Club des Sports d’Aventure en Montagne 

(Club SAM) 

SKI,  ESCALADE,  RANDONNÉE PÉDESTRE, 
VTT CROSS,  SPÉLÉOLOGIE,  VIA FERRATA,  PARAPENTE & PARAMOTEUR 

Siège social : 07, rue enfantin Alger ‐ Mail : clubsam@awarzim.com 

CERTIFICAT MEDICAL 

Je soussigné, Docteur ……………………………………………………………………………. 

Spécialité ……………………………………………………………………………………............ 

Certifie que ……………………………………………………………………………………......... 

Groupe sanguin (facultatif)…………………… 

Né (e) le …../……../………… 

Domicilié(e) à ………………………………………………………………………………………… 

A subit l’examen médical d’aptitude pour la pratique des sports de montagne (Ski, Escalade, 

Randonnée Pédestre, VTT Cross…). 

A été reconnu(e), ……………………………………………………………………………….. 

Fait à …………, le………./………./………