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Efectos de la hipoacusia

Los efectos de la hipoacusia son de dos tipos: efectos cognitivos, relacionados


con la limitación para la adquisición de información hablada y para el desarrollo del
lenguaje, y efectos psicológicos, producidos por el aislamiento social y del medio a cau-
sa de la deprivación auditiva.

Los efectos cognitivos dependen del grado de sordera. La limitación en la per-


cepción del lenguaje hablado se muestra en la tabla siguiente:

Grado de Umbral
Repercusión funcional Conducta
hipoacusia audiométrico

Normoacusia 25 dB o mejor Capaz de oír la voz susurrada. No tiene problemas.

26-40 dB Dificultad para oír la voz baja o distante. Repite bien la palabra hablada
Es posible que necesite prótesis auditiva e interven-
Hipoausia leve (en el mejor con voz normal a 1 metro. Puede tener dificultades en ambientes
ción.
oído) ruidosos y en los entornos educativos

Con umbrales hasta 55 dB puede oír la voz conversacional a 1 metro


de distancia. En ambiente escolar puede perder entre el 50 y el 100%
del mensaje hablado. Muy buena respuesta con audífonos.
41-70 dB
Hipoacusia Con umbrales mayores de 55 dB (hipoacusia moderada/grave) puede
(en el mejor Audífonos necesarios.
moderada perder el 100% del mensaje en las conversaciones normales. Con
oído)
audífono puede experimentar dificultades en los ambientes ruidosos o
con varios interlocutores. Dependiendo de la edad aparecerán retrasos
en el lenguaje si no se trata.

Imprescindible la amplificación. En entorno adecuado,


71-90 dB Oye las voces altas a 30 cm. del oído. Si la sordera aparece antes del con intervención temprana puede desarrollar el
Hipoacusia
(en el mejor desarrollo del lenguaje, éste no se desarrollará espontáneamente o lenguaje hablado y hasta un grado normal o casi
severa
oído) tendrán un grave retraso. normal. Puede ser necesario enseñarle labiolectura o
leguaje de signos

Candidato para implante coclear. En las condiciones


91 dB o No entiende ni incluso a gritos. En la sordera total (cofosis) no percibe idóneas (padres comprometidos, uso constante del
Hipoacusia
mayor (en el sonido alguno. Sin amplificación depende de la vista para la comunica- implante, rehabilitación adecuada etc., intervención
profunda
mejor oído) ción. No se desarrollará el lenguaje espontáneamente. precoz) puede llegar a un grado de lenguaje normal o
casi normal.

En suma, los efectos principales de la hipoacusia son:

• El perjuicio en el desarrollo del habla, lenguaje y habilidades


cognitivas en los niños, especialmente si la hipoacusia comienza en el nacimien-
to o durante la primera infancia.
• El retraso escolar.
• Dificultades para obtener, realizar y mantener un trabajo.
• Aislamiento social y estigmatización, en todas las edades y en
ambos sexos.
• Efectos económicos y sociales importantes en la comunidad.

Las dificultades de comunicación impuestas por la hipoacusia conllevan el ries-


go de alteraciones psicológicas. Tanto es así, que se ha dicho que la mayor limitación
del sordo es psicológica. Algunos de los trastornos descritos son:

• Stress, ansiedad
• Paranoia
• Inseguridad
• Complejo de inferioridad
• Baja autoestima
• Negación
• Comportamientos defensivos
• Agresividad, frustración, amargura o resentimiento
• Evitación social
• Comportamiento antisocial
• Letargo, resignación, pasividad
• Depresión
• Abusos familiares
• Abuso de tóxicos

Los padres y educadores deberán estar pendientes de la aparición de estos pro-


blemas y sospechar la existencia de una hipoacusia de base como una de las posibles
causas.

Retraso del lenguaje e hipoacusia


La influencia de la hipoacusia sobre el desarrollo del lenguaje tiene una base
neurológica. El desarrollo de las vías auditivas depende de los estímulos auditivos. La
ausencia de éstos durante el periodo de desarrollo y maduración de la vía auditiva hace
que el proceso se detenga.

Funcionalmente, existe un periodo crítico para el desarrollo del lenguaje (antes


de los 3 años de edad). La detección y corrección de la hipoacusia dentro de este perio-
do conduce a los mejores resultados en cuanto a la comprensión del lenguaje hablado,
que se aproxima a la del normooyente. Entre los 3 y 6 años de edad los resultados son
claramente inferiores y por encima de los 6 años, como norma general, el lenguaje no se
desarrolla o lo hace de forma precaria.
Tratamiento de la hipoacusia
El tratamiento de la hipoacusia depende del tipo y grado de la misma. Hay que
tener en cuenta, además, que la hipoacusia unilateral tiene una repercusión funcional
mucho menor que la bilateral, lo cual tiene implicaciones importantes a la hora de deci-
dir el tratamiento.
Las hipoacusias pueden ser conductivas (fallo del mecanismo de transmisión del
sonido –pabellón auricular, conducto auditivo externo, tímpano, cadena de huesecillos–,
neurosensoriales (lesión de la cóclea, nervio auditivo o vías centrales) o mixtas (coexis-
ten los dos tipos anteriores).
El tratamiento medicamentoso tiene poca utilidad en la hipoacusia y sólo es
aplicable en algunos tipos de hipoacusias conductivas (otitis secretora).
La hipoacusia de transmisión o conductiva puede ser susceptible de tratamiento
quirúrgico (reconstrucción del tímpano y cadena de huesecillos, drenaje transtimpáni-
co). Los resultados funcionales dependen de la lesión de base. En ocasiones la cirugía es
necesaria para permitir la adaptación de un audífono posteriormente. En otros casos sólo
es posible la adaptación de una prótesis (audífono).
En las hipocusias neurosensoriales sólo es posible el tratamiento protésico.
Las opciones posibles son:
Audífono: existen en múltiples formas, tamaños y prestaciones. Básicamente re-
ciben el sonido y lo emiten , debidamente amplificado y filtrado, a través del conducto
auditivo. Aprovechan el mecanismo de transmisión sonora del oído medio. Se utilizan
en hipoacusias leves a severas. Cuando la adaptación de este tipo de prótesis no es posi-
ble las opciones son:
Prótesis convencionales por vía ósea: consisten en un vibrador mecánico que se
mantiene presionado sobre la piel cerca del oído. El sonido se transmite a la cóclea a
través de la piel y el hueso, salvando el oído medio. Presentan limitaciones relacionadas
con la efectividad del acoplamiento del vibrador a la piel, el rendimiento limitado y la
estética.
Prótesis implantables por vía ósea. La más conocida es el BAHA (Bone An-
chored Hearing Aid): Envían la energía del vibrador directamente al cráneo. Su rendi-
miento es superior al de las prótesis por vía ósea convencionales. Requieren un engan-
che metálico que atraviesa la piel. Su principal inconveniente es la posibilidad de reac-
ción local y su limitación en cuanto a potencia de salida y rango sonoro.
Prótesis electromécanicas implantables en el oído medio. Constan de dos par-
tes:
– Una parte implantable, consistente en un receptor decodificador conectado a
un vibrador miniaturizado que se fija a la cadena de huesecillos o a la ventana redonda y
– Una parte externa que recoge el sonido y lo transmite al receptor mediante una
señal de radiofrecuencia. Por tanto no existe la posibilidad de reacción local de la piel.
Un ejemplo de estas prótesis es el Vibrant Soundbridge. La indicación, técnica quirúrgi-
ca óptima y los resultados de estas prótesis son actualmente objeto de estudio, sin que
existan conclusiones definitivas.
Implantes cocleares: constituyen la única solución en las hipoacusias profundas
y en muchas hipoacusia severas. Se tratarán en detalle en la sección siguiente.
Implantes de tronco cerebral: Tienen una configuración similar a la de los im-
plantes cocleares y se diferencia de estos en que el electrodo de estimulación se coloca
en el tronco cerebral, para estimular directamente los núcleos cocleares. Están indicados
en las hipoacusias neurosensoriales en que existe interrupción o daño severo del nervio
coclear. Se trata de una tecnología en desarrollo, cuyo uso no se ha generalizado toda-
vía.
Implante coclear

El implante coclear es un aparato electrónico que recoge los sonidos del ambien-
te y los transforma en impulsos eléctricos, que son conducidos hasta un electrodo situa-
do dentro del caracol para estimular el nervio auditivo. Existe una amplia experiencia
clínica mundial con la utilización de estos sistemas.

Actualmente los implantes cocleares tienen dos componentes:


- Un componente externo, de aspecto similar a un audífono convencional, en que
se aloja el micrófono, el procesador y las baterías.
- Un componente interno formado por un receptor estimulador (antena) y unos
electrodos que llegan hasta el interior del caracol o cóclea.
El funcionamiento del implante coclear puede dividirse en las etapas siguientes:
1. El micrófono recoge los sonidos ambientales (palabra, ruido etc.)
2. El procesador codifica las señales de las ondas sonoras, y las transforma a in-
formación digital. Esta información es tratada por el procesador para reproducir el com-
portamiento del oído normal y finalmente se transforma en impulsos eléctricos. Todo el
proceso de transformación se realiza siguiendo una estrategia de codificación, caracte-
rística de cada implante.
3. El procesador está conectado a una bobina, que transmite la señal codificada
como onda de radio.
4. La parte implantada contiene la electrónica necesaria para recibir la onda de
radio y decodificarla.
5. Finalmente las señales decodificadas pasan por la guía de electrodos que se
implantó en la cóclea para estimular el nervio acústico, lo que genera la sensación sono-
ra.
Los implantes cocleares actuales son sistemas versátiles, en los que es posible
modificar la estrategia de codificación, el tipo de estímulo la programación, el tipo de
electrodo, el modelo de carcasa y que admite accesorios para adaptación a sistemas de
FM, radio etc.
La estructura de los implantes está en continua evolución. Los que actualmente
se emplean son intracocleares (el electrodo estimulador se encuentra dentro de la có-
clea), multicanales (la señal eléctrica se distribuye entre varios canales) y transcutáneos
(la señal se transmite a través de la piel desde un dispositivo externo a un dispositivo
implantado).

Selección de pacientes para implante coclear


Los implantes cocleares pueden adaptarse a niños y adultos con hipoacusia pre y
postlocutivas (es decir de aparición anterior o posterior al desarrollo del lenguaje). Los
resultados son diferentes según las condiciones del paciente.
En la selección de pacientes para implante se valora a este desde un punto de
vista global, que incluye:
– Criterios audiométricos
– Desarrollo del lenguaje (pre o postlinguales, desarrollo de otras formas de
comunicación –labiolectura, lenguaje de signos–)
– Edad
– Momento de aparición de la sordera
– Socioculturales (apoyo familiar, entorno oralista)
– Expectativas del paciente
– Psicológicos (capacidad de aprendizaje, inteligencia global, deterioro cogni-
tivo)
– Desarrollo neurológico
– Coexistencia de otras deficiencias asociadas a la sordera
– Aprovechamiento de prótesis convencionales

Por ello, tanto la selección de pacientes como el manejo integral del mismo de-
pende de un equipo multidisciplinar, integrado por otorrinolaringólogos, audiólogo-
audioprotesista, logopeda, psicólogo – psiquiatra, neuropediatra, educadores y padres.

Los criterios audiométricos actuales son


Adultos: hipoacusia neurosensorial bilateral severa o profunda coclear, con um-
bral medio para las frecuencias entre 500 y 4000 Hz superior a 70 dB HL y con una
inteligibilidad menor de 40% con la mejor amplificación, en campo libre a 65 dB. En
los casos en que la s condiciones está cercanas al límite, se debe hacer una prueba con
audífono. Se considera una respuesta adecuada al audífono un umbral tonal mejor de 55
dB y una discriminación verbal mayor o igual a 60%.

Las indicaciones en niños son más conservadoras, por las dificultades que com-
porta el diagnóstico audiométrico en este grupo de edad. La indicación se mantiene para
la hipoacusia bilateral neurosensorial con umbrales mayores de 90 dB, que deben ser
confirmados mediante pruebas electrofisiológicas. Es importante hacer un periodo de
prueba de 3 a 6 meses con audífono y comprobar que no hay progreso en el lenguaje
con una rehabilitación adecuada. Este periodo de prueba podrá alargarse o acortarse
según los casos.

No hay limitaciones de edad para el implante coclear. En niños la tendencia es


implantar lo más precozmente posible, tan pronto como se tiene la certeza de la necesi-
dad del implante
Resultados funcionales con el implante coclear
En niños postlinguales los umbrales tonales se normalizan (40 db), la verbal (bi-
silabas) alcanza el 70% como media y la labiolectura alcanza el 100%.
En niños prelinguales, la edad de implantación es decisiva para el desempeño del
lenguaje. Cuando la implantación se realiza en el grupo e 0 a 3 años de edad la s pun-
tuaciones en bisílabas alcanzan el 90%; en el grupo e 4 a 6 años baja al 40-50% y por
encima de lo 6 años 20%.
En prelinguales adultos y niños mayores, el reconocimiento de bisílabas no es
superior al 10%. Los beneficios en este grupo son la detección de sonidos, el mejor con-
tacto con el entorno y la mejora en la sensación de seguridad. Puede mejorar la com-
prensión en contextos cerrados.
Por tanto, se insiste en la importancia de la detección precoz de la hipoacusia,
porque un paciente prelocutivo implantado más allá del periodo crítico excepcionalmen-
te logra reconocer la palabra hablada en contexto abierto.

Cuidado del implante en niños pequeños en el ambiente esco-


lar.

Es muy probable que el niño pequeño no pueda manejar el implante por sí mis-
mo. Por ello es necesario que el educador esté dispuesto a ayudarle cuando sea necesa-
rio y que conozca las particularidades del implante. Algunas normas básicas en este
sentido son:

1. Conocer las características del implante: posición de los controles, alojamien-


to de las baterías y cambio de las mismas. Algunos procesadores llevan incorporados
sistemas de bloqueo para que el niño no pueda alterar los controles ni extraer las baterí-
as. En niños pequeños las baterías pueden estar en una petaca o en un portabaterías que
se fija al cuello de la camisa o a una localización similar.

2. Los golpes dañan el sistema. Es conveniente comprobar su funcionamiento


cuando el niño sufre una caída. Se deben evitar las peleas, el deporte de contacto físico
(boxeo, karate). Pueden realizarse los deportes en que se requiere un casco (ciclismo,
motociclismo) siempre que el casco sea de buena calidad y proteja completamente el
implante. En general se debe valorar el riesgo de que el implante reciba un impacto an-
tes de autorizar la práctica de cada actividad.

3. No se debe mojar el implante. Es posible la práctica de la natación siempre


que se tenga la precaución de retirar previamente el procesador. En caso de que el pro-
cesador se moje accidentalmente se debe apagar, extraer las pilas y secarlo con cuidado.
No se debe volver a utilizar hasta que haya pasado tiempo suficiente para su secado
completo (24 horas al menos).

4. Se debe evitar la carga de electricidad estática: toboganes, juegos de bolas. Se


debe retirar el procesador antes de ponerse y quitarse ropa fabricada con fibras sintéti-
cas. En las prácticas de laboratorio de ciencias los implantados no deben manipular apa-
ratos con electricidad estática o generadores de tipo Van de Graaff. Cuando se trabaje
con un ordenador, este debe estar conectado a tierra. No se debe tocar directamente la
pantalla del ordenador.

5. Los detectores de metal de museos etc. pueden activarse por los implantes.

6. Los teléfonos móviles pueden interferir con el implante cuando se usan a me-
nos de 3 metros de estos.

7. La conexión a TV, radio o sistemas de FM solo puede realizarse siguiendo las


indicaciones del fabricante del implante.

8. Finalmente, es necesario conocer algunos signos que alertan del mal funcio-
namiento del implante. Según la edad del niño, este mostrará cambios en la respuesta al
sonido, manifestará que oye poco o de manera intermitente, aparecerán alteraciones en
la comprensión verbal o en la inteligibilidad de lo que dice, cambios en la voz, cambios
en el comportamiento (atención dispersa) o cambios en el rendimiento escolar. Ante la
aparición de estos signos es preciso revisar el implante.

Medidas para la mejora en la comunicación con el sordo en el


ambiente escolar

1. Conocer la prótesis auditiva del alumno, cambio de pila, controles. Esto es es-
pecialmente importante con los niños más pequeños. Adquirir conocimientos básicos
sobre los audífonos y sus limitaciones (en qué circunstancias oirá claramente y en cua-
les experimentará dificultad).
2. Conocer los sistemas de ayuda a la audición (FM fundamentalmente)
3. Establecer conductas destinadas a la mejora de la comprensión:
9 Preguntar al alumno cuándo tiene más dificultades y en qué
circunstancias se encuentra más cómodo.
9 Mantener una comunicación fluida con los padres
9 No comer, beber o mascar chicle cuando se habla
9 Esperar hasta que desparezcan los ruidos ambientales (coches,
motos etc.)
9 No hablar mientras los niños recogen o sacan el material
9 Asegurarse de que el sordo está preparado para escuchar
9 Hablarle de frente, de modo que pueda leer los labios
9 Cuando nos dirijamos al alumno, dirigirse a él por su nombre
en primer lugar
9 La iluminación no debe quedar de espaldas al profesor (evitar
la iluminación a contraluz)
9 Evitar moverse mientras se habla, para que el volumen de la
voz no fluctúe.
9 Hablar alto y claro
9 Hacer esquemas en la pizarra, de modo que pueda seguir el
contenido de la clase.
9 Cambiar a explicaciones visuales frecuentemente (dibujos, fo-
lletos, diapositivas o transparencias).
9 Tener en cuenta que los proyectores pueden ser ruidosos. Apa-
garlos cuando no se usen y colocar al alumno sordo lejos de
ellos.
9 Procurar seguir esquemas claros, y señalar claramente los
cambios de asunto.
9 Estar pendiente de los signos de confusión o duda.
9 Escribir las palabras nuevas en la pizarra.
9 Tener en cuenta que es imposible leer los labios, y tomar apun-
tes al mismo tiempo.
9 Evitar hablar de cara a la pizarra.
9 Fomentar que otro alumno le ayude a no perder información o
el hilo de la clase. El profesor deberá facilitar a este alumno
que no pierda información mientras ayuda al compañero sordo.
9 Tener en cuenta que la capacidad de atención fluctúa con las
horas y los días.
9 Cuando el alumno no entienda, no repetir las mismas palabras.
Hacer una frase diferente.
9 En las conversaciones en grupo hacer que hable uno solo cada
vez.
9 En las discusiones en grupo, disponer los asientos de modo
que el niño pueda ver a sus interlocutores.
9 Sentar al estudiante centrado en el aula, a un tercio del fondo y
lejos de pasillos y ventanas.