Vous êtes sur la page 1sur 9

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa :………………………………………………..


Tempat Praktek :………………………………………………..
Tanggal :………………………………………………..
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I. Identitas Diri Klien
N a m a : ………………………..Tanggal masuk RS :………..………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………..Sumber Informasi :……..…………
U m u r : ………………………..
Jenis Kelamin :…………………………Keluarga terdekat yang dapat
Alamat : ………………………..segera dihubungi (Orang Tua/Wali,
Status Perkawinan :…………………………Suami, Istri, dan lain-lainl):…………
A g a m a :…………………………Pendidikan :….....................
S u k u : ………………………..Pekerjaan :…………………

Pendidikan :…………………………Alamat :………………...


Pekerjaan :…………………………
Lama Bekerja :…………………………

II. Status Kesehatan Saat ini


1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama : …………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Faktor Pencetus : ………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Lamanya Keluhan : ………………………………………………………………………
4. Timbulnya Keluhan : ( ) pertahap
( ) mendadak
5. Faktor yang memperberat : …………………………………………………………….
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Sendiri………………………………...
Oleh orang lain …………………………………………………………………………...
7. Diagnosa Medik :

1
1. ……………………………………… Tanggal : …………………………………
2. ……………………………………... Tanggal : …………………………………
3. ……………………………………… Tanggal : …………………………………
4. ……………………………………… Tanggal : …………………………………

II. Riwayat Kesehatan yang lalu


1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak – Kanak : ……………………………………………………......................
b. Kecelakaan : …………………………………………………………………….
c. Pernah dirawat penyakit waktu
d. Operasi : …………………………………………………………………….
2. Alergi :
Tipe Reaksi Tindakan
…………………………….. ……………………………… ………………………..
…………………………….. ……………………………… ………………………..
…………………………….. ……………………………… ………………………..
3. Imunisasi :
Tipe Reaksi Tindakan
……………………………. ……………………………… ………………………..
……………………………. ……………………………… ………………………..
……………………………. ……………………………… ………………………..
4. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain
5. Obat – obatan :
Lamanya ………………………………………………………………………………….
Sendiri …………………………………………………………………………………….
Orang lain (resep) ……………………………………………………………………….
6. Pola Nurtisi :
• Frekwensi makan :
Berat Badan ……………………………….
Tinggi Badan ………………………………..
• Jenis makanan : …………………………………………………………………..
• Makanan yang disukai : ……………………………………………………………..
• Makanan yang tidak disukai : ………………………………………………………
• Makanan pantang : ………………………………………………………………….
• Nafsu makan : ( ) baik

2
( ) Sedang – alasan : mual/muntah/sariawan
( ) Kurang – alasan : mual/muntah/sariawan
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :
( ) bertambah ……………………kg
( ) tetap
( ) berkurang ……………………kg
7. Pola Eliminasi :
1. Buang air besar
Frekwensi : ……………………… Penggunaan pencahar : …………….
W a k t u : pagi/siang/sore/malam
W a r n a : ………………………
Konsistensi : ………………………
2. Buang air kecil
Frekwensi : ………………………
W a r n a : ………………………
B a u : ………………………
8. Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam) : …………………………………………………………
Lama tidur/hari : …………………………………………………………
Kebiasaan pengantar tidur : …………………………………………………………
Kebiasaan saat tidur : …………………………………………………………
Kesulitan dalam hal tidur :( ) menjelang tidur
( ) sering/mudah terbangun
( ) merasa tidak puas setelah bangun tidur
9. Pola Aktifitas dan Latihan
1. Kegiatan dalam pekerjaan : ………………………………………………………….
2. Olah Raga :- Jenis : ……………………………………
- Frekwensi : ……………………………………
3. Kegiatan di waktu luang : ………………………………………………………….
4. Kesulitan/keluhan dalam hal : ( ) pergerakan tubuh
( ) mandi
( ) mengenakan pakaian
( ) bersolek
( ) berhajat
( ) sesak napas setelah mengadakan aktifitas
( ) mudah merasa kelelahan

3
10. Pola bekerja :
1. Jenis pekerjaan : ……………………….. Lama : ……………….
2. Jumlah jam kerja : ……………………….. Lama : ……………….
3. Jadwal Kerja : ………………………..
4. Lain-lain (sebutkan) : ………………………………………………………….

VI. Riwayat Keluarga


Genogram : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

V. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : …………………………………………………………………………………..
Bahaya : ……………………………………………………………………………………
Polusi : ……………………………………………………………………………………

VI. Aspek Psikososial


1. Pola pikir & persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
( ) Kaca mata
( ) alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
( ) sering pusing
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( ) menurunnya sensitiftas terhadap panas/dingin
( ) membaca/menulis
2. Persepsi Diri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : ………………………………………..
………………………………………..
Harapan setelah menjalani perawatan : ………………………………………..
………………………………………..
Perubahan yang dirasa setelah sakit : ………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
3. Suasana Hati : ……………………………………………………………………………

4
Rentang perhatian : ……………………………………………………………………..
4. Hubungan/komunikasi
1. Bicara Bahasa Utama : ……………………...
( ) jelas
( ) relevan Bahasa Daerah: ……………………...
( ) mampu mengekspresikan
( ) mampu mengerti orang lain
2. Tempat Tinggal
( ) sendiri
( ) bersama orang lain, yaitu ………………………………………………………
3. Kehidupan Berkeluarga
- Adat istiadat yang dianut : ………………………………………..
- Pembuat keputusan dalam keluarga : ………………………………………..
- Pola komunikasi : ………………………………………..
- Keuangan : ( ) memadai
( ) Kurang
4. Kesulitan dalam Keluarga : ( ) Hubungan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak saudara
( ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan Seksual
1. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( ) fertilitas ( ) menstruasi
( ) Libido ( ) kehamilan
( ) Ereksi ( ) alat kontrasepsi
2. Pemahaman terhadap fungsi seksual : ……………………………………….
……………………………………….
6. Pertahanan Koping
1. Pengambilan Keputusan : ( ) sendiri
( ) dibantu orang lain : sebutkan …………..
2. Yang disukai tentang diri sendiri : ………………………………………………
………………………………………………
3. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ……………………………………………
……………………………………………
4. Yang dilakukan jika stress :
( ) pemecahan masalah
( ) makan

5
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain (misal : marah, diam, dll) sebutkan : …………………………
5. Apa yang dapat dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :
……………………………………………………………………………………
7. Sistem Nilai - Kepercayaan
1. Siapa atau apa sumber kekuatan : …………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
2. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda ?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekwensi)
sebutkan :…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….....
4. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah
Sakit, Sebutkan : …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
8. Tingkat Perkembangan :
Usia Karakteristik

VII. Pengkajian Fisik


Kepala, Mata, Kuping, Hidung & Tenggorokan
Kepala : bentuk _____________________________________________
Keluhan yang berhubungan :
Pusing/sakit kepala ___________________________________
M a t a : Ukuran pupil ___________________Isokor_________________
Reaksi terhadap cahaya ________________________________
Akomodasi __________________________________________
Bentuk _____________________________________________
Konjunctiva __________________________________________
Fungsi penglihatan :
- Baik/kabur/tidak jelas _________________________________
- Dua bentuk _________________________________________
- Rasa sakit _________________________________________
Tanda-tanda radang ___________________________________
Pemeriksaan mata terakhir _____________________________

6
Operasi _____________________________________________
Kaca mata __________________________________________
Lensa Kontak ________________________________________
Hidung : Reaksi Alergi ________________________________________
Cara mengatasinya ___________________________________
Pernah mengalami flu _________________________________
Bagaimana frekwensinya dalam setahun __________________
Sinus ______________ perdarahan ___________________
Mulut & Tenggorokan : Gigi geligi _____________________________________
Kesulitan/gangguan berbicara ___________________________
Kesulitan menelan ____________________________________
Pemeriksaan gigi terakhir _______________________________
Pernafasan : Suara paru __________________________________________
__________________________________________
Pola Nafas _______________ Batuk __________________
Sputum __________________ Nyeri __________________
Kemampuan melakukan aktifitas _________________________
Batuk darah _________________________________________
Rontgen Foto terakhir __________ Hasil ___________________
Sirkulasi : Nadi Perifer _________________________________________
Capilary Refilling __________________________________detik
Distensi Vena Jugularis ________________________________
Suara Jantung _______________________________________
Suara Jantung tambahan _______________________________
Irama jantung (monitor) ________________________________
Nyeri _______________________ Edema _________________
Palpitasi ____________________ Baal ___________________
Perubahan warna (kulit, Kuku, Bibir, dll) ___________________
Clubbing ____________________________________________
Keadaan Ekstremitas ____________ Syncobe _____________
Rasa pusing _________________________________________
Monitoring Nemodinamik : CVP __________________ mm H2O
Nutrisi : Jenis Diet ________________ nafsu makan _______________
Rasa mual _______________ Muntah ___________________
Intake Cairan ________________________________________
Eliminasi : Pola rutin ___________________________________________

7
(b.a.b) Penggunaan Laxan ______________________________
Colostomy _____________________________________
Ileostomy ______________________________________
Konstibasi _____________________________________
Diare _________________________________________
(b.a.k) Inkontinensia ___________________________________
Infeksi _________________________________________
Nematuri _______________________________________
Catheter _______________________________________
Urine Output ____________________________________
Reproduksi : Kehamilan __________________________________________
Buah dada _______________ Perdarahan ________________
Pemeriksaan Pap Smear terakhir ________________________
Hasil _______________________________________________
Keputihan ___________________________________________
Pemeriksaan Sendiri __________________________________
Prostat _____________________________________________
Penggunaan Kateter __________________________________
Neurologis : Tingkat kesadaran ____________________________________
Orientasi ____________________________________________
Koordinasi __________________________________________
Pola tingkah laku _____________________________________
Riwayat epilepsi/kejang/parkinson ________________________
Refleks _____________________________________________
Kekuatan menggenggam _______________________________
Pergerakan Ekstremitas ________________________________
Muskuloskeletal : Nyeri _______________________________________________
Kekakuan ___________________________________________
Pola latihan gerak _____________________________________
Kulit : Warna ______________________ Integritas _______________
Turgor ______________________________________________

Data Laboratorium

8
Pengobatan

Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain

Persepsi klien terhadap penyakitnya

Patofisiologi

Kesan Perawat terhadap Klien

Kesimpulan

Daftar Pustaka