Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PERINATALA
DEFINIŢIE
Asfixia se defineşte cu ajutorul a patru parametri:
1. pH-ul din sîngele din cordon < 7
2. Apgar 3 la 1 min. care se menţine sub 3 la 5 şi 10
minute
3. Semne de encefalopatie hipoxic-ischemică (tulburări de
tonus şi reflexe)
4. Modificări multiorganice (cord, rinichi, ficat, intestine)
(după Academia Americană de Pediatrie şi Colegiul
American de Obstetrică şi Ginecologie)
INCIDENŢĂ
Este invers proporţională cu vârsta de
gestaţie.Asfixia perinatală apare la 6‰ din nou
născuţii la termen , având o incidenţă mai mare
la prematuri.
Perioadele de apariţie a agresiunii hipoxic-
ischemice la nou născuţi sunt cu aproximaţie
următoarele: antepartum 20%, intrapartum 70%,
postpartum 10% (prin boala membranelor
hialine, sindromul de aspiraţie de meconiu,
malformatii pulmonare, etc.)
ETIOLOGIE
1.Boli materne :
• Diabet matern gestaţional sau anterior sarcinii
• Hipertensiune arterială maternă şi toxemie gravidică
• Boli cardiace ale mamei
• Boli pulmonare ale mamei
• Infecţii materne
• Anemia
• Epilepsia
• Droguri administrate mamei ( barbiturice , morfină ,
tranchilizante , sulfat de magneziu , rezerpina , alcool )
ETIOLOGIE
2.Factori utero-placentari :
• Placenta praevia
• Compresiuni pe cordonul ombilical
• Infarcte, fibrozări placentare
• Malformaţii uterine
• Abruptio placetae
• Procidenţă de cordon
ETIOLOGIE
3.Factori fetali :
• Anomalii congenitale şi genetice
• Prematuritate
• Întîrziere în creşterea intrauterină
• Postmaturitate
• Sarcina multiplă
• Anemie hemolitică prin izoimunizare Rh
• Infecţii fetale
• Hidramnios
ETIOLOGIE
3. Depleţia în ATP
[Ca2+]
disfuncţie
mitocondrială
Reperfuzia
Inflamaţia:
Reacţiile inflamatorii pot fi cauzate de producerea şi
eliberarea citokinelor, şi a radicalilor liberi, a trombinei şi
histaminei care pot activa endoteliul în timpul reperfuziei.
Citokinele
- interleukine(IL)
- interferon (IFN)
- factori de necroză tumorală (TFN)
- chemokine
- factori de creştere
Citokinele proinflamatorii –TNF,IFN,IL-1,IL-18,IL-6
Citokinele antiinflamatorii – IL-4,IL-10
FIZIOPATOLOGIE (9)
Apoptoza:
- modalitate de sinucidere celulară condiţionată genetic
- proces activ
- interesează celule individuale
Caracteristica biochimică a apoptozei este activarea
caspazelor in citoplasmă prin 2 căi distincte: un
mecanism dependent de participarea mitocondriilor şi
prin calea de semnalizare a receptorilor tanatogeni (calea
Fas).
Apoptoza necesită prezenţa ATP(cofactor in activarea
caspazelor)
A.DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM (1)
1. Cardiotocografia
Activitatea cardiacă fetală este evaluată prin 4 aspecte :
Mişcări fetale Cel puţin 3 episoade de mişcări 2 sau mai puţine episoade de
fetale discrete mişcări în 30 de minute
Tonusul fetal Cel puţin un episod de flexie Extensie slabă cu revenire la
/extensie a membrelor sau flexie parţială sau mişcarea
pumn inchis/deschis membrelor în extensie totală
ori absenţa mişcărilor fetale.
Reactivitate ritmului cordului Cel puţin 2 accelerări Mai puţin de 2 accelerări sau
fetal (testul ≥15 bpm şi cu durată de cel accelerări <15 bpm în 30 de
non-stres) puţin 15 secunde în timp de 30 minute
de minute
Volumul lichidului amniotic Minimum o punga de lichid Fără pungi sau o pungă <1cm
amniotic ce măsoară cel puţin
1cm adâncime
DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM
(5)
2. Ultrasonografia fetală
• estimarea vârstei de gestaţie:
• estimarea greutăii fetale
• măsurarea volumului lichidului amniotic
• malformaţii sau anomalii structurale
3. Studiile Doppler
• studiul fluxului sangvin prin artera ombilicală şi a
fluxului cerebral fetal.
B.INVESTIGAREA DIRECTĂ A
FĂTULUI
amniocenteză
cordonocenteză
Se determină :
o hemoglobina şi hematocritul din sângele din cordon
o pH-ul şi gazele sangvine din cordon
o evaluarea funcţiei globulelor albe fetale
o determinarea Ig M-ului fetal
o determinarea cariotipului
o determinări biochimice din lichidul amniotic:
raportul lecitină/ sfingmomielină
fosfatidilinozitolul
fosfatdiglicerolul
Electrocardiograma fetală
Pulsoximetria fetală
C. DIAGNOSTICUL
POSTPARTUM
1. Aprecierea nou-născutului după scorul Apgar
2. Modificarea echilibrului acido-bazic din sângele din
cordon
• pH-ul scăzut sub 7 demonstrează acidoza metabolică cu
exces de baze peste -11, bicarbonaţi sub 18mmoli/l
• PaO2 scăzut (hipoxie de diferite grade)
• PaCO2 poate fi crescută (hipercarbie)
3. Monitorizarea transcutanată a gazelor sangvine
4. Monitorizarea saturaţiei hemoglobinei care trebuie
menţinută între 92-98%
5. Monitorizarea tensiunii arteriale -postasfixic frecvent
se întâlneşte hipotensiune
6. Determinarea glicemiei: în asfixia neonatală, în
general apare hipoglicemie
7. Determinarea calcemiei: în general hipocalcemie
8. Ionograma sangvină poate arăta hiperkaliemie,
hiponatremie, hipercloremie
9. Dozarea ureei, creatininei si azotului neproteic
-valorile pot fi crescute (azot neproteic peste 15mg%,
creatinină peste 1,50mg%) demonstrând suferinţa
renală în cadrul asfixiei
10. Determinări hematologice: hemoglobina si
hematocritul pot fi modificate
11. Determinarea transaminazelor evidenţiază
suferinţa hepatică postasfixică.
12. Alte investigaţii:
Radiografia cardiopulmonară
Electrocardiograma poate prezenta modificări de
repolarizare datorate fenomenelor ischemice cardiace.
Electroencefalograma seriată
Potenţiale electrice evocate (auditive, vizuale sau
somatosenzoriale)
Ecografia transfontanelară, computertomografia şi
RMN-ul
Formele clinice de asfixie
Apneea primară
Apneea secundară
Actualităţi de tratament (1)
Antagonişti ai radicalilor liberi
• Alopurinol 160mg/kg
• Indometacin 0,1mg/kg în primele 4 ore după insulta
asfixică
• 21 amino-steroizi
• Vitamina E 30ui/zi în primele 7zile
• Vitamina C 100mg/kg.
Blocanţi ai canalelor de calciu
• Flunarizine
• Nimodipine
• Nicardipine
Actualităţi de tratament (2)
Hipotermia
• întârzie procesul distrugerii celulare
• creşte durata ferestrei terapeutice
• previne apoptoza şi necroza celulară
• previne instalarea edemului citotoxic
• inhibă producerea şi/sau acţiunea radicalilor liberi
• inhibă caspazele
• nu a redus rata evenimentelor convulsive
• temperatura optimă 34 º C.
Actualităţi de tratament (4)
Eritropoietina- Efect neuroprotector :
• generarea factorilor neuronali antiapoptotici şi a
mecanismelor antiapoptotice
• activarea enzimelor antioxidante
• inhibarea peroxidării lipidelor
• scăderea producerii de oxid nitric
• stimularea angiogenezei
• modularea neurogenezei
• reducerea toxicităţii glutamatului
• reducerea inflamaţiei
Un element important al conduitei terapeutice la nou-
născutul cu asfixie la naştere îl constituie identificarea
celor care prezintă risc crescut de leziune cerebrală
permanentă . Datorită intervalului scurt al “ferestrei
terapeutice” , nou-născuţii cu risc trebuie identificaţi
imediat după naştere, pentru administrarea tratamentului
adecvat la internarea în unitatea de terapie intensivă
neonatală.