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com
Atención al SCA.
Coordinación entre niveles.
Proyecto ARIAM
A. Reina Toral, F. Rosell Ortiz, A. Sánchez González
CONCEPTO DE PROCESO
Los médicos y sanitarios en general, como in-
tegrantes de equipos que proporcionan a la
población un servicio público, tienen el obje-
tivo de satisfacer las demandas de los ciuda-
danos (accesibilidad, trato y eficacia). Está claro
que el ciudadano debe ser el centro del sis-
tema sanitario, y satisfacer sus necesidades,
demandas y expectativas deben ser los obje-
tivos fundamentales de la asistencia sanitaria.
Hasta ahora, los médicos se han preocupado
por optimizar los resultados y aproximarse a
las necesidades de los pacientes y usuarios
del sistema. Sin embargo, la correcta integra-
ción tanto del conocimiento como de la or-
ganización de la asistencia centrada en el pa-
ciente no siempre ha sido una realidad. De
hecho, con frecuencia ocurre lo contrario, ya
que en un contexto con necesidades cam-
biantes, rápidos avances tecnológicos y cons-
tantes aportaciones a la base de conocimien-
tos científicos, sin una gestión adecuada de
los diferentes elementos que lo conforman,
la práctica clínica puede encontrar una varia-
bilidad que supera lo razonablemente espe-
rable, puede alejarse con facilidad de los in-
tereses de los pacientes y olvidar el papel de
los profesionales en la gestión de los proble-
mas de salud.
El paciente acude al sistema sanitario por un
problema de salud, sobre el que los sanitarios
actúan realizando un conjunto de actuacio-
nes, decisiones, actividades y tareas que se de-
ben encadenar de forma secuencial y orde-
narlas para conseguir un resultado que satisfaga
plenamente los requerimientos de la persona
a la que van dirigidos (fig. 1).
Para conseguir los objetivos que se persiguen,
se necesita que el paciente que acude al sis-
tema sanitario por un problema tenga una
continuidad asistencial desde que entra en con-
tacto con el sistema hasta el fin de su proceso,
siempre centrada en sus necesidades, y que
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48 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS
Valor añadido
Entrada Salida
Requerimiento Servicio
Proceso
del servicio facilitado
Recursos
Fig. 1. Esquema de desarrollo de un proceso.
se reduzca la variabilidad de la práctica clínica
no justificada en el paciente.
Sin embargo, es evidente que existen una se-
rie de dificultades para conseguir esta aten-
ción integral y continuada, como son las si-
guientes:
— La complejidad organizativa del propio sis-
tema sanitario, como los propios sistemas
de urgencias que se entrecruzan y que son
dependientes de distintos niveles asisten-
ciales, o la misma complejidad de la orga-
nización hospitalaria con unas urgencias mu-
chas veces «desconectadas» del resto del
hospital u hospitales con distintas posibili-
dades de atención por la capacidad o no
de hemodinámica urgente.
— La organización departamental de las ins-
tituciones sanitarias, que está muy arraigada
y centralizada. Esto dificulta la reorganiza-
ción en unidades funcionales multidiscipli-
PROCESO DEL DOLOR TORÁCICO
Los síndromes coronarios agudos (SCA), en sus
distintas formas, son uno de los cuadros que
en la actualidad están mejor definidos en las
diferentes guías clínicas, entre las cuales exis-
ten pocas diferencias (1-7). Sin embargo, la
realidad es que en la práctica clínica diaria
existe una gran variabilidad, no justificada sólo
por las características propias del paciente, sino
dependiente de la zona o región donde se
trate, del sistema sanitario utilizado y del pro-
pio profesional que atiende al paciente. Esta
PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
nares o unidades de proceso, que necesi-
tan, para ser eficaces, una gran autono-
mía de gestión y una dilución de barreras
interdepartamentales. Se necesita la crea-
ción de protocolos de actuación consen-
suados entre distintos servicios e incluso
distintos hospitales.
— La excesiva especialización de tareas que
existe entre los profesionales sanitarios di-
ficulta el cambio hacia el trabajo en equi-
pos multidisciplinares de alta resolución.
— La falta de información que analice la ca-
lidad de la atención prestada y, por lo tanto,
dificulta medir resultados de posibles cam-
bios organizativos.
— La escasa capacidad de adaptarse a de-
mandas cambiantes.
Estas dificultades y otras muchas determinan
que exista una importante variabilidad en la prác-
tica médica, y nadie se sorprendería de que tam-
bién determinara, en consecuencia, una im-
portante variabilidad en los resultados. Para evitar
esta situación, sería necesaria una reorganiza-
ción del sistema sanitario, huyendo de la com-
partimentación por servicios o especialidades,
y que garantizara la continuidad asistencial. Para
ello es imprescindible la participación de todos
los profesionales, asegurando su implicación y
satisfacción. Además, es necesario establecer los
indicadores y estándares que definan la efecti-
vidad y eficiencia del proceso, medirlos y, a
continuación, establecer las intervenciones opor-
tunas encaminadas a corregir las posibles des-
viaciones en dichos estándares.
situación se ha demostrado en diferentes pu-
blicaciones basadas en registros (8-12).
Los pacientes con SCA, generalmente acu-
den al sistema sanitario solicitando demanda
de atención por un síntoma fundamental, ge-
neralmente un dolor torácico o síntomas equi-
valentes. Este síntoma genera una serie de
actuaciones rápidas encaminadas a descartar
otras causas de origen no cardiovascular, así
como otras de origen cardiovascular que pue-
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ATENCIÓN AL SCA. COORDINACIÓN
Servicio 061-112
C A Entrada
DCCU-AP Médico AP
O S
N I
T S Urgencias
I T UCI
SCCU
N E Hospital
Planta
U N
I C
D I
A A Atención primaria
D L Consultas especialidad
Seguimiento tras el
alta hospitalaria
Fig. 2. Conjunto de sistemas que intervienen en el pro-
ceso de los SCA. UCI: unidad de cuidados intensivos.
SCCU: servicio de cuidados críticos y urgencias. DCCU:
dispositivo de cuidados críticos y urgencias. AP: atención
primaria.
den amenazar de forma inmediata la vida,
como son el tromboembolismo pulmonar y el
síndrome aórtico agudo. Una vez establecido
el diagnóstico de sospecha, se procede a una
estratificación en principio diagnóstica en SCA
sin elevación del segmento ST (SCASEST) o
SCA con elevación del segmento ST (SCACEST)
y, simultáneamente, a una estratificación de
gravedad o de pronóstico, todo lo cual lle-
vará a establecer unas pautas de actuación
concretas. Evidentemente, en todo este pro-
ceso de evaluación inicial, diagnóstico, trata-
miento inicial y final, intervienen una serie de
profesionales, y se realizan un conjunto de
tareas con un objetivo final común, que es el
de preservar la vida del paciente con la mejor
calidad de vida posible y mediante una aten-
ción satisfactoria para él (fig. 2).
Si se tiene en cuenta que la mayor mortali-
dad en estos pacientes se produce en los pri-
meros momentos tras el inicio de los sínto-
LOS SCA Y EL REGISTRO ARIAM
El registro ARIAM (Análisis del Retraso en el
Infarto Agudo de Miocardio) surgió hace más
de 10 años con el objetivo inicial de medir las
características de los pacientes que ingresaban
ENTRE NIVELES. PROYECTO ARIAM 49
mas, y que el pronóstico posterior depen-
derá en buena medida de la actuación ini-
cial, sobre todo en el ámbito de las urgen-
cias tanto en el hospital como fuera de éste
y en los servicios de cuidados críticos, se com-
prende fácilmente la necesidad de coordinar
mediante protocolos consensuados todos los
niveles de atención a los pacientes con SCA,
para conseguir básicamente los siguientes ob-
jetivos:
— Facilitar a todos los pacientes, indepen-
dientemente de su localización, la mejor uti-
lización de los recursos disponibles para su
atención precoz, dentro de lo cual podría
incluirse el establecimiento de un proto-
colo de derivación por parte de los servi-
cios de urgencias extrahospitalarios, no tanto
al centro más próximo, sino al más cercano
con disponibilidad de hemodinámica, así
como protocolos consensuados de fibrinó-
lisis prehospitalaria.
— Disminuir la variabilidad no justificada clíni-
camente en la atención a estos pacientes
mediante el establecimiento de protocolos
consensuados de actuación entre distintos
servicios hospitalarios como urgencias, uni-
dad de cuidados intensivos (UCI), hemodi-
námica y cardiología, al igual que con aten-
ción primaria.
— Establecer un registro continuo de resulta-
dos que permita su análisis y mejora conti-
nua de la atención a estos pacientes. Estos
registros deben permitir la medida de los in-
dicadores que se establezcan para poder com-
parar resultados con el propio centro y con
otros a lo largo del tiempo y valorar así las
intervenciones efectuadas para la mejora con-
tinua de la asistencia prestada. Todo ello obliga
a elaborar unos indicadores que sean fáciles
de medir, y reconocidos por la comunidad
científica.
en las unidades coronarias con sospecha de
infarto agudo de miocardio (IAM), el trata-
miento aplicado especialmente dirigido al tra-
tamiento fibrinolítico y los resultados obteni-
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50 SÍNDROME CORONARIO AGUDO.
14.000
12.000
10.000
N.º de casos
8.000
6.000
4.000
2.000
0
1994 1996
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
N.º casos 1.777 4.262 7.540 10.577 10.475 11.475 10.699 11.823 12.810 10.899 7.020 2.699
Fig. 3. Número de casos incluidos en el registro ARIAM por año entre 1994 y 2005.
dos. El objetivo era intentar medir de forma
homogénea para poder comparar los resulta-
dos con la propia unidad en el transcurso del
tiempo y con otras unidades. Se trataba de
poder cuantificar los resultados obtenidos
con las intervenciones diseñadas para la me-
jora de resultados, en definitiva, de estable-
cer un círculo de calidad para la mejora de la
atención a estos enfermos.
El ARIAM es un registro continuo en el que
se mide el proceso desde el inicio, cuando el
paciente contacta con el sistema sanitario,
hasta su alta de UCI. Tiene en la actualidad
más de 100.000 episodios registrados, siendo
uno de los mayores del mundo (fig. 3). El de-
sarrollo particular de cada comunidad autó-
noma e incluso de cada provincia u hospital
ha determinado necesidades con prioridades
distintas según el lugar. Recientemente se ha
publicado un informe ARIAM nacional co-
rrespondiente al año 2002 (13), que resalta
la amplia variabilidad existente entre las dis-
tintas comunidades autónomas, probable-
mente fruto de realidades diferentes a pesar
de tratarse de un mismo Sistema Nacional
de Salud.
NUEVAS PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
1998 2000 2002 2004
Dentro del registro ARIAM, los datos recogi-
dos durante el año 2002 en la comunidad
andaluza de episodios con infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST
(IAMSTE), así como los del registro PEFEX (Pro-
yecto de Evaluación de la Fibrinólisis Extra-
hospitalaria), coordinado con el de ARIAM en
Andalucía para los servicios de emergencias
prehospitalarios, fueron auditados por la Agen-
cia de Calidad Sanitaria de la Consejería de
Salud de la Junta de Andalucía, concluyén-
dose, entre otras cuestiones, que «la cober-
tura de los registros ARIAM y PEFEX para el
IAM en Andalucía tiene un grado suficiente-
mente representativo de dicha entidad noso-
lógica» y que «ARIAM y PEFEX contienen re-
gistros representativos de la actividad asistencial
(IAMSTE), por lo que son buenos estimadores
del tratamiento del IAM con elevación del ST
en Andalucía».
Por el motivo anterior, y dado que los regis-
tros de dicha comunidad representan el 45 %
del total registrado, siendo bastante homo-
géneo desde el principio del registro ARIAM,
nos referiremos con frecuencia a los datos de
dicha comunidad. De esta forma, para Anda-
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ATENCIÓN AL SCA. COORDINACIÓN ENTRE NIVELES. PROYECTO ARIAM 51

lucía, si establecemos una incidencia teórica
de 114,3 IAM por 100.000 habitantes de más
de 24 años y año, tenemos que en el año 2003
se registró el 63 % de los infartos esperados
y en el 2004 el 50 %. Esto da una idea de la
representatividad del registro, en el que por
existir centros no integrados en esos años en
el ARIAM o por no registrarse todos los ca-
sos, sólo se recoge un 50 % de los casos
teóricos. De los 18.498 casos recogidos du-
rante el periodo 2001-2004 en Andalucía, un
63 % son IAM, frente al 23 % de anginas
inestables, y dentro de los IAM, el 75 % fue-
ron IAMSTE y el resto IAM sin elevación del
ST. Esto indica que, probablemente, existe un
sesgo de selección de pacientes de mayor gra-
vedad, posiblemente por la limitación de ca-
mas en las UCI.

ANÁLISIS DEL ACCESO AL SISTEMA SANITARIO DE LOS SCA

Anteriormente se ha descrito que la forma de
acceso y la precocidad con que se accede a un
sistema sanitario puede tener una importancia
vital en estos pacientes, sobre todo teniendo
en cuenta que la mortalidad en los primeros
28 días tras un IAM supera el 50 % y que dos
terceras partes de los fallecimientos se produ-
cen fuera del hospital, con frecuencia por arrit-
mias letales que podrían ser revertidas si se
dispusiera de medios adecuados. En el Regis-
tro PEFEX sobre datos de atención prehospita-
laria de la Empresa Pública de Emergencias Sa-
nitarias de Andalucía, correspondiente al periodo
2001-2003, sobre un total de 2.572 pacientes
con diagnóstico de sospecha de IAMSTE, se
recogieron episodios de fibrilación ventricular
(FV) en el 6,3 % de ellos, una proporción im-
portante de pacientes que no hubiesen alcan-
zado el hospital si no hubiesen accedido a una
desfibrilación in situ. Además, dos de cada
tres de estos pacientes recibieron el alta mé-
dica del hospital, el 66,7 % de ellos (en prensa).
Respecto al acceso de los pacientes al hospi-
tal, en el registro ARIAM nacional se cita que
el 53,5 % lo hace por medios propios, frente
al 45,6 % que lo hace desde un sistema sani-
tario (fig. 4). No obstante, esta tendencia está
cambiando significativamente a lo largo de los
años a favor de los que acuden desde un sis-
tema sanitario, como se ve en la figura; en el
año 2005 el 40 % de los pacientes acudió por
medios propios y el 59,2 % lo hizo desde un
sistema sanitario. Este hecho resalta la impor-

Años 1996 a 2005

60 70
53,5
50 45,6 60
Porcentaje

40 50
Porcentaje

30 40
30
20
20
10 10
0,9
0 0
Medios Sistema Planta
propios sanitario 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Forma de acceso
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Medios propios 63,7 63,5 60,6 60,3 56,7 49,2 48,7 44,6 40,6 40
Sistema sanitario 32,8 35,6 38,7 38,9 42,7 50,1 50,6 54,6 58,5 59,2
Planta 3,6 9,9 0,6 0,8 0,7 0,7 0,7 0,7 0,9 0,8

Fig. 4. Forma de acceso al hospital de los pacientes con SCA en el registro ARIAM.
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52 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

60

45
Porcentaje

30

15

0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Centros de salud 47,9 41,3 37,2 42,2 45,7 44,9 45,5 48,9 48,5 49,5
061-112 10,7 20 25,4 29,3 27,5 33,4 35,2 34 33,2 30,5
Otros 41,4 38,7 37,4 28,5 26,8 21,7 19,3 17,1 18,3 20

Fig. 5. Tipo de sistema sanitario utilizado. Registro ARIAM.

tancia cada vez mayor de establecer una coor-
dinación entre los sistemas sanitarios y los hos-
pitales que reciben a los pacientes.
Entre los pacientes que acuden desde un sis-
tema sanitario, llama la atención el papel cada
vez más importante de los centros de salud,
como los servicios de emergencias tipo 061-
112 (fig. 5). Los datos obtenidos en Andalu-
cía no difieren significativamente de los ob-
servados a escala nacional.
Los pacientes que acuden por medios propios
al hospital lo hacen con un retraso medio de
238 minutos (mediana de 120 minutos), y no
se han observado cambios significativos a lo
largo de los años registrados. Por el contrario,
los pacientes que acuden al hospital desde un
sistema sanitario lo hacen con un retraso me-
dio de 245 minutos (mediana de 150 minu-
tos). De ellos, los que acuden al centro de sa-
lud en primer lugar lo hacen con un retraso
medio de 317 minutos (mediana de 168 mi-
nutos), los que acuden desde el servicio 061-
112 lo hacen con 239 minutos de retraso me-
dio (mediana de 125 minutos) y el resto lo hace
en 297 minutos (mediana de 155 minutos).
Este mayor retraso puede ser debido, en parte,
al tiempo inherente a la propia atención pre-
hospitalaria, lo cual le conferiría menor tras-
cendencia a este mayor retraso, pero al ob-
servar la puntuación de atención prehospitalaria
se ve que esto no sucede con todos los siste-
mas sanitarios (tabla 1).

TABLA 1. Retraso del inicio de los síntomas-llegada hospital y puntuación de atención

prehospitalaria según el sistema sanitario utilizado. Registro ARIAM 1996-2005

Retraso medio Puntuación de atención

síntomas-llegada hospital prehospitalaria*
Medios propios 238 min (mediana 120) 0,29 (mediana 0)
Centro de Salud 317 min (mediana 168) 2,67 (mediana 2)
061 239 min (mediana 125) 4,34 (mediana 5)
Otros 297 min (mediana 155) 1,71 (mediana 1)
Global sistema sanitario 245 min (mediana 150) 2,93 (mediana 3)
* Puntuación basada en ninguna (0) medida de atención o máxima (5), atendiendo sólo a las medidas básicas (ácido acetilsalicílico, ni-
troglicerina, electrocardiograma, vía venosa y monitorización).
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ATENCIÓN AL SCA. COORDINACIÓN ENTRE NIVELES. PROYECTO ARIAM 53

Dolor sospechoso de isquemia miocárdica

CK, cTNI AAS
mioglobina 100-325 mg
Realización de ECG

Elevación del Descenso del ST ECG no diagnóstico

segmento ST y/o inversión de T y/o normal

Valorar tratamiento Iniciar tratamiento

de reperfusión y tratamiento
antitrombótico antiisquémico
Ingresos UCIC
ECG y enzimas seriadas.
antitrombótico y
Valorar otras pruebas
antiisquémico
Evidencia de isquemia
Ingreso UCIC o planta, según
evaluación clínico-pronóstica No
Sí
Alta

Fig. 6. Algoritmo de control de pacientes en urgencias con sospecha de SCA. Estratificación diagnóstica y terapéutica.
CK: creatincinasa. cTNI: troponina cardiaca I. UCIC: unidad de cuidados intensivos coronarios. ECG: electrocardiograma.
AAS: ácido acetilsalicílico.

Estos resultados muestran unos retrasos lige-
ramente mayores que los publicados por el
registro americano NRMI (National Registry
of Miocardial Infarction), en el que algo más
del 50 % de los pacientes llegan al hospital
en las primeras 2 horas.
Por lo tanto, estos datos identifican una utili-
zación aún insuficiente de los sistemas sani-
tarios de urgencias prehospitalarias, aunque
con una clara tendencia a aumentar, y confir-
man que existen posibilidades de mejora de
la atención prehospitalaria, especialmente por
parte de aquellos sistemas que no son los del
servicio 061-112. Una mayor coordinación
entre los sistemas prehospitalarios facilitaría
el mayor aprovechamiento de los recursos,
especialmente de los sistemas de emergen-
cias tipo 061-112.
Una vez que el paciente toma contacto con
un sistema sanitario, es vital una rápida es-
tratificación diagnóstica y de riesgo del pa-
ciente, de manera que una vez diagnosticado
el cuadro como de alta probabilidad de un
SCA mediante un interrogatorio dirigido y
un ECG, los pacientes sean clasificados en
SCACEST o SCASEST, que obligará a adoptar
diferentes estrategias terapéuticas (fig. 6).
Por lo tanto, es necesario realizar un ECG, in-
cluido el ámbito prehospitalario, lo antes po-
sible. Las guías clínicas recomiendan que la
realización y valoración de un ECG debe ha-
cerse en los primeros 10 minutos de la lle-
gada al hospital. En el registro ARIAM la me-
diana del retraso en la realización del ECG es
de 10 minutos, lo cual indica que no existe
un desvío de los estándares aceptados.

ATENCIÓN AL SCACEST
El siguiente gran escalón en la atención a es-
tos pacientes, una vez superada la fase arrít-
mica inicial, es intentar reducir el tamaño del
infarto, principal determinante del pronóstico.
Durante la segunda mitad de la década de
1970 se trabajó intensamente para encontrar
tratamientos que combatiesen la isquemia y
permitiesen reducir el área infartada (14). La
situación se reorientó al descubrir que la com-
plicación de una placa aterosclerótica era la
causa fundamental de la obstrucción trom-
bótica coronaria, con la consiguiente progre-
sión del frente isquémico y de la necrosis del
tejido dependiente de ese vaso. A partir de
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54 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
ese momento, los esfuerzos se dirigieron ha-
cia los tratamientos capaces de eliminar el
trombo y prevenir nuevos episodios (15). En
este sentido, existen dos posibilidades tera-
péuticas reales, avaladas por múltiples ensa-
yos clínicos y metaanálisis, e incluidas en las
guías de práctica clínica como prácticas reco-
nocidas: el tratamiento fibrinolítico y la an-
gioplastia primaria (16, 17). Todo paciente con
SCACEST de menos de 12 horas de evolu-
ción debe ser considerado candidato a una
de las dos estrategias de reperfusión. Ambas
comparten un hecho, el de que a mayor pre-
cocidad en su aplicación mayor es su benefi-
cio (18-21), hasta el punto de que las guías
clínicas establecen como una indicación clase I
que «todo paciente con SCACEST debe ser so-
metido a una rápida evaluación para trata-
miento de reperfusión y se debe establecer
una estrategia para realizar dicho tratamiento
lo antes posible tras el primer contacto con el
sistema sanitario» (5). También establecen como
estándares de calidad el retraso puerta-aguja
inferior a 30 minutos para el tratamiento fi-
brinolítico y el retraso puerta-balón inferior a
90 minutos para la realización de angioplas-
tia coronaria transluminal percutánea (ACTP)
primaria (22).
Cada estrategia tiene ventajas e inconvenien-
tes, siendo en general una ventaja para la fi-
brinólisis su facilidad y posibilidad de admi-
nistración rápida en cualquier medio, aunque
la desventaja es su menor eficacia y mayor tasa
de complicaciones hemorrágicas respecto a
la ACTP primaria; el mayor inconveniente de
ésta reside en la no disponibilidad en cualquier
lugar y hora. Por lo tanto, ante la controver-
sia suscitada entre una u otra estrategia en el
SCACEST, las recomendaciones generales son
las siguientes:
1. Si se presenta dentro de las primeras 3 ho-
ras del comienzo de los síntomas y no hay
retraso para realizar una estrategia traumá-
tica, no hay preferencia por un tipo u otro
de estrategia.
2. La fibrinolisis es preferible:
— En caso de presentación precoz ( ≤ 3 h
desde el comienzo de los síntomas y re-
traso en la estrategia traumática).
— Imposibilidad de realizar una estrate-
gia traumática por:
• Hemodinámica ocupada o no dis-
ponible.
• Dificultad de acceso vascular.
• No disponibilidad de laboratorio de
hemodinámica experimentado.
— Previsible retraso excesivo en la estra-
tegia traumática:
• Transporte prolongado.
• Retraso puerta-balón > 90 minutos.
• Retraso superior a 1 hora en la rea-
lización de estrategia traumática con
respecto a efectuar fibrinólisis.
• La estrategia traumática es preferi-
ble en los siguientes casos:
3. Laboratorio de hemodinámica experimen-
tado disponible con alerta quirúrgica.
— Retraso puerta-balón < 90 minutos.
— Experiencia hemodinámica > 75 ca-
sos/año.
— Experiencia del equipo, > 36 ACTP pri-
maria/año.
— SCACEST de alto riesgo:
• Shock cardiógeno, Killip ≥ 3.
— Contraindicaciones a la fibrinólisis, in-
cluyendo alto riesgo de sangrado y de
hemorragia cerebral.
— Presentación tardía:
• > 3 h del comienzo de los síntomas.
— Diagnóstico dudoso de SCACEST.
Revascularización primaria
en el SCACEST.
Registro ARIAM
Al analizar la estrategia de reperfusión primaria
entre los años 2001-2004 en el registro ARIAM
de los casos de Andalucía, sobre 10.370 pa-
cientes que tenían como motivo de ingreso
IAM de menos de 24 horas de evolución, el
55 % recibió tratamiento fibrinolítico, y al
3,7 % se le realizó ACTP primaria. La evolu-
ción a lo largo de esos años muestra poca va-
riación, salvo un ligero incremento del por-
centaje de ACTP primarias (fig. 7).
Estos datos son muy parecidos a los obteni-
dos en el registro ARIAM a escala nacional para
el año 2002, en el que se registró un 66,5 %
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ATENCIÓN
Ninguna Fibrinólisis
70
60 57,7
53,5 54,6
50 43,7
Porcentaje
40,5 40,7
40
30
20
4,7
10 1,9 2,9
0 No obstante, existe una importante variabili-
2001 2002 2003
Años
Fig. 7. Revascularización primaria en pacientes con mo-
tivo de ingreso por IAM < 24 h en Andalucía. ACTP: an-
gioplastia coronaria transluminal percutánea.
de fibrinólisis y un 4,9 % de ACTP primarias
entre pacientes con IAMSTE, aunque hubo bas-
tante variabilidad entre comunidades, en es-
pecial en lo referente a la ACTP primaria (13).
En el periodo 2001 a 2004, el 36,1 % de los
pacientes con SCACEST no recibió ningún tipo
de revascularización primaria, el 59,3 % reci-
bió tratamiento fibrinolítico y el 4,3 %, ACTP
primaria.
En el registro PRIAMHO II (Proyecto de Regis-
tro de Infarto Agudo de Miocardio en Hospi-
tales), sobre pacientes con IAM en el año 2000,
el 28,4 % de los pacientes susceptibles de re-
vascularización primaria no recibió ningún tipo
de revascularización (23).
Lugar de realización
y retrasos en el inicio
del tratamiento fibrinolítico
Entre los pacientes a los que se les realiza fi-
brinólisis, se han desarrollado diferentes es-
trategias para acortar los retrasos de la apli-
cación de esta técnica. La más prometedora
es la fibrinólisis prehospitalaria, que ha de-
mostrado ser eficaz en cuanto que es capaz
de reducir retrasos sin que aumenten las com-
plicaciones (24). La otra alternativa para re-
ducir retrasos es realizar esta técnica en la
misma área de urgencias, evitando los retra-
sos inherentes a traslados, repetición de eva-
luaciones, etc.
En el registro ARIAM se observa que, del to-
tal de fibrinólisis realizadas, tan sólo el 3,3 %
AL SCA. COORDINACIÓN ENTRE NIVELES. PROYECTO ARIAM 55
de ellas se realizó prehospitalariamente, y un
ACTP
16,7 % en las propias urgencias. Sin embargo,
53,6 llama la atención que, a lo largo de los años,
disminuye de forma ostensible la fibrinólisis
41,5
realizada en las propias UCI a expensas de un
aumento significativo de las realizadas en las
propias urgencias y las prehospitalarias (fig. 8).
4,9
2004
dad en este aspecto entre distintas comuni-
dades, observándose, por ejemplo, para el
mismo periodo de tiempo en Andalucía una
tasa de fibrinólisis prehospitalaria del 4,4 %,
del 26,8 % para las realizadas en urgencias,
habiéndose observado un incremento signifi-
cativo a lo largo de los años, alcanzando en
el año 2005 el 12,3 % de fibrinólisis prehos-
pitalarias y el 38,6 % las realizadas en ur-
gencias.
En el registro PRIAMHO II, la fibrinólisis se
realizó en la UCI en el 72,6 % de los casos,
fue prehospitalaria en el 1,1 %, en urgencias
del propio hospital en el 10,5 % y en el hos-
pital previo en el 12,2 % de los casos.
El retraso desde el inicio de los síntomas hasta
el comienzo del tratamiento fibrinolítico en el
registro ARIAM es claramente menor en los
pacientes a los que la fibrinólisis se les realiza
prehospitalariamente, con una mediana de
105 minutos o en urgencias, con una mediana
de 150 minutos, respecto a los tratados en la
UCI, que presentan una mediana de retraso
de 170 minutos (fig. 9). Además, como se
puede ver en la figura 10, buena parte del
retraso añadido de las fibrinólisis en UCI se
debe, fundamentalmente, al tiempo transcu-
rrido desde que el paciente llega al hospital
hasta que se le realiza la fibrinólisis. En el re-
gistro PRIAMHO II, el tiempo puerta-aguja
fue de 48 minutos de mediana, globalmente,
y el puerta-balón, de 80 minutos.
A lo largo de los años, aunque se ha obser-
vado una tendencia a la disminución de los re-
trasos desde el inicio de los síntomas hasta el
inicio del tratamiento fibrinolítico, ésta ha sido
fundamentalmente a expensas de la reduc-
ción de los retrasos intrahospitalarios. Estas
disminuciones se han producido de manera
uniforme, independientemente del lugar donde
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56 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

90

75

60
Porcentaje

45

30

15

0
1996 1998 2000 2002 2004

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Urgencias 11,2 11,9 10,8 12,8 14,6 14,8 20,3 25,3 25,6 34,8
UCI 82,1 81,2 82,2 80,9 78,6 78,3 71,2 63,8 58,7 51,4
Otros centros 6,7 6,6 6,8 5,5 6,1 4,8 5,4 5,5 5,4 2,8
Prehospitalaria — 0,2 0,2 0,8 0,8 2 3,1 5,5 10,3 11

Fig. 8. Lugar de realización de la fibrinólisis. Registro ARIAM.

se aplique el tratamiento. A pesar de todo,
el resultado final es que el porcentaje de pa-
cientes que reciben tratamiento fibrinolítico
en la primera (IF1ªh), segunda (IF2ªh) y ter-
cera (IF3ªh) horas desde el inicio de los sín-
tomas, sigue estando a un nivel inferior al óp-
timo (6,5, 31,2 y 56,3 %, respectivamente),
y que la variación en los últimos 10 años ha
sido prácticamente nula debido a la impor-
tancia del componente prehospitalario en el
retraso (fig. 11). En Andalucía, donde el por-
centaje de fibrinólisis en urgencias y prehos-
pitalarias es ligeramente superior, estos indi-
cadores son ligeramente mejores, pero tam-
bién por debajo del rango de lo ideal, con
un IF1ªh del 7,6 %, IF2ªh del 35,3 % y un
IF3ªh del 60,5 %.
También hay que hacer especial mención al
papel de los equipos de emergencias prehos-
pitalarios. En el registro PEFEX de los Equipos
de Emergencias en Andalucía, anteriormente
aludido, entre los años 2001 y 2003, sobre
2.572 pacientes consecutivos registrados, se
les realizó fibrinólisis prehospitalariamente al
18,4 %. En estos pacientes, el IF1ªh fue del

P.25 Mediana P.75 Media

300 P.25 Mediana P.75 Media
100
255 260
225 210
255 218 76
189
Minutos

165 170
Minutos

150 150 152

124 50 51 49
110 115
100 105
75 68 30

0
Global Urgencias UCI Prehospi- 0
talarios Urgencias UCI

Fig. 9. Retraso del inicio de los síntomas-fibrinólisis. Fig. 10. Retraso puerta-fibrinólisis.
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ATENCIÓN AL SCA. COORDINACIÓN
IF1ªh
60 70
50 56,3 60
Porcentaje
40 50
Porcentaje
31,2 40
30
30
20
20
10 6,5
10
0 0
Periodo 1996-2005
Fig. 11. Porcentaje de fibrinólisis realizadas en la 1.ª (IF1ªh), 2.ª (IF2ªh) y 3.ª (IF3ªh) horas. Registro ARIAM.
20,7 % y el IF2ªh del 68 %. Las tasas de
complicaciones hemorrágicas estuvieron den-
tro de lo esperable, un 0,8 % de sangrados
mayores, un 2,9 % de sangrados menores y
un 0,4 % de accidentes cerebrovasculares
(ACV). Concluyen, por lo tanto, que la fibri-
nólisis prehospitalaria se muestra segura y
eficaz, aunque es cierto que se aplica sobre
pacientes con un perfil inicial de menor riesgo.
Intervencionismo coronario
percutáneo en el SCACEST.
Registro ARIAM
Respecto a la otra estrategia de reperfusión,
la ACTP primaria, llama la atención el por-
centaje tan bajo de utilización, sobre todo te-
niendo en cuenta que cerca del 40 % de los
pacientes no reciben ninguna estrategia de re-
perfusión primaria, lo cual probablemente esté
relacionado con la falta de disponibilidad de
laboratorios de hemodinámica. No obstante,
este hecho también se ha constatado en otros
registros, como el americano, en el que se des-
cribe que tan sólo un 18 % de los pacientes
con SCACEST reciben tratamiento mediante
ACTP primaria (25), cifras superiores a las re-
gistradas en nuestro medio. En el registro
PRIAMHO II, tan sólo 1 de cada 10 pacientes
sometidos a revascularización primaria lo hizo
mediante ACTP primaria.
Pero no solamente se trata de conseguir un
alto porcentaje de pacientes reperfundidos,
mediante fibrinólisis o mejor mediante ACTP,
sino que además, la ACTP primaria debe rea-
ENTRE NIVELES. PROYECTO ARIAM 57
IF2ªh IF3ªh
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
lizarse con unos criterios de calidad. Según
las recomendaciones expuestas al principio,
debería considerarse que dentro de las pri-
meras 3 horas desde el inicio de los síntomas
la estrategia de elección podría ser la fibrinó-
lisis, por estar menos justificados en ese mar-
gen de tiempo retrasos inherentes a la propia
realización de un intervencionismo percutá-
neo. Para retrasos superiores a este tiempo,
la estrategia de elección debería ser la ACTP
primaria, dado que en ese margen de tiempo
el beneficio va más ligado a conseguir una
arteria abierta que a limitar el tamaño de la
necrosis, y eso lo garantiza mejor, y con me-
nos complicaciones, la ACTP primaria. No ad-
mite otra opción, la preferencia de la ACTP
primaria para casos en los que la fibrinólisis
está contraindicada o en aquellos casos que
cursan con shock cardiógeno o insuficiencia
cardiaca Killip ≥ 3. En cualquier caso, el retraso
inherente al intervencionismo coronario (tiempo
puerta-balón/tiempo puerta-aguja) no debe
superar en ningún caso los 60 minutos (26).
Sin embargo, un trabajo recientemente pu-
blicado por el NRMI describe que menos del
40 % de los pacientes sometidos a ACTP pri-
maria lo son dentro de los 90 minutos tras la
llegada al hospital, tiempo que los estándares
de las guías clínicas indican (27). Todo ello,
además, está condicionado por la disponibili-
dad de un laboratorio de hemodinámica acre-
ditado y con un profesional cualificado.
Aunque éstas son las consideraciones teóricas
en las guías clínicas basadas en ensayos y me-
taanálisis publicados, en la realidad diaria, el
propio registro americano NRMI publicó que
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58 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS
la mediana del retraso puerta-balón fue de 116
minutos, que solamente el 29,3 % de los pa-
cientes fueron sometidos a una ACTP prima-
ria con un retraso puerta-balón < 90 minutos
e incluso que el 46 % lo hizo con un retraso
> 120 minutos (21). Determinadas medidas,
como evitar nuevas evaluaciones por el car-
diólogo, medidas educativas hacia el personal
de urgencias, protocolos de transporte de los
pacientes a centros con capacidad de catete-
rismo, sistemas de alerta para el personal de
guardia del laboratorio de hemodinámica, etc.,
pueden reducir estos retrasos (28-30).
Al analizar los retrasos en el registro ARIAM,
se observa que entre los pacientes ingresados
con IAM con elevación de ST, y que llegaron
al hospital dentro de las 12 horas del inicio
de los síntomas, tan sólo el 30 % lo hizo pos-
teriormente a las 3 horas del inicio. De ellos,
al 55,1 % se les realizó fibrinólisis con un re-
traso hospitalario de 46 minutos de mediana.
Probablemente éste es el tiempo real de re-
ferencia que se debe tener en cuenta cuando
se tenga que optar por una estrategia u otra
de reperfusión, no siendo aceptables retrasos
puerta-balón para la ACTP primaria superio-
res a 106 minutos. No obstante, y dada la va-
riabilidad existente entre distintos lugares, cada
lugar debería definir sus estándares. También
a partir de estas cifras se podría establecer la
mejor estrategia en cuanto a derivación de
estos pacientes desde el medio prehospitala-
rio, directamente a centros con disponibili-
dad de laboratorio de hemodinámica para me-
jorar los retrasos debidos a traslados secunda-
rios (31).
Estrategia de derivación a un
centro con disponibilidad de
laboratorio de hemodinámica
Puesto que la mejor opción de revasculariza-
ción primaria en el SCACEST es la ACTP rea-
lizada por personal y en un laboratorio de
hemodinámica cualificados y en unos tiem-
pos adecuados (menos de 60 minutos de re-
traso respecto a una posible fibrinólisis), y
puesto que no hay discusión ante la necesi-
PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
dad de una ACTP primaria en el caso de con-
traindicación de fibrinólisis o de situación de
shock cardiógeno en el contexto de un IAM,
dado que no todos los hospitales que atien-
den a estos pacientes cuentan con un labo-
ratorio de hemodinámica disponible a todas
horas y durante todos los días del año, se
han elaborado diferentes estrategias para ofer-
tar la opción de la ACTP primaria a estos pa-
cientes mediante el traslado a centros que dis-
pongan de ella.
Varios ensayos clínicos han demostrado que
la derivación a otros centros con recursos de
cateterismo para realizar una ACTP primaria
frente a la fibrinólisis en el propio centro se
puede hacer, y con buenos resultados (32,
33). El problema radica en que el beneficio se
mantiene si el retraso respecto a la fibrinólisis
no supera los 60 minutos y la ACTP primaria
se realiza en manos expertas y en un labora-
torio cualificado (21), lo cual limita en la prác-
tica la posibilidad de realización. De hecho, los
retrasos observados en los registros, que re-
flejan mejor la práctica diaria, muestran unos
tiempos excesivamente prolongados, en es-
pecial cuando hay que recurrir a un traslado
interhospitalario para la realización de una
ACTP primaria. En un artículo recientemente
publicado (34), en el registro americano NRMI
3-4, se describe una mediana de retraso desde
la puerta del primer hospital al inflado de ba-
lón de 180 minutos, siendo la mediana del
retraso puerta-puerta de 120 minutos.
Una alternativa factible es la selección pre-
hospitalaria de derivación de pacientes sus-
ceptibles de ACTP primaria a centros con dis-
ponibilidad inmediata de ACTP (35), lo cual
podría acortar los retrasos en el inflado del ba-
lón, con el consiguiente beneficio en resulta-
dos clínicos. De hecho, las guías clínicas para
el manejo de pacientes con SCACEST del Ame-
rican College of Cardiology (ACC) y de la Ame-
rican Heart Association (AHA) establecen que
todos los pacientes con riesgo vital alto de-
ben ser trasladados a un centro con disponi-
bilidad para intervencionismo coronario (indi-
cación IIa y nivel de evidencia B). Sin embargo,
esta opción requiere una coordinación entre
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ATENCIÓN AL SCA. COORDINACIÓN ENTRE NIVELES. PROYECTO ARIAM 59

15 nista. En el registro ARIAM, entre los años 2001

11,8
y 2004, de todas las fibrinólisis tan sólo se rea-
9,4 10,7 lizó ACTP de rescate en el 5,3 % de los pa-
10
Porcentaje

cientes. No obstante, existe una importante

6,7
5 gera tendencia a aumentar a lo largo de los
0 porcentajes a lo largo de esos años se mues-
2001 2002 2003
Años
Fig. 12. Angioplastia coronaria transluminal percutánea
(ACTP) de rescate en Andalucía.
niveles asistenciales y un consenso entre dis-
tintos hospitales, y además es necesario ga-
rantizar el regreso rápido a los hospitales de
referencia para no saturar los recursos de unos
hospitales en detrimento de otros. Por su-
puesto, también requiere un registro conti-
nuo y el análisis de los resultados desde la pers-
pectiva global del paciente y no basada en
los datos exclusivos del propio centro.
Angioplastia de rescate
Una opción es realizar el tratamiento fibrino-
lítico en todos los casos posibles y plantear la
ACTP de rescate cuando no aparecen signos
de reperfusión. En este campo, tampoco nues-
tro medio destaca por ser muy intervencio-
variabilidad entre comunidades y hay una li-
últimos años. En Andalucía, por ejemplo, los
2004 tran en la figura 12.
El registro PRIAMHO II señala que de los pa-
cientes que recibieron tratamiento fibrinolítico,
tan sólo al 6,4 % se les administró terapia de
rescate (nueva fibrinólisis o ACTP), siendo la
ACTP de rescate el 4,6 % del total de las fi-
brinólisis.
Otros tratamientos
farmacológicos
en el SCACEST
Respecto al resto de tratamientos farmacoló-
gicos administrados en la UCI (fig. 13) en el
periodo 1996-2005, el 96,4 % de los pacientes
con SCACEST recibieron antiagregantes, el
47,5 % beta-bloqueantes, el 49,6 % IECA (in-
hibidores de la enzima conversora de la an-
giotensina) y el 27 % hipolipemiantes. El aná-
lisis a lo largo de los años muestra un
espectacular incremento del tratamiento hi-

Antiagregantes Beta-bloqueantes IECA Hipolipemiantes

100 100
96,4
90 90
80 80
70 70
60 60
47,5 49,6
Porcentaje

50 50
Porcentaje

40 40
27
30 30
20 20
10 10
0 0
Periodo 1996-2005 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Fig. 13. Fármacos utilizados en las UCI en pacientes con IAM < 24 horas de evolución. Registro ARIAM 1996-2005.
IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.
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60 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

polipemiante, que pasó de un 2 % en el año fue de 51,1, 41,6, y 19,9 %, respectivamente

1996 a un 66,2 % en el año 2005. Incrementos
más moderados en el porcentaje de prescrip-
ciones se observaron también en los IECA y
menos en los beta-bloqueantes.
En el PRIAMHO II, el empleo de beta-blo-
queantes, IECA e hipolipemiantes en UCI
(36). En el registro francés (37) USIC (ultra-
sonido intracoronario) 2000, el porcentaje
de utilización de beta-bloqueantes y estati-
nas fue mayor, del 71 y 45 %, respecti-
vamente, el de IECA ligeramente menor
(39 %), y el de antiagregantes orales, simi-
lar (95 %).

ATENCIÓN AL SCASEST DE ALTO RIESGO

La importancia en la diferenciación de estos
cuadros se debe a la distinta fisiopatología en
relación con los SCA y, en consecuencia, con
la diferente estrategia terapéutica, pues en es-
tos cuadros no está indicado el tratamiento
fibrinolítico. La causa subyacente suele ser un
trombo no oclusivo relacionado con una placa
complicada.
Una vez clasificado el paciente de SCASEST,
puede presentar una alta probabilidad de muerte
o desarrollo de IAM, por lo que es prioritaria
una rápida estratificación del riesgo que permita
la selección del tratamiento más adecuado en
el menor tiempo posible y en el lugar más ade-
cuado (fig. 6). Son varias las clasificaciones de
riesgo que se utilizan, la puntuación TIMI (Th-
rombolysis in Miocardial Infarction), la clasifica-
ción de la ACC/AHA o la de la ESC (European
Society of Cardiology), pero en conjunto, la
elevación de troponinas, los cambios en el ECG
consistentes en descenso del ST y la inestabili-
dad hemodinámica/eléctrica suelen ser criterios
que comparten todas las clasificaciones de riesgo.

Tratamiento del SCASEST

AAS, heparina
Beta-bloqueantes, nitratos
Monitorización, ECG

Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo

Clopidogrel Inhibidores de
la GP IIb/IIIa
≥ 2 criterios de riesgo
Test de isquemia
Clopidogrel inducida Cateterismo < 48 h
No
Sí
Alta Bajo riesgo Alto riesgo

Cateterismo
Revascularización
coronaria

Fig. 14. Estrategia de manejo del SCASEST de las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. SCA-
SEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST. AAS: ácido acetilsalicílico. ECG: electrocardiograma. GP: gluco-
proteína.
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ATENCIÓN AL SCA. COORDINACIÓN ENTRE NIVELES. PROYECTO ARIAM 61

TIMI > 2 Total SCASEST

En el registro ARIAM, en el periodo 2001 a
25 2004, sobre 9.350 IAMSEST, se aplicó trata-
2120 miento con anti-GP IIb/IIIa al 33 %, y de és-
18,6
20 tos tan sólo al 28 % se les realizó catete-
Porcentaje

16,9 rismo durante su estancia en UCI. Durante este

15 13,3
11,3
10 9,8
5 del 20 % se les realizó un cateterismo durante
2001 2002 2003
Años
N: 309 414 448
Fig. 15. SCASEST con puntuación TIMI > 2. Coronario-
grafía en UCI. Periodo 2001-2004. Registro ARIAM An-
dalucía.
En los pacientes con criterios de alto riesgo co-
bra especial importancia, junto al tratamiento
antiisquémico general, el tratamiento antia-
gregante-antitrombótico y una estrategia trau-
mática mediante cateterismo lo antes posi-
ble, al menos dentro de las primeras 48 horas
(fig. 14). En el tratamiento antiagregante, los
fármacos indicados en los pacientes de alto
riesgo son los antagonistas de los receptores
de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa, pero su be-
neficio es pequeño si no se acompaña de un
intervencionismo percutáneo. De nuevo, la
coordinación entre niveles asistenciales ante la
disponibilidad o no de cateterismo cardiaco en
distintos centros hospitalarios y la necesidad
de traslado a centros con disponibilidad son
esenciales.
mismo periodo, en el registro ARIAM de An-
dalucía, entre los pacientes con SCASEST con
una puntuación TIMI > 2, tan sólo a menos
2004 su estancia en la UCI, con tendencia a un li-
gero aumento a lo largo de los años (fig. 15).
361 También se observó que los anti-GP IIb/IIIa se
administraban a más del 30 %, pero con ten-
dencia a disminuir a expensas de un aumento
del porcentaje de pacientes que recibían clo-
pidogrel (figs. 16 y 17).
En el registro DESCARTES (Descripción del Es-
tado de los SCA en un Registro Temporal Es-
pañol) (38), sobre pacientes con SCASEST in-
gresados en el periodo abril-mayo de 2002, se
observan cifras de intervencionismo precoz in-
feriores a las que se registran en ARIAM. En el
registro DESCARTES se realizó cateterismo den-
tro de las primeras 48 horas sólo al 11 % de
los pacientes con SCASEST, y se les administró
anti-GP IIb/IIIa al 11,9 %. Parte de la diferen-
cia puede explicarse por tratarse de una po-
blación de menor riesgo que la del registro
ARIAM, como lo demuestra el hecho de que
solamente un 53,2% de los pacientes presen-
taba elevación de troponinas, y un 24,1 % de
pacientes repolarización normal en el ECG.

45 60
52,2 53,6
41,7 40,2 50
40
36,1 40
Porcentaje
Porcentaje

33,2
35
30,6 30
30
20
25 9,5
10
20 0
2001 2002 2003 2004 2001 2002 2003 2004
Años Años
N: 295 391 427 343 N: 295 391 427 343

Fig. 16. Tratamiento con anti-GP IIb/IIIa en las primeras Fig. 17. Tratamiento con clopidogrel en las primeras
24 horas, en SCASEST con puntuación TIMI > 2. Periodo 24 horas, en SCASEST con puntuación TIMI > 2. Periodo
2001-2004. ARIAM Andalucía. 2001-2004. ARIAM Andalucía.
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62 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS
CONCLUSIONES
Los SCA constituyen cuadros en los que la
atención precoz es clave en el pronóstico a
corto y largo plazo mediante el tratamiento
inmediato de arritmias malignas y el estable-
cimiento de estrategias de reperfusión precoz.
En este campo, los equipos de emergencias
prehospitalarios deben desempeñar una fun-
ción crucial por su capacidad de realizar des-
fibrilación y resucitación cardiovascular (RCP)
inmediatas y fibrinólisis prehospitalaria, con
la consiguiente disminución del retraso en la
aplicación de dicho tratamiento respecto a la
realización hospitalaria. Por lo tanto, es pre-
ciso aumentar la utilización de estos equipos
en la población que acude a un sistema pre-
hospitalario y consensuar protocolos de ac-
tuación para su zona de referencia que incluya
no solamente protocolos de tratamiento, sino
también de derivación a centro útil.
El control precoz de estos pacientes presenta
posibilidades de mejora en relación con lo que
las guías de práctica clínica aconsejan. Un por-
centaje elevado de pacientes con SCACEST no
recibe ningún tipo de revascularización pri-
maria.
En cuanto al intervencionismo coronario, el
porcentaje de pacientes a los que se les rea-
liza ACTP primaria, aunque tiende a aumen-
tar, sigue siendo muy bajo. Se realizan muy
pocas ACTP de rescate para las que serían de
esperar. No existe en nuestro medio un regis-
tro sistemático de los retrasos entre el inicio
de los síntomas-balón o puerta-balón.
Respecto al tratamiento fibrinolítico, en ge-
neral existen retrasos en la administración del
Bibliografía
1. National Institute for Clinical Excellence. Guidance
of the use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in the treat-
ment of acute coronary syndromes. Technology appraisal
guidance N.º 47. September 2002.
2. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM,
Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA guideline up-
date for the management of patients with unstable angina
PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
tratamiento fibrinolítico en los SCACEST. Una
posibilidad de mejora radica en aumentar el
porcentaje de pacientes tratados prehospita-
lariamente o en las propias urgencias del hos-
pital.
Existe amplia variabilidad en el control de es-
tos pacientes entre distintas comunidades o
entre hospitales, especialmente en lo referente
a la utilización de los sistemas prehospitala-
rios, al lugar de realización de la fibrinólisis y
al intervencionismo percutáneo.
Dado que en la atención precoz a este pro-
ceso de SCA intervienen distintos sistemas sa-
nitarios, es necesaria una coordinación entre
los niveles asistenciales. Por lo tanto, debe su-
perarse la parcelación existente en la atención
a estos pacientes, estableciendo protocolos con-
sensuados en los que intervengan no sólo los
distintos sistemas sanitarios, sino que impli-
quen también distintos centros hospitalarios en
lo concerniente a traslados de los pacientes a
centros con disponibilidad de hemodinámica.
Finalmente, es necesaria la realización de un
registro global del proceso con indicadores co-
munes para todos, que evalúen la calidad de
la atención prestada y las medidas de inter-
vención iniciadas. No tendría lógica, por ejem-
plo, iniciar un plan de realización de inter-
vencionismo primario si no se miden los
resultados sobre el terreno. Para ello, el re-
gistro ARIAM puede ser una herramienta muy
útil, no sólo en la investigación clínica-epide-
miológica, sino también para la evaluación
de las diferentes intervenciones en los servi-
cios sanitarios.
and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A re-
port of the American College of Cardiology/American Heart
Association task force on practice guidelines (committee on
the management of patients with unstable angina). March
2002. www.acc.org. y en www.americanheart.org.
3. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAA, Wallentin
LC, Hamm CW, McFadden E, et al. Management of acute
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
ATENCIÓN AL SCA. COORDINACIÓN
coronary syndromes in patients presenting without per-
sistent ST-segment elevation. Task force of the ESC. Eur
Heart J. 2002;23:1809-40.
4. López Bescós L, Arós F, Lidon RM, Cequier A, Bueno
H, Alonso JJ, et al. Actualización (2002) de las guías de
práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en
angina inestable/infarto sin elevación del segmento ST. Rev
Esp Cardiol. 2002;55:631-42.
5. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER,
Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with ST-elevation myocardial in-
farction –executive summary. A report of the American Co-
llege of Cardiology/American Heart Association task force
on practice guidelines (writing committee to revise the
1999 guidelines for the management of patients with acute
myocardial infarction). J Am Coll Cardiol. 2004;44:671-
719.
6. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos
DV, Falk E, Fox KA, et al. Management of acute myo-
cardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation. Task force report of the ESC. Eur Heart J. 2003;24:
28-66.
7. Smith SC, Feldman TE , Hirshfeld JW, Jacobs AK,
Kern MJ, King SB, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline
update for percutaneous coronary intervention –sum-
mary article. A report of the American College of Cardio-
logy/American Heart Association task force on practice gui-
delines (ACC/AHA/SCAI writing committee to update the
2001 guidelines for percutaneous coronary intervention).
Circulation. 2006;113:156-75.
8. Chandra NC, Ziegelstein RC, Rogers WJ, Tiefen-
brunn AJ, Gore JM, French WJ, Rubison M. Observa-
tions of the treatment of women in the United States
with myocardial infarction: a report from the National Re-
gistry of Myocardial Infarction-I. Arch Intern Med. 1998;
158:981-8.
9. Engstrom G, Goransson M, Hansen O, Hedblad B,
Tyden P, Todt T, Janzon L. Trends in long-term survival
after myocardial infarction: less favourable patterns for pa-
tients from deprived areas. J Intern Med. 2000; 248:425-
34.
10. Aguayo E, Reina A, Ruiz M, Colmenero M, Gar-
cía M; Grupo ARIAM. La asistencia prehospitalaria en
los síndromes coronarios agudos. Experiencia del grupo
ARIAM. Aten Primaria. 2001;27:478-83.
11. Gottwik M, Zahn R, Schiele R, Schneider S, Gitt
AK, Fraunberger L, et al. Differences in treatment and
outcome of patients with acute myocardial infarction ad-
mitted to hospitals with compared to without departments
of cardiology; results from the pooled data of the Maxi-
mal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction
(MITRA 1+2) Registries and the Myocardial Infarction Re-
gistry (MIR). Eur Heart J. 2001;22:1794-801.
12. Canto JG, Zalenski RJ, Ornato JP, Rogers WJ, Kiefe
CI, Magid D, et al; National Registry of Myocardial
Infarction 2 Investigators. Use of emergency medical
services in acute myocardial infarction and subsequent qua-
ENTRE NIVELES. PROYECTO ARIAM 63
lity of care. Observations from the National Registry of
Myocardial Infarction 2. Circulation. 2002;106:3018-23.
13. Colmenero M, Reina A, Jiménez MM, Aguayo E,
Ruiz M, García A, et al.; Grupo ARIAM. Variabilidad en
el manejo del infarto agudo de miocardio en el registro
ARIAM en el año 2002. Med Intensiva. 2005;29:420-9.
14. Maroko PR, Braunwald E. Effects of metabolics
and pharmacologic interventions on myocardial infarct size
following coronary occlusion. Circulation. 1976;533 Suppl
I:162-68.
15. Braunwald E. Myocardial reperfusion limitation of
infarct size, reduction of left ventricular dysfunction and
improved survival: should the paradigm be expanded? Cir-
culation. 1989;79:441-4.
16. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative
Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected
acute myocardial infarction: collaborative overview of early
mortality and major morbidity results from all randomised
trials of more than 1.000 patients. Lancet. 1994;343:311-
22.
17. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty
versus intravenous thrombolytic therapy for acute myo-
cardial infarction: a quantitative review of 23 randomised
trials. Lancet. 2003;361:13-20.
18. Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML.
Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarc-
tion. Lancet. 1996;348:771-5.
19. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Ant-
man EM. Time delay to treatment and mortality in pri-
mary angioplasty for acute myocardial infarction every
minute of delay counts. Circulation. 2004;109:1223-5.
20. Berger PB, Ellis SG, Holmes DR Jr, Granger CB,
Criger DA, Betriu A, et al. Relationship between delay
in performing direct coronary angioplasty and early clini-
cal outcome in patients with acute myocardial infarction:
results from the Global Use of Strategies to Open Occlu-
ded Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO-IIb)
trial. Circulation. 1999;100:14-20.
21. Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, Shoultz
DA, Levy D, French WJ, et al. Relationship of symptom-
onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mor-
tality in patients undergoing angioplasty for acute myo-
cardial infarction. JAMA. 2000;283:2941-7.
22. Krumholz HM, Anderson JL, Brooks NH, Fesmire
FM, Lambrew CT, Landrum MB, et al. ACC/AHA clini-
cal performance measures for adults with ST-elevation and
non-ST-elevation myocardial infarction. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Associa-
tion task force on performance measures (writing com-
mittee to develop performance measures on ST-elevation
and non-ST-elevation myocardial infarction). J Am Coll Car-
diol. 2006;47:236-65.
23. Ancillo P, Bosch X, Loma Osorio A, Pabón P, Ro-
dríguez JJ, Arós F, et al.; en representación de los in-
vestigadores del estudio PRIAMHO II. Factores asocia-
dos al uso de la reperfusión en pacientes con infarto agudo
de miocardio y elevación del segmento ST en España:
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
64 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
Proyecto de Registro del Infarto Agudo de Miocardio en
Hospitales (PRIAMHO II). Med Intensiva. 2003;27:653-61.
24. Morrison LJ, Verbeck PR, McDonald AC, Sawadsky
BV, Cook DJ. Mortality and pre-hospital trombolysis for
acute myocardial infarction. A meta-analysis. JAMA. 2000;
283:2686-92.
25. Fox KAA. An international perspective on acute
coronary syndrome care: insights from the Global Re-
gistry of Acute Coronary Events. Am Heart J. 2004;148:
S40-5.
26. Nallamothu BK, Animan EM, Bates ER. Primary
percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic the-
rapy in acute myocardial infarction: Does the choice of fi-
brinolytic agent impact on the importance of time-to-
treatment. Am J Cardiol. 2004;94:772-4.
27. McNamara RL, Herrin J, Bradley EH, Portnay EL,
Curtis JP, Wang Y, et al. Hospital improvement in time
to reperfusion in patients with acute myocardial infarction.
J Am Coll Cardiol. 2006;47:45-51.
28. Henry TD, Unger BT, Sharkey SW, Lips DL, Pe-
dersen WR, Madison JD, et al. Design of a standardi-
zed system for transfer of patients with ST-elevation myo-
cardial infarction for percutaneous coronary intervention.
Am Heart J. 2005;150:373-84.
29. Caputo RP, Ho KK, Stoler RC, Sukin CA, López JJ,
Cohen DJ, et al. Effect of continuous quality improve-
ment analysis on the delivery of primary percutaneous
transluminal coronary angioplasty for acute myocardial
infarction. Am J Cardiol. 1997;79:1159-64.
30. Bradley EH, Curry LA, Webster TR, Mattera JA,
Roumanis SA, Radford MJ, et al. Achieving rapid door-
to-balloon times: how top hospitals improve complex cli-
nical systems. Circulation. 2006;113:1079-85.
31. Nallamothu BK, Bates ER, Wang Y, Bradley EH,
Krumholz HM. Driving times and distances to hospitals with
percutaneous coronary intervention in the United States
implications for prehospital triage of patients with ST-eleva-
tion myocardial infarction. Circulation. 2006;113:1189-95.
32. Widimsky P, Budesınsky T, Vorac D, Groch L, Ze-
lizko M, Aschermann M, et al.; PRAGUE Study Group
Investigators. Long distance transport for primary an-
gioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial
infarction. Final results of the randomized national multi-
centre trial –PRAGUE-2. Eur Heart J. 2003;24:94-104.
33. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen
L, Kelbaek H, Thayssen P, et al.; DANAMI-2 Investi-
gators. A comparison of coronary cngioplasty with fibri-
nolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J
Med. 2003;349:733-42.
34. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y,
Bradley EH, Krumholz HM; NRMI Investigators. Ti-
mes to treatment in transfer patients undergoing primary
percutaneous coronary intervention in the United States
National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 Analy-
sis. Circulation. 2005;111:761-7.
35. Van’t Hof AWJ, Van de Wetering H, Ernst N, Ho-
llak F, Pooter F, Suryapranata H, et al. Análisis cuanti-
tativo de los beneficios de la evaluación selectiva prehos-
pitalaria sobre la evolución de los pacientes sometidos a
angioplastia primaria por infarto agudo de miocardio. Eur
Heart J. 2005;7 Suppl K:39-44.
36. Arós F, Cuñat J, Loma-Osorio A, Torrado E, Bosch
X, Rodríguez JJ, et al.; investigadores del estudio
PRIAMHO II. Tratamiento del infarto agudo de miocar-
dio en España en el año 2000. El estudio PRIAMHO II.
Rev Esp Cardiol. 2003;56:1165-73.
37. Hanania G, Cambou JP, Gueret P, Vaur L, Blan-
chard D, Lablanche JM, et al.; USIC 2000 Investiga-
tors. Management and in-hospital outcome of patients
with acute myocardial infarction admitted to intensive care
units at the turn of the century: results from the French
nationwide USIC 2000 registry. Heart. 2004;90:1404-
10.
38. Bueno H, Bardají A, Fernández Ortiz A, Marru-
gat J, Martí H, Heras M; investigadores del estudio
DESCARTES. Manejo del síndrome coronario agudo sin
elevación del segmento ST en España. Estudio DESCAR-
TES (Descripción del Estado de los Síndromes Coronarios
Agudos en un Registro Temporal Español). Rev Esp Car-
diol. 2005;58:244-52.