รายงานกรณีศึกษาผูปวย 1 (Case Report 1)

SOAP NOTE

ผูปวยเพศ หญิง สถานภาพ สมรส อายุ 57 ป

น้ําหนัก 60 กิโลกรัม สูง 158 เซนติเมตร BMI 24.03 kg/m2
ประวัติการแพยา No known drug allergy
โรคประจําตัว ไมมี
ประวัติความเจ็บปวยในอดีต
ผูปวยเริ่มไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคความดันโลหิตสูงเมื่อชวงเดือนสิงหาคม – กันยายน พ.ศ. 2552 โดยไมมีปจจัย
เสี่ยงอื่นรวม คาความดันโลหิตที่วัดไดครั้งแรกเทากับ 150/90 mmHg ผูปวยควบคุมอาหารและออกกําลังกายระยะหนึ่ง พบวา
ความดันโลหิตไมลดลง จึงไดรับการรักษาดวยยาลดความดันโลหิตในชวงระยะเวลาตางๆ ดังนี้
1.) HCTZ 50 mg ½ x 1 pc เปนระยะเวลาสองเดือน แพทยไดทําการ off ยาออก เนื่องจากผลคา Uric acid ของ
ผูปวยเทากับ 8 mg/dL (คาปกติ 2.7 – 7.2 mg/dL) ซึ่งบงบอกภาวะ Hyperuricemia หลังจากไดรับยาชนิดนี้
2.) เปลี่ยนเปน Enalapril 5 mg 1 x 1 pc ผูปวยใชยาเปนระยะเวลาหนึ่งเดือน มีอาการไอติดตอกันทุกวัน มีผลรบกวน
การดําเนินชีวิตประจําวัน แพทยจึง off ยาออก
3.) เปลี่ยนเปน Amlodipine 5 mg 1 x 1 pc ผูปวยไดรับยาเปนระยะเวลาสองเดือน พบวามีอาการบวมกดบุมที่ขาและ
เทา แพทยจึงทําการ off ยาดังกลาว
4.) ตอมาเปลี่ยนเปน Atenolol 50 mg 1 x 1 pc ผูปวยไดรับยาเปนระยะเวลาสองเดือน ปรากฏวาผลตรวจ Total
cholesterol และ Triglyceride มีคาสูงกวาปกติ ณ ชวงเวลาที่ใชยาดังกวา แพทยจึงทําการ off ยาอีกครั้ง
จากการเปลี่ยนยาดังกลาว ทําใหความดันโลหิตของผูปวยยังไมสามารถลดลงจนถึงเปาหมายการรักษาที่ 140/90 mmHg
ได

ประวัติทางสังคม
ดูแลรักษาสุขภาพอยางสม่ําเสมอ ออกกําลังกายเปนประจํา โดยการเดินรอบอางเก็บน้ําระยะทาง 2 กิโลเมตร ประมาณ
30 นาที วัดความดันโลหิตเปนประจําทุกสัปดาห ไมมีประวัติการดื่มสุราและสูบบุหรี่ ไมรับประทานของหวานและน้ําอัดลม
รับประทานผักและผลไมเยอะ ชอบรับประทานผัดกะเพราปลาหมึก เมื่อไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะความดันโลหิตสูง จึงหยุด
รับประทานอาหารดังกลาว เขานอนตอนสามทุม ตื่นนอนตอนหกโมงเชาเปนประจําทุกวัน
การตรวจรางกาย
BP 150/90 mmHg
คาตรวจผลทางปฏิบัติการ
Normal range
FBS 94 mg/dL (70-120)
BUN 22 mg/dL (10-20)
Creatinine 1.1 mg/dL (0.5-1.6)
Cholesterol 315 mg/dL (150-250)
Triglyceride 238 mg/dL (0-170)
HDL-C 43 mg/dL (> 35)
Alkaline phosphatase 95 mg/dL (38-126)
SGOT 43 u/l (8-40)
SGPT 23 u/l (7-56)
Uric acid 7.7 u/l (2.7-7.2)
ยาที่ผูปวยไดรับ
1.) Valsartan 160 mg ½ x 1 pc (รักษาภาวะความดันโลหิตสูง)
2.) Simvastatin 10 mg 2 x 1 hs (รักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ)

Problem: 1.) Hypertension

2.) Dyslipidemia

SOAP note:
Subjective data -
Objective data
Blood pressure 150/90 mmHg
Total cholesterol 315 mg/dL (150-250)
Triglyceride 238 mg/dL (0-170)

Assessment: Hypertension
จากผลความดันโลหิต 150/90 mmHg ตาม JNC VII guideline ผูปวยจะเปนอยูในภาวะ Stage 1
Hypertension และอยูในภาวะ Grade 1 Hypertension ตาม ESH-ESC guideline ป 2007 โดยผูปวยไมมีโรคอื่น
รวม เชน Heart failure (HF), Ischemic heart disease (IHD), Chronic renal failure (CRF), Diabetes
milletus (DM), Stroke นอกจากนีม ้ ปี จจัยเสี่ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดในระดับปานกลาง (Moderate added risk)
ตาม ESH-ESC guideline เนื่องจากผูปวยมีภาวะ Dyslipidemia รวมดวย เพื่อลดความเสี่ยงตอโรคหลอดเลือดหัวใจใน
ระยะยาวใหมากที่สุด จึงจําเปนตองลดระดับความดันโลหิตใหต่ํากวา 140/90 mmHg จากประวัติผูปวยพบวา ผูปวยไดคุม
อาหารและออกกําลังกายหลังไดรับการวินิจฉัยโรค แตยังไมสามารถควบคุมความดันโลหิตไดมากนัก จึงตองเริ่มการรักษาโดยใช
ยาลดความดันโลหิต สําหรับ 1st line drugs ในการรักษาประกอบดวยยา 4 กลุมตามแนวทางทั้งสอง คือ
- Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs)/
Angiotensin receptors blockers (ARBs)
- Calcium channel blockers (CCBs)
- Beta-adrenergic receptor antagonists (BBs)
- Thiazide diuretics

เมื่อพิจารณาประวัติความเจ็บปวย ตั้งแตเริ่มรับการวินิจฉัยจนกระทั่งการวินิจฉัยลาสุด พบวาปญหาสําคัญที่มีผลกระทบ

ตอการลดระดับความดันโลหิต คือ อาการขางเคียงจากการใชยาลดความดันโลหิต ทําใหตองเปลี่ยนกลุมยาลดความดันโลหิต
ในชวงระยะเวลาตางๆ ผูปวยไดรับการรักษาเริ่มตนดวย HCTZ ซึ่งอยูในกลุม Thiazide diuretics ที่ตาม JNC VII
guideline ใหเริ่มใชเบื้องตนในการรักษา (ขนาดที่ใช คือ 50 mg ½ x 1 pc) เมื่อผูปวยไดรับยาชนิดนี้เปนระยะเวลาสองเดือน
พบวาเกิดภาวะ Hyperuricemia หลังจากใช HCTZ เนื่องจากยาเพิ่มการดูดกลับของกรดยูริกที่ Proximal tubule และยา
ขัดขวางการขับออกของกรดยูริก ทําใหเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดโรค Gout
แพทยผูสั่งจายยาไดหยุดใช HCTZ และจากนั้นเปลี่ยนมาใช Enalapril ซึ่งอยูในกลุม ACEIs (ขนาดที่ใช คือ 5
mg 1 x 1 pc) เมื่อความดันโลหิตลดลงไประดับหนึ่ง พบวาผูปวยมีอาการไอติดตอกันเปนระยะเวลาหนึ่งเดือน อาการไอดังกลาว
เปนผลขางเคียงของยากลุม ACEIs มีอุบัติการณในชวงที่กวาง (0.7 – 48%) และอัตราการหยุดยาอยูที่ 1-10% อาการไอ
เกิดจากการยับยั้งเอนไซม ACE หรือ Kininase II เอนไซมตัวนี้นอกจากเปลี่ยน Angiotensin I เปน Angiotensin II
แลว ยังทําให Bradykinin อยูในสภาวะ inactive ยากลุม ACEIs จะทําใหระดับ Bradykinin ในเลือดสูงขึ้น ทําใหเพิ่ม
ระดับ PGE2, PCI2 ไปกระตุนการไอ ในที่สุด
 อาการไอไดสงผลรบกวนการดําเนินชีวิตประจําวันของผูปวย แพทยจึงไดเปลี่ยนยาครั้งที่สอง โดยเปลี่ยนเปน
Amlodipine (ขนาด 5 mg 1 x 1 pc) ซึ่งเปนยาในกลุม CCBs ประเภท Dihydropyridines (DHPs) ที่ออกฤทธิ์ยาว
ทําใหสามารถควบคุมความดันโลหิตไดเปนระยะเวลานาน หลังจากรับประทานยาวันละครั้ง อยางไรก็ตามผูปวยมีอาการบวมที่ขา
และเทา เนื่องจากมีการคั่งของน้ําบริเวณดังกลาว อันเปนผลจากฤทธิ์ขยายหลอดเลือดแดงของยากลุม DHPs อาการไมพึง
ประสงคดังกลาวพบในผูปวยผูใชยานี้เพียงไมเกิน 1%
ตอมาแพทยเปลี่ยนมาใช Atenolol (ขนาด 50 mg 1 x 1 pc) ซึ่งเปนยาในกลุม BBs สามารถความดันโลหิตของ
ผูปวยไดระดับหนึ่ง แตหลังเมื่อใชยาตัวนี้ไปสองเดือน ผูปวยไดทําการตรวจรางกายชวงตนเดือนมีนาคม พบคา Cholesterol
และ Triglyceride มีคาสูงกวาปกติ (315 และ 238 mg/dL ตามลําดับ) โดยที่ผูปวยไมเคยมีประวัติไขมันในเลือดสูงมากอน
สาเหตุนั้นมาจากยากลุม BBs ยับยั้งกระบวนการ Lipolysis ที่ Adipose cell และ Lipid metabolism ทําใหเพิ่มระดับ
ไขมันในเลือดทั้ง Triglyceride, Total cholesterol และ LDL-cholesterol ขณะเดียวกันสามารถลด HDL-
cholesterol ได จากการคํานวณระดับ LDL-cholesterol ของผูปวยเทากับ 224 mg/dL ซึ่งสูงกวาปกติที่ 100 mg/dL
ตาม NCEP III guideline ป 2002 ขณะที่ HDL-cholesterol เทากับ 43 mg/dL ซึ่งยังในอยูในระดับปกติตาม NCEP
III guideline ป 2002 ที่ 40 mg/dL จากระดับไขมันในเลือดที่สูงกวาปกติ แสดงใหเห็นวา Atenolol สงผลใหผูปวยมีภาวะ
Drug-induced dyslipidemia อันเพิ่มความเสี่ยงตอภาวะหัวใจขาดเลือด (IHD)
ปจจุบันแพทยจึงไดพิจารณาเปลี่ยนมาใช Valsartan (ขนาด 160 mg ½ x 1 pc) ซึ่งเปนยาในกลุม ARBs อาการ
ไมพึงประสงคจากการใชยากลุมนี้ คือ ภาวะ Renal insufficiency เนื่องจากยาจะมีผลลด GFR ซึ่งพิจารณาไดจากระดับ
Serum creatinine (SCr) ที่สูงขึ้น ยังทําใหเกิดภาวะ Hyperkalemia เนื่องจากทําใหสมดุลย Na+ - K+ ในระบบเสียไป
นอกจากนี้ยังทําใหเกิด Hypotension ได อยางไรก็ตามยังไมพบอาการขางเคียงในผูปวยตั้งแตเริ่มใชยาดังกลาว เนื่องจากยา
เพิ่งเริ่มเปลี่ยนในระยะเวลาไมนาน จึงตองติดตามเฝาระวังเปนระยะ
เมื่อพิจารณาประวัติโดยละเอียดพบวา แพทยไดรักษาโดยใชยาชนิดเดี่ยวดวยขนาดยาต่ําสุด เพื่อติดตามผลการลด
ความดันโลหิต พบวาที่ผานมาผูปวยมีอาการขางเคียงจากการใช 1st line drugs สําหรับรักษาภาวะความดันโลหิตสูงทุกกลุม
โดยที่ความดันโลหิตยังไมสามารถลดลงจนถึงเปาหมาย จากกรณีดังกลาวจําเปนตองเพิ่ม 2nd line drugs เขาไปในแผนการ
รักษา เพื่อลดระดับความดันโลหิตใหถึงระดับเปาหมาย ตาม JNC 7 guideline อันประกอบดวยกลุมยาดังตอไปนี้
- Central alpha-2 receptor agonists: Clonidine, Methyldopa
- Centrally acting drugs: Reserpine
- Alpha-adrenergic receptor antagonists (α-blockers): Doxazosin, Prazosin, Terazosin
- Direct vasodilators: Hydralazine, Minoxidil
Central alpha-2 receptor agonists: Clonidine, Methyldopa
Clonidine และ Methyldopa ออกฤทธิ์ลดความดันโลหิตโดย กระตุน α2-adrenergic receptors ในสมอง ทํา
ใหลด Sympathetic outflow จาก vasomotor center ในสมอง และเพิ่ม vagal tone ทําใหลด sympathetic
activity ขณะที่เพิ่ม parasympathetic activity สามารถลด Heart rate (HR), Cardiac output (CO), Total
peripheral resistance (TPR), plasma rennin activity และ baroreceptor reflexes
Methyldopa สามารถลด TPR โดยเฉพาะการลดความตานทานหลอดเลือดที่ไต ไมทําให CO หรือ HR
เปลี่ยนแปลงมากนักในผูปวย uncomplicated essential HTN แต CO อาจลดลงในผูสูงอายุ เนื่องจากการลดลงของ HR
และ Stroke volume อันเปนผลจากการขยายตัวของหลอดเลือดดําและการลดลงของ preload นอกจากนี้ยังทําหนาที่เปน
False neurotransmitters ใน Sympathetic nervous system ดวย ขณะที่ Clonidine จะกระตุน peripheral α-
adrenergic receptors ทําใหเกิด transient vasoconstriction จากนั้นจึงกระตุน α2 receptors ในกานสมอง ทําใหลด
sympathetic outflow จากระบบประสาทสวนกลาง และทําใหลด peripheral resistance, renal vascular
resistance, HR และ BP
อาการขางเคียงทั่วไปที่พบในยากลุมนี้ คือ ปากแหง, ตาแหง, คอแหง ซึ่งเปน anti-cholinergic effects โดยเฉพาะ
Clonidine ยังอาจทําใหเกิดอาการทองผูก, ปสสาวะคัง่ , ตาพรามัว เนื่องจากยาออกฤทธิ์ที่ระบบประสาทสวนกลาง จึงอาจทําให
เกิดงวงซึม, วิงเวียน, ปวดศีรษะ รวมถึงภาวะซึมเศรา นอกจากนี้ยากลุมนี้ทําใหเกิด Orthostatic hypotension โดย
Methyldopa เกิดนอยกวายาตัวอื่นที่ออกฤทธิ์ตอ adrenergic neurons สวนปลายหรือปมประสาทอัตโนมัติ เนื่องจาก
Methyldopa จะเกิด baroreceptor-mediated vasoconstrictionไดชาลง แตไมได block โดยสมบูรณ ที่สําคัญการ
หยุดยากลุมนี้กะทันหันจะทําใหเกิด Rebound hypertension เนื่องจากการเพิ่มระดับ Catecholamines โดยอาจมีอาการ
แสดงของ withdrawal syndrome อยางปวดศีรษะ, สั่น, ปวดทอง, เหงื่อออก และหัวใจเตนเร็วผิดปกติ ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 18-
36 ชั่วโมงหลังจากหยุดยา
นอกเหนือจากนี้ Methyldopa ยังออกฤทธิ์ที่ CNS ทําใหความตองการทางเพศลดลง (loss of libido),
extrapyramidal effects, hyperprolactinemia ซึ่งอาการขางเคียงหลังสุดทําใหเตานมโตและน้ํานมหลั่งออกมา อันเปน
ผลจากการยับยั้งการทํางานของ Dopaminergic neurons ที่ Hypothalamus ทําใหระดับ Prolactin ในเลือดสูง
Methyldopa ยังทําใหเกิดอาการไมพึงประสงคที่พบไดนอยมาก แตรุนแรง คือ ภาวะตับอักเสบ โดยผูปวย 5% จะมีระดับ
เอนไซม hepatic transaminase ในเลือดสูง การหยุดยาจะทําใหการทํางานของตับกลับมาเปนปกติ อยางไรก็ตามการใหยาตัว
นี้ใหม จะทําใหเกิดภาวะตับอักเสบอีก นอกจากนี้การใชยายังใหผล Coombs test เปนบวก เนื่องจากมี autoantibodies ตอ
Rh antigen อาจทําใหเกิด hemolytic anemia โดยผูปวย 20% บนเซลลเม็ดเลือดแดง อยางไรก็ตามผลบวกของ
Coombs test อาจไมใชปจจัยที่มีผลตอการหยุดใชยา Methyldopa โดยเพียง 1-5 % ของผูปวยมีภาวะ hemolytic
anemia ซึ่งจําเปนตองหยุดการใชยาจริง
จากผลขางเคียงดังกลาวมีผลทําใหผูปวยไมสามารถทนตอยาได อาจทําใหผูปวยใชยาไมตอเนื่องสม่ําเสมอ การควบคุม
ระดับความดันโลหิตจะเปนไดไมดี จึงตองมีการปรับขนาดยาและวิธีการใหยา เพื่อลดอาการขางเคียงจากการใชยากลุมนี้ โดยการ
ใช Methyldopa จะตองมีการปรับขนาดใหเหมาะสมภายใน 48 ชั่วโมง เพื่อใหเห็นผลการลดความดันโลหิต โดยจะเริ่มที่ขนาด
ยา 250 mg วันละ 2-3 ครั้ง ตอมาสามารถใหไดในขนาด 500 mg – 1,000 mg ตอวัน โดยแบงใหวันละสองครั้ง อาจใหเปน
วันละครั้งกอนนอนได หากใหรวมกับยาลดความดันโลหิตกลุมอื่น จะตองจํากัดขนาดยาเริ่มตนโดยแบงให 500 mg ตอวัน อาจ
ตองเพิ่มขนาดการใชในตอนเย็น เพื่อลด sedative effect และการเกิด morning hypotension นอกจากนี้ภาวะ
Tolerance ตอยายังทําใหตองเพิ่มขนาดยาในภายหลัง เพื่อคงฤทธิ์ลดความดันโลหิตของยา
สวน Clonidine จะเริ่มที่ขนาดยา 0.1 mg วันละสองครั้ง ตอมาเพิ่มขนาดเปน 0.1 – 0.2 mg ตอวัน จนกระทั่งเห็น
ผลการลดความดันโลหิต โดยขนาดการใหยาสวนใหญอยูในชวง 0.2 – 0.8 mg ตอวัน แบบแบงใหวันละสองครั้ง การเพิ่มขนาด
การใชตอวันอยางชาๆ และการใหยากอนนอนจะลด sedative effects ได

Centrally acting drugs: Reserpine

Reserpine เปนสารธรรมชาติในกลุม Rauwolfia alkaloids ออกฤทธิ์ยับยั้งการเก็บกลับ Norepinephrine สู
storage granules และลดปริมาณ NE ที่ Sympathetic nerve endings ทําใหปริมาณ NE ที่ถูกปลอยบริเวณ
Synapses ลดลง ทําใหลด Sympathetic tone, TPR, CO และ BP ลดลงเมื่อใชเปนระยะเวลานานในที่สุด เนื่องจาก
Reserpine สามารถยับยั้ง Sympathetic nervous system ไดแรง จะทําให Parasympathetic activityเพิ่มขึ้น จึงพบ
อาการขางเคียงทั่วไป คือ Nasal stiffness, เพิ่มการหลั่ง Gastric acid secretion, ทองเสีย และหัวใจเตนชา Reserpine
ยังทําใหเกิด Na+-water retention จึงควรใหรวมกับยาขับปสสาวะ โดยเฉพาะยากลุม Thiazide diuretics เพื่อขับน้ําที่คั่ง
ในรางกายออก
 นอกจากนี้ Reserpine มีฤทธิ์ที่ไมจําเพาะเจาะจง สามารถออกฤทธิ์ลดปริมาณ Biogenic amines ชนิดอื่นใน
CNS ไดแก Serotonin และ Dopamine จึงพบอาการแสดงทาง CNS เชน งวงซึม, ภาวะ pseudoparkinson และภาวะ
ซึมเศรา โดยอาการแสดงขอภาวะซึมเศรา ไดแก เศรา, สูญเสียความมั่นใจ, เบื่ออาหาร, ขาดพลังงานอยางชาๆ, หยอนสมรรถภาพ
ทางเพศ, ตื่นนอนเร็วกวาปกติ อาการดังกลาวสัมพันธกับขนาดยาที่ใช และพบเมื่อใชในขนาดที่สูงกวา 1 mg ตอวัน อาจรุนแรง
ถึงขั้นฆาตัวตายได
จากอาการไมพึงประสงค ขนาดยาที่สามารถใชเพื่อลดโอกาสการเกิดภาวะซึมเศราจะเริ่มตนที่ 0.25 mg เนื่องจาก
Reserpine มีคาครึ่งชีวิตยาวที่ 24-48 ชั่วโมง จึงสามารถใชยาอยางตอเนื่องแบบวันละครั้งที่ขนาด 0.1-0.25 mg ตอวัน
จนกวาเห็นผลลดความดันสูงสุด โดยใชรวมกับยาขับปสสาวะดังที่กลาวไวขางตน

Alpha-1 adrenergic receptor antagonists (α1-blockers): doxazosin, prazosin, terazosin

α1-blockers ออกฤทธิ์ยับยั้ง α1 receptors ที่หลอดเลือดสวนปลาย ยังยั้งการเก็บกลับ catecholamines ที่
กลามเนื้อเรียบหลอดเลือด ทําใหหลอดเลือดขยายตัว และความดันโลหิตลดลง นอกจากนี้จะลด arteriolar resistance ขณะที่
เพิ่ม venous capacitance มีผลทําใหเกิด sympathetic reflex คือ HR เพิ่มขึ้น และ plasma renin activity เพิ่มขึ้น
เมื่อใชเปนระยะเวลานาน HR, CO และ plasma renin activity จะกลับสูปกติ โดยยังคงฤทธิ์ขยายหลอดเลือด อาการ
ขางเคียงที่สําคัญของยากลุมนี้ คือ first-dose phenomenon โดยมีอาการแสดงคือ มึนงงชั่วขณะ เปนลม ใจสั่น และหมดสติ
หลังจากใชยาครั้งแรก 1-3 ชั่วโมง อาการดังกลาวจะหายเมื่อใชยาอยางตอเนื่อง และอาจพบเมื่อเพิ่มขนาดยา นอกจากนี้ยังพบ
ภาวะความดันโลหิตต่ําในทายืน (Orthostatic hypotension) ซึ่งพบเมื่อใหยาครั้งแรกสุด และเมื่อใหในขนาดยาที่เพิ่มขึ้นเปน
ครั้งแรกกอนนอน อาจพบเมื่อใชยาติดตอกันเปนเวลานาน อันจะเพิ่มโอกาสเสี่ยงตอการบาดเจ็บหรือกระดูกหักจากการลื่นลมได
นอกจากนี้ ยากลุมนี้ยังสามารถผาน Blood-brain barrier ทําใหเกิดอาการขางเคียงทาง CNS ไดแก lassitude,
vivid dreams และ depression เมื่อใชยาในขนาดสูงและใชขนาดต่ําติดตอกัน อาจทําใหเกิด Na+-water retention จึง
ควรใหรวมกับยาขับปสสาวะ เพื่อคงฤทธิ์ลดความดันโลหิต และลดอาการบวมจากการคั่งน้ําและโซเดียม
สําหรับขนาดการใหยาแตละตัวในกลุม Doxazosin จะเริ่มตนที่ 1 mg วันละครั้ง อาจเกิด Postural effects
ระหวาง 2-6 ชั่วโมงหลังใหยา การปรับเพิ่มขนาดยาขึ้นกับคาความดันโลหิตขณะยืน อาจคอยๆเพิ่มเปน 2, 4, 8 และ 16 mg วัน
ละครั้ง จนกระทั่งลดความดันโลหิตไดตามเปาหมาย การเพิ่มขนาดตั้งแต 4 mg เปนตนไปจะเพิ่มแนวโนมการเกิด postural
effects
สําหรับ Prazosin จะเริ่มใหขนาด 1 mg วันละครั้งกอนนอน สวนขนาดสําหรับการรักษาตอเนื่องจะใหในชวง 6-15
mg ตอวัน แบงให 2-3 ครั้งตอวัน ขนาดยาสูงกวา 20 mg ตอวันไมไดเพิ่มประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิต มีเพียงผูปวย
บางรายสามารถใชขนาดสูงถึง 40 mg ตอวัน ในกรณีที่ใหควบคูกับยาลดความดันโลหิตกลุมอื่น ควรลดขนาดยาตอวันเหลือ 3-6
mg โดยแบงให 2-3 ครั้งตอวัน
สวน Terazosin เปนยาที่มี onset of action เร็วกวายาอีกสองตัว (15 นาที VS 120-130 นาที) และ duration
of action ยาวนานกวา (12-24 ชั่วโมง VS 6-12 ชั่วโมง) จะเริ่มตนที่ ขนาด 1 mg กอนนอนในทุกกรณี จากนั้นเพิ่มขนาด
ยาอยางชาๆ จนกระทั่งเห็นผลลดความดันโลหิต โดยขนาดยาแนะนําอยูในชวง 1-5 mg ตอวัน ผูปวยบางรายสามารถใชไดถึง
20 mg ตอวัน ถาผลลดความดันโลหิตลดลงภายใน 24 ชั่วโมง อาจพิจารณาเพิ่มขนาดยาหรือใหวันละสองครั้ง

Direct vasodilators: Hydralazine, Minoxidil

ยาทั้งสองตัวออกฤทธิ์ลดความดันโลหิตโดยขยายกลามเนื้อเรียบหลอดเลือดแดงโดยตรง โดยไมมีผลขยายหลอดเลือดดํา
กลไกการขยายหลอดเลือดดวย Hydralazine ยังไมเปนที่ชัดเจน แตอาจมีสวนสัมพันธกับปริมาณแคลเซียมในเซลลที่ลดลง สวน
Minoxidil โดยเปลี่ยนใหอยูในรูป sulfate metabolite ไปกระตุน ATP-modulated K+-channel เกิดการเปดของ K+-
channels ที่กลามเนื้อเรียบหลอดเลือด เกิด K+-efflux ทําใหเซลลกลามเนื้อเรียบหลอดเลือดอยูในสภาวะ
Hyperporlarization และกลามเนื้อเรียบหลอดเลือดคลายตัว นอกจากลดความดันหลอดเลือดแดง ยังลด impedance ตอ
myocardial contractility ยาทั้งสองชนิดมีฤทธิ์แรงในการลด perfusion pressure ซึ่งจะไปกระตุน baroreceptor
reflexes ทําใหเพิ่ม sympathetic outflow นําไปสูการเพิ่ม HR, CO และการหลั่ง rennin ทําใหเกิด Tachyphylaxis
ฤทธิ์ลดความดันโลหิตจะเสียไปเมื่อใชยาอยางตอเนื่อง นอกจากนี้ยังทําใหเกิด Na+-water retention ซึ่งสามารถลดไดโดยการ
ใหยาขับปสสาวะ โดยเฉพาะกลุม Thiazides อาการขางเคียงดังกลาวจะพบรุนแรงกวาใน Minoxidil ซึ่งมีฤทธิ์ขยายหลอด
เลือดมากกวา Hydralazine
นอกจากนี้อาการขางเคียงที่โดดเดนของ Hydralazine คือ lupus-like syndrome ซึ่งเปนผลจาก genetic
polymorphism ของเอนไซม N-acetyltransferase ซึ่งทําหนาที่กําจัดยาตัวนี้ โดยความผิดปกติดังกลาวสามารถแกไขได
โดยการหยุดยา นอกจากนี้ยังสามารถลดความเสี่ยงการเกิด drug-induced lupus โดยใชยาที่ขนาดต่ํากวา 200 mg ตอวัน
นอกจากนี้ Hydralazine ยังทําใหเกิดผิวหนังอักเสบ, ไข, อาการบาดเจ็บที่ปลายประสาท, ตับอักเสบ และปวดศีรษะ สวน
Minoxidil สามารถทําใหเกิดภาวะขนขึ้นผิดปกติ (Hypertrichosis) โดยขึ้นตามใบหนา, แขน, หลัง และหนาอก สามารถ
ลดลงไดเมื่อหยุดยา นอกจากนี้ยังทําใหเกิด Pericardial effusion และการเปลี่ยนแปลง T-wave แบบ non-specific บน
ECG
ขนาดการใหยาของ Hydralazine จะเริ่มตนที่ 10 mg วันละ 4 ครั้งในชวง 2-4 วันแรก จากนั้นจึงคอยเพิ่มเปน 25
mg วันละ 4 ครั้ง สัปดาหที่สองและสัปดาหตอมาจึงเพิ่มเปน 50 mg วันละ 4 ครั้ง โดยตอง titrate dose เพื่อใหไดระดับการ
ออกฤทธิ์ที่ขนาดยาต่ําสุด เนื่องจากอุบัติการณของ lupus-like syndrome สัมพันธโดยตรงกับขนาดยาที่สูงขึ้น ผูปวยบางราย
อาจใหยาไดสูงถึง 300 mg ตอวัน อาจปรับการใหยาเปนวันละ 2 ครั้งในผูปวยที่ความดันโลหิตลดลงถึงระดับหนึ่งแลว นอกจากนี้
อาจพิจารณาปรับลดขนาดยาในผูปวยกลุม slow acetylators
สําหรับ Minoxidil จะใชภาวะ severe HTN ใหรวมกับยาขับปสสาวะควบคูกับการจํากัดเกลือ เพื่อปองกันการคั่ง
ของน้ําและเกลือโซเดียม โดยเริ่มตนใหที่ขนาด 1.25 mg จากนั้นเพิ่มขนาดยาอยางชาๆจนถึง 40 mg โดยใหแบบวันละครั้ง หรือ
วันละสองครั้ง

เมื่อพิจารณายาทั้งสี่กลุมโดยละเอียด พบวากลไกการออกฤทธิ์ของยาลดความดันโลหิตแตกตางกัน แตเมื่อพิจารณา

ความปลอดภัยและวิธีการใชยา α1-blockers จะมีขอไดเปรียบเหนือยากลุมอื่นในบรรดา 2nd-line drugs ทั้งหมด เพราะแมวา
จะทําใหเกิด First-dose phenomenon และ Orthostatic hypotension แตเราสามารถหลีกเลี่ยงอาการขางเคียงเหลานี้
โดยการปรับวิธีการใหกินยา เปนแบบรับประทานวันละครั้งกอนนอน สวนยากลุม central α2 agonists และ Reserpine ออก
ฤทธิ์ตอ CNS ทําใหมีอาการขางเคียงตอ CNS ไดตั้งแตคอนขางแรง ขณะที่ Direct vasodilators จะออกฤทธิ์ไดลดลงเมื่อใช
เปนระยะเวลานาน เนื่องจากมีการกระตุน baroreceptor reflexes ดึงความดันโลหิตกลับมาเพิ่มขึ้น อีกทั้งอาการไมพึง
ประสงคอยาง Lupus-like syndrome จากการใช Hydralazine และ Hypertrichosis จากการใช Minoxidil ทําให
ผูปวยไมสามารถทนใชยากลุมนี้ตอ
ดังนั้น α1 blockers จึงนาจะเปนทางเลือกที่ดีในการใชรวมกับ Valsartan ในการลดความดันโลหิตสําหรับผูปวยราย
นี้ โดยเริ่ม titrate ขนาดยาต่ําที่สุด เพื่อลดโอกาสการเกิด First-dose phenomenon และ Orthostatic hypotension
จาก JNC VII ยาในกลุมที่เปนหลักในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงรวมกับ 1st line drugs มีอยู 3 ชนิด คือ Doxazosin,
Prazosin, Terazosin
เมื่อพิจารณาคาใชจายของยาแตละชนิดในกลุม โดยอาศัยขอมูลราคาอางอิงของศูนยขอมูลขาวสารเวชภัณฑ กระทรวง
สาธารณสุข หากใช Doxazosin 1 mg เปนขนาดยาต่ําสุดในการรักษาเริ่มตน ซึ่งราคายาเฉลี่ยตอเม็ดอยูในชวง 3.00 –
10.91 บาท โดยใหผูปวยรับประทานหนึ่งเม็ด วันละครั้ง เปนเวลา 30 วัน ตนทุนการรักษาจะมีมูลคา 90 – 327.30 บาท
 ถาใช Prazosin 1 mg เปนขนาดยาต่ําสุดสําหรับในการรักษาเริ่มตน ซึ่งราคายาเฉลี่ยตอเม็ดอยูในชวง 0.24 – 3.42
บาท โดยใหผูปวยรับประทานหนึ่งเม็ด วันละครั้ง เปนเวลา 30 วัน ตนทุนการรักษาจะมีมูลคา 7.20 – 102.60 บาท
ถาใช Terazosin 2 mg เปนขนาดยาต่ําสุดสําหรับในการรักษาเริ่มตน ซึ่งราคายาเฉลี่ยตอเม็ดประมาณ 12.00 บาท
โดยใหผูปวยรับประทานหนึ่งเม็ด วันละครั้ง เปนเวลา 30 วัน ตนทุนการรักษาจะมีมูลคาประมาณ 360 บาท
จากขอมูลดังกลาว พบวา Prazosin มีคาใชจายในการรักษาเริ่มตนตอเดือนต่ําที่สุด อยางไรก็ตามหากพิจารณา
compliance พบวาการใช Prazosin เพื่อการรักษาอยางตอเนื่อง จะตองมีการแบงให 2-3 ครั้งตอวัน ในกรณีที่ผูปวยลืม
รับประทานยา จนรับประทานยาครั้งตอไปในขนาดสองเทา ระดับยาในเลือดอาจแปรปรวน ไมแนนอน ทําใหผูปวยมีความเปนไป
ไดที่จะเกิด Orthostatic hypotension เนื่องจากขาด compliance ที่ดี ขณะที่ Doxazosin และ Terazosin สามารถให
วันละครั้งในขนาดยาที่เพิ่มขึ้นสําหรับการรักษาแบบตอเนื่อง ทําใหปรับ compliance ของผูปวยใหดีขึ้น โดยใหรับประทานยาวัน
ละครั้งกอนนอน เมื่อพิจารณาราคายาระหวาง Doxazosin และ Terazosin ในการรักษาเริ่มตนประกอบ พบวาคาใชจายจาก
การใชยา Doxazosin จะมีแนวโนมที่ประหยัดกวา Terazosin ขณะที่ compliance ดีกวา Prazosin
ดังนั้น Doxazosin จึงนาจะเปนตัวเลือกที่ดีในการใชรวมกับ Valsartan ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง เพื่อให
คาความดันโลหิตลดลงตามเปาหมายได โดยกระทบคุณภาพชีวิตของผูปวยในระดับต่ําที่สุด

Assessment: Dyslipidemia
จากคาตรวจทางหองปฏิบัติการ ระดับ Total cholesterol (TC) = 315 mg/dL สูงกวาเกณฑวินิจฉัยตาม
NCEP III guideline ป 2002 ที่ 200 mg/dL สําหรับระดับ Triglyceride (TG) = 238 mg/dL สูงกวาเกณฑที่ 150
mg/dL และ LDL-C ซึง่ คํานวณโดยใชสูตร [LDL-C = Total cholesterol – TG/5 – HDL] เทากับ 224 mg/dL
โดยที่ HDL-C เทากับ 43 mg/dL ซึ่งอยูในระดับปกติ คา LDL-C ที่คํานวณไดสูงมาก เมื่อเทียบกับเกณฑปกติที่ 100
mg/dL เมื่อประเมินแลว ผูปวยอยูในภาวะ Dyslipidemia ชนิด Combined hyperlipidemia แบบ secondary ซึ่งมี
ระดับ LDL สูงอยางชัดเจน เมื่อเทียบกับระดับ VLDL (เทากับ TG/5 = 48 mg/dL) สาเหตุของภาวะ Dyslipidemia ใน
ผูปวยรายนี้มาจากการใช Atenolol ซึ่งเปนยาลดความดันโลหิตกลุม BBs ดังที่ไดกลาวไปในสวนของ HTN
เมื่อนําคา TC และ HDL-C ไปคํานวณ CHD risk โดยใช Framingham risk scores และใชอายุของผูปวย
(57 ป) คา SBP (150 mmHg) และประวัติการสูบบุหรี่ (ไมสูบบุหรี)่ ประกอบการคํานวณ พบวาผูปวยจัดอยูในกลุม CHD
equivalents ซึ่งมี 10-year risk > 20% สงผลใหผูปวยมีแนวโนมการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจสูง ดังนั้นสิ่งที่สําคัญในการ
รักษาภาวะ DLP สําหรับผูปวยรายนี้ คือ ลดคา LDL-C ใหต่ํากวา 100 mg/dL พรอมกับลดระดับ TC และ TG ใหต่ํากวา
200 mg/dL และ 150 mg/dL ตามลําดับ โดยยังรักษาระดับหรือเพิ่ม HDL-C ใหสูงกวา 40 mg/dL เพื่อไมใหผูปวยมี
โอกาสเกิดภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจในอนาคต
การรักษาชวงเริ่มตนสําหรับกรณีนี้จะเริ่มจากการใชยาเดี่ยว เพื่อลดระดับ LDL-C ใหถึงเปาหมาย (< 100 mg/dL)
โดยพิจารณาเลือกใชระหวาง Statins, Fibrates, หรือ Niacin จากการประเมินระดับไขมันในเลือดและคาตรวจผลอื่นๆใน
หองปฏิบัติการ พบวา Statins เปน Drug of choice ที่ดีที่สุด เพราะมีประสิทธิภาพในการลดระดับ LDL-C ดีกวายาอีกสอง
กลุม โดย Statins ออกฤทธิ์ยับยั้ง HMG-CoA reductase ซึ่งเปน rate-limiting enzyme ในกระบวนการสังเคราะห
โคเลสเตอรอล สามารถลดระดับ LDL-C ได 18-55% ขณะที่ Fibrates และ Niacin สามารถลดระดับ LDL-C ลง 15 -
30% และ 5-20% ตามลําดับ นอกจากนี้ Niacin สามารถเพิ่มระดับกรดยูริกในเลือด โดยผูปวยรายนี้มีระดับกรดยูริกสูงกวา
ปกติ อันเปนผลจากการใชยา HCTZ ดังที่ไดกลาวไป การใช Niacin จะเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดโรคเกาทสําหรับผูปวย ดังนั้น
เพื่อไมใหการรักษามีผลกระทบคุณภาพชีวิตตอผูปวย จึงควรใหยากลุม Statins สําหรับการรักษาในเบื้องตน (ตามกรณีศึกษา
แพทยไดสั่งจาย Simvastatin ในขนาด 10 mg รับประทานแบบ 2 x 1 hs) จากนั้นจึงคอยพิจารณาเพิ่มกลุมยาลดไขมัน เพื่อ
ลดระดับไขมันในเลือดรางกายใหเปนไปตามเปาหมายโดยเร็วที่สุด กลุมยาทีส่ ามารถใชคูกับ Statins สําหรับภาวะ Combined
hyperlipidemia ไดแก Fibrates, Niacin และ Bile acid sequestrants
Fibrates ออกฤทธิ์กระตุน PPAR-α เพิ่มกระบวน oxidation ของกรดไขมันในตับและกลามเนื้อลาย เพิ่ม
กระบวนการ lipolysis ของ lipoprotein triglyceride ผานเอนไซม Lipoprotein lipase ทําใหมีผลลดระดับ TG ไดดี
โดยลดระดับ LDL-C ได 5-20% ลดระดับ TG ได 20-50% ขณะที่เพิ่มระดับ HDL-C ได 15-35% อยางไรก็ตามยากลุม
นี้ทําใหผูใชมีความเสี่ยงตอการเกิด Myopathy หรือ Rhabdomyolysis เชนเดียวกับยากลุม Statins การใชยารวมกัน
ระหวางสองกลุมจะเพิ่มโอกาสเสี่ยงตอ Myopathy หรือ Rhabdomyolysis เมื่อเทียบกับการใช Statins กลุมเดียว ทวา
โอกาสดังกลาวจากการใชยากลุม Statins หรือ Fibrates ทั้งแบบเดี่ยวหรือรวมกันมีคานอยกวา 1% นอกจากนี้การใชยา
รวมกันยังเพิ่มประสิทธิภาพการลด TG ขณะที่เพิ่มระดับ HDL-C ใหสูงขึ้น จึงตองพิจารณาขอดี-ขอเสียจากการใชยารวมกัน
และตรวจวัดระดับเอนไซม Creatine phosphokinase (CPK) ซึ่งเปน Clinical marker บงบอกภาวะ Myopathy และ
Rhabdomyolysis ถาระดับเอนไซมสูงกวา Upper normal limit 2.5 เทา แสดงวาผูปวยมีโอกาสเกิดภาวะดังกลาว
จําเปนตองพิจารณาหยุดยา เพื่อใหระดับเอนไซมกลับสูปกติ จึงคอยปรับเปลี่ยนชนิดหรือขนาดยาใหเหมาะสมอีกครั้ง
Niacin ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม Lipase ภายใน Adipose tissue ผานทาง receptor-mediated signaling
และยับยั้งกระบวนการ Esterification ของ TG ที่ตับ โดยไมมีผลตอการสรางน้ําดี ลดการสราง VLDL โดยลดการปลอย
Free fatty acids ที่ตับ ทําใหลดระดับ LDL-C และ TG ตามมาดวย โดยสามารถลดระดับ LDL-C ได 5-25% และ TG
20-50% ขณะที่เพิ่ม HDL-C ได 15-35% อาการขางเคียงจากการใชยาตัวนี้ คือ Cutaneous flushing และ Itching
เนื่องจากยามีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดผานทาง PGs และเพิ่มความไวของหนวยรับอุณหภูมิที่ผิวหนัง อาจทําใหเกิดอาการขางเคียง
ที่ระบบทางเดินอาหาร ไดแก คลื่นไส อาเจียน เปนตน นอกจากนี้ยังทําใหเกิดความผิดปกติของเมตาบอลิซึมในรางกาย ระหวาง
การใชยาผูปวยจะมีโอกาสพบคาเอนไซมตับสูง (Liver function tests) ซึ่งอาจนําไปสูภาวะตับอักเสบ (Hepatitis) รวมถึง
ทําให hyperuricemia และ hyperglycemia การใชยาในขนาดสูงยังทําใหเกิด Acanthosis nigricans ซึ่งเปนอาการที่บง
บอกถึงภาวะ Insulin resistance โดยผิวหนังบริเวณขอพับตางๆจะมีสีเขมขึ้น จึงตองมีขอควรระวังสําหรับผูปวยเกาทและ
เบาหวาน และหามใชผูปวยที่มีปญหาตับบกพรอง
Bile acid sequestrants (BARs) ออกฤทธิ์จับน้ําดีในลําไสเล็ก และยับยั้งกระบวนการ Enterohepatic
circulation ของน้ําดี และเพิ่มการขับ acidic steroids ออกทางอุจจาระ มีผลกระตุนการสังเคราะหน้ําดีจากโคเลสเตอรอล ทํา
ใหเพิ่มการเก็บกลับโคเลสเตอรอลเขาสูเซลลตับ และเพิ่มจํานวน LDL receptors ที่เยื่อหุมเซลล เพิ่มอัตรา Catabolism ของ
LDL ทําใหลดระดับ LDL-C ในกระแสเลือดได 15-30% สวนระดับ HDL เพิ่มขึ้นไมมาก (3-5%) แตทําใหระดับ TG เพิ่ม
สูงขึ้น สําหรับผลขางเคียง ยาทําใหเกิดอาการของระบบทางเดินอาหาร ไดแก อาการคลื่นไส อาเจียน ปวดแนนทอง ทองอืด
ทองเฟอ และทองผูก ซึ่งสามารถแกปญหาทองผูกได โดยใชยาระบายชนิด Bulk laxatives และ Stool softeners ยายัง
รบกวนกระบวนการดูดซึมของวิตามินที่ละลายในไขมัน (Vit A, D, E, K) เมื่อใชยาในขนาดสูงขึ้น และลด Bioavailability
ของยาที่มีคุณสมบัติเปนกรด โดยเฉพาะ coumarin anticoagulants และ digoxin ซึ่งเปนยาที่มี NTI แคบ อาจทําใหระดับ
ยาแกวงจนเกิดอันตรายกับผูใชยาดังกลาว ที่สําคัญลักษณะของสีและรสชาติที่ไมเหมาะแกการรับประทาน อาจทําให
Compliance ของผูปวยไมดี ซึ่งแกปญหานี้ไดโดยนําไปผสมกับน้ําผลไม หรือรับประทานในรูปของยาเม็ดแทน
เมื่อพิจารณาประวัติของผูปวย พบวาผูปวยกําลังมีภาวะ Hyperuricemia หลังจากหยุดยากลุม Thiazide
diuretics การเพิ่ม Niacin มีผลทําใหระดับกรดยูริกในเลือดไมสามารถลดกลับสูปกติได เพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดโรคเกาท
หากใชในระยะเวลานาน นอกจากนี้อาจทําใหผูปวยมีภาวะ Hyperglycemia จากการใชยา มีโอกาสทําใหเกิด Insulin
resistance และนําไปสูการเกิดโรคเบาหวานในภายหลัง สําหรับยากลุม BARs ทําใหเกิดอาการขางเคียงในระบบทางเดิน
อาหาร ทําใหผูปวยไมสามารถทนอาการขางเคียงจากยา ยายังรบกวนกระบวนการดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมัน เมื่อผูปวยใช
ยากลุมนีไ้ ประยะเวลานาน โดยไมไดรับวิตามินเสริม อาจทําใหเกิดภาวะพรองวิตามินเหลานี้ได ที่สําคัญผูปวยกําลังมีภาวะ
Hypertriglyceridemia ยากลุมนี้ทําใหระดับไตรกลีเซอไรดในเลือดไมสามารถลดลงกลับสูปกติได แตสวน Fibrates จะเพิ่ม
โอกาสการเกิด Myopathy หรือ Rhabdomyolysis หากใชรวมกับยากลุม Statins เมื่อใชยาในระยะเวลานาน (ผูปวยกําลัง
ใช Simvastatin อยู) แตโอกาสการเกิดภาวะดังกลาวต่ํากวา 1% ถือวาอยูในระดับต่ํา เมื่อเทียบกับประสิทธิภาพที่เสริมกันใน
การลดระดับ TG และเพิ่ม HDL-C จากการใชยาทั้งสองกลุมรวมกัน ดังนั้นการใชยากลุม Fibrates รวมกับ Simvastatin
สําหรับผูปวยรายนี้นาจะเปนทางเลือกที่เหมาะสมในการลดระดับไขมันในเลือด อันเปนผลจากอาการไมพึงประสงคของ
Atenolol
ยาในกลุม Fibrates ที่ใชในการรักษาภาวะ DLP เปนหลักมีอยู 2 ตัวคือ Gemfibrozil และ Fenofibrate การเกิด
Myopathy หรือ Rhabdomyolysis จากการใชยารวมกันระหวาง Fibrates กับ Statins เปนผลจากการเกิดปฏิกิริยา
ระหวางกันของยาทั้งสองกลุม โดย Fibrates จะรบกวนกระบวนการเมตาบอลิซึมและการขับยากลุม Statins รวมถึงลด
กระบวนการ reuptake ยาเขาสูเซลลตับ และลดกระบวนการ Efflux จากเซลลในลําไสเล็ก, ตับ และไต ทําใหระดับ Statins
ในเลือดสูงขึ้นเมื่อใชรวมกับยากลุม Fibrates
เมื่อเปรียบเทียบ Pharmacokinetic interactions ระหวาง Gemfibrozil หรือ Fenofibrate เมื่อใชรวมกับ
Simvastatin พบวาคา AUC ของ Simvastatin สูงขึ้นหากใชรวมกับ Gemfibrozil เนื่องจาก Gemfibrozil สามารถ
ยับยั้ง CYP isoenzymes แบบ competitive โดยเฉพาะ CYP3A4 ทําใหลดการเมตาบอลิซึมและการกําจัด parent
compounds หรือ active hydroxyacid metabolites ของ Simvastatin (เปน CYP3A4 substrate) ที่ตับ ขณะที่
Fenofibrate ยับยั้ง CYP isoenzymes ไดนอย ทําให AUC ของ Simvastatin เมื่อใชรวมกับ Fenofibrate ต่ํากวา
นอกจากนี้ Fenofibrate ยังถูก metabolized ผาน Oxidative mechanism ที่ตับ โดยไมเกี่ยวของกับ CYP isozymes
ขณะที่ Gemfibrozil ตองผาน CYP isozymes แสดงใหเห็นวา Fenofibrate เกี่ยวของกับกระบวนการ metabolism ที่
ตับผาน CYP isozymes นอยกวา Gemfibrozil เนื่องจากระดับ Simvastatin ในเลือดจะมีสวนสัมพันธกับอัตราการเกิด
Myopathy หรือ Rhabdomyolysis การใชยารวมกันระหวาง Simvastatin – Fenofibrate จึงมีแนวโนมการเกิด
Myopathy หรือ Rhabdomyolysis ต่ํากวา Simvastatin – Gemfibrozil
นอกจากนี้ Half life และ Tmax ของ Fenofibrate ยาวนานกวา Gemfibrozil (6-8 h และ 19-27h VS 1-2
h และ 1.3 h) ทําใหวิธีการให Fenofibrate จะสะดวกกวา Gemfibrozil โดย Gemfibrozil ตองใหครั้งละ 300-600
mg วันละสองครั้ง เชา-เย็น กอนอาหาร 30 นาที สวน Fenofibrate สามารถใหวันละครั้งในขนาด 100-300 mg กอนหรือ
พรอมอาหาร Compliance จากการรับประทาน Fenofibrate จึงดีกวา Gemfibrozil
จากขอมูลเบื้องตนเห็นไดวา Fenofibrate เปนตัวเลือกที่เหมาะสมที่สุด ในการใชรวมกับ Simvastatin โดยปรับ
ขนาดและวิธีการรับประทาน Simvastatin เปน 10 mg OD hs รวมกับ Fenofibrate ขนาดเริ่มตน 100 mg OD pc เชา
เพื่อเสริมฤทธิ์การลดระดับไขมันในเลือดใหเปนไปตามเปาหมาย โดยลดโอกาสเสี่ยงตอภาวะ Myopathy หรือ
Rhabdomyolysis อันจะกระทบคุณภาพชีวิตของผูปวยในระดับต่ําที่สุด

Plan
Goal: ลดความเสี่ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดโดย
1.) ลดระดับความดันโลหิตใหต่ํากวา 140/90 mmHg
2.) ลดระดับไขมันในเลือดใหต่ํากวาเปาหมาย โดย
Total cholesterol < 200 mg/dL
LDL-cholesterol < 100 mg/dL
Triglyceride < 150 mg/dL
HDL-cholesterol > 40 mg/dL
Therapeutic plan:
ยาสําหรับการรักษาภาวะ HTN: 1.) Valsartan 160 mg ½ x 1 pc
2.) Doxazosin 1 mg OD hs
ยาสําหรับการรักษาภาวะ DLP: 1.) Simvastatin 10 mg OD hs
2.) Fenofibrate 100 mg OD pc เชา
Monitoring plan:
1.) ตรวจวัดระดับความดันโลหิตเดือนละ 1-2 ครั้ง เพื่อติดตามผลการรักษาและปรับขนาดยา จนกระทั่งระดับความดัน
โลหิตถึงเปาหมาย
2.) หากระดับความดันโลหิตถึงระดับเปาหมายและคงที่ ให follow-up ผูปวยทุก 3-6 เดือน เพื่อติดตามระดับความดัน
โลหิตอยางตอเนื่อง
3.) ติดตามวัดระดับไขมันในเลือดครั้งแรก 6-8 สัปดาหหลังจากเริ่มตนใหยา Simvastatin เพื่อดูผลการใชยาเมื่อเทียบ
กับตอนเริ่มตน และตรวจสอบวาผูปวยมี Adherence ในการรับประทานยาที่ดี และติดตามตออีก 6-8 สัปดาห
หลังจากเพิ่ม Fenofibrate เขาไปในแผนการรักษา
4.) เมื่อระดับไขมันในเลือดเปนไปตามเปาหมาย ให follow-up ทุก 4-6 เดือน เพื่อใหผูปวยมี adherence ที่ดใี นการ
รักษาระยะยาว
ADRs plan:
1.) ตรวจวัดระดับ K+ และ SCr (Normal range: 3.5-5 mmol/L และ 0.5-1.5 mmol/L ตามลําดับ) อยางนอย
1-2 ครั้งตอป เพื่อประเมิน Renal function หลังจากการใช Valsartan เพื่อปองกันภาวะ Hyperkalemia และ
Renal insufficiency
2.) หากพบวาผูปวยมีอาการแสดงของ Orthostatic hypotension บอยครั้งจากการใชยาเปนระยะเวลานาน แจง
แพทยใหทราบ เพื่อปรับเปลี่ยนขนาดหรือวิธีการใหยาอยางเหมาะสม
3.) ตรวจวัดระดับ Creatine kinase (CK) ตั้งแตกอนใหการรักษาดวย Simvastatin – Fenofibrate
combination เพื่อเปน baseline เทียบกับชวง Follow-up เพื่อประเมินความผิดปกติของกลามเนื้อ ซึ่งอาจนําไปสูภาวะ
Myopathy (Normal range of CK: 20-195 U/L)
4.) หากระดับ CK สูงกวา 10 เทาของ ULN โดยผูปวยมีอาการปวดของกลามเนื้อรวมดวย ควรแจงแพทยใหหยุดการใช
Simvastatin – Fenofibrate combination เนื่องจากมีความเปนไดที่ผูปวยจะเกิดภาวะ Rhabdomyolysis เมื่อ
ระดับเอนไซมกลับสูปกติ จึงคอยเริ่มการใหยาอีกครั้ง ในขนาดที่ต่ํากวา
5.) ประเมินระดับ ALT/AST ประมาณ 12 สัปดาหหลังเริ่มตนให Simvastatin – Fenofibrate combination
จากนั้นประเมินเปนรายป เพื่อดู Liver function tests หลังจากการใชยาทั้งสองชนิด (Normal range: ALT 5-40
U/L และ AST 5-40 U/L)
Educational plan:
1.) แนะนําใหผูปวยรับประทานยาอยางสม่ําเสมอตามขนาดและวิธีที่ระบุ
2.) หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีรสเค็มจัดและไขมันสูง
3.) แนะนําใหผูปวยลดน้ําหนักอยางชาๆ เพื่อควบคุม BMI ใหอยูในชวง 18 – 23 kg/m2 โดย
- ออกกําลังกายเปนประจํา โดยควรใหไดครั้งละ 30 – 45 นาที อยางนอย 2-3 ครั้งตอสัปดาห
- ควบคุมการรับประทานอาหาร โดยใหรับประทานอาหารที่มีไขมันต่ํา นาตาลต่ํา เนนอาหารจําพวกผัก-ผลไมที่ใหเสน
ใยสูง เชน คะนา, กวางตุง, ผักบุง, สม, ฝรั่ง เปนตน
4.) แนะนําใหผูปวยพักผอนใหเพียงพอตามปกติ
Future plan:
หากความดันโลหิตของผูปวยยังไมสามารถลดลงไดตามเปาหมายหลังจาก follow-up 1-2 ครั้ง จะตองปรับขนาดการให
Valsartan 160 mg จาก ½ x 1 pc เปน 160 mg 1 x1 pc และประเมิน Renal function หลังจากปรับขนาดยาเปน
ระยะ
ในกรณีภาวะไขมันในเลือดสูง หากระดับไขมันในเลือดไมสามารถลดลงจนถึงระดับเปาหมาย หลังจาก Follow-up 6-8
สัปดาหหลังการรักษา เพิ่มขนาด simvastatin เปน 20 mg 1 x1 hs ใหรวมกับ Fenofibrate ขนาดเทาเดิม และประเมิน
ระดับ CK, ALT/AST เปนระยะ
ทั้งนี้ควรประเมิน Adherence ของผูปวยระหวางการใชยา และแนะนําใหผูปวยควบคุมพฤติกรรม - การดําเนิน
ชีวิตประจําวันของตนอยางเครงครัด เพื่อใหระดับความดันโลหิตและไขมันในเลือดสามารถลดลงไดถึงระดับเปาหมาย

References
1.) National Heart, Lung, and Blood Institute. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
(JNC 7). 2003; [104 screens]. Available at: URL:
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.htm. Accessed March 20, 2010.
2.) Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard C, Germano G, et al. 2007
ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypert.
2007;25:1751-62.
3.) National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III Final Report).
2004; [284 screens]. Available at: URL:
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3_rpt.htm Accessed March 20, 2010.
4.) Hahn M, Sriharan K, McFarland MS. Gemfibrozil-induced myositis in a patient with
normal renal function. Ann Pharmacother. 2010;44(1):211-4.
5.) Jacobson TA. Myopathy with statin–fibrate combination therapy: clinical considerations.
Nat Rev Endocrinol. 2009; 5(9):507-18.
6.) Saseen JJ, Carter BL. Hypertension. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al editors.
Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p.
185-218.
7.) Talbert RL. Dyslipidemia. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al editors.
Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2005.
p.429-452.
8.) Subramanian A, Wickersham RM, Schweain SL, et al editors. Drug Facts and Comparisons
2009. 63rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
9.) Katzung BG, Master SB, Tervor AJ, editors. Basic and clinical pharmacology. 11th ed. New
York: McGraw-Hill Medical; 2009.
10.) Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editors. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis
of therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2006.
11.) Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs: the international encyclopedia of
adverse drug reactions and interactions. 15th ed. California: Elsevier Science; 2006.