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Procreation Medicalement Assistee Bioethique 2009

Procreation Medicalement Assistee Bioethique 2009

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Synthèse servant de base pour les conférences, interview-s, tables rondes, ... de responsables autorisés à exposer la position officielle de l'Eglise catholique, rédigée dans les années 2005
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LA PROCRÉATION ARTIFICIELLE

Il y a 19 ans, le 25 juillet 1978, naissait Louise Brown, le premier enfant venu au monde après avoir été conçu hors de l'utérus maternel, par une union artificielle des cellules sexuelles de ses parents – ou "gamètes" – réalisée de main d'homme, dans une éprouvette. Depuis, les techniques de "Procréation Artificielle" ou "Procréation Médicalement Assistée" ont connu un prodigieux développement. Des milliers d'enfants sont déjà nés grâce à elle. En France, de 1983 à 1995 11.088 enfants sont nés par les techniques de "procréation médicale assistée" -6000 pour la seule année 1996 Il y a un an et demi, un autre événement révolutionnaire est venu ouvrir de nouvelles perspectives dans le domaine de la procréation artificielle : il s'agit de la naissance de la brebis "Dolly", au Roslin Institute d'Edimbourg (Ecosse). Elle représenterait le premier exemple réussi de vrai clonage. Cette problématique du clonage, qui soulève tant d'émotions, se situe en fait dans la continuité - et la logique - de la fécondation artificielle dont elle représente l'ultime développement. Le 22 février 1987, l'Instruction de la Congrégation pour la Doctrine de la Foi "Donum Vitae" présentait de façon claire et précise la position de l'Eglise face à ces nouvelles techniques. Et cette position était négative. Pour les Procréations Artificielles, Donum Vitae est l'équivalent de ce qu'a été l'Encyclique "Humanae Vitae" pour la contraception. Dans les deux cas, il ne s'agit pas pour l'Eglise de condamner la modernité, de refuser le progrès technique ; il s'agit de mettre en garde l'homme contre des fruits techniques à la belle apparence et au goût savoureux, qui, une fois avalés, distilleront inexorablement un poison mortel. Avant d'aborder l'étude de ces techniques, il convient de faire un bref rappel sur le problème de la stérilité.
Document transmis par Mgr J. Suaudeau Pontificia Academia Pro Vita le 7. I. 2009 Édition numérique par salettensis@gmail.com Disponible à http://www.scribd.com/doc/37914452/Procreation-Medicalement-Assistee-Bioethique-2009 On consultera le dossier spécifique http ://www.genethique.org/doss_theme/dossiers/amp/amp.asp Du site de référence http://www.genethique.org/

TABLE DES MATIÈRES I La stérilité...........................................................................................................................................................................3 A. L'infertilité masculine........................................................................................................................................3 1. L'azoospermie – 2. L'oligospermie – 3) L'asthénospermie – 4) La tératospermie B. L'infertilité féminine..........................................................................................................................................4 II L’Insémination artificielle.................................................................................................................................................5 A. L'I.A.C. (homolologue sperme du conjoint)......................................................................................................5 1) Indications – 2) Technique – 3) Résultats – 4) Problèmes éthiques posés par l'IAC B. L'I.A.D. (hétérologue, sperme de donneur).......................................................................................................8 1) Indications – 2) Les résultats – 3) Les problèmes éthiques attachés à l'I.A.D III F. I. V. E. T. E...........................................................................................................................................................10 A. Indications.......................................................................................................................................................10 1) Stérilités féminines – 2) Stérilités masculines B. Methodologie...................................................................................................................................................10 C. Résultats...........................................................................................................................................................11 D. Les paradoxes de la FIVETE...........................................................................................................................12 1) Le paradoxe de la culture contemporaine : avortement et FIV – 2) La paradoxe des grossesses multiples – 3) Le paradoxe du coût des FIV E. Les problèmes éthiques regardant la FIVETE homologue..............................................................................13 1) La dissociation de l'union et de la procréation – 3) La congélation d'embryons – 4) L'adoption d'embryons – 5) La réduction embryonnaire F. Propositions associées à la FIVETE.................................................................................................................16 1) La FIVETE hétérologue – 2) Le don d'embryon – 3) Les "mères de substitution" H. Variantes de la FIV..........................................................................................................................................18 1) La NORIF – 2) Les transferts d'embryons dans la trompe IV Nouvelles techniques de fécondation in vitro...............................................................................................................19 A. L'injection des spermatozoïde dans l'ovocyte..................................................................................................19 1) L'Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) – 2) La S.U.Z.I., Sub-zonal insemination B. La gamete intra falopian tube transfer (GIFT).................................................................................................20 C. L'ovum transfer................................................................................................................................................22 V Commentaire...................................................................................................................................................................24 A. La prévalence de la technique sur l'éthique.....................................................................................................24 1) La non discussion du progrès technique – 2) La rigueur dans la technique tient lieu de critère éthique – 3) c'est la technique qui décide des critères moraux B. L’idéologie de l'enfant possession....................................................................................................................25 1) La motivation du désir d'enfant – 2) L'enfant "si je veux, quand je veux, comme je veux" C. La dévaluation de l'humain..............................................................................................................................26 1) La déshumanisation de la reproduction humaine – 2) La perversion des relations de parenté et de génitorialité – 3) Le non respect de la dignité et des droits de l'embryon Conclusion..........................................................................................................................................................................28 A. L'enfant à venir à des droits.............................................................................................................................28 B. L'épreuve de la stérilité....................................................................................................................................28 Document transmis par Mgr J. Suaudeau Pontificia Academia Pro Vita Édition numérique par salettensis@gmail.com Disponible à http://www.scribd.com On consultera le dossier spécifique http ://www.genethique.org/doss_theme/dossiers/amp/amp.asp Du site de référence http://www.genethique.org/
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I LA STÉRILITÉ

On définit par stérilité l'absence de conception après un minimum de deux ans de rapports sexuels complets. On estime à dix et même douze pour cent le taux des couples qui ne peuvent avoir un enfant1. Un couple sur cinq aux Etats Unis souffrirait de stérilité. 15 à 20% des couples consultent à un moment pour stérilité. 3 à 5% demeurent définitivement sans enfants. On sait aujourd'hui que le taux de stérilité masculine avoisine celui de la stérilité féminine. Dans certains cas, la chirurgie ou les traitements hormonaux parviennent à guérir le sujet déficient. Mais dans d'autres cas, la médecine s'avoue incapable de rétablir la possibilité de procréer. Plusieurs facteurs peuvent s'associer (masculin et féminin) pour rendre le couple stérile. A. L'infertilité masculine 1. L'azoospermie Il n'y a pas de spermatozoïdes dans le liquide séminal. Cette azoospermie peut être : sécrétoire : le testicule ne fonctionne pas : * hypogonadisme hypogonadotrophique (les testicules ne sont pas suffisamment stimulés, le traitement hormonal est ici efficace) * la maladie de Klinefelter (maladie congénitale par aberration chromosomique) * la cryptorchidie : cas le plus fréquent. Les testicules ne sont pas descendus dans les bourses et restent dans l'abdomen, à 37º, température trop élevée pour le bon fonctionnement des tubes séminifères. * séquelles d'orchite : oreillons excrétoire : les spermatozoïdes ne peuvent pas passer, à cause de l'obstruction des canaux excréteurs (déférents) ou de leur absence * le plus souvent à la suite d'une infection de l'appareil génital : tuberculose ou gonococcie * post-traumatique (accident de rugby, opération pour hernie inguinale, torsion du testicule). 2. L'oligospermie Il n'y a pas assez de spermatozoïdes dans le liquide séminal (moins de 30 millions par ml) (normale : 50 à 100 millions) 3) L'asthénospermie Les spermatozoïdes pas assez vigoureux (moins de 50% de formes mobiles). Se voit : * à la suite d'une infection virale des testicules (oreillons) * par auto-immunisation * par cryptorchidie * à cause d'un varicocèle (varices au niveau du cordon)(curable chirurgicalement) * à cause de certaines maladies métaboliques (diabète, hypothyroïdie) * parfois aucune cause ne peut être trouvée et il faut penser à un facteur toxique (alcool, tabac,
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J.M.Moretti, L'insémination artificielle : remède à la stérilité ?, Etudes, Dec. 1979, T.351, nº6, pp.619-629.

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médicaments) ou à la chaleur ( boulangers). 4) La tératospermie Il y a plus de 60% de formes atypiques de spermatozoïdes dans le liquide séminal B. L'infertilité féminine * absence d'ovulation par déficit hormonal (curable médicalement) ; perturbations de l'ovulation (appelant à une régularisation de la commande hormonale) ; anomalies génétiques de l'ovaire. * "spasmes" tubaires (avec part psycho-somatique) * obstructions tubaires bilatérales (après tuberculose ou salpingite)(la pratique de la promiscuité sexuelle liée à l'usage de la pilule anticonceptionnelle donne nombre de ces salpingites peu ou pas reconnues, évoluant sur le mode chronique) * absence de trompe (après ligature de trompe pour grossesse extra utérine par exemple) * synéchies utérines, ou agénésies du tractus génital * On attache beaucoup d'importance aujourd'hui aux anomalies de la glaire cervicale. La glaire peut être absente, en quantité insuffisante, trop épaisse, empêchant le passage des spermatozoïdes dans l'utérus, ou infectée, ou trop acide, ou trop alcaline (ce qui tue les spermatozoïdes). * Stérilités "sans cause" où l'examen ne décèle pas d'anomalie biologique, assez fréquentes ; le stress, les difficultés du couple peuvent avoir une telle traduction somatique. Quelles sont les réponses techniques que la médecine peut donner à cette stérilité avérée ? Il y en a essentiellement trois aujourd'hui : * l'insémination artificielle, la plus ancienne, pratiquée en cas de fertilité masculine ou d'anomalie de la glaire cervicale * la fécondation in-vitro, en cas de stérilité féminine * la "GIFT", Gamete Intra Fallopian transfer, en cas de stérilité féminine "sans cause".

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II L’INSÉMINATION ARTIFICIELLE

L'"insémination artificielle", c'est-à-dire l'apport de sperme au niveau du col de l'utérus ou dans l'utérus, est la plus ancienne des techniques connues de P.M.A. La pratique s'en est développée à partir du siècle dernier. Elle pose des problèmes éthiques différents selon qu'il s'agit d'une Insémination artificielle "homologue", avec sperme du conjoint (IAC), ou d'une insémination artificielle hétérologue, avec sperme donné par un tiers (banque de sperme). A. L'I.A.C. (homolologue sperme du conjoint) 1) Indications L'insémination avec sperme du conjoint s'adresse aux anomalies de la glaire cervicale ou à l'oligospermie. Mais on peut aussi utiliser l'IAC en cas d'impuissance, de vaginisme, de retard à l'éjaculation, d'éjaculation précoce, en sachant toutefois que ces anomalies sont d'abord à traiter en elles-mêmes. 2) Technique Le sperme peut être collecté : a) sans relation à un rapport conjugal * par masturbation * par électro-éjaculation b) en connexion avec un rapport sexuel conjugal : * après un "coitus interruptus", le prélèvement se faisant en capsule stérile * en utilisant un condom spécial en silastic, qui ne tue pas les spermatozoïdes qui y séjournent, et qui présente un petit orifice terminal permettant le dépôt contemporain, dans le vagin, d'une partie du sperme2. Lorsque le sperme, dans le cadre d'un couple légitime, est prélevé en connexion avec, ou immédiatement après un rapport sexuel, certains ont proposé de parler d'"insémination artificielle homologue improprement dite", pour l'opposer à la forme "proprement dite", où le sperme est prélevé sans rapport avec un acte sexuel3.

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N.Garcea, Tecniche di procreazione assistita, Medicina e Morale, 1993/1, p.63. Leuzzi, Il debattito sull'inseminazione artificiale, pp.350-353. Pour les apsects techniques de l'insémination artificielle, voir : The ethics Committeee of the American Fertility Society, Ethical considerations of the new reproductive technologies, in "Fertility and Sterility" 46, 1986, 3, suppl.1, pp.345-385 ; A.R.Luno, R.Lopez-Mondejar, La fecondazione in vitro, roma, 1982, pp.40-42 ; N.Pasetto, Aspetti biologici e clinici della fecondazione artificiale, in G.F.Zuanazzi (a cura di), Fecondazione artificiale ed embryotransfer, Verona, 1986, pp.25-37 ; A.Bompiani, Problemi biologici e clinici dell'ingegneria genetica, in G.Concetti (a cura di), Bambini in provetta, Roma, 1986, pp.63-73.
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Le sperme recueilli est traité. Grâce aux techniques de conservation du sperme on peut stocker celui-ci et l'améliorer en éliminant les gamètes les moins rapides, et en concentrant la fraction saine. Dans une éjaculation, la première partie est la plus concentrée, la seconde partie contient plus de formes anormales. On traite donc le sperme pour n'en conserver que la première partie. Puis on insémine la femme avec ce sperme, en prenant soin que les spermatozoïdes n'entrent pas en contact avec l'acidité vaginale (cupule de protection mise sur le col utérin). L'insémination a lieu au moment du cycle le plus proche de l'ovulation - spontanée ou induite par administration d'hormones. Le sperme est déposé en fonction du lieu de l'obstruction du tractus génital féminin qui doit être contournée : dans le vagin s'il s'agit d'une impotence, au niveau du col si le problème est lié à la perméabilité du col, à l'absence ou à une anomalie de production de la glaire cervicale, au niveau de la cavité utérine ou dans la trompe en cas d'oligoasthénospermie grave ou d'anomalie de la glaire cervicale, ou en différents points de façon simultanée. La SIFT, Sperm intrafallopian transfer, est une insémination artificielle où le sperme est placé dans la trompe, by-passant par exemple un obstacle utérin et tubaire. La FTSP, Fallopian tube sperm perfusion, combine stimulation ovarienne et perfusion d'une suspension de sperme dans les trompes de Fallope. Il s'agit d'une technique simple, bien supportée par la patiente. Mais les résultats semblent nettement inférieurs à ceux d'une insémination intra-utérine (quatre grossesse obtenues sur 50 patientes pour 10 grossesses sur 50 avec la IUI)4. Une technique récente est L'I.P.I., l'Intra Peritoneal Insemination ou D.I.P.I., Direct Intraperitoneal Insemination. Dans cette technique le sperme est déposé dans la cavité péritonéale, en rapport avec l'ovulation, au travers d'une aiguille passant par le fond du vagin. Les spermatozoïdes sont aspirés par la trompe en même temps que les ovocytes.5. 3) Résultats Les résultats de l'IAC ne sont pas très bons : 5% de grossesses par cycle, 15% de grossesses par an, c'est peu. Ceci est du à ce que la stérilité du couple est en général due à plusieurs facteurs associés (avec une part non négligeable due au psychisme). La méthode est très astreignante : le médecin doit être disponible tous les jours ; il faut saisir le bon moment par rapport au cycle de la femme ; il faut programmer les rapports sexuels, les éviter en période préovulatoire. En général les couples qui essaient l'insémination s'en lassent au bout de plusieurs mois ou plusieurs années d'insuccès. 4) Problèmes éthiques posés par l'IAC L'IAC a été condamnée par trois fois par Pie XII : 29 septembre 1949, 29 octobre 1951, 19 mai 1956 ; La condamnation a été reprise par l'Instruction de la Congrégation pour la Doctrine de la Foi,
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S.Nuoja-Huttunen, C.Tomas, L.Tuomivaara, et al., Comparison of fallopian tube sperm perfusion with intrauterine insemination in the treatment of infertility, Fertility and Sterility, May 1997, vol.67, n°5, pp.939-942. 5 R.Curson, J.Parson, Disappointing results with direct intraperitoneal insemination, "Lancet", January 10 1987, p.112.r 6 Pie XII, Allocuzione ai partecipanti al IV Congresso Internazionale dei Medici Cattolici, 29 septembre 1949, AAS, 1949, pp.559ss ; Documentation Catholique du 23 octobre 1949. Allocuzione alle partecipanti al Convegno dell'Unione Cattolica delle Ostetriche, 29 ottobre 1951, AAS 1951, p.850 ; Documentation Catholique du 2 décembre 1951. Allocuzione ai partecipanti al II Congresso Mondiale della Fertilità e Sterilita, 19 mai 1956, AAS, 1956, pp.468-471 ; Documentation Catholique du 10 juin 1956.
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Donum Vitae (22 février 1987). Il y a deux raisons à cette condamnation : - le mode de recueil du sperme - la dissociation réalisée par l'insémination entre union et procréation. a) Première objection : le mode de recueil du sperme Il faut en particulier mentionner les textes de Pie XII : 29 septembre 1949 : « D'autre part, il est superflu d'observer que l'élément actif ne peut jamais être procuré licitement que par des actes contre nature » (Pie XII : Discours aux participants au IVº Congrès International des Médecins Catholiques, 29 septembre 1949)7 L'acte de masturbation est "contre nature", dans la mesure où il exprime une sexualité incomplète, amputée de la plus grande partie de ce qui la rend humaine, objectivement (absence d'union) et subjectivement (pas d'intention d'union). Certes, on peut objecter à cela que l'acte pratiqué par le mari pour recueillir le sperme destiné à l'IAC n'est pas une "masturbation" au sens propre du terme, c'est-à-dire qu'il n'a pas pour but la seule satisfaction des sens. Mais cette fin, noble en soi, ne supprime pas le problème de l'acte en lui-même, qui n'est pas conforme à la sexualité humaine, pas digne de l'homme. Le fait même que l'acte fasse problème (beaucoup d'hommes y répugnent) montre qu'il va contre le sens de la sexualité humaine, son anthropologie. b) Seconde objection : La dissociation union-procréation Pie XII condamne l'I.A.C. parce que l'enfant qui va naître de cette I.A.C. n'est pas le fruit d'une relation sexuelle directe. Il est procréé sans qu'il soit issu de l'union des parents, de cette réalité humaine qui fait que l'enfant est fruit de l'amour, de l'unité du couple. De plus, c'est la totalité de la personne qui est en jeu dans la procréation. Séparer dans la procréation la composante biologique de la composante affective et spirituelle équivaut à réaliser une division contre-nature de la personne : « l'Eglise a écarté..l'attitude.. qui prétendrait séparer, dans la génération, l'activité biologique de la relation personnelle des conjoints. L'enfant est le fruit de l'union conjugale, lorsqu'elle s'exprime en plénitude, par la mise en œuvre des fonctions organiques, des émotions sensibles qui y sont liées, de l'amour spirituel et désintéressé qui l'anime ; c'est dans l'unité de cet acte humain que doivent être posées les conditions biologiques de la génération. Jamais il n'est permis de séparer ces différents aspects au point d'exclure positivement soit l'intention procréatrice, soit le rapport conjugal. » (Pie XII, Discours aux participants au IIº Congrès Mondial de Naples sur la fécondité et la stérilité humaine, 19 mai 1956, Acta apostolica Sedis, XLVIII, 1956, p.470.) L'acte sexuel est un et ne peut être dissocié : l'acte sexuel unit les époux (physiquement, affectivement, en tant que «personnes») et les ouvre simultanément à la possibilité procréatrice. La disjonction du moment unitif et du moment procréatif équivaut à rompre l'unité d'amour et de vie de l'acte conjugal. L'Instruction «Donum Vitae» dit à ce propos : « C'est dans leur corps et par leur corps que les époux consomment leur mariage et peuvent devenir père et mère.. L'origine de l'être humain résulte ainsi d'une procréation «liée à l'union non seulement biologique mais aussi spirituelle des parents unis par le lien du mariage. Une fécondation obtenue en dehors du corps des époux demeure par là même privée des
Allocuzione ai partecipanti al VII Congresso Internazionale di Ematologia, 12 settembre 1958, AAS, 1958, pp.731-740 7 Acta Apostolica Sedis, XLI, 1949, p.560.
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significations et des valeurs qui s'expriment dans le langage du corps et l'union des personnes humaines » (Donum Vitae II,B,4) c) Aide à la procréation ou substitution Le Magistère Catholique, déjà avec Pie XII puis avec l'Humanae Vitae de Paul VI, a donc placé un point de référence infranchissable : la sauvegarde de l'unité physico-spirituelle de l'acte conjugal. Pour qualifier de licite un processus aidant à la procréation il ne suffit pas qu'il y ait l'intention - tout à fait légitime - de la part des parents d'avoir un enfant. Il faut aussi que les modes et moyens de ce processus soient licites, c'est-à-dire respectent l'unité de l'acte conjugal : L'intervention du gynécologue n'est déclarée licite que dans la mesure où elle aide à l'efficacité de cet acte et à sa composante procréatrice, sans se substituer à lui. Il en résulte que l'insémination artificielle homologue, qui comporte une dissociation entre l'union des conjoints et la procréation, "ne peut être admise, sauf dans le cas où le moyen technique ne se substitue pas à l'acte conjugal, mais apparaît comme une facilité et une aide pour que celui-ci rejoigne sa fin naturelle" (Donum Vitae, II,A,6). L'unique forme d'intervention qui peut être considérée comme "aide" à l'acte conjugal est donc l'insémination artificielle homologue "improprement dite" (collection du sperme au cours d'une union sexuelle complète du couple). B. L'I.A.D. (hétérologue, sperme de donneur) L'I.A.D. est liée au développement des "banques de sperme". Celles ci se trouvent aujourd'hui dans tous les pays. 1) Indications essentiellement les stérilités d'origine masculine (azoospermies, asthénospermie, oligospermie, aspermie) ou les problèmes d'incompatibilité Rhésus dans le couple (mari et femme ayant des groupes sanguins Rhésus opposés), ou des problèmes génétiques (dans 3% des cas)(risque de transmission d'une tare par le mari). 2) Les résultats Le taux de succès est nettement plus important que dans l'IAC : 10% de grossesse par cycle (meilleur que l'IAC), et 65% de grossesses à 18 cycles. Le nombre de couples faisant appel à l'insémination artificielle avec donneur augmente d'année en année. En 1981 il y aurait eu environ un demi million d'enfants nés d'inséminations artificielles hétérologues. En Europe, les chiffres de 1981 sont le 1/10 de ceux des Etats Unis. En 1994, 4895 couples ont été suivis en France en IAD, dans les centres publics (CECOS) et 16.887 cycles ont permis d'obtenir 1540 grossesses, avec un taux de réussite de 9,2%, supérieur à celui de 1993 (8,8%). 70% des grossesses sont obtenues au cours des 6 premiers cycles. Sur 1513 grossesses par IAD, 1194 (78.9%) ont abouti à une naissance. Les grossesses adviennent le plus souvent dans les six premiers mois du traitement (on répète
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l'insémination aux phases fertiles de chaque cycle). Au bout de 12 mois d'essais infructueux, il faut discuter avec le couple de la continuation (probablement inutile). On ne va pas au delà de 18 mois. Des couples ont eu après une première grossesse par insémination une seconde et une troisième grossesses naturelles, les problèmes psychologiques qui rendaient compte de la stérilité ayant été résolus. 3) Les problèmes éthiques attachés à l'I.A.D. Ils sont double : - non respect du mariage - non respect de l'enfant a) Le non respect du mariage Pie XII a formellement condamné l'I.A.D. en 1949 : « La fécondation artificielle dans le mariage, mais produite par l'élément actif d'un tiers, est..immorale et, comme telle, à réprouver sans appel. Seuls les époux ont un droit réciproque sur leur corps pour engendrer une vie nouvelle, droit exclusif, incessible, inaliénable. » (Pie XII, Discours aux participants au IVº Congrès International des Médecins Catholiques, 29 septembre 1949, Acta Apostolica Sedis, XLI, 1949, p,560) Cette condamnation est reprise dans l'"Instruction"Donum Vitae" en ces termes : « Le lien entre les conjoints attribue aux époux, de manière objective et inaliénable, le droit exclusif à ne devenir père et mère que de l'un par l'autre. Le recours aux gamètes d'une tierce personne, pour disposer du sperme ou de l'ovule, constitue une violation de l'engagement réciproque des époux et un manquement grave à l'unité, propriété essentielle du mariage. La fécondation artificielle hétérologue.. constitue..une offense à la vocation commune des époux appelés à la paternité et à la maternité ; elle prive objectivement la fécondité conjugale de son unité et de son intégrité ; elle opère et manifeste une rupture entre parenté génétique, parenté "gestationnelle" et responsabilité éducative » (Instruction Donum Vitae II,A,2) La notion même de l'insémination avec le sperme d'un homme qui n'est pas le mari et ne sera pas le père biologique n'est pas évidente et pose question sur l'équilibre du couple qui l'admet. Les discours qui légitimisent l'I.A.D. en minimisant l'importance du géniteur non seulement paraissent contestables, mais encore dangereux. Ils n'aident pas ceux qui envisagent d'employer l'I.A.D. à prendre la mesure des difficultés auxquelles ils seront affrontés. ils renforcent des illusions et encouragent, une fois l'insémination pratiquée, la dénégation de la réalité. b) Le non respect de l'enfant Non seulement l'I.A.D. ne respecte pas l'union conjugale, mais elle ne respecte pas l'enfant pour lequel elle est mise en jeu : « La fécondation artificielle hétérologue lèse les droits de l'enfant, le prive de la relation filiale à ses origines parentales, et peut faire obstacle à la maturation de son identité personnelle. » (Instruction Donum Vitae II,A,2) On serait tenter de comparer l'I.A.D. à l'adoption : mais celle-ci est un moindre mal ; quand on adopte, il y a déjà quelqu'un dans le malheur. Dans l'I.A.D. une responsabilité est engagée vis-à-vis de l'existence même de l'enfant. Les parents choisissent de faire vivre cette situation à l'enfant. On ne peut pas dire qu'une telle décision soit pleinement respectueuse de l'enfant à venir.
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III F. I. V. E. T. E.

Seconde technique de procréation humaine assistée, la FIVETE, fécondation in vitro avec transfert d'embryon, est entrée aujourd'hui dans la pratique courante. Ses résultats se sont améliorés au fil des ans. A. Indications De nombreux cas de stérilité masculine et féminine ne sont pas autrement curables : 1) Stérilités féminines Il s'agit avant tout des cas de "stérilité d'origine tubaire", où l'ovule ne peut être rejoint par le sperme, même lorsque celui-ci est introduit artificiellement. Il s'agit encore de l'absence de glaire cervicale, de la stérilité idiopathique, de la stérilité à base immunologique, de la stérilité associée à l'endométriose. 2) Stérilités masculines Dans les stérilités masculines, on retient comme cause pouvant bénéficier de la FIV les oligospermies et oligoasthénospermies. Il suffit de 100.000 spermatozoïdes pour réussir une FIVETE. B. Methodologie On préfère induire l'ovulation par un traitement pharmacologique, en administrant du citrate de clomiphène, des gonadotrophines humaines monopausales (hMG) (humégon, Inductor) ou des gonadotrophines chorioniques humaines (hCG). Une telle stimulation tend à produire une ovulation multiple, ce qui permet de prélever et de féconder plusieurs ovocytes. Après administration du stimulant folliculaire, on surveille l'évolution, du 6º au 9º jour. Lorsque le diamètre folliculaire a atteint 1,7 cm en échographie, la patiente est hospitalisée. Le prélèvement par laparoscopie ou par ponction transvaginale est fait 35 à 36 heures après l'administration de hCG (ou après le pic spontané de LH). Le follicule est ponctionné et l'ovocyte aspiré est recueilli sur un milieu de culture. Le sperme est recueilli une heure ou une heure et demi avant la fertilisation. Il est lavé et centrifugé. On recueille par migration dans le milieu de culture un spermatozoïde sur cent (les plus dynamiques). On introduit une quantité élevée de spermatozoïdes en présence de l'ovocyte (2000 spermatozoïdes par ovocyte). On peut suivre dès lors les phases de la fécondation. On procède en général, dans la FIVETE, à la fécondation de plusieurs embryons, parce que le pourcentage de nidation et de grossesse est très bas (1 ou 2 sur 10) et que, pour augmenter les chances de réussite, on prévoit d'avoir à sa disposition un surplus d'embryons afin de pouvoir répéter la tentative en cas d'insuccès.
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Pour le transfert il faut des embryons ayant un développement de 4 à 8 cellules, ce qui suppose une incubation in vitro de 48h. Le transfert se fait par voie cervicale et transutérine, usant un cathéter. On transfert 3 à 4 embryons. Les embryons restant dits "surnuméraires" sont congelés afin de pouvoir répéter l'opération en cas d'insuccès du premier transfert. Ils appartiennent au couple et pourront être réclamés par celui-ci ultérieurement en vue d'une nouvelle grossesse. C. Résultats Aujourd'hui on peut considérer qu'environ 15% des FIV, toutes techniques confondues, arrivent à terme dans le monde. La perte totale d'embryons atteint 93-94%8. Les statistiques aux USA pour 1990 donnent9 : 16.405 cycles 3057 grossesses (19%) 667 avortements (22%) 176 GEU (5%) 2345 enfants à terme (14%) En Australie en 199210 : 5549 cycles 816 grossesses 565 enfants à terme (8.5%) En France11, entre 1986 et 1994, 167.737 ponctions d'ovules ont été réalisées par les centres FIVNAT (95% des FIV en France). Chaque ponction a abouti en moyenne à la création de 3,9 embryons. Au total, ce sont donc 660.000 embryons qui ont été créés durant cette période. 16.987 grossesses furent enregistrées, 6 furent terminées pa un avortement (IVG), 93 par un avortement dit "thérapeutique", 3138 par une fausse couche (spontanée), 404 par un avortement sélectif ("réduction embryonnaire"), 791 par suite d'une grossesse extra-utérine. 12 932 accouchements ont donc eu lieu : 9432 naissances simples, 3032 naissances gémellaires, 422 naissances triples, 15 naissances quadruple et trois naissances quintuple. Au total, ce sont donc 16 837 enfants qui ont vu le jour d'une population initiale de quelques 660.000 embryons, soit un taux de destruction embryonnaire de 97%. En 199412 : 1337 couples, 1921 cycles, 20473 tentatives de FIV, 508 grossesses, taux de réussite de 11,1% contre 19.9% en 1993. Pour 627 grossesses par FIV (72.5%) il y a eu 455 accouchements et 599 enfants (46% des enfants nés en FIV sont issus de grossesses multiples). Au Royaume Uni, selon les dernières statistiques, entre 1991 et 1994 :
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M.Seppala, The world collaborative report on in vitro fertilisation and embryo replacement : current state of the art in january 1984, in "Annals of the New York Academy of Sciences, 442, 1985, pp.558-563. .American Fertility Society and Medical Research International, In vitro fertilization/embryotransfer in the United States : 1985 and 1986 results from the National IVF/ET Registry, Fertility and Sterility, 1988, 49, pp.212-215. .M.Andronikof, L'assistance médicale à la procréation : une illustration des deux faces de la médecine au XXº siècle : technicité et désarroi, Contact, 48º année, nº175, 3º trimestre 1996. 9 N.Garcea, Tecniche di procreazione assistita, Medicina e Morale, 1993, nº1,p.61. 10 Journal International de Bioéthique, 1996, vol.7, n°1, p.73. 11 Rapport FIVNAT 1996, dans TransVIE-mag, n°112, mars 1998. 12 Journal International de Bioéthique, 1996, vol.7, n°3, p.240.
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- 302.156 embryons ont été créés par fécondation in vitro. - Environ 100.000 ont été transférés immédiatement ; - 64.161 ont été congelés - 1339 sont nés après décongélation. - 7011 naissances ont été enregistrées, après transfert d'embryons congelés ou non. - 90.000 embryons environ ont été tout bonnement jetés - 27.424 ont été utilisés pour la recherche. Au total donc, pour chaque embryon parvenant à la naissance, 4 ont été utilisés pour la recherche13. On considère que 3 à 5% seulement des embryons congelés donneront une naissance. Sur 103.000 embryons congelés entre 1985 et 1993 (selon la Fédération des laboratoires d'étude de la fécondation et de la conservation de l'œuf), seulement 1235 enfants sont finalement parvenus jusqu'à la naissance, soit 100 embryons congelés pour une naissance14. Toutes les techniques de procréation assistée font courir des risques à la patiente : * danger d'hyperstimulation ovarienne grave (5-10%) * possibilité de grossesse multiple (15-20%), souvent triple, quadruple ou plus, qui se terminent très souvent par la mort de tous les embryons si on n'intervient pas pour en réduire le nombre. * incidence d'avortements plus élevée que normale (20-30% contre 15-20%) * incidence de grossesses extra-utérine plus élevée que normale (5-6% contre 1%) D. Les paradoxes de la FIVETE 1) Le paradoxe de la culture contemporaine : avortement et FIV Il y a contradiction, dans ce domaine de la génération, dans la culture contemporaine : d'un côté se propage, avec l'avortement, l'"anti-life mentality", de l'autre, avec la démarche de la FIVET, on revendique l'enfant à tous coûts, et par tous les moyens. Cela suggère que, dans un cas comme dans l'autre, l'enfant est plus considéré comme un "complément" du couple, ou un "objet" par rapport aux parents que comme un "sujet" ayant sa valeur propre et désiré et accueilli pour lui-même. 2) La paradoxe des grossesses multiples A cause de l'implantation simultanée de plusieurs embryons qu'implique son protocole actuel, la FIV entraîne fréquemment des grossesses multiples. Face à une telle grossesse, la tentation est de procéder à une réduction embryonnaire pour diminuer les complications de la grossesse et donner une meilleure chance de survie aux embryons restants. En fait, l'avortement spontané de telles grossesses multiples est très fréquent. 3) Le paradoxe du coût des FIV Autre paradoxe des FIV : alors qu'on essaie de réduire les dépenses de santé, on admet sans limitation les FIV qui sont des techniques très lourdes, avec un important taux d'échec : une étude
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Life News, 09/96, cité par TransVIE-mag nº99 30 novembre 1996 p.9 Le Point, 12/10/1996, cité par TransVIE-mag, nº99, 30 novembre 1996, p.9.

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américaine15 a évalué qu'une grossesse menée à terme par FIV coûtait selon l'âge de la femme et les causes de sa stérilité, de 66.000$ à 114.000$ avec des extrêmes à 800.000$ en cas d'hypofertilité masculine. En Italie16, le quotidien Messagero du 2/1/98 évalue le coût financier d'une tentative de fécondation in-vitro à 120 millions de lire (environ 40.000F, 80.000$). Le taux de succès ne dépasse pas 20%. Chaque naissance revient donc à environ 200.000F. E. Les problèmes éthiques regardant la FIVETE homologue Il va sans dire que la FIVETE soulève de nombreux problèmes éthiques. 1) La dissociation de l'union et de la procréation La première raison, éthique, à considérer, dans la discussion sur la FIVETE, est en rapport avec le respect de la sexualité humaine : la fécondation in vitro dissocie la dimension unitive-affective de l'acte conjugal de sa dimension procréatrice et physique. De plus dans la FIVETE la fécondation est accomplie par un opérateur étranger au couple. La fécondation extracorporelle est une fécondation extra-conjugale, sur le plan de la cause proche et de la responsabilité immédiate. De conjugal, il ne reste en fait que le patrimoine génétique, la volonté d'avoir un enfant et la grossesse maternelle : « La FIVETE homologue est opérée en dehors du corps des conjoints, par des gestes de tierces personnes dont la compétence et l'activité technique déterminent le succès de l'intervention ; elle remet la vie et l'identité de l'embryon au pouvoir des médecins et des biologistes, et instaure une domination de la technique sur l'origine et la destinée de la personne humaine. » (Donum Vitae, II,B,5) 2) La destruction d'embryons La destruction d'embryons dans le processus de la FIVETE dépasse toute mesure, puisque la perte totale d'embryons atteint 93-94%. Cette perte d'embryons commence avec l'implantation simultanée de plusieurs embryons dans l'utérus, pour augmenter les chances de réussite. De ces trois ou quatre embryons, un seul survivra, dans le meilleur des cas. La FIVETE est ainsi, dès le départ, dans sa méthodologie même, imprégnée d'une mentalité abortive : on accepte tranquillement la destruction volontaire de huit ou neuf embryons pour obtenir - peut être - un résultat. Un premier argument est avancé pour minimiser l'importance éthique de cette destruction programmée d'embryons : on dit que l'embryon n'est qu'un être humain "potentiel", qui n'est pas encore capable d'entrer dans une relation sociale, argument classiquement invoqué pour justifier l'avortement provoqué. La logique récuse cette façon de voir au non du caractère unique, autonome et personnel de l'être humain, dès le moment de sa conception. Ce qui est potentiel dans l'embryon c'est le stade particulier que l'être joindra à un moment particulier de son histoire : l'embryon est potentiellement un enfant, potentiellement un adulte, potentiellement un cadavre. Mais il est actuellement être humain : « Dès que l'ovule est fécondé, se trouve inaugurée une vie qui n'est ni celle du père ni celle de la mère, mais d'un nouvel être humain qui se développe par lui-même. Il ne sera jamais rendu humain s'il ne l'est pas dès lors »
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New England Journal of Medicine, 1994, 331, pp.239-243. TransVIE-mag, n°113, avril 1998, p.4.

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(Congrégation pour la Doctrine de la Foi, Déclaration sur l'avortement provoqué, 12-13, AAS 66, 1974, 738.) Certains présentent à titre d'excuse, pour tenter de justifier moralement la destruction des embryons surnuméraires, le fait que, dans la fécondation naturelle, se produisent de multiples avortements, immédiatement après la fécondation et avant l'implantation, ou immédiatement après l'implantation, par anomalies ou incompatibilité. On dit que, si la nature elle-même opère une sélection, et que, entre différents embryons, elle fait que ne s'implantent et croissent que ceux qui ont le plus de vitalité, alors il est aussi licite, en laboratoire, d'effectuer plusieurs tentatives d'implantation à la recherche du meilleur résultat. Le médecin ne ferait qu'"imiter" ce qui se passe dans la nature. Il n'est pas difficile de voir où se situe la contradiction et en quoi l'argument est spécieux. Il faut bien distinguer entre ce qui est la mort naturelle et ce qui est la mort infligée par l'homme. Si les raisonnements ci-dessus énoncés étaient valides, on pourrait alors les appliquer à d'autres cas ; par exemple aux accidents de la route : puisque beaucoup meurent accidentellement dans des accidents de la circulation, il serait licite de programmer volontairement la mort de certaines personnes au travers d'accidents de la route programmés. 3) La congélation d'embryons Le principe même de la congélation des embryons "surnuméraires" est inadmissible car il introduit des aléas sur le plan du développement du futur enfant17. La création d'embryons surnuméraires et leur congélation pose volontairement les conditions pour une destruction massive d'embryons. En effet, la plupart de ces embryons, une fois décongelés et implantés in utero, ne survivent pas. La Fédération des biologistes des laboratoires d'étude de la fécondation et de la conservation de l'œuf (BLEFCO) a établi en 1996 un "bilan" de la congélation de 102.812 embryons humains sur une période de 9 ans. 94% des embryons ayant survécu à la congélation ont été transférés chez la femme qui avait formé le projet parental, et 0.2% ont fait l'objet d'un accueil par un autre couple. Seulement 55% des embryons décongelés ont été jugés aptes au transfert, et 3,5% de ces derniers se sont développés jusqu'à terme, donnant naissance à 1200 enfants18. Seulement un embryon congelé sur cent aboutit à un enfant né vivant. Ces chiffres sont éloquents sur la mentalité de non respect qui préside à ces congélations. On traite les embryons humains comme un simple matériel de laboratoire sur lequel on s'arroge tous les droits. Le devenir de ces embryons congelés est par ailleurs plus qu'incertain : si certains peuvent servir à une nouvelle implantation en cas d'échec, nombre d'entre eux restent inutilisés. Le paradoxe éthique est que les médecins qui ont développé la technique de la FIVETE avec congélation des embryons en surnombre l'ont fait sans se poser la question du devenir de ces embryons lorsqu'ils ne sont pas transférés et que les parents ne les réclament pas. Ce "surplus" pose en fait un grave problème juridique et éthique. Il en résulte une impasse éthique, puisqu'à la fois on reconnaît à ces embryons congelés un certain statut - puisqu'on interdit leur don ou leur usage après mort d'un conjoint -, et que, en même temps, on les détruit lorsqu'ils n'ont pas trouvé preneur. Or l'expérience prouve que la plupart des embryons qui n'ont pas été utilisés lors de la FIV restent "orphelins" car les couples ne viennent pas les réclamer, et que les cliniques n'ont pas le
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Une étude expérimentale portant sur les souris, publiée en janvier 1995 à l'Académie des Sciences, a montré qu'il existait, après congélation, des modifications de développement portant sur la morphologie et le comportement. Bien que ces modifications soient "dans la marge des variations normales", leur caractère systématique doit faire réfléchir les médecins. Dr Dominique Beaufils, Eléments d'une réflexion orthodoxe sur l'Assistance Médicale à la procréation, Contacts, nº 175, 48º année, 3º trimestre 1996, p.192. 18 Journal International de Bioéthique, 1996, vol.7, n°3, p.240.
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droit de contacter le médecin de famille lorsque les patientes changent d'adresse : on perd ainsi la trace des parents. On sait, d'après l'expérimentation animale, que cette congélation protège l'embryon durant 10 ans. Le rapport Warnock préconise pour cette raison qu'on détruise les embryons après 10 ans de congélation. La législation anglaise permet de conserver les embryons congelés jusqu'à dix ans à condition d'avoir le consentement des parents. La loi française prévoit cette destruction au bout de cinq ans19. 3300 embryons congelés ont été ainsi détruits le 1° Août 1996 en Grande Bretagne 20. Une destruction identique a eu lieu en 1996 en France. Les chercheurs demandent à pouvoir utiliser ces embryons congelés pour l'expérimentation et la recherche. En Grande Bretagne, pour un embryon de la FIV arrivant à se développer jusqu'à la naissance, 4 sont utilisés pour la recherche 21. Enfin on a proposé d'utiliser ces embryons surnuméraires comme "donneurs" de tissus embryonnaires dans le cadre des tentatives de traitement de certaines maladies (maladie de Parkinson ou Chorée par exemple)22. Il va sans dire que l'élimination programmée des embryons "surnuméraires" de la FIV, ou leur suppression au travers de l'expérimentation, ou leur utilisation comme donneurs de tissu représentent pour la morale - et pas seulement pour la morale catholique - la suppression d'un être humain, comme dans une interruption volontaire de grossesse. 4) L'adoption d'embryons On a proposé d'utiliser ces embryons non réclamés, condamnés à la destruction, en les réimplantant sur une femme volontaire23. Lorsque la nouvelle du scandale de la destruction programmée d'embryons s'est répandue, certaines personnes se sont proposées à "adopter" ces embryons plutôt que de les voir détruire. Cette proposition n'enlève rien à l'illicéité de la FIVETE. Même si la femme qui reçoit l'embryon l'a demandé de façon généreuse, seulement pour sauver une vie humaine, le bien de cette adoption n'élimine pas le désordre déjà accompli, vu qu'il s'est agi d'une fécondation illicite. Certes, le bien de sauver une vie humaine pourrait justifier le fait de l'adoption. Mais on ne peut comparer cette implantation d'embryon à l'adoption d'un enfant : dans le cas de la FIVET, le mal de la "production d'embryons" surnuméraires a été prévu, planifié, accepté depuis le départ par ceux qui sont impliqués dans le processus (médecin et parents au premier chef). La question implique donc directement la responsabilité morale et économique des parents qui ont demandé la FIVET, du médecin qui l'a pratiquée et de l'Etat qui l'a laissée pratiquer24. Par ailleurs, on ne doit pas se croire obligé d'"adopter" ces embryons pour "sauver" une vie humaine. Ce serait aux géniteurs du ou des embryons d'agir de façon responsable en en acceptant l'implantation. Si ces parents ne sont plus là pour ce faire, ces embryons doivent être considérés en état de survie, par le moyen extraordinaire de la congélation. Il n'y a pas d'obligation morale à "sauver" ces embryons de leur destruction, puisqu'il s'agit justement d'une survie. En "adoptant" ces embryons, on donne de plus une porte de sortie facile à ceux qui, de façon irresponsable et pour des questions d'intérêt financier, ont créé in vitro ces embryons, et aussi à l'Etat qui a permis ce commerce.
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Loi nº 94-654 du 29 juillet 1994 Europe today, 22/03/1996, cité par TransVIE-mag du 1º août 1996, p.4. K.J.Dawson, The storage of human embryos, Human Reproduction, vol.12, n°1, January 1997, p.6. 21 Life News, 09/96, citato da TransVIE-mag nº99 30 novembre 1996 p.9 22 Une greffe de mœlle osseuse a été ainsi pratiquée le 4 juin 1991 à Duarte, USA, à partir de la sœur de la malade, âgée de 13 mois, conçue pour servir de donneuse de mœlle. Dr. Dominique Beaufils, Eléments d'une réflexion orthodoxe sur l'Assistance Médicale à la Procréation, Contacts, n° 175, 48° anno, 3° trimestre 1996. 23 F.Demartis, Mass Pre-Embryo Adoption, Biœtica, Rivista Interdisciplinare, 1998, vol.VI, n°1, pp.101-103. 24 G.Herranz, La destrucción de los embriones congelados, Persona y Bioética, vol.1, n°1, Julio/Septiembre 1997, pp.5966.
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5) La réduction embryonnaire Nous avons vu que, à cause de l'implantation simultanée de différents embryons dans l'utérus maternel, la FIVETE détermine des grossesses multiples. Face à de telles grossesses, la tentation est de procéder à une réduction embryonnaire25, c'est-à-dire à un avortement sélectif, pour diminuer les complications de la grossesse et donner une meilleure chance de survie à l'embryon restant. Ainsi, une méthode pour "donner la vie" finit-elle par donner la mort. Le comité national d'éthique français a condamné le 24 juin 1991 cette pratique, et a estimé que le nombre d'embryons transférés en cas de FIV ne devrait pas dépasser trois. F. Propositions associées à la FIVETE 1) La FIVETE hétérologue Ce type de fécondation a été proposé et "indiqué" comme recours à des pathologies plus complexes que celles prises en considération dans la FIVET homologue. Il y a des cas où la stérilité est due à l'impossibilité de fournir des gamètes, spermatozoïdes pour l'homme, ovules pour la femme ; dans une telle situation, on demande l'intervention d'un donneur. Le don de sperme est techniquement simple. Le sperme peut être congelé pour une longue période, sans problèmes. On recours à un tel don en cas d'azoospermie ou de maladie génétique sexuellement transmissible, ou bien si une maladie de l'épouse justifie cette "extracorporalité" (par exemple occlusion des trompes). La FIVETE hétérologue avec don de sperme tombe sous la même condamnation éthique que l'I.A.D, puisqu'elle s'accompagne d'une atteinte au mariage et d'un non respect de l'enfant à naître. La donation d'une cellule œuf se fait par prélèvement chez une parente ou une amie, ou, de façon anonyme, chez une autre femme, lors d'une intervention chirurgicale pour une raison indépendante de cette donation, ou lors d'une autre FIVET. Comme la cellule œuf se conserve difficilement, on la prélève généralement au moment où il est possible de féconder l'ovocyte. Cette technique permet pratiquement à toute femme, ayant un utérus normal, quelque soit son âge, sa fonction ovarienne, ou même son absence d'ovaires, de porter un enfant. Des femmes souffrant d'insuffisance ovarienne grave, ou ovariectomisées peuvent espérer, grâce à cette technique, avoir un enfant qui leur sera propre. Mais, grâce à cette méthode, ce sont aussi des femmes ménopausées, ayant largement dépassé l'âge reproductif, qui peuvent, grâce à un tel don, avoir un enfant 26. En plus de la condamnation éthique liée à l'atteinte au mariage et au non respect de l'enfant, cette donation d'ovocyte encourt une autre condamnation éthique, lorsqu'une femme ménopausée fait une telle demande, parce qu'elle représente une atteinte au bien du futur enfant : celui-ci a le droit d'avoir une mère jeune, capable de prendre soin de lui au moins jusqu'à l'adolescence. Les diverses commission éthiques estiment qu'une telle pratique doit être découragée, et que l'on doit respecter la limite naturelle de la période de fertilité. On a proposé d'utiliser des ovocytes de fetus avortés dans le cadre des programmes de don d'ovocytes. Cette proposition n'est pas encore passée dans les faits. Elle est considérée comme

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Centre of Biœthics, Catholic University of the Sacred Heart, Rome, A Document against So-called Embro "reduction", Ethics and Medicine, 1997, vol.13, n°2, pp.42-44. 26 American Society for Reproductive Medicine's Ethics Committee, Oocyte donation to postmenopausal women, Fertility and Sterility, May 1997, vol.67, n°5, suppl.1, pp.2S-3S.
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inacceptable par les comité éthiques27 puisque l'enfant qui naîtra d'un tel procédé devra porter le fardeau psychologique de se savoir issu d'un fétus avorté. Dans le cadre de ce don d'ovocyte, et pour venir en aide aux femmes stériles par dysgénésie ovarienne, une nouvelle technique a été récemment proposée28, utilisant les ressources du transfert de noyau mis au point par les techniques de clonage : il s'agit de transférer le noyau d'un ovocyte de la femme stérile dans l'ovocyte énucléé d'une femme donneuse puis de pratiquer une FIVETE. L'enfant qui naîtra de cette fécondation aura bien les caractères génétiques de sa mère, transmis par l'ADN du noyau de l'ovocyte. Cependant il recevra aussi l'ADN mitochondrial de la femme donneuse. On pourrait dire, en exagérant, que cet enfant aura deux mères. Une telle technique ne peut être acceptée sur le plan éthique, puisqu'elle va contre le mariage, et contre le respect du à l'enfant. 2) Le don d'embryon Une pratique utilisée en certains cas - bien que rarement -est celle de transférer dans l'utérus les embryons obtenus avec des gamètes provenant d'un autre couple. C'est le "don d'embryon", soit qu'ils proviennent d'une FIV précédente (cas le plus fréquent), soit qu'ils soient obtenus par la technique du washing out, c'est-à-dire du détachement de l'utérus d'un embryon qui s'y était déjà implanté, pour le transférer dans l'utérus de la femme demandeuse. On recourt à une telle donation d'embryon en cas d'anovulation ou d'échec de précédentes tentatives d'insémination artificielle ou de fécondation in vitro hétérologue. Cette pratique est inacceptable : elle témoigne de la "chosification" de l'enfant, qui devient propriété du couple : celui-ci peut, à son gré, le garder, le donner.. ou le laisser détruire. Dans le couple receveur, les parents se retrouvent avec un enfant qui n'a aucun lien génétique avec eux, comme dans le cas de l'adoption. Mais ici, à la différence de ce qui se passe dans l'adoption, il n'y a pas de démarche d'amour gratuit, il y a le désir d'avoir un enfant "à soi". 3) Les "mères de substitution" En cas de pathologie de l'utérus, la femme qui aspire à la maternité peut bien assurer une fécondation mais non une grossesse. En ce cas on peut avoir recours à la "surrogate mother" (mère porteuse), ce qui introduit une complication nouvelle, non seulement sur le plan technico-médical, mais aussi éthique et juridique. Certains distinguent les mères substitutives des mères porteuses ; dans le premier cas la femme qui offre son utérus pour la gestation, reçoit un embryon qui lui est totalement étranger ; dans le second cas la participation de la mère porteuse se doublerait du don de l'ovule par une mère donneuse. Il y a une profonde absence de respect de l'enfant dans la maternité de substitution telle qu'elle est préconisée. L'enfant n'est pas respecté comme un être humain. il est employé comme moyen de satisfaction et de gratification : gratification de la grossesse, de porter l'enfant, etc.. La commission Warnock (1984) s'est opposée à cette pratique L'Instruction Donum Vitae considère cette procédure comme inacceptable sur le plan éthique : « La maternité de substitution représente un manquement objectif aux obligations de l'amour maternel, de la fidélité conjugale et de la maternité responsable ; elle offense la dignité de l'enfant et son droit à être conçu, porté, mis au monde et éduqué par ses propres parents» (Donum Vitae II,A,3)

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The American Society for Reproductive Medicine's Ethic Committee, The use of fetal oocytes in assisted reproduction, Fertility and Sterility, May 1997, vol.67, n°5, suppl.1, pp.6S-7S. 28 J.Y.Naud, Un nouveau pas dans l'instrumentalisation du génome humain, Le Monde, Mardi 13 Octobre 1998, p.26.
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H. Variantes de la FIV 1) La NORIF La NORIF, Natural Cycle Oocyte Retrieval Intravaginal Fertilization, réalise une FIVETE, mais sans stimulation ovarienne préalable. L'ovocyte, prélevé durant un cycle ovarien normal, par ponction transvaginale sous échographie, est réuni au sperme dans un flacon de 2 ml empli de milieu de culture. Ce flacon est placé dans le vagin pour 48h, afin de permettre à la fertilisation d'y avoir lieu. 42-48 heures plus tard, le flacon est alors enlevé et l'embryon en est extrait pour être placé dans la cavité utérine. Le taux de succès obtenu avec cette méthode est bas, voisin de 10%29. L'intérêt de cette technique, selon ses auteurs, est d'être : - plus simple que la FIVETE - plus satisfaisante sur le plan éthique car elle réduit la manipulation d'embryon au minimum et n'amène aucune perte d'embryon avant implantation. 2) Les transferts d'embryons dans la trompe La Z.I.F.T., PRO.S.T., T.E.T., T.E.S.T., où l'embryon, à des degrés de développement divers, est transféré dans la trompe, présupposent, pour être réalisées, que l'appareil reproductif féminin soit en parfait état. Dans la Z.I.F.T., Zygote Intra Fallopian Transfer, on prélève les ovocytes comme dans la FIV, par laparoscopie en s'aidant de l'échographie ; les embryons obtenus in vitro sont transférés dans la trompe également par laparoscopie, rarement par voie transutérine. Les autres techniques sont des variantes de la ZIFT en fonction du degré de développement de l'embryon implanté dans la trompe. : - PRO.S.T., Pronuclear stage Tubal Transfer, - T.E.T., Tubal Embrio Transfer, - T.E.S.T., Tubal embrio Stage Transfer, - T.P.E.T., Tubal Pro-Embrio Transfer, Toutes ces techniques viennent des échecs de la GIFT, et sont indiquées lorsque les spermatozoïdes ne sont pas capables de pénétrer l'ovocyte. Leur taux de succès est comparable à celui de la FIVETE : dans les statistiques des USA portant sur trois années récentes (1988, 1989, 1990) on obtient pour la ZIFT- PRO.S.T. : .1624 cycles .292 grossesses (21%) .75 avortements (26%) .2 GEU (0,7%) .215 enfants à terme (16%) On note en particulier le taux important des avortements, supérieur à celui de la GIFT (19%).

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M.L.Taymor, C.J.Ranoux, G.L.Cross, Natural Ooocyte Retrieval with intravaginal fertilization : a simplified approach to in vitro fertilization, Obstetrics and Gynecology, vol.80, nº5,, nov.1992, pp. 888-891.
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IV NOUVELLES TECHNIQUES DE FÉCONDATION IN VITRO

De multiples techniques, dérivées plus ou moins de la FIV ont été mises au point avec des résultats variables (NORIF, ZIFT, PRO.ST, TEST, etc.). Actuellement deux techniques nouvelles se sont plus particulièrement développées, avec d'appréciables résultats : l'ICSI et la GIFT. A. L'injection des spermatozoïde dans l'ovocyte 1) L'Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) La ICSI, intracytoplasmic sperm injection30 consiste à obtenir des fécondations par l'injection directe d'un spermatozoïde à l'intérieur même d'un ovocyte. Cette méthode est indiquée lorsqu'il existe une stérilité masculine du à une spermasthénie : les spermatozoïdes ne sont pas assez vivaces, non seulement pour se mouvoir à la rencontre de l'ovule (fécondation naturelle), mais même pour percer ses membranes externes (FIV "classique")31. Il est souvent nécessaire de prélever les spermatozoïdes par ponction épididymaire ou testiculaire. Cette méthode a frappé d'emblée par les taux élevés de succès qui la couronnaient : les promoteurs belges de la méthode32 ont obtenu un taux moyen de fécondation de 41% chez les 17 patientes qu'ils avaient pris en charge, et 82% des patientes ont pu avoir un transfert d'embryon conduisant à 8 grossesses cliniques. En France, au 1° mai 1995, pour 1781 ICSI le taux de transfert a été de 86% et le taux de grossesse de 21%33. Au centre de Médecine de la Reproduction du Cornell Medical Center de New York34, pour 751 couples suivis, avec 987 cycles de FIV avec ICSI, le taux de grossesses cliniques a été de 44.3% avec un taux de délivrance d'enfant vivant de 38.7% : au total 578 enfants sont nés par cette technique, dans 382 accouchements. Le succès de cette méthode a été confirmé par sa reproduction dans de nombreux centres. Les résultats d'ensemble donnent aujourd'hui un taux moyen de fécondation égal ou supérieur à 60%, un taux d'implantation des embryons de 15-20% et plus de 30% de grossesses cliniques par cycle35. Cependant des doutes planent sur le futur des enfants ainsi obtenus. Il existe en effet une loi naturelle de la fécondation qui est la compétition entre des centaine de millions de spermatozoïdes dont un seul "gagnant" féconde l'ovule. En sautant cette limitation naturelle, on encourt de forts risques de malformations. Les résultats cliniques des ICSI jusqu'ici réalisées ne semblent pas justifier cette peur : sur 420 enfants nés après ICSI en Belgique et 454 nés par cette méthode en Australie Occidentale, on
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A.Van Steirteghem, P.Nagy, H.Joris et al., The development of intracytoplasmic sperm injection, in «Human Conception In vitro 1995», Proceedings of the Third Bourne Hall Meeting, Human reproduction, vol.11, suppl.1, September 1996, pp.59-72. 31 M.Andronikof, L'assistance médicale à la procréation : une illustration des deux faces de la médecine au XXº siècle : technique et désarroi, Contact, 48º année, nº175, 3º trimestre 1996, pp.195-196. 32 Journal International de bioéthique, 1995, vol.6, n°3, p.269. 33 Journal International de Bioéthique, 1996, vol.7, n°3, p.241. 34 G.D.Palermo, L..T.Colombero, G.L.Schattman et al., Evolution of Pregnancies and Initial Follow-up of Newborns Delivered After Intracytoplasmic Sperm Injection, JAMA, December 18 1996, vol.276, n°13, pp.1893-1897. 35 Discussion : intracytoplasmic sperm injection, in «Human Conception In vitro 1995», Proceedings of the Third Bourne Hall Meeting, Human reproduction, vol.11, suppl.1, September 1996, pp.81-85.
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trouvait 3.3% de malformations graves, ce qui est dans les limites du normal36. Sur le plan éthique, l'ICSI pose les mêmes problèmes que la FIVETE, avec en plus le doute sur la possibilité de perpétuation d'anomalies génétiques - cause de stérilité masculine - par cette méthode. Les données initiales semblent réassurantes, mais sont encore trop fragmentaires pour avoir une valeur statistique. Comme cette technique améliore nettement le résultat des FIV il est à craindre qu'elle ne soit appliquée par un nombre croissant de centres de FIV, pour des raisons de simple compétivité, alors même que le doute persiste quand à la possibilité de mettre au monde par cette méthode des enfants porteurs de tares génétiques ou de malformations. La recommandation des comités d'éthique 37 est de réserver encore l'ICSI à quelques cas, et d'en limiter la pratique aux centres les mieux équipés et qui en ont déjà l'expérience. 2) La S.U.Z.I., Sub-zonal insemination La S.U.Z.I. se rapproche de la précédente technique, en ce qu'on y cherche aussi à faciliter le passage du spermatozoïde dans l'ovocyte. Mais ici on enlève mécaniquement la corona radiata, on lacère la zone pellucide en plusieurs points par microchirurgie, et on injecte alors directement dans l'ovocyte (ou on met en contact avec l'ovocyte) trois ou plus spermatozoïdes. Cette technique est indiquée en cas de très grave oligoasthénospermia du mari, et en cas d'azoospermie avec spermatozoïdes récupérés dans les testicules. Il s'agit d'une technique encore expérimentale. Une enquête pour 1995 en France sur les résultats de cette technique donne, pour 436 tentatives de SUZI, un taux de transfert de 62% et un taux de grossesse de 10% par tentative - donc des résultats inférieurs à ceux de la ICSI. Comme la précédente elle contourne les systèmes de sélection naturelle du sperme38. B. La gamete intra falopian tube transfer (GIFT) La GIFT est une technique de fécondation artificielle intracorporelle qui comporte le transfert simultané, mais séparé, des gamètes masculins et féminins dans la trompe de Fallope. Elle a été décrite pour la première fois par Richard Asch et coll. en 1984 39. Elle a été présentée initialement comme une alternative à la FIVETE, se révélant en certains cas plus fructueuse que cette dernière pour amener une grossesse. De plus, parce qu'elle ne comporte pas de manipulation d'embryons humains, mais des seuls gamètes, et parce que le processus de la fécondation se déroule entièrement à l'intérieur de l'organisme féminin, il a semblé que cette technique respectait davantage que la FIVETE les impératifs éthiques de la procréation humaine40. Les indications de la GIFT sont trouvées dans certaines stérilités féminines (endométriose pelvienne, stérilité idiopathique) ou masculine (oligoasthénospermie), ne se prétant pas à une insémination artificielle, à condition que la femme ait une trompe perméable. On donne comme indication : * la stérilité idiopathique
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Biœthics Research Notes, 1998, vol.10, n°1. NABER identifies ethical issues raised by increased use of micromanipulation techniques, International Journal of Biœthics, 1996, vol.7, n°3, p.231. 38 N.Garcea, Tecniche di procreazione assistita, Medicina e Morale, 1993/1, p.65. 39 R.H. Asch, L.R. Ellsworth et al., Pregnancy after translaparoscopic gamete intrafallopian transfer, Lancet, 1984,ii, 1034. 40 M.L. Di Pietro, A.G.Spagnolo, E.Sgreccia, Meta-analisi dei dati scientifici sulla GIFT : un contributo alla riflessione etica, Medicina e morale, 1990/1, pp.13-39.
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* l'altération de l'ovum pick up mechanism, défaut dans la captation de l'ovocyte par la trompe * l'endométriose pelvienne, faisant obstacle au pick up mechanism. * une oligoasthénospermie modérée ou sévère * les stérilités dans les suites de la chirurgie conservatrice utéro-salpingo-ovarienne : micro-chirurgie tubaire, microchirurgie des kystes ovariens, etc.. * les modifications de la glaire cervicale La GIFT se déroule en trois phases : - induction de l'ovulation (hCG, hMG, FSH ou citrate de Clomiphène, ou GnRH, Gonadotropine Releasing Hormon) jusqu'à développement des follicules à un diamètre de 15 mm et élévation des 17-betaœstradiol à 300-350 pg/ml ; prélèvement des oocytes par laparoscopie ou aspiration à l'aiguille transvaginale sous contrôle échographique (qui ne nécessite qu'une anesthésie locale, sans hospitalisation)41 ; - prélèvement et préparation du sperme (avec condom spécial, perforé, si le prélèvement est fait durant un rapport sexuel, ou collecté dans le vagin après rapport sexuel)(le sperme est en fait de meilleure qualité avec cette technique que prélevé par masturbation) 42 ; le sperme est lavé, examiné, mis sur milieu de culture, centrifugé, et 0,5 à 1 ml du concentré est prélevé et mis dans une petite éprouvette ; on corrige la concentration des spermatozoïdes jusqu'à obtenir 100.000 spermatozoïdes par 25 microlitres de suspension ; - transfert des gamètes, par laparoscopie, dans la partie distale des trompes de Fallope (au point le plus proche des ovaires) pour que la fécondation y ait lieu. Le transfert et le dépôt se fait à l'aide d'un petit cathéter où les oocytes et les spermatozoïdes sont séparés par une bulle d'air. La fécondation ne se produit ainsi qu'au moment où oocytes et spermatozoïdes sont déposés à l'intérieur de la trompe de Fallope, et libres de venir en contact les uns avec les autres. L'opération dure 45 minutes et se fait sans hospitalisation. Les résultats dépendent étroitement de l'exactitude avec laquelle la technique est réalisée, et de ses indications43. Ils sont en général encourageants, en dépit du taux élevé d'avortements. Ils sont meilleurs que ceux de la FIVETE. Le pourcentage de succès rapporté dans la procédure serait de de 20-25% de grossesse par procédure44 (33,5% de grossesse et 26,3% d'enfants délivrés par tentative dans une statistique)45. Asch et coll. (inventeur de la méthode) donne 34% de grossesses et 25% d'enfants à terme. Les statistiques aux USA pour 1990 donnent46 : .3750 cycles .1093 grossesses (29%) .207 avortements (19%)
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Ces dernières années on a tenté d'effectuer la GIFT par voie vaginale trans-utérine, en aspirant les ovocytes à l'aide d'une aiguille passée au travers du dôme vaginal, sous anesthésie locale, en se guidant de l'échographie, puis en introduisant ces ovocytes dans la trompe par un cathéter passé par l'utérus. N.Garcea, Tecniche di procreazione assistita, Medicina e Morale, 1993/1, p.62. 42 M.L.Di Pietro, A.G. Spagnolo, E.,Sgreccia, Meta-analisi dei dati scientifici sulla GIFT : un contributo alla riflessione etica, Medicina e Morale, 1990/1, p.21 notes 20 ET 21) 43 M.L. Di Pietro, A.G. Spagnolo, E.Sgreccia, Meta-analisi dei dati scientifici sulla Gift : un contributo alla riflessione etica, Medicina e Morale, 1990/1, p.24. 44 R.Hasch, P.Balmaceda et al., Gamete intra-fallopian transfer (GIFT) : a new treatment for infertility, "Int.J.Fertility", 30 (1), 1985, pp.41-45 ; .Idem, Preliminary Experiences with Gamete Intrafallopian transfer : "Fertility and Sterility", 45,(3),1986, pp.366-371 ; .Idem, Gamete Intrafalopian Transfer (GIFT) : use o minilaparotomy and an individualized regimen of induction of follicular development, "Acta Europea Fertilitatis", 17 (3), 1986, pp.187-193. 45 Fertility and Sterility, 62, 8, 1124. 46 N.Garcea, Techniche di procreazione assistita, Medicina e Morale, 1993/1, p.61.
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.54 GEU (5%) .824 enfants arrivés à terme (22%) Pour 1992, en Australie-Nouvelle Zélande : 4342 tentatives de GIFT par cycle ont abouti à 1042 grossesses cliniques et 780 naissances (20.4%) Les limitations de la GIFT sont en lien avec la qualité des spermatozoïdes du mari : si ceux-ci ne sont pas capables de pénétrer l'ovocyte, la fertilisation est impossible. Les supporters de cette méthode soutiennent qu'environ 40% des cas de stérilité, dus à une pathologie connue ou encore inconnue, et qui ne seraient pas toujours curables par insémination artificielle, seraient susceptibles de résolution par cette technique. Le taux d'avortement spontané observé avec la GIFT (15% à 39%) est plus élevé que le taux d'avortements spontanés observés au cours des grossesses "naturelles"(15%). Le taux de grossesses ectopiques est aussi élevé (2,5 à 8,3% avec une moyenne de 5,5%)(pour 1,2 à 2,8% dans les grossesses normales). Un autre risque de la technique est celui des grossesses multiples. La fréquence de grossesses bigemellaires et trigemellaires est, dans les grossesses naturelles, de 1,25% et 0,01%. Dans la GIFT la fréquence de grossesses multiples est de 7,1% à 23%, en moyenne 16%. Sur le pan éthique, on pourrait considérer la GIFt comme une "aide" à la stérilité et non comme une "substitution" de l'acte conjugal47. La GIFT pourrait être en effet utilisée dans le cadre d'un couple légitime, réduisant au minimum la manipulation des gamètes et respectant l'acte conjugal. Il faudrait dans cette perspective prélever quelques ovocytes, et, dans un intervalle relativement bref, les introduire dans les trompes en même temps que les spermatozoïdes, prélevés durant ou tout de suite après un acte conjugal. Donum Vitae n'a pas condamné explicitement ce genre de technique. Cependant : a) La GIFT respecte-t-elle suffisamment l'embryon humain ? Certes, la GIFT évite toute manipulation directe de l'embryon. Mais le haut pourcentage d'avortements (15,5 à 39,2%) suivant la GIFT pose question, car, ici, on provoque volontairement une grossesse et donc la mort d'embryons, tandis que dans les avortements naturels le pourcentage d'avortement (15%), qui est plus élevé, correspond à une sélection naturelle. b) L'acte conjugal est-il vraiment respecté ? Jusqu'à quel niveau la GIFT représente-t-elle simplement une "aide" ou est-elle déjà une substitution ? Certes, le recueil du sperme par condom perforé, durant un acte sexuel du couple, paraît obvier à une des difficultés ; il y a cependant discontinuité entre cet acte et la procréation. C. L'ovum transfer Les techniques de transfert d'ovocyte dans l'utérus, suivi de rapport sexuel ont été développées pour venir en aide aux stérilités par obstruction tubaire bilatérale. Il s'agit de : - La LTOT, Low Tubal Oocyte Transfer ou "Ovum transfer" ; - la NEST, Normal egg sonographic transfer, qui en est dérivée
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N.Toni-Filipini, "Donum Vitae" and Gamete Intra-Fallopian Tube Transfer, Linacre quaterly, May 1990, vol.57, n°2, pp.68-79. J.F.Dœrfler, Is GIFT Compatible with the Teaching of Donum vitae ?, The Linacre Quaterly, vol.64, n°1, February 1997, pp.16-29.
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La LTOT est une technique qui se base sur le transfert des ovocytes dans les trompes de Fallope ou dans l'utérus48, pour passer un obstacle salpingien (stérilité par occlusion salpingienne bilatérale). Les ovocytes sont prélevés par laparoscopie, après stimulation ; ils sont ensuite transférés dans la partie la plus haute de l'utérus par voie transcervicale ou dans le tiers proximal de la trompe,par voie transabdominale. On invite ensuite le couple à avoir un rapport sexuel ; si la fécondation a lieu, il y a implantation normale de l'œuf fécondé. Le pourcentage de grossesses obtenues par cette méthode est très bas : environ 15%.

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Editorial, Future hopes for infertile women, in "J.A.M.A", 245 (6), 1981, p.565.

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V COMMENTAIRE

Il y a donc eu une véritable "escalade" biotechnique dans le domaine de la reproduction humaine au cours de ces vingt dernières années, depuis les premières inséminations homologues en passant par la fécondation in vitro, pour arriver, aujourd'hui, à l'ICSI, et, demain peut être, au clonage reproductif. Au fur et à mesure de cette progression, expérimentale puis clinique, nous avons assisté à la prévalence toujours plus affirmée de la technique sur l'éthique, et, en parallèle, à une dépréciation toujours plus marquée de la procréation humaine et de la valeur de l'embryon humain, c'est-à-dire, en définitive, de la valeur accordée à l'être humain. A. La prévalence de la technique sur l'éthique Avant même d'aborder la discussion éthique sur la FIV, il convient de remarquer à son propos certains paradoxes. 1) La non discussion du progrès technique La technique laisse croire que tout est possible. L'individu traduit "tout m'est du". Et il baptise "droit" son propre désir. Jacques Testard parlait d'une "hystérie du progrès". Avec la FIVETE, on a déifié la technique : la technique se justifie par elle-même, elle n'a pas besoin de justification. Il n'y a plus place pour la réflexion morale, ou, au moins, de sagesse. Par paresse, on laisse faire. Dix ans après la naissance de Louise Brown, on s'est mis à commercialiser les embryons. Ce qui est devenu techniquement possible, pourquoi ne pas le faire ? Il y a dans cette conception l'idée que le monde est un espace à maîtriser par l'homme. L'homme aurait comme un "devoir" de recherche, de comprendre, de corriger, de transformer. Aucune limite ne devrait l'arrêter, dans ce jusqu'au-boutisme scientifico-technique. L'Instruction Donum Vitae dénonce fermement en ces termes cette auto-justification de la technique : « Ce qui est techniquement possible n'est pas pour autant moralement admissible » (Donum Vitae, introduction,4) 2) La rigueur dans la technique tient lieu de critère éthique Le paradoxe peut être le plus grave auquel a conduit le développement de la FIV, est que ce n'est plus la réflexion éthique qui guide les choix, mais la technique qui décide de la façon dont on doit réfléchir. On ne parle plus de "moralité" mais de "conditions de sécurité". La rigueur dans la technique tient lieu de critère éthique : du moment que cette technique est faite de façon contrôlée, dans ces centres agréés, le critère éthique principal d'une pratique nouvelle semble garanti. 3) c'est la technique qui décide des critères moraux Il y a plus : non seulement on ne fait plus de raisonnement éthique, non seulement on se confie aux seuls scientifiques, mais encore on décide de ce qui est éthiquement acceptable à partir de ce qui se fait : * pour améliorer les résultats de la FIV, on a été conduit à accepter la destruction d'embryons, d'abord en en implantant plusieurs en même temps, puis en développant la production d'embryons
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"surnuméraires", congelés. * pour que cette destruction soit acceptable sur le plan éthique, on en est venu à contester à l'embryon des premiers jours toute réalité personnelle et même individuelle, et à créer le terme de "préembryon" que rien ne justifiait a priori. * pour pratiquer des FIV on en est donc venu à rabaisser l'embryon humain à n'être qu'un "amas de ", au mépris des données embryologiques. * la pratique de créer des embryons en surnombre a poussé les chercheurs à vouloir utiliser ceux qui n'étaient pas réclamés par les couples donneurs pour l'expérimentation et la recherche ; c'est cette demande qui a définitivement fait adopter le terme de "pré-embryon" et sa déclassification éthique jusqu'au 14°jour (Commission Warnock). * aujourd'hui s'ouvre la possibilité de transfert de noyau et de clonage : loin de vouloir limiter ces techniques au domaine expérimental et animal, on se prépare à en justifier l'utilisation chez l'homme en vue d'offrir une solution à tous les cas de stérilité. B. L’idéologie de l'enfant possession 1) La motivation du désir d'enfant Au cœur de cette problématique se place la motivation du désir de procréation. Il faut là faire la part entre deux types de motivations. A côté de la demande d'enfant motivée par un désir de l'enfant pour lui-même, qui paraît parfaitement juste et acceptable, il en est d'autres qui mènent sur la pente dangereuse de tous les excès. Le désir d'enfant peut être le désir de se prouver sa fécondité, comme un critère de virilité ou de féminité. Ce peut être le désir d'avoir un enfant "pour soi", et l'on risque alors de tomber dans le piège de l'égoïsme. Une telle motivation égoïste risque, par ailleurs, de nous mener à des dérapages tels que les mères porteuses, la FIV pour des femmes seules, pour des veuves, pour des couples homosexuels, voire pour des femmes ayant passé l'âge de la ménopause, comme cela a été réalisé dans certains pays et sur le caractère inacceptable desquels il est inutile d'insister. L'enfant n'est plus alors le but en lui-même, mais un moyen de s'accomplir. Ce n'est pas, en vérité, l'enfant qui est au centre du désir, mais l'«l'ego» du couple ou de la femme. 2) L'enfant "si je veux, quand je veux, comme je veux" La technique (et la loi) ont fait apparaître une notion nouvelle : celle de l'enfant «si on veut, quant on veut, comme on veut», qui traduit, en particulier par le "si" ou le "comme" un égoïsme patent. De cette notion découle celle d'un "droit à l'enfant", conçu au même niveau que d'autres "droits" de l'homme, par exemple le droit à l'intégrité corporelle. L'enfant n'est plus considéré comme un don, mais comme un droit. Pie XII avait déjà dénoncé cette dérive en 195649. L'Instruction Donum Vitae, citant ce passage de Pie XII, en reprend ainsi l'idée : « Cependant le mariage ne confère pas aux époux un droit à avoir un enfant, mais seulement le droit de poser les actes naturels ordonnés de soi à la procréation. Un droit véritable et strict à l'enfant serait contraire à sa dignité et à sa nature. L'enfant n'est pas un dû et il ne peut être considéré comme objet de propriété : il est plutôt un don - «le plus grand»(GS,50) - et le plus gratuit du mariage, témoignage vivant de la donation réciproque des parents » (Donum vitae, II,B,8)
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Pie XII, Discours aux participants au IIº congrès Mondial de Naples sur la fécondité et la stérilité humaines, 19 mai 1956, Acta Apostolica Sedis, XLVIII, 1956, p.471.
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De même que l'avortement est devenu un "droit fondamental de la femme" que l'on voudrait voir inscrit au rang des droits de l'homme, de même les FIVET et futurs clonages s'inscrivent dans un "droit à la maternité". Le mouvement féministe voulait la maîtrise sur la contraception, il veut maintenant la maîtrise sur la fertilité, qui va de pair avec le "droit à l'enfant". De ce "droit à l'enfant" on passe facilement au "droit à l'enfant parfait", c'est-à-dire à l'eugénisme, à l'élimination à la naissance et avant la naissance, de tout être humain jugé "imparfait". Le "diagnostic préimplantatoire", permis par la procréation in vitro, est la porte déjà ouverte sur cet eugénisme que l'on avait cru disparu dans les ruines du Troisième Reich. C. La dévaluation de l'humain Avec le développement des techniques de procréation artificielle, toujours plus artificielles, et toujours moins attentives à la valeur de l'embryon et à son droit à la vie, on a assisté à une dépréciation graduelle de la valeur de l'être humain. Cette dépréciation, déjà claire dans le développement de la FIVET, devient manifeste dans la proposition du clonage, ultime avamcée de la procréation artificielle. En soi, l'idée même de pouvoir aller cloner un être humain exprime de fait une totale absence de respect pour l'être humain et sa dignité. Ce manque de respect se manifeste plus particulièrement en ce qui regarde la procréation et l'embryon humain. 1) La déshumanisation de la reproduction humaine Ce qui est manifeste dans le développement et l'évolution des techniques de procréation artificielle est qu'elles ont entraîné une déshumanisation progressive de la reproduction humaine : - l'insémination artificielle homologue rendait inutile l'acte conjugal, et remplaçait le mari par le médecin ; - la fécondation in vitro rendait inutile l'union des corps dans l'acte sexuel et remplaçait le lit conjugal par la paillasse de laboratoire ; - l'ISCI (micro-injection intracytoplasmique de sperme) qui aide les spermatozoïdes à pénétrer l'ovocyte permet de suppléer aux déficiences du mari ; - la FIVETE hétérologue rend inutile un des deux conjoints - le clonage, réalisant une fécondation "asexuée", parthénogénétique, rend inutiles les gamètes eux mêmes. Il réduit à rien la procréation humaine50. Il n'y subsiste de la reproduction humaine sexuée, liée au mariage et au don mutuel des époux, qu'une forme de reproduction totalement indépendante de l'amour des conjoints, qu'il soit spirituel, psychique ou physique. Avec le clonage, l'acte sexuel humain, orienté vers l'union et la procréation, est éliminé. Nous sommes là, véritablement, dans la perspective du "brave new world" d'Aldous Huxley, même si les bébés ne sortent pas, à la chaîne, des éprouvettes. 2) La perversion des relations de parenté et de génitorialité La fécondation in vitro hétérologue, avec le don des gamètes qui la rendait possible, compromettait déjà fortement les relations fondamentales entre les personnes que sont la filiation, la consanguinité, la génitorialité. La déshumanisation de la reproduction humaine que nous promet le clonage porte à une perversion générale de ces relations fondamentales 51. Dans le clonage, il n'y a plus
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Riflessioni sulla clonazione, L'Osservatore Romano, 25 giugno 1997, p.7. Comme l'écrit E.Sgreccia : «Nel processo di clonazione vengono pervertite le relazioni fondamentali della persona umana : la filiazione, la consanguineità, la parentela, la genitorialità»
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un "père" ou une "mère" biologique. La confusion introduite dans les relations de parenté est portée, dans le clonage, à son niveau le plus élevé. 3) Le non respect de la dignité et des droits de l'embryon La fécondation in vitro contenait, dans son principe, un mépris pour l'embryon, ramené au rang de matériel de laboratoire, ce qui portait, naturellement, à accepter une instrumentalisation et des destructions programmées d'embryons humains. De plus, la FIVETE portait directement à l'avortement provoqué, dans le cadre de la dite "réduction embryonnaire". La mentalité qui préside à la fécondation in vitro n'est donc pas tellement éloignée de la mentalité abortive. La proposition du clonage comporte en elle-même un mépris encore plus profond pour l'être humain à son origine puisque l'acteur du clonage a l'impression de "construire l'embryon" et d'en être le maître. Le clonage ne pourra que s'accompagner d'atteintes encore plus graves portées à l'embryon humain, à son existence et à sa liberté, puisque les "créateurs" de ces embryons estimeront avoir tous les droits sur leur œuvre. Loin d'être un détail annexe du clonage, le fait que celui-ci, pour se faire, nécessite la création tout à fait artificielle de multiples embryons doit donner l'alarme. Même si le clonage humain n'est pas porté à son achèvement sous forme de la mise au monde d'un enfant, il pourra se faire sous la forme plus discrète des banques d'embryons pour la constitution de lignées cellulaires et la production d'organes fœtaux. Cette forme de clonage humain n'en sera pas moins profondément immorale, puisque l'embryon n'y sera "créé" que pour être mis en pièces. Cette instrumentalisation de l'embryon serait en contradiction flagrante avec le fondement même de l'éthique52, clairement contraire à la dignité de la vie ainsi créée53.

.Riflessioni sulla clonazione, L'Osservatore Romano, 25 giugno 1997, p.7. 52 Ainsi que le fait observer A.Kahn, se référant aux principes de Kant : «The creation of human clones solely for spare cell lines would, from a philosophical point of view, be in obvious contradiction to an ethical principle expressed by Emmanuel Kant : that of human dignity» .A.Kahn, Clone mammals...clone man ?, Nature, vol.386, nº6621, 13 March 1997, p.119. 53 «Creating human life for the sole purpose of preparing therapeutic material would clearly not be for the dignity of the life created» .A.Kahn, Clone mammals...clone man ?, Nature, vol.386, nº6621, 13 March 1997, p.119.
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CONCLUSION

L'I.A.C. et la G.I.F.T. sont, en définitive, les seules techniques de procréation assistée qui posent moins de problèmes éthiques, si le prélèvement de sperme se fait en particulier à l'occasion d'un rapport sexuel. On peut en effet les considérer, en ce cas, comme des aides à la procréation, ne se substituant pas à l'acte sexuel du couple. Mais on ne peut cependant pas minimiser ce qu'il y a d'insatisfaisant dans ces techniques, à cause de la médicalisation de la vie sexuelle qu'elles impliquent. On ne pourra donc les envisager que comme un pis aller, dans un couple par ailleurs équilibré, aux relations sexuelles harmonieuses, après que toute thérapeutique médicale ou chirurgicale se soit avéré un échec. La lutte contre la stérilité, masculine et féminine, fait partie des développements nécessaires de la médecine, et elle est un bien. Cependant, l'acte médical doit aider l'acte conjugal, sans se substituer à lui. C'est là une question de sagesse. Plus encore c'est une question de respect de l'homme pour luimême, pour sa sexualité, et pour l'enfant à naître. A. L'enfant à venir à des droits Comme dans l'avortement, l'erreur commise par l'opinion générale en acceptant la PMA sans discussion est que l'on se base uniquement du point de vue de ceux qui, sur le moment, ont la parole parce que adultes, électeurs, capables de se faire entendre et de défendre leurs choix : la mère, dans le cas de l'avortement, le couple dans le cas de la FIV. Personne ne vient défendre l'enfant à venir alors même qu'il est considéré juridiquement comme personne (ayant droit à hériter). Or c'est l'avenir de cet enfant à venir qui est en jeu, et dont on décide pour lui. L'enfant a le droit d'être le fruit de l'acte spécifique d'amour de ses parents ; il a aussi le droit d'être respecté dès le moment de sa conception : or la PMA et la FIV tout particulièrement ne respectent pas ces droits. C'est ce que souligne l'Instruction Donum Vitae : « l'enfant a le droit.. d'être le fruit de l'acte spécifique de l'amour de ses parents, et aussi le droit d'être respecté comme personne dès le moment de sa conception.»(Donum Vitae, II,B,8) La FIV tend à réduire l'enfant au rang de produit d'une technologie. A ce titre, elle ne respecte pas la dignité de la personne : « L'origine d'une personne est..le résultat d'une donation. L'enfant à naître devra être le fruit de l'amour de ses parents. Il ne peut être ni voulu ni conçu comme le produit d'une intervention de techniques médicales et biologiques ; cela reviendrait à le réduire à devenir l'objet d'une technologie scientifique. Nul ne peut soumettre la venue au monde d'un enfant à des conditions d'efficacité technique mesurées selon des paramètres de contrôle et de domination » (Donum Vitae II,B,4) B - L'ÉPREUVE DE LA STÉRILITÉ La stérilité est certainement une épreuve douloureuse. Mais la stérilité n'enlève pas son sens au mariage, car le but du mariage est l'union, ouverte sur la procréation, et non la seule procréation, et non l'union et la procréation. L'amour de l'enfant n'est pas ce qui établit le lien entre les parents, mais il est contenu dans leur mutuel amour qui s'élargit sans se diviser. De plus, ainsi qu'il a été encore dit auparavant, l'enfantement dans le mariage exclue toute forme de possession, toute forme d'égoïsme. Or, dans la FIV, qui intervient comme palliatif, n'y a-t-il pas un non-renoncement, un refus d'accepter la réalité, un refus de s'accepter soi-même, comme stérile ?
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Dans le renoncement peut apparaître une alternative qui est celle de l'adoption. Psychologiquement, l'adoption est plus claire, présente moins d'ambiguïtés que la PMA, car elle témoigne d'une totale gratuité face à l'enfant : le couple qui adopte un enfant ne cherche pas inconsciemment à satisfaire son besoin de parenté génétique, ne cherche pas l'épanouissement physiologique de la grossesse. L'adoption est un don total, désintéressé, de soi-même à l'enfant, un renoncement à soi-même pour l'amour de l'enfant.

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TABLE DES MATIÈRES I La stérilité...........................................................................................................................................................................3 A. L'infertilité masculine........................................................................................................................................3 1. L'azoospermie – 2. L'oligospermie – 3) L'asthénospermie – 4) La tératospermie B. L'infertilité féminine..........................................................................................................................................4 II L’Insémination artificielle.................................................................................................................................................5 A. L'I.A.C. (homolologue sperme du conjoint)......................................................................................................5 1) Indications – 2) Technique – 3) Résultats – 4) Problèmes éthiques posés par l'IAC B. L'I.A.D. (hétérologue, sperme de donneur).......................................................................................................8 1) Indications – 2) Les résultats – 3) Les problèmes éthiques attachés à l'I.A.D III F. I. V. E. T. E...........................................................................................................................................................10 A. Indications.......................................................................................................................................................10 1) Stérilités féminines – 2) Stérilités masculines B. Methodologie...................................................................................................................................................10 C. Résultats...........................................................................................................................................................11 D. Les paradoxes de la FIVETE...........................................................................................................................12 1) Le paradoxe de la culture contemporaine : avortement et FIV – 2) La paradoxe des grossesses multiples – 3) Le paradoxe du coût des FIV E. Les problèmes éthiques regardant la FIVETE homologue..............................................................................13 1) La dissociation de l'union et de la procréation – 3) La congélation d'embryons – 4) L'adoption d'embryons – 5) La réduction embryonnaire F. Propositions associées à la FIVETE.................................................................................................................16 1) La FIVETE hétérologue – 2) Le don d'embryon – 3) Les "mères de substitution" H. Variantes de la FIV..........................................................................................................................................18 1) La NORIF – 2) Les transferts d'embryons dans la trompe IV Nouvelles techniques de fécondation in vitro...............................................................................................................19 A. L'injection des spermatozoïde dans l'ovocyte..................................................................................................19 1) L'Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) – 2) La S.U.Z.I., Sub-zonal insemination B. La gamete intra falopian tube transfer (GIFT).................................................................................................20 C. L'ovum transfer................................................................................................................................................22 V Commentaire...................................................................................................................................................................24 A. La prévalence de la technique sur l'éthique.....................................................................................................24 1) La non discussion du progrès technique – 2) La rigueur dans la technique tient lieu de critère éthique – 3) c'est la technique qui décide des critères moraux B. L’idéologie de l'enfant possession....................................................................................................................25 1) La motivation du désir d'enfant – 2) L'enfant "si je veux, quand je veux, comme je veux" C. La dévaluation de l'humain..............................................................................................................................26 1) La déshumanisation de la reproduction humaine – 2) La perversion des relations de parenté et de génitorialité – 3) Le non respect de la dignité et des droits de l'embryon Conclusion..........................................................................................................................................................................28 A. L'enfant à venir à des droits.............................................................................................................................28 B. L'épreuve de la stérilité....................................................................................................................................28 Document transmis par Mgr J. Suaudeau Pontificia Academia Pro Vita Édition numérique par salettensis@gmail.com Disponible à http://www.scribd.com/doc/37914452/Procreation-Medicalement-Assistee-Bioethique-2009 On consultera le dossier spécifique http ://www.genethique.org/doss_theme/dossiers/amp/amp.asp Du site de référence http://www.genethique.org/
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