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C A P Í T U L O 6
VARÓN DE 60 AÑOS
CON RECTORRAGIA
E INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
CASO CLÍNICO
fragmentos de 4 pólipos que fueron descritos Seis meses después, el paciente fue interve-
como adenomas tubulares, y además otro pólipo nido quirúrgicamente por el hallazgo, en una eco-
en su totalidad, que resultó ser también un ade- grafía de rutina, de una tumoración en la fosa ilia-
noma tubular. Se recibieron otros 2 fragmentos ca derecha que se trató finalmente de un
de 2 pólipos que no fueron valorables histológi- mucocele apendicular. Dos años después fue
camente. Una vez realizada la colonoscopia, el diagnosticado de adenocarcinoma de próstata y
paciente permaneció estable hemodinámica y tratado mediante prostatectomía radical.
analíticamente, por lo que recibió el alta unos Actualmente, 3 años después de la última
días después. colonoscopia, el paciente se encuentra asintomá-
El enfermo acudió a consultas externas de tico desde el punto de vista gastroenterológico.
gastroenterología para revisión, y se encontraba
asintomático. Se solicitó una nueva colonosco-
pia, que se realizó 2 meses después de la ante- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
rior. En ésta se alcanzó el ciego y se observaron
10 pólipos a distintos niveles del colon, todos
Hemorragia digestiva baja secundaria a
ellos sésiles y de tamaño inferior a 1 cm (4 en
pólipo rectal. Pólipos adenomatosos de colon.
descendente, 2 en transverso y 4 en ascendente),
que se extirparon endoscópicamente. Uno de los
fragmentos de tejido polipoideo resultó ser un
adenoma tubulovelloso; otras 4 muestras histoló- COMENTARIOS
gicas fueron informadas como adenomas tubula-
res, 1 de ellas (uno de los pólipos en ascendente)
PÓLIPOS DE COLON. VIGILANCIA
con intensa transformación carcinomatosa sin
POSPOLIPECTOMÍA
infiltrar la muscular de la mucosa (carcinoma in
situ). El resto del material recibido por el servicio
DEFINICIÓN
de anatomía patológica no pudo ser analizado
tras su procesamiento. Un pólipo gastrointestinal es una masa dife-
Tres meses después se practicó una nueva renciada de tejido que protruye hacia la luz del
colonoscopia. Se alcanzó el ciego y se extirparon intestino. Son habitualmente asintomáticos, pero
4 sobreelevaciones sésiles en el recto y en el pueden ulcerarse y sangrar, pueden causar dolor
colon descendente con pinza de biopsia. Tres de abdominal y sensación de tenesmo rectal y, si se
ellas fueron informadas como pólipos adenoma- trata de pólipos grandes, pueden producir obs-
tosos sin especificar el tipo histológico, y la trucción intestinal [1, 2]. En este capítulo se hará
sobreelevación restante resultó ser un adenoma referencia únicamente a los pólipos de colon, sin
tubular. entrar en los síndromes de poliposis.
Un año más tarde se realizó una nueva colo-
noscopia de control. Después de alcanzado el CLASIFICACIÓN
ciego, se extirparon 2 pólipos en transverso,
ambos sésiles y de tamaño inferior a 1 cm, y se Un pólipo se puede definir por su aspecto
fulguraron con gas argón otros dos pólipos sési- macroscópico en función de la presencia o
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les que se localizaban en el sigma. Ambos póli- ausencia de pedículo, de su tamaño global o de
pos resultaron ser adenomas tubulares con dis- si forma parte de un grupo de múltiples masas
plasia moderada. similares en cualquier otra parte del intestino.
El paciente continuaba asintomático en las Independientemente de las características
revisiones en la consulta, programándose una macroscópicas, la definición específica de cada
nueva colonoscopia 2 años después de la ante- pólipo depende de sus rasgos histológicos. De
rior. Se alcanzó el ciego y se identificó un pólipo esta forma, los pólipos colónicos se pueden divi-
en recto, pediculado, de menos de 1 cm de diá- dir en dos grupos principales: neoplásicos y no
metro, que se extirpó con asa de polipectomía. neoplásicos. También existen lesiones submuco-
En el estudio histológico resultó tratarse de un sas que, por su crecimiento, confieren a la muco-
adenoma tubular con displasia leve. sa que las recubre la apariencia macroscópica de
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A. Ledo Rodríguez, E. Meroño García, B. Peñas García… 59
TABLA 1. Clasificación de los pólipos cree que la migración de las células epiteliales a
colorrectales través de la cripta colónica es lenta y que los
pólipos hiperplásicos se desarrollan por la inca-
Mucosos no neoplásicos pacidad de las células maduras de descamarse
Hiperplásicos con normalidad [3]. Existe proliferación, sobre
Mucosos (mucosa normal con aspecto de todo en la porción basal de la cripta, y este
pólipo) hecho se pone de manifiesto mediante tinción
Pólipos juveniles (de retención) de hematoxilina-eosina, lo que es empleado por
Pólipos de Peutz-Jeghers
los patólogos para distinguirlos de los adeno-
Inflamatorios
mas [4].
Neoplásicos mucosos Se han descrito pólipos que muestran tanto
Adenoma
transformación hiperplásica como adenomato-
Tubular
sa. Estos pólipos mixtos hiperplásicos y adeno-
Tubulovelloso
Velloso matosos constituyen alrededor del 13% de los
Carcinoma pólipos hiperplásicos [3]. Cuando este tipo de
No invasor exhibe mayor tamaño, distorsión estructural
Carcinoma in situ prominente, atipia nuclear y mitosis en la zona
Intramucoso superior de la cripta se suele considerar más
Invasor (pólipo maligno) adenomatoso que hiperplásico y se denomina
Lesiones submucosas adenoma aserrado. Los pólipos hiperplásicos
Colitis quística profunda podrían dar lugar a adenomas aserrados por
Pneumatosis cistoidea intestinal
medio de una forma sutil de inestabilidad genó-
Pólipo linfoide (benigno y maligno)
mica relacionada con un tipo específico de error
Lipomas
Carcinoides en la replicación del ADN, y estas lesiones
Metástasis podrían originar alrededor del 10% de los cán-
Otras lesiones ceres de colon que manifiestan inestabilidad de
microsatélites de bajo grado [5].
Adaptado de Itzkowitz y Rochester [1]. En la mayoría de los casos, los pólipos hiper-
plásicos esporádicos verdaderos se consideran
con nulo o escaso potencial maligno intrínseco,
un pólipo y por ello se incluyen en la clasificación aunque deben resecarse todos, pues son indis-
de los pólipos colorrectales (tabla 1), aunque no tinguibles macroscópicamente de los adenomas
se trate de verdaderos pólipos. Los pólipos neo- [1]. No existe ninguna prueba de que los pacien-
plásicos (adenomas y carcinomas) comparten tes con pólipos hiperplásicos pequeños y distales
una característica en común: la displasia celular. tengan un riesgo aumentado de tener un CCR, y
Los pólipos no neoplásicos se dividen en distin- debe considerarse que estos pacientes tienen
tas categorías, como se muestra en la tabla 1. una colonoscopia normal, por lo que se debería
esperar 10 años para repetirla después de extir-
Pólipos no neoplásicos pados. Esta recomendación no es válida para el
síndrome de poliposis hiperplásica ni para los
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adenomas, y esta prevalencia aumenta con la glándulas adenomatosas ramificadas. Para ser
edad [2]. clasificado como tubular, el adenoma debe con-
El epitelio adenomatoso se caracteriza por una tener un componente tubular de por lo menos el
diferenciación y renovación celular anormal, dan- 75%. Los adenomas tubulares suelen ser peque-
do lugar a una hipercelularidad en las criptas coló- ños y exhibir displasia leve [1, 2].
nicas, con células que poseen cantidades varia-
bles de mucina y núcleos elongados hipercromá- ADENOMAS TUBULOVELLOSOS
gicas —el grado de diferenciación del tumor y el dad de cirugía, ya que la polipectomía endoscó-
margen de la polipectomía— que se correlacio- pica se considera curativa. En los demás casos
nan con la presencia de invasión de ganglios lin- (pólipo pediculado con la submucosa de la pared
fáticos y de metástasis a distancia (la pobre dife- intestinal invadida o con factores histológicos
renciación y los márgenes invadidos constituirían desfavorables o en todos los pólipos sésiles) se
factores histológicos desfavorables). Una tercera debe considerar la cirugía, aun asumiendo que la
característica —la invasión linfática o vascular— resección endoscópica hubiera sido curativa en
parece tener también significado pronóstico, la mayoría de ellos. Ésta puede ser considerada
aunque los datos al respecto no son tan claros en los pacientes añosos, con comorbilidades
como en los dos criterios anteriores, si bien se importantes, aun en presencia de factores histo-
suele incluir dentro de los factores histológicos lógicos desfavorables, teniendo en cuenta su
desfavorables [10]. En pacientes con pólipos expectativa de vida y el elevado riesgo quirúrgi-
malignos, la incidencia de enfermedad residual, co. Entre 3 y 6 meses después de la resección
recurrencia o invasión de ganglios linfáticos se endoscópica es recomendable realizar una colo-
situó en el 10-13%, teniendo en cuenta que la noscopia de control dentro de un programa de
mayoría de los pacientes con pólipos malignos vigilancia pospolipectomía. El hallazgo de un
que se incluyeron en los estudios de los que se pólipo maligno en un paciente con enfermedad
extraen estos datos mostraban factores histoló- de Crohn o colitis ulcerosa debe ser indicación de
gicos desfavorables; es decir, incluso en los póli- colectomía total [13].
pos malignos con factores histológicos desfavo- Se debe realizar el diagnóstico diferencial del
rables (en los que está justificada la cirugía), la pólipo maligno con el adenoma con seudoinva-
mayoría de los pacientes no presentaban enfer- sión [10]. Este término se refiere a la presencia de
medad residual [10, 11]. epitelio adenomatoso benigno por debajo de la
Además de estos factores histológicos, hay muscular de la mucosa, y puede confundirse —si
que tener en cuenta las características macros- el patólogo es inexperto— con focos de carcino-
cópicas del pólipo. Un pólipo pediculado difiere ma invasor, sobre todo si el epitelio muestra
de uno sésil desde el punto de vista anatómico características de displasia de alto grado [1]. Este
en que la submucosa del primero se proyecta fenómeno de la seudoinvasión suele darse en
hacia arriba dentro del pedículo, mientras que la pólipos grandes pediculados, sobre todo en
del último se continúa de manera directa con la aquellos con tallos largos. Se cree que, debido a
pared del intestino [1]. En los pólipos pedicula- fenómenos de torsión, se producen hemorragias
dos, con focos de carcinoma confinados a la en el tallo, fenómenos de inflamación y desorga-
submucosa del pedículo y sin evidencia de facto- nización de la muscular de la mucosa que dan
res histológicos desfavorables, se encontró un lugar al desplazamiento de islotes de epitelio
riesgo de tan sólo el 0,3% de recurrencia o de adenomatoso a la submucosa del tallo. Es impor-
invasión de ganglios linfáticos después de una tante que el patólogo reconozca y describa este
resección endoscópica completa, mientras que fenómeno cuando esté presente y que el gastro-
en pólipos sésiles de similares características his- enterólogo sepa interpretar este hallazgo, ya que
tológicas, que invaden la submucosa (en este estas lesiones no tienen potencial maligno y
caso invaden directamente la mucosa de la pared deben tratarse como adenomas [13].
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lentes originados en los últimos años es de (80% para el ERCRP, 91% para la DGVS) y la
64.000 (28.000 mujeres y 36.000 varones). La mortalidad por CCR (84% para el ERCRP, 94%
mortalidad es muy elevada, y constituye la para la DGVS).
segunda localización tumoral en importancia, con Las pruebas disponibles en la actualidad
una tendencia temporal ascendente y un incre- apoyan la recomendación de extirpar todos los
mento medio del 2,6% anual sin modificaciones pólipos encontrados durante una colonoscopia si
desde 1975 en varones y mucho menor, del 0,8% es técnicamente posible. Si la exéresis es com-
anual, en mujeres [14]. pleta, se elimina el riesgo de que ese adenoma
Se acepta en general que la mayoría o todos evolucione a un CCR, aunque, como hemos
los cánceres de colon se originan dentro de ade- dicho, el riesgo de adenomas metacrónicos y de
nomas antes benignos. Se cree que los pólipos CCR seguirá siendo mayor que en la población
adenomatosos provienen de un fracaso en uno o sin pólipos, por lo que estos pacientes deberán
en varios pasos del proceso normal de diferen- ser incluidos en programas de vigilancia [15].
ciación y muerte celular que incluyen, entre otros
cambios, la activación de oncogenes y la inacti- ¿A quién hay que comenzar a vigilar antes?
vación de genes supresores de tumores. Hay
muchas pruebas que apoyan la secuencia de El riesgo de aparición de un nuevo adenoma
adenoma a carcinoma provenientes de estudios o de un CCR varía considerablemente en función
epidemiológicos, clínicos, anatomopatológicos y de las características del adenoma inicial. En fun-
moleculares [1]. ción de su tamaño y de sus características histo-
Los adenomas de colon se encuentran en lógicas se ha identificado un tipo de adenoma
aproximadamente el 60% de las personas de denominado «adenoma avanzado». La mayoría
60 años. No todos los pólipos de colon son ade- de los autores incluyen dentro de este término los
nomas, y más del 90% de los adenomas no pro- adenomas de tamaño igual o mayor a 1 cm y los
gresarán a CCR, pero todavía no es posible iden- que muestran histología vellosa o displasia de
tificar cuál de ellos lo hará [15]. Además, en alto grado. La presencia de un adenoma avanza-
personas con adenomas, el riesgo de aparición do predice un incremento del riesgo de aparición
de nuevos adenomas (metacrónicos, es decir, de un CCR [15]. Atkin et al. [22] encontraron que
que se diagnostican por lo menos 6 meses des- el hallazgo de uno o más adenomas avanzados
pués del diagnóstico del adenoma inicial [2]) y de durante una sigmoidoscopia rígida se asociaba
CCR es entre 2 y 4 veces mayor que en personas con un riesgo 5 veces mayor de aparición de un
sin adenomas [7, 16, 17]. El National Polyp Study CCR metacrónico en la zona del colon accesible
[18], publicado en 1993, demostró que la exére- a la exploración sigmoidoscópica. La aparición
sis de todos los adenomas disminuía entre el 76 de la definición de adenoma avanzado ha sido
y el 90% la incidencia de CCR; para ello compa- muy útil, ya que constituye una medida de efica-
raron a un grupo de pacientes, recogidos de cia temprana. Si el CCR fuese la medida de efi-
manera prospectiva, en los que se extirparon cacia se necesitaría un mayor tiempo de espera
todos los pólipos con dos grupos en los que no (hasta que apareciese el CCR) para establecer
extirparon y un grupo recogido de un registro de conclusiones de cualquier estudio [7].
incidencia y mortalidad del CCR en la población Hay una serie de características de los ade-
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general (los datos de estos últimos tres grupos nomas encontrados en la colonoscopia inicial
fueron recogidos de manera retrospectiva). Por que se consideran predictivas de la aparición de
otro lado, en Europa, Becker et al. [19] compara- futuros adenomas avanzados. Por ello, se hace
ron dos esquemas diferentes de vigilancia pos- necesario estratificar el riesgo de cada adenoma
polipectomía: por un lado, las recomendaciones de progresión a un adenoma avanzado, ya que si
propuestas por el Erlangen Registry of Colorectal éste es mayor, sería necesaria una vigilancia más
Polyps (ERCRP) [20] y, por otro, las postuladas estrecha después de la polipectomía. Si el riesgo
por la German Society of Gastrointestinal Disea- fuese menor, los intervalos de vigilancia podrían
ses and Nutrition (DGVS) [21], de manera que, en prolongarse y con todo ello evitar colonoscopias
el análisis estadístico, ambos programas de vigi- innecesarias, reduciendo sus posibles complica-
lancia demostraron reducir la incidencia de CCR ciones y el gasto sanitario que conlleva cada
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exploración. Las características a las que nos velloso y fue un importante factor de predicción de
referimos anteriormente son las siguientes: futura neoplasia avanzada en tres estudios de
cohortes observacionales [22, 28, 30].
Multiplicidad
Localización
De los ensayos controlados y aleatorios, el
National Polyp Study [18], el estudio del European Martínez et al. [27] encontraron que la locali-
Cancer Prevention Organisation Study Group [23] zación proximal del adenoma en la colonoscopia
y el estudio de Robertson et al. [24] demostraron basal se asoció con un mayor riesgo de futuro
que la multiplicidad confería un incremento del adenoma avanzado en comparación con los ade-
riesgo de aparición de adenomas avanzados y de nomas distales. Bonithon-Kopp et al. [23] tam-
CCR durante la vigilancia. Van Stolk et al. [25] bién encontraron un mayor riesgo de futura neo-
identificaron un mayor riesgo de futuros adeno- plasia avanzada en los pacientes con adenomas
mas detectados durante un programa de vigilan- proximales. Además de estos ensayos aleatorios,
cia en los individuos con 3 o más adenomas en la otro estudio observacional encontró un mayor
colonoscopia inicial, y para Nusko et al. [20] la riesgo de aparición de CCR en adenomas de
existencia de 2 o más adenomas fue un factor de recto frente a adenomas de colon [31].
predicción de adenomas avanzados metacróni-
cos. Estudios de cohortes observacionales, como Otros factores de riesgo
el de Atkin et al. [22] y el de Noshirwani et al. [26],
también encontraron relación entre el número de Martínez et al. [27] y Bonithon-Kopp et al. [23]
adenomas en la colonoscopia basal y el riesgo de encontraron un riesgo aumentado de futura neo-
aparición de futuros adenomas avanzados. plasia avanzada en los pacientes de mayor edad,
en los hombres y en los individuos con historia de
Tamaño pólipos previa a la colonoscopia basal. Ambos
estudios mostraron que los adenomas proximales
Sólo un estudio aleatorio ha demostrado que eran pronóstico de futuras neoplasias avanzadas, y
los adenomas con un tamaño mayor de 1 cm pre- teniendo en cuenta que los adenomas proximales
dicen la aparición de futuros adenomas avanza- se asocian con una historia familiar de CCR [32],
dos metacrónicos [27]; otros estudios aleatorios podría existir una relación entre la historia familiar
no encontraron esta relación. Al menos 6 estu- de CCR y la aparición de neoplasias avanzadas
dios observacionales incluyeron el tamaño del durante la vigilancia pospolipectomía. El National
adenoma como factor pronóstico independiente Polyp Study mostró que la historia familiar de CCR
de neoplasia avanzada durante la vigilancia pos- en pacientes de 60 o más años de edad constituía
polipectomía [20, 22, 26, 28-30]. un factor de predicción de riesgo para la aparición
de adenomas avanzados durante la vigilancia pos-
Histología polipectomía [33]. Nusko et al. [20], en un análisis
multivariado, encontraron que la historia familiar de
La histología del adenoma en la colonoscopia CCR constituía un factor de predicción de riesgo
basal no constituyó un factor pronóstico indepen- de futuros adenomas avanzados.
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diente de aparición de neoplasia avanzada en los Las guías para la vigilancia pospolipectomía
ensayos aleatorios, pero sí en algunos estudios de mediante colonoscopia elaboradas por consenso
cohortes observacionales. Atkin et al. [22] y Loeve de la US Multy-Society Task Force on Colorectal
et al. [31] encontraron un mayor riesgo de apari- Cancer y la American Cancer Society establecen
ción de CCR en relación con el componente vello- que, a día de hoy, la evidencia disponible sugiere
so comparado con la histología tubular, y Yang et que la multiplicidad (≥ 3 adenomas), el tamaño
al. [28], un mayor riesgo de cáncer rectal y de ade- (≥ 1 cm), la arquitectura vellosa y la displasia de
noma con displasia grave en pacientes con ade- alto grado son pronóstico de futuros adenomas
nomas con componente velloso o tubulovelloso. avanzados o cánceres. El riesgo de aparición de
La displasia de alto grado se relaciona con un adenomas metacrónicos en estos pacientes se
tamaño mayor del adenoma y con el componente multiplica por 2 o por 3 con respecto a los
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64 Varón de 60 años con rectorragia e inestabilidad hemodinámica
pacientes con pólipos en los que no se den estas la completa extirpación de todos los adenomas.
características. En estos pacientes con menos de Se cree que la mayoría de los CCR que aparecen
3 pólipos y sin adenomas avanzados, el riesgo de en los 5 años siguientes a la polipectomía son
CCR es muy bajo [7]. Atkin et al. [22] observaron, consecuencia de no haber identificado o extirpa-
en su estudio con sigmoidoscopio rígido con do completamente adenomas avanzados o cán-
1.618 pacientes sometidos a polipectomía pero ceres en la colonoscopia inicial. Por este motivo,
sin vigilancia posterior y con una media de segui- esta colonoscopia inicial debe ser de alta calidad,
miento de 14 años, que el riesgo de aparición de para evitar «perder» lesiones avanzadas y así
CCR en ausencia de adenomas avanzados o establecer intervalos de vigilancia correctos [7].
multiplicidad (≥ 3 pólipos) fue similar al de la Una colonoscopia basal o inicial de calidad debe-
población general, aunque la sigmoidoscopia es ría tener las siguientes características [7, 8, 35]:
insuficiente para establecer intervalos de vigilan-
cia posteriores a la polipectomía. La historia fami- Antes del procedimiento
liar y la localización proximal pueden ser también
pronóstico de adenomas avanzados metacróni- – Indicación apropiada. Para reducir al mínimo el
cos, pero la evidencia es menos consistente que número de procedimientos no indicados, se
en el caso del tamaño, la histología y la multipli- han establecido guías como la de la ASGE [36],
cidad [7]. Nusko et al. [20] incluyen la historia con las indicaciones adecuadas para la colo-
familiar de CCR a la hora de estratificar el riesgo noscopia.
de cada paciente de aparición de un adenoma – Historia clínica y exploración física. Para inten-
avanzado metacrónico. En su estudio incluyeron, tar identificar factores de riesgo para la seda-
de manera prospectiva, a 1.159 pacientes que ción o para la aparición de complicaciones
estratificaron en dos grupos: por un lado un durante el procedimiento. Además se debe
grupo de bajo riesgo (un solo adenoma tubular identificar a los pacientes que necesiten profi-
< 1 cm y sin historia previa de CCR) y por otro laxis antibiótica y a los que toman anticoagu-
lado un grupo de alto riesgo (el resto de pacien- lantes orales, con el fin de prevenir complica-
tes). En el grupo de bajo riesgo se estimó que ciones hemorrágicas.
eran necesarios 12,2 años para la aparición de – Consentimiento informado. Debe incluir deta-
adenomas avanzados en el 10% de los pacien- lladamente los riesgos, los beneficios y las
tes, mientras que en el grupo de alto riesgo eran alternativas al procedimiento endoscópico. En
necesarios 6,1 años, justo la mitad. el caso de la polipectomía endoscópica, debe
reflejarse que ésta y los programas de vigilan-
¿Cómo vigilar? cia posterior no pueden prevenir de manera
absoluta la aparición de un CCR [15]. Debe
La colonoscopia se considera actualmente el obtenerse antes del procedimiento y en el
método óptimo para la detección de los pólipos mismo día. El consentimiento puede obtenerse
de colon, sobre todo teniendo en cuenta sus en la misma habitación donde se realice el pro-
posibilidades terapéuticas [2], y es la técnica cedimiento.
recomendada para la vigilancia posterior a la poli- – Emplear los intervalos de vigilancia recomen-
pectomía, porque se ha visto que reduce de dados. En el caso de la vigilancia pospolipec-
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incluso de gran tamaño [38]. Un examen del colon durante la exploración se asociaron
mediante colonoscopia se considera adecuado con mayor sensibilidad a la hora de detectar
si permite la detección de pólipos mayores o lesiones polipoideas [43].
iguales a 5 mm [8]. Los intervalos de vigilancia – Tiempo de retirada. Diferentes estudios han
recomendados después de una polipectomía demostrado un incremento de la detección de
asumen que la preparación ha sido adecuada; lesiones neoplásicas significativas durante la
en caso contrario, se recomienda repetir la colonoscopia cuando el tiempo de retirada es
colonoscopia antes de incluir al paciente en un igual o superior a 6 min [43, 44]. Barclay et al.
programa de vigilancia pospolipectomía [7]. [44], en un estudio que incluyó 7.882 colonos-
También se recomienda cuantificar el porcenta- copias, de las que 2.053 eran exámenes de cri-
je de exploraciones que se tienen que repetir bado, practicadas por 12 gastroenterólogos
por una mala preparación y compararlo con el expertos durante un periodo de 15 meses,
porcentaje de otros centros. encontraron que los colonoscopistas que
emplearon un tiempo de retirada igual o mayor
Durante el procedimiento a 6 min tuvieron mayores tasas de detección
de cualquier neoplasia (28,3 frente al 11,8%;
– Alcanzar el ciego. Ello aumenta la sensibilidad p < 0,001) y de neoplasia avanzada (6,4 frente
de la exploración y reduce costes, eliminando al 2,6%; p = 0,005). Por tanto, el tiempo medio
la necesidad de repetir la colonoscopia en el de retirada de una colonoscopia con resultado
caso de no conseguirlo. Se debe documentar normal en un paciente con un colon sin patolo-
mediante fotografía y reflejar en el informe este gía debe ser igual o superior a 6 minutos, y este
hecho, y es necesario documentar la visualiza- tiempo de retirada debe, además, quedar
ción de la válvula ileocecal y del orificio apen- documentado en el informe endoscópico.
dicular (en caso de duda puede ser necesaria la – Biopsias y polipectomías. Todo endoscopista
ileoscopia). Un colonoscopista experimentado debería ser capaz de realizar biopsias y poli-
debería alcanzar el ciego como mínimo en el pectomías de rutina. Debería, además, estar
90% de las exploraciones (y llegar al 95% en el familiarizado con los protocolos de biopsias en
caso de colonoscopias de cribado) [8, 39]. el caso de la vigilancia y del tratamiento de la
– Porcentaje de adenomas detectados. En indivi- displasia en la colitis ulcerosa. Deben extirpar-
duos sanos asintomáticos sometidos a una se todos los pólipos visualizados durante la
colonoscopia de cribado se deben detectar colonoscopia, con la única excepción de los
adenomas, como mínimo, en el 25% de los pólipos múltiples y pequeños (normalmente
varones y en el 15% de las mujeres de más de entre 1 y 5 mm) de apariencia hiperplásica loca-
50 años. Rex et al. [40], en un estudio con lizados en el rectosigma; de éstos pueden
183 pacientes que fueron sometidos a dos tomarse muestras con pinzas de biopsia o, de
exploraciones por dos endoscopistas diferen- otro modo, dejarlos in situ. Un endoscopista
tes, encontraron que el porcentaje de adeno- experto debería ser capaz de extirpar cualquier
mas no identificados durante la colonoscopia pólipo pediculado y los pólipos sésiles de
llegó a ser del 6% para pólipos iguales o mayo- menos de 2 cm. Un paciente con este tipo de
res a 1 cm, llegando hasta el 27% en el caso de pólipos no debería ser enviado a cirugía sin
Fotocopiar sin autorización es un delito
yores de 1 por cada 500 colonoscopias de ma- mediante colonoscopia, resultado del consenso
nera global o mayores de 1 por cada 1.000 co- de la US Multy-Society Task Force on Colorectal
lonoscopias de cribado deberían hacer consi- Cancer y la American Cancer Society, presentada
derar la posibilidad de que las exploraciones se en la reunión anual de la American Gastroentero-
estén realizando de manera inadecuada. logical Association. Ésta se basa en la evidencia
– Medir las tasas de sangrado pospolipectomía. disponible, la experiencia clínica, el conocimiento
Diferentes series endoscópicas sugieren que el de la secuencia adenoma-carcinoma y la opinión
riesgo global de sangrado pospolipectomía de expertos.
debe ser inferior al 1% [45-47]. En general, la Las recomendaciones de esta guía para la
corriente de corte se asocia con sangrados vigilancia pospolipectomía son las siguientes, y
inmediatos, mientras que la corriente de coagu- aparecen resumidas en forma de algoritmo (fig. 1):
lación se asocia con sangrados tardíos [48];
además, el riesgo de sangrado aumenta con el – Los pacientes con pequeños pólipos rectales
tamaño del pólipo y con la localización proximal. hiperplásicos deben considerarse individuos
– Tratamiento del sangrado pospolipectomía. En con colonoscopias normales, de modo que el
estos casos debería evitarse la cirugía, ya que intervalo antes de la siguiente endoscopia debe
en más del 90% de los sangrados pospolipecto- ser de 10 años, excepto en los pacientes con
mía no será necesaria. El sangrado tardío suele síndrome de poliposis hiperplásica, donde la
parar espontáneamente, pero, si es persistente, vigilancia debe ser más estrecha.
se debe realizar una colonoscopia inmediata. – Los pacientes con sólo 1 o 2 adenomas tubu-
Tanto el sangrado inmediato como el tardío se lares menores de 1 cm con sólo displasia de
podrán controlar utilizando los métodos habitua- bajo grado deben esperar entre 5 y 10 años
les (inyección, mecánicos, térmicos) [49, 50]. para la realización de la siguiente endoscopia;
– Informe detallado. Se debe documentar, como el tiempo preciso del intervalo debe basarse en
se ha referido anteriormente, la calidad de la los siguientes aspectos: hallazgos colonoscó-
preparación, el tiempo de retirada y reflejar, picos previos, historia familiar, preferencias del
mediante fotografía, el ciego, para demostrar paciente y opinión del médico.
que se ha alcanzado durante la exploración. – Los que presentan entre 3 y 10 adenomas, o
Además, se debe informar de las distintas cualquier adenoma mayor o igual a 1 cm, o cual-
características de las lesiones polipoideas quier adenoma con componente velloso o dis-
encontradas (tamaño, localización, aspecto, plasia de alto grado, deberían realizarse la si-
técnica de resección, resección completa). guiente colonoscopia a los 3 años (teniendo en
– Interacción con el patólogo. Debe existir un cuenta que no se haya extirpado por fragmentos
entendimiento mutuo para, en el caso de la vigi- y que la extirpación haya sido completa). Si la
lancia pospolipectomía, establecer intervalos siguiente colonoscopia es normal o muestra
adecuados entre cada exploración y remitir al sólo uno o dos adenomas tubulares con displa-
paciente a cirugía en el caso de estar indicado. El sia de bajo grado, entonces el intervalo hasta la
patólogo debe utilizar los términos alto o bajo siguiente exploración debe ser de 5 años.
grado para referirse a la displasia, detectar com- – Aquéllos con más de 10 adenomas en la misma
ponente velloso en menos del 10% de los ade- exploración deben ser vigilados antes de
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nomas (ya que el patólogo inexperto tenderá a 3 años, el momento exacto se deja a juicio del
sobrestimar la existencia de componente velloso) clínico, que debe considerar la posibilidad de
y caracterizar de manera adecuada los pólipos un síndrome de poliposis familiar.
malignos (margen de resección, grado de dife- – Los pacientes con pólipos sésiles extirpados
renciación e invasión linfática o vascular). por fragmentos deben ser vigilados entre 2 y
6 meses después de la colonoscopia basal
¿Cada cuánto vigilar? para verificar la extirpación completa (que debe
guiarse por hallazgos endoscópicos y anato-
Recientemente, Winawer et al. [7] han publi- mopatológicos). En este caso, si en la segunda
cado la nueva guía de vigilancia pospolipectomía endoscopia persiste tejido polipoide debe ser
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A. Ledo Rodríguez, E. Meroño García, B. Peñas García… 67
Pólipo
Polipectomía
Sí Pólipo maligno No
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