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MANUEL D'ORTHOPEDIE

DENTO-FACIALE

Francis BASSIGNY
Professeur à la Faculté de Chirurgie dentaire
de l'Université Paris VII

avec la collaboration de
PIERRE CANAL
Assistant à la Faculté de Chirurgie dentaire
de l'Université Paris VII

MASSON
Paris New York Barcelone
Milan Mexico Sao Paulo
1983
TABLE DES MATIERES

AVANT-PROPOS -j iv
LISTE DES ABRÉVIATIONS x

Chapitre T. — Généralités 1

Chapitre 2. — Notions de base 3


Notions de biométrie 3
Considérations génétiques en orthopédie dento-faciale 5
Phénomènes de dentition. Morphogenèse des arcades dentaires. Établissement de l'occlusion. . . 7
Phénomènes de dentition 7
La dentition temporaire (7). La dentition permanente (7).
Morphogenèse des arcades dentaires 8
Agencements intra-arcades. Relations inter-arcades statiques et cinétiques en denture temporaire et
adulte '12
- Denture temporaire (12). Denture adulte (12).
La croissance normale du massif cranio-facial 16
Croissance générale et maturation 16
Rythme de croissance (16). Maturation et croissance (17).
Croissance cranio-faciale 18
Moyens d'étude (18). Facteurs influençant la croissance normale de la face (19). Les différents
types d'os au niveau cranio-facial (20).
Croissance des éléments cranio-faciaux 20
' Le facteur neuro-musculaire 24
. Les fonctions de la sphère oro-faciale 25
' L'harmonie du visage et de la denture 27

Chapitre 3. — Le bilan orthodontique 31


La terminologie : un langage orthodontique 31
Objectifs (31). Conventions adoptées (31). Terminologie orthodontique (32).
Les classifications d'Angle et de Ballard 35
S La classification d'Angle 35
y.La classification de Ballard 36
L'établissement du dossier orthodontique 38
La consultation orthodontique. Modalités pratiques 38
L'examen clinique sans documents : première consultation (38). La prescription des examens
complémentaires (43), La deuxième consultation et la.prise d'empreinte (43). La troisième
consultation (44). Photographies (44). Radiographies panoramiques (44). Téléradiogra-
phies (46). Les moulages (48).
L'interprétation du dossier orthodontique 49
L'examen des moulages 49
L'examen des photographies 49
L'analyse des téléradiographies de profil 49
L'anatomie céphalométrique (49). La typologie faciale et mandibulaire (51). Les analyses
'>! céphalométriques (56). Les superpositions (62).
Aperçu des procédés de simulation 64
Le bilan orthodontique 65
Méthodologie 65
Récapitulation 65

Chapitre 4. — Les anomalies orthodontiques 67


Étio-pathogénie des anomalies orthodontiques 67
Les anomalies dentaires 68
vin Table des inaltérés.

Les agénésies 71
Les dents incluses 72
La dysharmonie dento-maxillaire (D. D. M.) 75
La dysharmonie dento-dentaire (D. D. D.). Analyse de Bolton 80
Les anomalies alvéolaires 80
Les anomalies alvéolaires antérieures du sens sagittal 80
La proalvéolie (80). La rétroalvéolie (82).
Les anomalies alvéolaires antérieures du sens vertical 83
Supraclusion (83). Infraclusion antérieure (ou béance antérieure) (84).
Les anomalies alvéolaires latérales 85
L'infraclusion ou béance latérale 85
Les dysfonctions. Les parafonctions 85
Les anomalies du sens transversal 88
Les anomalies du sens antéro-postérieur 92
Les malocclusions de la classe II, division 2 98
Les mésio-positions 102
Les malocclusions de la classe 111 102
Les anomalies basales du sens vertical 109
Les excès verticaux des maxillaires (109). Les insuffisances verticales des maxillaires (111).
Tableau comparatif entre E. V. M. et I. V. M. (113).
Les fentes et les fissures labiales et palatines 113

Chapitre 5. — Le traitement des anomalies orthodontiques 117


Notions de base 117
Les principes biomécaniques des dispositifs orthodontiques. Le déplacement des dents et les
réactions des tissus en orthodontie 117
Notions de mécanique appliquée aux déplacements orthodontiques (117). La réponse bio-
logique à une force orthodontique (120). Facteurs influençant le déplacement (123).
Les objectifs de traitement 123
Les différents objectifs du traitement (123). Objectifs occlusaux (124). Objectifs esthé-
tiques (125). Innocuité (127). Pérennité à long terme (127). Objectifs particuliers (128).
L'établissement du plan de traitement 129
Que traiter ? (129). Quand traiter ? (130). Comment traiter ? (131).
Les extractions de dents adultes en orthodontie 132
Les appareils de traitement actif 136
Les appareils amovibles mécaniques (136). Les appareils orthopédiques (140). Les techniques
multibagues ou mufti-attaches (148).
Les thérapeutiques non mécaniques 163
La chirurgie 165
Les principes de traitement des anomalies orthodontiques 171
Le traitement des agénésies 171
Traitement des agénésies d'incisives latérales supérieures (171).
Le traitement des dents incluses 173
Le traitement de la dysharmonie dento-maxillaire 176
Les objectifs de traitement d'une dysharmonie dento-maxillaire (176). Les données du
problème (176). L'évaluation du déficit d'espace global : D. D. M. prévisible (177). Les
alternatives thérapeutiques (178).
Le traitement des anomalies alvéolaires antérieures 182
Traitement des proalvèolies (182). Traitement des rétro-alvéolies (182). Traitement de la
supraclusion (183). Traitement des béances antérieures d'origine fonctionnelle (183).
Le traitement des anomalies du sens transversal 184
Le problème de l'expansion (185).
Le traitement des anomalies du sens antéro-postérieur 186
Le traitement des malocclusions de la classe II, division 1 (186). Le traitement des malocclu-
sions de la classe II, division 2 (192). Le traitement des malocclusions de la classe III (193).
Le traitement des anomalies basales du sens vertical 196
Les lésions iatrogènes post-thérapeutiques 197
La contention 198
La récidive 200
L'équilibration occlusale post-orthodontique 201
Aperçu du traitement des fentes et fissures labiales ou palatines 202

BIBLIOGRAPHIE 203

INDEX ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES 205


CONTENTS

Chapter 1. — Introduction 1

Chapter 2. — Basic Principles 3

Essentials of biométries 3
Genetic considérations in orthodontics 5
Dentition. Morphogenesis of dental arches. Development of occlusion
Idéal construction. Static and kinetic arches relationships in deciduous and adult dentition. . 12
Growth and maturation of the craniofacial skeleton 16
The neuromuscular factor 24
Functions of the orofacial area 25

Chapter 3. — Orthodontie évaluation 31

Terminology: an orthodontie language 31


The Angle's and Ballard's classification '. 35
Establishing orthodontie records 38
Interprétation of orthodontie records 49
Orthodontie évaluation (or diagnosis) 65

Chapter 4. — Orthodontie abnormalities and malocclusions 67

Pathogenesis of malocclusions 67
Dental abnormalities 68
Missing teeth 71
Impacted teeth 72
Dento-skeletal discrepancy 75
Tooth-size relationships'discrepancy 80
Alveolar processes malocclusions 80
Dysfunctions. Parafunctions - 85
Transverse malocclusions 88
Antero-posterior malocclusions 92
Vertical skeletal malocclusions 109
Cleft lip and cleft palate 113

Chapter 5. — Treatment of orthodontie malocclusions 117

Basic principles 117


Treatment objectives 123
Planning the treatment 129
Principles of treatment of malocclusions and dental abnormalities 171
Rétention 198
Relapse 200
Post-orthodontie équilibration 201
Essentials of cleft palate and cleft lip treatment 202

ALPHABETICAL INDEX 205


LISTE DES ABREVIATIONS

A.P. : antéro-postérieur.
A.T.M. : articulation temporo-maxillaire.
D.D.D. : dysharmonie dento-dentaire.
D.D.M. : dysharmonie dento-maxillaire.
D.S. : déviation standard.
D.V. : dimension verticale.
E.I.F. : étage inférieur de la face.
E.M.F. : étage moyen de la face.
E.V.I. : insuffisance verticale des maxillaires.
E.V.M. : excès vertical des maxillaires.
F.E.B. : forces extra-buccales.
F.O.M. : fronde occipito-mentonnière.
G.P. : gouttière de positionnement (« tooth-positioner » ou « T. P. »).
H.E.I. : hauteur de l'étage inférieur de la face.
I.C.M. : intercuspidie maximale.
M. : moyenne.
M.D. : mésio-distal.
R.A. : croissance mandibulaire dans le sens d'une rotation antérieure.
R.C. : relation centrée.
R.P. : croissance mandibulaire dans le sens d'une rotation postérieure.
S.A.D.A.M. : syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur.
T.I.M. : tractions inter-maxillaires.
U.S. : appellation américaine du terme français.
V.L. : vestibulo-lingual.
GÉNÉRALITÉS

• Définitions. ANOMALIE ORTHODONTIQUE : une anomalie ortho-


L'ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE est une discipline dontique affecte par définition la sphère oro-faciale.
de l'art dentaire qui a pour objet : Elle est perçue, par le profane, comme une pertur-
bation esthétique immédiatement perceptible. Par
— l'étude du développement de la face, des maxil-
exemple, des dents trop en avant ou trop en arrière,
laires et des dents,
un mauvais alignement de la denture, ou encore des
— l'analyse des anomalies de ce développement,
lèvres trop proéminentes, en fonction de la situation
— la correction de. ces anomalies,
de la denture.
afin d'améliorer l'harmonie du visage et de la denture Cette anomalie peut être également définie comme
et de permettre un déroulement satisfaisant des un écart par rapport à une normalité (p. 3), au
fonctions. sens statistique du terme ; la notion de normalité
ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE ET ORTHODONTIE : en débordant le cadre strictement orthodontique pour
Europe, ces deux termes prennent le plus souvent rejoindre les concepts philosophiques.
deux significations différentes La définition suivante peut être proposée : les
L'Orthopédie dento-faciale a pour objet la modifi- anomalies orthodontiques constituent un ensemble
cation de la forme ou des rapports relatifs des struc- de variations dans la morphologie et les fonctions de
tures maxillo-faciales, c'est-à-dire des modifications la sphère oro-faciale, entraînant un préjudice esthé-
des bases osseuses. tique et/ou fonctionnel.
Elle s'adresse plus particulièrement à de jeunes Dans une optique préventive, on peut également
enfants en denture temporaire ou en denture mixte. définir une anomalie comme ce qui risque de provo-
L'orthodontie a pour objet l'amélioration des posi- quer des conséquences défavorables, à plus ou moins
tions des dents, des formes des arcades dentaires et long terme, sur la denture, le parodonte ou l'A. T. M.
de leurs rapports, c'est-à-dire des modifications alvéo- Cette dernière conception constitue probablement
lo-dentaires. l'orientation future de l'orthodontie, l'amélioration
Elle s'adresse plus particulièrement aux enfants esthétique de la denture et du visage n'étant pas
en période de constitution de la denture adolescente, négligée.
aux adolescents en cours ou en fin de croissance et On distingue des anomalies morphologiques :
aux adultes, jusqu'à 35-40 ans, dans certaines condi- — anomalies dentaires : absence ou inclusion
tions. . d'un germe.
Toutefois, chez un individu en cours de croissance — dysharmonie entre la taille des dents et la taille
des modifications orthodontiques peuvent entraîner des maxillaires,
des modifications orthopédiques, et vice versa. — anomalies des relations d'arcades, dans les
L'Association américaine des orthodontistes a trois sens de l'espace,
décidé, en 1978, que le terme « Orthopédie dento- — anomalies des structures osseuses : réduction
faciale » est un synonyme acceptable pour « Ortho- ou augmentation de volume de l'un des deux maxil-
dontie ». laires, dans les trois sens de l'espace,
2 Généralités

— anomalies des rapports entre la base du crâne ture, recherchée en orthodontie, permet d'améliorer
et les maxillaires : grands syndromes cranio-faciaux, l'image de soi, de favoriser une meilleure insertion
— anomalies des tissus mous : brièveté de la lèvre sociale, d'augmenter les chances de rencontre et de
supérieure, langue trop volumineuse, anomalies d'in- promotion sociale. Elle peut encore retarder le vieillis-
sertion des freins, défauts parodontaux, sement si l'enveloppe musculaire et cutanée est bien
des anomalies fonctionnelles : répartie.
— anomalies cinétiques des relations d'arcades, L'amélioration des fonctions de la sphère oro-faciale.
— anomalie d'une fonction oro-faciale : déglu- Le rétablissement d'une fonction occlusale proche
tition, ventilation, phonation, etc. des conditions habituelles, une implantation des dents
A l'étude de ces anomalies orthodontiques, s'ajou- dans de bonnes conditions parodontales, le rétablisse-
tent les malformations congénitales (fissures et fentes ment normal de certaines fonctions de la sphère
labiales et palatines), les séquelles orthodontiques oro-faciale — déglutition, ventilation, etc. - - la
des grands syndromes cranio-faciaux et les séquelles suppression de certaines parafonctions sont autant
des traumatismes faciaux. d'objectifs fonctionnels poursuivis en orthopédie
dento-faciale : ces améliorations devant favoriser
• Pourquoi corriger les anomalies orthodontiques ? l'absence de troubles et la pérennité du système
L'amélioration de Vaspect du visage et de la denture. manducateur.
L'une des caractéristiques des sociétés occiden- Toutefois, il ne fait aucun doute qu'un pourcen-
tales, c'est la recherche d'une apparence esthétique tage important d'individus ayant une occlusion
plaisante, que ce soit au niveau du corps ou de ce s'écartant de la moyenne et que le spécialiste consi-
qui le recouvre, vêtements, parures, maquillage, etc. dère comme devant être traités ne constitue pas un
La primauté accordée à l'individu a comme corollaire problème du point de vue de la santé publique.
une grande attention apportée aux soins et à l'entre- L'approfondissement des connaissances en occluso-
tien de son propre corps et, éventuellement, à la dontie, en parodontologie, en prothèse, le développe-
correction de ses défauts. Le maquillage féminin, ment de mesures préventives, tendent à donner une
en dehors de sa fonction erotique n'étant qu'un des base plus sûre pour la justification des interventions
moyens d'atténuer certains éléments disgracieux du en O. D. F., ce qui entraîne, par un effet d'interaction
visage. une accentuation des exigences concernant les critères
L'amélioration esthétique du visage et de la den- de réussite d'un traitement.
NOTIONS DE BASE

L'O. D. F. fait appel à des notions de base pour L'ensemble de ces connaissances doit faire partie
s'édifier en tant que discipline autonome. L'intégra- intégrante du bagage intellectuel du praticien ou du
tion de ces données fondamentales dans le champ spécialiste, l'orthodontie n'étant plus, bien heureu-
des connaissances d'un praticien compétent en ortho- sement. « une simple affaire d'appareils ».
dontie est une nécessité.

NOTIONS DE BIOMÉTRIE
En orthodontie, le praticien est appelé à comparer hasard » — ou bien constitué à partir de certains
la variabilité d'un caractère par rapport à ce qui est critères — il s'agit d'un « échantillon sélectionné » —
considéré comme normal, afin d'en déduire des par exemple : enfants présentant des agénésies d'inci-
conséquences thérapeutiques. Il tient compte éga- sives latérales supérieures.
lement des résultats des études selon lesquelles l'effet Cette sélection prend en compte des individus
de telle thérapeutique est significatif à tel ou tel « normaux » et « anormaux ». pour un échantillon
niveau. Cette démarche implique la connaissance de pris au hasard (population normale) et des individus
notions de méthodologie statistique. présentant un ou des caractères normaux ou anormaux
pour un échantillon sélectionné.
Définition : la biométrie est la science qui a pour
objet d'appliquer les méthodes statistiques aux phé- A partir d'un échantillon pris au hasard, il reste
nomènes biologiques ayant des caractéristiques mesu- à préciser une marge de variabilité, représentative
rables. de la normalité de la population étudiée.
Cet échantillon peut, d'autre part, être défini comme
• Population, échantillon, normalité. un grand échantillon si l'effectif des individus n ^ 30,
ou un petit échantillon si l'effectif est < 30.
La normalité d'un caractère est définie à partir
Les méthodes de calcul et l'interprétation des
d'un échantillon représentatif d'une population cons-
tituée par un groupe de référence (groupe humain résultats seront différentes suivant la dimension de
de telle ou telle race, population d'enfants de telle l'échantillon : les petits échantillons ont moins de
tranche d'âge, etc.). chance de déceler une faible différence.
Comme il n'est matériellement pas possible d'étu-
dier un caractère particulier sur l'ensemble d'une • Les différentes catégories de caractères.
population, au sens statistique du terme, il s'avère Les caractères étudiés sur les différents échantillons
nécessaire de sélectionner un échantillon, soit par peuvent être qualitatifs ou quantitatifs. Les caractères
tirage au sort — il s'agit d'un « échantillon pris au qualitatifs ne permettent que l'étude de pourcentages.
Considérations génétiques 5

mesures peut être rigoureusement proportionnelle. cartésiennes (fig. \b). Elle présente une orientation
Dans ce cas, il s'agit d'une corrélation positive, le privilégiée.
coefficient de corrélation r = + 1, ce qui signifie Toutefois, l'expression « statistiquement signifi-
que 100 % de la variation observée est fonction de catif » ne doit pas être prise comme une relation de
la liaison entre les deux variables étudiées. Si l'aug- cause à effet ni comme une vérité indiscutable. Cette
mentation n'est pas exactement proportionnelle. information statistique nécessite d'être confrontée
r sera situé entre 0 et + 1 . aux données empiriques, à l'intuition et à l'esprit
Plus le coefficient r est proche de J, plus l'on pourra d'observation du clinicien et du chercheur. Elle
parler d'une corrélation hautement significative entre fournit la probabilité d'une liaison.
les deux variables. Ce coefficient mesure donc l'inten- Les indications données par les méthodes statis-
sité ou l'indépendance de la liaison entre deux tiques en orthodontie ne sont qu'un des éléments de
variables. la décision thérapeutique.
Un coefficient de corrélation r de 0,7 est habituel- A titre d'exemple, en céphalométrie (v. p. 56).
lement considéré comme un minimum pour faire la l'utilisation de la méthode statistique revient à
démonstration d'une signification clinique. Cela constituer un échantillon sélectionné d'individus dits
signifie que 51 % de la variabilité des caractères « normaux » présentant, selon le promoteur de telle
n'est pas liée par la corrélation. méthode, un visage et une occlusion satisfaisante,
Si les deux mesures ne coïncident pas, « ne proches de l'idéal, à comparer les moyennes et les
fluctuent » pas, d'une façon relativement identique, écarts-types des différentes mesures céphalométriques
on parle d'une corrélation nulle, sensiblement égale obtenues à celles d'individus présentant des anomalies
àO. orthodontiques.
Si l'une des mesures augmente quand l'autre dimi- Les mesures biométriques permettent d'attirer
nue, la corrélation est négative. Si cette corrélation l'attention sur un caractère présentant une variabi-
négative n'est pas exactement proportionnelle r sera lité marquée par rapport à la moyenne, mais le sens
situé entre 0 et — 1. clinique intuitif ne doit pas être supplanté par des
La représentation graphique d'une corrélation est considérations non déterminantes. Il faut se garder
donnée par un nuage de points sur des coordonnées de tout fétichisme mathématique.
La notion de normalité, en orthodontie, recèle
une multiplicité de facteurs qu'il est parfois tout à fait
impossible de n'envisager qu'à l'aide de méthodes
statistiques. Par exemple, Ricketts définit la norma-
lité au niveau de la denture comme une position que
les dents doivent occuper pour être stables et en
harmonie les unes avec les autres et avec toutes les
structures anatomiques.
Il n'existe pas « d'individu normal moyen » comme
a pu le penser Quetelet en 1835 mais plutôt toute
une série de types normaux d'individus, ce qui rend
FIG. 1. — b) La droite de régression. l'interprétation et l'utilisation des méthodes statis-
L'ellipse représente le nuage de points. tiques beaucoup plus complexes sinon aléatoires en
r = pente de la droite. orthodontie.

CONSIDERATIONS GENETIQUES
EN ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE
Ce chapitre ne constitue qu'un bref survol des logique de la transmission d'un caractère particulier
connaissances actuelles sur la génétique et ses rela- dans une population (isolât protégé constitué par
tions avec l'O. D. F. une population primitive ou sédentaire);
— méthode des jumeaux : l'influence des facteurs
Les moyens d'étude.
génétiques a été analysée sur des jumeaux univitellins
1. Recherches sur l'homme : soumis à des facteurs d'environnement différents:
— la génétique des populations : étude épidémio- — méthode des familles : la transmission des
6 Notions de hase

malocclusions orthodontiques a été étudiée par la L'hérédité des comportements neuro-musculaires :


méthode des familles, à l'aide d'anomalies parti- la mise en évidence d'une influence héréditaire est
culièrement caractérisées, telle la prognathie mandi- particulièrement délicate et la réalité en est discutée.
bulaire vraie (transmission, sur un mode dominant, Toutefois, la dotation génétique des os est l'élément
du caractère « prognathe inférieur » dans la famille essentiel de leur formation et de leur croissance.
des Habsbourg, par exemple) ; Cela conduit certains auteurs à ne pas chercher à
— méthode des fratries : étude de la carte géné- corriger certaines anomalies orthodontiques en esti-
tique des frères et des sœurs, étudiée paire par paire. mant que le comportement neuro-musculaire est
héréditaire et ne pourra se modifier (position très
2. Expérimentations sur des mammifères inférieurs : controversée).
des manipulations génétiques sur des animaux à Un trouble fonctionnel peut être en relation avec
reproduction rapide (souris) ont permis d'analyser des facteurs secondaires mais l'hérédité des compor-
le mode de transmission de différentes structures tements fonctionnels peut se concevoir « dans le
osseuses, telle la forme mandibulaire, grâce à des cadre d'un ensemble structural génétiquement déter-
souches isogéniques (tous les animaux de l'échan- miné » (Pellerin).
tillon sont génétiquement identiques).
Modalités de transmission des malocclusions : la
transmission se ferait selon un mode polygénique.
Quelques définitions. bien que pour certains (R. Stewart et M. Spcnce)
une malocclusion puisse résulter d'une mutation au
Le génotype : c'est l'ensemble des potentialités niveau d'un simple locus. Les anomalies peuvent être
d'un individu, déterminé par la combinaison des transmises suivant les lois de l'hérédité et résulter
allèles ou gènes, au moment de la fécondation. de la combinaison non harmonieuse des gènes paren-
Le phénotype est défini comme l'ensemble des taux.
caractères morphologiques et physiologiques visibles
d'un organisme vivant. Critères de variation : les corrélations les plus signi-
Seuls certains caractères héréditaires s'exprime- ficatives s'observent au sein d'une même fratrie sans
ront dans les apparences du phénotype. différentiation selon le sexe.
Il faut différencier les caractères correspondant à
Les stades de « l'expression génétique ». — La à l'origine ethnique (prognathisme facial de la race
transmission des informations données par les gènes noire, brachygnathie de la race vietnamienne...) et
se fera à trois stades successifs de la formation de ceux en rapport avec les traits de la lignée familiale,
l'être vivant : non limitée aux ascendants directs.
— au moment de la différenciation cellulaire D'après Hunter, l'hérédité des dimensions verti-
(embryogenèse); cales serait beaucoup plus constante que celle des
— au cours de la morphogénèse des différents dimensions antéro-postérieures. En conséquence, les
organes (organogénèse); altérations de la fonction pourraient avoir un reten-
— après la naissance, tout au long de la croissance. tissement plus important au niveau antéro-postérieur
que vertical.
L'influence des facteurs génétiques sur le dévelop-
pement dento-cranio-facial. — Les principaux carac- Circonstances d'apparition des traits génétiques :
tères étudiés en génétique cranio-faciale concernent : les traits génétiques dans la région cranio-faciale
sont sujets à modification : un enfant peut ressembler
— les caractères dentaires : les agénésies se trans-
fortement à l'un des parents dans le jeune âge et ne
mettent suivant un mode strictement héréditaire,
plus montrer une telle ressemblance à la fin de la
de même que certaines dimensions ou formes den-
croissance. Certains caractères génétiques s'expriment
taires ;
à des moments spécifiques : la taille et la forme du nez,
— les caractères cranio-faciaux : les os d'origine
par exemple, ne deviennent comparables à celles de
cartilagineuse (base du crâne) paraissent essentiel-
l'un des ascendants qu'au moment de l'adolescence,
lement sous la dépendance de facteurs génétiques.
de même pour les lèvres (fig. 22).
Au niveau alvéolaire : il est difficile de déterminer
l'influence respective des facteurs héréditaires et des Conclusion : le mode individuel de développement
facteurs d'environnement. Toutefois, il ne paraît pas dento-cranio-facial a une base génétique. Cette base
justifié de tracer une frontière trop précise entre base génétique est retrouvée dans la lignée familiale. Le
osseuse et zone alvéolaire en fonction de leur modalité modèle de la lignée familiale permet de reconnaître
de développement. dans un individu les traits de chaque ascendant. La

<\
Phénomènes de dentition. Morphogénèse des arcades dentaires. Etablissement de l'occlusion 7

combinaison des traits du modèle familial peut tous les cas, le modèle cranio-facial hérité (génotype)
conduire à une harmonie ou une dysharmonie des est sujet à des modifications en fonction des facteurs
structures faciales, dentaires et dento-faciales. Dans d'environnement, ce qui détermine le phénotype.

PHÉNOMÈNES DE DENTITION.
MORPHOGÉNÈSE DES ARCADES DENTAIRES.
ÉTABLISSEMENT DE L'OCCLUSION

PHÉNOMÈNES DE DENTITION LA DENTITION TEMPORAIRE

• Le développement de la dent : l'éruption. Cette période s'étend sur 5 à 6 ans à partir de la


La formation et l'éruption d'une dent comportent naissance. A la naissance, sauf exception rarissime
(Louis XIV). aucune dent n'a fait son éruption.
plusieurs stades :
Jusqu'à 6 ans, les phénomènes de dentition sont
1. Phase d'éruption passive : début de calcification intimement liés aux phénomènes de croissance des
de la couronne, puis achèvement de la couronne. maxillaires qui vont modifier les arcades dans leur
L'apposition osseuse, au niveau des corticales, dimension et dans leur rapport.
augmente la distance entre le germe et le bord basi-
laire, mais le germe ne s'élève pas.
• Chronologie de Véruption des dents tempo-
2. Phase d'éruption active pré-fonctionnelle : au raires : apparition d'une incisive centrale inférieure
moment de la formation de la racine, la migration vers 6 mois 1/2, en moyenne.
en direction de la crête d'arcade est plus rapide que Tout retard (ou toute avance, mais moins signifi-
l'apposition osseuse. L'apparition de la couronne cativement) entraîne la plupart du temps, une évo-
dans la cavité buccale se produit après fusion de lution retardée de la denture permanente ; la lame
l'épithélium adamantin réduit et de l'épithélium dentaire de remplacement des dents permanentes
buccal, dans la gencive attachée. étant histologiquement liée à l'évolution de la lame
3. Mise en place fonctionnelle (en moyenne 3/4 de dentaire primitive, génératrice des germes tempo-
la hauteur radiculaire) : raires, sauf pour les molaires.
Vers 2 ans 1/2, l'ensemble des dents temporaires
1er stade : la racine n'est pas encore totalement
a fait son éruption. Cette denture de 20 dents sera
édifiée, l'apex est largement ouvert.
fonctionnelle pendant 4 ans, jusqu'à l'apparition de
2e stade : édification apicale complète.
la première dent permanente.
4. Adaptation occlusale : en fonction des rapports
établis avec les dents antagonistes.
• Développement des arcades dentaires tem-
poraires :
• Processus d''exfoliation des dents temporaires :
la rhizalyse : Entre 2 ans 1/2 et 3 ans. les arcades temporaires
1er stade : résorption radiculaire de la dent tem- sont entièrement constituées. Les dents présentent
poraire, correspondant au début de la formation de des points de contact par leur face proximale.
la racine de la dent permanente sous-jacente. Entre 4 et 5 ans, le développement rapide des
2e stade : chute de la couronne résiduelle. maxillaires, en fonction de la croissance, entraîne
l'apparition de diastèmes entre certaines dents.
• Position respective des germes et des dents
temporaires: monoradiculées. — Le germe est situé
en position apicale et linguale par rapport à la racine LA DENTITION PERMANENTE
de la dent temporaire/la zone linguale de la racine
est résorbée en premier, ensuite le germe se situe Cette période s'étend de 6 ans à 18-20 ans.
immédiatement en-dessous de la racine de la dent
temporaire qui se rhizalyse sur toute sa longueur. Chronologie de l'éruption des dents permanentes


8 Notions de base

FILLES GARÇONS

FILLES GARÇONS

Ages moyens d'éruption dentaire avec un intervalle de variation d'un écart-type et d'autre de chaque moyenne
(Hurme, 1949). In : LAUTROU A., Abrégé d'anatomie dentaire, Masson, Paris, 1980.

bords libres des incisives centrales inférieures ou


MORPHOGÉNESE supérieures et les points les plus distaux des deuxièmes
DES A R C A D E S D E N T A I R E S molaires de lait, en denture mixte (ou les points les
plus mésiaux des premières molaires permanentes,
La morphogénèse des arcades dentaires s'étale sur en denture permanente). Cette mesure représente
une vingtaine d'années. Elle comporte des phases la flèche de l'arcade dentaire. Elle peut être faussée
d'activité, au cours desquelles apparaissent des grou- par une mésio-position unilatérale d'origine iatro-
pes de dents et des phases de stabilité sans modifi- gène.
cations apparentes de la denture. Le périmètre d'arcade dentaire : mesure de la
courbe passant par les points les plus mésiaux des
Définitions. premières molaires permanentes, le milieu de la
ligne d'arcade, latéralement, les pointes des canines
La longueur d'arcade : distance mesurée à un et les bords libres des incisives (sans tenir compte
moment donné, entre un point médian, tangent aux des malpositions localisées).
Phénomènes de dentition. Morphogenese des areades dentaires. Etablissement de l'occlusion 9

• Phase de denture temporaire stable : cette


période dure environ 4 ans, j u s q u ' à l'apparition
des premières molaires permanentes ou l'expulsion
d'une incisive centrale temporaire. A ce stade, on
note habituellement des diastèmes interincisifs (dia-
stèmes de Bogue). L'absence de ces diastèmes est
une présomption de dysharmonie dento-maxillaire.

• Phase de constitution de la denture mixte


stable (fie. 3).
FIG. 2.
L = longueur d'arcade.
l.m. = largeur molaire.
Le. = largeur canine.
Courbe p à p' (en pointillés) = périmètre d'arcade.

La largeur d'arcade
1. Au niveau des canines (1. c.) : distance mesurée
entre les pointes cuspidiennes.
2. Au niveau des premières molaires (1. m.) :
distance mesurée entre les cuspides centro-vestibu-
laires des dents de 6 ans.

Les différentes phases.

m Phase de constitution de la denture temporaire :


cette période d u r e environ 2 a n s ; l'apparition de FIG. 3. — Phase de constitution de la denture mixte.
la première dent temporaire se faisant en moyenne Éruption des incisives permanentes (d'après SCHOUR et
MASSI.ER, 1941). In: LAUTROU A.. Abrégé d'anatomie den-
entre 4 et 6 mois. Séquence habituelle : incisives taire. Masson, Paris, 1980.
centrales, latérales, l r e molaire, canines, 2 L molaire.
Baume distingue deux types d'arcades temporaires :
a) Apparition de la première molaire permanente,
-- arcades de type 1 : elles présentent des diastèmes remplacement des incisives temporaires par les inci-
simiens entre incisives latérales et canines maxillaires sives permanentes.
et entre canines et premières molaires mandibulaires ; Cette phase se situe en moyenne entre 6 et 8 ans.
— arcade de type 2 : sans diastèmes simiens. Le déficit d'espace pour la mise en place des inci-

Les étapes de la morphogenese des arcades dentaires (Demogé) :

Denture Phases d'activité et d'inactivité

Phase de constitution de la denture temporaire


Denture temporaire Phase de denture temporaire stable

Phase de constitution de la denture mixte


Denture mixte Phase de denture mixte stable
Phase de constitution de la denture adolescente

Phase de denture adolescente stable


Phase de constitution de la denture adulte jeune
Denture permanente Phase de denture adulte jeune stable - 2 e molaires évoluées
Phase de constitution de la denture adulte complète
Phase de denture adulte complète - 3e molaires évoluées
10 Notions de hase

• Phase de constitution de la denture ado-


lescente : au cours de cette période, les canines
et prémolaires permanentes évoluent. Cette phase
dure en moyenne 2 à 3 ans. Elle se caractérise par :
des séquences d'éruption très variées, des rythmes
d'apparition parfois différents entre les deux maxil-
laires et entre deux hémi-maxillaires, des phénomènes
de compensation qui peuvent se trouver modifiés
par la séquence d'éruption.
Parfois, la dent de 12 ans fait son éruption avant le
remplacement des dents intermédiaires. Dans ce cas,
les phases 5. 6 et 7 se trouvent réunies en une seule.

Phénomènes de compensation dus à la croissance


FIG. 4. — Phase de constitution de la denture adolescente.
(In : LAUTROU. Abrégé d'anatomie 'dentaire. Paris. (fig. 4) :
Masson, 1980). — sens sagittal : il existe une deuxième avancée
des incisives, comparable à celle observable au cours
de la phase de constitution de la denture mixte:
sives permanentes sur une arcade dentaire trop petite
— sens transversal (d'après Moorees) :
sera compensée par trois mécanismes :
. à la mandibule : la distance intercanine est
— un mécanisme dentaire : utilisation des diastèmes fixée après l'éruption des incisives permanentes
interincisifs et des diastèmes simiens: • (D. S. ± 3 mm):
— une augmentation de la largeur d'arcade par . au maxillaire : augmentation de la distance
une vestibulo-version accentuée des incisives per- intercanine.
manentes par rapport aux incisives temporaires:
— un élargissement dû à la croissance : augmenta-
tion de la largeur intercanine (3 mm) au cours du Compensation dentaire :
remplacement des incisives.

b) Éruption de la dent de 6 ans : fermeture des


espaces simiens : M = 0,9 mm par hémi-arcade, au maxillaire
— arcades de type 1 : la dent de 6 ans inférieure M = 1,7 mm par hémi-arcade, à la mandibule.
se retrouve en mésioclusion (diastème simien infé-
Ce « crédit d'espace » constitue l'espace de dérive
rieur plus important que le supérieur) ;
mésiale (lce-\vay-\J. S.).
— arcades de type 2 : rapport cuspide à cuspide Cette différence est proportionnellement plus
des dents de 6 ans. importante chez les filles.
Cette phase est particulièrement importante dans
la constitution des arcades dentaires. Si un seul Utilisation du crédit d'espace :
mécanisme de compensation ne donne pas le sup-
En moyenne, les premières molaires permanentes
plément de place nécessaire, les incisives permanentes
présentent, en denture mixte, des rapports de cuspide
présentent des malpositions et des malocclusions
à cuspide ou une légère mésioclusion de la première
diverses.
molaire inférieure — ce qui correspond soit à un
Séquence d'éruption : 1, 6, 2 à la mandibule; 6, 1, 2 plan terminal rectiligne, soit à un plan terminal à
au maxillaire. marche mésial (fig. 5b).
Après la chute des deuxièmes molaires temporaires,
s Phase de denture mixte stable : cette phase les premières molaires se déplacent mésialement.
dure de 2 à 3 ans, de la mise en place fonctionnelle Cette « dérive mésiale » physiologique, plus impor-
des incisives permanentes au début de la mobilité tante à la mandibule, sera utilisée pour rétablissement
des premières molaires temporaires ou des canines d'une occlusion molaire de classe 1. Le péri-
temporaires. Elle se caractérise par une stabilité mètre d'arcade en sera raccourci d'autant, c'est-à-dire
dimensionnelle des arcades dentaires (période privi- de 1,7 mm x 2, à la mandibule, en moyenne. Des
légiée pour les traitements précoces orthopédiques). malpositions mineures du secteur incisif pourront.

,
4 Notions de base

les caractères quantitatifs permettent l'étude de admis comme limite de la variabilité de la normalité,
moyennes. au sens statistique du terme.
Par ailleurs, on différencie des caractères contrôlés, ± 1 écart-type -> environ 68 % de l'échantillon
effectués à partir d'expérimentations et des caractères ± 2 écarts-types -> environ 95 % de l'échantillon
aléatoires effectués à partir d'observations. Ces carac- ± 3 écarts-types -> environ 99 % de l'échantillon
tères mesurés sur l'échantillon seront définis par des La distribution des valeurs peut être reportée gra-
paramètres de position et des paramètres de dispersion. phiquement sur des axes de coordonnées cartésiens.
Les paramètres de position : Cette distribution peut obéir à une loi de probabilité
dite « loi normale » représentée par une courbe en
— la moyenne : elle est obtenue en divisant la
somme de toutes les mesures x effectuées par le cloche ou courbe de Gauss, centrée autour de la
nombre de mesures à effectuer, n. Il s'agit d'une moyenne et d'équation parfaitement déterminée
moyenne arithmétique : (fig. la).
x
m——.
n vf
La moyenne est tout à fait insuffisante comme
élément d'information, si elle est citée isolément:
— le mode : c'est la valeur présentée par le plus
grand nombre de sujets, en biométrie;
— la médiane : c'est la valeur à partir de laquelle
-2<r -1er m +i<r +2<r x
il existe autant de valeurs plus grandes que de valeurs «= étendue >
plus petites.
FIG. 1. — a) La courbe de Gauss (loi normale).
Les paramètres de dispersion : ils permettent de m = moyenne.
préciser dans quelle mesure les valeurs ou les carac- a = écart-type : distance entre les points d'inflexion
tères étudiés s'écartent de la moyenne. et l'axe de symétrie.
+ la = 68 % de l'échantillon.
1. L'intervalle de dispersion ou étendue : il cor- + 2<j = 95 % de l'échantillon.
respond aux valeurs extrêmes, les plus élevées et les
plus faibles.
2. La variance : elle est destinée à mesurer la Le mode correspond à la partie la plus haute de
variabilité des valeurs autour de la moyenne. Chaque la courbe, Vétendue est représentée par les extrémités
de la courbe.
variable présente un écart par rapport à la moyenne :
Dans le cas d'une loi normale, le mode et la moyenne
e = x — m. sont confondus, il s'agit d'une variable continue et
Il s'agit de représenter par un indice l'ensemble d'une distribution normale.
des écarts à la moyenne. La variance est donc définie Il se trouve qu'en biologie, les grandeurs mesu-
comme la moyenne des carrés des écarts à la moyenne, rables sont généralement réparties selon des lois
soit : guère éloignées de la loi normale, si toutefois l'échan-
2 tillon est ^ 30.
, E(JC - m)
variance = a = . L'écart-type correspond graphiquement à la dis-
n tance entre les points d'inflexion de la courbe et
3. L'écart-type : la racine carrée de la variance l'axe de symétrie.
est appelée l'écart-type ou déviation standard (D. S.
ou S. D. en anglais). • Les corrélations statistiques.
Le pourcentage des valeurs situé entre deux écarts- La nature éventuelle d'une liaison entre 2 carac-
types correspond à 68 % de l'échantillon, dans le tères quantitatifs découle dû calcul d'un coefficient
cadre d'une loi normale. On pourra retrouver fré- de corrélation entre deux variables entièrement aléa-
quemment cette indication, par exemple pour une toires, par leur nature et leur distribution ; par exem-
mesure céphalométrique. ple : la hauteur de l'étage inférieur de la face et la
Exemple : mesure de la direction de croissance (axe Y). On ne
Angle mandibulaire/plan de Francfort = 25" + 3, s'intéresse ici qu'aux corrélations linéaires.
la notation + 3 correspond à un « écart-type » ou On peut représenter graphiquement la variabilité
une « déviation standard ». Elle correspond aux des deux mesures pour chaque individu en reportant
individus dits « normaux ». en abscisse el en ordonnée ces deux mesures pour tous
L'écart-type (ou parfois deux écarts-types) peut être les individus de l'échantillon. L'augmentation des
Phénomènes de dentition. Morphogénèse des arcades dentaires. Établissement de l'occlusion 11

parfois, être améliorées ou supprimées lors du rem- ture permanente, de la séquence d'éruption et des
placement des molaires temporaires, particulièrement proportions relatives entre les deux dentures.
si les points de contact interincisifs et incisivo-canins
sont favorables. En conclusion : le périmètre d'arcade se modifie
Par ailleurs, l'organisation des arcades est condi- surtout en fonction de la dérive mésiale. Par ailleurs,
tionnée également par la séquence d'éruption des le redressement lingual des incisives, à la fin de la
dents postérieures. Le processus de remplacement croissance, a encore tendance à réduire tardivement
des dents postérieures dure en moyenne une année cette dimension.
avec des variations très importantes. Les modifica-
tions accompagnant ce remplacement sont fréquem-
b) Évolution de la longueur d'arcade :
ment asymétriques.
— mesure relativement stable en denture tempo-
Les différentes séquences d'éruption des prémolaires raire;
et canines (Van der Linden) : on constate une grande — accroissement au moment de l'évolution des
variabilité, encore plus marquée chez les garçons : incisives (M = 2,2 mm au maxillaire, 1,3 mm à la
mandibule);
a) A la mandibule : - diminution beaucoup plus importante au mo-
— séquence (3, 4) 5 : la canine et la première pré- ment du remplacement des molaires temporaires
molaire évoluent simultanément, avant la deuxième (dérive mésiale):
prémolaire permanente; — diminution tardive, due au redressement des
— séquence 3 (4, 5) : canine puis première et incisives inférieures qui deviennent plus droites sur
deuxième prémolaire simultanément; leurs bases osseuses, particulièrement en cas de crois-
— séquence 3, 4, 5 : les dents postérieures évoluent sance de type rotation antérieure. Exemple : après
l'une après l'autre; 15 ans, diminution de 0 à 2,3 mm.
— séquence 4, 3, 5, 7 : séquence la plus favorable.
Au total, les variations de la longueur d'arcade
b) Au maxillaire : sont comparables à celles du périmètre d'arcade.
C'est entre 4 et 6 ans, et entre 10 et 14 ans, que ces
— (3, 4, 5) : les dents évoluent simultanément:
variations se produisent.
— 4 (5, 3) : les deuxièmes prémolaires et canines
évoluent simultanément;
— 4,5,3 : les dents postérieures évoluent l'une après c) Variations de la largeur d'arcade :
l'autre, séquence la plus favorable.
Il se produit une apposition osseuse constante au
niveau des corticales externes :
• Phase de denture adoleseente stable : canines
et prémolaires évoluées (traitement orthodontique). Au maxillaire :
. accroissement de 5 à 8 ans 1/2 :
• Phase de denture adulte jeune : deuxièmes . diminution, avant l'éruption des canines vers
10 ans.
molaires évoluées (traitement orthodontique).
— A la mandibule : en moyenne, la dislance entre
les canines est stable après leur mise en place fonc-
L'évolution des arcades dentaires tionnelle.
(récapitulation). — Au niveau des prémolaires et molaires mandibu-
laires : on constate une augmentation après 6 ans.
Cette augmentation est en moyenne de 1,9 mm jusqu'à
a) Évolution du périmètre d'arcade :
13 ans. Elle est suivie par une légère diminution.
— Au maxillaire : légère augmentation entre 5 et
Augmentation de largeur moyenne, de 6 à 18 ans :
18 ans : 1,3 mm pour les garçons 0,5 mm pour les
filles. — entre les canines supérieures : + 5 mm
— entre les premières molaires supé-
— A la mandibule : diminution entre 6 et 18 ans :
rieures : + 4 mm
3,4 mm pour les garçons, 4,5 mm pour les filles, pour
une arcade, dans sa totalité (Moorees). — entre les canines mandibulaires :
— entre les premières molaires infé-
Les variations individuelles sont très importantes rieures
ricures : —-
en fonction des rapports, denture temporaire — den- D S r 3
12 Notions de base

AGENCEMENTS INTRA-ARCADES
RELATIONS INTERARCADES STATIQUES ET CINÉTIQUES
EN DENTURE TEMPORAIRE ET ADULTE

DENTURE TEMPORAIRE

• Agencements intra-arcades. — La forme des


arcades temporaires est pratiquement assimilable
à un demi-cercle. On observe fréquemment des
diastèmes simiens et des diastèmes interincisifs.
Les dents temporaires n'ont pas d'axe particulier.
Elles sont implantées verticalement. Le plan d'occlu-
sion est plat (pas de courbe de Spcc).

• Relations interarcades (normalité) (fig. 5c;).


L'occlusion est du type occlusion engrenante : une
dent est en rapport d'occlusion avec deux dents
antagonistes, sauf les incisives centrales mandibu-
laires et les deuxièmes molaires maxillaires, cette
règle admettant quelques exceptions au niveau des
dents latérales. L'engrénemcnt est peu marqué, le
recouvrement incisif est faible. 3
FIG. 5 h. — Le plan terminal
des arcades dentaires temporaires :
1. A marche mésiale.
2. Rectiligne.
3. A marche distale.
In: LAUTROU A.. Abrégé d'anatoinie dentaire. Masson,
Paris. 1980.

Ces différents types de rapports préfigurent les


relations qui s'établiront entre les premières molaires
permanentes; la disposition à marche mésiale étant
FIG. 5 a. — Vue restihuluire des hémi-arcades temporaires la plus favorable à des relations ultérieures de cas de
droites en intereuspide maximale.
classe I d'Angle, en denture adulte.
Présence de diastèmes simiens entre l'incisive latérale
et la canine au maxillaire et entre la canine et la pre-
mière molaire à la mandibule. DENTURE ADULTE

L'agencement qui sera décrit relève d'une disposi-


A ce stade, les canines sont mésialées d'une 12 dent tion idéale qu'il ne saurait être question de considérer
par rapport aux supérieures : comme un objectif thérapeutique standard, en fonc-
Le plan terminal : il correspond aux rapports tion des variations considérable- dans les formes,
des faces distales des deuxièmes molaires temporaires les volumes cl les proportions des arcade> dentaires.
maxillaires et mandibulaires. dans le sens antéro-pos- Les différentes solutions thérapeutiques adoptées
térieur (fig. 5/)) : comporteront également des variations par rapport
. plan terminal à marche mésiale (disposition la à ces agencements idéaux. Il est toutefois indispen-
plus classique) : face distale de la deuxième molaire sable de définir des critères occlusaux : c ,
temporaire mandibulaire mésialée:
. plan terminal droit : rapport cuspides à cuspides : • Agencements intra-arcades.
. plan terminal à marche distale : face distale de
la deuxième molaire temporaire mandibulaire dis- a) Dans le plan horizontal :
talée. — Au niveau des dents cuspidées : les cables occlu-
Agencements intra-arcades. Relations interarcades en denture temporaire et adulte 13

sales d'une même arcade présentent des dimensions — Les espaces interproximaux : cette zone
vestibulo-linguales sensiblement égales. Il en résulte de contact détermine la création d'embrasures,
que les cuspides d'appui (primaires) sont disposées c'est-à-dire d'espaces en forme de pyramide entre
selon la même courbe tant au maxillaire (cuspides deux dents voisines.
linguales) qu'à la mandibule (cuspides vestibulaires). Cependant, l'existence ou non de contacts den-
A la courbe des cuspides d'appui, correspond, sur taires sera fonction de la dimension des dents et
l'arcade antagoniste, une courbe des fosses et des de la proportion relative arcade alvéolaire et denture;
fossettes. l'existence de diastèmes ne constituant pas en soi
— Au niveau incisivo-canin : l'arc incisivo-canin un facteur pathogène, si d'autre part, les agencements
se situe dans le prolongement de la courbe des cuspides intra-arcades et les relations interarcades sont satis-
d'appui. faisants.
— Les crêtes proximales : en fonction des éléments
b) Dans le plan antéro-postérieur : l'orientation précédents, les crêtes marginales de deux dents col-
axiale des unités dentaires, de la canine à la dernière latérales doivent se situer au même niveau et présenter
molaire, détermine des courbes traduisant la conti- des versants externes avec une même inclinaison
nuité des arcades dentaires. (règle de symétrie des embrasures).
— A la mandibule : les cuspides vestibulaires des e) Courbe d'arcade : les bords libres et les cuspides
dents cuspidées déterminent une courbe à concavité vestibulaires dessinent la courbe de l'arcade dentaire
supérieure, la courbe de Spee qui naît au sommet de qui sera déterminée par la morphologie des bases
la canine et suit la ligne des cuspides vestibulaires osseuses et l'équilibre neuro-musculaire.
(fig. 6a).
— Au maxillaire : les cuspides vestibulaires des
dents cuspidées sont disposées selon une courbe à • Relations interarcades idéales. — Elles seront
convexité inférieure. définies en fonction de critères occlusaux et en tenant
compte des objectifs orthodontiques. Ces relations
c) Dans le plan transversal : l'orientation vestibulo- interarcades doivent s'analyser au moment des
linguale des unités dentaires détermine la courbe de contacts dentaires maximum (intercuspidie maximale)
Wilson ou courbe de compensation (fig. 6b). et au cours des différentes excursions de la mandibule.
— Au maxillaire : les tables occlusales sont orien-
a) Relations statiques :
tées du côté vestibulaire, les axes des dents étant pro-
gressivement basculés vestibulairement et les apex Uocclusion engrenante (fig. 7). — Elle est caractéris-
linguales. tique des mammifères et peut être assimilée à un engre-
— A la mandibule : à l'inverse, les tables occlusales nage de mécanique hautement spécialisée dont les
sont orientées lingualement, les axes des dents étant déplacements peuvent s'effectuer dans les trois sens
progressivement basculés lingualement. de l'espace.
— Dans le sens vestibulo-lingual : l'arcade maxil-
Au maxillaire, et à l'inverse à la mandibule, les laire est plus large et plus longue que l'arcade man-
tables occlusales sont d'autant plus orientées vesti- dibulaire. Il existe un surplomb vestibulaire des dents
bulairement que les dents sont plus postérieures maxillaires par rapport aux dents mandibulaires,
(disposition hélicoïdale). d'une valeur moyenne de 2 mm au niveau des inci-
d) La zone de contact : L'élément essentiel de sives, qui montre une diminution progressive dans
l'agencement d'une arcade dentaire idéale, c'est la le sens mésio-distal.
zone de contact proximal qui assure la continuité Le recouvrement incisif(p. 33) dépend d'une inter-
de cette arcade. action de facteurs anatomiques et fonctionnels qui

FIG. 6. — a) La courbe de Spee, reliant les sommets des


cuspides vestibulaires, à la mandibule (tiré de l'ouvrage :
Abrégé d'anatomie dentaire DE LAUTRÔU).
14 Sot ions de base

FIG. 7. — L'occlusion engrenante.


En vue vestibulaire : toutes les dents s'articulent avec deux dents antagonistes, excepté l'incisive centrale mandibu-
laire et la troisième molaire maxillaire.
(In : LAUTROU A., Abrégé ci'Anatomie dentaire, Masson, Paris, 1980).

concourent à l'équilibre interincisif, le surplomb et Rapport d'occlusion en intercuspidie maximale


le recouvrement incisif étant liés l'un à l'autre. Le (I. C. M.) :
recouvrement des dents mandibulaires par les dents
maxillaires, dans les secteurs latéraux, dépend de la L'intercuspidie maximale est une situation dans
hauteur des cuspides et de la profondeur des fosses. laquelle les dents des deux arcades présentent un
Il se réduit progressivement dans le sens mésio-dis- maximum de points de contacts. Les surfaces occlu-
tal (fig. 286). sales étant convexes, les points de contacts sont
Cette disposition est nécessaire pour permettre des punctiformes. aussitôt après la phase de constitu-
conditions de simultanéité des contacts dentaires au tion de la denture adulte jeune, puis deviennent
cours de la fermeture. progressivement des surfaces d'appui avec l'âge.
Ces rapports conduisent les dents à s'articuler dans En I. C. M., les forces occlusales transmises par
le sens vestibulo-lingual de la façon suivante : cus- les cuspides d'appui doivent être axiales et passer
pides vestibulaires mandibulaires en relation avec par une zone proche du centre de résistance de la dent.
le sillon mésio-distal maxillaire et cuspides linguales Le nombre et la disposition des points de contact
maxillaires en relation avec le sillon mésio-distal en I. C. M. concourent à la stabilité des unités den-
mandibulaire. taires (fig. 8, 9, 10), les contacts bilatéraux étant
Du côté lingual, les cuspides linguales présentent également répartis.
également un surplomb par rapport aux cuspides Un tel agencement des rapports d'occlusion cor-
linguales maxillaires. respond à des relations de la classe I d'Angle, en
— Dans le sens mésio-distal : les dents mandibu- 1. C. M. et des rapports cuspides-embrasures des
laires sont en mésioclusion d'une demi-cuspide par faces vestibulaires des dents cuspidées et cuspides-
rapport aux dents maxillaires, ce qui correspond à fosses centrales ou marginales, au niveau lingual.
la définition des cas de la classe I d'Angle. Ainsi,
une dent s'articulera avec deux dents antagonistes, b) Relations cinétiques.
sauf les incisives centrales mandibulaires et les
troisièmes molaires maxillaires. La relation centrée : les rapports d'occlusion en
— Au niveau vestibulaire : les dents maxillaires I. C. M. doivent concourir à la stabilité des unités
recouvrent les dents mandibulaires. dentaires et à la liberté des différentes excursions
— Au niveau lingual : les dents mandibulaires fonctionnelles. Ils ne peuvent être cependant consi-
recouvrent les dents maxillaires. dérés comme une position de référence, c'est la rela-
Agencements intra-arcades. Relations interarcades en denture temporaire et adulte 15

FIG. 8. — Surfaces d'appui du premier groupe FIG. 10. — Surfaces d'appui du 3e groupe
(rapports d'occlusion des surfaces d'appui). (rapports d'occlusion des surfaces d'appui).
In: LAUTROU A., Abrégé d'anatomie dentaire. Masson. In: LAUTROU A., Abrégé d'anatomie dentaire, Masson,
Paris, 1980. Paris. 1980.

Les critères de fonctionnement idéal au cours des


différentes excursions :
— Guidage antérieur satisfaisant : les crêtes margi-
nales concaves des incisives maxillaires, par leur incli-
naison, le surplomb et le recouvrement incisif, par
leur importance, déterminent la pente incisive.
— Désocclusion postérieure, en bout à bout incisif,
en rapport avec un minimum d'ouverture buccale et
un espace de 1 à 2 mm entre les molaires. Ceci étant
fonction de la pente incisive et de la pente condyliennc
(rappel : la pente condylienne correspond à l'incli-
naison du versant distal du condyle temporal).
— Mouvement de latéralité : pas de contact du
FIG. 9. — Surfaces d'appui du 2e groupe côté non travaillant et protection canine du côté tra-
(rapports d'occlusion des surfaces d'appui). vaillant, ces dents assurant seules la désocclusion
In: LAUTROU A., Abrégé d'anatomie dentaire. Masson. (v. p. 124).
Paris, 1980.
Cet ensemble de dispositions statiques et dynami-
ques :
tion centrée qui constitue, pour l'orthodontiste, la — concourent au fonctionnement harmonieux de
position de référence la plus satisfaisante, en raison l'appareil manducateur — les dents ne constituant
de sa précision de détermination et de sa fiabilité. qu'un des éléments de l'ensemble maxillaire, articu-
Cette relation centrée articulaire doit coïncider lation, muscles, dents, enveloppe cutanée:
à peu près avec l'I. C. M. (pas plus de 1 mm de - assurent la pérennité des organes dentaires et
décalage entre R. C. et I. C. M. dans le sens sagittal). du parodonte.
16 Notions de base

LA CROISSANCE NORMALE
DU MASSIF CRANIO-FACIAL l

La plupart des traitements orthodontiques s'adres-


sa-nt à des sujets en période de croissance présentant
une certaine dysharmonie entre les différents élé-
ments de la face.
Le taux de croissance, la quantité de croissance
résiduelle, la direction de croissance propre à chaque
individu, sont des éléments indispensables à l'établis-
sement d'un diagnostic précis et à l'élaboration d'un
plan de traitement individualisé.
En outre, la croissance descriptive des os de la face
et des maxillaires permet d'appréhender les ajuste-
ments progressifs qui conduisent à une architecture
faciale équilibrée.

CROISSANCE G É N É R A L E
ET M A T U R A T I O N

Définitions
La croissance : c'est le développement progressif
d'un organisme ou d'un organe, de la naissance
jusqu'à la taille adulte. Infantile ' Juvénile Adolescent Adulte
La maturation : c'est le processus de différenciation
des tissus, grâce auquel un organe devient pleinement FIG. 11. — Courbe moyenne
apte à remplir sa fonction. du taux de croissance statural.

à l'apparition des caractères sexuels secondaires,


RYTHME DE CROISSANCE à la croissance en longueur et à la maturation muscu-
laire. Après cessation de ces phénomènes, la croissance
La croissance passe par des phases d'accélération est terminée, c'est le début de la période adulte.
et de décélération, ce que montre la courbe du taux Les variations de la taille de l'individu et des maxil-
de croissance staturale, visualisant l'augmentation laires sont à peu près synchrones, sauf en lin de
de taille, par unité de temps (v. fig. 11). croissance (fig. 12).
Le taux de croissance est très élevé de la naissance L'étude de la croissance staturale permet de
jusqu'à 6 mois. Il diminue de façon importante au suivre la croissance faciale. Toutefois, cette courbe
cours de la période infantile (6 mois à 2 ans). Au cours ne tient compte que de l'âge civil. Or, suivant les
de la période juvénile, de 2 ans jusqu'à l'époque pré- individus, des variations très importantes existent.
pubertaire (10-11 ans, chez les filles et 12-13 ans, chez qui ne'permettent pas de situer un sujet en parti-
les garçons), la pente de la courbe est très faible. culier sur cette courbe, de façon fiable, uniquement
Puis le taux de croissance augmente de façon consi- en fonction de l'âge civil. Il faudra donc déterminer
dérable jusqu'au pic pubertaire (en moyenne 12 ans l'âge osseux d'un sujet, correspondant à un stade
chez les filles et 14 ans chez les garçons). 11 diminue de développement osseux précis.
ensuite progressivement jusqu'à s'annuler totalement
Il est nécessaire en effet pour l'établissement d'un
vers 15 à 16 ans chez les filles et 18 ans chez les gar-
plan de traitement, en orthodontie, de préciser le
çons. Cette dernière phase adolescente correspond
stade de maturation du sujet. Ceci afin de pouvoir
profiter d'une forte poussée de croissance* ou bien
1. Chapitre rédigé par Pierre Canal. de débuter le traitement bien avant le taux maximum
Croissance normale du massif cranio-facial 17

CM/MM PAR ANNEE

20 22 24
AGE EN ANNEE

Fie. 12. — Comparaison des rythmes d''accroissement en fonction du temps,


de la taille, des condyles, des sutures chez les garçons.
Croissance de la taille évaluée en centimètres.
Croissance de la mandibulaire et du maxillaire en millimètres.

de croissance ou encore de pouvoir apprécier si la langienne, signe la survenue de la grande poussée


croissance est virtuellement terminée, afin d'en éviter de croissance pubertaire. Cet os est visible, en
les effets. moyenne, un an avant le pic de croissance pubertaire,
plus précisément 9 mois avant chez les filles et 12 mois
MATURATION ET CROISSANCE avant chez les garçons (fig. 13).
On peut donc à partir de l'analyse de la radio de
la main, déterminer pour chaque individu, le stade
Définitions
de maturation qu'il a atteint et le reporter sur la
Age dentaire : stade de dentition atteint par un courbe du taux de croissance. Ceci permet d'estimer
sujet à un moment donné de son développement. ce qu'il reste de croissance à venir. Lorsque l'épiphyse
Aucune corrélation statistiquement significative entre de la première phalange du pouce (PP) déborde
croissance faciale et âge dentaire, entre âge dentaire sa diaphyse et présente du côté interne, un prolon-
et âge osseux. gement comparable à la visière d'une casquette
Age osseux : stade de maturation des os d'un sujet, vue à l'envers, ceci correspond au stade PP t cap,
à un moment donné, correspondant à l'activité des c'est-à-dire au pic de croissance pubertaire (fig. 14).
cartilages de conjugaison.
Caractères sexuels et stades de croissance : de très
Moyens d'étude de l'âge osseux :
fortes corrélations ont été trouvées entre l'apparition
— la lecture de l'âge osseux se fait classiquement des caractères sexuels et la date du pic de croissance.
à partir de radiographies du poignet. Cette région Les règles surviennent 17 mois + 2,5 mois après
comporte de nombreux petits os, dont l'apparition le pic de croissance, c'est-à-dire quelque temps avant
est progressive. L'âge moyen de calcification suit la fin de la croissance, de même pour la pilosité chez
une progression dont la moyenne est connue. Cepen- les garçons.
dant la variabilité de cette estimation est importante,
ce qui rend ce procédé assez imprécis; Fin de la croissance staturale : la soudure des épi-
— la lecture de l'âge osseux à partir d'une radio- physes radiales et cubitales marque la fin de la crois-
graphie de la main (fig. 13) : les stades de maturation sance staturale.
des épiphyses phalangiennes montrent de très fortes En conclusion, l'utilisation de certains indicateurs
corrélations avec la croissance staturale et faciale. de la maturation est difficile, en fonction de leur
Chaque stade est situé avec une certaine marge de importante variabilité. La grande stabilité des stades
variation par rapport au pic pubertaire. Certains de maturation phalangiennes S et PPj cap, par rap-
stades coïncident avec le taux maximum de crois- port au stade d'ossification — et ceci quelle que soit
sance staturale. à la puberté. la population — constitue des critères sûrs pour situer
L'apparition d'un petit os, le sésamoïde (s) situé un enfant sur sa courbe de croissance, en fonction
sur la face interne de l'articulation métacarpo-pha- du pic pubertaire.
FiG. 13. — Schéma d'une radiographie de la main.
Les stades d'ossification :
Stade P P , : lorsque l'épiphyse de la première pha-
lange de l'index est aussi large que sa dia-
physe.
Stade MP, : lorsque l'épiphyse de la phalange
médiane du majeur est aussi large que sa
diaphyse,
Stade S : apparition du sésamoïde en regard de la
face interne de la diaphyse de la pre-
mière phalange du pouce.
Stade PP, : lorsque l'épiphyse de la première pha-
lange du pouce déborde sa diaphyse. De
plus, côté interne, elle présente un pro-
longement comparable à la visière d'une
casquette (que l'on verrait à l'envers).
Stade M P , c a p : lorsque l'épiphyse de la phalange
médiane du majeur déborde sa diaphyse.
Stade DP J ( M p : soudure dei'épiphyse de la première pha-
lange du majeur à sa diaphyse.
Stade PP,„' : soudure de Pëpiphyse de la phalange
médiane du majeur à sa diaphyse.
Stade Rad„ : soudure de l'épiphyse du radius à sa
diaphyse. Fin de la croissance.
HA : taux maximum de croissance.

CROISSANCE CRANIO-FACIALE

MOYENS D'ÉTUDE

Les téléradiographies : elles permettent d'évaluer


les modifications dues à la croissance :
— par des procédés de superposition (v. p. 62),
problème de la stabilité du plan de référence;
— par la méthode des implants en Tantale, au
maxillaire ou à la mandibule, chez le vivant. Ce
procédé permet de suivre à l'aide de clichés radio-
graphiques, le déplacement d'une structure osseuse
par rapport au reste du cranio-face et la variation
de la forme de la structure considérée.
F I G . 13.
C M / M M PAR ANNEE

FIG. 14.
Croissance normale du massif cranio-facial Ie)

Des techniques histo-anatomiques : études sur en hâtant la soudure des épiphyses, c'est-à-dire en
cadavres, d'âges variés. activant la maturation.
Les techniques avec expérimentation animale : b) Les facteurs extrinsèques :
— sôit directement : condylectomie sur singe par — les facteurs nutritionnels : la notion d'équilibre
exemple ; alimentaire est essentielle en pédiatrie. Elle est liée
— soit indirectement : étude à l'échelle cellulaire à la notion de rations quantitatives et qualitatives
des phénomènes de croissance et des effets des pro- optimales selon le stade de la croissance. Par exemple,
cessus de contrôle, à l'aide de procédés histologiques une sous-alimentation peut retarder la croissance,
(Petrovic). une sur-alimentation peut l'accélérer.
Sur le plan qualitatif, le facteur protéique est
Étude de cas pathologiques observés en clinique
déterminant. Jouent également un rôle, les glucides,
humaine (Delaire).
les vitamines A, B 2 et D:
L'utilisation de méthodes statistiques : — les facteurs socio-économiques : leur influence
dans les sociétés occidentales s'estompe. Avant le
— méthodes statistiques classiques : études longi-
20 e siècle, on a pu noter que les enfants des classes
tudinales, ou transversales (v. p. 3) ;
sociales les plus favorisées présentaient un dévelop-
— analyses multivariates : elles permettent la
pement plus rapide et plus régulier que les autres;
description d'inter-relations multiples. « D a n s l'état
— les facteurs affectifs : une carence maternelle
actuel, les risques statistiques sont mal déterminées,
peut entraîner des répercussions sur la qualité de la
du fait même de ces inter-relations, c'est pourquoi
conduite alimentaire et également sur le développe-
il s'agit de méthodes non pas décisionnelles, où le
ment intellectuel, psychique et culturel. Cette carence
risque doit être connu (diagnostic, traitement), mais
peut entraîner des arrêts de croissance p a r diminution
descriptives » (Charron).
du taux de sécrétion des hormones somatotropes et
Ce type d'analyse a permis de détecter des carac- somatornédines. Les enfants replacés dans un climat
tères et des relations stables, et surtout de placer affectif équilibré, retrouvent une croissance h a r m o -
l'enfant dans une classe définie ; nieuse. Ceci confirme qu'il existe un véritable méca-
— modélisation : il s'agit de créer un modèle qui nisme psycho-neuro-endocrinien, dont la perturba-
rende compte des phénomènes de croissance par tion provoque un trouble de la croissance.
approximations successives. Ces carences affectent également la maturation
normale des fonctions de la sphère buccale.
FACTEURS INFLUENÇANT
• Facteurs locaux.
LA CROISSANCE NORMALE DE LA FACE
L'interaction des facteurs généraux et locaux
• Facteurs généraux. influence de façon complexe la croissance faciale
de l'enfant.
a) Les facteurs intrinsèques :
a) Influence des différentes fonctions : elle sera
— Les facteurs génétiques (v. p. 6).
développée dans le chapitre « Étio-pathogénie »
— Les facteurs endocriniens : l'hypophyse, la
(v. p. 67).
thyroïde et les glandes sexuelles sécrètent des hor-
mones agissant directement ou indirectement sur b) Rapport périoste-muscle : il faut souligner
la croissance. l'importance des rapports périoste-muscle, la fonc-
La s o m a t h o r m o n e S T H , sécrétée p a r l'hypophyse, tion musculaire j o u a n t un rôle de premier plan dans
agit p a r voie indirecte en activant la croissance. la croissance faciale.
Les hormones thyroïdiennes, associées à la S T H . Le périoste est une enveloppe recouvrant la surface
augmentent l'action de celle-ci. des os, la couche profonde est ostéogénique et la
..Les hormones sexuelles mâles et femelles jouent couche interne fibreuse. Ce tissu possède également
un rôle modérateur, décélérateur, sur la croissance. un pouvoir résorptif.

FIG. 14. — Maximum 'accroissement de taille.


Situation des stades d'ossification de la main sur la cou je du taux de croissance, pour les garçons: H v : maximum
d'accroissement de taille (d'après HELM, BJÔRK et coll.).
20 Notions de base

tive ». Les appareils orthopédiques (p. 140) utilisent


LES DIFFÉRENTS TYPES D'OS
cette propriété.
AU NIVEAU CRANIO-FACIAL — Os de membrane avec apparition ultérieure de
cartilage secondaire (clavicule, mandibule) : les carti-
lages condyliens, coronoïdiens et symphysaires appa-
a) L'os alvéolaire : les faisceaux du desmodonte raissent à la 16e semaine de la vie I. U. Chez l'enfant,
s'insèrent sur un tissu osseux, dense, lamellaire, le cartilage condylien serait essentiellement un centre
présentant le même aspect macroscopique que l'os de croissance secondaire adaptative comparable aux
dense des corticales maxillaires, il s'agit de l'os alvéo- sites de croissance membraneuse.
laire. Il présente toutefois une caractéristique parti-
culière, c'est sa double striation fibrillaire. 11 forme c) Os enchondral (os du squelette axial, des mem-
une coque mince en relation avec l'os spongieux bres, de la base du crâne) : ces os sont précédés d'une
environnant et sert de soutien aux dents. Dans les maquette cartilagineuse. Entre deux os d'origine
régions où le maxillaire est très étroit, l'os alvéolaire enchondrale persiste une bande de cartilage ou
se confond avec les corticales internes et externes. synchondrose ou suture cartilagineuse qui peut
Cet os présente une structure intermédiaire entre os accroître son épaisseur de façon interstitielle. L'ossi-
compact et os spongieux, capable d'adaptation aux fication enchondrale ultérieure augmente la dimen-
conditions mécaniques impliquées par la fonction sion des os voisins.
occlusale.*)C Les synchondroses sphéno-occipitales et septo-
L'os spongieux qui entoure et soutient la coque ethmoïdales sont actives très longtemps, jusqu'à
alvéolaire, par la nature des travées osseuses qui le l'âge adulte (fig. 15). Elles ne sont pas modifiables
constituent, est comparable à l'os compact, mais la par un traitement.
proportion entre travées osseuses et espaces médul- Pour Delaire « cette notion de prolifération active,
laires est différente : les travées sont plus grêles et primaire, des synch'ondroses de la base du crâne,
les lacunes conjonctivo-vasculaires plus importantes. et ceci pendant des années, est fondamental pour
Ce type d'os est très sensible à une pression fonction- comprendre la céphalogénèse normale ».
nelle.

b) L'os de membrane : c'est un os d'origine conjonc- CROISSANCE


tive. DES ÉLÉMENTS CRANIO-FACIAUX
— Os de membrane avec ossification directe z^bs
de la voûte du crâne et de la face par exemple. La face est appendue à la base du crâne. Son déve-
Les premiers points d'ossification préfigurant les loppement en est dépendant en partie.
futures.' pièces squelettiques s'étendent en taches
d'huile, si bien que les bords des pièces squelettiques
• La croissance de la base du crâne. - Cette
se rapprochent de plus en plus. Elles laissent entre
structure est composée de l'ethmoïde, du sphénoïde,
elles une bande conjonctive étroite appelée « suture
de l'occipital et d'une partie du frontal et du temporal.
membraneuse ».
La croissance, à ce niveau, est d'origine essentiel-
— Les sutures membraneuses ou syndesmoses : lement cartilagineuse, par le jeu des synchondroses
elles constituent un lien entre les pièces osseuses et des phénomènes d'apposition-résorption.
et sont composées d'une couche ostéogène externe
et d'une couche fibreuse, de part et d'autre d'une zone a) Accroissement en longueur : elle se fait par un
médiane lâche; les couches ostéogènes étant le siège certain nombre de synchondroses orientées trans-
d'une croissance osseuse active», Pour Delaire. ces versalement. Ces sutures se ferment très tôt, soit
sutures sont, en fait, « de merveilleux joints de dila- à la naissance, soit dans les 5 ou 6 premières années
tation à rattrapage automatique par prolifération de la vie. Seules les synchondroses sphéno-occipitales
conjonctive et ossification marginale ». Ce sont et septo-ethmoïdales sont actives jusqu'à Page adulte
également des « joints amortisseurs, rupteurs de (Baume).
force ». L'activité de la synchondrose sphéno-occipitale
Pour cet auteur, l'aspect des sutures, leur siège, a pour effet de déplacer en bas et en arrière le conduit
leur direction, leur nombre, sont directement soumis auditif externe et surtout la cavité glénoïde. Cette
aux forces qui s'exercent sur elles et sur les os qu'elles action des synchondroses est complétée par des
unissent. Elles ne sont donc pas dotées d'un potentiel phénomènes d'apposition-résorption mineurs qui
de croissance propre. Elles doivent être sollicitées; entraînent la formation des arcades sourcillières.
ce sont des sites de « croissance secondaire adapta- orbitaires et des sinus frontaux.
Croissance normale du massif cranio-facial 21

b) Accroissement en largeur : le rôle des sutures le palatin, le malaire, les os propres du nez et un os
longitudinales — en particulier de la suture méto- impair : le vomer. Seul, le maxillaire supérieur sera
pique — est de courte durée, puisqu'elles sont pra- étudié.
tiquement toutes disparues à trois ans. Très tôt inter-
viendront seuls les phénomènes de remodelage. a) Accroissement en largeur : cet accroissement
se produit par le jeu des sutures sagittales inter-
!• La croissance du complexe naso-maxillaire. — nasales, inter-maxillaires, inter-palatines et par remo-
11 comprend cinq os pairs : le maxillaire supérieur. delage (fig. 16).

Lame criblée de l'ethmoïde


(cartilagineuse |

Synchondrose
inter-sphénoïdale

Synchondrose
ethmoïdo-sphénoïdale

Synchondrose
sphéno -occipitale

Synchondrose
i ntra -occipitale
postérieure

FIG. 15. — Les synchondroses transverses de la base du crâne (d'après COUSIN).

Suture inter- incisive

Suture incisivo- canine


(ou prémaxillo• maxillaire)

Suture inter - ma x i I la i re

Suture maxillo - palatine


ou palatine transverse)

Suture inter-palaiine
FIG. 16. — Les sutures au niveau de la voûte palatine, à 5 ans (d'après COUSIN).
22 Notions de base

Après cinq ans, ces sutures sont pratiquement • La croissance de la mandibule. — C'est le seul
inactives. Le palais s'élargit en arrière par l'allon- os mobile de la face. La mandibule est relice à la
gement divergent de l'arcade, au fur et à mesure base du crâne à sa partie postérieure par l'intermé-
de l'apparition des dents monophysaires. Certaines diaire des cavités glénoïdes qui se déplacent en bas
sutures, notamment la suture palatine médiane, ne et en arrière. La croissance sagittale de la mandibule
sont pas synostosôes avant l'âge adulte (jusquà doit donc être quantitativement plus importante que
25 ans), et permettent donc, de ce fait, une action celle du maxillaire, afin de conserver une articulation
orthopédique (disjonction, p. 140).t dento-dentaire normale entre le maxillaire et la
La prolifération de la suture maxillo-malaire et mandibule. C'est un os complexe, tant par son ossi-
les remodelages augmentent la largeur bizygomatique fication (os de membrane et cartilages secondaires)
d'une façon continue, à un rythme de plus en plus que par ses modifications morphologiques).
réduit, de la naissance jusqu'à l'âge adulte. La croissance en hauteur des branches montantes
éloigne le corps de la mandibule du maxillaire. Dans
b) Accroissement en hauteur et en longueur : au l'espace ainsi libéré, se développent, par apposition,
niveau des sutures fronto-maxillaires, maxillo-ma- les procès alvéolaires, conjointement aux phénomènes
laires, zygomatico-malaires, ptérygo-palatines, pré- de dentition. Une apposition osseuse plus faible se
maxillo-malaires et palatines transverses, cette der- produit dans la zone inférieure de la mandibule,
nière restant en activité pendant toute la vie. éloignant le canal dentaire de la surface de l'os.
L'accroissement en hauteur et en longueur serait dû
à la faculté d'adaptation de ces sutures, sous a) Accroissement en largeur : la synchondrose sym-
l'influence active du septum nasahet de remodelages physairc se ferme dès les premiers mois de la vie.
fonctionnelles. L'augmentation de largeur de la mandibule résulte
La zone antéro-inférieure du maxillaire supérieur essentiellement de son allongement, associé à la
se résorbe au fur et à mesure de la poussée sagittale, divergence progressive des deux hémi-mandibules,
ce qui rend plus saillante la région naso-maxillaire postérieurement.
(Enlow). Cet accroissement en largeur sera plus sensible,
en particulier au niveau des condyles.
— La voûte palatine : sa forme est plate à la nais-
sance. Elle s'éloigne du plancher de l'orbite au cours b) Accroissement en longueur (fig. 17) : le rôle du
de la croissance, laissant le sinus maxillaire derrière cartilage condylien, longtemps considéré comme
elle, cet abaissement étant concomitant à l'abaisse- déterminant, est maintenant assez discuté :
ment de la langue. De plus, la concavité du palais
se constitue lors de l'édification des procès-alvéolaires — Au niveau de la branche montante : l'apposition
par résorption du côté nasal et apposition du côté en arrière et la résorption en avant de la branche
buccal. montante créent progressivement la place pour l'évo-
lution de toutes les dents. L'apposition étant plus
— Les orbites : les globes oculaires atteignent leur importante que la résorption, le ramus recule et
taille définitive à trois ans.
— Le sinus : il se forme au moment de l'éruption
des dents temporaires. Il aurait une action modelante
sur le maxillaire, par sa faible pression positive
(Delaire).
— Le nez : sa croissance dépend tout particulière-
ment de l'ensemble septo-ethmoïdal (lame perpen-
diculaire de l'ethmoïde + cartilage de la cloison).
— La tubérosité : à ce niveau, se produit une acti-
vité appositionnelle permettant la mise en place des
deuxièmes et troisièmes molaires jusqu'à 20 ans, en
moyenne.
— Les procès-alvéolaires : ils servent de support
aux arcades dentaires et n'existent qu'en fonction de
la présence des dents. Ils se développent par une
apposition osseuse considérable, conjointement aux
phénomènes de dentition. Ils jouent un rôle de
« rattrapage de jeu » entre la croissance de la man- FIG. 17. — Croissance horizontale de la mandibule
dibule et du maxillaire. (d'après ENLOW).
Croissance normale du massif cranio-facial 23

s'épaissit. Ce processus continue jusqu'à l'évolution le seul cartilage secondaire persistant après la nais-
des dents de sagesse. sance. Il est recouvert d'une épaisse couche de tissu
— Au niveau du corps : ce phénomène de remode- conjonctif (chondroblastes et préchondroblastes).
lage entraîne un allongement du corps (fig. 18) le C'est un cartilage unique dans l'organisme : il peut
menton se modelant autant par résorption sus-sym- s'accroître en- épaisseur, non seulement par crois-
physaire que par apposition symphysaire. sance interstitielle mais également par croissance
appositionnelle. La surface cartilagineuse prolifé-
rant, des résorptions compensatrices très complexes,
dans les trois sens de l'espace, se produisent au niveau
du col du condyle.
Le condyle joue un rôle de « différentiel » entre
l'activité de la suture sphéno-occipitale qui entraîne
l'occipital et la cavité glénoïde en bas et en arrière
et la mandibule qui se dirige avec la face en bas et
en avant (Charron).
Bjôrk assigne au condyle une fonction de guide
de la croissance mandibulaire, ce que nie Delaire,
FIG. 18. — Répartition des zones d'apposition ( + ) et de pour qui la croissance du condyle est uniquement
résorption ( —) au niveau de la mandibule (d'après
ENLOW). adaptative.

•/ Conclusion.
c) Accroissement en hauteur : la branche montante
est très courte à la naissance. Elle s'accroît grâce à
Les proportions cranio-faciales. — Les dimensions
l'activité du cartilage condylien. Un remodelage
du crâne s'accroissent rapidement dans les premières
osseux donne sa forme définitive à la tête et au col
années de la vie :
du condyle. Cet accroissement détermine la D. V.
en même temps que la longueur totale de la mandi- — à 7 ans, plus des 3/4 du volume définitif est
bule. atteint;
— chez l'adulte, le crâne est 50 % plus volumineux
d) Étude de quelques structures particulières de la que celui du nouveau-né, alors que la face l'est
mandibule : deux fois plus;
— le coroné ou apophyse coronoïde : il s'édifie à la Il en est de même pour la face :
suite des tractions du muscle temporal, au cours
— à la naissance, la face représente le 7e du crâne.
du développement de la fonction masticatoire. Par
A 20 ans, elle en représentera la moitié;
son remodelage, il ralentit l'effet d'élargissement de
— à 5 ans, la hauteur, la profondeur et la largeur
la mandibule en arrière;
de la face ont atteint, pour 80 % leur taille définitive,
— rangle mandibulaire : il tend à se fermer avec ce qui est essentiel, car la plupart des traitements
l'âge, le plus souvent. Il peut changer de morphologie, orthodontiques sont réalisés entre 5 et 20 ans. Cette
selon le type de croissance (Bjôrk).
marge de 20 % est appréciable, et pourtant, relati-
— le condyle (fig. 19) : le cartilage condylien est vement réduite, dans la mesure où elle diminue au
fur et à mesure de l'âge.

' Croissance et traitement. — Selon le type de dys-


morphose, il est essentiel de préciser l'âge osseux
du sujet et son potentiel de croissance restante, donc
de le situer sur sa courbe de croissance.
Un appareillage orthopédique sera d'autant plus
efficace s'il est porté jeune, alors que persiste une
possibilité d'ajustement sutural important.
Un décalage antéro-postérieur dans le sens de la
classe II pourra être traité au moment de la poussée
de croissance pubertaire.
Un traitement dont l'action va dans le sens de la
croissance sera plus efficace. Si la croissance est
FIG. 19. — Croissance du condyle (d'après ENLOW). défavorable (croissance verticale), le traitement sera

BASSIGNY
24 Notions de base

relativement impuissant contre les effets de ce type Que ce soit au niveau du diagnostic, de l'étiologie,
de croissance. Il sera donc préférable de commencer du pronostic ou du traitement, une bonne connais-
le traitement après que le maximum de croissance sance de la croissance permet, dans tous les cas, de
soit passé (p. 18). cerner plus précisément les problèmes thérapeutiques.

LE FACTEUR NEURO-MUSCULAIRE

On ne reviendra pas sur la description des struc- tion antigravidique) et à maintenir les postures habi-
tures des fibres musculaires ni sur leurs propriétés tuelles. C'est une activité réflexe. Ses variations sont
qui sont supposées connues. dues à des informations proprioceptives (sensibilité
nerveuse adaptée aux organes qui permettent le
mouvement) et à des informations visuelles ou auri-
• Les deux types de muscles. culaires (canaux semi-circulaires);
a) Les muscles lisses : ils sont sous la dépendance — la contraction isotonique : le muscle se raccourcit
d'un contrôle uniquement réflexe, leur localisation au cours de la contraction des fibres musculaires.
est, en majeure partie, viscérale. Les muscles lisses Cette activité est réflexe et volontaire.
ne présentent pas de striation transversale, ils n'inté-
ressent pas la cavité buccale. • État de repos. Etat de fonction.
b) Les muscles striés : ils présentent une striation a) État de repos. — La posture musculaire habi-
transversale caractéristique due à l'assemblage des tuelle est conditionnée par le tonus musculaire. Cette
myofibrilles. Le muscle strié est sous la dépendance activité musculaire permanente ne correspond à
des informations du système nerveux central, par aucun mouvement et n'entraîne pas de fatigue. Seul
l'intermédiaire d'un nerf moteur; l'ensemble de la un petit nombre de fibres musculaires sont contractées
voie nerveuse et des fibres musculaires constituent à un instant donné.
« l'unité motrice ». Cette unité motrice se compose : La contraction isotonique permanente est assurée
— d'un motoneurone, dont le corps cellulaire est par le réflexe myotatique ou réflexe d'étirement. Ce
situé : réflexe peut être défini « comme la contraction d'un
. dans la corne antérieure de la moelle, muscle provoquée par son propre étirement ».
. au niveau des noyaux des nerfs crâniens: Exemple : l'abaissement provoqué vers le bas du
— d'un axone; menton et son relâchement entraînent une réponse
— de fibres musculaires. réflexe qui tend à ramener la mandibule vers le haut :
c'est le réflexe myotatique trigéminal « il consiste
Les muscles striés sont toujours placés en situation en une contraction des muscles élévateurs en réponse
antagoniste pour permettre le mouvement des élé- à leur propre étirement ».
ments squelettiques mobiles (la mandibule par exem-
La contraction des élévateurs déclenche à son tour
ple) et des surfaces cutanées.
le réflexe myotatique inverse qui correspond à une
A chaque muscle, répond en outre un muscle abolition du tonus des muscles élévateurs, pendant
synergique, adapté à la réalisation d'un même mou- une durée limitée à quelques millisecondes (période
vement. dite « silencieuse »). Ces deux réflexes sont basés
sur la notion d'innervation réciproque : ils sont
• Les deux modes de contraction. opposés, l'un inhibe l'autre.
Le raccourcissement ou l'allongement d'une fibre LE TONUS : le tonus musculaire correspond à
musculaire est le résultat de sa contraction. On dis- l'impression d'une certaine fermeté des muscles striés
tingue deux types de contraction : à la palpation et à la résistance passive de ces muscles
— la contraction isométrique : les fibres musculaires à l'étirement. 11 est déterminé par les propriétés
sont sous tension à la suite d'une modification interne, élastiques des fibres musculaires et des tissus envi-
mais le muscle ne montre aucun changement dimen- ronnants et les réflexes myotatiques.
sionnel. Ce tonus présente des variations au cours de la vie.
Le tonus posfural correspond à ce mode de contrac- On note à la puberté, par exemple, une légère aug-
tion, il est destiné à lutter contre la pesanteur (fonc- mentation du tonus labial.
Fonctions de la sphère oro-faciale 25

b) État de fonction. — Le comportement neuro- saire à l'exécution des fonctions : c'est ce que l'on
musculaire individuel est l'expression de la varia- nomme les engrammes cérébraux. Le renforcement
bilité que prend la réponse à un besoin donné, et la fixation de l'engramme est lié à la répétition du
c'est-à-dire une fonction. Le déroulement d'une fonc- mouvement, de la fonction ou du geste. Cette répé-
tion nécessite la mise en place d'une ou plusieurs tition permet d'acquérir progressivement un auto-
conduites motrices. matisme. Cette engr-animation des différentes activités
• Maturation : l'ensemble des conduites motrices fonctionnelles n'est réellement terminée que vers
reproduisant les comportements d'un individu est le 10 ans. A cette époque, l'ensemble des circuits néces-
résultat de son expérience propre, au cours de la saires à l'accomplissement des fonctions de la sphère
petite enfance (apprentissage des relations avec le oro-faciale, est mis en place. La déglutition et la
milieu extérieur, maturation des fonctions végéta- phonation, par exemple, tout au moins au niveau
tives). des points d'appui linguaux, sont de type adulte,
Les influx nerveux issus des récepteurs proprio- chez un enfant de 10 ans, dont la maturation est
ceptifs servent à réaliser « le câblage » cérébral néces- habituelle.

LES FONCTIONS DE LA SPHÈRE ORO-FACIALE

Dans le cadre de la sphère oro-faciale, s'exercent — Linsalivation : le bol alimentaire est imbibé et
de nombreuses fonctions dont le fonctionnement et modifié chimiquement par la salive;
l'interaction peuvent avoir une incidence sur le — La mastication du bol : elle consiste en un mou-
développement cranio-facial (théorie de Moss). vement alternatif d'ouverture-fermeture de la man-
dibule, associé à des mouvements avant-arrière et
• Les fonctions vitales des mouvements transversaux, mouvements que l'on
retrouve chez tous les omnivores. La langue, les joues
a) La fonction ventilatoire (au niveau des voies et les lèvres agissent, en outre, de manière coordonnée
aériennes supérieures et moyennes). pour guider le bol entre les dents et éviter les morsures
Définition : c'est une fonction adaptée à l'échange des tissus mous.
d'oxygène et de gaz carbonique entre l'organisme Il existe des contacts occlusaux au cours des diffé-
et le milieu ambiant et à la protection des variations rents cycles masticatoires, on peut donc noter des
climatiques et microbiologiques de l'atmosphère. Si relations physiologiques entre les muscles mastica-
la déglutition est la fonction vitale du fœtus, dès la teurs, les réflexes parodontaux et la fonction occlusale.
naissance, la fonction ventilatoire est la fonction
vitale la plus importante. Chez le nouveau-né, il — La déglutition : c'est l'acte par lequel le contenu
existe un réflexe inné de ventilation nasale : si l'on buccal — salive, liquide ou bol alimentaire — est
obture les narines d'un nourrisson, aucune ventila- propulsé de la bouche dans l'estomac. Il succède à
tion buccale suppléante n'apparaît. la mastication. Fréquence : 500 à 2 000 fois par
Rôle de la ventilation nasale : elle est destinée à 24 heures (Lehr). Durée : environ 1 seconde.
assurer le filtrage et la désinfection, l'humidification Pour éviter le passage du bol alimentaire dans les
et le réchauffement de l'air ambiant. Le flux venti- voies aériennes supérieures hautes ou inférieures,
latoire subit ces différentes modifications au niveau cet acte nécessite l'arrêt de la respiration et la fer-
de la partie haute de l'arbre respiratoire : pyramide meture des cavités naturelles postérieures par les-
nasale, fosses nasales et sinus. Seule, la ventilation quelles transite le flux ventilatoire.
buccale d'effort est physiologique. — La déglutition du nourrisson : des mouvements
b) La fonction alimentaire de déglutition sont déjà décelables dès la 13e semaine
— L'incision : elle est liée à la présence de contacts I. U. (déglutition du liquide amniotique). Chez le
incisifs ou tout au moins d'une distance horizontale nouveau-né, les arcades sont plates, sans dents, la
minimum entre les bords libres des incisives supé- langue s'étale largement entre les arcades. Il existe
une véritable macroglossie naturelle.
rieures et inférieures. On peut l'apparenter à l'action
d'une paire de ciseaux (action sécante): La déglutition est un acte réflexe, à cet âge. déclen-
26 Notions de base
;
ché par le contact des lèvres avec un objet quelconque
(stimulation au contact labial). La musculature oro-
Voile du palais
faciale joue le rôle d'un joint périphérique. Les
muscles péri-buccaux et les buccinateurs participent
activement aux mouvements de la déglutition.
La déglutition chez le nouveau-né est caractérisée
par un étalement de langue entre les arcades, une
stabilisation de la mandibule par l'action de la
musculature faciale et une forte contraction labiale.
— La maturation de la déglutition : elle est fonction: Epiglotte

— des modifications de l'environnement buccal:


apparition des dents et augmentation de hau-
teur relative des procès alvéolaires, ce qui
entraîne une diminution relative du volume
lingual, une bascule pharyngée de la langue Cfesophage
et une modification des rapports des articu-
lations temporo-mandibulaires : FIG. 20. — La phase buccale de la déglutition.
— de la maturation des circuits nerveux et de la
modification des zones de stimulation ;
— des changements du mode de nutrition : — le masséter se contracte et les dents entrent
liquide -> semi-liquide -> solide. en contact en position d'I. C. M.
Cette phase est sous contrôle volontaire, elle peut
Il existe une phase de transition plus ou moins
longue à partir de 18 mois entre la déglutition de être arrêtée à n'importe quel moment.
type infantile et celle de type adulte. La pression exercée, au niveau antérieur, par la
langue qui ne se déplace pas mais présente simplement
La mise en occlusion fonctionnelle des dents de 6 ans une onde de déformation, (Fontenelle, Woda) peut
et des incisives, coïncide en moyenne, avec l'établisse- atteindre 100 g par cm2 (Proffit).
ment d'une déglutition de type adulte. La persistance
de la propulsion linguale antérieure ne doit être c) La fonction immunitaire : au niveau pharyngé,
considérée comme anormale qu'à partir de la dixième les amygdales palatines constituent, de par leur situa-
année. tion au carrefour pharyngé et buccal « la deuxième
— La déglutition de type adulte : on reconnaît ligne de défense » de l'arbre ventilatoire, et per-
quatre phases à la déglutition dont trois mettent enjeu mettent dès lors une protection immunitaire (fig. 3.0
des structures oro-pharyngées : la préparation à la et 31).
déglutition, une phase buccale sous contrôle volon- Elles réalisent l'élimination des germes et des virus,
taire, une phase pharyngée sous contrôle réflexe et grâce aux lymphocytes, elles assurent une barrière
une phase œsophagienne. inflammatoire locale grâce aux histiocytes et une
fonction immuno-sécrétoire (production d'Ig A 11 S
— La phase buccale : tous les mouvements décrits et d'Ig A 7 S).
se déroulent pratiquement en même temps : Les amygdales pharyngées (végétations adénoïdes)
— l'orbiculaire des lèvres se contracte de ma- (fig. 29 et 31) sont le siège d'une forte réponse immu-
nière invisible, contraction isotonique, (ex. : nitaire, grâce aux lymphocytes T.
au cours de la déglutition de la salive) ou de Il est important de noter qu'il existe un déficit en
manière visible, contraction isométrique, (ex. : anticorps sériques et surtout sécrétoires pendant les
déglutition d'un nutriment consistant) : six premiers mois de la vie, ce déficit va en décrois-
— la respiration s'arrête par élévation du voile sant jusqu'à 6 ans. Cette période correspond à la
du palais, suivie par l'obturation du larynx survenue des maladies infectieuses chez l'enfant et à
par abaissement de Fépiglottc ; une pathologie des organes lymphoïdes se manifestant
— la pointe de la langue prend appui approxi- par une hypertrophie plus ou moins importante et
mativement au niveau du raphé médian, à la une infection surajoutée, dans certains cas (v. Rôle
suite d'une contraction du mylo-hyoïdien. dans les anomalies antérieures, p. 86).
Une onde péristaltique se produit, qui en-
traîne le bol vers le pharynx grâce aux muscles d) La fonction antigravitaire : elle détermine l'équi-
linguaux; libre du tronc céphalique.
Harmonie du visage et de la denture 27

• Les fonctions sociales : la langue entre les arcades dentaires. On notera la


similitude des appuis linguaux au cours de la déglu-
a) La phonation : tition de type adulte et au cours de l'articulation
Définition : c'est la production de sons à l'aide de des palatales antérieures T, D, N.
phonèmes, c'est-à-dire d'éléments sonores d'un lan- Comme l'écrit Château, dans la triade « dégluti-
gage donné possédant des caractéristiques distinctives tion-phonation-comportement habituel » (ou pos-
par rapport aux autres sons du langage. Le son est ture habituelle), c'est le troisième élément qui constitue
émis par la glotte au niveau du larynx. 11 est transformé probablement le facteur essentiel du développement
au cours de son passage dans les cavités pharyngées dento-facial, les deux autres n'étant que des « témoins
et buccales, pour devenir un langage articulé, formé associés ».
de phonèmes. La phonation est un phénomène com-
plexe, seule la phase sus-glottique se situe dans le b) La mimique : elle fait participer l'ensemble des
cadre des préoccupations orthodontiques. C'est à ce muscles peauciers et labiaux à l'expression d'une
stade que les effecteurs buccaux entrent en jeu. pensée ou d'un sentiment.
Lors de l'articulation des phonèmes consonan- • Conclusion : des perturbations dans le déroule-
tiques occlusaux T, D, N et constrictifs S, Z, C, H, J, ment normal de ces différentes fonctions pourront
F, V, I, la phonation normale est caractérisée par une avoir un effet plus ou moins marqué sur le dévelop-
absence d'appui de la langue sur les secteurs incisifs pement des maxillaires, de la face et sur la position
supérieur et inférieur et une absence d'interposition de des dents.

L'HARMONIE DU VISAGE ET DE LA DENTURE


Le visage comporte une série de modelés et d'aplats, culturel donné : il est probablement difficile d'être
de dépressions et de proéminences, dont la disposi- albinos pour un individu mélanoderme. Un progna-
tion équilibrée, les proportions et la symétrie engen- thisme facial accentué — les lèvres paraissant situées
drent l'impression de beauté, ou tout au moins d'har- très en avant dans le profil — chez un individu leuco-
monie. Les différents éléments de la face sont derme, peut constituer un handicap. Toutefois, la
constitués d'unités anatomiques relativement auto- multiplicité des mélanges raciaux, dans les sociétés
nomes : le front, l'ensellure nasale et le nez, la lèvre occidentales, doit faire envisager chaque cas sans
supérieure et la lèvre inférieure, le menton, les pom- a priori et surtout en tenant compte de la propre image
mettes et les joues. Ces volumes s'apprécient sur un de soi que perçoit le sujet.
visage détendu et au repos. Le caractère d'un visage Les proportions du visage devraient s'apprécier
est également déterminé par les mimiques et les comme on peut le faire pour une sculpture, en tour-
expressions mises en jeu au cours des relations nant autour de l'œuvre d'art. L'usage s'est établi de
sociales, reflet des différentes tractions ou étirements différencier la face et le profil.
musculaires, eux-mêmes induits par le système ner- La face est caractérisée par sa longueur, mesurée
veux central. Les peintres et les sculpteurs ont de entre la racine des cheveux et la base inférieure du
tout temps cherché à préciser et à définir, en fonction menton, et sa largeur mesurée au niveau des pom-
de leurs propres besoins, des normes esthétiques, mettes. Cette notion est si essentielle qu'elle sert de
des « canons de la beauté » qui leur soient un guide base à une classification des types de face (p. 51).
pour la reproduction du visage humain. Dans un visage équilibré, la face peut être longue et
L'orthodontie ne se donne pas pour but de rendre étroite, courte et large ou intermédiaire entre ces
beau tous les individus traités. Ses objectifs esthé- deux tendances.
tiques se limitent à retrouver des proportions faciales Le profil d'un visage est caractérisé par sa convexité:
harmonieuses, grâce à des modifications des formes la convexité cutanée est déterminée par le nez, les
et des proportions relatives des lèvres, du menton, lèvres et le menton. Le nez constitue l'élément central
des différents étages de la face et éventuellement du du profil, autour de cette structure s'ordonnent
nez. l'étage inférieur du visage avec lèvres et menton, et
Les dimensions du visage ne sont guère quantifia- l'étage supérieur incorporant le front.
bles, comme le pensaient les artistes de la Renaissance. On différencie des profils concave (fig. 2lu).
Il faut chercher à replacer l'individu dans son milieu convexe (fig. 2\b) et rectiligne. Un profil peut être
28 Notions de base

convexité cutanée, nez inclus, a tendance à diminuer


avec l'âge, comme le fait la convexité squelettiquc
(v. p. 58). Cette évolution peut transformer un profil
très convexe, chez un jeune enfant présentant des
lèvres proéminentes et un nez court, d'aspect enfan-
tin, en un profil plutôt concave, après la puberté,
grâce à un nez de longueur importante, une symphyse
plus épaisse et des lèvres plus tendues. Une estimation
esthétique conduite en période de croissance est donc
sujette à révision.
Un dernier élément qu'on ne peut modifier par le
traitement d'orthodontie concoure au modelé d'un
profil, c'est le front dont l'orientation, droite ou
inclinée, et la position relative par rapport au reste
de la face, par le jeu des volumes et des courbes et
de leur prolongation, détermine des types de profil
très variés (cisfrontal : front en avant, transfrontal :
front en arrière).

• Les éléments modifiables par un traitement


FIG. 21. — a) Profil convexe (garçon de 12 ans). d'orthodontie : quelques points de repère :
b) Profil concave (fille de 12 ans).
Les lèvres : la bouche, d'où s'échappent des sons
indispensables aux fonctions de relation, où pénètrent
harmonieux si la concavité n'est pas trop marquée, les aliments, premier maillon d'une fonction vitale,
ce qui correspond à des lèvres fines et un nez et un comporte également une connotation sensuelle, tant
menton importants. Cette caractéristique convient par la séduction du sourire que par la forme des lèvres,
plus particulièrement aux hommes. A contrario, un premier médiateur de la possession ou de la tendresse.
profil convexe, déterminé par un nez de dimension C'est dire combien les lèvres, sous-tendues par la den-
relativement moyenne et des lèvres bien ourlées dont ture et mises en mouvement par les muscles oro-fa-
le vermillon est assez épais, peut convenir à un ciaux, participent à l'harmonie du visage, dévoilant
visage féminin. au moment du sourire, une denture de belle apparence,
La convexité cutanée présente des modifications sans carie, bien alignée, surmontée par une gencive de
importantes au cours de la maturation. Or, la majorité coloration plaisante et d'aspect discret. La forme
des patients recevant un traitement d'orthodontie des lèvres s'apprécie en tenant compte de leur épais-
sont encore en période de croissance. En outre, cer- seur, de leur longueur (largeur bicommissurale : 1. b.)
tains éléments caractéristiques de la face ne présentent (fig. 21 c) et de leur concavité cutanée. 11 faut différen-
leur dimension définitive qu'après la puberté. La cier l'épaisseur du vermillon : e. v. (ou partie rose des

s.l.m.
s.l.m

FIG. 21. — c et d) Les lèvres.


c) De profil : épaisseur totale de la lèvre supérieure (e.t.); épaisseur de la lèvre au niveau de la concavité (e.c):
sillon labio-mentonnier (s.l.m.): sillon labio-nasal (s.l.n.).
d) De face : largeur bi-commissurale (l.b.c): épaisseur du vermillon (e.v.).
Harmonie du visage et de la denture 29

Le sourire : au cours du sourire, la disposition la


plus harmonieuse semble être une symétrie entre la
courbe des bords incisifs supérieurs et la courbe de
la partie supérieure de la lèvre inférieure. Le sourire
le plus plaisant ne découvre que la gencive libre des
incisives supérieures, la lèvre inférieure ne recouvrant
pas les incisives supérieures. Si la lèvre supérieure
découvre trop la gencive, on parle, dans ce cas, d'un
sourire gingival, caractéristique assez inesthétique,
quand elle est prononcée.

La position des dents antérieures


— Les incisives : l'impression de dents « bien droi-
tes » ou trop inclinées vers l'avant ou vers l'arrière,
est un facteur déterminant dans l'harmonie de la
denture (v. fig. 326).
— Les canines : selon leur forme, pointues ou
arrondies, selon le sexe, elles peuvent être relativement
visibles ou placées à un niveau tel que leur pointe
ne soit guère plus basse que les bords libres des inci-
sives. La fonction occlusale déterminera, en dernier
ressort, leur position.

Le menton. — Il peut être plat, ou bien la symphyse


FIG. 22. — Garçon. Profils à 12 et 14 ans (pointillés) : mentonnière peut être prononcée (fig. 37A). Cette
épaississement des lèvres, malgré le recul incisif- crois- caractéristique s'harmonise avec un nez plutôt impor-
sance du nez (superposition de Steiner). tant et des lèvres de dimension moyenne. Le menton
peut être plus en avant et plus marqué chez les
lèvres) et l'épaisseur totale de la lèvre entre les faces hommes.
vestibulaires des incisives et la zone la plus antérieure La ligne esthétique de Steiner donne une indica-
du vermillon (fig. 216). Cette épaisseur a tendance tion intéressante pour la position relative des lèvres,
parfois à augmenter si la croissance du nez est impor- du menton et du nez. Règle donnée par Steiner : la
tante, ce qui peut masquer les effets d'un recul des ligne joignant le milieu de la base du nez et la partie
dents antérieures (fig. 22). Par ailleurs, la zone cutanée la plus antérieure de la symphyse doit être tangente
au-dessus du vermillon doit posséder, pour être de aux deux lèvres (fig. 32è et p. 61 ligne de Ricketts).
forme agréable, une légère concavité, le sillon labio-
mentonnier (s. 1. m.) pour l'inférieur, et labio-nasal : La hauteur de l'étage inférieur de la face (fig. 32a) :
pour le supérieur : (s. 1. n.) (fig. 21 c et d). cette dimension est très sensible à l'influence du trai-
En position de repos — obtenue en passant avec tement orthodontique. En cas d'excès, elle peut être
douceur les doigts sur les lèvres — les lèvres sont : aggravée, rarement diminuée par un traitement.
soit en contact, soit séparées par un espace inter-
labial minime entre 2 et 3 mm. La houppe du menton • Conclusion : on voit que l'articulation de ces diffé-
ne doit présenter aucune contraction forcée — aspect rents éléments, aux proportions très variables, est
en peau d'orange — pour obtenir une occlusion particulièrement complexe et ne peut se réduire à
labiale. quelques règles chiffrées. Un praticien compétent en
Les lèvres sont sous-tendues par les dents. Leur orthodontie doit posséder ou cultiver un certain sens
position relative par rapport au secteur dentaire esthétique qui tienne compte des critères esthétiques
antérieur détermine ou non un sourire harmonieux. contemporains.
LE BILAN ORTHODONTIQUE

LA TERMINOLOGIE : UN LANGAGE ORTHODONTIQUE


La description des anomalies orthodontiques CONVENTIONS ADOPTÉES
requère l'utilisation d'un langage particulier dont
la signification doit être connue. On différencie
La terminologie, telle qu'elle est proposée, cor-
— des anomalies des bases maxillaires :
respond à la nomenclature adoptée conjointement par
— des anomalies alvéolaires:
la Fédération dentaire internationale et la Société
— des anomalies des relations d'arcades, statiques
française d'Orthopédie dento-faciale. Elle sera limitée
et cinétiques;
aux termes les plus usuels.
— des anomalies de position des dents.

OBJECTIFS Orientation dans l'espace.

La terminologie permet de décrire, de façon précise, a) La description des anomalies maxillaires et


les différentes anomalies orthodontiques. Elle est alvéolaires se fait dans les trois sens de l'espace, à
uniquement descriptive et n'évoque, en principe, l'aide de trois plans de référence (fig. 23) :
aucune idée d'étiologie, de pathogénie ou de traite- — un plan sagittal médian vertical ;
ment. — un plan frontal perpendiculaire au premier;

^ < ^ \ PLAN
PLAN SAGITTAt
SAGITTAL
^Z^"^ 1 MEDIAN
PLAN FRONTAL

PLAN
HORIZONTAL

FiG. 23. — Les trois plans d'orientation.


32 Bilan orthodontique

— un plan horizontal, au niveau du plan d'occlu-


sion, perpendiculaire au plan sagittal. Terminologie
des anomalies des maxillaires.
b) La description des anomalies de position des
dents se fait en prenant comme base de référence (Bases osseuses et procès alvéolaires) :
la courbe de l'arcade, le plan horizontal étant maté-
rialisé par le plan d'occlusion. — le terme maxillaire désigne le maxillaire supé-
rieur;
Construction linguistique. — le terme mandibule désigne le maxillaire infé-
rieur.
La structure que l'on veut définir est désignée par
un radical d'origine grecque. • Anomalies des bases osseuses : on utilise le
Ce radical est précédé par un préfixe qui précise radical GNATHIE : prononcer ti:
la situation dans l'espace, et un qualificatif qui indique
le niveau. Exemple : Anomalies topographiques :
PRO GNATHIE
— sens antéro-postérieur ; pro ou rétrognathie '
INFÉRIEURE
— sens vertical : infra ou supragnathie : affectent les
préfixe radical niveau secteurs antérieurs et postérieurs. Ces termes ne
sont plus guère utilisés;
Préfixes : — sens transversal, concerne le maxillaire unique-
— dans le sens antéro-postérieur : ment :
PRO : trop en avant, endognathie : le maxillaire est trop étroit:
RÉTRO : trop en arrière ; exognathie : le maxillaire est trop large.
— dans le sens vertical : Anomalies de volume
INFRA : trop en haut par rapport au plan — Latérognathie : ce terme est utilisé plus parti-
d'occlusion, culièrement pour la mandibule (anomalie anato-
SUPRA : trop en bas;
mique);
— dans le sens transversal : — Micrognathiejmacrognathie : indique une réduc-
ENDO : en dedans de la situation « normale », tion ou une augmentation d'ensemble du volume de
EXO : en dehors de la situation « normale ». l'un des maxillaires.
Qualificatifs : Ces termes sont surtout utilisés dans la description
des grands syndromes cranio-faciaux.
inférieur/supérieur
total/partiel — Brachygnathie : longueur antéro-postérieurc
symétrique/asymétrique diminuée 2.
unilatéral/bilatéral — Dolichognathie : longueur antéro-postérieure
unimaxillaire/bimaxillaire. augmentée 2.
Ces caractéristiques modifient également les rela-
tions sagittales.
TERMINOLOGIE ORTHODONTIQUE

• Anomalies alvéolaires.
Terminologie des tissus mous.
Sens antéro-postérieur (uniquement pour le secteur
Au niveau des lèvres :
antérieur) :
— prochéilie : lèvres trop en avant ;
— pro-alvéolie : désigne une vestibulo-version d'un
— rétrochéilie : lèvres trop en arrière ;
groupe de dents et de l'os alvéolaire qui les
Si les deux lèvres donnent l'impression d'être trop
supporte;
en avant dans le profil : biprochéilie — terme simi-
— rétro-alvéolie : désigne une linguo-version.
laire : biprotrusion.
— Éversion de la lèvre : concavité exagérée de l'une Sens vertical (secteur antérieur) :
des lèvres. — supra-alvéolie : arcade alvéolaire antérieure trop
Au niveau du menton : basse par rapport au plan d'occlusion ;
— progénie : menton très proéminent;
1. Différencier « prognathie » (anomalie orthodontique)
— rétrogénie : menton effacé. et « prognathisme facial » de la race noire, caractère eth-
Ensellure nasale : concavité située à la jonction du nique.
front et du nez. 2. Termes proposés par Château.
Terminologie : un langage orthodontique 33

— infra-alvéolie : arcade alvéolaire antérieure trop Sens vertical : recouvrement :


haute. a) Supraclusion (uniquement au secteur antérieur) :
excès de recouvrement incisif (fig. 25a).
Sens transversal (uniquement pour les secteurs
latéraux) : b) Infraclusion :
— secteur antérieur : absence ou insuffisance de
— endo-alvéolie : version linguale d'un groupe de recouvrement incisif (fig. 256);
dents latérales et de l'os alvéolaire qui les sup- — secteur postérieur : absence de contacts occlu-
porte ; saux au niveau d'un groupe de dents cuspidées.
— exo-ahéolie : version vestibulaire, peu utilisé Termes synonymes :
(en général, d'origine iatrogène).
béance antérieure = infraclusion antérieure:
béance latérale = infraclusion latérale.
Terminologie des relations interarcades Le terme BÉANCE tend à être de plus en plus utilisé,
(rapports d'occlusion). car plus concis.

• Relations statiques. — Les arcades sont divisées Secteur transversal (secteurs antérieur et latéral) :
en trois secteurs : un secteur antérieur, et deux sec- linguoelusion et vestibuloclusion :
teurs latéraux. a) Au secteur antérieur, une rétroalvéolie supérieure,
La courbe d'arcade sert de ligne de référence. Le anomalie des procès alvéolaires, peut s'accompagner
radical CLUSION permet de décrire les rapports d'occlu- d'une linguoelusion, anomalie des relations d'arcades
sion dans les trois sens de l'espace. Sa compréhension (fig. 25c).
est universelle. b) Au secteur latéral :
L'utilisation du terme ...CLUSION, sans précision — vestibuloclusion exagérée, en cas d'inclinaison
particulière, implique qu'il s'agit des dents inférieures. vestibulaire des prémolaires ou/et des molaires supé-
rieures (fig. 25a);
Sens antéro-postérieur : secteurs antérieur et laté- — linguoelusion : recouvrement des dents supé-
raux. rieures par les inférieures (fig. 25c).
— Secteurs latéraux (canines comprises) :
mésioclusion : trop en avant : • Relations cinétiques. — Ces anomalies apparais-
distoclusion : trop en arrière. sent au cours du chemin de fermeture de la mandibule,
seul os mobile de la face.
Cette description correspond à la classification Elles correspondent à un décalage marqué entre
d'Angle, qui sera décrite page 35. la position de contacts maximum des dents et la
— Secteur antérieur : surplomb normal ( ~ 2 mm), position la plus haute et la plus reculée des condyles
exagéré, inversé (v. fig. 25). Le surplomb (S), c'est la (relation centrée) (v. p. 124) :
distance entre les bords libres des incisives centrales — dans le sens antéro-postérieur : proglissement:
supérieures et inférieures, parallèlement au plan — dans le sens latéral : latéro-glissement ou latéro-
occlusal (v. fig. 24a et b). déviation : ce dernier terme illustrant bien la déviation
des milieux incisifs au cours du mouvement de fer-
meture.

Terminologie des anomalies de position


des dents.
La courbe d'arcade sert de référence, le plan hori-
zontal est matérialisé par le plan d'occlusion, la
description se fait dans les sens vestibulo-lingual.
mésio-distal et vertical. Le radical ...VERSION indique
une inclinaison anormale du grand axe de la dent.
- dans le sens vestibulo-lingual :
vestibulo-version : localisée à 1 ou 2 dents (fig. 25/'):
linguo-version : localisée à 1 ou 2 dents (fig. 25?):
FIG. 24. — a) Surplomb et recouvrement
au niveau des incisives. — dans le sens mésio-distal :
b) Surplomb et recouvrement au niveau des prémolaires mésioversion:
et des molaires. distoversion (fig. 25/;):
34 Bilan orthodontique

f g h i

FIG. 25. — Schéma des malpositions et malocclusions dentaires.

FIG. 26. — a) Rotation mono-marginale mésio-restibulaire.


b) Rotation axiale mésio-restibulaire.

— dans le sens vertical : - Béante ou inocclusion labiale : les lèvres ne se


infraposition (ou ...TOPIE) : dent trop haute par rap- joignent pas, en position de repos (+ de 3 mm).
port au plan d'occlusion : — Engrènement : degré d'interpénétration des
supraposition (ou ...TOPIE) : dent trop basse (fig. 25/'). cuspides d'une arcade dans les embrasures antago-
11 est préférable d'éviter le radical ...GRESSION, qui nistes.
implique une idée de déplacement (v. p. 119). — Malocclusion : engrènement anormal des dents,
en intercuspidie maximale.
Rotation : — Dysmorphose .anomalie morphologique, définie
rotation axiale, autour de l'axe longitudinal de la par rapport aux normes habituelles d'une population
dent (fig. 26a) ; donnée.
rotation marginale : l'axe de rotation est mésial ou — Ectopie : situation d'une dent éloignée de son
distal (fig. 26b). emplacement habituel.

Quelques termes couramment employés. Rappel : les anomalies orthodontiques ne sont pas
des maladies, elles constituent rarement des syn-
— Encombrement dentaire : caractérise un aligne- dromes. Il est donc plus correct de parler de signes
ment incorrect des dents. (Ce terme n'implique pas cliniques (découverts par le praticien) et d' « entité
d'idée diagnostic). clinique » (au lieu de syndrome).
Classifications d'Angle et de Ballard 35

Remarque : la terminologie n'est pas aussi innocente de prouver que la mandibule est en arrière, ce qui
qu'il n'y paraît. Dire en effet qu'il existe une « pro- est loin d'être toujours évident.
gnathie supérieure » c'est être capable de faire la Parler d' « endognathie » signifie que le maxillaire
preuve que le maxillaire supérieur est en avant, ou incriminé est trop étroit, ce qui implique une idée
bien, lorsqu'on parle de « rétrognathie inférieure », thérapeutique d'élargissement qui peut être aléatoire
ou impossible, à la mandibule.

LES CLASSIFICATIONS D'ANGLE ET DE BALLARD

Elles facilitent la communication entre les pra- Elle doit être complétée par la description des
ticiens pour la définition de certaines conditions rapports d'occlusion antéro-postérieurs au niveau
morphologiques et de certaines entités cliniques. des canines permanentes et au niveau des incisives
Elles servent également de base pour l'établisse- centrales supérieures et inférieures.
ment du bilan orthodontique. Elle définit uniquement des relations d'arcades au
niveau vestibulaire, sans précision quant aux rapports
des cuspides linguales.
La classification d'Angle peut donner l'impression
LA CLASSIFICATION D'ANGLE
de faire double emploi avec la nomenclature précé-
dente. Sa compréhension est universelle; elle a donc
Elle permet de décrire les relations d'arcades dans été utilisée pour le classement des différents types
le sens antéro-postérieur. Elle est basée sur les rap- d'anomalies, dans le plan de cet ouvrage. Elle pré-
ports d'occlusion des faces vestibulaires des molaires sente, par ailleurs, l'intérêt de décrire un décalage
de 6 ans dans le sens antéro-postérieur, en intercuspi- antéro-postérieur, sans implication diagnostic ou
die maximale. thérapeutique.

Classe I Classe II. division 1

Classe II, division 2 Classe III


FIG. 27. — a) Les classes d'Angle : rapports molaires, canines et incisifs.
36 Bilan orthodontique

L'énoncé d'une classe d'Angle ne constitue pas Cette anomalie constitue, par exception, une entité
en soi un diagnostic orthodontique, sauf une excep- clinique spécifique.
tion. L'énoncé d'une classe II, division 2, suffit à énoncer
un diagnostic orthodontique.
La classe I.
La classe III (fig. 21 d).
Définition : la dent de 6 ans inférieure est mésialée
d'une demi-cuspide par rapport à la dent de 6 ans — Au niveau molaire : mésioclusion des dents de
supérieure. 6 ans inférieures.
En conséquence, la canine inférieure est en avance — Au niveau du secteur antérieur : occlusion inver-
d'une demi-dent par rapport à la canine supérieure, sée ou non.
ceci constituant ce que l'on appelle une « occlusion Remarques :
engrenante » (v. fig. 7, p. 14 et fig. 27a). — il est nécessaire de préciser le degré de décalage
molaire (par exemple : 1/3 de cuspide. une demi-
La classe II.
cuspide ou une largeur de prémolaire, etc.) ;
Au niveau molaire : distoclusion des dents de 6 ans — s'il existe une classe II molaire unilatérale (ou
inférieures. une classe III), on parle de classe II, division 1, sub-
La classe II comporte deux subdivisions qui se division D, si par exemple, la classe II se situe à droite.
différencient suivant l'inclinaison des incisives supé-
rieures :
— la classe II, division 1 (fig. 27b) : présente une LA CLASSIFICATION DE BALLARD
vestibulo-version des incisives centrales supérieures:
— la classe II, division 2 (fig. 27c) : présente une Les relations des bases osseuses, dans le sens antéro-
linguo-version des incisives centrales supérieures. postérieur ne coïncident pas nécessairement avec les

FIG. 27. — b) Les classes squelettiques de Ballard.


un cas de Classe II squelettique et de Classe 1 dentaire (A N B = — 7").
Classifications d'Angle et de Ballard 37

relations occlusales. C'est pourquoi Ballard a pro- Utilisation pratique de la terminologie.


posé une classification des relations des bases osseuses La description d'un tableau clinique obéit à cer-
qui complète la classification d'Angle, classification taines règles (v. l'exemple de la figure 65a et b) :
des relations d'arcades. Elle tient compte des rapports
relatifs de la mandibule par rapport aux maxillaires 1. Classer le sujet :
et de l'inclinaison des incisives. Elle permet de
visualiser des compensations dentaires, en cas de — classe d'Angle : malocclusion de la classe II,
décalage des bases. division 1 ;
Ce décalage des bases est apprécié grâce à l'angle — type facial (v. p. 51) : face longue... :
ANB (v. p. 58 Détermination et p. 61 Les critiques — type de croissance ( v. p. 53): rotation postérieure.
que l'on peut en faire).
2. Préciser les anomalies morphologiques et fonc-
Classe squelettique I : rapport harmonieux entre tionnelles :
les maxillaires, incisives normalement placées.
— au niveau des dents et des arcades :
Classe squelettique II : position trop postérieure
a) anomalies dentaires (ex. : agénésies, inclusions;
de la mandibule, ANB --* vestibulo-version des inci-
néant sur la figure 65) :
sives supérieures et inférieures. Contacts incisifs
b) dysharmonie dento-maxillaire (D. D. M.) sur
(v. fig. 27a).
la figure 65, dysharmonie dento-dentaire:
Classe squelettique III : position trop antérieure c) anomalies des relations d'arcades dans les 3 sens
de la mandibule, ANB N. légère vestibulo-version de l'espace et par secteur, statiques et cinétiques :
des incisives supérieures, légère linguo-version des classes II molaires et canines, infraclusion antérieure,
incisives inférieures, contacts incisifs (fig. 21b). vestibulo-version incisives supérieures (v. fig. 65):

FlG. 27. — c) Les classes squelettiques de Ballard :


un cas de Classe III squelettique et de Classe I dentaire (A N B = + 1°).
38 Bilan orthodontique

d) anomalies de position des dents et malocclusions b) anomalies des bases maxillaires : prognathie
unitaires. maxillaire...
— Au niveau des structures osseuses : La tendance actuelle est de simplifier à l'extrême
a) anomalies alvéolaires antérieures : l'énoncé des anomalies orthodontiques, en ne retenant
. béance antérieure, que ce qui fera l'objet d'un traitement et en faisant
. proalvéolie supérieure; apparaître en premier les anomalies majeures.

L'ÉTABLISSEMENT DU DOSSIER ORTHODONTIQUE

LA CONSULTATION 4. Synthèse thérapeutique réalisée à l'aide de


ORTHODONTIQUE l'observation clinique et du dossier orthodontique
MODALITÉS PRATIQUES complet.
5. Compte rendu du bilan orthodontique et du
plan de traitement, au cours de la troisième visite.
Méthodologie.
Ces modalités sont à peu près constantes, sauf cas
1. Examen clinique sans documents
particulier.
2. Constitution du dossier orthodontique
Les différentes éventualités sont figurées dans le
3. Le bilan orthodontique
schéma ci-après.
4. Élaboration du plan de traitement.
Les modalités pratiques de la consultation ortho-
dontique. L'EXAMEN CLINIQUE SANS DOCUMENTS
La mise au point et l'exposé d'un plan de trai- PREMIÈRE CONSULTATION
tement nécessitent, en moyenne, cinq étapes, dont
trois consultations.
Un examen complet, exo et endo-buccal est pra-
1. Première consultation sans documents : à l'issue tiqué, au cours de cette première consultation. Il
de cette consultation, sont prescrits, si nécessaire, doit permettre de décider de l'opportunité d'appro-
des examens complémentaires. fondir ou non le problème. La prescription d'examens
2. Constitution du dossier orthodontique. complémentaires sera faite éventuellement à la fin
3. Deuxième consultation et prise d'empreintes. de cet examen.
Etablissement du dossier orthodontique 39

Renseignements généraux. • Vexamen du visage, de profil.


Technique d'examen. — Le patient est assis sur le
Sexe, âge civil précis, cadre familial (père, mère fauteuil en position orthogonale, le regard dirigé
ou tuteur, frères et sœurs), responsable légal de vers l'horizon. Si nécessaire, maintenir la tête du
l'enfant, origine ethnique, état de santé. patient pour obtenir une bonne orientation (à peu
près selon le plan de Francfort cutané).
Interrogatoire. Noter :
— l'impression d'ensemble : convexité du profil,
— Motif de la consultation : esthétique ? fonction-
harmonie des proportions, appréciation qualitative
nelle ? ou les deux ?
de l'étage inférieur de la face, de l'angle goniaque;
— L'enfant a-t-il déjà suivi un traitement ortho-
— l'examen du front : inclinaison et position rela-
dontique ?
tive par rapport au profil:
— Le patient et la famille sont-ils informés des
— l'examen du ne: : longueur, forme, orientation
contraintes d'un traitement d'orthodontie ?
de la base inférieure, maturation apparente;
— Traits familiaux : l'un des membres de la famille
— l'examen des lèvres : forme.
(collatéraux compris) présente-t-il les mêmes anoma-
lies dentaires ou squelettiques ? . la lèvre supérieure doit présenter une légère
concavité, de même que la lèvre inférieure (c'est
— Habitudes déformantes : suçage digital ou
« l'ourlée » de la lèvre) - épaisseur et longueur) :
labial, têtage de la langue ?
— Date d'évolution des premières dents tempo- . le rapport des lèvres entre elles ;
raires (v. p. 9). . la position relative par rapport au profil :
— l'examen du menton : importance de l'éminence
mentonnière — situation dans le profil : (menton
Examen du visage. effacé, menton proéminent) — palpation. pour en
apprécier la tonicité.
• Vexamen du visage, de face.
Technique d'examen. — Jusqu'à 11-12 ans. le Examen de la denture et de Vocclusion.
patient est debout en position de repos mandibulaire.
en face du praticien, assis sur une chaise d'opérateur. Technique d'examen : le dossier du fauteuil est
incliné à 45°, le praticien est situé en position de 9 h.
Après 12 ans (selon la taille), patient et praticien
sont assis l'un en face de Vautre. Cet examen est
pratiqué au cours d'une conversation détendue avec Examen des arcades séparées.
l'enfant, afin d'acquérir sa confiance et sa sympathie. On débutera l'examen par le maxillaire inférieur.
Noter : Les dents.
— F impression d'ensemble : harmonie générale
NOTER : l'âge dentaire (en denture mixte, apprécier
de la face, proportions du visage : face longue ou
la mobilité de certaines dents temporaires), un retard
face courte, appréciation qualitative de l'importance
d'éruption localisé, un encombrement antérieur ou
de l'étage inférieur de la face, position relative de
latéral, une ectopie, des malpositions, des rotations
la symphyse par rapport au plan sagittal médian,
et des versions localisées.
les dents étant en contact:
— Vexamen du nez : stade de maturation (nez infan- EXAMEN DE LA COURBE D'OCCLUSION AUX DEUX
tile, nez d'adulte), hauteur du nez, largeur de la base, ARCADES : technique d'examen. — Dans le sens
dimension et symétrie des orifices narinaires, orien- sagittal : réglette rigide placée au niveau molaire
tation de la base du nez: et prémolaire; dans le sens transversal : au niveau
— l'examen des lèvres : épaisseur du vermillon canine et prémolaire.
- longueur bicommissurale - position habituelle. Cet examen permet de mettre en évidence une
au repos (pour obtenir une totale décontraction, courbe de Spee exagérée ou inversée, une supraclu-
effleurer les lèvres avec les doigts) : lèvres jointes sion incisive, une bascule de cette courbe dans le
ou inocclusion labiale — sillon labio-mentonnier — sens transversal.
rapport des lèvres et des dents au repos et au cours
du sourire; Le parodonte.
— l'examen du menton : largeur épaisseur de la NOTER : l'hygiène bucco-dentaire, l'état de la
symphyse - fossette. gencive, la hauteur de gencive attachée, les sites de
40 Bilan orthodontique

dépôts tartriques (présomption d'une mastication — Sens transversal (praticien face au patient) :
unilatérale), les freins médians et latéraux. mise en évidence d'une déviation des milieux incisifs,
de la relation centrée jusqu'à fintercuspidie maximale
L'état des dents : susceptibilité particulière à la
(signe de latérodéviation mandibulaire) (v. p. 89).
carie ?
— Sens antéro-postérieur (praticien situé latéra-
Recherche de la relation centrée. lement par rapport au patient) : mise en évidence
d'un proglissement mandibulaire (v. p. 104).
Elle se fera avant l'examen de l'occlusion en inter-
- Noter, en millimètres, l'importance du décalage,
cuspidie maximale.
entre relation centrée et intercuspidie maximale et le
Technique d'examen. sens du décalage (antéro-postérieur ou transversal,
— Expliquer le « pourquoi » de cette recherche ou les deux).
(analogie avec une charnière de porte et un casse-noix). — Montrer au patient, à l'aide d'un miroir, le
— Prendre le poignet du patient et lui demander décalage entre relation centrée et I. C. M. et renou-
de laisser sa main inerte; l'agiter plusieurs fois et veler cette mise en évidence pour la personne accom-
lui dire « maintenant je vais faire pareil avec ta pagnante.
mâchoire du bas, ça ne fait pas mal du tout, il faut
Rappel. — Un fort décalage entre relation centrée
laisser ta mâchoire toute molle, comme ta main ».
et intercuspidie maximale :
Position : le patient est en position allongée, les
a) Dans le sens sagittal :
bras reposant sur les accoudoirs du fauteuil, les
jambes non croisées, le plus détendu possible. — transforme une classe I, examinée en intercuspi-
Le praticien se situe en position de 10 h, l'index die maximale, en classe II en relation centrée, et
et le pouce de la main gauche au niveau des prémo- fait apparaître des rapports exagérés dans le sens
laires, la première phalange de ses doigts dépassant vestibulo-lingual (fig. 25d) au niveau des secteurs
légèrement la ligne des cuspides, pour éviter tout latéraux (fig. 28<s, 4) :
contact dentaire. L'index de la main droite est — aggrave l'importance du décalage antéro-posté-
recourbé sous le menton, le pouce prend appui par rieur d'une malocclusion de la classe II;
un contact très léger au niveau de la symphyse men- — diminue l'importance du décalage antéro-posté-
tonnière. rieur d'une malocclusion de la classe III.
b) Dans le sens transversal : met en évidence une
Manipulations.
latéro-déviation provoquée par une endo-alvéolie
— Demander au patient de « laisser la bouche à symétrique (v. p. 89).
demi-ouverte » et de « lâcher » le menton. c) Dans le sens vertical : la relation centrée n'est
— Manipuler la mandibule jusqu'au contact avec pas une position de référence pour l'étude de la
la pulpe de l'index et du pouce gauche, plusieurs fois dimension verticale, s'il existe un fort décalage avec
de suite, sans forcer vers l'arrière. l'I. C. M.
— Effectuer des mouvements de « tap-tap » rapides.
— Effacer progressivement les doigts pour recher- Mise en évidence des prématurités :
cher le premier contact dentaire. a) En denture mixte :
— 11 peut être commode d'utiliser l'ongle du pouce - Au niveau des canines de lait : toute canine
droit pour permettre un guidage antérieur. Recom- temporaire n'ayant pas subi une abrasion physio-
mencer cette manœuvre plusieurs fois, puis maintenir logique, constitue l'un des signes d'une latéro-dévia-
la mandibule en position de relation centrée. tion ou d'un proglissement mandibulaire.
Incidents. — Impossibilité de retrouver la relation - Incisive centrale ou latérale en linguocclusion :
centrée : prescrire un myorelaxant ou préparer une ces malpositions localisées entraînent très fréquem-
« Jig » de Lucia. ment un proglissement.
b) En denture adulte : prématurité au niveau des
Recherche d'un éventuel décalage dents de 12 ans ou à d'autres niveaux.
entre la relation centrée
et l'intercuspidie maximale. Examen de l'occlusion
en intercuspidie maximale
L'analyse s'effectue dans le sens transversal et (avec le maximum de contacts dentaires).
dans le sens antéro-postérieur (c'est le praticien
qui modifie sa position d'examen). A partir de la Examen des milieux incisifs :
position de relation centrée, prier le patient de serrer 1. Par rapport au plan sagittal médian : repères
ses dents au maximum. au crayon dermographiquc
Etablissement du dossier orthodontique 41

2. Coïncidence ou non des deux milieux incisifs. rapports A. P. molaires et canines droits et gauches,
3. Position relative du frein de la lèvre supérieure surplomb incisif.
par rapport au milieu supérieur.
SENS VERTICAL. — Mesure du recouvrement incisif
4. Noter le ou les milieux déviés et le sens de la
(orerbite, U. S.) (fig. 24a) : technique d'examen :
déviation.
il se fera dans le même temps que la mesure du sur-
La coïncidence des milieux incisifs entre eux est plomb, la réglette est située au même niveau que
nécessaire pour l'obtention d'une occlusion antérieure précédemment. Demander au patient d'ouvrir légè-
correcte, sauf cas particuliers. rement, ce qui fait apparaître le bord libre des inci-
Étude des relations d'arcades en intercuspidie maxi- sives inférieures, et disposer une deuxième réglette
male. — Cet examen se fera, par commodité, dans en plastique, perpendiculairement à la première,
les trois sens de l'espace ; technique d'examen : pour mesurer le recouvrement incisif.
— secteur gauche : le patient est prié de tourner En cas de béance. le surplomb est estimé avec la
fortement la tête vers la droite, le praticien s'incline réglette placée verticalement.
à droite pour examiner le secteur latéral le plus pos- N. B. : le recouvrement incisif et le surplomb seront
sible de face, en s'aidant au besoin, d'un miroir, plus commodément mesurés sur les moulages et les
en cas de faible ouverture labiale: téléradiographies.
— secteur droit : le patient est prié de tourner la
tête fortement à gauche, même position pour le Résultats : noter la valeur du recouvrement incisif
praticien. en demi-millimètres. Il est affecté du signe + en cas
de recouvrement incisif normal ou excessif, du
SENS ANTÉRO-POSTÉRIEUR. — Noter : signe — en cas de recouvrement incisif insuffisant ou
a) Les relations sagittales au niveau des pre- inexistant (béance ou infraclusion incisive) (v. fig. 25b).
mières molaires permanentes et des canines : Il est mesuré au niveau des incisives centrales
1. En denture mixte : droites et gauches, en cas d'asymétrie.
— deuxièmes molaires temporaires: plan ter- Préciser le niveau de la supraclusion ou de l'infra-
minal à marche mésiale. distale ou droit clusion (incisive ou incisivo-canine).
(v. fig. 5b);
SENS TRANSVERSAL. — Technique d'examen : il
— canines temporaires : présomption des rela- se fait dans le même temps que l'examen du sens
tions ultérieures au niveau des canines per-
sagittal, au niveau des secteurs latéraux.
manentes.
Noter :
2. En denture permanente : premières molaires
et canines : préciser le type de classe d'Angle, à droite — les relations vestibulo-linguales au niveau des
et à gauche. secteurs latéraux droit et gauche, molaires, prémo-
laires et canines : linguoeelusion ou vestibulocclu-
b) Au niveau des incisives : sion exagérées ;
— orientation des incisives supérieures (vestibulo — examiner au papier à articulé fin les contacts
ou linguoversion apparente (v. p. 35. classe II, divi- occlusaux en I. C. M.
sion 1 ou 2);
— mesure du surplomb incisif (overjet, U. S.) Étude des malocclusions localisées.
(fig. 24a) ; technique d'examen : Noter : une linguoeelusion ou une vestibulocclu-
Le patient étant en intercuspidie maximale, placer sion localisée à une dent.
une réglette métallique, orientée selon le plan d'occlu-
sion, tangente au bord libre des incisives centrales Examen cinétique
supérieures et en contact avec les incisives centrales de la fonction occlusale.
inférieures.
Résultats : noter le surplomb en demi-millimètres. — Rechercher des contacts prématurés du côté
Il est affecté du signe + si les incisives supérieures non travaillant ; utiliser l'expression « faites basculer
sont en avant des inférieures et du signe — en cas votre mâchoire du côté droit ».
d'occlusion antérieure inversée. On le mesure au — Rechercher une protection canine ou une pro-
niveau de l'incisive la plus vestibulée en cas d'asy- tection de groupe.
métrie légère; ou bien au niveau des incisives supé-
rieures droites et gauches en cas d'asymétrie pro- Palpations.
noncée.
— Palpation exobuccale prétraguienne et intraauri-
Conclusion : malocclusion de la classe x d'Anale. culaire —> symétrie du déplacement condylien ou
42 Bilan orthodontique

craquements, crépitements, douleurs. Éventuelle aus- Noter : l'interposition linguale antérieure ou/et
cultation au stéthoscope. latérale : préciser le type de déglutition, arcades
— Palpation endobuccale des ptérygoïdiens. serrées ou non serrées.
Test : tester les réflexes nauséeux (miroir appliqué
En fin d'examen. au niveau du palais mou).
Montrer au patient, à l'aide d'un miroir, les
• Examen de la phonation : noter un zézaiement
différentes anomalies observées, et présenter un
ou un chuintement.
modèle de démonstration, dont l'occlusion est idéale.
• Examen de la ventilation :
Examen de la musculature — noter le diamètre des orifices narinaires et leur
labio-linguale. orientation, la présence de mucosités;
— disposer un miroir au niveau de la cavité buccale
• Examen de la langue. entrouverte, puis des orifices narinaires, pour appré-
cier la répartition du flux ventilatoire:
Au repos : cet examen se fera dans le même temps
— apprécier le volume des amygdales palatines et
que l'examen des arcades séparées en position de
pharyngées (végétations adénoïdes).
repos mandibulaire et en bouche ouverte.
Interrogatoire : rhinites fréquentes, angines, ronfle-
Noter :
ments nocturnes, allergies.
— la situation habituelle de la langue, à l'intérieur
des arcades dentaires, ou interposée en permanence
entre les arcades (fig. 34) ; Examen parodontal.
— son volume;
— l'étalement latéral, sur les faces occlusales des Noter les lésions préexistantes au traitement.
dents inférieures;
— des indentations éventuelles sur les bords laté-
raux. Les conclusions du premier examen :
faut-il traiter ? Quand traiter ?
Mouvements volontaires. — Demander au patient
de faire des mouvements d'élévation, en bouche 1. L'examen du visage et de la denture ne semblent
ouverte : mise en évidence d'un frein de la langue pas justifier un traitement ontiodontique, dans
trop court; des mouvements de latéralité ; mise en l'immédiat. Rassurer la famille et convoquer l'enfant
évidence d'une asymétrie dans la fonction. avant douze ans.
2. L'examen clinique a permis de noter l'existence
• Examen de la musculature labiale : d'anomalies orthodontiques :
— apprécier la tonicité labiale en insérant un / re éventualité : après un exposé des contraintes
index au niveau de chaque commissure et en deman- imposées par un traitement d'orthodontie, Ja moti-
dant au patient de bien vouloir serrer ses lèvres; vation du patient ou de l'entourage est insuffisante
— placer un index au niveau du sillon gingivo- pour envisager de débuter un traitement. Sauf cas
labial inférieur et demander au patient d'essayer très exceptionnels, il n'existe pas d' « urgence » en
de chasser le doigt. orthodontie. Revoir l'enfant avant 12 ans.
2e éventualité : l'âge dentaire du patient ne permet
pas d'entreprendre le traitement immédiatement :
Examen des fonctions. convoquer l'enfant en fonction de l'évolution de
certaines dents permanentes. Visites de contrôle
m La déglutition. — Demander au patient d'ava- tous les trimestres, pour la motivation à l'hygiène.
ler sa salive. A ce stade, certains praticiens demandent une télé-
radiographie de profil, pour juger du mode de
Examen exobuccal : noter une éventuelle contrac- croissance, par comparaison avec un cliché ultérieur.
tion isotonique exagérée des muscles labiaux et de
3e éventualité : un traitement d'orthodontie semble
la houppe du menton, au cours du temps buccal. nécessaire; certains éléments restent à préciser :
Examen endobuccal : écarter légèrement les lèvres, — le praticien prescrit des examens complémen-
soit avec un instrument, soit avec l'index et le pouce, taires pour la constitution d'un dossier orthodontique
au niveau des canines. complet;
Etablissement du dossier orthodontique 43

— il précise en quoi consiste ce dossier (photogra- • La prescription d'examens médicaux ou para-


phies du visage, dossier radiographique, empreintes médicaux. — Consultation O. R. L., consultation
des maxillaires, examens particuliers, etc.) et quelle orthophonique, avis médical (rhumatismes articu-
est son utilité : établissement du bilan orthodontique laires aigus, comitiaux, handicapés mentaux légers),
et élaboration d"un plan de traitement. consultation psychologique, éventuellement.
Ces différents documents doivent parvenir au pra-
ticien avant le deuxième rendez-vous.
Contrôle de la plaque dentaire.
• Le contrôle des documents, après réception.
— Par coloration à la fluorescéine.
— A la fin de l'examen clinique, on n'effectuera pas — Radiographie panoramique : contrôler la qualité
de fluoration à ce stade, sauf cas particulier, pour et la lisibilité du cliché, noter les dents présentes ou
éviter une augmentation de la résistance à l'acide, absentes, le stade de dentition, l'état des dents (caries,
de l'émail (collage des attaches). lésions apicales, etc.), la présence de dents incluses,
d'agénésies et la morphologie des septa.
LA PRESCRIPTION — Radiographies « long cône » : contrôler l'état
DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES parodontal, la forme des apex, l'existence d'éven-
tuelles résorptions.
(En vue de la constitution — Téléradiographie : superposition des olives auri-
du dossier orthodontique complet, p. 45). culaires, lisibilité du profil cutané, absence de pro-
glissement constaté:
• Le dossier photographique. — Radiographie de la main : contrôle de la lisibi-
— Prescription de photographies anthropomé- lité des phalanges.
triques du visage, de face et de profil.
— Éventuellement, réalisation par le praticien,
de photographies intrabuccales. LA DEUXIÈME CONSULTATION
ET LA PRISE D'EMPREINTES
• Le dossier radiographique. — La prescription de
radiographies doit tenir compte de ce que l'on recher- 1. Lecture, au fauteuil, de la radiographie pano-
che. 11 est inutile d'irradier l'enfant sans nécessité en ramique : contrôle des caries, des obturations, des
prescrivant de multiples radiographies, ce qui aug- dents incluses ou absentes, des dents surnuméraires,
mente d'autre part le coût des examens. de l'état de formation des germes et de leur position.
Prescription minimum : une radiopanoramique 2. Contrôle de la mobilité de certaines dents tempo-
(v. p. 45) des radiographies rétro-alvéolaires « long raires.
cône », au niveau des incisives supérieures et infé-
rieures, une téléradiographie de profil avec le profil 3. Palpation pour localiser des dents incluses pala-
cutané visible (v. p. 46). tines ou vestibulaires.
Cas particuliers. 4. Prescription, si nécessaire, de radiographies
— Téléradiographie, en bouche ouverte, pour obte- complémentaires :
nir l'image du condyle. Ce cliché est inutile si le film — pour la localisation d'une dent incluse ou
réalisé en occlusion est de bonne qualité. d'une dent surnuméraire, de découverte fortuite :
— En cas d'encombrement dentaire apparent : — pour l'évaluation d'une dent dépulpée, pour
radiographie « long cône » des prémolaires et des la mesure des germes des dents de sagesse.
canines inférieures droites et gauches, ou bien télé- 5. La prise d'empreintes : c'est le premier acte
radiographies à 45° droite et gauche (irradiation plus réellement effectué ' sur l'enfant, en consultation
importante).
orthodontique. Malgré son apparente facilité, il
— En cas de linguoeelusion unilatérale ou d'asy- doit être conduit comme un acte majeur, dans un
métrie apparente de la mandibule : radiographie en climat non agressif, en évitant de provoquer des
incidence axiale. réflexes nauséeux prononcés, ou pire, des vomis-
— En cas de présomption de dents incluses : examens sements.
particuliers (p. 74).
— Au stade prépubertaire et pubertaire : radiogra- a) Instrumentation - matériaux :
phie des mains (fig. 13). — porte-empreintes standards multiperforés. gar-
44 Bilan orthodontique

nis à l'aide de cire « Peripherie » ou porte-empreintes Si la nécessité d'extraire n'est pas évidente, il est
anatomiques type « COE » ; préférable de présenter cette éventualité comme
— alginate à prise rapide. certaine.
Le praticien montrera les différents appareillages
b) Technique opératoire :
prévus, en ne dissimulant pas les inconvénients
— Principe : les empreintes orthodontiques sont qu'ils comportent. Enfin, si possible, le dossier de
réalisées en compression. On cherchera à obtenir les fin de traitement d'un cas similaire sera présenté.
empreintes des sillons gingivo-jugaux, des tubérosités Les différentes séquences du traitement seront
et des trigones. précisées en détail, ainsi que le temps prévu au fauteuil
— Positions du patient et du praticien : et l'aménagement des horaires. Les problèmes d'hono-
. empreinte inférieure : patient et dossier du fau- raires seront éclaircis à ce stade ou dès la première
teuil à 45°, le praticien étant situé de face, assis sur la consultation, selon les habitudes de chacun, de même
chaise d'opérateur ; que les démarches administratives, pour les orga-
. empreinte supérieure : le praticien se place nismes sociaux.
debout, parallèlement au patient, le bras gauche
Le praticien s'efforcera de répondre à toutes les
maintenant sa tête, ce qui permettra de l'incliner au
questions, sans chercher à minimiser les contraintes
maximum vers l'avant, au moment de la prise d'em-
d'un traitement d'orthodontie et en insistant sur
preinte.
l'efficacité des thérapeutiques, si la coopération
c) Prémédication : si l'on a décelé, au cours du est bonne.
premier rendez-vous, une tendance aux réflexes Si l'enfant n'était pas présent à cet entretien, il
nauséeux, prescrire : soit du Primpéran, soit un barbi- est souhaitable de lui montrer, dans une autre séance,
turique léger du type Belladénal (une dragée 1 heure les anomalies qu'il présente et les dispositifs prévus
avant le rendez-vous, ou deux dragées pour un pour les corriger, et de répondre à ses interrogations.
adolescent âgé) ; enfant accompagné. Un personnel auxiliaire bien formé et moins inti-
midant pour l'enfant, peut se charger de cette infor-
6. Prise de cires en relation centrée et en inter-
mation.
cuspidie maximale.
Un compte rendu synthétique écrit peut être
7. Nouveau contrôle de la plaque dentaire. également transmis par courrier ; le double en sera
8. Présentation rapide des principaux dispositifs envoyé au praticien transférant.
envisagés, information générale sur le traitement
d'orthodontie, visualisation d'un programme audio-
visuel, éventuellement. LA RÉALISATION D ' U N DOSSIER
Tous les éléments sont réunis à ce stade pour O R T H O D O N T I Q U E COMPLET
l'élaboration de la synthèse thérapeutique, c'est-à-
dire l'établissement du bilan orthodontique (p. 63) PHOTOGRAPHIES
et du plan de traitement (p. 129).
Orientation : le visage est orienté suivant le plan
de Francfort cutané (v. p. 47).
LA TROISIÈME CONSULTATION :
Photographies de face. — Un cliché pris en position
LE COMPTE RENDU
d'I. C. M. : cette incidence permet de faire apparaître
une asymétrie fonctionnelle (v. p. 89). Pour réaliser
L'exposé du bilan orthodontique et du plan de
un cliché de face, pris au cours du sourire, faire
traitement est effectué au cours de la troisième visite.
prononcer le mot « tchiiise ».
Au cours de cet entretien, sont conviés le père et
la mère, ou le responsable légal du patient. Le patient Photographies de profil. — Un cliché du profil droit
assistera ou non au compte rendu, selon son âge. (profil pur) sur papier noir et blanc mat et fond noir
Jusqu'à 10-11 ans, sa présence n'est pas nécessaire. (fig. 28a).
Le temps prévu pour cette consultation doit être Certains radiologues réalisent une photographie
suffisamment long pour répondre à toutes les ques- sur film radiographique, superposable à la télé-
tions que les parents se posent. radiographie de profil.
Le praticien utilisera le dossier orthodontique
complet pour expliquer, en termes simples, les ano- RADIOGRAPHIES PANORAMIQUES
malies qvr'n a constatées. \\ e x p o r t a et jwstàfteîa
son choix thérapeutique (avec ou sans extraction, La radiographie panoramique constitue un des
précoce ou tardif, en une étape ou deux étapes). éléments essentiels du dossier radiographique. Elle
Etablissement du dossier orthodontique 45

FIG. 28. — a) Photographies orthodontiques du visage.


1, 2, 3 : les trois incidences : face, sourire, profil droit, posture cervicale habituelle, lèvres au repos.
4 : décalage entre R. C. et I. C. M. en intercuspidie maximale : classe 1 molaire et canine : cas simple (en haut). En rela-
tion centrée : classe II molaire et canine, vestibuloclusion exagérée des secteurs latéraux : cas difficile (en bas).
46 Bilan orthodontique

permet, sur un film unique, de donner une vue com- courbe des arcades du patient. Il est donc nécessaire
plète des maxillaires et des dents, et éventuellement de faire un réglage particulier pour les enfants. En
des A. T. M. principe, il faut s'ajuster aux variations de la courbe
La qualité de ce cliché est toutefois inférieure aux pour obtenir une lisibilité suffisante.
qualités du cliché rétro-alvéolaire conventionnel: En raison du principe même de la tomographie,
elle est suffisante pour les besoins de l'examen ortho- une dent incluse, très à distance du plan de coupe,
dontique. L'irradiation qu'elle entraîne est plus peut ne pas apparaître. Un apex présentant une
faible que celle d'un bilan complet effectué avec coudure peut sembler résorbé. Une petite dent
des radiographies dentaires classiques. supplémentaire médiane, au maxillaire, est susceptible
de ne pas être décelée en raison du flou antérieur,
Principes. — La radiographie panoramique est
propre à certains appareils. La qualité des clichés
une tomographie (zonographie), c'est-à-dire un pro-
est particulièrement variable, elle tient au mode
cédé radiologique permettant d'obtenir, sur un film
d'utilisation et à la vitesse du film.
radiographique, une image nette d'une seule tranche
Malgré ses imperfections, la radiographie pano-
de coupe, plus ou moins épaisse, de la structure
ramique représente un examen irremplaçable en
examinée, tout en supprimant les superpositions
orthodontie.
gênantes, cette structure pouvant être plate ou courbe.
Pour les maxillaires, on obtient à partir d'une TÉLÈRADIOGRAPHIES
tranche de section courbe, une image développée
sur la surface plane d'un film radiographique.
• Généralités.
Caractéristiques d'une installation de radiographie
Définition. — La téléradiographie est une technique
panoramique. — Les maxillaires étant des surfaces
radiologique particulière basée sur la standardisation
courbes, les techniques de radiographies panora-
et la reproductibilité des clichés. La tête du sujet est
miques sont adaptées à cette particularité. Selon les
placée à une distance fixe de la source d'émission
appareils, la source d'émission comporte 1, 2 ou
(de 1,50 à 4 m) et selon une orientation déterminée ;
3 centres de rotation, la vitesse de rotation peut
deux clichés pris à un très court intervalle de temps
varier. Le film peut être plat ou courbe. Trois tech-
étant strictement superposables.
niques sont possibles :
1. La source d'émission et le film tournent autour Principes
du patient. 1. L'augmentation de la distance sujet-source
2. Le patient pivote entre la source d'émission et d'émission (fixe) diminue fortement l'agrandissement
le film. des structures latérales, qui devient négligeable
3. La source d'émission est placée dans la cavité (fig. 28/?). Cette distance est une des caractéristiques
buccale du patient et le film est maintenu le long des de l'appareil.
joues (Status X) : il ne s'agit plus d'une tomographie. 2. Une distance constante entre source d'émission
et sujet permet la reproductibilité de clichés succes-
Les appareils disponibles sur le marché
sifs, donc la comparaison de ces clichés standardisés.
— Le Panorex : deux centres de rotation, film 3. Le rayon central passe par le centre des olives
plat, une image floue médiane. auriculaires du céphalostat (fig. 29).
— L'orthopantomogramme : trois centres de rota-
tion, film courbe, lisibilité des A. T. M. secteur
antérieur sans déformations, épaisseur de la tranche • Caractéristiques âe l'installation radiologique.
de coupe inférieure au Panorex. — Une installation radiologique, pour la prise de
— Le Panellipse : axe constamment mobile, cour- téléradiographies, comprend : un générateur, une
bure de l'appareil réglable, film courbe. source d'émission de rayons X et un fixateur d'am-
— Le rotograph : le patient pivote sur lui-même, la poule, un céphalostat avec un porte-cassette.
cassette effectue une rotation en sens inverse. Le générateur : puissance de 90 à 120 KV. Plus
Conclusion. — En fonction de la multiplicité des la distance augmente et plus la puissance doit aug-
appareils, il est important de connaître le modèle menter. Plus la puissance augmente, moins le temps
de pose est long et plus l'irradiation est diminuée.
utilisé pour la prise du cliché, le niveau exact de la
tranche de coupe et son épaisseur. Le tube à rayons X : il est maintenu dans une
La qualité des clichés dépend, en grande partie, position déterminée à l'aide du fixateur d'ampoule.
de la concordance entre la courbe de l'appareil Ce dernier est placé sur un mur ou relié à un support
(qui pour certains est une courbe moyenne) et la scellé au sol.
Etablissement du dossier orthodontique 47

SOURCE A
SOURCE B SUJET

FIG. 28. — b) Vaugmentation de la distance sujet-source d'émission diminue fortement


l'agrandissement des structures latérales.

FIG. 29. Les trois incidences, pour la prise d'une téléradiographie,


avec le sujet dans le céphalostat.
a) Incidence de face (image en norma frontalis).
b) Incidence de profil (image en norma lateralis).
c) Incidence axiale (image en norma axialis).

Le céphalostat (fig. 29) : cet appareil est destiné à rieure du rebord orbitaire externe est repérée par
immobiliser la tête du patient et à Yorienter selon une pointe orbitaire.
les différences incidences. Deux olives auriculaires Ces trois repères permettent d'orienter la tête du
radio-claires sont introduites au fond des canaux sujet suivant le plan de Francfort cutané, déterminé
auditifs externes, en pression douce. La zone infé- par trois points : le point le plus élevé de la surface
48 Bilan orthodontique

supérieure des deux conduits auditifs externes (porion placée en hyperextension, le rayon central est perpen-
céphalométrique) et l'un des rebords sous-orbitaires diculaire au plan de Francfort cutané.
externes. Cette incidence permet d'apprécier la forme crâ-
nienne, dans un plan horizontal, la symétrie de la
La cassette : elle contient le film radiographique,
mandibule et son implantation dans les cavités
des écrans renforçateurs et des procédés particuliers
glénoïdes. Elle peut être utile pour déceler ou confir-
pour la mise en évidence des tissus mous.
mer des anomalies du sens transversal (asymétrie).
Le porte-cassette : il est fixé au céphalostat.
d) Incidence oblique. — La ligne joignant les
Le film : il est habituellement de format 24 x 30, olives auriculaires est orientée selon une angulation
à développement rapide. déterminée par rapport au rayon central.
Incidence à 45° : le plan sagittal médian est angulé
• Les différentes incidences. à 45° par rapport au rayon principal et à la plaque.
Cette incidence permet de visualiser avec une
a) Incidence de profil ou antéro-postériewe, dite précision suffisante les germes des prémolaires et
« image en norma lateralis » (fig. 29/?). — Le sujet canines inférieures, sauf en cas de rotation.
est placé dans le céphalostat, la joue gauche au contact Incidence à 60" : cette incidence permet de mesurer
de la cassette. la largeur M. D. des germes des dents de sagesse
Le rayon central passe par le centre des olives (cas d'extraction de première ou deuxième molaire).
auriculaires — c'est-à-dire au niveau des conduits
auditifs externes — il est perpendiculaire au plan
sagittal médian. C'est l'incidence la plus utilisée en LES MOULAGES
orthodontie. Le film de profil peut être pris selon
les 4 positions mandibulaires suivantes : Les moulages orthodontiques coulés en plâtre
— en intercuspidie maximale (définition p. 14) ; blanc orthodontique doivent être taillés suivant des
— en relation centrée, si le décalage entre I. C. M. critères de présentation déterminés. Ne seront décrits
et R. C. est important ; brièvement dans ce paragraphe, que les critères de
— en position de repos physiologique, pour l'esti- réalisation de la fondation Tweed (Tucson, U. S. A.)
mation de l'espace libre (méthode très aléatoire) ; et du C. E. O. (fig. 30).
— en ouverture buccale maximum : pour la déter-
mination du condyle mandibulaire (difficulté de • Matériel.
superposition avec l'image en I. C. M.). — plâtre blanc orthodontique ;
C'est la position en I. C. M. qui est habituellement — taille-plâtre avec angulatcur (Wehmer) :
la plus utilisée.
Les téléradiographies prises en incidence antéro-
postérieure ou en « norma lateralis » présentent
un grand intérêt pour :
— l'élaboration du diagnostic et du plan de
traitement ;
— le contrôle des effets d'un traitement :
— les travaux de recherche ;
— les prévisions de croissance.
b) Incidence de face ou frontale, dite « image en 7cm
norma frontalis » (fig. 29a). — Le sujet est disposé
face à la cassette, la ligne joignant les deux olives
auriculaires est perpendiculaire au rayon principal.
Le rayon incident passe par le plan sagittal médian.
Intérêt : permet d'apprécier la symétrie des struc-
FIG. 30. — La taille des moulages.
tures et les rapports transversaux des maxillaires.
A : face inférieure du moulage supérieur. B : face infé-
Elle est d'un usage beaucoup moins habituel et sa rieure du moulage inférieur. C : vue antéro-postérieure
lecture est quelquefois difficile. des moulages, en intercuspide maximale.
a) Critères de la Fondation Tweed.
c) Incidence axiale (ou basale), dite « image en b) Critères du Collège européen d'Orthodontie (d'après
norma axialis » (fig. 29c). — La tête du sujet est J.-P. ORTIAL, Orthodontie française, 1974).
Interprétation du dossier orthodontique

— pierre d'Arkansas ; Taille des angles et du secteur antérieur


— papier abrasif à l'eau n° 00 ;
La finition :
— eau savonneuse ;
— moule caoutchouc Rocky Mountain, réf. — obturation des porosités et nettoyage des collets ;
— finition des angles à la pierre d'Arkansas et
• Technique de laboratoire. finition des bases et des bords au papier abrasif à
l'eau :
Taille des moulages : — polissage, après séjour dans l'eau savonneuse
— le plan inférieur du moulage mandibulaire est pendant 24 heures et séchage.
taillé parallèlement au plan d'occlusion des molaires 11 n'est pas nécessaire d'être aussi rigoureux pour
et prémolaires ; des modèles de travail.
— à l'aide d'un crayon monté horizontalement Les seuls critères essentiels sont :
(trusquin) à 72 mm, le plan horizontal du modèle
1. Le parallélisme de la base inférieure du modèle
supérieur est tracé, les deux moulages étant en
inférieur avec le plan d'occlusion ou avec les dents
I. C. M.;
cuspidées inférieures.
— la zone postérieure verticale du modèle supé-
rieur est taillée perpendiculairement au raphé médian. 2. Le parallélisme des bords verticaux postérieurs,
On réalise à ce stade les angulations : ce qui permet de retrouver l'occlusion en intercuspidie
— la base verticale inférieure du modèle inférieur maximale.
est taillée parallèlement à la base verticale du modèle 11 existe des occluseurs en plastique préfabriqués
supérieur, les deux moulages étant en occlusion, ce comportant une charnière postérieure, qui permettent
qui permet, en plaçant les modèles sur la tranche d'éviter cette manipulation tout en assurant une
verticale, de retrouver l'occlusion en I. C. M. présentation standardisée (occluseur de Bordet).

L'INTERPRETATION DU DOSSIER ORTHODONTIQUE

L'EXAMEN DES M O U L A G E S Examen des moulages à l'envers :


— situation du bord libre des incisives inférieures ;
L'examen des moulages permet d'analyser, dans — rapports cuspides-fosses en I. C. M., cuspides
les trois sens de l'espace, les relations d'arcades en primaires supérieures et fosses inférieures.
I. C. M., en dehors de la présence du patient, examen
complété par l'étude de la radiographie panora-
mique. L'EXAMEN
DES PHOTOGRAPHIES
Examen des arcades séparées :
— formule dentaire ;
— forme des arcades : comparaison des formes Ces documents sont très utiles pour l'estimation
d'arcades maxillaire et mandibulaire : esthétique, en l'absence du patient.
— symétrie des arcades : le raphé médian et Estimation qualitative (v. p. 27).
l'emplacement de la suture inter-maxillaire consti- Estimation semi-quantitative : les lignes esthé-
tuent de bons repères, pour le maxillaire ; tiques (p. 58).
— le degré de supraclusion et l'importance de la
courbe d'occlusion : placer la base supérieure sur les L'ANALYSE
dents inférieures les plus antérieures et les plus DES TÉLÉRADIOGRAPHIES
postérieures et vice-versa ; DE PROFIL
— malpositions, ectopies ;
— facettes d'abrasions ;
L'ANATOMIE CÉPHALOMÉTRIQUE
— mesure de la D. D. M. actuelle (v. p. 78).
Examen des arcades en I. C. M. — Relations Définition : reconnaissance sur une téléradiographie
dans les trois sens de l'espace en I. C. M. (v. p. 49). en incidence latérale (ou axiale ou frontale) de l'image
Cette étude précise et complète l'examen cndo-buccal. des structures cutanées, squelettiqucs, dentaires et
50 Bilan orthodontique

muqueuses ; les structures les plus radio-opaques le bord le plus postérieur (branche montante) et le
étant les plus calcifiées. plus supérieur (branche horizontal) (fig. 65 c).
— 3e cas : décalage et absence de croisement :
Technique de tracé : le film est placé sur un négato-
prendre la moyenne des 2 hémi-mandibules. Cette
scope, le profil cutané à droite. Le tracé ou céphalo-
image signe une asymétrie de la mandibule (fig. 74).
gramme est exécuté sur un papier acétate, à l'aide
d'un crayon graphite à mine dure. Il permet de déter- Le tracé des dents :
miner les différents points et plans nécessaires à — les premières molaires : les rapports sagittaux
une analyse céphalométrique. au niveau des premières molaires gauches et le
Principe du tracé : les structures gauches les plus tracé correspondant sont exécutés en comparant
proches du rayon principal sont repérées. l'image radiologique et les moulages placés en
Les structures squelettiques : le tracé de la mandi- I. C. M.;
bule : — les incisives : l'incisive centrale supérieure la
plus vestibulée est tracée aux deux maxillaires. S'il
— 1er cas : les deux hémi-mandibules coïncident :
existe une importante différence d'inclinaison entre
tracé unique.
les deux incisives, la droite et la gauche sont dessinées.
— 2e cas : décalage dans les sens vertical et hori-
zontal avec croisement au niveau de l'angle : prendre Le repérage des structures : (fig. 31).

FIG. 31. — Le repérage des structures osseuses, dentaires, cutanées et muqueuses.


Interprétation du dossier orthodontique 51

Les structures squelettiques : 4. Ligne tangente au bord inférieur de la symphyse


— la base du crâne : le basi-occipital (1), le sphé- mentonnière.
noïde (2), l'ethmoïde (3), le frontal (4) avec ses La face est divisée en deux étages, l'étage moyen et
corticales interne et externe ; l'étage inférieur.
— les sutures : la suture sphéno-occipitale (5), la
suture sphéno-ethmoïdale (6), la suture naso-fron-
tale (7) ; • La face.
— les orbites droite et gauche (8) : rebord inférieur
et latéral ; L'indice de proportion faciale (I. P. F.). — La
— les os propres du nez (9) ; mesure des proportions entre les deux étages de la
— les maxillaires : face peut être effectuée sur une téléradiographie de
. le maxillaire : fente ptérygo-maxillaire (10), profil, grâce aux mesures suivantes (fig. 32) :
voûte palatine (11), palais primaire (12), palais — hauteur totale de la face (H. T. F.) = distance
secondaire (13), sinus maxillaire (14), plancher du Nasion-Na/Menton-Me ;
sinus (15), — hauteur de l'étage moyen (E. M. F.) = distance
. la mandibule : condyle (16), échancrure sig- Nasion-Na, projection orthogonale de l'épine nasale
moïde (17), coroné (18), branche horizontale (19), antérieure sur la ligne Na/Me soit ENA ;
branche montante (20), symphyse mentonnière (21) ; — hauteur de l'étage inférieur (E. I. F.) = distance
— l'écaillé de l'occipital (22) ; entre la, projection orthogonale de l'épine nasale
— les vertèbres cervicales (23) (particulièrement antérieure ENA, et le point Menton-Me.
l'apophyse odontoïde de l'axis) (24) ; En moyenne, la différence de pourcentage entre
— l'os hyoïde (25). E. M. F. et E. I. F. est de 10 % en faveur de l'E. I. F.
La denture : les premières molaires (26), les si toutefois l'inclinaison vers le haut ou vers le bas de
incisives (27). Noter les rapports du sinus maxillaire l'épine nasale antérieure ne vient pas fausser tota-
avec la denture. lement l'interprétation de ces proportions.
Les structures muqueuses : la langue (28), les végé- La longueur de la face. — De nombreuses classi-
tations adénoïdes (29), et les amygdales (30), le fications des types de face ont été proposées. La
pharynx (31), le voile du palais (32). classification proposée (établie aux U. S. A.) n'est
Les structures cutanées : le profil cutané avec le pas idéale ; elle a le mérite de la simplicité et son
nez (34) et les orifices narinaires (35), les lèvres, utilisation semble se répandre dans la littérature
face interne et face externe (33), le cou (36), le men- orthodontique.
ton.
Les trois types de face. - - Cette classification
LA TYPOLOGIE FACIALE
différencie trois types de face : face longue, face
ET MANDIBULAIRE
moyenne, face courte. Elle comporte des sous-
classes, selon les proportions entre hauteurs verticales
maxillaires postérieures et antérieures :
La typologie faciale.
La mesure des proportions faciales antérieure et
L'estimation des proportions faciales et crâniennes postérieure (fig. 32) :
est un des éléments essentiels du bilan orthodontique.
Cette étude peut se faire au cours de l'examen cli- — hauteur faciale postérieure = distance entre
nique, sur les photographies de face et de profil et Gonion-(Go) et le point déterminé par le sommet
sur les téléradiographies de profil. du condyle en projection orthogonale sur la ligne SN
prolongée, soit Go-CS ;
Il est nécessaire d'analyser la longueur et la largeur
de la face. — hauteur du ramus : distance Go -> sommet du
condyle ;
— hauteur dento-alvéolaire postérieure au maxil-
• Le visage. — Pour les besoins de la description, laire OP-PP : distance entre la cuspide mésio-vesti-
le visage est divisé, dans, le sens vertical, en trois bulaire de la première molaire supérieure et la zone
étages. Ces proportions sont déterminées sur des inférieure de la voûte palatine, le long du grand axe de
photos de face, de haut en bas, par quatre lignes la dent ;
horizontales, parallèles à la ligne bipupillaire. — hauteur mandibulaire postérieure OP-MP :
1. Ligne tangente à la racine des cheveux. distance entre la cuspide mésio-vestibulaire de la
2. Ligne tangente au bord supérieur des sourcils. première molaire inférieure et le plan mandibulaire
3. Ligne passant par le point sous-nasal cutané. Go-Me, en projection orthogonale ;
52 Bilan orthodontique

Fie. 32. — La mesure des proportions faciales antérieures et postérieures.

— hauteur alvéolaire antérieure et supérieure : de hauteur verticale est associée à un excès de dévelop-
distance verticale de l'épine nasale antérieure au pement du maxillaire, dans le sens vertical.
bord libre de l'incisive centrale ; Les faces longues comportent deux sous-classes
— hauteur alvéolaire antérieure et inférieure : qui se différencient selon la longueur de la branche
distance du bord libre de l'incisive inférieure au plan montante (ou ramus).
mandibulaire.
a) Face longue avec branche montante longue,
Le type de face longue. — A l'examen clinique, la sans béance antérieure : la face est très fortement
face paraît allongée et étroite, l'étage inférieur de allongée, l'angle-plan mandibulaire/SN est aug-
la face est augmenté, le profil est convexe, le menton menté. Il existe un excès maxillaire vertical (H. V. P.).
semble peu marqué, la largeur faciale au niveau des l'angle entre le plan d'occlusion et le plan palatin
pommettes paraît souvent diminuée. Les orifices est augmenté au niveau des premières molaires,
narinaires ont un diamètre réduit (fig. 33/)). l'étage inférieur de la face est très fortement augmenté,
L'examen des arcades montre souvent une voûte il existe un sourire gingival, les lèvres sont de lon-
palatine haute, des relations de classe II fréquentes gueur normale, l'inocclusion labiale est très fréquente.
et. au niveau alvéolaire antérieur, une béance ou b) Face longue avec branche montante courte ou
une supraclusion. normale, avec béance antérieure : l'angle-plan mandi-
L'examen des téléradiographies montre que la bulaire/SN est très fortement augmenté. La branche
hauteur totale de la face est augmentée et spéciale- horizontale est fortement inclinée vers le haut et
ment l'étage inférieur de la face. L'augmentation vers l'avant, la forme mandibulaire est de type
Interprétation du dossier orthodontique 53

rotation postérieure + + +. l'étage inférieur de la La largeur de la face. — La largeur de la face,


face est légèrement augmenté, l'angle entre le plan mesurée au niveau des pommettes, est, le plus
d'occlusion et le plan palatin est sensiblement souvent, liée à sa hauteur. On différencie des faces
normal. Il existe fréquemment une béance antérieure. larges (euryprosope), des faces étroites (leptopro-
Le type de face courte. — A l'examen clinique, la sope) et des faces moyennes (mésoprosope).
face est plutôt courte et large, les pommettes sail-
lantes la symphyse quelquefois prononcée, le profil
est souvent concave. Ce type de face comporte, la La typologie mandibulaire
plupart du temps, une réduction de hauteur de
l'étage inférieur de la face (fig. 33b). Les faces courtes Elle permet de préciser les différentes formes
comportent deux sous-classes : mandibulaires et de prévoir le mode de croissance
à ce niveau.
— Pc sous-classe : la hauteur de la branche mon-
Bjôrk différencie trois types de direction de crois-
tante est augmentée, l'angle S N/plan mandibulaire
sance mandibulaire, selon les formes mandibulaires
est fortement diminué, la hauteur maxillaire posté-
observables sur téléradiographie de profil :
rieure est légèrement réduite, l'étage inférieur de
la face est légèrement diminué ; — un type de rotation mandibulaire antérieure,
— 2e sous-classe : la hauteur de la branche mon- la direction de croissance étant plutôt horizontale ;
tante est diminuée, l'angle S N/plan mandibulaire — un type de rotation mandibulaire moyen (rota-
est légèrement réduit, la hauteur maxillaire posté- tion antérieure moyenne) ;
rieure est fortement réduite. — un type de rotation postérieure, la direction de
Par ailleurs, l'étage inférieur de la face est fortement croissance étant plutôt dirigée verticalement.
diminué. L'estimation des différentes formes mandibulaires
Dans cette sous-classe, le problème se situe au est étroitement complémentaire des notions de face
niveau du maxillaire postérieur. longue et de face courte, mais la corrélation face
Le type de face moyenne. — Il est plus éloigné des longue — rotation postérieur — et face courte
caractéristiques du type de face longue. — rotation antérieure — n'est pas toujours évidente.

a b
FIG. 33.
a) Un type harmonieux de face courte.
b) Un type harmonieux de face longue.
54 Bilan orthodontique

FiG. 34. — a) Un type de rotation mandibulaire antérieure caractéristique (adulte).

Tableau comparatif Signes de rotation antérieure Signes de rotation postérieure


(fig. 34 a) (fig. 34 /))

f orientation du condyle Plutôt dirige verticalement Plutôt dirigé en arrière


Au niveau du condyle <
(_ col du condyle Épais Fin

Branche montante — longueur Longue et large Étroite et courte

Bord inférieur de la branche horizontale :


— forme Courbure anté-goniaque légère Forte courbure anté-goniaque
ou absence de courbure (man-
dibule en forme de rocking-
chair)

( orientation Grand axe dirigé vers l'arrière Grand axe dirigé vers l'avant
Symphyse mentonnière <
(^ forme Épaisse et en « bulbe d'oignon » Fine et « en goutte d'eau »

Inclinaison des incisives inférieures :


par rapport à l'axe de la symphyse Axe fortement divergent (vesti- Axe incisif sensiblement dans
bulo-versée) Taxe de la symphyse

Hauteur de l'étage inférieur de la face Plutôt diminuée Plutôt augmentée


Interprétation du dossier orthodontique 55

FIG. 34. b) Un type de rotation inandibulaire postérieure caractéristique.

Tableau comparatif (p. 54). Toutefois, chez un sujet présentant une mandibule
dont la morphologie est de type « rotation posté-
Tableau comparatif des deux types extrêmes de
rieure » (ou antérieure), on pourra, pendant un temps
forme inandibulaire induits par une direction de
transitoire, constater une croissance dans le sens
croissance à rotation postérieure ou antérieure.
d'une rotation antérieure (et vice-versa), soit au
Faut-il privilégier certains signes ? cours de la croissance, soit en fonction des modifi-
Les éléments suivants semblent constituer les cations provoquées par le traitement.
signes les plus déterminants :
— orientation et forme du condyle ; L'énoncé du type facial et du type de croissance
— longueur et forme de la branche montante, mandibulaire est un élément essentiel du bilan
proportion par rapport à la branche horizontale : orthodontique. Ces notions permettent de classer
— forme du bord inférieur de la mandibule : un individu dans une catégorie, après avoir défini
— implantation des incisives inférieures dans la les relations d'arcades antéro-postérieures — c'est-
symphyse et volume symphysaire. à-dire la classe d'Angle — qu'il présente (v. p. 35).

BASSIGNY
56 Bilan orthodontique

différentes structures du massif craniofacial d'un


LES ANALYSES CEPHALOMETRIQUES individu sont comparées les unes aux autres et situées
dans le cadre d'une typologie faciale et mandibu-
laire (analyse de Delaire).
Définition.
Technique d'interprétation d'un céphalogramme,
Les points.
destinée à servir de guide pour l'élaboration du
diagnostic et du plan de traitement. Elles servent à
préciser les relations des structures osseuses, les A partir des structures précédemment reconnues
relations dento-alvéolaires et dento-dentaires, dans (v. p. 50), il est possible de repérer différents points.
le sens antéro-postérieure essentiellement. Ils permettront la détermination des lignes et des
On différencie deux types d'analyse céphalo- plans nécessaires aux différentes analyses céphalo-
métrique : métriques.
On différencie des points osseux et des points
— les analyses dimensionnelles basées sur des
cutanés ; des points médians (m) et des points laté-
données statistiques ;
raux (1) (droit et gauche) ; des points osseux (o) et
— les analyses typologiques (ou structurales).
des points construits (c). La lettre « o ». indique un
Analyses basées sur des comparaisons avec des point osseux, repérable sur crâne sec.
standards. — Principe des analyses dimensionnelles :
les mesures linéaires et angulaires d'un individu
• Les points osseux (fig. 35a)
sont comparées à des moyennes obtenues à partir
d'un échantillon standard sélectionné (v. p. 5). Base du crâne :
représentant des individus dont le visage est harmo-
— Basion, Ba (m, o) : point le plus inférieur et '.-:
nieux et l'occlusion idéale ; ou bien, l'échantillon
plus antérieur du trou occipital (foramen magnum
est représenté par un nombre beaucoup plus impor-
En cas de difficulté de repérage, ce point peut être
tant d'individus tirés au hasard (v. p. 3).
situé approximativement à l'aplomb de l'apophyse
Analyses typologiques. — Les proportions des odontoïde de l'axis (fig. 31, n" 24).

PtAN MANDIBULAIRE
DE DOWNS

FIG. 35. — a) Les points, les plans et les lignes.


Interprétation du dossier orthodontique 57

— Sellion, S (m, c) : centre de l'image de la selle — Gnathion : point construit à l'intersection de la


turcique, déterminé par inspection, sans tenir compte bissectrice de l'angle formé par le plan facial (Na-Pog)
des apophyses clinoïdes. et le plan mandibulaire de Downs (v. p. 56) avec
— Nasion, Na (m, o) : point le plus antérieur de la symphyse.
la suture naso-frontale. Si la suture est encore ouverte, — Point B (m, o) : point le plus postérieur de la
prendre le point le plus supérieur, au niveau du concavité formée par la corticale alvéolaire externe,
frontal. au niveau incisif. Il se situe, en moyenne, au niveau
— Opisthion, Op (m, o) (pour mémoire) : point de l'apex de l'incisive inférieure.
le plus postérieur du trou occipital — difficile à
repérer. • Les points cutanés (fig. 35c/) :

Points déterminant le plan de Francfort : — Point sous-nasal (m) : point de jonction entre
la lèvre et le nez.
— Orbital, Or (1, o) : également appelé point
— Sillon labial supérieur (m) : point le plus
sous-orbitaire. C'est le point le plus inférieur de
postérieur de la lèvre supérieure (au milieu de la
l'image du rebord orbitaire. S'il existe deux images
ligne unissant le point sous-nasal et le point le plus
visibles des orbites droite et gauche, ce point est
antérieur de la lèvre supérieure).
déterminé à égale distance des deux rebords infé-
— Sillon labial inférieur (m) : point le plus posté-
rieurs droit et gauche.
rieur de la concavité, situé entre lèvre inférieure et
— Porion céphalométrique, Po (1, c) : sommet symphyse.
de l'olive auriculaire, c'est-à-dire 4 mm au-dessus
- Stomion. Sto (m) : point à la jonction des lèvres
du centre de l'olive.
supérieures et inférieures ou point le plus inférieur
— Porion osseux : point correspondant au point de la lèvre supérieure, en cas d'inocclusion labiale.
le plus supérieur du canal auditif externe (C. A. E.) (36)
(v. fig. 31) qui se confond rarement avec l'image des N. B. : importance de ce point pour la situation
olives. des bords libres des incisives supérieures par rapport
aux lèvres, dans le cadre de l'estimation esthétique.
Au niveau du maxillaire supérieur :
— Pogonion cutané (m) : point le plus antérieur
— Épine nasale antérieure, E. N. A. (m, o) : de la symphyse cutanée. Importance de ce point
point le plus antérieur de l'épine nasale antérieure, à dans l'estimation de la convexité cutanée.
l'extrémité du palais secondaire. — Nasion cutané (m) : point le plus postérieur
N. B. : c'est un point parfois difficile à repérer de l'ensellure nasale, en regard du Nasion osseux
car il est souvent masqué par les muscles releveurs des (idem).
lèvres. Dans cette éventualité, il est possible, en
première approximation, de le situer très près de Les lignes et les plans.
l'aile du nez.
— Épine nasale postérieure, E. N. P. (m, o) : point Ils sont déterminés par les points précédemment
le plus postérieur de l'épine nasale postérieure, à décrits et parallèles au plan sagittal médian.
l'extrémité du palais secondaire.
— Point A : point le plus postérieur de la concavité • Définitions.
formée par la corticale alvéolaire externe, au niveau — plan d'orientation : la tête du sujet est orientée
incisif. dans le céphalostat selon ce plan :
Au niveau de la mandibule : — plan de référence : plan choisi comme origine
des mesures linéaires ou angulaires ;
— Articulaire. Ar (c. m) : point construit à l'inter-
section de la face exocrânienne du basi-occipital Remarque : un plan d'orientation peut être égale-
et du bord postérieur du condyle mandibulaire. ment un plan de référence (plan de Francfort).
— Gonion, Go (c, 1) : point construit, à l'inter- — plan de superposition : plan utilisé pour appré-
section de la bissectrice de l'angle formé par le bord cier les modifications dues à la croissance et au
postérieur de la branche montante et le plan mandi- traitement (v. p. 62).
bulaire, avec l'angle mandibulaire.
— Menton, Me (m, o) : point le plus inférieur de la • Les différents plans et lignes (fig. 35a)
corticale symphysaire.
— Pogonion, Po (m, o) : point le plus antérieur a) Plan d'orientation :
de la corticale symphysaire antérieure. Il est déter- — plan sagittal médian ;
miné par balayage, à partir du point Nasion. — plan de Francfort céphalométrique, Po-Or. Ce
58 Bilan orthodontique

plan est également utilisé par certains auteurs . A N B : différence arithmétique entre S N B
comme plan de référence (Tweed, Downs) ; et S N A. Cette mesure est affectée du signe négatif
— plan de Francfort anthropologique : Porion quand A est en avant de B (Riedel). A N B signe le
osseux-Or (Ricketts) (fig. 37). décalage des bases maxillaires.
b) Lignes ou plans de référence : S N/Francfort — Type de croissance :
céphalométrique-Francfort anthropologique. . Angle de l'axe Y : 60° ± 6 : angle inféro-anté-
c) Autres plans : rieur de la ligne S-Gn par rapport au plan de Franc-
— plan facial : Na-Pog ; fort. Il exprime la direction générale de la croissance.
— axe Y (S-Gn) : donne la direction générale de la . Angle F M A : 25° : angle déterminé par le
croissance ; plan de Francfort et le plan mandibulaire de Downs
— plan mandibulaire de Downs, déterminé par (Tweed).
le point Menton et une tangente à la convexité . Angle de divergence des maxillaires : angle
antérieure au Gonion ; formé par le plan mandibulaire et le plan bispinal.
— plan bispinal (ENA-ENP) : correspond à la Moyenne : 20 à 30° ; cas hyperdivergents : + 30" ;
surface nasale du palais osseux ; cas hypodivergents : — de 20°. Cette mesure peut
— plan dentaire A-Pog ; il tient compte de la être comparée avec la précédente.
position relative des deux maxillaires.
Analyse de la denture :
Axes incisifs supérieur et inférieur, correspondant
a) Angle inter-incisif : angle des axes incisifs
au grand axe des incisives centrales. On utilise, en
supérieurs et inférieurs (125 à 130°).
général, la dent la plus vestibulée.
Il peut être utile de noter au niveau des incisives b) Position des incisives inférieures par rapport
supérieures, l'angle couronne-racine (v. p. 68) ; au plan dentaire A-Pog (Ricketts) :
— plan d'occlusion de Ricketts : déterminé par — mesure linéaire : distance du bord libre de
le plan de recouvrement des cuspides vestibulaires l'incisive inférieure, en projection orthogonale, à
des molaires et prémolaires, sans tenir compte des la ligne A-Pog. Cette mesure est affectée du signe +
rapports incisifs. Il permet de préciser où se situe si le bord libre est en avant de A-Pog, et du signe —
la supraclusion (ou l'infraclusion) au niveau incisif; s'il est en arrière. M = 0,5 mm.
— ligne Na-Ba (plan de superposition). — mesure angulaire : angle formé par le grand
axe de l'incisive inférieure et la ligne A-Pog : complète
l'information précédente. En moyenne, l'incisive
Quelques mesures et leur signification. se situe à + 1 mm et 22° par rapport à A-Pog (D. S.
- 1, + 3).
Une vingtaine de mesures sont vraiment d'un Un échantillon clinique sélectionné par Ricketts
usage courant et universel. donne des écarts de 0 à 4 mm pour 70 % des cas
>vec une D. S. de + 2 (v. p. 4) :
Analyse du squelette (v. fig. 35a).
c) par rapport au plan d'occlusion de Ricketts :
— Angle facial : angle formé par la ligne Na-Pog 70 à 75°, pour l'incisive inférieure, soit 60° pour
et le plan de Francfort. Cet angle précise la position l'incisive supérieure.
relative de la mandibule et donne une indication
sur le degré de pro ou de rétrusion mandibulaire. Analyse esthétique :
Moyenne : 88° D. S. + 3,5 (par rapport au plan de — ligne esthétique de Steiner (fig. 35/;) ;
Francfort céphalométrique). — ligne esthétique de Ricketts (p. 60).
— Convexité squetêttique : mesure de l'angle formé
par le plan dentaire A-Pogonion et la ligne Na-
point A, les cas moyens se situant entre 0 et 2°. Un L'analyse de Tweed (fig. 36)
profil facial convexe est affecté du signe +, et concave,
du signe —. Elle est utilisée par les tenants de la méthode
Edgewise, avec des compléments par rapport à la
— Mesure du décalage des bases osseuses : méthode originale.
. Angle "S~N~A et S~~N~B : "S~N~Â augmente légè-
rement avec l'âge, surtout chez les garçons, l'augmen- Plans et lignes utilisés :
tation de SNA et SNB est concomitante. Ces deux — plan de Francfort céphalométrique ;
angles mesurent la position relative des maxillaires — plan mandibulaire de Downs ;
par rapport à la base du crâne. — lignes SNa, Na A, Na B ;
Interprétation du dossier orthodontique 59

FlG. 35 b.
Ligne esthétique de Steiner (milieu de la base du nez-Pog
cutané) : en moyenne, les lèvres affleurent la ligne.
Plan facial cutané (Na cutané-Pog cutané) : en
moyenne, la face vestibulaire de l'incisive supérieure est
parallèle à ce plan (a ± 3°).
Nasion vertical, perpendiculaire au plan de Francfort
(en moyenne, distance Pog - Na vertical = -6 à
— 8 mm).
Le point A est sur la ligne :
— si Pog-Na vertical > 8 mm -» rétrognathie infé-
rieure ;
— si le point A est en avant de Na vertical -• progna-
thie supérieure.

LIGNE — axe de l'incisive inférieure prolongé j u s q u ' a u


ESTHETIQUE
plan de Francfort et au plan mandibulaire de Downs ;
DE STEINER
— plan d'occlusion de D o w n s : point médian
entre les deux bords libres incisifs supérieurs et
inférieurs et l'intercuspidation molaire.

Les angles :
— Angle F M A, intersection du plan mandibu-
laire et du plan de Francfort :
FlG. 35 b. — Angle  J B (ir^B-STTÀ) :

FIG. 36. — Tracé des points, plans et lignes pour l'analyse de Tweed.
60 Bilan orthodontique

— Angle Z : permet d'apprécier le profil cutané : — si F M A < que 22e. I M P A est inférieur
ligne tangente au Pog cutané et à la lèvre la plus à 92°.
antérieure ; c) La correction céphalométrique: l'orientation
— Angle F M I A: intersection de l'axe de l'inci- de l'incisive inférieure en fin de traitement est décidée
sive inférieure et du plan de Francfort ; en fonction des données précédentes. La différence
— Angle I M P A : angle formé par l'incisive entre l'angulation initiale et l'angulation finale consti-
inférieure et le plan mandibulaire. tue la correction céphalométrique Pour obtenir cette
correction, l'axe ideal déterminé par la formule
Le triangle de Tweed :
de Tweed est tracé sur le céphalogramme, à partir
a) La détermination du type de croissance : Tweed de l'apex de l'incisive inférieure. Le nouvel angle
analyse le type de croissance, à partir de de l'incisive inférieure, par rapport au plan mandi-
l'angle F M A : bulaire. est reporté : on divise ce nombre par 2,5.
— entre 16 et 28° la croissance est dirigée en bas pour obtenir l'équivalent en mm. On multiplie par 2,
et en avant, type normal ; cette mesure étant valable pour une hémi-arcade.
— entre 28 et 35" la croissance est dirigée plus Ajouter la valeur obtenue au calcul de la D. D. M.
verticalement ; en la multipliant par - 2.
— au-dessus de 35° la croissance est très verticale,
le pronostic est défavorable. N. B. : La corrélation entre l'axe de l'incisive
inférieure et la base osseuse semble très contestable
b) La position de l'incisive inférieure : Tweed et en contradiction avec les données de la physio-
propose de situer la position de l'incisive inférieure logie.
en fin de traitement, en fonction de ces mesures :
— si F M A est compris entre 22 et 28°, F M I A L'analyse statique de Ricketts (fig. 37).
doit être égal à 68° ;
— si F M A > que 28°, F M I A doit être égal Elle ne constitue que le premier élément d'une
à 65°: analyse prévisionnelle des modifications provoquées

PLAN DE FRANCFORT
ANTHROPOLOGIQUE

Fie. 37. — Tracé des points, plans et lignes pour l'analyse de Ricketts.
Interprétation du dossier orthodontique 61

par la croissance et le traitement. Elle utilise des


points et des plans spécifiques : La validité
des analyses céphalométriques.
à) Les points :
— P. T. : point situé à l'intersection du point
Historiquement l'apport de la céphalométrie a
le plus supérieur et du point le plus postérieur de la
fait considérablement progresser l'orthodontie, tant
fente ptérygo-maxillaire.
au niveau de la recherche que des objectifs théra-
— P. m. : point situé au niveau de la corticale peutiques. La sécurité apparente donnée par ces
externe symphysaire là où la convexité devient une mesures chiffrées ne doit pas masquer les limites
concavité, ou bien situé à égale distance entre le et les insuffisances de ce procédé d'évaluation. Les
point B et le point Pogonion, si la corticale est critiques que l'on peut en faire sont de plusieurs
plate. ordre :
— C.C. : intersection du plan Ba-Na avec l'axe
facial PT-Gn. a) Critiques liées au procédé radiologique et à
b) Les plans : l'évaluation des mesures. — Il s'agit tout d'abord
d'une image en 2 dimensions, les analyses tridimen-
— D. C. : projection du centre du condyle sur la
sionnelles étant d'un usage trop complexe pour la
ligne Ba-Na.
pratique quotidienne.
— Xi : centre de la branche montante déterminé
Certains points, certaines structures sont parfois
par une construction géométrique correspondant
très difficiles à préciser, même par des lecteurs
à l'orifice du canal dentaire inférieur.
entraînés (exemple : Or. Ba. Na. fente ptérygo-
- Plan de référence : plan de Francfort anthro- maxillaire, épine nasale antérieure, corticale externe
pologique (v. p. 58). au niveau incisif supérieur, etc.). Une marge d'erreur
— P. T. V. : plan ptérygoïdien vertical perpendi- considérable peut en résulter.
culaire au plan de Francfort et tangent au bord
Les erreurs de tracé ne sont pas inhabituelles, elles
postérieur de la fente ptérygo-maxillaire.
sont parfois lourdes de conséquences pour un plan
c) La charte d'analyse : de traitement.

LA CHARTE D'ANALYSE M D. S. A PARTIR DE 9 AXS

Les maxillaires : Modifications


1. Axe facial 90° + 3 Aucune
2. Angle facial 86° + 3 + 1° tous les 3 ans
3. Angle mandibulaire 26° + 4 — 1" tous les 3 ans
Axe de croissance 68° + 3,5 Aucune
4. Hauteur de l'étage inférieur de la face 47° + 4 Aucune
5. Arc mandibulaire 26° + 4 Augmentation d'l/2° par an
6. Convexité : mesure linéaire du point A au plan facial 2 mm + 2 - 1 mm tous les 3 ans
Les dents : incisives inférieures
Distance de l'incisive inférieure par rapport au point Pogonion.
mesurée en millimètres + 1 mm + 2 Aucune
7. Angulation par rapport à Pogonion-Na 22° + 4 Aucune
8. Première molaire supérieure par rapport à P T V Age + 3 mm + 2 1 mm par an
9. Profil cutané : lèvre inférieure par rapport au plan esthétique - 2 mm j ^ i Moins protrusif avec l'âge

Conclusion. — En denture mixte, les quelques En fonction des typologies variées et de considéra-
valeurs proposées (p. 58) apportent au débutant des tions purement géométriques, un même décalage
indications intéressantes, malgré les critiques émises des bases peut correspondre à des valeurs différentes
au paragraphe suivant. de ANB. Exemples : profil cisfrontal ou transfron-
Pour une étude plus approfondie, l'analyse de tal (p. 28) avec un point Na plus ou moins en avant ;
Ricketts prend là son plein intérêt. Elle ne constitue face longue face courte : SNB est augmenté en cas
que la première étape d'une méthode qui représente de face longue (v. également p. 51 : Mesure de
un tout en soi. Son aboutissement logique ce sont l'étage inférieure de la face).
les procédés de simulation de la croissance et du
traitement (v. p. 64). b) Le problème du référentiel. Les analyses
62 Bilan orthodontique

dimensionnelles postulent que le plan de référence b) Technique. - - Des couleurs différentes sont
est comparable pour tous les individus. Or la base utilisées pour les différents tracés, aux stades suc-
du crâne est liée à la forme faciale ce qui crée un biais cessifs du traitement :
pour la fiabilité des mesures. Exemple : S-Na n'est — en cours de traitement : bleu ;
plus valable dans les malocclusions de la classe III, — fin de traitement actif : rouge ;
du type prognathie inférieure. — fin de contention : vert ;
La position de référence de l'incisive inférieure — après la contention : marron.
est appréciée, pour certaines analyses, par rapport Pour effectuer une superposition, il est nécessaire
à un plan mandibulaire qui, physiologiquement.
de définir un point d'enregistrement et un plan (ou
ne présente pas la moindre relation avec l'inclinaison
une ligne) de superposition :
de ces dents.
— le point d'enregistrement : les deux tracés
c) La constitution de l'échantillon. — Elle dépend sont superposés sur ce point qui est supposé fixe ;
pour une part de la subjectivité de l'auteur estimant — le plan de superposition : déterminé à partir
tel ou tel profil plus satisfaisant que d'autres. Les du point d'enregistrement.
standards céphalométriques ne tiennent compte ni
de l'âge, ni du sexe, ni de la race, ni du volume Choix d'un plan de superposition
des tissus mous. D'autre part il n'existe pas un type
Qualités : 1. Stable : indépendant des zones de
normal mais une multiplicité de types normaux.
croissance.
Conclusion. — Comme l'écrit un auteur américain 2. Précis : repères faciles à localiser.
Salzmann : « L'utilisation de standards céphalo- 3. Proche de la zone à étudier.
métriques tirés d'individus avec d'excellentes occlu- Il n'existe pas de plan de superposition idéal.
sions comme un moyen de décider des objectifs On distinguera :
de traitement n'a aucune justification scientifique. »
— des superpositions d'ensemble, à partir de
Toutefois l'intérêt actuel de la céphalométrie — et
plans crâniens ;
ce malgré ses défauts — est de pouvoir grouper
— des superpositions locales, à partir des struc-
les cas par catégories et de permettre un langage
tures maxillaires, permettant de mettre en évidence
commun et universel. Elle constitue enfin un guide
les différents déplacements dentaires spontanés ou
appréciable pour les débutants.
provoqués.
Superpositions d'ensemble
LES SUPERPOSITIONS — Un plan de superposition horizontal met en
évidence les déplacements antéro-postérieurs ;
Procédé qui consiste à superposer deux tracés de — Un plan de superposition oblique met en évi-
téléradiographies d'un même sujet, effectués à un dence les déplacements dans les deux sens.
certain intervalle de temps, cette procédure étant Superposition sur la ligne S N :
possible, grâce à la standardisation des clichés télé-
— avantages : cette ligne est très utilisée car elle
radiographiques.
est facile à repérer et stable après 8 ans ;
Les superpositions permettent d'apprécier les modi-
— inconvénients : elle est courte, elle assigne
fications dans l'espace et dans le temps, des structures
au point Nasion un déplacement horizontal, ce qui
squelettiques, dentaires et cutanées d'un même
est arbitraire.
individu. Il est donc indispensable de ne superposer
que des tracés de films exécutés sur une même instal- Superposition sur S enregistré. - Information :
lation (distance « source du rayonnement-sujet » donne une estimation de la croissance faciale dans
constante). son ensemble, par rapport à la base du crâne. Permet
d'apprécier les modifications de l'angle de la base
a) Intérêt du procédé :
du crâne Ba-S-Na, l'inclinaison du plan bispinal,
1. Travaux de recherche : la fente ptérygo-maxillaire, l'A. T. M. (fig. 38).
— étude de la croissance :
— étude des facteurs héréditaires. Superposition sur Na enregistré : toute la croissance
est rejetée vers l'arrière. Information : modification
2. Contrôle des modifications observées au cours
du profil cutané, du plan facjal et du plan bispinal.
d'un traitement, ou du mode de croissance, avant
traitement. Superposition sur la ligne Ba-Na (Ricketts) avec Ba
3. Analyse des résultats d"un traitement. enregistré :
4. Simulations de croissance. — avantage : c'est une ligne très longue :
Interprétation du dossier orthodontique 63

FIG. 38. — Superposition d'ensemble sur S. N., avec S enregistré,


avant et après traitement (pointillés) :
— forte amélioration du type de croissance;
— la symphyse avance fortement et s'abaisse légèrement. Au cours du traitement, croissance mandibulaire de
type « rotation antérieure »; sur un type initial de rotation postérieur très marqué;
— le plan palatin descend parallèlement à lui-même;
— T~NTA 44" - 40"

— inconvénient : stabilité douteuse, elle assigne Information : déplacement antérieur de la première


au point Na un déplacement vers le haut. Le Basion molaire, effet de la croissance au niveau antérieure,
est un point quelquefois difficile à repérer ; étude du plan d'occlusion (fig. 39A).
— information : étude du comportement de la b) A la mandibule :
face, croissance et rotation de la mandibule. — sur le point Menton Me enregistré, en super-
posant sur le bord inférieur de la branche montante.
Superpositions locales Information : déplacement de l'incisive dans le
sens antéro-postérieur et vertical, augmentation de
a) Au maxillaire supérieur : longueur de la mandibule (fig. 39 b) ;
— Superposition sur le plan palatin avec E N A — sur le centre du condyle enregistré avec super-
enregistré. Information : modification du point A, position sur le bord postérieur de la branche mon-
position de l'incisive supérieure, position de la tante. Information : résultat des effets de la croissance
première molaire dans le sens antéro-postérieur ou de la croissance et du traitement conjugués, au
et vertical. niveau de la symphyse.
— Superposition sur la partie antérieure de la Superpositions mandibulaires, selon Bjôrk :
fente ptérygo-maxillaire et sur le plancher du sinus. — superposition antérieure : l'enregistrement se
64 Bilan orthodontique

FIG. 39. — a) Superposition locale, au maxillaire : zone FIG. 39. — b) Superposition locale, à la mandibule :
antérieure de la fente ptérygo-maxillaire enregistrée: bord inférieur de la mandibule, avec le point Menton
plan de superposition : plancher du sinus. Me. enregistré :
Effets du traitement d'une classe II, division 2 : — accroissement de la mandibule en longueur :
— égression de la molaire; — version radiculaire en direction linguale de l'incisive ;
— forte version radiculaire palatine; — la première molaire avance et s'abaisse:
— légère version coronaire vestibulaire de l'incisive — le plan d'occlusion bascule en bas et en arrière.
centrale.

fait sur la corticale interne de la symphyse avec une du tracé initial et à modifier leur orientation, en
superposition sur le bord inférieur de la branche fonction des informations précédentes, grâce à des
montante ; procédés issus des techniques de superposition.
— superposition postérieure : superposition sur le
canal dentaire inférieur et l'image du germe de la Les simulations de traitement. — Évaluation des
dernière dent non évoluée en phase éruptive passive. modifications dues à la croissance et aux effets
Intérêt : zones éloignées des sites de croissance. conjugués du traitement.
Ces méthodes tiennent compte du mode d'action
de telle ou telle thérapeutique. Ces effets s'ajoutent
ou se retranchent aux changements dus à la crois-
APERÇU DES PROCÉDÉS
sance (V. T. O. méthode de Ricketts, p. 160).
DE SIMULATION
Il est probable que l'utilisation de l'ordinateur
A l'aide de téléradiographies comme aide au diagnostic permettra de donner à
ces méthodes une place privilégiée, dans l'élaboration
des objectifs de traitement — ce qui rendra obsolète
Les simulations de croissance. — Maquette exécutée les analyses céphalométriques classiques.
à partir du tracé céphalométrique initial. Elle permet
de faire une évaluation des modifications dues à la
croissance seule, au cours d'une durée déterminée A l'aide des moulages en plâtre
— en général 2 ans.
Les simulations occlusales : le « set-up » ou reconsti-
Cette méthode est basée sur une série d'hypothèses
tution sur moulages.
sur la croissance qui prend en compte :
Après avoir indiqué les repères d'occlusion A. P.
— le taux de croissance, en fonction du stade de et numéroter les dents, les moulages sont montés en
maturation ; occluseur — ou mieux en articulateur semi-adaptable.
— le mode de croissance : type de face, type de Les dents sont séparées à l'aide d'une scie à or et
rotation mandibulaire ; les dents à extraire supprimées. Les arcades sont
— des données statistiques indiquant le taux reconstruites à l'aide des dents restantes et suivant
d'accroissement moyen au niveau de telle ou telle des repères déterminés, ceci en vue d'une simulation
structure. des relations occlusales en fin de traitement : à la
En pratique, cela revient à augmenter les lignes façon d'un montage de prothèse complète.
Bilan orthodontique 65

LE BILAN ORTHODONTIQUE

MÉTHODOLOGIE et de son entourage : tout au long de la consultation


orthodontique.
La confrontation des informations données par Pronostic, sans traitement : conséquences à moyen
les différents éléments du dossier orthodontique et long terme, en l'absence de traitement orthodon-
conduit à une synthèse des observations pour chaque tique.
point étudié.
L'estimation du stade de croissance : elle est pra- RÉCAPITULATION
tiquée :
— à partir de l'anamnèse, stade de maturation : 1. Stade de croissance.
puberté, règles, etc. ;
— à partir des radiographies de la main : déter- 2. Estimation esthétique.
mination de Fâge osseux.
L'estimation esthétique : elle est effectuée au cours 3. Bilan morphologique et fonctionnel :
de l'examen clinique, sur les photos de face et de Classement du sujet :
profil et à partir des téléradiographies (lignes esthé-
— classe d'Angle.
tiques).
— type facial ;
Conclusion : le préjudice esthétique.
— type de croissance.
Le bilan morphologique et fonctionnel :
bilan :
— agencements intra-arcades : au cours de l'exa-
men clinique, sur les moulages et les radiographies Au niveau des dents :
panoramiques ; — formule dentaire, caries, extractions :
— relations inter-arcades statiques, en I. C. M. : — anomalies dentaires :
au cours de l'examen clinique, sur les moulages, en — D. D. M.-D. D. D. ;
vue vestibulaire et examinés à l'envers (rapports — relations d'arcades :
cuspides-fosses) et également sur des radios pano- . statiques.
ramiques exécutées en I. C. M. ; cinétiques : au cours . cinétiques ;
de l'analyse occlusale fonctionnelle et, éventuellement, — anomalies de position des dents, malocclusions
après montage sur articulateur ; unitaires.
— relations des bases osseuses et relations dento- Au niveau des structures osseuses :
squelettiques : à partir des téléradiographies de — anomalies alvéolaires antérieures ;
profil ; — relations des bases osseuses.
— estimation quantitative de la dysharmonie
Au niveau des tissus mous : freins, parodonte.
dento-maxillaire. de la dysharmonie dento-dentaire :
au cours de l'examen clinique, à l'aide des moulages, Bilan fonctionnel :
des reconstitutions sur moulages (set-up), des radio- — musculature labio-linguale ;
graphies « long cône » et des téléradiographies : — troubles de la déglutition, de la ventilation ;
— estimation de l'état des dents et du parodonte, de la phonation, de la mastication.
freins compris : au cours des examens clinique et
radiologique ; 4. Profil psychologique du patient.— Environne-
— bilan fonctionnel : à partir de l'anamnèse et ment familial et social.
au cours de l'examen clinique.
Estimation de la motivation au traitement du patient 5. Pronostic à long terme, sans traitement.
LES ANOMALIES ORTHODONTIQUES

ÉTIO-PATHOGÉNIE DES ANOMALIES ORLHODONTIQUES

En médecine, l'étio-pathogénie est définie comme . forte tonicité labiale inférieure exerçant une
la recherche des mécanismes causales des maladies, pression excessive sur les incisives,
ce qui permettra de pouvoir en traiter les effets. . langue en_situation antérieure habituelle:
en fonction de l'étiologie.
— facteurs fonctionnels :
Il est bon de rappeler que les anomalies ortho-
. déglutition primaire (v. p. 85), l'effet de ce
dontiques ne sont pas des maladies. Elles ne consti-
dysfonctionnement n'étant que l'expression d'une
tuent que des variations par rapport à la moyenne
situation linguale.
des individus. La recherche de leurs causes peut
. troubles ventilatoires dus à une obstruction haute
classiquement s'orienter suivant deux directions :
ou moyenne des voies aériennes supérieures. L'adap-
1. Les causes primaires. — Facteurs héréditaires, tation physiologique entraîne un abaissement et un
s'exprimant au cours de l'embryogenèse ou de la avancement de la langue (v. p. 86),
morphogénèse (v. p. 6). . l'attitude posturale : le tonus de l'ensemble de la
musculature et celui des muscles de l'appareil
2. Les causes secondaires : manducateur varient avec la position de la tête par
a) Facteurs endogènes : facteurs fonctionnels, rapport à la verticale. Exemple : la tête déportée
musculaires et muqueux. en partie influençables par vers l'avant entraîne une face longue et diminuée
le traitement. dans sa partie postérieure.
b) Facteurs exogènes : d'origine pathologique ou . parafonctions (étiologie endo- et exogène) :
iatrogène, en partie évitables. succion digitale ou labiale, etc.
Ces différents éléments peuvent influencer les b) Facteurs exogènes :
tissus durs (denture et squelette) les tissus mous — d'origine pathologique : caries proximales dimi-
(cutanés et muqueux). nuant le périmètre d'arcade ;
EXEMPLES :
— traumatismes : avulsion traumatique d'une
incisive, cicatrice ou brûlures labiales, traumatismes
a) Facteurs endogènes : cranio-faciaux ;
— facteurs dentaires : inclusion provoquée par — origine iatrogène :
une dent surnuméraire ; . extraction de dents temporaires ou permanentes,
— facteurs muqueux : frein hypertrophique de la sans conservation de l'espace,
lèvre s'opposant au rapprochement des incisives : . traitement d'orthodontie inadapté.
brièveté du frein de la langue, entraînant une absence Ces différents facteurs seront analysés au cours de
d'élévation du muscle lingual ; l'étude des anomalies orthodontiques et des malfor-
— facteurs musculaires : mations faciales.
68 Anomalies orthodontiques

LES ANOMALIES DENTAIRES

Définition. — Altérations des structures coronaires • Anomalies de formation de la dent. - Ces


ou radiculaires et variations dans le nombre, la troubles de formation se répercutent au niveau des
situation et l'éruption d'une ou plusieurs dents. Ces structures coronaires ou radiculaires.
anomalies résultent d'un trouble survenant au cours
Atteintes primitives :
de la formation de la denture, d'origine exogène ou
endogène. a) Phénomènes de coalescence. — Fusion : incisives
latérales et centrales supérieures ou inférieures et
canines inférieures.
Classification des anomalies. L'anomalie est plutôt unilatérale, il existe une
corrélation entre les deux dentures.
Anomalies de forme :
b) Gémination : surtout canines supérieures, quel-
— variations morphologiques ; quefois latérales supérieures et inférieures.
— anomalies de formation de la dent : primitives ou Il n'existe pas de corrélation entre les deux dentures.
secondaires ;
— anomalies de volume : microdontie ou macro- Atteintes secondaires :
dontie. — au niveau de la couronne : hypoplasie de l'émail,
défauts d'émail dus à un traumatisme au niveau des
Anomalies de nombre : incisives lactéales ;
— par excès : dents supplémentaires, dents surnu- — au niveau des racines : coudures radiculaires
méraires, excès multiples ; excessives après extraction très précoce d'une dent
— par défauts : agénésie, oligodontie, anodontie. (fig. 40/;), dilacération (secondaire à un traumatisme
Anomalies de situation : transposition, hétéro- sur les incisives temporaires).
typie.
Anomalies d'éruption : retard ou avance d'éruption,
inclusions.
Ces différentes anomalies peuvent être localisées
ou généralisées, isolées ou associées à d'autres ano-
malies orthodontiques qu'elles compliquent.

Étiologie.

L'apparition des anomalies dentaires est liée à


des causes multiples :
— endogène : anomalies héréditaires au cours de
l'organogénèse ou de la morphogénèse de la denture ;
— exogène : traumatismes, prise de médicaments
FIG. 40. — a) Angle couronne-racine augmenté au niveau
perturbant la minéralisation des tissus durs de la des incisives supérieures. Conséquence : classe II.
dent, extraction prématurée de dents temporaires. division 2 apparente.
b) Coudures radiculaires accentuées sur une deuxième
molaire après extraction précoce d'une première molaire.
Anomalies de forme.
• Anomalies de volume.
m Variations morphologiques. — Variations coro- — La microdontie : elle traduit une réduction
naires ou radiculaires : incisives centrales supérieures harmonieuse du volume des dents ; elle peut être
par exemple, en forme de pelle linguale (forme localisée à une dent (exemple : incisive latérale
mongoloïde) ou vestibulaire et linguale; angulation, supérieure), à un groupe de dents, ou affecter l'ensem-
couronne/racine (fig. 40a). ble de la denture. Elle est liée au génotype.
Anomalies dentaires 69

Diagnostic différentiel avec la D. D. M. : dents


de taille habituelle sur des maxillaires de dimension
réduite ou légèrement inférieure à la moyenne :
certains auteurs utilisent, dans ce cas, le terme de
macrodontie relative (Château).

Anomalies de nombre.

m Par excès. — Dents supplémentaires et surnu-


FIG. 41. — Macrodontie localisée sur 11. méraires.

Dents supplémentaires
— La macrodontie : elle peut être localisée à une Caractéristiques : ces dents présentent une forme
dent (fig. 41) ou à un groupe de dents, le plus souvent harmonieuse et un volume à peu près identique à
les incisives supérieures et particulièrement les inci- la dent habituelle.
sives centrales qui sont anormalement larges. Localisation : beaucoup plus fréquente au maxil-
Elle peut affecter l'ensemble de la denture. Dans laire :
ces conditions l'augmentation de volume est harmo-
— soit en position linguale ou vestibulaire par
nieuse. Si les maxillaires présentent des dimensions
rapport à la dent normale ;
habituelles, la macrodontie peut entraîner une dys-
— soit sur la ligne d'arcade (fig. 42a).
harmonie dento-maxillaire.
Dents affectées : incisives latérales supérieures,
incisives inférieures, quatrième molaire, prémolaires.
Ne touche qu'une dent à la fois.
Dents surnuméraires (mésiodens et odontoïdes).

— Définition : dents de forme atypique, le plus


souvent conoïde et de volume très réduit.
— Localisation :
. région inter-incisive centrale supérieure (mésio-
dens + + + ) (fig. 42/) et c) :

FIG. 42.
a) Incisive inférieure supplémentaire (5 incisives).
b) Dent surnuméraire évoluée (mésiodens).
c) Mésiodens inclus, en position tête-bêche.
70 Anomalies orthodontiques

FIG. 43. — Agénésies multiples, au maxillaire : 18, 15, 12, 22, 24, 25, 28.

. région prémolaire inférieure et quelquefois


molaire.
Anomalies de nombre par excès multiples. — Consti-
tuent l'un des signes des grands syndromes faciaux.

• Par défauts : agénésies, agénésies multiples ou


oligodontie (fig. 43), anodontie : absence des dents.
Etiologie :
— agénésies : héréditaires ;
— oligodontie, anodontie : ces anomalies multiples
par défaut sont associées :
. à des grands syndromes pathologiques,
. à des causes exogènes : atteintes placentaires :
rubéole, irradiations.
FIG. 44. — Transposition des deux canines supérieures
(attache collée sur la 13).
Anomalies de situation.

• Transposition. — Définition : la transposition


Anomalies d'éruption.
correspond à une inversion dans la position habi-
tuelle de deux dents. Cette transposition peut être
Définition : il s'agit d'une avance ou d'un retard
complète ou partielle : incisive latérale par exemple,
d'éruption localisée à une dent ou affectant l'ensemble
en situation de canine (fig. 44).
de la denture. Jusqu'à un certain point, ces variations
peuvent être tout à fait normales.
• Hétérotypie. — Canine près de l'orbite, dent de
sagesse dans la branche montante... Retard d'éruption généralisée. — La précocité ou
le retard d'âge dentaire conditionnent le moment du
• Inclusions (v. p. 72). début d'un traitement orthodontique.
Agénésies 71

En outre, une précocité marquée associée à un Retard d'éruption localisée. — Retard de formation
âge osseux habituel peut provoquer une dysharmonie par exemple, du germe de la deuxième prémolaire
dento-maxillaire transitoire. inférieure. Le germe de la deuxième prémolaire
Un retard d'âge dentaire important entraînera inférieure commence sa minéralisation entre 4 et
le report d'un traitement orthodontique impliquant 8 ans. Ce germe peut ne devenir radiologiquement
des extractions. visible que bien après 8 ans.

LES AGÉNÉSIES

• Définition. — Une agénésic dentaire est une ano- cas d'agenésies bilatérales, après la date normale
malie de nombre correspondant à l'absence d'une d'éruption des dents permanentes correspondantes,
unité dentaire, en relation avec l'absence du germe en tenant compte de l'âge dentaire du sujet.
correspondant. Il s'agit, le plus souvent, d'une dent Examen radiologique. — Il confirme la présomption
d'adulte. d'agénésie et fait apparaître éventuellement d'autres
Cette anomalie peut affecter une ou plusieurs dents, agénésies.
être unilatérale ou bilatérale. — Radiographie panoramique : elle permet de
constater l'absence du germe, après sa date normale
• Mise en évidence. d'apparition et d'apprécier l'état des racines des
dents temporaires correspondantes : élimination
Anamnèse :
progressive ou non des incisives latérales supérieures
— permet de constater une prédisposition fami- temporaires par les germes des canines adultes.
liale ;
A'. B. : ne pas confondre agénésie et retard d'érup-
— permet d'éliminer l'éventualité d'une extraction
tion ou de formation du germe (pour les deuxièmes
préalable.
prémolaires inférieures et les dents de sagesse).
Examen clinique : — Radios « long cône » : confirment l'absence du
— persistance de la dent temporaire, sans malposi- germe et précisent le degré de rhizalyse de la dent
tions des dents voisines, la dent homologue étant temporaire.
présente sur l'arcade (fig. 45) ;
• Fréquence. — Affecte environ 6 à 7 % d'une
— infraposition de la dent temporaire (deuxième
population de race caucasienne (dents de sagesse
molaire temporaire inférieure) ;
comprises) et 3,4 %, 8 exclues.
— absence de la dent d'adulte après élimination
provoquée de la dent temporaire (geste iatrogène) ; Facteurs de variations
— persistance des deux dents temporaires, en — Selon le sexe : cette anomalie s'observe plus
souvent chez les sujets de sexe féminin (3 pour 2).
— Selon la race : plus fréquente chez des individus
de race noire ou jaune.
— Selon le type facial : agénésies plus fréquentes
chez les faces courtes.
— Agénésies unilatérales/agénésies bilatérales. —
L'agénésie est unilatérale dans les 3/4 des cas. Elle
est très fréquemment associée à un retard de formation
du germe symétrique, à une microdontie ou à une
anomalie de forme de la dent symétrique.
— Agénésies multiples. -- Pour une population
présentant des agénésies : 45 % présentent 1 agénésie.
30 à 35 % 2 agénésies, 15 à 20 % 3 agénésies et plus.
Signes associés : réduction des diamètres mésio-dis-
FIG. 45. — Agénésie de la 12, persistance de la 52, taux de toutes les dents présentes et retard d'éruption
43 évolue. généralisé.

72 Anomalies orthodontiques

— Selon les relations d'arcades. — Les classes III des cas. Cette caractéristique ne doit pas être négligée
présentent un pourcentage d'agénésies plus impor- lors de tout traitement comportant des extractions,
tant que les autres cas de la classification d'Angle, et particulièrement des extractions de molaires.
l'agénésie des incisives latérales entraînant bien — Récapitulation : 8 5 2 5 1 et exceptionnelle-
souvent une réduction de la flèche du prémaxillaire. ment, incisive supérieure, canine, première prémo-
laire, première et deuxième molaires.
Ordre de fréquence. — Selon les auteurs, l'incisive
latérale supérieure ou la deuxième prémolaire sont
• Étiologie. — Les agénésies touchent particulière-
les dents les plus souvent absentes. Une majorité
ment les dents dites « de fin de série » (dents de sagesse,
s'accorde pour noter l'absence un peu plus fréquente
deuxièmes prémolaires, incisives latérales).
des deuxièmes prémolaires (40 % des cas d'agénésie).
L'agénésie, la microdontie, les variations de forme
L'agénésie des incisives latérales affecte environ
ou les retards de formation des germes des incisives
1,5 à 2 % d'une population.
latérales et des deuxièmes prémolaires « semblent
— Classement par ordre de fréquence (8 exclues) : être la traduction plus ou moins marquée d'une
deuxième prémolaire inférieure, incisive latérale supé- tendance phylogénétique (évolution des êtres vivants)
rieure, deuxième prémolaire inférieure, incisive laté- à la réduction du matériel dentaire ». Cette hypo-
rale inférieure, canines supérieures, incisive centrale thèse est contestée par les paléontologistes modernes.
supérieure, premières molaires inférieures, premières L'agénésie est une anomalie strictement héré-
molaires supérieures, deuxième molaire (l'agénésie ditaire, qui se retrouve dans une lignée familiale.
des molaires étant très exceptionnelle). Elle constitue un matériel classique d'étude de la
Les dents de sagesse sont absentes pour 12 % transmission d'un gène à caractère dominant.

LES DENTS INCLUSES

Définition. — Une dent est « incluse » lorsqu'elle Anomalie de développement du germe dentaire :
est absente sur l'arcade après sa date normale d'érup- au cours de la formation de la canine, le germe doit
tion, en tenant compte de l'âge dentaire du sujet, la normalement effectuer un redressement distal ; ce
dent symétrique étant en occlusion fonctionnelle. redressement peut être quelquefois insuffisant ou
inexistant, ce qui entraîne l'inclusion (fig. 46« et b).
Fréquence

Les dents d'adulte présentant des risques d'inclu-


sion sont, par ordre de fréquence : les canines supé-
rieures, les incisives centrales supérieures, les
deuxièmes prémolaires inférieures, les canines infé-
rieures et les premières molaires. Ces défauts d'érup-
tion se retrouvent un peu plus chez les sujets de sexe
féminin.
L'inclusion peut être unilatérale ou bilatérale.
Les canines supérieures sont plus souvent incluses FIG. 46. — Redressement intra-osseux (a) insuffisant
d'une canine initialement horizontale (b).
que toute autre dent ; l'inclusion palatine étant trois
fois plus fréquente que l'inclusion vestibulaire.
La distance à parcourir entre le site de dévelop-
Étiologie pement du germe et le niveau de l'éruption des canines
supérieures est la plus longue de toutes les dents
• Causes primaires : permanentes ;
— Dents surnuméraires, bloquant l'éruption de la
Au stade de la morphogénèse, sur une denture dent d'adulte (particulièrement pour les incisives
exempte d'anomalies orthodontiques. centrales supérieures).
Denis incluses 73

— Retard ou absence de formation de la racine de — ankylose : destruction du desmodonte à certains


la dent incluse (rare). niveaux et résorption cémentaire avec envahissement
osseux dans les zones résorbés ;
Au cours de l'établissement de l'occlusion, en rapport — hypercémentose apicale ;
avec des anomalies orthodontiques : dysharmonie — coudure radiculaire accentuée : deuxième pré-
dento-maxillaire, classe II, division 2, brachygnathie molaire inférieure incluse...
maxillaire.
Mise en évidence
• Causes secondaires.
Traumatismes, particulièrement au niveau des • Examen clinique.
incisives temporaires supérieures (15 % des cas
d'inclusion d'incisive centrale supérieure) (fig. 47). a) Inspection :
— persistance d'une dent temporaire après sa

FIG. 48. — Distovcrsion des incisives latérales ou signe de


Quintero : signe d'inclusion des canines supérieures,
sur une radio panoramique, après 12 ans.
s.p. : sac péricoronaire.

FIG. 47. — Incisive centrale supérieure incluse, à la suite date normale d'élimination, la dent d'adulte symé-
d'un traumatisme sur les dents temporaires -» bascule trique étant présente sur l'arcade ;
du germe vers le haut.
— réduction marquée du diastème au niveau de
la dent incluse ;
— version et rotation des dents voisines de l'inclu-
Extractions prématurées, provoquant une diminu-
sion :
tion du périmètre d'arcade par mésialage des secteurs
latéraux : deuxièmes prémolaires inférieures incluses . disto-version de 12 ou 22 : canine incluse
par exemple, après l'extraction de la deuxième palatine sur la ligne d'arcade (fig. 48).
molaire temporaire. . vestibulo-version de 12 ou 22 : canine vestibu-
laire,
. Inclusion secondaire d'une deuxième molaire tempo- . rotation de la l rc prémolaire : canine palatine
raire, due à la poussée mésiale. distale :

b) Palpation :
Complications à incidences orthodontiques.
— voussure palatine ou vestibulaire pour une
• Au niveau des dents voisines. Résorption inclusion sous-gingivale ou sous-muqueuse :
radiculaire d'une dent d'adulte en contact avec le — absence de voussure ou de bosse canine pour
sac péricoronaire de la dent incluse, particulièrement une dent en inclusion haute palatine.
l'incisive latérale supérieure et parfois la racine Cet examen clinique orientera les investigations
palatine de la première prémolaire :
radiographiques.

• Au niveau des dents incluses :


• Examen radiographique. — Cette recherche est
résorption coronaire et ossification secondaire ; sensiblement identique pour les différentes catégories
2

74 Anomalies orthodontiques

de dents incluses. Elle comporte des procédés spéci- — Au maxillaire supérieur, il existe trois incidences
fiques : classiques (fig. 49) :
. incidence de Tridon : au niveau du rebord
Dépistage : radiographie panoramique : elle permet orbitaire externe ; le rayon principal fait un angle de
de déceler l'inclusion et d'estimer le stade de rhizalyse 45° par rapport au plan du film et passe par l'apex
de la dent temporaire. des incisives,
. incidence de Simpson (au niveau du frontal) :
Localisation : le rayon principal fait un angle de 90° par rapport
au plan du film,
a) Radiographies occlusales : ces clichés sont . incidence transcrânienne (dite de sommet) :
difficiles à réaliser correctement. Ils donnent des le rayon principal est dirigé suivant le grand axe
renseignements précieux sur la situation vestibulo- des dents voisines de l'inclusion. Cette incidence peut
linguale de la dent incluse et ses rapports avec les être précisée sur téléradiographie (environ 120°).
dents voisines. — A la mandibule : rayon incident perpendiculaire
à la situation présumée de l'inclusion (incidence dite
« axiale »).
b) Radiographies rétro-alvéolaires, selon trois inci-
dences (technique de Clark) :
— rayon incident perpendiculaire à la position
idéale de la dent incluse ;
— disto-excentrique : rayon incident dirigé à
45° mésial par rapport à l'axe présumé ;
— mésioexcentrique : rayon incident dirigé à 45°
distal par rapport à l'axe présumé.
En principe, la dent sera située en position palatine
si elle se déplace dans le même sens que le cône,
sur les trois clichés successifs.
c) Téléradiographie de profil : elle permet de préci-
ser l'orientation antéro-postérieure de la racine et
la situation de la dent incluse par rapport au plancher
du sinus maxillaire.
d) Tomographie, éventuellement.
En pratique, une radiographie panoramique, deux
radiographies « long cône », une téléradiographie,
et deux radiographies occlusales à 45° et 120" per-
mettent de préciser la situation d'une dent incluse,
sauf cas particulier.
Un repérage radiographique précoce est indispen-
sable, si l'on suspecte une inclusion.
Remarque : Mise en évidence d'une ankylose
(diminution ou suppression de l'interligne). Elle est
très aléatoire au vu d'une radiographie, sauf à un
âge tardif chez l'adulte. Au cours de l'intervention, à
la percussion, la dent ankylosée donne un son clair.

FIG. 49. — Les différentes incidences d'une radiographie


occiusale pour la localisation d'une canine incluse.
1. Incidence de Tridon.
2. Incidence de Simpson.
Fie. 49. 3. Incidence transcrânienne.
Dysharmonie dento-maxillaire 75

LA DYSHARMONIE DENTO-MAXILLAIRE
(OU D. D. M.)

Définition. — Une dysharmonie dento-maxillaire de dents temporaires (d'origine pathologique ou


correspond à une disproportion entre les dimensions iatrogène).
mésio-distales des dents permanentes et le périmètre 3. L'encombrement tertiaire est plus fréquemment
des arcades alvéolaires correspondantes ; la conti- observable chez les individus du sexe masculin
nuité des arcades dentaires au niveau des faces (adolescents et jeunes adultes). Il correspond à la
proximales n'étant plus assurée. Le signe le plus phase d'éruption active des troisièmes molaires et
manifeste est un encombrement des arcades dentaires. à la croissance terminale de la mandibule. Le redres-
Il est classique de différencier D. D. M. par excès sement lingual des axes des incisives, en fin de matu-
et D. D. M. par défaut. Une D. D. M. par défaut ration, constitue le troisième facteur à prendre en
est en rapport avec des dents plus petites que la compte.
moyenne, sur un maxillaire de volume habituel ;
Dans l'apparition d'un encombrement tertiaire,
il s'agit, le plus souvent, d'une microdontie.
il semble qu'il ne faille pas négliger la poussée éruptive
des dents de sagesse, même si elles ne sont pas seules
Localisation :
en cause.
— D. D. M. à localisation antérieure (incisives et Ces encombrements peuvent se cumuler les uns
canines). les autres, au cours de l'établissement de l'occlusion.
— D. D. M. à localisation latérale (prémolaires
et premières molaires).
— D. D. M. à localisation postérieure (deuxièmes Les signes d'une D. D. M.
et troisièmes molaires). La D. D. M. peut être décelée et appréciée, au
cours de l'examen clinique, sur les moulages, à la
Étio-pathogénie lecture des radios panoramiques et sur les téléradio-
graphies de profil.
Certains auteurs mettent en cause l'indépendance
phylogénétique et embryologique entre la denture • Signes faciaux. — Le préjudice esthétique peut
et les maxillaires, qui permettrait de comprendre être purement dentaire, c'est la conséquence de
les incoordinations entre dimensions des mâchoires l'encombrement : malpositions incisives, canines
et dimensions des dents. La D. D. M. s'expliquerait ectopiques, rotations, linguocclusions localisées, etc.,
également par un mécanisme d'hérédité croisée sans retentissement cutané.
(petits maxillaires de la mère, grandes dents du père...), Il peut être dentaire et facial : la D. D. M. est
c'est-à-dire de maldonne génétique. associée à une biprotrusion faciale ou biproalvéolie.
Il semble que de très nombreuses D. D. M.
soient tout simplement liées à un type familial ou • Signes occlusaux :
ethnique.
En denture temporaire : l'absence des diastèmes de
Les trois types d''encombrement. — On distingue
Bogue, à 5 ans, apporte de fortes présomptions en
chronologiquement trois types d'encombrement, en
faveur de l'apparition d'un encombrement ultérieur,
fonction de l'étiologie :
en denture permanente.
1. L'encombrement primaire est la conséquence
d'un manque d'harmonie entre les proportions En phase de constitution de la denture mixte :
relatives des maxillaires et des dents, d'origine A la mandibule :
génétique. Cette anomalie est décelable dès la denture a) Au niveau des incisives :
temporaire (absence des diastèmes de Bogue, v. p. 9). — rhizalyse prématurée des incisives latérales
2. L'encombrement secondaire coïncide avec l'évo- temporaires par les incisives centrales adultes:
lution des canines et, plus tardivement, des deuxièmes — évolution des incisives latérales en linguo-posi-
molaires permanentes. Il peut être dû à la poussée tion. C'est le premier signe annonciateur d'un encom-
mésialante ou provoqué par la perte prématurée brement incisif;
76 Anomalies orthodontiques

— vestibulocclusion localisée à une incisive centrale En denture mixte stable et en phase de constitution
inférieure. de la denture adolescente
a) Manifestations antérieures :
b) Au niveau des canines temporaires : les trois
— au niveau des incisives : encombrement incisif,
modalités :
dénudation accentuée d'une incisive et parfois absence
— type 1 : les canines temporaires persistent : de gencive attachée à ce niveau (fig. 50« et d) :
encombrement incisif + + et dénudation fréquente . facettes d'abrasion sur les dents, en occlusion
de l'incisive centrale inférieure la plus vestibulée inversée,
(fig. 50a); . mobilité d'une dent inférieure en vestibulo-
— type 2 : expulsion unilatérale d'une canine clusion (fig. 50d) ;
temporaire : déviation du milieu, du côté de l'élimi- — au niveau des canines permanentes :
nation et encombrement incisif plus réduit (fig. 50b) ; . évolution vestibulaire, en infraposition ou en
— type 3 : expulsion spontanée des deux canines infra-mésio-vestibulo-position (fig. 51) avec un défaut
temporaires : pas d'encombrement incisif, diastèmes ou un m a n q u e de gencive attachée, si le site d'éruption
réduits + + ou même supprimés p o u r les canines était situé dans la muqueuse,
permanentes (fig. 50c). . inclusion vestibulaire ou palatine.

Au maxillaire : malpositions incisives, linguocclu- b) Manifestations latérales :


sion d'une ou deux incisives latérales, élimination — premières prémolaires évoluant en vestibulo
d'une ou deux canines temporaires (processus iden- ou en linguoeelusion, ou bien retenues entre canines
tique à celui précédemment décrit à la mandibule). permanentes et deuxièmes molaires temporaires ;

FIG. 50. — a) D. D. M. avec persistance des canines temporaires-encombrement incisif dénudation de la 31.
b) D. D. M. avec expulsion spontanée d'une canine temporaire et déviation du milieu incisif. Le repère correspond au
milieu interincisif supérieur, correctement situé.
c) D. D. M. avec expulsion des deux canines temporaires-pas d'encombrement incisif-diastème très fortement réduit
pour les canines permanentes.
d) Mobilité et dénudation de la 41. en fonction d'un trauma provoqué par la vestibulocclusion.
Dysharmonie dento-maxillaire 11

FIG. 51. Fie. 52


FIG. 51 et 52. — Signes de D. D. M. :
— antérieure : 23 en infra-mésio- vestibulo-topie ;
— antérieure et latérale : 34 en vestibulocclusion (le diastème est insuffisant) : 35 en linguoclusion ; encombrement
incisif.

— linguo ou vestibuloclusion des deuxièmes pré-


molaires (fig. 52) ou bien inclusion des deuxièmes
prémolaires d'origine secondaire (fig. 5 3 a ) ;
— rotation des prémolaires, ce qui accentue le
déficit d'espace.

FIG. 53. — a) Signes de D. D. M. latérale : tracé de FIG. 53. — b) Signes de D. D. M. postérieure : entasse-
l'image radiologique de 25 et 35 incluses; extractions ment des germes non évolués, distance 26 D -> FPTM
prématurées de 65 et 75 et mésiafisation 26 et 36. réduite (v. p. 61 ).

c) Manifestations postérieures : . rhizalysè de la racine distale de la deuxième


molaire temporaire ou même élimination trop pré-
— Première molaire : coce de cette dent, à la suite de l'éruption de la dent
. première molaire supérieure enclavée sous la de 6 ans (fig. 54) :
deuxième molaire temporaire (ce signe n'étant pas . rotation mésio-vestibulaire de la première
toujours symptomatique d'une D. D. M.), molaire, ce qui diminue l'espace disponible.
78 Anomalies orthodontiques

et troisièmes molaires, en tenant compte de l'âge


osseux ;
— versions distales importantes des germes des
deuxièmes et troisièmes molaires : germes des dents
de sagesse + parallèles au plan d'occlusion, etc. ;
— superposition des images des germes des
molaires non évoluées et des premières molaires
permanentes (entassement des germes) (fig. 53b):
— hauteur maxillaire postérieure fortement dimi-
nuée (racines des molaires procidentes dans le sinus).

• Anomalies associées. — La D. D. M. peut être


associée à toutes les malocclusions de la classification
d'Angle, qu'elle complique.

FIG. 54. — Signe de D. D. M. postérieure : rhizalyse pré-


coce de la racine distale de la 65, par suite de l'éruption Évolution.
mésiale de la 26.
a) Evolution favorable (éventualité d'autant plus
rare que l'encombrement est important)
— Deuxième molaire : — léger encombrement transitoire qui se produit
. vestibulo-version de la deuxième molaire supé- au moment de l'évolution des incisives permanentes ;
rieure, — âge dentaire normal et âge osseux retardé ;
. vestibulo-position des deuxièmes molaires infé- — élimination tardive de certaines dents tempo-
rieures, ce qui détermine des contacts entre les raires (deuxièmes molaires temporaires inférieures)
cuspides primaires des deuxièmes molaires supérieures provoquant un encombrement transitoire (séquence
et inférieures, 7, 5).
. deuxième molaire inférieure enclavée sous le b) Évolution défavorable : encombrement secon-
bombé distal de la première molaire ; daire, puis tertiaire.
— Troisième molaire : inclusion des dents de
sagesse, plus tardivement. Analyse d'une dysharmonie dento-maxillaire
actuelle (ou « apparente »)
• Signes téléradiographiques. Définition : La dysharmonie dento-maxillaire
actuelle (ou « apparente ») correspond à l'encombre-
a) Manifestations antérieures : ment antérieur et latéral visible et mesurable au
— sur la téléradiographie : en denture mixte moment de l'examen clinique.
précoce : image du germe de la canine situé près de
la corticale symphysaire externe (D. D. M. impor- • Documents nécessaires : examen clinique com-
tante) ; vestibulo-version des incisives, associée à plet, radiographies long cône des prémolaires et
l'encombrement ; canines inférieures ou téléradiographies à 45", em-
— sur la radio panoramique : axe des germes des preintes des dents maxillaires avec tubérosités et
canines permanentes fortement mésioversés, avec trigones, téléradiographie de profil.
diastèmes réduits ; distoversion des incisives latérales
supérieures (fig. 48a). • Méthodologie : l'analyse d'une D. D. M. com-
b) Manifestations latérales porte plusieurs étapes :
— prémolaires enclavées ou incluses, a) L'estimation qualitative, grâce à l'étude des
— disto ou mésioversion des germes des deuxièmes signes cliniques et radiographiques (v. p. 75), la
prémolaires inférieures. recherche de Pédologie primaire, secondaire, tertiaire.
c) Manifestations postérieures. — Ces signes sont b) L'estimation quantitative s'effectue classique-
particulièrement importants et simples à observer, ment à la mandibule. C'est la mesure du déficit
sur les téléradiographies. Ils constituent les signes d'espace ou indice de Nance. Cette estimation ne
qualitatifs d'un encombrement postérieur : prend en compte que les secteurs antérieurs et
— espace réduit pour l'évolution des deuxièmes latéraux :
Dysharmonie dento-maxillaire 79

— instrumentation : fil de laiton au 5/10, pied à évaluation est trop peu fiable pour servir de base à
coulisse orthodontique, papier millimétré : une prédiction, en denture mixte.
— méthodologie : comparer la mesure du péri-
mètre d'arcade actuel (espace disponible : E. D.) et b) En denture adulte : somme des diamètres mésio-
la somme des diamètres mésio-distaux des dents distaux des 10 dents antérieures aux premières
molaires.
permanentes correspondantes (évoluées et non évo-
luées) : (espace nécessaire : E. N.). PRÉDICTION DE L'ESPACE NÉCESSAIRE pour 3, 4, 5
(Tngervall et coll.). - - L a largeur de la première
- MESURE DE L'ESPACE DISPONIBLE (E. D.) : fil de
prémolaire inférieure est mesurée sur radiographie
laiton, disposé au niveau des points définissant le
« long cône » ou sur moulage, on en déduit la largeur
périmètre d'arcade (fig. 2) à partir des faces mésiales
totale des prémolaires et canines, grâce à la table
des premières molaires permanentes. Ce fil est rendu
ci-apres.
rectiligne et mesuré.
Comparer avec la distance 6~| M -> 2~| D (courbe
- MESURE DE L'ESPACE NÉCESSAIRE (E. N.) : d'arcade): (déduire l'espace de dérive mésiale).
a) En denture mixte : à la mandibule :
. mesure des largeurs mésio-distales des germes Conséquences à long ternie d'une D. D. M.
des prémolaires et canines droites et gauches, à
a) Dentaires : inclusion, caries à certains niveaux
l'aide de radiographies long cône ou d'une radio-
(dents enclavées), premières prémolaires en lin-
graphie occlusale à 90° par rapport au plan d'occlu-
guocclusion totale, abrasions prématurées.
sion en cas de rotation :
. mesure des largeurs M. D. des incisives et des b) Parodontales :
premières molaires : la différence entre Yespace — difficulté d'élimination de la plaque dentaire ;
nécessaire et Yespace disponible constitue la D. D. M. — toute dent trop vestibulée par rapport à la
actuelle (dite «D. D. M. apparente») ; elle correspond ligne d'arcade risque de présenter une dénudation
à l'encombrement antérieur et latéral mesuré au ou une déhiscence ultérieure ;
moment de l'examen, à l'arcade inférieure. — dent ectopique vestibulaire : manque ou absence
Cette mesure doit être répétée au maxillaire. de gencive attachée ;
Si aucune précaution particulière n'est prise (par — proximités radiculaires au niveau des incisives
exemple, si l'on attend l'évolution des dents perma- inférieures ou à' d'autres niveaux.
nentes, sans traitement), l'espace de dérive mésiale c) Occ/usales : Sadam dû à des prematurités.
(E. D. M.) doit être soustrait de l'espace disponible. pour des sujets prédisposés.
Espace de dérive mésiale : aux deux hémi-arcades :
d) Psychologiques : un encombrement antérieur
E. D. M. =
et supérieur important peut inciter le sujet à ne pas
Z/diamètres mésio-distaux C découvrir sa denture au cours du sourire.
+ PM mandibulaires adultes
Loutefois, une faible D. D. M. n'a guère de consé-
— Z/diamètres mésio-distaux C
quences sur la pérennité à long terme, de la denture,
+ Molaires temporaires.
des facettes d'abrasion se produisant sur les dents
N. B. : Ces mesures comportent un pourcentage en malposition. Peut-être faut-il réévaluer le traite-
d'erreur important, même pour un opérateur entraîné, ment systématique de toutes les D. D. M., sans
à tel point que certains auteurs estiment que cette discrimination, si le parodonte est sain.

Largeur Largeur _
M. D. 4~| 3] + 4 ] + 5~| M. D. 4~] 3~] + 4~] + 5] M. D. 4] 3~| + 4/ + 5~]

6,0 19,1 7,0 21,1 8,0 • 23,1


6.1 19,3 7.! 21,3 8.1 23,3
6.2 19,5 7.2 21,5 8.2 23,5
6.3 19,7 7.3 21,7 8.3 23,7
6.4 19,9 7.4 21,9 8.4 23,9
6.5 20,1 7,5 22.1 8.5 24.1
6.6 20,3 7.6 22,3
6,7 20,5 7.7 22,5
6.8 20,7 7.8 22,7
6.9 20,9 7.9 22,9
80 Anomalies orthodontiques

LA DYSHARMONIE DENTO-DENTAIRE (D. D. D.)


(Analyse de BOLTON)

La mesure du rapport entre les dimensions M. D.


des dents supérieures et inférieures permet d'évaluer 6 DENTS 6 DFNTS 6 DENTS 6 DENTS
l'harmonie ou la dysharmonie dimensionnelle entre inox, mancl ina.x. mancl. max. mancl. max. mancl.
les 2 arcades dentaires.
Ce rapport s'analyse au niveau de l'ensemble des 40.0 30,9 44.0 34.0 48,0 37,1 52,0 40,1
arcades et aux secteurs antérieurs incisivo-canins. 40,5 31,3 44,5 34.4 48.5 37,4 52,5 40,5
Cette dernière estimation est la plus utilisée. 41,0 31,7 45,0 34.7 49,0 37,8 53,0 40,9
41,5 32,0 45.5 35.1 49,5 38,2 53,5 41,3
42,0 32.4 46,0 35.5 50.0 38,6 54,0 41,7
• Rapport des dents antérieures (6 dents) : 42,5 32,8 46.6 35,9 50,5 39,0 54,5 42.1
43,0 33.2 47,0 36.3 51,0 39.4 55,0 42.5
diamètre M. D. des 6 dents mandibulaires (mm) x 100
diamètre M. D. des 6 dents maxillaires (mm)
= en moyenne : 77,2 + 0,22 (D. S. ± 1,65) h) Si le rapport est < à 77,2 % : la D. D. D. cor-
a) Si le rapport est > à 77,2 %, la D. D. D. respond à un excès relatif de largeur du périmètre
correspond à un excès relative largeur du périmètre antérieur maxillaire. Cette anomalie se manifeste par
antérieur mandibulaire. Cette anomalie se manifeste, un recouvrement incisif et un surplomb augmentés.
soit par des diastèmes interincisifs supérieurs, soit Mesure réelle 6 dents maxillaires
par un encombrement incisif inférieur. — Mesure « idéale » 6 dents maxillaires
Mesure réelle 6 dents mandibulaires = excès de longueur de l'arcade maxillaire.
- Mesure « idéale » 6 dents mandibulaires
= excès de longueur de l'arcade mandibulaire (en • Rapport dés dents postérieures (12 dents)
fonction de l'arcade supérieure). moyenne = 91,3 mm + 0,26.

LES ANOMALIES ALVEOLAIRES

LES ANOMALIES ALVÉOLAIRES sans exagération du sillon labiomentonnier, par


ANTÉRIEURES appui des incisives supérieures sur la lèvre inférieure.
DU SENS SAGITTAL
b) Signes oeclusaux : diastèmes interincisifs plus
ou moins prononcés; absence de diastème incisif, en
LA PROALVÉOLIE cas de D. D. M. associée ou de face courte.
c) Signes téléradiographiques (fig. 55«) :
Définition : anomalie alvéolaire du sens antéro-
postérieur, localisée aux incisives, et caractérisée par — la convexité est augmentée (le point A est déplacé
une inclinaison vestibulaire exagérée des incisives vers l'avant) ; l'angle positif entre la face vestibulaire
supérieures ou inférieures. des incisives supérieures et le plan facial cutané est
augmenté (M = parallèle au plan);
Formes cliniques : symétrique ou asymétrique, uni — l'angle déterminé par le grand axe des incisives
ou bimaxillaire (biproalvéolie avec biprochéilie) supérieures avec le plan d'occlusion est augmenté.
(fig. 55f). M = 60" ;
— angle interincisif diminué, si les incisives infé-
La proalvéolie supérieure.
rieures sont en position normale.
Mise en évidence : Anomalies associées : cette anomalie peut être isolée
a) Signes faciaux : prochéilie supérieure avec ou (d'origine fonctionnelle) ou associée à d'autres ano-
Anomalies alvéolaires 81

F[G. 55. — a) Proaliéolie supérieure


arec retroalvéolie inférieure :
1 -> A - Pog = + 8 mm
1 -> A — Pog = — 3 mm
Axe T A - Pos = 13°

Fie. 55. — b) Proaliéolie inférieure, relations de classe I molaire et occlusion antérieure inversée.
82 Anomalies orthodontiques

malies alvéolaires (béance antérieure ou supraclusion) Anomalies associées : supraclusion incisive, mal-
ou basales. Elle se retrouve dans les cas de classe I occlusion de la classe III.
et II, division 1 d'Angle.
Étiologie : langue basse et protrusive, lèvres infé-
Étiologie : fonctionnelle (parafonctions p. 85) ou rieures atoniques, amygdales hypertrophiques.
basale (croissance horizontale).
Conséquences à long terme ; v. p. 97, classe II,
division 1. LA RÉTROALVÉOLIE

Définition : anomalie alvéolaire du sens antéro-


La proalvéolie inférieure (fig. 55b). postérieur, localisée aux incisives et caractérisée par
une linguo-version des incisives supérieures ou infé-
Mise en évidence : rieures.
— signes faciaux : prochéilie inférieure ; Formes cliniques : uni ou bimaxillaire (birétro-
— signes occlusaux : diastèmes interincisifs avec alvéolie. systématiquement associée à une supra-
occlusion inversée au niveau antérieur et classe I clusion) (v. p. 98, classe II, division 2).
molaire ;
— signes téléradiographiques : angle facial normal
et vestibulo-version des incisives inférieures.
La rétroalvéolie supérieure.

Mise en évidence :
— signes faciaux : rétrochéilie supérieure :
— signes occlusaux : encombrement incisif supé-
rieur et occlusion inversée au niveau antérieur,
classe I molaire et canine ;
— signes téléradiographiques : convexité diminuée,
axe incisif supérieur linguo-versé ;
— anomalie associée : brachygnathie maxillaire
(v. p. 107).
Étiologie :
— tonicité labiale supérieure augmentée avec lèvre
supérieure fine ;
— cicatrices ou brûlures labiales.

La rétroalvéolie inférieure (fig. 55a).

C'est une anomalie très rarement isolée.


Mise en évidence :
— signes faciaux : rétrochéilie inférieure ;
— signes occlusaux : encombrement incisif infé-
rieur ;
— signes téléradiographiques : linguo-version des
incisives inférieures.
Anomalie associée : proalvéolie supérieure.
Étiologie :
FIG. 55. — c) Biproalvéolie avec biprochéilie.
— la rétroalvéolie inférieure est souvent la consé-
Les incisives sont situées très en avant par rapport à la
ligne A — Pog et versées en direction vestibulaire : quence d'une proalvéolie supérieure, l'appui labial
1 -» A - Pog = + 8 mm. inférieur étant excessif;
T -^_A - Pog = + 4,5 mm. — succion de la lèvre inférieure ou frein lingual
Axe 1 A - Pog = 36". court.
Anomalies alvéolaires 83

— si l'anomalie est d'origine basale, l'étage infé-


LES ANOMALIES ALVÉOLAIRES rieur de la face paraît diminué (fig. 76b).
ANTÉRIEURES SIGNES OCCLUSAUX :
DU SENS VERTICAL — recouvrement incisif excessif (+ de 3 mm):
— les bords libres des incisives inférieures, en
SUPRACLUSION I. C. M., peuvent rentrer en contact avec les cingu-
lums des incisives supérieures (fig. 56a et c) ou avec
Définition : anomalie alvéolo-dentaire du sens la muqueuse palatine (cas sévères) (fig. 56/?) ;
vertical, localisée au secteur alvéolaire antérieur et — en cas de linguo-version associée des incisives
caractérisée par un recouvrement incisif excessif supérieures, contact avec la gencive vestibulaire des
(plus de 3 mm). incisives inférieures (classe II, division 2) (fig. 56d et
67c et d).
Formes cliniques : anomalie le plus souvent symé-
trique, uni ou bimaxillaire. Supraclusion et courbe de Spee. — En denture
— Au maxillaire : localisation au niveau des deux mixte, il n'existe pas de courbe de Spee (fig. 5a).
incisives centrales, plus basses que le plan d'occlusion En denture adulte, on peut constater une supra-
maxillaire, au niveau des quatre incisives ou du sec- clusion avec ou sans exagération de la courbe de
teur incisivo-canin. Spee à la mandibule, avec ou sans inversion de la
courbe de Spee au maxillaire.
— A la mandibule : localisation au niveau des
quatre incisives ou du secteur incisivo-canin. SIGNES TÉLÉRADIOGRAPHIQUES :
Cette anomalie peut être isolée (alvéolaire) ou — forme alvéolaire : biproalvéolie (fig. 56a) ou
associée à une croissance horizontale (face courte, birétroalvéolie associées (fig. 56c/) ;
anomalie basale). ___z=^forme basale : H. E. 1. diminuée (p. 111),
FMA diminué, axe Y diminué.
Mise en évidence : la supraclusion peut être décelée,
dès la denture temporaire. Étiologie : c'est une anomalie d'origine primaire
SIGNES FACIAUX : (héréditaire).
— peu ou pas de retentissement esthétique ; a) Cause dentaire :
— l'occlusion labiale est habituelle ; — dysharmonie dento-dentaire, par excès maxil-
— on constate parfois une éversion de la lèvre laire (v. p. 75) ;
inférieure vers le bas, avec un sillon labio-mentonnier — augmentation anormale de l'angulation corono-
accentué dû à l'appui des incisives supérieures radiculaire des incisives supérieures (classe II, divi-
(fig. 35) ; sion 2) (fig. 40a).
— si la supraclusion est d'origine maxillaire, le b) Cause basale : développement vertical inférieur
bord libre des incisives supérieures est parfois trop à la moyenne de l'os alvéolaire postérieur, associé,
bas par rapport au stomion (M = 2,5 mm) ; comme on l'a vu, à un type de croissance plutôt
horizontal ; bien que cette constatation ne soit pas
la règle (fig. 35).
Anomalies associées. — La supraclusion est obser-
vable dans toutes les classes d'Angle, particulière-
ment dans les classes IL division 1, de type « face
courte », sans habitudes déformantes, dans les
classes II, division 2 d'une façon systématique, et
dans certaines classes III.
a b c d Conséquences à long terme :
Fio. 56.
56.——LesLesdifférentes
différentesformes
formesde
desupraclusion.
supruclusion. a) « Une supraclusion profonde n'est pas un
a) Contacts cingulaires.
circulaires. facteur de trouble, même potentiel, à condition que
b) Contacts des incisives inférieures avec la muqueuse les rapports dento-dentaires soient stables » (Dawson).
palatine. b) Conséquences défavorables :
c) Supraclusion provoquée par la linguoversion des — abrasion prématurée des incisives inférieures
incisives supérieures (cas de classe II, division 2).
d) Lésions vestibulaires, en cas de supraclusion accen- (lors des mouvements d'ouverture) :
tuée, dans un cas de classe II, division 2. — vcstibulo-version des incisives supérieures, si
84 Anomalies orthodontiques

le contact du bord libre des incisives inférieures est c) Troubles de la ventilation nasale : abaissement
juxta-cingulaire-lésions parodontales ultérieures au et situation avancée de la langue nécessites par une
niveau des incisives supérieures (fig. 56b) ; proalvéolie ventilation buccale (fig. 60/?).
secondaire chez l'adulte ; d) Troubles de la phonation : très inconstants,
— cas extrêmes : lésions palatines ; défauts d'articulation des consonnes.
— dans les cas de classe U, division 2 sévères :
lésions palatines et vestibulaires, au niveau des La béance squelettique (étiologie primaire) : l'infra-
incisives inférieures ; clusion antérieure est associée à une anomalie
sévère des bases squelettiques dans le sens vertical,
— reconstitution prothétique d'incisive supérieure
caractérisée par un type de face excessivement longue
fracturée plus difficile ;
et une béance labiale (fig. 75). Dans les cas extrêmes,
— déplacement distal du condyle (Bench), guide
la béance est antérieure et latérale, au niveau des
incisif perturbé.
prémolaires et même des premières molaires. Ces
N. B. : une proalvéolie supérieure provoquée par anomalies basales gravissimes. mais plutôt rares, ne
le suçage du pouce peut masquer une supraclusion rentrent pas dans le cadre de ce chapitre (fig. 57).
constitutionnelle qui apparaîtra après abandon de
l'habitude déformante ou après correction de la
vestibulo-version supérieure (fig. 55a).

INFRACLUSION ANTÉRIEURE
(OU BÉANCE ANTÉRIEURE)

Définition : l'infraclusion antérieure est une ano-


malie du sens vertical, localisée au secteur alvéolo-
dentaire antérieur, et caractérisée par une insuffisance
ou une absence de recouvrement incisif. On peut
également utiliser le terme de « béance antérieure ».

Formes cliniques : l'infraclusion affecte la zone


alvéolo-dentaire antérieure, au maxillaire, à la mandi-
bule ou aux deux maxillaires à la fois. La béance peut
être symétrique ou asymétrique et incorporer ou non FlG. 57. — Béance antérieure et latérale.
les canines, selon l'importance de l'anomalie.
L'étiologie permet, par ailleurs, de différencier deux
Mise en évidence :
types très distincts de béance antérieure.
a) Signes faciaux : il existe assez fréquemment une
La béance fonctionnelle (étiologie secondaire) :
béance labiale associée ou quelquefois une absence
l'infraclusion antérieure n'est pas associée à une
de signes faciaux. La tonicité labiale est plus faible
anomalie majeure des bases squelettiques dans le
sens vertical (fig. 123a). que la moyenne. Le préjudice esthétique est important
au niveau dentaire : si la longueur de la lèvre supé-
Les dysfonctions et les parafonctions en constituent rieure est normale, le sourire paraît édenté.
l'étiologie la plus fréquente : b) Signes occlusaux :
a) Habitudes déformantes : succion digitale, tic — en intercuspidie maximale : on constate une
de mordillement d'un linge, aspiration de la lèvre absence de recouvrement incisif plus ou moins
inférieure, avec succion. marquée, accompagnée, le plus souvent, d'une pro-
b) Forme ou fonction linguale atypique : alvéolie uni ou bimaxillaire (fig. 58);
— situation habituelle antérieure, volume impor- — fonction occlusale : de nombreux cas d'infra-
tant ( + héréditaire) : clusion, liés à des problèmes de situation et de fonc-
— déglutition primaire avec interposition linguale, tion linguale atypique, présentent en outre, un
liée à une faible tonicité labiale. proglissement plus ou moins marqué ; ce trouble de
l'occlusion étant souvent associé à des formes cuspi-
Le suçage du pouce est constamment associé à
diennes assez plates.
une déglutition atypique. Cette habitude peut per-
sister après abandon de la succion digitale. c) Signes téléradiographiques : si l'anomalie est
Dysfonctions. Para)'onctions 85

et de protection canine, et d'un proglissement


habituel (décalage entre R. C. et I. C. M. + + ) ;
— reconstitutions prothétiques très difficiles.

LES ANOMALIES ALVÉOLAIRES


LATÉRALES

L'INFRACLUSION OU BÉANCE LATÉRALE


(fig. 59)

.0 û,
Définition : absence de contacts dentaires en I. C. M.
au niveau des dents cuspidées, premières ou deuxièmes
molaires exclues et contacts incisifs.

FIG. 58. — a) Bout à bout incisif


(insuffisance de recouvrement incisif).
•b) Infraclusion ou béance antérieure, arec proalvéolie
supérieure (absence de recouvrement incisif).
purement fonctionnelle, aucune augmentation de
l'étage inférieur de la face n'est perceptible, la crois-
sance est de type habituel : c'est une anomalie pure-
ment alvéolaire caractérisée par une béance anté-
rieure et une version vestibulaire des incisives.
Si l'anomalie est d'origine primaire, l'infraclusio'n
s'accompagne d'un tableau sévère, d'excès de crois-
sance verticale avec un étage inférieur très augmenté
et des signes de rotation postérieure très marqués
(fig. 15b).
d) Anomalies associées : l'infraclusion antérieure FIG. 59. — Béance latérale ; contacts occlusaux
peut être associée à toutes les malocclusions de la au niveau des deuxièmes molaires.
classification d'Angle {sauf la classe II, division 2)
qu'elle aggrave considérablement. Étiologie :
Conséquences à long terme : —^ absence de formation d'os alvéolaire, au niveau
a) La stabilité peut être acceptable si la protection des molaires temporaires cuspidées (« réinclusion »
canine est assurée. de ces dents) ;
b) Conséquences défavorables :
— interposition linguale latérale au repos et au
— lésions parodontales au niveau des dents non
cours des fonctions, la langue est volumineuse et
fonctionnelles ;
large.
— mobilités dentaires dues à une pression linguale
excessive ; Fréquence : anomalie de très faible fréquence.
— Sadam plus fréquemment observable que la
moyenne, en raison de l'absence de guide antérieur

LES DYSFONCTIONS. LES PARAFONCTIONS

Leur rôle, dans l'apparition des anomalies alvéo- Définition : la déglutition primaire ou atypique
laires antérieures et des anomalies du sens transversal correspond à une interruption dans la maturation
est essentiel. de la déglutition du nourrisson, la transition au stade
adulte ne s'efTectuant pas.
• La déglutition primaire.— Synonymes : dégluti-
tion atypique, ou archaïque, ou infantile, ou de type Fréquence (d'après Bouvet) : entre 4 et 6 ans.
intermédiaire. 51,3 % des enfants présentent une déglutition pri-
86 Anomalies orthodontiques

des masséters et des faisceaux antérieurs des tempo-


raux révèle une absence de contraction.
b) Examen endo-buccal : placer les deux index au
niveau des commissures labiales : les doigts sont
fréquemment chassés par une forte contraction
labiale. Au cours du premier temps de la déglutition,
la langue s'interpose entre les arcades, soit antérieure-
ment, soit antérieurement et latéralement. Le muscle
lingual peut prendre différents appuis : un étalement
total antérieur et latéral, un appui incisif supérieur
(parfois arcades serrées), un appui incisif inférieur
(tendance de la classe III). un appui sur les incisives
supérieures et inférieures (biproalvéolie). Les arcades
n'entrent pas en contact au cours du premier temps
de la déglutition, en cas de déglutition primaire.

• La ventilation buccale pathologique. Ses consé-


quences.
a) Signes cliniques : face étroite, petit nez avec
orifices narinaires de dimension réduite et orientes
vers le haut et vers l'avant, mucosités abondantes
(fig. 60(7). Dépression linguale médiane avec langue
en situation basse et antérieure habituelle.
b) Interrogatoire : ronflements nocturnes et rhino-
pharyngites fréquentes, allergies.
c) Signes radiologiques :
FlG. 60. — a) Insuffisance de développement des voies — image d'encombrement pharyngé, en cas
aériennes supérieures. Ventilation buccale (orifices
narinaires réduits, pommettes effacées, lèvres non d'obstruction moyenne :
jointes): endognathie maxillaire, face longue. — signes de rotation postérieure et béance anté-
rieure (fig. 60/) ) :
— déviation de la cloison (incidence de face).
maire ; entre 7 et 12 ans : 40 °0 ; entre 12 et 14 ans : d) Attitude posturale : la tète est située en avant
38,8 %. Chez l'adulte, 30 "„ des individus, d'après par rapport à la colonne vertébrale.
Cauhépc, présentent encore une déglutition atypique.
• Les parafonctions. — Les parafonctions com-
Interrogatoire :
portent : le suçage digital (pouce ou autre doigt) :
— suçage digital (ou labial) associé : le têtage d'un linge, les tics de mordillcment de la
— têtage de la langue, au cours du sommeil, ou lèvre inférieure et de la lèvre supérieure, le bruxisme.
en période de repos, perceptible à l'audition ;
— l'oreiller est humide, le matin. Le suçage digital : le suçage des doigts chez l'enfant
présente plusieurs variantes, dont le suçage du pouce
Signes cliniques de la déglutition primaire : est l'aspect le plus habituel.
— au cours de la phonation, la langue s'interpose LES VARIANTES :
entre les arcades ;
suçage de deux doigts : index et médius, la
— examen de la déglutition proprement dite :
main à l'endroit ;
faire prendre à l'enfant un nutriment liquide.
— suçage de deux doigts : la paume de la main
a) Examen exo-buccal : examen du visage au est dirigée vers l'extérieur, ce mode de succion
cours de la fonction : forte grimace de succion due exerçant des pressions importantes ;
au muscle buccinateur, forte contraction apparente — suçage de plusieurs doigts ;
des lèvres et parfois contraction de la houppe du — suçage du pouce ou d'autres doigts, associé
menton (aspect « en peau d'orange »). au têtage et à la macération d'un linge, habitude
Palpation des muscles masticateurs : la palpation qui paraît également très déformante (H. Millier).
Dysfonctions. Para/onctions 87

FIG. 60. — b) Obstruction des raies aériennes moyennes.


Amygdales (a) et végétations (v) hypertrophiques -» béance antérieure fonctionnelle.

Il serait toutefois plus logique de dire, que « si le Le suçage du pouce dure environ 2 h par 24 h avec
doigt intervient, il favorise la succion. Son rôle est des séquences de quelques minutes. On constate un
mineur dans le mécanisme lésionnel. Il sert surtout pic de succion vers 4 mois. Si tout se passe bien la
cY inducteur à la tétée (de la langue) » (Gudin). succion disparaît progressivement vers 1 an 1/2-
2 ans. En revanche, un sevrage brutal qui fait passer
PATHOGÉNIE. — Le suçage du pouce ou des doigts
l'enfant d'une alimentation liquide à une alimentation
est pratiquement inexistant chez les populations
solide, avant 4 mois, déclenche le suçage du pouce.
primitives, cependant il n'existe pas de corrélation
significative entre l'alimentation au biberon et le b) Age pré-scolaire : 2 à 5 ans : faisant suite à la
suçage des doigts. succion digitale du très jeune enfant, le suçage du
STADES DE DÉVELOPPEMENT ET SUÇAGE DU POUCE : pouce, au coucher ou en cas de fatigue, est une
c'est en fonction des stades de développement affectif habitude normale de la petite enfance. Il faut en infor-
et de l'âge auquel se pose le problème que doit être mer la famille et la déculpabiliser. En revanche, si
le suçage du pouce apparaît à cet âge, il est le plus
situé le suçage du pouce ou d'autres doigts.
souvent d'origine émotionnelle et les causes de son
a) Petite enfance : le suçage du pouce pendant apparition doivent être analysées.
les deux premières années de la vie représente un
modèle de comportement normal. Il correspond au c) De 6 à 12 ans : au cours de cette période, la
réflexe de préhension labiale déclenché par le passage persistance de la succion est un signe d'immaturité
de n'importe quel objet au voisinage des lèvres du et/ou d'un comportement émotif. L'enfant a besoin
nourrisson et au plaisir oral déclenché par la succion. d'être protégé et de ressentir une impression de sécu-
88 Anomalies orthodontiques

rite. Les interdictions ou les remontrances parentales EFFETS SUR LA DENTURE. — Tous les suceurs de
renforcent l'habitude déformante et la valorisent. pouce ou de doigts ne développent pas de malocclu-
Le désir inconscient de rester au stade de la petite sion. Tout dépend de la durée, de la fréquence et de
enfance déclenché, par exemple, par la naissance l'intensité de la succion. Si l'habitude déformante
d'un petit frère, fait apparaître, accentue ou réactive disparaît avant 6 ans, 60 % des cas montrent une
la succion. correction spontanée des anomalies provoquées par
Une hospitalisation prolongée ou certaines priva- le pouce.
tions affectives graves déclenchent également le
suçage du pouce avec une intensité telle, qu'elle Quelles sont les anomalies orthodontiques causées
peut être le signe d'une grave perturbation psycho- par la succion du pouce ?
logique. Dès lors, il existe des signes associés : énurésie,
— Au maxillaire : béance antérieure ou/et pro-
sommeil agité, difficultés scolaires, etc.
alvéolie, béance asymétrique. La profondeur de la
Dans d'autres cas, on peut retrouver une « base voûte palatine ne présente pas de corrélation avec
constitutionnelle héréditaire » à un comportement
la succion du pouce.
oral de ce type, qui n'évoquerait pas de troubles
particuliers de comportement. — A la mandibule : rétroalvéolie inférieure due à
En conclusion, au cours de l'anamnèse, il est l'appui sur les incisives inférieures (fig. 55a). Le
essentiel de découvrir si l'habitude « tourne à vide ». suçage du pouce n'a.pas ou peu d'effet sur les relations
sans signification particulière, ou si elle est le signe d'arcades des secteurs latéraux, sauf succion de
d'un comportement psychologique perturbé. fréquence très anormale.

LES ANOMALIES DU SENS TRANSVERSAL

Définition : ces anomalies correspondent à des morphologique du sens transversal caractérisée par
troubles de l'occlusion dans le sens vestibulo- une inclinaison linguale de l'un ou des deux secteurs
lingual au niveau des secteurs latéraux. Elles n'affec- latéraux maxillaires, dans les cas à prédominance
tent que le maxillaire ou la mandibule. La malocclu- alvéolaire.
sion peut être symétrique ou asymétrique, alvéolaire — L'endognathie maxillaire correspond à une
ou basale. A ces anomalies morphologiques, peut insuffisance de développement transversal du maxil-
s'adjoindre une anomalie cinétique, la latérodéviation. laire caractérisée par une inclinaison normale des
N. B. : l'endognathie bimaxillaire est une entité molaires et prémolaires, associée à un encombrement
clinique créée de toutes pièces pour les besoins d'une incisif maxillaire, dans les cas à prédominance
thérapeutique, l'expansion bimaxillaire. 11 s'agit, basale.
en fait, d'une confusion avec la dysharmonie dento-
Endoalvéolie et endognathie maxillaire ont comme
maxillaire.
conséquence une linguocclusion de l'un ou des deux
secteurs latéraux.
Les anomalies du sens transversal,
11 s'agit donc d'une dysharmonie maxillo-mandibu-
au maxillaire : Vendoahéolie
laire dans le sens transversal.
et Vendognathie maxillaire.
Ces anomalies morphologiques sont fréquemment
Rappel morphologique : les cuspides V et L des associées à une latérodéviation, anomalie cinétique.
dents maxillaires sont alignées selon une courbe à Il est difficile de différencier une endoalvéolie ou
concavité supérieure dite courbe de compensation une endognathie maxillaire symétrique ; il n'existe
ou courbe de Wilson (fig. 6b). Une telle disposition aucune norme d'usage courant permettant d'affirmer
est due à l'inclinaison axiale des dents, l'inclinaison avec certitude l'un ou l'autre diagnostic (sauf peut-
linguale des dents postérieures étant plus accentuée. être l'incidence radiographique de Bouvet). Toute-
fois, la linguocclusion bilatérale avec encombrement
Définitions : incisif maxillaire est le signe le plus généralement en
— L'endoalvéolie maxillaire est une anomalie faveur d'une endognathie maxillaire.
Anomalies du sens transversal 89

unilatérale peut s'observer après le suçage du pouce,


L'endoalvéolie maxillaire. entre 1 et 5 ans. Elle est parfois transitoire.
b) En denture mixte :
• Formes cliniques :
— Arcades séparées : défaut d'abrasion des canines
a) Endoalveolie symétrique :
de lait et des cuspides linguales supérieures et vesti-
— avec linguocclusion unilatérale, la latérodévia- bulaires inférieures des dents temporaires, au niveau
tion est de règle ; du secteur inversé. L'arcade mandibulaire est nor-
— avec linguocclusion bilatérale, sans latérodévia- male.
tion, sauf cas exceptionnel. — Examen de l'occlusion : signe pathognomo-
b) Endoalveolie asymétrique avec linguocclusion nique : en position de repos, les milieux incisifs
unilatérale, sans latérodéviation. supérieur et inférieur coïncident (fig. 616) (s'il
n'existe pas d'autres anomalies). On observe une
• Endoalveolie symétrique avec linguocclusion déviation du milieu inférieur au cours du chemin de
unilatérale en I. C. M. et latérodéviation. Cette ano- fermeture, de la relation centrée jusqu'à Vinter-
malie est très fréquente. cuspidie maximale.
Examen de l'occlusion en I. C. M. :
Mise en évidence : — non-concordance des milieux incisifs (fig. 61c) ;
1° SIGNES FACIAUX : à l'examen de face, déviation — linguocclusion unilatérale du côté dévié, dont
du menton d'un côté, si l'on demande à l'enfant l'étendue doit être précisée ;
de serrer ses dents (fig. 61a). — on peut également observer une occlusion de
classe II d'un côté, qui s'expliquerait, pour certains,
2° SIGNES OCCLUSAUX : par une asymétrie de la base du crâne influençant
a) En denture temporaire : l'occlusion croisée la croissance du maxillaire.

FIG. 61. — Examen endo-buccal, de face.


a) Endoalveolie maxillaire symétrique avec latérodéviation : déviation du menton à gauche, en /. C. M.
b) Coïncidence des milieux en relation centrée.
Non-coïncidence des milieux en I. C. M. ; déviation du milieu inférieur vers la gauche.
90 Anomalies orthodontiques

3° SIGNES TÉLÉRADIOGRAPHIQUES : de profil : aucun trique du maxillaire supérieur sans troubles ciné-
trouble décelable ; cliché axial : cette incidence tiques de l'occlusion.
permet d'objectiver la symétrie de la mandibule et
quelquefois l'asymétrie de la forme crânienne (plagio- Mise en évidence :
céphalie). — examen des arcades séparées : asymétrie de la
forme de l'arcade maxillaire objectivée par l'étude du
Examen des fonctions : déglutition atypique, arcades moulage supérieur et de la voûte palatine. La mandi-
non serrées, et situation basse de la langue en posture bule est normale (fig. 62) ;
habituelle ; encombrement pharyngé. — examen de l'occlusion : les milieux coïncident en
Diagnostic différentiel : latéroglissement dû à des R. C. et en I. C. M.
prématurités occlusales, les deux arcades étant coor- Cette anomalie est beaucoup plus raie.
données dans le sens transversal. • Anomalies associées : l'endoalveolie peut être
Étiologie : situation basse de la langue et déglutition isolée, avec ou sans latérodéviation. ou associée à
atypique. d'autres anomalies. On la retrou\c dans toutes
malocclusions de la classification d'Angle, dans les
Conséquences à long ternie : la latérodéviation par cas d'agénésie unilatérale d'incisives latérales supé-
endoalvéolie maxillaire provoque des facettes d'abra- rieures et les fentes labio-maxillaires unilatérales.
sion atypiques au niveau des dents permanentes et
conduit souvent à des contacts non travaillants ou
sur-un terrain prédisposé, à un Sadam. Dans d'autres L'endognathie maxillaire symétrique
cas plus rares, l'anomalie cinétique peut se trans- avec linguocclusion bilatérale
former, après la croissance, en une anomalie morpho-
logique asymétrique et devenir, de ce fait, une Mise en évidence :
latérognathie (v. p. 92). Elle nécessite donc un 1° SIGNES OCCLUSAUX
traitement précoce. En denture temporaire : l'occlusion croisée bilaté-
rale est un signe d'endognathie maxillaire.
• Endoalvéolie maxillaire avec linguocclusion
bilatérale : l'encombrement incisif maxillaire est En denture mixte :
minime. Il n'existe pas de latérodéviation. Il est a) Arcades séparées : encombrement incisif maxil-
difficile de différencier cette anomalie d'une endo- laire important ;
gnathie maxillaire vraie. — absence d'abrasion des canines de lait et des
cuspides d'appui droites et gauches des dents tempo-
• Endoalvéolie asymétrique avec linguocclusion raires ;
unilatérale : il s'agit d'un développement asymé- — arcade maxillaire : la voûte palatine est symé-

FIG. 62. — Endoalvéolie maxillaire asymétrique : la voûte FIG. 63. - Endognathie maxillaire avec linguoelusion
palatine droite est réduite en largeur ; linguoelusion bilatérale (proglissement associé, avec linguoelusion 12.
unilatérale droite, pas de latérodéviation, milieu supé- 11, 21 en I. C. M.).
rieur dévié à droite (11 incluse).
Anomalies du sens transversal 91

trique et parfois relativement profonde (ogivale) ment équilibrée du point de vue occlusal et ne pas
mais ce signe est très inconstant : nécessiter de traitement orthodontique, « à condition
— arcade mandibulaire de forme habituelle, sans que les mouvements de propulsion et de latéralité
encombrement incisif notable, sauf D. D. M. associée. puissent s'accomplir normalement » (J. Philippe).
b) Examen de l'occlusion :
— en R. C. et en I. C. M., les milieux coïncident.
Les anomalies du sens transversal,
La latérodéviation est très inconstante : elle peut être
à la mandibule.
provoquée par une incisive latérale supérieure en
linguocclusion dans des cas sévères ;
L'endoalvéolie mandibulaire.
— en I. C. M. on observe une linguocclusion bila-
térale (fig. 63). Définition : c'est une anomalie de très faible fré-
quence, caractérisée par une linguo-version des
2° EXAMEN DES EONCTIONS :
secteurs latéraux inférieurs. Le signe majeur est une
— la langue s'étale entre les arcades au cours de la vestibuloclusion exagérée des secteurs latéraux maxil-
phase buccale de la déglutition : laires ou même une inocclusion totale dans les cas
— la ventilation est fréquemment buccale ou semi- graves (fig. 64a et b).
buccale, due à une obstruction respiratoire haute ou
moyenne (v. p. 86). Ces deux dysfonctions consti- Conséquences occlusales :
tuent des facteurs étiologiques déterminants. — supraclusion incisive sévère correspondant à
3° SIGNES TÉLÉRADIOGRAPHIQUES :
l'occlusion en « couvercle de boîte », les bords libres
des incisives inférieures étant en contact avec la
— de profil : si l'endognathie maxillaire est isolée, muqueuse palatine :
on n'observe pas de modifications, sauf parfois une
— cuspides primaires supérieures plus ou moins en
augmentation de la D. V. ;
rapport avec les cuspides primaires inférieures ;
— de face : il existe des normes particulières qui sont — le préjudice fonctionnel est très important.
analysables uniquement sur ordinateur (Ricketts) :
— incidence axiale (v. Endoalvéolie). Signes téléradiographiques :
— de profil : l'étage inférieur de la face est très
Forme clinique. — Cette anomalie peut être égale-
fortement diminué. Habituellement on constate une
ment asymétrique. C'est une éventualité beaucoup
version vestibulaire des incisives supérieures :
plus rare, qui s'observe dans les fentes labio-maxil-
— incidence axiale : la mandibule est inscrite dans
laires (v. p. ! 15).
le maxillaire et l'image des molaires et des prémolaires
Conséquences à long terme : une endognathie se projette lingualement par rapport à la ligne d'arcade
maxillaire bilatérale chez l'adulte peut être relative- (incidence radiologique de Bouvet).

FlG. 64. — Endoalvéolie mandibulaire. en classe II.


Occlusion en couvercle de boîte avec forte supraclusion antérieure ; vestibuloclusion latérale exagérée.
a) Vue antéro-postérieure.
b) Vue horizontale.
92 Anomalies orthodontiques

Étiopathogénie : la situation haute de la langue et déviés en I. C. M. et en R. C. Il n'existe pas de pro-


son action morphogéhétique semblent un des facteurs glissement. C'est une anomalie grave de très faible
permettant d'expliquer la non-coordination des ar- fréquence.
cades dans le sens transversal.
Signes faciaux : retentissement esthétique impor-
Une morphologie particulière des prémolaires tant ; asymétrie faciale perceptible.
présentant des faces vestibulaires très inclinées aggrave
la version linguale. Conséquences occlusales : linguocclusion unilaté-
Cette anomalie se retrouve dans les cas de la rale.
classe II, division 1 ou de la classe II, division 2
(arcade mandibulaire en forme de V, arcade maxil- Signes téléradiographiques :
laire en forme de U).
— incidence de profil : non-coïncidence des hémi-
Conséquences à long terme : perturbations occlu- mandibules droites et gauches ;
sales et fonctionnelles à peu près certaines. — incidence axiale : asymétrie de la forme mandi-
bulaire ou asymétrie de situation des cavités glénoïdes.
La latérognathie. Étiopathogénie :
Définition : anomalie basale caractérisée par une — traumatisme obstrétrical :
asymétrie de forme de la mandibule, avec occlusion — traumatisme néonatal ;
inversée unilatérale - les milieux incisifs sont — fracture d'un condyle, etc.

LES ANOMALIES DU SENS ANTÉRO-POSTÉRIEUR

LES MALOCCLUSIONS 3. Malocclusions de la classe II, division 1, face


DE LA CLASSE II, DIVISION 1 moyenne : le type de croissance mandibulaire est, en
général, de tendance rotation antérieure moyenne.
Généralités. Pour les deux dernières catégories, on peut être
amené à préciser le niveau de l'anomalie pour décider
Définition : les malocclusions de la classe II, divi-
sion 1, sont des anomalies caractérisées par une d'un certain choix thérapeutique. Faut-il corriger
vestibulo-version des incisives supérieures, un sur- un maxillaire « en avant » ou une mandibule « en
plomb exagéré et des relations molaires de classe II arrière » ou les deux à la fois ? d'où la nécessité,
(fig. 21a). Le décalage des arcades peut être isolé ou dans certains cas, de poser un diagnostic de prognathie
associé à un décalage des bases osseuses. Parler supérieure ou de rétrognathie inférieure, les critères
de classe II, division 1, ne constitue pas en soi un qualitatifs étant prédominants.
diagnostic. Fréquence : les 3/4 des cas d'une population ortho-
Les trois formes de malocclusion de la classe II, dontique sont constitués par des malocclusions de
division 1 : dans cette catégorie, se retrouvent des la classe II, division 1.
malocclusions du sens antéro-postérieur très diverses, Circonstances d'apparition : cette malocclusion
dans lesquelles le type facial, le type de croissance peut être décelable en denture temporaire et s'aggraver
mandibulaire et les anomalies alvéolaires antérieures à la suite d'habitudes déformantes, après évolution
peuvent différer considérablement. des incisives permanentes. En denture temporaire,
L'analyse du type facial permet de différencier signes d'un décalage antéro-postérieur de classe II :
trois sous-classes, dont les caractéristiques sont surplomb incisif supérieur à 6 mm et marche mésiale
parfois très éloignées : au niveau des deuxièmes molaires temporaires.
1. Malocclusions de la classe II, division 1, face
longue : le type de croissance mandibulaire est, en La classe II, division 1,
général, de tendance rotation postérieure, plus ou face longue.
moins marquée ;
2. Malocclusions de la classe II, division 1, face Signes faciaux : L'EXAMEN DU VISAGE (fig. 65a) :
courte : le type de croissance mandibulaire est, en le retentissement esthétique facial peut être assez
général, de tendance rotation antérieure ; sévère, ce qui amène à consulter.
Anomalies du sens antéro-postérieur 93

FIG. 65. — a) Cas de classe II, division 1. face longue :


rotation mandibulaire postérieure, D. D. M. associée, béance antérieure.

a) L'examen de la face de type : « face longue et — courbe d'occlusion supérieure exagérée, en


étroite ». L'étage supérieur paraît augmenté. L'inoc- denture permanente.
clusion labiale est fréquente. Les dents sont plus ou b) Mandibule :
moins visibles selon la longueur de la lèvre supérieure
et l'épaisseur des tissus mous. — arcade de forme habituelle, peu ou pas d'encom-
brement incisif;
b) L'examen de profil : la convexité cutanée est — parfois, vestibulo-version des incisives infé-
importante ; le nez est plutôt de taille moyenne ou rieures, qui entraîne une prochéilie inférieure ;
inférieure à la moyenne ; la symphyse mentonnière — courbe d'occlusion inférieure normale ou sub-
est peu prononcée, donnant l'impression de menton normale.
effacé (rétrogénie) ; l'angle goniaque paraît ouvert.
RELATIONS INTER-ARCADES (fig. 65b).
c) Les lèvres : l'espace interlabial au repos est
plus ou moins augmenté ; la forme, la largeur et a) Statiques :
l'épaisseur des lèvres constituent un facteur pronostic — sens antéro-postérieur : rapport de classe II
essentiel dans la mesure où ces différents éléments molaire, rapport de classe II canine, surplomb
ne sont pas modifiables par le traitement orthodon- incisif augmenté.
tique et peuvent conditionner l'amélioration esthé- — sens vertical : béance antérieure fréquente, en
tique recherchée. rapport avec des habitudes déformantes ou des
parafonctions. S'il n'existe pas d'interposition digi-
Signes occlusaux : tale ou de parafonction, une supraclusion incisive
AGENCEMENT INTRA-ARCADES : peut apparaître ;
a) Maxillaire : — sens transversal : rapports normaux ou occlusion
— arcade de forme plus ou moins triangulaire ; latérale inversée uni ou bilatérale (endoalvéolie
— voûte palatine plutôt profonde (signe incons- maxillaire).
tant + + + ) ; b) Cinétiques : la recherche de la relation centrée
— vestibulo-version des 4 incisives supérieures, met fréquemment en évidence, dans ce type d'ano-
plus ou moins marquée ; malie, un proghssement mandibulaire dont la corré-
94 Anomalies orthodontiques

L'environnement musculaire et les fonctions :


— la langue : situation habituelle antérieure,
volume quelquefois augmenté, appui dentaire fré-
quent ;
— les lèvres : tonicité labiale faible et espace inter-
labial augmenté. Le muscle de la houppe du menton
se contracte pour assurer une fermeture labiale
volontaire ;
— les muscles masticateurs : prédominance des
muscles abaisseurs.
LES FONCTIONS :
— insalivation : flot salivaire important ;
— déglutition : la déglutition atypique est très
fréquente, objectivée par une forte poussée linguale
antérieure et latérale et une contraction importante
des lèvres et de la houppe du menton. Le premier
temps de la déglutition se fait arcades non serrées.,
FIG. 65. — b) Moulages, rus du secteur gauche. ce qui peut favoriser régression des secteurs latéraux ;
— ventilation : on retrouve souvent dans cette
lation avec une déglutition primaire est habituelle. anomalie des « respirateurs buccaux » qui présentent
En outre, s'il existe une occlusion unilatérale inversée, des obstructions hautes (fosses nasales) ou moyennes
on peut également constater une latéro-déviation (végétations adénoïdes et amygdales) des voies
mandibulaire. aériennes supérieures (fig. 55fc) ;

FIG. 65. — c) Le tracé de la téléradiographie :


face longue, béance antérieure, encombrement du carrefour pharyngé.
Anomalies du sens antéro-postérieur 95

— fonction immunitaire : tempérament allergique cas de classe II, division 1, face longue (fig. 66c/).
développant une réaction hypertrophique des organes
a) L'examen de face, de type face courte plutôt
lymphoïdes et ses conséquences sur la situation
large, carrée. L'étage inférieur paraît assez fréquem-
de la langue ;
ment diminuée.
— parafonctions : le suçage (et le têtage) du pouce,
d'autres doigts ou d'un linge est fréquent. Il détermine b) L'examen de profil : la convexité du profil est
des béances antérieures symétriques ou asymétriques. augmentée, mais de façon moindre que pour les
Il est systématiquement associé à une déglutition malocclusions de la classe II, division 1, face longue,
atypique, qui persiste après abandon du suçage du en raison de l'importance de la symphyse.
pouce. Le suçage digital ne constitue pas le facteur c) Les lèvres :
étiologique essentiel, comme le pense souvent l'entou-
- rapport des lèvres entre elles : inocclusion
rage du patient.
labiale ou contacts labiaux en fonction de l'importance
Signes téléradiographiques de la version vestibulaire des incisives ;
— signes qualitatifs : signe de face longue (fig. 65c) — rapport lèvres-denture : les dents sont plus ou
avec augmentation de l'étage inférieur de la face, moins apparentes, en rapport avec la longueur des
forme mandibulaire présentant des signes de rotation lèvres et le degré de version des incisives supérieures.
postérieure, convexité cutanée accentuée, plans hori- Lèvre supérieure : prochéilie supérieure. Lèvre infé-
zontaux convergents, réduction de la hauteur verti- rieure : éversée vers le bas, en fonction de la situation
cale postérieure maxillaire, racines des molaires du bord libre des incisives supérieures : sillon labio-
procidentes dans le sinus. mentonnier marqué (fig. 66a) ou rétrochéilie pro-
noncée : apparence de lèvre « avalée » ;
— signes quantitatifs : F M A / + + ; étage
E. I. F. /" ; convexité squelettique / ; angle facial \ : — la symphyse : volume supérieur à la moyenne ;
décalage des bases : A N B y ; la mandibule n'est — angle goniaque : obtus.
pas réduite en dimension A. P. mais paraît trop en Signes occlusaux, sans D. D. M. :
arrière dans le profil, en fonction de la rotation mandi-
AGENCEMENT INTRA-ARCADES :
bulaire ;
a) Maxillaire :
— signes dentaires : vestibuloversion plus ou moins
accentuée des incisives supérieures, normoposition - Vestibuloversion des incisives avec ou sans
ou vestibuloversion des incisives inférieures par diastème inter-incisif ;
rapport au plan dentaire ; recouvrement incisif — courbe de Spee normale.
plutôt diminué, en moyenne. b) Mandibule :
Étiologie — pas d'encombrement incisif ou bien encombre-
ment dû à une version linguale des incisives (rétro-
a) Héréditaire : l'un des ascendants directs ou alvéolie inférieure) ;
l'un des membres de la deuxième génération, présente
— supraclusion accentuée du secteur incisivo-
un type facial comparable.
canin avec ou sans courbe de Spee exagérée, en
b) Fonctionnelle :
denture adulte.
— le muscle lingual : mécanisme d'action directe :
volume et situation de la langue : mécanisme d'action RELATIONS INTER-ARCADES (fig. 66b) :
indirecte : obstruction des voies aériennes supérieures a) Statiques :
hautes ou moyennes, qui entraîne une ventilation sens antéro-postérieur : rapports molaire et
buccale, donc un abaissement et une avancée de la canine de classe II ; surplomb incisif plus ou moins
langue ; marqué ;
— les muscles de la face présentent une tonicité — sens vertical : supraclusion incisive :
inférieure à la moyenne, en liaison avec le type de . cas moyen : contacts incisifs,
face longue ; . cas sévère : les bords libres des incisives infé-
— l'attitude céphalique paraît également favoriser rieures sont en contact avec la muqueuse palatine.
un décalage antéro-postérieur accentué. La supraclusion peut être masquée par une para-
fonction ou l'interposition de la langue ;
Malocclusions de la classe II, — sens transversal : normal. Cependant, si l'on
division 1, face courte. replace artificiellement les moulages initiaux en
classe I, une linguoeelusion des secteurs latéraux
Signes faciaux : L'EXAMEN DU VISAGE. Le retentis- peut apparaître (endoalvéolie maxillaire en position
sement esthétique est moins marqué que pour les corrigée).
96 Anomalies orthodontiques

FiG. 66. — a) Cas de classe II, division h face courte :


rotation mandibulaire antérieure, supraclusion incisive, proalvéolie supérieure.

Signes téléradiographiques (fig. 66c et 35) :


— signes qualitatifs : signes de face courte avec
étage inférieur de la face \ ; hauteur verticale
postérieure maxillaire s ou non ; plans horizontaux
relativement parallèles ; forme mandibulaire présen-
tant des signes de rotation antérieure : la mandibule
a un aspect carré avec une branche horizontale
plutôt courte et un angle goniaque fermé :
— signes quantitatifs : a) Signes squelettiques :
A N B qui représente le décalage des bases est plus
diminué que l'angle de convexité, en raison de
l'importance de la symphyse; F M A est N.
E. I. F. est \ ; l'angle facial, quand il est significati-
vement \ permet de conclure à une position en
arrière de la mandibule par rapport au profil facial.
Cette mesure n'a de valeur que si la symphyse est
d'importance moyenne.
FiG. 66. — b) Moulages, vus du secteur gauche. Elle peut être complétée par la mesure par rapport
à Na vertical, qui donne une indication de rétro-
gnathie mandibulaire ou de prognathie mandibulaire
b) Cinétiques : en moyenne, la relation centrée (fig. 35b, p. 59) ;
coïncide avec l'intercuspidie maximale. La latéro- b) Signes dentaires : incisives inférieures en avant
déviation est beaucoup moins fréquente que pour ou en arrière par rapport à A-Pog. Incisives supé-
les cas de classe II, division 1, face longue. rieures : vestibuloversion. Supraclusion incisive appré-
Anomalies du sens antéro-postérieur 97

FIG. 66. — c) Le tracé de la téléradiographie :


face courte; supraclusion incisive, proalvéolie supérieure.

ciée par rapport au plan d'occlusion de Ricketts antérieure, parafonctions ou interposition linguale
(v. p. 58). (plus rare) ;
— forme 4 : cas de classe II, division 1, associée à
Étiologie : une D. D. M. ;
— typologie héréditaire. L'étiologie fonctionnelle — cas particulier : cas de classe II canine et classe I
semble beaucoup moins déterminante, pour les cas molaire, dues à l'extraction prématurée de molaires
de classe II, division 1, face courte ; temporaires inférieures et au mésialagc spontané
— tonicité de la lèvre inférieure augmentée ; des secteurs latéraux inférieurs.
— parfois, action « en fronde » de la lèvre inférieure,
sur les incisives supérieures, ce qui accentue leur La classe II, division I,
vestibuloversion ; face moyenne.
— la pression de la langue, si elle existe, se situe
Ces anomalies présentent un type de face moyen
au niveau médian, provoquant une biproalvéolie
avec supraclusion. avec une rotation mandibulaire antérieure légère.
Elles s'apparentent à des classes II, division 1, face
Formes cliniques : selon les anomalies associées : courte, de moindre intensité. Ce sont les cas les plus
fréquents.
— forme 1 : décalage pur, pas d'anomalie alvéolaire
antérieure, légère endoalvéolie maxillaire supérieure : Conséquences à long terme des classes II,
— forme 2 : cas de classe II molaire avec proalvéolie
division I.
supérieure. La supraclusion incisive est constante,
sauf inter-position linguale ou parafonction ; — Esthétiques : rides labio-jugales précoces.
— forme 3 : cas de classe II molaire avec béance — Traumatiques : si les dents sont apparentes, le
98 Anomalies orthodontiques

risque de fracture est très fortement augmenté, en


cas de traumatisme facial.
— Parodontales : l'élimination des produits bacté-
riens et le rôle immunologique de la salive seraient
beaucoup moins efficaces, pour les classes II, divi-
sion 1 avec inocclusion labiale, en fonction de la
mauvaise irrigation salivaire et de la sécheresse
relative de la gencive. A long terme, des parodon-
pathies, plus fréquentes qu'il n'est habituel en
moyenne, peuvent apparaître.
— Occlusales : Sadam chez les sujets prédisposés.

LES MALOCCLUSIONS
DE LA CLASSE II, DIVISION 2

• Généralités.
Définition : malocclusions de la classification
d'Angle, caractérisées par une linguoversion des d
deux incisives centrales supérieures, de trois incisives FIG. 67. — c) Classe II, division 2, forme 3 :
supérieures ou des quatre incisives avec un surplomb supraclusion des incisives et des canines supérieures.
diminué et des relations molaires de classe II. d) Lésions de la gencive vestibulaire inférieure.
Le dépistage de cette malocclusion se fait au cours
de l'examen des arcades et sur les téléradiographies, incisives centrales supérieures par rapport au plan
en fonction de la situation des faces vestibulaires des facial cutané (Na cutané-Pog cutané).
L'énoncé d'une classe II, division 2, constitue en
soi un diagnostic. Cette anomalie représente une
véritable entité clinique, bien que non stéréotypée.
Fréquence : 2 à 3 % de la population, moins fré-
quente chez les filles.
Circonstances d'apparition.
Cette anomalie est déjà décelable dès la denture
temporaire et se précise après évolution des incisives
supérieures permanentes.

• Formes cliniques.
Les trois formes cliniques :
— forme 1 : (la plus fréquente) : linguoversion
des deux incisives centrales supérieures et vestibulo-
version apparente des incisives latérales supérieures
(fig. 61a) ;
— forme 2 : linguoversion des 3 ou des 4 incisives
supérieures, les canines sont ectopiques, en position
vestibulaire ou incluses palatines (fig. 67b) ;
— forme 3 : occlusion « en couvercle de boîte »
(cas les plus sévères) avec linguoversion du groupe
incisivo-canin et supraposition des canines (le plan
d'occlusion présente un décalage vertical important,
FIG. 67. — a) Classe II, division 2, forme 1 :
linguoversion des 11 et 21 et supraclusion incisive. au niveau canin). La courbe de Spee maxillaire est
b) Classe II, division 2, forme 2 : linguoversion des inversée. On observe une vestibulocclusion exagérée
4 incisives, canine ectopique. ou une inocclusion vestibulaire des prémolaires.
Anomalies du sens antéro-postérieur 99

FIG. 67. — (?) Classe II, division 2, forme 3 (cas de la figure 67 e et d). Le céphalogramme de profil. P. O. F. (plan
d'occlusion fonctionnel) -> la supraclusion est bimaxillaire.

La supraclusion — bi-maxillaire — est très pro- — aux incisives supérieures et inférieures. La


noncée. Il n'est pas rare de constater, dans cette courbe de Spee est subnormale ;
forme, des lésions de la muqueuse palatine rétro- — aux incisives supérieures et inférieures avec
cingulaire et des récessions au niveau de la gencive accentuation de la courbe de Spee mandibulaire.
vestibulaire des incisives inférieures (fig. 67 c et d).
Dans ces conditions, le recouvrement incisif est
La dimension verticale est très fortement diminuée. très augmenté (fig. 67e).
Cette occlusion particulièrement pathogène, peut
être aggravée par une dysharmonie de forme d'arcades Encombrement incisif inférieur associé :
entre deux maxillaires (en U au maxillaire, en V à — pas d'encombrement incisif, le plus souvent ;
la mandibule), par une microdontie localisée aux pré- — encombrement incisif plus ou moins marqué,
molaires (D. D. D. entre secteurs antérieurs et donnant l'apparence d'une D. D. M. et en rapport
latéraux), par une linguoversion des prémolaires avec une linguoversion des incisives inférieures
inférieures et une vestibulocclusion exagérée des (birétroalvéolie) ;
prémolaires supérieures. — D. D. M., associée à la classe II, division 2.
ce qui pose des difficultés particulières de traitement.
Localisation de la supraclusion :
— uniquement aux incisives centrales supérieures • Signes faciaux : L'EXAMEN DU VISAGE (fig. 68a) :
(forme 1) (fig. 67a) ; aucun retentissement esthétique facial, en général.
100 Anomalies orthodontiques

— linguoversion des deux incisives centrales et


vestibuloversion apparente des incisives latérales ;
— le bord libre des incisives centrales supérieures
est situé plus bas que le plan d'occlusion.
b) Mandibule :
— peu ou pas d'encombrement incisif;
— supraclusion incisive associée ou non à une
courbe de Spee accentuée ;
— facettes d'abrasion parfois visibles au niveau
des bords libres des incisives.
RELATIONS INTER-ARCADES (fig. 67a) :
a) Statiques :
— sens antéro-postérieur : rapport de classe II
molaire, d'amplitude moyenne I - 1 — rapport de

classe II canine, surplomb incisif réduit (environ


1 mm) ;
— sens vertical ; recouvrement incisif excessif en
fonction de la supraclusion localisée aux incisives
centrales supérieures, de la supraclusion incisive
inférieure : la linguoversion des incisives supérieures
entraînant, pour des raisons géométriques, l'augmen-
tation du recouvrement ;
— sens transversal : normoclusion, à partir des
FIG. 68. — a) Profil d'un cas de classe II, division 2, forme I canines ou vestibulocclusion exagérée des prémo-
aucun retentissement esthétique. laires supérieures.
b) Cinétiques :
— position de repos mandibulaire : l'espace libre
sauf dans certains cas sévères qui présentent une
est assez fréquemment augmenté (jusqu'à 6 à 8 mm).
forte diminution de l'étage inférieur de la face et
En position de repos physiologique, il existe parfois
une concavité du profil accentuée;
une légère propulsion mandibulaire, les condyles
a) L'examen de face : la face est habituellement de n'étant pas centrés dans la cavité glénoïde ;
type « face courte ». Le visage est parfois carré avec — la position d'intercuspidie maximale ne corres-
des traits accusés. pond pas à une position limite forcée (ce qui n'est
b) L'examen de profil : le profil est fréquemment pas l'avis de tous les auteurs).
concave, en fonction d'une symphyse mentonnière
et d'un nez de dimension plus importante que la • Signes téléradiographiques (fig. 68/)) :
moyenne :
— l'angle goniaque paraît fermé : — Signes qualitatifs : type de face courte avec
— les lèvres présentent, en moyenne, une épaisseur diminution inconstante de l'étage inférieur de la
diminuée. Dans les cas marqués, il existe une pro- face ; parallélisme des plans horizontaux ; forme
chéilie relative de la lèvre supérieure par rapport à mandibulaire présentant des signes de rotation anté-
la lèvre inférieure (décalage des bases osseuses). rieure ; symphyse mentonnière assez marquée ; con-
vexité cutanée + diminuée ; la cavité glénoïde est
profonde, en rapport avec la supraclusion (pente
• Signes occlusaux. — La forme clinique la plus
incisive) et la pente condylienne.
fréquente, c'est-à-dire la linguoversion des deux
incisives centrales supérieures, sera choisie pour — Signes quantitatifs :
la description des différents signes. C'est le retentis- . signes squelettiques : F M A \. ; angle A B/
sement esthétique intra-buccal qui amène à consulter. plan d'occlusion fortement \ (en moyenne 90°) :
classe II, division 2 : 84" (Château); E. I. F. \ en
AGENCEMENT INTRA-ARCADES :
moyenne ;
a) Maxillaire : . signes dentaires : linguoversion des incisives
— voûte palatine profonde au niveau antérieur : centrales supérieures et supraclusion. Les apex des
Anomalies du sens antéro-postèrieur 101

FIG. 68 b). Le tracé du plan d'occlusion fonctionnel (P. O. F.) met en évidence le niveau de la supraclusion.

incisives centrales supérieures sont situés très près fibres postérieures des muscles temporaux et mas-
de la corticale alvéolaire externe (fig. 37a). séter.
Parmi les différentes mesures céphalométriques, — Les fonctions : déglutition normale et respira-
seule la linguoversion des incisives supérieures montre tion normale.
une différence statistiquement significative.
Diagnostic différentiel:D. D. M.: linguoversion
iatrogène provoquée par un appareil amovible des-
• L'environnement musculaire et les fonctions
tiné à corriger une proalvéolie supérieure.
— La langue : dimension normale ; posture haute
et postérieure ; parfois étalement latéral sur les faces • Étiologie.
triturantes ; pas d'appui dentaire.
— Anomalies à mode de transmission héréditaire.
— Les lèvres : tonicité labiale importante — par- — Facteurs morphologiques et éruptifs favori-
fois effet de sangle de la lèvre inférieure déterminant sants :
une linguoversion des incisives supérieures — l'orbi- . situation mésiale des secteurs latéraux, les germes
culaire des lèvres est très tonique et également le des canines étant situés très antérieurement en position
muscle mentalis, dans les cas prononcés — occlusion primitive.
labiale constante, au repos — sourire gingival assez . dysharmonie d'éruption : la deuxième molaire
disgracieux, si la lèvre supérieure est courte. supérieure présente une éruption précoce, dans tous
— Les muscles masticateurs : prédominance des les cas,
102 Anomalies orthodontiques

. diminution de hauteur des procès alvéolaires. Cette anomalie est très comparable aux classes II.
division 2, mais l'inclinaison des incisives centrales
— Facteurs fonctionnels : forte tonicité labiale et
prédominance des muscles élévateurs, pression très supérieures est normale, par rapport au plan facial
haute de la langue sur la voûte palatine et appui cutané. Elle semble en rapport avec un maxillaire de
de la lèvre inférieure sur les incisives supérieures et longueur diminuée (brachygnathie).
inférieures. — Signes radiologiques : les faces vestibuiaires des
— Facteurs dentaires : incisives supérieures sont bien orientées par rapport
au plan facial cutané.
. dans certains cas, on constate une angulation
négative entre les couronnes et les racines des incisives Mésio-position secondaire : cette anomalie est pro-
centrales supérieures, qui entraîne ou accentue l'effet voquée par l'extraction prématurée de molaires tem-
de linguoversion (v. fig. 40a), poraires supérieures, le mésialage spontané, sans
. faible hauteur coronaire au niveau des secteurs précaution particulière, étant d'autant plus important
latéraux, qui favorise un recouvrement incisif accen- que la croissance est de type rotation postérieure et
tué. la hauteur verticale maxillaire diminuée.
— Les contacts incisifs dans les cas de classe II. Ces manifestations secondaires entraînent des lin-
division 2, peuvent provoquer, d'après Ricketts, des guocclusions ou des inclusions secondaires de prémo-
rapports pseudo-rétrognathiques, pour les 2/3 des laires.
cas.

• Conséquences à long terme, sans traitement LES M A L O C C L U S I O N S


a) Première éventualité : aucune conséquence parti- DE LA CLASSE III
culière : le parodonte de ces patients est habituelle-
ment très résistant aux agressions. Donc, les consé-
Définition : les malocclusions de la classe III cor-
quences à long terme d'une classe II, division 2,
respondent à un ensemble hétérogène dont les
seront nulles, s'il existe des contacts incisifs stables
caractéristiques communes sont une mésioclusion
et si l'hygiène est correcte, sauf cas particuliers.
plus ou moins accentuée des premières molaires
b) Deuxième éventualité. — Apparition de lésions : inférieures, un profil concave et, en général, une
— abrasion progressive des incisives inférieures occlusion inversée au secteur incisif. Les dysmor-
en cas de position avancée et non centrée des condyles, phoses squelettiques associées affectent soit la man-
au repos ; dibule, soit le maxillaire, soit les deux maxillaires
— la supraclusion provoque, dans certains cas à la fois. A ces anomalies.morphologiques, peuvent
sévères, des lésions palatines rétro-incisives et des s'adjoindre des anomalies cinétiques, proglissement.
dénudations vestibuiaires au niveau des incisives ou plus rarement latérodéviation.
inférieures, hypothéquant l'avenir des incisives supé-
rieures et inférieures, à plus ou moins longue échéance
(fig. 67d). Étiologie.
c) L'amélioration prothétique de ces cas est souvent
particulièrement difficile, sinon impossible. Il s'agit d'un syndrome complexe relevant d'étio-
logies variées.
a) Causes primaires : les anomalies de là classe III
sont, la plupart du temps, d'origine héréditaire, sur
LES MÉSIO-POSITIONS
un mode dominant (prognathie inférieure dans la
lignée des Habsbourg, par exemple). Le facteur ana-
Elles peuvent être primitives ou secondaires. Elles tomique transmis, c'est la langue, de par sa situation,
sont caractérisées uniquement par un décalage des sa forme et sa fonction : la langue est basse, volu-
arcades, au niveau des secteurs latéraux, les rapports mineuse et protrusive. Par voie de conséquence, l'os
incisifs étant normaux ou subnormaux. Il n'existe pas hyoïde est situé plus bas que la moyenne (entre C 3
de retentissement esthétique ou squelettique. et C 4).
Mésio-position primitive (fig. 69). b) Causes secondaires :
— Signes dentaires : malpositions des incisives — Causes locales : au cours du passage de la
latérales supérieures ou/et des canines ; prémolaires dentition mixte à la dentition permanente, les inci-
incluses ou ectopiques. sives évoluent en occlusion inversée;
Anomalies du sens antéro-postérieur 103

FIG. 69. — Mésio-position primitive : brachygnathie maxillaire :


— ectopie vestibulaire des canines;
— profil normal.

— causes psychologiques (controversée) : attitude — Premier type : si la croissance de la mandibule


comportementale (faciès de boudeur); est plus importante que celle du maxillaire, la diffé-
— causes pathologiques : acromégalie ou achon- rence des taux de croissance ne sera pas compensée
droplasie. par un mécanisme d'ajustement.
c) Causes mixtes : Dans ces conditions, la croissance mandibulaire
— fissures palatines ou labiales; se produit dans le sens d'une rotation antérieure, ce
— agénésies des incisives latérales supérieures avec qui entraîne une supraclusion incisive. Ces cas étant
diminution de volume du pré-maxillaire : brachy- les plus sévères.
gnathie maxillaire; — Deuxième type : la croissance des deux maxil-
— brièveté du voile du palais ou hypertrophie laires est bien coordonnée mais un excès de crois-
amygdalienne; sance dans le sens vertical augmente la longueur
— brièveté du frein lingual entraînant une posi- mandibulaire et provoque une béance antérieure.
tion basse de la langue.
Les anomalies les plus graves sont le résultat d'une Formes cliniques.
prédisposition héréditaire aggravée par des dysfonc-
tions. a) Proglissement mandibulaire (ou antémandibu-
lie) associé à des anomalies alvéolaires antérieures :
Diagnostic étiologique.
— rétroalvéolie supérieure.
Il sera fonction du mode de coordination entre — proalvéolie inférieure.
la croissance du maxillaire et de la mandibule et — prématurités dues à des canines temporaires non
du type de croissance mandibulaire. abrasées.
104 Anomalies orthodontiques

— amygdales hypertrophiques provoquant une


avancée de la langue.
Le proglissement détermine une malocclusion de
la classe III en I. C. M.
b) Prognathie inférieure vraie (excès de croissance
mandibulaire), sans proglissement :
— prognathie avec excès de croissance verticale.
— prognathie avec excès de croissance horizontale.
c) Brachygnathie supérieure (insuffisance de crois-
sance maxillaire) :
— forme 1 : brachygnathie et proglissement man-
dibulaire (fig. 70fl et b), relations de classe III en
I. C. M. En relation centrée, les molaires ont des
rapports de classe I : facettes d'abrasion sur les faces
vestibulaires des incisives inférieures;
— forme 2 : brachygnathie sans proglissement
(fig. 71) : relations de classe I molaire. La relation
centrée correspond à l'I. C. M. : diastèmes entre 3
et 2, occlusion inversée antérieure.
d) Formes mixtes : dysmorphoses associées du
maxillaire et de la mandibule. Ce sont les formes les
FIG. 70. — a) Rapports incisifs en I. C. M.
b) Rapports incisifs en R. C. (bout à bout incisif)
> mise en évidence d'un proglissement.

FIG. 71. — Brachygnathie maxillaire sans proglissement (agcnésies multiples).


Classe I molaire, diastèmes entre 3 et 2.
Anomalies du sens antéro-postérieur 105

plus graves. Sauf pour le proglissement mandibulaire — prochéilie inférieure ;


dû à des anomalies alvéolaires, c'est l'ensemble de — progénie;
la face — base du crâne comprise — qui est affecté, — la mandibule paraît très longue et l'angle go-
pour toutes ces anomalies. Donc la ligne de référence niaque très obtus;
S-Na n'est plus valable. — la face est exagérément longue.
b) Signes oeclusaux :
Anomalies alvéolaires antérieures — statiques : en intercuspidie maximale :
et proglissement mandibulaire. . rapports molaires et canines de classe III pro-
noncés ;
Proalvéolie inférieure (v. p. 82). . occlusion inversée antérieure avec un surplomb
Rétroalvéolie supérieure (v. p. 82). négatif important, avec ou sans contact incisif:
Le proglissement mandibulaire est la conséquence . diastèmes entre canines et premières prémolaires,
habituelle de ces anomalies : en relation centrée les canines et incisives latérales dans certains cas.
molaires se retrouvent en relations de classe I et — cinétiques : la relation centrée coïncide avec
les incisives en bout à bout (fig. 70b). l'I. C. M.
c) Signes dentaires : fréquence d'une D. D. D.
Prognathie inférieure vraie. en faveur des dents mandibulaires.
d) Signes téléradiographiques : ils sont caracté-
Prognathie inférieure et face longue (excès de crois- ristiques d'un véritable syndrome prognathique qui
sance verticale) : c'est la forme la plus fréquente et intéresse l'ensemble de la face (fig. 72a).
la plus caractéristique.
a) Signes faciaux : retentissement esthétique
il est très important :
— concavité du profil + + ;

FIG. 72. a) Prognathie inférieure sans béance ni supraclusion.


106 Anomalies orthodontiques

FIG. 72. b) Prognalhie inférieure avec supraclusion (branche horizontale augmentée).

— Base du crâne : la position du point S est plus — un taux de croissance beaucoup plus élevé à la
basse, la position du nasion plus haute que la moyenne, mandibule et beaucoup moins élevé au niveau de la
ce qui provoque une déflexion vers le bas et vers base du crâne.
l'avant de la base du crâne, et un angle de la base Ce qui détermine les vraies prognathies inférieures
du crâne ouvert (Ba-S-Na). La base du crâne anté- ce sont : les rapports molaires, la déflexion de la base
rieure S-Na est courte. du crâne, la localisation du porion osseux, l'étiologie
— Mandibule : branche montante courte et étroite de ces prognathies étant systématiquement héré-
dont le centre géométrique (Xi) est situé plus en avant ditaire.
qu'habituellement, branche horizontale exagérément f) Troubles fonctionnels associés :
longue, angle goniaque très ouvert (angle F M A aug-
— trouble de la mastication : le mouvement d'inci-
menté).
sion est impossible;
— Maxillaire : forme et volume du maxillaire — langue basse en posture habituelle;
subnormaux, distance réduite entre la face postérieure
— déglutition de type primaire, arcades non ser-
de la fente ptérygo-maxillaire et le porion osseux :
rées;
la cavité glénoïde est située plus antérieurement par
— élocution avec mobilité glosso-mandibulaire
rapport à la base du crâne postérieure (Ba-S).
anormale;
e) Type de croissance : la prognathie mandibulaire — corrélations avec la statique vertébrale et cépha-
est très rarement associée à une croissance de type lique.
rotation antérieure, malgré la forme mandibulaire. g) Tonnes cliniques (fig. llahc) :
On peut différencier deux types de croissance : — prognathie sans béance ni supraclusion;
— un taux de croissance approximativement égal — prognathie avec béance antérieure;
entre la base du crâne et la mandibule ; — prognathie avec supraclusion incisive.
Anomalies du sens antéro-postérieur 107

Fie. 72. — c) Prognathie inférieure, hrachygnathie maxillaire et béance antérieure


(angle goniaque très obtus), hauteur verticale postérieure réduite.

Syndrome d'hypercondylie bilatérale (excès de crois- maxillaire avec parfois une endognathie maxillaire
sance horizontale). — Hypercroissance mandibulaire et une prognathie inférieure (fig. 72c). Ce sont les cas
avec une mandibule d'aspect massif et un allongement les plus graves.
des condyles.
Signes téléradiographiques : la branche montante
est longue, Vangle goniaque est fermé, la symphyse Brachygnathie maxillaire.
est prononcée. Cette anomalie est caractérisée par
l'importance de l'avancée mandibulaire. La supra- a) Signes faciaux : retentissement esthétique :
clusion incisive est de règle. La hauteur verticale examen de face : hauteur moyenne; examen de profil :
postérieure mandibulaire est augmentée. L'épaisseur rétrochéilie supérieure; la lèvre supérieure est plate,
de la mandibule est également augmentée. Le pré- fine et sans concavité; impression de prochéilie
maxillaire est basculé vers le bas (fig. 73). inférieure (fig. 74).
Uétiologie de cette anomalie est, la plupart du b) Signes occlusaux : occlusion antérieure inversée.
temps, d'origine musculaire.
Cette forme clinique est beaucoup plus rare que la c) Formes cliniques :
prognathie inférieure avec angle goniaque ouvert. — forme 1 :
Formes mixtes : elles associent une hrachygnathie . rétroalvéolie supérieure avec encombrement inci-
108 Anomalies orthodontiques

FIG. 73. — Hypercondylie bilatérale avec hauteur verticale postérieure très augmentée,
angle goniaque fermé.

sif au maxillaire et classe III molaires en I. C. M. Signes dentaires : linguocclusions bilatérales fré-
Canines ectopiques (inclusions fréquentes). La lon- quentes, par endognathie maxillaire associée.
gueur d'arcade maxillaire est fortement diminuée; Il s'agit d'une véritable hypoplasie maxillaire.
. dans le sens antéro-postérieur : mandibule de
forme normale, angle facial subnormal en R. C. : Conséquences à long terme
. dans le sens vertical : supraclusion incisive ou des malocclusions de la classe III.
non.
Un proglissement mandibulaire est souvent associé — Conséquences occlusales :
à cette anomalie (fig. 70). Le guide incisif ne peut jouer son rôle ni en pro-
pulsion ni en diduction dans les anomalies de la
— forme 2 : rétrognathie maxillaire vraie, rarement classe III. Pour Dawson, ceci n'est pas préjudiciable
isolée. Retentissement esthétique : l'ensemble de car les prognathes n'utilisent pas la propulsion.
l'étage moyen paraît trop en arrière dans le profil De même, la protection canine est fréquemment
(v. fig. 72c). inexistante, ce qui risque d'entraîner un SADAM, chez
C'est une forme beaucoup plus grave. La totalité certains sujets prédisposés.
du maxillaire paraît en retrait par rapport au profil. Le proglissement mandibulaire peut favoriser des
Il n'existe pas de proglissement décelable. La base troubles de l'A. T. M. en provoquant des interfé-
du crâne antérieure est courte, l'ensellure nasale est rences en relation centrée, au niveau des dents infé-
profonde, orbites et pommettes paraissent reculés. rieures. Mais, d'après Dawson « des patients pré-
La longueur du nez est réduite. sentant une occlusion antérieure inversée peuvent
Anomalies basâtes du sens vertical 109

FIG. 74. — Brachygnathie maxillaire, séquelle d'une fente


labiale opérée, proglissement associé (céphalogramme
de profil en I. C. M.) (cas de la figure 70 a et b).

souvent développer des moyens de remplacement' — Conséquences psychologiques : le retentisse-


pour répondre aux critères occlusaux non satisfaits ment esthétique des anomalies de la classe III est
ou échapper à la nécessité d'obéir aux impératifs particulièrement important. Il l'est d'autant plus que
habituels de stabilité ». L'abrasion des faces vestibu- cette apparence est très mal perçue par le regard des
laires des incisives supérieures peut être considérable. autres. Donc, les conséquences comportementales
à long terme ne doivent pas être négligées.
— Conséquencesparodontales : la pression linguale
continue d'une langue protrusive et basse sur les faces En conclusion, c'est au niveau des motivations
linguales des incisives inférieures ou un trauma occlu- esthétiques et des troubles parodontaux éventuels
sal dû à l'occlusion inversée, peuvent conduire à des-, que doit être envisagé le traitement des classes III,
mobilités et des dénudations au niveau des faces les conséquences occlusales à long terme étant habi-
vestibulaires du secteur incisif inférieur. tuellement minimes.

LES ANOMALIES BASALES DU SENS VERTICAL

LES EXCÈS VERTICAUX DES MAXILLAIRES Signes faciaux : L'EXAMEN DU VISAGE


(E. V. M.)
a) L'examen de face (fig. 15a) : le retentissement
Définition : ces anomalies correspondent à un excès esthétique est très important. Un visage présentant
de développement vertical des maxillaires, le reten- un étage inférieur excessivement augmenté, une
tissement esthétique est important. posture habituelle des lèvres en inocclusion pro-
10 Anomalies orthodontiques

noncée et des dents très apparentes, constitue mieux


que toute mesure chiffrée l'aspect caractéristique et
immédiatement perceptible à l'examen, d'une face
exagérément longue. C'est le préjudice esthétique
qui amène à consulter. Cette apparence donne, en
outre, l'impression très subjective d'un certain retard
intellectuel dont les parents sont très conscients.

FiG. 75. — a) Face exagérément longue,


avec excès de croissance vertical des maxillaires,
b) Céphalogramme : béance antérieure squelettique et
inocclusion labiale, en position de repos.
Noter la distance entre les apex des dents cuspidées, le
plancher du sinus et le bord basilaire.
Anomalies nasales du sens vertical 111

La lèvre supérieure est habituellement de longueur — de la hauteur mandibulaire postérieure (4) ou/et
normale mais peut apparaître courte en fonction de de la hauteur mandibulaire antérieure (6).
la position des dents, très visibles en position de
Examen des fonctions : la langue est volumineuse
repos. La lèvre inférieure présente parfois une éversion
et souvent interposée entre les arcades, au repos.
marquée vers le bas, d'aspect disgracieux.
Dans les cas sans béance, les dents supérieures — Déglutition : déglutition de type primaire,
paraissent plus visibles que dans les cas avec béance. arcades non serrées.
ce qui entraîne un sourire gingival. La distance entre — Ventilation : fréquence signilîcativement aug-
les ailes du nez est réduite. mentée d'obstructions respiratoires hautes ou
Dans les cas avec béance, les dents supérieures sont moyennes.
parfois masquées par la lèvre supérieure, signe d'une Tonicité : tonicité labiale faible ; lèvres épaisses
insuffisance de développement vertical du prémaxil- et molles: seuil d'activité très bas pour le muscle
laire. génioglosse, à l'examen électromyographique.
— Phonation : parfois rhinolalie (le patient parle
b) L'examen de profil : il existe une forte convexité
par le nez).
cutanée, les étages supérieur et moyen sont normaux,
— Parafonctions : habitudes déformantes, chez le
l'étage inférieur est très augmenté.
jeune enfant.
Le menton paraît effacé, particulièrement dans les
cas avec béance. On retrouve à l'examen du profil
un espace interlabial augmenté et des dents très LES INSUFFISANCES VERTICALES
apparentes ou non. DES MAXILLAIRES ( I . V. M.)
En fonction de l'augmentation de l'étage inférieur,
le nez paraît plus long, cette impression peut être
accentuée par un front incliné en arrière et une ensel- Ces anomalies correspondent à une accentuation
lure nasale prononcée. d'un type de face courte et sont révélées par l'examen
clinique qui décrit mieux que toute mesure, cette
Signes occlusaux : impression de dysharmonie dans les proportions
verticales.
a) Agencement intra-arcades :
— l'arcade maxillaire paraît réduite dans ses Signes faciaux : L'EXAMEN DU VISAGE
dimensions transversales — forme en V — la courbe
a) L'examen de face (fig. 76a) : l'étage inférieur
d'occlusion est très exagérée pour les cas avec béance ;
de la face paraît très réduit sur une face de largeur
— la mandibule est normale et présente parfois
normale ou plus large que la moyenne. Les lèvres
un léger encombrement antérieur.
sont longues ou fines et systématiquement en contact.
b) Relations interarcades : La lèvre inférieure présente un sillon labio-menton-
— Statiques : nier très accentué. La lèvre supérieure recouvre
. sens antéro-postérieur : un excès vertical peut sur toutes leurs hauteurs les faces vestibulaires des
être associé à toutes les anomalies de la classe d'Angle dents supérieures, ce qui donne parfois un aspect
sauf les classes II, division 2. Des relations de classe II « édenté », au moment du sourire.
ou de classe III aggravent particulièrement cette Au contraire, certains cas de classe II, division 2.
tendance ; I. V. M., présentent un sourire gingival prononcé,
. sens vertical : béance antérieure ou non. Dans conséquence de la supra-alvéolie supérieure. La dis-
les cas sévères, béance antérieure et latérale (fig. 57): tance entre les ailes du nez paraît plus longue que la
. sens transversal : pour les cas avec béance, moyenne, les orifices narinaires sont augmentés.
l'endognathie maxillaire est fréquente et signée par b) L'examen de profil : le profil est concave si les
une linguoeelusion bilatérale sans latérodéviation ou lèvres sont fines et convexe, si les lèvres sont longues.
unilatérale avec latérodéviation associée. La symphyse mentonnière est proéminente.
— Cinétique : il existe souvent un décalage entre Signes occlusaux :
R. C. et I. C. M. a) Agencements intraracades :
Signes téléradiographiques (fig. 75b) : la localisation — à la mandibule : courbe d'occlusion accentuée:
de l'excès de croissance peut se situer au niveau — au maxillaire : courbe d'occlusion normale.
(fig. 35) : b) Relations interarcades :
— de la hauteur maxillaire postérieure (3) ou/et — sens antéro-postérieur : les relations de classe II
de la hauteur maxillaire antérieure (5); sont fréquentes:
112 Anomalies orthodontiques

— sens vertical : la supraclusion est constante,


elle est d'origine mandibulaire. On observe parfois
une morsure palatine dans les cas sévères;
— sens transversal : normal ou linguocclusion infé-
rieure excessive, ce qui aggrave la supraclusion.
Signes téléradiographiques (fig. 16b) : la diminution
de hauteur pourra se situer : au niveau du maxillaire
postérieur (3) au niveau de la hauteur mandibulaire
postérieure (4) (v. fig. 32) ou aux deux niveaux à la fois.

SIGNES QUALITATIFS : ils correspondent à un paral-


lélisme des plans horizontaux bispinal, occlusal et
mandibulaire et à une situation des racines des
molaires maxillaires proches du plancher du sinus
ou procidentes dans le sinus.

FIG. 76. - a) Face exagérément courte


avec insuffisance de développement vertivul des maxillaires.
Classe II, division 1, supraclusion et incoordination
transversal des arcades.
b) Céphalogramme.
Noter les rapports entre les apex des dents cuspidées,
le bord basilaire et le plancher du sinus.
Fentes et fissures labiales et palatines 113

La hauteur des procès alvéolaires est, en général, Examen des fonctions :


assez fortement diminuée.
— les muscles élévateurs sont très développés,
Ce type d'anomalie du sens vertical n'est pas aussi
socialement mal perçu qu'un excès vertical. C'est les masséters sont saillants;
parfois le retentissement fonctionnel des relations — pas de perturbations fonctionnelles, tonicité
interarcades (supraclusion exagérée) qui amène à labiale très importante.
consulter.

TABLEAU COMPARATIF ENTRE E. V. M. ET I. V. M.

E V M E. V. M.
FACE MOYENNE " ,',
sans beance 1. V. M.
avec beance

M D. S. M D. S. M IX S. M D. S.

Angle plan mandibulaire/S. N. . 39,7 C) 4.2 49 7.90 40 4.93 24,5 5,1


Angle plan d'occlusion/S. N. 15,7 2,33 20 5.33 14.4 5,33 8.3 5.8
Hauteur totale de la face augmentée augmentée diminuée
Hauteur faciale postérieure . . . . 46 73 11,19 80 8,9 47',17 4.14
Hauteur de la branche montante 56,3' 3.92 54,5 9,28 61 6,58
Hauteur alvéolaire postérieure max. 19,63 1.73 24 3,23 25,5 3,05 19,24 2.35
Hauteur alvéolaire antérieure max. 28,7 1,87 33 3.26 33 3,64 25,88 2,65
Hauteur mandibulaire postérieure . 32 36 4,05 34 3,78 29,19 3,53
Hauteur mandibulaire antérieure . 46 4.78 46 4.16 39,09 4.03

(1) Mesures en millimètres.

LES FENTES ET LES FISSURES LABIALES


ET PALATINES

Définition : les fentes labiales et palatines sont des (structure correspondant à la voûte palatine). Elles
anomalies de développement de la région maxillaire apparaissent donc plus tardivement.
supérieure apparaissant au cours de l'embryogenèse.
La localisation des malformations correspond à
Il ne s'agit pas d'anomalie orthodontique, mais de
une perturbation au niveau de l'une des deux struc-
malformations pathologiques.
tures ou au niveau des deux structures à la fois.
Ces malformations, observables à la naissance,-
La connotation déplaisante du terme « bec de
correspondent à une solution de continuité, soit au
lièvre », doit faire préférer les expressions « fentes
niveau de la lèvre supérieure, soit au niveau du voile
ou fissures labiales ou labio-maxillaires ».
du palais, soit au niveau du maxillaire, soit au niveau
de toutes ces structures à la fois. Dans les cas les plus
Fréquence : un enfant sur 800 présente une fente
graves, la fente s'étend de la narine au pharynx.
labiale ou palatine plus ou moins prononcée, à la
Étiologie : ces anomalies ont une origine embryo- naissance.
logique différentes :
— les fentes labiales ou labio-maxillaires sont pro- Les fentes labiales.
voquées par une absence de fermeture totale ou par-
tielle du palais primaire (structure correspondant au Définition : les fentes labiales sont provoquées par
prémaxillaire) ; une absence de soudure du bourgeon médian et du
— les fentes palatines sont en rapport avec l'absence bourgeon latéral. Cette malformation peut être
de fermeture totale ou partielle du palais secondaire unilatérale ou bilatérale (fig. 77).
114 Anomalies orthodontiques

a b c
FlG. 77. — Vue inférieure de la lèvre supérieure, des fosses nasales primitives et du palais primaire.

Les lésions : l'atteinte peut être cutanéo-muqueuse : Les fentes palatines.


cutanéo-muqueuse et maxillaire : atteinte de la lèvre
«
et de la zone correspondante du prémaxillaire jus-
Définition : il s'agit d'une absence de mésodermi-
qu'au canal naso-palatin; dentaire : dédoublement
sation par atrophie des bourgeons palatins secon-
de l'incisive latérale dans la fissure ou agénésie
daires (fig. 79), il existe, de ce fait, à la naissance,
de cette dent, ectopie palatine de la canine.
une brèche palatine médiane qui fait correspondre
le sinus maxillaire et la cavité buccale, dans les cas
Formes cliniques :
sévères.
FENTE LABIALE UNILATÉRALE :
Les lésions : la gravité des lésions est en relation
— simple (fig. 78a) : atteinte uniquement labiale, avec le mode de fermeture du palais secondaire, les
peu ou pas d'atteinte osseuse; lésions les plus postérieures étant les moins marquées.
— totale (fig. 786) : intéresse la lèvre et la narine,
la lèvre supérieure paraissant sectionnée au niveau Formes cliniques :
des incisives latérales, le nez aplati et écrasé. — LÉSIONS MUQUEUSES : lésions simples : luette
11 existe, par ailleurs, une fente maxillaire jusqu'au bifide ou séparation de tous les muscles du voile
canal naso-palatin. du palais:
FENTE LABIALE BILATÉRALE : Elle peut être : — LÉSIONS MUQUEUSES ET OSSEUSES ; lésions mu-
— symétrique ou asymétrique ; queuses précédemment décrites et fente palatine sans
— simple ou totale; communication avec la cavité buccale ou bien fente
— simple d'un côté et totale de l'autre (fig. 78c); palatine communiquant avec la cavité buccale et qui
le bourgeon incisif médian est protubérant en cas de peut s'étendre, dans les cas les plus graves, jusqu'à
fente totale bilatérale (fig. ISd). proximité du raphé médian (fig. 80«).

FIG. 78. — a) Fissure labiale simple.


b) Fente labiale unilatérale (atteinte du palais primaire).
c) Fente labiale simple, à droite, totale à gauche.
d) Fente labiale bilatérale : protrusion du bourgeon incisif médian (B. I. M.).
Fentes et fissures labiales et palatines 115

fosse nasale
œil
septum
nasal palais primaire

cavité
juccale processus
palatin

langue

FlG. 79. — Morphogenèse normale.


a) Coupe frontale de la région eéphalique d'un embryon de 7 semaines. La langue s'est déplacée vers le bas
et les processus palatins ont pris une direction horizontale.
b) Vue ventrale des processus palatins après ablation de la mandibule et de la langue.

FlG. 80. - a) Fente palatine totale FlG. 80. — b) Fente labiale et palatine (ou labio-maxil-
(absence de fermeture du palais secondaire) (v. fig. 79). laire) unilatérale avec déplacement des fragments laté-
raux (endognathie unilatérale gauche).

Les fentes labio-maxillaires Ils entraînent :


avec division palatine totale.
— une version antérieure du prémaxillairc (os
incisif) et une absence de continuité de la lèvre supé-
Elles peuvent être unilatérales ou bilatérales. Elles
rieure :
associent des anomalies de développement du pré-
— une linguoversion des fragments latéraux pro-
maxillaire et du palais secondaire au cours de l'em-
voquant une endognathie localisée au secteur latéral
bryogenèse.
antérieur ou plus rarement une vestibuloversion
Il existe de multiples variétés cliniques qui masquent
(fig. 806).
l'importance de certaines fentes osseuses. En asso-
ciation avec ces malformations maxillaires, d'autres Ces linguoversions des fragments latéraux peuvent
atteintes faciales peuvent s'observer. être unilatérales ou bilatérales avec quelquefois une
occlusion normale au niveau des molaires.
Perturbations provoquées dans le développement du
— au niveau cutané atrophie de la lèvre:
maxillaire : déplacement des fragments et déforma-
— au niveau osseux affaissement des os propres
tion des fragments latéraux de part et d'autre des
du nez.
berges des fentes ou des fissures. Ces déplacements
s'observent particulièrement dans les cas les plus Perturbations dentaires : dans les cas avec linguo-
sévères (fentes labio-maxillaires totales avec division version unilatérale : déviation importante du milieu
palatine). incisif supérieur vers la berge.
LE TRAITEMENT DES ANOMALIES
ORTHODONTIQUES

NOTIONS DE BASE

LES P R I N C I P E S B I O M É C A N I Q U E S NOTIONS DE MÉCANIQUE APPLIQUÉE


DES DISPOSITIFS O R T H O D O N T I Q U E S AUX DÉPLACEMENTS ORTHODONTIQUES
LE DÉPLACEMENT DES DENTS
E T LES R É A C T I O N S D E S TISSUS Généralités.
EN ORTHODONTIE
Il n'existe pas de bon ou mauvais dispositif en
Introduction. orthodontie, il n'existe que des appareils qui libèrent
des forces, soit intrinsèques, soit extrinsèques et dont
L'hypothèse de départ d'un traitement orthodon- les indications d'utilisation découlent de leurs carac-
tique est qu'il est possible de déplacer à travers l'os téristiques d'action.
alvéolaire une dent ou un groupe de dents sur une — Les forces intrinsèques : l'appareil ne délivre pas
certaine distance, à l'aide de dispositifs mécaniques. de force en lui-même. Ce paragraphe englobe tous
La dent se déplace avec son parodonte. Il n'y a pas les appareils dits « fonctionnels » (v. p. 146).
création mais transfert d'os; tout ceci sans dommage
— Les forces extrinsèques : l'appareil permet
pour la dent et les tissus de soutien.
d'appliquer un certain type de force, plus ou moins
Un stimulus d'origine extrinsèque, c'est-à-dire une
contrôlée, sur une dent ou un groupe de dents, à l'aide
force orthodontique, transmet des pressions au niveau
de ressort, d'arc, d'élastique, etc ; les systèmes les
du desmodonte qui induisent une réponse biologique.
plus sophistiqués permettant de déplacer les apex.
Les modifications initiales se situent au niveau liga-
Ce paragraphe englobe tous les systèmes mécaniques
mentaire. A contrario, aucun déplacement n'est pos-
fixes ou amovibles.
sible sans desmodonte (dent ankylosée, dent réimplan-
L'utilisation de ces dispositifs implique la compré-
tée par exemple). L'adaptation progressive et le
hension de leur mode d'action, c'est-à-dire de leurs
retour à une situation d'équilibre s'effectuent grâce
à des remaniements, au niveau osseux. Aucun dépla- caractéristiques biomécaniques.
cement n est possible, en F absence d'os.
Les dispositifs orthodontiques développent des Biomécanique appliquée
systèmes de forces. Il est logique d'analyser, dans un au déplacement orthodontique.
premier temps, les forces délivrées par un appareillage,
puis d'étudier les effets produits : c'est-à-dire la u Caractéristiques de la dent dans son alvéole. —
réponse biologique, au niveau du périodonte. Si l'on considère une dent in situ, il ne s'agit pas d'un
118 Traitement des anomalies orthodontiques

corps libre, mais d'un solide hétérogène, anisotrope, de la situation du centre de résistance. Le déplacement
constitué par la dent, le desmodonte et l'os alvéolaire obtenu sera le produit d'une translation et d'une rota-
environnant. La caractéristique mécanique de cet tion autour d'un centre de rotation (ou hypomochlion).
ensemble biologique, c'est le centre de résistance. Détermination du centre de rotation du déplace-
Par définition, le centre de résistance (ou centroïde) ment : une force simple appliquée à distance du centre
d'une dent dans son alvéole est le point à partir duquel de résistance de la dent, détermine un centre de rota-
un système de forces appliquées produit un dépla- tion, à un instant donné, autour duquel tourne la dent,
cement en translation pure. ce point étant situé plus ou moins apical par rapport
La situation du centre de résistance est fonction au centre de résistance, en fonction du point d'appli-
de la longueur et de la forme des racines dentaires cation de la force.
de la hauteur de l'os alvéolaire et de sa densité.
Couple. — Une rotation verticale pure autour du
EXEMPLE : à 12 ans d'âge dentaire il se situe au centre de résistance sera produit par un couple
niveau de l'incisive centrale supérieure : au tiers de de force (fig. 81c). Le centre de résistance et le centre
la racine, à partir du collet : au niveau de la 16 ; à de rotation sont confondus dans ce type de déplace-
peu près à la furcation des racines. ment. Le point d'application des forces est quelconque.
Variations avec Page : la hauteur de l'os alvéolaire, par définition.
diminuant progressivement avec l'âge, le centre de
Systèmes de forces. — Une force simple, appliquée
résistance s'abaisse simultanément en direction apicale.
sur la couronne, détermine, comme on l'a vu : un
déplacement en translation et une rotation (fig. 81a).
• Caractéristiques des forces appliquées, au cours Pour annuler cet effet de rotation, il est nécessaire
<Tun déplacement orthodontique. — Le raisonne- d'appliquer un couple, déterminant une rotation,
ment sera conduit à partir de forces à direction hori- d'intensité égale et de sens opposé.
zontale. Seuls, les dispositifs fixes, dits « multibagues » ou
Force simple, appliquée sur la couronne (fig. 81A). — « multi-attaches » autorisent cette possibilité, grâce à
Si l'on applique une force simple, non contrôlée, « l'effet de torque ».
au niveau de la couronne dentaire, il est donc impos- En technique Edgewise (v. p. 158). par exemple,
sible d'obtenir une translation parallèle, en fonction le fil utilisé pour déplacer les apex est rectangulaire

FlG. 81. — Les forces horizontales.


a) Force simple = translation + rotation -> version coronaire.
b) Force + moment -> version radiculaire. »-,
c) Couple = rotation autour du centre de résistance (moment pur M).
d) Force simple + couple, dans le sens opposé à la rotation -> translation (les 2 moments s'annulent).
e) Bracket Edgewise et arc rectangulaire, dans la lumière du bracket (section .018 x .025 inches ou .022
< .028 inches).
f) Torsion sur chant de l'arc rectangulaire, déterminant l'effet de torque (courbure de 3e ordre).
Notions de base 119

et s'ajuste, à frottement doux, dans la lumière égale- • Rotation : couple à résultante horizontale.
ment rectangulaire des brackets; la tranche la plus Le déplacement induit est une rotation de la cou-
large de l'arc étant horizontale (fig. 81e). ronne autour de son grand axe, le point d'application
Si l'on incorpore une torsion sur chant de l'arc étant indifférent.
rectangulaire (fig. 81/), l'insertion de cet arc, à force,
dans la lumière du bracket, produira un couple de
forces déterminant une rotation pure autour du centre Loi de Faction-réaction :
de résistance (fig. 81c) (déplacement radiculo-lingual le contrôle de Pancrage.
et corono-vestibulaire). Il s'agit de l'effet de torque.
Si l'on associe à cette rotation, une force simple Tout solide qui sert d'ancrage à une force destinée
en direction linguale (boucle de fermeture d'un dis- à déplacer un corps libre subit également une force
positif fixe) (fig. 83b), la rotation en direction linguale égale et de sens opposé, qui a tendance à entraîner
de la couronne, déterminée par cette force simple, ce solide en direction de la traction (piquet de tente
sera, en principe, compensée par l'effet de torque et tendeur). Si l'ancrage est suffisant, ce solide reste
produit dans le bracket, si les deux rotations sont stable; seul le corps libre se déplace en direction de
équilibrées (fig. 81c/). l'ancrage.
Le système de forces appliquées permet, dans ces A partir d'un certain seuil, l'ancrage est insuffisant.
conditions, de déplacer la dent en translation pure. Le solide constituant l'ancrage, est entraîné en direc-
tion du corps libre à déplacer.

Les différents types de déplacement Application en orthodontie.


en orthodontie. Dans la cavité buccale, les lois de la mécanique
s'appliquent aussi rigoureusement. EXEMPLE : si l'on
A chaque type de force exercée correspond un tracte distalement une canine, après extraction d'une
mode de déplacement dentaire. première prémolaire, en prenant appui sur la deuxième
prémolaire et la première molaire sans précautions
• Force horizontale. particulières, la canine se distale, mais les dents pos-
— version coronaire : déplacement induit par une térieures se mésialent plus ou moins, selon le type
force simple appliquée au niveau de la couronne de force exercée; c'est ce que l'on appelle « la perte
d'une dent, le centre de rotation du déplacement étant d'ancrage » (fig. 83/)). Elle peut être délibérée : on
plus près de l'apex que le centre de résistance (fig. 81 a) : cherche à mésialer volontairement les secteurs laté-
— version radiculaire (ou effet de torque) : le centre raux. Elle peut être « non contrôlée » et constitue,
de rotation se situe quelque part au niveau de la dès lors, l'un des problèmes majeurs de l'orthodon-
couronne. Ce déplacement n'est possible qu'avec des tiste : comment « contrôler l'ancrage » (v. p. 159),
dispositifs fixes complexes permettant de déplacer si l'on utilise un dispositif délivrant une force et
les apex (fig. 81/) et fig. 39a); prenant appui sur « des dents d'ancrage ».
— translation (ou gression parallèle) : déplacement
induit par un système de forces dont la résultante
Caractéristiques d'une force orthodontique.
se situe au niveau du centre de résistance (v. p. 118)
le centre de rotation étant indéterminé (fig. Sic/, Une force est définie par quatre paramètres :
dispositifs fixes).
— l'intensité;
— la direction dans les trois sens de l'espace;
• Force verticale :
— le rapport « moment-force », déterminé par le
— agression : déplacement induit par une force point d'application du système de forces par rapport
verticale agissant dans le sens de l'éruption (fig. 82a). au centre de résistance (moment M = F x d) (d est
L'égression peut être « pure » (plus ou moins paral- la distance du point d'application de la force au centre
lèle au grand axe de la dent) ou associée à un certain de résistance);
degré de version coronaire, linguale ou vestibulaire:
— le rythme d'application.
— ingression : déplacement induit par un système
de forces agissant dans le sens opposé à l'éruption L'intensité. — Une force appliquée sur la couronne
(fig. 82/)). d'une dent se transforme en pression (force par unité
L'ingression peut être « pure ». Elle est, le plus de surface) au niveau du desmodonte. Cette pression
souvent, associée à une version vestibulaire ou lin- étant très inégalement répartie selon le type de force
guale, en raison de Y impossibilité d'exercer une force exercée et selon les caractéristiques du milieu.
simple dans le prolongement du grand axe de la dent. Les forces utilisées en orthodontie sont dites « bio-

BASSIGNY
120 Traitement des anomalies orthodontiques

logiques », c'est-à-dire comprises entre un seuil


minimum, suffisant pour induire l'apparition de cel-
lules résorptrices du tissu osseux, et un maximum,
fonction du seuil de sensibilité du patient et de
l'apparition éventuelle de lésions irréversibles de la
dent, de l'os et du desmodonte.
La notion de force optimum est encore assez dis-
cutée. Elle sera différente pour chaque type de dépla-
cement et chaque catégorie de dent.
A titre d'exemple : version sur une incisive : 50
à 70 g ; gression (monoradiculée) : 70 à 90 g ; gression
(pluriradiculee) : 150 à 300 g; version radiculaire (par
effet de torque) : 150g; ingression : 15 à 25 g; F. E. B. :
500 g à 1 kg.
FIG. 83. — a) Ressort à boucles multiples délivrant une
La direction de la force. — La résultante d'un sys- énergie très progressivement décroissante (technique de
Ricketts) -> force continue.
tème de force peut avoir : b) Ressort à boucle simple (« Bull-loop »), délivrant
— une direction verticale dans le sens de l'éruption une énergie rapidement décroissante (technique Edgewise)
ou dans le sens opposé à l'éruption (fig. 82) : -» force discontinue.
— une direction horizontale ou oblique, dans le
sens mésio-distal ou vestibulo-lingual (fig. 81 a, b et c).
LA RÉPONSE BIOLOGIQUE
A UNE FORCE ORTHODONTIQUE

Les pressions transmises au cours d'un déplace-


ment orthodontique, s'appliquent au niveau du
desmodonte, de l'os alvéolaire et du cément.

FIG. 82. — Forces verticales.


a) Égression pure, au niveau des incisives supérieures.
b) Ingression avec composante linguale, au niveau des
incisives inférieures.

Le rapport moment-force (M/F) : correspondant


aux caractéristiques mécaniques du système de forces.
EXEMPLE : si M tend vers 0 -> translation.
Le rythme d'application :
— force continue : l'énergie délivrée par le dis-
positif orthodontique est très progressivement décrois-
sante. En technique fixe par exemple : ressort compor-
tant de nombreuses boucles (fig. 83c/), la force est dite
« légère » ;
—force discontinue : l'énergie libérée par le sys-
tème mécanique diminue très rapidement, dès que
la dent commence à se déplacer (boucle simple, en
technique fixe sur un arc rectangulaire; la réponse
biologique induite s'interrompt progressivement
(fig. 836), la force est dite « lourde »;
FIG. 84. — Situation des zones d'apposition et de résorption
— force intermittente : des périodes sans aucun au cours d'une version coronaire distale d'une canine
dispositif actif alternent avec des phases d'activité supérieure (d'après REITAN).
(forces extra-buccales portées 14 heures par jour). A = apposition; R = résorption: H = hyalinisalion.
122 Traitement des anomalies orthodontiques

FIG. 85. — b) Taux du déplacement selon le temps, en fonction des réactions histologiques.

FIG. 86. — a) Zone en tension : élargissement du liga- b) Zone en tension, après réorganisation :
ment (1), dilatation des espaces vasculaires (2), étire- - espaces vasculaires élargis (1):
ment des fibres desmodontales, dans le sens de la trac- - apposition d'os néoformé (bande blanche) (2) ;
tion (3). - espaces médullaires (e.m.).

— apparition de cellules ostéogéniques (ostéo- forme 10 à 15 jours plus tard sur cette trame. Après
blastes) ; 3 à 4 semaines, cet os est remplacé par de l'os lamel-
— le tissu ostéoïde : il est constitué par une matrice laire:
organique sur laquelle se déposeront, plus tard, les — zones d'ostéoclasie : à certains niveaux, ou bien
cristaux d'apatite; dans les espaces médullaires à distance.
— apposition osseuse : l'os fibreux immature se
Notions de base 121

A la suite de ces pressions, on peut observer, au


niveau ligamentaire, des zones comprimées dites « en
pression » et des zones relativement étirées dites « en
tension ». La situation de ces zones et leur répartition
permettront de caractériser la réponse histologique
aux différents types de forces exercées. Elles dépendent
du type de force exercé (fig. 84).

• Les modifications histologiques au niveau a"une


zone comprimée.

Effets mécaniques :
— au niveau du desmodonte : le déplacement initial
est surtout d'origine hydraulique, il se manifeste au
niveau desmodontal par une compression des espaces
vasculaires avec ischémie. Le ligament est progressi-
vement comprimé le long de la lame criblée, ce qui
explique la sensation de douleur après activation;
— au niveau de la lame criblée : se produit une
déformation secondaire de l'os alvéolaire (flexion
alvéolaire) faisant suite à cette compression du desmo-
donte.
FlG. 85. — a) Modifications histologiques
La réponse biologique (fig. 85a). — La compression au niveau d'une zone comprimée (d'après BARON).
du ligament et la flexion alvéolaire induisent, à R. L. D. = résorption latérale directe.
certains niveaux, l'apparition de cellules ostéogé- R. I. = résorption indirecte.
niques, et à d'autres niveaux, la disparition progressive H = hyalinisation.
des éléments cellulaires. Cette variation dans la A. C. = apposition compensatrice.
Ost.c. = ostéoclastes.
réponse sera fonction du degré de pression exercée. Ost.b. = ostéoblastes.
LA ZONE ACELLULAIRE OU ZONE HYALINE (fig. 85a).
F = direction de la force.
e. = émail.
— Au niveau des zones soumises à de fortes pressions,
se produit schématiquement un arrêt de la circulation
sanguine et une disparition des éléments cellulaires. pète. A ce stade, le ligament est considérablement
Durée : la hyalinisation débute au bout de 36 heures élargi.
et dure en moyenne 12 à 15 jours, pendant lesquels
Résumé : A la suite de l'application d'une force
aucun mouvement n'est perceptible (fig. 856). Chez
orthodontique sur une dent, se produit, au niveau
l'adulte, ou lors de l'utilisation de force excessive,
comprimé, une suite de réactions en chaîne : réaction
elle peut persister 40 jours et plus.
hydraulique -> réaction mécanique -> mitoses des cel-
LA RÉSORPTION OSSEUSE DIRECTE : lules précurseurs des cellules ostéogéniques -> appa-
— résorption latérale directe : les ostéoclastes rition des ostéoclastes -* résorption osseuse -> nouvel
autour de la zone hyaline, résorbent la lame criblée équilibre.
par voie directe et latéralement à la zone de pression
maximale (fig. 85a); • Les modifications histologiques au niveau dyune
— résorption frontale directe : elle se produit à zone de tension. — Cette zone se situe du côté opposé
distance de la zone hyaline et dans les zones de à la force appliquée.
moindre pression, dans lesquelles sont apparues les
cellules ostéogéniques, sur la face desmodontale de Effets mécaniques :
la lame criblée (fig. 85a). — élargissement du ligament et des espaces vascu-
laires (fig. 86a et b);
LA RÉSORPTION INDIRECTE OU A DISTANCE : en regard
— orientation générale des structures dans le sens
de la zone hyaline, l'activité ostéoclasique est reportée de la traction.
à distance du desmodonte dans les espaces médullaires
voisins, riches en cellules. Les ostéoclastes résorbent La réponse biologique :
le mur alvéolaire, puis la lame criblée, par voie centri- — réorganisation ligamentaire:
Objectifs de traitement 123

(densité osseuse différente) et plus facile de vestibuler


FACTEURS INFLUENÇANT LE DÉPLACEMENT des incisives supérieures que des incisives inférieures
(épaisseur de la corticale et proximité lame criblée,
corticale externe).
Facteurs biologiques intrinsèques.
e) Le tissu ostéoïde : il semble que ce tissu ne soit
Facteurs généraux : pas résorbable, pendant un premier temps, dans une
zone comprimée. Il peut donc bloquer ou retarder
— l'âge : chez un adulte, on peut pratiquer des
le déplacement lorsqu'on inverse le sens de la force.
traitements orthodontiques, même tardivement jus-
f) L'état gingival : si le patient présente une gin-
qu'à 35-40 ans environ, la hyalinisation est de règle.
givite avant traitement, il est indispensable de la
Il est préférable d'appliquer des forces très légères,
traiter car l'inflammation gingivale s'aggrave avec
au début du déplacement, et d'utiliser des systèmes
le déplacement.
mécaniques délivrant des forces contrôlées. Les dépla-
cements en gression sont particulièrement indiqués;
Facteurs extrinsèques.
— facteurs nutritionnels : éviter les traitements
orthodontiques sur des sujets de santé déficiente; Facteurs liés aux dispositifs : en méthode Edgewise
— facteurs endocriniens (v. p. 19). l'objectif biomécanique c'est de déplacer les dents
en translation. En conséquence, la zone pressée est
Facteurs locaux :
reportée sur l'ensemble de la surface desmodontale.
a) La dent :
Avec des appareils amovibles, seules les versions
— caractères morphologiques : les pressions se sont possibles.
répartissent sur des racines dont la longueur et la Intensité : l'intensité des pressions exercées dépend,
surface sont différentes, ce qui influence le choix du type de déplacement effectué, le réglage de l'inten-
de l'intensité de la force et la détermination de la sité délivrée est encore très discuté à ce jour : 100 g/cm2
valeur de l'ancrage; et 1 mm de déplacement par mois constituent des
— dépulpation : une dent dépulpée se déplace aussi indications moyennes.
aisément qu'une dent saine, si le canal est correcte- Rythme d'application : il semble que le rythme
ment traité et s'il n'existe pas de lésion apicale. d'application soit plus important que l'intensité de
b) Le desmodonte : facteurs individuels propres la force. Certains auteurs conseillent d'utiliser des
à la cellularité, à la substance fondamentale, à la forces continues très progressivement décroissantes,
visco-élasticité du ligament. Ils sont encore mal ce qui est confirmé biologiquement par la nécessité
connus. d'entretenir un certain « pool » d'ostéoclastes (Baron).
c) L'os alvéolaire : sa densité est variable .selon les Les procédés utilisant des forces intermittentes
individus et selon le site. permettent d'exercer des pressions très importantes,
d) Le site du déplacement : il sera plus difficile de le phénomène ostéoclasique se poursuit pendant la
déplacer les dents à la mandibule qu'au maxillaire phase d'interruption.

LES OBJECTIFS DE TRAITEMENT

LES DIFFÉRENTS OBJECTIFS DU TRAITEMENT — longévité à très long terme : par le jeu des diffé-
rentes fonctions et la situation des arcades dentaires
m Les objectifs principaux : par rapport à la morphologie osseuse et gingivale,
a) Objectifs occ/usaux : assurer une fonction occlu- conférer une assurance de durée au système mandu-
sale optimale. cateur.
b) Objectifs esthétiques : rechercher une harmonie d) Eviter les lésions iatrogènes.
du visage, un alignement plaisant de la denture et
des proportions satisfaisantes entre les tissus de
• Les objectifs particuliers :
recouvrement et les dents.
c) Pérennité à court et à long terme : — améliorer la ventilation nasale;
— stabilité : stabilité du résultat obtenu, sans réci- — faciliter la phonation par un placement correct
dive, à court et moyen terme ; de la denture et de la langue:
124 Traitement des anomalies orthodontiques

— faciliter une reconstruction prothétique ou éli- — le nivellement de la courbe d'occlusion est une
miner la nécessité d'un artifice prothétique ; nécessité technique pour la plupart des méthodes
— créer des conditions favorables au traitement multibagues, ce qui ne veut pas dire que toutes les
des parodontopathies. arcades doivent être nivelées de la même façon.
L'importance de cette courbe, en fin de traitement,
sera fonction des objectifs occlusaux, de la longueur
• La recherche des objectifs idéaux. — La pour-
des lèvres, de la largeur des dents maxillaires et de
suite de ces objectifs constitue l'idéal à atteindre.
la pente incisive.
De nombreux traitements d'orthodontie, même con-
duits par des mains expertes, ne satisfont pas à tous
ces critères, aussi bien en fonction des données mor- • Relations interarcades :
phologiques initiales, que des choix thérapeutiques a) Statiques :
ou de la motivation du patient. Le praticien est
— les relations de classe I (v. p. 14) : cette occlusion
constamment balancé entre la réalité du facteur
idéale ne correspond pas toujours à l'occlusion obte-
humain et l'objectif théorique à atteindre, cet idéal
nue en fin de traitement ;
constitue véritablement un « combat douteux » dont
— les relations de classe II thérapeutique (extrac-
le patient n'est pas toujours conscient et qui doit être
tion des 14 et 24) (fig. 87a et h).
mené avec conviction.
La cuspide mésio-palatine de la dent de 6 ans supé-
rieure doit être située dans l'embrasure entre deuxième
prémolaire et première molaire inférieure, ou dans
OBJECTIFS OCCLUSAUX la fosse distale de la deuxième prémolaire inférieure.
La rotation linguo-distale de la dent de 6 ans doit
L'objectif le plus satisfaisant d'un traitement être légèrement accentuée pour obtenir ces relations
d'orthodontie est constitué par une occlusion statique occlusales ;
et dynamique, telle qu'elle est définie page 13. — les relations de classe III thérapeutique (extrac-
Les relations des arcades étant celles de la classe I tion des 34 et 44) (fig. 87c).
La cuspide mésio-vestibulaire de la première
d'Angle; ce qui ne signifie pas que des rapports
molaire inférieure est en rapport avec l'embrasure
occlusaux non en classe I soient nécessairement trau-
14 et 15. En dehors de cette cuspide, toutes les cuspides
matogènes, sans traitement orthodontique.
primaires inférieures ont des rapports avec les crêtes.
Cette relation thérapeutique est, en principe, à rejeter,
• Relation centrée et intercuspidie maximale. — autant que faire se peut.
90 % des dentures naturelles peuvent avoir une
position d'intercuspidie maximale antérieure à la b) Cinétiques :
relation centrée. Lorsqu'un traitement d'orthodontie — faire un « set-up » (v. p. 64) ;
est indiqué, c'est-à-dire des modifications des données — au cours du mouvement de propulsion, la
occlusales initiales, la concordance entre les deux posi- désocclusion immédiate des molaires doit être assurée.
tions — I. C. M. et R. C. — constitue la relation Cette désocclusion est également fonction de la pente
maxillo-mandibulaire la plus favorable à l'établisse- incisive et de la pente condylienne;
ment d'une bonne occlusion (pas plus de 1 mm de — au cours des mouvements d'excursion latérale,
décalage). La recherche de cette concordance est un on ne doit pas constater de contacts cuspidiens du
objectif primordial en orthodontie, sous peine de côté non travaillant.
voir apparaître des abrasions excessives, des lésions Les contacts travaillant permettant le guidage de
du parodonte ou des douleurs articulaires. la mandibule au cours du déplacement sont assurés,
soit par la canine — il s'agit d'une « protection canine »
• Agencements intra-arcades : trois critères essen- (fig. 88) soit par les cuspides vestibulaires des dents
tiels sont à respecter : supérieures (cuspides de soutien ou primaires) —
il s'agit, dans ce cas, d'une « protection de groupe ».
— les crêtes proximales doivent se trouver au Bien que le concept de protection canine ne soit pas
même niveau ; universellement accepté par les occluso-dontistes,
— les axes dentaires, en fin de traitement, doivent cette disposition assure une occlusion facile à réaliser
présenter un certain degré de parallélisme. Ce contrôle au cours d'un traitement orthodontique et fonction-
des axes dentaires doit être effectué à l'aide d'une nellement satisfaisante. La canine doit être assez
radio panoramique, au stade terminal du traitement longue pour effectuer ce travail, mais pas trop, pour
actif en technique fixe ; préserver l'harmonie de la denture.
Objectifs de traitement 125

FiG. 87. — Relations thérapeutiques


de classe II molaire et classe I canine.
a) Vue vestibulaire.
b) Vue linguale.
c) Relations thérapeutiques de classe III molaire et
classe I canine (amalgame mésial 36).

Dans certains cas, il n'est pas possible d'obtenir OBJECTIFS ESTHÉTIQUES


une protection canine, il faut donc régler l'occlusion,
au cours des excursions latérales, en protection de C'est la motivation esthétique qui amène, le plus
groupe, ce qui est plus difficile (mise en place de la souvent, à consulter. C'est dire combien l'amélio-
canine supérieure en position d'incisive latérale, dans
ration de l'aspect de la denture et du visage doit être
le cas d'une agénésie).
recherché conjointement avec un fonctionnement
occlusal optimal.

Le type de face : en règle générale, pour les types


accentués de face longue ou de face courte, on doit
envisager un traitement destiné à augmenter ou à
diminuer l'E. I. F. (fig. 32).

Les lèvres : la forme, la position des lèvres dans le


profil et les rapports qu'elles entretiennent entre elles
et avec la denture, sont des facteurs déterminants
dans les objectifs thérapeutiques et en grande partie
sous le contrôle du traitement.
On recherchera des relations labiales harmonieuses
et la fermeture des lèvres en position de repos. A titre
indicatif, la lèvre recule de 1 mm quand les incisives
reculent de 2 mm. avec de grandes variations indivi-
FIG. 88. — Protection canine duelles.
au cours d'une excursion latérale gauche. Les rapports entre la denture et les lèvres. — Ils sont
126 Traitement des anomalies orthodontiques

F i e 89. — Position idéale du bord libre des incisives supérieures,


en fonction du stomion -> distance mesurée par rapport au plan d'occlusion.

liés à l'apparence des dents, couleur, forme, état de


l'émail et à la longueur des lèvres.
Pour des patients présentant une lèvre de longueur
habituelle, le bord libre de l'incisive supérieure doit
être située à environ 2,5 mm plus bas que le stomion,
distance mesurée par rapport au plan d'occlusion
fonctionnelle (fig. 89) ;
— dans le sens antéro-postérieur : une denture
de belle apparence peut être placée assez en avant
dans le profil mais des dents hypoplasiés, une gencive
d'aspect peu engageant, doivent plutôt conduire à
un recul marqué des"incisives;
— dans le sens vertical : le sourire gingival est la
conséquence disgracieuse d'une lèvre courte ou d'un
maxillaire basculé vers le bas. Le traitement doit
s'efforcer d'y remédier (fig. 90).
La convexité : l'exagération de la convexité ou de
FIG. 90. — Brièveté de la lèvre supérieure
la concavité du profil, corollaire des facteurs précé- (malocclusion de la classe II. division 1).
dents, peut être un autre motif de consultation.
Selon les motivations particulières de chacun, on
pourra se contenter de rechercher une fermeture Toutefois, le caractère harmonieux et plaisant d'un
labiale et des rapports labiaux équilibrés redonnant visage n'est pas toujours fonction de la diminution
au patient un type familial auquel l'entourage tient, de ses saillies, comme le pensent parfois les ortho-
ou au contraire, rechercher des procédures destinées dontistes.
à modifier considérablement le profil par un recul
accentué des lèvres. Les lignes esthétiques (v. p. 58).
Objectifs de traitement 127
INOCUITÉ de placer les dents dans une position équilibrée. La
définition de cette position d'équilibre fait encore
Les lésions iatrogènes dues à un traitement l'objet de telles discussions qu'il n'est pas possible
d'orthodontie et les moyens de les éviter (v. p. 197). de donner des règles simples, comme placer la cuspide
mésio-palatine de la première molaire dans la fosse
PÉRENNITÉ A LONG TERME médiane de la première molaire inférieure. Le pro-
blème n'est plus de savoir comment déplacer les
• La stabilité. — Le seul procédé théoriquement dents, mais où les mettre pour assurer leur stabilité
correct, pour éviter la récidive des anomalies c'est et préserver leur intégrité. La forme des arcades et

FIG. 91. — a et b) Fermeture d'espaces, vers l'avant, après extraction des 36 et 46


et mise en place fonctionnelle des 37 et 47 ; 38 et 48 en évolution.
Début de traitement : 9/76; fin de contention : 10/79.
128 Traitement des anomalies orthodontiques

la position des dents est sous la dépendance de fac- minant dans l'apparition de ces dysfonctions, sans
teurs multi-variés dont la définition et le contrôle négliger toutefois les conditions locales.
échappent encore, pour une part, aux connaissances Il est parfois troublant de constater l'absence de
actuelles en orthodontie. Il est toutefois possible symptomatologie chez des patients présentant des
de préciser ce qu'il ne faut pas faire pour le maintien malocclusions marquées.
de cette stabilité : l'expansion bimaxillaire récidive Terminer un traitement d'orthodontie dans de
dans 90 % des cas. Un recul molaire intempestif bonnes conditions permet très probablement un fonc-
par une force extra-buccale a tendance à récidiver tionnement meilleur du système stomatognathique.
s'il existe, par ailleurs, une D. D. M. à localisation Cela ne constitue pas une garantie quant à la conser-
postérieure, de même une vestibulo-version exagérée vation à long terme, dans son intégrité, du système
des incisives inférieures, n'est pas stable. manducateur, mais plutôt un élément favorisant
En résumé on peut dire que la stabilité dépend : dont le poids n'est pas encore clairement défini à ce
jour.
— des pressions musculaires;
. éléments anatomiques : lèvre courte, sangle OBJECTIFS PARTICULIERS
labiale tonique + +, etc. ;
. éléments fonctionnels : persistance de dysfonc- — Améliorer la ventilation nasale (v. p. 86) :
tions; disjonction du maxillaire, prescription de l'ablation
— de l'agencement de l'intercuspidation ; des amygdales pharyngées ou/et palatines.
— d'une croissance résiduelle; — Améliorer la phonation par un placement cor-
— de la poussée mésiale des dents de sagesse; rect de la denture et le rétablissement d'une situation
— de la morphologie parodontale; linguale habituelle.
— de facteurs histologiques spécifiques (étirement — Éliminer la nécessité d'une restauration pro-
des fibres supracrestales, après correction d'une rota- thétique : si les premières ou deuxièmes molaires
tion). sont délabrées et irrécupérables, les techniques ortho-

• La longévité. — L'orthodontie moderne est


encore dans les premiers temps de son âge. En Europe,
l'introduction des techniques fixes et des principes
thérapeutiques qui les gouvernent n'a guère débuté
avant les années 60. Le recul n'est pas encore suffisant
pour faire une estimation des effets d'un traitement
d'orthodontie sur la conservation d'un état de santé
bucco-dentaire significativement meilleur que pour
une population non traitée et présentant des anomalies
orthodontiques.
Il est évident qu'un bon alignement permet une
meilleure élimination de la plaque. Toutefois, il
n'existe pas de différence significative entre un échan-
tillon d'individus présentant une excellente hygiène
et des malocclusions, et un échantillon d'individus
présentant des arcades bien alignées et dont le niveau
d'hygiène est similaire (Ingervall). C'est plutôt la
qualité initiale de la « gencive attachée » et l'épaisseur
de la corticale externe qui détermineront l'apparition
ou non de lésions parodontales, si en outre, l'hygiène
buccale est satisfaisante.
Les recherches récentes sur l'étiologie de la carie
permettent de mettre en évidence avec quelques cer-
titudes un défaut dans les mécanismes de défense
immunitaire. Les malpositions ne jouent qu'un rôle
secondaire dans le processus carieux.
Une disposition occlusale satisfaisante évite-t-elle FIG. 92. — Redressement des axes dentaires
les troubles articulaires, le bruxisme ou les abrasions? avant prothèse fixée.
Pour certains, le facteur comportemental serait déter- a) Avant traitement. b) Après traitement.
Etablissement du plan de traitement 129

dontiques fixes sont à même de fermer les espaces des piliers d'un bridge (distalage d'une 2e prémolaire
d'extraction soit vers l'avant, soit vers l'arrière, dans un secteur édenté).
évitant de ce fait un remplacement prothétique chez — Créer des conditions favorables au traitement
l'adolescent ou le jeune adulte. L'orthodontie trouve des parodontopathies : égresser. par exemple, une
là sa pleine justification (fig. 91a et b). dent présentant une poche infra-osseuse, redresser
L'orthodontiste peut également concourir à une une molaire mésio-versée montrant une poche mésiale.
réhabilitation prothétique équilibrée par la correction réaligner des incisives en malposition après extrac-
de dents supports de bridge mésio- ou disto-versées tion de la plus dénudée (fig. 96a), etc. Ceci constitue
(fig. 92c/ et b) ou encore par une meilleure répartition une des orientations d'avenir de l'orthodontie.

L'ÉTABLISSEMENT DU PLAN DE TRAITEMENT

La conclusion du bilan orthodontique constitue Le facteur humain. — Le plan de traitement le plus


un catalogue des anomalies observées, certains élé- satisfaisant au niveau occlusal et esthétique doit être
ments morphologiques ou fonctionnels étant prédo- proposé par le praticien, en fonction de ses propres
minant. Les moyens thérapeutiques variés offrent des convictions.
procédés adaptés au traitement de ces anomalies.
A l'aide des données précédentes le plan de traite- La motivation esthétique. — Ce plan sera modulé
en tenant compte de la personnalité du patient et de
ment doit répondre à trois questions :
la motivation de ses proches. Si le patient et son entou-
Que traiter? Faut-il traiter l'ensemble des malocclu- rage estiment par exemple qu'une biproalvéolie
sions observées? Quels sont les objectifs du traite- accompagnée d'une biprochéilie en classe 1 ne jus-
ment? tifie pas de grandes modifications cutanées, il faut
Quand traiter? Traitement précoce, semi-tardif ou éviter le traitement avec quatre extractions pour
tardif? En une ou plusieurs étapes? l'obtention d'un recul labial important et ne traiter
Comment traiter ? Quels sont les dispositifs utili- que la biproalvéolie.
sables, en fonction des réponses aux questions pré-
cédentes? Faut-il extraire ou non? Répondre à ces Le degré de coopération. — L'évaluation de la
interrogations permettra: motivation au traitement peut faire décider, en dernier
ressort, du choix thérapeutique. La solution la plus
— de préciser le choix des moyens thérapeutiques; satisfaisante pour le traitement de certains cas de
— d'établir les séquences détaillées du plan de classe II, division 1, c'est l'extraction des deuxièmes
traitement; molaires supérieures et le recul des dents de 6 ans,
— de fixer la durée approximative du traitement afin d'obtenir des relations de classe 1 au niveau des
actif et de la contention ; canines et des dents de 6 ans, ce qui constitue l'objec-
— d'évaluer les risques de révision de la procédure tif occlusal idéal. Cette solution implique le port
définie initialement; très régulier et très intense d'une force extrabuccale.
— de poser un pronostic de réussite et de stabilité. Si la coopération est incertaine, une solution de
compromis est préférable, c'est l'extraction de 14
et 24 et des relations de classe II molaire thérapeu-
QUE TRAITER ?
tiques.
Un enfant ayant déjà subi un traitement inadapté
La limitation des objectifs : il semble paradoxal
pendant une période assez longue, a déjà fortement
de limiter les objectifs thérapeutiques à la correction
entamé son « capital de coopération ». Il faudra en
d'une partie des anomalies. Cette limitation peut être
tenir compte pour éviter de graves déboires au cours
fonction :
du' nouveau traitement.
— des désirs du patient et de son entourage et des La lassitude de certains patients, à la fin du trai-
particularités de son caractère: tement actif, peut amener le praticien à négliger la
— de considérations occlusales; mise en place correcte des dents de douze ans. ce qui
— de l'évaluation des risques de récidive; peut constituer un risque potentiel.
— de la limitation des possibilités orthodontiques
et de l'âge du patient. Considérations occlusales. — On pourra laisser un
130 Traitement des anomalies orthodontiques

certain degré de recouvrement incisif si l'on estime tement précoce (denture mixte); surveillance; traite-
que la position des incisives est nécessaire à l'obten- ment tardif (denture adulte) ;
tion d'un guide incisif satisfaisant. — traitement en deux étapes qui se suivent : traite-
ment précoce en fin de denture mixte, suivi d'un
Limitation des possibilités orthodontiques :
traitement tardif en denture adulte;
— impossibilité technique : certaines canines in- — traitement tardif en une seule étape : traitement
cluses en position horizontale haute, ne peuvent tardif en denture adulte jeune :
être mises en place sans risque; . les prémolaires et les canines sont évoluées,
— impossibilité thérapeutique : certaines anomalies . les prémolaires, canines et deuxièmes molaires
ne peuvent être traitées uniquement par des moyens sont évoluées;
orthodontiques (prognathie inférieure sévère). — traitement en denture adulte complète : traite-
La chirurgie oro-faciale trouve là toute son indi- ment d'adulte.
cation (v. p. 165).
Les éléments déterminant :
Les risques de récidive et de lésions (v. p. 200) :
— La correction de certaines rotations chez un 1" LE STADE DE CROISSANCE est un facteur important
adulte peut faire apparaître des lésions du parodonte dont il faut tenir compte avant, pendant et après le
vestibulaire (déhiscence) ; pic de croissance, soit pour profiter du taux maximum
— la susceptibilité à la carie : il faudra envisager de croissance prépubertaire, soit au contraire pour
éviter cette période très active (fig. 14). Son évaluation
avec beaucoup de réserve un traitement complexe
présente assez peu d'intérêt au cours des séquences
sur une denture présentant déjà de multiples obtura-
précoces, sauf retard ou avance cliniquement visible.
tions et des caries en cours de développement. Le
A partir de la phase de constitution de la denture
traitement d'orthodontie risque de provoquer une
adulte, le plan de traitement doit tenir compte du
recrudescence de cet état carieux. aggravé par une
stade de croissance du patient (v. p. 17).
hygiène médiocre.
Conclusion : cette énumération ne constitue pas 2° LA GRAVITÉ DES ANOMALIES :
un catalogue limitatif, mais une illustration de ce
— plus la sévérité de la malocclusion est marquée,
que l'on dénomme des « solutions de compromis ».
plus il sera difficile de tout corriger, en denture
adulte (pour un cas de classe IL division 1, par
exemple, associée à une D. D. M. — v. p. 187 —,
QUAND TRAITER ?
l'extraction de dents permanentes ne permettra que
le traitement de la D. D. M. et non des relations de
La réponse à cette question doit tenir compte de classe II, si l'on attend l'évolution de toutes les dents:
plusieurs paramètres : — laisser une anomalie importante, en denture
— l'âge dentaire ; mixte, s'installer en denture permanente fait courir
— le stade de croissance: le risque de voir apparaître des lésions ou des pro-
— la gravité des anomalies ; blèmes plus complexes.
— le facteur humain.
EXEMPLE :
A chaque période de la morphogenèse des arcades,
peut se situer une étape du traitement orthodontique, — D. D. M. provoquant des inclusions, des dénu-
mais la règle c'est de ne considérer le traitement actif dations (fig. 50d), des défauts de gencive attachée:
comme réellement terminé qu'après évolution et — proglissement en classe III entraînant des
mise en place correcte des deuxièmes molaires, et abrasions des faces vestibulaires des incisives supé-
idéalement des dents de sagesse. rieures et une mobilité des incisives inférieures;
— toute position très antérieure des incisives
Les différentes procédures. — En fonction de l'âge
supérieures comporte également un danger de frac-
dentaire, plusieurs solutions sont possibles. Elles
ture, que ce soit pour les cas de classes II, division 1
comprendront deux ou trois étapes discontinues,
(fig. 87), pour les cas de classe II, division 2, au niveau
ou suivies dans le temps, ou une seule étape, en géné-
des incisives latérales ou pour les biprotrusions et
ral tardive (v. p. 38) ;
également un risque de microtraumatisme apical.
— traitement en trois étapes : traitement très source de résorptions apicales ultérieures (v. p. 197).
précoce (denture temporaire); traitement précoce
(denture mixte); surveillance; traitement tardif en 3° LE FACTEUR HUMAIN. — La seule limitation à
denture adulte; un traitement précoce, quand il se justifie, c'est le
— traitement en deux étapes discontinues : trai- facteur humain. En effet, la plupart du temps, la
Etablissement du plan de traitement

durée globale du traitement est augmentée si le trai- ment est augmentée et il faut prévoir le plus souvent
tement est débuté précocement. 2 étapes successives de traitement.
C'est l'évaluation subjective par le patient de cette
INDICATIONS DE TRAITEMENT PRÉCOCE :
durée globale qui peut amener une rupture de la
coopération, au cours de la phase terminale du trai- — incisives apparentes, en posture labiale habi-
tement, en technique fixe, période essentielle pour tuelle de repos (fig. 55a et 93):
l'obtention d'une bonne fonction occlusale.
Par ailleurs entre 8 et 11 ans, il s'agit d'une période
psychologiquement favorable : l'enfant est très ouvert
aux conseils et à l'autorité des adultes.
Enfin la période pubertaire est souvent une époque
délicate pour faire accepter des dispositifs visibles
et toutes les contraintes d'un traitement d'ortho-
dontie. 11 y a donc antagonisme entre les impératifs
techniques et le développement psycho-affectif de
l'enfant.

Traitement précoce ? Traitement tardif ? Selon le FIG. 93. — Une indication de traitement précoce : les inci-
profil du praticien et ses convictions thérapeutiques, sives présentent une chance sur 3 de se fracturer, si
selon les techniques utilisées, le pourcentage de trai- l'on attend la mise en place des dents adultes.
tements précoces ou tardifs sera très important ou
très faible. — D. D. M. sévère;
— extraction précoce de dents temporaires avec
TRAITEMENT PRÉCOCE mésialage secondaire iatrogène;
Avantages. — Le traitement précoce offre des — traitement précoce de certains cas de classe
possibilités d'action très étendues et peut, dans cer- squelettique II:
tains cas, éviter des extractions, qui deviendraient — traitement d'un proglissement mandibulaire
nécessaires en denture adulte. Un traitement précoce associé à certains cas de classe III;
avec extractions pilotées se justifie également pour — traitement d'une latérodcviation par endoalvéo-
des raisons parodontales (formation d'une gencive lie maxillaire (v. p. 184) ;
attachée de bonne qualité (v. p. 181) ou pour éviter — certaines supraclusions (v. p. 183).
des inclusions. TRAITEMENT TARDIF
Appliqués tôt, les dispositifs orthopédiques entraî- Des relations interarcades statiques et dynamiques
nent des modifications considérables des formes précises ne pourront être construites qu'après la mise
maxillaires et des relations entre les arcades. Comme en place des dents adultes, ceci correspondant à
l'écrit J. Philippe : « Dans le cadre des traitements la phase orthodontique du traitement, en technique
en denture mixte, il faut frapper fort pendant un fixe.
temps bref ». Cette normalisation des rapports
entre les arcades dentaires constitue un facteur favo- INDICATIONS DE TRAITEMENT TARDII :
risant pour un déroulement meilleur des fonctions — traitements avec extraction;
et l'établissement d'une fonction occlusale satis- — D. D. M. de faible ou moyenne amplitude;
faisante. agénésies; certains cas de classe II ou de classe III.
La récupération d'une fonction normale est éga- retard d'âge dentaire et D. D. M. : dents hypoplasiées.
lement possible précocement grâce à certaines réédu-
cations, ce qui n'est plus réalisable tardivement en
fonction des engrammes cérébraux (v. p. 25). Le COMMENT TRAITER ?
traitement ultérieur en denture adulte est facilité
et écourté. La stabilité est meilleure. Le propre d'une orthodontie de qualité c'est
d'utiliser des moyens thérapeutiques adaptés aux
Inconvénients. — Si l'on décide d'instituer un trai- anomalies que l'on se propose de traiter et aux impé-
tement précoce, ceci implique une prédiction de ratifs biomécaniques.
l'évolution des germes et de leur taille et une simu-
lation de la croissance à venir. Or les modifications Le choix des moyens thérapeutiques :
dues à la croissance sont souvent aléatoires. — les dispositifs multi-bagues ou multi-attaches
Inconvénient majeur : la durée globale du traite- (v. p. 148) : ces dispositifs autorisent le déplacement
132 Traitement des anomalies orthodontiques

des apex et le placement précis des cuspides et des la pratique quotidienne et peut troubler le praticien
fosses antagonistes. Ils nécessitent plus qu'aucun non spécialisé.
autre la coopération du patient. Ils impliquent une
bonne connaissance des nécessités de l'occlusion. • Dans quel but extraire des dents permanentes ?
Leur maniement est complexe et exige une formation — Pour permettre le traitement d'une dysharmonie
particulière. Ils occupent actuellement, dans l'éven- dento-maxillaire.
tail des thérapeutiques orthodontiques, une place
— Pour obtenir un recul des lèvres (corriger une
très privilégiée, en denture adolescente ou adulte:
convexité cutanée exagérée).
— les appareils orthopédiques : ils permettent la cor- — Pour corriger un décalage antéro-postérieur
rection d'un décalage antéro-postérieur dans le sens (de classe II ou de classe III).
de la classe II ou de la classe III (activateur. p. 146). — Pour modifier un type de croissance très posté-
la modification de la forme maxillaire (disjonction). rieur ou tout au moins ne pas l'aggraver (face longue
Ils présentent, en outre, l'intérêt de pouvoir exercer, — rotation postérieure), grâce au mésialage des
dans certains cas, des forces lourdes ( + de 1 kilo) secteurs latéraux.
(disjoncteur, p. 140, F.E.B. sur gouttière, p. 141...) :
— Pour des motifs endodontiques (dents irrécupé-
— les appareils amovibles mécaniques : ils permet- rables chez un enfant présentant, soit une occlusion
tent de corriger des versions et de réaliser des dépla- et un profil habituel, soit des anomalies orthodon-
cements unitaires dans le sens vertical (v. p. 136): tiques).
— les extractions : dents temporaires et dents — Pour des problèmes de symétrie.
adultes ;
— la chirurgie orthodontique : dégagement chirur- LES CONSÉQUENCES :
gical de dents incluses, germectomies, résection de — une technique fixe multi-bagues ou multi-atta-
frein, etc. (p. 165) : ches est indispensable, pour obtenir des résultats
— la chirurgie oro-faciale : ostéotomie totale ou occlusaux satisfaisants, sauf cas particulier;
segmentaire des maxillaires, chirurgie des tissus — la coopération de l'enfant, contrairement aux
mous : glossotomie, labioplastie, etc. (p. 165) ; idées reçues, est tout aussi indispensable, en fonction
— les rééducations diverses : déglutition, ventila- de l'aspect irréversible des extractions et de l'utilisa-
tion (p. 163); tion de dispositifs fixes complexes:
— la myothérapie (p. 165). — la durée d'un traitement avec extraction est
Cet ensemble de moyens constitue un arsenal plus facilement programmable.
thérapeutique dont les différents éléments peuvent
être utilisés conjointement ou au cours de séquences • Le choix des dents à extraire. - - A peu près
successives de traitement. toutes les dents adultes peuvent être extraites, à des
fins thérapeutiques.
Les séquences du traitement. — Elles correspondent
aux phases détaillés du traitement, étape par étape Les prémolaires :
et constituent un guide, révisable, pour l'ensemble
POSSIBILITÉS DONNÉES PAR L'EXTRACTION DES PRE-
du traitement actif et de la contention. Elles seront
analysées pour chaque malocclusion. MIÈRES PRÉMOLAIRES. — Elles permettent le maximum
de rétraction du secteur antérieur incisivo-canin,
donc un recul labial et un recul du point A. important.
C'est la solution la plus habituelle. Si l'ancrage pos-
— LES EXTRACTIONS térieur est bien conservé, l'avulsion de ces dents offre
DE DENTS ADULTES la possibilité d'utiliser la presque totalité de leur lar-
EN ORTHODONTIE geur M. D. Mais le traitement des supraclusions en est
parfois compliqué.
Les extractions de dents adultes tiennent une place P O S S I B I L I T É S DONNÉES PAR L'EXTRACTION DES
plus ou moins importante dans les moyens thérapeu- DEUXIÈMES PRÉMOLAIRES. — Elles permettent un recul
tiques actuels, selon les principes de traitements moins important du secteur antérieur et des lèvres,
auxquels on se réfère. donc elles modifient moins le profil, ce qui peut être
Entre le pourcentage relevé par Tweed dans sa un avantage si la D. D. M. est modérée et le profil
pratique — 60 % de cas avec extraction — et celui normal. Elles autorisent un déplacement mésial plus
proposé par Ricketts — environ 30 % des cas — important des molaires (perte d'ancrage délibérée),
réside toute la différence entre deux conceptions ce qui peut faciliter l'obtention de relations de classe I
très éloignées, différence qui se ressent au niveau de molaire et le placement des dernières molaires.
Etablissement du plan de traitement 133

La conservation des premières prémolaires main- b) Indications orthodontiques et endodontiques :


tient mieux la dimension verticale s'il existe une traitement avec indication d'extraction et dents
supraclusion. de 6 ans délabrées (fig. 95^; et b):
c) Indications orthodontiques pures : extraction
LES COMBINAISONS D'EXTRACTION ENTRE PREMIÈRES
de dents de 6 ans saines ou porteuses d'obturations
ET DEUXIÈMES PRÉMOLAIRES :
mineures sur une seule face, dans le cadre d'un trai-
a) Avulsion des 14 et 24 et des 35 et 45 : indications : tement d'orthodontie. Ces indications sont excep-
— D. D. M. modérée avec symphyse prononcée; tionnelles :
— cas de classe II, division 1, face longue : l'extrac- — face longue et convexité très importante (extrac-
tion des deuxièmes prémolaires sera destinée à entraî- tion des 4 premières molaires);
ner un mésialage des dents de 6 ans : la correction — D. D. M. à localisation antérieure et postérieure:
des relations de classe II s'effectuant plutôt par un extraction des 4 premières molaires;
déplacement mésial de la dent de 6 ans inférieure que — cas de classe II, division 1 et dysharmonie dento-
par le recul de la dent de 6 ans supérieure. maxillaire : extraction des 4 premières molaires:
b) Avulsion des 15 et 25 et des 34 et 44 : indications : — traitement précoce d'un cas de classe II, divi-
— motif esthétique : la face vestibulaire des sion 1 (extraction des premières molaires supérieures) ;
deuxièmes prémolaires supérieures est plus courte — bèance antérieure et latérale (anomalies maxil-
que celle des premières (fig. 94a et h) ; laires du sens vertical) ;
— malocclusions de la classe III (mésialage des — cas de classe III : extraction des premières
dents de 6 ans supérieures). molaires inférieures.

POSSIBILITÉS DONNÉES PAR L'EXTRACTION DES PRE-


MIÈRES MOLAIRES :

— diminution de la D. V. par un déplacement


mésial des deuxièmes molaires (controversé);
— recul des prémolaires et des canines, et blocage
des deuxièmes molaires;
— mise en occlusion fonctionnelle des dents de
sagesse.

LES CONDITIONS D'EXTRACTION DES PREMIÈRES MO-


LAIRES :

— présence des germes des dents de sagesse et des


deuxièmes prémolaires;
— une technique fixe multi-attachcs est indispen-
sable, donc doit être acceptée sauf à la rigueur pour
l'extraction précoce des 16 et 26 (p. 188).

CONTRE-INDICATIONS :

— agénésie ou microdontie des germes de dents


de sagesse ou des deuxièmes prémolaires;
— type de croissance « face courte » accentuée.

LE MOMENT DE L'EXTRACTION :

a) Extraction précoce :
— indications endodontiques pures :
. deuxièmes molaires supérieures : j u s q u ' à 12 ans,
FlO. 94. — a et b) Comparaison du résultat esthétique leur mise en place spontanée est relativement satis-
de l'extraction de la 14 (a) et de la 25 (b). faisante, pour les 2/3 des cas,
. deuxièmes molaires inférieures : après 9 ans
Les premières molaires : d'âge dentaire, la plupart des cas présentent des mésio-
versions importantes et des rotations mésiolinguales.
LES TROIS INDICATIONS D'EXTRACTION : On peut également observer un distalage spontané
a) Indications endodontiques pures, sans a n o m a - considérable des 35 et 45, sans traitement immédiat:
lies orthodontiques associées; après extraction très précoce.
134 Traitement des anomalies orthodontiques

FIG. 95. — a et b) Cas avec extraction des 4 premières molaires


(indication endodontique et orthodontique).
a) avant; b) après (Clichés dus à l'obligeance de Y. MONNIER).

— indications orthodontiques : extraction précoce spontané intra-osseux des germes des deuxièmes
des 16 et 26, pour le traitement d'un cas de classe II, molaires supérieures, l'extraction tardive est indis-
division 1, avec forte convexité (point A en avant pensable dans les cas de classe II, division 1 (sauf
de Na vertical (fig. 356). pour la solution précédente) et-de D. D. M. en classe 1.
b) Extraction tardive : en fonction du mésialage Pour le traitement des cas de classe III, l'extraction
Etablissement du plan de traitement 135

des dents de 6 ans inférieures doit se faire également leur orientation est défavorable, si l'espace prévi-
tardivement. sible pour leur évolution est insuffisant, l'indication
Dans tous les cas dans lesquels on désire profiter de germectomie des 4 dents de sagesse doit se poser.
de l'espace d'extraction pour distaler les prémolaires,
l'extraction tardive est préférable. Incisives latérales supérieures : possibilités données
par l'extraction des incisives latérales supérieures :
QUELLES DENTS EXTRAIRE? — retrouver la symétrie de l'arcade, en cas d'agé-
a) Selon le nombre de dents de 6 ans délabrées : nésie unilatérale;
— 3 molaires délabrées : extraction de la 4 e ; — en cas de nanisme si les canines ne sont pas trop
— 2 molaires délabrées sur un même secteur : longues, cette solution peut être préférée à l'extrac-
si possible conservation des dents de l'autre secteur; tion des premières prémolaires, pour le traitement
— 2 dents délabrées sur des secteurs opposés : d'un cas de classe II.
il est bien souvent nécessaire d'envisager l'extraction Incisives inférieures : possibilités données par
des quatre dents de 6 ans. l'extraction des incisives inférieures : c'est, la plupart du
b) Selon les anomalies orthodontic/ues. — En temps, une très mauvaise solution chez l'enfant d'âge
classe I, D. D. M. : orthodontique. Les canines inférieures se retrouvent
en occlusion de classe III avec les latérales supérieures.
— extraction de 16, 26 et 34, 44. rapports molaires
Une récidive totale ou partielle de l'encombrement
7
de classe III - ; initial se produit fréquemment. Le recouvrement
6 incisif est augmenté.
— extraction de 36, 46 et 14, 24, rapports molaires
6 Indications :
de classe II - .
7 — cas de forte D. D. D. par excès mandibulaire
(extraction d'une incisive centrale ou latérale):
Les deuxièmes molaires : — solution de compromis, chez l'adulte présentant
un encombrement incisif inférieur et une déhiscence
a) Extraction des deuxièmes molaires supérieures : sur une incisive inférieure (fig. 96<v):
indications :
— c'est une solution très intéressante pour le
distalage des premières molaires supérieures, dans
les cas de classe II, division 1, s'il existe par ailleurs,
une dysharmonie dento-maxillaire postérieure. La
condition nécessaire étant la présence des germes
des dents de sagesse supérieures et une forte coopé-
ration (v. p. 188) ;
L'extraction d'une deuxième mplaire supérieure
sur un seul secteur permet également de corriger une
classe II, division 1, subdivision (c'est-à-dire classe II
à droite et classe I à gauche ou vice-versa).
— L'avulsion de la deuxième molaire supérieure
FIG. 96. — a) Extraction de la 42, qui présentait une
nécessite le maintien de la deuxième molaire inférieure forte récession gingivale, alignement à l'aide de brackets
antagoniste, en l'attente de la dent de sagesse supé- et de fils orthodontiques, greffe de gencive attachée
rieure. (M. COHEN). N. B. : patient adulte.
b) Extraction des deuxièmes molaires inférieures :
cette solution n'est guère recommandable, sauf en
cas de fort délabrement. En effet, le plus souvent, — en cas d'encombrement tertiaire après un trai-
la dent de sagesse inférieure se mésioverse, provoque tement d'orthodontie : extraction de 31 ou 4L
des prématurités ou se couche horizontalement. deux ans après l'ossification du radius.

Incisives centrales supérieures : (exceptionnelles).


Les troisièmes molaires. — On cherchera à les Indications : fractures radiculaires. ou coronaires
conserver en cas d'extraction de prémolaires, si et sous-gingivales, en classe IL
leur possibilité de mise en place semble possible
(analyse de la D. D. M. postérieure). Canines supérieures : ce sont des dents dont on
Dans les cas limites, traités sans extraction, si doit prescrire le plus rarement possible l'extraction.
136 Traitement des anomalies orthodontiques

Indications :
— canines incluses horizontales, dont la mise en LES A P P A R E I L S
place risque de léser les dents voisines, l'autogreffe DE TRAITEMENT ACTIF
est-elle possible?
— patient adulte avec des incisives latérales en LES APPAREILS AMOVIBLES MÉCANIQUES
contact avec les 14 et 24 (fig. 96b).
Ces dispositifs ont été utilisés avec prédilection,
en Europe, jusqu'aux années 1960. Les extraordi-
naires possibilités thérapeutiques offertes par les
méthodes multi-bagues (p. 148) ont considérablement
diminué leur usage.
Cependant, si l'on prend conscience des limita-
tions de leur emploi dues à leur principe mécanique
d'action, les appareils amovibles permettent, parti-
culièrement en denture mixte ou pour certains dépla-
cements localisés chez l'adulte, la correction de cer-
taines malocclusions ou malpositions dentaires. Ils
gardent encore tout leur intérêt comme dispositifs
de contention, après un traitement en technique fixe.

Les principes mécaniques


des appareils amovibles.

— Une force exercée par un ressort placé sur un


Fie. 96. — b) Cas traité avec extraction des 13 et 23 appareil amovible s'applique à distance du centre
(solution très exceptionnelle) : 34 et 44. (Avant traite- de résistance de la dent. Le déplacement induit ne
ment : 13 ectopie vestibulaire, 12 et 14 en contact,
23 incluse horizontalement). Patient adulte. peut qu'être qu'une version coronaire.
— Le point d'application de la force est virtuelle-
ment ponctuel, contrairement aux brackets pour
• Le moment de l'extraction : il pourra se situer: lesquels il s'agit d'une surface d'appui. La force est
donc mal contrôlée.
— bien avant le début du traitement actif (extrac-
- Lype de force : forces légères progressivement
tions pilotées (germectomies), extraction de dents
de 6 ans délabrées sur des arcades sans anomalie décroissantes.
orthodontique (v. p. 133) ;
— aussitôt avant la pose des dispositifs (D. D. M. Indications d'utilisation
moyenne) ;
— quelque temps après la pose de la F. E. B. et Correction d'une version coronaire :
d'un dispositif fixe multi-attaches, pour tester la a) Dans le sens V ou L :
coopération du patient, avant d'entreprendre un — groupe incisif supérieur ou inférieur:
traitement complexe comportant 4 extractions ou
— déplacement localisé à une dent : incisive,
pour éviter une perte d'ancrage;
canine ou dent cuspidée.
— en cours de traitement, si un traitement sans
extraction n'a pas abouti aux objectifs recherchés: b) Dans le sens mésial ou distal : déplacement
localisé à une dent, jusqu'aux prémolaires.
— à la fin du traitement : extraction ou germecto-
mie des dents de sagesse; Correction d'une rotation : sur des dents plates
— après la contention : extraction des dents de (incisives centrales supérieures, incisives latérales
sagesse — extraction d'une incisive inférieure en cas supérieures et incisives inférieures larges...).
de récidive, longtemps après la contention.
Mouvement d'égression : à l'aide d'un ressort sur
appareil amovible, prenant appui sur une attache
• L'ordre des extractions : il sera fonction : collable (composante de linguo-version ou de vesti-
— des anomalies initiales; bulo-version associée) : mise en place d'une dent en
— du degré de conservation de l'ancrage et de la ectopie vestibulaire ou d'une dent incluse simple...
technique utilisée. (fig. 134a).
Etablissement du plan de traitement 137

— Crochets cavaliers (fig. 97a et b) : préfabriqués


Description.
ou façonnés (adjonction d'une boule de soudure).
Conception de l'ancrage à l'aide de ces deux crochets :
m La plaque-base : crochet mésial sur une dent, crochet distal sur la
— matériau : la plaque est réalisée, soit en résine dent voisine et cavalier médian...
autopolymérisable, polymérisée sous pression, soit — Crochets d'Adams (fig. 97c).
en résine cuite en moufle, cette technique devenant — Crochets-clips : il est adapté sur une bague
exceptionnelle; scellée sur la première molaire supérieure et compor-
— contours de la plaque : les plaques d'orthodontie tant un tube (fig. 102, bague sur la 26).
ne sont pas décolletées, elles suivent le contour des — Pointes interdentaires linguales : elles sont très
collets et les recouvrent sur 1 ou 2 m m ; utiles en denture mixte pour la rétention des F. E. B.
— épaisseur moyenne de la plaque : 2 m m . Il faudra sur gouttière ou p o u r les plaques amovibles infé-
contrôler tout particulièrement l'épaisseur antérieure, rieures. Longueur : 1,5 à 2 m m : oblique en direction
au niveau des appuis linguaux, au cours de la pho- vestibulaire: sans interférence occlusale (fig.*97c/).
nation. La zone postérieure est largement dégagée. — Bandeau vestibulaire (fig. 91c).

m Moyens d'ancrage et de stabilisation. Moyens de stabilisation :

Moyens d'ancrage. — Les crochets d'ancrage d'une — les éperons triturants : évitent l'enfoncement de
plaque amovible sont réalisés en fil d'acier dur de la plaque inférieure, .n fil demi-jonc 8/10 e , dur
7/10 e de m m . Leur extrémité est arrondie. (fig. 9 7 / ) :
— Crochets simples : ajustés sous le plus grand — bandeaux vestibulaires : en 7/10 e dur (ou 8/10 e
contour de la dent. mou) entre 2 et 3 ou 2 et 2 (fig. 97c).

FIG. 97.
a) Cavalier, au maxillaire.
b) Cavalier, à la mandibule.
c) Le crochet d'Adams, en diamètre 7/10 dur.
d) Pointe interdentaire en denture mixte.
é) Bandeau vestibulaire de contention de 12 à 22 (d'après RICKETTS),
f) Éperon triturant en 1/2 jonc sur la 36 (diamètre 8/10 mm).
138 Traitement des anomalies orthodontiques

FiG. 98. — a) Ressort de rotation avec enroulement sur 21 (diamètre 5/10) et bandeau vestibulaire passif.
N. B. : ce ressort permet également la correction d'une linguoclusion.
b) Ressort de Schwartz rétro-incisif avec bandeau vestibulaire.

FiG. 99. — a) Potence de G. Vienne :


— ressorts actifs latéraux de « Twin-Arch », fil plat .010 x .020 inches et boules de soudure distales;
-courbures de premier ordre incorporées (v. fig. 11S
b) La plaque amovible avec élastique.

m Moyens (Faction. — F. E. B. sur des gouttières latérales (v. p. 142).


a) Les ressorts : Dispositif mixte : F. E. B. insérée au niveau
— ressorts palatins antérieurs (type ressort de de la plaque-base palatine avec un « équiplan »
Schwartz) (fig. 98a) ; sur la F. E. B. (dispositif de Château) (fig. 101a et b).
— ressorts unitaires linguaux (fig. 98/)) :
— ressorts vestibulaires : ressorts d'égression cani- m Variantes :
nes et incisives; — la « cage à langue » ; grille empêchant le passage
— ressorts de linguo-version ; antérieur de la langue, réalisée en fin d'acier dur
— bandeaux vestibulaires actifs : le dispositif de 10/10e de mm. Elle suit la forme de la béance
de Vienne (fig. 99a), les élastiques tendus (fig. 99b). juste en arrière des incisives;
b) Les vérins : médians, asymétriques, latéraux. — la perle de Tucat : dispositif ludique favorisant
le repositionnement postérieur de la langue (fig. 136) ;
• Moyens de conservation de l'ancrage : — entretoises palatines en demi-jonc 10 ou 12/10e,
— F. E. B. sur plaque ; tubes soudés sur les cro- qui permettent un dégagement maximum de la
chets d'Adams ou plaque de Stephenson (fig. 100) ; plaque (fig. 102);
Etablissement du plan de traitement 139

FlG. 100. — Lu plaque de Stephenson :


— crochets d'Adams sur ^6 et 26. 14 et 24.
solidarisés par un fil de diamètre 9/10 :
— tubes soudés sur le fil 9/10;
— F. E. B. coulissant dans les tubes.

a b
FlG. 101. — a et b) Le « 3 pièces » de M. Château.
— plaque amovible supérieure ;
— F. E. B. avec insertion palatine ;
— équiplan de Planas (galette de résine fixée sur la F. E. B.):
— prolongation verticale sur l'equiplan prenant appui sur une plaque amovible inférieure et favorisant la pro-
pulsion ;
— indications : supraclusion à prédominance supérieure, sourire gingival.

— ailerons latéraux après correction d'une latéro- — deux crochets au 5/10e, situés mésialement ou
déviation (fig. 137a); distalement aux canines et comportant un enroule-
— plan plat rétro-incisif : permet d'éviter les inter- ment autour du fil continu, ce qui permet d'éviter
férences occlusales. le déplacement vertical du bandeau vestibulaire.
Ce dispositif est assez fragile. Il a pour intérêt
Les dispositifs de contention amovibles. de ne pas provoquer d'interférence occlusale. Il est
passif. La plaque-base est ajustée tout au long des
Principe : maintenir la position des incisives et collets.
des canines et conserver les rapports vestibulo- • La plaque avec élastique (fig. 99b) :
linguaux obtenus en fin de traitement.
— crochet distal à la dernière molaire:
— crochet mésial au niveau des canines et des
• La plaque de Hawley classique :
premières ou deuxièmes prémolaires:
— fil au 7/10e dur ou au 8/10e mou, ajusté sur les — crochet pour élastique, mésial à la deuxième
faces vestibulaires de toutes les dents et passant par prémolaire, et ressort rétro-incisif;
les faces distales des dernières molaires; — élastiques de type 5/8" ou 3/8" d'inch.
140 Traitement des anomalies orthodontiques

FIG. 102. — La plaque allégée : entretoises palatines en 1/2 jonc (diamètre 10 ou 12/10)
crochet-clip sur 26, adapté à un tube de bague molaire.

Le port de f appareil amovible. — Mise en place de dents incluses simples.


— Correction d'une linguocclusion ou d'une vesti-
Les plaques amovibles doivent être portées jour buloclusion exagérée unitaire.
et nuit, en dehors des repas. — Ouverture d'un diastème à l'aide d'un vérin
La plupart des problèmes d'hypertrophie gingivale latéral (inclusion secondaire d'une 5).
ou de réaction congestive de la gencive tiennent à — Correction d'une proalvéolie supérieure, avec
l'absence du massage naturel, effectué par les aliments, F. E. B. associée sur la plaque.
au cours des repas. En dehors de cet aspect particulier,
le port des appareils en dehors des repas est justifié
pour favoriser les contacts dentaires et également LES APPAREILS ORTHOPÉDIQUES
pour le confort et l'agrément du patient.
Un appareil correctement porté doit se mettre en Ces dispositifs variés permettent de modifier les
place naturellement et sans efforts. relations des bases osseuses dans le sens transversal
Nettoyage : nettoyage triquotidien avec une brosse ou dans le sens sagittal.
à ongles et du savon de Marseille; faire séjourner On différenciera ;
l'appareil dans un produit détersif au cours du
— des appareils délivrant des forces mesurables
repas du soir.
(extrinsèques);
Elocution : conseiller, pendant les premières
— des appareils fonctionnels (forces intrinsèques
48 heures, des exercices d'élocution à haute voix,
c'est-à-dire pressions ou tractions musculaires).
en insistant sur les CH, les S et les F.
Contrôle :
Appareils orthopédiques
— activation toutes les trois semaines;
délivrant des forces.
— un ressort ne doit pas être réactivé tant qu'il est
encore actif;
Le disjoncteur.
— dégagement très large des dents en cours d'évo-
lution ; Définition : dispositif orthopédique fixe — utili-
— réajustage des éléments de rétention déréglés sable au maxillaire — comportant 4 bagues ajustées
(réparation). sur les premières molaires et les premières prémo-
laires (ou les premières molaires temporaires) et
Quelques exemples d'application. solidarisées par un vérin de fort diamètre (Hirax).
Cet appareil permet la disjonction de la suture
— Correction précoce des rotations en denture intermaxillaire et interpalatine, donc l'expansion
mixte sur incisives supérieures. rapide du maxillaire.
Etablissement du plan de traitement 141

FlG. 103. —a) Un disjoncteur « Hirax » en bouche,


b) Mode d'action probable du disjoncteur (d'après BIEDERMAN).
1 et 2. Apophyses palatines des hémi-maxillaires.
3. Apophyses palatines des os palatins et apophyses pterygoïdes.

Description (fig. 103a) : sens de la rotation du vérin, — légère rotation postérieure de 1" à 2°, qui réci-
d'avant en arrière, à l'aide d'une clef reliée à un fil. dive à 50 % -> augmentation de la D. V. ;
— vestibulo-version des molaires, prémolaires et
Activation :
canines, qui récidive de 30 à 50 %;
— 1/4 de tour toutes les 12 heures (vers l'arrière) — pour un patient plus âgé (après 18 ans), la réci-
et contrôle tous les 3 jours; dive est plus importante (75 %):
— apparition d'un diastème interincisif, plusieurs — expansion d'environ 6 mm au niveau molaire;
jours plus tard; — en moyenne, la suture s'ouvre deux fois moins
— stopper l'activation dès que les cuspides pri- que la distance intermolaires.
maires supérieures sont en contact avec les cuspides
primaires inférieures (hypercorrection), ce qui deman- Résultats :
dera entre 2 et 3 semaines; — correction des linguocclusions latérales et par-
— prescrire à l'enfant de bien serrer ses dents au fois antérieures (en classe III);
cours de la mastication et de mastiquer plutôt du — augmentation de la distance entre les fosses
côté en normoclusion, en cas de laterodéviation nasales (1,5 mm) et augmentation de la largeur du
initiale. maxillaire.
Contention : Indications :
— le vérin est bloqué par un fil de laiton et laissé — endognathie maxillaire avec linguoeelusion bila-
en place 45 jours après la fin de l'activation; térale et troubles respiratoires;
— le diastème interincisif se ferme spontanément; — brachygnathie maxillaire en classe III, avec
— quelques jours après la dépose : prise d'une endognathie, jusqu'à 25 ans environ et face courte
empreinte au maxillaire. Le plus rapidement possible, ou moyenne.
pose d'une plaque de maintien comportant un vérin
médian et éventuellement un volet latéral lingual Les forces extrabuccales sur gouttière.
(fig. 137a), pour éviter une latéro-déviation résiduelle.
Mode d'action : (Traitement précoce des malocclusions
de la classe II, division 1).
— ouverture de la suture intermaxillaire plus en
avant qu'en arrière, et en bas qu'en haut, sans réci- Définition : appareillage utilisant des forces extra-
dive jusqu'à 18 ans et légère avancée du point A buccales dont l'action est répartie sur l'ensemble
(fig. 103/)) bascule vers le bas et vers l'avant du plan de la denture, à l'aide d'une gouttière en résine
palatin; recouvrant toutes les dents. L'arc interne de l'arc
142 Traitement des anomalies orthodontiques

facial est inclus dans la résine ou amovible et cou- b) Are facial amovible : cet arc s'insère dans
lissant dans 2 tubes latéraux. Il s'agit d'un dispositif deux tubes vestibulaires incorporés dans la résine
à mode d'action orthopédique, permettant d'appliquer au niveau des faces vestibulaires ou au niveau de la
des forces lourdes intermittentes, à direction antéro- surélévation (application à la mandibule en cas
postérieure. d'occlusion inversée).
Dans ces conditions, il est possible d'adjoindre au
• Description de la gouttière de j. Philippe maxillaire un vérin médian large et un guide posté-
(fig. 104): rieur, pour pratiquer de l'expansion au fur et à mesure
du déplacement distal (endoalvéolie maxillaire), mais
— gouttière en résine recouvrant les faces linguales
le dispositif est moins rigide.
triturantes et vestibulaires de toutes les dents, parti-
culièrement au niveau incisif, le palais est dégagé; c) F. E. B. sur gouttière et activateur : la face
inférieure de la gouttière peut être adaptée à la man-
dibule, placée en propulsion forcée. Ce dispositif
permet de favoriser la propulsion de la mandibule
(effet « activateur ») et de reculer en même temps
la partie basse du maxillaire (action de la F. E. B.
sur gouttière). 11 donne parfois des résultats remar-
quables et rapides (v. Activateur, p. 146).
d) Gouttière pour recul précoce des secteurs maxil-
laires antérieur et latéraux, après extraction des dents
de 6 ans supérieures, dans un cas de classe II, divi-
sion 1, à forte convexité (ne pas utiliser ce dispositif
après évolution des deuxièmes molaires).

• Mode d,action (fig. 105). Il s'agit d'un dispositif


à action orthopédique qui tend à distaler la zone
alvéolaire maxillaire sans contrôle précis des axes
FIG. 104. — La gouttière de J. Philippe, portée avec le dentaires. Il peut être utilisé en denture mixte stable
casque de traction haute, l'arc facial est incorporé anté- et, parfois, en denture adolescente stable.
rieurement dans la résine.
a) Action orthopédique :
— recul de la partie basse du maxillaire (os alvéo-
— arc facial : l'arc interne est situé au niveau incisif, laire) et recul du point A. Ce recul est plus ou moins
ou bien en regard des prémolaires, dans des volets associé à une bascule vers le bas et vers l'arrière,
vestibulaires latéraux. Les branches externes sont selon le réglage des branches et selon le type de
courtes, le crochet d'ancrage est placé entre pre- croissance;
mières et deuxièmes prémolaires, à mi-hauteur des — léger déplacement postérieur de la fente ptérygo-
racines (v. p. 113) ; maxillaire.
— casque de traction haute (v. p. 149).
b) Action sur la denture :
Variantes : — correction des relations d'arcades dans le sens
a) La gouttière partielle : antéro-postérieur ;
— en cas d'infraclusion antérieure, les incisives — réduction du surplomb incisif avec linguo-ver-
ne sont pas incorporées dans le dispositif, le bord sion des incisives supérieures plus ou moins constante
antérieur de la plaque palatine est situé à distance (protection d'incisives apparentes):
de ces dents, le palais est recouvert par la résine: — légère disto-version de l'ensemble des dents des
— en cas de vestibulo-version accentuée des inci- secteurs latéraux;
sives, un bandeau vestibulaire ou un fil de Vienne — en cas d'endoalvéolie maxillaire initiale, appa-
(fig. 102a) est ajusté au niveau des faces vestibulaires. rition de malocclusions transversales -> linguocclu-
sion latérale ou latérodéviation — ce qui est le signe
Après correction de cette vestibulo-version, la
du succès de la thérapeutique.
gouttière partielle est transformée en gouttière totale.
En cas de supraclusion prévisible, après correction c) Effets sur le profil :
de la proalvéolie, le fil prend appui sur des cales de — amélioration des rapports interlabiaux (correc-
composite, situées au niveau des faces vestibulaires. tion de la béance labiale);
Établissement du plan de traitement 143

FlG. 105. — Effets d'une F. E. B. sur gouttière portée 8 mois (forte croissance mandibulaire).
Linguo-version des incisives supérieures. Recul des molaires supérieures.

— amélioration de la protection des incisives par port de la traction moyenne haute avec des forces
les lèvres. lourdes.

• Port du dispositif : • Indications.


— les forces exercées peuvent atteindre 1 kg, Au maxillaire : cas de classe II, division 1, sans
leur augmentation doit être très progressive; D. D. M. avec type de croissance moyen ou horizon-
— le port doit être le plus fréquent possible, au tal, profil convexe et recouvrement incisif moyen ou
minimum 13 à 14 heures par 24 heures: diminué. Les dents-supports doivent être stables
— faire un test de six mois pour apprécier la coo- donc au stade de la denture mixte stable.
pération de l'enfant et la malléabilité osseuse. Si
le test est positif, l'action doit se poursuivre au plus Applications.
12 à 15 mois, pour éviter la lassitude de Venfant ; « frap- — soit en denture mixte stable : traitement en
per fort pendant un temps bref », (J. Philippe) ; deux étapes;
— contrôler toutes les six semaines, sauf en cas — soit en denture mixte avancée, afin que la
de coopération insuffisante. deuxième étape orthodontique succède sans hiatus
Incidents : alopécie (perte des cheveux), incident à la première phase orthopédique.
plutôt rare, qui constitue une contre-indication au Gouttière + activateur = profil rectiligne ou
144 Traitement des anomalies orthodontiques

concave et nez familial important, aspect de rétro- Description (fig. 106) : cet appareil comporte un
chéilie inférieure avec type de croissance horizontale. casque de traction qui peut être placé, soit sur le
sommet du crâne (traction verticale), soit au niveau
A la mandibule : cas de classe III avec proglisse-
pariétal (traction oblique), une mentonnière et des
ment, sans brachygnathie maxillaire et sans D. D. M.
bandes élastiques reliant le tout. Il est, en général,
postérieure et inférieure.
préfabriqué.
En cas de proalvéolie inférieure prévoir sur la
gouttière un (il de Vienne + une plaque maxillaire
pour la correction de la linguoclusion des incisives
à l'aide de ressorts linguaux (fig. I01/>).

• Dispositifs associés :
— en cas de linguoversion des incisives inférieures
d'origine fonctionnelle, on peut adjoindre à la F. E. B.
maxillaire sur gouttière, un pare-choc à la mandi-
bule (p. 148);
— en cas de supraclusion initiale, il est possible
d'associer une F. E. B. sur gouttière, au maxillaire,
et un dispositif multi-attaches simplifié prenant appui
sur les deuxièmes molaires temporaires et incisives,
pour la correction d'un recouvrement incisif excessif.

• Contre-indications :
— face longue + + ;
— D. D. M. postérieure (v. p. 77) ;
— disto-version initiale des premières molaires;
— supraclusion incisive inférieure accentuée FIG. 106. — La fronde occipito-mentonnière.
(v. p. 83);
— si le plan de traitement prévoit des extractions.
Une exception : en cas de D. D. M. en classe II; Mode d'action :
le port de la F. E. B. sur gouttière, pour la correction — la mandibule effectue une rotation postérieure:
des relations de classe II, peut précéder la procédure — la croissance verticale du condyle est freinée.
des extractions pilotées (p. 179).
Indications : de 3 à 6 ans maximum, en denture
m Avantages. — Modifications orthopédiques; réali- temporaire : proglissement mandibulaire en classe III
sation facile; contrôles espacés; les forces exercées sans brachygnathie maxillaire prononcée en denture
peuvent être très importantes (jusqu'à 1 kg); permet temporaire ou prognathie légère; contention du
d'éviter les extractions, si les effets recherchés sont traitement de ces anomalies.
obtenus. Traitement actif : la force exercée est initialement
de 150 à 300 g. Elle est progressivement augmentée
• Inconvénients : nécessite, le plus souvent, une jusqu'à 500 g, et même plus fortement si l'enfant le
deuxième étape en technique fixe; augmente la durée supporte. Ce dispositif doit être porté 12 à 15 heures
globale du traitement; peut provoquer un encombre- par jour et au cours d'un repas — entre 6 mois et
ment postérieur et une bascule en bas et en avant deux ans maximum.
du plan bispinal; entame le « capital de coopéra- Il est souhaitable de faire porter une gouttière
tion » de l'enfant (v. p. 153 : Impact psychologiqu maxillaire pour désengréner les dents.
Si au bout de 6 mois aucune modification impor-
La fronde occipito-mentonnière (F. O. M.) tante ne s'est produite, interrompre le port.
(traitement précoce des proglissements Contention : la F. O. M. est ensuite utilisée comme
mandibulaires). contention la nuit. Le contrôle s'effectue toutes les
six semaines à deux mois.
Définition : dispositif extra-oral destiné à exercer
une pression antéro-postérieure ou verticale sur le Résultats : obtention de relations de classe I molaire
menton, d'application très précoce. en I. C. M. et correction d'une occlusion inversée.
Etablissement du plan de traitement 145

Critères de réussite : stabilité en denture permanente, des forces orthopédiques lourdes et intermittentes à
après évolution des incisives. direction postéro-antérieure (fig. 107).
Récidives : dues à la posture de la langue (dégluti-
Indications :
tion primaire), à une obstruction pharyngée associée
à une ventilation buccale (contre-indication). — traitement des brachygnathies maxillaires (ou
des rétrognathies maxillaires) sans anomalie majeure
au niveau de la mandibule :
Le masque de Delaire
— traitement des séquelles des fentes labio-maxil-
(traitement des brachygnathies maxillaires).
laires.
Définition : le masque de Delaire est un dispositif
orthopédique comportant deux points d'appui sur Description (fig. 107) :
le front et sur le menton, qui constituent l'ancrage, a) Le masque : préfabriqué, ou réalisé au fauteuil
et un arc double, à l'arcade maxillaire, relié au masque et au laboratoire.
par des tractions élastiques. Il permet d'appliquer b) L'arc double intrabuccal : arcs palatin et vesti-
bulaire au 10/10e de millimètres soudés sur 16 et 26 et
comportant deux crochets pour traction élastique anté-
rieure. L'arc est ligaturé à toutes les dents: éventuel-
lement, gouttière scellée en denture mixte ou tempo-
raire avec 2 crochets de traction antérieurs.
c) La traction élastique : la force est produite
par des élastiques tendus entre les crochets de l'arc
vestibulaire et l'entretoise du masque, son intensité
doit se situer entre 1 et 2 kg.
d) La surélévation mandibulaire : en principe,
déconseillée et inutile, sauf en cas de fente labiale
ou de supraclusion importante et si la traction est
faible.
Conduite du traitement : Port : exercer très rapi-
dement une traction très forte, dirigée au maximum
vers le bas.
Durée du traitement : la correction de l'anomalie
maxillaire est obtenue entre trois mois et un an.
Le moment d'application : l'auteur l'utilise chez de
très jeunes enfants, en denture temporaire (pose sous
. anesthésie générale), en denture mixte stable (période
la plus favorable) et en denture adulte jeune.
Impact psychologique : le masque constitue proba-
blement l'un des dispositifs les plus difficiles à faire
accepter par les patients. Toutefois, les utilisateurs
habituels ne relèvent guère plus de problèmes avec
ce type d'appareil qu'avec d'autres forces extra-
buccales à traction antéro-postérieure.
Effets du masque facial :
a) Effets orthodontiques : vestibulo-version des
incisives supérieures.
b) Effets orthopédiques :
— effet de « tiroir », au maxillaire, l'ensemble de
l'arcade dentaire se déplace vers l'avant, la base
alvéolaire glisse antérieurement sur sa base osseuse:
FlG. 107. — a et b) Le masque de Delaire : appuis fron- — disjonction de la suture maxillo-palatine trans-
tal et mentonnier; élastiques de traction antérieure verse : elle se produit avec des forces lourdes (1.5 à
fixés sur un arc interne double (vestibulaire et lingual). 2 kg);
146 Traitement des anomalies orthodontiques

— si le réglage est défectueux (direction de traction prolongé sur le secteur incisivo-canin inférieur, en
trop haute) -> bascule du maxillaire vers le bas qui cas de légère proalvéolie inférieure;
entraîne une rotation postérieure de la mandibule. — bandeau vestibulaire supérieur de canine à
Conclusion : si ce dispositif est bien porté et bien canine (faces distales);
réglé, il permet des corrections orthopédiques spec- — éventuellement « pelotes » au niveau de la
taculaires. La récidive peut s'observer en fonction gencive inférieure (v. Pare-choc, p. 148).
d'une forte tonicité labiale supérieure, d'un recou- Les effets de l'activateur : les superpositions des
vrement incisif insuffisant ou de la visco-élasticité téléradiographies avant et après application de l'acti-
de l'os. vateur montrent :

Appareils fonctionnels. AU NIVEAU SQUELETTIQUE (EFFET ORTHOPÉDIQUE) :


a) Mandibule :
(activateur, propulseur, pare-choc).
— une augmentation de la croissance au niveau
des axes condyl'iens DC-Xi et Xi-Pm (branche hori-
L'activateur. zontale) (fig. 37) et analyse de Ricketts);
Définition : dispositif amovible utilisant des forces — une augmentation de l'angle goniaque;
intrinsèques (les muscles oro-faciaux) pour la cor- — une croissance mandibulaire dans le sens d'une
rection des décalages sagittaux, particulièrement des rotation postérieure.
malocclusions de la classe II, division 1. La surélé- b) Une augmentation de la dimension verticale.
vation et l'hyperpropulsion mandibulaire constituent c) Maxillaire :
les éléments inducteurs des modifications observées. — un ralentissement de la croissance maxillaire.
Description de l'activateur (ou monobloc) (fig. 108<v) : AU NIVEAU DENTAIRE :
Gouttière en résine réalisée sur des modèles placés — ralentissement de régression incisive;
en hyperpropulsion, les incisives étant bout à bout, — égression différentielle des molaires;
ou tout au moins en contact. — selon le réglage, linguoversion des incisives
La cire d'occlusion permettant de déterminer cette supérieures et vestibulo-version des incisives infé-
propulsion mandibulaire forcée est réglée pour obte- rieures.
nir également une forte surélévation (2 à 3 mm au-delà
de la position de repos). Mode d'action : tout se passe au niveau occlusal :
La résine est en contact avec l'ensemble des faces d'après Fontenelle, l'activateur déclenche le réflexe
triturantes et recouvre les faces vestibulaires des myotatique (v. p. 24) et un réflexe de fermeture à
dents cuspidées sur 2 mm. Ce recouvrement est point de départ occlusal. Ensuite se produit un

FIG. 108. — a) L'activateur d'Andresen.


b) Le propulseur de Muller-Brunner : les barres rigides, en nickel-chrome, situées sur la plaque-base maxillaire
s'insèrent dans des décrochements en baïonnette sur la plaque inférieure, lorsque l'enfant rapproche ses deux arcades,
ce qui l'oblige à propulser la mandibule.
Etablissement du plan de traitement 147

réflexe d'ouverture. A partir des signaux occlusaux, Indications :


le muscle ptérygoïdien externe a tendance à propulser a) Malocclusions de la classe II, division 1, dans
la mandibule. Dès lors le monobloc crée un nouvel le sens d'une rétrognathie inférieure (p. 59) avec face
équilibre. courte ou moyenne et rotation antérieure :
Ce dispositif ne doit être porté que la nuit, le pic
— sans D. D. M. ou avec un encombrement man-
de sécrétion de l'hormone de croissance se situant
dibulaire modéré (forme 1);
pendant cette période.
— avec une tendance à la proalvéolie supérieure
et à la rétroalvéolie inférieure;
Au NIVEAU DENTAIRE l'activateur agit à la façon
— recouvrement incisif augmenté ou béance fonc-
des élastiques de classe II (v. p. 154). les muscles jouant
tionnelle légère.
le rôle des tractions élastiques.
h) Malocclusions de la classe II. division 2, après
AU NIVEAU SQUELETTIQUE : correction orthodontique des versions linguales des
— effet « activateur » : croissance mandibulaire incisives supérieures (cas de classe II, division 2,
accélérée (v. p. 22) ; transformé en cas de classe II, division 1), sans encom-
— remodelage fonctionnel: brement inférieur.
— effet « d'ancrage » : ralentissement de la crois- c) La symétrie des arcades avant traitement est
sance maxillaire. nécessaire.
d) Age d'application :
Port-réglage : — denture mixte stable : période psychologique-
ment très favorable;
— port : 12 heures par 24 heures (la nuit); contrôle
— denture adolescente en cours de constitution.
toutes les 4 à 5 semaines;
le moment de choix se situant avant que le patient
— meulage des régions postérieures et inférieures,
n'atteigne son pic de croissance c'est-à-dire en
après plusieurs séances, ce qui permettra régression
moyenne 12 ans chez les filles et 14 ans pour les
des molaires et des prémolaires ;
garçons (période psychologiquement défavorable).
— temps de correction : entre 1 et 2 ans.
Par analogie avec les sources d'énergie, l'activateur
L'appareil fonctionnel permet une l re étape de
est un appareil à énergie douce et naturelle qui peut
correction orthopédique précédant une seconde phase
être utilisé par le multipraticien.
de correction orthodontique et de finition.
Dans certains cas exceptionnels, il peut constituer Contre-indications :
à lui seul le traitement de la malocclusion (fig. 109*:/ — face longue, rotation postérieure;
et 10%). — D. D. M.;

FIG. 109. — a et b) Effets d'un activateur d'Andresen, dans un cas favorable


(malocclusion de classe II, division 1).
a) Moulages, avant traitement.
b) Vue intrabuccale.
148 Traitement des anomalies orthodontiques

— proalvéolie inférieure (biproalvéolie) ;


— béance squelettique;
— asthme ;
— hypotonie musculaire.

Variante :
le propulseur de Miiller-Brunner.
Description : ce dispositif comporte une plaque
supérieure avec deux barres en chrome-cobalt dirigées
obliquement vers l'avant, qui pénètrent dans des
décrochements en baïonnette situés au niveau de
la plaque inférieure, en regard des premières molaires. FIG. 110. — b) Pare-choc sur appareil amovible (action
Cette disposition oblige l'enfant à propulser la man- uniquement antérieure —> évite la pression labiale infé-
dibule. Le port peut être continu; l'élocution étant rieure).
possible avec ce type de dispositif. Il n'est pas prévu
de surélévation postérieur, sauf cas particulier (barres la lèvre inférieure ne s'exerçant plus ; seule la pression
de Millier : firme « Dentaurum ») (fig. 108/?). linguale persiste;
— blocage ou léger distalage des premières mo-
Application : en denture mixte.
laires, par transmission de la pression labiale au
niveau molaire (pare-choc sur bagues).
Le pare-choc ou Bumper.
Indications : en denture mixte ou adolescente :
Définition : dispositif auxiliaire amovible destiné
à augmenter le périmètre d'arcade, grâce à la pression — conservation de l'espace de dérive mésiale:
exercée par la lèvre inférieure (ou parfois supérieure). — correction d'une linguo-version du secteur incisif
Il s'agit donc d'un dispositif à forces intrinsèques inférieur, d'origine fonctionnelle (forte tonicité ou
(v. p. 117). succion de la lèvre inférieure) ;
— moyen d'ancrage inférieur (ou supérieure) en
Description (fig. 110a) : méthode multibagues.
— arc vestibulaire au 10/10e de millimètres ajusté
Port : continu, en dehors des repas et du brossage.
sur 2 bagues au niveau des 36 et 46 (ou des 85 et 75)
et comportant au niveau incisivo-canin une bande
de résine molle située à 3 ou 4 mm des faces vestibu-
LES TECHNIQUES MULTIBAGUES
laires des incisives. Il est préfabriqué ou façonné
OU MULTI-ATTACHES
(gaine en plastique coulissant sur l'arc);
— variante : pare-choc sur appareil amovible
(fig. 1106). Introduction.

Effets dentaires : Définition : dispositifs orthodontiques fixes déve-


— vestibulo-version des incisives, la pression de loppant des forces extrinsèques à l'aide d'arcs ou
de ressorts adaptés sur des bagues ou des attaches
fixées sur chaque dent. Ces dispositifs permettent
d'effectuer des déplacements contrôlés dans les
trois sens de l'espace, donc de déplacer les apex.
Les dispositifs : ces appareils comportent des
moyens de fixation unitaire sur chaque dent — les
bagues scellées ou les attaches collées à l'aide de
composite (fig. 120a) — sur lesquelles sont soudées
des brackets et des tubes.
Dans ces brackets s'ajustent des arcs, soit conti-
nus — de molaire à molaire (fig. 120c) — soit seg-
a
mentés (fig. 122c/). Ces fils sont fabriqués à l'aide
FIG. 110. — a) Pare-choc (ou « Bumper ») de Denholtz, soit d'un alliage à base d'acier inoxydable, soit
ajustable sur deux bagues molaires -> supprime la
pression labiale sur les incisives inférieures, maintient d'alliages spéciaux. Leur section peut être ronde,
les molaires. carrée, ou rectangulaire.
Etablissement du plan de traitement 149

Ces arcs sont solidarisés aux brackets à l'aide lisation relève d'un apprentissage particulier. Seuls,
de ligatures ou d'anneaux d'élastomère. des praticiens spécialisés en orthodontie, maîtrisent
Les techniques multi-attaches impliquent égale- le maniement de ces techniques difficiles, dont les
ment le port par le patient de dispositifs ou d'appa- possibilités thérapeutiques ont révolutionné l'ortho-
reils auxiliaires : dontie (v. p. 158).
— forces extra-buccales sur bagues (syn. : forces Toutefois les forces extra-buccales sur bagues
extra-orales ou tractions péricrâniennes) ; (F. E. B.) et les tractions intermaxillaires peuvent être
— tractions intermaxillaires (p. 154), à l'aide d'élas- utilisées isolément en dehors des techniques multi-
tiques intrabuccaux ; attaches classiques.
— appareils linguaux ou palatins, actifs ou passifs,
fixes ou amovibles et réglés par le praticien. Les forces extrabuccales sur bagues
(F. E. B).
Les différentes techniques : il existe plusieurs tech-
niques, toutes mises au point aux U. S. A. et sans cesse Définition : dispositif mécanique amovible compor-
perfectionnées en raison des améliorations de la tant un ancrage, l'appui pericrânien, un système de
technologie. Elles reposent sur des concepts théo- traction élastique externe, un point d'appui interne,
riques parfois fort divergents et sur l'usage de dis- des bagues placées le plus souvent au niveau des
positifs mécaniques de conception variée. Leur uti- premières molaires maxillaires. La surface d'ancrage

FIG. 111. — a) F. E. B. traction haute avec élastiques


de traction en latex et arc facial avec branches externes
courtes,
h) Arc facial standard. Stops : baïonnettes horizontales
ou tubes soudés, de 2 mm de long,
c) F. E. B. traction haute (hi-pull).
d) F. E. B. traction basse (appui cervical) avec élastique
de traction et coussinet de protection (neck-strapj.
150 Traitement des anomalies orthodontiques

n'étant pas déformable, seules les molaires se dépla- e) Les différents types de F. E. B. : ils se différen-
cent en direction distale. cieront selon le type d'ancrage externe utilisé :
Cet appareillage permet d'exercer une force inter- — traction basse : la direction de la force est plus
mittente, à direction antéro-postérieure, sur les pre- basse que le plan d'occlusion — bande élastique à
mières molaires supérieures, sans prendre appui sur point d'appui cervical (« cervical head-gear » - U. S.)
les dents antérieures. (fig. 111c/); branche longue ou m o y e n n e ;
— traction moyenne : la direction de la force est
• Description : le dispositif complet comprend sensiblement parallèle au plan d'occlusion; casque
(fig. 111): de traction de type « Interlandi », ou bien association
a) deux bagues sur les premières molaires supé- des deux types d'ancrage : bande cervicale et casque
rieures (ou sur les deuxièmes molaires, ou parfois de traction haute (straight-pull) ; branche courte ou
sur les premières molaires inférieures). moyenne. Appui occipital;
b) Un arc facial (fig. 111) : les branches externes — traction haute : la direction de la force est
peuvent être courtes, le crochet d'ancrage étant situé plus haute que le plan d'occlusion; (hi-pull) ; traction
au niveau des canines — moyennes ; crochet au niveau au-dessus des oreilles; casque de traction h a u t e ;
des premières molaires — ou longues. Les branches branche courte; appui pariétal (fig. 11 le/).
internes comportent des U d'expansion dirigés vers La F. E. B. peut être utilisée seule ou en associa-
le bas, ou bien des rondelles soudables ou des baïon- tion avec un dispositif fixe multi-attaches.
nettes, afin de pouvoir en régler la longueur et de — variante : F. E. B. p o u r forces directionnelles
bloquer l'arc. L'arc est ajusté à distance des incisives (v. p. 161).
et s'insère dans des tubes soudés sur les bagues.
c) Un élément moteur : élastique en latex pur • Les effets (Tune F. E. B. sur bagues appliquée
(fig. 111), ou bande élastique, ou ressort comprimé. sur les premières molaires supérieures :
d) Un ancrage externe : b a n d e élastique cervicale,
Effets orthodontiques.
avec coussinet protecteur (appui sur la nuque) —
casque de traction (appui sur le crâne) (fig. \\\d), Au NIVEAU DES PREMIÈRES MOLAIRES : t r o i s t y p e s
avec des variantes. de déplacement sont possibles (fig. 112) :

e f
FIG. 112. — Les différents types de déplacement, au niveau des premières molaires
en fonction du niveau de la force par rapport au centre de résistance :
a) Translation distale : la force F passe par le centre de résistance.
b) Version coronaire distale : la force F passe par le bord inférieur de la couronne.
c) Version radiculaire distale : la forcer F passe au niveau des apex des molaires.
d) Rotation pure : version coronaire mésiale + version radiculaire distale :
4-1 : la force F passe à distance des apex -> rotation dans le sens distal ta .
4-2 : la force F passe à distance de la couronne -> rotation dans le sens mésial c» .
e) Égression.
/') Ingression.
Etablissement du plan de traitement 151

a) Un mouvement de translation : déplacement EFFETS AU NIVEAU DES DENTS ANTÉRIEURES ET


distal en translation (1). LATÉRALES : si le déplacement distal des molaires
b) Un mouvement de version : est suffisamment important, on peut observer des
— version coronaire mésiale ou distale (2); diastèmes entre les prémolaires et les canines, dus
— version radiculaire distale (3); à l'étirement des fibres supra-alvéolaires et parfois
— rotation pure autour du centre de résistance (4) même des diastèmes au niveau des incisives (fig. 113</
c'est-à-dire versions coronaire et radiculaire associées. et b).
c) Un mouvement vertical : égression (5) ou Effets orthopédiques :
ingression (6).
Au NIVEAU DU MAXILLAIRE : avec un réglage appro-
C'est le déplacement distal qui est souvent le plus prié, le maxillaire subit une rotation en bas et en
recherché. arrière. Le déplacement distal, dans son entier, du
En moyenne, la première molaire est déplacée maxillaire, est au plus de 1 mm avec un écart de 3,5
dans une position plus distale que celle du début du à 0 mm.
traitement (contrôlée à l'aide de superposition)
dans 40 °„ des cas. Le recul est de 2 à 4 mm en Au NIVEAU DU PLAN MANDIBUI.AIRE : on n'observe
moyenne, le maximum observé étant de 1 cm en pas, d'après Baumrind. de différence significative
trois ans (Ricketts). Ce distalage permet d'obtenir selon les types de traction. FMA présente une légère
une augmentation du périmètre d'arcade de 1 à 6 mm augmentation avec les différentes F. E. B.
par hémi-arcade.
Toutefois, les tractions cervicales ou moyennes
Contrôle du déplacement : sur un individu sans • montrent de plus grandes variabilités, donc des
anomalie orthodontique, la dent de 6 ans supérieure précautions particulières s'imposent avec ce type
se déplace vers l'avant de 1 mm par an par rapport de traction.
à l'axe facial de Ricketts. Si, au bout de deux ans, elle
parait stable, elle se sera donc distalée de 2 mm. Utilisation :
— recul des molaires pour la correction d'un
décalage de classe II; contre-indication : D. D. M.
postérieure (v. p. 53) :
— conservation d'un espace de dérive mésiale;
— conservation de l'ancrage molaire (lutter contre
la perte d'ancrage (v. p. 119).
Analyse biomécanique simplifiée (fig. 113c) : pour
obtenir des déplacements contrôlés sur les molaires,
on pourra faire varier :
— le point d'application de la force:
— la position du crochet d'ancrage externe (lon-
gueur des branches, hauteur des crochets);
— le niveau de l'ancrage (appui crânien ou cer-
vical).
La détermination des. effets des différents types
de F. E. B. est donnée par l'analyse des principes
biomécaniques qui s'y rapportent.
Le pourcentage respectif des trois types de dépla-
cement observable au niveau des molaires dépend
de la direction de la force et de la distance de la force
par rapport au centre de résistance de la molaire
(au niveau de la furcation).
On doit raisonner en tenant compte de la situation
du crochet d'ancrage de l'arc externe, du type de
traction par rapport au plan d'occlusion.
Prévision du sens de la version : le sens de la version
fig 113- a et b) Effets d'une F. E. B., traction sera fonction de la position du crochet externe par
basse correction spontanée des relations
de classe II molaire et prémolaires, apparition rapport à la ligne furcation, point d'ancrage (nuque
de diastèmes entre molaire etp remolaircs. ou crâne). Si le crochet est au-dessus de cette ligne.
152 Traitement des anomalies orthodontiques

appui
cervica

FIG. 113. — c) Les différents types de F. E. B. :


pariétal : traction haute ; occipital : traction moyenne ; cervical : traction basse.
Analyse biomécanique du déplacement, dans le sens vertical et A. P. :
XX' = plan d'occlusion, parallèle au diamètre XX' du cercle.
Le centre du cercle correspond au crochet sous tension.
Cr = centre de résistance.
Angle a = angle plan d'occlusion/crochet sous tension, point d'ancrage. Exemples :
si l'angle a = 0 —> translation distale,
angle a sous l'axe 9-3 ~> égression des molaires,
angle a au-dessus de la ligne 9-3 -» ingression.

la résultante des forces produira une version mésiale, • Effets des différents types de forées extra-
s'il est situé au-dessous, une version distale. buccales :
Prévision du sens du déplacement vertical : si le a) Traction basse :
vecteur crochet externe-point d'ancrage est orienté — forte réduction du décalage des bases osseuses ;
vers le haut, on observera une ingression. Si ce vec- recul du point A;
teur est orienté vers le bas, une égression.
— correction du décalage antéro-postérieur (ré
Translation distale : le mouvement de translation ponse dento-alvéolaire) ;
est obtenu en alignant le point d'ancrage, le crochet — position plus postérieure de la fente ptérygo-
externe et le centre de résistance. maxillaire ;
Etablissement du plan de traitement 153

— légère bascule du plan palatin vers le bas ; 24 h selon que l'on souhaite obtenir un simple
tendance à la rotation postérieure mandibulaire et blocage des molaires ou un distalage de ces dents.
augmentation de l'étage inférieur de la face. Cette Ce dispositif doit être porté, en moyenne, 90 heures
influence sur le mode de croissance est réversible. par semaine.
Une rotation antérieure importante se produit après Il est possible de compenser un port diurne insuffi-
le port d'une F. E. B. traction basse: sant, dû à une impossibilité matérielle, en conservant
— tendance à la linguoclusion des premières la F. E. B. plus longuement le lendemain.
molaires. Contrôle du port :
b) Traction haute : — remettre au patient une carte lui permettant
— pas de changement au niveau du plan d'occlu- d'indiquer les heures de port;
sion; — changer fréquemment la bande de nuque ou le
— blocage de l'éruption verticale du maxillaire: casque;
— vestibulo-version des premières molaires, résul- — possibilité d'utilisation d'un dispositif sophis-
tante parasite qui peut être évité par l'adjonction tiqué d'enregistrement des heures de port (Aledyne
d'un arc transpalatin (p. 156). Corporation);
c) Traction moyenne : — enquêter auprès de la famille pour vérifier la
— correction du décalage d'arcades; régularité du port et déceler certaines difficultés,
— légère ingression molaire; éviter de donner l'image d'une coalition des adultes
— légère rotation postérieure. contre l'enfant.

BRANCHES ASYMÉTRIQUES : la force exercée du côté Incidents : leur éventualité doit être signalée au
de la branche la plus longue est plus importante; moment de la pose de la F. E. B. : déscellement des
composante lingualante associée, du côté branche bagues, perte nocturne, gêne labiale, douleur de type
longue ; écarter la branche longue de la joue : rap- « arthrite dentaire » sur les molaires d'ancrage, alo-
procher la branche courte. pécie.
Comment éviter les manifestations douloureuses ?
• F. E. B. et type de croissance : — diminuer l'intensité de la force;
— diminuer l'expansion ou un effet de version
— face courte ou moyenne : traction cervicale;
trop important;
— face longue : traction haute + arc transpalatin: — conseiller à l'enfant de mastiquer sur les der-
— déplacement distalparallèle au plan d'occlusion : nières molaires, pendant la journée, pour atténuer
traction moyenne (haute et basse) ou casque « Inter- l'ischémie (gouttière en plastique mou, « téra-bite »).
landi ».
Impact psychologique : la F. E. B. est. par définition,
• Les modalités pratiques. un dispositif externe très visible. Son port est assez
contraignant, ce qui implique une forte coopération
Le moment d'application : la période la plus favo- du patient. Il faut rappeler l'importance de la F. E. B.
rable se situe au moment de l'évolution des prémo- dans un traitement d'orthodontie, quand on sait que
laires supérieures, lorsque les germes des dents de les 3/4 des patients d'un orthodontiste sont composés
12 ans sont encore haut placés. Si toutefois la séquence de cas de classe II, nécessitant deux fois sur trois
est inversée (7 puis 5), il faut appliquer la force extra- le port d'une F. E. B. Ce problème doit donc être
buccale plus précocement. replacé dans un cadre non technique :
Réglage : a) Les facteurs prédisposant aux difficultés de port :
— après accoutumance, donner de l'expansion à — l'environnement : opposition de l'un des parents,
l'arc interne (de 2 à 10 mm); enfant pensionnaire, famille nombreuse et agitée;
— après accrochage des élastiques, si l'arc s'abaisse — le caractère du patient : enfant timide, introverti
-> version distale des molaires, s'il remonte -> version ou bien, à l'opposé, très autonome et de personnalité
mésiale. On obtiendra donc la correction d'une ver- forte ;
sion distale, en remontant les branches ou d'une ver- — le mode de vie : patient aux multiples activités
sion mésiale en abaissant les branches. ou très fréquemment à l'extérieur;
L'effet de version est obtenu avec des branches — le sommeil : sommeil agité, enfant insomniaque,
longues. endormissement sur le ventre.
Le port du dispositif. — Durée : il est recommandé b) Comment éviter ou atténuer ces problèmes :
de faire agir la F. E. B. de 10 h à 14 h ou plus par — prévenir toujours des incidents possibles:
154 Traitement des anomalies orthodontiques

— tester l'enfant si des extractions s'avèrent néces- La force est modulable en fonction du diamètre
saires et si le port de la F. E. B. est indiqué, avant de de l'élastique et du mode de port (port continu ou
s'engager dans un choix irréversible; discontinu).
— changer le type de traction, en cas de difficulté
N. B. : la coopération du patient est déterminante
particulière, sans trop tenir compte des caractéris-
dans l'efficacité de ce dispositif.
tiques mécaniques;
— les couleurs vives des bandes et des casques
n'ont guère d'effet motivant plus d'une semaine; Les différents types de T. I. M.
— conseiller la suppression totale du port pendant et leur mode d'action.
2 à 3 jours, en cas de douleurs ; •
— renforcer constamment la motivation à chaque • Élastiques obliques.
séance ; Élastiques de classe II (fig. 114a) : points d'accro-
— prescrire des sédatifs légers pour les premières chage : 36 et 46 (ou 37 et 47) V ou L et 13 et 23 ou
nuits. mésial aux canines V.
c) Conclusion
a) Caractéristiques biomécaniques : composantes
Ne pas accorder une confiance aveugle au port horizontale et verticale. La force de traction peut être
de la F. E. B. L'effet de cet élément essentiel de cer- reportée sur l'ensemble de l'arcade dentaire ou n'agir
tains traitements d'orthodontie dépend avant tout que sur les incisives ou les molaires ou les canines
du degré de motivation du patient. (crochets coulissants).
Il peut être prudent, si l'on craint quelques diffi- b) Action sur la denture :
cultés à ce sujet, de prévoir d'autres dispositifs auxi-
— égression et mésioversion 36 et 46 ;
liaires tels : arc palatin (fig. 1106), arc de Nance
— vestibulo-version des incisives inférieures ;
(fig. 110c), tractions intermaxillaires, etc. qui sont
— légère égression des incisives supérieures;
beaucoup moins efficaces pour le maintien de l'ancrage.
— léger recul molaire supérieur.
c) Action sur le plan d'occlusion : bascule en bas
Les tractions intermaxillaires (T. I. M.). et en arrière. Conséquences ; le menton s'abaisse et
recule. Donc, les élastiques de classe II augmentent
Définition : traction exercée par des élastiques la D. V.
tendus entre les deux arcades, et placés par le patient d) Indications :
sur un dispositif fixe (en technique Edgewise, Ricketts, — traitement des anomalies de la classe II, associées
Begg, etc.). ou non à une F. E. B. ;
Les points d'accrochage sont antérieurs ou laté- — perte d'ancrage inférieure.
raux et vestibulaires ou linguaux. e) Contre-indications : face longue; rotation posté-
La résultante des forces est oblique ou verticale. rieure.

a Il (en technique de Ricketts).


FIG. 114. — a) T. I. M. de cl ingulaire. Exemple d'utilisation : distalage de 45 avec élas-
b) La jig (diamètre : .032 inches) coulissant sur un arc
tique de classe 111.
Etablissement du plan de traitement 155

c d
FiG. 114. — c) T. I. M. verticaux antérieurs
(correction d'une béance antérieure avec proalvéolie).
d) Elastiques verticaux postérieurs dits de « criss-cross » pour la correction d'une linguoclusion. Résultantes
horizontale (RH) et verticale (RV).

f) Incidents : ports de classe II ou de classe III, et à augmenter


— proglissement provoqué par l'étirement des la dimension verticale.
ligaments articulaires. La récidive se produit après
suppression de la traction; Variantes :
— aggravation.d'un sourire gingival due à régres- a) Élastiques obliques antérieures : points d'accro-
sion des incisives supérieures; chage 12 -> 32 ou 22 -^ 42.
— douleurs au niveau des molaires d'ancrage ou — Utilisation : correction d'une déviation des
mobilité exagérée de ces dents. milieux.
— Conséquence : bascule du plan d'occlusion dans
É>astiques de classe III : points d'ancrage : 16 et 26, le plan transversal.
V ou L et 43 et 33 V ou jig (fig. 1 Ub) : b) Élastiques de traction de classe II ou de classe III
a) Caractéristiques biomécaniques : identiques aux avec accrochage en triangle. Exemple : 46 -> 43
T. I. M. de classe II. et 13 -> 46.
b) Action sur la denture :
— égression et mésioversion des 16 et 26; • Élastiques verticaux :
— ingression ou non, si le port d'une F. E. B. est a) Élastiques verticaux antérieurs : points d'accro-
prévue ;
chage (fig. 114c) : élastiques « en carré » sur 2 ou
— disto-version des 46 et 36;
4 incisives supérieures et inférieures V ou L.
— linguo-version et égression.
— Indication : correction des béances antérieures
c) Action sur le plan d'occlusion : bascule en haut avec sourire édenté.
et en arrière. — Contre-indication : lèvre supérieure courte, les
d) Indications : T. I. M. verticales entraînant une aggravation du
— préparation d'ancrage, en méthode Edgewise sourire gingival.
(disto-version des dents postérieures + F. E. B. au Remarque : ces élastiques sont assez gênants à
maxillaire) (p. 159) ; porter et difficiles à accepter par le patient.
— traitement de certaines anomalies de la classe III
b) Elastiques verticaux postérieurs : points d'accro-
d'Angle.
chage : vestibulaire sur une dent (dents cuspidées)
e) Contre-indications : face longue ; rotation posté- et lingual sur l'antagoniste (élastiques de « criss-
rieure. cross ») (fig. 1I4d). Exemple : 16 L -> 46 V.
Conclusion : les tractions élastiques obliques agis- — Mode d'action : résultante des forces :
sent en basculant le plan d'occlusion vers le haut . molaires supérieures : vestibulo-version et égres-
ou vers le bas, ce qui a tendance à corriger des rap- sion,
156 Traitement des anomalies orthodontiques

. molaires inférieures : linguo-version et égression. Ce type d'arc peut être soudé ou démontable par le
— Indications : praticien. Ces arcs peuvent être réalisés au maxillaire
. linguoclusion des prémolaires et molaires. (arc lingual) ou à la mandibule (arc palatin).
. vestibuloclusion exagérée des prémolaires et
molaires maxillaires (16 V -> 46 L). • Arc lingual (fig. 115a) :
Description : arc passif au 8/10e dur, ou bien au
• Elastiques horizontaux. — Élastiques transver- 9/10e mou, fixé sur les premières molaires inférieures
saux unimaxillaires, pour la correction d'une vestibu- et comprenant deux V d'expansion.
loclusion exagérée antérieure (canine ou première
prémolaire). Exemple : 13 L -> 23 L. Utilisation :
— conservation de l'espace de dérive mésiale
(passif);
Arcs linguaux et palatins.
— moyen d'ancrage (provoque une vestibulo-ver-
sion des incisives inférieures) : intra-arcades ou inter-
Définition : dispositif fixe ajusté au contact des arcades (pour des élastiques de classe II);
collets linguaux des dents et constitué par un arc — correction d'une linguo-version des molaires
rond de fort diamètre relié à deux bagues molaires. (actif).

FIG. 115. — a) Arc lingual (en vue linguale) ;


l'extrémité distale est légèrement à distance
de la bague.

• Arc palatin (fig. 115è, 1) :

Description : arc passif au 8/10e dur avec deux V


d'expansion, placé au maxillaire.
Utilisation :
— conservation de l'ancrage (v. p. 119):
— point d'ancrage pour des tractions élastiques
sur canine en ectopie vestibulaire;
— contention d'une expansion maxillaire.
Variante : arc de Nance. Il comporte une pastille
de résine sous le raphé médian (fig. 115c).

• Arc transpalatin (T-Pal) (fig. 115è, 2) :

Définition : dispositif fixé passif ou actif reliant


transversalement les faces linguales des dents de
6 ans, et constitué par un fil rond, de fort diamètre
(.036 inch) ajusté à quelque distance de la voûte
palatine. L'arc transpalatin peut être soudé, ou de
préférence, démontable et placé dans des fourreaux
linguaux (sheath).
FIG. 115. — b) Arc palatin et arc transpalatin (1). Variantes : boucle d'expansion médiane de contrac-
Arc transpalatin : le U d'expansion est dirigé distale- tion ou d'expansion (fig. 115b,2).
ment ; sa fermeture entraîne une rotation disto-vestibu-
laire des premières molaires et une contraction de la dis- Utilisation : cet arc permet d'effectuer des dépla-
tance intermolaire (2). cements des molaires dans les trois sens de l'espace.
Etablissement du plan de traitement 157

— Association d'une F. E. B. traction haute, et


d'un arc transpalatin, pour éviter une vestibulo-
version des molaires.
N. B. : l'arc transpalatin ne permet pas d'éviter
la perte d'ancrage.

Le Quad'hélix.
(fig. 116a).

Définition : appareil fixe d'expansion soudé sur


deux bagues molaires et utilisable au maxillaire.
Il existe une variante à la mandibule dénommée
« Bihelix ».
Description : arc palatin en fil rond de fort diamètre
(.036 inch), comportant 4 boucles hélicoïdales (d'où
le nom de Quad'hélix). Cet arc est soudé sur 2 bagues
FIG. 115. — c) Arc de Nance : pastille de résine prenant ajustées sur les premières molaires supérieures.
appui sur la muqueuse palatine et arc de diamètre 9/10
soudé sur deux bagues molaires. Mode d'action : il provoque une rotation disto-
linguale des molaires et une expansion au niveau des
— Solidarisation des secteurs latéraux (molaires molaires, prémolaires et canines, en modifiant leur
et prémolaires). inclinaison axiale. En conséquence, le périmètre
d'arcade est augmenté au niveau antérieur.
— Correction des rotations molaires symétriques
ou asymétriques avec un dispositif multi-attaches. Pose : avant scellement, activation immédiate
— Moyens d'ancrage pour la correction d'une d'environ 8 mm ( + ) des bras latéraux (forme en W)
ectopie canine; linguocclusion ou inclusion palatine. (fig. 116/,).

FIG. 116. — a) Le quad'hélix en bouche.


h) Le quad'hélix activation, avant pose (forme de W)
(d'après GUGINO).
c) Variante : action antérieure associée.
158 Traitement des anomalies orthodontiques

Activation : toutes les 6 semaines, à l'aide d'une Dernier critère : invariabilité des diamètres trans-
pince à trois mors courbée (pince « 3 becs ») : versaux de l'arcade, ce qui implique le contrôle
— l'activation au niveau antérieur (emplacement continu du sens transversal tout au long du traitement
n° 1) provoquera une rotation mésio-vestibulaire sur des chartes représentant une arcade idéale, en fin
des premières molaires et une expansion à ce niveau: de traitement (fig. 118).
— l'activation au niveau latéral (emplacement n° 2)
permet l'expansion transversale des secteurs latéraux • Principes mécaniques.
et la rotation disto-vestibulaire des deuxièmes mo- — Contrôle du déplacement des dents, dans les
laires (compense le premier mouvement). trois sens de l'espace, et recherche de mouvements
On recherchera une hypercorrection : cuspides dentaires en translation parallèle.
primaires supérieures en contact avec les cuspides Conséquence : il est possible de déplacer les apex,
primaires inférieures ; cette hypercorrection récidivant dans la direction souhaitée et sur une distance déter-
après dépose. minée, grâce à l'effet de torque (fig. 8 1 / p. 118).
Durée de port : la durée totale de l'expansion ne — Contrôle du déplacement des dents postérieures
doit pas dépasser trois mois. dites « dents d'ancrage » (v. p. 119).
— Solidarisation des dents d'une arcade.
Indications : — Coordination des deux arcades à l'aide d'arcs
— endoalvéolie maxillaire avec latéro-déviation; idéaux (fig. 118).
— préparation d'ancrage (rotation disto-linguale — Séquences de traitement standardisées.
des premières molaires) ou moyen d'ancrage (méthode — Il est fait un large usage des dispositifs précé-
de Ricketts). dents surtout F. E. B. et T. 1. M., et éventuellement
Remarque : ce dispositif est d'un maniement très arcs linguaux ou palatins.
délicat. Entre des mains peu averties, il peut provo-
quer des catastrophes. • Les dispositifs. — Pour l'obtention de ces diffé-
rents critères, les promoteurs de la technique Edge-
wise ont mis au point des dispositifs adaptés et des
Aperçu de la technique Edgewise. systèmes mécaniques particuliers :
Les dispositifs fixes :
m Historique. — Edward Angle a été l'inventeur et
l'initiateur de la technique de 1' « Edgewise-Arch » a) Les éléments de fixation : brackets soudés sur
dans les débuts du siècle, aux États-Unis. Des prati- des bagues ou des attaches collables (synonymes :
ciens américains de la génération suivante (Tweed, boîtier, console, verrou). La lumière de ces brackets
Strang, Thurow) ont contribué à l'amélioration et est rectangulaire et perpendiculaire à la base du
à la diffusion de cette méthode aux États-Unis et, support (fig. 81e).
après la guerre, dans les pays européens, par l'inter- b) Les arcs : en fil d'acier rond dans le premier
médiaire de quelques pionniers (R. X. O'Meyer, stade du traitement et rectangulaire ultérieurement.
H. et L. Muller, en France). Ce dernier fil s'adapte, avec un jeu minimum, aux
dimensions des brackets. L'arc solidarise toutes les
Cette technique a révolutionné les méthodes de
dents d'une arcade (fig. 1 19).
traitement au cours des années 60, en Europe.
D i m e n s i o n s du fil r e c t a n g u l a i r e utilisé :
• Principes thérapeutiques. — Les objectifs de .018 x .025 ou .022 x .028 inches.
traitement sont déterminés en fonction d'un bilan N. B. : pour obtenir l'équivalent en millimètres,
orthodontique complet. Les analyses céphalomé- on divise par 4 en première approximation.
triques les plus utilisées actuellement pour l'élabo-
Les dispositifs auxiliaires : F. E. B. adaptée au
ration du plan de traitement sont l'analyse de Tweed
type de croissance et T. I. M. de classe II et de
(v. p. 58) et l'analyse de Steiner. Ces méthodes pro-
classe III.
posent des objectifs chiffrés pour le recul du secteur
incisivo-canin. La précision de la technique est telle
• Le contrôle de Vancrage.
que les résultats peuvent correspondre aux objectifs.
Le pourcentage important d'extractions, dans les cas Définition : l'ancrage est le secteur sur lequel prend
traités par la méthode Edgewise, s'en ressent, cette appui un dispositif actif pour le recul d'une dent
méthode étant mieux adaptée au recul du secteur ou d'un groupe de dents. Un des principes essentiels
antérieur. Enfin les appareils orthopédiques ne sont de la technique Edgewise. c'est le « contrôle de
jamais utilisés. l'ancrage ». grâce à la « préparation d'ancrage ».
Établissement du plan de traitement 159

Les différents types d'ancrage — Modalités, techniques :


— Ancrage maximum : les objectifs de traitement — cette séquence du traitement peut être effectuée
prévoient un recul maximum des canines et des à l'aide d'une F. E. B., de T. I. M. de classe III,
incisives : cas de forte biproalvéolie avec 4 extrac- d'une « Jig » (dispositif auxiliaire coulissant sur un
tions... On cherche à éviter tout déplacement mésial arc principal et permettant de reporter la pression
des secteurs latéraux. distalement) (fig. 1146).
— Ancrage modéré : cas de D. D. M. prévisible — Préparation d'ancrage selon Tweed : les « tip-
de 8 mm... Les canines inférieures doivent être dis- back-bends » (courbures de version distale) (fig. 117).
talées de 4 mm et le reste de l'espace disponible peut Ces courbures peuvent être d'intensité modérée ou
être perdu par le mésialage des secteurs latéraux maximum. Elles sont effectuées à l'aide d'un arc en
(perte d'ancrage provoquée). fil d'acier rond .018 inch ou d'un fil rectangulaire
— Ancrage nul : aucune précaution particulière de plus petit diamètre que la lumière du bracket.
n'est prise pour éviter le mésialage provoqué des
secteurs postérieurs (perte d'ancrage maximum). • Le contrôle du déplacement des apex : le
Les moyens de contrôle de l'ancrage : la préparation torque. — Il sera effectué grâce à l'effet de torque
d'ancrage est une des caractéristiques de la technique. (fig. 88e).
— Principe : disto-version des dents postérieures
(molaires et prémolaires) pour résister aux tractions • Solidarisation des dents Wune arcade. —
des T. I. M. de classe II ou de classe III. C'est, par Des arcs continus, de molaire à molaire, (6 à 6 ou 7
analogie, le principe d'un piquet de tente enfonce à 7) sont placés le plus rapidement possible, afin
obliquement pour résister à la traction des sandows. de rendre solidaires les dents d'une arcade et de
pouvoir incorporer les courbures adéquates : « tip-
back-bends » ou/et courbe d'occlusion inversée sur
l'arc. De plus, on pourra utiliser l'une des arcades
comme ancrage pour des T. I. M. de classe II ou de
classe III.

• La coordination des deux arcades. - Elle se


fera à l'aide d'arcs idéaux qui sont caractéristiques
de la méthode Edgewise. Ces arcs rectangulaires
de finition, dont la section est pratiquement identique
FIG 117. — Les courbures de préparation d'ancrage, à celle des brackets, sont destinés à la réalisation
en Edgewise (« tip-backs bends »). des objectifs occlusaux idéaux. Ils sont façonnés

FIG. 118. — Exemple de coordi-


nation des arcs idéaux arec
les courbures de premier ordre
en technique Edgewise (redes-
siné d'après D. LAMORLETTE).
En noir : arc mandibulairc:
en blanc : arc maxillaire.
160 Traitement des anomalies orthodontiques

FIG. 119. — Les forces directionnelles.


a) Le casque, les barrettes de Whitman et les ressorts de
traction.
b) Radio panoramique : distalage des canines, en trans-
lation (zone d'apposition radio-claire d'épaisseur égale,
mésialement aux 13 et 23).
c) Bistalage des 4 canines, dans un même temps (vue
intrabuccale), stade de recul en masse des incisives infé-
rieures.

sur des formes d'arcades, soit préfabriquées, soit


réalisées à la demande sur des chartes standards,
la distance intercanine initiale étant respectée. Ils
sont coordonnés l'un à l'autre afin d'assurer des
relations vestibulo-linguales harmonieuses (fig. 118).
Ces arcs comportent trois types de courbures :
— les courbures du premier ordre, dans le sens
horizontal (fia. 116):
— les courbures du deuxième ordre, dans le sens
vertical (tip-back. tip-forward) (fig. 115):
— les courbures du troisième ordre : c'est l'effet
de torque (fig. 88e).

• Les séquences de traitement. - - La technique


Edgewise comporte des séquences de traitement très
codifiées, que l'on retrouve avec qodq
Établissement du plan de traitement 161

pour toutes les solutions thérapeutiques adoptées : Elle conditionne la réussite du traitement.
— alignement, nivellement (fig. 120) ;
— préparation d'ancrage; Aperçu de la technique de Ricketts.
— recul des secteurs antérieurs mandibulaires.
puis maxillaires; La méthode de Ricketts constitue un tout cohérent,
— finition à l'aide des arcs idéaux; une « philosophie orthodontique », de la démarche
— intercuspidation; diagnostic au plan de traitement et à sa réalisation
— dépose des bagues ou des attaches collées; pratique. La méthode « bioprogressive » est fondée
— contention. sur dix principes diagnostic et thérapeutiques :
1. Utilisation d'une méthode systématisée d'ap-
proche du diagnostic et du traitement, à l'aide
d'objectifs visualisés, pour le planning thérapeutique,
l'évaluation de l'ancrage et le contrôle des résultats
(v. Aperçu des méthodes de simulation p. 64).
2. Contrôle du torque, tout au long du traitement.
3. Ancrage musculaire et cortical.
FIG. 120. — Le nivellement de la courbe d'occlusion. 4. Déplacement des dents, dans la direction
souhaitée, en appliquant un taux de pression appro-
prié et des forces légères.
m Les forces directionnelles (variante récente de la 5. Modifications orthopédiques.
méthode) : 6. Corriger le sens vertical avant le sens antéro-
postérieur.
— dispositif actif : F. E. B. à traction moyenne
7. Utilisation de dispositifs sectionnels (arcs seg-
comportant des « barrettes de Whitman » qui cou-
mentés).
lissent mésialement aux canines, sur un arc lourd
8. Débloquer la malocclusion au cours de
(.0215 x .028 d'inch), Ces barrettes sont reliées
séquences progressives de traitement, dans le but
au casque de traction par des dispositifs actifs : d'établir ou de retrouver une fonction meilleure.
élastiques ou ressorts comprimés, etc. (fig. 119).
9. Concept de l'hypercorrection.
Le déplacement des canines en translation est contrôlé.
10. Utilisation de dispositifs préfabriqués, ce qui
Toutes les dents sont baguées (y compris les deuxièmes
permet une plus grande efficacité au cours du trai-
molaires). tement, tout en maintenant des résultats de qualité.
Pour le recul en masse des incisives, les barrettes
sont placées entre incisives centrales et latérales,
• La simulation ou « set-up » céphalométrique. —
sur des crochets soudés, ce qui accentue l'effet de
Cette représentation graphique est effectuée à l'aide
torque;
de la téléradiographie de profil initiale. L'estimation
— utilisation de la « Jig » (fig. 114/)), support de des transformations dues à la croissance, cumulée
la force directionnelle, pour le recul des molaires. avec les effets prévisibles du traitement, sur une
période de 1 à 3 ans, est reportée sur le tracé de début :
ce qui revient à allonger certains axes et à faire
Indication : cas de classe I (ou de classe II) avec
biproalvéolie importante, dans lequel le plan de varier leur orientation sur le céphalogramme ( v. p. 56).
traitement comporte un recul maximum des secteurs L'intérêt de cette procédure c'est de représenter
incisivo-canins après extraction de 4 premières pré- des « objectifs de traitement visualisés » c'est-à-dire
molaires. une sorte de maquette d'évaluation.

Intérêt de la technique : • Le contrôle du torque pendant le cours du


a) Pas de perte d'ancrage et aucune incidence traitement.— Quatre situations peuvent se présenter,
sur l'angle FM A; dans lesquelles le contrôle du torque, au cours des
b) Recul bimaxillaire en translation des 4 canines déplacements radiculaires, est nécessaire :
dans un même temps, après extraction des premières — placer les racines dans l'os spongieux, richement
prémolaires, sans ancrage postérieur. vascularisé, pour une plus grande efficacité des
c) Renforcement de l'ancrage par un phénomène mouvements dentaires : ingression des incisives infé-
d'entraînement sur l'arc. rieures :
La coopération pour le port de ce type d'appareil- — placer les racines contre la corticale externe.
lage doit être excellente. utilisée comme moyen d'ancrage (v. p. 119) ;
162 Traitement des anomalies orthodontiques

— mouvements de torque pour remodeler l'os dans la direction de croissance, recul du point A,
cortical. : le déplacement s'effectue pendant une bascule du plan palatin ;
certaine période de temps à travers l'os cortical : — dans le sens transversal : expansion lente de la
dents en cours de désinclusion. suture médio-palatine, si les incisives ne sont pas
Ce type de déplacement nécessite plus de temps et baguées, d'après Ricketts.
de précautions ; Ce dispositif peut également affecter l'inclinaison
— mouvements de torque nécessaires au placement du nez et même les tissus mous.
des dents dans des conditions occlusales idéales : On doit donc différencier le port d'une force
parallélisme des racines en fin de traitement. extrabuccale, dans l'optique d'une modification ortho-
pédique, c'est-à-dire de changements au niveau des
• L'ancrage musculaire et cortical : bases osseuses et le port d'une force extrabuccale
destinée à déplacer les dents ou à maintenir les
a) L'ancrage musculaire : les procédés de traitement molaires maxillaires au cours d'un traitement d'ortho-
doivent tenir compte de la force relative des muscles dontie.
en fonction de la typologie faciale. L'occlusion,
dans un type de face longue peut s'ouvrir plus facile-
ment et provoquer une rotation postérieure de la • Corriger un recouvrement incisif excessif avant
mandibule. de traiter un surplomb excessif. — Pour la stabi-
lité de la fonction, il est tout à fait indispensable que
b) L'ancrage cortical : le placement des racines
la supraclusion soit corrigée, pour Ricketts. Ceci
des molaires dans la corticale vestibulaire externe
peut être effectué selon deux types de procédure
offre un moyen biologique de résistance au déplace-
(v. p. 183), en fonction de la segmentation des arcs :
ment mésial : à ce niveau, l'os cortical est moins
vascularisé que l'os spongieux et moins facilement — égression des dents postérieures, ce qui a
résorbable ; ce qui paraît d'ailleurs contestable. tendance à augmenter l'étage inférieur de la face,
A la mandibule, ce placement des racines des pre- donc à provoquer une rotation postérieure ;
mières molaires, dans la corticale, est effectué à — ingression des incisives supérieures ou infé-
l'aide d'un torque corono-lingual et d'un certain rieures, ce qui n'entraîne que peu ou pas de retentis-
degré d'expansion molaire. Ceci permet de stabiliser sement sur la croissance mandibulaire.
les molaires d'ancrage afin d'en limiter leur dépla-
cement. • Concept de P hypercorrection. L'hypercor-
Au maxillaire l'expansion de l'arc facial (5 à rection des anomalies orthodontiques sera recherchée
10 mm avant insertion) et l'utilisation de la corticale en fonction des ajustements fonctionnels futurs qui
sinusale, au niveau radiculaire, donnent les mêmes contribueront à l'équilibration terminale du traite-
effets d'après l'auteur. ment. L'hypercorrection est destinée à compenser les
ajustements biologiques post-thérapeutiques. Cette
• Taux de force optimum (v. p. 119). — La pres- procédure sera indiquée dans quatre cas :
sion optimum est d'environ 100 g par cm 2 . 1. Contrôle des forces musculaires s'exerçant au
Exemples de types de forces optima, pour Ricketts : niveau des dents : hypercorrection d'une expansion,
déplacement d'une canine : 75 à 100 g ; ingression des au maxillaire supérieur à l'aide du Quad hélix qui
4 incisives inférieures : 60 à 80 g, soit 15 g par dent ; permet à la langue de s'élever et de maintenir les
pour les 4 incisives supérieures : 160 à 200 g. arcades dentaires dans leur nouvelle position...
Cette force optimum est délivrée grâce à un fil de 2. Déplacement radiculaire au-delà de l'idéal,
diamètre minimum, doué de propriétés métallur- pour une stabilité ultérieure : hypercorrection d'une
giques particulières, le fil Elgiloy et à des formes rotation...
d'arcs adaptées. Ces différentes caractéristiques per- 3. Lutter contre la récidive des modifications
mettent d'obtenir des forces dites « biologiques ». orthopédiques.
4. Permettre la stabilisation, au cours de la conten-
• Les modifications orthopédiques. - Chez le tion : hypercorrection d'un cas de classe II. division 1,
jeune enfant, le traitement est plus efficace en fonction ce qui conduit à rechercher une relation de légère
des possibilités de modifications orthopédiques. Par classe III molaire à la fin du traitement actif.
exemple, des forces lourdes, de l'ordre de 450 g
peuvent être appliquées à l'aide d'une F. E. B. sur • Concept du traitement précoce. Le traite-
bagues. Elles entraînent des modifications : ment doit être entrepris précocement en vue de déblo-
— dans le sens antéro-postérieur : changements quer la malocclusion. Ceci rétablira un environnement
Établissement du plan de traitement 163

musculaire et morphologique satisfaisant, permettant


le déroulement normal des fonctions.

• Les dispositifs :

Les brackets : l'effet de torque au niveau des


brackets est donné par une angulation de la lumière
par rapport à la base. Cette angulation est différente
selon les dents. Au niveau des incisives supérieures,
des canines supérieures et inférieures, les brackets
sont prétorqués et pré-angulés et de lumière supérieure
(.018 x .030 inch) à celle du fil utilisé (.016 inch) ce qui
permet d'éviter, pour 60 à 90 % des cas, les courbures
du deuxième et troisième ordre (fig. 121). FIG. 122. — a) L'arc de base à la mandibule, entre
premières molaires et incisives (diamètre .016) (d'après
GUGINO) et T. I. M. de classe II.
h) Rétracteur de canine inférieure (diamètre .016)
(d'après GUGINO).

Les dispositifs auxiliaires : il est également fait un


large usage dans la méthode de Ricketts, des dispo-
sitifs auxiliaires : arc de Nance (fig. 115r), Quad'hélix
Les tubes molaires et les attaches des incisives (fig. 1 \6a), force extrabuccale, traction intermaxillaire
supérieures et des canines, présentent, de plus, des (fig. 114<r/). pare-choc (fig. 110c/), etc.
angulations mésio-distales, afin de placer les apex
en bonne position sans incorporer de courbures du Tous les dispositifs utilisés sont préfabriqués ou
préparés à l'avance : ressorts de rétraction de canines,
deuxième ordre sur les arcs.
arcs de base de types variés, etc., ce qui augmente
Cette préangulation est également très utile au
l'efficacité du traitement et offre la possibilité de se
cours de la phase finale du traitement, pour l'obtention
consacrer plus longuement au planning et au contrôle
d'une occlusion équilibrée.
de ce traitement.
Le fil : le fil utilisé est de diamètre .016 x .Olôinch, Deux autres techniques multibagues ou multi-
ce qui permet un taux de flexion en charge faible, au attaches sont également très utilisées aux U. S. A.
cours du stade actif du traitement, en arcs segmentés. et en Europe.
Il présente des caractéristiques métallurgiques parti-
culières : il s'agit d'un fil semi-précieux et semi-mou Pour plus de précisions, consulter les ouvrages ou
(Elgiloy bleu), ce qui permet de ne pas exercer des articles en français, suivants :
forces excessives, d'après l'initiateur de la méthode. • Méthode de Burstone :
— les étapes du traitement dans la méthode de l'arc
Les arcs : la technique se caractérise également par segmenté, MONTEIL R. A. et coll. : L'Orthodontie fran-
l'utilisation d'arcs segmentés : çaise, vol. 39, p. 745-758, 1968.
— L'arc segmenté de Burstone : BOURGOIN G. et GAU-
— arcs segmentés latéraux : de molaire à canine, ou MONT G. : Revue d'O. D. F., tome VII. n" 3, p. 309-340.
de molaire à première prémolaire ; 1973.
— Pare de base et ses variantes : il solidarise les Méthode de Bcgg : théorie et technique orthodontique
de Begg : BEGG P. R. et KESLING P. C, traduction G. DE
premières molaires et les incisives. COSTER, J. Prélat, édit.. 1972.
L'arc de base de Ricketts est un dispositif particu-
lièrement efficace pour le traitement des supraclusions.
Différentes modalités de réglage permettent d'en LES THÉRAPEUTIQUES
varier les effets — expansion antérieure — rétrac- NON MÉCANIQUES
tion, etc. (fig. 122a).
Le passage aux arcs continus ne se fait que dans les
derniers stades du traitement (fil de diamètre La rééducation de la déglutition primaire.
.016 x .022 inch);
— ressorts pour distalage des canines : force Cette rééducation sera conduite, soit par un ortho-
légère et continue (fig. 83a). phoniste, soit par un kinésithérapeute, soit tout
164 Traitement des anomalies orthodontiques

P'IG. 123. — Effets d'une rééducation de la déglutition primaire


(béance antérieure avec proalvéolie initiale).

simplement par le praticien traitant (actes rembour- b) Pendant le traitement d'orthodontie — à éviter
sables). si possible — pour dispenser le patient d'une
contrainte supplémentaire s'ajoutant au traitement
Indications de la rééducation :
d'orthodontie ;
— proalvéolie avec béance antérieure légère, en
relations de classe I, qui constitue l'indication la c) Rééducation après le traitement mécanique :
plus favorable ; — Avantages : les conditions morphologiques sont
— recherche de contacts dentaires, lors du premier améliorées, la langue peut s'adapter spontanément
temps buccal de la déglutition ; à ces nouvelles conditions ;
— après correction d'une endoalvéolie maxillaire — Inconvénient : les engrammes (v. p. 25) sont
avec latérodéviation ; beaucoup plus difficiles à modifier, à partir de
— avant traitement d'une biproalvéolie. 11-12 ans.
Le moment de la rééducation : entre 8 et 10 ans, au Succès - échec : la rééducation de la déglutition
cours du développement de la pensée logique, c'est est assez aléatoire, elle doit être absolument tentée
l'âge idéal : avec conviction, en se souvenant des risques que la
a) Avant tout traitement orthodontique : si les persistance de la déglutition primaire fait courir chez
seules anomalies constatées proviennent apparem- l'adulte, au niveau du parodonte et de l'A. T. M.,
ment du suçage du pouce et de la langue, une rééduca- pour des patients prédisposés, et des difficultés
tion peut être tentée sans traitement orthodontique qu'elle provoque au cours du traitement absence de
immédiat (fig. 123a et b) : contacts dentaires).
Établissement du plan de traitement 165

d'un encombrement léger à la mandibule (pas plus


La myothérapie. de 2 à 3 mm de D. D. M. mesurée) ;
— récidive de l'encombrement incisif, après traite-
Définition : exercices volontaires de la musculature ment (encombrement tertiaire) ;
faciale, destinés à améliorer la fonction de certains — mise en place sur l'arcade, d'une dent en cours
faisceaux musculaires déficients. Son utilité est de désinclusion, ou enclavée, et bloquée par un
contestée par certains. diastème légèrement insuffisant ;
Gymnastique des muscles : — dysharmonie dento-dentaire, par excès mandi-
bulaire.
a) Gymnastique des muscles masticateurs : masti-
cation de chcwing-gum fluoré ou de plaquettes Conditions d'utilisation : trois paramètres doivent
plastiques (Térabite, firme « Lancer Pacific »). être envisagés :
b) Gymnastique des muscles labiaux (la méthode de — l'état des dents et le degré d'hygiène buccale :
Garliner) : — les proximités radiculaires et la forme des
— premier excercice : l'enfant tient entre ses lèvres septa ;
un cordonnet de 20 cm dans lequel est passé un jeton — la morphologie coronaire : couronnes triangu-
perforé, il doit remonter le jeton jusqu'aux lèvres laires : condition favorable.
sans utiliser les dents, plusieurs fois par jour. Pro- Gain de place escompté : au maximum 1;5 à 2 mm,
gressivement, au fur et à mesure des progrès, on pour les six dents antérieures.
ajoute des jetons de couleur différente, pour augmen-
ter l'effort musculaire. Indication : hypotonicité Rappel : épaisseur d'émail à ce niveau : 5 à 8/10e de
labiale ; mm (v. Indice de Peck et Peck, Revue cFO. D. F. :
— deuxième exercice : le cordonnet est attaché sur avril 1975, p. 243-258 et indice de Le Huche (« Le
un support fixe ou tenu par la maman, le patient Huche », J. Prélat, édit.).
exécute des exercices de traction à l'aide d'un bouton
fixé au cordonnet et maintenu par les lèvres. Indica-
tion : lèvre supérieure courte ;
LA CHIRURGIE
Instruments de musique et exercices labiaux : les
instruments à vent, selon le mode de préhension de La chirurgie orthodontique.
l'embouchure, peuvent également constituer un
moyen complémentaire — et agréable — de traite- Sous ce vocable, sont regroupées des interventions
ment. de nature très diverses qui rentrent dans le cadre des
— La flûte : malocclusions de la classe II ; la moyens thérapeutiques d'un traitement d'orthodontie
flûte augmente la tonicité de la lèvre supérieure, elle mais ne sont généralement pas pratiquées par le
est contre-indiquée si la lèvre supérieure est courte. spécialiste en orthodontie.
La flûte est également indiquée pour les malocclusions — intervention sur des unités dentaires : extraction,
de la classe III présentant des lèvres supérieures germectomie, élimination d'odontome ou de dents
courtes. surnuméraires et également transplantation ;
— La clarinette, le haut-bois : malocclusions de — intervention sur les tissus mous : résection des
la classe III. freins labiaux, résection du frein de la langue ;
— La trompette : béance antérieure et hypotonicité — dégagement chirurgical des dents incluses.
labiale.
Les deux préoccupations majeures qui doivent
Vusure des faces proximales guider toutes ces interventions sont d'éviter tout
(stripping). traumatisme psychologique malgré la bénignité appa-
rente des actes opératoires et d'avoir toujours à
l'esprit le respect du parodonte au cours du temps
Définition : diminution de l'épaisseur des faces
chirurgical.
proximales des dents du secteur antérieur, destinée à
corriger un encombrement mineur, particulièrement
à la mandibule. La chirurgie oro-faciale.

Indications : L'amélioration constante des-techniqnes chirurgi-


— traitement avec extraction de deux prémolaires cales conduit à leur accorder une place de plus en
supérieures en classe II thérapeutique, persistance plus importante dans le traitement des anomalies
166 Traitement des anomalies orthodontiques

orthodontiques majeures, que ce soit par des inter- • Interventions portant sur la mandibule.
ventions précoces ou tardives portant sur les tissus Ostéotomies totales : elles portent sur la branche
durs ou sur les tissus mous. montante ou sur la branche horizontale. Indications :
prognathies inférieures vraies, micrognathies, latéro-
Intervention sur les tissus durs. gnathies, anomalies mandibulaires du sens vertical
(excès vertical postérieur ou/et antérieur).
Les traitements chirurgicaux des maxillaires ou
« ostéotomies ». LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA PROGNATHIE
INFÉRIEURE :
• Généralités. a) Les techniques : la voie d'abord endobuccale
sera toujours recherchée.
Définition : interventions chirurgicales portant sur
les maxillaires et destinées, soit à diminuer, soit à — Ostéotomie portant sur la branche horizontale :
augmenter les dimensions des structures osseuses. ostéotomie rétromolaire de Converse...
Technique : ostéotomie de glissement : le nerf
Les différents types d'interventions : dentaire est placé dans une logette prévue à cet
a) Ostéotomie intéressant la totalité du corps de effet. L'extraction des deuxièmes prémolaires est
l'os : pratiquée en fonction du trait de section qui passe à
— les procédés : ostéotomie de glissement (fig. 124 ce niveau (fig. 124).
et 126), ostéotomie de rotation (fig. 125c). — Ostéotomie portant sur la branche montante :
— les deux alternatives : Technique : ostéotomie de glissement ou ostéotomie
. en cas d'excès de structure osseuse : résection de glissement et de rotation ; procédé de Obwegeser
d'un fragment osseux (ostectomie) : n° 2 : section antéro-postérieure entre les deux
. en cas d'insuffisance du volume osseux : ostéo- corticales de la branche montante et tranchée hori-
tomie + interposition d'un greffon. zontale, de la région sus-angulaire au trigone, la
dent de sagesse inférieure étant extraite (fig. 125a, b).
b) Ostéotomie limitée à la région dento-alvéolaire, Les deux types d'ostéotomie portant sur les
dite « ostéotomie segmentaire ». branches montantes et horizontales peuvent être
associées, dans les cas sévères : prognathie inférieure
Les indications : avec béance antérieure et dimension verticale aug-
— anomalies des bases osseuses dont la correction mentée (fig. 125c, 126a) (technique d'Obwegeser
est impossible ou aléatoire par des moyens ortho- et Dalpont). '
dontiques chez le jeune patient ;
b) Age d'intervention : à la fin de la croissance ou
— patients adolescents ou adultes, chez lesquels
parfois plus tôt (12 à 13 ans, pour certains auteurs,
il est impossible d'obtenir des modifications des
la consolidation s'effectuant mieux).
bases osseuses ;
— patients motivés, mais réticents devant la durée c) Immobilisation : 6 semaines, par attelles de
et les contraintes d'un traitement d'orthodontie contention bimaxillaires ou par tractions élastiques
classique ; sur arcs lourds Edgewise ou encore par des plaques
— temps chirurgical complétant ou précédant le vissées, en or blanc, qui évitent le blocage inter-
temps orthodontique. maxillaire.

FIG. 124. — Ostéotomie rétromolaire de Converse, avec extraction de 35 et 45.


Etablissement du plan de traitement 167

FIG. 125. — a) Technique de Obwegeser n° 2.


b) Le trait de section de la technique Obwegeser-Dalpant.
c) Technique d'Obwegeser et Dalpont pour un excès lertical arec béance antérieure et latérale. Ostéotomie de rota-
tion.

d) Incidents, risques : retard de consolidation, supra-alvéolie inférieure : résection osseuse sous les
récidives dues aux tractions musculaires et à la racines des dents du secteur antérieur et rotation
langue, perte de sensibilité des incisives inférieures. vers le bas.
LE TRAITEMENT DE LA MICROGNATHIE OU DE LA
Génioplastie :
RÉTROGNATHIE INFÉRIEURE :

Procédé de Obwegeser : le plus grand fragment a) Diminution de l'éminence mentonnière, par


est avancé au lieu d'être reculé, avec désinsertion des voie endobuccale : il s'agit d'une intervention isolée,
muscles masticateurs, pour éviter la récidive ou complémentaire d'une ostéotomie de la mandibule
(fig. 126a). (résultats esthétiques inconstants).
b) Avancement :
Ostéotomie segmentaire : elle intéresse le secteur
— section du bord basilaire et avancement simple
alvéolaire antérieur.
(corticotomie (fig. 127);
— Correction d'une malocclusion de la classe II : — section du bord basilaire ce qui diminue la
déplacement distal en bloc du secteur antérieur dimension verticale et utilisation d'une partie du
incisivo-canin et de la première prémolaire. fragment comme greffon au niveau d'une symphyse
— Correction d'une supraclusion incisive avec trop plate (bons résultats).
168 Traitement des anomalies orthodontiques

FIG. 126. — a) Ostéotomie d'avancement (micrognathie ou classe IIJ.


b) Ostéotomie de recul (prognathie inférieure).

• Interventions portant sur le maxillaire.


Problèmes spécifiques : le maxillaire est un os forte-
ment pneumatisé, richement vascularisé et relié à
la base du crâne par la suture ptérygo-maxillaire et
les branches montantes.

Ostéotomie totale : elle reproduit les traits de


fracture du type Lefort III : avancement des hémi-
maxillaires, des os propres et des molaires : interven-
FIG. 127. — Génioplastie : section du bord basilaire tion gravissime réservée à des cas tératologiques
et avancement. (Crouzon, Apert).

FIG. 128. — a et b) Ostéotomie de recul en masse du maxillaire, du type Lefort I


(cas de classe II, division 1), extraction des 18 et 28.
Établissement du plan de traitement 109

FIG. 128. — c) Ostéotomie a"avancement arec pose de greffons (cas de brachygnathie maxillaire).
d) Abaissement et pose d'un greffon.

Ostéotomie basse (dite de Guérin) : le tracé de Indications : correction d'une malocclusion de


l'ostéotomie reproduit les traits de fracture du type la classe II sévère (À N B > à 10°, pour certains),
Lefort I (fig. 128a et b) avec avancement ou recul. excès de hauteur verticale avec sourire gingival.
Indications : hypoplasie maxillaire, brachygnathie On différenciera les cas avec et sans béance. Cette
(fig. 128c), séquelles de fente labiale ou de fissure intervention nécessite l'extraction des premières pré-
palatine, classe II, division 1. molaires supérieures.
En cas de béance, cette intervention est associée — Correction des cas avec supraclusion : inter-
à un abaissement du maxillaire et à la pose d'un vention de Wassmund : bascule postérieure et
greffon (fig. UM). élévation du bloc réséqué, ce qui permet la correction
Ostéotomie segmentaire : l'intervention est limitée de la supraclusion (fig. 129a, b).
au secteur alvéolaire antérieur ou au secteur alvéolaire — Correction d'une béance : intervention de
dans son entier.

FIG. 129. — Ostéotomie segmentaire de Wassmund.


a) Vue latérale après extraction des premières prémolaires.
b) Vue de 3/4 avant.
170 Traitement des anomalies orthodontiques

FIG. 130. — a) Technique de Schuchart.


b) Technique de Dautrey.

Schuchart : extraction des dents de sagesse. Le trait coupe permet de diminuer la dimension verticale
de section passe au-dessus des molaires et prémo- d'occlusion (fig. 130a); technique de Dautrey :
laires. extraction de la première prémolaire et ostéotomie
Une résection osseuse au-dessus de ce plan de segmentaire, qui permet l'avancement et l'élévation
du fragment (fig. 130è).
Expansion chirurgicale.
Traitement de Vendognathie maxillaire : expansion
chirurgicale à l'aide d'un trait de section uni ou
bilatéral, parasagittal jusqu'à « l'articulation ptérygo-
maxillaire », parfois pose d'un greffon dans la berge.

Interventions sur les tissus mous.


Glossotomie : diminution du volume lingual.
Indications : cas de classe III, du type prognathie
inférieure, avec ou sans ostéotomie associée, béance
incisive, béance antérieure et latérale, biproalvéolie.
Technique d'intervention : il s'agit, le plus souvent,
d'une résection losangique médiane au niveau de
la pointe (fig. 131).
Approfondissement du sillon gingivo-labial antérieur,
ce qui évite la récession gingivale et réduit la pression
de la lèvre inférieure sur les incisives,
Chéiloplastie : réduction de l'épaisseur des lèvres.
FIG. 131. — Une glossotomie : exemple de tracé
de la résection (selon DEPLAGNEJ. Rhinoplastie.
Principes de traitement des anomalies orthodontiques 171

pensations dentaires avant chirurgie. Ceci peut


L'orthodontie préchirurgicale.
transitoirement aggraver les anomalies, avant ostéo-
Le traitement chirurgical peut être précédé d'un tomie.
traitement d'orthodontie, dont l'objectif est d'établir Les techniques chirurgicales modernes s'orientent
de bonnes conditions de coordination des arcades vers une association étroite entre l'orthodontie et
dentaires, après intervention, et d'éliminer les com- la chirurgie.

LES PRINCIPES DE TRAITEMENT


DES ANOMALIES ORTHODONTIQUES

LE T R A I T E M E N T DES AGÉNÉSIES La concertation entre l'orthodontiste et le dentiste-


prothésiste est indispensable.'
TRAITEMENT DES AGËNÉSIES lrc option : solution 1 : diastèmes pour les incisives
D'INCISIVES LATÉRALES SUPÉRIEURES latérales conservés ou augmentés.
Conséquences : relations de classe I molaires et
Traitement des agénésies bilatérales. de classe I canines et protection canine, en latéralité
(fig. 132a);
m Les alternatives thérapeutiques. — Deux choix — prothèse : bridge fixé ou collé — prothèse
thérapeutiques sont possibles avec des variantes. adjointe squelettée - implants ou conservation des

FIG 132. — Les alternatives thérapeutiques et leurs conséquences occlusales,


dans le traitement des agénésies d'incisive latérale supérieure.
a) Solution 1. d) Solution 4.
b) Solution 2. e) Solution 5.
c) Solution 3.
172 Traitement des anomalies orthodontiques

incisives latérales temporaires (compromis transi- rieur de réalisation difficile et de coût élevé : fiabilité
toire). incertaine ; intérêt du bridge collé.
2e option : canines en situation d'incisive latérale et
diastèmes antérieurs fermés. • Le traitement ovthodontique :
Plusieurs solutions sont possibles, selon les condi- Conservation ou augmentation des espaces :
tions initiales : a) Traitement précoce : rechercher des relations de
solution 2 : relations de classe II canines et de classe I molaire nettes (F. E. B. sur bagues).
classe II molaires, sans extractions (fig. 132è); b) Traitement tardif : remise en place des canines
solution 3 : relations de classe II canines et de en classe I et fermeture du diastème interincisif
classe I molaires (extraction de 2 prémolaires infé- (dispositif multi-attaches).
rieures (fig. 132c) ;
solution 4 : relations de classe I canines et de Fermeture des espaces :
classe I molaires (extraction des 42 et 32) (fig. 132a7). a) Traitement précoce : favoriser l'évolution
Pour ces trois solutions : pas de prothèse ; mésiale des canines et des premières molaires per-
manentes -» extraction précoce des incisives tempo-
solution 5 : relations de classe II canines et de
raires et des canines temporaires — extraction,
classe I molaires : espaces antérieurs reportés posté-
après évolution des 14 et 24. des deuxièmes molaires
rieurement et bridge entre 3 et 4 ou 4 et 5 ou 5 et 6
temporaires ou meulage des faces proximales distales
(fig. 132c).
et mésiales de ces dents.
Pour les solutions 2 à 5 : protection de groupe, b) Traitement tardif :
en latéralité. coronoplastie (fig. 133a et b) (en une ou plusieurs
séances) avant le traitement orthodontique :
• Les éléments du choix thérapeutique : — traitement orthodontique : dispositif multi-
— la morphologie coronaire des canines et incisives attaches collées indispensable (pas de bagues), masque
supérieures ; de Delaire éventuellement (tendance à la classe III);
— la teinte des canines : canine très jaune -> solu- — après traitement :
tion n° 1 ; . finition esthétique : reconstitution des angles à
— la situation initiale des germes de canines : l'aide d'un composite chargé (fig. 133c).
mésiale ou en position habituelle ; . rééquilibration occlusale : meulage de la cuspide
— relations molaires initiales : maintenir des palatine de la première prémolaire supérieure ou
rapports de classe II ou de classe I initiaux ; onlay palatin.
— décalage des bases osseuses : rétroalvéolie
supérieure en classe 1 ou brachygnathie en classe III :
solutions 1 ou 5; classe II : solution 2 + + ou 4:
— convexité : profil concave : solution 1 + +
ou 5 ; convexe : solution 1 à 5 ;
— typologie faciale :
. face longue : contre-indication au distalage
des molaires,
. face courte : contre-indication au mésialage des
molaires ;
— supraclusion incisive initiale : difficulté de FIG. 133. — a, b et c) Coronoplaslie de la canine supérieure
réalisation prothétique ; et reconstitution des angles à l'aide d'un composite, si
nécessaire.
— microdontie généralisée : solution 1 ou 5 :
— fonction occlusale : en cas de craquements,
de douleurs au niveau de l'A. T. M., de spasmes Le traitement des agénésies unilatérales
des muscles masticateurs ou d'une prédisposition
d'incisives latérales supérieures.
aux troubles rhumatoïdes, placer les canines impé-
rativement en classe I ;
a) En cas de microdontie de l'incisive latérale
— conditions parodontales initiales : hauteur de
présente, extraire précocement la dent naine. On
la gencive attachée, épaisseur de la corticale externe,
se retrouvera dans la situation précédente.
en cas de défauts : solution 1 :
— considérations socio-économiques : bridge anté- b) Si l'incisive latérale est présente sur l'arcade et
Principes de traitement des anomalies orthodontiques 173

de taille habituelle, la solution thérapeutique dépen- — cas de classe II : de préférence, conservation :


dra des relations molaires initiales et des problèmes — cas de classe III :
de symétrie. . extraction précoce : appliquer une F. E. B. sur
— Cas de classe 1 : conserver l'espace pour la dent gouttière,
absente (solution 1, unilatérale) ou placer la canine tardive : dispositif fixe complet ;
en position d'incisive latérale (solution 2 unilatérale . conservation : si la deuxième molaire temporaire
ou solution 4 unilatérale). est saine et qu'il s'agit d'une anomalie alvéolaire
— Cas de classe I, D. D. M. : extraction de l'inci- antérieure.
sive latérale présente et des premières prémolaires
inférieures : solution 3 ou 4 bilatérale.
— Cas de classe II : extraction de l'incisive laté- Le traitement d'une agénésie unilatérale
rale : solution 2 bilatérale. de deuxième prémolaire inférieure.
— Cas de classe III :
. extraction de l'incisive restante (solution 3, — Solution unilatérale : cas de classe I sans
bilatérale), D. D. M. : extraire la deuxième prémolaire supérieure
. conservation (solution 1 ou solution 5, unilaté- du même côté.
rale). — Solution bilatérale : D. D. M. en classe I :
extraction de la deuxième prémolaire symétrique
et des 15 et 25.
Le traitement d'une agénésie bilatérale
de deuxièmes prémolaires inférieures.

Les alternatives thérapeutiques :


LE T R A I T E M E N T
a) Conservation des deuxièmes molaires tempo-
DES D E N T S INCLUSES
raires saines et non ré-ingressées.
Conséquences : légères relations de classe II molaire
(la 85 est plus large que la 45). • Les alternatives thérapeutiques. Le choix
A long terme, réaliser un bridge, après rhizalyse thérapeutique sera orienté par les résultats de
des racines des dents temporaires, ces dents persistant l'examen clinique et radiographique (p. 73), la
assez longuement. motivation du patient et les possibilités techniques du
b) Extraction des deuxièmes molaires temporaires praticien. La mise en place d'une dent incluse est
inférieures : toujours possible chez l'adulte.
— précocement : face longue, sans anomalie ortho-
dontique : Solutions non orthodontiques :
. après extraction, mésialage spontané des pre- a) Abstention : les techniques actuelles rendent
mières molaires inférieures, cette solution plutôt rarissime.
. germectomie des deuxièmes prémolaires supé- b) Extraction à la suite d'une contre-indication
rieures, si les germes des dents de sagesse sont orthodontique de désinclusion.
visibles, Exemples :
. en denture adulte, traitement en technique fixe
— canine supérieure en inclusion horizontale haute
multi-attaches, pour la correction des axes et la
et première prémolaire en contact avec l'incisive
fermeture des espaces ;
latérale (fig. 96) :
— tardivement : face courte :
— deuxième prémolaire inférieure : rarement ;
. l'extraction des deuxièmes molaires temporaires
— incisives supérieures : rarissime (coudure radi-
ne permet pas le mésialage spontané. Il se produit
culaire extrême) :
très souvent un isthme alvéolaire entre premières — patient non motivé.
molaires et premières prémolaires qui peut être
c) Réimplantation après extraction : solution aléa-
préjudiciable au déplacement mésial dans de bonnes
toire.
conditions, de la première molaire,
d) Redressement chirurgical : risque de fracture ou
. l'extraction de la dent temporaire et le traitement
d'ankylose.
doivent être tardifs.
Solutions orthodontiques : le traitement des dents
Choix thérapeutiques selon les anomalies ortho- incluses implique une collaboration étroite entre le
dontiques : chirurgien et l'orthodontiste, et parfois une longue
- D. D. M. : extraction des 15, 25 et 85, 75 ; patience du patient.
174 Traitement des anomalies orthodontiques

Quelques évidences : Temps orthodontique :


— pour mettre une dent incluse sur l'arcade, il — appareil amovible comportant un ressort
faut que l'espace soit suffisant ; d'égression au 5/10 (v. fig. 134c;), finition à l'aide
— si le diagnostic d'inclusion est confirmé, ne pas d'un dispositif fixe multi-attaches ;
attendre pour intervenir ; — ou dispositif multi-attaches complet, la traction
— dégagement osseux à minima : un des principes s'effectuant à l'aide d'un fil élastique ou d'un ressort
de l'orthodontie c'est de pouvoir déplacer les dents tendu à partir d'un arc rectangulaire solidarisant
« à travers l'os » en appliquant des forces contrôlées. toutes les dents utilisables.
Donc tout dégagement large est absolument inutile et
Résultats : ils sont, en général, spectaculaires et
même plutôt néfaste ;
rapides (six mois au maximum). Les échecs, très
— il est plus facile de tracter une dent dont l'apex
rares, sont en relation avec des germes atypiques
n'est pas encore fermé ; le déplacement en est facilité,
(coudure radiculaire + +).
mais le risque de coudure radiculaire en est augmenté ;
— les dents incluses, en situation vestibulaire Une incisive incluse doit toujours être mise en
haute, présentent toujours, après leur mise en place, place précocement sur l'arcade. Si rien n'est fait, il
existe de gros risques de version et de translation
un manque ou une absence de gencive attachée.
des autres dents, mésialement, et des inconvénients
évidents d'ordre psychologique.
• Les séquences du traitement :

1. Temps orthodontique pré-chirurgical : création • Deuxième exemple : le traitement des canines


d'un diastème suffisant, soit à l'aide de dispositifs supérieures incluses.
orthodontiques, soit à l'aide d'extraction. Traitement orthodontique pré-chirurgical : ouver-
ture du diastème par des moyens orthodontiques
2. Temps chirurgical :
ou par des extractions.
— dégagement chirurgical (en un ou deux temps) :
. inclusion vestibulaire : simple dégagement coro- Temps chirurgical :
naire ou lambeau vestibulaire ; IMPÉRATIFS :
. inclusion palatine : décollement d'un lambeau
— dégagement osseux à minima : jamais d'alvéo-
palatin ou réalisation d'un simple opercule (dent
lectomie conductrice ;
sous-muqueuse) ;
— éviter tout grattage ou meulage cémentaire ;
— fixation d'un moyen d'ancrage, au cours du — ne pas mobiliser la dent (risque d'ankylose) ;
temps chirurgical (ou dans un deuxième temps). — pas de dessication osseuse par meulage excessif
ou irrigation insuffisante du champ opératoire ;
3. Temps orthodontique de mise en place sur
— le guide d'éruption passif du type « moule
l'arcade.
Odus », scellé sur la couronne, doit être absolument
4. Bilan parodontal. abandonné. Si l'on désinclut chirurgicalement, mieux
vaut tracter la dent sans retard.
• Premier exemple : le traitement Wune inci-
DÉGAGEMENT CHIRURGICAL :
sive centrale supérieure incluse :
a) Canines vestibulaires : au cours d'une seule
Temps orthodontique pré-chirurgical : augmentation intervention, avec économie de tissu osseux ; une
du diastème à l'aide du meulage ou de l'extraction greffe de gencive attachée ou un lambeau de rotation
des canines temporaires, ou par des moyens purement sont indiquées, au cours ou après l'intervention,
orthodontiques. pour toutes les canines incluses en situation vesti-
bulaire.
Temps chirurgical : élimination d'un mésiodens et b) Canines palatines : le décollement d'un lambeau
très léger dégagement coronaire, greffe ou lambeau palatin est très souvent indispensable. Il n'est pas
de déplacement, éventuellement : nécessaire de l'étendre jusqu'à la canine opposée,
— première éventualité : attente de l'évolution si celle-ci est en place sur l'arcade.
spontanée de l'incisive pendant six mois au maximum
EXTRACTION DE LA CANINE TEMPORAIRE.
après intervention :
— deuxième éventualité : fixation d'un moyen FIXATION D'UN MOYEN D'ANCRAGE : rejeter absolu-
d'ancrage, au moment de l'intervention (uniquement ment la transfixion, les pitons scellés et les ligatures
une attache collable). Dans certains cas, le lambeau au collet ou lasso : elles provoquent des lésions
sera à nouveau suturé, après fixation de l'attache. cémentaires, des lésions de l'attache épithéliale.
Principes de traitement des anomalies orthodontiques 175

Elles nécessitent un dégagement osseux important. . inconvénients : risque d'effraction pulpaire.


Elles peuvent migrer en direction apicale. inconvénient propre à toute cavité.
Les moyens usuels :
Traitement orthodontique :
— bagues (on prendra la taille de la bague sur la
dent symétrique évoluée sur l'arcade ; prévoir des IMPÉRATIFS :
crochets soudés V et L) ; a) Inclusion palatine : dégager la couronne de la
— collage d'une attache : (champ opératoire sans dent incluse des racines des incisives, egresser la
suintement ; impossibilité de coller sur la face vesti- dent en la basculant distalement et aussitôt que
bulaire) ; possible, lorsque la couronne est visible, la déplacer
— tenon dentinaire T. M. S. cleat, sur la face M. D. rapidement en direction vestibulaire : éviter les
(uniquement pour des inclusions très profondes) : rotations D. V. -* traction sur la face vestibulaire,
. avantages : dégagement a minima, prolonge la dès que possible.
longueur de la dent ; L'égression finale, la correction d'une rotation
résiduelle et la version radiculaire vestibulaire, seront
effectués à ce stade.
b) Inclusion vestibulaire : exercer une traction
douce pour éviter la formation d'une attache épi-
théliale de mauvaise qualité ; tracter en direction
palatine, si possible à l'aide d'un arc palatin).
DISPOSITIFS UTILISÉS :
a) Appareil amovible (s'il n'existe pas d'autres
anomalies) : par exemple canines incluses palatines
basses présentant des axes radiculaires acceptables,
l'adjonction d'un ressort, sur la face palatine,
permettra ultérieurement le passage de la couronne
en situation vestibulaire. Dispositif: attaches collables
sur les faces V et L et deux ressorts V et L sur la pla-
que ou bien ressort placé par le patient dans un
T. M. S. cleat (fig. 134a). La finition, si elle s'avère
nécessaire, sera effectuée en technique fixe.
b) Appareil fixe :
— dispositif multibagues ou multi-attaches et arc
FIG. 134. — a) Ressort d'égression (diamètre 5/10 « rési-
lient ») .pour une canine incluse, sur laquelle est fixé rectangulaire : la traction sera effectuée à l'aide
un T. M. S. cleat. l'extrémité du ressort pénètre dans d'un élastique ou d'un ressort, le sens de la traction
le chas du T. M. S. étant déterminé par la position de la couronne par

FIG. 134. — b) Le « Ballista » modifié : ressort


d'égression pour canine incluse palatine (dia-
mètre .016 trempé) triple tube sur les bagues des
16 et 26 arc transpalatin (diamètre .036) arc
rectangulaire .018 x .025 de 17 à 14. Ligatures :
enroulement/tube et segment antérieur du Bal-
lista/arc.

h
176 Traitement des anomalies orthodontiques

rapport aux dents voisines et son orientation M. D. ; les relations antéro-postérieures initiales. Cette pro-
— utilisation d'un ressort auxiliaire prenant appui cédure doit incorporer des données quantitatives
sur un secteur postérieur rigide comprenant 6 ou pondérées par des données qualitatives.
8 bagues molaires et prémolaires et un arc trans- Le résultat de cette analyse, c'est la mesure chiffrée
palatin, les bagues molaires comportant des tubes d'un déficit d'espace en fonction des possibilités
triples (fig. 1346), ce qui évite de placer des attaches thérapeutiques et de l'environnement musculaire
antérieures, chez l'adulte (ressort « Ballista ») ; et parodontal. Certains indices, fondés sur des données
— version radiculaire vestibulaire : attache à 22° statistiques, permettent d'estimer, en denture mixte,
de torque, collée à F envers. le degré de D. D. M. prévisible, aux secteurs latéraux
En fonction de cette évaluation, on décidera d'un
Résultats : le temps de mise en place d'une canine traitement sans extraction ou le plus souvent avec
incluse est très variable, entre six mois à dix huit mois extraction et d'un traitement précoce ou tardif.
et deux ans. Paradoxalement, malgré l'importance
Une technique fixe multi-attaches ou multibagues
du déplacement, on observe très peu de résorption
est indispensable en denture adulte.
radiculaire (fig. 134i>). S'il existe d'autres anomalies
orthodontiques à traiter, la durée globale du traite-
ment en sera probablement augmentée. LES DONNÉES DU PROBLÈME
Échec total, dû à une ankylose : chez l'adulte ou
chez l'adolescent âgé. Il est indispensable de prévenir
A la mandibule.
le patient de cette éventualité (peu fréquente).
Échec partiel : • La position des incisives inférieures. — Peut-on
— parodontal : manque ou absence de gencive avancer ou reculer les incisives inférieures, c'est-à-dire
attachée, facteur de dénudation ultérieure, déhiscence où placer les incisives en fin de traitement actif ?
osseuse, poches au niveau des dents voisines ; En moyenne, 1" de recul incisif correspond à un
— dentaire : résorption radiculaire des dents déficit d'espace de 2 mm pour l'ensemble de l'arcade.
voisines, longueur clinique de la couronne augmentée 1 mm de recul dentaire correspond à 1/3 ou 1/2 mm
par rapport à la dent homologue, apex trop palatin. de recul des lèvres, selon leur épaisseur.

Évaluation qualitative :
• Conclusion : la plupart des dents incluses doivent
être mises en place sur l'arcade. En cas de doute, — facteurs esthétiques : contre-indication à un
il faudra tester l'effet de la traction orthodontique, recul prononcé des incisives : lèvres fines, profil
avant d'extraire une prémolaire ou une canine concave ;
temporaire. Ces interventions, pour spectaculaires — facteurs neuro-musculaires : la position de
qu'elles soient, ne présentent pas, la plupart du temps, l'incisive inférieure dépend de la musculature labiale
de difficultés insurmontables. et mentonnière et de la position habituelle de la
langue :
— le type de croissance : il est possible de vestibulo-
verser les incisives, si la symphyse est épaisse, la
LE T R A I T E M E N T croissance mandibulaire de type rotation antérieure
DE LA DYSHARMONIE et la tonicité habituelle.
DENTO-MAXILLAIRE On placera l'incisive dans l'axe de la symphyse,
en cas de forme symphysaire plate et de rotation
LES OBJECTIFS DE TRAITEMENT postérieure ;
D'UNE DYSHARMONIE DENTO-MAXILLAIRE — facteurs occlusaux : la position de l'incisive
inférieure est étroitement liée au cours de la fonction,
— Retrouver des contacts proximaux satisfaisants. à celle de l'incisive supérieure, par la pente incisive ;
— Reconstruire une occlusion équilibrée, en tenant — la qualité du parodonte : gencive attachée,
compte du profil facial et des conditions parodontales corticale externe, dénudation initiale ;
initiales. — le niveau d'hygiène buccale est-il suffisant pour
Principe. un traitement multi-attaches ?
— Évaluation du déficit global d'espace. Cette Évaluation quantitative : critères céphalométriques.
évaluation doit être faite à la mandibule, arcade Par exemple, pour Ricketts, l'incisive inférieure
de référence, mais également au maxillaire en notant doit être placée en moyenne 1 mm en avant du plan
Principes de traitement des anomalies orthodontiques \11

dentaire A-Pogonion et à 22° par rapport à ce plan, b) Prévisions : évaluation de l'augmentation de


avec un écart-type de + 2,5 mm en mesure linéaire, longueur due à la croissance : ajouter 1,5 mm par
et de — 1 à + 3° pour la mesure angulaire. Clini- année de croissance, jusqu'à 17 ans pour les garçons,
quement, cet auteur estime que 70 % des cas présentent jusqu'à 15 ans pour les filles (estimation moyenne).
une position satisfaisante, en prenant comme
moyenne : + 2 mm par rapport à A-Pogonion m Le crédit d'espace donné par l'extraction des
(er + 2) et en tenant compte du type de croissance premières prémolaires : l'extraction des premières
(v. p. 176). prémolaires donne, en moyenne en positif, 15 mm
L'estimation de Tweed (correction céphalométrique et en négatif 5 mm (en fonction de la perte d'ancrage).
(fig. 37) modulée selon le type de croissance, conduit Un ancrage maximum sera destiné à conserver la
à placer les incisives beaucoup plus droites, afin de totalité de l'espace donné par les extractions de
terminer tous les cas avec un profil très rectiligne, premières prémolaires (v. p. 159).
ce qui ne paraît guère souhaitable, d'une façon systé-
matique. Au maxillaire.

• Vespace de dérive mésiale (en denture mixte) : • La position des incisives supérieures :
on peut décider de bloquer la dérive mésiale, ce qui
a) Critères esthétiques (rappel) : la face vestibu-
donnera un crédit d'espace de 3 à 4 mm, pour l'ensem-
laire des incisives centrales supérieures doit être
ble de l'arcade inférieure. Dans ces conditions, il
plus ou moins parallèle au plan facial cutané (fig. 35b)
est nécessaire de distaler légèrement les l re molaires
(D. S. + 3) et le bord libre des incisives sensiblement
supérieures pour conserver des rapports de classe I
situé à 2,5 mm au-dessous du stomion.
molaires, en tenant compte des relations molaires
b) Critères occlusaux :
initiales (marche rectiligne).
— tenir compte de la pente incisive et de la pente
condylienne ;
• Le nivellement de la courbe d'occlusion (cor- — tenir compte de l'amplitude du surplomb,
rection de la supraclusion) : l'arc étant plus long que après recul de l'incisive inférieure.
la corde, cette procédure doit être notée en négatif
c) Les facteurs qualitatifs décrits à la mandibule,
si la courbe est trop accentuée. Concavité légère :
— 1,5 mm ; concavité moyenne : — 3 mm ; concavité pour les incisives inférieures, sont également valables.
sévère : — 5 mm.
• L'estimation de l'encombrement postérieur :
Pour simplifier, on peut mesurer à plat l'espace Évaluation de Ricketts : mesure de la distance
disponible à partir de la face distale des dents de comprise entre la limite postérieure de la fente
six ans, ce qui incorpore le déficit d'espace dû au ptérygo-maxillaire (P. T. V.) et la face distale de la
nivellement (v. fig. 135) et les rotations des molaires. première molaire, projetée sur le plan de Francfort.
Cette mesure doit être égale à l'âge plus 3 mm
• L'estimation de Vencombrement postérieur (D. S. + 3). Une distance inférieure à cette norme
(en denture adolescente jeune) : la D. D. M. observée moyenne contre-indique le distalage des molaires
doit s'analyser en tenant compte des 32 dents pré- (fig. 37).
sentes ou à venir sur les arcades dentaires. Il faut donc N. B. : Toujours avoir à l'esprit les relations
mesurer, à un instant donné, l'espace existant pour
sagittales prévisibles, en fin de traitement.
l'évolution des deuxièmes et troisièmes molaires
et l'augmentation prévisible du périmètre d'arcade,
en fonction de la croissance (v. p. 64). • Gain dans le sens transversal : en cas d'endo-
alvéolie maxillaire, l'expansion, au maxillaire, permet
a) Mesure du déficit actuel, à la mandibule (procédé d'obtenir 3 à 4 mm d'augmentation du périmètre
de l'École de Tweed) : d'arcade.
— espace nécessaire : somme des diamètres mésio-
distaux des 37, 38, 47 et 48 (mesurée sur des téléradio-
L'ÉVALUATION DU DÉFICIT D'ESPACE GLOBAL :
graphies à 60°) ;
D. D. M. PRÉVISIBLE
— espace disponible : distance mesurée entre la
face distale des premières molaires inférieures et
le bord antérieur de la branche montante, le long a) Évaluation de la D. D. M. actuelle (v. p. 78) :
du plan d'occlusion (cette distance peut être différente sans tenir compte de la courbe d'occlusion (mesure
à droite et à gauche). à plat de l'espace disponible (v. p. 178 et fig. 13?).
178 Traitement des anomalies orthodontiques -

— Au niveau postérieur : mesure de la place


prévisible pour l'évolution des dernières molaires,
possibilité de distalage des premières molaires infé-
rieures : + 2 m m , au maximum, par hémi-arcade.

LES ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES


FIG. 135. — Mesure de F espace disponible, incorporant le
déficit d'espace dû au nivellement : le fil de laiton est A partir de cette évaluation, deux choix théra-
placé à plat, jusqu'aux faces distales des premières peutiques sont possibles : extraire ou ne pas extraire,
molaires (procédé d'Altounian). le choix conservateur étant révisable, contrairement
au choix extractionniste.
La décision de pratiquer des extractions de dents
b) Évaluation de la D. D. M. prévisible sans adultes, en cas de D. D. M. peut varier selon les
traitement :• en denture mixte, l'espace de dérive conceptions thérapeutiques de 50 à 90 %, p o u r
mésiale doit être noté en négatif si l'on attend l'évo- deux praticiens de même compétence, en fonction
lution des dents adultes sans chercher à conserver du choix de la position des incisives.
cet espace.
c) Évaluation de la D. D. M. prévisible avec
Traitement d'une D. D. M.,
traitement (cette procédure tient compte des données
sans extraction.
du bilan orthodontique et des possibilités théra-
peutiques). Elle sera ajoutée ou retranchée au déficit Indications :
d'espace mesuré sur les moulages initiaux ( D . D. M. — D. D. M. prévisible sensiblement égale à 0 :
actuelle). — profil rectiligne ou concave, lèvres fines ou
— Au niveau antérieur : évaluation de la position longues, tonicité labiale moyenne ;
des incisives inférieures, en fin de traitement, à partir — type de croissance mandibulaire plutôt anté-
de données qualitatives et quantitatives (v. § 176). rieur ;
— Au niveau latéral (prémolaires et premières — peu ou pas de supraclusion, pas de dents
molaires) : conservation ou perte de l'espace de délabrées, p a r o d o n t e de b o n n e qualité.
dérive mésiale, correction de la rotation des premières 11 peut être préférable de laisser persister un léger
molaires adultes, expansion éventuelle au niveau encombrement incisif qui n ' a aucune conséquence
prémolaire et molaire, correction d'une mésio-posi- en soi, au lieu d'aplatir le profil par un recul incisif
tion secondaire. excessif après extraction.

Évaluation du déficit d'espace global, à la mandibule


(D. D. M. prévisible). Tableau récapitulatif.

Déficit d'espace Crédit d'espace


1. Périmètre d'arcade mis à plat (v. fig. 135) (x mm) :
correspond à la mesure de l'espace disponible (dents de six inclus dans l'estimation)
et au déficit d'espace provoqué par le nivellement de la courbe d'occlusion.
2. Espace nécessaire (y mm) :
(correspond à la somme des diamètres mésiodistaux des dents adultes évoluées et > r mm
non évoluées, y compris les dents de six ans)
3. D. D. M. actuelle = y — x = z mm -
4. Repositionnement de l'incisive inférieure :
(un degré de version vestibulairc correspond à 2 mm d'augmentation du périmètre
d'arcade) 1 reculée 1 avancée
5. Espace de dérive mésial non conservé conservé
6. Correction d'une mésioversion secondaire au niveau d'une première molaire. + + mm
7. Estimation de la D. D. M. postérieure (v. p, 177) + + mm
8. Total : D. D. M. prévisible, à la mandibule - +
Principes de traitement des anomalies orthodontiques 179

— supraclusion incisive associée ;


Le moment du traitement — dénudations initiales, au niveau des incisives
Le traitement sans extraction d'une D. D. M. doit inférieures ;
être entrepris en denture mixte et s'achever en denture — prémolaires ou molaires hypoplasiées ou déla-
adulte. L'indication d'avulsion des dents de sagesse brées.
peut se poser en fin de contention.
Les séquences de traitement, selon l'âge.
Les objectifs thérapeutiques. • En denture temporaire :
— ne pas intervenir ;
COMMENT AUGMENTER LE PÉRIMÈTRE D'ARCADE ? — un encombrement transitoire mineur observable
— Dans le sens antéro-postérieur : vestibulo- au moment de l'éruption des incisives adultes se
verser les incisives inférieures, distaler les premières réduit souvent spontanément.
molaires (v. p. 151), conserver l'espace de dérive
mésiale, dans certaines conditions. Peut-on distaler • En denture mixte : trois attitudes thérapeu-
les molaires supérieures, pour obtenir des rapports de tiques sont possibles, si la D. D. M. est manifeste
classe 1 ? (v. p. 177). (+ de 5 à 6 mm de déficit global) :
— Dans le sens transversal : augmenter éventuel-
— abstention en l'attente de toutes les dents
lement la largeur d'arcade, au niveau molaire et
adultes ;
prémolaire (Ricketts).
— extractions pilotées, sans traitement immédiat ;
— extractions pilotées, suivies d'un traitement
Les moyens thérapeutiques. orthodontique simplifié.
Un traitement orthodontique en technique fixe
GUIDAGE DE L'ÉRUPTION (encombrement mineur) :
est, de toute façon, indispensable, en denture adulte.
usure des faces proximales de certaines dents tempo-
raires, suivie ou non d'un traitement orthodontique L'abstention : elle est souvent préférable : en fonc-
simple, dans le but de favoriser la mise en place de tion de la difficulté de prédire à long terme l'évolution
dents permanentes, le périmètre d'arcade n'est pas des arcades dentaires.
augmenté. Cette attitude est tout à fait justifiée s'il existe des
Indications : agénésies, une importante supraclusion (nécessité
— cas-limite avec encombrement incisif léger ; d'attendre les deuxièmes molaires), s'il s'agit d'un
— utilisation de l'espace de dérive mésiale pour cas-limite ou si la motivation au traitement est
l'alignement incisif; insuffisante. Elle pose quelquefois des problèmes
— première prémolaire enclavée. parodontaux (évolution des canines dans la muqueuse
vestibulaire...), des problèmes orthodontiques (inclu-
LES DISPOSITIFS UTILISABLES pour l'augmentation
sion des canines supérieures ou des deuxièmes
du périmètre d'arcade :
prémolaires inférieures...) et des problèmes psycho-
— dispositif fixe multibagues ou multi-attaches logiques (la dysharmonie peut entraîner un préjudice
placé sur les premières molaires adultes, les deuxièmes esthétique important au niveau des arcades dentaires).
molaires temporaires et les incisives (vestibulo-
version) ; Pilotage ou méthode des extractions pilotées :
— dispositifs auxiliaires : synonymes : extractions sériées, extractions systé-
. F. E. B. sur bague, au maxillaire ; matiques en série, extractions planifiées ou dirigées.
. pare-choc (Bumper) à la mandibule ; 1° GÉNÉRALITÉS :
. arcs linguaux et palatins (conservation de l'espace a) Définition : la méthode des extractions pilotées
de dérive mésiale) ; consiste à pratiquer l'avulsion de certaines dents
. accessoirement, Quad hélix au maxillaire. temporaires (canines et premières molaires tempo-
raires) avant leur date normale d'élimination — en
une ou deux séquences — suivie de la germectomie
Traitement d'une D. D. M.,
ou de l'extraction des premières prémolaires adultes,
avec extractions.
dès leur apparition sur l'arcade.
Indications : b) Objectifs de cette méthode ;
— D. D. M. prévisible > à 4 ou 5 mm ; — correction spontanée de l'encombrement inci-
— profil convexe ; sif;
180 Traitement des anomalies orthodontiques

— accélération de l'éruption des premières pré- de la largeur des deuxièmes prémolaires et de la


molaires ; présence ou non des germes des dents de sagesse ;
— évolution distale des canines adultes dans — l'extraction des canines temporaires élimine
l'espace d'extraction des prémolaires ; le support de la D. V., ce qui accentue le recouvrement
— diminution du temps de traitement orthodon- incisif par une linguoversion des incisives inférieures
tique ultérieure (entre 6 mois et 1 an) ; (environ 4°) ;
— prévention de l'inclusion palatine des canines ; — en fin de pilotage, le diastème peut être encore
— évolution des canines adultes dans la gencive insuffisant pour les canines, malgré les extractions,
attachée ; en fonction d'une migration mésiale excessive des
— diminution de la convexité. secteurs latéraux, particulièrement au maxillaire ;
c) Modalités thérapeutiques : plusieurs éventualités — inconvénient d'ordre psychologique : trois sé-
sont possibles, selon les indications. Les variantes quences successives d'extraction.
portent sur les séquences d'extraction et sur la néces-
3° PILOTAGE AVEC EXTRACTION DES PREMIÈRES
sité ou non, soit d'une simple surveillance, soit
MOLAIRES TEMPORAIRES EN PREMIER (méthode de
d'une contention pendant la période d'évolution
des dents adultes, soit d'un traitement d'orthodontie Tweed).
simple pendant cette même période. Séquences :
— extraction des 4 premières molaires tempo-
2° PILOTAGE, AVEC EXTRACTION DES CANINES TEM- raires vers 8 ans d'âge dentaire et conservation des
PORAIRES EN PREMIER (méthode de Hotz). canines temporaires (la moitié des racines des
Séquences : premières prémolaires est édifiée) ; objectif : favoriser
— extraction des canines temporaires, vers 8 ans l'éruption précoce des premières prémolaires adultes
d'âge dentaire ; et inverser certaines séquences d'extraction 3-4 :
— extraction des premières molaires temporaires, — extraction des 4 premières prémolaires adultes
environ 6 mois plus tard, pour accélérer l'évolution dès leur apparition sur l'arcade, et extraction simul-
des premières prémolaires (pas avant la formation tanée des canines temporaires ou 4 à 10 mois plus
de la moitié de la longueur radiculaire) ; tard.
— extraction des premières prémolaires adultes, Indications : encombrement modéré en classe I ;
dès leur apparition sur l'arcade. canines présentes et stables ; pas de dénudation
Indications : incisive : légère tendance à la supraclusion ; profil
— signes dentaires : encombrement antérieur très rectiligne.
prononcé ; dénudation antérieure au niveau d'une Inconvénients : cette méthode a peu d'effets sur
incisive centrale inférieure ; expulsion précoce d'une l'encombrement incisif et favorise le déplacement
ou plusieurs canines temporaires ; signes d'inclusion mésial des molaires.
de dents adultes (canines) ; déviation des milieux 4° LA GERMECTOMIE DES PRÉMOLAIRES.
incisifs ; dysharmonie dento-maxillaire actuelle très Définition : avulsion des germes des prémolaires
importante ; si possible, germes des dents de sagesse adultes non évoluées (germectomie atraumatique,
visibles au moment de l'examen. sans aucune résection osseuse).
— signes occlusaux : classe I ou évolution vers des Indications : signes dentaires : D. D. M. sévère;
rapports de classe 1 des prémolaires (marche termi- expulsion spontanée de 3 ou de 4 canines temporaires
nale mésiale) ; recouvrement incisif normal ou dimi- avec encombrement incisif mineur ou nul (v. fig. 57c)
nué ; peu ou pas de supraclusion, sauf cas parti- et réduction + ou — totale des diastèmes pour les
culiers ; canines adultes ; encombrement incisif sévère avec
— signes faciaux : profil convexe ; pas de déséqui- persistance des canines temporaires.
libre squelettique important. Le moment de Vintervention :
Contre-indications :
— au tout début de la mobilité des premières
— dentaire : âge dentaire retardé : germe des molaires temporaires ;
deuxièmes prémolaires atypiques ou présentant un — ou encore plus tôt, si la séquence d'éruption
retard de formation ; agénésie des dents de sagesse, est de type 3-4.
dans la lignée familiale :
11 n'est plus nécessaire de tenir compte du stade
— occlusale : supraclusion incisive ; de formation radiculaire de la première prémolaire
— faciale : face courte : profil concave. adulte, la seule limitation, c'est l'abord chirurgical :
Inconvénients : — germe des canines adultes au stade 1/2 d'édifi-
— difficulté d'estimation de la morphologie et cation radiculaire.
Principes de traitement des anomalies orthodontiques 181

Avantages : les germectomies précoces permettent plus souvent, l'extraction de dents adultes ; c'est
une mise en place spontanée réellement satisfaisante dire l'importance d'une bonne analyse du bilan
des canines supérieures et inférieures, sauf en ce orthodontique complet pour décider d'un tel pro-
qui concerne les axes des dents inférieures. Elles cédé.
favorisent également une évolution de ces dents Tombée quelque peu en disgrâce après les consta-
dans la gencive kératinisée. tations de Bjôrk sur les modifications du type facial,
Inconvénients : pour le profane et pour les parents, provoquées par le pilotage, sans omettre la nécessité
d'une triple séquence d'extraction dans la méthode
la qualité apparente des résultats ne justifie pas le
la plus classiquement utilisée (Hotz), la technique
traitement orthodontique en technique fixe. Le patient
des extractions pilotées se justifie particulièrement
ne revient plus consulter.
si elle permet de débuter plus précocement la phase
SURVEILLANCE, APRÈS SUPPRESSION DES PRÉMO- orthodontique et d'en diminuer sa durée, la période
LAIRES : pubertaire étant psychologiquement défavorable à
la bonne marche d'un traitement d'orthodontie.
a) Sans traitement immédiat : D. D. M. moyenne La justification plus récente de cette méthode tient
(8 à 10 mm de déficit d'espace) : encore dans le mécanisme de formation de la gencive
— visite tous les trois mois et mesure de l'espace attachée, l'extraction précoce — ou mieux encore la
d'extraction ; germectomie des premières prémolaires permettant
— pratiquer éventuellement un meulage des faces aux canines de faire leur éruption dans la gencive
distales des deuxièmes molaires temporaires pour kératinisée à l'emplacement du site d'extraction :
favoriser la migration mésiale des premières molaires la germectomie évitant, par ailleurs, la triple séquence
adultes. classique d'extraction. Il peut être souhaitable
b) Avec contention provisoire : pendant un temps limité, de corriger précocement des
— indications : D. D. M. importante, chute pré- malpositions incisives importantes ou une déviation
maturée de la deuxième molaire temporaire maxil- d'un milieu incisif, dès la suppression des canines
laire, séquence inversée 37, 47 avant 35 et 45 ; temporaires, car il est illusoire de compter sur une
correction spontanée de l'encombrement incisif si
— dispositifs utilisables : appareils amovibles,
la D. D. M. est sévère. Cette étape précoce est enfin
arcs linguaux et palatins fixes, F. E. B. sur bagues,
histologiquement justifiée car elle permet de prévenir
éventuellement.
la récidive de la correction tardive d'une rotation
LE TRAITEMENT ORTHODONTIQUE : importante.
a) Au cours du pilotage : Inconvénient : durée globale du traitement aug-
— indications : alignement des incisives (correction mentée.
des rotations, des linguocclusions localisées et des
linguopositions, des milieux déviés); • Le traitement orthodontique en denture adulte
— dispositifs utilisables : appareillages amovibles (traitement débuté à ce stade) :
mécaniques ou dispositifs fixes simplifiés, en cas de — le moment du traitement : après évolution des
rotations sévères ; deuxièmes prémolaires ou après évolution des
— avantages : permet la correction précoce d'ano- deuxièmes molaires adultes :
malies dentaires fortement récidivantes (rotations) ; — indications : D. D. M. d'importance moyenne
supprime les traumas localisés ; corrige la déviation ou D. D. M. avec supraclusion incisive. De nombreux
des milieux. praticiens préfèrent entreprendre le traitement de la
b) Après pilotage, en denture adulte : environ D. D. M. en denture adulte, quel que soit le degré
5 % seulement des cas de pilotage présentent des de dysharmonie, ce qui présente les inconvénients
résultats occlusaux satisfaisants qui ne justifient décrits ci-dessus ;
pas nécessairement un traitement d'orthodontie ulté- — dispositif utilisable : technique fixe multi-
rieur. La plupart du temps, il est nécessaire de prévoir attaches ou multibagues indispensable (p. 148).
un dispositif multibagues ou multi-attaches dont les
objectifs seront de paralléliser les axes des canines et
des prémolaires, de fermer les espaces résiduels, Contrôle post-thérapeutique
d'obtenir une fonction occlusale satisfaisante et
un profil cutané harmonieux. Un traitement d'orthodontie ne peut être considéré
comme terminé, qu'après mise en place fonctionnelle
CONCLUSION de toutes les dents adultes. Une appréciation réaliste
Un programme d'extraction pilotée entraîne, le du problème limite cet objectif aux dents de 12 ans.
182 Traitement des anomalies orthodontiques

Cependant, si le patient l'accepte, il est très souhai- 1° F. E. B. s'adaptant sur des tubes soudés au
table de contrôler l'évolution des dents de sagesse, niveau des crochets d'Adams (fig. 100).
car il est encore possible, tardivement, de favoriser 2° F. E. B. à insertion palatine + équiplan (Châ-
l'évolution d'une dent de sagesse mésio-versée ou teau) (stomion en situation haute) (fig. 101 « et b).
enclavée, à l'aide de dispositifs orthodontiques 3° F. E. B. sur gouttière partielle.
simples. — Port : port de la plaque : jour et nuit, sauf aux
En fin de traitement, la nécessité d'extraire des repas ; F. E. B. : 12 h par 24 h.
dents de sagesse doit être soigneusement évaluée, la — Durée d'action : entre 3 et 6 mois.
conservation de ces molaires compensant la perte des
premières prémolaires pour le long terme (v. p. 135). Traitement des fonctions (particulièrement pour
En cas de traitement conservateur, la germectomie les cas avec béance) :
précoce est indiquée. — suppression des habitudes déformantes :
— rééducation de la déglutition primaire :
— myothérapie des lèvres (à l'aide d'un instrument
à bec):
LE TRAITEMENT — amélioration de la ventilation nasale.
DES ANOMALIES ALVÉOLAIRES
ANTÉRIEURES Contention de longue durée : environ un an.

• Proalvéolie inférieure en classe 1 molaire :


TRAITEMENT DES PROALVËOLIES F. E. B. sur gouttière partielle (incisives non incor-
porées) avec dispositif de Vienne à la mandibule
• Proalvéolie supérieure : traitement d'une pro- (fig. 102a).
alvéolie supérieure en classe I, persistant après aban-
don du suçage du pouce et du têtage de la langue,
ou d'une proalvéolie associée à une malocclusion de TRAITEMENT DES RÉTROALVÉOLIES
la classe II, dans un but de protection d'incisives
supérieures apparentes. Principe :
Conditions initiales : différencier une proalvéolie — rechercher l'étiologie fonctionnelle et estimer
avec ou sans béance : la position des incisives sur le plan de référence
adopté :
— sans béance : la correction de la proalvéolie
— différencier D. D. M. et rétroalvéolie.
fera apparaître un certain degré de supraclusion
incisive, donc un traitement fixe est nécessaire ;
— avec béance légère : le traitement à l'aide d'une • Rétroalvéolie supérieure : cette anomalie est
plaque amovible est possible. assez fréquemment associée à une endognathie ou
endoalvéolie des secteurs latéraux :
Traitement mécanique :
— « Quad' hélix » avec prolongements antérieurs
DISPOSITIFS : appareil amovible + F. E. B. adaptée (fig. 116c):
à la plaque, en fonction de la règle « action-réaction ». — appareil amovible avec ressorts unitaires et
a) Les moyens d'action : surélévation (fig. 98).
— dispositif de Vienne (fig. 99a). — dispositif fixe : attaches non torquées :
— élastique tendu entre des crochets situés entre fV — masque de Delaire (v. p. 145).
et H_l ou 3 et 4, la plaque base comporte des crochets
mésiaux au niveau des canines. • Rétroalvéolie inférieure :
Si la version vestibulaire est importante, entraînant
DISPOSITIFS :
un glissement du fil ou de l'élastique vers la gencive,
a) Amovible : pare-choc (Bumper) (p. 148)
coller de fines cales de composite, à environ 3 mm
la correction sera stable, à condition de retrouver
du bord libre, cales qui éviteront ce désagrément.
des contacts incisifs normaux et un appui labial
S'il existe des malpositions incisives légères, on
inférieur sur les bords libres supérieurs, au repos.
peut adjoindre un ressort de Schwartz disposé
légèrement à distance des faces linguales des incisives b) Fixe : arc d'expansion antérieur comportant
sur lequel les dents pourront tourner (fig. 98). un torque corono-vestibulaire (Ricketts).
b) La F. E. B. : il existe plusieurs variantes pour ÉLIMINATION DES FACTEURS LOCAUX : résection
l'adaptation de la F. E. B. : d'un frein de la langue court.
Principes de traitement des anomalies orthodontiques 183

TRAITEMENT DES FONCTIONS : point d'appui pour le dispositif fixe d'ingression


— rééducation, instrument à une hanche (exemple : incisive.
clarinette) ; Contention : gouttière de positionnement (G. P.),
— suppression des habitudes déformantes v. p. 199). plaque de Sved (fig. 139), plan plat rétro-
[deuxième phalange du pouce ; succion labiale infé- incisif en résine avec bandeau vestibulaire près du
rieure). bord libre.

TRAITEMENT DE LA SUPRACLUSION
T R A I T E M E N T DES BÉANCES ANTÉRIEURES
D'ORIGINE FONCTIONNELLE
Principe : un recouvrement incisif exagéré peut
;tre corrigé, soit par égression molaire, soit par
/estibulo-version des incisives, si le guide incisif Principe : la recherche de l'étiologie est essentielle
e permet, soit par ingression incisive, ce qui constitue dans l'établissement du plan de traitement d'une
e procédé le plus stable. béance antérieure. Il faut différencier des béances
antérieures isolées, d'origine fonctionnelle, et des
Dispositifs utilisables : béances antérieures qui constituent le signe d'accom-
a) Dispositifs amovibles : les activateurs (cas de pagnement d'une anomalie basale sévère du sens
:lasse II avec supraclusion) : égression molaire. vertical (fig. 75) que l'on dénomme béances squelet-
Au cours de la propulsion forcée, provoquée par tiques.
:es dispositifs, apparaît une béance au niveau des
ecteurs latéraux et une correction artificielle de la
• Traitement fonctionnel :
upraclusion. Les molaires et prémolaires s'égressent
irogressivement pour retrouver des contacts fonction- — amélioration des parafonctions et suppression
lels, ce qui augmente la D. V. et améliore la supra- des habitudes déformantes, en denture mixte ;
lusion. Les conditions musculaires étant modifiées — rééducation de la déglutition, myothérapie
n fonction des changements dans les rapports labiale, masticothérapie ;
agittaux des maxillaires, cette correction reste stable, — rééducation de la ventilation nasale ;
'ar tout autre dispositif, régression molaire est — psychothérapie douce anti-suce-pouce (v. p. 87).
istable. Cependant, certaines béances antérieures légères,
b) Dispositifs fixes : seuls, les dispositifs multi- d'origine fonctionnelle, rétrocèdent sans traitement,
)agues ou multi-attaches donnent la possibilité si l'on attend la suppression de l'habitude déformante
Vingresser les incisives et les canines et de niveler la et la maturation ;
:ourbe d'occlusion. — perle de Tucat (fig. 136) sur plaque amovible :
Toutes les dents comportent des attaches. La exerciseur de la langue.
orrection peut se faire soit à l'aide d'arcs continus,
'est le principe du nivellement en technique Edge- • Traitement mécanique :
/ise (fig. 119), soit à l'aide d'arcs segmentés, c'est
i principe de la technique de Ricketts qui semble Appareillages passifs :
lus efficace (fig. 122a) : — grille anti-langue : ce dispositif gêne l'élocution
— segments d'arcs latéraux de molaires à prémo- et n'empêche pas toujours le passage de la langue.
lires, Toutefois si l'enfant, après interrogatoire, souhaite
— arc de base reliant les molaires aux incisives. lui-même abandonner ses habitudes, ce peut être
Au maxillaire, la correction de la supraclusion un dispositif-rappel ;
oit tenir compte du niveau du stomion par rapport — pour mémoire : pique-langue fixé sur des bagues,
ux bords libres des incisives (v. p. 126, Nivellement au niveau des incisives supérieures : dispositif for-
t sourire gingival). mellement déconseillé par les pédo-psychiatres.
La rééducation doit être préférée à ces dispositifs
Durée de la correction : c'est un déplacement
mécaniques passifs.
ifficile et dangereux à effectuer pour les apex
ésorption radiculaire). Les forces appliquées doivent Dispositifs mécaniques actifs :
;re de faible intensité. En moyenne, la quantité — dispositif multi-attaches complet et traction
'ingression ne doit pas dépasser 1 mm par mois. intermaxillaire verticale antérieure, soit linguale supé-
Remarque : en denture mixte stable, les deuxièmes rieure et vestibulaire inférieure (fig. 114c). soit
olaires temporaires peuvent être utilisées comme linguale-linguale, soit vestibulaire-vestibulaire.

BASSIGNY 7
184 Traitement des anomalies orthodontiques

FIG. 136. — La perle de Tucat : l'enfant fait tourner la perle d'avant en arrière.

Ce dispositif très efficace est parfois assez mal Séquences :


accepté par le patient. Les deux arcades doivent être — meulage préalable des sommets cuspidiens des
entièrement baguées. canines temporaires ;
— disjonction (p. 140) :
• Contention : elle se fera, à l'aide d'une rééduca- — meulage des prématurités au niveau des dents
tion, en insistant sur la déglutition « arcades serrées », temporaires, après disjonction.
et à l'aide d'un dispositif mécanique destiné à éviter b) Contention : par appareillage amovible : de
la réingression des incisives.
6 mois à un an.
c) Amélioration des fonctions :
— rééducation de la déglutition primaire, arcades
LE TRAITEMENT serrées, et masticothérapie ;
DES ANOMALIES — traitement des obstructions des voies aériennes
DU SENS TRANSVERSAL supérieures, rééducation de la ventilation nasale.

Au maxillaire. • Traitement de iendoalvéolie symétrique, avec


latéro-déviation : ce traitement doit être effectué
• Traitement de Vendognathie symétrique, sans le plus tôt possible, après l'évolution des dents de
latéro-déviation : 6 ans. en denture mixte stable ou en denture ado-
lescente stable.
Objectifs du traitement :
— augmentation du diamètre transversal du maxil- Objectifs du traitement : la correction de l'endo-
laire ; alvéolie et l'élimination des interférences occlusales
— correction d'une linguoeelusion bilatérale ; suppriment la latéro-déviation.
— amélioration de la ventilation nasale.
La conduite du traitement :
La conduite du traitement :
a) Elimination des interférences occlusales : meu-
a) Le traitement actif : dispositif : le disjoncteur lage des canines temporaires non abrasées, des
(fig. 103a). cuspides vestibulaires des molaires temporaires infé-
La disjonction rapide sera préférée à tout autre rieures et des cuspides linguaux des molaires tempo-
dispositif, si la linguoeelusion est bilatérale, le palais raires supérieures, au niveau du secteur en linguocclu-
très étroit et les plans VL molaires subnormaux, sion. en I. C. M.
enfin s'il existe des signes de ventilation buccale b) Traitement actif : dispositif mécanique : Quad'
(v. p. 86). hélix (éventuellement, disjoncteur) (fig. 109a,
Principes de traitement des anomalies orthodontiques 185

v. p. 157), ou plaque amovible avec vérin médian b) Amélioration des fonctions : intervention O. R. L.
et volet lingual du côté normal en I. C. M. (fig. 137). pour déviation de la cloison nasale.
c) Amélioration des fonctions :
CONTENTION : la plaque amovible sert également de
— rééducation