Año 6 - Vol.
IX • 2009
Publicación del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor
Dolor y crioterapia: formas y técnicas de aplicación
Pain and cryotherapy: forms and techniques of application
12 Dolor en pancreatitis
Pain in pancreatitis
16 Hipertensión portal
Portal hypertension
20 Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS):
Utilidad en la terapia del dolor agudo postoperatorio
Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS): Usefulness in the
therapy of post-operative acute pain
26 Cuando el dolor es un placer: la paradoja de la algolagnia
When pain is pleasure: the paradox of algolagnia
CONSEJEROS ESTATALES • SECRETARIOS DE SALUD
1. Dr. Ventura Vilchis Huerta
Director General del Instituto de Salud en Aguascalientes, Ags.
2. Dr. Francisco Cardoza Macías
Secretario de Salud en la Paz, BCS
3. Dr. Álvaro Emilio Arceo Ortiz
Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp.
4. Dr. Adrián Pérez Vargas
* Dr. Ángel René Estrada Arévalo
Secretario de Salud en Tuxtla Gutiérrez, Chis.
5. Dr. Octavio Rodrigo Martínez Pérez
* Dr. Javier Lozano Herrera
Director General de los Servicios de Salud en Chihuahua, Chih.
6. Dr. José Salazar Aviña
Secretario de Salud en Colima, Col.
7. Dr. Armando Ahued Ortega
* Dra. Asa Cristina Laurell
Secretaria de Salud en México, DF
8. Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutiérrez
* Dr. José Ramón Enríquez Herrera
Secretario de Salud en Durango, Dgo.
9. Dr. Jorge Armando Aguirre Torres
* Dr. Ector Jaime Ramírez Barba
Secretario de Salud en Guanajuato, Gto.
10. Dr. Luis Barrera Ríos
Secretario de Salud en Chilpancingo, Gro.
11. Dr. Alfonso Gutiérrez Carranza
* Dr. José de Jesús Becerra Soto
Secretario de Salud en Zapopan, Jal.
12. Dr. Jorge Felipe Islas Fuentes
* Dr. Alberto Longitud Falcón
Director General de los Servicios de Salud en Pachuca, Hgo.
13. M en SP Franklin Liberson Violante
* Dra. María Elena Barrera Tapia
Secretario de Salud en Toluca, Estado de México
C O N T E N I D O
14. Dr. Víctor Manuel Caballero Solano
* Dr. Antonio Campos Rendón
Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor.
15. Dr. Rafael Antonio Marín y López
* Dr. Roberto Morales Flores
Secretario de Salud en Puebla, Pue.
16. Dr. Felipe Rafael Ascencio Ascencio
Secretario de Salud en Querétaro, Qro.
17. Quím. Juan Carlos Azueta Cárdenas
* Dr. Amilcar Rosado Alabes
Secretario de Salud en Chetumal, Q Roo
18. Dr. Juan Sánchez Ramos
* Dr. Fernando Toranzo Fernández
Director General de los Servicios de Salud en San Luis Potosí, SLP
19. Dr. Luis Felipe Graham Zapata
* Dr. Raymundo López Vucovich
Subsecretario de Servicios de Salud en Villahermosa, Tab.
20. Dr. Raymundo López Vocovich
* Dra Hilda Santos Padrón
Secretaria de Salud Pública en Hermosillo, Son.
21. Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
* Dr. Rodolfo Torre Cantú
Secretario de Salud en Ciudad Victoria, Tamps.
22. Dr. Daby Manuel Lila de Arce
* Dr. Jon G Rementería Sempé
Secretario de Salud en Xalapa, Ver.
23. Dr. Álvaro Augusto Quijano Vivas
* Dr. Jorge Luis Sosa Muñoz
Secretario de Salud en Mérida, Yuc.
24. Dra. Elsa Alicia Aguilar Díaz
* Dra. Esperanza Ávalos Díaz
Directora General de los Servicios de Salud en Zacatecas, Zac.
* H ex-Secretarios estatales de Salud
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica Año 6 - Vol. IX • 2009

COMITÉ CIENTÍFICO
Dra. Alicia Kassian Rank Dr. José Carlos Gómez de la Cortina Hospital General de México
Directora del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor Miembro del Consejo Mexicano de Anestesia Dra. Virginia Gordillo Álvarez
Hospital General de México Dr. Sergio Guillermo Bautista Sánchez Algología pediátrica del IMSS
Dr. José Luis Gutiérrez García Dr. Alfredo Ramírez Bermejo Miembro honorario
Subdirector del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor Dra. Nora Godínez Cubillo Dr. Vicente García Olivera
Hospital General de México Dr. Manuel Murillo Ortiz Fundador de la Clínica del Dolor en la República Mexicana
Dr. Jimmy G Valencia Julio Dra. Ma. Antonieta Flores Muñoz
Presidente de la Asociación Mexicana de Algología “Dr. Vicente García Médicos algólogos adscritos al Centro Nacional de Capacitación en
Olivera” Terapia del Dolor

CONSEJO EDITORIAL
Médicos Especialistas en Dr. Maximiliano Arriaza Asturias Dr. Román E Franco Verdín Dra. Nora Alcázar Chavarría
Algología y Cuidados Paliativos El Salvador, San Salvador Guanajuato, Guanajuato San José, Costa Rica
Dra. Lourdes Y Palmer Morales Dra. Alma Pancardo Ramírez Dr. Roberto Suárez Saldaña Dra. Beatriz Rivera Villegas
Baja California Norte, Baja California Estado de México Monterrey, Nuevo León Tampico, Tamaulipas
Dra. Rosalía López Rodríguez Dra. Gloria Luz Mestas Hernández Dra. Isabelle Torres Rocha Dr. Ramón Monterrosas Rodríguez
Cancún, Quintana Roo Fresnillo, Zacatecas Phoenix, Arizona, EUA Veracruz, Veracruz
Dr. Alfonso Neri Juárez Dra. Claudia Gutiérrez Hernández Dr. José Ubaldo Ramírez Delgado
Chihuahua, Chihuahua Guadalajara, Jalisco Representante en el IMSS

CONSEJO MÉDICO ESPECIALISTA

Dr. Adalberto Corral Medina Dr. José Damián Carrillo Ruiz Dr. Octavio Amancio Chassin Dr. Julio Gómez Velázquez
Gastroenterología Neurología y Neurocirugía Farmacología Clínica Dr. Federico Cisneros Dreinhofer
Dr. Luis Padierna Olivos Dr. Fernando Paredes Dr. Fernando Castillo Nájera Sociedad Mexicana de Ortopedia
Inmunología Odontología Oftalmología Dr. Armando Garduño Espinosa
Dra. Anabella Barragán Solís Dr. Fernando Ángeles Medina Dr. Fernando Pancardo Ramírez Dr. Luis Carbajal Rodríguez
Antropología y Ciencias Afines Odontología e Investigación Electrofisiología Dr. Eduardo Barragán Padilla
Dr. Luis Molina Dr. Isaías Cervantes Zúñiga Dra. Leonor Pedrero Nieto Dr. Alfonso Copto García
Cardiología Oncología Dr. Armando Pichardo Fuster Asociación Mexicana de Pediatría AC
Dra. Rocío Guerrero Bustos Dr. Dámazo Jesús Suazo Andrade Dra. Lucina Blanco Fernández Dr. Rolando Espinosa Morales
Dra. Leticia de Anda Aguilar Dra. Jacqueline Vázquez Dr. Lorenzo García Dr. Luis H Silveira Torre
Gineco-Obstetricia Medicina Física y Rehabilitación Asociación Mexicana de Gerontología y Geriatría AC Dr. Gerardo Bori Segura
Dr. Luis Pérez Tamayo Dra. Elvira Aguilar Martínez Dr. Enrique Villalobos Garduño Dr. Manuel Robles Sanromán
Anestesiología Hematología Dr. Benigno Zenteno Chávez Colegio Mexicano de Reumatología AC

CONSEJO ÉTICO ACADÉMICO

Dra. Melanie De Boer (Presidenta) Dr. Miguel Ángel García García Dra. María de Lourdes Martínez Zúñiga
Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud (OPS-OMS) Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Hospital de la Mujer
Mtro. Javier de la Fuente Hernández Dra. Matilde Enríquez Sandoval Dr. Pedro A Sánchez Márquez
Facultad de Odontología de la UNAM Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Pediatría
Dr. Federico Barceló Santana Dr. Antonio León Pérez Dra. Rosaura Rosas Vargas
División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Pediatría
de Odontología de la UNAM Dr. Miguel Ángel Collado Dra. Yolanda Rocío Peña Alonso
Mtro. Enrique Navarro Bori Instituto Nacional de Rehabilitación Hospital Infantil de México
Secretario Académico de la División de Estudios de Posgrado e Investigación Dr. Aquiles Ayala Ruiz Dra. Celia Alpuche Aranda
de la Facultad de Odontología de la UNAM Hospital Juárez de México Hospital Infantil de México
Dra. Diana Vilar Compte Dr. Jorge Alberto del Castillo Medina Dr. Rubén Bolaños Ancona
Instituto Nacional de Cancerología Hospital Juárez de México Instituto Nacional de Perinatología
Dra. Teresa Corona Vázquez Dr. Jorge Meléndez Zagla Dr. Carlos Neri Méndez
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Hospital Juárez de México Instituto Nacional de Perinatología
Dr. Ricardo Colín Piana Dra. Blanca Estela Vargas
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Instituto Nacional de Psiquiatría
Dr. Javier Rodríguez Suárez Dra. Azucena Gómez Mendieta
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Hospital de la Mujer

La Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica
Médica es un órgano de difusión del Centro Nacional de
Capacitación en Terapia del Dolor, Secretaría de Salud,
para toda la comunidad de especialistas médicos, de
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E
n la Dirección de Investigaciones en Neurociencias del Instituto Nacional de
A t the Dirección de Investigaciones en Neurociencias of the Instituto Nacional
Psiquiatría se han desarrollado varias líneas de investigación en torno al estudio del do­
lor y su referente en animales de experimentación, la nocicepción. Una de las primeras
líneas al respecto se relacionó con el principio activo que contienen los chiles picantes:
capsaicina, el cual es capaz de producir la liberación de un péptido, denominado SP
que señaliza el atributo del dolor a temperatura excesiva, también produce su agota­
miento, de modo que en un principio se libera y se tiene la sensación pungente propia
de la ingesta de los chiles, pero después la sensación es de anestesia o adormecimiento
producido por la disminución de SP como neurotransmisor. La pregunta específica
que nos hicimos fue sí el consumo de capsaicina durante la gestación podría modificar
la respuesta al dolor térmico en la descendencia. Para contestarla de forma experimen­
tal, probamos si la administración oral de un extracto de chile de árbol (Capsicum
frutescens) o la administración de capsaicina ip a ratas gestantes, comparadas con con­
troles, era capaz de modificar la respuesta termonociceptiva de las crías. Los resultados
mostraron un retardo en la respuesta a la nocicepción de las crías a cuyas madres se les
administró el extracto de chile de árbol o la capsaicina. Esto sugiere que comer chiles
con alto contenido de capsaicina durante la gestación puede condicionar la conducta
antialgésica de las crías.
Otra línea relevante, con más de 15 años, ha sido la utilización de un modelo de
denervación en rata para producir dolor neuropático. Con esta aproximación se ha
podido determinar el papel que juega la corteza anterior del cíngulo, así como el
de la corteza de la ínsula en los procesos de génesis del dolor neuropático. Nuestro
grupo determinó, experimentalmente, la relación del sistema de neurotransmisión
inhibitorio dopaminérgico, a partir del área tegmental ventral mesencefálica hacia las
cortezas anteriores del cíngulo e insular. Más aún, se estableció la fisiología fina de
los receptores dopaminérgicos D1 y D2 en el proceso de nocicepción neuropática,
así como la función facilitadora del sistema de aminoácidos excitadores proveniente
de los núcleos anteriores del tálamo con los receptores NMDA. Se exploró también a
la amantadina, un medicamento inhibidor de los receptores NMDA y que produce la
liberación de dopamina.
La administración de este fármaco, tanto sistémica como directamente en la corteza
del cíngulo, disminuye la nocicepción neuropática. Estos hallazgos experimentales pue­
den tener un papel importante en la medicina de traducción con gran repercusión en
la clínica, ya que podrían beneficiar a los pacientes susceptibles de ser amputados con
el fin de prevenir la aparición de miembro fantasma doloroso.
En el ámbito de la memoria y el dolor, nuestro grupo ha mostrado que el bloqueo de
los receptores colinérgicos muscarínicos con escopolamina en la corteza anterior del
cíngulo, previo a una estimulación nociceptiva, disminuye la memoria asociada a la
nocicepción. En la actualidad se investiga la dinámica de los receptores muscarínicos
M1 y M2, así como la expresión de los mismos asociados al fenómeno de dolor neu­
ropático.
Con estos estudios la Dirección de Investigaciones en Neurociencias del Instituto Na­
cional de Psiquiatría contribuye a la prioridad nacional de desarrollar conocimientos y
alternativas terapéuticas para comprender mejor y aliviar uno de los dolores más inca­
pacitantes, y que confieren gran deterioro de la calidad de vida de quién lo padece.
Dr. Francisco Pellicer Gram
Dirección de Investigaciones en Neurociencias
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, México
El Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor con gran orgullo anuncia que la Revista Dolor, Foro Nacional de
Investigación y Clínica Médica es el título de su órgano oficial de comunicación.
Con la intención de enlazar a nivel nacional e internacional a todos los expertos en Clínica del Dolor y con el propósito firme
de fortalecer la academia y el proceso de actualización médica continua, nos congratula el inicio de esta nueva etapa.
Bienvenidos a esta su Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica.
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
E D I T O R I A L
de Psiquiatría in Mexico, several lines of research have been developed in what
refers to the study of pain and its relationship with experimentation animals,
i.e. nociception. One of the first lines in this respect was related to the active
principle contained in hot chilli, namely capsaicin, that is capable of inducing
the release of a peptide, known as SP, that signals the attribute of pain at an
excessive temperature and it also produces its exhaustion so that at the beginning
it is released and delivers a pricking sensation typical of chilli consumption,
followed by a sensation of anesthesia or numbness induced by the weakening of
SP as neurotransmitter. The specific question posed to us was if consumption of
capsaicin during pregnancy could modify thermal-related pain in the offspring.
To obtain an experimental answer we investigated if oral administering of an
extract of the “chile de árbol” species (Capsicum frutescens) or the administering­
of capsaicin i.p. to pregnant rats, in comparison with control specimens, were
capable of modifying the thermo-nociceptive response of the young whose mothers
had been administered the extract of the chile de árbol or the capsaicin. This
suggests that consumption of chilli with a high content of capsaicin during
pregnancy potentially conditions the antalgesia behavior of the young.
Another relevant line, with more than 15 years of experience, has been the
utilization of a denervation model in rats to produce neuropathic pain. With
this approximation it has been possible to determine the role played by the
anterior cortex of the cinguli, and by the insular cortex in the processes of genesis
of neuropathic pain. Our staff experimentally determined the relationship of
the dopaminergic inhibitory neurotransmitter system, from the mesencephalic
ventral tegmental area toward the anterior cortex of the cinguli and the insular
cortex. Furthermore, the fine physiology of D1 and D2 dopaminergic receptors in
the process of neuropathic nociception was established, as well as the facilitating
function of the system of excitor aminoacids derived from the anterior nuclei of
the thalamus with NMDA receptors. The amantadine hydrochloride was also
explored as an agent inhibiting NMDA receptors that induces the release of
dopamine.
Administering of this drug, both systemic and directly into the cinguli cortex,
­diminish neuropathic nociception. These experimental findings may have a
leading role in the medicine of translation with major repercussion in clinical
medicine because they could potentially benefit patients susceptible of being
amputated with the purpose of preventing the development of a painful phantom
limb.
In the area of memory and pain, our staff has shown that blocking of the
muscarinic cholinergic receptors with scopolamine in the anterior cortex of the
cinguli prior to a nociceptive stimulation diminishes the memory associated
to the nociception. Current research focuses on the dynamics of M1 and M2
muscarinic receptors as well as their expressions associated to the phenomenon of
neuropathic pain.
With these studies, the Dirección de Investigaciones en Neurociencias of the
­Ins­tituto Nacional de Psiquiatría contributes to the national priority of
­developing knowledge and therapeutic alternatives to better understand and
alleviate one of the most disabling pains that induce a major deterioration of the
quality of life of those suffering it.
Dr. Francisco Pellicer Gram
Dirección de Investigaciones en Neurociencias
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, México

 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica Año 6 - Vol. IX • 2009

Autores:
Dr. José de Jesús Salvador Villafaña Tello
Dolor y crioterapia: formas
y técnicas de aplicación
Profesor Titular del Curso y Jefe del Departamen-
to de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos*,
Secretario del Colegio de Médicos Posgraduados
del IMSS
Dra. María Luisa Pérez-Carranco
Pain and cryotherapy: forms
Jefa de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos
de Hospital Regional 2-A, IMSS, Presidenta del
and techniques of application
Capítulo de Anestesiología del Colegio de Médi-
cos Posgraduados del IMSS, Profesora Adjunta del
Curso de Dolor y Cuidados Paliativos*
Dra. Alma Cecilia Gómez Cordero*
*Todos adscritos al Departamento de Clínica del
Dolor y Cuidados Paliativos de la Unidad Médica
de Alta Especialidad, Hospital de Oncológia, Cen-
tro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS
Dr. Julio César Delgado Álvarez
Adscrito al Hospital Regional “Vicente Guerrero”, Formas y técnicas de aplicación

E
IMSS. Acapulco, Guerrero
xisten diversas técnicas de aplicación de frío.
Según las variables del grado de enfriamiento,
podemos encontrar las siguientes respuestas
neuromusculares:7

ABSTRACT
Application of cold in various affections is based
­on the physiologic effects it produces. It will be
­therefore be quite useful in applications such as:
1. Acute post-traumatic symptoms
2. Affections where spasticity develops
3. Burns
4. Affections where pain and itch develops
5. Inflammatory processes
Traumatisms, both acute musculoskeletal and
orthopedic post-chirurgical in nature, will ­benefit
from Cryotherapy since it decreases ­tumefaction,
infiltration of fluids into the ­interstice,
­hematomas, pain and secondary ­hypoxia in
­adjacent healthy tissues. In combination with
­compression and ­rising of the affected zone, very
good results will be obtained. It shall be applied
after the ­traumatism, as early as possible, and its
duration and the degree of cooling achieved in
terms of depth will be important factors for the
end result obtained.
1. Bolsas de hielo
Aparte de ser un método barato, diferentes estudios han
demostrado que con esta modalidad se obtiene un en-
friamiento de mayor intensidad y duración en tejidos
profundos que el alcanzado con las bolsas de gel con-
gelado.
Se preparan introduciendo hielo machacado en una
bolsa de plástico. El tamaño de la bolsa estará en conso-
nancia con el de la zona de aplicación. Se disponen en
contacto directo con la piel, fijándose mediante toallas,
almohadillas o vendas elásticas, de forma que toda la
bolsa y las zonas adyacentes queden cubiertas.
Se recomienda una duración del tratamiento mínima
de 20 minutos. Para obtener un enfriamiento adecuado
en tejidos profundos, ha de mantenerse durante 30 o
incluso 40 minutos, en zonas con abundante tejido sub-
cutáneo o grandes masas musculares.
Para el tratamiento inmediato de lesiones agudas,
la crioterapia debe acompañarse de compresión firme,
no excesiva, y elevación de la zona o segmento lesio-



nado. La bolsa de hielo se aplica cada 2-3 horas. En los
períodos en los que se retira la bolsa, debe colocarse el
vendaje elástico y debe mantenerse la elevación. Durante
el descanso nocturno, se mantiene la compresión. Esta
aplicación intermitente de frío, como norma general, se
realiza durante las primeras 12-24 horas a partir de la
producción del traumatismo.7
2. Bolsas o paquetes fríos (cold-packs)
Existe una gran variedad de estos dispositivos, que tienen
en común el hecho de ser adaptables a la zona que va a
ser tratada. Unos combinan hielo prensado con alcohol
isopropílico, en porcentaje de dos partes de hielo por una
de alcohol, o una mezcla de agua y glicerina; esta mezcla
va introducida en una bolsa de plástico, preferiblemente
doble, para su posterior aplicación. La configuración de
estas bolsas hace que sean de utilidad para aplicaciones
sobre zonas irregulares, como el hombro.
Existen otros paquetes comercializados, que con-
tienen productos de consistencia gelatinosa envueltos
en vinilo, disponibles en una gran variedad de tama-
ños y formas, para contornear el área objeto de trata-
miento. Algunos de ellos sirven tanto para crioterapia
como para aplicaciones de termoterapia superficial
(heat-cold-packs). Estos dispositivos se almacenan en
una unidad de refrigeración especial o en un congela-
dor a una temperatura de -5ºC durante 2 horas, como
mínimo, antes de su uso. Dada su baja temperatura,
será necesaria la colocación de un paño húmedo entre
la piel y el dispositivo, a fin de asegurar que la tempera-
tura de contacto permanece cerca de los 0ºC y evitar el
enfriamiento demasiado rápido de la superficie tisular.
Se recomienda no realizar aplicaciones continuadas su-
periores a los 20 minutos. Estos paquetes poseen una
menor capacidad refrigerante en profundidad que las
bolsas de hielo.
Las bolsas de frío químico producen enfriamiento
mediante una reacción química endotérmica, que se ac-
tiva por compresión o golpe contra una superficie dura.
Son generalmente de un solo uso y es necesario tener en
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
cuenta que la reacción química que se produce dentro
de estos paquetes puede causar quemaduras de la piel, si
se agrietan y su contenido se derrama. Por otra parte, su
rendimiento térmico en profundidad es bajo.7
3. Toallas o compresas frías
Es la inmersión de toallas o paños gruesos en un re-
cipiente que contenga hielo picado y agua, se extraen
y aprietan para deshacerse del exceso de agua. Si las toa­
llas tienen rizo, se deben sacudir ligeramente ya que las
partículas de hielo se adherirán a la toalla, que conservará
así su baja temperatura, para ser aplicada sobre la super-
ficie articular o zona que hay que tratar. El enfriamiento
alcanzado con este método será bastante superficial. La
toalla se cambia cada cuatro o cinco minutos, ya que su
calentamiento se produce rápidamente.7
4. Masaje con hielo (criomosaje)
Esta técnica, también de gran simplicidad, utiliza blo-
ques de hielo a los que se les dan formas de fácil ma-
nipulación, como pequeñas paletas de helado redondas,
que se frotan sobre la superficie que va a ser tratada con
un lento y, en ocasiones, enérgico movimiento.
Se emplea principalmente cuando las áreas en las que
se prescribe crioterapia son pequeñas. Con esta técnica
la temperatura alcanzada no deberá ser menor de 15ºC.
Una de sus indicaciones más frecuentes es la obtención
de analgesia antes de proceder a realizar un estiramiento
musculotendinoso (crioestiramiento).
La aplicación se realiza mediante pases circulares o
longitudinales. Normalmente, una vez que la piel se
hace insensible al tacto fino la aplicación finaliza; general­
mente este efecto se obtiene a los 7-10 minutos, según el
tamaño de la zona.
Aunque el riesgo de efectos secundarios es mínimo
en este caso, se pondrá especial atención en la duración
de las fases que siguen a su aplicación: frío intenso,
quemazón, dolor y analgesia. Si la piel adquiere un color
blanco o azulado, se interrumpirá el tratamiento, ya que
probablemente nos encontremos ante una técnica in-

 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
correctamente aplicada (puede estar abarcando un área
excesivamente extensa) o ante una reacción de hipersen-
sibilidad.
El fin que, sobre todo, persigue esta técnica es la
­analgesia, para la cual se aplica sobre pequeñas zonas,
como tendones, músculos y puntos dolorosos; o la facili­
tación de la actividad muscular, en cuyo caso se aplica
enérgica y brevemente sobre la piel, el dermatoma, la raíz
nerviosa correspondiente o el músculo en cuestión.7
5. Aerosoles refrigerantes
También pueden producirse enfriamientos mediante
líquidos volátiles embotellados a presión, que emiten
ráfagas finas que se pulverizan directamente sobre la
zona que hay que tratar. La reducción de la temperatura
que producen es de corta duración y el líquido utilizado
no debe ser ni tóxico ni inflamable.
Originariamente, se utilizaban los de cloruro de eti-
lo, anestésico tópico empleado sobre todo para el trata-
miento de los puntos gatillo musculares, pero ha sido
prácticamente reemplazado por ser volátil, inflama­ble y
presentar un peligro no despreciable de producir con-
gelación. En la actualidad los más empleados son los de
cloro-fluoro-metano, mezcla de diclorofluormetano al
15% y tricloromonofluormetano al 85%. No son infla­
mables y presentan menor riesgo de producir congela­
ción, al no dar lugar a un descenso tan elevado de la
temperatura.
El enfriamiento por estos métodos es superficial, por
lo que no resultan adecuados cuando el objetivo es en-
friar tejidos profundos. Sus indicaciones principales son
el tratamiento de los puntos gatillo y de los músculos
contracturados, ya que intentan su estiramiento.
La aplicación se realiza siguiendo el trayecto de las
fibras musculares, desde su parte proximal a la distal,
cubriendo todo el músculo; en el caso en que tratemos
contracturas o en los puntos gatillo, se hace siguiendo
una dirección paralela a lo largo del músculo e insistien-
do sobre el punto doloroso y hacia la zona de dolor
referido.

Año 6 - Vol. IX • 2009
Durante la aplicación se mantiene el recipiente a 30 o 45
cm de la superficie que hay que tratar, permitiendo que el
chorro incida en la piel en ángulo agudo a una velocidad
aproximada de 10 cm por segundo. Normalmente sólo son
necesarios tres o cuatro barridos en una sola dirección. El
estiramiento de la zona suele combinarse con la aplicación
y debe iniciarse conforme se inicia la pulverización.
Será necesario tener precaución sobre los posibles fenó-
menos de congelación. Es preciso proteger al paciente de
la posible inhalación de estos vapores, así como sus ojos,
en el caso en que la aplicación se realice cerca de ellos.7
6. Otros métodos
En estos métodos se incluyen diferentes medios mecáni­
cos (máquinas enfriadoras); aunque existen varios en
el mercado, básicamente consisten en un depósito que
contiene agua, hielo u otro líquido refrigerante, el cual
circula en el interior de unas almohadillas que se aplican
sobre la zona.7
Indicaciones
La aplicación del frío en las distintas afecciones se basa
en los efectos fisiológicos que produce. Así, será de gran
utilidad, entre otros, en:
1. Cuadros postraumáticos agudos
2. Afecciones que cursan con espasticidad
3. Quemaduras
4. Afecciones que cursan con dolor y prurito
5. Procesos inflamatorios.
Los traumatismos, tanto musculoesqueléticos agudos
como posquirúrgicos ortopédicos, se beneficiarán de la
crioterapia, ya que disminuye la tumefacción, la infiltra­
ción de líquido dentro del intersticio, el hematoma, el
dolor y la hipoxia secundaria en los tejidos sanos adya­
centes. Junto a la compresión y elevación de la zona
afectada, obtendrá por lo general muy buenos resulta-
dos. La aplicación debe realizarse tras el traumatismo,
lo más precozmente posible; su duración y el grado de

e­ nfriamiento alcanzado en profundidad serán impor-
tantes para el resultado obtenido.
Una técnica también utilizada en estos casos es la
criocinesiterapia o criocinética, que combina la aplica­
ción de frío y la realización de ejercicios musculares. En
primer lugar se aplica el frío, que al producir analgesia y
reducir el espasmo muscular, facilitará la realización de
los ejercicios prescritos.4
La criocinética, especialmente utilizada en medicina
del deporte, se inicia hacia el año 1964 y su objetivo
básico es obtener una relativa anestesia de la zona, de
forma que pueda comenzarse la movilización precoz-
mente y pueda obtenerse un rápido retorno a una fun-
cionalidad normal de la parte afectada. Aunque existen
diferentes protocolos, habitualmente la crioterapia suele
aplicarse durante alrededor de 20 minutos; el entumeci­
miento persiste durante minutos, momento en que vuelve
a aplicarse frío durante otros 5 minutos, hasta obtener de
nuevo el grado de anestesia. Esta secuencia suele repetirse
5 veces. Los ejercicios se realizan durante los períodos de
entumecimiento, son progresivos e indoloros.7
Las afecciones que cursan con espasticidad pueden
también beneficiarse de la crioterapia como tratamiento
adyuvante, ya que reduce temporalmente la hipertonía,
por lo que permite la realización de determinados movi­
mientos y actividades.
Aunque la mayor parte de los casos de pacientes
hemipléjicos que sufren hipertonía e hiperreflexia me-
joran su función mediante la aplicación de frío, existen
otros casos en que su espasticidad no responde y, en con-
tadas ocasiones, incluso aumenta.4
El frío aplicado tan pronto como sea posible tras pro-
ducirse la agresión ha demostrado ser de utilidad en las
quemaduras leves y superficiales, ya que reduce el dolor,
la extensión de la zona eritematosa y las formaciones
ampollosas que suelen producirse.
Estudios experimentales en animales han llevado a
la conclusión de que el frío inhibe el desarrollo de las
quemaduras inducidas, reduce su gravedad y disminuye
el tiempo de curación. Es condición indispensable para
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
la obtención de buenos resultados que la aplicación se
realice precozmente y serán mejores aún si la quemadura
es de escasa entidad.4
En relación al prurito también es eficaz, y comparado
con otros agentes físicos, como el calor, ha demostrado
ser de mayor utilidad. Parece ser que el frío actúa di-
rectamente en los receptores sensoriales mediatizando el
prurito. Ha resultado ser efectivo en dermatitis atópica
y otras afecciones en las que la comezón está presente.
Los efectos vasoconstrictores del frío –de los que se
deriva la disminución de la tumefacción, así como el
hecho de que las enzimas destructoras en ciertos pro-
cesos inflamatorios son más activas a altas temperatu-
ras– hacen que el frío sea un agente terapéutico eficaz en
los procesos inflamatorios agudos, como bursitis, artri-
tis, tendinitis, reumatismos en brote, etc., ya que retrasa
las reacciones inflamatorias en cuanto a su toxicidad y
extensión, y alivia su sintomatología.4
Riesgos y precauciones
1. El aumento de la resistencia vascular periférica a la
que conduce la vasoconstricción, causada por el frío,
origina un incremento transitorio de la presión arte-
rial, lo cual es necesario tener en cuenta a la hora de
programar esta terapéutica en enfermos hipertensos.
Si se decidiera el tratamiento, los pacientes hiperten-
sos deben ser monitoreados durante su aplicación y si
se apreciara una elevación de la tensión arterial, éste
debe interrumpirse.
2. La evaluación de la fuerza muscular de un paciente no
deberá realizarse tras la aplicación de crioterapia, ya que
podría enmascararse la realidad por los cambios tem-
porales que esta terapéutica produce en el músculo.
3. La reducción de la temperatura producida por el frío
puede afectar al tejido colágeno, al incrementarse su
viscosidad y, por tanto, la rigidez articular.
4. El proceso de curación de las heridas puede impe-
dirse cuando están sometidas a bajas temperaturas,
será prudente evitar durante un tiempo la aplicación
de frío intenso directamente sobre las heridas.

 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
5. Es necesario evitar la aplicación prolongada de frío
sobre áreas en las que las formaciones nerviosas se
en­cuentran situadas muy superficialmente, ya que se
han descrito casos de neuropraxia o axonotmesis.
6. Es probable la producción de quemaduras por hielo
en aplicaciones excesivas en tiempo o en tempera-
tura conseguida o en casos que suponen una predis-
posición a estos peligros, como sucede en trastornos
que cursan con una disminución de la sensibilidad
cutánea.
7. Otros riesgos raros son la necrosis grasa y los fenóme-
nos de congelación, efectos de gran improbabilidad
en la práctica habitual.
8. La sobreexposición al frío puede conducir a un au-
mento de la viscosidad sanguínea en los capilares y a
la producción de masas oclusivas en éstos.4
Contraindicaciones
Además de tener en cuenta los riesgos derivados de la
aplicación de frío y las precauciones necesarias en su uti-
lización, podemos considerar como contraindicaciones
de esta terapéutica:
• Los trastornos vasculares periféricos
• Las afecciones que cursan con vasoespasmos
• La arteriosclerosis
• La hipersensibilidad al frío
• No debe aplicarse en áreas cuya circulación, princi-
palmente arterial, esté afectada
• Enfermedades que cursan con vasoespasmos, como
es la enfermedad de Raynaud
• Las alteraciones de la luz vascular que acompañan a la
arteriosclerosis pueden agravarse
• Hipersensibilidad al frío: urticaria por frío, crioglo­
bulinemia
• La intolerancia al frío, que puede aparecer en algunos
tipos de alteraciones reumáticas
• Aquellas afecciones resultantes de la presencia de he-
molisinas y aglutininas
• Tromboangeítis obliterante.4

Año 6 - Vol. IX • 2009
Criocirugía
La criocirugía puede definirse como la congelación in situ
de los tejidos en que se aplica y es controlada de forma
precisa para producir una zona de necrosis predecible que
destruya lesiones con un margen apropiado de los teji-
dos circundantes. Cabe destacar varios conceptos en esta
definición. Primero que es controlada y precisa, después
que la zona en donde intentamos destruir las células can-
cerígenas es predecible sin demasiado daño periférico.8
Principios físicos:
La crioterapia funciona en tres etapas. Al congelar los
tejidos entre -20 y -40°C obtenemos cristales de hielo
extracelular; estos cristales se forman lentamente en-
tre las células normales colaborando a la ruptura de las
membranas celulares. También hay formación de hielo
intracelular, por lo que el hielo formado dentro de la
célula destruye los componentes intracelulares, incluido
el ADN. Finalmente hay isquemia celular por trombosis
de los vasos sanguíneos.
La liberación de los componentes celulares propor-
ciona un mecanismo adicional de muerte de las células
prostáticas al activar vías de apoptosis y acelerar los pro-
cesos inmunológicos sistémicos que destruyen específi-
camente las células prostáticas.
Con el tiempo se han probado distintos ritmos de
enfriamiento. Se ha visto que la congelación lenta no
funciona tan bien como la rápida. La congelación rá-
pida lesiona más específicamente las membranas celula-
res produciendo lisis celular y necrosis coagulativa. Casi
siempre es letal en temperaturas de -20 a -40°C.8
Como es bien conocido, el agua se congela a 0°C.
Entre -7°C y -10°C se comienza a formar hielo extrace-
lular. A -15°C las células comienzan a presentar cristales
de hielo intracelular. A -40°C cabe esperar que todos los
procesos metabólicos se hayan detenido. Se sabe que esta
temperatura mata las células con un ritmo de congela­
ción lenta. Sin embargo, sólo es necesario bajar a ­-20°C­
con un ritmo de congelación rápido. Con el tiempo se
ha visto que dos ciclos de congelación-calentamiento
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica

aumentan la lesión y muerte celular, y que a -15°C se - Dermatofibroma

impide el crecimiento nuevo de las células del cáncer de - Granuloma anular
próstata. - Granuloma telangiectásico
Parece que la congelación rápida funciona mejor que - Hemangiomas
la lenta y que para producir la mayor lesión y muerte ce- - Hiperplasia sebácea
lular es absolutamente necesario el calentamiento entre - Léntigo simple
ambos ciclos de congelación.8 - Mucocele
- Queloide
Criógenos - Queratosis seborreica
Los criógenos utilizables en medicina deben ser: no tóxi- - Rinofima
cos, no explosivos y no inflamables. El más utilizado es - Rosácea
el nitrógeno líquido (NL) por su gran capacidad de con- - Siringoma
gelación (que permite el tratamiento de lesiones benig- - Verruga - condiloma
nas, premalignas y malignas), por su facilidad de uso, su - Alopecia areata.
disponibilidad y su bajo precio.
Existen otros criógenos, de todos ellos sólo el dimetil Lesiones malignas:
éter y propano (DMEP) (Histofreezer) se utiliza con fre- - Carcinoma escamoso in situ
cuencia en atención primaria por su fácil disponibi­lidad, - Enfermedad de Bowen
a pesar de su precio elevado y sus moderados resultados. - Eritroplasia de Queyrat
El NL es un líquido trasparente, inodoro y no infla­ - Queratoacantoma
mable, con un punto de ebullición de -196ºC. Debe - Queratosis actínica
almacenarse en tanques o contenedores especiales, de - Léntigo maligno
cierre no hermético, ya que gradualmente se evapora, - Epitelioma basocelular
incluso sin usarlo (si se cierra herméticamente, en un - Carcinoma espinocelular
recipiente no apropiado, puede estallar). - Sarcoma de Kaposi.10
Este criógeno se puede aplicar mediante criodos, en
pulverización, por atomización o con torunda de algo­ Crioterapia en tratamiento del cáncer
dón. El DMEP es una mezcla de criógenos de menor de próstata localizado
capacidad de congelación que el NL, comercializado en La crioterapia ofrece una alternativa potencial a las
forma de aerosol, con un depósito de 150 ml, al que se le terapias estándar para el tratamiento primario del
acoplan unas torundas. Existen dos calibres distintos de cáncer prostático localizado. Sin embargo, la calidad
torundas. Cada recipiente tiene una capacidad aproxi- deficiente de los estudios disponibles dificulta la de-
mada de 40 aplicaciones, no precisa grandes cuidados terminación de los beneficios relativos de esta mo-
para su almacenamiento y tiene larga duración (no se dalidad. Se necesita realizar ensayos aleatorios para
evapora ni se pierde cuando no se usa).9 evaluar plenamente todo el potencial de la crioterapia
en hombres con esta enfermedad. Los pacientes que
Algunas indicaciones en dermatología: seleccionaron la crioterapia como su opción terapéu-
tica deberían conocer la eficacia informada, las com-
Lesiones benignas: plicaciones y las pruebas de bajo grado a partir de las
- Acné que se derivan estos datos. 11


 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica Año 6 - Vol. IX • 2009

Crioterapia en lesiones de cuello uterino:

En Ginecología, hace más de dos lustros que se usa con
especial aplicación en las lesiones precancerosas del cér-
vix uterino, y en las condilomatosis; su uso en el cérvix
uterino se facilita por el bajo nivel de sensibilidad de esta
parte del útero, por lo que no necesita anestesia para su
aplicación, como lo requiere el uso del láser. La criote-
rapia permite calcular la profundidad de alcance de su
efecto de destrucción tisular, midiéndolo por el halo que
se forma alrededor de la probeta o punta, que para tal
caso se usa. Las limitantes en su uso se presentan cuando
el cérvix es irregular y no se consigue una aplicación ade­
cuada a su superficie y se requiere de más de una sesión
congelatoria, o que la lesión se extienda ampliamente
hacia los fondos de saco vaginal, lo que es extremada-
mente raro. En las lesiones consideradas como Neopla-
sia Intraepitelial Cervical (NIEC) III, debe hacerse ruti­
nariamente doble congelación, aunque la superficie del
cérvix sea de fácil abordaje; cada sesión dura de tres a
cinco minutos, y la eficacia es garantizada si el gas usado
está a suficiente presión en el tanque de almacenaje.
La crioterapia ha demostrado resultados satisfac-
torios en la erradicación de estas lesiones hasta un
76%.12
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10
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica

11
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica Año 6 - Vol. IX • 2009

Autor:
MC Dr. Jorge Cervantes Cruz
Dolor en pancreatitis
Adscrito al CMN “La Raza”, profesor titular de pre-
grado del curso Clinopatología del Aparato Diges-
Pain in pancreatitis
tivo en la ESM del Instituto Politécnico Nacional,
miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía
General, la Asociación Mexicana de Gastroentero­
logía y el Fellow American College of Surgeons

Aspectos fisiopatológicos de la pancreatitis aguda

ABSTRACT
A patient that enters an emergency room with
symptoms of acute pancreatitis suffers mostly
from pain that is located at the epigastrium ­region
as a consequence of abundant ­consumption
of greasy food and alcoholic beverages. Pain
is produced by stimuli of nerve endings at the
solar plexus and at the pancreatic lobule canals;
an important distension of the gastric chamber
is also evident since it produces a sensation of
fullness that is relieved when vomit appears. Pain
­manifests itself spontaneously with great ­intensity;
it irradiates toward the lumbar region ­secondary
to the relationship anatomically described. It
­happens to be a muffled sharp pain that remains
regardless of the position and it is accompanied
by a general poor condition, dehydration and
­vomiting. When symptoms have evolved, fever,
metabolic alterations and base acid imbalance
­appear followed later by remote manifestations
such as respiratory, cardio-circulatory and renal
insufficiency. 5
E
l proceso inflamatorio inicia intracelularmente y
las alteraciones histológicas son las mismas inde-
pendientemente de la etiología del proceso. La
síntesis proteica en los ribosomas es normal, pero hay
alteraciones en la morfología de las vacuolas. La secre-
ción enzimática se encuentra bloqueada o se secreta de
una forma inapropiada. Una vez que se inicia el episodio
de pancreatitis, hay una elevación excesiva de enzimas
en el tejido intersticial de la glándula; después éstas se
van hacia el espacio retroperitoneal y hacia la cavidad
peritoneal. Cuando se encuentran en esta última, existe
absorción y paso al torrente circulatorio junto con pro-
ductos de la degradación proteica, lo que representa la
causa de alteraciones sistémicas a distancia.4
De los pacientes, 80% se recupera en los primeros
días, sin complicaciones, después del ataque agudo y re-
quiere un mínimo de soporte médico; el 20% restante
desarrolla formas graves que generalmente tienen como
característica necrosis del tejido pancreático que se aso-
cia con la presencia de colecciones líquidas.
Cuadro clínico
El paciente que ingresa a una sala de urgencias con un
cuadro de pancreatitis aguda presenta principalmente
dolor, el cual se localiza en la región epigástrica, conse-
cuencia generalmente de una ingesta abundante de ali-
mentos grasos y bebidas alcohólicas. El dolor es produ­
cido por la estimulación de las terminaciones nervio­sas
en el plexo solar y en los conductos lobulillares pan-

12

creáticos; además, existe distensión importante en la
cámara gástrica, lo que provoca una sensación de pleni-
tud que descansa cuando aparece el vomito. El dolor se
manifiesta de forma espontánea en gran intensidad; se
irradia hacia la región lumbar secundaria a la relación
descrita anatómicamente. Se trata de un dolor sordo,
punzante, que no cede a ninguna posición, se acompaña
de mal estado general, deshidratación y vómito. Cuando
el cuadro ha evolucionado, se presenta fiebre, alteracio-
nes metabólicas, desequilibrio ácido base y, más tarde,
manifestaciones a distancia como insuficiencia respira-
toria, cardiocirculatoria y renal.5
Diagnóstico
La sospecha clínica es el primer elemento diagnóstico.
Basta con saber que el dolor es parte fundamental y pie-
dra angular de la enfermedad; sin embargo, los estudios
de laboratorio y gabinete orientan hacia un diagnóstico
correcto y el uso de la tomografía dinámica corrobora
el estado de la glándula, mientras que los estudios de
sangre revelan enzimas específicas elevadas en el proceso
agudo del padecimiento. La clasificación de éste se reali-
za en este momento para determinar los pasos a seguir.
Tratamiento
Como ya se ha mencionado, la pancreatitis es una en-
fermedad inflamatoria agresiva que lesiona de manera
inicial la glándula pancreática y, posteriormente, los ór-
ganos a distancia. El tratamiento va encaminado a man-
tener al paciente en las mejores condiciones posibles con
soluciones y manejo integral en la sala de terapia inten-
siva; el control del dolor es importante y se debe realizar
una vez hecho el diagnóstico, ya que si éste es equivoca-
do y se encubre el dolor, podrán existir complicaciones
si se realiza un tratamiento quirúrgico temprano.
El dolor secundario al aumento de la presión ductal
es el síntoma que aqueja más a los pacientes y que los
mantiene en una agonía incapacitante. Generalmente,
está indicado el uso de narcóticos intravenosos, la me-
peridina es el fármaco de elección.6, 7 La razón se basa en
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
la evidencia clara de que, contrario a la morfina, ésta no
causa espasmo del tracto biliar y resulta en un claro con-
trol del dolor en la región alta del abdomen. La morfina
no debe ser usada en pacientes con pancreatitis, ya que
incrementa la presión en el tracto biliopancreático y pro-
voca un espasmo completo y permanente al esfínter de
Oddi; una dosis pequeña (0.04 mg/kg iv) es sufi­ciente
para incrementar la presión.7 Para lograr el control del
dolor se debe llevar a cabo la descompresión gástrica me-
diante una sonda de Levin; el uso apropiado de líquidos
y electrolitos disminuye la ansiedad del pacien­te, junto
con el inicio de antibióticos. Se ha utilizado el lavado
peritoneal con soluciones isotónicas de entrada por sali­
da para disminuir las enzimas proteolíticas y así evitar
las complicaciones a distancia y desvanecer el dolor. Una
vez que el proceso inicial se limita, el dolor disminuye
de manera importante y queda como situación final la
restitución del transito intestinal.8
Aspectos fisiopatológicos de la pancreatitis crónica
No se conoce información precisa sobre los mecanis-
mos fisiopatogénicos que provocan el desarrollo de la
pancrea­titis crónica. Existen algunas teorías que indican
que hay alteraciones en la función acinar y en el conduc-
to pancreático principal que incrementan la difusión de
proteínas hacia la misma vía de salida, lo cual aumenta
la posibilidad de formación de tapones proteínicos y obs­
trucción, con la consecuente inflamación constante y
la posterior fibrosis del tejido. Las células ductales y las
acinares muestran un incremento en la concentración
de factores de crecimiento, y sus receptores favorecen
el desarrollo de fibrosis en el conducto y áreas vecinas.
Otra teoría indica que el depósito progresivo de lípidos
en la glándula pancreática provoca un daño que poste­
riormente dará lugar a inflamación y fibrosis. Por último,
existe una teoría en la que se implica el exceso de for-
mación de radicales libres, lo que provoca preoxidación
de los componentes lipídicos de la membrana dentro de
la célula acinar, lesionándola y formando una respuesta
inflamatoria severa que tiempo después terminará en fi-
13
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
brosis.9 Una vez que la respuesta inflamatoria se ha pre-
sentado, la glándula es capaz de regenerar su tejido en
poco tiempo, sin embargo, si la agresión es permanente,
se producen cambios neurales con incremento en el diá-
metro promedio del sistema nervioso acinar y lobulillar,
desintegración completa del perineurio y disminución
del área pancreática inervada.10, 11
Cuadro clínico
El dolor abdominal es el síntoma primordial que se pre-
senta en los pacientes con pancreatitis crónica (90%). Sin
duda, es la más frecuente e importante manifestación
en la llegada de un paciente al servicio de urgencias. Se
relaciona con la ingesta de alcohol, alimentos o episo-
dios de pancreatitis aguda repetitiva; posteriormente, las
crisis dolorosas son más prolongadas o el dolor se hace
continuo, localizado en la parte alta del abdomen, de
tipo transfictivo, que irradia a la espalda, de intensidad
variable y persistente. Puede acompañarse de náuseas y
vómito que no lo modifican; generalmente se va hacien­
do más resistente a los analgésicos habituales, aunque
cerca de 15% de los pacientes no manifiesta dolor. La
duración es variable y puede desaparecer en forma es-
pontánea; algunos pacientes refieren alivio al adoptar la
posición en gatillo.
La diabetes mellitus por insuficiencia pancreática en-
docrina representa al 50% de los enfermos, puede ser la
primera manifestación clínica, lo que es frecuente en las
formas indoloras; la diarrea y esteatorrea como expre-
sión de la insuficiencia pancreática exocrina ocurre con
menos frecuencia. La pérdida de peso y la desnutrición
se presentan al fin de la enfermedad, secundarias a la
mala absorción de nutrientes y específicamente al mal
control del dolor que se desencadena a la ingesta de ali-
mentos. El dolor tiende a reducirse cuando aparece la
insuficiencia pancreática con disminución de la secre-
ción de enzimas; puede haber ascitis, hepatomegalia y
esplenomegalia, y con menos frecuencia hemorragia del
aparato digestivo por gastritis erosiva o varices esofágicas
rotas.12, 13
14
Año 6 - Vol. IX • 2009
Diagnóstico
Los antecedentes de alcoholismo y de cuadros repeti-
tivos de pancreatitis aguda orientan al diagnóstico; la
tríada de dolor intenso intratable, insuficiencia pan-
creática endocrina y exocrina lo sugieren. Los exámenes
de laboratorio y gabinete buscan de manera directa las
fallas endocrinas y exocrinas. Por su parte, los estudios
radiológicos pueden observar calcificaciones en la región
anatómica del páncreas. El estudio más útil en la pan-
creatitis crónica es la colangiopancreatografía retrógra-
da transendoscópica, mediante la cual se observan las
características del ámpula y se pueden tomar biopsia y
citología del jugo pancreático; la certeza diagnóstica au-
menta si se aplica un estímulo con secretina.14
Tratamiento
El tratamiento ideal está encaminado a suprimir el do-
lor; al principio es conservador e inicia con dieta baja
en grasas, analgésicos no narcóticos y se prohíbe la in-
gesta de alcohol. En un gran porcentaje estas medidas
son suficientes para evitar recurrencias de los ataques de
dolor. Es conveniente una dieta baja en carbohidratos y
grasas; los triglicéridos de cadena media son mejor apro­
vechados en este tipo de pacientes. Debe administrarse
terapia sustitutiva para la insuficiencia endocrina y la
exocrina, como insulina y compuestos enzimáticos. La
disminución de la secreción gástrica aumenta el aprove-
chamiento de las enzimas pancreáticas, por lo que el uso
de bloqueadores H2 de la histamina y de la bomba de
protones es una ayuda valiosa. Los anticolinérgicos son
menos útiles.
La educación del paciente para evitar la ingesta de
alcohol es importante; también la visita al psiquiatra es
de gran apoyo. Los individuos que persisten con dolor
a pesar de las medidas generales son candidatos a otras
alternativas, como los analgésicos más potentes (nar-
cóticos), lo cual tiene una desventaja ya que pueden
complicar a la persona y crear adicción. El tratamiento
del dolor constituye un verdadero problema. En fases
iniciales se utilizan analgésicos del tipo pirazolona, ace­

taminofén y AINE, que deben ser administrados antes de
los alimentos que desencadenan el dolor; junto con la
supresión de alcohol pueden ser suficientes.
Como se mencionó, la causa del dolor en la pan-
creatitis es desconocida, invariablemente se requieren
drogas narcóticas para el control del mismo. El bloqueo
percutáneo de los ganglios celiacos con alcohol o fenol
puede proporcionar alivio. De los avances en endoscopia
intervencionista ha surgido una nueva alternativa para el
manejo de la pancreatitis crónica: la esfinterotomía con
extracción de piedras de los conductos pancreáticos y la
dilatación de los mismos, que han dado mejores resulta-
dos comparados con el tratamiento quirúrgico.
El principal síntoma para el tratamiento quirúrgico
en la pancreatitis crónica es el dolor; las complicaciones
como seudoquiste o absceso pancreático, ictericia obs­
tructiva por estenosis distal del colédoco y la oclusión
por estenosis duodenal son indicaciones de cirugía.
Es muy importante la selección adecuada del pacien­te
para tratamiento mediante cirugía. En general, la prin-
cipal indicación es el dolor abdominal crónico, ya que
puede existir obstrucción de la vía biliar hasta en 50%
de los casos y del duodeno en 20%. Los procedimientos
quirúrgicos para la enfermedad se dividen en derivati-
vos, resectivos, o bien, una combinación de ambos.
El procedimiento de drenaje más utilizado es la pan-
creaticoyeyunostomía lateral (procedimiento de Pues­
tow), la cual se realiza con éxito hasta en 70% de los casos.
El método combinado que se emplea ante la sospecha de
cáncer de páncreas es la pancreaticoduodenectomía (pro-
cedimiento de Whipple), que tiene un control del dolor
de 80% y una morbilidad cercana a 10%. La pancreati-
coyeyunostomía lateral con resección parcial de la cabeza
de páncreas (procedimiento de Frey) es una cirugía que
no se usa, ya que el control del dolor sólo llega a 60% de
los casos, aunque la morbimortalidad del procedimiento
es menor que las resecciones y preserva el tejido pan-
creático. Por último, la resección de cabeza de páncreas
con preservación de duodeno (procedimiento de Berger)
tiene un control del dolor mayor a 90%.15, 16, 17
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
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15
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
Autores:
Dr. Armando Rangel Gómez
Residente de Medicina Familiar
Dr. Mauricio Alberto Cruz Ruiz
Coordinación de Educación e Investigación en
Salud, miembro de la Asociación Mexicana de Gas-
troenterología
Dra. Gloria Angélica Patiño López
Departamento de Gastroenterología, miembro de
la Asociación Mexicana de Gastroenterología
Dr. J Padierna
Adscritos al Hospital General de Zona número 4,
Instituto Mexicano del Seguro Social en Celaya,
Guanajuato
ABSTRACT
Cirrhosis is the main source of portal ­hypertension;
it is defined as a clinical syndrome ­characterized
by an increase of the portal venous pressure
when the pressure gradient (pressure ­differential
­between the portal vein and the inferior vena
cava). The pressure gradient is obtained by
­multiplying the portal blood flow by the vascular
resistances opposing this flow.9 The development
of portal hypertension is universal in patients
­affected by cirrhosis, regardless of its etiology.6
16
Año 6 - Vol. IX • 2009
Hipertensión portal
Portal hypertension
L
a cirrosis es la principal causa de hipertensión
portal, se define como el síndrome clínico caracte­
rizado por el aumento de la presión venosa portal
cuando el gradiente de presión (diferencia de presiones
entre la vena porta y la vena cava inferior) aumenta de
10 a 12 mm Hg. El gradiente de presión se obtiene mul-
tiplicando el flujo sanguíneo portal por las resistencias
vasculares que se oponen a este flujo.9 El desarrollo de
hipertensión porta es universal en los pacientes con cirro­
sis, independientemente de su etiología.6
Fisiopatología
El aumento de las resistencias vasculares puede ocurrir a
cualquier nivel del sistema venoso portal. La resistencia
intrahepática (40% de ésta) es causada por la alteración
en la arquitectura secundaria a la cirrosis. Además, hay
presencia de elementos contráctiles en el árbol vascular
hepático ya sea a nivel sinusoidal como extrasinusoidal
que incluye músculo liso vascular intrahepático, célu-
las estrelladas activadas y miofibroblastos hepáticos que
comprimen los nódulos de regeneración.9,10
También se ha visto que hay una exagerada produc-
ción de vasoconstrictores y una insuficiente producción
de vasodilatadores con una deficiente respuesta a los
mismos; dentro de éstos encontramos:9
• Aumento de agonista adrenérgicos; la noraepinefrina
aumenta en descompasados, se ha visto que la unión
de agonistas a los receptores membranales G promue­
ve la liberación de ácido araquidónico.

• Aumento en la producción de prostanoides vasocons­
trictores TXA2.
• Cistenil leucotrienos
• Endotelinas Et1, Et2, Et3. Activación del sistema
renina angiotensina aldosterona como resultado de
la hipertensión portal, aunque la prevención de este
sistema con ARA 2 podría ser benéfico, estos blo-
queadores sí reducen la hipertensión portal, pero
causan una hipotensión sistémica, lo que reduce su
potencial de acción sobre la hipertensión portal.9
• Endocanabinoides (arachinodyl ethanolamide) invo-
lucrados en el aumento de TXA2.9
• Disfunción endotelial, no hay estímulo vasodilata-
dor (aumenta PGH2/TXA2).9
Aumento del flujo sanguíneo esplácnico
Es el desarrollo de una circulación esplácnica hiper­
dinámica por el aumento del drenaje de flujo de los ór-
ganos esplácnicos al torrente portal, lo que aumenta el
flujo y, como consecuencia, la presión, por la sobrepro-
ducción de vasodilatadores endógenos y disminución de
la relatividad de los vasoconstrictores.9
Se ha demostrado recientemente una neovascula­
rización en órganos esplácnicos por factor endotelial de
crecimiento vascular (VEGF), su bloqueo atenúa el au-
mento del flujo esplácnico.9
Vasodilatadores del sistema esplácnico:
• Glucagon
• Endocanabinoides
• Ácidos biliares
• Péptido relacionado al gen capsaisin calcitonin
• Vasodilatadores paracrinos ON
• Monóxido de carbono
• Silphy hidrogenion
• Prostaglandinas.9
A consecuencia de estos mecanismos hay aumento
del volumen plasmático, lo que acarrea aumento del
gasto cardiaco con disminución del volumen efec­
tivo.9
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
Hemorragia por varices esofágicas
Cuarenta a cincuenta por ciento de los pacientes desa­
rrollan varices esofágicas más comúnmente en esófago
distal de 2 – 5 cm.6 Tiene que haber un aumento de
la presión de más de 10 mm Hg para la formación de
varices esofágicas y de alrededor de 12 mm Hg para que
éstas sangren.10
La hemorragia por varices se define como el san-
grado proveniente de varices esofágicas o gástricas en el
momento de una endoscopia, o la presencia de una gran
varice esofágica mas sangre en cavidad gástrica sin nin-
guna otra fuente de sangrado.6
La Asociación Británica de Gastroenterología en su
Guía para el Manejo de la Hemorragia Varicela, reco-
mienda que los pacientes con cirrosis, que tengan evi-
dencia de la presencia de una HTDA, deberán some­terse
a una evaluación endoscópica.11 Si no hay presencia de
varices, la endoscopía deberá repetirse en un inter­valo
de 3 años. Si hay varices pequeñas deberá hacerse segui-
miento en un año.11
Uso de betabloqueadores en hipertensión
portal y varices esofágicas
El riesgo de hemorragia por varices esofágicas es mayor
en los primeros años, después, aumenta la mortalidad
considerablemente, por lo que su prevención es una im-
portante intervención terapéutica.1
Profilaxis primaria (del primer sangrado):
Uso de betabloqueadores no selectivos; diminuyen la
presión portal vía dos mecanismos:
• Cronotrópicos negativos que bloquean los receptores
B1 adrenérgicos
• Vasoconstricción esplácnica que bloquea los recep-
tores B2 (vasodilatadores). 10
Reducen el flujo esplácnico y disminuyen la presión por-
tal así como sus colaterales, y disminuyen en un 50% el
riesgo de sangrado por varices esofágicas; se ha visto que
17
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
si la reducción es por debajo de 12 mm Hg, también se
refleja en la disminución de otras complicaciones como
ascitis, encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana es-
pontánea, síndrome hepato-renal.10
Un 20% no alcanza las metas hemodinámicas con
BB; se ha visto que el uso concomitante de betablo-
queadores más mononitrato de isosorbide mejora la res­
puesta hemodinámica en un 30% de los pacientes, en
aquellos que no respondieron a los betabloqueadores de-
bido al aumento de ON, que relaja el tono de la vascu-
latura intrahepática lo que reduce la resistencia del flujo
portal.10,11
La terapia endoscópica no se recomienda como pro-
filaxis primaria, dada la morbilidad relacionada con este
procedimiento, sólo debe ser considerada en el paciente
que no tolera o que no responde a betabloqueadores.
Profilaxis secundaria (del segundo sangrado):
Pacientes que sobrevivan al primer evento hemorrági-
co tienen un riesgo de 60% de sufrir un segundo en el
primer año posterior. El uso de BB, al igual que en la
profilaxis primaria, reduce el riesgo a un año en un 42
a 60%.10
El uso de BB con isosorbide tiene un mejor efecto
que el uso solo de BB; los resultados más satisfactorios se
observan en < 50 años y en aquellos que han seguido el
tratamiento por más de un año.10
Se ha visto que si no han respondido al tratamiento,
la ligadura endoscópica es ineficaz, aunque el riesgo de
sangrado posterior es menor en una ligadura más BB o
isosorbide, que la ligadura sola por sí misma10 si hay
contraindicación para BB más ligadura endoscópica,
como primera línea de tratamiento.
Hay 3 estudios diferentes acerca del uso primario
de BB o LE, de ellos uno encuentra mejor los BB, otro
exactamente igual de efectivos y el tercero, mejor a la
ligadura endoscópica.10,12
Carvedilol es un betabloqueador no selectivo y an-
tagonista A1 adrenérgico, su administración aguda re-
duce mayormente la presión portal que el propanolol,
18
Año 6 - Vol. IX • 2009
disminuyendo la presión arterial y la resistencia vascular,
porque tiene fuertes efectos secundarios sobre la función
renal.10
En cuanto a las varices gástricas no hay amplia expe-
riencia en ellas dada la baja incidencia: 5/105; sólo hay
pruebas retrospectivas pero se sugiere el uso de betablo-
queadores. 10,11
Esta Guía sugiere, para la prevención primaria
farmacológica, el uso de propanolol a una dosis de 40
mg/1a 2 h, que se puede aumentar a 80 mg/12 h. Si
el propanolol está contraindicado o no se tolera, se usa
mononitrato de isosorbide a dosis de 20mg /12 h, la
dosis de propanolol está en base a reducción del pulso
en un 25% de su basal.
En un estudio NEJM muestra que los betablo-
queadores no previenen la formación de varices eso­
fágicas, aunque se vio que éstas se desarrollaron menos
en los pacientes que tienen cirrosis con una presión
venosa hepática menor de 10mm Hg, y la probabi-
lidad de desarrollarlas, aun con la administración de
beta­bloqueadores en pacientes que tienen un gradiente
mayor de 10 mm Hg.13
Hemorragia aguda
En un evento agudo de hemorragia los objetivos son re-
sucitación hemodinámica, manejo de la hemorragia ac-
tiva y prevención de un nueva hemorragia. El estándar
de oro para la hemorragia varical es el “band ligation” o
ligadura endoscópica.
Si la ligadura se dificulta a causa de la hemorragia
continua, entonces se procede a la escleroterapia con
vasoconstrictores (octreotide, somatostatina) o la inser­
ción de una sonda de Sengstaken-Blakemore (con la
adecuada protección de la vía aérea). Esto mientras se
procede a TIPS o tratamiento quirúrgico.11
Después del cese de la hemorragia varicela, las si­
gui­en­­tes 6 semanas conllevan un alto riesgo de resangra­
do. El mayor peligro está dentro de las primeras 48-72
horas, 50% de los episodios ocurre en los primeros 10
días.
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica

Los factores de riesgo para el resangrado temprano

incluyen edad > 60 años, falla renal, varices grandes,
sangrado inicial severo (valorable Hb menor 8 mg/dl a
la admisión).11

Cirugía derivativa (prevención secundaria):

Ha sido usada desde hace 50 años. Se crea un shunt
(corto circuito) del flujo sanguíneo en territorio portal,
disminuyendo el riesgo de sangrado, pero aumentando
el de encefalopatía y falla hepática. Se encuentran la
­esplenorenal shunt y shunts mesocavales de pequeño diá-
metro con grapas, éstas requieren un bajo riesgo quirúr-
gico y hay poca experiencia aún.10
Aquellos tratados con TIPS han demostrado mejoría
en los resultados en cuanto costo-beneficio, pero tienen
mayor riesgo de desarrollar encefalopatía. Además de
reducir la hipertensión portal, ha demostrado eficacia
en convertir pacientes diurético-resistentes en diurético-
sensibles en ascitis, así como la reducción de sangrado
gastrointestinal en pacientes con hemorragia varicela Bibliografía
refractaria. El TIP mejora la supervivencia en pacientes
1. Guy de Bruyn, Edward A Graviss. A systematic review of the
con ascitis refractaria.11 diagnostic accuracy of physical examination for the detection
of cirrhosis. BMC Medical Informatics and Decision Making
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2. Joel J. Heidelbaugh, Bruderly M. Cirrhosis and chronic liver
­failure, Part I. Diagnosis and Evaluation. Am Fam Physician
2006; 74:756-762,781.
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la Cirrosis Hepática, Asociación Mexicana de Hepatología, In-
forme Preeliminar, 10 junio 2007.
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of liver cirrhosis in Mexico. Annals of Hepatology 2004; 3(1):
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6. Heidelbaugh Joel J, Sherbondy M. Cirrhosis and Chronic Liver
Failure: Part II. Complications and Treatment. Am Fam ­Physician
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Am J Gastroenterol 2001; 96:1968-1976.
8. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G, et
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hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club.
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fisiology of portal hypertension. Annals of hepatology 2007;
6:28-36.

19
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica Año 6 - Vol. IX • 2009

Estimulación Nerviosa
Autores:
Dr. José Luis Carranza Cortés
Eléctrica Transcutánea
Profesor Investigador Tipo “B”
Dra. María de los Ángeles Ustaran Robinson
Ex -residente de Anestesiología
(TENS): Utilidad en la terapia
Ambos adscritos al Hospital Universitario de la
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla del dolor agudo
postoperatorio
Transcutaneous Electric Nerve Stimulation
(TENS): Usefulness in the therapy of
post-operative acute pain
ABSTRACT
Summary

The Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) has

been proposed to be applied for pain control by different
clinical organizations.

Objective. To determine the usefulness of TENS when

­ pplied as therapy for post-operative pain control.
a

Material and methods. A prospective, comparative and Resumen

L
longitudinal random-based study was applied to two
groups of patients, corresponding Group 1 to patients a Estimulación Eléctrica Nerviosa Transcutánea
who received TENS and Group 2, for control purposes, (TENS) ha sido propuesta para aplicarse en el con-
to which Metamizol was administered intravenously.
The TENS electrodes were inserted at a distance of two trol del dolor en diferentes entidades clínicas.
­centimeters from the surgical wound delivering an
­intensity of 80 to 125 hertz, with a frequency ­varying
from 60 to 100 microseconds during 60 minutes. The Objetivos. Determinar la utilidad de la TENS, aplicada
parametric variables in five cuts were analyzed by means como terapia para el control del dolor postoperatorio en
of Student “T”, with p <0.05 and for nonparametric
­variables using Chi Square (X2), with p <0.05. cirugía de abdomen bajo.

Results. A total of 40 patients was studied (N=40), ­divided

into two groups of 20 patients each, all of them ­classified
as ASA I. No significant differences were found in the
­hemodynamic variables. A duration of the ­analgesia
for the TENS group of X = 351 minutes ± SD 100.02 was
­reported and for the control group it became X =
326.6 minutes ± SD 131, with no significant statistical
­differences. Two patients belonging to the TENS group
required analgesic drugs administration. One patient
of the Metamizol group developed nausea and arterial
hypotension.
Conclusions: According to the results of the study
­ resented herein and those reported by other authors, it
p 60 minutos. Se analizaron las variables paramétricas en
has been suggested to use TENS in the therapy for ­­post-
operative pain control.
Key words: post-operative pain, TENS
Material y métodos. Se realizó un estudio aleatorizado,
prospectivo, comparativo y longitudinal, en dos grupos
de pacientes. El Grupo 1 formado por los pacientes a
los que se les aplicó TENS y el Grupo 2 para el control,
al cual se le administró metamizol por vía endovenosa.
Se colocaron los electrodos de la TENS a dos centíme­
tros de la herida quirúrgica, a una intensidad de 100 a
150 Hz, con frecuencia de 150 microsegundos, durante
cinco cortes, mediante “T” de Student, con p< 0.05.
Para las no paramétricas mediante Chi Cuadrada (X2),
con p <0.05.

20

Resultados. Se estudió un total de 40 pacientes (N=40),
divididos en dos grupos de 20 cada uno, todos clasifi-
cados ASA I. No se encontraron diferencias significativas
en las variables hemodinámicas. Se reporta una duración
de la analgesia para el Grupo TENS de X= 351 minutos
+/- DE 100.02, y para el Grupo control de X= 326.6
minutos +/- DE 131, sin diferencias estadísticamente
significativas. Dos pacientes del grupo TENS requirieron
dosis de rescate. Un paciente del grupo meta­mizol pre-
sentó náuseas e hipotensión arterial.
Conclusiones: De acuerdo a los resultados del presente
estudio, y lo reportado por otros autores, sugerimos la
utilización del TENS en la terapia del control del dolor
postoperatorio.
Palabras clave: dolor postoperatorio, TENS
Introducción
El dolor agudo postoperatorio recibe influencia de una
variedad de factores, entre los que se puede mencionar:
tipo de cirugía, incidentes transquirúrgicos, manipulación
de tejidos, la idiosincrasia del paciente, umbral del dolor,
circunstancias que lo llevaron al quirófano –urgencia o
cirugía electiva–, estrés, experiencias previas, etc.1
Existen estudios sobre el dolor postoperatorio,2,3 en
donde se han utilizado analgésicos dependientes de re-
ceptores, administrados por vía epidural y han reporta-
do buena calidad de la analgesia, con efectos secundarios
mínimos; sin embargo, con el peligro latente de depre-
sión respiratoria por su efecto central. A pesar de estos
inconvenientes, la ruta epidural para el manejo del dolor
postoperatorio, es de las más utilizadas.
Se ha propuesto como un método alterno la Estimu-
lación Nerviosa Eléctrica Transcutánea –TENS, por sus si-
glas en inglés– con los siguientes beneficios: disminución
de los requerimientos de analgésicos parenterales, un
efecto analgésico suficiente, bajo o nulo efecto sobre la
filtración urinaria y la motilidad intestinal, sin alteración
hemodinámica y pronta recuperación para realizar mo­
vimientos postoperatorios.4-6
En respuesta a los beneficios que aporta la utilización
de la TENS, algunos autores sugieren su aplicación en
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
pacientes con antecedentes de reacciones anafilactoides,
pacientes con by- pass coronario, infarto al miocar­dio re-
ciente, así como en personas con terapia anticoagulante.
Asimismo, hacen mención en quienes está contraindicado
el procedimiento, pacientes con marcapaso y alteraciones
del ritmo, y aquellos con ictus cerebral.
También describen la aplicación de la TENS en otras en-
tidades clínicas, como en los pacientes con acalasia,7 y men-
cionan que en la respuesta de baja frecuencia de la TENS
puede mediar un sendero no adrenérgico y no colinérgi-
co, y que la relación con el péptido vasoactivo in­testinal
es responsable de la relajación muscular. En este estudio
se reporta que después de la aplicación de 45 minutos, se
presenta una disminución significativa de la presión del es-
fínter gastroesofágico de 56 a 42.3 mm Hg.
La TENS se ha empleado en pacientes con dismeno­
rrea, reportando una importante disminución del dolor,
a pesar de considerarse una terapia subjetiva para algu-
nos pacientes.8
Los reportes que han aportado todos estos autores
hacen atractivo el procedimiento mediante la TENS, para
ser considerado como un método más para el control del
dolor postoperatorio.
Definición del problema
En el componente del dolor agudo postoperatorio par-
ticipan diversos factores, por lo que se hace necesaria
la intervención terapéutica del anestesiólogo tratante.
Existen modificaciones fisiológicas, ocasionadas por la
presencia del dolor, sobre la función respiratoria al dis-
minuir la capacidad residual funcional y todo el contexto
de la mecánica de la respiración, que da como resultado
la formación de atelectasias y el consecuente retardo en
la externación hospitalaria.
Se han utilizado diversas vías para la administración
de medicamentos para el control del dolor postopera­
torio. En ocasiones no poco frecuentes, se adminis-
tran analgésicos narcóticos, los cuales tienen efectos
secundarios –depresión respiratoria, nauseas, vómito y
retención urinaria–, que pueden hacer más tórpido el
manejo del dolor.
La terapéutica con TENS para el control del dolor post­
operatorio, promete ventajas sobre los medicamentos; es
21
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
un método no invasivo, que no requiere de dosis tera-
péuticas de narcóticos, con disminución en los requeri­
mi­entos de analgésicos periféricos, si se requiere de su
utilización y lo más interesante, sin efectos secundarios.
Objetivo general
Determinar la utilidad de la Estimulación Nerviosa
Trasnscutanea, aplicada como terapia para el control
del dolor postoperatorio de abdomen bajo. Asimismo,
observar y comparar la respuesta analgésica y los paráme­
tros hemodinámicos, con un grupo control al cual se le
administrará metamizol parenteral a dosis terapéuticas.
Material y método
Se realiza un estudio cohorte, prospectivo, comparativo,
longitudinal, aleatorio y unicéntrico, con los siguientes
criterios de inclusión: pacientes con ASA I, con un rango
de edad de 14 a 80 años, con cirugía electiva de abdo-
men bajo y que aceptaron por escrito el procedimiento.
Como criterios de eliminación se consideró a los pacien­
tes que se encontraban bajo el efecto de sedantes o nar-
cóticos.
Método: el paciente ingresó a cada grupo mediante un
proceso aleatorio –tómbola–, en donde se encontraban
sobres cerrados que contenían el número del grupo que
le correspondía. El grupo uno fue considerado para los
pacientes a los que se les aplicó la TENS y el grupo dos,
para el control, a los que se les administró meta­mizol.
Se aplicó la Escala Visual Análoga (EVA), y sólo con cali-
ficación > 5, se aplicaron los siguientes procedimi­entos:
Equipo TENS con las siguientes características: Stimu­
lator Lead Wires; Tezcane 3M. Número: 6881, Medical
Surgical Division.
Posterior a la aplicación de gel conductor (de la mis-
ma marca que el aparato), se colocan los parches con los
electrodos, dos canales, a dos centímetros de la herida
quirúrgica, en posición lineal, con un rango de frecuen-
cia - estimulación de 100 a 150 Hz y con un impulso de
onda de 150 mc segundos, durante 60 minutos.
Pacientes del grupo control: se les administró metamizol
a dosis de 15 mg/kg, a dosis única.
22
Año 6 - Vol. IX • 2009
Se recabaron, en hojas de flujo especiales, los regis­
tros de cinco cortes que son: Basal, 15´, 30´, 45´ y 60
minutos y fueron los siguientes parámetros: Tensión
Arterial Media no Invasiva (TAM), Frecuencia Cardiaca
(FC) y Frecuencia Respiratoria (FR).
Para el grupo de TENS, se propuso emplear como
medida de rescate, la administración de 30 mg de ke-
torolaco por vía endovenosa.
El índice estadístico utilizado fue: T de Student con
p<0.05 para las variables paramétricas (hemodinámicas
y duración de la analgesia). Para las variables no paramé-
tricas (presencia o ausencia del dolor), fue mediante Chi
Cuadrada (X2), con p< 0.05.
De acuerdo a la estructura del estudio, se decidió
conocer si existía utilidad en la terapia del dolor post-
operatorio al aplicar la TENS, motivo por el cual sólo se
midió el tiempo del efecto en la estancia de los pacientes
en la sala de recuperación.
Resultados
Se estudió un total de 40 pacientes (N=40), distribuidos
en dos grupos de 20 pacientes cada uno. Para el grupo 1:
edad: X= 38.8 +/- DE 19.3; todos los pacientes clasifica-
dos como ASA I. El grupo 2: edad: X= 34.5 +/- DE 14.13.
Se clasificaron a todos los pacientes como ASA I.
En las variables hemodinámicas, en donde se incluye
la frecuencia respiratoria, no se reportan diferencias esta­
dísticamente significativas, fueron analizadas mediante
T de Student con una p< 0.05.
Se mantuvo a los pacientes del grupo TENS con el
estimulador durante 60 minutos. A dos pacientes del
grupo TENS (10%) se les administraron 30 miligramos
de ketorolaco, como dosis de rescate, por analgesia insu-
ficiente. Se presentó un cuadro de contingencia de cua­
tro por cuatro, en donde se presentan los resultados de
la presencia de dolor en ambos grupos, los cuales fueron
analizados mediante Chi Cuadrada (X2) con una p <
0.05, con los siguientes resultados: X2= 2.110, con 4
gl de libertad, con valor de la tabla 9.49, sin diferencias
estadísticamente significativas.
El grupo 2, al que se administró metamizol, presentó
hipotensión arterial y náuseas. El grupo de TENS cursó
sin incidentes.

Los pacientes fueron manejados durante el transanes-
tésico con anestesia regional. Se reportó una duración de
la analgesia para el Grupo TENS de X= 351 minutos +/-
DE 100.02, y en el Grupo control de X= 326.6 minutos
+/- DE 116, con un intervalo de confianza del 95%,
con un valor de T= 0.470, con 38 grados de libertad,
para una diferencia de: -80.46 a 129.14, sin evidencia
de diferencias estadísticas significativas.
Los pacientes permanecieron en la sala de recupera­
ción por un espacio de cuatro horas y posteriormente
fueron dados de alta al servicio correspondiente.
Discusión
La neuroestimulación responsable de la modulación in-
hibitoria de la información dolorosa, se promueve me­
diante un generador eléctrico, que emite impulsos de
baja frecuencia y baja intensidad, en la superficie en la
que actúa y son transferidos por dos pares de electrodos.
Esta estimulación transcutánea es considerada como
exógena, toda vez que no es invasiva y se aplica sobre
la superficie de la piel. La TENS actúa directamente so-
bre los nervios periféricos, regulando el funcionamiento
de la compuerta y disminuyendo el dolor agudo post­
operatorio.
De acuerdo a las hipótesis que plantea la fisiología
del dolor, existen cuatro posibles mecanismos para su
producción, ocasionado por las lesiones durante la in-
tervención quirúrgica a las estructuras anatómicas: a) la
compuerta puede estar alterada o abierta; b) los nervios
podrían sensibilizarse mecánicamente y generar impul-
sos ectópicos; c) puede existir un cruce de líneas, entre
las fibras gruesas y finas; y d) pueden darse cambios en el
procesamiento central. Los estímulos nociceptivos o do-
lorosos involucran a fibras nerviosas de pequeño calibre,
baja velocidad de conducción y de alto umbral y son los
de tipo A y C de la misma clasificación.
La información que conducen a la médula, tanto las
fibras gruesas como las fibras más finas, se encuentra en
el área de competencia de la primera neurona sensitiva,
cuyo cuerpo se alberga en el ganglio anexo a la raíz
dorsal del nervio periférico. De forma tal que el incre-
mento en la actividad de las fibras gruesas, conduce
a bloquear el dolor, debido a la acción potenciadora
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
que estas fibras tienen de la sustancia gelatinosa de Ro-
lando.
La compuerta es influida por la actividad de la sus-
tancia gelatinosa de Rolando, que es la central en donde
se procesa la estimulación periférica, proveniente de las
fibras de grueso calibre y de las fibras finas, por acción
moduladora del umbral de excitación de la célula T.9
Los impulsos transmitidos de forma transcutánea es-
timulan las fibras A mielinizadas, transmisoras de infor­
maciones ascendentes propiocépticas. Son sensibles a las
ondas bifásicas y monofásicas interrumpidas, como las de
la TENS. La base del efecto de la TENS, se da confor­me a
la teoría de la compuerta, postulada por Melsack y Wall,
en el año 1965.10 La superestimulación de las fibras tipo
A promueve el bloqueo de entrada del estímulo de las
fibras tipo C, en la compuerta del cuerno posterior de la
médula espinal, en la sustancia gelatinosa de Rolando y
en las células de transmisión –células T–.11
En un estudio del dolor postoperatorio que reali­
zaron Márquez Tonela y colaboradores,12 demostraron
que utilizar la TENS, asociada a la terapia respiratoria
durante el postoperatorio inmediato, reporta una buena
calidad de analgesia, además de facilitar la aplicación de
los ejercicios respiratorios, sin que el paciente manifieste
molestias, en la movilización –de posición de decúbito
a sentado–. El criterio manifestado por estos autores,
es compartido por Rakel B,13 quien también corroboró
en su estudio que existe disminución del dolor con la
aplicación de TENS, que favorece los movimientos del
paciente sin despertar molestias.
En nuestra población de estudio encontramos buena
respuesta analgésica con la aplicación de TENS y una
disminución importante del consumo de analgésicos,
sólo el 10% requirió dosis de rescate. Compartimos lo
expresado por Walker RH y su equipo, quienes reportan
una disminución importante del dolor, lo que ocasionó
una merma en el consumo de medicamentos parente-
rales; refieren además, que no se reportaron reacciones
secundarias.
Por su parte, B Jordal y sus colaboradores,15 realizan
un estudio sistematizado –meta análisis–, en donde lle-
gan a la conclusión de que la utilización de la TENS, en
la terapia del dolor postoperatorio, disminuye conside­
23
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
rablemente el consumo de analgésicos. Estos resultados
concuerdan con nuestros hallazgos.
Sin embargo, existe otro grupo de autores16 que en
su estudio no encontraron buenos resultados con su
utilización, por lo que requirieron del uso de analgési-
cos sistémicos en dosis ponderal. En nuestro estudio se
seleccionó a un grupo de pacientes, los cuales fueron
intervenidos de cirugía de abdomen bajo. Es del cono-
cimiento de los expertos en el manejo del dolor, que el
dolor como resultado de una intervención quirúrgica de
abdomen bajo, es de menor intensidad que el ocasio-
nado por cirugía de abdomen alto. Ésta puede ser una
de las posibilidades por las que la TENS, no reportó uti-
lidad.
Asimismo, la TENS puede ser una contribución para
ser utilizada en el postoperatorio de cirugías de tórax
con abordajes extensos, que requieren de la aplicación
casi inmediata de ejercicios respiratorios, para evitar la
formación de atelectasias. Estos conceptos son plasma-
dos por el grupo de trabajo de Ali J,17 quienes refieren
que en su estudio pudieron comprobar que con la apli-
cación de la TENS, disminuyó el dolor y existió un au-
mento en la Capacidad Vital y en la Capacidad Residual
Funcional en el postoperatorio inmediato.
De acuerdo a los hallazgos del presente estudio,
llegamos a concluir que la TENS reporta utilidad en el
manejo del control del dolor postoperatorio de cirugía
de abdomen bajo. Disminuyó el consumo de analgési-
cos parenterales, solo el 10% requirió de dosis de anal-
gésicos en este grupo, resultados parecidos a los que
reportan en su estudio Rocha y sus colegas,18 en donde
sólo el 13% de su población presentó dolor con la apli-
cación de la TENS.
Otra de las ventajas de la TENS, es que no presen-
ta efectos colaterales de repercusión sistémica, como
ocurre con la administración de analgésicos periféricos
o de analgésicos dependientes de receptores, por lo que
se puede considerar como una terapia alterna para ser
aplicada en esta entidad clínica.
24
Año 6 - Vol. IX • 2009
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Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica

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 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
Autor:
Dr. Héctor Pérez-Rincón
Profesor de psicopatología en el curso de pos-
grado en psiquiatría, Facultad de Medicina, UNAM.
Miembro titular de la Academia Nacional de Medici­
na. Director-editor de la revista Salud Mental. Jefe
del Departamento de Publicaciones del Instituto
Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz
ABSTRACT
Algolagnia
The pain is not only one of the central topics of the
­medicine and the neurophysiology about which the
biological mechanisms are better known every day and
for which relief even more active and more ­selective
compounds are obtained. It has also been a ­fundamental
matter of the philosophical reflection of the ­Antiquity
and a component of some behaviors that have been
­approached by the psychiatry and the ­sexology.
­Epicurean and stoic, cynic and cyrenaics meditated
on the pleasure and the pain, about the possibility
of ­reaching an emotional distancing (ataraxia) and a
­domain of the passion that should not be extraneous
to the modern algology. From there the author develop
the ­algolagnia clinic concept and evoke an aristotelian
­description.
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Año 6 - Vol. IX • 2009
Cuando el dolor es
un placer:la paradoja
de la algolagnia
When pain is pleasure:
the paradox of algolagnia
E
l dolor no es sólo uno de los temas centrales de la
medicina y de la neurofisiología sobre el que se
conocen cada día mejor los mecanismos biológi-
cos y para cuyo alivio se obtienen cada vez compuestos
más activos y selectivos. También ha sido un asunto fun-
damental de la reflexión filosófica de la antigüedad y un
componente de algunas conductas que han sido aborda-
das por la psiquiatría y la sexología. Epicúreos y estoicos,
cínicos y cirenaicos reflexionaron sobre el placer y el do-
lor, sobre la posibilidad de alcanzar un distanciamiento
emocional (ataraxia) y un dominio de la pasión, que no
debe serle ajena a la moderna algología.1
La mirada médica, por su lado, intentó comprender
casos particulares en los que la repercusión emocional
del dolor no se ajustaba siempre a los parámetros del
sufrimiento físico que ha establecido la patología. Así
tenemos, por un lado, la asimbolia al dolor,2, 3 raro sín-
drome neurológico que sigue siendo, hasta el día de hoy,
un enigma fisiológico, y por el otro, como su reverso, a
una no menos paradójica condición en la que el dolor
físico se asocia al placer, por definición su antítesis: la
algolagnia. El neologismo fue introducido en la prime­
ra­ década del siglo XX por un médico alemán adicto a
la parapsicología, el barón Albert von Schrenk-Notzing
(1862-1929); proviene del griego algos: dolor y lagneia:
placer, y se emplea para calificar a la erotización del
­dolor.4 Su descripción ocurrió dentro de un proceso de
reestructuración de la nosografía y de creación de la sexo­
logía, que llevaba a cabo la psiquiatría germánica desde
los años ochenta del siglo XIX y que habría de coronar

la Psychopathia sexualis (1886), del barón Richard von
Krafft-Ebing (1840-1902).5 Fue gracias a la fama de esta
obra que se relacionó muy pronto a la algolagnia con
dos conductas patológicas descritas ahí: el sadismo (que
sería una algolagnia activa) y el masoquismo (ergo, una
algolagnia pasiva). Pero si el deslizamiento semántico era
previsible, la conducta descrita por el barón Albert no
corresponde strictu sensu a las dos, mucho más graves,
establecidas por el barón Richard. En ambas otrora per-
versiones, hoy parafilias, existe un elemento psicológico
muy elaborado y rígido, teatral (para ser satisfecha, la
conducta requiere de toda una complicada mise-en-
scène), compulsivo, irresistible, delictivo, del que carece
el investimento libidinal del dolor que se elabora en la
algolagnia. La confusión entre ambas categorías es evi-
dente en las tres únicas referencias sobre el tema que se
encuentran en MEDLINE y PsycINFO: una inglesa y una
japonesa, ambas de 1938,6, 7 y una alemana de 1951.8
“La más democrática Wikipedia desface el entuerto”:
“La algolagnia no es un sinónimo de sadismo o maso-
quismo, aunque está relacionada con estos conceptos,
ya que hay menos connotaciones psicológicas para la
algolagnia que para las mencionadas parafilias. También
se usa algolalgia, con el mismo significado […] La al-
golagnia no es una parafilia, como fue definida en la
literatura médica convencional. Mientras que muchas
personas, especialmente aquellas no familiarizadas con
las parafilias (concretamente, con el masoquismo físi-
co) y con la algolagnia, tienden a tomar ambas como
equivalentes, y esto es un error. Las parafilias incluyen,
por defini­ción, deseos mentales en los cuales la activi-
dad debe ser el único medio de gratificación sexual por
un periodo de seis meses, mientras que en la algolagnia
se siguen buscando las reacciones típicas al placer, y la
búsqueda del dolor por placer puede evitarse, o bien ser
una adicción. En el caso del masoquismo, existe un de-
seo psicológico de dolor y humillación que pueden con-
ducir a la excitación sexual.
Por otro lado, la algolagnia es una reacción psi-
cológica al dolor que no involucra directamente deseos
o aspectos psicológicos. En otras palabras, una persona
con algolagnia disfruta el dolor pero podría desear no
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
hacerlo, y un masoquista desea el dolor pero podría no
ser capaz de disfrutarlo realmente”.9
Ahora bien, muchos siglos antes de que ambos médi-
cos aristócratas teutones crearan tales entidades, Aris-
tóteles había planteado, en el número 26 del problema
IV, una pregunta sobre una condición conductual cen-
trada en la repercusión ambigua de un dolor físico par-
ticular, que es una manifestación de algolagnia:
“¿Cómo ocurre que el pathicus (impuro, lascivo), siendo
un varón destinado por la naturaleza al papel activo, pue­
da gozar con el papel pasivo de la hembra, y que en él
este placer se produzca en los órganos que la naturaleza
no ha destinado para este uso?”
El estagirita propuso como causa una malformación
anatómica de las estructuras perineales, que constituye
un primer intento de explicación científica de lo que los
sexólogos del siglo XIX llamaban l’inversion sexuelle.
Según Aristóteles:
“Para cada producto secretado, hay en el organismo un
lugar que la naturaleza destina para recibirlo. Es así que
la orina va a los riñones, el alimento digerido al vientre,
el humor lagrimal a los ojos, la mucosidad en las narinas
y la sangre en las venas. Algo semejante ocurre para el
esperma que va a los testículos y al pene. Pero en algunos
individuos los canales no están conformados normal-
mente. O bien los que van al pene están cerrados, como
es el caso de los eunucos y los impotentes, o bien tienen
algún otro defecto de estructura, de manera que el licor
seminal, en lugar de ir al sitio donde debería ir, afluye
hacia el asiento porque encuentra un pasaje por ese lado.
La prueba de ello es que en estos individuos, el eretismo
y la satisfacción se localizan en la región del asiento. En
consecuencia, cuando uno de esos individuos está en es-
tado de excitación sexual, es hacia allí que se produce el
aflujo de esperma; es también allí que se produce el de-
seo venéreo […] Todos aquellos en quienes el esperma se
dirige hacia el asiento, desean desempeñar el rol pasivo.
Todos aquellos a quienes el esperma se divide entre el
asiento y las partes sexuales, desean desempeñar ambos
roles, y según que fluya más o menos de uno o de otro
lado, prefieren uno o el otro papel”.
27
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
Y más adelante: “hay individuos constituidos de tal
manera que, sin importar el papel, son capaces de gozar
y de eyacular. Cuando esto les ocurre en uno de am-
bos roles, guardan el recuerdo de la voluptuosidad que
han experimentado en este papel y desean realizarlo de
nuevo contrayendo el hábito. Si es antes de la pubertad
o hacia la época de la pubertad cuando gozaron del rol
pasivo, el hábito contraído hace que después deseen este
papel como si su constitución fisiológica los predesti-
nara a ello”.10
El intento aristotélico de explicación resulta ahora
muy reduccionista y muy organicista, y el filósofo
desconocía por supuesto el nivel de la significación sub-
jetiva que cada individuo puede otorgar a alguna viven-
cia, sea ésta biográfica o cenestésica. No deja de llamar la
atención que nunca se haya intentado una interpretación
neopavloviana de la algolagnia, pues la convergencia en
el tiempo de dos situaciones de diferente signo, el dolor
dentro de una atmósfera erótica, como lo avanzaba el
filósofo, podría conducir a la engramación neural de un
condicionamiento inexplicable fuera de tal convergencia.­
La exclusión de la algolagnia del campo de las parafil-
ias corre paralelamente a la que se dio respecto a la ho-
mosexualidad y su exclusión por consenso del catálogo
de los trastornos mentales de la American Psychiatric
­Association y de la Organización Mundial de la Salud.
Tal variedad de la conducta sexual humana pasó así de
las páginas de los tratados de sexología a los de la litera-
tura (por ejemplo, Jean Genet y Reinaldo Arenas, entre
otros).
El fenómeno de la algolagnia, en cualquiera de sus
variedades (hemos evocado aquí sólo un caso particular
pero paradigmático), debe ser tomado en cuenta para
toda teorización acerca de la corporalidad, ya que es
un ejemplo de su ambivalencia, y, en consecuencia, so-
bre toda teorización del dolor que no evada el campo
de la subjetividad y el nivel de lo simbólico.11 Si para
el psiquiatra alemán VE von Gebsattel (¡otro barón
médico!), creador de la antropología médica, el dolor
significa “el anonadamiento del Yo dentro del cuerpo
del sufrimiento”, la naturaleza de la algolagnia demues­
tra que esto no siempre ocurre así. Como lo señaló mi
maestro André Soulairac: “el aspecto adaptativo del
28
Año 6 - Vol. IX • 2009
dolor nos permite comprender de qué manera, al igual
que para los otros patrones fundamentales, entran en
juego los fenómenos de habituación, de aprendizaje e
incluso de condicionamiento”, lo que va en el sentido
de la afirmación de Auersperg: “el dolor puede tomar
el carácter de la experiencia de una manera de ser”,12 lo
que es muy evidente en el caso de algunos místicos. No
es ocioso repetir que la experiencia mística y la erótica
tienen mucho en común como bien lo dice el novelista
portugués José Saramago: “tanto goza el que sufre como
sufre el que goza, por eso no todos los caminos van a
Roma sino al cuerpo (Memorial del convento)”.
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