BUPATI BOYOLALI

Jalan Merbabu No. 48, Telp (0276) 321021, Fax (0276) 321172, Boyolali 57311
Provinsi Jawa Tengah

PENGUMUMAN
Nomor : 810/ 07107 /28/2010
TENTANG
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
DARI PELAMAR UMUM
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
FORMASI TAHUN 2010

DASAR :

1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian, sebagaimana

telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan,
Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil.
5. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 30 Tahun 2007 tanggal 27 Agustus
2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negari Sipil.
6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Ketentuan
Pelaksanaan Peraturan Pemerintah 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan PNS sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah 11 Tahun 2002.
7. Surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor :
248.F/M.PAN-RB/07/2010 tanggal 21 Juli 2010 Perihal Persetujuan Prinsip Tambahan
Formasi CPNS Daerah Tahun 2010.
8. Surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
B/2234/M.PAN-RB/10/2010 tanggal 7 Oktober 2010 Perihal Persetujuan Rincian
Tambahan Alokasi Formasi CPNS Daerah Tahun 2010.

Bersama ini diberitahukan bahwa Pemerintah Kabupaten Boyolali dengan difasilitasi

Pemerintah Provinsi Jawa Tengah akan menyelenggarakan seleksi Pengadaan Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2010 dengan ketentuan
sebagai berikut :

I. PERSYARATAN UMUM.

a. Warga Negara Republik Indonesia ;

 b. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-
tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2011 dan atau
yang memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 yaitu
berusia 35 sampai dengan 40 tahun per 1 Januari 2011, dengan melampirkan foto
copy sah surat keputusan pengangkatan pertama sampai dengan terakhir, dari
kepala/pimpinan instansi pemerintah/lembaga swasta nasional yang
berbadan hukum dan menunjang kepentingan nasional dibidang pelayanan dasar
(pendidikan dan kesehatan) bagi Formasi Guru dan Tenaga Kesehatan, telah
mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun secara terus-menerus
pada 17 April 2002 dan sampai dengan sekarang masih bekerja (minimal masa kerja
13 tahun 8 bulan per 1 Januari 2011);
c. Mempunyai kualifikasi pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang
diperlukan;
d. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana
kejahatan ;
e. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD
1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia ;
f.Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
g. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia ;
h. Apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dalam pengumuman ujian
tertulis, sanggup mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Panitia sebesar Rp.
10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang
dibubuhi materai Rp. 6.000,-;
i. Telah terdaftar pada Kantor/Dinas Tenaga Kerja setempat, dibuktikan dengan Kartu
Pencari Kerja (AK.I) ;
j. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
dari Kepolisian Resort (Polres) setempat ;
k. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter
Pemerintah;
l. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
adiktif lainnya dibuktikan dengan Surat Keterangan dari unit pelayanan kesehatan
pemerintah;
m. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah instansi di luar Instansi Pemerintah
Kabupaten Boyolali, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8
(delapan) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNSD, dibuktikan dengan Surat
Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,-.

Untuk Persyaratan umum pada huruf i sampai dengan m dilampirkan setelah

dinyatakan lulus dan diterima untuk pemberkasan usul penetapan Nomor
Identitas Pegawai.

II. JENIS, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI

PENDIDIKAN YANG DISYARATKAN :

a. Guru : 85 formasi
b. Tenaga Kesehatan : 57 formasi
c. Tenaga Teknis : 47 formasi

Secara terperinci sebagaimana lampiran I pengumuman ini.

2
III. TATA CARA PENDAFTARAN.

Pendaftaran dimulai tanggal 16 sampai dengan 25 Nopember 2010 dengan

menggunakan media internet (on line registration), untuk efektifitas dan efisiensi seleksi
administrasi dengan tata cara :

a. Peserta melakukan pendaftaran pada aplikasi pendaftaran On line CPNSD 2010

Provinsi Jawa Tengah yang ditayangkan di situs http://cpns.jatengprov.go.id
untuk mendapatkan nomor pendaftaran dan formulir pendaftaran, dengan urutan
langkah :

1. Pelamar membuka situs http://cpns.jatengprov.go.id ;

2. Pelamar mencermati sub menu informasi (pengumuman, alur pendaftaran,
formasi lowong, Instansi, petunjuk pengisian dan informasi/rekap pelamar);
3. Pelamar menyiapkan data pribadi (nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, nomor
dan tanggal ijazah, IPK (Indek Prestasi Kumulatif), nomor telepon/HP, akun
email);
4. Pelamar memilih menu pendaftaran CPNSD, kemudian mengikuti perintah
yang disediakan;
5. Pelamar memilih Instansi ( provinsi/kabupaten/kota );
6. Pelamar memilih kelompok formasi (Guru,tenaga kesehatan, tenaga teknis);
7. Pelamar mengisi tingkat pendidikan (D2/D3 atau D4/S1/S2);
8. Pelamar memilih satu jenis formasi yang lowong/dibuka dari beberapa
fomasi yang disediakan;
9. Pelamar mengisi jurusan pendidikan sesuai formasi yang dipilih;
10. Pelamar mengisi biodata yang diminta dan menyimpannya;
11. Pelamar mendapatkan nomor pendaftaran secara otomatis dari aplikasi
pendaftaran;
12. Pelamar dapat mengecek hasil isian melalui cetak biodata;
13. Pelamar mencetak formulir Pendaftaran sebagai salah satu persyaratan
pada daftar ulang setelah yakin biodata benar.

b. Peserta yang telah mendapat nomor pendaftaran wajib mengirimkan berkas

pendukung setelah pendaftaran on line dan dimasukkan dalam amplop tertutup
ukuran 35 x 25 cm (sesuai contoh pada lampiran IV) yang berisi :

1. Formulir pendaftaran (dicetak melalui aplikasi on line) dan ditempeli pas

photo hitam putih/berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat)
lembar (pas photo ditulisi nama dan alamat pelamar disebaliknya);
2. Foto copy KTP yang diperbesar dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
serendah-rendahnya Kepala Desa/Kepala Kelurahan tempat KTP dikeluarkan.
3. Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Boyolali, (ditulis tangan,
menggunakan tinta warna hitam dan ditandatangani serta berbahasa
Indonesia) sesuai contoh pada lampiran II;
4. Foto copy Ijazah dan transkrip nilai dilegalisir dan/atau ijazah/sertifikat
profesi yang dipersyaratkan;
5. Surat pernyataan kesanggupan membayar denda sebesar Rp. 10.000.000,-
(sepuluh juta rupiah), apabila pelamar mengundurkan diri setelah dinyatakan
lulus dan pemberkasan CPNSD formasi tahun 2010, serta dibubuhi materai Rp.
6.000,- (sesuai dengan formulir pada lampiran III).
6. Bagi yang berusia 35 sampai dengan 40 tahun melampirkan :
3
 1) Foto copy Surat Keputusan pengangkatan pertama sampai dengan terakhir
dilegalisir oleh Kepala/pimpinan Instansi pemerintah/ lembaga swasta
nasional;
2) Foto copy Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang
kepentingan nasional dibidang pelayanan dasar (pendidikan dan kesehatan)
untuk Formasi Guru dan Tenaga Kesehatan yang dilegalisir bagi instansi
swasta.
3) Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang
dari kepala instansi/ pimpinan instansi pemerintah/ lembaga swasta nasional.

7. Amplop kecil ukuran 23 x 11 cm berperangko sebagaimana ketentuan tarif

PT. POS INDONESIA yang telah dituliskan nama, alamat lengkap dan nomor
telepon/ HP sebagai balasan lamaran, undangan mengikuti Tes Tertulis dan/atau
pengiriman Kartu Seleksi (contoh penulisan pada lampiran IV).

c. Berkas pendukung dikirim kepada Bupati Boyolali PO BOX CPNS KAB BOYOLALI
Kode Pos 57300;

d. Pengiriman berkas pendukung mulai tanggal 16 sampai dengan 25 Nopember

2010 per cap POS melalui PT. POS INDONESIA serta harus dapat diterima oleh
Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Boyolali paling lambat 2 (dua) hari setelah hari
pendaftaran terakhir.

e. Hasil Seleksi Administrasi dan Nomor Tes akan diumumkan setelah diadakan koreksi
berkas administrasi dan ditayangkan di situs http://cpns.jatengprov.go.id pada
tanggal 2 sampai dengan 5 Desember 2010, undangan dan kartu tes dikirim melalui
PT. POS INDONESIA paling lambat diterima pelamar pada tanggal 9 Desember 2010.

f. Pelamar yang telah mencetak formulir pendaftaran tidak bisa meng up-date data
isian maupun biodata dan data dianggap yang paling benar.

g. Formulir Pendaftaran hanya dapat dicetak melalui aplikasi pendaftaran CPNSD

sebagai salah satu syarat berkas pendaftaran yang dikirim dalam proses daftar ulang.

h. Berkas pendaftaran yang tidak melampirkan formulir pendaftaran on line dan nomor
pendaftaran on line, tidak akan diproses dan dinyatakan gugur.

i. Berkas yang tidak diproses dan dinyatakan gugur pada huruf h, dikembalikan ke PT.
POS untuk dikirim kembali kepada pengirim/pelamar.

IV. KELENGKAPAN PERSYARATAN.

a. Surat lamaran harus menuliskan data yang lengkap, sebagai berikut :

1. Nama Lengkap (tanda gelar) ;

2. Jenis Kelamin ;
3. Tempat/ Tanggal lahir ;
4. Alamat Jelas (Jalan, Dukuh/ Kampung, RT/ RW, Kelurahan, Kecamatan,
Kabupaten dan Provinsi);
5. Nomor telepon Rumah dan HP (telepon yang mudah dihubungi)
6. Mencantumkan formasi yang dilamar dan kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan.

4
 b. Berkas administrasi yang tidak/kurang lengkap atau tidak memenuhi
persyaratan, dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi (TMS) dan panitia
tidak menerima susulan kelengkapan berkas.
c. Pendaftar hanya diperbolehkan melamar dengan on line.
d. Pelamar yang Memenuhi Syarat administrasi maupun Tidak Memenuhi Syarat akan
diberikan surat balasan melalui POS, diterima paling lambat tanggal 9 Desember
2010 dan ditayangkan melalui situs http://cpns.jatengprov.go.id

V. PELAKSANAAN UJIAN TERTULIS.

a. Ujian tertulis dilaksanakan pada hari Minggu tanggal 12 Desember 2010, dengan
jadwal sebagai berikut :

1. Peserta memasuki ruangan tes 07.25 WIB

2. Penjelasan pelaksanaan ujian dan pembacaan tata tertib ujian 07.40 WIB
3. Pembagian LJK dan naskah soal 07.50 WIB
4. Pelaksanaan tes akademis (150 menit) 08.00 WIB
5. Pengumpulan LJK dan soal tes akademis 10.30 WIB
6. Istirahat (15 menit) 10.30 WIB
7. Peserta memasuki ruangan 10.45 WIB
8. Pembagian LJK dan naskah soal tes psikologi 10.45 WIB
9. Pelaksanaan tes psikologi (180 menit) 11.00 WIB
10. Peserta meninggalkan tempat ujian 14.00 WIB

b. Tes khusus wawancara dan praktek dilaksanakan hari ke-4 setelah pelaksanaan ujian
tertulis, dengan jadwal sebagai berikut :
1. Peserta memasuki ruangan 07.30 WIB
2. Mengisi daftar hadir dan menunggu pemanggilan 07.45 WIB
3. Pelaksanaan tek khusus wawancara dan praktek 08.00 WIB s/d selesai.
c. Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian Seleksi :

1. Asli Kartu Tes tahun 2010 dan asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku;

Peserta yang tidak membawa asli Kartu Tes dan asli Kartu Tanda Penduduk
(KTP) tidak diperkenankan mengikuti ujian tertulis dan dinyatakan gugur.

2. Peserta wajib mengenakan pakaian yang sopan dan bersepatu, serta dilarang
merokok, membawa alat bantu hitung dan mengaktifkan alat komunikasi dalam
waktu mengerjakan ujian;
3. Pensil 2B, rautan dan Karet Penghapus serta Ballpoint dan Alas tulis.

d. Ujian khusus dilaksanakan untuk formasi Pranata Komputer (Programer S-1) dengan
cara wawancara dan praktek mulai tanggal 16 Desember 2010 (Jadual akan
ditentukan kemudian dan surat undangan akan dibagikan pada pelaksanaan ujian
tertulis).
e. Peserta yang terlambat lebih dari 15 menit setelah waktu peserta mengerjakan
tes yaitu tes akademis datang lebih dari pukul 08.15 WIB atau untuk tes psikologi
datang lebih dari pukul 11.15 WIB dan untuk tes khusus wawancara dan praktek
datang lebih dari pukul 08.15 WIB, tidak diperbolehkan memasuki tempat ujian dan
dinyatakan gugur.
5
VI. PENGUMUMAN HASIL TES / HASIL KELULUSAN AKHIR.

a. Peserta yang dinyatakan lulus didasarkan pada hasil tes sesuai dengan rangking
per jenis formasi.
b. Hasil seleksi akan diumumkan oleh Tim Pengadaan CPNSD Provinsi Jawa Tengah
melalui media cetak, internet dan papan pengumuman di BKD Kabupaten
Boyolali & Sekretariat Daerah Kabupaten Boyolali pada tanggal 28
Desember 2010, khusus internet akan ditayangkan selama 4 (empat) hari mulai
tanggal 28 Desember 2010.

VII. LAIN-LAIN.

a. Seluruh proses pengadaan CPNSD, tidak dipungut biaya dan bebas dari korupsi,
kolusi, nepotisme.
b. Pendaftar hanya dapat melamar satu jenis formasi yang kosong pada satu
Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota di Jawa Tengah (pelaksanaan tes tertulis
serempak se Jawa Tengah).
c. Panitia tidak akan memproses berkas pendaftaran yang dikirimkan tidak melalui PT
POS INDONESIA.
d. Biaya jasa pengiriman pendaftaran dan balasan menjadi tanggungjawab pelamar,
yang disyaratkan oleh PT POS INDONESIA Wilayah Jawa Tengah dan DIY lewat
layanan khusus pendaftaran CPNSD.
e. Pengiriman berkas pendukung dan pendaftaran dengan cara peserta datang
langsung ke kantor Pos pada pukul 08.00 sampai dengan 15.00 WIB.
f. Selama proses pengadaan CPNSD, panitia tidak menerima berkas lamaran yang
dikirimkan secara langsung.
g. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan
Keterangan PALSU dinyatakan Tidak LULUS / GUGUR dan akan dikenakan
sanksi hukum yang berlaku.
h. Bagi peserta formasi pranata komputer (programmer S-1) harus mengikuti seluruh
tes psikologi, tes akademis dan tes khusus wawancara dan praktek.
i. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia dan tidak dapat
diminta kembali.
j. Keputusan Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Boyolali Tahun 2010 tidak
dapat diganggu gugat.

Boyolali, 13 Nopember 2010.

BUPATI BOYOLALI,

Drs. SENO SAMODRO

6
 LAMPIRAN I
PENGUMUMAN BUPATI BOYOLALI
NOMOR : 810/07107/28/2010
TANGGAL : 13 NOPEMBER 2010

KODE
NO NAMA JABATAN/FORMASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN ALOKASI
FORMASI

1 2 3 4 5
I TENAGA PENDIDIK
A GURU TK
1 11022 Guru TK D II PGTK /
2
2 11023 Guru TK S1 PGTK
JUMLAH A 2
B GURU KELAS SD
1 12012 Guru Kelas SD D II PGSD /
70
2 12013 Guru Kelas SD S1 PGSD
JUMLAH B 70
C GURU PENJASKES SD
Pendidikan Jasmani, Kesehatan
S1
dan Rekreasi /
Pendidikan Kepelatihan Olah
S1
1 12213 Guru Penjaskes SD Raga / 5
S1 Pendidikan Olah Raga /
S1 Pendidikan Jasmani
JUMLAH C 5
D GURU SMK
1 15143 Guru Farmasi SMK S1 Pendidikan MIPA Farmasi /
S1 Pendidikan MIPA Kimia /
S1 Pendidikan Analis Kimia /
Analis Farmasi + Akta
S1 2
IV/Sertifikat Profesi /
MIPA Farmasi + Akta IV/
S1
Sertifikat Profesi /
MIPA Kimia + Akta IV/ Sertifikat
S1
Profesi /
2 15373 Guru Tata Busana SMK S1 Pendidikan Tata Busana 2
S1 Pendidikan Teknik Mesin /
3 15603 Guru Teknik Mesin SMK Teknik Mesin + Akta IV/Sertifikat 2
S1
Profesi
Ilmu Komputer + Akta IV/
S1
Sertifikat Profesi /
4 Guru Teknik Komputer dan Teknik Informatika + Akta IV/
15943 S1 2
Jaringan SMK Sertifikat Profesi /
Teknik Komputer + Akta IV/
S1
Sertifikat Profesi
JUMLAH D 8
JUMLAH TENAGA PENDIDIK ( A+B+C+D ) 85

II TENAGA KESEHATAN

1 21173 Dokter Spesialis Paru Dokter Spesilais Paru-paru 1

2 22013 Dokter Umum Dokter Umum 6
3 22033 Dokter Gigi Dokter Gigi 3
4 23012 Perawat D III Keperawatan 17
1 2 3 4 5
5 23092 Perawat Gigi D III Kesehatan Gigi 2
6 23202 Bidan D III Kebidanan 8
7 23313 Apoteker S 1 Farmasi + Profesi/Apoteker 2
8 23402 Asisten Apoteker D III Farmasi 3
9 23412 Asisten Apoteker D III Analis Farmasi 4
10 24032 Pranata Laboratorium Kesehatan D III Analis Kesehatan 6
11 24203 Penyuluh Kesehatan Masyarakat S 1 Kesehatan Masyarakat 1
12 25012 Sanitarian D III Kesehatan Lingkungan 1
13 26012 Nutrisionis D III Gizi 1
14 28022 Fisioterapis D III Fisioterapi 2
JUMLAH TENAGA KESEHATAN ( 1 s/d 14 ) 57
III TENAGA TEKNIS LAIN
1 31113 Perencana S1 Geografi 1
2 31183 Perencana S1 Teknik Sipil 1
Penyusun Program dan
3 31363 S1 Ekonomi Manajemen 1
Anggaran
Pengolah Data Perencana
4 31422 D III Geografi 1
Tata Ruang
5 31502 Pranata Komputer D III Komputer 4
S1 Manajemen Informatika /
6 31503 Pranata Komputer S1 Sistem Informasi / 1
S1 Teknik Informatika
D III Manajemen Informatika /
7 31532 Pranata Komputer 2
D III Teknik Informatika
8 32013 Penata Laporan Keuangan S1 Ekonomi Akuntansi 5
9 32303 Analis Penanaman Modal S1 Ekonomi Pembangunan 1
Penata Laporan Barang
S1 Ekonomi Akuntansi
10 32513 1
Milik Negara S1 Ekonomi Manajemen
11 33013 Analis Hukum S1 Ilmu Hukum 2
Perancang Perundang-
12 33083 S1 Ilmu Hukum 1
undangan
Instruktur Kejuruan
13 35093 S1 Teknik Elektro 1
Listrik/Elektro
Instruktur Kejuruan
14 35163 S1 Teknik Mesin 1
Teknologi Mekanik
Instruktur Kejuruan
15 35223 S1 Teknik Sipil 1
Bangunan
Instruktur Kejuruan
16 35233 S1 Tata Busana 1
Menjahit
Pengawas Tata Bangunan
17 36073 S1 Teknik Sipil 2
dan Perumahan
Pengawas Mutu Hasil D III Pertanian /
18 36312 1
Pertanian D III Teknologi Hasil Pertanian
19 36353 Penyuluh Pertanian S1 Agronomi 2
20 36533 Medik Veteriner Dokter Hewan 3
21 36603 Pengawas Perikanan S1 Perikanan 1
 Mediator Hubungan
22 36683 S1 Ilmu Hukum 1
Industrisl
1 2 3 4 5 1
23 36943 Inspektur Tambang S1 Teknik Pertambangan 2
24 36973 Pengamat Gunung Berapi S1 Teknik Geologi 1
25 37253 Pamong Budaya S1 Seni Tari 1
26 37313 Penyuluh KB S1 Ilmu Komunikasi 3
27 37323 Penyuluh KB S1 Tarbiyah Agama Islam 1
28 37603 Pengantar Kerja S1 Teknik Industri 1
Penggerak Swadaya
29 38403 S1 Teknik Sipil 1
Masyarakat
Pengendali Dampak
30 38763 S1 Teknik Kimia 1
Lingkungan
31 38853 Penyuluh Kehutanan S1 Kehutanan 1
JUMLAH TENAGA TEKNIS ( 1 s/d 31 ) 47

JUMLAH KESELURUHAN 189

BUPATI BOYOLALI,

Drs. SENO SAMODRO

 LAMPIRAN II
Contoh :
PENGUMUMAN BUPATI BOYOLALI
SURAT LAMARAN CPNSD FORMASI TAHUN 2010
NOMOR : 810/ 07107 /28/2010
WAJIB ditulis tangan sendiri tinta hitam, dan TANGGAL : 13 NOPEMBER 2010
berbahasa Indonesia

………………, …………………………….

Kepada Yth. :
Lampiran : ……… Lembar
Perihal : Pendaftaran CPNSD Pemerintah
Kabupaten Boyolali Tahun 2010 BUPATI BOYOLALI
di _
BOYOLALI

Memperhatikan Pengumuman Pemerintah Kabupaten Boyolali nomor

……………. tanggal ………………… 2010 tentang Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil
Daerah dari Pelamar Umum Pemerintah Kabupaten Boyolali Formasi Tahun 2010,
bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap :
No HP/Telpon :
Pendidikan :
No Pendaftaran :
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi CPNSD Pemerintah
Kabupaten Boyolali Formasi Tahun 2010, untuk jenis formasi :
Nama Formasi :
Kualifikasi Pendidikan :
Kode Formasi :
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas
persyaratan sebagai berikut :
1. Formulir Pendaftaran yang ditempel pas photo ukuran 3 X 4 cm sebanyak 4
(empat) lembar;
2. Fotocopy KTP yang diperbesar serta masih berlaku dan disahkan oleh pejabat
yang berwenang;
3. Fotocopy Ijasah dan transkrip nilai serta ijazah/sertifikat profesi yang
dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
4. Surat pernyataan kesanggupan membayar denda sebesar Rp. 10.000.000,-
(sepuluh juta rupiah) apabila pelamar mengundurkan diri setelah dinyatakan
lulus dan pemberkasan CPNSD formasi tahun 2010, serta dibubuhi materai Rp.
6.000,- ;
5. Foto copy Surat Keputusan pengangkatan pertama sampai dengan terakhir
dilegalisir oleh kepala instansi; *)
6. Foto copy Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan
nasional dibidang pelayanan dasar (pendidikan dan kesehatan) khusus formasi
guru dan tenaga kesehatan dilegalisir; *)
7. Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang
dari kepala instansi pemerintah/lembaga swasta nasional. *)
Demikian untuk menjadikan maklum.
Hormat kami,
ttd **)
nama lengkap
Catatan : *) Khusus bagi pelamar yang berusia 35 s.d 40 tahun
**) Ditandatangani pelamar

BUPATI BOYOLALI,

Drs. SENO SAMODRO

 Contoh : LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN PENGUMUMAN BUPATI BOYOLALI
KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA NOMOR : 810/ 07107 /28/2010
TANGGAL : 13 Nopember 2010
PELAKSANAAN SELEKSI CPNSD SEBESAR 10 JUTA
WAJIB ditulis tangan sendiri dan tidak mengganti
isi surat

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNSD
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI FORMASI TAHUN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Sanggup membayar denda pelaksanaan seleksi CPNSD Pemerintah Kabupaten

Boyolali Formasi Tahun 2010 sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah)
selambat-lambatnya tanggal 31 Oktober 2011 apabila saya dinyatakan lulus
seleksi pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Boyolali Formasi Tahun 2010
dan kemudian saya tidak mengikuti proses pemberkasan NIP dan atau tidak
melaksanakan tugas setelah ditempatkan di instansi Pemerintah Kabupaten
Boyolali.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada
tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dituntut di
muka pengadilan.

........................., tgl bulan tahun

Ttd
Materai
Rp. 6.000,- *)

Nama Lengkap
Catatan :
* ) Ditandatangani
 LAMPIRAN IV
PENGUMUMAN BUPATI BOYOLALI
NOMOR : 810/ 07107 /28/2010
TANGGAL : 13 Nopember 2010

CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN & BALASAN

1. Penulisan Muka (amplop pendaftaran)

JENIS FORMASI : TENAGA KESEHATAN

FORMASI YG DILAMAR : APOTEKER
KODE FORMASI : 1100
NOMOR PENDAFTARAN : 000000786
KEPADA YTH
BUPATI BOYOLALI
PO.BOX CPNS KAB BOYOLALI

2. Penulisan Belakang (amplop pendaftaran)

Pengirim
BERGAS PAMBUDI
Jln. Merbabu No. 37 Boyolali
Telp. 0276. 321005
Pos 57311

3. Penulisan Muka Amplop Balasan (yang dimaksukkan keamplop pendaftaran)

PENGIRIM :
BUPATI BOYOLALI
PO BOX CPNS KAB BOYOLALI
KEPADA YTH
BERGAS PAMBUDI
Jln. Merbabu No. 37 Boyolali
Telp. 0276. 321005
Pos 57311