Vous êtes sur la page 1sur 31

MĂDUVA SPINĂRII

A. LOCALIZARE
Măduva spinării este localizată în canalul vertebral între următoarele limite:
- superior, planul care trece inferior de decusaţia piramidală (echivalent planului tangent
la gaura occipitală mare)
- inferior, planul transversal care trece prin discul intervertebral L1 - L2. La acest nivel se
termină prin conul medular, ce se continuă cu filum terminale, alcătuit din celule gliale înconjurate de o
teacă pială.
.Filum terminale, împreună cu nervii lombari şi sacrali, înveliţi în teci piale proprii, formează
"coada de cal". Inferior de S2, filum terminale împreună cu dura mater care îl înveleşte formează
ligamentul coccigian ce se inseră pe faţa posterioară a corpului celei de a doua vertebre coccigiene.

B. RELAŢII TOPOGRAFICE
În cursul dezvoltării fetale, iniţial, măduva spinării corespunde ca lungime primordiului canalului
vertebral, dar coloana vertebrală se dezvoltă mai repede în special spre caudal (fig. II. 1 a.). Ca urmare,
apare un decalaj între segmentul medular corespunzător unei vertebre (numit mielomer) şi poziţia reală a
vertebrei.
Topografia mielo-vertebrală (vertebro-medulară) defineşte relaţia dintre mielomer şi vertebra
corespunzătoare. Astfel, măduva cervicală se termină la nivelul vertebrei C6, cea toracală la nivelul
vertebrei T9, cea lombară la nivelul vertebrei T11, iar cea sacrală la nivelul discului intervertebral L1 -
L2.
Datorită decalajului dintre mielomere şi vertebre, nervii spinali au o direcţie din ce în ce mai
descendentă în canalul vertebral, pentru a ajunge la nivelul orificiului intervertebral corespunzător
nervului respectiv (fig. II. 1 b.).
Relaţia dintre mielomerul de origine a nervului spinal şi mielomerul în dreptul căruia se află
orificiul inervertebral prin care iese nervul spinal din canalul vertebral defineşte topografia mielo-
radiculo-vertebrală şi poartă numele de schema Chipault.
Astfel, pentru nervii C1-C3, nivelul ieşirii nervului spinal corespunde nivelului mielomerului din
care provin " n" ( au traiect intravertebral orizontal), nervii C4-C5 ies în dreptul mielomerului n+1, nervii
C6-C8 ies în dreptul mielomerului n+2, nervii T1-T6 ies în dreptul mielomerului n+3, nervii T7-T12 în
dreptul n+4. Pentru nervii L1-L5 formula este n+5, pentru nervii S1-S4, n+6-7, iar pentru nervul
coccigian, n+10-11.
Întrucât măduva se termină la nivel L1-L2, nervii lombari şi sacrali formează, în traiectul lor
intravertebral, coada de cal.

C. CONFIGURAŢIA MĂDUVEI SPINĂRII


Măduva spinării are o lungime de aproximativ 43-45 cm la adultul cu înălţime medie, fiind, în
general, mai scurtă la femeie.
Are forma unui cilindru uşor turtit antero-posterior, ce prezintă pe traiectul său două porţiuni mai
îngroşate, denumite intumescenţe, care corespund originii nervilor care vor forma plexurile brahial,
respectiv lombar şi sacrat.
FIG. II. 1
FIG. II. 2

FIG. II. 3
Pe coloană, intumescenţa cervicală corespunde vertebrelor C4-T1 (T2), iar intumescenţa
lombară, vertebrelor T9-L1.
Apariţia acestor intumescenţe se datorează formării membrelor, ceea ce duce la o multiplicare atât
a neuronilor motori somatici (aripa cornului anterior) şi a celor senzitivi (lama VI din cornul posterior),
cât şi a fibrelor ascendente şi descendente (substanţa albă) ce deservesc miotoamele, respectiv
dermatoamele membrelor (fig. II 2).

ANATOMIE APLICATĂ
Absenţa congenitală sau amputarea unui membru duce la absenţa sau ştergerea, prin degenerare retrogradă, a
intumescenţei de partea respectivă.
Degenerarea retrogradă după amputaţii este un proces complex, ce duce treptat la distrugerea tuturor neuronilor din
reţeaua funcţională implicată, până la neuronii corticali. Durata acestui proces este variabilă şi este influenţată de factori
exogeni şi endogeni. Tulburări ale acestui proces explică existenţa durerilor în " membrul fantomă "la unii pacienţi amputaţi.

Pe faţa ventrală a măduvei spinării se găseşte un şanţ adânc, numit fisură mediană ventrală
(FMV), separată de substanţa cenuşie pritr-o lamă de substanţă albă denumită comisura albă anterioară.
Pe faţa dorsală a măduvei spinării se află un şanţ mai puţin adânc, numit şanţ median dorsal, de
la care porneşte spre substanţa cenuşie septul median posterior, alcătuit din celule gliale.
Lateral se descriu şanturile colaterale anterior şi posterior, corespunzătoare originilor aparente
ale rădăcinilor (anterioară şi posterioară) nervului spinal.
Superior de T6, între şanţul median posterior şi cel colateral posterior se găseşte şantul
intermediar posterior, de la care porneşte spre substanţa cenuşie septul intermediar posterior, care
separă în cadrul funiculului posterior fasciculul gracil, situat medial, de cel cuneat situat lateral (fig. II 3).

D. STRUCTURA MĂDUVEI SPINĂRII

D. 1. NOŢIUNI GENERALE

Măduva spinării este alcătuită din substanţă albă şi substanţă cenuşie( fig. II 3).
Substanţa albă este dispusă la periferie sub formă de cordoane sau funicule, astfel:
- funiculul anterior se găseşte între fisura mediană ventrală, cornul anterior şi rădăcina anterioară
a nervului spinal;
- funiculul lateral se găseşte între cornul anterior şi rădăcina anterioară a nervului spinal,
respectiv cornul posterior şi rădăcina posterioară a nervului spinal;
- funiculul posterior se găseşte între cornul posterior şi rădăcina posterioară, respectiv septul
median posterior.
Substanţa cenuşie este situată în centru şi, pe secţiune transversală, are formă de fluture sau litera
H, fiind alcătuite din:
- coarnele anteriare
- coarnele posterioare
- zona intermediară, centrată de canalul ependimar (canal central). Între C8-L2, zona laterală
prezintă o expansiune laterală triunghiulară ce poartă numele de corn lateral.
Porţiunea mijlocie a zonei intermediare poartă numele de comisură cenuşie şi este alcătuită din:
- substanţa cenuşie centrală (periependimară), situată în jurul canalului ependimar
- comisura cenuşie anterioară sau preependimară, situată anterior de canalul ependimar
- comisura cenuşie posterioară sau retroependimară, situată posterior de canalul ependimar.
Pe secţiune transversală, aspectul măduvei este diferit la diferite nivele (fig. II 2):
- aria secţiunii este mai mare la nivelul intumescenţelor
- lăţimea cornului anterior este mai mare la nivelul intumescenţelor
- cantitatea de substanţă albă scade progresiv spre inferior, deoarece fibrele de proiecţie descendente se epuizează
iar fascicolele ascendente au puţine fibre
- cornul lateral există doar între segmentele C8-L2.
Canalul ependimar, vestigiu al lumenului tubului neural, este căptuşit de celule ependimare
(asemănătoare celulelor gliale) şi conţine L.C.R.
Inferior, se prelungeşte în filum terminale printr-o mică porţiune dilatată ce poartă denumirea de
ventricul V sau ventricul terminal Krause, situată la 5-6 mm. de conul medular.
Superior, canalul ependimar continuă cu ventriculul IV, situat la nivelul trunchiului cerebral.
Substanţa cenuşie a măduvei spinării este alcătuită din corpii neuronali a trei tipuri de neuroni:
1. Neuroni radiculari - sunt neuroni motori somatici şi vegetativi care îşi trimit axonii pe calea
rădăcinii anterioare a nervului spinal; se găsesc la nivelul cornului anterior (lama IX) şi a cornului lateral
(nucleul intermediolateral din lama VII).
a. Neuronii somatomotori sunt de trei tipuri:
- neuroni alfa, cu două subtipuri:
- alfa fazici ce se distribuie fibrelor striate cu contracţie rapidă
- alfa tonici ce se distribuie fibrelor musculare cu contracţie lentă, dar susţinută
- neuroni beta, ce se distribuie fibrelor musculare striate cu contracţie lentă, dar dau colaterale şi
spre fibrele intrafusale
- neuroni gama, cu două subtipuri
- gama 1, ai căror axoni au diametrul şi viteza de conducere mai mareşi care se distribuie
fibrelor intrafusale cu sac nuclear
- gama 2, ai căror axon au diametrul şi viteza de conducere mai mici, se distribuie la
periferia fibrelor cu lanţ nuclear.
b. Neuronii visceromotori sunt în marea lor majoritate neuroni vegetativi simpatici
preganglionari, situaţi în nucleul intermedio-lateral. Axonii lor, fibre simparice preganglionare, iau calea
rădăcinii anterioare anervului spinal şi apoi formează ramura comunicantă albă, prin care ajung la
ganglionii lanţului simpatic paravertebral.
O mică parte din neuronii visceromotori sunt reprezentaţi de neuronii parasimpatici preganglionari
localizaţi la nivel S2-S4, într-o poziţie medială faţă de poziţia nucleului intermedio-lateral. Fibrele
parasimpatice preganglionare iau tot calea rădăcinii anterioare a nervulor spinali sacrali, separându-se de
aceştia la nivelul plexului sacral, unde formează nervii erigenţi.
2. Neuroni cordonali, ale căror prelungiri centrale formează diferite fascicule ascendente în
funiculele anterior şi lateral.
Se împart în neuroni cordonali somatici, situaţi la nivelul cornului posterior, şi nuclei cordonali
vegetativi, situaţi în nucleul intermedio-medial din lama VII.
3. Neuroni de asociaţie care au următoarele roluri:
- participă la formarea glomerulului în cornul posterior.
- au rol de modulare a recepţiei
- fac legătura între neuroni somatosenzitivi din cornul posterior şi neuroni somatomotori din
cornul anterior, respectiv dintre neuroni viscerosenzitivi şi visceromotori, deservind astfel reflexele
polisinaptice medulare somatice şi respectiv vegetative.
- fac legătura între diverse segmente medulare ipsilaterale. Axonii lor părăsesc substanţa cenuşie,
intră în substanţa albă unde au traiect ascendent sau descendent, formând fasciculele propriospinale (
fasciculele de asociaţie medulare ) şi reintră în substanţa cenuşie la alte nivele; deservind măduva
intersegmentară.
- fac legătura între diverse segmente contralaterale (neuroni comisurali). Coordonează activitatea
musculaturii trunchiului.

D. 2. SUBSTANŢA ALBĂ A MĂDUVEI SPINĂRII


Este alcătuită din fibre de proiecţie ascendente şi descendente şi fibre de asociaţie. În general,
fibrele se găsesc în apropierea locului de origine sau a locului unde se termină. Această caracteristică a
fibrelor determină, pe de o parte minimalizarea necesităţii de încrucişare a fibrelor, iar pe de altă parte, o
dispoziţie somatotopică în fascicule.
Fasciculele de asociaţie (propriospinale) se găsesc în toate funiculele medulare, fibrele cele mai
scurte fiind situate cel mai apropiat de substanţa cenuşie.
Comisura albă anterioară conţine:
- fibre de asociaţie
- cel mai important contingent de fibre care leagă cele două jumătăţi medulare (fibre
comisurale)
- decusaţia fibrelor sistemului spinotalamic (anterior şi lateral) şi ale fasciculului
spinocerebelos ventral încrucişat.

ORGANIZAREA GENERALĂ A FUNICULELOR SUBSTANŢEI ALBE MEDULARE


(fig. II 4)

FUNICULUL POSTERIOR, conţine fibre de asociaţie şi fibre ascendente.

1. Fibrele de asociaţie se împart în fibre ascendente şi descendente:


a. fibrele ascendente formează fasciculul cornucomisural Pierre-Marie, situat imediat posterior
de comisura cenuşie posterioară
b. fibrele descendente sunt grupate în :
- fasciculul semilunar (interfascicular) sau virgula lui Schultze, pentru regiunea cervicală
şi toracală superioară
- fasciculul septomarginal alcătuit din bandeleta periferică Hoche, pentru regiunea
toracală inferioară şi fasciculul centrooval Flechsig pentru regiunea lombară
- fasciculul triangular Gombault-Phillipe, pentru regiunea sacrală
2. Fibrele ascendente, reprezentate de fasciculele spinobulbare sunt organizate în:
- fasciculul gracil, situat medial, se găseşte pe toată lungimea măduvei începând din
regiunea sacrală superioară. Printre fibrele fasciculului gracil se găsesc diseminate fibrele curentului
posterior al fasciculului spinoolivar.
- fasciculul cuneat, situat lateral, se găseşte superior de T6. Alături de fibrele fasciculului
cuneat se găsesc fibrele ce iau calea fasciculului cuneo-cerebelos.

FUNICULUL ANTERIOR, conţine fibre de asociaţie şi fibre de proiecţie ascendente şi


descendente. Localizarea fibrelor de proiecţie din funiculul anterior variază în funcţie de nivelul secţiunii
(reprezentarea din fig. II 4 este schematică).
1. Fibrele de asociaţie ascendente şi descendente sunt grupate în fasciculul fundamental
anterior, situat în imediata apropiere a substanţei cenuşii.
2. Fibrele de proiecţie ascendente sunt reprezentate de :
-fasciculul spinotalamic anterior, situat lateral de fasciculul corticospinal anterior.
Printre fibrele fasciculului spinotalamic anterior sunt diseminate fibrele contingentului anterior al
fasciculului spinovestibular, ce ajung nucleul vestibular lateral.
FIG. II. 4

3. Fibrele de proiecţie descendente sunt reprezentate de:


- fasciculul corticospinal anterior (piramidal direct), situat în jurul fisurii mediane ventrale; de
obicei nu depăşeşte segmentele toracale superioare;
- tracturi extrapiramidale (alcătuiesc tractul sulcomarginal):
- tract vestibulospinal medial, de la nucleii vestibulari mediali ipsi şi contalaterali
- tract reticulospinal anterior, de la formaţia reticulată ponto-mezencefalică
- tract tectospinal, de la coliculii superiori ai mezencefalului
- fibre cerebelospinale,descrise de Marcki, de la nucleul fastigial ipsilateral.
Tot în funiculul anterior se găseşte şi fasciculul longitudinal medial (FLM), care reprezintă un
fascicul de asociaţie de la nivelul trunchiului cerebral.
La nivelul măduvei spinării, acesta coboară în funiculul anterior al regiunii cervicale şi toracale
superioare. Inferior este reprezentat doar de fibrele interstiţiospinale.
Majoritatea autorilor consideră că prin FLM sosesc la măduvă fibrele vestibulospinale,
interstiţiospinale, reticulospinale şi tectospinale. Fibrele interstiţiospinale sosesc de la nivelul nucleului
interstiţial Cajal ipsilateral, se întind pe toată lungimea măduvei şi controlează mişcarea de rotaţie în jurul
axului vertical.

FUNICULUL LATERAL, conţine fibre de asociaţie şi fibre de proiecţie ascendente şi


descendente.

1. Fibrele de asociaţie (ascendente şi descendente) alcătuiesc fasciculul fundamental lateral,


situat în apropierea substanţei cenuşii.
2. şi 3. Fibrele de proiecţie ascendente şi descendente au următoarea dispoziţie:
La periferie se găsesc două fascicule ascendente:
- fasciculul spinocerebelos dorsal direct Flechsig, situat lateral de tractul piramidal încrucişat şi
dorsal de fasciculul spinocerebelos ventral încrucişat Gowers. Printre fibrele lui sunt diseminate fibrele
curentului posterior al fasciculului spinovestibular
- fasciculul spinocerebelos ventral încrucişat Gowers, situat lateral de fasciculele spinotalamic
lateral şi spinotectal şi dorsal de tracturile extrapiramidale olivospinal şi vestibulospinal lateral. În
regiunea cervicală, fascicolului spinocerebelos ventral I se alătură şi fibre spinocerebeloase rostrale.
Medial se găsesc următoarele fascicule:
- tractul piramidal încrucişat (fasciculul corticospinal lateral), situat medial de fasciculul
spinocerebelos dorsal şi posterior de fasciculul spinotalamic lateral. Printre fibrele tractului piramidal
încrucişat se găsesc diseminate fibre spinopontine şi spinocorticale;
- între tractul piramidal încrucişat şi fasciculul spinotalamic lateral se află dispuse dinspre lateral
spre medial tracturile extrapiramidale nigrospinal, rubrospinal şi reticulospinal lateral (de la
formaţia reticulată bulbară);
- fasciculul spinotalamic lateral, situat medial de fasciculul spinocerebelos ventral, posterior de
fasciculul spinotectal şi anterior de fasciculul piramidal încrucişat şi tracturile extrapiramidale (vezi mai
sus). Printre fibrele sale sunt diseminate fibre spinoreticulare;
- tractul extrapiramidal olivospinal, situat anterior de fasciculul spinocerebelos ventral. Printre
fibrele sale sunt diseminate fibrele curentului anterior al fasciculului spinoolivar;
- fasciculul spinotectal, situat anterior de fasciculul spinotalamic lateral;
- tractul extrapiramidal vestibulospinal lateral (de la nucleii vestibulari inferior şi lateral),
situat medial de tractul olivospinal şi fragmentat de fibrele rădăcinii anterioare a nervului spinal.
În funiculul lateral, printre fibrele substanţei albe dintre cornul lateral şi cornul posterior se găsesc
diseminaţi neuroni ce aparţin formaţiei reticulate medulare.
FIG. II. 5
D. 3. SUBSTANŢA CENUŞIE A MĂDUVEI SPINĂRII
Organizarea substanţei cenuşii poate fi privită din două puncte de vedere: fie al nucleilor medulari,
fie al laminaţiei Rexed..
Laminaţia Rexed se referă la divizarea substanţei cenuşii pe criterii citoarhitectonice în 10 lame
aproximativ transversale, dispuse dinspre posterior spre anterior, cu excepţia lamei X care corespunde
substanţei cenuşii centrale (fig. II 5).

CORNUL POSTERIOR AL SUBSTANŢEI CENUŞII

Se întinde pe toată lungimea măduvei spinării şi are următoarele caracteristici:


- este mai lung, ajungând în apropierea periferiei medulare, de care este separat printr-o
lamă subţire de substanţă albă, ce poartă numele de strat marginal Lissauer
- este îndreptat oblic spre posterior şi lateral
- este mai îngust de cât cornul anterior
- are aproximativ aceeaşi alcătuire şi formă pe toată întinderea măduvei
- prezintă cap, col şi bază
- corespunde lamelor Rexed I-VI.
Neuronii din cornul posterior au următoarele funcţii:
- neuronii cordonali primesc terminaţiile aferenţelor senzitive primare, iar axonii lor formează
căile ascendente ce trimit informaţiile spre centrii supraspinali.
- interneuronii din cornul posterior asigură prelucrarea iniţială şi modularea impulsului senzitiv
(inclusiv prin informaţiile ce sosesc de la centrii supraspinali) şi asigură distribuirea
informaţiilor senzitive spre alte segmente medulare pentru a fi utilizate în procesele senzitive
sau în declanşarea răspunsului motor (reflexe spinale polisinaptice).

Nucleii cornului posterior sunt reprezentaţi de (fig. II 6 a.):

1. Nucleul pericornual sau strat zonal Waldayer, corespunde lamei I Rexed


2. Substanţa gelatinoasă Rolando, corespunde lamei II Rexed. În prelungirea ei, la nivelul
trunchiului cerebral se află porţiunea caudală a nucleul tractului spinal al trigemenului.
3. Nucleul propriu al cornului posterior, clasic, corespundea lamelor Rexed III-IV. Actual se
consideră că este alcătuit din lamele Rexed III-VI.
Nc. pericornual, substanţa gelatinoasă Rolando şi nc. propriu al cornului posterior se întind pe
toată lungimea măduvei.
4. Nucleul cervical lateral, situat în partea laterală a bazei cornului posterior, la nivel C1-C2. Are
neuroni mici şi este interpus pe calea de alertă a durerii.

Laminaţia cornului posterior:

Lama I Rexed
Este alcătuită din neuroni mici, implicaţi în transmiterea sensibilităţii termice şi nociceptive.
Primesc aferenţe de la fibrele cele mai subţiri ale rădăcinii posterioare (situate lateral) şi de la neuronii
lamei II.

Lama II Rexed
Neuronii săi, ca şi ai lamei I, sunt implicaţi în mecanismele ce asigură transmiterea durerii.
FIG. II. 6
Primesc ca aferenţe fibre subţiri şi groase din rădăcina posterioară şi fibre de la centrii
supramedulari. Axonii lor se termină de regulă în lamele II ale altor segmente medulare, dar frecvent fac
sinapsă şi cu neuroni din lama I sau lamele III - VI (nucleul propriu).
Unii neuroni din lama II utilizează ca neurotransmiţător enkefalina, un opioid endogen.
Axonii lor stabilesc conexiuni presinaptice pe terminaţiile sinaptice ale fibrelor aferente
nociceptive ce utilizează ca neurotransmiţător substanţa P (mediatorul chimic al transmiterii dererii).
Rolul acestor conexiuni presinaptice este de a realiza inhibiţia presinaptică a transmisiei informaţiilor
nociceptive. Aceste conexiuni asigură baza anatomică a analgeziei opioid induse.
La rândul lor, aceşti neuroni din lama II sunt stimulaţi de către colaterale de la fibrele cele mai
groase din rădăcina posterioară şi de fibre descendente de nucleul magnus al rafeului , ce utilizează
ca neurotransmiţător 5HT (5 OH-triptamina sau serotonina).
Fibrele groase, ce conduc sensibilitate tactilă epicritică, au viteza de conducere mult mai mare, iar
impulsurile sosite pe calea lor, au rol facilitator pe neuronii din lama II, permiţând filtrarea selectivă sau
chiar blocarea pasajului informaţiei nociceptive în sinapsa din lama I (fig. II 6 b).
Colateralele de la fibrele groase din rădăcina posterioară constituie substratul calmării durerii prin
masarea zonei dureroase.
Impulsurile de la centrii supraspinali constituie substratul calmării unei dureri insuportabile prin
stimularea substanţei cenuşii centrale (acţiune medicamentoasă).
La nivelul lamei I se formează structuri ce poartă numele de glomeruli sinaptici, protejaţi de
celule gliale. Glomerulii sinaptici sunt alcătuiţi din:
- aferenţa senzitivă nociceptivă
- n 2 nociceptiv din lama I
- aferenţele presinaptice din lama II
- interneuroni.

Lamele Rexed III-VI reprezintă regiunea cea mai întinsă a cornului posterior şi conţine neuroni
de diverse mărimi, care primesc în principal ca aferenţe fibrele mijlocii şi groase ale rădăcinii posterioare
(de fapt stabilesc conexiuni cu fibre de toate dimensiunile). În plus, primesc fibre de control corticale pe
calea tractului corticospinal lateral.
Parte din axonii lor trec în funiculul anterior şi funiculul lateral, formând fascicule ascendente.

Lama V. În partea medială primeşte aferenţe de la mecanoreceptori, eferenţele neuronilor săi


intrând în constituţia fasciculelor spinocerebeloase şi spinovestibulare, iar partea laterală este reprezentată
de neuroni reticulaţi ce pătrund în substanţa albă a măduvei spinării.

Lama VI este dezvoltată la nivelul intumescenţelor, primind fibrele aferente proprioceptive de la


membre.

ZONA INTERMEDIARĂ

Reprezintă bara transversală situată între cornul posterior şi cornul anterior. Zona intermediară
corespunde lamelor Rexed VII şi X.
Lama X Rexed este zona centrală mică ce cuprinde comisurile cenuşii pre şi retroependimare, cu
nucleii comisurali.
Lama VII este situată lateral de lama X şi conţine 3 coloane celulare distincte (fig. II 7):
- nucleul toracic Stilling Clarke
- nucleul intermedio-medial
- nucleul intermedio-lateral
FIG. II 7. a.
În afară de coloanele celulare distincte, lama VII este caracterizată de existenţa unui mare număr
de interneuroni.
Are o dispoziţie transversal, în prelungirea lamei X, cu excepţia regiunilor intumescenţelor (fig. II
6 a,b). La nivelul intumescenţelor, lama VII se prelungeşte în cornul anterior, asigurând interneuronii
grupului nuclear lateral al cornului anterior (lama VIII conţine doar interneuronii grupului nuclear
medial).

1. Nucleul toracic, se găseşte medial şi dorsal, în apropierea bazei cornului posterior, între
nivelele C8 - L2.
Primeşte în special aferenţe proprioceptive din rădăcina posterioară a nervului spinal, iar
prelungirile centrale ale neuronilor acestui nucleu intră în alcătuirea fasciculelor spinocerebelos dorsal şi
spinocerebelos ventral.
Neuroni plasaţi similar în regiunea cervicală dau naştere tractului spinocerebelos rostral, ale cărui
fibre urcă cu fasciculul spinocerebelos ventral de partea respectivă prin trunchiul cerebral şi apoi ajung la
cerebel prin pedunculul cerebelos superior.
Nucleul toracic prezintă neuroni mari, veziculoşi şi aparţine coloanei nucleilor proprioceptivi,
reprezentată de nucleul toracic, nucleul cuneat accesor (din bulb) şi nucleul tractului mezencefalic al
trigemenului.

2. Coloana intermedio-medială, aferentă viscerală, se întinde pe toată lungimea măduvei


spinării şi este situată lateral de lama X.
Primeşte aferenţe (în special viscerale), de la fibrele rădăcinii posterioare.
În traiectul lor, fibrele aferente interoceptive dau colaterale la neuronii somatosenzitivi din cornul
posterior, constituind substratul durerii viscerale referite.
Axonii neuronilor din nucleul intermedio-medial:
- constituie căi ascendente spre centrii supramedulari.
- se conectează cu neuronii efectori viscerali (prin interneuroni), închizând astfel calea unor
reflexe autonome (vegetative simpatice medulare).
Fibre descendente de la hipotalamus, nucleii vegetativi şi formaţia reticulată a trunchiului cerebral
(inclusiv de la grupul monoaminergic) se termină pe neuronii de la acest nivel, influenţând astfel eferenţa
simpatică şi parasimpatică.

3. Coloana intermedio-laterală, eferentă viscerală, are două componente: între


mielomerele C8-L2 (L3) se află componenta efectorie simpatică iar între mielomerele S2-S4 se află
componenta efectorie parasimpatică (centrul parasimpatic pelvin).

Componenta simpatică

Corespunzător ei, coloana intermedio-laterală se prezintă ca o mică prelungire laterală de formă


triunghiulară a substanţei cenuşii ce poartă numele de corn lateral.
Este alcătuită din neuroni simpatici preganglionari (neuroni radiculari vegetativi simpatici).
Din punct de vedere funcţional, neuronii coloanei eferente simpatice se împart în două categorii
(fig. 7 b.):
- neuroni organizaţi în centrii metamerici (centrii vasoconstrictori, pilomotori şi glandulari
cutanaţi). Axonii neuronilor din centrii metamerici fac sinapsă cu neuronii ganglionari, iar fibrele
postganglionare (slab mielinizate) se reîntorc în trunchiul nervului spinal prin ramura comunicantă
cenuşie şi apoi prin ramura ventrală şi ramura dorsală, se distribuie vaselor, muşchilor erectori ai firului
de păr şi glandelor din tegument;
- neuroni organizaţi în centri polisegmentari, reprezentaţi de:
a. centrul iridodilatator sau ciliospinal Budge, la nivelul mielomerelor C8-T2.
FIG. II 7. b.
La acest nivel se află originea fibrelor simpatice ce deservesc viscerele capului şi gâtului, precum
şi originea nervilor simpatici cardiaci cervicali.
Fibrele simpatice preganglionare fac sinapsă cu neuronii ganglionari, în ganglionii simpatici
paravertebrali cervicali.
b. centrul cardioaccelerator, la nivelul mielomerelor T3-T5. La acest nivel se află
originea fibrelor simpatice ce deservesc viscerele toracelui, inclusiv nervii simpatici cardiaci toracali
(cordul primeşte inervaţie simparică atât din a. cât şi din b., din segmentele T1-T5). Fibrele simpatice
preganglionare fac sinapsă cu neuronii ganglionari în ganglionii simpatici paravertebrali toracali
c. centrul splanhnic al viscerelor abdominale, nivelul mielomerelor T5-T12. Axonii
neuronilor preganglionari din acest centru traversează, fără să facă sinapsă, ganglionii simpatici
paravertebrali, toracali, formând:
- nervul splanhnic mare (T5-T9)
- nervul splanhnic mic (T10-T11)
- nervul splanhnic inferior sau nervul renal Walter (T12).
Fibrele preganglionare ale nervilor splanhnici fac sinapsă cu neuronii ganglionari, în ganglionii
plexului celiac.
d. centrul splanhnic al viscerelor pelvine, la nivelul mielomerelor L1-L2 (L3).
Axonii neuronilor preganglionari din acest centru traversează fără sinapsă ganglionii simpatici
paravertebrali lombari, alcătuind nervii splanhnici lombari, ce fac sinapsă cu neuronii ganglionari în
ganglionii plexului hipogastric.

Componenta parasimpatică

Are o poziţie mai medială decât coloana simpatică eferentă, deci nu proemină la suprafaţa
substanţei cenuşii (fig. 7 b.).
Axonii neuronilor preganglionari parasimpatici iau calea rădăcinii anterioare a nervilor spinali S2-
S4 şi apoi, de la nivelul plexului sacral se desprind formând nervii erigenţi, ce fac sinapsă cu neuronii
ganglionari din ganglionii previscerali şi din plexurile parietale.
Componenta vegetativă medulară lombo-sacrală controlează defecaţia, micţiunea, erecţia,
ejacularea, parturiţia.

CORNUL ANTERIOR AL MĂDUVEI SPINĂRII

Se întinde pe toată lungimea măduvei spinării şi are următoarele caracteristici:


- este mai scurt decât cornul posterior, fiind la distanţă de periferia medulară
- prezintă cap şi bază
- are marginea anterioară festonată datorită emergenţei fibrelor rădăcinii anterioare a nervului
spinal
- este mai lat decât cornul posterior, în special la nivelul intumescenţelor, unde prezintă o
prelungire laterală, aripa cornului anterior, constituită din grupul nuclear lateral
- are o direcţie aproape sagitală
- alcătuirea nu este similară pe toată lungimea sa, şi anume:
- între intumescenţe este alcătuit din lama IX, neuronii somatomotori ai grupului nuclear
medial, şi lama VIII, interneuronii grupului medial,
- la nivelul intumescenţelor, lateral de lama VIII se află prelungirea anterioară a lamei VII
(interneuronii grupului nuclear lateral) şi lama IX, grup nuclear lateral
Interneuronii din lama VII primesc aferenţe în special de la fasciculele descendente din funiculul
lateral (corticospinal lateral, rubro şi reticulospinal), dar şi colaterale de la fibrele rădăcinii posterioare şi
axoni ai neuronilor din nucleul propriu şi zona intermediară (nucleul toracic).
FIG. II. 8.
O varietate de interneuroni din lama VII, celule Renshaw, primesc ca aferenţe colaterale ale
axonilor motoneuronilor alfa. Axonii celulelor Renshaw se termină pe neuronii alfa din acelaşi segment
sau din segmente medulare diferite, având rol inhibitor (ansa alfa).
Interneuronii din lama VIII primesc aferenţe în special de la căile descendente din funiculul
anterior (corticospinal anterior, vestibulospinal medial şi reticulospinal anterior). Axonii lor se termină pe
neuronii din grupul medial ipsilateral, dar formează şi fibre comisurale ce se termină pe neuronii grupului
medial contralateral, coordonând activitatea motorie a muşchilor trunchiului.
Neuronii somatomotori din lama IX alcătuiesc 3 grupuri nucleare (fig. II 8)
:
1. Grupul medial. Se întinde pe toată lungimea măduvei spinării şi este subîmpărţit în doi nuclei:
- ventro-medial - pentru musculatura antrolaterală a trunchiului (axonii iau calea ramurii
ventrale a nervului spinal)
- dorso-lateral - pentru muşchii autohtoni ai spatelui (fibrele iau calea ramurii dorsale a
nervului spinal)

2. Grupul central.. Prezintă doi nuclei: unul superior, la nivelul mielomerelor C3-C5 (nucleul
nervului frenic), pentru muşchiul diafragm şi unul inferior, la nivelul mielomerelor S2-S4, pentru
muşchii diafragmelor pelvină şi urogenitală (prin intermediul nervului ruşinos).
Corespunzător ca poziţie grupului central, la nivelul mielomerelor C2-C5 se găseşte nucleul
spinal al nervului accesor. Axonii neuronilor din acest nucleu alcătuiesc rădăcina spinală a nervului
accesor, ale cărei fibre formează ramura externă, ce inervează muşchii sternocleidomastoidian şi trapez.

3. Grupul lateral. Se găseşte doar la nivelul intumescenţelor, unde formează aripa cornului
anterior (şi chiar determină formarea intumescenţelor). Asigură inervaţia muşchilor membrelor. Este
organizat la nivelul fiecărei intumescenţe în trei nuclei, după Kapers:
- nucleul ventro-lateral Inervează muşchii centurilor ce acţionează pe articulaţiile scapulo-
humerală, respectiv coxo-femurală;
- nucleul dorso-lateral Inervează muşchii ce acţionează pe articulaţia humero-radio-ulnară,
respectiv tibio-femurală;
- nucleul retro-dorso-lateral Inervează muşchii ce acţionează pe articulaţiile radio-carpiană,
respectiv talo-crurală.
Zona anterioară a nucleilor deserveşte extensorii, iar zona posterioară flexorii.

E. VASCULARIZAŢIA MĂDUVEI SPINĂRII

E. 1. VASCULARIZAŢIA ARTERIALĂ

Măduva spinării are următoarele surse arteriale: artera spinală anterioară, arterele spinale
posterioare şi arterele spinale segmentare (prin arterele radiculare anterioare şi posterioare).

1. Arterele segmentare

În regiunea cervicală provin din artera vertebrală, artera cervicală ascendentă şi artera cervicală
profundă. În regiunea toracală provin din arterele intercostale posterioare, în regiunea lombară, din
arterele lombare, iar în regiunea sacrală, din arterele sacrale laterale şi medie.
Toate aceste artere dau câte o ramură spinală, ce pătrunde în canalul vertebral prin orificiul
intervertebral.
FIG. II. 9
În canal se ramifică într-o ramură vertebrală, ce dă două ramuri anterioară şi posterioară, pentru
corpul şi arcul vertebral, şi o ramură meningeală, din care se desprind ramurile radiculare anterioară şi
posterioară (fig. II 9).
Arterele radiculare anterioare sunt în număr de 4 până la 10, din care mai constante sunt: o
arteră radiculară anterioară cervicală, două toracale şi una lombară.
Cea mai voluminoasă, cu origine variabilă, între T8 şi L3, este artera radiculară mare a lui
Adamkiewics, care vascularizează 2/3 anterioare din 2/3 inferioare ale măduvei.
Arterele radiculare anterioare dau următoarele ramuri:
- ramură transversală, ce se anastomozează cu artera radiculară posterioară
- ramură ascendentă
- ramură descendentă.
Anastomozarea ramurilor ascendente şi descendente asigură continuarea inferioară a arterei
spinale anterioare.
Arterele radiculare posterioare sunt mai inconstante decât arterele radiculare anterioare, cu care
se anastomozează prin ramuri transversale (aceste anastomoze nu sunt însă suficiente pentru suplinirea
fluxului sangvin în leziuni ale arterelor intercostale sau lombare).

2. Artera spinală anterioară

Se formează în dreptul vertebrei C 2, prin unirea a două ramuri spinale anterioare, desprinse din
arterele vertebrale în traiectul lor intracranial (fig. II 9).
Practic, artera spinală anterioară este scurtă, ea prelungindu-se inferior pe seama anastomozelor
dintre ramurile ascendente şi descendente ale arterelor radiculare anterioare.
Artera spinală anterioară are traiect descendent în dreptul fisurii mediane ventrale, unde se află
într-o dedublare a piei mater, care poartă numele de linie splendens.
La nivelul conului medular, artera spinală anterioară se anastomozează în arcadă cu arterele
spinale posterioare.
În traiectul său, dă arterele sulco-comisurale, care pătrund în fisura mediană ventrală. Din
acestea pornesc ramuri ce vascularizează 2/3 anterioare ale măduvei spinării (din substanţa cenuşie
vascularizează cornul anterior, zona intermediară şi baza cornului posterior).

3. Arterele spinale posterioare

În general în număr de două, au originea în arterele vertebrale în traiectul lor intracranian sau,
ocazional, în arterele cerebeloase postero-inferioare.
La nivelul măduvei sunt situate dorsal de rădăcina posterioară a nervului spinal.
Arterele spinale posterioare dau ramuri care vascularizează 1/3 posterioară a măduvei spinării,
adică funiculul posterior, colul şi capul cornului posterior şi partea adiacentă din funiculul lateral.
La nivelul piei mater, din arterele mai sus precizate se formează plexul arterial perimedular,
care asigură vascularizaţia substanţei albe periferice (fig. II 9).

E. 2 DRENAJUL VENOS

În pia mater se formează o reţea venoasă care drenează în şase canale dispuse astfel: unul la
nivelul fisurii mediane ventrale, unul la nivelul şanţului median dorsal, patru laterale, câte două de fiecare
parte, dorsal de cele două rădăcini ale nervului spinal (fig. II 9).
Aceste canale venoase comunică superior cu venele cerebrale şi cu sinusurile venoase ale durei
mater, iar transversal cu plexul venos vertebral şi prin acesta cu venele segmentare.
Legătura între plexul venos peridural şi venele lombare reprezintă o cale de anastomoză cavo-
cavă.
FIG. II. 10
F. NERVII SPINALI
Sunt în număr de 31 de perechi:
- 8 cervicali (primul nerv spinal iese între craniu şi C1)
- 12 toracali
- 5 lombari
- 5 sacrali
- 1 coccigian
Nervii spinali sunt nervi micşti, cu excepţia primului nerv cervical (nervul suboccipital) care nu
are decât componentă motorie, şi prezintă:
- rădăcină anterioară
- rădăcină posterioară
- trunchi
- ramuri:
- - ramura comunicantă albă
- - ramura comunicantă cenuşie
- - ramura meningeală
- - ramura ventrală
- - ramura dorsală

Rădăcina anterioară are origine aparentă la nivelul şanţului colateral anterior (fig. II 10).
Este alcătuită din aproximativ 115000 de fibre somatice şi vegetative preganglionare simpatice şi
parasimpatice (S2-S4), mielinizate, axonii neuronilor radiculari somatici (alfa, beta, gama) şi
vegetativi (din coloana intermedio-laterală).

a. axonii neuronilor somatici:


- din grupul nuclear medial:
- din nucleul medial dorsal trec în ramura dorsală
- din nucleul medial ventral trec în ramura ventrală
- din grupurile nucleare central şi lateral trec în ramura ventrală şi participă la formarea
plexurilor.
b. axonii neuronilor vegetativi simpatici preganglionari trec în rădăcina anterioară, apoi în
ramura comunicantă albă şi ajung la lanţul ganglionar simpatic paravertebral, unde:
- fac sinapsă cu neuronii ganglionari, iar fibrele postganglionare (slab mielinizate) se
reîntorc în trunchiul nervului spinal prin ramura comunicantă cenuşie şi apoi, prin ramura ventrală şi
ramura dorsală, se distribuie vaselor de sânge, muşchilor erectori ai firului de păr şi glandelor sudoripare
şi sebacee din tegument;
- fac sinapsă cu neuronii ganglionari, iar fibrele postganglionare formează eferenţele
ganglionilor simpatici (pentru plex esofagian, pulmonar, etc.);
- fac sinapsă cu neuronii ganglionari, iar fibrele postganglionare formează plexurile
perivasculare;
- trec prin ganglioni fără să facă sinapsă, alcătuind nervii splanhnici.

Rădăcina posterioară - are origine aparentă la nivelul şanţului colateral posterior.


Este alcătuită din 500-550.000 de fibre (aferente somatice şi viscerale).
Pe traiectul său se află un ganglion format din neuroni pseudounipolari ce constituie
protoneuronul ( n1 ) pentru toate căile senzitive (extero, intero şi proprioceptive). Prelungirea
periferică a acestor neuroni formează receptorii sau intră în structura lor, iar prelungirea centrală poate
urma mai multe căi:
- face sinapsă cu deutoneuronul (n2) în cornul posterior medular, la nivelul respectiv, sau
prezentând un decalaj;
- se conectează cu motoneuronii alfa din cornul anterior (formând fasciculul reflex
Kolliker, care reprezintă substratul anatomic al reflexelor monosinaptice, osteotendinoase, de exemplu:
bicipital, tricipital, rotulian, achilean etc.)
- se conectează prin intermediul interneuronilor cu neuronii somatomotori din cornul
anterior, deservind arcul reflex polisinaptic: de apărare, de flexie-extensie, tegumentare abdominale,
cremasterian (fig. II. 8).
Fibrele rădăcinii posterioare sunt organizate în funcţie de grosime şi viteza de conducere.
-fibrele laterale sunt cele mai subţiri, cu diametrul de 1-6 microni şi viteză de
conducere de 4-30m/s. Ele fac sinapsă în cornul posterior lamele I-II, dar şi în nucleul propriu la nivelul
respectiv (dar pot urca sau coborâ 1-3 segmente). Conduc sensibilitatea nociceptivă, tactilă protopatică,
termică, de presiune şi vibratorie.
-fibrele mijlocii cu diametrul de 5-15 microni şi viteză de conducere 30-90 m/s, fac
sinapsa cu n2 în nucleul propriu şi nucleul toracic (după ce urcă s segmente), fiind fibre ce conduc
sensibilitatea proprioceptivă inconştientă.
-fibrele mediale cu diametrul de peste 20 microni şi viteză de conducere de 100-120
m/s, trec direct în funiculul posterior, formând fasciculele spinobulbare, ce conduc sensibilitatea tactilă
epicritică şi proprioceptivă conştientă.
Înainte de ieşirea din canalul vertebral, rădăcina posterioară a nervului spinal trece prin hiatusul
delimitat de expansiunile ligamentului denticulat, fuzionează cu rădăcina anterioară şi formează
trunchiul nervului spinal.
Din trunchi se desprind:
1. Ramura meningeală, cu traiect recurent, ce se distribuie meningelor spinale (în special piei
mater)
2. Ramura comunicantă albă, formată din fibre simpatice preganglionare mielinizate
3. Ramura comunicantă cenuşie, formată din fibre postganglionare simpatice slab mielinizate.
Ramura comunicantă albă şi ramura comunicantă cenuşie leagă ganglionul simpatic paravertebral
de trunchiul nervului spinal.
4. Ramura ventrală. Ramura ventrală formează plexuri, cu excepţia regiunii toracale, unde
păstrează distribuţia metamerică, formând nervii intercostali.
5. Ramura dorsală. Ramura dorsală are distribuţie metamerică pe toată lungimea măduvei.
Ramurile ventrală şi dorsală sunt mixte, conţinând fibre senzitive şi motorii somatice şi
vegetative.
Ramura ventrală formează plexuri, cu excepţia regiunii toracale, unde păstrează distribuţia
metamerică, formând nervii intercostali.
Ramura dorsală are distribuţie metamerică pe toată lungimea măduvei.

ANATOMIE APLICATĂ

A. LEZIUNI MEDULARE ŞI RADICULARE

Leziunile radiculare şi/ sau radiculare sunt produse de:


- traumatisme vertebro-medulare
- tulburări ale circulaţiei sangvine medulare, de tip ischemic sau hemoragic
- afecţiuni inflamatorii (microbiene, virale, alergice sau autoimune)
- afecţiuni vertebrale (mai frecvent hernia de disc)
- tumori medulare , meningeale, vasculare sau vertebrale.
Factorii incriminaţi pot produce, direct sau prin compresiune:
- leziuni radiculare
- leziuni medulare parcelare
- sindroame de secţiune medulară parţială
- sindromul de secţiune medulară totală.

1 Leziuni radiculare

Secţionarea rădăcinilor dorsale ale nervilor spinali afectează toate tipurile de aferenţele medulare şi se însoţeşte de
tulburări de sensibilitate ipsilaterale şi abolirea reflexelor, în teritoriile nervilor afectaţi, prin lezarea componentei aferente a
arcului reflex medular.
Tulburările de sensibilitate sunt evidente doar în cazul lezării mai multor rădăcini posterioare deoarece dermatoamele
Head sunt deservite de două rădăcini.
În cazul secţionării unei singure rădăcini tulburările de sensibilitate sunt mascate prin fenomenul de overlaping.
Contracţia voluntară a muşchilor nu este afectată, calea motorie fiind intactă.
Consecutiv secţionării rădăcinilor posterioare, se produce degenerarea:
- neuronilor medulari ( în special din lamele I-VI şi selectiv din lamele VII şi VIII),
- cordoanelor posterioare
- neuronilor din nucleii gracil şi cuneat din bulb.
Leziunile iritative ale fibrelor vegetative din rădăcina posterioară produc cauzalgia, durere cu caracter de arsură, ce
apare în special în teritoriul nervilor cu componentă vegetativă importantă (trigemen, median, tibial)
Secţionarea rădăcinilor anterioare ale nervilor spinali produce paralizia unităţilor motorii interesate însoţită de
amiotrofie şi tulburări neurovegetative. De asemenea sunt abolite reflexele mono şi polisinaptice în teritoriul motor afectat.
Sindromul cozii de cal, asemănător unei secţiuni medulare totale inferioare, se caracterizează prin:
- tulburări motorii la nivelul musculaturii membrelor inferioare (paraplegie totală cu hipotonie, areflexie rotuliană
şi achiliană, amiotrofie) şi al sfincterelor striate vezical şi rectal
- tulburări senzitive la nivelul tegumentelor membrelor inferioare şi al perineului (inclusiv al organelor genitale
externe)
- tulburări vegetative manifestate prin tulburări în funcţia vezicii urinare, rectului şi organelor genitale.

2 Leziuni medulare parcelare

Unele afecţiuni determină leziuni medulare parţiale, specifice:


a. Sindromul de neuron motor periferic.
Termenul de neuron motor periferic defineşte neuronul efector al căilor descendente, respectiv neuronii
somatomotorii şi viscromotori medulari şi din nucleii motori ai trunchiului cerebral.
Leziunile iritative ale neuronului periferic somatomotor apar în leziuni ale cornului anterior şi se manifestă prin
fasciculaţii musculare iar procesele de deficit se manifestă, în funcţie de intensitatea leziunii, prin pareze (deficit motor
moderat) sau paralizii (deficit motor marcat). Consecutiv leziunii medulare, apare atrofia fibrelor musculare denervate.
Leziunile neuronului periferic vegetativ duc la tulburări vasculo-trofice importante în teritoriul corespunzător şi
perturbări funcţionale viscerale( dacă leziunea este întinsă).
b. Sindromul de scleroză laterală amiotrofică se caracterizează prin degenerarea neuronilor motori centrali
(inclusiv a tracturilor cortico-spinale) şi periferici, relizând triada: paralizie-amiotrofie-fasciculaţii musculare ( fig. II 11 a.).
c. Sindromul de degenerare combinată a cordoanelor medulare apare frecvent în anemia Biermer (sindrom
neuro-anemic) şi este cauzat de degenerarea fasciculelor spinobulbare, spinocerebeloase şi ale tracturilor corticospinale Se
manifestă prin tulburări ale sensibilităţii proprioceptive conştiente şi inconştiente, tactile epicritice, ataxie motorie şi areflexie
osteo-tendinoasă (fig. II 11 b.).
d. Sindromul de disociaţie siringomielică se datorează lezării fibrelor spinotalamice laterale care se decusează
preependimar, ca urmare a dilatării canalului ependimar sau consecutiv unei hemoragii locale (fig. II 11 c.).
Se manifestă prin disociaţie senzitivă de tip siringomielic: abolirea sensibilităţii termice şi algezice concomitent cu
păstrarea celorlalte modalităţi senzoriale.
În stadii avansate, prin întinderea leziunilor, siringomielia realizează sindromul de secţiune medulară totală.
e. Sindromul de disociaţie tabetică apare în faza terţiară a sifilisului sau în sindroamele pseudotabetice ca urmare
a lezării cordoanelor medulare posterioare (fig. II 11 d).
Se manifestă prin disociaţie senzitivă de tip tabetic: abolirea sensibilităţii tactile epicritice şi proprioceptive conştiente
concomitent cu păstrarea celorlalte modalităţi senzoriale (termoalgezică şi tactilă protopatică
FIG. II. 11
3 Sindroame de hemisecţiune medulară realizează tablouri variate, în funcţie de nivelul şi întinderea leziunii.
Sindromul de hemisecţiune medulară Brown-Sequard (fig. II 11 e) se caracterizează prin urmăroarele manifestări
apărute sub nivelul leziunii:
-contralateral
- paralizie motorie şi vasomotorie
- abolirea sensibilităţii termoalgezice
- abolirea sensibilităţii proprioceptive inconştiente
-ipsilateral
- abolirea sensibilităţii tactile epicritice şi proprioceptive conştiente.
Dacă leziunea se află la nivel C8-T2, prin interesarea centrului ciliospinal, se adaugă sindromul Claude-Bernard-
Horner, caracterizat prin mioză, enoftalmie şi îngustarea fantei palpebrale.
În leziunile medulare caudale sunt afectate şi funcţiile vezicii urinare, rectului şi aparatului genitale.

4 Sindromul de secţiune medulară totală


Determină tulburări a căror gravitate şi amploare sunt cu atât mai mari cu cât nivelul leziunii este mai înalt.
Secţiunea cervicală înaltă (superior de C3) este mortală datorită paraliziei respiratorii.
Secţiunile medulare situate inferior de C5 permit supravieţuirea şi evoluează în mai multe faze:
- faza de şoc medular, care durează în medie trei săptămâni şi se caracterizează prin:
- para sau tetraplegie flască
- areflexie somatică şi vegetativă
- abolirea sensibilităţii sublezional
- tulburări sfincteriene (retenţie de urină şi materii fecale şi incontinenţă urinară prin prea plin)
- tulburări trofice (escare).
- faza de automatism medular, în care reapare activitatea reflexă sublezional şi care se manifestă prin:
- tetraplegie sau paraplegie spastică
- anestezie în teritoriul sublezional
- exacerbarea reflexelor osteo-tendinoase
- hipertonie musculară
- reinstalarea reflexelor vegetative medulare.

B. REACTIVITATEA FIBRELOR NERVOASE PERIFERICE

1. Reactivitatea fibrelor nervoase la anestezie.

Transmiterea potenţialelor de acţiune în fibrele nervoase poate fi blocată printr-o serie de mecanisme, rezultând
diferite grade de anestezie / paralizie. Substanţele chimice utilizate în anestezia locală acţionează prin blocarea transportului
ionilor prin membrana plasmatică.
Susceptibilitatea fibrelor nervoase la anestezice variază în funcţie de diametrul fibrelor.
Primele fibre ce răspund la anestezie sunt cele cu diametru mic, slab mielinizate. Iniţial, are loc blocarea potenţialelor
de acţiune la nivelul nodurilor Ranvier. Ulterior conducerea este blocată şi în restul fibrelor amielinice.
Conducerea în fibrele cu diametru mare (cu teacă de mielină bine dezvoltată) este blocată doar de concentraţii mari de
agenţi anestezianţi.
Consecinţe:
- la concentraţii mici de anestezic se realizează blocarea transmiterii durerii (condusă prin fibre de diametru mic) în
timp ce sensibilitatea tactilă epicritică şi contracţia musculară (deservite de fibre nervoase cu diametru mare, bine
mielinizate) nu sunt afectate.
- la concentraţii mari de anestezic dispare transmisia tuturor modalităţilor senzitive şi se instalează paralizia
musculară.

2. Reacţia fibrelor nervoase la anoxie.

Fibrele nervoase slab mielinizate sunt mai rezistente la anoxie decât fibrele nervoase groase. De aceea, în hipoxia
produsă prin compresie, conducerea este blocată mai întâi în fibrele groase. Apare astfel o disociaţie caracterizată prin
perceperea durerii în timp ce sensibilitatea tactilă epicritică şi contractilitatea musculară sunt abolite.
FIG. II. 12
3. Reacţia fibrelor nervoase la leziuni

Restabilirea funcţionalităţii nervilor periferici în urma unei leziuni este dependentă de tipul injuriei.

a. În situaţia în care s-a produs lezarea axonului şi a tecii de mielină, distal de leziune se produce
degenerarea. Dacă endonervul este intact, regenerarea fibrei nervoase se realizează prin înmugurirea distală a porţiunii de axon
situată proximal de leziune. Axonul creşte de-a lungul tubului reprezentat de endonerv, realizându-se o recuperare completă.
b. Dacă între cele două porţiuni ale axonului lezat (împreună cu endonervul) există un interval sau decalaj de
câţiva milimetri, refacerea este dificilă şi în general parţială. Între cele două capete se formează o cicatrice conjunctivo-glială
(neurinom traumatic), ce determină senzaţii neplăcute de tipul paresteziilor sau a durerilor în membrul fantomă, necesitând o
intervenţie de microchirurgie pentru excizarea cicatricii şi apoziţia celor două extremităţi ale fibrei.
Odată ce se realizează continuitatea axonului, mugurele axonal creşte cu o rată de 2-5 mm/zi.
După conectarea cu organul ţintă începe remielinizarea axonului (frecvent cu reducerea distanţei internodale, ceea ce
duce la încetinirea transmisiei).
Dacă distanţa parcursă de regenerarea axonului este foarte mare, în timp se poate instala degenerarea organului ţintă,
ceea ce împiedică recuperarea integrală a funcţionalităţii complexului fibră eferentă - efector.
Regenerarea fibrelor senzitive este mai precoce pentru cele ce conduc sensibilitate tactilă protopatică decât pentru cele
ce conduc sensibilitate dureroasă şi termică. Tardiv şi incomplet, se regenerează şi fibrele ce conduc sensibilitatea tactilă
epicritică.

G. MENINGELE SPINALE
Meningele spinale le continuă pe cel cerebrale la nivelul găurii occipitale şi sunt reprezentat de:
- pahimeninge, dura mater
- leptomeninge, arahnoida şi pia mater.

G. 1. DURA MATER SPINALĂ, spre deosebire de dura mater craniană, este alcătuită dintr-un
singur strat (vertebrele prezentând periost propriu).
Dura mater spinală are structură conjunctivă, fiind alcătuită din ţesut conjunctiv fibros, cu multe
fibre de colagen şi foarte puţine fibre elastice, slab vascularizată.
Fibrele de colagen sunt dispuse în reţele suprapuse ce alcătuiesc o mecanostructură aproape
inextensibilă. Această organizare îi conferă rezistenţă crescută, dura mater având rol de protecţie
mecanică.
Dura mater spinală alcătuieşte o tunică cilindrică ce se întinde de la planul orizontal ce trece prin
gaura occipitală mare până la planul orizontal ce trece prin vertebra S2 (fig. II 12).
Superior aderă la gaura occipitală mare, unde continuă cu stratul meningeal al durei mater
cerebrale, şi la faţa posterioară a corpurilor vertebrale C2-C3.
Pe toată lungimea este întărită de tracturi fibroase provenite din ligamentul longitudinal posterior
al coloanei corpurilor vertebrale.
Caudal de S2 formează împreună cu filum terminale ligamentul coccigian ce se inseră pe faţa
posterioară a corpului vertebrei coccigiene 2.
În plan frontal trimite expansiuni ce formează teci durale rădăcinilor nervilor spinali. La nivelul
găurilor intervertebrale teaca durală a trunchiului nervului spinal se continuă cu epinervul. În regiunea
cervicală, joncţiunea dura mater-epinerv aderă la periostul găurilor intervertebrale (fig. II 12 a).
Această dispoziţie determină scăderea mobilităţii durei mater şi respectiv a măduvei în sens
vertical şi orizontal, asigurând protecţia măduvei spinării faţă de şocuri.
Dura mater spinală este separată de periostul vertebral prin spaţiul epidural ce conţine ţesut
conjunctiv adipos areolar în care se află componenta internă a plexului venos vertebral.
Între dura mater şi arahnoidă se găseşte un spaţiu virtual, spaţiul subdural ce conţine o lamă fină
de lichid.

G. 2. ARAHNOIDA SPINALĂ, este reprezentată de un strat de ţesut conjunctiv lax, dispus ca o


pânză de păianjen (ceea ce a determinat denumirea acestei foiţe).
Arahnoida este avasculară. Spre deosebire de arahnoida craniană, arahnoida spinală prezintă
puţine trabecule ce o leagă de pia mater.
Arahnoida spinală căptuşeşte dura mater, inclusiv tecile nervoase.
Între arahnoidă şi pia mater se află spaţiul subarahnoidian prin care circulă lichidul cefalorahidian.
Datorită slabei aderenţe între pia mater şi arahnoida spinală, spaţiul subarahnoidian este mai regulat,
inelar pe secţiune transversală.
Spaţiul subarahnoidian situat între L1-L2 (limita inferioară a măduvei spinării) şi S2 (limita
inferioară a sacului dural) poartă numele de cisternă lombară. Conţine o cantitate crescută de LCR în care
se află filum terminale şi nervii cozii de cal. Reprezintă locul de elecţie pentru realizarea puncţiilor şi a
anesteziei nervilor lombosacrali.

G. 3. PIA MATER SPINALĂ, ca şi cea craniană, este o membrană conjunctivo-vasculară ce


prezintă două straturi:
- stratul intern (pia intima) aderă la ţesutul nervos şi este avascular
- sratul extern (epipia) este vascularizat.
Pia mater spinală acoperă suprafaţa medulară trecând peste fisura mediană ventrală. La nivelul
fisurii ventrale, cele două foiţe se îndepărtează formând linia spendens, la nivelul căreia, între cele două
foiţe, se află ţesut conjunctiv lax şi artera spinală anterioară cu ramurile sale, arterele sulcomarginale,
Pia mater spinală se prelungeşte pe rădăcinile nervilor spinali, constituindu-le tunici ce se continuă
cu perinervul la nivelul orificiilor intervertebrale.
La nivelul conului medular se prelungeşte inferior, formând filum terminale (acesta conţine şi
celule gliale). La acest nivel se găseşte ventriculul terminal Krause.
În plan frontal, între cele două rădăcini ale nervilor spinali, pia mater trimite 18-24 de expansiuni
de formă triunghiulară cu vârful lateral, ataşat arahnoidei şi durei mater. Aceste expansiuni formează
ligamentul denticulat, care are rol de ancorare laterală.
Printre arcadele ligamentului denticulat trec rădăcinile posterioare ale nervilor spinali pentru a se
uni cu cele anterioare înainte de ieşirea din canalul vertebral. Rădăcina spinală a nervului accesor are
traiect posterior de ligamentul denticulat şi pătrunde în cutia craniană prin gaura occipitală mare.
Pia mater spinală are atât rol de protecţie mecanică, cât şi rol trofic şi de protejare împotriva
agenţilor chimici şi biologici.

ANATOMIE APLICATĂ

PUNCŢIA RAHIDIANĂ ŞI ANESTEZIA

1. Puncţia rahidiană, constă în introducerea unui ac în spaţiul subarahnoidian, de regulă la nivelul cisternei
lombare, motiv pentru care în general poartă numele de puncţie lombară.
Se efectuează în scop diagnostic (examinarea LCR sau explorări radiologice) sau în scop terapeutic (extragerea de
LCR în sindromul de hipertensiune intracraniană, sau administrarea de preparate medicamentoase, cel mai frecvent
antibiotice).
În sindromul de hipertensiune intracraniană, extragerea LCR se efectuează încet, cu prudenţă, pentru a evita angajarea
tonsilelor cerebeloase, care, prin compresiune la nivelul bulbului, poate determina instalarea stopului cardio-respirator.
Instrumentarul, poziţia şi tehnica sunt similare cu cele din rahianestezie (vezi mai jos).

2. a. Rahianestezia reprezintă anestezia nervilor rahidieni la ieşirea lor din măduvă prin introducerea unui
anestezic local în spaţiul subarahnoidian. Metoda a fost imaginată de August Bier în 1899 şi a fost introdusă la noi în ţară de
către Thoma Ionescu.
Principiul metodei
Substanţa anestezică introdusă în spaţiul subarahnoidian difuzează în LCR, venind în contact cu rădăcinile nervilor
spinali. Se obţine:
- analgezie, prin paralizia rădăcinii posterioare, şi totodată protecţie împotriva reflexelor neurovegetative provocate
de durere prin interceptarea fibrelor interoceptive din rădăcina posterioară;
- relaxare musculară prin blocarea conducerii prin rădăcina anterioară a nervului spinal;
- vasodilataţie, oprirea sudoraţiei în teritoriul cutanat respectiv (şi ridicarea temperaturii prin aceste mecanisme) prin
anestezia fibrelor simpatice preganglionare; ramurile comunicante cenuşii sunt de asemenea blocate (efectul se datorează
difuzării anestezicului prin găurile intervertebrale de-a lungul nervului spinal, pe o lungime de aproximativ 2cm); anestezia
rahidiană joasă (sub L2) nu provoacă modificări circulatorii;
- paralizia parasimpaticului sacrat.
În cursul rahianesteziei fibrele simpatice sunt primele anesteziate, apoi urmează cele senzitive şi de-abia în final cele
motorii (intervenţia chirurgicală începe în momentul pierderii controlului voluntar al musculaturii).
Dacă substanţa anesteziantă folosită are densitatea mai mică decât a LCR-ului, imediat după rahianestezie bolnavul
trebuie aşezat în poziţie Trendelenburg (cu capul uşor inferior faţă de membrele inferioare) pentru a împiedica difuzarea
superioară a substanţei anestezice spre bulb (risc de stop cardio-respirator).
Rahianestezia este cu atât mai întinsă cu cât puncţia se efectuează la un nivel mai înalt. Pentru a evita riscul paraliziei
nervilor intercostali, limita superioară admisă este procesul spinos T11, maxim T10.
În general, puncţia se face:
- în spaţiul 4 lombar pentru intervenţii pe perineu şi membru inferior;
- în spaţiul 3 lombar pentru intervenţii pe etajul abdominal inferior;
- în spaţiul T12- L1 pentru intervenţii pe etajul abdominal superior.

2. b. Anestezia peridurală - constă în introducerea unui anestezic local în spaţiul epidural (întins până la nivelul
vertebrei S2).
Anestezia astfel obţinută are o dispoziţie topografică în centură şi determină concomitent atonie musculară (nu
paralizie ca în anestezie).
Anestezicul introdus străbate teaca durală subţire a nervului, acţionând asupra rădăcinilor nervului spinal.
Tehnica anesteziei peridurale se bazează pe existenţa presiunii negative din spaţiul epidural. Puncţionarea se
realizează cu un ac lung, ataşat unei seringi cu ser fiziologic. După ce acul a strabătut pielea, întâmpină rezistenţa ligamentului
interspinos şi apoi a ligamentului galben.
Concomitent cu progresia acului se exercită o uşoară presiune pe pistonul seringii. În timp ce acul strabate ligamentul
galben, injectarea lichidului se face dificil sau deloc. Când vârful pătrunde în spaţiul peridural, în care presiunea este negativă,
injectarea se face cu uşurinţă
Se verifică dacă pe ac nu se scurge LCR (semnifică intrarea în spaţiul subarahnoidian) şi abia apoi se adaptează
seringa cu anestezic.
Nivelele de puncţie sunt:
- T7-T8 pentru etajul abdominal superior
- T11-T12 pentru etajul abdominal inferior
- L1 pentru perineu şi membrele inferioare.

2. c. Anestezia epidurală se realizează prin injectarea substanţei anestezice la nivelul hiatusului sacral. Se obţine
anestezia nervilor cozii de cal.
Tehnica este mult utilizată în intevenţii pe perineu şi asistarea naşterii.