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C A P Í T U L O 3 0

MUJER DE 88 AÑOS
CON COLESTASIS Y
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

CASO CLÍNICO

Mujer de 88 años con antecedentes de HTA en tratamiento con

enalapril y vértigo periférico en tratamiento con sulpiride, que con-
sulta por hiporexia, astenia importante y pérdida de peso no cuanti-
ficada de 2 meses de evolución. En la exploración física destacaba
tiroides aumentado de tamaño a expensas de ambos lóbulos y un
soplo diastólico en foco mitral. El hemograma y la hemostasia no
mostraban alteraciones, y en la bioquímica, como única anormali-
dad, existía GGT de 1.392 U/l y fosfatasa alcalina de 375 U/l. Las
transaminasas, hierro, ferritina, α1-antitripsina, cobre sérico, cerulo-
plasmina, proteinograma e inmunoglobulinas se encontraban dentro
de los límites normales. Los marcadores tumorales CEA, AFP,
CA 19-9 y CA 15-3 eran normales y las serologías del VHA, VHB y
VHC, así como los ANOE, fueron negativos. La TSH fue de 0,001
µUI/ml, la T4 libre de 3,080 ng/dl, la T3 libre de 6,6 pg/ml y la tiro-
globulina de 88,3 ng/ml.
La ecografía abdominal, la TC abdominal y la CP-RM fueron nor-
males. La ecografía tiroidea mostraba tiroides aumentado global-
mente de tamaño con múltiples nódulos sólidos compatible con
bocio multinodular.
Con el diagnóstico de hipertiroidismo primario y colestasis intra-
G. PLAZA PALACIOS hepática secundaria, se inició tratamiento con Tirodril® (tiamazol) y
D. BOIXEDA DE MIQUEL tras un mes de tratamiento la GGT era de 72 U/l y la fosfatasa alca-
lina de 110 U/l.
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274 Mujer de 88 años con colestasis y síndrome constitucional
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Hipertiroidismo primario por bocio multi-
nodular hiperfuncionante.
COMENTARIOS
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS
INTRODUCCIÓN
Existen manifestaciones digestivas que pue-
den ser secundarias a alteraciones endocrinas.
Es importante conocer esta implicación para rea-
lizar un diagnóstico correcto que comporte un
tratamiento eficaz. A continuación expondremos
las enfermedades endocrinas más frecuentes y
sus manifestaciones en el aparato digestivo.
HIPERTIROIDISMO
En el hipertiroidismo aparecen alteraciones
inespecíficas del perfil hepático en un 45-90 %
de los casos [1, 2], siendo la más frecuente la ele-
vación de la fosfatasa alcalina [1]. Estas altera-
ciones suelen ser reversibles con el tratamiento
antitiroideo [3]. Algunos pacientes presentan
hepatomegalia, ictericia y ginecomastia [2].
Existe un aumento de la fosfatasa alcalina en
el 64 % de los pacientes con tirotoxicosis [4] y su
origen puede ser tanto hepático como óseo. Tam-
bién aparece aumento de la GGT en un 17 % y de
la bilirrubina en un 5 % de los pacientes [4], siendo
la ictericia infrecuente, y cuando aparece hay que
descartar fallo cardíaco o sepsis [2, 5, 6]. La coles-
tasis asociada al hipertiroidismo puede ser se-
cundaria a fallo cardíaco, a hipoxia relativa del área
centrolobulillar y al efecto tóxico de la tiroxina.
Puede existir un aumento de la GOT (27 %) o
de la GPT (37 %) y es generalmente asintomático
[4]. La citólisis es secundaria a la hipoxia relativa
en las regiones perivenulares por un aumento de
la demanda de oxígeno sin aumento del flujo san-
guíneo hepático.
Asociado al hipertiroidismo también se ha
descrito hepatitis aguda autolimitada o hepatitis
fulminante en pacientes con tirotoxicosis grave
secundaria a necrosis centrozonal.
Existe lesión hepática secundaria al tratamien-
to antitiroideo [1-3]. El propiltiouracilo produce
aumento leve de la GOT y de la GPT en un 30 %
[7] y hepatitis en un 1 %, por reacción idiosincrá-
sica que se manifiesta generalmente dentro de los
2-3 meses de iniciar el tratamiento y que puede
incluso ser fulminante [8]. El carbimazol y el meti-
mazol producen colestasis dentro de las 2-3
semanas de iniciar el tratamiento secundariamen-
te a una reacción idiosincrásica [9] y pueden per-
sistir durante meses después de suspender el tra-
tamiento [10].
Secundariamente a la miopatía, el hipertiroi-
dismo produce disfunción del músculo estriado
de la faringe y esófago cervical, provocando dis-
fagia así como hipermotilidad y aumento de la
secreción intestinal, lo que desencadena diarrea
en más del 25 % de los casos [11].
HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo puede simular una enferme-
dad hepática, ya que provoca astenia, mialgias y
elevación de la GOT secundaria a la miopatía,
coma mixedematoso con hiperamoniemia, ascitis
caracterizada por su alto contenido en proteínas
(«ascitis mixedematosa») y edemas secundarios
a fallo hepático o aumento de la permeabilidad
vascular, que se resuelven a los pocos meses de
iniciado el tratamiento sustitutivo [2].
Existe una elevación leve de las transamina-
sas en un 50 % de los pacientes y colestasis
secundaria a la reducción de la excreción de
bilirrubina (actividad UDP-glucuroniltransferasa
reducida) y de la bilis (alteración de la membra-
na celular) que suele ser reversible con el trata-
miento [5].
La frecuencia de colelitiasis está aumentada
por la reducción de la excreción de bilirrubina, la
hipercolesterolemia y la hipotonía de la vesícula
biliar [2, 5].
La hipomotilidad asociada al hipotiroidismo
produce alteración del peristaltismo esofágico y
de la función del esfínter esofágico inferior, oca-
sionando reflujo gastroesofágico y esofagitis. En
la zona gastrointestinal, la hipomotilidad puede
producir la formación de bezoars, obstrucción
intestinal, estreñimiento, vólvulos de sigma, pro-
lapso rectal, impactación fecal, megacolon,
seudo-obstrucción intestinal y diarrea secundaria
al sobrecrecimiento bacteriano [11].
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G. Plaza Palacios y D. Boixeda de Miquel
DIABETES MELLITUS
Las alteraciones de la motilidad intestinal en
la diabetes mellitus (DM) son secundarias a la
afectación del sistema nervioso autónomo, que
produce la llamada neuropatía diabética autóno-
ma [11].
En la diabetes mellitus, la alteración esofágica
generalmente es asintomática y puede manifestar-
se como disfagia en un tercio de los casos, secun-
daria a la neuropatía autónoma que produce
ausencia de un peristaltismo coordinado, ondas
peristálticas de escasa amplitud y contracciones
terciarias, o como pirosis secundaria a la incom-
petencia del esfínter esofágico inferior [11].
La gastroparesia diabética se observa en un
25-55 % de los pacientes con DM tipo 1 [12] y en
un 30 % de los pacientes con DM tipo 2 [13], y
puede manifestarse como epigastralgia, náuseas y
vómitos posprandiales, plenitud gástrica, saciedad
precoz y mayor frecuencia en la formación de
bezoars. Tanto la afectación neuropática como la
hiperglucemia, que afecta directamente a la motili-
dad gástrica, son las responsables del enlenteci-
miento del vaciado gástrico.
En la cetoacidosis diabética existe un mayor
riesgo de hemorragia digestiva alta secundaria a
lesiones agudas de la mucosa gástrica. Pueden
presentarse alteraciones autoinmunes asociadas
como la gastritis atrófica.
En un 3,7 % de los casos aparece diarrea
[14], sobre todo en los pacientes con DM tipo 1.
Suelen ser pacientes con mal control glucémico,
neuropatía periférica o autónoma. Es frecuente la
existencia de esteatorrea. El tratamiento lo cons-
tituye un correcto control glucémico, habiéndose
empleado agonistas α2-adrenérgicos como cloni-
dina 0,1-0,6 mg/12 horas u octreótido 50-75
µg/12 horas subcutáneo [11].
Otras manifestaciones intestinales en la DM
son incontinencia fecal, estreñimiento (la más fre-
cuente), megacolon, seudoobstrucción intestinal
crónica y dolor abdominal secundario a la neuro-
patía diabética [11].
Existe mayor frecuencia de colelitiasis, cole-
cistitis enfisematosa y colangitis esclerosante. Un
34-75 % de los pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 presentan datos histológicos de esteatohe-
patitis no alcohólica [15, 16]. La DM forma parte
del llamado síndrome metabólico o síndrome X,
siendo la enfermedad grasa del hígado no alco-
275
hólica la manifestación hepática de dicho síndro-
me [15, 16]. El riesgo de carcinoma hepatocelular
es dos veces superior al de la población general
y varios estudios reflejan que actúa sinérgica-
mente en el desarrollo del hepatocarcinoma junto
con los virus y el alcohol [17].
En más de la mitad de los pacientes con DM
y cáncer de páncreas, el comienzo de la diabe-
tes clínica precedió al diagnóstico en no más de
3 meses [18]. Varios estudios han demostrado
que los pacientes con cáncer de páncreas tie-
nen antecedentes personales de DM en un 15 %
de los casos, una frecuencia mayor de la espe-
rada en la población general [19]. No se conoce
un aumento de la incidencia de pancreatitis cró-
nica en los pacientes con DM, aunque es proba-
ble que exista cuando se trata de pancreatitis
aguda [11].
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
La insuficiencia suprarrenal cursa con mani-
festaciones digestivas como anorexia, pérdida de
peso, náuseas y vómitos, diarrea, dolor abdomi-
nal e hipertransaminasemia. Existe una alteración
de los enterocitos que puede causar malabsor-
ción y diarrea [11].
FEOCROMOCITOMA
Asociado al feocromocitoma se ha descrito la
seudoobstrucción intestinal, colitis isquémica,
diarrea, dolor abdominal, mayor incidencia de
hemorragia digestiva alta y mayor frecuencia de
colelitiasis [11].
ALTERACIONES HIPOFISARIAS
En la enfermedad de Cushing los pacientes
suelen presentar obesidad, por lo que pueden de-
sarrollar esteatosis hepática y presentan mayor inci-
dencia de úlceras gástricas asociadas a AINE [11].
Los pacientes con hepatopatía crónica enólica
pueden desarrollar un seudosíndrome de Cushing,
con fenotipo típico y elevación de los niveles de
cortisol secundaria a un menor aclaramiento [2].
La crisis addisoniana (panhipopituitarismo)
cursa con hipotensión, náuseas y vómitos, dolor
abdominal y diarrea. Existe un aumento de los
niveles de GOT y LDH, que se normalizan rápida-
mente tras el tratamiento sustitutivo [2].
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276 Mujer de 88 años con colestasis y síndrome constitucional
Se ha descrito una mayor incidencia de
pólipos colónicos adenomatosos en la acrome-
galia [11].
HIPERPARATIROIDISMO
Secundariamente a la hipercalcemia puede apa-
recer estreñimiento, dolor abdominal, náuseas o
vómitos y pancreatitis aguda en el 1-2 % de los
casos [11]. En estos pacientes es preciso des-
cartar un síndrome MEN (neoplasia endocrina
múltiple) tipo 1 o 2, que asocia al hiperparatiroi-
dismo otras alteraciones endocrinológicas. La in-
cidencia de la enfermedad ulcerosa péptica es
del 5-10 % [11].
HIPOPARATIROIDISMO
Como manifestaciones digestivas del hipo-
paratiroidismo pueden aparecer malabsorción en
4-29 % [11], esteatorrea leve o moderada, estre-
ñimiento y seudoobstrucción intestinal.
RESISTENCIA A LA INSULINA COMO
EFECTO DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA
Los pacientes con cirrosis hepática tienen
alterado el metabolismo de la glucosa. Entre un
60-80 % de los cirróticos muestran intolerancia a
la glucosa y un 10-15 % desarrollan DM [20]. El
desarrollo de DM es rápido, siendo la incidencia
de hiperglucemia del 15-20 % a los 5 años del
diagnóstico de la cirrosis hepática [20]. En la
patogenia de la DM del cirrótico tienen un papel
fundamental la hiperinsulinemia y la resistencia
periférica a la insulina. Esta última no parece
relacionarse con la etiología de la hepatopatía, la
función hepática ni el estado nutricional, y la
hiperinsulinemia se produce por una hipersecre-
ción de las células beta del páncreas y por un
aclaramiento disminuido a nivel hepático de la
insulina [21].
ALTERACIONES TIROIDEAS EN LAS ENFER-
MEDADES HEPÁTICAS
El perfil de hormonas tiroideas en pacientes
con cirrosis suele ser una T3 total y libre baja con
una rT3 elevada y TSH normal, cambios similares
a los observados en el síndrome eutiroideo. Esta
alteración puede deberse a un «hipotiroidismo»
adaptativo para reducir el metabolismo basal de
los hepatocitos y preservar la función hepática y
la reserva de proteínas totales [5].
En la hepatitis aguda leve o moderada los
pacientes presentan una elevación de la T4 total
por aumento de la proteína ligadora, pero con
niveles normales de T4 libre [2]. En casos de
hepatitis aguda grave secundaria al descenso de
la proteína ligadora de T4, disminuyen los niveles
de T4 total [5].
En pacientes con cirrosis biliar primaria o hepa-
titis autoinmune se ha observado un incremento de
la prevalencia de enfermedades tiroideas auto-
inmunes.
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