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L . I. R. E.

Lire et Interpréter les


Radiographies aux urgencEs
Drs MARCHAND B*, CHOMEL S**, DEMAZIERE J***

* Radiologie de l’Hôpital de Bourg-en-Bresse et de la Croix-Rousse (Lyon)


** Radiologie Hôpital de la Croix-Rousse et de la Clinique Protestante (Lyon)
*** Service des Urgences - Hôpital de la Croix-Rousse (Lyon)

Avec le soutien logistique des Laboratoires SANOFI-AVENTIS

Exposé consultable gratuitement sur le site internet des internes de Lyon:


www.alair.net
Introduction
 Les objectifs de cette formation sont :
- de reprendre les notions de base d’interprétation des
clichés radiologiques osseux demandés en urgence ;
- de présenter des fractures dont le diagnostic est
«délicat», correspondant en pratique à des lésions
osseuses peu ou non déplacées à rattacher
majoritairement à des traumatismes à énergie cinétique
modérée
- de centrer l’exposé sur les articulations périphériques en
l’illustrant par une large iconographie de clichés d’urgence
et de ne développer que quelques points particuliers
concernant les traumatismes thoraciques
Introduction
Ne seront pas abordés dans cet exposé :
- les fractures évidentes ou déplacées ne posant pas de
problème diagnostic ;
- la plupart des lésions osseuses des polytraumatisés
secondaires à des traumatismes à forte énergie
cinétique ;
- les atteintes du squelette axial qui nécessiteraient, à
elles seules, un CD-ROM complet.
Introduction
Pour la lecture du CD Rom :
- le sommaire vous permet d’aller au 4 principaux chapitres du CD
Rom (Généralités; membre supérieur et inférieur; terrain) au choix ,
avec retour au sommaire général en cliquant sur , et au sommaire
de chaque chapitre par la touche « M »
- d’aller à la diapo suivante avec les flèches du clavier ou > ou <, en
bas à droite de chaque diapositive ;
- de faire défiler les images en cliquant sur la touche « entrée », seule
à faire fonctionner les animations prévues ;
- de consulter le commentaire écrit de la diapo en cliquant sur la
touche C , parfois en cliquant 2 fois de suite dessus ( C 2X ) ;
- de revenir à la diapositive commentée en cliquant sur D
- les touches avec la lettre « Q » ne sont pas fonctionnelles sur cette
version…
Module n°1 Généralités
Sommaire

1. Généralités
1. Clinique
2. Corrélation radio-clinique

2. Principes fondamentaux
1. Le film radiographique
2. Séméiologie des fractures
3. Image radiologique
4. Problèmes anatomiques
5. Analyse des parties molles
6. Si je doute?
Généralités
Nomenclature internationale

 Os longs

 Cubitus = Ulna

 Péroné = Fibula

C
Généralités
 Dans cet exposé, nous utiliserons la
nomenclature internationale :
Ainsi, pour les os longs :
- le cubitus devient l’ulna,
- le péroné devient la fibula.

D
Introduction
Nomenclature internationale
 Poignet
 1ère rangée
• Semi-Lunaire = Lunatum
• Pyramidal = Triquetrum
• Scaphoïde et pisiforme : inchangés
 2ème rangée
• Grand os = Capitatum
• Os crochu = Hamatum
(crochet de l’os crochu = hamulus de l’hamatum…)
• Trapèze - Trapèzoïde : inchangés
C
Introduction Nomenclature internationale

 Au niveau du poignet, plusieurs modifications doivent


être retenues par rapport à l’ancienne nomenclature :
 Pour la première rangée des os du carpe :
- le semi-lunaire devient le lunatum
- le pyramidal devient le triquetrum (prononcer
triquétrum).

 Pour la seconde rangée des os du carpe :


- le grand os devient le capitatum
- l’os crochu devient l’hamatum, (le crochet de l’os
crochu devient l’hamulus de l’hamatum).

D
Introduction
Nomenclature internationale
 Cheville
 Astragale = Talus
 Calcaneum = Calcaneus
 Articulation tibio-astragalienne = articulation talo-crurale
 Pied
 Scaphoïde tarsien = os naviculaire
 Cuboïde – cunéiformes = inchangés
 Articulation astragalo-scaphoïdienne = articulation talo-naviculaire.
 Articulation supérieure (= proximale) et inférieure (= distale)

C
Introduction Nomenclature internationale

 Au niveau de la cheville, il faut retenir que :


- l’astragale devient le talus,
- le calcaneum devient calcaneus
- l’articulation tibio-astragalienne devient l’articulation
talo-crurale.
 Concernant le tarse :
- l’os scaphoïde tarsien devient l’os naviculaire
- l’articulation astragalo-scaphoïdienne devient ainsi
l’articulation talo-naviculaire.
 Lorsque des os longs présentent deux articulations (humérus,
radius, ulna…), l’articulation supérieure devient articulation
proximale et l’articulation inférieure devient articulation
distale.
Aussi, vous trouverez dans ce CD-Rom les 2 appellations.
D
Introduction
 Généralités
 notion de base de la sémiologie radiologique osseuse
 analyse segmentaire, articulation par articulation

 Membre supérieur
 articulation par articulation

 Membre inférieur
 articulation par articulation

 Terrain particulier
 pédiatrie
 fractures de contrainte

C
Introduction
 Nous reprendrons d’abord les notions de base de la
sémiologie radiologique osseuse.
 Ce rappel sera suivi d’une analyse segmentaire,
articulation par articulation, dans laquelle nous
détaillerons les incidences radiologiques les plus
utilisées, en insistant sur les plus pertinentes ainsi que
sur les lésions dont le diagnostic est particulièrement
délicat.
 Un fichier spécifique est dédié aux lésions du membre
supérieur et un second à celles du membre inférieur.
 La dernière partie de l’exposé sera consacrée aux
fractures survenant sur un terrain particulier (pédiatrie,
fractures de contrainte).
D
Généralités
1.
 1. Clinique
 mécanisme
 inspection
• tuméfaction, hématome

 palpation
• point douloureux exquis

 2. Corrélation radio-clinique

C
Généralités

1.
L’analyse radiologique nécessite la connaissance d’un certain
nombre de données cliniques :
- le mécanisme lésionnel (choc direct ou indirect),
- les données de l’inspection, notamment l’existence et
la localisation d’une tuméfaction ou d’un hématome,
- les données de la palpation, notamment l’existence
éventuelle et la localisation précise d’un point douloureux
exquis.
 La corrélation radio-clinique est un facteur essentiel
d’optimisation de l’interprétation radiologique. Ainsi, l’absence
de douleur exquise en regard d’un trait radiologique douteux
remettra en cause le diagnostic de fracture (il s’agira dans
l’immense majorité des cas d’une travée osseuse ou d’une
image construite). En revanche, cette image aura une forte
valeur lésionnelle si la symptomatologie clinique concorde avec
le trait de fracture.
D
Généralités
1. 1. Clinique

 Base séméiologique clinique suffisante


 articulation sus-jacente

C
Généralités
1. 1. Clinique

 Base séméiologique clinique suffisante


 Radiographie de droite :
- Ce cliché montre une fracture spiroïde à double trait de
l’extrémité inférieure du tibia [double flèche Animation].
- Dans certains types de fractures, les cliniciens devront
savoir rechercher une fracture associée de l’articulation
sus-jacente. De même, les radiologues sauront prendre
l’initiative d’un cliché complémentaire si le bilan initial
apparaît insuffisant.

- Radiographie de gauche [arrive en animation] :


- Cette fracture du tibia est ici associée à une fracture
métaphysaire de l’extrémité supérieure de la fibula.
L’énergie cinétique de la spire se poursuit dans ce cas
vers le haut.
D
Généralités
1. 2. Corrélation radio-clinique

 Indication des clichés : Rapport Diagnostic / Impact


thérapeutique selon le siège

Fracture costale
Fracture costale + Hémo-pneumothorax
C
Généralités
1. 2. Corrélation radio-clinique
L’intérêt d’une incidence radiographique doit être évalué en
fonction de son impact thérapeutique et/ou d’une
éventuelle conséquence médico-légale des clichés
réalisés.

Il est, par exemple, rarement utile de poser un diagnostic de


fracture costale [flèche sur image de gauche] alors qu’il est
toujours indispensable d’écarter un pneumothorax.
En conséquence :
- ordonner un gril costal sans radiographie pulmonaire est
illogique,
- demander une radiographie pulmonaire simple est
souvent suffisant (sauf si un diagnostic lésionnel précis est
imposé par un contexte médico-légal ou en cas de
suspicion de volet costal).
D
Principes fondamentaux
2. 1. Le film radiographique

 Le film radiographique
 impression = radio-transparent (noir) (périphérie
de la radio)
 rayons bloqués = radio-opaque (blanc) (os)
 selon la densité (tissus mous) = variantes de gris

 Conséquences
 demandes spécifiques  pénétration différente
• recherche de corps étranger
• lésion osseuse

C
2. Principes fondamentaux
1. Le film radiographique
L’impression du film radiographique par le faisceau de rayons X définit
la radio-transparence.
Lorsque le faisceau de rayons X est absorbé par la matière, il ne
génère pas d’impression du film argentique. Il s’agit de l’aspect
radio-opaque, apparaissant blanc sur un cliché conventionnel.
Cet aspect est typiquement observé sur une radiographie comprenant
un corps métallique (ingestion de bille, balle ou autre corps vulnérant
métallique) : le métal est parfaitement blanc.
L’os compact cortical est radio-opaque très dense alors que l’os
spongieux est de densité gris clair.
À l’opposé, l’air se traduira par une image dite radio-transparente.
En conséquence, selon la densité plus ou moins importante des tissus
traversés, toutes les variantes de gris apparaissent sur le film.
Les constantes physiques du faisceau de rayons X auront des
caractéristiques spécifiques selon que l’on cherche à analyser une
lésion osseuse ou parenchymateuse pulmonaire à l’étage thoracique
par exemple.
Le clinicien doit ainsi préciser au radiologue un cadre d’analyse
spécifique comme la recherche de corps étranger peu radio-
opaques au sein de parties molles.
D
Principes fondamentaux
2. 1. Le film radiographique

Impression = radio-transparent
(noir) (périphérie de la radio)
Rayons bloqués = radio-opaque
( blanc) (os)
Selon la densité (tissus mous) =
variantes de gris

C
Principes fondamentaux
2. 1. Le film radiographique

Vous avez ici un Abdomen Sans Préparation sur film


argentique illustrant les diverses opacités radiologiques :
- le corps étranger métallique, dit radio-opaque, est
parfaitement blanc [flèche jaune] ainsi que les clips
chirurgicaux [flèche verte],
- l’os spongieux du bassin apparaît quant à lui en teinte gris
très clair [étoile verte],
- les tissus musculaires, comme les muscles psoas,
apparaissent en gris clair [étoile bleue],
- les structures aériennes digestives sont radio-transparentes
[flèche bleue].

D
Principes fondamentaux
2. 1. Le film radiographique

 Conséquences
demande spécifique  pénétration adaptée
• recherche de corps étranger
• lésion osseuse

C
Principes fondamentaux
2. 1. Le film radiographique

 Conséquences
demande spécifique  pénétration adaptée

Voici un cliché objectivant des corps étrangers de densité


presque métallique en regard de l’articulation
interphalangenne distale [flèche courbe jaune] : il s’agit
de peinture injectée sous pression au pistolet.

Au passage, notez la présence d’opacités punctiformes sur


le film en dehors du doigt [flèche jaune] : il s’agit
d’artéfacts radiologiques.

D
Principes fondamentaux
2. 2. Séméiologie des fractures

 Solution de continuité radio-transparente


si et seulement si le rayon est tangent à la fracture

 Ligne radio-opaque irrégulière


fracture impaction, fracture engrenée

 Recherche d’un décalage cortical

 Ligne radio-opaque perpendiculaire aux travées osseuses


sans décalage cortical = fracture de contrainte

C
Principes fondamentaux

2. 2. Séméiologie des fractures
L’aspect radiologique d’une fracture n’est pas univoque.
- Une fracture peut apparaître comme une solution de
continuité (c’est-à-dire une image linéaire
radiotransparente), si et seulement si le rayon est tangent
au foyer de fracture.
- À l’opposé, une fracture peut se traduire par une image
radio-opaque irrégulière s’il s’agit d’un foyer fracturaire
impacté ou d’une fracture engrenée.
- Un élément fondamental du diagnostic de fracture est la
détection d’un décalage cortical.
 Il faut souligner le cas particulier des fractures de contrainte.
Sont regroupés sous ce terme les fractures dites de stress
ainsi que les fractures par insuffisance osseuse. Ces
fractures de contrainte apparaissent sous la forme d’image
linéaire radio-opaque « en ligne brisée » ayant la
particularité d’être perpendiculaire aux travées osseuses et
de ne présenter qu’exceptionnellement un décalage cortical.
D
Principes fondamentaux
2. 2. Séméiologie des fractures

C
Principes fondamentaux
2. 2. Séméiologie des fractures

Radiographie de gauche :
à gauche, les traits de fracture des faces palmaire [flèche noire] et
dorsale [double flèche jaune] du radius se traduisent par des
solutions de continuité radiotransparentes. Le décalage cortical est
très bien visible à la face palmaire [flèche jaune].

Radiographie de droite :
à droite, vous voyez une ligne radiotransparente à bords irréguliers
[flèche jaune] localisée au fond et au toit du cotyle, cet aspect typique
de fracture n’est possible que si le rayon est tangent au trait de
fracture.

Cela explique que sur une incidence légèrement différente, ce trait de


fracture n’ait plus de traduction radiologique.

D
Principes fondamentaux
2. 2. Séméiologie des fractures

C
Principes fondamentaux
2. 2. Séméiologie des fractures

Radiographie de gauche
ici la fracture apparaît sous la forme d’une image condensante [flèche jaune]
: cet aspect est typique d’une fracture d’impaction ;
en cas de doute, la mise en évidence du décalage cortical [flèches courbes
jaunes] permet de retenir formellement le diagnostic de fracture ;
l’analyse comparative avec le côté sain peut aider au diagnostic de fracture.
Dans le cas de métacarpes (ou métatarses), la comparaison avec leurs
homologues adjacents [étoile noire] peut aider au diagnostic.

Radiographie de droite :
Ce cliché objective deux fractures de stress du calcanéum [flèches jaunes].
Il s’agit d’images condensantes ayant un aspect dit “en ligne brisée”
perpendiculaire à l’axe des travées osseuses normales.
Ce type de fracture ne s’accompagne généralement pas de décalage
cortical.

. D
Principes fondamentaux
2. 2. Séméiologie des fractures

C 2x
Principes fondamentaux
2. 2. Séméiologie des fractures

 Cette fracture déplacée de l’extrémité distale du 5ème


métacarpien présente plusieurs caractéristiques :
- des traits de fractures radiotransparents [flèches jaunes],
- une fracture engrenée à la jonction métaphyso-
épiphysaire : trait radio-opaque secondaire à la
superposition des fragments osseux [tête de flèche noire],
- un décalage cortical également bien visible [flèche bleue],
- une opacité dans les parties molles témoin d’un cal
osseux en formation [tête de flèche jaune].

 Il s’agit d’une fracture métacarpienne déplacée, négligée,


vue au 18ème jour.

D
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

 Projection d’un objet (3D) sur un film (2D)


= Superpositions
 Nécessité de plusieurs incidences pour une
exploration correcte d’un os
 au minimum 2 incidences orthogonales
 augmente en fonction de la complexité des
structures anatomiques

C
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

 L’image radiologique correspond à la projection d’un objet en


trois dimensions sur un film en deux dimensions. En
conséquence, il existe souvent une superposition de
structures anatomiques sur le cliché.

 Il est donc nécessaire de réaliser plusieurs incidences (au


minimum deux incidences orthogonales) pour obtenir une
exploration correcte d’un os. Le nombre d’incidences peut
augmenter en fonction de la complexité des structures
anatomiques étudiées.

D
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

Face Oblique

C 2x
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

 Radiographie de gauche :
sur ce cliché de face la seconde phalange de l’hallux (premier
orteil) apparaît normale.

 Radiographie de droite : la
réalisation d’une seconde incidence oblique démasque un trait de
fracture évident.

D
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

 Principe des axes perpendiculaires :


2 clichés perpendiculaires indispensables au minimum
 cas douteux  3/4 + clichés centrés

C
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

Radiographie du haut :
ce cliché ne révèle pas de trait de fracture évident.

Radiographie du bas :
sur cette seconde incidence, il existe une fracture-arrachement typique de
la base de la première phalange du pouce.

Il s’agit d’une entorse grave de la première métacarpo-


phalangienne du pouce droit (chez un droitier) [flèche
jaune]. Ce type de fracture nécessite un avis orthopédique
rapide car une indication chirurgicale est possible.

D
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

 Incidences multiples : diagnostic positif fracture + analyse des


déplacements osseux
Face 3/4 Profil

C
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

La réalisation de plusieurs incidences présente plusieurs intérêts :


elle améliore la détection des fractures (probabilité d’obtention d’un
alignement foyer de fracture – rayon) et affine l’analyse des
déplacements des fragments osseux.

Sur le cliché de face [cliché de gauche],


présence d’une image radio transparente suspecte d’une fracture mais
sans décalage cortical [flèche jaune].
Sur le cliché de 3/4 [cliché du milieu - apparition], le décalage cortical
devient net [flèche jaune].
L’incidence de profil [cliché de droite], confirme formellement la fracture, et
révèle un déplacement modéré d’un fragment métaphysaire dorsal
[flèche jaune courbe].

Cet exemple illustre la complémentarité des incidences multiples.


D
I 1 2
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

 Principe des axes perpendiculaires :


2 clichés perpendiculaires indispensables

C
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

Radiographie de gauche :
Sur ce cliché de cheville de profil, on note une condensation anormale se
projetant sur l’articulation talo-crurale (ou articulation tibio-astragalienne)
avec perte des repères anatomiques habituels [flèche noire].

Radiographie de droite :
Le cliché de face révèle une luxation talo-crurale complète [flèches jaunes]
associée à une fracture déplacée bi-malléolaire [flèches bleues].

D
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

 Principe des axes perpendiculaires :


cas douteux  3/4 + clichés centrés

C
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

Radiographie de gauche :
parfois, une variation discrète d’incidence peut permettre de révéler un
trait de fracture ;
ce premier cliché ne montre pas de fracture tandis que le patient présente
un tableau douloureux franc du 5ème métatarse après un choc direct.

Radiographie de droite :
sur le cliché de 3/4, on note une fracture diaphysaire du cinquième
métatarsien avec un décalage cortical localisé [flèche jaune] suivi d’un
fin trait de fracture [flèche noire].

D
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

 Principe des axes perpendiculaires :


2 clichés perpendiculaires indispensables

C
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

Radiographie de gauche :
sur la radiographie de face, le cliché peut apparaître normal.

Radiographie de droite :
Sur le profil, il existe une fracture évidente de la malléole postérieure [flèche
jaune] .

L’analyse fine a posteriori du cliché de face peut faire discuter un trait de


fracture oblique [flèche noire].

D
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

 Incidences spécifiques adaptées aux articulations


et critères de qualité à connaître

 Possibilité d’incidences complémentaires


pour dégager une fracture (sous scopie)

C
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

 La sémiologie radiologique de base doit être connue en particulier :


les incidences pertinentes de chaque articulation avec leurs critères de qualité.
 Le médecin urgentiste, comme le radiologue, ne doivent pas accepter
d’interpréter :
un cliché inadapté (mauvaise incidence),
un nombre de clichés insuffisant (incidence unique par exemple),
un ou des clichés de mauvaise qualité.
 Dans ces cas, les cliniciens doivent savoir ré-adresser le patient en
radiologie, afin de réaliser un bilan correct. Cela permet d’une part d’assurer
un diagnostic immédiat de qualité et d’autre part d’améliorer à moyen/long
terme la qualité globale des bilans radiographiques.
 Dans les cas douteux, le médecin urgentiste devra discuter directement
avec le médecin radiologue la réalisation d’incidences complémentaires ou
de clichés sous scopie afin de dégager une fracture difficile ou douteuse
(voire d’examens en coupes).

D
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

 Fracture du Triquetrum (Pyramidal)

C
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

Radiographie de gauche :
ce cliché met en évidence une fracture du tubercule du
scaphoïde [flèche jaune] et un probable arrachement
osseux de la face dorsale du triquetrum [flèche jaune
avec point d’interrogation].

Radiographie de droite :
la fracture du triquetrum [titre] est confirmée par une
incidence oblique sous scopie [flèche jaune].

D
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

« ne pas jeter une mauvaise incidence aux orties»

C
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique

« ne pas jeter une mauvaise incidence aux orties» : un cliché


même imparfait doit être analysé.
Radiographie de gauche :
Sur cette radiographie du coude de profil, on note une horizontalisation
pathologique de la graisse antérieure [flèche jaune] témoin d’une
hémarthrose sans trait de fracture visible, malgré le respect des critères
de qualité (flexion du coude à 90°).

Radiographie de droite :
ce patient avait par ailleurs bénéficié d’un cliché d’avant-bras.
Nous vous montrons la partie centrée sur le coude : sur ce cliché, le coude
n’est pas fléchi à 90°. Cette imperfection technique permet pourtant de
détecter parfaitement la fracture de la tête radiale [flèche jaune].
A noter, l’existence d’un liseré graisseux postérieur en rapport avec
l’hémarthrose [flèche bleue].

D
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique
 « Chasser le côté obscur du film »
 Analyse du calcaneus, de la pointe des malléoles, des
dernières côtes

Rétro-calcanéen Cliché au « SPOT » TDM Coronal

C
Principes fondamentaux
2. 3. Image radiologique
«Radiographie de gauche :
- il ne faut pas accepter d’interpréter un cliché dont certaines zones sont
inexplorables ;
- certaines zones sont volontiers surexposées aux rayons X et apparaissent
noires sur un film argentique au premier coup d’oeil.
- Il est alors impératif d’éclairer ces zones au spot lumineux.
Les cas les plus classiques sont représentés par l’analyse :
- du calcanéum
- de la pointe des malléoles
- des côtes flottantes (11ème et 12ème) ;
Sur ce cliché rétro-calcanéen présenté, la tubérosité postérieure n’est pas
analysable de façon fiable.
Radiographie du milieu : ce même cliché analysé au spot permet d’isoler une
fracture du calcanéum [flèche jaune].
Radiographie de droite: cette fracture est confirmée [flèche jaune] par le
scanner dont vous avez ici une coupe reconstruite dans le plan frontal ou
coronal.
Il faut souligner que ce problème est exceptionnel avec les clichés numérisés dont
le post-traitement améliore l’ analyse de ces zones sombres.
D
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

 Variante du normal
Diagnostic par excès de fractures (cf. « Keats»)
 Os surnuméraire différent de l’arrachement
osseux
 os surnuméraire – sésamoïde
Bords bien limités
CORTICALISÉ

 arrachement osseux récent


Bords irréguliers
NON CORTICALISÉ
C
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques
Outre la technique radiologique, l’anatomie, même normale, peut
être source de pièges et d’erreurs.
Ainsi, il existe de nombreuses variantes de la normale, faisant le
plus souvent porter le diagnostic de fracture par excès. Ces
variantes sont décrites et répertoriées de façon assez exhaustive
dans un ouvrage de référence : le Keats.
Les os surnuméraires et sésamoïdes sont les principales sources
d’erreurs.
De façon schématique, un os surnuméraire ou sésamoïde est
corticalisé et présente des contours bien limités. Ces
caractéristiques peuvent aussi correspondre à un arrachement
osseux ancien.
A l’opposé, un arrachement osseux récent sera caractérisé par des
bords irréguliers non corticalisés.
Le médecin urgentiste doit connaître les deux os surnuméraires les
plus fréquents : l’os trigone à la cheville et la fabella au genou.
D
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

Os Trigone Fracture-arrachement récent

C
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques
Radiographie de gauche :
-Ce cliché montre un os surnuméraire typique et très répandu : l’os trigone
[titre], situé à la partie postérieure de l’astragale (ou talus). Cet os a des
contours parfaitement bien limités et il est possible de différencier la
corticale [flèche jaune] de l’os spongieux central [étoile bleue].

Radiographie de droite :
Ce cliché illustre une fracture-arrachement récente de la
malléole externe, en raison d’un aspect irrégulier, non corticalisé des
berges fracturaires [flèche jaune].

Plus l’arrachement osseux est petit, plus le diagnostic différentiel est


difficile. Ce problème est quotidien pour les phalanges des doigts.
En cas de doute, la confrontation radio-clinique (douleur ou non à la
pression) permet souvent de différencier un arrachement récent d’une
variante de la normale ou d’un arrachement ancien.
D
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

Os surnuméraire
C Os naviculaire accessoire
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

Voici un autre os surnuméraire fréquent du pied.

Il s’agit d’un os naviculaire accessoire .

Noter la corticalisation des 2 berges.

D
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

Sésamoïde hallux Sésamoïde bipartite

C
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

Radiographie de gauche :
La partie antérieure du sésamoïde de l’hallux est régulière et
corticalisée [flèche jaune], tandis que la partie postérieure est
irrégulière et non corticalisée [flèche noire].

La seule analyse radiologique ne permet pas de trancher entre un


sésamoïde bi-partita et une fracture du sésamoïde: il faut alors
s’aider de la clinique, voire d’un éventuel contrôle à J7.

Radiographie de droite :
Aspect totalement corticalisé des deux berges [flèche jaune] du
sésamoïde bi-partite du premier orteil ou hallux
Absence de doute diagnostique ; ce d’autant qu’il n’existe pas de
point douloureux exquis à la palpation.

D
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

 Fracture-arrachement récente
 Irrégularité des surfaces fracturaires
 Défect osseux en regard

C
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

 Fracture-arrachement récente

Entorse grave de la première métacarpo-phalangienne :


- Un fragment osseux a été arraché et déplacé [flèche
courbe jaune].
- A noter la présence d’un défect osseux [flèche noire] en
regard du fragment arraché.

D
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

Fracture d’un
Sésamoïde
du pouce

C
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

Ce zoom objective une fracture évidente du sésamoïde du


pouce [flèche jaune].

En effet, on note :
- un aspect non corticalisé des deux berges du sésamoïde
- un léger déplacement du fragment osseux arraché
(bascule craniale).

D
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

 Canal nourricier
 Diaphysaire
 Bords parallèles bien limités
 Reliquat du cartilage de conjugaison
 Chez l’adulte
 Décalage cortical mais bien limité et de topographie
spécifique
 Principales variantes de la normale
 Trigone
 Fabella
C
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques
 Les autres pièges classiques sont essentiellement représentés par les
canaux nourriciers et les reliquats du cartilage de conjugaison

 La connaissance de l’aspect habituel des canaux nourriciers est un


impératif afin de les distinguer d’une fracture diaphysaire.
Le canal nourricier :
- est de topographie diaphysaire
- présente des bords parallèles bien limités.
- n'est normalement visible que dans la corticale de l’os (sauf s’il
existe une ostéosclérose du spongieux),

Les reliquats du cartilage de conjugaison peuvent prendre l’aspect chez


l’adulte jeune d’un décalage cortical mais ce dernier est :
- parfaitement limité, régulier et corticalisé
- de topographie spécifique à la jonction métaphyso-épiphysaire en
lieu et place de la physe.
 Les principales variantes de la normale doivent être connues
D
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

Ostéochondrome

Fabella

Fracture
du col fibulaire
(péroné)
C
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

Ce cliché de genou de profil objective plusieurs éléments :


- Ossification corticalisée régulière bien limitée
correspondant à un os surnuméraire appelée fabella
[étoile noire]. Il s’agit de l’os sésamoïde du muscle
gastrocnémien latéral (ou jumeau externe).
- Ossification postérieure irrégulière correspondant à un
ostéochondrome [flèche noire] secondaire à la
gonarthrose.

Vous notez surtout l’existence d’une fracture du col de la fibula


[flèches jaunes].

D
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

J 12

Canaux Fracture Apposition


C nourriciers récente périostée
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

Radiographie de gauche :
A gauche, sont encerclés deux canaux nourriciers deux traits à bords parallèles,
correspondant à la limite du vaisseau ; topographie corticale diaphysaire.

Radiographie de gauche [apparition] : autre exemple de canal nourricier de


face et de ¾ [flèches jaunes].
Radiographie du milieu (J1) : chez cet autre patient, on note une solution de
continuité fine mais irrégulière qui se prolonge au-delà de la corticale dans le fût
diaphysaire [flèche bleue + titre]. Ce dernier élément fait retenir le diagnostic de
fracture de la première phalange.
Radiographie de droite (J12) : le diagnostic est confirmé par le cliché de contrôle à
J12 car celui-ci révèle une apposition périostée [flèche Jaune + titre].

Sur le plan radiologique , une apposition périostée correspond à une ligne étendue le
long du périoste, accolée à la corticale. Elle est le témoin d’une de P1 de D2 et D3.
Leur présentation est typique : irritation du périoste d’origine variée (traumatisme,
tumeur, infection, etc). Dans le cas présent, elle devient l’équivalent d’un cal osseux
post-fracturaire.

D
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

Défaut de fusion du bord radial du cartilage de conjugaison


Variante de la normale

C
Principes fondamentaux
2. 4. Problèmes anatomiques

Radiographie du poignet d’un jeune homme de 22 ans présentant une


douleur de la tabatière anatomique suite à une chute : on discute une fracture
de l’extrémité distale du radius [flèche jaune] devant une solution de continuité
localisée avec décalage cortical.
Une analyse minutieuse montre que cette solution de continuité est large et
courte, que ses bords sont réguliers et corticalisés. Il ne s’agit donc pas d’un
aspect typique de fracture. Le décalage cortical correspond plutôt à un petit
éperon osseux également régulier et bien corticalisé.
L’image linéaire opaque fine de l’extrémité distale du radius correspondant au
reliquat du cartilage de conjugaison [flèches noires, apparitions successives].
Si l’on prolonge ce reliquat physaire jusqu’au bord médial du radius, cette
ligne est strictement dans l’alignement [ligne pointillée noire] de l’anomalie
étiquetée initialement comme une fracture.

Cet aspect peut s’observer chez l’adulte jeune parfois après 20 ans et
correspond à une simple variante de la normale.

D
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

 Ne pas la négliger

 Fausse image de fracture +++

 Excellent marqueur de fracture


• Coude : Hémarthrose

• Genou : Lipohémarthrose

C
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

L’analyse des parties molles est un élément fondamental


souvent négligé de l’analyse d’une radiographie.
Elle permet d’écarter certaines fausses images de fracture
car le « pseudo trait » se prolonge dans les parties
molles.
A l’opposé, elle peut être un excellent témoin indirect d’une
fracture non nécessairement visible sur la radiographie
osseuse.
Cette analyse a une grande rentabilité diagnostique au
niveau du coude et du genou.
L’hémarthrose du coude et la lipo-hémarthrose du genou
sont deux éléments diagnostiques essentiels des
fractures articulaires de ces deux segments.
D
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

C
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

Radiographie de gauche :
Ce qui nous intéresse dans cette section ce n’est
pas ceci [étoile bleue],
mais sur la radiographie de droite [apparition] la
présence d’images aériques [ligne jaune] signant une
complication locale de cette fracture évidente déplacée
de la houppe phalangienne négligée depuis 72 heures
chez un patient diabétique.

D
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

Triangle graisseux de Kager

C
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

Radiographie de gauche:
Sur une radiographie de cheville de profil, l’analyse des
parties molles peut révéler des signes indirects de fracture
du talus ou de lésion du talon d’Achille par un effacement de
la graisse pré-achiléenne du triangle de Kager [apparition de
la radio de droite avec étoile bleue].

La clarté graisseuse serait alors remplacée par l’hématome


plus radio opaque.

D
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

 La normalité peut apparaître anormale


 Aspect de FAUSSE fracture
?
par superposition des
parties molles : ?
Le prolongement de la
« solution de continuité »
au sein des parties molles
élimine une fracture

C
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

La normalité peut apparaître anormale lorsqu’un aspect de


trait se projette sur une pièce osseuse.

Le regard ne doit alors pas être focal mais global :


- Devant une image évocatrice d’un trait de fracture, il faut
bien regarder si le trait reste localisé à l’os ou s’il se
prolonge dans les parties molles.
- Le problème est fréquent au niveau des phalanges des
orteils, comme sur cet exemple.

D
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

 Fausse image de fracture


(superposition des parties molles)

 Fracture de P1

C
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

Ce cliché objective une ligne radiotransparente se projetant sur


la tête des secondes phalanges des trois derniers orteils.

L’analyse des parties molles montre un prolongement de ces


lignes en dehors de l’os [apparition de 4 flèches jaunes].
Cet élément permet d’éliminer une fracture.

Il faut toutefois rester vigilant car il existe une fracture de


phalange identifiable sur ce cliché. On note en effet, une
fracture horizontale métaphyso-diaphysaire de P1 du
troisième orteil [flèche courbe jaune] avec un décrochage
cortical et un trait sans prolongement dans les parties molles.

D
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

Pseudo-fracture du cuboïde
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

Aspect de pseudo-fracture du cuboïde [flèche jaune]


par superposition osseuse avec le troisième
cunéiforme [cerclage noir]

D
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

 Fausse image de fracture

C
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

Radiographie de gauche:
ce cliché d’épaule réalisé chez un enfant de 5 ans montre une image
évocatrice de fracture de la coracoïde [flèche jaune + ?] avec trait
franc, ne se prolongeant pas dans les parties molles.

Radiographie de droite :
Fort heureusement, cet enfant avait bénéficié d’un premier cliché flou
car l’enfant avait bougé. Sur ce cliché, la même image transparente
est visible et se prolonge dans les parties molles [flèche jaune],
le diagnostic de fracture est donc éliminé (à noter que les fractures de
la coracoïde sont exceptionnelles). Cette clarté gazeuse correspond à
de l’air physiologique intra-articulaire, aspect assez fréquent chez
l’enfant et l’adulte jeune.

Au passage, n’oubliez pas d’analyser également les clichés de


mauvaise qualité.
D
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

 Hémarthrose du coude
 Anatomie radiologique des
liserés graisseux du coude
 Application en traumatologie

C
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles
L’extrémité distale de l’humérus présente deux fossettes
- une antérieure ou fossette coronoïdienne,
- une postérieure ou fossette olécranienne.

Chacune de ces fossettes est tapissée par un coussinet graisseux de


topographie extra-articulaire.
La graisse est radiologiquement visible sous la forme d’une clarté moins
marquée que l’air.
A l’état normal, le coussinet antérieur est visible sous la forme d’un liseré
graisseux alors que le liseré graisseux postérieur n’est jamais visible.

Ce schéma illustre un épanchement intra-articulaire (notamment une


hémarthrose en traumatologie) qui soulève ces coussinets graisseux ;
lesquels sont représentés sous la forme de triangles hachurés.
Le liseré graisseux antérieur sera horizontalisé et le liseré postérieur
deviendra alors visible.
D
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

 Hémarthrose (HA) du coude : épanchement


intra-articulaire
Normal HA

C
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

Radiographie de gauche
- aspect normal de cliché de coude de profil avec un aspect normal du
liseré graisseux antérieur [flèche jaune] sans liseré postérieur visible.

Radiographie de droite:
- cet autre cliché permet de visualiser une horizontalisation du liseré
graisseux antérieur [flèche jaune] ainsi que l’apparition d’un liseré
graisseux postérieur [flèche courbe jaune].
- ces deux anomalies sont le témoin d’une hémarthrose à rapporter à une
fracture intra-articulaire de l’apophyse coronoïde de l’ulna [flèche
bleue].

Nous insistons encore sur ce liseré graisseux postérieur dont la visibilité est
toujours pathologique, constituant souvent le seul signe indirect de fracture
occulte du coude, comme nous le verrons par la suite.

D
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

 Lipohémarthrose du genou
 Fracture intra-articulaire
 Surnageant graisseux
(effraction médullaire)
 Sang (plus dense et déclive)

C
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

La lipo-hémarthrose du genou correspond à un épanchement


articulaire mixte graisseux et hématique.
L’hémarthrose, de densité supérieure, se situe dans la région
déclive en dessous du surnageant graisseux.
Sur le plan radiologique, sur un cliché de profil debout vous
visualiserez un niveau graisse-liquide présentant une clarté
supérieure correspondant au surnageant graisseux [flèche
noire].

L’élément essentiel est que cette lipo-hémarthrose signe une


fracture intra-articulaire avec effraction de l’os spongieux,
c’est-à-dire de graisse au sein du liquide hématique. Cet
aspect n’est jamais physiologique.
D
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles
 Lipo-hémarthrose du genou

C
Debout
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles
Radiographie de gauche : sur un cliché de profil réalisé debout il faut
rechercher le niveau graisse-sang situé au sein du récessus
articulaire supérieur (récessus sous-quadricipital) [flèche jaune].
NB :
La réalisation d’un cliché debout ne signifie pas obligatoirement en
appui. Il s’agit de la position préférentielle de réalisation du cliché en
terme de rendement diagnostique, ceci, bien entendu en l’absence de
contre-indication (risque de lésion du rachis associée, appui contro-
latéral impossible …).
Dans ces cas, la lipo-hémarthrose doit être recherchée par la réalisation
d’un cliché de profil couché : le niveau sera détecté si et seulement si
le faisceau de rayons X est tangentiel au genou.

Radiographie de droite : chez ce patient, la lipo-hémarthrose est


secondaire à une fracture patellaire avec trait articulaire.

D
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

Autre exemple :
niveau air-sang sur plaie
profonde du genou

C
Principes fondamentaux
2. 5. Analyse des parties molles

Il existe un autre type de niveau au sein du récessus articulaire


supérieur du genou : le niveau air-sang

Radiographies:
- on identifie sans aucune difficulté sur la face comme sur le
profil ce niveau
- le caractère gazeux donc plus radio transparent que la
graisse rend le diagnostic encore plus facile

Dans le cas présent, il s’agissait d’une plaie profonde pénétrante


du genou sans lésion osseuse traumatique associée.

D
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?
1. Ré-examiner
2. Incidences complémentaires
3. Avis spécialisé
4. TDM
 fonction du tableau clinique
 fonction sanction thérapeutique
 fonction accès
5. ATTENDRE et VOIR
 ostéoclastose péri-fracturaire
 apposition périostée
 immobilisation 7-10 jours
 traitement des lésions ligamentaires…
 ATTENTION AUX LUXATIONS !!!!
6. Échographie : pédiatrie surtout
C
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?

Quelle est la conduite à tenir en cas de doute ?


1. Il faut tout d’abord réexaminer le patient.
2. Discuter la réalisation d’incidences complémentaires, en 3/4, sous scopie,
ce qui impose une coopération entre médecin urgentiste et radiologue.
3. Savoir prendre un avis spécialisé auprès d’un chirurgien orthopédiste.
4. Discuter la réalisation d’un examen tomodensitométrique : l’indication
devant être pesée, en fonction des données du tableau clinique, mais
surtout de l’existence d’une sanction thérapeutique ou d’un changement
d’orientation. En effet, la réalisation d’examens complémentaires sans
impact thérapeutique significatif est illogique et coûteuse.
5. Savoir attendre (le temps est votre ami). En l’absence de luxation, seul
diagnostic à exclure formellement avant de temporiser, une réévaluation
clinique et radiologique après 7 à 10 jours d’immobilisation est tout à fait
licite. S’il existe une fracture, l’image radiologique va se modifier : le trait
sera mieux visible (ostéoclastose péri-fracturaire physiologique) et/ou de
l’apaprition d’une apposition périostée. Si l’image est stable, il s’agit d’une
fausse image ou d’une séquelle. De plus, cette attitude attentiste offre
l’avantage de traiter nombre de lésions ligamentaires.
6. L’échographie peut être utile dans quelques cas (enfant ; métatarses), par
la détection d’un hématome sous-périosté.
D
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?

« Prendre le temps »
J1

J7

C
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?

Prendre le temps
Voici une fracture de la base du 5ème métatarse ne
posant pas de problème diagnostique majeur.
Le contrôle sous plâtre à J7 montre un élargissement
du trait de fracture devenu nettement plus visible qu’à
J1.
Cet élargissement est secondaire à une stimulation
physiologique des ostéoclastes des berges de la
fracture.
En cas de doute diagnostique, un trait de fracture
n’aura pas le même aspect à J7-J10 qu’à J1.

D
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?
« Prendre le temps »

J1 J 21

C
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?

radiogRaphie de gauche :
Voici une image discutable à J1 d’une fracture en coin métaphysaire.
Devant la douleur exquise en regard et d’un aspect différent sur le comparati
une immobilisation plâtrée a été décidée.

radiographie de droite :
Les clichés de contrôle montrent l’apparition d’une apposition périostée
confirmant le diagnostic de fracture décollement épiphysaire.

Nous avons sélectionné cette radiographie de contrôle à 3 semaines sur


laquelle l’apposition périostée est particulièrement bien visible : il s’agit d’une
fine ossification à bords nets et réguliers apposée à la corticale.

D
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?

« Adaptation au milieu »

C
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?

Ce cas se déroule en d’autre lieu (en Guyane) et en d’autres temps


(années 1990…) que les nôtres sans possibilité de scanner
hormis mutation aux Antilles (EVASAN…)

Clichés de poignet de face et profil d’un jeune patient révélant une


fracture arrachement de la face dorsale du triquetrum (ou
pyramidal) [flèche jaune], sans autre anomalie radiologique.
Le médecin urgentiste prend l’avis de l’orthopédiste.
Ce dernier note une discordance avec le tableau clinique qui lui fait
évoquer une autre fracture associée passée inaperçue sur ces
premiers clichés.

Des clichés complémentaires en inclinaison radiale et ulnaire sont


donc demandés. [diapo suivante].

D
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?

Inclinaison ulnaire

Inclinaison radiale

C
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?

Ces clichés dynamiques en inclinaison ulnaire et radiale


sont sans particularité.
En l’absence de scanner, le chirurgien orthopédiste
demande au radiologue de réaliser des clichés
dynamiques en translation radiale et ulnaire sous contrôle
de la scopie (il s’agit de clichés volontiers réalisés par les
orthopédistes au bloc opératoire sous anesthésie
générale).
[diapo suivante]

D
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?

Translation radiale

C
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?

Clichés en translation.
Seule la translation radiale révèle la fracture associée :
il s’agit d’une fracture axiale du capitatum ou grand os
[flèches jaunes].
Le bilan aurait été exhaustif avec un scanner mais
cette technique non disponible est compensée par des
clichés complémentaires informatifs indiqués après
avis spécialisé.

Il faut donc savoir s’adapter au milieu et aux techniques


diagnostiques à disposition.

D
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?

« Restez vigilant »

« Un train peut en cacher un autre »


C
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?

Tout cliché radiographique mérite une analyse focale puis


globale.
Plus le trait de fracture est évident, plus le clinicien doit veiller à
une lecture globale exhaustive et systématique.
Ce cliché révèle une fracture évidente de la styloïde ulnaire
[flèche jaune].
Une analyse sémiologique approfondie des os du carpe permet
d’identifier [flèche noire] un aspect triangulaire inhabituel du
lunatum de face (aspect pathologique).
L’explication est apportée par le profil qui révèle une luxation
rétro-lunarienne du carpe avec une bascule palmaire
complète du lunatum [étoile noire], le lunatum n’étant plus à
sa place au-dessus du capitatum [étoile bleue].

D
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?

« Restez vigilant »
« Un train peut en cacher un autre »

C
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?

Rester vigilant, un train peut en cacher un autre.


Sur ce cliché, vous identifiez une fracture évidente
de la tête du cinquième métacarpien [flèche jaune].
L’analyse des autres os (analyse globale) permet
d’identifier [flèche courbe jaune] une fracture
associée de la base de la première phalange du
deuxième doigt.

D
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?

« Restez vigilant »
« Un train peut en cacher un autre »

C
Principes fondamentaux
2. 6. Si je doute?

Ici, vous retenez une fracture engrenée du col du fémur


droit [flèche jaune].
Mais la patiente se plaint également d’une douleur de la
hanche gauche.
La relecture du cliché par un second médecin urgentiste
va permettre de diagnostiquer une fracture de la
branche ilio-pubienne gauche [flèche bleue].
La clinique, encore ... et la correspondance radio-
clinique, toujours…

D
Module n°2 Membre supérieur
Sommaire

Objectifs 4. Poignet
1. Nomenclature
2. Incidences
1. Ceinture scapulaire
3. Les arcs de Gilula
1. Clavicule
2. Articulation acromio-claviculaire 4. Pièges
5. Fracture du scaphoïde
2. Épaule 6. Luxation péri-lunaire du carpe
1. Incidences
2. Pièges 7. Fracture du Triquetrum et des
3. Quiz autres os
8. Place de la TDM
3. Coude
9. Quiz
1. Incidences
2. Pièges 5. Main
1. Incidences
3. Point sur l’hémarthrose
1. Pièges
4. Quiz
3. Quiz
Objectifs
 Articulation par articulation
 Incidences radiologiques
• Cf. ouvrages de référence
• Points clés

 « Pièges classiques »

C
Objectifs
Cette partie du CD-Rom est consacrée à l’analyse des lésions du
membre supérieur.
Cette analyse va être présentée articulation par articulation.
Pour chaque articulation périphérique nous reprendrons les
points essentiels concernant les incidences radiologiques, avant
de lister et d’illustrer les difficultés diagnostiques les plus
classiques.
L’objectif de ce CD-ROM n’est pas d’exposer la totalité des
incidences radiologiques mais de citer les plus habituelles.
La technique radiologique pure ainsi que les critères de qualité
ne seront pas détaillés car ils ont déjà fait l’objet de plusieurs
ouvrages.
En revanche, nous détaillerons ces critères de qualité lorsqu’ils
sont indispensables au diagnostic de lésions majeures.
Par exemple, les critères de qualité d’un cliché de profil du
poignet doivent être parfaitement connus et respectés afin de ne
pas ignorer certaines luxations péri-lunaires du carpe.
D
Ceinture scapulaire
1. 1. Clavicule

 Face rayon oblique ascendant ou descendant


 Pièges
 Fracture du 1/3 externe
• Déplacement minime si respect des ligaments acromio-
claviculaires

 Fracture du 1/3 interne


• Déplacement minime
• Superposition osseuse avec le sternum

 Fracture diaphysaire = peu de difficultés


C
Ceinture scapulaire
1. 1. Clavicule

 Les radios de clavicule doivent être réalisées de face avec une


inclinaison oblique du rayon X : celui-ci doit être ascendant à 15°
ou descendant à 45°.
 Un piège diagnostique classique concerne les fractures du tiers
externe de la clavicule, car elles sont volontiers peu déplacées,
notamment lorsque les ligaments acromio-claviculaires sont
respectés.
 Un autre piège comprend les fractures du tiers interne qui outre
un déplacement minime sont extrêmement difficiles à
diagnostiquer en raison de superpositions osseuses avec le
sternum. La radiologie standard est alors souvent prise en défaut
et seul un examen tomodensitométrique peut affirmer ce
diagnostic. Les fractures du 1/3 interne sont heureusement les
moins fréquentes.
 En revanche, les fractures diaphysaires présentent peu de
difficultés diagnostiques.
D
Ceinture scapulaire
1. 1. Clavicule

 Diagnostiquer sur la
radiographie thoracique
de face une fracture
claviculaire

 Encore faut-il placer


correctement l’initiale
de latéralisation

C Analysez toute la radiographie


Ceinture scapulaire
1. 1. Clavicule

Dans de nombreux cas, la radiographies de thorax face


permet de diagnostiquer une fracture claviculaire.

Bien entendu, ceci nécessite :


- une analyse rigoureuse et systématique du cliché
- un placement correct de l’étiquette de latéralisation

La même remarque s’applique aux luxations gléno-


humérales découvertes parfois fortuitement sur une
radiographie pulmonaire.

Toute lecture doit être exhaustive avec une analyse de


l’ensemble du cliché thoracique +++

D
Ceinture scapulaire
1. 1. Clavicule

Rayon droit

Rayon ascendant 15°

C
Ceinture scapulaire
1. 1. Clavicule

Notez un remaniement du tiers externe de la clavicule


gauche, d’analyse délicate, pouvant faire discuter une
atteinte séquellaire [apparition de la radio du haut] .
Chez ce patient, un second cliché est alors réalisé le
même jour en rayon ascendant à 15° (cliché du bas).
Cette incidence permet d’objectiver nettement une
fracture légèrement déplacée du tiers externe de la
clavicule [flèche jaune].

Cet exemple illustre bien l’importance d’une incidence


adaptée à l’articulation étudiée.

D
Ceinture scapulaire
1. 1. Clavicule

Fracture du 1/3 externe clavicule

C
Ceinture scapulaire
1. 1. Clavicule

A gauche, le cliché d’épaule de profil


individualise une fracture déplacée du tiers
externe de la clavicule [flèche jaune].
Le cliché de droite montre également une
fracture du tiers externe de la clavicule [flèche
jaune].

D
Ceinture scapulaire
1. 2. Acromio-claviculaire

 Face comparatif
 Clichés dynamiques
 poids 7 kg
 incidence « de la sieste »

 Disjonction acromio-claviculaire
 diastasis horizontal > 5 mm
 déplacement vertical de la clavicule

C
Ceinture scapulaire
1. 2. Acromio-claviculaire

 Les clichés radiologiques conseillés pour l’étude de l’articulation


acromio-claviculaire sont des clichés de face bilatéraux car une
analyse comparative est nécessaire au diagnostic de disjonction
acromio-claviculaire. Ce dernier sera retenu lorsque existe un
diastasis intra-articulaire horizontal de plus de 5 mm
comparativement au côté sain et/ou un déplacement vertical de la
clavicule.
 Dans les formes mineures de disjonction, ces clichés de face
comparatifs peuvent être négatifs. Il faut savoir demander des
clichés dynamiques (port de poids de 7 kg, bras en extension le
long du corps).
 Une autre technique consiste à réaliser une incidence dite « de la
sieste » pour laquelle le patient place les mains derrière la tête
comme s’il faisait la sieste, ce mouvement d’abduction mettant sous
tension les articulations. Cette incidence a notre préférence du fait
de la simplicité de sa réalisation.

D
Ceinture scapulaire
1. 2. Acromio-claviculaire

C
Incidence « de la sieste »
Douleurs à droite
Ceinture scapulaire
1. 2. Acromio-claviculaire

Vous avez ici une incidence dite de la sieste comprenant sur


un seul cliché une analyse comparative des articulations.
[apparition du cliché du bas] :
Ce cliché permet d’objectiver un élargissement de l’interligne
articulaire acromio-claviculaire droite comparativement au
côté gauche [étoile jaune].
Il existe également une rupture du cintre acromio-claviculaire
[flèche noire] inférieur liée à une ascension discrète mais
certaine de la clavicule droite.
Chez ce patient, le cliché comparatif de base était
rigoureusement normal, seule l’incidence dite de la sieste a
confirmé le diagnostic de disjonction acromio-claviculaire.

D
Épaule
2. 1. Incidences

 Profil : Lamy
 Possible si traumatisé membre supérieur
 Appréciation +++ luxation antérieure ou postérieure

 Face : RN +/- RI-RE


 Bernageau – Garth : glène

C
Épaule
2. 1. Incidences

 Au niveau de l’épaule, nous préconisons la réalisation systématique


d’une incidence de profil dite de coiffe (ou incidence de Lamy) ainsi
qu’un premier cliché de face en rotation neutre.
 Si ces deux clichés ne révèlent pas de fracture évidente, des clichés de
face en rotation interne et externe seront systématiquement réalisés
sauf clichés impossibles compte tenu de douleurs trop importantes.
 L’intérêt de l’incidence de profil dite de la coiffe est l’absence de
mobilisation de l’épaule.
 Ce cliché est ainsi réalisable chez un patient présentant l’attitude du
traumatisé du membre supérieur. De plus, comme nous le verrons, cette
incidence permet d’identifier une luxation notamment postérieure.
 Le bilan pourra être complété à la demande par la réalisation
d’incidences spécifiques de glène en cas d’instabilité d’épaule
(incidences de Bernageau).
 De même, l’analyse du bord inférieur de la glène sera au mieux assurée
par un cliché de face d’épaule avec une inclinaison cranio-caudale
maximale du tube radiologique (apical view des anglo-saxons).

D
Épaule
2. 1. Incidences

C
Épaule
2. 1. Incidences

Voici une incidence de profil de coiffe de l’épaule (incidence de Lamy), qui


se caractérise par une projection du pôle supérieur de la tête humérale
[ligne pointillée jaune] sous l’auvent acromio-claviculaire, dégageant
l’espace sous acromio-claviculaire [étoile bleue].
Sur ce cliché, les critères de qualité essentiels sont le centrage de la tête
humérale au sein du Y scapulaire et la projection de la diaphyse humérale
sur l’écaille de l’omoplate [ligne pointillée bleue]. Notez que la glène se
projette à travers la tête humérale [apparition ligne continue jaune].
Sur le cliché du milieu :
De face, vous notez une luxation antéro-interne de la tête humérale
évidente.
Radiographie de droite :
Chez ce patient, le cliché de profil montre bien que la tête humérale [ligne
pointillée noire] se projette en dehors de la glène [ligne continue jaune] avec
un déplacement antérieur vers le gril costal.

D
Épaule
2. 2. Pièges

 Fracture du trochiter
 Fracture de glène
 Luxation postérieure
 Fracture de l’apophyse coracoïde
 Fracture du trochin
 « Lésions de voisinage… »

C
Épaule
2. 2. Pièges

Les pièges et les difficultés diagnostiques le plus souvent


rencontrés au niveau de l’épaule concernent :
- les fractures du trochiter
- les fractures de glène
- les luxations postérieures
- les fractures de l’apophyse coracoïde et du
trochin.

Bien entendu, il faut toujours analyser le cliché dans sa


globalité afin de ne pas ignorer les fréquentes lésions de
voisinage.

D
Épaule
2. 2. Pièges

Fracture du trochiter :
C Intérêt des rotations
Épaule
2. 2. Pièges

Les fractures du trochiter peuvent poser d’importants


problèmes diagnostiques tant sur le plan clinique que sur le plan
radiologique.
- cliniquement, elles se présentent souvent comme une
rupture de la coiffe des rotateurs sans impotence
fonctionnelle totale ni hématome typique.
- sur le plan radiologique, ces fractures, classiquement peu
déplacées ne seront volontiers visibles que sur une seule
des trois rotations réalisées de face.
A gauche, un cliché réalisé en rotation interne et à droite un
cliché réalisé en rotation externe chez le même patient. Seule une
analyse attentive du cliché en rotation interne permet de
retrouver un décalage cortical avec minime fissure du trochiter
[flèche courbe jaune].

D
Épaule
2. 2. Pièges

Fracture du trochiter : Intérêt des 3 rotations


Épaule
2. 2. Pièges
Voici à gauche un cliché de face en rotation interne et à droite un cliché de
face en rotation externe chez un patient présentant une douleur de la tête
humérale après une chute sans impotence fonctionnelle.
Une analyse rapide des clichés retrouve des calcifications en regard de
l’espace sous acromio-claviculaire pouvant faire discuter une entésopathie
calcifiante du supra-épineux.

Une analyse plus minutieuse objective une ligne claire [flèche jaune courbe],
sans rapport possible avec le diagnostic initialement évoqué; ce d’autant
qu’il semble se confirmer un trait localisé en rotation interne [flèche jaune].
Un scanner a été réalisé dont nous vous présentons une coupe axiale
native qui confirme la fracture du trochiter avec arrachement osseux [flèche
jaune].
Une reconstruction coronale retrouve un aspect similaire au cliché de face
en rotation externe qui assoit le diagnostic de fracture-arrachement du
massif tubérositaire à plusieurs fragments.
D
Épaule
2. 2. Pièges

Bord inférieur de glène

C
Épaule
2. 2. Pièges

Les fractures du bord inférieur de la glène sont également de


diagnostic difficile.
Elles sont suspectées par un décalage cortical sur le cliché de face et
peuvent être confirmées par des incidences spécifiques.

Vous disposez ici d’une incidence dite de Garth : il s’agit d’un cliché
de face d’épaule avec une inclinaison cranio-caudale maximale du
tube .
Ce cliché, réalisé chez un rugbyman de 15 ans qui présentait une
douleur de l’épaule suite à un placage musclé, paraît objectiver un
décalage cortical avec discrète marche d’escalier du bord inférieur de
la glène [flèche jaune].
Le cliché comparatif (non fourni) ne retrouvait pas cet aspect.

D
Épaule
2. 2. Pièges

C
Épaule
2. 2. Pièges

Nous vous présentons maintenant les clichés de glène, en incidence de


Bernageau chez ce jeune rugbyman (clichés à toujours réaliser de
manière comparative).

Le cliché de gauche montre une solution de continuité, dans le plan


coronal, authentifiant une fracture du bord inférieur de la glène gauche
[flèches noires].
Le médecin du sport a demandé un scanner afin de rechercher un
éventuel déplacement. Cette coupe tomodensitométrique confirme la
fracture du bord antéro-inférieur de la glène sans déplacement ni
décalage articulaire significatif [flèche jaune].

Après immobilisation, ce jeune patient a récupéré sans aucune séquelle.

D
Épaule
2. 2. Pièges

Luxation
postérieure

Rotation
interne

C
Épaule
2. 2. Pièges
Ce cliché d’épaule de face est réalisé chez un patient après une chute.
L’épaule est douloureuse avec attitude fixée en rotation interne.
La lecture rapide de ce cliché de face pourrait conclure à une incidence
imparfaite mais deux anomalies doivent attirer l’attention : la tête humérale
est en rotation interne (au vu du positionnement du trochin) et surtout
l’interligne gléno-huméral n’est pas dégagé [flèche noire].
Radiographie de droite : Le cliché en profil de Lamy montre une tête
humérale située en dehors de la glène [ligne courbe noire] avec un
déplacement postérieur de la tête humérale.
Il s’agit d’une luxation postérieure d’épaule gauche, dont le diagnostic reste
difficile, tant sur le plan clinique que radiologique. Cliniquement, il existe une
attitude vicieuse en rotation interne avec une rotation externe impossible
alors que l’abduction et l’adduction peuvent être conservées.
De nombreuses incidences ont été décrites afin de visualiser ce type de
luxation. L’incidence de Lamy permet le diagnostic dans la quasi-totalité des
cas, sans avoir à mobiliser l’épaule.
D
Épaule
2. 2. Pièges

« Lésion de voisinage »
Attention au Lamy

C
Épaule
2. 2. Pièges

Il faut savoir être très vigilant en recherchant systématiquement


des lésions de voisinage (l’attention se focalisant sur l’analyse de
la tête humérale et de la glène).

Dans notre expérience, c’est sur le cliché en incidence de Lamy


que bon nombre de lésions de voisinage ont été rattrapées ou
évoquées.

Sur le cliché de gauche, une fracture de l’écaille de l’omoplate


a été suspectée [flèche jaune] puis confirmée par des incidences
spécifiques.
A droite, vous notez une luxation acromio-claviculaire évidente
[étoile bleue].

D
Épaule
2. 2. Pièges
J1: Rx dite normale J 3 : F engrenée

C
Épaule
2. 2. Pièges

Voici une radiographie de face considérée initialement comme normale.


Lors de la relecture, le radiologue évoque une fracture du col chirurgical
sans pouvoir en affirmer le caractère récent ou ancien, en raison d’une
image condensante atypique [flèche noire] associée à un aspect anormal de
la corticale interne de la jonction métaphyso-diaphysaire [flèche jaune].
La patiente est alors reconvoquée et signale une aggravation clinique.

Sur ce second cliché, il existe une fracture du col chirurgical de


l’humérus avec ascension et impaction de la diaphyse dans la tête
humérale. Ceci explique l’anomalie de la corticale à la jonction métaphyso-
diaphysaire interne [flèche jaune].

La fracture est rendue évidente par un décalage cortical [flèche noire] et


par une image claire [flèche jaune] qui n’existaient pas sur le cliché initial.

D
Épaule
2. 2. Pièges

Radiographie de
thorax face
Luxation antéro-
interne d’épaule

C
Épaule
2. 2. Pièges

Comme indiqué précédemment dans le cadre des fractures


claviculaires, la radiographie de thorax face seule permet de
dépister un grand nombre de lésions osseuses, en
particulier du compartiment scapulaire gléno-humérale, qu’il
s’agisse de fracture cervicale humérale ou de luxation en
particulier antéro-interne d’épaule (en voici une illustration).

Analysez un cliché thoracique de manière exhaustive


intègre une étude systématique cardio-médiastinale, pleuro-
parenchymateuse mais également du cadre osseux aussi
bien costal, rachidien que scapulaire.

D
Coude
3. 1. Incidences

 Profil
 Face
 +/- ¾ systématiques
 +/- Profil + inclinaison cranio-caudale

C
Coude
3. 1. Incidences

 Au niveau du coude, nous préconisons la réalisation


systématique d’un cliché de profil, de face, ainsi que des
¾ à la demande (ces ¾ sont systématiques pour certains)
.

 Il est également possible de réaliser des clichés de profil


avec une inclinaison crânio-caudale ou caudo-crâniale du
tube afin de mieux dégager la tête radiale ou l’extrémité
proximale de l’ulna (cubitus).

D
Coude
3. 1. Incidences

Profil :
critères de qualité +++
(aspect en « 8 » de
l’humérus)

C
Coude
3. 1. Incidences

Vous devez avant d’analyser le cliché valider


qualitativement celui-ci. Ainsi, les
critères de qualité d’un cliché de profil sont :
- flexion du coude à 90°
- aspect « en 8 » de l’extrémité distale de
l’humérus [ligne courbe noire].
- pénétration correcte permettant une analyse
correcte des structures osseuses mais aussi des
parties molles.

D
Coude
3. 2. Pièges

 Fractures intra-articulaires
 Fracture tête radiale et supra-condylienne
 Supra-condylienne coude (enfant)
 Valeur de l’ hémarthrose valable si strictement
de profil

C
Coude
3. 2. Pièges

De nombreuses fractures sont de diagnostic difficile au


niveau du coude.
Il s’agit avant tout des fractures intra-articulaires
comprenant les fractures de la tête radiale chez
l’adulte et les fractures supra-condyliennes du coude
chez l’enfant.
C’est la mise en évidence d’une hémarthrose sur les
clichés de profil qui incite à rechercher une fracture
peu visible, voire réellement occulte sur les clichés
initiaux.
Rappelons que les signes radiologiques d’hémarthrose
ne sont valables que si, et seulement si, le cliché de
profil respecte les critères de qualité cités
précédemment.

D
Coude
3. 2. Pièges

Hémarthrose et 3/4

C
Coude
3. 2. Pièges

Ce cliché de profil, correctement réalisé, révèle une


horizontalisation anormale du liseré graisseux antérieur
[flèche courbe jaune], témoin d’une hémarthrose.

Dans ce cas, la face non informative est compensée


par un cliché oblique qui démontre clairement une
fissure intra-articulaire de la tête radiale [flèche courbe
jaune].

D
Coude
3. 2. Pièges

Profil radial
Hémarthrose

Profil

C
Coude
3. 2. Pièges

Cliché de profil du coude d’un jeune homme de 25 ans qui présentait


une douleur et une impotence fonctionnelle suite à une chute.
Ce cliché de profil montre une visibilité anormale du liseré graisseux
postérieur [flèche courbe jaune] ainsi qu’une horizontalisation du liseré
graisseux antérieur, témoins d’une hémarthrose.
Le cliché de face est normal.
Une incidence de profil radial avec inclinaison crânio-caudale du
tube a été réalisée comme illustré sur cette photographie.
Cette incidence a permis l’obtention du cliché suivant sur lequel la
fracture de la tête radiale devient évidente [flèche jaune].
Cet exemple montre combien l’utilisation optimale d’incidences
spécifiques permet d’arriver au diagnostic sans recours systématique à
une imagerie lourde en coupes telle que le scanner.

D
Coude
3. 2. Pièges

C
Coude
3. 2. Pièges

Deux autres exemples chez deux patients différents, de


fracture de la tête radiale.
A gauche, le trait de fracture intra-articulaire pose peu de
problème diagnostique [flèche jaune].
A droite, le trait de fracture est plus discret. Il est situé à la
base de la tête radiale sous la forme d’une ligne brisée
claire (radio transparente) associée à un minime décalage
cortical en regard [flèche jaune].

D
Coude
3. 2. Pièges

Fracture du radius
et de l’ulna

C
Coude
3. 2. Pièges

Ce cliché de face permet d’identifier une fracture


évidente de la tête radiale avec enfoncement partiel
de la surface articulaire [flèche jaune].
Le cliché de profil objective une seconde lésion
osseuse traumatique.

Il existe en effet une fracture intra-articulaire associée


de l’apophyse coronoïde de l’ulna [flèche noire].

D
Coude
3. 2. Pièges

Contrôle à J5
F Supra Condylienne
d’une hémarthrose
isolée

C
Coude
3. 2. Pièges
Radiographies de coude de profil réalisées après 5 jours d’immobilisation
plâtrée chez un enfant qui présentait sur les radiographies initiales une
hémarthrose isolée. Aucun trait de fracture n’est visible sur les clichés initiaux,
même après relecture soigneuse des clichés par plusieurs radiologues
spécialisés en ostéo-articulaire.
Le cliché de gauche, de 3/4, révèle à J5, une ligne claire irrégulière [flèche
jaune] suspecte d’une fracture supra-condylienne du coude difficile à affirmer
formellement en l’absence de décalage cortical.
Cet enfant a également bénéficié à J5 d’un autre cliché de 3/4 sur lequel le
trait de fracture, silhouetté par les flèches noires, est net.
Sur cette incidence, il existe également un décalage cortical [flèche jaune],
permettant d’affirmer le diagnostic de fracture supra-condylienne du coude
de l’enfant. Il s’agit d’une fracture dite occulte, pouvant être invisible sur les
clichés initiaux, piège classique de la traumatologie pédiatrique. Seule la mise
en évidence d’une hémarthrose permet de les suspecter et impose donc une
immobilisation du coude avec réalisation de clichés de contrôle à J5-J7.
D
Coude
3. 3. Point sur l’hémarthrose

 Fracture sans hémarthrose


 Rupture capsulaire

 Hémarthrose sans fracture


 Hémopathie
 Pathologie de la synoviale

C
Coude
3. 3. Point sur l’hémarthrose

 Hémarthrose ne signifie pas obligatoirement fracture et


vice-versa.

 Il existe des fractures intra-articulaires sans hémarthrose


dans le cadre d’une rupture capsulaire, avec diffusion
péri-articulaire du sang.

 En revanche, il existe de réelles hémarthroses sans


fracture dans le cadre d’hémopathie par exemple.

D
Coude
3. 3. Point sur l’hémarthrose

Homme 25 ans
Chute escaliers
Flexion limitée des 2 coudes
Douleurs +++

C G
Coude
3. 3. Point sur l’hémarthrose

Un jeune homme de 25 ans qui, suite à une chute


dans les escaliers présente une impotence
fonctionnelle complète des 2 coudes.
Les clichés de face sont sans particularité, de même
que les ¾.

Sur ces clichés de profil, vous notez une


hémarthrose bilatérale nette [flèches jaunes].

D
Coude
3. 3. Point sur l’hémarthrose

TDM bilatérale : RAS

C
Coude
3. 3. Point sur l’hémarthrose

Chez ce patient, un examen tomodensitométrique bilatéral a


été réalisé d’emblée devant l’importance de la
symptomatologie.

Nous vous présentons ici des coupes tomodensitométriques


du coude droit avec des reconstructions dans le plan coronal à
gauche et dans le plan sagittal à droite.
Ce scanner ne révèle aucune fracture.

D
Coude
3. 3. Point sur l’hémarthrose

C Maladie de Willebrand
Coude
3. 3. Point sur l’hémarthrose

En l’absence de diagnostic évident, une échographie va être réalisée


sur laquelle est identifié de chaque côté un épanchement intra-
articulaire [étoile jaune] refoulant la synoviale en avant [flèche courbe
jaune].

L’interrogatoire retrouve un antécédent hémorragique majeur lors de


l’extraction d’une dent de sagesse à l’âge de 17 ans ayant fait découvrir
une anomalie de la crase sanguine. Le médecin traitant nous apprend
qu’une maladie de Willebrand avait été alors diagnostiquée.
Le patient recontrôlé après 5 jours d’immobilisation était alors
totalement asymptomatique.

Comme vous le voyez, une hémarthrose est possible sans


fracture.

D
Poignet
4. 1. Nomenclature

 1ère rangée
 Semi-Lunaire = Lunatum
 Pyramidal = Triquetrum
 Scaphoïde et pisiforme : inchangés
 2ème rangée
 Grand os = Capitatum
 Os crochu = Hamatum
– NB : crochet de l’os crochu = hamulus de l’hamatum…
 Trapèze - trapézoïde : inchangés

C
Poignet
4. 1. Nomenclature

Nous rappelons qu’un certain nombre d’osselets du carpe


ont une nouvelle désignation dans la nomenclature
internationale.
- au niveau de la première rangée des os du carpe
. le semi-lunaire devient le lunatum
. le pyramidal devient le triquetrum.

- au niveau de la seconde rangée du carpe


. le grand os devient le capitatum
. l’os crochu devient l’hamatum.
. À titre informatif/ le crochet de l’os crochu s’appelle
l’hamulus de l’hamatum.

D
Poignet
4. 2. Incidences

 Face
 Profil
 Critère de qualité +++
Alignement radius – M3
 Critère de qualité +++
Importance diagnostique dans les fractures
luxations périlunaires du carpe

C
Poignet
4. 2. Incidences

Au poignet seront systématiquement réalisés des clichés en incidence de


face et de profil.
Les incidences spécifiques scaphoïdiennes appelées Schrek 1 et Schrek
2 (ou Schnek 1 et 2) sont également préconisées par de nombreux
auteurs (de préférence non diaphragmées, de façon à isoler la colonne
du pouce).
Toutefois, la multiplicité des incidences réalisables au niveau du poignet,
explique la diversité des protocoles rencontrés selon les habitudes des
services.
Un des points majeurs du bilan radiologique du poignet est de vérifier la
parfaite réalisation technique du cliché de profil.
Les deux critères de qualité de cette incidence sont une superposition de
l’extrémité distale de l’ulna sur le radius et surtout un parfait alignement
des axes du radius et du troisième métacarpe.
Le non-respect de ces critères peut faire ignorer une fracture-luxation
péri-lunaire du carpe dont le diagnostic impose une prise en charge
orthopédique urgente.

D
Poignet
4. 2. Incidences

C
Poignet
4. 2. Incidences

Sur le cliché de profil de droite, notez le bon alignement


de la diaphyse radiale avec l’axe de la diaphyse du 3ème
métacarpe [ligne pointillée].

A gauche, les contours du lunatum sont silhouettés par de


petits points. Le lunatum est physiologiquement et
anatomiquement posé sur le pôle supérieur du capitatum.
Notez l’arrachement du triquetrum visible sur ce cliché de
profil avec son défect osseux [flèches jaunes].

D
Poignet
4. 2. Incidences

 Schrek (ou Schnek) 1


poing fermé – inclinaison ulnaire

 Schrek 2
schrek 1 + supination à 15°

 Intérêts:
 scaphoïde
 métacarpo-phalangienne du pouce

 +/- faux-profil ulnaire


C
Poignet
4. 2. Incidences

Les incidences dites de Schrek (ou Schnek) correspondent


à des clichés de face.
Sur le Schrek 1, le poing est fermé avec une inclinaison
ulnaire du carpe.
Le Schrek 2 comprend en plus une rotation du poignet
L’intérêt de ces clichés est de visualiser le scaphoïde
mais également de dégager l’articulation métacarpo-
phalangienne du pouce, à condition d’englober la totalité
du poignet.
En cas de doute sur une lésion du versant ulnaire du
carpe (c’est-à-dire du pisiforme ou de l’articulation piso-
triquetrale), il est possible de réaliser des incidences
spécifiques dites en profil ulnaire.
Au cas par cas, des clichés particuliers peuvent être
réalisés par le radiologue afin de dégager spécifiquement
un os du carpe.
D
Poignet
4. 2. Incidences

Schrek 1

C
Poignet
4. 2. Incidences

La photographie de droite illustre la façon dont est


réalisée cette incidence: il s’agit d’un cliché de face avec
une inclinaison ulnaire du carpe.

Ce cliché peut être réalisé soit le poing fermé, soit en


faisant faire par le patient une pince entre le pouce et
l’index associée à une flexion des autres doigts.

Le cliché ainsi obtenu a l’avantage de dérouler le


scaphoïde en individualisant parfaitement sa portion
distale.

D
Poignet
4. 2. Incidences

Schrek 2

C
Poignet
4. 2. Incidences

Le Schrek 2 est réalisée comme le Schrek 1 en ajoutant


une supination à 15° environ (la position paume à plat
correspondant à une pronation de 90°)

Le cliché dégage davantage l’extrémité distale du


scaphoïde.
Notez que ce cliché a permis d’isoler une fracture de
l’extrémité distale du radius non visible sur les autres
incidences [flèche jaune].

D
Poignet
4. 3. Les arcs de Gilula

C
Poignet
4. 3. Les arcs de Gilula

L’interprétation d’une radiographie de face, outre l’analyse


des pièces osseuses à la recherche d’un trait de fracture et
d’un décalage cortical, doit comporter l’analyse des arcs de
Gilula.
Ces arcs doivent être parfaitement harmonieux car toute
dysharmonie ou angulation fait suspecter une luxation des
os du carpe ou une fracture déplacée.
Le premier arc correspond à la projection du pôle supérieur
des os de la première rangée
Le second correspond à la projection du pôle inférieur des
os de la première rangée.
Le troisième arc correspond à une projection harmonieuse
du pôle supérieur des os de la seconde rangée.
D
Poignet
4. 4. Pièges

 Fracture du scaphoïde ++

 Fracture luxation périlunaire du carpe ++

 Fracture du Triquetrum (Pyramidal)

 Et tout le reste !!

C
Poignet
4. 4. Pièges

Quels sont les pièges au niveau du poignet ?


Ils sont nombreux :
- outre les classiques fractures du scaphoïde bien
connues, il faut bien sûr se méfier des fracture-luxations
péri-lunaires du carpe dont l’incidence thérapeutique est
majeure.
- une autre fracture fréquente, de diagnostic facile une
fois qu’elle est connue, est l’arrachement de la face
dorsale du triquetrum.
- finalement tout est piège au niveau du poignet compte
tenu de la densité des pièces osseuses (superposition),
de leur complexité anatomique et de leur petite taille.
Ainsi le diagnostic de fracture est-il soumis aussi bien à
un risque de faux positifs que de faux négatifs.

D
Poignet
4. 5. Fracture du scaphoïde

 Faible spécificité de la clinique


 Diagnostic radiologique difficile
Classique contrôle radio J7

 Évolution négative d’une fracture non traitée


Arthrose radio-carpienne

C
Poignet
4. 5. Fracture du scaphoïde

Débutons par les fractures du scaphoïde en rappelant tout d’abord


la faible spécificité de la clinique.
La douleur à la pression de la tabatière anatomique n’est pas
spécifique de fracture du scaphoïde car fréquemment retrouvée
dans des tableaux d’entorses radio-carpiennes de gravité variable.
Le diagnostic radiologique reste difficile et le classique contrôle
radiologique 7 à 10 jours après immobilisation plâtrée est une
attitude encore parfaitement justifiée.
L’alternative d’un scanner réalisé en post-traumatique immédiat ou
semi-retardé après 3 à 4 jours d’immobilisation se généralise mais
la valeur des scanners de dernière génération (multi-détecteurs)
dans le diagnostic précoce des fractures du scaphoïde demeure mal
évaluée.
Enfin, il faut rappeler les risques fonctionnels dans les suites d’une
fracture ignorée avec évolution potentielle vers l’arthrose radio-
scapho-lunaire souvent très invalidante à moyen et long terme.
D
Poignet
4. 5. Fracture du scaphoïde

C
Poignet
4. 5. Fracture du scaphoïde

On identifie sur cette radiographie une fracture distale du


tubercule du scaphoïde peu déplacée avec un décalage
cortical parfaitement visible [flèche jaune].

[apparition de la radio de gauche] :


Chez un autre patient, il existe une fracture extrêmement
fine (aspect quasi de fracture en cheveu) du pôle
proximal du scaphoïde [flèche jaune].

D
Poignet
4. 5. Fracture du scaphoïde

Fracture du scaphoïde et incidences

C
Poignet
4. 5. Fracture du scaphoïde

Cet exemple illustre l’intérêt de réaliser diverses


incidences.
Sur ce premier cliché de face, il existe un trait clair très
évocateur d’une fracture mais d’analyse difficile et
incomplète sur cette seule incidence [flèche jaune].
Sur ce second cliché, vous notez une image
transparente en limite du lunatum [flèche jaune],
correspondant à la fracture dont l’analyse est limitée par
les superpositions osseuses.
Sur cette dernière incidence, le trait de fracture trans-
corporéal devient évident [flèche jaune].

D
Poignet
4. 5. Fracture du scaphoïde

Rx de contrôle J 6 (BAB) :
Patient asymptomatique
C Rx initiale RAS
Poignet
4. 5. Fracture du scaphoïde

Nous vous présentons la radiographie de contrôle 6


jours après immobilisation plâtrée d’une suspicion
clinique initiale de fracture du scaphoïde.
Deux lignes irrégulières claires du tubercule scaphoïdien
attirent l’attention [flèches jaunes], mais comme le
patient est alors totalement asymptomatique, un scanner
de certitude est réalisé.
Voici une coupe axiale de ce scanner qui confirme une
fissure non déplacée du scaphoïde [flèche jaune].
Ce dossier permet d’illustrer les difficultés diagnostiques
radio-cliniques rencontrées quotidiennement.

D
Poignet
4. 6. Fracture luxation périlunaire

Type 1 = Luxation périlunaire dorsale


dont le cas particulier de la luxation trans-scapho-
lunaire dorsale

C
Poignet
4. 6. Fracture luxation périlunaire

Un autre type de lésion de diagnostic difficile est représenté par les


fractures-luxations péri-lunaires du carpe.
Leur diagnostic doit impérativement être posé car ces lésions
nécessitent une prise en charge chirurgicale urgente.
Elles sont de deux types :
- les luxations rétro-lunaires du carpe ou lésions de type 1
- les luxations antérieures du lunatum, appelées fractures-
luxations de type 2.
Dans le type 1, c’est l’ensemble du carpe qui se déplace à la face
dorsale du poignet, en arrière du lunatum.
Le lunatum peut rester en place ou être basculé vers la face
palmaire du carpe.
Un cas particulier est représenté par les luxations trans-scapho-
lunaires dorsales.

D
Poignet
4. 6. Fracture luxation périlunaire

Trans-scapho-lunaire

C
Poignet
4. 6. Fracture luxation périlunaire

Sur ce cliché du carpe de face, vous notez deux fractures évidentes :


une fracture transversale du corps du scaphoïde [flèche jaune], et une
fracture du pôle proximal du triquetrum [flèche jaune courbe].
Une analyse plus minutieuse montre une dysharmonie du premier arc
de Gilula, notamment entre les pôles supérieurs du scaphoïde et du
lunatum.
Vous voyez apparaître la radiographie de profil de ce même patient et
notez que le capitatum [étoile jaune] passe en arrière du lunatum
[étoile bleue].
Il s’agit d’un traumatisme dont les lignes de force ont traversé
l’ensemble des os de la première rangée du carpe.
Cela explique les fractures du scaphoïde et du triquetrum, ainsi que
l’atteinte du lunatum situé entre ces deux os.
Ce type de lésion n’est pas exceptionnel et doit toujours être envisagé
dès qu’il existe plusieurs fractures associées des os du carpe.

D
Poignet
4. 6. Fracture luxation périlunaire

Type 2 = subluxation et luxation antérieure du


Lunatum

C
Poignet
4. 6. Fracture luxation périlunaire

 Le second type de fracture luxation péri-lunaire


correspond à une sub-luxation ou à une luxation
antérieure du lunatum, le capitatum restant dans l’axe du
radius.

 Là aussi, le lunatum peut être basculé avec une


verticalisation de celui-ci.

D
Poignet
4. 6. Fracture luxation périlunaire

Luxation antérieure du Lunatum

C
Poignet
4. 6. Fracture luxation périlunaire

 Sur cette radiographie, vous notez une fracture de


l’extrémité distale de l’ulna [flèche]. Cette fracture a
canalisé toute l’attention.

 Pourtant sur cette incidence de face, on aurait du noter


un aspect anormal du lunatum, « en toupie » (aspect
triangulaire pointe en bas) [flèche courbe].

 Le cliché de profil confirme l’existence d’une luxation


antérieure complète du lunatum [étoile bleue], passée
inaperçue en première lecture.

D
Poignet
4. 6. Fracture luxation périlunaire

Lunatum

C
Poignet
4. 6. Fracture luxation périlunaire

Ce cliché rappelle l’aspect normal du lunatum.


Sur un cliché de face, l’extrémité inférieure du lunatum
présente normalement un aspect arrondi avec deux
lignes inférieures [flèches jaunes] correspondant à la
projection des cornes antérieure et postérieure.
Notez au passage la fracture du scaphoïde [flèche
courbe jaune].
[apparition du cliché de droite] :
Ce cliché de face correspond à la luxation antérieure du
lunatum sus décrite. L’aspect de l’extrémité inférieure du
lunatum n’est pas normal : il est ici triangulaire et pointu
par projection inférieure de sa corne postérieure [flèche
jaune].

D
Poignet
4. 7. Fracture du Triquetrum et des autres os

 Profil +++
 Incidence spécifique
 Insertion des ligaments
extenseurs extrinsèques

C
Poignet
4. 7. Fracture du Triquetrum et des autres os

La fracture du triquetrum la plus fréquente est


l’arrachement de sa face dorsale en raison de l’insertion
des ligaments extenseurs extrinsèques du carpe à ce
niveau.
Il s’agit du ligament radio-triquetral [étoile noire] et du
ligament dorsal du carpe [étoile bleue].
Ces fractures seront le plus souvent évidentes sur
l’incidence de profil.
En revanche, les fractures de la face palmaire
nécessiteront la réalisation d’incidences spécifiques.

D
Poignet
4. 7. Fracture du Triquetrum et des autres os

Fracture de la face
dorsale du triquetrum

C
Poignet
4. 7. Fracture du Triquetrum et des autres os

Sur un cliché de poignet de profil, aspect typique de


fracture de la face dorsale du triquetrum.
Elle se traduit par une petite avulsion osseuse visible à la
face dorsale du carpe [flèche jaune].
Dans le cas présent, un scanner avait été réalisé
confirmant cette fracture [flèche jaune].
Néanmoins, la fracture du triquetrum étant typique,
parfaitement identifiée sur la radiographie conventionnelle
de profil, aucune autre incidence complémentaire ni
scanner n’aurait du être théoriquement réalisé.

D
Poignet
4. 7. Fracture du Triquetrum et des autres os

Fracture palmaire du Triquetrum


Poignet
4. 7. Fracture du Triquetrum et des autres os

Radiographie d’un patient qui présentait une douleur de la face


ulnaire du carpe avec un oedème majeur.
Sur les incidences de base, une image claire discutable est
identifiée sur le cliché de face [flèche jaune].

Compte tenu de l’importance du tableau clinique, un cliché en


incidence dite de faux profil ulnaire est demandé.
La photographie illustre la réalisation pratique de cette incidence : la
main est en supination à 45° associée à une extension du poignet
avec un rayon droit centré sur la berge ulnaire du carpe.
Cette incidence permet d’obtenir le cliché de droite, sur lequel on
identifie une fracture indiscutable de la face palmaire du
triquetrum avec trait de refend à l’articulation piso-triquetrale
[flèche jaune].
D
Poignet
4. 7. Fracture du Triquetrum et des autres os

Fracture de l’hamatum

C
Poignet
4. 7. Fracture du Triquetrum et des autres os

Cette radiographie a été réalisée chez un adolescent


présentant une douleur sur la berge ulnaire du carpe
après un choc direct.

Chez ce même patient un cliché en incidence de


Schrek montre sans aucun doute une fracture de
l’hamatum [flèche jaune], alors qu’elle était discutable
et discrète sous forme d’un trait vertical clair sur la
face standard.

D
Poignet
4. 7. Fracture du Triquetrum et des autres os

Fracture du
pisiforme

Fracture du capitatum

C
Poignet
4. 7. Fracture du Triquetrum et des autres os

Voici les radiographies de deux patients différents objectivant


pour l’une une fracture du capitatum, et pour l’autre une
fracture du pisiforme, fractures toutes deux rares dont le
diagnostic radiologique reste difficile.

La fracture du capitatum est visible sur le cliché de gauche


sous la forme d’une trait transversal [flèche jaune] tandis que
la fracture du pisiforme est visible sur le cliché de droite
[flèche jaune].

Les fractures des os de la seconde rangée sont de diagnostic


extrêmement difficile, car elles sont volontiers totalement
occultes sur les clichés initiaux.
D
Poignet
4. 8. Place de la TDM

 Si discordance radio-clinique
 Nombreuses incidences à notre disposition
 Mais le scanner garde toute sa place

C
Poignet
4. 8. Place de la TDM

Au poignet, les pièges diagnostiques sont multiples.


En conséquence :
- à la moindre discordance radio-clinique, il convient
dans un premier temps de discuter avec le radiologue de
l’utilité d’incidences complémentaires.
- en pratique, il ne faut pas hésiter à demander un
scanner surtout devant la persistance d’une
symptomatologie douloureuse après 5 à 8 jours
d’immobilisation.
- il faut alors prescrire un scanner du poignet et non pas
seulement du scaphoïde, car les surprises et les
associations lésionnelles ne sont pas rares…

D
Poignet
4. 8. Place de la TDM

C
Poignet
4. 8. Place de la TDM
Exemple d’un jeune homme d’une vingtaine d’années chez qui persistaient
des douleurs du carpe après 15 jours d’immobilisation. Il est donc adressé
pour un scanner à la recherche d’une fracture du scaphoïde occulte. Le
scanner met en fait en évidence une fracture frontale du trapézoïde
visible sur les coupes axiales [flèche jaune] comme sur la reconstruction
sagittale [flèche bleue].
Les clichés de face ainsi qu’en inclinaison ulnaire du carpe ont été réalisés
juste avant le scanner. Le diagnostic de fracture résiste à l’analyse
rétrospective des clichés standard.
Cet exemple illustre toute la complexité de la prise en charge de ces
traumatismes du poignet pour lesquels la base absolue reste l’examen
clinique.

Il existe de nombreuses entorses extrêmement douloureuses qui auront


l’avantage d’être traitées par l’immobilisation plâtrée. Le contrôle clinique
environ 7 jours après immobilisation plâtrée reste donc essentiel.
D
Main
5. 1.Incidences

 Main
Face + oblique

 Doigt
Face + profil + oblique

 Pouce
Colonne pouce face + profil

C
Main
5. 1.Incidences

 Nous préconisons la réalisation de clichés de face et en


oblique pour l’analyse radiologique de la main.

 Pour les doigts seront systématiquement effectués des


clichés de face, de profil et de 3/4.

 Pour le pouce doivent être réalisés des clichés de


colonne de pouce de face et de profil.

D
Main
5. 2.Pièges

 Main
Base métacarpien

 Doigt
Arrachement ancien ou récent ?

 Pouce
Base M1 : Rolando / Bennett

C
Main
5. 2.Pièges

 La plus grande difficulté diagnostique au niveau de la


main est représentée par les fractures de la base des
métacarpiens, en raison des superpositions osseuses
avec les os de la seconde rangée du carpe.
 Pour les doigts, le problème le plus fréquent est la mise
en évidence d’un petit fragment osseux en regard d’une
base de phalange pour laquelle il faudra savoir
différencier un arrachement osseux ancien d’une avulsion
récente.
 Au niveau du pouce, il faut rester extrêmement vigilant
afin de ne pas ignorer une fracture de la base du 1er
métacarpe intra-articulaire qui peut nécessiter une prise
en charge chirurgicale. Ces fractures intra-articulaires se
divisent en fractures comminutives dites de Rolando et en
fractures non comminutives dites de Bennett.

D
Main
5.
2.Pièges

Incidence et métacarpes

C
Main
5. 2.Pièges

Cette radiographie de main de face peut être


considérée comme normale alors que sur le cliché de
3/4, il existe une fracture évidente et déplacée du
tiers moyen de la diaphyse du 4ème métacarpe
droite [flèche jaune].

Ceci souligne l’importance de l’incidence oblique


pour le diagnostic de ces fractures et votre refus
d’interpréter une incidence unique.

D
Main
5. 2.Pièges

C
Main
5. 2.Pièges

Ces deux radiographies illustrent un problème fréquent posé


par l’identification de petits fragments osseux en regard de la
tête ou de la base du métacarpe sur les zones d’insertions
ligamentaires.

Ces arrachements sont fréquemment de très petite taille à tel


point qu’il est souvent impossible d’apprécier leur
corticalisation, comme nous l’avons détaillé dans les
généralités.

En pratique, c’est la corrélation radio-clinique qui permet de


faire le diagnostic.

D
Main
5. 2.Pièges

Bases de métacarpien

C
Main
5. 2.Pièges

Radiographie du poignet d’une personne âgée qui présente une


arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne avec rhizarthrose du
pouce, avec une douleur plus marquée du versant ulnaire du carpe
et une tuméfaction clinique de l’ensemble de la face dorsale du
carpe [flèche jaune courbe].
[Apparition de la radio du bas] :
Une analyse soigneuse du cliché met en évidence une fracture de
base d’un des métacarpes. Fracture de la base du 5ème métacarpe
avec un petit décalage cortical signant une fracture récente.
Radiographie d’un autre patient qui présente une douleur plus
marquée sur la base du 1er métacarpe. Cliché zoomé sur la zone
pathologique. Fracture de la base du 2ème métacarpe droit [flèche
jaune].
D
Main
5. 2.Pièges

Fracture de Bennett

C
Main
5. 2.Pièges

Radiographies d’un jeune homme de 20 ans, présentant une forte


suspicion clinique de fracture du scaphoïde pour laquelle des
clichés zoomés ont été réalisés.
Le second cliché est réalisé avec une incidence discrètement
modifiée.
La fracture ne siège pas sur le scaphoïde mais sur la base du 1er
métacarpe [flèche jaune]. Il s‘agit d’une fracture intra-articulaire
non comminutive de Bennett nécessitant un avis chirurgical
orthopédique urgent.

Au passage, cet exemple illustre à nouveau l’intérêt des incidences


multiples et montre combien une faible variation de l’axe du rayon
X peut rendre une fracture évidente alors qu’elle est totalement
invisible sur un premier cliché.
D
Module n°3 Membre inférieur
Sommaire

1. Bassin-hanche 3. Cheville - Pied


1. Incidences 1. Nouvelle nomenclature
2. Pièges 2. Cheville
3. Quiz a. Incidences
b. Pièges
c. Quiz
2. Genou 3. Pied
N°1GENERALITES
1. Incidences a. Incidences
2. Pièges b. Pièges
c. Quiz
3. Quiz
4. Cheville – Pied : conclusion
Bassin-hanche
1. 1. Incidences

 Bassin
 face
 +/- ¾ obturateur et alaire

 Hanche
 face +/- ¾
 profil chirurgical

C
Bassin-hanche
1. 1. Incidences

Nous préconisons concernant l’analyse radiologique :


- du bassin traumatique, une radiographie de face
éventuellement complétée par des 3/4 obturateur et
alaire.
- de la hanche traumatique un cliché de face et une
incidence en profil chirurgical éventuellement complétés
par des clichés en 3/4 obturateur et alaire.

D
Bassin-hanche
1. 2. Pièges

 Bassin
 cotyle : TDM facile (+++)
 branches ilio / ischio – pubiennes

 Hanche
 fracture engrenée du col fémoral
 fracture de contrainte
 arrachement insertion tendineuse

C
Bassin-hanche
1. 2. Pièges

Les pièges classiques sont pour le bassin essentiellement représentés


par les fractures du cotyle souvent difficiles à diagnostiquer en
particulier les fractures de la colonne postérieure du cotyle.
Au moindre doute, un scanner complémentaire sera indiqué,
permettant à la fois d’affirmer le diagnostic de fracture et d’assurer
le bilan pré-thérapeutique orthopédique.
Les fractures des branches ilio et ischio-pubiennes peuvent aussi
poser des problèmes diagnostiques.
Concernant la hanche, les fractures du col fémoral peuvent être de
diagnostic délicat lorsqu’elles sont engrenées ou s’il s’agit de
fractures de contrainte.
Il faut ne pas méconnaître la possibilité d’arrachement d’une insertion
tendineuse, comme celle du droit antérieur sur l’épine iliaque
antéro-inférieure, nécessitant la réalisation d’incidences spécifiques
afin d’être clairement identifiée.

D
Bassin-hanche
1. 2. Pièges

C 2x Fracture du cotyle
Bassin-hanche
1. 2. Pièges

Radiographie du bassin de face chez une patiente


présentant une douleur sur prothèse totale de hanche
gauche.
Le bilan radiographique ordonné recherche un
descellement suite à la chute.

Il existe en fait un décalage cortical de l’arrière fond du


cotyle [flèche jaune courbe], inexistant sur les clichés
antérieurs, permettant d’affirmer le diagnostic de fracture
récente.

D
Bassin-hanche
1. 2. Pièges

C 2x Fracture ilio-pubienne
Bassin-hanche
1. 2. Pièges

 Radiographie de bassin de face chez une autre patiente


porteuse d’une prothèse totale de hanche gauche, se
plaignant d’une douleur du pli de l’aine droite suite à un
traumatisme mineur.
 La lecture de ce cliché permet d’objectiver une fracture
[flèche jaune] de la branche ilio-pubienne droite.

D
Bassin-hanche
1. 2. Pièges

C
2x

Fracture du grand trochanter droit


Bassin-hanche
1. 2. Pièges

Cliché d’une personne âgée aux antécédents de fracture


du col fémoral gauche traitée par ostéosynthèse.
Cette personne présente une douleur de hanche droite
suite à une chute.
L’analyse radiologique du col fémoral gauche est rendue
difficile par les antécédents opératoires et l’existence
d’une réaction osseuse exubérante péri-articulaire
témoin d’une ossification hétérotopique post-PTH.
La patiente étant totalement asymptomatique à gauche
aucune fracture récente n’est retenue du côté ostéo-
synthésé.
Il faut bien analyser la totalité du film, notamment les
zones sombres afin de détecter [flèche jaune]
l’arrachement du grand trochanter droit.

D
Bassin-hanche
1. 2. Pièges

Aspect normal des travées


osseuses du col fémoral

C
Bassin-hanche
1. 2. Pièges

Concernant la hanche, il faut insister sur la morphologie des


travées osseuses du col fémoral qui présentent normalement une
répartition en éventail dans la tête fémorale.
Il existe 2 arcs de sustentation des travées osseuses :
- le premier naît de la corticale inférieure [flèche jaune] et
se prolonge jusqu’au pôle supérieur de la tête fémorale.
- le second part de la corticale supérieure du col pour se
terminer la partie médiane de la tête vers la fovéa [flèche
noire].

Suivre les travées osseuses et vérifier leur alignement fait partie


de la lecture systématique d’une hanche traumatique ; toute
modification morphologique de ces travées peut constituer le seul
signe indirect de fracture engrenée du col fémoral.

D
Bassin-hanche
1. 2. Pièges

Fracture du col fémoral : classification de Garden

1 2 3 4

Difficulté diagnostique des stades engrenés

C
Bassin-hanche
1. 2. Pièges

Les fractures du col engrenées, notamment en coxa


valga de type 1 dans la classification de Garden, sont
de diagnostic difficile. Pour les retenir, il faut
s’attacher à bien suivre les travées osseuses du col
fémoral afin de ne pas ignorer une angulation ou un
décalage anormal de ces dernières.
Si un doute persiste malgré les diverses incidences
réalisées, un scanner peut être indiqué.

D
Bassin-hanche
1. 2. Pièges

Fracture du col fémoral droit Garden II


Bassin-hanche
1. 2. Pièges

Radiographies bilatérales du col fémoral d’un même


patient consultant pour une douleur à droite.

L’analyse de la corticale montre un décalage cortical de


la partie inférieure du col fémoral [apparition cliché
zoomé + flèche].

Le cliché zoomé permet de visualiser une ligne


condensante irrégulière perpendiculaire à la travée
osseuse confirmant une fracture basi-céphalique
non déplacée du col fémoral droit.

D
Bassin-hanche
1. 2. Pièges

Fracture du col fémoral gauche Garden I


Bassin-hanche
1. 2. Pièges

Radiographies du bassin d’un patient se plaignant de sa


hanche gauche.
Ce cliché montre une fracture du col fémoral gauche
mieux visible sur le cliché zoomé.

Cette fracture se traduit par une image linéaire opaque,


irrégulière, associée à un décalage cortical de la face
médiale du col, permettant d’affirmer une fracture
récente basi-céphalique [flèche courbe + flèche jaune].

D
Bassin-hanche
1. 2. Pièges

C
Fracture engrenée droite ?
1. 2. Pièges

Radiographies d’une patiente présentant une discrète douleur du pli


de l’aine droite, suite à une chute, avec une mobilité conservée.
L’aspect raccourci du col du fémur droit fait discuter une fracture
engrenée du col [flèche jaune]. Qu’en pensez vous ?

Le premier point à noter est que ce cliché n’est pas réalisé avec une
rotation de référence du pied.
- Le cliché de droite d’une hanche gauche de face normale,
c’est-à-dire avec une rotation interne du pied à 15°, permet
de dégager partiellement le petit trochanter [flèche jaune].
- Le cliché de gauche d’une hanche droite n’est pas réalisé
en positionnement habituel car le petit trochanter est
anormalement dégagé et trop bien visible en raison d’une
rotation externe du pied trop marquée.

D
Bassin-hanche
1. 2. Pièges

Face ¾ obturateur

C
Bassin-hanche
1. 2. Pièges

Chez cette même patiente, vous retrouvez le cliché initial à


gauche. Du fait de l’attitude vicieuse en rotation externe, une
incidence en 3/4 obturateur a été nécessaire afin de dégager le
col fémoral, comme vous pouvez le voir sur le cliché de droite.
Ce cliché ne montre pas de fracture, ce qui a été confirmé par
un scanner complémentaire réalisé devant l’attitude vicieuse
douloureuse du membre inférieur.
Cet aspect raccourci du col secondaire à une rotation externe
trop marquée du pied n’est pas rare et doit être connu.
En cas de forte suspicion clinique, le scanner peut être indiqué
car il peut révéler des fractures incomplètes non déplacées ou
des fractures de contraintes consolidant avec une simple
décharge du membre sans évoluer vers une fracture complète
du col.
D
Genou
2. 1. Incidences

 Face
 Profil
 debout
 couché, rayon tangentiel
 lipohémarthrose

 Vue axiale de rotule


 +/- ¾ systématiques

C
Genou
2. 1. Incidences

Réaliser systématiquement un cliché de face et de profil.


Celui-ci sera réalisé soit debout, soit couché avec un rayon
tangentiel afin d’authentifier une lipohémarthrose dont
nous avons vu l’intérêt dans les généralités.
Pratiquer systématiquement un cliché en vue axiale de
rotule.

Les clichés de 3/4 sont systématiques pour certains.

D
Genou
2. 2. Pièges

 Fracture plateaux tibiaux et condyles


lipohémarthrose

 Fracture épines tibiales


insertion des croisés

 Fracture de Segond
 Fibula
 fracture
 disjonction
C
Genou
2. 2. Pièges

Les pièges diagnostiques classiques sont représentés par


les fractures des plateaux tibiaux et des condyles
fémoraux, généralement vus sur les clichés de 3/4, mais
pouvant être suspectés sur le cliché de profil par une
lipohémarthrose.

Les fractures des épines tibiales peuvent correspondre à


un arrachement de l’insertion des croisés : leur
diagnostic est parfois délicat.

La fracture de Segond, les fractures de la fibula et surtout


les disjonctions de l’articulation tibio-fibulaire proximale
restent de diagnostic difficile.

D
Genou
2. 2. Pièges

C
Genou
2. 2. Pièges
Radiographie de face et de profil de genou d’un jeune homme présentant une
douleur suite à un accident de surf.
Quelle anomalie notez-vous ?
-l’analyse même minutieuse du cadre osseux ne retrouve pas de
fracture visible.
- en revanche, l’analyse des parties molles du cliché de profil objective
[flèche courbe] une clarté avec un niveau horizontal témoin d’un niveau
liquide situé à la partie supérieure du récessus sous-quadricipital.

La partie radioclaire correspond au surnageant graisseux tandis que la partie


opaque sous-jacente correspond au sang déclive : lipohémarthrose.
Le cliché en vue axiale de rotule étant normal, des clichés de 3/4 sont réalisés
[apparition de la diapo du milieu].
Sur l’un des deux 3/4, une double fracture du plateau tibial externe [flèche
courbe] devient évidente .

D
Genou
2. 2. Pièges

C
Genou
2. 2. Pièges

A gauche, cliché de profil de genou d’un jeune homme de 20 ans pour une
douleur aiguë suite à un mouvement de torsion en flexion-rotation interne
du genou.
A droite, IRM en séquence T2, incidence sagittale du même patient (IRM
demandée par le chirurgien orthopédiste), qui objective :
- une lipo-hémarthrose [étoile jaune]
- une parfaite intégrité du ligament croisé antérieur [flèche jaune].
- une fracture du plateau tibial antérieur ( image linéaire en
hyposignal [flèche courbe]) silhouettée par l’oedème périphérique
en hypersignal

Ce type de fracture est relativement rare [flèche jaune]. Il survient chez le


jeune adolescent, dont le ligament croisé antérieur est plus solide que son
attache osseuse.

D
Genou
2. 2. Pièges

Fracture plateau tibial postérieur (LCP)


Genou
2. 2. Pièges

Cliché de face et de profil chez un patient présentant une


suspicion clinique de rupture du ligament croisé
postérieur.
De face, on devine une fracture de l’épine tibiale externe
se prolongeant en sous-tubérositaire [flèche jaune].
La fracture du plateau tibial postérieur est bien visible de
profil avec un décalage cortical net [flèche jaune].
Ce type de fracture est le pendant de la fracture
précédente correspondant à un arrachement de
l’insertion du ligament croisé postérieur.

D
Genou
2. 2. Pièges

Fracture de Segond

Témoin osseux indirect


d’une rupture du LCA
+/-
lésion ménisque interne

C
Genou
2. 2. Pièges

Cliché réalisé après une entorse du genou.


Avulsion osseuse de petite taille du bord latéral du plateau tibial,
située juste en dessous du rebord articulaire [flèche jaune].

La fracture de Segond correspond à une avulsion osseuse située


en-dessus et en dehors du tubercule de Gerdy.
Elle est secondaire à un mouvement en varus et rotation interne
qui produit une avulsion de l’insertion du 1/3 moyen de la
capsule articulaire latérale.

Cette fracture est importante à diagnostiquer, malgré un aspect


radiologique minime, car elle est quasiment toujours associée à
des lésions du ménisque interne et à une rupture du LCA, ce qui
en fait toute sa gravité.
D
Genou
2. 2. Pièges

Fracture unicondylienne

Oblique
scopie Face
C
Genou
2. 2. Pièges

Cliché réalisé chez une femme de 73 ans présentant une


douleur et un hématome de la face externe du genou, suite à
une chute à domicile.
- Nouveau cliché confirmant une fracture unicondylienne
externe [flèche jaune] avec trait de refend et décalage
articulaire visible à la partie inférieure du trait de fracture.
- Anomalie suspectée sur ce cliché, non retrouvée sur le profil,
fait réaliser un cliché de 3/4 sous contrôle de la scopie
[apparition de radiographie de gauche].
- Sur le cliché de face, une image linéaire avait attiré
l’attention, mise en évidence sur le cliché de ¾ [flèches
jaunes].

D
Cheville - Pied
3.1 Nouvelle nomenclature

 Cheville
 talus = astragale
 calcaneum = calcaneus
 articulation talo-crurale = articulation tibio-
astragalienne

 Pied
 os naviculaire = scaphoïde tarsien
 cuboïde – cunéiformes : inchangés

C
Cheville - Pied
3.1 Nouvelle nomenclature

Dénominations de la nomenclature internationale.

Qu’est-ce qui change ?


- A la cheville, le talus remplace l’astragale et
l’articulation talo-crurale remplace l’articulation tibio-
astragalienne.
- Au pied, l’os naviculaire remplace le scaphoïde tarsien.
- Pour les os longs des membres inférieurs, la fibula
remplace le péroné.

D
Cheville
3.2 a. Incidences

 Face
 Oblique interne
 Profil

C
Cheville
3.2 a. Incidences

Trois incidences sont systématiquement réalisées :


- cliché de face
- cliché de profil
- cliché en oblique interne permettant de dégager le
processus latéral du talus (anciennement appelé
tubercule externe de l’astragale) et le dôme talien. Ce
cliché « de mortaise » est réalisé en rotation interne de
20°.

D
Cheville
3.2 b. Pièges

 Malléole : spot
 Talus
 calcaneus
 Voisinage
 base 5ème métatarse
 cuboïde, fibula

C
Cheville
3.2 b. Pièges

Un problème diagnostique fréquemment rencontré concerne


les arrachements osseux de la pointe de la malléole surtout
avec l’utilisation des films argentiques conventionnels.
Sur ce type de films non numérisés, l’arrachement n’est
parfois visible qu’en utilisant le spot.
Les fractures du talus, tant au niveau du dôme qu’au niveau
du processus latéral du talus, peuvent être de diagnostic
difficile.
Les fractures du calcaneus sont parfois évidentes mais sont
de diagnostic délicat.

La lecture doit être systématique afin de ne pas ignorer des


fractures de voisinage notamment de la base du 5ème
métatarse qui peuvent être visibles dès le cliché de profil de
cheville ainsi que les fractures du cuboïde ou de la fibula.

D
Cheville
3.2 b. Pièges
?

C Fracture malléolaire postérieure


Cheville
3.2 b. Pièges

Radiographie de gauche, chez un jeune patient présentant une douleur


de la cheville suite à une chute. Un doute a été émis quant à une possible
fissure de la malléole postérieure mais il n’existe pas de décalage certain
[flèche + ?].
La confrontation de cette image radiologique avec le tableau clinique a
incité l’urgentiste à une immobilisation plâtrée avec contrôle
radiologique évolutif.
Radiographie de droite
Le cliché de contrôle 8 jours après immobilisation objective une apposition
périostée typique d’un cal osseux en cours de constitution permettant de
confirmer le diagnostic de fracture récente [flèche jaune].
Les fractures de la malléole postérieure peuvent survenir sur des
mécanismes parfois mineurs.
Leur diagnostic peut être difficile en l’absence de déplacement, la
confrontation radio-clinique est indispensable.

D
Cheville
3.2 b. Pièges

C Fracture articulaire distale tibiale


Cheville
3.2 b. Pièges

Radiographie de droite, de profil de cheville centrée sur la zone


douloureuse tibiale d’un jeune patient présentant une impotence
fonctionnelle complète suite à un traumatisme.
Vous doutez sur une fissure matérialisée par la flèche
jaune(apparition)
Un scanner complémentaire [apparition] a été réalisé afin de
confirmer cette fracture et surtout afin d’analyser ses rapports
avec la surface articulaire du tibia.
Sur cette reconstruction sagittale scannographique, vous retenez
une fracture verticale de l’extrémité distale du tibia [flèche jaune]
irradiant à l’articulation talo-crurale mais sans décalage de la
surface articulaire [flèche courbe jaune].
Ces constatations ont permis de traiter le patient par une simple
immobilisation pendant 3 semaines.

D
Cheville
3.2 b. Pièges

Fracture malléolaire externe


C
Cheville
3.2 b. Pièges

Les fractures de l’extrémité distale de la fibula ou de la


malléole externe peuvent être sources d’erreurs
diagnostiques.

Radiographie de face à droite et oblique interne 20 ° à


gauche de la cheville d’un même patient.
Vous retenez une fissure apparente de l’extrémité distale
de la fibula.
L’incidence de face objective une fissure horizontale
[flèche jaune] alors que le cliché oblique interne démontre
en plus un décalage cortical [flèche jaune].

D
Cheville
3.2 b. Pièges

C Fracture du talus
Cheville
3.2 b. Pièges

Radiographie de profil focalisée sur le talus d’un jeune


patient qui présentait une douleur après une chute.
Ce cliché révèle une fracture de la face postéro-inférieure
du talus avec un trait de refend articulaire à l’articulation
sous-talienne postérieure [flèche jaune].
Ce type de fracture est assez inhabituel et peut donc être
facilement ignoré par une lecture trop rapide des clichés.

D
Cheville
3.2 b. Pièges

5-12

20 - 12
Fracture du talus

C
Cheville
3.2 b. Pièges

Voici le bilan radiologique d’un garçon de 10 ans qui présente une douleur
et une gêne fonctionnelle nettes suite à une chute. Ces clichés ont été
considérés comme normaux, de même que les clichés comparatifs
réalisés ce jour là. Une lecture attentive rétrospective ne retrouve
effectivement aucune anomalie objective.
[Apparition du cliché en bas à droite]
L’absence d’amélioration clinique motive une nouvelle consultation avec
radiographie de profil de contrôle à J15.
Elle révèle une fracture du talus avec refend à l’articulation sous-talienne
postérieure [flèche jaune]. Ce trait de fracture, extrêmement fin, n’était
rétrospectivement pas visible sur les clichés initiaux.

Cet exemple illustre les limites de la radiologie standard et la


nécessité d’examens complémentaires en fonction de la gravité du
tableau clinique.

D
Cheville
3.2 b. Pièges
Fracture processus latéral (apophyse externe) du talus

C
Type 1 : Fracture simple avec extension sous-talienne
insertion ligament talo-calcanéen supérieur
Cheville
3.2 b. Pièges

Au niveau du talus, il existe un type de fracture spécifique


localisée à son processus latéral, volontiers détectée
uniquement sur l’incidence de face avec rotation interne du
pied.

Il existe 3 types de fracture du processus latéral du talus :


-le type 1 correspond à une fracture simple avec une
extension sous-talienne.
Ce type de fracture [flèche courbe jaune], situé à la face
médiane du processus latéral, correspond à une fracture-
arrachement de l’insertion du ligament talo-calcanéen
supérieur.
- les fractures de type 2 correspondent à des fractures de
type 1 grave de type fracture comminutive

D
Cheville
3.2 b. Pièges
Fracture processus latéral du talus : type 3
insertion ligament talo-fibulaire antérieur

C
Cheville
3.2 b. Pièges

La fracture de type 3 correspond à une fracture-


arrachement de l’insertion du ligament talo-fibulaire
antérieur.
Sur ces clichés nous avions suspecté une fissure du
processus latéral du talus [flèche noire].
Un scanner complémentaire a été réalisé [coupe TDM].
Reconstruction dans le plan coronal confirmant un
arrachement localisé de l’insertion du ligament talofibulaire
antérieur, mais également une fracture de la pointe de
l’extrémité distale de la fibula non visible sur les clichés
standard [flèches jaunes].

D
Cheville
3.2 b. Pièges

Arrachement de l’ insertion talienne du ligament talo-naviculaire

C
Cheville
3.2 b. Pièges

Voici le cliché de profil focalisé sur le talus d’un patient


traumatisé de la cheville.
Il s’agit d’une fracture beaucoup plus fréquente que la
précédente qui correspond à l’arrachement de l’insertion
osseuse talienne [flèche jaune courbe] du ligament talo-
naviculaire dorsal. Le même type de lésion peut être
visible sur l’insertion naviculaire de ce ligament.
Le pied de la flèche courbe est situé en regard de
l’insertion naviculaire de ce ligament alors que la pointe
de la flèche est située en regard de son insertion talienne.

D
Cheville
3.2 b. Pièges

« Voisinage »

C
Cheville
3.2 b. Pièges
Voici les radiographies de deux patients différents, réalisées dans les suites
d’une entorse de cheville. A gauche, radiographie de profil de cheville avec
une fracture « cachée dans un coin ».A droite, une radiographie de cheville
d’un tableau douloureux malléolaire externe.

A gauche, il s’agit d’une fracture de la base du 5e métatarse [flèche jaune].


Ce type de fracture est fréquent en cas d’entorse en éversion du pied en
raison de l’insertion du tendon court fibulaire à ce niveau (tendon court
péronier latéral de l’ancienne nomenclature), avec généralement une
douleur exquise à la palpation de la base du 5ème métatarse. Les clichés
de profil ne doivent pas être trop diaphragmés afin de ne pas ignorer ce type
de fracture ; le cliché déroulé du pied permettant de confirmer le diagnostic
en cas de doute.
A droite, il existe une fissure uni-corticale sus-malléollaire latérale bien
visible sur le cliché zoomé [flèche courbe]: la rupture corticale signe une
fracture récente.
D
Cheville
3.2 b. Pièges

calcaneus normal : « l’angle de Boëlher »

C
Cheville
3.2 b. Pièges

Cliché de profil de cheville normal, avec présence d’un banal os trigone.


La lecture systématique d’une radiographie de profil de cheville doit
intégrer l’évaluation de l’angle de Boëhler. Cet angle doit rester positif
et mesurer entre 10 et 40°.
Pour l’obtenir, il faut tracer 2 droites :
- la première passe par le point le plus haut de la grosse
tubérosité calcanéenne et arrive au point le plus haut du
thalamus comme indiqué sur la radiographie [ligne droite jaune].
- la seconde ligne passe également par la partie haute du
thalamus et arrive en avant au point le plus haut du rostre
calcanéen comme indiqué par la ligne bleue [ligne bleue].
l’angle est évalué au niveau de la [flèche jaune courbe].
Cette évaluation permet de dépister les fractures avec enfoncement du
thalamus se traduisant par une diminution de l’angle de Boëhler qui se
rapproche de 0 pour devenir négatif dans les formes graves.

D
Cheville
3.2 b. Pièges

Fracture-enfoncement
cortico-thalamique
calcaneus

C
Cheville
3.2 b. Pièges

Deux clichés de patients différents traumatisés de l’arrière-pied


En haut, à gauche :
- Perte de l’harmonie des travées osseuses du calcaneus avec
présence de lignes opaques anormales [flèches jaunes
courbes]. Ces lignes sont le témoin d’un enfoncement avec
fracture-impaction de la surface thalamique du calcaneus.
- Notez que l’angle de Boëhler est encore positif et que sa
normalité n’exclut pas le diagnostic de fracture calcanéenne.
En bas, à droite :
- Aspect morphologique normal des travées osseuses du
calcaneus et de sa région thalamique.
- En revanche, il existe un décalage cortical localisé à la face
plantaire de la tubérosité postérieure du calcaneus, témoin
d’une fracture localisée extra-thalamique [flèche jaune].

D
Cheville
3.2 b. Pièges

Fracture extra-thalamique
tubérositaire postéro-inférieure

C
Cheville
3.2 b. Pièges

Radiographie de profil de la cheville accompagnée d’un cliché rétro-


calcanéen réalisé chez le même patient [2 radios d’emblées].

Le cliché de profil montre une image linéaire transparente correspondant


à une fracture avec un décalage cortical de la face plantaire du
calcaneus [flèches jaunes]. Ce trait de fracture est également visible sur
le cliché rétro-calcanéen [flèche noire].

Ce patient a bénéficié d’un scanner à la demande du chirurgien


orthopédiste.Cette reconstruction sagittale concorde parfaitement avec le
cliché de profil que vous pouvez comparer.
La fracture [flèche jaune] est parfaitement bien visible avec rupture et
décalage des corticales plantaire et postérieure de la tubérosité
calcanéenne [flèches jaunes].

D
Cheville
3.2 b. Pièges

T2
T3
T1

Fracture calcaneus
Enfant de 12 ans

C
Cheville
3.2 b. Pièges
En haut à gauche : Cliché de profil du calcaneus droit douloureux d’une
fillette de 12 ans dans les suites d’une chute d’un muret de 2 mètres. La
première analyse montre une irrégularité corticale de la face plantaire du
calcaneus [flèche jaune], avec un angle de Böhler normal.Une TDM
complémentaire à titre diagnostique et pré-thérapeutique est réalisée
[apparition du premier cliché scanner]. La reconstruction TDM dans le
plan sagittal confirme une fracture de la face inférieure du calcaneus [flèche
courbe] se prolongeant à l’articulation sous-talienne postérieure [flèche
jaune].
[Apparition du second cliché scanner]. Cette seconde reconstruction
sagittale, située plus en dedans, révèle une large perte de substance avec
décalage en marche d’escaliers de la surface articulaire sous-talienne
postérieure [flèche jaune]
[Apparition du troisième cliché scanner].
Cette reconstruction coronale montre bien l’enfoncement du thalamus
[étoile noire] et la gravité des lésions articulaires.
D
Pied
3.3 a. Incidences

 Face
 Oblique déroulé
 +/- Profil

C
Pied
3.3 a. Incidences

Au niveau du pied, nous réalisons systématiquement un


cliché de face et un oblique déroulé du pied.

Un cliché de profil peut être réalisé en complément.

D
Pied
3.3 b. Pièges

 Cuboïde
 Os naviculaire
 Cunéiformes
 Base métatarse
 Luxation articulation de Lisfranc

C
Pied
3.3 b. Pièges

Les pièges sont multiples au niveau du pied avec un risque


de diagnostic par excès de fracture du cuboïde et des
cunéiformes en raison des superpositions osseuses.

Les fractures de l’os naviculaire ne doivent pas être


ignorées, de même que les fractures des bases des
métatarses qui peuvent être difficiles à affirmer.
Les rapports articulaires du pied doivent être connus pour
ne pas méconnaître une luxation de l’articulation de
Lisfranc.

D
Pied
3.3 b. Pièges
Arrachement ligament
Fracture cuboïde
calcanéo-cuboïdien

C
Pied
3.3 b. Pièges

Voici les radiographies du médio-pied de deux patients différents.

A gauche, vous visualisez un trait en ligne brisée radio-transparent faisant


discuter une fracture [flèche jaune].
En suivant les contours du premier cunéiforme et du cuboïde, vous
confirmez que cette ligne transparente n’est pas construite par une
superposition osseuse mais correspond bien à une fracture du cuboïde.

A droite, vous visualisez un arrachement du ligament calcanéo-cuboïdien


[flèche jaune et titre].
Cet arrachement osseux peut intéresser aussi bien l’insertion cuboïdienne
que calcanéenne de ce ligament.
Le déroulé du pied est l’incidence de référence habituelle qui détecte le
mieux ce type de lésion traumatique.

D
Pied
3.3 b. Pièges

Os naviculaire :
arrachement de
l’insertion naviculaire du
ligament talo-naviculaire

C
Pied
3.3 b. Pièges

Voici le cliché de profil d’un patient présentant une douleur


prédominante au cou de pied.
Il existe un petit fragment osseux libre, détaché de la face
dorsale de l’os naviculaire.
Il s’agit d’une fracture-arrachement de l’insertion
naviculaire du ligament talo-naviculaire.

La flèche courbe matérialise les insertions talienne et


naviculaire de ce ligament dont nous avons déjà vu
précédemment un arrachement sur son versant talien.

D
Pied
3.3 b. Pièges

C
Pied
3.3 b. Pièges

Voici deux radiographies de patients différents.


- A gauche, vous retenez une fracture de la
base du cinquième métatarse [flèche jaune,
courbe], site d’insertion du ligament court
fibulaire que nous avons déjà vu
précédemment.
- A droite, il s’agit d’une fracture engrenée de la
tête des 2nd et 3e métatarses [flèches jaunes].

D
Pied
3.3 b. Pièges

 Fracture base 5ème métatarse chez l’enfant


 à différencier d’un noyau d’ossification
 solution de continuité parallèle au grand axe de l’os
= noyau d ’ossification
 solution de continuité perpendiculaire au grand axe
de l’os
= fracture
 clichés comparatifs : aspect asymétrique possible du
noyau d’ossification

C
Pied
3.3 b. Pièges

Au sein de l’étude des fractures du 5ème métatarse, nous


souhaitons insister sur les particularités de ce type de traumatisme
chez l’enfant et les difficultés diagnostiques qui peuvent s’y
associer.
En effet, à cet âge, il est possible d’observer un noyau
d’ossification de la base du 5ème métatarse, non encore ou
partiellement soudé. Dans ce cas, il persiste une solution de
continuité entre le noyau d’ossification et la métaphyse, dont la
caractéristique est d’être parallèle au grand axe de l’os.
En revanche, si la solution de continuité est perpendiculaire au
grand axe de l’os, il s’agit d’une fracture.
L’apport des clichés comparatifs n’est pas absolu. En effet, la
fusion des noyaux d’ossification pouvant être asymétrique, la mise
en évidence d’une solution de continuité d’un seul côté est
insuffisante pour affirmer une fracture.

D
Pied
3.3 b. Pièges

Fracture base M5 de l’enfant


Pied
3.3 b. Pièges

Voici les radiographies comparatives des 5ème métatarses d’un


enfant. Le cliché du haut est le côté asymptomatique alors que celui
du bas correspond au pied douloureux.

En haut, la solution de continuité [ligne continue jaune] a un axe


globalement parallèle au grand axe de la diaphyse [ligne pointillée
jaune].

En bas, il existe une solution de continuité supplémentaire [ligne


continue jaune] dont la direction est perpendiculaire au grand axe de
la diaphyse et du cartilage de conjugaison [lignes pointillées jaunes].
Cet aspect est compatible avec une fracture

D
Cheville - Pied
3.4 Conclusion - Se méfier des « entorses »

 Mécanisme d’entorse banale


 Possibilité de fracture osseuse
 os naviculaire …

C
Cheville - Pied
3.4 Conclusion - Se méfier des « entorses »

Dans un contexte de cheville ou de pied traumatique, le


diagnostic d’entorse ne doit pas être un diagnostic de
facilité.

En effet, des mécanismes lésionnels minimes à type


d’entorse banale (en éversion ou inversion forcée),
peuvent provoquer des fractures, notamment celle de
l’os naviculaire, dont la partie supérieure est fine et
particulièrement fragile.

Ce type de fracture, bien que classique, reste cependant


rare.

D
Cheville - pied
3.4 Conclusion - Se méfier des « entorses »

Mécanisme d’entorse banale.


Après 5 jours d’immobilisation,
patient asymptomatique.

Diagnostic final (TDM) :


fracture de l’os naviculaire
C
Cheville - pied
3.4 Conclusion - Se méfier des « entorses »

Patient d’une quarantaine d’années, sans aucun antécédent notable,


présentant une douleur de la cheville suite à un mécanisme d’entorse
banale en éversion du pied à la descente d’un trottoir.
Ce bilan radiologique fait suspecter une fracture de l’os naviculaire [flèche
courbe jaune].

Le mécanisme lésionnel paraissant insignifiant pour expliquer une telle


fracture, un contrôle tomodensitométrique est réalisé après cinq jours
d’immobilisation chez un patient asymptomatique.

La reconstruction dans le plan sagittal confirme une fracture transversale


non déplacée de l’os naviculaire [flèche jaune].Le bilan scannographique
a permis de convaincre le patient de la nécessité d’une immobilisation
plâtré; celui-ci refusant de croire au diagnostic de fracture en l’absence de
douleurs après 5 jours d’immobilisation.

D
Module n°4 Terrain particulier
Sommaire

Objectifs 2. Fractures de contrainte


1. Fracture de fatigue ou de stress
2. Fracture par insuffisance osseuse
1. Pédiatrie
3. Quiz
1. Fractures avec décollement
épiphysaire
3. Thorax
2. Os déformables
1. Fractures de côte : la RP
3. Quiz 2. Contusion pulmonaire
3. Pneumothorax
4. Quiz

4. Conclusion
Objectifs
 Pédiatrie
 fracture décollement épiphysaire
 os « mous »
• fracture plastique
• fracture bois vert
• motte de beurre
 arrachement apophysaire
 Fracture de contrainte
 fracture de fatigue
 fracture par insuffisance osseuse
C
Objectifs
 Dans cette partie de l’exposé, nous allons rapidement envisager
le cas de fractures survenant sur un terrain particulier.
 Nous donnerons quelques indications sur les particularités des
fractures en pédiatrie, et nous rappellerons la séméiologie
particulière des fractures de contrainte.
 En pédiatrie, la pathologie traumatique présente quelques
particularités
- La première est liée à l’absence de fusion de l’épiphyse avec
la métaphyse en raison d’un cartilage de conjugaison non
encore ossifié qui assure la croissance des os. Cette
particularité explique l’importance et la fréquence des
classiques fracture décollements épiphysaires spécifiques à
l’enfant.
- Il existe également chez l’enfant mais plus volontiers chez
l’adolescent, la possibilité d’arrachement des apophyses.
- enfin, les fractures en cheveu restent l’apanage de la
population pédiatrique.
D
Pédiatrie
1. 1. Fracture avec décollement épiphysaire

C
Pédiatrie
1. 1. Fracture avec décollement épiphysaire

Les fractures décollements épiphysaires ont été classées par Salter et Harris
en 5 stades de gravité croissante :
- stade 1 : décollement épiphysaire pur, sans anomalie radiologique
visible en l’absence de déplacement,
- stade 2 : décollement épiphysaire avec prolongement
métaphysaire du trait de fracture (avec ou sans déplacement),
- stade 3 : fracture épiphysaire avec décollement épiphysaire du
noyau fracturé,
- stade 4 : fracture traversant le cartilage de conjugaison, emportant
un fragment métaphysaire solidaire d’un fragment épiphysaire,
- stade 5 est une fracture impaction du cartilage de conjugaison par
compression axiale.

Les stades 4 et 5 sont de plus mauvais pronostic, en raison d’un risque accru
d’épiphysiodèse secondaire.

D
Pédiatrie
1. 1. Fracture avec décollement épiphysaire

D Douleur interne droite

Fracture avec décollement


épiphysaire de type 1

C
Pédiatrie
1. 1. Fracture avec décollement épiphysaire

Radiographies comparatives de cheville d’un jeune garçon


se plaignant de la face interne de sa cheville droite. Il
existe un bâillement de la face interne du cartilage de
conjugaison (ou de la physe) du tibia. Il s’agit d’une
fracture décollement épiphysaire de stade 1 [flèche jaune].

Ce diagnostic peut être retenu même en l’absence


d’anomalie radiologique, face à une douleur exquise à la
pression du cartilage de conjugaison.

D
Pédiatrie
1. 1. Fracture avec décollement épiphysaire

Fracture
Salter Harris
Type 2

C
Pédiatrie
1. 1. Fracture avec décollement épiphysaire

Radiographies de deux patients différents


présentant tous deux une fracture décollement
épiphysaire de la base d’une phalange se
prolongeant dans la métaphyse [flèches jaunes].
Il s’agit d’une fracture décollement épiphysaire de
stade 2 qui est la plus fréquente.

D
Pédiatrie
1. 2. Os déformables

 Bois vert
 angulation anormale

 Motte de beurre
 voussure
 souvent aspect en « bois vert » sur une incidence
et en « motte de beurre » sur une autre.

 Fracture plastique
 Fracture en cheveu
C
Pédiatrie
1. 2. Os déformables
Les os de l’enfant, étant non totalement ossifiés, présentent la
particularité d’être mous. Ils vont donc se déformer lors d’un
traumatisme avant de casser.
Cette caractéristique est à l’origine d’un type particulier de fracture
appelée fracture plastique. Elles correspondent à une incurvation de
l’os sans trait de fracture.

Cela explique également l’existence de fractures dites :


- en bois vert correspondant à une angulation localisée de l’os
- en motte de beurre correspondant à des fractures en
compression avec voussure de la corticale.
(en pratique, il n’est pas rare que la même fracture ait, sur une
incidence, un aspect dit en bois vert et sur une autre incidence un
aspect dit en motte de beurre.)
Un autre type spécifique de l’enfant, est la « fracture en cheveu ».

D
Pédiatrie
1. 2. Os déformables

Fracture plastique de la clavicule


C
Pédiatrie
1. 2. Os déformables

Radiographie de clavicule douloureuse chez un jeune


enfant.
Notez l’existence d’une incurvation totalement anormale de
la clavicule, sans anomalie de la trame osseuse ni aspect
dysplasique de la clavicule.

Aucun trait n’est décelable car il s’agit d’une fracture


plastique de la clavicule.
Classiquement, ce type de fracture est plus fréquent au
niveau du tibia et se traduit cliniquement par une boiterie de
l’enfant.

D
Pédiatrie
1. 2. Os déformables

Fracture
en « bois vert »

C
Pédiatrie
1. 2. Os déformables
Radiographies comparatives d’un enfant présentant une douleur du pied
gauche.
Suivez soigneusement le contour des corticales des métatarses.
- A gauche, cette corticale a une courbure harmonieuse depuis la
base jusqu’à la tête du métatarse.
- A droite, l’analyse des corticales, métatarse par métatarse, vous
révèle que celles-ci sont régulières et harmonieuses à l’exception
du premier rayon. Vous notez effectivement que la corticale de la
face externe de la base du 1er métatarse présente une
angulation anormale [flèche courbe jaune].
Regardez à nouveau le côté contro-latéral pour bien voir l’asymétrie de
cette corticale, qui correspond à une fracture dite en bois vert.

Dans les premiers temps et dans les formes difficiles, la réalisation de


clichés comparatifs aide au diagnostic de ces fractures. La confrontation
radio-clinique peut suffire au diagnostic avec un cliché unilatéral.
D
Pédiatrie
1. 2. Os déformables

Fracture en « motte
de beurre » et « bois vert »

C
Pédiatrie
1. 2. Os déformables

Radiographies de face et de profil du même enfant


- Sur la face, vous visualisez parfaitement une voussure de la
corticale [flèche jaune] correspondant à un aspect dit en motte de
beurre avec toutefois un trait de fracture se prolongeant dans la
métaphyse parfaitement bien visible.
- Sur le profil, vous retenez une angulation anormale de la
corticale de l’extrémité distale du radius à sa face dorsale [flèche
jaune]. Sur ce cliché de profil, l’aspect correspond plutôt à une
fracture dite en bois vert.

Cet exemple illustre le fait que la séméiologie dite en motte de beurre ou


en bois vert, reste une séméiologie radiologique pouvant correspondre en
pratique à la même fracture.

D
Pédiatrie
1. 2. Os déformables

Fracture en «motte
de beurre» et «bois vert»

C
Pédiatrie
1. 2. Os déformables

Deux radiographies chez deux enfants différents.


Identifiez d’abord les fractures de l’extrémité distale du
radius.
Le diagnostic est plus facile à gauche qu’à droite
- A gauche, il s’agit d’une fracture en bois vert
[flèche jaune].
- A droite il s’agit d’une fracture dite en motte de
beurre se traduisant par une très discrète
voussure de la corticale [flèche jaune].

Ici, le diagnostic plus difficile, a pu être formellement


affirmé après analyse comparative controlatérale.

D
Pédiatrie
1. 2. Os déformables

Fracture arrachement
- d’apophyse
- de noyau
d’ossification

C
Pédiatrie
1. 2. Os déformables

Une autre particularité des fractures de l’enfant est la possibilité de


fracture avec arrachement d’apophyse ou de noyau d’ossification. Ces
fractures sont liés à une solidité plus importante de l’enthèse que celle
de la zone de physe.

Ce type peu fréquent de lésion doit être connu :


- A gauche, vous visualisez un arrachement du noyau
d’ossification épitrochléen [flèche jaune].
- A droite, vous visualisez une fracture - arrachement
déplacée du petit trochanter lors d’un accident de football
chez un adolescent de 15 ans [flèche jaune].

Ce type de lésion est important à identifier car il nécessite volontiers


une prise en charge thérapeutique orthopédique.

D
Pédiatrie
1. 2. Os déformables

Fracture en cheveu

C
Pédiatrie
1. 2. Os déformables

Une autre particularité des fractures de l’enfant est la


fracture dite « en cheveu ».
Elle se traduit par un trait extrêmement fin (comme un
cheveu…) sans décalage cortical. Ce type de fracture
est généralement secondaire à des mécanismes en
torsion (ex pied coincé dans un lit cage) et peut
s’intégrer dans le cadre d’un syndrome des enfants
battus. Le diagnostic est très difficile, voire impossible,
sans clichés comparatifs.

D
Fractures de contrainte
2
1. Fractures de fatigue 2. Fractures par
ou de stress insuffisance
osseuse
 Os normal  Activité normale

 Excès de sollicitation  Os fragilisé


 ostéoporose
 Fracture métatarse de  ostéomalacie
« l’ex » « jeune appelé »
 Personne âgée

C
Fractures de contrainte
2
Sous le terme de fractures de contrainte, sont regroupées les
fractures de fatigue (ou de stress) et les fractures par
insuffisance osseuse.
Les premières correspondent à des fractures survenant sur un os
normal, sans choc direct, mais secondaire à un excès de
sollicitation. Le modèle était la fracture du métatarse du jeune
appelé soumis à un entraînement trop intensif.
A l’opposé, les fractures par insuffisance osseuse correspondent
à des fractures survenant sans traumatisme direct chez un
patient ayant une activité normale, mais sur un os fragilisé,
ostéoporotique ou ostéomalacique.
Le modèle en est la fracture du col fémoral ou du tibia de la
personne âgée.

D
Fractures de contrainte
2. 1. Fractures de fatigue ou de stress

Femme 26 ans
serveuse de restaurant.
Douleurs du pied depuis
15 jours

C
Fractures de contrainte
2. 1. Fractures de fatigue ou de stress

Radiographies du pied d’une jeune fille


de 26 ans, serveuse dans un restaurant
depuis six mois environ. Elle présente
des douleurs du pied depuis 15 jours, de
plus en plus invalidantes.
Quel est votre diagnostic ?

D
Fractures de contrainte
2. 1. Fractures de fatigue ou de stress

Fracture de « stress »
du 3ème métatarse

C
Fractures de contrainte
2. 1. Fractures de fatigue ou de stress

Vous deviez noter une anomalie en regard du col du


3ème métatarse, avec densification anormale accolée
à la corticale interne du 3ème métatarse [flèche jaune].
Cette anomalie correspond à une apposition périostée
(déjà décrite dans les généralités).
Cet aspect, même en l’absence de trait de fracture
visible, signe une fracture de stress du 3ème
métatarse.
Ce type de fracture se trouve classiquement situé au
niveau du col des 2nd et 3ème métatarses.

D
Fractures de contrainte
2. 2. Fractures par insuffisance osseuse

Fracture de contrainte du tibia


C
Fractures de contrainte
2. 2. Fractures par insuffisance osseuse

Radiographies du tibia de face et de profil d’un patient de 70


ans se plaignant de douleurs de l’extrémité distale du tibia
sans choc direct ni chute, ni activité physique anormale
récente.

Les clichés de face et de profil retrouvent une apposition


périostée fine [flèche jaune], une ligne radio-opaque
anormale de l’extrémité distale du tibia [flèches noires] qui se
caractérise par un aspect en “ligne brisée” du spongieux
perpendiculaire à l’axe des travées osseuses.
Cette séméiologie est typique d’une fracture de contrainte et
doit être retenue même en l’absence de décalage cortical.

D
Fractures de contrainte
2. 2. Fractures par insuffisance osseuse

 Os cortical
 trait invisible au début : IRM +++
 fissure intra-corticale
 réaction osseuse de cicatrisation
• « apposition périostée » sans trait visible

 Os spongieux
 ligne radio-opaque
 « en ligne brisée »
 perpendiculaire aux travées osseuses

C
Fractures de contrainte
2. 2. Fractures par insuffisance osseuse

Cette diapositive rappelle la séméiologie radiologique différente des


fractures de contrainte, selon sa localisation corticale ou spongieuse
au sein de l’os.
- la forme corticale : le trait de fracture sera invisible au début malgré
la réalisation de plusieurs incidences. Dans ce cas, l’IRM est
l’examen le plus sensible pour faire le diagnostic précoce de
fracture de stress corticale. Dans un second temps, une fine fissure
localisée à la corticale pourra être mise en évidence, sans rupture
de cette dernière.
Après environ une dizaine de jours d’évolution, l’os réagit au
traumatisme par une cicatrisation débutant au niveau du périoste
avec apparition d’une
apposition périostée et disparition progressive du trait de fracture.
- En revanche, la séméiologie de la forme spongieuse se traduit
classiquement par une ligne radio-opaque perpendiculaire aux
travées osseuses comme sur la radiographie précédente du tibia.

D
Fractures de contrainte
2. 2. Fractures par insuffisance osseuse

Femme 72 ans sans antécédent, douleurs


de hanche droite, absence de chute
C
Fractures de contrainte
2. 2. Fractures par insuffisance osseuse

Radiographies d’une hanche droite [cliché de gauche]


et de la hanche gauche [cliché de droite] d’une
femme de 72 ans présentant des douleurs de la
hanche droite sans chute, sans syndrome
inflammatoire ou infectieux.
La mobilité est diminuée.

Y a-t-il une anomalie du col fémoral droit ?

cf. la diapositive suivante.

D
Fractures de contrainte
2. 2. Fractures par insuffisance osseuse

Femme 72 ans douleurs hanche droite


absence de chute – ATCD : RAS
C
Fractures de contrainte
2. 2. Fractures par insuffisance osseuse

Deux images linéaires transparentes avec


densification périphérique retiennent l’attention.
Des clichés complémentaires sont réalisés (3/4 alaire,
3/4 obturateur et profil chirurgical) sans anomalie
visible, expliquant la réalisation d’un cliché contro-
latéral.
Devant la difficulté à affirmer une fissure de la tête
fémorale et l’importance de la gêne fonctionnelle, un
scanner complémentaire est réalisé.

cf. la diapositive suivante.

D
Fractures de contrainte
2. 2. Fractures par insuffisance osseuse

Fracture basi-céphalique,
absence de traumatisme
+ axe du trait
= Fracture de contrainte

C
Fractures de contrainte
2. 2. Fractures par insuffisance osseuse

En bas à droite, une coupe axiale native et en haut à


gauche une reconstruction dans le plan coronal,
confirment la présence d’une fracture basi-céphalique
[flèches jaunes].
L’axe du trait, perpendiculaire aux travées osseuses et
l’absence de traumatisme à l’interrogatoire sont en faveur
d’une fracture de contrainte.
Ces données imposent une immobilisation afin d’éviter la
survenue d’une fracture complète du col fémoral avec sa
haute morbidité.

D
Thorax
3
 Fracture de côtes : la RP !!!
 gril : « médico-légal » = CCB
 gril = volet costal

 Contusion pulmonaire

 Pneumothorax

 Hémo-pneumothorax

C
Thorax
3
Nous finirons cet exposé par un rapide survol des lésions traumatiques
thoraciques survenant lors de traumatismes à faible énergie cinétique.
Tout d’abord, rappelons que les radiographies du gril costal sont le plus
souvent sans intérêt car la prise en charge d’un traumatisme costal (avec ou
sans fracture) est la même sur le plan thérapeutique.

En revanche, il est absolument impératif de ne pas ignorer une lésion


pleuro-pulmonaire associée comme une contusion pulmonaire, un
pneumothorax, un hémo-pneumothorax, dont le diagnostic radiologique
peut être parfois délicat.

Il est donc aberrant et encore trop fréquent de se limiter à la prescription


d’un gril costal sans cliché thoracique.

Seule la radiographie pulmonaire de face présente un réel intérêt pour la


prise en charge thérapeutique.

D
Thorax
3 1. Fracture de côtes

Chute à son domicile


Etat d’ébriété

La radiographie de
thorax face
Fractures costales multiples + Contusion pulmonaire = bon rendement

C
Thorax
3 1. Fracture de côtes
Radiographie thoracique d’un patient ayant présenté (en état
d’ébriété) une chute à son domicile. Douleurs thoraciques droites
modérées.
Cliché de gauche : vous constatez [flèches fines jaunes + texte]
l’existence de fractures costales multiples des l’arcs postérieurs
des 4ème, 5ème et 6ème côtes droites.
Vous notez également une dissymétrie parenchymateuse avec
opacité du champs droit (contusion pulmonaire) [flèche jaune
épaisse + texte] et ascension de la coupole diaphragmatique
(atélectasie).
La contusion pulmonaire est confirmée par TDM thoracique
[apparition].
La radiographie de thorax face garde un bon rendement en
traumatologie d’urgence.

D
Thorax
3 2. Contusion pulmonaire

Contusion parenchymateuse
pulmonaire

C
Thorax
3 2. Contusion pulmonaire

Radiographie thoracique d’un patient venant de subir un traumatisme


pariétal avec douleur costale. Compte tenu de l’absence d’utilité des
clichés de grils costaux dans la plupart des situations cliniques
courantes, aucun cliché de ce type ne vous sera présenté.
Sur la radiographie présentée ici, en revanche, une anomalie discrète,
importante, doit être identifiée.
[Cliché zoomé, centré sur l’anomalie]. Vous devez retenir la présence
de 3 à 4 opacités parenchymateuses nodulaires à contours flous [flèche
jaune]. Il s’agissait d’une contusion parenchymateuse pulmonaire.
Cette radiographie initialement considérée normale, a été retenue
comme pathologique par le médecin radiologue qui a demandé la
reconvocation du patient.
Le patient a reconsulté le lendemain. Il présentait un tableau fébrile à
38,5°C avec une modification franche de sa RP en raison d’une
surinfection de cette contusion parenchymateuse pulmonaire.

D
Thorax
3. 2. Contusion pulmonaire

Douleurs
« costales »
basi-
thoraciques
Gauches
RP à J0

C
Thorax
3. 2. Contusion pulmonaire

Radiographie thoracique d’un patient présentant une


douleur pariétale basi-thoracique gauche.

Radiographie de contrôle réalisée trois jours après, lors


de la reconvocation du patient, l’auscultation étant
rigoureusement normale.

D
Thorax
3. 2. Contusion pulmonaire

J3 J0

Contusion
pulmonaire

C
Thorax
3. 2. Contusion pulmonaire

L’opacité de la base gauche est devenue évidente, témoin


d’une contusion pulmonaire. Elle est associée à un
émoussement du cul de sac pleural, témoin d’une réaction
pleurale au contact [flèche jaune].

Passer à la diapositive suivante pour revoir la radiographie


initiale.

D
Thorax
3. 2. Contusion pulmonaire

Douleurs
« costales »
basi-thoraciques
gauches

C
Thorax
3. 2. Contusion pulmonaire

Sur ce cliché initial, il fallait “tiquer” sur de discrètes opacités


de la base gauche [flèche jaune].
Ces opacités sont discrètement nodulaires et ne présentent
pas l’aspect linéaire régulier d’une banale atélectasie en
bande, et correspondant .
Ces anomalies sont volontiers discrètes et de diagnostic
difficile au début. Il faut savoir « traquer » ce type d’anomalie
par une analyse rigoureuse du cliché de thorax standard
plutôt que de s’acharner à détecter une fracture costale en
multipliant les incidences (gril costal).

D
Thorax
3. 3. Pneumothorax

Traumatisme
thoracique
mineur,
douleurs
à droite

Pneumothorax

C
Thorax
3. 3. Pneumothorax

Cette radiographie a été réalisée devant une douleur


thoracique droite dans les suites d’un traumatisme
thoracique mineur. On note l’existence d’une opacité
linéaire bordant le bord du parenchyme pulmonaire droit.
Cette ligne signe un pneumothorax.
Apparition d’un cliché zoomé [flèche jaune et titre] .
Perte de visibilité de la trame parenchymateuse à l’apex
droit [étoile bleue] signant également le pneumothorax.

D
Conclusion
4
 Une bonne connaissance de la radiologie
standard (incidences, critères de qualité)
corrélée aux données cliniques permet
d’optimiser :

 les indications de TDM complémentaires


 le diagnostic de « petites » fractures dont les
conséquences en termes de santé publique ne sont
pas négligeables

C
Conclusion
4
 Nous espérons qu’à la fin de ce CD-Rom vous aurez acquis
l’essentiel de la technique de lecture des radiographies
d’urgences. Il doit vous permettre d’assurer un diagnostic
radiologique de qualité dans la grande majorité des cas.
 Il est bien sûr impossible de lister la totalité des pièges mais
nous espérons vous avoir transmis les grands principes de
lecture des radiographies d’urgences en insistant sur les
moyens de s’en sortir en cas de doute.
 Il est essentiel de rappeler que les interprétations des
radiographies standard doivent être corrélées aux données
cliniques afin d’optimiser les indications d’examens
tomodensitométriques complémentaires ainsi que la prise en
charge de ces petites fractures dont les conséquences en
termes de santé publique ne sont pas négligeables.