PERMISSÃO TRABALHOS ESPECIAIS

Nº DE CONTROLE:_________________

Válida somente quando assinada por profissional credenciado. Esta permissão deve ser emitida antes do início do trabalho
especificado. Deve ser encerrada imediatamente após conclusão do trabalho. Arquivar as permissões encerradas em ordem
cronológica em um arquivo central da unidade, e guardar um exemplar da atual PTE concluída.

Emitido por: __________________________ __________________________________ _____________________

Nome Função Data

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Unidade área / setor
Início às: ________________h Termino às:________________h
Descrição do trabalho a ser feito:______________________________________________________________________________________________

Esta permissão certifica que EU pessoalmente completei uma inspeção e revisão de segurança da área onde este trabalho está
para ser feito, como também as áreas adjancentes, com especial atenção aos riscos associados com os “5 agentes que Matam”:
FOGO/EXPLOSÃO, COLISÃO DE OBJETO, QUEDA, ASFIXIA E CHOQUE ELETRICO. EU revisei as precauções mínimas e os
equipamentos recomendados nos procedimentos de segurança, saúde e meio ambiente e indiquei no verso desta permissão
todas as precauções tomadas, necessárias para proteger de acidentes e lesões todo pessoal comprometido com este trabalho. EU
certifiquei–me que o pessoal designado, conhece as exigências de segurança aplicáveis, e foram adequadamente treinados para
saber o que fazer numa EMERGENCIA.

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Ass. Do Profissional Credenciado liberando a PTE Ass. Do Profissional Credenciado
encerrando a PTE

 Reunião para discussão prévia do trabalho e emissão ________________________

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da PTE. Executante
Função

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Resp. pela Área (nome legível) Rubrica Executante
Função

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Resp. pelo Trabalho (nome legível) Rubrica Executante
Função

 Prolongamento da PTE ao turno seguinte __________________________________

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Responsável pela área (nome legível)
Rubrica

__________________________________ ____________
Responsável pelo Trabalho (nome legível)
Rubrica

SEGUINTES TIPOS DE TRABALHOS ESTÃO COBERTOS POR ESTA PERMISSÃO DE TRABALHO ESPECIAL: precauções para cada tipo
de trabalho especial verificada, estão anotado no verso do formulário. (Assegura que estão incluídas todas as precauções para
cada risco do trabalho)

 01- Exposição à ou trabalhar dentro de um ambiente enriquecido/deficiente de oxigênio, ou outras atmosferas perigosas
incluindo: Entrada de vasos ou espaços confinados, limpeza de locais confinados utilizando-se de solventes e, a remoção de
tampas de acesso a aberturas, boca de lobo, e portas de inspeção , ainda que a entrada não seja planejada;
 02- Trabalho elevado a dois metros ou mais acima do nível do piso, onde instalado plataforma ou andaime sem a guarda de
proteção segura;
 03-Introdução de fontes de ignição onde vapores inflamáveis podem estar presentes, ou área onde existam riscos de incêndio
ou explosão;
 04- Reparo em sistemas elétricos e trabalho a quente;
 05- Trabalho realizado quando equipamento de segurança ou dispositivo de proteção estão fora do lugar ou foi
temporariamente removido, alterado, tomado sem efeito (tais como: guardas de proteção, cadeados, dispositivo de travamento,
barreiras, passagens elevadas, alarmes, sistema de chuveiros automáticos – inclusive DELUGE);
 06- Trabalho em proximidades (quatro metros horizontalmente ou verticalmente) a linhas/condutores de energia elétrica, com
guindastes e similar;
 07- Escavação manual excedendo a 1,20m de profundidade e todos os trabalhos de escavações mecanizadas, exceto trabalho
de raspagem na superfície (após ser verificado que não existe nenhum risco à tubulações enterradas ou utilidades);
 08- O corte ou furo em linhas ou equipamentos o qual pode ser esperado conter riscos por enriquecimento/deficiência de
oxigênio, produto tóxico, corrosivo, substâncias inflamáveis, temperatura alta/baixa e pressões extremas;
 09- Reposição, remoção ou manipulação de catalisadores e materiais isolantes;
 10- Abertura de equipamentos ou linha contendo (ou que pode ser esperado conter) materiais ou condições perigosas (como:
pressão, temperatura, produtos tóxicos, corrosivos, inflamáveis, etc...);
 11- Raspagem de cilindros, containers e/ou vasos;
 12- Teste de pressão de tubulação e equipamento;
 13- Uso de adaptadores em mangueiras de transferência de gás comprimido/líquido criogênico, tubulação ou reguladores; e
 14- Uso de guindaste móvel
 15- Manutenção de pontes rolantes e similares
 16- Outros____________________________________________________________________________________

1- EXPOSIÇÃO POTENCIAL A ATMOSFERAS PERIGOSAS 5º teste ______________________

(Enriquecimento/Deficiência de oxigênio, poeiras, gases tóxicos ____________________________
e vapores) 6º teste ______________________ ____________________________
S N PRECAUÇÕES EXIGIDAS 7º teste ______________________ ____________________________
  Todas as válvulas e equipamentos travados e 8º teste ______________________ ____________________________
etiquetados
 Flange cego  Alivio e bloqueio  02 – PROTEÇÃO PARA TRABALHO ELEVADO
Separação de linha
  Processo Purgado S N PRECAUÇÕES EXIGIDAS
  Ventilação   Escadas inspecionadas antes de usar
providenciada____mecânica____natural  Fixada em cima  Fixada em baixo
  Atmosfera (O2, H2, CH4, etc) ver tabela abaixo   Andaimes/plataformas inspecionadas, em
  Pessoa para pronto atendimento boas condições e bem construídas (piso e guarda de
  Treinamento/Simulação proteção segura).
  Respirador   Pessoal designado para alertar da abertura no
piso, ou outras exposições perigosas
 Autônomo  Ar mandado  Purificador de
ar   Ferramentas e outros equipamentos
  Corda de Emergência guardados de modo seguro
  Cinto de segurança tipo pára-quedista
 Cinto de segurança  Corda espia 
Trava queda   Corda/cabo de segurança e trava queda
  Alarme de emergência   Cinto de segurança
  Comunicação recíproca (dois sentidos)   Rede/malha de proteção
  Cobertura de proteção   recolocação ao final do trabalho de pisos,
tampas, etc
 Capuz  Óculos  Outros (explicar)
___________   Outros (explicar)
_______________________________
Resultados de teste Gás Tóxicos, Inflamável e O2
Limite seguro permissível para pessoal; O2 de 19,5 a 22,0% Gás 03 – PROTEÇÃO CONTRA INCÊNDIO/EXPLOSÃO
Combustível testado – (H2, Acetileno, CO, Metano, etc...) Gás S N PRECAUÇÕES EXIGIDAS
Tóxico testado – Menor que o limite de exposição permissível   Realizado teste para gás
“PEL" combustível/inflamável
  Combustíveis removidos (papéis, solventes,
HORA TEOR DO GÁS/O2 LOCALIZAÇÃO madeiras, etc...)
1º teste ______________________ ____________________________   Retirada de cilindros com carga (cheios)
2º teste ______________________   Molhada área abaixo
____________________________   Instalado anteparo de faíscas/fagulhas
3º teste ______________________ ____________________________   Brigadista designado
4º teste ______________________ ____________________________   Ferramentas que não produzem faíscas
  Mangueira de incêndio preparada
  Extintores de incêndio   Utilidades enterradas identificadas (elétrica,
 Tipo CO2  PQS  Outro hidráulica, gás,
Capacidade____________ Número _____________ etc...)
 Outros (explicar) __________________________   Equipamentos elétricos aterrados
  Paredes da escavação escoradas ou
derrubadas
  Verificado o afastamento dos equipamentos
elétricos e
mecânicos que estão por cima
  Colocadas barreiras, pisca-alerta, bandeirolas
(para sinalizar a
área)
04 – PROTEÇÃO CONTRA CHOQUE ELÉTRICO   Colocados meios de saída (escada ou degrau)
S N PRECAUÇÕES EXIGIDAS   Área iluminada adequadamente
  Luva de couro e borracha isoladora de   Removido terra ou materiais da beira da
eletricidade aprovada escavação.
  Fornecimento de energia desligado e  Outros (explicar)
etiquetado _______________________________
  Verificado circuito de voltagem e zero
  Inspecionado cabo de extensão e ferramentas
elétricas
  Designado homem auxiliar de segurança
  Espaço livre (4 metros) de linhas/condutores
elétricos
  Capacho (tapete) isolante 08 – PROTEÇÃO A PRESSURIZAÇÃO EXCESSIVA
  Sacador de fusível S N PRECAUÇÕES EXIGIDAS
  Cabo ou pólo de segurança desconectado   Proteção de alívio do excesso de pressão
  Capacete de segurança c/resistência instalado/testado devidamente
dielétrica   Reguladores de pressão
  Interruptor de falha de circuito de terra (GFCI)   Rede/malha de proteção ou barreira
 Outros (explicar) _____________________   Alívio de pressão
 Outros (explicar)
05 – PROTEÇÃO POR TRAVAMENTO / ETIQUETAGEM ________________________________
S N PRECAUÇÕES EXIGIDAS
Tipos de energia/riscos: ____ Hidráulica 09 – EQUIPAMENTO E ROUPA DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
____ Pneumática ____ Mecânica ___ Vapor ____ (Favor testar qualquer item a ser usado)
Elétrica ____ Químico ____ Criogênico ____ ___ Óculos (____soldagem ____agente químico _____
Outro poeira)
  Todas as válvulas e painéis fechadas, ___ Máscara de soldador
travadas e etiquetadas ___ Roupa de proteção a arco elétrico (NOMEX)
  Instalado flange cego ___ Roupa para agentes químicos
  Linhas separadas ___ Botas de segurança
___ Alarme portátil (sirene)
  Colocada válvula de bloqueio e alívio
___ Outros (explicar)
  Desconectado gás de instrumentação
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  Bloqueada energia mecânica
 Outros (explicar)
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06 – PROTEÇÃO EM GUINDASTE MÓVEL
S N PRECAUÇÕES EXIGIDAS
  Guindaste inspecionado antes do uso
  Guindaste nivelado
  Espaço livre de 4 metros das linhas de força
verificado
  Barreira instalada
  Observador de segurança designado
  Reunião prévia para discussão do trabalho
(carga/içamento)
  Lingadas inspecionadas antes de usar
 Outros (explicar)
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07 – ESCAVAÇÕES EXCEDENDO A 1,20 M
S N PRECAUÇÕES EXIGIDAS