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BULLETIN D’INSCRIPTION

Cadre réservé à l’administration Candidat : finançable  non finançable 

Inscription en première année


Implantation :  Ath
 Charleroi
 Mons
 Morlanwelz
 Mouscron
 Saint-Ghislain
 Tournai
Catégorie agronomique Catégorie arts appliqués
Section :  Agronomie Section :  Arts graphiques
 Sciences agronomiques  Arts graphiques et infographie

Catégorie économique
Section :  Assurances Section :  Immobilier
 Commerce extérieur  Informatique de gestion
 Comptabilité  Marketing
 Droit  Secrétariat de direction
 E-business  Tourisme
 Gestion hôtelière Langue :  Allemand  Espagnol

Catégorie paramédicale Catégorie pédagogique


Section :  Diététique Section :  Educateur spécialisé
 Ergothérapie *  Instituteur préscolaire
 Logopédie *  Instituteur primaire
 Soins infirmiers  Professeur en secondaire
 Technologue de laboratoire médical  Economie familiale et sociale
 Sage-femme *  Education physique
 Kinésithérapie *  Français - Morale
 Français -langues étrangères
*  Candidat résident belge  Langues germaniques
 Candidat non résident  Mathématiques
 Sciences humaines

Catégorie sociale Catégorie technique


Section :  Assistant social Section :  Aéronautique
 Communication  Biotechnique
 Conseiller social  Chimie
 Ecriture multimédia  Electromécanique
 Informatique et systèmes
 Sciences de l’ingénieur industriel

Inscription pour les autres années :  2e -  3e - 4e - 5e


Section : Finalité / Option:

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 NOM DE L'ETUDIANT(E) (une lettre majuscule par case s.v.p.)

PRENOM SEXE

M F

TELEPHONE GSM

ADRESSE E-MAIL

N° CARTE D’IDENTITE ou DU PASSEPORT

NATIONALITE

DATE DE NAISSANCE

ETAT CIVIL Jour Mois Année

LIEU DE NAISSANCE PAYS

 DOMICILE (PARENTS ou PERSONNEL)


RUE ET NUMERO

CODE POSTAL LOCALITE

PAYS PLAQUE VOITURE

 RESIDENCE POUR ETUDES (si différente du domicile)


RUE ET NUMERO

CODE POSTAL LOCALITE

TELEPHONE REGIME (*)


INTERNAT / EXTERNAT


NOM ET PRENOM DU PERE / MERE OU DU RESPONSABLE (pour les étudiant(e)s mineur(e)s) OU DU GARANT (étranger hors C.E.E.)

RUE ET NUMERO (si différent du domicile)

CODE POSTAL LOCALITE

PAYS TELEPHONE

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 CESS obtenu le : ..... / ..... / ...... Etablissement : ..................................................................
Commune : ..................................................................

BAC obtenu le : ..... / ..... / ...... Etablissement :


...................................................................
Commune :
...................................................................
PAYS :
...................................................................
Equivalence du baccalauréat étranger : obtenue / en cours de demande / non demandée (*).

 Etudes et/ou activités effectuées après l’obtention du CESS ou du BAC (**) :

Ecole supérieure ou
Année(s) Section(s) Année(s)
secondaire, université Réussie(s) (***)
Académique(s) ou domaine / chômage d’études
ou employeur si travail
…… / …… .................…………..... ..…….………......... ................  oui -  non
…… / …… .................…………..... ..…….………......... ................  oui -  non
…… / …… .................…………..... ..…….………......... ................  oui -  non
…… / …… .................…………..... ..…….………......... ................  oui -  non
…… / …… .................…………..... ..…….………......... ................  oui -  non
(*) Biffer la (les) mention(s) inutile(s).
(**) Voir exemple ci-après.
(***) Cocher les cases adéquates.
Exemple :

2004 / 2005 Université de Lille Pharmacie 1re  oui -  non


2005 / 2006 Université de Lille Pharmacie 2 e
 oui -  non
2006 / 2007 HEPH -Condorcet. Bachelier en Diététique 1 re
 oui -  non
2007 / 2008 FOREM Demandeur d’emploi - -

 Diplôme(s) obtenu(s) APRES le CESS ou le BAC: ................................……........... en..... / ......


................................……........... en ...... / ......

 Introduction d'une demande de bourse d'études : OUI - NON (*)

N° de compte financier : .................................................................

Titulaire : ....................................................….................................

Adresse : ..............................................................................................................................

Téléphone : ........................................
(*) Biffer la mention inutile.

 NUMERO(S) D’APPEL EN CAS D’URGENCE (CHAMP OBLIGATOIRE)

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 Je reconnais avoir reçu le document ECE.002.DOC.002 reprenant l’endroit où se trouvent :

 le dossier d’inscription
 la grille horaire spécifique de la section de l’année académique
 les règlements organique, d’ordre intérieur, des études, des examens et des jurys, de
procédures disciplinaires et de recours de la HEPH - Condorcet
 le projet pédagogique, social et culturel
Pour les étudiants en kinésithérapie : l’arrêté royal du 3 mai 1999 tel que modifié par les A. R.
du 23/11/2003 et du 7/10/2003 fixant le nombre global de kinésithérapeutes agréés par l’INAMI.

Je déclare sur l'honneur que je n'émarge pas à l'ONEM (concerne les candidats belges) et que les
renseignements fournis sont complets et exacts.
J'ai été averti(e) que mon inscription ne sera effective que lorsque le paiement du droit d'inscription
aura été enregistré et que mon dossier administratif sera complet.
J’accepte que des informations relatives à ma situation soient communiquées :

 au bureau qualité pour traitement statistique  oui -  non


 aux recruteurs potentiels  oui -  non

Je m'engage à signaler au secrétariat tout changement aux renseignements fournis ci-dessus.

Le ....... / ....... / 20.....


Inscrire la mention « Lu et approuvé », Signature de l’étudiant(e),

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