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C A P Í T U L O 9

VARÓN DE 44 AÑOS CON

HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA EN EL POSOPERATORIO
DE UNA CIRUGÍA AÓRTICA

CASO CLÍNICO

Varón de 44 años con antecedentes médicos de hipertensión

arterial, sin tratamiento en el momento actual y ex fumador desde
hace 3 años de 10 cigarrillos/día, que acudió a urgencias por presen-
tar un episodio de dolor abdominal de 8-10 horas de evolución. El
paciente refería dolor abdominal de localización difusa e intensidad
creciente con aumento del perímetro abdominal, acompañado en las
últimas horas de febrícula e importante cortejo vegetativo, que inclu-
so mostraba episodio presincopal recortado. No refería alteración del
ritmo de las deposiciones en días previos ni había tenido ninguna
manifestación de hemorragia digestiva. Tampoco refería sintomatolo-
gía cardiopulmonar. No había padecido episodios previos similares,
aunque en el interrogatorio comentó que había consultado en varias
ocasiones a su médico de atención primaria por cuadros esporádicos
de epigastralgia, por lo que fue remitido a consultas ambulatorias de
gastroenterología en las que éstos habían sido etiquetados como
dolor abdominal tipo dispéptico sin evidencia de lesiones endoscópi-
cas. Actualmente se trataba con inhibidores de la bomba de protones
(IBP) en dosis altas con escasa respuesta terapéutica.
M. RIVERO FERNÁNDEZ En la exploración física destacaba fiebre de 38,3 °C, presión arte-
L. RUIZ DEL ÁRBOL OLMOS rial de 90/60 y frecuencia cardíaca de 110 lat/min. En la auscultación
I. PECHARROMÁN cardiopulmonar llamaba la atención una disminución del murmullo
DE LAS HERAS* vesicular generalizado en ambos hemitórax. El abdomen estaba dis-
tendido, con intenso dolor a la palpación profunda, sensación de
* Radiología masa en flanco derecho y drástica disminución de ruidos hidroaéreos
abdominales.
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74 Varón de 44 años con hemorragia digestiva alta en el posoperatorio…
La analítica de urgencias mostró como datos
reseñables Hb 11,4 g/dl, leucocitosis 19,4 ⫻ 103 µl
con desviación izquierda y fibrinógeno 1.500, sin
observarse alteración en el resto de parámetros
analíticos.
Ante la sospecha de aneurisma de aorta com-
plicado, se decidió realizar una TC abdominopél-
vica, que confirmó la presencia de un aneurisma
de aorta abdominal roto infrarrenal. Por este
motivo, el paciente fue intervenido de urgencia
por la unidad de cirugía vascular y se le realizó un
pinzamiento supraceliaco y un bypass aortoaórti-
co con colocación de prótesis de Gore-Tex® y
ligadura de la vena renal izquierda. Los hallazgos
quirúrgicos intraoperatorios confirmaron la exis-
tencia de una importante fibrosis retroperitoneal y
la rotura de la aorta 2 cm por debajo de la vena
renal, con desestructuración completa de la aorta
infrarrenal de aspecto inflamatorio-infeccioso,
por lo que se recogieron muestras para cultivos
microbiológicos que resultaron positivos para
Staphylococcus aureus y Staphylococcus epider-
midis.
Una vez en planta, se inició antibioterapia
empírica con vancomicina 1 g/12 h y ciprofloxa-
cino 400 mg/12 h, ambos por vía intravenosa. El
paciente presentó una evolución tórpida, que
comenzó al décimo día del posoperatorio con
picos febriles mantenidos de hasta 39 ºC, por lo
que se solicitó interconsulta al servicio de enfer-
medades infecciosas, que modificó la pauta
previa de antibioterapia e inició tratamiento con
meropenem 1 g/8 h, asociando metronidazol
500 mg/8 h, ambos por vía intravenosa. A pesar
de ello, persistió la sintomatología febril. Se reali-
zó una nueva TC abdominopélvica, donde se evi-
denció una colección líquida en la zona de colo-
cación de la prótesis aórtica y un edema de pared
de la tercera porción duodenal, tal como muestra
la figura 1.
El día 18 del posoperatorio, el paciente pre-
sentó un episodio de hematemesis no masiva,
por lo que el gastroenterólogo de guardia solicitó
valoración urgente para realizar una endoscopia
digestiva alta. Los hallazgos endoscópicos mos-
traron gran cantidad de sangre en el fundus gás-
trico, visualizándose entre la segunda y tercera
porción de la pared posterointerna duodenal, a
unos 5 cm de la ampolla de Vater, un punto rojo-
azulado del cual emanaba sangre en pequeña
FIG. 1. TC abdominal: colección líquida con burbujas
de gas adyacente al extremo proximal de prótesis aór-
tica y región del origen de los vasos renales. Se obser-
va edema en la pared de la tercera porción duodenal,
fundamentalmente en la zona posterior.
cantidad (se confirmó tras lavado) compatible
endoscópicamente con el diagnóstico de fístula
aortoentérica. No se identificaron otros hallazgos
endoscópicos que pudieran explicar el sangrado
digestivo, por lo que el cuadro de hemorragia
digestiva alta se justificaba por la existencia de
una fístula aortoentérica secundaria al aneurisma
de aorta abdominal operado. Se realizó entonces
una nueva intervención quirúrgica de urgencia
con ligadura del muñón aórtico, retirada de la
prótesis y reparación primaria del duodeno con
puntos sueltos.
En la evolución posoperatoria, el paciente
presentó días más tarde un cuadro compatible
con isquemia medular con paraplejía secundaria
al bajo gasto cardiaco durante la cirugía. Seis
días más tarde de la segunda intervención quirúr-
gica volvió a mostrar un episodio de hemorragia
digestiva secundaria nuevamente a la fístula aor-
toentérica en la misma localización, por lo que se
le realizó de manera urgente un pinzamiento aór-
tico en el tórax, Friedrich del muñón aórtico y
sutura con Prolene® con yeyunostomía para
nutrición y gastrostomía de descarga; se le cerró
el defecto duodenal con puntos simples y se le
reconstruyó posteriormente el estoma. El pacien-
te fue dado de alta varias semanas más tarde sin
volver a presentar recurrencia del sangrado
digestivo.
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M. Rivero Fernández, L. Ruiz del Árbol Olmos y I. Pecharromán de las Heras 75

poco comunes» (que incluyen la fístula aortoen-

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
– Rotura aórtica de aneurisma de aorta abdo-
minal secundaria a aortitis infecciosa.
– Hemorragia digestiva alta secundaria a fís-
tula aortoentérica.
COMENTARIOS
térica, hemobilia, enfermedades de presenta-
ción multiorgánica –como la del «nevus azul», la
de Rendu-Osler-Weber, la de Degos, y el pseu-
doxantoma elástico–, la enfermedad de Crohn o
la duodenitis erosiva, entre otras), que repre-
sentan menos de un 5 % de todas las etiologí-
as de HDA, pero que son de gran importancia
para el médico, ya que su conocimiento puede
ayudar a una mejor orientación diagnóstico-
terapéutica (tabla 1).

FÍSTULA AORTOENTÉRICA INTRODUCCIÓN

Se han citado múltiples etiologías en el La fístula aortoentérica (FAOE) se define

diagnóstico diferencial de la hemorragia digesti-
va alta (HDA). Según la frecuencia de presenta-
ción clínica pueden dividirse en varios subgru-
pos [1], teniendo en cuenta que existe un grupo
de patologías que se denominan arbitrariamen-
te como «causas comunes de HDA» e incluyen
las úlceras tanto duodenales como gástricas, la
lesión de Mallory-Weiss y el sangrado secunda-
rio a varices esofágicas, las cuales suponen
hasta un 85 % del total de los sangrados diges-
tivos altos; otro subgrupo de «causas menos
frecuentes» que suponen entre un 10-15 % del
total (y que incluyen la lesión de Dieulafoy y
ectasias vasculares entre otras causas) y se
deja un pequeño porcentaje a «causas raras o
como una comunicación entre la pared del tubo
digestivo y la aorta en su porción descendente
abdominal. Puede ser secundaria o primaria, en
función de la presencia o ausencia de antece-
dentes de cirugía previa en la aorta.
Las FAOE primarias se deben a la comunica-
ción directa y espontánea de la luz de la aorta
(generalmente aneurismática y ateromatosa) sin
historia de cirugía previa con un asa intestinal,
principalmente el duodeno en su tercera y cuarta
porción.
Las FAOE secundarias, más frecuentes que
las primarias, aparecen en pacientes intervenidos
quirúrgicamente de patología arterial aórtica, por
lo general con implantación de prótesis.

TABLA 1. Clasificación de las etiologías de HDA en función de su frecuencia

de presentación clínica
Causas comunes
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Varices esofágicas
Lesión de Mallory-Weiss
Adaptado de Rockey [1].
Causas menos frecuentes
Lesión de Dieulafoy
Ectasia vascular gástrica
Gastropatía de hipertensión
portal
Erosiones gástricas
Esofagitis
Varices gástricas
Estómago en «sandía»
Causas raras (poco comunes)
Úlcera esofágica
Duodenitis erosiva
Fístula aortoentérica
Hemobilia
Enfermedad de Crohn
Enfermedades de afectación
multiorgánica:
Pseudoxantoma elástico
Enfermedad de Degos
Síndrome del nevus azul
Enfermedad de Rendu-Osler-
Weber
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76 Varón de 44 años con hemorragia digestiva alta en el posoperatorio…
EPIDEMIOLOGÍA. ETIOLOGÍA. ETIOPATOGENIA
Las FAOE primarias son poco frecuentes y
hasta en un 80 % consecuencia de la rotura de
un aneurisma de aorta abdominal, normalmente
en el duodeno. Se ha implicado como causa
fundamental de la formación la arterioesclerosis
de aorta. No obstante, se han descrito otras
causas mucho menos frecuentes de FAOE pri-
marias como la radioterapia abdominal, aortitis
infecciosas (sifilítica, tuberculosa y bacteriana),
cuerpos extraños enclavados en el tubo diges-
tivo, carcinoma de páncreas o úlcera penetra-
da [2].
Las FAOE secundarias aparecen como una
de las complicaciones de la cirugía reconstructi-
va de la aorta abdominal con implantación proté-
sica y su frecuencia oscila, según los autores,
entre un 0,5-1 % de los aneurismas intervenidos
[3]. La infección de prótesis utilizadas para la
reparación intravascular es también una de las
complicaciones implicadas como responsables
de la formación de la FAOE [4].
En la mayoría de los casos, la fístula aortoen-
térica se localiza fundamentalmente en la tercera
(y también en la cuarta) porción duodenal, dado
que ésta se encuentra fija en posición retroperito-
neal y en proximidad a la aorta descendente, a
pesar de lo cual se han descrito fístulas en casi
cualquier parte del tubo digestivo aunque su fre-
cuencia es pequeña: segunda porción duodenal
(3 %), yeyuno (4 %), colon sigmoide (4 %), estó-
mago (4 %) e íleon (2 %) [5].
El mecanismo etiopatogénico por el que se
produce la formación de una comunicación entre
el tubo digestivo y la aorta no está bien contras-
tado y puede que responda a la combinación de
una serie de factores. Se cree que el propio aneu-
risma ejerce sobre el tubo digestivo una acción
erosiva y mecánica pulsátil, generalmente en la
porción retroperitoneal del duodeno, a lo que
contribuye el propio proceso inflamatorio que
genera una acción lítica sobre la pared aórtica y
duodenal [6]. Cabe destacar el hecho de que las
FAOE no se relacionan necesariamente con
aneurismas de gran tamaño.
Clínica
Clásicamente, se ha descrito que la FAOE se
caracteriza por una tríada de síntomas que com-
prende hemorragia digestiva alta, dolor abdomi-
nal y la presencia de una masa pulsátil abdomi-
nal. No obstante, esta tríada clínica está presen-
te en menos del 40 % de los casos [7].
El inicio clínico más frecuente de las FAOE se
da en forma de HDA. La HDA constituye además
el signo clínico principal de la enfermedad. Ésta
se puede presentar de forma oculta, intermitente
o masiva y, en ocasiones, la HDA no masiva y
autolimitada que aparece inicialmente en estos
pacientes –la llamada «hemorragia heraldo»–
puede seguirse, en un periodo de tiempo no muy
prolongado, de una hemorragia digestiva exan-
guinante y en ocasiones mortal, junto con mani-
festaciones de shock hipovolémico secundario
[8]. Generalmente, la forma de presentación inter-
mitente de la hemorragia posibilita la realización
de pruebas diagnósticas. Además, la HDA puede
manifestarse con un patrón variable, bien sea en
forma de melena, rectorragia, hematemesis o
hematoquecia.
El dolor abdominal en pacientes con FAOE no
tiene características diferenciales y puede aso-
ciarse a otra sintomatología no específica, como
fiebre o febrícula y dolor lumbar. Normalmente,
los pacientes refieren dolor abdominal de instau-
ración brusca con tendencia a irradiarse a la
espalda o hacia atrás, y asocian cortejo vegetati-
vo importante.
La presencia de antecedentes de patología
aórtica aneurismática intervenida, o la de una
masa abdominal pulsátil en la exploración abdo-
minal asociada al resto del cortejo sintomático
descrito previamente, debiera ser motivo para
incluir las FAOE en el diagnóstico diferencial de
las HDA, incluso en pacientes jóvenes en los que
el hallazgo del aneurisma abdominal es poco fre-
cuente [6, 9].
DIAGNÓSTICO
A pesar de que el diagnóstico de FAOE se
basa en las exploraciones complementarias, es
muy importante un alto índice de sospecha clíni-
ca para una adecuada orientación diagnóstica y
una rápida actuación.
Las técnicas diagnósticas más utilizadas son
la radiografía simple de abdomen, la endoscopia
digestiva alta, la TC abdominal, la arteriografía y,
en última instancia, la laparotomía exploradora,
tal y como muestra la tabla 2.
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M. Rivero Fernández, L. Ruiz del Árbol Olmos y I. Pecharromán de las Heras 77

TABLA 2. Valoración de los estudios diagnósticos en la fístula aortoentérica

Estudio Ventajas Inconvenientes Utilidad
Endoscopia Primera prueba diagnóstica Baja sensibilidad y especifi- Descartar otras causas de
alta Accesibilidad cidad HDA
Dificultad para localizar el Puede demostrar el orificio
sangrado en tercera o fistuloso estableciendo re-
cuarta porción duodenal lación causal con el san-
Invasiva grado
TC abdominal Disponibilidad Poco útil en pacientes con Puede demostrar directa o
Accesibilidad FAOE no asociada a aneu- indirectamente la relación
Altamente sensible y espe- risma de aorta causal
cífica para demostrar la Seguimiento
existencia del aneurisma
Arteriografía Permite actuaciones diag- Sólo puede realizarse con el Planificar el tratamiento qui-
nósticas y terapéuticas paciente estable hemodi- rúrgico
simultáneas námicamente Demostrar la fuga de con-
Valora mejor que la TC la traste
FAOE sin aneurisma Permite técnicas intravas-
culares
Laparotomía Permite actuaciones diag- Invasiva Pacientes inestables hemo-
exploradora nósticas y terapéuticas Elevada morbilidad dinámicamente

La radiología simple de abdomen aporta poca prueba fundamental en el diagnóstico de la

información en el diagnóstico definitivo de FAOE
y su única utilidad es descartar algún otro proce-
so abdominal. En algunas ocasiones puede
demostrar la presencia de un aneurisma de aorta,
especialmente si éste presenta calcificación de
su pared.
La endoscopia digestiva alta es fundamental
en el diagnóstico de la FAOE y suele ser la pri-
mera exploración realizada, dado que la hemo-
rragia digestiva alta es el síntoma más común y
generalmente la forma de inicio clínico. Por ello,
está considerada como primer escalón diagnós-
tico. Permite descartar otros procesos causan-
tes de sangrado digestivo y, en algunas ocasio-
nes, puede demostrar la existencia del punto
sangrante fistuloso, estableciendo así su relación
causal con el sangrado. Sin embargo, presenta
una sensibilidad y especificidad bajas debido a
varias circunstancias: el sangrado de las FAOE
se localiza preferentemente en la tercera y cuar-
ta porción duodenal (zonas poco accesibles con
el endoscopio) y no localiza la causa del sangra-
do en un porcentaje importante de los casos.
Aun así, muchos autores siguen defendiendo
que la endoscopia digestiva alta sigue siendo la
FAOE [10].
La TC abdominal con contraste intravenoso
es una técnica poco invasiva, de fácil acceso y
muy útil en el diagnóstico de las FAOE. Puede
demostrar la presencia de un aneurisma asocia-
do, definiendo sus características morfológicas y
sus relaciones anatómicas con el tubo digestivo.
Esta técnica permite tanto orientar el diagnóstico
en casos de sangrado digestivo de origen incier-
to como confirmar los hallazgos clínicos y/o
endoscópicos. Existen una serie de signos radio-
lógicos que hacen sospechar presencia de FAOE,
como son: aparición de un pseudoaneurisma,
burbujas aéreas extramurales, existencia de líqui-
do perianeurismático [11] o pérdida de planos
grasos entre el aneurisma y el intestino [12], pero
el único signo concluyente y definitivo en el diag-
nóstico de FAOE mediante TC es la demostración
del paso de contraste intravenoso al interior del
tubo digestivo, hecho por desgracia muy poco
frecuente [13]. La aparición de las nuevas TC heli-
coidales multicorte, con mayor capacidad, y la
posibilidad de realizar técnicas de reconstrucción
vascular, para demostrar el aumento de densidad
del contenido intestinal por el paso de contraste
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78 Varón de 44 años con hemorragia digestiva alta en el posoperatorio…
conseguirán aumentar el rendimiento diagnósti-
co de esta exploración y, por lo tanto, contribui-
rán a la mejora en el tratamiento de las FAOE [8].
En pacientes con sangrado digestivo de ori-
gen incierto tras una endoscopia no diagnóstica
en el contexto de un aneurisma de aorta abdomi-
nal se requiere una TC abdominal urgente [14].
La arteriografía en pacientes con sospecha
de FAOE tiene escasa rentabilidad diagnóstica,
puesto que requiere la presencia de sangrado
activo para concluir que exista comunicación
entre la aorta y el tubo digestivo, contraindicán-
dose además en pacientes en mala situación
hemodinámica. En casos seleccionados de
pacientes sin aneurisma abdominal asociado
puede valorar mejor que la TC la fuga de con-
traste y permite, además, la realización de técni-
cas intravasculares.
La laparotomía exploradora es una técnica
que debería realizarse en pacientes con inestabi-
lidad hemodinámica cuando su estado no permi-
ta la realización de las exploraciones comple-
mentarias habituales. Aun así, la alta sospecha
clínica es la piedra angular del diagnóstico que
implica la realización urgente de una o varias
exploraciones complementarias.
PRONÓSTICO
La morbimortalidad de las FAOE depende en
gran medida de la rapidez de instauración de la
clínica y de la pronta realización de medidas
diagnóstico-terapéuticas
La FAOE con hemorragia digestiva tiene una
mortalidad cercana al 100 % en pacientes no tra-
tados y una elevada morbilidad, a pesar de ins-
taurarse el tratamiento adecuado. La mortalidad
perioperatoria está cercana al 50 % [15] y el fac-
tor con más influencia sobre ésta es la aparición
de complicaciones infecciosas periaórticas que
conduzcan a la sepsis, hecho más frecuente en
mujeres [16]. La presencia de una infección aso-
ciada aumenta además la tasa de recurrencia del
cuadro clínico, incluso años más tarde del trata-
miento.
La recidiva de la FAOE, a pesar del tratamien-
to quirúrgico, es un hecho frecuente en los pri-
meros meses del posoperatorio, pues aparece
hasta en el 50 % de los casos y conlleva un incre-
mento significativo de la mortalidad, por lo que
en estos pacientes es importante realizar un
seguimiento radiológico mediante TC abdominal
(principalmente para descartar la existencia de
complicaciones infectoinflamatorias), aunque
no se ha establecido la periodicidad de las revi-
siones.
TRATAMIENTO
En el tratamiento de la FAOE existen una serie
de principios básicos que deben ser respetados,
independientemente de cual sea la opción tera-
péutica empleada:
– El tratamiento de elección es quirúrgico y en el
100 % de los casos precisa reparación del
defecto.
– El tratamiento debe realizarse de manera
urgente una vez confirmada la sospecha diag-
nóstica. El retraso diagnóstico y/o terapéutico
se asocia a un importante aumento de la mor-
bimortalidad.
– Todos los casos precisan la administración (pre
y posoperación) de antibióticos de amplio
espectro por vía intravenosa; no existe ninguna
asociación de antibióticos que haya demostra-
do ser superior a otras pautas de antibiote-
rapia.
En el tratamiento de las FAOE se debe tener
en cuenta tanto el tratamiento vascular como la
reparación del defecto intestinal.
Las técnicas de cirugía tradicional del aneu-
risma aórtico están dejando paso a nuevas
opciones terapéuticas. La cirugía abierta tradicio-
nal incluye la resección del aneurisma con revas-
cularización de las extremidades mediante deri-
vación axilofemoral o derivación in situ (ambas
con similares resultados). Aun así, se están plan-
teando en los últimos años nuevas técnicas de
reparación intravascular mediante prótesis. Estas
técnicas intravasculares pueden representar una
opción terapéutica mejor que el tratamiento tradi-
cional en pacientes con sangrado sin evidencia
de sepsis o incluso en pacientes de alto riesgo
sépticos como paso previo a la cirugía tras la
estabilización hemodinámica [17]. Incluso se ha
propuesto simultanear la reparación intravascular
con la inyección endoscópica de fibrina (o simila-
res) como otra alternativa a las técnicas clásicas,
aunque existen muy pocos estudios y con un
número reducido de pacientes [18].
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M. Rivero Fernández, L. Ruiz del Árbol Olmos y I. Pecharromán de las Heras
El tipo de reparación intestinal se realiza en
función del caso, aunque, siempre que es posi-
ble, suele realizarse mediante sutura simple del
defecto intestinal.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Rockey DC. Upper gastrointestinal bleeding. En: Sleisenger
& Fordtran’s. Gastrointestinal and liver disease. Saunders.
Filadelfia, 2002; 1: 211-248.
2. Lemos DW, Raffeto JD, Moore TC, Menzoian JO. Primary
aortoduodenal fistula: a case report and review of the lite-
rature. J Vasc Surg 2003; 37: 686-689.
3. Antinori CH, Andrew CT, Santaspirit JS, y cols. The many
faces of aortoenteric fistula. Am Surg 1996; 62: 344-349.
4. Ducasse E, Calisti A, Speziale F, y cols. Aortoiliac stent graf
infection: current problems and management. Ann Vasc
Surg 2004; 18: 521-526.
5. Brown PW, Sailors DM, Headrick JR, y cols. Primary aortoje-
junal fistula: a case report. Am Surg 1999; 65: 139-141.
6. Riera R, Rimbau Muñoz E, Montoya J, y cols. Fístula aorto-
entérica primaria, causa infrecuente de hemorragia diges-
tiva en el adulto joven. Gastroenterol Hepatol 2005; 28:
26-29.
7. Korkut AK, Arpinar E, Yasar T, y cols. Primary aortoduodenal
fistula complicated by abdominal aortic aneurysm. J Car-
diovasc Surg 2000; 41: 113-115.
8. Quílez C, Massa B, Amillo M, y cols. Fístulas aortoenté-
ricas: presentación clínica y hallazgos por tomografía
79
computarizada helicoidal. Gastroenterol Hepatol 2005; 28:
378-381.
9. Jitesh K, Vachhani MD, Leslie Bank MD. Aortoenteric fistu-
la and severe, intermittent and life threatening gastrointesti-
nal bleeding: a case report. Am J Gastroenterology 2002: 97:
135-136.
10. Galloro G, De Palma GD, Siciliano S, y cols. Secondary
aortoduodenal fistula. Rare endoscopic finding in the cour-
se of digestive hemorrhage. Hepato-Gastroenterology 2000;
47: 1585-1587.
11. Orton DF, LeVeen RF, Saigh JA, y cols. Aortic prosthetic
graft infections: radiologic manifestations and implications
for management. Radiographics 2000; 20: 977-993.
12. Duncan JR, Renwick AA, Mackenzie I, Gilmour DJ. Pri-
mary aortoenteric fistula: pitfalls in the diagnosis of a rare
condition. Ann Vasc Surg 2002; 16: 242-245
13. Lee TJ, Saroyan RM, Belzberg J, y cols. Primary aortoen-
teric fistula: computed tomographic diagnosis of an atypi-
cal presentation. Ann Vasc Surg 2001; 15: 251-254.
14. Saers SJ, Scheltinga MR. Primary aortoenteric fistula. Br J
Surg 2005; 92: 143-152.
15. Lemos DW, Raffetto JD, Moore TC, y cols. Primary aorto-
duodenal fistula: a case report and review of the literature.
J Vasc Surg 2003; 37: 686-689.
16. Cendan JC, Thana JB, Seeger JM. Twenty-one cases of
aortoenteric fistula. Am Surg 2004; 70: 583-587.
17. González Fajardo JA, Gutiérrez V, Martín Pedrosa M, y
cols. Endovascular repair in the presence of aortic infection.
Ann Vasc Surg 2005; 19: 94-98.
18. Vivian y cols. Combined endovascular stent grafting and
endoscopic injection of fibrin sealant for aortoenteric fistula
complicating esophagectomy. J Vasc Surg 2004; 40: 1234-
1237.