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    Fiche

    D’inscription Photo
    Tél./Fax : 0596 39 71 56
    Portable : 0696 25 55 30

    Bord de mer, quartier Californie


    97232 Lamentin (Martinique)

    Ecole de voile traditionnelle


    Agrément DJS n° 972-2006-002

    Date d’inscription :
    Numéro :

    Mr□ Mme □
    Mle Adultes Enfants
    Nom
    Prénoms
    Date de Naissance
    Adresse

    Code postal Ville


    Tél.1 Tél.2
    Portable Portable2

    En cas d’accidents prévenir


    Nom
    Prénoms
    Tél. Tél.
    Adresse

    Médecin traitant
    Adresse

    Tél. Tél.
    Groupe Sanguin
    Allergie(s)

    Observations

    Visites médicales obligatoires


    Date Médecin Réponse Observations

    SIRET : 423 581 727 00017 • APE : 913E


    Association loi 1901, déclaration du 18/06/1998 insérée au J.O du 11/07/1998

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