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C A P Í T U L O 2 0

MUJER DE 50 AÑOS
CON COLESTASIS

CASO CLÍNICO

Mujer de 50 años con antecedentes de histerectomía por miomas


uterinos que requirió transfusión sanguínea. No refería hábitos tóxi-
cos ni consumo de drogas o contactos sexuales de riesgo. Acude a
consulta por alteración del perfil hepático detectado en una analítica
realizada en el servicio de urgencias donde acudió por cefalea. No
presentaba ninguna sintomatología.
La exploración física fue normal. Se le realizó análisis donde
destacaba bilirrubina total 1,16 mg/dl; GOT 83 U/l; GPT 104 U/l;
GGT 557 U/l; fosfatasa alcalina 755 U/l; aumento policlonal de la
gammaglobulina (28 %) e IgG 1.800 mg/dl. Hierro, ferritina, cobre y
ceruloplasmina séricos se encontraban dentro de la normalidad, así
como las hormonas tiroideas. Serología para VHB y VHC negativas.
La determinación de AAN fue positiva a un título de 1/320 con
patrón moteado fino, siendo los AAM, antimúsculo liso y anti-LKM
negativos.
La ecografía abdominal mostraba hepatomegalia inespecífica sin
datos de HTP. La TC helicoidal abdominal y la CP-RM fueron norma-
les. La CPRE mostró una vía biliar intra y extrahepática normales.
Se realizó biopsia hepática que reveló necrosis focal y apoptosis
a nivel lobulillar con colangitis crónica, ductopenia biliar, fibrosis peri-
portal focal y proliferación sedoductular.
G. PLAZA PALACIOS Con el diagnóstico de colangitis autoinmune la paciente comen-
L. RUIZ DEL ÁRBOL OLMOS zó tratamiento con prednisona 30 mg/24 horas, Imurel® 50 mg/24
V. F. MOREIRA VICENTE horas y Ursochol® 2 comprimidos cada 12 horas, mejorando las
cifras de transaminasas, GGT y FA tras 6 meses de tratamiento.
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184 Mujer de 50 años con colestasis

Los pacientes con CA pueden presentar otras


DIAGNÓSTICO DEFINITIVO enfermedades autoinmunes concomitantes como
el síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica,
Colangitis autoinmune. fenómeno de Raynaud, tiroiditis, diabetes tipo 1 o
enfermedad celíaca, siendo la frecuencia de estas
asociaciones similar a la observada en los pacien-
COMENTARIOS tes con CBP. Existe un único estudio comparativo
en el que se encontró una mayor prevalencia de
COLANGITIS AUTOINMUNE fenómeno de Raynaud en los pacientes con CA
(33 % frente al 18 %) [9].
DEFINICIÓN
PERFIL BIOQUÍMICO
La colangitis autoinmune (CA) [1], también
denominada inmunocolangitis [2], colangiopatía En la CA aparece un patrón colestásico con
autoinmune [3] o cirrosis biliar primaria (CBP) con unos niveles de bilirrubina que suelen ser norma-
anticuerpos antimitocondriales (AAM) negativos, les salvo en fases avanzadas. Al comparar el per-
se caracteriza por ser una colestasis crónica con fil bioquímico entre la CA y la CBP no se han halla-
un patrón clínico, bioquímico e histológico similar do diferencias significativas [7-10, 13-16, 18],
a la CBP, pero con AAM negativos (determinados existiendo un único estudio que detectó un valor
por inmunoblot –específico para el tipo M2– o sérico de GOT significativamente más bajo en la
ELISA) y anticuerpos antinucleares (AAN) positi- CA [1] en contraste con lo publicado por Czaja y
vos y frecuentemente también antimúsculo liso cols., que detectaron un valor más alto de GOT en
(AML) [4, 5]. pacientes con CA [17] (tabla 1).
Para algunos autores, la colangitis autoinmune
no sería una entidad diferente a la CBP, pero con
PERFIL INMUNOLÓGICO
AAM negativos, y para otros se encontraría entre la
CBP y la hepatitis autoinmune (hepatitis colangio-
pática) o un síndrome que englobaría diferentes La CA se caracteriza por la negatividad de los
cuadros (síndromes de solapamiento) [4]. AAM así como una mayor frecuencia de aparición
de AAN y AML [1, 8, 9] (tabla 2).
EPIDEMIOLOGÍA Los AAM determinados mediante inmuno-
electroforesis para el diagnóstico de la CBP pue-
Es una entidad poco frecuente, pues afecta al den resultar falsamente negativos, debiéndose
5-10 % de los pacientes diagnosticados de CBP, y determinar estos anticuerpos por inmunoblot o
predomina en mujeres de entre 40 y 60 años [5, 6]. ELISA antes del diagnóstico de CA [6].
La CBP clásica puede presentar AAN en un
CLÍNICA 20-50 % de los casos [20], si bien estos títulos
suelen ser menores que en la CA [21]. Los AAN
Los pacientes afectados de CA presentan específicos de la CBP y la CA reaccionan frente a
manifestaciones clínicas similares a la CBP, como tres autoantígenos de la membrana nuclear: la
astenia, dolor en hipocondrio derecho, prurito, glucoproteína gp210, que aparece en el 10-40 %
ictericia y las derivadas de la cirrosis hepática. de los pacientes con AAM positivos y en más del
Los síntomas más frecuentes son la astenia y el 50 % de los pacientes con CA; la glucoproteína
prurito. p62, presente en el 25 % de los pacientes con
En las series comparativas de CA y CBP no se CPB, y la proteína LBR, específica de la CBP y
han observado diferencias en las manifestaciones que está presente en menos del 1 % de los ca-
clínicas [1, 7-17], salvo en una serie aislada en la sos [20].
que los pacientes con CA presentaron mayor inci- Los anticuerpos dirigidos frente a la anhidrasa
dencia de astenia (100 % frente al 42 %) [18] carbónica tipo II aparecen en un porcentaje simi-
(tabla 1). Se ha descrito un único caso de de- lar en los pacientes AAM positivos o negativos
sarrollo de hepatocarcinoma [19]. [22, 23].
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TABLA 1. Diferencias clínicas y bioquímicas entre CBP y CA: estudios comparativos


Autor Número de pacientes Resultados

Michieletti [1] (1994) 34 (17 CA) Mayor frecuencia de AML, valo-


res inferiores de IgM y GOT en
la CA
Goodman [7] (1995) 200 (40 CA) Sin diferencias
Lacerda [8] (1995) 597 (35 CA) Niveles de IgM y gammaglobuli-
nas más altos en la CA
Sánchez Pobre [18] (1996) 14 (7 CA) Mayor incidencia de astenia, fallo
hepático y niveles más altos de
IgG en pacientes con CA
Invernizzi [9] (1997) 297 (24 CA) AAN y AML positivos con mayor
frecuencia
Li [14] (1997) 8 con CA IgM menor en pacientes con CA
Nakanuma [10] (1997) 68 (30 CA) Sin diferencias
Saló [15] (1997) 26 (13 CA) Sin diferencias
Kinoshita [16] (1999) 74 (21 CA) Sin diferencias
Czaja [17] (2000) 262 (20 CA) Mayores niveles de GOT y bili-
rrubina en la CBP y menor ele-
vación de la IgM en la CA
Romero-Gómez [13] (2004) 174 (79 AAM-) Sin diferencias

TABLA 2. Diferencias serológicas entre CBP y CA: estudios comparativos


Autor Resultados (%)
Michieletti [1] (1994) CA: 100
AAN positivos CBP: 18
p < 0,001
CA: 41
AML positivos CBP: 5,9
p < 0,03
Invernizzi [9] (1997) CA: 71
AAN positivos CBP: 31
p < 0,0002
CA: 37
AML positivos CBP: 9
p < 0,0002
Lacerda [8] (1995) AAN o AML: 96
CA AAN: 79
AML: 14
AAN o AML: 56
CBP
AAN: 33
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También se ha observado una menor eleva- lánico, anticonceptivos orales, antidiabéticos


ción de la IgM en la CA con respecto a la CBP y orales, antiroideos, etc.).
una mayor elevación de IgG en la CA [1, 8, 9, 11,
12, 17, 24]. – Amiloidosis.
– Histiocitosis X.
ANATOMÍA PATOLÓGICA – Enfermedad injerto contra huésped.
– Rechazo hepático crónico.
La lesión histológica es similar a la CBP [7, – Ductopenia idiopática del adulto.
13, 26]. Se observa una colangitis crónica des- – Hepatitis autoinmune.
tructiva no supurativa con ductopenia (destruc-
ción de conductos interlobares), proliferación TRATAMIENTO
colangiolar, infiltrado inflamatorio compuesto por
linfocitos y PMN, y grados variables de fibrosis. No existe consenso sobre el tratamiento de los
pacientes con CA, ya que no se dispone de estu-
HISTORIA NATURAL dios prospectivos, controlados y con un número
adecuado de pacientes.
Cuando se compara la evolución entre los La inmunosupresión con corticoides o azatio-
pacientes con CA y CBP, se observa que es simi- prina y el ácido ursodesoxicólico (AUDC) han
lar en cuanto a desarrollo de cirrosis, complica- demostrado ser eficaces en la CA [2, 8, 9, 13-15,
ciones, indicación del trasplante y evolución tras 18, 21, 27], siendo la respuesta a este último
el mismo [8, 9]. similar a la observada en la CBP [8, 9, 13, 14, 27],
La CA, ¿es una entidad diferente de la CBP o si bien en el estudio de Romero-Gómez y cols. la
debe ser clasificada como CBP sin AAM?; ¿es un respuesta a los inmunosupresores fue mayor en
subgrupo de la hepatitis autoinmune tipo I con los pacientes AAM negativos [13].
lesión predominante de los conductos biliares?; En una revisión sistemática publicada en
¿es un síndrome de solapamiento entre la CBP y 2003 por Gisbert y cols. [28], de todos los casos
la hepatitis autoinmune?; ¿se debería denominar de CA de la literatura se llega a la conclusión de
colangitis autoinmune a todo el grupo de enfer- que en un 83 % hay respuesta bioquímica al
medades colestásicas crónicas de posible etiolo- ácido ursodesoxicólico y en un 57 % a los inmu-
gía autoinmune y hacer una clasificación de nosupresores. En algunos estudios se sugiere
ésta? Recientemente, Romero-Gómez y cols. que el tratamiento con inmunosupresores dismi-
consideran, según el patrón de autoanticuerpos nuiría la inflamación pero no el daño ductal, por lo
[13, 25]: que estarían indicados en los pacientes con acti-
vidad inflamatoria alta.
– Colangitis autoinmune tipo 1: AAM positivos En la actualidad se acepta el tratamiento ini-
(CBP clásica). cial con ácido ursodesoxicólico (15 mg/kg/día) y
–Colangitis autoinmune tipo 2: AAM negativos y en casos de mala respuesta o datos de solapa-
AAN positivos. miento con hepatitis autoinmune, añadir o susti-
– Colangitis autoinmune tipo 3: AAM negativos, tuirlo por corticoides (20 mg/día como dosis ini-
AAN negativos pero con la existencia de otros cial), asociados o no a azatioprina.
anticuerpos de la hepatitis autoinmune (anti-
LKM, anti-SLA, etc.).
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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