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Déshydratation et

Troubles hydro-
sodés

Sous la direction du Professeur Ch


Chef de service de pédiatrie – Mar
du CHU d'Oran
Et aussi le Docteur Zoubir
Mr Guennoun Zakaria Et le Docteur Bouhamidi
Objectifs

• Revoir la physiologie sur la régulation


hydro-sodée
• Réviser les signes et les différents
types de déshydratation.
• Savoir prescrire une réhydratation.
• Connaître les indications et les
techniques de réhydratation par voie
intraveineuse et par voie orale.
Importance du problème
• Gastroentérite virale et déshydratation aux Etats-Unis (par
année):
– 1,5 millions visites médicales en externe…
– 220,000 hospitalisations…
– 300 décès par an
• France:
– 50,000 hospitalisations
– 45 à 80 décès par an
• Dans le monde: 1,5 à 2,5 millions décès par
année…, mais se rappeler que cechiffre était
doublé il n'ya pas si longtemps que ça >> 4,6
millions en 1980
Importance du problème
• Sans oublier surtout :Vulnérabilité de
l’enfant
Composition des liquides
corporels
Osmolarité
• Le volume d'un compartiment dépend de la concentration de
soluté qui s'y trouve,
– En prenant l'exemple du compartiement extraC (CEC) :le cation qui y
prédomine est le Na+ (avec les anions qui l'accompagent à savoir :Cl-
et HCO3-) le volume du CEC est déterminé par la conecentr° de NaCl
et de NaHCO3
• Osmolarité =concentration de particules osmotiquement actives
– L'osmolarité étant calculée par la formule : Osm = g X C
• Où g est le coefficient de dissolution et C la concentration molaire
• À ne pas confondre avec la pression osmotique (tonicité) qui se
calcule via l'équation de Van't Hoff :
– Pression osm = Osmolarité X coefficient de réflection X Cte
» Ainsi 2 compartiements (ou 2 solutions séparées par une
MB semi-perméable) peuvent être isoosmotiques mais non
isotoniques
• L'osmolarité est la même dans tous les compartiements du corps :
CEC et CIC
Osmolarité
Osmolalité des fluides
corporels et la distribution
de l'eau corporelle totale
entre les fluides
intracellulaires et
extracellulaires
(a) dans le contrôle par
l'Etat et après l'addition
de
(b) NaCl,
(c) H2O,
(d) isotonique de NaCl et
de H2O le liquide
extracellulaire. Pour
simplifier, on suppose que
les sels de Na + compte
de tous les osmoles
extracellulaire et K + sels
Osmolarité
Est-ce que l'urée peut-être considérée comme une
osmole inefficace?
Oui, sauf dans le cas de l'hémodilayse où la baisse trop
rapide de l'urée plasmatique n'est pas suivie dans
l'immédiat d'une correction du gradient de concentration
ent-re compartiment intraC et extraC, avec comme résultat
Régulation de l'osmolarité
et de la volémie
• De cette régulation va dépendre le fonctionnement même
de la cellule!
• Dans cette régulation 2 éléments importants vont jouer un
rôle important :le bilan hydrique et le bilan sodique
• Il faut comprendre que le sodium est unique dans la
mesure où c'est le seul cation de l'organisme dont la
concentration n'est pas régulée par son propre bilan mais
plutôt par le bilan hydrique :
• Un petit exemple pour étayer ce qui a précédé :
– Hyperkaliémie >> bcp de K+ dans les vaisseaux
– Bilan
Hypernatémie >> peu d'eau dans les vaisseaux
Osmolarité
>>>>
hydrique
Bilan >>>>
Volémie
sodique
Régulation de l'osmolarité
• Dépend du BILAN HYDRIQUE
• Comme dans tout bilan, il existe des entrées et des sorties
Réponse à une
privation d'eau
Réponse à un apport d'eau
Régulation de la volémie
Principaux effecteurs impliqués dans la
régulation de la volémie
Hémodynamique systémique
Syst nerveux sympathique
Angiotensine II
Excrétion rénale de Na+
Débit de filtration glomérulaire
Ag II
Aldostérone
Peptide natriurétique atrial
Natriurèse de pression
Natrémie
Syst nerveux sympathique
Hémodynamique capillaire péritubulaire
Réponses hémodynamiques induites
par le systéme nerveux synmpathique
après déplétion volémique
Déshydratation
• Tble « physiologique » dû à la réduction ou à la
translocation des liq corporels
• En fait, il s'agit d'un type de choc hypovolémique
• Pourquoi la morbimortalité infantile est très grande?
Déshydratations :étiologies
Classification des
déshydratations
• On classe les DSH en 2 catégories :
– La 1ère :selon l'osmolarité du patient
– La 2ème :selon la sévérité de la déplétion hydro-sodée
En situation d'urgence,
quelles les causes de DSH à
retenir ?
Evaluation et décision

• Lorsqu'un enfant ou un nourrisson se présente avec des diarrhées


et/ou vomissements, dans un tableau de déshydratation, le
principal défi reste de déterminer le dégré de cette DSH,
• L'idéal serait d'avoir un poids récent prémorbide qui permettrait de
calculer le déficit en pds/hydrique actuel et donc le degré précis de
DSH, malheureusement cette info est rarement disponible,
• Alors on va utiliser un certain nbre de données de l'interrog et l'ex,
clinique (et parfois la biologie) pour évaluer le degré de DSH,
Signes cliniques à rechercher lors de l'examen d'un nourriss
Estimation de la DSH
• A défaut d'avoir un chiffre pondéral antérieur, un certain
nbre de signes a été sélectionné, pour en faire un score
édité par Gorelick
• Plus il ya de signes, plus la DSH est grave :
Estimation du degré de DSH

• Les 3 signes cliniques les plus fiables pour estimer la DSH :


– Caractère de la respiration :la fréquence respiratoire se
calculant sur une minute >> si respiration profonde
=acidémie par hypoxie tissulaire
– Temps de recoloration capillaire
– Pli cutané
TRC :Nle 1,5-2 secondes
Quand devra-t-on faire des
examens complémentaires?

Et lesquels?
Le plus svt, une glycémie capillaire et un labstix seront
nécessaires pour éliminer une urgence diabétique
(cétoacidose!)
• La diurèse et la gravité spécifique urinaire seront très utiles
à obtenir pour 2 raisons :
– Retentissement rénal de la DSH, et amélior° de la
volémie
– Dg étio :ainsi si DSH importante + Diurèse
anormalement élevée >> origine surrénalienne de la
DSH
• Si DSH modérée à sévère nécessitant une réhydratation
IV :Bilan de retentissement rénal et d'évaluation osmolaire :
– Glycémie, urée, créat
– Iono sg
– +/- gaz du sang
Choisir un plan pour
prévenir ou traiter la
déshydratation

• Pas de signes de déshydratation - suivre le Plan de


traitement A à la maison pour prévenir la déshydratation et
la malnutrition.
• Signes évidents de déshydratation - suivre le Plan B pour
traiter la déshydratation
• Déshydratation grave - suivre le Plan C pour traiter
d'urgence la déshydratation grave.
Comment estimer le déficit
liquidien?
En d'autres termes , chez un
enfant admis pour DSH dont le
degré a été estimé
cliniquement,
> quelle est la quantité exacte
Plan de traitement A: la thérapie à
domicile comme moyen d’éviter la
déshydratation et la
malnutrition
Plan de traitement B : thérapie par réhydratation
orale pour les enfants qui présentent des
signes évidents de déshydratation [légère à
modérée]

Instructions
pour le
traitement
des
malades
ayant des
signes
évidents de
déshydratat
ion
[légère à
modérée]
Plan de traitement C: malades
gravement déshydratés
Raisonnement derrière la
thérapie de remplacement

• Certes il faudra réhydrater, mais cette


réhydratation ne concerne pas seulement la
perte actuelle dûe à la DSH, celle-ci n'est en fait
qu'une partie des besoins qu'il faudra
remplacer!
Calcul des besoins
hydriques d'entretien :2
méthodes
– Méthode selon l’âge + le poids
• Jour 1: 65cc/kg/24h'
• Jours suivants: ajouter 10 à 15 cc/kg/24h jusqu’à
125cc/kg/24h au jour 7
• < 1 an: 90cc à 100cc/kg/24 h²
• 1- 15 ans : 85 - (3 X âge)cc/kg/24h²

' Non valable chez le grand prématuré


² Utiliser le poids idéal
Calcul des besoins
hydriques d'entretien :2
méthodes
– Formule de Holliday-Segar (100 kcal
dépensées nécessitent 100cc d’eau):
• Par jour:
– 0-10 kg: 100cc / kg / 24h
– 11-20 kg: 1000 + 50cc / kg
– > 20 kg: 1500 +20cc / kg
• Par heure: 4,2,1
– 0-10 kg: 4cc/kg/hr
– 11-20 kg: 40 + 2cc/kg/hr
– >20 kg : 60 + 1 cc/kg/hr
Réhydratation orale ou IV

Réhydratation orale
• Traitement de 1ier choix pour la déshydratation
légère à modérée, selon L’AAP et l’OMS.
• Plus important progrès médical de la seconde
moitié du 20e siècle
• Permet de traiter efficacement plus de 95% des
diarrhées aigues
• Méthode + ou – répandue dans les pays
industrialisés…?
Réhydratation orale

• Avantages :
– Simple
– Évite l’hospitalisation
– Économique
– Personnel spécialisé non nécessaire
– Incidence de complications faible
– Plus confortable pour le patient
• Autres avantages:
– Implique la famille et rassure les parents sur leurs
capacités de jouer un rôle dans les soins de leur enfant.
– Rapide: aucun retard dans la réhydratation, car la
correction du déficit se fait en 6 heures dans 60% des
cas et en 12 heures dans 90%
Réhydratation orale

• Réticence à son usage persiste dans les pays développés,


pourquoi?:
– Manque d’informations?
– Résistance au changement?
– Dépendance face à la réhydratation intraveineuse?
– Goût pour la technologie? Il faut savoir que les SRO
étaient au départ développés pour les pays sous-
développés, un bel exemple de technologie inverse!
– Disponibilité des parents essentielle!
– Contexte hospitalier…
Réhydratation orale

• Contre-indications:
– Choc, déshydratation sévère
– État de conscience altéré
– Hypernatrémie sévère
– Suspicion d’abdomen chirurgical
– Incapacité de compenser les pertes
liquidiennes
Dysnatrémies
• La natrémie est le reflet – plus ou moins précis selon les circonstances
mais facilement accessible – de l’osmolarité et de la tonicité, lesquelles
font partie des constantes vitales de l’organisme.
• Il faut donc pouvoir interpréter la mesure de la natrémie pour en tirer des
conséquences pratiques.
• Il est classique de lire que la natrémie est régulée par le rein, la soif et
l’hormone antidiurétique (HAD) mais ce n’est qu’un cliché. En effet,
l’HAD agit sur le rein (donc la régulation se ferait par le rein, la soif et... le
rein), les stimulus de la soif sont quasiment tous les mêmes que ceux de
l’HAD, la soif en elle-même ne régule rien s’il n’y a pas apport d’eau,
celui-ci peut être inadapté si la composition du liquide absorbé ne
correspond pas aux besoins du milieu intérieur (déterminé notamment par
ses pertes)
• Pour interpréter correctement une natrémie et agir en conséquence, il est
nécessaire de comprendre certains postulats, de les avoir assimilés et
de connaître quelques formules simples pour les utiliser à bon
escient. Nous allons établir la liste des postulats et des formules à
Postulats A

• L’osmolarité (la concentration d’osmoles) de l’organisme est égale à


l’intérieur et à l’extérieur de la cellule (osmolarité intracellulaire =
osmolarité extra-cellulaire).
• Les modifications d’osmolarité se font par des mouvements d’eau à
l’intérieur de l’organisme (et non des mouvements d’osmoles). La
séparation entre le milieu intra- et extra-cellulaire se fait par une
membrane de type « semi-perméable », c’est-à-dire qu’elle laisse
passer librement l’eau et les petites molécules mais retient les plus
grosses osmoles. Les mouvements d’eau se font selon les lois de
l’osmose, c’est-à-dire que l’eau se déplace vers le milieu le plus
concentré du milieu le moins concentré pour maintenir l’égalité des
concentrations. Ce sont donc les concentrations qui provoquent les
mouvements d’eau et non les quantités d’osmoles.
• Un liquide perfusé, qui aurait la même concentration d’osmoles que le
sérum, ne provoque donc aucun mouvement d’eau entre les
milieux intra- et extra-cellulaires. Il ne fait donc pas varier
l’osmolarité. C’est le cas du sérum isotonique, dit physiologique, qui
correspond à une solution de 0,9 % de NaCl.
Postulats A

• Il faut donc nécessairement distinguer l’osmolarité absolue , qui est la


concentration totale d’osmoles dissoutes, de l’« osmolarité efficace »
ou tonicité , valeur qui préside aux mouvements d’eau et donc
indique l’état d’hydratation du milieu intracellulaire . Ce postulat
concerne aussi les liquides perfusés qui peuvent être isoosmotique à
l’organisme mais hypotonique. Il en est ainsi du glucosé à 5 % qui, en
présence d’insuline, se comporte comme de l’eau pure. De tous ces
postulats, il découle que la tonicité est la clef de voûte du
raisonnement y compris pour déterminer l’effet d’une perfusion sur la
natrémie et sur les volumes intra- et extra-cellulaires
• Ainsi même si l'Osmolarité = 2 × [Na] + urée + glycémie
– L'Osmolarité efficace = tonicité = 2 × [Na] + glycémie car l'urée est un osmole
inefficace
Dysnatrémies
La correction des dysnatrémies devra donc être adaptée (et dans
cet ordre) :
a) À l’état clinique (donné par la rapidité d’installation et l’amplitude du
trouble de la tonicité, le terrain et les signes associés).
b) À la profondeur du trouble métabolique.
c) Au mécanisme d’installation (ce point s’apparente en général en fait à
prévenir le maintien ou la récidive du trouble).

La correction doit répondre à un plan thérapeutique préétabli. On


ne doit pas corriger au hasard.

On ne doit jamais « surcompenser » une dysnatrémie. Ne jamais


passer en hypotonie quand on corrigeait une hypertonie, ne jamais passer
en hypernatrémie quand on corrigeait une hypotonie. La célèbre, rare mais
gravissime, myélinolyse centropontine survient, sur des terrains à
risque, lorsque la correction d’une dysnatrémie est trop rapide ou de trop
grande amplitude.
estime la perte ou le gain
d’eau dans
les hyper- ou hyponatrémie
Hyponatrémie :Définition

Hyponatrémie = Na+ < 135mEq/L


Hyponatrémie :Dg
• L'étape d'évaluation de l'Osm est cependant non nécessaire car :
– La pseudoHypoNa+ est rarement rencontrée grace aux techniques de
labo actuelles!, et même si elle existe :
• Une hyperlipidémie serait apparente à l'aspect lipémique de
l'échantillon de sang
• Une hyperprotéinémie est surtout rencontrée chez l'adulte
(myélome multiple sous forme de paraprotéinémies) et rarement
chez l'enfant
– Une hypertonicité sera éliminée par le dosage de la glycémie, et un
bon interrog recherchant un infusion de mannitol
– La présence d'osmoles inefficaces :urée et éthanol ne feront
qu'augmenter l'osmolarité absolue, alors que l'osmolarité efficace
(tonicité) est basse, et de ce fait ne feront que retarder le Dg
d'HypoNa+ Hypotonique!
Application : une femme de 32 ans, de 46 kg, fait 2 crises
d’épilepsie en postopératoire d’une chirurgie abdominale bénigne. Elle avait
reçu 3 litres de glucosé à 5 % en 24 heures et on ne sait combien elle a bu.
Sa natrémie est de 112 mmoles/L, kaliémie 4,1 mM, glycémie 5 mM. La
tonicité est donc de 229 mOsm/L et son Eau tot est de 23 litres (0,5 × 46).
On veut monter sa natrémie de 3 mmoles en 3 heures (1 mmol/h pendant 3
h). On choisit du NaCl à 3 % . La formule A et M indique qu’un litre va faire
monter la natrémie de 16,7 mmoles ([513] – [112]) / 23 + 1). Comme on ne
veut que 3 mmoles, c’est 3/16,7 = 0,18 litre en 3 heures soit 60 ml par heure
pendant 3 heures de NaCl à 3 % qui seront perfusés. Ensuite, une remontée
plus lente
devra être instituée (en fondant les modifications du type de perfusion et de
sa vitesse toujours sur la même formule) . Un contrôle biologique régulier
est impératif
Hypernatrémie :Définition

Hypernatrémie = Na+ > 150mEq/L


Une fois la réhydratation
débutée!

• C'est loin d'être fini!, ainsi, le MONITORING du trt est aussi


important que le trt en soi, ce dernier pouvant être néfaste
à l'organisme du fait des nombreux risques de
surcorrection, malgré un calcul précis des quantités à
perfuser, et seul la surveillance du trt sera apte à recorriger
le schéma de réhydratation
En résumé

• La déshydratation aigue chez


l’enfant demeure un problème de
santé important.
• La réhydratation orale doit être bien
enseignée aux parents et mérite plus
d’attention de la part de la
communauté médicale