ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS
Nama : Marjinomo
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 82 th
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak sekolah
Alamat : lodadi, ngemplak
Nomor telepon :-
Pekerjaan : Tidak bekerja
Kegiatan sekarang : mencari kayu dirumah tetangga-tetangga yang sedang
membangun rumah
Nama orang terdekat : Purnomo (anak ke 5, bekerja sebagai satpam UII)
Orang yang tinggal serumah : Sukarjo (anak pertama)
Jumlah Anak : Laki-laki: 2 Perempuan: 3
Jumlah Cucu : Laki-laki: 7 Perempuan: 3
Jumlah Cicit : Laki-laki: 1 Perempuan: -
Asesmen dibuat tanggal : 30 Mei 2010

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLEM HASIL POSITIF HASIL
Penglihatan Terdapat ketidakmampuan melihat dalam jarak Ya
>20/40 dengan kartu snellen
Pendengaran Ketidakmampuan untuk mendengar frekuensi 1000- Ya
2000 Hz atau tes bisik pada kedua telinga atau
disalah satu telinga
Mobilitas Kaki Tidak mampu melakukan instruksi dalam 15 detik Ya
Inkontinensia Urin Pernah mengompol dalam 1 tahun terakhir dan Tidak
selang waktu enam hari
Nutrisi, ↓ berat badan Jika terdapat penurunan berat badan dan pada berat Tidak
badan yang <100 lb
Memori Tidak dapat menyebutkan kembali setelah lebih dari Ya
 1 menit
Depresi Sering merasa sedih atau depresi Tidak
Keterbatasan Fisik Melakukan aktifitas berat Ya
Pekerjaan berat dirumah
Pergi belanja
Pergi ke suatu tempat yg agak jauh dngn berjalan
Mandi dengan spon, bak mandi, shower
Berpakaian

2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK

A. RIWAYAT MEDIS
a. Keluhan utama pasien : pusing
b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi :
c. Riwayat kesehatan lain
Pemeriksaan kesehatan pada
Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan
 d. Riwayat alergi : tidak ada
e. Kebiasaan dan lingkungan
Lingkungan aman, lantai tidak licin, tidak ada tangga
f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini : tidak ada
g. Ringkasan gejala
-gangguan BAB -
- gangguan BAK -
- gangguan kaki -
- lemah/ lumpuh setempat / gangguan rasa -
- gangguan penglihatan sementara -
- sering lupa -
- depresi -
- mengembara /kelakuan aneh -
 h. Penapisan depresi :
i. Keterbatan fungsional :
j. Yang di harapkan dari asesmen

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : baik
2. Antropometri
- TB :
- BB :
- IMT (BMI) :
- Kesimpulan:
3. Tanda vital
- Tekanan darah :
- berdiri :
- duduk :
- berbaring : 170/80 mmHg
- Nadi : 64 kali/menit
- Respirasi :

C. DATA PENUNJANG