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Que reste – il de la méthode Bobath ?

Ahmad RIFAII SARRAJ


Directeur de centre de physiothérapie de l'Hôpital Rahme de réhabilitation – Tripoli - Liban

Le « Bobath » n’est pas magique, n’est en sciences du mouvement a permis


pas une recette, mais une école de la d'établir plusieurs méthodes pratiques
qualité du geste [8]. de rééducation renforcées par des bases
théoriques riches et solides.
Le Docteur Karel Bobath (84 ans) et
Madame Bertha Bobath (83 ans) se sont L'évolution des concepts de la
éteints ensemble le 20 janvier 1991. biomécanique, de la psychologie, de la
Leur approche de la rééducation des neurophysiologie et de la neuroscience
patients souffrant d’une atteinte notamment dans l'organisation du
neuromotrice d’origine cérébrale système nerveux central, ouvre la voie à
continue d’être le modèle le plus des méthodes plus rationnelles, plus
pratiqué en Angleterre et dans de adaptées et plus performantes
nombreux autres pays. qu'auparavant. Par contre, cette
évolution est révolutionnaire : des idées,
Il est cependant important de voir que le considérées comme évidentes selon les
concept Bobath qui s’est appuyé sur des méthodes classiques, ont été exclues,
bases neuro-physiologiques discutables, alors que d'autres, autrefois négligées,
et même aujourd'hui dépassées, a ont été ré-introduites.
certainement fait avancer d’un pas de
géant la prise en charge rééducative des Historiquement les méthodes de
patients neurologiques. rééducation sont classés en plusieurs
catégories théoriques [5, 8, 9, 23, 27, 31] :
Cette méthode révolutionnaire, à son neuromotrice (Bobath, Kabat, Vojta,
temps, reste encore, de nos jours, mal Facilitation Proprioceptive
adaptée à certains paramètres cognitifs, Neuromusculaire – PNF), cognitive
sensoriels et psychomoteurs nécessaires (Perfetti), psychomotrice. Le concept de
pour une récupération motrice plus réapprentissage moteur, de contrainte
évoluée de l'hémiplégique [1]. induite, du gait trainer, du renforcement
isocinétique et de la rééducation à tache
Cet article a pour objectif de détailler orientée, sont considérées parmi les
les points forts et les points faibles du approches contemporaines et font l'objet
concept Bobath. Les études de plusieurs études pratiques et
expérimentales en relation avec ce cliniques [4, 13, 27].
concept et comparatives avec d'autres
concepts de rééducation neurologique La théorie neuromotrice, à laquelle
sont aussi abordées. appartient le concept Bobath, a donc
plusieurs voies divergentes :

METHODES DE REEDUCATION - Une fondée sur l'utilisation des


réflexes pour l'évocation immédiate
L'évidence concernant les méthodes de d'une réponse motrice. Elle consiste
rééducation des cérébrolésés n'existe à faire apparaître puis à développer
pas et reste très controversée [3, 11, 13, 19, les synergies primitives dans le but
23, 24, 26, 33]
. L’évolution des paradigmes d’augmenter la force des
mouvements volontaires possibles rééducateurs commencent à utiliser
[8]
. (Brunnstrom). dans les dernières années [9].

- Une autre reposant sur le contrôle Etudes comparatives


des réflexes associés dus à des
manifestations anormales du tonus La comparaison entre une méthode et
postural et dite de la normalisation une autre est pratiquement irréalisable
tonique. Le rééducateur a pour but du fait de la diversité des principes
donc de retrouver ou solliciter au abordés dans chaque méthode. La
mieux des séquences motrices ou supériorité d'une approche sur une autre
des dessins cinétiques normaux ou n'a pas été validée jusqu'à présent [24].
proches de la normale pendant la
phase de restructuration post- Le choix d'une méthode ou le fait de
lésionnelle (Bobath) [2, 8]. mélanger plusieurs techniques, part
probablement de l'expérience du
- Le travail en diagonal ou en spirale thérapeute plutôt que de la recherche
(PNF) et la stimulation musculaire scientifique [6]. Par contre, certaines
par frottements cutanés (Knott et méthodes ne peuvent pas s'appliquer
Voss), constituent également des ensemble sur un même patient en
méthodes issues de la théorie présence d'un controverse dans les
neuromotrice. principes d'initiation et de la poursuite
du traitement par exemple : Bobath et
Brunnstrom [19].
En contrepartie, la théorie cognitive
propose que la rééducation soit Malgré la difficulté de comparaison,
considérée comme un processus plusieurs études contrôlées sont décrites
d'apprentissage en conditions dans la littérature parmi lesquelles une
pathologiques [5]. Selon cette théorie comparant le concept de Bobath
(Perfetti, 1979), la récupération est (facilitation/inhibition) avec le concept
interprétée comme étant étroitement liée d'apprentissage moteur (stratégie
à l'activation d'une série de processus d'orientation) (Langhammer and
cognitifs conditionnant la qualité de la Stanghelle, 2000) [3]. Soixante et un
récupération. Le travail rééducatif est patients atteints d'un accident vasculaire
caractérisé par l'intervention du cérébral, en phase initiale de l'atteinte,
thérapeute pour solliciter l'activation de sont divisés en deux groupes. Un
ces processus afin de permettre au groupe (33 patients) a reçu un
patient la plus grande récupération en traitement physiothérapique selon le
fonction de sa lésion. concept de l'apprentissage moteur
(motor relearning program - MRP) alors
Le concept de l'apprentissage moteur que l'autre (28 patients) sont traités
repose essentiellement sur une stratégie selon le concept de Bobath.
à tâche orientée et repose sur les
principes du probable stimulation de la
plasticité cérébrale [3, 7]. Les deux groupes sont testés trois jours,
deux semaines et trois mois après les
Le renforcement musculaire et admissions en utilisant l'Echelle
l'entraînement des activités d'évaluation motrice (Motor assessment
fonctionnelles et de la marche avec ou scale – MAS), l'Echelle d'Evaluation
sans support du poids constituent Motrice de Sødring (Sødring Motor
également des techniques dont les Evaluation Scale -SMES) ainsi que
l'indice de Barthel et le test de de l'expérience de travailler avec les
Nottingham (NHP). Les auteurs ont patients hémiplégiques comme un
noté le temps de séjour des patients à facteur dominant et de la formation
l'hôpital, les aides techniques utilisées et initiale et continue comme récessif.
la durée de la prise en charge
rééducative. Les résultats montrent que Concernant les bases théoriques du
les deux groupes sont améliorés dans traitement, 10% des physiothérapeutes
les fonctions motrices et l'indice de n'ont pas réussi à expliquer les bases
Barthel, mais avec une supériorité théoriques de leurs méthodes choisies,
rapportée au premier groupe recevant la et 38% des répondants n'ont pas des
méthode de l'apprentissage moteur. vraies justifications théoriques
raisonnables. La majorité décrit des
La durée de la prise en charge est théories comportant des principes de
nettement moindre, en utilisant la science du mouvement. Le résultat
méthode d'apprentissage. Enfin, il concernant ce paramètre est assez
n'existe pas une différence entre le score différent de l'étude suédoise dont les
des questionnaires de la qualité de vie physiothérapeutes indiquent une théorie
dans les deux groupes. Les auteurs de combinaison d'approches.
concluent que l'utilisation de la méthode
d'apprentissage moteur est préférable en Enfin, en ce qui concerne les attitudes
phase aigue que la méthode de Bobath. face à un changement d'intervention,
64% (Suédois: 75%) sont très intéressés
Carr et al (1994) ont réalisé une pour recevoir une formation continue à
enquête interrogant des propos de la science du mouvement et
physiothérapeutes australiens pour son utilisation en rééducation, 31% sont
connaître les différentes méthodes de moins intéressés (Suédois: 16%) et 5%
rééducation utilisées dans leur pratique ne sont pas intéressés du tout. (Suédois:
de traitement [6]. Cette investigation est 9%). Les auteurs concluent que les
basée sur une autre étude intéressant des difficultés qui résident dans
physiothérapeutes suédois (Nilsson & l'explication des bases théoriques des
Nordholm, 1992). L'objectif des deux méthodes utilisées pour traiter les
études étant de déterminer: 1) le choix cérébrolésés, peuvent retarder le
de la méthode de rééducation des développement scientifique de la
patients hémiplégiques; 2) les facteurs profession de kinésithérapie.
influençant ce choix; 3) la base
théorique de ce choix de méthode; 4) les La plupart des thérapeutes, interrogés
attitudes envers un changement de cette en Grande Bretagne par une enquête,
méthode d'intervention. ont préféré le concept Bobath comme
approche de rééducation utilisée dans
Les résultats de cette enquête montrent, leurs centres[28].
en fonction du choix du traitement,
qu'un nombre élevé de ces Une dernière enquête, faite par Sackley
physiothérapeutes utilisent le traitement et Lincoln en 1996, montre que le
fonctionnel comme catégorie de concept de Bobath est utilisé par la
sélection. Le traitement fonctionnel est plupart des physiothérapeutes (80%)
l'utilisation des exercices variés et alors que le traitement fonctionnel
choisis parmi les différentes approches (combinaison d'approches) et la
rééducatives. Concernant les facteurs méthode d'apprentissage moteur sont
influençant ce choix, ils se sont utilisés respectivement par 10% et 4%.
prononcés préférentiellement en faveur De nouveau, les physiothérapeutes
décrivent difficilement les bases partir d'une vue particulière du contrôle
théoriques de cette approche et ses moteur et du mouvement [2]. Les auteurs
facteurs de choix ainsi que l'expérience ont ressenti que le problème essentiel
de travail. des cérébrolésés réside dans la
résistance des muscles antagonistes et
PLACE DE LA METHODE non pas dans la faiblesse musculaire. Le
BOBATH travail repose ensuite sur la diminution
de l'hypertonie en évitant en grande
La méthode Bobath est sans doute un partie les efforts excessifs qui
apport évolutif à la profession augmentent les réactions pathologiques
rééducative. Basée sur des bases neuro- anormales de la motricité réinstallée [2, 8,
30]
physiologiques encore discutables, elle .
a pu introduire ces données dans une
application pratique que les Là encore, la méthode Bobath est
rééducateurs peuvent s'en servir dans confrontée à cette conception. Des
toutes les étapes des soins des modifications ultrastructurales et
cérébrolésés [19]. La méthode est électrophysiologiques sont observées
considérée comme une technique dans le muscle parésié [27]. En effet, le
globale opposée à l’analytique. Les problème des cérébrolésés possèdent
techniques de recrutement neuro- deux composantes : une en relation avec
moteur, de facilitation, les bilans riches la modification du tonus, les troubles de
des schèmes cinétiques, de l’adaptation coordination et la perte des mouvements
posturale et de l’équilibration, sélectifs et réciproques, et une autre en
permettent un suivi constant du patient rapport avec les troubles de l'appareil
ainsi qu'une évaluation périodique de la musculo-squelettique: atrophie
rééducation [2]. musculaire, perturbations dans le
recrutement des unités motrices et dans
Par contre, La méthode de Bobath a été leur mode de décharge.
largement critiquée récemment soit par
les chercheurs [5, 30], soit par les Le fait de mettre l'accent sur le contrôle
rééducateurs en confrontation à des moteur du mouvement seul amène à une
principes théoriques non applicables ou négligence de l'importance de la force
inadaptés[1, 25]. musculaire, de la production de la force
et de la vitesse du mouvement. Davies
La spasticité, les réactions associées, les et al (1996) ont signalé un déficit de la
réflexes toniques et la réaction d'appui production de force par des muscles
positive favorisent, selon Bobath, agonistes parétiques chez un groupe
l'apparition d'une motricité anormale [2]. d'hémiplégiques ambulants[10].
Ces phénomènes parasites apparus dans
la phase de restructuration post- Donc le renforcement musculaire peut
lésionnelle vont avoir une mauvaise avoir un effet bénéfique sur la
répercussion sur la fonction globale du performance motrice en relation avec la
patient. marche et d'autres activités
fonctionnelles chez les cérébrolésés [27]
L'utilisation excessive d'étirement ou de et l'approche Bobath ne peut surpasser
renforcement même du côté sain est cette composante.
fortement déconseillée en raison de
l'augmentation des co-contractions, de Un autre point de discussion s'impose.
la spasticité et des réactions associées. Celui du niveau d'évolution motrice. Il
Ces principes sont recommandés à est pratiquement certain que le
développement moteur de l'enfant ne Le réapprentissage moteur, la
peut pas être suivi dans la progression rééducation par contrainte induite, par
des étapes de la rééducation du sujet tache repetée et l'entraînement de la
adulte et cette notion ne figurait pas marche (gait trainer) sont tous
dans l'approche de Bobath. opposants aux principes de Bobath.
L'efficacité de ces approches a été bien
Finalement, l'approche Bobath a démontrée [4, 7, 13] et leur opposition à la
beaucoup négligé le problème sensori- méthode Bobath ouvre une autre
moteur de la main. La rééducation de la parenthèse pour discuter la validité de
préhension de la main chez les patients cette approche.
hémiplégiques est évidemment
prioritaire et très importante. La rééducation de la marche sur tapis
roulant avec support partiel du poids
Il n'y a pas une évidence robuste corporel, est aussi une autre approche
concernant l'efficacité de l'approche rééducative efficace [16]. Le fait de
Bobath [1, 3, 8, 11, 23]. Ces confrontations placer le patient dans une telle condition
sont toutes des constatations cliniques contraignante ne conforme pas à la
prouvées par des études cliniques. En progression proposée par Bobath.
effet, des autres points faibles peuvent
apparaître dans des études prochaines CONCLUSION
pouvant même dépasser ce que Bobaht
a dit. L'évaluation généralisée du concept
Bobath est un grand défi vu la
METHODE BOBATH ET complexité et la variabilité des
CONCEPTS DE REEDUCATION problèmes des patients surtout en
CONTEMPORAINE neurologie centrale.

Au cours des derniers décennies, les Il est certainement crucial que l’absence
concepts de l'apprentissage moteur, de de preuve d’efficacité ne signifie pas
la neuroplasticité et de la récupération inefficacité, mais la recherche de deux
fonctionnelle après lésion cérébrale paramètres essentiels : efficacité et
commencent à être plus adaptés à la efficience s'avèrent très indispensables à
rééducation [9]. la continuité d'existence du concept
Bobath dans l'arsenal thérapeutique.
Il est bien évident qu'à l'apparition de
ces concepts, les bases théoriques du Ce qui reste de Bobath est énormément
concept Bobath deviennent plus plus important que ce qui est exclu, et la
questionnables et confrontés à un grand méthode avec ses bases
nombre de limites. neurophysiologiques ne peut que
. constituer un des moyens les plus utiles
En effet, les concepts rééducatifs basés et les plus fidèles pour les rééducateurs
sur la plasticité cérébrale, ont obligé le tout en relativisant les principes rigides
concept Bobath à passer d’une boucle qui sont contradictoires à notre
conservatrice à une boucle créatrice [8]. conception scientifique contemporaine.
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