UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DIRECCIÓN ESCUELA DENTAL DE PREGRADO

FICHA CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO

Nº FICHA 1613 U.C.O.

FECHA INGRESO NOTA

FECHA EGRESO

María Angélica
NSZ 00000000 Torres 101
NOMBRE ALUMNO: TELÉFONO NOMBRE DOCENTE CÓDIGO

DATOS DEL PACIENTE:

REER 000000000 54 00 00 00
NOMBRE COMPLETO R.U.T EDAD FECHA NACIMIENTO

Calle Quilicura
DOMICILIO COMUNA

Viuda Dueña de casa 0000000000

ESTADO CIVIL OCUPACIÓN TELÉFONO

MOTIVO DE LA CONSULTA Y EXPECTATIVAS DEL PACIENTE:

Urgencia estética por pérdida de la pza 9. Desea rehabilitar su boca, recuperando los dientes que
le faltan. Espera poder hacer una vida normal ya que la pérdida de dientes limita sus actividades
normales.

ANAMNESIS: (CONSIGNE TODOS LOS ANTECEDENTES MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS PREVIOS DEL

PACIENTE)
Remota personal, Presenta artrosis detectada hace 15 años, recibe tratamiento con piroxicam y
familiar ocasionalmente recibe infiltración con corticoides en el codo. Presenta
nódulos mamarios benignos en control y se encuentra bajo terapia de
reemplazo hormonal. Operada de apéndice y vesícula hace 5 años. Madre
fallecida de cáncer. No fuma, ni bebe alcohol
Próxima personal: Hace 5 años notó que sus dientes comenzaron a moverse y al poco tiempo
comenzó a perder piezas superiores. La última pieza perdida fue la pza 9
Antecedentes La paciente relata haber asistido durante “toda su vida” al dentista y que en
Odontológicos los últimos años le han realizado múltiples exodoncias debido a movilidad
dentaria y “problemas de encías”

EXAMEN FÍSICO: (CONSIGNE EXAMEN FÍSICO EXTRA E INTRAORAL Y EXAMEN FUNCIONAL)

Deambulación normal, Buena ubicación témporo espacial. Biotipo pícnico,
EXTRAORAL
Ex. Segmentario: Mesocéfalo, mesoprosopo, perfil anterior recto. No se observan
asimetrías evidentes .Estéticos: tercio inferior proporcional al resto del rostro, línea
: sonrisa media, soporte labial disminuido por pérdida de pzas anteriores.
Dinámica mandibular: Apertura: Max 48 mm, Ap.asistida 50 mm, Desviaciones en
Ap: deflexion md izq (desviación md. sin recuperación de la línea media)
Lateralidades: 5 mm derecha, 8 mm izquierda. Protrusion: 8 mm
FUNCIONAL ATM: click en apertura y cierre en ATM derecha
Músculos: no hay dolor a la palpación
Oclusión: RCF/MIC no coincidentes. Overjet 1 mm, Overbite 1 mm. Tercio inferior
disminuido, comisuras labiales muy marcadas, con queilitis leve, arrugas
: nasogenianas pronunciadas.
Mucosas de recubrimiento: mucosa palatina enrojecida en relación a prótesis
acrílica. Epulis fisurado en zona de piezas 8 y 9. Frenillo medio superior cercano a
reborde. Encías: inflamación generalizada, recesiones gingivales severas
INTRAORAL especialmente en relación a molares superiores. Depósitos: blandos y duros
abundantes. Sialocrinia: levemente aumentada. Dtes: Policaries y poliobturaciones
deficientes. Desdentada parcial superior e inferior. Portadora de prótesis parcial
acrílica superior en mal estado, con ausencia de pzas 9 y 10
:
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIRECCIÓN ESCUELA DENTAL DE PREGRADO CLÍNICA ODONTOLÓGICA ADULTO

FOTOS EXTRORALES E INTRAORALES EN OCLUSION (FRONTAL Y

LATERALES)

2
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIRECCIÓN ESCUELA DENTAL DE PREGRADO CLÍNICA ODONTOLÓGICA ADULTO

PERIODONTOGRAMA

Marque en rojo el margen gingival Marque en azul el fondo del saco

⎯⎯ Hombro o desajuste ∆ Compromiso de furca en rojo
Diastema ▼ Impacto alimentario
X Diente extraído en azul X Indicación de extracción en rojo

3
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIRECCIÓN ESCUELA DENTAL DE PREGRADO CLÍNICA ODONTOLÓGICA ADULTO

ODONTOGRAMA

EXAMEN DENTARIO
1. Am defectuosa , CDS distal. 9. ausente
Am defectuosa, CDS mesial y CDM 10. ausente
2. distal
3. ausente 11. ausente
4. ausente 12. ausente
5. ausente 13. ausente
6. ausente 14. ausente
ausente 15. Diente no vital, Am defectuosa, CDM
7. distal
8. Obt deficiente RC mesial 16. Am defectuosa, CDM mesial

ausente 25. Diente no vital

17.
Am defectuosa MO 26. sana
18.
ausente 27. sana
19.
Am adecuada, Rc defectuosas M y D 28. ausente
20.
Am adecuada O, CDM distal 29. Am adecuada
21.
sana 30. ausente
22.
sana 31. ausente
23.
sana 32. ausente
24.

FOTOS INTRAORALES ARCADAS SEPARADAS

4
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIRECCIÓN ESCUELA DENTAL DE PREGRADO CLÍNICA ODONTOLÓGICA ADULTO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
(CONSIGNE LOS EXÁMENES SOLICITADOS Y LOS DATOS RELEVANTES DE LOS MISMOS)

EXAMENES SOLICITADOS
Rx retroalveolar periapical total adulto
Cariograma
Análisis de modelos

RADIOGRAFIA RETROALVEOLAR PERIAPICAL TOTAL

Informe
Maxilar superior: ROM horizontal avanzada en pza 15 y una tabla de las pzas 1 y 16,
vertical avanzada en la otra tabla. ROM vertical completa en pzas 2, 8 y 9. Pza 1 caries R1
distal, pza 2 caries dentinaria superficial mesial y dentinaria media distal, pza 8 cavidades
proximales dentinarias superficiales, pza 9 cavidad mesial y distal dentinarias medias, pza
15 caries recidivante distocervical y area radiolúcida apical compatible con quiste, pza 16
caries recidivante mesial.
Maxilar inferior: ROM horizontal marcada, avanzada en pzas 23 y 26. Vertical total en pzas
24 y 25. Pza 20 restauraciones sintéticas proximales, pza 21 caries dentinaria media distal,
pza 25 caries radicular? lesión apical, .

FOTOS DE RADIOGRAFIAS

5
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIRECCIÓN ESCUELA DENTAL DE PREGRADO CLÍNICA ODONTOLÓGICA ADULTO

CARIOGRAMA

Cariograma indica un riesgo de caries Moderado. Se recomiendan medidas para reducir

el riesgo.

Tenga en cuenta todos los parámetros introducidos con valores de 2 y 3 en las casillas -
¿Cúal de ellos puede ser más facilmente mejorable?
Algunos ejemplos de las acciones a realizar en este caso son:

* La situación de la Dieta en relación al contenido en carbohidratos fermentables

es un problema - una disminución en la ingesta de estos productos supondría una mejora.

* La evaluación de ambos "Factores bacterianos" (Acúmulo de placa y Nivel de

Estreptococos Mutans) comportará una valoración del riesgode caries más completa.

* El programa de uso de fluoruros (adicional a la utilización de pasta dental

fluorada) es una contribución preventiva importante.

6
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIRECCIÓN ESCUELA DENTAL DE PREGRADO CLÍNICA ODONTOLÓGICA ADULTO

ANÁLISIS OCLUSAL Y DE MODELOS: (ESPECIFIQUE LAS CONDICIONES EN QUE LO REALIZA)

Los modelos fueron tomados luego de realizado el tratamiento de urgencia. Las relaciones
intermaxilares se tomaron usando placas de relación superior e inferior, reprogramación con
torundas de algodón , 20 minutos, manipulación con técnica Chin point

Por separado. Maxilar superior: forma triangular, pzas 2, 8, 15 y 16 extruídas y vestibularizadas.

Clasificación de Kennedy: Clase IV larga.
Maxilar inferior: forma elíptica, pza 18 mesioangulada, pza 20 rotada, pzas 24 y
25 extraídas, pzas 29 mesioangulada. Facetas de desgaste en grupo 5.
Clasificación de Kennedy: clase II subdivisión 2

En Oclusión: No hay coincidencia entre MIC y RC, referencias oclusales inestables, contacto
prematuro a nivel de pzas 15 y 29. Ausencia de guías desoclusivas funcionales.

FOTOS DE MODELOS

7
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIRECCIÓN ESCUELA DENTAL DE PREGRADO CLÍNICA ODONTOLÓGICA ADULTO

DIAGNOSTICO: CONDICIONANTES GENERALES DEL DIAGNOSTICO

(ANOTE LAS ENFERMEDADES DE TIPO GENERAL, EDAD Y SEXO DE SU PACIENTE)

DIAGNOSTICO POR NIVELES:

NIVEL
MORFOFUNCIONAL:

NIVEL
PERIODONTAL:

CARIOLÓGICO
GENERAL

DIAGNOSTICO DENTARIO ESPECIFICO:

(CONSIGNE PATOLOGÍA DE TEJIDOS DUROS DEL DIENTE Y DE LA PULPA.)

Pieza Clínico Radiográfico

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.

OBTURACIONES O CARAS
PRÓTESIS FIJA TIPO DE CARIES AFECTADAS DIAGNOSTICO PULPAR
Composite Adecuado RCA Caries del esmalte reversible CER Oclusal O Pulpitis Irreversible PI
Composite Defectuosa RCD Caries del Esmalte Irreversible CEI Oclusal O Pulpitis Irreversible PI
Amalgama Adecuada AmA Caries Dentinaria Superficial CDS Mesial M Diente No Vital DnV
Amalgama Defectuosa AmD CariesDentinaria Media CDM Distal D Endodoncia Adecuada EA
Corona Adecuada CA Caries Dentinaria Profunda CDP Cervical C Req. Retratamiento Endodont. RRE
Corona Defectuoasa CD

8
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIRECCIÓN ESCUELA DENTAL DE PREGRADO CLÍNICA ODONTOLÓGICA ADULTO

ANÁLISIS DE LAS INDICACIONES DEL TRATAMIENTO:

1. Posibilidades de tratamiento
2. Condiciones generales del paciente, medicas, personales, económicas.
3. Motivo consulta y expectativas del paciente.

TRATAMIENTO PROPUESTO:

TRATAMIENTO PROPUESTO:

9
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIRECCIÓN ESCUELA DENTAL DE PREGRADO CLÍNICA ODONTOLÓGICA ADULTO

PLAN DE TRATAMIENTO:
(RECUERDE QUE CADA UNA DE LAS PATOLOGÍAS CONSIGNADAS EN EL DIAGNOSTICO DEBE TENER UNA CONTRAPARTIDA EN EL PLAN DE
TRATAMIENTO) ORGANICE LA ATENCIÓN DE SUS PACIENTES SESIÓN A SESIÓN.
FECHA ACCION PROGRAMADA

10