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Uma Prosposta de Integração Ensino-Serviço

AÇÕES DE ENFERMAGEM
PARA O
CONTROLE DO CÂNCER

2ª Edição

Ministério da Saúde
Instituto Nacional de Câncer
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Barjas Negri

SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE


Renílson Rehem de Souza

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER


Jacob Kligerman

VICE-DIRETORIA
José Kogut

COORDENAÇÃO DE ENSINO E DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA


Maria Alice Sigaud Machado Coelho

COORDENAÇÃO
Maria Bernadete Alves Barbosa - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica
Maria Alice Sigaud M. Coelho - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica
Marcos André Felix da Silva - Centro de Suporte Terapêutico Oncológico

DESIGN E PRODUÇÃO GRÁFICA


Marcelo Mello Madeira - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica

COPIDESQUE
Ulisses Maciel

BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL
Silvia Cristina Olivier Dalston - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica

FOTOS
José Antônio Campos - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica
Carlos Augusto Sousa Leite - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica

FOTOLITOS E IMPRESSÃO
Imprinta

Ficha catalográfica

B823a

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer.


Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração
ensino - serviço. 2.ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2002.

380p. : il.

Bibliografia
Índice de assunto
ISBN 85-7318-078-1

1. Enfermagem oncológica. 2. Política de saúde. 3. Ensino. 4. Prevenção e controle.


5. Programas nacionais de saúde. 6. Brasil. I. Título.

CDD-610.736 98

TIRAGEM
1000 exemplares
 2002 - É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Uma Prosposta de Integração Ensino-Serviço

AÇÕES DE ENFERMAGEM
PARA O
CONTROLE DO CÂNCER
AUTORES
Angela Coe Camargo da Silva Marcos André Félix da Silva
Ailse Rodrigues Bittencourt Marcos José Pereira Renni
Alexandre Ferreira de Souza Mariângela Freitas da Silva Lavor
Alexandre José Donato Maria Bernadete Alves Barbosa
Antônio Augusto de Freitas Peregrino Maria das Graças Vieira de Abreu
Ana Lúcia Amaral Eisenberg Maria Gaby Ribeiro de Gutiérrez
Carlos Alberto Esteves Adão Maria Inez Pordeus Gadelha
Cecília Ferreira da Silva Borges Maria Teresa dos Santos Guedes
Claudete Ferreira Reis Albuquerque Nelson Cardoso de Almeida
Cristiane de Souza Lourenço Nilce Piva Adami
Edilson Sebastião Pimentel Regina Frauzino
Edjane Faria de Amorin (in memorium) Regina Moreira Ferreira
Élida Cabral Cunha Ricardo Henrique Sampaio Meireles
Emília Rebelo Pinto Rosa Aparecida Pimenta de Castro
Evaldo de Abreu Selma dos Santos Barcelos
Lucília Reis Pinheiro Simone Guimarães de Amorim
Luisa Mercedes da Costa e Silva Goldfarb Tânia Maria Cavalcante
Luiz Eduardo Atalécio Araújo Valdete Oliveira Santos
Marcelo Gurgel Carlos da Silva Valéria Cunha de Oliveira
Marceli de Oliveira Santos Vera Lúcia Gomes de Andrade
Uma Prosposta de Integração Ensino-Serviço

COLABORADORES
Adelemara Mattoso Allonzi
Carlos Eduardo Alves dos Santos
Carlos Joelcio de Moraes Santana
Célia Regina de Andrade Costa
Cláudia Naylor
Dolival Lobão Veras Filho
Ellen do Socorro Paixão
Inez Rocha Moita
Ivano Humbert Marchesi
José Vicente Paya
Luciana Santoro Peçanha
Luis Felipe Leite Martins
Márcia Regina Dias Alves
Marcos Valadão (in memorium)
Maria da Penha Schwartz
Maria Lúcia Monteiro da Silva
Marléia Chagas Moreira
Maurício Alves Martins
Mirian Aparecida Teixeira
Paulo Antonio de Paiva Rebelo
Pedro Luiz Fernandes
Sandro Alan Ramos Rabelo
Tânia Chalhub de Oliveira
Tereza Caldas Camargo
Walter Corrêa Souza

REVISÃO DOS TEXTOS ORIGINAIS E REDAÇÃO DO TEXTO FINAL


Alexandre José Donato
Célia Regina de Andrade Costa
Luiz Eduardo Atalécio Araújo
Marcos André Felix da Silva
Maria Bernadete Alves Barbosa
Ricardo Henrique Sampaio Meireles
Tânia Maria Cavalcante
Valéria Cunha de Oliveira

ORIENTAÇÃO PEDAGÓGICA
Eliana Cláudia de Otero Ribeiro
Euclydes Etienne Miranda Arreguy
Maria Alice Sigaud Machado Coelho
Maria Bernadete Alves Barbosa
Apresentação

O Instituto Nacional de Câncer (INCA) / Ministério da Saúde publica e distribui


nas Universidades de Enfermagem e Hospitais-Escola do Brasil, esta 2ª edição do
livro "Ações de Enfermagem para o Controle do Câncer", em formato de CD-Rom e
livro texto, voltado para estudantes, profissionais e professores de enfermagem, visan-
do à integração Ensino-Serviço. Este material educativo vem atender a uma deman-
da dos profissionais e docentes para ampliar o Ensino de Enfermagem Oncológica
nacionalmente. A carência de material de pesquisa e ensino vinculados à
Enfermagem Oncológica mostra-se cada vez maior conforme nos é apontado pelo
crescente número de solicitações das diferentes Escolas de Enfermagem e Unidades
de Serviço do INCA. O trabalho para composição do presente livro foi árduo e
contou com a contribuição de Enfermeiros e outros profissionais de saúde do INCA;
como também de outros Serviços e Faculdades de Enfermagem. É com muita
satisfação que apresentamos depois de sete anos a 2ª edição do presente trabalho.
Esta 2ª edição contém os seguintes capítulos:
O capítulo 1 traz informações do Problema de Câncer no Brasil, especificando
os Determinantes Sociais, incluindo dados do Impacto Econômico e Social,
dissertando sobre a Epidemiologia do Câncer e Fatores de Risco.
O capítulo 2 descreve a Fisiopatologia, referindo-se à Oncogênese, detalhando
a Biologia Tumoral, colocando dados importantes sobre a Imunologia Tumoral,
esclarecendo a Relação entre o Tumor e o Hospedeiro, explicando a Classificação e
Nomenclatura dos Tumores, colocando a evolução da Graduação e Estadiamento dos
Tumores Malignos, como também as Lesões Proliferativas Controladas e Lesões
Pré-Neoplásicas.
O capítulo 3 contempla as Ações de Prevenção Primária e Secundária no
Controle do Câncer, Ações de Enfermagem na Prevenção Primária e Secundária dos
Principais Tipos de Câncer, e para ilustrar a Prevenção Secundária desses cânceres
são apresentados estudos de casos que facilitarão naturalmente o raciocínio do
estudante, profissional e do professor que por ventura esteja utilizando este livro.
O capítulo 4 apresenta a Política de Saúde que nos mostra sua perspectiva
histórica, o Sistema Único de Saúde (SUS) e sua reorganização atual, e a Política de
Controle do Câncer, comentando ainda sobre o Rumo a uma Política Nacional de
Combate ao Câncer até a organização atual do INCA, finalizando com a Política do
Controle do Câncer no Brasil, e seus Programas: Centro de Alta Complexidade em
Oncologia (CACON), Viva Mulher, Controle do Tabagismo e Seus Fatores de Risco,
e o Programa de Integração Docente Assistencial na Área do Câncer
(PIDAAC-Enfermagem).
O capítulo 5 é composto didaticamente de Casos Clínicos oncológicos; onde
prioriza-se a consulta e a suspeita diagnóstica de enfermagem, discussão dos casos
clínicos, encaminhamentos, observação das condutas terapêuticas e comentários sobre
o tratamento indicado (clínico ou cirúrgico) procurando nortear o ensino dos
profissionais com vários casos de diversos tipos de câncer, contando também
com ilustrações e com discussões didáticas na área oncológica.
O capítulo 6 fala sobre as Bases do Tratamento do Câncer, Radioterapia,
Iodoterapia, Quimioterapia e suas Normas Técnicas para o Manuseio Seguro de
Agentes Quimioterápicos e o Tratamento Cirúrgico.
Apresenta-se também os Anexos que se referem aos Exames de Mamas,
Colo do Útero, Pele, Boca, Fisiopatologia da Dor em Câncer e Estomaterapia.
Espera-se que realmente este livro venha contribuir para ampliar os co-
nhecimentos dos profissionais de Enfermagem na área oncológica.

Jacob Kligerman
Diretor Geral do Instituto Nacional de Câncer
Introdução

A partir da constatação de que o câncer é um problema de saúde pública no


Brasil, passa a ser importante o conhecimento da sua magnitude para que se possa ter
bases referentes a seu controle, seja por meio de programas de prevenção e detecção
precoce, seja pela organização e financiamento da rede assistencial para o
tratamento e reabilitação da população. O Sistema de Informação sobre Mortalidade
(SIM) registrou 106.990 mortes por câncer, número superado apenas pelos óbitos ocor-
ridos por doenças cardiovasculares e por causas externas (Ministério da Saúde, 1999),
o que torna as neoplasias malignas o terceiro grupo de mortalidade por causas conhe-
cidas. Assim, o câncer constitui-se na segunda causa de morte por doença no Brasil.
Ressalta-se ainda que o câncer é um problema inserido em um quadro sanitário em
que se combinam doenças ligadas à pobreza e doenças crônico-degenerativas,
questões estas que se encontram comumente em países em processo de
desenvolvimento como é o caso do Brasil.
O câncer é uma doença com localizações e aspectos clínico-patológicos
múltiplos e não possui sintomas ou sinais patognomônicos, podendo ser detectado em
vários estágios de evolução histopatológica e clínica. Destes fatos resulta, em grande
parte, a dificuldade do seu diagnóstico e a afirmativa de que a suspeita de câncer
pode surgir diante de sintomas os mais variados possíveis.
Ações voltadas para o diagnóstico precoce das lesões pré-malignas são de fun-
damental importância para a resposta terapêutica. É de competência do enfermeiro
neste momento fazer a suspeita diagnóstica e encaminhar ao clínico para afirmativa.
No Brasil, muito ainda tem que ser feito para que os profissionais assumam a
responsabilidade que lhes cabe quanto à prevenção e ao controle do câncer. A atuação
deste profissional, a sua agilidade no encaminhamento do paciente à adequação das
condutas diagnósticas e terapêuticas diante da suspeita diagnóstica, irá repercutir sobre
a sobrevida, qualidade de vida e cura do mesmo. Desta forma, procurou-se incluir
neste livro uma variedade de casos que exemplificassem diferentes níveis de
complexidade do diagnóstico e bases sobre o tratamento do câncer.
Portanto, este livro tem como proposta integrar o Ensino-Serviço, a partir das
informações acima citadas, oferecendo uma oportunidade a estudantes, profissionais
e professores de enfermagem de se aprofundarem nas questões sobre o câncer, a sua
fisiologia, ações de prevenção primária e secundária, a política de saúde e a política
nacional de controle ao câncer.
Capítulo 1
O PROBLEMA DO CÂNCER
NO BRASIL
17

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

INTRODUÇÃO

O Brasil apresenta um quadro sanitário em que se combinam doen-


ças ligadas à pobreza, típicas dos países em desenvolvimento, e doenças crônico-
degenerativas, características dos países mais afluentes. Essa situação reflete,
inquestionavelmente, as contradições do processo de desenvolvimento do País.
Analisando-se a distribuição da mortalidade pelas principais causas de
morte nas macrorregiões do Brasil, percebe-se que a posição relativa da morta-
lidade por câncer figura sempre entre as primeiras daquelas causas, ao lado das
doenças do aparelho circulatório, das causas externas, das doenças do aparelho
respiratório, das afecções do período perinatal e das doenças infecciosas e para-
sitárias. Vale ressaltar que, apesar de muito melhor, a qualidade do registro do
óbito pelo câncer ainda fica comprometida pela classificação do mesmo como
causa mal definida. No Brasil, em 1998, a mortalidade por causas mal definidas
era a segunda causa de morte (15%). A análise por macrorregião revela que nas
regiões Norte e Nordeste as causas mal definidas ocupavam a primeira posição,
responsáveis por 24% e 30% do registro dos óbitos, respectivamente. Na região
Centro-Oeste as causas mal definidas encontravam-se na quarta posição (11%)
e nas regiões Sul e Sudeste essas causas ocupavam a quinta colocação, atribu-
indo-se a elas 8% e 10% do registro dos óbitos, respectivamente.
Excluindo-se as causas mal definidas, o câncer constitui a terceira causa
de morte no Brasil, atrás somente das doenças do aparelho circulatório e das
causas externas, sendo assim a segunda causa de morte por doença. Em 1998,
os neoplasmas foram responsáveis por 11,92% dos 929.023 óbitos registrados,
sendo que 54,21% dos óbitos por neoplasia ocorreram entre os homens e 45,74%,
entre as mulheres. Considerando-se somente as mortes por doença (ou seja, ex-
cluindo-se as causas externas), as neoplasias representam a segunda causa de
morte em todas as regiões do país. Os neoplasmas seguem-se às doenças
cardiovasculares como causa de morte, e sua proporcionalidade aumenta à me-
dida que se desloca para o sul: 7,45% (região Nordeste), 8,52% (região Norte);
11,22% (região Centro-Oeste), 13,05% (região Sudeste) e 16,06% (região Sul).
Através da análise dos determinantes sociais e indicadores
epidemiológicos do câncer, este livro procura ressaltar a importância dessa
doença como um problema de saúde pública em nosso país e também discutir o
seu impacto social e econômico. Partindo dessa análise, procede-se à discussão
sobre a importância da identificação dos grupos e dos fatores de risco de desen-
volvimento do câncer. Como será evidenciado ao longo do texto, a identificação
desses fatores e grupos orienta os programas de prevenção e controle e norteia o
raciocínio clínico.
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W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

1 - DETERMINANTES SOCIAIS DO CÂNCER

A urbanização, a industrialização e a maior expectativa de vida da


população são os principais fatores que contribuem para o aumento da incidên-
cia das doenças crônico-degenerativas, entre elas o câncer, visto que aqueles
fatores contribuem para o aumento de agentes cancerígenos ambientais ou para
uma maior e mais prolongada exposição dos seres humanos a esses agentes.

1.1- Aumento da expectativa de vida

O crescimento da população idosa é um fenômeno que ocorre não só


nos países desenvolvidos, mas também se verifica, de modo crescente, nos paí-
ses em desenvolvimento.
A expectativa de vida ao nascer, no Brasil, aumentou progressivamente
no século XX (Figura 1.1). No início daquele século, o brasileiro tinha uma ex-
pectativa de vida de menos de 35 anos. No final do século XX, ela estava para
mais de 70 anos. Como se verá adiante, a redução das taxas de natalidade e de
mortalidade tem modificado a estrutura etária da população, tornando-a mais
velha do ponto de vista demográfico.
O envelhecimento da população brasileira está retratado na Tabela 1.1,
onde se nota que a população correspondente aos menores de 14 anos diminuiu,
enquanto o contingente populacional das demais faixas etárias aumentou. Nes-
se intervalo de tempo, a população de idosos (65 ou mais anos) mais do que dupli-
cou a sua proporção.

Figura 1.1 - Expectativa de vida ao nascer para ambos os


sexos, no Brasil, entre 1900 e 2020.

Idade Média
80

60

40

20

0
1900 1920 1940 1960 1980 2020 ANO

Fonte: De 1900 a 1950, Santos JLF, Demografia: estimativa e projeções. São Paulo, Fauusp, 1978.
De 1960 a 2020, United Nations, Periodical on Ageing 84, v. 1, n.1, 1985
19

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

Tabela 1.1- Composição etária relativa (%) da contagem


populacional de 1996.

Fonte: IBGE/Contagem populacional.

Contudo, existem disparidades na esperança de vida ao nascer, entre


os sexos e entre as populações das diversas regiões brasileiras. A Tabela 1.2
mostra como a expectativa de vida é menor nas regiões Norte e Nordeste e
maior entre as mulheres.

Tabela 1.2 - Expectativa de vida ao nascer, em anos, por sexo e


segundo as grandes regiões, Brasil, 2000.

Fonte: IBGE/DPE/Departamento de População e Indicadores Sociais.


Divisão de Estudos e Análises da Dinâmica Demográfica.
Projeto UNFPA/BRASIL (BRA/98/P08) - Sistema Integrado de Projeções e Estimativas
Populacionais e Indicadores Sociodemográficos.

Duas são as variáveis biológicas que modificam as populações: a mor-


talidade e a fecundidade. Um país de população jovem apresenta altas taxas de
mortalidade e de fecundidade; quando em fase de explosão demográfica, esta
caracteriza-se por uma taxa de mortalidade declinante e uma alta taxa de ferti-
lidade; quando em fase de transição demográfica, a taxa de mortalidade é baixa
e a de fecundidade é gradualmente decrescente. A Tabela 1.3 demonstra a
redução progressiva dessas taxas entre a população brasileira, distribuídas por
décadas, no decorrer de mais de um século (de 1891 a 2000): a taxa de natalida-
de caiu em 56,3% e a de mortalidade, em 75,2%, verificando-se, assim, que a
nossa população já entrou na fase da transição.
20

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Vê-se, assim, que modificações importantes ocorreram na estrutura da


população brasileira. Adianta-se que a redução da taxa de mortalidade decor-
reu, especialmente, da diminuição dos óbitos por doenças infecciosas. Embora
sem a caracterização biológica, a migração é outra variável que também altera
a composição populacional de uma cidade, região ou país. Adiante, ver-se-á
como a migração interna contribuiu substancialmente para a modificação do
perfil das doenças e das causas de morte no Brasil.

Tabela 1.3 - Taxas brutas de natalidade e mortalidade no Brasil, 1990-2000.

Fonte: IBGE
(a) Dados do extinto Laboratório Estatístico do IBGE.
(b) Censos demográficos.
(c) IBGE, Diretoria de Pesquisas, Departamento de População e Indicadores Sociais.
Nota: Dados referentes ao Anuário Estatístico do Brasil, 1995.

1.2 - Industrialização e urbanização

A revolução industrial, originada na Inglaterra na segunda metade do


século XVIII, constituiu um dos grandes marcos da história da humanidade, im-
primindo sérias modificações nos padrões de vida e nas relações sociais vigen-
tes até então.
No Brasil, o processo de industrialização acelerou-se após a Segunda
Guerra Mundial. Desenvolveu-se em ritmos diferentes nas diversas regiões do
País, ocorrendo uma maior concentração industrial na região Sudeste.
São justamente nas regiões de maior industrialização que, atualmente, se verifi-
cam as maiores taxas de mortalidade por câncer.
Baseado no conhecimento de que cerca de 80% dos casos de câncer
seriam direta ou indiretamente relacionáveis a fatores exógenos, Verhasselt (1977)
enfatiza a importância das condições ambientais no desenvolvimento dessa
doença. Um estudo da Organização Mundial da Saúde (OMS) a respeito dos
efeitos das substâncias químicas sobre a saúde humana estima que, dos quatro
milhões de substâncias naturais ou sintéticas já isoladas, sessenta mil estão em
uso cotidiano. Entre estas, cinco mil são usadas como aditivos alimentares e
1.500 são utilizadas na preparação de pesticidas. É importante salientar que a
maioria dos produtos químicos atualmente em uso nunca foi devidamente testa-
da quanto à sua toxicidade crônica e aos seus efeitos carcinogênicos.
Algumas substâncias, como os hidrocarbonetos policíclicos aromáti-
cos, o níquel, o asbesto e o ácido vinil-clorídrico, estão relacionadas a diversos
cânceres ocupacionais. Como no Brasil os instrumentos legais de proteção à
saúde do trabalhador são frágeis, e aqueles destinados a resguardar os interesses
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W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

e direitos do consumidor são de recente implantação e utilização, há condições


amplamente favoráveis à disseminação de carcinógenos de origem industrial.
Isto tem trazido, e continuará a trazer mais ainda, prejuízos de monta à saúde da
população brasileira.
A questão da poluição ambiental não pode ser omitida, ainda que seu
efeito carcinogênico não esteja bem estabelecido. Resíduos industriais, a maior
parte das vezes sem o tratamento adequado, são emanados e disseminados pelo
ar ou despejados em cursos d’água, alcançando, inclusive, populações e áreas
bem distantes da fonte poluidora. Compromete-se, assim, a saúde da atual popu-
lação e das futuras gerações.
Observa-se séria omissão no que diz respeito à aplicação dos procedi-
mentos cabíveis e necessários ao controle dos poluentes ambientais. Entre as
razões principais desta omissão, encontra-se a resistência dos empresários em
despender recursos para o controle da poluição e a displicência quanto à fisca-
lização do cumprimento das leis de proteção ambiental pelas empresas.
A urbanização, fenômeno que freqüentemente caminha ao lado do pro-
cesso de industrialização, tem sido relacionada com uma maior ocorrência de
câncer. Verhasselt (1977) afirma que, em escala mundial, tem sido identificada
forte correlação entre a importância da mortalidade proporcional por câncer e o
grau de urbanização.
Nos últimos dois séculos, vem ocorrendo sensível aumento na urbani-
zação. No começo do século XIX, somente 3% da população mundial viviam
em cidades; na década de 1970, essa proporção alcançava 40%, e a perspecti-
va era de que, na virada do milênio, a taxa de urbanização atingisse 80%, nos
países desenvolvidos.
A Figura 1.2 mostra a evolução da composição populacional rural e
urbana no Brasil, para o período de 1940 a 1997, revelando a magnitude do
fenômeno de urbanização ocorrido no país.

Figura 1.2 - Evolução da composição populacional


urbana e rural, no Brasil, de 1940 a 1997.

%
100
80
RURAL
60
URBANO
40
20
0 ANO
1940 1950 1960 1970 1980 1997
Fonte: Ministério da Saúde. Cadernos. Doenças Crônico-Degenerativas:
Evolução e Tendências Atuais I. Brasília, Centro de Documentação do Ministério da
Saúde, 1997.
22

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

A urbanização, comumente, é acompanhada de modificações nos hábi-


tos de vida das pessoas. Os aspectos concernentes ao estilo de vida das popula-
ções devem receber atenção quanto à gênese dos tumores, pois a persistência, a
acentuação ou a introdução de novos hábitos pode induzir ou propiciar o desen-
volvimento das neoplasias malignas. Entre esses hábitos, o tabagismo aparece
como um dos mais importantes, estando diretamente relacionado com os cânce-
res de pulmão, boca, laringe e bexiga.
Em escala mundial, a expansão do tabagismo data da Primeira Guerra
Mundial, e a maior generalização do vício foi notada após a Segunda Grande
Guerra. Nos Estados Unidos, o consumo anual médio de cigarros, por adulto, em
1920, era de 750 e elevou-se a 3.900, em 1960. Uma tendência oposta vem se
desenvolvendo nas últimas duas décadas, na maioria dos países desenvolvidos,
onde a proporção de fumantes e a quantidade do produto consumido vêm decli-
nando substancialmente.
Como resposta à retração da demanda de cigarros nos países industria-
lizados, as indústrias de cigarro têm ampliado suas investidas em países do cha-
mado Terceiro Mundo, para assegurarem a continuidade de seus negócios, me-
diante a incorporação de novos mercados ou a expansão dos já existentes. Uma
investigação conduzida pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) em
oito cidades da América Latina, em 1970, acusou uma prevalência de tabagis-
mo de 45% entre os homens e de 18% entre as mulheres, nas faixas etárias de
15 a 74 anos. Verificou-se, porém, que a proporção entre homens e mulheres
fumantes diminuiu de 1971 a 1988, principalmente no Brasil e no Chile.
No Brasil, a epidemia tabagística se acelerou vertiginosamente, a partir
de 1970. No período entre 1970 e 1980, o consumo de cigarros cresceu 132%,
enquanto a população de 20 anos ou mais cresceu 37% e a população geral,
28%. Na segunda metade de 1970, havia 25 milhões de fumantes; em 1987,
contava-se, nas capitais brasileiras, com cerca de 33 milhões, o que implica um
crescimento da ordem de 32% em dez anos (Rosemberg, 1987). Em 1989, uma
pesquisa realizada em 363 municípios brasileiros possibilitou a estimativa de
que existiam no Brasil 30,6 milhões de fumantes, ou seja, 23,9% dos maiores de
5 anos de idade (Brasil, 1992).
O Brasil é, desde 1993, em termos mundiais, o maior exportador e o
terceiro produtor de tabaco. O recolhimento dos impostos que incidem sobre os
produtos industrializados do tabaco muito significa para a economia do País,
embora os prejuízos ambientais, sanitários e econômicos, vistos a longo prazo,
superem as aparentes e imediatas vantagens econômicas. Aqui, um maço de
cigarros é taxado em 74%, enquanto, nos países desenvolvidos, o imposto chega
a representar até 85% do preço do maço.
Sabe-se que o aumento da taxação é acompanhado por uma diminui-
ção do consumo de cigarros. Ao mesmo tempo que caminha nesse sentido, pare-
ce que o Brasil ainda vive as contradições entre a arrecadação de impostos e os
custos sociais e econômicos do tabagismo: enquanto em 1974 os produtos do
23

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

tabaco participavam com 28% da arrecadação do Imposto sobre Produtos Indus-


trializados (IPI), em 1977 este já somava 36%. Em 1979, os tributos incidentes
sobre o tabaco e seus derivados compunham cerca de 10% do total da receita
federal. Em 1991, 69,4% do preço final do cigarro correspondiam à tributação
governamental (Brasil, 1992).
Estes últimos dados explicam por que o combate ao tabagismo encon-
tra tantos obstáculos e enfrenta tantas contradições, que se superam na medida
em que se demonstra o seu impacto negativo sobre a vida e a saúde das pessoas,
individual e coletivamente. O câncer de pulmão é um exemplo incontestável
de como essa influência nefasta se instala e se sustenta, ao longo de décadas.
Sabe-se que, num dado país, a mortalidade por este tumor é diretamente propor-
cional ao consumo per capita de cigarros ou similares ali medido. No Brasil,
como em muitos outros países, este consumo tem sido sistematicamente progres-
sivo, a partir de 1945. Tomando-se a mortalidade por câncer de pulmão no Rio
Grande do Sul, onde se observam os maiores índices nacionais de produção e
consumo per capita de tabaco, verifica-se que, de 1935 a 1990, as taxas de
mortalidade por câncer de pulmão, entre os homens, ascenderam abruptamente
a 15/100.000 habitantes, a partir de 1975, e ultrapassaram 30/100.000 habitan-
tes, em 1990 (ou seja, respectivamente, 30 e 45 anos depois da explosão da
oferta e do consumo de cigarros verificada no mercado brasileiro). Tendência
semelhante, ainda que com ângulos menos agudos, observa-se no grupo das
mulheres gaúchas, entre as quais a taxa era de 5/100.000, em 1980, e em 1990
estava quase duplicada. Deve ser ressaltado que isto ocorreu, respectivamen-
te, 20 e 30 anos após a revolução sexual, que se deu na década de 1960 e que
resultou na incorporação da mulher ao mercado de trabalho, fazendo com que
ela assumisse hábitos e costumes até então predominantemente masculinos, entre
eles, o tabagismo.

1.3 - Avanço tecnológico no setor da saúde

Nas seções anteriores, discutiram-se alguns fenômenos de ordem soci-


al que têm contribuído para o aumento da incidência do câncer. Nesta seção,
será examinado como a disponibilidade de recursos tecnológicos mais avança-
dos se relaciona com o diagnóstico e controle do câncer.
O aumento da mortalidade proporcional por câncer não se deve, ne-
cessariamente, ao aumento real da doença. O avanço da ciência e da tecnologia
possibilitou a melhoria dos meios de diagnóstico e de tratamento. A utilização
destes recursos, aliada ao desenvolvimento socioeconômico, contribuiu para o
declínio da mortalidade por enfermidades controláveis, como a tuberculose, a
desnutrição, o diabetes melito e outras afecções, em várias regiões do mundo. A
mortalidade dos que escapam destas doenças é desviada para os dois principais
grupos das que ainda não foram controladas: as doenças cardiovasculares e as
neoplásicas. A importância do câncer vem, assim, aumentando, à medida que
ocorre o controle progressivo de outras enfermidades.
24

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Os progressos tecnológicos observados na Medicina, nas últimas déca-


das, proporcionaram o aprimoramento dos meios propedêuticos e, por conse-
guinte, a maior acuidade diagnóstica para o câncer. Esta condição explica parte
do aumento verificado na prevalência dessa doença.
É oportuno considerar que o impacto da melhoria dos recursos de diag-
nóstico e de tratamento não pode ser avaliado sem que se analise o acesso da
população aos serviços de saúde. Também, há que se considerar que os custos
da assistência médico-hospitalar aumentam com a incorporação de novas
tecnologias, ao contrário do que ocorre em outras áreas do conhecimento huma-
no e do mercado de bens e serviços.
Segundo levantamento recente, realizado em maio de 2001, existem
no Brasil 149 hospitais credenciados como CACON – Centro de Alta Complexi-
dade em Oncologia - especializados no tratamento do câncer no Brasil. Desses
Centros, 4% estão localizados na Região Norte, 6% na Região Centro-Oeste,
19% na Região Nordeste, 21% na Região Sul e 51% na Região Sudeste. Ressal-
te-se a grande concentração na região Sudeste. Há, portanto, uma razoável
disponibilidade de recursos para tratamento do câncer neste nível do sistema de
saúde.
25

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

2 - IMPACTO ECONÔMICO E SOCIAL

Uma nova distribuição demográfica reduz as pressões advindas de


uma população infantil e jovem sobre os sistemas educacional e sanitário mas,
por outro lado, aumenta, significativamente, a pressão para a assistência médi-
co-social aos idosos.
O envelhecimento cursa com uma maior suscetibilidade às doenças, o
que torna os indivíduos idosos usuários assíduos dos serviços de saúde. Por sua
vez, as doenças que mais os afligem, as crônico-degenerativas, implicam con-
sultas regulares, exames complementares múltiplos e repetidos e tratamentos
longos e custosos.
O Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil, é formado por dois grandes
subsetores: o subsetor privado, composto por empresas, com ou sem fins lucra-
tivos (filantrópicas), contratadas ou credenciadas para prestação de serviço ao
SUS; empresas de assistência médica e de seguro saúde, clínicas e hospitais
particulares. O outro é o subsetor público, composto por instituições municipais,
estaduais e federais, presentes majoritariamente nos níveis primário e secundá-
rio e nas áreas de alto custo do nível terciário, pelos hospitais universitários e
pelos serviços de saúde dos ministérios militares, que possuem clientela, orça-
mento e regulamentação próprias.
Já pela composição do sistema de saúde, pode-se deduzir o quão difícil
é calcular os custos reais da assistência médica no Brasil. Isto mais se complica,
na área do câncer, pela multiplicidade de procedimentos (de baixa e alta com-
plexidade) e ações (da prevenção à paliação) requeridos, e que permeiam todos
os níveis de um sistema que possui setores estanques e desintegrados, do qual
não se dispõe da informação sobre a duplicação de ações e sobre os custos de
todos os setores.
Porém, como o SUS representa o maior deles, em estrutura e número de
usuários e, por isso, certamente também em orçamento, os seus gastos podem
sugerir a magnitude dos custos com a saúde e a doença dos brasileiros. Só em
dezembro de 1996, o DATASUS processou 914.637 internações (Sistema de
Internações Hospitalares - SIH / SUS) e 99.514.572 procedimentos ambulatoriais (Sis-
tema de Informações Ambulatoriais - SIA / SUS), pelo que se pagou, respectivamente,
R$ 246.897.454,28 e R$ 276.965.883,98, num total mensal de R$ 523.863.338,26.
A isto não se somam os gastos do Ministério da Saúde com pessoal, o repasse de
verbas para a Fundação Nacional de Saúde e nem os custos dos hospitais próprios
do Ministério da Saúde, da Fundação Oswaldo Cruz, da Central de Medicamen-
tos, dos hospitais das universidades federais e da gestão semiplena.
Entre as internações hospitalares mais onerosas, em média, naquele
mês, destacam-se as devidas anomalias congênitas (R$ 1.045,56), neoplasias
(R$ 516,69), doenças do aparelho circulatório (R$ 434,49), transtornos mentais
(R$ 427,43) e afecções perinatais (R$ 399, 48). A comparação dos custos médios
26

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

das internações efetuadas nos anos de 1991 e 1996 (Tabela 1.4), demonstra que,
neste intervalo de cinco anos, exceto pelos transtornos mentais, a média dos
custos dos procedimentos ascendeu em todos os demais grupos. Duas deduções
se impõem, a partir dessa comparação. Primeira, a política de
desinstitucionalização dos doentes mentais, aplicada no Brasil, nos últimos anos
(o que também pode explicar o aumento do custo médio das internações por
anomalias congênitas); segunda: o quanto pode a incorporação tecnológica,
que, repete-se, sempre aumenta os custos médico-hospitalares, por irracional e
indiscriminadamente aplicada, estar-se somando ao custo médio observado nos
demais grupos de causas listados na Tabela 1.4.

Tabela 1.4 - Custo médio (em dólares) das internações mais onerosas
distribuídas por grupos de causas e ano, no Brasil.

Fonte: Ministério da Saúde - Cenepi - 1993 e DataSus - 1997.

Vale informar que, sob a rubrica neoplasias, incluem-se somente as


internações relativas a procedimentos codificados como oncológicos, ou seja,
terapêuticos, a maioria cirúrgicos, e que cerca de 80% dos pacientes com cân-
cer são atendidos e tratados ambulatorialmente. Do que se pode deduzir em
quanto seriam majorados os custos da assistência na área do câncer, caso fos-
sem computados todos os procedimentos e exames de prevenção, diagnóstico,
estadiamento, tratamento, paliação e acompanhamento dos pacientes.
É justo salientar que o câncer não é problema de saúde pública exclu-
sivo dos países industrializados, posto que seus efeitos podem ser percebidos em
regiões mais pobres ou subdesenvolvidas, com o agravante de que estas áreas
apresentam outros sérios problemas de saúde, como as doenças infecciosas e a
desnutrição.
Embora não sejam comumente discutidas, as repercussões de ordem
econômica e social do câncer são de grande monta. Para Rice & Hodgson (1980),
as implicações para os doentes, a família e a sociedade em geral são a dor, o
sofrimento, a incapacidade e a morte; representam milhões de anos de vida per-
didos, uma vasta quantidade de recursos destinados à detecção, ao diagnóstico
e ao tratamento e, ainda, recursos econômicos desperdiçados, devido à redução
do potencial de trabalho humano.
27

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

Os custos sociais do câncer, ainda que sejam de difícil quantificação,


são, seguramente, bastante elevados. Eles são classificados em diretos e indiretos.
Entre os custos diretos, estão os gastos com a prevenção, o diagnóstico e o trata-
mento. Nos custos indiretos são computadas as perdas de produção, decorren-
tes do tempo potencial do trabalho perdido por causa da mortalidade, morbidade
e incapacidade provocadas por essa doença.
Fica evidente o seu alto custo econômico, se for levado em conta que
ela é de natureza crônica, pode provocar invalidez e exige internação hospita-
lar e acompanhamento ambulatorial freqüentes, e que seu diagnóstico e trata-
mento são realizados por equipe multiprofissional, altamente especializada e de
formação e manutenção onerosas, empregando geralmente tecnologia sofistica-
da e dispendiosa .
É fácil depreender a relação direta que há entre recursos despendidos e
o estádio em que o câncer é diagnosticado. A Tabela 1.5, usando como exem-
plos os cânceres de mama e de colo do útero, exemplifica e quantifica bem essa
relação, e até a extrapola, uma vez que, quanto mais avançado o estágio da
doença, maior o número dos procedimentos de diagnóstico e terapêuticos apli-
cáveis, que se multiplicam quando se observa a recidiva tumoral; em
contraposição, a sobrevida das mulheres é progressivamente reduzida.
O investimento nas áreas de prevenção e diagnóstico precoce traz,
assim, maior benefício social e econômico do que o custeio do tratamento da
doença em fase avançada.
Os custos indiretos das neoplasias malignas são também muito expres-
sivos. Vale observar, por exemplo, que o peso da mortalidade por câncer em
Fortaleza, em dois anos, pode ser expresso em aproximadamente 15.894 anos
de vida média ativa potencial perdidos. Considerando-se as faixas etárias em
que ocorrem os óbitos, a mediana de renda por faixa etária e algumas premissas
de econometria, as perdas econômicas futuras estimadas seriam da ordem de
505.487 salários mínimos (Silva, 1987).
28

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 1.5 - Relações entre o benefício e o custo direto* das ações de


controle do câncer cérvico-uterino e de mama.

CÂNCER DE COLO DO ÚTERO

(1)
União Internacional de Controle do Câncer (UICC) - 1989.
(2)
Sistema Único de Saúde - Ministério da Saúde - 1994.
Obs: Sem os custos de procedimentos paliativos aplicados ao estádio IV (p.e., RT anti-
hemorrágica).

CÂNCER DE MAMA

*Média dos procedimentos diagnósticos e terapêuticas aplicáveis sem repetição


dos procedimentos unitários previstos.
(1)
Médias de fontes internacionais.
(2)
Sistema Único de Saúde - Ministério da Saúde - 1995.

Vale também discutir como a dependência tecnológica pune os países


em desenvolvimento, cujo cidadão paga cem vezes mais que um estadunidense
para tratar um caso de câncer, independentemente da localização primária des-
te (Tabela 1.6). Deve-se considerar, porém, que o alto percentual de casos de
doença avançada, verificados correntemente em países subdesenvolvidos, tam-
bém influencia o custo final do tratamento. Quando é feita a correlação entre
esse custo e o benefício que ele traz ao paciente, medida pelo custo por anos de
vida ganhos, verifica-se que ele é variável não só com a idade do paciente ao
diagnóstico, mas também com a localização primária do tumor (Tabela 1.7).
29

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

Tabela 1.6 - Custo* por caso tratado nos Estados Unidos da América
e em países em desenvolvimento, de acordo com algumas
localizações primárias de câncer.

Fonte: Cromwell, 1969/71 (In: Barnum; Greenberg, 1989).


* % per capita do PIB (números subestimados).

Tabela 1.7 - Custo* por anos de vida ganhos de casos tratados**


no nível terciário.

Fontes: Barnum; Greenberg, 1989.


* % per capita do PIB (números subestimados).
**Média de todos os estádios.

Os dados anteriormente descritos evidenciam o tributo pago pela socie-


dade, como conseqüência das neoplasias malignas, justificando a urgência da
adoção de medidas eficazes para seu controle.
30

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

3 - A EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER

A epidemiologia permite o estudo da distribuição das várias formas de


câncer entre a população, a observação e análise das variações de sua ocorrên-
cia em diferentes grupos ou comunidades e os fatores de risco a que eles se
expõem.
Mediante a correlação existente entre os dados de morbidade e mortali-
dade e as diferenças verificadas nas condições ambientais, hábitos de vida ou
de constituição genética observadas entre esses grupos, é possível se estabele-
cerem hipóteses sobre as prováveis causas do câncer.
Como este não representa uma única moléstia, mas sim um processo
comum a um grupo heterogêneo de doenças que diferem em sua etiologia,
freqüência e manifestações clínicas, é necessário estabelecer critérios de clas-
sificação para o seu estudo. Usualmente, em Cancerologia, utilizam-se classifi-
cações segundo a localização primária, o tipo histopatológico e a extensão
anatômica dos tumores.
Os estudos comparativos de freqüência do câncer devem considerar sem-
pre a cobertura e a qualidade dos serviços de diagnóstico, na medida em que as
variações observadas entre as diferentes regiões do território nacional podem
refletir apenas esses componentes. A comparabilidade dos dados dependerá sem-
pre também da utilização uniforme dos critérios adotados em diferentes regiões,
instituições e até entre profissionais de um mesmo serviço de saúde.

3.1 - Conceitos e definições

Para se medir a freqüência das doenças e a mortalidade por elas


provocada, utilizam-se taxas, ou coeficientes, que têm três elementos
essenciais:
• grupo de população exposto ao risco de adoecer ou morrer;
• o fator tempo; e
• o número de casos, de doenças, ou de mortes ocorridos na população
exposta, em um certo período de tempo.

Assim, a taxa de mortalidade por câncer é expressa pela seguinte


equação:

Taxa de mortalidade geral = N.º de mortes por câncer, local, período X 100.000
por câncer População exposta ao risco, local, meio do período

As taxas de mortalidade podem ser específicas para várias características,


tais como sexo, idade, tipo ou localização de tumores, etc., permitindo compara-
ções entre diferentes subgrupos de uma mesma população.
31

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

A morbidade pode ser expressa pelas taxas de incidência e prevalência,


assim definidas:

Incidência

Taxa de incidência = N.º de casos novos da doença, local, período X 100.000


População exposta ao risco, local, meio do período

Prevalência

Taxa de prevalência = N.º de casos da doença, local, período X 100.000


População no meio do período, local

A incidência expressa o risco de uma determinada população desenvol-


ver uma doença. A prevalência é a quantidade de casos existentes de uma do-
ença (casos novos e antigos), relacionando-se, portanto, com a incidência e com
a duração da doença. Doenças agudas e fatais como a raiva, por exemplo, têm,
assim, incidência e prevalência semelhantes.
As taxas são utilizadas para comparar dados de diferentes populações.
Entretanto, a análise comparativa entre taxas deve ser cuidadosa. Diferenças
entre elas podem refletir, por exemplo, apenas diferenças na composição etária
das populações estudadas. Por esta razão, utiliza-se o recurso da padronização
de taxas por idade, visando a anular o efeito, neste caso, da diferença observada
na estrutura etária das populações. A padronização das taxas por idade permite
a comparabilidade dos coeficientes de distintos Registros de Câncer ou países,
mesmo que as populações tenham diferentes distribuições etárias.
A Agência Internacional para Pesquisa sobre o Câncer (IARC, sigla em
Inglês), em suas publicações sobre a incidência do câncer nos cinco continen-
tes, tem adotado três populações-modelo de padronização: africana, mundial e
européia. A primeira é representativa de uma população jovem; a terceira, típi-
ca de uma população idosa; enquanto a segunda representa um padrão interme-
diário entre os dois extremos de modelos (Waterhouse et al, 1987).
A Tabela 1.8 mostra, a título de ilustração, a mortalidade e a incidência
brutas por câncer, segundo o sexo, em Fortaleza, em 1985, e as taxas ajustadas
por idade, segundo a população padrão mundial de 1960. Como Fortaleza tem
uma população predominantemente jovem, a padronização com o modelo mun-
dial aumenta em muito as taxas da capital cearense.
32

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 1.8 - Comparação das taxas* bruta e padronizada** de


mortalidade e incidência de câncer, por sexo, em Fortaleza, 1985.

Fonte: Registro de Câncer de Base Populacional de Fortaleza, 1985.


* Por 100.000 habitantes ** pela população mundial de 1960.

Para limitar-se a influência da idade, também pode ser usada a compara-


ção restrita ao grupo etário compreendido entre os 35 e 64 anos, compondo-se a
chamada população “truncada”. Na Tabela 1.9, figuram taxas de incidência de
câncer, padronizadas pela população mundial, inclusive a truncada, comparan-
do-se dados de registros selecionados no mundo. Foram selecionados os Registros
de Câncer com as 10 maiores taxas, as 10 intermediárias e as 10 menores. As
taxas para os Registros de Câncer brasileiros foram inseridas segundo a sua po-
sição relativa na tabela. A primeira coluna indica o ranque correspondente ao
Registro de Câncer. Tal comparação mostra que as taxas de incidência brasilei-
ras encontram-se num nível intermediário. Dentre os Registros de Câncer brasi-
leiros presentes nesta publicação, Porto Alegre apresenta as maiores taxas
(24a posição), seguido de Goiânia (72a posição) e por último Belém (147a posição).

3.2 - Mortalidade

Como os coeficientes de mortalidade são calculados a partir dos dados


contidos nos atestados de óbito, a precisão dessas informações interfere nos
coeficientes de mortalidade obtidos.
Em 1975, o Ministério da Saúde promoveu em Brasília uma reunião com
o objetivo de implantar um Sistema de Vigilância Epidemiológica a nível nacio-
nal, quando foi aprovado o modelo único de Declaração de Óbito e Declaração
de Óbito Fetal. Esta padronização permitiu a implantação do SIM – Sistema de
Informação de Mortalidade, um sistema pioneiro no emprego de um documento
individualizado e padronizado (Declaração de Óbito – DO) para a coleta de
informações sobre óbitos. Houve um grande avanço com a implantação do SIM,
pois, no período anterior, diversas unidades da federação possuíam distintas for-
mas de atestado médico da morte, e várias não seguiam a padronização interna-
cional de coleta de dados proposta pela Organização Mundial de Saúde - OMS.
A declaração de óbito é um documento em grande parte pré-codificado,
o que permitiu a padronização da coleta de variáveis, facilitando o processamento
e a análise da consistência das informações captadas. Na década de 1990, com
a utilização da informática, foi possível a descentralização das ações e o fortale-
cimento do SIM. Com o avanço da descentralização da produção das informa-
33

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

ções em saúde, os níveis estadual e federal desempenharão um novo papel na


gestão dos sistemas de informação. No seu novo papel, estes níveis deverão
desenvolver atividades dirigidas ao controle da qualidade dos sistemas e forne-
cer suporte técnico aos municípios. A descentralização da informação poderá
trazer grandes vantagens para o aprimoramento da qualidade da informação e
permitirá um maior e melhor monitoramento da coleta de dados (Almeida,1998).

Tabela 1.9 -Taxas padronizadas de incidência de câncer, por 100.000


habitantes, segundo o sexo, em diversas regiões do mundo.

Fonte: Cancer Incidence in five Continents, Vol. VII - IARC.


34

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Nas Tabelas 1.10 e 1.11, estão retratadas, segundo o sexo, as taxas


brutas de mortalidade por câncer, dos óbitos registrados no período entre 1979 e
1998, para alguns tumores selecionados. A taxa bruta de mortalidade expressa a
medida do risco a que uma determinada população está submetida. Percebe-se
que, à exceção do câncer de estômago, houve um acréscimo do risco durante o
período estudado, tanto para homens quanto para as mulheres. No sexo mascu-
lino, os tumores que tiveram aumento mais expressivo na taxa de mortalidade
foram: próstata, pulmão e cólon e reto. Já para o sexo feminino, os tumores
foram mama, pulmão e cólon e reto.
Vale ressaltar que o aumento observado também reflete a melhoria da
qualidade da informação, o acesso aos serviços de saúde e a qualidade dos
serviços de diagnóstico.

Tabela 1.10 - Taxas brutas de mortalidade para topografias selecionadas,


homens, Brasil, 1979 a 1998.

Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS.


Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE.
Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS.

Tabela 1.11 - Taxas brutas de mortalidade para topografias selecionadas,


mulheres, Brasil, 1979 a 1998.

Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS.


Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE.
Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS.
35

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

Utilizando-se como parâmetro de análise o coeficiente ajustado por idade


(taxa padronizada) para descontar o efeito da estrutura etária da população e
permitir a comparabilidade dos dados, observa-se que, nas mulheres, a
mortalidade por câncer do colo uterino, no período de 1979 a 1998 (Figura 1.3),
é quase estacionária e a por câncer de estômago apresenta um decréscimo
importante. Já a mortalidade devida aos cânceres de mama e pulmão está em
franca ascensão. No que se refere aos homens, para este mesmo período
(Figura 1.4), observa-se um expressivo declínio na mortalidade por câncer de
estômago. A mortalidade por câncer de próstata teve também um aumento
expressivo nestas duas décadas. A mortalidade por câncer de pulmão teve o
maior crescimento entre 1979 e 1987. No período entre 1988 e 1998, este
crescimento diminuiu o ritmo.

Figura 1.3 - Coeficientes de mortalidade ajustado (1) por idade (por


100.000 hab.), por meio do método direto, para as
neoplasias malignas selecionadas, Mulheres – Brasil, 1979
a 1998.

Coeficiente de mortalidade
14,00

12,00
Coeficientes por 100.000 hab.

10,00

8,00

6,00

4,00

2,00

0,00
19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19
1979 801980 81198182198283 198384198485 198586 198687 198788 198889 198990 199091 199192 1992931993941994951995961996 97
79 1997 98
1998 Ano

mama colo do útero estômago pulmão

(1)
População padrão mundial, modificada por Doll et al. (1966).
Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS.
Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE.
Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS.
36

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura 1.4 - Coeficientes de mortalidade ajustado por idade (1) (por


100.000 hab.), por meio do método direto, para as
neoplasias malignas selecionadas, homens, Brasil,
1979 a 1998.

Coeficiente bruto
Coeficientes por 100.000 hab.

Ano

(1)
População padrão mundial, modificada por Doll et al. (1996).
Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS.
Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE.
Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS.

Os coeficientes de mortalidade por neoplasias malignas traçam uma


tendência firmemente ascendente com o avanço da faixa etária. Na Figura 1.5,
distribuem-se os coeficientes de mortalidade por neoplasia maligna em homens
e mulheres, em 1998, de acordo com a faixa etária. Nota-se como, para ambos
os sexos, a partir dos 30 anos de idade, os coeficientes aumentam abrupta e
progressivamente, significando que, se o câncer é uma doença que muito mata
idosos, também mata muitos adultos jovens, no Brasil. Ressalte-se ainda que,
apesar de ambas as curvas possuírem o mesmo formato, a curva referente ao
sexo masculino é muito mais acentuada, evidenciando riscos diferentes de mor-
te por sexo.
37

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

Figura 1.5 - Coeficientes de mortalidade para todas


as neoplasias malignas, por faixa etária,
para homens e mulheres, Brasil, 1998.

Coeficiente de mortalidade
Coeficiente por 100.000 hab.

Faixa
etária

Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS.


Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE.
Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS.

Importa considerar-se, também, a mortalidade proporcional geral, que


permite avaliar a proporção representada pelas mortes por câncer em relação
às demais causas de morte. A Figura 1.6 apresenta a mortalidade proporcional
pelos principais grupos de doenças, distribuída por macrorregiões brasileiras,
dos 929.023 óbitos registrados em 1998. De um modo geral, observa-se que a
contribuição das doenças neoplásicas para a mortalidade, no Brasil, é maior nas
regiões economicamente mais desenvolvidas do que nas subdesenvolvidas, ser-
vindo estes dados como expressão dos contrastes regionais que marcam o nosso
país.
Chama a atenção a contribuição cada vez maior da mortalidade devida
a causas externas (acidentes, violências, etc), que está entre as primeiras causas
de morte. Outro destaque fica por conta das causas mal definidas que variam
desde a primeira até a quinta posição, evidenciando, assim, a diferença da qua-
lidade do registro do óbito nas diferentes macrorregiões do país.
As tendências demográficas e epidemiológicas sugerem que, em trinta
anos, mantidas as condições atuais, mais de 85% dos brasileiros estarão vivendo
em áreas urbanas, e os menores de 14 anos de idade constituirão, até o ano
2000, cerca de 32% da população. O número de idosos terá dobrado, e 12% da
população terão 60 ou mais anos de idade. As doenças cardiovasculares, o
câncer e as causas externas serão, conjuntamente, responsáveis por 75% dos
óbitos.
38

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura 1.6 - Mortalidade proporcional, em 1998, distribuí-


da por grupos de causas selecionados e
macroregiões brasileiras.

Causas por
regiões

Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS.


Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS.

3.3 - Morbidade

As fontes para a obtenção de dados da morbidade por câncer são os


inquéritos epidemiológicos, os Registros Hospitalares de Câncer (RHC) e os
Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP).
No Brasil, comparado a outras doenças, o câncer é relativamente bem
dotado de informações específicas, contando-se, atualmente, com cerca de
cinqüenta RHC, implantados em hospitais especializados no tratamento do cân-
cer, credenciados como CACON. Com relação aos RCBP, sete estão em fase de
produção de dados, localizados em Belém-PA, Goiânia-GO, Fortaleza-CE, Sal-
vador-BA, São Paulo-SP, Campinas-SP e Porto Alegre-RS. Outros treze RCBP estão
implantados ou em fase de implantação. São eles: Manaus-AM, Palmas-TO,
Natal–RN, Recife-PE, Aracaju-SE, João Pessoa-PB, Teresina-PI, Vitória-ES, Rio
de Janeiro-RJ, Belo Horizonte-MG, Curitiba-PR, Brasília-DF e Cuiabá-MT.
Os RCBP dedicam-se à coleta contínua e sistemática da ocorrência e das
características de todos os casos novos de câncer, em uma população geografi-
camente definida, representando, portanto, registros de incidência de câncer.
39

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

O RHC, recomendado para todos os hospitais, especializados ou não no


tratamento do câncer, tem como principal objetivo o registro do atendimento e
do seguimento dos casos, a partir das informações coletadas do prontuário médi-
co, acumulando informações que permitem a avaliação da extensão e da quali-
dade da sobrevida dos doentes de câncer tratados na respectiva instituição. Sis-
tematiza, igualmente, os dados que possibilitam e estimulam outros tipos de in-
vestigação clínica e epidemiológica sobre aspectos relacionados com as carac-
terísticas dos pacientes, da doença e da intervenção médica. O Instituto Nacio-
nal de Câncer - INCA - tem procurado incentivar a criação e o funcionamento de
registros de câncer nos outros centros de tratamento, sejam especializados no
tratamento do câncer ou não. Atualmente, repete-se, há cerca de cinqüenta RHC
implantados em todo o Brasil.
As informações mais atualizadas dos RCBP podem ser vistas na
Figura 1.7, em que se apresenta a taxa de incidência padronizada de todas as
neoplasias das seis cidades brasileiras com dados publicados.
As taxas de incidência de câncer, obtidas desses seis RCBPs revelaram-
se bastante diferenciadas entre as regiões. Porto Alegre, Goiânia e São Paulo
apresentam as maiores taxas de incidência padronizada de todas as formas de
câncer.

Figura 1.7 - Taxas de incidência de câncer, padroni-


zadas pela população mundial, nas
cidades brasileiras onde existe RCBP.

Taxas de incidência

RCBP

1
Fonte: IARC - Cancer incidence in five continents - vol. VII +
2
Câncer no Brasil - Dados dos registros de base populacional vol. II.
3
Câncer em Goiânia - Tendências - 1988 a 1997.
40

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Quando comparadas por sexo (Figuras 1.8 e 1.9), observa-se que em Belém
o tumor mais incidente é o de colo do útero, enquanto que, para as demais loca-
lidades, a maior incidência é dos tumores de mama, sendo as maiores taxas
encontradas em São Paulo e Porto Alegre. Já para o sexo masculino, observa-se
em Belém e Fortaleza o tumor de estômago como sendo o mais incidente. Em
Campinas, Goiânia e São Paulo, o tumor mais incidente é o de próstata. Chama
a atenção, em Porto Alegre, o câncer de pulmão como a principal incidência em
homens.
O câncer de pele, que não o melanoma cutâneo, é um tipo de tumor de
difícil estudo epidemiológico, tendo em vista que, na quase totalidade dos casos,
é de bom prognóstico, sendo tratado mais em ambulatórios, consultórios, clíni-
cas ou hospitais gerais, por conseguinte, apresentando grande subnotificação.
Os RCBP coletam os dados sobre o câncer de pele, sendo recomendável apre-
sentar as publicações com as informações sobre o total de tumores incluindo-os
ou não. As Figuras 1.8 e 1.9, apresentam as taxas de incidência das principais
localizações anatômicas de câncer, nas seis cidades brasileiras com RCBP com
dados publicados recentemente. Excluído o câncer de pele, observa-se que,
para o sexo masculino, os cânceres de estômago, pulmão e próstata alternam-se
nas três primeiras posições. Nas mulheres, esta alternância se dá entre as
neoplasias do colo uterino e de mama.

Figura 1.8 -Taxas de incidência* das localizações


mais frequentes nas cidades brasileiras
com RCBP, sexo masculino.

Taxas de incidência

Causas por
regiões

1
Fonte: IARC/Cancer incidence in five continents - vol. VII.
2
Câncer no Brasil - Dados dos registros de base populacional vol. II.
3
Câncer em Goiânia - Tendências - 1998 a 1997.
4
Incidência de câncer do município de São Paulo, 1983-1998-1993.
- Padronizada pela população mundial.
41

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

Figura 1.9 - Taxas de incidência* das localizações de câncer mais


freqüentes nas cidades brasileiras com Registro de
Câncer de Base Populacional, sexo feminino.
Taxas de incidência

Causas por
regiões

1
Fonte: IARC/Cancer incidence in five continents - vol. VII.
2
Câncer no Brasil - Dados dos registros de base populacional vol. II.
3
Câncer em Goiânia - Tendências - 1998 a 1997.
4
Incidência de câncer do município de São Paulo, 1983-1998-1993.
* Padronizada pela população mundial.

O câncer do colo uterino se destaca em relação a outros tipos de câncer,


nas cidades de Belém e Fortaleza, havendo, nas outras cidades, o predomínio do
câncer de mama. O de estômago é o terceiro câncer mais freqüente, entre as
mulheres, nas cidades estudadas.
Relacionando-se os dados de incidência e mortalidade, nota-se que a
distribuição das localizações primárias, nos dados de incidência, não corresponde
à distribuição da mortalidade, o que se deve às diferenças dos padrões de sobre-
vivência observados entre os diferentes tumores.
O câncer de pele, por exemplo, que tem uma incidência alta, não consta
da Tabela 1.10, por ter uma baixa letalidade. O câncer de estômago, ao contrá-
rio, por ser diagnosticado tardiamente, no Brasil, mostra alta incidência (Figuras
1.8 e 1.9) e mortalidade (Tabela 1.10), o que demonstra a curta sobrevivência
dos pacientes, razão pela qual a mortalidade por câncer de estômago tende a
igualar-se à sua incidência. Desse modo, uma idéia sobre a incidência do cân-
cer em algumas localizações anatômicas pode ser inferida a partir de dados de
mortalidade.

Constata-se que as maiores taxas de incidência dos


cânceres de esôfago, próstata e pulmão referem-se ao
Rio Grande do Sul. Formule uma hipótese que
explique este achado e discuta-a com os seus
professores e colegas.
42

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Analisando-se os dados mais recentemente divulgados por RHC brasilei-


ros (Figuras 1.10 e 1.11), observa-se que, entre as dez localizações mais
freqüentes, colo uterino, mama feminina, pele, estômago, próstata, linfonodos e
esôfago são locais primários de tumor encontrados em ambos os registros. As
três restantes variam em localização e em classificação. Pode-se observar, tam-
bém, que o porcentual de casos não estadiáveis ou de estádio desconhecido é
predominante (55,1%) em um dos RHC (sem informação) e menor (15,1%) no
outro (tratamento prévio, não estadiável ou sem estádio). Dos casos estadiados,
é de ressaltar-se a proporção de estádios avançados da doença (III e IV). Consi-
derando-se que o colo do útero, a mama, a pele, a boca, a tireóide, o olho, o
corpo do útero e a próstata são localizações acessíveis ao exame físico, que
dispensam ambiente e equipamentos sofisticados para serem examinadas, e que
o pulmão, o esôfago, o estômago e os ossos podem ser examinados por meio de
equipamentos e tecnologia já há muito incorporados à prática médica brasileira,
os dados desses dois RHC sugerem uma deficiência considerável no diagnóstico
do câncer, feito nos pacientes que chegam para serem atendidos nesses hospi-
tais. Desta análise excluiu-se a localização linfonodos, constante entre as dez
mais freqüentes localizações nesses dois RHC, uma vez que eles podem referir-
se a leucemias, linfomas ou metástases linfáticas, cuja exigência é variável en-
tre estes diagnósticos, em termos médicos e tecnológicos.
Ressalta-se que os dados de um RHC representam a realidade institucional:
a freqüência relativa dos casos, distribuídos por locais primários, pode significar
apenas que a instituição oferece um serviço de boa (freqüência elevada) ou má
(freqüência baixa) qualidade, em alguma subespecialidade oncológica; se é, ou
não, um centro de referência para o encaminhamento de pacientes com deter-
minados tipos de câncer (por exemplo, tumores da cabeça e pescoço, tumores
genitais femininos, tumores próprios da infância, etc.); se representa uma institui-
ção de abrangência local, regional ou nacional; ou se constitui ou não a alterna-
tiva de atendimento especializado para uma determinada população.
A comparação entre os dados das Figuras 1.10 e 1.11 demonstra como a
realidade das duas instituições difere, em termos da localização primária do
tumor, da freqüência relativa dos tumores comuns aos dois RHC e da distribui-
ção dos estádios ou da extensão da doença.
Nota-se a presença do estômago e da próstata, entre as dez principais
localizações primárias de tumores registrados, em ambos os RHC mostrados,
porém em porcentuais mais baixos do que os presumíveis, tendo-se em vista as
altas taxas de mortalidade (Tabela 1.10 e Figura 1.4) e incidência (Figura 1.8)
observadas, mesmo que os dados desses RHC não se superponham, obrigatoria-
mente, àquelas taxas. Porém, considerando-se o câncer da mama feminina e o
do colo uterino, pode-se inferir como os dados hospitalares os classificam tão
mais altos, como o fazem os de mortalidade e de incidência.
43

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

Isto pode significar que os pacientes com câncer prostático, por exem-
plo, estejam sendo atendidos e tratados em serviços de Urologia de hospitais
gerais, sem que os casos sejam adequadamente registrados e analisados, mor-
mente se eles não ocorrem em cidades que dispõem de RCBP, embora se possa
incluir entre os óbitos registrados, na eventualidade da morte dos pacientes.

Figura 1.10 - Distribuição porcentual topográfica e por estádios dos


dez tumores mais freqüentes no Hospital Aristides
Maltez, Salvador-BA, de 1991 a 1994.

Topografia

Fonte: Registro do Hospital Aristides Maltez.

Figura 1.11 - Distribuição porcentual topográfica e por está-


dios dos dez tumores mais freqüentes no
Hospital A. C. Camargo, São Paulo-SP, 1994.

Topografia

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%


Fonte: Registro do Hospital A. C. Camargo – 1996.
44

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Veja-se que os dados do Hospital do Câncer do INCA (Figura 1.12) desta-


cam que, para os 503 casos de câncer de próstata, atendidos de 1990 a 1994,
ocorreu um decréscimo de 15% dos casos classificados em estádio D (com
metástases) e um aumento de 10%, para os classificados nos estádios A, B e C.
Em contrapartida, observou-se um incremento de 35% de casos registrados sem
a informação sobre o estádio da doença.

Figura 1.12 - Casos de câncer de próstata atendidos no


Hospital do Câncer / INCA, de 1990 a 1994,
distribuídos pelos estádios clínicos do tumor.

Fonte: Registro do Hospital do Câncer/INCA/MS.

Os RHC constituem uma fonte de aferição da qualidade do diagnóstico e


da assistência prestada aos pacientes com câncer atendidos nos hospitais. So-
mente por meio de um RHC eficaz e atuante, pode-se assegurar o seguimento
sistemático de pacientes tratados, estabelecendo-se, assim, a abrangência e a
confiabilidade necessárias aos dados que permitirão o cálculo da sua sobrevida,
que, em última análise, guarda relação com a localização e histologia do tumor
primário, o tempo em que se chegou ao diagnóstico do tumor e do tipo de trata-
mento aplicado.
Como os RHC brasileiros são de implantação recente, inexistem dados
nacionais sobre o tempo e a qualidade da sobrevida de pacientes tratados de
câncer, visto que essa análise necessita de longos períodos de acompanhamen-
to, que, dependendo do tipo tumoral, serão, no mínimo, de cinco ou dez anos.
A partir da Figura 1.13, e recordando-se que, quanto mais avançada a
doença, pior será o prognóstico dos pacientes, pode-se imaginar o quanto preju-
dicada é a sobrevida destes. A condição dos estádios dispostos na figura é ainda
mais inaceitável, quando se recorda que os órgãos em questão (boca, colo uterino
e mama) são de fácil acesso ao auto-exame ou ao exame físico, e que já se
contam com critérios, técnicas e métodos de detecção muito bem estabelecidos
para esses tipos de câncer.
45

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

De imediato, os dados de um RHC demonstram a qualidade do prontuá-


rio médico, sua única fonte de dados. Como ocorre com os atestados de óbito, o
preenchimento correto e, no caso dos prontuários, as anotações sistemáticas
sobre os quadros clínico e cirúrgico dos pacientes, a incorporação dos resulta-
dos dos exames complementares realizados e a manutenção de um prontuário
organizado dependem do médico, sendo ele o principal agente determinante da
qualidade dos dados levantados e publicados. Parte da Figura 1.10 atesta a po-
breza de dados de prontuários médicos, relativos a uma doença cujos tratamen-
to e prognóstico devem basear-se em critérios bem definidos de avaliação da
sua extensão, ou seja, no seu estadiamento.
É também função do RHC contribuir para que dados completos e confiáveis
sejam produzidos pelo corpo médico do hospital, o que, por sua vez, pode levar
à melhoria da assistência prestada.

Figura 1.13 -Distribuição por estádios clínicos dos ca-


sos de câncer de boca, de colo do útero e
de mama, atendidos no Hospital do
Câncer / INCA, em 1993.

Câncer de boca
%

Estádios

Câncer de colo do útero


%

Estádios
Câncer de mama
%

Estádios

Fonte: Registro Hospitalar de Câncer do INCA - 1993


46

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

3.4 - Epidemiologia dos tumores da criança e do adolescente

Desde 1970, vem-se observando um aumento linear das taxas de cura


dos tumores na infância, estando estas, atualmente, variando entre 70% e 90%
dos casos, nos Estados Unidos. No Brasil, as crianças e jovens com leucemia
linfática aguda (LLA) curam-se em 70% a 80% dos casos.
Paralelamente, tem-se verificado um aumento progressivo, e também li-
near, das taxas de incidência dos tumores da criança, sobretudo a LLA, os tumo-
res do sistema nervoso central (SNC), os linfomas não Hodgkin e o tumor de
Wilms e outros tumores renais. Por exemplo, de dez a quinze casos de câncer,
entre indivíduos com menos de quinze anos de idade, no Brasil, quatro são de
LLA.
Supostamente, a criança tem mais anos a perder, ou a ganhar, uma vez
que a sua expectativa de vida é maior do que a do adulto. Atualmente, o índice
de anos de vida ganhos para as crianças com câncer só não é maior do que para
as mulheres com câncer de mama.
Quando se tenta interpretar as tendências das taxas relativas aos tumores
na infância, encontram-se duas principais dificuldades: a primeira, a raridade da
ocorrência do câncer nesta fase da vida e, a segunda, a utilização de modelos
mais aplicáveis ao câncer de adultos - embora já haja modelos mais apropriados
à avaliação estatística do câncer da criança, em alguns países ou regiões.
A maioria dos registros de câncer apresenta seus dados dispostos em ca-
tegorias de idade com intervalos de cinco anos e por localização primária do
tumor. Apesar de este formato ser satisfatório para a maioria dos tumores do
adulto, ele se mostra inadequado para a área infantil, visto que, exceto pelos
tumores do SNC, os tumores da criança se classificam por tipo cito ou
histopatológico, e não pela topografia do tumor primário. Ademais, há grandes
variações nas taxas específicas por idade, ano a ano, e muitos padrões
demográficos infantis podem não se expressar, à utilização de intervalos de tem-
po tão longos, relativamente às crianças. Uma forma de se superar esta distorção
seria a distribuição de dados por ano e por milhão de pessoas (e não por 100.000
habitantes, como se costumam calcular as taxas, o que exclui os cânceres mais
raros, como o são os tumores na infância).
Outra dificuldade relevante se deve ao fato de os censos demográficos
realizarem-se a cada dez anos, o que faz com que as taxas de incidência e
mortalidade sejam calculadas com base em populações intercensitárias estima-
das. Este artifício matemático induz a erros, sobretudo quando o numerador se
constitui de números muito pequenos, caso dos tumores na infância.
Vale considerar, também, que, a cada dia, as classificações desses tumo-
res ganham mais detalhamento, por conta dos avanços continuamente observa-
dos nas técnicas laboratoriais, que se baseiam na Biologia Molecular, na
Imunologia e na Genética Celular. A incorporação dos novos conhecimentos e
tecnologias disponíveis tem-se tornado essencial aos estudos sobre a etiologia
47

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

dos tumores na infância e à prática da Oncologia Pediátrica - o diagnóstico dos


tumores e o tratamento e acompanhamento, a longo prazo, das crianças deles
tratadas.
Faz-se necessário, assim, que os registros de câncer disponham os seus
dados de modo a permitir que estes sejam classisficados, por subgrupos etários e
por morfologia tumoral.
Levando-se em consideração as limitações anteriormente ressaltadas,
tentar-se-á, a seguir, apresentar e discutir alguns aspectos das taxas de incidên-
cia e de mortalidade por câncer, entre as crianças e adolescentes brasileiros.
Para tanto, utilizar-se-ão os últimos dados publicados, referentes a cinco RCBP:
Campinas (1992), Goiânia (1991), Porto Alegre (1991), Belém (1989) e Fortaleza
(1985).
As taxas brutas foram calculadas para os cinco tipos tumorais mais
freqüentes em cada registro, com base no denominador de três faixas etárias - 0
a 4 anos, 5 a 9 anos e 10 a 14 anos, exceto as de mortalidade, em Belém, cujos
dados distribuem-se em apenas duas faixas, de 0 a 9 anos e de 10 a 19 anos
(Tabela 1.12).
Os dados de incidência (Tabela 1.13) não coincidem inteiramente com
os da literatura internacional, como se verá a seguir.
Os casos incluídos sob a rubrica “Outros linfomas”, que se refere a casos
classificados como linfoma não Hodgkin ou Doença de Hodgkin, encontram-se
entre os mais incidentes, nos registros de Campinas, Belém e Porto Alegre.
Em Campinas, chama a atenção, também, a alta incidência de tumores
do tecido conjuntivo. São igualmente atípicas as taxas da leucemia mielóide,
em Fortaleza e em Porto Alegre, e as de tumores de “Glândulas outras que não a
tiróide”, em Goiânia.
Por outro lado, a classificação de “Tumor de olho”, entre os mais inciden-
tes em Belém, vem corroborar dados de registros hospitalares, que apontam para
uma alta ocorrência de casos de retinoblastoma no Brasil, se comparada com a
encontrada em países da Europa e da América do Norte.
Já a classificação da incidência das leucemias linfóides e dos tumores
encefálicos, entre o grupo dos cinco tumores mais freqüentes, nos cinco registros
ora analisados, é acorde com os dados de registros de outros países, o que indica
que, a despeito das dificuldades metodológicas já apontadas no início desta seção,
o modelo serve para demonstrar os grupos de casos mais marcantes.
Já as taxas de mortalidade (Tabela 1.12) mostram que a LLA, em todos os
registros, põe-se entre as cinco primeiras causas de morte por câncer, de forma
variável entre os sexos e as faixas etárias, e que entre essas cinco não se encon-
tram os tumores encefálicos em Belém (o que é de se estranhar, visto que a taxa
de incidência destes tumores é maior do que a calculada para os demais registros).
48

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

A presença de “Tumor de olho” entre as cinco primeiras causas de morte


no registro de Campinas, também pode ter a mesma interpretação, dada a inci-
dência maior deste tumor no Brasil, novamente corroborando dados de registros
hospitalares de câncer.
Por outro lado, o achado de “Tumores de faringe” em Campinas, de “Cau-
sas mal definidas” em Goiânia e de “Tumores de traquéia, brônquios e pulmão”
em Belém, mais provavelmente se deva à distorção, já discutida anteriormente,
que a inadequação da distribuição topográfica e cronológica dos tumores, utili-
zada nos registros de câncer, traz à classificação dos tumores das crianças e
adolescentes.
As dificuldades metodológicas, a especificidade de tumores e as ressal-
vas, feitas a partir dos dados apresentados anteriormente, demandam a adoção
de métodos e técnicas apropriados à coleta e análise dos dados de incidência e
mortalidade dos tumores de ocorrência na infância e na adolescência. Da mes-
ma maneira, requer-se de uma metodologia específica para a análise dos dados
do seguimento feito com os pacientes tratados, de modo a oferecer-se uma
metodologia igualmente adequada para o estudo analítico das conseqüências,
através dos anos, dos tratamentos aplicados.
49

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

Tabela 1.12 - Taxas brutas de mortalidade por cânceres na infância e


adolescência, distribuídas por faixa etária e sexo, em anos diversos.

Fonte: Registro de Câncer de Base Populacional.


50

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 1.13 - Taxas brutas de incidência de cânceres na infância e


adolescência, distribuídas por faixa etária e sexo, em anos diversos.

Fonte: Registro de Câncer de Base Populacional.


51

W
O problema do câncer no Brasil
Capítulo 1

3.5 - Estimativa de incidência e mortalidade por câncer no Brasil

Os dados de projeção exercem um papel importante como orientadores


de decisões e base de planejamento, mesmo que impliquem com um pequeno
grau de imprecisão. O uso do método matemático de estimativa da ocorrência
de doenças e óbitos pressupõe que a tendência de crescimento da população
em estudo é regular e que as características da composição social e econômica
da população futura serão iguais, quando não resultado de uma evolução
gradual.
A Tabela 1.14 mostra o número total de novos casos e óbitos por câncer
estimados para o Brasil, em 2001, distribuídos por sexo e localização primária:
serão, no total, 305.330 casos novos e 117.550 óbitos.
Da sua análise e pelo que já foi estudado até agora, pode-se deduzir que
ações de prevenção, detecção e diagnóstico são tão importantes quanto as tera-
pêuticas, se se pretende modificar o quadro de morbi-mortalidade por câncer,
que já se prolonga por décadas no Brasil.

Tabela 1.14 - Estimativas para o ano 2001 do número de casos novos


e dos óbitos por câncer, entre homens e mulheres, segundo
localização primária, no Brasil.

Fonte: INCA/MS.
Capítulo 2
FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER
55

W
Fisiopatologia do Câncer
Capítulo 2

INTRODUÇÃO

Neste capítulo, pretende-se abordar de forma sintética as alterações


morfológicas e funcionais apresentadas pelas células dos tumores malignos. Para
tanto, com o propósito de facilitar a compreensão dessas alterações, assinalam-
se alguns postulados referentes ao comportamento biológico das células normais.
As células normais de todo organismo vivo coexistem em perfeita har-
monia citológica, histológica e funcional, harmonia esta orientada no sentido da
manutenção da vida. De acordo com suas características morfológicas e funci-
onais, determinadas pelos seus próprios códigos genéticos, e com sua especificidade,
as células estão agrupadas em tecidos, os quais formam os órgãos.
Os mecanismos que regulam o contato e a permanência de uma célula
ao lado de outra, bem como os de controle do seu crescimento, ainda
constituem uma das áreas menos conhecidas da biologia. Sabe-se que o contato
e a permanência de uma célula junto à outra são controlados por substâncias
intracitoplasmáticas, mas ainda é pouco compreendido o mecanismo que man-
tém as células normais agregadas em tecidos. Ao que parece, elas se reconhe-
cem umas às outras por processos de superfície, os quais ditam que células
semelhantes permaneçam juntas e que determinadas células interajam para
executarem determinada função orgânica.
Sabe-se também que o crescimento celular responde às necessidades
específicas do corpo e é um processo cuidadosamente regulado. Esse cresci-
mento envolve o aumento da massa celular, duplicação do ácido
desoxirribonucléico (ADN) e divisão física da célula em duas células filhas idên-
ticas (mitose). Tais eventos se processam por meio de fases conhecidas como
G1 - S - G2 - M, que integram o ciclo celular.
Nas células normais, restrições à mitose são impostas por estímulos re-
guladores que agem sobre a superfície celular, estímulos estes que podem resul-
tar tanto do contato com as demais células como da redução na produção ou
disponibilidade de certos fatores de crescimento. Fatores celulares específicos
parecem ser essenciais para o crescimento celular, mas poucos deles são real-
mente conhecidos.
É certo que fatores de crescimento e hormônios, de alguma forma, esti-
mulam as células para se dividir. Entretanto, eles não têm valor nutriente para
as células nem desempenham um papel conhecido no metabolismo.
Presumivelmente, apenas sua capacidade de ligar-se a receptores específicos de
superfície celular os capacita a controlar os processos celulares.
O mecanismo de controle do crescimento celular parece estar na depen-
dência de fatores estimulantes e inibidores e ele normalmente estaria em equilí-
brio até o surgimento de um estímulo de crescimento efetivo, sem ativação do
mecanismo inibidor. Tal estímulo ocorre quando há exigências especiais como,
56

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

por exemplo, para reparo de uma alteração tissular. As células sobreviventes se


multiplicam até que o tecido se recomponha e, a partir daí, quando ficam em
íntimo contato umas com as outras, o processo é paralisado.
Em algumas ocasiões, entretanto, ocorre uma ruptura dos mecanismos re-
guladores da multiplicação celular e, sem que seja necessário ao tecido, uma
célula começa a crescer e a dividir-se desordenadamente. Pode resultar daí um
clone de células descendentes, herdeiras dessa propensão ao crescimento e divi-
são anômalos, insensíveis aos mecanismos reguladores normais, que resulta na
formação do que se chama tumor ou neoplasia, que pode ser benigna ou maligna.
A carcinogênese refere-se ao desenvolvimento de tumores malignos, estudada
com base nos fatores e mecanismos a ela relacionados.
57

W
Fisiopatologia do Câncer
Capítulo 2

1 - ONCOGÊNESE

O organismo humano encontra-se exposto a múltiplos fatores


carcinogênicos, com efeitos aditivos ou multiplicativos. Sabe-se que a predis-
posição individual tem um papel decisivo na resposta final, porém não é possí-
vel definir em que grau ela influencia a relação entre a dose e o tempo de
exposição ao carcinógeno e a resposta individual à exposição.
Independentemente da exposição a carcinógenos, as células sofrem pro-
cessos de mutação espontânea, que não alteram o desenvolvimento normal da
população celular como um todo. Estes fenômenos incluem danos oxidativos,
erros de ação das polimerases e das recombinases e redução e reordenamento
cromossômico. Há também que se considerar a vigilância imunológica como
mecanismo de correção ou exclusão das células mutantes.
Os fenômenos de mutação espontânea podem condicionar uma maior
ou menor instabilidade genômica, que pode ser crucial nos processos iniciais da
carcinogênese, como conseqüência de aneuploidia e amplificações genéticas.
Em síntese, a carcinogênese pode iniciar-se de forma espontânea ou ser
provocada pela ação de agentes carcinogênicos (químicos, físicos ou biológi-
cos). Em ambos os casos, verifica-se a indução de alterações mutagênicas e não
mutagênicas ou epigenéticas nas células.
A incidência, a distribuição geográfica e o comportamento de tipos es-
pecíficos de cânceres estão relacionados com múltiplos fatores, incluindo sexo,
idade, raça, predisposição genética e exposição a carcinógenos ambientais.
Destes fatores, os ambientais são, provavelmente, os mais importantes. Os
carcinógenos químicos (particularmente aqueles presentes no tabaco e resul-
tantes de sua combustão e metabolismo), bem como determinados agentes, como
os azocorantes, aflatoxinas e benzeno, foram claramente implicados na indução
de câncer no homem e animais.
Certos vírus de ADN do grupo herpes e papiloma, bem como vírus de
ácido ribonucléico (ARN) do tipo C, foram também implicados como agentes
produtores de câncer em animais, podendo ser igualmente responsáveis por
alguns cânceres no homem.
O tempo para a carcinogênese ser completada é indeterminável, poden-
do ser necessários muitos anos para que se verifique o aparecimento do tumor.
Teoricamente, a carcinogênese pode ser interrompida em qualquer uma das
etapas, se o organismo for capaz de reprimir a proliferação celular e de reparar
o dano causado ao genoma. Seria redundante salientar que a suspensão da
exposição a agentes carcinogênicos é condição sine qua non para a interrup-
ção da carcinogênese. A Figura 2.1 busca sintetizar as diversas etapas da
carcinogênese.
58

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura 2.1 - As etapas da carcinogênese.

Fonte: INCA/MS.

1.1 - Oncogênese física

A energia radiante, solar e ionizante, é o mais importante carcinógeno


físico. Cânceres de mama, ossos e do intestino são menos suscetíveis à
carcinogênese por este tipo de radiação.
O mecanismo da carcinogênese pela radiação reside na sua capacida-
de de induzir mutações. Essas mutações podem resultar de algum efeito direto
da energia radiante ou de efeito indireto intermediado pela produção de radi-
cais livres a partir da água ou do oxigênio. As radiações na forma de partículas
(como partículas alfa e nêutrons) são mais carcinogênicas do que a retenção
eletromagnética (raios X, raios gama).

¨Raios ultravioleta (RUV) - A radiação ultravioleta natural, proveniente


do sol, pode causar câncer de pele. Há que se considerar dois tipos de RUV: os
RUV-A (320-400nm) e RUV-B (280-320nm). Os RUV-B são carcinogênicos e sua
ocorrência tem aumentado muito com a destruição da camada de ozônio. Por sua
vez, os RUV-A não sofrem influência da camada de ozônio e causam câncer de
pele em quem se expõe a doses altas e por um longo período de tempo.
Dois mecanismos podem estar envolvidos na indução do câncer por raios
ultravioleta: lesão do ADN pela formação de dímeros de pirimidina e
imunossupressão.

¨Radiação ionizante - As radiações eletromagnéticas e na forma de


partículas são todas carcinogênicas e a sua ação perniciosa é evidenciada em
várias circunstâncias:
59

W
Fisiopatologia do Câncer
Capítulo 2

- Os mineiros que trabalham com elementos radioativos apresentam


risco aumentado de câncer de pulmão.
- A incidência de certas formas de leucemia esteve e está acentuada-
mente aumentada em sobreviventes das bombas atômicas lançadas
sobre o Japão e do acidente atômico ocorrido em Chernobyl.

1.2 - Oncogênese química

A oncogênese química é um processo seqüencial, dividido em duas


fases: a iniciação e a promoção.
A primeira etapa (iniciação) consiste de um fator iniciador ou
carcinogênico que causa dano ou mutação celular. A mutação dos ácidos
nucléicos é o fenômeno central da etapa de iniciação da carcinogênese. As
células “iniciadas” permanecem latentes até que sobre elas atuem agentes pro-
motores.
A segunda etapa (promoção) estimula o crescimento da célula que so-
freu mutação, e pode acontecer a qualquer momento, após a transformação
celular inicial. Os fatores de promoção podem ser agentes químicos
(p. ex. asbesto), processo inflamatório, hormônios, fatores que atuam no cresci-
mento celular normal. É importante destacar que o agente promotor não tem
ação mutagênica nem carcinogênica e que, para conseguir efeito biológico,
deve persistir no ambiente. Isto significa que seus efeitos revertem-se, caso a
exposição a ele seja suspensa, sendo esta a grande diferença existente entre
ele e o agente carcinogênico, decisiva para as ações preventivas do câncer.
Muitos dos agentes carcinogênicos químicos encontram-se no meio am-
biente humano e, relacionam-se a hábitos sociais, alimentares ou ocupacionais.
Nos processos de iniciação e promoção, a célula ainda pode encontrar-se sob a
ação dos fatores de inibição do crescimento, e o resultado final dependerá do
balanço obtido entre estes fatores e a intensidade das alterações provocadas
nas células pela ação dos agentes iniciadores e promotores.

1.3 - Oncogênese biológica

Diversos vírus de ADN e de ARN produzem cânceres em animais, e


alguns foram implicados na gênese do câncer humano. Entre os vírus de ADN,
encontram-se os do papiloma humano (HPV), de Epstein-Barr (EBV) e o da hepa-
tite b (HBV).
Os vírus de ARN (retrovírus) se relacionam mais raramente com o cân-
cer humano. O único comprovadamente oncogênico é o retrovírus HTLV 1
responsável pela leucemia/linfoma da célula T do adulto e pelo linfoma cutâneo
de célula T.
60

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Os vírus agem pela incorporação do seu ADN (ou, no caso dos retrovírus,
do ADN transcrito de seu ARN pela enzima transcriptase reversa) ao da célula
hospedeira, que passa a ser utilizada para a produção de novos vírus. Durante
este processo, ou mesmo anos após ele, pode haver a inativação de antioncogenes
celulares pelas proteínas virais (dando-se a imortalização da célula pela inibi-
ção da apoptose) ou a ativação de proto-oncogenes humanos ou virais (que
estimulam a replicação celular). Diversos estudos demonstram que apenas es-
sas alterações genômicas, isoladamente, não são capazes de induzir a transfor-
mação maligna de uma célula. Para que esta aconteça, são necessárias muta-
ções adicionais, muito facilitadas pelas freqüentes mitoses que ocorrem nas cé-
lulas infectadas.
Diversos outros agentes biológicos são suspeitos de promoverem a
carcinogênese, entre eles o Helicobacter pylori , uma das bactérias mais
prevalentes no homem, responsável pela gastrite crônica.
Acredita-se que os agentes carcinogênicos biológicos atuem como pro-
motores da proliferação celular, criando condições propícias para mutações
por erros de transcrição do ADN.

1.4 - Oncogenes

A descoberta de que os oncogenes causadores de tumores estão relacio-


nados aos genes normais levantou várias questões sobre o papel destes genes
no crescimento e desenvolvimento (diferenciação) das células normais e
tumorais. Parece certo que etapas da iniciação e promoção de um tumor e a
própria existência de uma neoplasia maligna depende da expressão (manifesta-
ção do efeito) aumentada de oncogenes, ocasionada por amplificação (aumen-
to do número de cópias do gene), por expressão alterada de genes repressores
ou por mutações críticas em áreas de determinado oncogene.
A estimulação da proliferação celular normal é quase sempre
desencadeada por fatores de crescimento que se ligam aos receptores dispostos
nas membranas celulares. O sinal recebido por esses receptores é transmitido
para o citoplasma e, por fim, para o núcleo. Os fatores de crescimento (FC) são
polipeptídios que regulam a proliferação celular, bem como outras funções ce-
lulares, como a deposição e resolução de proteínas da matriz extracelular, a
manutenção da viabilidade celular, a diferenciação celular, a quimiotaxia, a
ativação de células da resposta inflamatória e o reparo tecidual. Os FC também
são implicados na patogênese de determinadas doenças. A secreção anormal
de FC resulta em doenças caracterizadas por resposta celular proliferativa ou
por fibrose. A expressão aumentada de FC pode estar envolvida numa varieda-
de de doenças, incluindo a aterosclerose, fibrose pulmonar, mielofibrose e
neoplasias.
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Fisiopatologia do Câncer
Capítulo 2

2 - BIOLOGIA TUMORAL

Para a compreensão do crescimento de tecidos normais e tumorais, é


necessário conhecer a cinética celular.

2.1 - Ciclo celular

A vida da célula compreende uma seqüência de eventos, cujo modelo é


chamado ciclo celular, e tem cinco fases: G1, S, G2, M e G0 (Figura 2.2).
A duração de cada fase é variável até mesmo nas células sob reprodução con-
trolada, mas os processos ocorridos no interior das células são iguais para todas
elas.
Figura 2.2 - Desenho esquemático do ciclo celular.

Fonte: INCA/MS.

¨Fase G1
Nesta fase, há a preparação para a síntese de ADN, mediante a
mobilização de bases púricas e pirimídicas, fosfatos e riboses, para a síntese dos
nucleotídeos, e de aminoácidos, para a síntese de proteínas, inclusive de enzimas.
Tanto a síntese de ARN como a de proteínas são indispensáveis para que a
célula passe de G1 para a fase seguinte. A fase G1 precede a síntese, daí ser
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Ações de enfermagem para o controle do câncer

chamada pré-sintética. Células que apresentam baixo índice de duplicação apre-


sentam uma duração de G1 longa, correspondente a G0, aí persistindo (células
como as do sistema nervoso) ou voltando a G1, quando necessário (células do
fígado por exemplo, quando em processo de regeneração). Células como as da
pele, das mucosas e da medula óssea, como apresentam-se em constante divi-
são, têm G1 muito curto, podendo-se dizer que o seu ciclo não inclui a fase G0.

¨Fase S
Nesta fase uma proteína desencadeante é produzida para fazer a
interação entre o ADN e a enzima duplicase de ADN; ocorrendo esta reação,
ele é inteiramente duplicado.

¨Fase G2
Período pré-mitótico. Nesta fase, a síntese de ADN está completa e os
cromossomos, em número dobrado, rearranjam-se, preparando-se o núcleo para
a divisão celular.

¨Fase M
A fase M é curta e corresponde à mitose. Ocorrem movimentações
cromossômicas e clivagem da célula, cujo resultado é a distribuição de pares
de cromossomos para as duas células-filhas. Estas, dependendo da sua função,
podem morrer, entrar novamente no ciclo celular (Fase G1) ou passar para a fase
do estado de G0.

¨Fase G0
Durante a fase G0, as células apresentam menor atividade metabólica.
G0 descreve um período prolongado de repouso, durante o qual as células são
irresponsivas aos estímulos que normalmente iniciam a síntese de ADN. As
células em G0 são sempre derivadas de células em G1, mas não fazem parte do
ciclo celular proliferativo.
A duração do ciclo celular da maioria das células humanas normais é de
24 a 48 horas, enquanto o das células dos tumores malignos humanos mais co-
muns é de 72 a 120 horas.

2.2 - Crescimento tecidual

As células cancerosas e as normais se dividem mais rapidamente quan-


do os volumes teciduais ou tumorais são menores e mais lentamente, se esses
volumes são maiores. Isto leva a um crescimento exponencial com curtos tem-
pos de duplicação em tumores de menor volume. A fração proliferativa do tumor
decresce à proporção que o mesmo cresce, aumentando seu tempo de duplicação.
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Fisiopatologia do Câncer
Capítulo 2

Assim, um tumor apresenta tempos diferentes de duplicação em momentos dife-


rentes de sua história natural. Três aplicações práticas derivam destes conheci-
mentos sobre a cinética celular:
• Quanto menor o tumor, maior a sua fração proliferativa, portanto mais
sensível será aos medicamentos antiblásticos (Quimioterapia) e às ra-
diações ionizantes (Radioterapia).
• Quanto mais precoce for a aplicação de quimioterapia ou radioterapia
após o tratamento cirúrgico do tumor, mais eficazes elas serão, pois
maior será o número de células em fase proliferativa.
• Os tecidos normais que apresentam alta fração de crescimento são os
que sofrem a ação da quimio e radioterapia, neles se concentrando os
efeitos colaterais agudos desses tratamentos (náusea e vômitos, diar-
réia, leucopenia, alopecia etc.).

Quando um tumor maligno alcança cerca de 1 cm de diâmetro, torna-se


detectável pelos métodos diagnósticos disponíveis e contém cerca de 109 célu-
las. Acredita-se que é necessário um longo período de tempo para o tumor al-
cançar este tamanho, talvez alguns anos. Ele apresenta tempos diferentes de
duplicação em momentos diferentes de sua história natural e, em alguns deles,
bem antes desta detecção provavelmente já tenha ocorrido a metastatização
hematogênica.

Figura 2.3 - Crescimento de um tumor maligno primário.

Fonte: SCHNABEL,F.M. Cancer,35,15.


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Ações de enfermagem para o controle do câncer

3 - IMUNOLOGIA TUMORAL

Por intermédio de uma complexa rede de interações, que envolve diver-


sas populações celulares e uma miríade de moléculas solúveis, o sistema
imunológico é capaz de reconhecer ameaças internas e externas, reagindo de
forma a eliminar, neutralizar ou tolerar alterações da homeostase orgânica. Para
isto, várias subpopulações de linfócitos passam por um sofisticado processo de
seleção e diferenciação, no qual a capacidade de auto-reconhecimento é de-
senvolvida e faz com que as eventuais alterações do meio molecular interno,
perturbando ou modificando esta conectividade funcional, resultem em respos-
tas biológicas capazes de adaptar o organismo, dentro dos seus limites de funci-
onamento harmônico e coerente.
As moléculas estranhas que modificam a rede de interações habituais,
seja pela invasão do meio interno por um microorganismo ou uma substância
química, ou pela modificação das moléculas normais, podem ser reconhecidas
pelos linfócitos, desencadeando uma resposta imunológica. Esta capacidade de
reconhecer moléculas estranhas (antígenos - Ag) confere ao sistema imunológico
a possibilidade de exercer uma vigilância sobre a integridade do meio interno.
O reconhecimento antigênico depende de receptores para antígeno (TCR)
presentes na membrana dos linfócitos, que interagem com os antígenos na su-
perfície das células-alvo. As células apresentadoras de antígenos constituem
uma população especializada no processamento e apresentação de antígenos,
que uma vez interiorizados, são expressos na membrana, em conjunto com mo-
léculas classe II do complexo de histocompatibilidade maior (MHC). Os linfócitos
capazes de reconhecer esta configuração (Ag + MHC classe II) pertencem à
classe de linfócitos auxiliares (helper), e caracterizam-se pela presença da mo-
lécula CD4 em sua membrana. Uma vez efetuado o reconhecimento do antígeno,
esta classe de linfócitos CD4+ ativa-se, prolifera e secreta uma série de citocinas
que são capazes de ativar outras populações celulares.
Os linfócitos da classe citotóxica (CD8+), embora sejam também capa-
zes de reconhecer antígenos apresentados em células-alvo, em conjunto com
moléculas da classe I do MHC, dependem, para sua ativação e proliferação, de
citocinas elaboradas e secretadas pelos linfócitos auxiliares (CD4+).
Seu potencial citotóxico dirigido contra antígenos tumorais constitui um
dos principais mecanismos efetivos na imunidade antitumoral e tem sido explo-
rado em vários estudos que se encontram em andamento. A Figura 2.4 mostra
um esquema destas interações celulares.
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Fisiopatologia do Câncer
Capítulo 2

Figura 2.4 - Interações celulares no reconhecimento


de antígenos tumorais.

Fonte: Adaptado de ABBAS, A. K. et alli. Cellular and Molecular Immunology.


Philadelphia, W. B. Saunders Co., 1994. (2a Ed.) p. 356-375.

Os linfócitos T citotóxicos (CD8) são capazes de reconhecer antígenos


expressos nas células tumorais em conjunto com moléculas da classe I do MHC,
mas, para tornarem-se ativados e exercerem citotoxicidade, necessitam de
citocinas produzidas pelos linfócitos auxiliares (CD4). Para isto, é necessário
que os antígenos tumorais sejam processados por células apresentadoras de
antígenos e apresentados em conjunto com moléculas da classe II do MHC.

Respostas imunológicas tanto humorais (anticorpos) quanto celulares


(linfócitos citotóxicos) específicas contra tumores têm sido demonstradas in vivo,
e diversos experimentos in vitro evidenciam mecanismos imunológicos capazes
de eliminar células tumorais.
Embora a imunidade celular seja, provavelmente, mais importante que
os anticorpos na imunidade antitumoral, grande número de doentes de câncer
produzem anticorpos contra antígenos tumorais.
Não parece evidente que estes anticorpos possam desempenhar um pa-
pel protetor contra o crescimento tumoral, in vivo. O potencial para a destruição
de células tumorais intermediada por anticorpos tem sido fartamente demonstra-
do in vitro, sendo atribuído à ativação do complemento ou à citotoxicidade celu-
lar dependente de anticorpo, na qual macrófagos, ou células Natural Killer, li-
gando-se ao anticorpo, intermediariam a lise da célula tumoral.
Células Natural Killer podem exercer atividade citotóxica espontânea ou
estimulada contra células tumorais. Embora utilizem os mesmos mecanismos
líticos que os linfócitos citotóxicos (CD4+) para destruir células-alvo, as células
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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Natural Killer não expressam receptores para antígenos (TCR) e exercem sua
atividade citotóxica independentemente de moléculas do MHC. A natureza das
moléculas reconhecidas por estas células na superfície de células tumorais ain-
da não é conhecida.
Outro aspecto importante das células Natural Killer é a expressão em sua
membrana de receptores para a porção Fc de IgG. Desse modo, estas células
podem ser atraídas para células tumorais cujos antígenos estejam ligados a IgG,
promovendo, então, uma citotoxicidade dependente de anticorpo (ADCC).
Além disso, a capacidade tumoricida das células Natural Killer pode ser
ampliada por citocinas, incluindo-se a interferona, IL-2 e fator de necrose tumoral
(TNF). Na realidade, há um grande interesse prático no papel de células Natural
Killer ativadas por IL-2, que se transformam em células LAK (lymphokine-activated
killer), que exibem uma capacidade citotóxica muito ampliada e podem ser usa-
das para a lise de células tumorais.

Outra categoria de linfócitos, cuja utilização em imunoterapia tem cres-


cido, é a de linfócitos infiltrantes de tumor (TIL), que, uma vez retirados do tumor
e ativados in vitro, podem ser reintroduzidos no paciente.

Os macrófagos também são importantes intermediadores celulares po-


tenciais da resposta antitumoral. Assim como as células Natural Killer, eles ex-
pressam receptores para a porção FC de imunoglobulinas e podem ser dirigidos
contra células tumorais recobertas por anticorpos. Além da produção de TNF,
citocina capaz de destruir células tumorais, alguns outros mecanismos utiliza-
dos por macrófagos para a destruição de microorganismos (enzimas lisossômicas,
espécies reativas de oxigênio e óxido nítrico) podem também ser atuantes para
a morte de células tumorais.
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Fisiopatologia do Câncer
Capítulo 2

4 - A RELAÇÃO ENTRE O TUMOR E O HOSPEDEIRO

Os tumores malignos apresentam duas propriedades peculiares: inva-


são dos tecidos circunvizinhos e comprometimento à distância (metástase).
A metástase é definida como o comprometimento à distância, por uma
parte do tumor que não guarda relação direta com o foco primário. A dissemi-
nação tumoral é um processo complexo e não de todo esclarecido, que pode
ser dividido em cinco etapas:
1) Invasão e infiltração de tecidos subjacentes por células tumorais, dada
a permeação de pequenos vasos linfáticos e sangüíneos;
2) Liberação na circulação de células neoplásicas, tanto isoladas como
na forma de pequenos êmbolos;
3) Sobrevivência dessas células na circulação;
4) Sua retenção nos leitos capilares de órgãos distantes;
5) Seu extravasamento dos vasos linfáticos ou sangüíneos, seguido do
crescimento das células tumorais disseminadas.

Ao longo de todo esse processo, fatores mecânicos e imunológicos devem


ser superados para que as células neoplásicas consigam implantar-se em um novo
órgão e terem crescimento autônomo em relação ao tumor primário.
A Figura 2.5 resume os eventos relacionados com os mecanismos da disse-
minação tumoral.

Figura 2.5 - Cascata metastática: principais eventos (setas).

Fonte: Adaptado de Venegas LF, Fleck J. A biologia das Metástases In: Fleck J.
Câncer: Integração Clínico-Biológica. Rio de Janeiro, Medsi, p. 55.
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Ações de enfermagem para o controle do câncer

As vias pelas quais o tumor se dissemina são: transcavitária, linfática e


sangüínea.

¨ Disseminação transcavitária - As metástases transcavitárias (ou


transcelômicas) ocorrem quando células de um tumor maligno penetram algu-
ma cavidade corporal e aí crescem e disseminam-se. Na prática, as cavidades
mais afetadas são a peritoneal e a pleural, porém a pericárdica, subaracnóidea
e articular podem também ser atingidas.

¨Disseminação linfática - As metástases linfáticas são geralmente o


padrão inicial de disseminação das neoplasias de origem epitelial, podendo ser
utilizadas por outros tipos de tumor. Elas seguem a drenagem linfática normal
da área do tumor primário, ocupando os linfonodos mais próximos e que rece-
bem maior número de vasos linfáticos aferentes. Exemplo disto é a dissemina-
ção linfática do câncer de pulmão, que invade inicialmente os linfonodos
mediastinais e, em seqüência, os supraclaviculares e cervicais. O mesmo se
verifica com o câncer de mama, que invade inicialmente os linfonodos axilares
homolaterais, só posteriormente estendendo-se aos de outras cadeias linfáticas
supraclaviculares, infraclaviculares, cervicais, mediastinais e axilar contralateral.
Por um tempo não determinado, é possível que os linfonodos consigam
impedir a disseminação das células tumorais, pois, chegando aos linfonodos,
elas entram em contato com células do sistema imunológico e, então, podem
ser destruídas. De outra forma, se resistirem e encontrarem condições vitais
favoráveis, poderão multiplicar-se.

¨Disseminação sangüínea - As metástases por via hematogênica têm


seu início quando células tumorais invadem os vasos sangüíneos. As veias e
vênulas, por possuírem paredes mais frágeis, são mais facilmente penetradas do
que artérias e arteríolas. As metástases por via arterial podem ocorrer, por exem-
plo, quando células metastáticas cruzam o leito capilar pulmonar, quando atra-
vessam comunicações arteriovenosas ou quando as próprias metástases pulmo-
nares funcionam como foco de novas células tumorais capazes de metastatizar.
Em todo o organismo, os órgãos que mais são comprometidos por esse
tipo de disseminação são, obviamente, os mais vascularizados: pulmão e fíga-
do, em parte por receberem, respectivamente, grande volume de sangue proce-
dente das circulações cava e porta, ossos e cérebro.
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Fisiopatologia do Câncer
Capítulo 2

4.1 - Padrões de localização

Em relação à escolha dos órgãos-alvo, sabe-se que a distribuição das


metástases é variável e depende principalmente do tipo histológico e da locali-
zação do tumor primário. De fato, a localização mais comum de metástases de
vários tipos histológicos é o primeiro leito capilar que as células encontram.
Exemplos são o câncer de pulmão metastatizando para o sistema nervoso cen-
tral e o câncer de cólon, para o fígado. Entretanto, locais específicos parecem
ser preferidos pelas células tumorais circulantes, como no caso do câncer de
próstata para ossos. Isto demonstra um processo de íntima correlação entre cé-
lula tumoral e órgão-alvo, denominado tropismo seletivo.
A metástase deve ser vista como um novo tumor, diferente do primário,
com ampla autonomia para crescimento e propagação. Uma compreensão mais
abrangente sobre a patogênese da disseminação do câncer provavelmente re-
sultará em mudanças significativas no tratamento.
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Ações de enfermagem para o controle do câncer

5 - CLASSIFICAÇÃO E NOMENCLATURA DOS TUMORES

Verificam-se formas de crescimento celular controladas e não-contro-


ladas. A hiperplasia, a metaplasia e a displasia são exemplos de crescimento
controlado e serão analisadas posteriormente. As neoplasias correspondem às
formas de crescimento não-controladas e, na prática, são chamadas de
“tumores”.
A palavra tumor tem um significado mais amplo na prática, representan-
do um aumento de volume dos tecidos que, inclusive, pode não ser provocado
por uma proliferação neoplásica verdadeira.
No estudo das neoplasias, a primeira dificuldade enfrentada é a sua de-
finição, pois ela se baseia nos aspectos descritos da morfologia e biologia do
processo. Como alguns desses aspectos vêm se modificando à medida que os
conhecimentos evoluem, também as definições se modificam. Hoje, define-se a
neoplasia como sendo “uma proliferação anormal de tecido que foge parcial ou
totalmente ao controle do organismo, tendendo à autonomia e à perpetuação,
com efeitos agressivos sobre o hospedeiro”.
Várias classificações foram propostas para as neoplasias. A classifica-
ção mais utilizada leva em consideração dois aspectos básicos: o comporta-
mento biológico e a histogênese. (Brasil, 1999, p.76)

5.1 - Tumores benignos e malignos

De acordo com o comportamento biológico, os tumores são divididos


em benignos e malignos (observe a Tabela 2.1). Uma das etapas mais importan-
tes do estudo das neoplasias é estabelecer esta diferença. Algumas vezes esta
diferença não é fácil de ser estabelecida e, nestes casos, adotamos o nome de
tumores limítrofes ou bordeline.
Os critérios que permitem estabelecer com segurança o diagnóstico são,
na grande maioria dos casos, morfológicos:

¨ Encapsulação - Os tumores benignos geralmente não têm cápsulas


verdadeiras, e sim pseudocápsulas fibrosas que se formam em decorrência da
compressão dos tecidos vizinhos pelo crescimento lento e expansivo do tecido
tumoral. Já no caso dos tumores malignos, o crescimento rápido, desordenado e
infiltrativo do tecido não permite a formação das pseudocápsulas.

¨Crescimento - Como todas as estruturas orgânicas, os tumores também


têm parênquima, representado pelas células que os estão originando, e têm
estroma, representado pelo tecido conjuntivo, vascularizado, que constitui a
estrutura da sustentação e o veículo da nutrição do parênquima. Os tumores
benignos freqüentemente exibem crescimento lento e expansivo, possuindo um
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Fisiopatologia do Câncer
Capítulo 2

estroma adequado, com um bom suprimento vascular, raramente mostrando


necrose e hemorragia. Os tumores malignos, ao contrário, pela rapidez e desor-
ganização no crescimento, pelo caráter infiltrativo e pelo alto índice de multi-
plicação celular, geralmente apresentam uma desproporção muito grande entre
o parênquima tumoral e o estroma vascularizado. Tal comportamento explica a
razão por que, com freqüência, esses tumores exibem áreas extensas de necrose
ou hemorragia. A capacidade invasiva das neoplasias malignas é a principal
responsável pela dificuldade da radicação cirúrgica das mesmas.

¨ Morfologia - As células parenqui-


Figura 2.6 - Aspecto microscópico de um osteo-
matosas dos tumores exibem graus variados de condroma (tumor benigno - CID-O T 170.
- M 9210/0 9). À direita, tecido
diferenciação. As dos tumores benignos (Figura cartilaginoso; à esquerda, tecido ósseo
2.6) são bem diferenciadas e reproduzem o as- (HE X400).

pecto das células do tecido original. Raramente


observam-se atipias nas neoplasias benignas. Já
as células dos tumores malignos (Figura 2.7)
apresentam menores graus de diferenciação e,
conseqüentemente, não reproduzem as carac-
terísticas dos tecidos que as originaram. Desse
modo, as células malignas mostram caracteres
morfológicos que se afastam, em grau variado,
daqueles da célula de origem. Fonte: Arquivo pessoal de Elizabeth de Carvalho Alves.
As alterações anaplásicas são mais evi-
denciadas nos núcleos das células, caracterizan-
do-se pelo pleomorfismo nuclear, com variação Figura 2.7 - Aspecto microscópico de um tumor
de forma, tamanho e cromatismo, assim como maligno, no caso, osteossarcoma
paraosteal área de ossificação (CID-O
pelas modificações da relação núcleo/ T 170. - M 9180/3 2). (HE X200).
citoplasma, pela proeminência dos nucléolos e
pelo espessamento da membrana nuclear.

¨Mitoses - O número de mitoses expres-


sa a atividade da divisão celular. Assim, quanto
maior a atividade proliferativa de um tecido,
maior é o número de mitoses verificadas. No
caso dos tumores, o número de mitoses relacio-
na-se inversamente com o grau de diferencia-
Fonte: Arquivo pessoal de Elizabeth de Carvalho Alves.
ção tumoral: quanto mais diferenciado o tumor,
menor o número de mitoses observadas.
Nos tumores benignos, as figuras de mitose são raras e todas têm as-
pecto típico. Já no caso dos tumores malignos, as figuras de mitose são vistas
em maior número e podem ter aspecto atípico.
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Ações de enfermagem para o controle do câncer

¨Antigenicidade - As células dos tumores benignos, por serem bem di-


ferenciadas, não apresentam a capacidade de produzir antígenos. No entanto,
as células cancerosas podem apresentar esta capacidade. Esta propriedade da
célula maligna vem permitindo a identificação de alguns antígenos tumorais e,
conseqüentemente, tem trazido progressos ao estudo da imunologia das
neoplasias.
Os antígenos tumorais vêm sendo utilizados no diagnóstico de alguns
tipos de câncer. Por exemplo, sabe-se que, no caso do câncer hepático, as célu-
las malignas voltam a produzir antígenos fetais (alfa-fetoproteína) que normal-
mente não são produzidos pelos hepatócitos.

¨Metástases - Os tumores malignos têm capacidade de invasão e disse-


minação que resulta na produção das metástases, principal característica do
câncer. A metástase constitui o crescimento neoplásico secundário, à distância,
sem continuidade com o foco primitivo.

Tabela 2.1 - Diferenciação entre tumores benignos e malignos.

Fonte: INCA/MS.

5.2 - Nomenclarura dos tumores

A designação dos tumores baseia-se na sua histogênese e histopatologia.


Sua nomenclatura depende do tecido que lhes deu origem. A
Figura 2.8 mostra as etapas do desenvolvimento do ovo até a formação do em-
brião tridérmico, do qual derivam todos os tecidos do corpo humano.
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Fisiopatologia do Câncer
Capítulo 2

Figura 2.8 - Etapas da evolução do ovo e origem dos


tecidos a partir do embrião tridérmico.

Fonte: INCA/MS.

O tumor benigno pode apresentar mais de uma linhagem celular e, neste


caso, recebe via de regra, o nome dos tecidos que o compõem, acrescido do
sufixo - oma.
Exemplos:
• tumor benigno do tecido cartilaginoso - condroma;
• tumor benigno do tecido gorduroso - lipoma;
• tumor benigno do tecido glandular - adenoma.

Quanto aos tumores malignos, é necessário considerar a origem embrio-


nária dos tecidos do qual deriva o tumor, para se poder aplicar as regras de
nomenclatura.
Os tumores malignos originados dos epitélios de revestimento externo e
interno são denominados carcinomas. Quando o epitélio de origem for glandu-
lar, passam a ser chamados adenocarcinomas.
Exemplos:
• carcinoma basocelular da face;
• adenocarcinoma de ovário.
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Ações de enfermagem para o controle do câncer

O nome dos tumores malignos originários dos tecidos conjuntivos


(mesenquimais) é formado pelo nome do tecido mais a determinação sarcoma.
Exemplos:
• tumor maligno do tecido cartilaginoso - condrossarcoma;
• tumor maligno do tecido gorduroso - lipossarcoma;
• tumor maligno do tecido muscular liso - leiomiossarcoma;
• tumor maligno do tecido muscular estriado - rabdomiossarcoma.

A dificuldade de enquadrar todos os tumores nessa classificação


simplificada, assim como a consagração pelo uso de alguns termos diferentes
daqueles que seriam esperados segundo as regras, acabaram por determinar as
exceções da nomenclatura.
Vários critérios que fogem às regras antes descritas são utilizados:

¨Origem embrionária dos tumores


Por este critério, são classificados os tumores originados de células
blásticas, que ocorrem mais freqüentemente na infância. São os chamados
blastomas, como, por exemplo, hepatoblastoma, nefroblastoma, neuroblastoma,
retinoblastoma e osteoblastoma.
São classificados também sob este critério os tumores originados de cé-
lulas primitivas totipotentes que antecedem o embrião tridérmico. Eles são agru-
pados em quatro principais tipos: teratomas, seminomas, coriocarcinomas e car-
cinoma de células embrionárias. Os teratomas podem ser tumores benignos ou
malignos, dependendo do seu grau de diferenciação. Quando benignos, mos-
tram 100% de células diferenciadas, principalmente de pele e anexos (cistos
dermóides).

¨Uso de epônimos
Há tumores cuja nomenclatura utiliza o nome dos cientistas que os des-
creveram pela primeira vez, ou porque sua origem demorou a ser esclarecida
ou porque os nomes ficaram consagrados pelo uso. São exemplos: o linfoma de
Burkitt , o sarcoma de Ewing, o sarcoma de Kaposi, o tumor de Wilms
(nefroblastoma), o tumor de Krukemberg (adenocarcinoma mucinoso metastático
para ovário) etc.

¨Morfologia tumoral
Os carcinomas e adenocarcinomas recebem nomes complementares que
melhor classificam sua morfologia macro- ou microscópica. Assim, podem ser
utilizados termos como epidermóide, papilífero, seroso, mucinoso, cístico, me-
dular, lobular etc.
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Fisiopatologia do Câncer
Capítulo 2

Exemplos:
• cistoadenocarcinoma papilífero;
• adenocarcinoma mucinoso;
• carcinoma ductal infiltrante.

¨Outros nomes utilizados


A nomenclatura de alguns tumores foge a qualquer critério histogenético
ou morfológico, como são os exemplos da doença de Hodgkin e da mola
hidatiforme. A denominação micose fungóide, embora não sugira sequer
neoplasia, refere-se a um linfoma maligno de pele.
Quando o tumor apresenta linhagens epitelial e mesenquimal, ambas
malignas, recebe o nome de carcinossarcoma . O carcinoma é dito
adenoescamoso quando possui componentes epiteliais e glandulares malignos.
Será um adenoacantoma quando somente a linhagem glandular for maligna,
mas apresentar áreas de metaplasia escamosa. Tumores como o melanoma e os
linfomas podem receber o adjetivo “maligno”, apesar de não possuírem a vari-
ante benigna. Isto ocorre devido à confusão que sua terminação -oma faz com
a nomenclatura de tumor benigno.
A tabela 2.2 apresenta um resumo de classificação dos tumores de
acordo com as regras e exceções estudadas.
Diante da variedade de classificações usadas de modo não sistematiza-
do, em todo o mundo, é evidente que se tornou difícil fazer estudos comparati-
vos entre diferentes regiões do globo. Na tentativa de minimizar essas dificulda-
des e permitir um melhor entendimento entre os especialistas, fazendo, conse-
qüentemente, com que seus dados possam ser comparados, a Organização
Mundial da Saúde (OMS) vem tentando uniformizar a nomenclatura mundial,
tendo lançado, em vários idiomas, edições do CID-O (Código Internacional de
Doenças - Oncologia), nas quais se permite utilizar toda a sinonímia de topo-
grafia e nomenclatura dentro de códigos numéricos. Essa nomenclatura vem
sendo usada por grande número de especialistas em todo o mundo e é adotada
pelo Registro Nacional de Patologia Tumoral do Ministério da Saúde (RNPT/Pro-
Onco/MS), que cadastra um numeroso grupo de laboratórios de Anatomia Pato-
lógica de todo o Brasil.
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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 2.2 - Classificação dos tumores.

Fonte: INCA/MS.
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Fisiopatologia do Câncer
Capítulo 2

6 - GRADUAÇÃO E ESTADIAMENTO DOS TUMORES MALIGNOS

A evolução do tumor maligno inclui várias fases, que dependem, em


grande parte, da velocidade do crescimento tumoral, do órgão-sede do tumor,
de fatores constitucionais do hospedeiro, de fatores ambientais etc.
Os tumores podem ser detectados nas fases microscópica, pré-clínica ou
clínica. A história biológica de alguns tumores permite que eles sejam previstos
quando a lesão ainda esteja na fase pré-neoplásica.
As ações preventivas na área da saúde podem, se bem orientadas, impri-
mir uma profunda modificação na evolução natural dos tumores, levando a
diagnósticos precoces que permitem não só aplicar o tratamento nas fases
iniciais das lesões, assim como, o que é mais importante, tratar as lesões
pré-neoplásicas e, com isso, evitar o aparecimento do tumor.
As etapas seqüenciais das neoplasias epiteliais que surgem em epitélio
escamoso, como, por exemplo, do colo do útero, são as seguintes:
9 Carcinoma in situ - a neoplasia se desenvolve no interior do tecido
de origem, sem ultrapassar os seus limites, definidos pela membrana
basal.
9 Carcinoma microinvasor - refere-se à neoplasia maligna que ultra-
passa a membrana basal e atinge o tecido conjuntivo, mas não
alcança profundidade superior a 5 mm.
9 Carcinoma invasor - é assim definido quando se verifica a infiltra-
ção, com invasão mais profunda dos tecidos adjacentes.

Essa seqüência, no entanto, não é suficiente para permitir uma avalia-


ção mais completa da evolução da lesão. Métodos que possam definir a rapidez
do crescimento e a presença ou não de metástases são necessários à avaliação
do prognóstico e tratamento a ser instituído.
Entre esses métodos, os mais utilizados são a graduação histológica e o
estadiamento.

¨Graduação - A graduação histológica dos tumores baseia-se na dife-


renciação citológica das células tumorais e no número de mitoses. A diferenci-
ação se deduz da maior ou menor semelhança das células neoplásicas com as
do tecido normal que se presume, tenha dado origem ao tumor. O número de
mitoses se exprime pelo número encontrado em, pelo menos, dez campos mi-
croscópicos de grande aumento. Como o grau de diferenciação pode variar de
uma área para outra, há a possibilidade de que o grau seja diferente de uma
amostra para outra de um mesmo tumor.
Além disso, alguns tumores podem modificar este grau, à medida que
evoluem, geralmente tornando-se menos diferenciados com o passar do tempo.
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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Utilizam-se três graus descritivos de diferenciação: bem diferenciado, modera-


damente diferenciado e pouco diferenciado. As implicações clínicas dos graus
de diferenciação se traduzem na maior rapidez de crescimento dos tumores
menos diferenciados em relação aos mais diferenciados de mesma histogênese
e mesma localização.

¨Estadiamento - Verifica-se que, apesar da sua variedade, os tumores


malignos seguem um curso biológico mais ou menos comum a todos eles, que
se inicia pelo crescimento e invasão local, segue pela invasão dos órgãos vizi-
nhos e termina com a disseminação regional e sistêmica. Esta evidência levou a
União Internacional Contra o Câncer (UICC) a desenvolver um sistema de
estadiamento dos tumores que tem como base a avaliação da dimensão do
tumor primário (T), a extensão da disseminação em linfonodos regionais (N) e a
presença ou não de metástases à distância (M) - Sistema TNM de Classificação
dos Tumores Malignos. Na interpretação de cada fator são analisadas as diver-
sas variações que, para o tumor primitivo, vão de T1 a T4, para o comprometi-
mento linfático, de N0 a N3, e, para as metástases à distância, de M0 a M1.
A combinação das diversas variantes de T, N e M, finalmente, determina
os estádios clínicos que variam entre I e IV na maioria dos casos, isto porque
alguns dos tumores só são classificados em três estádios.
Hoje, mais do que a graduação, o estadiamento clínico representa o
mais importante meio de que dispõe o oncologista para definir o prognóstico e
a terapêutica dos pacientes.
Para a ação do enfermeiro, o conhecimento do estadiamento é funda-
mental para traçar o plano de assistência, compreender as bases terapêuticas
do tratamento médico instituído, orientar adequadamente o raciocínio clínico
diante dos sinais e sintomas apresentados pelo cliente e, finalmente, para poder
estabelecer com o cliente uma relação profissional orientada pelo respeito e
por critério prognóstico mais realista.
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Fisiopatologia do Câncer
Capítulo 2

7 - LESÕES PROLIFERATIVAS CONTROLADAS E LESÕES


PRÉ-NEOPLÁSICAS

Os limites entre os crescimentos não-neoplásicos e neoplásicos não


são bem definidos. Torna-se difícil determinar como e quando as lesões pré-
neoplásicas passam a desenvolver características de neoplasia. Pode-se, no
entanto, afirmar que algumas lesões proliferativas não-neoplásicas evoluirão
para um crescimento neoplásico bem definido, ou seja, um processo proliferativo
controlado passará a crescimento não-controlado.
Entre as lesões proliferativas controladas encontram-se:

¨Hiperplasia - Trata-se de um aumento localizado e autolimitado do


número de células de um órgão ou tecido. Essas células são normais na forma e
na função. A hiperplasia pode ser fisiológica ou patológica. Na forma fisiológi-
ca, os tecidos são estimulados à proliferação para atender às necessidades nor-
mais do organismo, como ocorre com a glândula mamária durante a gestação.
Na forma patológica, geralmente um estímulo excessivo determina a prolifera-
ção, como, por exemplo, a hiperplasia endometrial estimulada por excesso de
estrogênios.
Deve-se considerar que, nesses casos, assim que cessam os estímulos,
cessa também a proliferação celular.

¨Metaplasia - É um processo proliferativo de reparo em que o tecido


formado é de tipo diferente daquele original (Figura 2.9).
É importante assinalar que os desvios
Figura 2.9 - Aspecto microscópico de metaplasia
morfológicos que ocorrem nas metaplasias escamosa em epitélio glandular mucoso
endocervical. (HE X200).
geralmente conferem melhor proteção aos
tecidos; que esses desvios mantêm a filiação
embrionária dos tecidos original e
metaplásico; e, finalmente, que as caracte-
rísticas celulares e arquiteturais do tecido for-
mado são normais. Exemplos dessas altera-
ções são vistos freqüentemente em epitélios
de revestimento, como o caso da substitui-
ção do epitélio pseudo-estratificado ciliado
por epitélio escamoso estratificado nos
brônquios dos fumantes. A metaplasia tam-
bém é reversível quando cessam os estímu- Fonte: Arquivo pessoal de Elizabeth Carvalho Alves.

los que a provocam.


80

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura 2.10 - Aspecto microscópico de epitélio ¨Displasia - Este termo tem sido usa-
escamoso normal (A) e com displasia
moderada (B) do colo uterino. (HE X400). do para definir processos patológicos di-
versos. Como lesão pré-neoplásica, a
A displasia é considerada uma forma de pro-
liferação celular que ocorre nas células
epiteliais, caracterizada por perda de po-
laridade e alterações de forma e tamanho,
além da presença freqüente de mitoses (Fi-
gura 2.10).
Considera-se que a displasia é tam-
bém um processo proliferativo reversí-
vel, desde que o estímulo causador seja
removido.
B Grande parte dos conceitos
atualmente consolidados sobre displasia
provém de estudos feitos por acompanha-
mento das lesões observadas no colo
uterino. lsto ocorre porque este órgão ofe-
rece facilidade de observação e porque
estas lesões ocorrem com freqüência nele.
Verificou-se, por exemplo, que as
displasias do colo podem atingir apenas o
terço inferior ou profundo do epitélio
Fonte: Arquivo pessoal de Elizabeth Carvalho Alves.
escamoso (displasia leve) ou até dois ter-
ços da espessura deste epitélio (displasia
moderada) ou, por fim, quase toda a espessura do epitélio, poupando apenas as
células mais superficiais (displasia acentuada). Estas alterações morfológicas
podem ser seqüenciais e progressivas como também podem regredir. A progres-
são da lesão leva ao carcinoma in situ.
O acompanhamento dessas lesões mostra que são necessários, na maio-
ria dos casos, cerca de dez anos para que elas originem o carcinoma in situ e
mais dez para que surja o carcinoma invasor.
Muitas vezes, é difícil decidir, cito-histologicamente, se uma lesão
corresponde a displasia acentuada ou a carcinoma in situ. Aspectos displásicos
semelhantes vêm sendo descritos para várias mucosas, incluindo-se as dos apa-
relhos digestivo e urogenital.
Recentemente, mais em função de aspectos clínicos do processo, introdu-
ziu-se uma nova classificação das lesões displásicas do colo uterino, rotulando-as
todas como neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) de três graus diferentes: NIC I
(displasia leve), NIC II (displasia moderada) e NIC III (displasia acentuada e carci-
noma in situ). Embora denominadas neoplasias intra-epiteliais, as displasias leve e
moderada (NIC I e NIC II) são lesões reversíveis, se devidamente tratadas.
81

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Fisiopatologia do Câncer
Capítulo 2

Outras condições predispõem os indivíduos ao desenvolvimento de tu-


mores, daí serem chamadas de “condições predisponentes ao câncer”. Muitas
dessas situações estão ligadas a defeitos genéticos como a síndrome de Down,
que predispõe ao aparecimento de leucemias, e a neurofibromatose (doença de
Von Recklinghausen), a qual predispõe ao neurofibrossarcoma. Outras situa-
ções não ligadas a fatores genéticos também predispõem ao câncer, como o
caso da anemia perniciosa e da colite ulcerativa idiopática, as quais podem
levar, respectivamente, a carcinomas gástrico e de cólon.
A biologia, a etiologia, a fisiopatologia e até a conceituação e nomen-
clatura do câncer não estão totalmente estabelecidas, principalmente devido a
obstáculos ao estudo in vivo de uma variedade de fatores envolvidos na sua
gênese. No entanto, o estudo epidemiológico dos tumores tem oferecido aos
profissionais de saúde elementos diagnósticos importantes no que se refere à
identificação dos fatores de risco e sua relação com lesões pré-malignas e com
o desenvolvimento de neoplasias prevalentes. Além disso, a epidemiologia for-
nece dados valiosos no que diz respeito à previsibilidade, prevenção e
curabilidade dessas neoplasias.
Articulando todos estes conceitos, o enfermeiro pode desempenhar um
papel fundamental nas ações de prevenção primária e secundária das neoplasias
mais freqüentes.
Capítulo 3
AÇÕES DE PREVENÇÃO
PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA NO
CONTROLE DO CÂNCER
85
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

INTRODUÇÃO

A prevenção primária do câncer se refere a toda e qualquer ação volta-


da para a redução da exposição da população a fatores de risco de câncer,
tendo como objetivo reduzir a ocorrência da doença (incidência), através da
promoção da saúde e proteção específica (Brasil, 1996). A prevenção secundá-
ria abrange o conjunto de ações que permitem o diagnóstico precoce da doen-
ça e o seu tratamento imediato, aumentando a possibilidade de cura, melhoran-
do a qualidade de vida e a sobrevida e diminuindo a mortalidade por câncer.
O conhecimento da distribuição geográfica dos cânceres, dos parâmetros
de avaliação epidemiológica, dos fatores de risco, da disponibilidade de recursos
materiais e humanos e da organização do Sistema de Saúde, bem como do fluxo
que se dá realmente entre os seus diversos níveis, fornece subsídios para que se
planejem programas efetivos e eficazes de controle do câncer.
O controle do câncer depende essencialmente de ações nas áreas da
promoção da saúde, proteção específica e do diagnóstico precoce da doença.
A educação é a pedra angular sobre a qual se apóiam todas essas ações.
Um fato bastante relevante para o controle do câncer é que a maioria dos casos
da doença (80%) está relacionada a fatores ambientais, em maior ou menor
grau evitáveis. Esses fatores envolvem água, terra, ar, ambiente de consumo
(alimentos, medicamentos, fumo, álcool e produtos domésticos), ambiente cultural
(estilo, costumes e hábitos de vida) e ambiente ocupacional (Higginson, 1993).
Análise da estimativa quantitativa dos riscos evitáveis de câncer mostra que
30% das mortes por câncer estão relacionadas ao tabagismo, 35% aos hábitos
alimentares e os 35% restantes a vários outros fatores, tais como vírus
oncogênicos transmissíveis, exposições ocupacionais, exposição excessiva à
radiação solar, radiação ionizante e hormônios (Doll, 1981).
Mudanças nas condições de vida, hábitos e costumes acompanham o
processo de industrialização e urbanização que ocorre no Brasil e no mundo.
Essas mudanças, somadas ao aumento progressivo da expectativa de vida, são
determinantes da exposição da população a fatores ambientais de risco e são
passíveis de modificações. Segundo a OMS, cerca de um terço dos casos de
câncer podem ser evitados através da prevenção primária (WHO, 1993).
A conscientização da população sobre o câncer e o estímulo às mudanças
de comportamento são ações fundamentais para a prevenção primária do
câncer.
Esse processo tem como base o desenvolvimento de ações educativas no
sentido de desmistificar o câncer e de informar sobre as possibilidades de evitá-lo
(Mayer, 1995; Brasil, 1996). Para isso é necessário que ocorra a mobilização de
toda a área de saúde e o envolvimento dos profissionais já sensibilizados e
informados sobre essa doença. A inclusão das ações preventivas na rotina do
atendimento à população é importante para obter bons resultados no futuro e para
que a comunidade assistida incorpore hábitos saudáveis de vida.
86

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Conhecer alguns conceitos sobre a doença, seus aspectos biológicos e


fatores que influenciam o seu surgimento é o ponto de partida para a atuação de
todo profissional de saúde (Brasil, 1996).
O enfermeiro poderá atuar nos diversos níveis de atenção à saúde,
hierarquizados segundo seu grau de complexidade (primário, secundário,
terciário e quaternário), desenvolvendo ações de coordenação e de execução,
que incluem a assistência de Enfermagem e a Educação Comunitária e
Profissional.
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Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

1 - PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO CÂNCER

Normalmente, ao longo da nossa vida, a reprodução celular na maioria


dos tecidos é controlada por mecanismos biológicos intrínsecos. No câncer, esse
mecanismo de controle é perdido.
O câncer não é uma doença única e sim um grupo de mais de cem
doenças diferentes, que têm em comum a perda, pelo organismo, do controle
sobre o crescimento e multiplicação das células alteradas (Franks, 1990;
Pitot,1993).
Alguns aspectos biológicos respondem pelas variações dos diferentes
comportamentos clínicos e evolutivos dos diversos tipos de câncer. O tipo da
célula onde o processo de carcinogênese se iniciou, a velocidade de
multiplicação dessa célula, a maior ou menor capacidade de invasão de tecidos
vizinhos ou distantes e alterações a nível molecular e genético são aspectos
que influenciam essas variações (Franks, 1990; Pitot 1993).
Outra importante característica do câncer é que o processo de sua
formação, na maioria das vezes, ocorre de forma lenta ao longo da maior parte
da vida do indivíduo e, com grande freqüência, a doença só se manifesta
clinicamente muitos anos - geralmente décadas - depois do início do contato
com o(s) fator(es) causal(is). Essa é uma das razões pelas quais a maioria dos
casos de câncer ocorre em pessoas com mais de 60 anos (Franks 1990; Pitot,
1993; Weinstein, 1995).
Um outro aspecto extremamente importante do ponto de vista da
prevenção é que, teoricamente, o processo de formação do câncer pode ser
interrompido, dependendo da fase de evolução em que se encontra, do nível do
dano celular e, principalmente, da suspensão da exposição ao agente
cancerígeno (Pitot, 1993; Weinstein, 1995).

1.1 - Câncer: interação de fatores externos (ambientais) e fatores internos


(genéticos)

O termo risco refere-se à probabilidade de um evento indesejado ocorrer.


Do ponto de vista epidemiológico, o termo é utilizado para definir a probabilidade
de que indivíduos sem uma certa doença, mas expostos a determinados fatores,
venham a adquiri-la.
A etiologia do câncer é multicausal, ou seja, resulta da interação de vários
fatores, os quais, em maior ou menor extensão, aumentam a probabilidade de o
indivíduo vir a ter a doença. A esses fatores denominamos de fatores de risco.
Por outro lado, alguns fatores conferem ao organismo uma menor probabilidade
de vir a desenvolver o câncer: são os chamados fatores de proteção (Harris,1995;
Drinkwater, 1989).
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W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Dois pontos devem ser enfatizados, com relação aos fatores de risco:
primeiro, que o mesmo fator pode ser de risco para várias doenças (por exemplo,
o tabagismo, que é fator de risco de diversos cânceres e de doenças
cardiovasculares e respiratórias). Segundo, que vários fatores de risco podem
estar envolvidos na gênese de uma mesma doença, constituindo-se em agentes
causais múltiplos. A multicausalidade é ocorrência comum na carcinogênese e
pode ser exemplificada pela associação verificada entre o câncer de esôfago e
os fatores álcool, tabaco e residência na zona rural (Victora, 1987); e entre o
câncer da cavidade bucal e álcool, tabaco, chimarrão, churrasco e o cozimento
de alimentos em fogão de lenha (Franco, 1989). Nestas associações, os fatores
de proteção determinados foram, respectivamente, o consumo de frutas cítricas
e de vegetais ricos em caroteno.
Nem sempre a relação entre a exposição a um fator de risco e o
desenvolvimento de uma doença é facilmente reconhecível, especialmente se
a relação se dá com comportamentos sociais comuns (o tipo de alimentação,
por exemplo). Nas doenças crônicas, as primeiras manifestações podem surgir
muitos anos após uma única exposição (a radiações ionizantes, por exemplo)
ou após muitos anos de exposição contínua (como a radiação solar ou tabagismo)
aos fatores de risco. Por isso, é importante considerar-se o conceito de período
de latência, isto é, o período de tempo compreendido entre a exposição ao fator
de risco e o surgimento da doença.
O estudo de fatores de risco, isolados ou combinados, tem permitido
estabelecer relações de causa-efeito entre estes fatores e determinados tipos de
câncer.
Existem fatores de risco de natureza constitucional (genótipo, fenótipo e
enfermidades anteriores ao câncer) como, por exemplo, o grupo étnico
caucasiano associado ao melanoma maligno; o sexo feminino associado ao
câncer de tiróide; a história de colite ulcerativa e o câncer de cólon; a obesidade
e o câncer de endométrio. Portanto, os fatores de risco de câncer podem ser
externos (ambientais) ou endógenos (hereditários), estando ambos
inter-relacionados. Esses fatores interagem de várias formas para dar início às
alterações celulares envolvidas na formação do câncer (IARC, 1990).
São raros os cânceres que se devem exclusivamente a fatores
constitucionais, apesar de o fator genético exercer um importante papel na
oncogênese. Um exemplo são os indivíduos portadores de retinoblastoma que,
em 10% dos casos, apresentam história familiar deste tumor.
Alguns tipos de câncer de mama, estômago e intestino parecem ter um
forte componente familiar, embora não se possa afastar a hipótese da exposição
dos membros da família a uma causa comum. Determinados grupos étnicos
parecem estar protegidos de certos tipos de câncer: a leucemia linfocítica é
rara em orientais e o sarcoma de Ewing é muito raro em negros.
Determinados fatores ambientais, como alguns elementos tóxicos da
fumaça do cigarro e a radiação ultravioleta, têm a capacidade de causar
mutação genética; outros, como hormônios e o excesso de gordura alimentar,
89
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

apenas estimulam o crescimento anormal das células que sofreram o dano


genético inicial (WHO, 1993).
Além disso, as células também sofrem permanentemente processos de
mutação espontânea que, em condições de equilíbrio do organismo, não alteram
o desenvolvimento normal da população celular como um todo, pois o sistema
de vigilância imunológica atua corrigindo ou excluindo as células mutantes.
No entanto, os fenômenos de mutação espontânea podem condicionar uma maior
ou menor instabilidade gênica que, por sua vez, pode favorecer os processos
iniciais da carcinogênese (Beverley, 1990).

1.2 - O processo de formação do câncer

O processo de formação do câncer (carcinogênese), em geral, se dá


lentamente, podendo levar vários anos para que uma célula cancerosa prolifere
e dê origem a um tumor visível. Esse processo passa por vários estágios antes
de chegar ao tumor. São eles:

¨Estágio de Iniciação - é o primeiro estágio da carcinogênese. Nele,


as células sofrem a ação de fatores que provocam mutações genéticas. Essas
células se encontram, portanto, geneticamente alteradas, porém ainda não
manifestam as transformações sofridas. Encontram-se preparadas para a ação
de um segundo grupo de fatores que atuará no estágio seguinte. Quando um
agente cancerígeno é capaz de iniciar o processo de carcinogênese é chamado
de "agente iniciador" ou "oncoiniciador". O benzopireno - encontrado na fumaça
do cigarro e em diversos processos de trabalho - e os vírus oncogênicos, como o
HTLV, são exemplos de agentes iniciadores.

¨ Estágio de Promoção - é o segundo estágio da carcinogênese.


Nele, as células geneticamente alteradas, ou seja, "iniciadas", sofrem a ação
de fatores que atuam estimulando sua multiplicação. Esses fatores, chamados
agentes promotores ou oncopromotores, promovem a transformação da célula
iniciada em célula maligna, de forma lenta e gradual. Portanto, para que
ocorra essa transformação, é necessário um longo e continuado contato com o
agente cancerígeno promotor. A suspensão do contato com agentes promotores
muitas vezes interrompe o processo nesse estágio. Alguns componentes da
alimentação, como a gordura e a exposição excessiva e prolongada a
hormônios, são exemplos de fatores que promovem a transformação de células
iniciadas em malignas.

¨Estágio de Progressão - é o terceiro e último estágio e se caracteriza


pela multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas. Nesse
estágio o câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras
manifestações clínicas da doença (Weinstein, 1995; Pitot,1993; Drinkwater,
1989).
90

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

1.3 - Principais fatores de risco de câncer evitáveis

Embora características individuais geneticamente pré-determinadas e


relacionadas a um maior ou menor risco de desenvolver câncer tenham seu
papel determinante, são os fatores ambientais os que têm maior peso e oferecem
as maiores possibilidades para o desenvolvimento de ações para prevenção
primária do câncer.
A atividade precípua do enfermeiro em sua atuação na prevenção
primária é a educação em saúde.
O enfermeiro participa do planejamento, execução e avaliação das ações
de saúde por meio da operacionalização do cuidado global ao indivíduo, à família
e aos grupos sociais da comunidade, desenvolvendo programas educativos para
o pessoal de enfermagem, pacientes, familiares e comunidade e envolvendo-se
na investigação científica de problemas de enfermagem, contribuindo com
pesquisas no sentido de favorecer a promoção e recuperação da saúde do
indivíduo e da coletividade.
O câncer se torna um problema para a enfermagem a partir do momento
em que se torna um problema de saúde pública, devido à sua magnitude (elevada
morbi-mortalidade) e transcendência (alto custo social e econômico). A equipe
deve estar preparada para lidar com esta modalidade de doença. Cabe desta
forma ao enfermeiro orientar o pessoal de enfermagem, o indivíduo, a família e
a comunidade sobre os fatores de risco do câncer e sobre as formas de
prevenção, orientando sobre e adotando para si modelos de comportamento e
hábitos saudáveis.
É importante enfatizar que o enfermeiro, dentro da equipe
multiprofissional, é um dos agentes de educação para a saúde, objetivando
integração em favor da promoção da saúde do paciente, da família e dos grupos
sociais da comunidade.
A sua ação deve ser integral e participativa; não se deve perder
oportunidades e, em todo o momento e em qualquer dos níveis de atuação da
área de saúde, o enfermeiro pode e deve orientar sobre os fatores de risco do
câncer e sobre as medidas de prevenção. Em outras palavras, o enfermeiro, na
sua rotina de trabalho, deve estar voltado para o desenvolvimento de ações de
saúde e práticas educativas no sentido de prevenir o câncer.

a - TABAGISMO
O tabagismo representa o principal fator de risco evitável não só do
câncer, como também de doenças cardiovasculares e respiratórias, sendo hoje
considerado um dos mais graves problemas de saúde pública no mundo.
Ao consumo dos derivados do tabaco são atribuídas:
• 30% das mortes por câncer;
• 45% das mortes por doença coronariana;
• 85% das mortes por doença pulmonar obstrutiva crônica;
• 25% das mortes por doença cérebro-vascular (Ministério da Saúde, 1996).
91
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

Os tipos de câncer que incidem com maior freqüência em fumantes são


o câncer de pulmão, laringe, esôfago, pâncreas, rim, bexiga, boca e colo do
útero. Vale ressaltar que o câncer de pulmão, em 90% dos casos provocado
pelo tabagismo, ocupa a primeira posição em mortalidade por câncer no sexo
masculino, no Brasil e na maioria dos países desenvolvidos. Além disso, apesar
dos avanços terapêuticos, esse tipo de câncer apresenta uma alta letalidade
(Samet, 1995).
Na fumaça dos produtos oferecidos e promovidos pela indústria fumageira
podem ser detectadas cerca de 4.720 substâncias tóxicas diferentes, dentre elas
o alcatrão, a nicotina, o monóxido de carbono, resíduos de fertilizantes e
pesticidas, metais pesados e até substâncias radioativas (IARC, 1986; Rosemberg
1987).
O alcatrão é reconhecido como um carcinógeno completo e potente,
capaz de atuar nas três fases da carcinogênese: indução, promoção e progressão
(Brasil, 1996; IARC, 1986).
A nicotina é uma droga psicoativa capaz de causar dependência química,
pelos mesmos mecanismos da cocaína, maconha, heroína e álcool (Henningfield,
1993). Além disso, devido a seus efeitos vasoconstritores e por provocar aumento
das lipoproteínas de baixa densidade, contribui para a formação de trombos,
aterosclerose e é causa do infarto do miocárdio (Rosemberg, 1987; Henningfield,
1993).
O monóxido de carbono, o mesmo gás tóxico que sai do cano de descarga
dos automóveis, é gerado em grandes quantidades pelo processo de queima do
tabaco. No sangue, o monóxido de carbono liga-se fortemente à hemoglobina e
forma a carboxihemoglobina, que contribui para diminuição da oxigenação
dos tecidos e potencializa a ação cardiovascular da nicotina (Brasil, 1996;
Rosemberg, 1987).
Os danos provocados pela poluição tabagística ambiental ampliam mais
ainda a dimensão do problema tabagismo. A maior parte do tempo total de
consumo (96%) de um cigarro corresponde à fumaça que sai silenciosamente
da ponta do mesmo. Essa contém todos os componentes tóxicos e em proporções
mais elevadas do que a que sai da boca do fumante. No ambiente podem ser
encontrados três vezes mais monóxido de carbono e nicotina e até cinqüenta
vezes mais substâncias cancerígenas. A fumaça se difunde pelo ambiente
homogeneamente, fazendo com que mesmo as pessoas posicionadas mais
distantes dos tabagistas inalem quantidades de poluentes iguais às que estão
posicionadas próximas aos fumantes. Desta forma, os fumantes passivos sofrem
os efeitos imediatos da poluição ambiental tais como irritação nos olhos,
manifestações nasais, tosse, cefaléia, aumento dos problemas alérgicos,
principalmente das vias respiratórias. Pesquisas mostram um risco aumentado
de câncer de pulmão e de doenças cardíacas, a longo prazo, entre os fumantes
passivos (IARC, 1987).
As crianças, principalmente as de baixa idade, são grandemente
prejudicadas devido à convivência involuntária com fumantes. Há uma maior
92

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

prevalência de problemas respiratórios (bronquite aguda, pneumonia,


bronquiolite) em crianças de até um ano de idade que vivem com fumantes, em
relação àquelas cujos familiares não fumam. Observa-se que, quanto maior o
percentual de fumantes no domicílio, maior o percentual de infecções
respiratórias, chegando a 50% nas crianças que vivem com mais de dois fumantes
em casa. É, portanto, fundamental que os adultos não fumem em locais onde
haja crianças, para que não as transformem em fumantes passivos (Sant'Anna,
1983).
Fumar durante a gravidez traz sérios riscos. Abortos espontâneos,
nascimentos prematuros, bebês de baixo peso, mortes fetais e de recém-nascidos.
Complicações com a placenta e episódios de hemorragia ocorrem mais
freqüentemente quando a mulher grávida fuma. Tais agravos são devidos,
principalmente, aos efeitos do monóxido de carbono e da nicotina, que reduzem
a chegada de sangue e oxigênio ao feto, após a absorção pelo organismo materno
(U.S. Departament of Health and Human Services,1980).
Como resultado, as estatísticas de mortalidade pelo tabagismo são
alarmantes: a cada ano, o uso dos derivados do tabaco mata cerca de três milhões
de pessoas em todo o mundo e este número tende a crescer. Atualmente, o
tabagismo vem causando mais mortes prematuras no mundo do que a soma de
mortes provocadas por AIDS, consumo de cocaína, heroína, álcool, acidentes
de trânsito, incêndios e suicídios juntos. Se a tendência de consumo não for
revertida, nos próximos trinta a quarenta anos (quando os fumantes jovens de
hoje atingirem a meia-idade), a epidemia tabagística será responsável por dez
milhões de mortes por ano, sendo que 70% delas ocorrerão em países em
desenvolvimento (WHO, 1996).
No Brasil, estima-se que a cada ano o cigarro mate precocemente cerca
de oitenta mil pessoas, ou seja, cerca de oito brasileiros a cada hora (Brasil, 1996).
Há no país um contingente de 30,6 milhões de fumantes, sendo
11,2 milhões de mulheres e 16,7 milhões de homens. Pesquisas mostram que
cerca de 90% dos fumantes ficaram dependentes da nicotina até os 19 anos de
idade, o que aponta para a forte influência das estratégias de publicidade para
estimular o consumo entre os jovens (Brasil, 1996; Costa e Silva, 1994). No Brasil,
o tabaco é a segunda droga mais usada na infância e adolescência, menor apenas
que o consumo de álcool (Galduroz,1993).
É preciso reverter a situação de aceitação social do consumo do tabaco,
principalmente estimulando os fumantes a deixarem de fumar e atuando sobre
os fatores que influenciam a iniciação do consumo, dentre os quais destaca-se a
publicidade maciça voltada principalmente para os jovens. Nesse contexto, a
atuação do profissional enfermeiro mostra-se fundamental.
93
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

- Qual a atuação do profissional enfermeiro no controle do tabagismo?

Desenvolvendo ações educativas - É importante que o profissional


enfermeiro, na sua rotina de atendimento à comunidade, atue aconselhando
para que os jovens não iniciem o consumo do tabaco. É fundamental também
que esses profissionais valorizem o tratamento do tabagismo como o de qualquer
outra patologia e estejam instrumentados com as informações necessárias para
apoiar de forma efetiva os pacientes fumantes no processo de cessação de fumar
(Brasil, 1997).
Uma importante estratégia para a mudança da aceitação social do
tabagismo é estimular a criação de ambientes livres da poluição tabagística
ambiental, o que é crucial em se tratando de um ambiente de saúde. Além
disso, como profissional de saúde, é preciso dar o exemplo, procurando deixar
de fumar, se for fumante, ou pelo menos se abster de fumar na presença dos
pacientes e na comunidade em que atua.

Apoiando medidas legislativas - Como formadores de opinião no que


se refere às questões de saúde, os enfermeiros, através dos seus órgãos de classe
(sindicatos, associações, conselhos regionais), podem contribuir para a
implementação de medidas legislativas que respaldem as ações educativas. É
fundamental que a classe se posicione, cobrando dos legisladores a criação de
leis que protejam os não fumantes da exposição involuntária à fumaça dos
derivados do tabaco e que protejam os jovens da indução ao consumo através
da publicidade; e a adoção de medidas econômicas que resultem em redução
do consumo de derivados do tabaco na população (Brasil, 1996).

Atuando na abordagem mínima e intensiva ao fumante - Os


enfermeiros são importantes multiplicadores das ações de prevenção nos locais
de trabalho. Nenhum profissional de saúde tem um contato tão prolongado com
o paciente como o enfermeiro. Este contato é o grande facilitador para a
abordagem mínima do paciente fumante, possibilitando a orientação e
aconselhamento a respeito dos malefícios decorrentes do uso de derivados do
tabaco. Cabe ao profissional de saúde, em sua prática diária, estimular e orientar
seus pacientes a deixarem de fumar e os acompanharem nesse processo. Uma
abordagem mínima, de cinco a dez minutos dentro das consultas de rotina de
enfermagem, que motive os pacientes a deixarem de fumar, traz resultados
máximos. Pesquisas mostram que 95% dos ex-fumantes deixaram de fumar por
autodecisão com apoio de campanhas, materiais de auto-ajuda e/ou por
intervenções mínimas em consultas de rotina. O Ministério da Saúde/INCA através
de sua Coordenação Nacional de Controle do Tabagismo, Prevenção e Vigilância
Primária de Câncer - CONPREV - recomenda aos enfermeiros que incorporem
no atendimento de pacientes a identificação dos que são fumantes, o
questionamento sobre se já tentaram deixar de fumar e se querem tentar agora
com seu apoio, através da abordagem intensiva ao fumante. Abordagem intensiva
94

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

é um programa que fornece ao fumante que deseja parar de fumar todas as


informações e estratégias essenciais necessárias para direcionar seus próprios
esforços nesse sentido.
Esta abordagem pode ser realizada por qualquer profissional de saúde,
sendo o enfermeiro um dos profissionais mais qualificados para este atendimento.
É um programa cognitivo-comportamental, com sessões estruturadas, que usa a
interação de grupo para incentivar e apoiar as mudanças, contendo todos os
elementos que são significativos para ajudar fumantes a pararem de fumar e a
permanecerem sem cigarros.

b - ÁLCOOL
O alcoolismo está relacionado a 2% a 4% das mortes por câncer, e mais
especificamente, a 50 a 70% de todas as mortes devidas a câncer de língua,
cavidade oral, faringe e esôfago (Weisner, 1995). O câncer primário de fígado é
fortemente associado à cirrose hepática que, por sua vez, é relacionada ao
alcoolismo. Os estudos epidemiológicos têm demonstrado que o tipo de bebida
(cerveja, vinho, cachaça, etc.) é indiferente, pois parece ser o etanol,
propriamente, o agente agressor. É importante enfatizar que o risco de câncer
devido ao consumo de álcool se multiplica quando este é associado
ao tabagismo.
É na infância ou na adolescência que se dá a utilização do álcool pela
primeira vez e esta é a droga mais usada por esses grupos (Galduroz, 1993).

- Qual a atuação do profissional enfermeiro em relação ao alcoolismo?

Todos esses dados apontam para a necessidade de implementação de


medidas educativas, principalmente dirigidas aos jovens. As causas que levam
ao consumo de álcool são similares àquelas que levam o indivíduo a fumar e, na
maior parte das vezes, o consumo de ambos está associado. Fatores como a
publicidade maciça, associada a situações de prazer e auto-afirmação, e o não
cumprimento da legislação que proíbe a venda a menores, têm sido decisivos
para estes resultados.
Ao realizar atendimento ao público adulto e adolescente, ou mesmo na
consulta de enfermagem, o enfermeiro deve enfatizar os malefícios do uso do
álcool para a saúde, discutindo com o paciente/comunidade os motivos do seu
uso e as formas de evitá-lo, usando linguagem acessível e evitando a
discriminação.

c - HÁBITOS ALIMENTARES
Evidências científicas mostram que alguns padrões de consumo alimentar
podem estar relacionados ao desenvolvimento do câncer, enquanto outros
protegem contra a doença (Greenwald, 1995).
95
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

Fatores de risco alimentares - Vários estudos epidemiológicos mostram


que os cânceres de mama e o de cólon são mais comuns em regiões
desenvolvidas, principalmente em países do Ocidente, onde o consumo de
alimentos ricos em gordura é alto. Já os cânceres de estômago e o de esôfago
ocorrem com maior freqüência em alguns países do Oriente e em regiões pobres,
onde o consumo de alimentos defumados e preservados em sal ou em nitritos é
elevado (WHO,1993), quer por questões culturais, quer em função da não
disponibilidade de meios adequados de conservação dos alimentos (geladeira).
Nitritos são substâncias usadas na preservação de alguns tipos de
alimentos tais como salsichas, presunto, salames, conservas. Também podem
ocorrer como contaminantes do sal marinho. No estômago, a reação dos nitritos
alimentares com componentes do suco gástrico, resulta na formação de
nitrosaminas, substâncias de alto potencial carcinogênico (Kritchevsky,1992;
IARC,1990).
Já a ação cancerígena dos defumados, assim como de churrascos, resulta
da impregnação desse tipo de alimento com o alcatrão da fumaça resultante da
combustão do carvão (Greenwald, 1995; Kritchevsky,1992).
A umidade, resultante de más condições de armazenamento de alimentos,
muitas vezes determina a contaminação, pela aflatoxina, de alimentos como
grãos e cereais. Essa toxina, produzida pelo fungo Aspergillus flavus, está
relacionada ao desenvolvimento de câncer de fígado, principalmente em regiões
onde existe uma elevada incidência de hepatite B (Wang, 1996; Kramer, 1995).

Efeito protetor dos alimentos - Por outro lado, pesquisas têm


demonstrado um efeito protetor de hábitos alimentares que favorecem a ingesta
de quantidades significativas de frutas, verduras, legumes e cereais integrais.
Algumas das substâncias encontradas nesses alimentos tais como a vitamina C,
o betacaroteno, flavonóides, dentre outras, apresentam efeito antioxidante, isto
é, impedem a formação de radicais livres resultantes de agressões ambientais.
Portanto, uma alimentação rica nesses componentes pode bloquear e até mesmo
reverter os estágios iniciais do processo de carcinogênese. Já as fibras presentes
nesses alimentos, por acelerarem a eliminação fecal, levam à redução da
absorção de gorduras, bem como à diminuição do tempo de ação de substâncias
carcinogênicas no intestino, atuando como fator de proteção, principalmente
para câncer de cólon e de mama (Nixon et al, 1990; Lenhard, 1996).
No Brasil, os tipos de câncer que se relacionam aos hábitos alimentares
estão entre os seis tipos que lideram a mortalidade por câncer. O perfil de
consumo de alimentos que contêm fatores de proteção está abaixo do
recomendado em diversas regiões do país. O consumo de gorduras é elevado
nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, onde ocorrem as maiores incidências
de câncer de mama no país. O câncer de estômago ocupa o primeiro lugar em
mortalidade entre homens no Brasil, sendo São Paulo, Fortaleza e Belém as
cidades onde o câncer de estômago atinge os mais altos níveis de freqüência do
mundo (Lopes et al, 1992).
96

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

- Qual a atuação do profissional enfermeiro em relação aos hábitos


alimentares?

As evidências sobre a relação entre o câncer e nutrientes específicos


dos alimentos não são tão marcantes como a observada na relação dose-resposta
entre tabaco e câncer. No entanto, já são suficientes para que se justifiquem
estímulos à adoção de hábitos alimentares que protejam os indivíduos da doença
(Austoker, 1994; Weinhouse,1991; Nixon, 1990).
Em sua rotina diária de atendimento à comunidade hospitalar e / ou extra-
hospitalar o enfermeiro pode e deve estimular a adoção de hábitos alimentares
saudáveis e discutir com a comunidade ou com a pessoa sobre o porquê de
certos alimentos serem fatores de risco para o câncer. Deverá também orientar,
juntamente com outros profissionais da equipe, sobre a substituição de alimentos,
respeitando a cultura alimentar das pessoas.
É importante ressaltar que o enfermeiro, assim como todo o profissional
de saúde, torna-se um modelo de comportamento para aqueles que atendem;
por este motivo, é necessário que procure dar o exemplo, procurando adotar os
mesmos hábitos que preconiza.

d - RADIAÇÕES
Estima-se que menos de 3% dos cânceres resultem da exposição às
radiações ionizantes. Estudos feitos entre os sobreviventes da explosão das
bombas atômicas e entre pacientes que se submeteram à radioterapia mostraram
que o risco de câncer aumenta em proporção direta à dose de radiação recebida,
e que os tecidos mais sensíveis às radiações ionizantes são o hematopoético, o
tiroidiano, o mamário e o ósseo. As leucemias ocorrem entre dois a cinco anos
após a exposição e os tumores sólidos entre cinco a dez anos. O risco de
desenvolvimento de um câncer é significativamente maior quando a exposição
do indivíduo à radiação ocorreu na infância. Porém, em que pesem as explosões
nucleares, a radioterapia e as fontes ambientais, o contato do homem com as
radiações ionizantes faz-se, principalmente, por intermédio da realização de
exames radiológicos. No Brasil, o uso abusivo de abreugrafias, feitas em
aparelhos antigos e com manutenção precária, submete a população a um
excesso de radiações ionizantes, visto que a dose de radiação utilizada em um
único exame deste corresponde à dose de dezenas de telerradiografias de tórax.
O menor custo da abreugrafia, o tradicionalismo do seu uso e um suposto
nacionalismo são argumentos freqüentemente utilizados para justificar-se o
excesso da sua solicitação. Soma-se a isto a exigência que se faz deste exame,
no Brasil, para efeito de admissão ao trabalho. Felizmente, nos últimos anos, os
critérios técnicos vêm se impondo, limitando a utilização da abreugrafia.
É necessário definir se o mesmo vem ocorrendo com relação aos outros exames
radiológicos.
No Brasil, o câncer de pele é o mais freqüente, correspondendo a cerca
de 25% de todos os tumores diagnosticados, em todas as regiões geográficas.
97
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

A radiação ultravioleta natural, proveniente do Sol, é o seu maior agente


etiológico. Como mais de 50% da população brasileira têm pele clara e se
expõem ao sol de forma exagerada e descuidada, devido ao trabalho ou ao
lazer, e o país situa-se geograficamente numa zona de alta incidência de raios
ultravioleta, nada mais previsível e explicável do que a alta ocorrência do câncer
de pele entre nós.

e - MEDICAMENTOS
Apesar da valiosa contribuição para o controle de muitas doenças, a
incorporação de medicamentos à prática médica produz também efeitos
indesejáveis, entre os quais a carcinogênese.
É indubitável o efeito carcinogênico da clornafazina e do melfalan. Existe
evidência que o clorambucil, o tiotepa e a ciclofosfamida são indutores de
leucemias e câncer de bexiga. Supressores imunológicos, como a azatio-prina
e prednisona, já foram relacionados com linfomas malignos e com o câncer de
pele; quando administrados a transplantados, aumentam, agudamente, em meses,
o risco de se desenvolver o linfoma linfocítico e outros tumores malignos.
A fenacetina tem sido responsabilizada por tumores da pelve renal. É comprovada
a relação entre o uso de dietilestilbestrol por mulheres grávidas e o
desenvolvimento de adenocarcinoma de células claras de vagina, em suas filhas
expostas in utero ao hormônio.

f - HORMÔNIOS, FATORES REPRODUTIVOS E CÂNCER


Embora ainda existam muitas controvérsias, resultados de várias pesquisas
sugerem que os hormônios sexuais e as alterações hormonais que ocorrem no
organismo feminino ao longo da fase reprodutiva parecem exercer algum efeito
no risco de diversos tipos de câncer feminino. Alguns estudos relacionam o
câncer de mama com o uso prolongado de contraceptivos antes da primeira
gravidez.
As recentes publicações sobre os benefícios da terapia de reposição
hormonal no período pós-menopausa para reduzir os riscos de doenças
cardiovasculares e de derrames, bem como na prevenção da osteoporose,
têm estimulado a sua utilização.
Desde 1970 foram publicados cerca de 35 estudos epidemiológicos
evidenciando a associação entre câncer de endométrio e a terapia com reposição
de estrogênio em mulheres na pós-menopausa. O risco de câncer de endométrio
é dose-dependente e aumenta com a duração do uso do estrogênio. Com relação
ao câncer de mama, os vários estudos epidemiológicos não mostram consenso
sobre o uso de reposição de estrogênio pós-menopausa e um maior risco desse
tipo de câncer (Smith, 1996).
O efeito protetor da progesterona no que se refere ao desenvolvimento
do câncer de endométrio tem levado à inclusão de progestina nas formulações
contendo estrogênio. Considerando que a doença cardiovascular é a principal
98

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

causa de morte entre mulheres após a menopausa, sendo bem mais significativa
do que as mortes por câncer nesse grupo, é fundamental que os benefícios
dessa reposição sejam avaliados com bastante critério (Smith, 1996).

g - AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS


No ser humano, a infecção viral atua como um dos fatores de risco inter-
relacionados que interferem em estágios diferentes do desenvolvimento do tumor.
Para que uma infecção por vírus carcinogênico resulte em um tumor entram em
jogo uma série de fatores: primeiro, a ocorrência da exposição, a carga de vírus
recebida e a via de infecção; segundo, se as células hospedeiras são suscetíveis
ou não à penetração e ao crescimento do vírus; terceiro, a resistência adquirida
do hospedeiro à infecção viral, a presença simultânea de outros carcinógenos
ou agentes promotores, assim como as condições do sistema imune do hospedeiro
(Wyke, 1990). As formas de transmissão de vírus oncogênicos são: sexual,
parenteral e materno-infantil.
Alguns agentes biológicos têm sido implicados na etiologia do câncer.
Seguem algumas das associações pesquisadas:
• vírus de Epstein-Barr com linfomas malignos e carcinoma de nasofaringe;
• vírus do papiloma humano (HPV), possivelmente, com tumores neuro-
ectodérmicos e insulinomas;
• retrovírus com leucemia e linfoma de célula T do adulto (HTLV-1) e
leucemia de células pilosas (HTLV-2);
• vírus do herpes simples tipo II com carcinoma de reto e do colo uterino;
• vírus da hepatite B com o hepatocarcinoma (a ação carcinogênica do
vírus é potencializada pelas aflatoxinas, malária e manutrição);
• vírus da imunodeficiência humana (HIV) com sarcoma de Kaposi e
linfomas malignos;
• HIV/vírus do herpes simples tipo I com carcinoma de língua;
• HIV/vírus do herpes simples tipo II com carcinoma de reto e do colo
uterino;
• Schistosoma hematobium com carcinoma de bexiga;
• Helicobacter pylori com adenocarcinoma de estômago;
• Clonorchis sinensis com colangiocarcinoma.

As propriedades oncogênicas de vários vírus têm sido estudadas


buscando-se inclusive relacioná-las com co-fatores, tais como:
• HPV (tipos 16, 18, 33, 39) com o câncer do colo uterino, tendo o
tabagismo e o vírus do herpes simples como co-fatores;
• HPV (tipos 5, 8 e 17) com o câncer de pele, em que anomalias genéticas
e a luz solar atuam como co-fatores.
99
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

- Qual a atuação do profissional enfermeiro na prevenção primária de


infecções por vírus carcinogênicos?

No atendimento/consulta de enfermagem com o público adolescente,


adulto e gestantes, o enfermeiro deve orientar sobre o estilo de vida sexual (uso
de preservativos, sexo seguro, retardo do início da vida sexual, sexo com parceiro
único e outros), enfatizando os riscos de câncer de colo uterino, pênis, de linfoma
e câncer de fígado, ao lado de outras doenças sexualmente transmissíveis.
A promiscuidade sexual, a falta de higiene, a precocidade do início da vida
sexual, bem como a pobreza, a variedade de parceiros (tanto da mulher como
do seu parceiro), estão relacionados a um maior risco de câncer de colo uterino.
Esses fatos e os hábitos sexuais contribuem para a propagação de agentes
sexualmente transmissíveis, capazes de induzir ao câncer.
Outro ponto fundamental na consulta é a inclusão da orientação da
vacinação contra a hepatite B, que deve ser valorizada não só como prevenção
da própria infecção, mas também como prevenção do câncer de fígado.
Quanto à proteção e prevenção primária de infecções por vírus
carcinogênicos, os profissionais de enfermagem devem estar sempre atentos,
principalmente aos materiais biológicos contaminados (sangue e outras secreções).
A conscientização sobre os riscos, o estímulo à utilização de equipamentos
de proteção, a avaliação sorológica periódica dos profissionais de maior risco
e, sobretudo, a vacinação contra a hepatite B, assim como a utilização de
equipamentos de proteção individual e coletivo (EPI e EPC), devem ser uma
preocupação constante do enfermeiro, para o seu resguardo e da equipe, para
que possam exercer em condições adequadas as suas atividades.
Vale a pena ressaltar que estas atividades educativas não devem ficar
voltadas apenas ao campo individual. Como já foi dito, cabe ao enfermeiro
planejar, executar e avaliar programas de promoção à saúde e de prevenção
primária de câncer voltados para a comunidade e/ou grupos sociais específicos
nela inseridos.

h - EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL
O câncer também pode resultar da exposição a agentes cancerígenos
ao longo da vida profissional. Os agentes podem ser químicos (benzeno, óxido
de etileno, cádmio, cromo hexavalente, asbestos, alguns pesticidas
organoclorados e herbicidas entre outros), físicos (radiações ionizantes e não
ionizantes, como a exposição solar) ou biológicos (vírus HTLV, hepatite B,
hormônios e outros) (OPAS, 1989).
Estima-se que aproximadamente 4% dos casos de câncer incidentes nos
EUA estejam relacionados às exposições ocupacionais. Em determinados
processos de trabalho, como a extração e manufatura de produtos que contenham
amianto, e em alguns segmentos de indústrias químicas, siderúrgicas e
metalúrgicas, o câncer corresponde a 25% do total de óbitos (IARC , 1990).
100

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

No Brasil, estima-se que, em 1999, aproximadamente 26 mil casos de


mortes por câncer estavam relacionados à exposição a agentes carcinógenos
ocupacionais (Brasil, 1999).
Vários são os fatores que influenciam na ação dos agentes cancerígenos,
como a dose diária absorvida pelo trabalhador exposto ao agente carcinogênico,
a idade, o tipo de exposição (através da ingestão, da respiração ou através da
pele), a predisposição genética, as doenças pré-existentes, entre outros (OPAS,
1989).

- Qual a atuação do profissional enfermeiro no controle da exposição


ocupacional?

A prevenção do câncer ocupacional requer ações interdisciplinares, ou


seja, atuação conjunta de profissionais de saúde ocupacional, sanitaristas,
pesquisadores, sindicatos e trabalhadores (IARC, 1994).
As empresas, sindicatos e os órgãos públicos devem desenvolver ações
preventivas, através de programas específicos, para identificação e controle
dos fatores de risco de câncer presentes nos ambientes de trabalho. Estes
programas devem fazer busca ativa de trabalhadores que apresentam algum
sinal ou sintoma de doenças ocupacionais, inclusive nos aposentados (IARC, 1990).
Os exames periódicos e as avaliações e dosagens toxicológicas são um
importante instrumento para a detecção precoce de doença ocupacional.
Cabe aos empregadores fornecer os Equipamentos de Proteção Individuais
e Coletivos (EPI e EPC), como máscaras e luvas, bem como exigir que sejam
devidamente usados e substituídos em caso de desgaste. Cabe também prover
os locais de trabalho de áreas de exaustão e ventilação e de sistemas de
prevenção de vazamentos (Manual CESAT, 1996).
As normas que controlam a exposição dos trabalhadores a produtos
tóxicos são severas e estabelecem limites máximos de tolerância para uma
jornada de oito horas de trabalho. Este limite, conhecido como valor limite
de tolerância, até 1981, no Brasil, só estava determinado para duzentas
substâncias tóxicas (Ver Tabela 3.1 sobre algumas substâncias tóxicas).
Ressalte-se que a exposição a fatores de risco no ambiente de trabalho torna-
se mais perniciosa para o aparelho respiratório se a ela se associa o
tabagismo.
Ao enfermeiro, junto com a equipe multiprofissional, cabe o papel de
orientar o trabalhador, dentro ou fora da empresa, quanto aos fatores de risco de
câncer ocupacional atualmente conhecidos, enfatizando que o tabagismo
potencializa o risco de câncer, pois a poluição ambiental causada pelo fumo
interage com a capacidade cancerígena de muitas substâncias químicas usadas
nas indústrias.
As ações de enfermagem referentes à prevenção do câncer ocupacional
não se limitam às descritas neste livro, já que aqui foram abordadas apenas em
101
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

linhas gerais, dando ênfase às atividades educativas referentes aos principais


fatores de risco evitáveis de câncer. Para maior aprofundamento, recomenda-se
a leitura da bibliografia utilizada na elaboração deste capítulo e do material
produzido pela CONPREV/INCA/Ministério da Saúde.

Tabela 3.1 - Relação de algumas substâncias tóxicas e


algumas atividades ocupacionais com cânceres.

Fontes: IARC - International Agency for Research on Cancer; Trichopoulos et al, 1996.

i - POLUIÇÃO DO AMBIENTE GERAL


Reconhece-se que a incidência do câncer de pulmão é diretamente
proporcional ao grau de contaminação ambiental pelas indústrias e pela fumaça
do cigarro, mesmo entre os que não fumam. No entanto, o estudo da poluição
ambiental é dificultado pela exposição pessoal ou ocupacional a que os indivíduos
estejam ou estiveram sujeitos. A despeito disso, estudos lograram demonstrar
uma correlação entre os níveis de compostos halogenados na água e o câncer
de bexiga.
A ação carcinogênica dos pesticidas deve ser valorizada, visto ser sua
disseminação e utilização bastante amplas. Há várias formas de exposição aos
pesticidas. Uma delas dá-se por meio da persistência, nos alimentos, de resíduos
102

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

do seu uso na agricultura e na pecuária. A produção industrial desses compostos


também contribui para a contaminação do ambiente, na medida em que polui
as águas, o ar e o solo. Finalmente, o homem se expõe aos pesticidas mediante
a sua utilização em campanhas de Saúde Pública e no ambiente familiar. O uso
indiscriminado de inseticidas domésticos representa a maior fonte de
contaminação direta. Tendo em vista o potencial carcinogênico dos pesticidas,
que se relacionam com leucemias e tumores de fígado e de pele, é essencial
que o seu uso seja controlado, observando-se os limites de segurança
estabelecidos pela legislação.
A tabela 3.2 apresenta uma relação entre os fatores de risco e as ações
de enfermagem na prevenção.

Tabela 3.2 - Ações de prevenção primária dirigidas ao


controle de fatores de risco evitáveis.

Fonte: INCA/MS.
103
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

N
IT
R
ODU
Ç
ÃO 2 - PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO CÂNCER

A incorporação crescente de novas tecnologias de diagnóstico resultou


em uma expansão da perspectiva de utilização de procedimentos e de progra-
mas de prevenção secundária do câncer.

2.1 - Meios para a prevenção secundária

a - RASTREAMENTO
O rastreamento (screening) é o procedimento utilizado para o diagnóstico
precoce de uma enfermidade, podendo ser definido como o exame de pessoas
assintomáticas para classificá-las como candidatas a exames mais requintados
de avaliação.
Para que o procedimento de rastreamento seja aplicável, é necessário
que:
• a enfermidade seja um problema de saúde pública prioritário - isto é:
deve ter morbidade e mortalidade elevadas - e ser passível de prevenção
e controle;
• o processo saúde-doença seja bem conhecido;
• a doença tenha fase pré-clínica detectável e seja curável, quando tratada
nesta fase;
• exista um exame de execução simples, seguro, não invasivo, barato, de
sensibilidade e especificidade comprovadas e de fácil aceitação pela
população e pela comunidade científica.

No começo de um programa de rastreamento, é grande a incidência de


casos avançados da doença. Ao longo do tempo, vai-se verificando um aumento
do número dos casos detectados em fase inicial ou pré-clínica.
O câncer cérvico-uterino apresenta todas as características de uma
doença para a qual está indicado um programa de rastreamento.
Algumas técnicas de rastreamento para detecção de doenças pré-
malignas e diagnóstico precoce do câncer, quando aplicadas a grupos de risco
(população assintomática com história de fatores de risco reconhecidos),
mostram-se efetivas para o controle do câncer, ou seja, apresentam impacto
epidemiológico considerável, seja sobre a incidência, seja sobre a mortalidade
por câncer. Outras técnicas, porém, mesmo que disseminadas entre os
profissionais de saúde e aplicadas no cotidiano da clínica, não apresentam este
impacto e não servem para serem utilizadas em programas de rastreamento.
104

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

b - DETECÇÃO PRECOCE
A detecção precoce é o procedimento utilizado na tentativa de se descobrir
o mais cedo possível uma doença, através dos sintomas e /ou sinais clínicos que
o paciente apresente ou pela presença de fatores de risco.
O enfermeiro conhecedor dos fatores de risco, da epidemiologia do câncer
e dos sinais e sintomas inerentes às principais causas de câncer, em sua atividade
assistencial, aplica esse conhecimento para suspeita diagnóstica, orientação e
encaminhamento de pacientes aos serviços de saúde. As pessoas informadas
passam então a procurar uma unidade sanitária para investigação e/ou
tratamento, caso haja confirmação diagnóstica.

c - CAPTAÇÃO OPORTUNÍSTICA
A captação oportunística é uma estratégia utilizada para o rastreamento
e a detecção precoce de uma doença.
O enfermeiro conhecedor dos fatores de risco, da epidemiologia do câncer
e dos sintomas inerentes aos cânceres que mais incidem na população brasileira
procura identificar pessoas que já se encontram na Unidade de Saúde por
qualquer outra razão, orientando-as para a realização de exame físico e/ou
laboratorial, com o objetivo de rastreamento e/ou detecção precoce de lesões
pré-malignas e malignas.
105
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

3 - AÇÕES DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO PRIMÁRIA E


SECUNDÁRIA DOS PRINCIPAIS TIPOS DE CÂNCER

Prevenção Primária e Secundária do Câncer de MAMA.


Caso Clínico
Sra. V.M.T.: "Vim aqui por causa desses calores."
Na unidade de saúde do município em que Sra. V.M.T. mora,
todas as pacientes que chegam para atendimento ginecológico
têm uma pré-consulta com um profissional enfermeiro. Observe
atentamente como foi conduzido o caso da paciente.
Data da consulta de enfermagem: 03/03/1999.
Identificação: V.M.T., 55 anos, mulher branca, casada, das
prendas domésticas, natural de Minas Gerais.
Queixa principal: Ausência de menstruação há dois meses, ondas
de calor, suor noturno e irritabilidade.
História da doença atual: A paciente informa que há
aproximadamente seis meses vem apresentando alterações do
seu ciclo menstrual, sendo que há dois meses cessou sua
menstruação. Vem apresentando também alterações do humor,
insônia, incômodo durante o ato sexual e diminuição da atenção
e da memória.
Antecedentes pessoais: Viroses próprias da infância, vacinação
completa, menarca aos 11 anos, última menstruação em 26/ 12/
1998. Ciclo menstrual era de três dias de fluxo a cada 28 dias.
Início da atividade sexual aos 24 anos, GESTA 1, P 1, A 0. Parto
normal aos 31 anos de idade, amamentou durante oito meses.
Fez uso de anticoncepcional oral durante aproximadamente 23
anos com intervalos semestrais de dois meses.
Antecedentes familiares: Mãe falecida de câncer de mama aos
51 anos, pai falecido de problemas cardíacos, irmão hipertenso
há vários anos, um filho aparentemente saudável.
Hábitos de vida: Nega tabagismo, é etilista social. Parceiro
sexual único, condições de higiene e moradia boas, casa de
alvenaria, dois quartos, hábitos alimentares normais, dieta rica
em lipídios e condimentos e pobre em fibras. Não faz preventivo
há nove anos. Já ouviu falar no auto-exame de mamas mas não
sabe fazê-lo.
Exame físico: Paciente em bom estado geral, fácies atípica,
mucosas coradas, hidratada, peso acima dos padrões
estabelecidos, escleróticas anictéricas, acianóticas, eupnéica,
lúcida, orientada no tempo e no espaço, cooperativa,
normolínea. Pressão arterial: 130x80 mmHg. Pulso radial: 84 bpm.
106

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Freqüência respiratória: 20 ipm. Temperatura axilar: 36,6 ºC.


Peso: 76 kg. Altura: 1,61m. Ausência de linfoadenomegalias.
Exame do abdômen e de membros inferiores sem alterações.
No exame do tórax foi detectado nódulo móvel, indolor, em
mama direita no quadrante superior externo, de
aproximadamente 1,5 cm. A expressão mamilar não apresentou
descarga papilar, também não foi evidenciada massa em região
axilar. Realizado exame de Papanicolaou.

A paciente foi posteriormente encaminhada ao médico que, após


novo exame clínico das mamas, solicitou mamografia. Em
consulta subseqüente, realizou punção aspirativa, sendo o
material encaminhado ao laboratório de cito-histopatologia.

A paciente retornou à consulta de enfermagem, onde foi orientada


a colocar compressa fria no local da punção e orientada também
para a importância de voltar para saber os resultados dos exames.

Observe o diálogo que se estabeleceu entre ela e a enfermeira


Lúcia na consulta subseqüente:

 Quase que eu não vim à consulta, de tanto medo que


eu estava de saber desse resultado. Eu estava quieta no
meu canto, vim aqui por conta desses calores e olha o
que aconteceu comigo...
 Sra. V., felizmente o seu exame mostrou que aquele

nódulo é benigno, não se preocupe. Mas é uma lição


pra todo mundo, porque prevenir é melhor que remediar.
A senhora tem história na sua família, deve estar sempre
atenta, fazendo seu auto-exame das mamas todo mês e
o seu Papanicolaou regularmente.
 Mas agora é que estou com medo, já pensou se eu

encontro um outro caroço?


 Ah! Sra. V., se todas as mulheres procurassem, fizessem

o auto-exame das mamas, seria possível curar tantos


casos de câncer que a senhora nem imagina,
principalmente se é descoberto bem pequenininho, há
tratamento, há cura...Vou convidar a senhora para
participar da palestra da tarde, depois da sua consulta
com o médico. A senhora se importaria de contar a sua
experiência para outras mulheres? Seu depoimento é
valioso...
107
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

Comentários

Sra. V. procurou o serviço de saúde com sinais e sintomas do climatério.


A identificação de fatores de risco na anamnese, particularmente a história familiar
e, sobretudo, a realização do exame clínico das mamas na paciente, permitiram
a detecção precoce de um tumor pequeno. O encaminhamento adequado para
a consulta médica para a realização de procedimento que permitisse o
diagnóstico citológico foi essencial como medida individual de diagnóstico
precoce do câncer de mama.
Observe que o fato de a Sra. V. não realizar o auto-exame das mamas
regularmente, pode ter contribuído para o retardo na detecção de um nódulo,
que poderia ter sido maligno. Como muitas outras pacientes, é também provável
que Sra. V. tenha estado outras vezes na unidade de saúde e não tenha sido alvo
de captação oportunística e nem tenha participado de práticas educativas. Todos
esses fatos ressaltam a importância de que se revestiu para Sra. V. ter sido atendida
por um profissional enfermeiro que valoriza o exame clínico como estratégia de
detecção precoce do câncer de mama. A abordagem franca dos problemas com
os pacientes permite que eles expressem seus medos e valores que, muitas vezes,
impedem a adesão da prática de promoção e de prevenção em saúde. A
participação de membros da comunidade em atividades educativas pode ser
uma das estratégias para a informação e divulgação das medidas de controle do
câncer de mama.
As características biológicas, os conhecimentos que hoje se tem sobre o
câncer de mama e a atual disponibilidade de recursos tecnológicos, não justificam
a adoção de programas de prevenção primária, ou seja, de medidas que evitem
o aparecimento da doença. A maioria dos esforços relacionados ao controle
dessa doença está dirigida às ações de detecção precoce, isto é, à descoberta
dos tumores mamários ainda pequenos, com doença restrita ao parênquima
mamário. Portanto, é muito importante para o diagnóstico da doença o exame
das mamas feito mensalmente pela própria mulher e o feito pelo médico ou
enfermeiro no decurso de uma consulta, de rotina ou não.
O câncer de mama é provavelmente o tipo de câncer mais temido pelas
mulheres, sobretudo pelo impacto psicológico que provoca, visto envolver
negativamente a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal, mais
do que se observa em qualquer outro tipo de câncer. É também a neoplasia
maligna de maior ocorrência entre as mulheres em muitos países, representando,
no Brasil, a primeira ou a segunda mais freqüente, dependendo da região
considerada (nas regiões Norte e Centro-Oeste, ele cede o primeiro lugar para
o câncer de colo do útero), conforme apresentado na Figura 3.1.
108

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura 3.1 - Taxas de incidência de câncer em mulheres brasileiras.

1/100.000 hab.

70

60

50
COLO ÚTERO
40 MAMA
ESTÔMAGO

30 CÓLON
PULMÃO

20

10

0 BELÉM FORTALEZA CAMPINAS P. ALEGRE GOIÂNIA

Fonte: Registro de Câncer de Base Populacional.

Os índices de mortalidade por câncer têm aumentado nos países do


terceiro mundo, devido, principalmente, ao retardo do diagnóstico. Embora o
Brasil venha acompanhando os países desenvolvidos nas elevadas taxas de
incidência e mortalidade, o mesmo não ocorre no que se refere à utilização de
medidas necessárias à prevenção, ao diagnóstico precoce e ao controle dessa
doença.
A ocorrência do câncer de mama é relativamente rara antes dos 35 anos
de idade, porém cresce rapidamente após esta idade, principalmente nas faixas
etárias mais elevadas.
O câncer de mama ocorre com muito maior freqüência nas mulheres
que nos homens, numa proporção de 100 casos femininos para 1 masculino.
Nas mulheres, a doença é mais freqüentemente descoberta entre 40 e 60 anos
de idade.
As causas do câncer de mama são desconhecidas, mas é aceita pela
comunidade científica a relação da doença com fatores próprios do hospedeiro,
como a duração da atividade ovariana e a hereditariedade, e com fatores
ambientais, tais como a alimentação e a utilização de determinados
medicamentos.

a - PRINCIPAIS FATORES DE RISCO RELACIONADOS COM


O CÂNCER DE MAMA

História familiar de câncer de mama - Entre os vários aspectos


relacionados com o risco de desenvolvimento do câncer de mama, o fator
familiar é, talvez, o mais aceito na comunidade científica. Mulheres com mãe
ou irmã com câncer de mama têm duas a três vezes mais risco; e, se ambas,
mãe e irmã, têm câncer de mama, o risco aumenta mais, especialmente se o
diagnóstico tiver sido feito numa idade precoce.
109
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

Câncer prévio de mama - O risco de uma mulher desenvolver um


segundo câncer de mama primário pode ser cinco vezes acima do risco da
população feminina em geral, particularmente nas mulheres relativamente jovens
e/ou com história familiar de câncer de mama.

Fatores reprodutivos e hormonais - As características reprodutivas


associadas a um maior risco de câncer de mama incluem: menarca precoce
(primeira menstruação antes dos 11anos de idade), menopausa tardia (última
menstruação após os 55 anos), idade do primeiro parto após os 30 anos,
nuliparidade (nenhuma gestação). O papel da lactação ainda não foi claramente
estabelecido, nem no aumento do risco, nem na proteção para o desenvolvimento
do câncer de mama. O mesmo ocorre com o uso da pílula anticoncepcional e
uso da terapia de reposição hormonal para o tratamento da menopausa.

Doença mamária benigna - Algumas evidências indicam que certos


tipos de doenças benignas de mama diagnosticadas por biópsia estão associadas
a um aumento de risco para câncer de mama. Riscos elevados foram encontrados
para doenças proliferativas benignas com hiperplasia atípica; riscos algo
elevados foram encontrados para doenças proliferativas sem atipia. Pouca ou
nenhuma elevação no risco é vista quando não existem evidências de doenças
proliferativas.

Exposição prévia à radiação ionizante - A extensão do risco é


diretamente proporcional à dosagem da radiação e indiretamente proporcional
à idade da mulher na época da radiação. Isto quer dizer que, quanto maior a
dose de radiação recebida, e quanto menor a idade da pessoa que recebeu a
radiação, maior o risco de desenvolver o câncer de mama. Os efeitos de doses
baixas, tais como aquelas empregadas nos diagnósticos médicos, entre elas a
mamografia, e exposições ocupacionais permanecem incertos. Pouco se
conhece ainda sobre o risco de câncer de mama relacionado a outros tipos de
radiações, como, por exemplo, a radiação eletromagnética.

Dieta rica em gorduras - Alguns autores argumentam que o efeito


protetor do peso corporal nas mulheres na pré-menopausa poderia ser devido à
maior facilidade para o diagnóstico do câncer de mama em mulheres magras.
Argumentam também que o aumento do risco em mulheres obesas na pós-
menopausa seria devido à conversão da androstenediona em estrona no tecido
adiposo, por ser a maior fonte de estrogênios endógenos nestas mulheres.
Recentemente, estudos prospectivos indicaram que a dieta rica em gorduras
pode ser considerada como um fator de aumento do risco do câncer de mama
quando a ingesta de gorduras é elevada na infância e na adolescência.
A presença de fibras, vitaminas e minerais na dieta é considerada como fator de
proteção na carcinogênese mamária.
110

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

b - AÇÕES QUE FAVORECEM A PREVENÇÃO E A DETECÇÃO


PRECOCE DO TUMOR MAMÁRIO
Cerca de 80% dos tumores de mama são descobertos pela própria mulher,
palpando suas mamas incidentalmente. Quando isto ocorre, eles já apresentam
um tamanho grande, o que dificulta o tratamento. O que se pretende é a
descoberta desses tumores com o menor tamanho (de 1 a 3 cm), de maneira que
a doença seja tratada ainda em fase inicial. Os recursos terapêuticos são, então,
mais eficazes, permitindo tratamentos menos mutiladores e com maiores
probabilidades de controle.
Existem pelo menos três técnicas de se detectar o tumor mamário. Embora
ainda sujeita a debates e estudos sobre a relação entre o benefício e o custo da
sua aplicação, parece ser a combinação delas a maneira de se obter maior
eficácia. São elas: o auto-exame das mamas (AEM), o exame clínico das mamas
(ECM) e a mamografia.

b.1- Auto-exame das mamas (AEM)


É a técnica através da qual a mulher examina as suas próprias mamas.(Ver
técnica detalhada de auto-exame no Anexo 1).
Este procedimento permite à mulher participar do controle da sua saúde,
uma vez que a realização rotineira desse procedimento permite identificar,
precocemente, alterações nas mamas, pois ela passa a conhecer melhor o seu
corpo e aprende assim a detectar pequenas alterações morfológicas, tanto
benignas quanto malignas. Costuma-se dizer que nem todo tumor é câncer,
porém todo tumor encontrado deve ser investigado.
O estágio pré-invasor do câncer de mama é longo, podendo durar meses
ou mesmo anos e o diagnóstico e o tratamento desse câncer nos estádios I e II
pode ter influências significativas na diminuição da mortalidade por este tumor.
Após esses estádios, a eficácia do tratamento local é reduzida. Estes são os
motivos da importância da intensificação das ações de detecção, mormente
naquelas mulheres consideradas como de maior risco.

Periodicidade do auto-exame das mamas (AEM) - A recomendação é


que ele seja feito mensalmente, entre o sétimo e o décimo dia após o início da
menstruação, período em que as mamas não apresentam edema. Essa
recomendação se deve ao fato de que a mama, como outras estruturas da mulher,
modifica-se durante o ciclo menstrual pela ação do estrogênio e da progesterona,
os hormônios sexuais femininos. A ação da progesterona, na segunda fase do
ciclo, leva a uma retenção de líquidos no organismo, mais acentuadamente nas
mamas, provocando nelas aumento de volume, endurecimento e dor. Durante
esse período de sintomatologia exacerbada pelo edema, torna-se mais difícil o
exame clínico das mamas, quer seja pelo médico ou enfermeiro, quer pela mulher
(auto-exame). A realização do exame entre o sétimo e o décimo dia após o
111
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

início da menstruação, se dá, portanto, no período em que as mamas encontram-


se menores, menos consistentes e indolores.
Para as mulheres que não menstruam, como, por exemplo, aquelas que
já se encontram na menopausa, ou as que se submeteram a histerectomia, ou
ainda aquelas que estão amamentando, deve-se escolher arbitrariamente um
dia do mês e realizar o auto-exame todo mês neste dia. Este artifício serve para
que a mulher crie o hábito e não esqueça de realizar o auto-exame das mamas.
É imprescindível que a mulher sempre procure um médico ou enfermeiro para
avaliação de qualquer alteração encontrada.

As mulheres devem estar alertas para as seguintes observações:


• as mamas nem sempre são rigorosamente iguais;
• o auto-exame não substitui o exame clínico de rotina;
• a presença de um nódulo mamário não é obrigatoriamente indicadora
de neoplasia maligna.

A recomendação do Programa Promoção da Saúde da OPS é de que na


América Latina o AEM deve começar a ser feito antes dos 35 anos de idade e,
por isso, os esforços devem dirigir-se à educação comunitária.
A educação da mulher para a realização do AEM deve ser incluída nos
programas das instituições de saúde, de educação, dos locais de trabalho e outros.
O profissional de enfermagem tem um papel fundamental nesse sentido.

Vantagens e desvantagens do auto-exame de mama

O AEM não é um procedimento novo, no entanto tem sido incentivado


pelo M.S. cada vez mais no nível da Saúde Pública para a prevenção do câncer
de mama.
Em 1978, foram publicados os primeiros estudos que relacionaram o AEM
junto ao diagnóstico precoce do câncer de mama, com o achado de estádios
clínicos menores.

Vantagens - As investigações assinalam que mulheres praticantes do auto-


exame das mamas tendem a ter diagnóstico com tumores primários menores e
com menor número de linfonodos axilares comprometidos, quando comparadas
com as que não praticam. A sobrevida em cinco anos tem sido de 77% entre as
praticantes, contra 61% entre as não praticantes (OMS, 1988). Esta vantagem na
sobrevida persiste quando se ajusta por idade, método de detecção, história
familiar e demora no tratamento.

Desvantagens - As desvantagens do AEM incluem a possibilidade de


falsos negativos (que dão à mulher uma falsa segurança) e a possibilidade de
falsos positivos (que produzem ansiedade). Estes erros dependem parcialmente
112

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

da destreza adquirida pela mulher para praticar o AEM, e a aprendizagem dela,


por sua vez, depende da maneira como ela é orientada e de todos os
condicionantes que envolvem o processo ensino-aprendizagem.
A prática do AEM deve ser motivada, pois o AEM é um procedimento útil
e sua prática não tem qualquer efeito colateral adverso. Além disso, as vantagens
do ponto de vista benefício/custo deste procedimento são grandes.

b.2 - Exame clínico das mamas (ECM)


O exame clínico das mamas deve ser uma rotina quando a mulher vai
realizar o exame ginecológico e tem como objetivo a detecção de neoplasia
maligna ou de qualquer outra patologia incidente.
O exame clínico das mamas requer momentos propedêuticos obrigatórios,
mesmo que elas aparentem normalidade à simples inspeção. O Anexo I apresenta
detalhadamente a técnica adequada para cada momento propedêutico.
No ECM, um profissional de saúde treinado, realiza um exame
sistematizado das mamas. Obviamente, conta para a efetividade do exame o
grau de habilidade obtido pela experiência de detectar qualquer anomalia nas
mamas examinadas. A Tabela 3.3 apresenta os principais itens a serem
observados no ECM.
O ECM tem a maioria das vantagens assinaladas para o AEM, com respeito
à sensibilidade, inocuidade e custo baixo, dependendo do profissional que o
realize, e tem boa aceitação por parte da mulher, em especial se quem o fizer
também for mulher. Este fato se deve a valores muito arraigados e deve ser
considerado na abordagem de toda paciente.
Infelizmente, não existem estudos suficientes sobre a efetividade do ECM.
O desenvolvimento de investigações apropriadamente planejadas deverá ser
uma prioridade neste campo.
O limite da normalidade no tecido mamário é difícil de ser definido devido
às modificações dinâmicas verificadas nas mamas ao longo da vida das mulheres.
Daí surgir o conceito de alterações funcionais benignas da mama, antigamente
denominadas doença fibrocística ou displasia mamária. Embora tais termos
antigos ainda sejam utilizados pelos médicos, é importante entender que eles
são sinônimos.
Clinicamente, estes termos têm sido aplicados a uma condição na qual
existem alterações na palpação, associadas ou não a dor, e sensibilidade
aumentada, principalmente no período pré-menstrual. Vale a pena lembrar que
a maioria das mulheres apresentam mamas irregulares à palpação, sendo que
estas irregularidades podem ser confundidas com tumores.
113
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

Tabela 3.3 - Sistematização dos principais achados


clínicos no exame das mamas.

Fonte: INCA/MS.

As principais doenças benignas da mama são:

Cisto mamário - É a manifestação clínica e ultra-sonográfica mais


freqüentemente encontrada na mama e que se enquadra no grupo das alterações
funcionais benignas das mamas. Com o advento e a difusão da ultra-sonografia,
tornou-se mais fácil o diagnóstico, a resolução e o acompanhamento dessas lesões.

Fibroadenoma - Apresentam-se como nódulos de tamanhos variados,


firmes e bastante móveis. São característicos da mulher jovem e têm crescimento
limitado. Os fibroadenomas, como todos os tumores benignos, têm um
comportamento de expansão apenas local. Seu tratamento resume-se à remoção
do nódulo. Seu estudo ao microscópio permite o diagnóstico diferencial de
certeza com o câncer.

Processos inflamatórios - São mais freqüentes no período da


amamentação, sendo desencadeados pela penetração de germes que habitam
a superfície da pele através das aréolas ou papilas.
As mastites caracterizam-se pelo aumento do volume da mama, pela
presença de vermelhidão da pele, calor local e edema, acompanhados de coleção
de pus e dor local.
Respondem muito bem ao tratamento com antiinflamatórios, antibióticos
e drenagem. Não há necessidade de inibição da lactação. Apenas deixa-se de
amamentar pelo lado acometido. A mama afetada deve ser esvaziada
repetidamente, à custa de ordenha manual ou de bombas de sucção e o leite
desprezado.
114

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

É importante ressaltar que, às vezes, o câncer de mama do tipo


inflamatório pode simular uma mastite, sendo fundamental o diagnóstico
diferencial entre as duas doenças, através, principalmente, do exame
histopatológico. A Tabela 3.3 apresenta os principais elementos para o
diagnóstico diferencial das duas condições.

b.3 - Exame citológico


Nos casos em que o exame clínico detecta descarga papilar espontânea,
principalmente as cristalinas, está indicada a coleta de material para exame
citológico. O material obtido pela expressão das papilas, geralmente líquido,
embora seja freqüente e na grande maioria das vezes destituído de gravidade,
deve ser avaliado por este método.
A secreção das mamas fora do ciclo grávido-puerperal deve ser
analisada criteriosamente, sendo fundamental atentar para as seguintes
características:
• descarga espontânea ou à expressão;
• uni ou bilateral;
• ducto único ou múltiplo;
• coloração e aspecto.

Os casos que constituem maior importância para malignidade estão


relacionados com descarga papilar espontânea, unilateral, de ducto único, tipo
"água de rocha" ou sanguinolenta.
A técnica de coleta é bastante simples, bastando para isso que se passe
uma lâmina de vidro sobre a papila com a descarga, distendendo-se o material
na lâmina. Coloca-se a mesma em um recipiente contendo fixador (por exemplo,
álcool etílico a 96%) e envia-se o material ao laboratório para o estudo das
células ao microscópio.
Nos casos em que o exame clínico detecta tumor, podem estar indicadas
a punção aspirativa com agulha fina, a biópsia cirúrgica ou biópsia de agulha
grossa (core-biopsy) para a retirada de material para exame histopatológico.
O achado de alteração no exame das mamas deve resultar em agendamento ou
encaminhamento para consulta médica, devendo a paciente ser adequadamente
informada pelo(a) enfermeiro(a) sobre os procedimentos e cuidados com as
mamas.

b.4 - Mamografia
A mamografia é um procedimento diagnóstico que permite identificar
alterações ou sinais de malignidade nas mamas, mesmo ainda não perceptíveis
ao exame clínico. O diagnóstico é feito a partir das características das imagens
radiológicas. A lesão benigna é homogênea, de bordas lisas, e não provoca
alterações secundárias nas mamas. A lesão maligna apresenta-se como um
nódulo irregular e pode causar alterações secundárias no parênquima mamário
115
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

e na pele (aumento de vascularização, calcificações, espessamento da pele,


retração do mamilo e distorção parenquimatosa).
A mamografia não substitui o exame clínico, mas lhe serve de
complemento. Nos países em desenvolvimento, o uso da mamografia como
método de rastreamento, devido ao seu alto custo, deve ser limitado a mulheres
que se enquadrem no grupo de risco para câncer de mama ou com suspeita de
doenças mamárias, ou a critério médico. A mamografia é o exame radiológico
dos tecidos moles das mamas e é considerado, por muitos, como o mais importante
procedimento de rastreio para o câncer de mama.
O rastreamento para câncer de mama feito pela mamografia, com
periodicidade de um a três anos, reduz a mortalidade substancialmente em
mulheres de 50 a 70 anos. Nas mulheres abaixo dos 50 anos, existe pouca
evidência deste benefício (UICC).
A sensibilidade da mamografia é alta, ainda que, na maioria dos estudos
feitos, ocorra falsos negativos entre 10% e 15% dos casos de câncer detectáveis
ao exame físico. A sensibilidade da prova é muito menor em mulheres jovens.
As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido
glandular, o que torna esses órgãos mais densos e firmes. Ao se aproximar da
menopausa, o tecido mamário vai-se atrofiando e sendo substituído
progressivamente por tecido gorduroso, até se constituir, quase que
exclusivamente, de gordura e resquícios de tecido glandular na fase pós-
menopausa. Essas mudanças de características promovem uma nítida diferença
entre as mamas da mulher jovem e as da mulher na pós-menopausa, como
pode ser observado na Figura 3.2.

Figura 3.2 - Aspecto radiológico do tecido mamário.

Maior quantidade de tecido glandular na jovem

Menor quantidade de tecido glandular na idosa

Fonte: INCA/MS.
116

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Não existe ainda uma resposta definitiva a respeito da efetividade da


detecção precoce por meio da mamografia antes dos 50 anos ou além dos 59.
Igualmente, persiste a incerteza de se poder separar o benefício do ECM do da
mamografia, sobre a freqüência ótima das provas e sobre a magnitude do risco
da irradiação associado com a mamografia.
A conclusão da revisão dos resultados dos estudos em países
desenvolvidos continua controversa, porém vários grupos concordam em que a
informação atual não apóia a recomendação de programas de rastreamento
maciço para mulheres abaixo dos 50 anos, baseados somente na mamografia.
Um dos grupos mais fortes nesta recomendação é o Grupo de Trabalho dos
Serviços Preventivos dos Estados Unidos da América (US Preventive Services
Task Force ), cuja conclusão é a de dirigir o rastreamento no sentido de:
(1) mulheres maiores de 40 anos através de um exame clínico anual;
(2) mamografia a cada dois anos para mulheres acima de 50 anos; (3) não fazer
rastreamento em mulheres acima de 75 anos, a menos que haja indicação
especial.
A mama masculina, embora pouco freqüentemente, também pode ser
acometida por doenças malignas, que se expressam radiologicamente com as
mesmas formas que na mama feminina (microcalcificações, nódulos e outros).

b.5 - Ultra-sonografia
É um método importante para o diagnóstico de patologias mamárias,
principalmente quando combinado à mamografia.
É o procedimento de escolha para as mulheres jovens. Outras indicações
incluem a avaliação de mamas densas, nódulos palpáveis (diferenciação entre
sólidos e císticos), nódulos palpáveis com mamografia negativa, processos
inflamatórios, mulheres grávidas com sintomas mamários, mamas masculinas e
orientação para punções aspirativas e biópsias.

b.6 - R e c o m e n d a ç õ e s e s i s t e m a t i z a ç ã o d a s a ç õ e s d e
prevenção e controle do câncer de mama
Considerando o conhecimento acumulado, os recursos disponíveis e as
características epidemiológicas do câncer de mama, são as seguintes as
recomendações :
No atendimento individual
A consulta de enfermagem deve incluir:
• identificação de fatores de risco com base na anamnese;
• realização do exame clínico das mamas;
• orientação sobre o auto-exame das mamas (técnica e periodicidade);
• desmistificação do diagnóstico e da incurabilidade do câncer de mama;
• agendamento das mulheres assintomáticas para consultas periódicas;
• encaminhamento adequado ao exame físico dos casos classificados
como de "risco alto" ou com anormalidades, neste caso, indepen-
dentemente do risco.
117
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

Nas ações de base comunitária


No contexto das ações de prevenção e detecção precoce do câncer de
mama, a assistência de Enfermagem deve incluir:
• identificar as mulheres com risco;
• realizar reuniões educativas (palestras, grupos de reflexão, mostra de
vídeos, etc.) sobre o câncer, visando: a mobilização e a conscientização
para o autocuidado e para a importância da prevenção e do diagnóstico
precoce do câncer de mama; a quebra dos preconceitos; e a diminuição
do medo da doença;
• promover reuniões específicas para o ensino do auto-exame da mama
e sobre fatores de risco do câncer de mama;
• estimular o auto-exame das mamas por parte das mulheres;
• enfatisar a importância do auto-exame e do exame clínico das mamas
para o diagnóstico precoce e a cura.

A Tabela 3.4 sistematiza as recomendações enfatizadas pelo INCA quanto


à periodicidade de exames para detecção do câncer de mama em diferentes
faixas etárias.

Tabela 3.4 - Recomendações do INCA para um programa de


detecção do câncer de mama no Brasil a partir das
recomendações da OPS/HPA para a América e Caribe.

Fonte: INCA/MS.
118

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Prevenção Primária e Secundária do Câncer de COLO DO ÚTERO.


Caso Clínico
Sra. M.D.S.: "Voltar ao posto? Não estou sentindo nada!"
Próximo à casa da Sra. M.D.S., tinha um Posto de Saúde que ela
procurou por não estar se sentindo bem. Atentamos agora para o
desenvolvimento da consulta de enfermagem, realizada com esta paciente.
Data da consulta: 15/03/1999.
Identificação: M.D.S., 32 anos, mulher, negra, solteira, do lar, natural
do Rio de Janeiro. Procurou o Posto de Saúde com queixas de
corrimento amarelado, dor no "pé da barriga" e ao urinar. Durante a
consulta de Enfermagem, relatou que há um mês vem apresentando
corrimento amarelado, de odor fétido, e prurido vulvar, sentindo
também dor em queimação no baixo ventre e, por vezes, discreto
ardor uretral à micção. Nega febre. Não fez qualquer tratamento até
o momento.
Antecedentes pessoais: Viroses próprias da infância. Menarca aos
12 anos. Última menstruação: 25/02/1999. Ciclo menstrual: cinco
dias de fluxo sangüíneo a cada trinta dias. Início da atividade sexual:
14 anos. Gestações: V. Partos: III (normais). Abortos: II (provocados).
Primeiro parto aos l6 anos de idade. Faz uso de anticoncepcional
oral há aproximadamente sete anos, de forma intermitente.
Antecedentes familiares: Mãe falecida (causa ignorada). Pai
desconhecido. Não sabe informar sobre doenças em familiares
próximos.
Hábitos de vida: Tabagista durante dezesseis anos (20 cigarros por
dia). Etilista ocasional. Vários parceiros sexuais. Condições de
alimentação e moradia precárias.
Exame físico: Inspeção geral: Paciente normolínea, mucosas
hipocoradas (++/4+). Hidratada, eupnéica em repouso. Fácies atípica.
Idade aparente maior que a cronológica. Pressão arterial:
120 X 80mmHg. Pulso radial: 88bpm. Temperatura axilar: 36,5 ºC.
Freqüência respiratória: 18 ipm. Peso: 45 kg. Altura: 1,60 m. Cabeça
e pescoço: Dentes em mau estado de conservação. Mucosa oral sem
alterações. Linfonodos submandibulares e cervicais superiores
palpáveis, móveis, elásticos, múltiplos, pequenos e indolores. Tórax:
Mamas flácidas, normais à inspeção (estática e dinâmica). À
palpação, parênquima mamário granuloso, mais acentuado nos
quadrantes superiores externos, sem nódulos dominantes. Linfonodos
axilares impalpáveis. Tórax com boa expansibilidade, ausculta
pulmonar normal. Ritmo cardíaco regular, ausência de sopros.
Abdômen: Flácido, ausência de massas palpáveis. Fígado palpável
no rebordo costal direito, à inspiração profunda. Membros: Ausência
de edemas. Varizes essenciais dos membros inferiores.
119
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

Exame neurológico: normal ao exame sumário, lúcida orientada no


tempo e espaço, respondendo às solicitações verbais.
Exame ginecológico: Vulva hiperemiada e normal à palpação.
Ruptura incompleta do períneo. Vagina hiperemiada, conteúdo
vaginal espesso, amarelado, espumoso, abundante e com odor fétido.
Colo uterino central, de tamanho normal, com mácula rubra. Foi
realizada coleta dupla de material para exame citopatológico
(Papanicolaou), mesmo na presença de infecção. Foi coletado
também material para exame bacteriológico (Gram), e realizado o
teste de Schiller, com resultado iodo claro. Ao toque vaginal, vagina
ampla e elástica, colo uterino de volume e consistência normais.
Fundos-de-saco elásticos e livres.
Suspeita diagnóstica: Cérvico-colpite.
A paciente foi orientada para adotar cuidados de higiene, usar roupas
íntimas folgadas e ventiladas de algodão. Conversou-se com ela
também sobre os riscos de relações sexuais com vários parceiros
sem proteção. Em vista da anemia clinicamente detectada, ela
também foi orientada para modificar a dieta dentro do possível. Foi
solicitado um exame parasitológico de fezes.
Foi feita prescrição médica para tricomoníase, para a Sra. M.D.S. e
para o atual parceiro, porque a clínica sugeria infecção por Trichomonas
vaginalis (corrimento amarelado, fétido e bolhoso), mesmo não se
dispondo de condições para a realização de um exame microscópico a
fresco.
O laudo citopatológico (Papanicolaou) confirmou um processo inflamatório
específico por Trichonomas vaginalis, não se detectando células
displásicas ou malignas. O exame bacteriológico (Gram) não revelou
presença de diplococos Gram negativos. O exame parasitológico de
fezes foi positivo para Ascaris lumbricoides.
Duas semanas depois, a paciente retornou para nova consulta de
enfermagem. Ela não apresentava queixas nem corrimento vaginal.
Foi orientada quanto aos resultados dos exames e prescrito tratamento
para a verminose, conforme protocolo instituído na unidade, incluindo
medidas de prevenção e controle, extensivas aos familiares que
habitassem a mesma casa. A paciente foi esclarecida sobre a necessidade
de marcar um retorno para novo exame preventivo em um ano.
No ano seguinte, como a paciente não compareceu à consulta
e figurava na agenda de pacientes de alto risco sob controle da
unidade de saúde, foi feita uma visita domiciliar. Na ocasião,
Sra. M.D.S. contou que não tinha ido porque não estava sentindo
nada e andava muito ocupada tomando conta de sua filha que
estava doente. Foi orientada novamente quanto à importância do
exame, tendo comparecido duas semanas após para consulta de
enfermagem.
120

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Comentários
Comentários

a - FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE


CÂNCER DE COLO DO ÚTERO
Analisando o quadro abaixo - Fatores de risco para câncer do colo do
útero -, pode-se observar que a Sra. MDS convive com muitos deles e, por isso,
faz parte do grupo de alto risco para o desenvolvimento do câncer cérvico-
uterino. Tratada a infecção, deve-se colher nova lâmina. Estando esta negativa,
a paciente deve ser incluída nos exames periódicos normais para detecção e
tratamento de inflamações, infecções ou lesões pré-malignas cervicais e ser
orientada adequadamente pelo profissional de saúde. No caso, a existência de
um sistema de registro adequado na unidade permitiu identificar a paciente de
risco faltosa e organizar uma busca ativa através de visita domiciliar.
O Quadro 3.1 apresenta os principais fatores de risco para esse tipo de câncer.

Quadro 3.1 - Principais fatores de risco para o


desenvolvimento de câncer de Colo do Útero.

- Início precoce das atividades sexuais;


- multiparidade;
- multiplicidade de parceiros sexuais;
- parceiro sexual masculino com múltiplas parceiras;
- lesão genital por papiloma vírus humano-HPV (vírus do condiloma);
- tabagismo, por afetar as células de Langhans (células de defesa do
tecido epitelial);
- baixas condições socioeconômicas;
- infecções genitais de repetição (que não são somente as viróticas).

Independente da existência de fatores de risco, toda mulher com vida


sexual ativa deve submeter-se ao exame preventivo anualmente, passando a
trienal após o achado de dois exames citopatológicos anuais consecutivos
negativos.

b - SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DOS EXAMES


CITOPATOLÓGICOS
É importante observar que o exame preventivo, como qualquer outro
exame, tem limitações. Deve-se considerar: o seu valor preditivo positivo
(proporção de exames positivos encontrados em mulheres verdadeiramente
doentes); a probabilidade de um exame negativo pertencer a uma mulher
realmente sadia (100% do valor preditivo negativo); a sensibilidade e a
especificidade deste exame.
121
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

A Figura 3.3, abaixo, mostra um exemplo da validade da citopatologia


para o diagnóstico de carcinoma do colo uterino a partir de uma amostra de
1928 mulheres submetidas aos exames citopatológico e histopatológico, em um
programa de controle do câncer do colo uterino desenvolvido pela Fundação
Centro de Pesquisa Oncológica e pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer
(São Paulo, de 1974 a 1980).

Figura 3.3 - Correlação entre os resultados de exames citopatológicos e


histopatológicos de material cérvico-uterino.

Fonte : INCA/MS.

A partir da análise da Figura 3.3 pode-se concluir que:


• A sensibilidade da citopatologia é de 97%, ou seja, em cada cem
mulheres portadoras de carcinoma do colo uterino, 97% delas terão
citopatologia positiva.
• Com citopatologia negativa, a probabilidade de este resultado ser
verdadeiro, ou seja, de que não haja realmente câncer do colo uterino,
é de 82% (especificidade).
• Para uma mulher com citopatologia positiva, a probabilidade de estar
realmente doente é de 81% (valor preditivo positivo).
• Se a citopatologia é negativa, a probabilidade de que a mulher não
tenha realmente câncer do colo uterino é de 97% (valor preditivo-
negativo).
• A citopatologia teve resultado falso-negativo em 2,4% dos casos
(21/867 casos) e falso-positivo em 18,5% deles (193/1.039 casos).
O valor baixo dos exames falso-negativos atesta a validade da
citopatologia como método de rastreamento do câncer de colo do útero.
122

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Ressalta-se que os números que avaliam a acuidade da colpocitologia


dependem de fatores tais como a técnica da coleta do material, o nível de
especialização e prática de quem coleta, prepara e analisa o exame e do número
de exames realizados pelo laboratório.
A coleta do material para a colpocitologia faz parte do exame
ginecológico, porém pode e deve ser executada por qualquer profissional médico
na oportunidade do exame clínico, obedecida a periodicidade proposta pelo
Ministério da Saúde. Nos locais onde não há profissionais médicos disponíveis,
a coleta do material para a colpocitologia pode ser feita pelo enfermeiro
devidamente treinado para fazê-la. O anexo 2 apresenta detalhadamente a
técnica de coleta de material para exame.

Profissionais de saúde conscientes da importância da identificação de


fatores de risco não se limitam ao tratamento de doenças, mas
participam também ativamente das ações de prevenção e detecção.
Este caso exemplifica bem essa atitude.

c - PRÁTICAS EDUCATIVAS
As atividades educativas são de alta relevância, já que muitas mulheres,
por seus valores e cultura, não reconhecem as medidas de prevenção e detecção
precoce do câncer. Estudos sobre a atitude das mulheres brasileiras quanto à
prevenção e o não atendimento aos programas de captação mostram que as
principais causas da resistência estariam relacionadas às questões culturais:
vergonha, medo de doer, religião, desconhecimento do exame e de onde realizá-
lo, parceiros que não permitem que as mulheres compareçam para realizar o
exame preventivo. Observaram-se também outras barreiras, como o medo "do
exame ser positivo": muitas mulheres que chegam a fazer o exame não retornam
para saber o resultado; logo, a estratégia de captação das mulheres para a
realização do exame preventivo devem ser priorizadas e organizadas de modo
a garantir não só o atendimento, como também a entrega do resultado e o
seguimento das mulheres em todo o processo.

Por essas razões, as práticas educativas devem :


• sensibilizar as mulheres com vida sexual ativa para a realização do
exame e para a importância de se tornarem agentes multiplicadores de
informações;
• orientar quanto aos cuidados para a realização do exame (Quadro 3.2).
• orientar sobre dúvidas e quanto aos resultados;
• usar meios de comunicação eficazes e mensagens adequadas para
alcançar as mulheres e sensibilizá-las para a coleta do material para o
exame de Papanicolaou;
• divulgar os locais e horários de atendimento dos serviços de saúde que
podem realizar o procedimento;
123
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

• estabelecer uma integração com instituições e grupos que já promovam


reuniões regulares, tais como Associações de moradores, Associações
de mulheres, Clubes de mães em escolas, Igrejas e outros, para a
realização de palestras e também para identificar lideranças
comunitárias, objetivando a formação de agentes multiplicadores das
informações;
• captar essas mulheres nos Serviços de Saúde, onde poderão ser
realizadas reuniões de sala de espera, que atingirão mulheres de outras
clínicas, além da Ginecologia, com as informações que se quer divulgar.

Quadro 3.2 - Orientações à mulher para realização do exame.

- Orientar que previamente não devem fazer uso de duchas ou


medicamentos intravaginais durante as 48 horas que
precederem o dia do exame;
- evitar relações sexuais nas 48 horas anteriores ao exame;
- esclarecer que o exame deve ser realizado fora do período
menstrual. Caso haja sangramento fora do período menstrual,
o exame pode ser realizado assim mesmo.

O Ministério da Saúde prioriza a faixa etária de 25 a 60 anos, com ênfase


em mulheres que nunca realizaram exame citológico; porém, é a faixa etária
entre 35 a 49 anos a de maior risco para o desenvolvimento do câncer do colo
do útero e é nesta faixa que observamos uma importante diminuição da cobertura
das mulheres pelo exame de Papanicolaou. Devemos priorizar a busca dessas
mulheres, nessa faixa etária de maior risco, mas o exame preventivo, quando
necessário, é realizado mesmo em mulheres com menos de 25 anos.
É importante ressaltar que o câncer do colo uterino é um dos tumores
malignos que podem ser prevenidos e que, quando detectado precocemente,
pode ser curado em, praticamente, 100% dos casos. Apesar disto, continua
sendo a segunda causa de morte por câncer no sexo feminino em nosso país,
superada apenas pelo câncer de mama. Isto ocorre devido ao fato de mais de
95% das mulheres brasileiras não se submeterem regularmente ao exame
preventivo do câncer do colo uterino, ficando, assim, à margem das ações de
prevenção e detecção.
As questões culturais, associadas a problemas de acesso e de mau
funcionamento e precariedade dos serviços de saúde de atendimento à mulher,
explicam, em parte, porque cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero
são diagnosticados no Brasil em fase avançada, portanto com diagnóstico bastante
reservado. O câncer cérvico-uterino, no entanto, tem todas as características
124

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

de uma doença para a qual está indicado um programa de prevenção,


rastreamento e detecção precoce, uma vez que este tipo de câncer tem evolução
bastante lenta e o exame colpocitológico (Papanicolaou) apresenta alta eficácia
para o diagnóstico precoce, além de ser um método aceito pela população e
comunidade científica, seguro, de fácil execução, não invasivo e de baixo custo.

d - A EVOLUÇÃO DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO E SUA


INTERFERÊNCIA NA EFICÁCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE
Trata-se de uma afecção progressiva, com história natural bem conhecida
e etapas definidas, iniciada com transformações intra-epiteliais que podem evoluir
para um processo invasor, num período que varia de dez a vinte anos.
O desenvolvimento da neoplasia do colo uterino a partir do epitélio escamoso
normal ocorre seguindo fases bem definidas.

Fase pré-invasora: a doença está restrita ao epitélio escamoso cervical,


não ultrapassando a sua membrana basal. Esta fase compreende, do ponto de
vista histopatológico, os três graus iniciais das chamadas neoplasias intra-
epiteliais cervicais (NIC). Embora denominadas neoplasias intra-epiteliais, as
displasias leves e moderadas são lesões reversíveis, se devidamente
reconhecidas e tratadas.
• NIC I : displasia leve (que atinge apenas o terço inferior a profundo do epitélio);
• NIC II: displasia moderada (que compromete até dois terços da espessura
do epitélio);
• NIC III: displasia acentuada (alterações de quase toda a espessura do
epitélio, poupando as células mais superficiais) e carcinoma in situ.

A Figura 3.4 apresenta os níveis das lesões.


Ultrapassando os limites da membrana basal, a neoplasia passa para a
fase invasiva de tecidos vizinhos ao epitélio (ou seja, ainda restrita ao colo) , de
órgãos próximos (vagina, paramétrios, linfonodos pélvicos e mucosas da bexiga
e do reto) ou distantes (pulmões, fígado, ossos e linfonodos principalmente).
Figura 3.4 - Desenho esquemático da invasão pelo
carcinoma do colo uterino.

I- Lesão restrita ao colo.


II - Lesão além do colo mas sem
invadir a parede pélvica nem
o terço inferior da vagina.
III - Lesão que invade a parede
pélvica e/ou o terço inferior da
vagina.
IV - Lesão que invade as mucosas
do reto e/ou bexiga ou que se
estende além da pelve
verdadeira (metástases distantes).

Fonte : INCA/MS.
125
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

É fácil deduzir-se que, quanto mais precocemente for detectada a lesão,


mais chance se tem de evitar a neoplasia (detecção em fases de NIC I e II) ou de
tratá-la em fase inicial (detecção em fase de NIC III, quando é curável, com o
mínimo de amputação).
O investimento na área de prevenção e de diagnóstico precoce traz,
assim, maior benefício social e econômico do que o custeio do tratamento da
doença em fase avançada.
O trabalho do(a) enfermeiro(a) contribui, portanto, em aspectos muito
importantes para as ações de prevenção e diagnóstico precoce do câncer cérvico-
uterino, como por exemplo:
• Promovendo o controle dos fatores de risco do câncer de colo do útero,
inclusive das doenças sexualmente transmissíveis.
• Aumentando o número de mulheres que se submetem ao exame de
Papanicolaou.
• Participando da organização de um sistema de registro de casos capaz
de garantir que:
a) as mulheres com resultados colpocitológicos normais sejam
examinadas a intervalos regulares, segundo as normas do Programa;
b) se proceda a uma ação imediata diante da detecção de um exame
anormal; e
c) o tratamento seja adequado e assegure o seguimento de longo prazo
dos casos tratados.
• Reduzindo o índice de perda das mulheres com colpocitologias
alteradas.
• Apoiando o encaminhamento das mulheres cuja colpocitologia é
anormal, garantindo-se os procedimentos de diagnóstico e tratamento
subseqüentes, realizáveis no nível secundário ou terciário do sistema.
Essas mulheres são encaminhadas aos serviços de "referência", por não
ser da competência da rede primária o diagnóstico histopatológico do
câncer, realizável pelo exame histopatológico do material coletado por
colposcopia e biópsia dirigida do colo uterino ou conização.
126

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Abaixo, na Figura 3.5, são apresentados os resultados de exames


colpocitológicos que devem ser observados para o controle, seguimento e
acompanhamento dos casos.

Figura 3.5 - Fluxograma.


127
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

Prevenção Primária e Secundária do Câncer de BOCA.

Caso Clínico

Senhor R.B.S. : "Uma tosse persistente e uma verruga na boca".


Sr. R. marcou uma consulta na Unidade de Saúde devido à tosse
persistente. Enquanto aguardava na sala de espera, foi convidado
pela enfermeira Tereza a assistir a uma palestra sobre prevenção do
câncer de boca. Na palestra, a enfermeira salientou os fatores de
risco, alertando sobre os malefícios do fumo e do álcool e sobre a
importância da consulta regular com o dentista e do auto-exame da
boca.
Quando terminou a palestra, Sr. R.B.S. procurou a enfermeira,
dizendo-lhe que queria consultar-se também com ela porque estava
preocupado com o que havia escutado e queria saber "se a verruga
que está crescendo na boca não é coisa ruim". Foi então agendada
uma consulta de enfermagem. No dia marcado ele compareceu.
Observar o decorrer da consulta de enfermagem.
Identificação: R.B.S., 43 anos, homem, branco, agricultor, casado,
brasileiro, natural e procedente de Uberaba, MG.
Queixa principal: "Verruga na gengiva inferior", que incomoda no
uso da prótese inferior, há aproximadamente seis meses .
História atual: Queixa-se de dores nos dentes superiores com
freqüência, referindo que estes machucam a língua. Usa prótese
dentária inferior, com dificuldade na adaptação (Segundo
Informações Colhidas - S I C). Há mais ou menos seis meses, notou o
aparecimento de alteração na gengiva inferior, que vem aumentando
progressivamente em extensão.
História pregressa: Não sabe informar sobre viroses comuns da
infância. Tabagista desde os 12 anos, fuma cigarros de palha e papel,
em média vinte cigarros por dia. Sífilis aos 18 anos de idade. Etilista
desde os 18 anos, bebe em média três doses de pinga ao dia e chega
a beber uma garrafa por dia nos finais de semana. Pais vivos e
gozando de relativa saúde.
Exame físico: Estado geral regular. Fácies atípicas, pele desidratada,
turgor e elasticidade diminuídos, mucosas coradas, escleróticas
anictéricas. Na inspeção dos lábios observa-se mucosas ressecadas
sem erosões, mucosa jugal apresentando lesões causadas por
mordeduras constantes devido à má formação dentária. Existe lesão
tumoral em suco gengivo-labial de pequena extensão, indolor à
palpação. Dentes em precário estado de conservação, com áreas de
tártaro adjacentes aos restos dentários, na arcada superior. Língua
saburrosa com mobilidade normal, apresentando áreas despapiladas
128

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

em seu dorso. Ausência de linfonodos retroauriculares, cervicais e


submandibulares à palpação. Eupnéico, apirético, acianótico. Sem
edemas de membros. Bem orientado no tempo e no espaço.
Cooperativo. Tosse produtiva. Diminuição discreta do murmúrio
vesicular à ausculta pulmonar.
Exame físico instrumental: Pressão máxima 130 x 80 mmHg. Pulso
radial 76 bpm. Freqüência respiratória:18 irpm. Temperatura axilar:
36,6 °C. Peso: 62 kg. Altura: 1,73 m.

Conduta

Encaminhamento do cliente com suspeita de lesão inicial de câncer ao


odontólogo do serviço de higiene bucal que o enviou ao serviço hospitalar de
referência local. Agendada a consulta com o médico para a avaliação do
quadro respiratório.

Comentários

O caso ilustra a importância das práticas educativas para a detecção


precoce do câncer de boca. A enfermeira, por meio de captação de paciente
que estava na unidade por uma outra razão, identificou um tumor ainda em
fase inicial, provavelmente passível de tratamento curativo.
O câncer de boca é uma denominação que inclui várias localizações
primárias de tumor. A análise das taxas de incidência do câncer de boca é
mais completa quando se avaliam todas as suas partes anatômicas em conjunto,
já que elas sofrem influência dos mesmos fatores de risco, e também porque
uma lesão numa localização da boca pode estender-se para outras partes da
mesma. A Figura 3.6 mostra uma lesão em fase inicial que pode ser detectado
em exame clínico.
Figura 3.6 - Lesão em fase inicial.

Fontes: Arquivos pessoais de Walter Correia da Silva e Dorival Lobão.


129
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

O câncer de boca assume importância pois apesar de ser um tumor de


fácil diagnóstico, com lesões precursoras bem definidas, encontra-se entre as
oito neoplasias mais freqüentes diagnosticadas no Brasil, em ambos os sexos, ao
longo dos últimos vinte anos. A Figura 3.7 mostra que ao longo dos últimos anos
não houve melhoras significativas na detecção precoce, mantendo o diagnóstico
em estado avançado em torno de 60% dos casos. Estes dados nos ajudam a
vislumbrar o perfil de morbidade que se desenha na população brasileira e a
necessidade de preparar os serviços para diagnosticar precocemente e atender
aos pacientes que necessitam de atendimento especializado.
Entre os tumores da boca, o de língua é o de maior incidência, sendo
responsável por aproximadamente 40% dos casos de câncer de boca cadastrados.

Figura 3.7 - Proporção dos pacientes com câncer de boca, segundo o estádio
clínico e o ano do registro no Hospital do Câncer I / INCA.

Nº de casos

100 81,1
74,5
80 68,5
60,3 61,8 64,3
Inicial
60 ("in situ", I e II)

40 25,4
Avançado
19,4 18 18,8 (III e IV)
13,9 14,6
20

0
ANO
1990 1991 1992 1993 1994 1995

Fonte: Relatórios anuais do Registro do Hospital do Câncer do INCA - 1990/1995.

Analise os fatores externos mais associados à


gênese do câncer de boca apresentados abaixo e
avalie os riscos a que o paciente esteve exposto.

a - FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DO


CÂNCER DE BOCA
Como em outras neoplasias malignas, o câncer de boca tem o seu
desenvolvimento estimulado pela interação de fatores ambientais e fatores do
hospedeiro, próprios do indivíduo.
A conjugação dos fatores do hospedeiro com os fatores externos,
associados ao tempo de exposição a estes, é condição básica também na gênese
dos tumores malignos que acometem a boca, como por exemplo:
130

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabagismo - Além da ação das substâncias cancerígenas contidas


no cigarro, a exposição contínua ao calor desprendido pela combustão do fumo
- a temperatura na ponta do cigarro aceso varia de 835º a 884º centígrados -
potencializa as agressões sobre a mucosa da cavidade bucal.
As úlceras bucais, mesmo que transitórias, permitem o contato mais direto
das substâncias cancerígenas do tabaco, favorecendo agressões mais profundas
e extensas sobre toda a mucosa. Este fato sugere existir um risco ainda maior de
câncer de boca entre tabagistas que usam próteses mal ajustadas ou que
apresentam outras condições que os levam a ter úlceras na mucosa bucal.
O uso do tabaco - fumado, mascado ou aspirado (rapé) - constitui um dos
principais fatores de risco do câncer da cavidade bucal, o que é confirmado por
estudos epidemiológicos em todo o mundo. Dependendo do tipo e da quantidade
do tabaco usado, os tabagistas apresentam uma probabilidade quatro a quinze
vezes maior de desenvolver câncer de boca do que os não-tabagistas.
A taxa de mortalidade do câncer da cavidade bucal é similar para
qualquer forma de tabaco usada: cigarros, charutos ou cachimbos. Existe uma
forte relação entre a quantidade de tabaco usada por dia e a duração do período
de exposição (relação dose-resposta), diminuindo o risco com a cessação do
tabagismo.
O uso de tabaco sem fumaça, que inclui o rapé e o tabaco para mascar,
já está bem estabelecido como causa do câncer bucal, bem como de outras
doenças também graves. Esta forma de consumo de tabaco permite que resíduos
deixados entre a bochecha e a língua tenham um contato mais prolongado,
favorecendo a ação das substâncias cancerígenas do tabaco sobre a mucosa
bucal. Pesquisas conduzidas nos EUA mostram que os consumidores de tabaco
sem fumaça apresentam um risco quatro vezes maior de desenvolver o câncer
da cavidade bucal, podendo ser ele cinqüenta vezes maior quando o consumo
é de longa duração.
Constatou-se que, após dez anos da cessação do tabagismo, os níveis de
risco decrescem para níveis semelhantes ao risco observado entre os que nunca
fumaram.

Alcoolismo - O alcoolismo é também um fator causal do câncer de


boca, sobretudo dos tumores do assoalho bucal e da língua. Os mecanismos
pelos quais o álcool pode agir no desenvolvimento deste câncer não estão ainda
definitivamente esclarecidos mas as seguintes possibilidades são aventadas:

1- Aumento da permeabilidade das células da mucosa aos agentes


carcinogênicos contidos no tabaco, devido ao efeito solubilizante do
álcool.
2- Presença de substâncias carcinogênicas nas bebidas alcoólicas, entre
elas a nitrosamina e os hidrocarbonetos.
3- Agressão celular produzida pelos metabólitos do etanol, os chamados
aldeídos.
131
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

4- Deficiências nutricionais secundárias ao consumo crônico do próprio


álcool.
5- Diminuição dos mecanismos locais de defesa.

Em estudo brasileiro, realizado em três regiões metropolitanas do Brasil,


foi demonstrada a importância do consumo cumulativo de álcool etílico,
principalmente na forma de cachaça, como fator externo de risco, tendo-se ainda
comprovado que o vinho é mais maléfico do que a cachaça no que se refere ao
câncer de língua.
Para os consumidores crônicos, que associam todos os tipos de bebidas
alcoólicas nas faixas mais elevadas de consumo, o risco relativo de câncer de
boca atingiu índices 8,5 a 9,2 vezes maiores do que no grupo não consumidor.
Quando o tabagismo e o alcoolismo se associam, o risco relativo de câncer
bucal é potencializado drasticamente, sendo 141,6 vezes maior quando o
consumo concomitante destas duas substâncias é alto e prolongado.
A relação dose-resposta do consumo associado do tabaco e álcool é
evidente, confirmando a potencialização do risco, sendo maior o peso do
tabagismo.

Dieta - Conhecimentos atuais vêm ressaltando o papel importante da


dieta na etiologia do câncer. Estudos revelaram que deficiências nutricionais
(como por exemplo dos antioxidantes) e dietas inadequadas funcionam como
fontes de radicais livres (RL) que seriam responsáveis por alterações no ADN,
tornando-o mais vulnerável ao desenvolvimento do câncer.
Uma dieta rica em gorduras, álcool e ferro ou pobre em proteínas,
vitaminas (A, E, C, B2) e alguns minerais, tais como cálcio e selênio, é
considerada um importante fator de risco. O hábito de consumir bebidas ou
comidas quentes, na maioria das vezes, não é considerado fator isolado tão
importante, apesar da agressão térmica que causa às células da mucosa.
No caso do consumo excessivo e prolongado de chimarrão, vários estudos
têm comprovado um aumento do risco relativo de câncer bucal. Também não
está bem estabelecida uma relação de causa e efeito entre o uso de condimentos
e neoplasia.
Já foi verificado que pacientes com câncer apresentam uma diminuição
sérica de vitamina C e sabe-se que a sua administração em doses preconizadas
aumenta as defesas imunológicas. Quando as células são pré-tratadas com
vitamina E então expostas a raios X, a raios ultravioleta, ou a carcinogênicos
químicos, diminui-se acentuadamente a suscetibilidade das células a esses
agentes. O selênio é também um poderoso antioxidante e atua só ou em
sinergismo com a vitamina E. Por estes motivos, o consumo habitual de frutas e
vegetais frescos tem sido considerado um fator protetor contra o câncer de boca.
O baixo risco de desenvolvimento de câncer de boca verificado entre os
indivíduos que consomem altos índices de frutas cítricas e vegetais ricos em
beta-caroteno é outro ponto que enfatiza a importância dos fatores nutricionais.
132

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

O beta-caroteno é o precursor da vitamina A e é encontrado principalmente na


cenoura, mamão, abóbora, batata doce, couve e espinafre.

Agentes biológicos - Nos últimos anos, o vírus do papiloma humano


(HPV, sigla em inglês) tem sido correlacionado com lesões de boca semelhantes
àquelas localizadas no trato genital, sendo também implicado na etiologia do
carcinoma bucal. Vários estudos tentam comprovar a associação deste vírus
com o câncer de boca, o que deve ser esclarecido em breve. Suspeita-se que
outros vírus sejam promotores ou indutores do câncer bucal: o herpes tipo 6, o
citomegalovírus, o vírus da hepatite tipo C, o de Epstein Barr e o HTLV (vírus da
leucemia e do linfoma T do ser humano).
As estomatites crônicas causadas pela Candida albican s em áreas
irritadas por próteses mal ajustadas representam, segundo alguns autores,
condições predisponentes ao câncer de boca.

Radiações - A exposição crônica à luz solar representa um


considerável fator de risco de uma das neoplasias malignas mais freqüentes da
boca, o câncer do lábio inferior. A exposição repetida e excessiva aos raios
solares (raios ultravioleta), por períodos superiores a quinze ou trinta anos,
provoca alterações dos lábios capazes de evoluir para o carcinoma. Pessoas de
cor clara, com pouca pigmentação melânica, são as que apresentam o maior
risco de desenvolver carcinomas do lábio inferior. A porção vermelha do lábio
inferior é a zona da boca que mais sofre a ação da luz solar.

Irritação mecânica crônica - A ação constante e prolongada sobre


a mucosa bucal de próteses dentárias mal ajustadas, de câmaras de sucção
(artifício utilizado para obter-se uma maior fixação de dentaduras) e de dentes
quebrados ou restos dentários constituem, ao longo de anos, causas de lesões
hiperplásicas.
Essa ação contínua pode ser um co-fator do desenvolvimento do câncer de
boca, por favorecer a ação de outros carcinógenos, particularmente o tabaco e o álcool.
É importante ressaltar que todo paciente portador de prótese móvel deve
submeter-se a controle odontológico anual.

Fatores ocupacionais - A exposição a certos agentes químicos e a


alta incidência do câncer de boca em pessoas que trabalham na agricultura e
em indústrias de tecidos, metais e madeira têm levado alguns autores a incluírem
os fatores ocupacionais entre aqueles envolvidos na etiologia do câncer de boca.
As radiações solares, ventos e geadas ressecam os lábios, causando-lhes
alterações hiperceratóticas que podem evoluir para neoplasias malignas. Por
isso, os pescadores, marinheiros e agricultores de pele clara são freqüentemente
afetados pelo câncer de lábio.
133
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

O Quadro 3.3 sistematiza os principais fatores de risco para


desenvolvimento do câncer de boca.

Quadro 3.3 - Fatores de risco para desenvolver câncer de boca.

- Idade superior a 40 anos;


- sexo masculino;
- tabagistas crônicos (inalado ou mascado);
- etilistas crônicos;
- má higiene bucal;
- desnutridos e imunodeprimidos;
- portadores de próteses mal ajustadas ou que sofram
de outra irritação crônica da mucosa bucal;
- consumo excessivo e prolongado de chimarrão;
- baixo status socioeconômico;
- baixa ingesta das vitaminas A e C;
- trabalho constante ao sol sem proteção.

b - IMPORTÂNCIA DO AUTO-EXAME PARA A DETECÇÃO


PRECOCE DO CÂNCER DE BOCA
Não há referência na literatura especializada sobre o impacto
epidemiológico do auto-exame da boca, porém o profissional de saúde deve
orientar as pessoas para realizar a cada seis meses o auto-exame. Pessoas com
mais de 40 anos de idade, fumantes, etilistas contumazes, portadores de próteses
mal ajustadas e dentes fraturados devem ser orientados para evitar o fumo, o
álcool, promover a higiene bucal, ter os dentes tratados, realizar o auto-exame
da boca (Anexo IV) e comparecer à consulta odontológica de controle a cada ano.

c - IMPORTÂNCIA DO EXAME CLÍNICO DA BOCA


O exemplo do paciente acima citado reforça não só a importância das
práticas educativas para a detecção precoce do câncer de boca, como também
demonstra a importância do exame clínico. Se o paciente, por alguma razão,
não tivesse assistido a palestra da enfermeira Teresa, a lesão - já identificada,
porém não valorizada pelo paciente -, não teria sido detectada precocemente,
mesmo estando o paciente sob cuidados numa unidade de saúde.
São justamente esses casos que fazem com que um número crescente de
pacientes cheguem aos serviços de referência com a doença já em fase avançada.
Uma avaliação preliminar dos dados do Registro Hospitalar de Câncer do
Hospital do Câncer I/INCA mostra que aproximadamente 60% dos pacientes
chegam ao hospital com o câncer de boca já nos estádios III e IV, cujo tratamento
não será curativo. O preocupante é que este quadro não se altera há quase
uma década. De acordo com a TNM - Classificação dos Tumores Malignos -
lesões de até 4 cm de diâmetro enquadram-se como estádio II, o que já
134

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

representa uma lesão bem evidente, donde se pode deduzir que existe falta de
informação por parte da população, assim como falta de acesso aos serviços de
saúde por parte dos pacientes e despreparo dos profissionais da saúde para
detectar o câncer de boca em seus estádios iniciais.

Os principais sinais e sintomas a serem investigados


no exame clínico e na anamnese são:

Figura 3.8 - Eritroplasia da mucosa bucal.

• manchas esbranquiçadas ou
avermelhadas, nos lábios
ou na mucosa bucal.
(Figuras 3.8 e 3.9);

• ulcerações superficiais
com menos de 2 cm de
diâmetro, indolores,
Fonte: Arquivo pessoal de Walter Correa e Dorival Lobão.
sangrantes ou não;
Figura 3.9 -Leucoplasia da mucosa bucal.

• dificuldade de fala,
mastigação e deglu-tição,
além de emagrecimento
acentuado, dor e pre-
sença de linfadeno-
megalia cervical, são
sinais de doença avan-
çada.
Fonte: Arquivo pessoal de Walter Correa e Dorival Lobão.

O caso clínico apresentado reforça a importância da assistência de


enfermagem na detecção precoce do câncer de boca. Observamos alguns fatores
importantes:
• identificar fatores de risco na anamnese;
• orientar o paciente sobre a dieta e a higiene bucal adequadas e alertá-
lo contra os malefícios do fumo e do álcool;
• conscientizar sobre a importância da consulta regular com o dentista;
• ensinar e orientar sobre o auto-exame da boca (Anexo 4);
• realizar o exame clínico da boca (Anexo 4);
• encaminhar os casos cujo exame periódico mostrou anormalidades.
135
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

Prevenção Primária e Secundária do Câncer de PULMÃO.

Caso
Caso Clínico
Clínico:

Sr. V.G.F.: "Uma falta de ar que não passa".


As seguintes informações foram colhidas durante a consulta de
enfermagem numa Unidade de Saúde e registradas no prontuário:
Identificação: V.G.F., 48 anos, masculino, casado, natural do ES,
operário.
Queixa principal: Tosse e falta de ar.
História pregressa: Viroses comuns da infância, parotidite,
varicela.Tabagista desde os 14 anos, fuma dois maços de cigarros
por dia. Nega doenças venéreas. Etilista social, bebe geralmente
nos finais de semana e uma cerveja no almoço.
História familiar e social: Pais vivos e gozando de boa saúde.
Trabalha com confecção de telhas e caixas de amianto em uma
microempresa, há aproximadamente 26 anos.
Exame físico: Paciente em estado geral regular, lúcido, orientado
no tempo e no espaço. Taquipnéico e hiperpnéico. Fácies de
ansiedade. Hidratado. Mucosas normocoradas, acianóticas. Prótese
dentária superior e inferior. Ausência de linfonodos palpáveis em
regiões submandibulares e cervicais. PA: 120X70 mmHg; Freqüência
respiratória: 26 irpm. Pulso radial: 100 bpm. Peso: 56 kg. Altura: 1,68m.
Tórax: Expansibilidade discretamente diminuída em bases
pulmonares, estertores em pulmão esquerdo. Abdome simétrico,
flácido e indolor. Ausência de visceromegalias. Peristalse normal.
Membros sem anormalidades.

Sr. V. G. F. procurou a Unidade de Saúde pela primeira vez.


Observe o diálogo entre o paciente e o enfermeiro Joélcio.
 Bom dia Sr. V., o que o trouxe aqui?

 Eu estou há 35 dias com tosse e escarrando muito; é uma

falta de ar que não passa e não consigo comer nada. Já


tomei remédio para tosse mas não adiantou.
 Tudo bem Sr. V., vamos dar uma olhada nisto...

 Quero ficar bom logo porque não posso faltar ao trabalho,

emprego hoje é pra se cuidar ...


 Sr. V.G.F, diga uma coisa: durante todo esse tempo que

trabalhou nessa empresa o senhor usou algum tipo de


proteção, como, por exemplo, máscara com filtro?
 Não, nunca usei. Por quê ?
136

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

 Porque algumas doenças podem ser provocadas pelo ar que


se respira nos lugares em que se trabalha com o material de
fazer telha e caixas de amianto.
 Não sabia, não. Mas bem que tem muita gente lá no meu

trabalho com tosse que nem eu, essa falta de ar.


 Vou encaminhar o senhor para o médico especialista de

pulmão para avaliação. Seu exame mostra que precisa de


uma consulta médica e de tratamento. Fumar e trabalhar
nessa fábrica sem máscara pode estar lhe fazendo muito
mal à saúde.

O paciente foi encaminhado com suspeita de asbestose, porém o


enfermeiro Joélcio, ciente do papel do amianto como fator de risco
para desenvolvimento do câncer de pulmão, ficou preocupado com
a existência de uma fábrica nas redondezas da unidade de saúde
em que os trabalhadores não fazem uso de equipamentos de proteção.
Encaminhou imediatamente um relatório ao Serviço de Epide-
miologia, sugerindo reunião multiprofissional para discussão e
programação de visita da equipe à fábrica para orientação e exame
dos trabalhadores.

Comentários

O Sr. V. G. F. possui dois importantes fatores de riscos para câncer de


pulmão: o tabagismo e a exposição ocupacional ao asbesto. Como visto
anteriormente, o tabagismo é a principal causa evitável de doença e morte em
todo mundo.
Um grande número de substâncias químicas usadas na indústria são
consideradas fatores de risco de câncer em trabalhadores de várias ocupações.
Esse risco se torna bem maior quando o trabalhador também é fumante, pois o
fumo potencializa o efeito carcinogênico de muitas dessas substâncias.
A poluição do ar no ambiente de trabalho é um fator importante para o
câncer ocupacional, uma vez que as pessoas respiram esse ar durante, pelo
menos, oito horas por dia. Algumas substâncias como o asbesto, são encontrados
em materiais como as fibras de amianto, cimento e outros.
O câncer devido a exposições ocupacionais geralmente atinge regiões
que estão em contato direto com as substâncias cancerígenas, seja durante a
fase de absorção (pele, aparelho respiratório) ou de excreção (aparelho urinário),
o que explica a maior freqüência de câncer de pulmão, de pele e de bexiga
nesse tipo de exposição.
137
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

A Prevenção do Câncer Ocupacional


A prevenção do câncer de origem ocupacional deve abranger:
• a remoção da substância cancerígena do local de trabalho;
• o controle da liberação para a atmosfera de substâncias cancerígenas
resultantes de processos industriais;
• o controle da exposição de cada trabalhador e o uso rigoroso dos
equipamentos de proteção individual (máscaras e roupas especiais);
• a boa ventilação do local de trabalho, para se evitar o excesso de
produtos químicos no ambiente;
• o trabalho educativo, visando aumentar o conhecimento dos
trabalhadores a respeito das substâncias com as quais trabalham e
dos riscos e cuidados que devem ser tomados ao se exporem a essas
substâncias;
• a eficiência dos serviços de medicina do trabalho, com a realização de
exames periódicos em todos os trabalhadores;
• a proibição do fumo nos ambientes de trabalho pois, como já foi dito, a
poluição tabagística ambiental potencializa as ações da maioria dessas
substâncias.

Prevenção Primária e Secundária do Câncer de PRÓSTATA.

Caso Clínico

Sr. E.T.V.: "Preocupado com sua idade depois que ouviu no rádio
orientações sobre o câncer de próstata".
Ele ouviu numa rádio uma explicação e orientação sobre o câncer
de próstata, quando foi informado de que as pessoas com mais de 50
anos deveriam procurar a Unidade de Saúde mais próxima, para
serem consultadas e realizarem o exame de próstata.
O Sr. E.T.V achou por bem ir o mais rápido possível, visto estar com
64 anos de idade. Foi recebido pela enfermeira Lúcia que o
encaminhou ao consultório para realizar uma consulta de
enfermagem. No decorrer da conversa, a enfermeira observou que
o Sr. E.T.V estava muito preocupado com o câncer de próstata e
ansioso por nunca ter sido submetido ao toque retal ou ter feito PSA
(Antígeno Prostático Específico). Durante a consulta realizada pela
enfermeira, o Sr. E.T.V apresentou-se assintomático. A enfermeira
Lúcia orientou-o para assistir a uma palestra que estava acontecendo
naquele dia, sobre o assunto, na Unidade de Saúde. Posteriormente
a enfermeira o encaminhou para uma consulta com o urologista em
outra Instituição.
138

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Dias depois o Sr. E.T.V, retornou à Unidade de Saúde e procurou a


enfermeira Lúcia, para lhe contar que realizou os exames solicitados
pelo médico e que os resultados estavam normais. Pela avaliação
da enfermeira este não é um procedimento rotineiro, esta atitude foi
resultado de uma atenção prestada ao paciente durante a consulta
de enfermagem.

Comente com o seu professor


1- A importância da Unidade de Saúde em assistir, orientar e
encaminhar o paciente.
2- A importância de um agendamento de retorno dos pacientes
encaminhados a outras Unidades.
3- Qual a relevância do retorno do paciente a Unidade de Saúde
para comunicar à enfermeira os seus resultados?

Comentários

O câncer de próstata no Brasil apresenta altas taxas de incidência e


mortalidade.
Considerando-se os dados de incidência nas capitais brasileiras que
dispõem de Registro de Câncer de Base Populacional, observa-se que o câncer
de próstata sempre ocupa uma das três primeiras posições entre os cinco tumores
mais freqüentes no sexo masculino.
Pode-se observar também uma maior elevação da mortalidade por câncer
de próstata nos homens de faixa etária acima de 70 anos e, mais nitidamente,
acima dos 80 anos, conforme a Figura 3.10.

Figura 3.10 - Coeficiente específico de mortalidade por câncer de


próstata segundo a faixa etária. Brasil, 1980-1994.

350

300
40-49
250
50-59
200
60-69
150 70-79
100 80 e +

50

0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
Fontes: SIM/DATASUS/MS e PRO-ONCO/INCA/MS.
139
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

O Câncer de próstata se apresenta como uma neoplasia de evolução


lenta e de longo tempo de duplicação celular. Normalmente, o tumor necessita
de cerca de quinze anos para atingir 1cm3, manifestando-se preferencialmente
em idade superior a 60 anos e podendo ser detectado em achados de necropsia.
Estes dados levam a refletir que existe um pequeno risco de morte precoce
por câncer de próstata, pois os homens morrem por outras causas antes que o
câncer de próstata possa se manifestar. O benefício de um exame ou de exames
repetidos de rastreamento e do tratamento radical no câncer de próstata ainda
não estão devidamente comprovados, porém sabe-se que a detecção precoce e
o tratamento dos tumores podem salvar vidas e evitar sofrimentos futuros relativos
ao desenvolvimento do câncer.
A participação efetiva dos enfermeiros nos programas de educação
comunitária e profissional é de extrema importância. Esta participação pode se
dar promovendo cursos, palestras, esclarecendo e educando a população e
divulgando os métodos de detecção precoce, utilizando os recursos audiovisuais
adequados tais como folderes e cartazes, entre outros.
A população deve ser orientada para reconhecer a importância do exame
clínico de próstata (toque retal), hoje ainda o melhor método de detecção precoce
em saúde pública por ser ele de maior sensibilidade, fácil execução e baixo
custo, devendo estar acessível à população masculina na faixa etária de risco.
O teste PSA (Antígeno Prostático Específico) é de menor especificidade e de
custo mais alto. Deve estar à disposição da população como método
complementar no diagnóstico precoce do câncer de próstata e não como método
preferencial ou isolado.
Caso o PSA fosse utilizado como método preferencial de rastreamento na
população masculina, certamente identificaríamos um grande número de
tumores que não desenvolveriam clinicamente e que seriam tratados de forma
radical (prostatectomia total). Isso vale dizer que, com a sensibilidade do exame
de PSA, mesmo sendo este, hoje, o melhor marcador tumoral existente, não há
ainda indicação para rastreamento com PSA.
O toque retal, cuja sensibilidade está calculada entre 55 e 68%, permite
fazer uma avaliação da próstata e detectar a maioria dos tumores que se
localizam na sua periferia, o que corresponde a cerca de 70% dos tumores de
próstata. Os outros tumores ocorrem em partes da próstata não acessíveis ao
exame digital.
Do ponto de vista histológico, 95 a 98% dos tumores são adenocarcinomas
originários dos ductos proximais ou dos ácinos prostáticos localizados nas porções
periféricas e posteriores do órgão.
Apesar de estar incluído dentro das etapas de um exame clínico geral, o
toque retal não é realizado de rotina nas unidades primárias por ocasião da
consulta clínica. Uma das justificativas seria a dificuldade de abordagem,
considerando-se os aspectos culturais e psicológicos de nossa população. Por
esta razão, os pacientes acabam sendo desnecessariamente encaminhados para
um atendimento secundário com um profissional especializado em Urologia.
140

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Exatamente por não apresentar qualquer sintomatologia em fase inicial,


a maioria dos casos são diagnosticados em estádios avançados por ocasião dos
primeiros sintomas, o que favorece a invasão local e a disseminação neoplásica.
Há elementos contraditórios e imprecisos que fazem com que as
recomendações para a detecção precoce do câncer de próstata não incluam o
rastreamento. São eles:
• uma ação agressiva é necessária para se conseguir o diagnóstico e o
tratamento dos tumores iniciais;
• o tratamento precoce dos tumores pode salvar vidas;
• detecção precoce e tratamento podem evitar sofrimentos futuros
relativos ao desenvolvimento do câncer;
• câncer de próstata é um importante problema de saúde pública.

Porém:
• existe um pequeno risco de morte precoce e um significativo risco de
desenvolvimento de seqüelas particularmente associadas à função
sexual e urinária, relacionadas ao tratamento;
• o benefício de um exame ou de exames repetidos de rastreamento e do
tratamento radical no câncer de próstata ainda não estão devidamente
comprovados;
• o toque retal e a dosagem do PSA podem apresentar resultados falso-
positivos e falso-negativos;
• estudos de autópsia, realizados em homens americanos, mostram que o
número de tumores latentes seria maior que os que são diagnosticados;
• os conhecimentos atuais não permitem determinar qual a evolução
dos tumores.

E em relação à precisão dos exames de rastreamento, observa-se que:


• a sensibilidade e a especificidade dos exames não podem ser
determinadas com segurança, em razão da não realização de biópsias
em pacientes com exames de rastreamento negativos;
• somente a probabilidade do câncer quando o teste é positivo pode ser
calculada com alguma confiança;
• o toque retal tem sua sensibilidade limitada em razão da palpação ser
realizada nas porções laterais e posterior da glândula. Estudos sugerem
que 25 a 35% dos tumores ocorrem nas paredes da próstata não
acessíveis ao exame digital;
• a sensibilidade do PSA é maior para os tumores mais agressivos e
clinicamente mais importantes;
• a ultra-sonografia transretal tem uma sensibilidade bastante próxima à
do toque retal, porém não é específica, uma vez que não distingue um
tumor maligno de um tumor benigno.
onclusão
141
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

Conclusão

Por esta razão, preconiza-se o exame clínico com o exame de toque


retal por ocasião da consulta médica e dosagem do PSA, caso esta seja possível,
para a detecção precoce do câncer de próstata e não como método de
rastreamento de massa ou isoladamente em homens com mais de 40 anos que
têm antecedentes familiares e em homens entre 50 a 70 anos. No caso de alguma
alteração ou suspeita, indica-se a ultra-sonografia transretal (USTR) para
confirmação diagnóstica.
O enfermeiro tem um papel importante na orientação dos pacientes quanto
aos exames a serem realizados. Deve ser salientado que o toque retal pode
alterar os níveis de PSA, devendo haver um espaço de tempo entre os dois
procedimentos.

1- Para homens de 50 a 70 anos de idade:


Anualmente:
• exame físico, incluindo o toque retal;
• dosagem sérica do PSA (melhor marcador tumoral);
• dosagem sérica da fração prostática da fosfatase ácida (FAP).

2- Para homens de 40 a 50 anos de idade:


• a mesma conduta é aplicável àqueles que apresentam história familiar
de câncer de próstata.

3- Para homens que apresentarem alteração prostática ao toque retal,


dosagem de PSA>10ng/ml ou dosagem de FAP duas vezes o valor normal:
• ultra-sonografia prostática transretal (USTR);
• ultra-sonografia pélvica, no caso de não ser possível a USTR;
• biópsia prostática.
142

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Prevenção primária e secundária do câncer de PELE.

Caso Clínico

Sr. F. S. - "Essa afta que só faz crescer"


SR. F.S. tem 53 anos e há três anos está sob controle clínico por ser
hipertenso. Comparece regularmente a cada semestre à unidade
de saúde, sendo atendido inicialmente a cada vez que comparece
em consulta de enfermagem.
Observe o diálogo entre o paciente e o enfermeiro Carlos:
 Bom dia, Sr. F. S. . Estou gostando de ver...O senhor não

tem faltado a nenhuma consulta, compreendeu mesmo que


a pressão alta é para ser levada a sério!
 É, que jeito....

 O senhor está bem? Como tem se sentido? Alguma queixa?

 Tudo bem, tudo no seu lugar...

 Estou vendo uma feridinha no seu lábio, o que é isso?

 Tem mais ou menos quatro meses me apareceu essa afta

aqui que não fecha nunca e só faz crescer...


 Vamos examinar isso com cuidado, Sr. F. S.

A consulta de enfermagem incluiu exame completo e avaliação da


adesão do paciente ao tratamento anti-hipertensivo. O enfermeiro
analisa os dados contidos no prontuário do paciente:
Identificação: F.A.S, 53 anos, homem branco, lavrador, casado,
brasileiro, natural e procedente de Rio Bonito, RJ.
História pregressa: Não sabe informar sobre viroses comuns da
infância. Tabagista desde os 16 anos, fuma cigarros industrializados,
em média 15 cigarros por dia. Nega doenças venéreas. Etilista
social; bebe geralmente nos finais de semana. Pais vivos e gozando
de relativa saúde. Trabalha na lavoura desde os 6 anos de idade.
O exame da boca mostra lesão ulcerativa pequena em lábio inferior,
indolor à palpação, mucosa jugal sem lesões. Dentes em precário
estado de conservação, com áreas de tártaro adjacentes aos restos
dentários, na arcada superior. Língua saburrosa com mobilidade
normal. Ausência de linfonodos retroauriculares, cervicais e
submandibulares à palpação.

O enfermeiro diz:
 Além do cuidado com a pressão, Sr. F., vamos ter que ver

com cuidado essa ferida no seu lábio. Vou encaminhá-lo


para uma consulta com um médico especialista em doenças
da pele. O senhor vai ter que fazer exames com ele e se
cuidar muito direito.
143
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

Comentários

O caso apresentado exemplifica uma situação de captação oportunística.


Sr. F. veio à consulta semestral para controle da pressão arterial e o enfermeiro,
atento, realizou procedimentos clínicos que levaram à detecção precoce de
uma suspeita de lesão maligna. Analisando os dados de anamnese principalmente
os fatores de risco e os dados do exame físico, encaminhou-o para consulta
médica, reconhecendo de imediato a necessidade de uma avaliação feita pelo
especialista.
A pele é o maior órgão do corpo humano e tem função de regulação
térmica, de barreira contra agentes infecciosos, como bactérias e vírus, e de
barreira contra produtos químicos e físicos.
No Brasil, o câncer mais freqüente é o de pele, correspondendo a cerca
de 25% de todos os tumores diagnosticados em todas as regiões geográficas.
A maioria dos cânceres de pele são causados pela radiação solar (raios
ultravioleta) e atinge, portanto, as regiões do corpo mais expostas ao sol (cabeça,
pescoço, braços e mãos).
Isso põe em evidência a necessidade de ações educativas, com o objetivo
de mudar os comportamentos da população que favorecem a exposição excessiva
ao sol.
O efeito da exposição ao sol é acumulativo, isto é, vai-se acumulando
durante a vida toda, resultando no envelhecimento e ressecamento precoce da
pele, pelo aparecimento de rugas e manchas. Raramente pessoas de pele escura
desenvolvem esse tipo de câncer e, quando ocorre, freqüentemente o apresentam
em parte não pigmentada da pele. A melanina exerce a função de filtro natural
da pele.

- Quais as principais medidas para o controle do câncer de pele?

A melhor conduta é a prevenção. O enfermeiro deve informar seus


pacientes sobre os riscos da exposição excessiva ao sol, bem como sobre as
medidas de prevenção desse tipo de câncer e de outras lesões provocadas pelos
UV (queimaduras, insolação e desidratação). Geralmente um filtro solar com
fator de proteção solar (FPS) de número 15 produz uma boa proteção para
situações normais de exposição. Devemos lembrar, porém, que o filtro solar
deve ser aplicado quinze minutos antes da exposição ao sol e deve ser reaplicado
a cada duas horas em caso de sudorese ou de imersão na água, devendo-se,
sobretudo, evitar a exposição ao sol em horários em que os raios ultravioletas
são mais intensos, ou seja, das 10 às 16 horas.
As populações de risco alto, como pessoas de olhos e pele claras; crianças;
idosos e albinos; pessoas expostas por motivos profissionais, como os
trabalhadores ao ar livre (lavradores, marinheiros, pescadores, ambulantes);
desportistas (banhistas, surfistas, montanhistas) devem ser conscientizadas sobre
144

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

a importância da proteção individual: uso de roupas folgadas e de coloração


clara; uso de acessórios adequados (bonés e chapéus) para oferecer proteção
contra a luz solar; uso correto do filtro solar, quando disponível. Em verdade, os
filtros solares deveriam passar a ser produzidos a baixo custo, principalmente
para serem usados pela classe trabalhadora da zona rural.

Ainda orientar a população para:


• proteger-se das superfícies refletoras: areia, neve, concreto e água.
Nestas condições, sentar-se à sombra não garante total proteção;
• ter cuidado especial com as crianças, pois sua pele é mais sensível.
Usar bloqueador solar, ensinando-as a se protegerem do sol;
• usar hidratantes, benéficos após exposição ao sol;
• evitar substâncias que possam aumentar a sensibilidade ao sol, como
as existentes no limão, laranja e outros.

A prevenção secundária do câncer de pele, na qual o enfermeiro tem


importante papel, inclui:
• ensino e orientação sobre a realização regular do auto-exame de pele
(ANEXO 3);
• realização do exame clínico de pele (ANEXO 3);
• agendamento de pessoas de alto risco para consultas periódicas;
• encaminhamento para consulta médica caso seja observada qualquer
lesão suspeita.

Algumas lesões são consideradas suspeitas ou pré-malignas e o


profissional de saúde deve estar especialmente atento para a sua detecção
precoce. As principais são:

Nevos melanocíticos - Lesões pigmentadas, planas, acastanhadas


e de tamanho variável. Podem tanto estar presentes desde o nascimento (nevo
congênito), ou surgir depois, na infância ou juventude (Figura 3.11).

Nevos displásicos - São nevos melanócitos, com características


clínicas e histológicas especiais, geralmente localizados no tronco. São máculo-
pápulas de limites mal definidos, irregulares, com pigmentação variável,
geralmente múltiplos, que surgem no período que vai da adolescência até cerca
de 30 anos (Figura 3.12).

Xeroderma pigmentoso - É uma doença congênita da pele


caracterizada por alterações degenerativas prematuras sob a forma de ceratoses,
epiteliomatose maligna e hiper ou hipopigmentação.
145
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

Figura 3.11 - Nevo displásico. Figura 3.12 - Nevos displásicos em mãe e filho.

Fonte: Arquivo pessoal de Carlos Eduardo e Dorival Lobão. Fonte: Arquivo pessoal de Carlos Eduardo e Dorival Lobão.

Ceratose - É uma hiperqueratose, potencialmente maligna, que se


admite ser causada pela exposição crônica à luz solar (Ceratose senil e actínica),
ou devido à presença de arsênico no organismo ou resultante da ingestão ou da
injeção de arsênico (ceratose arsenical), geralmente das palmas das mãos
(Figura 3.13).

Figura 3.13 - Ceratose actínica.

Fonte: Arquivo pessoal de Carlos Eduardo e


Dorival Lobão.

Epidermodisplasia verruciforme - Anomalia congênita, na qual


ocorrem lesões verucosas nas mãos, nos pés, na face e no pescoço.
146

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Leucoceratose - É o espessamento e o embranquecimento anormais


do epitélio de uma membrana mucosa.

Radiodermite crônica - Dermatose de natureza inflamatória


ou degenerativa provocada por radiação ionizante. Manifesta-se clinicamente
pelo aparecimento de eritemas e pequenas vesículas serosas, que determinam
ulcerações ou cicatrizes mais ou menos profundas.

Cicatrizes viciosas e ulcerações crônicas - Lupus eritematoso, queima-


duras de Marjolin, úlceras fagedênicas tropical, ulcerações crônicas nos 3- e 4-
espaços interdigitais dos pés com bordos calosos "calo mole", liquinificações
circunscritas crônicas e melanoses blastomatosas.

Procure detectar estas situações quando


estiver em estágio na dermatologia sanitária.

Classificação dos tumores de pele

Figura 3.14 - Carcinoma basocelular.


Carcinoma basocelular-
Corresponde a cerca de 70% dos
cânceres de pele e podem ser
curados, quando diagnos-ticados
precocemente e operados
corretamente.
O carcinoma basocelular
(Figura 3.14) pode se apresentar
como um tumor brilhante e da cor
da pele que o circunda, podendo
sangrar e formar crosta, ou como
uma placa seca, áspera e que
descama constantemente, sem
cicatrizar. Sua localização Fonte: Arquivos pessoais de Walter Correa da Silva e
Dorival Lobão.
preferencial é a face.

Carcinoma espinocelular - Corresponde a aproximadamente 20% dos


cânceres de pele e é curável, quando operado precocemente. Apresenta
maior possibilidade de disseminação do que o basocelular.
147
Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer

W
Capítulo 3

O carcinoma espinocelular (Figura 3.15) prefere as Figura 3.15 - Carcinoma espinocelular


de lábio inferior.
regiões do tronco e membros e se apresenta mais como
uma lesão vegetante e propensa à ulceração e
infiltração dos tecidos profundos.

Melanoma - O melanoma caracteriza-se,


principalmente, pela intensificação, perda ou mudança
de cor de um sinal ou nevos. Ocasionalmente ulcera,
sangra e se infecta. Geralmente, ele é uma lesão de
Fontes: Arquivos pessoais de Walter Correia
cor preta ou marrom, com algumas áreas vermelhas, da Silva e Dorival Lobão.
azuis ou brancas, e que não se eleva muito sobre a
pele, a não ser quando é do tipo nodular. De ocorrência
rara, é subclassificada em quatro tipos principais: lentigo
maligno; melanoma de disseminação superficial
(Figura 3.16); melanoma nodular (Figura 3.17) e
melanoma acrolentiginoso (subungueal, palmas das Figura 3.16 -Melanoma de disseminação
superficial.
mãos e planta dos pés) .
O lentigo maligno é uma lesão superficial do tipo
mancha, sem características invasivas. Já os outros tipos
apresentam um alto grau de metastatização. É raro em
pessoas de pele escura ou negra e, quando ocorre,
apresenta-se nas palmas das mãos, planta dos pés e
mucosas bucal e anal. O diagnóstico precoce (ou seja,
com invasão até a interface papilo-reticular da derma)
resulta em significativo aumento da taxa de cura. O
Fonte: Arquivo pessoal de Luiz Eduardo Atalécio.
melanoma nodular e o extracutâneo apresentam pior
prognóstico do que os três tipos cutâneos.

Figura 3.17 - Melanoma nodular. Figura 3.18 - Melanoma de cavidade oral.

Fonte: Arquivo pessoal de Luiz Eduardo Atalécio. Fonte: Arquivo pessoal de Walter Correa da Silva.
Capítulo 4
POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE
151
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

INTRODUÇÃO

Para se compreender melhor as Políticas de Saúde adotadas no Brasil,


é preciso rever, ao longo de sua história, os seus efeitos sobre o processo de
organização e reorganização dos Serviços de Saúde. Neste capítulo procura-
mos mostrar como aconteceu a organização do Sistema Único de Saúde Brasi-
leiro. É necessário, contudo, recordarmos alguns períodos históricos do nosso
país, quando observamos o aparecimento de vários e novos Departamentos,
Serviços, Institutos, Previdências, Conselhos, Planos, Programas e outros. Nes-
sas ocasiões surgiram algumas leis e Conferências Nacionais de Saúde (realiza-
das em Brasília), que contribuíram para o fortalecimento das mudanças no Siste-
ma Único de Saúde.

Referimos ainda neste capítulo, as primeiras iniciativas das Políticas de


Controle do Câncer no Brasil e a criação das ações prioritárias do controle do
câncer. Enfocamos a evolução dos serviços oncológicos no âmbito do Sistema
Único de Saúde/SUS, selecionando alguns pontos importantes no
desenvolvimento de Programas, como, por exemplo, a educação, prevenção,
vigilância epidemiológica e a assistência oncológica. Contemplamos também
neste capítulo, a reorganização de todos os setores de cancerologia no Brasil,
incluindo o Instituto Nacional de Câncer - INCA e alguns de seus Programas.
152

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

1- POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE - ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA


DE SAÚDE NO BRASIL

1.1 - Perspectiva Histórica

Para se apreender melhor as políticas de saúde adotadas no Brasil, ao


longo da sua história, e seus efeitos sobre o processo de organização e
reorganização dos serviços de saúde, torna-se necessário adotar o critério de
periodização, abordando-se, como determinante dessas políticas, o contexto
socioeconômico e político próprio de cada período, a partir do início do
século XX.

Período de 1900 a 1930


Neste período, o Brasil caracterizava-se por apresentar uma economia
agroexportadora, que requeria mão-de-obra assalariada constituída por brasileiros
e imigrantes europeus. O aumento natural da população ativa e a imigração
intensa superaram a necessidade de trabalhadores do complexo exportador
cafeeiro, promovendo, assim, a migração para as cidades e, particularmente,
para as atividades industriais ligadas à produção cafeeira (Bodstein, 1987; Rossi,
1980).
É neste contexto que a saúde emergiu como uma questão social, destinada
tanto ao combate das epidemias prevalentes na época - cólera, febre amarela,
varíola, peste bubônica - como ao saneamento dos portos e das cidades, com
vistas a superar os entraves decorrentes dessa situação restritiva à política
imigratória e ao comércio exterior (Bodstein, 1987). E é neste período que o
Estado assume uma posição centralizadora e autoritária, como forma de combater
as doenças epidêmicas e de sanear as zonas urbanas do Rio de Janeiro, São
Paulo e Santos.
Em 1923, é criado o Departamento Nacional de Saúde (DNS), como
resultado da reforma empreendida dois anos antes por Carlos Chagas, visando
estender os serviços à saúde infantil, industrial e ocupacional.
A resposta do Estado às reivindicações dos operários e dos trabalhadores
dos serviços de transportes constituiu a gênese da previdência e assistência
social, na década de 1920. Iniciava-se, assim, um sistema de atendimento por
meio das Caixas Beneficentes, regulamentadas em 1923 pelo Decreto no 4.682,
conhecido como Lei "Elói Chaves", que criava, em cada empresa de estrada de
ferro existente no país, uma Caixa de Aposentadoria e Pensões (CAP) para seus
empregados. Um dos seus objetivos era o de prestar assistência médica e fornecer
medicamentos a preços especiais para seus beneficiários. Desta forma, o seguro
social é implantado no Brasil como instrumento neutralizador de tensões políticas
e sociais existentes. (Campos & Yunes, 1989; Nicz, 1982).
153
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

Período de 1930 a 1964


Na década de 1930, instaura-se um processo de industrialização limitado,
que vai-se ampliando consideravelmente a partir de 1956. Em decorrência desse
processo, inicia-se o aumento da população urbana e das classes trabalhadoras,
que exercem pressão para a extensão e efetivação das políticas sociais.
(Bodstein, 1987; Campos & Yunes, 1989; Rossi, 1980).
A partir desse momento, identifica-se uma política de saúde de cunho
nacional, organizada em dois grandes setores: o da saúde pública, que
predominou até meados da década de 1960, e o da medicina previdenciária,
que se ampliou no final da década de 1950 e se tornou predominante em meados
da década de 1960.
Dentre as iniciativas adotadas pelo Estado, destacam-se: a criação do
Ministério da Educação e Saúde, em 1930, e as mudanças efetivadas no DNS,
sendo que o Ministério intensifica suas ações nos Estados, por meio da
organização dos departamentos estaduais de saúde, promovendo, assim, a
criação de hospitais e de uma rede pública de centros e postos de saúde, sob a
coordenação do DNS. Concentram-se na esfera federal a proteção materno-
infantil e o esforço do combate às endemias rurais, institucionalizando-se também
as campanhas sanitárias (Bodstein, 1987; Campos & Yunes, 1989; Rossi, 1980).
Em 1942, é criado o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), para
cobrir áreas carentes e estratégicas do ponto de vista econômico e militar, como
as de produção da borracha, no Vale Amazônico, e de minérios, no Vale do Rio
Doce, estendendo-se, posteriormente, suas unidades pelas regiões Nordeste e
Norte. Esse serviço contou com recursos e assistência técnica da Fundação
Rockfeller até 1960, quando passou a integrar os órgãos do Ministério da Saúde,
denominando-se Fundação SESP (Campos & Yunes, 1989). O modelo adotado
por esse serviço foi bastante criticado pelos defensores do nacional-
desenvolvimentismo, por ser muito requintado, caro e pouco adaptado à realidade
brasileira.
Porém, as atividades de saúde na área estatal não se restringiam às ações
do Ministério da Saúde (MS), criado como órgão isolado, em 1953.
Participavam, também, outros Ministérios, como o do Trabalho e os militares,
que já possuíam serviços para atender seus respectivos contingentes. Da mesma
forma, as secretarias de saúde, estaduais e municipais, também atuavam no
setor, onde predominava a prática do sanitarismo (Campos & Yunes, 1989).
De 1930 a 1945, observa-se, na área de assistência médico-hospitalar, o
início da interferência estatal que se processa de modo marcante, principalmente
no interior dos órgãos previdenciários, que passam a ser criados, um após outro,
por iniciativa do próprio Estado. Essas instituições médicas surgem como resposta
às reivindicações dos movimentos sociais, iniciados na década de 1920.
Em 1933, é criado o Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Marítimos
(IAPM); em 1934, o dos Comerciários (IAPC) e dos Bancários (IAPB); em 1936, o
dos lndustriários (IAPI), instalado somente em 1938 e, neste ano, o dos Estivadores
154

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

e Transportadores de Carga (IAPETEC). Até o final da década de 1950, a


assistência médica previdenciária não se configurava como hegemônica em
relação à prática do sanitarismo. Porém, a aceleração da urbanização e o
assalariamento de parcela significativa da população - como decorrência do
processo de industrialização - produziram maior pressão para o crescimento da
assistência médica via Institutos e viabilizaram o aumento de instituições que
prestam serviços médico-hospitalares aos previdenciários, privilegiando-se o
setor privado. O hospital assume a posição central na prestação de serviços de
saúde à população. (Nicz, 1982).
Alguns anos depois, a cobertura da população previdenciária ampliou-
se, com extensão de alguns de seus benefícios aos trabalhadores rurais, por
causa da criação do Funrural.
A política de privilegiar-se a compra de serviços privados propiciou o
franco crescimento da assistência médica de cunho individual, médico-hospitalar,
em detrimento das práticas de saúde pública, de natureza coletiva (Campos &
Yunes, 1989; Yazlle Rocha, 1988).

Período de 1964 a 1985


O regime autoritário instalado em 1964 promoveu a unificação dos IAPs
e permitiu o crescimento da influência dos proprietários das empresas privadas
sobre o setor da saúde.
Ao lado da ampliação da cobertura previdenciária, ocorreu uma
crescente redução orçamentária do MS, quase que se forçando a paralisação
dos serviços de saúde pública, como o controle de doenças endêmicas, a
proteção materno-infantil e os programas de vacinação. (Campos & Yunes, 1989).
Em 1967, surge o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), produto
da fusão dos IAPs. A partir deste ano e até meados de 1974, época que coincide
com a do "milagre econômico", o crescimento dos serviços do INPS não foi tão
expressivo. Neste último ano, porém, assistiu-se ao fim do "milagre" e observou-
se um período de crise política, econômica e institucional, que se refletiu, como
não podia deixar também de ser, nas instituições de saúde (Campos & Yunes,
1989; Nicz, 1982).
Viu-se que o crescimento econômico observado no País não produziu o
bem-estar social da população. A resposta a esta situação traduziu-se por uma
série de medidas orientadas para a reordenação do setor da saúde, porém sempre
tomadas e aplicadas de maneira emergencial, não se propondo a sua
reformulação estrutural.
Em 1974, dá-se a criação do Conselho de Desenvolvimento Social, do
Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), e do Fundo de Apoio ao
Desenvolvimento Social. No MPAS, a instituição do Plano de Pronta Ação
promove um aumento significativo da oferta de serviços médicos. Predominava,
então, nos órgãos decisórios, uma clara opção por um modelo privativista,
baseado na medicina terapêutica, voltado para o indivíduo, baseado no hospital,
155
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

utilizando alta tecnologia e requerendo recursos humanos especializados. Este


modelo era e continua sendo financiado pela venda de tais serviços à Previdência
Social (Campos & Yunes, 1989) e, atualmente , ao Sistema Único de Saúde (SUS).
Apesar do desenvolvimento de um sistema de serviços hospitalares de
alta complexidade, verificado em algumas regiões do país, grandes segmentos
da população continuavam desassistidos ou tendo à sua disposição serviços com
pequeno ou nenhum poder de resolução dos seus problemas. As doenças infecto-
contagiosas, acrescidas das doenças crônico-degenerativas, afecções
profissionais, acidentes de trabalho e de endemias, como a tuberculose e a
hanseníase, continuam a incidir na população, configurando um quadro
nosológico no qual se mesclam doenças típicas de países ricos e pobres (Campos
& Yunes, 1987).
A tentativa de superar esses graves problemas originou várias
intervenções do Estado descritas a seguir (Bodstein, 1987; Campos & Yunes,
1989; Yazlle Rocha, l988):
• no âmbito da Saúde Pública, sob a responsabilidade do Ministério da
Saúde, dita-se a Lei do Sistema Nacional de Saúde (SNS), de nº 6.229/
75, que define (na verdade, formaliza) as competências e atribuições
dos diversos Ministérios envolvidos com a questão da saúde, e que não
chegou a ser regulamentada em função de conflitos de poder. A
idealização do SNS dicotomizava claramente as ações de saúde em
dois campos distintos: ao Ministério da Saúde cabiam as medidas de
caráter preventivo, de âmbito coletivo; era da competência do Ministério
da Previdência Social o atendimento médico-assistencial, individualizado;
• em decorrência da criação do SNS, o Ministério da Saúde promove o
reforço de sua atuação por meio do desenvolvimento do Plano Nacional
de Imunizações, do Programa Nacional de Alimentação e Nutrição
(PRONAN), do Programa de lnteriorização das Ações de Saneamento
(PIASS) e das medidas de reorganização das atividades das vigilâncias
sanitária e epidemiológica. O PIASS, criado em 1976, visava estender
suas atividades a dez estados do Nordeste, implantando uma estrutura
básica de saúde pública nas comunidades de até 20 mil habitantes;
• a necessidade de se reorganizar a Previdência Social leva, em 1977/
78, à criação do Sistema Nacional da Previdência e Assistência Social
(SINPAS), separando as atividades previdenciárias (INPS) daquelas
relacionadas com a assistência médica (Instituto Nacional de Assistência
Médica e Previdência Social - lNAMPS), ficando a área administrativa
adscrita ao IAPAS.

A crise instalada no setor da saúde nos fins da década de 1970, que se


traduz pela ineficácia da assistência prestada e pelos altos custos,
mercantilização e descontrole dos serviços patrocinados pela Previdência Social,
além da crescente insatisfação dos trabalhadores servidores do setor, dirige as
mudanças na estrutura e atividades do sistema de saúde.
156

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Um exemplo de mudança é o Programa Nacional de Serviços Básicos


de Saúde (PREV-SAÚDE), proposto pelo Governo Federal em 1980, por ocasião
da VII Conferência Nacional de Saúde. O PREV-SAÚDE visava estender a
cobertura dos serviços de saúde, reorganizar e articular as instituições existentes
no setor e promover a melhoria das condições sanitárias da população. Incluía
como componentes básicos da hierarquização dos serviços segundo níveis de
complexidade, destacando a assistência primária, a regionalização, a integração
dos serviços e a participação da comunidade, como instrumentos estratégicos
para o alcance da meta da Organização Mundial da Saúde, "Saúde para todos
no ano 2000". O projeto em questão sofreu várias reformulações e foi
inviabilizado definitivamente (Campos & Yunes, 1985).
No início da década de 1980, acentua-se a crise financeira na
Previdência Social e esta situação conduz à nova tentativa de racionalizar a
assistência no setor da saúde. Para tanto, foi criado o Conselho Consultivo da
Administração de Saúde Previdenciária (CONASP), em setembro de 1981. Em
agosto do ano seguinte, é aprovado o Plano de Reorganização da Assistência à
Saúde no âmbito da Previdência Social ou Plano do CONASP, que estabelece
vários princípios, dentre os quais se destacam a prioridade às ações primárias,
com enfoque para a assistência ambulatorial; integração das instituições federais,
estaduais e municipais em um sistema regionalizado e hierarquizado,
constituindo-se as Ações Integrais de Saúde (AIS). (Campos & Yunes, 1989).
Para criar-se uma rede única de serviços ambulatoriais, porta de entrada
do sistema, foi incentivada a efetivação de convênios trilaterais firmados entre
o MPAS, o MS e as Secretarias Estaduais de Saúde. A operacionalização desses
convênios ficou sob a responsabilidade do Programa AIS, como estratégia para
o setor, com vistas a estabelecer um Sistema Único de Saúde, descentralizado,
participativo e de acesso universal, tendo por base os serviços estaduais e
municipais de saúde. (Campos & Yunes, 1989).

Período de 1985 a 2000


Apesar das medidas racionalizadoras colocadas em prática, a estratégia
das AIS não superou os artificialismos existentes no cuidado à saúde,
institucionalizados com a Lei 6.229/75, que criou o SNS.
A gênese do movimento sanitário remonta aos primeiros anos da ditadura
militar, quando, com o fechamento de quase todos os canais de expressão política,
a universidade passou a ser o principal reduto do protesto contra o governo
autoritário e a ser responsável também, pela criação e implementação de
algumas práticas alternativas da Medicina Comunitária. (Teixeira, 1989; Yazlle
Rocha, 1988).
A partir de 1985, com o início do governo de transição, foram
desencadeadas algumas medidas, a fim de alterar-se a política privatizante e
fortalecer o setor público na prestação da assistência médica. Assim, em março
de 1986, ocorre a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS) em Brasília, onde
157
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

foram debatidos três grandes temas: Saúde como dever do Estado e direito do
cidadão; reformulação do Sistema Nacional de Saúde; financiamento do setor,
conformando o ideário da Reforma Sanitária (VIII CNS,1986).
Por proposta da VIII CNS, é criada, em agosto de 1986, a Comissão
Nacional de Reforma Sanitária, com atribuição de propor um novo modelo de
sistema de saúde e encaminhar sua proposta à Assembléia Nacional Constituinte,
a qual foi aprovada com modificações, em outubro de 1988.
Todavia, as administrações estaduais tinham de enfrentar problemas
graves que requeriam mudanças e recursos. Para tanto, o Decreto nº 94.657, de
20 de julho de 1987 criou, nos estados, os Sistemas Unificados e
Descentralizados de Saúde (SUDS), por proposta dos Ministérios da Previdência
e Assistência Social e da Saúde, visando a desenvolver qualitativamente as AIS
e promover a descentralização, efetivando, assim, a política da municipalização
dos serviços de saúde, já discutida como necessária durante a III CNS, realizada
em 1963. (Bodstein, 1987).
A partir da promulgação da nova Carta Constitucional, em outubro de
1988, inicia-se o processo de elaboração da Lei Orgânica de Saúde (L.O.S.),
sancionada com vetos pelo Presidente da República - Lei nº 8.080, de 20/09/1990.
A L.O.S. integrou os principais aspectos já consagrados na Constituição
- saúde como direito do cidadão e dever do Estado; o conceito ampliado de
saúde que inclui sua caracterização social; e a construção do Sistema Único de
Saúde (SUS) com seus princípios de universalidade, eqüidade e integralidade
das ações, participação popular, descentralização político-administrativa, com
direção única em cada esfera do governo, destacando a municipalização, além
da hierarquização e regionalização da rede de serviços de saúde.
A segunda Lei Orgânica da Saúde, de nº 8.142 de 28/12/1990, foi editada
tendo em vista os vetos que a Lei nº 8080/1990 recebeu, principalmente no que
tange à participação da comunidade e ao repasse direto de recursos. Desta
forma foi restabelecida a participação da população na gestão do SUS por meio
da criação dos Conselhos de Saúde e das Conferências de Saúde, disciplinando,
também, a transferência de recursos arrecadados pela esfera federal para os
níveis estaduais e municipais. (Carvalho & Santos, 1995).
A 9ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1992, em Brasília,
foi precedida de ampla mobilização nos níveis municipais e estaduais e neste
encontro foram discutidos temas como a descentralização/municipalização dos
serviços de saúde e o controle social por meio da constituição dos Conselhos de
Saúde em todos os níveis do sistema. Nela foram avaliados os avanços em
direção à Reforma Sanitária, as dificuldades e entraves e a busca de caminhos
para a construção do Sistema Único de Saúde (Buss, 1995). Segundo este autor,
é necessário que os governos federais, estaduais e municipais priorizem o setor
saúde, efetivando a descentralização do comando do sistema, dos recursos
financeiros e da execução das ações de saúde para os municípios, com a
implementação de medidas de controle social, e definam o papel do nível
estadual.
158

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

A 10ª Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em 1996, em Brasília,


também precedida de Conferências Municipais em três mil municípios e de
Conferências Estaduais em todos os Estados e no Distrito Federal, teve como
objeto de discussão, o tema oficial "Construindo um modelo de atenção à saúde
para a qualidade de vida". Calculava-se que tínhamos cerca de 30 milhões de
brasileiros deserdados, sem acesso a sistema nenhum de saúde, e que existiriam
35 milhões de usuários de seguros e planos de saúde, obrigados a pagar pelos
serviços privados, na medida que os serviços públicos não funcionavam.
Foram poucos os avanços desde a 8ª Conferência até 1996, na
implantação do Sistema Único de Saúde. Porém, apesar das dificuldades, o
SUS tem enfrentado essas resistências e vem se consolidando nestes últimos
anos, legitimando aspirações populares.
O sistema público de saúde hoje é, certamente, bem mais descentralizado
do que no passado recente. As secretarias estaduais e municipais de saúde
passaram a ter a sua ação voltada para a assistência integral à saúde e não
mais, como antes, apenas aos serviços de vigilância sanitária e epidemiológica
e a outras ações básicas de saúde.
A observação do processo de implementação do SUS indica que a maior
autonomia do nível local estimula três pontos:
• crescimento da participação do orçamento local no custeio do SUS,
atribuível, em grande parte, à pressão dos usuários sobre as prefeituras
com o objetivo de suprir insuficiências do repasse federal;
• a redução de fraudes e desperdícios, seja porque o controle tende a ser
mais eficaz quando exercido localmente, seja porque a forma pela qual
a Prefeitura passa a ser financiada incentiva a maior parcimônia no uso
dos recursos;
• a maior possibilidade de desenvolvimento de iniciativas locais,
compatíveis com as características da população beneficiária.

O resultado positivo mais evidente e imediato do processo de reforma


sanitária vem ocorrendo no campo da articulação e coordenação de ações entre
as esferas de governo. A definição de competências, ensejada pela Constituição,
explicitada na Lei 8080/1990, e normatizada pelas Normas Operacionais Básicas
(NOB) tem contribuído para diminuir o paralelismo e a superposição de ações
que, durante décadas, caracterizaram o sistema de saúde brasileiro.
A NOB-SUS 01/1996 "Gestão plena com responsabilidade pela saúde
do cidadão" busca o aperfeiçoamento da gestão dos serviços de saúde no país e
a própria reorganização do Sistema, visto que o município passa a ser de fato o
responsável imediato pelo atendimento das necessidades e demandas de saúde
do seu povo e das intervenções saneadoras em seu território.
159
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

Ao tempo em que aperfeiçoa a gestão do SUS, aponta para uma


reordenação do modelo de atenção à saúde, na medida em que redefine:

1. Os papéis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante à


direção única;

2. Os instrumentos gerenciais para que os municípios e estados superem


o papel exclusivo de prestadores de serviço e assumam seus
respectivos papéis de gestores do SUS;

3. Os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e


continuamente a remuneração por produção de serviços e ampliando
as transferências de caráter global, fundo a fundo, com base em
programações ascendentes, pactuadas e integradas;

4. A prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS,


superando os mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de
serviços produzidos, e valorizando os resultados advindos de
programações com critérios epidemiológicos e desempenho com
qualidade;

5. Os vínculos dos serviços com seus usuários, privilegiando os núcleos


familiares e comunitários, criando, assim, condições para uma efe-
tiva participação e controle social.

A composição harmônica, integrada e modernizada do SUS visa,


fundamentalmente, atingir dois propósitos essenciais à concretização dos ideais
constitucionais e, portanto , do direito à saúde, que são:
• a consolidação de vínculos entre diferentes segmentos sociais e o SUS; e
• a criação de condições elementares e fundamentais para a eficiência e
a eficácia gerenciais, com qualidade.

Neste sentido um dos grandes avanços para o setor saúde foi a proposta
da Programação Pactuada e Integrada (PPI) - das ações de saúde entre os três
níveis de governo. O processo de elaboração da Programação Pactuada entre
gestores e Integrada entre as esferas de governo deve respeitar a autonomia de
cada gestor: o município elabora sua própria programação, aprovando-a no
Conselho Municipal de Saúde; o estado harmoniza e compatibiliza as
programações municipais, incorporando-as às ações sob sua responsabilidade
direta, mediante negociação na Comissão Intergestora Bipartite, cujo resultado
é deliberado pelo Conselho Estadual de Saúde.
A PPI envolve as atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, de
vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças, constituindo um
160

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

instrumento essencial de reorganização do modelo de atenção e gestão do SUS,


de alocação dos recursos e de explicitação do pacto estabelecido entre as três
esferas de governo.
Essa programação traduz as responsabilidades de cada município, com
a garantia de acesso da população aos serviços de saúde, quer pela oferta
existente no próprio município, quer pelo encaminhamento a outros municípios,
sempre por intermédio de relações entre gestores municipais, mediadas pelo
gestor estadual.
A elaboração da PPI deve se dar num processo ascendente de base
municipal, configurando, também, as responsabilidades do estado na busca
crescente da eqüidade, da qualidade, da atenção e na conformação da rede
regionalizada e hierarquizada de serviços.
Reorganizando o SUS, as críticas mais freqüentes poupam, na maioria
das vezes, a concepção geral do sistema, mas não, necessariamente, todos os
seus princípios básicos. Nesses estão os princípios de integralidade e de
universalidade da atenção à saúde (tudo para todos), que começam a receber
questionamentos qualificados quanto à sua viabilidade.
Para que tais princípios possam ser sustentados em um contexto de fortes
restrições fiscais, é indispensável promover transformações profundas na
condução do processo de implementação do SUS. Tais transformações envolvem,
fundamentalmente:
• revisão do modelo assistencial;
• modernização e profissionalização da gestão;
• regularidade do financiamento, inclusive com pré-requisito para a
necessária credibilidade do processo de descentralização; e
• fortalecimento da capacidade regulatória do Estado.

O debate em torno de um novo modelo assistencial que substitua o atual,


baseado na livre demanda, no qual a população pode ter acesso direto a qualquer
tipo de serviço ou nível de atenção, do mais simples ao mais complexo, provido
pela rede SUS, tem apontado três razões básicas para a mudança: tornar os
serviços de saúde mais efetivos; melhorar a qualidade do atendimento; conter custos.
Neste aspecto de readequação do modelo atenção à saúde, a Norma
Operacional Básica 96 constitui um importante mecanismo indutor da
conformação deste modelo, na medida em que disciplina o processo de
organização da gestão desta atenção, com ênfase na consolidação da direção
única em cada esfera de governo e na construção da rede regionalizada e
hierarquizada de serviços.
Essencialmente, o novo modelo de atenção deve resultar na ampliação
do enfoque do modelo atual, alcançando-se, assim, a efetiva integralidade das
ações. Essa ampliação é representada pela incorporação, ao modelo clínico
dominante (centrado na doença), do modelo epidemiológico, o qual requer o
estabelecimento de vínculos e processos mais abrangentes.
161
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

O modelo vigente, que concentra sua atenção no caso clínico, na relação


individualizada entre o profissional e o paciente, na intervenção terapêutica
aramada (cirúrgica ou medicamentosa) específica, deve ser associado,
enriquecido, transformado em um modelo de atenção centrado na qualidade de
vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem como na relação da equipe de
saúde com a comunidade, especialmente, com os seus núcleos sociais primários -
as famílias. Essa prática, inclusive , favorece e impulsiona as mudanças globais,
intersetoriais.
O enfoque epidemiológico atende ao compromisso da integralidade da
atenção ao incorporar, como objeto das ações, a pessoa e os comportamentos
interpessoais. Nessa circunstância, o método para conhecimento da realidade
complexa e para a realização da intervenção necessária fundamenta-se mais
na síntese do que nas análises, agregando, mais do que isolando, diferentes
fatores e variáveis.
Os conhecimentos - resultantes de identificações e compreensões -, que
se faziam cada vez mais particularizados e isolados, devem possibilitar,
igualmente, um grande esforço de visibilidade e entendimento integrador e
globalizante e o aprimoramento dos processos de síntese, sejam lineares,
sistêmicos ou dialéticos.
Além da ampliação do objeto e da mudança do método, o modelo adota
novas tecnologias, em que os processos de educação e comunicação social
constituem parte essencial em qualquer nível de ação, na medida em que
permitem a compreensão globalizadora a ser perseguida e fundamentam a
negociação necessária à mudança e à associação de interesses conscientes.
É importante, nesse âmbito, a valorização da informação informatizada.
A questão da ética, além da ampliação do objeto e da mudança do
método e da tecnologia predominantes, deve ser colocada no centro desse
enfoque. O modelo vigente, assentado na lógica da clínica, baseia-se,
principalmente, na ética do médico, na qual a pessoa (o seu objeto) constitui o
foco nuclear da atenção.
O novo modelo de atenção deve perseguir a construção da ética do
coletivo, que incorpora e transcende a ética individual. Dessa forma é incentivada
a associação dos enfoques clínico e epidemiológico. Isso exige, seguramente,
de um lado, a transformação na relação entre o usuário e os agentes do sistema
de saúde (restabelecendo o vínculo entre quem presta o serviço e quem o recebe)
e, de outro, a intervenção ambiental, para que sejam modificados fatores
determinantes da situação de saúde.
Nessa nova relação, a pessoa é estimulada a ser agente da sua própria
saúde na comunidade que integra. Na intervenção ambiental, o SUS assume
algumas ações específicas e busca a articulação necessária com outros setores,
visando a criação das condições indispensáveis à promoção, proteção e
recuperação da saúde.
162

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

2 - POLÍTICAS DE CONTROLE DO CÂNCER NO BRASIL

2.1 - Perspectivas históricas

No Brasil, as primeiras iniciativas desenvolvidas para o controle do


câncer remontam ao início do século XX, tendo sido orientadas, quase
exclusivamente, para o diagnóstico e o tratamento da doença.
A pouca importância dada à prevenção se justificava, em parte, pela
insipiência do conhecimento sobre a etiologia do câncer.
Durante a primeira metade do século XX, fortaleceu-se entre cirurgiões
a idéia de que, quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento da doença,
melhor seria o prognóstico dos doentes, iniciando-se assim a preocupação com
a prevenção e o diagnóstico precoce do câncer.
Em 1924, durante o II Congresso Brasileiro de Higiene, comparava-se o
declínio da tuberculose com o aumento do câncer nos principais centros urbanos
do Brasil, a exemplo do que ocorria nos países desenvolvidos. Seguiram-se
inúmeras iniciativas da parte do governo e de entidades privadas que
possibilitaram a organização de serviços e o envio de médicos cancerologistas
e sanitaristas aos Estados Unidos da América e à Europa para inteirarem-se da
luta contra o câncer que lá se desenvolvia.
A experiência desses pioneiros foi fundamental para a organização das
ligas contra o câncer e a criação dos primeiros cursos de extensão universitária
sobre Cancerologia.

2.2 - Rumo a uma Política Nacional de Combate ao Câncer


Durante a gestão do presidente Getúlio Vargas, refletindo as ações
centralizadoras do Estado na área socioeconômica e o atendimento de algumas
reivindicações da sociedade civil, a luta contra o câncer apontava para a
necessidade de definição, por parte do governo, de uma política nacional de
controle dessa enfermidade.
Como conseqüência, foi criado, em 1937, o Centro de Cancerologia do
Serviço de Assistência Hospitalar do Distrito Federal (Rio de Janeiro), que veio a
constituir-se no atual Instituto Nacional de Câncer (INCA). Em 1941, foi criado
o Serviço Nacional de Câncer (SNC), com o objetivo de organizar, orientar e
controlar, em todo o país, as ações de combate ao câncer.
Paralelamente às iniciativas governamentais, floresciam, desde 1929,
as Ligas Contra o Câncer. Fundações como a Martinelli e a Laureano passaram
a ter papel relevante na campanha contra o câncer, por meio de conferências,
exposições e arrecadação de fundos. As atividades organizadas pela Liga
Bahiana contra o Câncer, em 1942, pela Associação Paulista de Combate ao
Câncer, em 1946, e pela Liga Paranaense contra o Câncer, em 1947, refletem a
importância do trabalho por elas desenvolvido. Tanto que, com os recursos
163
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

angariados em campanhas, a Associação Paulista de Combate ao Câncer


construiu o seu Instituto Central, o Hospital Antônio Cândido Camargo, inaugurado
em 1953. (Bodstein & cols., 1987).
Em 1953, quando foi criado o Ministério da Saúde, que se desmembrava
do Ministério da Educação e Saúde, manteve-se a estrutura básica do
Departamento Nacional de Saúde, de 1941, conservando-se o Serviço Nacional
de Câncer.
Não obstante a manutenção das estruturas de combate ao câncer pelo
Ministério da Saúde, a década de 1950 foi marcada por importantes modificações
na política de controle do câncer no Brasil.
A expansão da indústria químico-farmacêutica e dos equipamentos
hospitalares determinou, sem dúvida, modificações profundas na política de
saúde em geral e na do câncer em particular, dada a complexidade demandada
desde o seu diagnóstico até o seu tratamento.
Desde o início da década de 1960, o SNC, visando à dinamização de
suas atividades, procurava institucionalizar a Campanha Nacional de Combate
ao Câncer (CNCC), o que ocorreu em 1967. Os objetivos deste novo órgão
seriam intensificar e coordenar, em todo o Brasil, as atividades desenvolvidas
por instituições públicas e privadas. Atuando nas áreas da prevenção, diagnóstico
precoce, assistência médica, formação de técnicos especializados, pesquisa,
ação social e reabilitação, relacionadas com as neoplasias malignas em todas
as formas clínicas, visava a reduzir a incidência e a mortalidade por câncer no
país.
Apesar da maior flexibilidade financeira e administrativa conferida à
luta contra o câncer, com sua institucionalização sob a forma de Campanha,
esta luta continuava com suas atividades reduzidas pela falta de recursos
financeiros.
Em 1970, há alteração na organização do Ministério da Saúde, sendo o
Serviço Nacional de Câncer transformado em Divisão Nacional de Câncer,
responsável pela elaboração do Plano Nacional de Combate ao Câncer (PNCC -
1972-1976). O plano defendia a organização dos serviços de Cancerologia por
meio da integração das diversas instituições federais, estaduais e municipais,
autárquicas e privadas, buscando a regionalização e a hierarquização destes
serviços.
O PNCC foi incluído no II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND)
para o período de 1974-1979, que alocava verba específica para sua implantação
e funcionamento. Como instrumento administrativo de absorção dessas verbas,
ativou-se a CNCC, por meio da qual foram adquiridos equipamentos (bombas de
cobalto, agulhas de césio, etc.) cedidos em comodato para vários hospitais das
redes pública e privada.
No ano de 1975, na tentativa de efetivar um entrosamento na área de
combate ao câncer, foi firmado um convênio entre o Ministério da Previdência e
Assistência Social e o Ministério da Saúde. Como fruto deste convênio, foi
164

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

proposto, no âmbito da Previdência, um "Programa de Controle do Câncer -


PCC" que, além de universalizar os procedimentos relativos ao controle do câncer,
instituía comissões de Oncologia de âmbito local, regional e nacional com vista
à ação integrada no controle do câncer. Durante o desenvolvimento deste
programa, a Divisão Nacional de Câncer foi extinta administrativamente, sendo
criada a Divisão Nacional de Doenças Crônico-Degenerativas (DNDCD). Com
isto, ampliaram-se as ações da antiga Divisão Nacional de Câncer.
Uma solução aventada para resolver a crise financeira que afetava os
Ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência Social, no início da década
de 1980, foi a de transferir para o Ministério da Previdência e Assistência Social
os hospitais e serviços assistenciais do Ministério da Saúde, inclusive o INCA.
A partir daí pôde-se pensar na reorganização de todo o setor relacionado
com a Cancerologia no Brasil, estabelecendo-se novos critérios de
desenvolvimento de uma política nacional de combate ao câncer. Reconhecendo
que as ações de controle do câncer de âmbito individual (diagnóstico e
tratamento), dissociadas daquelas de cunho coletivo (prevenção e diagnóstico
precoce), não alterarão o perfil da mortalidade por câncer no Brasil, a CNCC,
em 1986, cria o Sistema Integrado e Regionalizado de Controle do Câncer (SIRCC),
como estratégia para viabilizar as ações de controle do câncer no Rio de Janeiro.
Em 1987, é institucionalizado o Programa de Oncologia (Pro-Onco), da CNCC,
através de convênio assinado entre a CNCC e o INAMPS, com o objetivo de
implantar as ações previstas no SIRCC, em caráter nacional.
Já com a nova Lei Orgânica da Saúde e a Reforma Administrativa,
aplicadas a partir de 1990, o Ministério da Saúde sofreu nova reformulação,
sendo retirada da DNDCD a função de controle do câncer, desativada a CNCC
e elaborado e aprovado novo organograma e novas atribuições para o INCA.
O Decreto Presidencial nº 109, de 02 de maio de 1991, entre outras
deliberações, extingue as Campanhas de Saúde Pública (entre as quais se incluía
a CNCC) e, em seu Artigo 14, confere ao INCA as seguintes competências:
• assistir ao Ministro de Estado na formulação da política nacional de
prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer;
• planejar, organizar, executar, dirigir, controlar e supervisionar planos,
programas, projetos e atividades, em âmbito nacional, relacionados à
prevenção, diagnóstico e tratamento das neoplasias malignas e
afecções correlatas;
• exercer atividades de formação, treinamento e aperfeiçoamento de
recursos humanos, em todos os níveis, na área da cancerologia;
• coordenar, programar e realizar pesquisas clínicas, epidemiológicas e
experimentais em cancerologia;
• prestar serviços médico-assistenciais aos portadores de neoplasias
malignas e afecções correlatas.
165
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

Com isto, o INCA ampliou-se em todos os sentidos. Hoje ele é um órgão


da administração direta do Ministério da Saúde, vinculado à Secretaria de
Assistência à Saúde. O Regimento do Ministério da Saúde, aprovado pelo Decreto
Presidencial número 109 de 2 de maio de 1991, e reafirmado pelo Decreto
Presidencial número 2.477 de 28 de janeiro de 1998, dá competência ao Instituto
Nacional de Câncer para assistir ao Ministro da Saúde na coordenação das
ações nacionais de controle do câncer e como agente referencial para prestação
de serviços oncológicos no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.
Para executar as ações prioritárias de controle do câncer, cujo pilares
são a educação, a prevenção, a pesquisa, a vigilância epidemiológica e a
assistência oncológica, o INCA dispõe da seguinte estrutura:

Estrutura organizacional do INCA

A importância crescente das neoplasias malignas no quadro sanitário do


Brasil tem ampliado a discussão sobre o controle desse grupo de doenças,
incluindo-as como uma das prioridades do setor da saúde.
Desde então, a Política Nacional de Controle do Câncer vem seguindo
diretrizes que contemplam as áreas-meio (Informação, Educação, Pesquisa e
Gestão e Desenvolvimento Organizacional) e as áreas-fim essenciais a este
controle, quais sejam:

• Consolidar o Sistema Nacional de Informação sobre o Câncer,


baseando-se no indicador operacional da cobertura populacional dos
Registros de Câncer de Base Populacional - RCBP; no intercâmbio
técnico-científico nacional e internacional; na adoção dos padrões
internacionalmente definidos para os registros de câncer; na exigência
166

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

dos Registros Hospitalares de Câncer - RHC para fins de cadastramento


e avaliação das unidades prestadoras de serviços oncológicos ao SUS;
na publicação e divulgação ampla dos dados dos RCBP e RHC, de
suas análises estatísticas e epidemiológicas e das estimativas da
incidência e da mortalidade por câncer, em termos regionais e
nacionais.

• Estimular programas de formação e desenvolvimento de recursos


humanos na área oncológica, baseando-se: em dados epidemiológicos
relevantes e em registros de câncer consolidados; na prática referente
a cuidados mais abrangentes à saúde coletiva e dos indivíduos, com
vistas à prevenção e diagnóstico precoce do câncer; na necessidade
de formação profissional para o diagnóstico precoce, a reabilitação,
os cuidados paliativos, a integração de atividades e serviços e o controle
e avaliação de procedimentos e serviços, tanto quanto para a
terapêutica antitumoral; na utilização da pesquisa como fonte
geradora de conhecimento e da validação de novas práticas
oncológicas.

• Estimular e consolidar projetos de pesquisa oncológica - O estímulo


para a utilização de órgãos de fomento à pesquisa e o apoio a projetos
de investigação epidemiológica, clínica e básica devem ser o fator
orientador da pesquisa na área oncológica.

• Sistematizar e expandir as ações de prevenção e detecção precoce do


câncer, buscando-se implementar o Plano Global de Controle do
Tabagismo; implantar uma rede de informações complementares de
ações educativas sobre os fatores de risco de câncer que alcance a
maioria dos municípios brasileiros; estabelecer programas
especificamente desenvolvidos para as Unidades de Saúde, Escolas e
Ambientes de Trabalho, urbano e rural; criar o Sistema Nacional de
Vigilância do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Câncer; expandir
para todos os municípios brasileiros o Programa Nacional de Controle
do Câncer de Colo do Útero e Mama (Programa Viva Mulher); câncer
de próstata, boca, cólon e reto, elaborar e implantar programas de
prevenção e diagnóstico precoce de outros cânceres prevalentes no
Brasil.

• Uniformizar os procedimentos técnico-operacionais e integrar os


serviços que assistem pacientes com câncer, buscando-se a avaliação
da qualidade e da eficácia das técnicas, métodos e procedimentos
diagnósticos e terapêuticos aplicados ao controle do câncer, com vista
à sua uniformização e racionalização, à validação dos seus resultados
e à melhoria da qualidade da assistência oferecida.
167
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

O Ministério da Saúde, por meio do INCA, tem procurado aplicar essas


diretrizes, priorizando ações e programas, dividindo responsabilidades com os
gestores estaduais e municipais e preparando-se para acompanhar e avaliar a
Política Nacional de Controle do Câncer, mediante metodologias e indicadores
que tanto demonstrem a eficiência e eficácia das ações e programas, como a
coerência com os princípios constantes na Lei 8.080/1990, que instituiu o SUS.
Ressalta-se, de antemão, que o acompanhamento e avaliação desta Política
depende de todos os setores e segmentos da sociedade brasileira, que, direta ou
indiretamente, lidam com o controle do câncer. O INCA/Ministério da Saúde
vem desenvolvendo alguns Programas, como o Centro de Alta Complexidade
em Oncologia (CACON), Viva Mulher, Tabagismo e o Programa de Integração
Docente Assistencial na Área do Câncer (PIDAAC).
168

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

3 - P ROGRAMA CENTROS DE ALTA COMPLEXIDADE EM


ONCOLOGIA (CACON)

3.1 - Apresentação

Este é um dos Programas que o INCA/Ministério da Saúde visa cumprir


em sua totalidade nacional, por isso denominado de Projeto Expande. Sua origem
deve-se a um estudo realizado pelo INCA/MS sobre a assistência oncológica
ministrada pelo SUS, que veio nos mostrar a baixa cobertura global da população
brasileira, com importantes diferenças regionais. A região Norte, por exemplo,
apresenta uma cobertura de apenas 25%, enquanto que na região Sudeste a
cobertura atinge cerca de 80% da população.
A análise da oferta de serviços mostra uma distribuição geográfica
inadequada, com déficit expressivo no interior do País, e o predomínio de serviços
isolados de quimioterapia ou de centros de alta complexidade sem radioterapia,
principalmente nas regiões economicamente mais ativas. Isto resulta na
constituição de um importante gargalo no sistema de saúde pela falta de
radioterapia.
Esta estrutura de oferta de serviços configura um modelo assistencial
que não fornece a integração e gera padrões qualitativamente distintos de
cobertura assistencial, em função da disponibilidade e organização dos recursos
tecnológicos necessários à assistência oncológica.
A contribuição de centros de alta complexidade de oncologia, como
principal estratégia de expansão da assistência visa romper com este modelo. E
fortalecendo a orientação e ampliação da cobertura a partir da realidade
epidemiológica e não do crescimento desordenado da oferta de serviços.
O Ministério da Saúde, com base neste estudo, priorizou a implantação,
em 2001, de seis novos Centros de Alta Complexidade em Oncologia.

3.2 - Critérios

Para a implantação de um CACON, foram determinados alguns critérios


importantes, uma vez que a extensão do nosso país é bem vasta. Conforme a
pesquisa feita, existe uma grande deficiência desta cobertura em vários lugares
do Brasil. Procurou-se, assim, observar as regiões que são pouco cobertas e
onde a ocorrência de câncer é grande; priorizou-se também o local onde se
poderia realizar um atendimento ao maior número possível de indivíduos.
Pesquisou-se com cuidado onde seria possível manter limites financeiros e
aproveitar a infra-estrutura existente, como também a viabilidade de
contrapartidas e um escalonamento compatível com a disponibilidade de
recursos.
169
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

Os critérios citados, anteriormente, foram estabelecidos na portaria nº


3.535/GM, de setembro de 1998, onde o Ministro da Saúde, no uso de suas
atribuições legais, considera a necessidade de:
1- Garantir o atendimento integral aos pacientes com doenças neo-
plásicas malignas;
2- Estabelecer uma rede hierarquizada dos Centros que prestam
atendimento pelo SUS a esses pacientes e;
3- Atualizar os critérios mínimos para cadastramento desses Centros de
Alta Complexidade em Oncologia; são citados oito artigos, que vêm
complementar esta portaria, determinando os critérios de implantação
de um CACON, numa forma mais sucinta.

Ao estudar as condições do País, foi detectada a necessidade de se


implantar 227 CACONs. No momento, o INCA iniciou a implantação em quatro
cidades, pretendendo levar o Projeto Expande, futuramente e a longo prazo,
para todo o Brasil, atendendo os critérios determinados pela portaria já citada.
Quando da implementação do CACON, procurou-se observar em cada
Unidade Hospitalar os seguintes padrões:
• a gestão hospitalar;
• a informação hospitalar;
• a assistência médica ambulatorial e hospitalar;
• os setores de patologia;
• o setor de imagem;
• a medicina nuclear; e
• a anatomia patológica existente nesses hospitais selecionados.

Na parte da assistência oncológica, também se avaliou a oncologia


clínica, cirurgia oncológica, radioterapia, suporte, reabilitação e cuidados
paliativos.
A Expansão dos Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON),
preconiza a integralidade de ações de prevenção, assistência, informação,
educação, pesquisa e a integração entre os serviços. As ações de prevenção na
área da promoção da saúde, educação comunitária e diagnóstico precoce
consistem em priorizar a área da assistência, o diagnóstico, a cirurgia oncológica,
a oncologia clínica, a radioterapia, as medidas de suporte, a reabilitação e os
cuidados paliativos. A parte da informação refere-se à epidemiologia científica.
Na área da educação enfatiza a formação, aperfeiçoamento e treinamento.
A pesquisa ateve-se à clínica epidemiológica básica. O Projeto Expande/CACON,
para manter a implantação nessas quatro cidades e expandir-se para outros locais
do Brasil, conta com a articulação dos órgãos do Ministério da Saúde, outros
Ministérios, Secretarias Estaduais de Saúde, Secretarias Municipais de Saúde,
Sociedades Científicas e outras Instituições.
170

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

4 - PROGRAMA VIVA MULHER

4.1- Introdução

O VIVA MULHER é um Programa Nacional de Controle do Câncer de


Colo do Útero e de Mama que tem como objetivo reduzir a mortalidade e as
repercussões físicas, psíquicas e sociais desses tipos de câncer na mulher
brasileira, por meio da oferta de serviços para prevenção e detecção em estágios
iniciais da doença e para o tratamento e reabilitação das mulheres. Desta forma,
as diretrizes e estratégias traçadas para o Programa contemplam a formação de
uma rede nacional integrada, com base em um núcleo geopolítico gerencial,
sediado no município, que permitirá ampliar o acesso da mulher aos serviços de
saúde. Além disso, a capacitação de recursos humanos e a motivação da mulher
para cuidar da sua saúde fortalecerão e aumentarão a eficiência da rede formada
para o controle do câncer.

4.2 - Apresentação

No que tange ao controle do câncer de colo do útero, as ações envolvem


a detecção precoce da doença por meio do exame citopatológico (Papanicolaou);
a garantia do tratamento adequado da doença e de suas lesões precursoras em
100% dos casos e o monitoramento da qualidade do atendimento à mulher, nas
diferentes etapas do Programa. Para isso foram desenvolvidas três fases: projeto
piloto, fase de intensificação e fase de consolidação. O Projeto Piloto foi
implantado a partir do primeiro semestre de 1997 em seis localidades brasileiras:
Curitiba (janeiro de 1997), Brasília, Recife e Rio de Janeiro (março de 1997),
Belém (abril de 1997) e Estado de Sergipe (janeiro de 1998). Ele forneceu as
bases técnicas para as outras fases subseqüentes, tais como a necessidade de
dar ênfase à faixa etária de 35 a 49 anos e a introdução da Cirurgia de Alta
Freqüência (CAF) com a metodologia "ver e tratar".
Em agosto de 1998, foi iniciada a Fase de Intensificação, para a qual
foram convidadas a participar todas as mulheres brasileiras, prioritariamente as
de 35 a 49 anos, sendo introduzida, em nível nacional, uma base de dados, o
Sistema de Informações de Controle do Câncer de Colo do Útero (SISCOLO),
capaz de fornecer subsídios para um planejamento futuro. Com a participação
de 97,9% dos municípios brasileiros, a expansão nacional mostrou que, para se
atingir um grande número de mulheres, garantindo a realização do exame
citopatológico e do tratamento, seria necessário um grande programa de
capacitação de recursos humanos, inclusive gerencial, reestruturação da rede
de serviços, sistema de informação adequado e garantia de financiamento dos
procedimentos envolvidos, o que foi implementado durante os anos de 1999 e
2000, na Fase de Consolidação.
171
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

Para o câncer de mama, no dia 27 de novembro de 2000, foi lançada a


primeira fase, que constitui o Projeto de Capacitação de Recursos Humanos na
Área da Saúde, com distribuição de material para treinamento contendo folhetos,
livretos e vídeo para profissionais de saúde alocados nos diversos níveis de
atenção à saúde e no Projeto de Organização da Rede de Serviço, prevendo a
alocação de mamógrafos e pistolas para biópsia por agulha grossa (Core biopsy)
em pólos de diagnóstico estaduais.
Numa segunda fase, o Programa será alvo de uma Fase de Intensificação,
orientando a mulher a fazer o auto-exame das mamas (AEM) e convidando-a a
procurar a rede de saúde para realizar o exame clínico das mamas (ECM), caso
julgue ter alguma alteração. Em uma terceira fase, com data a ser definida, o
Programa iniciará o rastreamento por mamografia das mulheres de maior risco,
após a organização da rede de serviços.

4.3 - Atuação do Projeto

A realização do ECM e do AEM é fundamental para o diagnóstico de


tumores com tamanhos cada vez menores detectáveis clinicamente (1 a 3 cm).
Assim, com o objetivo de educar a mulher e aproveitando o
comparecimento dela à Unidade de Saúde para realizar o exame preventivo do
câncer de colo do útero (Papanicolaou), a partir de 25 anos, o profissional de
saúde, médico(a) e enfermeiro(a), faz a anamnese, realiza o ECM e ensina o
AEM. Após o ECM, as mulheres com exame clínico anormal serão encaminhadas
a uma consulta médica especializada onde será avaliada a necessidade de
mamografia e exame cito-anatomopatológico, bem como a indicação de
tratamento especializado ou retorno para uma nova avaliação.
O diagnóstico por meio da mamografia, de tumores pequenos que não
são detectáveis ao ECM ou ao AEM, é outra abordagem do Viva Mulher. Para o
controle do câncer de mama no País esse diagnóstico está previsto nas seguintes
situações:
• realizar mamografia bianual nas mulheres na faixa etária de 50 a 69
anos;
• realizar a mamografia anualmente nas mulheres com idade de 40 anos
ou mais, e com situação de alto risco (história familiar de câncer de
mama na mãe ou irmã, ocorridos na pré-menopausa).

Para o controle do câncer de colo do útero no País estão previstas as


seguintes situações:
• Oferecer o exame citopatológico (Papanicolaou) às mulheres de maior
risco para o câncer de colo do útero e suas lesões precursoras, além
do tratamento/acompanhamento das lesões detectadas pelo exame
citopatológico. O tratamento priorizado é em nível ambulatorial, por
meio da Cirurgia de Alta Freqüência (CAF) orientada pela colposcopia.
172

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

5 - PROGRAMA DE CONTROLE DO TABAGISMO

5.1 - Apresentação

As doenças cardiovasculares e o câncer ocupam, no Brasil, o 1º e o 2º


lugares como causa de morte por doença. Ambos têm uma relação causal forte
com o consumo de tabaco. Além disso, o 2º lugar como causa de morte está
ligado às causas externas que incluem acidentes, incêndios, violência, para as
quais muitas vezes o consumo do tabaco surge com relação causal direta ou
indireta.
No Brasil, segundo uma pesquisa nacional realizado em 1989
(Brasil,1989), 23.9% da população com mais de 5 anos fumava, totalizando 30,6
milhões de fumantes, sendo 18,2 milhões de homens e 12,4 milhões de mulheres
fumantes. Não se observou diferença significativa entre as áreas rural e urbana.
Esta pesquisa revelou também 2,7 milhões de fumantes na população de 5 a 19
anos. Segundo estudo com metodologia comparável, realizado em dez capitais
brasileiras, entre estudantes de 10 a 18 anos, nos períodos de 1987, 1989, 1993
e 1997 a experimentação de cigarro tem crescido entre eles (CEBRID, EPM,
1989).
Por outro lado, a atuação constante da indústria do tabaco neste contexto
alimenta, de forma contínua, o tabagismo no país. Ela tem realizado investimentos
constantes e crescentes, em publicidade direta e indireta, que se intensificam
sempre que há queda de consumo. Estes investimentos da indústria
representavam, em 1995, cerca de 8,8% dos gastos com publicidade direta no
país, correspondendo a US$ 6,6 bilhões (Ministério da Saúde,1999).
O Brasil, hoje, é o primeiro maior exportador mundial de folhas de tabaco
(15,4% do total mundial), e é o quarto maior produtor de tabaco (535 mil toneladas).
Diante desse quadro, onde o tabagismo se configura como um problema
de Saúde Pública no País, ações para seu controle se fazem necessárias. Devido
à complexidade do tema, essas ações devem se dar nos âmbitos da educação,
legislação e economia.
Entre 1987 e 1995 as ações foram fundamentalmente educativas e se
deram sobre o tabaco como fator isolado. A partir de 1996, entretanto, essas
ações passaram a focalizar um contexto mais amplo, de qualidade de vida e
proteção ambiental, assim como outros fatores de risco e meios de proteção
contra o câncer e outras doenças crônico-degenerativas. Os fatores de risco
são o álcool, a radiação solar, os alimentos e os fatores ocupacionais; são também
abordados fatores protetores, como a atividade física e a alimentação saudável.
Porém a ênfase continua incidindo sobre o tabaco.
Em face das dimensões do país, onde uma população de 157 milhões de
habitantes está distribuída por 5.550 municípios, mostrou-se necessária uma
estratégia de sistematização e descentralização. O que foi facilitado pela política
173
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

de gerência do sistema de saúde vigente no país - Sistema Único de Saúde


(SUS) - com gerência descentralizada para estados e municípios. Bem como
pelo sistema descentralizado de gerência nas áreas de Saúde, Educação e
Legislação.

5.2 - Níveis de atuação

As equipes de nível estadual e municipal são constituídas de profissionais


das Secretarias de Saúde. Elas são capacitadas para :
- O nível 1 de atuação, que prevê o estabelecimento de uma estrutura
política, física e administrativa, com a realização de ações educativas pontuais
e interação com os meios de comunicação.
- O nível 2, que é voltado para ações educativas contínuas, durante todo
o ano, em três canais comunitários, para atingir as populações que a eles se
referem. Estes canais, de forma geral, já estão bem estruturados em muitos países
e têm grande credibilidade junto à população, funcionando também como
modelo de comportamento.
São eles: as unidades de saúde, as escolas e os ambientes de trabalho.
- No nível 3 a capacitação é para a implementação de avaliação e
vigilância, visando constituir um sistema nacional neste âmbito.
- No nível 4 é introduzida a orientação para estimular, subsidiar e fazer
lobby para aprovação ou rejeição de legislação de interesse ou contrária aos
interesses. A estratégia de lobby, o monitoramento de indicadores econômicos,
e a viabilidade de culturas alternativas são as principais ações no âmbito
econômico, descentralizadas nesse nível. Também serão fornecidas, a partir de
2001, as bases para o tratamento da dependência à nicotina, para o que estão
sendo estreitadas parcerias com Organizações Governamentais/OGs e
Organizações Não Governamentais/ONGs, entre os programas do próprio
Ministério da Saúde, como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde/PACS,
Programa da Saúde da Família/PSF e Programa Nacional de Alimentação e
Nutrição/PINAN. Através dessa rede escoam ações educativas e de estímulo a
medidas legislativas e econômicas, interdependentes entre elas.

5.3 - Implementação do Programa

A implementação de medidas legislativas e econômicas, segundo a nossa


experiência, só tem sido possível a partir de ações educativas disseminadas
durante todo o ano. Essas ações podem ser pontuais, como o Dia Mundial Sem
Tabaco e o Dia Nacional de Combate ao Fumo, ou outros eventos apoiados por
ONGs e OGs e potencializados pelos meios de comunicação. Elas também
reforçam as ações contínuas, desenvolvidas durante todo o ano através das
unidades de saúde e das escolas, no ambiente de trabalho e através de programas
comunitários já existentes, como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde
e do Programa de Saúde da Família.
174

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

As ações educativas contínuas, portanto, chegam a cada indivíduo por


dois caminhos. Um deles pela lógica da descentralização em cascata, cabendo
à equipe municipal capacitar os profissionais nos três canais, os profissionais de
saúde, os professores e os profissionais ligados à saúde nos diferentes ambientes
de trabalho. Esses profissionais sensibilizados e capacitados passam as
informações a pacientes, alunos e trabalhadores e, como conseqüência, às suas
famílias.
Para apoiar toda as capacitações, foram elaborados e testados, através
de estudos pilotos, metodologias de capacitação, guias de implementação,
materiais de apoio e instrumental de avaliação de processo e de produto dessas
ações educativas, específicos para cada grupo enfocado. Mediante adaptação
às características regionais, culturais e socioeconômicas, toda essa experiência
serve de base para implementação nacional.

A tabela 4.1 que reflete a cobertura do programa pode ser observada


abaixo:
Tabela 4.1 - Cobertura do Programa de Controle do Tabagismo.

Fonte: INCA/MS.

Visando obter informações sobre o processo de implementação para


possíveis reajustes e correções, bem como conhecer o real impacto dessas ações
na redução da exposição ao tabaco, está em fase de implantação o sistema de
vigilância e avaliação que prevê, entre outros, o monitoramento da legislação,
do preço e do consumo de cigarros, a avaliação dos programas educativos
(processo e produtos) e um inquérito nacional sobre prevalência da exposição
aos fatores de risco.
As medidas educativas têm sido o processo principal para obter essas
informações. Informar os legisladores tem sido ponto chave, pois a maioria deles
desconhece o problema, bem como não sabe de seu potencial junto aos eleitores.
175
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

Como resultado, alguns políticos já perceberam este potencial e, estimulados,


ofereceram excelente contribuição para o controle do tabagismo, com
repercussão positiva junto à opinião pública. O resultado tem sido, por exemplo,
a proibição de fumar em ambientes fechados (Lei 9294/1996), a proibição de
fumar em aeronaves brasileiras (Decreto 3157/1999), o Projeto de Lei 3156/
2000, que pretende ampliar a restrição da propaganda de produtos de tabaco
no rádio e na televisão.
A conclusão sobre a evolução do controle do tabagismo no Brasil é de
que a experiência tem mostrado que as medidas educativas têm sido eficazes,
pois têm possibilitado o desenvolvimento da consciência crítica, oferecendo
suporte social que permite desfechos em todos os sentidos, como a implementação
de legislação e de medidas econômicas e a mudança no consumo e proteção
ambiental. As medidas legislativas, por sua vez, respaldam e suscitam as medidas
educativas e, ao final do segundo milênio, o Brasil foi considerado o país de
ponta na área do controle do Tabagismo sendo Centro Colaborador da
Organização Mundial de Saúde (OMS) para países luso-hispanofônicos.
176

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

6 - PROGRAMA DE INTEGRAÇÃO DOCENTE ASSISTENCIAL


NA ÁREA DO CÂNCER (PIDAAC)

6.1 - Introdução
Este Projeto visa, por meio de um trabalho conjunto INCA/MS e escolas
Médicas e de Enfermagem do Brasil, avaliar e acompanhar a implantação do
Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduação em Medicina e Enfermagem.

6.2 - Apresentação do PIDAAC-Enfermagem

O PIDAAC de Enfermagem é parte integrante de um Programa Nacional


de expansão da prevenção e controle do câncer. Atua junto à educação, no
nível da graduação, para dar a melhor formação profissional. Oferece a estes
profissionais a possibilidade de lidar com a população em geral, enfocando o
câncer e mostrando que esta doença pode ser previsível, prevenida e
potencialmente curável. Este preparo técnico-científico possibilita ao enfermeiro
assumir o importante papel que lhe cabe nos programas de controle do câncer.

6.3 - Histórico
Este projeto desenvolve-se desde 1988, ocasião em que a Comissão
Nacional para o Ensino da Oncologia nos Cursos de Graduação em Enfermagem
elaborou e divulgou uma proposta de ensino. A partir de 1990, o Ministério da
Saúde, por meio da Campanha Nacional de Combate ao Câncer, associou-se ao
Departamento de Enfermagem da Escola Paulista de Medicina, dando-se início
à implantação de ações mais efetivas, na área da educação em cancerologia
para enfermeiros. Em 1990, foram realizados cursos especiais, um nacional e
um internacional, para os professores de Enfermagem. Em 1992, buscou-se
levantar a situação atual do ensino da oncologia nos cursos de graduação em
enfermagem, por meio do envio de questionários às 96 escolas existentes naquela
época.
Obteve-se um retorno de sessenta questionários dessas escolas; destas,
55 informaram que ministravam conteúdos relativos à oncologia, porém a maioria
deles de forma estanque ou isolada, existindo também grande disparidade entre
o número de horas destinadas ao ensino da cancerologia.
Nos últimos cinco anos de vigência do Programa (1988-1992), verificou-se
que a situação não mudara e que as escolas de enfermagem, buscando ainda adaptar
o ensino à realidade epidemiológica do Brasil, precisavam reavaliar seus programas
de ensino. Nesse mesmo ano, realizou-se o I Seminário Nacional sobre o Ensino da
Cancerologia nos Cursos de Graduação em Enfermagem, com a participação de
Enfermeiros docentes e assistenciais, visando discutir e elaborar uma proposta
atualizada para o ensino da oncologia no país. O conteúdo programático foi
desenvolvido por competências e distribuído a todas as escolas de Enfermagem.
177
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

Após um ano foi elaborado novamente um questionário visando


acompanhar a aderência das escolas ao documento final e ao ensino da
oncologia. Dos 101 questionários enviados, trinta (29,7%) foram devolvidos. A
maioria referiu dificuldades na implantação da proposta, principalmente pela
falta de docentes especializados e carência de bibliografia específica.
Buscando facilitar a aplicação da proposta, foram desenvolvidas várias estratégias.
A partir de 1992 foram realizados 23 cursos, cujas avaliações indicaram
que a maioria dos participantes considerou o curso importante; entre as sugestões
constavam a solicitação do aumento da carga horária desses cursos e a inclusão
de conteúdo específico para a Enfermagem. Essas sugestões motivaram a criação
do Curso Básico de Oncologia II. Então foram realizados três deles. Atualmente
este curso está sendo oferecido em três módulos: Prevenção primária e
secundária do câncer, diagnóstico e tratamento do câncer e cuidados paliativos
e alívio da dor.
No mesmo período observou-se também a necessidade de material
didático específico para a enfermagem. Enfermeiros participantes do Seminário
e outros, convidados, reuniram-se para elaboração de um livro de texto que
contemplou o conteúdo programático sugerido na proposta de ensino, cujos
destinatários foram os professores de Enfermagem, enfermeiros de serviços de
Oncologia e residentes de enfermagem. O lançamento foi feito por ocasião do II
Seminário Regional realizado em junho de 1995, em São Paulo, onde estiveram
representadas 33 escolas de enfermagem, bem como diversos enfermeiros que
atuavam na área da oncologia. Procuramos enviar este livro às bibliotecas e à
direção de todas as Escolas de Enfermagem. A primeira edição do livro "Ações
de Enfermagem no Controle do Câncer", com tiragem de 5 mil exemplares,
encontra-se esgotada.
Esta segunda edição foi elaborada com metodologia voltada a estudos
de casos clínicos comentados.
Uma outra proposta deste Encontro, foi que realizássemos Seminários
Regionais (em todo o Brasil), para o acompanhamento e avaliação do projeto.
O primeiro encontro foi realizado em março de 1996, em Londrina, com a
participação de 80% das escolas da região Sul; em outubro de 1997 foi realizado
o Seminário da região Sudeste, no Rio de Janeiro.
Atualmente, participam desse Projeto 56 escolas, com professores
identificados em todas elas.
Ainda para atender as necessidades apontadas anteriormente, o
INCA/MS criou, no Rio de Janeiro, em parceria com a Escola de Enfermagem
Anna Nery, o Curso de Especialização de Enfermagem no Controle do Câncer,
com prioridade para a clientela de professores e enfermeiros que trabalham em
oncologia. Este primeiro curso teve duração de seis meses e carga horária de
quinhentas horas; seu início data de agosto de 1998. Atualmente realizamos o
mesmo curso com carga horária de 504 h e duração de nove meses. Existe a
proposta de implantar-se novos cursos no país, em parceria com instituições de
ensino e de cancerologia.
178

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

6.4 - Propostas do PIDAAC-Enfermagem

• Inserir, acompanhar e avaliar o ensino da Cancerologia nos cursos de


graduação em Enfermagem, de modo a garantir o sucesso do projeto;
• Identificar as escolas que hoje incluem conteúdos de oncologia nos
programas dos seus cursos de graduação e de que forma estes conteúdos
estão inseridos, distribuídos e como são ministrados;
• Conhecer o grau de adesão à proposta de ensino elaborada no
I Seminário Nacional Sobre o Ensino da Cancerologia nos Cursos
de Graduação em Enfermagem e as dificuldades atuais para
implementá-lo;
• Avaliar o processo de aceitação, distribuição e utilização do livro do
PIDAAC;
• Classificar o grau de conhecimento dos discentes sobre o conteúdo
programático elaborado pelos participantes do I Seminário Nacional
Sobre o Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduação em
Enfermagem;
• Avaliar a integração ensino-serviço na área de Oncologia.

6.5 - Metas e estratégias aplicadas às propostas do PIDAAC-Enfermagem

Metas Estratégicas

Estratégias:
• Solicitar ao Conselho Federal de Enfermagem (COFEn) listagem
atualizada das faculdades de Enfermagem brasileiras;
• Atualizar mala direta das faculdades de enfermagem através da
listagem recebida do COFEn;
• Atualizar listagem dos professores que hoje estão identificados como
sendo os articuladores e facilitadores de ensino da cancerologia na
graduação em suas Instituições e que são a referência para o INCA;
• Preparar testagem e envio de questionário e propostas em pauta para
as escolas, através de mala direta, contendo perguntas inerentes à
meta;
• Fazer análise e tabulação das respostas dos questionários recebidos;
• Preparar relatório;
• Visitar por amostragem aleatória as escolas que responderam ao
questionário;
• Realizar Seminários Regionais e Nacional, nessas escolas.
179
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

Meta 1
Identificar todas as escolas que hoje incluem conteúdos de oncologia nos
programas dos seus cursos de graduação e de que forma estes conteúdos estão
inseridos, distribuídos e são ministrados continuamente.

Meta 2
Avaliar o grau de adesão à proposta de ensino elaborada no I Seminário
Nacional Sobre o Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduação em
Enfermagem e as dificuldades atuais para implementá-la.

Meta 3
Conhecer o processo de aceitação, distribuição e utilização do livro de texto
(1ª e 2ª edições).

Meta 4
Classificar o grau de conhecimento dos docentes sobre o conteúdo
programático elaborado pelos participantes do I Seminário Nacional Sobre o
Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduação em Enfermagem.

Meta 5
Avaliar continuamente a integração ensino-serviço na área de Oncologia.

6.6 - A Estratégia Educacional do PIDAAC de Enfermagem


A estratégia educacional é estabelecida quanto à definição de
competências, seleção do conteúdo programático e bibliografia indicada. O
ensino da cancerologia integrado às demais áreas do conhecimento em
Enfermagem é imprescindível, tendo em vista a natureza multidisciplinar da
matéria, tanto em termos dos conhecimentos básicos como da prática. Ademais,
é inadmissível que este ensino seja da responsabilidade de um único docente,
numa disciplina isolada, pois isso resulta em simples transmissão de informações
fragmentadas. No sentido de facilitar a aplicabilidade deste Programa, achamos
melhor desenvolvê-lo em módulos, como a seguir:

Obs.: O conteúdo deste Programa é uma síntese da


proposta do I Seminário Nacional sobre o Ensino da
Cancerologia nos Cursos de Graduação em
Enfermagem(versão atualizada em 1998).
Competência:
180

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

MÓDULO I
Magnitude do Problema do Câncer no Brasil

Competência:
Identificar a magnitude do problema do câncer no Brasil, caracterizando
seus determinantes econômicos e sociais.

Conteúdo Programático:
• aumento da expectativa de vida;
• influência dos fatores de urbanização e industrialização,
gerandomudanças nos hábitos de vida;
• ação dos avanços tecnológicos no setor de saúde, favorecendo o
diagnóstico precoce e o tratamento do câncer;
• impacto econômico-social relacionado ao custo-benefício do
tratamento oncológico.

Competência:
Identificar o perfil epidemiológico do câncer no Brasil.

Conteúdo Programático:
• epidemiologia do câncer (incidência, prevalência, mortalidade);
• estimativa de incidência e mortalidade dos cânceres prevalentes
(adulto, criança e adolescente);
• tipos de registros de câncer:
- Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP);
- Registro Hospitalar de Câncer (RHC).

MÓDULO II
Estudo das Neoplasias e a Suspeita Diagnóstica

Competência:
Identificar as bases da carcinogênese e a fisiopatologia do câncer.

Conteúdo Programático:
• carcinogênese física, química e biológica;
• características biológicas e bioquímicas da célula tumoral;
• cinética tumoral;
• morfologia e nomenclatura das alterações celulares tumorais e não
tumorais;
• neoplasias benignas e malignas;
• imunologia tumoral, relação tumor-hospedeiro e mecanismos de
invasão e disseminação;
• conceito de hiperplasia, metaplasia e displasia.
181
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

MÓDULO III
Prevenção Primária e Detecção Precoce do Câncer

Competência:
Identificar os fatores e grupos de risco associados ao câncer para
participar de ações de educação comunitária, orientando e controlando
indivíduos e/ou grupos de risco.

Conteúdo Programático:
• tabagismo;
• alcoolismo;
• hábitos alimentares;
• comportamento sexual de risco;
• medicamentos;
• radiações;
• agentes infecciosos e parasitários;
• fatores hereditários, familiares e éticos;
• fatores ocupacionais e ambientais;
• fatores hormonais e reprodutivos.

Competência:
Desenvolver ações de enfermagem nos programas de prevenção e
detecção precoce do câncer, identificando e encaminhando pacientes com
sintomas e sinais sugestivos de lesões neoplásicas.

Conteúdo Programático:
• métodos de prevenção e detecção precoce;
• métodos de avaliação diagnóstica;
• aspectos educativos na prevenção do câncer;
• importância do auto-exame de pele, de boca, de mama e dos testículos;
• realizar ou encaminhar pacientes para os exames clínicos de próstata
e ginecológico, com ênfase no exame clínico de mama e na coleta
do Papanicolaou.

Competência:
Reconhecer os benefícios pessoais, sociais e econômicos do
diagnóstico e do tratamento do câncer nas fases iniciais, comparativamente
às fases avançadas da doença, adotando atitudes positivas que expressem a
crença nas medidas preventivas e na cura da doença.

Conteúdo Programático:
• papel do enfermeiro no controle do câncer;
• preconceitos com relação à doença;
• relação benefício/custo dos procedimentos em oncologia.
182

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

MÓDULO IV
Assistência de Enfermagem a Pacientes Ambulatoriais e Internados
para Diagnóstico e Tratamento do Câncer

Competência:
Prestar assistência de Enfermagem a pacientes com cânceres
prevalentes (adulto, criança e adolescentes), desenvolvendo ações integradas
com outros profissionais na avaliação diagnóstica, tratamento, reabilitação e
acompanhamento de casos com ou sem doença em atividade, possibilitando
o atendimento integral ao paciente e seus familiares.

Conteúdo Programático:
• diagnóstico do câncer;
• sistema de atendimento;
• preparo para exames complementares;
• modalidades terapêuticas (cirurgia, quimioterapia, imunoterapia,
hormonioterapia e terapêuticas combinadas);
• princípios de tratamentos;
• efeitos colaterais dos tratamentos;
• relação benefício/custo dos tratamentos;
• complicações associadas ao câncer e síndromes paraneoplásicas;
• reabilitação física e psicossocial do paciente;
• aspectos psicológicos do câncer e suas implicações para o
enfermeiro, pacientes e familiares;
• aspectos culturais e ético-legais relacionados com a assistência aos
pacientes com câncer;
• enfoque multiprofissional na assistência ao paciente com câncer,
inclusive quanto à revelação ou não do diagnóstico a ele e /ou aos
seus familiares;
• paciente fora das possibilidades terapêuticas atuais e paciente em
fase terminal.

Competência:
Assistir pacientes em situações de crise, desenvolvendo habilidades
para empregar nestas ocasiões.

Conteúdo Programático:
• o alívio da dor;
• suporte terapêutico oncológico;
• enfrentando a morte do paciente.
183
Políticas Públicas de Saúde

W
Capítulo 4

Competência:
Identificar os riscos ocupacionais relacionados à prática de
enfermagem em oncologia.

Conteúdo Programático:
Medidas de proteção em quimioterapia, discutindo as normas de
segurança relativas a:
• preparo de citostáticos;
• administração de citostáticos;
• uso de equipamentos descartáveis, frascos e ampolas;
• contaminação ambiental e pessoal;
• manuseio de pacientes;
• cuidados pessoais;
• medidas de proteção em radioterapia (radioproteção e proteção e
dosimetria).

MÓDULO V
Políticas de Controle do Câncer no Brasil

Competência:
Identificar as políticas de controle do câncer no Brasil e o papel do
INCA/MS como referência nacional.

Conteúdo Programático:
• Políticas de Saúde;
• a organização do sistema regional de saúde;
• Programa Nacional de Controle do Câncer;
• o INCA como referência nacional.
Capítulo 5
CASOS CLÍNICOS
187
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

CASO CLÍNICO 1 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

¨ CONSULTA DE ENFERMAGEM

Sr. J.E.A.F., um homem de 20 anos de idade, solteiro, estudante, brasileiro,


católico e residente na cidade do Rio de Janeiro. Sem qualquer histórico rele-
vante. Em outubro de 1995, num exame pré-admissional para um emprego, rea-
lizou exame hematológico de rotina, no qual evidenciou-se uma leucometria de
62.000mm³. Foi encaminhado para um hematologista, onde realizou mielograma
e biópsia de medula óssea, sendo diagnosticado leucemia mielóide crônica. Foi
encaminhado para o Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS) e admitido pela
Unidade de Pacientes Externos do Centro Nacional de Transplante de Medula
Óssea com indicação para o transplante de medula óssea.

Discuta com o seu professor se o


transplante de medula óssea é o único tratamento
curativo para pacientes portadores de
leucemia mielóide crônica.

Início do tratamento pré-transplante


O paciente recebeu hidroxiuréia como tratamento inicial citorredutor com
alguma resposta citogenética (cromossoma filadélfia positivo) e remissão
hematológica. Em acompanhamento ambulatorial, realizou todos os exames
laboratoriais e diagnósticos pré-transplante de forma satisfatória. Previamente
foi selecionado um doador irmão, geneticamente idêntico para o antígeno de
histocompatibilidade leucocitária (HLA idêntico), este realizou também exames
pré-transplante (doação) de forma satisfatória.
O Sr. J.E.A.F. realizou exames preliminares, onde foi agendada e realiza-
da a consulta com a presença do médico, do doador e dos familiares. O médico
expôs todas as dificuldades que porventura poderiam ocorrer durante o pré e o
pós-transplante. Ao final mostraram-se plenamente orientados sobre os riscos e
benefícios do transplante de medula óssea. A seguir, o Sr. J.E.A.F. assinou uma
autorização para realização do procedimento (termo obrigatório).
A recepcionista agendou para o Sr. J.E.A.F. retornar ao ambulatório para
realizar outras consultas com a equipe multiprofissional, quando o Sr. J.E.A.F.
será atendido pelo serviço social e pelos serviços de odontologia, psicologia e
enfermagem.

Este paciente é orientado e esclarecido em relação


ao tratamento e até familiarizado com alguns termos
técnicos mencionados adiante, devido as várias
consultas realizadas anteriormente ao transplante.
188

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

O Sr. J.E.A.F., seu doador e familiares, após o agendamento, participaram


das reuniões educativas de enfermagem do pré-transplante. Foram abordados
aspectos envolvendo a internação do Sr. J.E.A.F., o tipo de transplante, protocolo
específico, normas e rotinas do setor, controle dos visitantes e procedimentos
referentes ao doador e à participação dos familiares em relação ao tratamento.

Destacaremos agora o diálogo entre o paciente e a enfermeira Clara


durante a consulta de enfermagem e nas reuniões educativas:
 Sr J.E.A.F. vamos falar agora sobre pontos importantes para o seu trata-

mento. O que o Sr. gostaria de saber?


 Enfermeira Clara, quais as possibilidades de cura para o meu caso?

 São grandes. A sua doença é curável pelo transplante de medula óssea.

 Mas quais os efeitos do tratamento?

 Com relação aos quimioterápicos administrados, os efeitos colaterais

são diversos. Nós iremos tomar todas as medidas preventivas possíveis


para impedir ou minimizar seus efeitos tóxicos, como também os cuida-
dos relacionados à aplasia da medula.
 Enfermeira Clara, o que é aplasia?

 É quando as células de defesa não estão presentes e seu organismo fica

incapaz de se defender contra infecções. A medula óssea será destruída


até que a medula saudável seja transplantada e comece a funcionar.
Existem algumas complicações que variam muito de paciente para pa-
ciente, como por exemplo: a doença do enxerto contra o hospedeiro
(DECH), que está relacionada com o tipo de transplante, com a presen-
ça de sangramentos e com infecções.
 A senhora pode me dizer se é verdade que irei permanecer internado

trinta dias?
 Este tipo de transplante que será realizado no senhor, onde o doador é

seu irmão, é chamado de transplante alogênico. Para a maioria desses


pacientes, a recuperação da medula óssea se dará, em média, em quin-
ze dias a contar do primeiro dia após o transplante o qual será o dia + 1,
a seguir +2, +3...; e para que a medula se torne eficaz, são necessários
aproximadamente uns vinte dias.
 O senhor compreendeu?

 Sim.

 Mas porque nesse tipo de transplante a recuperação demora mais do

que no outro tipo?


 Porque no outro tipo, chamado autólogo, as células são do próprio

paciente e irão crescer e se multiplicar. No seu caso, sendo o transplan-


te do tipo alogênico, como já falamos, as células são pequenas, precur-
soras, e irão se desenvolver, crescer e se multiplicar lentamente.
 E o doador, o que irá acontecer com o meu irmão?

 No dia do seu transplante, o seu irmão será internado. Ele irá para o

centro cirúrgico e sob anestesia geral ou peridural, a critério do médi-


189
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

co, os ossos da bacia dele serão puncionados várias vezes para retira-
da da medula óssea, até atingir o volume ideal. A seguir iremos colocar
a medula obtida em uma bolsa de sangue, para depois infundir no se-
nhor. É como se fosse uma transfusão de sangue. No dia do transplante
conversaremos mais a respeito. Sr. J.E.A.F., o senhor irá colocar um
cateter intravenoso, um dia antes da internação. Já conhece?
Sabe o que é?
 Eu vi em outros pacientes.

 Então vou mostrar-lhe. Este é um cateter para o senhor observar; pode

manuseá-lo. Este cateter poderá permanecer no senhor até o final de


todo o tratamento. Será inserido em um vaso sangüíneo de grande cali-
bre na porção superior do tórax em uma das veias do pescoço indo até
o coração. Este procedimento será feito no centro cirúrgico sob anestesia
local. Será utilizado para medicamentos, coleta de sangue, soros, trans-
fusões e outros procedimentos. Evitando assim que suas veias sejam
puncionadas constantemente.
 O senhor deverá ter o cuidado de não tocar no curativo e nas conexões

do cateter. Na primeira semana deve-se evitar o contato com água


corrente e se porventura o senhor precisar tocar no curativo, lave as
mãos sempre antes.
 Sr. J.E.A.F., irei fazer um exame físico no senhor agora.

Ao exame, o paciente encontra-se deambulando sem dificuldades, mos-


trando-se um pouco ansioso. Cabelos e couro cabeludo limpos, pele do rosto
normal, exceto pela presença de lesões do tipo acne na face direita e glabela,
lábios secos. Cavidade bucal com mucosa íntegra; ausência de molares superi-
ores; dentes tratados previamente. Pele com turgor, umidade e temperatura sem
anormalidades, rede venosa superficial visível nos membros superiores e inferi-
ores, lesão micótica interdigital no pé esquerdo, em regressão com aplicação
de solução tópica antifúngica. Eliminações fisiológicas com características
normais. Peso: 65 kg. Altura: 1,75m. Sinais vitais: T 36,7º C. Pulso radial e
apical: 81bpm. R 24irpm. PA: 12 x 8 mmHg.
Aparência ansiosa, receptivo às abordagens, parece aceitar as orienta-
ções fornecidas, aparentemente crê na possibilidade de cura.
 O senhor deverá voltar daqui a dois dias para internação. Será então

submetido ao protocolo específico para sua doença e seu tipo de trans-


plante (protocolo: bussulfan, ciclofosfamida. Medula óssea alogênica
aparentada compatível, imunoprofilaxia com metrotrexate, ciclosporina
e metilpredinisona).

De preferência junto ao seu professor, o


observe e analise se na Tabela 5.1
existem vantagens e desvantagens
associadas a cada tipo de transplante.
190

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 5.1 - Vantagens e Desvantagens do Transplante de Medula Óssea.

Fonte: INCA/MS.

Questões de Enfermagem no Transplante de Medula Óssea


- O papel da enfermagem na fase pré-transplante, é
assegurar que os pacientes e seus familiares sejam
adequadamente preparados para o que está por vir.
- A enfermagem exerce papel de orientar o paciente, a
família e o doador de medula óssea.

INTERNAÇÃO - 1º DIA

 Bom dia! Como está o senhor?


 Bom dia, enfermeira Clara. Estou bem, sinto apenas uma dor no local do

cateter.
 Este desconforto é comum, o cateter foi colocado recentemente, é

normal a região permanecer dolorida.


 Hoje já recebo quimioterapia?

 De acordo com seu protocolo, hoje o senhor receberá apenas soro,

alguns medicamentos e amanhã pela manhã a primeira dose de


quimioterapia oral. Agora que está internado é importante ressaltarmos
o controle com relação à sua ingesta e eliminações fisiológicas (fezes,
urina e vômitos). Tudo que ingerir e eliminar deverá ser comunicado e
registrado em sua ficha.
DEFINIÇÃO

O regime de condicionamento é tratamento


citorredutor com o objetivo da redução máxima das
células malignas e o preparo imunossupressor de
caráter ablativo da medula óssea.
191
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

A partir do início deste regime os dias são contados regressivamente


(-7, -6, -5...) até o seu término. A infusão da medula óssea ocorre no dia 0 (zero).
Os enfermeiros são responsáveis pela verificação das dosagens e pelo
preparo e administração segura das drogas, incluindo medidas de proteção para
administração correta, assim como pela infusão da medula óssea, monitorização
diária dos pacientes e o controle das toxicidades. Mantêm a avaliação abrangente
contínua. Observar tabela 5.2, Complicações no Transplante e Controle.

Cuidados específicos de enfermagem no


controle da toxicidade em diferentes sistemas e
da hipersensibilidade.

Tabela 5.2 - Complicações no Transplante e Controle.

Fonte: INCA/MS.
192

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

INTERNAÇÃO 9º DIA Infusão da medula óssea

A medula óssea foi infundida com o paciente na fase de aplasia medular.

Segue o diálogo entre a enfermeira e o paciente:


 Bom dia! Hoje é o dia do seu transplante!

 É, uma nova vida está começando para mim.

 Como eu já havia comentado, a infusão da medula óssea será como

uma transfusão de sangue. Será infundida pelo seu cateter, o senhor


poderá apresentar pigarro, tosse, alterações na pele, sua pressão arteri-
al poderá elevar-se, assim como sua temperatura corporal. Não signifi-
ca que o senhor irá apresentar todos esses sinais e sintomas, estou
apenas orientando o que poderá ocorrer.
 Espero não sentir nada.

 Quero avisá-lo também que seu irmão (doador), realizou a aspiração

da medula óssea, já se encontra no quarto, passa bem e amanhã deverá


ter alta. Daqui a alguns minutos iremos instalar a medula no seu cateter.
Quero avisá-lo de que, nesta primeira hora, após iniciarmos a infusão
da medula óssea, iremos verificar sua pressão arterial, temperatura, pulso
e respiração a cada 15 minutos, depois o controle passará para 30 mi-
nutos, também faremos um controle da sua urina, poderemos solicitar
que ao término da infusão urine com maior freqüência.
 Sim enfermeira Clara, farei tudo direitinho.

A medula óssea foi infundida sem quaisquer intercorrências.

Resumo clínico
Logo após completado o regime de condicionamento (protocolo específi-
co) no dia 0 (zero) do tratamento, o paciente receberá endovenosamente a me-
dula óssea autogênica (previamente coletada e estocada) ou alogênica (coletada
de um doador previamente selecionado). A medula óssea se direcionará para os
espaços livres das cavidades ósseas deixadas no regime condicionante. A me-
dula óssea deverá ser infundida de acordo com a meia-vida e a eliminação da
droga quimioterápica.
A coleta de células progenitoras do sangue periférico obedece os mes-
mos critérios exigidos para uma doação normal de sangue. Estas células são
coletadas por um processo de remoção seletiva (aferese) de células precursoras
hematopoiéticas do sangue periférico através de equipamento próprio.
Além das fontes de células progenitoras hematopoiéticas pluripotentes,
outras fontes de células podem ser utilizadas para realização do transplante de
medula óssea.
O sangue do cordão umbilical contém células progenitoras hematopoiéticas
indiferenciadas e tem sido utilizado com sucesso em transplante de medula óssea.
193
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Pergunte para o aluno


Durante a infusão da medula óssea
devemos observar no paciente que
tipo de sinais e sintomas?

1º DIA PÓS-TRANSPLANTE

Com o paciente na fase de aplasia medular, o suporte transfusional foi


iniciado com concentrados de eritrócitos e plaquetas. O paciente apresentou
hipertermia e a antibioticoterapia foi administrada.

Importante
Durante o longo período de aplasia medular imposto pelo transplante de
medula óssea, é importante minimizar a exposição e colonização do paciente a
agentes oportunistas. Este período de pancitopenia severa dura de 15 a 28 dias,
associado a um certo grau de comprometimento dos demais sistemas.

3º DIA PÓS-TRANSPLANTE

As culturas permaneceram negativas sob listagens repetidas e a febre


desapareceu.

5º DIA PÓS-TRANSPLANTE

A partir do quinto dia o paciente apresentou tendência a ganhar peso.


Uma nutrição parenteral total (NPT) foi iniciada para mucosite oral e o paciente
desenvolveu um novo episódio de febre e diarréia. Culturas de rotina permane-
ceram negativas. Houve remissão de febre no oitavo dia, porém o paciente apre-
sentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena.

8º DIA PÓS-TRANSPLANTE

Houve remissão de febre no oitavo dia, porém o paciente apresentou


alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. Persistindo mucosite
oral e queixando-se de odinofagia.
Observar a tabela 5.3, cuidados de enfermagem nas principais complica-
ções agudas no pós-transplante.
194

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 5.3 - Cuidados de enfermagem nas principais complicações


agudas pós-transplante de medula óssea.

Fonte: INCA/MS.
195
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

14º DIA PÓS-TRANSPLANTE

A partir deste dia, o paciente saiu da aplasia medular, leucometria 300mm3.


.

16º DIA PÓS-TRANSPLANTE

O paciente vem apresentando melhora, sua leucometria vem aumentan-


do progressivamente.

19º DIA PÓS-TRANSPLANTE Recuperação Medular

No dia +19 apresentou os primeiros sinais de proliferação (pega) da me-


dula óssea (enxerto) com leucometria 1500mm3, neutrófilos > 500mm3; rash
cutâneo e eritema palmo-plantar ocorreram. Apresentou melhora progressiva
dos sinais e sintomas.
 Como o senhor está se sentindo ?

 Agora estou me sentindo bem melhor. A dor na boca, garganta e diar-

réia cessaram.
 Sr. J.E.A.F. estes são resultados esperados. À medida que sua medula

óssea se recupera esses sinais e sintomas desaparecem. O senhor já


pode sair do quarto, deambular no corredor com auxílio do seu
acompanhante.
 Ah! Que bom.

 Já iremos prepará-lo para sua alta hospitalar, estou entregando ao

senhor este manual de alta do paciente transplantado. Nele constam os


cuidados ambientais, cuidados com o cateter, higiene corporal, alimen-
tação e outros. O senhor faça uma leitura, caso tenha dúvidas nos
pergunte.

22º DIA PÓS-TRANSPLANTE

Foi realizado mielograma para estudo citogenético no dia anterior. O es-


tado geral do paciente é bom, não há evidências de infecções e a contagem de
glóbulos brancos e plaquetas se mantém em níveis satisfatórios já por 48 horas.

Importante
Logo nos primeiros dias de recuperação, as necessidades físicas e
emocionais são grandes, porém elas são encontradas pelos cuidados de enfer-
magem ainda na internação e nos cuidados domiciliares. Consultas de enferma-
gem podem diminuir sentimentos de insegurança e pânico que ocorrem quando
os pacientes deixam a supervisão da equipe de transplante.
196

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

23º DIA PÓS-TRANSPLANTE Alta Hospitalar

 Bom dia Sr. J.E.A. ! chegou o momento de sua alta. Estou com a prescri-
ção médica, onde orientarei o senhor e o seu acompanhante sobre suas
medicações e seus horários. Alguma dúvida sobre o que consta no
manual?
 Não.

 Alguma dúvida sobre o curativo do cateter?

 Não! Ontem meu acompanhante fez o curativo sob supervisão do

enfermeiro. Estava tudo correto.


 O importante neste momento é participar não somente o senhor como a

família diretamente em todas as etapas do seu tratamento. Ao sair, o


senhor e o seu acompanhante deverão entrar em contato com a recep-
ção do ambulatório para marcar as consultas e exames subseqüentes,
assim como as medicações que o senhor ainda receberá no
ambulatório. Será agendada também uma consulta de enfermagem
pós-alta.
 Obrigado.

Discuta com seus professores e colegas sobre os


riscos ocupacionais inerentes ao trabalho com
Transplante de Medula Óssea, a utilização de
Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva (EPI
e EPC), e exames periódicos da equipe.
197
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

CASO CLÍNICO 2 MAMA

¨ CONSULTA DE ENFERMAGEM
Data da consulta ao Posto de Saúde: 22/08/2000.
ldentificação: Sra. J.R.S., 46 anos, mulher, branca, casada, aposentada
devido a cardiopatia, natural e procedente de Niterói (RJ).
Queixa principal: caroço no seio esquerdo.
História da doença atual: paciente com história de hipertensão arterial
severa sob controle medicamentoso, necessitando de visitas periódicas ao Posto
de Saúde para adequação de medicação e controle da pressão arterial.
Durante a consulta: a paciente relatou à enfermeira que há mais ou me-
nos um ano notou a presença de um nódulo na mama esquerda, inicialmente
semelhante a outros que já tivera em ambas as mamas. Como já se submetera,
havia alguns anos, a tratamento médico para doença fibrocística da mama, não
valorizou o achado. À proporção que o tempo passava, o nódulo aumentava
progressivamente de volume, atingindo o diâmetro atual de cerca de 6cm. Nega
secreção papilar e outras queixas, inclusive dor.
lnterrogatório sistemático: paciente relata aumento progressivo de peso
desde os 23 anos de idade. Refere cansaço discreto.
Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos. Data da última menstrua-
ção: 12/08/2000. Ciclos menstruais irregulares. Gesta II para I, parto normal aos
31 anos e 1 aborto espontâneo. Uso de anticoncepcionais orais por 2 anos.
Amamentação por 1 mês. Viroses próprias da infância. Apendicectomia aos 14
anos. Biópsia de mama aos 30 anos, cujo exame anatomopatológico revelou
doença fibrocística. Tratamento para esterilidade com estimulantes ovulatórios
aos 30 anos.
Antecedentes familiares: pai hipertenso e obeso; mãe falecida de câncer
de mama aos 48 anos, três irmãos sadios. Uma tia materna viva e com câncer de
mama. Um filho sadio.
Hábitos de vida: refere ser tabagista de vinte cigarros por dia. Consumo
moderado de álcool. Boas condições de moradia, alimentação e higiene.
Exame físico: paciente em bom estado geral. Fácies atípica, mucosas
hipocoradas, escleróticas anictéricas, eupnéica, apirética, pele seca, voz rou-
ca, pêlos rarefeitos, cabelos quebradiços, obesa. Lúcida e orientada. P r e s s ã o
arterial: 170 x 100 mmHg. Pulso radial: 72 bpm. Temperatura axilar: 36 oC.
Freqüência respiratória: 20 irpm. Peso: 96 kg. Altura: 1,60m. Cabeça e pesco-
ço: diminuição da acuidade visual. Tireóide normal, superfície regular, móvel à
deglutição. Linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis. Tórax: simé-
trico; expansibilidade torácica diminuída. Ritmo cardíaco regular. Ausência de
sopros.
198

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Exame das mamas: inspeção estática - mamas volumosas e assimétricas.


Inspeção dinâmica - retração da pele no quadrante súpero-externo (QSE) da
mama esquerda.
Palpação: mama direita - parênquima multinodular, sem nódulos
dominantes. Axila direita sem linfonodos palpáveis. Mama esquerda - nódulo
de 4 a 3 cm de diâmetro, duro, indolor, aderido à pele, situado no QSE; restante
do parênquima multinodular, sem nódulos dominantes. Sem secreção à expres-
são papilar. Axila esquerda com linfonodo de aproximadamente 2 cm, móvel,
duro e indolor.
Abdome: globoso; palpação prejudicada pela adiposidade.
Membros: edema, duro, pré-tibial.
Suspeita diagnósticas: tumor da mama esquerda; doença fibrocística da
mama esquerda com nódulo dominante.

Discussão
Este caso ilustra alguns aspectos importantes com relação à suspeita
diagnóstica de pacientes com doença mamária. O aparecimento de um nódulo
novo em mamas multinodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo profis-
sional de saúde, pois a doença benigna da mama, especialmente a hiperplasia
atípica, representa risco maior de desenvolvimento de câncer mamário.
Além da doença fibrocística da mama, a Sra. J.R.S. apresenta outros fato-
res de risco de câncer de mama, quais sejam: menarca precoce, história familiar
de câncer de mama, primeira gestação em idade tardia, biópsia prévia de mama.
O efeito do uso de anticoncepcionais orais é ainda discutível, e há evidências de
que apenas as mulheres que deles fizeram uso antes da primeira gestação
teriam risco aumentado de câncer de mama. O curto período de aleitamento
também não é, ainda, fator de risco bem definido. Os estudos que relacionam
tabagismo e câncer de mama são de pequeno número e indicam pouca ou ne-
nhuma relação entre eles. Já a dieta vem sendo apontada como um fator de
risco, principalmente quando excessivamente rica em gorduras, carboidratos e
proteínas.
Os fatores de valor epidemiológico comprovado que se relacionam ao câncer
de mama estão sumarizados no quadro 5.1.

Quadro 5.1 - Fatores que aumentam relativamente o


risco de câncer de mama.
• Menarca precoce
• Menopausa tardia
• Primeira gestação tardia
• Nuliparidade
• Doença mamária benigna
• Exposição a radiação ionizante
• História familiar
• Câncer prévio de mama
199
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Com relação ao auto-exame das mamas, a maioria das investigações


sugere um impacto positivo e os achados assinalam que quem o pratica, em
comparação com quem não o faz, tem tumores primários menores e menor nú-
mero de linfonodos axilares acometidos. Cabe ressaltar que o exame clínico das
mamas, realizado por um profissional da saúde capacitado, permite otimizar a
detecção precoce do câncer mamário.
Considerando a evolução e as características clínicas do nódulo locali-
zado no QSE da mama esquerda da Sra. J.R.S., fica afastada a suspeita diagnóstica
de ser este um nódulo dominante da doença fibrocística. Além disso, esta doen-
ça geralmente cursa com nódulos de menor tamanho que o apresentado pela
Sra. J.R.S. e não ocasiona retração da pele.
Portanto, a principal suspeita diagnóstica para a Sra J.R.S. é de tumor da
mama esquerda em provável estádio clínico IIIA (T3 N1), porque:
• T3 = tumor maior que 5cm em seu maior diâmetro.
• N1= linfonodo axilar homólogo à mama comprometida com caracterís-
ticas metastáticas, porém móvel. (As metástases à distância ainda não
foram avaliadas).

Durante a consulta, a enfermeira disse à Sra. J.R.S. que o nódulo na sua


mama esquerda não parecia ser compatível com a doença fibrocística, mas que
seria necessário ela ser avaliada por profissional médico e provavelmente reali-
zar exames para se fazer um diagnóstico definitivo. A paciente foi encaminhada
ao serviço de ginecologia da mesma Unidade de Saúde.

Discuta com o seu professor e colegas os procedimentos


e o encaminhamento realizados pela Enfermeira.
- Você acha que, neste caso, já era o momento de ser
comunicada à paciente a suspeita diagnóstica? Por quê?
Discuta a importância da relação enfermeiro/paciente
que levou a Sra. J.R.S a confidenciar a existência de um
nódulo em sua mama durante a consulta de enfermagem
para controle da pressão arterial.

Paciente foi atendida no mesmo dia do encaminhamento, quando foi so-


licitada uma mamografia, após a avaliação médica.
Nesta consulta foi realizado também o exame ginecológico e colhido
material para citopatologia. Em consulta subseqüente foram avaliados os exa-
mes anteriores; realizada então punção aspirativa na mama esquerda com agu-
lha fina para diagnóstico de malignidade de nódulo mamário.
200

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Comentários sobre os exames


A ultra-sonografia mamária é um tipo de exame indicado no caso, por
exemplo, de mamas volumosas e císticas. O objetivo é diferenciar nódulos císticos
e sólidos. Porém, ela não é aplicável no caso da Sra. J.R.S. porque o seu nódulo
já é de dimensão suficiente para ser clinicamente caracterizado como tumor
não cístico.
O estudo radiográfico das mamas (mamografia) tem tido indicações pro-
gressivamente mais criteriosas, como indicado no Quadro 5.2.

Quadro 5.2 - Resumo das indicações mais importantes.

- Nódulo mamário solitário de etiologia desconhecida;


- mamas multinodulares;
- descarga papilar ou inversão recente da papila sem massa
palpável;
- exame de mama contralateral em paciente com história
de câncer mamário;
- pesquisa em grupo de risco de câncer de mama;
- linfonodos axilares metastáticos de origem desconhecida.

A mamografia apresenta uma alta sensibilidade para a detecção do cân-


cer de mama em mulheres com idade acima de 50 anos, persistindo dúvidas
quanto à sua efetividade, para mulheres com menos de 50 ou mais de 59 anos de
idade.
No caso da Sra. J.R.S., a mamografia está indicada para avaliar a possibi-
lidade de tumor bilateral e simultâneo (ou sincrônico). O laudo radiológico reve-
lou:
“Mama esquerda - Nódulo no quadrante súpero-externo, de baixa den-
sidade, de limites imprecisos, com microcalcificações com 2 a 4 mm.
Espessamento e retração cutâneos. Vascularização acentuada. Demais
aspectos compatíveis com mastopatia fibrocística. Linfadenomegalia
axilar esquerda. Mama direita - Aspectos compatíveis com doença
fibrocística mamária. Axila direita sem nódulos”.

Para o diagnóstico de malignidade de nódulo mamário, as seguintes al-


ternativas podem ser utilizadas. Observe o Quadro 5.3:
201
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Quadro 5.3 - Sistematização do diagnóstico.

- Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou histológica


através de biópsias cirúrgicas convencionais sob anestesia
local ou geral ou biópsia por agulha grossa (PAAG ou Core
biopsy), sob anestesia local;
- biópsia excisional;
- biópsia incisional.

Tem-se estabelecido a punção aspirativa com agulha fina como um dos


métodos iniciais do diagnóstico de nódulo mamário, seja ele pequeno ou gran-
de. A localização do tumor, através da ultra-sonografia, propiciou um aumento
considerável no índice de acerto da punção, sendo este um caso de nódulo pe-
queno.
A Sra. J.R.S. foi submetida a uma PAAF, por tratar-se de método de fácil
execução e de baixo custo e por prescindir de anestesia geral. Este método
consiste na sucção de material de tumor sólido pelo uso de agulha fina e está
indicado para a coleta de material de lesão ou órgão sólido acessível. No entan-
to, a PAAF só deve ser realizada por profissional médico experiente com a técni-
ca, já que esta interfere diretamente na acuidade do exame citopatológico que
se processa a partir do material aspirado.
A Core-biopsy consiste na retirada de material do tumor de mama com
agulha própria.
A biópsia excisional, isto é, a ressecção ampla da lesão, incluindo o teci-
do normal em toda a circunjacência, sob anestesia geral ou local, está indicada
em lesões pequenas, nas quais se possa garantir margens cirúrgicas livres de
neoplasia. No caso da Sra. J.R.S., este tipo de biópsia não é possível em virtude
do tamanho do tumor.
A biópsia incisional consiste na retirada de uma amostra de lesão tumoral,
que deve ser feita na periferia do tumor para excluir área de necrose e para
incluir também tecido normal. Este tipo de biópsia pode ser realizado sob anestesia
local.
A técnica de biópsia por congelação é executada durante o ato cirúrgico,
no nódulo excisado ou incisado, permitindo o conhecimento imediato do resul-
tado do exame histopatológico.
A técnica da parafina é utilizada quando o diagnóstico por congelação é
inconclusivo.

Crie uma dramatização ou simule uma situação junto


com os colegas e seu professor sobre as condutas de
enfermagem e orientações necessárias que serão
passadas para a paciente.
202

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

O exame preventivo ginecológico não mostrou células displásicas ou ma-


lignas. O resultado do exame citopatológico do material obtido por PAAF apre-
sentou o seguinte resultado: positivo para malignidade e compatível com carci-
noma ductal.

Conduta médica final no caso da Sra. J.R.S.


Após orientação, paciente foi encaminhada ao Hospital do Câncer para
estadiamento e tratamento adequado. Observe os procedimentos e resultados
abaixo.

Converse com o seu proferssor


- Quais exames devem ser solicitados a
partir da confirmação diagnóstica de
malignidade?

Apesar de a paciente não ter evidências clínicas de metástases à distância, é


indispensável pesquisá-las nos órgãos que podem apresentar metástases
assintomáticas, já que ela apresenta tumor mamário de grande volume.
O câncer de mama dá origem, mais freqüentemente, a metástases para
pulmão, pleura, ossos, fígado e cérebro. A metástase cerebral raramente é
assintomática, pois quase todas evoluem para hipertensão intracraniana de maior
ou menor intensidade. A avaliação de metástase cerebral é feita através da
tomografia computadorizada do cérebro. Este exame não foi solicitado, uma vez
que a Sra. J.R.S. não apresenta sintomatologia neurológica sugestiva de hiper-
tensão intracraniana.
Como metástases em osso, fígado, pleura e pulmão podem ser
assintomáticas, a paciente foi submetida aos seguintes exames para estabele-
cer-se o estadiamento clínico:
• Provas de função hepática - Alterações decorrentes de metástases he-
páticas só se observam com grande comprometimento do órgão.
Porém, o aumento isolado da fosfatase alcalina alerta para a presença
de metástases ósseas ou hepáticas. No caso da Sra. J.R.S., os resultados
foram normais.
• Radiografia de tórax em PA e perfil - Metástases pleurais manifestam-
se por derrame pleural, e as pulmonares manifestam-se por nódulos
múltiplos e bilaterais ou por acometimento intersticial difuso (linfangite
carcinomatosa). Metástases para linfonodos mediastínicos podem tam-
bém ser observadas. A radiografia do tórax da Sra. J.R.S. foi normal.
• Cintilografia óssea - capaz de identificar precocemente quaisquer
alterações ósseas. Tem a vantagem, em relação ao exame radiológico,
de permitir o exame de todo o esqueleto com pequena exposição à
radiação, menor custo e maior conforto para o paciente. Em caso de
câncer de mama, a cintilografia óssea deve ser solicitada se o tumor é
203
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

maior do que 2 cm (caso da Sra. J.R.S.), se o paciente se queixa de dor


óssea ou se a dosagem da fosfatase alcalina sérica mostrar-se elevada.
O exame revelou captação uniforme e simétrica em todo o esqueleto.
A Sra. J.R.S. não precisou, portanto, de investigação radiológica adicio-
nal, que estaria indicada caso se verificasse área de hipercaptação no
exame cintilográfico.
• Ultra-sonografia abdominal - lndicada para a avaliação anatômica do
fígado, vesícula biliar, pâncreas, rins e espaço retroperitoneal. No caso
da Sra. J.R.S., interessava detectar metástases hepáticas assintomáticas.
O exame ultra-sonográfico foi normal.

Confirmado o diagnóstico de câncer e estabelecido o estadiamento T3


N1 M0, estádio clínico III A (ver página 78), é essencial que a paciente tenha
conhecimento da natureza de sua doença, para que possa participar das deci-
sões sobre a terapêutica a ser aplicada.

Discuta com seu professor e colegas a conduta de enfermagem para:


• cada tipo de exame comentado anteriormente;
• o encaminhamento da Sra. J.R.S. para realização do
estadiamento clínico e tratamento;
• a importância da orientação da paciente quanto à natureza de
sua doença, para que ela possa participar das decisões sobre a
terapêutica a ser aplicada;
• a importância da relação enfermeiro/paciente e equipe
multiprofissional para o tratamento.
Discuta também a importância do estadiamento para o tratamento do câncer.

Diante do estadiamento da paciente, ela foi encaminhada para a oncologia


clínica. Tumores deste tamanho necessitam de quimioterapia neoadjuvante ou
citorredutora pré-cirúrgica, pois o tumor é considerado inoperável. Após quatro
ciclos de quimioterapia neodjuvante, que apresentou boa resposta, com dimi-
nuição considerável do tumor, a paciente foi encaminhada para a cirurgia.
A paciente foi então submetida à cirurgia, que transcorreu sem anormali-
dades. A Sra. J.R.S. recebeu alta no segundo dia de pós-operatório, com instruções
sobre exercícios e cuidados com o membro superior esquerdo, necessários para
prevenir edema braquial.
Em função ainda do estadiamento e da boa resposta à quimioterapia
neoadjuvante, a Sra. J.R.S. foi submetida à quimioterapia e radioterapia adjuvantes
e hormonioterapia, após as quais permaneceu sob controle anual.
A dosagem dos receptores hormonais para estrogênio e progesterona foi
positiva, por isso iniciou a hormonioterapia por 5 anos com antiestrogênio.
204

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Três anos após a cirurgia, a Sra. J.R.S. queixou-se de dor lombar e apre-
sentou, à cintilografia óssea, áreas de hipercaptação em coluna e bacia.
A radiografia destas áreas mostrou lesões osteolíticas múltiplas, características
de metástases ósseas.
Considerando que se tratava de mulher em pré-menopausa, com
positividade para receptores hormonais de estrogênio e progesterona, e que
metástases ósseas podem ser controladas com hormonoterapia, foi prescrito
inibidor da aromatase, já que a terapia antiestrogênica que estava sendo usada
falhou. Utilizou-se ainda pamidronato venoso de 30 em 30 dias. Esta droga ini-
be a atividade osteoclástica, impedindo assim a progreção das metástases ósse-
as. Além disso diminui a dor e a hipercalcemia. Verificou-se a regressão das
metástases. Atualmente, decorridos quatro anos da mastectomia, a Sra. J.R.S.
mantém-se assintomática e sob controle médico. Faz exames periódicos e ain-
da utiliza o pamidronato.

Sistematização do diagnóstico
O câncer não possui características clínicas específicas e pode acome-
ter qualquer tecido, órgão ou sistema do corpo humano. Por isso, é necessário
sistematizar as suas bases diagnósticas, objetivando a avaliação da lesão inicial
e a pesquisa de metástases. São necessários conhecimentos básicos sobre o
comportamento biológico dos tumores e suas relações com o hospedeiro, para
que se possa prever a sua evolução e assegurar condutas corretas de diagnósti-
co e de estadiamento.
205
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

CASO CLÍNICO 3 PRÓSTATA

Identificação: Sr. V.P.S., 74 anos, homem, branco, viúvo, pescador, natu-


ral de Olinda (PE), onde reside.
Queixa principal: “Dificuldade de urinar e dores nos ossos”.
História da doença atual: Procurou a Unidade de Saúde, onde foi atendi-
do por uma enfermeira, que realizou a consulta de enfermagem. Informou que
sua doença começou há dois anos, quando passou a apresentar nictúria de três a
quatro episódios por noite. Nessa ocasião, procurou assistência médica, sendo
diagnosticado “hipertrofia prostática” e indicado tratamento cirúrgico, que o pa-
ciente recusou. Em função da recusa, foi instituído “tratamento clínico”, durante
cinco meses, sem que se verificasse melhora no quadro. A doença evoluiu com
dificuldade progressiva para urinar, e, nos últimos quatro meses, o paciente
apresentou três episódios de retenção urinária, sendo, nessas ocasiões, submeti-
do a cateterismo vesical em serviços de emergência. Há dois meses vem sentin-
do dores contínuas em todo o corpo, principalmente na região dorsolombar, no
ombro direito e na coxa esquerda, que melhoram um pouco com o uso de analgési-
cos comuns e pioram durante a noite.
Interrogatório sistemático: refere um episódio de hematúria por ocasião
de cateterismo vesical. No momento informa inapetência, trânsito intestinal nor-
mal, relata ter mantido atividade sexual até o início das dores e observou perda
de 10 kg de peso nos últimos seis meses.
Antecedentes pessoais: uretrite gonocócica aos 19 anos. Informa que há
vinte anos realizou cirurgia para hidrocele bilateral. Nega hipertensão e diabe-
tes. Teve doenças comuns da infância.
Antecedentes familiares: pais falecidos de causa ignorada. Tem oito fi-
lhos saudáveis. Desconhece casos de diabetes, hipertensão e câncer em famili-
ares próximos.
Hábitos de vida: etilista moderado; nega tabagismo, informa condições
precárias de moradia e alimentação à base de frutos do mar e de farinha de
mandioca.
Exame físico: paciente hipotrófico, emagrecido, com panículo adiposo
escasso, fácies de dor, lúcido, orientado no tempo e no espaço, mostrou-se ten-
so, evitando mobilizar sobretudo a coluna vertebral. Mucosas descoradas ++/4,
eupnéico, pele flácida, ressecada, com turgor e elasticidade diminuída e com
múltiplas áreas de ceratose actínica. Refere dor à compressão de todo o
segmento dorsolombar e sacro, da crista ilíaca esquerda, do terço proximal do
úmero direito e dos últimos arcos costais direitos. Contratura da musculatura
paravertebral, mais intensa na região lombossacra. Dificuldade de mudança de
decúbito. Marcha, amplitude dos movimentos e avaliação da força muscular
prejudicada pela dor. Pressão arterial: 100X60 mmHg. Pulso radial: 100 bpm.
Freqüência respiratória: 20 irpm. Temperatura axilar: 35,8 oC. Peso: 55kg.
206

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Altura: 1,72m. Cabeça e pescoço: ausência de dentes. Linfonodos impalpáveis,


tiróide centrada, móvel e sem nódulos palpáveis. Esclerótica esbranquiçada.
Tórax: simétrico; mamas flácidas, sem nódulos, aréolas e mamilos sem altera-
ções, arcos costais visíveis e dolorosos à compressão, expansibilidade torácica
diminuída, ausculta pulmonar sem anormalidades, ritmo cardíaco regular, em
dois tempos. Abdome: doloroso à palpação do hipogástrio; ausência de
visceromegalias. Sopro de intensidade moderada audível na região epigástrica,
ruídos hidroaéreos presentes, linfonodos inguinais elásticos, móveis, pequenos,
múltiplos e indolores, palpáveis bilateralmente. Genitália externa: bolsa escrotal
flácida, pênis pouco retrátil e testículos normais à palpação.
Após a consulta de enfermagem, o paciente foi encaminhado ao urologista,
com suspeita diagnóstica de tumor de próstata com comprometimento ósseo.

Considerações
Pessoas com mais de 60 anos de idade que apresentam anemia, queixas
de dor óssea e de compressão radicular devem ser avaliadas quanto ao diagnósti-
co de mieloma múltiplo. Porém, durante a consulta médica, quando esses mesmos
achados ocorrem em pacientes que apresentam a próstata aumentada e com as
características descritas no caso do Sr. V.P.S., a hipótese diagnóstica mais provável
é de metástases ósseas e de anemia provocadas por tumor maligno de próstata.
Exame retal: o exame clínico da próstata, através do toque retal, é de
grande valor diagnóstico, pois, além de detectar as alterações anatômicas do
órgão, oferece bases para o diagnóstico diferencial entre a hiperplasia prostática
benigna e o carcinoma prostático. A hiperplasia benigna da próstata, ao contrá-
rio do carcinoma (que evolui progressivamente), costuma manter a glândula si-
métrica e não aderente aos planos adjacentes, e aumenta a sua consistência,
mas não ao ponto de torná-la pétrea.
Ao toque retal: tônus esfincteriano diminuído. Mucosa retal lisa. Próstata
aumentada três vezes de volume, multinodular, assimétrica, de consistência pétrea
e fixa aos planos adjacentes. Procedida a biópsia orientada pela ultra-sonografia
transretal e encaminhado o material para exame citopatológico.
Assim, o diagnóstico mais provável referido pelo médico para o Sr. V.P.S.
é de carcinoma de próstata com metástases ósseas disseminadas, provocando
compressão de raiz nervosa do segmento lombossacro, a partir de Lombar 3
(L3). Além disto, apresenta sinais de arteriosclerose. Assim foi confirmada a sus-
peita diagnóstica feita pela enfermeira.
Os exames complementares indicados neste caso visam à confirmação
do diagnóstico clínico e à avaliação do aparelho geniturinário, das lesões ósse-
as, da anemia e das condições metabólicas do paciente.

Questionamento

O exame clínico de próstata (toque retal), deve ser


um exame restrito ao profissional médico ou poderia
ser feito também pelo enfermeiro. Porquê?
207
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Vários exames foram solicitados:


• Análise sumária da urina - Densidade aumentada, nitrito positivo,
proteinúria, piúria e bacteriúria.
• Urocultura - Crescimento de mais de 100.000 colônias/ml de
Escherichia coli.
• Ultra-sonografia abdominal e pélvica - Fígado, vesícula biliar, loja pan-
creática e rins sem alterações do padrão ecográfico. Imagem hiper-
refringente no segmento superior da aorta abdominal, compatível com
ateroma calcificado. Bexiga urinária plena, apresentando elevação do
assoalho, sem sinais sugestivos de massa em sua topografia. Próstata
aumentada de volume, medindo 5,0 X 6,0 x 5,5 cm, com áreas de bai-
xa densidade ecográfica, compatíveis com lesão expansiva sólida.
• Radiografia de tórax - Lesões osteoblásticas de vários arcos costais, do
terço superior do úmero direito, da clavícula direita e da coluna verte-
bral torácica (de T3 a T12). Campos pleuropulmonares compatíveis com
a idade. Área de projeção cardíaca dentro dos limites da normalidade.
Placa de ateroma calcificada na crossa da aorta.
• Radiografia do esqueleto - Além das lesões descritas na radiografia do
tórax, há lesões osteoblásticas da coluna lombossacra (de L1 a L5 e de
S1 a S5), da bacia e do crânio, compatíveis com metástases. A Figura
5.1 mostra o aspecto radiológico das lesões da bacia.
• Exame citopatológico da biópsia do material prostático - positivo para
malignidade e compatível com adenocarcinoma moderadamente dife-
renciado (biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal).

A extensão da doença e o mau prognóstico do caso dispensaram a dosa-


gem sérica do PSA-antígeno prostático específico, como exame complementar
de diagnóstico e de seguimento de casos tratados.
A presença de metástases ósseas (M1b) permite a classificação do cân-
cer de próstata em estádio IV, independentemente do grau (G) histopatológico,
do tamanho (T) do tumor e do acometimento linfático (N), conforme os critérios
adotados pelo sistema TNM. É oportuno salientar que há outros sistemas de
estadiamento do câncer de próstata além deste, porém todos classificam o está-
dio máximo de evolução com base na presença de metástases ósseas.
Em vista do estadiamento, a opção de tratamento para o caso do Sr. V.P.S.
seria, até há alguns anos, a orquiectomia bilateral ou a estrogenioterapia. Nos
últimos anos, porém, essas condutas estão sendo revisadas, em vista do desen-
volvimento de medicamentos que atuam inibindo a produção ou a ação dos
androgênios, com efeitos colaterais muitas vezes menos danosos do que os apre-
sentados pelos estrogênios, sendo, porém, medicamentos muito mais caros do
que estes. A hormonioterapia é indicada no adenocarcinoma de próstata em vir-
tude de ele poder ser um tumor dependente da testosterona, cujo crescimento é
estimulado pelos androgênios. Logo, a supressão destes hormônios, pela castra-
ção cirúrgica ou medicamentosa, é justificada, embora, nos casos avançados,
208

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

tenha finalidade paliativa. O principal objetivo da hormonoterapia, nesses ca-


sos, é o controle das metástases ósseas dolorosas, que também podem ser irradi-
adas, sendo a radioterapia obrigatória nos casos de compressão radicular e me-
dular. Em todos os casos, porém, deve-se tentar desobstruir o trânsito urinário.

Figura 5.1 - Radiografia da bacia do Sr. V.P.S. que


mostra lesões osteoblásticas.

Fonte: Controle do Câncer - Uma Proposta de Integração


Ensino-Serviço, MS/INCA - 3ª ed. p. 163, 1999.

Conclusão da conduta terapêutica no caso do Sr. V.P.S.


O paciente foi submetido à irradiação da coluna lombossacra e à
orquiectomia bilateral. A modalidade da hormonoterapia foi definida de acordo
com os recursos disponíveis.
Outras medidas terapêuticas já haviam sido aplicadas, visando à correção
da anemia e da desidratação, o tratamento da infecção urinária conforme o
antibiograma, a normalização do trânsito urinário e a analgesia.
Atualmente o Sr. V.P.S. encontra-se em sua residência, restrito ao leito,
com sonda vesical de demora e necessitando de analgesia e de cuidados cons-
tantes, em virtude da progressão da sua doença, também irresponsiva ao
antiandrogênio utilizado.
A dor é um sintoma comumente apresentado por pacientes com câncer
avançado, sendo que, para o seu controle, o enfermeiro deve estar familiarizado
com os aspectos etiológicos e fisiopatológicos da dor, com a farmacologia dos
analgésicos e medicamentos coadjuvantes a serem prescritos pelo médico e
empregados, e com os métodos e técnicas disponíveis para obter-se a analgesia.
O tratamento da dor crônica, que é o tipo de dor mais comum no paciente com
câncer, tem, como principal objetivo, a prevenção da mesma. Por isto, a admi-
nistração dos medicamentos deve preceder, e não suceder, o episódio doloroso.
As doses devem ser administradas a intervalos regulares de tempo, os quais são
209
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

estipulados de acordo com o período de duração da ação analgésica do(s)


medicamento(s) utilizado(s).
É importante que a dor seja classificada em leve, moderada ou acentua-
da, pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado. São
adjuvantes no controle da dor do câncer os medicamentos que tratam os efeitos
adversos dos analgésicos (antieméticos, laxantes), intensificam o alívio da dor
(corticosteróides) e tratam dos distúrbios psicológicos coexistentes (ansiolíticos,
antidepressivos e sedativos).

Reflexão
Quais seriam as condutas de Enfermagem durante o
período em que o paciente está realizando os
exames para confirmação diagnóstica e
estadiamento?

ORIENTAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA DOR DO CÂNCER

¨Analgésicos
Para o eficiente controle da dor, é importante seguir as três etapas
seqüenciais de analgésicos preconizadas pela Organização Mundial da Saúde.
A correta posologia, possíveis associações e medicamentos adjuvantes
são fundamentais para a analgesia ser bem sucedida.

¨Medidas Gerais
É fundamental caracterizar o tipo de dor presente (visceral, neuropática,
somática), se ela é devida ao câncer ou não, se existem fatores que a agravam
ou a atenuam e identificar o perfil psicológico do paciente (possibilidade de de-
pressão ou quadros psicóticos associados).
Quanto à prescrição, atentar para a faixa etária do paciente (ajustar a
dose para os pacientes com mais de 70 anos de idade) e em relação à presença
de insuficiência hepática e renal.
O esquema analgésico deve ser rigorosamente seguido nos horários e
doses estipulados. Nunca se deve esperar pelo aparecimento da dor para usar o
analgésico. Não existem, assim, no contexto da dor do câncer, as posologias
“SOS”, “em caso de dor”, “se necessário”, etc.
Não prescrever opiáceo forte juntamente com opiáceo fraco, pois eles
competem pelos mesmos receptores.
Procurar caracterizar a intensidade da dor em leve, moderada e intensa,
utilizando escalas analógica ou visual para avaliar com mais exatidão a eficá-
cia da terapêutica.
Sempre tentar o esquema posológico mais simples, optando primeiramente
pela via oral e respeitando a farmacocinética.
210

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

¨Tratamento
Dor leve
- Dipirona ou paracetamol com antiinflamatório não-esteróide.

Dor persistente ou inicialmente leve a moderada


- Esquema acima acrescido de tramadol ou codeína.
- Jamais utilizar tramadol e codeína mesmo momento. A indicação de
troca de um pelo outro é baseada nos efeitos adversos apresentados.

Dor leve a moderada persistente ou levemente moderada ou intensa


- Acrescentar morfina de liberação regular.
- Após atingir a dose terapêutica, passar para morfina de liberação lenta
ou metadona ou fentanila transdérmica.

A Tabela 5.4 apresenta as substâncias utilizadas e a posologia.

Tabela 5.4 - Posologia

Não se podendo usar opiáceos por via oral, preferir a via subcutânea.
Derivados morfínicos como a meperidina não devem ser prescritos para
a dor do câncer, pois apresentam meia-vida muito curta, podendo induzir rapi-
damente à psicose e causar dependência em pouco tempo de uso.
O uso da morfina em pacientes com câncer tem finalidade analgésica,
dificilmente provocando dependência psicológica ou depressão respiratória.
Em caso de vômitos como efeito colateral, usar neuroléptico do tipo
haloperidol.
Os laxativos emolientes devem sempre ser prescritos de forma profilática,
para evitar constipação intestinal.
A tabela 5.5 apresenta equivalências referente a alguns medicamentos
utilizados em caso de Dor.
211
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Tabela 5.5 - Equivalências

Critérios básicos para utilização da fentanila transdérmica (FT)

É empregada nos casos de pacientes que necessitam de analgésico do


tipo opiáceo forte, ou seja, no terceiro degrau de analgesia preconizado no pro-
tocolo da OMS.
Nunca utilizar FT em pacientes cuja analgesia pode ser alcançada com
analgésico fraco, como codeína ou tramadol.
Intolerância ao uso da morfina: apresenta-se, basicamente, como náu-
sea, vômitos ou alteração de consciência (idéias delirantes, alucinação, confu-
são mental).
No caso de náusea ou vômitos, avaliar a possibilidade de administração da
morfina pela via subcutânea (scalp subcutâneo) antes de indicar a utilização do FT.
No caso de intolerância à morfina com alteração da consciência, o FT é
indicado, normalmente.
Sempre descartar a possibilidade de se estar diante de dor não-responsiva
à morfina (ex.: neuropática); nesse caso, não está indicado o uso do FT. A não-
resposta à morfina provavelmente significa não-resposta à fentanila. É o caso de
outra medida terapêutica.

¨Medicamentos Adjuvantes
Corticosteróides
- Úteis para as crises dolorosas.
- Seu uso contínuo pode provocar depressão, agitação, sangramento,
hiperglicemia, fraqueza muscular, infecção e síndrome de Cushing.
- De potente efeito antiemético, antiinflamatório e estimulante do apetite,
além de reduzirem o edema cerebral.
- O uso é fundamental na síndrome de compressão medular.

Anticonvulsivantes
- Úteis na dor neuropática, especialmente nos quadros de dor lancinante
ou em queimação.
- Podem provocar supressão ou depleção medular.
212

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Antidepressivos
- Úteis na dor neuropática, especialmente os tricíclicos.
- Além do efeito analgésico, podem potencializar os opiáceos.
- Há risco de efeitos anticolinérgicos, principalmente com o uso da
amitriptilina (atenção aos idosos).

Neurolépticos
- Possuem efeito analgésico, antiemético e ansiolítico.

¨Dor Neuropática
Corticosteróides
- Dexametasona, 10-100 mg IV (ataque); manter com 4 mg VO/IV de 6/6
horas; retirar progressivamente após a obtenção da resposta terapêutica
desejável.
- Prednisona, 40-60 mg VO/dia.

Anticonvulsivantes
- Fenitoína: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até
300mg/dia.
- Carbamazepina: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente
até 800mg/dia.

Antidepressivos
- Amitriptilina, 25-100mg VO com aumento progressivo até 75-300mg/dia.
- Imipramina, 25-100mg VO/dia.

Neurolépticos
- Haloperidol, 0,5-2mg VO de 8/8 ou de 12/12 horas.
- Clorpromazina, 10-25mg VO 4/4 ou de 6/6 horas.

¨Dor Óssea
- 80% de resposta positiva; melhora acentuada em 24-36 horas.
- A dose única é segura e eficaz.
- Boa indicação para fratura patológica.

¨Método de Hipodermóclise
- Método para reposição de fluidos por via SC, sempre que, por qualquer
motivo, as vias oral e intravenosa (VO e IV) não forem adequadas, principal-
mente em pacientes com veias colapsadas, finas, frágeis, que se rompem facil-
mente. É uma alternativa utilizada em pacientes sob cuidados paliativos.
213
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Trata-se de técnica de manuseio simples e muito segura, desde que obede-


cidas as normas de administração, volume (máximo de 1.500 ml) e qualidade
dos fluidos e medicamentos (os viáveis: morfina, dexametasona, metoclopramida,
haloperidol, midazolam, tramadol, atropina).

Vantagens do método
• Administração fácil;
• não há necessidade de internação hospitalar no caso de paciente hipo-
hidratado ou desidratado;
• apresenta baixa incidência de infecção;
• causa pouca dor ou desconforto para o paciente;
• não necessita de imobilização de qualquer membro;
• exige menos horas de supervisão técnica;
• a infusão pode ser interrompida a qualquer hora, sem risco de trombose;
• pode ser mantida por semanas, embora seja recomendável trocar o local
da punção a cada 72 horas, ou antes, se surgirem sinais de infecção local;
• pode ser administrada por qualquer profissional de enfermagem;
• permite a alta hospitalar prematura, quando o motivo da internação for
a desidratação ou uso de medicação analgésica;
• reduz a possibilidade de pacientes com insuficiência cardíaca fazerem
sobrecarga cardíaca.

Utilização do método
Material
• Solução intravenosa (solução de dextrose 5%, solução fisiológica 0,9%,
ringer lactato);
• equipamento para administração contínua de fluidos;
• scalp do tipo butterfly 25 - 27;
• bandeja de curativo;
• álcool, seringa , esparadrapo, luvas de procedimento.

Procedimentos
• Preparar o material necessário (solução, equipo, scalp);
• escolher o local da infusão (deve-se poder segurar uma dobra da pele)
sendo possíveis a parede abdominal, as faces anterior e lateral da coxa,
a região escapular ou a face anterior do tórax, região do deltóide;
• fazer a assepsia do local com álcool comum;
• pegar a dobradura da pele;
• introduzir o scalp num ângulo de 30º-45º abaixo da pele levantada; a
agulha deve ter movimentos livres no espaço subcutâneo;
• colocar um curativo sobre o scalp;
• aspirar para certificar-se que a agulha não atingiu um vaso sangüíneo.
214

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

• ajustar o fluxo da infusão;


• importante: o novo local deve estar a uma distância mínima de 5 cm do
local anterior;
• monitorar o paciente quanto à dor, eritema ou edema a cada hora pelas
primeiras 4 horas, e depois quando necessário;
• mudar a área de infusão em caso de edema, extravasamento ou eritema;
• monitorar o paciente quanto à febre, calafrios, edema, eritema persis-
tente e dor no local da infusão. Em caso de suspeita de infecção, inter-
romper a infusão;
• monitorar cefaléia, ansiedade, taquicardia, turgência jugular, hiperten-
são arterial, tosse, dispnéia. Podem sugerir uma sobrecarga hídrica.
Revista Brasileira de Cancerologia, 2000,46(3): 253-56

Ressalta-se que o alívio da dor requer uma atenção global ao paciente,


ou seja, física, psicológica, espiritual, social e afetiva.
O caso do Sr. V.P.S. ilustra a evolução desfavorável do câncer quando
diagnosticado tardiamente e expõe a questão sobre a relação benefício/custo
dos métodos de diagnóstico e de tratamento quando aplicados nos casos iniciais
e nos casos avançados. Por outro lado, mostra também a necessidade de o siste-
ma de saúde estar organizado para atender os pacientes crônicos e os pacientes
terminais, de modo a oferecer-lhes condições de sobrevivência com uma quali-
dade de vida compatível com a dignidade humana.

Discuta com seus professores e colegas:


• os aspectos éticos e técnicos relacionados à recusa do Sr. V.P.S.
em aceitar o tratamento indicado no início de sua doença;
• a relação benefício/custo de procedimentos de diagnóstico e
de tratamento, quando aplicados aos casos iniciais e aos casos
avançados de câncer;
• o papel do sistema de saúde na assistência aos pacientes
crônicos e sem possibilidades de terapêuticas curativas.

Questionamento

- Quais seriam as vantagens e desvantagens de


termos em nossas Unidades de Saúde, Enfermeiros
capacitados a realizar este tipo de exame para
suspeita diagnóstica?
215
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

CASO CLÍNICO 4 ÍLEO

O Sr. F.R.L., 53 anos, sexo masculino, branco, natural de Belo Horizonte,


M.G., residente no Rio de Janeiro, casado, três filhos, católico, motorista de ôni-
bus, matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA.
Paciente no 10º dia de pós-operatório de colectomia total, com realiza-
ção de ileostomia; alta hospitalar nesta data, sendo encaminhado ao ambulató-
rio de estomaterapia.

Observe o diálogo entre a Enfermeira Graça e o Sr. F.R.L., durante a


consulta de Enfermagem:

 Bom dia, Sr. F.R.L.! Sou a enfermeira Graça. Eu irei orientar o senhor
durante este período de adaptação à ostomia. Nós iremos conversar e
tirar qualquer dúvida existente. Eu já li o seu prontuário. Sei que o se-
nhor foi submetido a uma cirurgia que retirou uma parte do intestino e é
portador de uma ileostomia. Nós iremos, durante esta consulta, conver-
sar sobre o que é a ileostomia, para que serve, porque foi realizada e
como deve ser cuidada para que o senhor possa continuar realizando
todas as atividades como antes da cirurgia. Explicarei também para o
senhor quais os tipos de dispositivos existentes e as complicações que
podem ocorrer. Porém vamos por partes. Por falar em ileostomia, o se-
nhor sabe o que significa?
 Não senhora.

 Essa cirurgia consiste em criar uma abertura ou boca artificial para a

saída das fezes. Como a porção operada foi uma parte do intestino cha-
mada íleo, ela recebe o nome de ileostomia. Essa porção do intestino
que fica presa na parede do abdome é chamada de estoma, eu vou
mostrar-lhe um desenho para que possa entender melhor o que foi feito
e também para facilitar os cuidados que deverá ter a partir de agora. O
que aconteceu é que o tumor que estava em seu intestino impedia a
passagem das fezes. Durante a cirurgia foi então retirada esta parte que
obstruía a passagem e, como não dava para religar ao ânus, foi realiza-
do o artifício de fixar a porção final do intestino na parede abdominal
para que as fezes tivessem por onde sair. O senhor está vendo?
 Sim, mas então isto vai ser mesmo para o resto da vida?

 Existem ileostomias que são realizadas para atender, preservar o

restabelecimento ou cicatrização da parte afetada pela doença, pelo


tratamento e controle, nestes casos estes estomas são temporários. Po-
rém existem aqueles que são realizados após a retirada da parte doente
por amputação completa do órgão, inexistindo a possibilidade de re-
construção de religadura da porção restante do reto ou canal anal, como
no seu caso. Esses são chamados de definitivos ou permanentes. Agora,
216

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura 5.2 - Ileostomia. Sr. F., vamos falar um pouco de como sua ileostomia deve estar. Obser-
ve esta fotografia e depois vamos comparar com a sua (Figura 5.2).
Observe que ela possui uma forma regular, que a coloração do intesti-
no é um rosa forte e brilhante, que ela está aparentemente úmida com
presença de muco, que ela não tem alterações como inchações, feri-
das, sangramento, nódulos ou áreas amareladas ou escurecidas
(necrose). A pele ao redor do estoma, esta área aqui ao redor
(Figura 5.2) também terá de estar sempre íntegra. Entendeu Sr. F.?
 Sim dona Graça.
 Vamos agora retirar o dispositivo e observar a sua ileostomia. Sr. F.,
observe a sua pele ao redor da ileostomia. Ela está apresentando o que
Fonte: Arquivo pessoal de
Edjane Farias Amorim. nós chamamos de dermatite de contato, que é esta área avermelhada.
 Mas porque ela está assim avermelhada, se o pessoal do hospital tinha
todo cuidado?
 É que talvez o senhor tenha de usar um outro tipo de bolsa, mais com-
patível com o seu caso. Existem vários tipos de ostomias. A sua é em
uma porção do intestino em que as fezes ainda são líquidas e muito
corrosivas e por isso, quando entram em contato com a pele, o local
acaba ficando irritado, avermelhado, e pode até chegar a causar uma
ferida.
 D. Graça, como são esses outros dispositivos?
 Como eu lhe falei, existem vários tipos de bolsas e acessórios, um para
cada tipo de ostomia e pessoa, porque cada um de nós tem suas
características específicas. Vou mostrar ao senhor alguns tipos de
dispositivos que existem à venda no mercado (mostrar os tipos de
bolsas). Basicamente existem dois tipos de dispositivos, observe só,
Sr. F. Este aqui é um sistema fechado, são descartáveis após o uso,
podendo possuir filtro de carvão para eliminação de gases e odores.
São eficazes na maioria dos estomas. Estes outros, do tipo sistema aberto
(drenáveis), podem ser esvaziados sempre que necessário. São
comumente indicados para as ileostomias, urostomias e algumas
colostomias. Existe também o sistema de uma peça, como esta bolsa,
toda inteiriça, ou então o sistema de duas peças, como essa outra,
onde existe uma base para aderir à pele e uma bolsa coletora separa-
da. Ambos os sistemas, de uma ou de duas peças, possibilitam a esco-
lha de um sistema fechado ou aberto. O ideal para o seu caso é um
dispositivo com o sistema aberto de duas peças, como este. Existem
ainda alguns acessórios muito úteis que são estes aqui, Sr. F. (mostrar
ao paciente a placa, o pó e os cintos).
217
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

As placas protetoras de pele são recomendadas para casos de alergias


aos dispositivos, traumas de pele ou para deter o contato das fezes, que
são corrosivas, com a pele.
Já a pasta é indicada para correções da superfície da pele em caso de
pregas cutâneas ou gordura, evitando o escape de efluentes.
O pó, que nós nesse início do tratamento iremos utilizar, é indicado para
aumentar a aderência do sistema à pele periestomal.
Os cintos são utilizados para fixar melhor a bolsa e dar maior conforto e
segurança para o senhor.
 Enfermeira Graça mas como é que eu vou fazer com tanta coisa?

 Pode ficar tranqüilo porque nós iremos fazer juntos a troca do

dispositivo para que o senhor possa entender melhor. O senhor deverá


sempre seguir alguns passos, como esses que vou lhe explicar e que
tem nesse manual que o senhor levará para casa. Está vendo, Sr. F., o
senhor, deverá, sempre que trocar o dispositivo, observar como está a
pele ao redor da ileostomia. Ela deverá estar sempre limpa, seca, por-
que é o local de aderência da pele ao dispositivo e se ela não aderir
certinho, as fezes entrarão em contato com a pele e irão causar irritações,
como esta que aconteceu no senhor. A pele deve estar também lisa e
íntegra, sem vermelhidão ao redor do estoma. Já a ileostomia deverá
estar conforme está agora, nessa altura mesmo, nem muito para fora,
nem muito para dentro. Se observar alguma alteração na pele ou no
estoma o senhor terá que vir nos procurar imediatamente, independen-
te do dia do seu retorno ao ambulatório. A troca do dispositivo de duas
peças deve ser feita preferencialmente quando o senhor for tomar seu
banho e deverá ser da seguinte forma, Sr. F.:
 Primeiro, antes do banho, o senhor irá retirar este clamp desta forma,

está vendo? E esvaziar o conteúdo do dispositivo no vaso sanitário,


desconectar a bolsa da placa colada ao seu corpo e lavá-lo, caso vá
reutilizá-lo ou então jogar no lixo. Depois o senhor irá também soltar a
placa com movimentos suaves durante o banho, molhando com água e
sabão para facilitar o deslocamento, procurando firmar a pele e ao
mesmo tempo soltar o adesivo. Nunca retirá-la a seco ou utilizando
produtos químicos.
 A higienização da pele ao redor deve ser feita com água e sabonete

neutro, retirando os restos de fezes e de adesivos, desta forma. Ao lim-


par a sua ileostomia o senhor deverá fazer delicadamente, sem esfre-
gar, nem usar esponja áspera. Após o banho, depois de secar o corpo,
procure secar bem a pele ao redor do estoma para poder ser colocado
outro dispositivo. O senhor está entendendo Sr. F.?
 Estou sim, Enfermeira.

 O senhor deve expor a pele periestomal, sempre que possível, aos raios

solares da manhã, durante 15 a 20 minutos, tendo o cuidado de prote-


ger a ileostomia com gaze umedecida para não causar ressecamento
218

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

da mucosa do estoma. Tenha muito cuidado com a presença de insetos,


em particular as moscas, para não entrarem em contato com a pele
periestomal e principalmente com o estoma. O senhor não pode utilizar
substâncias agressivas à pele como éter, álcool, benzina, colônia, tintu-
ra de benjoin, mercúrio ou merthiolate, pomadas ou cremes, pois tais
produtos ressecam a pele e causam reações alérgicas ou mesmo
ferimentos. Bom ... já falamos de como esvaziar e retirar o dispositivo e
de como fazer a limpeza. O senhor tem alguma pergunta, Sr. F.?
 Sim, eu tenho algumas, Enfermeira Graça.
 Então vamos lá, pode perguntar.
 Enfermeira Graça, a senhora falou de como trocar o dispositivo, porém
eu gostaria de saber qual o momento de trocar a placa da pele.
 Boa pergunta Sr. F.. É necessário que o senhor conheça a durabilidade
e o ponto de saturação, ponto máximo de durabilidade do dispositivo.
Para isso, deve observar, por exemplo, a coloração da placa protetora.
Esta placa é feita de resina sintética e tem a cor amarela, está vendo?
O senhor deverá fazer a troca do dispositivo quando a placa estiver
quase que completamente branca, esse é o ponto de saturação, ou en-
tão quando notar sinais de vazamento, mesmo que sejam pequenos.
Entendeu?
 Sim. Outra pergunta. Todas as vezes que eu for tomar banho é preciso
trocar o dispositivo?
 Não. O senhor deve aproveitar a hora do banho para trocar o dispositi-
vo porque é mais fácil descolar o adesivo e fazer a higiene do estoma e
da pele ao redor. Porém nem sempre é necessário fazer a troca do dis-
positivo. Poderá aproveitar antes do banho só para esvaziá-lo e lavá-lo
internamente com água corrente. Neste caso, antes do banho, irá co-
brir seu dispositivo usando um plástico e fitas adesivas para protegê-lo,
impedindo assim que a água molhe o dispositivo e o solte. Isto vai ga-
rantir maior durabilidade da placa e integridade da pele ao redor do
estoma.
 Mais uma pergunta. Quantas vezes por dia eu tenho que esvaziar o
dispositivo de ileostomia?
 Sr. F., os dispositivos de ileostomia deverão ser esvaziadas quando esti-
verem com pelo menos 1/3 de enchimento, para que ele não pese mui-
to e descole da pele. Aproveite esse momento também para lavá-lo
internamente com água corrente. Mais alguma pergunta Sr. F.?
 Não senhora.
 Então vamos falar agora dos cuidados que devemos ter ao colocar o
dispositivo de modo correto. Vejamos. Muitas vezes o dispositivo não é
pré-cortado, como este aqui (mostrar o sistema mencionado ao paciente).
219
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Neste caso, o senhor fará uso do medidor que acompanha o produto e


irá então medir o tamanho do seu estoma e recortará a placa do tama-
nho adequado ao seu estoma. Em outros casos, o orifício que vem na
placa é menor que o estoma e será então necessário recortar um pouco
mais a área de aderência do dispositivo, pois o orifício de abertura deve
ser igual ou no máximo 3 mm maior que a ileostomia. Para isso, torna-
se necessário certificar-se do tamanho correto do estoma. Eu sugiro
que em ambos os casos o senhor corte o dispositivo antes de iniciar o
banho, para que ao final já esteja pronto para ser adaptado. Outra coi-
sa, Sr. F.. Para melhor fixação da placa à pele, os pelos ao redor do
estoma devem ser aparados bem curtos com tesoura. Caso utilize apa-
relho de barbear, faça o movimento sempre no sentido do crescimento
do pelo para evitar a foliculite, que é a inflamação do local onde o pelo
nasce.
Vamos ver agora como fazer a colocação da placa.
Quando estiver em casa, ou em todos os momentos, disponha sempre
de um espelho, porque facilita a visualização do procedimento.
O senhor deverá ficar em frente ao espelho, retirar o papel que protege
a parte que ficará aderida à pele e segurá-la com as duas mãos. Procu-
re posicionar o estoma em frente ao espelho, preferencialmente procu-
re esticar o corpo na hora da colocação. Ao adaptá-la, inicie de baixo
para cima, parte por parte, procurando encaixá-la no orifício feito na
bolsa da ileostomia conforme estou fazendo, está vendo?
Evite deixar rugas, pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamento do
efluente, causando posterior descolamento.
Certifique-se de que a placa esteja bem presa à pele e adapte a bolsa,
certificando-se de que esteja firmemente encaixada à placa para não
haver vazamentos, e depois coloque o cinto.
O senhor também deve evitar usar roupas, elásticos e cintos que pressi-
onem a sua ileostomia, mas poderá usar praticamente as mesmas rou-
pas que usava antes. Os dispositivos usados atualmente são quase im-
perceptíveis sob as roupas.
O senhor deve acondicionar o dispositivo reserva em lugar arejado, limpo,
seco e ao abrigo da luz solar.
Para o seu conforto e segurança, deverá ao sair de casa levar sempre
um kit contendo: dispositivo reserva, toalha de mão, sabonete neutro,
recipiente contendo água limpa e um saco plástico.
 Nossa é muita coisa! Espero conseguir fazer os cuidados direito, mas
fico tranqüilo, já que levarei comigo o manual. Mas tem uma coisa que
está me torturando.
 O que é, pode falar tudo o que o senhor tiver vontade.
220

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

 A senhora me desculpe, mas eu estou muito nervoso com um problema,


a senhora sabe, eu tenho 54 anos, sou casado e tenho minha vida com
a minha esposa, como eu vou fazer com isso?
 Vamos por passos como nós fizemos com a troca do dispositivo.
 Está bem.
 O senhor pode ficar calmo, porque a maioria das coisas de que falare-
mos também tem no manual. Este é um problema que aflige a todas as
pessoas que são ostomizadas e que têm vida sexual ativa. Então vamos lá.
 Deverá sempre manter-se com boa higiene pessoal, esvaziando
sempre que necessário o dispositivo e certificando-se de que esteja fe-
chado antes da atividade sexual.
 Além disso, deverá evitar alimentos que causem gases e odores fortes.
Os dispositivos opacos podem ser utilizados, caso o transparente cause
constrangimento ao senhor ou à sua esposa. É importante tentar manter
o senso de humor. Caso haja, alguma intercorrência, finalize a atividade
sexual no chuveiro.
 Pode ainda experimentar variadas posições durante a atividade sexual.
Isso pode ser de grande ajuda, mas tenha cuidado para que não
traumatize ou irrite a sua ileostomia.
 O senhor já ouviu falar na Associação dos Ostomizados?
 Já sim, mas não sei bem o que é.
 Na Associação, o senhor encontrará várias pessoas que também possu-
em ostomias, e terá mais oportunidade de trocar experiências, que acre-
dito facilitarão sua convivência com a nova situação.
 Eu gosto muito de sair e receber visitas em casa. O que devo fazer para
não ficar atrapalhado com isso?
 Ah ... poderá em breve fazer as mesmas coisas que fazia antes, sair,
viajar, caminhar, mas deverá seguir as orientações sobre os alimentos
que influenciam diretamente no hábito intestinal. Com o tempo poderá
se alimentar quase que da mesma forma que fazia antes. Contudo, terá
que tomar alguns cuidados importantes, como por exemplo: ao experi-
mentar um alimento novo, faça-o em pequenas quantidades e em dias
em que não realizará grandes atividades. Procure descobrir como seu
organismo reage a cada tipo de comida. Alguns alimentos são de caráter
constipante, como a abóbora e o arroz branco. Outros são laxativos,
como as frutas cruas, bagaços de frutas, feijão. Semilaxativos são o io-
gurte, sucos de frutas coados. Os redutores são as frutas perfumadas,
como a maçã, e o iogurte sem soro. São neutralizantes de odores nas
fezes a cenoura, o chuchu, espinafre. Os produtores de odores desagra-
dáveis são a cebola e o alho cru, ovos cozidos, repolho, brócolis, couve
flor, feijão, frutos do mar e peixes. Entre os formadores de gases estão os
221
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

próprios frutos do mar, leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha e ou-


tros), os ovos, o açúcar branco ou mascavo e as bebidas gasosas, quei-
jos (gorgonzola, parmesão, e outros), isso só para o senhor ter uma idéia.
Bom, Sr. F., o senhor tem alguma dúvida em relação ao que acabamos
de conversar?
 Sim. A senhora me dará um livro com esses alimentos, como esses que

me mostrou?
 Eu não, porque agora irei encaminhá-lo à pessoa mais indicada para

falar sobre a sua dieta, que é a nutricionista. Ela é que irá esclarecê-lo
e fornecerá um manual com as orientações, certo?
 Com certeza.

 Já ia esquecendo, também vou encaminhá-lo à assistente social e à

psicóloga. Antes disso vou marcar seu retorno para reavaliação em


sete dias e fornecer os dispositivos e o pó para as trocas.

O Sr. F.R.L., retorna ao ambulatório para consulta subseqüente, quando


foi observada regressão da dermatite de contato. Optamos por manter o mesmo
dispositivo, pois é o ideal para uso em ileostomia. Também mantivemos o pó
para melhor fixação do dispositivo, já que a pele encontra-se em processo de
cicatrização.
Foi realizada nova orientação quanto ao manuseio do dispositivo e marcada
nova consulta em sete dias, para nova reavaliação.

Paciente retorna com processo cicatricial da pele periestomal, orienta-


do quanto à suspensão da utilização do pó e à manutenção do dispositivo de
duas peças.
 Sr. F., como está sua alimentação e a sua adaptação à nova condição
de ostomizado?
 Ainda estou no período de adaptação, pois ainda encontro dificuldades

para realização de minhas atividades, porque as fezes saem o tempo


todo.
 Infelizmente, no seu caso, as fezes saem o tempo todo, porque são

líquidas, e na parte inicial do seu intestino, não há como reter essas


fezes. O que o senhor pode fazer é ingerir, como eu disse na consulta
anterior, mais alimentos constipantes e fazer menos uso, ou não fazer
uso, dos alimentos laxativos, além de não se alimentar nos horários pró-
ximos às suas atividades. Assim, poderá diminuir a quantidade e a ca-
racterística das fezes.
 O senhor ainda tem alguma dúvida?

 Não senhora.

 Eu vou encaminhá-lo novamente à nutricionista para adequar melhor a

sua dieta.
222

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

 Está bem.
 O senhor já foi à Associação dos Ostomizados?
 Sim senhora, sabe que eu gostei muito de lá, bem que a senhora tinha
razão. Aprendi com outras pessoas que têm o mesmo problema que eu,
um monte de coisas, e são pessoas como eu, com um emprego, com
esposa, filhos, que aprenderam a conviver com a ostomia e hoje levam
a vida mais ou menos como era antes. Eu ainda vou chegar lá.
 Ah, que bom Sr. F.. Assim fico contente e mais tranqüila.

Questões para reflexão ou discussão


com seus colegas e professores

-Quais foram as orientações mais importantes para o


tratamento do paciente durante a consulta de
enfermagem?
-Qual a importância de ser colocada toda a realida-
de ao paciente sobre seu caso de saúde?
-Será que a informação dada ao paciente sobre o seu
autocuidado colaborou para sua saúde e
independência pessoal?
223
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

CASO CLÍNICO 5 ABDOME

¨ CONSULTA DE ENFERMAGEM
O Sr. A.M.F. 65 anos, sexo masculino, negro, natural de Salvador, BA,
residente no Rio de Janeiro, solteiro, dois filhos, católico, borracheiro, matricula-
do na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA, com queixa de dor
epigástrica, disfagia e anorexia há mais ou menos 6 meses, com perda ponderal
de 10 kg neste período, tendo sido tratado em outra instituição como gastrite.
Paciente com resultado de endoscopia digestiva alta (EDA) de
adenocarcinoma gástrico, com indicação cirúrgica de esofagectomia parcial
+ gastrectomia de terço proximal + jejunostomia, com reconstrução de trânsito.

Observe o diálogo entre a Enfermeira Simone e o Sr. A.M.F. durante a


Consulta de Enfermagem, realizada no momento da internação e já orientado
para o pré-operatório:
 Bom dia, Sr. A., sou a enfermeira Simone. Irei tratar do senhor durante

este período de internação; nós vamos conversar e tirar qualquer dúvi-


da que o senhor tenha. Já li seu prontuário e preciso lhe fazer outras
perguntas. Estou sabendo do seu caso e da sua dor no estômago. O
senhor observou mais alguma coisa além disso? Sangramento, náuseas
ou vômitos?
 Tenho tido vômitos neste último mês. Pouca quantidade, mas todo dia.

 O senhor é alérgico a algum remédio ou alimento?

 Não, até antes deste problema eu comia de tudo.

 Teve diabetes, hipertensão arterial, tuberculose, pneumonia, ou outras

doenças?
 Não senhora. Somente catapora e sarampo quando era criança.

 Já fez alguma cirurgia?

 Sim, quando sofri um acidente de carro e quebrei uma perna. Mas não

tive nenhuma complicação, foi tudo bem.


 O senhor fuma ou já fumou?

 Sim, fumo mais ou menos um maço por dia. Já se vão mais de 50 anos

que eu fumo.
 Costuma beber ?

 Adoro uma cervejinha nos finais de semana e uma pinga à tardinha com

os amigos, depois do trabalho.


 Na sua família já teve caso de câncer?

 A minha tia por parte de mãe teve câncer na mama.

 Seus pais são vivos? Tem irmãos?

 Não, meus pais já são falecidos. Meu pai eu não sei do que foi, e minha

mãe morreu com problemas no coração. Tenho três irmãs e um irmão.


Todos com uma saúde de "ferro".
 Sr. A., o seu médico já conversou com o senhor sobre a sua doença?
224

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

 Ele me disse que eu tenho um tumor no estômago, e que o tratamento só


pode ser realizado com cirurgia. Só sei que vai ter que tirar um pedaço
do meu estômago.
 O médico falou que o senhor terá que fazer preparo intestinal para a

cirurgia?
 Falou sim, que eu vou ter que tomar óleo de rícino, fazer lavagem e

comer somente caldos, sucos, chá e mate.


 O preparo é importante e o seu intestino precisa ficar bem limpo, para

não ocorrer eliminação de fezes durante a cirurgia, porque se isso acon-


tecer poderá complicar a sua cirurgia. O médico lhe falou como o se-
nhor virá do Centro Cirúrgico?
 Não senhora.

 Bem, a sua cirurgia tanto pode retirar um pedaço do estômago como

pode retirar um pedaço também do esôfago, sabe por quê? Como o


esôfago fica logo acima do estômago, às vezes o tumor invade o órgão
vizinho, conforme esse desenho (mostra o desenho). Ao acordar da
cirurgia, estará com vários tubinhos que serão utilizados na sua cirur-
gia, não se assuste, vou explicar.
 O senhor virá com uma sonda no nariz, que com certeza será o que

mais irá incomodá-lo, como esta aqui (mostrar a sonda), ela serve para
drenar o líquido que fica no estômago e evitar vômitos, porque o seu
estômago, depois da cirurgia, vai ficar algumas horas sem funcionar.
Além dessa sonda no nariz, terá também uma sonda para recolher a
urina (como esta aqui, mostrar ao paciente), um dreno para recolher as
secreções que ficam acumuladas na barriga e outro dreno no tórax,
como estes (mostrar os tipos de dreno).
 Um momento! A senhora está me mostrando todo este material e está

dizendo que tudo isso vai ficar em mim? E isso depois sai?
 Não precisa ficar preocupado, pois todo esse material será colocado no

Centro Cirúrgico quando estiver anestesiado, e o tempo de permanên-


cia será curto. A sonda que coleta urina será retirada até o segundo dia
após a cirurgia, assim como a sonda do nariz. Os drenos normalmente
são retirados até o oitavo dia após a cirurgia e eles são fundamentais
para o seu tratamento e recuperação. O senhor entendeu? Podemos
conversar com calma sobre suas dúvidas.
 Sim, compreendi.

 O senhor virá também com curativos no local da cirurgia, nos drenos,

na jejunostomia e esofagostomia. Por falar em jejunostomia e


esofagostomia, o senhor sabe o que são estes nomes e para que servem?
 Não senhora, para que são?

 Depois da cirurgia não poderá se alimentar pela boca porque o seu

estômago estará com pontos. Para que cicatrizem bem, o médico colo-
cará uma sonda como esta (mostrar ao paciente a sonda da jejunostomia)
e fará um corte do lado esquerdo do seu pescoço para a saída de parte
225
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

da saliva, porque não poderá engolir nada, nem mesmo a saliva. Mas
tudo isto é temporário. À medida que há a cicatrização dos pontos inter-
nos, o senhor voltará a se alimentar pela boca e voltará a engolir a
saliva normalmente. Pois bem, a sua cirurgia será amanhã e hoje então
será feita a lavagem intestinal; a partir das 22 horas, o senhor vai ficar
em jejum. Mesmo que lhe ofereçam alimentação após esse horário, por
favor não aceite! Será colhido sangue para exame, iniciada a medica-
ção e instalado o soro. Agora, Sr. A., vou examinar o senhor. Por favor,
deite aqui nessa maca.

O exame físico mostrou: paciente emagrecido, lúcido, respondendo


coerentemente às solicitações verbais por meio de palavras. Deambulação pre-
servada, hipohidratado, normocorado, acianótico, anictérico, eupnéico,
normotenso, normocárdico, afebril. Prótese em arcada superior, sem lesões de
mucosa oral. Ausência de linfonodomegalias cervicais e axilares. À ausculta
pulmonar, murmúrios vesiculares universalmente audíveis. Abdome flácido, do-
loroso à palpação em região epigástrica, peristalse presente, timpânico à per-
cussão. Turgor e elasticidade da pele diminuídos. Refere eliminações vesico-
intestinais espontâneas e preservadas. Ausência de linfonodomegalias inguinais.
Membros inferiores livres de edemas, apresentando boa perfusão periférica e
cicatriz cirúrgica em membro inferior esquerdo.

Após Exame Físico

 Vou encaminhá-lo à enfermaria, onde ficará internado durante o perío-


do de tratamento. Após a cirurgia ,ficará por algumas horas na sala de
recuperação pós-anestésica, e também poderá em algum momento do
seu pós-operatório passar pela Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde
ficam alguns dos nossos pacientes quando necessitam de maior assis-
tência. Isso não quer dizer que o senhor esteja em estado grave ou que
tenha ocorrido alguma coisa errada. O senhor tem alguma dúvida, ou
quer perguntar mais alguma coisa?
 Dúvidas, eu tenho várias, relacionadas com a própria doença. Da cirur-

gia a senhora já me explicou tudo, mas no momento o pior é o medo da


cirurgia, da anestesia, de sentir dor, de saber se vou ficar curado.
 Suas dúvidas em relação à doença nós tiraremos durante o período que

o senhor estiver aqui conosco. Em relação ao medo, isso é normal por-


que todos têm, mas eu posso lhe garantir que não precisa se preocupar
com isso, pois hoje temos os melhores recursos e a equipe que está
tratando do senhor é excelente, com profissionais especializados e ex-
perientes. Em relação à dor, é a mesma coisa. Não vai senti-la desne-
cessariamente, pois hoje existem medicamentos e técnicas que são
muito eficazes. A técnica anestésica, os medicamentos e a aparelha-
226

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

gem utilizadas hoje garantem uma melhor recuperação do doente, por-


que facilitam o cirurgião a fazer melhor e mais rápido o seu trabalho.
E em relação à cura, posso garantir que estaremos fazendo tudo com
este objetivo, mas nem tudo depende só de nós! Dependerá de várias
situações como, por exemplo, a sua resposta ao tratamento. Isso depen-
de do organismo de cada pessoa e da própria evolução da doença.
Boa sorte, irei vê-lo em seguida.

Questões para reflexão

- Qual a importância da Consulta de Enfermagem


na fase pré-operatória?
- Qual a importância da relação enfermeiro-paciente
neste momento?
- Será que a informação dada ao paciente sobre sua
cirurgia e seu pós-operatório colaborou para sua
recuperação ou deixou o paciente mais tenso?

Após as orientações e encaminhamento do paciente, a enfermeira foi


tomar providências quanto às outras rotinas. A enfermeira Simone realizou o
planejamento assistencial para o tratamento, recuperação da saúde e reabilita-
ção do paciente. Isto foi possível porque ela abordou em sua entrevista elemen-
tos essenciais e o exame físico incluía a busca de sinais relevantes para o
planejamento dos cuidados ao paciente.
Ela levou em consideração que o Sr. A., será submetido a uma cirurgia
curativa, de grande porte, conservadora e potencialmente contaminada .
Com base na taxonomia de NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association) foram estabelecidos os seguintes diagnósticos:
• déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento;
• ansiedade relacionada ao conhecimento insuficiente das rotinas do pré
e do pós-operatórios;
• conforto alterado devido à presença de vômitos, dor e diagnóstico;
• déficit hídrico relacionado à ingesta oral reduzida e perda anormal de
líquidos pelos vômitos;
• disfagia por estenose da luz esofagiana;
• diarréia conseqüente ao preparo intestinal para cirurgia;
• medo relacionado à cirurgia;
• anorexia relacionada à patologia.
227
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Releia o diálogo entre a enfermeira e o paciente.


Correlacione as questões abordadas conforme os
diagnósticos citados anteriormente e analise prioridades
a serem incluídas no planejamento assistencial.

O plano assistencial para o pré-operatório feito pela enfermeira Simone


poderia ser sistematizado assim:
• orientar e explicar quanto à doença;
• determinar o nível de compreensão sobre o procedimento cirúrgico;
• avaliar o nível de ansiedade do paciente e da família;
• fornecer instruções quanto ao tipo de cirurgia, preparo intestinal, sensa-
ções e aparências;
• explicar todos os procedimentos, seus motivos e importância;
• facilitar a ingestão oral ou observar a necessidade de SNE;
• reduzir ou eliminar os fatores que alteram a nutrição;
• manter dieta sem resíduo, mais laxante até 22h da véspera da cirurgia,
após este horário iniciar dieta zero;
• ministrar lavagem intestinal até retorno claro;
• realizar reposição hídrica e eletrolítica devido ao preparo pré-operatório;
• ministrar reposição sangüínea no caso de hematócrito baixo;
• observar nível de consciência, sono e repouso;
• observar sinais de hipoglicemia;
• observar presença, aspecto e quantidade dos vômitos;
• observar distensão gástrica e sangramento;
• instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente;
• investigar localização da dor, intensidade, freqüência e duração;
• proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos;
• reduzir ou eliminar os estímulos nocivos como: astenia e anorexia;
• acompanhar os fatores e as características relacionadas ao déficit de
volume;
• reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume;
• observar as eliminações intestinais quanto às suas características (retor-
no limpo);
• investigar as características e os fatores relacionados à ingestão
nutricional inadequados;
• coletar sangue para piloto (tipagem sangüínea, prova cruzada);
• ministrar pré-anestésico, conforme prescrição médica, às 22h da vés-
pera e 6h do dia da cirurgia;
• observar aceitação do preparo, assim como a dieta, eliminações vesico-
intestinais;
• verificar sinais vitais e sinais de hipovolemia;
• encaminhar ao banho de aspersão com clorohexidina na manhã da
cirurgia;
228

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

• encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico munido de prontuário com


registro de encaminhamento, exames, prescrição médica, evoluções
de enfermagem e médica;
• realizar em caso de extrema necessidade, tricotomia no Centro
Cirúrgico.

Cuidados no pós-operatório imediato


Paciente retornou do centro cirúrgico em pós-operatório imediato de
esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia e re-
construção de trânsito, acordado, respondendo às solicitações verbais coerente-
mente, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, eupnéico, normocárdico,
normotenso, normotérmico. Sonda nasogástrica (SNG) em sifonagem, dando sa-
ída à secreção amarelo-acastanhada.
Esofagostomia à esquerda dando saída à secreção amarelada em peque-
na quantidade de aspecto fluido, orientado para não deglutir a saliva, foi entre-
gue uma compressa cirúrgica para que possa então eliminar a saliva.
Não apresenta sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e
torácica; hidratação venosa em acesso periférico por jelco em Membro Superior
Direito (MSD) sem sinais flogísticos, fluindo bem.
Incisão cirúrgica abdominal apresenta sutura íntegra sem área de tensão,
sangramento ou sinais flogísticos. Jejunostomia em sifonagem, dando saída à
secreção esverdeada. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito, dando
saída à secreção hemática. Diurese amarelo citrino por sonda vesical. Elimina-
ções intestinais ausentes. Abdome flácido doloroso à palpação, peristalse ausen-
te, timpânico à percussão. Cateter peridural para analgesia. Membros inferiores
livres de edemas e aquecidos.
Instalado balanço hídrico para controle e curva térmica.

Comentário

O que é importante nas primeiras 24 horas?


• Instituir medidas que protejam e dêem conforto ao cliente;
• avaliar o nível de consciência e ansiedade do cliente;
• monitorar os sinais vitais;
• observar ferida operatória quanto ao sangramento, presença de sinais
flogísticos, presença de área de tensão e integridade da sutura;
• manter curativos de sítio operatório, jejunostomia, esofagostomia e
drenos limpos e secos;
• avaliar e anotar quantidade e aspecto das drenagens. Atentar para
sangramento, presença de sinais flogísticos e realizar curativos dos ósteos
dos drenos;
229
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

• controlar a instalação do balanço hídrico;


• observar local da punção venosa, mantendo o acesso para a hidratação
pérvea e administrar a medicação prescrita para esta via;
• iniciar curva térmica;
• avaliar o nível de ansiedade da família;
• investigar localização da dor, intensidade e duração;
• proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos;
• acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor;
• acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de
volume;
• reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume;
• observar presença, aspecto e quantidade dos vômitos, duração e sua
freqüência e intervir com antieméticos prescritos;
• observar distensão gástrica;
• avaliar presença de enfisema subcutâneo nas regiões cervicais e torácica.

No segundo dia de pós-operatório

O paciente mantendo-se lúcido, normocorado, hidratado, anictérico,


acianótico, eupnéico, normocárdico, normotenso, normotérmico.
Esofagostomia mantendo drenagem amarelada, fluida, em pequena quan-
tidade. Sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica; SNG
dando saída à secreção amarelada 150 ml nas 24h. Hidratação periférica sem
sinais flogísticos em MSD , fluindo bem. Jejunostomia em sifonagem dando saída
à secreção esverdeada 60ml nas 24h. Dreno tubular em selo d'água em flanco
direito dando saída à secreção serosanguinolenta 320ml nas 24h. Diurese ama-
relo citrino por sonda vesical 1860ml nas 24h.
Paciente referindo dor abdominal. À inspeção apresenta abdomen
distendido, peristalse débil, doloroso à palpação, timpânico à percussão.
Realizado analgesia pelo cateter peridural com melhora do quadro álgico
em uma hora; mantida sonda vesical, devido ao efeito colateral de retenção
urinária provocado pela morfina, sinais vitais mantidos estáveis. Paciente apre-
sentou vômitos após administração da morfina peridural, de mais ou menos 50ml
de coloração esverdeada, melhorando após a administração de antiemético.
Realizados curativos de esofagostomia com Soro Fisiológico (S.F.) e
clorohexidina. Ferida abdominal que mantém-se em processo de cicatrização,
apresentando sutura íntegra sem área de tensão, sangramento ou sinais flogísticos.
Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal, óstios sem
sinais flogísticos. Paciente é estimulado e orientado para a mobilização no leito
e a deambulação, permanecendo duas horas sentado em poltrona após ser en-
caminhado ao banho de aspersão. Deambulou pela enfermaria com auxílio da
enfermagem.
230

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

A mobilização e a deambulação precoce são importantes para a recupe-


ração do paciente, pois favorece a drenagem, diminui os riscos de úlcera de
pressão e infecções. O paciente deverá ser encaminhado ao banho de aspersão
normalmente após 48h de pós-operatório.
O primeiro curativo deve ser feito pela enfermeira, para avaliação da
ferida operatória nas primeiras 24h.
Os drenos terão que permanecer em sifonagem, neste momento, para
drenagem das secreções e para evitar coleções que poderão causar infecções,
dor, e outras manifestações, complicando o quadro operatório. Por isso é impor-
tante a manutenção dos drenos pérveos e uma monitorização rigorosa pela En-
fermagem quanto à quantidade e aspecto das drenagens, atentando para o
sangramento e presença de sinais flogísticos. O uso de morfina peridural pode
provocar episódios de vômitos que deverão ser monitorados pela Enfermagem.

No terceiro dia de pós-operatório

O paciente mantendo-se lúcido, normocorado, hidratado, anictérico,


acianótico, eupnéico, normocárdico, normotenso, normotérmico.
Esofagostomia mantendo drenagem amarelada, fluida em pequena quan-
tidade. Permanece sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e
torácica; SNG dando saída à secreção amarelada 100ml nas 24h , sendo retira-
da. Puncionado novo acesso venoso periférico, mantendo a hidratação em Mem-
bro Superior Esquerdo (MSE), fluindo bem. Jejunostomia agora para gavage. Ins-
talada hidratação 500ml de S.F. a 0,9% para correr em 24h por bomba infusora a
21ml/h. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção
serosa 250ml nas 24h. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1920ml nas
24h. Retirada sonda vesical. Paciente à inspeção apresenta abdome distendido,
peristalse presente, doloroso à palpação, timpânico à percussão. Paciente refere
eliminação de flatos. Paciente sem queixa álgica, retirado cateter peridural. Re-
alizado curativos de esofagostomia com soro fisiológico e clorohexidina. Ferida
abdominal mantém-se em processo de cicatrização sem sinais flogísticos. Reali-
zado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal, óstios sem sinais
flogísticos. Membros Inferiores (MMII) livres de edemas e aquecidos.
Paciente hoje permaneceu mais tempo sentado na poltrona, tomou ba-
nho de aspersão e deambulou pela enfermaria com mais confiança, porém ain-
da com ajuda da enfermagem.
A manutenção do cateter vesical se dá normalmente até o terceiro dia
devido à permanência do cateter peridural para a analgesia, que é realizada
com a administração de morfina, já que a mesma também provoca retenção
urinária. A retirada do cateter peridural deve ser realizada no máximo até 72h;
a retirada da sonda nasogástrica é indicada quando a peristalse está presente e
o débito > 400 ml/24h.
231
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Os relatórios subseqüentes faziam as seguintes referências:


- mantém abdome flácido após início da dieta, sem presença de diarréia,
paciente refere eliminações intestinais um pouco pastosas e elimina-
ções vesicais espontâneas preservadas com 1910ml nas 24h.

Normalmente no quarto dia de pós-operatório, é iniciada a alimentação


pela jejunostomia, a partir do momento que já houve o retorno da peristalse.
A dieta é administrada em cinco tomadas de 100ml cada a 30ml/h por bomba
infusora sendo aumentado o volume da ingesta gradativamente nos dias
subseqüentes, de acordo com a aceitabilidade do paciente, desde que não apre-
sente diarréia nem distensão abdominal.
Mantido dreno abdominal até o sétimo dia de pós-operatório, com dimi-
nuição progressiva do seu débito. Curativos mantendo-se sem sinais flogísticos.
Normalmente este dreno permanece até o sétimo ou oitavo dia, quando não
mais haverá a necessidade do mesmo por não ter mais drenagem. Neste instan-
te é feito um Raio X de tórax ou abdominal para avaliação da retirada do dreno
e estudo de anastomose.

No oitavo dia de pós-operatório

O paciente vai ter alta hospitalar mantendo jejunostomia para gavage e


dieta via oral zero, sendo orientado junto aos familiares quanto aos cuidados
com a mesma. Fornecido material nutricional e para instalação da dieta.
Marcado retorno ao ambulatório médico, sendo informado que a previ-
são para retirada da jejunostomia é em torno do trigésimo dia de pós-operatório,
para preservação da anastomose da reconstrução, iniciando a dieta via oral
gradativamente, inicialmente associada à dieta pela jejunostomia, até chegar à
necessidade calórica ideal. Orientado também sobre a importância da mudan-
ça de alguns hábitos alimentares e do retorno em qualquer dia, caso haja algu-
ma anormalidade. Observar a tabela 5.6, que apresenta o volume de drenagem
no pós-operatório mediato e os dias subsequentes.

Tabela 5.6 - Volume de drenagem no pós-operatório mediato.


232

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Analise com os colegas a conduta de Enfermagem,


tendo como base o quadro acima e os relatórios de
Enfermagem.

O plano assistencial para o pós-operatório mediato feito pela enfermeira


Simone poderia ser sistematizado assim:
• instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente;
• observar nível de consciência diariamente;
• monitorar os sinais vitais;
• avaliar ferida operatória quanto ao sangramento, integridade da sutura,
sinais flogísticos e evolução da cicatrização;
• avaliar, anotar quantidade e aspecto das drenagens e realizar curativos
em óstios dos drenos. Atentar para sangramentos, presença de sinais
flogísticos:
• sonda nasogástrica;
• dreno tubular sub-hepático;
• jejunostomia;
• sonda vesical;
• observar e avaliar presença de enfisema subcutâneo, cervical, torácico
e abdominal;
• investigar localização, intensidade e duração da dor;
• proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos;
• acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor;
• acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de
volume;
• reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume;
• observar presença, aspecto, quantidade, duração e freqüência dos
vômitos, com intervenção com antieméticos prescritos;
• observar distensão gástrica;
• verificar posicionamento da jejunostomia;
• avaliar esofagostomia quanto à presença de sinais flogísticos e orientar
ao paciente para que não degluta a saliva;
• avaliar o sítio da punção venosa e realizar a troca a cada 72 horas, se
for periférica, ou sempre que necessário;
• trocar o equipo de soro a cada 72 horas;
• manter o balanço hídrico para monitoramento;
• manter a curva térmica;
• trocar o curativo diariamente e sempre que necessário. Manter aberto
quando estiver com ausência de sinais flogísticos ou após 48h;
• retirar a sonda vesical aproximadamente 24h após a cirurgia (caso não
haja oligúria, instabilidade hemodinâmica ou cateter peridural);
233
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

• retirar a sonda nasogástrica quando o débito estiver <400ml/24h;


• retirar o dreno tubular no caso de débito <100ml/24h - cítrico (aproxi-
madamente no sexto dia);
• orientar e estimular a mobilização e a deambulação precoce;
• colher hemocultura em caso de febre;
• observar a presença de fístula, que é uma complicação operatória; para
seja identificada, deve ser realizada a administração de azul de metileno
pela jejuno ou via oral. É feita conforme solicitação médica;
• iniciar a hidratação com S.F. a 0,9% ou Soro Glicosado (S.G.) a 5% pela
jejuno, que deve ser feita após o retorno da peristalse, devendo ser ob-
servada a aceitação durante a infusão nas 24h por bomba infusora (B.I.).
A seguir inicia-se a dieta enteral, sendo administrada através de bomba
infusora, devendo ser observada a presença de desconforto, distensão
abdominal, diarréia e vômitos, adequando o gotejamento;
• observar se a perda ponderal é significativa, devendo iniciar adminis-
tração de alimentação parenteral de acordo com a avaliação médica,
até reversão de quadro (7 a 10 dias);
• colher urinocultura na retirada da sonda vesical de demora (SVD), após
72h de permanência ou na presença de urina turva;
• orientar o paciente e familiares quanto ao manuseio e administração da
dieta e água pela jejuno, sendo reforçado pela nutrição, no momento
da alta;
• encorajar a manter a ingesta nutricional adequada;
• orientar o paciente quanto à importância do auto-cuidado;
• orientar quanto à permanência da jejunostomia aproximadamente por
30 dias, com retorno progressivo da dieta por via oral, para preserva-
ção da anastomose da reconstrução;
• agendar retorno ao ambulatório para controle em ± 10 dias após a alta
hospitalar.
234

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

CASO CLÍNICO 6 CABEÇA E PESCOÇO

¨CONSULTA DE ENFERMAGEM
Sr. R.C., branco, natural do Rio de Janeiro, deu entrada no setor de Tria-
gem do Hospital do Câncer I com encaminhamento do médico otorrino-
laringologista da rede SUS, para avaliação de queixa de pigarro e rouquidão
constante.
Na triagem; ao ser consultado, o mesmo refere que os sintomas já persis-
tem há cerca de um ano e meio e que procurou o atendimento em vários Postos
de Saúde, onde foi tratado de inflamação na garganta sem melhora do quadro.
Resolveu procurar um médico especialista, depois que assistiu um programa na
televisão falando sobre inflamações e câncer de garganta. Ao ser consultado, o
médico realizou uma laringoscopia indireta no consultório e após analisar o re-
sultado o encaminhou para o Hospital do Câncer.
O Sr.R.C. tem 46 anos, é serralheiro, viúvo, mora com duas irmãs soltei-
ras. É tabagista de um maço de cigarros por dia, há 33 anos, é etilista de oito
garrafas de cerveja em média por dia. Nega casos de câncer na família e quais-
quer outras doenças de mais importância. Foi encaminhado à seção de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço para diagnóstico e tratamento. Após anamnese e exame
minucioso da cavidade oral e região cervical foi encaminhado para realizar
laringoscopia direta com biópsia e tomografia computadorizada para fins de clas-
sificação tumoral e estadiamento. Os exames revelaram presença de carcino-
ma epidermóide moderadamente diferenciado, atingindo a corda vocal direita
classificado, em T2 N0 M0. Foi então agendada laringectomia parcial, solicita-
dos exames pré-operatórios (Eletro Encefalograma - ECG, Rx tórax, tipagem
sangüínea, hemograma e coagulograma completos e eletrólitos sangüíneos) e
agendada a consulta de enfermagem para orientações pré-operatória e de pre-
venção de complicações pós-operatória.

Observe o diálogo entre a enfermeira e o Sr. R.C. durante a consulta


previamente marcada:
 Bom dia, vim para conversar com a senhora, conforme o médico
mandou.
 Como vai o senhor? Fez todos os exames que lhe foram pedidos?
 Já fiz sim. Não tenho me sentido bem ultimamente.
 O que está acontecendo?
 Tenho sentido muita dor de garganta e tenho engasgado muito quando
como ou quando engulo saliva. Também aumentou muito a minha tosse
quando deito à noite.
 O senhor sabe porque isso está acontecendo? O médico já lhe explicou
alguma coisa sobre a sua doença?
235
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

 Ele falou que eu tenho um tumor na garganta, por isso é que estou rou-
co, mas não explicou muita coisa não. Ele me disse que era por isso que
eu teria que operar logo. Por isso é que eu vim aqui hoje.
 Pois bem, vamos conversar sobre tudo isso. Seu tumor, conforme o mé-

dico lhe disse, está na sua garganta. É por causa dele que o senhor
sente dor de garganta e engasga com facilidade. Ele fica bloqueando a
passagem de alimentos e do ar. Também é o tumor que faz o senhor
tossir cada vez mais. Esse tumor cresce e é por esse motivo que o médi-
co lhe disse que o senhor precisava operar o mais breve possível. Quanto
mais cedo, melhor para o resultado da cirurgia.
 A senhora sabe se este tumor é um "câncer"?

 O que o médico lhe falou?

 Ele disse que era câncer, mas eu gostaria de saber se é maligno ou

benigno. Isso ele não me disse.


 É maligno sim. Mas seu tumor é pequeno ainda e não está espalhado.

Tem possibilidade de bom tratamento e de cura. Com relação a ser


maligno ou não, tenho o seguinte a lhe dizer: hoje em dia a medicina
evoluiu muito, as técnicas de tratamento estão bem melhores, nosso
hospital tem muitos recursos e nossos profissionais são muito bons. E
como já lhe disse, seu tumor ainda é pequeno. Tudo depende também
do senhor; no sentido de fazer corretamente o seu tratamento, não fal-
tando às consultas e seguindo todas as orientações que lhe forem da-
das.
 Isso significa que eu posso ficar curado?

 Claro. Mas para melhorar é necessário abandonar definitivamente al-

guns hábitos prejudiciais à sua saúde, como o fumo e a bebida. Já con-


seguiu parar de fumar e beber? Procurou ajuda?
 Já parei de beber porque procurei os Alcoólicos Anônimos na igreja. Só

falta parar de fumar, mas diminuí muito o cigarro por causa da dor na
garganta. Ultimamente ando muito nervoso, preocupado com esse pro-
blema, aí a vontade de fumar é maior. Mas eu prometo para a senhora
que vou deixar de fumar também.
 O senhor sabe qual é a cirurgia que vai ser feita?

 Eu não entendi direito, mas eu sei que o médico vai cortar aqui (mostra

a região cervical).
 Bem então vamos conversar sobre a sua cirurgia. O nome dela é

laringectomia parcial e é a retirada de uma parte da laringe, aí dentro


da sua garganta, a qual está afetada pelo tumor. O senhor não sentirá
nada porque estará anestesiado. Para que o senhor possa se recuperar
depois da cirurgia será necessário deixar sua garganta em repouso por
algum tempo, ou seja sem a passagem de alimentos ou líquidos por ela.
O senhor vai então se perguntar: "Como poderei me alimentar e tomar
remédios?". Para isso é que será colocada uma sonda durante a cirur-
236

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

gia, que é um tubinho fino e delicado de borracha como este (mostra a


sonda), que entra pelo nariz e vai até seu estômago, de maneira que o
senhor poderá se alimentar bem e tomar todos os seus remédios.
 Isso vai ficar para toda vida?

 Não senhor. A sonda permanece apenas o tempo suficiente para a sua

garganta cicatrizar. Isso leva aproximadamente 15 dias. Após isso, reti-


ramos a sonda com facilidade e então o senhor reiniciará a alimenta-
ção, primeiro de forma líquida, passando para pastosa, como mingau
ou purê, até conseguir comer sólidos sem problemas. Agora, eu é que
lhe pergunto: se a cirurgia é na garganta, como o senhor poderá respi-
rar logo depois?
 Não tenho certeza, mas o médico me disse que ia fazer um buraquinho

no meu pescoço. É isso mesmo?


 Exatamente. Este "buraquinho" se chama traqueostomia. É feito para

permitir a sua respiração. É que a garganta fica inchada por dentro de-
vido à cirurgia e não permite passagem de ar suficiente, sendo neces-
sário fazer um pequeno corte onde será colocado um tubo de metal
chamado cânula, igual a este aqui (mostra a cânula). No seu caso, a
traqueostomia será temporária, ou seja, será fechada mais tarde.
 Não vou respirar pelo nariz?

 Enquanto regride o inchaço da garganta, a respiração será através da

traqueostomia. Por isso é tão importante conservar a cânula limpa e


protegida por um avental como este (mostra se possível o avental de
crochê). Também é importante que o senhor aprenda a trocar e a limpar
sua cânula de traqueostomia em casa. Não dependa de outros para
respirar bem. É mais seguro e confortável que o senhor mesmo troque
sua cânula. É um procedimento fácil e não é doloroso. Para isso o se-
nhor receberá treinamento na enfermaria e aqui no ambulatório, além
de poder vir quantas vezes forem necessárias para tirar dúvidas. Por
enquanto, vou lhe dar o manual de orientações para que o senhor possa
"estudar" em casa e tirar suas dúvidas antes da cirurgia.
 Com este "caninho" vou poder comer e falar?

 O lugar por onde passam os alimentos é diferente deste por onde passa

o ar. Para falar, enquanto estiver com a traqueostomia, basta fechar esta
abertura (mostra a abertura da cânula) com o dedo. O senhor só vai
poder falar porque a sua cirurgia será parcial, porém toda cirurgia é
uma caixa de surpresas: a confirmação da parte a ser retirada vai de-
pender do que o cirurgião vai encontrar na cirurgia. Se o tumor estiver
espalhado, pode ser necessário tirar um pedaço maior. Neste caso, po-
derá perder a capacidade de falar com esta voz que falamos rotineira-
mente. Porém, existe a reabilitação de outro tipo de voz através da
fonoaudiologia. Mas isto nós só ficaremos sabendo depois da cirurgia,
aí conversaremos melhor sobre o assunto. De qualquer forma, não se
237
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

esforce para falar logo após a cirurgia. Nos primeiros dias todas as pes-
soas ficam sem poder falar devido a este tipo de cirurgia. Use a escrita
ou a gesticulação para se comunicar.
 Vou precisar de curativos depois da cirurgia?

 O curativo da cirurgia é pequeno e muito simples. Na enfermaria, o

senhor receberá mais informações e o material necessário para fazer


seus curativos, quando estiver de alta para sua residência. Na verda-
de, o curativo mais importante para o seu caso é a higiene da boca e os
bochechos. Como o senhor será internado na próxima semana, vou lhe
fornecer material para que o senhor comece a fazer higiene oral a par-
tir de hoje, já preparando esta região para a cirurgia. Pense no seguinte:
no corte da cirurgia podemos fazer um curativo, passar um anti-séptico
e fechar com uma gaze e um esparadrapo. E dentro da sua garganta? O
que poderíamos fazer? A higiene da boca é o verdadeiro curativo da
sua garganta. Acelera a cicatrização e evita infecção.
 Agora me sinto mais esclarecido com o que a senhora falou. Se eu tiver

alguma dúvida posso tirar com a senhora em outra ocasião?


 Claro que sim. Como já havia lhe dito, venha quantas vezes forem ne-

cessárias. Quero que o senhor fique craque neste assunto. Quanto mais
o senhor souber, melhor será a sua recuperação. Tudo de bom para o
senhor ("apertar a mão do paciente") e boa sorte!

O paciente foi encaminhado pela enfermeira ao Serviço de Psicologia,


Nutrição e Fonoaudiologia para consulta pré-operatória e seguimento
(follow-up) para acompanhamento.
A cirurgia (laringectomia total) foi realizada um mês após a admissão do
paciente no hospital. Foi agendada uma consulta para o paciente à reabilitação
da voz na Fonoaudiologia. Após 48 horas da alta hospitalar, o paciente compa-
receu para troca de curativos e nova consulta de enfermagem.
 Bom dia Sr. R.C., como é que tem estado ? Estava aguardando sua vinda

para saber se o senhor está fazendo tudo certinho, do jeito que lhe ensi-
namos.
 O paciente escreve em uma caderneta: "Graças a Deus estou bem!"

"Quero saber se devo ferver a cânula todas as vezes que a lavo."


 Com certeza. É por isso que lhe dei dois conjuntos completos de cânula.

O senhor leu o manual que lhe dei?


 O paciente gesticula afirmativamente.

 Então o senhor vai continuar lavando com água corrente e sabão, aju-

dando com a escovinha. E sempre deverá esterilizar, através da fervura


por 10 minutos no mínimo. Guarde-a no recipiente com tampa e muito
limpo, reservado exclusivamente para guardar as cânulas. Alguma dú-
vida a mais?
 O paciente gesticula negativamente.
238

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

 A sua cicatrização é muito boa. Está tudo ótimo com o senhor. Por favor
não falte às consultas marcadas. Tem se alimentado direitinho?
 O paciente novamente escreve na caderneta: "Tenho me alimentado

conforme a dieta que a nutricionista me passou. Pena é não poder sen-


tir o gosto!
 Não fique ansioso porque daqui a alguns dias a sonda será removida e

então o senhor comerá pela boca novamente. Tem feito a higiene oral
direitinho?
 O paciente faz sinal de positivo e mostra a sua boca bem limpa o que

faz a enfermeira sorrir.


 Então, volte daqui a dois dias para nova revisão. Ainda tem material

para curativo em casa?


 O paciente gesticula que sim.

 Um abraço e qualquer coisa venha nos procurar.

Foram agendadas consultas de controle trimestral na seção de Cirurgia


de Cabeça e Pescoço. Superado o período de recuperação pós-operatório, 30
dias após, o paciente foi encaminhado ao Setor de Radioterapia para tratamento
adjuvante de possível doença residual.

Questões para reflexão

- Qual a importância da confiança do paciente em relação


a equipe multiprofissional, para seu tratamento?
- Quais são as características de uma equipe
interdisciplinar? E qual a diferença para uma equipe
multiprofissional?

CONDUTA DE ENFERMAGEM SISTEMATIZADA

Vários são os problemas apresentados pelo portador de câncer de larin-


ge. Todos eles são sinônimos de "doença grave" e podem afetar radicalmente a
qualidade de vida do paciente. Dentre eles estão:
• difícil diagnóstico precoce;
• obstrução de vias aéreas superiores (VAS);
• dificuldade na comunicação verbal;
• desnutrição conseqüente à disfagia e odinofagia;
• presença de doenças graves associadas ao etilismo e tabagismo;
• processo inflamatório prévio ao tratamento oncológico;
• medo de invalidez para o trabalho;
• medo de alteração da auto-imagem.
239
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Discuta com o seu professor e colegas


a conduta de enfermagem durante planejamento
assistencial.

Comentários
É necessário o planejamento assistencial para a recuperação da saúde e
reabilitação. O primeiro passo é o levantamento dos diagnósticos afetados, se-
gundo a Taxonomia e NANDA:
• déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento;
• adaptação prejudicada relacionada ao etilismo e tabagismo;
• medo do insucesso do tratamento;
• ansiedade relacionada à não satisfação de necessidades básicas como
comer, respirar e falar;
• função respiratória prejudicada devido à obstrução das vias aéreas su-
periores (VAS) e à traqueostomia;
• risco para aspiração relacionado à cirurgia e à traqueostomia;
• risco para sufocação relacionado à presença de crostas de secreção
pulmonar em cânula traqueal;
• comunicação verbal prejudicada relacionada à ressecção das cordas
vocais;
• distúrbio na auto-imagem relacionado à cirurgia e tratamento
radioterápico;
• deglutição prejudicada advinda do comprometimento da laringe e da
cirurgia;
• nutrição alterada por ingesta menor do que as necessidades corporais
devido à disfagia e anorexia (efeito colateral da radioterapia);
• risco para manutenção do lar prejudicada relacionado à impossibilida-
de de exercer a mesma profissão (serralheiro);
• risco para infecção relacionado à abordagem cirúrgica de trato
orotraqueal;
• mucosa oral alterada devido à radioterapia da cabeça e pescoço;
• integridade da pele prejudicada relacionada à cirurgia, infecção pós-
operatória e radioterapia posterior;
• intolerância à atividade relacionada à fadiga por efeito colateral da
radioterapia;
• distúrbio na auto-estima relacionado à alteração da imagem corporal,
incapacidades funcionais e estado depressivo;
• déficit de lazer relacionado à monotonia do confinamento;
• conflito de decisão relacionado à mudança de carreira e perda tempo-
rária da capacidade produtiva;
• risco para solidão relacionado à aparência desfigurada.
240

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Fundamentado nos diagnósticos de enfermagem, o enfermeiro poderá tra-


çar sua conduta assistencial. Esta deverá ser sempre flexível, de forma a atender
as prioridades do paciente e seus familiares. O enfermeiro deverá ter como im-
prescindível para o paciente a orientação, a educação para a saúde e o auto-
cuidado, já que o portador de tumores de cabeça e pescoço tem alto risco para
rejeição ou abandono do tratamento.

ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Pré-operatório
• Informar quanto à doença e suas implicações;
• informar quanto a fatores de risco, como o tabagismo e o alcoolismo, e
informar sobre serviços de apoio como Alcoólicos Anônimos e Narcóti-
cos Anônimos;
• informar quanto às rotinas institucionais e os serviços disponíveis para o
seu tratamento;
• informar quanto aos tratamentos propostos e suas conseqüências
(cirurgia, radioterapia ou quimioterapia);
• proceder consulta de enfermagem (anamnese e exame físico com
ênfase na inspeção da cavidade oral);
• treinar para o auto-exame da boca;
• educar para higiene bucal correta e encaminhar para serviço de
odontologia, se necessário;
• avaliar capacidade de deglutição (grau de disfagia e odinofagia) e status
nutricional. Se necessário, fazer cateterismo nasoenteral;
• informar quanto à possível obstrução das vias aéreas superiores e sobre
o que fazer em casos emergenciais;
• atentar para que caso já exista traqueostomia, educar paciente e
familiares quanto à manutenção e manuseio da mesma;
• informar quanto às formas de comunicação (mímica facial e redação);
• atentar, em caso de tratamento cirúrgico, para proceder o preparo
adequado da pele e dos cabelos;
• encaminhar para suporte alimentar pelo serviço de nutrição;
• encaminhar paciente e familiares para suporte pelo serviço de
psicologia e/ou psiquiatria;
• encaminhar para assistência do serviço social.
241
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Pós-operatório
• Promover drenagem da face e do pescoço (posicionar em semi-fowler,
sentar o paciente o mais precocemente possível e checar drenos
suctores);
• manter permeabilidade em VAS com aspiração endotraqueal,
umidificação contínua e cânula traqueal limpa com balonete insuflado
(para impedir a aspiração pulmonar);
• checar permeabilidade de Sonda Nosagástrica Enteral (SNE) e instalar
suporte nutricional;
• promover medidas higienizadoras da cavidade oral e do traqueotoma;
• manter curativo cirúrgico limpo e seco;
• monitorar o débito de drenagem pela fístula e mantê-la com curativo de
suave compressão;
• proceder à coleta periódica de material para exame microbiológico e
comunicar resultados ao cirurgião;
• monitorar sinais de sangramento e de infecção no sítio cirúrgico;
• instituir mecanismos de comunicação não verbal com o cliente;
• estimular participação do cliente em atividades de lazer;
• treinar e estimular a participação de familiares nos cuidados com o
paciente (traqueotoma, sonda nasoenteral (SNE), higiene, comunica-
ção);
• solicitar orientação do serviço de fisioterapia para reabilitação dos mo-
vimentos do pescoço, ombro e braço afetados pela ressecção do nervo
espinal;
• encaminhar para treinamento no serviço de fonoaudiologia.

Os resultados mínimos esperados do planejamento assistencial e


educativo são os seguintes:
• conhecimento da doença e de seus fatores predisponentes;
• eliminação ou redução dos mecanismos geradores de medo e estresse;
• adesão total do paciente e seus familiares ao tratamento proposto e ao
controle do câncer;
• participação integral no plano de reabilitação motora e da voz;
• boa assimilação do plano de cuidados domiciliares e de prevenção de
complicações (higiene corporal e bucal, curativos, manutenção das VAS,
nutrição enteral, auto-exame da boca, aderência a programas de auto-
ajuda para abandono de dependências químicas, etc.);
• participação efetiva do paciente e seus familiares no programa de su-
porte psicoterápico;
• controle dos efeitos colaterais inerentes ao tratamento cirúrgico e
radioterápico;
• mecanismo satisfatório de comunicação não verbal;
• boa adaptação do paciente à rotina social e à vida produtiva;
242

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

• conhecimento dos sinais e sintomas de recidiva do câncer (disfagia,


odinofagia, obstrução das VAS, sangramentos, infecções freqüentes de
VAS, linfonodos cervicais palpáveis, dores ósseas);
• conhecimento do cronograma de controle periódico da doença.

Temas para discussão

- Qual a importância que a educação para a saúde teria


tido para o Sr. R.C., em termos de: promoção de saúde;
prevenção da doença; busca de assistência médica no
início da sintomatologia?

- Caso o Sr. R.C. tivesse tido um diagnóstico precoce ele


poderia não ter perdido a laringe? Que repercussão isso
lhe traria?

- É possível tratar um paciente como o Sr. R.C. na ausência


do envolvimento da equipe multiprofissional e sem a
educação para o auto-cuidado? Por quê?

- Que ação de enfermagem teria mais impacto, na situação


do Sr. R.C.: educação para a sáude ou educação para o
auto-cuidado?
243
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

CASO CLÍNICO 7 HEMATOLOGIA

¨ CONSULTA DE ENFERMAGEM
B.C.S., 6 anos, sexo feminino, branca, natural de Resende, deu entrada
no setor de Oncologia Pediátrica do Instituto Nacional de Câncer/ INCA com
encaminhamento do seu pediatra para investigação diagnóstica e tratamento,
sendo internada no setor de hematologia.
História da doença pregressa: Início da doença há mais ou menos 5 me-
ses, com dores em articulações de membros superiores e inferiores e dificuldade
de deambulação, sendo diagnosticada febre reumática. Fez na ocasião uso de
analgésico e antiinflamatório com pequena melhora. Evoluindo posteriormente
com hipertermia, anorexia, palidez e emagrecimento. Exame hematológico evi-
dencia blastos no sangue periférico.
Exame físico: Criança apática, pouco comunicativa à abordagem,
eupnéica, taquicárdica, febril, hipocorada +++/ 4 , emagrecida, pele com turgor
e elasticidade normais, boa perfusão periférica, rede venosa visível,
adenomegalias cervicais bilaterais, ausculta cardíaca e pulmonar normais, ab-
dome indolor à palpação, peristalse intestinal presente, apresenta incontinência
urinária, não deambula , refere dor em região lombar e ao manusear o joelho
esquerdo, edemas dos membros inferiores ++/4. TPR: 37,8ºC / 106bpm / 20irpm /
PA: 90 x 50mmHg / Peso: 23 Kg / Altura: 136cm.
Encaminhado parecer médico para a clínica da dor.

1º Dia de Internação

Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a mãe da criança no


ato da internação:
 Bom dia, meu nome é Fabiana, sou enfermeira do plantão de hoje. Eu
já li o prontuário da B.C.S. e observei que irá fazer alguns exames para
fechar o diagnóstico.
 Que exames são esses?

 São exames de sangue, mielograma, punção lombar e biópsia de medu-

la óssea, que serão realizados sob anestesia, no Centro Cirúrgico.


No mielograma é feita uma punção no osso externo (mostrando sua
localização) para retirada de material de dentro do osso (medula ós-
sea). Punção lombar é a retirada de líquido do interior da coluna verte-
bral. Biópsia de medula óssea é a punção no osso da fossa ilíaca.
 Eu sei que são necessários esses exames, mas estou muito preocupada

com a situação da minha filha, ela é tão pequena e não merecia passar
por isso tudo. São situações que infelizmente não podemos escolher e
modificar, mas temos que encontrar força e coragem para superar essa
dificuldade.
244

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Durante o diálogo, a mãe mostrou-se bastante ansiosa, enquanto B.C.S.


mantinha-se indiferente ao seu estado.
 A senhora gostaria de um acompanhamento psicológico?

 Sim, acho que não vou conseguir lidar com a situação.

2º Dia de Internação

A paciente encontra-se em jejum para exames laboratoriais, mielograma,


biópsia de medula óssea e punção lombar e para procedimentos sob anestesia.
Foi orientada quanto à importância de manter-se em decúbito dorsal, após a
realização da punção lombar por aproximadamente 45 minutos para evitar
cefaléia, e manter a cabeça lateralizada a fim de evitar broncoaspiração em
caso de vômito (efeitos pós-anestésicos).
Resultado do exame hematológico:
- Hematócrito - 29%
- Plaquetas - 112.000
- Hemoglobina - 9.6
- Blastos - 8%
- Leucócitos - 2.000

3º Dia de Internação

Confirmação Diagnóstica - Leucemia Linfocítica Aguda.


Conduta terapêutica - Tratamento quimioterápico e radioterápico.
Quimioterapia - Protocolo BFM 90 Modificado para criança.

As Tabelas 5.7, 5.8 e 5.9 apresentam o protocolo I, M e II que referem as


medicações, dosagens, dias e vias de administrações utilizadas para
quimioterápicos.

Tabela 5.7 - Protocolo I.

Obs.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias.


245
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Tabela 5.8 - Protocolo M

Obs.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias.

Tabela 5.9 - Protocolo II

ÂD1 - Iniciado o uso de prednisona por via oral e encaminhada a pres-


crição de MTX 12mg intratecal para o centro de quimioterapia (CQT).

No CQT
Checar dosagem, medicação, nome do cliente, registro, leito, enfermaria.

Cuidados especiais na diluição de MTX intratecal:


• técnica rigorosamente asséptica;
• não utilizar diluente com preservativo bacteriostático a fim de evitar
irritação meníngea;
• utilizar soro fisiológico;
• encaminhar o medicamento na seringa com luer cap (tampa) em invó-
lucro estéril para o Centro Cirúrgico.

ÂD8 - Encaminhada a prescrição médica ao Centro de Quimioterapia


(CQT) pela Enfermeira Fabiana do setor de Hematologia.

Prescrição:
- Vincristina 1.3mg - endovenoso;
- Daunoblastina 28mg - endovenoso.
246

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

ATENÇÃO
Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a Enfermeira Cristiane
do CQT, sobre esta criança:
 Cristiane, venho trazer uma prescrição liberada agora, de uma criança

que não deambula e bastante apática.


 É a primeira vez que ela faz quimioterapia (QT)?

 Sim.

 Então iremos à enfermaria para avaliação.

 Inclusive já fiz as orientações gerais, mas informei que a equipe do CQT

faria uma consulta de enfermagem antes de iniciar o tratamento.

De posse da prescrição médica, a enfermeira Cristiane (CQT), tomou


ciência da identificação da criança, do número do leito e do registro e do
protocolo terapêutico BFM 90 modificado.

Determinação da ASC (Área de Superfície Corporal) de crianças:


Geralmente se utiliza o Nomograma. Alternativamente, a ASC pode ser
calculada empregando-se a fórmula:

ASC (m2) = altura (cm) x peso (Kg)


3.600

Na ausência dos dados de altura, a ASC pode ser grosseiramente estima-


da a partir de uma das duas fórmulas abaixo:

1- Para crianças < 20kg

ASC (m2) = 3.6 x peso (kg) + 9


100

Para crianças > 20 Kg

ASC (m2) = 2.5 x peso (kg) + 33


100

2 - Para 1-5 kg, ASC = peso x 0.05 + 0.05


6-10 kg, ASC = peso x 0.04 + 0.1
11-20 kg, ASC = peso x 0.03 + 0.2
21-40 kg, ASC = peso x 0.02 + 04
247
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Checado o cálculo da dosagem prescrita. Foram conferidas e checadas a


superfície corporal (SC) e a dosagem. São confeccionados os rótulos, onde cons-
tam as seguintes informações: nome completo, registro, enfermaria, leito, nome
e dosagem da medicação, volume total, tempo de infusão por hora, início e tér-
mino da infusão, data e assinatura.
Enquanto isso, a enfermeira Valdete (CQT) encaminha-se para o setor de
hematologia para proceder à consulta de enfermagem, solicitando inicialmente
o prontuário para inteirar-se da história clínica da cliente e analisar os exames
laboratoriais exigidos para a liberação do tratamento.

Resultado do hemograma
- Hemoglobina - 10%
- Hematócrito - 37
- Plaquetas - 150.000
- Leucócitos - 3.500

ATENÇÃO
Observe o diálogo entre a enfermeira Valdete, a criança e a sua mãe:
 Bom dia Sra. Sônia e B.C.S. Meu nome é Valdete, sou enfermeira do

CQT, estou aqui para realizar a consulta de enfermagem, onde faremos


uma avaliação física da B.C.S. e forneceremos orientações quanto ao
tratamento e aos efeitos colaterais das medicações. A senhora deseja
fazer alguma pergunta?
 O cabelo da B.C.S. vai cair?

 Sim, porque a QT atinge as células sadias e doentes, principalmente

aquelas que se dividem mais rapidamente. O cabelo não está sempre


caindo e crescendo ao mesmo tempo?
 Está.

 Então por isso que ele cai. Vou falar sobre cada efeito indesejável do

tratamento e sobre as condutas simples que podem diminuir esses


efeitos.
 Existe algum meio do cabelo não cair?

 Não, mas poderá colocar qualquer adereço caso ela desejar como: boné,

lenço, chapéu.
 E depois o cabelo cresce?

 Sim, no término do tratamento.

 Explique-me. O que é esse tratamento?

 A QT é um tratamento que utiliza medicamentos para destruir as células

doentes, porém ela mata também as células sadias. Por este motivo é
necessário haver intervalos de alguns dias para a recuperação das cé-
lulas sadias. De acordo com cada caso, pode ocorrer a associação de
outros tratamentos, como a cirurgia e a radioterapia.
248

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

 Minha filha vai fazer algum desses tratamentos?


 Sim, a radioterapia, mas não se preocupe que antes do tratamento será

realizada uma consulta de enfermagem com todas as orientações. A


QT da B.C.S. será ministrada através da via endovenosa (nas veias), via
oral (comprimidos) e intratecal, através de uma punção na coluna ver-
tebral, que será realizada no Centro Cirúrgico, sob anestesia.
 A QT causa dor?

 A QT não causa dor, a não ser a "picada", a introdução da agulha na

pele.
 Quanto tempo demora uma aplicação?

 Depende de cada protocolo. Por exemplo, o da B.C.S. é dividido em

fases, podendo levar de trinta minutos até infusões de 24 horas, que


serão sempre realizadas durante a internação dela.
 Quanto tempo leva o tratamento?

 Aproximadamente seis meses, dependendo da resposta dela ao trata-

mento.
 Explique melhor. O que é essa resposta?

 As células doentes morrem e nascem mais células sadias do que

doentes.
 Se B.C.S. não apresentar mais dor e começar a andar, ela poderá parar

o tratamento?
 Não, o fato da melhora não significa o término do tratamento e sim um

indicativo de resposta ao tratamento, porém só o médico dirá quando o


tratamento irá terminar.
 A B.C.S. estava fazendo tratamento dentário, existe alguma implicação?

 Sim, mas só em caso de extração ou tratamento de canal. Lembra-se

quando eu falei que as células doentes e sadias são as mais atingidas?


 Lembro.

 Então, as células do sangue são mais um exemplo, principalmente as

células brancas, que defendem nosso organismo contra as infecções,


as plaquetas, que são responsáveis pela coagulação do sangue, e as
hemácias que levam à anemia. É arriscado realizar um tratamento
dentário sem checar as taxas das células sangüíneas, pois poderá cor-
rer o risco de infecção e sangramento.
 Eu ouvi dizer que as crianças vomitam demais, é verdade?

 Antes do tratamento são administradas medicações para diminuir este

efeito. Porém a senhora também pode ajudar.


 Como?

 Evitando alimentos gordurosos e condimentados, oferecendo alimenta-

ção em pequena quantidade e várias vezes ao dia. Refrigerantes, sor-


vetes e pipoca sem gordura ajudam a melhorar este desconforto. Outro
efeito colateral comum são as feridas na boca, tipo afta.
 E dói tia?
249
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

 São dolorosas e dificultam a alimentação, que deverá ser pastosa, fria e


sem condimentos. Sorvetes, refrigerantes, gelatina, milk shake, ou seja,
alimentos frios, são bem tolerados. É essencial manter uma boa higiene
oral após cada refeição para prevenção de infecção. No caso da exis-
tência da afta a higiene oral deverá ser realizada com algodão e enxágüe
da boca com água filtrada e uma colher de chá de bicarbonato de sódio.
Pode ocorrer também diarréia.
 Eu posso dar algum remédio?

 Não, a menos que seja prescrito pelo médico, mas você poderá comu-

nicar ao enfermeiro quantos episódios aconteceram, a coloração e a


consistência. Se perdurarem por mais de 24 horas, vir imediatamente
para o hospital. Ah! Não esqueça de oferecer líquido para ela não desi-
dratar e manter uma dieta com alimentos constipantes, como arroz, peito
de frango grelhado, batata, cenoura, goiaba, caju, maçã.
 Nossa! Mas são muitos efeitos colaterais?

 Sim, mas não significa que ela vá ter todos. Eu estou só orientando para,

no caso de acontecer, você já estar preparada. Outro efeito menos co-


mum, mas que pode acontecer, é a constipação. Você deve observar
qualquer mudança do hábito intestinal e não esquecer que a ingesta
hídrica é muito importante para o não endurecimento das fezes.
 É verdade que algumas medicações causam queimaduras?

 É verdade, mas isso ocorre quando determinadas medicações vesicantes

são administradas fora da veia, o que causa dor, queimação, vermelhi-


dão e inchaço no local da punção venosa.
 E o que devo fazer?

 Comunicar imediatamente ao enfermeiro qualquer anormalidade du-

rante a administração.
 E se a minha filha não se queixar? Vai queimar?

 Geralmente é mais fácil detectar na criança, pois ela se queixa mais

rapidamente. E durante a infusão o enfermeiro permanece ao lado,


avaliando continuamente o acesso venoso periférico até o término da
medicação.
 E se mesmo assim a medicação sair da veia?

 Será detectado imediatamente pelo enfermeiro, que vai parar a infusão,

aspirar o resíduo de medicação pelo escalpe, vai retirar a agulha, rea-


lizar a hemostasia e iniciará compressa com água gelada no local
afetado, de duas em duas horas, por 20 minutos, durante uma semana,
retornando assim para uma avaliação de enfermagem (ver protocolo de
extravasamento nesse capítulo). Se você realizar corretamente nossas
orientações, dificilmente irá abrir ferida no local. Lembra-se, quando
falamos que a quimioterapia mata as células que se multiplicam
rápido?
 Lembro. Por quê?
250

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

 Bom, as células brancas do nosso organismo têm a função de combater


as infecções, são células de defesa, e que são atingidas por se multipli-
carem rapidamente.
 E aí a minha filha vai ter febre?

 Ela poderá ter febre acima de 37,8 ºC depois do sétimo ao décimo quar-

to dia da quimioterapia.
 Por quê?

 Porque, neste período, as células do sangue começam a diminuir e o

organismo alerta através da febre.


 E o que eu faço?

 Venha imediatamente para o hospital. Mas você deverá ter alguns cui-

dados básicos antes que isso aconteça, pois temos que prevenir a in-
fecção, mantendo uma boa higiene. Lavagem das mãos antes e depois
de ir ao banheiro, antes das refeições e sempre que chegar da rua, não
freqüentar ambientes fechados com aglomeração de pessoas e evitar
alimentos crus e com casca. Um lembrete muito importante. Em caso
de dúvidas, pergunte até ficar esclarecido. B.C.S., deixe eu olhar seu
braço para avaliar as suas veias.
 Vai doer?

 Não. Só vou olhar. Está tudo bem. Então vou embora, mas retornarei

com as suas medicações.

ATENÇÃO
Veja o diálogo entre Valdete e Fabiana no retorno ao posto de
enfermagem:
 Fabiana, a B.C.S. não tem acesso venoso periférico para todo o trata-

mento. Solicitarei parecer para colocação de cateter venoso central de


longa permanência.
 Irei ao CQT para pegar as medicações dela e retornarei. Por enquanto

vou começar o tratamento em veia periférica até a colocação do


cateter.

No CQT
 Já está liberada a diluição da QT de B.C.S., Cristiane.

 Tudo bem. Vou enviar as bolsas de soro devidamente rotuladas para a

sala de diluição.

Na sala de diluição
A enfermeira confere mais uma vez os cálculos do rótulo e inicia o pro-
cesso de diluição . (Ver em quimioterapia, Capítulo 6, os passos de diluição a
serem seguidos).
 Vou na hematologia fazer a QT na B.C.S.
251
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

No posto de enfermagem do setor de hematologia


 Fabiana, já foi feita a medicação antiemética?

 Sim, deve estar terminando.

 Então vou iniciar a QT no quarto.

 Olá B., estou de volta. Vamos iniciar o tratamento?

 Vamos, tia Valdete!

 Deixe-me ver se a veia está boa.

Avaliação da rede venosa (Ver em quimioterapia, Capítulo 6, a parte de


administração).
 Vai doer tia?

 Não vai doer, mas eu quero que você me diga tudo o que sentir durante

a administração.

Seguir ordem de administração dos quimioterápicos e atentar para as me-


dicações vesicantes (ver no anexo de fundamentos em quimioterapia e cuidados
na administração).
Ao término da administração dos quimioterápicos.
 Doeu B.?

 Não tia, não senti nada.

 Que bom! Tchau B. Voltarei outro dia para dar continuidade ao trata-

mento.

 D12

 Bom dia B.C.S. Iniciaremos mais uma fase do seu tratamento! Como
você passou?
 Bom dia. A B.C.S. passou bem, ela vai tomar mais remédio hoje?

 Sim. Hoje ela vai fazer uma medicação que pode causar tosse, coceira

na garganta e no corpo, placas vermelhas no corpo e inchaço palpebral,


por isso preciso que fale tudo que sentir durante a administração. E te-
mos uma surpresa, a médica Jane irá ficar conosco até a medicação
acabar.
 Por quê?

 Porque essa medicação pode dar alergia e a médica precisa estar pre-

sente para atender.


 E se ela sair do quarto?

 Vamos interromper a medicação, deixando um soro puro correr até que

ela retorne.

No Posto de Enfermagem
Valdete checa a prescrição e liberação da QT e providencia material de
PCR, pois hoje inicia a primeira dose de Elspar, medicação que pode causar
reação anafilática.
252

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

 Fabiana, a médica Jane já chegou?


 Já.

 Olá Jane, posso liberar a diluição do Elspar?

 Pode sim, Valdete.

No CQT
 Podemos diluir a medicação? A médica e a B.C.S. já estão no setor

esperando.
Alguns cuidados especiais com a medicação Elspar devem ser
lembrados:
• atentar que, por ser um enzima, deve-se ter o cuidado de utilizar uma
agulha fina para injetar o diluente pela parede do frasco, sem fazer
pressão;
• homogeneizar a solução lentamente, rodando o frasco;
• observar se o médico, enfermeiro e material de PCR estão preparados,
visto que o Elspar é uma substância altamente anafilática;
• lembrar que o Elspar tem baixo potencial emético e que por isso não se
faz medicação para náuseas e vômitos.

Instalado 250ml de soro glicosado em Y com o medicamento Elspar. Em


caso de reação alérgica este soro é aberto para realização da administração de
medicação de urgência.
 B.C.S., você está sentindo alguma coisa?

 Estou sentindo coceira na garganta, como se estivesse me apertando.

Interrompida imediatamente a medicação, aberto o soro em paralelo,


administrada hidrocortisona (previamente preparada) de acordo com a prescri-
ção e avaliação médica. Houve regressão do quadro após aproximadamente
10 minutos. Suspensa a administração do Elspar por ordem médica, encaminha-
da à enfermaria de origem.

 D15

Prescrito:
- Vincristina 1,3mg;
- Daunoblastina 28mg;
- Erwinase 9.000UI.

Devido à reação anafilática ao Elspar a medicação é substituída por Erwinase.


Cuidados idênticos ao Elspar (material de PCR, médico e enfermeiro presentes).
Em todo protocolo realizado com medicações que causam reação
anafilática e que tenham no mesmo dia infusão de outro quimioterápico, o medi-
camento que causa anafilaxia deverá ser administrado primeiramente para não
interferir na avaliação.
253
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Ordem de administração:
- Erwinase;
- Vincristina;
- Daunoblastina;
- Administradas as medicações sem intercorrências.

 D20

2ª dose de Erwinase.
Criança apresentando dificuldade de acesso venoso periférico, adminis-
tração sem intercorrências.

 D21

Implantado cateter venoso central de longa permanência - tipo semi-im-


plantado.

 D22

Prescrito:
- Vincristina 1.3mg;
- Daunoblastina 28mg;
- Erwinase 9.000UI.

Ordem de administração:
- Erwinase;
- Vincristina;
- Daunoblastina;
- administradas as medicações em cateter venoso central semi-implan-
tado (ver manipulação de cateter semi-implantado) sem intercorrências;
- segue o tratamento quimioterápico sem intercorrência conforme proto-
colo descrito inicialmente.
254

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

CASO CLÍNICO 8 COLO DO ÚTERO

História do paciente: Sra. M.C., 52 anos, branca, casada, dois filhos de


parto normal, profissão do lar, reside na cidade de Volta Redonda, natural do Rio
de Janeiro. Procurou o SUS, próximo à sua residência, referindo problemas de
menstruação, foi atendida por um ginecologista. Informa que há 18 meses vem
apresentando sangramento intermitente com aumento progressivo, piorando
pós-coito.
Exame físico: exame clínico das mamas normal, porém observou-se du-
rante o exame ginecológico um sangramento transvaginal, então encaminhada
ao ambulatório para realizar exames colpocitológico e biópsia.
Alguns dias depois, retornou para pegar o resultado do seu exame e en-
caminhar para o médico. Este, ao receber o exame, observou que o laudo
colpocitológico e a biópsia apresentavam o resultado positivo para câncer de
colo uterino com o estadiamento III B.
Solicitados neste atendimento alguns exames complementares; urografia
excretora, raio X de tórax e exames laboratoriais (hematológico e bioquímico).
Pelo exame ginecológico apresenta lesão exofítica em colo do útero, infiltrando
em fórnix esquerdo. Paramétrios comprometidos à esquerda.
Após uma semana, os resultados dos exames foram levados para mesa
redonda, onde foi definido o tratamento. O radioterapeuta avaliou os exames e
determinou a teleterapia e braquiterapia como o melhor tratamento a ser reali-
zado para esta paciente. Encaminhou-a para programar o tratamento no simula-
dor:
Hb = 13,3
Htc = 40%
Plaquetas = 288.000
Leucócitos = 8.100
Granulócitos = 98
Uréia = 27
Creatinina = 0,8
Sódio = 145
Potássio = 4.5
Rx tórax = normal
Urografia excretora = normal
Citoscopia = normal
USG abd. = normal
Ultra-sonografia pélvica = colo heterogêneo, paramétrios
invadidos pelo tumor.

Na programação foi planejado que a paciente receberia dose total de


5000 cGy (centi-gray) em quatro campos sobre a pelve, durante cinco semanas.
Observar a tabela 5.10 que apresenta, planejamento médico para irradiação.
255
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Tabela 5.10 - Planejamento médico.

Após a programação, a Sra. M.C. foi encaminhada à sala de consulta de


enfermagem para realização de anamnese, exame físico e orientações sobre o
seu tratamento.
História pregressa: informou viroses próprias da infância, menarca aos
12 anos. Ciclo menstrual de 5 dias, volume médio, a cada 30 dias. Início da
atividade sexual aos 16 anos. Gesta II para II (normais). Primeiro parto aos 18
anos. Fez uso de anticoncepcional oral durante 31 anos de forma intermitente.
Informa que a mãe faleceu de câncer de estômago, pai de causa ignorada.
Não soube informar sobre doenças em familiares próximos.
História atual: Nega etilismo. Tabagista de mais ou menos dois
maços/dia. Condições de alimentação e moradia precárias. Durante a anamnese
mostrou-se bastante ansiosa, chorosa, com medo do tratamento e da doença,
preocupada com a casa e com os filhos que moram longe. Ao exame físico apre-
senta mucosas hipocoradas, hidratada, idade aparente maior que a cronológica.
Dentes em mau estado de conservação, mucosa bucal e orofaringe sem altera-
ções. Linfonodos submandibulares e cervicais superiores palpáveis, móveis, pe-
quenos e indolores.
Exame físico: tórax com boa expansibilidade, ausculta pulmonar normal.
Mamas flácidas, normais à inspeção, com parênquima mamário granuloso, mais
acentuado nos quadrantes superiores externos, sem nódulos dominantes.
Linfonodos axilares impalpáveis. Abdome: flácido, indolor à palpação no rebor-
do costal direito à inspiração profunda. Membros: ausência de edemas. Varizes
essenciais dos membros inferiores. Exame instrumental; pressão arterial:
140 x 90 mmHg, pulso radial: 88 bpm, temperatura axilar: 36,30C, freqüência
respiratória: 17 ipm, peso: 52 kg, altura: 1,62 m.
256

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

CONDUTA DE ENFERMAGEM

Orientações à paciente Sra.M.C. referente ao seu tratamento radioterápico/


teleterapia.

Na 1ª semana de tratamento

 Será marcada sua pele com uma tinta especial, para delimitar a área de
irradiação durante o tratamento. Como conservar a marcação feita na
pele: não expor este campo marcado ao sol; não usar calcinhas de lycra,
não esfregar com esponja, nem aplicar cremes, loções ou qualquer
medicamento no local durante o tratamento.
 A senhora será acomodada na mesa para realizar as aplicações e esta

posição na mesa será sempre a mesma durante o tratamento. As aplica-


ções serão rápidas e indolores. Deverá permanecer imóvel para evitar
receber irradiação em áreas não determinadas. Ficará sozinha na sala
de tratamento, porém será observada pelo técnico de radioterapia atra-
vés de um circuito interno de tv na sala de controle.
 Usará uma roupa adequada, oferecida no local de tratamento, fácil de

despir e vestir. O campo demarcado ficará descoberto durante a irradi-


ação.
 Sempre que vier ao hospital, não deve esquecer o cartão de controle de

tratamento e que uma vez por semana terá uma consulta de revisão
com seu médico, que fará uma avaliação dos efeitos colaterais e a
inspeção da área irradiada. Neste momento a senhora deve informar
tudo o que sente e a preocupa.
 É importante saber que deve fazer uso de um preservativo (camisinha)

durante o ato sexual para evitar infecção.


 Durante o tratamento não precisa se afastar de crianças ou de gestan-

tes. A radiação permanece no corpo apenas durante a aplicação.


 Após esta consulta será encaminhada ao serviço social para viabilizar

o seu transporte com a prefeitura de sua cidade, uma vez que o trata-
mento será realizado de segunda a sexta-feira durante cinco semanas.
A seguir marcaremos uma outra consulta de enfermagem para a segun-
da semana de tratamento.

Na 2ª semana de tratamento

A Sra. M.C., compareceu à consulta de enfermagem, mostrando-se me-


nos ansiosa, mais comunicativa, porém cansada e com falta de apetite. Queixa-
se de dor lombar, queda parcial dos pelos pubianos e secreção sanguinolenta
transvaginal, em pouca quantidade, sem odor fétido.
257
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Comentário
A tensão relacionada com a doença, as vindas diárias e a longa distância
entre sua residência e o hospital onde faz o tratamento contribuíram para um
quadro de fadiga e inapetência. Neste caso, a alimentação pode ser controlada
com refeições pequenas mas freqüentes, ricas em proteínas e calorias para evi-
tar a queda de peso corporal. Caso haja necessidade, o enfermeiro pode enca-
minhar a paciente ao Serviço de Nutrição.

Orientações durante a consulta de enfermagem: a consulta decorreu nor-


malmente, juntamente com o exame físico. Partiremos, então, para as orienta-
ções.

 A senhora deve diminuir suas atividades físicas e descansar nas horas


livres.
 A perda dos pelos pubianos é normal. Depois que terminar o tratamento

voltarão a crescer. Por inspeção, observou-se que a área irradiada apre-


senta edema leve e pele com descamação seca.
 Já era esperada esta reação na pele porém, para amenizar o problema,

deverá aplicar um creme hidratante, à base de ácidos graxos essenci-


ais. Este deverá ser aplicado no local, quando estiver em casa e somen-
te nos finais de semana (sexta-feira após a irradiação e nos sábados e
domingos). O uso de roupas largas é apropriado, como calcinha de al-
godão, saia ou vestido, evitando qualquer pressão sobre a pele.

Na 3ª semana de tratamento

Observou-se que não teve intercorrências.

Na 4ª semana de tratamento

A Sra. M.C. agravou o quadro clínico na 4ª semana. Ao comparecer para


a consulta de enfermagem, observamos que ainda restavam sete aplicações para
finalizar o tratamento e estava apresentando sinais de reação da pele de grau 3º
(descamação úmida) e referia diarréia de seis episódios diários e disúria. Foi
encaminhada ao radioterapeuta para avaliação. Este suspendeu a aplicação de
radioterapia (RxT) por uma semana até que melhorasse a lesão da pele. Foi pres-
crito analgésico e antiespasmódico, antibiótico específico e solicitada
urinocultura.

Orientações de enfermagem: as orientações se voltaram mais para o


controle da dieta, já orientada pela nutricionista e para a recuperação da pele
afetada pelo tratamento.
258

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

 A senhora deve atentar para a dieta rica em potássio, de baixo resíduo


e aumento da ingesta hídrica, conforme já lhe foi explicado.
 Aplicar a pomada de ácidos graxos essenciais na pele durante todo o

período de suspensão do tratamento, no local onde foi irradiado. Fazer


uso de roupa leve, de preferência de malha de algodão, durante esses
dias de descanso.

Retorno ao ambulatório
A Sra. M.C. retornou ao ambulatório após uma semana, com melhora do
quadro de disúria e diarréia. Sua pele estava menos irritada, com hiperemia
moderada. Foi liberada pelo radioterapeuta para reiniciar o tratamento. Mostra-
va-se mais tranqüila e animada e apresentava um ganho de peso de mais 600g.
Terminado o tratamento de teleterapia, a Sra. M.C. foi encaminhada ao
setor de braquiterapia. Após a triagem, foi indicado tratamento de braquiterapia.
Foi determinada a aplicação de uma alta taxa de dose, com inserção de
aplicadores ginecológicos, uma vez por semana, durante 4 semanas.
Durante a consulta de enfermagem, a Sra. M.C. foi orientada para não ter
relação sexual na véspera do tratamento e que este exame se assemelha a um
exame ginecológico e que poderá sentir cólicas. Em caso de referir dor na 1ª
inserção, será administrado um analgésico por via venosa. Todo o procedimento
será observado por circuito interno de televisão. Para facilitar o tratamento de-
verá permanecer na mesa em posição adequada. É imprescindível não se mexer
durante a aplicação.
De preferência, durante esta orientação, levar a paciente até a sala de
aplicação de braquiterapia para mostrar-lhe os aplicadores ginecológicos e ex-
plicar que estes serão inseridos pelo médico para tratar o tumor internamente.
No dia agendado, a Sra. M.C. compareceu ao setor de Braquiterapia de
alta taxa de dose com seu cartão de consulta para a 1ª aplicação. Foram feitas
as anotações de enfermagem em formulário apropriado. A seguir, foi encami-
nhada para colocar a roupa oferecida e esvaziar a bexiga. Foi então posicionada
na mesa de tratamento (posição ginecológica). Ministrou-se uma sonda vesical
para inserção de contraste via "balonete" para visualizar a bexiga através de
radiografia. Neste momento a paciente é anestesiada por via venosa e, posteri-
ormente, o radioterapeuta faz a histerometria para escolha do anel e do tipo de
aplicador que será utilizado.
A Sra. M.C. mostrou-se bastante cooperativa durante a introdução dos
aplicadores pelo radioterapeuta. Queixou de dor, necessitando de solução anal-
gésica. Foram reforçadas as orientações sobre condutas de imobilização e ob-
servação pelo circuito interno de TV, garantindo assim sua segurança e
tranqüilidade.
Realizado Rx de controle pelo técnico. Em parceria com o físico e o mé-
dico, foi calculada pelo computador a curva de isodose, perfazendo um total de
2800 cGy nas quatro semanas de aplicação.
259
Casos Clínicos

W
Capítulo 5

Na segunda aplicação a Sra. M.C. não se queixou de dor durante a intro-


dução dos aplicadores, não necessitando da solução analgésica. A aplicação
subseqüente ocorreu sem problemas.
Na última aplicação, a Sra. M.C. foi orientada sobre como fazer para
evitar estenose vaginal: manter relações sexuais com uso de camisinha ou, se
não tiver companheiro, vestir a camisinha lubrificada em um êmbolo de uma
seringa de 20 ml, cortar o bisel e realizar exercícios transvaginais, duas vezes
ao dia até o dia de retorno ao ambulatório para revisão médica, um mês após a
última aplicação.
Após todas as etapas do tratamento realizadas, a paciente retornou para
uma consulta previamente marcada. Não tendo queixa de dor, sangramento,
diarréia, disúria ou de outras anormalidades, a Sra. M.C. recebeu alta da Radio-
terapia, mas continuou seu tratamento na seção de Ginecologia do mesmo
hospital.
Capítulo 6
262

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

BASES DO TRATAMENTO DO CÂNCER


263
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

1 - RADIOTERAPIA

As duas últimas décadas testemunharam um considerável avanço no


tratamento do câncer, tendo-se a cura como objetivo terapêutico real em 50%
dos tumores diagnosticados. A radioterapia é um tratamento de ampla utiliza-
ção, visto que mais de 60% de todos os tumores malignos terão indicação de
irradiação no curso de sua evolução.
O enfermeiro que trabalha em radioterapia deve buscar conhecimentos
teóricos e práticos sobre o tratamento em teleterapia, braquiterapia e em
radioproteção, através de cursos de atualização, reuniões científicas do serviço
e participação nos programas de controle de qualidade.
Cabe ao enfermeiro especialista, ainda, traçar metas que assegurem uma
assistência de qualidade ao cliente oncológico atuando na prevenção, trata-
mento, orientação e reabilitação nos procedimentos radioterápicos, através da
sistematização da consulta de enfermagem. O enfermeiro deve promover par-
cerias com toda a equipe de radioterapia, viabilizando o cumprimento das nor-
mas de radioproteção, e garantir participação ativa nos programas de pesquisa,
contribuindo portanto para uma exata aplicação da dose prescrita pelo
Radioterapeuta no volume-alvo e realizando um cuidado seguro e humanizado.

1.1 - Considerações Físicas

Conceito
A radioterapia é a modalidade terapêutica que utiliza as radiações ionizantes
no combate aos agentes neoplásicos com objetivo de atingir células malignas,
impedindo sua multiplicação por mitose e/ou determinando a morte celular.

¨ Radiações Ionizantes
Da interação das radiações com a matéria resulta a transferência da ener-
gia existente na radiação para os átomos do meio através do qual a radiação
está passando.
O conhecimento do mecanismo de interação das radiações é de funda-
mental importância para compreendermos:
• As bases do processo de sua DETECÇÃO;
• como são produzidos os EFEITOS BIOLÓGICOS;
• os princípios e filosofia de PROTEÇÃO RADIOLÓGICA.

¨ Ionização e Excitação

Em decorrência das diferenças existentes entre as partículas e as radia-


ções eletromagnéticas, suas cargas e massas, cada uma delas interage de modo
diferente com a matéria.
264

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

As partículas atravessam a matéria CEDENDO sua ENERGIA CINÉTICA


através de colisões com os átomos do meio absorvedor. Já os FÓTONS (radiação
eletromagnética) sofrem ATENUAÇÃO, o que corresponde a uma diminuição do
número de fótons emergentes do meio, e não se acompanha, necessariamente,
de uma diminuição de energia do fóton.
Podemos então definir RADIAÇÃO IONIZANTE como qualquer tipo de
radiação capaz de remover um elétron orbital de um átomo ou podendo trans-
portar elétrons para níveis energéticos superiores (órbitas mais externas), acar-
retando sua EXCITAÇÃO OU ATIVAÇÃO.

Pode ser dividida em:


a) Radiação de partículas (corpusculares).
- Partículas alfa (α) - é uma partícula equivalente a um núcleo de Hélio
2He4 (2 p + 2n) e tem duas cargas positivas. Devido à sua alta DENSI-
DADE DE IONIZAÇÃO, a energia da partícula α é rapidamente cedida
ao meio, o que torna o seu poder de penetração bastante limitado (apro-
ximadamente 5 cm no ar ou cerca de 100 mm no tecido mole).
β) - é um processo mais comum entre os núcleos leves,
- Partículas beta (β
que possuem excesso de nêutrons ou prótons em relação a estrutura
estável correspondente. Podemos então afirmar que emissão β é o ter-
mo usado para descrever e- de origem nuclear, carregados positiva-
mente ou negativamente. Dependendo da sua energia uma partícula β
pode atravessar 10 a 100 cm no ar e de 1 a 2cm no tecido biológico.

b) Radiação de ondas eletromagnéticas.


São ondas eletromagnéticas de alta energia de origem intranuclear, trans-
mitidos em forma de movimento ondulatório; geradas por isótopos radioativos.
Esta emissão se destina à liberação de excesso de energia do núcleo e/ou são
produzidos por equipamentos especiais, como os aparelhos de raios-X ou acele-
radores lineares. Essas ondas não possuem nem massa nem carga elétrica e
podem ser divididas em:
- Raios X - São produzidas quando elétrons de movimento rápido se cho-
cam com um objeto de metal. A energia cinética do elétron é transfor-
mada em energia eletromagnética. É importante lembrar que a origem
desta radiação é extra nuclear, isto é, formada na eletrosfera ou cama-
da eletrônica do átomo. A função do Aparelho de Raios X é providenci-
ar uma intensidade suficiente do fluxo de elétrons de maneira controla-
da, para que produza um feixe de Raios X com uma qualidade e quan-
tidade desejada.
- Radiação Gama (γγ) - São pacotes de energia, de origem nuclear, trans-
mitidas em forma de movimentos ondulatórios. Tem grande poder de
penetração. Esta emissão se destina à liberação de excesso de energia
de um núcleo atômico instável.
265
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

1.2 - Conceitos em Radioterapia

O uso da radiação ionizante para o tratamento de câncer reporta o final do


século passado. Nas décadas seguintes, a medicina descreveu novas técnicas, sem-
pre no sentido de alcançar um efeito diferenciado nos tecidos normais em relação
aos tecidos neoplásicos. Atualmente podemos dividir a Radioterapia em:

¨ Teleterapia
Consiste na terapia à distância, ou seja, a fonte emissora de radiação fica
a mais ou menos 1 metro do paciente. Nesta categoria, enquadram-se os feixes
de raios-X, de raios gama, elétrons de alta energia e nêutrons. Os principais
aparelhos utilizados são:
- Raios X Superficial, Semi-Profundo ou de Ortovoltagem - São equipa-
mentos de raios X que operam com quilovoltagem entre 10 e 100 kVp
(kilo volt pico) (RX superficial) e entre 100 e 250 kVp (ortovoltagem).
Trata lesões de pele ou com infiltração até cerca de 3cm de profundida-
de, como, por exemplo, a irradiação preventiva dos quelóides opera-
dos, dos hemangiomas e dos carcinomas basocelulares. Atualmente
este tipo de irradiação vem sendo substituído pela eletronterapia, isto é,
por feixes de elétrons com energia entre 4 e 10 MeV (milhão de eletrons
volt), obtidos com aceleradores lineares. Com feixe de elétrons de 16
MeV pode-se tratar lesões com até cerca de 5 cm de profundidade.

- Cobalto-60 - Fontes de cobalto-60 liberam fótons sob forma de raios γ


com energias de 1,17 MeV e 1,33 MeV. Como a fonte é radioativa, a
emissão de fótons é contínua, ou seja, a fonte não para de emitir fótons.
Quando a máquina está desligada, a fonte permanece guardada numa
blindagem adequada que bloqueia a saída dos raios γ.
Alguns serviços mais antigos, ainda usam fontes de césio-137, o que
não é mais recomendado devido á baixa penetração de seu feixe.
Como conseqüência do decaimento radioativo, as fontes de alta atividade
(centenas de Giga Bekuerel - GBq) dos aparelhos de cobalto-60 dimi-
nuem de intensidade na taxa de 1,1% ao mês. Depois de 5,27 anos,
que é o valor de uma meia-vida, a exposição do paciente ao feixe
demora o dobro do tempo em relação ao inicial para que seja atingida
a mesma dose. Isto acarreta uma chance maior do paciente mover-se,
principalmente quando sente dores intensas, fazendo com que o tumor
fique fora do campo de irradiação e não seja adequadamente tratado e
também que partes sadias entrem no campo e sejam lesadas.
Desse modo, uma fonte de cobalto-60 de teleterapia deve ser trocada
pelo menos a cada 8 anos. Entretanto, deve ser dito que aparelhos de
cobalto-60.
266

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

¨Aceleradores Lineares
Estes aparelhos usam microondas para acelerar elétrons a grandes velo-
cidades em um tubo com vácuo. Numa extremidade do tubo, os elétrons muito
velozes chocam-se com um alvo metálico de alto número atômico. Na colisão
com os núcleos dos átomos do alvo, os elétrons são subitamente desacelerados e
liberam a energia relativa a esta perda de velocidade. Parte desta energia é
transformada em raios X de freiamento, que tem energia variável na faixa de
1 MeV até a energia máxima do elétron no momento do choque. Por exemplo,
um acelerador linear que acelera elétrons até 10 MeV, produz raios X com ener-
gias entre 1 e 10 MeV.
Os aceleradores lineares podem gerar fótons de energia muito maior que
os do cobalto-60. Fótons de alta energia liberam menor dose na pele e nos
tecidos sadios do paciente. Entretanto, os aceleradores lineares requerem po-
tencial elétrico bastante estável, mais manutenção e pessoal mais habilitado
para o seu funcionamento.
Alguns aceleradores lineares, como mencionado anteriormente, permi-
tem que os elétrons atinjam diretamente o paciente, retirando-se o alvo de áto-
mos pesados da frente do feixe. Os elétrons não penetram profundamente no
tecido, liberando sua dose num intervalo que vai da pele até uma profundidade
em torno de 5cm, com uma queda acentuada após esta profundidade. Os trata-
mentos com elétrons são adequados quando o órgão alvo é superficial com es-
truturas radiossensíveis ao seu redor, como, por exemplo, os linfonodos cervicais
que têm a medula espinhal logo atrás e lesões infiltrativas de pele.

¨ Braquiterapia
É a terapia de curta distância onde, uma fonte encapsulada ou um grupo
destas fontes são utilizadas para liberação de radiação β ou γ a uma distância de
poucos centímetros do volume tumoral. Ela pode ser dividida em:
- superficial - A fonte é colocada sobre a superfície do tumor ou sobre a pele.
- intracavitária - A fonte é introduzida em cavidades do organismo
(traquéia, esôfago, vagina, reto, uretra, etc) adjacentes aos tumores, esta
técnica é utilizada há mais de 50 anos.
- intraluminal - A fonte de radiação é introduzida rapidamente dentro do
lúmen ou na luz de certas cavidades do corpo, tal como a árvore
brônquica, o exemplo mais comum é tratamento do Ca (câncer) de pulmão.
- intersticial - É utilizada hoje em dia na forma de implantes temporários
ou permanentes, através de agulhas ou tubos de material plástico que
passam através do tumor.

¨ Método de Implantação de fontes


Existem quatro técnicas básicas de colocar e manter as fontes em
posição:
267
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

a- Implantação direta de fontes em tecidos do corpo. Uma característica


importante desta técnica é que as próprias fontes radioativas entram em
contato direto com o tecido.
b- Pré-loading - o termo designa todo o tratamento em que as fontes
radioativas são colocadas dentro de carregadores, aplicadores ou mol-
des (na terapia intracavitária ou superfície) em cavidades ou perto do
tecido que se queira irradiar. A principal característica desta técnica é
que os aplicadores que conterão as fontes radioativas, serão carregados
manualmente e momentos antes da inserção no paciente.
c- Afterloading - o termo se refere a qualquer método no qual os aplicadores
são colocados, primeiramente, em cavidades ou perto do sítio de trata-
mento e, subseqüentemente, as fontes radioativas são inseridas dentro
destes aplicadores sob condições favoráveis de radioproteção. Quando
ele é carregado fora do corpo do paciente e manualmente, é
freqüentemente chamado de manual afterloading.
d- Remote-Afterloading - é um tipo de "afterloading" no qual as fontes
radioativas são carregadas nos aplicadores mecanicamente ou através
da utilização de ar comprimido, por meio de conduítes acoplados aos
aplicadores.

1.3 - Implicações Biológicas da Radioterapia

¨Radiobiologia celular
Para compreender a radiobiologia celular é importante conhecer a cinética
celular, ou seja, a renovação dos tecidos. Todas as células podem ser alteradas
pelas radiações em vários sentidos e em vários graus.
Os tecidos cuja atividade funcional não requerem renovação celular como,
por exemplo, os tecidos muscular e nervoso, são bastante resistentes à radiação.
Ambos têm um importante estroma vascular e conjuntivo que lhe servem de supor-
te. Existem também muitos tecidos do corpo que requerem uma proliferação celu-
lar contínua para que sua função seja mantida. Alguns destes tecidos são: a pele e
seus anexos, a mucosa gastrintestinal, a medula óssea e os tecidos reprodutores.
A tolerância do organismo ou de seus componentes teciduais normais à
radiação varia de acordo com os seguintes parâmetros de natureza física: dose,
duração do tratamento (tempo), volume tecidual e qualidade da radiação.
Segundo esses parâmetros, define-se qual a sensibilidade e curabilidade de um
tumor pela radioterapia.

¨Radiossensibilidade
Significa a sensibilidade das células normais ou tumorais à radiação. A
radiossensibilidade de uma célula está relacionada com o momento da vida celu-
lar em que ela se encontra. A célula "em repouso" (fase G0) é muito mais resis-
268

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

tente do que quando se encontra na fase M. Quanto mais indiferenciado for um


tumor e mais proliferativo um tecido normal, maior será a sua radiossensibilidade.

¨Radiocurabilidade
Significa que as relações de sensibilidade à radiação das células tumorais
e normais são tais que a dose curativa da radiação pode aplicar-se regularmente
sem lesão excessiva para os tecidos normais circunjacentes ao tumor.
A escolha ou determinação da dose de tratamento depende da comparação
entre a possibilidade de cura clínica e a possibilidade tecidual de regeneração e
renovação.
Depende, também, da finalidade do tratamento.

1.4 - Efeitos Radiobiológicos e Fracionamento

A irradiação de doses elevadas produz maiores lesões quando aplicada


de uma única vez do que a mesma dose aplicada de forma fracionada. Neste
último caso, a dose é dividida em frações que são aplicadas diariamente
(fracionamento) de segunda a sexta-feira, de uma só vez (dose única) ou duas
vezes ao dia (hiperfracionamento). O período de tratamento pode variar de ho-
ras a meses. O esquema de aplicação dependerá da dose total calculada e da
avaliação do radioterapeuta.

1.5 - Finalidades da Radioterapia

O tratamento radioterápico pode ser utilizado com intenção curativa ou


paliativa.

¨Curativa
Na radioterapia curativa o importante é obter a cura da neoplasia, sub-
metida em certos cânceres com lesões iniciais, por exemplo, pele, próstata, la-
ringe e outros. Pode ser classificada em :
• Curativa adjuvante - Realiza-se a cirurgia e em seguida o tratamento
radioterápico.
• Curativa neo-adjuvante - O cliente é submetido primeiramente a radio-
terapia para diminuir o tamanho do tumor e melhorar as condições ci-
rúrgicas a seguir.

¨Paliativa
É um tratamento a curto ou longo prazo, que busca a remissão de sinto-
mas para diminuir o sangramento, aliviar a dor, obstruções e compressão neuro-
lógica, levando a uma melhora da qualidade de vida do paciente.
269
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

1.6 - Novas Técnicas de Tratamento em Radioterapia

Mais recentemente, com o desenvolvimento dos sistemas robotizados de


braquiterapia, as fontes radioativas seladas, inseridas em aplicadores especiais,
são empregadas no paciente através de um sistema que carrega previamente o
material radioativo e o aplica posteriormente por controle remoto, via computa-
dor, com taxas de dose variadas (alta taxa de dose e baixa taxa de dose).
O avanço da informática e o estudo das imagens ocorrido na década de
1980 permitiram que os tratamentos com radiações ionizantes, tanto na radiote-
rapia externa como na braquiterapia, ganhassem em precisão e exatidão. Hoje,
a partir dos dados obtidos por tomografia computadorizada (TC) ou ressonância
nuclear magnética (RNM) pode-se identificar o tumor (volume-alvo) com mais
precisão e tratar com exatidão. Surgiram técnicas avançadas no campo da
radioterapia externa como a Radioterapia Conformacional e a Radiocirurgia
Estereotáxica. A primeira identifica, determina o tumor e aplica um tratamento
fracionado preciso, poupando ao máximo os tecidos normais ao redor do tumor.
A radiocirurgia estereotáxica aplica uma dose de radiação única a um pequeno
tumor intracraniano (de até 5cm) e evita a aplicação de doses altas de radiação
nos tecidos normais vizinhos ao tumor. É utilizada no tratamento das malformações
arteriovenosas e nos tumores intracranianos.

1.7 - Descrição do Tratamento

¨Teleterapia
É necessário realizar um planejamento a partir da primeira consulta com
o radioterapeuta, seguindo as seguintes etapas:
• Consulta de primeira vez;
• decisão do tratamento;
• definição do volume alvo;
• escolha da energia ideal (elétrons ou fótons);
• dose (única ou fracionada);
• distribuição de campos;
• conferência dos cálculos (físico e radioterapeuta);
• acompanhamento médico e de enfermagem durante o tratamento;
• encaminhamento para clínica de origem.

Na teleterapia convencional a simulação utiliza os raios X e a


fluoroscopia, produzido por um aparelho chamado simulador, identificando o
volume alvo pelas referências ósseas e fornecendo ao radioterapeuta dados para
delineação dos campos de radiação1 antes de iniciar o tratamento.
1
Campo de radiação é a delimitação do volume alvo (tumor) demarcando a pele com uma tinta vermelha,
a tintura de castelano, para realizar o tratamento radioterápico. O paciente é atendido sobre as condutas de
conservação da marcação.
270

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

A conferência do cálculo da dose de radiação para iniciar o tratamento é


feito na física médica em parceria com o radioterapeuta através de um sistema
computadorizado. Após a liberação do cálculo da dose, o paciente inicia as
aplicações no aparelho indicado.
A imobilização do paciente na sala de tratamento pode ser conseguida
mediante o uso de acessórios como espuma (coxins), plástico, máscaras ou ou-
tros materiais especiais inclusive os raios laser de vital importância para
posicionamento do paciente.
Durante as aplicações o paciente permanecerá imóvel, com a região a
ser irradiada descoberta com o tempo de cada aplicação variando de 1 a 5
minutos.
O paciente permanecerá sozinho na sala de tratamento, porém será ob-
servado pelo técnico de radioterapia através de um circuito interno de TV na
sala de controle.

¨Braquiterapia
Atualmente podemos dividir a braquiterapia em baixa taxa de dose e alta
taxa de dose (Tabela 6.1). Na técnica manual utiliza-se 137Cs, Rádio e 60Co,
dependendo da região do Brasil. Temos ainda os sistemas robotizados de baixa e
alta taxa de dose que utilizam, respectivamente, o Cs 137 e o Irídio 192 no trata-
mento.

Tabela 6.1 - Quadro demonstrativo de taxas de braquiterapia.

1.8 - Vantagens do Tratamento

A Braquiterapia de Alta Taxa permite o tratamento de forma ambulatorial


com vantagens operacionais e de proteção radiológica.
Localizações de tratamento: pulmão, sarcoma, cérebro, mama, cabeça
e pescoço, próstata, esôfago, reto, canal anal e 80% na área ginecológica.

1.9 - Programas de Controle de Garantia da Qualidade

Esse Programa de Controle é essencial para um Serviço de Braquiterapia,


e se faz necessário na atuação integrada e de parcerias com toda Equipe:
Radioterapeutas, Enfermeiros e Físicos.
Devem ser monitorados os seguintes itens:
271
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

• Testes nos sistemas de segurança;


• condições gerais do aparelho;
• avaliação das fontes;
• controle dos pacientes.

1.10 - Radiotoxicidade

Os efeitos tóxicos do tratamento radioterápico vão depender da


localização do tumor, da energia utilizada, do volume do tecido irradiado, da
dose total e do estado geral do paciente. Algumas reações são comuns aos paci-
entes e independem do local de aplicação: a fadiga, as reações de pele e a
inapetência, que costumam aparecer após a 2ª semana de tratamento.
Em relação ao tempo de ocorrência podem ser classificadas em:
• Reações agudas aparecem durante ou até um mês após o término das
aplicações de radioterapia;
• reações intermediárias aparecem de 1 a 3 meses após o término do
tratamento;
• reações tardias surgem de 3 a 6 meses ou anos após o fim do
tratamento.

Em relação à gravidade dos efeitos colaterais, o Radiation Therapy


Oncology Group (RTOG) definiu os critérios seguintes (Tabelas 6.2 e 6.3):
272

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 6.2 - Critérios de graduação da toxicidade aguda causada pelo


tratamento radioterápico.
273
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

Tabela 6.3 - Critérios de graduação da toxicidade crônica.

1.11 - Ações de Enfermagem em Radioterapia

A função assistencial do enfermeiro para com os pacientes submetidos à


Radioterapia engloba a explicação dos objetivos do tratamento, bem como a
prevenção das complicações e a minimização dos efeitos colaterais inevitáveis.
Para que o enfermeiro tenha segurança para desempenhar estas atividades, deve
conhecer os princípios da Radioterapia, as principais características dos efeitos
colaterais mais freqüentes e também as medidas necessárias para diminuir essa
toxidade. Deve-se ter em mente as finalidades da Radioterapia e se esta vai se
administrar isoladamente ou combinada com outras modalidades de tratamento.
Para que o enfermeiro tenha condições de orientar os pacientes deve
inicialmente conhecer sua história clínica e também o local a ser irradiado, re-
portando essas informações e completando-as num histórico de enfermagem
próprio.
A teleterapia é realizada em regime ambulatorial. O total da dose poderá
ser fracionado em aplicações diárias por um período que poderá variar de 2
semanas a 2 meses. O melhor momento para que o enfermeiro possa coletar os
dados do paciente será durante o planejamento, visto que é a partir daí que vai
274

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

se iniciar o tratamento. Neste momento, ele estabelecerá o primeiro contato


com o paciente, devendo interessar-se por suas ansiedades, esclarecer dúvidas
e, então, orientá-lo sobre os efeitos colaterais do tratamento, no intuito de refor-
çar as recomendações fornecidas pelo médico e complementá-las. Nesta eta-
pa, poderá haver a necessidade da interação com outros profissionais, tais como
nutricionista, assistente social, psicólogo, fisioterapeuta, fonoaudiólogo etc., vi-
sando a um atendimento integral do paciente.
O enfermeiro esclarecerá ao paciente que o planejamento terapêutico
deve ser feito para que possam ser definidos, pelo médico, o local, o número e a
freqüência das aplicações.
De acordo com o local a ser irradiado será feito o planejamento num
simulador, onde serão realizadas radiografias para a confirmação exata do cam-
po a ser irradiado. Após a confirmação do campo, o local deverá então ser
demarcado com uma tinta à base de fuccina (temporário) ou tatuados os limites
do campo com nankin (permanente).
Orientar o paciente que o posicionamento durante o planejamento será
repetido quando ele estiver sob o aparelho e que a aplicação é rápida (questão
de segundos, se o aparelho for o acelerador linear), indolor e silenciosa, deven-
do permanecer imóvel. Explicar que ficará sozinho, porém será acompanhado
pelo técnico durante as aplicações, por um monitor de TV. E que é imperativo
que ninguém fique na sala com ele, para que não se exponha desnecessaria-
mente à radiação, o que seria arriscado, principalmente para profissionais que
lidam com vários pacientes por dia em um serviço de Radioterapia.
A seguir, orientam-se as ações de enfermagem para os efeitos colaterais
agudos e subagudos mais comumente observados em teleterapia:

¨ Mucosites
As queimaduras e descamação das mucosas costumam ser muito doloro-
sas e, especialmente na boca e esôfago, favorecem as infecções oportunistas,
como a monilíase.
Deve-se recomendar aos pacientes:
• Higiene bucal cuidadosa sempre que se alimentar, utilizando-se de es-
covas de cerdas macias (do tipo para crianças);
• gargarejos e bochechos de soluções alcalinas (solução de água fervida
+ bicarbonato de sódio), à temperatura normal;
• evitar alimentos quentes ou frios e sólidos (preferir dietas líquidas ou
pastosas, ricas em proteínas e à temperatura ambiente;
• retirar próteses dentárias móveis, se existentes;
• utilizar borrifos na cavidade bucal e orofaringe de anestésico local an-
tes da refeição, em caso de dor à deglutição; e outros cuidados neces-
sários ao caso.
275
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

¨Náuseas e vômitos
Só ocorrerão se a mucosa gástrica for exposta à radiação, ou seja, se o
estômago for incluído no campo da radioterapia. Recomenda-se:
• Dieta branda, refeições pequenas e freqüentes, evitar condimentos e
alimentos ácidos e gordurosos;
• ingestão de líquidos gelados ou à temperatura ambiente;
• usar antieméticos sistematicamente, e outros cuidados necessários ao
caso.

¨Diarréia
Verifica-se quando o intestino é incluido no campo de radiação.
Recomenda-se:
• Dieta branda;
• reposição hidreletrolítica oral;
• uso parcimonioso de antidiarréico (elixir paregórico); e outros cuidados
necessários ao caso.

¨Fadiga
Os pacientes devem ser notificados que estarão sujeitos à fadiga progres-
siva no decorrer do tratamento, e isto pode implicar a diminuição da sua capaci-
dade de trabalho. Porém, alguns pacientes serão capazes de executar suas
atividades diárias, inclusive trabalhar.
Alguns fatores podem influenciar o grau de fadiga: cirurgias recentes,
anemia, duração do tratamento, tempo dispendido na locomoção até serviço de
Radioterapia, dose total de radiação, e outros.
As intervenções de Enfermagem devem incluir monitorização das dosa-
gens séricas, reposição nutricional, estímulo ao repouso e ao relaxamento. Nes-
ta fase, há necessidade de apoio emocional para reforçar a importância da con-
tinuidade do tratamento, explicando-se também que a fadiga é temporária.

¨Reação de pele
A reação de pele é o efeito colateral mais comum da irradiação indepen-
dente do campo de tratamento e se apresenta como:
- Reação de lº grau - É uma reação habitual e consiste de eritema da
pele, que se apresenta com uma coloração vermelho brilhante por 2 a
3 semanas, surgindo durante ou após a aplicação. É comum também
verificar a descamação da pele e uma exsudação (serosa) branca.

- Reação de 2º grau - É a reação provocada por doses terapêuticas


elevadas. Consiste de eritema rubro escuro e edema de pele, apare-
cendo 2 a 3 semanas após o início da aplicação. A destruição da
epiderme leva à formação de bolhas na pele; há descamação que pode
ser seca ou úmida, com destruição das glândulas sebáceas e sudoríparas.
276

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

- Reação de 3º grau - É a reação de pele conseqüente de uma


superdosagem. Produz a destruição do derma e o desenvolvimento de
uma úlcera necrótica dolorosa. A cura, quando ocorre, é lenta.

A pele irradiada torna-se sensível durante o tratamento e sujeita a danos.


O enfermeiro deve reconhecer os danos e orientar os pacientes na con-
sulta de enfermagem, dando ênfase às seguintes recomendações:
• Manter a pele do campo de tratamento o mais possivelmente seca e
livre de irritações.
• Não usar loções, cremes, talcos, desodorantes ou álcool; usar somente
o que for recomendado pelo médico, ou enfermeiro.
• Lavar a pele do campo de tratamento com água morna apenas, e secar
sem esfregar; recomenda-se o uso de sabonete neutro e sem perfume.
• Evitar vestir roupas justas (lycras, jeans).
• Não usar esparadrapo ou adesivo sobre a pele.
• Evitar extremos de calor e frio (bolsa de água quente ou gelo) sobre a
pele irradiada.
• Evitar o contato de tecidos sintéticos com a área tratada; o algodão é
menos irritante e mais confortável.
• Não esfregar, coçar, arranhar ou escovar a pele irradiada.
• Nas áreas pilosas, não usar lâmina de barbear, nem navalha. Usar bar-
beador elétrico durante o tratamento.
• Proteger a área de tratamento da exposição solar com uso de filtro solar
nº 30. Continuar a tomar precauções durante seis meses a um ano após
o tratamento. Devido ao risco de que sejam causados danos severos à
pele, inclusive tumores malignos.
• Estimular ingesta hídrica de 2 a 3 litros de líquido por dia (água, suco,
água de coco).
• Manter a pele do campo de tratamento hidratada, seguindo o protocolo
de prevenção de radioepitelite da instituição, com o uso de Aloe Vera
ou Ácidos Graxos Essenciais (AGE) no campo demarcado.
• Comparecer semanalmente à revisão médica e de enfermagem.

¨Inapetência
A inapetência verificada durante o tratamento pode estar relacionada com
o local de aplicação ou também com o que se conhece como "Mal dos Raios".
Os sintomas relacionados ao "Mal dos Raios" aparecem algumas horas depois da
aplicação e consiste de um variado grau de mal estar, náusea, anorexia e vômitos.
Eles não acompanham necessariamente o tratamento e, em alguns casos, são
muito intensos. O mecanismo pelo qual a radiação produz desintegração rápida
do tecido tumoral com absorção protéica, efeitos no fígado e mucosa
gastrintestinal desconhecido. Em alguns pacientes os sintomas têm componen-
tes psicológicos.
277
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

Não existe qualquer meio para abolir esses sintomas. No entanto, um


ajuste adequado da dose diária de radiação pode diminuir sua ocorrência. Os
demais estados de inapetência estão relacionados com a disfagia, provocada
pelo tumor ou mesmo pela radioterapia.
O enfermeiro deve reconhecer o tipo de inapetência para direcionar as
ações de enfermagem, que são recomendar aos pacientes o fracionamento da
dieta e a ingestão de refeições leves a intervalos curtos e em pequena quantida-
de. A adequação da dieta deverá dar preferência à qualidade dos alimentos
ingeridos e não à quantidade. O encaminhamento ao nutricionista também po-
derá ser necessário, nos casos mais agudos ou graves.

¨Alopecia
A perda de cabelo ocorre somente nos locais irradiados. Geralmente é
temporária, quando doses de 1.500 a 3.000 cGy são aplicadas. O cabelo volta a
crescer alguns meses após o término da terapia. A perda de cabelo pode ser
permanente em doses acima de 4.500 cGy.
É importante salientar ao paciente os cuidados que ele deverá ter com
seu cabelo e couro cabeludo. As áreas do couro cabeludo particularmente mais
susceptíveis à reação da pele (eritema e descamação) são as regiões da nuca e
periauricular.
É recomendado:
• Evitar lavar e manipular excessivamente os cabelos durante a terapia;
usar xampu suave e lavar os cabelos a cada 4 a 7 dias;
• evitar escovar-se excessivamente;
• evitar o uso de secadores elétricos, elásticos, pregadores, presilhas e
grampos;
• evitar tintura ou descoloração dos cabelos;
• proteger a cabeça (chapéus, lenços, boinas, gorros, etc.) e utilizar téc-
nicas de maquiagem para que a pessoa se sinta atraente, mesmo du-
rante o tratamento; e
• proteger o couro cabeludo da exposição solar.

1.12 - Ações de Enfermagem no Tratamento de Radioterapia Pediátrica

• Apresentar a criança e seu familiar à Equipe do Serviço de Radiotera-


pia. Explicar que todos irão participar em conjunto do seu tratamento.
• Encorajar o familiar e a criança a expressar seus sentimentos e o que
sabem sobe tratamento.
• Identificar fatores de estresse para a família e a criança, como o medo
do desconhecido, a separação dos pais, a interrupção do estilo normal
de vida (escola, amigos, idas diárias ao hospital), raiva do diagnóstico,
ansiedade associada a aplicação da radioterapia.
278

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

• Orientar o familiar sobre a importância de NÃO INTERROMPER O TRA-


TAMENTO, só em caso de indicação médica.
• Realizar a consulta de enfermagem no primeiro dia após encaminha-
mento do médico ao aparelho. Identificar as necessidades individuais
de cada criança, objetivando traçar um plano assistencial para o trata-
mento.
• Avaliar o grau de compreensão do familiar e da criança na consulta de
revisão médica, onde serão solicitados exames hematológicos, investi-
gando possíveis efeitos colaterais associados ao tratamento: anemia,
leucopenia, deficiência visual neurológica e sensório-motora, náuseas,
vômitos, reações da pele, associando ou não medicamentos à dor.
• Mostrar o aparelho de radioterapia. Explicar o material utilizado para
demarcação na pele, os sinais luminosos e sonoros. Informar que a marca
na pele com tinta vermelha ficará somente durante o tratamento.
• A criança que se recusar a permanecer no aparelho, ou ficar parada
durante a aplicação deverá ser anestesiada. Neste caso virá ao Hospi-
tal em jejum.
• Orientar a criança que durante a aplicação ninguém irá tocá-la e não
sentirá dor. Posicionar a criança na mesa do aparelho de forma a redu-
zir o desconforto, acomodando-a, com o auxílio de suporte de gesso,
isopor, confeccionado na Oficina de Moldes.
• Deve existir uma sala de recuperação pós-anestésica com todos os equi-
pamentos e materiais necessários a ressucitação cardio-pulmonar, prin-
cipalmente para atender a crianças submetidas à anestesia.
• Aliviar a ansiedade da criança oferecendo um ambiente colorido,
tranqüilo, acolhedor, com vários brinquedos, jogos, revistas e televisão
a sua escolha para atender a suas necessidades básicas de carinho,
atenção, com o objetivo de que a criança venha à Instituição feliz, sem
medos, e sabendo que encontrará um ambiente semelhante a sua casa.
• Reforçar junto à criança que todas as vezes que ela apresentar um com-
portamento positivo e de cooperação durante o tratamento, receberá
um elogio verbal ou um pequeno brinde ou um selo de carinhas mos-
trando como foi o seu comportamento.
279
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

1.13 - Ações de Enfermagem ao paciente submetido a Braquiterapia de alta


taxa de dose.

¨Realizar consulta de Enfermagem no mesmo dia em que for realiza-


da a consulta com o radioterapeuta
• O agendamento das consultas subseqüentes é de acordo com o tipo de
tratamento para cada paciente, e deve ser com hora marcada para que
o paciente não fique muito tempo esperando.
• Nesta consulta deve ser enfatizada a avaliação física do paciente; e o
manejo dos efeitos colaterais (náuseas, complicações intestinais, des-
conforto durante o tratamento).
• O paciente deve ser orientado para:
- Vir com a tricotomia realizada.
- Não ter relações sexuais na véspera do tratamento, em caso de gine-
cológico.
- Que dependendo do tipo de aplicação, deverá fazer uso de sonda
vesical durante o tratamento.
- Que mesmo com a porta da sala de tratamento fechada durante a
aplicação, ele estará sendo observado por um circuito interno de TV.
- Que sua dieta deverá ser branda no caso de tratamento ginecológi-
co, jejum de doze horas se for um tratamento de esôfago, ou trata-
mento com implantes (neste caso o paciente deverá ser internado).

¨Assistir ao paciente durante o tratamento


• Posicionar o paciente na mesa de tratamento.
• Preparar o material necessário para cada tipo de tratamento:
- Introdutores, anéis, aros e agulhas.
• Conectar os cateteres nos respectivos canais do HDR.
• Informar o paciente do início e duração da aplicação (de 5 a
15 minutos).
• Observar o paciente durante o tratamento no circuito interno de TV.
Caso ocorra alguma anormalidade a máquina pode ser desligada e o
tratamento interrompido por tempo indeterminado.
• Ao término do tratamento a máquina acionará o sinalizador sonoro e
visual indicativo da função. Desconectar os canais do HDR, e auxiliar
o paciente a sair da mesa.

¨Controlar todo material específico


• Catalogar todo material existente no Serviço.
• Acondicionar o material em caixas metálicas específicas.
• Proceder a limpeza e esterilização do material.
• O material deve ser lavado em água corrente, e depois esterilizado em
Glutaraldeido.
280

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

• Manutenção do material. Observar sempre se o material apresenta ra-


chaduras ou arranhaduras.
• Participar do Programa de Controle de Qualidade do tratamento.
• Participar de reuniões científicas do serviço para discussão e análise á
condução terapêutica do caso, com apresentação da história clínica,
exames do paciente, programação terapêutica, estudos radiológicos,
seleção dos aplicadores, dose no volume alvo, dificuldades técnicas,
resultados e complicações.
• Estar sempre atento para as normas de proteção radiológica, usar sem-
pre o dosímetro pessoal, seguir sempre os princípios de otimização e
básicos de radioproteção: tempo, distância e blindagem.

1.14 - Ações de Enfermagem na Radiomoldagem Genital

A braquiterapia genital ou radiomoldagem genital é a forma mais comum


da braquiterapia.
Ela é aplicada em pacientes com carcinoma do colo ou corpo uterinos,
por meio da introdução de fontes radiativas de rádio, césio ou irídio no canal
endocervical , utilizando-se aparelhos denominados aplicadores. Existem alguns
tipos de aplicadores, tais como Fletcher, Henscheke, Tanden e outros, que serão
selecionados de acordo com o critério médico e a localização do tumor.
Para a radiomoldagem genital convencional, a paciente precisa ser inter-
nada por um período de dois a quatro dias, dependendo da dose total prescrita
pelo radioterapeuta.
A paciente é internada à véspera ou com seis horas de antecedência da
aplicação, para que ela seja preparada física e psicologicamente para subme-
ter-se ao tratamento.
É de extrema importância a conscientização e o preparo emocional da
paciente, considerando-se que o tratamento exige isolamento e também a ma-
nutenção de um mesmo decúbito para que não haja deslocamento dos
aplicadores. O enfermeiro orienta a paciente e familiares no que diz respeito a
esses cuidados e também com relação aos outros que receberá durante e após o
tratamento.

Recomendações usuais
• A paciente deverá vir em jejum, caso o médico lhe tenha recomendado.
• O preparo para a colocação do aplicador consistirá de tricotomia
pubiana, lavagem intestinal e sondagem vesical. Após o preparo, a pa-
ciente será encaminhada a uma sala cirúrgica, para submeter-se à co-
locação do aplicador; radiografias podem ou não ser necessárias, de-
pendendo do tipo de aplicador que foi utilizado, e têm como objetivo,
confirmar o correto posicionamento do mesmo na cavidade uterina e
281
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

vaginal. Ao retornar a paciente ao quarto, o radioterapeuta colocará a


carga radiativa, iniciando-se, assim, o tempo previsto para o
tratamento.
• O enfermeiro deve esclarecer à paciente e familiares que as visitas não
serão permitidas durante o tratamento; mas passatempos que não exi-
gem movimentação no leito são permitidos à paciente (livros, revistas,
rádio, televisor e outros).
• O repouso no leito em posição dorsal, sem sentar-se ou lateralizar o
decúbito, é imprescindível. A paciente deverá realizar exercícios no
leito, de flexão e abdução dos membros inferiores e superiores, para
garantir a circulação dos membros e prevenir a ocorrência de trombose
venosa.
• O enfermeiro deve recomendar à paciente para não mover o quadril, a
fim de não deslocar o aplicador.
• O enfermeiro deverá providenciar recursos que visam a minimizar o
desconforto da posição repetida, tais como: lençóis e colchões macios
(tipo caixa de ovos); toalha macia colocada entre o impermeável e o
lençol móvel, para absorver a umidade do corpo; quarto com ambiente
agradável e bem arejado; e outros.
• A alimentação deverá ser pobre em resíduos, com o objetivo de impedir
o funcionamento intestinal e evitar a formação de gases durante o
período de irradiação.
• Cientificar a paciente que a sua higienização será limitada; o banho no
leito é contra-indicado, para evitar manipulação da paciente e conse-
qüente deslocamento da carga radiativa.
• Informar a paciente que ela terá assistência durante todo o tempo de
internação, porém a assistência será limitada devido à radiação emiti-
da (é necessário pedir-lhe que evite chamar repetidamente o enfermei-
ro, evitando assim que ele se exponha desnecessariamente à radiação,
o que também é obtido com o rodízio da equipe de enfermagem).

O enfermeiro deverá estar atento para os seguintes sinais:


• Distensão abdominal pode estar associada à formação de gases ou acom-
panhada de dor, por sua vez relacionada com uma complicação cirúr-
gica (rotura uterina), provocada durante a colocação dos aplicadores, o
que requer intervenção médica.
• Sangramento vaginal, o radioterapeuta deve ser notificado e, depen-
dendo da intensidade, o tratamento será interrompido; a freqüência alta
do pulso e pressão arterial baixa; são sinais de perda sangüínea volumosa.
• Sintomas do "Mal dos Raios". As pacientes com os sintomas do “Mal dos
Raios” (náusea, vômitos e diarréia) também poderão ter o seu tratamen-
to interrompido, dependendo da intensidade dos mesmos.
282

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Como o enfermeiro deve proceder:


• Administrar a medicação prescrita (que normalmente constará de anal-
gésicos, sedativos, antieméticos, antiespasmódicos e outros) e observar
a ação da mesma.
• Controlar os sinais vitais a intervalos de 6 horas, dando-se atenção es-
pecial a hipertermia e hipotensão.
• Controlar a diurese e inspecionar a permeabilidade da sonda vesical,
pois a bexiga distendida pode estar sujeita a graves queimaduras pela
radiação.
• Elevar a cabeceira do leito até 30º pode ajudar a aliviar o desconforto
sentido pela paciente ao manter-se deitada durante todo o tempo.
• Observar, caso a paciente desloque ou retire o aplicador com a carga
radiativa, recolocar a carga no carrinho de chumbo, anotar o horário e
avisar imediatamente o médico.
• Atentar para casos de parada cárdio-respiratória, a carga também deve
ser imediatamente retirada, o médico avisado e os cuidados devidos
aplicados.

Após o término do tempo programado pelo radioterapeuta, a carga e o


aparelho serão retirados pelo médico. A paciente será liberada para uma
higienização completa e deverá receber orientações, para alta, quanto ao retor-
no às atividades sexuais (conforme a recomendação médica), a utilização de
dilatadores vaginais após a braquiterapia e desaparecimento da mucosite vulvo-
vaginal.
283
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

2 - IODOTERAPIA

2.1 - Tratamento Radioterápico - IODO

É um tratamento com iodo radioativo (I-131), usado em algumas patologi-


as benignas e malignas na tireóide, órgão responsável pelo metabolismo e orga-
nização do iodo.
Praticamente, todo iodo ingerido e retido no corpo se concentra na glân-
dula tireóide. Como também os isótopos radioativos do iodo, eles são utilizados
como base para um meio eficaz de inibição seletiva da atividade tireóide.
O tumor de tireóide é freqüentemente de evolução lenta, podendo muitas
vezes passar desapercebido ao longo da vida. A combinação da cirurgia com a
iodoterapia, produz uma taxa bem elevada de sobrevivência e cura em torno de
90% dos casos.
A iodoterapia é a irradiação da glândula, o que é conseguido sem o risco
de atingir outros tecidos sensíveis à radioterapia.
Apenas os tumores diferenciados que captam bem o I-131, como os
papilíferos e os foliculares são tratados pela iodoterapia.
Sempre que clinicamente haja suspeita de neoplasia, o procedimento ini-
cial é cirúrgico. Não se indica ressecções parciais pelo risco de disseminação
tumoral no campo operatório. Somente nos casos de suspeita de carcinoma
indiferenciado, com fixação a estruturas adjacentes, onde a ressecção radical
seja impossível, indica-se biópsia incisional. Todo o material obtido é rotineira-
mente submetido a exame anatomopatológico por congelação. Confirmando-se
a existência de carcinoma, totaliza-se imediatamente tireoidectomia, sempre
que exeqüível.
Quando uma tireoidectomia total é realizada é dada em geral uma dose
traçadora de I-131, cerca de seis semanas mais tarde para determinar a atividade
do campo tireoidiano ou detectar áreas metastáticas. Dependendo da % de cap-
tação dos restos tireodiano ou se houver áreas de metástases, as doses poderão
variar de 50 mCi a 100 mCi (mili curil) para pacientes com remanescentes
tireoidianos, com captação basal até 12% e sem evidências de metástases. E
doses de 100mCia 200mCi para pacientes com cintigrafia de corpo inteiro, que
revelem metástases funcionantes.

2.2 - O IODO 131 (I-131)

¨Considerações físicas sobre o I-131


O I-131 é usado para o tratamento das doenças da tireóide por suas
qualidades:
284

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

• Alta energia (364 Kev - Kilo eletron volt);


• radiação particulada (β);
• meia vida longa (meia vida física = 8,06 dias).

Essas qualidades permitem alcançar uma dose relativamente alta na glân-


dula tireóide em tempo suficiente para atingir o tecido tumoral e, como as partí-
culas beta, viajam distâncias curtas nos tecidos, as estruturas próximas à tireóide
não são afetadas significativamente pela radiação.
No exame de captação do I-131, é administrada ao paciente uma dose
traçadora de I-131 (aproximadamente 5 a 10 µCi), sendo posteriormente feita
uma contagem sobre a tireóide (geralmente, 24 horas após a dose). O valor da
atividade da tireóide dividido pela quantidade da ativação administrada (ex-
pressa em porcentagem), indica o índice de captação. É um teste simples e for-
nece resultados seguros (valor da captação normal = 15 a 45%).
Esse exame pode ser afetado pela ingestão de substâncias contendo iodo
ou hormônio tireoideo sendo, portanto, indispensável realizar um histórico preli-
minar do paciente para avaliar os resultados.
A descoberta da diminuição de captação de I-131 em uma área localiza-
da da tireóide é aceita como evidência de malignidade.
A cintilografia tireoideana é de valor limitado uma vez que 70% a 80%
dos nódulos tireoideanos únicos são hipocaptantes, dos quais 15% a 25% são
neoplasias. A cintilografia é útil para determinar a localização, o tamanho, a
forma e a função da glândula tireóide.
Doses de rastreamento são administradas para verificação de captação
ectópica (metástases à distância) e no local da cirurgia, detectando restos de
tecidos tireoideanos.

¨Plano Terapêutico

Inicialmente o paciente se submeterá à captação de 24 horas, cintilografia


da tireóide, dose de rastreamento com I-131 e cintilografia óssea. A partir dos
resultados dos exames será realizada uma avaliação clínica, e então determina-
do o valor da dose a ser administrada. A seguir, será marcada a data de internação,
bem como o dia de suspensão da dose de hormônio administrada diariamente
(por 15 ou 30 dias, dependendo do hormônio).
Pacientes que recebam terapia com doses acima de 30 mCi de I-131,
deverão ser internados em quarto especial blindado (portas, paredes, teto e chão)
com banheiro completo, seguindo as normas da CNEN (COMISSÃO NACIO-
NAL DE ENERGIA NUCLEAR) e receber instruções quanto ao uso adequado das
dependências e cuidados de proteção radiológica.
Visando a minimizar a ansiedade, o stress e a solidão, esse quarto
deve ser equipado com TV, frigobar, telefone, painéis e mobiliário adequado.
285
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

3 - QUIMIOTERAPIA

3.1 - Tratamento Quimioterápico

A quimioterapia antiblástica consiste no emprego de substâncias quími-


cas, isoladas ou em combinação, com o objetivo de tratar as neoplasias malig-
nas. É o tratamento de escolha para doenças malignas do sistema hematopoético
e para os tumores sólidos, que apresentam metástases regionais ou à distância.
Na maioria dos agentes antiblásticos atuam de forma não específica, le-
sando tanto células malignas quanto benignas. Como as diferenças entre as
duas populações celulares são mais quantitativas do que qualitativas, uma linha
muito tênue separa o sucesso terapêutico de uma toxicidade inaceitável. Os
fármacos agem interferindo com outras funções bioquímicas celulares vitais, por
atuarem indistintamente no tumor e tecidos normais de proliferação rápida, como
o sistema hematopoético e as mucosas, o que obriga a interrupção periódica do
tratamento para a recuperação do paciente.
Também são necessários cuidados relacionados aos profissionais que ma-
nuseiam os agentes citostáticos, devido ao potencial mutagênico das drogas, o
que exige normas técnicas para a manipulação desses agentes e a realização
de exames periódicos para os seus manipuladores.
A aplicação dos agentes antineoplásicos no tratamento do câncer é base-
ada no conceito da cinética celular, o qual inclui o ciclo de vida celular, o tempo
do ciclo celular, a fração de crescimento e a massa tumoral.
O tumor maligno é constituído por três grupos de células: as que se divi-
dem ativamente nas fases Gl, S, G2 e M; as paradas na fase G0 (observe a
pág. 62); e as que perdem sua capacidade reprodutiva e estão morrendo ou já
estão mortas. Os tumores menores possuem maior porcentagem de células em
reprodução. À medida que o tumor cresce, ocorre uma competição entre as
células em busca de nutrientes, oxigênio e espaço, e o número de células ativas
em reprodução diminui. As células que estão se reproduzindo ativamente são as
mais sensíveis à quimioterapia. Por isso, um dos conceitos para o tratamento do
câncer é o de "desavolumar" os tumores com a finalidade de reduzi-los a um
pequeno tamanho, situação em que sua velocidade de crescimento aumenta e
as células são mais suscetíveis à quimioterapia em decorrência de uma função
de divisão celular aumentada.
Uma segunda noção que pode ser observada, é que cada vez que a dose
é repetida, mantém-se a proporção de células mortas e não o número absoluto
de células são mortas.
286

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Figura 6.1 - Ciclos quimioterápicos.

No exemplo da Figura 6.1 (acima) 99,9% (3 log) das células tumorais são
mortas a cada tratamento, ocorrendo um crescimento de dez vezes (1log) entre os
ciclos de terapia para uma redução de 2 log com cada ciclo. Por exemplo: para uma
massa tumoral com 1010 de células seriam necessários 5 ciclos de tratamento para
conseguir alcançar uma massa tumoral menor que 10°, ou seja, com uma célula.
Os citostáticos agem diretamente na célula, atuando nas diversas fases
do ciclo celular. Devido a essa característica é que se opta por usar, mais
freqüentemente, a poliquimioterapia, na qual mais de dois tipos de medicamen-
tos de classificações farmacológicas diferentes são aplicados, buscando-se um
efeito mais abrangente sobre as células tumorais.
Na poliquimioterapia, é importante, sempre que possível, a associação
de drogas com diferentes toxicidades que permitam aumentar o efeito antitumoral
sem elevar a toxicidade.
A utilização adequada de drogas antineoplásicas, requer avaliação
criteriosa das doses a serem administradas, das vias de administração, dos efei-
tos colaterais de risco, dos mecanismos de eliminação, do ajuste de doses ade-
quadas em casos de insuficiência de órgãos, e das interações com outras drogas.
A estratégia de administração dos medicamentos antineoplásicos consis-
te em utilizá-los ciclicamente a intervalos suficientemente longos para que haja
boa recuperação medular, mas não o suficiente para permitir a recuperação
tumoral entre os ciclos.
287
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

3.2 - Classificação dos Quimioterápicos Antineoplásicos

¨ Quanto à sua relação com o ciclo celular

A maioria dos agentes quimioterápicos pode ser agrupada de acordo com


a atuação no ciclo celular quer seja em fase de atividade ou de repouso.

Drogas específicas para o ciclo celular


As drogas ciclo-específicas podem ser divididas em dois sub-grupos: dro-
gas fase-específicas e drogas fase-inespecíficas.
O efeito citotóxico das drogas fase-inespecíficas é obtido em qualquer
fase do ciclo celular. Estes agentes são eficazes em tumores grandes com menos
células ativas em divisão no momento da administração da droga. Os
quimioterápicos fase-inespecíficos são geralmente mais dose-dependentes que
os quimioterápicos fase-específicos. Isto significa que o número de células
destruídas é diretamente proporcional à dose de droga administrada.
Do ponto de vista farmacocinético, apresentam geralmente uma curva
de dose-resposta linear em que quanto maior a quantidade de droga administra-
da, maior a fração de células mortas. Ex.: alquilantes.
As drogas fase-específicas são aquelas que se mostram mais ativas con-
tra células que se encontram numa fase específica do ciclo celular. A
especificidade para a fase apresenta implicações importantes: observa-se um
limite no número de células que podem ser erradicadas com uma única exposi-
ção instantânea (ou muito curta) à droga, uma vez que somente aquelas células
que estiverem na fase sensível são mortas. Uma dose mais elevada não conse-
gue matar mais células. É necessário, então, promover-se uma exposição pro-
longada ou repetir as doses da droga para permitir que mais células entrem na
fase sensível do ciclo. Exemplos de drogas fase-específicas: S-antimetabólitos e
M-alcalóides da vinca (observe a pág. 62).
Farmacocineticamente, as drogas fase-específicas atingem um limite na
sua capacidade de aniquilamento celular, mas seu efeito é uma função tanto do
tempo quanto da concentração. Acima de uma certa dose, maiores incrementos
nas doses das drogas não resultam em mais morte celular. Se a concentração da
droga é mantida por um período de tempo, mais células entrarão na fase letal
específica do ciclo e serão mortas.

Drogas inespecíficas para o ciclo celular

Um grupo de drogas que parecem ser eficazes, quer estejam as células


neoplásicas em ciclo de divisão ou em repouso. Atuam geralmente em tumores
de crescimento lento, com baixa fração de duplicação.
A farmacocinética desse grupo de drogas é semelhante à das drogas fase-
inespecíficas, sendo caracterizada principalmente pela linearidade da curva dose-
resposta.
288

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

¨Quanto à estrutura química e função celular

Os quimioterápicos, classificam-se em:


• Alquilantes - Ciclo-inespecíficos, agem em todas as fases do ciclo
celular.
• Antimetabólicos - Ciclo-específicos, fase-específicos, agem na fase de
síntese.
• Alcalóides - Ciclo-específicos, fase-específicos, agem na fase da mitose.
• Antibióticos - Ciclo-específicos, fase inespecíficos, agem em várias fa-
ses do ciclo celula.
• Miscelâneas - Medicamentos de composição química e mecanismos de
ação pouco conhecidos. Ex.: Hidroxiuréia, procarbazina L-
asparaginase.

3.3 - Finalidades da Quimioterapia

A finalidade da quimioterapia depende basicamente do tipo de tumor, da


extensão da doença e do estado geral do paciente. De acordo com sua finalida-
de, a quimioterapia pode ser classificada em:
- Curativa - Objetiva a ausência de evidências de doenças pelo mesmo
período de tempo que outra pessoa sem câncer. Ex.: leucemias agudas
e tumores germinativos.

- Paliativa - Visa a minimizar os sintomas decorrentes da proliferação


tumoral e melhorar a qualidade de vida do paciente, aumentando seu
tempo de sobrevida, em função de uma redução importante do número
de células neoplásicas.

- Potencializadora - Quando utilizada simultaneamente à radioterapia no


sentido de melhorar a relação dose terapêutica/ dose tóxica do trata-
mento com irradiação. Objetiva principalmente potencializar o efeito
das drogas no local irradiado e conceitualmente não interfere no efeito
sistêmico do tratamento. Ex.: tumor de pulmão.

- Adjuvante - Quando é administrada posteriormente ao tratamento prin-


cipal, quer seja cirúrgico ou radioterápico. Tem por finalidade promo-
ver a eliminação da doença residual metastática potencial, indetectável
porém presumidamente existente. Ex.: tumores de mama, ovário, cólon
e reto.

- Neo-Adjuvante - Quando é administrada previamente ao tratamento


definitivo, quer seja cirúrgico ou radioterápico. Objetiva tanto a dimi-
289
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

nuição do volume tumoral, quanto a eliminação de metástases não-


detectáveis clinicamente já existentes ou eventualmente formadas no
momento da manipulação cirúrgica. Ex.: sarcomas, tumores de mama
avançados.

3.4 - Determinantes do Plano Terapêutico

Os determinantes básicos na escolha do tratamento são :


• O diagnóstico histológico e a localização do tumor maligno;
• o estágio da doença, incluindo padrões prováveis de disseminação para
localizações regionais e à distância;
• toxicidade potencial de uso;
• duração da toxicidade presumida;
• condições clínicas do paciente, que podem ser quantificadas pelas es-
calas de "performance status" (ver Tabela 6.4 e 6.5 escala de
KARNOFSKY e ECOG).

¨Performance Status

Existem 2 tipos de escalas para a medida das condições clínicas do paciente:

Tabela 6.4 - Escala de desempenho de ECOG.


290

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 6.5 - Escala de desempenho de KARNOFSKY.

Os pacientes com maior capacidade funcional e sintomas discretos res-


pondem melhor ao tratamento; e têm uma sobrevida maior do que aqueles com
menores capacidades funcionais, e com sintomas graves. O objetivo das esca-
las de performance é a determinação da eficácia dos tratamentos utilizados
através da distribuição dos pacientes em grupos de estudo clínico-terapêutico.
Tais escalas funcionam também como um parâmetro útil na
individualização da terapia, auxiliando o médico a decidir se um determinado
tratamento trará beneficio ou não ao paciente.

¨Avaliação das condições clínicas

Para a aplicação da quimioterapia, é necessária uma avaliação prévia


do paciente, cuja finalidade é a de assegurar que o seu organismo se encontra
em condições de superar os efeitos tóxicos dos medicamentos antiblásticos. Os
exames solicitados para proceder-se a esta avaliação dependem das drogas a
ser utilizadas, dos seus efeitos tóxicos, do número de ciclos já recebidos e das
condições clínicas do paciente.

Assim, são requisitos para a aplicação da quimioterapia:


• Perda do peso inferior a 10% do peso corporal anterior ao do início da
doença;
• ausência de contra-indicação clínica para as drogas selecionadas;
291
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

• ausência de infecção ou infecção presente, mas sob controle;


• a contagem das células do sangue e dosagem da hemoglobina sérica
(os valores exigidos para a aplicação de quimioterapia em crianças são
menores) dentro dos seguintes limites:
- Leucócitos > 3.000 a 4.000/mm3
- Neutrófilos > 1.500 a 2.000/mm3
- Plaquetas > 150.000/mm3
- Hemoglobina > 10g/dl
• dosagens séricas:
- Uréia < 50 mg/dl
- Creatinina < 1,5 mg/dl
- Bilirrubina total < 3 mg/dl
- Ácido úrico < 5 mg/dl
- Transferases (transaminases) < 50 UI/I

Outros exames devem ser solicitados, se assim o indicar a toxicidade


específica das drogas utilizadas, especialmente em pacientes acima de 60 anos
de idade. São exemplos: avaliação cardiológica (função cardíaca) de pacientes
que receberão adriamicina e avaliação da depuração da creatinina, em casos
de quimioterapia com metotrexato em doses altas ou cisplatina.
A freqüência com que esses exames são repetidos não é obrigatoriamen-
te a dos ciclos de quimioterapia, exceto se:
• As drogas utilizadas provocarem depressão da medula óssea (daí, o
hemograma e contagem das plaquetas serem exigidos na maioria dos
casos, pois a maioria dos agentes antiblásticos é mielodepressora);
• as alterações possam ser provocadas pelo tumor, servindo elas também
como parâmetros de avaliação da resposta ao tratamento (leucemias
provocam leucocitose; metástases hepáticas, alterações das provas da
função hepática; mieloma múltiplo, alterações das globulinas séricas e
das provas da função renal; e outros); e
• ocorrerem intercorrências que precisem ser avaliadas (ver tabela 6.6
grau de toxicidade). Como exemplo: uma mucosite grau 3 está
freqüentemente associada à imunossupressão, situação em que exa-
mes hematológicos devem ser solicitados.
292

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 6.6 - Grau de toxicidade ao tratamento com citostático.


293
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

Tabela 6.6 (continuação) - Grau de toxicidade ao tratamento


com citostático.
294

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Contra-indicações absoluta

A quimioterapia é totalmente contra-indicada, nos portadores de doença


maligna em fase terminal, grávidas no primeiro trimestre, portadores de infec-
ções graves e pacientes comatosos.

Contra-indicações relativas

Agentes quimioterápicos podem ser contra-indicados nas seguintes


situações:
• Quando efeitos colaterais potenciais do tratamento excederem os be-
nefícios por ele proporcionados.
• Quando o paciente não reunir condições clínicas ou apresentar desem-
penho clínico pessoal inadequado para receber o tratamento proposto.
Desempenho clínico pessoal (performance status) menor que 50 (esca-
la de Karnofsky e Ecog), a princípio, deve ser um fator não indicativo de
quimioterapia.
• Meios inadequados para avaliar a resposta do cliente à terapia e para
monitorizar as reações tóxicas.

3.5 - Vias e Métodos de Administração de Quimioterápicos

Quanto ao sítio de aplicação os quimioterápicos podem ser administra-


dos por diversas vias, a saber:
- Regional - O agente é aplicado diretamente em uma artéria ou cavida-
de, atingindo-se assim altas concentrações regionais do medicamento
e, paralelamente, evitando-se ou minimizando-se a sua ação sistêmica.
Ex: intra-vesical, intra-pleural, intra-tecal, intra-pericárdico, intra-
peritoneal.

- Local - A droga é injetada diretamente no local do tumor.


Ex.: intra- lesional (infiltração no sarcoma de Kaposi), tópica (com 5FU
e mostarda nitrogenada).

- Sistêmico - O agente isolado ou uma combinação de drogas é adminis-


trado com o intuito de tratar-se o organismo como um todo. É o método
mais utilizado.
Ex.: oral, intravenosa, intra-arterial, subcutânea e intra-muscular.
Observe a Tabela 6.7, que apresenta as vias de administração de Agen-
tes Antineoplásicos.
295
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

Tabela 6.7 - Vias de administração de Agentes Antineoplásicos (Bender, 1997).


296

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

¨Formas de aplicação da quimioterapia

Aplicada a intervalos, que variam de acordo com o esquema e os medi-


camentos (chamados indistintamente de drogas, citostáticos, quimioterápicos),
diz-se que se aplica em ciclos.
Tome-se como exemplo o cliclofosfamida, metotrexato, fluorouracil (CMF),
em uma das suas concepções, indicado como terapia adjuvante de alguns está-
dios do câncer de mama, observe a Tabela 6.8:

Tabela 6.8 - Esquema, dose, via e fase do CMF.

Logo, um ciclo deste esquema CMF tem duas fases, já que se repete a
aplicação de 5-Fluorouracil no 8° dia (Tabela 6.9).

Tabela 6.9 - Os tratamentos aplicáveis a casos de Doença de Hodgkin, ABVD.

Cada esquema de ABVD consiste de duas fases de aplicação (1° e 15°


dias) e se repete a cada 4 semanas, num total de 6 a 8 ciclos.

Tabela 6.10 - Esquema de Tumor de canal anal.

A Tabela 6.11 apresenta o esquema B.E.P.

Tabela 6.11 - Esquema aplicado no caso de tumor de testículo (B.E.P.).


297
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

Assim, não se deve confundir aplicação (administração do quimioterápico,


especialmente por via venosa) com fase (número de aplicações dentro de um
mesmo ciclo) e ciclo (quando se aplicam todas as fases e, após um dado interva-
lo de tempo, reinicia-se a aplicação das mesmas drogas).

Cálculo de superfície
O cálculo da superfície corporal é feito através do peso e altura do
paciente e é expresso em metros quadrados (m2). A superfície corporal é basea-
da em uma tabela de três escalas contendo altura, superfície corporal e peso.
Uma linha reta de conexão entre a altura e o peso nas respectivas escalas inter-
cepta a coluna da superfície corporal. A superfície também pode ser obtida
através da seguinte regra:

Superfície Corporal = (peso em kg) x (altura em cm)


3.600

3.6 - Efeitos Colaterais e Toxicidade Específica

A quimioterapia é possível, apesar dos seus efeitos tóxicos, porque os


tecidos normais se recuperam totalmente antes do que as células tumorais. É
nesta diferença de comportamento celular que a quimioterapia se baseia.
As drogas antineoplásicas possuem efeitos tóxicos diferentes em qualida-
de e intensidade. Alguns deles são tão nocivos que podem indicar a interrupção
do tratamento ou ainda acarretar a morte do paciente e, por isso, devem ser
previstos, detectados e tratados com precocidade.
Os principais efeitos colaterais segundo tempo de início e duração são
apresentados na Tabela 6.12.

Tabela 6.12 - Efeitos colaterais dos citostáticos de acordo com o tempo de


início e duração.

Fonte: INCA/MS.

A Toxicidade inespecífica segundo tempo de início e sinais e sintomas


observdos são apresentados na Tabela 6.13.
298

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Tabela 6.13 - Toxicidade de citostáticos segundo o início da sua


apresentação e sinais e sintomas observados.

3.7 - Efeitos Colaterais Segundo Sistemas Comprometidos

Toxicidade hematológica - Os quimioterápicos antineoplásicos po-


dem ser capazes de afetar a função medular e levar o indivíduo a uma
mielodepressão ficando o tecido hematopoiético vulnerável no período do NADIR
da droga (é o tempo transcorrido entre a aplicação da droga e a ocorrência do
menor valor de contagem hematológica). Em conseqüência poderá ocorrer:
- Anemia que é a redução da concentração de hemoglobina e da massa
de glóbulos vermelhos, situação em que o paciente relata fadiga aos
menores esforços, nota-se também palidez, dispnéia e taquicardia. Os
níveis séricos de hemoglobina e o hematócrito devem ser monitorizados,
em alguns casos é indicada a administração de fator de crescimento
(eritropoietina) ou transfusão de concentrados de hemácia.
- Leucopenia - Ocorre diminuição do número de linfócitos, granulócitos e
especialmente neutrófilos, levando a uma supressão da imunidade ce-
lular e humoral, com aumento significativo da suscetibilidade aos qua-
dros infecciosos graves.
- Trombocitopenia - Ocorre uma redução anormal no número de
plaquetas, podendo levar o paciente a um quadro de sangramento ou
hemorragia. Existe um risco de sangramento quando o nível de plaquetas
atinge valores inferiores a 20.000/µl.

Toxicidade cardíaca - manifesta-se pelo efeito cumulativo de quimiote-


rápicos antineoplásicos cardiotóxicos, embora possa ocorrer nas primeiras apli-
cações. Pode-se avaliar através de alterações no ECG tais como: taquicardia
sinusal, contração ventricular prematura e modificações na onda T e ST. O uso
prolongado também pode levar à insuficiência cardíaca congestiva e falência
cardíaca.

Toxicidade pulmonar - é relativamente incomum; porém fatal, podendo


instalar-se de forma aguda ou insidiosamente. A fisiopatologia das lesões perma-
299
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

nece desconhecida. Seus sinais e sintomas são tosse não produtiva, dispnéia,
taquipnéia, expansão torácica incompleta, estertores pulmonares, fadiga. Na
biópsia pulmonar há ocorrência de fibrose pulmonar intersticial, inflamação
modular.

Toxicidade neurológica - Ocorre com maior freqüência após o uso dos


alcalóides da vinca e o uso freqüente de asparaginase, manifestando-se através
de sinais e sintomas de anormalidades centrais (alterações mentais, ataxia cere-
bral, convulsões) ou anormalidades periféricas (neuropatia periférica craniana e
irritação meníngea).

Toxicidade vesical e renal - A nefrotoxicidade interfere no clearence


das drogas administradas ao paciente, impondo ajuste de dosagem. Alguns
quimioterápicos antineoplásicos (QA) causam irritação química na mucosa
vesical, expressa clinicamente por disúria, urgência urinária e algumas vezes
por hematúria em graus variáveis.

Toxicidade gastrintestinal
- Náuseas e vômitos - Constituem o efeito colateral mais estressante refe-
rido pela maioria dos pacientes. As reações psicológicas, bem como
múltiplos fatores fisiológicos, também podem desencadear as náuseas
e vômitos antecipatórios. A náusea representa uma sensação subjetiva
de incômodo gástrico que pode vir acompanhada pela impressão de
querer vomitar. As náuseas podem começar e durar mais tempo que os
vômitos.
- Mucosite ou estomatite - Baseado na literatura, a mucosite é a inflama-
ção da mucosa oral em resposta à ação dos quimioterápicos
antineoplásicos. Inicia-se com ressecamento da boca e evolui para
eritema, dificuldade de deglutição, ulceração, podendo envolver todo
o trato gastrintestinal até mucosa anal.
- Diarréia - O trato gastrintestinal, por ser formado por células de rápida
divisão celular vulneráveis à ação dos quimioterápicos antineoplásicos,
sofre uma descamação de células da mucosa sem reposição adequada
levando à irritação, inflamação e alterações funcionais que ocasionam
a diarréia.
- Constipação - Alguns quimioterápicos antineoplásicos do grupo alcalóide
da vinca podem provocar a diminuição da motilidade gastrintestinal,
devido a sua ação sobre o sistema nervoso do aparelho digestivo, po-
dendo inclusive levar ao quadro de íleo paralítico.
- Anorexia - A ação dos quimioterápicos antineoplásicos pode ocasionar
a sensação de plenitude gástrica, alteração do paladar, percepção au-
mentada ou diminuída para doces, ácidos, salgados e amargos. A perda
do sabor dos alimentos pode levar o paciente à perda total do apetite. O
paciente que apresenta o quadro de anorexia deve ser acompanhado
de suporte nutricional.
300

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Disfunção reprodutiva - Os quimioterápicos antineoplásicos podem le-


var a alterações relacionadas com a fertilidade e a função sexual, cuja intensi-
dade vai depender da dose, duração do tratamento, sexo e idade. No homem
ocorre oligoespermia e na mulher irregularidade no ciclo menstrual e amenorréia.
É comum ocorrer diminuição da libido que pode ser atribuída a vários fatores tais
como: a auto imagem comprometida, fadiga e ansiedade.

Alopecia - Representa um dos aspectos psicológicos mais difíceis a se-


rem enfrentados pelos pacientes. A perda dos cabelos ocorre pela atrofia total ou
parcial do folículo piloso, fazendo com que a haste do cabelo se quebre. O efeito
é temporário e o cabelo torna a crescer depois de dois meses após a interrupção
do tratamento, podendo ter textura ou cor diferentes das anteriores.

Hepatoxicidade -É um quadro de disfunção hepática freqüentemente re-


versível com a interrupção da quimioterapia antineoplásica. É avaliada através
da elevação transitória das enzimas hepáticas (TGO, TGP, DHL e fosfatase alca-
lina). O tratamento prolongado, porém, pode causar fibrose hepática, cirrose e
elevação das enzimas hepáticas.

Alterações metabólicas - Os diferentes quimioterápicos antineo-plásicos


podem causar distúrbios metabólicos tais como: hipocalcemia, hipercalcemia,
hipoglicemia, hiperglicemia, hiponatremia, hipomagnesemia.

3.8 - Complicações do Tratamento QuimioterápicoAntineoplásico

Síndrome da Lise tumoral aguda - Desequilíbrio metabólico decorrente


da rápida liberação do potássio, fósforo e dos ácidos nucleicos intracelulares
para a corrente sangüínea como resultado da destruição das células tumorais. A
lise que ocorre durante a quimioterapia pode levar à insuficiência renal e à mor-
te súbita devido à hipercalcemia ou hipocalcemia, causas de arritmias graves.

Anafilaxia - É decorrente da sensibilidade, ou seja, de uma reação


imunológica ou alérgica imediata ao início da administração da droga e que se
caracteriza por contração da musculatura lisa e dilatação dos capilares devido
à liberação de substâncias farmacologicamente ativas (histamina, serotonina,
bradicinina e etc).
Manifesta-se por rubor facial, edema palpebral, dispnéia, tosse, podendo
evoluir para edema de glote.

Flebite - Geralmente ocorre quando há administração rápida de


quimioterápicos antineoplásicos irritantes ou é administrado em vias de peque-
no calibre. Os sintomas são dor local, hiperemia, endurecimento e/ou
escurecimento do trajeto venoso.
301
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

Extravasamento -É a infiltração de quimioterápico antineoplásico (QA)


intravenoso para os tecidos locais, que podem ser ocasionados por drogas irri-
tantes, que causam dor e inflamação no local da administração ou ao longo do
trajeto venoso. Os QA vesicantes têm o potencial de causar dano celular ou
destruição tecidual. Os sinais e sintomas podem ser imediatos com queimação,
desconforto local e eritema ou tardio (dor, edema, enduração, ulceração vesicular,
necrose, celulite e inflamação).

3.9 - Avaliação da Resposta Terapêutica

A resposta terapêutica pode ser classificada em:


- Resposta Parcial: quando há redução de 50% ou mais na soma do pro-
duto dos dois maiores diâmetros perpendiculares de todas as lesões
mensuráveis por exame físico ou por técnicas radiológicas.

- Resposta Completa: implica no desaparecimento completo da doença,


sendo, se possível, documentada por uma repetição do estadiamento
anatomopatológico. Para tumores que secretam marcadores proteicos
quantificáveis, como o carcinoma gestacional ou os tumores de células
germinativas dos testículos, uma queda desses marcadores para níveis
normais e a persistência destes níveis por dois ou três meses se faz
necessária para definir uma remissão completa.

- Doença Estável: representa uma redução de menos de 50% até um


aumento de 25% no produto de diâmetros de quaisquer lesões
mensuráveis.

- Doença em Progressão: caracteriza-se por um aumento de mais de 25%


no produto dos diâmetros ou o surgimento de quaisquer novas lesões.

3.10 - Anticorpo Monoclonal

Anticorpos são imunoglobulinas produzidas pelas células B plasmáticas


em resposta aos antígenos. Anticorpo monoclonal é uma glicoproteína desen-
volvida em laboratório, que ajuda o sistema imunológico do corpo a combater
elementos invasores, como o câncer. É composto por moléculas de anticorpos
produzidas pelos descendentes clonais de única célula (anticorpo monoclonal).
Este tipo de medicação tem a característica de ser altamente específico para um
único determinante antigênico, isto é, liga-se a elas, causando uma resposta
imune.
302

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

As pesquisas envolvendo anticorpos monoclonais datam de aproximada-


mente 100 anos atrás. O marco ocorreu em 1975 quando Köhler e Milstein
receberam o prêmio Nobel de Medicina por terem desenvolvido a técnica do
hibrioma (técnica utilizada para produção de conjunto de células proveniente
do cruzamento de duas espécies diferentes de células), realizado com camun-
dongos. A partir deste período, houve o desenvolvimento crescente destas subs-
tâncias.
Atualmente existem vários tipos de anticorpos monoclonais em desen-
volvimento, inclusive sendo utilizados em outras áreas da medicina. Tornou-se
uma das tecnologias médicas mais poderosas. Na área oncológica, existem três
tipos principais utilizados no país.

Mabthera (Rituximab) - É o primeiro anticorpo monoclonal aprovado


para o tratamento do câncer. Utilizado no tratamento de linfoma não-Hodgkin
(LNH) de baixo grau ou folicular, que não tenha respondido ou quando a doença
tenha progredido durante ou após, pelo menos, um tratamento padrão contendo
agente alquilante.
É um anticorpo monoclonal quimérico/humano direcionado contra o
antígeno CD20 encontrado na superfície de linfócitos B maduros e linfócitos pré-
B, normais ou malignos. O antígeno CD20 está expresso em mais de 95% dos
LNH. Esta medicação atua nos locais onde há maior concentração desses
antígenos.
MabThera encontra-se disponível em frascos de 100 e 500mg; podendo
ser diluído em soro fisiológico 0,9% ou glicosado 5% com uma concentração
final entre 1 e 4 mg/ml. Deve ser armazenado sob refrigeração. A dose inicial
recomendada é de 375 mg/m2, uma vez por semana, durante quatro semanas.
Deve ser administrado em infusão endovenosa, com rigoroso controle do
gotejamento; em paralelo com soro fisiológico 0,9%. Recomenda-se iniciar a
infusão com 50mg/h, na primeira hora; se bem tolerado, aumentar 50 mg/h a
cada meia hora até o máximo 400 mg/h. Nos pacientes que apresentarem reação
leve a moderada durante a infusão, esta deverá ser reduzida ou interrompida
temporariamente. Quando os sintomas do paciente desaparecerem, a infusão
poderá ser continuada reduzindo em 50% da velocidade de infusão anterior à
reação. É indicada a administração da pré-medicação com paracetamol e um
anti-histamínico, 30 minutos antes.
É contra-indicada a administração desta medicação em pacientes com
hipersensibilidade conhecida a qualquer componente do produto ou a proteínas
murinas. É indispensável a monitorização dos sinais vitais a cada 15 minutos na
primeira hora e posteriormente a cada 30 minutos; inclusive após término da
medicação o paciente deverá permanecer em observação por 30 minutos.
Dentre os efeitos adversos, o mais comum é a síndrome infusional com
febre e calafrios (mais comum), podendo ser acompanhada por náuseas, vômito,
urticária, fadiga, cefaléia, prurido, irritação na garganta, hipotensão,
303
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

broncoespasmo, dispnéia e angioedema. Em caso de reação, interromper a in-


fusão, deixando infundir somente o soro em paralelo. Pode-se utilizar
broncodilatadores, oxigenoterapia, epinefrina, anti-histamínico e corticosteróide,
estes devem estar disponíveis para uso imediato.
Pacientes com um grande número ( > 50.000 mm3 ) de células malignas
circulantes ou com uma grande carga tumoral, podem ter maior risco de reação
infusional grave.

Mylotarg (Gemtuzumab Ozogamicin) - É um anticorpo recombinante


ligado a um potente antibiótico antitumoral chamado caliqueamicina, isolado de
uma bactéria. É indicado para paciente com leucemia mielóide aguda (LMA)
com 60 anos ou mais e recidiva para CD33. Este anticorpo liga-se ao antígeno
CD33, formando um complexo que é internalizado pela célula mielóide; após este
processo ocorre a quebra da cadeia de DNA, devido à liberação do antibiótico
antitumoral; ocasionando morte celular.
O tratamento recomendado são duas aplicações com a dose de 9 mg/m2
com intervalo de 14 dias. O medicamento apresenta-se em frasco-ampola com
5mg. Recomenda-se conservar o frasco sob refrigeração, protegido da luz (dro-
ga fotossensível). Deve-se realizar a reconstrução com 5 ml de água para injeção,
diluindo após em 100 ml de soro fisiológico 0,9%. Após a diluição, a droga
mantém-se estável por oito horas. Deve ser administrado sob infusão de 2 horas
(cada frasco), via endovenosa com um filtro de 1,2 micron, com finalidade de
baixar afinidade por proteínas.
É contra-indicada a administração desta droga em pacientes com
hipersensibilidade aos seus componentes, não sendo recomendada em pacien-
tes com insuficiência renal e hepática. É indicada a administração de pré-me-
dicação com difenidramina e paracetamol. Dentre os principais efeitos
colaterais, pode-se destacar náusea, vômito, diarréia, hipotensão, taquicardia,
hemorragia, petéquias, rash cutâneo, hipocalemia, hipomagnesemia, hematúria,
febre, dispnéia, sinais de resfriado. Em caso de extravasamento pode ocorrer
necrose tissular.

Herceptin (Trastuzumab) - Herceptin é um anticorpo monoclonal, indi-


cado para pacientes com câncer de mama metastático com positividade para o
gene fator2 de crescimento epidermóide humano (HER-2); estando superexpressa
em 25-35% dos tumores de mama.
Esta droga apresenta-se em frascos com 440 mg, sendo reconstituída com
solvente próprio, e depois diluída com soro fisiológico 0,9%. Deve ser arma-
zenada sob refrigeração. A terapêutica indicada é semanalmente até a progres-
são da doença, com dose de ataque 4 mg/kg (durante 90 minutos) e a dose de
manutenção é de 2 mg/kg (em 30 minutos). Esta medicação deve ser administra-
da via endovenosa.
304

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

É contra-indicada a administração desta medicação em pacientes com


hipersensibilidade ao Trastumab; há precauções em pacientes com cardiopatias
e pneumopatias. Dentre os efeitos colaterais o paciente pode apresentar dor
abdominal, calafrios, náusea, vômito, edema periférico, mialgia, ansiedade, so-
nolência, asma, dispnéia e prurido. Durante a infusão pode ocorrer a síndrome
infusional devido à velocidade de infusão do Herceptin. Esta síndrome é carac-
terizada por febre e calafrios (40% dos pacientes), neste caso, interromper a
medicação, mantendo o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%. Preco-
niza-se a administração de antitérmico e anti-histamínico, conforme prescrição.
Importante monitorizar os sinais vitais durante a infusão.
305
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

4 - NORMAS TÉCNICAS PARA O MANUSEIO SEGURO DE


AGENTES QUIMIOTERÁPICOS

A exposição aos agentes antineoplásicos representa um potencial de


risco para a saúde dos profissionais que os manuseiam, administram e
descartam.
O enfermeiro deve demonstrar conhecimento técnico e científico nas se-
guintes áreas:
I - Farmacologia dos agentes antineoplásicos.
II - Manuseio e preparo dos antineoplásicos.
III - Princípios da administração de quimioterapia.
IV - Punção e terapia intravenosa.
V - Resolução de problemas comuns encontrados pelos pacientes
e familiares.
VI - Efeitos colaterais da quimioterapia e intervenções de enfermagem.

4.1 - Diluição de Agentes Quimioterápicos

¨Passos a seguir
• A cabine de fluxo laminar vertical Classe II Tipo B, deverá ficar ligada
24 horas do dia, 7 dias da semana.
• Utilizar como paramentação: capote descartável com mangas longas e
punhos ajustados de polipropileno gramatura 60g/m2; luvas duplas de
látex descartáveis e sem talco; máscaras de carvão ativado que ofere-
ce proteção contra partículas de pó e névoas e absorção químicas;
óculos para os olhos; gorro e sapatilhas.
• Revestir o piso da bancada com toalha absorvível em sua parte superior
e impermeável na sua parte inferior e descartável.
• Utilizar dentro da cabine: recipiente para descarte de materiais conta-
minados; gaze esterilizada; frasco contendo álcool a 70%.
• Seguir rigorosamente a diluição padrão estabelecida pelo setor.
• Conferir a dosagem prescrita no prontuário e no receituário com a su-
perfície corporal do paciente.
• Avaliar interações medicamentosas, fotossensibilidade, conservação e
estabilidade do produto final.
• Utilizar o diluente apropriado para cada droga.
• Envolver as ampolas de citostáticos com gaze embebida em álcool a
70% antes de quebrá-las.
• Respeitar o equilíbrio das pressões interna e externa, quando da adição
de diluente e aspiração da droga diluída.
306

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

• Utilizar seringas com dispositivo de conexão tipo luer locks para adap-
tação da agulha à seringa.
• Não utilizar a capacidade completa da seringa e/ou da bolsa de soro.
• Limpar as seringas e/ou bolsas de soro externamente, após a aspiração
das drogas dos frascos ou ampolas, com álcool a 70% antes de serem
retiradas da cabine.
• Identificar cada seringa e/ou bolsa de soro externamente, após a aspira-
ção das drogas dos frascos ou ampolas, com álcool a 70% antes de
serem retiradas da cabine.
• Identificar cada seringa e/ou bolsa de soro, com o nome do paciente,
nome da medicação e dosagem prescrita, origem do paciente, volume
final da diluição, velocidade da infusão, data e hora do preparo e da
estabilidade da diluição final.
• Acondicionar as seringas e/ou bolsa de soro identificadas em sacos plás-
ticos antes de serem enviadas para o local de administração.
• Armazenar sobras de quimioterápicos respeitando as técnicas assépticas,
acondicionamento e e a estabilidade de cada droga.
• Antes de utilizar uma solução guardada na geladeira, verificar a data
em que foi preparada para certificar-se da validade da mesma.
• Lavar com água e sabão as mãos, antes e após o uso de luvar.
Obs.: Em caso de dúvida quanto a dosagens incomuns, consultar o médi-
co responsável pela prescrição.

4.2 - Administração de Agentes Quimioterápicos

¨Passos a seguir
• Lavar as mãos com água e sabão antes e após cada procedimento.
• Checar o nome e sobrenome com o prontuário e suas medicações.
• Proceder à consulta de enfermagem, fornecendo as orientações neces-
sárias a cada protocolo (realizar histórico de enfermagem, exame físi-
co, checar exames laboratoriais, verificar dados antropométricos, che-
car superfície corporal e protocolo terapêutico prescrito e realizar a
prescrição de enfermagem, agendar o tratamento com data e hora para
o atendimento, liberando o prontuário para a diluição).
• Acomodar o paciente confortavelmente em poltrona ou leito.
• Utilizar Equipamento de Proteção Individual (EPI): avental impermeá-
vel, descartável, fechado frontalmente com mangas longas e punhos
ajustados de polipropileno com gramatura 60g/m2 e luvas de látex.
• Garrotear suavemente um membro superior do paciente avaliando a
rede venosa. As extremidades superiores são sempre escolhidas para
diminuir o risco de tromboflebite. Membros com circulação compro-
metida (pós-mastectomia, fraturados) e veias esclerosadas ou inflama-
das (flebites) são evitadas.
307
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

• Realizar punção em veia de bom calibre. A fossa anticubital e as articu-


lações devem ser evitadas, visando prevenir lesões graves com limita-
ção de movimento em caso de extravasamento.
• Fixar o scalp à pele do paciente prendendo apenas as asas do mesmo
para melhor visualização da ára puncionada.
• Testar fluxo e refluxo freqüentemente durante a administração das me-
dicações.
• Administrar as medicações de acordo com a sua atuação no ciclo
celular.
• Iniciar a administração de drogas vesicantes ou irritantes, somente após
acesso venoso profundo, em casos de veias periféricas de difícil pun-
ção ou em caso de infusão de 24 horas.
• Considerar de importância todas as queixas apresentadas pelo paciente
durante o procedimento.
• Utilizar, sempre que possível, material com sistema fechado para admi-
nistração de drogas antineoplásicas, para que não haja aerossolização
e acidentes por contaminação.
• Manter uma gaze seca próxima às conexões a fim de evitar derrama-
mento nas retiradas de equipos e em caso de administração em bolus
realizada pelo injetor lateral do equipo.
• Descartar todo material utilizado em recipiente rígido de polipropileno,
identificando como resíduo tóxico e encaminhar para incineração a
1000 0C.
• Registrar integralmente o procedimento realizado e intercorrências
havidas no prontuário ou folha de evolução de enfermagem, bem como
no impresso próprio do censo diário.

Cabe ressaltar a importância da tripla checagem do protocolo terapêutico


proposto e superfície corporal:
1 - Checagem do enfermeiro na consulta de enfermagem;
2 - Checagem do farmacêutico na diluição;
3 - Checagem do enfermeiro na administração.

4.3 - Diluição de Agentes Quimioterápicos

¨Passos a serem seguidos na diluição de medicamentos antiblásticos


• A cabine de fluxo laminar vertical Classe II Tipo B, deverá ficar ligada
24 horas, 7 dias da semana.
• Utilizar como paramentação: avental descartável fechado frontalmen-
te com mangas longas e punhos ajustados; luvas de látex descartáveis;
máscaras de carvão ativado; protetor para os olhos; gorro e sapatilhas.
308

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

• Revestir o piso da bancada com toalha absorvente e descartável.


• Utilizar dentro da cabine: recipiente para descarte de materiais conta-
minados; gaze esterilizada; frasco contendo álcool à 70%.
• Seguir rigorosamente a diluição padrão estabelecida pelo setor.
• Conferir a dosagem prescrita no prontuário e no receituário com a su-
perfície corporal do paciente
• Utilizar o diluente apropriado para cada droga.
• Envolver as ampolas de citostáticos com gaze em bebida com álcool à
70% antes de quebrá-las.
• Respeitar o equilíbrio das pressões interna e externa, quando da adição
de diluente e aspiração da droga diluída.
• Utilizar seringas com dispositivo de conexão tipo "luer locks" para adap-
tação da agulha à seringa
• Limpar as seringas externamente, após a aspiração das drogas dos fras-
cos ou ampolas, com álcool à 70% antes de serem retiradas da cabine.
• Identificar cada seringa ou bolsa de soro, com nome do paciente e es-
pecificar a droga e dosagem contidas. Não utilizar a capacidade com-
pleta da seringa.
• Acondicionar as seringas identificadas em sacos plásticos antes de se-
rem enviadas para o local de administração.
• Armazenar sobras de quimioterápicos respeitando a estabilidade de cada
droga. Antes de utilizar uma solução guardada em geladeira, verificar
a data em que foi preparada para certificar-se da validade da mesma.
• Lavar com água e sabão as mãos, antes e após o uso de luvas.
Obs.: Em caso de dúvida quanto a dosagens incomuns, consultar o médi-
co responsável pela prescrição.

¨Passos a serem seguidos na administração de quimioterápicos via


parenteral
• Lavar as mãos com água e sabão antes e após cada procedimento.
• Utilizar EPI: avental absorvente, impermeável, descartável, fechado
frontalmente com mangas longas e punhos ajustados; máscara facial e
luvas de látex.
• Acomodar o paciente confortavelmente em poltrona ou leito.
• Checar o nome e sobrenome com o prontuário e suas medicações.
• Proceder à consulta de enfermagem, fornecendo as orientações neces-
sárias a cada caso.
• Garrotear suavemente um membro superior do paciente. As extremida-
des superiores são sempre escolhidas para diminuir o risco de
tromboflebite. Membros com circulação comprometida (pós-
mastectomia, fraturados) e veias esclerosadas ou inflamadas (flebites)
são evitadas. Os citostáticos só serão administrados em membros inferi-
ores em situações especiais.
309
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

• Realizar punção em veia de bom calibre. A fossa anti-cubital e as arti-


culações devem ser evitadas.
• Fixar o scalp à pele do paciente prendendo apenas as asas do mesmo
para melhor visualização da área puncionada.
• Testar fluxo e refluxo freqüentemente durante a administração das me-
dicações.
• Administrar as drogas irritantes e vesicantes por último. "Lavar" a veia
com no mínimo 50ml de soro fisiológico/glicosado após cada aplicação
de quimioterápicos diferentes.
• Iniciar a administração de drogas vesicantes ou irritantes, somente após
acesso venoso profundo, em casos de veias periféricas de difícil punção.
• Considerar de importância todas as queixas apresentadas pelo paciente
durante o procedimento.
• Utilizar, sempre que possível, material com sistema fechado para admi-
nistração de drogas antineoplásicas, para que não haja aerossolização
e acidentes por contaminação.
• Descartar todo material utilizado em recipiente próprio para tal.
• Registrar integralmente o procedimento realizado e intercorrências
havidas no prontuário ou folha de evolução de enfermagem , bem como
no impresso próprio do censo diário.

4.4 - Risco Ocupacional em Quimioterapia

Harrison diz que os quimioterápicos antineoplásicos (QA) têm como prin-


cipal objetivo inibir o crescimento de células cancerígenas. Geralmente interfe-
rem no processo de síntese de DNA, RNA e/ou proteínas levando à morte celular.
A exposição aos QA representam um grande potencial de risco para a
saúde dos profissionais que manipulam essas drogas e ao meio ambiente pois é
difícil avaliar os efeitos dos QA a longo prazo. Alguns estudos têm demonstrado
a capacidade mutagênica, carcinogênica e em algumas circunstancias
teratogênicas. Selvani et all observaram que as exposições ocupacionais a
ciclofosfamida, doxorrubicina e vincristina foram significativamente associadas
a perda fetal na equipe de Enfermagem. Têm havido alguma evidencia de que o
contato direto ou inalação de aerossóis dispersos durante o preparo e adminis-
tração de QA produz efeitos colaterais como: náuseas, vômitos, cefaléia,
dermatite, hiperpigmentação da pele, queda de cabelo, ulcerações nasais e da
mucosa, ardência nos olhos, mal estar e vertigens.

¨Tipos de Contaminação
Tenebaum ( 1997 ) cita dois tipos:
• Direto e através do contato com a pele e mucosas ou por inalação;
• indireto e através do suor, urina, fezes, sangue, vômitos de clientes que
receberam QA nas últimas 72 horas.
310

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Para manipulação segura dos QA, Valle relata que várias precauções
devem ser tomadas entre elas três princípios básicos:
• Não os aspirar;
• não os tocar;
• desfazer-se dos seus resíduos apropriadamente.

4.5 - Normas de Segurança Utilizada em um Centro de Quimioterapia

Risco ocupacional em um Centro de Quimioterapia está sempre presente


em todas as nossas ações, desde o preparo do quimioterápico antineoplásico,
sua administração até a eliminação de excretas pelos clientes. Por estes motivos
temos que lutar por melhores condições de trabalho, com embasamento científi-
co para que possamos conseguir equipamentos e materiais adequados, exames
periódicos necessários para controle da saúde dos funcionários. Porém o mais
importante é educar os funcionários a utilizarem os EPIS (equipamentos de
proteção individual), além de técnicas de segurança no manuseio destas drogas,
que por não dependerem de outras pessoas é a mais acessível a todos, só bastan-
do a CONCIENTIZAÇÃO de cada um.
Baseado em Bonassa (1992), Tenenbaum ( 1997) e em nossas experiênci-
as do dia a dia dividimos as normas de segurança em:

¨Normas de segurança no preparo de quimioterapia anitneoplásica


• Determinar um local exclusivo para o preparo das drogas;
• preparar os QA em uma área centralizada;
• proibir a ingesta de alimentos ou líquidos, fumo e aplicação de cosmé-
ticos na área de trabalho;
• preparar QA em uma Capela de Fluxo Laminar Vertical Classe II tipo B
(exaustão extema) que garante a proteção pessoal e ambiental, pois o
fluxo de ar filtrado incide verticalmente em relação a área de preparo e
a seguir é totalmente aspirado e submetido a nova filtragem;
• realizar manutenção da capela de fluxo laminar vertical por profissio-
nais especializados pelo menos uma vez ao ano, para assegurar seu
perfeito funcionamento;
• trocar os filtros de acordo com os prazos recomendados pelo
fabricante;
• fazer limpeza diária da capela de fluxo laminar com álcool a 70% antes
de iniciar o trabalho e ao seu término;
• lavar semanalmente a capela de fluxo laminar vertical com água e
sabão ou com um agente alcalino seguido de água;
• ligar a capela de fluxo laminar vertical 30 minutos antes de qualquer
procedimento.
311
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

Obs.: O preparo de QA sem a capela de fluxo laminar vertical só deverá


ser realizado quando o número de manipulações forem pequenos, seguindo os
seguintes cuidados:
• Manter um ambiente tranqüilo, sem corrente de ar, restrito aos
funcionários do setor. O uso de equipamento de proteção individual
é de suma importância: máscara de carvão ativado, óculos, avental
absorvente, impermeável e descartável, dois pares de luvas cirúrgi-
cas não entalcada;
• usar uma cobertura absorvente impermeável e descartável, sobre a
área de trabalho, para minimizar a contaminação por gotículas ou
respingos;
• trocar as coberturas absorventes imediatamente após a contaminação;
• usar vestimentas de proteção durante o preparo de QA como: aven-
tal descartável de mangas longas com punhos ajustados, com a par-
te da frente fechada e com forro intemo impermeável, duas luvas
cirúrgicas descartáveis de látex, não entalcadas, com punhos lon-
gos para cobrir os punhos do avental;
• as luvas externas devem ser descartadas a cada 60 minutos ou após
sua contaminação com respingo de uma droga; e as duas a cada 120
minutos;
• lavar as mãos antes e após o preparo de QA;
• usar agulhas, seringas, equipos e conexões com rosca (luer-lock);
• remover todo o líquido do gargalo da ampola dos QA, posicionando
a parte superior da mesma na direção oposta ao preparador, envol-
ver o gargalo com uma folha de gaze esterilizada. Quebrar o garga-
lo da ampola, mantendo-a mais afastada possível do corpo. Despre-
zar o excesso de solução da ampola dentro de um frasco selado;
• reconstituir os QA contidos em frascos-ampolas usando um filtro que
permita a entrada de ar e a saída de aerossóis; respeitar o equilíbrio
das pressões intema e extema dos frascos, deixar o diluente escorrer
lentamente pela parede do frasco; retirar a dose do agente com a
seringa; esperar até que a pressão do frasco se iguale com a da se-
ringa para remover a agulha. Remover lentamente o ar da seringa
contendo QA, sobre uma cobertura de gaze estéril ou dentro do pró-
prio frasco da medicação. O equipo deve ser preenchido com soro
fisiológico/glicosado antes de adicionar o QA.

¨ Normas de segurança na administração de quimioterápicos


antineoplásicos
• Usar equipamento de proteção individual: avental descartável e luva
cirúrgica, a máscara e óculos são opcionais. É indicado o uso de más-
caras com protetores faciais.
• lavar as mãos antes e após o uso das luvas;
312

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

• proteger a conexão da agulha com o injetor lateral com gaze embebida


com álcool a 70%.
Obs.: Os equipos devem ser preenchidos com soro fisiológico/glicosado
antes de se adicionar QA , ainda na capela de fluxo laminar, de forma a evitar a
contaminação ambiental e pessoal na sala de administração.

¨Normas de segurança relativas aos descartáveis, frasco e ampolas


• Desprezar os objetos pontiagudos, seringas conectadas com agulhas,
os frascos vazios ou com restos de medicações, frascos de soro vazios,
equipos, algodão e gaze contaminadas em um recipiente rígido e im-
permeável de polipropileno, identificado como "lixo perigoso", e
encaminhá-lo para incineração a 1.000°C;
• não reencapar a agulha ou desconectá-la da seringa após o término da
administração.

¨Normas relativas à contaminação ambiental e pessoal


• Retirar todo equipamento de proteção individual contaminado e
descartá-lo imediatamente;
• lavar com água corrente e sabão neutro exaustivamente a pele exposta;
• irrigar o olho exposto com água ou solução isotônica por 5 minutos
mantendo a pálpebra aberta;
• procurar atendimento médico;
• preencher a ficha de acidentes de acordo com as normas da instituição;
• neutralizar com sódio a 5% ou permanganato de potássio a 1% caso
ocorra acidentes com derramamento de drogas, utilizando equipamen-
to de proteção individual para retirar o excesso com papel absorvente,
acondicionando em saco plástico e recipiente rígido de polipropileno
tipo descartex, lavar abundantemente com água e sabão o local do
acidente.

¨ Normas relativas ao manuseio dos pacientes


• Utilizar equipamento de proteção individual (luva e capote) no manu-
seio de secreção e excretas;
• desprezar com cautela as secreções e excretas para evitar a contami-
nação através de respingos;
• manusear roupa de cama, camisolas e pijamas contaminados com luva;
• embalar em saco plástico fechado e identificar como roupa contamina-
da antes de encaminhar à lavanderia.

¨Normas de segurança relativas ao pessoal


• Manter o registro completo do pessoal que manipula QA para segui-
mento clínico e pesquisa;
313
Bases do Tratamento do Câncer

W
Capítulo 6

• manter programas de treinamento e atualização dos profissionais que


manipulam QA;
• especializar profissionais que manipulam QA;
• supervisionar o cumprimento das normas de segurança;
• afastar mulheres grávidas e nutrizes das atividades que envolvam ma-
nipulação de QA;
• limitar o número de profissionais que manipulam QA;
• manter fichas de registro de acidentes com profissionais que manipulam
QA;
• estabelecer avaliação médica semestral incluindo exames laboratoriais
tais como: hematológico, provas de funções hepática, renal e
pulmonar;
• evitar que profissionais expostos a riscos adicionais como radiologia e
radioterapia manipulem QA;
• realizar treinamento de atualização dos profissionais das unidades de
internação que recebem pacientes em tratamento quimioterápico so-
bre a segurança na manipulação de excretas destes pacientes e o risco
ocupacional.
314

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

5 - TRATAMENTO CIRÚRGICO

O câncer, em sua fase inicial, pode ser controlado e curado cirurgica-


mente, quando o tratamento cirúrgico é o indicado para o caso.
O planejamento cirúrgico deve incluir todos os cuidados referentes aos
princípios gerais da cirurgia e ao preparo do paciente e seus familiares sobre as
alterações fisiológicas e mutilações que poderão advir do tratamento.

5.1 - Princípios da cirurgia oncológica

Existem cuidados que são específicos para a cirurgia oncológica, tais


como:
• Incisão cirúrgica ampla e adequada;
• proteção da ferida operatória com campos secundários;
• realização de inventário minucioso de cavidades;
• laqueação das veias antes das artérias;
• dissecação centrípeta da peça operatória;
• isolamento do tumor com compressas;
• manuseio cuidadoso da área afetada;
• cuidados para não se cortar o tecido tumoral;
• remoção tumoral com margem de segurança;
• ressecção em bloco do tumor primário e das cadeias linfáticas, quando
indicada;
• troca de luvas, de campos operatórios e de instrumental cirúrgico, após
o tempo de ressecção tumoral;
• marcação com clipes metálicos, sempre que necessário, para orientar o
campo de radioterapia pós-operatória.

5.2 - Finalidades do tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico do câncer pode ser aplicado com finalidade cura-


tiva ou paliativa. É considerado curativo quando indicado nos casos iniciais da
maioria dos tumores sólidos. É um tratamento radical, que compreende a remo-
ção do tumor primário com margem de segurança e, se indicada, a retirada dos
linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão-sede do tumor primário.
A margem de segurança, na cirurgia oncológica, varia de acordo com a
localização e o tipo de histológico do tumor. Ao contrário do tumor benigno,
cuja margem de segurança é o seu limite macroscópico, o câncer, pelo seu
caráter de invasão microscópica, exige ressecção mais ampla. São exemplos
de margens de segurança adequadas:
315
Bases do Tratamento do Câncer

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Capítulo 6

• Melanoma maligno - 5 cm ao redor da lesão, incluindo a fáscia em


profundidade, nos tumores de tronco e membros; 2,5 cm, se em pele de
de face.
• Sarcoma - incluir as inserções dos músculos acometidos.
• Tumor de pulmão - um lobo pulmonar ou todo o pulmão acometido.
• Tumor de cólon - 5 cm de margem distal e 10 cm de margem proximal,
ou hemicolectomia.

Quando houver dúvidas sobre a margem de segurança da peça ressecada,


é necessária a biópsia por congelação das suas bordas.
O tratamento cirúrgico paliativo tem a finalidade de reduzir a população
de células tumorais ou de controlar sintomas que põem em risco a vida do paci-
ente ou comprometem a qualidade da sua providência.
São exemplos de tratamentos paliativos: a descompressão de estruturas
vitais, o controle de hemorragias e perfurações, o controle da dor, o desvio de
trânsitos aéreo, digestivo e urinário, e a retirada de uma lesão de difícil convi-
vência por causa de seu aspecto e odor.
É importante distinguir os conceitos de ressecabilidade e operabilidade.
Diz-se que um tumor é ressecável quando apresenta condições de ser removi-
do. Por outro lado, a operabilidade diz respeito à indicação da terapêutica cirúr-
gica, de acordo com as condições clínicas apresentadas pelo paciente. Um
tumor ressecável, assim, pode não ser operável.
Bibliografia e Índice de Assunto
318

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

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&
ÍNDICE DE ASSUNTO
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326

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

ÍNDICE DE ASSUNTO

A B
Abdomen Biologia tumoral 61
caso clínico 223 Boca
consulta de enfermagem 223 - 226 auto-exame 339
exames 225 exame clínico 340
pós-operatório
cuidados no 228 - 231 Brasil
plano assistencial 232, 233 agentes cancerígenos 100
pré-operatório, plano assistencial 227 assistência médica, custos da 25
câncer 17, 51
Ácido desoxirribonucléico 61, 62 fatores de risco 92, 95, 96
políticas de controle 162, 163
Ácido ribonucléico 61 câncer de boca 129
câncer de colo do útero 123
Ações de enfermagem no controle do câncer 177 câncer de mama 117
câncer ocupacional
Ações Integrais de Saúde 156, 157 prevenção 100
substâncias tóxicas 101
ADN ver Ácido desoxirribonucléico câncer de pele 143
câncer de próstata 138
Afterloading 267 expectativa de vida 18
fumantes 22
Agência Internacional para Pesquisa sobre o industrialização 20, 21
Câncer 31 políticas de saúde 151
tabagismo 92, 172, 174, 175
Agentes antineoplásicos 285 ver também Agentes taxa de mortalidade 20
quimioterápicos taxa de natalidade 20
administração, vias de 295 urbanização 20, 21

Agentes cancerígenos 18, 99, 102


Braquiterapia de alta taxa de dose
enfermagem, ações de 279, 280
Agentes quimioterápicos ver também Agentes
antineoplásicos
administração 306 - 309
diluição
manuseio seguro
305 - 308
305
C
Cabeça e pescoço
AIS ver Ações Integrais de Saúde
caso clínico 234
conduta de enfermagem 238
Alimentos, efeito protetor dos 95
consulta de enfermagem 234 - 238
orientações de enfermagem
Anticorpos 65
pós-operatório 241
pré-operatório 240
Antígenos tumorais 64, 65, 72
planejamento assistencial 239, 241, 242
ARN ver Ácido ribonucléico
CACON ver Centro de Alta Complexidade em
Oncologia
Assistência de enfermagem 116, 117, 125, 126,
134, 139
Caixa de Aposentadorias e Pensões 152
Assistência médico-hospitalar
Campanha Nacional de Combate
custos 24, 25
ao Câncer 163, 164, 176
Associação dos Ostomizados ver Ostomizados,
associação dos Campanhas de Saúde Pública 164

Associação Paulista de Combate ao Câncer 162 Câncer ver também Neoplasias


ações de enfermagem no controle do 177
Auto-exame 44 assistência
boca 133, 339 custos 26
mama 110, 329, 171 Brasil 17, 19, 34, 38 - 40,
pele 337 41, 43 - 45, 49, 50, 51
327
Índice de assunto

W
coeficiente de mortalidade 36, 37 prevenção primária e secundária
condições predisponentes ao 81 caso clínico 127
controle 23 comentários 128
políticas de 162, 163 conduta 128
prevenção primária 85, 87, 102 sinais e sintomas 134
prevenção secundária 103
captação oportunística 104 Câncer de colo do útero
detecção precoce 104 benefício e custo direto 28
rastreamento 103 diagnóstico precoce 124
custos sociais 27 exames citopatológicos 120, 171
diretos 27 fatores de risco 120
indiretos 27 práticas educativas 122
determinantes sociais 18 prevenção primária e secundária
diagnóstico 23 caso clínico 118
precoce 27, 85, 103 comentários 120
dor 209 programa viva mulher 170
epidemiologia 30
estádios clínicos 43 Câncer de mama
etiologia 87 benefício e custo direto 28
fatores exógenos 20 fatores de risco 108
fatores externos 87 câncer prévio de mama 109
fatores internos 87 dieta rica em gorduras 109
fatores de risco 17, 85, 88, 90, 102 doença mamária benigna 109
agentes infecciosos e parasitários 98 exposição prévia à radiação ionizante 109
álcool 94 fatores reprodutivos e hormonais 109
exposição ocupacional 99 história familiar 108
hábitos alimentares 94 incidência 108
hormônios 97 prevenção e detecção precoce 110, 117
medicamentos 97 auto-exame 110
poluição do ambiente geral 101 periodicidade 110
radiações 96 vantagens e desvantagens 111
tabagismo 90 exame citológico 114
fisiopatologia 55 exame clínico 112
formação mamografia 114
estágio de iniciação 89 ultra-sonografia 116
estágio de progressão 89 prevenção primária e secundária 105
estágio de promoção 89 caso clínico 105
impacto econômico e social 25 comentários 107
incidência 21, 22, 50, 31, 33, 39, 42
incidência e mortalidade, estimativa de 51 Câncer ocupacional 20
morbi-mortalidade 51 prevenção 100, 137
morbidade 31, 38 substâncias tóxicas 101
mortalidade 3 2 ver também taxas de
mortalidade Câncer de pele
prevalência 24, 31 classificação 146
prevenção 27 carcinoma basocelular 146
prognóstico 44 carcinoma espinocelular 146
taxas de mortalidade 20, 30, 34, 42, 49 ver melanoma 147
também mortalidade lesões suspeitas ou pré-malignas 144
topografia 43, 34 ceratose 145
tratamento 23 cicatrizes viciosas e ulcerações crônicas 146
cirurgia 314 epidermodisplasia verruciforme 145
iodoterapia 283 leucoceratose 146
quimioterapia 285 nevos displásicos 144
radioterapia 263 nevos melanocíticos 144
radiodermite crônica 146
Câncer de boca xeroderma pigmentoso 144
fatores de risco 129, 133 prevenção primária e secundária 142
agentes biológicos 132 caso clínico 142
alcoolismo 130 comentários 143
dieta 131
fatores ocupacionais 132 Câncer de pulmão
irritação mecânica crônica 132 prevenção primária e secundária 135
radiações 132 caso clínico 135
tabagismo 130 comentários 136
incidência 129 tabagismo 23
prevenção e detecção precoce 133
auto-exame 133 Câncer de Próstata
exame clínico 133 detecção precoce 139, 140
prevenção primária e secundária 137
328

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

caso clínico 137 Cobalto-60 265


comentários 138
rastreamento, exames de 140 Código Internacional de Doenças – Oncologia 75

Cancerologia 30, 162 - 164


COFEn ver Conselho Federal de Enfermagem
ensino 176, 178, 179

Carcinogênese 56, 57, 87, 89 Colo do útero


caso clínico 254
Carcinogênicos braquiterapia 258, 259
agentes 57, 58 consulta de enfermagem 256 - 258
exames 254, 255
Carcinógenos 21 radioterapia 256 - 258
exame colpocitológico 331
Carcinoma coleta da ectocérvice 334
in situ 77, 80 coleta da endocérvice 334
invasor 77, 80
coleta do material 331, 332
microinvasor 77
confecção do esfregaço da ectocérvice 334
Casos clínicos confecção do esfregaço endocervical 335
abdomen 223 fixação do esfregaço 335, 336
cabeça e pescoço 234
colo do útero 254 Colostomia, bolsa de 362
hematologia 243
íleo 215 Comissão Intergestora Bipartite 159
mama 197
próstata 205 Comissão Nacional de Energia Nuclear 284
transplante de medula óssea 187
Comissão Nacional para o Ensino da Oncologia
Células
alvo 64 enfermagem, cursos de graduação 176
crescimento 55
normais 55 Comissão Nacional de Reforma Sanitária 157 ver
primitivas totipotentes 74 também Reforma Sanitária
tumores malignos, dos 55
CONASP ver Conselho Consultivo da Administra-
Células LAK (lymphokine-activated killer) 66 ção de Saúde Previdenciária

Células Natural Killer 65, 66 Conferência Nacional de Saúde, 3. 157


CEMO ver Centro Nacional de Transplante de
Conferência Nacional de Saúde, 7. 156
Medula Óssea

Centro de Alta Complexidade em Oncologia 24,38 Conferência Nacional de Saúde, 8. 156 - 158
apresentação 168
critérios 168 Conferência Nacional de Saúde, 9. 157
implementação 169
Conferência Nacional de Saúde, 10. 158
Centro de Cancerologia do Serviço de Assistência
Hospitalar do Distrito Federal (Rio de Janeiro) 162 Congresso Brasileiro de Higiene, 2. 162
Centro Nacional de Transplante de Medula
CONPREV ver Coordenação Nacional de Con-
Óssea 187
trole do Tabagismo, Prevenção e Vigilância
Ciclo celular 55, 61 Primária de Câncer

CID-O ver Código Internacional de Doenças - Conselho Consultivo da Administração de Saúde


Oncologia Previdenciária 156

Cigarros 22 Conselho Estadual de Saúde 159

Cinética celular 61 Conselho Federal de Enfermagem 178


Cirurgia oncológica 314, 315
Conselho Municipal de Saúde 159
Citostáticos 286
efeitos colaterais 297 Coordenação Nacional de Controle do Tabagismo,
toxicidade 298 Prevenção e Vigilância Primária de Câncer 93

CNCC ver Campanha Nacional de Combate ao Curso Básico de Oncologia, 2. 177


Câncer
Curso de Especialização de Enfermagem no
CNEN ver Comissão Nacional de Energia Nuclear Controle do Câncer 177
329
Índice de assunto

W
tratamento 210
D fentanila transdérmica 211
substâncias utilizadas e posologia 210
DATASUS 25 tratamento analgésico 346, 347
escada analgésica 346
Declaraçaõ de Óbito 32 não opiáceos 348
opiáceos para crianças
Declaraçaõ de Óbito Fetal 32
efeitos colaterais 348
posologia 347
Decreto 3157/1999 175

Decreto 4682/1923 152 Drogas antineoplásicas 286 ver também Medi-


camentos antineoplásicos
Decreto 94657/1987 157

Decreto Presidencial 109/1991 164, 165


E
Decreto Presidencial 2477/1998 165
Eastern Cooperative Oncology Group, escala de
Densidade de ionização 264 desempenho 289

Departamento Nacional de Saúde 152, 163 ECOG, escala de desempenho ver Eastern
Cooperative Oncology Group, escala de desempe-
Dependência tecnológica 28 nho

Dia Mundial Sem Tabaco 173


Ectoderma 73
Dia Nacional de Combate ao Fumo 173
Elétrons 266
Displasia 80
acentuada 80 Embrião tridérmico 72, 73
leve 80
moderada 80 Endoderma 73

Divisão Nacional de Câncer 163, 164 Energia cinética 264

Divisão Nacional de Doenças Crônico-Degene- Enfermagem


rativas 164 ações de
prevenção primária 85, 87, 102, 105
DNDCD ver Divisão Nacional de Doenças prevenção secundária 103, 105
Crônico-Degenerativas consulta de 94, 99, 105, 118, 119, 127,
135, 137, 138, 142, 187 - 190,
DNS ver Departamento Nacional de Saúde
192, 195 - 198, 205,
206, 215-226, 234-238,
Doenças crônico-degenerativas 17, 18 ver
243, 246-252, 256 - 258
também Neoplasias
cursos de graduação 176
Dor 209 PIDAAC 176 - 179
analgésicos 209 professores 176
analgésicos especiais 349
classificação 342 Enfermeiro 78, 81, 86, 90, 141, 143, 144,
aguda 342 - 344 176, 305, 331, 333, 342, 362
crônica 345 atuação do profissional
controle 341 alcoolismo 94
fisiopatologia 341 exposição ocupacional, controle da 100
medicamentos adjuvantes 211 hábitos alimentares 96
anticonvulsivantes 211 infecções por vírus carcinogênicos 99
antidepressivos 212 tabagismo 93
corticosteróides 211
neurolépticos 212 Epidemia tabagística 22
medidas gerais 209
método de hipodermóclise 212
Estoma
utilização 213, 214
características normais 364
vantagens 213
neuropática 212 classificação 357, 538
anticonvulsivantes 212 complicações 364
antidepressivos 212 origem ou segmento exteriorizado 358
corticosteróides 212 tipos
neurolépticos 212 alimentação 360
óssea 212 eliminação 360
330

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

Estomas intestinais 358 Internações hospitalares


custos 25
Estomaterapia
definição 357 Iodoterapia 283
iodo 131 (I-131) 283, 284
Exames colpocitológicos 124 - 126, 170, 171

K
F
Karnofsky, escala de desempenho 290
Fase pré-neoplásica 77

Fótons 264, 266


L
Fumantes 22
Lei 8080/1990 167
Fundação Nacional de Saúde 25
Lei 9294/1996 175
Funrural 154
Lei Orgânica de Saúde 157, 164

Lesões
pré-neoplásicas 77, 79
G proliferativas controladas 79
suspeitas ou pré-malignas 144
Gemtuzumab Ozogamicin 303 ceratose 145
cicatrizes viciosas e ulcerações crônicas 146
epidermodisplasia verruciforme 145
leucoceratose 146
H nevos displásicos 144
nevos melanocíticos 144
Hematologia radiodermite crônica 146
caso clínico 243 xeroderma pigmentoso 144
consulta de enfermagem 243, 246 - 252
diagnóstico 244 Liga Bahiana contra o Câncer 162
exames 244
quimioterapia 244 - 247, Liga Paranaense contra o Câncer 162
250 - 253
Ligas Contra o Câncer 162
Herceptin 303
Linfócitos 64 - 66
Hiperplasia 79
Linfonodos 68
regionais 78

I LOS ver Lei Orgânica de Saúde

IARC ver Agência Internacional para Pesquisa


sobre o Câncer
M
Íleo
caso clínico 215 Mabthera 302
consulta de enfermagem 215 - 222
Macrófago 66
INCA ver Instituto Nacional de Câncer
Mama
auto-exame 110, 171, 199, 329
INPS ver Instituto Nacional de Previdência
caso clínico 197
Social
consulta de enfermagem 197, 198
diagnóstico 201, 203
Instituições médicas 153, 154 estadiamento 199, 204
exames 200, 202
Instituto Nacional de Câncer 39, 44, 151, 162, doenças benignas 113
164, 165, 167 - 169, cisto mamário 113
176, 177, 187 fibroadenoma 113
competências 164, 165 processos inflamatórios 113
estrutura 165 exame clínico 171, 330

Instituto Nacional de Previdência Social 154 Mecanismos biológicos intrínsecos 87


331
Índice de assunto

W
Medicamentos antineoplásicos 286 ver também
Drogas antineoplásicas O
Mesênquima 73, 74 OGs ver Organizações Governamentais

Mesoderma 73 OMS ver Organização Mundial da Saúde

Metaplasia 79 ONGs ver Organizações Não Governamentais

Oncogenes 60
Metástase 67, 69, 72, 77
disseminação 72 Oncogênese 57
invasão 72 biológica 59
localização 69 física 58
química 59
Metástases linfáticas 68
Oncologia 164
Metástases transcavitárias 68 ensino 176 - 178

Metástases transcelômicas ver Metástases Oncologia pediátrica 47


transcavitárias
Oncologista 78
Metastização hematogênica 63, 68
OPAS ver Organização Pan-Americana da Saú-
de
Ministério da Educação e Saúde 153, 163
Organização Mundial da Saúde 20, 32, 75, 85,
Ministério da Previdência e Assistência 156, 175, 209, 211, 346
Social 154 - 157, 163, 164
Organização Pan-Americana da Saúde 22
Ministério da Saúde 25, 32, 93, 122, 123,
153,155 - 157, 163 - 165, Organizações Governamentais 173
167 - 169, 173, 176, 177
Organizações Não Governamentais 173
Mitose 60 - 62, 77
Ostomia 215
MPAS ver Ministério da Previdência e Assistência Ostomias intestinais 365
Social
Ostomizado, cuidados ao paciente
Mylotarg 303 dispositivos e acessórios 365 - 367
fase pós-operatória 363
fase pré-operatória 363
N fase trans-operatória
orientação alimentar
363
367
NANDA, taxonomia de ver North American orientação sexual 367, 368
Nursing Diagnosis Association, taxonomy
Ostomizados, associação dos 220, 222, 363, 364
Neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) 80, 124, 126
acentuada (NIC III) 80, 124, 126
leve (NIC I) 80, 124, 126
P
moderada (NIC II) 80, 124, 126 PACS ver Programa de Agentes Comunitários de
Saúde
Neoplasias 17 ver também Câncer e
Neoplasmas Papanicolaou ver Exames colpocitológicos
definição 70
Partículas alfa 264
Neoplasias malignas 22, 165
Partículas beta 264
Neoplasmas 17 ver também Neoplasias
PCC ver Programa de Controle do Câncer
NIC ver Neoplasia intra-epitelial cervical
Pele
auto-exame 337
NOB-SUS ver Normas Operacionais Básicas exame clínico 338

Normas Operacionais Básicas 158, 160 Pesticidas 102

North American Nursing Diagnosis Association, PIASS ver Programa de Interiorização das Ações
taxonomy 226,239 de Saneamento
332

W
Ações de enfermagem para o controle do câncer

PIDAAC 176 Programa de Controle do Câncer 164

PIDAAC-enfermagem Programa de Controle do Tabagismo


estratégia educacional 179 apresentação 172
histórico 176 implementação 173 - 175
metas estratégicas 178, 179 níveis de atuação 173
módulo 179 - 183
assistência de enfermagem a pacientes 182 Programa de Integração Docente Assistencial na
câncer, prevenção primária e detecção Área do Câncer ver PIDAAC
precoce do 181
neoplasias e a suspeita diagnóstica, Programa de Interiorização das Ações de
estudo das 180 Saneamento 155
políticas de controle do câncer no Brasil 183
problema do câncer no Brasil, magnitude do 180 Programa Nacional de Alimentação e Nutrição 173
propostas 178
Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo
PINAN ver Programa Nacional de Alimentação do Útero e de Mama ver Programa Viva Mulher
e Nutrição
Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde 156
Plano do CONASP 156
Programa de Oncologia 164
Plano Global de Controle do Tabagismo 166
Programa de Saúde da Família 173
Plano Nacional de Alimentação e Nutrição 155
Programa Viva Mulher 166, 170
Plano Nacional de Combate ao Câncer 163 apresentação 170
fases 170
Plano Nacional de Desenvolvimento, 2. 163 objetivo 170

Plano Nacional de Imunizações 155 Programação Pactuada e Integrada 159, 160

Plano de Reorganização da Assistência à Saúde 156 Programas de prevenção e controle 17

PNCC ver Plano Nacional de Combate ao Câncer Projeto de Capacitação de Recursos Humanos na
Área da Saúde 171
PND ver Plano Nacional de Desenvolvimento
Projeto Expande 169
Poliquimioterapia 286
Projeto de Lei 3156/2000 175
Política Nacional de Controle do Câncer 165, 167
Projeto de Organização da Rede de Serviço 171
Política de saúde
PRONAN ver Plano Nacional de Alimentação e
medicina previdenciária 153
Nutrição
saúde pública 153
Prontuários médicos 45
Políticas de controle do câncer
história 162, 163
Próstata
caso clínico 205
Políticas públicas de saúde 151
consulta de enfermagem 205, 206
história 152
diagnóstico 206, 207
estadiamento 207
Poluição ambiental 21, 101
exames 207
tratamento 208
População
“truncada” 32
PSF ver Programa de Saúde da Família
Portaria 3.535/GM/1998 169

PPI ver Programação Pactuada e Integrada Q


Pré-loading 267 QA ver Quimioterápicos antineoplásicos

PREV-SAÚDE ver Programa Nacional de Servi- Quimioterapia 285 ver também Agentes
ços Básicos de Saúde antineoplásicos e Quimioterápicos antineoplásicos
aplicação, formas de 296
Previdência Social 155, 156 anticorpo monoclonal 301
cálculo de superfície 297
Pro-Onco ver Programa de Oncologia centro de
normas de segurança 310 - 313
Programa de Agentes Comunitários de Saúde 173 ciclos 286
classificação
Programa AIS 156 adjuvante 288
333
Índice de assunto

W
curativa 288 RCBP ver Registros de Câncer de Base
neo-adjuvante 288 Populacional
paliativa 288
potencializadora 288 Reforma Sanitária 157 ver também Comissão
complicações 300 Nacional de Reforma Sanitária
condições clínicas, avaliação das 290, 291
contra-indicações 294 Registro Nacional de Patologia Tumoral do
efeitos colaterais 297, 298 Ministério da Saúde 75
fase 296
plano terapêutico 289 Registros de câncer 31
resposta terapêutica 301
risco ocupacional 309, 310 Registros de Câncer de Base Populacional 38, 138, 165
toxicidade 292, 293, 297 - 299
Registros Hospitalares de Câncer 38, 133, 166
Quimioterapia antiblástica 285
Regra do ABCD 338
Quimioterapia antineoplásica 310, 311
Remote-afterloading 267
Quimioterápicos antineoplásicos 309
administração, vias e métodos de 294
RHC ver Registros Hospitalares de Câncer
classificação 287, 288
ciclo celular 287
estrutura química e função celular 288 Rituximab 302
segurança, normas de 310 - 313
RNPT/Pro-Onco/MS ver Registro Nacional de
Patologia Tumoral do Ministério da Saúde
R
Radiação Gama 264 S
Radiação ionizante 58 Saúde pública 17, 155

Radiocirurgia estereotáxica 269 Secretaria de Assistência à Saúde 165

Radiomoldagem genital Secretarias Estaduais de Saúde 156


enfermagem, ações de 280 - 282
Seminário Nacional sobre o Ensino da
Radioterapia Cancerologia nos Cursos de Graduação em
aceleradores lineares 266 Enfermagem, 1. 176, 178, 179
braquiterapia 266, 270
conceitos 263, 265 Seminário Regional, 2. 177
efeitos radiobiológicos e fracionamento 268
enfermagem, ações de 273 Serviço Especial de Saúde Pública 153
finalidades
curativa 268 Serviço Nacional de Câncer 162, 163
paliativa 268
implantação de fontes, método de 266 Serviços de saúde 24, 123
ionização e excitação 263
novas técnicas 269
SESP ver Serviço Especial de Saúde Pública
qualidade, programas de controle de garantia de 270
radiações ionizantes 263, 264
SIM ver Sistema de Informação de Mortalidade
radiação de ondas eletromagnéticas 264
radiação de partículas 264
SINPAS ver Sistema Nacional da Previdência e
radiobiologia celular 267
Assistência Social
radiocurabilidade 268
radiossensi