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Eu, ____________________________________________,

carteira de identidade ________________, autorizo a

utilização do cateter central de inserção periférica (PICC)

em meu filho(a) _____________________ pela equipe desta

instituição. Declaro ter sido informado sobre a necessidade

do procedimento e que recebi explicações acerca de seus

benefícios e possíveis riscos.


De acordo: ______________
Rio, ____ de _____________ de 200__
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