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FICHA DE INSCRIPCIÓN JAMBOREE 2011

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

_____________________________________________________________________________
DOMICILIO: (Calle, colonia, municipio/delegación, ciudad, estado y código
postal)
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Tel: (con lada) ______________________ e-mail:
____________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________ Tipo de
Sangre: ______
Edad:____ Estatura: _____ Peso: ______ Complexión: _________ Religión:
____________
Número de Pasaporte: _____________________ Fecha de Vencimiento:
_________________
Idiomas que habla: (Indicar porcentaje)
____________________________________________
Nombre del padre o tutor: _______________________________ Ocupación:
_____________
Nombre del la Madre; ___________________________________ Ocupación:
_____________
Domicilio Trabajo: (Favor de anotar: Calle, colonia, localidad, ciudad, estado
y C.P.)
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_____________________________________________________________________________
Tel: (con lada)__________________________ Cel (con
lada):___________________________
EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:
Nombre: _____________________ Parentesco: ____________ Tel: (con lada)
_____________

FICHA MÉDICA JAMBOREE 2011

Por medio de la presente estoy de acuerdo en que mi hijo o hija, mismo que
menciono en la primera parte de la presente, participe en este viaje, así
mismo estoy conciente de todas y cada una de las condiciones así como del
itinerario de viaje que realizara por lo que no tengo duda alguna.
A su vez certifico que se le hizo un examen medico determinando su BUEN
___ MAL ___ EXELENTE ___ estado de salud y su capacidad para desarrollar
las actividades deseadas con las condiciones de salud señaladas a
continuación:

Doctor: _______________________ Tel (con lada): ____________ Cel (con

lada):___________
Alergias ___ ¿Cuales?
______________________________________________________
Problemas respiratorios ___ Diabetes ___ Asma___
Problemas Cardiacos ___ Epilepsia ___ Lentes y
Graduación ________
Otras Enfermedades
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Medicamentos y Tratamientos (En caso de haber tratamientos, anexar
recetas e indicaciones medicas en una hoja tamaño carta firmada por el
medico)

Firma y nombre del participante:

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Firma y nombre del Padre o tutor:
_________________________________________________
Firma y nombre de la Madre:
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Notas:
Llenar a mano con letra de molde legible.
Enviar esta hoja vía mail, al mail mauricio.jamboree.suecia@gmail.com
Anexar 2 fotos tamaño pasaporte a color.
Enviar información completa con fotos y anexos en un sobre tamaño carta a
la ASMAC dirigido a Nanyelli Tapia.