I __I I __ I I I I I I I I I _____ / ____ I___

INSTRUCTOR
SCOALA INCEPUT SERIE

FISA DETINATORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

NUMARUL PERMISULUI DE
CONDUCERE / DATA ELIBERARII
Numele………………………………………. ……………………………………………
Prenumele…………………………………. (se completeaza de Serviciul Politiei Rutiere)
Prenumele Tata…………………………… …………………………
parintilor Mama…………………………. Categoria Data
obtinerii
Sex: M(masc) F(fem.)....... Nume anterior.......... ……………………
Data nasterii: (an, luna, zi).......................................
Locul nasterii: judetul (sector)..................................
localitate....................................................
tara ..................................................... ....
Domiciliul: judetul (sector)....................
localitatea..................................................
str ............................................................... nr………..
bloc ................ scara.............apart................
Cod numeric personal ..................................................................................
Act identitate (felul, seria, numarul) .............................................................
Cetatenia ................................................................... .'..................................
Profesia :. ..........................................; ......... ocupatia...................................
Numarul permisului
Locul de munca: organ tutelar, minister, etc ...................................., .... ..... anterior / data eliberarii
unitate ............................................................................
Telefon acasa ............................................. Telefon serviciu………………….

Mentiuni: Poarta ochelari de corectie

Restrictii: Vehicul adaptat infirmitatii cu ambreiaj automatic
Tractor Tramvai Troleibuze

TIPUL OPERATIUNII Eliberarea prima categorie

Adaugarea categoriei
Preschimbare
Redobandire
Modificare: Adresa Nume
Duplicat: Pierdere - Furt

Deteriorare

Semnatura solicitant:
(nu depisiti cu semnatura chenarul, fobsiti pix de culoare neagra)

Data……………………
Gradul, Numele si Prenumele lucratorului
care a completat fisa………………………………………………………………………………………
Semnatura lucratorului…………………………………………….