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Acné
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ACNÉ
DIAGNOSTIC
TRAITEMENT DE L’ACNÉ
Objectifs pédagogiques
Diagnostiquer l’acné.
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ACNÉ
Dans la genèse des lésions élémentaires de l’acné interviennent essentiellement trois facteurs : la séborrhée,
la kératinisation de l’infundibulum pilaire responsable de la rétention sébacée, les activités de la flore
microbienne et d’autres facteurs de l’inflammation folliculaire (fig. 32.1).
Séborrhée
La condition nécessaire à la formation de lésions d’acné est l’hypersécrétion sébacée. La sécrétion du
sébum est déclenchée et entretenue par la dihydrotestostérone, produite dans les cellules sébacées par la
5 α-réductase de type I à partir de la testostérone libre.
Les androgènes circulants sont présents à des taux normaux et l'acné résulte d'une sensibilité particulière
de la glande sébacée aux androgènes en partie due à une hyperactivité locale de la 5 α-réductase.
Kératinisation infundibulaire
La formation du comédon relève d’un processus de kératinisation de la partie profonde de l’infundibulum
des follicules sébacés. L’hyperkératose entraîne l’obstruction du follicule et la rétention du sébum produit
en amont.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic est clinique.
Lésions élémentaires de l’acné
La séborrhée
Elle réalise un aspect de peau grasse et luisante. Elle est constante et affecte différents territoires : le nez,
le front, les joues et la région thoracique supérieure. Elle est souvent difficile à apprécier cliniquement.
Les microkystes
Ce sont de petites élevures blanches (« points blancs ») de 2-3 mm,. Ils passent souvent inaperçus et
nécessitent une traction sur la peau pour les révéler. Ils correspondent à l’accumulation, de sébum et de
kératine mélangés à des colonies bactériennes dans un follicule dilaté par l'obstruction du canal excréteur.
Ce sont les véritables « bombes à retardement » de l’acné ; ils peuvent s’ouvrir et évoluer comme des
comédons ou être le siège d’une rupture de leur paroi dans le derme et de phénomènes inflammatoires
aboutissant à la constitution des papules et pustules.
Les comédons
Ce sont les « points noirs » ou petits bouchons cornés de 1 à 3 mm situés dans les orifices des follicules
sébacés (fig. 32.2). Ils sont constitués de petits filaments gras, compacts, de couleur jaunâtre avec une
extrémité noire. Ils peuvent s’expulser spontanément et ne sont que rarement le siège de phénomènes
inflammatoires.
Les papules
Ce sont des lésions inflammatoires, d’un diamètre inférieur à 5 mm, généralement issues d’un microkyste,
se présentant comme des élevures rouges, fermes, quelquefois douloureuses, pouvant évoluer vers la
résorption ou la formation de pustules.
Les pustules
Ce sont habituellement des papulo-pustules à la partie apicale desquelles apparaît un contenu purulent
jaune (fig. 32.3 et 32.4).
Les nodules
Ce sont des lésions inflammatoires profondes ayant souvent une évolution vers l’abcédation, la rupture et la
formation de cicatrices (fig. 32.5). Un nodule d’acné a par convention un diamètre supérieur à 5 mm !
Les cicatrices
Les nodules laissent volontiers des cicatrices visibles et persistantes .
Formes communes
Acné rétentionnelle
Elle associe une séborrhée à de nombreux comédons et microkystes.
Cette forme est visuellement peu affichante mais sa gravité potentielle est souvent sous-estimée.
Acné papulo-pustuleuse
C’est la présentation la plus commune de l’acné.
Les microkystes et les papules sont les lésions élémentaires dominantes mais il existe également des
comédons et des pustules.
Formes graves
Acnés néonatales
Elles apparaissent sur la face dès les premières semaines de vie et régressent spontanément en quelques
semaines.
Elles sont dues aux androgènes d’origine maternelle.
Acnés médicamenteuses
Elles sont monomorphes, papulo-pustuleuses, peu comédoniennes et à évolution rapide.
Les médicaments en cause sont les androgènes (sportifs, culturistes), les progestatifs de synthèse et les
contraceptifs œstroprogestatifs, les corticoïdes, les antiépileptiques, les antituberculeux, la vitamine B12,
les halogènes, les sels de lithium, les médicaments immunosuppresseurs (azathioprine, ciclosporine), les
inhibiteurs de l'epidermal growth factor.
Acnés exogènes
Elles apparaissent après contact prolongé d’huiles minérales : ce sont les « boutons d’huile » des cuisses
et des bras chez les garagistes, mécaniciens, fraiseurs…
Les acnés aux cosmétiques, dues à la présence d’huiles végétales concentrées ou de paraffines semi-
fluides (vaseline), sont devenues rares depuis que les matières premières sont mieux sélectionnées et que
la plupart des cosmétiques sont soumis au « test de comédogénicité ». On les observe aussi après les
soins spécifiques de cheveux africains.
Acné excoriée
Cette forme est presque exclusivement féminine. La plupart des lésions sont provoquées par des
manipulations agressives de lésions d’acné minimes. Cette forme témoigne de difficultés psychologiques,
le plus souvent bénignes.
Diagnostic différentiel
Celui-ci doit se faire avec :
–les folliculites infectieuses, les pseudo-folliculites de la barbe
–La dermite peri-orale
–la rosacée
–les syphilides acnéiformes
–Les verrues planes, l'epiloia
L'absence de comédons et de microkystes va contre le diagnostic d'acné.
TRAITEMENT DE L’ACNÉ
Moyens thérapeutiques
Traitement local
Le peroxyde de benzoyle
Utilisé aux doses de 2,5 ou 5 p.cent, il est légèrement comédolytique et puissamment antibactérien. Il n'y a
pas de résistance bactérienne connue
Effets secondaires : irritation et photosensibilisation.
Traitement général
Les antibiotiques
Ce sont les cyclines (tétracycline, doxycycline, lymécycline et minocycline) ou certains macrolides
(érythromycine, roxithromycine, josamycine) quand les cyclines ne peuvent pas être prescrites (femme
enceinte, jeune enfant). Les cyclines agissent par leur activité anti-bactérienne et anti-inflammatoire.
Le gluconate de zinc
Doté d’une activité anti-inflammatoire inférieure à celle des cyclines, il est utile en cas de contre-
indication à celles-ci.
L’isotrétinoïne
C’est un inhibiteur non hormonal de la sécrétion sébacée et un traitement anti-rétentionnel et modérément
anti-inflammatoire. C’est le plus puissant des médicaments sébostatiques et des médicaments anti-
acnéiques.
L’hormonothérapie
Elle est réservée au sexe féminin et associe un œstrogène (éthinyl-œstradiol) à un anti-androgène (acétate
de cyprotérone). Son efficacité est limitée et lente. Cependant lors du traitement d'une acné chez une
patiente de sexe féminin l'adaptation de la contraception est nécessaire en évitant les progestatifs a activité
androgénique marquée;
Indications
Le choix du traitement varie selon le degré de gravité de l’acné. L'observance est souvent médiocre chez
les adolescents
Les acnés où prédominent les lésions rétentionnelles relèvent plutôt d’un traitement local.
Les acnés inflammatoires également traitées localement en première intention nécessitent plus ou moins
rapidement un traitement systémique.
Le sujet acnéique a aussi besoin de conseils et d'informations :
–ne pas presser les comédons ;
–les « nettoyages de peau » ne peuvent être qu’un complément éventuel au traitement ;
–il est inutile, voir préjudiciable de passer un antiseptique sur les lésions ou de faire une toilette
"énergique" ;
–certains cosmétiques pérennisent l’affection ; mais les cosmétiques ne doivent pas être interdits chez la
femme : ils doivent être adaptés
–le soleil réduit transitoirement le caractère inflammatoire des lésions, mais il facilite la comédogénèse et
l’amélioration estivale est généralement suivie d’une poussée d’acné en automne ;
–il n’y a pas de régime alimentaire à suivre ;
–Les effets du traitement ne sont jamais rapides : il faut plusieurs mois pour obtenir un résultat appréciable.
Le patient doit en être prévenu ainsi que des effets secondaires .
Acné rétentionnelle
Les rétinoïdes topiques constituent le meilleur choix, à raison d’une seule application le soir.
Acné papulo-pustuleuse
Antibiothérapie générale dont la durée ne doit pas être inférieure à 3 mois. Il faut choisir de préférence une
cycline en première intention et la prescrire aux posologies suivantes :
–doxycycline 100 mg/jour ;
–lymécycline 300 mg/jour ;
–minocycline 100 mg/jour (en deuxième intention) ;
–tétracycline 1 g/jour.
En cas de contre-indication des cyclines, l’érythromycine (1 g/jour) ou le gluconate de zinc peuvent être
prescrits.
Acné fulminans
Le traitement repose sur la corticothérapie générale à ½ ou 1 mg/kg jusqu’à la fin de « l’orage », puis
relais par isotrétinoïne per os.
Points clés