Vous êtes sur la page 1sur 2

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• Nombre: PRM • Residencia: Chalchihutles, Zacatecas
• Edad: 54 Años • Ocupación: Carpintero
• Genero: Masculino • Escolaridad: Primaria
• Domicilio: Iturbide Nº 212 • Estado Civil: Casado
Chalchihutles, Zacatecas • Religión: Católica
• Lugar de nacimiento: Chalchihutles, • Teléfono: Si
Zacatecas

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre muerto por probable infarto al miocardio, madre con probable hipertensión arterial y
un hijo en aparente buen estado de salud.

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
• Hábitos.- Sin antecedentes de tabaquismo, alcoholismo drogadicción, presenta
antecedentes de farmacodepenencia.
• Habitación.- Casa de adobe con techo de viga, piso de cemento y buena ventilación, con
servicios de electricidad, drenaje y agua entubada. No hay hacinamiento ni promiscuidad.
• Alimentación.- Buena en cantidad y en calidad.
• Hábitos higiénicos.- Buenos

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Niega antecedentes fímicos, lutéicos, alérgicos, traumáticos y quirúrgicos, así como
antecedentes, hipertensivos y diabéticos. Recibió una transfusión sanguínea el 22 de Marzo
del 2008

PADECIMIENTO ACTUAL:
Presenta dolor en la cara posterior del tórax, con presencia de nauseas, cefalea, escalofrios
y fatiga desde el 13 de Mayo del 2008

INTERROGATORIO DE APARATOS Y SISTEMAS


• Aparato Digestivo.-Presenta sed, hambre, estreñimiento y evacuaciones con sangre
• Aparato Respiratorio.- Presenta disnea respiratoria.
• Aparato Cardiovascular.- Presenta taquicardia, edema y disnea cardiovascular.
• Aparato Urinario.- Nictamero 4x2 con presencia de tenesmo vesical
• Aparato Genital Masculino.- Presenta disfunción sexual
• Sistema Nervioso Central. – Presenta insomnio.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS


Problemas de visión.
SINTOMAS GENRALES
Presenta astenia y anorexia

TERAPEUTICA EMPLEADA
Pravastatina, Prazosina, Furosemida, Omeprazol, Captopril y Ranitidina

INSPECCION GENERAL
Genero Masculino con edad aparente igual a la cronológica, débil e integro. Actitud
libremente escogida con facies normales. Presenta una marcha normal, sin movimientos
anormales y adaptado al medio

MEDICIÓN
T.A.- 130/85 mm Hg F.R..- 15 espiraciones por minuto
Peso.- 55 Kg F.C.- 80 latidos por minuto
Altura.- 1.58 mts. Temperatura.- 37.5º C

EXPLORACION FÍSICA
Craneo.- Cráneo normocéfalo sin exostosis o endostosis, con implantación del pelo
conforme a su sexo.

Cara.-, Movimientos oculares ausentes, fosas nasales permeables con presencia de


gingivitis y sarro en dientes.

Cuello.- Central, sin alteración en el estado de la superficie y con movimientos normales,


pulsos carotídeos presentes bilaterales, glándula tiroides no palpable

Torax.- Simétrico, con amplexión y amplexación normales, macula a nivel del apéndice
xifoides con presencia de excoriaciones y adecuada ventilación de los campos pulmonares.
Frecuencia y ritmo respiratorio normal.

Área precordial.- ruidos cardiacos normales y de buena intensidad sin soplos cardiacos.

Abdomen.- Blando, depresible, sin alteraciones de la superficie, sin dolor a la palpación,


peristaltismo presente de buena intensidad, no se palpan visceromegalias.

Extremidades superiores.- Integras y simétricas con tono normal, fuerza muscular 4/5, con
sensibilidad normal, reflejos osteotendinosos normales con pulsos radiales presentes

Extremidades inferiores.- Integras y simetricas sin cambios de coloración o temperatura,


presencia de pulsos distales con fuerza muscular conservada 5/5 y reflejos osteotendinosos
peresentes.