NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: Código: U-FT-08.005.002.

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EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL
FORMATO HISTORIA CLINICA Versión: 0.0
OCUPACIONAL
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Preocupacional Periódico Cuál: _________________ Egreso

Fecha de Realización: D: _______ M: _______ A: ________ Sede:_____________ ______________________________

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1º Apellido 2º Apellido Nombres Fecha de Nacimiento Edad Género Identificación:

F CC:____ TI:____ CE:__
DD MM AAAA M No.______

EPS Actual: _________________________________ ARP Anterior: ______________________________________

Estado Civil: Escolaridad:

Soltero Casado U.L. Básica Primaria Básica Secundaria Tecnológica

Profesional Especialización Maestría
Separado Viudo Doctorado Postdoctorado Profesional en
Maestro en Licenciado No acredita
Profesión: No acredita Ocupación:

Dirección: Teléfono:

2. DESCRIPCIÓN DEL CARGO

Fecha de Ingreso: Fecha de Egreso: Antigüedad:

Ciudad o Municipio Nombre del Cargo: Dedicación: Estamento:

Dependencia: Puesto de Trabajo: Teléfono:

Tipo de Vinculación: Libre Nombramiento y Remoción Indefinido o Carrera Administrativa

Nombramiento Provisional Supernumerario Docente en periodo de prueba

Breve descripción del cargo:

Probables factores, agentes de riesgo y uso de E.P.P.

3. RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL Y / O ANTERIORES

Nombre de la Nombre de los Tiempo

empresa donde cargos (Años y Físicos Químicos Carga Física Biológicos Psicosociales Seguridad
labora o laboró desempeñados meses) de
en cada exposición
(Inicie con la empresa
última)
 4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Enfermedad Profesional: Si No Cuál:___________ ___

Empresa: ________________________________________ ARP:____________________________ Fecha:___________________

Accidente de Trabajo: Si No

Fecha: Empresa:

Pérdida de la capacidad laboral:___________________________

ARP: Lesión:

5. ANTECEDENTES PERSONALES

1. Patológicos 2. Quirúrgicos 3. Traumáticos 4. Toxico- alérgicos 5. Psiquiátricos 6. Transfusiones

Observaciones:

7. Ginecológicos: M:_________ Ciclos: _________X FUR: G______P______C_____A

Planifica: Si No Cuál: _____________________

Fecha última citología:______________________________ Resultado:______________________________________

8. Vacunación Fecha última dosis Fecha última dosis Fecha

última dosis

Tétanos Rabia VHB

Fiebre Amarilla BCG Otras:

5.1 HÁBITOS

Fumó: Fuma: Ingirió licor: Ingiere licor: Usó o usa sustancia Ejercicio Formal
Psicoactivas:
Si ______cigarrillo/día No Si No Si No
Si NO
Tiempo de exposición ________ Tiempo de exposición _ Frecuencia:________________ Frecuencia: _________

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

7. REVISIÓN POR SISTEMAS

1. Piel y faneras 2 Oftalmológico 3.ORL 4. Pulmonar 5. Gastrointestinal 6.Genitourinario 7. Neurológico

8. Osteomuscular 9. Alteración Física (congénita o adquirida) 10. Restricciones: ( físicas o alimentarias)

Observaciones:

8. EXÁMEN FÍSICO

Lateralidad Dominante:
 Tensión Arterial:_______ / _______

stro Frecuencia Cardiaca: ________/ min. Talla:

_________mt. Peso:________Kgr

IMC:____________
Diestro Zurdo Ambidie Bajo Peso:18.5 – 24.9
< 18.5 Sobrepeso: 25 – 29.9
Normal: Obeso: > 30

Órgano /
Normal Anormal Hallazgos
Sistema
Tiroides
Cabeza y cuello

Conjuntivas

Ojos Córneas

Motilidad

Pabellones
 Órgano /
Normal Anormal Hallazgos
Sistema
Oídos C. Auditivo

Tímpanos

Cornetes

Nariz Tabique

S. Paranasales

Orofaringe
Corazón

Tórax Pulmones

Pared Abdominal
Abdomen
Visceras

Genitales

Miembros Superiores

Tinel D: + - Izq. + - Phalen D:+ - Izq. + -

Extremidades Miembros
Inferiores

Vascular

Neurológico Columna

Cicatrices
Piel

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

9.1. EXÁMENES DE LABORATORIOS PRACTICADOS

Observaciones SI NO Normal Anormal DD MM AAAA Resultado

Hemograma HB:______ HTO: ________ Leuc: _________

P. de Orina

Coprológico

Colesterol Total Valor: _____________

Colesterol HDL Valor: _____________

Colesterol LDL Valor: _________

Colesterol VLDL Valor: _____________

Triglicéridos Valor: _____________

Frotis / cultivo faringeo

Hemoclasificación A: B: O: AB: RH: + -

Serología
 9.1. EXÁMENES DE LABORATORIOS PRACTICADOS

Observaciones SI NO Normal Anormal DD MM AAAA Resultado

KOH

HG Cabello / orina

Colinesterasa

Pruebas Hepáticas GOT:_________ GPT: _________ FA:_______

Pruebas de Coagulación PT: ________ PTT: ________ TC:_________

FSP

Otro

9.2. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

A. Optometría C. Espirometría D. Audiometría
Si No
Resultado Resultado Resultado

Normal Normal Normal

Patología de Refracción Hipoacusia Neurosensorial leve
Inadecuadamente corregida Patrón Obstructivo Hipoacusia Neurosensorial Moderada
Patología de Refracción Hipoacusia Neurosensorial Severa
Adecuadamente corregida Patrón Restrictivo Hipoacusia Neurosensorial Profunda
Patología de Refracción Hipoacusia Conductiva
No corregida Patrón Mixto Hipoacusia Mixta
OBSERVACIONES ( Si se requiere ampliar información sobre los paraclínicos realizados)

10. DIAGNÓSTICO

1. 3.

2. 4.

SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL: SI NO CUAL: _____________________________

APTITUD LABORAL: 1: APTO 2: APTO CON RESTRICCIONES 3: NO APTO 4: APLAZADO

PERIÓDICO: PUEDE CONTINUAR CON SU LABOR RETIRO: SATISFACTORIO NO SATISFACTORIO

RECOMENDACIONES MEDICAS REC. OCUPACIONALES HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA

Remisión a EPS Uso de EPP SALUDABLE
Ingreso al SVE Inicio de Actividad Física:
Remisión a ARP Dejar de Fumar:______
Reducir consumo de alcohol:______
Continuar Tratamiento Reasignar Funciones Control de Peso:______
Otro ____ Cuál:_______________________
Reubicación Temporal

RECOMENDACIONES U OBSERVACIONES

MÉDICO:
Nombre:_________________________________________
Firma:_________________________
Licencia de Salud Ocupacional:______________________
TRABAJADOR:
Nombre legible: _______________________________________
Firma: _______________________________________________
___ Cédula: ______________________________________________
(Declaro que la información suministrada y aquí consignada es
veraz y puede ser verificada)