AİLE GÖRÜŞME FORMU

Formun Amacı: Form, çocuğun ailesi ile görüşülerek, kimlik bilgileri yanında öz bakım
becerileri (tuvalet becerileri, yemek yeme becerileri, giyinme becerileri ve kişisel bakım ve
temizlik becerileri), büyük kas becerileri, küçük kas becerileri, sosyal beceriler, iletişim
becerileri (alıcı dil becerileri ve ifade edici dil becerileri) ve akademik beceriler (matematik ve
okuma-yazma becerileri) alanlarında varolan performansını belirleyip buna göre Bireysel Eğitim
Planı hazırlayıp uygulanmasını ve davranış problemlerini belirleyip bunların düzeltilmesini
sağlamak amacıyla hazırlanmıştır.
Kullanma Yönergesi: Form görüşmeyi yapan kişi tarafından aile ile görüşülerek
doldurulacaktır. Aileye formdaki sorular sorulacak ve cevapları yine forma kaydedilecektir.
Ayrıca, bölümler açıklamalar doğrultusunda uygulanacaktır.

A.KİMLİK BİLGİLERİ

Öğrencinin
Adı ve Soyadı: Görüşme Tarihi:
Doğum Tarihi: Görüşmeyi Yapan:
Cinsiyeti: Görüşülen Kişi:
Ev Adresi:
Ev Telefonu:

Ailenin Kimlik Bilgileri

Babanın Adı ve Soyadı:
Öğrenim Durumu:
Mesleği:
Şu Anda Yaptığı İş:
Bağlı Bulunulan Sosyal Güvenlik Kurumu:
Aylık Geliri:
İş Adresi:
İş Telefonu:
Annenin Adı ve Soyadı:
Öğrenim Durumu:
Mesleği:
Şu Anda Yaptığı İş:
Bu belge, Funda BOZKURT tarafından, Yrd. Doç. Dr. Sezgin VURAN’ın 1998-1999 öğretim yılı-güz dönemi,
“Özel Eğitim Programlarının Bireyselleştirilmesi” adlı yüksek lisans dersinde, ders ödevi olarak hazırlanmıştır.
Aylık Geliri:
İş Adresi:
İş Telefonu:

Aşağıda, uygun parantez “( )” içine (x) işareti koyunuz.

Anne Baba
( ) Sağ ( ) Sağ
( ) Ölü ( ) Ölü

Anne-Baba
( ) Birlikte
( ) Boşanmış

Kardeşlerin
adı yaşı cinsiyeti özür durumu öğrenim durumu
1.
2.
3.
4.
5.

Sağlık Durumu
Özür Durumu:
Ek Özürü Var mı?
Geçirdiği Hastalıklar:
Süreğen Hastalığı Var mı?
Devamlı Kullandığı İlaçlar ve İlaç Saatleri:
Nöbet Geçiriyor mu?
Hangi Sıklıkta Geçiriyor?
Kullandığı Cihaz ve Protezler:

Eğitim Durumu
Daha önce herhangi bir eğitim aldı mı? Nerede?

Bu belge, Funda BOZKURT tarafından, Yrd. Doç. Dr. Sezgin VURAN’ın 1998-1999 öğretim yılı-güz dönemi,
“Özel Eğitim Programlarının Bireyselleştirilmesi” adlı yüksek lisans dersinde, ders ödevi olarak hazırlanmıştır.
G. DAVRANIŞSAL ÖZELLİKLER

• En sevdiği şeyler nelerdir? (yiyecek, içecek, oyuncak, etkinlik)

 • En sevmediği şeyler nelerdir? (yiyecek, içecek, oyuncak, etkinlik)

• Sizce çocuğunuzun davranış sorunları var mı? Varsa neler?

• Bu davranışları ne zaman ve nerede yapıyor?

• Bu davranışları ortadan kaldırmak için siz neler yapıyorsunuz?

H. AİLENİN BEKLENTİLERİ

• Beklentileriniz neler?

Bu belge, Funda BOZKURT tarafından, Yrd. Doç. Dr. Sezgin VURAN’ın 1998-1999 öğretim yılı-güz dönemi, “Özel
Eğitim Programlarının Bireyselleştirilmesi” adlı yüksek lisans dersinde, ders ödevi olarak hazırlanmıştır.

I. SONUÇ

Açıklama: Görüşme formu doğrultusunda çocuk hakkında çıkarılan sonuç görüşmeyi yapan kişi
tarafından özetlenecektir.
Bu belge, Funda BOZKURT tarafından, Yrd. Doç. Dr. Sezgin VURAN’ın 1998-1999 öğretim yılı-güz dönemi, “Özel
Eğitim Programlarının Bireyselleştirilmesi” adlı yüksek lisans dersinde, ders ödevi olarak hazırlanmıştır.
KAYNAKÇA

EVREN, İbrahim. Bireysel Eğitim Planı. Ders Ödevi

NEFER-NELSON. Portage Erken Çocukluk Dönemi Eğitim Programı. Çeviri-Düzenleme,

Nergis Güven, Servet Bal, Nilgün Metin. Hacettepe Üniversitesi, Çocuk Sağlığı ve Eğitimi
Bölümü. Ankara,1992.
 PIETERSE, Moria & Treloar, Robin & Cairns, Sue. Küçük Adımlar, Gelişimsel Geriliği
Olan Çocuklara Yönelik Erken Eğitim Programı, 3. Kitap: İletişim Becerileri. Türkçe’ye
Uyarlayan, Yrd. Doç. Dr. Yıldız Uzuner ve Doç. Dr. Gönül Kırcaali-İftar.

___________. 8. Kitap: Gelişim Beceri Envanteri.