MANUEL D'ORTHOPEDIE

DENTO-FACIALE

Francis BASSIGNY
Professeur à la Faculté de Chirurgie dentaire
de l'Université Paris VII

avec la collaboration de
PIERRE CANAL
Assistant à la Faculté de Chirurgie dentaire
de l'Université Paris VII

MASSON
Paris New York Barcelone
Milan Mexico Sao Paulo
1983
 TABLE DES MATIERES

AVANT-PROPOS -j iv
LISTE DES ABRÉVIATIONS x

Chapitre T. — Généralités 1

Chapitre 2. — Notions de base 3

Notions de biométrie 3
Considérations génétiques en orthopédie dento-faciale 5
Phénomènes de dentition. Morphogenèse des arcades dentaires. Établissement de l'occlusion. . . 7
Phénomènes de dentition 7
La dentition temporaire (7). La dentition permanente (7).
Morphogenèse des arcades dentaires 8
Agencements intra-arcades. Relations inter-arcades statiques et cinétiques en denture temporaire et
adulte '12
- Denture temporaire (12). Denture adulte (12).
La croissance normale du massif cranio-facial 16
Croissance générale et maturation 16
Rythme de croissance (16). Maturation et croissance (17).
Croissance cranio-faciale 18
Moyens d'étude (18). Facteurs influençant la croissance normale de la face (19). Les différents
types d'os au niveau cranio-facial (20).
Croissance des éléments cranio-faciaux 20
' Le facteur neuro-musculaire 24
. Les fonctions de la sphère oro-faciale 25
' L'harmonie du visage et de la denture 27

Chapitre 3. — Le bilan orthodontique 31

La terminologie : un langage orthodontique 31
Objectifs (31). Conventions adoptées (31). Terminologie orthodontique (32).
Les classifications d'Angle et de Ballard 35
S La classification d'Angle 35
y.La classification de Ballard 36
L'établissement du dossier orthodontique 38
La consultation orthodontique. Modalités pratiques 38
L'examen clinique sans documents : première consultation (38). La prescription des examens
complémentaires (43), La deuxième consultation et la.prise d'empreinte (43). La troisième
consultation (44). Photographies (44). Radiographies panoramiques (44). Téléradiogra-
phies (46). Les moulages (48).
L'interprétation du dossier orthodontique 49
L'examen des moulages 49
L'examen des photographies 49
L'analyse des téléradiographies de profil 49
L'anatomie céphalométrique (49). La typologie faciale et mandibulaire (51). Les analyses
'>! céphalométriques (56). Les superpositions (62).
Aperçu des procédés de simulation 64
Le bilan orthodontique 65
Méthodologie 65
Récapitulation 65

Chapitre 4. — Les anomalies orthodontiques 67

Étio-pathogénie des anomalies orthodontiques 67
Les anomalies dentaires 68
vin Table des inaltérés.

Les agénésies 71
Les dents incluses 72
La dysharmonie dento-maxillaire (D. D. M.) 75
La dysharmonie dento-dentaire (D. D. D.). Analyse de Bolton 80
Les anomalies alvéolaires 80
Les anomalies alvéolaires antérieures du sens sagittal 80
La proalvéolie (80). La rétroalvéolie (82).
Les anomalies alvéolaires antérieures du sens vertical 83
Supraclusion (83). Infraclusion antérieure (ou béance antérieure) (84).
Les anomalies alvéolaires latérales 85
L'infraclusion ou béance latérale 85
Les dysfonctions. Les parafonctions 85
Les anomalies du sens transversal 88
Les anomalies du sens antéro-postérieur 92
Les malocclusions de la classe II, division 2 98
Les mésio-positions 102
Les malocclusions de la classe 111 102
Les anomalies basales du sens vertical 109
Les excès verticaux des maxillaires (109). Les insuffisances verticales des maxillaires (111).
Tableau comparatif entre E. V. M. et I. V. M. (113).
Les fentes et les fissures labiales et palatines 113

Chapitre 5. — Le traitement des anomalies orthodontiques 117

Notions de base 117
Les principes biomécaniques des dispositifs orthodontiques. Le déplacement des dents et les
réactions des tissus en orthodontie 117
Notions de mécanique appliquée aux déplacements orthodontiques (117). La réponse bio-
logique à une force orthodontique (120). Facteurs influençant le déplacement (123).
Les objectifs de traitement 123
Les différents objectifs du traitement (123). Objectifs occlusaux (124). Objectifs esthé-
tiques (125). Innocuité (127). Pérennité à long terme (127). Objectifs particuliers (128).
L'établissement du plan de traitement 129
Que traiter ? (129). Quand traiter ? (130). Comment traiter ? (131).
Les extractions de dents adultes en orthodontie 132
Les appareils de traitement actif 136
Les appareils amovibles mécaniques (136). Les appareils orthopédiques (140). Les techniques
multibagues ou mufti-attaches (148).
Les thérapeutiques non mécaniques 163
La chirurgie 165
Les principes de traitement des anomalies orthodontiques 171
Le traitement des agénésies 171
Traitement des agénésies d'incisives latérales supérieures (171).
Le traitement des dents incluses 173
Le traitement de la dysharmonie dento-maxillaire 176
Les objectifs de traitement d'une dysharmonie dento-maxillaire (176). Les données du
problème (176). L'évaluation du déficit d'espace global : D. D. M. prévisible (177). Les
alternatives thérapeutiques (178).
Le traitement des anomalies alvéolaires antérieures 182
Traitement des proalvèolies (182). Traitement des rétro-alvéolies (182). Traitement de la
supraclusion (183). Traitement des béances antérieures d'origine fonctionnelle (183).
Le traitement des anomalies du sens transversal 184
Le problème de l'expansion (185).
Le traitement des anomalies du sens antéro-postérieur 186
Le traitement des malocclusions de la classe II, division 1 (186). Le traitement des malocclu-
sions de la classe II, division 2 (192). Le traitement des malocclusions de la classe III (193).
Le traitement des anomalies basales du sens vertical 196
Les lésions iatrogènes post-thérapeutiques 197
La contention 198
La récidive 200
L'équilibration occlusale post-orthodontique 201
Aperçu du traitement des fentes et fissures labiales ou palatines 202

BIBLIOGRAPHIE 203

INDEX ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES 205

 CONTENTS

Chapter 1. — Introduction 1

Chapter 2. — Basic Principles 3

Essentials of biométries 3
Genetic considérations in orthodontics 5
Dentition. Morphogenesis of dental arches. Development of occlusion
Idéal construction. Static and kinetic arches relationships in deciduous and adult dentition. . 12
Growth and maturation of the craniofacial skeleton 16
The neuromuscular factor 24
Functions of the orofacial area 25

Chapter 3. — Orthodontie évaluation 31

Terminology: an orthodontie language 31

The Angle's and Ballard's classification '. 35
Establishing orthodontie records 38
Interprétation of orthodontie records 49
Orthodontie évaluation (or diagnosis) 65

Chapter 4. — Orthodontie abnormalities and malocclusions 67

Pathogenesis of malocclusions 67
Dental abnormalities 68
Missing teeth 71
Impacted teeth 72
Dento-skeletal discrepancy 75
Tooth-size relationships'discrepancy 80
Alveolar processes malocclusions 80
Dysfunctions. Parafunctions - 85
Transverse malocclusions 88
Antero-posterior malocclusions 92
Vertical skeletal malocclusions 109
Cleft lip and cleft palate 113

Chapter 5. — Treatment of orthodontie malocclusions 117

Basic principles 117

Treatment objectives 123
Planning the treatment 129
Principles of treatment of malocclusions and dental abnormalities 171
Rétention 198
Relapse 200
Post-orthodontie équilibration 201
Essentials of cleft palate and cleft lip treatment 202

ALPHABETICAL INDEX 205

 LISTE DES ABREVIATIONS

A.P. : antéro-postérieur.
A.T.M. : articulation temporo-maxillaire.
D.D.D. : dysharmonie dento-dentaire.
D.D.M. : dysharmonie dento-maxillaire.
D.S. : déviation standard.
D.V. : dimension verticale.
E.I.F. : étage inférieur de la face.
E.M.F. : étage moyen de la face.
E.V.I. : insuffisance verticale des maxillaires.
E.V.M. : excès vertical des maxillaires.
F.E.B. : forces extra-buccales.
F.O.M. : fronde occipito-mentonnière.
G.P. : gouttière de positionnement (« tooth-positioner » ou « T. P. »).
H.E.I. : hauteur de l'étage inférieur de la face.
I.C.M. : intercuspidie maximale.
M. : moyenne.
M.D. : mésio-distal.
R.A. : croissance mandibulaire dans le sens d'une rotation antérieure.
R.C. : relation centrée.
R.P. : croissance mandibulaire dans le sens d'une rotation postérieure.
S.A.D.A.M. : syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur.
T.I.M. : tractions inter-maxillaires.
U.S. : appellation américaine du terme français.
V.L. : vestibulo-lingual.
 GÉNÉRALITÉS
• Définitions.
L'ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE est une discipline
de l'art dentaire qui a pour objet :
— l'étude du développement de la face, des maxil-
laires et des dents,
— l'analyse des anomalies de ce développement,
— la correction de. ces anomalies,
afin d'améliorer l'harmonie du visage et de la denture
et de permettre un déroulement satisfaisant des
fonctions.
ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE ET ORTHODONTIE : en
Europe, ces deux termes prennent le plus souvent
deux significations différentes
L'Orthopédie dento-faciale a pour objet la modifi-
cation de la forme ou des rapports relatifs des struc-
tures maxillo-faciales, c'est-à-dire des modifications
des bases osseuses.
Elle s'adresse plus particulièrement à de jeunes
enfants en denture temporaire ou en denture mixte.
L'orthodontie a pour objet l'amélioration des posi-
tions des dents, des formes des arcades dentaires et
de leurs rapports, c'est-à-dire des modifications alvéo-
lo-dentaires.
Elle s'adresse plus particulièrement aux enfants
en période de constitution de la denture adolescente,
aux adolescents en cours ou en fin de croissance et
aux adultes, jusqu'à 35-40 ans, dans certaines condi-
tions. . d'un germe.
Toutefois, chez un individu en cours de croissance
des modifications orthodontiques peuvent entraîner
des modifications orthopédiques, et vice versa.
L'Association américaine des orthodontistes a
décidé, en 1978, que le terme « Orthopédie dento-
faciale » est un synonyme acceptable pour « Ortho-
dontie ».
ANOMALIE ORTHODONTIQUE : une anomalie ortho-
dontique affecte par définition la sphère oro-faciale.
Elle est perçue, par le profane, comme une pertur-
bation esthétique immédiatement perceptible. Par
exemple, des dents trop en avant ou trop en arrière,
un mauvais alignement de la denture, ou encore des
lèvres trop proéminentes, en fonction de la situation
de la denture.
Cette anomalie peut être également définie comme
un écart par rapport à une normalité (p. 3), au
sens statistique du terme ; la notion de normalité
débordant le cadre strictement orthodontique pour
rejoindre les concepts philosophiques.
La définition suivante peut être proposée : les
anomalies orthodontiques constituent un ensemble
de variations dans la morphologie et les fonctions de
la sphère oro-faciale, entraînant un préjudice esthé-
tique et/ou fonctionnel.
Dans une optique préventive, on peut également
définir une anomalie comme ce qui risque de provo-
quer des conséquences défavorables, à plus ou moins
long terme, sur la denture, le parodonte ou l'A. T. M.
Cette dernière conception constitue probablement
l'orientation future de l'orthodontie, l'amélioration
esthétique de la denture et du visage n'étant pas
négligée.
On distingue des anomalies morphologiques :
— anomalies dentaires : absence ou inclusion
— dysharmonie entre la taille des dents et la taille
des maxillaires,
— anomalies des relations d'arcades, dans les
trois sens de l'espace,
— anomalies des structures osseuses : réduction
ou augmentation de volume de l'un des deux maxil-
laires, dans les trois sens de l'espace,
2 Généralités
— anomalies des rapports entre la base du crâne
et les maxillaires : grands syndromes cranio-faciaux,
— anomalies des tissus mous : brièveté de la lèvre
supérieure, langue trop volumineuse, anomalies d'in-
sertion des freins, défauts parodontaux,
des anomalies fonctionnelles :
— anomalies cinétiques des relations d'arcades,
— anomalie d'une fonction oro-faciale : déglu-
tition, ventilation, phonation, etc.
A l'étude de ces anomalies orthodontiques, s'ajou-
tent les malformations congénitales (fissures et fentes
labiales et palatines), les séquelles orthodontiques
des grands syndromes cranio-faciaux et les séquelles
des traumatismes faciaux.
• Pourquoi corriger les anomalies orthodontiques ?
L'amélioration de Vaspect du visage et de la denture.
L'une des caractéristiques des sociétés occiden-
tales, c'est la recherche d'une apparence esthétique
plaisante, que ce soit au niveau du corps ou de ce
qui le recouvre, vêtements, parures, maquillage, etc.
La primauté accordée à l'individu a comme corollaire
une grande attention apportée aux soins et à l'entre-
tien de son propre corps et, éventuellement, à la
correction de ses défauts. Le maquillage féminin,
en dehors de sa fonction erotique n'étant qu'un des
moyens d'atténuer certains éléments disgracieux du
visage.
L'amélioration esthétique du visage et de la den-
ture, recherchée en orthodontie, permet d'améliorer
l'image de soi, de favoriser une meilleure insertion
sociale, d'augmenter les chances de rencontre et de
promotion sociale. Elle peut encore retarder le vieillis-
sement si l'enveloppe musculaire et cutanée est bien
répartie.
L'amélioration des fonctions de la sphère oro-faciale.
Le rétablissement d'une fonction occlusale proche
des conditions habituelles, une implantation des dents
dans de bonnes conditions parodontales, le rétablisse-
ment normal de certaines fonctions de la sphère
oro-faciale — déglutition, ventilation, etc. - - la
suppression de certaines parafonctions sont autant
d'objectifs fonctionnels poursuivis en orthopédie
dento-faciale : ces améliorations devant favoriser
l'absence de troubles et la pérennité du système
manducateur.
Toutefois, il ne fait aucun doute qu'un pourcen-
tage important d'individus ayant une occlusion
s'écartant de la moyenne et que le spécialiste consi-
dère comme devant être traités ne constitue pas un
problème du point de vue de la santé publique.
L'approfondissement des connaissances en occluso-
dontie, en parodontologie, en prothèse, le développe-
ment de mesures préventives, tendent à donner une
base plus sûre pour la justification des interventions
en O. D. F., ce qui entraîne, par un effet d'interaction
une accentuation des exigences concernant les critères
de réussite d'un traitement.
 NOTIONS
L'O. D. F. fait appel à des notions de base pour
s'édifier en tant que discipline autonome. L'intégra-
tion de ces données fondamentales dans le champ
des connaissances d'un praticien compétent en ortho-
dontie est une nécessité.
NOTIONS DE BIOMÉTRIE
En orthodontie, le praticien est appelé à comparer
la variabilité d'un caractère par rapport à ce qui est
considéré comme normal, afin d'en déduire des
conséquences thérapeutiques. Il tient compte éga-
lement des résultats des études selon lesquelles l'effet
de telle thérapeutique est significatif à tel ou tel
niveau. Cette démarche implique la connaissance de
notions de méthodologie statistique.
Définition : la biométrie est la science qui a pour
objet d'appliquer les méthodes statistiques aux phé-
nomènes biologiques ayant des caractéristiques mesu-
rables.
• Population, échantillon, normalité.
La normalité d'un caractère est définie à partir
d'un échantillon représentatif d'une population cons-
tituée par un groupe de référence (groupe humain
de telle ou telle race, population d'enfants de telle
tranche d'âge, etc.).
Comme il n'est matériellement pas possible d'étu-
dier un caractère particulier sur l'ensemble d'une
population, au sens statistique du terme, il s'avère
nécessaire de sélectionner un échantillon, soit par
tirage au sort — il s'agit d'un « échantillon pris au
DE BASE
L'ensemble de ces connaissances doit faire partie
intégrante du bagage intellectuel du praticien ou du
spécialiste, l'orthodontie n'étant plus, bien heureu-
sement. « une simple affaire d'appareils ».
hasard » — ou bien constitué à partir de certains
critères — il s'agit d'un « échantillon sélectionné » —
par exemple : enfants présentant des agénésies d'inci-
sives latérales supérieures.
Cette sélection prend en compte des individus
« normaux » et « anormaux ». pour un échantillon
pris au hasard (population normale) et des individus
présentant un ou des caractères normaux ou anormaux
pour un échantillon sélectionné.
A partir d'un échantillon pris au hasard, il reste
à préciser une marge de variabilité, représentative
de la normalité de la population étudiée.
Cet échantillon peut, d'autre part, être défini comme
un grand échantillon si l'effectif des individus n ^ 30,
ou un petit échantillon si l'effectif est < 30.
Les méthodes de calcul et l'interprétation des
résultats seront différentes suivant la dimension de
l'échantillon : les petits échantillons ont moins de
chance de déceler une faible différence.
• Les différentes catégories de caractères.
Les caractères étudiés sur les différents échantillons
peuvent être qualitatifs ou quantitatifs. Les caractères
qualitatifs ne permettent que l'étude de pourcentages.

mesures peut être rigoureusement proportionnelle.
Dans ce cas, il s'agit d'une corrélation positive, le
coefficient de corrélation r = + 1, ce qui signifie
que 100 % de la variation observée est fonction de
la liaison entre les deux variables étudiées. Si l'aug-
mentation n'est pas exactement proportionnelle.
r sera situé entre 0 et + 1 .
Plus le coefficient r est proche de J, plus l'on pourra
parler d'une corrélation hautement significative entre
les deux variables. Ce coefficient mesure donc l'inten-
sité ou l'indépendance de la liaison entre deux
variables.
Un coefficient de corrélation r de 0,7 est habituel-
lement considéré comme un minimum pour faire la
démonstration d'une signification clinique. Cela
signifie que 51 % de la variabilité des caractères
n'est pas liée par la corrélation.
Si les deux mesures ne coïncident pas, « ne
fluctuent » pas, d'une façon relativement identique,
on parle d'une corrélation nulle, sensiblement égale
àO.
Si l'une des mesures augmente quand l'autre dimi-
nue, la corrélation est négative. Si cette corrélation
négative n'est pas exactement proportionnelle r sera
situé entre 0 et — 1.
La représentation graphique d'une corrélation est
donnée par un nuage de points sur des coordonnées
FIG. 1. — b) La droite de régression.
L'ellipse représente le nuage de points.
r = pente de la droite.
CONSIDERATIONS GENETIQUES
EN ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE
Ce chapitre ne constitue qu'un bref survol des
connaissances actuelles sur la génétique et ses rela-
tions avec l'O. D. F.
Les moyens d'étude.
1. Recherches sur l'homme :
— la génétique des populations : étude épidémio-
Considérations génétiques 5
cartésiennes (fig. \b). Elle présente une orientation
privilégiée.
Toutefois, l'expression « statistiquement signifi-
catif » ne doit pas être prise comme une relation de
cause à effet ni comme une vérité indiscutable. Cette
information statistique nécessite d'être confrontée
aux données empiriques, à l'intuition et à l'esprit
d'observation du clinicien et du chercheur. Elle
fournit la probabilité d'une liaison.
Les indications données par les méthodes statis-
tiques en orthodontie ne sont qu'un des éléments de
la décision thérapeutique.
A titre d'exemple, en céphalométrie (v. p. 56).
l'utilisation de la méthode statistique revient à
constituer un échantillon sélectionné d'individus dits
« normaux » présentant, selon le promoteur de telle
méthode, un visage et une occlusion satisfaisante,
proches de l'idéal, à comparer les moyennes et les
écarts-types des différentes mesures céphalométriques
obtenues à celles d'individus présentant des anomalies
orthodontiques.
Les mesures biométriques permettent d'attirer
l'attention sur un caractère présentant une variabi-
lité marquée par rapport à la moyenne, mais le sens
clinique intuitif ne doit pas être supplanté par des
considérations non déterminantes. Il faut se garder
de tout fétichisme mathématique.
La notion de normalité, en orthodontie, recèle
une multiplicité de facteurs qu'il est parfois tout à fait
impossible de n'envisager qu'à l'aide de méthodes
statistiques. Par exemple, Ricketts définit la norma-
lité au niveau de la denture comme une position que
les dents doivent occuper pour être stables et en
harmonie les unes avec les autres et avec toutes les
structures anatomiques.
Il n'existe pas « d'individu normal moyen » comme
a pu le penser Quetelet en 1835 mais plutôt toute
une série de types normaux d'individus, ce qui rend
l'interprétation et l'utilisation des méthodes statis-
tiques beaucoup plus complexes sinon aléatoires en
orthodontie.
logique de la transmission d'un caractère particulier
dans une population (isolât protégé constitué par
une population primitive ou sédentaire);
— méthode des jumeaux : l'influence des facteurs
génétiques a été analysée sur des jumeaux univitellins
soumis à des facteurs d'environnement différents:
— méthode des familles : la transmission des
6 Notions de hase
malocclusions orthodontiques a été étudiée par la
méthode des familles, à l'aide d'anomalies parti-
culièrement caractérisées, telle la prognathie mandi-
bulaire vraie (transmission, sur un mode dominant,
du caractère « prognathe inférieur » dans la famille
des Habsbourg, par exemple) ;
— méthode des fratries : étude de la carte géné-
tique des frères et des sœurs, étudiée paire par paire.
2. Expérimentations sur des mammifères inférieurs :
des manipulations génétiques sur des animaux à
reproduction rapide (souris) ont permis d'analyser
le mode de transmission de différentes structures
osseuses, telle la forme mandibulaire, grâce à des
souches isogéniques (tous les animaux de l'échan-
tillon sont génétiquement identiques).
Quelques définitions.
Le génotype : c'est l'ensemble des potentialités
d'un individu, déterminé par la combinaison des
allèles ou gènes, au moment de la fécondation.
Le phénotype est défini comme l'ensemble des
caractères morphologiques et physiologiques visibles
d'un organisme vivant.
Seuls certains caractères héréditaires s'exprime-
ront dans les apparences du phénotype.
Les stades de « l'expression génétique ». — La
transmission des informations données par les gènes
se fera à trois stades successifs de la formation de
l'être vivant :
— au moment de la différenciation cellulaire
(embryogenèse);
— au cours de la morphogénèse des différents
organes (organogénèse);
— après la naissance, tout au long de la croissance.
L'influence des facteurs génétiques sur le dévelop-
pement dento-cranio-facial. — Les principaux carac-
tères étudiés en génétique cranio-faciale concernent :
— les caractères dentaires : les agénésies se trans-
mettent suivant un mode strictement héréditaire,
de même que certaines dimensions ou formes den-
taires ;
— les caractères cranio-faciaux : les os d'origine
cartilagineuse (base du crâne) paraissent essentiel-
lement sous la dépendance de facteurs génétiques.
Au niveau alvéolaire : il est difficile de déterminer
l'influence respective des facteurs héréditaires et des
facteurs d'environnement. Toutefois, il ne paraît pas
justifié de tracer une frontière trop précise entre base
osseuse et zone alvéolaire en fonction de leur modalité
de développement.
L'hérédité des comportements neuro-musculaires :
la mise en évidence d'une influence héréditaire est
particulièrement délicate et la réalité en est discutée.
Toutefois, la dotation génétique des os est l'élément
essentiel de leur formation et de leur croissance.
Cela conduit certains auteurs à ne pas chercher à
corriger certaines anomalies orthodontiques en esti-
mant que le comportement neuro-musculaire est
héréditaire et ne pourra se modifier (position très
controversée).
Un trouble fonctionnel peut être en relation avec
des facteurs secondaires mais l'hérédité des compor-
tements fonctionnels peut se concevoir « dans le
cadre d'un ensemble structural génétiquement déter-
miné » (Pellerin).
Modalités de transmission des malocclusions : la
transmission se ferait selon un mode polygénique.
bien que pour certains (R. Stewart et M. Spcnce)
une malocclusion puisse résulter d'une mutation au
niveau d'un simple locus. Les anomalies peuvent être
transmises suivant les lois de l'hérédité et résulter
de la combinaison non harmonieuse des gènes paren-
taux.
Critères de variation : les corrélations les plus signi-
ficatives s'observent au sein d'une même fratrie sans
différentiation selon le sexe.
Il faut différencier les caractères correspondant à
à l'origine ethnique (prognathisme facial de la race
noire, brachygnathie de la race vietnamienne...) et
ceux en rapport avec les traits de la lignée familiale,
non limitée aux ascendants directs.
D'après Hunter, l'hérédité des dimensions verti-
cales serait beaucoup plus constante que celle des
dimensions antéro-postérieures. En conséquence, les
altérations de la fonction pourraient avoir un reten-
tissement plus important au niveau antéro-postérieur
que vertical.
Circonstances d'apparition des traits génétiques :
les traits génétiques dans la région cranio-faciale
sont sujets à modification : un enfant peut ressembler
fortement à l'un des parents dans le jeune âge et ne
plus montrer une telle ressemblance à la fin de la
croissance. Certains caractères génétiques s'expriment
à des moments spécifiques : la taille et la forme du nez,
par exemple, ne deviennent comparables à celles de
l'un des ascendants qu'au moment de l'adolescence,
de même pour les lèvres (fig. 22).
Conclusion : le mode individuel de développement
dento-cranio-facial a une base génétique. Cette base
génétique est retrouvée dans la lignée familiale. Le
modèle de la lignée familiale permet de reconnaître
dans un individu les traits de chaque ascendant. La
<\
 Phénomènes de dentition. Morphogénèse des arcades dentaires. Etablissement de l'occlusion
combinaison des traits du modèle familial peut
conduire à une harmonie ou une dysharmonie des
structures faciales, dentaires et dento-faciales. Dans
PHÉNOMÈNES DE DENTITION.
MORPHOGÉNÈSE DES ARCADES DENTAIRES.
ÉTABLISSEMENT DE L'OCCLUSION
PHÉNOMÈNES DE DENTITION
• Le développement de la dent : l'éruption.
La formation et l'éruption d'une dent comportent
plusieurs stades :
1. Phase d'éruption passive : début de calcification
de la couronne, puis achèvement de la couronne.
L'apposition osseuse, au niveau des corticales,
augmente la distance entre le germe et le bord basi-
laire, mais le germe ne s'élève pas.
2. Phase d'éruption active pré-fonctionnelle : au
moment de la formation de la racine, la migration
en direction de la crête d'arcade est plus rapide que
l'apposition osseuse. L'apparition de la couronne
dans la cavité buccale se produit après fusion de
l'épithélium adamantin réduit et de l'épithélium
buccal, dans la gencive attachée.
3. Mise en place fonctionnelle (en moyenne 3/4 de
la hauteur radiculaire) :
1er stade : la racine n'est pas encore totalement
édifiée, l'apex est largement ouvert.
2e stade : édification apicale complète.
4. Adaptation occlusale : en fonction des rapports
établis avec les dents antagonistes.
• Processus d''exfoliation des dents temporaires :
la rhizalyse :
1er stade : résorption radiculaire de la dent tem-
poraire, correspondant au début de la formation de
la racine de la dent permanente sous-jacente.
2e stade : chute de la couronne résiduelle.
• Position respective des germes et des dents
temporaires: monoradiculées. — Le germe est situé
en position apicale et linguale par rapport à la racine
de la dent temporaire/la zone linguale de la racine
est résorbée en premier, ensuite le germe se situe
immédiatement en-dessous de la racine de la dent
temporaire qui se rhizalyse sur toute sa longueur.
•
7
tous les cas, le modèle cranio-facial hérité (génotype)
est sujet à des modifications en fonction des facteurs
d'environnement, ce qui détermine le phénotype.
LA DENTITION TEMPORAIRE
Cette période s'étend sur 5 à 6 ans à partir de la
naissance. A la naissance, sauf exception rarissime
(Louis XIV). aucune dent n'a fait son éruption.
Jusqu'à 6 ans, les phénomènes de dentition sont
intimement liés aux phénomènes de croissance des
maxillaires qui vont modifier les arcades dans leur
dimension et dans leur rapport.
• Chronologie de Véruption des dents tempo-
raires : apparition d'une incisive centrale inférieure
vers 6 mois 1/2, en moyenne.
Tout retard (ou toute avance, mais moins signifi-
cativement) entraîne la plupart du temps, une évo-
lution retardée de la denture permanente ; la lame
dentaire de remplacement des dents permanentes
étant histologiquement liée à l'évolution de la lame
dentaire primitive, génératrice des germes tempo-
raires, sauf pour les molaires.
Vers 2 ans 1/2, l'ensemble des dents temporaires
a fait son éruption. Cette denture de 20 dents sera
fonctionnelle pendant 4 ans, jusqu'à l'apparition de
la première dent permanente.
• Développement des arcades dentaires tem-
poraires :
Entre 2 ans 1/2 et 3 ans. les arcades temporaires
sont entièrement constituées. Les dents présentent
des points de contact par leur face proximale.
Entre 4 et 5 ans, le développement rapide des
maxillaires, en fonction de la croissance, entraîne
l'apparition de diastèmes entre certaines dents.
LA DENTITION PERMANENTE
Cette période s'étend de 6 ans à 18-20 ans.
Chronologie de l'éruption des dents permanentes
8 Notions de base

FILLES GARÇONS

FILLES GARÇONS

Ages moyens d'éruption dentaire avec un intervalle de variation d'un écart-type et d'autre de chaque moyenne
(Hurme, 1949). In : LAUTROU A., Abrégé d'anatomie dentaire, Masson, Paris, 1980.

bords libres des incisives centrales inférieures ou

MORPHOGÉNESE
DES A R C A D E S D E N T A I R E S
La morphogénèse des arcades dentaires s'étale sur
une vingtaine d'années. Elle comporte des phases
d'activité, au cours desquelles apparaissent des grou-
pes de dents et des phases de stabilité sans modifi-
cations apparentes de la denture.
Définitions.
La longueur d'arcade : distance mesurée à un
moment donné, entre un point médian, tangent aux
supérieures et les points les plus distaux des deuxièmes
molaires de lait, en denture mixte (ou les points les
plus mésiaux des premières molaires permanentes,
en denture permanente). Cette mesure représente
la flèche de l'arcade dentaire. Elle peut être faussée
par une mésio-position unilatérale d'origine iatro-
gène.
Le périmètre d'arcade dentaire : mesure de la
courbe passant par les points les plus mésiaux des
premières molaires permanentes, le milieu de la
ligne d'arcade, latéralement, les pointes des canines
et les bords libres des incisives (sans tenir compte
des malpositions localisées).
 Phénomènes de dentition. Morphogenese des areades dentaires. Etablissement de l'occlusion 9

• Phase de denture temporaire stable : cette

période dure environ 4 ans, j u s q u ' à l'apparition
des premières molaires permanentes ou l'expulsion
d'une incisive centrale temporaire. A ce stade, on
note habituellement des diastèmes interincisifs (dia-
stèmes de Bogue). L'absence de ces diastèmes est
une présomption de dysharmonie dento-maxillaire.

• Phase de constitution de la denture mixte

stable (fie. 3).
FIG. 2.
L = longueur d'arcade.
l.m. = largeur molaire.
Le. = largeur canine.
Courbe p à p' (en pointillés) = périmètre d'arcade.

La largeur d'arcade
1. Au niveau des canines (1. c.) : distance mesurée
entre les pointes cuspidiennes.
2. Au niveau des premières molaires (1. m.) :
distance mesurée entre les cuspides centro-vestibu-
laires des dents de 6 ans.

Les différentes phases.

m Phase de constitution de la denture temporaire :

cette période d u r e environ 2 a n s ; l'apparition de
la première dent temporaire se faisant en moyenne
entre 4 et 6 mois. Séquence habituelle : incisives
centrales, latérales, l r e molaire, canines, 2 L molaire.
Baume distingue deux types d'arcades temporaires :
-- arcades de type 1 : elles présentent des diastèmes
simiens entre incisives latérales et canines maxillaires
et entre canines et premières molaires mandibulaires ;
— arcade de type 2 : sans diastèmes simiens.
FIG. 3. — Phase de constitution de la denture mixte.
Éruption des incisives permanentes (d'après SCHOUR et
MASSI.ER, 1941). In: LAUTROU A.. Abrégé d'anatomie den-
taire. Masson, Paris, 1980.
a) Apparition de la première molaire permanente,
remplacement des incisives temporaires par les inci-
sives permanentes.
Cette phase se situe en moyenne entre 6 et 8 ans.
Le déficit d'espace pour la mise en place des inci-

Les étapes de la morphogenese des arcades dentaires (Demogé) :

Denture Phases d'activité et d'inactivité

Phase de constitution de la denture temporaire

Denture temporaire Phase de denture temporaire stable

Phase de constitution de la denture mixte

Denture mixte Phase de denture mixte stable
Phase de constitution de la denture adolescente

Phase de denture adolescente stable

Phase de constitution de la denture adulte jeune
Denture permanente Phase de denture adulte jeune stable - 2 e molaires évoluées
Phase de constitution de la denture adulte complète
Phase de denture adulte complète - 3e molaires évoluées
 10 Notions de hase
FIG. 4. — Phase de constitution de la denture adolescente.
(In : LAUTROU. Abrégé d'anatomie 'dentaire. Paris.
Masson, 1980).
sives permanentes sur une arcade dentaire trop petite
sera compensée par trois mécanismes :
— un mécanisme dentaire : utilisation des diastèmes
interincisifs et des diastèmes simiens: •
— une augmentation de la largeur d'arcade par
une vestibulo-version accentuée des incisives per-
manentes par rapport aux incisives temporaires:
— un élargissement dû à la croissance : augmenta-
tion de la largeur intercanine (3 mm) au cours du
remplacement des incisives.
b) Éruption de la dent de 6 ans : fermeture des
espaces simiens :
— arcades de type 1 : la dent de 6 ans inférieure
se retrouve en mésioclusion (diastème simien infé-
rieur plus important que le supérieur) ;
— arcades de type 2 : rapport cuspide à cuspide
des dents de 6 ans.
Cette phase est particulièrement importante dans
la constitution des arcades dentaires. Si un seul
mécanisme de compensation ne donne pas le sup-
plément de place nécessaire, les incisives permanentes
présentent des malpositions et des malocclusions
diverses.
Séquence d'éruption : 1, 6, 2 à la mandibule; 6, 1, 2
au maxillaire.
s Phase de denture mixte stable : cette phase
dure de 2 à 3 ans, de la mise en place fonctionnelle
des incisives permanentes au début de la mobilité
des premières molaires temporaires ou des canines
temporaires. Elle se caractérise par une stabilité
dimensionnelle des arcades dentaires (période privi-
légiée pour les traitements précoces orthopédiques).
,
• Phase de constitution de la denture ado-
lescente : au cours de cette période, les canines
et prémolaires permanentes évoluent. Cette phase
dure en moyenne 2 à 3 ans. Elle se caractérise par :
des séquences d'éruption très variées, des rythmes
d'apparition parfois différents entre les deux maxil-
laires et entre deux hémi-maxillaires, des phénomènes
de compensation qui peuvent se trouver modifiés
par la séquence d'éruption.
Parfois, la dent de 12 ans fait son éruption avant le
remplacement des dents intermédiaires. Dans ce cas,
les phases 5. 6 et 7 se trouvent réunies en une seule.
Phénomènes de compensation dus à la croissance
(fig. 4) :
— sens sagittal : il existe une deuxième avancée
des incisives, comparable à celle observable au cours
de la phase de constitution de la denture mixte:
— sens transversal (d'après Moorees) :
. à la mandibule : la distance intercanine est
fixée après l'éruption des incisives permanentes
(D. S. ± 3 mm):
. au maxillaire : augmentation de la distance
intercanine.
Compensation dentaire :
M = 0,9 mm par hémi-arcade, au maxillaire
M = 1,7 mm par hémi-arcade, à la mandibule.
Ce « crédit d'espace » constitue l'espace de dérive
mésiale (lce-\vay-\J. S.).
Cette différence est proportionnellement plus
importante chez les filles.
Utilisation du crédit d'espace :
En moyenne, les premières molaires permanentes
présentent, en denture mixte, des rapports de cuspide
à cuspide ou une légère mésioclusion de la première
molaire inférieure — ce qui correspond soit à un
plan terminal rectiligne, soit à un plan terminal à
marche mésial (fig. 5b).
Après la chute des deuxièmes molaires temporaires,
les premières molaires se déplacent mésialement.
Cette « dérive mésiale » physiologique, plus impor-
tante à la mandibule, sera utilisée pour rétablissement
d'une occlusion molaire de classe 1. Le péri-
mètre d'arcade en sera raccourci d'autant, c'est-à-dire
de 1,7 mm x 2, à la mandibule, en moyenne. Des
malpositions mineures du secteur incisif pourront.
4 Notions de base
les caractères quantitatifs permettent l'étude de
moyennes.
Par ailleurs, on différencie des caractères contrôlés,
effectués à partir d'expérimentations et des caractères
aléatoires effectués à partir d'observations. Ces carac-
tères mesurés sur l'échantillon seront définis par des
paramètres de position et des paramètres de dispersion.
Les paramètres de position :
— la moyenne : elle est obtenue en divisant la
somme de toutes les mesures x effectuées par le
nombre de mesures à effectuer, n. Il s'agit d'une
moyenne arithmétique :
x
m——.
n vf
La moyenne est tout à fait insuffisante comme
élément d'information, si elle est citée isolément:
— le mode : c'est la valeur présentée par le plus
grand nombre de sujets, en biométrie;
— la médiane : c'est la valeur à partir de laquelle
il existe autant de valeurs plus grandes que de valeurs
plus petites.
Les paramètres de dispersion : ils permettent de
préciser dans quelle mesure les valeurs ou les carac-
tères étudiés s'écartent de la moyenne.
1. L'intervalle de dispersion ou étendue : il cor-
respond aux valeurs extrêmes, les plus élevées et les
plus faibles.
2. La variance : elle est destinée à mesurer la
variabilité des valeurs autour de la moyenne. Chaque
variable présente un écart par rapport à la moyenne :
e = x — m.
Il s'agit de représenter par un indice l'ensemble
des écarts à la moyenne. La variance est donc définie
comme la moyenne des carrés des écarts à la moyenne,
soit :
2 tillon est ^ 30.
, E(JC - m)
variance = a = . L'écart-type correspond graphiquement à la dis-
n tance entre les points d'inflexion de la courbe et
3. L'écart-type : la racine carrée de la variance
est appelée l'écart-type ou déviation standard (D. S.
ou S. D. en anglais).
Le pourcentage des valeurs situé entre deux écarts-
types correspond à 68 % de l'échantillon, dans le
cadre d'une loi normale. On pourra retrouver fré-
quemment cette indication, par exemple pour une
mesure céphalométrique.
Exemple :
Angle mandibulaire/plan de Francfort = 25" + 3,
la notation + 3 correspond à un « écart-type » ou
une « déviation standard ». Elle correspond aux
individus dits « normaux ».
L'écart-type (ou parfois deux écarts-types) peut être
admis comme limite de la variabilité de la normalité,
au sens statistique du terme.
± 1 écart-type -> environ 68 % de l'échantillon
± 2 écarts-types -> environ 95 % de l'échantillon
± 3 écarts-types -> environ 99 % de l'échantillon
La distribution des valeurs peut être reportée gra-
phiquement sur des axes de coordonnées cartésiens.
Cette distribution peut obéir à une loi de probabilité
dite « loi normale » représentée par une courbe en
cloche ou courbe de Gauss, centrée autour de la
moyenne et d'équation parfaitement déterminée
(fig. la).
-2<r -1er m +i<r +2<r x
«= étendue >
FIG. 1. — a) La courbe de Gauss (loi normale).
m = moyenne.
a = écart-type : distance entre les points d'inflexion
et l'axe de symétrie.
+ la = 68 % de l'échantillon.
+ 2<j = 95 % de l'échantillon.
Le mode correspond à la partie la plus haute de
la courbe, Vétendue est représentée par les extrémités
de la courbe.
Dans le cas d'une loi normale, le mode et la moyenne
sont confondus, il s'agit d'une variable continue et
d'une distribution normale.
Il se trouve qu'en biologie, les grandeurs mesu-
rables sont généralement réparties selon des lois
guère éloignées de la loi normale, si toutefois l'échan-
l'axe de symétrie.
• Les corrélations statistiques.
La nature éventuelle d'une liaison entre 2 carac-
tères quantitatifs découle dû calcul d'un coefficient
de corrélation entre deux variables entièrement aléa-
toires, par leur nature et leur distribution ; par exem-
ple : la hauteur de l'étage inférieur de la face et la
mesure de la direction de croissance (axe Y). On ne
s'intéresse ici qu'aux corrélations linéaires.
On peut représenter graphiquement la variabilité
des deux mesures pour chaque individu en reportant
en abscisse el en ordonnée ces deux mesures pour tous
les individus de l'échantillon. L'augmentation des
 Phénomènes de dentition. Morphogénèse des arcades dentaires. Établissement de l'occlusion
parfois, être améliorées ou supprimées lors du rem-
placement des molaires temporaires, particulièrement
si les points de contact interincisifs et incisivo-canins
sont favorables.
Par ailleurs, l'organisation des arcades est condi-
tionnée également par la séquence d'éruption des
dents postérieures. Le processus de remplacement
des dents postérieures dure en moyenne une année
avec des variations très importantes. Les modifica-
tions accompagnant ce remplacement sont fréquem-
ment asymétriques.
Les différentes séquences d'éruption des prémolaires
et canines (Van der Linden) : on constate une grande
variabilité, encore plus marquée chez les garçons :
a) A la mandibule :
— séquence (3, 4) 5 : la canine et la première pré-
molaire évoluent simultanément, avant la deuxième
prémolaire permanente;
— séquence 3 (4, 5) : canine puis première et
deuxième prémolaire simultanément;
— séquence 3, 4, 5 : les dents postérieures évoluent
l'une après l'autre;
— séquence 4, 3, 5, 7 : séquence la plus favorable.
b) Au maxillaire :
— (3, 4, 5) : les dents évoluent simultanément:
— 4 (5, 3) : les deuxièmes prémolaires et canines
évoluent simultanément;
— 4,5,3 : les dents postérieures évoluent l'une après
l'autre, séquence la plus favorable.
• Phase de denture adoleseente stable : canines
et prémolaires évoluées (traitement orthodontique).
• Phase de denture adulte jeune : deuxièmes
molaires évoluées (traitement orthodontique).
L'évolution des arcades dentaires
(récapitulation).
a) Évolution du périmètre d'arcade :
— Au maxillaire : légère augmentation entre 5 et
18 ans : 1,3 mm pour les garçons 0,5 mm pour les
filles.
— A la mandibule : diminution entre 6 et 18 ans :
3,4 mm pour les garçons, 4,5 mm pour les filles, pour
une arcade, dans sa totalité (Moorees).
Les variations individuelles sont très importantes
en fonction des rapports, denture temporaire — den-
11
ture permanente, de la séquence d'éruption et des
proportions relatives entre les deux dentures.
En conclusion : le périmètre d'arcade se modifie
surtout en fonction de la dérive mésiale. Par ailleurs,
le redressement lingual des incisives, à la fin de la
croissance, a encore tendance à réduire tardivement
cette dimension.
b) Évolution de la longueur d'arcade :
— mesure relativement stable en denture tempo-
raire;
— accroissement au moment de l'évolution des
incisives (M = 2,2 mm au maxillaire, 1,3 mm à la
mandibule);
- diminution beaucoup plus importante au mo-
ment du remplacement des molaires temporaires
(dérive mésiale):
— diminution tardive, due au redressement des
incisives inférieures qui deviennent plus droites sur
leurs bases osseuses, particulièrement en cas de crois-
sance de type rotation antérieure. Exemple : après
15 ans, diminution de 0 à 2,3 mm.
Au total, les variations de la longueur d'arcade
sont comparables à celles du périmètre d'arcade.
C'est entre 4 et 6 ans, et entre 10 et 14 ans, que ces
variations se produisent.
c) Variations de la largeur d'arcade :
Il se produit une apposition osseuse constante au
niveau des corticales externes :
Au maxillaire :
. accroissement de 5 à 8 ans 1/2 :
. diminution, avant l'éruption des canines vers
10 ans.
— A la mandibule : en moyenne, la dislance entre
les canines est stable après leur mise en place fonc-
tionnelle.
— Au niveau des prémolaires et molaires mandibu-
laires : on constate une augmentation après 6 ans.
Cette augmentation est en moyenne de 1,9 mm jusqu'à
13 ans. Elle est suivie par une légère diminution.
Augmentation de largeur moyenne, de 6 à 18 ans :
— entre les canines supérieures : + 5 mm
— entre les premières molaires supé-
rieures : + 4 mm
— entre les canines mandibulaires :
— entre les premières molaires infé-
rieures
ricures : —-
D S r 3
12 Notions de base

AGENCEMENTS INTRA-ARCADES
RELATIONS INTERARCADES STATIQUES ET CINÉTIQUES
EN DENTURE TEMPORAIRE ET ADULTE

DENTURE TEMPORAIRE

• Agencements intra-arcades. — La forme des

arcades temporaires est pratiquement assimilable
à un demi-cercle. On observe fréquemment des
diastèmes simiens et des diastèmes interincisifs.
Les dents temporaires n'ont pas d'axe particulier.
Elles sont implantées verticalement. Le plan d'occlu-
sion est plat (pas de courbe de Spcc).

• Relations interarcades (normalité) (fig. 5c;).

L'occlusion est du type occlusion engrenante : une
dent est en rapport d'occlusion avec deux dents
antagonistes, sauf les incisives centrales mandibu-
laires et les deuxièmes molaires maxillaires, cette
règle admettant quelques exceptions au niveau des
dents latérales. L'engrénemcnt est peu marqué, le
recouvrement incisif est faible. 3
FIG. 5 h. — Le plan terminal
des arcades dentaires temporaires :
1. A marche mésiale.
2. Rectiligne.
3. A marche distale.
In: LAUTROU A.. Abrégé d'anatoinie dentaire. Masson,
Paris. 1980.

Ces différents types de rapports préfigurent les

FIG. 5 a. — Vue restihuluire des hémi-arcades temporaires
droites en intereuspide maximale.
Présence de diastèmes simiens entre l'incisive latérale
et la canine au maxillaire et entre la canine et la pre-
mière molaire à la mandibule.
relations qui s'établiront entre les premières molaires
permanentes; la disposition à marche mésiale étant
la plus favorable à des relations ultérieures de cas de
classe I d'Angle, en denture adulte.
DENTURE ADULTE

L'agencement qui sera décrit relève d'une disposi-

A ce stade, les canines sont mésialées d'une 12 dent
par rapport aux supérieures :
Le plan terminal : il correspond aux rapports
des faces distales des deuxièmes molaires temporaires
maxillaires et mandibulaires. dans le sens antéro-pos-
térieur (fig. 5/)) :
. plan terminal à marche mésiale (disposition la
plus classique) : face distale de la deuxième molaire
temporaire mandibulaire mésialée:
. plan terminal droit : rapport cuspides à cuspides :
. plan terminal à marche distale : face distale de
la deuxième molaire temporaire mandibulaire dis-
talée.
tion idéale qu'il ne saurait être question de considérer
comme un objectif thérapeutique standard, en fonc-
tion des variations considérable- dans les formes,
les volumes cl les proportions des arcade> dentaires.
Les différentes solutions thérapeutiques adoptées
comporteront également des variations par rapport
à ces agencements idéaux. Il est toutefois indispen-
sable de définir des critères occlusaux : c ,
• Agencements intra-arcades.
a) Dans le plan horizontal :
— Au niveau des dents cuspidées : les cables occlu-
 Agencements intra-arcades. Relations interarcades en denture temporaire et adulte
sales d'une même arcade présentent des dimensions
vestibulo-linguales sensiblement égales. Il en résulte
que les cuspides d'appui (primaires) sont disposées
selon la même courbe tant au maxillaire (cuspides
linguales) qu'à la mandibule (cuspides vestibulaires).
A la courbe des cuspides d'appui, correspond, sur
l'arcade antagoniste, une courbe des fosses et des
fossettes.
— Au niveau incisivo-canin : l'arc incisivo-canin
se situe dans le prolongement de la courbe des cuspides
d'appui.
b) Dans le plan antéro-postérieur : l'orientation
axiale des unités dentaires, de la canine à la dernière
molaire, détermine des courbes traduisant la conti-
nuité des arcades dentaires.
— A la mandibule : les cuspides vestibulaires des
dents cuspidées déterminent une courbe à concavité
supérieure, la courbe de Spee qui naît au sommet de
la canine et suit la ligne des cuspides vestibulaires
(fig. 6a).
— Au maxillaire : les cuspides vestibulaires des
dents cuspidées sont disposées selon une courbe à
convexité inférieure.
c) Dans le plan transversal : l'orientation vestibulo-
linguale des unités dentaires détermine la courbe de
Wilson ou courbe de compensation (fig. 6b).
— Au maxillaire : les tables occlusales sont orien-
tées du côté vestibulaire, les axes des dents étant pro-
gressivement basculés vestibulairement et les apex
linguales.
— A la mandibule : à l'inverse, les tables occlusales
sont orientées lingualement, les axes des dents étant
progressivement basculés lingualement.
Au maxillaire, et à l'inverse à la mandibule, les
tables occlusales sont d'autant plus orientées vesti-
bulairement que les dents sont plus postérieures
(disposition hélicoïdale).
d) La zone de contact : L'élément essentiel de
l'agencement d'une arcade dentaire idéale, c'est la
zone de contact proximal qui assure la continuité
de cette arcade.
FIG. 6. — a) La courbe de Spee, reliant les sommets des
cuspides vestibulaires, à la mandibule (tiré de l'ouvrage :
Abrégé d'anatomie dentaire DE LAUTRÔU).
13
— Les espaces interproximaux : cette zone
de contact détermine la création d'embrasures,
c'est-à-dire d'espaces en forme de pyramide entre
deux dents voisines.
Cependant, l'existence ou non de contacts den-
taires sera fonction de la dimension des dents et
de la proportion relative arcade alvéolaire et denture;
l'existence de diastèmes ne constituant pas en soi
un facteur pathogène, si d'autre part, les agencements
intra-arcades et les relations interarcades sont satis-
faisants.
— Les crêtes proximales : en fonction des éléments
précédents, les crêtes marginales de deux dents col-
latérales doivent se situer au même niveau et présenter
des versants externes avec une même inclinaison
(règle de symétrie des embrasures).
e) Courbe d'arcade : les bords libres et les cuspides
vestibulaires dessinent la courbe de l'arcade dentaire
qui sera déterminée par la morphologie des bases
osseuses et l'équilibre neuro-musculaire.
• Relations interarcades idéales. — Elles seront
définies en fonction de critères occlusaux et en tenant
compte des objectifs orthodontiques. Ces relations
interarcades doivent s'analyser au moment des
contacts dentaires maximum (intercuspidie maximale)
et au cours des différentes excursions de la mandibule.
a) Relations statiques :
Uocclusion engrenante (fig. 7). — Elle est caractéris-
tique des mammifères et peut être assimilée à un engre-
nage de mécanique hautement spécialisée dont les
déplacements peuvent s'effectuer dans les trois sens
de l'espace.
— Dans le sens vestibulo-lingual : l'arcade maxil-
laire est plus large et plus longue que l'arcade man-
dibulaire. Il existe un surplomb vestibulaire des dents
maxillaires par rapport aux dents mandibulaires,
d'une valeur moyenne de 2 mm au niveau des inci-
sives, qui montre une diminution progressive dans
le sens mésio-distal.
Le recouvrement incisif(p. 33) dépend d'une inter-
action de facteurs anatomiques et fonctionnels qui
14 Sot ions de base
FIG. 7. — L'occlusion engrenante.
En vue vestibulaire : toutes les dents s'articulent avec deux dents antagonistes, excepté l'incisive centrale mandibu-
laire et la troisième molaire maxillaire.
(In : LAUTROU A., Abrégé ci'Anatomie dentaire, Masson, Paris, 1980).
concourent à l'équilibre interincisif, le surplomb et
le recouvrement incisif étant liés l'un à l'autre. Le
recouvrement des dents mandibulaires par les dents
maxillaires, dans les secteurs latéraux, dépend de la
hauteur des cuspides et de la profondeur des fosses.
Il se réduit progressivement dans le sens mésio-dis-
tal (fig. 286).
Cette disposition est nécessaire pour permettre des
conditions de simultanéité des contacts dentaires au
cours de la fermeture.
Ces rapports conduisent les dents à s'articuler dans
le sens vestibulo-lingual de la façon suivante : cus-
pides vestibulaires mandibulaires en relation avec
le sillon mésio-distal maxillaire et cuspides linguales
maxillaires en relation avec le sillon mésio-distal
mandibulaire.
Du côté lingual, les cuspides linguales présentent
également un surplomb par rapport aux cuspides
linguales maxillaires.
— Dans le sens mésio-distal : les dents mandibu-
laires sont en mésioclusion d'une demi-cuspide par
rapport aux dents maxillaires, ce qui correspond à
la définition des cas de la classe I d'Angle. Ainsi,
une dent s'articulera avec deux dents antagonistes,
sauf les incisives centrales mandibulaires et les
troisièmes molaires maxillaires.
— Au niveau vestibulaire : les dents maxillaires
recouvrent les dents mandibulaires.
— Au niveau lingual : les dents mandibulaires
recouvrent les dents maxillaires.
Rapport d'occlusion en intercuspidie maximale
(I. C. M.) :
L'intercuspidie maximale est une situation dans
laquelle les dents des deux arcades présentent un
maximum de points de contacts. Les surfaces occlu-
sales étant convexes, les points de contacts sont
punctiformes. aussitôt après la phase de constitu-
tion de la denture adulte jeune, puis deviennent
progressivement des surfaces d'appui avec l'âge.
En I. C. M., les forces occlusales transmises par
les cuspides d'appui doivent être axiales et passer
par une zone proche du centre de résistance de la dent.
Le nombre et la disposition des points de contact
en I. C. M. concourent à la stabilité des unités den-
taires (fig. 8, 9, 10), les contacts bilatéraux étant
également répartis.
Un tel agencement des rapports d'occlusion cor-
respond à des relations de la classe I d'Angle, en
1. C. M. et des rapports cuspides-embrasures des
faces vestibulaires des dents cuspidées et cuspides-
fosses centrales ou marginales, au niveau lingual.
b) Relations cinétiques.
La relation centrée : les rapports d'occlusion en
I. C. M. doivent concourir à la stabilité des unités
dentaires et à la liberté des différentes excursions
fonctionnelles. Ils ne peuvent être cependant consi-
dérés comme une position de référence, c'est la rela-
 Agencements intra-arcades. Relations interarcades en denture temporaire et adulte
FIG. 8. — Surfaces d'appui du premier groupe
(rapports d'occlusion des surfaces d'appui).
In: LAUTROU A., Abrégé d'anatomie dentaire. Masson.
Paris, 1980.
FIG. 9. — Surfaces d'appui du 2e groupe
(rapports d'occlusion des surfaces d'appui).
In: LAUTROU A., Abrégé d'anatomie dentaire. Masson.
Paris, 1980.
tion centrée qui constitue, pour l'orthodontiste, la
position de référence la plus satisfaisante, en raison
de sa précision de détermination et de sa fiabilité.
Cette relation centrée articulaire doit coïncider
à peu près avec l'I. C. M. (pas plus de 1 mm de
décalage entre R. C. et I. C. M. dans le sens sagittal).
15
FIG. 10. — Surfaces d'appui du 3e groupe
(rapports d'occlusion des surfaces d'appui).
In: LAUTROU A., Abrégé d'anatomie dentaire, Masson,
Paris. 1980.
Les critères de fonctionnement idéal au cours des
différentes excursions :
— Guidage antérieur satisfaisant : les crêtes margi-
nales concaves des incisives maxillaires, par leur incli-
naison, le surplomb et le recouvrement incisif, par
leur importance, déterminent la pente incisive.
— Désocclusion postérieure, en bout à bout incisif,
en rapport avec un minimum d'ouverture buccale et
un espace de 1 à 2 mm entre les molaires. Ceci étant
fonction de la pente incisive et de la pente condyliennc
(rappel : la pente condylienne correspond à l'incli-
naison du versant distal du condyle temporal).
— Mouvement de latéralité : pas de contact du
côté non travaillant et protection canine du côté tra-
vaillant, ces dents assurant seules la désocclusion
(v. p. 124).
Cet ensemble de dispositions statiques et dynami-
ques :
— concourent au fonctionnement harmonieux de
l'appareil manducateur — les dents ne constituant
qu'un des éléments de l'ensemble maxillaire, articu-
lation, muscles, dents, enveloppe cutanée:
- assurent la pérennité des organes dentaires et
du parodonte.
16 Notions de base

LA CROISSANCE NORMALE
DU MASSIF CRANIO-FACIAL l

La plupart des traitements orthodontiques s'adres-

sa-nt à des sujets en période de croissance présentant
une certaine dysharmonie entre les différents élé-
ments de la face.
Le taux de croissance, la quantité de croissance
résiduelle, la direction de croissance propre à chaque
individu, sont des éléments indispensables à l'établis-
sement d'un diagnostic précis et à l'élaboration d'un
plan de traitement individualisé.
En outre, la croissance descriptive des os de la face
et des maxillaires permet d'appréhender les ajuste-
ments progressifs qui conduisent à une architecture
faciale équilibrée.

CROISSANCE G É N É R A L E
ET M A T U R A T I O N

Définitions
La croissance : c'est le développement progressif
d'un organisme ou d'un organe, de la naissance
jusqu'à la taille adulte. Infantile ' Juvénile Adolescent Adulte
La maturation : c'est le processus de différenciation
des tissus, grâce auquel un organe devient pleinement FIG. 11. — Courbe moyenne
apte à remplir sa fonction. du taux de croissance statural.

à l'apparition des caractères sexuels secondaires,

RYTHME DE CROISSANCE
La croissance passe par des phases d'accélération
et de décélération, ce que montre la courbe du taux
de croissance staturale, visualisant l'augmentation
de taille, par unité de temps (v. fig. 11).
Le taux de croissance est très élevé de la naissance
jusqu'à 6 mois. Il diminue de façon importante au
cours de la période infantile (6 mois à 2 ans). Au cours
de la période juvénile, de 2 ans jusqu'à l'époque pré-
pubertaire (10-11 ans, chez les filles et 12-13 ans, chez
les garçons), la pente de la courbe est très faible.
Puis le taux de croissance augmente de façon consi-
dérable jusqu'au pic pubertaire (en moyenne 12 ans
chez les filles et 14 ans chez les garçons). 11 diminue
ensuite progressivement jusqu'à s'annuler totalement
vers 15 à 16 ans chez les filles et 18 ans chez les gar-
çons. Cette dernière phase adolescente correspond
1. Chapitre rédigé par Pierre Canal.
à la croissance en longueur et à la maturation muscu-
laire. Après cessation de ces phénomènes, la croissance
est terminée, c'est le début de la période adulte.
Les variations de la taille de l'individu et des maxil-
laires sont à peu près synchrones, sauf en lin de
croissance (fig. 12).
L'étude de la croissance staturale permet de
suivre la croissance faciale. Toutefois, cette courbe
ne tient compte que de l'âge civil. Or, suivant les
individus, des variations très importantes existent.
qui ne'permettent pas de situer un sujet en parti-
culier sur cette courbe, de façon fiable, uniquement
en fonction de l'âge civil. Il faudra donc déterminer
l'âge osseux d'un sujet, correspondant à un stade
de développement osseux précis.
Il est nécessaire en effet pour l'établissement d'un
plan de traitement, en orthodontie, de préciser le
stade de maturation du sujet. Ceci afin de pouvoir
profiter d'une forte poussée de croissance* ou bien
de débuter le traitement bien avant le taux maximum

CM/MM PAR ANNEE
Fie. 12. — Comparaison des rythmes d''accroissement en fonction du temps,
de la taille, des condyles, des sutures chez les garçons.
Croissance de la taille évaluée en centimètres.
Croissance de la mandibulaire et du maxillaire en millimètres.
de croissance ou encore de pouvoir apprécier si la
croissance est virtuellement terminée, afin d'en éviter
les effets.
MATURATION ET CROISSANCE
Définitions
Age dentaire : stade de dentition atteint par un
sujet à un moment donné de son développement.
Aucune corrélation statistiquement significative entre
croissance faciale et âge dentaire, entre âge dentaire
et âge osseux.
Age osseux : stade de maturation des os d'un sujet,
à un moment donné, correspondant à l'activité des
cartilages de conjugaison.
Moyens d'étude de l'âge osseux :
— la lecture de l'âge osseux se fait classiquement
à partir de radiographies du poignet. Cette région
comporte de nombreux petits os, dont l'apparition
est progressive. L'âge moyen de calcification suit
une progression dont la moyenne est connue. Cepen-
dant la variabilité de cette estimation est importante,
ce qui rend ce procédé assez imprécis;
— la lecture de l'âge osseux à partir d'une radio-
graphie de la main (fig. 13) : les stades de maturation
des épiphyses phalangiennes montrent de très fortes
corrélations avec la croissance staturale et faciale.
Chaque stade est situé avec une certaine marge de
variation par rapport au pic pubertaire. Certains
stades coïncident avec le taux maximum de crois-
sance staturale. à la puberté.
L'apparition d'un petit os, le sésamoïde (s) situé
sur la face interne de l'articulation métacarpo-pha-
Croissance normale du massif cranio-facial 17
20 22 24
AGE EN ANNEE
langienne, signe la survenue de la grande poussée
de croissance pubertaire. Cet os est visible, en
moyenne, un an avant le pic de croissance pubertaire,
plus précisément 9 mois avant chez les filles et 12 mois
avant chez les garçons (fig. 13).
On peut donc à partir de l'analyse de la radio de
la main, déterminer pour chaque individu, le stade
de maturation qu'il a atteint et le reporter sur la
courbe du taux de croissance. Ceci permet d'estimer
ce qu'il reste de croissance à venir. Lorsque l'épiphyse
de la première phalange du pouce (PP) déborde
sa diaphyse et présente du côté interne, un prolon-
gement comparable à la visière d'une casquette
vue à l'envers, ceci correspond au stade PP t cap,
c'est-à-dire au pic de croissance pubertaire (fig. 14).
Caractères sexuels et stades de croissance : de très
fortes corrélations ont été trouvées entre l'apparition
des caractères sexuels et la date du pic de croissance.
Les règles surviennent 17 mois + 2,5 mois après
le pic de croissance, c'est-à-dire quelque temps avant
la fin de la croissance, de même pour la pilosité chez
les garçons.
Fin de la croissance staturale : la soudure des épi-
physes radiales et cubitales marque la fin de la crois-
sance staturale.
En conclusion, l'utilisation de certains indicateurs
de la maturation est difficile, en fonction de leur
importante variabilité. La grande stabilité des stades
de maturation phalangiennes S et PPj cap, par rap-
port au stade d'ossification — et ceci quelle que soit
la population — constitue des critères sûrs pour situer
un enfant sur sa courbe de croissance, en fonction
du pic pubertaire.
 FiG. 13. — Schéma d'une radiographie de la main.
Les stades d'ossification :
Stade P P , : lorsque l'épiphyse de la première pha-
lange de l'index est aussi large que sa dia-
physe.
Stade MP, : lorsque l'épiphyse de la phalange
médiane du majeur est aussi large que sa
diaphyse,
Stade S : apparition du sésamoïde en regard de la
face interne de la diaphyse de la pre-
mière phalange du pouce.
Stade PP, : lorsque l'épiphyse de la première pha-
lange du pouce déborde sa diaphyse. De
plus, côté interne, elle présente un pro-
longement comparable à la visière d'une
casquette (que l'on verrait à l'envers).
Stade M P , c a p : lorsque l'épiphyse de la phalange
médiane du majeur déborde sa diaphyse.
Stade DP J ( M p : soudure dei'épiphyse de la première pha-
lange du majeur à sa diaphyse.
Stade PP,„' : soudure de Pëpiphyse de la phalange
médiane du majeur à sa diaphyse.
Stade Rad„ : soudure de l'épiphyse du radius à sa
diaphyse. Fin de la croissance.
HA : taux maximum de croissance.

CROISSANCE CRANIO-FACIALE

MOYENS D'ÉTUDE

Les téléradiographies : elles permettent d'évaluer

les modifications dues à la croissance :
— par des procédés de superposition (v. p. 62),
problème de la stabilité du plan de référence;
— par la méthode des implants en Tantale, au
maxillaire ou à la mandibule, chez le vivant. Ce
procédé permet de suivre à l'aide de clichés radio-
graphiques, le déplacement d'une structure osseuse
par rapport au reste du cranio-face et la variation
de la forme de la structure considérée.
F I G . 13.
C M / M M PAR ANNEE

FIG. 14.

Des techniques histo-anatomiques : études sur
cadavres, d'âges variés.
Les techniques avec expérimentation animale :
— sôit directement : condylectomie sur singe par
exemple ;
— soit indirectement : étude à l'échelle cellulaire
des phénomènes de croissance et des effets des pro-
cessus de contrôle, à l'aide de procédés histologiques
(Petrovic).
Étude de cas pathologiques observés en clinique
humaine (Delaire).
L'utilisation de méthodes statistiques :
— méthodes statistiques classiques : études longi-
tudinales, ou transversales (v. p. 3) ;
— analyses multivariates : elles permettent la
description d'inter-relations multiples. « D a n s l'état
actuel, les risques statistiques sont mal déterminées,
du fait même de ces inter-relations, c'est pourquoi
il s'agit de méthodes non pas décisionnelles, où le
risque doit être connu (diagnostic, traitement), mais
descriptives » (Charron).
Ce type d'analyse a permis de détecter des carac-
tères et des relations stables, et surtout de placer
l'enfant dans une classe définie ;
— modélisation : il s'agit de créer un modèle qui
rende compte des phénomènes de croissance par
approximations successives.
FACTEURS INFLUENÇANT
LA CROISSANCE NORMALE DE LA FACE
• Facteurs généraux.
a) Les facteurs intrinsèques :
— Les facteurs génétiques (v. p. 6).
— Les facteurs endocriniens : l'hypophyse, la
thyroïde et les glandes sexuelles sécrètent des hor-
mones agissant directement ou indirectement sur
la croissance.
La s o m a t h o r m o n e S T H , sécrétée p a r l'hypophyse,
agit p a r voie indirecte en activant la croissance.
Les hormones thyroïdiennes, associées à la S T H .
augmentent l'action de celle-ci.
..Les hormones sexuelles mâles et femelles jouent
un rôle modérateur, décélérateur, sur la croissance.
FIG. 14. — Maximum 'accroissement de taille.
Situation des stades d'ossification de la main sur la cou je du taux de croissance, pour les garçons: H v : maximum
d'accroissement de taille (d'après HELM, BJÔRK et coll.).
Croissance normale du massif cranio-facial Ie)
en hâtant la soudure des épiphyses, c'est-à-dire en
activant la maturation.
b) Les facteurs extrinsèques :
— les facteurs nutritionnels : la notion d'équilibre
alimentaire est essentielle en pédiatrie. Elle est liée
à la notion de rations quantitatives et qualitatives
optimales selon le stade de la croissance. Par exemple,
une sous-alimentation peut retarder la croissance,
une sur-alimentation peut l'accélérer.
Sur le plan qualitatif, le facteur protéique est
déterminant. Jouent également un rôle, les glucides,
les vitamines A, B 2 et D:
— les facteurs socio-économiques : leur influence
dans les sociétés occidentales s'estompe. Avant le
20 e siècle, on a pu noter que les enfants des classes
sociales les plus favorisées présentaient un dévelop-
pement plus rapide et plus régulier que les autres;
— les facteurs affectifs : une carence maternelle
peut entraîner des répercussions sur la qualité de la
conduite alimentaire et également sur le développe-
ment intellectuel, psychique et culturel. Cette carence
peut entraîner des arrêts de croissance p a r diminution
du taux de sécrétion des hormones somatotropes et
somatornédines. Les enfants replacés dans un climat
affectif équilibré, retrouvent une croissance h a r m o -
nieuse. Ceci confirme qu'il existe un véritable méca-
nisme psycho-neuro-endocrinien, dont la perturba-
tion provoque un trouble de la croissance.
Ces carences affectent également la maturation
normale des fonctions de la sphère buccale.
• Facteurs locaux.
L'interaction des facteurs généraux et locaux
influence de façon complexe la croissance faciale
de l'enfant.
a) Influence des différentes fonctions : elle sera
développée dans le chapitre « Étio-pathogénie »
(v. p. 67).
b) Rapport périoste-muscle : il faut souligner
l'importance des rapports périoste-muscle, la fonc-
tion musculaire j o u a n t un rôle de premier plan dans
la croissance faciale.
Le périoste est une enveloppe recouvrant la surface
des os, la couche profonde est ostéogénique et la
couche interne fibreuse. Ce tissu possède également
un pouvoir résorptif.
20 Notions de base
LES DIFFÉRENTS TYPES D'OS
AU NIVEAU CRANIO-FACIAL
a) L'os alvéolaire : les faisceaux du desmodonte
s'insèrent sur un tissu osseux, dense, lamellaire,
présentant le même aspect macroscopique que l'os
dense des corticales maxillaires, il s'agit de l'os alvéo-
laire. Il présente toutefois une caractéristique parti-
culière, c'est sa double striation fibrillaire. 11 forme
une coque mince en relation avec l'os spongieux
environnant et sert de soutien aux dents. Dans les
régions où le maxillaire est très étroit, l'os alvéolaire
se confond avec les corticales internes et externes.
Cet os présente une structure intermédiaire entre os
compact et os spongieux, capable d'adaptation aux
conditions mécaniques impliquées par la fonction
occlusale.*)C
L'os spongieux qui entoure et soutient la coque
alvéolaire, par la nature des travées osseuses qui le
constituent, est comparable à l'os compact, mais la
proportion entre travées osseuses et espaces médul-
laires est différente : les travées sont plus grêles et
les lacunes conjonctivo-vasculaires plus importantes.
Ce type d'os est très sensible à une pression fonction-
nelle.
b) L'os de membrane : c'est un os d'origine conjonc-
tive.
— Os de membrane avec ossification directe z^bs
de la voûte du crâne et de la face par exemple.
Les premiers points d'ossification préfigurant les
futures.' pièces squelettiques s'étendent en taches
d'huile, si bien que les bords des pièces squelettiques
se rapprochent de plus en plus. Elles laissent entre
elles une bande conjonctive étroite appelée « suture
membraneuse ».
— Les sutures membraneuses ou syndesmoses :
elles constituent un lien entre les pièces osseuses
et sont composées d'une couche ostéogène externe
et d'une couche fibreuse, de part et d'autre d'une zone
médiane lâche; les couches ostéogènes étant le siège
d'une croissance osseuse active», Pour Delaire. ces
sutures sont, en fait, « de merveilleux joints de dila-
tation à rattrapage automatique par prolifération
conjonctive et ossification marginale ». Ce sont
également des « joints amortisseurs, rupteurs de
force ».
Pour cet auteur, l'aspect des sutures, leur siège,
leur direction, leur nombre, sont directement soumis
aux forces qui s'exercent sur elles et sur les os qu'elles
unissent. Elles ne sont donc pas dotées d'un potentiel
de croissance propre. Elles doivent être sollicitées;
ce sont des sites de « croissance secondaire adapta-
tive ». Les appareils orthopédiques (p. 140) utilisent
cette propriété.
— Os de membrane avec apparition ultérieure de
cartilage secondaire (clavicule, mandibule) : les carti-
lages condyliens, coronoïdiens et symphysaires appa-
raissent à la 16e semaine de la vie I. U. Chez l'enfant,
le cartilage condylien serait essentiellement un centre
de croissance secondaire adaptative comparable aux
sites de croissance membraneuse.
c) Os enchondral (os du squelette axial, des mem-
bres, de la base du crâne) : ces os sont précédés d'une
maquette cartilagineuse. Entre deux os d'origine
enchondrale persiste une bande de cartilage ou
synchondrose ou suture cartilagineuse qui peut
accroître son épaisseur de façon interstitielle. L'ossi-
fication enchondrale ultérieure augmente la dimen-
sion des os voisins.
Les synchondroses sphéno-occipitales et septo-
ethmoïdales sont actives très longtemps, jusqu'à
l'âge adulte (fig. 15). Elles ne sont pas modifiables
par un traitement.
Pour Delaire « cette notion de prolifération active,
primaire, des synch'ondroses de la base du crâne,
et ceci pendant des années, est fondamental pour
comprendre la céphalogénèse normale ».
CROISSANCE
DES ÉLÉMENTS CRANIO-FACIAUX
La face est appendue à la base du crâne. Son déve-
loppement en est dépendant en partie.
• La croissance de la base du crâne. - Cette
structure est composée de l'ethmoïde, du sphénoïde,
de l'occipital et d'une partie du frontal et du temporal.
La croissance, à ce niveau, est d'origine essentiel-
lement cartilagineuse, par le jeu des synchondroses
et des phénomènes d'apposition-résorption.
a) Accroissement en longueur : elle se fait par un
certain nombre de synchondroses orientées trans-
versalement. Ces sutures se ferment très tôt, soit
à la naissance, soit dans les 5 ou 6 premières années
de la vie. Seules les synchondroses sphéno-occipitales
et septo-ethmoïdales sont actives jusqu'à Page adulte
(Baume).
L'activité de la synchondrose sphéno-occipitale
a pour effet de déplacer en bas et en arrière le conduit
auditif externe et surtout la cavité glénoïde. Cette
action des synchondroses est complétée par des
phénomènes d'apposition-résorption mineurs qui
entraînent la formation des arcades sourcillières.
orbitaires et des sinus frontaux.
 Croissance normale du massif cranio-facial 21

b) Accroissement en largeur : le rôle des sutures
longitudinales — en particulier de la suture méto-
pique — est de courte durée, puisqu'elles sont pra-
tiquement toutes disparues à trois ans. Très tôt inter-
viendront seuls les phénomènes de remodelage.
!• La croissance du complexe naso-maxillaire. —
11 comprend cinq os pairs : le maxillaire supérieur.
le palatin, le malaire, les os propres du nez et un os
impair : le vomer. Seul, le maxillaire supérieur sera
étudié.
a) Accroissement en largeur : cet accroissement
se produit par le jeu des sutures sagittales inter-
nasales, inter-maxillaires, inter-palatines et par remo-
delage (fig. 16).

Lame criblée de l'ethmoïde

(cartilagineuse |

Synchondrose
inter-sphénoïdale

Synchondrose
ethmoïdo-sphénoïdale

Synchondrose
sphéno -occipitale

Synchondrose
i ntra -occipitale
postérieure

FIG. 15. — Les synchondroses transverses de la base du crâne (d'après COUSIN).

Suture inter- incisive

Suture incisivo- canine

(ou prémaxillo• maxillaire)

Suture inter - ma x i I la i re

Suture maxillo - palatine

ou palatine transverse)

Suture inter-palaiine
FIG. 16. — Les sutures au niveau de la voûte palatine, à 5 ans (d'après COUSIN).
22 Notions de base
Après cinq ans, ces sutures sont pratiquement
inactives. Le palais s'élargit en arrière par l'allon-
gement divergent de l'arcade, au fur et à mesure
de l'apparition des dents monophysaires. Certaines
sutures, notamment la suture palatine médiane, ne
sont pas synostosôes avant l'âge adulte (jusquà
25 ans), et permettent donc, de ce fait, une action
orthopédique (disjonction, p. 140).t
La prolifération de la suture maxillo-malaire et
les remodelages augmentent la largeur bizygomatique
d'une façon continue, à un rythme de plus en plus
réduit, de la naissance jusqu'à l'âge adulte.
b) Accroissement en hauteur et en longueur : au
niveau des sutures fronto-maxillaires, maxillo-ma-
laires, zygomatico-malaires, ptérygo-palatines, pré-
maxillo-malaires et palatines transverses, cette der-
nière restant en activité pendant toute la vie.
L'accroissement en hauteur et en longueur serait dû
à la faculté d'adaptation de ces sutures, sous
l'influence active du septum nasahet de remodelages
fonctionnelles.
La zone antéro-inférieure du maxillaire supérieur
se résorbe au fur et à mesure de la poussée sagittale,
ce qui rend plus saillante la région naso-maxillaire
(Enlow).
— La voûte palatine : sa forme est plate à la nais-
sance. Elle s'éloigne du plancher de l'orbite au cours
de la croissance, laissant le sinus maxillaire derrière
elle, cet abaissement étant concomitant à l'abaisse-
ment de la langue. De plus, la concavité du palais
se constitue lors de l'édification des procès-alvéolaires
par résorption du côté nasal et apposition du côté
buccal.
— Les orbites : les globes oculaires atteignent leur
taille définitive à trois ans.
— Le sinus : il se forme au moment de l'éruption
des dents temporaires. Il aurait une action modelante
sur le maxillaire, par sa faible pression positive
(Delaire).
— Le nez : sa croissance dépend tout particulière-
ment de l'ensemble septo-ethmoïdal (lame perpen-
diculaire de l'ethmoïde + cartilage de la cloison).
— La tubérosité : à ce niveau, se produit une acti-
vité appositionnelle permettant la mise en place des
deuxièmes et troisièmes molaires jusqu'à 20 ans, en
moyenne.
— Les procès-alvéolaires : ils servent de support
aux arcades dentaires et n'existent qu'en fonction de
la présence des dents. Ils se développent par une
apposition osseuse considérable, conjointement aux
phénomènes de dentition. Ils jouent un rôle de
« rattrapage de jeu » entre la croissance de la man-
dibule et du maxillaire.
• La croissance de la mandibule. — C'est le seul
os mobile de la face. La mandibule est relice à la
base du crâne à sa partie postérieure par l'intermé-
diaire des cavités glénoïdes qui se déplacent en bas
et en arrière. La croissance sagittale de la mandibule
doit donc être quantitativement plus importante que
celle du maxillaire, afin de conserver une articulation
dento-dentaire normale entre le maxillaire et la
mandibule. C'est un os complexe, tant par son ossi-
fication (os de membrane et cartilages secondaires)
que par ses modifications morphologiques).
La croissance en hauteur des branches montantes
éloigne le corps de la mandibule du maxillaire. Dans
l'espace ainsi libéré, se développent, par apposition,
les procès alvéolaires, conjointement aux phénomènes
de dentition. Une apposition osseuse plus faible se
produit dans la zone inférieure de la mandibule,
éloignant le canal dentaire de la surface de l'os.
a) Accroissement en largeur : la synchondrose sym-
physairc se ferme dès les premiers mois de la vie.
L'augmentation de largeur de la mandibule résulte
essentiellement de son allongement, associé à la
divergence progressive des deux hémi-mandibules,
postérieurement.
Cet accroissement en largeur sera plus sensible,
en particulier au niveau des condyles.
b) Accroissement en longueur (fig. 17) : le rôle du
cartilage condylien, longtemps considéré comme
déterminant, est maintenant assez discuté :
— Au niveau de la branche montante : l'apposition
en arrière et la résorption en avant de la branche
montante créent progressivement la place pour l'évo-
lution de toutes les dents. L'apposition étant plus
importante que la résorption, le ramus recule et
FIG. 17. — Croissance horizontale de la mandibule
(d'après ENLOW).

s'épaissit. Ce processus continue jusqu'à l'évolution
des dents de sagesse.
— Au niveau du corps : ce phénomène de remode-
lage entraîne un allongement du corps (fig. 18) le
menton se modelant autant par résorption sus-sym-
physaire que par apposition symphysaire.
FIG. 18. — Répartition des zones d'apposition ( + ) et de
résorption ( —) au niveau de la mandibule (d'après
ENLOW).
c) Accroissement en hauteur : la branche montante
est très courte à la naissance. Elle s'accroît grâce à
l'activité du cartilage condylien. Un remodelage
osseux donne sa forme définitive à la tête et au col
du condyle. Cet accroissement détermine la D. V.
en même temps que la longueur totale de la mandi-
bule.
d) Étude de quelques structures particulières de la
mandibule :
— le coroné ou apophyse coronoïde : il s'édifie à la
suite des tractions du muscle temporal, au cours
du développement de la fonction masticatoire. Par
son remodelage, il ralentit l'effet d'élargissement de
la mandibule en arrière;
— rangle mandibulaire : il tend à se fermer avec
l'âge, le plus souvent. Il peut changer de morphologie,
selon le type de croissance (Bjôrk).
— le condyle (fig. 19) : le cartilage condylien est
FIG. 19. — Croissance du condyle (d'après ENLOW).
BASSIGNY
Croissance normale du massif cranio-facial 23
le seul cartilage secondaire persistant après la nais-
sance. Il est recouvert d'une épaisse couche de tissu
conjonctif (chondroblastes et préchondroblastes).
C'est un cartilage unique dans l'organisme : il peut
s'accroître en- épaisseur, non seulement par crois-
sance interstitielle mais également par croissance
appositionnelle. La surface cartilagineuse prolifé-
rant, des résorptions compensatrices très complexes,
dans les trois sens de l'espace, se produisent au niveau
du col du condyle.
Le condyle joue un rôle de « différentiel » entre
l'activité de la suture sphéno-occipitale qui entraîne
l'occipital et la cavité glénoïde en bas et en arrière
et la mandibule qui se dirige avec la face en bas et
en avant (Charron).
Bjôrk assigne au condyle une fonction de guide
de la croissance mandibulaire, ce que nie Delaire,
pour qui la croissance du condyle est uniquement
adaptative.
•/ Conclusion.
Les proportions cranio-faciales. — Les dimensions
du crâne s'accroissent rapidement dans les premières
années de la vie :
— à 7 ans, plus des 3/4 du volume définitif est
atteint;
— chez l'adulte, le crâne est 50 % plus volumineux
que celui du nouveau-né, alors que la face l'est
deux fois plus;
Il en est de même pour la face :
— à la naissance, la face représente le 7e du crâne.
A 20 ans, elle en représentera la moitié;
— à 5 ans, la hauteur, la profondeur et la largeur
de la face ont atteint, pour 80 % leur taille définitive,
ce qui est essentiel, car la plupart des traitements
orthodontiques sont réalisés entre 5 et 20 ans. Cette
marge de 20 % est appréciable, et pourtant, relati-
vement réduite, dans la mesure où elle diminue au
fur et à mesure de l'âge.
' Croissance et traitement. — Selon le type de dys-
morphose, il est essentiel de préciser l'âge osseux
du sujet et son potentiel de croissance restante, donc
de le situer sur sa courbe de croissance.
Un appareillage orthopédique sera d'autant plus
efficace s'il est porté jeune, alors que persiste une
possibilité d'ajustement sutural important.
Un décalage antéro-postérieur dans le sens de la
classe II pourra être traité au moment de la poussée
de croissance pubertaire.
Un traitement dont l'action va dans le sens de la
croissance sera plus efficace. Si la croissance est
défavorable (croissance verticale), le traitement sera
24 Notions de base
relativement impuissant contre les effets de ce type
de croissance. Il sera donc préférable de commencer
le traitement après que le maximum de croissance
soit passé (p. 18).
LE FACTEUR NEURO-MUSCULAIRE
On ne reviendra pas sur la description des struc-
tures des fibres musculaires ni sur leurs propriétés
qui sont supposées connues.
• Les deux types de muscles.
a) Les muscles lisses : ils sont sous la dépendance
d'un contrôle uniquement réflexe, leur localisation
est, en majeure partie, viscérale. Les muscles lisses
ne présentent pas de striation transversale, ils n'inté-
ressent pas la cavité buccale.
b) Les muscles striés : ils présentent une striation
transversale caractéristique due à l'assemblage des
myofibrilles. Le muscle strié est sous la dépendance
des informations du système nerveux central, par
l'intermédiaire d'un nerf moteur; l'ensemble de la
voie nerveuse et des fibres musculaires constituent
« l'unité motrice ». Cette unité motrice se compose :
— d'un motoneurone, dont le corps cellulaire est
situé :
. dans la corne antérieure de la moelle,
. au niveau des noyaux des nerfs crâniens:
— d'un axone;
— de fibres musculaires.
Les muscles striés sont toujours placés en situation
antagoniste pour permettre le mouvement des élé-
ments squelettiques mobiles (la mandibule par exem-
ple) et des surfaces cutanées.
A chaque muscle, répond en outre un muscle
synergique, adapté à la réalisation d'un même mou-
vement.
• Les deux modes de contraction.
Le raccourcissement ou l'allongement d'une fibre
musculaire est le résultat de sa contraction. On dis-
tingue deux types de contraction :
— la contraction isométrique : les fibres musculaires
sont sous tension à la suite d'une modification interne,
mais le muscle ne montre aucun changement dimen-
sionnel.
Le tonus posfural correspond à ce mode de contrac-
tion, il est destiné à lutter contre la pesanteur (fonc-
Que ce soit au niveau du diagnostic, de l'étiologie,
du pronostic ou du traitement, une bonne connais-
sance de la croissance permet, dans tous les cas, de
cerner plus précisément les problèmes thérapeutiques.
tion antigravidique) et à maintenir les postures habi-
tuelles. C'est une activité réflexe. Ses variations sont
dues à des informations proprioceptives (sensibilité
nerveuse adaptée aux organes qui permettent le
mouvement) et à des informations visuelles ou auri-
culaires (canaux semi-circulaires);
— la contraction isotonique : le muscle se raccourcit
au cours de la contraction des fibres musculaires.
Cette activité est réflexe et volontaire.
• État de repos. Etat de fonction.
a) État de repos. — La posture musculaire habi-
tuelle est conditionnée par le tonus musculaire. Cette
activité musculaire permanente ne correspond à
aucun mouvement et n'entraîne pas de fatigue. Seul
un petit nombre de fibres musculaires sont contractées
à un instant donné.
La contraction isotonique permanente est assurée
par le réflexe myotatique ou réflexe d'étirement. Ce
réflexe peut être défini « comme la contraction d'un
muscle provoquée par son propre étirement ».
Exemple : l'abaissement provoqué vers le bas du
menton et son relâchement entraînent une réponse
réflexe qui tend à ramener la mandibule vers le haut :
c'est le réflexe myotatique trigéminal « il consiste
en une contraction des muscles élévateurs en réponse
à leur propre étirement ».
La contraction des élévateurs déclenche à son tour
le réflexe myotatique inverse qui correspond à une
abolition du tonus des muscles élévateurs, pendant
une durée limitée à quelques millisecondes (période
dite « silencieuse »). Ces deux réflexes sont basés
sur la notion d'innervation réciproque : ils sont
opposés, l'un inhibe l'autre.
LE TONUS : le tonus musculaire correspond à
l'impression d'une certaine fermeté des muscles striés
à la palpation et à la résistance passive de ces muscles
à l'étirement. 11 est déterminé par les propriétés
élastiques des fibres musculaires et des tissus envi-
ronnants et les réflexes myotatiques.
Ce tonus présente des variations au cours de la vie.
On note à la puberté, par exemple, une légère aug-
mentation du tonus labial.

b) État de fonction. — Le comportement neuro-
musculaire individuel est l'expression de la varia-
bilité que prend la réponse à un besoin donné,
c'est-à-dire une fonction. Le déroulement d'une fonc-
tion nécessite la mise en place d'une ou plusieurs
conduites motrices.
• Maturation : l'ensemble des conduites motrices
reproduisant les comportements d'un individu est le
résultat de son expérience propre, au cours de la
petite enfance (apprentissage des relations avec le
milieu extérieur, maturation des fonctions végéta-
tives).
Les influx nerveux issus des récepteurs proprio-
ceptifs servent à réaliser « le câblage » cérébral néces-
LES FONCTIONS DE LA SPHÈRE ORO-FACIALE
Dans le cadre de la sphère oro-faciale, s'exercent
de nombreuses fonctions dont le fonctionnement et
l'interaction peuvent avoir une incidence sur le
développement cranio-facial (théorie de Moss).
• Les fonctions vitales
a) La fonction ventilatoire (au niveau des voies
aériennes supérieures et moyennes).
Définition : c'est une fonction adaptée à l'échange
d'oxygène et de gaz carbonique entre l'organisme
et le milieu ambiant et à la protection des variations
climatiques et microbiologiques de l'atmosphère. Si
la déglutition est la fonction vitale du fœtus, dès la
naissance, la fonction ventilatoire est la fonction
vitale la plus importante. Chez le nouveau-né, il
existe un réflexe inné de ventilation nasale : si l'on
obture les narines d'un nourrisson, aucune ventila-
tion buccale suppléante n'apparaît.
Rôle de la ventilation nasale : elle est destinée à
assurer le filtrage et la désinfection, l'humidification
et le réchauffement de l'air ambiant. Le flux venti-
latoire subit ces différentes modifications au niveau
de la partie haute de l'arbre respiratoire : pyramide
nasale, fosses nasales et sinus. Seule, la ventilation
buccale d'effort est physiologique.
b) La fonction alimentaire
— L'incision : elle est liée à la présence de contacts
incisifs ou tout au moins d'une distance horizontale
minimum entre les bords libres des incisives supé-
rieures et inférieures. On peut l'apparenter à l'action
d'une paire de ciseaux (action sécante):
Fonctions de la sphère oro-faciale 25
saire à l'exécution des fonctions : c'est ce que l'on
nomme les engrammes cérébraux. Le renforcement
et la fixation de l'engramme est lié à la répétition du
mouvement, de la fonction ou du geste. Cette répé-
tition permet d'acquérir progressivement un auto-
matisme. Cette engr-animation des différentes activités
fonctionnelles n'est réellement terminée que vers
10 ans. A cette époque, l'ensemble des circuits néces-
saires à l'accomplissement des fonctions de la sphère
oro-faciale, est mis en place. La déglutition et la
phonation, par exemple, tout au moins au niveau
des points d'appui linguaux, sont de type adulte,
chez un enfant de 10 ans, dont la maturation est
habituelle.
— Linsalivation : le bol alimentaire est imbibé et
modifié chimiquement par la salive;
— La mastication du bol : elle consiste en un mou-
vement alternatif d'ouverture-fermeture de la man-
dibule, associé à des mouvements avant-arrière et
des mouvements transversaux, mouvements que l'on
retrouve chez tous les omnivores. La langue, les joues
et les lèvres agissent, en outre, de manière coordonnée
pour guider le bol entre les dents et éviter les morsures
des tissus mous.
Il existe des contacts occlusaux au cours des diffé-
rents cycles masticatoires, on peut donc noter des
relations physiologiques entre les muscles mastica-
teurs, les réflexes parodontaux et la fonction occlusale.
— La déglutition : c'est l'acte par lequel le contenu
buccal — salive, liquide ou bol alimentaire — est
propulsé de la bouche dans l'estomac. Il succède à
la mastication. Fréquence : 500 à 2 000 fois par
24 heures (Lehr). Durée : environ 1 seconde.
Pour éviter le passage du bol alimentaire dans les
voies aériennes supérieures hautes ou inférieures,
cet acte nécessite l'arrêt de la respiration et la fer-
meture des cavités naturelles postérieures par les-
quelles transite le flux ventilatoire.
— La déglutition du nourrisson : des mouvements
de déglutition sont déjà décelables dès la 13e semaine
I. U. (déglutition du liquide amniotique). Chez le
nouveau-né, les arcades sont plates, sans dents, la
langue s'étale largement entre les arcades. Il existe
une véritable macroglossie naturelle.
La déglutition est un acte réflexe, à cet âge. déclen-
26 Notions de base
ché par le contact des lèvres avec un objet quelconque
(stimulation au contact labial). La musculature oro-
faciale joue le rôle d'un joint périphérique. Les
muscles péri-buccaux et les buccinateurs participent
activement aux mouvements de la déglutition.
La déglutition chez le nouveau-né est caractérisée
par un étalement de langue entre les arcades, une
stabilisation de la mandibule par l'action de la
musculature faciale et une forte contraction labiale.
— La maturation de la déglutition : elle est fonction:
— des modifications de l'environnement buccal:
apparition des dents et augmentation de hau-
teur relative des procès alvéolaires, ce qui
entraîne une diminution relative du volume
lingual, une bascule pharyngée de la langue
et une modification des rapports des articu-
lations temporo-mandibulaires :
— de la maturation des circuits nerveux et de la
modification des zones de stimulation ;
— des changements du mode de nutrition :
liquide -> semi-liquide -> solide.
Il existe une phase de transition plus ou moins
longue à partir de 18 mois entre la déglutition de
type infantile et celle de type adulte.
La mise en occlusion fonctionnelle des dents de 6 ans
et des incisives, coïncide en moyenne, avec l'établisse-
ment d'une déglutition de type adulte. La persistance
de la propulsion linguale antérieure ne doit être
considérée comme anormale qu'à partir de la dixième
année.
— La déglutition de type adulte : on reconnaît
quatre phases à la déglutition dont trois mettent enjeu
des structures oro-pharyngées : la préparation à la
déglutition, une phase buccale sous contrôle volon-
taire, une phase pharyngée sous contrôle réflexe et
une phase œsophagienne.
— La phase buccale : tous les mouvements décrits
se déroulent pratiquement en même temps :
— l'orbiculaire des lèvres se contracte de ma-
nière invisible, contraction isotonique, (ex. :
au cours de la déglutition de la salive) ou de
manière visible, contraction isométrique, (ex. :
déglutition d'un nutriment consistant) :
— la respiration s'arrête par élévation du voile
du palais, suivie par l'obturation du larynx
par abaissement de Fépiglottc ;
— la pointe de la langue prend appui approxi-
mativement au niveau du raphé médian, à la
suite d'une contraction du mylo-hyoïdien.
Une onde péristaltique se produit, qui en-
traîne le bol vers le pharynx grâce aux muscles
linguaux;
;
Voile du palais
Epiglotte
Cfesophage
FIG. 20. — La phase buccale de la déglutition.
— le masséter se contracte et les dents entrent
en contact en position d'I. C. M.
Cette phase est sous contrôle volontaire, elle peut
être arrêtée à n'importe quel moment.
La pression exercée, au niveau antérieur, par la
langue qui ne se déplace pas mais présente simplement
une onde de déformation, (Fontenelle, Woda) peut
atteindre 100 g par cm2 (Proffit).
c) La fonction immunitaire : au niveau pharyngé,
les amygdales palatines constituent, de par leur situa-
tion au carrefour pharyngé et buccal « la deuxième
ligne de défense » de l'arbre ventilatoire, et per-
mettent dès lors une protection immunitaire (fig. 3.0
et 31).
Elles réalisent l'élimination des germes et des virus,
grâce aux lymphocytes, elles assurent une barrière
inflammatoire locale grâce aux histiocytes et une
fonction immuno-sécrétoire (production d'Ig A 11 S
et d'Ig A 7 S).
Les amygdales pharyngées (végétations adénoïdes)
(fig. 29 et 31) sont le siège d'une forte réponse immu-
nitaire, grâce aux lymphocytes T.
Il est important de noter qu'il existe un déficit en
anticorps sériques et surtout sécrétoires pendant les
six premiers mois de la vie, ce déficit va en décrois-
sant jusqu'à 6 ans. Cette période correspond à la
survenue des maladies infectieuses chez l'enfant et à
une pathologie des organes lymphoïdes se manifestant
par une hypertrophie plus ou moins importante et
une infection surajoutée, dans certains cas (v. Rôle
dans les anomalies antérieures, p. 86).
d) La fonction antigravitaire : elle détermine l'équi-
libre du tronc céphalique.

• Les fonctions sociales :
a) La phonation :
Définition : c'est la production de sons à l'aide de
phonèmes, c'est-à-dire d'éléments sonores d'un lan-
gage donné possédant des caractéristiques distinctives
par rapport aux autres sons du langage. Le son est
émis par la glotte au niveau du larynx. 11 est transformé
au cours de son passage dans les cavités pharyngées
et buccales, pour devenir un langage articulé, formé
de phonèmes. La phonation est un phénomène com-
plexe, seule la phase sus-glottique se situe dans le
cadre des préoccupations orthodontiques. C'est à ce
stade que les effecteurs buccaux entrent en jeu.
Lors de l'articulation des phonèmes consonan-
tiques occlusaux T, D, N et constrictifs S, Z, C, H, J,
F, V, I, la phonation normale est caractérisée par une
absence d'appui de la langue sur les secteurs incisifs
supérieur et inférieur et une absence d'interposition de
L'HARMONIE DU VISAGE ET DE LA DENTURE
Le visage comporte une série de modelés et d'aplats,
de dépressions et de proéminences, dont la disposi-
tion équilibrée, les proportions et la symétrie engen-
drent l'impression de beauté, ou tout au moins d'har-
monie. Les différents éléments de la face sont
constitués d'unités anatomiques relativement auto-
nomes : le front, l'ensellure nasale et le nez, la lèvre
supérieure et la lèvre inférieure, le menton, les pom-
mettes et les joues. Ces volumes s'apprécient sur un
visage détendu et au repos. Le caractère d'un visage
est également déterminé par les mimiques et les
expressions mises en jeu au cours des relations
sociales, reflet des différentes tractions ou étirements
musculaires, eux-mêmes induits par le système ner-
veux central. Les peintres et les sculpteurs ont de
tout temps cherché à préciser et à définir, en fonction
de leurs propres besoins, des normes esthétiques,
des « canons de la beauté » qui leur soient un guide
pour la reproduction du visage humain.
L'orthodontie ne se donne pas pour but de rendre
beau tous les individus traités. Ses objectifs esthé-
tiques se limitent à retrouver des proportions faciales
harmonieuses, grâce à des modifications des formes
et des proportions relatives des lèvres, du menton,
des différents étages de la face et éventuellement du
nez.
Les dimensions du visage ne sont guère quantifia-
bles, comme le pensaient les artistes de la Renaissance.
Il faut chercher à replacer l'individu dans son milieu
Harmonie du visage et de la denture 27
la langue entre les arcades dentaires. On notera la
similitude des appuis linguaux au cours de la déglu-
tition de type adulte et au cours de l'articulation
des palatales antérieures T, D, N.
Comme l'écrit Château, dans la triade « dégluti-
tion-phonation-comportement habituel » (ou pos-
ture habituelle), c'est le troisième élément qui constitue
probablement le facteur essentiel du développement
dento-facial, les deux autres n'étant que des « témoins
associés ».
b) La mimique : elle fait participer l'ensemble des
muscles peauciers et labiaux à l'expression d'une
pensée ou d'un sentiment.
• Conclusion : des perturbations dans le déroule-
ment normal de ces différentes fonctions pourront
avoir un effet plus ou moins marqué sur le dévelop-
pement des maxillaires, de la face et sur la position
des dents.
culturel donné : il est probablement difficile d'être
albinos pour un individu mélanoderme. Un progna-
thisme facial accentué — les lèvres paraissant situées
très en avant dans le profil — chez un individu leuco-
derme, peut constituer un handicap. Toutefois, la
multiplicité des mélanges raciaux, dans les sociétés
occidentales, doit faire envisager chaque cas sans
a priori et surtout en tenant compte de la propre image
de soi que perçoit le sujet.
Les proportions du visage devraient s'apprécier
comme on peut le faire pour une sculpture, en tour-
nant autour de l'œuvre d'art. L'usage s'est établi de
différencier la face et le profil.
La face est caractérisée par sa longueur, mesurée
entre la racine des cheveux et la base inférieure du
menton, et sa largeur mesurée au niveau des pom-
mettes. Cette notion est si essentielle qu'elle sert de
base à une classification des types de face (p. 51).
Dans un visage équilibré, la face peut être longue et
étroite, courte et large ou intermédiaire entre ces
deux tendances.
Le profil d'un visage est caractérisé par sa convexité:
la convexité cutanée est déterminée par le nez, les
lèvres et le menton. Le nez constitue l'élément central
du profil, autour de cette structure s'ordonnent
l'étage inférieur du visage avec lèvres et menton, et
l'étage supérieur incorporant le front.
On différencie des profils concave (fig. 2lu).
convexe (fig. 2\b) et rectiligne. Un profil peut être
28 Notions de base
FIG. 21. — a) Profil convexe (garçon de 12 ans).
b) Profil concave (fille de 12 ans).
harmonieux si la concavité n'est pas trop marquée,
ce qui correspond à des lèvres fines et un nez et un
menton importants. Cette caractéristique convient
plus particulièrement aux hommes. A contrario, un
profil convexe, déterminé par un nez de dimension
relativement moyenne et des lèvres bien ourlées dont
le vermillon est assez épais, peut convenir à un
visage féminin.
La convexité cutanée présente des modifications
importantes au cours de la maturation. Or, la majorité
des patients recevant un traitement d'orthodontie
sont encore en période de croissance. En outre, cer-
tains éléments caractéristiques de la face ne présentent
leur dimension définitive qu'après la puberté. La
s.l.m.
FIG. 21. — c et d) Les lèvres.
c) De profil : épaisseur totale de la lèvre supérieure (e.t.); épaisseur de la lèvre au niveau de la concavité (e.c):
sillon labio-mentonnier (s.l.m.): sillon labio-nasal (s.l.n.).
d) De face : largeur bi-commissurale (l.b.c): épaisseur du vermillon (e.v.).
convexité cutanée, nez inclus, a tendance à diminuer
avec l'âge, comme le fait la convexité squelettiquc
(v. p. 58). Cette évolution peut transformer un profil
très convexe, chez un jeune enfant présentant des
lèvres proéminentes et un nez court, d'aspect enfan-
tin, en un profil plutôt concave, après la puberté,
grâce à un nez de longueur importante, une symphyse
plus épaisse et des lèvres plus tendues. Une estimation
esthétique conduite en période de croissance est donc
sujette à révision.
Un dernier élément qu'on ne peut modifier par le
traitement d'orthodontie concoure au modelé d'un
profil, c'est le front dont l'orientation, droite ou
inclinée, et la position relative par rapport au reste
de la face, par le jeu des volumes et des courbes et
de leur prolongation, détermine des types de profil
très variés (cisfrontal : front en avant, transfrontal :
front en arrière).
• Les éléments modifiables par un traitement
d'orthodontie : quelques points de repère :
Les lèvres : la bouche, d'où s'échappent des sons
indispensables aux fonctions de relation, où pénètrent
les aliments, premier maillon d'une fonction vitale,
comporte également une connotation sensuelle, tant
par la séduction du sourire que par la forme des lèvres,
premier médiateur de la possession ou de la tendresse.
C'est dire combien les lèvres, sous-tendues par la den-
ture et mises en mouvement par les muscles oro-fa-
ciaux, participent à l'harmonie du visage, dévoilant
au moment du sourire, une denture de belle apparence,
sans carie, bien alignée, surmontée par une gencive de
coloration plaisante et d'aspect discret. La forme
des lèvres s'apprécie en tenant compte de leur épais-
seur, de leur longueur (largeur bicommissurale : 1. b.)
(fig. 21 c) et de leur concavité cutanée. 11 faut différen-
cier l'épaisseur du vermillon : e. v. (ou partie rose des
s.l.m

FIG. 22. — Garçon. Profils à 12 et 14 ans (pointillés) :
épaississement des lèvres, malgré le recul incisif- crois-
sance du nez (superposition de Steiner).
lèvres) et l'épaisseur totale de la lèvre entre les faces
vestibulaires des incisives et la zone la plus antérieure
du vermillon (fig. 216). Cette épaisseur a tendance
parfois à augmenter si la croissance du nez est impor-
tante, ce qui peut masquer les effets d'un recul des
dents antérieures (fig. 22). Par ailleurs, la zone cutanée
au-dessus du vermillon doit posséder, pour être de
forme agréable, une légère concavité, le sillon labio-
mentonnier (s. 1. m.) pour l'inférieur, et labio-nasal :
pour le supérieur : (s. 1. n.) (fig. 21 c et d).
En position de repos — obtenue en passant avec
douceur les doigts sur les lèvres — les lèvres sont :
soit en contact, soit séparées par un espace inter-
labial minime entre 2 et 3 mm. La houppe du menton
ne doit présenter aucune contraction forcée — aspect
en peau d'orange — pour obtenir une occlusion
labiale.
Les lèvres sont sous-tendues par les dents. Leur
position relative par rapport au secteur dentaire
antérieur détermine ou non un sourire harmonieux.
Harmonie du visage et de la denture 29
Le sourire : au cours du sourire, la disposition la
plus harmonieuse semble être une symétrie entre la
courbe des bords incisifs supérieurs et la courbe de
la partie supérieure de la lèvre inférieure. Le sourire
le plus plaisant ne découvre que la gencive libre des
incisives supérieures, la lèvre inférieure ne recouvrant
pas les incisives supérieures. Si la lèvre supérieure
découvre trop la gencive, on parle, dans ce cas, d'un
sourire gingival, caractéristique assez inesthétique,
quand elle est prononcée.
La position des dents antérieures
— Les incisives : l'impression de dents « bien droi-
tes » ou trop inclinées vers l'avant ou vers l'arrière,
est un facteur déterminant dans l'harmonie de la
denture (v. fig. 326).
— Les canines : selon leur forme, pointues ou
arrondies, selon le sexe, elles peuvent être relativement
visibles ou placées à un niveau tel que leur pointe
ne soit guère plus basse que les bords libres des inci-
sives. La fonction occlusale déterminera, en dernier
ressort, leur position.
Le menton. — Il peut être plat, ou bien la symphyse
mentonnière peut être prononcée (fig. 37A). Cette
caractéristique s'harmonise avec un nez plutôt impor-
tant et des lèvres de dimension moyenne. Le menton
peut être plus en avant et plus marqué chez les
hommes.
La ligne esthétique de Steiner donne une indica-
tion intéressante pour la position relative des lèvres,
du menton et du nez. Règle donnée par Steiner : la
ligne joignant le milieu de la base du nez et la partie
la plus antérieure de la symphyse doit être tangente
aux deux lèvres (fig. 32è et p. 61 ligne de Ricketts).
La hauteur de l'étage inférieur de la face (fig. 32a) :
cette dimension est très sensible à l'influence du trai-
tement orthodontique. En cas d'excès, elle peut être
aggravée, rarement diminuée par un traitement.
• Conclusion : on voit que l'articulation de ces diffé-
rents éléments, aux proportions très variables, est
particulièrement complexe et ne peut se réduire à
quelques règles chiffrées. Un praticien compétent en
orthodontie doit posséder ou cultiver un certain sens
esthétique qui tienne compte des critères esthétiques
contemporains.
 LE BILAN ORTHODONTIQUE

LA TERMINOLOGIE : UN LANGAGE ORTHODONTIQUE

La description des anomalies orthodontiques CONVENTIONS ADOPTÉES
requère l'utilisation d'un langage particulier dont
la signification doit être connue. On différencie
La terminologie, telle qu'elle est proposée, cor-
— des anomalies des bases maxillaires :
respond à la nomenclature adoptée conjointement par
— des anomalies alvéolaires:
la Fédération dentaire internationale et la Société
— des anomalies des relations d'arcades, statiques
française d'Orthopédie dento-faciale. Elle sera limitée
et cinétiques;
aux termes les plus usuels.
— des anomalies de position des dents.

OBJECTIFS Orientation dans l'espace.

La terminologie permet de décrire, de façon précise, a) La description des anomalies maxillaires et

les différentes anomalies orthodontiques. Elle est alvéolaires se fait dans les trois sens de l'espace, à
uniquement descriptive et n'évoque, en principe, l'aide de trois plans de référence (fig. 23) :
aucune idée d'étiologie, de pathogénie ou de traite- — un plan sagittal médian vertical ;
ment. — un plan frontal perpendiculaire au premier;

^ < ^ \ PLAN
PLAN SAGITTAt
SAGITTAL
^Z^"^ 1 MEDIAN
PLAN FRONTAL

PLAN
HORIZONTAL

FiG. 23. — Les trois plans d'orientation.

32 Bilan orthodontique

— un plan horizontal, au niveau du plan d'occlu-

sion, perpendiculaire au plan sagittal. Terminologie
des anomalies des maxillaires.
b) La description des anomalies de position des
dents se fait en prenant comme base de référence (Bases osseuses et procès alvéolaires) :
la courbe de l'arcade, le plan horizontal étant maté-
rialisé par le plan d'occlusion. — le terme maxillaire désigne le maxillaire supé-
rieur;
Construction linguistique. — le terme mandibule désigne le maxillaire infé-
rieur.
La structure que l'on veut définir est désignée par
un radical d'origine grecque. • Anomalies des bases osseuses : on utilise le
Ce radical est précédé par un préfixe qui précise radical GNATHIE : prononcer ti:
la situation dans l'espace, et un qualificatif qui indique
le niveau. Exemple : Anomalies topographiques :
PRO GNATHIE
— sens antéro-postérieur ; pro ou rétrognathie '
INFÉRIEURE
— sens vertical : infra ou supragnathie : affectent les
préfixe radical niveau secteurs antérieurs et postérieurs. Ces termes ne
sont plus guère utilisés;
Préfixes : — sens transversal, concerne le maxillaire unique-
— dans le sens antéro-postérieur : ment :
PRO : trop en avant, endognathie : le maxillaire est trop étroit:
RÉTRO : trop en arrière ; exognathie : le maxillaire est trop large.
— dans le sens vertical : Anomalies de volume
INFRA : trop en haut par rapport au plan — Latérognathie : ce terme est utilisé plus parti-
d'occlusion, culièrement pour la mandibule (anomalie anato-
SUPRA : trop en bas;
mique);
— dans le sens transversal : — Micrognathiejmacrognathie : indique une réduc-
ENDO : en dedans de la situation « normale », tion ou une augmentation d'ensemble du volume de
EXO : en dehors de la situation « normale ». l'un des maxillaires.
Qualificatifs : Ces termes sont surtout utilisés dans la description
des grands syndromes cranio-faciaux.
inférieur/supérieur
total/partiel — Brachygnathie : longueur antéro-postérieurc
symétrique/asymétrique diminuée 2.
unilatéral/bilatéral — Dolichognathie : longueur antéro-postérieure
unimaxillaire/bimaxillaire. augmentée 2.
Ces caractéristiques modifient également les rela-
tions sagittales.
TERMINOLOGIE ORTHODONTIQUE

Terminologie des tissus mous.
Au niveau des lèvres :
— prochéilie : lèvres trop en avant ;
— rétrochéilie : lèvres trop en arrière ;
Si les deux lèvres donnent l'impression d'être trop
en avant dans le profil : biprochéilie — terme simi-
laire : biprotrusion.
— Éversion de la lèvre : concavité exagérée de l'une
des lèvres.
Au niveau du menton :
— progénie : menton très proéminent;
— rétrogénie : menton effacé.
Ensellure nasale : concavité située à la jonction du
front et du nez.
• Anomalies alvéolaires.
Sens antéro-postérieur (uniquement pour le secteur
antérieur) :
— pro-alvéolie : désigne une vestibulo-version d'un
groupe de dents et de l'os alvéolaire qui les
supporte;
— rétro-alvéolie : désigne une linguo-version.
Sens vertical (secteur antérieur) :
— supra-alvéolie : arcade alvéolaire antérieure trop
basse par rapport au plan d'occlusion ;
1. Différencier « prognathie » (anomalie orthodontique)
et « prognathisme facial » de la race noire, caractère eth-
nique.
2. Termes proposés par Château.

— infra-alvéolie : arcade alvéolaire antérieure trop
haute.
Sens transversal (uniquement pour les secteurs
latéraux) :
— endo-alvéolie : version linguale d'un groupe de
dents latérales et de l'os alvéolaire qui les sup-
porte ;
— exo-ahéolie : version vestibulaire, peu utilisé
(en général, d'origine iatrogène).
Terminologie des relations interarcades
(rapports d'occlusion).
• Relations statiques. — Les arcades sont divisées
en trois secteurs : un secteur antérieur, et deux sec-
teurs latéraux.
La courbe d'arcade sert de ligne de référence. Le
radical CLUSION permet de décrire les rapports d'occlu-
sion dans les trois sens de l'espace. Sa compréhension
est universelle.
L'utilisation du terme ...CLUSION, sans précision
particulière, implique qu'il s'agit des dents inférieures.
Sens antéro-postérieur : secteurs antérieur et laté-
raux.
— Secteurs latéraux (canines comprises) :
mésioclusion : trop en avant :
distoclusion : trop en arrière.
Cette description correspond à la classification
d'Angle, qui sera décrite page 35.
— Secteur antérieur : surplomb normal ( ~ 2 mm),
exagéré, inversé (v. fig. 25). Le surplomb (S), c'est la
distance entre les bords libres des incisives centrales
supérieures et inférieures, parallèlement au plan
occlusal (v. fig. 24a et b).
FIG. 24. — a) Surplomb et recouvrement
au niveau des incisives.
b) Surplomb et recouvrement au niveau des prémolaires
et des molaires.
Terminologie : un langage orthodontique 33
Sens vertical : recouvrement :
a) Supraclusion (uniquement au secteur antérieur) :
excès de recouvrement incisif (fig. 25a).
b) Infraclusion :
— secteur antérieur : absence ou insuffisance de
recouvrement incisif (fig. 256);
— secteur postérieur : absence de contacts occlu-
saux au niveau d'un groupe de dents cuspidées.
Termes synonymes :
béance antérieure = infraclusion antérieure:
béance latérale = infraclusion latérale.
Le terme BÉANCE tend à être de plus en plus utilisé,
car plus concis.
Secteur transversal (secteurs antérieur et latéral) :
linguoelusion et vestibuloclusion :
a) Au secteur antérieur, une rétroalvéolie supérieure,
anomalie des procès alvéolaires, peut s'accompagner
d'une linguoelusion, anomalie des relations d'arcades
(fig. 25c).
b) Au secteur latéral :
— vestibuloclusion exagérée, en cas d'inclinaison
vestibulaire des prémolaires ou/et des molaires supé-
rieures (fig. 25a);
— linguoelusion : recouvrement des dents supé-
rieures par les inférieures (fig. 25c).
• Relations cinétiques. — Ces anomalies apparais-
sent au cours du chemin de fermeture de la mandibule,
seul os mobile de la face.
Elles correspondent à un décalage marqué entre
la position de contacts maximum des dents et la
position la plus haute et la plus reculée des condyles
(relation centrée) (v. p. 124) :
— dans le sens antéro-postérieur : proglissement:
— dans le sens latéral : latéro-glissement ou latéro-
déviation : ce dernier terme illustrant bien la déviation
des milieux incisifs au cours du mouvement de fer-
meture.
Terminologie des anomalies de position
des dents.
La courbe d'arcade sert de référence, le plan hori-
zontal est matérialisé par le plan d'occlusion, la
description se fait dans les sens vestibulo-lingual.
mésio-distal et vertical. Le radical ...VERSION indique
une inclinaison anormale du grand axe de la dent.
- dans le sens vestibulo-lingual :
vestibulo-version : localisée à 1 ou 2 dents (fig. 25/'):
linguo-version : localisée à 1 ou 2 dents (fig. 25?):
— dans le sens mésio-distal :
mésioversion:
distoversion (fig. 25/;):
34 Bilan orthodontique
f g
FIG. 25. — Schéma des malpositions et malocclusions dentaires.
FIG. 26. — a) Rotation mono-marginale mésio-restibulaire.
b) Rotation axiale mésio-restibulaire.
— dans le sens vertical :
infraposition (ou ...TOPIE) : dent trop haute par rap-
port au plan d'occlusion :
supraposition (ou ...TOPIE) : dent trop basse (fig. 25/').
11 est préférable d'éviter le radical ...GRESSION, qui
implique une idée de déplacement (v. p. 119).
Rotation :
rotation axiale, autour de l'axe longitudinal de la
dent (fig. 26a) ;
rotation marginale : l'axe de rotation est mésial ou
distal (fig. 26b).
Quelques termes couramment employés.
— Encombrement dentaire : caractérise un aligne-
ment incorrect des dents. (Ce terme n'implique pas
d'idée diagnostic).
h i
- Béante ou inocclusion labiale : les lèvres ne se
joignent pas, en position de repos (+ de 3 mm).
— Engrènement : degré d'interpénétration des
cuspides d'une arcade dans les embrasures antago-
nistes.
— Malocclusion : engrènement anormal des dents,
en intercuspidie maximale.
— Dysmorphose .anomalie morphologique, définie
par rapport aux normes habituelles d'une population
donnée.
— Ectopie : situation d'une dent éloignée de son
emplacement habituel.
Rappel : les anomalies orthodontiques ne sont pas
des maladies, elles constituent rarement des syn-
dromes. Il est donc plus correct de parler de signes
cliniques (découverts par le praticien) et d' « entité
clinique » (au lieu de syndrome).

Remarque : la terminologie n'est pas aussi innocente
qu'il n'y paraît. Dire en effet qu'il existe une « pro-
gnathie supérieure » c'est être capable de faire la
preuve que le maxillaire supérieur est en avant, ou
bien, lorsqu'on parle de « rétrognathie inférieure »,
LES CLASSIFICATIONS D'ANGLE ET DE BALLARD
Elles facilitent la communication entre les pra-
ticiens pour la définition de certaines conditions
morphologiques et de certaines entités cliniques.
Elles servent également de base pour l'établisse-
ment du bilan orthodontique.
LA CLASSIFICATION D'ANGLE
Elle permet de décrire les relations d'arcades dans
le sens antéro-postérieur. Elle est basée sur les rap-
ports d'occlusion des faces vestibulaires des molaires
de 6 ans dans le sens antéro-postérieur, en intercuspi-
die maximale.
Classe I
Classe II, division 2
FIG. 27. — a) Les classes d'Angle : rapports molaires, canines et incisifs.
Classifications d'Angle et de Ballard 35
de prouver que la mandibule est en arrière, ce qui
est loin d'être toujours évident.
Parler d' « endognathie » signifie que le maxillaire
incriminé est trop étroit, ce qui implique une idée
thérapeutique d'élargissement qui peut être aléatoire
ou impossible, à la mandibule.
Elle doit être complétée par la description des
rapports d'occlusion antéro-postérieurs au niveau
des canines permanentes et au niveau des incisives
centrales supérieures et inférieures.
Elle définit uniquement des relations d'arcades au
niveau vestibulaire, sans précision quant aux rapports
des cuspides linguales.
La classification d'Angle peut donner l'impression
de faire double emploi avec la nomenclature précé-
dente. Sa compréhension est universelle; elle a donc
été utilisée pour le classement des différents types
d'anomalies, dans le plan de cet ouvrage. Elle pré-
sente, par ailleurs, l'intérêt de décrire un décalage
antéro-postérieur, sans implication diagnostic ou
thérapeutique.
Classe II. division 1
Classe III
36 Bilan orthodontique
L'énoncé d'une classe d'Angle ne constitue pas
en soi un diagnostic orthodontique, sauf une excep-
tion.
La classe I.
Définition : la dent de 6 ans inférieure est mésialée
d'une demi-cuspide par rapport à la dent de 6 ans
supérieure.
En conséquence, la canine inférieure est en avance
d'une demi-dent par rapport à la canine supérieure,
ceci constituant ce que l'on appelle une « occlusion
engrenante » (v. fig. 7, p. 14 et fig. 27a).
La classe II.
Au niveau molaire : distoclusion des dents de 6 ans
inférieures.
La classe II comporte deux subdivisions qui se
différencient suivant l'inclinaison des incisives supé-
rieures :
— la classe II, division 1 (fig. 27b) : présente une
vestibulo-version des incisives centrales supérieures:
— la classe II, division 2 (fig. 27c) : présente une
linguo-version des incisives centrales supérieures.
FIG. 27. — b) Les classes squelettiques de Ballard.
un cas de Classe II squelettique et de Classe 1 dentaire (A N B = — 7").
Cette anomalie constitue, par exception, une entité
clinique spécifique.
L'énoncé d'une classe II, division 2, suffit à énoncer
un diagnostic orthodontique.
La classe III (fig. 21 d).
— Au niveau molaire : mésioclusion des dents de
6 ans inférieures.
— Au niveau du secteur antérieur : occlusion inver-
sée ou non.
Remarques :
— il est nécessaire de préciser le degré de décalage
molaire (par exemple : 1/3 de cuspide. une demi-
cuspide ou une largeur de prémolaire, etc.) ;
— s'il existe une classe II molaire unilatérale (ou
une classe III), on parle de classe II, division 1, sub-
division D, si par exemple, la classe II se situe à droite.
LA CLASSIFICATION DE BALLARD
Les relations des bases osseuses, dans le sens antéro-
postérieur ne coïncident pas nécessairement avec les

relations occlusales. C'est pourquoi Ballard a pro-
posé une classification des relations des bases osseuses
qui complète la classification d'Angle, classification
des relations d'arcades. Elle tient compte des rapports
relatifs de la mandibule par rapport aux maxillaires
et de l'inclinaison des incisives. Elle permet de
visualiser des compensations dentaires, en cas de
décalage des bases.
Ce décalage des bases est apprécié grâce à l'angle
ANB (v. p. 58 Détermination et p. 61 Les critiques
que l'on peut en faire).
Classe squelettique I : rapport harmonieux entre
les maxillaires, incisives normalement placées.
Classe squelettique II : position trop postérieure
de la mandibule, ANB --* vestibulo-version des inci-
sives supérieures et inférieures. Contacts incisifs
(v. fig. 27a).
Classe squelettique III : position trop antérieure
de la mandibule, ANB N. légère vestibulo-version
des incisives supérieures, légère linguo-version des
incisives inférieures, contacts incisifs (fig. 21b).
FlG. 27. — c) Les classes squelettiques de Ballard :
un cas de Classe III squelettique et de Classe I dentaire (A N B = + 1°).
Classifications d'Angle et de Ballard 37
Utilisation pratique de la terminologie.
La description d'un tableau clinique obéit à cer-
taines règles (v. l'exemple de la figure 65a et b) :
1. Classer le sujet :
— classe d'Angle : malocclusion de la classe II,
division 1 ;
— type facial (v. p. 51) : face longue... :
— type de croissance ( v. p. 53): rotation postérieure.
2. Préciser les anomalies morphologiques et fonc-
tionnelles :
— au niveau des dents et des arcades :
a) anomalies dentaires (ex. : agénésies, inclusions;
néant sur la figure 65) :
b) dysharmonie dento-maxillaire (D. D. M.) sur
la figure 65, dysharmonie dento-dentaire:
c) anomalies des relations d'arcades dans les 3 sens
de l'espace et par secteur, statiques et cinétiques :
classes II molaires et canines, infraclusion antérieure,
vestibulo-version incisives supérieures (v. fig. 65):
38 Bilan orthodontique
d) anomalies de position des dents et malocclusions
unitaires.
— Au niveau des structures osseuses :
a) anomalies alvéolaires antérieures :
. béance antérieure,
. proalvéolie supérieure;
L'ÉTABLISSEMENT DU DOSSIER ORTHODONTIQUE
LA CONSULTATION
ORTHODONTIQUE
MODALITÉS PRATIQUES
Méthodologie.
1. Examen clinique sans documents
2. Constitution du dossier orthodontique
3. Le bilan orthodontique
4. Élaboration du plan de traitement.
Les modalités pratiques de la consultation ortho-
dontique.
La mise au point et l'exposé d'un plan de trai-
tement nécessitent, en moyenne, cinq étapes, dont
trois consultations.
1. Première consultation sans documents : à l'issue
de cette consultation, sont prescrits, si nécessaire,
des examens complémentaires.
2. Constitution du dossier orthodontique.
3. Deuxième consultation et prise d'empreintes.
b) anomalies des bases maxillaires : prognathie
maxillaire...
La tendance actuelle est de simplifier à l'extrême
l'énoncé des anomalies orthodontiques, en ne retenant
que ce qui fera l'objet d'un traitement et en faisant
apparaître en premier les anomalies majeures.
4. Synthèse thérapeutique réalisée à l'aide de
l'observation clinique et du dossier orthodontique
complet.
5. Compte rendu du bilan orthodontique et du
plan de traitement, au cours de la troisième visite.
Ces modalités sont à peu près constantes, sauf cas
particulier.
Les différentes éventualités sont figurées dans le
schéma ci-après.
L'EXAMEN CLINIQUE SANS DOCUMENTS
PREMIÈRE CONSULTATION
Un examen complet, exo et endo-buccal est pra-
tiqué, au cours de cette première consultation. Il
doit permettre de décider de l'opportunité d'appro-
fondir ou non le problème. La prescription d'examens
complémentaires sera faite éventuellement à la fin
de cet examen.

Renseignements généraux.
Sexe, âge civil précis, cadre familial (père, mère
ou tuteur, frères et sœurs), responsable légal de
l'enfant, origine ethnique, état de santé.
Interrogatoire.
— Motif de la consultation : esthétique ? fonction-
nelle ? ou les deux ?
— L'enfant a-t-il déjà suivi un traitement ortho-
dontique ?
— Le patient et la famille sont-ils informés des
contraintes d'un traitement d'orthodontie ?
— Traits familiaux : l'un des membres de la famille
(collatéraux compris) présente-t-il les mêmes anoma-
lies dentaires ou squelettiques ?
— Habitudes déformantes : suçage digital ou
labial, têtage de la langue ?
— Date d'évolution des premières dents tempo-
raires (v. p. 9).
Examen du visage.
• Vexamen du visage, de face.
Technique d'examen. — Jusqu'à 11-12 ans. le
patient est debout en position de repos mandibulaire.
en face du praticien, assis sur une chaise d'opérateur.
Après 12 ans (selon la taille), patient et praticien
sont assis l'un en face de Vautre. Cet examen est
pratiqué au cours d'une conversation détendue avec
l'enfant, afin d'acquérir sa confiance et sa sympathie.
Noter :
— F impression d'ensemble : harmonie générale
de la face, proportions du visage : face longue ou
face courte, appréciation qualitative de l'importance
de l'étage inférieur de la face, position relative de
la symphyse par rapport au plan sagittal médian,
les dents étant en contact:
— Vexamen du nez : stade de maturation (nez infan-
tile, nez d'adulte), hauteur du nez, largeur de la base,
dimension et symétrie des orifices narinaires, orien-
tation de la base du nez:
— l'examen des lèvres : épaisseur du vermillon
- longueur bicommissurale - position habituelle.
au repos (pour obtenir une totale décontraction,
effleurer les lèvres avec les doigts) : lèvres jointes
ou inocclusion labiale — sillon labio-mentonnier —
rapport des lèvres et des dents au repos et au cours
du sourire;
— l'examen du menton : largeur épaisseur de la
symphyse - fossette.
Etablissement du dossier orthodontique 39
• Vexamen du visage, de profil.
Technique d'examen. — Le patient est assis sur le
fauteuil en position orthogonale, le regard dirigé
vers l'horizon. Si nécessaire, maintenir la tête du
patient pour obtenir une bonne orientation (à peu
près selon le plan de Francfort cutané).
Noter :
— l'impression d'ensemble : convexité du profil,
harmonie des proportions, appréciation qualitative
de l'étage inférieur de la face, de l'angle goniaque;
— l'examen du front : inclinaison et position rela-
tive par rapport au profil:
— l'examen du ne: : longueur, forme, orientation
de la base inférieure, maturation apparente;
— l'examen des lèvres : forme.
. la lèvre supérieure doit présenter une légère
concavité, de même que la lèvre inférieure (c'est
« l'ourlée » de la lèvre) - épaisseur et longueur) :
. le rapport des lèvres entre elles ;
. la position relative par rapport au profil :
— l'examen du menton : importance de l'éminence
mentonnière — situation dans le profil : (menton
effacé, menton proéminent) — palpation. pour en
apprécier la tonicité.
Examen de la denture et de Vocclusion.
Technique d'examen : le dossier du fauteuil est
incliné à 45°, le praticien est situé en position de 9 h.
Examen des arcades séparées.
On débutera l'examen par le maxillaire inférieur.
Les dents.
NOTER : l'âge dentaire (en denture mixte, apprécier
la mobilité de certaines dents temporaires), un retard
d'éruption localisé, un encombrement antérieur ou
latéral, une ectopie, des malpositions, des rotations
et des versions localisées.
EXAMEN DE LA COURBE D'OCCLUSION AUX DEUX
ARCADES : technique d'examen. — Dans le sens
sagittal : réglette rigide placée au niveau molaire
et prémolaire; dans le sens transversal : au niveau
canine et prémolaire.
Cet examen permet de mettre en évidence une
courbe de Spee exagérée ou inversée, une supraclu-
sion incisive, une bascule de cette courbe dans le
sens transversal.
Le parodonte.
NOTER : l'hygiène bucco-dentaire, l'état de la
gencive, la hauteur de gencive attachée, les sites de
40 Bilan orthodontique
dépôts tartriques (présomption d'une mastication
unilatérale), les freins médians et latéraux.
L'état des dents : susceptibilité particulière à la
carie ?
Recherche de la relation centrée.
Elle se fera avant l'examen de l'occlusion en inter-
cuspidie maximale.
Technique d'examen.
— Expliquer le « pourquoi » de cette recherche
(analogie avec une charnière de porte et un casse-noix).
— Prendre le poignet du patient et lui demander
de laisser sa main inerte; l'agiter plusieurs fois et
lui dire « maintenant je vais faire pareil avec ta
mâchoire du bas, ça ne fait pas mal du tout, il faut
laisser ta mâchoire toute molle, comme ta main ».
Position : le patient est en position allongée, les
bras reposant sur les accoudoirs du fauteuil, les
jambes non croisées, le plus détendu possible.
Le praticien se situe en position de 10 h, l'index
et le pouce de la main gauche au niveau des prémo-
laires, la première phalange de ses doigts dépassant
légèrement la ligne des cuspides, pour éviter tout
contact dentaire. L'index de la main droite est
recourbé sous le menton, le pouce prend appui par
un contact très léger au niveau de la symphyse men-
tonnière.
Manipulations.
— Demander au patient de « laisser la bouche à
demi-ouverte » et de « lâcher » le menton.
— Manipuler la mandibule jusqu'au contact avec
la pulpe de l'index et du pouce gauche, plusieurs fois
de suite, sans forcer vers l'arrière.
— Effectuer des mouvements de « tap-tap » rapides.
— Effacer progressivement les doigts pour recher-
cher le premier contact dentaire.
— 11 peut être commode d'utiliser l'ongle du pouce
droit pour permettre un guidage antérieur. Recom-
mencer cette manœuvre plusieurs fois, puis maintenir
la mandibule en position de relation centrée.
Incidents. — Impossibilité de retrouver la relation
centrée : prescrire un myorelaxant ou préparer une
« Jig » de Lucia.
Recherche d'un éventuel décalage
entre la relation centrée
et l'intercuspidie maximale.
L'analyse s'effectue dans le sens transversal et
dans le sens antéro-postérieur (c'est le praticien
qui modifie sa position d'examen). A partir de la
position de relation centrée, prier le patient de serrer
ses dents au maximum.
— Sens transversal (praticien face au patient) :
mise en évidence d'une déviation des milieux incisifs,
de la relation centrée jusqu'à fintercuspidie maximale
(signe de latérodéviation mandibulaire) (v. p. 89).
— Sens antéro-postérieur (praticien situé latéra-
lement par rapport au patient) : mise en évidence
d'un proglissement mandibulaire (v. p. 104).
- Noter, en millimètres, l'importance du décalage,
entre relation centrée et intercuspidie maximale et le
sens du décalage (antéro-postérieur ou transversal,
ou les deux).
— Montrer au patient, à l'aide d'un miroir, le
décalage entre relation centrée et I. C. M. et renou-
veler cette mise en évidence pour la personne accom-
pagnante.
Rappel. — Un fort décalage entre relation centrée
et intercuspidie maximale :
a) Dans le sens sagittal :
— transforme une classe I, examinée en intercuspi-
die maximale, en classe II en relation centrée, et
fait apparaître des rapports exagérés dans le sens
vestibulo-lingual (fig. 25d) au niveau des secteurs
latéraux (fig. 28<s, 4) :
— aggrave l'importance du décalage antéro-posté-
rieur d'une malocclusion de la classe II;
— diminue l'importance du décalage antéro-posté-
rieur d'une malocclusion de la classe III.
b) Dans le sens transversal : met en évidence une
latéro-déviation provoquée par une endo-alvéolie
symétrique (v. p. 89).
c) Dans le sens vertical : la relation centrée n'est
pas une position de référence pour l'étude de la
dimension verticale, s'il existe un fort décalage avec
l'I. C. M.
Mise en évidence des prématurités :
a) En denture mixte :
- Au niveau des canines de lait : toute canine
temporaire n'ayant pas subi une abrasion physio-
logique, constitue l'un des signes d'une latéro-dévia-
tion ou d'un proglissement mandibulaire.
- Incisive centrale ou latérale en linguocclusion :
ces malpositions localisées entraînent très fréquem-
ment un proglissement.
b) En denture adulte : prématurité au niveau des
dents de 12 ans ou à d'autres niveaux.
Examen de l'occlusion
en intercuspidie maximale
(avec le maximum de contacts dentaires).
Examen des milieux incisifs :
1. Par rapport au plan sagittal médian : repères
au crayon dermographiquc

2. Coïncidence ou non des deux milieux incisifs.
3. Position relative du frein de la lèvre supérieure
par rapport au milieu supérieur.
4. Noter le ou les milieux déviés et le sens de la
déviation.
La coïncidence des milieux incisifs entre eux est
nécessaire pour l'obtention d'une occlusion antérieure
correcte, sauf cas particuliers.
Étude des relations d'arcades en intercuspidie maxi-
male. — Cet examen se fera, par commodité, dans
les trois sens de l'espace ; technique d'examen :
— secteur gauche : le patient est prié de tourner
fortement la tête vers la droite, le praticien s'incline
à droite pour examiner le secteur latéral le plus pos-
sible de face, en s'aidant au besoin, d'un miroir,
en cas de faible ouverture labiale:
— secteur droit : le patient est prié de tourner la
tête fortement à gauche, même position pour le
praticien.
SENS ANTÉRO-POSTÉRIEUR. — Noter :
a) Les relations sagittales au niveau des pre-
mières molaires permanentes et des canines :
1. En denture mixte :
— deuxièmes molaires temporaires: plan ter-
minal à marche mésiale. distale ou droit
(v. fig. 5b);
— canines temporaires : présomption des rela-
tions ultérieures au niveau des canines per-
manentes.
2. En denture permanente : premières molaires
et canines : préciser le type de classe d'Angle, à droite
et à gauche.
b) Au niveau des incisives :
— orientation des incisives supérieures (vestibulo
ou linguoversion apparente (v. p. 35. classe II, divi-
sion 1 ou 2);
— mesure du surplomb incisif (overjet, U. S.)
(fig. 24a) ; technique d'examen :
Le patient étant en intercuspidie maximale, placer
une réglette métallique, orientée selon le plan d'occlu-
sion, tangente au bord libre des incisives centrales
supérieures et en contact avec les incisives centrales
inférieures.
Résultats : noter le surplomb en demi-millimètres.
Il est affecté du signe + si les incisives supérieures
sont en avant des inférieures et du signe — en cas
d'occlusion antérieure inversée. On le mesure au
niveau de l'incisive la plus vestibulée en cas d'asy-
métrie légère; ou bien au niveau des incisives supé-
rieures droites et gauches en cas d'asymétrie pro-
noncée.
Conclusion : malocclusion de la classe x d'Anale.
Etablissement du dossier orthodontique 41
rapports A. P. molaires et canines droits et gauches,
surplomb incisif.
SENS VERTICAL. — Mesure du recouvrement incisif
(orerbite, U. S.) (fig. 24a) : technique d'examen :
il se fera dans le même temps que la mesure du sur-
plomb, la réglette est située au même niveau que
précédemment. Demander au patient d'ouvrir légè-
rement, ce qui fait apparaître le bord libre des inci-
sives inférieures, et disposer une deuxième réglette
en plastique, perpendiculairement à la première,
pour mesurer le recouvrement incisif.
En cas de béance. le surplomb est estimé avec la
réglette placée verticalement.
N. B. : le recouvrement incisif et le surplomb seront
plus commodément mesurés sur les moulages et les
téléradiographies.
Résultats : noter la valeur du recouvrement incisif
en demi-millimètres. Il est affecté du signe + en cas
de recouvrement incisif normal ou excessif, du
signe — en cas de recouvrement incisif insuffisant ou
inexistant (béance ou infraclusion incisive) (v. fig. 25b).
Il est mesuré au niveau des incisives centrales
droites et gauches, en cas d'asymétrie.
Préciser le niveau de la supraclusion ou de l'infra-
clusion (incisive ou incisivo-canine).
SENS TRANSVERSAL. — Technique d'examen : il
se fait dans le même temps que l'examen du sens
sagittal, au niveau des secteurs latéraux.
Noter :
— les relations vestibulo-linguales au niveau des
secteurs latéraux droit et gauche, molaires, prémo-
laires et canines : linguoeelusion ou vestibulocclu-
sion exagérées ;
— examiner au papier à articulé fin les contacts
occlusaux en I. C. M.
Étude des malocclusions localisées.
Noter : une linguoeelusion ou une vestibulocclu-
sion localisée à une dent.
Examen cinétique
de la fonction occlusale.
— Rechercher des contacts prématurés du côté
non travaillant ; utiliser l'expression « faites basculer
votre mâchoire du côté droit ».
— Rechercher une protection canine ou une pro-
tection de groupe.
Palpations.
— Palpation exobuccale prétraguienne et intraauri-
culaire —> symétrie du déplacement condylien ou
 42 Bilan orthodontique
craquements, crépitements, douleurs. Éventuelle aus-
cultation au stéthoscope.
— Palpation endobuccale des ptérygoïdiens.
En fin d'examen.
Montrer au patient, à l'aide d'un miroir, les
différentes anomalies observées, et présenter un
modèle de démonstration, dont l'occlusion est idéale.
Examen de la musculature
labio-linguale.
• Examen de la langue.
Au repos : cet examen se fera dans le même temps
que l'examen des arcades séparées en position de
repos mandibulaire et en bouche ouverte.
Noter :
— la situation habituelle de la langue, à l'intérieur
des arcades dentaires, ou interposée en permanence
entre les arcades (fig. 34) ;
— son volume;
— l'étalement latéral, sur les faces occlusales des
dents inférieures;
— des indentations éventuelles sur les bords laté-
raux.
Mouvements volontaires. — Demander au patient
de faire des mouvements d'élévation, en bouche
ouverte : mise en évidence d'un frein de la langue
trop court; des mouvements de latéralité ; mise en
évidence d'une asymétrie dans la fonction.
• Examen de la musculature labiale :
— apprécier la tonicité labiale en insérant un
index au niveau de chaque commissure et en deman-
dant au patient de bien vouloir serrer ses lèvres;
— placer un index au niveau du sillon gingivo-
labial inférieur et demander au patient d'essayer
de chasser le doigt.
Examen des fonctions.
m La déglutition. — Demander au patient d'ava-
ler sa salive.
Examen exobuccal : noter une éventuelle contrac-
tion isotonique exagérée des muscles labiaux et de
la houppe du menton, au cours du temps buccal.
Examen endobuccal : écarter légèrement les lèvres,
soit avec un instrument, soit avec l'index et le pouce,
au niveau des canines.
Noter : l'interposition linguale antérieure ou/et
latérale : préciser le type de déglutition, arcades
serrées ou non serrées.
Test : tester les réflexes nauséeux (miroir appliqué
au niveau du palais mou).
• Examen de la phonation : noter un zézaiement
ou un chuintement.
• Examen de la ventilation :
— noter le diamètre des orifices narinaires et leur
orientation, la présence de mucosités;
— disposer un miroir au niveau de la cavité buccale
entrouverte, puis des orifices narinaires, pour appré-
cier la répartition du flux ventilatoire:
— apprécier le volume des amygdales palatines et
pharyngées (végétations adénoïdes).
Interrogatoire : rhinites fréquentes, angines, ronfle-
ments nocturnes, allergies.
Examen parodontal.
Noter les lésions préexistantes au traitement.
Les conclusions du premier examen :
faut-il traiter ? Quand traiter ?
1. L'examen du visage et de la denture ne semblent
pas justifier un traitement ontiodontique, dans
l'immédiat. Rassurer la famille et convoquer l'enfant
avant douze ans.
2. L'examen clinique a permis de noter l'existence
d'anomalies orthodontiques :
/ re éventualité : après un exposé des contraintes
imposées par un traitement d'orthodontie, Ja moti-
vation du patient ou de l'entourage est insuffisante
pour envisager de débuter un traitement. Sauf cas
très exceptionnels, il n'existe pas d' « urgence » en
orthodontie. Revoir l'enfant avant 12 ans.
2e éventualité : l'âge dentaire du patient ne permet
pas d'entreprendre le traitement immédiatement :
convoquer l'enfant en fonction de l'évolution de
certaines dents permanentes. Visites de contrôle
tous les trimestres, pour la motivation à l'hygiène.
A ce stade, certains praticiens demandent une télé-
radiographie de profil, pour juger du mode de
croissance, par comparaison avec un cliché ultérieur.
3e éventualité : un traitement d'orthodontie semble
nécessaire; certains éléments restent à préciser :
— le praticien prescrit des examens complémen-
taires pour la constitution d'un dossier orthodontique
complet;

— il précise en quoi consiste ce dossier (photogra-
phies du visage, dossier radiographique, empreintes
des maxillaires, examens particuliers, etc.) et quelle
est son utilité : établissement du bilan orthodontique
et élaboration d"un plan de traitement.
Contrôle de la plaque dentaire.
— Par coloration à la fluorescéine.
— A la fin de l'examen clinique, on n'effectuera pas
de fluoration à ce stade, sauf cas particulier, pour
éviter une augmentation de la résistance à l'acide,
de l'émail (collage des attaches).
LA PRESCRIPTION
DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
(En vue de la constitution
du dossier orthodontique complet, p. 45).
• Le dossier photographique.
— Prescription de photographies anthropomé-
triques du visage, de face et de profil.
— Éventuellement, réalisation par le praticien,
de photographies intrabuccales.
• Le dossier radiographique. — La prescription de
radiographies doit tenir compte de ce que l'on recher-
che. 11 est inutile d'irradier l'enfant sans nécessité en
prescrivant de multiples radiographies, ce qui aug-
mente d'autre part le coût des examens.
Prescription minimum : une radiopanoramique
(v. p. 45) des radiographies rétro-alvéolaires « long
cône », au niveau des incisives supérieures et infé-
rieures, une téléradiographie de profil avec le profil
cutané visible (v. p. 46).
Cas particuliers.
— Téléradiographie, en bouche ouverte, pour obte-
nir l'image du condyle. Ce cliché est inutile si le film
réalisé en occlusion est de bonne qualité.
— En cas d'encombrement dentaire apparent :
radiographie « long cône » des prémolaires et des
canines inférieures droites et gauches, ou bien télé-
radiographies à 45° droite et gauche (irradiation plus
importante).
— En cas de linguoeelusion unilatérale ou d'asy-
métrie apparente de la mandibule : radiographie en
incidence axiale.
— En cas de présomption de dents incluses : examens
particuliers (p. 74).
— Au stade prépubertaire et pubertaire : radiogra-
phie des mains (fig. 13).
Etablissement du dossier orthodontique 43
• La prescription d'examens médicaux ou para-
médicaux. — Consultation O. R. L., consultation
orthophonique, avis médical (rhumatismes articu-
laires aigus, comitiaux, handicapés mentaux légers),
consultation psychologique, éventuellement.
Ces différents documents doivent parvenir au pra-
ticien avant le deuxième rendez-vous.
• Le contrôle des documents, après réception.
— Radiographie panoramique : contrôler la qualité
et la lisibilité du cliché, noter les dents présentes ou
absentes, le stade de dentition, l'état des dents (caries,
lésions apicales, etc.), la présence de dents incluses,
d'agénésies et la morphologie des septa.
— Radiographies « long cône » : contrôler l'état
parodontal, la forme des apex, l'existence d'éven-
tuelles résorptions.
— Téléradiographie : superposition des olives auri-
culaires, lisibilité du profil cutané, absence de pro-
glissement constaté:
— Radiographie de la main : contrôle de la lisibi-
lité des phalanges.
LA DEUXIÈME CONSULTATION
ET LA PRISE D'EMPREINTES
1. Lecture, au fauteuil, de la radiographie pano-
ramique : contrôle des caries, des obturations, des
dents incluses ou absentes, des dents surnuméraires,
de l'état de formation des germes et de leur position.
2. Contrôle de la mobilité de certaines dents tempo-
raires.
3. Palpation pour localiser des dents incluses pala-
tines ou vestibulaires.
4. Prescription, si nécessaire, de radiographies
complémentaires :
— pour la localisation d'une dent incluse ou
d'une dent surnuméraire, de découverte fortuite :
— pour l'évaluation d'une dent dépulpée, pour
la mesure des germes des dents de sagesse.
5. La prise d'empreintes : c'est le premier acte
réellement effectué ' sur l'enfant, en consultation
orthodontique. Malgré son apparente facilité, il
doit être conduit comme un acte majeur, dans un
climat non agressif, en évitant de provoquer des
réflexes nauséeux prononcés, ou pire, des vomis-
sements.
a) Instrumentation - matériaux :
— porte-empreintes standards multiperforés. gar-
 44 Bilan orthodontique
nis à l'aide de cire « Peripherie » ou porte-empreintes
anatomiques type « COE » ;
— alginate à prise rapide.
b) Technique opératoire :
— Principe : les empreintes orthodontiques sont
réalisées en compression. On cherchera à obtenir les
empreintes des sillons gingivo-jugaux, des tubérosités
et des trigones.
— Positions du patient et du praticien :
. empreinte inférieure : patient et dossier du fau-
teuil à 45°, le praticien étant situé de face, assis sur la
chaise d'opérateur ;
. empreinte supérieure : le praticien se place
debout, parallèlement au patient, le bras gauche
maintenant sa tête, ce qui permettra de l'incliner au
maximum vers l'avant, au moment de la prise d'em-
preinte.
c) Prémédication : si l'on a décelé, au cours du
premier rendez-vous, une tendance aux réflexes
nauséeux, prescrire : soit du Primpéran, soit un barbi-
turique léger du type Belladénal (une dragée 1 heure
avant le rendez-vous, ou deux dragées pour un
adolescent âgé) ; enfant accompagné.
6. Prise de cires en relation centrée et en inter-
cuspidie maximale.
7. Nouveau contrôle de la plaque dentaire.
8. Présentation rapide des principaux dispositifs
envisagés, information générale sur le traitement
d'orthodontie, visualisation d'un programme audio-
visuel, éventuellement.
Tous les éléments sont réunis à ce stade pour
l'élaboration de la synthèse thérapeutique, c'est-à-
dire l'établissement du bilan orthodontique (p. 63)
et du plan de traitement (p. 129).
LA TROISIÈME CONSULTATION :
LE COMPTE RENDU
L'exposé du bilan orthodontique et du plan de
traitement est effectué au cours de la troisième visite.
Au cours de cet entretien, sont conviés le père et
la mère, ou le responsable légal du patient. Le patient
assistera ou non au compte rendu, selon son âge.
Jusqu'à 10-11 ans, sa présence n'est pas nécessaire.
Le temps prévu pour cette consultation doit être
suffisamment long pour répondre à toutes les ques-
tions que les parents se posent.
Le praticien utilisera le dossier orthodontique
complet pour expliquer, en termes simples, les ano-
malies qvr'n a constatées. \\ e x p o r t a et jwstàfteîa
son choix thérapeutique (avec ou sans extraction,
précoce ou tardif, en une étape ou deux étapes).
Si la nécessité d'extraire n'est pas évidente, il est
préférable de présenter cette éventualité comme
certaine.
Le praticien montrera les différents appareillages
prévus, en ne dissimulant pas les inconvénients
qu'ils comportent. Enfin, si possible, le dossier de
fin de traitement d'un cas similaire sera présenté.
Les différentes séquences du traitement seront
précisées en détail, ainsi que le temps prévu au fauteuil
et l'aménagement des horaires. Les problèmes d'hono-
raires seront éclaircis à ce stade ou dès la première
consultation, selon les habitudes de chacun, de même
que les démarches administratives, pour les orga-
nismes sociaux.
Le praticien s'efforcera de répondre à toutes les
questions, sans chercher à minimiser les contraintes
d'un traitement d'orthodontie et en insistant sur
l'efficacité des thérapeutiques, si la coopération
est bonne.
Si l'enfant n'était pas présent à cet entretien, il
est souhaitable de lui montrer, dans une autre séance,
les anomalies qu'il présente et les dispositifs prévus
pour les corriger, et de répondre à ses interrogations.
Un personnel auxiliaire bien formé et moins inti-
midant pour l'enfant, peut se charger de cette infor-
mation.
Un compte rendu synthétique écrit peut être
également transmis par courrier ; le double en sera
envoyé au praticien transférant.
LA RÉALISATION D ' U N DOSSIER
O R T H O D O N T I Q U E COMPLET
PHOTOGRAPHIES
Orientation : le visage est orienté suivant le plan
de Francfort cutané (v. p. 47).
Photographies de face. — Un cliché pris en position
d'I. C. M. : cette incidence permet de faire apparaître
une asymétrie fonctionnelle (v. p. 89). Pour réaliser
un cliché de face, pris au cours du sourire, faire
prononcer le mot « tchiiise ».
Photographies de profil. — Un cliché du profil droit
(profil pur) sur papier noir et blanc mat et fond noir
(fig. 28a).
Certains radiologues réalisent une photographie
sur film radiographique, superposable à la télé-
radiographie de profil.
RADIOGRAPHIES PANORAMIQUES
La radiographie panoramique constitue un des
éléments essentiels du dossier radiographique. Elle
 Etablissement du dossier orthodontique 45

FIG. 28. — a) Photographies orthodontiques du visage.

1, 2, 3 : les trois incidences : face, sourire, profil droit, posture cervicale habituelle, lèvres au repos.
4 : décalage entre R. C. et I. C. M. en intercuspidie maximale : classe 1 molaire et canine : cas simple (en haut). En rela-
tion centrée : classe II molaire et canine, vestibuloclusion exagérée des secteurs latéraux : cas difficile (en bas).
46 Bilan orthodontique
permet, sur un film unique, de donner une vue com-
plète des maxillaires et des dents, et éventuellement
des A. T. M.
La qualité de ce cliché est toutefois inférieure aux
qualités du cliché rétro-alvéolaire conventionnel:
elle est suffisante pour les besoins de l'examen ortho-
dontique. L'irradiation qu'elle entraîne est plus
faible que celle d'un bilan complet effectué avec
des radiographies dentaires classiques.
Principes. — La radiographie panoramique est
une tomographie (zonographie), c'est-à-dire un pro-
cédé radiologique permettant d'obtenir, sur un film
radiographique, une image nette d'une seule tranche
de coupe, plus ou moins épaisse, de la structure
examinée, tout en supprimant les superpositions
gênantes, cette structure pouvant être plate ou courbe.
Pour les maxillaires, on obtient à partir d'une
tranche de section courbe, une image développée
sur la surface plane d'un film radiographique.
Caractéristiques d'une installation de radiographie
panoramique. — Les maxillaires étant des surfaces
courbes, les techniques de radiographies panora-
miques sont adaptées à cette particularité. Selon les
appareils, la source d'émission comporte 1, 2 ou
3 centres de rotation, la vitesse de rotation peut
varier. Le film peut être plat ou courbe. Trois tech-
niques sont possibles :
1. La source d'émission et le film tournent autour
du patient.
2. Le patient pivote entre la source d'émission et
le film.
3. La source d'émission est placée dans la cavité
buccale du patient et le film est maintenu le long des
joues (Status X) : il ne s'agit plus d'une tomographie.
Les appareils disponibles sur le marché
— Le Panorex : deux centres de rotation, film
plat, une image floue médiane.
— L'orthopantomogramme : trois centres de rota-
tion, film courbe, lisibilité des A. T. M. secteur
antérieur sans déformations, épaisseur de la tranche
de coupe inférieure au Panorex.
— Le Panellipse : axe constamment mobile, cour-
bure de l'appareil réglable, film courbe.
— Le rotograph : le patient pivote sur lui-même, la
cassette effectue une rotation en sens inverse.
Conclusion. — En fonction de la multiplicité des
appareils, il est important de connaître le modèle
utilisé pour la prise du cliché, le niveau exact de la
tranche de coupe et son épaisseur.
La qualité des clichés dépend, en grande partie,
de la concordance entre la courbe de l'appareil
(qui pour certains est une courbe moyenne) et la
courbe des arcades du patient. Il est donc nécessaire
de faire un réglage particulier pour les enfants. En
principe, il faut s'ajuster aux variations de la courbe
pour obtenir une lisibilité suffisante.
En raison du principe même de la tomographie,
une dent incluse, très à distance du plan de coupe,
peut ne pas apparaître. Un apex présentant une
coudure peut sembler résorbé. Une petite dent
supplémentaire médiane, au maxillaire, est susceptible
de ne pas être décelée en raison du flou antérieur,
propre à certains appareils. La qualité des clichés
est particulièrement variable, elle tient au mode
d'utilisation et à la vitesse du film.
Malgré ses imperfections, la radiographie pano-
ramique représente un examen irremplaçable en
orthodontie.
TÉLÈRADIOGRAPHIES
• Généralités.
Définition. — La téléradiographie est une technique
radiologique particulière basée sur la standardisation
et la reproductibilité des clichés. La tête du sujet est
placée à une distance fixe de la source d'émission
(de 1,50 à 4 m) et selon une orientation déterminée ;
deux clichés pris à un très court intervalle de temps
étant strictement superposables.
Principes
1. L'augmentation de la distance sujet-source
d'émission (fixe) diminue fortement l'agrandissement
des structures latérales, qui devient négligeable
(fig. 28/?). Cette distance est une des caractéristiques
de l'appareil.
2. Une distance constante entre source d'émission
et sujet permet la reproductibilité de clichés succes-
sifs, donc la comparaison de ces clichés standardisés.
3. Le rayon central passe par le centre des olives
auriculaires du céphalostat (fig. 29).
• Caractéristiques âe l'installation radiologique.
— Une installation radiologique, pour la prise de
téléradiographies, comprend : un générateur, une
source d'émission de rayons X et un fixateur d'am-
poule, un céphalostat avec un porte-cassette.
Le générateur : puissance de 90 à 120 KV. Plus
la distance augmente et plus la puissance doit aug-
menter. Plus la puissance augmente, moins le temps
de pose est long et plus l'irradiation est diminuée.
Le tube à rayons X : il est maintenu dans une
position déterminée à l'aide du fixateur d'ampoule.
Ce dernier est placé sur un mur ou relié à un support
scellé au sol.
 Etablissement du dossier orthodontique 47

SOURCE A
SOURCE B SUJET

FIG. 28. — b) Vaugmentation de la distance sujet-source d'émission diminue fortement

l'agrandissement des structures latérales.

FIG. 29. Les trois incidences, pour la prise d'une téléradiographie,

avec le sujet dans le céphalostat.
a) Incidence de face (image en norma frontalis).
b) Incidence de profil (image en norma lateralis).
c) Incidence axiale (image en norma axialis).

Le céphalostat (fig. 29) : cet appareil est destiné à
immobiliser la tête du patient et à Yorienter selon
les différences incidences. Deux olives auriculaires
radio-claires sont introduites au fond des canaux
auditifs externes, en pression douce. La zone infé-
rieure du rebord orbitaire externe est repérée par
une pointe orbitaire.
Ces trois repères permettent d'orienter la tête du
sujet suivant le plan de Francfort cutané, déterminé
par trois points : le point le plus élevé de la surface
48 Bilan orthodontique
supérieure des deux conduits auditifs externes (porion
céphalométrique) et l'un des rebords sous-orbitaires
externes.
La cassette : elle contient le film radiographique,
des écrans renforçateurs et des procédés particuliers
pour la mise en évidence des tissus mous.
Le porte-cassette : il est fixé au céphalostat.
Le film : il est habituellement de format 24 x 30,
à développement rapide.
• Les différentes incidences.
a) Incidence de profil ou antéro-postériewe, dite
« image en norma lateralis » (fig. 29/?). — Le sujet
est placé dans le céphalostat, la joue gauche au contact
de la cassette.
Le rayon central passe par le centre des olives
auriculaires — c'est-à-dire au niveau des conduits
auditifs externes — il est perpendiculaire au plan
sagittal médian. C'est l'incidence la plus utilisée en
orthodontie. Le film de profil peut être pris selon
les 4 positions mandibulaires suivantes :
— en intercuspidie maximale (définition p. 14) ;
— en relation centrée, si le décalage entre I. C. M.
et R. C. est important ;
— en position de repos physiologique, pour l'esti-
mation de l'espace libre (méthode très aléatoire) ;
— en ouverture buccale maximum : pour la déter-
mination du condyle mandibulaire (difficulté de
superposition avec l'image en I. C. M.).
C'est la position en I. C. M. qui est habituellement
la plus utilisée.
Les téléradiographies prises en incidence antéro-
postérieure ou en « norma lateralis » présentent
un grand intérêt pour :
— l'élaboration du diagnostic et du plan de
traitement ;
— le contrôle des effets d'un traitement :
— les travaux de recherche ;
— les prévisions de croissance.
b) Incidence de face ou frontale, dite « image en
norma frontalis » (fig. 29a). — Le sujet est disposé
face à la cassette, la ligne joignant les deux olives
auriculaires est perpendiculaire au rayon principal.
Le rayon incident passe par le plan sagittal médian.
Intérêt : permet d'apprécier la symétrie des struc-
tures et les rapports transversaux des maxillaires.
Elle est d'un usage beaucoup moins habituel et sa
lecture est quelquefois difficile.
c) Incidence axiale (ou basale), dite « image en
norma axialis » (fig. 29c). — La tête du sujet est
placée en hyperextension, le rayon central est perpen-
diculaire au plan de Francfort cutané.
Cette incidence permet d'apprécier la forme crâ-
nienne, dans un plan horizontal, la symétrie de la
mandibule et son implantation dans les cavités
glénoïdes. Elle peut être utile pour déceler ou confir-
mer des anomalies du sens transversal (asymétrie).
d) Incidence oblique. — La ligne joignant les
olives auriculaires est orientée selon une angulation
déterminée par rapport au rayon central.
Incidence à 45° : le plan sagittal médian est angulé
à 45° par rapport au rayon principal et à la plaque.
Cette incidence permet de visualiser avec une
précision suffisante les germes des prémolaires et
canines inférieures, sauf en cas de rotation.
Incidence à 60" : cette incidence permet de mesurer
la largeur M. D. des germes des dents de sagesse
(cas d'extraction de première ou deuxième molaire).
LES MOULAGES
Les moulages orthodontiques coulés en plâtre
blanc orthodontique doivent être taillés suivant des
critères de présentation déterminés. Ne seront décrits
brièvement dans ce paragraphe, que les critères de
réalisation de la fondation Tweed (Tucson, U. S. A.)
et du C. E. O. (fig. 30).
• Matériel.
— plâtre blanc orthodontique ;
— taille-plâtre avec angulatcur (Wehmer) :
7cm
FIG. 30. — La taille des moulages.
A : face inférieure du moulage supérieur. B : face infé-
rieure du moulage inférieur. C : vue antéro-postérieure
des moulages, en intercuspide maximale.
a) Critères de la Fondation Tweed.
b) Critères du Collège européen d'Orthodontie (d'après
J.-P. ORTIAL, Orthodontie française, 1974).

— pierre d'Arkansas ;
— papier abrasif à l'eau n° 00 ;
— eau savonneuse ;
— moule caoutchouc Rocky Mountain, réf.
• Technique de laboratoire.
Taille des moulages :
— le plan inférieur du moulage mandibulaire est
taillé parallèlement au plan d'occlusion des molaires
et prémolaires ;
— à l'aide d'un crayon monté horizontalement
(trusquin) à 72 mm, le plan horizontal du modèle
supérieur est tracé, les deux moulages étant en
I. C. M.;
— la zone postérieure verticale du modèle supé-
rieur est taillée perpendiculairement au raphé médian.
On réalise à ce stade les angulations :
— la base verticale inférieure du modèle inférieur
est taillée parallèlement à la base verticale du modèle
supérieur, les deux moulages étant en occlusion, ce
qui permet, en plaçant les modèles sur la tranche
verticale, de retrouver l'occlusion en I. C. M.
L'INTERPRETATION DU DOSSIER ORTHODONTIQUE
L'EXAMEN DES M O U L A G E S
L'examen des moulages permet d'analyser, dans
les trois sens de l'espace, les relations d'arcades en
I. C. M., en dehors de la présence du patient, examen
complété par l'étude de la radiographie panora-
mique.
Examen des arcades séparées :
— formule dentaire ;
— forme des arcades : comparaison des formes
d'arcades maxillaire et mandibulaire :
— symétrie des arcades : le raphé médian et
l'emplacement de la suture inter-maxillaire consti-
tuent de bons repères, pour le maxillaire ;
— le degré de supraclusion et l'importance de la
courbe d'occlusion : placer la base supérieure sur les
dents inférieures les plus antérieures et les plus
postérieures et vice-versa ;
— malpositions, ectopies ;
— facettes d'abrasions ;
— mesure de la D. D. M. actuelle (v. p. 78).
Examen des arcades en I. C. M. — Relations
dans les trois sens de l'espace en I. C. M. (v. p. 49).
Cette étude précise et complète l'examen cndo-buccal.
Interprétation du dossier orthodontique
Taille des angles et du secteur antérieur
La finition :
— obturation des porosités et nettoyage des collets ;
— finition des angles à la pierre d'Arkansas et
finition des bases et des bords au papier abrasif à
l'eau :
— polissage, après séjour dans l'eau savonneuse
pendant 24 heures et séchage.
11 n'est pas nécessaire d'être aussi rigoureux pour
des modèles de travail.
Les seuls critères essentiels sont :
1. Le parallélisme de la base inférieure du modèle
inférieur avec le plan d'occlusion ou avec les dents
cuspidées inférieures.
2. Le parallélisme des bords verticaux postérieurs,
ce qui permet de retrouver l'occlusion en intercuspidie
maximale.
11 existe des occluseurs en plastique préfabriqués
comportant une charnière postérieure, qui permettent
d'éviter cette manipulation tout en assurant une
présentation standardisée (occluseur de Bordet).
Examen des moulages à l'envers :
— situation du bord libre des incisives inférieures ;
— rapports cuspides-fosses en I. C. M., cuspides
primaires supérieures et fosses inférieures.
L'EXAMEN
DES PHOTOGRAPHIES
Ces documents sont très utiles pour l'estimation
esthétique, en l'absence du patient.
Estimation qualitative (v. p. 27).
Estimation semi-quantitative : les lignes esthé-
tiques (p. 58).
L'ANALYSE
DES TÉLÉRADIOGRAPHIES
DE PROFIL
L'ANATOMIE CÉPHALOMÉTRIQUE
Définition : reconnaissance sur une téléradiographie
en incidence latérale (ou axiale ou frontale) de l'image
des structures cutanées, squelettiqucs, dentaires et
50 Bilan orthodontique
muqueuses ; les structures les plus radio-opaques
étant les plus calcifiées.
Technique de tracé : le film est placé sur un négato-
scope, le profil cutané à droite. Le tracé ou céphalo-
gramme est exécuté sur un papier acétate, à l'aide
d'un crayon graphite à mine dure. Il permet de déter-
miner les différents points et plans nécessaires à
une analyse céphalométrique.
Principe du tracé : les structures gauches les plus
proches du rayon principal sont repérées.
Les structures squelettiques : le tracé de la mandi-
bule :
— 1er cas : les deux hémi-mandibules coïncident :
tracé unique.
— 2e cas : décalage dans les sens vertical et hori-
zontal avec croisement au niveau de l'angle : prendre
FIG. 31. — Le repérage des structures osseuses, dentaires, cutanées et muqueuses.
le bord le plus postérieur (branche montante) et le
plus supérieur (branche horizontal) (fig. 65 c).
— 3e cas : décalage et absence de croisement :
prendre la moyenne des 2 hémi-mandibules. Cette
image signe une asymétrie de la mandibule (fig. 74).
Le tracé des dents :
— les premières molaires : les rapports sagittaux
au niveau des premières molaires gauches et le
tracé correspondant sont exécutés en comparant
l'image radiologique et les moulages placés en
I. C. M.;
— les incisives : l'incisive centrale supérieure la
plus vestibulée est tracée aux deux maxillaires. S'il
existe une importante différence d'inclinaison entre
les deux incisives, la droite et la gauche sont dessinées.
Le repérage des structures : (fig. 31).

Les structures squelettiques :
— la base du crâne : le basi-occipital (1), le sphé-
noïde (2), l'ethmoïde (3), le frontal (4) avec ses
corticales interne et externe ;
— les sutures : la suture sphéno-occipitale (5), la
suture sphéno-ethmoïdale (6), la suture naso-fron-
tale (7) ;
— les orbites droite et gauche (8) : rebord inférieur
et latéral ;
— les os propres du nez (9) ;
— les maxillaires :
. le maxillaire : fente ptérygo-maxillaire (10),
voûte palatine (11), palais primaire (12), palais
secondaire (13), sinus maxillaire (14), plancher du
sinus (15),
. la mandibule : condyle (16), échancrure sig-
moïde (17), coroné (18), branche horizontale (19),
branche montante (20), symphyse mentonnière (21) ;
— l'écaillé de l'occipital (22) ;
— les vertèbres cervicales (23) (particulièrement
l'apophyse odontoïde de l'axis) (24) ;
— l'os hyoïde (25).
La denture : les premières molaires (26), les
incisives (27). Noter les rapports du sinus maxillaire
avec la denture.
Les structures muqueuses : la langue (28), les végé-
tations adénoïdes (29), et les amygdales (30), le
pharynx (31), le voile du palais (32).
Les structures cutanées : le profil cutané avec le
nez (34) et les orifices narinaires (35), les lèvres,
face interne et face externe (33), le cou (36), le men-
ton.
LA TYPOLOGIE FACIALE
ET MANDIBULAIRE
La typologie faciale.
L'estimation des proportions faciales et crâniennes
est un des éléments essentiels du bilan orthodontique.
Cette étude peut se faire au cours de l'examen cli-
nique, sur les photographies de face et de profil et
sur les téléradiographies de profil.
Il est nécessaire d'analyser la longueur et la largeur
de la face.
• Le visage. — Pour les besoins de la description,
le visage est divisé, dans, le sens vertical, en trois
étages. Ces proportions sont déterminées sur des
photos de face, de haut en bas, par quatre lignes
horizontales, parallèles à la ligne bipupillaire.
1. Ligne tangente à la racine des cheveux.
2. Ligne tangente au bord supérieur des sourcils.
3. Ligne passant par le point sous-nasal cutané.
Interprétation du dossier orthodontique 51
4. Ligne tangente au bord inférieur de la symphyse
mentonnière.
La face est divisée en deux étages, l'étage moyen et
l'étage inférieur.
• La face.
L'indice de proportion faciale (I. P. F.). — La
mesure des proportions entre les deux étages de la
face peut être effectuée sur une téléradiographie de
profil, grâce aux mesures suivantes (fig. 32) :
— hauteur totale de la face (H. T. F.) = distance
Nasion-Na/Menton-Me ;
— hauteur de l'étage moyen (E. M. F.) = distance
Nasion-Na, projection orthogonale de l'épine nasale
antérieure sur la ligne Na/Me soit ENA ;
— hauteur de l'étage inférieur (E. I. F.) = distance
entre la, projection orthogonale de l'épine nasale
antérieure ENA, et le point Menton-Me.
En moyenne, la différence de pourcentage entre
E. M. F. et E. I. F. est de 10 % en faveur de l'E. I. F.
si toutefois l'inclinaison vers le haut ou vers le bas de
l'épine nasale antérieure ne vient pas fausser tota-
lement l'interprétation de ces proportions.
La longueur de la face. — De nombreuses classi-
fications des types de face ont été proposées. La
classification proposée (établie aux U. S. A.) n'est
pas idéale ; elle a le mérite de la simplicité et son
utilisation semble se répandre dans la littérature
orthodontique.
Les trois types de face. - - Cette classification
différencie trois types de face : face longue, face
moyenne, face courte. Elle comporte des sous-
classes, selon les proportions entre hauteurs verticales
maxillaires postérieures et antérieures :
La mesure des proportions faciales antérieure et
postérieure (fig. 32) :
— hauteur faciale postérieure = distance entre
Gonion-(Go) et le point déterminé par le sommet
du condyle en projection orthogonale sur la ligne SN
prolongée, soit Go-CS ;
— hauteur du ramus : distance Go -> sommet du
condyle ;
— hauteur dento-alvéolaire postérieure au maxil-
laire OP-PP : distance entre la cuspide mésio-vesti-
bulaire de la première molaire supérieure et la zone
inférieure de la voûte palatine, le long du grand axe de
la dent ;
— hauteur mandibulaire postérieure OP-MP :
distance entre la cuspide mésio-vestibulaire de la
première molaire inférieure et le plan mandibulaire
Go-Me, en projection orthogonale ;
52 Bilan orthodontique
Fie. 32. — La mesure des proportions faciales antérieures et postérieures.
— hauteur alvéolaire antérieure et supérieure :
distance verticale de l'épine nasale antérieure au
bord libre de l'incisive centrale ;
— hauteur alvéolaire antérieure et inférieure :
distance du bord libre de l'incisive inférieure au plan
mandibulaire.
Le type de face longue. — A l'examen clinique, la
face paraît allongée et étroite, l'étage inférieur de
la face est augmenté, le profil est convexe, le menton
semble peu marqué, la largeur faciale au niveau des
pommettes paraît souvent diminuée. Les orifices
narinaires ont un diamètre réduit (fig. 33/)).
L'examen des arcades montre souvent une voûte
palatine haute, des relations de classe II fréquentes
et. au niveau alvéolaire antérieur, une béance ou
une supraclusion.
L'examen des téléradiographies montre que la
hauteur totale de la face est augmentée et spéciale-
ment l'étage inférieur de la face. L'augmentation
de hauteur verticale est associée à un excès de dévelop-
pement du maxillaire, dans le sens vertical.
Les faces longues comportent deux sous-classes
qui se différencient selon la longueur de la branche
montante (ou ramus).
a) Face longue avec branche montante longue,
sans béance antérieure : la face est très fortement
allongée, l'angle-plan mandibulaire/SN est aug-
menté. Il existe un excès maxillaire vertical (H. V. P.).
l'angle entre le plan d'occlusion et le plan palatin
est augmenté au niveau des premières molaires,
l'étage inférieur de la face est très fortement augmenté,
il existe un sourire gingival, les lèvres sont de lon-
gueur normale, l'inocclusion labiale est très fréquente.
b) Face longue avec branche montante courte ou
normale, avec béance antérieure : l'angle-plan mandi-
bulaire/SN est très fortement augmenté. La branche
horizontale est fortement inclinée vers le haut et
vers l'avant, la forme mandibulaire est de type

rotation postérieure + + +. l'étage inférieur de la
face est légèrement augmenté, l'angle entre le plan
d'occlusion et le plan palatin est sensiblement
normal. Il existe fréquemment une béance antérieure.
Le type de face courte. — A l'examen clinique, la
face est plutôt courte et large, les pommettes sail-
lantes la symphyse quelquefois prononcée, le profil
est souvent concave. Ce type de face comporte, la
plupart du temps, une réduction de hauteur de
l'étage inférieur de la face (fig. 33b). Les faces courtes
comportent deux sous-classes :
— Pc sous-classe : la hauteur de la branche mon-
tante est augmentée, l'angle S N/plan mandibulaire
est fortement diminué, la hauteur maxillaire posté-
rieure est légèrement réduite, l'étage inférieur de
la face est légèrement diminué ;
— 2e sous-classe : la hauteur de la branche mon-
tante est diminuée, l'angle S N/plan mandibulaire
est légèrement réduit, la hauteur maxillaire posté-
rieure est fortement réduite.
Par ailleurs, l'étage inférieur de la face est fortement
diminué.
Dans cette sous-classe, le problème se situe au
niveau du maxillaire postérieur.
Le type de face moyenne. — Il est plus éloigné des
caractéristiques du type de face longue.
a b
FIG.
a) Un type harmonieux de face courte.
b) Un type harmonieux de face longue.
Interprétation du dossier orthodontique 53
La largeur de la face. — La largeur de la face,
mesurée au niveau des pommettes, est, le plus
souvent, liée à sa hauteur. On différencie des faces
larges (euryprosope), des faces étroites (leptopro-
sope) et des faces moyennes (mésoprosope).
La typologie mandibulaire
Elle permet de préciser les différentes formes
mandibulaires et de prévoir le mode de croissance
à ce niveau.
Bjôrk différencie trois types de direction de crois-
sance mandibulaire, selon les formes mandibulaires
observables sur téléradiographie de profil :
— un type de rotation mandibulaire antérieure,
la direction de croissance étant plutôt horizontale ;
— un type de rotation mandibulaire moyen (rota-
tion antérieure moyenne) ;
— un type de rotation postérieure, la direction de
croissance étant plutôt dirigée verticalement.
L'estimation des différentes formes mandibulaires
est étroitement complémentaire des notions de face
longue et de face courte, mais la corrélation face
longue — rotation postérieur — et face courte
— rotation antérieure — n'est pas toujours évidente.
33.
54 Bilan orthodontique

FiG. 34. — a) Un type de rotation mandibulaire antérieure caractéristique (adulte).

Tableau comparatif Signes de rotation antérieure Signes de rotation postérieure

(fig. 34 a) (fig. 34 /))

f orientation du condyle Plutôt dirige verticalement Plutôt dirigé en arrière

Au niveau du condyle <
(_ col du condyle Épais Fin

Branche montante — longueur Longue et large Étroite et courte

Bord inférieur de la branche horizontale :

— forme Courbure anté-goniaque légère Forte courbure anté-goniaque
ou absence de courbure (man-
dibule en forme de rocking-
chair)

( orientation Grand axe dirigé vers l'arrière Grand axe dirigé vers l'avant
Symphyse mentonnière <
(^ forme Épaisse et en « bulbe d'oignon » Fine et « en goutte d'eau »

Inclinaison des incisives inférieures :

par rapport à l'axe de la symphyse Axe fortement divergent (vesti- Axe incisif sensiblement dans
bulo-versée) Taxe de la symphyse

Hauteur de l'étage inférieur de la face Plutôt diminuée Plutôt augmentée


FIG. 34. b) Un type de rotation inandibulaire postérieure caractéristique.
Tableau comparatif (p. 54).
Tableau comparatif des deux types extrêmes de
forme inandibulaire induits par une direction de
croissance à rotation postérieure ou antérieure.
Faut-il privilégier certains signes ?
Les éléments suivants semblent constituer les
signes les plus déterminants :
— orientation et forme du condyle ;
— longueur et forme de la branche montante,
proportion par rapport à la branche horizontale :
— forme du bord inférieur de la mandibule :
— implantation des incisives inférieures dans la
symphyse et volume symphysaire.
BASSIGNY
Interprétation du dossier orthodontique 55
Toutefois, chez un sujet présentant une mandibule
dont la morphologie est de type « rotation posté-
rieure » (ou antérieure), on pourra, pendant un temps
transitoire, constater une croissance dans le sens
d'une rotation antérieure (et vice-versa), soit au
cours de la croissance, soit en fonction des modifi-
cations provoquées par le traitement.
L'énoncé du type facial et du type de croissance
mandibulaire est un élément essentiel du bilan
orthodontique. Ces notions permettent de classer
un individu dans une catégorie, après avoir défini
les relations d'arcades antéro-postérieures — c'est-
à-dire la classe d'Angle — qu'il présente (v. p. 35).
56 Bilan orthodontique

différentes structures du massif craniofacial d'un

LES ANALYSES CEPHALOMETRIQUES
Définition.
Technique d'interprétation d'un céphalogramme,
destinée à servir de guide pour l'élaboration du
diagnostic et du plan de traitement. Elles servent à
préciser les relations des structures osseuses, les
relations dento-alvéolaires et dento-dentaires, dans
le sens antéro-postérieure essentiellement.
On différencie deux types d'analyse céphalo-
métrique :
— les analyses dimensionnelles basées sur des
données statistiques ;
— les analyses typologiques (ou structurales).
Analyses basées sur des comparaisons avec des
standards. — Principe des analyses dimensionnelles :
les mesures linéaires et angulaires d'un individu
sont comparées à des moyennes obtenues à partir
d'un échantillon standard sélectionné (v. p. 5).
représentant des individus dont le visage est harmo-
nieux et l'occlusion idéale ; ou bien, l'échantillon
est représenté par un nombre beaucoup plus impor-
tant d'individus tirés au hasard (v. p. 3).
Analyses typologiques. — Les proportions des
individu sont comparées les unes aux autres et situées
dans le cadre d'une typologie faciale et mandibu-
laire (analyse de Delaire).
Les points.
A partir des structures précédemment reconnues
(v. p. 50), il est possible de repérer différents points.
Ils permettront la détermination des lignes et des
plans nécessaires aux différentes analyses céphalo-
métriques.
On différencie des points osseux et des points
cutanés ; des points médians (m) et des points laté-
raux (1) (droit et gauche) ; des points osseux (o) et
des points construits (c). La lettre « o ». indique un
point osseux, repérable sur crâne sec.
• Les points osseux (fig. 35a)
Base du crâne :
— Basion, Ba (m, o) : point le plus inférieur et '.-:
plus antérieur du trou occipital (foramen magnum
En cas de difficulté de repérage, ce point peut être
situé approximativement à l'aplomb de l'apophyse
odontoïde de l'axis (fig. 31, n" 24).

PtAN MANDIBULAIRE
DE DOWNS

FIG. 35. — a) Les points, les plans et les lignes.


— Sellion, S (m, c) : centre de l'image de la selle
turcique, déterminé par inspection, sans tenir compte
des apophyses clinoïdes.
— Nasion, Na (m, o) : point le plus antérieur de
la suture naso-frontale. Si la suture est encore ouverte,
prendre le point le plus supérieur, au niveau du
frontal.
— Opisthion, Op (m, o) (pour mémoire) : point
le plus postérieur du trou occipital — difficile à
repérer.
Points déterminant le plan de Francfort :
— Orbital, Or (1, o) : également appelé point
sous-orbitaire. C'est le point le plus inférieur de
l'image du rebord orbitaire. S'il existe deux images
visibles des orbites droite et gauche, ce point est
déterminé à égale distance des deux rebords infé-
rieurs droit et gauche.
— Porion céphalométrique, Po (1, c) : sommet
de l'olive auriculaire, c'est-à-dire 4 mm au-dessus
du centre de l'olive.
— Porion osseux : point correspondant au point
le plus supérieur du canal auditif externe (C. A. E.) (36)
(v. fig. 31) qui se confond rarement avec l'image des
olives.
Au niveau du maxillaire supérieur :
— Épine nasale antérieure, E. N. A. (m, o) :
point le plus antérieur de l'épine nasale antérieure, à
l'extrémité du palais secondaire.
N. B. : c'est un point parfois difficile à repérer
car il est souvent masqué par les muscles releveurs des
lèvres. Dans cette éventualité, il est possible, en
première approximation, de le situer très près de
l'aile du nez.
— Épine nasale postérieure, E. N. P. (m, o) : point
le plus postérieur de l'épine nasale postérieure, à
l'extrémité du palais secondaire.
— Point A : point le plus postérieur de la concavité
formée par la corticale alvéolaire externe, au niveau
incisif.
Au niveau de la mandibule :
— Articulaire. Ar (c. m) : point construit à l'inter-
section de la face exocrânienne du basi-occipital
et du bord postérieur du condyle mandibulaire.
— Gonion, Go (c, 1) : point construit, à l'inter-
section de la bissectrice de l'angle formé par le bord
postérieur de la branche montante et le plan mandi-
bulaire, avec l'angle mandibulaire.
— Menton, Me (m, o) : point le plus inférieur de la
corticale symphysaire.
— Pogonion, Po (m, o) : point le plus antérieur
de la corticale symphysaire antérieure. Il est déter-
miné par balayage, à partir du point Nasion.
Interprétation du dossier orthodontique 57
— Gnathion : point construit à l'intersection de la
bissectrice de l'angle formé par le plan facial (Na-Pog)
et le plan mandibulaire de Downs (v. p. 56) avec
la symphyse.
— Point B (m, o) : point le plus postérieur de la
concavité formée par la corticale alvéolaire externe,
au niveau incisif. Il se situe, en moyenne, au niveau
de l'apex de l'incisive inférieure.
• Les points cutanés (fig. 35c/) :
— Point sous-nasal (m) : point de jonction entre
la lèvre et le nez.
— Sillon labial supérieur (m) : point le plus
postérieur de la lèvre supérieure (au milieu de la
ligne unissant le point sous-nasal et le point le plus
antérieur de la lèvre supérieure).
— Sillon labial inférieur (m) : point le plus posté-
rieur de la concavité, situé entre lèvre inférieure et
symphyse.
- Stomion. Sto (m) : point à la jonction des lèvres
supérieures et inférieures ou point le plus inférieur
de la lèvre supérieure, en cas d'inocclusion labiale.
N. B. : importance de ce point pour la situation
des bords libres des incisives supérieures par rapport
aux lèvres, dans le cadre de l'estimation esthétique.
— Pogonion cutané (m) : point le plus antérieur
de la symphyse cutanée. Importance de ce point
dans l'estimation de la convexité cutanée.
— Nasion cutané (m) : point le plus postérieur
de l'ensellure nasale, en regard du Nasion osseux
(idem).
Les lignes et les plans.
Ils sont déterminés par les points précédemment
décrits et parallèles au plan sagittal médian.
• Définitions.
— plan d'orientation : la tête du sujet est orientée
dans le céphalostat selon ce plan :
— plan de référence : plan choisi comme origine
des mesures linéaires ou angulaires ;
Remarque : un plan d'orientation peut être égale-
ment un plan de référence (plan de Francfort).
— plan de superposition : plan utilisé pour appré-
cier les modifications dues à la croissance et au
traitement (v. p. 62).
• Les différents plans et lignes (fig. 35a)
a) Plan d'orientation :
— plan sagittal médian ;
— plan de Francfort céphalométrique, Po-Or. Ce
58 Bilan orthodontique
plan est également utilisé par certains auteurs
comme plan de référence (Tweed, Downs) ;
— plan de Francfort anthropologique : Porion
osseux-Or (Ricketts) (fig. 37).
b) Lignes ou plans de référence : S N/Francfort
céphalométrique-Francfort anthropologique.
c) Autres plans :
— plan facial : Na-Pog ;
— axe Y (S-Gn) : donne la direction générale de la
croissance ;
— plan mandibulaire de Downs, déterminé par
le point Menton et une tangente à la convexité
antérieure au Gonion ;
— plan bispinal (ENA-ENP) : correspond à la
surface nasale du palais osseux ;
— plan dentaire A-Pog ; il tient compte de la
position relative des deux maxillaires.
Axes incisifs supérieur et inférieur, correspondant
au grand axe des incisives centrales. On utilise, en
général, la dent la plus vestibulée.
Il peut être utile de noter au niveau des incisives
supérieures, l'angle couronne-racine (v. p. 68) ;
— plan d'occlusion de Ricketts : déterminé par
le plan de recouvrement des cuspides vestibulaires
des molaires et prémolaires, sans tenir compte des
rapports incisifs. Il permet de préciser où se situe
la supraclusion (ou l'infraclusion) au niveau incisif;
— ligne Na-Ba (plan de superposition).
Quelques mesures et leur signification.
Une vingtaine de mesures sont vraiment d'un
usage courant et universel.
Analyse du squelette (v. fig. 35a).
— Angle facial : angle formé par la ligne Na-Pog
et le plan de Francfort. Cet angle précise la position
relative de la mandibule et donne une indication
sur le degré de pro ou de rétrusion mandibulaire.
Moyenne : 88° D. S. + 3,5 (par rapport au plan de
Francfort céphalométrique).
— Convexité squetêttique : mesure de l'angle formé
par le plan dentaire A-Pogonion et la ligne Na-
point A, les cas moyens se situant entre 0 et 2°. Un
profil facial convexe est affecté du signe +, et concave,
du signe —.
— Mesure du décalage des bases osseuses :
. Angle "S~N~A et S~~N~B : "S~N~Â augmente légè-
rement avec l'âge, surtout chez les garçons, l'augmen-
tation de SNA et SNB est concomitante. Ces deux
angles mesurent la position relative des maxillaires
par rapport à la base du crâne.
. A N B : différence arithmétique entre S N B
et S N A. Cette mesure est affectée du signe négatif
quand A est en avant de B (Riedel). A N B signe le
décalage des bases maxillaires.
— Type de croissance :
. Angle de l'axe Y : 60° ± 6 : angle inféro-anté-
rieur de la ligne S-Gn par rapport au plan de Franc-
fort. Il exprime la direction générale de la croissance.
. Angle F M A : 25° : angle déterminé par le
plan de Francfort et le plan mandibulaire de Downs
(Tweed).
. Angle de divergence des maxillaires : angle
formé par le plan mandibulaire et le plan bispinal.
Moyenne : 20 à 30° ; cas hyperdivergents : + 30" ;
cas hypodivergents : — de 20°. Cette mesure peut
être comparée avec la précédente.
Analyse de la denture :
a) Angle inter-incisif : angle des axes incisifs
supérieurs et inférieurs (125 à 130°).
b) Position des incisives inférieures par rapport
au plan dentaire A-Pog (Ricketts) :
— mesure linéaire : distance du bord libre de
l'incisive inférieure, en projection orthogonale, à
la ligne A-Pog. Cette mesure est affectée du signe +
si le bord libre est en avant de A-Pog, et du signe —
s'il est en arrière. M = 0,5 mm.
— mesure angulaire : angle formé par le grand
axe de l'incisive inférieure et la ligne A-Pog : complète
l'information précédente. En moyenne, l'incisive
se situe à + 1 mm et 22° par rapport à A-Pog (D. S.
- 1, + 3).
Un échantillon clinique sélectionné par Ricketts
donne des écarts de 0 à 4 mm pour 70 % des cas
>vec une D. S. de + 2 (v. p. 4) :
c) par rapport au plan d'occlusion de Ricketts :
70 à 75°, pour l'incisive inférieure, soit 60° pour
l'incisive supérieure.
Analyse esthétique :
— ligne esthétique de Steiner (fig. 35/;) ;
— ligne esthétique de Ricketts (p. 60).
L'analyse de Tweed (fig. 36)
Elle est utilisée par les tenants de la méthode
Edgewise, avec des compléments par rapport à la
méthode originale.
Plans et lignes utilisés :
— plan de Francfort céphalométrique ;
— plan mandibulaire de Downs ;
— lignes SNa, Na A, Na B ;
 Interprétation du dossier orthodontique 59

FlG. 35 b.
Ligne esthétique de Steiner (milieu de la base du nez-Pog
cutané) : en moyenne, les lèvres affleurent la ligne.
Plan facial cutané (Na cutané-Pog cutané) : en
moyenne, la face vestibulaire de l'incisive supérieure est
parallèle à ce plan (a ± 3°).
Nasion vertical, perpendiculaire au plan de Francfort
(en moyenne, distance Pog - Na vertical = -6 à
— 8 mm).
Le point A est sur la ligne :
— si Pog-Na vertical > 8 mm -» rétrognathie infé-
rieure ;
— si le point A est en avant de Na vertical -• progna-
thie supérieure.

LIGNE — axe de l'incisive inférieure prolongé j u s q u ' a u

ESTHETIQUE
plan de Francfort et au plan mandibulaire de Downs ;
DE STEINER
— plan d'occlusion de D o w n s : point médian
entre les deux bords libres incisifs supérieurs et
inférieurs et l'intercuspidation molaire.

Les angles :
— Angle F M A, intersection du plan mandibu-
laire et du plan de Francfort :
FlG. 35 b. — Angle  J B (ir^B-STTÀ) :

FIG. 36. — Tracé des points, plans et lignes pour l'analyse de Tweed.
60 Bilan orthodontique
— Angle Z : permet d'apprécier le profil cutané :
ligne tangente au Pog cutané et à la lèvre la plus
antérieure ;
— Angle F M I A: intersection de l'axe de l'inci-
sive inférieure et du plan de Francfort ;
— Angle I M P A : angle formé par l'incisive
inférieure et le plan mandibulaire.
Le triangle de Tweed :
a) La détermination du type de croissance : Tweed
analyse le type de croissance, à partir de
l'angle F M A :
— entre 16 et 28° la croissance est dirigée en bas
et en avant, type normal ;
— entre 28 et 35" la croissance est dirigée plus
verticalement ;
— au-dessus de 35° la croissance est très verticale,
le pronostic est défavorable.
b) La position de l'incisive inférieure : Tweed
propose de situer la position de l'incisive inférieure
en fin de traitement, en fonction de ces mesures :
— si F M A est compris entre 22 et 28°, F M I A
doit être égal à 68° ;
— si F M A > que 28°, F M I A doit être égal
à 65°:
PLAN DE FRANCFORT
ANTHROPOLOGIQUE
Fie. 37. — Tracé des points, plans et lignes pour l'analyse de Ricketts.
— si F M A < que 22e. I M P A est inférieur
à 92°.
c) La correction céphalométrique: l'orientation
de l'incisive inférieure en fin de traitement est décidée
en fonction des données précédentes. La différence
entre l'angulation initiale et l'angulation finale consti-
tue la correction céphalométrique Pour obtenir cette
correction, l'axe ideal déterminé par la formule
de Tweed est tracé sur le céphalogramme, à partir
de l'apex de l'incisive inférieure. Le nouvel angle
de l'incisive inférieure, par rapport au plan mandi-
bulaire. est reporté : on divise ce nombre par 2,5.
pour obtenir l'équivalent en mm. On multiplie par 2,
cette mesure étant valable pour une hémi-arcade.
Ajouter la valeur obtenue au calcul de la D. D. M.
en la multipliant par - 2.
N. B. : La corrélation entre l'axe de l'incisive
inférieure et la base osseuse semble très contestable
et en contradiction avec les données de la physio-
logie.
L'analyse statique de Ricketts (fig. 37).
Elle ne constitue que le premier élément d'une
analyse prévisionnelle des modifications provoquées

par la croissance et le traitement. Elle utilise des
points et des plans spécifiques :
à) Les points :
— P. T. : point situé à l'intersection du point
le plus supérieur et du point le plus postérieur de la
fente ptérygo-maxillaire.
— P. m. : point situé au niveau de la corticale
externe symphysaire là où la convexité devient une
concavité, ou bien situé à égale distance entre le
point B et le point Pogonion, si la corticale est
plate.
— C.C. : intersection du plan Ba-Na avec l'axe
facial PT-Gn.
b) Les plans :
— D. C. : projection du centre du condyle sur la
ligne Ba-Na.
— Xi : centre de la branche montante déterminé
par une construction géométrique correspondant
Interprétation du dossier orthodontique 61
La validité
des analyses céphalométriques.
Historiquement l'apport de la céphalométrie a
fait considérablement progresser l'orthodontie, tant
au niveau de la recherche que des objectifs théra-
peutiques. La sécurité apparente donnée par ces
mesures chiffrées ne doit pas masquer les limites
et les insuffisances de ce procédé d'évaluation. Les
critiques que l'on peut en faire sont de plusieurs
ordre :
a) Critiques liées au procédé radiologique et à
l'évaluation des mesures. — Il s'agit tout d'abord
d'une image en 2 dimensions, les analyses tridimen-
sionnelles étant d'un usage trop complexe pour la
pratique quotidienne.
Certains points, certaines structures sont parfois
très difficiles à préci