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Lésions

de areil extenseur
par L. VAIENTI et M. MERLE

tes lésionsde I'appareil extenseuront trop souventune expansions Ce n'est que plus tardivementque
des interosseux.
r-Ks€ réputationde bénignité, en particulier, au niveau des le défrcit d'extension se manifestera.L'appareil extenseurest
.hgts. Un examencliniquetrop sommairepeut laisserpenser moins puissantque l'appareil fléchisseur,sa courseest plus
r u intégritéet ce n'est que quelquessemaines plus tard que faible, son action plus rapide, mais il ne peut fonctionner
ls déformationsdes chaînesdigitales (boutonnière,col de normalementque si son anatomieest restauréeavec précision.
+gne. ...) conduirontà un diagnostictardif et entraînerontle Si le cal tendineux est sollicité activement précocement,il
È{Êss€dans une chirurgie secondaireréputée délicate, aux s'allongera de quelques millimètres provoquant un déficit
rsultats aléatoires. d'extension.En revanche,le moindreraccourcissement seraà
En revanche,un diagnosticprécoce,une explorationchirur- I'origine d'un déficit de flexion.
rr-ale minutieuse,pennettentde réparerdans les meilleures De plus, les lésionsde I'appareilextenseursont rarement
.r.oditionsI'appareilextenseuret autorisentune mobilisation isolées.Les traumatismes surviennentle plus souventlorsque
FÊ\^oceprotégée[4, 11, 16]. les chaînesdigitalessontfléchies,rendantplus vulnérablesles
articulations MP et IPP. Ces traumatismes sont à I'origine de
pertesde substancescutanées,tendineuseset parfois articu-
CARACTÉRISTIQUES, ANATOMIE, laires, dont la réparationprimaire est plus complexe. Le
traitementde ces lésionsexige une parfaiteconnaissance des
BIOMÉCANIQUE ET CICATRISATION
techniquesd'ostéosynthèse et de couverturecutanée (voir
chap.7).
1' Caractéristiques
de l'appareil extenseur
2' Anatomie et biomécanique
On ne peut transposer les caractéristiquesde I'appareil des doigts longs
flfchisseurà celui de I'appareilextenseur.A I'exceptionde sa
psrie situéesousle ligamentannulairedorsaldu carpequi est Au niveau des chaînesdigitales,il est logique de parler
cntoured'une gaine synoviale, tout le reste de I'appareil d'appareil extenseur et non pasde tendonsextenseurs,car c'est
c\tenseurest extra-synovial. par la réunion des tendonsextenseursextrinsèquesavec I'ap-
[: structuredes tendonsextenseurs est constituéede fibres pareilintrinsèque, constituédesinterosseuxet deslombricaux,
lmgitudinalesqui ancrentmal le matérielde suturealorsque que la fonctionest assurée[25].
bs tendonsfléchisseursont une structurehélicoïdaleplus Les tendons extrinsèquesont leur jonction musculaire en
olide [7]. regarddu tiers moyen-tiersinférieurde I'avant-bras(fig. 9-l).
L'appareilextenseurestdirectementsituésousle revêtement Les tendonspropresde I'index et de I'auriculaire,le long
.'utané,ce qui le rend vulnérableet provoque en cas de extenseurdu pouce et I'extenseurcommun des doigts sont
raumatismede nombreusesadhérencescutanéo-tendineuses. individualisésen regard du ligament annulairedorsal du carpe
\lais la mobilitéde la peaucompense,en partie,cetteretenue pourcoulisserdansles espacesostéofibreux.Puis, les tendons
nrcanique.Les déficitsd'extensionet de flexion des chaînes se déploientsur les métacarpienset en regarddes métaphyses,
drgitalesqui existent, sur le plan analytique,sont souvent tout en restant reliés entre eux par de véritables jonctions
.-ompensées par les effets ténodèsedu poignet. intertendineuses ou <<junctanaetendinum>.
Lorsque les lésions sont proximales par rapport aux L'anatomiedevientplus complexeau niveau de la chaîne
aniculationsmétacarpo-phalangiennes, le déficit est au début digitale, c'est la terminologiede Tubianaet Valentin [24] qri
mapparent grâceà I'actiondesjonctionsintertendineuses et des est la plus clairepour préciserson organisation(fig. 9-2).
,T

234 rcYOUS DE L'APPAREIL EXTENSET]R

Fig, 9-1. - Anatomie de I'appareil extenseur extrinsèque.


l. Jonctions intertendineuses;2. extenseur propre de I'auriculaire;
3 extenseurcommun des doigts; 4. cubital postérieur;5. long exten-
seur du pouce; 6. court extenseur du pouce; 7. gaine synoviale;
8. ligament annulairedorsal du carpe; 9. premier radial; 10 deuxième
radial.

Fig. 9-2. - Anatomie de I'appareil extenseur de la chaîne digitale.


l. Muscle interosseux;2. tendon extenseurcommun; 3. bandelettes
sagittales;4 dossière des interosseux; 5. bandelette médiane du tendon
extenseurs'insérant sur P2; 6. bandeletteslatérales du tendon extenseur;
7. triangle de Stack; 8 tendon extenseur terminal s'insérant sur P3;
9. ligament transverse intermétacarpien; 10. tendon du lombrical;
I l ligament rétinaculaire transverse; 12. ligament rétinaculaire oblique

Fig. 9-1. Fig. 9-2.

- Les tendons extenseursvont se stabiliser sur le dôme carpo-phalangienne, mais leurs attachessuperficielllesforment
métacarpiengrâce aux bandelettessagittales,ou sanglesde la dossièredes interosseuxen regard de la métacarpo-phalan-
I'extenseur,qui se fixent sur le ligament intermétacarpien. gienne et procurent des fibres plus distalesqui renforcent la
- L'insertion du tendonpar une fine bandelettesur la base bandelettemédianedu tendonextenseur,mais elles s'associent
du l" métacarpienest inconstante. égalementavec celles du lombrical pour renforcer les bande-
- La bandelettemédiane.issue à la fois de la trifurcation letteslatérales[15].
du tendonextenseuret des expansionsdes intrinsèques,se fixe Au total, l'intrication du systèmeextrinsèqueet intrinsèque
à la base de la 2" phalange. constitueune aponévrose à la face dorsaledes doigts qui est
- Les bandeletteslatéralesréuniesse fixent sur la phalange transverses et obliques
amarréepar les ligamentsrétinaculaires
distale. (Landsmeer)[14].
Duchennede Boulogne[9], dès 1867,avaitobservéque le
L'extensionde la chaînedigitale ne peut se faire que par la systèmedes intrinsèquesétait indispensablepour assurerla
parfaite coordinationde I'appareil extenseurextrinsèqueet fonction de chaquephalange,mais aussi pour les stabiliser
intrinsèque.En effet, la seule traction de I'appareil extenseur I'une par rapportà I'autre.
ne produira que I'extensionde la premièrephalange,les deux Landsmeer[13] a montréque chaquephalangedevaitêtre
autres resteront fléchies. Ces deux dernières ne peuvent contrôléeen permanence par 3 systèmesmusculaires ou par 2
s'étendrequ'avecI'apport des interosseuxet des lombricaux. systèmesmusculaireset un ligamentaireassurantun effet de
Les interosseuxvont s'inséreren profondeursur les tubercules ténodèse.Ainsi, la premièrephalangeest sousla dépendance
latérauxde la premièrephalangepour assurerla fonction méta- de I'extenseur,des fléchisseurset des interosseux.La
.: '//)\'S DE L'APPAREIL EXTENSEUR 235

.\ra'rre et troisième phalangessont contrôléespar I'exten-


, ' l e r U é c h i s s e u rest l e s r é t i n a c u l a i r e s .
. ., tonction digitale exige une parfaite maîtrisede I'articu-
- r n r é t a c a r p o - p h a l a n g i e n nS
e i. l a M P e s t e n e x t e n s i o n
' :ièt.'. les interosseux étendent les deux dernières
.,:r,re\par le jeu des bandeletteslatérales,mais si la MP est
-^:c à 90'. les interosseuxne font que renforcer la flexion
: rrL-nrièrephalange.En revanche,si la MP est en position
- -':rritliaire.les interosseux gardent une double fonction,
- .,-.lire: stabilisationde I'articulation métacarpo-phalan-
-j r't extensiondes phalangesdistales
[26]
:. lonrbricauxcontribuent aussi à I'extension des IPP et
: -.:r .'()pposant à la traction du fléchisseur profond grâce à
'..!-rtiondirecte sur lui et à la synergiequ'il a avec I'ex-
.: -: ;trmlnun[22].
. :. lisaments rétinaculairessont nécessairesà la bonne
, -j :rtion des mouvements des deux dernières phalanges,
:i -rcDt par effet ténodèse.Ainsi, les ligaments rétinacu- q
. .- - ::rns\crses évitent I'hyperextensionde I'IPP grâce à des
-.--'. \ur chacune des bandeletteslatérales. Une section
- j 'r une lésion traumatique de ces ligaments induira une
--:'.rironen col de cygne.
- :rrnrent rétinaculaire oblique agit par effet ténodèse et
, -i -.nc lcs mouvements de la phalange distale par rapport à
- - : :r!c moyenne. Sa distractionest à I'origine d'un déficit
r
\te ,l
I
r-.ron de P3. En revanche, sa rétractioncrée I'hyperex- I
I
- - i.- P-l et attire sur le versant palmaire les bandelettes ;
, -: :. cc qui amorce la déformation dite en < boutonnière >

. - : n r b l c d e I ' a p p a r e i l e x t e n s e u ra u n e a m p l i t u d e d e Fig.9-3, - Les:ones topographiquesde I'appareil evenseur sektt la


- r :rcnt r ariableen fonction du niveau anatomique Selon classification de Ia F'édératiott Internationale des Sociétésde Chirurgie
.. \ . pour le médius, le tendon extenseur se déplace de de la Main Les numérotations impaires correspondentaux zones
:n resard du poignet, de l6 mm au niveau de I'articu- articulaireset les numérotationspaires aux zones diaph.vsaires,l zones
.::rtecarpo-phalangienne précédéesde la lettre < T > sont dévolues au pouce
pour se limiter à 6 mm pour
. : rnnt pour I'IPD.

4' Anatomie chirurgicale


3' Anatomie de I'appareil extenseur
du pouce (fig. 9-l) La classificationreconnuepar la FédérationInternationale
des Sociétésde Chirurgiede la Main est issuede celle de
Verdant27l (fig. 9-3).
.ir:lr'il cxtenseur du pouceest également la réuniondu
Huit zonestopographiques concernentI'appareilextenseur
. '. r j\trinsèqueformé du long et courtextenseurdu pouce
des doigtslongs.
-- .:.[L;meintrinsèque, constituépar le court abducteur,
-'-,:--:-'rr ct le courtfléchisseur. Quatrezonessont dévoluesà I'appareilextenseurdu pouce
Cettejonctions'effectue en
et sont précédéesde la lettre T (thumb) Les numérotations
. ji J!' l'articulationmétacarpo-phalangienne et forme une
-- j *ir ra stabiliser impairescorrespondent aux zonesarticulaires,les numérota-
le long extenseursur la convexitéde la
'.'' tionspairesaux zonesdiaphysaires. La zone I conespondà
: :- métacarpien.
I'interphalangienneproximale,la zone8 à la jonctionmusculo-
- . ...iùme intrinsèque participeà I'extension de la phalange
tendineuse.
r. .:..rpouce.mais c'est le long extenseur qui assureson
-'--i\:in\ion. ce dernierest aussile principalextenseur de
.,'- - - rit()n métacarpo-phalangienne. 5' Cicatrisation des tendons extenseurs
'.-::_il'r une rupturesous-cutanée une plaie
ou du long
:--r-: du pouce,c'est I'exposerà une déformation en col Si les mécanismes de cicatrisation des tendonsfléchisseurs
. :r.: rcialisantune hyperextension de la MP du poucepar ont été abondammentétudiés, il est curieux d'observerla
., - -' '.ractiondu court extenseurInversement.la lésiondu raretédes travauxexpérimentaux concernantceux des tendons
-- j\il-nscuraccompagnée d'une rupturede la sangleva extenseurs
;- -' lons extenseursur le versantpalmaire,créantune On reconnaît, malgrétout,aux tendons extenseurs un double
-- :irr)n cn Z, appeléeencore boutonnièredu pouce, extrinsèque et intrinsèque, maisil
mécanisme de cicatrisation
. -.':..cic'parla flexionde la MP et I'hyperextension de l'IP. e s t d i f f i c i l e d e f a i r e u n D a r a l l è l i s mset r i c t a v e c c e l u i d e s
236 LESIONSDE L'APPAREIL EXTENSEUR

tendonsfléchisseurs comptetenudesdifférencesanatomiques, qui associentfréquemmentplaiestendineuseset plaiesarticu-


histologiques, vasculaireset biomécaniques.Mason[17] a noté laires, doivent être considéréescomme une entité pouvant
que les tendonsextenseurs devenaientà nouveaurésitantsà la conduireà une arthrite suppurée
mobilisationactiveaprèsla 5. semaine, en soulignantque la
majoritéde I'appareilextenseur ce qui favo-
estextra-synovial, Les rupturessous-cutanées. La lésionla plus fréquemment
rise I'apparitionde nombreuses adhérences cutanéeset périos- observéeest la désinsertiondu tendonà la basede la phalange
tées. distale,emportantou non un fragmentosseux.Cette lésions,
Le paratendon joue un rôle importantdans la prolifération appeléedoigt en maillet ou < Mallet finger ", resteexception-
conjonctivequi participeà la cicatrisationtendineuse.Cette nelle au niveau de P2 du pouce En revanche, le long
proliférationsera d'autant plus marquéeque le traumatisme extenseurdu pouceest le plus souventléséau poignetlors de
initial a étéappuyéet que la mobilisationactivenon protégéea son changement de coursedans la coulisseostéofibreuse que
été intempestive. C'est dansce contexte< d'orage> cicatriciel forme le tuberculede Lister avec le ligamentannulairedorsal
que les adhérences et les blocagestendineuxs'installent,se du carpe.Plusrarements'observeune rupturesous-cutanée de
traduisantle plus souventpar un déficit d'enroulementdes médianedu tendonextenseur< primummovens>
la bandelette
doigts. de la déformationen boutonnière
La pathologiedu donneurde coup de poing [20] comporte,
entreautres,desrupturesde la sangledesextenseurs en regard
des articulationsmétacarpo-phalangiennes, luxant le tendon
BILAN LESIONNEL dansla valléeintermétacarpienne.

1' Testing de I'appareil extenseur Les traumatismesouverts.L'index, puis le pouce,sont les


deux doigts les plus touchés.A eux deux, ils représentent
55 Vo des plaies des tendonsextenseurs[4].
Testde I'appareilextenseurdu pouce(fig. 9-a). La main C'est la zone 5, c'est-à-dire,en regard de la métacarpo-
est poséeà plat. Il est demandéde décollerle poucedu plan phalangienne qui est la plus souventblessée(42 Vo),puis le
d'examen.Seul le long extenseurintact peut réaliserce geste poignet(zone 7, l6Vo) et I'IPP (14 Vo). Atnsi, T2Vo des
en y associantune hyperextensionde I'interphalangienne. lésionssont situéesen regard des articulations.ce qui est
Danscetteposition, le relief du long extenseurdu pouceest facilementexpliquédansle cadrede la pathologiedu travailoùt
visible sur le versantcubital de la tabatièreanatomique. la main qui saisit, pousse,guide, place les articulationsen
Le court extenseurest testécontrela résistance d'un crayon semi-flexionet les exposedirectementà I'outil.
appliquésur la premièrephalangeà MP fléchie (fig. 9-5). Ce sontégalement des zonesparticulièrement vulnérablesen
pratiquesportive.On comprendalorsque ces zones(1-3-5-7)
Tests de I'appareil extenseur des doigts longs. Les
soient le siège, non seulementde plaies franches, mais
extenseurspropresde I'index et de I'auriculairesont testés égalementde lésions complexesavec pertes de substance
séparément.lls sont autonomes pour assurer la pleine
osseuseet cutanée.C'est le cas des traumatismespar scies
extension,majeur et annulairerestantfléchis, leur intégrité circulaires,toupies,dégauchisseuses, scies à ruban.
permetà la main de < faire les cornes> (fig. 9-6).
Les zones2-4-6, diaphysaires, sont léséesle plus souvent
L'extenseurcornmundoit être soigneusement testécar les par écrasement : presses,marteaux, etc. et associentdes
jonctions intertendineuses peuventcacher une section totale
lésions osseusesrelevant de I'ostéosynthèse ainsi que des
plus proximaled'un des tendonscommuns.Le patient doit
contusionscutanéesvouéesà la nécrose.
pouvoir étendrele doigt contre une résistancedorsaleappli-
La zone6 est souventgravementlésée: les disquesabrasifs,
quéeà la premièrepuis à la deuxièmephalange(fig. 9-7 a) Le ponceuses, machinesà découennerle jambon, presseschauf-
testde I'extensionactivede P3 doit s'effectueren maintenant
fantes, . main de portière > créentdes lésionsprofondesavec
P2 en extension.Dans cette position, seulesles bandelettes pertes
de substanceosseuse,tendineuseet cutanée. Elles
terminalesintactessontcapablesde réalisercettefonction(fig. intéressentdans ce cas la zone 5, ce qui pose égalementle
9-7 b). Malgré la rigueur d'exécutionde ces tests, ceux-ci problème de la restaurationde la fonction articulaire méta-
peuventêtre perturbéspar la présenced'ædème,d'hématome, carpo-phalangienne.
de fractureset par le jeu des jonctions intertendineuses. La zone 8 est souvent concernéepar des traumatismes
gravesavec fracturesdes deux os de l'avant-brasà la suite
d'écrasement,de sections-arrachement par scie, de presses,
2" Bilan lésionnel < d'avant-bras de portière>. Les pertesde substance musculo-
et nature des traumatismes. tendineuseet cutanéesont souventmajeures.
L'évaluationdes lésionset des mécanismes lésionnelsdoit
tæ bilan lésionnel doit être précis et tenir compte du êtreminutieusecar elle déterminerala conduitethérapeutique.
mécanisme traumatique.Il convient,entreautre,de séparerles Si la plaie est simple, le paragecomplet, le blessépouna
rupturessous-cutanées, des plaies et des traumatismespar bénéficier d'une réparationglobale en urgence, avec des
écrasement, des avulsionset abrasionsdorsalesde la main. techniqueschirurgicalescompatibles avec la mobilisation
Dans ce cas, les lésions ostéo-articulaires et cutanéessont précoce.En revanche,en cas d'impossibilitéde parer en
toujoursprésentes. urgenceles lésions,il est prudentde reporterà 48 heuresles
Enfin, les plaiesseptiqueset, en particulier,les morsures, réparations.
-* --:--

ç
t--l Test du long exlenseurdu pouce.
. ::::rn posée à plat et un contre-appuiétant exercé sur I'ongle, il est
-- ru patient de décoller le pouce du plan d'examen.
:, re long extenseurdu pouce qui fait saillie sur le bord inteme de la
J in]lr)mioue oeut réaliser ce mouvement

Fig. 9-5. - Test du court exlenseur du pouce: I'articulation


métacarpo-phalangienne étant fléchie, il eil demandé d'étendre
cette arriculation contre résislance d'un crayon appliqué sur la
première phalange

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a"
I 1..

a--

.. i\

: : 9-6.

9-6 Test de l'e.xtenseurpropre de I inder et de ./


' t l t t i re l e p a t i e n t f a i t l e s c o m e s >
"

9-- u) Le test de I'e.rlenseurcommun des doigrs


. ' r : t u ù c o n t r e r é s i s t a n c ea p p l i q u é es u r c h a c u n ed e s
'i
::lgC\

L i n t é g r i t éd e l ' i n s e r t i o nt e r m i n a l ed u t e n d o ne x t e n -
: - : . t r é r i f i é ep l u s s i m p l e m e n et n b l o q u a n tl e s a r t i c u l a -
- . \ l P e t I P P e t e n d e m a n d a nat u p a t i e n td e m e t t r ee n
: : : . r t r n I I P D p r é a l a b l e m e nftl é c h i e Fig. 9-7.
238 LESIONSDE L'APPAREIL EXTENSEUR

et prolongéeà
centréesur le pli interphalangien
transversale
chacunede ses extrémitéspar une incision en V [5].
TECHNIQUES DE REPARATION
Itt zone2-3-4. C'estla naturede la plaiequi imposela voie
d'abord.Ainsi,uneplaieobliqueou transversale seraagrandie
1' Traitementorthopédique en baïonnette ou par un S italique. Kilgore préfère I'utili-
[12]
(fie. 9-8)
sationd'une voie d'aborddorso-latérale pour éviterd'endom-
magerle réseauveineuxet lymphatique,mais cetteapproche
En zone l, la rupturesous-cutanée de I'insertiondistalede e s t r a r e m e nct o m p â t i b l ea v e c u n e c h i r u r g i ep r i m a i r e ,s a u f
I'appareil extenseur se traitepar I'immobilisation en extension lorsquecetteincisionparticipeà la réalisationde lambeaux
de I'IPD à I'aide d'une tuile de plexiglas, fixée par homodigitaux (Huestondorsal).
deux bandelettes d'Elastoplast. Cette tuile sera isolée
de la peaupar une épaisseurde mousseet seradéjà fixée à la La zone 5. La voie d'abord transversale peut se justifier
phalangedistale, puis à la deuxième phalange.La stricte lorsqueplusieursarticulationsmétacarpo-phalangiennes sont
extensionsuffit à rétablir le contact du tendon avec son concernées,elle a le mérite d'offrir un parfait contrôle de
insertion,il est inutile de rechercherune immobilisationen I'appareilextenseuret des sangles,mais elle a la réputationde
hyperextension qui serait susceptibled'étirer les vaissauxet s e d é s u n i ra i s é m e n lto r s q u el a m o b i l i s a t i o ne s t e f f e c t u é e
d'altérerla vascularisation pulpaire. immédiatementen post-opératoire.Personnellement,nous
L'attelle sabotde Stack est fondée sur le même principe. préféronsI'abord par des incisionsintermétacarpiennes longi-
mais nécessitele choix d'une taille parfaitementadaptéepour tudinalesqui respectentle drainageveineux et évitent de
obtenirun résultatde qualité.La dernièregénérationd'attelles superposer la cicatricedu tendonà celle de I'incisioncutanée.
sabotest évidéeau niveaude la pulpe. ce qui permetau doigt
de resterutilisablependantla durée du traitement. La zone 6-7-8. Le revêtementcutanéest, ici, mal vascula-
Ces deux types d'attelles sont mises en place pour une risé et il convientd'éviter son décollement;il est préférable
périodede 4 à 6 semaines, tout en laissantlibre I'IPP. Un d'étendre,à la demande,la plaie par des incisionslongitu-
résultatad integrumest obtenu dans 98 7o des cas. dinaleset sinusoïdales, courtes,en les décalantlégèrement par
La rupturesous-cutanée de la bandelettemédianeen zone3 rapportaux tendonspour limiter les adhérences
relèveégalementdu traitementorthopédique.Dans ce cas, il
estnécessaire de fixer par une attellela MP à 20" de flexion et Techniquesde suture
d'immobiliserstrictementI'IPP en extension.En revanche,
La réparationde I'appareilextenseurpeut être réaliséeen
I'IPD sera mobiliséeactivementafin d'entretenirle jeu des
zone'7-8 selonla techniquede réparationaxialede Tsuge[23].
bandelettes latérales.Cettepremièreattelleest laisséeen place
3 à 4 semaines, puis elle serarelayéepar une simpleattelleen Mais dans les autreszones,comptetenude I'aspectrubanédu
tuile, gardantla seulearticulationIPP en extensionpour deux tendonet de I'organisation longitudinale de sesfibres,il est
préférable d'affronter les extrémités tendineuses par despoints
semaines.Il est souventnécessaire de prolongerla protection
de la cicatricetendineuse par le port d'une orthèsedynamique en U Notre préférence se porte actuellement sur des fils de
de type Capener.Il est classiquede contrôlerces patients suture monofilament de 4/0 en PDS qui sont solides pendant
pendantune périodede 3 mois pour s'assurerde la pérennité les 5 semaines de la cicatrisation tendineuse et qui se résorbent
du résultat. totalementvers le 150"jour. Tout commepour la réparation
des tendonsfléchisseurs, il faut proscrireles laçagesextensifs
des tendonsde type Bunnelqui provoquentleur nécrose.
2' Techniques chirurgicales
Techniquede pull-out
Les principales techniquesde réparation de I'appareil
extenseursont simples. Le choix oscille entre des sutures La technique du barb-wirede Jennings (195l) a étépromue
conventionnellesavec ou sans mobilisationprotégéeou des e n F r a n c ep a r A l l i e u [ 2 , 3 ] e n 1 9 6 8 .E lle a été largement
techniquesde type < pull-out> compatiblesavecune mobilisa- utilisée pour réparer I'appareil extenseur car sonprincipeauto-
tion précoce.Ce sont le plus souventla naturedes lésions r i s e l a m o b i l i s a t i o np r é c o c e ,m a i s c ' e s t u n e t e c h n i q u e
associéeset les possibilités de couvefture cutanée qui exigeante sur le plande la réalisation, de la surveillance post-
déciderontdu choix. Les pertes de substancede I'appareil opératoireet dé la qualité de la couverturecutanéequi doit
extenseursont égalementréparablesen urgencegrâce à des recevoirI'appuide la fixationdu fil de suturemétallique.
plasties.Toutesces techniquesimpliquentla réalisationd'un Sa réalisationfait appel à un fil d'acier inoxydable,équipé
appareillageet une rééducationpost-opératoire. en son milieu d'un ardillonen Y (fig.9-10). L'extrémitédu
fil, qui va cheminerdansle tendon,est équipéed'une aiguille
Les voies d'abord (fig. 9-9) droite,I'autre, qui fera issueen amontde la zoneréparée,est
équipéed'une aiguille courbe. Une rondelle en caoutchouc
La zone 1. C'est une région qui doit être abordéeavec protègele revêtementcutanédu plomb qui fixe le montage
p r u d e n c e c. a r i l f a u t é v i t e r t o u t e l é s i o n d e l a m a t r i c e sous tenslon.
unguéaleainsi que des décollementstrop importantssuscep- Cette techniquede pull-out affronte les extrémitéstendi-
tiblesde créerune nécrosecutanée.L'approchede I'insertion neusestout en détendantla partie proximale du tendon
terminaledu tendon extenseurs'effectue par une incision extenseur.
,.PP|REIL EXTENSEUR 239

Fig. 9-8. - c) Doigt en maillet par rupture de


l'insertion terminale du tendon extenseur.
bi Une tuile en plexiglas isoléede la peau par une
bande de mousseest d'abord fixée par une bande-
lette d'Elastoplas,à la phalangedistale (c) puis à la
phalangemoyenne (d).
e) L'attelle laisse libre I'IPP

- -' lrl métallique, introduit1,5 cm en amontde la plaie,fait L'apparition des techniques de mobilisation précoce
r-::-^r à plat I'ardillon sur le tendon. La sortie distale protégéegrâce aux orthèsesdynamiques a fait perdre beaucoup
-'::r'.tuelcm en aval de la plaie, la mise en tensiondu fil d'intérêt au barb-wire pour réparer les plaies de I'appareil
-<r:-irquecréeun légereffet accordéon.3 à 4 pointsen U de extenseur Son usage doit cependant être connu et I'opérateur
:--,. J 0 assurentI'affrontementdu tendon.L'ablation du fil devra avoir I'exigence de contrôler son opéré au molns une
-L-:iilrqueest réalisée entrela 3" et la 4'semaine,en fonction fois par semaine à la recherche de toute complication infec-
:c .3 tolérancecutanée.Le fil est coupé au niveau de la tieuseou d'intolérancecutanéeà I'appui du plomb.
' i.ir'llc de protection,puis extrait sansanesthésie localepar
--,: brère traction sur I'extrémité proximale.
-d suneillancepost-opératoire, aprèsmise en placed'un Réinsertiondesextrémitéstendineuses
'.a-:-\rire. doit être rigoureusecar le risque de mobilisation (fie. 9-t2)
-::'rrpestiVepeut entraîner: cdème, inflammation,nécrose
. -'.;ncc et infection. Ce risque est particulièrementélevé L'apparition des mini ou micro ancreursMitek de type para-
' :1uc le barb-wireponteune articulationcar le fil métallique pluie [6] ou de type vis Tacit.limite les indicationsde réinser-
: :rrererà I'intérieurde I'articulationsi la flexion estréalisée tion par techniquede pull-out (fig.9-12 b et c).
r :nanière intempestive. Dansce cas,il convientde limiterla Après perforation oblique de la corticale à la basedorsale de
' - . \ r r r nd e sM P e t I P P à 3 0 ' o u 4 0 ' ( f i g . 9 - 1 1 ) . la phalange,à I'aide d'un fbret de 1,2 ou 1,9 mm de diamètre.
240 DE L,APPAREIL EXTENSEUR
TÉSIOT,IS

,gw
I
\
Fig. 9-10.

Fig. 9-9.

Fig. f-9. - Les voies d'abord de I'appareil extenEeur enfonction des


plaies.

Fig. 9-10. - a) Le barb-wire de Jennings comprend un fil métallique


équipé d'un ardillon qui affrcnte de proximal en distal les extrémités
tendineuses(b).
c) La fixation se fait par un plomb qui est séparé du reveæment
cutané par une rondelle de caoutchouc.

Fig. 9.ll - a) Lorsque le barb-wire ponte une articulation, Ie point


d'appui doit être rapproché de I'axe de I'articulation.
bJ Il est prudent de limiter la flexion articulaire à 30 ou 210'pendant
sa durée de mise en place pour éviter la migration du fil dans
I'articulation.

le mini ou micro-Mite&est aisémentintroduit dans la cavité I'IPD ou de I'IPP. Mais, au niveaude I'IPD, une tuile de plexi-
médullaire de la phalange. La traction sur le fil de suture glas, portée 3 semaines,suffit à protégerla réparationtendi-
assureIe déploiementdu parapluie(frg.9-12 a) L ancreurà pas neuse.
de vis Tacit se fixe dansla çorticale phalangienne.
La bandelettemédiane,ou l'insertion terminale du tendon Réparation des pertes de substancetendineuse
extenseur,est amarréepar un point en U qui I'applique contre
Les pertesde substancesde I'appareilextenSeurdoivent être
la corticale osseuse.
réparéesen urgenôe dans la mesure où leur couverture est
En cas de désinsertiontendineuseemmenantun fragment assurée.Les techniquesde Snow [20], Aiache [1], Burkhalter
osseui volumineux et non réductible par le simple traitement et Foucher [i0] sont fiables et répondent au traitement des
orthopédique, il est préférable d'utiliser un cerclage au fil différentstypes de pertesde substance.
d'acier ou au fil résorbablede type PDS, 2/0 ou 3/0 (fig.,9-
12 b). En fonction descontrainteset de la disciplinede I'opéré, La plastie de Snow t20l (fig. 9-13). C'est la plastie qui
il sera utile d'ajouter une broche d'anhrodèsetemporairede permetde reconstituerla bandelettemédiane.La plastiefendi-
,1'\RI..IL EXTENSEUR
ZtJ,l

:1 ')/

",ttir)n du Î?ndon eilentelrr àtI'uide d'un nticro ou ntirti-tuu'reurMi\ek


: t :('tlLlonternùt1dlel de sail frugment os\eLt-r pût un cenlage nfttalliEre au Jil de PDS 2 ou 3/0 Une broche de Kirschner fixc I'ar-
' : . : \ \ np o u r - l s e m a i n e s
; , ! t ' l t u t b - v i r e t l e J e t m i r t g sL ' a r d i l l o n v i e n t p l a q u e rl e f r a g m e n to s s e u xs a n sê t r e t r a n s f i x i ép a r l e f i l r n é t a l l i q u eC e l u i - c rc h e m i n e
. , n h a l a n g ed i s t a l e .c o n t o u r n el a h o u p ee t v i e n t s e b l o q u e rs u r l ' o n g l e à l ' a i d e d u p l o n r b

Rt't'tltts|rttctitlttde|abandele||emétliatte
r':t retourné dc ltiO' pour s insérer sur lr basc de P2 à I'aide d un ancreur Mirek (b) ou par suture fr')
242 rÉstows DE L'APPAREIL EXTENSEUR

Fig. 9-14. - Plastie de Burkhalter et Aiache reconstuisant Ia banlelette


médiane par hémisection de chacune des bandelettes latérales et qui
seront ensuite suturées bord à bord.

de I'appareil exten-
Fig. 9-15. - Reconstruction d'une perte de substance tendineuse en zones 3-4 selon Foucher par retoumement d'un dédoublement
la base de P2 soit par un point transosseux(bJ soit par un ancreur Miteck (c).
seur réalisé eri zone 6 1a). La fixation s'effectue à

neuseà pédiculedistal est prélevéeen regardde la diaphysede La plastie de Burkhalter et Ainche (fig. 9-l ) permetégale-
la premièrephalange,puis retournéede 180'. Elle vient se mentla reconstructiônde la bandelettemédianepar hémisection
fixer à 1abasedd la 2" phalangeavec un ancreurmicro-Mitek longitudinalede chaquebandelettelatéralequi sont alors sutu-
oû Tacit. réesbord à bord pour être centraliséesen regardde I'IPP.
, , t)L L',IPPAREIL EXTENSEUR 243

: : 9-16. tt) Plaies multi-digitalesde DI, D2, DJ L'index est


- :-:r'.1 le lambeau cutané palmaire sert à couvrir la perte de
--.:i1.1- du majeur La perte de substancede I'appareilextenseur
. .- :..\ j-j-5 est reconstruitepar une plastie de retoumement
',. rr Pl par un barb-wire
' -': . , Résultat fonctionnel au 3' mois

-; tiasrie de retournement de G. Foucher (fig. 9-15). Elle pouvant être pris ensuite par une orthèse dynamique qui
- ' . . J u \ s r a n d e sp e r t e s d e s u b s t a n c e sE. l l e c o n s i s t eà limiteraI'enroulementà 60' jusqu'à la 4' semaine Il convient
' - r:.'crtenseur commun en zone 6-7 et à retournerson d'être prudent dans la mobilisationcar il s'agit de lésions
. '. :-:'rimale de 180'pour ponter les pertesde substances chroniquesaltérantprogressivement les qualitésde cicatrisa-
tion de la sangle.
'-- ,: point de suture transosseux.soit par un ancreur Lorsqu'il s'agit de plaiesouvertes,avecpertede subStance,
. -: 9-l6t la techniquede Michon (fig. 9-18) perrnetde reconstruire cette
sangleen découpantune bandeletteaux dépensde I'extenseur
l':ns,fert de I'extenseur propre de l'index. En cas de perte pour la fixer au ligamenttransverseintermétacarpien ou à la
-- --.:rn.!- importante du long extenseur du pouce, il est capsulearticulaire.Wheeldon préfère utiliser une jonction
'. -',' ic transférerl'extenseurpropre de I'index détachéen intertendineuse (fig. 9-19) Le réglagede cetteplastiedoit être
--' -' jr' la sangle métacarpo-phalangienne. Il est dérouté rigoureux.Lors de la flexion totale de la métacarpo-phalan-
r--: - . .i rrrne 7 par une contre-incision à la partie distale du gienne,le tendonextenseurdoit être stablesur la convexitéde
. --.1: lnnulaire dorsal du carpe. L'anastomose du long la tête des métacarpiens.
-. .--r-: Ju pouce est réalisée, si'possible, en amont de ia Lorsquela pertede la sangleMP est totaleet s'accompagne
----: j ::!;trcarpo-phalangienne, si celle-ci est intacte. En cas d'une perte de substancecutanéo-tendineuse et articulaire,la
,i :. i. .L-tte dernière doit être impérativement réparée ou plastietendineuse de retournement doit être stabiliséepar une
- -.:.-ric pour éviter une luxation palmaire du tendon qui doublepoulie réaliséeà l'aide du petit palmairequi serafixé
-i' ---.':rit le pouce en boutonnière. par un double passagedans la tête du métacarpien.La
premièrepoulie sertde glissementet de protectionà la plastie
l-esions de la sangle métacarpo-phalangienne tendineuse,la secondela stabilise(fig. 9-20).

. .. :-::hrrlogie du donneur de coup de poing entraîne aussi Pansement


' . - -:r' rupture de la sangle des extenseurs qu'une plaie
*- -- i-:!' de la métacarpo-phalangienne(fig. 9-17 a). La chirurgie de la face dorsale de la main est source
-, ..JJc le diagnostic est précoce, la rupture de la sangle d'hématomes.Il est donc prudent, en cas de traumatisme
-r:-' .:::L'réparée par une simple sutureen paletot(fig.9-11 b). sévère,d'associerau drainageun pansementcompressifpour
. .: :rrdent de compléter le traitement par une immobilisa- les 48 premièresheures.Dans ce cas, avanttout appareillage
- ::rrnt la MP à 30'de flexion pendant 15 jours, le relais ou mobilisation.il est utile de réaliserune immobilisationsur
244 LESIONS DE L'APPAREIL EXTENSEUR

I
l

..\i

Fig. 9-17. - a) Rupture de la sangle des extenseurs Le tendon se luxe dans la


vallée intermétacarpienne lors de la flexion métacarpo-phalangienne'
b) Une suture en paletot est réalisabledans les premiersjours qui suivent le
traumatlsme
IfSIONS DE L'APPAREIL EXTENSEUR 245

Fig. 9-18.

ft; itt. - Reconstruction de Ia sangle de I'extenseur par plastie du


tabr extenseur selon Michon, venanl se fixer soit sur le ligament
l:ttlfi'e'se intermétacarpien, soit sur le plan ccpsulaire

|ft. 119. - Plastie de Wheeldon utilisant une jonction intertendineuse


p" stabiliser I'appareil extenseur.

Fig. 9-19.

Fig. 9-20, - a) Reconstruction d'une double poulie pour stabiliser la


plastie de tendon extenseur sur Ia tête du métacarpien. La poulie passe
en transosseux à deux reprises
b et c) La poulie la plus antérieure sefl de plan de glissement à la
plastie de tendon extenseur, la poulie postérieure la stabilise
),'tA
LESIONS DE L'APPAREIL EXTENSEUR

EJ

Fig. 9-21. - a et b) Plaie en zone 5 suturepar un point axial


de Tsuge et par un surjet péritendineux
c et d) L'orthèse bas profil , stabilise le poignet à
"
30' de dorsi-flexion La flexion active est autorisée dans
un secteurde 70" pendantles deux premièressemainespost-opératoiresLe rappelen extensionse fait passivementpar I'intermédiarre
de l'élastioue
e et f) Résultat en extension et en flexion à la 6'semaine. il ne subsisteaucun déficit fbnctionnel

attelle plaçant I'appareil extenseuren position de détente: simplecompresseL'orthèsedynamiquestabilisele poigneten


poignet en dorsiflexion à 45 Vo, métacarpo-phalangiennesextensionà 30' Les articulationsmétacarpo-phalangiennes
fléchiesà 30". sontlaissées libressi les lésionssontsituéesdansleszones5 à
Au niveau des chaînesdigitales,IPP et IPD peuventêtre 8. En revanche,elles sont bridéesà 20" de flexion pour les
maintenues en extensiondurantles 48 premièresheuresavant lésionssituéesen zone 3 et 4 (fig. 9-22). Cette orthèseest
la mise en place d'un appareillagedynamique. conçueselonle principedu bas profil avecun rappelélastique
en extensiondont la ligne de tractionest à angledroit avecle
segmentosseuxdistaltout en respectant, dansle plan frontalet
3' Techniques de mobilisation sagittal,les axesfles doigts. Le point d'applicationdu rappel
se situesur Pl pour les lésionssituéesdansles zones5 à 8 et
Techniquede mobilisationpost-opératoireprotégée sur P2 pour les lésionsen zone 3 et 4. Pour éviter la traction
intempestivede la suture par I'intermédiairedes jonctions
C'est la techniqueactuellementla plus utiliséepour toutes intertendineuses, il convient d'appareillerle ou les doigts
les plaiessuturées de manièreconventionnelledansles zones3 voisins du doigt blessé.
à 8. Elle est cependantexigeanrecar elle nécessitela
réalisationd'une orthèsedynamiquebasprofil et, d'autrepart, Le protocole de mobilisation. Les lésions en zone 5 à I :
le respectd'un protocolede mobilisationqui diffère pour les durant les 15 premiersjours post-opératoires,la flexion active,
zones3 et 4 et les zones5 à 8. lente et progressive,des MP est autorisée.
Elle se limite à 70',
le retouren extensions'effectuepar le rappelélastique.Une
L'orthèsedynàmique(fi1. 9-21). A I'issuede la 48' heure butéepalmairepeut être incorporéeà I'orthèsepour limiter la
posGopératoire, le pansementcompressiffait place à une flexion intempestive de la MP. Cettemobilisationest répétéeà
) A'7
.:J1ONS DE L'APPAREIL EXTENSEUR

t'ig. 9-22. - Plaies par toupies de toutes les chaînes digitales


d/ L'index et le majeur ont été amputés et selon le principe du " doigt-banque>, ils ont permis de reconstruireI'annulaire et l'auriculatre
à/ L'ostéosynthèsedu majeur associe ostéosynthèsetire-bouchon,cerclage, vis corticales et broches de Kirschner
cl La mobilisation sur attelle bas profil a débuté au 3'jour post-opératoire
d) Aspect à la 3' semaine
e/ Résultat de la pince tri-digitale au 2' mors

:aisonde 4 à 5 séancespar jour, en positionde surélévation Les lésionsen zone 3-4:\es MP étant fixées à 20" de
pour limiter l'ædème. Entre le 15' et le 30" jour post- flexion. I'articulation IPP est sollicitée activement sans
ùpératoire,le poignetest fixé à 10" d'extensionet la flexion dépasser45" de flexion pendantles 15 premiersjours En
:ctrve des MP est autorisée jusqu'à 80'. revanche,I'IPD peut être sollicitéeactivementpour maintenir
248 LESIONSDE L'APPAREIL EXTENSEUR

le jeu des bandeletteslatérales.Entre la 3' et la 4" semaine,la d'immobiliserpour 4 semaines I'IPD par une attelleen tuile,
flexion active de I'IPP peut être accrue. I'IPP restantlibre.
Les lésionsdu pouce: I'appareillage impliqueque I'hype- Si la lésionse compliqued'une fracturede la deuxième
du poucesoit phalange,il est importantd'ostéosynthéser ces fractureset de
rextensionphysiologiquede I'interphalangienne
réparerau moinsune des deux bandelettes par la techniquedu
restaurée.Pendantles 4 semainespost-opératoires, la mobili-
sationde I'appareilextenseursera entretenuepar la flexion barb-wireafin d'autoriserune mobilisationprécocede I'IPD
(30")et de I'IPP car, ici, le risqued'adhérences de I'appareil
alternéede la MP et de I'IP. Au terme de la 4' semaine,la
mobilisationactive de I'appareil extenseurextrinsèqueet extenseurest élevé ainsi que celui de I'enraidissement des
articulationsinterphalangiennes (fig. 9-23)
intrinsèque P1 estétendu,les IP
est autorisée.Successivement,
étantfléchiessousl'action desextrinsèques,les IPP sontalors
En zone 3. La simple désinsertionsous-cutanée de la
étendues sousI'action des intrinsèques.Ce n'est qu'à la 6"
bandelettemédianedu tendonextenseurrelève du traitement
semainequ'une orthèsed'enroulementest mise en placepour
orthopédique par immobilisationen extensionde la seuleIPP
compléterle résultat. Si un déficit d'extensions'instaure, pour un minimumde 4 semainestout en sollicitantactivement
suite à une faiblessedu cal tendineuxou à un enroulement
I'IPD.
intempestif,il est alors utile de confectionnerune orthèse
La désinsertionaccompagnée d'un arrachementosseux
d'extensionqui sera portée la nuit jusqu'à obtentiond'une
relèvele plus souventde la fixation par un mini-ancreurMitek
fonction complète.
ou, en cas de gros fragment,par un cerclagemétalliqueou au
fil résorbable(PDS 2 ou 3/0).
Limites de la mobilisationprécoce Les plaiessimplesde la bandelettemédianerelèventde la
suturepar point en U et de la mobilisationprotégéeen tenant
Les pertes de substancetendineuseréparéespar plastie comptedes spécificitésde cette zone.
seront rééduquéesavec prudencecar elles sont faiblement Les pertesde substancerelèventdes plastiesde Snow, de
vascularisées et leur couverturecutanéeest le plus souvent Burkhalteret Aiache en privilégiant la premièrequi évite
assuréepar des lambeaux. Une mobilisation précoce, en d'affaiblir les bandeletteslatérales.
particulier,en zone 3-4, peut élonguerle cal tendineuxet
aboutir à un déficit d'extensiondéfinitif. Dans un contexte En zone 4. Ce sont le plus souventdes lésions simples
trophiquealtéré,il est prudentde reporterau 15"jour le début bénéficiantde la sutureet de la mobilisationprotégée.En cas
de la mobilisationprotégée.Le patientet le kinésithérapeute de perte de substance,elle est confiée à la plastie de
doiventéviter de procéderà une rééducationforcée dans le dédoublement de l'extenseurcommun selon Foucher.
secteurde la flexion avantla 4" semaine.Il convientd'obtenir,
au quotidien,desprogrèsà la fois dansle secteurde la flexion En zone 5 et 6. Les lésionsde la zone 5 sont rarement
et de I'extension. dissociables de la zone 6. Il s'agit le plus souventde plaies
complexesassociantpertes de substanceostéo-articulaire et
cutanée.
La plastietendineuse selonFoucherpermetla reconstruction
INDICATIONS
primaire.Il est souventnécessaire d'y associerune réparation
ou une reconstructionde la sangle selon Michon [9],
1" Les doigts longs Wheeldon[28],Merle [18].
En cas d'impossibilité,il est alorspréférablede préparerla
En zone 1. Les désinsertionssous-cutanées relèvent du
reconstruction secondaire en implantantdestigesde siliconede
traitementorthopédique par la posed'une tuile en plexiglassur
Hunterdansla mesureoù la couverturecutanéeest de qualité
la facedorsalede P2-P3pour une duréede 4 à 6 semaines.Si
et les met à I'abri d'une surinfection.
le diagnosticde doigt en mailletest portéplus tardivementà la
Lorsqu'il s'agit de plaiessimplesde I'appareilextenseuren
2" ou 3" semaine,il est encore possiblede recourir à ce
procédé,mais en prolongeantle port de la tuile jusqu'à la 8' zone5 et 6, la simplesuture,suivie d'une orthèsebas profil,
autorisantla mobilisation protégée, procure les meilleurs
semalne.
résultats.
Si la désinsertiontendineuseemmèneun fragmentosseux,
non réductiblepar le traitementorthopédique, la fixation s'ef- En zone7. C'estune zonede blocagedestendonsextenseurs
fectuepar un cerclageau fil métalliqueou au fil résorbable sousle ligamentannulairedorsaldu carpedont le cloisonne-
PDS2 ou 3/0 (fig. 9-12a). Une brochede Kirschnerfixe l'IPD ment réalise6 coulissesostéofibreuses.
en extensionpour 4 semaines. Celle-ciest facultativeet peut Il est prudent d'ouvrir sur 10mm environ le ligament
êtreremplacéepar une tuile en plexiglaspour une duréeéqui- annulairepour faciliterles mouvements de la zonesuturée.On
valente. peut égalementsectionnerune ou deux cloisonspougfaciliter
le glissementtendineux.A ce niveau, la réparationdoit être
En zone 2, Les deux bandeletteslatéralessont rarement précisepour éviter une cicatrice volumineusequi. inexora-
touchéessimultanément. Dans ce cas, on peut se dispenserde blement,se bloquerait.La mobilisationprécoce,protégée,est
réparer la bandelettesans altérer pour autant la fonction de pour limiter le risquede ténolysesecondaire.
ici une nécessité
I'IPD. Dans les rarescas de lésiondes deux bandelettes, par
plaie franche, leur réparation est confiée à une suture En zone8. Il s'agit presquetoujoursde traumatismes
graves
conventionnellepar points en U. Il est alors nécessaire où la réparationde chaquetendonest illusoirecomptetenude
\/O-VS DE L'APPAREIL EXTENSEUR 249

l-i d) Fraclure ouverte de P2 avec section des deux bandelettes latérales de I'appareil c.\Ienseur
. : ' . r n t h è s e b i l b o q u e tc i m e n t é ed e l a f r a c t u r ed e P 2
, .:1. blndelettesest réparéepar un barb-wire dont le point d'appui est reportésur le bord dorso-latéraldu doigt L'autre bandeletteest suturée
- . .inArCS

. 'n ct des lésions associéesosseuses.musculaireset En zone T4. Les plaies franchessont réparéesselon les
Drns ce cas, il est préférable d'anastomoserles principesclassiques précoce
de la sutureet de la mobilisation
-r..iru- et les implanter,par des points en X, dans la
c.r.rx protégée.Les pertes de substancepeuvent faire appel à
--:ulaire Ici, le risque d'adhérencesest élevé et il I'anastomose du long extenseur avecle court extenseursi ce
. lr- contexte le permet, proner une mobilisation dernier n'est pas trop grêle ou, autrement,par transfertde
:-: ,i!-geC I'extenseurproprede I'index.

?' Les problèmes spécifiques du pouce


CONCLUSION
'nt TL Le pouce en maillet est une lésion rare qui
. i::rtirreît orthopédiqueou du traitementchirurgical
, ,nr icnt de réinsérer un fragment osseux. Pour L'apparition destechniques de mobilisationprotégée à I'aide
: :ipi.rrationdes contraintesélevéesdu long fléchis- d'orthèsesbasprofil a permisd'améliorer, de manièrenotable,
. -.r'. rl est utile d'arthrodéseren légère hyperexten-
les résultatsfonctionnelsdes plaies franchesau niveau des
.::irlensienne pour une période de 3 à 4 semaines. chaînesdigitales.Bien conduite,cette méthodeassureJ6 Vc
d'excellents résultatssur les doigts longs et 64,4 7o sur le
q, T2. La plaie francherelève de la suturesimple avec
pouce.
,-: tl'une orthèsebas profil fixant le poignet à 30'
Dans les zones 5 à 8, les résultatssont également
-'.,\n !-t en maintenantle pouce en abduction.En cas
constamment En revanche.dansles traumatismes
excellents.
t- -rbstancÈ.la reconstructionprimaire peut s'effec-
complexes,I'associationde fractureset de pertesde substance
.J-,,rblùment du long extenseurà partir du premier
cutanéefait chuterles résultatsclassésexcellentsà 31,2 Vc,
moyensà 12,6 Vo et mauvarsà 5,6 7o. Mats, grâce à ces
r. f-1. [ci. il convient de réparer le court et le long procédés.les résultatsrestentsupérieursà toutes les autres
' -r. jrç-ûtucllement,la sangle La plaie franche est méthodesproposées.En cas de réintervention,le geste
- .-.i.rir'sinrple avec mise en place d'une orthèsebas chirurgicalse limite à une simple ténolyse.
. . :' .1rr'\complexesprivilégient la seulereconstruction L'apparitiondesmini ou micro-ancrevrs Mitek et Tacita fait
- ' :-'r.cur par une plastie de retournement selon disparaîtrela plupartdesindicationsde réparationpar pull-out
.. :,rr le transfert de I'extenseurpropre de I'index. (barb-wire) en zoneI et 3
250 LESIONS DE L'APPAREIL EXTENSEUR

Ce domaine de la traumatologie est exigeant sur le plan de [4] LANDSMEER J M F - The anatomy of the dorsal aponeurisof the
I'appareillage et de la rééducation, mais il impose également human finger and its functional significance Anat Rec., 1949, 104,
3t-44
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