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PATOGENIA DE LA OBESIDAD
Rosa Labanca
Julio C. Montero
1. INGRESO ENEGETICO
2. GASTO ENERGETICO
3. AMBOS (1 Y 2)
1. INGRESO ENERGETICO.
En disponibilidad de alimentos, el ingreso energético depende de mecanismos
regulatorios de la alimentación 35 y del control consciente de la misma, en otras
palabras, el ingreso energético está regulado por mecanismos
34
Durante la ganancia de peso, ya que se encuentra en equilibrio en los períodos de estabilidad ponderal.
35
MECANISMOS REGULATORIOS DE LA ALIMENTACION
Hambre: es un conjunto de manifestaciones que expresan una cierta necesidad y urgencia de comer.
Apetito: es el deseo por un tipo particular de comida. Depara un gusto o satisfacción especiales.
Palatabilidad: es la preferencia por algunos alimentos. Resulta de conductas innatas o aprendidas, quizás derivadas
de las consecuencias gastrointestinales o metabólicas producidas por una alimentación determinada.
Saciación: es el proceso que comienza con el inicio de la alimentación y culmina con su finalización. Termina
cuando comienza la saciedad.
Saciedad: es una respuesta fisiológica limitante de la ingesta. Es el estado de inhibición de la alimentación,
producto de la saciación. La saciedad puede ser mediata o inmediata.
La saciedad inmediata responde principalmente a mecanismos cognitivos mientras que la saciedad más tardía
depende más de los efectos postingesta y postabsortivos de los alimentos (54).
Sed: es la sensación que expresa la necesidad de la ingestión de agua.
Sobrealimentación: es una ingesta energética superior a la necesaria para cubrir el consumo. Entre los mecanismos
causantes de sobrealimentación se invocó a la palatabilidad de los alimentos, asociada muchas veces con un
incremento en el contenido de grasas.
86 Obesidad en el adulto
ESPONTANEOS (INSTINTIVOS )
VOLUNTARIOS (CONTROL )
36
Modificado. En el original figura NO. La leptina participa en el mecanismo de control.
37
Sólo bajo influencia de estímulos anabólicos (hormonas, ejercicios, obesidad, drogas, etc.). Tomado de (50), modificado.
38
En el núcleo accumbens, responde a bajas concentraciones de dopamina.
39
Sólo responde a elevada concentración de dopamina.
88 Obesidad en el adulto
40
Los neuropéptidos son polipéptidos constituidos por unos 40 aminoácidos, participan en la regulación de la
alimentación, de la ingesta acuosa, de la conducta sexual, del sueño, etc.
41
Presente en los anfibios Bombina bombina, está ausente en los mamíferos.
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 89
AR, en Molec Biol Obesity. Treatment of Obesity and Eating Disorders. Harvard.1996.
A continuación se expondrán los efectos de algunas de las sustancias más arriba mencio-
nadas, que con fines didácticos serán agrupadas en:
1. Neurotransmisores
2. Neuropeptidos
3. Hormonas
4. Fármacos
1. NEUROTRANSMISORES.
Acido gammaaminobutírico(GABA): se comporta como un estimulante o como un
inhibidor de las ingestas, según su sitio de acción. En el primer caso, inhibe el centro de
la saciedad y en el segundo al sistema dopaminérgico del hipotálamo lateral. Se liga a
receptores GABAA y GABAB (21).
Noradrenalina: tiene acción fágica por su acción sobre los receptores adrenérgicos α2 del
hipotálamo ventromedial. Estimula preferentemente el apetito por hidratos de carbono.
2. NEUROPEPTIDOS
Colecistoquinina (CCK): es segregada por la mucosa duodenal en presencia de
alimentos, especialmente grasas. Su administración disminuyó la ingesta el 27% en los
individuos delgados y el 21% en los obesos (4). Produce saciedad por activación de sus
receptores CCK-A (periféricos) que envían las señales al sistema nervioso central a través
del nervio vago.
Sin embargo el inicio de la saciedad posiblemente se deba a su acción sobre los
receptores pilóricos(4). Sus receptores centrales (CCK-B) predominan en el núcleo del
tracto solitario y en el área postrema del cerebro, modulando además la respuesta a la
ansiedad y al dolor (5)(80). Debido a que la CCK no atraviesa la barrera
hematoencefálica, sus efectos saciantes dependen de la activación de los receptores
periféricos, aunque su administración intracraneal también produce saciedad. La CCK
también es sintetizada en el sistema nervioso central (80).
La respuesta de saciedad a las grasas es antagonizada por los bloqueantes
serotoninérgicos, sugiriendo que la serotonina media esta acción de la CCK,
posiblemente por sus receptores 5HT1C (ahora llamados 5HT2C ) (6).
La CCK posee además efectos conductales pues induce sedación y sueño postprandiales.
En bulímicas, la liberación de CCK postprandial está disminuida, mientras que en las
anoréxicas tanto la CCK basal como la estimulada por las comidas se encuentra normal o
elevada (7), hecho también observado en los ancianos y tal vez explicativo de su menor
apetito (3).
Además la CCK promueve la secreción de insulina en respuesta a la glucosa, propiedad
que también poseen otras hormonas gastrointestinales, como el péptido inhibidor gástrico
(GIP). De esta manera participa en la digestión de los nutrientes y en su metabolismo
posterior.
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 91
Opioides: existen varias sustancias con actividad opioide, según su afinidad por los
diferentes receptores, llamados mu, kappa y delta. En general, los opioides aumentan la
ingesta, especialmente si ésta es inducida por el ayuno, las benzodiacepinas o la
deprivación de glucosa.
Su capacidad de inhibir el dolor sería favorecedora de la alimentación, hecho de vital
importancia en las especies cazadoras, que pueden alimentarse a pesar de las heridas
recibidas en la captura de la presa.
La relación entre la actividad fágica y los opioides ha llevado a postular la conducta
fágica del obeso como una característica autoadictiva.
Algunas acciones de los opioides endógenos son (según JE Morley): búsqueda de
alimentos, aumento de la actividad motora, analgesia, disminución de la secreción
gástrica, disminución de la actividad sexual, disminución de los niveles de hormona
luteinizante.
3. HORMONAS
Amilina: es un polipéptido de 37 aminoácidos con actividad hormonal, cosegregado con
la insulina por las células ß de los islotes de Langerhans, razón por la cual falta en la
diabetes insulino-dependiente y abunda en los estados hiperinsulinémicos.
Morley y Flood demostraron en ratones que la inyección periférica de amilina disminuye
la ingesta, por inhibición del vaciado gástrico (2). Actúa a través del nervio vago y por
medio de receptores centrales ubicados en el núcleo accumbens y en el área postrema.
94 Obesidad en el adulto
Disminuye la segunda fase de secreción de la insulina e inhibe sus efectos sobre el hígado
y el músculo. Se la ha propuesto como un factor hipertensivo en individuos
hiperinsulinémicos.
Aumenta en las personas de edad y tal vez explique la menor ingesta en los ancianos (3).
Citoquinas: son sustancias con acción hormonal que inducen anorexia actuando
directamente sobre el sistema nervioso central, como el factor de necrosis tumoral α y
la interleukina 1ß. Actúan sobre receptores acoplados a la proteína G y sus variantes α,
ß y γ(de quienes a su vez existen subclases).
La interleukina 1ß disminuye la ingesta, efecto mediado por la proteína G αi 1-2, cuyos
niveles pueden ser "up regulados". Las proteínas G subunidades α y α OA son críticas
en la modulación de la conducta alimentaria. La proteína G subunidad α O comun y OA
disminuye la ingesta nocturna en ratas (32).
Cortisol: produce aumento de peso. Este efecto en parte obedece a un mayor apetito,
pues aumenta la expresión de los receptores α2 en el haz noradrenérgico ventral y la
síntesis y liberación de NPY en el núcleo arcuatus; disminuyen la secreción del factor
liberador de corticotrofina (CRF) que reduce el ingreso de triptófano en el sistema
nervioso.
El suministro de cortisol produce un aumento de la secreción de insulina, a quien además
potencia en su acción lipogénica sobre la grasa visceral (8).
Gastrina: comparte con la CCK sus últimos cinco aminoácidos y por lo tanto algunas
acciones. Se produce en la mucosa del antro gástrico y se libera en respuesta a la ingesta
de proteínas y al estímulo vagal. Aumenta la secreción ácida y el trofismo de la mucosa
gástrica (34).
Hormona melanocito estimulante α:es un factor de saciedad que actuaría por medio de
los receptores a la melanocortina MC-1 (24).
Leptina:44 (55) es una proteína de 146 aminoácidos producida por el tejido adiposo,
aunque con diferente intensidad según sus distintas localizaciones. En los humanos el gen
productor se denomina LEP (80). En los obesos la concentración de leptina plasmática
está aumentada en proporción directa a la masa grasa, aunque es mayor en proporción al
volumen adipocitario. Actúa por unión a receptores OB-R, localizados en los plexos
coroideos y en el hipotálamo. En los obesos la concentración de leptina en el líquido
cefalorraquídeo es menor que en los delgados, indicativa tal vez de leptino-resistencia
(80).
La leptina disminuye el apetito, posiblemente, aunque no exclusivamente por inhibición
de la síntesis del NPY en el núcleo arcuatus (49), ya que ratones transgénicos carecientes
del gen productor de NPY, responden con anorexia cuando se les suministra leptina (80).
Entre las acciones de la leptina se mencionan: disminución del ingreso y aumento del
gasto energéticos, del consumo de oxígeno, de la temperatura corporal y de la actividad
locomotora, hechos todos que favorecen la pérdida de peso y de masa grasa.
Los niveles de leptina circulante se encuentran disminuidos durante el ayuno y la pérdida
de peso, tras la pérdida de masa grasa (aun por lipectomía o liposucción) y por exposición
al frío y a los adrenérgicos, y aumentados en los obesos (debido a su mayor masa grasa),
luego de la administración de insulina, de glucocorticoides y de estrógenos, durante la
noche, tras la alimentación, luego de la inyección central de NPY y en las mujeres con
respecto a los varones (80). Todo esto indica que la leptina se comportaría como uno de
los efectores de una serie de circunstancias vinculadas con la modificación de la
composición corporal.
La inyección de leptina disminuye el NPY y aumenta el CRF en el hipotálamo,
sugiriendo su papel de molécula informante al sistema nervioso central, de la cuantía del
contenido graso del tejido adiposo. La adrenalectomía en las ratas se acompaña de un
aumento de la acción de la leptina mientras que el suministro de dexametasona la
disminuye, sugiriendo que los glucocorticoides juegan un importante rol en la producción de
leptino-resistencia (79).
Posiblemente el rol primario de la leptina sea indicar si los depósitos de energía son
suficientes para el crecimiento y la reproducción. Si son inadecuados, se reflejan en una
disminución de las concentraciones plasmáticas de leptina, resultando en hiperfagia,
disminución del gasto energético en infertilidad (80).
4. FARMACOS
Benzodiazepinas: inducen la alimentación, tal vez inhibiendo la actividad
serotoninérgica o por activación opiode.
Oxido nítrico: liberado por la mucosa gástrica, relaja el fundus gástrico impidiendo el
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 97
central por vía vagal; otras surgen luego de la absorción, como los aminoácidos tirosina y
triptó-fano, precursores de la síntesis de catecolaminas y de serotonina respectivamente.
La relación entre la composición del alimento y la conducta alimentaria fue propuesta por
Mellinkoff en la década del 50, a partir de su observación de la relación inversa entre la
concentración de algunos aminoácidos circulantes y el apetito.
El funcionamiento del sistema depende de la relación plasmática triptófano/AA neutros
(3 de ellos ramificados; valina, leucina e isoleucina) y 2 aromáticos (tirosina y
fenilalanina). Todos son vehiculizados por el mismo transportador para atravesar la
barrera hematoen-cefálica y por lo tanto compiten entre sí para ingresar al sistema
nervioso central.
Las circunstancias que tiendan a elevar esta relación favorecerán el ingreso del triptófano
mientras que aquellas que la disminuyan lo enlentecerán. El triptófano es el sustrato para
la síntesis de serotonina, una señal limitante para la ingesta de hidratos de carbono, como
se grafica a continuación
presumiblemente los 5HT1D (en humanos) producen respuestas opuestas a los anteriores o
sea, reducen la cantidad de hidratos de carbono y preservan la ingesta proteica. Estos
receptores se encuentran concentrados en los núcleos del hipotálamo medial.
El predomino alternante de los sistemas noradrenérgico y serotoninérgico da origen a los
ciclos de alimentación diurno - nocturno de hidratos de carbono.
La inyección de agentes dopaminérgicos (como las anfetaminas) en el hipotálamo lateral,
inhibe la ingesta de proteínas y grasas y en menor grado la de hidratos de carbono,
retardando la iniciación de la alimentación (anorexia).
El estímulo del hipotálamo ventromedial inhibe el acto alimentario y al mismo tiempo
desencadena una repuesta "inteligente" de tipo catabólico (glucogenolisis, lipolisis). Su
destrucción bilateral se acompaña de hiperfagia y obesidad, con exageración de la
actividad parasimpática y mayor secreción de insulina (19).
El estímulo del hipotálamo lateral aumenta el apetito y al mismo tiempo genera una
respuesta en sentido anabólico(por un incremento de la secreción de insulina), mientras
que la lesión bilateral produce hipofagia, pérdida de peso e hiperactividad simpática.
Por el hipotálamo lateral transita el haz dopaminérgico nigroestriatal, relacionado con la
iniciación del acto alimentario, razón por la cual, las sustancias con actividad antido-
paminérgica, como la CCK, disminuyen la búsqueda de la comida y el interés por el
alimento.
Las regiones ventromedial y lateral del hipotálamo interactúan recíprocamente formando
un sistema en equilibrio. Un resumen se grafica en la figura siguiente, tomada de un
trabajo de Rohner-Jeanrenaud (18).
46
Hipotálamo ventromedial.
47
Neuropéptido Y.
48
Hipotálamo lateral.
49
Factor liberador de corticotrofina.
102 Obesidad en el adulto
CIRCUNSTANCIAS VINCULADAS
CON MODIFICACIONES EN LA ALIMENTACION
1. Cambios en la composición del alimento
Si bien son claras las sensaciones de hambre y saciedad, en respuesta a la falta o exceso
de alimentos, pueden darse situaciones intermedias que ofrezcan dificultades en la
evaluación del contenido energético de una comida.
Esto último pudo comprobarse cuando se le ofreció a un grupo de voluntarios una comida
con elevado
contenido de
almidón, luego
reemplazada por otra
similar pero con
menor contenido del
mismo. Ambas
comidas coincidían
con el suministro de
un yogurt de diferente
sabor en cada
ocasión. Luego de
unos días se
comprobó que las
personas modificaban
la cantidad de lo
ingerido en base a las
características del
yoghurt ofrecido,
semejando a un
reflejo condicionado.
Contrariamente en
niños recién nacidos se observó que el suministro de leches con diferente grados de
dilución era compensado con mayor volumen de la ingesta, para alcanzar el ingreso
energético necesario para su crecimiento y desarrollo normal (Fomon y col,1969).
La ingesta de un "snack" de sabor dulce, tomado 30 - 60 minutos antes de una comida
redujo la ingesta posterior. Este efecto no se produjo igualmente, cuando el "snack" fue
de composición grasa. Por este motivo las grasas serían más obesogénicas que otros
macronutrientes, debido a que no existen mecanismos de control para su ingreso, tan
104 Obesidad en el adulto
4. Recuperación nutricional
La regulación de la ingesta se relaciona con situaciones biológicas especiales. La
realimentación de niños desnutridos duplicó la ingesta requerida para niños de igual peso
y talla, hasta recuperar el peso y la talla perdidos. A partir de este momento redujeron
drásticamente las ingestas (Ashworth,1969).
5. Cambios hormonales
En 1.981, Dalvit señaló una variación cíclica de la ingesta en mujeres premenopáusicas,
con aumento de la ingesta en la fase lútea y disminución en la folicular. El aumento de
los estrógenos en la fase folicular y de la progesterona en la lútea se relacionaba con los
mencionados cambios regulatorios en la ingesta.
El síndrome de tensión premenstrual se acompaña de depresión y aumento de la ingesta
de carbohidratos en la semana previa a la menstruación (plena fase lútea), debido a
modificaciones en el metabolismo de la serotonina (42).
7. Factores ambientales
Los humanos manifiestan cambios estacionales espontáneos en la selección de alimentos.
Un estudio del National Institute of Health demostró que en los meses de primavera y
verano aumentaba la preferencia por las ensaladas, quesos hipocalóricos, leches y yogures
descremados.
El aumento de las horas de luz sería la señal biológica para estos cambios. La melano-
tonina, cuya liberación es suprimida por la exposición a la luz sería uno de los eslabones
de esta cadena.
En los casos de desorden afectivo estacional, conocido como SAD (seasonal affective
disorder) aumenta la ingesta de proteínas y grasas, pero especialmente de alcohol y
carbohidratos, durante el período pobre en luz.. En cambio, durante los períodos de más
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 105
8. Estados psicológicos
Los trastornos del humor asociados con déficit de serotonina se acompañan de un
aumento de la ingesta de dulces en las últimas horas del día, sin claras señales de apetito.
Aparentemente, el efecto más buscado por estos pacientes, con la ingesta de glúcidos, es
modificar su estado de ánimo (Wurtman JJ), ya que los carbohidratos se comportarían
como una medicación. Debido a que la serotonina no sólo actúa sobre el humor, sino
también sobre el ciclo del sueño sus acciones van más allá de lo estrictamente nutricional
(50). Precisamente entre los síntomas más destacados de la depresión se encuentran las
alteraciones del apetito y del peso corporal. En las depresiones graves por lo general se
observa disminución del peso y en las moderadas, aumento del mismo.
Los agentes serotoninérgicos mejoran los estados depresivos, desarrollen o no efectos
antidepresivos marcados, sugiriendo que la ingesta de carbohidratos estaría motivada por
una necesidad de aumentar la serotonina.
El tratamiento con antidepresivos mejora tanto los síntomas depresivos como los ponderales.
Los antidepresivos tricíclicos por lo general producen ganancia de peso debido a un
aumento de la ingesta de alimentos dulces-grasos, según resultados del Pittsburgh appetite
test (Fernstrom).
Estas mismas preferencias se observaron en pacientes mientras se encontraban
deprimidos, señalando el efecto de estos alimentos sobre su estado de ánimo. Muchas
comidas que proveen carbohidratos también son ricas en grasas, lo que aumenta el
consumo de estas últimas para lograr el beneficio psicológico derivado de los primeros
Con fines didácticos, las conductas alimentarias anormales más frecuentes pueden agruparse
según su memento de presentación:
1. Durante las comidas
2. Fuera de las comidas
53
Atracón.
108 Obesidad en el adulto
Algunos autores especulan que el binge es un factor que predispone a la obesidad (84) y no
consecuencia de la alimentación restringida. Sin embargo la dieta parece tener los mismos efectos
negativos sobre la conducta alimentaria de los obesos que en los normales y delgados (85).
Los obesos con binge, en general tienen más edad y corresponden al sexo masculino (84). Estos
pacientes tienen distorsión de los patrones alimentarios, alimentación restringida, pero a
diferencia de las bulimias típicas, sólo raramente recurren a conductas purgativas, no desean
perder tanto peso y tienen menor distorsión de la imagen.
A diferencia del BED, la bulimia nerviosa es más frecuente en pacientes sin obesidad, mientras
que los BED son más frecuentes en pacientes obesos.
Los obesos con BED tendrían también mayor frecuencia de desórdenes psiquiátricos mayores.
Marcus y col, en obesos con BED encontraron, para uno o más desórdenes psiquiátricos, una
frecuencia que duplicaba a los obesos sin BED, señalándose a la depresión como el
acompañante psiquiátrico más frecuente del BED (81).
2. GASTO ENERGETICO
En algunos estudios poblacionales, la disminución del ingreso energético no fue
acompañado del esperado descenso de peso y en algunos casos, paradojalmente, el
peso poblacional aumentó. Uniendo ésto a la tradicional vinculación entre
sedentarismo y obesidad, no deja de ser el gasto una de las variables a responsabilizar
en estas situa-ciones.
La contradicción anteriormente planteada se explica argumentando que; la disminu-
ción del ingreso energético se acompañó de una reducción del gasto, de magnitud
superior a la disminución del ingreso.
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 109
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Consumo de oxígeno en reposo (ml por min) de ratas obesas hipotalámicas (gráfico derecha),
y de ratas con peso normal (lesión simulada)(gráfico izquierda). El estudio en ambas fue
llevado a cabo con pesos corporales conservados espontáneamente y después de una pérdida
de peso provocada por la dieta. Las ratas con cirugía simulada muestran la caída esperada del
gasto energético de reposo, que se desplaza de su peso corporal sostenido. Las ratas obesas
hipotalámicas no presentan disminución adaptativa del gasto energético, a pesar de que las
pérdidas de peso a veces eran más del doble (62).
54
Recordemos que el gasto energético diario se compone del gasto energético de reposo, el gasto energético
por la alimentación y el gasto por actividad física.
110 Obesidad en el adulto
Las ratas con obesidad desarrollada tras lesión del hipotálamo ventromedial muestran
deficiencias en la regulación del gasto. Su gasto de reposo, aunque más alto en valores
absolutos que el de ratas de peso normal, es menor que el correspondiente a su tasa
teórica. Cuando estas ratas pierden peso, el gasto de reposo muestra cambios mínimos
o nulos y no disminuye en proporción al peso perdido, indicando un déficit en la
adaptación del metabolismo de reposo (62).
Esto apoya la idea que un desequilibrio metabólico Luego de ajustar las diferencias en
puede también ser una causa o por lo menos concausa masa libre de grasa, masa grasa,
de obesidad. En este desequilibrio, la hiperinsulinemia edad y sexo, sujetos con un bajo
metabolismo de reposo (tertil
parece un factor fundamental. menor) tienen mucho mayor riesgo
El nivel del metabolismo de reposo depende más de la de ganar peso que aquellos con un
masa libre de grasa que del peso corporal total, alto metabolismo de reposo (tertil
comportándose como un rasgo familiar. También es de más alto) (65).
mención que el gasto metabólico de reposo puede
diferir en distintos individuos de igual masa magra, con
una apreciable variabilidad interindividual, explicable
por diferencias en la regulación hormonal y simpática.
En estudios longitudinales, los individuos con menor gasto de reposo tienden a desarrollar
obesidad. Los sujetos que presentaban un bajo gasto energético por unidad de masa
magra tenían durante los 2 años siguientes un riesgo 4 veces mayor de desarrollar un
exceso de peso de 7.5 kg o más (61).
Un grupo de 15 individuos que ganaron más de 10 kg en dos años, fueron comparados
con otros 75 que habían mantenido el peso constante en ese lapso. Los primeros tuvieron
un gasto de unas 70 kcal/día menos, correspondiendo a una diferencia del 4%, con
respecto al grupo de peso constante. Otros estudios (58) también indicaron una
disminución del metabolismo de reposo en obesos mórbidos. Por estas razones un bajo
gasto de reposo podría utilizarse como un elemento predictivo para la ganancia de peso
(56).
Especulativamente podría interpretarse a la ganancia de peso como un mecanismo de
ajuste del gasto, ya que en indios Pima se comprobó que su peso aumentó hasta que el
gasto energético de reposo se elevó hasta alcanzar valores normalesLa reducción del
gasto debido al descenso del peso, se debe en primer lugar a ajustes en el funcionamiento
Patogenia de la Obesidad. Rosa Labanca, Julio C. Montero 111
del sistema adrenérgico, tiroideo, etc. y posteriormente a disminución de la masa magra 55.
Una masa corporal menor exige también un menor gasto para un mismo nivel de
actividad, sobre todo si durante ésta se traslada o carga el peso corporal.
Metabolismo basal
(columnas claras) y
termogénesis
inducida por la dieta
(TID) (columna
rayada), medida en
kJ/min en un grupo
de 17 controles
obesos(83 ± 1 kg).
Los mismos individuos fueron estudiados luego de una pérdida media de 15 ± 2 kg consecutiva a
17 ± 3 semanas de dieta hipocalórica, seguidas de 4 semanas de dieta de
mantenimiento(postobesos). La TID se midió durante un período de 3 hs, después de una carga
oral de 100 gr de glucosa. El gasto de reposo fue mayor en los obesos que en los control
(p<0.05).
Los resultados muestran que el gasto de reposo de los obesos, luego de perder peso, se reduce
marcadamente. El requerimiento para mantener su nuevo peso es menor que antes, cuando eran
obesos (59).
Termogénesis inducida por glucosa, medida después de 100 gr de glucosa oral, durante 3 hs en
controles jóvenes, viejos, normotolerantes, intolerantes y obesos diabéticos no insulino-
55
Cada kg de peso perdido reduce el gasto de reposo en unas 20 kcal/día.
112 Obesidad en el adulto
dependientes. Los pacientes obesos fueron medidos antes y después de una pérdida de 10-15 kg.
La pérdida de peso se acompañó de una disminución de la termogénesis inducida por la glucosa
(64).
El hecho que este sistema responda a señales de tipo central lo ubica en un punto
clave para la regulación del balance energético.
Debido a que su funcionamiento es influenciado por los cambios alimentarios y la
actividad física, cobra mayor importancia aun en la homeostasis del balance
energético, sobre todo porque puede ser modificado por medidas terapéuticas
aplicadas al tratamiento de la obesidad.
La vasta influencia del sistema simpatoadrenal en toda la economía lo señala como
uno de los grandes moduladores del metabolismo energético y le permite actuar sobre
las dos vertientes que regulan el balance energético: el ingreso y el gasto.
Este sistema está coordinado al nivel de organismo, pues modifica y sincroniza el funcionamiento
de tejidos y sistemas e interviene en la determinación de la composición corporal. Entre las
importantes funciones regulatorias, el sistema simpatoadrenal interviene en el control del
metabolismo y la movilización de los ácidos grasos y otros combustibles, desde sus depósitos.
respuesta termogénica luego de una comida de prueba (68) o tras la exposición al frío.
En los indios Pima(un grupo étnico con alta propensión a la obesidad) (65) (71) se detectó
mayor frecuencia de una variante del gen codificador del adrenorreceptor ß3 (72).
Coincidía con esta variante una disminución de la actividad simpática.
La leptina, una hormona con acción antiobesidad presenta capacidad simpaticomimética
(73) (74).
CONCLUSIONES
La patogenia de la obesidad se debe a un balance energético positivo que lleva a
un aumento de la masa grasa corporal.
Una persistente alteración regulatoria de los mecanismos de ingreso y de gasto
participan en este proceso.
El ingreso está monitoreado por un complejo sistema regulatorio. En la región
hipotalámica se integran numerosas aferencias, determinando una respuesta
alimentaria adecuada a las circunstancias y a las necesidades.
La interrelación e interjuego entre los neurotransmisores y sus sistemas receptores
transforman una multitud de minúsculos y múltiples mensajes en una respuesta
general, coordinada y lógica.
Los sistemas NPYérgicos y CRFérgicos se destacan como polares para las
conductas fágicas y anoréxicas y son blancos potenciales para intervenciones
terapéuticas.
La serotonina participa en la saciedad y en la apetencia por carbohidratos,
mientras que la dopamina se vincula con mecanismos de gratificación y
reiteración de conductas.
Sustancias como la leptina, insulina, corticoides y fármacos, modulando o
modificando la neurotransmisión en el hipotálamo, determinan respuestas
motoras, sensoriales y reacciones psicológicas, que en conjunto conforman una
conducta alimentaria adaptada a las causas desencadenantes
El gasto es la segunda vertiente regulable del sistema. Una disminución del gasto,
acumulativa en el tiempo podría ser de importancia en la patogenia de la obesidad.
Una termogénesis subnormal y una tendencia al ahorro de grasas, con utilización
preferencial de los carbohidratos demostrarían también una diferencia en la
utilización metabólica de los nutrientes.
La disminución de la actividad simpática podría explicar al menos parcialmente
algunos de estos hechos, ya que se la ha asociado con menor gasto metabólico,
menor oxidación de las grasas y aumento de la ingesta, hechos frecuentes en la
obesidad.
Tal vez exista también una tendencia a disminuir el nivel de actividad física,
constituyendo otra razón para explicar un gasto menor.
Conductas alimentarias cualitativamente diferentes pueden detectarse tanto en
los obesos como en grupos poblacionales sometidos a restricción alimentaria.
Los picoteos compulsivos, las comidas nocturnas, los BED y los trastornos
psicopatológicos, entre los cuales la depresión es muy frecuente, pueden ser
acompañantes de la obesidad.
El desequilibrio psicológico impuesto por la alimentación insuficiente crónica,
actuando sobre personalidades predispuestas, tal vez sea el factor
desencadenante de los trastornos alimentarios descriptos.
116 Obesidad en el adulto
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