Compendio de

Thomas F. Flemmig
Compendio de
PERIODONCIA
OTRAS OBRAS DEL FONDO EDITORIAL
843452716 Anderson-McCabe: Materiales de aplicación dental (S)
843451983 Becker: Patología de la cavidad bucal (S)
844580289 Bert: Complicaciones y fracasos en implantes osteointegrados: Causas, tratamiento y prevención (M)
843110668 Bert: Implantes osteointegrados (M)
843110358 Borel: Manual de prótesis parcial removible (M)
843110596 Bourjat: Macizo facial normal. Tomodensitomeiría e 1RM (M)
843110581 Burdairon: Manual de biomateriales dentarios (M)
844580131 Canut: Ortodoncia clínica (M-SI
843110620 Cavézian: Diagnóstico por la imagen en odontoestomatología (M)
843110564 Cuenca: Manual de odontología preventiva y comunitaria (M)
844580322 Dawson: Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales (M-S)
843452739 De Lucas: Medicina oral (S)
844580252 Echeverría-Cuenca: El manual de odontología (M-S)
843110560 Fischer: Técnica ortodóncica(M)
843110449 Fortier-Demars: Manual de odontopediatría (M)
844580128 Geering: Atlas de prótesis total y sobredentaduras (2.8 ed.) (M-S)
844580101 Graber: Atlas de prótesis parcial (2.* ed.) (M-S)
844580083 Horch: Cirugía odontoestomatológica (M-S)
843110417 Klewansky: Manual de periodoncia (M)
844580080 Lang: Atlas de prótesis de coronas y puentes: Planificación sinóptica de tratamiento (M-S)
844580025 Lasala: Endodoncia (4.* ed.) (M-S)
843452995 Lcwis: Gestión profesional de la consulta dental (S)
844580041 Marcotte: Biomecánica en ortodoncia (M-S)
844580024 Marks: Atlas de ortodoncia del adulto: Tratamiento funcional y estético (M-S)
843452142 Menaker: Bases biológicas de la caries dental (S)
843452758 Mjór: Embriología e histología oral humana (S)
843452671 Morrovr: Procedimientos en el laboratorio dental (3 tomos) (S)
843452139 Mount: Atlas práctico de cementos de ionómero de vidrio (S)
843110664 Moya-Roldan: Odontología legal y forense (M)
844580037 Pasler: Atlas de radiología odontológica (M-S)
844580011 Pasler: Radiología odontológica (2. J ed.) (M-S)
844580201 Pindborg: Atlas de enfermedades de la mucosa oral (5. J ed.) (M-S)
844580212 Planas: Rehabilitación neuro-oclusal (RNO) (2.* ed.) (M-S)
844580019 Rakosi: Atlas de ortopedia maxilar: Diagnóstico (M-S)
843452381 Raspall: Enfermedades maxilares y craneofaciales. Atlas clínico (S)
844580208 Rateitschak: Atlas de periodoncia (2.' ed.) (M-S)
843452964 Riethe: Atlas de profilaxis de la caries y tratamiento conservador (S)
843452961 Rivas: Metodología dental básica (3.» ed.) (S)
843452972 Rose: Medicina interna en odontología (2 tomos) (S)
843110646 Roth:Loscomposites(M)
843452054 Silverman: Atlas en color de las manifestaciones orales del SIDA (S)
843452466 Smith: Planificación y confección de coronas y puentes (2.* ed.) (S)
844580103 Tronstad: Endodoncia clínica (M-S)
843451624 Weine: Terapéutica en endodoncia (S)
844580186 Witzig: Ortopedia maxilofacial (3 tomos) (M-S)
843452731 Woodall: Tratado de higiene dental (2 tomos) (S)
843451817 Zegarelli: Diagnóstico en patología oral (2.* ed.) (S)

(M) = Masson
(M-S) = Masson-Salvat
(S) = Salvat
Compendio de
PERIODONCIA

Priv.-Doz. Dr. Thomas F. Flemmig

Oberarzt, PoliWiník tur Zahnerhattung und Parodontologie,
Uníversiíatskíinfk und Pofikliniken
für Zahn-r Mund- und Kieferkrankheiten.
Bayerísche Julius-Maximilians-Universitat, Würzburg

150 figuras, 15 tablas

m
MASSON, S. A.
Barcelona - Madrid - Pans - Milano - Asumaófi - Bogotá - Buenos Aires - Caracas - Lima - Lisboa
México - Montevideo - Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chite
MASSON, S JV
Avda. Príncipe de Asturias, 20 - G80f2 Barcelona

MASSON, S A.
120. Bd. Saim-Genuain - 75280 París Cedex 06

MASSON SJPJL
Via Statuto, 2 - 20í21 Milano

Traducción
Dr. Ignacio Navaseués Benllocb

Hevisiem científica
Dr. José Javier Echeverría García
Profesor Titular de Periadoncia, Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona

Advertencia importante. La medicina, como toda ciencia, se baila en continua evolución. La investigación y ía
experiencia clínica aumentan día a día nuestros conocimientos, sobre todo en el área del tratamiento y. concretamen­
te, de ía terapéutica farmacológica. H lector puede estar seguro de que los autores, los directores y la editorial han
procurado que ía mformaeióit sobre una determinada dosis o triodo de admirtistracióo que aparece en esta obra se
ajuste, en todo momento, a fos conocimientos actuales que existan al concluir la redacción de la misma.
Sin embargo, la editorial no se responsabiliza de las indicaciones sobre posología y modo de administración. Se
recomienda, pues, a todos los lectores que verifiquen cukíadosarnente el prospecto de tos preparados y, en su caso,
consulten al. especialista con objeto de contrastar sí las recomendaciones sobre posoíogía o las contraindicaciones di­
fieren de las especificadas en esta obra. Este tipo de comprobación se aconseja especialmente para, todo* tos prepara­
dos de uso poco común o recien comercializados. La posología y el modo de administración de cada preparado son
responsabilidad del usuario.

Reservados todos los derechos.

No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación.
o cnmsimtirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento,
sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro.
sin el previo permiso escrito del editor.

© 1995. MASSON. S .A.

Avda. Príncipe de Asturias, 20 - Barcelona (España):
ÍSBN 84-458-0262-3 Versión española
Versión española de la obra original en lengua alemana Paroáant&logie: Eim Kompendium de Thomas- F. Flemniig,
pubítcada dentro de ta serieDent-Praxis (dirigida por E. Korbery B. KlaibeT)porGeorgThieine VerlagdeStuttgart

© 1993. Georg Thieme Veriag - RüdigerstraBe, 14 - 70469 Stuttgart

ESBN 3-13-799401-2 Edición originai

Depósito Legal: B. 16.299 -1995

Composición y compaginarían: Grane- 5, SJL. - Riera Biaraca. 115 bis-1L7 - Barcelona (1995)
Impresión: Aieu, SLA. - Zamora, 45 - Barcelona (1995)
Printed in Spain
Prefacio
Los conceptos sobre prevención, diagnós­
tico y tratamiento de las periodontopatías se
hallan en constante evolución conforme se
producen nuevos datos de la investigación clí­
nica o de las ciencias básicas. En épocas pasa­
das, el lector interesado podía mantenerse al
día en el campo de la periodoncia. Sin em­
bargo, hoy resulta cada vez más difícil revisar
todos los aspectos de la periodoncia y de las
áreas vecinas como consecuencia de los estu­
dios clínicos tan complejos, análisis estadísti­
cos diferenciados y la aplicación de métodos
sumamente específicos en las ciencias básicas.
Por esta razón, es necesario transformar de
una manera constante y comprensible los da­
tos científicos a la periodoncia clínica sobre la
base de métodos consolidados. Este es el ob­
jetivo de este compendio sobre periodoncia.
Los aspectos esenciales de la periodoncia
clínica se ilustran en esta obra, partiendo de
las publicaciones efectuadas hasta otoño de
1992. Los fundamentos teóricos se explican,
siempre que se consideran necesarios para la
comprensión del tema. Sin embargo, el capí­
tulo más importante de este compendio con­
siste en una exposición didáctica de todos los
Agradecimientos. El autor desea agradecer
al Prof. Dr. B. Klaiber y al Prof. Dr. E. Kórber
su colaboración en esta obra. Así mismo desea
expresar su agradecimiento a Ch. Lapins, L.
métodos preventivos, diagnósticos y terapéuti­
cos universalmcntc reconocidos. Las contrain­
dicaciones e indicaciones, y las probabilidades
de éxito de los distintos procedimientos se va­
loran de manera crítica sobre la base de la li­
teratura publicada, discutiendo cómo abordar
los fracasos. Así mismo se exponen las inter­
acciones del tratamiento de la gingivitis y de
la periodontitis con otras especialidades de la
odontología. En esta obra se desarrolla un
concepto integral de prevención, diagnóstico y
tratamiento de las periodontopatías margina­
les, para incorporarlo a la consulta diaria. Al
tratarse de un compendio o tratado abreviado,
se ha renunciado a una discusión exhaustiva
de todas las bases de las afirmaciones o con­
ceptos que se exponen.
Con este compendio, el lector podrá acce­
der a las exigencias crecientes en el campo de
la periodoncia y a la conciencia progresiva de
la población general acerca de la prevención,
diagnóstico y tratamiento de las periodonto­
patías marginales.
Würzburg, julio de 1993
THOMAS F. FLEMMIG
Dietrich, N. Askarjar, D. Kerzdórfer y E. Sch-
matloch, quienes prepararon las ilustraciones
clínicas, y a M. Eichinger, quien cedió amable­
mente el formulario periodontal.
índice de capítulos

PARTE TEÓRICA Placa supragingival 17

Placa subgingival 17
1. Anatomía del periodonto 3 Cálculos dentales 18
Encía 3 Traumatismos oclusales 18
Fibras de tejido conjuntivo 4
Cemento radicular 5 5. Patogenia de las periodontitis
Apófisis alveolar 5 marginales 19
Adherencia y colonización de las
2. Clasificación de las periodontopa- bacterias bucales 19
tías marginales Histopatología de las lesiones pe-
Gingivitis 8 riodontales 19
Periodontitis del adulto 8 Progresión de las periodontitis
Periodontitis incipiente precoz 9 marginales 20
Periodontitis prepuberal 9 Destrucción tisular en las perio­
Periodontitis juvenil 9 dontitis marginales 20
Periodontitis rápidamente pro­ Defectos óseos en las periodonti­
gresiva 11 tis marginales 21
Manifestaciones gingivoperiodon-
tales de las enfermedades sisté- 6. Efecto del sistema inmune sobre
micas 11 la infección periodont al 23
Gingivitis y periodontitis ulcero- Principios generales 23
necróticas agudas 12 Predisposición a las periodontitis
Periodontitis refractaria 12 marginales 23
Hiperplasia gingival 12
Epulis 13
Recesión 13 PARTE PRÁCTICA
Absceso periodontal 13
Absceso gingival 14 7. Fases del tratamiento de la perio-
dontitis 29
3. Epidemiología de las periodonto- Anamnesis y recogida de datos .... 29
patías marginales 15 Tratamiento y revisión 29
Gingivitis 15
Periodontitis 15 8. Anamnesis 31
Recesión gingival 16 Antecedentes familiares 31
Antecedentes personales de ca­
4. Etiología de las periodontitis mar- rácter general 31
ginales 17 Antecedentes personales específi­
Hipótesis sobre la placa 17 cos 31

IX
X índice de capítulos

9. Recogida de datos 32 Cicatrización después del ras­

Datos generales 32 pado y alisado de la raíz 69
Datos específicos 32 Reevaluación 69
Examen extrabucal 32 Pulido 69
Examen intrabucal 32 Afilado de los instrumentos 70
Datos radiológicos 39 Determinación del afilado 70
Radiografía intrabucal 39 Piedras de afilar 70
Radiografía extrabucal 41 Aparatos para afilar 71
Interpretación radiológica 41 Técnica de afilado 71
Otros datos 43
15. Cirugía periodontal 73
10. Diagnóstico 45 Objetivos de la cirugía periodon­
tal 73
11. Pronóstico 46 Indicaciones y contraindicaciones 73
Pronóstico general 46 Técnicas de cirugía periodontal ... 73
Pronóstico específico 46 Criterios para la elección de la
técnica 74
12. Plan de tratamiento 49 Recogida preoperatoria de datos . 74
Higiene y esterilidad 74
13. Objetivos del tratamiento de la
gingivitis y de la periodontitis ... 51 16. Curetaje gingival 75
Objetivos del tratamiento de la Indicaciones y contraindicaciones 75
gingivitis 51 Técnica quirúrgica 75
Objetivos del tratamiento de la
periodontitis 51 17. Gingivectomía y gingivoplastia .... 76
Indicaciones y contraindicaciones 76
14 Tratamiento inicial 52 Incisión 76
Información 52 Electrocirugía 76
Motivación 52 Cicatrización tras la gingivecto­
Instrucciones 53 mía 77
Control químico de la placa su-
pragingival 55 18. Operaciones con colgajo 78
Eliminación de los lugares de re­ Objetivos de la cirugía de colgajo 78
tención de la placa 56 Principios básicos de la cirugía de
Ferulización 56 colgajo 78
Raspado y alisado de la raíz 56 Incisión 79
Objetivos del raspado y alisado Colgajo mucoperióstico 80
de la raíz 57 Colgajo de mucosa 81
Raspado supra y subgingival y Diseño del colgajo en la región
alisado de la raíz 57 posterior 82
Indicaciones y contraindicacio­ Colgajo no movilizado 82
nes 57 Colgajo palatino 82
Cálculo dental 57 Colgajo con movilización apical 84
Postura en el sillón 59 Colgajo distal al último molar .. 84
Raspado con instrumentos sóni­ Diseño de los colgajos en la re­
cos y ultrasónicos 60 gión anterior 86
Raspado y alisado de la raíz con Colgajo en cortina 87
instrumentos manuales 60 Colgajo de Widman modifica­
Finalización del tratamiento 68 do 89
Eficiencia del raspado subgingi­ Colgajo de conservación papi­
val 69 lar 89
 índice de capítulos XI

Diseño de los colgajos en los pón- Objetivos de la cirugía mucogin­

ticos 90 gival 110
Colgajos en la cirugía de recons­ Extensión gingival 110
trucción penodontal 91 Autoinjerto libre de la encía 110
Colgajo de conservación papi­ Colgajo mucoso desplazado
lar 92 apicalmente 111
Colgajos en la regeneración ti- Resultados de la extensión gin­
sular guiada 92 gival 112
Colgajo con movilización coro­ Recubrimiento de la raíz 112
nal 94 Grados de retracción gingival... 112
Cicatrización tras la cirugía de Indicaciones y contraindicacio­
colgajo 94 nes 113
Autoinjerto libre de encía 113
19. Cirugía ósea 96 Colgajo desplazado coronal-
Objetivos de la cirugía ósea 96 mente 113
Indicaciones v contraindicacio­ Injerto de tejido conjuntivo
nes 96 subepitelial 114
Diseño de los colgajos en la ciru­ Colgajo desplazado lateral­
gía ósea 97 mente 114
Osteoplastia y ostectomía 97 Resultados del recubrimiento
Cicatrización tras la cirugía ósea .. 98 radicular 116

20. Cirugía de reconstrucción peño- 23. Cirugía periodontal prepotésica ... 118
dontal 99 Alargamiento quirúrgico de la co­
Objetivos de la cirugía de recons­ rona 118
trucción periodontal 99 Anchura biológica 118
Injertos óseos 99 Indicaciones y contraindicación
Autoinjertos óseos 99 nes 118
Aloinjertos óseos 100 Técnica quirúrgica 118
Injertos aloplásticos 101 Extensión gingival 118
Regeneración tisular guiada 101 Extensión del vestíbulo 120
Combinación de la regeneración Posición del margen de restaura­
tisular guiada con injertos ción 120
óseos 103 Cierre marginal de las restaura­
Colgajo de desplazamiento coro­ ciones subgingivales 120
nal 103
Factores de crecimiento y diferen- 24. Aspectos periodontales de la or-
ciación 103 todoncia 121
Tratamiento ortodóncico en las
21. Resección radicular 105 periodontitis marginales 121
Lesión de la furca 105 Medida ortodóncica para consoli­
Plastia de la furca 105 dar el tratamiento de la perio­
Tunelización 105 dontitis 121
Amputación radicular 106 Prevención de la retracción gingi­
Hemisección 107 val 121
Premolarización 108 Frenicectomía 122
Resultados de la resección radicu­
lar 108 25. Técnicas de sutura 123
Técnicas de sutura en la cirugía
22. Cirugía mucogingival 110 con colgajo 123
Problemas mucogingivales 110 Suturas circulares 123
XII índice de capítulos

Sutura deslizante continua e in­ 33. Tratamiento de la hiperplasia gin-

dependiente 124 gival 137
Sutura de colchonero 124
Sutura de anclaje 125 34. Tratamiento oclusal y ferulización 138
Técnicas de sutura en la cirugía Movilidad dental 138
mucogingival 125 Indicaciones y contraindicaciones 138
Sutura perióstica 125
35. Hipersensibilidad radicular 139
Vendaje gingival 125
Causas 139
Tratamiento 139
26. Lesiones endo-periodontales 126
Periodontitis retrógrada 126 36. Tratamiento de mantenimiento ... 140
Pulpitis secundaria 127 Reevaluación 140
Lesión endo-periodontal combi­ Reinstrucción y remotivación 140
nada 127 Raspado y alisado de la raíz 141
Intervalos de revisión 141
27. Fracturas radiculares 128 Periodontitis marginal recurrente 141
Integración del personal auxiliar . 141
28. Perforaciones radiculares 129
37. Resultados del tratamiento de la
29. Tratamiento de las urgencias pe- gingivitis y periodontitis 142
Resultados del tratamiento de la
riodontales 130 gingivitis 142
Absceso periodontal 130 Re.sdtutio ad integrum 142
Gingivitis o periodontitis ulcero-
Profilaxis de la periodontitis 142
necróticas agudas 131
Resultados del tratamiento de la
30. Tratamiento de las periodontitis periodontitis 142
incipientes precoces 132 Cicatrización tras el tratamiento
Tratamiento de la periodontitis de la periodontitis 142
prepuberal 132 Mantenimiento del nivel de in­
serción y óseo 142
Tratamiento de la periodontitis
juvenil 132 Mantenimiento de la función
Tratamiento de la periodontitis dental 144
rápidamente progresiva 133 Prevención de la pérdida dental 145
Regeneración del periodonto ... 145
Fracasos del tratamiento de la
31. Tratamiento de la periodontitis
periodontitis 145
refractaria 134
Análisis microbiológico 134 Lista de instrumentos 146
Control químico de la placa sub- Recogida de datos 146
gingival 134 Tratamiento inicial y revisión 146
Antibióticos sistémicos 134 Cirugía periodontal 146
Antimicrobianos tópicos 135
Bibliografía 147
32. Tratamiento de la gingivitis y pe-
riodontitis por VIH 136 índice alfabético de materias 149
Parte teórica
1. Anatomía del periodonto
Los tejidos que forman el periodonto com­
prenden la encía, el hueso alveolar, el liga­
mento periodontal y el cemento radicular.
ENCÍA
La encía consta de un epitelio plano mul-
tiestratificado y queratinizado, que contiene
muchas fibras colágenas. La encía sana tiene
un color rosa claro y muestra un punteado
más o menos intenso en su superficie. La encía
libre se sitúa coronal a la inserción del tejido
conjuntivo. La encía insertada, asociada al ce­
mento radicular y a la apófisis alveolar, queda
apical a la inserción del tejido conjuntivo. El
margen gingival discurre en los dientes ante­
riores por las papilas interdentales, más coro­
jr-E.
Fig. 1-1. Anatomía macroscópica de la encía sana.
nal que en el área radicular (fig. 1-1). En el
área de los dientes posteriores, el trayecto fes­
toneado del margen gingival es menos acu­
sado que en los dientes anteriores. Las papilas
interdentales vestibular y lingual rellenan com­
pletamente, junto con el col interproximal, el
espacio entre el septo interdental y la región
de contacto (fig. 1-2). Las papilas interdenta­
les del área visible son de importancia capital
para la estética de la encía. El epitelio gingival
bucal limita con el margen gingival (reborde
gingival) por el epitelio del surco. El epitelio
de la unión (inserción epitelial) que se adhiere
al esmalte dental a través de hemidesmoso-
mas constituye el suelo del surco gingival ana­
tómico que mide aproximadamente 0.5 mm.
La encía se transforma en mucosa alveolar
a nivel de la línea mucogingival. La mucosa al-
Papila interdental
Margen gingival
5£
Surco gingival
"il
5 S
Ijn*a mucogingival
--^ ^
11
3
 Parte teórica

veolar se desplaza sobre la apófisis alveolar y

se compone de un epitelio plano multiestrati-
ficado, no queratinizado. El tejido conjuntivo
subepitelial. además de fibras de colágeno.
contiene también fibras elásticas y está rica­
mente vascularizado (fig. 1-3). El paladar
Papila interdental duro se halla totalmente cubierto por un epi­
lingu
telio plano multiestratificado y queratinizado
unido al hueso. La línea mucogingival falta en
el paladar.

FIBRAS DE TEJIDO CONJUNTIVO

Apicales al epitelio de la unión se insertan

Fig. 1-2. Col interproximal y papilas interdentales
vestibular y lingual. (De Schroeder, 1987.)
las fibras supraalveolares de tejido conjuntivo
(inserción de tejido conjuntivo) al cemento ra­
dicular. Los haces de fibras supraalveolares se
clasifican, según su trayecto, como dentogingi-
vales. alveologingivales. interpapilares, trans-
gingivales. intergingivales, circulares, semicir-

Ligaroenlopcriodonlal Apófisis alveolai

Fig. 1-3. Anatomía microscópica del periodonto. (De Schroeder, 1987.)

 Anatomía del periodonto 5

culares, dentoperiósticas, transeptales, perios- furcas. El cemento celular-intrínseco-fibrilar

togingivales e intercirculares. El ligamento pe- no contiene fibras de Scharpey y se localiza,
riodontal se sitúa aún más apicalmente. Se dis­ en general, en las lagunas de reabsorción
tingue entre los haces de fibras cementoalveo- ósea. Además de estos 4 tipos fundamentales
lares de la cresta del hueso alveolar, las fibras de cemento radicular se ha descrito una capa
cementoalveolares horizontales, las fibras ce- intermedia de cemento en la mitad apical de la
mentoalveolares que se dirigen oblicuamente raíz entre el cemento celular mixto y la den­
hacia el ápice, las fibras cementoalveolares tina. Se discute si esta capa intermedia de ce­
apicales y las fibras cementoalveolares in­ mento puede ser el producto de una anomalía
terradiculares. El diente forma una sindesmo- en el desarrollo.
sis con el hueso a través del ligamento perio-
dontal. Las fibras de tejido conjuntivo del pe­
riodonto se componen fundamentalmente de APÓFISIS ALVEOLAR
colágeno. Los haces de fibras del ligamento
pcriodontal se insertan, por una parte, en el La porción de los maxilares, sobre la que
cemento radicular y. por otra, en el hueso al­ asientan los dientes, se conoce como apófisis
veolar. Las porciones de los haces fibrilares alveolar. Se compone de la cortical vestibular
incluidas en el cemento radicular o en el y lingual, el hueso alveolar y la esponjosa. La
hueso alveolar se conocen como fibras de cresta del hueso alveolar, picuda (reborde al­
Scharpey. El ligamento pcriodontal se en­ veolar, cresta alveolar), es el lugar en donde
cuentra muy vascularizado y contiene nervios se reúnen la cortical vestibular y lingual (fi­
tanto sensitivos como autonómicos. El dolor y gura 1-3). La distancia media entre la unión
la presión son reconocidos por los receptores amelocementaria y la cresta alveolar es de 1,0-
del ligamento periodontal. 2,4 mm en el plano vestibular. 1.5 mm en el
lingual y 0,8-1.5 mm en el interdental. La
cresta alveolar tiene una forma festoneada en
CEMENTO RADICULAR los dientes anteriores (la denominada arqui­
tectura ósea positiva). Esta disposición festo­
El esmalte dental y el cemento radicular se neada resulta menos acusada en la región de
unen por el límite o unión amelocementaria. los dientes posteriores (fig. 1-4). Si la cresta
En la mayoría de los casos, el cemento radicu­
lar se superpone al esmalte. Más raramente, el
cemento se continúa sobre el esmalte. Más
raro aún es que el esmalte y el cemento radi­
cular no entren en contacto, permitiendo que
la dentina de dicho lugar quede libre.
s Dependiendo del componente celular o fi-
% brilar se diferencian 4 tipos de cemento. El ce-
= mentó acelular-afibrilar no posee elementos
\o celulares ni fibrosos. Este cemento se opone
¡5 coronalmente al esmalte y también se detecta
s como componente del cemento acelular-ex-
S trínseco-fibrilar. El cemento acelular-exirín-
8¡ seco-fibrilar no contiene células y se caracte-
■| riza por un denso cúmulo de fibras de
| Scharpey que cubren fundamentalmente la
* mitad cervical de la raíz. El cemento celular­
io mixto se compone de cementoblastos y fibro-
Fig. 1-4. Disposición festoneada de la cresta alveo­
0 blastos y contiene fibras tanto extrínsecas lar en los dientes anteriores (parte superior) con un
5 (Scharpey) como intrínsecas; se sitúa princi- carácter más marcado que en la región posterior
1 pálmente en la mitad apical de la raíz y en las (parte inferior).
6 Parte teórica
alveolar termina en un punto más apical, se
habla de dehiscencia. Las dehiscencias son
más frecuentes en los dientes anteriores y pre­
molares que en los molares y dependen, entre
otros, de la posición del diente. La dehiscen­
cia puede pasar clínicamente inadvertida, si
no se produce una pérdida de inserción ni
tampoco recesiones. La presencia de un frag­
mento radicular libre, apical a la cresta alveo­
lar, en posición fisiológica se denomina fenes-
tración. El hueso alveolar (lámina cribiforme)
es una lámina ósea perforada por los canales
de Volkmann, de 0,1-0,4 mm de grosor. El gro­
sor de la cortical vestibular y lingual varía en
las distintas capas del maxilar. El septo inter­
dental se sitúa entre los dientes. La forma
y la altura del septo interdental y el trayecto de
la cresta alveolar dependen de la posición del
diente, de la anchura del espacio interdental y
del contorno de la unión amelocementaria.
 2. Clasificación de las periodontopatías
marginales

Las enfermedades del periodonto (perio­ coz, entre las que se encuentran las formas
dontopatías) pueden ocurrir en la zona margi­ prepuberal, juvenil y rápidamente progresiva;
nal o apical. A continuación, se expondrán manifestaciones gingivoperiodontales de las
únicamente las periodontopatías marginales. enfermedades sistémicas; periodontitis ulcero-
Dentro de las periodontopatías marginales necrótica y periodontitis refractaria (tabla 2-3).
se diferencian las formas inflamatoria, hiper- Estas periodontitis son consideradas como en­
plásica, traumática e involutiva, así como las tidades patológicas propias con características
manifestaciones gingivoperiodontales de las
enfermedades sistémicas. Las más importan­
tes son, sin duda, las periodontopatías margi­ Tabla 2-1. Nomenclatura de las periodontopatías
nales ¡nñamatorias. Entre ellas se encuentran margínales
las gingivitis, en donde la reacción inflamato­
1. Formas inflamatorias
ria se limita a las partes blandas, y las perio- 1.1. Gingivitis
dontitis marginales, que se caracterizan por la 1.1.1. Gingivitis ulceronecrótica aguda
pérdida de la inserción de tejido conjuntivo y 1.1.2. Gingivitis aguda
óseo. Según la intensidad de la lesión, se dis­ 1.1.3. Gingivitis crónica
tingue en el ámbito sajón la periodontitis mar­ 1.2. Periodontitis marginal
ginal superficial (pérdida de la inserción/ósea 1.2.1. Periodontitis marginal superficial
1.2.2. Periodontitis marginal profunda
< 30 %, sin lesión de la furca) y la periodonti­
tis marginal profunda (pérdida de la inser­ 2. Manifestaciones gingivoperiodontales de
ción/ósea > 30 % y/o lesión de la furca) (ta­ las enfermedades sistémicas
bla 2-1). Esta clasificación dicotómica no suele
2 resultar útil a efectos clínicos. Así, por ejem- 3. Formas hiperplásicas
3.1. Hiperplasia fibrosa gingival
1 pío, un diente unirradicular con un 31 % de 3.1.1. Hiperplasia fibrosa gingival idiopática
| pérdida de inserción/ósea y un diente multi- 3.1.2. Hiperplasia fibrosa gingival de origen medica­
■o rradicular con un 80 % de pérdida de inser­ mentoso
ía ción/ósea y lesión de la furca de grado III pue- 3.2. Épulis
% den sufrir la misma lesión (periodontitis mar-
¡g ginal profunda), aunque el pronóstico es muy 4. Formas traumáticas
4.1. Traumatismo gingival
% diferente. La clasificación de la intensidad de
4.2. Traumatismo periodontal
•| la lesión como leve, moderada o grave es mu-
2 cho más práctica en la periodoncia clínica (ta- 5. Formas involutivas
J bla 2-2). Además, este sistema permite una 5.1. Recesiones periodontales
<» valoración pronostica aproximada. 5.1.1. Recesiones periodontales únicas
o Las periodontitis marginales se clasifican 5.1.2. Recesiones periodontales generalizadas
5.2. Atrofia alveolar
? también como periodontitis del adulto, lenta-
s mente progresiva; periodontitis incipiente pre­ Deutsche Gesellschaft 1ür Parodontologie, 1988.

7
8 Parte teórica

Tabla 2-2. Grados de intensidad de las perio-

dontitis marginales

Leve
Pérdida de la inserción/ósea de 1-30 % sin lesión de
la turca

Moderada
Pérdida de la inserción/ósea del 31-60 % y/o lesión
de la turca I y II

Grave
Pérdida de la inserción/ósea > 60 % y/o lesión de la Fig. 2-1. Gingivitis producida por el depósito de
furca III placa supragingival.

Tabla 2-3. Clasificación de las periodontitis mar­ pocos días, se transforma en una gingivitis
ginales crónica. Clínicamente se manifiesta por el en­
1. Periodontitis del adulto rojecimiento de la encía libre y. en parte, de la
insertada. Además, se observa una tumefac­
2. Periodontitis incipiente precoz ción variable de la encía y la formación de una
2.1. Periodontitis prepuberal bolsa gingival. De todos modos, no ocurre
2.1.1. Generalizada ninguna pérdida de la inserción ni de tejido
2.1.2. Localizada
óseo. El punteado desaparece en mayor o me­
2.2. Periodontitis juvenil
2.2.1. Generalizada nor medida. La enría sangra fácilmente al
2.2.2. Localizada roce (p. ej.. al cepillarse los dientes) o tras
2.3. Periodontitis rápidamente progresiva sondar la bolsa (fig. 2-1). La gingivitis suele
ser indolora. La gravedad de la gingivitis se
3. Manifestaciones gingivoperiodontales de relaciona directamente con la cantidad de
las enfermedades sistémicas placa acumulada. La gingivitis es una lesión
4. Periodontitis ulceronecrótica
completamente reversible (restitiitio ad inle-
grum).
5. Periodontitis refractaria
Amanean Academy of Periodontology. 1989.
PERIODONTITIS DEL ADULTO

La periodontitis del adulto aparece a par­

clínicas, microbiológicas e inmunológicas dife­
rentes.
Las periodontopatías marginales son
específicas de cada localización. Dentro de
la misma dentición pueden observarse pe-
riodontos sanos y. al mismo tiempo, dife­
rentes periodontopatías marginales.
GINGIVITIS
La acumulación de la placa produce, en
primer lugar, una gingivitis aguda que. a los
tir de los 35 años y puede ser localizada en
dientes aislados o generalizada, afectando
toda la dentición. Clínicamente se manifiesta
por bolsas periodontales, pérdidas de la inser­
ción y del tejido óseo, y eritema y/o tumefac­
ción de la encía, que sangra con frecuencia
con el roce. En las fases más avanzadas se ob­
serva también movilidad dental. Otra mani­
festación son las recesiones. La gravedad de la
periodontitis del adulto se corresponde direc­
tamente con la acumulación de la placa y de
los cálculos dentales. La progresión de la pér­
dida de inserción suele ser escasa en la perio­
dontitis del adulto (fig. 2-2).
Los términos «periodontosis» o «paraden-
tosis». de uso relativamente frecuente, indican
 Clasificación de las periodontopatías marginales 9

Fig. 2-2. Periodontitis del adulto con defectos óseos leves o moderados.

una periodonlilis marginal. Estos términos

proceden de la época en la que aún se pen­
saba que las enfermedades periodontales obe­
decían a procesos crónicos y degenerativos
(de aquí el sufijo «osis») y no, como se sabe
en la actualidad, a procesos inflamatorios (su­
fijo «itis). Los términos de periodontosis y pa-
radentosis ya no se corresponden con el
nuevo léxico profesional.
Hasta la fecha, no se han descrito defectos
inmunes en los pacientes con periodontitis del
adulto. Los títulos de IgG y/o de IgA en el
suero contra Porphyromonas gingivalis, Eike- Fig. 2-3. Periodontitis prepuberal localizada en una
nella corroclens, Fusobacterium nucleatum, niña de 6 años. Se observan signos inflamatorios y
Campylobacter rectus, Actinobacillus actino- tumefacción gingival en los dientes temporales y per­
myeetemeomitans, Treponema vincentii y/o manentes. (Colección del Prof. H.-D. Mierau.)
Treponema denticola suelen estar elevados en
los pacientes con periodontitis del adulto, de­
bido a la integridad de las defensas inmunes. ralizada y afecta un número menor de dientes
(fig. 2-3). La pérdida ósea ocurre más lenta­
mente.
PERIODONTITIS INCIPIENTE PRECOZ
Periodontitis juvenil
Periodontitis prepuberal
Esta enfermedad ocurre durante la puber­
La periodontitis prepuberal se inicia con la tad. Suele ser de carácter hereditario. Se dis­
erupción de los dientes temporales y suele cute si la herencia es autosómica recesiva o
afectar después los permanentes. Puede ser dominante ligada al cromosoma X. La forma
localizada o generalizada. El cuadro grave de generalizada afecta, por lo general, toda la
la periodontitis prepuberal generalizada dentición (fig. 2-4). En la forma localizada se
afecta, por regla general, toda la dentición y afectan típicamente los incisivos y primeros
se acompaña bastante a menudo de infeccio­ molares permanentes. Las manifestaciones clí­
nes respiratorias y de otitis media. Los neutró- nicas gingivales suelen ser muy poco llamati­
filos y los monocitos de estos enfermos suelen vas. Si se comparan las lesiones periodontales
presentar trastornos funcionales. La forma lo­ de los jóvenes con las del adulto, se observa
calizada de la periodontitis prepuberal sigue una cantidad mínima de placa y cálculo dental
una evolución menos fulminante que la gene- en la periodontitis juvenil (fig. 2-5).
10 Parte teórica

■ 181

Fig. 2-4. Periodontitis juvenil generalizada en un muchacho de 23 anos con defectos óseos moderados o
graves en todos los dientes.

Fig. 2-5. Periodontitis juvenil localizada en un muchacho de 18 años con defectos óseos moderados en los
incisivos y primeros molares superiores.

La respuesta quimiotáctica de los granulo- intensidad. La fagocitosis bacteriana por parte

titos neutrófilos disminuye en el 70-75 % de de los neutrófilos se halla también limitada,
los pacientes con periodontitis juvenil. En en parte, en la periodontitis juvenil. Por otro
cambio, los monocitos se afectan con menor lado, se ha descrito que los neutrófilos de es-
 Clasificación de las periodontopatías marginales 11

«M*'4¿J:*LIJ

Fig. 2-6. Periodontitis rápidamente progresiva en un adulto de 30 años con pérdidas óseas moderadas o gra­
ves en casi todos los dientes.

tos enfermos son incapaces de digerir Actino-
bacillus actinomycetemcomitans después de la
fagocitosis. En este proceso, los neutrófilos
producen mayores cantidades de radicales de
oxígeno libres, elastasa y lisozima. y es proba­
ble que todo ello contribuya a la destrucción
rápida del tejido periodontal.
Los enfermos con periodontitis juvenil
suelen mostrar títulos elevados de IgG, IgA
y/o IgM contra Actinobacillus actinomycetem­
comitans y/o Capnocytophaga ochracea.
Periodontitis rápidamente
progresiva
La periodontitis rápidamente progresiva
ocurre entre la pubertad y los 35 años de vida.
y suele afectar toda la dentición. La gravedad
de las lesiones se corresponde directamente
con la acumulación de la placa y del cálculo
dental (fig. 2-6). Este proceso se manifiesta
por una destrucción rápida del hueso. El 85 %
s de los pacientes muestran una reducción de la
I quimiotaxis de los neutrófilos y el 74 %, una
| disminución de la de los monocitos.
de granulos», neutropenia benigna crónica,
leucemia mieloide y síndrome de inmunodefi-
ciencia adquirida (SIDA), sufren enfermeda­
des periodontales con más frecuencia e inten­
sidad de la habitual.
Aparte la gingivitis, se han descrito casos
de periodontitis en pacientes afectados por
VIH, La gingivitis por VIH se caracteriza por
lesiones puntiformes con un enrojecimiento
marcado de la encía libre. La periodontitis tí­
pica por VIH se asocia a necrosis graves de
partes blandas y a una rápida pérdida de la in­
serción y del tejido óseo. Debido a la recesión
gingival, no suelen formarse bolsas periodon­
tales. El cuadro clínico de la periodontitis
por VIH se corresponde prácticamente con el
de la periodontitis ulceronecrótica aguda
(PUNA) (fig. 2-7).

1 MANIFESTACIONES
1 GINGIVOPERIODONTALES
i DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
al

2 Los pacientes con enfermedades sistémi-

^ cas. como el síndrome de Papillon-Lefévre.
» síndrome de Chediak-Higashi. síndrome de
o Down. diabetes mellitus juvenil, «síndrome
< del leucocito perezoso», neutropenia cíclica.
B agranulocitosis secundaria, «déficit específico
Fig. 2-7. Periodontitis por VIH en un paciente de 30
años con necrosis localizada de los tejidos blandos
gingivales y pérdidas de inserción y óseas.
12 Parte teórica
De acuerdo con investigaciones epidemio­
lógicas recientes, las periodontitis marginales
graves no son más frecuentes en los pacientes
con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa
que en las personas sanas, en contra de la opi­
nión prevalente en la literatura.
Las periodontitis marginales previa­
mente descritas suelen cursar sin dolor y al
principio pasan inadvertidas al paciente.
Sólo en las fases avanzadas se producen
movilidad dental, migración dental, recesión
gingival, abscesos periodontales dolorosos y/o
halitosis, que advierten al enfermo de su pro­
blema. La periodontitis marginal puede deter­
minar la caída del diente, si no recibe trata­
miento.
Fig. 2-8. Periodontitis ulceronecrótica aguda con
áreas necróticas gingivales (a la izquierda) y pérdidas
óseas (a la derecha).
Fig. 2-9. Hiperplasia fibrosa gingival en un caso de
gingivitis crónica.
GINGIVITIS Y PERIODONTITIS
ULCERONECROTICAS AGUDAS
La gingivitis ulceronecrótica aguda
(GUNA) se caracteriza por necrosis de las pa­
pilas interdentales, hemorragias espontáneas,
dolor intensísimo y foetor bucal. No es raro
observar linfadenitis regional. Después de epi­
sodios recidivantes de gingivitis ulceronecró­
tica aguda suele apreciarse una pérdida de la
inserción. En este caso, la enfermedad tam­
bién se conoce como periodontitis ulcerone­
crótica aguda (PUNA) (fig. 2-8).
PERIODONTITIS REFRACTARIA
La periodontitis refractaria es toda enfer­
medad resistente at tratamiento no quirúrgico
convencional o quirúrgico. En la periodontitis
refractaria se observan pérdidas de la inser­
ción y óseas, a pesar del tratamiento.
HIPERPLASIA GINGIVAL
La hiperplasia gingival puede ser secunda­
ria a una gingivitis o a una periodontitis mar­
ginal. Las zonas hiperplásicas de la encía apa­
recen con un color rosa, duras y fibrosas (figu­
ra 2-9) o con un color rojo intenso, blandas,
con superficie lisa, friables y edematosas. En
las personas con respiración bucal es fre­
cuente observar este último tipo de hiperpla­
sia gingival que se limita, por lo general, a los
dientes anterosuperiores.
La administración sistémica del antiepilép­
tico fenitoína. del inmunosupresor ciclospo-
rina o de los antagonistas del calcio nifedi-
pino. nitrendipino, verapamilo y diltiazem se
asocia a menudo a una hiperplasia gingival fi­
brosa. Los cambios hiperplásicos ocurren ha-
bitualmente en las papilas interdentales al
principio y afectan otras áreas gingivales sólo
en fases más avanzadas. En la mayoría de los
casos se delimitan a la encía queratinizada y
se acompañan, a menudo, de una mayor acu­
mulación de placa. Más del 10 % de los pa­
cientes que reciben tratamiento crónico con
los antagonistas del calcio desarrollan una hi­
perplasia gingival. Cuando se administra nife-
 Clasificación de las periodontopatías marginales 13

dipino junto con la ciclosporina, la prevalen-

cia de la hiperplasia gingival se eleva hasta
más del 30%.

ÉPULIS

El épulis se refiere a diferentes alteracio­

nes tumorales de la encía. Dependiendo del
cuadro histológico se distingue el épulis gigan-
tocelular (épulis de células gigantes, granu­
loma periférico de células gigantes) (fig. 2-10),
el granuloma telangiectásico (granuloma pio- Fig. 2-10. Épulis gigantocelular del diente 21.
génico), el fibroma gingival y el fibroma gi-
gantocclular.

RECESIÓN

La recesión periodontal se caracteriza por

la exposición de parte de la raíz como conse­
cuencia del desplazamiento apical de la encía.
La posición del epitelio de inserción deter­
mina la situación verdadera de la encía y el
margen gingival, la posición aparente de la
misma. La recesión periodontal se compone,
por lo tanto, de la denominada recesión gingi­ Fig. 2-11. Recesiones gingivales múltiples.
val visible (unión amelocementaria hasta el
margen gingival) y de la recesión oculta (mar­
gen gingival hasta el epitelio de la unión). Si
no se matiza más el tipo de recesión, general­
mente se habla de recesión gingival. La rece­
sión gingival puede afectar uno o a varios
dientes (fig. 2-11). La recesión gingival se aso­
cia siempre a una dehiscencia o a una pérdida
del hueso alveolar. La etiología de las recesio­
nes periodontales es controvertida. Entre los
1 factores etiológicos discutidos se encuentran
| fundamentalmente las técnicas de cepillado
| incorrecto de los dientes, las malposiciones
% dentales, las inflamaciones y la inserción alta
| del frenillo. Fig. 2-12. Absceso periodontal agudo en la profun­
o
Cd
didad del periodonto, poco antes de la perforación es­
a pontánea (a la izquierda) como consecuencia de una
I ABSCESO PERIODONTAL periodontitis marginal grave (a la derecha).
EL

8 Los abscesos periodontales pueden ocurrir

s
en la profundidad del periodonto o en la pa­
to red de una bolsa periodontal, generalmente
o profunda. Habitualmente, el absceso se desa-
¡g rrolla sobre una periodontitis marginal grave.
. El absceso periodontal consiste en la acumu-
lación localizada de granulocitos neutrófilos
vitales y desvitalizados dentro de la pared de
la bolsa. La liberación de las enzimas lisosó-
micas produce una considerable destrucción
tisular. Los neutrófilos y los productos de de-
14 Parte teórica
Fig. 2-13. Absceso periodontal agudo en la pared
de una bolsa periodontal profunda (a la Izquierda) en
un caso de perlodontitis marginal grave (a la dere­
cha). Se observa la tumefacción gingival.
Fig. 2-14. Absceso periodontal crónico con supura­
ción.
gradación del tejido periodontal producen el
pus del centro del absceso.
Los abscesos periodontales de la profundi­
dad del periodonto se caracterizan casi siem­
pre por una tumefacción enrojecida de la en­
cía o de la mucosa del tercio medio de la raíz,
con dolor a la presión (fig. 2-12). Si el absceso
se abre al exterior, se forma una fístula. El
absceso periodontal de las paredes de las bol­
sas periodontales profundas se manifiesta por
una tumefacción enrojecida de la encía margi­
nal, con dolor a la presión. El absceso se
puede vaciar espontáneamente por el orificio
de entrada de la bolsa periodontal (fig. 2-13).
Los síntomas más comunes del absceso perio­
dontal agudo comprenden un dolor pulsátil e
irradiado, dolor al roce de la encía y del
diente, movilidad dental y linfadenitis. Una
vez que se desarrolla la fístula o se produce el
vaciamiento a través de la bolsa periodontal,
el absceso periodontal agudo y doloroso suele
transformarse en un absceso periodontal cró­
nico, casi siempre asintomático. El pus del
absceso periodontal crónico se evacúa a través
de la fístula o del orificio de entrada de la
bolsa periodontal (supuración) (fig. 2-14).
ABSCESO GINGIVAL
El absceso gingival, raro, ocurre en dientes
con un periodonto sano. Se limita a la encía
marginal y casi siempre ocurre por el depósito
de cuerpos extraños.
 3. Epidemiología de las periodontopatías
marginales
GINGIVITIS
La gingivitis puede ocurrir ya en niños de
3 a 5 años con dentición temporal. Su preva-
lencia aumenta al comenzar la pubertad y dis­
minuye después de los 14 años. Un 70 a 80 %
de los niños sufren alguna vez gingivitis. El
porcentaje de adultos con gingivitis disminuye
con la edad y varía entre el 35 y el 50 %. El
número de superficies dentales afectadas au­
menta, en cambio, en los enfermos.
PERIODONTITIS
Las pérdidas de la inserción periodontal
generalmente no ocurren antes de la pubertad
y sólo se observan en menos del 5 % de los
adolescentes. El cuadro grave de periodontitis
prepuberal es extraordinariamente raro y la
prevalencia de la periodontitis juvenil repre­
senta el 0,06-0,36 %. Antiguamente se pen-
| saba que las muchachas sufrían periodontitis
■8 con una frecuencia dos veces mayor a los mu-
= chachos. Sin embargo, de acuerdo con investi-
s gaciones recientes, la distribución por sexos es
I muy similar.
El número de adultos con pérdida de la in-
$ serción periodontal de más de 1 mm y el nú-
Si mero de superficies dentales afectadas au-
a. menta con la edad.
o prácticamente todos los adultos sufren en­
i De acuerdo con una encuesta epidemioló-
¡J gica realizada hace poco tiempo en Estados
• Unidos, aproximadamente el 80-92 % de los
0 trabajadores entre 35 y 64 años presentaron
< pérdidas de inserción de más de 1 mm en el
1 20-47 % de las superficies dentales. El 77 %
de los trabajadores (entre 18 y 64 años)
presentaban pérdidas de inserción de más de
2 mm; el 45 %, de más de 3 mm; el 24 %, de
más de 4 mm, y el 14 %, de más de 5 mm. El
18 a 22 % de los trabajadores de 35 a 64 años
mostraban una profundidad de sondaje de las
bolsas superior a 2 mm en el 11 a 13 % de
las superficies dentajes.
El 14 % de los trabajadores presentaban
sondajes de más de 3 mm: el 4 %. de más de
4 mm. y el 2 %, de más de 5 mm. La prevalen­
cia y gravedad de las pérdidas de inserción y
de la profundidad de sondaje de las bolsas au­
mentan con la edad.
Las personas con una escasa educación su­
fren una periodontitis marginal 5 veces más
frecuente que aquellas que gozan de una edu­
cación elevada. En Alemania el 40 a 45 % de
los adultos presentan, por lo menos, una bolsa
de 4 a 5 mm de profundidad y un 15-19 % la
muestran de más de 5 mm.
A pesar del tratamiento correcto de la pe­
riodontitis. que incluye las revisiones periódi­
cas en intervalos trimestrales o semestrales,
aproximadamente un 10 % de los enfermos si­
guen sufriendo pérdidas de inserción y de pie­
zas dentales. Los molares son los más afecta­
dos por esta periodontitis refractaria.
Estos datos ponen de manifiesto que
fermedad periodontal.
La pérdida prematura de las piezas denta­
les como consecuencia de la periodontitis
marginal depende de su progresión.
15
16 Parte teórica

RECESIÓN GINGIVAL sión gingival en el 9-38 % de las superficies

dentales. Con la edad aumentan la prevalen-
Aproximadamente el 11-86% de los tra­ cia y también la gravedad de las recesiones
bajadores entre 18 y 64 años sufren una rece­ gingivales.
 4. Etiología de las periodontitis marginales
La importancia decisiva de las bacterias en
la etiología de las periodontitis marginales se
describió ya en 1882. Los estudios microbioló-
gicos recientes, las encuestas epidemiológicas
y los experimentos animales han confirmado la
significación etiológica de la placa dentobacte-
riana en la patogenia de la gingivits y de las
periodontitis.
La periodontitis es una enfermedad in­
fecciosa.
HIPÓTESIS SOBRE LA PLACA
En la actualidad, se discuten tres hipótesis
sobre la importancia de la placa dentobacte-
riana en la etiología de las periodontopatías
marginales. La hipótesis inespecífica afirma
que el aumento del número de bacterias es
responsable de la periodontopatía marginal,
es decir, se trata de una infección oportunista.
Esta hipótesis de la placa es aplicable a la ma-
| yoría de las periodontitis marginales. La hipó-
1 tesis específica explica, por otro lado, la pato­
ja genia y la progresión de la periodontopatía
s marginal por medio de la colonización del es-
I pació subgingival a cargo de bacterias perio-
§ dontopáticas. De acuerdo con esta teoría, la
g> periodontitis marginal es una infección especí-
I fica en el sentido de los postulados de Koch.
° Esta hipótesis es más plausible para explicar
t. la periodontitis juvenil producida por Actino-
Jj bacillus actinomycetemcomhans. La hipótesis
3 exógena, propuesta recientemente, se basa en
o que la periodontitis marginal es producida por
< una infección por bacterias que no pertenecen
8 a la flora fisiológica de la placa.
PLACA SUPRAGINGIVAL
La placa supragingival interviene funda­
mentalmente en la patogenia de la gingivitis
y representa un requisito imprescindible para
la colonización bacteriana del espacio subgin­
gival.
PLACA SUBGINGIVAL
La placa subgingival se adhiere, en parte, al
diente y se comunica parcialmente con el epite­
lio de la bolsa. El frente apical de la placa sub­
gingival se sitúa aproximadamente a 0,5-1 mm
de la inserción de tejido conjuntivo, en el suelo
de la bolsa periodontal, y es responsable de la
progresión apical de la inflamación.
Hasta la fecha, se han identificado más de
300 tipos de bacterias en la placa dental, aun­
que sólo muy pocas participan en el origen de
las periodontitis marginales. Entre las bacte­
rias patógenas para el periodonto se encuen­
tran fundamentalmente las bacterias gramne-
gativas Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella interme­
dia, Bacteroides forsythus, Eikenella corro-
dens, Fusobacterium nucleatum, Campylobac-
ter rectus, Selenomonas sp. y espiroquetas, así
como las bacterias grampositivas Eubacterium
sp. y Peptostreptococcus micros. La mayoría
de las bacterias que contribuyen al origen y
progresión de las enfermedades periodontales
pertenecen a la flora fisiológica normal de la
boca. Muy pocos microorganismos tienen un
origen extrabucal.
La mayoría de los gérmenes que producen
la infección del periodonto se limitan a la
bolsa periodontal y no suelen detectarse en el
17
18 Parte teórica
tejido gingival. Únicamente en la periodontitis
juvenil, el Actinobacillus actinomycetemcomi-
tans penetra en el tejido gingival (invasión
bacteriana) debido a los defectos funcionales
de los neutrófilos y a la producción de una
leucotoxina por parte de este microorga­
nismo.
CÁLCULOS DENTALES
El cálculo dental se compone fundamen­
talmente de bacterias muertas y sales minera­
les y no participa directamente en la etiología
de las enfermedades periodontales. De todas
maneras, el cálculo dental favorece la coloni­
zación bacteriana de la placa, debido a su su­
perficie rugosa, y, por otro lado, dificulta su
eliminación.
TRAUMATISMOS OCLUSALES
Las sobrecargas oclusales en los dientes
con un periodonto sano no provocan la for­
mación de bolsas ni tampoco pérdidas de in­
serción.
Al contrario, se establecen procesos de re­
cambio del hueso alveolar, que indican una
adaptación fisiológica, y se ensancha el espa­
cio periodontal. El signo clínico de esta sobre­
carga es la movilidad dental.
Las sobrecargas oclusales pueden acelerar,
en determinados casos, la progresión de las
perdidas de inserción y de] hueso alveolar,
sólo en los dientes con una periodontitis mar­
ginal de origen bacteriano. Sin embargo, los
traumatismos oclusales sólo pueden conside­
rarse, como mucho, cofactores en la etiología
de las periodontitis marginales.
 5. Patogenia de las
ADHERENCIA Y COLONIZACIÓN
DE LAS BACTERIAS BUCALES
La anatomía tan especial del periodonto
marginal influye en la patogenia de las perio-
dontitis marginales. En la zona de transición
entre el tejido dental duro y el tejido blando
del periodonto se reúnen las condiciones ne­
cesarias para la infección microbiana, como
probablemente no sucede en ningún otro lu­
gar del organismo. Como ya se ha expuesto
anteriormente, las periodontitis marginales
son procesos inflamatorios producidos por
una infección bacteriana.
Un requisito fundamental para la infección
periodontal es la adherencia de la bacterias al
diente. La mucina de la saliva se deposita so­
bre la superficie dental y crea una cutícula o
película sobre el diente (película adquirida). El
depósito de estas glucoproteínas facilita la ad­
herencia selectiva de las bacterias a la superfi­
cie supragingival del diente. La selectividad de
este mecanismo de adherencia determina la
cronología, con la que las distintas bacterias
5 colonizan el diente (sucesión bacteriana). Las
| bacterias grampositivas pioneras en la coloni-
% zación (primero Streptococcus sp. y luego Ac-
8 tinomyces sp.) son seguidas de las bacterias
I gramnegativas. De esta manera, crece la com-
I plejidad de la placa. La placa supragingival se
I extiende hasta el espacio subgingival por el
í crecimiento y/o migración de las bacterias mó-
I viles. Si no se elimina la placa, se produce una
o reacción inflamatoria aguda y posteriormente
< crónica en la encía, es decir, gingivitis.
marginales
HISTOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES
PERIODONTALES
Las lesiones periodontales se clasifican en
4 estadios histológicos. La lesión inicial se
origina a los 2 a 4 días después de la acumula­
ción de la placa y se manifiesta por una dila­
tación de los vasos gingivales y una mayor mi­
gración de neutrófilos a través del epitelio del
surco gingival. La lesión precoz tiene lugar a
los 4 a 7 días. Se caracteriza por la aparición
de linfocitos y las primeras destrucciones de
las fibras de colágeno gingival. La lesión esta­
blecida se desarrolla entre la segunda y ter­
cera semana y se asocia a un aumento en el
número de las células plasmáticas productoras
de anticuerpos. La destrucción de las fibras
gingivales de colágeno continúa y el epitelio
del ribete gingival prolifera en sentido apical y
lateral, creando la bolsa gingival. Las altera­
ciones descritas hasta ahora se corresponden
con el cuadro clínico de la gingivitis. Sólo en
algunos casos se origina la lesión avanza­
da que cursa con pérdidas de la inserción, pér­
didas óseas y creación de una bolsa periodon­
tal. Entonces, se establece el cuadro clínico de
la periodontitis (fig. 5-1).
No todas las gingivitis evolucionan ha­
cia periodontitis, pero, en cambio, toda pe­
riodontitis va precedida de una gingivitis.
Se desconocen, por el momento, los facto­
res que fomentan la evolución de la gingi­
vitis hacia la periodontitis.
19
20 Parte teórica
Adherencia de la placa
Fig. 5-1. Patogenia de la periodontitis marginal. (De Schroeder, 1991.)
PROGRESIÓN DE LAS PERIODONTITIS
MARGINALES
La progresión de las pérdidas de inser­
ción y óseas tiene lugar, según la hipótesis
de los «brotes», de una manera disconti­
nua, es decir, con fases de exacerbación
(lesión activa) y remisión (lesión inactiva)
(fig-5-2).
Hasta la fecha, se han realizado numerosos
intentos para hallar los parámetros que indi­
can o predicen las lesiones activas. Sin em­
bargo, ninguno de los parámetros habituales
en clínica posee un valor predictivo elevado
de las lesiones activas. Únicamente, la ausen­
cia repetida de sangrado tras el sondaje, en las
revisiones consecutivas, indica con un valor
predictivo bastante elevado la conservación
de la salud periodontal (lesiones inactivas).
Así pues, si el periodonto no sangra después
de sondajes repetidos, la probabilidad de una
pérdida de la inserción es muy reducida. Se
han examinado multitud de enzimas del lí­
quido gingival en la búsqueda de marcadores
de lesiones activas. Se ha observado una co­
Bacilos grampoiitivos
y gramnegalivoi
Cocos grampostlivos
Bacilos grampositivos
Bacilos gramncgaiivos
y cocos, espiroquetas
Gingivitis (lesión eslablecida) Períodonlitis (lesión avanzada)
rrelación positiva entre el contenido de elas-
tasa, /3-glucuronidasa, prostaglandina E2, as-
partato-aminotransferasa e IgGj en el líquido
gingival y la progresión de las pérdidas de in­
serción. En el espacio subgingival se observa
con frecuencia Porphyromonas gingivalis,
Campylobacter rectus, Prevoiella intermedia,
Actinobacillus actinomyeetemeomitans o Bac-
teroides forsythus si la lesión es activa. Las le­
siones activas ocurren cuando el huésped está
predispuesto a la enfermedad, hay bacterias
patógenas para el tejido periodontal y faltan
los microorganismos beneficiosos (fig. 5-3).
DESTRUCCIÓN TISULAR
EN LAS PERIODONTITIS MARGINALES
La destrucción tisular que ocurre en las
periodontitis se debe al efecto directo de los
productos de eliminación bacteriana y/o a los
efectos indirectos de los mecanismos nocivos
de defensa orgánica. Así, P. gingivalis, A. acti­
nomyeetemeomitans y Capnocytophaga sp.
producen, entre otros, colagenasa, sustancias
similares a la tripsina, fosfolipasa A extracelu-
lar, fosfatasa acida y alcalina, lipopolisacári-
dos, aminopeptidasa, epiteliotoxina, inhibidor
 Patogenia de las periodontitis marginales 21

P. gingivalis
C. reetus Aciinomyxes sp.
P. ¡ntermedius C. ochróchea
A. actinomycetemcomitans milis
B. fürsylhus «*£>//
párvula

Lesión inactiva Lesión inactiva

Fig. 5-2. Progresión de la periodontitis marginal. (De Schroeder, 1991.)

Bacterias patógenas
Predisposición del huésped
Defectos de la función r "N
de los neutrófilos A. acíinomyceiemcomiíans
B. forsyíhus Ausencia de bacterias
Respuesta inmune beneficiosas
Lesión inadecuada o descontrolada E. corrodens
F. nuclealum Acíinomyces sp.
activa Diferencias en la respuesta P. micros
de lipopolisacáridos C. ochracea
P. gingivalis S. milis
SIDA P. intermedia
Diabetes mellitus juvenil S. sanguis II
C. rectus V. pan'ula
Tabaco Selenomonas sp.
Ingesta de medicamentos Eubacterium sp.
Espiroquetas

Fig. 5-3. Factores que modifican la actividad de la periodontitis marginal. (De Socransky y Haffajee, 1992.)

de los fibroblastos y una toxina que induce
una reabsorción ósea. A través de sus pro­
ductos de eliminación, las bacterias produ­
cen la destrucción tisular característica de
las periodontitis marginales. Se ha observa­
do una destrucción de los tejidos en un
radio de 1,5-2,5 mm alrededor de la placa
bacteriana (el denominado radio de influen­
cia de la placa) en la periodontitis. La hidró­
lisis del tejido conjuntivo asociado a la infla­
mación obedece a los radicales de oxígeno
libres y a enzimas lisosómicas del tipo de
elastasa. colagenasa y gelatinasa segregadas
al medio. La prostaglandina E, la interleu-
cina 1-/J y los lipopolisacáridos activan los os-
teoclastos e inducen una reabsorción del
hueso alveolar.
DEFECTOS ÓSEOS
EN LAS PERIODONTITIS MARGINALES
La actividad de los osteoclastos en las pe­
riodontitis marginales modifica la morfología
de la apófisis alveolar. Los defectos óseos y su
morfología dependen de la anatomía de la
apófisis alveolar (anchura vestibulolingual de
la apófisis alveolar, grosor de la cortical vesti­
bular y lingual, grosor del tabique interdental)
y de la posición y forma del diente.
22 Parte teórica
Pérdida horizontal del hueso alveolar
Pérdida vertical del hueso alveolar
Defecto óseo de una Defecto óseo
pared (hemisepto) de dos paredes
Fig. 5-4. Defectos óseos
Los defectos óseos más frecuentes consis­
ten en una pérdida horizontal del hueso alveo­
lar, en que la cresta alveolar se dirige casi per­
pendicular al eje del diente. Las pérdidas
óseas horizontales se asocian a bolsas perio­
dontales supraóseas, es decir, el fondo de la
bolsa periodontal se sitúa coronal a la cresta
alveolar (fig. 5-4).
En el caso de las pérdidas verticales de
hueso alveolar, el hueso interdental se dirige
de manera oblicua y apical hacia la raíz. El
suelo del defecto óseo vertical es apical a la
cresta ósea circundante. Dependiendo del nu­
mero de paredes óseas afectadas (la raíz no es
considerada como pared para el recuento), se
clasifican los defectos óseos como de una, dos
o tres paredes o mixtos (fig. 5-4). El hemisepto
es un defecto óseo de una pared con reabsor­
ción del hueso vestibular y lingual y conser­
vación del hueso alveolar interdental del dien-
Defecto óseo de dos Defecto óseo de tres
paredes (cráter óseo) paredes (defecto intraóseo)
la periodontitis marginal.
te vecino. Una forma especial de los defectos
óseos de dos paredes es el cráter óseo. En este
caso, el hueso interdental sufre una reabsor­
ción, mientras que la cresta alveolar vestibular
y lingual se halla prácticamente intacta. El
cráter óseo constituye un tercio de todos los
defectos óseos y aproximadamente dos tercios
de los defectos óseos de la mandíbula. Los de­
fectos óseos de tres paredes, conocidos tam­
bién como defectos intraóseos, se caracterizan
por una pérdida ósea limitada al territorio di­
recto de la superficie radicular. Los defectos
óseos circulares, generalmente en forma de
bebedero, suelen afectar dos o tres paredes.
Los defectos óseos verticales cursan con bol­
sas periodontales infraóseas, es decir, el fondo
de la bolsa periodontal es apical a la cresta al­
veolar. En los dientes multirradiculares pue­
den ocurrir pérdidas óseas en la furca, con le­
sión de ésta.
 6. Efecto del sistema inmune
sobre la infección periodontal
PRINCIPIOS GENERALES
Los componentes celulares y humorales
del sistema inmune que participan fundamen­
talmente en la respuesta inmune periodontal
son los leucocitos, las inmunoglobulinas, el
sistema del complemento y la lisozima. Si las
defensas inmunes funcionan correctamente, el
periodonto se encuentra protegido del efecto
nocivo de las sustancias patógenas segregadas
por los microorganismos. El huésped inmuno-
competente es capaz de defenderse frente a
los ataques microbianos que ocurren todos los
días. De esta manera se previenen las infeccio­
nes, es decir, la multiplicación de los microor­
ganismos dentro del periodonto. La inflama­
ción periodontal es una reacción local a una
lesión tisular cuya finalidad es la destrucción
de la noxa causal, su dilución o su encapsula-
ción. Los signos clínicos de la inflamación (do­
lor, rubor, calor, tumor e impotencia funcio­
nal) indican que el sistema inmune se enfrenta
| a una cantidad inusitada de antígenos, una lo-
1 calización atípica de éstos o bien antígenos di-
jj fíales de digerir. La enfermedad periodontal
3 se produce en el momento en que el ataque
| microbiano reforzado supera las defensas in-
1 tactas del organismo o bien éstas se encuen-
g tran reducidas de por sí, sin que se modifique
S el ataque (fig. 6-1). La inmunodeficiencia se
a asocia a un mayor número de infecciones y
I también a una mayor predisposición a las pe-
¡j riodontitis marginales.
™ El sistema inmune humano se puede clasi­
ca ficar, según su función dentro del periodonto,
< de la siguiente manera: a) sistema secretor; b)
e neutrófilos, anticuerpos y sistema de comple­
mento; c) leucocitos y macrófagos, y d) sis­
tema de regulación inmune. El sistema for­
mado por los neutrófilos, anticuerpos y com­
plemento resulta decisivo para la defensa
inmunológica frente a las infecciones perio-
dontales. Cuando se producen defectos fun­
cionales de los neutrófilos, aumenta la fre­
cuencia de las periodontitis marginales graves.
La figura 6-2 muestra un esquema de la inte-
rrelación estrecha entre los distintos compo­
nentes del sistema inmune en la reacción in­
flamatoria del periodonto.
PREDISPOSICIÓN A LAS PERIODONTITIS
MARGINALES
Los estudios longitudinales han puesto de
manifiesto que la progresión natural de las pe­
riodontitis marginales es muy variable en las
distintas personas. Así, el 8 % de las personas
que no realizan ninguna higiene bucal ni si­
guen tratamiento por el especialista muestran
una alta progresión (pérdida de la inserción
de 0,1-1,0 mm/año) y un número elevado de
pérdidas dentales (las primeras pérdidas ocu­
rren a los 20 años, y a los 45 faltan todos los
dientes); el 81 % presentan una progresión in­
termedia (pérdida de la inserción de 0,05-
0,5 mm/año) con reducidas pérdidas dentales
(las primeras pérdidas ocurren a los 30 años y
a los 45 faltan, por término medio, 7 piezas
dentales), y el 11 % muestran una progresión
reducida o mínima (pérdidas de inserción de
0,05-0,09 mm/año) con conservación de toda
la dentición. Hasta la fecha no se ha podido
identificar la causa de esta diferente predispo-
23
24 Parte teórica

Defensas inmunes intactas-ataque bacteriano mínimo

a. Alteración de las defensas inmunes-ataque bacteriano mínimo o masivo

■o
r.
■e

1 / /

■ft^Ctf.

Fig. 6-1. Defensas inmunes Intactas y alteradas en las periodontopatías marginales.

 Efecto del sistema inmune sobre la infección periodontal 25

Fago ñtosis
Secr» ción

Fig. 6-2. Mecanismos inmunopatológicos en las periodontopatías marginales.

sición a las periodontitis marginales en los ridos, el SIDA, la diabetes mellitus juvenil, el
¿ adultos sanos ni tampoco los factores que pre- tabaco y el consumo de determinados medica-
I dicen los grupos de mayor riesgo. mentos.
Entre los factores de riesgo de la perio-
« dontopatía marginal se encuentran los trastor-
La predisposición a las periodontitis
I nos funcionales de los neutrófilos, una res-
marginales varía considerablemente entre
I puesta inmune inadecuada o descontrolada,
las distintas personas.
¡ diferencias en la respuesta de los lipopolisacá-
Parte práctica
7. Fases del tratamiento de la periodontitis

ANAMNESIS Y RECOGIDA DE DATOS TRATAMIENTO Y REVISIÓN

Antes de todo tratamiento dental, es nece­
sario efectuar una anamnesis general y especí­
fica, y recoger los dalos clínicos y radiológicos.
Con esta información se elabora el diagnós­
tico.
El plan de tratamiento preliminar se esta­
blece considerando el pronóstico de cada
diente, el estado de toda la dentición, el cum­
plimiento terapéutico óptimo y la salud gene­
ral que presenta el enfermo.
El plan terapéutico comienza por el trata­
miento inicial. Sus resultados se vuelven a eva­
luar y comprobar a las 2 a 4 semanas con el fin
de saber si es necesario continuar el trata­
miento inicial o efectuar su modificación. Si
no se requiere ninguna intervención de cirugía
periodontal, se pasa a las revisiones (trata­
miento de mantenimiento). En esta fase inicial,
se pueden iniciar todos los demás tratamien­
tos requeridos (restauraciones, endodoncia,

Anamnesis
Recogida de datos
Diagnóstico
Pronostico
Plan de tratamiento

Cirugía b u c a l )

C Tratamiento restaurador)

Fig. 7-1. Fases del tratamiento de la periodontitis.

29
30 Parte práctica
ortopedia maxilar y cirugía bucal). Sin em­
bargo, si después de la reevaluación se ob­
serva alguna indicación de cirugía periodontal,
ésta es la siguiente fase que hay que seguir. A
las 4 a 6 semanas de la cirugía periodontal, se
reevaluan los resultados y se continúa con la
revisión del paciente. Si el enfermo necesita
tratamiento con restauraciones o bien orto-
doncia, éstas suelen proponerse después de
concluir el tratamiento de la periodontitis ac­
tiva (tratamiento inicial y, si fuera necesario,
cirugía periodontal). Esta pauta es muy im­
portante cuando el diente con un pronóstico
periodontal dudoso requiere tratamiento pro­
tésico. Únicamente las restauraciones agudas
y provisionales deben colocarse antes de fina­
lizar el tratamiento de la periodontitis (figu­
ra 7-1).
 8. Anamnesis
Los antecedentes familiares y personales
se recogen de la forma habitual. De todos mo­
dos, en este apartado se recordarán algunos
aspectos de especial interés para la valoración
de las enfermedades periodontalcs.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Conviene interrogar a los padres y herma­
nos de los pacientes con periodontitis prepu-
beral o juvenil, si se advierte movilidad dental
y caída dental prematura. Muchas veces, es
necesaria una valoración precisa, con examen
de la salud periodontal, de los hermanos y pa­
dres de estos niños.
ANTEDECENTES PERSONALES
DE CARÁCTER GENERAL
Las enfermedades sistémicas y algunos
medicamentos y costumbres que influyen en
f la salud periodontal o pueden modificar el tra-
| tamiento de la periodontitis tienen un interés
| especial. Las enfermedades generales que pre-
s disponen a las periodontitis marginales se se-
I ñalaron en «Manifestaciones gingivoperio-
| dontales de las enfermedades sistémicas». Los
medicamentos que favorecen el desarrollo de
las hiperplasias gingivales se enumeraron en
«Hiperplasias gingivales».
Antes de proceder a la recogida de datos o
al tratamiento de los enfermos cardiópatas
con un mayor riesgo de endocarditis, es nece­
sario realizar una profilaxis antibiótica para
evitar este problema. La mayoría de las mani­
pulaciones dentales, incluido el sondaje de la
bolsa, pueden causar bacteriemia y predispo­
ner a endocarditis, que puede resultar mortal.
En un informe sobre 52 pacientes cardiópatas
que sufrieron endocarditis. 48 (92 %) habían
sido sometidos a tratamiento dental previo.
Sólo 6 de los 52 (12 %) recibieron profilaxis
antibiótica correcta antes del tratamiento den­
tal.
ANTECEDENTES PERSONALES
ESPECÍFICOS
En este apartado se interroga al paciente
acerca de sus molestias subjetivas. Más con­
cretamente, es necesario descartar hemorra­
gias gingivales, movilidad dental, migraciones
dentales, caídas de piezas dentales o abscesos
periodontales. Asimismo, se anotará la edad
de colocación de las posibles restauraciones
protésicas.
31
9. Recogida de datos
DATOS GENERALES
Los datos generales no suelen recogerse
en la consulta dental. Si los antecedentes per­
sonales requirieran una determinada explora­
ción general (clínica o de laboratorio), habría
que remitir al enfermo a un médico de la es­
pecialidad correspondiente.
DATOS ESPECÍFICOS
Examen extrabucal
En las periodontitis marginales sólo se ob­
servan hallazgos extrabucales patológicos en
caso de inflamación aguda. Entre estas mani­
festaciones se encuentran la tumefacción ex­
trabucal de partes blandas en los abscesos pe-
riodontales extensos y las linfadenopatías
regionales, con dolor a la palpación, que ocu­
rren en los abscesos periodontales y en las
gingivitis y periodontitis ulceronecróticas agu­
das (GUNA y PUNA).
Examen intrabucal
En los tratados sobre el tema se describe
con detalle la exploración de las partes blan­
das (labios, pómulos, lengua, suelo de la boca.
paladar y faringe) y de los dientes. En este
apartado sólo se expondrá la explotación del
periodonto.
Examen selectivo del periodonto
La American Academy of Periodontology
(1991) recomienda el índice conocido como
32
CPITN (community penodontal índex oftreat-
ment needs) para detectar la necesidad de trata­
miento penodontal e identificar en la consulta
general a los pacientes que requieren tra­
tamiento periodontal. Con este método se
puede valorar de manera rápida y eficaz las
periodontopatías marginales con una docu­
mentación mínima.
La exploración del periodonto, por ejem­
plo. con el CPITN, al igual que el diagnóstico
de la caries, constituye un elemento inherente
a toda primera exploración o revisión de ru­
tina en la consulta dental.
Para el examen selectivo y registro del pe­
riodonto se divide la dentición en sextantes y
se determina la profundidad de sondaje de las
bolsas en 6 áreas dentales (mesiovestibular,
vestibular, distovestibular, mesiolingual. lin­
gual y distolingual).
La sonda periodontal (Organización Mun­
dial de la Salud [OMS], PCP 11.5) recomen­
dada para el sondaje de las bolsas dispone de
un extremo redondeado y de marcas de colo­
res entre 3,5 y 5,5 mm. La necesidad de trata­
miento (grados 0-4) se determina a partir de
la profundidad de sondaje de las bolsas, la
presencia de cálculo dental y/o las restauracio­
nes sobrecontorneadas (fig. 9-1). Únicamente
debe anotarse el valor máximo de cada sex­
tante en el formulario (fig. 9-2). El resto de las
medidas preventivas, diagnósticas y/o terapéu­
ticas dependen de los hallazgos que hayan
sido realizados (tabla 9-1).
Conviene subrayar, una vez más, que esta
valoración selectiva y registro del periodonto
sólo sirve para su evaluación rápida y superfi­
cial. Esta medida pretende no pasar por alto
periodontopatías marginales inaparentes en
 Recogida de datos 33

Grado 0. La marca de co­
lor se aprecia completa­
mente. No se observa cál­
culo dental, restauraciones
sobrecontomeadas ni san­
grado tras sondaje en el
sextante
Grado 1. La marca de co­ Grado 2. La marca dé co­ Grado 3. La marca de co­ Grado 4. La marca de co­
lor se aprecia totalmente. lor se ve completamente. lor prácticamente no se ve lor desaparece en la bolsa
No se observan cálculos Se observan cálculos den­ en la bolsa más profunda más profunda del sextante.
dentales ni restauraciones tales y/o restauraciones so­ del sextante, es decir, la es decir, existen bolsas con
sobrecontomeadas. Apa­ brecontomeadas en el sex­ profundidad d e sondaje una profundidad mayor de
rece sangrado tras el son­ tante varía entre 3.5 y 5,5 mm 5.5 mm
daje en el sextante

Fig. 9-1. Valoración periodontal selectiva con determinación de los grados de necesidad de tratamiento con
la sonda de la OMS.

Fecha: Tabla 9-1. Medidas que hay que tomar depen­

diendo del grado de necesidad de tratamiento (o-4)

Grado 0 Medidas preventivas

Grado 1 Instrucciones sobre la higiene bucal

Eliminación de la placa supra y subgin-
glval
Fig. 9-2. Formulario para la valoración selectiva y
registro periodontales. Grado 2 Instrucciones sobre higiene bucal
Eliminación de la placa supra y subgingival
y de los cálculos dentales
clínica (sin sondaje de la bolsa) o en la radio­ Corrección de las restauraciones con luga­
grafía durante la primera visita o revisiones res de retención de la placa
posteriores. Además, permite el diagnóstico Grado 3 Estudio clínico y radiológico exhaustivo del
precoz. En los enfermos con una necesidad tejido periodontal en los sextantes afec­
ostensible de tratamiento periodontal (por la tados
clínica o la radiografía), no se requiere la valo­ Si se afectan varios sextantes, hay que
ración selectiva. Los datos que se recogen con realizar una exploración meticulosa de
toda la dentición
este método sólo indican si existe o no necesi­ Planificación del tratamiento
dad de tratamiento. Si no está indicado nin­ Tratamiento de la periodontitis
gún tratamiento, se procederá a la valoración
selectiva del periodonto durante las revisiones Grado 4 Estudio meticuloso de toda la dentición
o. por lo menos, una vez al año. Si se aprecia (v. formulario periodontal)
necesidad de tratamiento (grados 3 y 4), es Planificación del tratamiento
Tratamiento de la periodontitis general­
imprescindible efectuar un examen minucioso mente complejo
del periodonto.
34 Parte práctica

Examen minucioso del periodonto de índices clínicos de la placa y de la inflama­

Cuando se observa la necesidad de trata­
miento periodontal, el examen detallado de
los dientes y del periodonto es esencial para la
planificación posterior del tratamiento. Para
describir correctamente la periodontopatía
marginal, es necesario recoger una serie de
datos clínicos y radiológicos en cada diente.
Entre los primeros se encuentran: depósito de
placa, inflamación gingival, profundidad de
sondaje, anchura de la encía queratinizada,
movilidad dental, lesión de la furca. oclusión y
articulación.
Para cuantificar el depósito de la placa y la
inflamación gingival se han descrito multitud
m m
ción. Se distingue entre los índices graduales
(p. ej., grados 0,1,2, y 3 del índice de placa de
Silness y Loe, o del índice gingival de Loe
y Silness) y los índices dicotómicos (sí/no del
índice de la placa interproximal de Lange y
cois, o del sangrado tras el sondaje), que cuan-
tifican la acumulación de la placa en los dien­
tes o el grado de inflamación de los tejidos
blandos periodontales. Los índices graduales
ofrecen la ventaja de separar la lesión según
su gravedad. Sin embargo, la reproducibilidad
depende de la constancia del examinador, lo
que resulta dudoso en las condiciones clínicas.
Los índices graduales indican la cantidad me­
dia de placa o el grado medio de inflamación
en el periodonto examinado. En cambio, los
índices dicotómicos estiman el porcentaje del
tejido periodontal explorado con placa o infla­
mación. Este tipo de índice se caracteriza por
su mayor reproducibilidad. En la práctica, los
índices dicotómicos son preferidos por su sen­

#
B' m,
cillez y eficacia sobre los graduales.
Los dos índices dicotómicos. que se descri­
3
# F« #
S° ben a continuación, poseen un valor predic-
tivo adecuado para las necesidades clínicas y
m í i Zi
^B
son muy fáciles de aplicar. El índice de la
placa interproximal se calcula tiñendo con un
^
Suma máx. revelador de la placa los espacios interproxi­
| Sesiones 4 3 2 1 2 3 4 Sesiones | males linguales del primer y cuarto cuadrante,
Suma mand. y los espacios interproximales vestibulares del
7 segundo y tercer cuadrante (fig. 9-3). En los
• 5 ^B pacientes que no desean la tinción sistemática
Z J 2
J
de la placa se puede exponer la placa inter­
• proximal introduciendo la punta de la sonda

W 2 X
A periodontal en el diente. Si la sonda periodon­
tal recoge la placa, eso significa que el espacio
A*F • interproximal está cargado de ella. La exten­
sión de la inflamación se cuantifica, como se
describe más adelante, mediante el sangrado
Iras el sondaje (SS).
Para documentar el resto de los datos clí­
Sesión _ Fecha IPI (%) SS (%)
nicos se puede usar el formulario periodontal.
1
2 Este tipo de formulario debe ser detallado, fá­
cil de revisar y flexible. El traslado de los da­
tos esenciales al formulario periodontal de las
Fig. 9-3. índice de la placa interproximal (IPI). Se entidades aseguradoras (formulario BEMA).
investigan los espacios interproximales indicados con
los números 1-7 y se indica si existe (+) o no (-)
imprescindible para planificar el tratamiento.
placa. Se calcula y se registra el porcentaje de espa­ no debe ofrecer ningún problema. El formula­
cios interproximales con placa. Asimismo, se indica el rio permitirá introducir los cambios produci­
porcentaje de zonas de sangrado tras sondaje (SS). dos por la enfermedad o el tratamiento. Sólo
 Recogida de datos 35

Policlínica de Odontología conservadora y Penodoncia de la Universidad de Würzburg

Director: Univ.-Prof. Dr. B. Klaiber; Sección de Penodoncia. coordinador: univ.-Prof. Dr. H.-D. Mié Formulario clínico

rl8 <rrpe pfér Í 4 <13 22^ 23^ ^ > 2V12 ^ 2Ti 2íh
S.-T.1:
S.-T. 2:
S.-T. 3:
lecha

r /11 «\

S.-T. 4:
S.-T. 5:

Vestibular

f%8p,l ^ 6 -^5 rú r3
S.-T.1:
S.-T. i:
S.-T. 3:
Fecha

r /« 3 l \ 32] 33^
n * 3o^
"1 38^

S.-T. i:
•
S.-T. 5:

Nombre: Diagnóstico: (c)ElchlnoK1981

Fecha de n

Fig. 9-4. Formulario periodontal (a) de la Policlínica de Odontología Conservadora y Periodoncla de la Uni­
versidad de Würzburg.
36 Parte práctica
de esta manera se facilita el control evoluti­
vo a lo largo de varias sesiones. El formula­
rio periodontal que se muestra en la figura 9-4
se ha utilizado con plena satisfacción en la
Policlínica de Odontología Conservadora
y Periodoncia de la Universidad de Würz-
burg.
Este formulario permite anotar por sepa­
rado los datos vestibulares y ünguales. La
parte superior se refiere al maxilar y la infe­
rior, a la mandíbula. Los datos vestibulares se
introducen en las filas de arriba (maxilar) o en
las de abajo (mandíbula), y los linguales, en la
segunda (maxilar) o tercera (mandíbula) filas.
Este formulario sólo debe contener datos clí­
nicos.
En primer lugar, se anotan todos los dien­
tes ausentes, restauraciones, restauraciones
sobrecontorneadas, lesiones cariadas y pro­
blemas visibles de oclusión y articulación. Si
los datos clínicos o radiológicos posteriores
hacen dudar de la vitalidad de algún diente, se
realizará una prueba de sensibilidad en dicho
diente y se anotarán los resultados en el for­
mulario periodontal.
Luego, se procede a medir la profundidad
de las bolsas con la sonda en 6 áreas de cada
diente (mesiovestibular, vestibular, distovesti-
bular, mesiolingual, lingual y distolingual) y se
anotan los resultados, redondeando hasta el
milímetro. No basta con el sondaje de cuatro
o dos zonas por cada diente, porque con fre­
cuencia pasan inadvertidas alteraciones pato­
lógicas («diagnóstico falsamente negativo»).
Entre las numerosas sondas periodontales co­
merciales, las más útiles son la sonda CP-12 y
CP-15 UNC (sonda de Carolina del Norte).
Las marcas de colores de 3-6 mm y de 9-
12 mm permiten una lectura rápida y fiable
con la sonda CP-12. Esta sonda es suficiente­
mente precisa para las necesidades clínicas, si
bien obliga a extrapolar la medición en milí­
metros a partir de incrementos de 3 mm. La
sonda de Carolina del Norte tiene una marca
de color en cada milímetro y un anillo cromá­
tico mayor para las marcas de 5, 10 y 15 mm.
La lectura con esta sonda es algo más difícil,
aunque, después de habituarse a ella, la medi­
ción de la profundidad de la bolsa se puede
realizar con la misma rapidez que con la
sonda CP-12.
La punta de la sonda periodontal se intro­
duce, manteniendo el contacto con el diente,
dentro de la bolsa gingival o periodontal y se
desplaza apicalmente hasta advertir cierta re­
sistencia. Con algo de experiencia se llegan a
diferenciar los cálculos dentales (resistencia
firme) del fondo de la bolsa (resistencia
blanda y elástica). Si la punta de la sonda in­
cide sobre un cálculo dental, hay que rodearlo
hasta alcanzar el fondo de la bolsa. La angula-
ción de la sonda periodontal depende de la
anatomía y de la posición del diente. La sonda
periodontal debe mantener siempre contacto
con el diente en dos puntos. Para ello, la
punta debe contactar con la raíz, y la porción
supragingival, con el ecuador dental. Con es­
tos dos puntos se obtiene la angulación co­
rrecta para medir la profundidad de la bolsa
(fig. 9-5). Para las mediciones en el espacio in­
terdental, se angula ligeramente la sonda en
dirección a la región de contacto, para recono­
cer los posibles cráteres de esta zona.
Si se desea obtener resultados reproduci-
bles, debe aplicarse una fuerza constante de
0,2 N durante el sondaje. Aplicando esta
fuerza mínima se obtienen las lecturas más
precisas con un traumatismo tisular mínimo.
Si se aplica una fuerza mayor durante el son­
daje, el enfermo suele experimentar dolor.
Conviene que el clínico desarrolle una sensa­
ción para aplicar la fuerza de sondaje reco­
mendada. Esta sensación se puede experimen­
tar, por ejemplo, con una balanza para cartas
o sondando el propio lecho ungueal (debajo
de la uña). Se se aplica una presión de sondaje
mayor de 0,2 N, se produce dolor al sondar el
lecho ungueal. Durante las revisiones con­
viene utilizar el mismo tipo de sonda que en la
primera exploración.
El valor hallado depende de la profundi­
dad de la bolsa gingival y periodontal clínica,
el grado de inflamación del tejido periodon­
tal, el grosor de la sonda periodontal utilizada,
la angulación de la sonda y la fuerza de son­
daje. Este valor se corresponde, en general, de
manera no exacta con la profundidad de la
bolsa histológica, puesto que la sonda penetra
en el epitelio del surco y se apoya, con la
punta, en el área coronal de las fibras dento-
gingivales de tejido conjuntivo (fig. 9-6). Por
consiguiente, en el lenguaje clínico, el término
 Recogida de datos 37

Fig. 9-5. Determinación de la profundidad de sondaje de la bolsa. La punta de la sonda se introduce, ha­
ciendo contacto con el diente, en la bolsa gingival o periodontal, hasta que se aprecia una discreta resistencia.
La sonda periodontal debe contactar con el diente en dos puntos. La angulación de la sonda periodontal es di­
ferente en la cara mesial que en la distal (a la izquierda). En el espacio interdental, la sonda debe angularse de
forma que la punta se sitúe por debajo de la región de contacto (a la derecha).

«profundidad de la bolsa» suele sustituirse por
los términos «profundidad de sondaje de la
bolsa» o «profundidad de sondaje». El surco
gingival clínico mide, de acuerdo con la deter­
minación de la profundidad de sondaje del pe-
riodonto sano, aproximadamente 1,5-2 mm.
El sangrado iras sondaje (SS) es un índice
dicotómico de la inflamación del tejido perio­
dontal que se determina directamente después
de medir la profundidad de sondaje de la
bolsa. Las zonas sangrantes se rodean con un
círculo (rojo) en el formulario periodontal y

Margen gingival

Nivel de inserción
clínica

Fig. 9-6. Profundidad de sondaje de la bolsa, nivel de inserción clínica y pérdida de inserción clínica.
38 Parte práctica
luego se calcula el porcentaje de puntos san­
grantes. La supuración tras el sondaje de la
bolsa o espontánea también debe anotarse.
El nivel de inserción clínica y la pérdida de
inserción clínica (distancia entre la punta de la
sonda durante la medición y la unión amelo-
cementaria) constituyen los indicadores más
precisos de la pérdida de inserción periodon-
tal. Sin embargo, la determinación de la pér­
dida de inserción clínica con las sondas perio-
dontales actuales, sobre todo en el espacio
interdental y en las uniones amelocementarias
subgingivales, suele ser inexacta y muy labo­
riosa. A efectos clínicos resulta más práctico
el cálculo aritmético de la pérdida de inser­
ción clínica, sumando las profundidades de
sondaje de la bolsa y la recesión gingival, o
restando la hiperplasia gingival coronal a la
unión amelocementaria de la profundidad de
sondaje. El nivel de inserción se corresponde.
por regla general, con la cresta alveolar. Sin
embargo, se sitúa 1 mm coronal a ésta (figu­
ra 9-7).
En la actualidad, existen en el mercado
dental una serie de sondas periodontales elec­
trónicas e incluso con control por computa­
dora, con las que se mide la profundidad de
sondaje de la bolsa. La mayoría de estas son­
das periodontales ofrecen la ventaja de que se
aplica siempre la misma fuerza de sondaje y se
evitan los errores de lectura o interpretación.
Algunas de ellas muestran, además, una exac­
titud y reproducibilidad mayores que las de
Fig. 9-7. La posición del nivel de inserción se
puede estimar después de medir la profundidad de
sondaje de la bolsa (a la izquierda); este dato da una
¡dea de la pérdida de inserción (en el centro). La pér­
dida de inserción se correlaciona, en general, con la
pérdida ósea (a la derecha).
■1
Fig. 9-8. Visualización de la línea mucogingival.
las sondas periodontales manuales. Sin em­
bargo, el tiempo necesario para la medición
con casi todas las sondas periodontales elec­
trónicas actuales es mayor que con las sondas
manuales. Por eso, estas sondas electrónicas
generalmente se utilizan con fines científicos.
En los lugares de recesión o hiperplasia
gingivales, la distancia entre la unión ameloce­
mentaria y el margen gingival se puede medir
con una sonda periodontal y anotar en el for­
mulario. Los posibles problemas mucogingiva-
les (fig. 9-8). es decir, las zonas en donde no se
observa encía queratinizada, también se ano­
tarán, indicando la disposición del margen
gingival y de la línea mucogingival. Las hendi­
duras de Stillman y los festones de McCall, ra­
ros, son otros datos que conviene registrar
cuando aparecen.
Las furcas de los dientes multirradiculares
(molares y primeros premolares superiores) se
sondan con la sonda de Nabers. La sonda pe­
riodontal no es adecuada para el sondaje del
componente horizontal de la furca afectada
(fig. 9-9). Es necesario sondar todos los con­
ductos de entrada de la furca. En la mandí­
bula. el acceso a las furcas linguales se realiza
por la cara lingual y el acceso a las vestibula­
res, por la cara vestibular. En el maxilar, las
furcas vestibulares se sondan por la cara vesti­
bular. La furca mesial y distal de los molares
superiores suelen sondarse por vía palatina.
La furca mesial prácticamente sólo puede son­
darse por vía palatina, debido a que las raíces
mesiovestibulares suelen ensancharse en sen­
tido bucopalatino. La furca mesial y distal de
los primeros premolares se pueden sondar por

vía vestibular y también palatina. La magnitud
de la pérdida horizontal de inserción clínica
en el área de la furca se clasifica en tres gra­
dos de acuerdo con Hamp y cois. (1975) (ta­
bla 9-2).
La movilidad dental también debe indi­
carse en el formulario periodontal. La movili­
dad se estima por el movimiento ascendente o
descendente de la corona dental. Para valorar
la movilidad, lo mejor es utilizar los mangos
de los instrumentos (p. ej., mangos de la
sonda periodontal o del espéculo). Los dien­
tes unirradiculares suelen movilizarse más que
los multirradiculares debido a la forma de la
raíz y a la superficie del ligamento periodon­
tal. La tabla 9-3 muestra la clasificación más
utilizada, según la gravedad del problema.
Para recoger los datos de una manera efi­
ciente y completa es necesario seguir una sis­
temática muy clara. Esta sistemática se debe
acordar entre el examinador (odontólogo) y
su ayudante y respetar rigurosamente en to­
dos los casos. Con ello se pretende recoger los
datos en la misma secuencia y cambiar lo me­
nos posible el instrumental. La secuencia cro­
nológica para la recogida eficaz de los datos
junto con los instrumentos necesarios se re­
sume en la tabla 9-4.
La documentación se completa con la ela­
boración de los modelos de situación. Con­
viene reproducir la relación maxilar auténtica
en estos modelos. En el caso de que desapa­
rezcan algunas zonas de apoyo o se observe
jor a las turcas (a la derecha).
Recogida de datos 39
Tabla 9-2. Grados de intensidad de la afectación
de la furca
Grado I Sondaje de la furca hasta 3 mm en sen­
tido horizontal
Grado II Profundidad de sondaje horizontal mayor
de 3 mm, pero sin pérdida completa de
la inserción clínica interradicular
Grado III Pérdida completa de la inserción clínica
interradicular y furca permeable
De Hamp y cois., 1975.
Tabla 9-3. Grados de intensidad de la movilidad
dental
Grado 0 Movilidad fisiológica
Grado I Movilidad horizontal perceptible
Grado II Movilidad horizontal visible
Grado III Gran movilidad horizontal y también verti­
cal
una oclusión incierta, se determinará la rela­
ción maxilar correspondiente.
El cuadro clínico debe examinarse antes
del tratamiento, después de concluir el trata­
miento inicial (reevaluación) y después de la
posible cirugía periodontal. A continuación,
suele bastar con revisiones semestrales o
anuales. La comparación frente a los datos
previos sirve para elaborar conclusiones re­
trospectivas sobre la evolución de la perio-
dontitis marginal.
La documentación de los hallazgos es
de importancia capital para establecer el
plan de tratamiento detallado, revisar sus
resultados y proceder al control evolutivo.
DATOS RADIOLÓGICOS
Radiografía ¡ntrabucal
La radiografía constituye un elemento in­
trínseco a la recogida de los datos periodon-
tales. La imagen radiológica contiene infor­
mación esencial para el diagnóstico de la pe-
40 Parte práctica

Tabla 9-4. Sistemática para la recogida de documentación de los datos

Hallazgos Idealización Instrumental

Periodonto
índice de la placa interproximal
Profundidad de sondaje
Sangrado tras sondaje
Recesión vestibular y lingual
Movilidad
Afectación de la furca
Espacios interproximales marca­
dos en el formulario IPI
Seis áreas de medición en cada
diente
Seis áreas de medición en cada
diente
Problemas mucogingivales
Todos los dientes
Dientes multirradiculares
Espéculo, sonda periodontal, (reve­
lador de la placa)
Espéculo, sonda periodontal
Espéculo, sonda periodontal
Espéculo, sonda periodontal
Espéculo, sonda periodontal
Espéculo, sonda de la furca

Caries/restauraciones
Caries Todos los dientes Espéculo, sonda dental
Restauraciones Dientes restaurados Espéculo, sonda dental
Restauraciones sobrecontor- Dientes restaurados Espéculo, sonda dental
neadas

Oclusión/articulación
Contactos prematuros Todos los dientes Espéculo, lámina de oclusión, seda
dental
Obstáculos al deslizamiento Todos los dientes Espéculo, lámina de oclusión, seda
dental

Modelos
Impresión, determinación de Maxilar y mandibular Cureta de impresión
las relaciones maxilares Cera de mordida

riodontopatía marginal, pero no sustituye en interdentales. Si sólo se realizan 10 radiogra­

ningún caso la exploración clínica. Las radio­
grafías intrabucales con la técnica del parale­
lismo son las más idóneas para valorar el pe­
riodonto marginal. Para el estudio periodon­
tal, lo mejor es realizar, por lo menos. 14 pro­
yecciones intrabucales (fig. 9-10). Lo más im­
portante es que se visualicen todos los septos
fías o menos, no es posible visualizarlos todos.
Las proyecciones en aleta de mordida se pue­
den realizar de manera complementaria, siem­
pre que esté indicado. Sin embargo, en las
pérdidas óseas marginales intensas, muchas
veces no exponen adecuadamente el perio­
donto marginal. Si se desea una comparación,

ILUiií
' á é ,i i i I 1 IV' AV ^ l v

Fig. 9-10. Estudio radiológico con 14 proyecciones. Todos los septos interdentales aparecen claros y se pue­
den valorar sin problemas.
 Recogida de datos 41

conviene saber que las radiografías en aleta

de mordida muestran una mayor distancia en­
tre la unión amelocementaria y el hueso en el
94 % de los casos con relación a las radiogra­
fías intrabucales.
La radiovisiografía se caracteriza por una
mínima radiación y la eliminación del reve­
lado químico de las radiografías convenciona­
les. Los sistemas que actualmente se ofrecen
en el mercado dental no sustituyen la radio­
grafía convencional, debido al pequeño ta­
maño de la imagen. Sin embargo, la radiovi­
siografía resulta útil para valorar cada uno de Fig. 9-11. La ortopantomografía suele ser suficiente
los periodontos. para exponer las estructuras periodontales de los
dientes posteriores. En cambio, esta técnica no suele
resultar adecuada en los dientes anteriores.
Radiografía extrabucal
La ortopantomografía suele ofrecer una
menor nitidez de la imagen que la radiografía
intrabucal en la región posterior, aunque re­
sulta suficiente. Sin embargo, en el área de los
dientes anteriores, la resolución no es sufi­
ciente para efectuar un diagnóstico detallado
del periodonto marginal (fig. 9-11). Algunos
autores proponen complementar los ortopan-
tomogramas con radiografías intrabucales de
determinados dientes, como alternativa al es­
tudio radiológico completo. La ventaja de la
ortopantomografía reside en la visualización
completa del maxilar, incluidos los senos para-
nasales y el seno de la cavidad maxilar.

Interpretación radiológica
La cresta alveolar vestibular y lingual se
superpone en la radiografía y no resulta fácil
á de diferenciar. A nivel de las raíces, la cres-
| ta alveolar, poco translúcida, también mues-
= tra imágenes de superposición. La cresta
S alveolar del periodonto sano aparece apical
| a la unión amelocementaria. como corres-
| ponde a las relaciones anatómicas (aproxima-
<j¡ damente 1.5 mm X factor de aumento).
| El septo interdental y la cresta alveolar in-
■g terdental se visualizan perfectamente. El tra-
g yecto de la cresta interdental se orienta según
£
la línea que une las uniones amelocementarias
» de los dientes vecinos y suele ser perpendicu-
Fig. 9-13. Discrepancia de la unión amelocementa­
o lar a la superficie radicular (fig. 9-12). Si la po-
ria. La cresta alveolar es paralela a la supuesta línea
5 sición de la unión amelocementaria de los que comunica las uniones amelocementarias veci­
9 dientes vecinos es diferente (discrepancia en nas.
42 Parte práctica

la unión amelocementaria), la cresta alveolar

interdental discurre oblicua a la superficie ra­
dicular. La discrepancia amelocementaria se
observa en casos aislados de elongación o in­
clinación (generalmente mesial) de los dientes
(fig. 9-13). La disposición de la cresta inter­
dental en caso de discrepancia en la unión
amelocementaria no debe interpretarse erró­
neamente como un defecto óseo vertical.
El hueso alveolar (lámina cribiforme) apa­
rece en la radiografía como una línea opaca
(lámina dura) que limita en la periferia con el
espacio periodontal transparente. La visuali-
zación de la lámina dura y del espacio perio­
dontal depende, entre otros, de la dirección
del haz central. La anchura del espacio perio­
dontal varía considerablemente en la radio­
grafía de los dientes anteriores. Si la proyec­
ción es oblicua, muchas veces no se observa el
espacio periodontal. Por eso. estas estructuras
Flg. 9-14. Aumento del espacio periodontal por no deben ser objeto de excesivas conjeturas.
traumatismo oclusal. dada la variabilidad en la visualización de la
lámina dura y del espacio periodontal. Si se
aprecia un aumento del espacio periodontal,
generalmente indica un traumatismo oclusal
(fig. 9-14). El correlato clínico consiste en la
movilidad dental, con o sin pérdida de la in­
serción.
La radiografía no muestra hallazgos pato­
lógicos en la gingivitis, porque no se afecta el
hueso. Sin embargo, en la periodontitis margi­
nal se observan signos patológicos que depen­
den de la gravedad. Las pérdidas óseas míni­
mas. como ocurren en las periodontitis
marginales leves, no suelen reflejarse en la ra­
diografía. De ahí la importancia decisiva de la
Fig. 9-15. Defecto óseo horizontal. exploración clínica, sobre todo para el diag­
nóstico precoz de las periodontitis marginales.
La radiografía muestra la posición real de
la cresta alveolar, con respecto a los dientes y
los maxilares. La gravedad de la pérdida ósea
se determina comparando con la posición fi­
siológica de la cresta alveolar. Asimismo, es
necesario reconocer la distribución de las pér­
didas óseas en cada diente y el tipo correspon­
diente de pérdida. Se diferencia entre los de­
fectos óseos horizontales (fig. 9-15) y verticales
(fig. 9-16). Las paredes óseas vestibular y/o
lingual que muchas veces se hallan intactas en
Fig. 9-16. Defectos óseos verticales mesial y distal los defectos óseos verticales no suelen presen­
al primer molar. tar signos de lesión en la radiografía. Como
 Recogida de datos 43

los métodos radiológicos utilizados para valo­

rar las periodontitis marginales producen un
aumento variable, la medición sobre la radio­
grafía tiene muy poca utilidad. En la práctica,
parece más razonable expresar la pérdida
ósea considerando la posición fisiológica de la
cresta alveolar con relación (p. ej., porcentaje)
a la longitud radicular del diente en cuestión.
La lesión de la furca de los molares inferio­
res se suele reconocer sin problemas en las ra­
diografías intrabucales (fig. 9-17). Por el con­
trario, la lesión inicial de la furca no suele
detectarse. De hecho, aunque la transparencia Fig. 9-17. La pérdida ósea interradicular en los mo­
de la furca aumente mínimamente, hay que lares inferiores con lesión de la furca de grado III casi
sospechar su lesión. Los hallazgos radiológi­ siempre se reconoce en la radiografía.
cos en las furcas de los molares superiores son
más difíciles de interpretar, puesto que mu­
chas veces se superponen la furca vestibular y
la raíz palatina. Además, las furcas mesial y
distal se solapan con la raíz mesial o distal res­
pectivas. Admitiendo que los tres conductos
de entrada a la furca se situarán al mismo ni­
vel, pueden reconocerse algunos signos de
afectación de la furca por el trayecto de la
cresta alveolar. Si la cresta interdental es api­
cal a la furca vestibular, que suele reconocerse
perfectamente, cabe pensar en una lesión de la
furca mesial o distal. A veces, se observa un
triángulo translúcido como signo de la lesión
de la furca mesial o distal. La furca de los pri­
meros premolares superiores sólo se reconoce Fig. 9-18. El defecto óseo vertical mesial al molar
inferior (a la izquierda) no aparece en la proyección
en la radiografía, por regla general, con una
oblicua (a la derecha).
proyección oblicua. La imposibilidad de proce­
der al diagnóstico radiológico en el área de la
furca explica, una vez más, la importancia de
los datos clínicos para el diagnóstico definitivo. OTROS DATOS
2 La visualización radiológica de los defec-
| tos óseos interdentales e interradiculares de- Hasta la fecha, las periodontopatías margi­
= pende, sobre todo, de la dirección de la radia- nales se diagnostican casi exclusivamente por
S ción primaria. Una proyección ortorradial medio de los hallazgos clínicos y radiológicos
| permite casi siempre visualizar todo el espacio citados. Ambos métodos permiten elaborar
| interdental y obtener una información radio- una valoración retrospectiva de la progresión
Z lógica óptima (fig. 9-18). de la enfermedad periodontal. Para determi­
I En los casos más intensos se pueden apre- nar el momento de la destrucción tisular ac­
I ciar cálculos dentales supra y/o subgingivalcs. tiva del pcriodonto o prevenirlo, se investigan
§ como hallazgo secundario en la radiografía. en la actualidad nuevos métodos diagnósticos
en periodoncia. Los objetivos de estas prue­
En general. las alteraciones radiológi- bas diagnósticas se resumen en la tabla 9-5. Si
cas suelen reflejar una lesión extensa y se pudiera determinar cuáles son los perio-
dontos con actividad y predecir las pérdidas
grave.
de inserción, sería posible dirigir la preven-
44 Parte práctica
Tabla 9-5. Objetivos de las pruebas diagnósti­
cas complementarias en periodoncia
Identificación de las personas con alto riesgo de pe-
riodontitis marginal antes de que se manifieste la
enfermedad
Diagnóstico precoz de las lesiones periodontales
Identificación y pronóstico de las lesiones periodonta­
les activas
Consolidación del tratamiento elegido
ción y el tratamiento de manera selectiva al
tejido periodontal amenazado.
Las pruebas diagnósticas complementa­
rias, que se hallan actualmente comercializa­
das, comprenden la medición de proteínas
(enzimas de las células inflamatorias o pro­
ductos de degradación del tejido conjuntivo)
en el líquido gingival o los microorganismos
patógenos de la placa subgingival (marcado­
res). Aunque algunas de estas pruebas poseen
una especificidad, sensibilidad y valor predic-
tivo elevados de las pérdidas de inserción, su
aplicación en la periodoncia clínica resulta
muy poco práctica. El problema fundamental
consiste en que hay que examinar el perio-
donto de todos los dientes para aprovechar las
ventajas de este método diagnóstico comple­
mentario. Como ello ofrece graves problemas
logísticos, incluso en condiciones experimen­
tales, hay que seleccionar los lugares que hay
que explorar de acuerdo con los parámetros
clínicos, por lo que este tipo de pruebas
pierde gran parte de sus ventajas. Es mejor
utilizar pruebas con las que se puedan extraer
consecuencias terapéuticas. Sin embargo, es­
tos análisis, de valor probado en la periodon­
cia clínica, dependen, por el momento, de la
existencia de un laboratorio de microbiología,
que, además de identificar las bacterias pa­
tógenas para el periodonto, determina tam­
bién la resistencia a los antibióticos (antibio-
grama).
El campo principal de aplicación de las
pruebas comerciales son las periodontitis re­
fractarias e incipientes y precoces. Por consi­
guiente, estas pruebas diagnósticas se restrin­
gen a un número limitado de pacientes con
periodontitis marginal. Cabe esperar que los
esfuerzos de los científicos en este tema per­
mitan progresar y disponer de pruebas diag­
nósticas de apoyo que cumplan todos los re­
quisitos citados y puedan aplicarse de forma
rutinaria.
10. Diagnostico
La anamnesis y los datos clínicos y radioló­
gicos sirven para establecer el diagnóstico de
la periodontopatía marginal, según !a clasifi­
cación descrita anteriormente. Si se desea una
descripción más exacta, se añadirán indicacio­
nes acerca de la gravedad (leve, moderada o
grave) y la distribución (localizada o generali­
zada) de la enfermedad.
La periodontopatía marginal se debe diag­
nosticar en cada paciente, describiendo el cua­
dro clínico con sus síntomas característicos.
Los datos que, en un determinado caso, se
desvíen de las manifestaciones habituales se
pueden registrar de forma complementaria. El
diagnóstico debe contener una información
aproximada de la edad de comienzo de la en­
fermedad, la edad actual del paciente y la
etiología, gravedad, distribución y progresión
de la periodontopatía marginal. El diagnóstico
permite la documentación y facilita la comuni­
cación entre el personal sanitario (odontólo­
gos, médicos, personal auxiliar).
45
11. Pronóstico
En el pronóstico se valoran la duración, la
evolución, y el posible resultado terapéutico
de la periodontopatía marginal. El pronóstico
se elabora después del diagnóstico y del plan
terapéutico. Conviene examinar el pronóstico
periodontal, endodóncico y protésico. Dentro
del primero se distingue entre el pronóstico
general de toda la dentición y el pronóstico
particular de cada diente. A continuación, se
describirá únicamente el pronóstico periodon­
tal. En la tabla 11-1 y en la literatura sobre el
tema se ofrecen más detalles para valorar el
pronóstico endodóncico y protésico.
PRONÓSTICO GENERAL
El pronóstico general depende fundamen­
talmente del diagnóstico, gravedad y distribu­
ción de la periodontopatía marginal, así como
de la higiene bucal del enfermo. La periodon­
titis más frecuente del adulto se caracteriza
por una progresión lenta y suele responder al
tratamiento convencional. En cambio, en la
periodontitis incipiente precoz, la progresión
de las pérdidas de inserción y las óseas es muy
rápida.
La mayoría de las periodontitis juveniles y
rápidamente progresivas responden al trata­
miento mecánico y antibiótico combinados.
Sin embargo, la respuesta de la periodontitis
prepuberal a menudo es limitada. El pronós­
tico periodontal de las manifestaciones gingi-
voperiodontales de las enfermedades sistémi-
cas depende, en principio, de la gravedad y de
la respuesta al tratamiento de la enfermedad
sistémica. La periodontitis refractaria se carac­
teriza, por definición, por el fracaso del trata­
miento convencional.
46
La calidad y cantidad del control de la
placa supragingival y la motivación del pa­
ciente ejercen una influencia trascendente so­
bre el resultado del tratamiento y se deben in­
corporar al pronóstico. La edad del paciente y
las pérdidas de inserción son datos que sirven
para valorar la progresión de las pérdidas de
inserción hasta ese momento. Una vez cono­
cida la evolución, se pueden predecir las pér­
didas futuras de inserción. Este tipo de extra­
polación es de carácter puramente especula­
tivo, pero es el único método disponible por el
momento. Así. ante una pérdida de inserción
similar, un enfermo anciano posiblemente
muestra un pronóstico más favorable que otro
joven. Sin embargo, la capacidad de regenera­
ción de los enfermos jóvenes durante el trata­
miento suele considerarse mayor que la de los
ancianos.
PRONÓSTICO ESPECÍFICO
Para la valoración pronostica de cada
diente se requieren los parámetros recogidos
durante la exploración. La gravedad de la pér­
dida de inserción indica si el diente será capaz
de soportar la carga funcional después del tra­
tamiento. Se trata del parámetro clínico más
importante para la valoración pronostica de
cada diente. Las profundidades de sondaje se
corresponden con las pérdidas de inserción,
siempre que el margen gingival se encuentre a
la altura de la unión amelocementaria. Cuan­
do se produce una recesión o hiperplasia de la
encía, se observan diferencias notables entre
ambos valores. En general, puede afirmarse
que un diente con una bolsa profunda y una
escasa pérdida de la inserción presenta un
 Pronóstico 47

Tabla 11-1. Pronóstico periodontal, endodóncico y protésico

Pronóstico periodontal Pronóstico endodóncico Pronóstico protésico

Pronóstico general Estado de la pulpa Diente

Diagnóstico Estado del periodonto apical Caries
Gravedad Morfología del conducto radicular Longitud de la corona clínica
Distribución Obturaciones radiculares Relación corona-raíz
Higiene bucal Reabsorción radicular Malposición dental
Enfermedades sistémicas
Edad del paciente Oclusión y articulación
Progresión Paraf unciones
Nivel de oclusión
Pronóstico especial Dimensión vertical
Pérdida de la inserción
Tipo de pérdida ósea Restauraciones previstas
Afectación de la furca Anchura de los pónticos
Profundidad de sondaje de Restauraciones existentes
la bolsa Restauraciones con perno y muñón
Morfología radicular Posición estratégica de los pilares
Posición dental
Movilidad
Encía insertada
Inflamación gingival

Valor periodontal Valor endodóncico Valor protésico

pronóstico más favorable que un diente con
una bolsa reducida y una alta pérdida de in­
serción. El tipo de pérdida ósea también tiene
significado pronóstico. Así, las medidas rege-
nerativas suelen dar resultado en las pérdidas
óseas verticales, pero resultan casi siempre
inútiles en los defectos óseos horizontales. En
contra de la hipótesis general, las superficies
dentales con una destrucción ósea vertical no
se asocian a pérdidas de inserción más inten­
sas que las superficies con una destrucción
ósea horizontal. La lesión de la furca general­
mente empeora el pronóstico de un determi­
nado diente, pero no siempre significa que sea
irrecuperable. El principal problema en la
afectación de la furca es que el control de la
placa de la furca es muy complicado tanto
para el profesional como para el propio en­
fermo. De la misma manera, la morfología ra­
dicular tiene un significado pronóstico. Los
dientes unirradiculares se limpian, por regla
general, mejor que los multirradiculares. y las
raíces redondas, mejor que las cóncavas. La
posición dental y su proximidad a los dientes
vecinos también influyen en la capacidad de
limpieza dental.
La posibilidad de la limpieza de todas
las superficies dentales por parte del profe­
sional y del enfermo desempeña un papel
esencial en el pronóstico periodontal de
cada diente.
La movilidad dental constituye un signo de
las pérdidas de inserción y óseas y/o de los
traumatismos oclusales. La movilidad de­
pende considerablemente de la forma de la
raíz. Así, los dientes unirradiculares muestran
en general una mayor movilidad, para el
mismo grado de pérdida de inserción y ósea,
que los dientes multirradiculares. especial­
mente aquellos que poseen tres raíces. La mo­
vilidad constituye un factor pronóstico desfa­
vorable, por sí misma. La anchura de la encía
queratinizada no influye habitualmente en el
pronóstico dental, mientras se mantenga una
adecuada higiene bucal. Cuanto mayor es la
48 Parte práctica
inflamación gingival (en sangrado tras sondaje
y/o supuración), mayores son las posibilidades
de curación después del tratamiento.
Ninguno de los parámetros clínicos citados
posee un valor pronóstico suficiente para pre­
decir la progresión futura de la periodontopa-
tía marginal o el resultado del tratamiento.
Únicamente la combinación de los diferentes
datos permite una valoración pronostica, pro­
vechosa desde el punto de vista clínico. El
pronóstico general y particular de cada diente
se expresa, de acuerdo con las consideracio­
nes expuestas, como bueno, dudoso o malo.
Los valores pronósticos periodontales, endo-
dóncicos o protésicos de cada diente ayudan a
elaborar el plan de tratamiento (tabla 11-1).
 12. Plan de tratamiento
El plan terapéutico permite establecer los
tratamientos necesarios y determinar su se­
cuencia cronológica. El tratamiento periodon-
tal requiere una larga planificación. Su ob­
jetivo consiste en mantener la dentición fun­
cional hasta la conclusión de la vida y satisfa­
cer los deseos del paciente con respecto a la
estética y al bienestar. Dependiendo del pro­
nóstico periodontal, endodóncico y protésico
se decidirá si es necesario extraer algún
diente. Los intentos heroicos por conservar
dientes con un mal pronóstico raramente cum­
plen el propósito de mantener la función den­
tal. Sin embargo, el tratamiento está justifi­
cado en dientes estratégicos con un pronóstico
periodontal dudoso, pero no malo. De todas
maneras, el paciente y el terapeuta deben ser
conscientes del riesgo de fracaso de la medida.
Los dientes con un pronóstico periodontal de­
sesperado generalmente no influyen negativa­
mente en la salud periodontal de los dientes
vecinos. Además, se establecerá qué dien­
tes requieren raspado y alisado de la raíz o in­
cluso una intervención periodontal. Los trata-
1 mientos endodóncicos y protésicos también
| deben incorporarse al plan terapéutico. Estos
| tratamientos se anotarán en el plan de tratá­
is miento periodontal. que servirá de guía du-
1 rante su ejecución.
■
s
:
Aunque la elaboración del plan terapéu­
tico varía en cada persona, es necesario seguir
los distintos pasos con una secuencia prede­
terminada (tabla 12-1).
Durante la reevaluación, que tiene lugar
después del tratamiento inicial, de la cirugía
periodontal y de manera periódica durante las
revisiones, se determina el nivel óptimo de­
seable en cada caso. Este nivel óptimo de­
pende, entre otras, de la higiene bucal, rela­
ciones anatómicas y defensas inmunológicas.
Si el nivel óptimo se encuentra muy por de­
bajo del objetivo terapéutico proyectado in-
cialmente, hay que modificar la valoración
pronostica o incluso el plan terapéutico. Si
después de la reevaluación continúan las in-
certidumbres sobre el pronóstico a largo plazo
de determinados dientes, se procederá a nue­
vas valoraciones al cabo de 6 y 12 meses.
Lo que se considera más importante es to­
mar las decisiones que son irreversibles, co­
mo, por ejemplo, las restauraciones fijas, úni­
camente después de la elaboración del plan
definitivo de tratamiento.
Todo plan para tratar las periodontitis
marginales debe incluir el tratamiento pe­
riódico de mantenimiento.
50 Parte práctica

Tabla 12-1. Medidas de las distintas fases del tratamiento de la periodontitis

Preparación. Tratamientos de urgencia
Extirpación de dientes con pronóstico irrecuperable
Tratamiento protésico provisional

1.*fase. Tratamiento inicial

Información, motivación e instrucciones sobre higiene bucal
Raspado supra y subgingival, y alisado de la raíz
Tratamiento de las caries y restauración temporal o definitiva
Tratamiento del conducto radicular
Eliminación de los lugares de retención de la placa
Tallado de los contactos ociusales patológicos
Férula provisional

Reevaluación
índice de la placa
Medición de la profundidad de sondaje
Sangrado tras sondaje

2.* fase. Cirugía periodontal

Cirugía de colgajo
Cirugía mucogingival

3.a fase. Tratamiento restaurador

Restauraciones definitivas
Prótesis removibles y/o fijas

4. a fase. Tratamiento de mantenimiento

Raspado supra y subgingival, y alisado de la raíz
Reevaluación anual

Reevaluación
índice de la placa
Medición de la profundidad de sondaje
Sangrado tras sondaje
 13. Objetivos del tratamiento de la gingivitis
y de la periodontitis
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
DE LA GINGIVITIS
Los objetivos para elaborar un plan básico
de tratamiento de la gingivitis comprenden
restitutio ad inlegrum y la prevención de la pe­
riodontitis marginal.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
DE LA PERIODONTITIS
Los objetivos del tratamiento de la perio­
dontitis consisten en conservar el nivel de in­
serción actual, el nivel del hueso alveolar y la
capacidad funcional del diente, prevenir las
pérdidas dentales y regenerar el periodonto.
51
14. Tratamiento inicial
En este lugar conviene recordar una vez
más la importancia de las infecciones en la
etiología de la gingivitis y periodontitis margi­
nales. Sólo de esta manera es posible afirmar
que todas las medidas para el tratamiento de
las gingivitis y periodontopatías marginales se
dirigen, de una manera directa o indirecta, a
combatir la infección.
INFORMACIÓN
Antes de comenzar el tratamiento, hay
que informar al enfermo sobre el tipo de pe-
riodontopatía marginal que padece, sus causas
y sus posibles secuelas. Además, debe comen­
tarse de una manera exhaustiva el plan de tra­
tamiento previsto para que el enfermo se
pueda preparar adecuadamente. Durante la
conversación se explicará al paciente que pa­
dece una enfermedad infecciosa producida
por bacterias, cuya evolución es crónica y
puede determinar una movilidad o caída del
diente si no se realiza tratamiento (siempre
que aún no se haya iniciado). El paciente
debe saber que el objetivo del tratamiento es
la conservación de todos los dientes con un
pronóstico favorable o dudoso. Sin embargo,
los dientes con un pronóstico irrecuperable
serán extraídos durante el tratamiento y susti­
tuidos por prótesis dentales. Además, se indi­
cará al paciente que el tratamiento de la pe­
riodontitis marginal se dirige contra las
bacterias de la bolsa periodontal responsables
de la lesión. Conviene que conozca que las
bacterias patógenas para el periodonto vuel­
ven a colonizar la bolsa periodontal a las 6 a
25 semanas después de la limpieza y se re­
quiere un control regular de la placa subgingi-
52
val en intervalos trimestrales o semestrales.
En este mismo sentido, el paciente debe cola­
borar en el control de la placa supragingival
para retrasar la nueva colonización de la bolsa
periodontal por las bacterias patógenas. El
tratamiento de la peridontitis sólo dará un re­
sultado satisfactorio a largo plazo, si el trata­
miento inicial, la posible cirugía periodontal
requerida, las revisiones periódicas (control
subgingival de la placa) y la higiene bucal dia­
ria (control de la placa supragingival) se reali­
zan de una manera coherente. El calendario y
las molestias que ocurrirán durante la fase de
tratamiento activo y durante la revisión «inde­
finida» son otros aspectos que el enfermo
debe conocer. La comunicación es fundamen­
tal, puesto que el paciente contribuye de ma­
nera decisiva al resultado terapéutico.
MOTIVACIÓN
El terapeuta y el enfermo deben realizar el
tratamiento de prevención secundaria de las
periodontitis marginales de común acuerdo.
El terapeuta es responsable de explicar al en­
fermo el calendario terapéutico y de vigilar su
ejecución. El paciente debe verificar los resul­
tados del tratamiento, para que comprenda la
importancia y la necesidad de su colaboración
(cumplimiento).
El cumplimiento suele mejorar si el en­
fermo conoce los motivos del tratamiento. De
todas maneras, para que los enfermos con una
higiene bucal inadecuada no se sientan frus­
trados y puedan motivarse de nuevo, el tera­
peuta debe entender que la higiene bucal es
un hábito que se adquiere durante decenios y
no se modifica de la noche a la mañana con

unas cuantas palabras bien intencionadas.
Únicamente los controles regulares y la remo­
tivación continuada del enfermo pueden mo­
dificar de manera definitiva los hábitos de hi­
giene bucal.
INSTRUCCIONES
La higiene bucal adecuada (control mecá­
nico de la placa supragingival) desempeña un
papel esencial en la prevención primaria y se­
cundaria de las periodontopatías marginales.
La eliminación periódica de la placa supragin­
gival en intervalos menores de 48 horas im­
pide la aparición de la gingivitis. Además, si se
logra un control adecuado de la placa supra­
gingival se retrasa el establecimiento de la
placa subgingival después del tratamiento ini­
cial. la cirugía periodontal y las revisiones.
Las medidas de higiene bucal se deben
adaptar a las condiciones anatómicas de
cada paciente.
Para elegir el método más idóneo para la
limpieza dental diaria es necesario tener en
cuenta la capacidad de comprensión, es decir.
el «CI dental» y la habilidad del enfermo. Los
medios para la higiene bucal han de permitir
que el paciente limpie con eficacia todas las
superficies dentales.
Los cepillos dentales con cerdas de nylon
son mejores que los de cerdas naturales (p. ej.,
porcinas), porque el nylon posee propiedades
más homogéneas y se mantiene constante en
el tiempo. Las diferentes cerdas son agrupadas
en haces y éstos se disponen en 2 a 4 hileras.
Los cepillos dentales de 4 hileras muestran
una mayor superficie que los de 3 o 2 filas y
resisten mejor a las fuerzas de compresión, sin
doblarse (fig. 14-1). Para los adultos se reco­
miendan los cepillos dentales con cerdas de
nylon blandas (aproximadamente 0,2 mm de
diámetro y 10 mm de longitud), redondeadas
y en 4 hileras. Para los niños se prefieren los
cepillos dentales más pequeños con cerdas
más delgadas (aproximadamente 0.1 mm de
diámetro) y cortas (aproximadamente 9 mm
de longitud). Las cerdas duras suelen causar
Tratamiento inicial 53
Fig. 14-1. Cepillos dentales (de varias hileras), ce­
pillos del surco, cepillos unipenacho, cepillos inter­
dentales y estimulador gingival (de izquierda a dere­
cha).
erosiones gingivales. Los cepillos dentales se
sustituirán en cuanto se doblen las cerdas, lo
que ocurre, por regia general, al cabo de los 3
meses de su uso general.
La técnica de cepillado descrita por Bass
(1954) se aconseja para la limpieza de las su­
perficies dentales gingivales y del surco gingi­
val. Esta técnica se basa en angular las cerdas
45° con respecto al eje longitudinal del diente
e introducirlas en el surco gingival, extra­
yendo la placa supragingival mediante movi­
mientos continuos de vaivén. La técnica modi­
ficada de Stillman se aplica a las resecciones
gingivales. Para ello, se colocan los extremos
de las cerdas en sentido apical sobre la encía y
luego se aplican movimientos vibratorios con
rotación coronal.
Los cepillos dentales eléctricos son también
útiles. Algunos de los más recientes permiten
limpiar la superficie dental supragingival con
la misma eficacia que los cepillos dentales ma­
nuales y la seda dental.
Para la superficie interproximal se re­
quiere, además, la seda dental, los cepillos in­
terdentales o los cepillos unipenacho. La seda
dental resulta más idónea para los espacios in­
terdentales estrechos. El efecto limpiador de
la seda dental encerada o no encerada es el
mismo. Las ventajas de la seda dental no en­
cerada residen en que es más fina, se desliza
mejor por los puntos de contacto estrecho y se
extiende mejor en caso de tensión (fig. 14-2).
Sin embargo, la seda dental encerada es más
54 Parte práctica
Fig. 14-2. La seda dental no encerada se abre en
abanico durante su aplicación. Para la limpieza, se
debe mover sucesivamente en dirección coronoapi-
cal.
fácil de aplicar sobre las superficies ásperas de
la obturación o en los bordes sobrecontornca-
dos, aunque tiene el inconveniente de dejar
restos de cera. Las superficies dentales vecinas
a los espacios interproximaies muy dilatados o
piezas intermedias del póntico se limpian me­
jor con los cepillos interdentales, cepillos uni-
penacho o Super Floss. Las superficies inter­
proximaies cóncavas son difíciles de limpiar
con la seda dental y generalmente se tratan
con el cepillo interdental. Los palillos de dien­
tes con una sección triangular también son úti­
les para limpiar los espacios interdentales
abiertos. La elección del medio de higiene in-
Fig. 14-3. Para la higiene interdental se usa el cepi­
llo unipenacho, el cepillo interdental o la seda dental,
dependiendo del tamaño del espacio interdental.
terdental depende de la amplitud del espacio
interdental y de las relaciones anatómicas (fi­
gura 14-3).
A pesar de que los cepillos dentales ma­
nuales, algunos cepillos eléctricos y los cepi­
llos interdentales penetran en la bolsa perio-
dontal hasta una profundidad de 0,5-1,4 mm,
en la práctica su efecto limpiador se restringe
prácticamente a la superficie dental supragin-
gival.
El efecto abrasivo de las distintas pastas
dentífricas es muy variable. La pasta refuerza
el efecto limpiador del cepillo. Si se utilizan
pastas muy abrasivas sobre recesiones gingiva­
les. pueden aparecer defectos cuneiformes del
área radicular expuesta. Las abrasiones clíni­
cas del esmalte dental son mucho más raras.
La raíz es aproximadamente 35 veces más re­
sistente a la abrasión que el esmalte dental,
mientras que la dentina es 25 veces más sensi­
ble, Las pastas dentífricas también pueden ser
portadoras de quimioterápicos que reducen el
inicio de la placa, los cálculos dentales, la ca­
ries o la sensibilidad de las raíces expuestas.
Entre estas sustancias, el flúor es el que mayor
predicamento tiene en la profilaxis de las ca­
ries. Los antimicrobianos triclosán y citrato de
cinc, que se incorporan a las pastas dentífricas.
pueden reducir el inicio de la gingivitis. Los
pirofosfatos añadidos a las pastas dentífricas
disminuyen la producción del cálculo dental.
En general se recomienda limpiar los dien­
tes. como mínimo, dos veces al día y los espa­
cios interproximaies con seda dental, una vez
al día. La eficacia de la higiene dental resulta
decisiva para la conservación de la salud pe-
riodontal. La aplicación rigurosa de los me­
dios de higiene bucal puede producir un trau­
matismo periodontal. Por eso, nunca debe
sobrepasarse una compresión de 2 N con el
cepillo dental.
La aplicación de irrigadores (una vez al
día), además de la higiene bucal normal, me­
jora significativamente la salud gingival, pero
no contribuye a la eliminación de la placa. Es­
tos resultados que contradicen los conceptos
prevalentes hasta el momento sobre la corre­
lación entre acumulación de placa y gingivitis
se explican porque los irrigadores eliminan las
toxinas de las bacterias y favorecen la salud
gingival. Los irrigadores se recomiendan para

el tratamiento y prevención de la gingivitis. La
aplicación diaria del irrigador reduce también
significativamente las superficies dentales san­
grantes tras el sondaje en las periodontitis
marginales. Los irrigadores no poseen efectos
secundarios significativos en los pacientes con
enfermedades sistémicas. De todas maneras,
conviene conocer que la aplicación de los irri­
gadores, al igual que los cepillos dentales y el
raspado subgingival, puede dar origen a bac-
teriemias transitorias. La incidencia de bacte-
riemias transitorias no aumenta en exceso si el
irrigador se aplica junto con el cepillo dental o
el raspado subgingival. Los irrigadores se de­
saconsejan en los pacientes con alto riesgo de
endocarditis.
Para no sobrecargar al paciente, las medi­
das necesarias para eliminar la placa deben re­
ducirse al máximo.
CONTROL QUÍMICO DE LA PLACA
SUPRAGINGIVAL
El control químico de la placa supragingi-
val sólo sirve, por regla general, para reforzar
el control mecánico de la placa supragingival y
no sustituye, a la larga, los métodos conven­
cionales de higiene bucal. El control químico
de la placa está indicado cuando el control
mecánico de la placa supra y subgingival no
da el resultado esperado o se halla limitado
por otras circunstancias, como ocurre, por
ejemplo, en la fase de cicatrización posterior a
las intervenciones de cirugía periodontal y/o
en los enfermos debilitados.
2 Las sustancias antimicrobianas, además de
| aplicarse al control mecánico de la placa, me-
= joran significativamente la salud gingival. El
% compuesto mejor conocido y estudiado como
I medio contra la placa y la gingivitis es el diglu-
s conato de clorhexidina. El digluconato de
0 clorhexidina produce una desorientación de la
¡ estructura lipoproteica de la membrana celu-
1 lar, que aumenta su permeabilidad, tras el
o contacto con los microorganismos. El efecto
": bactericida del digluconato de clorhexidina
<n depende de la coagulación intracelular. Se ha
o demostrado que la administración aislada de
3 un solución de digluconato de clorhexidina al
s 0.12-0,2%, dos veces al día. previene la for­
Tratamiento inicial 55
mación de la placa y de la gingivitis durante
por lo menos 3 semanas. Además de la higiene
mecánica de la boca, la aplicación de dos en­
juagues diarios con una solución de digluco­
nato de clorhexidina al 0,12-0,2 % mejora la
salud gingival a lo largo de los 6 a 24 meses de
observación.
La aplicación diaria de una solución de di­
gluconato de clorhexidina al 0,06 % con un
irrigador posee un mayor efecto sobre la salud
gingival que los dos enjuagues diarios con la
solución de digluconato de clorhexidina al
0,12 %. Este fenómeno se ha explicado por­
que la irrigación supragingival introduce los
compuestos antimicrobianos hasta aproxima­
damente la mitad de la profundidad de la
bolsa periodontal. En cambio, el efecto de los
enjuagues bucales suele limitarse al margen
supragingival.
Un aspecto decisivo para comprender la
eficacia clínica del digluconato de clorhexi­
dina es su tiempo de permanencia en la cavi­
dad bucal. El digluconato de clorhexidina
continúa con su efecto antibacteriano durante
más de 2 horas después de su aplicación en la
cavidad bucal (persistencia). Las soluciones
antimicrobianas persistentes se pueden aplicar
con menos frecuencia que las pasajeras, de­
bido a su eficacia clínica. En general, el cum­
plimiento en la aplicación de estos medica­
mentos es mayor que el que se produce en
aquellos que exigen varias dosis diarias. Para
evitar las interacciones, el flúor debe adminis­
trarse, como máximo, 30-60 min después de
aplicar el digluconato de clorhexidina.
Los principales efectos secundarios del di­
gluconato de clorhexidina comprenden la tin­
ción exógena y reversible del diente, el au­
mento de la formación de cálculos dentales y
una alteración pasajera del gusto (sabor sa­
lado).
La administración del digluconato de clor­
hexidina resulta muy segura. Este fármaco se
puede administrar durante 2 años sin que apa­
rezcan cepas bacterianas resistentes ni compli­
caciones clínicas significativas. De todas ma­
neras, en la práctica no suele administrarse de
manera prolongada, debido a los efectos se­
cundarios, sobre todo a la tinción dental. En
la actualidad se están desarrollando fármacos
para combatir la placa y la gingivitis que po-
56 Parte práctica
sean la misma eficacia clínica que el digluco-
nato de clorhexidina, pero ninguno de sus
efectos secundarios.
Los lavados con una solución de superó-
xido de hidrógeno al 3 %. soluciones de ex­
tracto de sanguinaria, soluciones de cloruro
de cetilpiridinio. soluciones de aminofluoruro
o soluciones de benzoato sódico apenas dismi­
nuyen la placa. Su eficiencia en el tratamiento
de la gingivitis es más que dudosa.
Las sustancias antibacterianas locales
reducen la placa y la gingivitis, siempre que
se administren de forma regular.
Ya a las 48 horas de interrumpir los enjua­
gues con clorhexidina, el número de bacterias
de la saliva vuelve a los valores iniciales. Los
compuestos antimicrobianos disponibles en la
actualidad no poseen un efecto prolongado,
que se mantenga durante semanas o incluso
meses.
ELIMINACIÓN DE LOS LUGARES
DE RETENCIÓN DE LA PLACA
Para poder llevar a cabo una higiene bucal
eficaz, es necesario que todas las superficies
dentales resulten accesibles. Los recovecos.
los rebordes exagerados de las restauraciones.
las coronas sobrecontorneadas y los espacios
Fig. 14-4. Férula provisional de un incisivo lateral
con gran movilidad combinando una malla metálica
con composite y la técnica del grabado ácido.
interdentales cerrados por las prótesis dificul­
tan el control de la placa. Debajo de los bor­
des exagerados de las restauraciones pueden
aparecer colonias de bacterias patógenas que
invaden el espacio subgingival. Estas bacterias
determinan la inflamación del periodonto. Por
consiguiente, es necesario eliminar los lugares
de retención de la placa, según convenga, du­
rante el tratamiento de la periodontitis. Asi­
mismo, se sustituirán todas las prótesis que
produzcan daños yatrogénicos del periodonto
y no reúnan las exigencias debidas. En gene­
ral, las superficies convexas se pueden limpiar
mejor que las cóncavas.
FERULIZACIÓN
La inmovilización de los dientes con un
aumento de la movilidad sólo está indicada
cuando peligra la función dental o el enfermo
sufre molestias.
La férula dental puede ser provisional o
definitiva. Se han propuesto multitud de me­
didas para la fijación provisional de los dien­
tes con movilidad. Se han obtenido resultados
clínicos aceptables con una combinación de
mallas metálicas o de plástico, composite o la
técnica del grabado ácido (fig. 14-4). Con es­
tos métodos se alcanza una fijación rígida.
provisional y duradera de los dientes móviles.
El composite, que suele aplicarse sin ningún
otro tipo de refuerzo sobre las regiones de
contacto de los dientes vecinos grabadas, se
fractura con bastante frecuencia al poco
tiempo (fig. 14-5). Después de la fractura, es
muy complicado retirar el composite, sin da­
ñar el esmalte dental. Por eso, este método se
desaconseja.
La fijación definitiva de los dientes suele
realizarse en combinación con el tratamiento
protésico definitivo.
RASPADO Y ALISADO DE LA RAÍZ
El raspado y alisado de la raíz son esencia­
les para tratar las periodontitis marginales. El
resultado del tratamiento de la periodontitis
depende, en gran medida, de la calidad del
raspado y del alisado de la raíz durante el tra­
tamiento inicial y de mantenimiento.

Fig. 14-5. Férula provisional con composite y la téc­
nica del grabado ácido en la región de contacto (a la
izquierda); suele fracturarse al poco tiempo (a la de­
recha).
Objetivos del raspado y alisado de la raíz
El objetivo inmediato del raspado y alisado
de la raíz es procurar una superficie dental y
radicular más limpia, lisa y dura. El objetivo a
largo plazo es la recuperación y/o manteni­
miento de la salud periodontal. así como la
preservación del nivel de inserción.
R a s p a d o supra y subgingival y alisado
de la raíz
Durante el raspado supragingival se elimi­
nan la placa y los cálculos dentales coronales
al margen gingival, y durante el raspado sub­
gingival, la placa y los cálculos dentales apica­
les al margen gingival. El raspado supra y sub­
gingival se deben realizar en la misma sesión
con el fin de eliminar todos los posibles cálcu-
• los supra o subgingivales de los dientes trata-
| dos. Sólo en casos de depósitos calcificados e
= intensos a nivel supra y subgingival, se mani-
0 pularán inicialmente las superficies supragin-
| givales y luego las subgingivales. En todos los
| casos, el raspado debe seguirse del alisado ra-
| dicular. medida con la que se pretende elimi-
1 nar todos los restos del cálculo dental que
•| quedan adheridos a las microporosidades del
| cemento de la raíz y toda alteración patoló-
•2 gica de éste. Hasta ahora, no se conoce la ex-
<fí tensión del cemento radicular con endotoxi-
o ñas que debe extirparse para favorecer la
5 nueva inserción. De todas maneras, se admite
* en general que para la cicatrización óptima de
Tratamiento inicial 57
los tejidos blandos conviene eliminar las en-
dotoxinas. El aüsado de la superficie radicular
reduce la adherencia de la placa después de la
limpieza.
El raspado y el alisado de la raíz constitu­
yen una de las técnicas más difíciles de domi­
nar de la odontología. Para aprender correc­
tamente esta técnica, se requiere una prepara­
ción intensiva. En general, el raspado y ali­
sado de la raíz se realizan bajo anestesia local
en las bolsas periodontales profundas (de 4-
6 mm o más). La anestesia local mejora el bie­
nestar del paciente y también la ejecución del
tratamiento por el odontólogo.
Indicaciones y contraindicaciones
El raspado supragingival está indicado en
las gingivitis y periodontitis marginales. En las
periodontitis marginales debe procederse,
además, al raspado subgingival y alisado de la
raíz.
El raspado subgingival y alisado de la raíz
están contraindicados en las personas con un
periodonto y una profundidad de la bolsa de
3 mm o menos tras el sondaje. El raspado sub­
gingival y alisado de la raíz reiterados produ­
cen pérdidas de la inserción en los sujetos con
periodonto sano.
Cálculo dental
El cálculo dental se puede localizar a nivel
supra o subgingival. El cálculo dental supra­
gingival es de color blanquecino y contiene
quecino. y el subgingival tiene un color pardo.
58 Parte práctica

minerales de la saliva, por lo que afecta funda­
mentalmente los dientes situados en la proxi­
midad de los orificios de desembocadura de
las glándulas salivales (primeros molares su­
periores y dientes anteriores e inferiores). El
cálculo dental subgingival es de color pardo
(fig. 14-6) y contiene minerales que proceden
fundamentalmente del líquido gingival, por lo
que se desarrolla una vez formada la bolsa pe-
riodontal. El cálculo dental subgingival no
constituye, por consiguiente, una causa sino
una consecuencia de la periodontitis marginal.
Su localización es independiente de los orifi­
cios de desembocadura de las glándulas sali­
vales. Las bacterias bucales que colonizan el
cálculo dental son difíciles de eliminar con
los medios de higiene bucal descritos ante­
riormente. debido a la superficie rugosa del
cálculo. Por consiguiente, la eliminación
del cálculo dental permite eliminar también
las bacterias que residen en él y los lugares de
retención de la placa. El cálculo dental se aso­
cia mecánicamente al esmalte o al cemento ra­
dicular. Debido a la mayor aspereza del ce­
mento radicular expuesto, la unión entre el
cemento radicular y el cálculo dental es mayor
que entre el esmalte y el cálculo dental.
Detección del cálculo dental
El cálculo dental supragingival suele reco­
nocerse mediante soplos secos. El cálculo den­
tal tiene un color blanco, parecido a la tiza
(fig. 14-7). El cálculo dental subgingival se vi­
sualiza en los márgenes de la bolsa periodon-
tal soplando sobre la encía (fig. 14-8). En las
regiones más profundas de la bolsa periodon-
tal sólo se detecta en forma de aspereza o de­
pósito con una sonda fina como la sonda 3A.
Las irregularidades de la superficie dental
subgingival como restauraciones sobrecontor-
neadas. restauraciones defectuosas o reabsor-

Fig. 14-7. El cálculo dental supragingival se visua- Fig. 14-8. La porción marginal del cálculo subgingi-
liza secando la encía (a la derecha). val se visualiza soplando la encía.

Cálculo dental Cálculo dental Restauración Restauración Reabsorción

sobremodelada sub modelada radicular
Fig. 14-9. Diferenciación de los hallazgos gingivales con la sonda 3A.
 i raismíento inicial 59

Tabla 14-1. Posición del terapeuta para el raspado y alisado de la raíz

Maxilar/ Posición del
mandíbula Grupa dental Superficie dental terapeuta Fute/o

Maxilar derecho Dientes posteriores 9-11 horas Dorso de la mano

e izquierdo 9-11 horas Palma
Dientes anteriores Superficies visibles 8-9 horas lintrabocal
Superficies linguales 11-12 horas íntrabucal

Mandíbula dere­ Dientes posteriores 8-9 horas íntrabucal,

cha e izquierda 9-11 horas íntrabucal
Dientes anteriores. Superficies visibles 8-9 horas íntrabucal
Superficies linguales 11-12 horas íntrabucal

Fíg. 14-10. Postura en: et sillón para el raspado y alisado de la raíz: posición a tas 9 horas (a) y a las 11 ho­
s ras fb).

cíón radicular se diferencian de los cálculos
dentales subgingivales por sus propiedades de
superficie (fig. 14-9).
Postura en ei sillón
Para realizar un raspado y alisado de ia
I raíz ergométricos, se requiere que el odontó­
logo se siente en el sillón con una postura re­
lajada. Los pies deben apoyarse sobre el
suelo: los muslos, estar paralelos al suelo: la
espalda recta, estar apoyada sobre el respaldo
del sillón: la cabeza, estar mínimamente incli­
nada: los hombros, estar colgando: ios ante­
brazos. hallarse a la altura de la cintura, y el
peso del cuerpo, estar repartido de manera
homogénea (fig. 14-10). El paciente debe co­
locarse de manera que el odontólogo pueda
60 Parte práctica
ver la boca sin abandonar la postura descrita.
La cabeza del paciente, apoyada en la silla de
exploración, debe quedar sobre el regazo del
terapeuta. Para el raspado de cada una de las
superficies dentales, es necesario variar la pos­
tura del terapeuta (según las horas del reloj).
La tabla 14-1 muestra la postura habitual del
terapeuta para la limpieza de los distintos gru­
pos y superficies dentales (fig. 14-10).
Raspado con instrumentos sónicos
y ultrasónicos
Los raspadores sónicos y ultrasónicos son
instrumentos impulsados por aire comprimido
o eléctricos, con los que se elimina la placa, el
cálculo dental y las tinciones dentales exóge-
nas. Los instrumentos sónicos de aire compri­
mido trabajan con oscilaciones de una fre­
cuencia comprendida entre 2.300 y 6.300 Hz.
Los instrumentos ultrasónicos o piezoeléctricos
utilizan frecuencias de 20.000 a 40.000 Hz.
Para la refrigeración se introduce agua a tra­
vés o por fuera de la punta del instrumento.
Los instrumentos sónicos y ultrasónicos están
indicados en caso de grandes acumulaciones
de cálculo dental, cálculo dental difícil de ex­
traer o tinciones extrínsecas intensas. Los ins­
trumentos sónicos y ultrasónicos son muy úti­
les para la limpieza previa y macroscópica.
Además, en las afectaciones de la furca de
grado II y III suelen ser más eficaces que los
instrumentos manuales. El extremo de trabajo
de los instrumentos sónicos y ultrasónicos se
coloca plano sobre la superficie del diente que
Fig. 14-11. Adaptación de los instrumentos sónicos
y ultrasónicos.
hay que limpiar y se mueve constantemente
aplicando una ligera presión (fig. 14-11). De
esta manera se evita la lesión por el calenta­
miento excesivo de la superficie dental y/o de
los tejidos circundantes.
Cuando se trabaja con instrumentos sóni­
cos o ultrasónicos, la superficie radicular
muestra una gran aspereza y contiene una
cantidad prácticamente ocho veces mayor de
endotoxinas que cuando se trabaja con los ins­
trumentos manuales.
Siempre que se utilicen instrumentos
sónicos o ultrasónicos, debe alisarse des­
pués la raíz con un instrumento manual.
Los instrumentos ultrasónicos pueden al­
terar la función de los marcapasos y no deben
utilizarse en enfermos con este dispositivo.
Por otro lado, los instrumentos sónicos y ul­
trasónicos no se recomiendan en los pacientes
con enfermedades infecciosas, como la hepati­
tis o la infección por VIH, ya que los aeroso­
les producidos durante el raspado pueden di­
seminar los microorganismos.
Raspado y alisado de la raíz
con instrumentos manuales
Resulta inevitable proceder al raspado y
alisado de la raíz con instrumentos manuales
en el tratamiento de la periodontitis marginal.
Los instrumentos manuales ofrecen un aca­
bado más liso y con menos endotoxinas de la
superficie radicular que los sónicos o ultrasó­
nicos. A pesar de que la eficacia de los instru­
mentos sónicos o ultrasónicos y de las curetas
manuales es muy similar en lo que a la elimi­
nación del cálculo y de la placa subgingival se
refiere, el nivel terapéutico óptimo sólo se al­
canza con instrumentos manuales después de
los instrumentos sónicos o ultrasónicos. La
combinación de los instrumentos sónicos o ul­
trasónicos, seguida de los manuales, se ha aso­
ciado a la máxima eficacia en clínica.
Instrumentos manuales
Los instrumentos manuales se caracterizan
por el mango, el vastago con una pieza supe-
 Tratamiento inicial 61

Extremo de trabajo

Superior
Inferior i n , e r m e d ¡ o
Vastago
Fig. 14-12. Componentes del instrumento de mano utilizado en la limpieza.

caracterizan por un extremo puntiagudo,

Superficie facial
Borde córlame
Superficie lateral
Superficie lateral
Fig. 14-13. Superficies y bordes de los extremos de
trabajo de los raspadores y curetas.
rior. intermedia e inferior y el extremo de tra­
bajo (fig. 14-12). Éste suele dividirse en los
tercios anterior, medio y posterior. La superfi­
cie facial se continúa con el borde cortante y fi­
nalmente con la superficie lateral. Las dos su­
perficies laterales se unen en el dorso del
instrumento (fig. 14-13). Dependiendo del
tipo y del diseño del instrumento manual, se
diferencian los extremos y ángulos de trabajo
con los que se construyen los vastagos.
Raspadores y curetas
Los raspadores y las curetas son los instru­
mentos manuales más eficaces e importantes
en la periodoncia clínica. Los raspadores se
mientras que en las curetas es redondeado. La
superficie facial y el vastago inferior forman
un ángulo recto (90°) en los raspadores y cure-
tas universales. La superficie facial de las cure-
tas especiales de Gracey forma un ángulo de
70°. Los raspadores y curetas universales tie­
nen un extremo de trabajo recto y dos bordes
cortantes. En cambio, las curetas de Gracey
disponen de un extremo de trabajo romo con
un solo borde cortante. El borde cortante es
convexo y se sitúa mucho más abajo del borde
opuesto, no cortante (fig. 14-14).
A continuación, se describirá la técnica de
raspado y alisado de la raíz con los raspadores
y las curetas de Gracey. No se ilustrará, en
cambio, el uso de las curetas universales.
Sujeción del instrumento
El instrumento se puede sujetar como si
fuera un lápiz, con una versión modificada de
esta maniobra o con la palma y el pulgar. En
la prensión de «lápiz», el pulgar y el dedo ín­
dice se sitúan encima del instrumento, y el
anular, por debajo. De este modo, la mano.
relajada, fija el instrumento de una manera in-

Raspador
Cúrela universal * C u r d a de Gracey
Fig. 14-14. Diferencias de diseño entre raspadores, cúrelas universales y curetas de Gracey.
62 Parte práctica

«lápiz», modificada, el instrumento es suje­

tado con las yemas del pulgar, índice y dedo
medio. El pulgar se sitúa entre el dedo índice
y medio, sobre el otro lado del instrumento.
Al producirse un contacto en tres puntos dife­
rentes, el instrumento queda perfectamente fi­
jado en la mano. Este tipo de sujeción se
aplica para el raspado y alisado de las raíces
(fig. 14-16). La prensión con la palma y el pul­
gar es la que mejor fija el instrumento en la
mano, pero sólo se aplica para el afilado de
los instrumentos (fig. 14-17).
Fig. 14-15. Prensión de «lápiz»
Fulcro

Para que el raspado y alisado de la raíz re­

sulten eficaces, la mano debe apoyarse correc­
tamente. Si se desea transmitir al máximo la
fuerza, el fulcro debe quedar cerca del lugar
de trabajo, es decir, en la proximidad de la su­
perficie del diente que hay que tratar. Si el
fulcro es lejano, la transmisión de la fuerza se
reduce. Así pues, el fulcro intrabucal ideal se
encuentra a dos dientes de la superficie dental
tratada (fig. 14-18). El apoyo sobre el diente
tratado es muy poco recomendable. El fulcro
intrabucal se debe realizar siempre con el
dedo anular (dedo de apoyo). El dedo meñi­
que resulta demasiado débil para el fulcro.
Fig. 14-16. Prensión de lápiz modificada. Los dientes posteriores y superiores no
son accesibles con la maniobra indicada (ta­
bla 14-1). En estas áreas se recurre al fulcro
extrabucal. Para la manipulación instrumental
de los dientes posteriores y superiores del
lado derecho, el dorso de la mano (fig. 14-19)
se apoya sobre el cuerpo mandibular: cuando
se requiere el tratamiento de los dientes pos­
teriores y superiores del lado izquierdo, se
apoya la palma de la mano (fig. 14-20) sobre
el cuerpo de la mandíbula.

Adaptación y angulación

La adaptación del instrumento establece la

Fig. 14-17. Prensión de pulgar y palma.
suficiente, ya que el contacto con él se halla li­
mitado a un área muy circunscrita (fig. 14-15).
Esta prensión no resulta idónea para el ras­
pado y alisado de la raíz. En la prensión de
relación tridimensional entre el extremo de
trabajo y el diente. El tercio anterior del ex­
tremo del instrumento se aplica sobre la su­
perficie dental. La adaptación sobre el pie (de
punta) o sobre el tercio intermedio posterior
produce un traumatismo dental y/o gingival
(fig. 14-21). La angulación del borde cortante

Fig. 14-18. El fulcro intrabucal se establece a una
distancia de dos dientes de la superficie dental tra­
tada.
k
Fig. 14-19. Fulcro extrabucal con el dorso de la
mano apoyado sobre el cuerpo de la mandíbula para
la instrumentación de los dientes posterosuperiores
del lado derecho.
Fig. 14-20. Fulcro extrabucal con la palma de la
mano apoyada en el cuerpo mandibular para la ins­
trumentación de los dientes posterosuperiores del
lado izquierdo.
Tratamiento inicial 63
Tercio anicrior
Tercio medio
Fig. 14-21. Adaptación del tercio anterior del ex­
tremo de trabajo de la cureta. Si se adapta el tercio
medio o la punta se produce un traumatismo gingival
o dental.
Fig. 14-22. Angulacion de la superficie facial con
respecto a la dental. El ángulo ideal varía entre 60 y
80=, y nunca debe ser menor de 45° ni mayor de 90°.
sobre la superficie dental debe ser de 60-80°
para el raspado y alisado correctos de la raíz.
El ángulo nunca será menor de 45° ni mayor
de 90°, porque la eficacia del raspado fuera de
estos ángulos es muy reducida (fig. 14-22).
Para obtener una angulacion ideal, se gira el
borde cortante sobre el diente y el dorso so­
bre el epitelio de la bolsa. El diseño de las cu-
retas de Gracey facilita la angulacion correcta
del borde cortante, siempre que el vastago in-
64 Parte práctica

ferior quede paralelo a la superficie dental. El

vastago inferior debe angularse 10-30° con res­
pecto a la superficie dental en los demás raspa­
dores, para obtener una angulación de la su­
perficie facial de 60-80°.

Movimientos durante el raspado

Antes del raspado y durante este, el tera­
peuta debe valorar la extensión y localización
de los cálculos dentales supra y subgingivales.
que desea extraer. El cálculo supragingival de
las superficies interproximales y los cálculos
subgingivales deben palparse antes del ras­
pado con la sonda 3A y durante éste con el
raspador o la cureta. Para poder reconocer la
aspereza con el raspador o la cureta. se aplica
un movimiento de exploración con una ligera
presión lateral. En general, los cálculos supra-
gingivales son fáciles de detectar en las caras
vestibular y lingual. Fig. 14-24. Después de extirpar el cálculo dental
(raspado) se alisa la raíz.
Para el raspado y alisado de la raíz se
adaptan los raspadores y curetas al diente y se
colocan apicales al cálculo, es decir, a la aspe­
reza palpable. Luego, se oprime el tercio ante­ tensa presión lateral. Esta elevada presión la­
rior del extremo de trabajo del instrumento teral es necesaria para que el cálculo dental se
contra la superficie dental y se inicia el movi­ desprenda de su unión al diente. Si se aplica
miento de trabajo. Estos movimientos pueden una presión lateral reducida, el cálculo dental
ser verticales, oblicuos u horizontales (figu­ se alisa en su superficie, sin ser eliminado por
ra 14-23). Los movimientos verticales son los completo. En general, es más fácil extraer los
más utilizados. Los movimientos oblicuos y cálculos dentales supragingivales que los sub­
horizontales se aplican sobre muy pocas su­ gingivales. Para el alisado de la raíz, el movi­
perficies dentales. Durante el raspado, los mo­ miento aplicado es mayor, pero la fuerza late­
vimientos. cortos, se transmiten con una in- ral se reduce. La transición del raspado al
alisado de la raíz debe ser continua (fig. 14-24).
Durante el raspado subgingival y alisado
de la raíz, el dorso de la cureta gira contra el
epitelio de la bolsa, pero resulta casi siempre
inevitable el curetaje involuntario y mínimo
de la encía.
Durante la cirugía de colgajo, las fresas
diamantadas de grano fino permiten tratar la
raíz con la misma eficacia que las curetas.

Activación de ios movimientos de trabajo

El movimiento de trabajo se activa con un

desplazamiento combinado de la muñeca y an­
tebrazo. Dependiendo de la superficie dental
Fig. 14-23. Movimientos de raspado verticales, obli­ que haya que tratar, se giran o se balancean la
cuos y horizontales. muñeca y el antebrazo. Para ello, se aplica el

principio físico de la palanca. El punto de ro-
tación (hipomoclion) es el dedo de apoyo
(dedo anular). El brazo corto de la palanca se
compone del mango, vastago y extremo del
instrumento, y el largo, de la mano, muñeca y
antebrazo. Aplicando una fuerza reducida al
brazo largo de la palanca, se transmite una
gran fuerza al brazo corto (fig. 14-25). En la
región anterior de ambos maxilares se prefie-
ren los movimientos rotatorios. En cambio, en
los dientes posteriores e inferiores se pueden
practicar movimientos de rotación o balanceo
Fig. 14-26. El raspado se realiza de forma sectorial.
Tratamiento inicial 65
dependiendo del apoyo. Para los dientes pos­
teriores y superiores se aplica un fulcro extra-
bucal, y la mano y el antebrazo se desplazan
en la dirección del movimiento de trabajo.
Es esencial no modificar la posición de la
mano durante el movimiento de trabajo. La
activación digital errónea del movimiento de
trabajo es frecuente y obedece únicamente al
movimiento de los dedos. Esta activación pro-
duce un agotamiento prematuro de los múscu­
los de la mano, demasiado débiles para esta
labor.
66 Parte práctica

Fig. 14-27. Adaptación del extremo de trabajo al ro­

dear el perímetro dental. Se produce un raspado en Fig. 14-28. Curetas de Gracey 5/6, 7/8, 11/12 y
toda la superficie. 13/14.

Para evitar la activación digital, no de­

ben separarse los dedos de apoyo y de su­
jeción (dedos anular y medio) durante el
movimiento de trabajo.

El extremo de trabajo pasa de un sector de

la superficie dental a otro (fig. 14-26). Para
que se adapte correctamente, hay que girar el
instrumento sobre su eje longitudinal (figu­
ra 14-27).
Fig. 14-29. Adaptación de la cureta de Gracey 5/6 a
Raspado y alisado de la raíz con las curetas los dientes anteriores.
de Gracey
Las curetas de Gracey disponen de un di­
seño específico para cada superficie dental.
Todo el conjunto se compone de 7 curetas. En
general basta con 4 de los instrumentos (figu­
ra 14-28). La cureta 5/6 se aplica en todas las
superficies de los dientes anteriores (figu­
ra 14-29): la cureta 7/8. en las superficies vesti­
bular y lingual de los dientes posteriores (fi­
gura 14-30), y las superficies linguales de los
dientes anteriores e inferiores; la cureta 11/12,
en las superficies mesiales de los dientes pos­
teriores (fig. 14-31), y la cureta 13/14, en las
superficies distales de los dientes posteriores
(fig. 14-32 y tabla 14-2). Las áreas de trabajo
de las diferentes curetas se superponen entre Fig. 14-30. Adaptación de la cureta de Gracey 7/8 a
la superficie vestibular de los dientes posteriores (a la
sí (fig. 14-33). Las curetas 5/6,11/12 y 13/14 se
izquierda). La adaptación de la cureta a la superficie
aplican con movimientos verticales, mientras lingual de los dientes posteriores es similar. Adapta­
que la cureta 7/8 se desplaza en sentido obli­ ción incorrecta de la cureta de Gracey 7/8 (a la dere­
cuo u horizontal. Para adaptar correctamente cha).
 Tratamiento Inicial 67

13/14

n/12

Fig. 14-31. Adaptación de la cureta de Gracey
11/12 a la superficie mesial de los dientes posteriores
(a la izquierda). Adaptación incorrecta de la cureta de
Gracey 11/12 (a la derecha).
7/8
Fig. 14-33. Superposición de las áreas de trabajo
de las curetas de Gracey 7/8, 11/12 y 13/14. Por de­
bajo del área de contacto, las curetas de Gracey
11/12 y 13/14 se superponen en la cara vestibular y
lingual.

las curetas, el odontólogo debe conocer per­

fectamente la anatomía radicular de cada
diente.
Las bolsas estrechas y profundas no son
totalmente accesibles a las curetas de Gracey
convencionales, si no es a costa de traumatizar
la encía. En estos casos excepcionales se utili­
zan las minicuretas de Gracey.

Raspado con los raspadores

El diseño de los raspadores se destina ex­
clusivamente al raspado supragingival. Si los
Fig. 14-32. Adaptación de la cureta de Gracey raspadores se aplican al área subgingival,
13/14 a la superficie distal de los dientes posteriores puede ocurrir una lesión grave de la encía y/o
(a la izquierda). Adaptación incorrecta de la cureta de de la raíz dental. El alisado de las raíces es
Gracey 13/14 (a la derecha). prácticamente imposible con los raspadores.
Los raspadores con vastago recto, como, por
ejemplo, el raspador de Towner-Jacquette.
permiten limpiar los dientes anteriores (figu­
Tabla 14-2. Áreas de aplicación de las curetas
ra 14-34). Los raspadores se utilizan funda­
de Gracey. El lote reducido de curetas de Gracey
contiene sólo las curetas marcadas en negrita mentalmente en las zonas de contacto de difí­
cil acceso para las curetas (fig. 14-35).
Curetas Superficie
de Gracey dental Los raspadores con un vastago angulado,
para trabajos en los dientes posteriores, se
1 Dientes anteriores 1/2 Todas aplican en muy pocas ocasiones.
«i
.a 3/4 Todas
5/6 Todas
8
7/8 Lingual Sistemática del raspado y alisado de la raíz
w Dientes posteriores 7/8 Vestibular y lingual Para proceder a un raspado eficaz, es ne­
9/10 Vestibular y lingual cesario actuar de manera sistemática. Todo
11/12 Mesial instrumento debe aprovecharse completa­
13/14 Distal
mente en cada uno de los cuadrantes maxila-
68 Parte práctica
\ periodontal.
Fig. 14-34. Raspador de Towner-Jaquette.
Fig. 14-35. Adaptación del raspador de Towner-Ja­
quette a la región de contacto.
res. Sólo cuando se hayan limpiado todas las
superficies dentales con un instrumento, se
continuará con el siguiente. El cambio conti­
nuo de los instrumentos exige tiempo y, ade­
más, no resulta productivo.
Utilizando como ejemplo uno de los cua­
drantes se explicará cómo aplicar esta siste­
mática con una eficiencia óptima. Para empe­
zar, se limpiarán las superficies distales de los
dientes posteriores desde las caras vestibular y
lingual con la cureta 13/14. Luego, se tratarán
las superficies mesiales, por la cara vestibular
y lingual, con la cureta 11/12. A continuación,
se proseguirá la limpieza de las superficies
vestibulares y linguales con la cureta 7/8, y,
por último, se limpiarán todas las superficies
redundantes de los dientes anteriores con la
cureta 5/6. Conviene que las áreas de trabajo
de los diferentes instrumentos se superpongan
entre sí.
El raspado debe practicarse a nivel supra y
subgingival en las correspondientes áreas den­
tales. Para el trabajo subgingival, debe ras­
parse la raíz dental hasta el fondo de la bolsa
El instrumento sólo se movilizará hasta
la superficie dental vecina, cuando se haya
completado la limpieza supra y subgingival
del diente. De esta manera, se evita aplicar
una cureta varias veces sobre la misma
área dental.
Dependiendo de la intensidad y del
tiempo previsto para cada sesión, se pueden
limpiar de uno a cuatro cuadrantes. El trata­
miento por cuadrantes ofrece la ventaja de
limpiar por completo cada sector maxilar y no
olvidar ningún diente. Muchas veces, el odon­
tólogo siente la tentación de abandonar esta
sistemática y tratar únicamente los dientes
con cálculos dentales visibles, es decir, supra-
gingivales. Sin embargo, habitualmente la ma­
yor acumulación de cálculos dentales se en­
cuentra en los dientes anteriores e inferiores,
por lo que esta medida constituye una elec­
ción totalmente incorrecta de los dientes que
mayor resistencia ofrecen a las periodontitis
marginales (premolares y caninos), dejando
de lado aquellos que muestran mayor sensibi­
lidad a la periodontitis marginal (molares). Si
se prevé tratar en una misma sesión dos cua­
drantes bajo anestesia local, se limpiarán el
primero o el cuarto, o bien el segundo y el ter­
cero. de manera simultánea. De esta manera,
la anestesia y el dolor radicular quedan limita­
dos a un solo lado de los maxilares.
Finalización del tratamiento
El objetivo inmediato del raspado y ali­
sado de la raíz se alcanza cuando las superfi­
cies dentales y radiculares aparecen limpias,
lisas y duras. Después de la instrumentación
se procede a la inspección visual y con una
sonda 3A.
Hasta la fecha, no se ha demostrado cuál
es la influencia que el alisado radicular ejerce
sobre la cicatrización radicular después de eli­
minar los cálculos subgingivales. Sin embargo,

el alisado radicular constituye el único pará­
metro clínico que determina el fin del trata­
miento tras la eliminación de los cálculos den­
tales subgingivales.
Eficiencia del raspado subgingival
La eficiencia del raspado subgingival dis­
minuye la profundidad de la bolsa. La eficien­
cia de las cúrelas en la limpieza completa de
todas las superficies radiculares subgingiva­
les se sitúa en un área de 1,6 mm (media de
3,73 mm). La máxima profundidad que al­
canza el instrumento varía entre 2 y 10 mm. El
raspado subgingival y alisado de la raíz no lo­
gra limpiar un 20-40 % de las superficies radi­
culares en las bolsas con una profundidad de
sondaje mayor de 5 mm. Es muy frecuente
que los cálculos dentales se queden en las re­
tracciones. transición de las caras interproxi-
mal, vestibular y lingual, y en la unión amelo-
cementaria.
Cicatrización después del raspado
y alisado de la raíz
La cicatrización tras el raspado y alisado
de la raíz ocurre generalmente a través de un
epitelio de unión largo. Los casos de nueva in­
serción o regeneración histológica son muy ra­
ros. Los signos inflamatorios gingivales (eri­
tema, tumefacción, sangrado tras sondaje y
supuración) desaparecen (fig. 14-36). Además,
se reduce la bolsa periodontal y/o aumenta la
inserción clínica. El aumento de la inserción
clínica es consecuencia de una menor penetra-
s ción de la sonda periodontal en la bolsa, en el
ig tejido periodontal sano. En las bolsas perio-
= dontales con una profundidad inicial de 4-
2 6 mm se observa, en general, una reducción
8 clínica de aproximadamente 1 mm. y en aque-
| lias que presentan una profundidad inicial de
g¡ 7 mm o más, la reducción media es de 2 mm.
c
o El pulido por pulverización de aire se rea­
I Reevaluación
o bonato sódico a alta presión sobre la superfi­
": Después de concluir el tratamiento inicial,
w hay que valorar su resultado. En este mo-
o mentó se analiza si se ha alcanzado el objetivo
S a largo plazo del raspado y alisado de la raíz.
, La reevaluación tiene lugar a las 2-4 semanas
Tratamiento inicial 69
Fig. 14-36. Estado del periodonto antes del ras­
pado y alisado de la raíz (a la izquierda) y 4 semanas
después (a la derecha).
del tratamiento inicial. Éste es el momento
óptimo para examinar el tratamiento, porque
la cicatrización tisuiar ya ha concluido en su
mayor parte y todavía no se ha podido resta­
blecer la placa subgingival. En este momento
se registran el índice de la placa interproxi-
mal. la profundidad de sondaje de las bolsas y
el sangrado tras sondaje en los correspondien­
tes formularios. Dependiendo de los resulta­
dos, se decide el tratamiento ulterior (revisio­
nes o cirugía periodontal).
PULIDO
El pulido de la superficie dental supragin-
gival es la última fase. El objetivo del pulido
es alisar la superficie dental y eliminar los po­
sibles restos de la tinción dental exógena. Para
este procedimiento se utilizan pastas de pulido
y las copas de goma. Las copas de goma se co­
locan sobre el diente, de forma que el borde
de la copa se abra y pueda abarcar tanto el es­
pacio interdental como el área coronal de la
bolsa periodontal. Los cepillos no son adecua­
dos para el pulido, ya que producen erosiones
gingivales y apenas penetran en el espacio in­
terdental y subgingival.
liza pulverizando una mezcla de agua y bicar­
cie dental. Este método resulta especialmente
útil para la eliminación de las tinciones denta­
les extrínsecas y de la placa en las áreas de
más difícil acceso. Este tipo de pulido se em­
plea exclusivamente para la limpieza del es-
70 Parte práctica
malte dental, ya que la pulverización de la
mezcla sobre el cemento radicular y la dentina
provoca pérdidas considerables de sustancia a
los pocos segundos. Este aparato causa erosio­
nes gingivales transitorias que suelen cicatri­
zar después de 1 semana. El pulido por pulve­
rización de aire está contraindicado en los
enfermos que siguen dietas pobres en sodio.
con afectación grave del aparato respiratorio
o enfermedades infecciosas (infección por
VIH, hepatitis). Por otro lado, tampoco se re­
comienda a los pacientes que toman medica­
mentos que alteran el equilibrio salino ni a las
mujeres embarazadas.
AFILADO DE LOS INSTRUMENTOS
Los instrumentos deben estar bien afilados
para que el raspado y alisado de la raíz resul­
ten eficaces. Para poder eliminar los cálculos
dentales con instrumentos romos se requiere
una mayor presión lateral y mayores movi­
mientos de desplazamiento que con los instru­
mentos afilados. Los instrumentos romos pro­
ducen un cansancio prematuro en el terapeuta
y se asocian, por tanto, a una limpieza incom­
pleta de los dientes.
Con los instrumentos romos no se des­
prende el cálculo dental, sino que única-
mente se alisa.
Todos los instrumentos deben afilarse (di­
rectamente) antes de cada tratamiento y. según
sea necesario, durante el mismo. Sería una in­
genuidad pensar que un instrumento afilado
se mantiene así durante mucho tiempo o el
afilado esporádico del material ofrece un re­
sultado perpetuo. El afilado regular produce
pérdidas de sustancia en los extremos de tra­
bajo de los instrumentos. Como estos extre­
mos deben ser suficientemente gruesos para
poder aplicar la presión lateral, hay que dese­
char los instrumentos que se vayan quedando
cada vez más finos. Las curetas y los raspado­
res son objetos que se gastan y tienen una va­
lidez limitada. Cuando se fractura el extremo
fino de trabajo, el fragmento suele quedarse
dentro de la bolsa periodontal (fig. 14-37). La
Fig. 14-37. Fractura de una cureta durante el ras­
pado subgingival.
eliminación de estos pequeños fragmentos
ofrece casi siempre grandes dificultades.
Determinación del afilado
El afilado del instrumento se puede com­
probar por vía visual y táctil. Para la inspec­
ción visual, se lleva el extremo de trabajo con
el borde cortante hacia arriba a la luz. Si se re­
conoce el borde cortante por la línea reflec­
tora. el instrumento está romo (fig. 14-38). Un
borde cortante bien afilado no refleja la luz
(fig. 14-39). La prueba táctil consiste en pro­
bar si el instrumento está afilado con un cilin­
dro de plástico. La cureta debe pelar el plás­
tico si está afilada. Durante el raspado
también es fácil percibir si el instrumento está
correctamente afilado. Si después de una
adaptación correcta y de la aplicación de una
presión lateral elevada el instrumento no
«muerde», sino que alisa la superficie radicu­
lar, significa que está romo.
Piedras de afilar
Para afilar los instrumentos se utilizan pie­
dras de la India y de Arkansas. Las piedras de
la India, gruesas, sólo se aplican cuando el ins­
trumento se encuentra muy romo. Si los ins­
trumentos se afilan periódicamente, es decir,
antes de cada tratamiento, en general se
puede aplicar la piedra de Arkansas. La pie­
dra de afilar es un elemento imprescindible
del material de raspado. Siempre se debe co­
locar junto con los raspadores y curetas. Des-
 Tratamiento inicial 71

Técnica de afilado
Para afilar el instrumento, debe sujetarse
con la prensión de la palma y el pulgar. Las
personas diestras deben sujetar el instrumento
con la mano izquierda. La mano de sujeción
puede apoyarse a través del brazo sobre el tó­
rax o sobre la mesa para mayor estabilidad.

La piedra de afilar se sujetará con la

mano derecha, haciendo un ángulo de 100-
110° con respecto a la superficie facial.
Fig. 14-38. Borde cortante romo. El borde cortante
refleja la luz.
Para ello, se orienta la superficie facial del
instrumento paralela al suelo, se coloca la pie­
dra formando ángulo recto con el borde cor­
tante y se abre el ángulo 10-22°. Este ángulo

Fig. 14-39. Borde cortante afilado que no refleja la

luz.

Cúrela de Gracey

pues del tratamiento, se esterilizan las piedras

de afilar.

I Aparatos para afilar

i
También se pueden aplicar aparatos para
* afilar los instrumentos. Estos aparatos, si se
I utilizan correctamente, conservan con gran
1 precisión el diseño del instrumento. Sin em-
gj bargo, no existe ninguna garantía de que el
I instrumento quede bien afilado si se usan in-
■| correctamente. El afilado con estos aparatos
o sólo es posible entre cada sesión terapéutica.
J En general, el afilado durante el tratamiento
<ñ es demasiado complejo. Un terapeuta o un
g ayudante expertos no precisan mayor tiempo
< para afilar los instrumentos a mano que con Fig. 14-40. Afilado de las curetas de Gracey y de
e los aparatos. los raspadores.
72 Parte práctica

El afilado tiene lugar subiendo y bajando

Corréela Aplanamiento En pico Recone
de la curvatura excesivo
Fig. 14-41. Formas correcta e incorrectas de los ex­
tremos de trabajo de las curetas de Gracey después
del afilado.
de afilado sirve para casi todas las curetas y
raspadores. Sólo se afilan las superficies late­
rales y no la facial. Todos los bordes cortantes
deben ser afilados. En el caso de los raspado­
res y de las curetas universales hay que afilar
dos bordes, y en el de las curetas de Gracey.
uno.
la piedra de afilar, sobre su eje longitudinal.
La piedra de afilar debe dirigirse siempre con
el mismo ángulo sobre el borde cortante para
mantener el diseño del instrumento. En el
caso de las curetas de Gracey hay que respe­
tar la curvatura convexa (fig. 14-40). La punta
de las curetas de Gracey sólo debe afilarse si
se produce una esquina entre las superficies
laterales y el pie.
Si se afila con demasiada frecuencia el pie.
el extremo de trabajo se va recortando y al fi­
nal queda inutilizado. La superficie facial es la
última que debe afilarse, dirigiendo la piedra
hacia abajo, para retirar las pequeñas virutas
de metal que se producen con el movimiento
ascendente.
El afilado incorrecto de las curetas de Gra­
cey suele aplanar la curvatura convexa, afilar
en exceso la punta y/o acortar el extremo de
trabajo (fig. 14-41).
 15. Cirugía periodontal
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA
PERIODONTAL
Los objetivos de la cirugía periodontal
consisten en aumentar la eficacia del raspado
subgingival y alisado de la raíz, restablecer la
morfología fisiológica de la encía y del hueso
alveolar, mejorar el acceso a la higiene de las
áreas radiculares expuestas de manera patoló­
gica y/o regenerar (parcialmente) el perio­
donto.
La eficacia del raspado subgingival dismi­
nuye con la profundidad de la bolsa. Cuando
la bolsa tiene una profundidad de sondaje su­
perior a 3 mm, la limpieza del área radicular
subgingival mediante cirugía periodontal es
mucho más minuciosa que mediante el ras­
pado subgingival aislado.
Todo lo expuesto en el párrafo anterior no
significa que siempre esté indicada la cirugía
periodontal en este tipo de bolsas.
El restablecimiento de la morfología fisio­
lógica de la encía y del hueso alveolar suele
1 asociarse a la eliminación de la bolsa. La bolsa
% periodontal se puede eliminar extirpando la
= pared de la bolsa (p. ej., gingivectomía con un
:o colgajo no movilizado), la raíz (p. ej.. amputa-
| ción radicular) o regenerando el periodonto (p.
i ej.. implante óseo).
Los defectos óseos también se pueden eli-
% minar extirpando las paredes óseas (osteo-
| plastia u ostectomía) o regenerando el hueso
2 alveolar (implantes óseos). La eliminación de
^ las bolsas mejora el acceso a la limpieza de las
■* superficies radiculares expuestas, permitiendo
o la higiene bucal al paciente y el raspado y ali-
< sado de las raíces regulares durante la revi-
e sión.
El principal objetivo del tratamiento de
la periodontitis es la eliminación de la in­
fección periodontal y no la eliminación de
la bolsa periodontal.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La cirugía periodontal está indicada en to­
dos los casos en que. después de un trata­
miento inicial correcto, la encía continúe infla­
mada, existan posibilidades de regeneración
del periodonto y las relaciones anatómicas im­
pidan el control de la placa supragingival y/o
subgingival.
La cirugía periodontal está contraindicada
en las bolsas con una profundidad de sondaje
de 3 mm o inferior, en los dientes con un mal
pronóstico y/o en los casos de higiene bucal
inadecuada. La cirugía periodontal tampoco
debe aplicarse en las enfermedades sistémicas
ni en los cuadros que contraindiquen las inter­
venciones quirúrgicas.
TÉCNICAS DE CIRUGÍA PERIODONTAL
Dentro de la cirugía periodontal se distin­
guen las técnicas resectivas. reconstructivas y
mucogingivales. Las técnicas resectivas consis­
ten en la extirpación del tejido duro y/o
blando con la finalidad de eliminar la bolsa
periodontal. Las técnicas reconstructivas se ba­
san en la implantación de hueso o de barreras
biocompatibles para regenerar (parcialmente)
el periodonto o lograr una nueva inserción.
Las técnicas mucogingivales se realizan para
corregir los problemas mucogingivales.
73
74 Parte práctica
CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN
DE LA TÉCNICA
La elección del tratamiento depende de las
características que ofrezca la bolsa periodon-
tal (profundidad, configuración, relación con
el defecto óseo), el acceso al control de la
placa supragingivnl y subgingival. la anchura
de la encía queratinizada. la respuesta tisular
obtenida tras el tratamiento inicial, el tipo de
periodontopatía marginal, los criterios estéti­
cos. el tratamiento previo de la periodontitis,
la calidad de la higiene bucal, el cumplimiento
óptimo, la edad y el estado general del pa­
ciente.
RECOGIDA PREOPERATORIA DE DATOS
La recogida preoperatoria de datos com­
pleta la recogida inicial. En este caso es nece­
sario obtener una idea precisa de las relacio­
nes anatómicas del área quirúrgica. Después
de anestesiar la encía, se mide la profundi­
dad de sondaje de las bolsas, el trayecto de la
cresta alveolar, la lesión de las furcas, la an­
chura y exposición de la encía queratinizada
(vestibular, lingual), la posición dental, las
exostosis y el diseño de las restauraciones
existentes.
Para obtener una imagen tridimensional
del trayecto de la cresta alveolar se introduce
la sonda periodontal en la bolsa y se desplaza
con fuerza suficiente (bastante más de 0,2 N)
hasta hacer contacto con el hueso. Con ello, se
perforan las fibras dentogingivales de tejido
conjuntivo y se palpa el trayecto de la cresta
alveolar. Este procedimiento, combinado con
la radiografía, ofrece una idea de las relacio­
nes tridimensionales de la cresta alveolar y del
defecto óseo. Las radiografías sólo ofrecen in­
formación del trayecto de la cresta alveolar en
el espacio interdental. En general, la porción
radicular de la cresta alveolar, es decir, la que
discurre sobre la raíz, y los defectos óseos de
dos o tres paredes no se visualizan claramente
en la radiografía.
HIGIENE Y ESTERILIDAD
Para la cirugía periodontal se recomiendan
las mismas medidas cautelares de higiene y es­
terilidad que para las demás intervenciones de
cirugía bucal. Las técnicas adecuadas se descri­
ben con detalle en la literatura sobre el tema.
16. Curetaje gingival

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

La indicación del curetaje gingival se li­

mita a las bolsas periodontales supraóseas cdn
encía edematosa. Como los resultados clínicos
del raspado y alisado de la raíz no se diferen­
cian de los obtenidos con las medidas anterio­
res asociadas al curetaje gingival, en general
se renuncia a este procedimiento.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Curetaje gingival

Durante el curetaje epitelial se extirpa el Curetaje *ub$in$iva|

epitelio de la bolsa, el epitelio de la unión y el
tejido conjuntival subepitelial. El curetaje sub-
gingival. además de la extirpación de los teji­ Fig. 16-1. Curetaje subgingival y gingival.
dos blandos citados, comprende la elimina­
ción de las fibras de tejidos conjuntivo
supraalveolares. Durante el raspado y alisado
de la raíz, que se comentó con detalle antes, se El curetaje gingival suele realizarse con
escinden involuntariamente porciones del epi­ curetas. Para ello, se coloca el borde cortante
telio de la bolsa. Sin embargo, este curetaje de la cureta sobre el epitelio de la bolsa (figu­
gingival involuntario no constituye un método ra 16-1). El curetaje gingival debe ir precedido
diferente. siempre del raspado y alisado de la raíz.

75
17. Gingivectomía y gingivoplastia
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La gingivectomía está indicada en las bol­
sas supraóseas con una anchura adecuada de
encía queratinizada. pero contraindicada en
las bolsas infraóseas o con una anchura inade­
cuada de la encía queratinizada.
INCISIÓN
La incisión de gingivectomía externa se di­
rige con un ángulo apicocoronal de 45° res­
pecto al eje dental. La incisión acaba apical al
epitelio de unión. Tras la incisión interdental.
se extirpa el tejido conjuntivo escindido y el
nivel creado se suaviza con una gingivoplastia.
Las superficies abiertas de la herida pueden
sangrar intensamente y curan por segunda in-
Gingiveciomía Gingivoplastia
Fig. 17-1. Gingivectomía y gingivoplastia.
76
tención (fig. 17-1). Los inconvenientes de la
gingivectomía y gingivoplastia explican por
qué este método ha sido ampliamente susti­
tuido por la cirugía de colgajo, que no crea
ninguna herida abierta externa.
ELECTROCiRUGIA
La gingivoplastia es el único procedi­
miento periodontal que se puede practicar por
electrocirugía. En todos los demás procedi­
mientos se utilizan exclusivamente bisturíes o
cuchillos para la incisión. La ventaja de la
electrocirugía es la hemostasia inmediata tras
la incisión. Sin embargo, la electrocirugía
puede provocar daños irreparables del hueso.
quemaduras del cemento radicular y/o pérdi­
das de la inserción por el contacto con la apó-

>
fisis alveolar o el cemento radicular. Por eso,
la electrocirugía debe restringirse a tratamien­
tos que sólo sean superficiales.
CICATRIZACIÓN
TRAS LA GINGIVECTOMÍA
El tejido conjuntivo expuesto se cubre in­
mediatamente después de la gingivectomía
Gincivectomia y gingivoplastia 77
por un coágulo de sangre. A continuación, las
células epiteliales de los márgenes de la herida
migran entre el tejido conjuntivo y el coágulo.
El tejido conjuntivo se organiza, con cierto re­
traso, respecto al epitelio. El hueso alveolar
sufre inicialmente una reabsorción superficial.
Luego, se produce la aposición de hueso. La
cicatrización, con la formación del epitelio de
unión, concluye aproximadamente al cabo de
35 días.
18. Operaciones con colgajo
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA
DE COLGAJO
Los objetivos primordiales de la cirugía de
colgajo comprenden: mejorar el acceso a la
raíz, expuesta patológicamente, para el ras­
pado y alisado; recuperar la morfología fisio­
lógica de la encía y reducir el nivel del hueso
alveolar; mejorar el acceso de la raíz, expuesta
patológicamente, para el control de la placa
por parte del paciente, y/o regenerar el tejido
periodontal desaparecido como consecuencia
de la enfermedad. Para cubrir estos diferentes
objetivos se requieren disúntos diseños del
colgajo.
Las ventajas fundamentales de la cirugía
de colgajo frente a la gingivectomía/gingivo-
plastia se enumeran en la tabla 18-1.
El raspado y alisado de la raíz constitu­
yen un elemento inherente a toda cirugía
de colgajo. El raspado incompleto o nulo y
la ausencia de alisado de la raíz durante la
cirugía de colgajo se consideran mala prác­
tica.
Tabla 18-1. Ventajas de la cirugía de colgajo
frente a la gingivectomía y gingivoplastia
Cicatrización fundamentalmente por primera inten­
ción
Posibilidad de conservar al máximo la encía querati-
nízada
Mayor flexibilidad del método
Mayor adaptación de la técnica a las particularidades
anatómicas
Acceso al hueso con los colgajos mucoperiósticos
Posibilidad de regeneración del tejido periodontal
73
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA
DE COLGAJO
La nutrición del colgajo se garantiza por
los vasos sanguíneos que discurren en el tejido
conjuntivo subepitelial. Para que la cicatriza­
ción postoperatoria no se asocie a complica­
ciones. es fundamental que la nutrición del
colgajo sea adecuada. Por eso, la base del col­
gajo debe ser, en principio, más ancha que su
vértice, y el colgajo sólo puede reducirse de
espesor, si queda suficiente tejido conjuntivo
denso por debajo del epitelio. La manipula­
ción atraumática del colgajo, es decir, la pre­
paración fina, evitando compresiones y desga­
rros, contribuye al mantenimiento de su
nutrición funcional. Si se altera la nutrición
del colgajo, puede producirse su necrosis en el
postoperatorio.
La cicatrización en estos casos ocurre por
segunda intención, es decir, tardía y con un
mayor dolor postoperatorio.
Durante la primera incisión debe quedar
una anchura «mínima» de encía queratinizada.
Aunque se ha demostrado que el periodonto
se puede mantener sano con un control ade­
cuado de la placa, incluso sin encía queratini­
zada, la experiencia práctica demuestra que
no se puede extirpar completamente toda la
encía queratinizada presente.
La encía queratinizada resiste mucho me­
jor a las irritaciones mecánicas que la mucosa
alveolar y facilita, por consiguiente, el control
de la placa de las superficies dentales próxi­
mas a la encía.
Por eso. lo más importante en la cirugía de
colgajo es garantizar su perfusión adecuada y
conservar una anchura mínima de encía que­
ratinizada.
 Operaciones con colgajo 79

INCISIÓN prolongación de la incisión horizontal se di­

Para crear un colgajo en cirugía periodon-
tal se requieren incisiones horizontales y verti­
cales. Las incisiones horizontales tienen una
forma festoneada y se practican de manera
que el colgajo posterior se adapte a la mor­
fología de las raíces dentales. Las incisiones
horizontales se alejan más o menos de los
dientes, dependiendo de la localización post­
operatoria prevista del reborde gingival. Las
incisiones verticales se practican para movili­
zar el colgajo sin ninguna tensión. Estas inci­
siones paramedianas se dirigen en sentido api­
cal, alejándose del colgajo, para ensanchar
su base. En general, se considera contraindi­
cada la incisión vertical palatina o lingual a los
molares superiores o inferiores, puesto que
puede producirse una lesión de la arteria pala­
tina y del nervio lingual. Lo mismo cabe decir
de las incisiones vestibulares a los premolares
inferiores en el territorio de salida del nervio
mcntoniano. En aquellas regiones en donde la
incisión vertical pueda comprometer estructu­
ras anatómicas vitales, la movilización sin ten­
sión del colgajo se puede lograr prolongando
mesial o distalmente la incisión horizontal. La
rige, en estos casos, por el surco (fig. 18-1).
Si se analiza desde una sección transversal,
las incisiones se pueden clasificar como intra-
creviculares o sulculares, marginales o para-
marginales, según la distancia con el diente.
En la incisión intracrevicular se respeta el epi­
telio de la bolsa y de la unión y sólo se seccio­
nan las fibras supraalveolares. En las incisio­
nes marginales y paramarginales se extirpa el
epitelio de la bolsa y de la unión. Las incisio­
nes que se aplican a la cirugía de colgajo tie­
nen una dirección coronoapical, con una an-
gulación aguda con respecto al eje longitu­
dinal del diente. Las incisiones marginales y
paramarginales se denominan también incisio­
nes de gingivectomía interna (fig. 18-2).
En primer lugar, se comentarán las incisio­
nes marginales o paramarginales. por razones
de sistemática y ergonomía. La incisión para-
marginal se lleva a cabo de forma diferente en
las distintas intervenciones con colgajo.
Luego, tiene lugar la incisión intracrevicular y
finalmente la interdental. La incisión intracre­
vicular discurre por la bolsa periodontal y ter­
mina en la cresta del hueso alveolar; con ella
se seccionan las fibras dentogingivales. La in-

Incisiones verticales

iz
o Incisiones horizontales
< Fig. 18-1. Incisiones horizontales y verticales. Prolongación de la incisión horizontal en caso de peligro de le­
sión de estructuras anatómicas esenciales con la incisión vertical (').
80 Parte práctica
Fig. 18-2. Localización de la incisión intracrevicular
o sulcular, marginal y paramarginal.
cisión interdental se practica en dirección ho­
rizontal, desde la cara lingual a la vestibular
directamente por encima del hueso interden­
tal para desprender las papilas interdentales
con el cuello. La incisión intracrevicular e in­
terdental se realizan de forma muy similar con
todos los colgajos mucoperiósticos. Es necesa­
rio preparar el epitelio de la bolsa y las por­
ciones gingivales de forma completa y fina
para poder exponer correctamente las raíces,
Fig. 18-3. Colgajo no movilizado. La primera incisión, paramarginal, se practica a una distancia de la unión
gingival de aproximadamente dos tercios de la profundid ad de sondaje de la bolsa. Luego, el colgajo se repone
1-2 mm coronal al hueso alveolar. TST = profundidad del sondaje de la bolsa.
la apófisis alveolar y el espacio interdental. La
extirpación del epitelio de la bolsa, encía y
cuello interdental, que provoca una denuda­
ción de la raíz y de la apófisis alveolar, se de­
nomina desgranulación.
El lugar de la primera incisión depende de
la situación postoperatoria prevista del mar­
gen gingival, la profundidad de sondaje de la
bolsa y la anchura de la encía queratinizada.
La práctica de las distintas incisiones se co­
menta con más detalle a continuación con
cada uno de los diferentes colgajos.
COLGAJO MUCOPERIÓSTICO
Para el colgajo mucoperióstico (de todo el
espesor tisular), la primera incisión debe lle­
gar hasta el hueso; luego, el colgajo junto con
el periostio se desprende con un raspador. En
consecuencia, se expone la apófisis alveolar.
La creación del colgajo mucoperióstico está
indicada en la cirugía de resección ósea y/o en
los métodos de cirugía reparadora. Por ello, el
colgajo mucoperióstico es el más utilizado en
cirugía periodontal. Este tipo de colgajo se
puede crear en regiones que no poseen encía
insertada o donde la anchura de la encía que­
ratinizada es mínima. Sin embargo, está con­
traindicado en casos que precisen sutura pe-
rióstica para la fijación posterior del colgajo.

i
4K
1 C O L G A J O DE M U C O S A
I cuado. Así sucede en las distintas técnicas de
& En el colgajo de mucosa (de espesor par-
•| cial) la primera incisión acaba por encima del
8 periostio, es decir, no entra en contacto con el
* hueso. La mucosa alveolar y el periostio que­
co dan separados entre sí, ya que este último si-
o gue fijado al hueso. La creación del colgajo de
% mucosa está indicada cuando se requiere una
! sutura perióstica para fijar el colgajo y cuando
Operaciones con colgajo 81
Fig. 18-4. Colgajo no movilizado. La incisión para-
marginal se practica a una distancia de tos dientes
que se corresponde con dos tercios de la profundidad
de sondaje de la bolsa (a). La movilización posterior
del colgajo mucoperióstico y la desgranulación permi­
ten el acceso a las raíces y apófisis alveolar. El cráter
óseo interdental de este caso (b) se elimina median­
te osteoplastia y osteotomía mínima de la apófisis al­
veolar lingual (c). Luego, se coloca el colgajo 1-2 mm
coronal al hueso alveolar y se fija mediante sutura
continua (d). En el postoperatorio se observa la elimi­
nación de la bolsa. Además, aparecen tinciones den­
tales como consecuencia de los enjuagues con una
solución de digluconato de clorhexidina al 0.2 %
(dos veces al día) (e).
el espesor de ia encía o de la mucosa es el ade­
extensión gingival. En general, el colgajo de
mucosa está contraindicado cuando se desea
realizar cirugía ósea. Otras contraindicaciones
relativas comprenden la cirugía palatina a los
molares superiores en sujetos con paladar
plano, lingual a los molares inferiores y vesti­
bular a los premolares inferiores en caso de
destrucción masiva del hueso. La preparación
82 Parte práctica

del colgajo de mucosa en estas áreas se asocia
al peligro de lesión de estructuras anatómicas
vitales.
DISEÑO DEL COLGAJO
EN LA R E G I Ó N P O S T E R I O R
Colgajo no movilizado
El colgajo no movilizado está indicado
cuando la anchura de la encía queratinizada es
adecuada, existen (seudo) bolsas gingivales,
bolsas supraóseas, bolsas infraóseas o lesión
de la furca de grado I, o se requiere cirugía
ósea. En general está contraindicado cuando
la anchura de la encía queratinizada no es
adecuada o se prevé la cirugía reparadora del
periodonto o en zonas anteriores.
La primera incisión es paramarginal y la
distancia, con respecto al diente, depende de
la profundidad de sondaje de la bolsa. Para el
colgajo no movilizado, la primera incisión se
practica a una distancia del diente que se co­
rresponde aproximadamente con dos tercios
de la profundidad de sondaje de la bolsa. Con
este procedimiento se elimina la bolsa perio-
dontal y se garantiza el recubrimiento com­
pleto del hueso tras la adaptación del colgajo.
El vértice del colgajo debe quedar sin ninguna
tensión, después de la sutura, aproximada­
mente 1-2 mm coronal a la cresta del hueso al­
veolar. La incisión se practica de forma que el
colgajo se dirija suavemente desde la base ha­
cia el vértice, en un corte transversal. El col­
gajo no movilizado generalmente es de tipo
mucoperióstico (figs. 18-3 y 18-4). Si el área
de la encía queratinizada es muy fina, de
modo que se extirpa completamente la encía
queratinizada con la primera incisión, el col­
gajo no movilizado está contraindicado. La in­
cisión del surco (segunda) e interdental (ter­
cera) se practican de la forma convencional.
Colgajo palatino
En el paladar, a diferencia de la superficie
vestibular y lingual de los maxilares, no existe
mucosa alveolar móvil, no queratinizada, sino
únicamente mucosa y encía queratinizadas y
adheridas. Ello condiciona que no se pueda
movilizar el colgajo palatino. Por consi­
guiente, éste es una variante especial del col­
gajo no movilizado. La primera incisión deter­
mina la situación postoperatoria del margen
gingival. También en este caso, la primera in­
cisión queda a una distancia del diente (para­
marginal) equivalente a dos tercios de la pro­
fundidad de sondaje de la bolsa.

Bóveda palatina elevada Bóveda palatina plana

Fig. 18-5. Colgajo palatino. La incisión paramarginal se puede practicar en una sola etapa si la bóveda pala­
tina es elevada. En cambio, si la bóveda palatina está aplanada, la incisión paramarginal se practica en tres
etapas: 1, incisión festoneada; 2, corte a través del espesor del colgajo; 3, incisión del periostio. TST = profun­
didad de sondaje de la bolsa.

g La altura de la bóveda palatina determina
% las condiciones de la primera incisión. Si la
• bóveda palatina es elevada, la primera inci-
8 sión se puede realizar en una sola etapa. Con
i. ella se define el lugar postoperatorio del mar-
o gen gingival y se recorta, al mismo tiempo, el
* colgajo. En esta ocasión, se crea un colgajo
<ñ mucoperióstico. Si la bóveda palatina es
5 plana, las coronas dentales impiden que la pri-
% mera incisión se realice de la forma descrita.
\ Por eso, se requieren tres etapas. En la pri-
Operaciones con colgajo 83
Fig. 18-6. Colgajo palatino combinado con un col­
gajo distal al último molar. La incisión paramarginal
se practica a una distancia de los dientes que se co­
rresponde con dos tercios de la profundidad de son-
daje de la bolsa (a). Después de recortar el colgajo
palatino, se visualiza el área de la encía extirpada (£>).
El colgajo mucoperióstico permite acceder a las raí­
ces y a la apófisis alveolar (c). El colgajo se repone 1-
2 mm coronal a la cresta alveolar y se fija con una su­
tura continua, combinada con suturas acolchadas
verticales (d). En el postoperatorio se observa la de­
saparición de la bolsa (e).
mera se determina la posición del reborde gin­
gival postoperatorio. La incisión no se dirige
hasta el hueso, es decir, se crea un colgajo de
mucosa. Luego, el bisturí se introduce bajo el
colgajo de mucosa, se levanta ligeramente éste
y se dirige casi paralelamente al epitelio, dise­
cando apicalmente el colgajo. Finalmente, se
separa el periostio y se crea un colgajo muco­
perióstico apical (figs. 18-5 y 18-6). Durante la
creación del colgajo palatino hay que prestar
atención a la arteria y vena palatinas. La le-
84 Parte práctica
sión de estos vasos puede determinar hemo­
rragias difíciles de cohibir, ya que no es posi­
ble ligar los vasos en la proximidad del agu­
jero.
Colgajo con movilización apical
Los colgajos mucoperiósticos movilizados
apicalmente están indicados en las (seudo)
bolsas gingivales, bolsas supraóseas e infra-
óseas, afectación de la furca de grado I y ciru­
gía de resección ósea. El colgajo de mucosa
movilizada apicalmente permite, además, la
extensión gingival. El colgajo movilizado api­
calmente está, por regla general, contraindi­
cado cuando se prevé cirugía reparadora del
periodonto y en zonas anteriores.
La primera incisión es de tipo marginal y
con ella se crea un colgajo mucoperióstico que
llega hasta el hueso. Si se prepara un colgajo
de mucosa, la incisión debe terminar coronal
al periostio. La incisión intracrevicular (se­
gunda) y la interdental (tercera) se realizan de
la forma convencional. Como el colgajo se
moviliza apicalmente con objeto de reducir la
bolsa, es muy importante reducir el espesor de
sus partes más gruesas. Si se deja un colgajo
grueso, se mantiene la profundidad de la bolsa
en el postoperatorio y fracasa el objetivo de la
cirugía, que consiste en eliminar la bolsa. En
general, el colgajo se debe reducir de espesor
en las zonas vestibulares y linguales a nivel de
las papilas, tuberosidad maxilar y triángulo re-
tromolar. y por la cara palatina en toda su ex­
tensión.
Fig. 18-7. Colgajo movilizado apicalmente. La primera incisión es marginal. Los colgajos más gruesos deben
recortarse. Luego, el colgajo se moviliza apicalmente y se coloca 1-2 mm coronal a la cresta alveolar.
La movilización apical del colgajo periós-
tico se logra mediante una sutura deslizante
continua. El colgajo se fija a los dientes a 1-
2 mm coronal a la cresta del hueso alveolar
(figs. 18-7 y 18-8). El colgajo mucoso se des­
plaza lo más posible en sentido apical durante
la extensión gingival, de forma que queden sin
cubrir 2-3 mm del periostio de la cresta del
hueso alveolar. En esta posición, se fija el col­
gajo con material de sutura absorbible al pe­
riostio. El periostio expuesto cura por se­
gunda intención. Luego, se forma una encía
queratinizada y adherida (figs. 18-9 y 18-10).
Colgajo distal al último molar
El colgajo distal al último molar está indi­
cado en las (seudo)bolsas gingivales, bolsas
supraóseas e infraóseas, y cuando se requiera
cirugía ósea. El colgajo distal al último molar
(escisión en cuña) se puede realizar solo o
combinado con otras operaciones de colgajo.
Como los defectos solitarios distales al último
molar son raros, en general se combina con
otro tipo de colgajos. El concepto de escisión
en cuña se refiere a la cuña tisular (que se ob­
serva en una sección transversal), que se ex­
tirpa con esta técnica.
Se practican dos incisiones paralelas, dista­
les al último molar. Las incisiones terminan a
nivel del hueso. Su distancia depende de la
profundidad de la bolsa distal al molar. Sin
embargo, se debe elegir de tal manera que el
colgajo vestibular y palatino/lingual se puedan
reponer sin tensión alguna, después de recor-
 Operaciones con colgajo 85

Fig. 18-8. Colgajo mucoperiós:ico movilizado apicalmente. La primera incisión es marginal (a y b). Después
de crear el colgajo mucoperióstico y proceder a la eliminación del tejido de granulación se exponen las raíces y
la apófisis alveolar (c). Las irregularidades óseas bucales se nivelan, en este caso, mediante osteoplastia (d).
Luego, se moviliza apicalmente el colgajo, que se coloca 1-2 mm coronal a la cresta alveolar y se fija con una
sutura continua combinada con una sutura acolchada horizontal (e). Esta fotografía del postoperatorio muestra
la eliminación de la bolsa (/).
86 Parte práctica

Fig. 18-9. Colgajo mucoso movilizado apicalmente. La primera incisión termina coronal al hueso alveolar y se
continúa apicalmente, por encima del periostio. Luego, el colgajo se moviliza apicalmente y se coloca 2-3 mm
apical a la cresta ósea. El periostio no se recubre en esta zona. El colgajo mucoso se sutura al periostio. La en­
cía insertada y queratinizada se desarrolla mediante un proceso de cicatrización secundaria sobre el periostio
expuesto.

tar su espesor, y queden directamente sobre el DISEÑO DE LOS COLGAJOS

hueso. Las incisiones paralelas deben quedar.
a ser posible, a nivel de la encía queratinizada.
En la porción distal se unen entre sí por me­
dio de una incisión vertical que facilita la mo­
vilización del colgajo (figs. 18-11 y 18-12).
Las condiciones anatómicas de la tuberosi­
dad maxilar suelen ser más favorables que las
del triángulo retromolar. En la tuberosidad
maxilar suele observarse una amplia zona de
encía queratinizada. tejido fibroso y una dis­
tancia suficiente con respecto a los arcos pala­
tinos y al espacio pterigomandibular. En cam­
bio, en el trígono retromolar suele faltar una
zona adecuada de encía queratinizada, lo que.
dada la proximidad a la rama ascendente, difi­
culta la reducción de la bolsa. La incisión
debe practicarse, tanto en el maxilar como en
la mandíbula, siguiendo la disposición de la
encía queratinizada. La ejecución técnica del
colgajo mesial a los dientes residuales se co­
rresponde con la descrita anteriormente para
el colgajo distal al último molar.
Al practicar el colgajo distal al último
molar en la mandíbula hay que prestar
atención especial al nervio lingual y en el
maxilar, a la arteria palatina.
EN LA REGIÓN ANTERIOR
La cirugía de colgajo, combinada con la ci­
rugía reparadora del periodonto. está indicada
en los defectos óseos verticales de la zona an­
terior (visible). En general se trata de defectos
óseos de dos o tres paredes. Sin embargo, en
la mayoría de los casos, la cirugía de colgajo
está contraindicada en la zona anterior. La ra­
zón principal obedece a los resultados estéti­
cos postoperatorios, que no suelen ser muy
buenos. La cicatrización tras la cirugía de col­
gajo se acompaña habitualmente de una escle­
rosis de las papilas interdentales y de recesión
gingival en grado variable. En condiciones fi­
siológicas. el espacio interdental está relleno
de papilas interdentales con forma piramidal.
El aplanamiento de las papilas interdentales,
que hace aparecer el espacio interdental como
un triángulo oscuro, perjudica la estética. La
magnitud de la recesión gingival, como se ha
descrito anteriormente, depende de la técnica
quirúrgica. Por eso están contraindicados en
zonas anteriores los métodos que persiguen la
eliminación de la bolsa. Las únicas excepcio­
nes comprenden la hiperplasia gingival y las
operaciones de alargamiento de coronas pre­
vias a la prótesis. Las alteraciones estéticas
 Operaciones con colgajo 87

Fig. 18-10. Colgajo mucoso movilizado apicalmente. No se observa encía queratinizada ni insertada en la
raíz mesial del diente 26 (a). Después de movilizar un colgajo mucoso, se cubre la apófisis alveolar del perios­
tio (b). Luego, se moviliza apicalmente el colgajo mucoso y se fija con un material de sutura reabsorbible al pe­
riostio (c). En el postoperatorio se observa el grado de desaparición de la bo!sa y se reconoce la extensión gin­
gival (o).

que produce esta última se deben compensar
con el tratamiento protésico. Muchas veces no
queda otra solución que recurrir a una próte­
sis telescópica. Uno de los objetivos esenciales
de la cirugía de colgajo, que es mejorar el ac­
ceso al raspado y alisado de la raíz, tiene una
importancia muy secundaria en la zona ante­
rior. Las raíces de los dientes anteriores sue­
len tener una sección transversa redonda y
ofrecen las condiciones más adecuadas para el
raspado subgingival y alisado de la raíz. Las
concavidades y furcas. que dificultan funda­
mentalmente el raspado y alisado de la raíz,
son más frecuentes en la región posterior. A
ello se añade que en los dientes anteriores se
puede trabajar con instrumentos de mango
recto, con los que se obtiene la máxima efi­
ciencia en el curetaje.
Colgajo en cortina
El colgajo en cortina está indicado para la
reducción de las bolsas en el área palatina,
cuando se desea conservar la mayor cantidad
posible de encía vestibular. Sin embargo, está
contraindicado en las bolsas profundas y en
los defectos óseos verticales.
La primera incisión se dirige en el surco,
por la cara labial, con objeto de conservar al
máximo la encía queratinizada y la papila in-
88 Parte práctica

Incisión vertical

Incisión vertical

Fig, 18-11. Colgajo distal al ultimo molar. Las dos incisiones paralelas, que prolongan la arcada dentaria (en
el maxilar debe mantenerse siempre el contacto óseo; ¡atención con el nervio lingual!), se unen mediante una
incisión vertical. La movilización sin tensiones del colgajo, mesial al lado vestibular, se logra mediante una inci­
sión vertical y en la cara palatina/lingual, prolongando la incisión horizontal (").

Fig. 18-12. Colgajo distal al último molar combinado con un colgajo no desplazado en el primer molar supe­
rior. Las incisiones paralelas se unen con una incisión vertical y se continúan mesialmente con la incisión para-
marginal (a). El colgajo se diseña {b) de manera que pueda fijarse directamente y sin tensiones con una sutura
de anclaje cerrada a la apófisis alveolar (c). La cicatrización concluye al cabo de 4 semanas (d).

Fig. 18-13. Colgajo en cortina. La primera incisión se practica en el surco por la cara labial y paramarginal
por la palatina. En el postoperatorio se mantiene la estética gingival de la cara labial y se reduce la profundidad
de sondaje de la bolsa en el lado palatino.
terdental- El colgajo movilizado no se recorta.
En el área palatina, la primera incisión es pa­
ramarginal, como corresponde a los criterios
del colgajo no movilizado. Durante la sutura,
el colgajo labial se repone en la posición pre­
operatoria para cubrir al máximo la raíz (figu­
ras 18-13 y 18-14).
Colgajo de Widman modificado
El colgajo de Widman modificado está in­
dicado en las bolsas periodontales supra e in-
fraóseas, así como en la afectación de la furca
de grado I. Los objetivos del colgajo de Wid­
man modificado comprenden: mejorar el ac­
ceso a la raíz para su raspado y alisado, extir­
par el epitelio de la bolsa y conservar al
máximo el tejido periodontal.
La primera incisión se dirige marginal y di­
rectamente hasta la cresta del hueso alveolar.
El objetivo consiste en escindir el epitelio de
la bolsa. La segunda y tercera escisión se prac­
tican de la forma convencional. Luego, se mo­
viliza el colgajo mucoperióstico únicamente lo
necesario para el raspado y alisado de la raíz.
En general, la movilización no debe traspasar
la línea mucogingival. Después de la elimina­
Operaciones con colgajo 89
ción del tejido de granulación y posterior ras­
pado y alisado de la raíz, se reponen los colga­
jos vestibular y lingual con suturas circulares
interdentales. Como consecuencia de ello, el
colgajo queda colocado prácticamente en su
posición original (fig. 18-15). El colgajo de
Widman modificado no se suele combinar con
la cirugía ósea.
El procedimiento descrito antes ha moti­
vado que el colgajo modificado de Widman se
conozca también como curetaje abierto o col­
gajo de reposición.
Colgajo de conservación papilar
El colgajo de conservación papilar está in­
dicado fundamentalmente para el recubri­
miento primario de los injertos o implantes
óseos en los defectos interdentales. Sin em­
bargo. también se puede aplicar en la región
anterior cuando se desea conservar al máximo
las papilas interdentales. El requisito indis­
pensable para esta intervención es una an­
chura adecuada del espacio interdental. La
presencia de espacios interdentales estrechos
contraindica los colgajos de conservación pa­
pilar.
90 Parte práctica
La técnica del colgajo de conservación pa­
pilar se describe con más detalle en «Colgajos
en la cirugía de reconstrucción periodontal».
DISEÑO DE LOS COLGAJOS
EN LOS PÓNTICOS
No es raro que la cirugía de colgajo esté
indicada en dientes que constituyen pilares
Fig. 18-14. Colgajo en cortina. La primera incisión
se practica en el surco por la cara labial y paramargi-
nal en la cara palatina, como corresponde a los crite­
rios del colgajo no movilizado (a y b). En la cara labial
se respetan al máximo las papilas interdentales (c).
Después de eliminar el tejido de granulación, el col­
gajo labial se repone en el lugar original y el palatino
se coloca como un colgajo no movilizado (d). Como
se ve en el postoperatorio, la estética gingival se
mantiene atácticamente sin cambios (e).
protésicos. Para lograr acceder a las porciones
de la apófisis alveolar próximas al póntico,
hay que crear, en uno de los lados, un colgajo
pediculado por debajo del puente. La incisión
horizontal, paralela al póntico, debe situarse.
como mínimo, a 3 mm de su superficie lateral.
Si el colgajo situado por encima de la cresta
maxilar es muy grueso, debe adelgazarse. La
sutura del colgajo suele ofrecer problemas en
las incisiones próximas al póntico (fig. 18-16).
 Operaciones con colgajo 91

Fig. 18-15. Colgajo modificado de Widman. Después de la incisión marginal, se moviliza el colgajo y no se
recorta. El colgajo se repone en su posición original, después de eliminar el tejido de granulación, y se sutura
con suturas interdentales de un solo nudo.

Fig. 18-16. Diseño del colgajo en los pónticos. La incisión horizontal debe quedar, como mínimo, a 3 mm de
la pieza intermedia.

COLGAJOS EN LA CIRUGÍA La primera incisión se realiza por el surco

DE RECONSTRUCCIÓN PERIODONTAL
El recubrimiento completo del injerto o im­
plante óseos resulta esencial para el éxito de la
cirugía de reconstrucción penodontal. Si el
implante no es recubierto de forma primaria o
se produce una dehiscencia de la sutura en
esta región, suele desaparecer. Por eso, el col­
gajo necesario para la cirugía de reparación
penodontal se debe practicar de forma que el
lecho del implante óseo quede recubierto al
máximo y garantice su cicatrización.
con el fin de respetar al máximo la encía que-
ratinizada y la papila interdental. En general,
este tipo de colgajo no se recorta, sobre todo a
nivel de la papila interdental, si se pretende
reparar defectos óseos interdentales. El recu­
brimiento de los implantes óseos en espacios
interdentales estrechos es bastante problemá­
tico. Con frecuencia, no se consigue un cierre
adecuado de las papilas interdentales vestibu­
lares y linguales (fig. 18-17). En los defectos
óseos distales al último molar, el colgajo se
crea de la forma descrita. El colgajo distal al
92 Parte práctica

Incisión oblicua

Recubrimiento incompleto
Fig. 18-17. Los injertos/implantes óseos colocados en espacios interdentales estrechos no pueden cubrirse
de forma completa. Por eso, se produce la pérdida del material implantado. Si la anatomía permite practicar
una incisión oblicua en el espacio interdental, se prefiere este tipo de incisión para la cirugía de reconstrucción
ósea.

último molar suele ser grueso, por lo que a ve­
ces hay que recortarlo mínimamente. Sin em­
bargo. no debe dañarse en ningún caso la
zona de recubrimiento primario de! implante.
Si no se logra recubrir completamente el
implante óseo con el diseño de colgajo des­
crito anteriormente, se puede suturar un in­
jerto autógeno de encía sobre el implante.
Colgajo de conservación papilar
El colgajo de conservación de las papilas
está indicado para el recubrimiento primario
de los injertos e implantes óseos en los defec­
tos interdentales. Ya se ha indicado anterior­
mente su apücación en la región anterior.
Para poder practicar el colgajo de conserva­
ción papilar es esencial disponer de suficiente
espacio interdental. El colgajo de conserva­
ción papilar está contraindicado en espacios
interdentales estrechos.
La primera incisión se practica por el
surco, comenzando en la cara vestibular; la in­
cisión se dirige por el espacio interdental
hasta la cara lingual. De esta manera se logra
una incisión completa alrededor de cada
diente incluido en el colgajo. Luego se realiza
una incisión semilunar, que rodea la papila
lingual. La incisión interdental posterior, que
se inicia desde la cara lingual, separa las papi­
las interdentales del hueso interdental. El col­
gajo mucoperióstico creado se movili/a desde-
la cara lingual a la vestibular y las papilas pa­
latinas se movilizan vestibularmente a través
del espacio interdental. El espacio interdental
debe ser suficientemente amplio para garanti­
zar la nutrición del colgajo interdental. Una
vez relleno el defecto interdental con un im­
plante óseo, se repone el colgajo sobre el es­
pacio interdental y se sutura lingualmente.
Este tipo de incisión garantiza que los lugares
de contacto del colgajo vestibular y lingual
queden por encima del hueso intacto y no so­
bre el implante óseo (figs. 18-18 y 18-19).
Colgajos en la regeneración tisular guiada
La exclusión del epitelio y del tejido con­
juntivo del área del defecto en el procedi­
miento de regeneración tisular guiada se logra
interponiendo una membrana entre el colgajo
y el hueso alveolar. De esta manera, las célu­
las del ligamento periodontal y del hueso al­
veolar pueden colonizar la raíz expuesta pato­
lógicamente y el defecto óseo antes de que lo
hagan las células epiteliales y de tejido con­
juntivo del colgajo. En los casos ideales, se
produce una nueva inserción en el área radi-
 Operaciones con colgajo 93

Papila interdental
Fig. 18-18. Incisiones en los colgajos de conservación de la papila.

Fig. 18-19. Colgajo de conservación de la papila. La primera incisión se practica en el surco por el espacio
interdental. Las incisiones interdentales se unen en la cara palatina con una incisión semilunar. Luego, se mo­
viliza la encía interdental vestibularmente, a través del espacio interdental (a y b). Para cubrir et material im­
plantado, se tracciona de la encía interdental y se fija con una sutura acolchada horizontal (partes izquierdas
de c y d). En el postoperatorio se observa el recubrimiento completo del espacio interdental (partes derechas
de cy d).
94 Parte práctica
Fig. 18-20. Colgajo para la regeneración tisular
guiada. Tras la incisión intracrevicular y la extirpación
del epitelio de la bolsa, se crea un colgajo mucope-
rióstico. La encía queratinizada y las papilas interden­
tales se conservan al máximo, para poder cubrir por
completo la membrana de Teflon.
cular expuesta patológicamente, es decir, apa­
recen cemento y fibras nuevas y funcionales
del ligamento periodontal.
La regeneración tisular guiada está indi­
cada en los defectos de la furca de grado II y
en ios defectos óseos de dos o tres paredes.
Entre las indicaciones relativas se encuentran
los defectos óseos interdentales, los de la
furca de grado III y los de la región anterior.
Es necesario disponer de suficiente encía que­
ratinizada en el área quirúrgica, para evitar su
perforación por la membrana. La regenera­
ción tisular guiada está contraindicada en los
defectos óseos horizontales.
La primera incisión se practica marginal o
en el surco con la finalidad de respetar al má­
ximo la encía queratinizada y la papila inter­
dental. Después de la incisión intracrevicular
se elimina el epitelio de la bolsa. En general,
el colgajo mucoperióstico no se modifica al
implantar la membrana. Si fuera necesario, se
puede reducir el espesor del colgajo al retirar
la membrana (fig. 18-20).
Colgajo con movilización coronal
El colgajo movilizado coronalmente está
indicado en la afectación de la furca de grado
II y se basa en el principio de estabilización
del coágulo de fibrina en el área de la furca.
En casos de recesión gingival, este colgajo
también se puede utilizar, tras la extensión
gingival previa, para cubrir la raíz expuesta.
Esta última indicación se comenta con detalle
en el capítulo 22. «Cirugía mucogingival». El
colgajo con movilización coronal está con­
traindicado en el paladar, porque no se dis­
pone de mucosa alveolar móvil. Otra con­
traindicación relativa es la cirugía lingual a los
molares inferiores. En esta región cabe el peli­
gro de lesión del nervio lingual durante la in­
cisión del perióstico.
La primera incisión tiene lugar en el surco
y su finalidad es conservar al máximo la encía
queratinizada y la papila interdental. En gene­
ral. no se reduce el espesor del colgajo. Des­
pués de su movilización, se abre el periostio
en la base del colgajo mucoperióstico para fa­
cilitar su movilización coronal sin ningún tipo
de tensión. El acondicionamiento de la super­
ficie radicular con ácido cítrico (pH 1) durante
3 min se recomienda siempre que se realiza
esta técnica. El colgajo se moviliza coronal-
mente y se sutura a un tubo de plástico, fijado
a la corona dental con materiales adhesivos
(fig-18-21).
CICATRIZACIÓN TRAS LA CIRUGÍA
DE COLGAJO
El coágulo de fibrina facilita la adhesión
inicial del colgajo a la apófisis alveolar des­
pués de la cirugía. La proliferación epitelial
ocurre con mayor rapidez que la neoforma-
ción de las fibras de tejido conjuntivo supraal-
veolares. La proliferación acaba cuando se es­
tablece contacto con el tejido conjuntivo. El
epitelio intracrevicular y el de unión aparecen
 Operaciones con colgajo 95

Fig. 18-21. Colgajo movilizado coronalmenle. Después de la incisión intracrevicular, se incide el periostio en
la base del colgajo. Éste se moviliza coronalmente y se fija a un tubo unido con materiales adhesivos a la co­
rona.

al cabo de aproximadamente 7-10 días, y las
fibras de tejido conjuntivo supraalveolares
(reinserción), al cabo de 10-30 días. El princi­
pio, se produce una reabsorción superficial
del hueso alveolar que se sigue de la aposición
ósea. La pérdida ósea resultante asciende a
0,6-0,9 mm.
Aunque existe cierta controversia, la cica­
trización tras el colgajo mucoso o mucoperiós-
tico es muy similar. De todas maneras, con­
viene preparar el colgajo mucoso con un
grosor suficiente, para garantizar su nutrición
por los vasos del tejido conjuntivo subepite-
lial. Generalmente, los colgajos mucosos muy
finos se necrosan.
El recubrimiento completo de la apófisis
alveolar y la adaptación íntima del colgajo son
capitales para que ocurra la cicatrización.
Cuando la apófisis alveolar no queda suficien­
temente cubierta, se produce una necrosis
ósea superficial que aumenta el grado de re­
absorción ósea.
Además, a veces se forma un coágulo de
sangre por debajo del colgajo que impide la
cicatrización de la herida. Los factores oclusa-
les no alteran la cicatrización.
Las mediciones de la profundidad de
sondaje y los trabajos restauradores en el
surco gingival deben comenzarse después
de la cicatrización completa del perio-
donto, es decir, después de la cuarta se­
mana del postoperatorio.
19. Cirugía ósea

Como ya se ha indicado anteriormente, las OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA OSEA

periodontitis marginales cursan con pérdida
del hueso alveolar, que suele determinar un
defecto en su arquitectura ósea, por el cual la
cresta alveolar queda más apical en el septo
interdental que en la raíz. Además, se obser­
van artistas, recovecos y rebordes sobresalien­
tes. La encía no sigue los cambios bruscos de
dirección- de la cresta ósea alveolar, sino que
se extiende de forma armónica sobre los pun­
tos más coronales del hueso alveolar. Este re­
cubrimiento del defecto óseo por la encía pro­
duce bolsas periodontales infraóseas (figu­
ra 19-1).
El objetivo de la cirugía ósea consiste en
crear una arquitectura ósea positiva de la apó­
fisis alveolar a un nivel más apical. Cuando se
habla de arquitectura ósea positiva, quiere de­
cirse que la cresta ósea alveolar queda más co­
ronal en la región del septo interdental que en
la raíz, La arquitectura ósea positiva es muy
acusada en condiciones fisiológicas en la re­
gión anterior. En la región posterior suele ob­
servarse una arquitectura ósea mínimamente
positiva o plana (v. cap. 1 «Anatomía del pe-
riodonto»).

En general, las bolsas periodontales se INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

crean cuando el nivel y/o la morfología de
la cresta ósea alveolar y de la encía no se La cirugía ósea está indicada en los defec­
corresponden. tos óseos leves o moderados y se practica en

Recubrimiento Surco gingival

Bolsa periodontal

Fig. 19-1. El recubrimiento de la encía en los defectos óseos verticales se asocia a bolsas periodontales in­
fraóseas (a la izquierda). La osteotomía y osteoplastia (línea de trazos de la izquierda) establecen una arqui­
tectura positiva o plana del hueso alveolar, a un nivel más apical. Si el colgajo mucoperióstico se coloca conve­
nientemente, desaparece la bolsa periodontal (a la derecha).

96

Osteotomía
Osieoplaslia
Fig. 19-2. Osteoplastia de una exostosis vestibular y osteotomía de la pared lingual para eliminar un cráter
óseo.
combinación con la cirugía de colgajo para eli­
minar la bolsa. La cirugía ósea suele estar con­
traindicada en los defectos óseos graves y en
zonas anteriores. Las excepciones en estas zo­
nas comprenden los dientes que posterior­
mente son tratados con una prótesis telescó­
pica y las coronas clínicas excesivamente
cortas desde un punto de vista estético («son­
risa gingival»).
DISEÑO DE LOS COLGAJOS
EN LA CIRUGÍA ÓSEA
En general, con la primera incisión se pla­
nifica el trayecto posterior de la cresta ósea al­
veolar; el colgajo debe quedar 1-2 mm coronal
a la cresta alveolar. Por regla general, la ciru­
gía ósea se practica con un colgajo mucope-
rióstico movilizado apicalmente o no movili­
zado y asociado a un colgajo palatino. Excep-
cionalmente se pueden combinar colgajos mu-
coperiósticos y mucosos movilizados apical­
mente.
La cirugía ósea facilita una adaptación
estrecha del colgajo a la apófisis alveolar.
OSTEOPLASTIA Y OSTEOTOMÍA
En la cirugía ósea se utilizan la osteoplas­
tia y la ostectomía (fig. 19-2). La osteoplastia
Cirugía ósea 97
pretende crear una cresta alveolar fina y pun­
tiaguda en sentido coronal. Con ella se elimi­
nan las aristas, tractos o exostosis y se crean
nuevamente las depresiones alveolares a nivel
de los septos interdentales (fig. 19-3). Esta
técnica también permite compensar los defec­
tos óseos verticales en dientes aislados (figu­
ra 19-4). La osteoplastia consiste en modelar
con instrumentos rotatorios las zonas de la
apófisis alveolar que no soportan directa­
mente el diente. El hueso alveolar, que con­
tiene los dientes (lámina cribiforme), se debe
respetar completamente (fig. 19-2). Cuando se
utilizan instrumentos rotatorios, hay que vigi­
lar su adecuada refrigeración, ya que, cuando
se alcanzan temperaturas de 47 °C, se produ­
cen lesiones óseas.
Fig. 19-3. Osteoplastia. Extirpación de las aristas y
rebordes óseos y formación de las concavidades al­
veolares interdentales.
98 Parte práctica

Fig. 19-4. Osteoplastia del segundo molar inferior Fig. 19-5. Ostectomía y osteoplastia palatina al pre­
solitario. El defecto óseo vertical (a la izquierda) se molar superior para eliminar el defecto óseo interden­
compensa mesialmente (a la derecha). tal entre el segundo premolar y primer molar.

La ostectomía se aplica para eliminar los

defectos óseos verticales y crear una arquitec­
tura ósea positiva o plana. En la ostectomía, el
hueso alveolar que soporta el diente (lámina
cribiforme) se extirpa mínimamente, con ob­
jeto de exponer aún más la raíz (fig. 19-2). La
ostectomía se practica siempre en combina­
ción con la osteoplastia, y debe ser lo más li­
mitada posible (fig. 19-5). La posición del Fig. 19-6. La ostectomía por la línea de trazos daría
tronco radicular es la región posterior, es de­ lugar a la exposición de la furca como consecuencia
cir, la situación de la furca representa el factor del tronco radicular corto (primer molar). En cambio,
limitante de la magnitud de la ostectomía. En la ostectomía podría llevarse a cabo si el tronco radi­
cular fuese largo (segundo molar).
todo caso debe evitarse siempre la apertura de
una furca previamente cerrada con la ostecto­
mía. Dependiendo del grado de defecto óseo
que se desee reparar y de la longitud de la
furca, la cirugía de resección ósea puede tener consiguiente, en cada uno de los pacientes
un carácter definitivo o limitado (fig. 19-6). debe hacerse una valoración de la pérdida de
Cuando se producen cráteres óseos, suele bas­ inserción y de las retracciones gingivales re­
tar con compensar lingualmente el defecto y sultantes frente a las ventajas que representa
dejar intacta la pared vestibular (fig. 19-2). la eliminación de la bolsa.
Para la ostectomía se prefieren instrumentos
manuales, que minimizan el peligro del daño
radicular. CICATRIZACIÓN TRAS LA CIRUGÍA ÓSEA
La cirugía ósea definitiva es aquella en que
se crea una arquitectura ósea positiva, mien­ Después de la cirugía ósea se produce, en
tras que la limitada se restringe a reducir el principio, una reabsorción ósea superficial
defecto óseo, pero sin eliminarlo. que se sigue de la aposición de hueso. En ge­
Las opiniones relativas a la cirugía ósea neral, la pérdida neta carece de significación
varían considerablemente en la literatura. Por clínica.
 20. Cirugía de reconstrucción periodontal
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA
DE RECONSTRUCCIÓN PERIODONTAL
El objetivo de la cirugía de reconstrucción
periodontal consiste en reparar el tejido des­
truido por la pcriodontitis marginal. Para que
ocurra la regeneración es necesaria la neofor-
mación de cemento radicular, hueso alveolar y
fibras del ligamento periodontal con una
orientación funcional e insertadas en el ce­
mento radicular y hueso alveolar. La regene­
ración completa se caracteriza por la restitutio
ad integrum. La nueva inserción de las fibras
del ligamento periodontal en el cemento radi­
cular nuevo en las áreas radiculares patológi­
camente expuestas se denomina new attach-
ment (nueva inserción). Este concepto de
nueva inserción no incluye la formación de
nuevo hueso alveolar. Cuando se crea un epi­
telio de unión largo se habla de reparación, ya
que en este caso no se restaura la estructura ni
tampoco la función del periodonto.
Para la cirugía de reconstrucción perio­
dontal se utilizan materiales autógenos, alóge-
* nos y aloplásticos. Además, se aplican mem-
| branas y técnicas quirúrgicas que excluyen el
S epitelio y tejido conjuntivo del colgajo muco-
| perióstico de la superficie radicular durante la
| cicatrización y protegen el coágulo de fibrina
| que aparece.
a esta intervención se asocia a una elevada mor­
s bilidad. este método ha sido abandonado.
l INJERTOS ÓSEOS
O
O
o
Los injertos óseos están indicados en los
<o defectos óseos verticales de carácter modc-
o rado o grave. En cambio, si ocurre un defecto
5 óseo vertical leve, es preferible la cirugía ósea.
: ya que el grado de regeneración que cabe es­
perar en estos defectos es mínimo. Los resul­
tados que se obtienen en caso de que se afecte
la furca con los injertos e implantes óseos ac­
tuales son frustrantes.
La cirugía de colgajo que se aplica en las
intervenciones de reconstrucción periodontal
con injertos óseos se describió en «Diseño de
los colgajos en la cirugía de reconstrucción pe­
riodontal». Los injertos óseos se introducen
en el defecto óseo sometido a desbridamiento
cuidadoso, con una ligera compresión. Hay
que procurar rellenar el defecto hasta los bor­
des. sin excederse con el material.
Autoinjertos óseos
En los autoinjertos, el donante y receptor
son el mismo individuo. El lugar de extracción
puede situarse fuera o dentro de la cavidad
bucal.
El lugar extrabucal más adecuado es la
cresta ilíaca. El trasplante de la esponjosa con
la médula ósea de la cresta ilíaca permite una
aposición ósea media de 3.62 mm. con regene­
ración parcial del periodonto en los defectos
óseos verticales. En raras ocasiones se produ­
cen reabsorciones radiculares y anquilosis.
Como para obtener la esponjosa y médula
ósea de la cresta ilíaca se requiere un conside­
rable equipo técnico y personal, y. además,
Los lugares de extracción intrabucales
comprenden la cortical en zonas de dientes
operados, la región de la tuberosidad, las cres­
tas maxilares desdentadas y los alveolos de
dientes ya extraídos. El hueso se extrae con
cinceles, fresas metálicas, fresas de trepana­
ción o pinzas huecas de cinceles.
99
100 Parte práctica
Fig. 20-1. Autoinjerto de esponjosa y médula ósea
procedente de la región de la tuberosidad (a) en un
defecto óseo de tres paredes dista! al segundo molar
inferior (b).
La cortical en zonas de dientes operados
representa el lugar de extracción más sencillo.
puesto que no requiere una segunda interven­
ción quirúrgica en otra área. La cortical se ex­
trae superficialmente con fresas metálicas o
cinceles y se mezcla con la sangre del área qui­
rúrgica. De esta forma se obtiene un coágulo
óseo que se introduce en el defecto. Aunque
en algunos casos sólo se logra rellenarlo par­
cialmente, la eficacia de este método no se ha
confirmado definitivamente. Los resultados
obtenidos con el coágulo óseo son variables e
imprevisibles.
La esponjosa y médula óseas se pueden ex­
traer de las regiones de la tuberosidad (figu­
ra 20-1), crestas maxilares desdentadas o al­
veolos correspondientes a dientes extraídos 8
a 12 semanas antes. La extracción de la espon­
josa y médula ósea requiere una intervención
quirúrgica en una segunda zona.
Este método permite rellenar 3.44 mm de
media en defectos óseos o más del 50 % (figu­
ra 20-2). El autoinjerto óseo, extraído del inte­
rior de la cavidad bucal, se asocia a una rege­
neración parcial del periodonto. es decir, con
nueva formación de cemento radicular, fibras
de ligamento periodontal con orientación fun­
cional y hueso alveolar en los defectos óseos
verticales. Se han descrito buenos resultados
buenos a los 18-24 años después del implante
de autoinjerto óseo. En los autoinjertos óseos
intrabucales casi nunca se logra la regenera­
ción en lesiones de la furca de grado II o III.
Aloinjertos óseos
En los aloinjertos óseos, el donante y el re­
ceptor son dos individuos diferentes de la
misma especie.
Los aloinjertos óseos liofilizados y los liofi-
lizados y desmineralizados son los más impor­
tantes en la cirugía de reconstrucción perio­
dontal. El hueso extraído del donante es
triturado hasta obtener granulos de 250 a
800 fim de tamaño y liofilizado. El aloinjerto
óseo liofilizado y desmineralizado es sometido
a mayor elaboración, con objeto de liberar las
proteínas de la matriz osteoinductora como la
proteína morfogenética ósea, que estimulan la
diferenciación de las células mesenqifimatosas
hacia osteoblastos.
El aloinjerto óseo liofilizado se asocia en
un 64 % de las ocasiones a un relleno de más
del 50 % del defecto óseo. Con el aloinjerto
óseo liofilizado y desmineralizado se obtienen
mejores resultados. Se han descrito aposicio­
nes óseas medias de 1,8-2,9 mm y rellenos del
defecto óseo del 61 al 73 %. Con el aloinjerto

Fig. 20-2. Defecto óseo vertical profundo distal al primer molar inferior (a la izquierda). Dos años después del
autoinjerto de hueso, el defecto se encuentra prácticamente rellenado en la radiografía (a la derecha).
óseo liofilizado y desmineralizado es posible
la regeneración parcial del periodonto, que
ocurre más a menudo que tras la cirugía ais­
lada de colgajo. En general, el tratamiento de
las lesiones de las furcas con aloinjertos óseos
liofilizados no da resultado.
El aloinjerto óseo liofilizado. que se im­
planta en los defectos óseos, no ejerce un
efecto antigénico significativo en clínica. Sin
embargo, cuando se injerta tejido alogénico.
se pueden transmitir algunos agentes infeccio­
sos. Aunque el riesgo de contagio derivado
del aloinjerto óseo liofilizado y desminerali­
zado se considera menor que. por ejemplo, el
de la transfusión de sangre, conviene explicar
el riesgo al paciente (aproximadamente 1:8
millones). Más concretamente, debe señalarse
la posibilidad de infección por los virus de la
hepatitis o del SIDA (VIH).
En los defectos óseos de tres paredes,
la probabilidad de aposición ósea no de­
pende del método y suele ser mayor que
en los defectos de una o dos paredes.
Injertos aloplásticos
Entre la multitud de materiales alopásticos
que se han investigado para rellenar los defec­
Cirugía de reconstrucción periodontal 101
tos óseos, sólo la hidroxiapatita y el fosfato ¡3-
tricálcico ofrecen resultados clínicos satisfac­
torios. De todos modos, las investigaciones
histológicas demuestran que el injerto de este
tipo de material no fomenta la regeneración
del periodonto. En general, los materiales alo-
plásticos se hallan encapsulados dentro del te­
jido conjuntivo. Habitualmente. entre el in­
jerto y la superficie radicular se interpone un
largo epitelio de unión (fig. 20-3).
Como consecuencia de la nula regenera­
ción. los injertos aloplásticos han quedado ob­
soletos en la cirugía de reconstrucción perio­
dontal.
REGENERACIÓN TISULAR GUIADA
Para la regeneración tisular guiada se apli­
can las operaciones de colgajo comentadas en
«Diseño de los colgajos en la cirugía de re­
construcción periodontal». La regeneración
tisular guiada está indicada en las lesiones de
la furca de grado II y en los defectos óseos
verticales.
Después de la cirugía de colgajo, el epite­
lio, el tejido conjuntivo, el ligamento perio­
dontal y el hueso alveolar compiten por relle­
nar el espacio que queda entre el colgajo y la
superficie radicular o el hueso (fig. 20-4). Al
parecer, las condiciones más favorables para
102 Parte práctica
Flg. 20-3. Tres años después de injertar hidroxiapattta en un detecto óseo vertical, mesial al primer molar su­
perior (a), se reconoce todavía la hidroxiapatita {b).
Fig. 20-4. Tras la cirugía de colgajo, ei epitelio, el
tejido conjuntivo, el ligamento periodontal y el hueso
alveolar compiten por el espacio entre el colgajo y la
superficie radicular o hueso alveolar.
la regeneración del periodonto ocurren
cuando las células del ligamento periodontal
pueden colonizar, sin problema alguno, la su­
perficie radicular patológicamente expuesta.
Sin embargo, como el epitelio prolifera más
rápidamente que los demás tejidos que compi­
ten con él. después de la cirugía de colgajo
suele crearse un epitelio de inserción largo y
no se produce la regeneración.
La regeneración tisular guiada consiste en
excluir el epitelio y el tejido conjuntivo de la
región de la herida, interponiendo una mem­
brana no reabsorbióle o reabsorbible entre el
colgajo y la superficie de la herida o la apófisis
alveolar. Las membranas no reabsorbióles se
retiran en una segunda intervención quirúr­
gica a las 4-6 semanas, mientras que esta inter­
vención no es necesaria en el caso de las mem­
branas reabsorbibles.
Los primeros datos sobre la aplicación de
membranas no reabsorbibles de politetrafluo-
retileno expandido (e-PTFE) resultaron muy
prometedores en las lesiones de la furca de
grado II (fig. 20-5). así como en los defectos
óseos verticales de tres paredes. Sin embargo.
según algunas investigaciones recientes y de
acuerdo con la experiencia clínica acumulada.
los resultados que se obtienen con este tipo de
membranas son sumamente variables. En
principio, la regeneración tisular guiada per­
mite una neoformación de cemento radicular

Fig. 20-5. Regeneración tisular guiada en una afectación de la furca de grado II con una pérdida ósea hori­
zontal de 5 mm (a y o). Seis semanas después de retirar la membrana, no se logra sondar ya la furca (c).
y una nueva inserción sobre el área radicular
expuesta patológicamente. Sin embargo, en
general no se observa una aposición ósea sig­
nificativa en el hombre.
Los escasos datos publicados hasta la fe­
cha con las membranas reabsorbibles de poli-
glactina son muy alentadores, pero se requie­
ren nuevos estudios antes de poder valorar
definitivamente su significado.
COMBINACIÓN DE LA REGENERACIÓN
TISULAR GUIADA CON INJERTOS
ÓSEOS
La combinación de la regeneración tisular
guiada con los injertos óseos es una técnica
muy atractiva. Los primeros datos sugieren
que esta técnica combinada puede resultar
muy útil en los defectos óseos de tres paredes
si y en las lesiones de la furca.
COLGAJO DE DESPLAZAMIENTO
CORONAL
El colgajo desplazado coronalmente se
describió en «Diseño de los colgajos en la ci­
rugía de reconstrucción periodontal». Este
tipo de colgajo únicamente está indicado en
las lesiones de la furca de grado II.
El principio del colgajo desplazado coro­
nalmente se basa en la exclusión del epitelio y
estabilización del coágulo de fibrina que se in­
terpone entre el colgajo y la superficie radicu-
Cirugía de reconstrucción periodontal 103
lar. Después de acondicionar la superficie ra­
dicular con ácido cítrico (pH 1) durante 3 min.
suele lograrse un cierre inicial de la lesión de
la furca de grado II si el colgajo se ha movili­
zado coronalmente. Sin embargo, no es raro
que 4 a 5 años más tarde recidive la lesión de
la furca. Según los experimentos animales,
este método puede asociarse a regeneración.
Hasta la fecha, no existen datos histológicos
sobre la eficiencia del método en el hombre.
FACTORES DE CRECIMIENTO
Y DIFERENCIACIÓN
En la actualidad se investigan multitud de
factores de crecimiento y diferenciación que
pudieran ayudar a la regeneración periodon­
tal.
Entre los factores de crecimiento más im­
portantes para la cirugía de reconstrucción
periodontal se encuentran el factor de creci­
miento fibroblástico (FGF), el factor de cre­
cimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el
factor de crecimiento insulina-//^ (1GF-1),
el factor de crecimiento epidérmico (EGF)
y el factor de transformación del crecimiento
(TGF). Estos polipéptidos estimulan, entre
otras acciones, la migración de las células del
ligamento periodontal y endoteliales, la proli­
feración de las células endoteliales y la nueva
formación de hueso alveolar y de cemento ra­
dicular. Uno de los prototipos de los factores
de diferenciación es la proteína morfogenética
ósea (BMP). que estimula la diferenciación de
104 Parte práctica

las células pluripotenciales hacia células pro­ y diferenciación, deben resolverse los proble­
ductoras de cartílago o de hueso. mas de su producción industrial, purificación y
De todos modos, antes de que puedan uti­ formulación en sistemas adecuados de libera­
lizarse en clínica estos factores de crecimiento ción.
 21. Resección radicular
LESIÓN DE LA FURCA
Cuando ocurre una pérdida ósea y de la
inserción u ósea a nivel de la bi o trifurca.
la eficiencia del control de la placa por el su­
jeto o el profesional suele ser muy reducida.
El objetivo del tratamiento en la lesión de la
furca es la regeneración del periodonto en la
furca o el acceso ai control de la placa en
la furca. Las opciones de regeneración del pe­
riodonto se trataron en el capítulo 20. «Ciru­
gía de reconstrucción periodontal».
A continuación, se comentarán los trata­
mientos que mejoran el acceso al control de la
placa por el individuo como por el profesional
en caso de lesión de la furca.
PLASTIA DE LA FURCA
La plastia de la furca está indicada en los
casos de lesión de grado I o II (forma leve).
La furca se expone con un colgajo mucope-
rióstico y los componentes horizontales se re-
. ducen mediante odontopiastia o, si fuera ne-
I cesario, osteoplastia añadida (fig. 21-1). El
< Fig. 21-1. Plastia de la furca lingual al segundo mo­
lar inferior (osteoplastia y odontopiastia).
grado de odontopiastia depende de la posi­
ción de la pulpa vital. Es muy importante pro­
ceder al tratamiento protésico, si se reduce el
contorno de la corona de la furca con la odon­
topiastia (fig. 21-2).
TUNELIZACIÓN
La tunelización está indicada en casos de
lesión de la furca de grado II (forma grave),
grado III o divergencia marcada de las raíces.
Por lo general, la tunelización sólo se practica
en los molares inferiores. La tunelización está
contraindicada en las raíces situadas próximas
entre sí. es decir, en casos de furca estrecha.
La furca se expone mediante un colgajo
mucoperióstico y se continúa abriendo con os­
teoplastia o incluso ostectomía, de manera
que, después de adaptar el colgajo, se pueda
introducir sin problemas un cepillo interden­
tal. El colgajo se moviliza luego apicalmente y
se sutura (fig. 21-3). En la fase postoperatoria
es esencial instruir al paciente en la la lim­
pieza diaria de la furca con un cepillo inter­
dental. Si se desea evitar la caries radicular,
Fig. 21-2. Después de la plastia de la furca, la re­
tracción se dirige coronalmente a la restauración.
105
106 Parte práctica
Fig. 21-3. Tunelización para exponer una lesión de
la furca de grado III del primer molar inferior (a). Des­
pués de crear el colgajo mucoperióstico se abre la
furca mediante osteoplastia y osteotomía, y se movi­
liza apicalmente el colgajo (parte izquierda de b).
Después de la cicatrización, se puede introducir el
cepillo interdental para controlar sin problemas la
placa (parte derecha de b).
hay que proceder a la fluoración regular del
área de la furca. Habitualmente. los dientes
tunelizados no requieren tratamiento endo-
dóncico ni restaurador.
AMPUTACIÓN RADICULAR
La amputación radicular está indicada en
casos de lesión de la furca de grado II (forma
grave) y III, raíces aisladas de dientes multi-
rradicular no candidatas al tratamiento endo-
dóncico, fractura o recesión grave de raíces
aisladas y perforación del suelo de la pulpa.
En general, la amputación radicular sólo se
realiza en los molares superiores. En caso de
lesión de la furca, se extirpa preferentemente
la raíz más débil, es decir, la distovestibular.
La amputación de la raíz mesiovestibular an­
cha. que se dirige en sentido vestibulolingual,
también se puede realizar si la indicación está
justificada. Sin embargo, las raíces palatinas
sólo deben extirparse excepcionalmente, ya
que con ello las cúspides palatinas de trabajo
pierden su apoyo. No obstante, si se amputa la
raíz palatina, deberá reducirse la superficie
oclusal en sentido palatino durante la restau­
ración posterior, para disminuir al máximo las
sobrecargas excéntricas, que podrían fracturar
la raíz.
La decisión acerca de cuál es la raíz que
hay que conservar depende de la situación pe-
riodontal y/o endodóncica y del tratamiento
protésico previsto. La amputación radicular
está contraindicada en los siguientes casos: fu­
sión radicular: nivel inadecuado de inserción
óseo y de las raíces que se pretende conservar;
excesiva movilidad tras la separación; imposi­
bilidad de tratamiento endodóncico: relación
corona-raíz inadecuada, imposibilidad de res­
tauración.
La furca se expone mediante un colgajo
mucoperióstico y se procede al raspado y ali­
sado de las raíces que se desea conservar. La
raíz amputada se secciona por su tronco (apro­
ximadamente dos tercios de su diámetro), se
fractura con un elevador y se extirpa. Luego, se
alisa el lugar fracturado para evitar el daño de
las raíces vecinas. La corona se talla (odonto-
plastia) hasta obtener una línea armónica en­
tre el área vestibular y distal de la corona y la
nueva apertura de la furca. Además, se pro­
cede a la osteoplastia. que generalmente está
indicada, de la apófisis alveolar.
La amputación radicular se puede practi­
car después del tratamiento endodóncico o
con pulpas vitales. Si está claro cuál de las raí­
ces se piensa intervenir, las raíces que se desea
conservar deben recibir tratamiento endodón­
cico antes de la amputación radicular. El ter­
cio superior del conducto radicular de la raíz,
que se desea resecar, se oblitera con un mate­
rial de obturación plástico (amalgama o ce­
mento de ionómero de vidrio) hasta el lugar
de resección o bien se ocluye al orificio del
conducto radicular con la restauración final.
La amputación radicular sólo está indicada
en casos de pulpa vital, si no se determina an­
tes de la intervención qué raíz debe resecarse.
La decisión se toma durante la intervención,
 Resección radicular 107

inspeccionando el área de la furca. La pulpa

abierta, tras la amputación radicular, se recu­
bre con una pasta de hidróxido calcico, como
si se procediera al recubrimiento pulpar di­
recto (figura 21-4). El tratamiento del con­
ducto radicular de las raíces conservadas
se iniciará entre la segunda y cuarta semana
de la operación. Hasta entonces la pulpa sue­
le mantenerse asintomática. La probabilidad
de síntesis de dentina terciaria en el muñón de
amputación es muy escasa. Si no se procede al
tratamiento radicular, suele producirse una
pulpitis y periodontitis apical. Los dientes con
amputación radicular se deben restaurar, para
protegerlos de las fracturas.

HEMISECCIÓN
La hemisección está indicada en casos de
lesión de la furca de grado II (forma grave) y
III, raíces de dientes multirradiculares no can-
didatas al tratamiento endodóncico. fracturas
por recesión grave de la raíz o perforación del
suelo de la pulpa. En general se practica sobre
los molares inferiores y raramente sobre los
superiores (en este caso, se habla de trisec­
ción). En los molares inferiores suelen conser­
varse las raíces distales que poseen un con­
ducto radicular ancho, que se adapta mejor al
tratamiento endodóncico y a la recepción de
espigas que las raíces mesiales, que suelen
contener dos conductos. La decisión acerca de
cuál de las dos raíces debe conservarse de­
pende. sin embargo, de la situación periodon-
tal y/o endodóncica y del tratamiento proté­
sico previsto. La hemisección está contrain-
£ dicada en los siguientes casos: fusión radicu-
% lar: nivel de inserción u óseo inadecuado de
; las raíces que se pretende conservar; excesiva Fig. 21-4. Amputación radicular de la raíz distoves-
tibular del segundo molar superior con pulpa vital en
:Q movilidad tras la separación; imposibilidad
una lesión de la furca bucal y distal de grado III (a).
§ de tratamiento endodóncico; relación corona- Después de separar el colgajo mucoperióstico se am­
I raíz inadecuada e imposibilidad de restaura- puta la raíz distovestibular, se recubre directamente
© cíon. la pulpa aoierta con hidróxido de calcio y se moviliza
La furca se expone con un colgajo muco- apicalmente el colgajo (o). De 2 a 4 semanas des­
| perióstico y se divide el diente a través de la pués de la intervención, se procede al tratamiento en­
dodóncico (c).
| furca en dos mitades. Al seccionar, hay que
^ dirigir el instrumento ligeramente hacia la mi-
» tad dental extraída. Luego, se extrae una de
o las mitades dentales (corona y raíz) y, si es ne- tirpar una de las mitades dentales de la an­
< cesario, se modela la apófisis alveolar me- tigua área de la furca. debe procurarse que la
¡ diante osteoplastia (fig. 21-5). Después de ex- transición entre raíz y corona sea lo más lisa
108 Parte práctica
Fig. 21-5. Hemisección del primer molar inferior con lesión de la furca de grado III. Tras separar el colgajo
mucoperióstico (a la izquierda) se divide el diente (en el centro), respetando la mitad dista!, y se extrae la mitad
mesial (a la derecha).
posible. Si se deja una arista a nivel del anti­
guo fórnix de la furca, se crea una zona de re­
tención de la placa, hecho indeseable.
La hemisección generalmente tiene lugar
después del tratamiento endodóncico de la raíz
conservada. Si se procede a la hemisección de
un diente con pulpa vital durante la interven­
ción. se debe extirpar la pulpa y obturar pro­
visionalmente la raíz (p. ej.. hidróxido cal­
cico). Los dientes hemiseccionados deben ser
restaurados y pueden incluirse dentro de pró­
tesis fijas o removibles (fig. 21-6).
PREMOLARIZACIÓN
La premolarización está indicada en las le­
siones de la furca de grado II (forma grave)
y III si se dispone de un nivel de inserción y
óseo suficiente en las dos raíces, así como en
raíces muy divergentes. Por regla general, la
Fig. 21-6. Restauración de la raíz mesial del primer
molar con un póntico parcial.
premolarización sólo se aplica a los molares
inferiores. Dadas la indicación tan restringida
y la necesidad de restauración del diente pre-
molarizado. este método apenas se utiliza. La
premolarización está contraindicada en las raí­
ces muy próximas, es decir, en casos de furca
estrecha. En estos casos debe preferirse la he­
misección.
El procedimiento se corresponde, en esen­
cia. con el de la hemisección. salvo que la divi­
sión del diente se practique directamente por
el centro de la furca y se conserven ¡as dos mi­
tades dentales.
RESULTADOS
DE LA RESECCIÓN RADICULAR
El tratamiento de la lesión de la furca por
las técnicas citadas anteriormente permite
conservar los dientes multirradiculares du­
rante. por lo menos. 5 años. Aplicando crite­
rios rigurosos (menos del 50 % de hueso al­
veolar presente, ausencia de fractura radicu­
lar. ausencia de lesión endodóncica. ausencia
de caries), los resultados favorables de la am­
putación radicular y de la hemisección a los 10
años ascienden únicamente al 62 %. Más de la
mitad de los fracasos ocurren entre e! quinto y
séptimo año del postoperatorio. Los fracasos
ocurren dos veces más en la mandíbula que en
el maxilar. Las causas principales son las frac­
turas radiculares, las lesiones endodóncicas y
las pérdidas cementarias. Sólo una cuarta
parte de los fracasos se producen por la pro­
gresión de las pérdidas de inserción. Después
de la tunelización. más de la mitad de los

dientes desarrollan una caries radicular en el
plazo de 5 años. Por eso, los resultados a lar­
go plazo de la tunelización son muy limitados.
La ventaja principal, frente a la amputación
radicular, hemisección y premolarización, ra­
dica en que no se requiere tratamiento endo-
dóncico ni restauración.
Debe señalarse, asimismo, que con los col­
gajos movilizados apicalmente, revisiones pe­
riódicas y tallado oclusal se ha logrado mante­
ner la «función» de un 88 % de los dientes con
lesión de la furca durante períodos de 5 a 24
Resección radicular 109
años, incluso sin resección radicular. De todas
maneras, la pérdida de inserción continúa
avanzando en un 25 % de los dientes.
Las raíces y mitades dentales residuales
deben recibir tratamiento endodóncico y res­
taurador en los casos de amputación radicular,
hemisección o premolarización. Por eso, con­
viene valorar cuidadosamente el pronóstico
de las raíces conservadas antes de establecer
la indicación. Para la restauración es necesario
tener en cuenta el cambio de la forma de la
corona y de la raíz.
22. Cirugía mucogingival
PROBLEMAS MUCOGINGIVALES
Antiguamente se otorgaba una importan­
cia decisiva a la encía insertada en el manteni­
miento de la salud del periodonto. De
acuerdo con el concepto de la barrera tisular,
el tejido fibroso de la encía insertada retra­
saba la extensión apical de los procesos infla­
matorios y la progresión de las pérdidas de in­
serción. Se admitía que una zona inadecuada
de encía insertada favorecía la formación de
placa subgingival. pérdida de inserción y re­
tracción gingival, y dificultaría la higiene bu­
cal.
Sin embargo, diversos experimentos ani­
males y estudios clínicos en humanos han re­
velado que con un control adecuado de la
placa el tejido periodontal puede mantenerse
sano, incluso con una encía insertada estrecha
o inexistente. De todas formas, en las regio­
nes. en donde el control de la placa es más
problemático, una zona suficientemente ancha
de encía queratinizada resulta muy útil. Así. la
encía de los dientes con márgenes de restaura­
ción subgingivales y encía queratinizada ancha
se mantiene más sana que ia de dientes simila­
res con una encía insertada estrecha. Las res­
tauraciones con márgenes subgingivales au­
mentan el riesgo de pérdidas de inserción y
retracciones gingivales en zonas de encía in­
sertada mínima o ausente (v. cap. 23. «Cirugía
periodontal preprotésica»).
Cuando ocurre una dehiscencia del hueso
alveolar durante los movimientos ortodónci-
cos labiales de los dientes anteriores o los mo­
vimientos bucales de los dientes posteriores,
es decir, cuando el diente sobresale parcial­
mente del lecho alveolar, pueden producirse
retracciones gingivales y pérdidas de inser­
110
ción. En estos casos, el grosor de la encía que­
ratinizada resulta aparentemente decisivo
para que ocurra la retracción gingival. Sin em­
bargo, mientras el diente sólo se mueva orto-
dóncicamentc dentro de la apófisis alveolar, el
epitelio de unión y el nivel de inserción suelen
conservarse si existe un control adecuado de
la placa (v. cap. 24. «Aspectos periodontales
del tratamiento ortopédico maxilar»).
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA
MUCOGINGIVAL
Los objetivos de la cirugía mucogingival
consisten en corregir la morfología, posición
o anchura defectuosas de la encía. La ciru­
gía mucogingival comprende procedimientos
plásticos y quirúrgicos, con los que se ensan­
cha la zona de encía insertada y queratinizada
y/o se cubren las raíces expuestas. La cirugía
mucogingival se puede realizar de manera ais­
lada o en combinación con las intervenciones
de colgajo.
EXTENSIÓN GINGIVAL
Los distintos procedimientos de extensión
gingival permiten ampliar la zona de encía in­
sertada y queratinizada.
Autoinjerto libre de la encía
Indicaciones y contraindicaciones
El autoinjerto gingival libre está indi­
cado en dientes con una zona mínima o nula
de encía insertada que presentan una retrac­
ción gingival progresiva, muestran una restau-

ración de márgenes subgingivales o posible­
mente desarrollen una dehiscencia con los
movimientos ortodóncicos. Asimismo, se re­
comienda para la extensión del vestíbulo, an­
tes de proceder al tratamiento con prótesis re-
movibles.
El autoinjerto gingival libre suele estar
contraindicado para la extensión gingival en
casos de encía sana, con retracción estable o
nula, márgenes de restauración supragingiva-
les y movimientos ortodóncicos dentro de la
apófisis alveolar.
Técnica quirúrgica
Para preparar el lecho del injerto se prac­
tica una incisión en la línea mucogingival o li­
geramente coronal a ella y se moviliza apical-
mente el colgajo mucoso, que a continuación
se fija apicalmente con sutura reabsorbible.
Luego se recorta una lámina estéril (p. ej., en­
vase del material de sutura), con las mismas
dimensiones del lecho del trasplante. Esta lá­
mina sirve de plantilla para el injerto. El in­
jerto gingival (epitelio y tejido conjuntivo)
debe extraerse, preferentemente, del paladar,
ya que a este nivel se dispone de suficiente en­
cía queratinizada. Las zonas donantes son las
distales a las arrugas del paladar. También se
puede extraer la encía de la tuberosidad o zo­
nas desdentadas del maxilar con suficiente en­
cía insertada. El grosor del injerto gingival
que se requiere para la extensión gingival es
de aproximadamente 0,5-0,75 mm. Sin em­
bargo, si se desea evitar la retracción gingival
previa a los movimientos ortodóncicos (con el
& peligro consiguiente de dehiscencia), es mejor
I que el espesor del injerto sea de aproximada-
§ mente 1,25-1,75 mm. La extracción del injerto
S con un bisturí ofrece la ventaja, frente a otros
1 métodos, de poder determinar exactamente la
2 forma y el grosor. No debe dañarse en ningún
g> caso la arteria y la vena palatinas, puesto que
| las hemorragias de estos vasos son difíciles de
| cohibir. El injerto se fija en el lecho del tras-
| piante, colocándolo hacia abajo, por la super-
J ficie conjuntiva y se adhiere al periostio con
a un material de sutura reabsorbible. Mediante
o compresión digital durante 3 min se impide en
3 general que se forme un coágulo de sangre
" por debajo del injerto (fíg. 22-1).
Cirugía mucogingival 111
Cicatrización
Entre el autoinjerto libre de encía y el le­
cho del trasplante se desarrolla un coágulo de
fibrina, trasplante que es nutrido, al principio,
a través de la denominada circulación plasmá­
tica. El epitelio del injerto se necrosa casi
completamente en los primeros 5 días del
postoperatorio. Hacia el 11.° día del postope­
ratorio se observa una reepitelización y revas­
cularización inicial, así como fijación fibrosa
del injerto gingival al lecho del trasplante. La
maduración del tejido conjuntivo y la querati-
nización del epitelio se hallan prácticamente
concluidas a los 28 días. Durante el proceso
inicial de cicatrización, el autoinjerto libre de
encía se contrae en un 25 %. Después de la
cuarta semana del postoperatorio ya no se
producen nuevos cambios dimensionales dig­
nos de mención. La región donante cura me­
diante cicatrización por segunda intención.
El autoinjerto libre de encía se diferencia
de la encía circundante por su coloración más
clara. Por eso, en zonas anteriores es preferi­
ble el autoinjerto libre del tejido conjuntivo,
puesto que es menos claro y se asocia a resul­
tados estéticos más favorables. Su utilización
se asemeja a la del autoinjerto libre de encía.
Sin embargo, en este caso, el trasplante se
compone únicamente de tejido conjuntivo, es
decir, no contiene epitelio. La extracción del
injerto de tejido conjuntivo se comenta con
más detalle en «Injerto de tejido conjuntivo
subepitelial». Como el tejido conjuntivo sub-
epitelial determina el tipo de epitelio que
se crea sobre él, para la extensión gingival se
puede utilizar un autoinjerto libre de tejido
conjuntivo de una región donante con encía
queratinizada (p. ej., el paladar). La en­
cía queratinizada procede del injerto de tejido
conjuntivo.
Colgajo mucoso desplazado apicalmente
Indicaciones y contraindicaciones
El colgajo mucoso desplazado apicalmente
está indicado en zonas con encía insertada re­
ducida, asociadas a bolsas gingivales, supra-
óseas e infraóseas, y/o en la lesión de la furca
de grado I, y está contraindicado en general
112 Parte práctica
en casos de cirugía regenerativa y en zonas
anteriores.
Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica del colgajo mucoso
desplazado apicalmente se describe en el capí­
tulo 18, «Operaciones con colgajo».
Resultados de ia extensión gingival
Los autoinjertos libres de encía o de tejido
conjuntivo permiten extender la encía en 3,7-
4,6 mm, por término medio, durante varios
años. El autoinjerto libre de encía constituye
Fig. 22-1. Extensión gingival con un autoinjerto libre
dé encía {a}. Después de preparar el colgajo mucoso,
se reconocen las rugosidades alveolares {b). E\ in­
jerto gingiva] se extras del paladar de acuerdo con
las dimensiones del lecho del trasplante (c) y se su­
tura eí periostio (d). Después de la cicatrización, se
ensancha la encía queratinizada e insertada (e).
un método seguro y previsible para ensanchar
la encía queratín izada e insertada. En algunos
casos, después del autoinjerto libre de encía se
produce un recubrimiento progresivo de la
raíz por la migración coronal del epitelio de la
unión (creeping attachment).
RECUBRIMIENTO DE LA RAÍZ
Grados de retracción gingival
Las retracciones gingivales se clasifican en
cuatro grados según MiLler (1985) (fig. 22-2).
En ios grados I y II, generalmente se puede

Grado L La recesión gingival
no sobrepasa la línea mucogin­
gival. No se observan pérdidas
de la inserción interdental ni
ósea
Grado U. La recesión gingival
sobrepasa la linea mucogingi*
val. No se observan pérdidas
interdentales de inserción ni
óseas
F¡g. 22-2. Grados de retracción gingival. (De Miller, 1985.)
lograr recubrimiento completo o al menos
parcial de la raíz. En cambio, en el grado III,
el recubrimiento es limitado y, en el grado IV,
resulta imposible. El nivel de inserción inter­
dental y alveolar limita el recubrimiento má­
ximo de la raíz. Para obtener un buen resul­
tado con el recubrimiento de la raíz, es
necesario elegir y seleccionar cuidadosamente
al paciente.
Se han descrito multitud de métodos para
el recubrimiento de la raíz. En este apartado
sólo se hará mención de algunos de los méto­
dos más estudiados y consolidados.
i Indicaciones y contraindicaciones
o lágeno de la dentina y, en menor medida, del
"O
= El recubrimiento de la raíz está indicado
2 en las retracciones gingivales de grado I-III
| con alteraciones estéticas. En cambio, el recu-
| brimiento de la raíz está contraindicado en las
• retracciones gingivales de grado IV.
ao
f Autoinjerto libre de encía
* El autoinjerto libre de encía, además de
» aplicarse para la extensión gingival, se puede
o utilizar para el recubrimiento de la raíz. En
S? este caso, se modifica mínimamente la técnica
~ descrita con anterioridad.
Cirugía mucogingival 113
Grado IV. La recesión gingival
sobrepasa la linca mucogingi­
val, y se observan pérdidas in­
terdentales graves de inserción
y óseas y/o malposiciones den­
tales
Grado ID. La recesión gingival
sobrepasa la linca mucogingi­
val, y, además, se observan per-
didas interdentales de inserción
u óseas y/o malposiciones den­
tales
La incisión del lecho de trasplante tiene,
esta vez, una forma trapezoidal. Se crea un
colgajo mucoso que se sutura al periostio
apicalmente. Luego, se extrae un injerto lo
más grueso posible (aproximadamente 1,25-
1,75 mm), que se ajuste a las medidas del le­
cho del trasplante, y se fija con sutura de sus­
pensión al periostio (fig. 22-3).
Algunos autores consideran que los resul­
tados del recubrimiento radicular dependen
extraordinariamente de que se acondicione
previamente la raíz durante 3 a 5 min con
ácido cítrico (pH 1). Sin embargo, la utilidad
del acondicionamiento radicular con ácido cí­
trico, que sirve para exponer la matriz del co­
cemento radicular, es controvertida.
Colgajo desplazado coronalmente
El recubrimiento radicular se puede llevar
a cabo con un colgajo desplazado coronal-
mente si se dispone de suficiente encía quera-
tinizada y tras la extensión gingival con un au­
toinjerto gingival libre. En este último caso,
deben transcurrir 4 a 6 semanas entre una y
otra intervención.
Se crea un colgajo mucoperióstico o mu­
coso trapezoidal. El periostio se incide hori-
114 Parte práctica
Fig. 22-3. Recubrimiento radicular con autoinjerto li­
bre de encía en una retracción gingival de grado I.
Apical a la retracción gingival se observa un injerto
gingival incorrectamente colocado (parte izquierda de
a). Se crea un colgajo mucoso trapezoidal (parte de­
recha de a) y se fija un injerto grueso de encía con
suturas suspensorias al lecho del trasplante (parte iz­
quierda de ó). Después de la cicatrización se advierte
el recubrimiento parcial de la raíz y la extensión gingi­
val (parte derecha de b).
zontalmente en la base del colgajo mucope-
rióstico. Luego, se desplaza coronalmente
para cubrir la raíz y se fija al diente con una
sutura circular (fig. 22-4). El colgajo despla­
zado coronalmente se nutre a través de su
base.
Cuando se inserta un autoinjerto aislado
de encía libre y se desplaza coronalmente el
colgajo tras el injerto, es frecuente que éste se
diferencie por su color más claro del resto de
la encía. El inconveniente principal del col­
gajo desplazado coronalmente en las áreas
con encía queratinizada reducida consiste en
que se requieren dos intervenciones diferen­
tes.
Injerto de tejido conjuntivo subepitelial
Técnica quirúrgica
La incisión tiene también una forma trape­
zoidal (lecho del trasplante). Las incisiones
verticales se practican aproximadamente a
una distancia de una anchura media o com­
pleta del diente, mesial o distal a la resección.
Habitualmente se unen con la incisión hori­
zontal a la altura de la unión amelocementa-
ria, respetando las papilas. Luego, se prepara
un colgajo mucoso. Dependiendo de la exten­
sión del lecho del trasplante, se recorta una
plantilla y se traslada el contorno del tras­
plante a la zona de extracción palatina. A di­
ferencia del autoinjerto libre de encía, para
extraer el tejido conjuntivo no hay que incidir
la base cercana al rafe palatino. Se levanta un
colgajo mucoso fino y se extrae el tejido con­
juntivo subyacente; se repone el colgajo mu­
coso y se sutura. Luego, se fija el injerto de te­
jido conjuntivo con suturas circulares sobre el
diente receptor y se sutura el colgajo mucoso
del lecho del trasplante sobre el injerto de te­
jido conjuntivo (fig. 22-5).
Cicatrización
El injerto de tejido conjuntivo subepitelial
combina las ventajas del autoinjerto libre de
tejido conjuntivo (adaptación estética del co­
lor) con las del colgajo desplazado coronal-
mente (buena nutrición). La nutrición del in­
jerto de tejido conjuntivo subepitelial es
mejor que la de los autoinjertos libres gingival
y de tejido conjuntivo, debido a la doble vas­
cularización (lecho del trasplante y colgajo
mucoso).
Colgajo desplazado lateralmente
El colgajo desplazado lateralmente está in­
dicado cuando se dispone de suficiente encía
queratinizada sobre la apófisis alveolar o la
cresta maxilar directamente relacionada con
la retracción que hay que cubrir. Si la encía
queratinizada es mínima o nula y el hueso al­
veolar, fino, o se observan dehiscencias en los
dientes próximos a la retracción, el método
está contraindicado.
 Cirugía mucogingival 115

Fig. 22-4. Recubrimiento radicular en una retrac­

ción gingival de grado III mediante un colgajo despla­
zado coronalmente (parte izquierda de a). Inicial-
mente, se extiende la encía con un autoinjerto libre
de encía (parte derecha de a). Cinco semanas más
tarde (parte izquierda de b) se crea un colgajo muco-
perióstico trapezoidal (parte derecha de b) y se des­
plaza coronalmente (parte izquierda de c). Una vez
completada la cicatrización, se observa el recubri­
miento de la mayor parte de la raíz y la extensión gin­
gival (parte derecha de c).

Fig. 22-5. Recubrimiento radicular de una retrac­

ción gingival de grado II con injertos de tejido conjun­
tivo subepitelial (parte izquierda de a). Él lecho del
trasplante se crea con un colgajo mucoso trapezoidal
(parte derecha de a). Después de preparar un colgajo
mucoso pediculado en el paladar, se extrae un injerto
de tejido conjuntivo (o). Éste se sutura bajo el colgajo
de mucosa de la zona receptora (parte izquierda de
c). Después de la cicatrización, prácticamente toda la
raíz está cubierta (parte derecha de c).
116 Parte práctica
Fig. 22-6. Recubrimiento radicular con un colgajo
desplazado lateralmente en una retracción gingival
de grado II (a). Se crea un colgajo mucoso (/?), se
desplaza lateralmente y se sutura (parte izquierda de
c). En el postoperatorio se advierte el recubrimiento
parcial de la raíz y la extensión gingival (parte dere­
cha de c).
Técnica quirúrgica
Se practica una incisión horizontal a la al­
tura de la unión amelocementaria, respetando
las papilas. La incisión discurre aproximada­
mente a 2 mm de la cara distal del injerto y se
extiende, por lo menos, de una a una y media
anchuras dentales sobre la retracción. Luego,
se practican tres incisiones verticales. Las inci­
siones verticales se unen con la horizontal. És­
tas deben ser paralelas entre sí y traspasan la
línea mucogingival. La primera incisión verti­
cal se inicia en el extremo de la incisión hori­
zontal distal del trasplante. La incisión vertical
media se dirige por el lado del trasplante, más
próximo a la recesión; esta incisión elimina el
epitelio de la bolsa y de la unión. La última in­
cisión delimita el injerto. Para desplazar mejor
el injerto, la tercera incisión termina con un
trayecto que se dirige hacia el injerto. Luego,
se crea un colgajo mucoperióstico, que se des­
plaza lateralmente para cubrir la raíz y se su­
tura (fig. 22-6). La principal ventaja de este
método es que no se requiere un segundo
campo quirúrgico.
Resultados del recubrimiento radicular
Los autoinjertos libres de encía permiten
el recubrimiento radicular del 95.5 % del de­
fecto, por término medio, en retracciones me­
nores de 3 mm; del 80,6 % en retracciones de
3-5 mm, y del 76,6 % en retracciones mayores
de 5 mm. Si se acondiciona, además, la super­
ficie radicular con ácido cítrico, se puede lo­
grar un recubrimiento completo de la raíz en
todas las retracciones de grado I y en un 87 %
de las de grado II. El inconveniente esencial
del recubrimiento radicular con autoinjerto li­
bre de encía es su color claro, en comparación
con la encía circundante.
Con el colgajo desplazado coronalmente y
el autoinjerto libre de encía, así como con los
colgajos desplazados lateralmente, se logra un
recubrimiento medio de 2,71 mm de la raíz. Si
la indicación es errónea, el colgajo desplazado
lateralmente puede asociarse a una retracción
del diente próximo. Este peligro es mayor
cuando los dientes vecinos presentan dehis­
cencias o están cubiertos por un hueso alveo­
lar muy fino. Debido a estas restricciones, el
colgajo desplazado lateralmente apenas se uti­
liza.
El injerto de tejido conjuntivo subepitelial
permite recubrir 2-6 mm de la raíz. Sin em­
bargo, si se compara con el autoinjerto libre
de encía, con esta técnica se logra una menor

extensión gingival, porque sólo se expone una
porción del injerto de tejido conjuntivo sub-
epitelial (fígs. 22-3 y 22-5). Aunque esta téc­
nica no se ha estudiado con mucho deteni­
miento, como sucede, en cambio, con el au-
toinjerto libre de encía, goza de una popu­
laridad creciente.
Los resultados que se obtienen con el in­
jerto de tejido conjuntivo subepitelial son ex­
traordinariamente satisfactorios por la exce­
lente adaptación del color. Es muy probable
que este método se consolide en el futuro.
El resultado del recubrimiento radicular
depende, en gran medida, de eüminar los fac­
Cirugía mucogingival 117
tores etiológicos responsables de la retracción
gingival. Entre ellos se encuentran la técnica
incorrecta de cepillado dental, las malposicio-
nes dentales, las inflamaciones y los frenillos
de inserción alta. Además, en el resultado
también influye la morfología de la encía y del
hueso alveolar. A ello se añade que los resul­
tados de la cirugía mucogingival se relacionan
íntimamente con la técnica utilizada. Se desa­
conseja la odontoplastia que algunos reco­
miendan para aplanar las raíces que hay que
cubrir, ya que, si no se obtiene resultado, la
raíz expuesta presenta una gran hipersensibili-
dad.
23. Cirugía periodontal preprotésica
ALARGAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LA CORONA
Anchura biológica
La altura coronoapical de la inserción de
tejido conjuntivo es bastante constante y
mide, por término medio, 1,07 mm, con inde­
pendencia de la posición del nivel de inserción
y del hueso alveolar. La profundidad del surco
gingival (por término medio, 0,69 mm) y la
longitud del epitelio de inserción (por término
medio. 0,97 mm) se hallan sometidas a mayor
variación. En un periodonto sano, la distancia
entre el margen coronal del epitelio de unión
y la cresta del hueso alveolar se conoce como
anchura biológica y mide 3 mm. Si la anchura
biológica se altera por un margen de la restau­
ración situado en la proximidad de la cresta
alveolar, se pueden producir pérdidas de in­
serción y óseas significativas, como conse­
cuencia de la dificultad en controlar adecua­
damente la placa bacteriana de la zona.
El margen de la restauración y el de la
cresta del hueso alveolar deben quedar,
como mínimo, a una distancia de 3 mm.
Aunque hasta ahora no se ha podido de­
mostrar la teoría que propone conservar la an­
chura biológica, se trata de un concepto admi­
tido de forma unánime en periodoncia.
Indicaciones y contraindicaciones
El alargamiento quirúrgico de la corona
está indicado en zonas posteriores con defec­
tos por caries que alcancen la proximidad de
118
la cresta alveolar, retención insuficiente de la
corona, fracturas de la corona o raíz, fracturas
radiculares en el tercio marginal o vías falsas
en el tercio radicular marginal. En general,
esta técnica está contraindicada en zonas ante­
riores, en donde es preferible la técnica de ex­
trusión forzada de ortopedia maxilar combi­
nada con la fibrotomía.
Técnica quirúrgica
El alargamiento quirúrgico de la corona se
realiza con un colgajo mucoperióstico despla­
zado apicalmcnte o uno no desplazado aso­
ciado a osteoplastia y ostectomía. El objetivo
es recuperar la anchura biológica. La cresta
del hueso alveolar se reduce de manera que la
posición del borde de la restauración quede a
3 mm de ella (figs. 23-1 y 23-2).
EXTENSIÓN GINGIVAL
Como se señaló en el capítulo 22, «Cirugía
mucogingival», para mantener la salud del pe­
riodonto en las restauraciones con margen
subgingival, se requiere una encía queratini-
zada ancha.
Si no se dispone de encía queratinizada o
ésta es escasa, y el margen de la restauración
es gingival, está indicada la extensión gingival
con un autoinjerto Ubre de encía (fig. 23-3).
Por otro lado, en las regiones que tengan una
encía queratinizada ausente o estrecha, que
estén expuestas a sobrecarga mecánica por si­
llas o que estén elementos de retención de las
prótesis removibles, también está indicada
practicar la extensión gingival.
 Cirugía periodontal preprotésica 119

Fig. 23-1. Alargamiento quirúrgico de la corona con un colgajo desplazado apicalmente, osteoplastia y osteo­
tomía.

Fig. 23-2. Alargamiento quirúrgico de la corona del

segundo premolar superior (a). Después de crear el
colgajo mucoperióstico, se reconoce la reducida an­
chura biológica dista! al diente {parte izquierda de b).
Mediante osteoplastia u osteotomía se crea una dis­
tancia aproximadamente de 3 mm entre la posición fi­
nal del margen de la restauración y la cresta alveolar
(parte derecha de b). Luego, se desplaza apical­
mente el colgajo (c). El tratamiento protésico puede
continuar a las 4 semanas de la intervención.

Fig. 23-3. Encía queratinizada mínima en el premo­

lar inferior (izquierda). Antes del tratamiento con una
restauración de márgenes subgingivales, se aumenta
la encía con un autoinjerto libre de encía (derecha).
120 Parte práctica
Fig. 23-4. Vestíbulo muy corto tras una intervención
por una fisura labio-maxilo-palatina (parte superior).
Antes del tratamiento protésico, se profundiza el ves­
tíbulo con un autoinjerto libre de encía (parte inferior).
EXTENSIÓN DEL VESTÍBULO
Cuando el vestíbulo es muy limitado, el
tratamiento con las prótesis removibles re­
sulta problemático. En estos casos, está indi­
cada la extensión del vestíbulo con un autoin­
jerto libre de encía (fig. 23-4). La utilización
de este injerto ofrece la ventaja, frente a otras
técnicas de extensión vestibular, por ejemplo,
la de Edlan-Mejchar, de que al mismo tiempo
se ensancha la encía queratinizada. Ésta re­
siste mejor las cargas mecánicas que la mu­
cosa no queratinizada resultante de los otros
métodos.
La extensión vestibular como medida ais­
lada para el tratamiento de las periodontitis
marginales es una técnica obsoleta.
POSICIÓN DEL MARGEN
DE RESTAURACIÓN
Cuando el margen de restauración queda
subgingival, la encía suele mostrar signos in­
flamatorios acusados, en comparación con los
márgenes supragingivales de la restauracio­
nes. Por eso, cuando el margen de restaura­
ción es subgingival, la progresión de las pérdi­
das de inserción es más intensa que cuando el
margen queda supragingival.
Por consiguiente, en las regiones posterio­
res, si la retención es suficiente, los márgenes
de las restauraciones deben ser supragingiva­
les. En las regiones anteriores o cuando la re­
tención es insuficiente, muchas veces es impo­
sible evitar que el margen quede yuxta o
subgingival.
CIERRE MARGINAL
DE LAS RESTAURACIONES
SUBGINGIVALES
Las restauraciones de márgenes supra o
subgingivales sólo deben incorporarse si el se­
llado marginal es óptimo. En general, los már­
genes supragingivales no influyen en la salud
periodontal; sin embargo, la colocación de
una restauración de márgenes subgingivales
sobresalientes favorece la aparición de una
flora subgingival patógena en el plazo de bre­
ves semanas e inflamación gingival. Si este
tipo de restauración se deja durante mucho
tiempo, se producen pérdidas de inserción y
óseas significativas. Por consiguiente, la colo­
cación de una restauración con márgenes sub­
gingivales puede causar daños yatrogénicos
irreversibles en el periodonto.
 24. Aspectos periodontales de la ortodoncia

TRATAMIENTO ORTODONCICO MEDIDA ORTODONCICA

EN LAS PERIODONT1TIS MARGINALES
El tratamiento ortodóncico puede provo­
car pérdidas de inserción y óseas si el diente
presenta placa dentobacteriana. Por eso, es
fundamental que durante el tratamiento orto­
dóncico se logre un control óptimo de la
placa. Si existe una periodontitis marginal, se
debe tratar antes de iniciar las medidas de or­
todoncia. Únicamente cuando el periodonto
se encuentra sin inflamación, se puede iniciar
el tratamiento ortodóncico. En el tratamiento
activo de la periodontitis y en el tratamiento
ortodóncico es necesaria la revisión periódica
de la higiene oral. Como los aparatos de orto­
doncia suelen dificultarla, el paciente debe
acudir a revisiones en intervalos cortos.
Sólo en estas circunstancias se puede lle­
var a cabo tratamiento ortodóncico en pacien­
tes con periodontitis marginales. El nivel óseo
y de inserción en pacientes con periodontitis
marginales debe ser tomado en consideración
en la planificación del tratamiento ortodón­
cico.
PARA CONSOLIDAR EL TRATAMIENTO
DE LA PERIODONTITIS
El tratamiento ortodóncico puede facilitar
el control de la placa supra y subgingival, y fa­
vorecer el tratamiento de la periodontitis, al
corregir las malposiciones dentales. Además,
los defectos óseos también se pueden com­
pensar parcialmente mediante el endereza­
miento o la extrusión de dientes aislados.
PREVENCIÓN
DE LA RETRACCIÓN GINGIVAL
Como ya se indicó en el capítulo 22, «Ciru­
gía mucogingival», durante los movimientos
ortodóncicos labiales de los dientes anteriores
y vestibulares de los posteriores pueden
producirse retracciones gingivales, si existen
dehiscencias del hueso alveolar (fig. 24-1).
La retracción gingival depende, claramente,
del grosor de la encía queratinizada sobre los
dientes sometidos a tratamiento ortodóncico.
Existe un riesgo mayor de retracción en los

¿ Fig. 24-1. Aparición de una retracción gingival durante el tratamiento ortodóncico. Un año después de iniciar
8 el tratamiento (segunda imagen por la izquierda), se advierte la raíz del incisivo inferior central izquierdo a tra-
< vés de una mucosa muy fina. Al segundo año de tratamiento (tercera imagen de la izquierda) ya ha ocurrido la
retracción que continúa en eí siguiente año (cuarta imagen de la izquierda). (Colección del Prof. Dr. E. Witt.)

121
122 Parte práctica
Fig. 24-2. La raíz de los incisivos inferiores dere­
chos se manifiesta a través de una mucosa muy fina.
Si se aplica un movimiento labial ortodóncico a estos
dientes, existe el peligro de que se desarrolle una re­
cesión gingival.
dientes con rebordes alveolares notorios a la
palpación (paredes óseas vestibulares y lin­
guales finas o con dehiscencias), los dientes
que muestran raíces amarillentas a través de
la mucosa (encía queratinizada fina y/o au­
sente) y los movimientos ortodóncicos vesti­
bulares y linguales (fig. 24-2).
La extensión gingival está indicada para
prevenir las retracciones gingivales en ios
dientes con riesgo de dehiscencia durante
los movimientos ortodóncicos vestibulares
o linguales o con encía queratinizada fina o
ausente. Prevenir la retracción gingival, cuan­
do se planifica el tratamiento ortodóncico,
suele dar mejores resultados y más previsi­
bles que el tratamiento de la retracción gin­
gival establecida mediante recubrimiento ra­
dicular.
FRENICECTOMÍA
El cierre ortodóncico de un diastema me­
dial puede ser difícil cuando existe un frenillo
grueso insertado muy coronalmente. Si se ob­
serva la isquemia de la papila incisiva al trac-
cionar del frenillo, puede admitirse que las fi­
bras del frenillo están insertadas en el espacio
interdental. En estas casos, el peligro de reci­
diva aumenta tras el cierre ortodóncico del
diastema medial.
Cuando se piense cerrar mediante orto-
doncia un diastema medial con un frenillo
como el mencionado, está indicada la freni-
cectomía. Esta suele estar contraindicada an­
tes de la erupción de todos los dientes anterio­
res y/o como medida exclusiva.
La frenicectomía consiste en practicar un
corte en V del frenillo, desprenderlo del
hueso y extirparlo. Luego, se suturan los már­
genes de la herida a nivel de la mucosa (figu­
ra 24-3).
Fig. 24-3. El diastema central se asocia a un frenillo
potente de inserción muy coronal (parte izquierda de
a). Al traccionar del frenillo, se produce la isquemia
de la papila incisiva (parte derecha de a). El frenillo
es recortado en V (parte izquierda de b) y extirpado
(parte derecha de £>). Después de la cicatrización y
cierre ortodóncico del defecto, se mantiene la estética
gingival (c).
25. Técnicas de sutura
TÉCNICAS DE SUTURA EN LA CIRUGÍA
CON COLGAJO
Para la coloración precisa del colgajo se
requieren diversas técnicas de sutura en las
distintas operaciones con colgajo. La sutura
fija el colgajo a los dientes y a la apófisis al­
veolar.
La adaptación íntima del colgajo a la apó­
fisis alveolar es de importancia capital para la
cicatrización de la herida. Si aparece un coá­
gulo de sangre por debajo del colgajo, se re­
trasa la cicatrización y aumenta el riesgo de
inflamación.
En general, en la cirugía de colgajo el or­
den de los procedimientos es el siguiente: se
suturan primero las incisiones verticales, lue­
go la incisión distal y/o mesial en cuña, y, por
último, las papilas interdentales.
Fig. 25-1. Sutura circular interdental para reponer el colgajo.
Suturas circulares
Las suturas circulares se aplican en el col­
gajo de Widman modificado, colgajo en cor­
tina, colgajos de la regeneración tisular guiada
y en las incisiones verticales.
La sutura circular interdental aproxima las
papilas interdentales opuestas del colgajo ves­
tibular y lingual. El colgajo no se fija directa­
mente al diente. Las suturas circulares inter­
dentales ejercen una tracción coronal suave
del colgajo y permiten reponer sus bordes en
la misma posición en la que se encontraba el
margen gingival antes de la cirugía. Los colga­
jos linguales y vestibulares quedan a la misma
altura. La sutura circular interdental no per­
mite colocar el colgajo en una posición con­
creta, adaptada a la morfología del hueso al­
veolar (fig. 25-1).
Sulura circular interdental
123
124 Parte práctica

Sutura circular

Sutura de anclaje dista! Sutura de anclaje mesial

Sutura de colchonero vertical

Fig. 25-2. Sutura continua combinada con sutura de colchonero horizontal y vertical para el desplazamiento
apical del colgajo (a y b).

Sutura deslizante continua diente mesial y suturando con el extremo ves­

e independiente
La sutura deslizante continua se aplica en
los colgajos no desplazados, colgajos palatinos
y colgajos desplazados apicalmente.
El colgajo vestibular es suturado, comen­
zando por la cara mesial, mediante lazadas
circulares incompletas. Para que la sutura ves­
tibular y lingual quede independiente, se fija el
hilo al último diente. Luego, el colgajo lingual
es fijado de la misma manera, aunque comen­
zando desde la cara distal, efectuando lazadas
incompletas en cada diente, fijando el hilo al
tibular. Con esta técnica de sutura, los colga­
jos lingual y vestibular se fijan de forma inde­
pendiente a los dientes y son desplazados
apicalmente, debido al recorte del tronco radi­
cular. Por eso, cada uno de los colgajos, el lin­
gual y el vestibular, pueden adaptarse a la
morfología del diente y del hueso alveolar
(fig-25-2).
Sutura de colchonero
Las suturas de colchonero se utilizan como
sutura interdental única o combinada con

Fig. 25-3. Sutura de anclaje de un colgajo distal al último molar.
la sutura de arrastre continua e indepen­
diente. Se distingue entre las suturas acolcha­
das horizontales o verticales, según su relación
con la arcada dental.
Para la sutura de colchonero horizontal, la
aguja se introduce mesial y distal a la papila
interdental a través del colgajo. El hilo se di­
rige, en un trayecto corto, por debajo del col­
gajo, paralelo a la arcada dental. Las suturas
de colchonero horizontales son preferidas a
las suturas aisladas en los espacios interdenta­
les anchos y tras la cirugía de injertos óseos.
Permiten una buena adaptación del colgajo y
se evita que ocurra una infección del injerto
óseo interdental, por el efecto del material de
sutura (fig. 25-2 a).
Para la sutura de colchonero vertical, hay
que introducir la aguja en la proximidad y en
la lejanía del diente. El hilo discurre, en un
pequeño trayecto, por debajo del colgajo, per­
pendicular a la arcada dental. Las suturas de
6 colchonero verticales prácticamente sólo se
| utilizan en los colgajos palatinos y permiten
§ una mejor adaptación del colgajo a la apófisis
| alveolar que las suturas únicas (fig. 25-2 b).
I Sutura de anclaje
o aposito se utiliza fundamentalmente para au­
La sutura de anclaje se utiliza en los colga-
I jos distales al último molar, colgajos mesiales
I a dientes aislados y colgajos en zonas de pón-
£ ticos.
<
00
Técnicas de sutura 125
Los dos bordes opuestos de la herida se
unen mediante una sutura circular, que luego
se fija mediante una lazada única o doble al
diente. De esta manera, el colgajo se tracciona
sobre el diente, en dirección apical (fig. 25-3).
TÉCNICAS DE SUTURA
EN LA CIRUGÍA MUCOGINGIVAL
Sutura perióstica
La sutura perióstica se utiliza fundamen­
talmente en la cirugía mucogingival para fijar
el colgajo de mucosa o el injerto de encía o te­
jido conjuntivo al periostio. Las suturas pe-
riósticas son circulares y penetran bajo el pe­
riostio. Casi siempre se practican con material
reabsorbible para evitar su retirada, en gene­
ral dolorosa.
VENDAJE GINGIVAL
Después de la gingivectomía, cirugía de
colgajo o cirugía mucogingival suele colocarse
un aposito gingival para proteger la herida. El
mentar la comodidad del paciente. Su aplica­
ción no influye prácticamente en la cicatriza­
ción del colgajo. Los apositos gingivales sin
cugenol son preferibles a los que lo tienen.
26. Lesiones endo-periodontales
El diagnóstico de la lesión endo-periodon-
tal suele ser difícil por la superposición de los
síntomas. Sin embargo, es esencial identificar
la etiología de la lesión, si se desea obtener un
buen resultado con el tratamiento.
Fig. 26-1. Periodontitis retrógrada de! segundo mo­
lar inferior desvitalizado. En el área de ia turca se
aprecia un absceso periodontal con una profundidad
de sondaje de la bolsa de 9 mm (a). Cuatro meses
después de abrir el absceso y proceder al tratamiento
endodóncico (sin tratamiento de la periodontitis), se
observa la regeneración clínica completa del defecto
periodontal (£>).
126
PERIODONTITIS RETRÓGRADA
La pulpitis suele acompañarse de una pe­
riodontitis apical. En la mayoría de los casos,
la inflamación se extiende hasta el periodonto
a través del orificio apical. Con menos fre­
cuencia, la pulpitis se disemina por conductos
accesorios hasta el periodonto del tercio me­
dio o marginal de la raíz y, desde aquí, alcanza
el surco gingival. En este caso se habla de pe­
riodontitis retrógrada. Los signos clínicos fun­
damentales consisten en una gran profundi­
dad de sondaje aislada y un test de vitalidad
negativo del diente correspondiente. Debido a
la gran frecuencia de los conductos accesorios
a este nivel, lo más frecuente es observar una
periodontitis retrógrada en el área de la furca.
Siempre que se observe una afectación aislada
de la furca en una dentición, por lo demás, sin
problemas periodontales, debe sospecharse
una periodontitis retrógrada.
En general, la práctica del test de vitaüdad
es muy útil porque permite establecer el diag­
nóstico definitivo.
En la periodontitis retrógrada, lo primero
que hay que realizar es un tratamiento del
conducto radicular y esperar a su cicatriza­
ción. La lesión periodontal no se trata en prin­
cipio, excepto si ocurre un absceso periodon­
tal agudo.
La lesión suele regenerarse casi completa­
mente después del tratamiento endodóncico
aislado. Un tratamiento prematuro de la pe­
riodontitis (raspado y alisado de la raíz o ciru­
gía periodontal) puede alterar la regeneración
periodontal. Sin embargo, si la lesión perio­
dontal se mantiene a los 3 a 6 meses después
del tratamiento endodóncico, se debe iniciar
su tratamiento (fig. 26-1).

PULPITIS SECUNDARIA
Por el camino inverso al de la periodontitis
retrógrada, en un caso de periodontitis margi­
nal, la pulpa se puede infectar a través del ori­
ficio apical o de los conductos accesorios, ori­
ginándose una pulpitis secundaria.
En la pulpitis secundaria, lo primero que
debe tratarse es la periodontitis. El trata­
miento endodóncico sólo es necesario si el
diente no es vital.
Lesiones endo-periodontales 127
LESIÓN ENDO-PERIODONTAL
COMBINADA
Las lesiones endo-periodontales pueden
aparecer simultánea e independientemente en
el mismo diente. Si se observa una comunica­
ción entre ambas lesiones, se habla entonces
de una lesión endo-periodontal combinada.
En las lesiones endo-periodontales combi­
nadas es necesario iniciar el tratamiento si­
multáneo de la periodontitis y del problema
endodóncico.
27. Fracturas radiculares

El diagnóstico de la fractura radicular es Los dientes sometidos a tratamiento endodón-

con frecuencia difícil. En la radiografía, las
fracturas radiculares sólo se visualizan si el
haz central es paralelo a la línea de fractura.
Los signos clínicos principales consisten en le­
siones periodontales aisladas con aumento de
la profundidad de sondaje de la bolsa y signos
inflamatorios gingivales más o menos acusa­
dos. Además, puede ocurrir dolor por la so­
brecarga oclusal y/o movilidad del fragmento.
cico o con espigas son más propensos a la frac­
tura radicular (fig. 27-1).
Las lesiones periodontales con fracturas
radiculares no suelen responder al trata­
miento convencional de la periodontitis. En
general, el pronóstico de las fracturas radicu­
lares verticales es desfavorable. El único trata­
miento posible suele ser la extracción del
diente correspondiente -

Fig. 27-1, Fractura radicular vertical y absceso periodoníal en ei incisivo superior central, tratado con una es­
piga. Al movilizar la espiga, se observa la línea de fractura (a y b).

128
28. Perforaciones radiculares

Las perforaciones radiculares suelen aso­ de la punta radicular, amputación radicular,

ciarse a un tratamiento endodóncico o a una hemisección, alargamiento de la corona (figu­
espiga. El períodonto se lesiona en el lugar de ra 28-1) o cierre de la perforación.
perforación. Dependiendo de su locaiización, Sin embargo, en algunos casos hay que
el tratamiento puede consistir en la resección proceder a la extracción.

Fig. 28-1. Vía falsa en el tercio marginal de ia raíz

a). El lugar de perforación se sitúa a nivel supragin-
gival mediante el alargamiento quirúrgico de la co­
rona (£>), lo que permite el tratamiento restaurador (c).

129
29. Tratamiento de las urgencias
periodontales
Las formas crónicas de las periodontopa-
tías marginales no suelen causar dolor. Este
sólo aparece en el absceso periodontal agudo,
gingivitis ulceronecrótica aguda, periodontitis
ulceronecrótica aguda y periodontitis por
VIH.
ABSCESO PERIODONTAL
El absceso periodontal agudo de localiza-
ción marginal suele drenar a través de la bolsa
periodontal. Por eso, hay que introducir un
raspador en la bolsa periodontal y abrir el
absceso. Para prevenir las recidivas es muy
importante raspar y alisar después cuidadosa­
mente las raíces (fig. 29-1). En los abscesos
periodontales extensos, cuando la raíz no se
puede limpiar adecuadamente por una aneste-
Fig. 29-1. Absceso periodontal agudo profundo, ori­
ginado en el incisivo lateral superior, a punto de
abrirse espontáneamente (a la izquierda). Después
del raspado y alisado de la raíz, el absceso cura com­
pletamente (a la derecha).
130
sia insuficiente o en ambos casos se debe colo­
car una gasa en la cavidad del absceso. La tira
de gasa se cambia inicialmente todos los días y
luego cada dos días. Coincidiendo con los
cambios del aposito, se lava conveniente­
mente la cavidad del absceso.
En los abscesos más apicales se requiere a
veces una incisión para el drenaje. La incisión
debe tener dimensiones adecuadas y en gene­
ral no basta con una incisión puntiforme. Para
mantener abiertos los márgenes de la herida
incisa, debe introducirse una tira de gasa en la
profundidad de la cavidad abscesificada, pro­
curando que la gasa quede suelta en su inte­
rior.
Después de la curación del absceso perio­
dontal agudo, se debe tratar de forma conven­
cional la periodontitis del diente afectado.
Aunque los abscesos periodontales agudos
Fig. 29-2. Absceso periodontal crónico en un inci­
sivo central superior (a la izquierda). Después del
raspado y el sellado de la raíz, el absceso ha curado
completamente (a la derecha).
 Tratamiento de las urgencias periodontaies 131

suelen originarse como consecuencia de perio­

dontitis marginales graves, ello no significa
que deba extraerse siempre el cliente después
de un absceso periodontal. La capacidad de
regeneración en las lesiones agudas suele ser
mayor que en los defectos de tipo crónico.
El absceso periodontal crónico se trata me­
diante raspado y alisado de la raíz y, si fuera
necesario, mediante operación con colgajo
(fig. 29-2). En general no produce dolor ni re­
quiere tratamiento de urgencia.

GINGIVITIS O PERIODONTITIS
ULCERONECRÓTICAS AGUDAS
La gingivitis o periodontitis ulceronecróti-
cas agudas (GUNA o PUNA) se tratan me­
diante raspado y alisado de la raíz. Cuando el
dolor es muy intenso, se recomienda utilizar
únicamente instrumentos sónicos o ultrasóni­
cos, ton anestesia local, en la primera sesión.
En las sesiones posteriores se aplicarán instru­
mentos manuales para el raspado y alisado de
la raíz. Para favorecer la higiene bucal, que
suele limitarse por el dolor, se aconseja el con­
trol químico de la placa con una solución de
digiuconato de clorhexidina al 0,2 %. En caso
Fig. 29-3. Después de la curación de una periodon-
ttts ulceronecrótica aguda, se observan cráteres inter­
dentales de los tejidos blandos.
de linfadenitis marcada con fiebre, se puede
añadir penicilina V (1 millón UI, 4 veces al
día, hasta que desaparezcan los síntomas sisté-
micos) o metronidazol (250 mg, tres veces al
día, durante 7 días).
Después de la curación de la gingivitis o
periodontitis ulceronecróticas agudas suelen
quedar cráteres interdentales, que requieren
corrección quirúrgica (fig. 29-3).
30. Tratamiento de las periodontitis
incipientes precoces
TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS
PREPUBERAL
En el momento actual no existe ninguna
norma unánimemente reconocida para tratar
la periodontitis prepuberal. Como la preva-
lencia de la enfermedad es muy reducida, no
se pueden comparar entre sí las diferentes
modalidades terapéuticas y los conceptos de
tratamiento sólo se derivan de casos aislados.
Así, se desconoce cuál es la influencia del tra­
tamiento de la periodontitis en los dientes
temporales sobre la salud periodontal del
diente permanente posterior.
El raspado y alisado de la raíz a intervalos
regulares, apoyado con el control químico de
la placa supragingival, constituyen claramente
el tratamiento de elección en la periodontitis
prepuberal. También se ha descrito la admi­
nistración sistémica de antibióticos. Si se
puede analizar la microflora subgingival y de­
terminar la resistencia antimicrobiana, se ad­
ministra entonces un tratamiento antimicro­
biano específico dirigido contra las bacterias
patógenas para el periodonto. Sin embargo,
no deben utilizarse los antibióticos que están
contraindicados en los niños (p. ej., tetraci-
clina).
Muchas veces es necesario extraer los
dientes afectados. En una descripción de dos
pacientes con periodontitis incipiente precoz
como consecuencia de un síndrome de Papi-
llon-Levévre, la extracción de los dientes tem­
porales antes de la erupción de los permanen­
tes, combinada con la administración sisté­
mica de antibióticos, evitó la afectación de los
dientes permanentes.
132
TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS
JUVENIL
La eliminación de la bacteria probable­
mente responsable de la periodontitis juve­
nil, Actinobacillus actinomyeetemeomitans, es
esencial para que el tratamiento resulte satis­
factorio. Si la bolsa periodontal continúa in­
fectada por A. actinomyeetemeomitans, la pér­
dida de inserción progresa. Para eliminar A.
actinomyeetemeomitans de la bolsa periodon­
tal y evitar, en la medida de lo posible, la re­
colonización, hay que eliminar la placa sub­
gingival y el A. actinomyeetemeomitans del
tejido gingival. Las bacterias del tejido gingi­
val son a veces responsables de la reinfección
de la bolsa periodontal.
El A. actinomyeetemeomitans se puede eli­
minar mediante cirugía con colgajo, pero la
eliminación no es posible si sólo se procede al
raspado y alisado de la raíz. Para evitar la re­
colonización por A. actinomyeetemeomitans o,
al menos, retrasar su presencia, se recomienda
a menudo el tratamiento sistémico adicional
con tetraciclina (250 mg, 4 veces al día, du­
rante 3 semanas). También se puede adminis­
trar doxiciclina (100 mg, dos veces al día du­
rante el primer día, seguidos de 100 mg, una
vez al día durante 14 días) o una combinación
de metronidazol (250 mg, tres veces al día, du­
rante 7 días) y amoxicilina (375 mg, tres veces
al día, durante 7 días).
La tetraciclina es el antibiótico más investi­
gado en el tratamiento de la periodontitis. Se
trata del antibiótico de primera elección,
cuando no se dispone de análisis microbiano
ni se pueden determinar las resistencias. La
 Tratamiento de (as periodontitis incipientes precoces
tetraciclina (250 mg, 4 veces al día) posee me­
canismos independientes de acción que ejer­
cen efectos bacteriostáticos frente a casi todas
las bacterias subgingivales en las concentra­
ciones que se alcanzan en el líquido gingival e
inhibe, además, la colagenasa segregada por
los neutrófilos, que resulta decisiva para la
destrucción del tejido conjuntivo gingival. La
tetraciclina es eliminada en altas concentra­
ciones en el líquido gingival, en comparación
con el plasma. La concentración de la doxici-
clina (100 mg, dos veces al día durante el pri­
mer día, seguidos de 100 mg, una vez al día)
en el líquido gingival se encuentra por debajo
de la concentración mínima inhibitoria de mu­
chas bacterias patógenas para el periodonto.
Sin embargo, estas concentraciones inhiben la
colagenasa.
Se han obtenido resultados clínicos satis­
factorios a largo plazo con un tratamiento de
combinación basado en el raspado y alisado
de la raíz, operación con colgajo, administra­
ción sistémica de tetraciclina (250 mg, 4 veces
al día, durante 3 semanas) y revisiones perió­
dicas.
Los defectos óseos verticales de los pa­
cientes con periodontitis juvenil se pueden re­
llenar con aloinjertos óseos con excelentes
resultados, como en los enfermos con perio­
dontitis del adulto.
Aproximadamente el 25 % de los pacien­
tes con periodontitis juvenil sufren una enfer­
medad refractaria, a pesar de las revisiones re­
gulares. En estos casos se recomienda admi­
nistrar de nuevo antibióticos y proceder al
133
control químico adicional de la placa supra-
gingival.
Además de las revisiones clínicas regula­
res, es necesario controlar la flora de la placa
subgingival en los enfermos con periodontitis
juvenil, para poder iniciar el tratamiento anti­
microbiano en caso de reinfección por A. acti-
nomyeetemeomitans antes de que prosiga la
pérdida de inserción. La vigilancia microbiana
se lleva a cabo con las pruebas microbiológi-
cas descritas en el capítulo 9, «Recogida de
datos».
TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS
RÁPIDAMENTE PROGRESIVA
El tratamiento de la periodontitis rápida­
mente progresiva se corresponde con el de la
periodontitis del adulto. En la mayoría de los
casos es necesaria la cirugía con colgajo. Dada
la elevada progresión de la enfermedad, es
fundamental proceder a una revisión a fondo.
Si, a pesar del tratamiento de mantenimiento
regular, se observa una periodontitis refracta­
ria, deben añadirse antibióticos por vía sisté­
mica y el control químico de apoyo de la placa
supragingival. Los antibióticos sistémicos re­
comendados son la tetraciclina (250 mg, 4 ve­
ces al día, durante 7 a 14 días) o una combina­
ción de metronidazol (250 mg, tres veces al
día, durante 7 días) y amoxiciíina (375 mg,
tres veces al día, durante 7 días). Los resulta­
dos del tratamiento antibiótico sistémico se
deben revisar con pruebas microbiológicas.
31. Tratamiento de la periodontitis refractaria
No todos los pacientes en los que el trata­
miento de la periodontitis no da el resultado
apetecido (v. cap. 13, «Objetivos del trata­
miento de la gingivitis y periodontitis») sufren
una periodontitis refractaria. Las posibles cau­
sas del fracaso se enumeran en la tabla 31-1.
Sólo un 10 % de los pacientes en los que se
observan pérdidas progresivas de inserción, a
pesar del control adecuado de la placa supra-
gingival y del tratamiento de mantenimiento,
presentan una periodontitis refractaria.
El tratamiento de las periodontitis refrac­
tarias se ha basado, hasta la fecha, en muy
pocos estudios controlados. No existen proto­
colos de tratamiento de la periodontitis re­
fractaria. Por eso, sólo pueden esbozarse algu­
nas recomendaciones generales.
ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO
El análisis de la microflora subgingival
está sólo indicado en las periodontitis refrac­
tarias, siempre que tenga alguna consecuencia
terapéutica. En la mayoría de los casos, ade­
más de identificar las bacterias patógenas para
el periodonto, se puede determinar la resis­
tencia antibacteriana y conocer el antibiótico
más eficaz contra la microflora. Las bacterias
muestran, a veces, una resistencia natural a un
determinado antibiótico o bien una resistencia
Tabla 31-1. Factores que contribuyen ai fracaso
del tratamiento de la periodontitis
Control inadecuado de la piaca supragingival
Revisiones inadecuadas
Gran virulencia de la microflora
Disminución de las defensas inmunes
134
adquirida por mutación o plásmidos. Sin em­
bargo, las pruebas de resistencia a los antibió­
ticos sólo pueden realizarse de rutina en muy
pocos laboratorios especializados en micro­
biología oral. La identificación aislada de las
bacterias patógenas para el periodonto en la
microflora subgingival sólo tiene utilidad para
controlar el tratamiento antibiótico.
CONTROL QUÍMICO
DE LA PLACA SUBGINGIVAL
Antibióticos sistémicos
Los antibióticos se utilizan por vía sisté-
mica únicamente para reforzar el resultado
del raspado y alisado de la raíz. Si es posible,
el antibiótico se debe elegir tras identificar las
bacterias patógenas que intervienen en la in­
fección periodontal y proceder a un análisis
de su resistencia. Los antibióticos sistémicos
sólo están indicados en la periodontitis refrac­
taria y la periodontitis incipiente precoz como
medida complementaria del raspado y alisado
de la raíz. Los antibióticos por vía sistémica
no aportan, en general, nada en la periodonti­
tis del adulto.
La administración de amoxicilina y ácido
clavulánico (250 mg, tres veces al día, durante
2 semanas) puede mejorar la salud gingival y
aumentar la inserción clínica en los pacientes
con periodontitis refractaria, siempre que se
combine con e] raspado y alisado de la raíz.
La administración sistémica de clindami-
cina (150 mg, 4 veces al día, durante 7 días),
junto con el raspado y alisado de la raíz,
puede reducir significativamente la frecuencia
de sangrado tras sondaje durante varios meses

en los pacientes con periodontitis refractaria.
Sin embargo, la concentración de clindami-
cina que se alcanza en el líquido gingival suele
ser inferior a la concentración mínima inhibi­
toria de la mayoría de los microorganismos
patógenos para el periodonto. Por eso, el tra­
tamiento con clindamicina, como medida de
apoyo del tratamiento de la periodontitis, se
debe recomendar con reservas, debido a los
posibles efectos secundarios graves como la
aparición de colitis seudomembranosa.
El metronidazol resulta eficaz contra los
microorganismos anaerobios obligados, pero
menos contra los microorganismos anaerobios
facultativos. La combinación de metronidazol
(250 mg, tres veces al día, durante 10 días) y
amoxicilina (250 mg, 4 veces al día, durante 10
días) produce una mejoría de la salud gingival
en la mayoría de los pacientes con periodonti­
tis refractaria.
Antimicrobianos tópicos
La administración de los antimicrobianos
directamente en el foco de infección debería
asociarse, a diferencia de la antibioticoterapia
sistémica, a una mayor eficacia y a una dismi­
Tratamiento de la periodontitis refractaria 135
nución de las reacciones adversas de natura­
leza sistémica. Sin embargo, los efectos quími­
cos y microbiológicos del raspado y alisado de
la raíz apenas mejoran con la aplicación sub-
gingival aislada de los antimicrobianos. Ello
se debe al escaso tiempo de contacto de los
antimicrobianos utilizados en el foco de infec­
ción, es decir, en la bolsa periodontal.
Algunas sustancias, de desarrollo reciente,
que liberan la sustancia microbiana durante
varios días o semanas en el interior de la bolsa
periodontal, han mostrado unos resultados
muy prometedores. Así, las fibras de acetato
de propiienvinilo impregnadas de tetraciclina
se asocian durante 9 días a concentraciones de
tetraciclina en el líquido gingival 10 a 100 ve­
ces mayores que cuando se administra la te­
traciclina por vía sistémica.
La administración selectiva de estos siste­
mas antimicrobianos puede abrir nuevas pers­
pectivas terapéuticas en las periodontitis re­
fractarias y recurrentes. Sin embargo, antes de
valorar éstas u otras formas similares de admi­
nistración de los antibióticos de forma defini­
tiva, es necesario investigar con precisión sus
indicaciones concretas en el tratamiento de la
periodontitis.
32. Tratamiento de la gingivitis
y periodontitis por VIH

El tratamiento de la gingivitis y periodon­ un medio químico como una solución de di-

titis por VIH se corresponde con el de la gin­ gluconato de clorhexidina al 0,2 %.
givitis y periodontitis ulceronecróticas agudas. En los casos graves se recomienda añadir
En la mayoría de los casos, se requiere, ade­ metronidazol al tratamiento (250 mg, tres ve­
más, el control de la placa supragingival con ces al día, durante 5 días).

136
 33. Tratamiento de la hiperplasia gingival

El control de la placa desempeña un papel fibrosa generalmente se requiere el trata­

primordial en el tratamiento de la hiperplasia
gingival Las normas de higiene bucal, el ras­
pado y alisado de la raíz y la extirpación qui­
rúrgica de las áreas de hiperplasia gingival son
las medidas más habituales. La hiperplasia
gingival edematosa responde habitualmente al
control aislado de la placa supra y subgingival
(fig. 33-1). Para reducir la hiperplasia gingival
miento quirúrgico adicional. El tratamiento
quirúrgico consiste en gingivectomía u opera­
ción a colgajo, aunque es preferible esta úl­
tima debido a que la herida abierta que se
produce es menor que mediante la práctica de
la gingivectomía.
Las recidivas ocurren raramente, si se rea­
liza un tratamiento correcto.

Fig. 33-1. Gran hiperplasia gingival tras la administración sistémica de ciclosporina y antagonistas del calcio
_| en un enfermo sometido a trasplante cardíaco (a). El raspado y alisado de la raíz, junto con la motivación o ins-
5 trucciones para el control de la placa supragingival, lograron reducir considerablemente la hiperplasia (b). (Co­
ja lección de Z. A. Steffens.)

137
34. Tratamiento oclusal y ferulización
MOVILIDAD DENTAL
Los dientes poseen una movilidad fisioló­
gica, por la suspensión del tejido conjuntivo,
que apenas se aprecia en condiciones clínicas.
Sin embargo, el aumento de la movilidad se
puede diagnosticar y constituye un signo de
ensanchamiento del espacio periodontal y/o
pérdida del hueso alveolar.
Las sobrecargas oclusales determinan, al
igual que las fuerzas ortodóncicas, una reab­
sorción del hueso alveolar en la zona de
compresión y un ensanchamiento del espacio
periodontal (traumatismo oclusal). Si el perio-
donto se encuentra sano y sin infección, este
proceso no determina ninguna pérdida de in­
serción, sino que se trata de una adaptación
fisiológica del periodonto a la mayor sobre­
carga. El ensanchamiento del espacio perio­
dontal sólo se reconoce en una radiografía
tangencial. El signo predominante del au­
mento del espacio periodontal es la movilidad
dental patológica. Si se reduce la carga oclu­
sal, por ejemplo, mediante el ajuste oclusal, se
produce una aposición ósea en el lugar de la
reabsorción previa. El espacio periodontal
disminuye, al igual que la movilidad dental.
Como este proceso no produce pérdidas de
Tabla 34-1. Tratamiento de la movilidad dental patológica
Movilidad Espacio Nivel del
dental periodontal hueso alveolar
Aumentada Ensanchado Normal
Aumentada Ensanchado Reducido
Aumentada Normal Reducido
Aumento Ensanchamiento Reducido
progresivo progresivo
133
inserción en un periodonto no infectado, el
traumatismo oclusal es reversible.
Las pérdidas del hueso alveolar, que se ob­
servan, por ejemplo, en las periodontitis mar­
ginales, también se asocian a un aumento de
la movilidad dental. Como el tratamiento
de la periodontitis se asocia a una neoforma-
ción mínima o nula de hueso alveolar, la mo­
vilidad dental en estos casos no se logra redu­
cir de forma clínicamente significativa.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las indicaciones del tratamiento oclusal
(equilibrado oclusal) y de la ferulización de­
penden de la gravedad y de la progresión de
la movilidad dental, del ensanchamiento del
espacio periodontal y del nivel del hueso al­
veolar (tabla 34-1). La férula está justificada
en los dientes con mayor movilidad, cuando se
altera su función o el enfermo reñere moles­
tias. La ferulización de un diente no significa
que el diente aumente su resistencia. Única­
mente se une el diente móvil a los dientes ve­
cinos, menos móviles. La curación tras el tra­
tamiento de la periodontitis no se ve afectada
por la movilidad dental.
Tratamiento
Equilibrado oclusal
Tratamiento de la periodontitis y equilibrado oclusal
Tratamiento de la periodontitis
Posible ferulización
Tratamiento de la periodontitis
Ferulización
 35. Hipersensibilidad radicular
CAUSAS
La hipersensibilidad radicular es frecuente
después del tratamiento de la periodontitis,
sobre todo tras la cirugía a colgajo. Por eso, es
muy importante advertir al paciente, antes de
comenzar el tratamiento de la periodontitis,
acerca de la posibilidad de la hipersensibilidad
radicular. La cansa principal son ías áreas ra­
diculares expuestas con los lúbulos abiertos
de dentina. El raspado y alisado de la raíz se
asocian a una oclusión de los túbulos de la
dentina con una capa protectora: sin embargo.
esta capa desaparece con los ácidos débiles,
presentes en la dieta. Los estímulos térmicos,
mecánicos y/o químicos determinan un des­
plazamiento de los líquidos en los túbuios de
dentina expuestos, lo que estimula las fibras
dolorosas de la pulpa (teoría hidrodinámica).
TRATAMIENTO
La hipersensibilidad radicular que aparece
% por primera vez tras el tratamiento de la pe-
f riodontitis suele desaparecer al cabo de 1 se-
» mana sin necesidad de tratamiento. La hiper-
| sensibilidad radicular persistente representa
| una perturbación para el paciente y el tera-
1 peuta. Se han investigado multitud de trata­
mientos para disminuir la hipersensibilidad
radicular, aunque ninguno se asocia a un re­
sultado satisfactorio previsible. Al parecer, lo
más importante para disminuir la hipersensi­
bilidad radicular es el control adecuado de la
placa supragingival. Las pastas dentífricas con
cloruro de estroncio al 10 % o nitrato potásico
al 5 %, aplicadas diariamente, disminuyen la
sensibilidad radicular térmica que ocurre tras
el tratamiento de la periodontitis en algunos
enfermos. La abrasividad de la pasta dentí­
frica no posee ningún efecto desensibilizante.
Por otro lado, la aplicación de hidróxido cal­
eteo al 5 % durante 5 min también puede dar
resultado. Debido a su pH bajo, el hidróxido
calcico no debe entrar en contacto con la en­
cía, Los adhesivos de la dentina, que se apli­
can para fijar los materiales de obturación,
producen una desensibilización adecuada de
la dentina hipersensibíe después de la prepa­
ración dental. Sin embargo, no se ha investi­
gado suficientemente su aplicación en la hi­
persensibilidad radicular. Además, tampoco
se conoce qué efecto ejercen estas sustancias
plásticas, aplicadas a la superficie radicular ex­
puesta, sobre la adhesión de la placa en el pe-
riodonto marginal. Hasta ahora, la aplicación
local de fluoruro se asocia a un resultado muy
desfavorable a largo plazo en las raíces hiper-
sensibles,
139
36. Tratamiento de mantenimiento
El tratamiento de mantenimiento b revi­
sión es fundamental en las periodontitis. A
partir de él se procede a la cirugía periodon-
tal, tratamiento restaurador,- endodoncia y/o
ortodoncia. El terapeuta y el paciente deben
saber que el tratamiento de la periodontitis
sólo da un resultado adecuado a largo plazo
con unas revisiones regulares y consecutivas.
Si no se procede a las revisiones, el tra­
tamiento inicial y la cirugía periodontaí
apenas evitan la progresión de la periodon-
titis marginal.
El raspado subgingival elimina la micro-
flora subgingival y acelera la curación del pe~
ríodonto. Sin embargo, sus efectos sólo duran
6-25 semanas hasta que se desarrolla de nuevo
la microflora subgingival patógena. El perio-
donto responde a la reinfección con una
nueva inflamación (fig. 36-1). Si la patogenia
de la microflora subgingival supera el valor
wbliminal individual, se produce una nueva
^/^Inflamación ^ ^ ^
^s*^\^ periodontaí j ~^~~~
f RccotunizaÜóü " \ /"Raspado y a l i s a d a
^ <fr2S semanas) J V,
^ Salud ~~*~\^-^
\pcii*>dcnital ] placa supragingival como del tratamiento de
Fig. 36-1. Círculo vicioso de salud y enfermedad
del periodorrto durante el tratamiento de manteni­
miento.
140
pérdida de la inserción (lesión activa). El ob­
jetivo de las revisiones es eliminar la micro-
flora subgingival, antes de que exceda de di­
cho valor.
REEVALUACIÓN
Al comenzar el tratamiento de manteni­
miento hay que registrar el índice de higiene
bucal y de placa. La profundidad de sondaje
de las bolsas y las retracciones gingivales, con
las que se estiman las pérdidas de inserción, se
deben medir una a dos veces al año. Para su
documentación, se aplican los documentos ci­
tados en el capítulo 9. «Recogida de datos».
Las radiografías intrabucales se requieren
cada 2-4 años. Aunque las pérdidas de inser­
ción sólo se pueden valorar retrospectiva­
mente, es decir, una vez que han aparecido
durante las revisiones regulares, estas sesiones
permiten diagnosticar la progresión de la pe-
ríodontitis marginal. En la actualidad, se están
investigando métodos que permitan diagnosti­
car o incluso pronosticar las lesiones activas.
Hasta la fecha, ninguna de las pruebas conoci­
das tiene suficiente valor predictivo o resulta
práctica.
d c k rai
* J REINSTRUCCIÓN Y REMOTIVAC1ÓN
El resultado del tratamiento de la perio-
dontitis depende tanto del control eficaz de la
mantenimiento regular. El control de la placa
supragingival permite reducir la recoloniza­
ción de la microflora subgingival.

RASPADO Y ALISADO DE LA RAÍZ
El raspado y alisado de la raíz no se dife­
rencian del tratamiento inicial. Los objetivos y
variables terapéuticas son los mismos. Todos
los dientes requieren un raspado supragingi-
val. El raspado subgingival y alisado de la raíz
se limitarán a los dientes con pérdidas de in­
serción y bolsas periodontales, es decir, con
periodontitis marginal. Luego, se pulen todas
las superficies dentales supragingivales.
El raspado y alisado de la raíz suele ser
menos laborioso durante las revisiones que en
el tratamiento inicial, porque los depósitos
disminuyen en número y son más fáciles de
eliminar. Las revisiones se facilitan tras la eli­
minación quirúrgica de las bolsas, debido al
mayor acceso a las raíces dentales expuestas.
En general, para la sesión de revisión se re­
quiere sólo 1 hora.
INTERVALOS DE REVISIÓN
Durante el primer año después del trata­
miento inicial y de la cirugía pcriodontal, las
revisiones se deben efectuar a intervalos bi o
trimestrales. Luego, el intervalo se ajustará a
las necesidades de cada paciente. Si persisten
los signos inflamatorios o las lesiones activas,
se acortará el intervalo de revisión o se recu­
rrirá a medidas antimicrobianas de apoyo. El
intervalo se puede alargar progresivamente en
los enfermos con un periodonto sano. En la
mayoría de los casos, se precisan profilaxis
dentales profesionales cada 3 a 6 meses para
<s mantener la salud periodontal.
1 mente el tratamiento de mantenimiento. Sólo
5 en caso de reevaluación se requiere el examen
1 PERIODONTITIS MARGINAL
| RECURRENTE
La periodontitis marginal puede progresar
I durante el tratamiento de mantenimiento,
Tratamiento de mantenimiento 141
pero las pérdidas de inserción suelen afectar
sólo un número limitado de dientes. Los sig­
nos clínicos de la periodontitis recurrente se
caracterizan por inflamación y aumento en la
profundidad de sondaje de la bolsa, pérdidas
de inserción, pérdidas de hueso alveolar y/o
movilidad dental.
Las causas más frecuentes de la periodon­
titis recurrente comprenden el control inade­
cuado de la placa supragingival, el control in­
suficiente de la placa subgingival, es decir, la
presencia de cálculo dental subgingival y placa
subgingival, y/o intervalos excesivos de revi­
sión.
Si se corrigen estos defectos del trata­
miento y no se detiene la progresión de la pe­
riodontitis marginal, se trataría de la perio­
dontitis refractaria. El tratamiento de la pe­
riodontitis refractaria obliga a la administra­
ción de tratamiento antimicrobiano coadyu­
vante.
INTEGRACIÓN DEL PERSONAL AUXILIAR
El terapeuta tiene la obligación ética de
ofrecer a todos sus pacientes con periodontitis
marginal revisiones periódicas. Aunque du­
rante los primeros 5 años después del trata­
miento inicial aproximadamente un 60 % de
los pacientes abandonan el tratamiento de
mantenimiento, el 40 % restante confía enor­
memente en su odontólogo. Esta confianza
sólo se puede mantener si las revisiones se de­
legan en el personal auxiliar. La higienista
dental, la ayudante del odontólogo o la ayu­
dante de profilaxis pueden asumir perfecta­
del odontólogo.
Si la periodontitis recidiva o es refractaria,
la misión del personal auxiliar es informar al
odontólogo para que éste pueda iniciar el tra­
tamiento correspondiente.
37. Resultados del tratamiento
de la gingivitis y periodontitis
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
DE LA GINGIVITIS
Restitutio ad integrum
La restitutio ad integrum resulta, en princi­
pio, posible en la gingivitis. Como esta enfer­
medad no se asocia a pérdidas de inserción ni
reabsorción ósea, las lesiones que cursan con
gingivitis son completamente reversibles si se
controla adecuadamente la placa supragingi-
val.
Profilaxis de la periodontitis
El control periódico de la placa subgingi-
val a intervalos menores de 48 horas evita la
gingivitis. Como la periodontitis marginal va
siempre precedida de una gingivitis, un trata­
miento y profilaxis adecuados de la gingivitis
previenen la periodontitis marginal.
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
DE LA PERIODONTITIS
Cicatrización tras el tratamiento
de la periodontitis
Los procesos de cicatrización que ocurren
en las distintas formas de tratamiento de la
periodontitis son diferentes y se describen a
continuación.
Cuando el epitelio de la bolsa tratada se
adhiere a la superficie radicular, se habla de
un epitelio de unión largo. En algunos casos,
este epitelio de unión largo se acompaña de la
142
neoformación del hueso alveolar. En ambas si­
tuaciones, la posición del nivel de inserción
prácticamente no se modifica. Cuando se pro­
cede a la eliminación quirúrgica de la bolsa pe-
riodontal, se crea un surco gingival «fisioló­
gico» reducido. El nivel óseo y de inserción
prácticamente no se alteran. La nueva inser­
ción (new aitachment) constituye una forma
de cicatrización más favorable. En este caso
aparece nuevo cemento radicular y fibras de
tejido conjuntivo con orientación funcional
que se insertan en este nuevo cemento radicu­
lar. Si, además de nueva inserción, se produce
hueso alveolar nuevo, se habla de la regenera­
ción del periodonto. Habitualmente, sólo se
logra una regeneración parcial y no una resti­
tutio qd integrum. La forma de cicatrización
no deseada tras el tratamiento de la periodon­
titis se caracteriza por reabsorción radicular y
anquilosis, aunque raramente adquiere rele­
vancia clínica (fig. 37-1).
Mantenimiento del nivel de inserción
y óseo
Control de la placa supragingival
La eficiencia en el control de la placa su­
pragingival es fundamental para el resultado
del tratamiento de la periodontitis. Así, en los
pacientes con un control insuficiente de la
placa supragingival durante el tratamiento de
mantenimiento, se observan pérdidas de in­
serción significativamente mayores que en los
pacientes con un control adecuado. Sin em­
bargo, el control aislado de la placa supragin­
gival sin un raspado subgingival y alisado de la
 Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis
Neoformación de hueso
y epitelio largo de unión
Fig. 37-1. Formas de cicatrización tras el tratamiento de la periodontitis.
raíz no es suficiente como tratamiento de la
periodontitis marginal.
Raspado y alisado de la raíz
Después del raspado y alisado de la raíz
suele crearse un epitelio de unión largo sin
nueva inserción ni neoformación de hueso al­
veolar.
En los dientes con una profundidad inicial
de sondaje de la bolsa elevada, el raspado y
alisado de la raíz mejoran la salud gingival,
aumentan los niveles de inserción cb'nica y re­
ducen la profundidad de sondaje de la bolsa.
Este aumento de la inserción clínica refleja la
menor penetración de la sonda periodontal en
la bolsa periodontal sana, pero no significa
143
Anquilosis
que se haya producido una nueva inserción.
De hecho, ante profundidades iniciales de
sondaje de la bolsa superiores a 7 mm en los
dientes anteriores y premolares, se pueden al­
canzar aumentos de la inserción clínica con el
tratamiento de mantenimiento durante varios
años.
El raspado subgingival y alisado de la raíz
repetidos producen pérdidas de inserción en
los dientes con profundidades iniciales de son­
daje de la bolsa inferiores a 4 mm.
Curiosamente, los resultados clínicos del
raspado con instrumentos ultrasónicos no se
diferencian significativamente de los obteni­
dos con los manuales. El raspado con instru­
mentos ultrasónicos produce incluso mejores
resultados clínicos que el raspado con instru-
144 Parte práctica
mentos manuales en las lesiones de la furca de
grado II y III.
Ello no significa que la infección de la
bolsa periodontal en la periodontitis marginal
responda siempre al raspado y alisado de la
raíz, sin más. Cuando la profundidad del son-
daje de la bolsa es elevada, la limpieza subgin-
givai de las áreas radiculares patológicamente
expuestas resulta incompleta. Si la inflama­
ción gingival persiste (p. ej., sangrado tras
sondaje) después del raspado y alisado de la
raíz, suele indicarse la cirugía con colgajo.
Cirugía periodontal
Las operaciones con colgajo permiten una
limpieza más minuciosa, aunque incompleta,
de las raíces dentales patológicamente expues­
tas que el raspado subgingival y alisado de la
raíz, cuando la profundidad de sondaje de la
bolsa es superior a 3 mm. Así sucede especial­
mente con los dientes multirradiculares, cuya
limpieza completa mediante el raspado sub­
gingival y alisado de la raíz se dificulta por su
compleja morfología.
Después de la cirugía con el colgajo modi­
ficado de Widman se procede al relleno par­
cial de los defectos óseos verticales. Sin em­
bargo, entre el hueso alveolar neoformado y la
raíz se observa un epitelio largo de unión, es
decir, no ocurre una nueva inserción ni tam­
poco regeneración.
Al igual que tras el raspado subgingival y
alisado de la raíz, la operación con el colgajo
modificado de Widman puede mejorar la sa­
lud gingival, aumentar la inserción clínica y
reducir la profundidad de sondaje de la bolsa
en los dientes con una profundidad inicial de
sondaje elevada. Si la profundidad de sondaje
inicial es reducida, estas medidas producen
pérdidas de la inserción.
Los colgajos desplazados apicalmente de­
terminan un surco gingival «fisiológico» o un
nivel reducido. No se observa epitelio largo de
unión, nueva inserción, neoformación de
hueso alveolar ni tampoco regeneración.
El colgajo desplazado apicalmente mejora
la salud gingival, aumenta la inserción clínica
y reduce la profundidad de sondaje de la
bolsa. Si se combina con la cirugía ósea, pro­
duce, en cambio, pérdidas de inserción.
En una serie de investigaciones no se han
hallado diferencias esenciales en cuanto a la
eficacia clínica del raspado y alisado de la raíz,
la operación con el colgajo modificado de
Widman y el colgajo desplazado apicalmente.
Para poder interpretar correctamente estos
datos, conviene recordar que sólo se indican
los valores medios de cada paciente y, por
tanto, se mezclan las diferentes reacciones de
las lesiones periodontales (p. ej., defecto óseo
horizontal o vertical) a los distintos tratamien­
tos. No existe ningún indicio de que ninguno
de estos métodos reduzca en todos los casos la
profundidad de sondaje de la bolsa y man­
tenga el nivel de inserción clínica. Por eso, lo
más coherente es utilizar las distintas técnicas
del tratamiento de la periodontitis según sus
indicaciones. Así, en algunas lesiones perio­
dontales, como, por ejemplo, la lesión de la
furca, suelen emplearse operaciones a colgajo
para lograr el resultado terapéutico. En cam­
bio, otras lesiones periodontales se tratan me­
diante el raspado y alisado de la raíz combina­
dos con la cirugía a colgajo. En general, en
zonas anteriores, se prefiere el tratamiento no
quirúrgico de la periodontitis por motivos es­
téticos. La calidad del desbridamiento subgin­
gival es, en principio, más importante que la
técnica utilizada.
Tratamiento de mantenimiento
El tratamiento de mantenimiento a inter­
valos de 3 a 6 meses es fundamental para al­
canzar un buen resultado. El nivel de inser­
ción se puede mantener constante durante
más de 10 años con revisiones periódicas. Sin
embargo, las periodontitis marginales progre­
san después del tratamiento inicial satisfacto­
rio, si no se procede al tratamiento de mante­
nimiento.
Mantenimiento de la función dental
La movilidad dental suele aumentar míni­
mamente después de la cirugía a colgajo y re­
torna a los valores iniciales en unas semanas.
Durante el tratamiento de mantenimiento
puede reducirse levemente la movilidad den­
tal.
 Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis
Prevención de la pérdida dental
Los estudios a largo plazo revelan que el
tratamiento de la periodontitis previene casi
por completo las pérdidas dentales durante
varios decenios. Así, en un estudio, el 89 % de
los enfermos con periodontitis marginal no su­
frieron ninguna pérdida dental después de un
período de observación medio de 12,9 años,
mientras que el 83 % de los enfermos segui­
dos durante una media de 22 años perdieron
entre ninguno y 3 dientes. Los caninos y pre­
molares son los que mejor se conservaron.
Los dientes con lesión de la furca también
responden al tratamiento. El 88 % de los
dientes con lesión inicial de la furca mantuvie­
ron su función, sin ningún síntoma, durante
un período de 5 a 24 años en un estudio. Sin
embargo, se observaron pérdidas óseas conti­
nuadas en un 25 % de estos dientes, después
del tratamiento inicial.
Regeneración del periodonto
La regeneración parcial del periodonto
puede ocurrir con algunos procedimientos de
cirugía de reconstrucción periodontal. En ge­
neral, no se logra la regeneración completa
del periodonto (restitutio ad integrum).
Aunque ninguno de los métodos de rege­
neración utilizados en el momento actual es
145
totalmente previsible, la regeneración parcial
ocurre con más frecuencia e intensidad tras la
cirugía de reconstrucción periodontal que con
los demás métodos de tratamiento de la perio­
dontitis.
Fracasos del tratamiento
de la periodontitis
Los fracasos del tratamiento de la perio­
dontitis se caracterizan por la inflamación gin­
gival persistente, pérdidas ósea y de inserción
progresivas y pérdidas dentales.
Los fracasos en pacientes que reciben
un tratamiento adecuado de la periodonti­
tis ocurren sólo en raras ocasiones.
Así, en un estudio, después de un período
medio de observación de 22 años, el 13 % de
los pacientes con periodontitis marginales per­
dieron 4-9 dientes y solamente un 4 %, 10-23
dientes.
En conjunto, el 17 % de los pacientes per­
dieron el 60 % de todos los dientes evaluados
durante el período de observación. En gene­
ral, los resultados obtenidos en las superficies
vestibular y lingual de los molares son peores
que en la mesial y distal, o que en los premo­
lares, caninos e incisivos.
Lista de instrumentos
RECOGIDA DE DATOS
Examen periodontal preliminar
Sonda periodontal de la OMS
Espéculo bucal plano, sin reflejos
Recogida de datos periodontales
Espéculo bucal plano, sin reflejos
Sonda periodontal de Carolina del Norte
Sonda de f urca de Nabers
TRATAMIENTO INICIAL Y REVISIÓN
Espéculo bucal plano, sin reflejos
Sonda periodontal de Carolina del Norte
Sonda de furca de Nabers
Sonda 3 A
Instrumento sónico o ultrasónico
Cureta de Gracey 5/6
Cureta de Gracey 7/8
Cureta de Gracey 11/12
Cureta de Gracey 13/14
Raspador de Towner-Jacquette
Piedra de afilado de Arkansas
Aceite de afilar
Copa de goma con cepillo negro
Pasta de pulido
Gasas
CIRUGÍA PERIODONTAL
Espéculo bucal plano, sin reflejos
Sonda periodontal de Carolina del Norte
146
Sonda de furca de Nabers
Sonda 3A
Instrumento sónico o ultrasónico
Cureta de Gracey 5/6
Cureta de Gracey 7/8
Cureta de Gracey 11/12
Cureta de Gracey 13/14
Cureta de Kramer 1
Cureta de Kramer 2
Cureta de Kramer 3
Raspador de Towner-Jacquette
Raspador de Crane-Kaplan
Piedra de afilado de Arkansas
Mando de bisturí
Hoja de bisturí 15
Hoja de bisturí 15 C
Hoja de bisturí 12 D
Bisturí de gingivectomía 1/2 de Orban
Raspador de Prichard
Raspador 24 G
Raspador de Goldman-Fox
Cincel óseo de TG de Kirkland
Cincel óseo Rhodes Back-Action
Fresa metálica 018 y 027
Fresa ósea cónica 016
Aspirador de Coupland
Pinzas mosquito curvas de Halsted
Portaagujas de Crile-Wood
Pinzas quirúrgicas
Tijeras curvas de Joseph
Seda 3-0 trenzada con aguja XI
Seda 4-0 trenzada con aguja Jl
Vicrilo 5-0 con aguja TF
Jeringa desechable con cánula roma
Solución salina fisiológica estéril
Gasas
Coe Pak
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147
índice alfabético de materias

Los números de página en negrita se refieren a aquellas páginas que contienen información y aclaraciones mas detallada;
sobre el concepto; los números de página en cursiva indican figuras, tablas o pies de figuras. Los nombre de microorganis­
mos aparecen en cursiva.

Bacteria, patógena periodonto, 17.

- sucesión. 19.
Absceso gingival, 14. Bacteriemia, 31,55.
— periodontal, 13. Baeteroidesforsythus, 17, 20.
— tratamiento, 130. Barrera tisular. 110.
Actinobacillus actinomyeetemeomitans, 9, 11, 17, 18, 20, Benzoato sódico, 56.
132,133. BMP. V. Proteína morfogenética ósea.
Actinomyces, 19. Bolsa. 8,19.
Afilado, aparato, 70. -eliminación, 74.82. 84, 86, 97,141,142.
— instrumento manual. 70-72. - gingival, 8, 19.
— piedra. 70. - histológica. 20.
Agranulocitosis secundaria. 11. -periodontal, 8, 19.22.96.
Alisado radicular, 56. - infraósca, 22.
Aloinjertoóseo, 100-101. - supraósea. 22.
— esponjosa, médula ósea. 100. - profundidad. 37. V. también Profundidad sondaje bolsa.
— liofilizado. 100. Brote, hipótesis. 20.
desmineraüzado, 100.
Aminopeptidasa, 21.
Amoxicilina, 134.
Amputación radicular, 106-107.
Análisis microbiológico. 134. Cálculo dental. 18,43.
Anamnesis, 29,31. — detección, 58.
-específica, 31. — subgingival, 58.
-familiar, 31. — supragingival. 57.
— general, 29. Campylobacter rectas, 9. 17.20.
Anatomía periodonto. 3. Capnocytophaga, 11.20.
Anquüosis, 142. Cavitron. V. Instrumento ultrasónico.
Antibiograma. V. Resistencia antibiótico. Cemento radicular, 5.
Anticuerpo, 23. V. también IgA; IgG; IgM. Cepillado, técnica, 53. •
Apófisis alveolar, 5. --Bass,53.
Arquitectura ósea, 5. — modificada Stillman, 53.
— negativa. 96. Cepillo dental, 53.
— positiva, 96. — interdental, 53.
Aspartato-aminotransferasa, 20. -unipenacho.53.
Autoinjerto libre encía, 110-111,110-111. Cetilpiridinio, cloruro, 56.
— tejido conjuntivo, subepitelial. 114. Ciclosporina, 12.
-óseo. 99-100. Cigarrillo, humo, 25.
— coágulo óseo. 100. Cinc, citrato, 54.
Cirugía mucogingival. 73,110-117.
— extensión gingival. 110-112.
— objetivo, 110.
— recubrimiento radicular. 112-117.
Bacteria, 17. -ósea. 96-98.
-adherencia, 18. — contraindicación, 96.
-colonización, 19. — definitiva, 98.
-invasión, 17. — furca,98.

149
150 índice alfabético de materias

Cirugía ósea, indicación, 96. Dato específico, 32.

- - limitada, 98. — extrabucaf, 32.
- objetivo, 96. — intrabucal, 32.
- ostectomía, 97, 98. estudio periodontal. 32.
- tronco radicular, 98. recogida dato periodontal, 34.
- periodontal, 30,73-74. — general, 32.
- cirugía mucogingival. 73,110-117. — lista instrumentos, 146.
- contraindicación, 73. — otros, 43.
- indicación, 73. Defecto óseo periodontal, 21.
- lista instrumentos, 146. Dehiscencia, 6, 110.
- objetivo, 73. Desgranulación, 80.
- - preprotésica, 118-120. Destrucción tisular, 20.
extensión gingival, 118. Diabetes mellitus, 11,25.
vestíbulo. 120. Diagnóstico, 29,45.
--reconstrucción, 73,99-104. Diltiazem, 12.
diseño colgajo, 91 94. Doxicilina, 132,133.
--resección, 73,96-98. Ducha bucal. V. Irrigador.
- técnica, 73.
Clindamicina, 134.
Clorhexidina, digluconato, 55. E
Col interproximal. 3.
Coiagenasa, 20,21. Edad, 46.
Colgajo, cicatrización, 94. EGF. V. Factor crecimiento epidérmico.
- conservación papilar. 89,92. Eikenella corrodens. 9, 17.
- cortina, 87-89. Eiastasa,20, 21.
- desplazado apicalmente, resultado. 144. Electrocirugía. 76.
-diseño, 82-91. Encía. 3.
- - anterior, 86-90. - insertada, 3.
- cirugía reconstrucción periodontal, 91-94. - libre, 3.
- póntico. 90. -queratinizada.47.
- posterior, 82-86. Endocarditis. 31,55.
- distal último molar, 84. -profilaxis, 31.
- modificado Widman, resultado. 144. -riesgo, 31,55.
- movilización apical, 84. Endodoncia. V. Lesión endo-periodontal; Pulpitis secunda­
- coronal, 94, 103,113-114. ria; Tratamiento endodóncico.
- mucoperióstico. 80,83. Enfermedad, 23.
- mucoperióstico-mucosa, 97. - C'rohn, 12.
-mucosa, 81,83. - sistémica, manifestación gingivoperiodontal, 7.
- no movilizado, 82. Epidemiología. 15.
- operación. 78-95. - gingivitis, 15.
- palatino, 82-84. - periodontitis, 15.
- principio básico, 78. -recesión, 16.
- reconstrucción, 90. Epitelio, 3.
- regeneración tísular guiada, 92. - gingival bucal, 3.
- Widman modificado. 89. - plano multiestratificado no queratinizado, 4.
Colitis ulcerosa, 12. queratinizado, 3.
CPC. V. Cetilpiridinio, cloruro. - surco bucal, 3.
Cráter óseo. 22. - unión, 3.
Cumplimiento, 52. - largo, 69, 99,101,102,142,143,144.
Cureta,61. neoformación hueso alveolar, 142, 143,144.
-especial Gracey, 61. 63. 66-67. Epiteliotoxina. 21.
- universal, 61. Épulis, 13.
Cureíaje abierto, 89. - células gigantes. V. Épulis gigantocehdar.
- gingival. 75. -gigantocelular, 13.
- involuntario, 75. Escisión cuña, distal. V. Colgajo,operación.
- subgingival, 75. Espacio periodontal, 42.
Cutícula dental, 19. - ensanchamiento, 42.138.
Esterilidad, 74.
Estroncio, cloruro, 139.
i) Estudio, registro periodontal, 32.
Etiología, 17.
Dato, 29,32-44. -gingivitis. 17.
- documentación, 39. - periodontitis, 17.
 índice alfabético de materias 151

Eubacterium. 17. Granulocito neutrófilo. fagocitosis, 10.

Extensión gingival. 110-112,118. — quimiotaxis, 11.
— autoinjerto libre encía. 110-111. Granuloma periférico células gigantes. V. Epulis giganto­
tejido conjuntivo, 111. celular.
— colgajo mucosa desplazado apicalmente, 111. — piogénico. V. Granuloma telangiectásico.
— resultado. 112. — telangiectásico, 13.
-vestíbulo, 120. GTR. V. Regeneración tisular guiada.
GUNA. V. Gingivitis ulceronecroiizante aguda.. V. Gingi­
vitis ulceronecrótica aguda.
F

Factor crecimiento, 103. H

- epidérmico. 103.
- fíbroblástico. 103. Hemisección. 107-108.
- insulina. 103. Hemisepto, 22.
- plaqueta. 103. Herencia, 9.
- diferenciación. 103. Hidrox i apatita. 101.
- transformación crecimiento. 103. Higiene, 74.
Fenitoína, 12. — bucal. V. Placa supragingival. control.
Ferulización, 56, 138. Hiperplasia gingival, 12,38.
- definitiva, 56. — tratamiento. 137.
- provisional. 56. Hipersensibilidad radicular. 139.
FGF. V. Factor crecimiento fíbroblástico. — tratamiento, 139.
Fibra, 4. Histopatología estadios enfermedades periodonto, 7.
- Scharpey, 5. H2O2. V. Superóxido hidrógeno.
- supraalveolar, 4. Hueso alveolar. 6,42.
Fibroma gigantocelular, 13. — pérdida. 8. 22.42,47.138.
-gingival, 13. horizontal, 22,42.
Fluoruro. 54-55. vertical. 22,42.
Formulario periodontal. 34.
Fosfatasa, 20.
- acida. 20. 1
-alcalina, 20.
Fosfato p-tricálcico, 101. lgA,9, 11.
Fosfolipasa A extracelular, 20. 1GF. V. Factor crecimiento insulina.
Fractura radicular. 128. IgG.9,11,20.
Furca, 98. IgM, II.
- afectación. 22. 38,43.47. 145. Incisión, 79.
- lesión, tratamiento. 105-109. - gingivectomía extema, 76.
-plastia. 105. - interna, 79.
Fusobacterium nucleatum. 9.17. - horizontal, 79.
- interdental, 79.
- marginal, 79.
G - paramarginal, 79.
- surco, 79.
Gelatinasa,2l. - vertical, 79.
Gingivectomía. 76-77. índice. 34.
- cicatrización, 77. -gingival (IG), 34.
- gingivoplastia, 76. - inflamación, 34.
Gingivitis, 8,19. - placa, 34.
-epidemiología, 15. - interproximal (IPI). 34.
-etiología, 17. Infección, 23.
- tratamiento. 50-51. Inflamación, 23.
- objetivos, 51. Información, 52.
--resultado. 142. Inhibidor fibroblasto, 21.
- ulceronecrótica aguda, tratamiento. 131. Injerto aloplástico. 101.
- ulceronecrotizante aguda. 12. -óseo, 99-101.
-VIH, 11. - regeneración tisular guiada, 103.
- tratamiento. 136. Inserción. 4.
Gingivoplastia, 76. - clínica aumento, 69, 143.
(J-Glucuronidasa, 20. - nivel, 57, 38.
Granulo, déficit específico. 11. - pérdida, 57. 38.
Granulocito neutrófilo. 9, 10. 13. 25. - creeping attachment. 112.
152 índice alfabético de materias

Inserción epitelial, 3. Nitrato potásico, 139.

-nivel,37. 38, 142. Nitrendipino. 12.
— mantenimiento, 142. Nueva inserción. V. New attachment.
-pérdida. 38. 142,46.
— histológica, 20.
— tejido conjuntivo, 2.3. O
Instrucción, 53.
-reinstrucción, 140. Oclusión, 18.138.
Instrumento manual. 60. V. también Cureta; raspador. -tratamiento. 138.
— sónico, 60. - traumatismo, 18,138.
— ultrasónico. 60. Ortodoncia. consolidación tratamiento periodontitis, 121.
Interleucina 1-p, 21. - frenulectomía, 122.
Irrigador. 54. - periodontitis marginal. 121.
- prevención retracción gingival, 121-122.
- tratamiento, aspecto periodontal. 121-122.
L

Lámina cribiforme, 6,42. V. también Hueso alveolar. P

— dura, 42.
Lesión endo-periodontal. 126-127. Palillo dientes. 54.
— combinada, 127. Papila interdental, 3.86.
— periodontitis retrógrada, 126. PDGF. V. Factor crecimiento plaqueta.
— pulpitis secundaria. 127. Peptostreptococcus micros. 17.
-periodontal, 19.126. Pérdida ósea. V. Hueso alveolar, pérdida.
— activa, 20. Peridontitis rápidamente progresiva, 11.
— avanzada, 19. Periodontisis VIH. U .
— establecida. 19. Periodontitis, 7, 8-11, 12.
— inactiva. 20. - adulto, 8.
--inicial, 19. - defecto intraóseo, 22.
— precoz, 19. - óseo,21.
Leucemia mieloide, 11. dos paredes. 22. 101.
Leucocito. 23. V. también Granulocito; Monocito. tres paredes. 22. 101.
Ligamento periodontal, 5. una pared, 22, 101.
Línea mucogingival. 3. - distribución. 45.
Linfadenitis, 12. -epidemiología. 15.
Lipopolisacárido, 21,25. -etiología, 17.
Lisozima, 23. -gravedad, 45.
Lista instrumentos, 146. - incipiente precoz. 9,44.
-juvenil. 9.
- tratamiento, 132-133.
M -marginal. 7.
- profunda, 7.
Macrófago, 23. V. también Monocito. - superficial. 7.19.
Marcapasos, 60. -patogenia. 19.
McCall, festón. 38. - precoz, tratamiento, 132-133.
Membrana, 102. - predisposición, 23-25.
Metronidazol. 135. - prepuberaf. 9.
Microbiología, 17. - tratamiento, 132.
-análisis, 134. - progresión. 20.
Monocito, 9. 10. - rápidamente progresiva, tratamiento, 133.
Motivación, 52. - recurrente, 141.
-remotivación. 140. - refractaria. 12,44.
Movilidad, 39,47.138. - tratamiento, 134-135.
Mucosa alveolar, 3. -retrógrada, 126.
- sistema inmune, 23,25.
- tratamiento, 50-51.
N - cicatrización. 142.
- - fases, 29.
Neutropenia, 11. - fracaso, 145.
- benigna crónica. 11. - objetivos. 51.
- cíclica, 11. - resultado. 142-145.
Ne\vattachment.99. 103, 142. - ulceronecrótica aguda, tratamiento. 131.
Nifedipino, 12. - ulceronecrotizantc aguda. 12.
 índice alfabético de materias 153

Pcriodontitis, VIH, tratamiento, 136. Radiología, hallazgo intrabucal, aleta mordida, 40.
Periodonto, 3. - - - estado radiológico, 39.
-anatomía, 3. - - - radiovisiografía, 41.
Periodontopatía marginal, 7. Raíz, amputación, 106-107.
- clasificación, 7. - morfología, 47.
- hiperplásica,7. -resección, 105-109.
- inflamatoria, 7. - - después tratamiento endodóncico, 108.
- involutiva, 7. --premolarización. 108.
- - manifestación gingivoperiodontal enfermedad sistémi- - - p u l p a vital, 108.
ca,7,46. --resultado, 108.
- traumática, 7. - reseción, hemisección, 107-108.
Persistencia, 55. Raspado, 56-69,141.
Personal auxiliar, 141. - adaptación. 62.
Pirofosfato, 54. - alisado raíz, 56.
Placa, 17. - - - cicatrización. 69.
-control, 134-135. - cureta Gracey, 66-67.
- hipótesis, 17. ---reevaluación. 69.
- índice. 34. - - - resultado terapéutico final, 69.
- lugar retención. 56. - angulación, 62.
- radio influencia, 21. - fulcro, 62.
- subgingival. 17, - 134-135. - - extrabucal. 62.
- antibiótico sistémico, 134. --intrabucal. 62.
--antimicrobiano tópico, 135. - instrumento manual. 60.
- control mecánico. V. Raspado. - sónico, 60.
químico, 134-135. - ultrasónico, 60.
- supragingival, 55-56. - maniobra prensión dedo, 62.
- control, 46, 52-55. lápiz, 61.
químico, 55-56. - - — modificada, 62.
Porphywmonas gingivalis, 9, 17, 20. - - - palma-pulgar, 62,71.
Posición dental, 47. - maniobras sujeción, 61-62.
Predisposición periodontitis, 23-25. - mantenimiento nivel inserción, 143.
Premolarización. 108. - movimiento raspado. 61,64.
Prevención, 51, 142. —--movimientoexploración, 64.
-gingivitis, 51. - - — trabajo, 64.
- pérdida dental, 145. - objetivo inmediato. 57.
-periodontitis, 51, 142. - - l a r g o plazo, 57.
- primaria, 53. - posición terapeuta, 59.
- retracción gingival, 121. - postura, 59.
- secundaria, 52. - prensión dedo apoyo, 62.
Prevoie/la intermedia, 17, 20. - raspador, 67.
Problema mucogingival, 38.110. -subgingival-57.
Profilaxis. V. Prevención. - - eficiencia. 69,87.
Profundidad sondaje bolsa, 32, 36.46. - supragingival, 57.
Progresión periodontitis, 20.46. Raspador, 61.
Pronóstico, 29.46. Reabsorción radicular, 142.
- específico, 46. Reborde alveolar. 5.
- general, 46. - gingival, 3.
Prostaglandina E2, 20, 21. Recesión, 13.
Proteína morfogenética ósea, 100, i 03. - epidemiología, 16.
Pulido, 69. -gingival, 13, 38.
Pulpitis secundaria, 127. - periodontal, 13.
PUNA. V. Periodontitis ukeroneerótica aguda. Recubrimiento gingival, 96.
Punteado. 3. 8. -radicular, 112-117.
Pus, 14. - autoinjerto libre encía, 113.
- cicatrización, 114.
- colgajo desplazado coronalmente, 113-114.
¡( lateralmente, 114-116.
- contraindicación. 113.
Radiología, hallazgo. 39-41. - indicación. 113.
— extrabucal, 41. - injerto tejido conjuntivo subepitelial, 114.
ortopantomografía, 41. --resultado, 116-117.
— interpretación, 41. Reevaluación, 30, 69. 140.
— inirabucal. 39. Regeneración. 99, 142,145.
154 índice alfabético d e materias

Regeneración üsular guiada, 101-103. Sutura perióstica, 84. 86, 125.

diseño colgajos, 92. - suspensión, 113.
injerto óseo, 103. -técnica, 123-125.
Reinserción. 95. %
Reparación, 99.
Resección radicular. 105-109. T
Resistencia antibiótico, determinación. 44. 134.
Restauración, margen, 110. 120. Tabaco- V. Cigarrillo, humo.
— cierre marginal, 120. Tejido conjuntivo, fibras, 4-5.
— posición. 120. Teoría hidrodinámica. 139.
— subgingival. 110. Tetraciclina, 132-133.
Restimiio ad integrum. 142. TGF. V. Factor transformación crecimiento.
Retracción gingival, grados, 112. Tratamiento endodóncico. 108, 126.
-prevención, 121. -inicial. 52-72.
Revisión, 29,140-141. — información, 52.
-intervalo, 141. — instrucción. 53.
-resuliado. 145. — lista instrumentos. 146.
— motivación, 52.
— mantenimiento. V. Revisión.
S — plan. 29,49.
Traumatismo oclusal, 18. 138.
Sangrado tras sondaje. 34. 37. Treponema denticola. 9.
Sanguinaria, 56. — vincentti, 9.
Seda dental. 53. Trie losan. 54.
Selenomas. 17. Trisección. 107.
Septo interdental. 3,6,41. Tronco radicular. 98.
SIDA. V. Síndrome inmunodeficiencia adquirida. Tunelización. 105.
Síndrome Chediak-Higashi. 11.
-Down.il.
- inmunodeficiencia adquirida. 11.25.101. U
- leucocito perezoso. 11.
- Papillon-Lefevre, II. Unión amelocementaria, 42.
Sistema inmune, 23. — discrepancia, 41.
Sonda periodomal, 36. Urgencia periodomal. 130-131.
Stillman, hendidura. 38. — absceso periodomal, 130.
Streptococcus, 19. — GUNA, PUNA, 131.
Sucesión bacteriana, 19.
Superóxido hidrógeno, 56.
Supuración, 14. V
Surco gingival, 3.
- anatómico, 3. Valoración, 47-48.
- clínico, 37. - endodóncica, 47.48.
Sustancia similar tripsina. 20. - periodomal. 47.48.
Sutura, 123-125. - protésica, 47,48.
- anclaje, 125,125. Vendaje gingival, 125.
-circular, 89, 123. Verapamilo. 12.
-colchonero, 93.124-125. VIH. V. Virus inmunodeficiencia humana.
- deslizante continua e independiente, 84, 124. Virus inmunodeficiencia humana, 101.