Vous êtes sur la page 1sur 3

¢.

«eÁ¥ÀÆgÀ UÀȺÀ ¤ªÀiÁðt ¸ÀºÀPÁj ¸ÀAWÀ


¤AiÀÄ«ÄvÀ,
Affix Passport
«eÁ¥ÀÆgÀ – 586103 Size
£ÉÆÃAzÀt ¸ÀASÉå: J.Dgï.7./DgïJ¸ïDgï/DgïfJ£ï/9825/84-85,¢£ÁAPÀ: 25-3-1985 PÀ£ÁðlPÀ
photograph
¸ÀºÀPÁgÀ ¸ÀAWÀUÀ¼ PÁAiÉÄÝ 1959gÀ PÀ®A 7 gÀ PɼÀUÉ £ÉÆÃAzÁ¬Ä¸À®ànÖzÉ
£ÉÆAzÁ¬ÄvÀ PÀbÉÃj : ²æà J¸ï.J.PÀgÀrAiÀĪÀgÀ ©°ØAUÀ ,¦-1 “UÀÄgÀÄPÀÈ¥Á” PÀ¯Áåt £ÀUÀgÀ
©.J¯ï.r.E,ºÁ¹àÃl¯ï ªÉÄãï gÉÆÃqï, «eÁ¥ÀÆgÀ-586103.

 ±ÉÃgÀÄ ¸ÀzÀ¸ÀåvÀézÀÀ Cfð 

(1) CfðzÁgÀ£À/¼À ¥ÀÆtð ºÉ¸ÀgÀÄ :


APPLICANTS FULL NAME :

(2) d£Àä ¢£ÁAPÀ ªÀÄvÀÄÛ ªÀAiÀĸÀÄì :


DATE OF BIRTH & AGE :

(3) ºÀÄnÖzÀ
UÁæªÀÄ/£ÀUÀgÀ/vÁ®ÆPÀÄ/f¯Éè :
PLACE OF BIRTH :

(4) UÀAqÀÄ/ºÉtÄÚ :
MALE/FEMALE :

(5) eÁw/G¥ÀeÁw :
CASTE / SUB.CASTE :

(6) «ªÁ»vÀ/C«ªÁ»vÀ :
MARRIED/UNMARRIED :

(7) gÀºÀªÁ¹ :
RESIDENCE :

(8) ±Á±ÀévÀ «¼Á¸À/CAZÉ


«¼Á¸À/£ÀUÀgÀ/vÁ®ÆPÀÄ/f¯Éè :
PERMANENT POSTAL ADDRESS IN DETAIL

(9) zÀÆgÀªÁt ¸ÀASÉå :


TELEPHONE NUMBER :

(10) GzÉÆåÃUÀ «ªÀgÀUÀ¼ÀÄ :


OCCUPATION DETAILS :

(11) ªÁ¶ð GvÀà£ÀßUÀ¼À «ªÀgÀ :


YEARLY INCOME :

(12) (1) £ËPÀj zÀÈrüPÀgÀt ¥ÀvÀæ


(2) eÁw ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ
(3) CAUÀ«PÀ®vÉ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ
(4) gÀPÀëuÁ ¹§âA¢/ªÀiÁf ¸ÉʤP
¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ
(5) »jAiÀÄ £ÁUÀjPÀ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ
(6) ¥À.eÁ/¥À.¥ÀA/ »AzÀĽzÀ
ªÀUÀðUÀ¼À ¥ÀæªÀiÁt¥ÀvÀæ
(7) «zsÀªÁ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ
±ÀgÁ : ¤ÃªÀÅ F ªÀUÀðUÀ½UÉ ¸ÀªÀÄäA
¢¹zÀÝÀgÉ ¥ÀævÉåÃPÀ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ
®UÀwÛ¸À¨ÉÃPÀÄ.

(13) ªÁgÀ¸ÀÄzÁgÀ£À/¼À ºÉ¸ÀgÀÄ


ªÀÄvÀÄÛ ªÀAiÀĸÀÄì «¼Á¸À
ºÁUÀÆ CªÀgÀ GvÀà£Àß: zÀÆgÀªÁtÂ
¸ÀASÉå :
NOMINEE NAME, AGE, POSTAL ADDRESS
& YEARLY INCOME, TELEPHONE NUMBER

(14) ¥ÀjZÀAiÀÄ ªÀiÁrPÉÆlÖªÀgÀ


ºÉ¸ÀgÀÄ,ºÀÄzÉÝ ªÀÄvÀÄÛ «¼Á¸À
ºÁUÀÆ, zÀÆgÀªÁt ¸ÀASÉå :
INTRODUCERS NAME & ADDRESS &
TELEPHONE NUMBER :

-2-
(1) F ªÉÄð£À CfðAiÀÄ°è £ÀªÀÄÆ¢¹zÀ ªÀiÁ»wAiÀÄ£ÀÄß £À£Àß w½ªÀ½PÉ
ªÀÄnÖUÉ ¤d«gÀÄlÖzÉ. ªÀÄvÀÄÛ ¸ÀvÀåªÁVgÀÄvÀÛzÉ CAvÁ
zÀÈrüPÀj¸ÀÄvÉÛãÉ.
(2) ¸ÀAWÀzÀ ¥ÀæZÀ°vÀ ¤AiÀĪÀÄUÀ¼ÀÄ ªÀÄvÀÄÛ G¥À¤AiÀĪÀÄUÀ¼ÀÄ
C®èzÉ ªÀÄÄAzÉ §gÀĪÀ ¥ÉÆÃl¤AiÀĪÀÄUÀ¼À£ÀÄß ¥Á°¸À®Ä
£Á£ÀÄ PÁ£ÀÆ£ÀÄ §zÀݪÁV M¥ÀàPÉÆArgÀÄvÉÛãÉ. ªÀÄvÀÄÛ ¸ÀAWÀPÉÌ
£À¤ßAzÀ ªÀÄvÀÄÛ £À£Àß ªÁgÀ¸ÀÄzÁgÀjAzÁ C®èzÉà £À£Àß
eÁ«ÄãÀÄzÁgÀgÀ eÁw ¤²- D¹Û¬ÄAzÁUÀ° CªÀÅUÀ¼À GvÀà£ÀߢAzÁUÀ°
ªÀ¸ÀÆ® ªÀiÁqÀĪÀ ºÀPÀÌ£ÀÄß ºÁUÀÆ C¢üPÁgÀªÀ£ÀÄß ¸ÀAWÀPÉÌ
¤rgÀÄvÉÛãÉ.
(3) £Á£ÀÄ ¨sÀgÀuÁ ªÀiÁrzÀ £ÀªÉÃvÀ£À ªÀÄvÀÄÛ ªÀÄ£É CqÁé£Àì ªÀÄvÀÄÛ
E¤ßÃvÀgÀ oÉêÀÅUÀ¼ÀÄ ¥ÀÆwðPÉƼÀÆîªÀªÀgÉUÉ ªÀÄzsÀåzÀ°è ¥ÀgÀvÀ
¨ÉÃqÀĪÀÀ¢®è CAvÁ M¦àUÉ ¤ÃrgÀÄvÉÛãÉ.
(4) D PÁgÀt £À£ÀUÉ ¤ªÉñÀ£À/ªÀÄ£É//ªÀÄAdÆgÀÄ ªÀiÁqÀ¨ÉÃPÁV «£ÀAw.
(1) Information furnished in this Application are true to the best of my knowledge and belief.
(2) I am willing to abide by the Rules and Regulations of the Society and also forthcoming Rules and
Regulations.
(3) I am not demanding to return of deposits, which I have paid till the project period is completed.
(4) Here I request you to sanction me share membership and sanction me a Site / House in your
BHBCS.

¸ÀܼÀ
PLACE
¢
£ÁAPÀ CfðzÁgÀ£À/¼À
DATE ¸À» :
APPLICANTS SIGN

CfðUÉ
PÁAiÀiÁð®AiÀÄzÀ ®UÀwÛ¸À¨ÉÃP
n¥ÀàtÂUÀ¼ÀÄ ÁzÀ
OFFICE NOTICE PÀqÀvÀUÀ¼À
Ä / ENCLOUSERS
(1) ¸ÀAWÀzÀ dªÀiÁ gÀ²Ã¢ (1) gÉñÀ£À
¸ÀASÉå : PÁqÀÄð/ZÀÄ£ÁªÀu
RECEIPT NO : PÁqÀÄð/gÀºÀªÁ¹
(2) ¸ÀAWÀzÀ dªÀiÁ gÀ²Ã¢ ¥ÀvÀæ :
¢£ÁAPÀ : RATION CARD / ELECTION
RECEIPT DATE : CARD / RESIDENCY PROOF
3) gÉÆÃR/ZÉPï/rr/¥ÉÃ.D :
BANK CHALLAN / CHEQUE / (2) ¥Á¸À¥ÉÆmï ¸ÉÊf£À
DD / PAY ORDER / CASH. PÀ®gÀ
(4) ZÉPï/rr/¥ÉÃ.D/¸ÀASÉå : ¥ÉÆÃmÉÆÃ-4/ COLOUR
BANK CHALLAN / CHEQUE
/ DD / P.O. No PHOTOS - 4 PASSPORT
(5) ZÉPï/rr/¥ÉÃ.D/ ¢£ÁAPÀ SIZE
:
BANK CHALLAN / CHEQUE (3) eÁw ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ
/ DD / PAY / CASH PAY CASTE CERTIFICATE
DATE
(6) ¨ÁåAQ£À ºÉ¸ÀgÀÄ : (4) ºÀÄnÖzÀ vÁjÃT£À
BANK AND BRANCH NAME zÁR¯É
BIRTH DATE PROOF

±ÀgÁ / REMARKS (LC / TC) IF AVAILABLE

(5) GzÉÆåÃUÀzÀ ºÁUÀÆ


(1) ªÀÄAdÆgÀÄ GvÀà£ÀßzÀ
ªÀiÁqÀ¯ÁVzÉ/ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ./
wgÀ¸ÀÌj¸À¯ÁVzÉ : OCCUPTION AND INCOME
SANCTIONED / REJECTED CERTIFICATE
(2) ªÀÄAdÆgÀÄ ªÀiÁrzÀ ¢
£ÁAPÀ : (6) ±ÉÃgÀ ¸ÀzÀ¸ÀåvÀézÀ
SANCTIONED REJECTED £ÉÆÃAzÀt ±ÀÄ®Ì
DATE : gÀÆ.1115-00
(3) ¸À¨sÉAiÀÄ oÀgÁ«£À SHARE MEMBERESHIP
¸ÀASÉå ºÁUÀÆ FEE
¢£ÁAPÀ :
MEETING RESOLUTION NO
& DATE :
(4) wgÀ¸ÀÌj¹zÀ
PÁgÀtUÀ¼ÀÄ :
REJECTED REASONS :

ªÀåªÀ¸ÁÜ¥ÀPÀ ¤zÉÃð±ÀPÀgÀÄ
MANAGING DIRECTOR

Vous aimerez peut-être aussi