Angket Orang Tua Siswa

ANGKET ORANG TUA SISWA

Orang Tua dari :______________________________

Asal Sekolah :_____________________________

IDENTITAS Bapak Ibu Wali

Nama
Tempat / Tgl Lahir
Pendidikan
Agama
Pekerjaan
Alamat
No Telp / HP
Hubungan dengan
Wali

Jawablah Pernyataan dibawah ini dengan cara melingkari salah satu jawaban
yang sesuai menurut pendapat Bapak/Ibu.

1. Setelah tamat SMA diharapkan peserta didik mampu melanjutkan ke

Perguruan Tinggi. Perguruan Tinggi manakah yang bapak/ibu inginkan
untuk kelanjutan pendidikan anak ?
a. Perguruan Tinggi Luar Negeri
b. Perguruan Tinggi ternama di Pulau jawa.
c. Perguruan Tinggi ternama di Pulau Sumatera
d. Perguruan Tinggi Ternama Di Sumatera Barat
e. Lain-lain yaitu ........................
2. Pilihan Jurusan atau program studi di Perguruan tinggi bagi anak
menurut bapak/ibu sebaiknya memilih :
a. Program Studi / Jurusan : ______________
b. Program Studi / Jurusan : _________________
3. Kondisi Ekonomi keluarga merupakan salah satu faktor pendukung bagi
kelangsungan pendidikan peserta didik di Perguruan Tinggi.
Bagaimanakah kondisi ekonomi bapak / ibu ?
a. Sangat Memadai
b. Memadai
c. Cukup Memadai
d. Kurang memadai
e. Tidak memadai.
4. Penghasilan Bapak /Ibu satu bulan rata-rata berkisar : Beri Tanda ( √ )
Penghasilan Bapak Ibu
> Rp 5.500.000
Rp. 4.000.000 - Rp 5.500.000
Rp. 2.500.000 - Rp. 4.000.000
Rp. 2.500.000 - Rp. 1.000.000
 Angket Orang Tua Siswa

< Rp. 1.000.000.

5. Jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan Bapak/Ibu :

a. > 7 Orang
b. 6 Orang
c. 5 Orang
d. 4 Orang
e. ≤ 3 Orang

6. Pada setiap jenjang pendidikan ada Sekolah Rintisan bertaraf

Internasional (RBI) dan Sekolah Bertaraf Internasional (SBI), bagaimana
informasi atau pengetahuan Bapak /Ibu mengenai sekolah tersebut ?
a. Sangat mengetahui
b. Mengetahui
c. Cukup Mengetahui
d. Kurang Mengetahui
e. Tidak mengetahui.
7. SMA Negeri I Lubuk Alung adalah salah satu Sekolah Rintisan bertaraf
Internasional (R-SMA-BI) menuju ke SMA Bertaraf Internasional (SBI),
karena itu keinginan Bapak/Ibu untuk menyekolahkan anak Bapak/ibu
disekolah ini :
a. Sangat Tinggi
b. Tinggi
c. Cukup Tinggi
d. Kurang Tinggi
e. Tidak Ingin.
8. Untuk meningkatkan mutu pendidikan dalam program R-SMA-BI perlu
adanya peraturan, tata tertib dan kedisiplinan yang diterapkan dengan
baik dan tegas terhadap peserta didik. Bagaimana pendapat Bapak/ibu
tentang hal ini ?
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
e. E. Lain-lain yaitu .....................................................
9. Kegiatan Ektrakurikuler sebagai program pengembangan diri peserta
didik merupakan program pilihan yang akan diikuti oleh anak
Bapak/ibu. Pilihlah program yang akan diikuti oleh anak Bapak/ibu
(Pilihan boleh lebih dari satu)
a.Sain k. KIR (Karya Ilmiah
Matematika f. Sain TIK Remaja)
g.Sain Ekonomi
b.Sain Fisika Akuntansi l. Olah Raga
c.Sain Kimia h. Sain Kebumian m. Kesenian
d. Sain Biologi i. Sain Astronomi n. Keagamaan
e. Sain Bahasa
Inggris J. Pramuka o. Drum Band
 Angket Orang Tua Siswa

p. Lain-lain yaitu
.......................... ................................
. .............. .............................

10. Pada kelas Xi (sebelas) siswa akan ditempatkan pada salah satu jurusan,
sesuai dengan (poin no 4) pilihan jurusan / program studi di perguruan
Tinggi, harapan bapak/ibu anak dapat ditempatkan pada jurusan :
a. Ilmu Pengetahuan Bahasa
b. Ilmu Pengetahuan Sosial
c. Ilmu Pengetahuan Alam
11. Untuk kelancaran pendidikan bagi seluruh peserta didik di R-SMA-BI SMA
Negeri I Lubuk Alung mencanangkan program Subsidi Silang , bagaimana
menurut pendapat bapak/ ibu?
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
e. E. Lain-lain yaitu .....................................................
12. Untuk mendukung terlaksanya program di R-SMA-BI SMA Negeri I Lubuk
Alung termasuk pelaksanaan program Subsidi silang, Bapak/ibu memilki
kesanggupan untuk memberikan Iuran bulanan sebesar :
a.> Rp. 200.000
b. Rp 150.000 - Rp
200.000
c. Rp 125.000 - Rp
150.000
d. Rp. 100.000 - Rp
125.000
e. Rp. 85.000 - Rp.
100.000

13. Kesanggupan Bapak/ibu memberikan dukungan sumbangan

Pembangunan dan pengembangan pendidikan sebesar :
a. >Rp. 2.000.000
b. Rp 1.500.000
c. Rp 1.250.000
d. Rp.1.000.000
e. Rp. 850.000

Demikianlah Angket ini saya isi dengan sesungguhnya.

 Menyetujui …………….. Mei 2010
Ketua Komite SMAN I Lubuk Alung Yang menyatakan

Angket Orang Tua Siswa

Drs. CHAIRUL SANI (Tanda tangan dan nama terang)

Mengetahui
Kepala SMAN I Lubuk Alung

Dra. DIAN MULYATI SYARFI

NIP. 131413955

Catatan:

1. Setelah diisi dan ditanda tangani Orang Tua, Angket dikembalikan kepada Panita PSB
SMA N 1 Lubuk Alung paling lambat Tanggal : 29 Mei 2010, Pukul : 14:00
2. Pengumuman Siswa diterima Tanggal : 29 Mei 2010 Pukul: 18:00 ( melalui website :
www.smanla.sch.id )
3. Calon Siswa yang dinyatakan diterima, diwajibkan mendaftar ulang Pada :
Hari / Tanggal : Senin, 7 Juni – 10 Juni 2010
4. Pengumuman Cadangan diterima, pada :
Hari / Tanggal : Jum`at, 11 Juni 2010 (Langsung Melakukan Pendaftaran Ulang)
5. Persyaratan Pendaftaran Ulang dan Informasi lebih lanjut dapat di lihat di Website
SMA Negeri 1 Lubuk Alung, dengan alamat www.smanla.sch.id
Angket Orang Tua Siswa