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EDUCACIÓN TERAPÉUTICA
EN DIABETES Y EMBARAZO
Lourdes Sáez de Ibarra y Vélez de Mendizábal
EDUCACIÓN TERAPÉUTICA
EN LA DIABETES GESTACIONAL
La educación terapéutica en la diabetes gestacional
tiene un doble interés: inmediato, para asegurar el bien-
estar fetal, y a largo plazo, para prevenir el riesgo de dia-
betes tipo 2 en la madre.
Nuestro programa educativo se cimienta férreamente
en el trabajo en equipo. Tras el diagnóstico en la consul-
ta médica de diabetes y embarazo, las pacientes acuden a
educación terapéutica, donde tiene lugar una primera
sesión, de aproximadamente 2 horas y media, con una
enfermera educadora que trabaja los aspectos del día a día
que van a interferir en su vida, algunos tan fundamenta-
les como comer o realizar una actividad física.
Estas pacientes reúnen una serie de características espe-
cíficas –estado especial, periodo corto, transitoriedad–
que condicionan la metodología de trabajo al estructurar
los objetivos de educación. Se requiere «inmediatez» en
la participación activa del tratamiento por parte de la
paciente, lo que impide dosificar los conocimientos y, por
tanto, se deberán seleccionar muy cuidadosamente los
contenidos.
Mayoritariamente, las pacientes inician el tratamiento
con el control de la alimentación y el ejercicio físico
regular. El diabetólogo y el tocólogo se encargan de reali-
zar el seguimiento de la paciente y, sólo en casos puntua-
les en los que se detecta algún problema o dificultad en el
27
mantenimiento y optimización de los cambios en la vida
diaria, es remitida nuevamente a la unidad de educación
(necesidad de ajustes en la dieta, bien por problemas en
la ganancia de peso o bien en la respuesta glucémica, difi-
cultades con los horarios, necesidad de apoyo en aspectos
psicosociales, etc.).
Aproximadamente el 30% de los pacientes acuden con
posterioridad a una segunda sesión porque requieren tra-
tamiento insulínico; e incluso a una tercera, si necesitan
en un momento dado hacer mezclas de insulina para su
tratamiento.
Las sesiones educativas dirigidas a estas pacientes son
grupales, pues reúnen las características idóneas de grupo
homogéneo: edad, sexo, aparición del problema en idén-
tica situación y en el mismo momento. Esta concurrencia
crea por sí sola un clima de familiaridad y confianza que
predispone al diálogo y a las preguntas.
Ante el diagnóstico, en estas mujeres afloran senti-
mientos que condicionarán en gran medida su adscrip-
ción al tratamiento y el modelo formativo del trabajo en
el grupo: les aporta realismo, las refuerza y las motiva. Las
experiencias de los otros favorecen la modificación de
conductas por imitación y también el desarrollo de habi-
lidades. Las mujeres de culturas diferentes requieren una
atención especial individualizada.
DIABETES Y EMBARAZO
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PROGRAMA EDUCATIVO:
PRIMERA SESIÓN EDUCATIVA
(GENERAL PARA TODAS LAS PACIENTES)
PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN
Antes de iniciar la sesión, las mujeres y sus parejas
(colaboradores y apoyo imprescindible en este momento)
leen un sencillo manual elaborado por el equipo terapéu-
tico que contiene información básica acerca de la diabe-
tes gestacional. Su lectura en ese momento tiene por
objetivo centrar al grupo en el problema, de modo que,
desde el inicio de la sesión, se planteen las dudas de
manera más ágil (fig. 1).
A continuación se recogen en un sitio bien visible, por
ejemplo, una pizarra, los siguientes datos: a) todo lo que
saben acerca de este problema (se lo ha contado una
amiga, lo han leído u oído, les ha ocurrido en un embara-
zo anterior, etc.), y b) las dudas que tienen y lo que les pre-
ocupa a cada una de las integrantes del grupo (¿mi hijo será
diabético?, ¿me sucede esto porque he comido muchos dul-
ces últimamente?, ¿tendrá malformaciones, me tendrán
que hacer cesárea?, ¿«esto» ya es para siempre?).
Esta estrategia educativa tiene la misión de utilizar la
información de las pacientes en la explicación. Las pre-
guntas y reflexiones del grupo, sin obviar ni el más míni-
mo comentario, se ordenan con la intención de encajar-
1 Iniciar la sesión educativa partiendo de los conocimien-
tos previos y preocupaciones del grupo nos permite avan-
zar en el aprendizaje con mayor garantía.
330 EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES Y EMBARAZO
las perfectamente en el guión preestablecido para la
sesión. Este procedimiento será muy eficaz si tienen cla-
ros los siguientes objetivos:
1. Amortiguar el sentimiento de ansiedad generado por el
diagnóstico, que dificultará en gran medida la capaci-
dad receptiva de la paciente.
2. Desarmar conceptos erróneos y construir sobre los que
se ajustan a la realidad. No dar nunca nada por sabido,
pues todo conocimiento previo del que no se hable
quedará como cierto aunque no lo sea (p. ej., el azúcar
moreno y la miel son buenos y no suben la glucemia; el
parto será por cesárea, etc.).
3. Comprender lo que está sucediendo (desdramatizar o,
en ocasiones, desbanalizar la situación) dejando las
cosas en su justa medida.
4. Conocer en qué grado es necesaria su participación
activa para controlar el problema.
El mensaje enviado a la mujer tiene claramente el sen-
tido de prevenir los potenciales problemas, de manera
que, si sigue los autocuidados recomendados, la situación
estará controlada. Es importante que la mujer comprenda
muy bien, con conceptos simples, cómo y por qué suce-
den las cosas. Es también esencial promover la concien-
ciación para que se produzca un cambio de comporta-
mientos mantenido en el tiempo.
SEGUNDA PARTE: ALIMENTACIÓN
Las pacientes hacen, en este momento, un registro
detallado de todo lo que comieron a lo largo del día ante-
rior, así como el horario de las diferentes comidas realiza-
das. Además, han de intentar especificar la cantidad con-
sumida, de manera que, finalmente, se den cuenta de la
dificultad de hacer el cálculo.
• Selección de los alimentos. Entre todos los participantes
del grupo se hace un listado de los alimentos y normas que
recomienda la dieta mediterránea para toda la población,
y, por otro lado, de lo que conocen como «no saludable».
El resultado, con las aportaciones que hace el grupo, es
siempre muy completo, de modo que sólo queda ordenar
«las normas elaboradas por las pacientes» como mejor
convenga, para concretar y trasladar a la práctica del día
a día lo que ellas ya saben. Al mismo tiempo se trabaja
el reconocimiento de los diferentes nutrientes de modo
simple, enfatizando la importancia del hidrato de carbo-
no como fuente fundamental de energía (fig. 2).
• Cuando tomar los alimentos. La recomendación gene-
ral para estas pacientes es distribuir el total de calorías
en 6 ingestas a lo largo del día, con especial interés
en los hidratos de carbono: desayuno (15%), media
mañana (10%), comida (35%), merienda (10%), cena
(25%), antes de acostarse (5%), con intervalos de 3-
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Iguales necesidades que la gestante no diabética
Añadir 300 kcal/día a partir del segundo trimestre
Grasa
Proteína
Carbohidratos
Distribuir en 6 comidas: cada 3-4 h durante el día y nunca
un ayuno nocturno superior a 8-9 h
Comida y cena: Verdura + primer plato/pan + segundo plato + fruta
Cocinar según las recomendaciones. Ajustar las cantidades
Combinar a su gusto
Desayuno, media mañana, merienda y antes de acostarse: incluir siempre los lácteos
2 Reconocimiento y distribución recomendable de los diferentes nutrientes. Consignas simples para comprender el menú.
4 horas durante el día y procurando no superar un
periodo de ayuno nocturno superior a 9 horas. De este
modo, al tiempo que se previenen importantes fluctua-
ciones de la glucemia, se evita la presencia de acetona
como consecuencia de ayunos prolongados.
• Cuánto alimento comer. Comer de manera saludable
quiere decir disfrutar de la comida en cantidad adecua-
da a las necesidades individuales, ingiriendo alimentos
de los diferentes grupos que aseguren el suficiente apor-
te de nutrientes. La individualidad viene dada por las
calorías totales que cada uno debe consumir a lo largo
del día, que dependen del peso, la talla y la actividad
física que realiza. También se contempla el tiempo de
gestación, precisando un mayor aporte calórico a partir
del segundo trimestre. Una dieta de 30 kcal/kg de peso
actual en mujeres con normopeso parece cubrir correc-
tamente las necesidades de la gestación, sin que supon-
ga una ganancia de peso excesiva, mientras que la de
24 kcal/kg de peso actual es la adecuada para mujeres
con sobrepeso. Si se trata de un embarazo gemelar,
habría que añadir 5 kcal/kg y día al cálculo anterior.
Hay que personalizar estos conceptos generales aten-
diendo a los horarios laborales de la paciente, los resulta-
dos del perfil glucémico y/o la pauta insulínica.
50% hidratos de carbono (1 g = 4 cal) origen tierra
1) Lácteo 2) Féculas 3) Verdura 4) Fruta
Primer plato
5) 20% proteínas 6) 30% grasas
Segundo plato (1 g = 9 cal)
NORMAS DE ALIMENTACIÓN
La información que se da a las mujeres en este momen-
to, como ya se ha dicho, son conceptos conocidos por
todas ellas y generalmente no practicados. Se debe apro-
vechar este momento ideal, en el que la receptividad es
óptima, para «fijar la comprensión» que les dé la posibi-
lidad de modificar los hábitos más allá de la gestación.
Conviene hacer hincapié en el control de los hidratos
de carbono (alimentos procedentes de la tierra), enten-
diendo que, si bien un exceso en su consumo aumenta-
ría innecesariamente la glucemia, un defecto sería un
importante error, pues, a pesar de que, efectivamente,
resultarían valores inferiores de glucemia, las células del
organismo, al no disponer de glucosa para producir
energía, recurren al consumo de grasas, lo que conduce
en último término a la producción de cuerpos cetónicos.
La privación absoluta de azúcares refinados (azúcar co-
mún, caramelos, etc.) se hará no sólo porque son inne-
cesarios, sino por su capacidad de elevar rápidamente la
glucemia.
La necesidad de proteínas (alimentos mayoritariamente
de origen animal) está levemente aumentada en el emba-
razo (20% del total de calorías/día), ya que su función
específica es el mantenimiento y crecimiento de estruc-
DIABETES Y EMBARAZO
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turas orgánicas. No hay que olvidar, por tanto, incluir ali-
mentos proteicos en todas las ingestas.
Las grasas (alimentos de origen animal y vegetal) tie-
nen también una función energética y se recomienda no
superar el 30% del total de calorías. Además, la grasa ani-
mal (ácidos grasos saturados) tiene un importante efecto
aterogénico, siendo conveniente consumir prácticamen-
te el 80% en forma de grasa vegetal (monoinsaturados y
poliinsaturados).
En circunstancias normales, con una alimentación
variada se cubren los aportes necesarios de vitaminas y
minerales.
ELABORACIÓN DEL MENÚ SIMPLIFICANDO LAS NORMAS
COMIDAS PRINCIPALES
Deben contemplar siempre verdura + primer plato +
segundo plato + fruta (fig. 2).
• Verdura. Son alimentos con bajo valor calórico, pues
contienen hidratos de carbono en poca cantidad, agua
y abundante fibra. La fibra, además de prevenir el estre-
ñimiento tan propio en esta etapa, enlentece e incluso
disminuye el paso de los azúcares provenientes de los
alimentos, lo que provoca una menor respuesta glucé-
mica tras las comidas. Las cantidades están en función
del contenido en agua: cuanto mayor sea éste, menor
aporte nutritivo. Son de consumo libre las verduras de
hoja ancha (acelgas, espinacas, lechuga, etc), de ración
normal las verduras más consistentes (judías verdes,
coliflor, repollo, etc.), y precisan control de la cantidad
las que crecen dentro de la tierra (zanahoria, remola-
cha, cebolla, etc.) cuando el consumo de verduras en el
menú sea algo más que representativo (p. ej., puré de
zanahoria). Se recomienda alternar la ingesta en forma
cruda o cocinada, como mejor se adapte al menú, aun-
que cruda permite un mayor aprovechamiento de las
vitaminas. Si se consumen en ensaladas, siempre deben
estar limpias, e incluso desinfectadas si es necesario; si
se cocinan, pueden hacerse hervidas, al horno, a la
plancha o en papillote.
• Primer plato. Este concepto simple incluye los alimen-
tos del grupo de la fécula: pastas, arroz, patata, legumbres
y guisantes que, junto con el pan, son ricos en hidratos
de carbono complejos. Su estructura y el contenido en
fibra determinan la velocidad de absorción con una res-
puesta glucémica más o menos elevada, lo que lleva a
seguir las siguientes recomendaciones en la frecuencia
de consumo: legumbres (alto contenido en fibra), consu-
mir unas 3 veces por semana; arroz (índice glucémico
alto), limitar a 1 vez por semana, y el resto de la semana
se completa variando entre pasta, patata y guisantes.
Hay que controlar la cantidad de este primer plato, que
será individualizada de acuerdo a las calorías totales que
correspondan a cada paciente. El uso del «vasito medidor
332 EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES Y EMBARAZO
para alimento cocinado», diseñado por las enfermeras
educadoras del Hospital Clínic de Barcelona, simplifica
tremendamente esta tarea, pues la paciente se limita a
respetar el número de medidas que le corresponden del
vasito, ajustando siempre la medida a la señal que viene
marcada en función del alimento elegido. El intercambio
con el pan, si se desea, se hace con 20 g de pan por cada
1/2 medida del vasito; esta ración de pan se puede dejar en
la cocina para utilizarla como referencia visual.
Es posible mezclar la verdura con el primer plato y con-
vertirlo en uno, por ejemplo, acelgas con patata, espina-
cas con garbanzos, etc., asegurando siempre la cantidad
del que se entiende como primer plato por ser el verda-
deramente rico en hidratos de carbono. También se ten-
drá en cuenta si se quieren mezclar dos alimentos de los
llamados del primer plato (p. ej., lentejas con patata).
• Segundo plato. En este concepto se engloban todos los
alimentos proteicos de origen animal: carnes, pescados,
huevos y sus derivados. La recomendación lógica será
dar preferencia al consumo de pescado (incluido el pes-
cado azul) frente a las carnes, dado su alto contenido
en grasas saturadas. La elección de las carnes tenderá
hacia aves sin piel, ternera y carnes magras, eliminan-
do siempre la grasa visible antes de su elaboración. En
cuanto a la cantidad, se puede generalizar con 100 g
para la carne y 130 g para el pescado, cantidad que
satisface el apetito cuando se ha consumido el primer
plato y la verdura.
• Fruta. Pertenece al grupo de los carbohidratos simples,
y la rápida elevación de la glucemia que proporciona se
ve amortiguada cuando se consume al final de una
comida. Se recomienda tomarla fresca, entera, muy
bien lavada –para comerla con piel– y en un estado de
maduración normal; de este modo se aprovechan mejor
las vitaminas y la fibra y se minimiza el pico glucémi-
co. No hay que olvidar ajustar el peso de la fruta elegi-
da para controlar los aportes de carbohidratos. Se reco-
mienda tomar referencias visuales de la cantidad,
cuando se hace la compra (1 kg de manzana = 5 piezas,
me corresponden 3/4 de la manzana, etc.). Además, es
recomendable consumir al menos un cítrico al día.
RECOMENDACIONES (fig. 3)
GENERALES EN EL COCINADO
Para disminuir la ingesta de grasa en la alimentación,
hay que cocinar utilizando más el horno, las planchas, el
vapor y la cocción, así como eliminar completamente los
fritos y las salsas de cremas, mayonesa, etc. Además, es
necesario eliminar el consumo de grasa animal visible:
tocinos, mantequillas, panceta, embutidos grasos, etc., y
los alimentos precocinados.
También hay que controlar el consumo de aceite
total/día, evitando excederse para no incrementar el
aporte calórico pero asegurando que se cubre el aporte
necesario. Si se sigue con rigor la recomendación ante-
rior, la ensalada puede estar agradablemente aceitada.
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Advertir los errores más frecuentes:
comer menos de lo que debe
consumir alimentos light y/o especiales para diabéticos
considerar la verdura como el primer plato
3 Buscar recursos que suavicen las dificultades.
COMIDAS INTERMEDIAS
El desayuno, la media mañana, la merienda y la toma
realizada antes de acostarse son ingestas necesarias y senci-
llas, pues se completan con lácteos (leche, yogures), fruta,
fécula (pan, galletas, cereales), proteína (queso de Burgos,
pavo, jamón cocido, etc.).
Si es posible, se deben evitar los edulcorantes (elegir pre-
ferentemente el aspartamo) o al menos utilizarlos sólo en
los alimentos que, siendo necesarios, la paciente sólo tole-
ra si están endulzados (leche, yogures). Esta recomenda-
ción general en las embarazadas se debe al potencial riesgo
que supone para el feto el consumo exagerado de edulco-
rantes artificiales, pues se suman al que contiene los refres-
cos, chicles, caramelos o chocolates light, entre otros.
Hay que tender a consumir alimentos lo más naturales
posible, nunca bollería industrial. Además, hay que ase-
gurar el aporte de calcio consumiendo un mínimo de
1 litro de leche diario o su equivalente en yogures, queso
de Burgos, etc. Si hay sobrepeso o existía hipercolestero-
lemia previa, se consumirán en forma desnatada.
ERRORES MÁS FRECUENTES
En estos momentos es necesario alertar de errores de los
que se sabe que se producen por experiencias anteriores,
pues se trata de conceptos tan metidos en el subconscien-
te que afloran aun después de una evaluación positiva.
• Comer mucho menos de lo que corresponde, porque el
control de la alimentación inconscientemente se rela-
ciona con comer poco y se cae así en el error de no
cubrir las necesidades.
• Interpretar la verdura como primer plato y omitir los
carbohidratos complejos.
• Obviar alguna de las ingestas intermedias por falta de
hábito.
• Reducir la cena exclusivamente a la ingestión de pro-
teínas.
• Consumir alimentos para diabéticos que siempre le com-
pra algún familiar (tarta «sin» en un evento onomástico,
turrón «sin» en Navidad, helados, chocolate «sin», etc.),
o utilizar la miel a discreción para aliviar el resfriado.
• Comer menos para que la glucemia no se eleve.
TERCERA PARTE: EVALUACIÓN
Indirectamente, el educador comprobará que cada una
de las personas tiene claros los conceptos expuestos, insis-
tiendo en aquello que detecta confuso o no ha captado
algún miembro del grupo. Se le da un enfoque que enfati-
ce en el aprendizaje activo de las pacientes que, una vez
documentadas, trabajan en el grupo la toma de decisiones.
Cada una de las mujeres trabajará el registro de comi-
das que hizo al inicio de la sesión; modificará alimentos,
cantidades, quitará unos y añadirá otros, para adaptarlo a
las normas dadas, y entre todos los miembros del grupo se
hace un intercambio de conocimientos acerca de cómo
cocinar algo o mezclar lo uno con lo otro, o sustituirlo por
lo que lo hará más sabroso, etc.
Una vez corregido el menú, cogerán la hoja guía de la
dieta que les permite saber la cantidad –número de medi-
das del vasito medidor que le corresponde a cada una y
hasta dónde llega la medida del vasito–, en función del
alimento que han elegido.
En definitiva, se trata de elaborar el menú para toda la
familia siguiendo unas normas generales recomendables
para todos. La paciente lo único que debe hacer diferen-
te al resto es ajustar las cantidades que le corresponden
en función del alimento elegido, de manera que entienda
que es tan importante y necesario no excederse como no
cubrir las necesidades.
CUARTA PARTE: EJERCICIO
Es importante sensibilizar a la paciente sobre los bene-
ficios que proporciona el ejercicio físico. El consumo de
glucosa mediante el ejercicio favorece notablemente su
perfil glucémico, una realidad que ella puede palpar fácil-
mente mediante el autoanálisis. Hay que señalar la
importancia de aumentar la actividad física en la vida
diaria habitual: subir y bajar escaleras, desplazarse andan-
do, etc., y realizar un ejercicio físico de manera regular,
individualizado y adaptado a la situación de embarazo,
como caminar por terreno llano, nadar, etc., pues mejora
rotundamente la sensibilidad a la insulina. Siempre que
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no haya una contraindicación expresa, es una buena
herramienta que puede utilizar para retrasar o quizás evi-
tar el tratamiento con insulina (fig. 4).

QUINTA PARTE: AUTOANÁLISIS

GLUCÉMICO
En esta fase, las mujeres aprenden a medir su glucemia
capilar. La indicación general es medirla a días alternos,
antes de las comidas y 2 horas después. El objetivo del
autoanálisis es vigilar la eficacia de los autocuidados y
detectar precozmente si hay que recurrir a la insulina para
mantener un óptimo control. Este mensaje se lanza con
la intención de promover la participación activa de la
mujer, con una actitud serena y responsable.
La información proporciona a la mujer unas herramien-
tas adecuadas que le aportan seguridad, pues anticipan lo
previsible y su solución, de modo que la responsabilidad
de controlar esta alteración no provoque estrés o ansie-
dad en la paciente:

• Las glucemias de cualquier mujer son inferiores en la ges-
tación que en circunstancias de no gestación (dato que
acaban de confirmar al medir su glucemia, pasada la
media mañana y en ayunas desde el desayuno temprano).
• El progreso natural de la gestación (aumento de peso y
actividad hormonal) incrementa el déficit de insulina
ya existente, y puede llegar un momento en el que se
precise el apoyo de la insulina inyectada.
• La insulina inyectada no atraviesa la barrera placenta-
ria y, por tanto, no afecta al bebé.
• Puede suceder que, siendo las glucemias aceptables, la
ecografía indique al médico la necesidad de tratamien-
to con insulina.
La experiencia nos indica que es positivo que la pacien-
te conozca las cifras deseables y si las glucemias superan
los valores óptimos. No cabe preocuparse ni angustiarse,
pues se cuenta con la ayuda de la insulina (inyección sub-
cutánea) para controlar la glucemia materna y, en conse-
cuencia, el paso adecuado de glucosa al hijo. Es evidente
que se trata de una situación más incómoda, pero necesa-
ria para asegurar su correcto crecimiento.
Con el objetivo de evaluar la eficacia de las sesiones
educativas se hizo un seguimiento a 35 mujeres –que
ignoraban que las glucemias de sus medidores iban a ser
controladas con un programa informático– y, a diferencia
de lo publicado por algunos autores, hemos comprobado
que, salvo aisladas excepciones, las pacientes no engañan
en el resultado de sus mediciones.
Cuando se sobrepasan los objetivos glucémicos, acuden
a la consulta médica con la aceptación de la necesidad de
inyectar insulina, hecho que facilita notablemente la
labor del equipo.
4 El ejercicio físico regular es una parte fundamental del
tratamiento, el sedentarismo favorece el aumento de la
glucemia.
CETONURIA
Esta determinación se hace especialmente en ayunas y
en días alternos con la primera orina de la mañana. La
presencia de cuerpos cetónicos señala un aporte pobre en
hidratos de carbono o un ayuno excesivo, por lo que la
paciente repasará si la ingesta de la cena tenía suficientes
carbohidratos, si hizo correctamente la toma de antes de
acostarse o, si bien, pasaron más de 9 horas desde esta
última toma, corrigiendo el error para no reincidir en esta
situación no deseable.
PROGRAMA EDUCATIVO:
SEGUNDA SESIÓN EDUCATIVA
ADMINISTRACIÓN DE INSULINA
La administración de insulina subcutánea se ha de
interpretar como una ayuda externa que, a diferencia de
la insulina endógena, que actúa a demanda del nivel de
glucosa en sangre, actúa con independencia de este crite-
rio, lo que obliga a una rigurosidad en los horarios y a ase-
gurar la cantidad fija de los hidratos de carbono en cada
ingesta. Por lo tanto, es necesario establecer el horario de
las comidas compaginando la pauta insulínica y la vida
habitual de la paciente. Se aprovecha este momento para
evaluar las ingestas a lo largo del día anterior, enfatizan-

334 EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES Y EMBARAZO

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do en su trascendencia, pues el hecho de transgredir
voluntaria o involutariamente estas normas podría des-
encadenar una hipoglucemia.
AUTOINYECCIÓN
El sistema de inyección que habitualmente se utiliza
con estas pacientes es la jeringa, por dos motivos: en pri-
mer lugar, cuando se necesita poca dosis y por un periodo
corto, se desperdicia mucha insulina con los dispositivos
tipo pen y, en segundo lugar, cuando el tratamiento es más
largo, se precisa una mezcla de insulinas con aumento de
dosis, especialmente de insulina rápida, a medida que el
embarazo progresa (imposible adaptar a las mezclas prefi-
jadas) y las pacientes suelen preferir la mezcla manual
frente a 2 inyecciones por ingesta.
Es conveniente rotular la fecha de inicio en el vial de
insulina en uso, pues ésta se mantiene estable a tempera-
tura ambiente (no superior a 30 °C) sólo durante 1 mes,
aproximadamente; superado este tiempo, hay que utilizar
un nuevo vial, el de reserva que se conserva en la puerta
del frigorífico (temperatura no inferior a 4 °C).
La experiencia dice que es inusual que la paciente
muestre resistencia o rechazo a la inyección; por un lado,
como antes se comentaba, ya conoce sus glucemias y
viene preparada para afrontar esta situación, que sabe
transitoria, y, por otro, cada vez es más frecuente que
algunas hayan experimentado la autoinyección con trata-
mientos de fertilidad. También ayuda en gran medida
compartir con el grupo esta «primera vez», impregnando
la situación de casi absoluta normalidad; tanto es así que
quizás aparece más tensión en la paciente cuando el
entrenamiento es individual.
Las pacientes, con las manos lavadas, hacen la carga de
insulina, desinfectan una zona extensa de la pierna y,
cogiendo un pellizco con la mano no dominante para
separar el tejido graso del músculo, pinchan con una
«jeringa limpia», que cogen como un lápiz, con una incli-
nación de 45 a 90° (individualizando la indicación en
función del grosor del panículo adiposo y la longitud de
la aguja). Una vez adoptada la posición correcta, se hace
el simulacro de empujar el émbolo con el índice para
inyectar la insulina, se cuenta hasta 5, se suelta el pelliz-
co y se retira limpiamente la aguja, al tiempo que se pre-
siona con un algodón limpio.
La zona de inyección que se recomienda siempre es la
cara anterior del muslo, alternando semanalmente ambas
piernas y fijando los lunes como día de cambio. Esta zona
es psicológicamente muy bien aceptada por la paciente,
accesible de manera cómoda, perfectamente visible y con
tejido graso suficiente en las mujeres para asegurar el
depósito subcutáneo de la insulina. Cuando la mujer se
tiene que aplicar multidosis, se utilizarán también los
laterales de la cintura hacia atrás, que es una zona menos
tensionada y permite coger un pellizco sin dificultad. Se
recomienda en este caso dejar los muslos para la noche y
usar esta zona en el desayuno y comida, rotando también
por semanas con cambio los lunes.
HIPOGLUCEMIA
La paciente tiene que saber que la aparición repentina
de mareo, sudoración, temblor de manos o sensación
anormal de hambre, son los síntomas más comunes que
pueden presentarse ante una bajada de azúcar (descenso
de la glucemia por debajo de 55 mg), y que es la forma
que tiene el organismo de avisar de que inmediatamente
hay que tomar azúcar para que los valores de glucemia se
estabilicen.
En este caso, podrán tomar un sobre de azúcar, zumo de
frutas o un refresco azucarado de 150 ml. La hipogluce-
mia, por su carácter impredecible, puede suceder en cual-
quier momento y lugar, por lo que es imprescindible que
la paciente lleve siempre en el bolso alguno de los ele-
mentos azucarados mencionados previamente para resol-
ver el problema de un modo rápido, sencillo y sin nervios.
Al tratarse de una situación desconocida, puede surgir
la duda ante lo que se está sintiendo; en este caso, y si no
hay posibilidad de utilizar el glucómetro, se interpretará
siempre como una bajada de azúcar, pues probablemente
será menos malo que la glucosa aumente a que continúe
descendiendo por no tratarla precozmente. La hipoglu-
cemia no tiene por qué producirse si se respeta el hora-
rio y las ingestas; sin embargo, hay una causa lógica que
puede provocar una hipoglucemia: cuando se produce un
mayor consumo de energía debido al aumento de la acti-
vidad física (limpieza de los cristales de la casa, un día
especial de compras, etc). Este problema se puede prever
añadiendo hidratos de carbono (fruta) en la ingesta pre-
via a la actividad. En este caso, no procede entrenar a la
paciente en el manejo de la insulina, salvo en casos pun-
tuales, pues el tiempo de tratamiento generalmente es
breve.
LACTANCIA Y POSPARTO
En la mayoría de los casos, tras el parto, la mujer vuel-
ve a su situación glucémica previa al embarazo, abando-
nando el tratamiento insulínico si lo siguiera. La reco-
mendación, al igual que en el resto de mujeres, es iniciar
la lactancia materna lo más precozmente posible. El gasto
energético que supone la lactancia materna requiere
aproximadamente un incremento de 300 kcal/día respec-
to al aporte que seguía la paciente durante la gestación.
Aunque los beneficios de la lactancia materna, tanto
en el bebé como en la madre, son bien conocidos por
todos los profesionales de la salud, quizás debiéramos ani-
DIABETES Y EMBARAZO
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marnos a participar más activamente en intervenciones
educativas que favorecieran la lactancia materna exclusi-
va en estas mujeres el máximo tiempo posible.
Es importante confirmar el comportamiento normal de
la glucosa una vez finalizada la lactancia. Estas mujeres
ya tienen información acerca del potencial riesgo de
EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN LA DIABETES PREGESTACIONAL
Toda mujer con diabetes en edad fértil debe conocer, ya
desde el momento del diagnóstico de la diabetes, la con-
veniencia de programar su embarazo con el objetivo de
conseguir la situación glucémica idónea para concebir y
afrontarlo con riesgos minimizados e igualados en todo lo
posible a la población general.
Durante la etapa fértil y sexualmente activa, utilizará
un método anticonceptivo eficaz y, ante el deseo de tener
un hijo, acudirá a una clínica preconcepcional donde un
equipo interdisciplinar, formado por diabetólogo, ginecó-
logo, educador, y con la imprescindible participación
activa de la paciente, trabajarán, tanto desde el punto de
vista biomédico como psicoeducativo, a lo largo de todo
el proceso: preconcepción, embarazo, parto, posparto y
lactancia, con el fin de que la diabetes no sea un obstácu-
lo para el nacimiento de un bebé sano.
PERIODO PRECONCEPCIONAL
Son mujeres con una elevada motivación, que afrontan
una situación «nueva y deseada», y como los deseos son el
motor directo de la acción, rompen todas las barreras y se
predisponen a investigar y experimentar acerca de su com-
portamiento glucémico. Esta actitud, bien dirigida y funda-
mentada por parte del equipo terapéutico, provocará en la
paciente los cambios necesarios en hábitos y creencias pre-
vias, tan difíciles de modificar en la cotidianidad habitual.
Es el momento ideal para el entrenamiento de la
paciente en el control de su glucemia, un aprendizaje que
le permitirá afrontar la gestación con confianza y seguri-
dad, minimizando los riesgos derivados del autocontrol.
Tanto la paciente como su pareja deben conocer que este
periodo se divide en dos etapas:
• Primera etapa: el objetivo es conseguir una HbA1c ≤
6,5% en dos controles consecutivos. Conviene pactar
el tiempo que durará esta primera etapa, que depende-
rá fundamentalmente de las HbA1c previas, que a su
vez son sin duda un reflejo del nivel de autocontrol de
la paciente en su seguimiento glucémico. Un periodo
336 EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES Y EMBARAZO
padecer diabetes tipo 2 y de que las medidas de preven-
ción requieren el mantenimiento en el estilo de vida
saludable: el ejercicio físico regular (30 minutos al menos
5 días por semana) y una alimentación saludable (espe-
cial control de las grasas) para mantener a la paciente en
normopeso.
de 3 meses se puede considerar ideal para reciclar a la
paciente y conseguir el mantenimiento de la HbA1c.
En el caso de las mujeres que parten de HbA1c excesi-
vamente elevada, se contemplará de forma individuali-
zada un periodo más prolongado que permita un des-
censo gradual de la HbA1c.
Hay que animar a la mujer a volcarse formalmente en
la consecución de este objetivo sin permitirse parénte-
sis (un viaje, vacaciones, etc.) con los que justifique
bajar la guardia, una premisa básica en este periodo,
pues la prolongación de esta etapa provoca en la mujer
un alto grado de ansiedad y hastío que puede llevar a la
desmotivación por cansancio. Por ello, es necesario
promover la implicación, la complicidad y el apoyo de
la pareja y del entorno más próximo, que en gran medi-
da facilitará la estabilidad y el éxito.
También hay que tener en cuenta los casos más particu-
lares: cuando a una mujer por sus características indivi-
duales (personalidad, capacidad, etc.) le resulta imposi-
ble conseguir el «objetivo ideal», habrá que negociar y
pactar el «mejor objetivo posible». Ante estos casos, el
equipo trabajará con un programa exquisitamente ela-
borado y que contemple las individualidades.
Dar a la paciente la formación que necesita especial-
mente en esta etapa de su vida requiere asegurar la cohe-
rencia entre la observancia de aspectos psicosociales, la
estrategia pedagógica y la decisión terapéutica. La efica-
cia del trabajo para conseguir el objetivo previsto impli-
ca una estrecha comunicación constante y fluida entre
los miembros del equipo (ginecólogo, educador, pacien-
te, diabetólogo) con un sistema firme y estructurado de
transmisión y con una rotunda concertación.
• Segunda etapa: hay que mantener el objetivo ideal de
HbA1c hasta la concepción. Cuando la paciente tiene
«luz verde» para la concepción, da comienzo la segun-
da etapa, en la que no se puede bajar la guardia y hay
que seguir manteniendo la HbA1c en el valor recomen-
dado. De igual manera que en el resto de mujeres, esta
etapa se puede prolongar y conviene que la pareja se lo
plantee de antemano para liberarse de la obsesión que
en ocasiones representa un obstáculo más.
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El periodo preconcepcional es una oportunidad de la
que hay que extraer el máximo provecho, pues tanto el
aprendizaje como las vivencias emocionales derivadas
de esta experiencia dejan un poso que condicionará en
gran medida tanto la decisión de futuras gestaciones
como el posterior de su control metabólico.
El apoyo del equipo terapéutico estará planificado y
bien dirigido: con calma, pero sin descanso en el avan-
ce; con delicadeza, pero de manera intensa. Al apoyo
emocional se unirán todas las estrategias educativas y
recursos o herramientas que faciliten la consecución
del objetivo.
TERAPIA CONVENCIONAL. PROGRAMA EDUCATIVO
El programa educativo no difiere mucho en la forma de
lo que se entiende por un «reciclaje»: trabajar desde los
conceptos más básicos y nunca dar nada por hecho; es
imprescindible evaluarlo todo respetando el orden del
proceso:
1. Conocer sus costumbres generales y experiencias en
aspectos concretos.
2. Debatir, aclarar dudas y corregir o modificar errores si
los hubiera.
3. Avanzar en el aprendizaje y animar a la paciente a
«experimentar».
PRIMERA SESIÓN: INTRODUCCIÓN Y ASPECTOS BÁSICOS
PRESENTACIÓN Y DINÁMICA DEL FUNCIONAMIENTO DEL «EQUIPO»
Estará formado por un diabetólogo, un educador y un
ginecólogo, y se hará una planificación de las sesiones.
EVALUACIÓN DE LA TÉCNICA DE INYECCIÓN
Se trata de un apartado de vital interés pues, con fre-
cuencia, aunque las pacientes tienen una larga experien-
cia y quizás por ese mismo motivo, cometen errores bási-
cos con repercusión muy negativa en el control glucémico.
1 2
4 3
Desayuno y comida
5 Ejemplo de rotación de zonas de inyección como prevención de lipohipertrofias, favoreciendo al mismo tiempo la regularidad
en la velocidad de absorción de la insulina.
Un acto automatizado se puede deformar por efecto de la
rutina, el uso de una técnica obsoleta o inadecuada para
los nuevos dispositivos, e incluso, en ocasiones, se puede
estar ante un aprendizaje inicial erróneo. Por ello, es nece-
sario revisar, desde la conservación de la insulina, la pre-
paración de la dosis de insulina y la técnica de inyección,
hasta la revisión de las zonas de inyección en busca de
lipohipertrofias, pues cuando se inyecta la insulina en
zonas hipertróficas se produce una absorción errática con
fluctuaciones glucémicas inexplicables que determinan un
mal control glucémico.
Para la prevención de lipohipertrofias es preciso planificar
un esquema sencillo de rotación organizada que contemple
al mismo tiempo la misma velocidad de absorción para cada
una de las inyecciones del día: a) desayuno y comida, siem-
pre en el abdomen; rotación semanal por cuadrantes, día de
cambio el lunes, girando en el sentido de las agujas del reloj,
y b) cena y antes de acostarse, siempre en muslos 1 mes y
glúteos otro mes, también en cuadrantes (fig. 5).
Hay que tener en cuenta que el ejercicio o trabajo mus-
cular de una zona recién inyectada con insulina hace que
se absorba más rápidamente por el aumento del flujo san-
guíneo (hoy camino y subo escaleras y mañana no). Si se
emplea la pierna o el glúteo por la noche, se elimina este
factor, pues el reposo mantiene la regularidad en la absor-
ción. Además, la absorción, más lenta en esta zona que
en el abdomen, permite cubrir el periodo más largo.
En cuanto a los brazos, tienen una velocidad de absor-
ción intermedia y, al igual que en las piernas, la influen-
cia del factor ejercicio los hace también recomendables
para la noche; sin embargo, la autoinyección en la cara
posterior del brazo, donde está el tejido adiposo, es difícil
y el riesgo de inyectar en ocasiones en el músculo altera-
ría también la regularidad en la velocidad de absorción.
Asegurar la corrección de estos pequeños detalles no
supone un gran esfuerzo y, sin embargo, evita desequili-
brios en el control glucémico y, lo que es peor, que todos
ignoremos la causa de los desajustes.
1 1 2 3 4
2
Cena y antes de acostarse, bien en muslos o glúteos
DIABETES Y EMBARAZO
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OBSERVACIÓN DEL TRATAMIENTO INSULÍNICO cipio, es algo diferente, novedoso, avanzado, que las hace
Se trabajarán las cinéticas y los horarios de las insulinas romper con la rutina y potenciar así su motivación. Poco a
que vaya a utilizar para su tratamiento. poco, se transforma en un instrumento de gran ayuda y
AUTOANÁLISIS GLUCÉMICO DE 6 PUNTOS/DÍA
muy eficaz, tanto para el paciente como para el educador.
La representación de los datos glucémicos en diferentes
La indicación de analizar la glucemia preprandial y
gráficos, con el reflejo exacto de la hora y con la informa-
2 horas posprandial tiene el propósito del aprendizaje. No
ción explicativa que introdujo la paciente en su medidor,
hay otra forma posible de conocer las respuestas glucémi-
ayuda a analizar contingencias puntuales y a comprender
cas a las ingestas, al ejercicio físico, a las dosis de insuli-
e interpretar los resultados glucémicos de un modo dife-
na, al tratamiento de hipoglucemias, a los horarios, etc.;
rente y más amplio.
es el único camino posible para llegar a la autogestión del
También resulta estimulante para la paciente analizar
tratamiento con buenos resultados.
periodos cortos (semanales, quincenales) y, en un golpe
El terapeuta tiene que anticiparse y prevenir a la
de vista, tanto con los diferentes gráficos como con los
paciente sobre el posible sentimiento de frustración ante
datos estadísticos: las glucemias medias por comidas, la
los resultados inmediatos, especialmente en las mujeres
glucemia media global, la desviación estándar, el número
que, partiendo de un mal control metabólico, esperan
de hipoglucemias, etc., así podrá comprobar la mejora de
que el esfuerzo (regularidad de horarios, «cuidado» con
su control glucémico.
las comidas, autoanálisis regular, etc.) se traduzca en una
Las pacientes aprenden a incorporar el concepto de
glucemia perfecta y, sin embargo, los resultados están
«desviación estándar» al valor de la glucemia media para
lejos de los objetivos de control. Hay que promover una
interpretar el grado de control metabólico (una buena
actitud abierta con mente amplia dirigida a observar,
glucemia media no es un buen control cuando le acom-
analizar, experimentar con paciencia y detectar errores,
paña una elevada desviación estándar). El número de
para poder sacar conclusiones certeras.
mediciones (6 puntos/día) les permite hacer el cálculo
Por último, se pide a la paciente llevar un registro com-
con la glucemia media para estimar la HbA1c (fig. 6).
pleto de las ingestas en días alternos para trabajarlo en la
Los medidores de glucemia llevan incorporada una
próxima sesión.
agenda de gestión de datos que permite a la paciente aña-
dir información al dato glucémico cuando es necesario.
SEGUNDA SESIÓN: ALIMENTACIÓN Y AUTOANÁLISIS
Ella misma puede ver y manejar tanto los datos estadísti-
NORMAS GENERALES DE ALIMENTACIÓN cos como ciertos gráficos de manera rápida y cómoda, en
La paciente se incorpora a un grupo de mujeres con cualquier momento y lugar.
reciente diagnóstico de «diabetes gestacional» con las
TERCERA SESIÓN: TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA
que se trabajan las recomendaciones generales de alimen-
tación (véase primera parte del capítulo). Esta sesión HIPOGLUCEMIA
refresca sus conocimientos, actualiza el concepto de ali- La paciente ha de interpretar la hipoglucemia como un
mentación saludable y la alerta del interés de los diferen- «episodio adverso no deseado» que requiere un trata-
tes nutrientes en la gestación. miento específico: con hidratos de carbono de absorción
DIETA POR RACIONES
rápida (azúcar común o tabletas de glucosa), inmediato
(recién percibidos los síntomas) y en cantidad suficiente
Tras la sesión, y de manera individualizada, se trabaja
(en general, 15 g de glucosa o sacarosa). Así, la resuelve
con ella el registro dietético que traía de casa. Se hacen las
de forma rápida, segura, sin excederse y controlando en lo
correcciones o modificaciones adaptadas a lo aprendido en
posible el efecto rebote de hiperglucemia, que con fre-
la sesión y, compatibilizándolo con sus circunstancias per-
cuencia se desencadena tras experimentar los síntomas de
sonales (laborales, familiares, culturales, etc.), se traslada
hipoglucemia.
todo a «la dieta para el control por raciones», de manera
La paciente tiene que aprender cuándo y cómo puede
que queda planificada su rutina diaria: «qué, cuánto y
disfrutar de «ese chocolate, galleta, etc.», y que nunca
cuándo come»), un requisito imprescindible para adaptar
debe ser, precisamente, en una hipoglucemia, pues se trata
tanto la dosis como la pauta de insulina.
de una mala y quizás arriesgada forma de resolverla (la
AUTOANÁLISIS GLUCÉMICO
grasa enlentece la absorción de los azúcares, incrementa el
La paciente necesita medir su glucemia diariamente, aporte calórico y mantiene más elevada la glucosa).
antes y 2 horas después de las comidas. Éste es un requi- Una vez resuelta la hipoglucemia la paciente tiene que
sito imprescindible que le permite convertir la informa- analizar: a) la causa desencadenante, y b) la insulina cir-
ción recibida en su propia experiencia. culante en ese momento, para adoptar la actitud correc-
Las pacientes aceptan con agrado el uso de los programas ta; por ejemplo, una hipoglucemia en la poscomida por
de gestión de datos como herramienta educativa. Al prin- ingesta escasa de carbohidratos o por una actividad física

338 EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES Y EMBARAZO

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Media de glucosa: 142 Tipo de objetivo: personal Media de glucosa: 139 Tipo de objetivo: personal
Porcentaje dentro del objetivo: 24 Objetivo precomidas: 70-120 Porcentaje dentro del objetivo: 13 Objetivo precomidas: 70-100
N.º de lecturas de glucosa: 262 Objetivo poscomidas: 100-120 N.º de lecturas de glucosa: 220 Objetivo poscomidas: 100-120
N.º de hipoglucemias: 8 Hipoglucemia: 55 N.º de hipoglucemias: 25 Hipoglucemia: 55
Desviación estándar: 53 Desviación estándar: 75

N.º de resultados de glucosa en sangre

N.º de resultados de glucosa en sangre

Precomidas
60 48 Poscomidas
56 44
52 40 Madrugada
48
44 36
40 32
36 28
32 24
28
24 20
20 16
16 12
12 8
8
4 4
0 0
8 17 48 79
<6
8
-99 -130 -161 -193 -224 -256 -287 17 48 79 <6 -99 30 61 93 24 56 87
68 0 1 2 4 5 7 8-3 18-3 49-3 68 0-1 1-1 2-1 4-2 5-2 7-2 8-3 18-3 49-3
10 13 16 19 22 25 28 3 3 10 13 16 19 22 25 28 3 3

A) Cálculo de la media glucémica = 6,84 B) Cálculo de la media glucémica = 6,75

HbA1c = 6,9% HbA1c = 6,7%
Desviación estándar = 53 Desviación estándar = 75

6 Se puede conseguir similar HbA1c a expensas de glucemias muy diferentes. La desviación estándar muestra las fluctuaciones o
excursiones glucémicas.

superior a la habitual quedará resuelta probablemente hipoglucemia grave. Generalmente, después de un

con el aporte del tratamiento antes mencionado; sin corto periodo de glucemias superiores a 90-100 mg/dl y
embargo, cuando es consecuencia de un ejercicio físico sin grandes fluctuaciones glucémicas, la paciente suele
muy intenso no previsto, requerirá con posterioridad percibir los síntomas y, ahora, poco a poco debe ir ajus-
ingerir hidratos en prevención de la repetición de hipo- tando la dosis para los objetivos de óptimo control. Un
glucemia, y, si esto mismo sucede antes de una comida, caso diferente y que no debe preocupar a la paciente se
habrá que reducir en este momento la dosis programada da cuando, por casualidad y de forma ocasional, el
de insulina para evitar que se repita horas después. medidor hace una lectura de hipoglucemia que la sor-
Seguro que hay diferentes formas de abordar una misma prende; la hipoglucemia «se ha pillado» antes de que se
situación de hipoglucemia, pero quizás lo importante es desencadenen los síntomas. En este caso, la paciente
que la paciente experimente con una norma en concreto, percibe los síntomas más atenuados que habitualmente
que la comprenda y que confirme su eficacia. mientras está tomando el tratamiento.
En ocasiones, las pacientes presentan peculiaridades en • La paciente manifiesta pánico a las hipoglucemias: no
la percepción de los síntomas de hipoglucemia que vie- se permite una glucemia inferior a 100-90 mg/dl, y lo
nen derivados de su control glucémico previo: vive como una amenaza en su vida. Hay que indagar la
causa desencadenante para trabajar en ella; con fre-
• Percibe los síntomas con valores normales de glucemia cuencia no obedece a una experiencia previa de hipo-
(90 mg/dl): suele suceder cuando la paciente ha perma- glucemia grave como cabría esperar, se da más bien en
necido un tiempo con una media de glucemia elevada; las pacientes que siempre han vivido ocultando su dia-
el problema se corrige a medida que el control mejora. betes. Ahora es el momento idóneo para resolver esta
• No reconoce los síntomas de hipoglucemia: tiene con- situación contando con el apoyo familiar y del psicólo-
ciencia de la hipoglucemia sólo cuando ve el valor en go si se precisa.
el medidor. Se trata del caso contrario, su organismo se Es muy excepcional en este entorno la presencia de
ha habituado a tolerar glucemias bajas y urge disminuir hipoglucemias graves y/o con pérdida de conciencia,
las dosis de insulina para elevar sus glucemias. Es una pues se trata de pacientes entrenadas en el autocontrol;
medida que la paciente no suele aceptar de buen grado, no obstante, siempre es mejor prevenir y poder resolver
pero debe comprender que está fuera del objetivo de rápidamente este acontecimiento con posible efecto
normoglucemia y quizás con un riesgo importante de negativo, especialmente durante la gestación.

DIABETES Y EMBARAZO
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Hay que entrenar a la pareja en la administración del
glucagón, con instrucciones para su empleo ante una
pérdida de conciencia. El marido hace la carga del
medicamento y pincha a la paciente (con una jeringa
limpia) en la cara posterior del brazo. La sorpresa ante
la sencillez de la técnica y la respuesta indolora de la
paciente garantiza la seguridad que el marido necesita
para actuar en esta circunstancia.
CUARTA SESIÓN: AUTOCONTROL Y HERRAMIENTAS DE APOYO
EN LA EDUCACIÓN
En esta sesión se trata el aprendizaje del autocontrol, en-
tendido de la forma más clásica, como el «manejo equilibra-
do entre alimentación, ejercicio e insulina». Desde el prin-
cipio del reciclaje es necesario advertir de un error muy fre-
cuente: recurrir siempre al aumento de dosis de insulina para
bajar la glucemia, olvidando otros aspectos trascendentales,
como la inactividad física, una alimentación incontrolada,
el consumo de grasas, la administración de insulina en zonas
con lipohipertrofia, los horarios irregulares, etc. Es la actitud
más fácil y cómoda pero claramente ineficaz, pues la pacien-
te en poco tiempo se sitúa en altas dosis de insulina y con la
sensación de que «la insulina no me hace nada, parece que
me inyecto agua», con fluctuaciones inexplicables de la glu-
cemia y quizás con hipoglucemias graves.
A continuación se destacan determinados aspectos que
deben tratarse cuidadosamente.
ALIMENTACIÓN
Este apartado requiere una dedicación muy importante
por parte del educador, pues para la paciente es muy difí-
cil romper con hábitos fuertemente arraigados y que con-
sidera correctos: «Yo siempre como más o menos igual».
Es necesario que la mujer lleve un registro de las comidas
para trabajarlas en la sesión con sus correspondientes res-
puestas glucémicas. El objetivo es detectar errores que
con frecuencia la paciente ignora, aportar trucos o recur-
sos que disminuyan el aporte graso en el cocinado, redis-
tribuir los aportes de las ingestas a favor del propio perfil
glucémico cuando sea posible, etc.
También es importante asegurar el consumo recomenda-
do de los hidratos de carbono, que generalmente están dis-
minuidos a favor de la proteína animal, con el consiguien-
te perjuicio en la glucemia, peso corporal, colesterol, etc.
La paciente tiene que conocer su ratio de unidades de
insulina/ración de hidratos de carbono (10 g) para reali-
zar modificaciones puntuales si las circunstancias lo
requieren (tanto para añadir como para disminuir racio-
nes), de igual manera que debe saber el incremento de
insulina cuando ingiere un menú más rico en grasa. Sólo
con un control en «la dieta por raciones», respetándolas
en la rutina diaria, se adquiere el conocimiento suficien-
te para salvar con éxito los días especiales.
El reparto de las diferentes raciones se distribuye a
razón de sus necesidades y aprovechando la tendencia
340 EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES Y EMBARAZO
del perfil glucémico de la paciente. Por ejemplo, en una
mujer que a las 7:00 horas se inyecta su mezcla manual
de insulina ultrarrápida y NPH para el desayuno, y hasta
las 15:30 horas no hace la comida del mediodía, los pos-
desayunos están por encima del objetivo y no mejoran
aumentando la dosis del bolo pero, sin embargo, a media
mañana tiene hipoglucemia con tan sólo 1-2 unidades
de NPH. Esta situación puede resolverse aligerando el
desayuno y aumentando el aporte de la media mañana.
Ahora es el momento de experimentar y confirmar resul-
tados que afiancen el control correcto de la gestación.
INSULINA
Mayoritariamente, el tratamiento insulínico de estas
pacientes se hace con un bolo de insulina ultrarrápida
antes de las comidas junto con 3 inyecciones de NPH
como insulina basal; generalmente la NPH de la noche se
desplaza a antes de acostarse, para intentar paliar el des-
censo de la glucemia en las horas centrales de la madru-
gada y la tendencia a la hiperglucemia del amanecer.
La mujer tiene que conocer el pico de máxima acción y
la duración teórica de las insulinas y tener claro, para evi-
tar errores, que el aumento de la dosis incrementa princi-
palmente el pico insulínico, manteniéndose la misma
duración. Es imprescindible respetar los horarios, de lo
contrario se provoca un caos, con periodos en los que se
solapan las insulinas, sumándose su efecto, y otros perio-
dos con ausencia de insulina en plasma. Cuando los hora-
rios son diferentes (turnos laborales, fines de semana,
etc.) se necesitan pautas y/o dosis de insulina diferentes.
REVISIÓN DE ZONAS DE INYECCIÓN
El cuidado de las zonas con el cumplimiento de una
rotación organizada previene claramente las lipohipertro-
fias. Cuando las lipohipertrofias están presentes, se instru-
ye a la paciente en la autoexploración: no siempre se ven
desde fuera, sin embargo siempre se palpan, apreciándose
como bolas de grasa, bultitos que claramente rompen la
uniformidad con el resto del tejido graso. Cuando se palpa
la zona –amasando–, la paciente siente una sensación
dolorosa que describe generalmente como «pinchazos».
La zona tiene que permanecer en reposo durante un
tiempo largo hasta su recuperación y, dado que la insuli-
na que se inyecta en zonas hipertróficas se absorbe mal y
de forma errática, hay que disminuir la dosis en preven-
ción de hipoglucemia cuando se cambia a una zona sana
o virgen (fig. 7).
También es importante mantener siempre la misma
zona para cada inyección, evitando, especialmente con la
insulina NPH, diferencias en la velocidad de absorción
que varían la regularidad en el perfil glucémico.
MODIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES DE INSULINA
Se alteran o fluctúan en el tiempo de modo natural y
por causas razonables que, sin embargo, se escapan al
control del día a día (ciclo menstrual, situaciones de
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200
190
180
170
160
150
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20
10
0
25/07 27/07 29/07 31/07 02/08 04/08 06/08 08/08 10/08 12/08 14/08 16/08 18/08 20/08

7 En el tramo «a» del registro, se inyecta la insulina en una zona hipertrófica; al cambiar a una zona virgen (tramo «b»), mejo-
ra la absorción de la insulina, con el consiguiente aumento de hipoglucemias, hasta que ajusta la dosis.

estrés extremo, enfermedades, diferentes estaciones del que lo justifique, o bien, con causa justificada pero que no
año, etc.), por lo que es necesario el autoanálisis para que se puede evitar, se modifica la pauta base de la insulina
la paciente pueda adaptar las dosis del tratamiento en ultrarrápida. Es muy importante respetar un orden lógico
aras del buen control glucémico. para garantizar la seguridad en el autocontrol.
La paciente tiene que tratarse con insulina teniendo EJERCICIO
tres conceptos claros que ha de utilizar ordenadamente:
Cuando la mujer tiende a hacer una vida sedentaria,
la pauta base, una corrección puntual y la modificación
hay que enfatizar los beneficios que aporta el ejercicio
de dosis de la pauta base:
físico, tanto para el control glucémico inmediato (mejo-
ra la sensibilidad a la insulina y disminuyen las necesida-
1. La pauta base: son las dosis de insulina habituales que
des) como para la preparación de una buena forma física
teóricamente se adoptan para alcanzar los objetivos de
de cara al embarazo y al parto.
control.
Hay que debatir ampliamente con la paciente acerca
2. Una corrección puntual: cuando la glucemia preingesta
del factor habitual que ella vive como una dificultad y
está «puntualmente» fuera del objetivo de control; se
que le impide realizar esta actividad: la falta de tiempo. Si
corrige aumentando o disminuyendo la dosis del bolo
se ordenan las prioridades en la obtención de un benefi-
base de insulina rápida. Las correcciones de las glucemias
cio, tiene que conducir a un mínimo cumplimiento.
posingesta sólo se efectúan ante valores muy elevados,
Poco a poco, añadiendo aspectos gratificadores en el
que, por lo general, tienen una causa muy justificada.
entrenamiento (indumentaria, compañía, progresos,
Hay que calcular la duración de esta dosis correctora
etc.) se consigue disfrutar con el ejercicio físico.
para que no se solape con la dosis que corresponde en
Realizarlo a diario y a la misma hora, además de conver-
la siguiente ingesta. El exceso de correcciones puede
tirlo en un hábito, hace más seguro y cómodo el trata-
llevar el control glucémico al caos, por lo que hay que
miento. Es recomendable realizarlo transcurridas unas 2-
tener una actitud paciente, observadora y analizar los
2,5 horas tras la inyección y, quizás, el momento ideal es
resultados glucémicos hasta confirmar definitivamente
al atardecer, coincidiendo con el periodo en que, frecuen-
dónde sobra o dónde falta insulina. Las dosis de correc-
temente, la glucemia tiende a aumentar.
ción deben ser siempre personalizadas: X cantidad de
Sólo los días sin ejercicio hay que aumentar la dosis de
insulina por cada Y mg/dl de glucosa.
insulina antes del ejercicio y, generalmente, también la
3. La modificación de dosis de la pauta base: cuando se ha
dosis de después del ejercicio.
tenido que hacer una «corrección puntual» durante 3 días
Una precaución importante es no hacer ejercicio ante
seguidos sin reconocer una causa justificada, se proce-
una hiperglucemia, especialmente con cetonemia o ceto-
de a modificar definitivamente la pauta base de la insu-
nuria positiva, y también cuando en las horas previas se
lina NPH correspondiente. Para ello, es preciso tener
ha sufrido una hipoglucemia importante; en ambos casos
en cuenta que las modificaciones de la NPH tienen
el ejercicio empeorará la situación.
una cierta repercusión en la glucemia posingesta de la
siguiente comida. SENSOR CONTINUO DE GLUCOSA

Es una buena herramienta de apoyo en la educación tera-

De igual manera, si se ha confirmado que la posingesta péutica cuando se implica a la paciente en su análisis. Cuan-
está fuera del objetivo durante 3 días seguidos y sin causa do ésta no consigue los objetivos glucémicos recomendables

DIABETES Y EMBARAZO
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y se resiste a reconocer los aspectos responsables de esta tando como posingesta mediciones hechas 3 y 4 horas
situación, se puede recurrir al sensor continuo de glucosa. después del desayuno y de la comida. Sólo hace las tres
El objetivo educativo es sencillo: la paciente observa ingestas principales, abundantes y prolongadas, con dosis
los resultados obtenidos, analiza las causas con ayuda del elevadas de bolo (10-12 UI); el análisis de los resultados
educador y concluye decidiendo la estrategia que mejor obtenidos con el sensor de glucemia durante 3 días, y el
se adecue a sus circunstancias para mejorar el control glu- registro de las comidas, la deciden a incorporar estrate-
cémico. La evidencia que representa el registro continuo gias de corrección:
de glucosa durante 3 o 4 días consecutivos favorece la
modificación de conductas. • Redistribuir las ingestas, reduciendo el aporte de las
La paciente debe anotar: las comidas (qué, cuánto y comidas principales e incorporando la media mañana y
cómo), los horarios, el ejercicio (tipo y duración), la dosis la merienda.
de insulina de cada inyección (la pautada y las correcciones • Eliminar la grasa en las comidas: sustituir la mantequi-
si las hubiera), los síntomas de hipoglucemia y cualquier lla del desayuno por mermelada sin azúcar y los fritos
otro aspecto que la paciente desee investigar: unos los com- de la comida por la plancha.
partirá con el equipo y quizás otros los considerará privados. • Reducir los bolos de insulina y medir las glucemias
Una constante en los registros de todas las pacientes es 2 horas después de las comidas para ajustar dosis.
que la glucemia media conseguida durante los días del sen-
sor siempre es inferior que la obtenida durante los días pre- QUINTA SESIÓN: HIPERGLUCEMIA Y CETOSIS

vios, de lo que se deduce que la paciente conoce otros Es muy común que incluso las pacientes con un alto
aspectos no planteados con el equipo terapéutico que, nivel de conocimientos respondan de forma muy confusa
mantenidos en el tiempo, mejorarán su control glucémico. en los aspectos que tienen que ver con la actuación ante
En el ejemplo de la figura 8 se trata de una paciente hiperglucemia y cetosis.
con una HbA1c de 7,8%, cuyos resultados obtenidos con La paciente necesita conceptos simples que le faciliten
el autoanálisis corresponderían a un valor de 6,3%. Se la comprensión del proceso y razone como lógicas las
mide 5 puntos al día, omitiendo la poscena e interpre- indicaciones del tratamiento, de manera que, si en la ges-

Precomidas Poscomidas Madrugada

N.º de resultados de glucosa en sangre

52
48
44 HbA1c calculada con la media = 6,3%
40
36 HbA1c laboratorio = 7,8%
32 Media de glucosa: 124 Tipo de objetivo: personal
28 Porcentaje dentro del objetivo: 33 Objetivo precomidas: 70-100
24
N.º de lecturas de glucosa: 154 Objetivo poscomidas: 100-120
20
16 N.º de hipoglucemias: 3 Hipoglucemia: 55
12 Desviación estándar: 54
8
4
0
68 -99 30 61 93 24 56 87 17 8 79
68 0-1 1-1 2-1 4-2 5-2 7-2 8-3 8-34 9-3
10 13 16 19 22 25 28 31 34
Glucosa

300

200
150

100
70

03:00 06:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00

Time Of Day

8 La discordancia entre la glucemia media y la HbA1c obedece a la omisión de datos posprandiales (2 h). Con el sensor se obser-
van las excursiones posprandiales prolongadas y se plantean estrategias de corrección.

342 EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES Y EMBARAZO

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tación se presenta esta circunstancia, puede actuar con
seguridad y prevenir una cetoacidosis.
DESARROLLO DEL PROCESO
La glucosa (hidratos de carbono) se acumula en la san-
gre (hiperglucemia) porque no hay suficiente insulina
que la lleve al interior de la célula donde se transforma en
energía. El organismo (hormonas contrarreguladoras)
intenta compensar esta falta de energía utilizando la glu-
cosa de reserva que hay almacenada en el hígado y en el
músculo, pero, como no hay suficiente insulina, se incre-
menta la hiperglucemia ya existente. En último término,
el organismo recurre a la grasa para obtener energía,
dando origen a los cuerpos cetónicos, que son sustancias
tóxicas que se acumulan en la sangre (cetonemia), se eli-
minan por la orina (cetonuria) y cuya toxicidad se mani-
fiesta con malestar general, sensación de estómago
revuelto, etc. Cuando no se actúa precozmente, el proce-
so avanza originando una cetoacidosis con náuseas,
vómitos, deshidratación, dolor abdominal, respiración
profunda y rápida, etc.
La paciente que hace autocontrol detecta precozmente
una situación de hiperglucemia y, ante un valor inespera-
do ≥ 300 mg/dl, tiene que medir la cetonuria o cetone-
mia. Ante la confirmación de acetona positiva, tiene que
administrarse insulina ultrarrápida, tomar abundantes
líquidos (preferentemente zumo de naranja) para preve-
nir la cetoacidosis y controlar la glucosa y acetona cada 2
horas. La dieta tiene que ser hiperhidrocarbonada hasta
que desaparezca totalmente la acetona.
Al mismo tiempo, hay que investigar la causa desencade-
nante. Si se trata de un olvido ocasional de una inyección,
o bien se sospecha de una degradación de la insulina (cadu-
cidad, fallo en la conservación), la cetosis remite bien con
el tratamiento. Lo más frecuente es que la causa sea una
infección con la que se desencadena bruscamente un
aumento de las necesidades de insulina. Una vez el trata-
miento ha superado la cetosis, hay que aumentar las insuli-
nas basales hasta la recuperación del proceso infeccioso. A
pesar de la inapetencia, es necesario asegurar el aporte de
carbohidratos en cada comida (yogures, zumos, batidos de
fruta, purés, etc.). En el caso de tener vómitos y no tolerar
el alimento, no queda más remedio que acudir al hospital.
La experiencia aconseja que la paciente guarde por
escrito una pauta de tratamiento personalizada para
manejar situaciones de cetosis en función de las gluce-
mias y cetonurias o cetonemias que presenten.
CRONOLOGÍA DE LAS SESIONES:
PROGRAMACIÓN DE LA EDUCACIÓN TERAPÉUTICA
Las sesiones se programan semanalmente, pero la pre-
sión laboral que en la actualidad sufre la mujer trabajado-
ra para acudir a la clínica preconcepcional con la fre-
cuencia ideal supone una desventaja importante, ya que
es muy común que se vean obligadas a ocultar su inten-
ción de maternidad. Tras las primeras sesiones educativas
imprescindibles (por los contenidos, por el intercambio
de conocimientos que nos permitan trabajar en la misma
dirección y por el conocimiento de la persona), es preci-
so adaptarse y minimizar sus ausencias al trabajo utilizan-
do el fax, el correo electrónico o el teléfono, con frecuen-
cia quincenal hasta conseguir los objetivos de control.
Una vez al mes acuden a la consulta conjunta tocólogo-
diabetólogo hasta conseguir la aprobación para la concep-
ción. Previamente a la visita médica, han pasado por la
enfermera educadora, con la que trabajan las glucemias
(con el programa de gestión de datos), se resuelven las
dudas, se evalúa el autocontrol glucémico realizado de los
últimos 15 días y se recoge en el histograma la información
de todas las glucemias que corresponden a la HbA1c para
la información y supervisión posterior por el diabetólogo.
A partir del visto bueno para la concepción, la frecuen-
cia de la consulta médica se espacia cada 2-3 meses, según
la complejidad del control de la paciente, aunque, al
menos mensualmente, deben acudir a educación para
evaluar y tratar contingencias, siempre con la posibilidad
de contar con el diabetólogo si fuese necesario.
TRATAMIENTO CON INFUSORES SUBCUTÁNEOS
CONTINUOS DE INSULINA (ISCI).
PROGRAMA EDUCATIVO
El periodo preconcepcional es un momento ideal para
iniciar esta terapia, especialmente en las pacientes de
difícil control metabólico que, a pesar de su esfuerzo,
obtienen pobres resultados (fig. 9).
El programa educativo elaborado para las pacientes que
inician tratamiento con bomba de infusión consta de tres
fases.
PERIODO PRELIMINAR
La paciente se incorpora a una sesión de grupo con por-
tadores ya expertos en este sistema de infusión, y tiene su
primer contacto real con los elementos que componen el
sistema ISCI. Son estos pacientes, tutelados por el tera-
peuta, quienes responden a esas preguntas tan habituales,
que agobian tanto al inicio y en las que, sin duda, se reco-
nocen perfectamente cada uno de los ya expertos:
¿Dónde se lleva para que no se note, y para dormir, y en
la playa, y en las relaciones de pareja, y todo el día engan-
chado a la máquina, etc.? Las respuestas de los otros
pacientes transmiten realismo y dan más seguridad y con-
fianza a la paciente nueva.
Son los propios pacientes también quienes transmiten
expectativas realistas de los resultados con el nuevo tra-
tamiento; la dedicación e implicación en el control glu-
cémico es la misma que con múltiples dosis, pero de
manera más segura y cómoda, o, dicho de otra manera:
con el mismo esfuerzo se obtienen mejores resultados y
con percepción de mejora también en la calidad de vida.
DIABETES Y EMBARAZO
343
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• Tasa basal estándar (TB). Cubre las necesidades basales
Block C (00:00 - 09:00)
de insulina adaptadas al perfil glucémico de cada pacien-
400 te. La infusión es continua en pulsos, cada 3 minutos
(0,7 UI/h/20 = 0,04 UI/3 min), lo que permite diferentes
300
intervalos horarios según las necesidades en cada pacien-
200 te y queda programada de manera fija para las 24 horas.
Glucose mg/dl

150 • Bolo normal. La infusión resulta idéntica a una inyec-

100
70 ción subcutánea y se programa en el momento. Tiene la
función de metabolizar la ingesta, de manera que no
0
cabe la opción de comer ni siquiera un poquito sin poner
0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 la dosis de bolo que corresponda. Se utiliza también para
Time Of Day hacer las correcciones puntuales de la glucemia.
• Factor de sensibilidad a la insulina (FSI). Es personali-
Time A (mg/dl) Avg 217 143 159 173
Period
160-245 60-189 103-185 60-245
zado para cada paciente y se basa en los mg/dl que 1 UI
08:30-11:30 Min/Max

Time B (mg/dl) Avg 231 145 163 177

Period
22:30-01:30 Min/Max 196-275 105-188 76-232
Time C (mg/dl) Avg 109 201 183
Period
22:30-01:30 Min/Max 72-143 93-250 97-246
9 Registro con el sensor continuo de glucosa en una pacien-
te que necesita inyectarse insulina a las 5:00 h para con-
trolar las hiperglucemias del desayuno. Se inicia tratamien-
to con ISCI en el periodo preconcepcional.
PERIODO DE ENTRENAMIENTO Y APRENDIZAJE PREBOMBA
Siempre se hace en grupos de entre 3 a 5 pacientes,
pues, además de reunir las características idóneas, el tra-
bajo en grupo aporta dinamismo, complicidad, motiva-
ción y hace más divertido y enriquecedor el aprendizaje.
El programa requiere entrega en el aprendizaje, pues las
conductas derivadas de estos inicios marcarán el resto.
Consta de 5 sesiones, y en cada una se dedica la jornada
completa de un día fijo de la semana. Además de trabajar
en la unidad de diabetes, la paciente durante la semana
hace en casa las tareas encomendadas para asegurar un
buen entrenamiento. Si esta disponibilidad no se da en la
paciente, bien por asuntos personales y/o profesionales, no
hay que dudar en posponerlo hasta el momento adecuado.
El programa se imparte de manera ordenada y progresi-
va, conjugando la función que aporta la máquina con su
aplicación en la situación concreta. Es un tratamiento
diferente que requiere «partir de cero» e integrar nuevos
conceptos para el autocontrol. La paciente necesita tiem-
po para comprender y asumir un nuevo esquema mental
que le permita romper con las experiencias previas e
incorporar de manera lógica las nuevas actitudes.
PRIMERA SESIÓN
Tras revisar el perfil de acción de la insulina rápida uti-
lizada (inicio, pico máximo y duración), la paciente con
su propia bomba y el resto de elementos que componen
el sistema de infusión comienza a trabajar el concepto y
el funcionamiento de la bomba.
de insulina hace descender la glucosa. Se utiliza para
76-275 hacer el cálculo de las correcciones glucémicas preinges-
165 ta y posingesta (2 horas) aplicando la siguiente fórmula:
72-250 glucemia actual menos glucemia ideal (varía según se
trate de preingesta o posingesta) dividido por el FSI.
Cuando es preingesta y la glucemia es superior a la ideal,
el resultado se suma al bolo correspondiente de la comi-
da y, por el contrario, se resta si la glucemia es inferior a
la ideal; cuando se trata de la corrección en una posin-
gesta, se aplica la fórmula y se infunde el bolo tal cual.
La paciente aprende también a suspender o parar la
máquina, y se reafirma su confianza y seguridad de que
es ella quien controla la máquina y no al contrario.
• Trabajo para casa. Durante la semana, en su casa, la
paciente con la máquina y su «manual de aprendizaje
para pacientes» elaborado por el equipo terapéutico,
repasa los conceptos de la primera sesión y hace los
ejercicios indicados para afianzar lo aprendido: diferen-
tes programaciones de TB, el cálculo de las correccio-
nes según sus glucemias preprandiales y posprandiales,
etc; también tiene como tarea el registro de las inges-
tas en días alternos (qué, cuánto y cómo).
SEGUNDA SESIÓN
La dinámica de las sesiones siempre será la misma: lo pri-
mero es la puesta en común de las dudas o dificultades que
surgieron durante la semana, después evaluar el cuadernillo
de anotaciones de la glucemia y/o, con la ayuda del progra-
ma informático, revisar el manejo de la bomba y, por últi-
mo, avanzar con los temas programados para la sesión.
• Distribución de la dieta por raciones: es un entrena-
miento imprescindible para manejar con éxito el índi-
ce insulina/ración de hidrato de carbono (10 g), ya que
permite una dosificación del bolo más acertada.
• Diferentes tipos de bolo: de onda cuadrada, dual, doble
bolo normal, etc., manipulación para su infusión y nor-
mas de uso en función de la duración de la comida, la
cantidad de grasa en el menú, etc.
• Tasa basal temporal: permite modificar la TB progra-
mada, tanto para aumentar como para disminuir la

344 EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES Y EMBARAZO

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perfusión de insulina el tiempo que se determine. Se
trabajan las situaciones concretas en las que está indi-
cado su empleo (modificación de la actividad física
habitual, glucemia límite, situaciones estresantes
conocidas, etc.).
• Tarea para casa: distribución de la dieta por raciones
y registro dietético diario. La paciente sigue haciendo
el cálculo de las correcciones glucémicas y también
anota, si se presenta la situación, la razón por la que ha
recurrido a una tasa basal temporal.
TERCERA SESIÓN
Se sigue la dinámica habitual de las sesiones: presenta-
ción de dudas en común, revisión del cuadernillo de glu-
cemias y evaluación del manejo de la bomba con la ayuda
del programa informático, y confirmación del número de
raciones que la paciente toma en cada ingesta.
• Prevención y tratamiento de una hipoglucemia: ante
la presencia de síntomas, la paciente hace el tratamien-
to con azúcar o tabletas de glucosa en la cantidad que
le indique el médico y comprueba a los 15 minutos que
la glucemia es ≥ 70 mg/dl. En ocasiones, tras resolver la
hipoglucemia, es preciso elevar la TB para compensar
el efecto rebote.
Para las «glucemias apuradas», en función de la insuli-
na circulante (durante el bolo, o solo la basal) y tenien-
do en cuenta también la actividad que se va a realizar
en ese momento, adoptará una actitud diferente: apor-
tar una ración de carbohidratos, reducir con una tasa
basal temporal o suspender la perfusión.
• Pauta del médico a la paciente: controla su TB, los
bolos de cada ingesta, el FSI, el índice insulina/hidra-
tos de carbono y da instrucciones concretas a la pacien-
te para la hipoglucemia y la cetosis.
• Inserción del catéter: las pacientes proceden por pri-
mera vez a la inserción de la cánula con el objetivo de
liberarse definitivamente del temor y la tensión que
este aspecto desconocido les genera.
Previamente se trabaja el adiestramiento en la autoex-
ploración de las zonas, pues es un aspecto básico el que
la cánula se inserte en una zona íntegra para que la
insulina se infunda y absorba correctamente. La zona
elegida al inicio siempre es el abdomen (acceso fácil
para la inserción, el manejo y la vigilancia del catéter),
y la indicación del tipo de cánula (larga o corta, de
inserción perpendicular u oblicua) dependerá de las
características del tejido subcutáneo.
Una vez que la paciente comprueba que la cánula no le
produce ninguna molestia, la retira y la deja superpuesta
para continuar con el simulacro: carga el reservorio de
insulina asegurándose de la ausencia de burbujas de aire,
lo conecta al set de infusión, prepara la máquina para
recibir el reservorio (rebobinado) y, tras el cebado del
catéter, se conecta a la cánula y, por último, hace el
cebado de la cánula con la dosis adecuada a su longitud;
a partir de este momento, la paciente se desenvuelve en
su vida diaria como si la bomba estuviera funcionando.
• Trabajo para casa: la paciente duerme, se desconecta
para la ducha y ceba tras la conexión, trabaja, infunde
los bolos, revisa disciplinadamente el sistema (cánula,
conexión, catéter y reservorio) por la mañana, al
mediodía y antes de acostarse para confirmar que todo
está correcto, etc.; afronta las dificultades que surjan y
toma decisiones que se evaluarán con el grupo en la
próxima sesión. Este entrenamiento le permite percibir
el dominio de la máquina y desafiar el «día definitivo»
con la seguridad y confianza necesarias.
CUARTA SESIÓN
La presentación en común de las dudas o decisiones
tomadas por las pacientes ante situaciones concretas sir-
ven para enfatizar en la comprensión de las actitudes.
• Instrucciones para el cambio del catéter. La rigurosi-
dad en el cumplimiento de las normas es lo que evita-
rá en gran medida situaciones de hiperglucemia/cetosis
que complican el control y provocan situaciones apu-
radas: rotación organizada de la zona de inserción;
hacer el cambio de catéter por la mañana coincidiendo
con un bolo (hace un aporte suficiente y no se aprecia
retardo en la absorción de la insulina); comprobar
siempre el funcionamiento correcto midiendo la gluce-
mia 2 horas después; sistematizar tanto la frecuencia
del cambio de catéter como del reservorio de insulina
(días fijos de la semana), y vigilar la ausencia de burbu-
jas y el estado de la cánula (al despertar, al mediodía y
antes de acostar).
• Normas ante situaciones de hiperglucemia con ceto-
sis: cuando una glucemia ≥ 250 se acompaña de ceto-
nemia ≥ 0,5 mmol/l, hay que inyectarse, sin dudarlo,
con la pluma o jeringa (que siempre llevan en el
bolso) la dosis que el médico indicó; después se averi-
gua la causa desencadenante y se cambia el equipo de
perfusión en cuanto sea posible. Se toman líquidos
(zumo de naranja) y dieta hiperhidrocarbonada hasta
la desaparición de la cetonemia. Siempre se debe
tener, en el lugar habitual de trabajo, un kit de emer-
gencia para solucionar problemas imprevistos, y llevar
uno en los viajes. Afortunadamente, esta situación
suele ser inusual, pero no imposible, y como medida de
seguridad la paciente guardará la pauta de cetosis
escrita en el estuche de su medidor. No dudará en
emplearla si ha comprendido cómo se desencadena el
proceso y sus consecuencias.
• Trabajo para casa: la paciente continuará con el simu-
lacro portador de bomba y esta última semana añadirá
como tarea el cambio de la cánula y del reservorio; res-
petará los días de cambio que le corresponden: martes,
jueves y sábado o domingo
DIABETES Y EMBARAZO
345
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QUINTA SESIÓN (Y ÚLTIMA)
Las pacientes se inyectaron en casa sólo la insulina
rápida del desayuno, y traen su insulina y el material fun-
gible para ponerse definitivamente la bomba a primera
hora en la unidad de diabetes. Tras la conexión (han
pasado ± 2 horas del desayuno), se miden la glucemia y,
si procede, hacen la corrección; al cabo de 1 hora, con
otra glucemia, confirman que todo está correcto y con la
tranquilidad del dominio de la situación se van a sus que-
haceres, con la recomendación de hacer una vida regular
(horarios, actividad física habitual, ingesta fija de carbo-
hidratos) hasta confirmar la idoneidad de los valores
basales y los bolos.
En el tiempo de espera, se revisan las dudas de la sema-
na y se refrescan las posibles dificultades y su solución.
Cada paciente lleva su pauta de insulina convencional,
también en el estuche del medidor, por si hubiera que
recurrir a ella ante un fallo de la máquina.
PERIODO DE SEGUIMIENTO POSBOMBA
Durante el primer mes hay una visita semanal para pro-
ceder a la evaluación y análisis de contingencias. A par-
tir de aquí, se hace el mismo seguimiento que con el resto
de las pacientes preconcepcionales.
PERIODO PRECONCEPCIONAL
EN MUJERES CON DIABETES TIPO 2 a sus habilidades, posibilidades y apetencias, que le resul-
Conviene enfatizar la necesidad de control preconcep-
cional también en la mujer con diabetes tipo 2 en trata-
miento con dieta y ejercicio, acompañados o no de anti-
diabéticos orales y/o insulina, pues en ocasiones se le
quita importancia y, sin embargo, un mal control metabó-
lico preconcepcional y/o durante la gestación tiene el
mismo riesgo de complicaciones maternas y perinatales
que en las pacientes con diabetes tipo 1. También la obe-
sidad (presente en algunas mujeres) por sí misma se asocia
a malformaciones, independientemente de la glucemia.
Generalmente se trata de mujeres con sobrepeso y que,
por supuesto, han intentado en muchos ocasiones redu-
cirlo con poco éxito. Ésta es la piedra angular que hay que
trabajar: se aprovechará la alta motivación que acompa-
ña a la mujer en estos momentos para modificar en todo
lo posible tanto sus hábitos alimentarios como el seden-
tarismo que habitualmente se da en estas pacientes.
ALIMENTACIÓN
En cada sesión, de manera continuada, se pactan ajus-
tes o modificaciones sobre lo que ella hace: introducien-
do alimentos nuevos «para ella», sustituyendo unos ali-
mentos por otros y desmenuzando la forma de cocinar, de
346 EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES Y EMBARAZO
comer, las cantidades, etc. Desde el principio conviene
determinar el peso que se va a conseguir para obtener el
permiso de embarazo y afrontar la gestación no sólo con
un buen control glucémico, sino también en casi normo-
peso.
Los esfuerzos que hace con el control de la alimenta-
ción serán mucho más eficaces si se acompañan de
ejercicio físico, que a su vez ayudará a mejorar la ansie-
dad que le desencadena esta etapa restrictiva de auto-
control.
EJERCICIO FÍSICO
Hay que sensibilizar a la mujer acerca de lo «antinatural»
del hábito sedentario, de su repercusión negativa en la salud
en general, en el sobrepeso y en la glucemia. Suele ser útil,
para la toma de conciencia, el relato de la paciente en voz
alta de la actividad que desarrolla a lo largo del día: «por la
mañana, en ascensor bajo al garaje para coger el coche, dejo
a los niños en la puerta del colegio, continúo en coche hasta
el garaje del trabajo y en ascensor llego hasta la oficina,
donde me siento a trabajar…», otras veces, el relato tiene
otros matices, pero son igualmente sedentarios.
Es recomendable introducir mayor actividad física en la
rutina del día a día (subir escaleras, desplazamientos
caminando) y procurarse un hueco de tiempo fijo para el
ejercicio físico diario. Es importante dedicar tiempo a
analizar con ella el tipo de actividad que mejor se adapte
te agradable para que tenga continuidad, y que no lo viva
como «una tortura más».
No obstante, siempre se puede recurrir a un ejercicio
aeróbico sencillo, adaptable a todas las mujeres y eficaz:
caminar a paso ligero (que canse) durante 30 minutos, al
menos 5 días en semana. Cuando no se dispone de tiem-
po para ausentarse los 30 minutos, se puede sustituir en
casa por una tabla de gimnasia, bicicleta estática, cami-
nar en la cinta, etc.
Los resultados del ejercicio los verá en el control glucé-
mico antes que en el peso, porque el entrenamiento
mejora notablemente la sensibilidad a la insulina, y esto
siempre la animará a seguir realizándolo.
INSULINIZACIÓN
Con frecuencia, estas pacientes siguen un tratamiento
con antidiabéticos orales que el médico sustituirá por una
pauta de insulina que optimice su control glucémico, y
mantendrá la insulina durante la gestación y hasta finali-
zar la lactancia.
El autoanálisis se regulariza en 6 determinaciones/día.
El programa educativo sigue las mismas pautas que en las
pacientes con diabetes tipo 1.
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GESTACIÓN
EMBARAZO SIN CONTROL PRECONCEPCIONAL
Aun en la actualidad, bien por desconocimiento de
esta recomendación, o bien por error en el método anti-
conceptivo utilizado, acuden a la unidad de diabetes y
embarazo mujeres gestantes con las que habrá que traba-
jar quizás con mayor intensidad y celeridad en lo que se
refiere al reciclaje educativo.
En ocasiones, la información médica revela a la paciente
unos riesgos potenciales para la madre y/o hijo que la pareja
decide asumir. El apoyo emocional, siempre imprescindible,
debe ser aún mayor si cabe en estas situaciones. El «equipo»
conoce su problemática, no la juzga, la anima en todo
momento y trabaja con la paciente en objetivos comunes.
PRIMERA ETAPA DE LA GESTACIÓN
(0-20 SEMANAS DE EMBARAZO)
En el embarazo, y en todas las mujeres, las glucemias
son más bajas que fuera de la gestación; así pues, los obje-
tivos de control glucémico son inferiores a los que se pre-
sentaban antes de la gestación.
Las necesidades calóricas no se modifican en el primer
trimestre. Si se presentan las náuseas y molestias estoma-
cales que provocan inapetencia en la paciente, hay que
adaptar la pauta de insulina y asegurar un consumo míni-
mo de hidratos de carbono en cada ingesta, eligiendo los
que se toleren más fácilmente: yogures, fruta, purés,
zumos, etc. Cuando se produce el vómito, generalmente
vuelve la sensación de bienestar, lo que permite a la
paciente hacer algún aporte de carbohidratos en preven-
ción de hipoglucemia y cetosis.
El ejercicio físico regular se mantendrá como se venía
haciendo, salvo contraindicación médica, en cuyo caso,
además de adecuar las dosis de insulina, debe ser rigurosa
con el aporte calórico; la ganancia de peso en el primer
trimestre no debe ser superior a 1-2 kg en mujeres con
normopeso. Sin embargo, no se recomienda un aporte
calórico inferior a 1.600 kcal/día, pues las dietas hipoca-
lóricas suponen una mayor predisposición a la cetosis,
que ya está aumentada en el embarazo.
Superado el primer trimestre, aumentan los requerimien-
tos en unas 300 kcal/día, pero, para evitar una cetosis de
ayuno, es necesario respetar la distribución de los aportes
hidrocarbonados distribuidos en 6-7 comidas diarias, pro-
curando que durante el día no se produzcan ayunos de más
de 4 horas y, durante la noche, de no más de 8-9 horas. Lo
ideal es que la toma de antes de acostarse se cubra con un
vaso de leche o 2 yogures, pues, además de hacer el aporte
de una ración de carbohidratos, se ayuda a cubrir las nece-
sidades de calcio aumentadas en la gestación.
La paciente determina los cuerpos cetónicos en la
orina, especialmente en ayunas, para asegurar que la
ingesta calórica es correcta.
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
(20-40 SEMANAS DE EMBARAZO)
En la segunda mitad de la gestación, las necesidades de
insulina van aumentando de manera paulatina, pero
intensa, de modo que se hace imprescindible la valora-
ción quincenal, y a veces semanal, de las pacientes, con
el fin de ir adecuando los requerimientos insulínicos a su
demanda metabólica.
En esta etapa, el abdomen se va distendiendo y, cuan-
do ya no permite coger cómodamente un pellizco, la
inyección o inserción del catéter en esta zona puede ser
molesta y la absorción de la insulina incorrecta, por lo
que hay que desplazarla hacia las zonas laterales y poste-
riores de la cintura. Al final de esta etapa, el organismo
comienza a prepararse para el parto y se aprecia una
pequeña disminución de las necesidades de insulina.
La paciente diabética no deberá sobrepasar los 12 kg de
peso en la gestación, no superando los 0,4-0,5 kg/semana
durante la segunda mitad de ésta.
PROGRAMA EDUCATIVO
Se realiza de la misma manera que se explicaba en las
visitas preconcepcionales (fig. 10).
POSPARTO Y LACTANCIA
Tras el parto, desaparece la resistencia insulínica en la
mujer y las necesidades de insulina descienden de mane-
ra notable. Al final de la gestación, la paciente tiene que
conocer la pauta de insulina programada por el médico
para el posparto (aproximadamente el 50% de los reque-
rimientos del tercer trimestre).
Es bien conocido que los familiares de primer grado de
una paciente con diabetes tipo 1 tienen mayor riesgo de
desarrollar diabetes que la población general. Hay estu-
dios que apuntan que la lactancia materna acortada con
la introducción temprana de fórmulas infantiles basadas
en la leche de vaca podría aumentar el riesgo de desarro-
llar diabetes en los hijos de esas madres.
Así pues, dada la relevancia atribuida a la lactancia
materna por los beneficios que aporta tanto a la madre
como al hijo en la población general, y más específica-
mente en estas pacientes, los terapeutas deben transmitir
eficazmente sus beneficios y aportar el suficiente apoyo y
seguridad a la paciente para vencer las dificultades, que
sin duda estas mujeres deben superar en mayor medida
que la población general. Para afrontar esta nueva etapa
DIABETES Y EMBARAZO
347
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¿Rebote?
420 confirmar Justificado
400
380
360
340
320
300
280
260
240
Glucosa

220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
5:00 7:00 9:00 11:00 13:00 16:00 17:00 19:00 21:00 23:00 1:00 3:00

Reducir el bolo de la comida

Acordado el aporte fijo en la cena. Objetivo de poscena entre 140-150 mg/dl
Reducir NPH y confirmar midiendo entre las 3-4 horas de la madrugada
Cambiar al glúteo la inyección de la noche

10 Ejemplo del trabajo entre enfermera y paciente (quincenal). Queda registro de lo trabajado para la información y supervisión
por el diabetólogo.

necesitan formación que les permita una lactancia mater-
na sin dificultades derivadas del control metabólico.
Existe poca información sobre el comportamiento glucé-
mico durante la lactancia materna en mujeres con diabe-
tes mellitus tipo 1, y con el objetivo de animar a estas
mujeres en la lactancia materna exclusiva, los autores hici-
mos el seguimiento a 36 mujeres con diabetes tipo 1 duran-
te los 2 meses posparto para analizar el comportamiento de
la glucemia y precisar con mayor rigor y contundencia las
instrucciones que se iban a impartir a las pacientes. Las
conclusiones prácticas del estudio fueron las siguientes:
te el día, cuando el amamantamiento no coincide con
una posingesta, y medio vaso de leche en las tomas de
la noche. El objetivo es evitar una hipoglucemia que,
al coincidir con este momento, provoque en la pacien-
te sentimientos confusos y poco positivos.
• Programar y mantener, en la medida de lo posible, el
horario regular de las comidas, anteponiendo la inges-
ta de la madre a la del bebé.

• La glucemia es más baja en la primera semana posparto. 9

Mujeres que no lactan
• Las necesidades de insulina tras el parto son menores Todas las mujeres
Dosis de insulina (U/kg/día)

que antes de la gestación (al menos durante los 2 pri- 8 Mujeres que lactan
meros meses) tanto en las mujeres que lactan como en
las que no dan lactancia materna (fig. 11).
• Las mujeres que lactan no tienen más hipoglucemias 7
que las que no lo hacen y tampoco guardan relación las
hipoglucemias de las que lactan con el momento del
amamantamiento. 6

A partir de estas conclusiones, elaboramos unas normas 5

para ayudar a dar seguridad a la paciente, pues el éxito de Preembarazo Primera Primer Segundo
la decisión de lactar y la duración de esta lactancia semana mes mes
posparto posparto posparto
materna dependerá en gran medida de la seguridad adqui-
rida por la paciente:
11 Las necesidades de insulina disminuyen en el posparto
• En la primera semana exclusivamente, y en prevención significativamente con respecto a antes de la gestación,
de hipoglucemia hasta tener ajustada la dosis de insuli- tanto en las que hacen lactancia materna exclusiva
na, la paciente debe tomar medio vaso de zumo duran- como en las que no la hacen.

348 EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES Y EMBARAZO

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• Mantener una alimentación variada con aumento del
aporte calórico en 250 kcal (30 g de proteínas), libre de
grasa visible y con ausencia de fritos. El aporte no debe ser
inferior de 30 kcal/kg de peso ideal/día. En definitiva, esto
representa comer un poquito más de cantidad en el pri-
mer y segundo plato, manteniendo las normas generales.
• Seguir con el autocontrol, como venía siendo habitual,
y recordar que las necesidades de insulina son menores
en esta etapa, y que las hipoglucemias no son inevita-
bles (fig. 11).
BIBLIOGRAFÍA
American Diabetes Association. Evidence-based nutrition
principles and recommendations for the treatment and prevention of
diabetes and related complications. Diabetes Care. 2002;25:S50-60.
Brown W. The benefits of physical activity during pregnancy. J Sci
Med. 2002;5:37-45.
Delgado del Rey M, Herranz de la Morena L, Martín Vaquero
P, Jañez M, Lozano García J, Darias R, et al. Influencia del control
metabólico preconcepcional en la evolución de la gestación de la
paciente diabética. Med Clin (Barc). 2001;117:45-8.
Feig DS, Cleave B, Tomlinson G. Long-term effects of diabetes
and pregnancy program: does education last? Diabetes Care.
2006;29:526-30.
Figuerola D. Hablemos de la comunicación con los pacientes.
Barcelona: Menarini Diagnósticos/ACV; 1997.
Gaspar Lafuente R, Sáez de Ibarra y Veléz de Mendizabal L,
Obesso Alcaide A. Evaluación de la veracidad de los datos del auto-
anális en diabéticas gestacionales: una medida de su participación
responsable en el tratamiento. Educación Diabetológica Profesional.
2000;10:27-30.
Grupo de Trabajo de Nuevas Tecnologías de la Diabetes.
Guía rápida ISCI. Sociedad Española de Diabetes. Barcelona: Mayo;
2007.
Grupo Español de Diabetes y Embarazo. Guía asistencial de
diabetes mellitus y embarazo. 3.a ed. Av Diabetol. 2006;22:73-8.
Herranz L, Sáez de Ibarra L, Peralta G. La dificultad para iden-
tificar las hipoglucemias En: Hablemos de diabetes: estrategias en la
práctica diaria con Grupo de Estudio de Educación Terapéutica de la
SED. Barcelona: ACV; 2000. p. 40-50.
Herranz de la Morena LF, Sánchez LF. Diabetes y embarazo.
En: Gomis R, Rovira A, Feliu JE, Oyarzábal M, editores. Tratado SED
de diabetes mellitus. Madrid: Panamericana; 2007. p. 487-98.
Hillman N, Herranz L, Vaquero PM, Villarroel A, Fernández
A, Pallardo LF. Is pregnancy outcome worse in type 2 than in type
1 diabetic women? Diabetes Care. 2006;29:2557-8.
Hofmanova L. Preconceptional care and support for women with
diabetes. Br J Nurse. 2006;15:90-4.
También quisimos saber si existían factores de tipo social
y/o cultural susceptibles de intervención educativa que difi-
cultaran la disposición a lactar en estas madres. Hicimos el
seguimiento a 22 mujeres con diabetes tipo 1 que habían
iniciado lactancia materna, pero solo el 41% lo hacían de
forma exclusiva, con una media de 98 días. Los resultados
indicaron la necesidad de favorecer el inicio de la lactancia
en las primeras 24 horas, apoyar más a las mujeres que no
dieron lactancia en el hijo anterior y prestar más atención a
la mujer fumadora para el abandono de este hábito.
Jansà M, Vidal M. Guía para las personas con diabetes. Servicio
de Endocrinología y Diabetes. Hospital Clínic de Barcelona. Bayer
Healt Care; 2003.
Lacroix A, Assal JP. L’éducation thérapeutique des patients: nou-
velles approches de la maladie chronique. Paris: Vigot (Education du
patient); 1998.
Martín Vaquero P. Infusión subcutánea continua de insulina
(ISCI) en gestantes con diabetes pregestacional. Av Diabetol.
2005;21:103-10.
Martín Vaquero P, Sáez de Ibarra y Vélez de Mendizábal L.
ICSI. Infusión subcutánea de insulina. Manual para pacientes.
Madrid: Hospital Universitario La Paz en colaboración con
Medtronic; 2007.
Mensing C. Helping patients choose the right glucose meter. Nurse
Pract. 2004;29:43-5.
Pallardo LF, Herranz L, Martín Vaquero MP, Sáez de Ibarra L,
Barrio R, Gallego F, et al. La diabetes gestacional. Roche
Diagnostics; 1999.
Pallardo LF, Herranz L, Martín Vaquero MP, Sáez de Ibarra L,
Barrio R, Gallego F, et al. El embarazo en la mujer diabética.
Barcelona: Bayer, División Diabetes Care; 2003.
Sáez de Ibarra y Vélez de Mendizabal L. Educación diabeto-
lógica en relación con la gestación. En: Pallardo LF, González A,
Quero J, editores. Diabetes y embarazo. Madrid: Aula Médica; 1999.
p. 337-50.
Sáez de Ibarra L, Gallego F. Factors related to lipohypertrophy in
insulin-treated diabetic patients: role of educational intervention.
Pract Diabet Internat 1998;15:9-11.
Sáez de Ibarra L, Gaspar Lafuente R. Insulinoterapia. Curso de
Diabetes Nacional en Enfermería. Scientific Communication
Management; 2001. Unidad didáctica 7:31-6.
Sáez de Ibarra L, Gaspar R, Obesso A, Herranz L. Continuous
glucose monitoring system: an attractive support tool in diabetes edu-
cation. Eur Diabetes Nursing. 2005;2:19-23.
TRIGR Study Group. Study design of the trial to reduce IDDM in
the genetically at risk (TRIGR). Pediatr Diabetes. 2007 8:117-37.
DIABETES Y EMBARAZO
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© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com