Perubahan Biokimia

sebagai Penanda Demam Berdarah Dengue

(Biochemical Alterations as Markers of Dengue Hemorrhagic Fever)

Summary Elective Study: Demam Berdarah Dengue

Oleh I Komang Swardika (0902005091)

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

2010
 LATAR BELAKANG

Hampir 100 juta kasus Demam Dengue dan antara 250.000 sampai 500.000 kasus DBD
telah dilaporkan kepada WHO. Peningkatan kasus yang paling dramatis terjadi pada decade
terakhir di Amerika Selatan, terutama di Kolumbia, Ekuador, Paraguai, Peru, Venezuela, dan
Brazil. Di Kolumbia, infeksi dengue merupakan kasus endemic dengan siklus wabah di hampir
semua perkotaan pada wilayah yang kurang dari 1.800 meter di atas laut dengan populasi
beresiko sekitar 20 juta orang.
Infeksi Dengue akut ini sering tidak dapat dikenali sampai ada suatu gejala yang lebih
berat sehingga penanganannya sering terlambat yang menyebabkan resiko cacat dan kematian
makin meningkat pada pasien ini.
Terdapat bukti langsung dan tidak langsung bahwa perubahan biokimia yaitu
transaminase(aspartate aminotransferase [AST] dan alanine aminotransferase [ALT]), amilase,
lactate dehydrogenase (LDH), creatine kinase (CK) dan phospholipase A2 dalam tubuh
berkaitan dengan tingkat keparahan infeksi Virus Dengue.
Suatu penelitian Cross-sectional menunjukkan perbedaan komposisi kolesterol dan
trigliserida pada serum yang berkaitan dengan tingkat keparahan DBD. Tapi penanda Biokimia
ini tidak dievalusi secara prospektif pada fase awal infeksi Dengue. Sehingga kemungkinan
adanya hubungan antara perubahan Biokimia menurut waktu dengan kejadian DBD tidak
diketahui.

TUJUAN

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi perubahan penanda biokimia sebagai
alat untuk memprediksi tingkat keparahan infeksi Dengue sejak dini karena perubahan pathogenesis
sejak awal selalu terjadi sebelum komplikasi dari infeksi Dengue ini berkembang.
Dengan menggunakan perubahan penanda ini sebagai indicator, diharapkan bisa
memperkirakan insiden actual untuk menghindari inadekuat atau penanganan yang terlambat yang
dapat mengakibatkan kecacatan atau kematian pada pasien dengan infeksi Dengue dan untuk
membantu mengoptimalkan alokasi sumber daya serta pengobatan yang lebih efektif bagi pasien
khususnya yang berada di area endemic infeksi Dengue.
 METODE

Seting. Penelitian cohort prospektif ini dilakukan di kota Bucaramanga, Negara Bagian
Santander, Colombia bagian selatan. Protokol penelitian ini telah ditinjau dan disetujui oleh
Medical Ethics Committee of the Universidad Industrial de Santander.
Partisipan dari penelitian ini berumur lebih dari lima tahun dan mengalami sindrom
demam akut yang disebabkan oleh Dengue dengan lama gejala kurang dari 96 jam. Sesudah
dilakukan pemeriksaan fisik dan persetujuan didapat, sampel darah diambil untuk mengetahui
tingkat albumin, hematokrit, dan jumlah platelet. Kriteria eksklusi dari penelitian ini yaitu:
riwayat penyakit penyerta seperti DM, AIDS, Penyakit hematologi, Kanker, atau penyakit
jantung, fase DBD, perdarahan major albuminemia (< 3 g/dL), efusi, dan syok.
Partisipan dipantau tiap hari sampai hari ketujuh. Data dikumpulkan termasuk tanda,
gejala, dan determinasi mikrohematokrit harian. Untuk mengenali adanya gejala DBD, dilakukan
uji hubungan IgM enzyme dan immunosorbent, isolasi virus, dan tes biokimia 48–96 jam
sesudah kejadian demam. Penghitungan Platelet diulang tiap hari pada kasus dengan
penghitungan sebelumnya kurang dari 120,000/mm3 atau ketika pasien mengalami perdarahan
spontan, tanda efusi, edema, atau perubahan hematokrit lebih besar dari 10%. Sampel darah yang
sembuh juga diambil pada 7-15 hari sesudah gejala terlihat untuk mendeteksi antibody IgM
terhadap dengue.
Definisi Operasional Variabel. Adanya infeksi virus Dengue didasarkan pada beberapa
hal yaitu: isolasi virus, pergantian dari negative menjadi positif pada hasil tes antibody IgM, atau
meningkatnya antibody terhadap virus Dengue daripada sebelumnya. Pasien dengan hasil
negative pada tes IgM setelah sembuh dari sakit dipertimbangkan mempunyai penyakit demam
akut oleh sebab lain(bukan Dengue).
Pasien DBD mengalami infeksi Dengue sebelumnya dan memenuhi semua criteria
berikut: jumlah platelet = 100,000/mm3, ada manifestasi perdarahan spontan(atau setidaknya
hasil tes tourniquet positif), dan bukti adanya kebocoran plasma(seperti efusi pleura, asIKtes,
hypoalbuminemia, atau adanya variasi pada hematokrit lebih besar dari 10%).
Biomarkers. Tes Biokimia dilakukan dengan menggunakan Sera fase akut(didapatkan
48–96 jam sesudah terjadinya gejala) yang diambil dari semua pasien dengan infeksi Dengue
(termasuk yang nantinya akan berkembang menjadi DBD) dan dari sampel acak dari 28 pasien
dengan penyakit demam oleh sebab lain (bukan virus Dengue).
Tingkat CK, LDH, AST dan ALT diukur dengan memakai tes modifikasi liquid-UV,
tingkat semi-kuantitas dari CRP dengan tes colorimetric cepat, tingkat amilase dan albumin
dengan tes colorimetric, dan profil lipid (kolesterol, trigliserida, low-density lipoprotein [LDL]
dan high-density lipoprotein[HDL]) dengan tes warna - cair. Sampel control positif dimasukkan
dalam semua tes.
Analisis Data. Hasil tes Biokimia(kecuali untuk semi-kuantitas CRP) dibandingkan
dengan menggunakan Student’s t-test. Frekuensi perubahan biokimia ditentukan dengan
menggunakan batas atas normal yang disepakati untuk CK (70 U/L pada wanita dan 90 U/L pada
pria), amilase (180 U/L), lipids (HDL = 35 mg/dL, LDL = 80 mg/dL, trigliserida = 160 mg/dL),
dan LDH (570 U/L), dan kelipatan tiga untuk batas atas transaminases (105 U/L) dan albumin (4
g/dL) sebagai nilai cut-off. Untuk CRP, nilai yang lebih besar dari 6 mg/L dipertimbangkan
sebagai suatu peningkatan.
Analisis Cox’s multivariate regression digunakan untuk mengidentifikasi penanda
biokimia yang tidak ada kaitannya secara langsung dengan DBD. Hazard ratios (HRs) dihitung
dengan interval kepercayaan (IK) 95% untuk setiap penanda. Penyesuaian dilakukan untuk
penanda biokimia yang lain separti umur (>15 tahun), jenis kelamin, lama sakit, dan pengobatan
lewat intramuscular selama sakit. Hubungan dinyatakan signifikan secara statistik jika P < 0,05.
Analisis data dilakukan dengan menggunakan STATA software package version 8.0 (Stata
Corporation, College Station, TX).

HASIL

Dari 682 pasien, 174 diekslusi selama evaluasi klinis pertama. Empat pasien lain dengan
sindrom demam akut oleh sebab lain yang diketahui dieksklusi kemudian pada pemantauan. Dari
semua partisipan yang terdaftar yang memenuhi criteria inklusi, 203 pasien mengalami infeksi
Dengue, 30(15.1%) dari pasien ini penyakitnya lalu berkembang menjadi DBD. Duabelas pasien
dengan Dengue berada di rumah sakit, termasuk empat dengan demam dengue(DD) dan delapan
dengan DBD. Tes Biokimia dilakukan terhadap 199 pasien dengan infeksi Dengue(169 dengan
DD dan 30 dengan DBD). Proses pendaftaran dan status pasien selama penelitian secara ringkas
ditunjukkan oleh gambar berikut:

Gambar 1. Proses pendaftaran dan status pasien selama penelitian

Tidak terdapat perbedaan yang signifikan dalam hal umur, jenis kelamin, dan lama gejala
antara pasien dengan DD dan DBD
DBD. Pasien dengan DD, tingkat keparahan gejalanya tidak
menyamai semua gejala DBD(Tabel
Tabel 11). Tingkat komponen biokimia untuk CK, LDH, AST, dan
ALT pada pasien dari tingkat yang paling tinggi yaitu pada pasien DBD,, DD, dan yang terakhir
pasien OFI. Hal yang sebaliknya berlaku untuk komponen biokimia yaitu albumin, cholesterol,
dan trigliserida(Tabel 2).
 Tabel 1. Karakteristik pasien Dengue berdasarkan diagnosis akhir

Karakteristik Total(N=199) DHF(n=30) DD(n=169) P

Pria, no.(%) 99 (49.8) 16 (53.3) 83 (49.1) 0.67
Mean ± SD umur, tahun 26.4 ± 17.1 26.3 ± 14.6 26.4 ± 17.5 0.96
Dewasa(> 15 tahun), no. (%) 147 (73.9) 24 (80) 123 (72.8) 0.41
Mean ± SD waktu
73.4 ± 18.6 70.8 ± 19.5 73.9 ± 18.5 0.84
penyakit, jam
Yang terdaftar setelah
0.80
tiga hari perjalanan penyakit, 117 (58.8) 17 (56.7) 100 (59.2)
no. (%)
Kriteria keparahan, no. (%)

Trombositopenia† 47 (23.6) 30 (100) 17 (10.1) < 0.0001

Hemokonsentrasi 102 (51.3) 29 (96.7) 73 (43.2) < 0.0001
Efusi paru atau asIKtes 6 (3) 5 (16.7) 1 (0.6) < 0.0001
Pendarahan spontan 92 (46.2) 21 (70) 71 (42) 0.005
Hasil tes tornikuet positif 159/198 (80.3) 28 (93.3) 131/168 (78) 0.05
† Perhitungan platelet minimum 100,000/mm3.
 Tabel 2. Hasil tes biokimia yang dilakukan pada 48-96 jam sesudah gejala awal Dengue*

P‡

Biomarker OFI (n = 28)† DF (n = 169)† DHF (n = 30)†

OFI vs. OFI vs. DF vs.
DF DHF DHF
LDH (U/L) 449.8 (405.4–494.2) 562.3 (524.9–599.7) 711.6 (612.6–810.6) 0.02 < 0.0001 0.003
CK (U/L) 437.4 (149.9–724.9) 298.7 (223.1–374.3) 549.6 (267.5–831.6) 0.21 0.57 0.02
AST (U/L) 49.8 (41.5–58) 90.2 (78.3–102.1) 142.7 (106.3–179.2) 0.007 < 0.0001 0.001
ALT (U/L) 33.5 (28–39.1) 69.7 (58–81.4) 90.8 (57–124.5) 0.01 0.002 0.18
Amilase (U/L) 190.6 (161.8–219.4) 200.6 (185.3–215.9) 184.1 (157–211.2) 0.62 0.74 0.39
Albumin (g/dL) 4.21 (4.03–4.4) 4.11 (4.05–4.17) 3.95 (3.79–4.11) 0.21 0.03 0.049
Cholesterol
152.9 (134.2–171.5) 144.8 (139.2–150.4) 128.9 (114.8–143) 0.31 0.04 0.03
(mg/dL)
HDL (mg/dL) 35.9 (32.1–39.8) 36.1 (34.6–37.7) 36.5 (32.8–40.2) 0.92 0.83 0.86
LDL (mg/dL) 89.4 (73.3–105.5) 83.1 (78.3–87.8)§ 73.4 (60.1–86.7) 0.35 0.12 0.13
TG (mg/dL 137.5 (102.9–172.2) 128.9 (117.1–140.8) 96 (82.1–109.9) 0.60 0.02 0.03
Keterangan:

OF I= Other febrile (non-dengue) illness, DF = dengue fever, DHF = dengue hemorrhagic fever, LDH =
lactate dehydrogenase, CK = creatine kinase, AST = aspartate aminotransferase, ALT = alanine
aminotransferase, HDL = high-density lipoprotein, LDL = low-density lipoprotein, TG = triglycerides.

† Values are mean (95% confidence interval).

‡ By t-test.

§ n = 167.

Peningkatan CK secara signifikan berkaitan dengan penggunaan obat intramuskular

sebelumnya(odds ratio=2.1, 95% IK=1.2–3.8, P = 0.008). Tapi hubungan antara peningkatan CK
dan DBD saling bebas pada intervensi ini dan perubahan biokimia yang lain(HR = 6.98, 95% IK
= 2.34–20.85, P = 0.001). Peningkatan LDH sejak awal(tiga kali dari nilai normal) merupakan
predictor untuk DBD(HR = 3.19, 95% IK = 1.01–10.12, P < 0.05). Tingkat Trigliserida lebih
besar dari 160 mg/dL dan tingkat albumin lebih besar dari 4 g/dL dinyatakan memiliki hubungan
yang negative dengan DBD. Perubahan dari beberapa komponen biokimia yang lain tidak ada
hubungannya denga DBD dengan menggunakan analisis multivariat (Tabel 3).
Tabel 3. Tes perubahan awal biokimia dan hubungannya dengan tingkat keparahan
infeksi Dengue*
DHF (n = 95%
DF (n = 169) Hazard
30) confidence P
no. (%) ratio†
no. (%) interval
CRP > 6 mg/L 22 (73.3) 105 (62.1) 1.49 0.62–3.56 0.37
LDH > 570 U/L‡ 20 (66.7) 59 (34.9) 3.19 1.01–10.12 < 0.05
Elevated CK§ 25 (83.3) 88 (52.1) 6.98 2.34–20.85 0.001
AST > 105 U/L‡ 16 (53.3) 43 (25.4) 1.61 0.48–5.4 0.44
ALT > 105 U/L‡ 9 (30) 28 (16.6) 0.99 0.35–2.84 0.99
Albumin > 4 g/dL 13 (43.3) 104 (61.5) 0.39 0.17–0.92 0.03
Amilase > 180 U/L14 (46.7) 90 (53.3) 0.92 0.42–2.02 0.84
Cholesterol > 140
12 (40) 88 (52.1) 2.11 0.56–7.91 0.27
mg/dL
HDL > 35 mg/dL 16 (53.3) 85 (50.3) 1.23 0.54–2.76 0.62
LDL > 80 mg/dL 12 (40) 88/167 (52.7) 0.45 0.12–1.63 0.23
TG > 160 mg/dL 1 (3.3) 41 (24.3) 0.07 0.01–0.59 0.01
Keterangan:

HDL = high-density lipoprotein, LDL = low-density lipoprotein, TG = triglycerides.

† Adjusted by other biochemical markers, age, sex, time of disease, and use of intramuscular
analgesic.

‡ Three-fold of normal value.

§ > 70 U/L in women and > 90 U/L in men.

Kurva Kaplan-Meier dari biomarker (LDH, CK, trigliserida, dan albumin) secara
signifikan menunjukkan keterkaitannya dengan DBD. Hubungan antara tiap biomarker dan
akibat penyakit sesuai dengan proporsi asumsi kecacatan (hazard assumption, ditunjukkan pada
gambar 2). Tingkat biomarker diketahui tidak secara signifikan berkaitan dengan gejala
perdarahan atau hemokonsentrasi(P > 0.05).
 Gambar 2. Kurva Kaplan-Meier untuk predictor biokimia dari Demam Berdarah Dengue

DISKUSI

Pada penelitian ini, resiko untuk terjadi DBD diketahui tujuh kali lebih besar pada pasien
yang mengalami peningkatan CK dengan 96 jam pertama mengalami kejadian demam.
Perubahan-perubahan ini kemungkinan disebabkan oleh kerusakan otot rangka pada pasien DBD
yang diikuti oleh peningkatan LDH dan CK. Selain itu, kerusakan hati merupakan masalah pada
infeksi Dengue yang juga berkaitan dengan peningkatan LDH. Hasil penelitian ini mendukung
bahwa biomarker ini dapat memprediksi tingkat keparahan dari infeksi Dengue dan dapat juga
menjadi indicator dari cedera jaringan awal pada fase akut dari infeksi Dengue.
Tingkat AST dan ALT pada pasien dengan infeksi dengue lebih tinggi daripada pasien
dengan kondisi demam oleh sebab lain. Tingkat Amilase tidak berbeda antara pasien DD dan
DBD (Tabel 1 dan 2). Walaupun pada predictor awal untuk DBD.
Pada penelitian ini, tingkat albumin yang kurang dari 4 g/dL dinyatakan sebagai indikator
awal perubahan permiabelitas pembuluh darah yang dapat menyebabkan kebocoran plasma.
 Terdapat hubungan yang negative antara tingkat trigliserida dengan DBD. Walaupun
penelitian lain melaporkan bahwa hipertrigliseridemia diketahui merupakan sebab lain dari
sindrom demam akut. Penelitian Dengue sebelumnya juga tidak menemukan perubahan yang
signifikan pada 50 orang anak-anak dengan tingkat keparahan penyakit yang berbeda. Sementara
penelitian yang lain terhadap 66 anak – anak dengan infeksi Dengue menunjukkan tingkat
trigliserida yang lebih rendah pada pasien DBD dengan syok. Walaupun mekanisme perubahan
tingkat trigliserida yang terjadi pada infeksi Dengue tidak dapat ditentukan dengan baik,
perubahan ini mungkin dapat diterangkan oleh interaksi antara lipid dan radikal bebas, yang
mana mengalami peningkatan pada pasien dengan infeksi Dengue. Faktor nutrisi mungkin juga
bisa menjelaskan tingkat trigliserida pada serum. Masalah ini harus dievaluasi dengan
memasukkan aspek nutrisi dan pola diet sebagai indicator oksidatif stress. Tapi variable ini tidak
dievaluasi pada penelitian ini.

KESIMPULAN

Sebagai kesimpulan, penelitian ini mendukung bahwa beberapa perubahan biokimia yang
dicek antara 48-96 jam sesudah terjadi gejala awal dapat memprediksi tingkat keparahan dari
infeksi Dengue. Dari hasil temuan ini juga dapat diketahui bahwa perubahan pathogenesis awal
terjadi sebelum komplikasinya berkembang. Oleh karena itu, perubahan biokimia ini berkaitan
dengan tingkat keparahan dari infeksi Dengue dan bisa dipakai untuk menentukan prognosis
awal untuk memantau penyakit dan mengidentifikasinya yang bisa menjadi keuntungan dari
pengobatan di masa yang akan datang.
Aplikasi dari temuan ini mungkin bisa membantu untuk dapat mengoptimalkan alokasi
sumber daya, pengobatan yang lebih menguntungkan dan efektif bagi pasien khususnya yang
berada di area endemic infeksi Dengue yang akan berdampak pada penurunan angka kesakitan
dan kematian yang disebakan oleh penyakit ini.