ACTUALITĂŢI ÎN TRATAMENTUL

ULCERULUI PERFORAT
IMPORTANŢA PROBLEMEI

 Introducerea şi perfecţionarea terapiei antiacide

moderne extrem de eficiente, asociată cu
chimioterapia anti-Helicobacter pylori, au determinat
o reducere substanţială a incidenţei intervenţiilor
chirurgicale pentru ulcerul gastro-duodenal în ultimii
ani, inclusiv în urgenţă, în cazul complicaţiilor.

 Pentru boala ulceroasă, odată cu scăderea indicaţiilor

operaţiilor cu viză patogenică (rezecţii, vagotomii),
care au fost practic abandonate consecutiv
progreselor impresionante ale tratamentului medical,
practic în momentul de faţă abordul laparoscopic se
limitează la tratarea ulcerului duodenal perforat.
 Diagnosticul ulcerului duodenal acut perforat se
bazează, de obicei, pe tabloul clinic şi prezenţa
pneumoperitoneului pe radioscopia abdominală
simplă.
 Perforaţiile ulcerului duodenal anterior în marea
cavitate peritoneală reprezintă a doua cauză
importantă de peritonită acută, după apendicita
acută.
 Clasic, aceste peritonite evoluează în două stadii:
stadiul aseptic sau chimic (primele 2-8 ore) şi stadiul
bacterian sau septic (peste 12 ore). Evoluţia poate fi
modificată de acoperirea spontană a perforaţiei sau
prin aplicarea metodei Taylor – Toporaş. În aceste
condiţii, stadiul chimic al peritonitei poate fi prelungit
peste 48 de ore.
 Tehnica videolaparoscopică, introdusă în
practica curentă în ultimii 15 ani, şi-a găsit
aplicabilitatea şi în chirurgia de urgenţă atât
pentru diagnosticul, cât şi pentru rezolvarea
diferitelor afecţiuni acute.
 Intervenţia laparoscopică este contraindicată
în cazul peritonitelor septice, la pacienţi cu
stare generală alterată şi cu dezechilibre
homeostatice.
 Circumstanţele favorabile celioscopiei se
întâlnesc la pacienţii tineri, cu un status
general bun, care se prezintă la medic în
primele 12 ore de la producerea perforaţiei.
INDICAŢIILE ABORDULUI LAPAROSCOPIC AL
ULCERULUI PERFORAT

 principala indicaţie  ulcerul duodenal

acut perforat
 ulcerele mari, caloase, sunt dificil de abordat
laparoscopic
 ulcerul gastric perforat ridică suspiciunea de
ulcer malign sau limfom, de aceea excizia
unui fragment şi examinarea
anatomopatologică sunt obligatorii
factorii Boey
Numărul de ore de la debut
- sub 24 ore - 0
- peste 24 ore - 1
 TAs preoperatorie
- peste 100 mmHg - 0
- sub 100 mmHg - 1
 Comorbidităţi sistemice
(patologie cardio-pulmonară severă, insuficienţă renală, diabet)
- Absente - 0
- Prezente – 1

Factori de risc Riscul predictiv al mortalităţii

1 0%
2 10-46%
3 100%
MODALITĂŢI DE OPERCULARE
LAPAROSCOPICĂ A PERFORAŢIEI ULCEROASE

 Sutura simplă
 Sutura cu epiploonoplastie
(omentopexie) tip Graham
 „Graham patch”
 Operculare chimică (Tissuecol)
 Opercularea mecanică a perforaţiei
cu fragment epiploic fixat prin
agrafare mecanică
TEHNICA SUTURII LAPAROSCOPICE A
ULCERULUI DUODENAL PERFORAT

 Anestezie generală
 Poziţie “franceză”
 Linie performantă de laparoscopie şi
instrumente specifice (depărtătoare
hepatice, portace, material de sutură,
EndoStitch)
 Punctele de abord
1 – trocar scopic
2 şi 3 – trocare de lucru
4 – trocar pentru depărtătorul hepatic

Sutura cu epiploonoplastie tip Graham

Îngrijiri postoperatorii

 administrarea de fluide perfuzabile până la reluarea

hidratării orale optime
 antibioterapie i.v. minim 3 zile, urmată de chimioterapie
anti-Helicobacter pylori
 inhibitori de pompă de protoni i.v., apoi per os minim 30
zile
 antialgice, sedative, prokinetice intestinale
 sonda nazogastrică se menţine în pincipal 24-48 de ore
postoperator.
 pacientul se poate externa la 4-6 zile în condiţiile în care
este afebril, stabil hemodinamic, se poate mobiliza activ,
are toleranţă digestivă optimă, tranzit intestinal prezent.
 va fi revăzut clinic şi endoscopic la 45 de zile postoperator.
Complicaţii postoperatorii

 Cele generale sunt nespecifice şi reprezentate de

tulburări cardio-circulatorii şi/sau respiratorii.
 Complicaţiile specifice sunt reprezentate de fistulă,
stenoză, sângerare dintr-un ulcer posterior
nediagnosticat, peritonită localizată sau
generalizată care impun o reintervenţie deschisă
sau miniinvazivă, recurenţa ulcerului.
 Stenoza la nivel piloroduodenal poate reprezenta o
complicaţie tardivă în cazul ulcerelor cronice,
caloase.
CONCLUZII

 Terapia antiulceroasă modernă şi succesul

managementului medical al bolii ulceroase au
determinat scăderea importantă a incidenţei
ulcerului gastroduodenal în ultimele decenii.
 Cu toate acestea intervenţiile de urgenţă
pentru complicaţiile acute ale bolii ulceroase
au rămas constante.
 Perforaţiile ulcerului duodenal anterior în
marea cavitate peritoneală reprezintă a doua
cauză importantă de peritonită acută după
apendicita acută, constituind 3% din totalul
urgenţelor abdominale.
 Tratamentul chirurgical al ulcerului perforat în
general are ca obiective sutura perforaţiei, posibilă în
majoritatea situaţiilor şi tratamentul peritonitei,
urmat obligatoriu de terapie farmacologică complexă
şi completă.
 Sutura laparoscopică a ulcerului perforat este
recomandată ca terapie de elecţie la pacienţii tineri,
sub 50 de ani, fără tare majore asociate, în primele
12-24 ore de la debut (peritonita chimică).
 Avantajele majore ale abordului laparoscopic sunt:
diagnostic cert în cazuri echivoce, reducerea
complicaţiilor parietale, scăderea perioadei de
spitalizare şi recuperare, la care se adaugă
beneficiile comune tuturor intervenţiilor
laparoscopice – reducerea durerii postoperatorii,
rezultat cosmetic deosebit, reinserţie socio-
profesională rapidă.
 Cura laparoscopică a perforaţiei ulcerului duodenal
este perfect fezabilă, reproductibilă şi sigură, atunci
când se respectă criteriile de selecţie şi poate fi
pusă în practică cu echipamentul laparoscopic de
bază.

 În urgenţă, laparoscopia ca metodă diagnostică şi

terapeutică nu mai reprezintă un lux, ci o
necesitate, sutura laparoscopică a ulcerului perforat
intrând în arsenalul tehnicilor laparoscopice ale
chirurgului generalist, alături de colecistectomie şi
apendicectomie.