LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CEDERA OTAK BERAT
RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
PERIODE TANGGAL15 APRIL 2002 S/D 19 APRIL 2002

DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK

KEPERAWATAN PROFESI
DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

DI SUSUN
OLEH :

SUBHAN
NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN
SURABAYA
2002
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CEDERA OTAK BERAT
DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA.

Surabaya, 19 April 2002

Mahasiswa

Subhan

NIM. 010030170 B

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

Endang Larasati T J u T j u k, S.KP

NIP : NIP :
 LAPORAN PENDAHULUAN

CIDERA KEPALA

By : Subhan

PENGERTIAN

Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai

atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti

terputusnya kontinuitas otak.

Cidera otak primer:

Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari

trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi.

Cidera otak sekunder:

Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme,

fisiologi yang timbul setelah trauma.

Proses-proses fisiologi yang abnormal:

- Kejang-kejang

- Gangguan saluran nafas

- Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena:

 edema fokal atau difusi

 hematoma epidural

 hematoma subdural

 hematoma intraserebral

 over hidrasi

- Sepsis/septik syok

- Anemia

- Shock

Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan

sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.

3
PATOFISIOLOGI

Cidera kepala TIK - oedem

- hematom

Respon biologi Hypoxemia

Kelainan metabolisme

Cidera otak primer Cidera otak sekunder

Kontusio

Laserasi Kerusakan cel otak 

Gangguan autoregulasi  rangsangan simpatis Stress

Aliran darah keotak   tahanan vaskuler  katekolamin

Sistemik & TD   sekresi asam lambung

O2   ggan metabolisme  tek. Pemb.darah Mual, muntah

Pulmonal

Asam laktat   tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Oedem otak kebocoran cairan kapiler

Ggan perfusi jaringan oedema paru  cardiac out put 

Cerebral

Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan

Gangguan pola napas  hipoksemia, hiperkapnea

4
Perdarahan yang sering ditemukan:

 Epidural hematom:

Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat

pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di

duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat

berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang

paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis.

Tanda dan gejala:

penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. Dilatasi pupil

ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler,

penurunan nadi, peningkatan suhu.

 Subdural hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan

kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang

biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut

terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2

minggu atau beberapa bulan.

Tanda dan gejala:

Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan

edema pupil.

 Perdarahan intraserebral

Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena.

Tanda dan gejala:

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegi

kontralateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital.

 Perdarahan subarachnoid:

5
 Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan

permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala:

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan

kaku kuduk.

Penatalaksanaan:

Konservatif

 Bedrest total

 Pemberian obat-obatan

 Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.

Pengkajian

BREATHING

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,

sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun

iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi,

stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi

peningkatan produksi sputum pada jalan napas.

BLOOD:

Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi.

Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan

parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi

lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan

frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia,

disritmia).

6
BRAIN

Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan

otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar

kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas.

Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada

nervus cranialis, maka dapat terjadi :

 Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,

pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).

 Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan

sebagian lapang pandang, foto fobia.

 Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.

 Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.

 Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus

menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.

 Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu

sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.

BLADER

Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,

ketidakmampuan menahan miksi.

BOWEL

Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah

(mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan

7
 menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.

BONE

Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada

kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula

terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang

terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan

refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

Pemeriksaan Diagnostik:

 CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,

menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

 Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti

pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.

 X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.

 Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi)

jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

 Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrakranial.

Prioritas perawatan:

1. memaksimalkan perfusi/fungsi otak

2. mencegah komplikasi

3. pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.

4. mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga

5. pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan,

dan rehabilitasi.

8
DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia

(hipovolemia, disritmia jantung)

2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau

kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau

integrasi (trauma atau defisit neurologis).

4. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis; konflik

psikologis.

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif.

Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan,

misal: tirah baring, imobilisasi.

6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak,

prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi.

Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem

tertutup (kebocoran CSS)

7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan

tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan.

Status hipermetabolik.

8. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional.

Ketidak pastian tentang hasil/harapan.

9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang

mengingat/keterbatasan kognitif.

9
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD

sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

Tujuan:

 Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi

motorik/sensorik.

Kriteria hasil:

 Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

INTERVENSI RASIONAL
Tentukan faktor-faktor yg Penurunan tanda/gejala neurologis atau

menyebabkan koma/penurunan kegagalan dalam pemulihannya setelah

perfusi jaringan otak dan potensial serangan awal, menunjukkan perlunya pasien

peningkatan TIK. dirawat di perawatan intensif.

Pantau /catat status neurologis Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial

secara teratur dan bandingkan peningkatan TIK dan bermanfaat dalam

dengan nilai standar GCS. menentukan lokasi, perluasan dan

perkembangan kerusakan SSP.

Evaluasi keadaan pupil, ukuran, Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial

kesamaan antara kiri dan kanan, okulomotor (III) berguna untuk menentukan

reaksi terhadap cahaya. apakah batang otak masih baik. Ukuran/

kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara

persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon

terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang

terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan

okulomotor (III).

Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh

10
frekuensi nafas, suhu. penurunan TD diastolik (nadi yang membesar)

merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK,

jika diikuti oleh penurunan kesadaran.

Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan

kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat

mencerminkan kerusakan pada hipotalamus.

Peningkatan kebutuhan metabolisme dan

konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam

dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan

peningkatan TIK.

Pantau intake dan out put, turgor Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total

kulit dan membran mukosa. tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan.

Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan

diabetes insipidus. Gangguan ini dapat

mengarahkan pada masalah hipotermia atau

pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan

berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.

Turunkan stimulasi eksternal dan Memberikan efek ketenangan, menurunkan

berikan kenyamanan, seperti reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan

lingkungan yang tenang. istirahat untuk mempertahankan atau

menurunkan TIK.

Bantu pasien untuk Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan

menghindari /membatasi batuk, intrathorak dan intraabdomen yang dapat

muntah, mengejan. meningkatkan TIK.

Tinggikan kepala pasien 15-45 Meningkatkan aliran balik vena dari kepala

derajad sesuai indikasi/yang dapat sehingga akan mengurangi kongesti dan

ditoleransi. oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.

11
Batasi pemberian cairan sesuai Pembatasan cairan diperlukan untuk

indikasi. menurunkan edema serebral, meminimalkan

fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.

Berikan oksigen tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat

indikasi. meningkatkan vasodilatasi dan volume darah

serebral yang meningkatkan TIK.

Berikan obat sesuai indikasi, Diuretik digunakan pada fase akut untuk

misal: diuretik, steroid, menurunkan air dari sel otak, menurunkan

antikonvulsan, analgetik, sedatif, edema otak dan TIK,. Steroid menurunkan

antipiretik. inflamasi, yang selanjutnya menurunkan edema

jaringan. Antikonvulsan untuk mengatasi dan

mencegah terjadinya aktifitas kejang. Analgesik

untuk menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan

untuk mengendalikan kegelisahan, agitasi.

Antipiretik menurunkan atau mengendalikan

demam yang mempunyai pengaruh

meningkatkan metabolisme serebral atau

peningkatan kebutuhan terhadap oksigen.

2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau

kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

Tujuan:

 mempertahankan pola pernapasan efektif.

Kriteria evaluasi:

 bebas sianosis, GDA dalam batas normal

INTERVENSI RASIONAL
Pantau frekuensi, irama, Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi

kedalaman pernapasan. Catat pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya

ketidakteraturan pernapasan. keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode apnea

12
 dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis.

Pantau dan catat kompetensi Kemampuan memobilisasi atau membersihkan

reflek gag/menelan dan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas.

kemampuan pasien untuk Kehilangan refleks menelan atau batuk

melindungi jalan napas sendiri. menandakan perlunaya jalan napas buatan atau

Pasang jalan napas sesuai intubasi.

indikasi.

Angkat kepala tempat tidur Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru

sesuai aturannya, posisi miirng dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh

sesuai indikasi. yang menyumbat jalan napas.

Anjurkan pasien untuk Mencegah/menurunkan atelektasis.

melakukan napas dalam yang

efektif bila pasien sadar.

Lakukan penghisapan dengan Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma

ekstra hati-hati, jangan lebih atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat

dari 10-15 detik. Catat membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan

karakter, warna dan kekeruhan pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan

dari sekret. dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat

menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang

menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya

akan berpengaruh cukup besar pada perfusi

jaringan.

Auskultasi suara napas, Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru

perhatikan daerah hipoventilasi seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan

dan adanya suara tambahan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral

yang tidak normal misal: dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru.

ronkhi, wheezing, krekel.

Pantau analisa gas darah,

13
tekanan oksimetri Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan

Lakukan ronsen thoraks ulang. asam basa dan kebutuhan akan terapi.

Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-

tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi

Berikan oksigen. atau bronkopneumoni.

Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan

membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat

pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi

Lakukan fisioterapi dada jika mekanik.

ada indikasi. Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien

dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan

ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi

untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas

dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru

lainnya.
3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit

rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan

nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas

sistem tertutup (kebocoran CSS)

Tujuan:

Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.

Kriteria evaluasi:

Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

INTERVENSI RASIONAL
Berikan perawatan aseptik dan Cara pertama untuk menghindari

antiseptik, pertahankan tehnik cuci terjadinya infeksi nosokomial.

tangan yang baik.

Observasi daerah kulit yang mengalami Deteksi dini perkembangan infeksi

kerusakan, daerah yang terpasang alat memungkinkan untuk melakukan

14
invasi, catat karakteristik dari drainase tindakan dengan segera dan pencegahan

dan adanya inflamasi. terhadap komplikasi selanjutnya.

Pantau suhu tubuh secara teratur, catat Dapat mengindikasikan perkembangan

adanya demam, menggigil, diaforesis dan sepsis yang selanjutnya memerlukan

perubahan fungsi mental (penurunan evaluasi atau tindakan dengan segera.

kesadaran).

Anjurkan untuk melakukan napas dalam, Peningkatan mobilisasi dan pembersihan

latihan pengeluaran sekret paru secara sekresi paru untuk menurunkan resiko

terus menerus. Observasi karakteristik terjadinya pneumonia, atelektasis.

sputum.

Berikan antibiotik sesuai indikasi Terapi profilatik dapat digunakan pada

pasien yang mengalami trauma,

kebocoran CSS atau setelah dilakukan

pembedahan untuk menurunkan resiko

terjadinya infeksi nosokomial.

15
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul Hafid (1989), Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. PKB Ilmu Bedah

XI – Traumatologi , Surabaya.

Doenges M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 .

EGC. Jakarta.

Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC,

Jakarta.

16
 ASUHAN KEPERAWATAN NY.M DENGAN CEDERA OTAK BERAT
DI RUANG BEDAH F
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

1. PENGKAJIAN:
1.1 Identitas
Nama : Ny. M.
Umur : 40 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.
Agama : Islam
Alamat : Kramat Jegu RT 3 / RW 1 Taman Sidoarjo
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan : SLTA
Tgl.MRS : 8 April 2002 jam: 02.30
Tgl. Pengkajian : 9 April 2002 jam: 11.00
Diagnosa Medik : Cedera Otak Berat, SAH, OF Linear Occipital Sin.,
V. Appertum Frontalis, CF Antebrachii.

1.2 Alasan MRS : kecelakaan lalu lintas, naik sepeda motor dibonceng suami
ditabrak mobil, sejak kejadian sampai saat ini klien tidak
sadar, kejang (-), muntah (-).

1.3 Observasi dan pemeriksaan fisik:

1) Pernapasan
Klien menggunakan respirator, Mode: CR Insp MV: 500 Exp MV: - FIO2:
: 50% A:aDO2:
Bentuk dada simetris, tidak ada jejas pada daerah dada, wheezing -/-, Ronchi
+/+, RR 17 x/menit. Pada hidung terpasang NGT.
2) Kardiovaskuler/sirkulasi:
S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, hasil monitor EKG: irama sinus 75
x/menit, tekanan darah: 150/100, suhu: 36,5 C
3) Persarafan/neurosensori
Klien tampak gelisah, GCS: 1 – x – 4 , pupil isokor, reaksi cahaya +/+
4) Perkemihan – Eliminasi uri
Terpasang Dower kateter produksi urine 1100 ml/12 jam warna kuning jernih
5) Pencernaan – Eliminasi alvi
Nutrisi Enteral B1 per sonde 6 x 100 cc, infus PZ Dext 1500cc/24 jam. Tidak
ada jejas pada daerah abdomen, bising usus (+), b.a.b (-). Cairan maag slang

17
 warna kecoklatan 75 cc.
6) Tulang – otot – integumen:
Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip, pergerakan
tangan kanan dan ekstrimitas bawah baik, tidak ada plegi/parese. Pada tungkai
kaki kanan ada luka tertutup pembalut, tidak tampak adanya perdarahan. Pada
kepala ada luka operasi tertutup hipafix, tidak tampak adanya perdarahan,
menggunakan drai cairan warna merah  100 cc. Kulit wajah tampak lecet-
lecet, kelopak mata odem dan hematoma. Turgor baik, warna kulit pucat.

1.8 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 3 Desember 2001:
Hb: 7,4 gr/dl. Leko: 13,6. Trombo: 195.
PCV: 0,22. GDA: 178. Kalium: 4,1
Natrium: 132 Klorida: 109 BUN: 8 S.Creat: 0,90
Blood Gas:
PH: 7,398 PCO2: 30,9 PO2: 190,4
HCO3: 18,6 BE: -6,7 O2 Sat: 99,3 CTCO2: 19,6

CT Scan tanggal 8 April 2002:

SAH di Fisurra interhemisphere posterior, Fr. Linear Occipital kiri, curiga Fr.
Basis Cranii, edema cerebri.

1.9 Terapi:
Broadcet 1x2gr IV Toradol 3x 30 mg IV
Cedantron 3x 4mg IV Phenitoin 3x 1 amp IV Manitol 6 x 100cc/drip
Fisioterapi napas + Suction tiap 3 jam.

2. ANALISA DATA
Data Kemungkinan penyebab Masalah
DS: - Trauma kepala Gangguan perfusi jaringan
DO:  cerebral
Klien tampak gelisah, Hematom Subarachnoid
Kesadaran me , GCS: 1 x 4,

CT Scan : SAH di Fisurra
Odema otak
interhemisphere posterior, Fr.

Linear Occipital kiri, curiga
Fr. Basis Cranii, edema  TIK

cerebri. 

18
 Aliran darah ke otak 


O2 
DS: - TIK  Gangguan pola napas
DO:

Menggunakan respirator,
 rangsangan simpatis
Mode: CR Insp MV: 500
Exp MV: - FIO2: : 50% 
A:aDO2:  tahanan vaskuler sistemik
Wheezing -/-, Ronchi +/+, 
RR 17 x/menit
terjadi pe  tek. pada sist.
pemb. darah pulmonal.

Pe  tek.hidrostatik 
kebocoran cairan kapiler

Pe  hambatan difusi O2 -
CO2

Hipoksemia
DS: - Trauma kepala Resiko nutrisi kurang dari
DO:  kebutuhan tubuh
GCS: 1x4, terpasang sonde Stress
diiet enteral 6x100 cc, infus 
PZ Detx 1500 cc/24 jam.
Pe  katekolamin
NGT dibuka, cairan

maagslang warna coklat 75
Pe  sekresi asam lambung
cc.

Mual, muntah

Asupan tidak adekuat
DS: -
DO: Trauma jaringan, kulit rusak, Resiko tinggi terhadap
Kemampuan pergerakan prosedur invasif. infeksi
lengan kiri terbatas karena
terpasang gip. Pada tungkai
kaki kanan ada luka tertutup
pembalut, tidak tampak
adanya perdarahan. Pada
kepala ada luka operasi
tertutup hipafix, tidak tampak

19
 adanya perdarahan, terpasang
drain cairan warna merah 
100 cc. Turgor baik, warna
kulit pucat. Klien terpasang
respirator, dower katheter,
NGT.
Hasil lab: Hb: 7,4 gr/dl.
Leko: 13,6.
DS: - Trauma kepala Sindroma defisit perawatan
DO:  diri
Kesadaran me , GCS: 1 x 4 Hematom Subarachnoid
Kemampuan pergerakan

lengan kiri terbatas karena
 TIK
terpasang gip. Terpasang
respirator, dower katheter,

NGT. Aliran darah ke otak 


O2 


Penurunan kesadaran

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hemoragi/ hematoma; edema cerebral
2. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat
pernapasan otak).
3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma jaringan, kulit rusak, prosedur
invasif.
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan yang tidak adekuat
5. Sindroma defisit perawatan diri b.d penurunan kesadaran

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DP 1: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ hematoma;
edema cerebral.
Tujuan:
 Mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.
Kriteria hasil:
 Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
 Tingkat kesadaran membaik

INTERVENSI RASIONAL
Pantau /catat status neurologis secara Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan

20
teratur dan bandingkan dengan nilai TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan
standar GCS. dan perkembangan kerusakan SSP.

Evaluasi keadaan pupil, ukuran, Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III)
kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi berguna untuk menentukan apakah batang otak masih
terhadap cahaya. baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan
antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon
terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi
dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III).

Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi,
frekuensi nafas, suhu.
Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD
diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda
terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan
kesadaran. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan
kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat
mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Peningkatan
kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi
(terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya
menyebabkan peningkatan TIK.

Pantau intake dan out put, turgor kulit Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh yang
dan membran mukosa. terintegrasi dengan perfusi jaringan. Iskemia/trauma
serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus.
Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah
hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya
akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.

Turunkan stimulasi eksternal dan berikan Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi
kenyamanan, seperti lingkungan yang fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk
tenang. mempertahankan atau menurunkan TIK.

Bantu pasien untuk menghindari Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan
/membatasi batuk, muntah, mengejan. intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK.

Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga
akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko
terjadinya peningkatan TIK.

Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema
serebral, meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan
TIK.

Berikan oksigen tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan
indikasi. vasodilatasi dan volume darah serebral yang

21
 meningkatkan TIK.

Berikan obat: Manitol digunakan untuk menurunkan air dari sel otak,
 Toradol 3 x 30 mg iv menurunkan edema otak dan TIK. Analgesik untuk
 Phenitoin 3 x 1 amp iv menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk

 Cedantron 3 x 4 mg iv mengendalikan kegelisahan, agitasi.

 Manitol 6 x 100 cc/drip

DP 2: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera

pada pusat pernapasan otak).
Tujuan:
 Mempertahankan pola pernapasan efektif melalui ventilator.
Kriteria evaluasi:
 Tidak ada sianosis, Blood Gas dalam batas normal
INTERVENSI RASIONAL
Pantau frekuensi, irama, kedalaman Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal
pernapasan setiap 1 jam. Catat atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak.
ketidakteraturan pernapasan.
Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya
Pantau / cek pemasangan tube, pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang
selang ventilator sesering mungkin. tidak adekuat.

Siapkan ambu bag tetap berada Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada
didekat pasien gangguan pada ventilator.

Lakukan penghisapan dengan ekstra Penghisapan pada trakhea dapat menyebabkan atau
hati-hati, jangan lebih dari 10-15 meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi
detik. Catat karakter, warna dan yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada
kekeruhan dari sekret. perfusi jaringan.

Lakukan fisioterapi dada . Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan

peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali
berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan
membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko
atelektasis/komplikasi paru lainnya.

Auskultasi suara napas, perhatikan Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti
daerah hipoventilasi dan adanya atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan napas yang
suara tambahan yang tidak normal membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan
misal: ronkhi, wheezing, krekel. terjadinya infeksi paru.

Pantau analisa gas darah, tekanan Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa
oksimetri dan kebutuhan akan terapi.

22
Lakukan ronsen thoraks ulang. Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi
yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni.

DP 3:
Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma jaringan, kulit rusak, prosedur
invasif.
Tujuan: tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
Tidak ada tanda-tanda infeksi.
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.
INTERVENSI RASIONAL
Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, Cara pertama untuk menghindari terjadinya
pertahankan tehnik cuci tangan yang baik. infeksi nosokomial.

Observasi daerah kulit yang mengalami Deteksi dini perkembangan infeksi

kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, memungkinkan untuk melakukan tindakan
catat karakteristik dari drainase dan adanya dengan segera dan pencegahan terhadap
inflamasi. komplikasi selanjutnya.

Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis
demam, menggigil, diaforesis. yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau
tindakan dengan segera.

Berikan antibiotik sesuai program dokter. Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien
yang mengalami trauma, atau setelah dilakukan
pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya
infeksi.

TINDAKAN KEPERAWATAN
TANG DIAGN TINDAKAN KEPERAWATAN
GAL OSA
8/4/02 1 - Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital
setiap 1 jam, GCS: 1 x 4, pupil: isokor reaksi cahaya +/+, TD
145/90, nadi 76 , RR: 17x/menit, suhu: 37C.
- Memantau intake dan out put, turgor kulit cukup dan membran
mukosa agak kering.
- Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.
- Memberian cairan infus PZ Dext 21 tetes/menit.
- Memberikan obat:
 Toradol 3 x 30 mg iv ( jam 09.00 – 17.00 – 01.00)
 Phenitoin 3 x 1 amp iv ( jam 09.00 – 17.00 – 01.00)
 Cedantron 3 x 4 mg iv ( jam 09.00 – 17.00 – 01.00)

23
  Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.00 – 13.00 - 17.00 – 21.00 –
01.00 – 05.00)

2
- Mengecek pemasangan tube dan selang ventilator.
- Melakukan fisioterapi napas dan melakukan penghisapan sekret
setiap 3 jam (jam 08.00 – 11.00 – 14.00 – 17.00 – 20.00 – 23.00 –
02.00 – 05.00) , mencatat karakter warna lendir putih kental.
- .Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+, wheezing -/-.

3
- Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang
terpasang alat invasi (infus, drain,catheter), drainase dari drain warna
merah, infus tidak ada plebitis, cateter terfiksasi baik, warna urine
kuning jernih. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi.
- Melakukan perawatan luka secara aseptik.

9/4/02 1 - Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital

setiap 1 jam, GCS: 2 x 4, pupil: isokor reaksi cahaya +/+, TD
145/90, nadi 78 , RR: 20x/menit, suhu: 37C.
- Memantau intake dan out put, turgor kulit cukup dan membran
mukosa agak kering.
- Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.
- Memberikan cairan infus Tutofusi OPS: 14 tetes/menit, cabang
Intrafusin 3,5: 7 tetes/menit
- Memberikan obat:
 Cefriaxon 1 x 1 gr iv ( jam 09.00 )
 Tradyl 3 x 1 amp iv ( jam 09.00 – 17.00 – 01.00)
 Gastridin 3 x 4 mg iv ( jam 09.00 – 17.00 – 01.00)
 Penythoin 3 x 100 mg ( jam 09.00 – 17.00 – 01.00)
 Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.00 – 13.00 - 17.00 – 21.00 –
01.00 – 05.00)

- ETT terekstubasi oleh klien, pemasangan ventilator diganti dengan

2
pemberian O2 T Piece 6 L/menit.
- Melakukan fisioterapi napas, memberikan nebulizer dan melakukan
penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.00 – 11.00 – 14.00 – 17.00 –
20.00 – 23.00 –02.00 – 05.00) , mencatat karakter warna lendir putih
kental. Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+, wheezing -/-.

- Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang

3 terpasang alat invasi (infus, drain,catheter), drainase dari drain warna
merah, infus tidak ada plebitis, cateter terfiksasi baik, warna urine
kuning jernih. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi.
- Melakukan perawatan luka secara aseptik.
- Melakukan pemeriksaan lab:

24
 Hb: 10,4 Leko: 13,5 Trombo: 156 PCV: 0,31

10/4/02 1 - Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital

setiap 1 jam, GCS: 2 x 4, pupil: isokor reaksi cahaya +/+, TD
150/90, nadi 74 , RR: 20x/menit, suhu: 37,5C.
- Memantau intake dan out put, turgor kulit cukup dan membran
mukosa agak kering.
- Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.
- Memberikan cairan infus Tutofusin OPS: 14 tetes/menit, cabang
Intrafusin 3,5: 7 tetes/menit
- Memberikan obat:
 Cefriaxon 1 x 1 gr iv ( jam 09.00 )
 Tradyl 3 x 1 amp iv ( jam 09.00 – 17.00 – 01.00)
 Gastridin 3 x 4 mg iv ( jam 09.00 – 17.00 – 01.00)
 Penythoin 3 x 100 mg ( jam 09.00 – 17.00 – 01.00)
 Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.00 – 13.00 - 17.00 – 21.00 –
01.00 – 05.00)

- Melakukan fisioterapi napas, memberikan nebulizer dan melakukan

2
penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.00 – 11.00 – 14.00 – 17.00 –
20.00 – 23.00 –02.00 – 05.00) , mencatat karakter warna lendir putih
kental. Mendengarkan suara napas: ronkhi -/-, wheezing -/-.
- Klien direncanakan untuk dipasang trakheostomi

- Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang

3
terpasang alat invasi (infus, drain,catheter), drainase dari drain warna
merah, infus plebitis diganti lokasi, cateter terfiksasi baik, warna
urine kuning jernih.
- Melakukan perawatan luka secara aseptik. Luka dikaki merembes
cairan warna merah.

EVALUASI
TGL DIAGNOSA EVALUASI
8/4/2002 1. Perubahan perfusi S: -
jaringan serebral O:
berhubungan dengan  Klien masih tampak gelisah, GCS: 2 x 4 pupil isokor
hemoragi/ hematoma; reaksi cahaya +/+
edema cerebral.  TTV stabil TD berkisar antara 140/80 - 150/100, nadi:
72 - 76 x/menit, RR: 17 – 22 x/menit, suhu : 36,6 –
37,5 C.
A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan dilanjutkan

9/4/2002 2. Pola napas tidak S: -

25
 efektif berhubungan O:
dengan kerusakan  TTV stabil TD berkisar antara 140/80 - 150/100, nadi:
neurovaskuler (cedera 72 - 76 x/menit, RR: 17 – 22 x/menit. ETT terekstubasi
pada pusat pernapasan oleh klien, klien napas spontan, tidak tampak sianosis.
otak).  Hasil Blood Gas Blood Gas:
PH: 7,415 PCO2: 28,6 PO2: 221,3
HCO3: 17,9 BE: - 6,7
O2 Sat: 99,5 CTCO2: 18,8
A: Masalah belum teratasi
P: Rencana keperawatan dilanjutkan, Ventilator dihentikan
pemberian oksigen diganti melalui T Piece.

10/4/2002 3. Resiko tinggi terhadap S:

infeksi b.d trauma O:
jaringan, kulit rusak,  TTV stabil TD berkisar antara 140/80 - 150/100, nadi:
prosedur invasif. 72 - 80 x/menit, RR: 17 – 22 x/menit. suhu : 36,8 –
37,5 C.
 Hasil lab:
Hb: 10,4 Leko: 13,5 Trombo: 156 PCV:
0,31
 Cairan drain kepala warna merah, luka dikaki
merembes cairan (serum) warna kemerahan.
A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan dilanjutkan

10/4/2002 Perubahan perfusi S: -

jaringan serebral O:
berhubungan dengan  GCS: 2 x 4 pupil isokor reaksi cahaya +/+
hemoragi/ hematoma;  TTV stabil TD berkisar antara 140/80 - 150/100, nadi:
edema cerebral. 72 - 76 x/menit, RR: 17 – 22 x/menit, suhu : 36,6 –
37,5 C.
A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan dilanjutkan

12/4/2002 Pola napas tidak efektif S: -

berhubungan dengan O:
kerusakan neurovaskuler  TTV stabil TD berkisar antara 140/80 - 150/100, nadi:
(cedera pada pusat 72 - 76 x/menit, RR: 17 – 22 x/menit. Napas spontan,
pernapasan otak). tidak tampak sianosis.
Klien dipasang tracheostomi
A: Masalah belum teratasi
P: Rencana keperawatan no 1, 3, 4, 5, 6, 7 dilanjutkan,
pemberian oksigen diganti melalui masker 6 l/menit.

12/4/2002 Resiko tinggi terhadap S: -

26
 infeksi b.d trauma O:
jaringan, kulit rusak,  TTV stabil TD berkisar antara 140/80 - 150/100, nadi:
prosedur invasif. 72 - 76 x/menit, RR: 17 – 22 x/menit.
 Klien dipasang tracheostomi
 Influs plebitis
A: Masalah belum teratasi
P: Rencana keperawatan dilanjutkan

Catatan:
Tanggal 12/4/2002 klien dipindahkan ke ruang bedah G

27