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TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DE LA DIABETES EN LA GESTACIÓN
Reyes Luna Cano, Luis Felipe Pallardo Sánchez
La insulina es el fármaco de elección en el tratamiento
de la diabetes durante la gestación. Esta afirmación es
indiscutible en el caso de la mujer con diabetes pregesta-
cional. Hasta la década de 1980, la coexistencia de diabe-
tes y gestación suponía una alta morbimortalidad para la
madre y, en especial, para el feto, que podía alcanzar una
tasa de mortalidad perinatal del 25-30% (1). Un estricto
control metabólico de la madre, gracias a las pautas de
insulinoterapia intensiva y monitorización glucémica, ha
TRATAMIENTO
La insulina es la piedra angular en el tratamiento de la
diabetes desde que fue descubierta por Banting y Best en
1921 y administrada por primera vez al hombre en 1922
(3). Las indicaciones del tratamiento con insulina son:
• Diabetes mellitus tipo 1.
• Cetoacidosis diabética y descompensación hiperglucé-
mica hiperosmolar.
• Diabética gestante.
• Diabetes mellitus tipo 2 en cualquiera de las siguientes
situaciones: sintomatología cardinal grave; control insu-
ficiente con dieta y antidiabéticos orales; presencia de
factores potencialmente desencadenantes de una des-
compensación metabólica grave (infarto agudo de mio-
cardio, ictus, traumatismos, intervenciones quirúrgicas,
infecciones, etc.), y hepatopatía o nefropatía graves.
140 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES EN LA GESTACIÓN
12
permitido reducir drásticamente la morbimortalidad
materno-fetal (2). En el caso de la diabetes gestacional, la
instauración del tratamiento con insulina, una vez que
fracasa el programa de dieta y ejercicio físico inicial, es un
axioma sujeto en este momento a controversia. La expe-
riencia actual con antidiabéticos orales, especialmente
glibenclamida y metformina, tanto por su eficacia como
por su seguridad, plantea una posible alternativa a la
insulinización, que será tratada al final de este capítulo.
INSULÍNICO
• Diabetes secundaria a patología pancreática (pancrea-
titis crónica, cáncer de páncreas, mucoviscidosis, etc.).
PREPARACIONES DE INSULINA
ORIGEN (4, 5)
La tradicional distinción entre insulinas de origen ani-
mal e insulinas humanas tiene hoy poca trascendencia.
Puede considerarse, al menos en nuestro medio, que las
insulinas bovina o porcina han desaparecido de la prácti-
ca clínica habitual. De igual manera, ha sido abandona-
da la insulina humana semisintética, obtenida por trans-
peptidación de alanina frente a treonina en la posición
B30 de la insulina porcina.
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En la actualidad, la insulina humana biosintética es
prácticamente la única utilizada en clínica; se fabrica por
técnicas de recombinación genética en cultivos de bacte-
rias (Escherichia coli) o levaduras. Inicialmente se sinte-
tizaban las cadenas A y B de la insulina por separado y se
ensamblaban después. En la actualidad, se transfecta la
molécula completa de proinsulina, que es purificada y
tratada enzimáticamente para desprender el fragmento de
péptido C. De esta manera, se asegura la adecuada estruc-
tura tridimensional de la molécula (6, 7).
Las insulinas humanas son mucho menos antigénicas
que las de origen animal y, con respecto a éstas, su
comienzo de acción es más rápido y la duración de su
efecto menor. Su introducción ha reducido drásticamen-
te la aparición de lipoatrofia y alergia a la insulina (8).
En la última década se ha avanzado espectacularmente
en el desarrollo de análogos de insulina que intentan
modificar su perfil de absorción y de acción, buscando
una mejor aproximación a la secreción fisiológica de
insulina. Difieren de la insulina humana en la secuencia
de aminoácidos o en algún cambio estructural, como por
ejemplo la unión a una cadena de ácido graso, pero se
unen de igual manera al receptor de la insulina y desen-
cadenan la misma acción.
Los primeros análogos desarrollados de insulina de
acción rápida (Asp B10, Asp B9 y Glu B27) tuvieron que
ser desechados por su potencial efecto cancerígeno, dada su
alta afinidad por el receptor de insulina y por el del insulin
like growth factor 1 (IGF-1) (9). En la actualidad se han
integrado en la práctica clínica habitual tres análogos de
acción rápida: insulinas lispro, aspart y glulisina y dos aná-
logos de acción lenta: insulinas glargina y detemir (10-14).
Tabla 1. Diferencias con respecto a insulina humana (sustitución de aminoácidos)
Posición Cadena A
A8 A10 A21
Humana Thr lle Asp Asp
Bovina Ala Val
Porcina
Análogos de acción rápida
Lispro
Aspart
Glulisina
Análogos de acción lenta
Glargina Gly
Detemir
Los análogos de acción rápida alteran la porción termi-
nal de la cadena B, evitando así la unión no covalente
estable de monómeros de insulina para formar dímeros y
posteriormente hexámeros que enlentecen su absorción.
Se consigue así una insulina con una absorción subcutá-
nea y un pico de actividad más rápidos.
Por el contrario, en los análogos de acción prolongada
se busca una absorción lenta, perfil sin picos y duración
prolongada. Los cambios moleculares de la insulina glar-
gina alteran su pH (ácido), y de paso su solubilidad en el
tejido subcutáneo (neutro), provocando una precipita-
ción a ese nivel que enlentece la absorción. En el caso de
la insulina detemir, la adición de un ácido graso a la
molécula insulínica favorece su unión a la albúmina cir-
culante y reduce su biodisponibilidad.
Son de reseñar también los intentos llevados a cabo
para utilizar la proinsulina en el tratamiento de la diabe-
tes, que mostraría un perfil de acción semejante a las
insulinas intermedias. Su menor afinidad por el receptor
de la insulina (1-10%) requería dosis hasta 4 veces supe-
riores y su aclaramiento era mucho más lento. Los ensa-
yos, sin embargo, tuvieron que suspenderse al haberse
detectado una mayor frecuencia de mortalidad cardiovas-
cular en los individuos tratados (15, 16).
En la tabla 1 se detallan las diferencias moleculares
entre insulina humana, animales y análogos de insu-
lina.
TIPOS DE INSULINA (4, 5)
Entre las insulinas comercializadas hay disponibles per-
files de acción rápida, intermedia o prolongada, así como
Cadena B
B3 B28 B29 B30 B31+ 32
Pro Lys Thr
Ala
Ala
Lys Pro
Asp
Lys Glu
Arg + Arg
Ácido —
mirístico
DIABETES Y EMBARAZO
141
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mezclas en diferente proporción de insulinas rápidas e
intermedias (17, 18).
Farmacológicamente, los parámetros más importantes
que se deben tener en cuenta en cada una de las insulinas
disponibles son: inicio de acción, pico y duración del
efecto. En la tabla 2 se hace referencia al espectro de
acción de los diferentes tipos de insulinas humanas y de
los análogos de insulina disponibles (19).
Desde un punto de vista práctico, pueden agruparse en (5):
• Insulinas de acción rápida (10, 20-22). Este perfil de
acción incluye los análogos insulínicos de acción rápi-
da: lispro, aspart y glulisina. La secuencia de aminoáci-
dos modificada disminuye y debilita la agregación de
las moléculas de insulina en hexámeros y, por tanto,
favorece una disociación más rápida en el tejido subcu-
táneo. Al igual que la insulina humana regular, pueden
administrarse por vía intravenosa, intramuscular o sub-
cutánea. En comparación con la insulina humana,
existen mínimas diferencias en cuanto a poder antigé-
nico o mitogénico y, por este motivo, no se han publi-
cado efectos secundarios diferentes a los descritos con
las insulinas tradicionales.
Las principales ventajas de su empleo son un mejor
control de la glucemia posprandial, una menor inci-
dencia de hipoglucemias (especialmente las nocturnas)
y una mayor comodidad para el paciente, porque la
inyección se realiza más próxima a la comida e incluso
puede realizarse ocasionalmente después de la ingesta.
También entran en este perfil de acción los preparados de
insulina (polvo o suspensión líquida) empleados para
inhalación pulmonar (23, 24). Aunque el inicio y el pico
Tabla 2. Espectro de los diferentes tipos de insulina
Tipo de insulina Comienzo de acción (h)
Acción rápida-análogo
Lispro < 15 min
Aspart < 15 min
Glulisina < 15 min
Acción corta
Insulina regular 30-45 min
Acción intermedia
Insulina NPH 2-4
Insulina NPL 1-2
Acción prolongada-análogo
Insulina glargina 2 Sin pico
Insulina detemir 2 Sin pico
142 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES EN LA GESTACIÓN
de acción pueden ser superponibles a los de los análogos
rápidos, la duración de su efecto es algo más prolongada.
• Insulinas de acción corta (insulina regular). Fueron el
prototipo de insulina «rápida» durante décadas. La rea-
lidad es que su perfil de acción exige una correcta ade-
cuación entre los tiempos de inyección y la ingesta
(30-60 minutos antes) para poder obtener un adecua-
do control posprandial. Aunque parcialmente despla-
zadas por los análogos de acción rápida, sigue teniendo
cabida en diversas circunstancias: necesidad de cubrir
pequeñas ingestas entre comidas principales, posibili-
dad de reducir el número de inyecciones, gestación, y
cuando el coste económico pueda ser un problema (son
más baratas que los análogos).
• Insulinas de acción intermedia. Cuando a las insulinas
de acción rápida o corta se les añade un exceso de zinc
(insulinas lentas) o una proteína básica como la prota-
mina (insulinas intermedias), se enlentece su absor-
ción y se prolonga su efecto. En la actualidad, las insu-
linas lentas retardadas con zinc han desaparecido
prácticamente del mercado, por lo que se encuentran
sólo suspensiones de protamina con insulina regular
(NPH, neutral protamine Hagedorn) o con análogos
de acción rápida (NPL, neutral protamine lispro; NPA,
neutral protamine aspart). Su administración es exclu-
sivamente subcutánea y se requieren al menos 2 dosis
diarias para mantener unas concentraciones circulan-
tes suficientes. El control de la glucemia basal se consi-
gue mejor con la administración de la dosis nocturna al
acostarse, en vez de antes de cenar (25).
• Insulinas de acción prolongada (análogos). Comprenden
las insulinas glargina y detemir, diseñadas para conseguir
Pico de acción (h) Duración (h)
1-2 4
1-2 4
1-2 4
2-4 4-6
4-8 10-16
4-8 18-24
20-24
18-20
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un perfil de acción casi plano, sin picos, y que con 1 o
2 administraciones diarias cubren las necesidades «basa-
les» de insulina con un menor riesgo de hipoglucemias. Se
ha extendido ampliamente el empleo de estos análogos de
acción prolongada, combinados con análogos de acción
rápida en las denominadas pautas «bolo-basal». No obs-
tante, aún no está asegurada su seguridad en la gestación,
por lo que de momento no se recomienda su empleo
durante ésta (26, 27).
• Insulinas de acción bifásica. Se consiguen mediante la
asociación de una insulina de acción rápida o corta y
de una insulina de acción retardada con protamina
(NPH, NPL o NPA), en diferentes proporciones fijas:
25:75; 30:70 y 50:50 (28). Estos preparados pueden ser
cómodos para algunos pacientes, ya que permiten redu-
cir el número de inyecciones. Sin embargo, las necesi-
dades insulínicas cambiantes del paciente con diabetes
tipo 1, que exigen un ajuste estrecho y frecuente de las
dosis dependiendo de niveles de glucemia y raciones de
carbohidratos de la dieta, hacen que en las pautas de
insulinoterapia intensiva se utilice como alternativa la
inyección separada de ambos tipos de insulina o, en
ocasiones, la realización por el propio paciente de la
correspondiente mezcla manual.
FARMACOCINÉTICA DE LA INSULINA
Para establecer una insulinoterapia es conveniente te-
ner en cuenta determinadas consideraciones sobre el com-
portamiento farmacocinético de la insulina (4, 5, 29).
La tasa de absorción de la insulina administrada por
vía subcutánea es variable, dependiendo no sólo de su
origen y de su perfil de acción, sino también de otros
factores locales y sistémicos (tabla 3) (30-36). La insu-
lina, una vez absorbida y hurtado el «trayecto portal»
fisiológico, pasa a la circulación sistémica, donde se
halla fundamentalmente en forma libre o activa. En
ocasiones, se puede unir a anticuerpos antiinsulina (más
frecuentes cuando se empleaban insulinas de origen ani-
mal o no purificadas), formando un complejo que a
veces puede explicar situaciones de prolongación de su
efecto, moderada insulinorresistencia o bien hipogluce-
mia, por su brusca liberación a partir del citado comple-
jo insulina/anticuerpo. Las insulinas humanas también
tienen potencial inmunogénico, aunque menor, proba-
blemente en relación con la protamina y el zinc emplea-
dos en su preparación y con la presencia de agregados de
insulina en el tejido subcutáneo después de su inyec-
ción. Algunos análogos de insulina (detemir) favorecen
su unión a la albúmina circulante para así poder retrasar
su liberación (37, 38).
La insulina «libre» se distribuye por difusión a través
del espacio extravascular, alcanzando los receptores insu-
línicos de las células diana.
VÍAS DE LA ADMINISTRACIÓN
DE INSULINA
Hay que distinguir las vías empleadas de forma habitual
en la práctica clínica de las que sólo se han venido explo-
rando en el campo experimental (39-41).
La más empleada es la inyección subcutánea de insuli-
na (múltiples dosis o perfusión continua), seguida por la
intravenosa e intramuscular (descompensación metabóli-
ca) y la intraperitoneal (diálisis peritoneal o «bombas»
implantables de perfusión continua de insulina). La
reciente comercialización de insulina intrapulmonar ha
sido suspendida por escasa rentabilidad económica (42).
Desde el punto de vista experimental, se han explora-
do, con muy dudoso éxito, otras múltiples rutas de admi-
nistración de insulina: vía digestiva (oral o rectal), trans-
dérmica, ocular, transvaginal e intranasal.
MODALIDADES DE INSULINOTERAPIA
Se distinguen dos tipos de insulinoterapia en función
de los objetivos de tratamiento, complejidad de éste y
grado de implicación del paciente en el proceso: insuli-
noterapia convencional e insulinoterapia intensiva. El
objetivo último de optimizar el control metabólico del
paciente diabético se consigue más frecuentemente con
las pautas intensivas, pero esta afirmación no es válida en
Tabla 3. Factores condicionantes de la absorción
subcutánea de insulina
1.Origen de la insulina (humana > bovina o porcina)
2.Espectro de acción (análogo rápido > regular > intermedia
> análogo prolongado)
3.Características físicas:
• Soluble > cristalizada
• ↓ absorción: volumen, concentración, dosis
4.Características de la inyección
• Lugar (abdomen > brazo > muslo)
• ↑ absorción: profundidad, inyección tipo jet
5.Factores locales:
• ↓ absorción: frío, lipodistrofia u obesidad, degradación
subcutánea de la insulina
• ↑ absorción: calor, masaje o ejercicio en la zona de
inyección
6.Factores sistémicos:
• ↓ absorción: tabaco, hipoglucemia, cetoacidosis
7.Variaciones individuales e interindividuales
DIABETES Y EMBARAZO
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todas las circunstancias. Algunos pacientes pueden con-
trolarse perfectamente con una terapia convencional y
otros, aunque su control no sea óptimo, son especialmen-
te vulnerables a las hipoglucemias graves que puede oca-
sionar el tratamiento intensivo.
INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL
Generalmente comprende la aplicación de 2 a 3 pin-
chazos de insulina, autoanálisis glucémico esporádico y
escasa modificación de la pauta de insulina por el pacien-
te, en relación con los cambios glucémicos, variaciones
dietéticas o la práctica de ejercicio.
INSULINOTERAPIA INTENSIVA (43-45)
Contempla no sólo el empleo de múltiples dosis de
insulina subcutánea (MDI) o de bombas de infusión sub-
cutánea continua de insulina (ISCI), sino que debe abar-
car además estos aspectos:
• Establecimiento de un programa dietético y de ejerci-
cio individualizado y de los objetivos glucémicos que se
quieren alcanzar.
• Autoanálisis glucémico frecuente y reglado (4-7 medi-
das/día) y autocontrol (ajuste dietético e insulínico
según los valores glucémicos obtenidos).
• Existencia de un equipo asistencial (médico/enfermera/
dietista), experimentado en esta forma de tratamiento,
que desarrolle un programa de educación y moti-
vación para implicar al paciente en el control de su enfer-
medad y que permita el contacto frecuente entre ambos.
Los pacientes candidatos a insulinoterapia intensiva
son:
• Afectados de diabetes mellitus tipo 1 (13-40 años de
edad) de reciente comienzo o sin complicaciones vas-
Tabla 4. Indicaciones, ventajas y desventajas del uso de las bombas de infusión subcutánea continua de insulina (ISCI)
Indicaciones
• Optimización de control metabólico no conseguida con múl-
tiples dosis de insulina
• Hipoglucemias graves frecuentes, sobre todo si son inadverti-
das
• Embarazo
• Marcado fenómeno dawn
Ventajas
• Suministro de un ritmo basal continuo uniforme
• Posibilidad de establecer distintos ritmos basales o modificar-
los temporalmente
144 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES EN LA GESTACIÓN
culares o neurológicas avanzadas, con condiciones cul-
turales, sociales, de entrenamiento, educación y moti-
vación óptimas (DCCT, 1993) (44).
• Enfermas diabéticas durante la gestación y el periodo
preconcepcional.
• Diabéticos sometidos a trasplante renal.
SISTEMAS DE INFUSIÓN CONTINUA
DE INSULINA
En la insulinoterapia intensiva, además de MDI, se
pueden emplear sistemas de infusión continua de insuli-
na por vía subcutánea, en general, o intraperitoneal (39,
40, 46, 47).
SISTEMAS DE INFUSIÓN CONTINUA
DE «ASA ABIERTA»
Son dispositivos mecánicos programables que suminis-
tran insulina de forma continua con arreglo a un perfil
basal establecido (40-50% de dosis diaria total), acompa-
ñado de la administración de bolos preprandiales, depen-
diendo de las concentraciones glucémicas y la cuantifica-
ción de carbohidratos de la dieta.
Pertenecen a este apartado los sistemas portátiles ISCI
y las bombas implantables de infusión intraperitoneal
(IPCI).
Las indicaciones, ventajas y desventajas de la ISCI
están reflejadas en la tabla 4. En general, con respecto a
las dosis múltiples de insulina, la ISCI no consigue un
control metabólico claramente superior y, por tanto, no
es el tratamiento de elección en todos los pacientes con
diabetes mellitus tipo 1. Sin embargo, resulta una alter-
nativa terapéutica muy útil en los que no consiguen un
adecuado control con MDI, especialmente cuando
muestran dificultades para el control nocturno de la glu-
• Flexibilidad en horarios de comidas
• Flexibilidad en bolos preprandiales (estándar, expandido, bifá-
sico, etc.)
• Mayor motivación e implicación en el control de su diabetes
Desventajas
• Problemas locales
• Rápida instauración de cetoacidosis en caso de interrupción
• Necesidad de un equipo asistencial entrenado en ISCI
• Mayor coste económico
• Exige importante compromiso por parte del paciente
• Necesidad de periodos de desconexión y complejo de «prótesis»
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cemia (hipoglucemias nocturnas, fenómeno «alba») o
presentan un ritmo de vida irregular (horarios, viajes,
etc.). No existen por el momento estudios concluyentes
que permitan contemplar el empleo de ISCI en la diabe-
tes tipo 2 (48).
Las bombas implantables de infusión peritoneal conti-
nua de insulina (IPCI) (40) pueden ser consideradas
como un paso más en los sistemas de perfusión continua.
La administración de insulina dentro de la cavidad peri-
toneal remeda mejor la liberación fisiológica de la insu-
lina en la circulación portal. Para impulsar la adminis-
tración de insulina, a partir de un depósito subcutáneo,
se utilizan diferentes principios físicos: reservorio de
freón con presión positiva (Infusaid) o negativa
(Minimed) y peristálticas (Medtronic). Se trata de una
modalidad terapéutica con la que aún no existe una
experiencia consolidada.
SISTEMAS DE INFUSIÓN CONTINUA
DE INSULINA DE «ASA CERRADA»
O «PÁNCREAS ARTIFICIAL» (49)
Estos dispositivos integrarían un sistema que monitori-
zaría continuamente los valores de glucosa (sensor) y un
sistema de infusión de insulina (bomba), conectados
entre sí por un procesador que, usando un algoritmo ade-
cuado, establecería la tasa de perfusión de insulina ade-
cuada en cada momento. Aunque el concepto y los pri-
meros estudios se empezaron a desarrollar hace más de
25 años, su utilización clínica no se ha hecho realidad
aún en la actualidad.
COMPLICACIONES
DE LA INSULINOTERAPIA
Las complicaciones derivadas del empleo de insulina
pueden agruparse en dos grandes apartados, inmunológi-
cas y no inmunológicas.
INMUNOLÓGICAS
La insulinoterapia puede generar la producción de anti-
cuerpos en relación con la procedencia de la insulina
(bovina o porcina), modificaciones químicas de su
estructura, contaminación con otros productos hormona-
les (glucagón, polipéptido pancreático) o empleo de
agentes retardantes (protamina, zinc). Con la purifica-
ción de las insulinas y el empleo exclusivo de las actuales
insulinas humanas biosintéticas y de los análogos de insu-
lina estas manifestaciones son excepcionales.
Se distinguen en este apartado (37, 38):
• Alergia a la insulina. Caracterizada por fenómenos de
hipersensibilidad local inmediata, mediada por IgE,
que aparece a los pocos minutos de la inyección (enro-
jecimiento local, prurito) y desaparece en más o me-
nos 1 hora, aunque puede provocar reacciones bifási-
cas con reaparición de los síntomas después de 24 ho-
ras. También se presentan con menor frecuencia reac-
ciones de hipersensibilidad retardada, entre 4-6 horas
posinyección, reacción tipo Arthus (inflamación do-
lorosa). Más graves, pero muy raras en la actualidad,
son las reacciones sistémicas, como la urticaria o la
anafilaxia.
• Insulinorresistencia. Debida a la presencia de anticuer-
pos bloqueantes IgG que se unen a la insulina e impi-
den su unión al receptor. Este fenómeno aumenta los
requerimientos insulínicos del paciente.
• Lipoatrofia. Afecta especialmente a mujeres y se carac-
teriza por la pérdida de tejido subcutáneo en el punto
de inyección. Descrita inicialmente en pacientes trata-
dos con insulinas animales, también se han publicado
casos semejantes en pacientes tratadas con análogos de
insulina, sobre todo con ICSI (50-52). El cuadro se
resuelve con la inyección de insulina humana en torno
a la zona afectada.
NO INMUNOLÓGICAS
• Infecciones cutáneas. Son más frecuentes en ISCI por
la implantación permanente de la aguja y siempre en
relación con malas condiciones higiénicas.
• Lipohipertrofia. Proliferación local de tejido adiposo,
como consecuencia de inyectar reiteradamente insuli-
na (acción lipogénica) en una misma zona. Es relativa-
mente frecuente y, junto con el consabido problema
estético, dificulta (al igual que la lipoatrofia) la absor-
ción de la insulina administrada en ese lugar.
• Hipoglucemia. Se trata de un efecto secundario inhe-
rente al mecanismo de acción de la insulina (53). Los
factores desencadenantes más comunes son: ingesta
inadecuada, sobredosificación (objetiva o relativa a
modificaciones en su tasa de absorción), ejercicio físi-
co inadecuado, disminución de las necesidades insulí-
nicas (nefropatía, posparto inmediato, etc.), consumo
de alcohol u otras drogas (salicilatos, beta-bloquean-
tes), etc. Se ha debatido la posible mayor frecuencia de
hipoglucemias inadvertidas con el empleo de insulinas
humanas, circunstancia no fehacientemente confirma-
da. La tasa de hipoglucemias es superior en los pacien-
tes sometidos a terapia intensiva (54, 55). En relación
con el estricto control metabólico perseguido, son más
frecuentes las hipoglucemias nocturnas y las «inadver-
tidas» (incapacidad del diabético de percibir los signos
premonitorios o de alerta de éstas).
• Edema insulínico. Afecta, sobre todo, a extremidades
inferiores y al tejido periorbitario. Se relaciona con el
inicio de la insulinoterapia en pacientes muy descom-
pensados. Parece deberse a una acción antinatriuréti-
DIABETES Y EMBARAZO
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ca de la insulina y se resuelve espontáneamente en
pocos días.
• Alteración de la refracción ocular. Trastorno pasajero
que surge por cambios bruscos en la osmolaridad del cris-
talino, paralelos a oscilaciones glucémicas importantes.
INSULINOTERAPIA
Al establecer el tratamiento insulínico más adecuado
para la paciente diabética durante la gestación (56), hay
que tener en cuenta las siguientes consideraciones.
REQUERIMIENTOS INSULÍNICOS
Los objetivos de glucemia que se establecen para la ges-
tante diabética deben tener en cuenta los valores de glu-
cemia normales en la gestante no diabética. El autoaná-
lisis frecuente de glucemia capilar y, últimamente, el uso
de dispositivos para el continuo control de la glucemia ha
permitido conocer mejor este aspecto (57-60).
De acuerdo con estos datos, los valores medios de glu-
cemia basal durante la gestación están entre 61 y 75 mg/
dl, y van descendiendo a lo largo del embarazo. El pico
posprandial máximo se alcanza entre los 60 y 90 minutos,
con un valor medio de 97 a 120 mg/dl.
A lo largo de la gestación, y por lo que respecta a la dia-
betes pregestacional, se observa:
• Primer trimestre. Descenso de necesidades insulínicas
(10-20% dosis pregestación) por el potencial aumento
de la sensibilidad a la insulina, vómitos, etc. No obs-
tante, algunos autores han observado un aumento de
las citadas necesidades, achacándolo al aumento fisio-
lógico de las hormonas tiroideas en este periodo (61).
• Segundo trimestre. Aumento progresivo de las necesida-
des insulínicas (62, 63) en relación con el incremento
de los valores de lactógeno placentario. Algunos autores
lo relacionan también con el peso inicial de la madre, la
ganancia ponderal durante la gestación y, de forma
inversa, con el tiempo de evolución de la diabetes (64).
• Tercer trimestre. Disminución de los requerimientos
insulínicos en un 30% a partir de las 32-34 semanas de
embarazo (64) o a partir de las 36 semanas en un 12%
(63). Se ha tratado de explicar este hallazgo por un
fenómeno de senescencia placentaria (disminución de
la secreción de lactógeno placentario) y por el consu-
mo fetal excesivo de glucosa.
• Parto. El gasto energético del parto (contracción mus-
cular) y la expulsión fetal y placentaria (factor de insu-
146 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES EN LA GESTACIÓN
• Ganancia ponderal. Más frecuente en la insulinotera-
pia intensiva.
• Empeoramiento pasajero de la retinopatía diabética.
Tras la rápida normalización de los niveles glucémicos
en paciente previamente mal compensados.
EN LA GESTACIÓN
linorresistencia) provocan un descenso brusco de las
necesidades insulínicas.
Langer et al. (1988) (62) encontraron en un grupo de
63 diabéticas tipo 1, las siguientes dosis medias de insuli-
na necesarias: 1.er trimestre, 0,86 U/kg; 2.o trimestre, 0,95 U/
kg, y 3.er trimestre, 1,19 U/kg. De igual manera, en 40 dia-
béticas tipo 2, las dosis medias alcanzadas fueron: 1.er tri-
mestre, 0,86 U/kg; 2.o trimestre, 1,18 U/kg, y 3.er trimes-
tre, 1,62 U/kg. Las necesidades insulínicas en el 2.o y 3.er
trimestres de gestación, significativamente superiores en
la diabetes tipo 2, podrían estar en relación con la mayor
insulinorresistencia de estas mujeres. Jovanovic y
Peterson (1982) (65) ya habían referido en diabéticas
gestacionales las siguientes dosis de insulina para admi-
nistrar a lo largo del embarazo: semanas 6 a 18, 0,7 U/kg;
semanas 18 a 26, 0,8 U/kg; semanas 26 a 36, 0,9 U/kg,
y semanas 36 a 40, 1 U/kg. Las necesidades insulínicas en
diabéticas pregestacionales, según la experiencia de Pa-
llardo et al. (1999) (66) se reflejan en la figura 1.
ELECCIÓN DEL TIPO DE INSULINA
INSULINAS HUMANAS
El mayor potencial inmunogénico de las insulinas de
origen animal hace que se recomiende exclusivamente la
utilización de insulinas humanas en diabéticas pregesta-
0,84
0,69
0,63
Insulina (U/kg)
1.er trimestre 2.o trimestre 3.er trimestre
1 Dosis diaria de insulina empleada en los tres trimestres de
embarazo.
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cionales gestantes o que desean un embarazo, así como en
toda diabética gestacional que precise insulinoterapia
(67). Este planteamiento resulta actualmente ocioso, ya
que, en la mayoría de los países del mundo occidental, las
insulinas animales no están disponibles.
La hipótesis de que los anticuerpos (IgG) antiinsulina
generados por la madre se ligarían a la insulina y, una vez
atravesada la placenta, contribuirían a fomentar el hipe-
rinsulinismo fetal y, por tanto, la macrosomía, no ha sido
confirmada de modo consistente (68-70).
Jovanovic-Peterson et al. (1992) (71) encontraron tasas
similares de anticuerpos antiinsulina, comparando el
empleo de insulina animal frente a insulina humana. En el
grupo tratado con insulina humana objetivaron menores
necesidades insulínicas, menos oscilaciones glucémicas y
menor tasa de macrosomía, en probable relación con un
mejor control glucémico y no con una mayor inmunogeni-
cidad de las insulinas animales. Por su parte, Rosenn et al.
(1991) (72) tampoco confirmaron que las gestantes tratadas
con insulina humana presenten menos macrosomía fetal.
Balsells et al. (1997) (73) observaron que el 50% de las
diabéticas gestacionales y el 92% de las pregestacionales,
tratadas con insulina humana, presentaban anticuerpos
antiinsulina, con una tasa proporcional a la dosis admi-
nistrada, aunque sin influir en el pronóstico fetal. La pre-
sencia de anticuerpos puede aumentar las necesidades
insulínicas, pero no parece dificultar la optimización del
control metabólico (74).
ANÁLOGOS DE INSULINA
La necesidad de optimizar los valores glucémicos en la ges-
tante diabética hace que se contemple la administración de
los análogos de insulina disponibles, para así aprovechar los
potenciales beneficios en cuanto al perfil de acción, tanto
rápido como lento, que presentan estos fármacos (75).
Antes de recomendar su prescripción hay que tener en
cuenta consideraciones tanto de seguridad (para el feto y
para la madre) como de eficacia (en comparación con la
insulina humana), aunque la insulina lispro parece no
tener paso transplacentario durante el 3.er trimestre (76,
77). La descripción hecha por Diamond y Kormas (1997)
(78), de dos casos de malformaciones congénitas mayores
múltiples en mujeres diabéticas tratadas con lispro duran-
te el periodo de embriogénesis, despertó una alarma que
no parece haber sido confirmada en estudios posteriores
(79-84). La tasa de malformaciones fetales en las pacien-
tes tratadas con lispro se establece en el 5,2%, frente al
5,5% registrado con insulina humana regular.
Con respecto a la insulina aspart, los estudios animales
y su empleo en pacientes con diabetes gestacional y dia-
béticas tipo 1 no han revelado diferencias con la insulina
humana en cuanto a embriotoxicidad y teratogenicidad
(85-87). En la actualidad, tanto la insulina lispro como
aspart contemplan en su ficha técnica su administración
durante la gestación.
La experiencia en animales con insulina glargina no
demuestra daño fetal (88). En el hombre se dispone úni-
camente de comunicaciones puntuales de casos clínicos
(89-93), hasta la reciente publicación de un estudio pilo-
to caso-control (94). La evidencia acumulada en estos
estudios es insuficiente para deducir conclusiones defini-
tivas, y se precisan más datos para establecer la ausencia
de riesgos. Menos datos existen aún a este respecto con la
insulina detemir, hasta que no se conozcan los resultados
de los ensayos clínicos en marcha (95).
Además de la seguridad para el feto, también hay que
examinar la repercusión materna de los análogos de insu-
lina. Parece que tanto la insulina lispro como la aspart
mantienen un poder inmunogénico semejante al de la
insulina humana (96, 97). La experiencia en pacientes,
tanto gestantes como no gestantes, no demuestra reper-
cusión clínica por la presencia de anticuerpos (98-101).
Mayor preocupación surgió por la publicación de Kitz-
miller et al. (1999) (102) de 3 pacientes sin retinopatía pre-
via que desarrollaron una retinopatía proliferativa durante
la gestación, en la que recibieron insulina lispro. Aunque
podían existir otras causas responsables de este agravamien-
to, la constatación de que la insulina lispro parece tener una
mayor afinidad por el receptor de la IGF-1 (103) hizo pen-
sar en una relación con el análogo. Estudios posteriores,
tanto retrospectivos como prospectivos, no han confirmado
en absoluto esta sospecha (104-108). Los datos a este res-
pecto de otros análogos son limitados (109).
Además de establecer su seguridad, es importante deter-
minar si el empleo de análogos de insulina aporta un
beneficio real durante la gestación, en relación con el
control metabólico. El metaanálisis realizado por Plank et
al. (2005) (110), que examina ensayos clínicos aleatoriza-
dos y controlados con insulina lispro frente a insulina
regular, sólo encuentra una leve reducción de los niveles
de HbA1c (0,12%) en pacientes con diabetes tipo 1, pero
no existen modificaciones en diabéticos tipo 2 y en ges-
tantes diabéticas. Mathiesen et al. (2007) (111), en un
ensayo aleatorizado con insulina aspart frente a insulina
regular humana, concluyen que la insulina aspart es tan
segura y efectiva como la insulina humana y potencial-
mente puede ofrecer beneficios en el control posprandial
y la incidencia de hipoglucemias graves, aunque estos
datos son escasamente significativos. El resto de los estu-
dios observacionales no permiten aconsejar, aunque tam-
poco rechazar, el empleo de análogos de acción rápida en
las pacientes gestantes (83, 84, 107, 108, 112). Por lo que
respecta a la insulina glargina, existen referencias sobre
casos aislados, sin que por el momento puedan confirmar-
se diferencias ostensibles con la insulina humana (90-94).
En resumen, no parece preceptivo el empleo de análo-
gos de insulina de acción rápida (lispro, aspart) en ges-
DIABETES Y EMBARAZO
147
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tantes diabéticas, pero si resultase preciso su empleo para
conseguir un buen control metabólico, no existe incon-
veniente alguno en su utilización. Con respecto a los aná-
logos de acción retardada (glargina, detemir), no es pru-
dente por el momento su empleo.
MODALIDAD DE INSULINOTERAPIA
Durante la gestación, en diabéticas pregestacionales,
debe emplearse una pauta de insulinoterapia intensiva,
bien con dosis múltiples de insulina (MDI) o con perfu-
sión subcutánea continua de insulina (ISCI).
Tabla 6. Ejemplo de ajuste del tratamiento insulínico
en la diabetes pregestacional
A. Ajuste básico (para optimizar los valores glucémicos)
Aumento o disminución de 1 o 2 U de insulina ante la repe-
tición, durante 2 días consecutivos, de valores superiores o
inferiores a los considerados como objetivo
• «Objetivo preprandial»: 70-100 mg/dl
• «Objetivo posprandial»: (1 h) 100-140 mg/dl
(2 h) 90-120 mg/dl
• 03.00 h: no < 70 mg/dl

MDI Pautas de insulina

Desayuno Comida Cena 24 h
Las dosis de inicio, dependiendo de los requerimientos
previos de la paciente, pueden estar en torno a las 0,7 U/ (a) R R + NPH R + NPH
kg/día (113), repartidas en 2 o 3 dosis de insulina NPH y, (b) R R + NPH R NPH
generalmente, 3 dosis de insulina regular (o análogo de
acción rápida) preprandial. La distribución proporcional de
cada una de las insulinas a lo largo del día depende, como Insulina que se debe modificar, según glucemia alterada (auto-
es lógico, de las condiciones particulares de cada paciente control glucémico)
(horarios, actividad, etc.). Algunos autores han publicado
Pauta (a) (b)
algoritmos matemáticos para establecer las dosis (114).
Las pautas terapéuticas más empleadas a tal efecto se aDe NPH Ce NPH Ce
reflejan en la tabla 5 (66). Puede iniciarse el tratamiento dDe o aCo R De R De
insulínico con la pauta a. En situaciones de hiperglucemia
dCo o aMe R Co R Co
antes del desayuno y tendencia a la hipoglucemia noctur-
na (03.00 horas), se podrá acudir a la pauta b, desdoblan- aCe NPH Co NPH Co
do la inyección de la cena y trasladando la administración dCe R Ce R Ce
de la insulina intermedia al acostarse (24.00 horas). Cuan-
03 h R Ce/NPH Ce R Ce
do existe un espacio amplio de tiempo entre desayuno y
comida, y el espectro de acción de la insulina rápida del
desayuno no puede cubrir este intervalo, para conseguir un B. Dosis suplementarias (para corregir de manera inme-
adecuado control se puede recurrir a la asociación de insu- diata cambios glucémicos puntuales)
lina intermedia en desayuno, pautas c y d. También se con- Una vez estabilizadas las dosis de insulina según el ajuste
siguen buenos resultados con las pautas e y f. básico antes enunciado, de acuerdo con los controles glucé-
Posteriormente, el autoanálisis domiciliario de gluce- micos preprandiales pueden, en ocasiones, emplearse dosis
mia capilar permitirá ir ajustando la dosis de insulina no suplementarias de insulina rápida

Glucemias antes de Insulina Tiempo entre

Tabla 5. Insulinoterapia con dosis múltiples las comidas (mg/dl) rápida insulina y comida*
de insulina (DMI) < 70 Reducir 2 U Ninguno
Desayuno Comida Cena 24 h 70-110 No modificar 30 min

Pauta a R NPH + R NPH + R 110-150 Aumentar 1 U 30 min

Pauta b R NPH + R R NPH 150-200 Aumentar 2 U 30 min
Pauta c NPH + R R NPH + R 200-250 Aumentar 3 U 45 min
Pauta d NPH + R R R NPH 250-300 Aumentar 4 U 45 min
Pauta e NPH + R NPH + R NPH + R 300-350 Aumentar 5 U 45 min
Pauta f NPH + R NPH + R R NPH
R: insulina rápida. NPH: insulina NPH. aDe: antes del desayuno. dDe: después
del desayuno. aCo: antes de la comida. dCo: después de la comida. aMe: antes de
R: insulina de acción rápida (insulina humana regular o análogo de acción rápida la merienda. aCe: antes de la cena. dCe: después de la cena. * Con análogos de
[lispro]). NPH: insulina de acción intermedia. insulina rápida los tiempos entre inyección y comida son muy inferiores.

148 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES EN LA GESTACIÓN

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sólo al equipo sanitario (médico/educadora), sino, espe-
cialmente a la propia paciente (autocontrol).
La frecuencia óptima de estos análisis de glucemia capi-
lar será de 6 controles diarios (3 preprandiales y 3 pos-
prandiales), más la determinación periódica de la gluce-
mia a las 03.00 horas de la madrugada. En la tabla 6 se
especifica el modelo de ajuste de dosis de insulina en la
diabetes pregestacional (66).
ISCI
Desde la década de 1980, son muchos los grupos que
recomiendan la ISCI en las gestantes con diabetes pre-
gestacional, dado que permiten una disminución en las
oscilaciones glucémicas y un descenso de la HbA1c, al
tiempo que mejoran la calidad de vida y hacen descender
el número de hipoglucemias graves, sin que se aumente
de forma significativa la tasa de cetoacidosis (46, 115).
La revisión de los estudios sobre el empleo de ISCI en la
gestación no son tan concluyentes (116). Son pocos los
estudios prospectivos, controlados y aleatorizados (117,
118). En éstos se encuentran resultados similares en ambos
grupos, tanto en control metabólico como en morbilidad
materna y fetal. En estudios más recientes, Gabbe et al.
(2000) (119) refieren mejores resultados en las pacientes
que utilizaron ISCI desde el periodo preconcepcional fren-
te a las que inician su uso durante la gestación o emplean
MDI. Lapolla et al. (2003) (120), en un estudio retrospec-
tivo, tampoco encontraron diferencias entre los dos grupos
de tratamiento, salvo que las pacientes elegidas para ISCI
eran las que tenían mayores dificultades para optimizar su
control y tenían más frecuentemente retinopatía o nefropa-
tía. Por último, Giménez et al. (2007) (121) han encontra-
do también los mismos resultados de control metabólico y
morbilidad materno-fetal en el grupo de MDI y el de ISCI.
El empleo de ISCI estaría indicado, por tanto, en las
pacientes que no consigan optimizar su control metabóli-
co con un programa correcto de MDI, preferentemente
en el periodo de preparación preconcepcional. Es vital
que la paciente esté adecuadamente adiestrada en el fun-
cionamiento de la bomba, en el conocimiento de la dieta,
autocontrol y manejo de las situaciones agudas que pue-
dan presentarse (hipoglucemias, interrupción del catéter,
etc.) (116). La experiencia con IPCI en mujeres gestan-
tes es muy limitada (122, 123).
El capítulo siguiente se dedicará a analizar pormenori-
zadamente el papel de la ISCI en la gestante diabética.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA DIABETES GESTACIONAL
La necesidad de tratar de forma intensiva a las pacientes
con diabetes gestacional (DG) no es un aserto plenamen-
Tabla 7. Tratamiento insulínico intraparto
en la gestante diabética
1.Infusión intravenosa de suero glucosado al 10% (500 ml)
con 10 mEq de cloruro potásico para pasar en 4 h
2.Se prepara una solución de 500 ml de suero salino fisioló-
gico con 50 U de insulina regular y se conecta a una bomba
de infusión intravenosa* en «Y» con el suero glucosado
El ritmo de infusión de insulina se modificará según los valo-
res glucémicos horarios:
• < 70 mg/dl No se pondrá insulina
• 70-100 mg/dl 1 U/h
• 101-130 mg/dl 2 U/h
• 131-160 mg/dl 3 U/h
• 161-190 mg/dl 4 U/h
• > 190 mg/dl 5 U/h
* 1 U/h = 10 microgotas/min = 10 ml/h.
INSULINOTERAPIA EN EL PARTO
La hiperglucemia materna es la principal causa de la hipo-
glucemia neonatal. Por este motivo, el control glucémico en
el periparto debe ser exquisito (124). Los valores recomen-
dados varían según los autores: entre 70-90 mg/dl (124) para
los más estrictos, o entre 80-120 mg/dl para otros (125).
Cuando la madre inicia el trabajo de parto, la insulino-
rresistencia decae bruscamente y los requerimientos insu-
línicos pueden ser mínimos o incluso nulos (126). En
algunos casos, la paciente puede mantenerse euglucémi-
ca simplemente con la administración de suero salino o
alternando sueros salinos y glucosados (127).
En general, se mantiene una perfusión de glucosa a
ritmo fijo (2,5 mg/kg/min) y una perfusión de insulina en
paralelo, a ritmo variable dependiendo de la determina-
ción horaria de la glucemia. Si no se dispone de una
bomba para la perfusión intravenosa de insulina, se puede
utilizar la perfusión conjunta de glucosa e insulina (124).
En la tabla 7 se ilustra una de estas pautas para el trata-
miento intraparto de gestantes con diabetes pregestacio-
nal o con diabetes gestacional que hayan necesitado tra-
tamiento con insulina (66). Se puede aplicar la misma
pauta bien sea un parto espontáneo, inducido o cesárea.
te aceptado. A pesar de numerosos estudios que demues-
tran que el mal control de la DG incrementa de 3 a 8 veces
DIABETES Y EMBARAZO
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el riesgo de complicaciones neonatales (128-131), algunos
autores cuestionan incluso si se trata de una entidad clíni-
ca que precise tratamiento (132) y, en general, persisten
dudas sobre la necesidad de diagnosticar y tratar a todas las
mujeres con DG, especialmente los casos leves.
Al menos hasta la publicación de los resultados del estu-
dio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnant
Outcome) (133) deben considerarse candidatas a trata-
miento farmacológico todas las pacientes con DG que no
consigan obtener los objetivos de control metabólico desea-
dos con un programa adecuado de dieta y ejercicio físico.
INSULINOTERAPIA EN LA DIABETES
GESTACIONAL (134)
La importancia del control de la glucemia posprandial en
la DG (135) hace que el empleo de análogos de insulina de
acción rápida (lispro) pueda proporcionar un beneficio
añadido en estas pacientes, sin especial preocupación por
posibles efectos teratógenos, ya que el tratamiento suele
iniciarse en la segunda mitad de la gestación. No obstante,
los estudios realizados no muestran claras ventajas del
empleo de estos análogos frente a la insulina humana con-
vencional (87). Por tanto, aunque la administración de
insulina lispro o aspart parece segura desde el punto de
vista materno-fetal, no existe indicación preferente de
análogos de insulina durante la gestación (67).
La insulinoterapia en la DG se establecerá en las
pacientes que no obtienen un adecuado control metabó-
lico con el tratamiento dietético.
Los objetivos de control metabólico establecidos en la 4.a
y 5.a International Workshop-Conference on Gestational
Diabetes (136, 137) son:
• Glucemia basal: ≤ 95 mg/dl (5,3 mmol/l).
• Glucemia 1 hora posprandial: ≤ 140 mg/dl (7,8 mmol/l).
• Glucemia 2 horas posprandial: ≤ 120 mg/dl (6,7 mmol/l).
Para su valoración se realizará autoanálisis diario de la
glucemia capilar. Aunque, en general, 2 semanas son sufi-
cientes para establecer si la dieta y el ejercicio pueden
lograr estos objetivos, cuando la DG se diagnostica después
de la semana 30, el margen de espera debe ser menor.
Varios estudios (138-141) apoyan el empleo de paráme-
tros ecográficos fetales (circunferencia abdominal) para
indicar la necesidad de tratamiento insulínico. No obs-
tante, el perímetro abdominal fetal medido mediante
ecografía en la semana 28 de gestación no siempre refle-
ja la progresión del crecimiento fetal durante el 3.er tri-
mestre y debe ser considerado tan sólo un dato adicional
y complementario a los parámetros metabólicos mater-
nos, y no el elemento único de decisión.
Hace tiempo que algunos autores vienen defendiendo la
insulinoterapia profiláctica, que aboga por el empleo siste-
150 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES EN LA GESTACIÓN
mático de insulina en toda diabética gestacional. Se basa en
la observación de complicaciones fetales en presencia de un
clásico buen control metabólico, en la dificultad de preci-
sar los niveles de glucemia verdaderamente normales y en
el posible papel de otros nutrientes (aminoácidos) con res-
pecto al hiperinsulinismo fetal (142, 143). Determinados
estudios (144, 145) encuentran una menor incidencia de
macrosomía y traumatismos fetales en gestantes sometidas
a insulinoterapia profiláctica.
En cuanto a los riesgos posibles para la madre, la hipo-
glucemia es rara en general en pacientes con DG tratadas
con insulina, pero se ha observado el aumento de los
niveles de tensión arterial (146). Por último, la reducción
excesiva de los niveles glucémicos se asocia también a un
aumento significativo de los recién nacidos con bajo peso
para su edad gestacional (147, 148). Por tanto, aunque
algunos grupos defiendan la instauración de insulinotera-
pia profiláctica en la DG, los consensos actuales (136,
137) apoyan el uso de insulina sólo cuando falla el trata-
miento dietético.
REQUERIMIENTOS DE INSULINA (134)
Según Langer et al. (1987) (149), las necesidades de
insulina se van incrementando en la paciente con DG
hasta la semana 30-32 y después se estabilizan. Las dosis
son variables, dependiendo del índice de masa corporal
materno, y oscila entre 0,8-0,9 U/kg que refieren grupos
americanos, como el de Langer, hasta la dosis más habi-
tual en nuestro medio, de 0,2-0,3 U/kg.
Las pautas de insulinoterapia suelen ser también muy
variadas y van dirigidas a corregir las alteraciones glucémi-
cas específicas de cada paciente, bien sea la glucemia basal,
las glucemias preprandiales y/o las posprandiales. Una
pauta de inicio adecuada sería insulina NPH (0,2-0,3 U/
kg) en 1 o 2 dosis, a la que se añadiría insulina regular o
análogo rápido de insulina (1 U/10 g de hidratos de carbo-
no de la dieta) si la glucemia posprandial está elevada. En
la tabla 8 se reflejan las pautas más frecuentes (150).
Tabla 8. Insulinoterapia en la diabetes gestacional
Glucemia alterada Desayuno Comida Cena 24 h
Basal NPH
Basal + PreP NPH NPH
PreP + PosP NPH + R R NPH + R
PreP + PosP NPH + R R R NPH
(si hipoglucemia
nocturna)
Sólo PosP* R R R
PreP: glucemia preprandial. PosP: glucemia posprandial. R: insulina de acción rápi-
da (humana regular o análogo rápido [lispro]). NPH: insulina de acción interme-
dia. *: sólo en la comida afectada.
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Durante el parto, la paciente con DG tratada con insu-
lina ha de ser considerada igual que la paciente con dia-
betes pregestacional (tabla 7). En el posparto inmediato,
se suspenderá la administración de insulina, aunque debe
continuarse durante los primeros días el control de la glu-
cemia capilar, especialmente en loa casos en los que se
sospeche una diabetes mellitus tipo 2 no diagnosticada
antes de la gestación.
CONSIDERACIONES SOBRE EL EMPLEO
DE ANTIDIABÉTICOS ORALES EN LA DG
El empleo de antidiabéticos orales, en vez de insulina
en la DG, es una alternativa atractiva por su más fácil
administración y mejor aceptación por la paciente.
El análisis de los estudios realizados permite obtener
determinadas conclusiones (151):
1. Los estudios con gliblenclamida (152, 153) y glipizida
han encontrado una mínima o nula transferencia placen-
taria, mientras que tanto la metformina (154) como la
rosiglitazona (155, 156) sí parecen atravesar la placenta.
2. A diferencia de los estudios en embriones de ratón que
demostraban el potencial teratogénico de la clorpropa-
mida y la fenformina (157, 158), los estudios en anima-
les realizados con otros fármacos no encuentran datos
que sugieran este riesgo.
3. En la DG, la glibenclamida es segura y eficaz, aunque
un 16-19% de las pacientes no alcanzan los objetivos
de control (159-166).
4. No se ha observado toxicidad fetal en las gestaciones
tratadas con metformina por síndrome de ovario poli-
quístico (167).
5. Aunque un estudio previo encontraba una mayor inci-
dencia de preeclampsia en pacientes tratadas con met-
formina (168), un estudio aleatorizado posterior no lo
confirma (169). En la actualidad se está efectuando un
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durante el tercer trimestre en DG (MiG trial) (170).
6. La información disponible en el hombre es inadecuada
para evaluar el riesgo de la glipizida y la rosiglitazona
en la gestación.
7. La excreción en la leche materna de metformina, gli-
blencamida y glipizida (171) es mínima o indetectable.
A pesar de las publicaciones iniciales (172, 173), en las
que se apuntaba un mayor riesgo de malformaciones con-
génitas y otras alteraciones fetales (macrosomía e hipo-
glucemia neonatal), en pacientes tratadas con sulfonilu-
reas de primera generación, estos resultados adversos eran
más achacables al mal control metabólico materno que al
fármaco en sí. Un metaanálisis posterior no pudo demos-
trar un incremento en el riesgo de anomalías fetales con
sulfonilureas (174).
La experiencia con otros antidiabéticos orales, como la
repaglinida, se limita a comunicaciones puntuales de expo-
sición durante el 1.er trimestre (175, 176), sin haberse
detectado repercusiones fetales. La acarbosa podría tener
una aplicación potencial en la DG por su nula absorción
intestinal y su empleo fuera del periodo teratogénico, pero
no existen muchos datos en la literatura médica (177), al
igual que ocurre con la rosiglitazona (178).
De todo lo expuesto, se puede concluir que ni la gli-
blenclamida ni la metformina parecen afectar el desarro-
llo fetal en humanos. La glibenclamida ha demostrado su
eficacia en el tratamiento de la DG y la metformina se ha
administrado con buenos resultados en mujeres con ova-
rio poliquístico que subsecuentemente quedaron embara-
zadas. En el caso de la metformina, los resultados pen-
dientes del MiG trial permitirán establecer con mayor
seguridad sus indicaciones en la gestación. Con respecto
a la glibenclamida, parece razonable contemplar su uso
en las situaciones en las que la insulina no pueda ser
empleada como primera elección: limitaciones económi-
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