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CONSIDERACIONES

NEUROMECANICAS
Y
NEUROFISIOLOGICAS
EN LA REHABILITACION
ESPINAL LUMBAR

Rodrigo Jordán Díaz


Magíster en Terapia Manual Ortopédica UNAB
Certificación © en Terapia Manual Ortopédica, Universidad San
Augustin , Florida, USA.
rrjordan@gmail.com
Resumen estabilidad espinal al aumentar la
rigidez vertebral. Esta actividad
muscular debe ser coordinada en
El síndrome de dolor lumbar crónico intensidad, tiempo y frecuencia para
está asociado a una serie de desencadenar los mecanismos
disfunciones, neuromecánicas, protectores de la estabilidad espinal.
neurofisiológicas y trastornos La disfunción del sistema muscular
emocionales, siendo de consenso estabilizador local y global está
mundial que el abordaje terapéutico asociada al síndrome de dolor lumbar
debe basarse en el modelo crónico, donde la reeducación de la
biopsicosocial, donde el factor contracción muscular a través de
emocional es el más relevante. respuestas motoras voluntarias, reflejas
Desde el punto de vista neuromecánico, e involuntarias del sistema muscular
estudios biomecánicos de correlación y estabilizador es fundamental para evitar
electrofisiológicos de elevada recidivas y reagudizaciones. Es decir, el
confiabilidad, señalan que la columna objetivo final y esencial en un proceso
vertebral es inherentemente inestable y de rehabilitación espinal es convertir el
que su estabilidad depende tanto de la control consciente del movimiento
integridad del sistema sensorio motriz correcto a un nivel inconciente.
como de la indemnidad de los tres El objetivo de esta revisión es entregar
subsistemas de control espinal, siendo conceptos neurofisiológicos y
los mecanismos de respuesta aferentes neuromecánicos de avanzada según
(feedback) y eferentes (feedforward) medicina basada en evidencia,
indispensables para el control motor fundamentales para el desarrollo de
articular. estrategias terapéuticas esenciales en el
Desde el punto de vista neuromuscular, manejo del síndrome de dolor lumbar
toda activación muscular asociada a un crónico. De igual forma, se pretende
movimiento de un segmento corporal se entregar a los profesionales que integran
acompaña de un patrón motor y de el grupo interdisciplinario que abordan
movimiento específico para dicha a los pacientes con dolor lumbar crónico
acción, donde cada patrón de de información relevante en relación a
movimiento posee un patrón secuencial conceptos, conductas y procedimientos
de activación muscular tipo, el cual terapéuticos necesarios para el correcto
puede variar en presencia de disfunción. desarrollo de un programa de
Se postula que la cocontracción de la rehabilitación en pacientes con dolor
musculatura abdominal y paravertebral lumbar crónico.
es fundamental para lograr la
Summary conscious control of the correct
movement to an unconscious level.
The objective of this review is to deliver
The chronic lumbar pain syndrome is
advance neurophysiologic and neuro-
associated to a series of neuro-mechanic
mechanical concepts according to
neurophysiologic dysfunctions and
medicine based on evidence,
emotional disorders, being world-wide
fundamental for the development of
known that the therapeutic approach
essential therapeutical strategies in the
must be based in the bio-psychosocial
management of chronic lumbar
model, where the emotional factor is the
syndrome. Similarly, the idea is to
most relevant.
deliver to interdisciplinary group
From the neuro-mechanic point of view,
professionals treating patients with
bio-mechanic studies of correlation and
chronic lumbar pain the relevant
highly reliable electro-physiologic
information related to necessary
studies indicating that the vertebral
concepts, conducts and therapeutical
column is inherently instable and that its
procedures for the correct development
stability depends both of the sensor
of a rehabilitation program in patients
motor system integrity as well as of the
with chronic lumbar pain.
three spinal control subsystems
indemnity, being the feedback response
and feed-forward mechanism essential
for the articular motor control.
From the neuromuscular point of view,
all muscular activation associated to a
corporal segment movement is
accompanied of a motor pattern and of
specific movement for said action;
where each movement pattern has a
sequence of muscular type activation,
which may vary when there is a
dysfunction.
It is assumed that the abdominal
muscular and para-vertebral
cocontraction is fundamental to achieve
the spinal stability when increasing the
vertebral rigidity. This muscular activity
must be coordinated in intensity, time
and frequency to generate the protective
mechanism for the spinal stability.
The muscular system dysfunction of the
local and global muscular stabilizer is
associated to chronic lumbar pain,
where the reeducation of the muscular
contraction by means of voluntary,
reflex and involuntary motor responses
of the muscular stabilizer system is
fundamental to avoid relapsing and
acute exacerbation. Likewise, the final
and essential objective in a spine
rehabilitation process is to convert the
I. Introducción movimiento (hipomovilidad), atrofia
muscular, espasmo y/o contracturas
El síndrome de dolor lumbar (SDL) es uno musculares, discapacidad funcional y
de los motivos de consulta más frecuente en distress psicológico entre otros (1-4). Sin
los centros de salud y conlleva un elevado embargo, estudios recientes señalan que el
costo socioeconómico (1, 2). Se estima que SDLC también se acompaña de atrofia de
un 70%-85% de la población en algún los músculos estabilizadores estáticos de
momento de su vida sufrirá un cuadro de columna y sobre actividad de los erectores
dolor lumbar (3-4) de los cuales alrededor de espinales superficiales (8, 9), cambio en el
un 80%-90% de los episodios de dolor patrón de reclutamiento neuromuscular (28-
lumbar tendrán una resolución espontánea, 31), retardo en el timing de reacción
sin intervención médica, dentro de las 4-6 neuromuscular (feedforward) (30-33),
primeras semanas posterior a un episodio deterioro en la capacidad de
agudo de dolor lumbar (5), un 15% se reposicionamiento vertebral (34-37) ,
resolverá entre 6-8 semanas y se estima que pérdida del balance postural estático y
un 2-5% desarrollará discapacidad y dolor dinámico (30, 31, 38), disfunción de la
lumbar crónico (SDLC) luego de haber resistencia isométrica de la musculatura
sufrido un episodio agudo (5, 6). La paravertebral y abdominal (37, 39-41).
recurrencia de un cuadro de dolor lumbar Estudios electrofisiológicos (EMG de
posterior al primer episodio es bastante superficie o intramuscular) e imagenológicos
frecuente. (ECO, RNM, TAC) han evidenciado que la
El 80%-90% de los SDL son de causa atrofia muscular del multífido lumbar
inespecífica y sólo un 10% tendría una (MTL) es segmentaria e ipsilateral en el
causa específica, tales como; (procesos mismo nivel de la lesión (42-44), de
degenerativos discogénicos, hernia de resolución no espontánea, a pesar de la
núcleo pulposo, listésis, osteocondrosis), ausencia de dolor y signos inflamatorios
patologías traumáticas (fracturas vertebrales, (45).
espondilolisis), procesos congénitos Estudios han reportado que el SDLC esta
(espondilolistésis lítica,) y procesos asociado a una serie de disfunciones
infecciosos (espondilodicitis). neuromusculares, neuromecánicas,
Es de consenso mundial que el enfoque neurofisiológicas y trastornos emocionales.
terapéutico del SDLC debe tener una Dado a que el kinesiólogo debe contribuir en
aproximación multidiciplinaria, donde el el manejo del componente biológico del
modelo biopsicosocial cumple un rol dolor (según modelo biopsicosocial), la
fundamental (7, 8). presente revisión tiene por finalidad entregar
Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos conceptos neuromecánicos y
randomizados señalan que el ejercicio neurofisiológicos fundamentales para el
terapéutico sería útil para el manejo del desarrollo de las estrategias terapéuticas
dolor lumbar (9-13), reduce el miedo útiles para el manejo del SDLC.
conductual (14) y mejora la funcionalidad
del paciente con SDLC (15).
De igual forma, estudios biomecánicos II. Patrón Motor / Patrón de Movimiento
descriptivos y de correlación (16-22), con
mediciones de alta especificidad en vivo e in En las últimas dos décadas se ha producido
vitro señalan que la “estabilidad vertebral” un gran avance en la comprensión del
es dependiente de la integridad del sistema movimiento humano y su función. Gracias a
neuro artro músculo esquelético, es decir, de los avances en las investigaciones
la integridad del sistema sensorio motriz biomecánicas, de electrofisiología muscular
(23-27). e imagenología diagnóstica, se ha logrado
Por décadas se ha señalado que el SDLC se comprender de mejor forma, aunque no del
acompaña de dolor, pérdida del rango de todo, el rol y funcionamiento del sistema
neuro artro músculo esquelético en la articular posee un patrón motor
estabilidad de la columna vertebral y de las estabilizador, pero no responde
articulaciones periféricas. necesariamente de igual forma en todos los
El modelo simplista de disfunción mecánica sujetos (51)
que piensa que si una articulación no se Si sujetos con dolor lumbar realizan flexo-
mueve lo suficiente hay que estirarla o extensión de tronco con rodillas en extensión
manipularla, si está débil hay que podríamos esperar que el patrón de
fortalecerla, o si el movimiento es asimétrico reclutamiento motor de la actividad EMG de
hay que normalizar su simetría, ha ido los músculos erectores espinales,
perdiendo consistencia frente aun modelo de abdominales y de las extremidades
disfunción neuromecánica (46), donde la inferiores, que realizan dicho patrón de
integridad del sistema sensorio motriz es movimiento, presenten una secuencia de
fundamental para lograr un control articular activación diferente a los sujetos
eficiente, ya sea en tareas motoras estáticas asintomáticos, dado a que por la presencia
(mantención) y dinámicas (desplazamientos) de dolor a nivel lumbar se producen patrones
(46, 47). motores y de movimiento compensatorios
Es importante considerar que “la columna aberrantes.
lumbar es una estructura inherentemente Janda (52) ha descrito patrones de
inestable” (26), donde la estabilidad espinal reclutamiento muscular en sujetos
sería el resultado de una serie de patrones de asintomáticos y en presencia de disfunción.
activación muscular altamente coordinados Por ejemplo, la secuencia de activación
(patrón motor), que involucra muchos muscular durante la extensión de cadera de
músculos, donde el patrón de reclutamiento un sujeto asintomático es: isquiotibiales
puede cambiar continuamente dependiendo ipsilaterales, glúteo mayor y paravertebrales
de las tareas realizadas, es decir, del patrón contralaterales. Sin embargo, la secuencia de
de movimiento solicitado (48, 49) reclutamiento motor en presencia de dolor
El patrón motor se refiere a la forma en lumbar es: isquiotibiales ipsilaterales,
cómo los músculos son activados de manera retardo del timig de activación del glúteo
secuencial durante un patrón de movimiento mayor, y paravertebrales ipsilaterales. Por su
específico, que acompaña una tarea parte, el movimiento de abducción de cadera
controlada (26, 38, 50, 51). en sujetos asintomáticos presenta una
Cuando un grupo de sujetos realizan un secuencia de activación muscular de: glúteo
movimiento determinado (flexo-extensión medio, tensor de la fascia lata y cuadrado
de tronco en bípedo con rodillas extendidas), lumbar ipsilateral. En presencia de dolor
estos presentan una secuencia de activación lumbar la secuencia de activación es: tensor
muscular de los erectores espinales, de la fascia lata, glúteo medio y cuadrado
abdominales y de la musculatura de las lumbar ipsilateral.
extremidades inferiores específica para Sahrmann (50) ha identificado clínicamente
dicho movimiento. Sin embargo, dicha patrones de desbalance muscular entre la
activación no necesariamente debe ser musculatura agonista y antagonista. Dicha
similar en todos los sujetos. disfunción es descrita como un patrón de
La ventaja de evaluar un patrón motor reclutamiento muscular aberrante de un
determinado a través de registros EMG músculo o grupo muscular en relación a otro
específicos, es que se puede obtener un músculo o grupo muscular durante la
patrón motor secuencial tipo de activación realización de un movimiento específico. En
muscular, los cuales también pueden condiciones normales durante los
presentar discrepancias secuenciales entre movimientos del tronco, el sistema
ellos. Esto quiere decir que en sujetos estabilizador local mono-segmentario
asintomáticos, no necesariamente se debería contraerse en forma anticipatoria al
deberían producir los mismos patrones sistema estabilizador global multi-
motores secuenciales de activación EMG. segmentario. Sin embargo, en presencia de
De lo que se desprende que el sistema un proceso patológico, el sistema
estabilizador global multisegmentario se movilidad (54-56). Este desbalance
contrae primero que el sistema estabilizador muscular se manifiesta en términos de
local mono-segmentario y se caracteriza por alteración de la longitud funcional y
presentar un déficit en su extensibilidad; reclutamiento de aquellos músculos,
mientras que el sistema estabilizador local resultando en una generación de fuerza
mono-segmentario presenta un timing de anormal para lograr la estabilidad en un
reclutamiento alterado, con déficit en la segmento determinado. Estas fuerzas
capacidad de acortamiento en los rangos anormales ejercen stress mecánico sobre las
inertes, asociado a debilidad muscular (50, estructuras de soporte articular, y si la carga
53). sobrepasa la carga tolerada por los tejidos, se
Por otro lado, los patrones de movimiento se activan los procesos inflamatorios y
refieren a la descripción cinemática de los nociceptivos, siendo estos la causa primaria
segmentos del cuerpo (50). Por ejemplo, de los procesos degenerativos. (46, 47, 50).
cuando un sujeto se eleva de una silla un Los patrones de movimiento disfuncional se
patrón de movimiento similar puede ser pueden acompañar de un desequilibrio en los
alcanzado con diferentes patrones motores, vectores de fuerzas que actúan alrededor de
uno caracterizado por un torque extensor de la articulación, pudiendo resultar un
rodilla y otro caracterizado por un torque desplazamiento del eje instantáneo de
extensor de cadera. Dos patrones motores rotación. La pérdida del eje instantáneo de
alcanzan un patrón de movimiento similar rotación articular predispone la aceleración
pero con consecuencias completamente de los procesos degenerativos articulares,
diferentes en términos de carga y estabilidad
articular (26).
La disfunción del movimiento también
puede presentarse como una problemática
del sistema estabilizador local y/o global
(50, 54), aunque ambos ocurren
conjuntamente.
Patrones de movimientos vertebrales
disfuncionales (Fig. 1 y 2), alineamientos
posturales deficientes (Fig. 3), y
sensibilización neuro-dinámica anormal
pueden contribuir al desarrollo de Fig. 2. Sujeto realiza flexión anterior de tronco.
desbalances musculares entre los A. Nótese que en flexión máxima se mantiene
rectificación con leve lordosis lumbar baja . B. El
estabilizadores globales y los músculos de apoyo de las manos en las rodillas es un signo clínico
de inestabilidad.

Fig. 1. Sujeto realiza patrón de movimiento en lordosis (A)


y luego en cifosis (B). Nótese que al realizar la lordosis el
Fig.3. Sujeto realiza extensión de tronco desde posición neutra
movimiento se realizar en la región torácica inferior
en bípedo (A). Nótese que el movimiento en extensión de la
manteniendo rectificada la columna lumbar (patrón flexor).
columna lumbar se localiza en la región lumbar baja (L4-S1)
Cuando realiza el movimiento de cifosis la columna lumbar
(B). Este patrón de movimiento disfuncional se denomina
permanece rectificada y se produce un quiebre en la curva a
patrón extensor, y se caracteriza por sobrecargar el arco
nivel torácico inferior (X).
vertebral posterior.
específicamente el daño a nivel del cartílago de muñeca se produce una activación
articular (46, 47). específica de los flexores de muñeca, de lo
Se ha sugerido que la disfunción del sistema contrario, si solicitamos extensión de
de estabilidad local solamente se desarrolla muñeca se activan los extensores de muñeca.
después de la presencia de dolor y de una Pero esto no significa que la articulación de
patología determinada (46, 47). Es muñeca permanezca estable. Sin embargo, si
importante considerar que el dolor puede en la posición inicial solicitamos que el
resolverse en forma espontánea con el sujeto apriete su puño observaremos que se
tiempo, sin embargo, esto no quiere decir produce una cocontracción de la
que la disfunción articular y/o muscular se musculatura flexo-extensora de muñeca, la
halla corregido. La persistencia de la cual aumenta la estabilidad de muñeca
disfunción articular y/o muscular predispone (articulación distal) y del codo (articulación
la recurrencia, la progresión temprana de proximal).
cambios degenerativos articulares y la Ha nivel de columna vertebral ha sido
mantención del desbalance del sistema reportado que la cocontracción de la
global (46, 55, 56). musculatura abdominal en conjunto con los
Estrategias motoras de tratamiento erectores espinales superficiales mejoraran
diseñadas para reactivar el sistema la estabilidad espinal debido a que
estabilizador local y global son necesarias aumentarían la rigidez espinal al incrementar
para mejorar la función del sistema la tensión de los tejidos conectivos
artromusculoesquelético y así evitar vertebrales (57, 58). Sin embargo, estudios
recurrencias y reagudizaciones del sistema recientes han evidenciado que la estabilidad
en disfunción (10, 26, 46, 47, 55, 56) espinal incrementa significativamente con la
“cocontracción” del TrA y MTL (fig. 4)
(20, 21).
III. Cocontracción Muscular del Tronco y
Estabilidad Espinal

Estudios han evidenciado que la estabilidad


espinal es dependiente de la integridad de
los sistemas neuro artro-músculo-
esqueléticos, donde el sistema muscular
cumple un rol fundamental (22-27). El
sistema muscular posee características
neurofisiológicas fundamentales que le
permiten alcanzar el control articular de un
segmento en forma mantenida en el tiempo,
reduciendo el riesgo del sistema articular a
sobrecargas internas que facilitarían los
procesos degenerativos e inflamatorios, los
cuales son causas primarias de inhibición Fig.4. Representación del mecanismo de cocontracción
muscular. El sistema muscular puede muscular. Al realizar la maniobra de hundimiento del
abdomen (abdominal drawing) se produce la activación
controlar las cargas articulares tanto en selectiva y simultánea del TrA y MTL. Sin embargo, el recto
posiciones estáticas como dinámicas gracias anterior, oblicuo externo e interno permanecen relajados
(Modificado de Richardson y cols., 1999)
a la capacidad de la musculatura agonista y
antagonista de contraerse en
“cocontracción”, es decir, en forma La contracción del TrA aumenta la tensión
simultánea (16-21). mecánica a nivel de la fascia toraco lumbar
A manera de ejemplo, si posicionamos el (FTL) (59) (especialmente a nivel de la capa
brazo horizontalmente sobre una mesa con el fascial media y capa facial posterior) , y
codo en flexión de 90 grados, la muñeca aumenta la presión intra-abdominal (59,
permanece relajada. Si solicitamos flexión 60,), contribuyendo de este modo a mejorar
la estabilidad de la triada articular. De forma en forma mantenida (17, 74-77). De esto se
similar, el MTL también contribuye a la desprende que la disfunción vertebral puede
tensión cambiante de la FTL (61). La ser consecuencia de un déficit en la
influencia del MTL y del erector de la resistencia muscular y del control sensorio
columna lumbar ha sido reportada de motriz, más que un déficit en la fuerza
funcionar como un mecanismo hidráulico muscular.
amplificador, en el cual la contracción de los Grenier y McGill (78) han reportado que los
músculos ejercen una fuerza de empuje músculos aumentan la estabilidad vertebral
sobre la fascia, tensándola y aumentando la no solamente actuando como un mecanismo
rigidez de la columna (61). El MTL ha sido que genera tensión en las estructuras
señalado como el músculo que aporta el fasciales, ligamentosas y miotendinosas de
mayor porcentaje de estabilidad espinal sostén, sino que también por contribuir al
segmentaria, alrededor de un 70%-80% (62). aumento de la presión a nivel de la triada
Por otro lado, estudios EMG de la articular, la cual actúa rigidizando la
musculatura abdominal y paravertebral de columna en todos los rangos indemnes.
columna lumbar han reportado que al Una rigidez articular óptima se logra al crear
realizar el clásico ejercicio de sit-up, este no patrones motores específicos, que
produce cocontracción de la musculatura respondan en forma coordinada tanto en
abdominal y paravertebral (63). tiempo como en la amplitud de respuesta
Sin embargo, cuando se realizan ejercicios (26, 38, 78-81). Para obtener respuestas
de extensión de tronco, previo a la motoras específicas y sincronizadas debe
activación de los paravertebrales se ha existir un sistema sensorio motriz indemne
registrado una actividad anticipatoria del (38). Por ejemplo, podemos tener un
TrA (64). deportista con SDLC que sea capaz de
La actividad EMG anticipatoria del TrA y realizar planes de trabajo con cargas
del MTL ha sido reportada previo al elevadas y con desplazamiento del tronco y
movimiento de las extremidades y del tronco de sus extremidades totalmente
en sujetos asintomáticos de SDL (65, 66). asintomático, pero cuando se gira para
Sin embargo, en sujetos con presencia de bajarse de su vehículo o se gira desde supino
SDL se ha reportado un retardo en a prono o viceversa refiere molestias a nivel
el timing de activación del TrA y del MTL lumbar. Esto podría ser producto de que su
(67, 68). sistema estabilizador estático de baja carga
De igual forma, a nivel de columna cervical presenta una disfunción en el timig de
se ha reportado que la cocontracción de la activación motora del TrA y del MTL. Esto
musculatura flexora cervical profunda (largo facilitaría el aumento de la carga articular
del cuello y recto capitis menor) en conjunto antes del inicio de la actividad muscular
con la musculatura paravertebral, estabilizadora. Estudios han reportado
específicamente el multífido cervical, patrones motores aberrantes en pacientes
aumentarían la rigidez de la columna con SDL, los cuales podrían comprometer la
cervical (69-73). capacidad de las personas a generar una
Granata y Marras (21) han demostrado que estabilidad eficiente (77-79).
la cocontracción muscular de sinérgistas con A nivel mundial hoy en día existen dos
antagonistas alrededor de la columna escuelas que proponen que la
produce rigidez espinal y esta co-activación “cocontracción” de la musculatura
no puede ser explicada en términos de abdominal y paravertebral lumbar es útil
generación de momento. Ellos plantean que para el control espinal. La escuela de la
la rigidez articular es dependiente de fuerzas Universidad de Otawa (Canada) liderada
musculares de baja intensidad. por Stuart McGill y cols., proponen que la
Estudios biomecánicos han demostrado que cocontracción de toda la musculatura del
la estabilidad espinal en posición neutra tronco es necesaria para lograr la estabilidad
requiere de bajos niveles de cocontracción espinal (26, 49), modelo conocido como
de la musculatura paravertebral y abdominal “Abdominal Bracing” (26, 82-85). Ellos
postulan que muchos músculos participan en La CFA cubre al cuadrado lumbar y se une
el control espinal, donde la participación de lateralmente a la CFM a nivel del rafe lateral
cada uno de ellos es dependiente del y se inserta medialmente sobre la cara
momento requerido para sostener una anterior de cada apófisis transversa lumbar.
postura o crear un movimiento determinado Es fina y membranosa y puede fusionarse
(26, 49, 82). La contribución relativa de cada con la fascia que cubre el psoas en sentido
músculo cambia continuamente a través de lateral (94).
las tareas solicitadas, por lo tanto determinar La CFM nace de la cresta ilíaca y el
que músculo es más importante en la ligamento iliolumbar posterior y se inserta
estabilidad espinal depende del momento en sentido craneal en la porción medial de la
transitorio en curso, de la dirección, duodécima costilla y en el ligamento
amplitud y velocidad de los movimientos lumbocostal (90, 92). En sentido medial, la
corporales(49, 82, 83). CFM se inserta en el borde externo de cada
Por otro lado, el grupo de Queensland apófisis transversa lumbar (94) y en los
(Australia) de Richardson y cols. a través de ligamentos intertransversos. En sentido
múltiples estudios sistemáticos en los lateral la CFM posee inserciones musculares
últimos 17 años (62, 65-68, 86-89 ), a nivel del TrA, DA, OI, OE, siendo la más
sostienen que la actividad coordinada y extensa la que se dirige al TrA (92, 93)
específica de baja intensidad del TrA en La CFM posee engrosamientos a través de
“cocontracción” con el MTL son el los cuales puede transmitir cargas a la
mecanismo principal de la estabilidad columna vertebral, siendo su capacidad de
espinal, modelo conocido como “Abdominal tensión mayor en el plano horizontal.
Drawing”. La técnica de Abdominal Estudios de tensión muscular a nivel de las
Drawing se realiza solicitando una inserciones musculares han demostrado que
espiración y llevando la zona lumbar en el TrA es el único músculo capaz de
sentido posterior, es decir, hacia la camilla, transmitir tensión a través de la CFM hacia
sin retroversión pélvica para solicitar una todas las vértebras lumbares, ya que sus
contracción específica del TrA y MTL fascículos están insertados y bien alineados
aislando la acción del recto anterior del con fibras de la CFM en esta región (93, 94).
abdomen.. El TrA constituye la principal inserción
muscular de la CFM, que a su vez parece
bien estructurada para actuar como la
IV. Rol de las Fascias Lumbares en la
Estabilidad Espinal

Estudios contemporáneos han señalado que


la fascia toracolumbar cumple un rol
fundamental en la estabilidad vertebral (90-
93). Las fascias se distribuyen en tres capas.
La capa fascial anterior (CFA) es delgada y
membranosa, mientras que las capas faciales
media y posterior (CFM y CFP) son más
fibrosas. Las CFM y CFP se insertan en las
apófisis transversas y espinosas lumbares
(respectivamente), y circundan de forma
colectiva a los músculos paraespinales. Las
tres capas convergen y se fusionan a nivel
del rafe lateral, entre la duodécima costilla y
la cresta ilíaca (93). Las inserciones en este Fig. 5 Representaciones esquemáticas de las uniones fasciales.
Obsérvese que el TRA, MTL, DA, OI, OE, CL, Ps presentan
rafe incluyen fascículos del TrA, oblicuo zonas de inserción fascial. La contracción del TRA (flecha roja),
interno (OI) y oblicuo externo (OE), así es el principal mecanismo por el cual aumenta la tensión de la
FTL. De igual forma, el MTL (flecha azul) también contribuye al
como del dorsal ancho (DA) (90-93) (fig.5) aumento de tensión fascial. (Modificado de Barker y Briggs,
Spine 1999).
principal aponeurosis de origen de este unión aponeurótica oblicua por encima de la
músculo. cresta ilíaca, y en el GM contralateral, a
Por su parte, la CFP rodea los músculos través de fibras que cruzan la línea media
paraespinales y consta de dos láminas, que por debajo de L4. En sentido ipsilateral, se
se fusionan progresivamente por debajo de inserta en los fascículos ipsilaterales del GM
T12 (90, 92, 95). La CFP se inserta en las entre la espina ilíaca posterosuperior y la
apófisis espinosas lumbares y dorsales, en cresta sacra media, a nivel de S2-S4.
los ligamentos supraespinosos e La capa profunda se inserta en sentido
interespinosos, en la espina ilíaca craneal en el borde inferior del esplenio del
posterosuperior y en la porción posterior de cuello. Aquí, el serrato posterosuperior
la cresta ilíaca, así como en el hueso ilíaco cubre la capa profunda sin insertarse en ella,
del lado opuesto (90, 92). También se ha y a su vez, se localiza a profundidad del
observado que se continúa caudalmente con romboides. La capa profunda se inserta
los ligamentos sacroilíaco dorsal largo y lateralmente en la región media del TrA, en
sacroilíaco mayor (95). Las fibras parte del OE por encima de L3 y en parte del
superficiales de la CFP cruzan la línea media OI por debajo de L3 (93, 95).
en todos los niveles lumbares (96), aunque Estudios de tensión muscular han
las inserciones en la línea media se hacen evidenciado que la tensión a nivel de la CFP
menos patentes por debajo de L3 (92, 93). aumenta con la contracción del DA y del
Cada ligamento interespinoso conecta las TrA, por lo que, a través de ella se puede
fibras profundas de la CFP con el borde aumentar la estabilidad de la columna
superoanterior de la apófisis espinosa de vertebral (92). Estudios han reportado que la
abajo. Se ha propuesto que su principal CFP y la CFM pueden limitar el movimiento
función es el anclaje de la CFP a la columna segmentario lumbar al transmitir tensión a
vertebral o la limitación de las fuerzas partir de la contracción del TrA (65, 66). De
anteriores de cizalla sobre las vértebras (96, igual forma, se ha evidenciado que la tensión
97). generada por la CFP puede contribuir a la
Las inserciones de la CFP en la línea media estabilidad de la articulación sacroilíaca
a nivel lumbar son variables y pueden (93).
requerir la contracción de los músculos Tanto la CFM como la CFP se les ha
paraespinales para conseguir una eficaz señalado de cumplir un rol propioceptivo en
transmisión de tensión a los ligamentos la estabilidad lumbar (95). Al insertarse en
interespinosos y a las apófisis espinosas. ligamentos y músculos, así como al contener
Las fibras superficiales de la CFP tienen mecanoreceptors (98), se relacionan de
una disposición entrecruzada por debajo de forma estrecha con cada uno de los
T12. Esto se ha atribuido a que las fibras se subsistemas de control espinal (22). La
alinean superolateralmente con el DA e retroalimentación procedente de
inferolateralmente con el glúteo mayor mecanoreceptores en estado de tensión de
(GM) contralateral (93). Las fibras los músculos y ligamentos relacionados
profundas de la CFP son en su mayoría puede ser incorporada por el subsistema
superolaterales (92). neural, y la tensión en los músculos se
La CFP recibe las mismas inserciones a modifica para prevenir un excesivo
través del rafe lateral que la CFM, así como movimiento segmentario (22). Si el
inserciones de muchos músculos intrínsecos mecanismo de retroalimentación
del dorso (92, 93, 95). propioceptiva se ve alterado, habrá una
En la región torácica, la lámina superficial se reducción en las estrategias motoras de
inserta en los romboides hasta el nivel T2 y control del tronco, con la consecuente
en los fascículos más inferiores del trapecio sensación de inestabilidad (fig. 6).
a nivel de T11/ T12. La capa superficial
también se inserta en el DA, a través de una
abdominal necesaria para generar PIA
compensaría el esfuerzo en tensión y el
momento extensor obtenido por la propia
PIA (99). De hecho, las medidas de presión
intradiscal sugerirían que las fuerzas de
compresión en la columna aumentan, en
lugar de disminuir, con los aumentos
voluntarios de la PIA (maniobra de
Valsalva) (100) .
Fig. 6. Representación esquemática de la función mecánica de la
Estudios han reportado que el
FTL. A. La FTL contribuye a la estabilización de la región lumbo- reclutamiento específico del TrA y / o
pélvica al entrar en tensión producto de la contracción del TrA, y en
menor medida del DA y GM, aumentando la presión intra-abdominal,
oblicuos para generar aumento de la PIA
intradiscal e intra-articular. B. En presencia de disfunción del TrA, sin que se activara el recto abdominal,
este pierde la capacidad de tensar a la FTL, generándose una pérdida
del control motor lumbo pélvico
conseguiría un efecto de descarga o
descompresión a nivel de la columna
vertebral (100, 101). Por su parte, la
De igual forma, la pérdida en la capacidad contracción aislada del diafragma podría
de contracción del TrA, como se observa en generar un pequeño momento extensor a
las lumbalgias, disminuirá la influencia nivel de columna vertebral (102). La duda
fascial sobre la zona neutra vertebral y permanece en si las personas pueden en
probablemente se incrementará la forma conciente o inconciente generar una
predisposición a la lesión vertebral (93, 95). PIA con ese patrón de reclutamiento
La CFP y la CFM proporcionan un preferencial.
mecanismo de retroalimentación Estudios han reportado que, entre todos los
propioceptiva para cada segmento lumbar, músculos abdominales, la activación del TrA
en el que la interrupción de la inervación es la que más se relaciona con el aumento de
posiblemente contribuya a la reducción del la PIA (103, 104), ya que el TrA se recluta
control segmentario en pacientes con en la preparación de los movimientos
lumbalgias crónica (98). rápidos de los miembros (65-68). Sin
embargo, otros investigadores han
observado un patrón de cocontracción global
V. Contribución de la Presión Intra- de toda la musculatura del tronco en el
Abdominal en la Estabilidad Espinal aumento de la PIA y defendieron la hipótesis
de que ello reforzaría la estabilidad de la
Existe controversia acerca del papel columna con un incremento resultante en la
mecánico del aumento de la presión intra- carga compresiva sobre la misma (99, 105,
abdominal (PIA) en la estabilidad espinal 106).
durante la ejecución de tareas cotidianas. En Estudios han reportado el aumento de la
un principio se pensó que las presiones muy rigidez del tronco tras una generación
elevadas que suelen observarse durante las voluntaria en el aumento de la PIA (107).
actividades intensas reducían las fuerzas Dicho aumento en la PIA tuvo una relación
compresivas sobre la columna lumbar. La lineal con el aumento de la actividad EMG
presión generada en la cavidad abdominal de los músculos abdominales. Junto con el
ejerce una fuerza hidrostática hacia abajo incremento en la cocontracción muscular, la
sobre el suelo pélvico y hacia arriba sobre el rigidez del tronco aumento de manera
diafragma. Esta fuerza somete a una carga significativa un 12-32% respectivamente, lo
en tensión a la columna y genera un que indicaría un aumento de la estabilidad
momento de extensión de la columna, por lo espinal (108). Sin duda, este aumento de la
que se supone que reduce las cargas estabilidad espinal a través del incremento
compresivas sobre la misma. en la PIA y de la cocontracción de los
Posteriormente, estudios han reportado que músculos del tronco tiene lugar a costa de un
la contracción forzada de la musculatura
aumento de las fuerzas de compresión sobre VI. Rol del Control Sensorio Motriz en la
la columna vertebral (77, 109). Estabilidad Espinal
En general, las personas son incapaces de
separar el aumento de la PIA de la El control sensorio motriz coordina la
cocontracción muscular durante las interacción de los inputs aferentes, desde los
actividades en estado estacionario (110). La mecanoreceptores periféricos (capsulares,
PIA, la presión intratorácica (PIT) y la ligamentosos, musculares) estáticos /
cocontracción de los músculos del tronco dinámicos y
están interrelacionados, esto quiere decir, otros sistemas sensoriales (25), con un
que, el intentar elevar cualquiera de estos modelo interno de la dinámica del cuerpo,
tres componentes por separado conlleva el desarrollado a nivel suprasegmentario
aumento de los otros dos en forma (output), que consigue generar una respuesta
automática. Estos componentes coordinada de la musculatura del tronco, de
interdependientes pueden ser disociados de tal modo que ocurra en el momento,
modo temporal durante determinados dirección y amplitud
estados transitorios, como la exhalación correcta (26, 38, 111, 112). Por lo tanto, la
(110), o en la preparación para un actividad coordinada de los inputs aferentes
movimiento rápido de los brazos (65-68), propioceptivos (feedback) con los outputs
pero parecen estar muy acoplados en las eferentes provenientes de niveles
actividades de estado estacionario. suprasegmentarios (feedforward) generarían
El aumento constante en la PIT, la PIA y la los mecanismos periféricos y centrales
cocontracción muscular durante la actividad necesarios para lograr un control motor
física es fácil de explicar según las vertebral óptimo (111, 112).
exigencias de estabilidad vertebral. En las Estudios han demostrado la importancia de
actividades físicas de alto nivel, se requiere los inputs aferentes provenientes de las
una rápida contracción del miembro y de estructuras pasivas en el control motor
otros músculos que se originan en el tórax. espinal
No sólo se debe “tensar la comba” muscular (23-26, 111, 112). Se ha evidenciado que
antes de realizar el movimiento, sino que tanto la cápsula articular, disco intervertebral
debe crearse una base rígida donde se (25), ligamentos, tendones (111) y músculos
originan estos músculos. La cocontracción (113) envían inputs aferentes al sistema
del dorsal ancho, el erector espinal torácico nervioso central (SNC) de la tensión, carga,
y los músculos intercostales contra la PIT elongación y compresión que sufren dichas
aumentan la rigidez de la caja torácica, estructuras durante las actividades estáticas
mientras que la cocontracción de la pared y dinámicas de la vida diaria (111-113) (fig.
abdominal y del erector espinal lumbar 7).
contra la PIA incrementa la estabilidad de la
columna lumbar (108). Además, la PIT
ayuda a que el diafragma, al contraerse,
aumenta la PIA al reducir la presión
transdiafragmática (110). Por ello, la
cocontracción de toda la musculatura del
tronco, incluidos los músculos de la pared
abdominal, el erector de la columna, el
dorsal ancho, junto con el aumento de la PIA
y la PIT, aumentan la rigidez de la columna
lumbar como de la caja torácica, con un
efecto neto de aumento en la fuerza de
compresión en la columna.
Fig. 7 Representación esquemática del sistema reflejo de
control espinal. .Nótese que tanto el disco intervertebral,
articulaciones cigoapofisiarias, músculos, tendones, ligamentos,
fascia y piel poseen mecanoreceptores que envían aferencias
(input) al SNC. Por su parte, el SNC es el encargado de ejecutar
respuestas eferentes (output) de control motor espinal
Lesión de las estructuras pasivas y activas de en tres niveles (44). Estos hallazgos clínicos
soporte vertebral pueden causar perturbación son fundamentales para el desarrollo y
en la función propioceptiva de los diferentes diseño de un plan de estabilización de la
receptores, teniendo como resultado un región lumbo pélvica.
aumento en la activación muscular en forma En conjunto con el disco intervertebral, las
prolongada (25). articulaciones cigoapofisiarias lumbares
Se ha evidenciado que la irritación de cumplen el rol de guiar el movimiento
terminales nerviosos de bajo umbral a nivel segmentario espinal (90, 91). La cápsula
de articulación sacroilíaca, disco articular de las articulaciones
intervertebral y articulaciones cigoapofisiarias está inervada por la raíz
cigoapofisiarias pueden gatillar una medial del ramo dorsal del mismo nivel de
actividad refleja de los músculos su emergencia (90, 91). Por anterior la
paraespinales y glúteos, que con el tiempo cápsula articular esta cubierta por el
puede llegar a ser dolorosa (25). ligamento amarillo y por posterior es
El disco intervertebral es una fuente reforzada por las fibras profundas del MTL.
intrínseca de dolor, que puede originarse Las fibras profundas del MTL tendrían la
desde alteraciones mecánicas y químicas. El función de mantener la cápsula tensa tanto
origen de las terminaciones nerviosas del en posturas estáticas como en movimiento
disco intervertebral provienen del nervio dinámico (91). Deterioro en el timing de
sinuvertebral lumbar, ramas del ramo ventral activación del MTL puede estar asociado a
lumbar y del ramo comunicante gris (112, pellizcamiento de la cápsula articular, dado a
113). Cada nervio sinuvertebral lumbar que se produce un retardo en el mecanismo
suministra terminales nerviosos al disco de tensión capsular.
intervertebral del mismo nivel de su La estimulación capsular de las
emergencia y al disco del nivel superior en articulaciones cigoapofisiarias induce
su tercio externo. El tercio interno no reacciones musculares reflejas de los
presenta inervación sensitiva. La esquina erectores espinales predominantemente
posterolateral sobre el mismo lado y nivel segmentario
del disco intervertebral recibe ramas del (25). Las respuestas reflejas de la
ramo ventral que se origina fuera de la musculatura erectora espinal se manifiestan
foramen intervertebral. Esta región del disco a través de un estado de sobre actividad
recibe una rama del ramo comunicante gris paravertebral y espasmos musculares
antes de su conexión con la rama ventral. reflejos de protección. La sobre actividad
Las ramas del ramo comunicante gris muscular actuaría como un mecanismo de
inervan el disco en varios niveles. Esta “Faja Abdominal” para reducir el ROM
puede ser la causa que un proceso vertebral. Procesos inflamatorios capsulares
inflamatorio discogénico en un nivel pueda estarían asociados a inhibición refleja del
generar dolor en un nivel sub o infrayacente MTL del mismo lado y nivel de la lesión,
(112, 113). dado a que ambas estructuras están
Evidencia clínica señalan que la inervadas por la rama medial del ramo
estimulación eléctrica del anillo fibroso dorsal (25, 42, 43).
induce respuestas reflejas en el MTL en El estiramiento reflejo de la cápsula articular
múltiples niveles y sobre el lado cigoapofisiaria inducido mecánicamente
contralateral (25, 113). Por otro lado, genera una reducción en la amplitud del
lesiones discogénicas inducidas reportan que potencial de acción de la unidad motora.
el MTL del mismo nivel y lado de la lesión Estos resultados indican que la articulación
presenta un estado de inhibición muscular cigoapofisiaria tiene una función
con disminución en la sección cruzada del regulatoria, controlando el balance
MTL (44). Sin embargo, en presencia de neuromuscular en un segmento lumbar en
lesiones compresivas inducidas del ramo movimiento (25).
dorsal, se evidencia una inhibición con La articulación sacroilíaca también ha sido
disminución de la sección cruzada del MTL señalada como fuente de origen de dolor
lumbo pélvico (25, 93, 112). La articulación ligamento supraespinoso de la columna
sacroilíaca esta inervada por las raíces lumbar a los músculos paravertebrales.
nerviosas de L4-S1, con contribución del De igual forma, Holm y col. (25) estimulan
nervio glúteo superior (25), y también recibe eléctricamente el ligamento supraespinoso
algunas ramas nerviosas del ramo dorsal de en los niveles L1-L6, registrando la
los nervios espinales de S1-S4. Su actividad EMG de los MTL en cada nivel
disfunción ha sido establecida como una estimulado en forma bilateral en gatos. Los
entidad clínica (25, 112). Receptores reportes señalan que se produce una
sensoriales y mecanoreceptores han sido activación bilateral de los MTL en un nivel
encontrados en está zona. La estimulación más caudal al sitio estimulado. Respuestas
del área ventral de la articulación sacroilíaca de menor intensidad también fueron
genera respuestas reflejas a nivel del glúteo registradas en los MTL bilateralmente en
mayor y cuadrado lumbar. La estimulación dos niveles por superior e inferior al sitio
capsular produce respuestas reflejas estimulado.
predominantemente a nivel del MTL (25). Holm y col. (25) también evalúan la
Respuestas reflejas provenientes desde los respuesta del ligamento supraespinoso a la
ligamentos han sido reportadas en la deformación mecánica con los segmentos
literatura (25, 112, 113). El sistema vertebrales inmovilizados y móviles. Al ser
ligamentoso espinal cumple un rol aplicada una fuerza de deformación
fundamental en la estabilización vertebral, progresiva de 0-25 Newtón (N) sobre un
dado ha que se ha evidenciado ser fuente segmento móvil, se obtiene una respuesta
generadora de respuestas reflejas musculares EMG de cada uno de los seis MTL en los
de protección. Lo que se ha denominado segmentos L1-L2 a L6-L7. Al ser
“sinergismo ligamento-muscular” (112). Los estimulado el nivel L4-L5 se obtuvo una
mecanoreceptores sensoriales localizados a actividad EMG del MTL bilateral del mismo
nivel de los ligamentos espinales cumplirían nivel y posteriormente se registra actividad
un rol propioceptivo fundamental en la EMG en 3 niveles superiores y uno inferior.
trasmisión de los inputs aferentes desde las Contrariamente, cuando se inmovilizó el
estructuras espinales al SNC. Esta función segmento al cual se le aplicó la fuerza de
ha mostrado la capacidad de preservar la deformación, respuestas EMG a nivel de
integridad de las articulaciones al prevenir el MTL fueron registradas en un nivel superior
daño ligamentoso y el desplazamiento óseo. y un nivel inferior, cuando la fuerza de
Respuestas reflejas han sido reportadas por deformación excede los 23 N (25).
Indahl (113) quién al estimular A la luz de la evidencia, repuestas
eléctricamente mecanoreceptores localizados musculares reflejas son desencadenadas
en la cara lateral del disco intervertebral y desde la estimulación del disco
cápsula articular de un porcino, evidencian intervertebral, cápsula articular, articulación
actividad bioeléctrica del MTL del mismo sacroilíaca y ligamento supraespinoso de
nivel y respuestas más débiles en dos niveles columna lumbar, lo que hace hipotetizar que
superiores e inferiores. La estimulación la columna lumbar esta bien regulada por el
nociva del ramo dorsal lumbosacro sistema nervioso contra una serie de
manifiesta actividad espástica en los disturbios externos que pueden comprometer
músculos dorsales e isquiotibiales. su estabilidad bajo diversas circunstancias
Stubbs y col (112), estimulan eléctricamente (25, 112, 113).
el ligamento supraespinoso a nivel lumbar Estos hallazgos indican la importancia de
en busca de respuestas reflejas de la minimizar el daño del tejido neural en los
musculatura paravertebral en gatos. Los procedimientos quirúrgicos de columna, y
hallazgos de esta investigación revelan que que cualquier reparación puede ser
una respuesta refleja de protección optimizada por la preservación de los
ligamento-muscular existe desde los mecanismos reflejos ligamento-muscular.
mecanoreceptores localizados en el Basados en los antecedentes
neurofisiológicos mencionados, la
estabilidad vertebral depende del control
motor, entendiéndose como tal el control de
la actividad motriz del cuerpo humano,
comandada por áreas motoras corticales, y
estructuras neuroanatómicas
suprasegmentarias, que se retroalimentan
entre si, por medio de los sistemas
exteroceptivos, propioceptivos y
neuromuscular, para proveer de estabilidad
estática y dinámica a uno o más segmentos Fig.8. Sistemas interdependientes de estabilización de columna
vertebral (Modificado de Panjabi, 1992)
articulares (38).
localizados a nivel ligamentoso. Este patrón
de respuesta muscular incluye la
VII. Inestabilidad Vertebral información necesaria para solicitar de
forma sincronizada a toda la musculatura de
VII.1 Modelo de Subsistemas / Transducción tronco que participa en la estabilidad
Neural vertebral (114).
Si la estabilidad es reducida en el subsistema
Panjabi (22-24) propone la existencia de tres pasivo, el sistema activo compensará el
subsistemas controladores de la estabilidad déficit en la estabilidad espinal y viceversa.
espinal (subsistema pasivo, activo y neural), Si la disfunción del sistema pasivo no puede
la cual sería dependiente de la integridad de ser compensada por el sistema activo,
estos tres subsistemas (fig. 8). En este debido a lesiones severas o degenerativas,
modelo de control espinal, la columna puede generarse un cuadro de inestabilidad
vertebral tiene dos funciones; una estructural vertebral (22-24).
y otra de transducción (114). La función Cuando nos referimos a inestabilidad
estructural entrega rigidez a los segmentos vertebral es importante diferenciar entre
vertebrales. La función de transducción “inestabilidad clínica y mecánica”. La
entrega la información que necesita la inestabilidad clínica fue definida por White
unidad de control neuromuscular para y Panjabi (115) como la pérdida de la
caracterizar en forma precisa la postura de la capacidad de la columna para mantener los
columna, los movimientos vertebrales, y las patrones de desplazamientos bajo cargas
cargas espinales a través de innumerables fisiológicas, por lo tanto no hay déficit
mecanoreceptores localizados a nivel de los neurológico inicial o adicional, sin
ligamentos de la columna vertebral, cápsula deformaciones mayores y sin dolor
facetaria, y anillo discal (114). El sistema de incapacitante. Sin embargo, la inestabilidad
control neural recibe información desde los mecánica es la pérdida del control motor de
mecanoreceptores del sistema pasivo y un segmento articular con desplazamiento de
activo y determina los requerimientos su superficie articular más allá del rango
específicos para la estabilidad espinal (23, fisiológico, que puede o no estar
24). La unidad de control neuromuscular acompañada de signos y síntomas
evalúa las señales y produce un patrón de neurológicos( 23, 24).
respuesta muscular normal, basándose en Un principio fundamental del origen de la
varios factores, incluyendo la necesidad de inestabilidad espinal es la pérdida de la
estabilidad espinal, control postural, integridad mecánica de cualquiera de sus
equilibrio, stress / tensión mínima en varios tejidos de soporte (22-24, 38, 49),
componentes espinales (96). resultando en una disminución o pérdida de
Esto es posible lograrlo a través de los la rigidez y un aumento del riesgo a
mecanismos de retroalimentación que existe conductas inestables. La rigidez espinal esta
entre los husos musculares y los órganos dada por la integridad del sistema
tendinosos de Golgi de los músculos , así osteoligamentoso y por la activación
como también los mecanoreceptores
neuromuscular coordinada de la musculatura
sinérgista /antagonista ( 23-26).
Cuando la columna realiza una tarea
determinada o responde frente a la
aplicación de un estímulo externo en
presencia de disfunción de uno o más
componentes de los subsistemas de control
espinal, los mecanoreceptores disfuncionales
generan señales aberrantes de la posición, Fig. 9. Representación esquemática de la “zona neutra espinal” (área
movimiento y cargas vertebrales, localizada entre las dos líneas paralelas continuas). La presencia de
procesos degenerativos pueden desarrollar un aumento en el rango de
produciéndose una pérdida de la integridad movimiento de la zona neutra, teniendo como consecuencia
temporoespacial de las señales de microinestabilidad, hipermovilidad e incluso inestabilidad vertebral
(área localizada entre las dos líneas discontinuas). Modificado de
transducción recibidas de los múltiples Panjabi 1992.
mecanoreceptores (96).
El déficit en los input aferentes El reclutamiento coordinado del sistema
(propioceptivos) provenientes desde los muscular local y global durante las
mecanoreceptores localizados a nivel de los actividades funcionales aseguran que la
ligamentos y/o músculos en disfunción estabilidad espinal se mantenga. Bajo estas
pueden generar un retardo en las respuestas condiciones ellos sugieren que
musculares de protección vertebral cuando contracciones musculares de baja intensidad,
los sujetos son sometidos a la aplicación de 1-3% de la contracción máxima voluntaria,
una carga externa súbita (96). son suficientes para mantener la estabilidad
espinal (17). Situaciones donde la rigidez
pasiva de un segmento vertebral en
VII. 2 Zona Neutra Vertebral movimiento esta reducida, la vulnerabilidad
de la columna hacia la inestabilidad
Posteriormente, Panjabi (24) redefine la aumenta.
inestabilidad espinal en términos de una
región de laxitud alrededor de la posición
neutra de un segmento espinal llamada VII.3 Modelo de Estabilidad Espinal
“Zona Neutra” (Fig. 9). En presencia de
lesiones de cualquiera de los subsistemas o Panjabi (23, 24) ha propuesto que la
en presencia de procesos degenerativos de estabilidad espinal depende de la integridad
la triada vertebral, se ha evidenciado un de los tres subsistemas, donde la indemnidad
aumento en la “Zona Neutra” vertebral. de las estructuras pasivas (sistema óseo y
Cholewicki y McGill (17) han reportado que ligamentoso) es fundamental. Una forma
la columna lumbar es más vulnerable a la sencilla y didáctica de explicar la estabilidad
inestabilidad en su “Zona Neutra” cuando se articular es a través del modelo de la bola
aplican cargas de baja intensidad en sobre una superficie (22), donde el ROM y
presencia de disfunción de la musculatura la zona neutra serán utilizadas para evaluar
estabilizadora segmentaria. Bajo estas la estabilidad del sistema. La forma de la
condiciones la estabilidad lumbar es superficie determinará si la bola puede
mantenida in vivo por un aumento de la permanecer estable o inestable. Si la
actividad musculatura segmentaria lumbar superficie es profunda y poco extendida la
(sistema muscular local). El sistema bola se moverá fácilmente dentro de la
muscular puede proveer estabilidad a las “Zona Neutra” (base de la fuente), pero
articulaciones a través de su rigidez, la cual requerirá un mayor esfuerzo para poder
esta relacionada no solamente a las moverse fuera de los rangos de la “Zona
propiedades biomecánicas del músculo, sino Neutra” (bordes de la fuente), de esta forma
que también al nivel de activación muscular la bola permanecerá estable (fig. 10a). Por el
alcanzado (fuerza) (17). contrario, si la superficie es poco profunda y
más extendida, la bola podrá deslizarse con
facilidad dentro de su “Zona Neutra” y fuera estable para pequeños disturbios ya que
de esta ya que los mecanismos que presenta una superficie articular con
restringen el rango de movimiento vertebral características de inestable (más amplia,
están alterados. Si el aumento de la “Zona menos gruesa y menos profunda), lo cual
Neutra” es mínimo podremos estar en podría favorecer el desarrollo de procesos de
presencia de hipermovilidad, es decir, existe inestabilidad vertebral. Por lo tanto el primer
un aumento del rango de movimiento sistema será estable y robusto. Sin embargo,
vertebral pero en presencia de control motor el segundo sistema permanecerá estable pero
vertebral (fig. 10b). Por otro lado, si el no robusto (48), pudiendo llegar a ser
aumento discreto de la “Zona Neutra” esta inestable.
asociado a pequeños cambios degenerativos La robustez del sistema vertebral esta
de la triada vertebral podemos estar en estrechamente relacionado con los
presencia de microinestabilidad vertebral. mecanismos aferentes (feedback) y eferentes
En ambos casos la bola aún permanecerá (feedforward), para mantener la estabilidad
estable pero puede existir sintomatología espinal, ya que un sistema robusto con un
dolorosa lumbar. Si el aumento del rango de déficit sensorio motriz verá afectado su
movimiento de la “Zona Neutra” es control motor vertebral debido a que el SNC
considerable, la bola podrá deslizarse con recibirá inputs aferentes aberrantes
facilidad dentro de la “Zona Neutra” más dificultando el desarrollo de respuestas
allá de los rangos fisiológicos del motoras eferentes correctas.
movimiento vertebral permitido. En este
caso la bola estará inestable (fig. 10c).

Estudios recientes han reportado que la


forma de la superficie también determina
cuan robusto es el sistema a las
perturbaciones (48). En la fig 11a, la pared
tendrá conductas estables tanto en pequeñas
como amplias perturbaciones, ya que
presenta una superficie articular estable
(gruesa, corta y profunda), es decir, robusta.
Sin embargo, la bola de la fig. 11b sólo será

Fig. 11. Representación esquemática de la robustez de la “Zona


Fig.10. Representación esquemática de la “Zona Neutra” Neutra” vertebral. a. Zona Neutra estable y robusta (gruesa,
vertebral. a. ROM vertebral dentro de rangos Fisiol.gicos, corta y profunda) con un ROM vertebral dentro de rangos
“Zona Neutra”, estable. b. ROM vertebral con mímino fisiológicos. b. Zona Neutra inestable (gruesa pero más amplia
aumento de la “Zona Neutra” vertebral, compatible con y menos profunda) con un ROM vertebral con aumento de los
hipermovilidad o microinestabilidad vertebral. c. ROM rangos fisiológicos.
vertebral con aumento considerable de la “Zona Neutra”
vertebral, compatible con inestabilidad vertebral
VII.4 Desarrollo de Inestabilidad signos clínicos de hipermovilidad vertebral
(119), entendiéndose como tal una
Cabe destacar que antes que se produzca movilidad aumentada de uno o más
inestabilidad vertebral, la columna puede segmentos vertebrales en presencia de un
presentar un deterioro progresivo de sus control motor eficiente (119, 120).
estructuras estabilizadoras. Se han reportado La fase final consiste en una aceleración de
lesiones ligamentosas (distensiones), los procesos degenerativos segmentarios o
procesos degenerativos del end-plate multisegmentarios que conllevaran a una
vertebral, deshidratación, protrusión, pérdida significativa del control motor
prolapso o extrusión discal, y/o espinal, generando una inestabilidad
degeneración de las articulaciones facetarias vertebral, la que se puede manifestar clínica
como posibles causas de una conducta e imagenológicamente (114-120).
articular inestable (Fig. 11) (22, 114-117). Del punto de vista clínico, sujetos con SDLC
Cada articulación posee una estabilidad pueden presentar signos y síntomas clínicos
inherente debido a la rigidez que presentan de inestabilidad vertebral, tales como:
sus estructuras periarticulares (ligamentos, patrones de movimiento disfuncionales
músculos y cápsula) (118), donde uno de los (asimétricos), temblor muscular durante los
principios fundamentales de la inestabilidad movimientos de flexo-extensión de tronco,
articular es la pérdida de la integridad patrón de extensión de tronco desde flexión
mecánica de las estructuras estabilizadoras y con ayuda de sus extremidades superiores,
un aumento en las conductas articulares espasmos musculares posiciónales,
inestables (22, 49, 114, 118). incapacidad para mantenerse sentado por
En una fase inicial los segmentos espinales tiempo prolongados, fatigabilidad muscular,
presentaran disfunción del sistema pérdida de la resistencia isométrica
neuromuscular, consecuencia de los abdominal y paravertebral, crepitación
procesos inflamatorios y dolorosos de las articular, automanipulaciones vertebrales,
estructuras vertebrales (114). patrones antiálgicos (lateral shift) entre otras
Posteriormente, puede haber presencia de (121).

Fig. 12. Procesos degenerativos espinales asociados a inestabilidad vertebral. A. Desgarro anular asociado a
deshidratación discal y extrusión discal L4-L5 y L5-S1. B. Deshidratación discal severa L3-L5, asociado a colapso
discal L5-S1con cambios Modic tipo I y osteocondrosis del end-plate L5-S1 C. Presencia de edema vertebral L5-
S1, con cambios inflamatorios a nivel del cuerpo vertebral D. Sinovitis bilateral de articulaciones cigoapofisiarias,
compatible con inestabilidad espinal E. Hipertrofia facetaria con estrechez del canal medular.
Cuadros de inestabilidad repentina son el Estudios han reportado que el SDLC esta
resultado de lesiones traumáticas donde la asociado a disfunciones neuromecánicas de
disfunción de uno o más de los subsistemas origen periférico y central (33, 38), donde
(pasivo, activo, neural) pueden llegar a ser los déficit centrales pueden ser de origen
irreversibles. medular, suprasegmentarios y corticales (33,
Un fenómeno recientemente descrito en la 38, 63).
literatura que puede estar asociado La información sensorial aferente aberrante,
clínicamente a la transición de un segmento es decir, déficit propioceptivo (feedback)
vertebral estable a inestable, es el “Buckling puede ser un factor importante en el inicio,
Espinal Segmentario” (Euler Buckling), el mantención, y perpetuación de un modelo
cual consiste en una pérdida temporal de la disfuncional (63, 64), dado a que los input
estabilidad espinal segmentaria, aferentes enviados por los mecanoreceptores
posiblemente por una pérdida transitoria de periféricos entregan información errática del
la coordinación y del control motor, de uno comportamiento de las estructuras
o más músculos intersegmentarios, que se estabilizadoras vertebrales (23, 35-37, 63,
manifiesta durante las actividades de alta 64).
carga (49). Sin embargo, se ha hipotizado Por otro lado, la disfunción de las respuestas
que episodios de dolor lumbar de inicio eferentes preplanificadas por el SNC
súbito, en ausencia de sobrecarga vertebral, (feedforward), presentes en el SDLC,
pueden ser el resultado del daño en el tejido entregan información aberrante de las
causado por un Buckling espinal durante estrategias motoras esenciales para el control
actividades submáximas (122). motor espinal, favoreciendo la perpetuación
del SDLC (30-33, 38).
Hoy en día el modelo biopsicosocial ha
Comentario cobrado gran relevancia en el manejo del
SDLC, donde el manejo del factor
Estudios de nivel uno de evidencia emocional es fundamental para revertir
relacionados con el manejo del SDLC son muchos de los síntomas desarrollados por
escasos en la literatura y estos han reportado los sujetos que padecen de SDLC. Sin
información contradictoria con respecto a las embargo, actualmente a nivel mundial
disfunciones asociadas al SDLC, donde la existen dos modalidades terapéuticas
validez de dicha información depende del desarrolladas y estudiadas en forma objetiva
nivel de rigurosidad de los estudios según medicina basada en evidencia para el
realizados. En lo que respecta a la manejo del componente físico (neuro-
rehabilitación del dolor lumbar existen mecánico) del modelo biopsicosocial de los
múltiples enfoques y abordajes terapéuticos, sujetos con SDLC. Un modelo terapéutico es
siendo el modelo biopsicosocial el más la técnica de “Abdominal Bracing”, la que
relevante en el manejo del SDLC. Sin sostiene que la cocontracción de varios
embargo, revisiones sistemáticas de ensayos músculos del tronco participan en la
clínicos randomizados señalan que el estabilización de la región lumbo pélvica
ejercicio terapéutico sería útil para el manejo (82-85). La participación de cada músculo
del dolor lumbar (9-13), reduce el miedo sería dependiente del momento requerido
conductual (14) y mejora la funcionalidad para sostener una postura o crear un
del paciente con SDLC (15). Estudios movimiento determinado, donde la
biomecánicos descriptivos y de correlación contribución relativa de cada músculo
(16-22), con mediciones y resultados de alta cambia continuamente a través de las tareas
especificidad en vivo e in vitro señalan que solicitadas, dependiendo de la dirección,
la “estabilidad vertebral” es dependiente de amplitud y velocidad de los movimientos
la integridad del sistema neuro artro músculo corporales.
esquelético, es decir, de la integridad del El otro modelo desarrollado es la técnica de
sistema sensorio motriz (23-27). “Abdominal Drawing”, el que postula que la
cocontracción del transverso abdominal con
el multífido lumbar son el mecanismo
principal de la estabilidad vertebral (86-89).
Este modelo se basa en la solicitación del
transverso abdominal a baja intensidad,
evitando la retroversión pélvica para anular
la actividad del recto anterior del abdomen.
La activación específica del transverso
abdominal en conjunto con el multífido
lumbar contribuiría en la estabilidad espinal,
y reduciría el stress mecánico a nivel discal
y facetario desencadenado por el
movimiento vertebral.
Es importante señalar que algunas
disfunciones tales como: dolor, rigidez
vertebral, espasmos musculares, impotencia
funcional revierten parcial o totalmente una
vez resuelto el proceso doloroso e
inflamatorio. Sin embargo, otras
disfunciones asociadas al SDLC tales como:
atrofia muscular segmentaria, déficit
propioceptivo, alteración del timing
neuromuscular (feedforward), pérdida de la
resistencia paravertebral y abdominal,
alteración del patrón de movimiento
vertebral y de reclutamiento muscular
requieren de un enfoque terapéutico
específico, ya que varias de estas
disfunciones son reguladas a nivel del SNC.
La presente revisión ha querido entregar
conceptos neurofisiológicos y
neuromecánicos necesarios para el
desarrollo de estrategias terapéuticas útiles
para el manejo de las disfunciones asociadas
al SDLC según medicina basada en
evidencia.
Es necesario el desarrollo de estudios
randomizados para poder validar de forma
más rigurosa el efecto producido por la
kinesiterapia espinal en la rehabilitación de
paciente con SDLC.

Agradecimientos: agradezco al Sr. Juan


Díaz, Klgo, Mg © Fisiología del Ejercicio,
U. Mayor por su ayuda en la revisión del
manuscrito, y al Sr. Felipe Vargas, alumno
kinesiología UNAB por su apoyo gráfico.
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