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Yo D./Dª.

, con DNI: con domicilio en

C/ de la provincia de

y con número de teléfono .

AFIRMA

Que hoy día , en esta Estación de Servicio, deja una deuda de Euros,

debido a que ________________________________________________________________________

y que SE COMPROMETE AL PAGO DE DICHO IMPORTE EN UN PLAZO MÁXIMO DE 48

HORAS, de lo contrario, la Estación de Servicio procederá a la denuncia del hecho ante las autoridades

correspondientes.

Y para que así conste, se firma en , a de de .

Fdo.
D.N.I.:

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