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A principal causa de insuficiência arterial dos completamente em alguns minutos, mesmo que o
membros é a aterosclerose. Ela responde por mais de paciente fique em pé, para só voltar após nova
90% dos casos. As doenças arteriais inflamatórias caminhada na mesma distância.
(arterites) são menos freqüentes, mas podem causar A claudicação intermitente é, portanto, um sintoma
isquemia importante. O diagnóstico etiológico começa característico e inconfundível.
pela idade: a aterosclerose atinge os indivíduos acima
de 50 anos, enquanto as arterites ocorrem antes dessa Dor isquêmica de repouso
idade.
A insuficiência arterial dos membros tem quadro Esta representa uma insuficiência arterial mais
clínico bastante característico, podendo, quase avançada. O paciente sente dor de forte intensidade
sempre, ser diagnosticada apenas com base na mesmo parado. A dor é em queimação, mais intensa
história e exame físico. O quadro depende da na extremidade: dedos e dorso do pé. Diferencia-se
gravidade das lesões e se manifesta de três formas de outros quadros dolorosos pelo fato de piorar
distintas: claudicação intermitente, dor isquêmica de quando o paciente se deita. Portanto, na maioria deles,
repouso e necrose tecidual. ocorre principalmente à noite, chegando a impedir o
sono. O ato de levantar-se e dar alguns passos pode
Claudicação intermitente melhorar a dor, porque a circulação aumenta pela ação
da gravidade. Porém, se o paciente decidir empreender
É um sintoma característico e patognomônico. uma caminhada, surgirá a claudicação conforme
Consiste na dor muscular, que aparece após andar descrito acima. A dor isquêmica de repouso pode ser
uma certa distância, aumentando de intensidade até acompanhada de formigamento e adormecimento dos
obrigar o paciente a parar. Por si só, faz o diagnóstico dedos. Estes quase sempre melhoram na posição
de insuficiência arterial. Na anamnese, é importante sentada ou em pé.
caracterizar bem o sintoma, para não confundi-lo com
outras manifestações dolorosas dos membros. As
características que permitem reconhecer a claudicação Diagnóstico
intermitente são:
1. o paciente nunca sente dor quando está parado, A dor isquêmica deve ser diferenciada da dor
nem ao iniciar a marcha. A dor aparece após andar causada em membros inferiores por afecções
alguma distância; ortopédicas ou neurológicas. Estas últimas
2. embora a distância que o paciente consegue geralmente acometem a parte posterior do membro (e
caminhar sem dor possa variar dependendo de não a extremidade); surgem logo ao iniciar a marcha e
fatores ambientais e do terreno, ela oscila dentro de não depois de alguns metros, e têm caráter menos
uma determinada faixa, ou seja, não existe um dia em constante.
que o indivíduo pode andar longas distâncias sem
dor. O sintoma é, portanto, constante e sempre Lesão trófica
presente nas mesmas circunstâncias;
O quadro mais grave de insuficiência arterial é o
3. instalada a dor, o paciente pode continuar
que inclui úlceras isquêmicas ou necrose de
andando se diminuir o ritmo, mas, se insistir, será
extremidade. Geralmente fáceis de identificar pela
obrigado a parar;
exuberância do exame físico, exigem um tratamento
4. uma vez tendo parado, a dor cede
urgente. A necrose pode ser desencadeada por um se defender da isquemia com vasodilatação. Assim,
trauma sobre um membro já isquêmico, ou surgir quando o paciente está em repouso, principalmente
espontaneamente por progressão da isquemia. com o membro pendente, a vasodilatação
Progride rapidamente, podendo levar à perda do compensatória pode levar a um rubor que oculta a
membro em poucos dias. isquemia, à inspeção. A isso chama-se hiperemia
reativa. O diagnóstico pode ser feito pela manobra
Pulsos de Buerger: o paciente é deitado em decúbito dorsal
horizontal e o médico eleva os dois membros inferiores
A marca principal do exame físico, na a 45 graus durante alguns minutos. Pode ser
insuficiência arterial, é a ausência de pulsos. A potencializada solicitando-se ao paciente que flexione
palpação dos pulsos femorais, poplíteos e podálicos os tornozelos várias vezes. Depois desse tempo,
pode fechar o diagnóstico e até mesmo determinar o aparecerá a palidez no pé acometido. Logo em
local de obstrução arterial. Algumas regras práticas seguida, solicita-se que o paciente sente-se com os
são importantes na palpação de pulsos: pés pendentes; em alguns minutos aparecerá a
1. o exame de pulsos é comparativo. Em alguns hiperemia reativa. O teste é muito importante quando
casos, os pulsos podem ser igualmente diminuídos a isquemia é assimétrica, pois o membro acometido
ou ausentes bilateralmente, mas, na maioria deles, vai apresentar mais palidez do que o outro, quando
existe uma assimetria. Quando os sintomas são elevado, e se tornará mais rubro ou com coloração
unilaterais, a comparação de pulsos entre um membro vinhosa, quando pendente. Se a queixa do paciente é
e outro é importante para o médico não especialista; bilateral e simétrica, o teste terá menos sensibilidade.
2. pulsos difíceis de sentir, que deixam dúvidas,
ou que precisam ser procurados por algum tempo,
devem ser considerados como se fossem ausentes. É Tratamento
melhor errar ocasionalmente por excesso de
diagnóstico do que deixar de diagnosticar; Claudicação intermitente
3. em alguns quadros de claudicação intermitente,
os pulsos podem estar todos presentes. Se O tratamento inicial deve ser clínico. Consiste em
solicitarmos ao paciente que ande até sentir dor e exercícios para desenvolver circulação colateral, ou
examinarmos novamente nesse momento, os pulsos seja, caminhadas. O paciente deve ser orientado a
terão desaparecido; caminhar sistematicamente, todos os dias, até sentir
4. o pulso pedioso pode não ser palpável em cerca dor, parando para descansar e continuando em
de 20% das pessoas normais. Essa condição, quando seguida; a distância final percorrida vai depender da
ocorre, é bilateral, ou seja, um pulso pedioso sua capacidade, geralmente 1 a 2 km. Não existem
palpável e o outro não é sinal de doença arterial. Os medicamentos comprovadamente eficientes na
tibiais posteriores devem sempre estar presentes. melhora da claudicação intermitente. É importante
informar ao paciente que a claudicação intermitente
Sopros tem evolução benigna na maioria dos casos; que ela
raramente evolui para gangrena e perda do membro,
A ausculta é também importante. Sopros audíveis se os fatores de risco forem controlados. Para muitos
no abdome, nas regiões inguinais, na face interna da indivíduos, o sintoma incomoda mais pelo medo das
coxa ou no cavo poplíteo indicam estenoses arteriais. complicações que pelo desconforto que causa.
A pressão exagerada do estetoscópio pode criar Após seis meses de tratamento com exercícios
sopros em artérias normais por compressão, diários, o paciente é reavaliado. Se a claudicação
especialmente nas virilhas, e no abdome em estiver comprometendo ainda sua qualidade de vida,
indivíduos muito magros. pela impossibilidade de trabalhar ou de fazer
atividades que para ele sejam muito importantes, o
Coloração e temperatura caso deve ser encaminhado a um especialista. Este
vai ponderar junto com o paciente os riscos e
O membro isquêmico geralmente é frio e pálido. benefícios eventuais de uma revascularização
Porém, é preciso ter em mente que os tecidos tentam cirúrgica ou endoluminal do membro. Se, após o
tratamento clínico, o paciente obtiver uma melhora A insuficiência arterial nos membros em idosos é
suficiente para que possa exercer suas atividades um marcador de aterosclerose. Deve ser investigada
cotidianas, não há necessidade de encaminhamento. em outras localizações como coronárias e carótidas.
Os fatores de risco devem ser procurados e
Dor isquêmica de repouso e necrose tecidual controlados: diabetes, hipertensão, tabagismo e
colesterol elevado. Como a doença tem caráter familiar,
Dor em Repouso / Lesão Trófica os demais membros da família também devem ser
alertados sobre os fatores de risco e os possíveis
Exame Físico
sintomas da doença.
Pulsos Ausentes Sopros Pulsos Presentes Sem Sopros
Manobra de Buerger Manobra de Buerger Encaminhamento
positiva negativa
Tratamento clínico Procurar outro diagnóstico O diagnóstico de isquemia arterial nos membros
(exercícios) por 6 meses (ortopédico, neurológico) pode ser feito apenas pela história e exame físico.
Nenhum exame complementar é necessário. Na
Resultado suficiente Resultado insuficiente maioria dos casos, com claudicação intermitente não
para as atividades para as atividades
do paciente do paciente é necessário encaminhamento, ao contrário dos casos
com dor em repouso ou necrose tecidual.
Resultado suficiente Encaminhamento ao cirurgião A arteriografia não deve ser usada para o
para as atividades vascular para programação
do paciente cirúrgica diagnóstico. É um exame de programação cirúrgica,
ou seja, só indicado quando já se decidiu por uma
Depois de operado retornar
para acompanhamento operação, para mapear o território a ser operado.
Mesmo nesses casos, a arteriografia não deve ser
solicitada pelo clínico geral e sim pelo cirurgião
Nesses casos, o encaminhamento a serviço de vascular.
cirurgia vascular é sempre necessário, com brevidade.
BIBLIOGRAFIA
Haverá necessidade de correção cirúrgica para evitar
a perda do membro. Maffei FHA, Lastória S, Yoshida WB, Rollo HA.
Doenças vasculares Periféricas. 2a. Rio de Janeiro,. Medsi
Rastreamento da aterosclerose Editora, 1995. 1311 pp.