J ANDREA CHAVEZ HERNANDEZ

NEUROPEDIATRIA
UMNG - HMC
 DMGO
 Genero: masculino
 F nacimiento: 19 Julio 2005
 F consulta: 30 Agosto 2006
 Edad: 5 años 1 mes
MC:
“Regresión del neurodesarrollo”

EA:
 Inicio a los 9 meses

 Fiebre

 Emesis

 Crisis a las 18 horas

 Perdida de control cefalico, troncular y lenguaje

ANTECEDENTES

 Perinatales: 2 gestación, CNP +, parto vaginal

eutócico Peso 4050 gr Talla 52cm
 Vacunas: Completo
 DSM:
◦ Sonrisa social: 1 mes
◦ Sostén cefálico: 2 meses
◦ Rolados 3-4 meses
◦ Sedestacion: 6 meses
◦ Balbuceo:6 meses
◦ Juego en línea media: 6 meses
EXAMEN FISICO INICIAL:
Peso 5Kg (PC <3) PC 51.3cm (PC >95 )
Higado palpable 1cm bajo en reborde costal.
Extremidades, acortamiento MII, limitación para
abducción de cadera izquierda , Galleazi +

NEUROLOGICO:
 Fontanela anterior permeable

 Pares craneanos XII/XII. fondo de ojo: Normal

 Motor: Incremento del tono en miembros

inferiores RMT +++/++++, Babinsky bilateral,

Miembros superiores RMT ++/++++, pulgar
incluido bilateral
 No sostén cefálico ni tronco
PARACLINICOS INICIALES

FECHA EXAMEN REPORTE

ABR/06 LCR Normal
17/MAY/ RMN CEREBRAL Quiste aracnoideo
06 temporal bilateral
Hipertintensidades
simetricas en
ganglios basales
28/AG/0 ACIDO LACTICO 1.19
6 ACIDO PIRUVICO 0.089
RELACIÓN
LACTATO/PIRUV 13
ATO
FECHA EXAMEN / VALORACION REPORTE
10/07/06 ECOGRAFIA ABDOMINAL Leve esplenomegalia

11/NOV/06 RMC ESPECTROSCOPIA Hiperintensidad de sustancia blanca

periventricular con hipointensidad
en flair
Incremento colina moderada
disminución NAA
30/NOV/06 POTENCIALES EVOCADOS NORMAL
VISUALES
30/NOV/06 POTENCIALES EVOCADOS NORMAL
AUDITIVOS

30/NOV/06 NEUROCONDUCCION NORMAL

TIBIAL, PERONEO, ULNAR
MEDIANO
FECHA EXAMEN / VALORACION REPORTE
30/NOV/06 EMG NORMAL

FEB/ 07 OFTALMOLOGIA SIN

ANORMALIDADES

12/JUN/07 GMFCS Nivel V

CROMATOGRAFIA DE ACIDOS
ORGANICOS EN ORINA
 Distonia severa en tronco y extremidades. Baclofen
Clonazepam
 Manejo dietario con restricción especifica
 Formula lactea X Lys- Low-Try maxamoid ( intermitente )
 Carnitina 100/mg/ k/ dia
 Deglución deficiente. Gastrostomia y adición de módulos
 Anemia ferropenica suplemento, multivitaminas
 Múltiples hospitalizaciones por procesos infecciosos
EXAMEN FISICO 25/Agosto/ 2010

Edad5 años
Peso 15Kg (PC 3) Talla 100 cm (PC 3) PC 54cm (PC >95 )

Neurológico:
 Contacto visual con el examinador, sonrisa+ seguimiento

visual, alertamiento ante sonidos con búsqueda de fuente

 Incremento del tono, distonia en extremidades y tronco

moviliza simétricamente miembros inferiores, miembros

superiores con predominio derecho, RMT +++/++++
 Sostén cefálico, pobre control de tronco. Lenguaje fonemas

ocasionales.
Manejo Actual

 Carnitina 500 mg c/12 horas Clonazepam Pregabalina

 Restricción dietaria
 Durante 2010, recibio formula láctea por 30 días
 Manejo integral e interdisciplinario

FECHA LABORATORIO VALOR

01/OCT/09 GLUTARICO 848 mmol VR<6

GLUTACONICO 18 mmol VR <3

22/JUN/10 GLUTARICO 773 mmol

3- HIDROXIGLUTARICO 96 mmol
1. Regresión del neurodesarrollo
2. Macrocefalia
3. Leucodistrofia: sustancia blanca periventricular y
Ganglios basales
MEGAENCEFALIA
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalencia 1: 30 000 – 100 000 - 1:300

GENETICA
• AR
• Gen Glutaril CoA DHD 19p13.2 Comprende 11 exones y
10 intrones
• 63 Mutaciones hetereogeneas
• Mutación mas común R402W en exón 10
• Mutación A421V en exón 11 actividad enzimática
residual 40%
• No relación fenotipo – genotipo

Gary L. Hedlund, Glutaric Acidemia Type 1, Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2006
 Acido 3 OH
Acido glutárico
glutárico

Citoquin
Daño neuronal Anomalia
as ON
de dllo de
vasoso o
Pérdida de neuronas flujo
sepsis
estriatales

Proliferacion de Infiltración
celulas gliales linfocítica

Abundantes
Receptores de
Atrofia
glutamato-
NmetilD aspartato
Gary L. Hedlund, Glutaric Acidemia Type 1, Am J Med Genet C Semin Med
Genet. 2006
 Macrocefalia a los 6 meses (estiramiento de vasos
- Hemorragias subdurales – retinianas SMI?)

 Desarrollo normal hasta el debut 2- 18 m

 1-3 días de fiebre , emesis, deshidratación,

hipotonía

 Perdida aguda de las funciones como control

cefálico, succión, deglución, sedestacion, agarre
 Episodio Reye like:
◦ Temblor
◦  Distonía
◦ Irritabilidad
◦ Letargia
 Convulsiones
 PC espastica-distonica

•Hipoglicemia
•Cetonuria
•Acidosis metabolica
•Hiperamonemia
KO¨LKER, Natural History, Outcome, and Treatment Efficacy in Children and Adults with Glutaryl-CoA Dehydrogenase Deficiency. Pediatr Res
2006
 MORTALIDAD

KOLKER, Natural History, Outcome, and Treatment Efficacy in Children and Adults with Glutaryl-CoA Dehydrogenase Deficiency.
Pediatr Res 2006
1. Clínica
2. Neuroimagenes
3. Perfil metabólico

Dilataciones quisticas bilaterales de la cisura silviana

Perdida del volumen fronto temporal ensanchamiento de la cisura de Silvio,
imagen conocida como “alas de murciélago”
Higromas subdurales
Hiperintensidades en putamen y nucleo caudado
Difusión con restricción en núcleo lentiformes

Brain injury in glutaric aciduria type I: The value of functional techniques in magnetic resonance imaging. european j o u r n a l of p
a e d i a t r i c neurology 1 3 ( 2 0 0 9 )
 Higromas
Atrofia del putamen
 Acidos orgánicos en orina (cromatografía de gases
acoplada a espectrometría de masas)
 Niveles elevados
◦ Acido glutárico
◦ 3-hidroxiglutárico
CONTROL- GLUTARICO ELEVADO ASINTOMA TICO
 Puede haber casos con excreción elevada de
glutarico sin deficiencia de glutaril CoA
deshidrogenasa ( paciente ha recibido tratamiento
antibiotico, falla renal )

 Cetosis: que produce aumento en la excreción de

3-hidroxiglutarico
 AGI deficiencia de carnitina y aumenta los niveles de C5 dicarboxilo en orina
y plasma - en algunos puede ser normal en plasma y tener la enfermedad
Early Detection of Glutaric Aciduria Type I by Newborn Screening J Formos Med Assoc 2008
1. Medidas de soporte
2. Prevenir la acumulación de metabolitos
tóxicos
– Restricción dietética
– Prevención de estados catabólicos (ayuno e
infeccion )
– Uso de cofactores que impulsen la actividad
metabólica residual
3. Eliminar los metabolitos tóxicos
– Exanguinotransfusion
– Diálisis peritoneal – hemodialisis
ENFERMEDAD AGUDA:
 Tratamiento de la causa desencadenante: A/B

 Aporte calórico adecuado:

◦ 0-1h : Bolo de DAD + 2 mEq/k de Bicarb a 20

cc/kilo
◦ 1-24h: DAD 12,5% 20 mEq/lt Potasio, 50 mEq/lt de
bicarbonato, 50 mEq /k de sodio a 140 cc/kilo
 Tratamiento con carnitina, a dosis de 200 mg/kg/día

 Retirar las proteínas durante 24 horas como máximo

 Nutrición por goteo continuo con una fórmula libre de

lisina y triptófano y alto aporte de calorías para

promover el anabolismo

Lisina 45 – 90 µmol/L
Triptófano 15 – 65 µmol/L 2 a 4 horas
postprandial
 Restricción proteica Controvertido
 Dieta baja en lisina, hidroxilisina y

triptófano
 Administración de suplementos de carnitina
 Administracion de suplemento de

Riboflavina

Peter J. Mc Guire, Profiling of oxidative stress in patients with inborn errors of metabolism Molecular Genetics and Metabolism
2009
SUPLEMENTO CON CARNITINA
 Asegurar la homeostasis mitocondrial

 Carnitina 100 mg/kg VO se ajusta según tolerancia

y excreción urinaria de esteres

SUPLEMENTO CON RIBOFLAVINA

 Papel de coenzima de la deshidrogenasa

 Riboflavina 100-300 mg/dia. Según mejoria

OTROS
 Baclofen 2m/k/dia
KOLKER, Natural History, Outcome, and Treatment Efficacy in Children and Adults with Glutaryl-CoA Dehydrogenase Deficiency. Pediatr Res
1. Edad de debut (periodo vulnerable de
desarrollo)
2. Fenotipo bioquimico
3. Restriccion de Lisina – Suplemento de
Carnitina

KOLKER, Natural History, Outcome, and Treatment Efficacy in Children and Adults with Glutaryl-CoA Dehydrogenase
Deficiency. Pediatr Res 2006
OBJETIVOS: Evaluar la efectividad y seguridad de la suplementación con
carnitina en el tratamiento de errores innatos del metabolismo

CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios y ensayos

controlados cuasialeatorios que comparan la suplementación de carnitina
(en diferentes dosis, la frecuencia o la duración) versus placebo en niños y
adultos con diagnóstico de errores innatos del metabolismo

CONCLUSIONES : No se han publicado o en curso ensayos clínicos

controlados aleatorios pertinentes . Por lo tanto, a falta de pruebas de alto
nivel, los clínicos deben basar sus decisiones en la experiencia clínica .
Utilizacion de placebo en enfermedades potencialmente letales es Etico?