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C A P Í T U L O 1 4
MELENAS EN VARÓN
CON CIRROSIS
DE CAUSA ETÍLICA
Y POR VIRUS C
CASO CLÍNICO
consciente, orientado en persona y lugar pero no Se consiguió extubar al paciente 9 días des-
en tiempo, con clara asterixis y habla disártrica. pués del inicio del cuadro, ya que se encontraba
Resaltaba una franca ictericia cutaneomucosa. En estable hemodinámicamente y no presentaba
la exploración con aparatos no destacaba ningún signos de nuevos sangrados; el paciente de-
otro signo patológico, descartándose la presencia sarrolló un cuadro de encefalopatía hepática ini-
de ascitis. El tacto rectal evidenció heces negras cialmente de difícil cuidado, pero que se consi-
con ligero tinte rojizo, y en el lavado gástrico por guió controlar una vez trasladado a la planta de
sonda se observaron restos hemáticos digeridos. gastroenterología al aplicar el tratamiento médico
La analítica en urgencias presentaba los adecuado en dosis máximas.
siguientes valores: creatinina, 1,28 mg/dl; urea, En la ecografía abdominal con Doppler se
73 mg/dl; BUN, 34 mg/ 100 ml; sodio, 132 nmol/l; observó un flujo hepatópeto en la vena porta co-
potasio, 6 mmol/l; albúmina, 2,9 g/dl; GOT, 109 U/l; mún a 36,2 cm/s y un flujo hepatófugo en las
GPT, 44 U/l; bilirrubina total, 5 mg/dl. En el ramas portales intrahepáticas; las venas suprahe-
hemograma destacaba: hemoglobina, 6,8 g/dl; páticas y la vena cava eran normales, y el shunt per-
VCM, 105 fl; leucocitos, 10 ⫻ 103/µl (neutrófilos, meable, con una velocidad de flujo de 119 cm/s.
76 %); plaquetas, 100 ⫻ 103/µl. En la coagula- Todos los hallazgos son compatibles con un buen
ción destacaba una actividad de protombina del funcionamiento de la derivación hepática.
35 %. El paciente fue valorado e incluido en lista de
Se inició una perfusión de somatostatina y trasplante hepático 1 mes después de su ingreso
pantoprazol a las dosis habituales, y se adminis- (en ese momento el paciente presentaba un valor
traron medidas antiencefalopatía, transfundién- de 23 en la clasificación MELD, Model for End
dose 2 concentrados de hematíes. El paciente stage Liver Disease). El paciente fue dado de alta
permaneció estable hemodinámicamente, pero el 23 de diciembre de 2005, en espera de dicho
inició un deterioro progresivo del nivel de con- trasplante hepático.
ciencia hasta alcanzar una encefalopatía hepática
de grado III en el momento de realizarse la
endoscopia oral, por lo que se decidió la intuba- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
ción orotraqueal antes de su realización.
En la endoscopia oral se observaron dos cor-
Hemorragia digestiva alta secundaria a
dones varicosos esofágicos de grado I sin ero-
varices fúndicas en un paciente con cirrosis
siones, grandes varices de aspecto seudotumo-
estadio C-11 de la clasificación Child-Pugh.
ral con puntos rojos en el fundus gástrico y
Colocación de una DPPI.
sangre digerida en la cavidad gástrica. Debido a
la dificultad para realizar un tratamiento endoscó-
pico y a la ausencia de sangrado activo en el
momento de realizar la prueba, se decidió instau- COMENTARIOS
rar tratamiento de forma reglada mediante la
colocación de una derivación portosistémica per- INDICACIONES DE LA DERIVACIÓN
cutánea intrahepática (DPPI). PORTOSISTÉMICA PERCUTÁNEA
Se decidió el ingreso en la unidad de vigilan- INTRAHEPÁTICA
cia intensiva con tratamiento médico, sin precisar
fármacos vasoactivos debido a la estabilidad HISTORIA
hemodinámica del paciente.
A las 24 horas se realizó la derivación desde La DPPI se conoce desde la década de 1960;
la vena suprahepática derecha a la rama intrahe- a principios de la de 1980 se empezó a utilizar de
pática derecha de la vena porta; la técnica con- forma experimental, y se introdujo en la práctica
cluyó sin complicaciones inmediatas. Se midió el clínica en la década de 1990 [1]. En 1995, en una
gradiente de presión venosa hepática basal conferencia patrocinada por el National Institute
(GPVH), que fue de 13 mmHg, y el gradiente for the Health, se afirma que la DPPI es efectiva
de presión venosa hepática postDPPI, que fue de tanto en el control agudo como en la prevención
5 mmHg. de la HDA por varices, pero no se acuerda en qué
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E. Garrido Gómez, F. Hernández Ranz, V. F. Moreira Vicente… 163
reducción en el gradiente de presión venosa hepá- valor de bilirrubina mayor de 3 mg/dl, de GPT
tica es eficazmente aceptable con una disminución mayor de 100 U/l, la presencia de encefalopa-
de la incidencia de encefalopatía hepática. tía hepática previa a su colocación y la necesi-
Algunos autores aconsejan que si al introducir dad de colocar la DPPI de forma urgente [11].
el contraste para la comprobación del buen fun- – El tercer modelo incluye los valores de bilirru-
cionamiento de la derivación aparecen algunas bina, el índice de gravedad de APACHE-II, y la
varices, entonces se puede realizar su emboliza- indicación de forma urgente. Es muy buen
ción mediante sustancias químicas como el alco- pronóstico de la mortalidad a muy corto plazo
hol o con objetos metálicos como los coils [4]. [12, 13].
En la ascitis refractaria existen estudios contra-
dictorios sobre el valor de GPVH que es necesario CONTRAINDICACIONES
obtener para que el tratamiento sea considerado
exitoso. En un ensayo publicado en el año 2003 se Las contraindicaciones se clasifican en abso-
observa que es necesario alcanzar un valor de lutas y relativas [2].
GPVH igual o inferior a 8 mmHg para el control con
éxito de la ascitis refractaria, pero existen estudios Contraindicaciones absolutas
posteriores que no relacionan el menor GPVH con
el mejor control de la ascitis [9]. – Insuficiencia cardiaca congestiva (FEVI < 30 %).
El éxito de la técnica se consigue en el 95 % – Prevención primaria de la hemorragia por vari-
de los casos, y el clínico en el 90 %, aproxima- ces (ya que el riesgo de morbilidad y mortali-
damente [2]. dad supera al beneficio del proceso).
En los últimos años se han sugerido diferen- – Quistes múltiples hepáticos.
tes factores de riesgo asociados a la colocación – Sepsis o infección sistémica no controlada.
de una DPPI, e incluso se han agrupado en dife- – Hipertensión pulmonar grave.
rentes modelos para predecir la morbimortalidad – Encefalopatía hepática incontrolable.
pos-DPPI [6]:
Contraindicaciones relativas
– El modelo MELD modificado incluye como
variables los valores de bilirrubina, del cocien- – Hematoma intrahepático (especialmente si es
te internacional normalizado (INR) y de creati- central).
nina. El modelo MELD deriva de un estudio – Obstrucción al flujo venoso hepático (síndrome
publicado en el año 2000 en el que participa- de Budd-Chiari). Hay series recientes que de-
ron 231 pacientes a los que se les coloca una muestran la eficacia de la DPPI en este síndrome
DPPI por diferentes motivos, y a partir de – Trombosis de la vena porta (con transformación
estas tres variables, junto con la etiología de la cavernosa es una contraindicación absoluta;
hepatopatía crónica, se desarrolla una fórmu- una trombosis reciente o una nueva canalización
la que es capaz de predecir la mortalidad a los de la vena porta no son contraindicaciones).
3 meses tras la realización del shunt con un – Coagulopatía grave (INR > 5)*.
valor predictivo positivo entre el 80 y el 90 % – Trombocitopenia (< 20 ⫻ 103/µl plaquetas)*.
[10]; la fórmula inicialmente utilizada se simpli- – Hipertensión pulmonar moderada.
ficó, correspondiéndose con el valor actual de
MELD. Este modelo también se puede utilizar SEGUIMIENTO
como factor de predicción a largo plazo pero
con una menor exactitud, ya que entonces Eco-Doppler
puede influir la aparición de nuevos episodios,
como el desarrollo de hepatocarcinoma, un Se recomienda realizar en las primeras 24-
nuevo sangrado o la estenosis del shunt. 72 horas una primera ecografía con Doppler, y,
– El segundo modelo incluye como factores de posteriormente, repetir un seguimiento ecográfi-
mal pronóstico de la colocación de la DPPI un co cada 3-6 meses. Los parámetros que definen
*Se puede revertir la trombopenia o la alteración de la coagulación mediante la transfusión de plaquetas o de plasma fresco
congelado, respectivamente.
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166 Melenas en varón con cirrosis de causa etílica y por virus C
al tratamiento médico en la prevención de la HDA DPPI y alcanzar un menor valor de GPVH, ya que
por varices, se obtuvieron los siguientes resulta- se ha observado que estas varices pueden san-
dos [25]: grar con menor GPVH, aunque se discute su uso
si el GPVH basal es menor de 12 mmHg [26].
– El porcentaje de nuevos sangrados en el Aunque no existe uniformidad de criterios,
grupo donde se realizó la DPPI es significati- según la guía de la AASLD el empleo de la DPPI
vamente menor (19 %) que en el grupo de tra- en las varices gástricas se recomienda para pre-
tamiento convencional (47 %), y esta diferen- venir el sangrado [2].
cia es estadísticamente significativa.
– El desarrollo de encefalopatía hepática es Varices ectópicas
mayor en el grupo de la DPPI (34 %) compa-
rado con el 19 % en el otro grupo, y esta dife- La DPPI es eficaz en las varices ectópicas
rencia es también estadísticamente significa- (intestinales, periestomales o anorrectales) [2]. Se
tiva. recomienda, al igual que en las varices gástricas,
– En la mortalidad no hay diferencias entre los asociar la embolización de las varices [4].
dos grupos.
Gastropatía de la hipertensión portal
De este trabajo se concluye que de cada 8 pa-
cientes a los que se coloca una DPPI, en uno de Se ha determinado un porcentaje de respues-
ellos aparecerá o empeorará la encefalopatía he- ta entre el 89 y el 100 % de los casos [4]. Se
pática, y en 2 se evitará un episodio hemorrágico, puede realizar si aparece un nuevo sangrado
sin que ello afecte a la supervivencia. después de iniciar el tratamiento con beta-blo-
Cuando se compara la colocación de la DPPI queantes [2].
con la realización de un shunt quirúrgico como
profilaxis secundaria, se concluye que ambos tra- Ectasia vascular antral gástrica
tamientos disminuyen el porcentaje de sangrado,
que no hay diferencias en el desarrollo de ence- No se ha demostrado eficaz [2, 4].
falopatía hepática (aunque se espera mayor ries-
go de encefalopatía con la cirugía, esto no se ha Ascitis y complicaciones relacionadas
demostrado) y en la mortalidad, y que las DPPI
necesitan mayor número de reintervenciones [2]. Ascitis refractaria
Se necesitan futuros estudios para indicar la
aplicación de cada técnica; según la guía de la Se divide en dos tipos [1, 27]: a) ascitis resis-
American Association for the Study of Liver Dise- tente al tratamiento diurético: no responde a
ases (AASLD), publicada en diciembre del 2005, una dieta hiposódica asociada a dosis máximas
si la función hepática es buena se puede elegir de diuréticos (400 mg/día de espironolactona +
entre colocar una DPPI y la cirugía derivativa, 160 mg/día de furosemida) durante 7 días, y b)
pero si por el contrario el paciente presenta una ascitis intratable: no se pueden administrar las
mala función hepática (Child-Pugh C), el trata- dosis adecuadas de diuréticos debido al desarro-
miento de elección será la colocación de una llo de complicaciones inducidas por los diuréti-
DPPI [2]. cos (insuficiencia renal, encefalopatía hepática,
hiponatremia dilucional, hiperpotasemia o hipo-
Varices gástricas potasemia).
El tratamiento de la ascitis refractaria con DPPI
Se ha demostrado que la colocación de la ha sido demostrado de forma eficaz en 16 estu-
DPPI es tan útil en las varices gástricas como en dios (5 de ellos corresponden a ensayos aleatori-
las varices esofágicas, y se obtiene el éxito hasta zados) [4].
en el 90 % de los casos, con una tasa de nuevo Existe una respuesta completa con desapari-
sangrado entre el 14 y el 25 % [4]. ción de las ascitis en el 51 % de los casos, y una
Se recomienda embolizar las varices que no respuesta parcial pero sin requerir la realización
desaparecen después de la colocación de la de paracentesis posteriores en el 68 %. Según
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170 Melenas en varón con cirrosis de causa etílica y por virus C
las diferentes guías, la DPPI es un tratamiento de – Un mejor control de la ascitis con la DPPI, pro-
segunda línea para la ascitis, que se recomienda bablemente debido a que la DPPI actúa sobre
si fallan las paracentesis y se puede realizar siem- las causas de hipertensión portal al disminuir
pre que la función renal esté preservada y en las resistencias e inhibir los sistemas vasoac-
ausencia de encefalopatía hepática [2, 4, 28]. tivos, y en cambio las paracentesis evacuado-
El 30 % de los pacientes tratados con DPPI ras no modifican los mecanismos mediadores
desarrollan encefalopatía hepática, y la mortali- de la hipertensión portal [1].
dad puede llegar a ser del 34 % [28, 29]. – Un ligero incremento de encefalopatía hepáti-
Al igual que en la prevención secundaria de ca con la DPPI que aunque en ensayos pre-
sangrado por varices, se debe desestimar si el vios no era estadísticamente significativo, en
valor de bilirrubina es mayor de 3 mg/dl o el 2 metaanálisis recientemente publicados ha
MELD es mayor de 18 [4]. alcanzado significación estadística [30].
En el algoritmo mostrado en la figura 8 se – Una ligera tendencia a mayor supervivencia con
representa la conducta que debe seguirse ante DPPI, sin ser estadísticamente significativa.
una ascitis refractaria: hay que tratar con para- – Se ha observado que la DPPI mejora la fun-
centesis evacuadoras durante 3-6 meses mien- ción renal (con mejoría de la creatinina sérica)
tras presente un curso no complicado y se reduciendo la incidencia de SHR al aumentar
necesite menos de una paracentesis al mes; si la excreción renal de sodio, disminuir la activi-
por el contrario la ascitis se complica (aparición dad plasmática de renina, disminuir la con-
de peritonitis bacteriana espontánea, síndrome centración sérica de aldosterona y mejorar
hepatorrenal [SHR]), hidrotórax hepático o gran tanto el flujo como el filtrado glomerular al
hernia umbilical), la técnica es difícil (p. ej., por aumentar el gasto cardiaco [1, 32].
el desarrollo de ascitis tabicada) o se realiza
más de una paracentesis al mes, se debe plan- No hay estudios que definan si se debe con-
tear la colocación de una DPPI, que se podrá tinuar con una dieta hiposódica una vez colocada
llevar a cabo siempre que no exista contraindi- la DPPI.
cación. De cada 6 pacientes en los que se trate la
En los ensayos realizados que comparan la ascitis con la DPPI, uno desarrollará encefalopa-
utilización de la DPPI con la realización de para- tía y se evitarán 2 episodios de ascitis, sin
centesis evacuadoras, se demuestra [30, 31]: aumento de la supervivencia.
Paracentesis
3-6 meses
Encefalopatía previa
Paracentesis de forma continua
o bilirrubina > 3 mg/dl
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