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ar
SECCION X

. QUIMIOTERAPIA DE LAS
ENFERMEDADES NEOPLASICAS

INTRODUCCION
Paul Calabresi y Bruce A. Chabner

Entre todas las subespecialidades de la medicina interna, la oncología médica es quizá la que
más ha contribuido al avance de la práctica médica en los últimos 20 años, gracias a la

r
.a
identificación de tratamientos curativos en diversos cánceres mortales, como el testicular,
los linfomas y las leucemias. Nuevos medicamentos se han incorporado al uso clinico contra

om
cuadros patológicos que antes no admitían tratamiento o se prestaban sólo a formas locales
de terapia, como cirugía y radiación. En la actualidad la quimioterapia coadyuvante es el
método que complementa sistemáticamente el tratamiento local de los cánceres de mama,

s.c
colon y recto, y la modalidad de dosis altas suele aplicarse en sujetos con sarcoma de tejidos
blandos, así como en niños y en casos de recidiva de cáncer mamario y linfoma. La natura­
leza del tratamiento oncológico y sus métodos fundamentales cambia constantemente. Los
ico
protocolos clínicos exploran ahora geneterapias, manipulaciones del sistema inmunitario,
estimulación de los elementos hematopoyéticos normales, inducción de diferenciación en
tejidos tumorales, e inhibición de la angiogénesis. La investigación en estos nuevos terrenos
ed

ha permitido su aplicación experimental, y en algunos casos sistemática, en enfermedades

no malignas. Los mismos fármacos utilizados en la terapia antitumoral citotóxica se han
sm

vuelto componentes importantes de regímenes inmunosupresores en la artritis reumatoide

(metotrexato y cic\ofosfamida), el trasplante de órganos (metotrexato y azatioprina), la ane­
mia de células falciformes (hidroxiurea), la quimioterapia antiinfecciosa (trimetrexato y
te

leucovorina) y la psoriasis (metotrexato). Por tanto, muy diversos especialistas médicos,

quirúrgicos y pediátricos utilizan los fármacos mencionados contra enfermedades neoplási­
un

cas y de otros tipos.

Al mismo tiempo, pocas categorías de medicamentos de uso común tienen un índice tera­
ap

péutico más estrecho y una mayor probabilidad de ocasionar efectos adversos dañinos, que
los que muestran los fármacos antineoplásicos. Para su uso innocuo y eficaz en seres huma­
w.

nos resulta esencial conocer en gran detalle sus características e interacciones farmacológi­
cas así como su farmacocinética cllnica.
ww

En el pasado, los fármacos antineoplásicos se identificaban mediante la detección a gran

escala de sustancias químicas sintéticas y productos naturales contra sistemas tumorales en
animales, en particular las leucemias murinas. Los agentes descubiertos en los primeros 20
años de quimioterapia oncológica (1950 a 1970) interactuaban en gran medida con DNA o
sus precursores, e inhibían la síntesis de nuevo material genético o causaban daño irrepara­
ble al propio DNA. En la figura X-I se hace una revisión general de tales agentes. En años
recientes la identificación de nuevos fármacos se ha ampliado desde el área de los productos
naturales más cOlilUnes (p. ej., paclitaxel [TAXOL] y sustancias semisintéticas como el etopósido,
dirigidas contra los procesos prolíferativos), hasta campos totalmente nuevos de investiga­
ción que representan la obtención de nuevos conocimientos sobre biología oncológica. Las
primeras aplicaciones fructíferas de tales conocimientos incluyen algunos fármacos. Un
agente, la interleucina-2, regula la proliferación de los linfocitos T oncocidas y las llamadas
células "asesinas" naturales (citocidas). Con dicho agente se han podido inducir remisiones
en algunos grupos de pacientes de melanoma maligno y carcinoma de células renales, cua­
dros que no mejoraban con los fármacos corrientes. Otro agente, el ácido holo-Irans-retinoi­
co estimula la diferenciación y puede utilizarse para apresurar la remisión en la leucemia
1302 Digitalizado
Sección X Quimioterapia de las enfermedades para www.apuntesmedicos.com.ar
neoplásicas

.
.

METOIREXAlO

r
.a
om
RNA (de transferencia,

s.c
_._ ..... -........
mensajero y ribosómico)

U ico
ed
m
es

Fig. X-l. Resumen de mecan;SI1l()3' y siti()s de acción de quim;oterápicos úti/e�i wntra enfermedades lIeoplásicflS.

PALA = N-fosfonoacetil-L-aspartalo; TMP timidinmonofosfato.

t

=
un
ap

promielocítica aguda, incluso después de resultar ineficaz la quimioterapia estándar. Su si­

milar, el ácido 13-cis-retinoico. evita la aparición de segundos tumores primar ios en perso­
w.

nas con cáncetde cab:eza y cuello. Los buenos resultados iniciales para identificar antígenos
tumorales peculiares en células de melanoma y productos de oncogenes como las proteínas
ww

p53 o ras mutadas, blindan la probabilidad real de obtener vacunas antineoplásicas, misma
que ha sido explorada en ensayos en seres humanos. Los ejemplos anteriores destacan que la
atención de cancerosos probablemente cambie en forma revolucionaria con la identi ficación
"

de nuevos métodos terapéuticos, con base en conocimientos recientes acerca de la biología

del cáncer. En el cuadro X- l se resumen los diversos agentes útiles para combatir enferme­
dades neoplásicas" La clasificación algo arbitraria que se expone en seguida, utilizada en el
capítulo 51, ofrece un marco de referencia cómodo para describir algunos tipos de fármacos.
Es poco probable que los nuevos medicamentos sustituyan por com pleto a los ya existen­
tes, dado que la eficacia de éstos se incrementa constantemente, y se ha podido "controlar"
y pronosticar su toxicidad. Su aprovechamiento ha mejorado gracias a factores como los
siguientes:
1) En la actualidad los fármacos anticancerosos tienden a utilizarse en una fase más tem­
prana del tratamiento, a menudo junto con radiación o cirugí a ; es entonces cuando los tumo­
res son más curables y el paciente tiene mayor capacidad de tolerar el tratamiento. Sobre
esta base, a menudo se utilizan tratamientos coadyuvante y neocoadyuvante (cirugía previa)
en sujetos con cánceres de cabeza y cuello, esófago y glándula mamaria.
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Introducción 1303

Cuadro X-l. Quimioterápicos útiles en enfermedades neoplásicas

Nombres genéricos
Clase Tipo de agente y otros Enfermedad·

Mecloretamina Enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin

Ciclofosfamida Leucemias linfodticas aguda y crónica, enfermedad

Ifosfamida de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, mieloma múl-
tiple, neuroblastoma, tumores de glándulas mama-
rias, ovario, pulmones, enfermedad de Wilms,
cuello uterino, testículos y sarcomas de tejidos
Mostazas nitrogenadas
blandos

Melfalán (L-sarcolisina) Mieloma múltiple, cánceres de seno y ovario

r
Clorambucil Leucemia linfodtica crónica, macroglobulinemia

.a
primaria, enfermedad de Hodgkin, linfomas no
Hodgkin

om
Hexametilmelamina Ovario
Etileniminas y

s.c
metilmelaminas
Tiotepa Cánceres de vejiga, seno y ovario
Agentes de
alquilación
Alquilsulfonatos Busulfán
ico Leucemia granulodtica crónica
ed
Cannuslina (BCNU) Enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, tu-
mores cerebrales primarios, mieloma múltiple,
melanoma maligno
sm

Lomuslina (CCNU) Enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, tu-

mores cerebrales primarios, cáncer pulmonar de
te

Nitrosoureas células pequeñas

un

Semustina (metil-CCNU) Tumores primarios de encéfalo, estómago y colon

ap

Estreptozocina lnsulinoma pancreático maligno, carcinoide maligno

(estreptozotocina)
w.

Dacarbazina (DTIC; Melanoma maligno, enfermedad de Hodgkin, sarco-

ww

Triazenos dimetiltriazenoimida- mas de tejidos blandos

zolcarboxamida)

Metotrexato Leucemia linfocítica aguda, coriocarcinoma, micosis

(ametopterina) fungoides, cánceres de seno, cabeza y cuello, pul-
Análogos de ácido fólico
mones, sarcoma osteógeno

Fluorouracilo Cánceres de seno, colon, estómago, páncreas, ova-

Antimetabolitos
(5-fluorouracilo; 5-FU) rio, cabeza y cuello, vejiga, lesiones cutáneas
Floxuridina premalignas (tópicas)
(fluorodesoxiuridina; FUdR)
Análogos de pirimidina

Citarabina (arabinósido Leucemias granulocítica y linfocítica agudas

de dtosina)

• Salvo que se indique lo contrario, las neoplasias son carcinomas.

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1304 Sección X QW!IIiOfl'rIlI)/{/ d,' la, "lij('rmnlu,/c-s IIcuplú.IIUIS

Cuadro X-J. Quimioterápicos útiles en enfermedades neoplásicas (Continuación)

Nombres genéricos
Clase Tipo de agente y otros Enfermedad·
- . _ -- ---

Mercaptopurina Leucemias linfocítica y granulocítica agudas y

(6-mercaptopurina; 6-MP) granulocítica crónica

Antimetabolitos Análogos de purina e Tiaguanina Leucemias granulociticas aguda y crónica y linfocí-

(continuación) inhibidores similares (6-tioguanina; TG) tica aguda

- ------�

Pentostatina Leucemia de células vellosas (tricoleucemia), mico-

(2'-desoxicoformicina) sis fungoides, leucemia linfocítica crónica

--�- -

r
Vinblastina (VLB) Enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, cán-

.a
cer mamario y testicular

om
-- ------

Alcaloides de Vinca Vincristina Leucemia linfocítica aguda, neuroblastoma, tumor

de Wilms, rabdomiosarcoma, enfermedad de

s.c
Hodgkin, linfomas no Hodgkin, tumor pulmonar
de células pequeñas

Etopósido
ico Tumores de testículos, de células pequeñas de pul-
món y otras neoplasias pulmonares, glándula ma-
Epipodofilotoxinas Tenipósido maria, enfennedad de Hodgkin, linfomas no
ed
Hodgkin, leucemia granulocitica aguda, sarcoma
de Kaposi
sm

----

Dactinomicina Coriocareinoma, tumor de Wilms, rabdomiosareoma,

(actinomicina D) tumores de testículos, sarcoma de Kaposi
te

._----�
un

Daunorrubicina Leucemias linfocítica y granulocítica agudas

(daunomicina; rubidomicina)
Productos
ap

----

naturales
Doxorrubicina Sareomas de tejidos blandos, osteógeno y de otros
tipos; enfermedad de Hodgk:in, linfomas no Hodg-
w.

kin, leucemias agudas, tumores de mamas, de vías

genitourinarias, tiroides, pulmones, estómago y
ww

neuroblastoma

Antibióticos
Bleomicina Tumores de testículos, cabeza y cuello, piel, esófa-
go, pulmones y vías genitourinarias; enfennedad
de Hodgkin y linfomas no Hodgkin

Plicamicina Testiculos, hipercalcemia maligna

(mitramicina)

Mitomicina (mitomicina C) Cánceres de estómago, cuello uterino, colon, senos,

páncreas, vejiga, cabeza y cuello
,

Enzimas L-Asparaginasa Leucemia linfocítica aguda

• Salvo que se indique lo contrario, las neoplasias son carcinomas_

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!nlrodllt'ci¡Jn 1305

Cuadro X-l. Quimioterápicos útiles en enfermedades neoplásicas (continuación)

Nombres genéricos
Clase- Tipo de agente y otros Enfermedad·
--

Interferón alfa ,
Tricoleucemia, sarcoma de Kaposi, melanoma carci-
Productos naturales
(continuación)
Modificadores de
respuestas biológicas I noide, tumor de células renales, de ovario, vejiga,
linfomas no Hodgkin, micosis fungoides, mieloma
múltiple, leucemia granulocítica crónica

Platinos Cisplatino (cis-DDP) Cánceres de testículos, ovarios, vejiga, cabeza y

complejos por Carboplatino cuello, pulmones, tiroides, cuello uterino, endo-
coordinación metrio, neuroblastoma, sarcoma osteógeno

---�- - -- - _ .. -

r
Antracendiona Mitoxantrona Leucemia granulocítica aguda, tumor de mamas

.a
-- -
�
-
_
..

om
Urea sustitutiva Hidroxiurea Leucemia granulocítica crónica, policitemia vera,
trombocitosis esencial. melanoma maligno
Agentes _._- -� --- ---- - - ----
diversos

s.c
Derivados de Procarbazina Enfermedad de Hodgkin
metilhidrazina (N-metilhidrazina, MIH)

ico
Mitotano (o,p '-DDD) Corteza suprarrenal
Supresor de corteza
1------ -
ed
suprarrenal
Aminoglutetimida Cáncer de senos
- -
sm

Prednisona (se dispone de otros Leucemias linfocíticas aguda y crónica, linfomas no

Corticosteroides
preparados equivalentes; Hodgkin, enfermedad de Hodgkin, tumor de ma-
suprarrenales
cap. 59)
te

mas

----
un

Caproato de Cánceres de endometrio y mamas

hidroxiprogesterona
Progestágenos Acetato de
ap

medroxiprogesterona
Acetato de megestrol
w.

Dietilestilbestrol Cáncer de seno, próstata

ww

Etinilestradiol (se dispone de

Estrógenos
otros preparados; cap. 57)
Hormonas
y
antagonistas Antiestrógeno Tamoxifeno Cáncer de mama

Propionato de testaste rana Cáncer de mama

Fluoximesterona (se dispone de
Andrógenos otros preparados; cap. 58)

Antiandrógeno Flutamida Cáncer de próstata

--- ------
_
._-

Análogo de hormona Leuprolida Cáncer de próstata

liberadora de gona-
dotropina
----- ---

* Salvo que se indique lo contrario, las neoplasias son carcinomas.

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1306 Secciól1 X Quimioterapia de las L'1I!LTllh't!lIdcs /leo/I/úsie(/\'

2) La posibilidad de contar con el factor de crecimiento de granulocitos (G-CSF, cap. 52)

ha acortado el lapso de leucopenia después del uso de grandes dosis de quimioterápicos, lo
cual ha mejorado la inocuidad de los regímenes de ablación farmacológica de médula ósea,
y disminuido la incidencia de infecciones potencialmente mortales. Asimismo, se ha identi­
ficado un factor de crecimiento y desarrollo de megacariocitos, y en 1995 comenzaron estu­
dios con él en seres humanos.
3) La mejor comprensión de los mecanismos de la resistencia de las células tumorales a
los quimioterápicos ha permitido la integración más racional de regímenes medicamentosos,
y el empleo más oportuno de terapias intensivas. Se sabe ahora que en la población tumoral
más amplia es posible detectar células farmacorresistentes, si se les expone a un solo agente
quimioterápico en dosis bajas. La resistencia que surge puede ser específica de la sustancia
que la produce, como sería la deleción de una enzima activadora necesaria (desoxicitidincinasa
para el arabinósido de citosina) o, en forma más general, como la expresión excesiva de una

r
bomba de salida general para fármacos como la glucoproteína P, que confieren resistencia a

.a
muy diversos productos naturales utilizados en oncoterapia. En fecha más reciente se obser­
vó que las mutaciones que son punto de partida de la transformación cancerosa (p. ej., la

om
pérdida del oncogén supresor p53), podrían originar resistencia a medicamentos. (Resulta
esencial un gen supresor para el control normal de la proliferación celular, y su pérdida o
mutación permite la transformación maligna de las células.) La mutación de p53, su pérdida

s.c
o la expresión excesiva del gen bcl-2 translocado en los linfomas nodulares noHodgkin,
inactiva una vía fundamental de muerte celular programada (apoptosis) y permite la prolife­
ico
ración y supervivencia ininterrumpidas de células tumorales altamente mutadas, con la ca­
pacidad de sobrevivir al daño de su DNA. Los esfuerzos en la identificación de fármacos se
han orientado a restaurar la apoptosis en células tumorales, porque este proceso o su ausen­
ed
cia parecen influir profundamente en la sensibilidad de células tumorales a fármacos. Cada
uno de los temas referentes a la resistencia medicamentosa se analiza en mayor detalle en el
capítulo 51.
sm

Al diseñar regímenes específicos para emplear en seres humanos hay que tomar en consi­
deración diversos factores. En términos generales los fármacos son más eficaces en combi­
te

nación y pueden mostrar sinergismo a través de interacciones bioquímicas. Estas últimas

son útiles para el diseño de nuevos regímenes. Es más eficaz utilizar los medicamentos que
un

no tienen mecanismos de resistencia en común y que no "se traslapan" en sus principales

toxicidades. Los productos medicamentosos deben utilizarse en dosis que sean las más se­
mejantes a sus dosis individuales máximas y, por último, también deben darse con la mayor
ap

frecuencia posible, para anular la nueva proliferación tumoral y llevar al máximo la intensi­
dad de las dosis (la dosis administrada por unidad de tiempo es un parámetro fundamental
w.

para obtener buenos resultados con la quimioterapia). Con base en modelos oncológicos
experimentales se necesita erradicar todas las células neoplásicas. La fracción de células
ww

destruidas con cada ciclo terapéutico es constante y hay nueva proliferación entre uno y otro
ciclos; de ese modo, es conveniente que la destrucción neoplásica sea máxima en cada ciclo,
para lo cual se requiere utilizar la máxima dosis posible y repetirla con la frecuencia máxima
con que sea tolerada. La población de células tumorales en sujetos con enfermedad visible
excede de I g, o 10' células, y cada ciclo de tratamiento destruye menos de 99% de éstas; por
ambas razones se necesita repetir los tratamientos en ciclos múltiples, para destruir todas las
células tumorales.

El ciclo celular. Resulta esencial conocer a fondo la cinética de los ciclos celulares para el
empleo adecuado de la generación actual de antineoplásicos. Muchos de los agentes cito­
tóxicos más potentes actúan en fases específicas del ciclo, y por consiguiente actúan sólo
contra células que están en proceso de división. Por ello las neoplasias del ser humano que
muestran mayor susceptibilidad a las medidas quimioterápicas son las que tienen una gran
fracción de proliferación y crecimiento, es decir, un elevado porcentaje de células que están
en proceso de división. Asimismo, los tejidos normales que proliferan con rapidez (médula
ósea, folículos pilosos y epitelio intestinal) pueden ser lesionados por algunos de estos anti­
neoplásicos potentes, toxicidad que suele limitar la utilidad de los productos farmacológi-
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Introducción 1307

COSo Por otra parte, las neoplasias de crecimiento lento con una fracción de proliferación
pequeña (como serían los carcinomas del colon o pulmones) a menudo no reaccionan ni son
destruidas por citotóxicos. Entre células de diversos tipos se advierten diferencias en la
duración del ciclo, pero todas muestran un patrón semejante en el proceso de división. Dicho
ciclo puede describirse en la forma siguiente (fig. X-2): 1) fase presintética (G,), 2) fase de
síntesis de DNA (S), 3) fase postsintética, un intervalo que sigue al término de la síntesis de
DNA (G,), Y 4) aparición de la mitosis (M), es decir, las células en fase G" que contienen un
doble "complemento" de DNA, se dividen en dos células hijas G,. Cada una puede reanudar
inmediatamente el ciclo celular o pasar a una etapa no proliferativa conocida como Go. Las
células de algunos tejidos especializados se diferencian en células funcionales, que ya no se
dividen. Por otra parte, muchas células, en particular las de neoplasias de crecimiento lento,
pueden permanecer en el estado Go por largo tiempo, sólo para ser "reclutadas" y emprender
el ciclo de división en una fecha ulterior. Casi todos los antineoplásicos actúan de manera
específica en procesos como la síntesis de DNA o el huso mitótico. Otros bloquean la sínte­

r
.a
sis de precursores de DNA o dañan la integridad de dicho ácido nucleico. Casi todos los
antineoplásicos conocidos tienen su mayor eficacia contra células en fase de proliferación

o m
s.c
M
S ico PROFASE
METAFASE
síntesis de DNA preml­ ANAFASE

tático
ed

ACCION ESPECIFICA PARA FASE S: ACCION

arabiñósido de citosina ESPECIFICA
m

hidroxiurea PARA
ACCION ESPECIFICA PARA FASE M:
es

FASE S. AUTOlIMITANTE: vincristina

6-mercaptopurina vinblastina
metotrexato paclitaxel
t
un
ap

G1
w.
ww

Go
fase de reposo
o inactividad

ACCION NO ESPECIFICA DE FASE:

agentes de alquila'Ci6n, nitrosoureas, antibióticos a"�itumora,es, procarbazina,cis�platino, dacarbazina
.. ,� ,
.

Fig. X-2. Ciclo celular y su relación con el efecto antilumoral de los fármacos.

01 es el periodo que media cntre la mitosis y el comienzo de la síntesis de DNA Se dice que las células en reposo (inactivas, que aún no se
preparan para la división celular) están en la subfase Go de la fase G1. S es el periodo de síntesis de DNA, G2 el intervalo premitótico, y M el
periodo de mitosis. En letra azul, debajo de la fase en que actúan, se dan ejemplos de fármacos antineoplásicos que dependen del ciclo celular.
Los f{¡nnacos que son citotóxicos para células que están en cualquier punto del ciclo reciben el nombre de inespecíficos para la fase del ciclo.
(Con autorización de Pratt y col._1994.)
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1308 .\/'ccir)ll.r QUlIl1iO/I'UljJia de /(/,1 c/!lcrnl('drldC\ n¡'ujI/ásl"il.\

activa, pero algunos (llamados "con especificidad de fase del ciclo celular", como serían el
arabinósido de citosina y el metotrexato) afectan las células únicamente durante la fase S o
en la mitosis (p. ej., el paclitaxel y los alcaloides de la Vinca, que se comentan más adelante)
y no destruirán células que no estén en fase de división. Las células dañadas que cruzan el
umbral G,/S experimentarán apoptosis o muerte celular programada, si el gen p53 está in­
tacto y ejerce su función normal de control cronológico. Si hay mutación del gen menciona­
do y no se lleva a cabo la desviación hacia la vía de la apoptosis, las células lesionadas y
potencialmente mutadas proseguirán a través de la fase S y así aparecerán como una pobla­
ción farmacorresistente. Por tal razón, es de máxima importancia conocer la cinética de los
ciclos celulares y los elementos que regulan la proliferación de células normales y cancero­
sas, para diseñar los regímenes terapéuticos actuales y la búsqueda de nuevos fármacos.

Equilibrio y eficacia terapéuticos. Aunque no es el tema de este capítulo, hay que desta­

r
car que el tratamiento de los enfermos de cáncer obliga a realizar una integración hábil de

.a
conocimientos sobre los pacientes y los fármacos, así como al empleo inteligente de otras
modalidades terapéuticas. No todos los fármacos ni todos los regímenes son innocuos o

om
adecuados para todos los enfermos, a pesar de que existan semejanzas en el cuadro inicial y
las etapas de su enfermedad. Hay que considerar factores obvios, como serían las funciones
de riñones e hígado, la reserva de médula ósea y el estado de función general del individuo,

s.c
así como problemas médicos coincidentes. Sin embargo, más allá de estas consideraciones
están otros factores menos cuantificables, como el posible curso natural del tumor que se
ico
intenta tratar, la voluntad del enfermo para someterse a tratamientos rigurosos, y los benefi­
cios y riesgos a largo plazo.
En el capítulo 51 se pone especial énfasis en los fármacos por sí mismos; parece apropia­
ed
do seguir este criterio en un libro de texto de farmacología, aunque también resulta esencial
destacar la parte que desempeña el paciente. En términos generales se acepta que en los
enfermos que tienen un estado nutricional satisfactorio, sin alteraciones metabólicas graves,
sm

infecciones ni otras complicaciones, es más factible obtener una mejoría notable con los
antineoplásicos que en personas con debilidad profunda. En circunstancias óptimas el pa­
te

ciente también debe tener funciones renales, hepáticas y de médula ósea adecuadas, no su­
frir deterioro por la invasión tumoral, no haber sido sometido a quimioterapias previas ni a
un

radiación (en particular de la columna o la pelvis). Sin embargo, se han obtenido mejorías
impresionantes con la quimioterapia, incluso en sujetos con enfermedad avanzada. Aún es­
tán en fase de estudio los métodos que permitirían pronosticar con precisión la reactividad
ap

de un tumor particular a un agente específico; no obstante, se hacen esfuerzos por definir

mejores criterios clínicos y de laboratorio para la selección racional de pacientes antes del
w.

tratamiento. A pesar de los esfuerzos para prever la aparición de complicaciones, los anti­
neoplásicos, a semejanza de otros fármacos potentes que tienen sólo selectividad moderada,
ww

pueden causar efectos tóxicos profundos. En dichas circunstancias el médico debe contar
con medios adecuados para emprender medidas vigorosas de sostén; algunas de ellas se han
adoptado ampliamente (p. ej., transfusión de plaquetas, alopurinol para evitar la hiperurice­
mia como complicación, antieméticos más potentes, como son los antagonistas selectivos de
los receptores 5-HT" y el uso empírico de antibióticos de amplio espectro en el paciente
neutropénico con fiebre); otras se utilizan ya con frecuencia creciente (p. ej., trasplante de
médula ósea, transfusión de células hemáticas precursoras periféricas, y factores del creci­
miento hematopoyético [véase cap. 54]).