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Approche psychopathologique
et psychanalytique des enfants surdoués
G. Bleandonu, O. Revol

Les enfants surdoués sont l’objet d’un intérêt grandissant. Alors qu’ils sont destinés à faire partie des élites
intellectuelles, un tiers d’entre eux se retrouvent en grandes difficultés scolaires ou en échec si on ne leur
vient pas en aide. Le diagnostic ne peut être établi avec certitude sans la passation de tests d’intelligence.
On insiste de nos jours moins sur les performances que sur la particularité du profil intellectuel. Les
surdoués peuvent être atteints par n’importe quel trouble mental, mais la fréquence des troubles n’est pas
la même que pour les autres enfants. En outre, ces troubles sont nuancés par les caractéristiques affectives
et intellectuelles de ces enfants. On rencontre surtout des difficultés scolaires et des troubles des
apprentissages, de l’hyperactivité et de l’opposition, des troubles émotionnels (anxiété et dépression). La
psychanalyse classique ne s’est guère intéressée à ce genre d’enfants. Mais la notion de mentalisation
permet de renouveler une compréhension en passe d’être dominée par les sciences cognitives. Il faut
insister sur le fait que de nombreux enfants surdoués sont en bonne santé mentale et qu’ils tirent profit de
leur haut potentiel intellectuel pour réussir brillamment leurs études. Les professionnels sont
indispensables lorsque la douance s’associe à d’autres troubles. La combinaison avec des pathologies
limites ou narcissiques alimente les débats sur l’origine organique ou psychique des troubles. La meilleure
approche est multifactorielle. Les professionnels disposent ainsi de réponses, soit thérapeutiques : conseil,
guidance, psychothérapies ou rééducations, soit pédagogiques : saut de classe, enrichissement des
programmes ou classes spéciales. Encore faut-il appréhender l’enfant dans sa globalité et ne pas se
contenter de la seule évaluation du quotient intellectuel.
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Mots clés : Surdoué ; Définition ; Repérage ; Psychopathologie ; Psychanalyse ; Aide

Plan continuum qui nous fait passer insensiblement vers le besoin

d’un diagnostic et d’une aide spécialisée. Les enfants surdoués
ont été essentiellement étudiés par des psychologues [1] .
¶ Introduction 1
L’identification de la douance nécessite la passation de tests
¶ Historique 1 psychologiques. Les sciences cognitives se sont naturellement
¶ Définition et qualification 2 intéressées aux enfants surdoués qui offrent une sorte d’effet
¶ Repérage de la douance 2 grossissant pour certains aspects de la cognition. La psychana-
lyse a aussi son mot à dire car les motivations et l’organisation
¶ Tests psychologiques 3
de la personnalité jouent un rôle dans la cognition. Un intérêt
¶ Motifs de consultation spécifiques 3 marqué pour les enfants surdoués s’est manifesté en France ces
Difficultés et retards scolaires 3 dernières années. Il est dû d’abord à l’action militante d’asso-
Hyperactivité et opposition 4 ciations constituées par les parents de ces enfants. Elles sont peu
Troubles émotionnels 4 représentatives par leur nombre d’adhérents, mais elles sont
Anorexie mentale 4 arrivées à se faire entendre des pouvoirs publics. Les médias
Troubles du sommeil 4 (surtout les magazines et la télévision) ont fourni ces dernières
¶ Approche psychanalytique 4 années des dossiers et des témoignages. Cette effervescence
médiatique contraste avec la quasi-absence de travaux scientifi-
¶ Comment aider les surdoués en difficulté ? 5
ques sur le sujet [2].
¶ Conclusion 6

■ Introduction
Les professionnels de la santé mentale s’intéressent aux
enfants surdoués pour plusieurs raisons. Ceux-ci peuvent
connaître de sérieuses difficultés à l’école alors qu’ils paraissent
destinés par leurs capacités intellectuelles à fournir les meilleurs
élèves. Ces difficultés nécessitent une démarche psychopatholo-
gique relativement nouvelle puisque nous sommes face à un
■ Historique
Il n’en va pas de même dans d’autres pays. On peut faire
remonter les débuts de cette notion au XIXe siècle lorsque
Galton entreprit une étude scientifique des individus excep-
tionnels qu’on qualifie de « génies ». Il s’aperçut qu’il y avait
beaucoup de personnes remarquables dans la famille des génies.
Il en conclut que le génie était héréditaire. Galton fit aussi un
apport décisif aux mesures quantitatives. Il rendit possible

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-200-A-20 ¶ Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués
l’étude statistique des corrélations entre les différences indivi-
duelles L’intérêt pour les génies a laissé place à celui pour les
enfants surdoués au début du XXe siècle. Tout a commencé avec
la mise au point en France par Binet et Simon d’une échelle
pour mesurer l’intelligence. Terman, un psychologue américain,
révisa le test et l’adapta pour son pays sous l’appellation
« Stanford-Binet ». Lorsque les États-Unis se lancèrent dans la
Première Guerre mondiale, Terman réussit à faire utiliser le test
à très grande échelle pour sélectionner les combattants. Terman
entreprit ensuite une fabuleuse recherche sur les enfants
surdoués [3] . Il sélectionna une importante cohorte (1 500)
d’enfants dont le quotient intellectuel (QI) atteignait ou
dépassait 140. Il la compara à un groupe témoin. Les premiers
résultats furent publiés en 1925. Les sujets furent de nouveau
testés à plusieurs reprises jusqu’en 1947. L’étude se poursuivit
après le départ à la retraite de Terman et même après son décès.
La dernière collecte qui date de 1994 concernait des sujets âgés
en moyenne de 78 ans.
Des enseignants et des pédagogues en Europe comme aux
États-Unis n’avaient pas attendu les résultats de la recherche
scientifique pour venir en aide aux surdoués en difficulté. Une
nouvelle étape fut franchie avec la création d’associations
nationales en faveur de ces enfants. La consécration vint en
1947 avec l’apparition d’une association internationale baptisée
Mensa et dont le siège se situe en Grande-Bretagne. Elle
regroupe des personnes ayant un QI égal ou supérieur à 132 au
test de Wechsler. L’inspiration se déclare généreuse : « détecter
l’intelligence et favoriser son développement pour le bénéfice de
l’humanité ». Les deux guerres mondiales au XXe siècle ont
suscité ou favorisé des recherches et des innovations en faveur
des surdoués. On a voulu, soit répondre au désir de justice
sociale dans les masses, soit compenser les pertes en dirigeants
et en chercheurs. On a établi un parallèle entre la manière de
traiter les surdoués et celle de traiter les élites. Toutes les
époques ont besoin d’élites et les jeunes surdoués apparaissent
comme un vivier [4].
La fin de l’historique nous ramène en France. Julian de
Ajuriaguerra, qui termina sa carrière de psychiatre au collège de
France, semble avoir été le premier à utiliser le mot « surdoué »
dans son Manuel de psychiatrie de l’enfant publié en 1970. Il avait
trouvé son inspiration chez Terman et il avait adapté en français
l’expression « highly gifted ». Le terme fut connu du grand public
quand Chauvin publia en 1975 un livre de vulgarisation [5]. Par
la suite, l’intérêt pour les surdoués a surtout été entretenu par
les associations qu’animent leurs parents et quelques profes-
sionnels cooptés. La plus ancienne association fut fondée en
1971 à l’initiative de Terrassier, un conseiller d’orientation
scolaire et professionnelle [6].
■ Définition et qualification
L‘abondance des appellations signale la complexité du sujet.
L’Europe a préféré l’expression « high ability » qui signifie
« aptitude élevée ». Une société savante dédiée à son étude
s’intitule ainsi : « European Council for High Ability ». Le mot
« gifted » a été proposé aux États-Unis dans les années 1920 et
il reste d’un usage bien plus répandu. C’est lui dont on se sert
avec les moteurs de recherche sur internet et il figure dans le
titre de plusieurs revues spécialisées (Gifted Child Quaterly, Gifted
Child Today, Roeper Rewiew, Gifted Education International, Journal
for the Education of the Gifted, High Ability studies, etc.). En
France, on l’a traduit par « surdoué ». L’adjectif désigne un
enfant dont l’efficience intellectuelle évaluée par des tests est
supérieure à celle obtenue par la majorité des enfants de son
âge. Certains ont jugé par la suite le terme « politiquement
incorrect » parce qu’il ferait état d’une supériorité et qu’il
produirait une confusion avec les enfants prodiges. Ils ont
préféré mettre en avant la précocité intellectuelle d’où le sigle
« EIP ». L’intelligence de ces enfants se développe plus vite que
celle de la majorité des enfants de leur âge. On n’a pas manqué
de critiquer ce point de vue. En effet, rien ne garantit qu’à l’âge
adulte, ces individus conserveront des capacités supérieures à la
moyenne. D’autres préfèrent la neutralité et parlent d’ « enfant
à haut potentiel ». Les Québécois ont évité toute connotation
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
en se servant d’un néologisme : « douance ». En pratique, on
peut dire aussi bien : doué, surdoué intellectuellement précoce
ou à haut potentiel. Il convient de différencier les enfants
surdoués des enfants prodiges qui disposent d’un niveau
d’aptitude exceptionnel, mais dans un seul domaine. Les
surdoués ne sont pas des génies qui, grâce à des capacités
extraordinaires, réalisent des inventions, des créations ou des
entreprises bénéficiant d’une reconnaissance universelle.
Notons que l’opinion américaine rassemble les talentueux et
les surdoués dans une même catégorie [7]. Le surdoué américain
doit disposer d’un QI très élevé et faire preuve d’un talent dans
un ou plusieurs domaines. La notion d’intelligence multiple
avancée par Gardner amène à considérer aussi les performances
et les talents en matière sociale, émotive et pratique. Cela nous
conduit à insister sur la distinction entre créatif et créateur. Si
les surdoués se révèlent souvent créatifs, ils se contentent en
général de devenir des experts à l’âge adulte (la cohorte de
Terman n’a comporté presque aucun créateur).
On insiste sur le fait que l’enfant surdoué n’est pas un enfant
forcé. La précocité intellectuelle peut être l’indice d’un don
naturel, mais aussi le signe d’un forçage (le forçage désigne la
culture des plantes que l’on fait pousser hors saison ou en
dehors de leur lieu naturel). On a souvent suspecté les parents
d’enfants surdoués ou prodiges d’avoir « forcé » l’enfant par leur
éducation. La question est complexe car des travaux ont montré
qu’il existe un lien entre la réussite de l’enfant et l’investisse-
ment des parents. Mais les enfants auxquels on ne laisse aucune
autonomie dans leur domaine de prédilection cessent de
poursuivre l’excellence dès qu’ils peuvent se soustraire à
l’emprise parentale.
On admet que le seul critère indiscutable pour qualifier ce
genre d’enfant se situe dans le QI. La notion de surdoué implique
l’idée qu’à partir d’un seuil, l’augmentation produit un changement
qualitatif. Mais la fixation de ce seuil reste affaire de convention.
La limite la plus souvent retenue est celle de 130. La fixation de
ce seuil détermine la taille de la population et, par conséquent,
l’ampleur du recrutement pour les associations. Étant donné
que la scolarité est obligatoire en France pour les enfants de 6 à
16 ans, l’effectif concerné serait de 200 000 enfants et adoles-
cents [8]. Les associations en revendiquent plus du double [9].
■ Repérage de la douance
Il est difficile de présenter une liste de signes reconnus par
tous. Les signes les plus en évidence viennent de la précocité
intellectuelle. Le repérage repose moins sur la présence de tel ou
tel symptôme car ils sont souvent banals, que sur leur coexis-
tence et sur la chronologie de leur apparition. Une anamnèse
bien conduite permet généralement de retrouver les caractéris-
tiques du développement de l’enfant précoce. Le repérage peut
être utile tout au long de la croissance. Il permet de prévenir la
survenue de troubles du comportement en proposant aux
parents de jeunes enfants difficiles des stratégies éducatives
simples. La découverte de la précocité peut apporter une
explication à certains troubles d’adaptation rencontrés par des
élèves en difficultés. Enfin, l’identification des profils intellec-
tuels propres aux enfants précoces permet aux enseignants et
aux parents de tenir compte de leurs particularités cognitives et
affectives [10].
En parcourant la littérature, on dispose de plus de vingt
critères pour repérer et identifier les surdoués. Ils n’ont pas tous
la même pertinence. Il n’y pas de signe pathognomonique, de
liste sélective permettant d’affirmer avec certitude que tel enfant
est surdoué. Mais le regroupement de plusieurs signes peut faire
envisager un bilan psychologique. Toutefois, la confirmation de
la douance n’est pas nécessaire si l’enfant va bien. Il devient
indispensable en cas d’échec scolaire remédiable, de détresse
affective ou de pathologie associée.
Plus l’enfant avance en âge, plus la douance devient recon-
naissable. Voici les signes qui caractérisent plutôt l’enfant qui
commence le cycle primaire, en général vers l’âge de 6 ans :
• une grande énergie qui fait passer d’une activité à une autre
ou à mener de front deux activités ;
 Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués ¶ 37-200-A-20
• une grande curiosité qui pousse à poser beaucoup de ques-
tions, des questions souvent variées et originales ;
• une préférence pour le dialogue avec les adultes et le choix
de camarades plus âgés ;
• un grand intérêt pour les livres et les encyclopédies, un attrait
pour les jeux compliqués, notamment ceux de stratégies ;
• le sens de l’humour ;
• l’apprentissage de la lecture seul (beaucoup le tiennent pour
le signe le plus important).
On a proposé plus récemment des signes apparaissant dès la
petite enfance :
• l’acquisition précoce des premiers mots et des premières
phrases (18 mois). À l’inverse, l’absence de parole jusqu’à
2 ans et l’apparition soudaine de phrases bien construites ont
la même valeur. L’expérience du professionnel se révèle
surtout indispensable pour ce qui se situe à la limite entre la
normalité et le pathologique ;
• une extrême sensibilité qui peut donner l’impression d’une
immaturité affective. Elle provient d’un fonctionnement
intuitif renforcé par une étonnante mémoire qui permet de
faire des observations perspicaces et profondes sur les états
d’âme de l’entourage ;
• les troubles du comportement, notamment l’opposition ;
• les troubles émotionnels tels que l’anxiété et la dépression.
■ Tests psychologiques
Le diagnostic ne peut être établi avec certitude sans la
passation de tests d’intelligence. Il en existe plusieurs centaines,
mais les plus utilisés se comptent sur les doigts d’une main. En
pratique, on se sert des échelles d’intelligence de Wechsler :
l’enfant passe un WISC entre 6 et 16 ans, un WIPSI entre 4 et
6 ans et l’adulte un WAIS, parfois les matrices de Raven. Les
résultats comportent trois chiffres :
• le QI verbal ;
• le QI performance ;
• le QI total.
Le QI total n’est pas la moyenne arithmétique des deux
précédents, mais le résultat de leur combinaison.
La construction statistique donne 100 pour valeur moyenne
du QI. Si l’on représente la distribution du QI dans la popula-
tion générale, on obtient une courbe de Gauss ou courbe en
« cloche ». On considère l’intelligence comme moyenne ou
normale entre 85 et 115. Cela concerne 68 % de la population
mais on sélectionne seulement 2,3 % de cette population avec
un QI égal ou supérieur à 130. Nous avons vu que c’est le seuil
le plus souvent admis pour la douance.
Il faut signaler que nous pouvons disposer depuis juillet
2005 de la quatrième version du WISC. Il n’y aura pas de
changement majeur puisque le QI total est conservé. Mais
l’introduction de nouveaux indices permettra de rendre ce
calcul plus précis et de détailler, davantage le profil de l’enfant.
Le WISC-IV repose sur 15 subtests : 10 sont conservés du
précédent et 5 sont nouveaux. Le grand changement se situe
dans l’abandon de la division en verbal et performance au profit
de 4 indices :
• indice de compréhension ;
• indice de raisonnement perceptif ;
• indice de mémoire de travail ;
• indice de traitement de vitesse.
Il ne suffit pas de situer l’enfant sur une échelle d’intelligence
parce que des enfants avec des fonctionnements intellectuels
bien différents peuvent occuper la même place sur cette échelle.
Une indication de base tient à l’homogénéité ou l’hétérogénéité
des résultats. Le WISC comporte une dizaine d’épreuves.
L’enfant peut obtenir des résultats homogènes à toutes ces
épreuves (par exemple bien au-dessus de la moyenne) ou des
résultats hétérogènes (par exemple une partie nettement
au-dessus et une autre partie nettement au-dessous de la
moyenne). C’est tout à fait possible puisque le QI n’est pas une
moyenne arithmétique.
Le QI signale un fonctionnement intellectuel d’autant mieux
établi qu’il est homogène. Cela reflète une bonne intégration de
la personnalité. À l’inverse, un QI hétérogène ne permet pas de
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
prévoir ce que l’enfant sera capable de faire par la suite. Il
pourra brillamment réussir, comme il pourra s’effondrer de
façon surprenante. Une autre indication peut être fournie par la
comparaison entre le verbal et la performance. Il arrive que l’un
soit bien plus élevé que l’autre. La différence devient statisti-
quement significative lorsqu’elle est supérieure à 12. Plus l’écart
se révèle important, plus le clinicien est amené à s’interroger sur
l’intégration de la personnalité.
Bien que l’évaluation du QI fasse l’objet d’un relatif consen-
sus, on ne manque pas de rappeler son caractère relatif et
arbitraire. Les tests d’intelligence ne procèdent pas à de vérita-
bles mesures. Ils permettent seulement de situer les résultats
d’un individu à l’intérieur de l’étalonnage d’une population. Le
psychologue qui pratique les tests peut faire varier les résultats
de 10 à 20 points de QI selon qu’il a mis l’enfant en confiance
ou qu’il l’a stimulé. Il n’aboutit pas aux mêmes résultats en se
servant de tests différents. Par ailleurs, on parle d’un « effet de
tassement » pour les zones extrêmes, notamment pour les
chiffres les plus élevés du QI.
Ces dernières années, on a mis l’accent sur le fait que le
surdoué pense de façon différente au lieu d’insister sur ses
performances élevées [11]. Un nouveau test d’intelligence a été
mis au point par les Kaufmann aux États-Unis. Il a été construit
à partir de la neuropsychologie et de la psychologie cognitive.
Il distingue deux grands types de processus mentaux : les
séquentiels et les simultanés au lieu de faire reposer les résultats
sur l’évaluation du verbal et de la performance. Les concepteurs
ont su innover sans rompre avec une tradition bien établie. Les
notes standards de leur échelle peuvent être transformées en QI
de la même façon qu’avec l’échelle de Wechsler. Il existe une
assez bonne corrélation entre le QI obtenu au K-ABC et celui
obtenu au WISC.
L’enfant précoce privilégie une vision globale, simultanée au
détriment d’une démarche séquentielle, analytique. Ceci
explique le contraste entre l’extrême rapidité à trouver certaines
réponses et l’impossibilité à expliquer comment le bon résultat
a été obtenu. Le surdoué dispose de plus de capacités intellec-
tuelles que la moyenne. Mais il pense surtout d’une autre
manière. Ses idées s’enchaînent à grande vitesse, ce qui engen-
dre de nombreuses associations. Cela aboutit à la création de
nombreux réseaux et le surdoué arrive à mener plusieurs lignes
de pensée à la fois. L’enfant surdoué dispose ainsi d’une
mémoire de travail impressionnante. Il arrive à emmagasiner
deux fois plus de données qu’un enfant d’intelligence moyenne.
Un clinicien averti ne fait pas reposer le diagnostic sur le seul
chiffre du QI. Il sait apprécier ce chiffre en tenant compte du
tableau clinique et du milieu dans lequel vit l’enfant. Il sait
aussi que plus le tableau est complexe, plus il faut disposer des
résultats d’un bilan psychologique complet. L’énoncé du chiffre
ne suffit pas. Il faut profiter de la rencontre pour clarifier et
déculpabiliser les relations entre les parents et l’enfant, entre les
enseignants et l’enfant.
■ Motifs de consultation
spécifiques
Les surdoués peuvent être atteints par n’importe quel trouble
psychiatrique. Mais la fréquence des troubles rencontrés n’est
pas la même que chez les autres enfants. En outre, les patholo-
gies sont nuancées par les caractéristiques affectives et intellec-
tuelles de ces enfants. Le plus délicat consiste à départager ce
qui provient de la douance et ce qui est provoqué par des
troubles associés.
Difficultés et retards scolaires
C’est au sujet de l’école que le consultant est le plus souvent
sollicité. On vient volontiers lui demander son avis sur un saut
de classe. L’enfant a-t-il bien une intelligence supérieure à la
moyenne ? Une procédure a été proposée par Terrassier : le QI
compensé. Un calcul simple permet de voir de quelles réserves
intellectuelles l’enfant disposerait s’il se trouvait dans la classe
supérieure. Un autre cas de consultation : l’enfant a un bon
3
37-200-A-20 ¶ Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués
fonctionnement intellectuel, mais l’enseignant le trouve un peu
immature. Arrivera-t-il à s’adapter au changement s’il saute une
classe ? La proportion des difficultés et des retards scolaires
augmente avec l’âge. Bien des enfants surdoués n’arrivent pas à
utiliser leur haut potentiel intellectuel à l’école et un tiers
d’entre eux environ se retrouvent en situation d’échec en fin de
troisième. Ces difficultés relèvent de plusieurs causes qui
peuvent s’entremêler et se renforcer [12] . La cause la plus
spécifique vient du décalage entre l’attente des enseignants qui
sont formés pour répondre aux besoins des élèves moyens et le
profil intellectuel particulier des surdoués. Les enseignants sont
conduits à signaler un manque de méthode, une difficulté à
soutenir l’effort dans les exercices proposés, un manque
d’attention (pour les matières peu stimulantes). Une autre cause
se situe dans la plus grande fréquence chez les surdoués des
troubles des apprentissages tels que la dyslexie, la dysorthogra-
phie ou une difficulté pour écrire. Enfin, les troubles du
comportement à type d’opposition et les troubles émotionnels
comme l’anxiété rendent l’enfant plus difficile à supporter et à
gérer [13].
Hyperactivité et opposition
L’instabilité psychomotrice, qui a été médiatisée sous le label
« hyperactivité », constitue aussi un motif fréquent de consulta-
tion. Dans le cas des surdoués, on insiste sur le fait que ce genre
d’enfant est très actif par nature, qu’il peut devenir hyperactif
s’il s’ennuie en classe. Il arrive à faire preuve d’une attention
forte et soutenue s’il est passionné par un sujet alors qu’il peut
devenir inactif si on l’oblige à participer. On envisagera la
douance comme une cause d’instabilité motrice si l’enfant est
devenu hyperactif à l’entrée en maternelle ou encore plus au
cours préparatoire alors qu’il reste calme à la maison. Cet aspect
sélectif du trouble est facilement confirmé par les échelles de
Conners. L’enfant obtient des chiffres voisins de la normale à
la maison alors qu’ils sont franchement anormaux à l’école.
L’opposition est un symptôme qui s’associe volontiers au
précédent. Elle peut s’exprimer dans le comportement avant
l’apparition du langage. L’aisance verbale peut se traduire par
une argumentation aussi serrée qu’irritante. Cette conduite se
rencontre beaucoup plus souvent chez le garçon alors que la
fille se plie de façon excessive aux attentes de l’entourage.
Troubles émotionnels
On distingue, pour faciliter l’exposé, l’anxiété et les troubles
de l’humeur, bien qu’ils soient fréquemment liés entre eux chez
l’enfant.
L’anxiété semble présente chez tous les enfants surdoués. Une
grande intelligence accroît l’inquiétude parce qu’elle impose des
questionnements excessifs pour l’âge. Cela se traduit dès 3 ans
par des interrogations démesurées concernant la vie et la mort.
Plus tard, les préoccupations se saisissent des maladies, des
catastrophes planétaires, comme des drames familiaux. L’enfant
garde le plus souvent ses craintes secrètes parce qu’il craint de
paraître ridicule aux yeux des autres enfants ou d’inquiéter ses
parents. Un risque sérieux tient à la survenue d’idées obsédantes
et de rituels. L’enfant sera soulagé de pouvoir parler de son
trouble obsessionnel compulsif (TOC) à une personne qui ne le
juge pas et ne se moque pas de lui.
Les troubles de l’humeur, notamment la dépression, se rencon-
trent souvent chez les surdoués. On sait depuis longtemps que
l’ennui peut être un signe annonciateur ou le premier degré
d’une dépression. Il faut être attentif à la dépression car les
adultes hésitent encore à admettre ce vécu déroutant chez un
enfant. La dépression peut prendre deux aspects à l’adolescence
du fait de la surdouance. Un adolescent surdoué se met à
désinvestir l’école alors qu’il avait de bonnes notes jusque-là. À
l’inverse, un adolescent, bien que déprimé, arrive à maintenir
son investissement et il poursuit une assez bonne scolarité.
Enfin, l’hypomanie peut évoquer la douance par ses effets sur
l’intellect : capacité à se polariser, rapidité de la pensée. Mais
cette impression ne dure pas et la souffrance dépressive sous-
jacente réapparaît.
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Anorexie mentale
L’anorexie mentale survient surtout à l’adolescence. Les
anorexiques sont bien connues pour être de bonnes élèves parce
qu’elles surinvestissent la sphère intellectuelle. Mais la plupart
des anorexiques ne doivent pas leur excellence scolaire à la
douance, mais à leur travail scolaire acharné. Il arrive que des
surdouées fassent un épisode anorexique mais celui-ci fait suite
en général à un épisode dépressif.
Troubles du sommeil
Il est rare que la douance soit évoquée à propos de troubles
du sommeil. Ils sont pourtant très fréquents. Diverses causes se
succèdent avec l’âge. Chez le jeune enfant, l’anxiété qu’amplifie
la surdouance peut rendre difficile la séparation nocturne. Plus
tard, l’enfant refuse d’aller au lit parce qu’il veut continuer à
explorer et à apprendre. Certains pensent que les phases du
sommeil paradoxal seraient plus longues chez les surdoués que
dans la population générale.
■ Approche psychanalytique
La psychanalyse s’est plutôt intéressée au fonctionnement
intellectuel global plutôt qu’à telle ou telle faculté, comme
l’intelligence par exemple. En outre, les psychanalystes ont
longtemps envisagé la pensée en tant que scène où pouvaient
se manifester des pathologies mentales. Ils étudiaient seulement
l’influence des pulsions et des conflits névrotiques sur les
aberrations de la pensée. Ils ont insisté plus tard sur la résistance
qu’elle apportait à l’intégration par le moi des fantasmes sexuels
et agressifs.
On ne trouve dans l’œuvre de Freud que des apports partiels
sur la pensée et l’intelligence. Il a d’abord situé l’origine de la
curiosité intellectuelle dans une recherche concernant la
sexualité. C’est la sublimation des pulsions sexuelles qui fournit
l’énergie dont l’intelligence a besoin pour se développer. Par la
suite, Freud a établi des fondements pour un art de penser qui
ne relevait plus seulement de la sublimation. Il a décrit les
conséquences de la substitution du principe de réalité au
principe de plaisir. L’opposition entre principe de plaisir et
principe de réalité se trouve en corrélation avec celle entre
processus primaire et processus secondaire. C’est ainsi que la
plupart des activités intellectuelles se situent du côté du
processus secondaire et du principe de réalité.
L’intelligence joue un rôle dans toutes les étapes du dévelop-
pement de l’enfant. Il n’est pas étonnant que les deux fonda-
trices de la psychanalyse des enfants aient enrichi la
connaissance psychanalytique de l’intellect. Anna Freud, qui
avait d’abord travaillé comme institutrice, anima des groupes de
recherches sur l’apport de la psychanalyse à la pédagogie. Par la
suite, son école de pensée a localisé l’intelligence dans les
fonctions autonomes du moi, dans la zone échappant au conflit
psychique. À l’inverse, Melanie Klein a postulé l’existence d’une
pulsion épistémophilique et elle l’a liée à la symbolisation. Cela
permit bien plus tard à Bion de proposer une théorie de la
pensée où l’affect lié à la connaissance joue un rôle aussi
important que l’amour et la haine [14].
Les psychanalystes ne pouvaient ignorer la magistrale des-
cription faite par Piaget du développement de la pensée logique
chez l’enfant. Ils devaient se situer vis-à-vis de la théorie de
l’apprentissage soutenue par le behaviorisme, puis des théories
cognitivistes. On vit dans les années 1950 et 1960 apparaître
deux théories psychanalytiques de la pensée : celle de la
psychologie du moi, en filiation avec Anna Freud, et celle de
Melanie Klein et ses élèves reposant sur les relations d’objet.
La psychologie du moi a conçu la pensée comme faisant
partie des fonctions autonomes du moi. Selon celle-ci, la pensée
subit assez peu l’influence des pulsions, et par conséquent, du
conflit. Elle a décrit parmi les instruments de pensée : d’une
part, la régression contrôlée temporaire qui permet de conserver
l’épreuve de réalité et la fonction synthétique du moi, d’autre
part, un style sélectif de pensée comme le traitement mathéma-
tique. L’épreuve de réalité est conçue comme une action d’essai
 Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués ¶ 37-200-A-20
permettant d’économiser de l’énergie psychique. Au fur et à
mesure que ces actions expérimentales sont internalisées, les
contradictions logiques sont éliminées [15-17].
L’école kleinienne a pris un tournant lorsque des élèves
éminents ont cherché à traiter des troubles de la pensée,
notamment chez des schizophrènes. Bion a réussi à élaborer une
théorie de la pensée qui a été adoptée par tous les kleiniens. Le
devenir de la pensée dépend de la capacité du bébé à supporter
la frustration. S’il ne la supporte pas du tout, il se contente
d’évacuer son vécu insupportable par identification projective.
Le bébé n’arrive à développer un appareil à penser que si ses
projections sont transformées en partie par son entourage,
notamment grâce à la « rêverie maternelle ». Il réussit ainsi à
intérioriser un objet capable de contenir ses projections, de leur
donner sens et de les modifier avant de les retourner. Bion a
fourni la notion de contenant psychique. Il a aussi fait place,
dans les affects de base, à la connaissance à côté de l’amour et
de la haine.
On a fait un rapprochement entre le psychisme de certains
surdoués et des mécanismes de défense comme l’intellectualisa-
tion et la rationalisation. Lorsque le sujet parle de son vécu et
des ses conflits, il cherche à maîtriser ses émotions et ses
sentiments. La pensée abstraite prend le pas sur l’émergence et
la reconnaissance des affects, elle peut ainsi les tenir à distance
ou leur attribuer une justification d’ordre rationnel et moral à
la place du jeu de l’inconscient. De nos jours, la mentalisation
permet de renouveler la donne et d’apporter un contrepoids à
l’approche cognitiviste. Elle désigne l’activité mise en œuvre
pour transformer les excitations venues du corps en un contenu
mental symbolisé. Elle constitue une tâche complexe et perma-
nente pour produire et entretenir des contenus psychiques
préconscients. Certains ont cherché à combiner la mentalisation
avec la théorie de l’esprit, c’est-à-dire le fait d’attribuer des états
mentaux à autrui et de leur donner un sens. Une grande
intelligence ne s’accompagne pas automatiquement d’une
bonne mentalisation. Elle peut même conduire à son contraire :
la pensée opératoire. Alors même qu’elle paraît avoir réussi à
maîtriser la vie intérieure, des manifestations psychosomatiques
viennent attester des carences dans l’intégration de la psyché
avec le soma.
Lors des consultations psychiatriques, on rencontre beaucoup
plus de troubles dans le registre névrotique avec les enfants qui
paraissent surdoués. Il est malaisé d’expliquer ce constat. Si les
surdoués paraissent mieux armés que la moyenne pour éviter les
troubles psychotiques, les plus perturbés d’entre eux se situent
à la limite entre névrose et psychose. Il semble que les difficul-
tés d’adaptation augmentent au fur et à mesure que le niveau
intellectuel s’élève. Les enfants dont le QI atteint 160 ont
tendance à s’isoler des autres enfants et à moins bien s’adapter
socialement. La situation la plus délicate à apprécier se produit
lorsqu’un enfant à haut potentiel développe un trouble de la
personnalité. L’enfant utilise sa grande intelligence pour mettre
en jeu des stratégies destinées à éviter l’impact de la souffrance
psychique ou l’effet des pulsions destructrices. Le surdoué peut
arriver à masquer sa perturbation profonde en devenant une
personnalité « comme si », surtout si l’entourage est rassuré ou
valorisé par ce type de personnalité d’emprunt. Lorsque l’enfant
est testé, il conserve souvent un QI verbal impressionnant face
à un QI performance bien moyen ou à la limite de la normale.
Certains enfants, en raison de leur vive sensibilité et de leur
intelligence suractivée, ressentent tôt les besoins et les failles de
leurs parents. Ils s’y adaptent un peu trop, à leurs dépens. Ils
apprennent à dissimuler des sentiments intenses mais réprouvés
comme la colère, le désespoir, la jalousie ou la peur. Ces
sentiments pourront ressurgir si des circonstances éprouvantes
se produisent parce qu’ils ne sont pas intégrés à leur
personnalité.
En terminant, il nous reste à aborder la notion de dyssynchro-
nie parce qu’elle est avancée comme explication unique des
difficultés rencontrées par les associations en faveur des
surdoués. De quoi s’agit-il ? Au début des années 1960, Zazzo
avait rafraîchi l’approche de la débilité mentale. Il avait proposé
de considérer le QI, non plus comme un quotient d’âge, mais
comme le rapport entre la vitesse de croissance mentale d’un
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
individu et la vitesse moyenne de croissance mentale de son
groupe d’âge. Le débile mental ne se développe pas de la même
manière que l’enfant normal. De façon plus précise, il se
développe à des vitesses différentes selon les secteurs psycho-
biologiques. Il existe ainsi une hétérochronie entre la croissance
du corps et celle de l’esprit. Terrrassier a repris plus tard cette
notion pour la transposer aux surdoués. Il a changé l’appella-
tion et il a parlé d’un « syndrome de dyssynchronie ». [18]
Celle-ci se manifeste sous deux aspects : au sein de la personne
surdouée et dans ses relations sociales avec l’environnement. En
ce qui concerne le décalage interne, il apparaît le plus souvent
entre le développement psychomoteur et le développement
intellectuel de l’enfant surdoué. Grossièrement, la tête avance
plus vite que le corps. Ainsi l’enfant se met-il à parler avant de
marcher ou apprend-il très vite à lire alors qu’il peine à
apprendre à écrire. Un autre décalage bien connu concerne
l’intellect et l’affectif. Autrement dit, l’immaturité affective fait
le pendant à la brillance de l’intelligence. Le même raisonne-
ment sert à expliquer les difficultés de la vie sociale mais il
paraît moins convaincant. L’esprit de l’enfant surdoué se
développe plus vite que celui de la moyenne des autres enfants.
Il subirait un préjudice par rapport à cette moyenne plus
appréciée par les enseignants. L’enfant surdoué serait ainsi
contraint à la distraction pour se défendre contre l’ennui
engendré par une ambiance peu stimulante.
Terrassier a décrit un « syndrome », c’est-à-dire un ensemble
de symptômes pouvant s’observer dans plusieurs états patholo-
giques. Il n’en soutient pas moins que la dyssynchronie ne
semble pas faire partie de la psychopathologie. Il rejette toute
parenté avec la « dysharmonie évolutive » qui implique un
trouble profond de la personnalité. Cela mérite discussion. La
notion de dysharmonie d’évolution provient d’Anna Freud qui
avait mis en évidence chez certains enfants des lignes de
développement non harmonisées. Cette notion a été reprise en
France par Misès afin d’insister sur le dynamisme et la com-
plexité des états limites dans l’enfance. La question reste
ouverte puisque les enfants surdoués nous confrontent au
paradoxe de l’élite fragile.
■ Comment aider les surdoués
en difficulté ?
Il est difficile de traiter ce sujet sans soulever la passion car,
soit on se sent personnellement concerné et on prend le parti
de ce genre d’enfant, soit on conserve un certain recul et on
risque l’opprobre des militants. Nombre d’enfants surdoués sont
en bonne santé mentale et tirent avantage de leur haut poten-
tiel dans leurs études. En ce qui concerne la scolarité, il semble
qu’on puisse distinguer leur destinée en trois tiers : un tiers de
réussite, un tiers de résultats moyens et un tiers de difficultés
sérieuses et d’échecs.
Nous ne disposons pas de statistiques concernant l’ensemble
de la population. Il existe un biais pour les extrapolations
puisque les associations recrutent de façon presque exclusive du
côté des précoces dont le psychisme est perturbé et qui peinent
ou ne suivent pas en classe. Ce biais se retrouve aussi chez les
professionnels de la santé car une proportion notable d’entre
eux ont des enfants précoces ou ont été eux-mêmes des enfants
précoces.
Notons la relative nouveauté de ce genre de consultations. Il
ne sera jamais question de guérir un enfant de sa douance. En
revanche, il sera peut-être utile de proposer des conseils aux
parents, des mesures thérapeutiques comme une psychothérapie
ou une rééducation ou de favoriser des réponses pédagogiques.
En ce qui concerne la scolarité, les réponses se résument à une
triade dont on a usé de toutes les combinaisons :
• accélération du cursus ;
• enrichissement des programmes ;
• regroupement des élèves dans des classes spéciales.
5
37-200-A-20 ¶ Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués

■ Conclusion ■ Références
.

Insistons en terminant sur les caractéristiques paradoxales de [1]
cette petite partie de la population. Il ne fait pas de doute
qu’elle est destinée à faire partie des élites intellectuelles. Mais, [2]
pendant ce temps, les associations réclament en leur faveur des
[3]
mesures pédagogiques analogues à celles dont bénéficient les
débiles mentaux, les handicapés. Par ailleurs, la coexistence de
[4]
la douance avec des pathologies limites ou narcissiques nous [5]
ramène au cœur d’un débat qui agite la pédopsychiatrie à [6]
l’époque des classifications internationales, notamment du
DSM-IV : le « tout organique » ou le « tout psychique ». [7]
Il semble que sur trois demandes adressées pour motif de [8]
précocité intellectuelle, une seule correspondrait bien à cette
cause. Il est plus facile pour des parents et, parfois pour des [9]
enseignants, de croire que les difficultés de l’enfant sont liées à
quelque chose qu’il aurait en plus de la moyenne, à quelque [10]
chose apportée par la distribution génétique, plutôt qu’à une
souffrance psychique, à une problématique relationnelle [11]
provoquée ou favorisée par une caractéristique innée [19]. Un
haut potentiel intellectuel va souvent de pair avec une fragilité [12]
narcissique. [13]
Les professionnels sont utiles lorsque la précocité intellec-
tuelle s’accompagne de difficultés affectives et cognitives. Ils [14]
apparaissent indispensables quand la douance s’associe à
[15]
d’autres difficultés : troubles des apprentissages, troubles
émotionnels et troubles du comportement. En cas de troubles [16]
légers, l’identification de la douance permet de sensibiliser les
parents et les enseignants au profil particulier de chaque enfant. [17]
Cela permet aussi d’utiliser de façon adéquate la panoplie [18]
thérapeutique existante. Un premier centre de références pour
les enfants surdoués est disponible depuis peu à Rennes. Il faut [19]
espérer qu’il y en aura d’autres. L’objectif est que les différences
de ces enfants soient une source de richesse et d’épanouisse- [20]
ment et non d’échec et de rejet [20].
Bleandonu G. Les enfants intellectuellement précoces. « Que sais-je? ».
Paris: PUF; 2004.
Lautrey J. Étude de la recherche sur la précocité intellectuelle. Psychol
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Siaud-Facchin J. L’enfant surdoué. L’aider à grandir, à réussir. Paris:
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Ada A. Le livre de l’enfant doué. Paris: Solar; 1999.
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Terrassier JC. Les enfants surdoués ou la précocité embarrassante.
Paris: ESF; 1999.
Grubar JC, Duyme M, Cote S. La précocité intellectuelle : de la mytho-
logie à la génétique. Liège: Mardaga; 1997.
Tordjman S. Enfants surdoués en diffıculté. Rennes: Presses Universi-
taires de Rennes; 2005.

G. Bleandonu, Pédopsychiatre (gbleandonu@caramail.com).

18, allée du Vallon, 69570 Dardilly, France.
O. Revol, Pédopsychiatre.
Hôpital neurologique, Service de psychiatrie de l’enfant, 59, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bleandonu G., Revol O. Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués. EMC
(Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-A-20, 2006.

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6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 ¶ 37-200-A-17

Aspects développementaux
et neurocognitifs des enfants
à « hautes potentialités » (surdoués)
L. Vaivre-Douret

À travers la littérature, il apparaît que les critères diagnostiques retenus pour l’identification des enfants à
« hautes potentialités » ne sont pas consensuels avec un seuil de quotient intellectuel qui peut être
variable. Les études développementales mettent en évidence une avance des acquisitions
posturolocomotrices et langagières au cours de la première enfance. Cependant si certains parents ne
retiennent que l’avance de l’enfant sur le plan intellectuel, dans une sorte de sublimation, cela pourrait
conduire l’enfant à hypertrophier son idéal du moi pour ne pas décevoir son entourage et entraîner des
troubles de la personnalité pouvant le mettre à l’écart d’une bonne adaptation sociale et scolaire. Les
travaux sur le fonctionnement cognitif montrent des aptitudes supérieures de vitesse de traitement de
l’information impliquant des capacités spécifiques d’apprentissage et une plasticité cérébrale. En effet,
des travaux récents en imagerie cérébrale tendent à montrer une équipotentialité hémisphérique du
traitement et une maturation avancée du cortex préfrontal.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : « Hautes potentialités » ; Enfants surdoués ; Développement ; Maturation ; Cerveau ;

Fonctionnement cognitif

Plan caractéristiques communes à ces sujets. L’objectif était de définir

¶ Introduction
¶ Terminologie
¶ Identification des enfants à « hautes potentialités »
Quotient intellectuel
Intelligences
Variabilité intra-individuelle et évaluations complémentaires
¶ Aspects développementaux
Avant-propos
Données développementales
Troubles d’apprentissage
¶ Fonctionnement de l’enfant à « hautes potentialités »
et aspects neurocognitifs
¶ Conclusion
■ Introduction
Depuis le XIXe siècle, les enfants à « hautes potentialités », dits
« surdoués », ont intéressé différents auteurs comme Lom-
broso [1] sur le plan des rapports du génie et de la folie et
Galton [2] sur le plan de la psychologie différentielle.
Dès 1909, Alfred Binet, inventeur de la notion d’âge mental,
avait remarqué des écoliers « trop intelligents » qui ne profi-
taient pas de l’enseignement.
Ainsi au XXe siècle, différents psychiatres et psychologues se
sont intéressés particulièrement à ces enfants surdoués, notam-
ment Lewis Madison Terman [3] qui a mené une étude longitu-
dinale sur 35 ans, débutée en 1922. Il étudia 1528 sujets
(671 filles et 857 garçons) dont le quotient intellectuel (QI)
moyen de l’échantillon était de 150 (QI de 135 à 200) avec un
âge moyen de 11 ans au début de l’étude. Il a pu identifier des
de meilleures connaissances de cette population dans la pers-
1 pective de mesures éducatives. Depuis cette époque, l’identifica-
tion des enfants à « hautes potentialités » ouvre différents
1 champs de recherche autour de l’intelligence supérieure.
2 Cependant, peu de travaux prennent en compte le développe-
2 ment neuropsychomoteur, des études plus nombreuses tentent
2 de comprendre le fonctionnement cognitif de ces enfants à l’âge
2 scolaire. Plus récemment, les recherches en neuropsychologie
3 développementale qui rendent compte des activations cérébrales
3 en jeu lors de tâches intellectuelles ouvrent un champ
3 intéressant.
6
6 ■ Terminologie
7 Différents termes sont utilisés pour évoquer l’enfant « sur-
doué » qui est traduit par les Anglo-Saxons par « gifted » :
« enfants bien doués », « enfants précoces », « enfants intellec-
tuellement précoces », « à haut potentiel », « à haut potentiel
intellectuel », enfants talentueux, prodiges et génies.
Tous ces termes ne sont pas forcément synonymes et font
appel à des connotations et des conceptions théoriques diffé-
rentes. En effet, « précoce », qui en outre impose une datation
développementale dès le début de la vie, réserve cette notion à
l’enfant en excluant la prise en compte chez l’adulte. Quant aux
termes « haut potentiel », ou « haut potentiel intellectuel » et
« intellectuellement précoce », ils ne mettent en valeur que le
secteur intellectuel au détriment des autres fonctions corporel-
les, praxiques et affectives. L’appellation « surdoué » donne
l’image de celui qui a réponse à tout, de « surhomme » ou de
« superman » auquel on ne laisse aucune chance d’avoir droit à
l’erreur ou de ne pas réussir, et encore moins être porteur de
difficultés d’apprentissage. Ce terme « surdoué » peut référer
aussi à une certaine idéologie assez dangereuse et susciter des
polémiques ou des passions. C’est pourquoi, nous préférons

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-200-A-17 ¶ Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués)
employer le terme d’enfants à « hautes potentialités ». En effet,
l’enfant étant doté d’aptitudes naturelles, elles ne sont pas liées
à l’apprentissage ou à l’éducation et elles différencient nette-
ment l’enfant à « hautes potentialités », sur un plan quantitatif
et qualitatif de la moyenne des enfants du même âge. Ainsi, les
potentialités renvoient à une diversité de dispositions en
puissance, susceptibles de recevoir dans certaines conditions
d’exercices et de motivations, les impulsions nécessaires à leurs
développements [4, 5].
■ Identification des enfants
à « hautes potentialités »
Quotient intellectuel
Si diverses approches sont utilisées pour repérer des indices de
précocité intellectuelle (observations des parents sur le dévelop-
pement et le comportement de leur enfant, performances
scolaires, constat des enseignants...), le seul outil communément
admis pour délimiter ce groupe d’enfants est le quotient
intellectuel (QI) déterminé à partir de batteries de tests tels que
le WPPSI (Wechsler Preschool and Primary School Scale Intelli-
gence) ou le WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children).
Aucun autre critère objectif n’est utilisé de manière suffisam-
ment large pour servir de référence. Un enfant est donc consi-
déré comme appartenant à la population « surdouée », si son
quotient intellectuel a été reconnu exceptionnellement élevé à
l’issue d’une évaluation rigoureuse conduite par un psychologue
clinicien.
Les premiers tests d’intelligence ont été mis au point en
1905 par deux psychologues français, Binet et Simon, avec la
création de la première « échelle métrique de l’intelligence ».
Cette échelle fut adaptée en 1916 par Terman, psychologue
californien à qui l’on doit, dès 1922, la plus grande étude
longitudinale sur les enfants surdoués. En 1911 Stern [6] ,
psychologue allemand, introduit la notion de QI qui est le
rapport d’un âge mental sur un âge chronologique multiplié par
100. Or, pour l’enfant se pose le problème d’âge mental ; c’est
ainsi qu’en 1930, Wechsler, un psychologue américain, a eu
recours à une méthode et une normalisation statistique permet-
tant de classer les résultats d’un individu non pas en âge mental
mais à un rang donné par rapport aux résultats de la population
générale du même âge ; il a créé ainsi le QI standard (moyenne
= 100 ; écart-type = 15) pour différents tests WPPSI, WISC, WAIS
(Wechsler Intelligence Scale for Adults).
Ces échelles [7-9] ont été récemment réactualisées en France
avec le WPPSI-III (2 ans 6 mois à 7 ans 3 mois) en 2004, le
WISC-IV (6 ans à 16 ans 11 mois) en 2005 et la WAIS-III (16 ans
à 99 ans) en 2000. Le classement par le « QI » constitue, en
France, la seule échelle acceptée par l’ensemble des partenaires
(médicaux, paramédicaux, psychologues, enseignants) ; les avis
sont plus partagés pour fixer le seuil au-delà duquel il sera
possible de parler de « précocité » ou de « surdoué » : le niveau
pris en compte pour établir ce seuil varie, selon les points de
vue, de 120 à 140, voire au-delà. Il est, par exemple, fixé à
135 par Terman (International Encyclopaedia of Education, p.
2492), à 120 dans certains états américains (cf. Encyclopaedia
Britannica), ou encore à 125 par le psychologue Jean-Charles
Terrassier (1991/1999), fondateur de l’ANPEIP (Association
nationale pour les enfants intellectuellement précoces). Selon
Ajuriaguerra [10] , on appelle enfant « surdoué », celui qui
possède des aptitudes supérieures qui dépassent nettement la
moyenne des capacités des enfants de son âge ; est « surdoué »
celui qui obtient un quotient intellectuel supérieur à 140
(notions quantitatives) et qui présente des traits de personnalité
exceptionnels du point de vue qualitatif (talent créateur dans
un ou plusieurs domaines). Il est évident que selon le niveau
considéré, la population de référence n’est pas du tout la même.
Selon le rapport récent de Delaubier [11], à la demande du
Ministère de l’éducation nationale française, si l’on adopte le
seuil de 120, on prend en compte un grand nombre d’élèves
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
(un ou deux par classe). Au-delà de 145 (0,13 % de la popula-
tion avec environ 1 enfant sur 1000), il s’agit véritablement de
sujets d’exception, trop rares pour constituer un « groupe »
susceptible d’une description statistique ou de modalités de
scolarisation communes. Le seuil de 130 (ce qui représenterait
autour de 2,28 % de la population, soit 1 enfant repéré sur 40)
est le repère le plus communément admis pour considérer
qu’un enfant est surdoué. Sur cette base, toujours selon le
rapport Delaubier [11], on peut estimer l’effectif concerné à
environ 200 000 élèves entre 6 et 16 ans, période de la scolarité
obligatoire.
Cependant, la mesure de l’intelligence ne peut à elle seule
servir pleinement à prédire une réussite sociale ou intellectuelle
ultérieure, ou l’élaboration d’une œuvre créatrice [12].
Intelligences
Sternberg [13, 14] propose une théorie triangulaire de l’intelli-
gence de l’enfant « surdoué » définie par trois aspects de
l’intelligence : l’intelligence analytique (mesurée par le QI),
l’intelligence pratique (capter des règles implicites par rapport à
une situation) et l’intelligence créative (réaliser des productions
originales).
Ainsi, la limitation du terme « surdoué » aux enfants qui
obtiennent une notation déterminée par le QI apparaît très
arbitraire et réductrice.
En complément de l’utilisation d’une batterie de tests d’intel-
ligence de Wechsler, des tests plus ciblés de facteur « g » [15, 16]
sont utilisés afin d’éliminer le registre culturel, tel que le test des
matrices progressives de Raven, le test des dominos d’Antsey.
Certaines définitions sur la précocité intellectuelle, comme
celles du rapport Marland [17] aux États-Unis, mettent en
évidence les aptitudes reflétant des traits qui peuvent être isolés
ou associés, telles que l’aptitude intellectuelle générale, l’apti-
tude à commander, l’aptitude psychomotrice, etc. D’après ce
rapport, les enfants doués et talentueux sont ceux qui sont
reconnus par des personnes professionnellement qualifiées, et,
en vertu d’aptitudes hors pair, capables de grandes
performances.
Alors que les tests classiques, comme le Wechsler (exemple du
Wisc III) ne mesurent que trois types d’intelligence : langagière,
spatiale, logicomathématique, Gardner [18] dans sa théorie des
intelligences multiples a décrit sept types d’intelligences
indépendantes les unes des autres : langagière, logicomathéma-
tique, visuospatiale, musicale, somatokinesthésique, interindivi-
duelle, introspective. Cependant, cette approche modulaire
découle d’études portant sur des patients cérébrolésés. De plus,
il a élaboré de façon non quantifiable le concept de quotient
émotionnel (QE). Le QE représente la prise en compte de la vie
émotionnelle et affective de l’individu à travers des tests
spécifiques.
Bien que la méthodologie employée par Gardner soit criti-
quable, sa démarche est assez récente et encourage à ne pas
isoler le seul QI mais à le confronter à la mesure d’autres tests
abordant la sphère psychoaffective. Ainsi, des investigations
complémentaires systématiques devraient inclure des tests de
personnalité, et, en fonction des difficultés à certains subtests,
des évaluations neuropsychologiques plus fines [19]. En effet, des
déficits de certaines fonctions peuvent entraîner l’individu à
surinvestir les fonctions indemnes par surcompensation, voire
par surstimulation.
Une autre dimension apparaît dans la littérature scientifique
consacrée à la précocité et au talent, c’est la créativité [20] avec
quelques tests qui existent [21, 22]. Cette créativité peut être
définie comme la capacité de réaliser des productions originales
et adaptées aux contraintes d’une situation, d’une tâche ou d’un
problème [23].
Variabilité intra-individuelle et évaluations
complémentaires
Outre les tests d’intelligence et de performance couramment
utilisés pour identifier les enfants à « hautes potentialités »,
 Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués) ¶ 37-200-A-17
l’entretien et des questionnaires sont souvent utilisés mais n’ont
fait l’objet que d’une validation empirique en France [24], alors
qu’il existe aux États-Unis des échelles standardisées dont
notamment une des plus connues est la SRBCS (Scale for Rating
the Behavioural Characteristics of Superior Students) [25].
Il a été souvent observé dans les recherches intra-individuelles
sur les enfants à « hautes potentialités » à partir des scores
obtenus aux échelles de Wechsler, des différences entre le
quotient intellectuel verbal (QIV) et le quotient intellectuel
performance (QIP) (12 points), sans pour autant que l’écart soit
significatif [26] avec une variabilité interindividuelle qui est
retrouvée à travers différentes études où le QIV peut être
significativement supérieur au QIP [27] ou inversement [28]. Vai-
vre-Douret [4, 5] s’interroge sur l’hétérogénéité entre QIV et QIP,
qui selon elle, ne doit pas être considéré comme une caractéris-
tique propre à ces enfants. En effet, cette différence significative
en faveur du QIV est d’autant plus marquée par les hautes
performances verbales (vite saturées) de ces enfants lorsqu’ils
sont plus en difficulté sur les épreuves de performance. Chez un
enfant moyen, la différence est moins marquée entre QIV et
QIP en cas de difficulté à l’échelle de performance car le QIV
n’atteint pas une note aussi élevée que celle des enfants à
« hautes potentialités ». Ainsi, il existe des différences de biais
méthodologiques entre les études qui recrutent leurs popula-
tions d’enfants à « hautes potentialités » essentiellement dans
des cabinets de psychologues [27, 29] et non dans une population
générale. Il y a dans ce dernier cas, moins de risque de trouver
quantitativement des enfants en difficulté et donc de signifier
de grandes différences entre QIV et QIP.
Seules des évaluations complémentaires neuropsychologiques
encore trop rares permettront de comprendre cette différence
qui affecte certains subtests. À travers la littérature, il apparaît
donc que les critères diagnostiques retenus pour l’identification
ne sont pas consensuels avec un seuil de QI qui peut être
variable. De plus, hormis la mesure du QI, il existe une grande
variabilité dans l’utilisation des évaluations complémentaires. Il
est aussi important de prendre en compte « l’effet Flynn » [30, 31]
qui affecte aussi des enfants à « hautes potentialités », « l’effet
Flynn » étant une augmentation régulière annuelle d’un tiers de
point de QI séparant la date de construction de l’étalonnage de
la date de l’examen.
Si d’après la littérature scientifique différents facteurs inter-
viennent dans l’émergence du « haut potentiel » ou du
« talent », il est mis en évidence que la performance est sensible
aux caractéristiques du milieu socioéconomique [32-35], notam-
ment au contexte environnemental apporté par le soutien des
parents [36, 37]. Ces enfants sont plus rarement repérés dans les
milieux défavorisés [4]. Selon les différentes études, les autres
facteurs sont liés à des variables à la fois cognitives, conatives
ainsi qu’à des aspects de la créativité [38-44].
■ Aspects développementaux
Avant-propos
Dès la naissance, une activité biologique et maturative existe
de façon continue. Dans le milieu intra-utérin, la vitesse de
maturation physiologique des systèmes nerveux et neuromus-
culaires peut se modifier sous l’influence de l’environnement,
du milieu interne et externe, des facteurs génétiques et environ-
nementaux extracellulaires pouvant interagir. Ces processus se
prolongent à partir de la naissance, en fonction de l’expérience
propre qui s’exerce à l’intérieur d’un environnement donné, des
contraintes du milieu, ainsi que des attitudes éducatives de
l’entourage [4].
Dès la naissance, les systèmes sensoriels et moteurs sont
fonctionnels à différents degrés, avec un certain ordre de mise
en jeu (sensibilités cutanée, vestibulaire, gustative, olfactive,
auditive, visuelle) avant même que la maturation du système
nerveux ne soit terminée. De même, l’origine des comporte-
ments moteurs du nouveau-né s’inscrit dans une continuité
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
depuis l’ovulation. Pendant la période de gestation sont déjà
mis en œuvre des séquences de mouvements neuromoteurs et
sensitivosensoriels tout à fait opérationnels. Ceux-ci permettent
chez le nouveau-né et le nourrisson la mise en place de boucles
ou de schémas sensorimoteurs plus finalisés qui s’intégreront
progressivement en fonction de l’évolution de la myélinisation
des voies motrices, la motricité se développant en interdépen-
dance avec l’affectivité en interaction avec l’environnement.
L’intégration sensorimotrice se construit ainsi dès le début de la
vie in utero et de façon graduelle et exponentielle, à tous les
niveaux des fonctions cérébrales, en réseaux neuronaux,
constituant un enrichissement et aussi une réorganisation du
répertoire des compétences de l’humain [5, 45, 46].
La notion de plasticité fonctionnelle cérébrale prend dès le
début de la vie toute son importance : il existe une plasticité
fonctionnelle individuelle, garante de capacités d’adaptation et
de régulation, rendant unique chaque individu. À cet égard,
s’ouvrirait pour l’enfant à « hautes potentialités » tout un
champ de potentialités qui pourrait s’avérer directement lié à
l’organisation de ces réseaux neuronaux et à la vitesse de
conduction.
Données développementales
Les données développementales psychomotrices restent très
rares car les enfants à « hautes potentialités » sont souvent
dépistés vers la fin de leur scolarité primaire par la mesure du
QI (quotient intellectuel). Nos recherches récentes longitudina-
les rétrospectives apportent des données néonatales concernant
le développement psychomoteur du jeune enfant à « hautes
potentialités » [4, 5, 47]. Il résulte de ces données qu’il existe un
développement maturatif propre aux enfants à « hautes poten-
tialités » qui ne présentent dès la naissance aucun souci de santé
ni de pathologie avérée. En effet, leur maturation spécifique
neuromotrice et neurosensorielle et du tonus actif, permet des
émergences précoces des acquisitions posturolocomotrices et de
la coordination visuomanuelle, celles du langage et des proces-
sus cognitifs, ce qui ne préjuge d’ailleurs aucunement du
devenir de ces fonctions à l’âge scolaire. Une des plus anciennes
études longitudinales [3] a mis en évidence un pourcentage
supérieur de garçons, une fréquence élevée d’aînés, un milieu
socioculturel supérieur des familles, un poids corporel moyen
très nettement supérieur à la moyenne, un allaitement au sein
plus fréquent que dans les familles d’enfants à niveau moyen,
un développement psychomoteur avancé (dont l’acquisition de
la marche qui est de 1 mois à l’avance par rapport à la
moyenne, apprentissage du langage qui est de 3 mois et demi
en avance par rapport à la moyenne et apprentissage précoce de
la lecture).
Les données d’autres études récentes découlant d’enquêtes
rétrospectives retrouvent, pour certaines d’entre elles, l’avance
de l’acquisition de la marche et du langage [48, 49], alors que
dans l’étude de Louis et al. [29], il n’existerait pas de différence
significative entre un échantillon d’enfants précoces et une
population témoin. Cependant, il semble exister des biais
méthodologiques de recueil des données dans cette étude [29].
Nos propres données longitudinales [5] mettent en évidence
un rythme spécifique des acquisitions développementales de ces
enfants à « hautes potentialités ». Nous relevons, dès la nais-
sance, une possibilité d’éveil calme durable (supérieur à
8 minutes) comparée à une durée moyenne d’enfants nouveau-
nés tout-venant qui est autour de 4 à 5 minutes [50]. La réponse
à la fixation du regard est rapide et la poursuite oculaire est
performante sur 90 degrés de chaque côté s’apparentant déjà à
une poursuite continue entraînant à la fois les yeux et la tête.
Cette mobilité d’exploration très active par le regard confère à
ces nouveau-nés « un état d’alerte » qui s’associe à une certaine
sensibilité de toutes les perceptions sensorielles dans leur
environnement (auditif, visuel, olfactif, etc.). Lorsque le regard
est recherché par l’observateur, il existe une sorte d’aimantation
du regard particulièrement soutenue, qui semble suggérer de
hautes capacités d’éveil et de focalisation attentionnelle
(sollicitant la substance réticulée).
3
37-200-A-17 ¶ Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués)

Tableau 1.
Comparaison entre les items observés du développement moteur d’un échantillon d’enfants à « hautes potentialités » suivis en longitudinal (N = 60) et les
normes développementales françaises sur les deux premières années de vie [51].
Items observés Échantillon n = 60. En moyenne Normes Dev-Mot (ECPA 1997). Moyenne Normes Brunet-Lézine révisé
d’âge et écart-type* (mois, semaines) d’âge et écart-type (mois, jours) (EAP, 1997). Réussite à 50-
90 % (mois)
Tient sa tête dans l’axe 1 m ± 1 sem 2m4j±1m1j 3m
Préhension volontaire 3 m ± 1 sem 4 m 10 j ± 1 m 2 j 4m
Retournements 4 m ± 4 sem 6 m 10 j ± 1 m 9 j 8m
Station assise sans soutien 6 m ± 3 sem 8m6j±1m2j 10 m
Se met assis seul 7 m ± 3 sem 8 m 24 j ± 1 m 6 j 10 m
Se hisse debout avec appui 8 m ± 4 sem 10 m 18 j ± 1 m 18 j 10 m
Quatre pattes 8 m ± 3 sem 10 m 12 j ± 1 m 3 j 9 m (rampé ou 4 pattes)
Saisit la perle entre le pouce 8 m ± 2 sem 9 m 10 j ± 1 m 6 j 9m
et l’index
Marche autonome 12 m ± 4 sem 14 m 20 j ± 2 m 6 j 14 m
Commence à manger seul 12 m ± 2 sem 18 m 14 j ± 1 m 2 j 17 m
à la cuillère
Monte et 15 m ± 2 sem 17 m 4 j ± 1 m 10 j –
Descend un escalier avec aide 16 m ± 3 sem 19 m 1 j ± 1 m 2 j –
sans changer de pied
Tour d’au moins 8 cubes 23 m ± 4 sem 29 m 1 j ± 1 m 2 j 30 m
Monte seul sans support 24 m ± 1 sem 34 m 1 j ± 2 m 1 j –
en changeant de pied
Met ses chaussons seul 24 m ± 3 sem 30 m 8 j ± 1 m 5 j 30 m
Fait du tricycle ou du vélo 24 m ± 3 sem 36 m 3 j ± 1 m 1 j –
(avec stabilisateurs)
*Items significatifs (t de Student, ddl = 118), p < .001, comparé aux normes Dev-Mot.

Développement neuro-posturo-locomoteur par le contexte et les pratiques culturelles de soins et d’appren-

Les réponses posturales néonatales obtenues [5] montrent une
maturité neuromotrice affirmée sur le plan de la synergie entre
muscles extenseurs (sous contrôle sous-cortical) et fléchisseurs
(sous contrôle cortical) du tonus de l’axe, permettant d’emblée
à l’enfant de tenir sa tête au moins 2 secondes dans l’axe à la
naissance et très rapidement par la suite autour du premier
mois. Cette maturation notable des voies de la motricité
volontaire en cours de myélinisation est attestée par d’autres
indicateurs néonatals au cours des premiers mois de vie, comme
le relâchement des membres supérieurs selon la loi de dévelop-
pement proximodistal, une réponse active aux premières
sollicitations de retournement (coordination des membres), la
disparition précoce des réflexes archaïques (réflexes de Moro,
marche automatique autour de 1 mois) et du réflexe de Babinski
(autour de 12 mois). Cette avance de maturation neuromotrice
axiale céphalocaudale et de la maturation proximodistale
continue au cours des premières années de vie de l’enfant, lui
permettant rapidement d’acquérir des niveaux de coordination
qui lui donneront une certaine autonomie de mouvements. De
façon générale, sur le plan posturolocomoteur, nous notons une
avance d’au moins 1 à 2 mois, ou d’un à deux écarts-types
au-dessus de la moyenne (Tableau 1), résultats que nous
retrouvons dans une enquête nationale récente sur plus de
700 enfants à « hautes potentialités » [47]. Cependant, il peut
exister une variabilité autour de la moyenne qui n’exclut pas
des cas particuliers de déviations du développement liées à des
anomalies sensorielles ou motrices associées [4].
L’interprétation de ces avances de maturation motrice chez
ces enfants nécessite de prendre en compte à la fois la motiva-
tion propre de l’enfant, son désir de se mouvoir, de se déplacer,
d’acquérir une autonomie ou un pouvoir sur l’environnement
et l’environnement de l’enfant qui peut encourager, inciter ou
au contraire mettre des contraintes [19].
Cette avance développementale neuro-posturo-locomotrice
est à distinguer de l’avance sensorimotrice [52] des enfants
africains, celle-ci concernant seulement quelques items valorisés
tissages moteurs spécifiques en fonction des normes culturelles
attendues [53-58].
Développement cognitif
Avant 4 ans
Sur le plan cognitif [5], la précocité du langage est notable
(Tableau 2) avec un babillage en moyenne vers 4 mois et
l’imitation de bruits d’animaux autour de 22 mois soulignant
des capacités praxiques buccales. La première phrase apparaît
autour de 18 mois (association de deux mots). Ils éprouvent
visiblement une jouissance à préciser des mots par des séries de
synonymes, ou des contraires, ou à créer plus tard des formes
transitoires de néologismes, par exemple, par analogie ou par
jeu à l’intérieur d’un concept. La maîtrise du langage s’exprime
par une aisance d’utilisation des mots tout à fait ajustée donc
recherchée, impliquant l’acquisition des notions de structura-
tion spatiale (dedans/dehors, dessus/dessous, etc.) et des notions
de structuration temporelle (vite/doucement, hier/demain, etc.)
amenant précisément à utiliser à bon escient les adverbes, la
conjugaison des temps (entre passé, futur, présent). Par la suite,
ces mêmes enfants accèdent à la curiosité et au désir d’identifier
des lettres précocement dans leur environnement. Ils les
reconnaissent à l’écrit sur des affiches, journaux... Ils sont
d’emblée intéressés par le sens du mot et l’envie de reproduire
des lettres pour déjà produire vers 34 mois, des simulacres
d’écriture élaborés spontanément sans pour autant connaître les
lettres [5].
La latéralité est précocement mise en place en moyenne
autour de 30 à 46 mois avec une prédominance tonique et
fonctionnelle de l’hémicorps droit. Il semble y avoir un lien
étroit entre prédominance hémisphérique gauche de cette mise
en place de la latéralité à droite et la précocité du langage.
Les résultats concernant des épreuves cognitives telles que le
Casati-Lézine [59] montrent que les enfants atteignent les stades

4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués) ¶ 37-200-A-17

Tableau 2. objet et épuisant leur entourage, d’autant plus qu’ils se désinté-

Moyennes d’âge obtenues sur le développement du langage oral et écrit ressent des activités routinières, recherchant plutôt les jeux
dans un échantillon d’enfants à « hautes potentialités », au cours des trois compliqués et plus tard les défis intellectuels, « aimant se
premières années de vie comparées aux normes existantes du Brunet- prendre la tête ». Toujours prêts à expérimenter et à innover, ils
Lézine [51]. ont des facilités pour la créativité dans les jeux de construction
Moyennes d’âge obtenues Référence notamment. Ils s’intéressent aussi dès 2 ans aux sciences de la
aux divers items observés Brunet-Lézine vie, de la terre, à l’astronomie, aux questions de métaphysique
(vie et mort) et portent de plus un grand intérêt aux livres.
EAP 1951 Révisé 1997
Babillage (consonne) : moyenne 4 mois ± 7 mois 8 mois Après 4 ans
3 semaines
Premiers mots (au moins trois) : moyenne 12 mois 10-17 mois Si les étapes de l’intelligence sensorimotrice semblent suivre
9 mois ± 1 semaine un développement rapide, l’accès aux épreuves opératoires et
Répétition de mots de façon exponentielle 18 mois 17 mois formelles de type piagétiennes (de conservation, de classifica-
à partir de 12 mois ± 4 semaines tion, de sériation et de représentation spatiale) demanderait un
Première phrase (association 2 mots) : 21 mois 20 mois rythme de développement plus proche de l’âge chronologique
moyenne 18 mois ± 2 semaines que de l’âge mental des enfants à « hautes potentialités »,
Imitation de bruits d’animaux : moyenne – – d’après des recherches menées autour des années 1980 [61-69].
22 mois ± 2 semaines Ainsi, il apparaît que le rythme d’acquisition de différentes
Vocabulaire précis. Pas de langage bébé. – – étapes nécessaires à l’acquisition d’un stade peut être accéléré
Langage mature, aisé avec bonne utilisation pour les enfants à « hautes potentialités » par des capacités
des temps des verbes : moyenne 22 mois ± d’apprentissage et par une réorganisation structurale, sans pour
2 semaines autant que l’accès au stade suivant soit chronologiquement
Identification précoce spontanée des lettres – – accéléré. Les néopiagétiens [70-73] évoquent d’autres processus
et chiffres dans l’environnement : moyenne mentaux au niveau du contrôle de l’activité cognitive. Ceci
24 mois ± 4 semaines apparaît évident lorsqu’il faut prendre en compte des critères
Jouissance à préciser des synonymes ou des – – perceptifs non familiers nécessitant des processus d’élaboration
contraires : moyenne 28 mois ± 4 semaines des rapports à l’espace en partant de l’expérience vécue. Selon
Utilisation du « je » : moyenne 30 mois ± 30 mois 30 mois Lautrey [74], il peut exister une variabilité interindividuelle dans
2 semaines les processus cognitifs utilisés au cours d’une tâche piagétienne,
Simulacres d’écriture : moyenne 34 mois ± – – variabilité qui semblerait liée à l’environnement culturel
2 semaines socioéconomique et éducatif.
(–) aucune donnée des auteurs. Ceci nous amène à nous interroger sur cette possible discon-
tinuité entre des stades sensorimoteurs acquis assez rapidement
pour ces enfants et la nécessité d’atteindre un âge chronologi-
que pour accéder à un niveau opératoire. C’est autour de
maximum de l’intelligence sensorimotrice (0-24 mois) précoce- 5-6 ans que semble se jouer cette hétérogénéité qui peut être
ment, avec au moins 2 mois d’avance en moyenne. De même, liée à des surinvestissements de type intellectuel, au détriment
les activités visuospatiales perceptives (loto d’images, encastre- de sollicitations corporelles ou d’activités manuelles dans
ment...) sont très performantes chez ces enfants. l’environnement physique notamment ; ceci étant renforcé par
Au niveau des fonctions exécutives, il existe aussi une avance le fait que l’enfant se trouve à un âge scolaire où le milieu
de 1 à 2 années d’âge en moyenne sur les capacités de
familial peut être plus préoccupé par des investissements
planification [60].
intellectuels (lecture...).
Il est frappant que, sur le plan perceptif et cognitif, toutes les
De plus, d’après nos données développementales [4, 5], nous
sensorialités et perceptions (épidermiques, tactiles, gustatives,
constatons, en bas âge, une synchronie relative des fonctions du
olfactives, auditives et visuelles) apparaissent à fleur de peau, et
développement psychomoteur et psychologique (motricité,
iraient dans le sens de mécanismes endogènes très développés
langage, socioaffectif, cognitif). C’est sur cette base que nous
et d’une réceptivité importante, alimentant la réactivité sensi-
mettons en question la notion de « dyssynchronie » de dévelop-
tive, émotionnelle et affective, ainsi qu’un sens de l’intuition
pement [24, 75] en tant que fait de développement chez l’enfant
fonctionnant comme sixième sens.
surdoué (dyssynchronie/intelligence/psychomotricité/affectivité/
Du point de vue de leur fonctionnement cognitif, on peut
remarquer de hautes capacités de traitement de l’information sociabilité). En effet, si une dyssynchronie peut être décrite, elle
(détection, discrimination perceptive, stockage et rappel). Les n’apparaîtrait que plus tardivement à l’âge scolaire alors qu’anté-
processus analytiques sont puissants (comparaisons et mises en rieurement le développement psychomoteur a été constaté sans
relation de traits, configurations mentales). Ces capacités retard. Elle révélerait alors plutôt une dégradation ou une
entraînent une facilité et une rapidité de compréhension qui détérioration des fonctions non exercées et non reconnues
facilitent la mémoire de travail, la mémoire immédiate étant (socialement par la famille ou/et par l’école ou/et par les pairs) ou
importante et utilisée au quotidien dans ce qu’ils observent bien elle serait le résultat d’une focalisation du fonctionnement
(marques de voitures...). Tout cela leur confère une « mémoire sur un seul domaine hyperinvesti comme le domaine cognitif, au
d’éléphant » et un « œil de lynx » [4]. détriment du domaine moteur et corporel. Des périodes criti-
De notre point de vue, ces enfants recherchent très tôt des ques [76] ou bien fertiles aux désirs d’apprentissage peuvent alors
stratégies pour comprendre les situations, sorte d’autoémulation plus ou moins être masquées. Ainsi les fonctions non utilisées
fonctionnant à l’intérieur de leur processus de traitement de risquent de se développer insuffisamment sur le plan neuro-
l’information et nécessaire à leur investissement personnel qui physio-psycho-social et induire des dysfonctionnements avec
lui-même permet ou facilite la réalisation du fonctionnement d’éventuels retentissements sur l’efficience intellectuelle et sur le
orienté vers un but. C’est ainsi, qu’en bas âge, au cours de leur comportement social et émotionnel de l’enfant. D’après nos
développement psychomoteur, ils passent par les acquisitions études sur les enfants à « hautes potentialités », lorsque le QI de
transitoires de niveau de coordination en découvrant par eux- performance (subtests en rapport avec schéma corporel, percep-
mêmes les stratégies pour y arriver, sans même que l’entourage tion et structuration de l’espace, motricité fine, latéralisation) ne
ne s’en aperçoive, et accédant très rapidement au redressement montre pas de différence significative avec le quotient verbal, ces
et à la marche. enfants montrent de meilleures capacités d’adaptation scolaire et
Ils peuvent alors très tôt apparaître comme des touche-à- sociale. L’homogénéité du quotient de performance avec le verbal
tout, avides, curieux, allant par exemple jusqu’à démonter tout apparaîtrait comme un indicateur de « facteur protecteur ».

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 5
37-200-A-17 ¶ Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués)
Développement psychoaffectif et comportement
Chez les enfants à « hautes potentialités », les premières
étapes du développement psychoaffectif, si nous nous référons
aux principaux repères freudiens, vont se succéder rapidement
avec une certaine avance en fonction des réponses et attitudes
du milieu [4, 77]. Il existe une prise de conscience précoce de la
différence des sexes et de la différence des générations autour de
30 mois. Si l’enfant se trouve seul, face à ses questionnements,
il risque d’être envahi au niveau de sa pensée par un désarroi
allant jusqu’à l’anxiété, qui peut engendrer un aspect dépressif
ou un déni de ses propres sentiments. Du fait de leur fonction-
nement cognitif, ces enfants dès l’âge de 3 ans ont un sens
critique et autocritique pertinent pouvant même gêner ou les
faire passer pour impertinents. De plus, ils ont un sens de
l’humour, significatif d’un plaisir intellectuel. Ils développent
aussi une certaine générosité envers l’autre, fondée sur l’empa-
thie et sur leur désir d’être acceptés en faisant partager [4, 5].
Sur le plan du sommeil, nous n’avons pas relevé de troubles
significatifs d’altérations du cycle éveil-sommeil. Cependant,
lorsqu’il y a un lien avec des troubles d’apprentissage d’origine
attentionnelle ou de type psychoaffectif d’anxiété, nous avons
noté chez ces enfants des difficultés d’endormissement, de réveil
nocturne, etc. Dans une enquête nationale [47] que nous avons
en cours de traitement, nous mettons de façon très significative
en évidence un lien statistique entre troubles de l’attention et
troubles du sommeil. Des auteurs [78] ont relevé des troubles du
sommeil dans un échantillon d’enfants précoces pouvant être
mis en relation avec des troubles scolaires d’après leurs données.
Il est important de souligner que ces enfants à « hautes
potentialités » ont un imaginaire grandiose qui peut devenir
vite source d’angoisse s’ils ne sont pas rassurés par l’entourage
et si des limites ne sont pas posées.
Si le milieu familial et/ou scolaire, ou bien une personne
extérieure n’est pas réceptive aux attentes personnelles de
l’enfant, qui peuvent être tout à fait en décalage avec les
demandes « standards », ce dernier manifeste son mal-être ou
ses angoisses par des troubles du comportement ou des troubles
psychosomatiques ainsi qu’un désintérêt pour l’apprentissage
allant parfois jusqu’à l’inhibition intellectuelle et la perte du
goût de l’effort. Tout cela induit une souffrance psychique
d’ordre psychoaffective suscitée par l’impossibilité de se réaliser
et de produire. Si le milieu ne retient que l’avance de l’enfant
sur le plan intellectuel, dans une sorte de sublimation, l’entraî-
nant en ce sens et l’alimentant exclusivement sur ce plan,
l’enfant devient d’autant plus « boulimique » que ses capacités
peuvent répondre à cette stimulation qui intervient alors avec
un plaisir de fonctionnement, lui-même renforcé par la fascina-
tion ainsi que par l’image positive du plaisir éprouvé par
l’entourage. Ceci au détriment de préserver ses capacités
psychomotrices et ses capacités de réalisations créatives, ce qui
l’amène à s’isoler dans sa bulle intellectuelle, laissant la place
royale à son imaginaire en toute-puissance dans une sorte de
dysharmonie cognitive, terme utilisé par Gibello [79].
L’ensemble des données avancées d’un point de vue dévelop-
pemental souligne l’intérêt de mener une guidance prophylac-
tique du développement des enfants à « hautes potentialités »
sur un plan psychomoteur et psychologique. En effet, la
guidance précoce peut éviter un repli narcissique, des déviations
de comportement, voire de la personnalité (troubles des
conduites) ou des décompensations ultérieures, notamment à
l’adolescence, avec un mode agressif vers la délinquance ou
dépressif avec une attitude suicidaire [5, 45].
L’enfant porte un moi idéalisé à partir des images parentales,
mais l’enfant à « hautes potentialités », très empathique, peut
être poussé à hypertrophier son « idéal du moi » pour ne pas
décevoir son entourage, et à sublimer dans l’intellectualisation.
Cette sublimation devient un mécanisme de défense contre
l’angoisse de l’échec, face à une négligence parentale consciente
ou inconsciente. Ainsi, l’enfant va renoncer à ses pulsions
émotionnelles (colère, angoisse) et à ses plaisirs et ses fantasmes
en une sorte de sacrifice. Il se réfugie dans l’échec ou dans
l’ennui, le conduisant éventuellement vers la dépression.
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Certains enfants s’installent dans une sorte de renoncement ou
d’inhibition au jeu (activité ludique) développant chez eux une
culpabilité entraînant des angoisses insurmontables. C’est ainsi
que l’enfant peut organiser sa propre névrose pour se défendre,
ce que nous retracent les épreuves projectives (Rorschach).
Lebovici et Braunschweig [80] mentionnant l’accumulation d’un
savoir encyclopédique stérile chez certains de ces enfants,
étaient surpris de trouver chez eux des mécanismes obsession-
nels déjà très structurés et sans angoisse réelle. L’étude de Revol
et al. [81] met en évidence des troubles anxieux importants dans
une population d’enfants intellectuellement précoces, consul-
tant en pédopsychiatrie, en observant des phobies et jusqu’à des
troubles obsessionnels et compulsifs (TOC).
Troubles d’apprentissage
Les capacités cognitives peuvent aussi masquer des troubles
d’apprentissage d’origine neuropsychologique ou psychopatho-
logique [4, 5, 45], les garçons étant plus touchés que les filles,
rendant cependant plus vulnérable leur précocité mais avec un
atout considérable qui concernerait leur plasticité cérébrale avec
des capacités de traitement de l’information leur permettant
d’utiliser des moyens de compensation ou des stratégies de
récupération de façon efficace.
Il n’a d’ailleurs pas été démontré de prévalence de troubles
neuropsychologiques ou psychopathologiques chez les enfants
à « hautes potentialités » [82, 83]. Mais toute la difficulté est
d’évaluer les limites du normal et du pathologique, étant donné
les hautes capacités de fonctionnement cognitif (traitement)
avec les stratégies mises en œuvre qui peuvent masquer la
réalité des troubles existants.
■ Fonctionnement de l’enfant
à « hautes potentialités »
et aspects neurocognitifs
Nous nous appuyons sur un certain nombre de travaux
neurophysiologiques, neuropsychologiques et anatomiques qui
nous permettent de mieux comprendre le fonctionnement
neurocognitif des enfants à « hautes potentialités ».
La vitesse de conduction de l’influx nerveux a été étudiée à
l’aide de potentiels évoqués auditifs et il a été mis en évidence
une transmission plus rapide pour les enfants précoces compa-
rés à des témoins [84].
D’après des travaux, le taux et la durée de sommeil paradoxal
seraient plus élevés chez les enfants à « hautes potentialités »
que chez des témoins [85, 86]. De plus, il a été démontré une
fréquence plus élevée d’activités oculomotrices pendant le
sommeil paradoxal [87, 88]. L’ensemble de ces données sur le
sommeil paradoxal souligne une grande plasticité cérébrale et
une facilitation de la mémoire. Par ailleurs, une grande capacité
de mémoire de travail a été mise en évidence à travers les
études [89-92].
Un lien a été démontré entre le quotient intellectuel et le
facteur « g » de l’intelligence [93-97]. Cependant, plusieurs études
sur la vitesse des opérations mentales, en lien avec l’intelligence,
suggèrent que la performance liée à une tâche de temps de
réaction met en jeu des capacités cognitives, telles que les
capacités attentionnelles [56, 98, 99] et la mémoire de travail [90-
92]. L’utilisation optimale de ces capacités permet de meilleures
performances en ce qui concerne le raisonnement [100, 101]. Des
études sur l’activité cérébrale à l’aide de l’électro-
encéphalogramme suggèrent une maturation physiologique plus
avancée [102] avec un rythme alpha moins élevé [103, 104].
Un certain nombre d’études en neuropsychologie appuyées
d’études en imagerie cérébrale permettent de mieux comprendre
la spécificité du fonctionnement cognitif de ces enfants à
« hautes potentialités » : les réponses aux tâches d’habituation
sont plus rapides [105, 106]. De plus, ils présentent des capacités
attentionnelles spécifiques [56, 98, 99] avec des compétences pour
 Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués) ¶ 37-200-A-17
inhiber l’information inadéquate afin d’éviter une perturbation
par des distracteurs perceptifs [107-109]. Il en résulte dans un
certain nombre de travaux que les enfants à « hautes potentia-
lités » utiliseraient un mode de traitement de l’information de
type analogique permettant d’établir des liens entre les situa-
tions [63, 65, 67, 110, 111]. Ainsi, ces enfants ont un fonctionne-
ment qualitativement différent de celui des enfants moyens
avec une vitesse de traitement plus rapide sur les tâches
cognitives de résolution de problème [112-114], ainsi que des
capacités d’apprentissage et de transfert d’une méthode de
résolution à une nouvelle situation hautement supérieures [65,
67] . De plus, cela soulignerait des capacités métacognitives
(connaissance de son fonctionnement mental) au niveau de la
mémoire à long terme (métamémoire) qui permettraient une
base de connaissances plus riche que celle des enfants moyens
en facilitant l’encodage [111, 114-116].
Certains auteurs [112] avancent une supériorité de la vitesse
de traitement qui semble cependant liée aux facteurs qualita-
tifs mis en œuvre dans le traitement de l’information (réper-
toire langagier riche, capacités attentionnelles, mémoire,
mobilité cognitive, stratégie de raisonnement). Le cortex
préfrontal (fonctions exécutives) est en partie responsable de
la mise en œuvre de ces fonctions qui sont matures comme
le montrent les capacités élevées des enfants à « hautes
potentialités » dans les tâches de planification, au test de
classement du Wisconsin [117] et à la réalisation des tâches de
la tour de Hanoi [65, 111]. Cette mise en jeu du cortex préfron-
tal est valorisée par des travaux de tomographie par émission
de positons (TEP). Ainsi l’étude de Duncan et al. [118], montre
dans des tâches verbales et non verbales d’un test de QI
(saturées en facteur « g » non verbal) l’activation de l’aire
frontale latérale dans les deux hémisphères cérébraux. De
même certains [109] montrent l’activation du cortex préfrontal
inférieur gauche en TEP lors de la mise en relation de
capacités linguistiques et de déduction logique. De plus, des
études récentes sur la spécialisation hémisphérique (écoute
dichotique, rotation mentale et imagerie par résonance
magnétique [IRM] fonctionnelle avec stimuli hiérarchiques
verbaux) ont montré une certaine équipotentialité hémisphé-
rique du traitement de l’information des enfants à « hautes
potentialités » par rapport à des sujets contrôles [51, 119, 120],
bien que d’autres travaux tendent à montrer une implication
plus importante de l’hémisphère droit chez des sujets sur-
doués en mathématiques [121-123]. Par ailleurs, il existerait une
influence génétique déterminant le taux de matière grise
corrélé au QI, voire au taux de substance blanche d’après
Posthuma et al. [124]. Des mesures de volume cérébral en IRM
anatomique confirment cette corrélation entre QI et volume
de substance grise [125].
D’autres études en imagerie fonctionnelle cérébrale de TEP
mettent en évidence une consommation de glucose plus
faible lors de la réalisation de tâches verbales et non verba-
les [126, 127]. Nous pouvons faire l’hypothèse qu’il en résulterait
moins d’énergie dépensée, moins d’activation des circuits
neuronaux, et ainsi moins d’effort dans la réalisation de
tâches cognitives.
■ Conclusion
L’apport des données développementales met en évidence
l’avance de la maturation neurosensorimotrice des enfants à
« hautes potentialités » à la fois sur le plan posturomoteur et
locomoteur et sur l’organisation oculomotrice et les capacités
attentionnelles. Ces résultats soulignent d’une part une subs-
tance réticulée opérante précocement sur le plan de l’éveil
attentionnel, et d’autre part une vitesse de transmission rapide
de l’influx nerveux, attestée par différents travaux [84], entraî-
nant certaines vitesses de traitement [65, 112, 113]. La vitesse de
conduction de l’influx nerveux pourrait être liée à une conduc-
tance spécifique s’expliquant à la fois par des caractéristiques
temporelles des charges neuronales, liées à des propriétés
membranaires neuronales au niveau des canaux membranaires
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
et au niveau de la synapse, et par la myéline qui entoure les
axones, favorisant ainsi la vitesse de propagation du signal
électrique [5].
On peut faire l’hypothèse que ces propriétés temporelles
spécifiques jouent un rôle important dans l’encodage pour la
mémoire (« mémoire d’éléphant » chez ces enfants) et per-
mettent ainsi des capacités spécifiques d’apprentissage et de
plasticité cérébrale. Ces capacités d’apprentissage étant en lien
avec les processus d’intégrations sensorielles, comme le
soulignent les travaux de Planche [65] et de Geary et
Brown [128].
La gaine de myéline est un excellent isolant pour la conduc-
tion, évitant les déperditions de l’influx nerveux, et permettant
ainsi de concentrer les dépenses énergétiques, ce qui explique-
rait une consommation de glucose plus faible. L’activité
cérébrale serait alors plus ciblée, ne sollicitant que les régions
nécessaires au traitement de la tâche, diminuant ainsi la
dépense énergétique au niveau du métabolisme cérébral d’après
Neubauer [129]. Cette spécificité de conductance rend compte
des hautes performances perceptives de ces enfants (notamment
« l’œil de lynx » ou écoute fine) dans le fait que cela active des
connexions plus nombreuses entre les neurones (opérations
neuronales) sur les deux hémisphères cérébraux qui eux-mêmes
font appel à des réseaux de neurones spécifiques configurés en
populations de neurones (architecture fonctionnelle) selon le
modèle des travaux en neuroscience [130].
L’enfant à « hautes potentialités » disposerait donc d’un
fonctionnement cérébral spécifique avec de hautes capacités de
traitement de l’information à son service, ce qui lui donne une
grande flexibilité et des atouts considérables sur le plan des
capacités d’apprentissage avec une plus grande plasticité
cérébrale que chez l’enfant moyen. D’ailleurs nos travaux de
recherche en cours montrent une avance de la croissance
néonatale (poids, taille, PC) des enfants à « hautes potentiali-
tés » nés prématurés quel que soit l’âge gestationnel (ils sont
majoritairement hypertrophiques).
L’apport de l’ensemble de ces travaux que nous avons exposé
conduit à la nécessité d’analyser finement les profils cognitifs
hétérogènes des enfants à « hautes potentialités » dès le plus
jeune âge et à s’interroger sur l’importance de préserver une
continuité développementale des différentes fonctions, qui
peuvent être très vulnérables avec le risque de se dissocier
ultérieurement, du fait même d’une plasticité spécifique et des
conditions d’environnements favorables ou défavorables
(famille, pairs, école) ou du fait de troubles neuropsychologi-
ques ou psychopathologiques avérés. Cependant, il est impor-
tant de tenir compte, pour un bon épanouissement, des hautes
potentialités, et de veiller à ce que les conditions d’investisse-
ment de la connaissance de la part de l’enfant soient réalisées
avec une utilisation pulsionnelle adéquate et avec des identifi-
cations à un autre Moi que celui idéalisé par les images
parentales.
Si une supériorité biologique apparaît chez les enfants à
« hautes potentialités », de bonnes conditions de milieu (socio-
culturel, éducatif, socioaffectif...) et une bonne santé physique
et mentale sont favorables pour faire fructifier les « hautes
potentialités », avec un épanouissement de la personnalité. Un
environnement socioprofessionnel parental élevé est largement
souligné dans les études sur les hauts QI [131, 132]. En effet, la
supériorité intellectuelle, comme le disait Ajuriaguerra [10] ,
n’entraîne pas nécessairement la réussite. Réussite dont on peut
attendre qu’elle s’étende au niveau social, scolaire ou profes-
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L. Vaivre-Douret, Professeur de psychologie du développement (laurence.vaivre@nck.ap-hop-paris.fr).

Université Paris 10, 200, avenue de la République, 92001 Nanterre cedex, France.
Inserm Unité 669, Université Paris Sud et Université Paris Descartes, UMR-S0669, Maison de Solenn, 97, boulevard de Port-Royal, 75679 Paris cedex 14,
France.
Hôpital Necker-Enfants Malades, Service de pédopsychiatrie, 149, rue de Sèvres, 78743 Paris cedex 15, France.
Groupe hospitalier Cochin-St-Vincent de Paul-La Roche Guyon, Maternité Port-Royal et Protection maternelle infantile, 123, boulevard de Port-Royal, 75679
Paris cedex 14, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Vaivre-Douret L. Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités »
(surdoués). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-A-17, 2007.

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10 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 ¶ 37-200-B-35

Attachement et développement
F. Atger, A. Guedeney

Ce travail décrit la théorie de l’attachement, proposée par John Bowlby, et qui fait du besoin de proximité,
puis du besoin de sécurité, un besoin primaire, dans la petite enfance, mais aussi dans l’adolescence et
l’âge adulte. La dimension de l’attachement reconnaît un développement chez l’homme, décrit par les
études de Mary Ainsworth. La sécurité de l’attachement est un facteur favorisant du développement
psychologique normal, en particulier dans les relations affectives et sociales, et pour l’estime de soi. À
l’inverse, l’insécurité de l’attachement s’associe à un niveau plus élevé de psychopathologie. Les études
longitudinales ont montré la transmission intergénérationnelle de l’attachement, et la valeur prédictive
de la sécurité de l’attachement sur le développement, même si cette prédictibilité est moins nette que ce
que Bowlby escomptait. L’attachement et le besoin de sécurité sont donc une dimension importante des
motivations humaines, et jouent un rôle dans le développement psychologique précoce et ultérieur, et
dans les capacités de résilience.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Attachement ; Sécurité ; Proximité ; Sensibilité aux signaux de l’enfant ;

Développement psychologique ; Résilience ; Psychopathologie

Plan Il est intéressant de remarquer qu’historiquement, le mot

¶ Introduction
¶ Attachement et développement
Développement, comportement instinctif et fonction de
l’attachement
Organisation de l’attachement et développement
Sélection des figures d’attachement
Facteurs d’activation et de terminaison du système d’attachement
Relations avec les autres systèmes comportementaux au cours
du développement
¶ Ontogenèse
Première phase : orientation et signaux sans discrimination de
figure
Deuxième phase : orientation et signaux vers une figure discriminée
Troisième phase : maintien de la proximité avec une figure
discriminée au moyen de la locomotion aussi bien que des signaux
Quatrième phase : formation d’un partenariat corrigé quant au but
Adolescence
Attachement chez l’adulte
¶ Conclusion
■ Introduction
Le développement psychologique peut être décrit sous
différents aspects : moteur, perceptif, cognitif, affectif, ou
intersubjectif. Ces différents aspects sont étroitement intriqués
et interactifs. La théorie de l’attachement porte sur les relations
affectives, et plus précisément, sur les aspects de ces relations
qui touchent au besoin de sécurité. L’étude de l’ontogenèse du
comportement d’attachement suppose donc d’envisager simul-
tanément l’impact de l’évolution des liens d’attachement sur les
autres aspects du développement, et celui des transformations
développementales sur les relations d’attachement.
« développement » a un sens spatial, décrivant « l’action de
1
dérouler, de déplier ce qui est enveloppé sur soi-même ». Ce
n’est que dans un second temps qu’il a pris une valeur tempo-
2 relle désignant « l’action d’évoluer, de s’épanouir ». La théorie
de l’attachement est bien une théorie spatiale : quand je suis
2 près de celui ou celle auquel je suis attaché, je me sens bien ;
3 quand je suis loin je me sens anxieux ou triste. L’attachement
4 passe par la vue, l’ouïe, le toucher, qui procurent l’apaisement,
5 le sentiment de sécurité, et c’est ce sentiment qui permet
ensuite de s’éloigner, pour explorer.
5
Bowlby a bâti sa théorie à partir du lien mère-enfant, à la
6 suite de ses observations sur la réaction du petit enfant à la
séparation et en s’appuyant sur celles de Mary Ainsworth. [1, 2]
6 Les théories de l’étayage qui prévalaient au début de ses travaux,
7 qu’elles soient issues de la psychanalyse ou de la théorie de
l’apprentissage, décrivaient le développement du lien comme
7 une conséquence des gratifications maternelles, d’abord orales.
7 Dans ces conceptions, les seuls besoins primaires étaient ceux
8 du corps. Les travaux des éthologues, en particulier ceux de
8 Lorenz [3] sur l’empreinte, ont conduit Bowlby à faire l’hypo-
8 thèse d’un comportement primaire d’attachement, actif dès la
naissance, capable de lier l’enfant à sa mère, et qui serait une
composante fondamentale de la nature humaine. Il a par la
suite progressivement élaboré une théorie des systèmes compor-
tementaux, et plus particulièrement du système comportemen-
tal d’attachement. [4] Celle-ci vise à expliquer la constitution des
liens affectifs en rapport avec le sentiment de sécurité tout au
long du développement, non seulement entre la mère et son
enfant mais aussi entre adultes.
Cette élaboration théorique doit beaucoup à la psychanalyse
et à l’éthologie, mais elle est d’un grand éclectisme et fait
également appel à des concepts issus de la théorie cybernétique
de la régulation, de la théorie des systèmes, de la neurophysio-
logie, de la psychologie du développement et de la psychologie
cognitive.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-200-B-35 ¶ Attachement et développement
De l’éthologie viennent les arguments indiquant que les
comportements sociaux ont une dimension instinctive, et des
outils qui permettent d’observer les relations de façon expéri-
mentale. De la théorie psychanalytique (et plus particulièrement
de la théorie de la relation d’objet) provient la notion d’un
monde interne avec des représentations de soi, des autres, et des
relations entre soi et les autres, et l’idée que ces représentations
peuvent être déformées par l’immaturité ou les fantasmes.
Pour Bowlby, l’attachement serait devenu la caractéristique
d’un grand nombre d’espèces, et de l’espèce humaine en
particulier, au cours de l’évolution, du fait de sa fonction
biologique de protection (adaptation ontogénique). Le maintien
de la proximité par rapport à la figure d’attachement réduit les
risques existant dans l’environnement, essentiellement ceux
représentés par les prédateurs, et contribue donc à la survie. Les
liens d’attachement existent ainsi pour eux-mêmes, mais se
trouvent cependant en interaction avec les liens créés par le
nourrissage et la sexualité.
S’appuyant sur une théorie cybernétique du comportement
instinctif issue des travaux d’éthologues, principalement
Harlow [5] et Hinde, [6] Bowlby suggère que le comportement
d’attachement, comme tous les comportements instinctifs, fait
rapidement intervenir au cours du développement des systèmes
autoadaptatifs reposant sur des mécanismes de rétrocontrôle.
C’est le concept d’homéostasie comportementale. Ces systèmes
comportementaux homéostatiques maintiennent en perma-
nence la distance, réelle ou symbolique selon les étapes du
développement, par rapport à la figure d’attachement entre
certaines limites. Bowlby a proposé l’analogie avec la régulation
de la température par un thermostat.
Ainsi, l’une des principales hypothèses de Bowlby est que
l’attachement est organisé au sein du système nerveux central
par un système de contrôle, analogue à ceux qui régulent des
paramètres physiologiques tels que la température ou la tension
artérielle.
Le système comportemental d’attachement regroupe et
organise l’ensemble des comportements de signal et d’approche
dont le résultat est d’obtenir ou de maintenir une proximité vis-
à-vis d’un individu donné, individu pour lequel il existe une
préférence, et qui est le plus souvent la mère pendant les années
de dépendance majeure.
Ce système se développe dès les premiers mois de la vie. Dès
sa naissance le bébé est capable d’entrer dans une interaction
sociale, et montre beaucoup de plaisir à le faire. Au cours des
premières semaines, il manifeste déjà un grand nombre des
réactions constitutives de ce qui deviendra le comportement
d’attachement. Toutefois, ce comportement ne peut réellement
s’organiser en système, par rapport à une figure discriminée, que
lorsque l’enfant a la capacité cognitive de conserver sa mère à
l’esprit lorsqu’elle est absente, capacité qui se développe au
cours du second semestre de la vie. C’est donc à partir de l’âge
de 9 mois environ que le système organisé se met en place pour
atteindre une forme typique dans le cours de la deuxième
année. Il est alors activé par le départ de la mère ou par toute
situation alarmante, et il cesse d’intervenir lorsque l’enfant peut
voir, entendre ou toucher sa mère. Après l’âge de 3 ans,
l’activation de ce système comportemental est de moins en
moins fréquente et sa désactivation est rendue possible par une
gamme de plus en plus large de conditions, parfois purement
symboliques. L’enfant exige de moins en moins souvent la
proximité physique, en dehors des situations de stress.
Ainsi progressivement, plus que la présence effective de la
figure d’attachement, ce sont les prévisions quant à la disponi-
bilité de cette figure, intégrées sous forme de représentations
mentales (les modèles internes opérants : MIO), qui vont jouer
le rôle principal de régulation du sentiment de sécurité. Compte
tenu de ces modifications, le comportement d’attachement va
persister tout au long de l’existence.
Ce sont les expériences vécues avec les figures d’attachement
de la première enfance, jusqu’à l’adolescence, qui déterminent
la forme que prend le comportement d’attachement de l’adulte.
Il s’agit là d’un point essentiel de la théorie de Bowlby, qui
considère que le schème d’attachement d’un individu est
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
modelé par l’attitude de ses parents et a ensuite tendance à
persister, en devenant une qualité propre à cet individu, et en
imprégnant ses nouvelles relations.
Pour rendre compte de la persistance d’un schème d’attache-
ment chez un individu donné, Bowlby a recours au concept de
MIO, modèles de soi et des parents. Ce sont des modèles
mentaux construits au cours des premières années, à partir de
la généralisation des expériences réelles du sujet avec ses figures
d’attachement, qui vont persister même lorsque les circonstan-
ces seront modifiées.
Nombre des émotions parmi les plus intenses seraient en
rapport avec le devenir de ce lien d’attachement. Son maintien
ou son renouvellement entraînent joie et sensation de sécurité,
sa rupture entraîne l’angoisse, si elle est temporaire, le chagrin
si elle est définitive.
Selon Bowlby, [7, 8] la pathologie résulte d’un cheminement
déviant du comportement d’attachement, qui le plus souvent
est à l’origine d’une activation trop fréquente de ce comporte-
ment, réalisant ce qu’il appelle l’attachement angoissé. Les
formes les plus puissantes du comportement d’attachement
surviennent alors fréquemment. La protestation réalisant des
pathologies anxieuses telles que la phobie scolaire ou l’agora-
phobie. Le désespoir apparaîtra sous forme de dépression, qui
pourra de la même façon survenir de façon plus facile et plus
prolongée chez certains sujets confrontés à des situations de
perte, du fait de leurs troubles antérieurs d’attachement.
■ Attachement et développement
Développement, comportement instinctif
et fonction de l’attachement
Classiquement, un comportement est qualifié d’instinctif
quand il est constitué d’une séquence de comportements
analogues chez tous les membres d’une même espèce, qu’il
apparaît sans qu’il y ait eu possibilité d’apprentissage, et qu’il a
une valeur de survie pour cette espèce.
L’opposition entre l’instinctif et l’inné d’une part, l’appris et
l’acquis d’autre part, paraît toutefois trop simpliste. Tout
caractère biologique, qu’il soit morphologique, physiologique ou
comportemental, est le produit de l’interaction du matériel
génétique avec l’environnement. Il existe donc un continuum
allant de ce qui est entièrement inné à ce qui est uniquement
acquis, les deux positions extrêmes étant également rares.
Bowlby, reprenant la terminologie de Hinde, [6] préfère donc
parler du degré de stabilité au regard de l’environnement, les
caractères habituellement qualifiés d’innés étant les plus stables.
Le comportement instinctif est caractérisé par une grande
stabilité, mais il n’est pas pour autant entièrement hérité : ce
qui est hérité, c’est le potentiel qui permet de développer
certains systèmes de comportement.
Les espèces les plus évoluées dans la phylogenèse telles que
l’espèce humaine sont celles où le champ des modifications
possibles des programmes comportementaux hérités, sous
l’influence de l’environnement, est le plus grand. Si cela leur
confère une grande souplesse, les contreparties sont la longueur
et le risque de déviations de leur développement.
Le comportement instinctif peut être compris en référence à
la contribution qu’il apporte à la survie de l’espèce (ou à la
survie des gènes dans une formulation tenant compte des
progrès des théories de l’évolution) dans son habitat naturel,
que Bowlby [4] appelle « environnement d’adaptétude évolu-
tionniste ». Pour l’homme, c’est l’environnement naturel
primitif qui a opéré comme agent de sélection. Seule la contri-
bution à la conservation de la population dans cet environne-
ment peut donc permettre de comprendre les systèmes
comportementaux tels qu’ils se manifestent chez l’homme
moderne.
Dans cette perspective, la fonction principale du comporte-
ment d’attachement chez l’homme, dont la période d’immatu-
rité est prolongée, serait la protection par rapport aux
prédateurs. Pour soutenir cette hypothèse, Bowlby s’appuie sur
trois arguments : un animal isolé a plus de risques d’être attaqué

par un prédateur qu’un animal qui reste avec ses congénères ;
le comportement d’attachement s’intensifie chez les animaux
qui, en raison de leur âge ou de leur condition, sont plus
vulnérables : petits, malades et femelles grosses ; enfin, ce
comportement est particulièrement activé dans les situations où
un prédateur est redouté.
Il faut noter que la proximité avec le parent a de nombreux
autres aspects bénéfiques pour la survie et le développement de
l’enfant, puisqu’elle permet le nourrissage, l’apprentissage de
l’environnement, et l’apprentissage des interactions sociales.
Actuellement les hypothèses de Fonagy, [9] de Trevarthen, [10] et
de Stern [11] montrent également le rôle fondamental du
maintien actif de la proximité dans le développement de la
mentalisation et de l’intersubjectivité du bébé. Il semble
également que le comportement d’attachement joue un rôle
majeur dans un certain nombre de régulations physiologiques,
qui ne peuvent être assurées de façon autonome dès la nais-
sance, comme la température, le rythme cardiaque. [12] Ceci
explique pourquoi l’expression somatique est privilégiée chez le
bébé, qui dépend de l’autre pour sa régulation, et construit un
lien entre ses sensations physiques, le sens de soi et ses relations
à l’autre, sans indiquer toutefois le pourquoi des formes qu’elle
prend. [13, 14]
L’importance de ces différentes transactions favorisées par la
proximité est évidemment variable selon la période du dévelop-
pement. Le rôle de protection physique par exemple est sans
doute moins prépondérant à partir de l’adolescence, alors même
que les parents continuent de jouer un rôle majeur dans ce
qu’on pourrait appeler la protection psychique de leur enfant,
la régulation de ses émotions et l’affinement de ses capacités de
mentalisation.
En dernière analyse cependant, c’est la protection vis-à-vis des
prédateurs qui paraît donner le principal avantage en termes de
survie. Sans cette protection, le nourrissage n’est pas nécessaire
et l’apprentissage ne peut se mettre en place.
Une question essentielle concerne les effets de l’attachement
sur le développement. La théorie psychanalytique a insisté sur
l’effet durable sur le développement mental des relations
précoces. De la même façon que Freud avait pensé la relation à
la mère comme « unique, sans pareille, et apparaissant comme
le prototype de toutes les relations ultérieures », [4, 15] une
relation proche et chaleureuse avec les parents favorise la santé
mentale et le bien-être la vie durant. Les différences dans la
sécurité de l’attachement mère-enfant auraient ainsi des
conséquences à long terme sur la capacité à mener des relations
affectives intimes, pour la capacité à se connaître soi-même, et
même pour la survenue d’une psychopathologie. Avec le
développement de l’évaluation de la sécurité de l’attachement
par la situation étrange de Ainsworth, [2] cette assertion a été
testée dans une série d’études longitudinales, débutant dans les
années 1970, avec l’idée que la sécurité de l’attachement prédise
un meilleur fonctionnement dans divers domaines. La théorie
de l’attachement offre plusieurs raisons de penser que la sécurité
joue un rôle dans le développement ultérieur. La première tient
à la nature même des MIO : les MIO sont des représentations en
développement, ou plutôt, ils sont un réseau de représentations
qui émergent successivement et interactivement en fonction de
l’âge. [16] Ce concept de modèle interne de travail implique une
prédiction : les individus sécures tendent à s’attendre à ce qu’on
les traite avec sensibilité et respect, et leurs expériences passées
les font se comporter avec les autres d’une manière ouverte et
positive. En revanche, les individus insécures anticipent moins
d’aide et de support de la part de l’autre, et peuvent se sentir
indignes de soins attentifs. Ces MIO sont donc selon Bowlby
des filtres, inconscients pour la plupart, et qui modèlent les
relations, les expériences sociales et le sens de soi. Ils procurent
des modes implicites de décision dans les relations aux autres
qui vont confirmer, pour le meilleur ou pour le pire, les attentes
de l’individu. Ces représentations ont tendance à se perpétuer,
à cause de biais inhérents à leur fonctionnement, et parce que
ces attentes déclenchent chez le parent ou l’autre des modes de
réponse complémentaires qui vont l’ancrer et le perpétuer, de la
même façon que se confirme le tempérament d’un enfant en
fonction des soins qu’il reçoit. Il y a donc une continuité
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Attachement et développement ¶ 37-200-B-35
naturelle entre l’attachement précoce et le fonctionnement
ultérieur du fait de la stabilité des MOI. [16] Comprendre
comment les représentations d’attachement se complexifient et
se consolident est essentiel pour saisir en quoi la sécurité de
l’attachement prédit le fonctionnement ultérieur. D’autre part,
la sécurité de l’attachement peut avoir des conséquences
différentes à différents âges, et son importance peut varier en
fonction des âges où la sécurité est critique.
Un autre aspect important est celui de l’adaptétude évolu-
tionniste, qui perçoit le comportement d’attachement comme
un système spécifique à l’espèce qui promeut la survie des
enfants. Cette vision de la sécurité de l’attachement comme
adaptation ontogénique donne un autre point de vue sur
l’association entre l’attachement du bébé et le développement
ultérieur. Mais dans la mesure où beaucoup d’influences
intermédiaires peuvent jouer dans cette relation, des développe-
ments théoriques sont nécessaires avant de pouvoir tester la
valeur réelle de l’attachement comme adaptation ontogénique.
Les études longitudinales sur l’attachement tendent à mon-
trer l’intérêt de la sécurité pour les relations entre pairs, l’estime
de soi, la capacité de concentration. Elles ont donné lieu à l’idée
que l’attachement sécure était en relation directe et puissante
avec une grande variété de conséquences psychologiques sur le
développement, [17] mais l’impact entre la sécurité de l’attache-
ment et le fonctionnement ultérieur est modeste, quand on
l’évalue de façon empirique et longitudinale, et le devenir de
l’attachement sécure dépend plus de la stabilité des conditions
extérieures que l’on ne le pensait. La sécurité de l’attachement
prédit effectivement un certain nombre d’aspects positifs du
développement, mais surtout quand les relations parents-
enfant restent stables et en milieu à faible risque. [18] La sécurité
de l’attachement prédit avant tout de bonnes relations parents-
enfant, ce qui instille la compétence dans les relations intimes,
mais pas nécessairement de façon durable. Ces deux aspects de
continuité et de plasticité sont compatibles avec la plasticité des
processus de l’attachement dans la première enfance, avant la
consolidation des MIO à l’adolescence, mais les corrélations les
plus fortes entre l’attachement sécure précoce sont trouvées
avec l’état actuel des relations intimes, ou dans le court terme.
Il faut donc préciser les domaines dans lesquels l’influence de
l’attachement semble la plus forte, porter attention aux influen-
ces intermédiaires, déterminer à quelle période l’influence de
l’attachement est la plus nette parmi les autres types d’influence
parentale, pour préciser ce que la sécurité de l’attachement
prédit ou pas dans le développement.
Organisation de l’attachement
et développement
Le comportement d’attachement se réfère à ce qui est obser-
vable. Il est défini comme toute forme de comportement dont
le résultat est d’obtenir ou de regagner la proximité avec une
figure différenciée, pour laquelle il existe une préférence.
Deux classes de comportements favorisent la proximité de la
mère : le comportement de signal, qui amène la mère à l’enfant,
et le comportement d’approche, qui amène l’enfant à la mère.
Le système d’attachement regroupe et organise l’ensemble de
ces comportements. Il ne constitue pas un ensemble qui
fonctionnerait constamment et uniformément. Il existe au
contraire une équivalence fonctionnelle, c’est-à-dire que des
comportements variés peuvent servir la même fonction. Qu’un
enfant rampe, marche ou court est secondaire par rapport au
but assigné du mouvement, à savoir maintenir la proximité
avec la mère quand elle est nécessaire. Les comportements
choisis dans un contexte spécifique sont ceux que l’enfant
trouve les plus adéquats à un moment donné. Cette perspective
permet de rendre compte de la stabilité du système de l’attache-
ment, malgré les énormes changements développementaux de
la petite enfance. Un enfant peut ainsi maintenir une stabilité
de son système comportemental d’attachement en relation avec
sa mère aux différentes étapes de son développement, en
utilisant différents types de comportements spécifiques. Par
exemple, tandis qu’un enfant sans mobilité sera susceptible de
3
37-200-B-35 ¶ Attachement et développement
pleurer et d’ouvrir les bras pour établir le contact, un enfant
plus âgé et plus mobile pourra atteindre le même objectif en
rampant vers elle.
L’organisation des systèmes comportementaux médiatisant
l’attachement se fait selon deux modes distincts : selon qu’ils
sont modifiés ou pas en fonction du but à atteindre. Le mode
d’organisation le plus simple, « non rectifié quant au but », est
typiquement représenté par ce qu’on appelle un schème
d’action stéréotypé (fixed action pattern). Il s’agit d’une séquence
plus ou moins complexe de mouvements, qui lorsqu’elle est
activée, suit un cours typique jusqu’à son achèvement sans
pouvoir être modifiée par une action en retour de l’environne-
ment. Bien qu’analogue à un réflexe, le schème d’action
stéréotypé en diffère fondamentalement par le fait que son seuil
d’activation est variable suivant l’état de l’organisme. Ce type de
système dépendrait essentiellement d’un programme préexistant
dans le système nerveux central. Parmi les comportements
médiatisant l’attachement, le cri et le sourire, par exemple,
apparaissent comme des schèmes d’action stéréotypés.
Plus complexes, et surtout plus souples, les systèmes « rectifiés
quant au but » sont organisés de telle sorte qu’ils tiennent
continuellement compte, par un mécanisme de rétrocontrôle,
de l’écart entre le résultat provisoire de l’action en cours et le
but assigné, jusqu’à ce que celui-ci soit atteint. Ainsi, à partir
d’un répertoire de comportements, le système choisit, à chaque
moment, le plus approprié d’entre eux pour s’approcher du but
assigné. Bowlby utilisait la métaphore du missile autoguidé par
une source de chaleur pour illustrer ce type de mécanisme. Ces
systèmes sont la résultante de processus épigénétiques, issus de
l’interaction entre génome et environnement, et aussi des
processus d’apprentissage. Parmi les comportements médiatisant
l’attachement, l’appel ou le comportement locomoteur, par
exemple, fonctionnent sur un mode rectifié quant au but.
Les séquences de comportement qui constituent chaque
système rectifié quant au but peuvent être organisées selon
plusieurs niveaux de complexité : soit en chaîne stéréotypée,
soit en hiérarchie de causalité, soit en hiérarchie de stratégie.
Dans un système en chaîne, lorsqu’une séquence est correc-
tement réalisée, un mécanisme de rétrocontrôle la termine et
active la suivante. Chacune des séquences est rectifiée quant au
but, mais pas le système dans son ensemble.
Dans un système organisé par hiérarchie de causalité, la mise
en œuvre d’une séquence est déterminée par l’importance des
facteurs d’activation présents à un moment donné. La séquence
qui en réunit le plus grand nombre ou ceux ayant la plus
grande intensité sera activée. Dans ce mode d’organisation, c’est
encore chaque séquence qui est rectifiée quant au but et non le
système en entier.
Au contraire, dans les systèmes organisés en hiérarchie de
stratégie, c’est l’ensemble de la structure comportementale, au
sein de laquelle sont intégrées les différentes séquences, qui est
rectifié quant au but.
Ces différentes organisations ne sont pas incompatibles entre
elles, et le plus souvent elles sont associées. Une progression de
l’organisation en chaîne à l’organisation en hiérarchie de
stratégie apparaît au cours du développement.
Pour que les systèmes organisés selon une hiérarchie de
stratégie puissent parvenir au but assigné, il est nécessaire que
l’individu ait une connaissance à la fois du monde qui l’entoure
et de ses propres capacités. Ceci implique que la sécurité repose
autant sur l’exploration et l’extraction de l’information que sur
la possibilité de retour à la base sûre. Des modèles plus ou
moins complexes sont progressivement élaborés pour transmet-
tre, mémoriser, et manipuler les informations qui permettent de
faire des prévisions sur la façon de réaliser des buts assignés.
C’est une autre fonction de ce que Bowlby appelle les MIO.
L’individu va donc constamment construire et remanier au
cours de son développement des modèles expérimentaux qui lui
permettent de prévoir la disponibilité de la figure d’attache-
ment, de dresser des plans pour l’obtenir, et d’explorer son
environnement à partir de celle-ci. C’est la structure de ces
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
modèles qui détermine la confiance dans la disponibilité de la
figure d’attachement. Dans un premier temps, ces modèles sont
directement liés à la proximité effective de la figure d’attache-
ment, mais au-delà de la troisième année, ce sont surtout les
prévisions quant à sa disponibilité qui interviennent dans le
sentiment de sécurité.
La régularité des comportements des figures d’attachement
permet d’organiser peu à peu les expériences d’interactions en
« Schémas d’être avec » [11] qui permettent de construire des
attentes par rapport à la nature des interactions avec la figure
d’attachement. Par exemple, l’expérience répétée d’être pris
dans les bras sans intrusion après une chute conduit à attendre
que la détresse suscite réconfort et réassurance de la part de la
figure d’attachement (caregiver). Ces attentes sont intégrées dans
des représentations mentales, les MIO, qui synthétisent en les
généralisant les expériences relationnelles antérieures. Ces
modèles construits au cours des premières années à partir
d’expériences réelles portent à la fois sur la figure d’attachement
et sur la manière dont elle répond lorsqu’elle est sollicitée ; ils
portent aussi sur le sujet lui-même et sur sa capacité à susciter
l’attention de la figure d’attachement. Il s’agit donc de modèles
de soi et des autres. Un enfant sécure va construire un modèle
d’une mère sensible, aimante et fiable et un modèle de lui-
même qui mérite cet amour et cette attention. Ensuite, il
exportera ces attentes sur la plupart des relations importantes
pour lui. À l’inverse, un enfant insécure percevra le monde
comme un endroit dangereux ou instable, imprévisible dans
lequel les gens doivent être traités avec précautions, et se
percevra lui-même comme impuissant et ne méritant pas d’être
aimé.
Ainsi vont se constituer tout au long du développement des
modèles de représentation de soi et des autres résultant de
l’intériorisation des relations précoces. [19] Pour Stern (1985), [11]
les émotions associées aux expériences d’interactions sont non
seulement intégrées aux attentes qui en émergent mais auraient
même un rôle dynamique dans cette intégration.
L’originalité chez l’homme des systèmes comportementaux
hiérarchisés et des MIO auxquels ils sont reliés est de pouvoir
être organisés par le langage à partir de l’âge de 2 ans, ce qui
leur confère un degré d’élaboration très grand. Il existe toutefois
au sein de ces organisations hiérarchiques complexes, qui sont
loin du comportement instinctif, des systèmes plus simples et
plus stables au regard de l’environnement.
Selon Bowlby : [4] « Dans la petite enfance de l’homme, la
plupart des systèmes comportementaux en ordre de marche
sont des systèmes simples qui s’intègrent en chaînes. Au fur et
à mesure du développement, les systèmes rectifiés quant au but
deviennent plus apparents, le modèle de l’environnement et le
modèle de l’organisme s’élaborent et les systèmes s’organisent
en hiérarchies de stratégies. »
Sélection des figures d’attachement
Le comportement d’attachement est orienté vers une figure
particulière : c’est la notion de figure d’attachement. Toute
personne qui s’engage dans une interaction sociale animée et
durable avec le bébé dans les premiers mois de sa vie, qui
répond facilement et de façon sensible à ses signaux de détresse
et à ses approches pour être réconforté, est susceptible de
devenir une figure d’attachement. Si c’est le plus souvent la
mère qui devient la première et principale figure d’attachement,
cela n’est pas exclusif, toute autre personne se trouvant dans ce
type d’interaction avec l’enfant peut également le devenir.
L’enfant a une tendance innée à s’attacher plus spécialement à
une figure, ce qui signifie que dans un groupe stable d’adultes,
une figure et une seule deviendra la figure d’attachement
privilégiée : c’est le concept de monotropisme. Initialement,
Bowlby a expliqué cette orientation vers une figure précise en
faisant l’analogie avec le phénomène de l’empreinte chez les
oiseaux, selon le modèle proposé par Lorenz. [3] Les études chez
les primates, toutefois, suggèrent que l’attachement, au lieu
d’être un phénomène en tout ou rien, soit chez les mammifères
le résultat d’un processus graduel associant un développement
génétiquement programmé à un apprentissage social. S’il

n’existe donc pas de « période sensible » comme dans le
phénomène de l’empreinte, toutefois c’est cependant entre
8 semaines et 6 mois que se situe la période la plus favorable
pour la création des liens d’attachement primaire. Ceci a
d’importantes conséquences, en particulier pour l’adoption.
Facteurs d’activation et de terminaison
du système d’attachement
Il existe différents modes d’activation et de terminaison du
système d’attachement. Il ne s’agit pas, comme dans la théorie
freudienne, d’un modèle pulsionnel, mais d’un modèle contex-
tuel, et la théorie de la motivation sous-jacente au comporte-
ment est donc très différente. Le système d’attachement
n’appartient pas à l’enfant en propre, il est activé et désactivé
par des contextes spécifiques. Dans la conception de Bowlby :
« La terminaison n’est pas due à l’épuisement de quelque
mécanisme d’horlogerie ou de quelque énergie psychique, mais
à un signal spécifique ; un flot de voitures s’arrête parce qu’il y
a un feu rouge, pas parce que les véhicules sont à court
d’essence ». [4]
Parmi les facteurs spécifiques d’activation du comportement
d’attachement chez un enfant de 2 ans on distingue :
• des facteurs d’environnement : la distance d’avec la mère, le
temps écoulé en son absence et l’apparition d’événements
alarmants ;
• des facteurs liés à l’état de l’enfant : fatigue, faim, maladie,
douleur, froid.
La distance d’avec la mère ne signifie pas seulement la
distance physique. La façon dont elle se comporte en présence
de l’enfant peut déclencher le comportement d’attachement en
dehors de tout éloignement. Si la mère repousse son enfant, ou
si l’enfant sent que sa mère va partir, ou qu’elle a une attitude
de retrait, ou encore s’il la voit s’occuper d’un autre enfant, il
aura tendance à s’agripper à elle.
À partir du troisième anniversaire, le comportement d’atta-
chement s’active de façon moins fréquente et avec une plus
faible intensité, du moins chez l’enfant sécure. Ce changement
est lié à l’expérience, qui rend familières beaucoup de situations
qui provoquent initialement l’alarme. Une des caractéristiques
du développement du système d’attachement est donc la
restriction de la gamme des stimuli susceptibles de l’activer.
Les conditions de terminaison varient en fonction de l’inten-
sité de l’activation. Ainsi seul le contact physique avec la mère
sera à même de mettre fin à une activation intense, tandis que
lorsqu’elle est moins forte, entendre ou voir la mère peut suffire.
Les conditions de terminaison évoluent également avec l’âge : la
gamme des stimuli mettant fin aux comportements d’attache-
ment s’élargit progressivement, en particulier à des conditions
symboliques telles que des photographies, des lettres, des
conversations téléphoniques. Un très jeune bébé en détresse ne
sera calmé que par le bercement dans les bras et la voix ; un
enfant de plus de 3 ans peut l’être par un coup de téléphone de
sa mère.
En lien avec ces conditions de terminaison, on parle de « but
assigné » (ou set-goal) du comportement d’attachement. Ce but
est donc le maintien de la proximité, mais en tenant compte du
fait que la notion de proximité s’élargit avec le développement
cognitif. Il s’agit de proximité physique dans les premières
années, alors que chez l’enfant âgé de plus de 3 ans, chez
l’adolescent puis l’adulte, c’est la disponibilité de la figure
d’attachement qui devient le « but assigné » du système. Cette
notion de disponibilité correspond au fait que le sujet :
• a confiance dans le fait que les lignes de communications
avec la figure d’attachement sont et resteront ouvertes ;
• a confiance dans le fait que l’accessibilité physique est
possible ;
• a confiance dans le fait que la figure répondra si elle est
appelée à l’aide. C’est la notion de « responsiveness », intradui-
sible autrement que par une périphrase : capacité à répondre.
Elle correspond à l’accessibilité psychologique. C’est une
notion plus dynamique que celle de sensibilité puisqu’elle
implique une réciprocité, et une activité de la figure d’atta-
chement. Les notions telles que l’accordage de Stern [11] ou le
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Attachement et développement ¶ 37-200-B-35
processus de mentalisation de Fonagy [9] s’en rapprochent, et
s’en sont d’ailleurs directement inspirées.
Le sentiment de sécurité est le fruit au niveau émotionnel de
l’obtention de la proximité ou de la disponibilité de la figure
d’attachement.
En lien avec la notion de système lié au contexte, la notion
de motivation inhérente est également très importante. Elle
correspond au fait qu’il existe une tendance inhérente au
système à poursuivre son action à partir du moment où il est
activé. Cela signifie par exemple que les enfants s’attacheront à
ceux qui s’occupent d’eux, qu’ils remplissent ou non leurs
fonctions de façon adéquate.
Relations avec les autres systèmes
comportementaux au cours
du développement
La théorie de l’attachement suggère qu’il existe chez chaque
individu un certain nombre de systèmes comportementaux
caractéristiques d’une espèce. Chaque système utilise un
ensemble de comportements fonctionnellement équivalents, et
chaque comportement peut être intégré dans plusieurs systèmes.
Les travaux des chercheurs sur l’attachement ont essentielle-
ment porté sur les systèmes comportementaux d’exploration, de
peur/vigilance et de sociabilité, tous systèmes qui sont intime-
ment liés avec le système d’attachement.
La fonction biologique du système d’attachement et du
système de peur est la protection contre une large gamme de
dangers. La fonction biologique des systèmes d’exploration et de
sociabilité est de permettre l’apprentissage des capacités néces-
saires pour assurer sa survie par soi-même, que ce soit en termes
de capacités individuelles ou d’intégration harmonieuse dans le
groupe social.
Ces quatre systèmes entretiennent des relations étroites :
chacun possède ses contextes spécifiques d’activation, il existe
cependant des équilibres dynamiques entre leurs fonctionne-
ments, et ces équilibres évoluent au cours du développement.
Nous nous limiterons à aborder les plus importants en termes
de développement : l’équilibre attachement/exploration d’une
part, l’équilibre attachement/peur d’autre part.
Attachement et exploration
Les liens entre le système d’attachement et le système
d’exploration sont particulièrement étroits. Pour Bowlby, le
système d’exploration procure un avantage en termes de survie
car il permet l’acquisition d’informations sur la façon dont
« marche le monde ».
La fonction du comportement exploratoire est d’extraire
l’information de l’environnement. Les systèmes comportemen-
taux qui le constituent sont activés par la nouveauté et terminés
par des stimuli liés avec la familiarité ; l’originalité de ce
système de comportement est de transformer le nouveau en
familier, et donc les stimuli d’activation en stimuli de terminai-
son. Il faut remarquer que ce sont presque les mêmes stimuli
qui suscitent le comportement d’exploration dans certains cas et
qui dans d’autres cas déclenchent l’alarme, et le comportement
de retour à la « base sûre ».
Selon Ainsworth, [1] l’équilibre dynamique entre ces deux
systèmes comportementaux est encore plus déterminant, en
termes de survie, que chacun d’entre eux pris isolément. Le
concept de « base sûre » initialement formulé par Ainsworth
rend compte de cet équilibre. L’enfant utilise sa figure d’atta-
chement comme « base sûre » à partir de laquelle il peut se
lancer dans l’exploration de son environnement. La plupart des
enfants répondent de manière souple à des situations spécifi-
ques, après avoir évalué les caractéristiques de l’environnement
et la disponibilité de la figure d’attachement. Quand le système
d’attachement est activé (que ce soit parce que l’enfant est
séparé de sa figure d’attachement, fatigué, dans un environne-
ment inconnu ou dans lequel se trouvent des étrangers) le jeu
et l’exploration diminuent. Réciproquement, quand le système
d’attachement n’est pas activé (quand il n’est pas malade, qu’il
est reposé, dans un environnement connu, pas trop loin de sa
figure d’attachement), l’exploration est augmentée. Ainsi
5
37-200-B-35 ¶ Attachement et développement
l’attachement, bien loin de restreindre l’exploration, la stimule.
Bowlby considérait que, grâce au développement cognitif et
émotionnel de l’enfant, c’est la confiance de l’enfant dans la
disponibilité de la figure d’attachement plus que sa proximité
physique qui permet l’exploration, et que cela restait ensuite
valable tout au long de la vie. Ainsi à tout âge avoir une base
sûre c’est avoir confiance dans le fait qu’une personne précise
sera disponible pour offrir soutien, réconfort et protection en
cas de détresse. De très nombreux travaux depuis, dans lesquels
on a manipulé expérimentalement la présence physique ou
psychologique de la mère, ont confirmé l’association entre la
disponibilité de la figure d’attachement et l’exploration. [20]
Certaines stratégies d’attachement, dites évitantes ou détachées,
consistent à recourir régulièrement à cette hyperactivation de
l’exploration pour désactiver l’attachement.
Attachement/Peur-vigilance
Pour Bowlby, la peur du danger fait partie de l’équipement
comportemental de base produit par l’effet de la sélection
naturelle.
Bowlby [7] oppose la peur, qui englobe à la fois ce qui est
classiquement recouvert par les termes de peur et d’angoisse, au
sentiment de sécurité.
Comme il existe des indices de sécurité, il existerait des
indices naturels de danger, reconnus comme tels du fait de
prédispositions génétiques et non de leur dangerosité intrinsè-
que. Notons que le critère de la « réalité du danger » n’est pas
pertinent pour distinguer l’angoisse de la peur. Les principaux
indices naturels de danger sont l’étrangeté, un changement
brusque de stimulation, une approche brusque, le fait d’être
seul. Des peurs telles que la peur des animaux ou la peur du
noir résulteraient de la présence simultanée de plusieurs de ces
indices naturels.
À ces indices naturels, parfois modifiés par l’apprentissage,
s’ajoutent rapidement au cours du développement des indices
culturels que l’enfant découvre à partir de l’observation du
comportement des adultes, l’enfant imitant leur comportement
de peur sans toujours comprendre la nature du danger évité.
Au cours de son développement, l’enfant reconnaît d’abord
les indices naturels, puis il intègre les indices culturels, enfin il
parvient à une évaluation individuelle de la réalité du danger
dans différentes situations. Cette évolution suit celle des
capacités cognitives, permet une estimation de plus en plus
réaliste du danger, mais n’entraîne pas la disparition de l’effica-
cité des indices « indirects », naturels ou culturels, dans le
déclenchement du comportement de peur.
Face au danger, le repli, la fuite ou l’évitement permettent
d’augmenter la distance séparant le sujet de l’objet menaçant.
Le comportement d’attachement réduit, lui, la distance avec
l’objet protecteur, la figure d’attachement représentant un
« havre de sécurité ».
Ainsi comportement de repli et comportement d’attachement
constituent deux composantes essentielles et distinctes du
comportement indiquant la peur, avec la même fonction de
protection et des stimuli semblables. Les états émotionnels en
rapport avec l’activation de ces deux comportements, bien que
similaires, sont eux aussi distincts. Le terme d’ « alarme » est
proposé par Bowlby pour décrire le sentiment qui accompagne
la fuite, celui d’ « angoisse » pour décrire le sentiment qui
accompagne la recherche infructueuse de la figure d’attache-
ment. Le sentiment de peur comporterait donc à la fois alarme
et angoisse dans des proportions qui varient en fonction de
l’intensité de l’activation de l’un ou l’autre des comportements
par la situation de danger.
Bowlby [7] propose une analogie pour illustrer la relation
entre alarme et angoisse dans le sentiment de peur, en utilisant
la situation d’une armée en campagne. « Le salut d’une armée
ne dépend pas uniquement de ses moyens de défense contre
une attaque directe mais aussi de son libre accès à sa base
(l’intendance). Tout commandement militaire qui négligerait
d’accorder autant d’importance à la liaison avec sa base qu’à ses
lignes de front ne tarderait pas à encourir une défaite. » La thèse
avancée ici est qu’il n’est pas moins naturel de se sentir effrayé
lorsque les lignes de communication avec la base sont coupées
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
que lorsque se produit, devant nous, quelque chose qui nous
épouvante et nous incite à la retraite. De la même façon, le
sentiment de peur peut être déclenché aussi bien lorsqu’un
individu se sent « coupé des lignes de communications avec sa
base », c’est-à-dire éloigné de sa figure d’attachement, que
lorsqu’il se produit devant lui quelque chose qui l’épouvante et
« l’incite à la retraite ». Ainsi toute défection de la part de la
figure d’attachement, qu’elle soit réelle ou seulement redoutée,
peut provoquer une angoisse intense. Si un individu qui n’a pas
confiance dans la disponibilité de sa figure d’attachement doit
de plus affronter une autre source d’alarme, il ressentira une
frayeur des plus intenses.
La séparation, au cours de laquelle la mère est inaccessible,
peut être considérée comme un indice naturel du danger. Le
comportement de peur qu’elle provoque pourrait donc être
considéré comme un comportement instinctif, qu’il soit le
produit de la seule ontogenèse ou qu’il résulte de processus
simples d’apprentissage dont l’occasion est toujours présente
dans l’environnement. L’intervention de phénomènes
d’apprentissage dans la réaction à la séparation est suggérée par
l’étude des différences individuelles. On peut supposer que le
nouveau-né, ayant ressenti un état de détresse en l’absence de
sa mère, associe ces deux événements, ou bien qu’ayant éprouvé
une peur plus intense devant une menace survenue en l’absence
de sa mère, ressente par la suite cette absence en elle-même
comme une cause de peur.
■ Ontogenèse
Le comportement d’attachement se développe progressive-
ment, et ce développement se caractérise par :
• la restriction de la gamme des stimuli qui déclenchent le
comportement d’attachement ;
• la mise en place de systèmes de plus en plus complexes
d’organisation ;
• l’intégration de systèmes non fonctionnels au début dans des
ensembles fonctionnels.
Bien que ces différentes lignes de l’ontogenèse soient conti-
nues, Bowlby [4] décrit schématiquement quatre phases de
développement pendant l’enfance, dont les trois premières ont
lieu au cours de la première année de la vie et la quatrième
commence autour du troisième anniversaire. L’adolescence est
ensuite l’occasion de remaniements importants des liens
d’attachement, qui se stabilisent à l’âge adulte.
Première phase : orientation et signaux
sans discrimination de figure
Elle va de la naissance à 8-12 semaines.
Dès la naissance, l’enfant s’oriente et réagit préférentiellement
aux stimuli provenant des êtres humains. Réciproquement, les
signaux de l’enfant suscitent l’intérêt et les soins des personnes
autour de lui, et qui lui procurent proximité, contact physique,
chaleur et aliments. Le comportement d’attachement de l’enfant
ne peut donc être compris que dans le contexte des réponses de
ceux qui s’occupent de lui. Pour paraphraser Winnicott : le
comportement d’attachement d’un enfant tout seul, ça n’existe
pas.
La capacité du bébé à discriminer quelqu’un en particulier est
très limitée ; il n’est pas capable de distinguer le comportement
d’une personne de celui d’une autre, et se conduit de la même
manière envers deux personnes qui interagissent de la même
manière avec lui. Dès la naissance, les systèmes sensoriels sont
opérants, particulièrement l’audition, et leur fonctionnement va
continuellement s’améliorer. Ainsi des phénomènes partiels
d’orientation à la voix humaine apparaissent-ils très précoce-
ment. La vue va rapidement jouer un rôle majeur dans le
comportement d’attachement. Dès la naissance, le nouveau-né
est capable d’orientation visuelle et de poursuite oculaire ; à
4 semaines, la plupart des enfants montrent une préférence
pour les visages humains par rapport à d’autres objets. À 4 mois,
la vision du bébé est proche de celle d’un adulte de près et de
loin.

Pendant cette première phase, chaque système sensoriel a ses
propres facteurs d’activation et de terminaison, et il n’y a pas
d’interconnexions entre les différents systèmes.
Le comportement du nouveau-né vis-à-vis d’une personne
familière se caractérise par : l’orientation vers cette personne, la
suivre des yeux, essayer de l’atteindre ou de l’attraper, sourire,
babiller. Souvent, le bébé cesse de pleurer lorsqu’il entend une
voix, ou aperçoit un visage. Au cours de cette phase comme de
la suivante, c’est principalement l’entourage qui assure la
proximité.
Les MIO n’existent pas encore à proprement parler au cours
de cette phase, ou alors sous une forme rudimentaire. Ils ne
sont pas distincts des comportements réels et se limitent à des
« encore » ou des « stop » internes, en lien avec l’activation ou
la terminaison des comportements. [19]
Deuxième phase : orientation et signaux
vers une figure discriminée
Elle va de 8 semaines à 6 mois environ, et se distingue
progressivement de la phase précédente. Dans cette seconde
phase, les comportements élémentaires d’attachement com-
mencent à s’organiser entre eux, dans des systèmes simples, en
chaîne. Deuxième changement, les capacités de discrimination
de l’enfant s’affinent et il développe une préférence pour une
figure particulière, le plus souvent la figure maternelle, vers
laquelle est dirigé le comportement d’attachement. Les réponses
différentielles à la voix maternelle sont de plus en plus nettes ;
la discrimination visuelle des visages commence vers la 10e
semaine et dès 14 semaines, il est clair que l’enfant préfère
regarder celui de sa mère. Ces réponses différentielles à une
figure particulière sont tout à fait évidentes dans un grand
nombre de situations, à partir de la 16e semaine. L’orientation
préférentielle du comportement est donc un aspect essentiel de
ce qui définit cette deuxième phase, rendue possible par
l’amélioration des capacités de discrimination et probablement
déterminée par la répétition des interactions avec une même
personne, on l’a vu, il n’existe pas chez l’homme de processus
strictement en rapport avec l’empreinte. Il y a donc une
restriction progressive des signaux d’activation et de terminai-
son du comportement d’attachement vers ceux qui sont les plus
fréquents, familiers dans le cadre des interactions avec les
parents.
Troisième caractéristique : l’enfant prend de plus en plus
souvent l’initiative du comportement d’attachement et des
interactions sociales au sens large.
Dès cette phase, dans le premier quart de la première année,
peuvent commencer à apparaître des différences interindivi-
duelles dans les stratégies comportementales. Du fait de ses
capacités à différencier les figures de son entourage, l’enfant sait
qui s’occupe de lui. Cependant, il ne peut encore construire des
représentations globales de ses figures d’attachement comme
disposant d’une existence séparée de ses expériences à lui. La
structure de ces MIO est encore rudimentaire, analogue à la
structure en chaîne de son comportement. Il n’a pas encore la
capacité d’expérimentation ou de manipulation interne des
images, des buts ou des intentions, pour faire des plans afin
d’atteindre des objectifs.
Troisième phase : maintien de la proximité
avec une figure discriminée au moyen
de la locomotion aussi bien que des signaux
Elle commence vers 6 mois (entre 6 et 9 mois) et se prolonge
jusqu’au début de la troisième année.
Tandis que la discrimination est de plus en plus marquée,
c’est surtout l’élargissement et la sophistication du répertoire de
réponses qui caractérise cette période. L’enfant a un rôle plus
actif dans le maintien de la proximité. Le changement le plus
important est l’acquisition de la motricité qui lui permet d’avoir
un contrôle beaucoup plus important de la proximité de la
figure d’attachement. Il commence à s’approcher, à suivre ou à
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Attachement et développement ¶ 37-200-B-35
rechercher sa mère, et quatre comportements qui jouent un rôle
fondamental dans le système d’attachement vont apparaître à
cette période :
• l’approche différentielle spécifique de la mère lors de retrou-
vailles ou de situations de détresse (28 semaines) ;
• la poursuite spécifique différentielle de la mère lorsqu’elle
quitte la pièce où se trouve l’enfant (24 semaines), par ces
deux types de comportements l’enfant maintient la proximité
avec la figure d’attachement ;
• l’utilisation de la mère comme « base sûre » pour l’explora-
tion (28 semaines) ;
• l’utilisation de la mère comme havre de sécurité : l’enfant
retourne vers sa mère quand il est alarmé pour rechercher
réconfort et soutien (34 semaines).
Certains de ces comportements locomoteurs, de même que
les comportements d’appel, s’organisent sur un mode corrigé
quant au but, ce qui n’était pas le cas jusqu’alors. L’enfant peut
manipuler mentalement des représentations et choisir dans son
répertoire comportemental les actions qui lui permettront
d’obtenir ce qu’il souhaite. Toutefois, ces systèmes corrigés
quant au but sont encore organisés simplement et utilisent une
représentation primitive de la figure maternelle, conçue comme
un objet indépendant qui persiste dans l’espace et dans le temps
(cette permanence de la personne précède la permanence de
l’objet au sens de Piaget), mais dont les buts assignés restent
inconnus. En effet, si les MIO sont maintenant capables de
différencier nettement des représentations de la figure d’atta-
chement et du soi, ils ne portent que sur des comportements.
L’enfant ne peut encore concevoir que l’autre, au-delà de son
comportement, ait des perceptions et des objectifs qui sont
différents des siens.
C’est au début de cette phase, lorsque l’enfant discrimine
bien la figure d’attachement, qu’apparaissent, dans le dévelop-
pement normal, l’angoisse de séparation d’abord, puis la peur
de l’étranger ensuite. Pour Bowlby, il s’agit là de deux phéno-
mènes distincts, bien que reliés, mais qui participent tous les
deux à la consolidation du lien spécifique à une figure donnée.
Bowlby critique la position de Spitz [21] qui donne comme
premier indice de la relation d’objet l’apparition de l’angoisse de
l’étranger, dite du 8e mois, en soulignant que la peur de la
séparation la précède et qu’elle est plus précoce que Spitz ne
l’indique. [4]
C’est donc au cours de cette période que, pour la plupart des
auteurs, le lien d’attachement se noue véritablement ; Bowlby a
parlé de période sensible. Il considérait que la capacité à
s’attacher rapidement restait intacte jusqu’à la fin de la première
année, bien que des travaux plus récents indiquent qu’elle se
prolongerait même au-delà. [22]
Quatrième phase : formation
d’un partenariat corrigé quant au but
Elle commence au plus tôt au début de la troisième année.
L’enfant apprend à élaborer des stratégies qui tiennent
compte des buts assignés par sa mère, et ces buts sont nom-
breux et contradictoires. L’enfant tente de les influencer. Le
développement de ses capacités cognitives lui permet d’acquérir
une compréhension des intentions de l’autre, ce qu’après
Bowlby, on a appelé la théorie de l’esprit (theory of mind). Une
interaction complexe se développe alors, dans laquelle les deux
partenaires ont une compréhension intuitive des sentiments et
des motivations de l’autre, ce que Bowlby appelle un partena-
riat. La capacité de l’enfant à intégrer les objectifs et les désirs
de ses partenaires et à les modifier par son propre comporte-
ment en fonction de ses besoins va s’affiner progressivement,
mais dès l’âge de 3-4 ans, elle va jouer un rôle clé dans la
capacité à négocier les conflits.
C’est au cours de cette phase que le comportement d’attache-
ment de l’enfant devient prépondérant dans le maintien de la
proximité avec la mère.
Les modèles de représentation de soi et de l’environnement
jouent un rôle de plus en plus important, et l’enfant, pour se
7
37-200-B-35 ¶ Attachement et développement
sentir sécurisé, n’a plus besoin de la présence physique de sa
mère. De plus, des figures d’attachement secondaires prennent
le relais et permettent d’affronter des milieux étrangers.
Adolescence
Les modalités des liens d’attachement construits pendant la
petite enfance sont stables en dehors de la survenue d’événe-
ments particuliers susceptibles de les remanier. Avant le passage
à l’âge adulte, l’adolescence est toutefois une occasion de
remaniements importants.
C’est une période de profondes transformations physiques et
psychologiques au cours de laquelle ont lieu :
• une mise à distance des figures d’attachement primaires ;
• la création de nouveaux liens d’attachement ;
• l’émergence des systèmes comportementaux de reproduction
et de caregiving, mais aussi la sexualisation des liens.
Ainsworth suggère que les changements cognitifs sont
également très importants du point de vue de l’attachement à
cette période, permettant l’apparition d’un fonctionnement plus
mature. C’est le stade piagétien dit des opérations formelles. La
pensée se libère du concret, l’adolescent devient capable de
raisonner de façon formellement correcte sur des hypothèses,
sans soutien du concret. Paradoxalement, l’adolescence n’est pas
une période très favorable à l’autoréflexion, probablement du
fait de la sexualisation des liens et du fonctionnement intellec-
tuel. [23] Ce mode de pensée permet cependant une échappa-
toire vers la théorisation, l’intellectualisation, et le maintien de
l’estime de soi et du sentiment de prise sur la réalité par le
fonctionnement intellectuel. Cette période est donc l’occasion
de remaniements importants des MIO, et de leur intégration en
un ensemble unifié et cohérent.
Attachement chez l’adulte
À partir de la fin de l’adolescence, le système d’attachement
devient un système symétrique, équilibré, entre individus ayant
atteint le même stade adulte de développement psychologique.
Les liens d’attachement s’établissent dans la réciprocité. Chaque
partenaire est, en effet, à la fois donneur et receveur de soutien,
d’attention, de sécurité, devenant pour l’autre une figure
d’attachement et utilisant son partenaire comme une figure
d’attachement pour lui-même.
Au sein de ces relations adultes, des différences importantes
existent entre les relations amicales et affiliatives, qui représen-
tent des figures d’attachement auxiliaires, et le partenaire
amoureux, qui représente, après un certain temps de relation
qui semble se situer après une durée de 2 ou 3 ans, la figure
d’attachement principale.
Les relations amoureuses, et surtout la relation de couple, de
même que le comportement de soins aux jeunes enfants, vont
être imprégnés par les MOI construits pendant l’enfance.
Les fonctions des liens d’attachement à l’âge adulte ne
peuvent pas être identiques à celles des enfants ni des adoles-
cents puisque les sujets adultes ont acquis une autonomie leur
permettant de subvenir par eux-mêmes à leur survie.
Leur importance se situe à un niveau qui, pour les théoriciens
de l’attachement à l’âge adulte, pourrait être lié à la survie de
l’espèce, à la transmission des gènes, en particulier dans l’apport
à la qualité de l’ « élevage » des bébés. En effet, la dépendance
des bébés à la naissance les rend dépendants, pour leur survie
et la qualité de leur développement ultérieur, de la qualité des
soins parentaux.
Le lien d’attachement créé entre les deux partenaires sexuels
contribuerait à maintenir le plus longtemps possible ensemble
le couple parental et ainsi de mieux assurer cette fonction des
soins parentaux en assumant conjointement l’investissement
nécessaire aux soins précoces et ensuite à l’ensemble de l’édu-
cation jusqu’à la fin de l’adolescence.
La continuité des liens d’attachements, en offrant un support
affectivoémotionnel, permet le maintien d’une base de sécurité
que chaque partenaire donne à l’autre, et des activités d’explo-
ration plus développées.
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Par exemple, l’activité professionnelle et les différents
investissements sociaux à l’âge adulte sont plus riches grâce à la
balance entre le système d’attachement proprement dit et le
système exploratoire comme aux autres âges de la vie.
■ Conclusion
La théorie de l’attachement considère que l’enfant et sa mère
sont psychologiquement distincts dès la naissance. Elle met
l’accent sur la façon dont le monde interne se construit en
interaction avec l’environnement. La relation d’attachement se
construit progressivement : le schème d’attachement, généti-
quement programmé chez les partenaires, parents et enfant, est
modelé par l’environnement social. Il est donc beaucoup plus
complexe et moins immédiat que le comportement d’empreinte
des éthologues. Le petit se tourne de manière préférentielle vers
des figures discriminées pour chercher des apports (nurturance),
du confort, du soutien et de la protection, en même temps
qu’apparaissent l’angoisse vis-à-vis de l’étranger et la protesta-
tion en cas de séparation, deux indices de l’existence d’un
attachement préférentiel.
Quelle que soit l’étape du développement, les relations
d’attachement peuvent être définies par quatre caractéristiques
qui les distinguent des autres relations affectives : recherche de
proximité vis-à-vis d’une figure préférentielle, utilisation de la
figure d’attachement comme base de sécurité (c’est-à-dire
exploration plus libre en présence de la figure d’attachement),
comportement de refuge (c’est-à-dire retour vers la figure
d’attachement lorsque le sujet fait face à une menace perçue) et
enfin réactions de protestation marquées lors de la séparation
involontaire.
Tout au long du développement, la sécurité de l’attachement
dépend de trois facteurs :
• la survenue de ruptures ou de menaces de rupture actuelles
dans les relations d’attachement, que ce soit à la suite de
conflits chroniques, d’une séparation prolongée, d’un divorce
ou d’un deuil ;
• la nature de la communication affective dans la relation
d’attachement ;
• les stratégies d’attachement, autrement dit les MIO que le
sujet a développés au cours de son enfance pour s’adapter à
l’attitude de ses parents.
La théorie de l’attachement a ainsi profondément bouleversé
la manière d’envisager le développement précoce, de façon
compatible avec les données des sciences cognitives et des
neurosciences. Elle s’est aussi révélée remarquablement féconde
sur le plan scientifique et clinique. [24-26] La sécurité de l’atta-
chement semble bien prédictive d’un certain nombre d’aspects
positifs du développement, en particulier sur le plan interper-
sonnel, mais cette capacité de prédiction doit encore être
confirmée et précisée.
■ Références
[1] Ainsworth MD, Bell SM. Attachment, exploration, and separation:
illustrated by the behaviour of one-year-olds in a strange situation.
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Odile Jacob; 2003.

F. Atger, Pédopsychiatre, praticien hospitalier.

Service du Professeur Jeammet, Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 750014 Paris, France.
A. Guedeney, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (antoine.guedeney@bch.ap-hop-paris.fr).
Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, Hôpital Bichat-Claude Bernard, 124, boulevard Ney, 75018 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Atger F., Guedeney A. Attachement et développement. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-B-35, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Psychiatrie/Pédopsychiatrie 9
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-200-B-10
37-200-B-10

Classifications en psychiatrie de l’enfant

C Bursztejn
B Golse
R Misès
Résumé. – Depuis les années 1980, les différents systèmes de classification psychiatrique ont connu de
nombreux remaniements qui ont affecté la terminologie et, plus encore, la manière de concevoir et de
regrouper les entités qui constituent le champ de la psychiatrie. La psychiatrie de l’enfant, elle-même en
pleine évolution, n’a pas été épargnée par ces multiples changements terminologiques et conceptuels.
Cet article se propose de comparer la présentation de la psychatrie de l’enfant dans : la CIM-10, le DSM-IV et
la CFTMEA.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : classifications psychiatriques, nosographie, CIM 10, DSM-IV, CFTMEA, psychopathologie de

l’enfant.

Introduction d’un diagnostic contribue à fixer des processus pathologiques

La question des classifications est aussi ancienne que la psychiatrie
elle-même. Comme dans d’autres domaines, la démarche de
connaissance des premiers aliénistes a en effet débuté par un
regroupement et un classement des individus placés sous leur
responsabilité. Par la suite, c’est souvent à travers de nouvelles
propositions nosographiques que différents auteurs ont cherché à
traduire leurs conceptions de la pathologie mentale. Parallèlement,
dès la fin du XIXe siècle s’est manifesté le souci de disposer d’une
classification unifiée [11]. C’est de ce double mouvement que résulte
la complexité de la situation actuelle. Nous allons l’envisager, en
ayant en vue les problèmes spécifiques que pose la nosographie en
psychiatrie de l’enfant.
Parler de classification, implique une réflexion épistémologique sur
le statut des signes (sémiologie) et de leurs groupements (syndrome,
maladie) dans le champ de la psychiatrie. Il faut rappeler aussi
qu’aucune classification et même aucune sémiologie ne saurait être
indemne de préconceptions théoriques et idéologiques. Certains
auteurs adoptent, sans arrière-pensée, un modèle médical et
défendent une approche supposée objective, reposant sur
l’observation du comportement ; ceux pour qui, au contraire, la
clinique inclut la prise en compte de l’inconscient et de ses effets,
insistent sur les dimensions subjectives et intersubjectives de toute
clinique.
En deçà même de cette réflexion, développée dans d’autres articles
de cet ouvrage [9, 16], il faut s’arrêter un instant sur la question
préalable de l’intérêt, mais aussi des éventuels effets négatifs d’une
classification psychiatrique chez l’enfant. L’utilité d’une approche
nosographique est, en effet, mise en doute par nombre de
psychiatres d’enfants qui y voient même le risque que l’attribution
encore peu structurés. Les inconvénients potentiels, ou même les
dangers de « l’étiquetage », existent bien réellement. On cite
souvent, à ce sujet, les études sur l’effet « Pygmalion », biais positif
ou négatif du jugement sur le comportement ou les performances
d’un sujet quel que soit son âge, lorsque l’examinateur possède
une information préalable sur lui [1, 17]. Ce risque est accru par la
situation clinique en psychiatrie de l’enfant : même s’il présente
des symptômes témoignant d’une évidente souffrance, l’enfant est
rarement lui-même porteur d’une plainte ou d’une demande. En
fait, c’est en grande partie à travers le discours de l’entourage que
le praticien va former son jugement clinique et c’est toujours à un
groupe familial qu’il est confronté. Les exemples abondent de
situations dans lesquelles l’attribution d’une étiquette plus ou
moins sophistiquée à un comportement a pu empêcher tout accès
à une compréhension de sa signification psychologique, par
l’entourage.
Les critiques à l’égard des classifications doivent donc être
sérieusement prises en considération et être rappelées pour mettre
en garde contre les possibles mésusages qu’on peut en faire.
Cependant, une forme ou une autre de classification apparaît
incontournable dès lors que l’on cherche à regrouper son expérience
clinique et théoriser sa propre pratique, et plus encore, si l’on a
l’intention de communiquer avec d’autres collègues. De plus, la
psychiatrie de l’enfant, autant que la psychiatrie de l’adulte, a besoin
de développer sa recherche et, pour cela, des regroupements et des
définitions précises des cas sont indispensables.
Classifications et leur évolution

Il existe plusieurs systèmes de classifications psychiatriques qui ont,

jusqu’à une époque récente, connu des évolutions parallèles et
Claude Bursztejn : Professeur, service psychothérapique pour enfants et adolescents, unité de soins de
l’Elsau, 15, rue Cranach, 67200 Strasbourg, France.
indépendantes. Cependant, on note depuis quelques années des
Bernard Golse : Professeur, unité de psychiatrie de l’enfant, hôpital Necker-Enfants malades, 149-161, rue influences réciproques entre la classification américaine et celle de
de Sèvres, 75015 Paris, France.
Roger Misès : Professeur de psychiatrie de l’enfance et de l’adolescent. Université Paris-Sud (UFR Kremlin-
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui tendent à se
Bicêtre), Fondation vallée, 7, rue Benserade, 94257 Gentilly cedex, France. rapprocher.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bursztejn C, Golse B et Misès R. Classifications en psychiatrie de l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-B-10, 2003, 9 p.

150 573 EMC [295]

37-200-B-10 Classifications en psychiatrie de l’enfant Psychiatrie/Pédopsychiatrie

DSM-III ET IV
Tableau I. – DSM-IV. Troubles diagnostiqués habituellement au cours
Jusqu’à sa troisième édition, le Manuel Diagnostique et Statistique de l’enfance ou de l’adolescence.
des Troubles Mentaux édité par l’Association psychiatrique
américaine n’était qu’un simple glossaire, peu diffusé en dehors des Retard mental
États-Unis. Le DSM [ 2 ] -III a fait rupture par rapport aux - Léger
classifications antérieures en introduisant deux changements - Moyen
fondamentaux : - Grave
- Profond
– d’une part, chaque entité pathologique décrite a été définie par
un ensemble de critères exprimés en termes de comportement, dans Troubles des acquisitions scolaires
l’intention d’améliorer la fidélité interjuges ; - Trouble de la lecture
– d’autre part, la terminologie a été modifiée dans plusieurs - Trouble des mathématiques
- Trouble de l’écriture
domaines. Le changement le plus connu est l’élimination des notions
de névrose, de psychose et de troubles réactionnels qui constituaient, Troubles moteurs
jusque-là, les axes de référence de la psychopathologie.
- Trouble du développement de la coordination
Ces changements terminologiques ont concerné le champ de la
pédopsychiatrie : des termes nouveaux ont été introduits : « troubles Troubles de la communication
globaux du développement » (pervasive developmental disorders, - Trouble expressif du langage
mieux traduit ultérieurement par troubles envahissants du - Trouble du langage mixte réceptif-expressif
développement) désignant les psychoses spécifiques de l’enfance ; - Trouble phonologique
« trouble déficitaire de l’attention », correspondant à l’instabilité - Bégaiement
psychomotrice des auteurs français ; « angoisse de séparation », Troubles envahissants du développement
jusque-là concept psychopathologique, repris en tant que syndrome.
- Trouble autistique
Après une édition réussie (DSM-III R 1987) une quatrième édition - Syndrome de Rett
plus profondément modifiée a été publiée en 1994. - Trouble désintégratif de l’enfance
- Syndrome d’Asperger
¶ Psychopathologie de l’enfant dans le DSM-IV [4, 18]
Déficit de l’attention et comportement perturbateur
Le DSM-III et IV consacre à l’enfant un chapitre « troubles, - Trouble du déficit de l’attention et hyperactivité :
habituellement diagnostiqués au cours de l’enfance et de - type combiné ;
l’adolescence » ; celui-ci comporte dix sections (tableau I). Par - type inattentif ;
rapport au DSM-III, les différences sont nombreuses. Les troubles - type hyperactif-impulsif.
- Trouble de la conduite :
de l’identité sexuelle qui figuraient dans les chapitres consacrés à
- trouble opposition-provocation
l’enfant du DSM-III sont désormais regroupés avec l’ensemble des
troubles sexuels de l’adulte. La plupart des autres changements vont Troubles de l’alimentation
dans le sens d’un rapprochement avec la classification de l’OMS - Pica
CIM-10. C’est le cas notamment pour les troubles envahissants du - Trouble rumination
développement : ce chapitre reprend à quelques détails près, la - Trouble de l’alimentation du nourrisson
CIM-10 et les critères sont formulés de façon très similaire. En
Tics
revanche, il persiste encore des différences notables dans la
description des troubles des conduites et des troubles du déficit de - Syndrome de Tourette
l’attention. - Tic moteur ou vocal chronique
- Tic transitoire
En dehors de ces catégories spécifiques, les autres chapitres du DSM
s’appliquent indépendamment de l’âge (des indications sur les Troubles de l’élimination
modifications des critères en fonction de l’âge sont données pour - Encoprésie
certains syndromes, par exemple les troubles dépressifs). - Énurésie
Le DSM-III a apporté une autre innovation : un système multiaxial
Autres troubles de l’enfance et de l’adolescence
dont le développement s’est poursuivi dans les versions suivantes.
Dans le DSM-IV les cinq axes sont formulés ainsi : - Trouble de l’anxiété de séparation

- Mutisme sélectif
– axe I :
- Trouble réactionnel de l’attachement
• troubles cliniques ;
- Trouble mouvements stéréotypés
• autres situations pouvant faire l’objet d’un examen clinique ;
– axe II : CIM-10 [7, 18]

• troubles de la personnalité ; La Classification Internationale des Maladies de l’OMS (CIM [en

• retard mental ;
– axe III : affections médicales générales ;
– axe IV : problèmes psychosociaux et environnementaux ;
– axe V : évaluation globale du fonctionnement.
L’accent est ainsi mis sur la nécessité de prendre en considération
d’autres aspects que le diagnostic catégoriel pour évaluer la situation
d’un patient. C’est important aussi pour l’enfant, chez qui les
caractéristiques de l’environnement familial et social comme les
pathologies médicales sont particulièrement importantes à
considérer. D’autres classifications ont d’ailleurs suivi cette
démarche multiaxiale.
anglais : International Classification of Diseases] ou ICD) est
l’héritière de l’ancien projet de classification « universelle ».
Rappelons que, la CIM-9 (1975) avait introduit quelques nouvelles
entités pour la psychiatrie de l’enfant :
– les psychoses spécifiques de l’enfance (dont l’autisme infantile) ;
– les troubles de l’affectivité spécifiques de l’enfance ;
– l’instabilité de l’enfance.
Le chapitre 5 de la dixième version de la classification de l’OMS
(CIM-10), tout en tenant compte des classifications en usage dans
différents pays, a été visiblement très influencée par les innovations
terminologiques et la conception générale du DSM-III. Cependant,

2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Classifications en psychiatrie de l’enfant 37-200-B-10

seule la version destinée à la recherche comporte des critères

analogues à ceux du DSM. Dans la version de base, pour chaque Tableau II. – CIM-10. Chapitre V (extraits).
item sont données des descriptions cliniques accompagnées de Retard mental
directives pour le diagnostic.
F 70 Retard mental léger
F 71 Retard mental modéré
¶ Psychopathologie de l’enfant dans la CIM-10 F 72 Retard mental sévère
F 73 Retard mental profond
Il faut rappeler que la classification psychiatrique de l’OMS
correspond en fait au chapitre V « Troubles mentaux et troubles du Troubles du développement psychologique
comportement » d’une classification générale de l’ensemble des
F 80 Troubles spécifiques du dévelop- - Trouble spécifique de l’articula- F 80.0
pathologies et causes de mortalité. pement de la parole et du langage tion
Le chapitre 5 de la CIM-10 ne comporte que deux sections - Trouble du langage type F 80.1
expressif
spécifiquement dédiées à l’enfant : les « troubles du développement
- Trouble du langage type réceptif F 80.2
psychologique » et les « troubles du comportement et troubles - Aphasie acquise avec épilepsie F 80.3
émotionnels apparaissant habituellement dans l’enfance » – le retard
F 81 Troubles spécifiques des acquisi- - Trouble spécifique de la lecture F 81.0
mental étant traité dans un chapitre autonome (tableau II). tions scolaires - Trouble spécifique de l’ortho- F 81.1
Les troubles du développement psychologique incluent les troubles graphe
envahissants du développement. Pour ce dernier chapitre, la CIM-10 - Trouble spécifique de l’arithmé- F 81.2
tique
a repris la terminologie et la conception d’ensemble du DSM-III et
- Trouble mixte F 81.3
du DSM-III R. Cependant, alors que le DSM-III-R ne différenciait
que le trouble autistique et le trouble envahissant du développement F 82 Troubles spécifiques du dévelop-
pement moteur
non spécifié, la CIM-10 a introduit, à côté du trouble autistique,
plusieurs catégories qui ne figuraient dans aucune classification F 83 Troubles spécifiques mixtes du
psychiatrique jusque-là : le trouble hyperkinétique avec retard développement
mental et mouvements stéréotypés, le syndrome de Rett, ainsi que F 84 Troubles envahissants du dévelop- - Trouble autistique F 84.0
le syndrome d’Asperger. Ces deux derniers items ont été repris par pement - Trouble autistique atypique F 84.1
les DSM-IV. - Syndrome de Rett F 84.2
- Autre trouble désintégratif de F 84.3
Le chapitre « Troubles du comportement et troubles émotionnels l’enfance
apparaissant habituellement dans l’enfance », reprend, avec des - Trouble hyperkinétique avec F 84.4
regroupements différents, une grande partie des items du DSM-III retard mental et mouvements
stéréotypés
et du DSM-III R. Cependant, si on retrouve le « trouble hyperactif
- Syndrome d’Asperger F 84.5
avec déficit de l’attention », la CIM-10 introduit une catégorie
spécifique pour les « troubles hyperkinétiques associés à des troubles Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement
des conduites ». dans l’enfance

Les « troubles des conduites » sont subdivisés d’une manière F 90 Troubles hyperkinétiques - Perturbation de l’activité et de F 90.0
l’attention
différente de celle adoptée dans le DSM-IV ; en outre, la CIM-10 a
- Trouble hyperkinétique et F 90.1
introduit un groupe supplémentaire : les « troubles mixtes des trouble des conduites
conduites et des émotions » dans lesquels sont individualisés, en
F 91 Troubles des conduites - Limité au milieu familial F 91.0
particulier, les « troubles des conduites avec dépression », catégorie
- Type mal socialisé F 91.1
qui n’est pas reprise dans le DSM-IV. - Type socialisé F 91.2
On peut noter aussi qu’on ne retrouve ni les « troubles de - Trouble oppositionnel avec pro- F 91.3
l’alimentation », ni les « troubles du sommeil » dans les chapitres vocation
consacrés à l’enfance (ils sont situés dans d’autres chapitres de la F 92 Troubles mixtes des conduites et - Trouble des conduites avec F 92.0
classification). des émotions dépression
- Autres F 92.8
Enfin, la CIM-10 maintient, contrairement au DSM-IV, un chapitre
traitant les aspects particuliers des troubles anxieux au cours de F 93 Troubles émotionnels débutant - Angoisse de séparation F 93.0
spécifiquement dans l’enfance - Trouble anxieux phobique de F 93.1
l’enfance sous le terme de « troubles émotionnels apparaissant l’enfance
spécifiquement dans l’enfance ». - Anxiété sociale F 93.2
Bien que cela apparaisse moins explicite que pour les DSM-III et IV, - Rivalité fraternelle F 93.3
la CIM-10 peut faire l’objet d’une utilisation multiaxiale, dans la F 94 Troubles du fonctionnement social - Mutisme électif F 94.0
mesure où les systèmes de recueil permettent d’associer plusieurs - Trouble réactionnel de l’attache- F 94.1
codes y compris s’ils figurent dans différents chapitres. Il est ainsi ment
possible d’utiliser des codes correspondant à des pathologies - Trouble de l’attachement avec F 94.2
désinhibition
somatiques ainsi que les « codes Z » du chapitre XXI : « Facteurs
influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de F 95 Tics - Tic transitoire F 95.0
santé », parmi lesquels sont citées des situations psychosociales, - Tic moteur ou vocal chronique F 95.1
- Syndrome de Gilles de Tourette F 95.2
importantes pour la pédopsychiatrie.
F 98 Autres troubles du comportement - Énurésie non organique F 98.0
et troubles émotionnels apparais- - Encoprésie non organique F 98.1
CLASSIFICATION FRANCOPHONE DES TROUBLES sant habituellement dans l’enfance - Trouble de l’alimentation F 98.2
MENTAUX DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT - Pica F 98.3
- Mouvements stéréotypés F 98.4
Seule classification spécifique à l’enfant et à l’adolescent, la - Bégaiement F 98.5
Classification Francophone des Troubles Mentaux de l’Enfant et de - Bredouillement F 98.6
l’Adolescent (CFTMEA) – publiée en 1988 sous la direction de
R. Misès – correspond à la mise en forme d’une tradition La liste des termes proposés est assortie d’un glossaire donnant une
nosographique qui s’est élaborée au cours du développement de la brève description de chaque catégorie, ainsi que des équivalences
pédopsychiatrie dans notre pays au cours des années 1960-1970, et avec les termes de la CIM-10.
qu’on trouvait déjà représentée dans la classification développée par La CFTMEA, classification de référence pour le recueil des
le centre Alfred Binet à Paris. statistiques des secteurs de psychiatrie infantojuvénile, fait l’objet

3
37-200-B-10 Classifications en psychiatrie de l’enfant Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Tableau III. – Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA).

CFTMEA 2000 Correspondance CIM-10

• 1.00 Autisme infantile précoce - type Kanner F 84.0
• 1.01 Autres formes de l’autisme F 84.1
• 1.02 Psychose précoce déficitaire. Retard mental avec troubles autis- F 84.1 - F 84.8
tiques ou psychotiques
• 1.03 Syndrome d’Asperger F 84.5
1.0 Psychose précoces (troubles enva-
hissants du développement) • 1.04 Dysharmonies psychotiques F 84.8
• 1.05 Troubles désintégratifs de l’enfance F 84.3 - F 84.2
• 1.08 Autres psychoses précoces ou autres Troubles envahissants du F 84.8
développement
• 1.09 Psychoses précoces ou Troubles envahissants du développe- F 84.9
ment non spécifiés

• 1.10 Schizophrénie de l’enfant F 20

• 1.11 Troubles schizophréniques à l’adolescence F 20
1.1 Schizophrénies
1. Autisme et troubles 1.110 Aspects prodromiques
psychotiques 1.111 Schizophrénie avérée F20

1.2 Troubles délirants F 22

• 1.30 Trouble psychotique aigu polymorphe sans symptômes schi- F 23

zophréniques
1.3 Troubles psychotiques aigus • 1.31 Troubles psychotique aigu polymorphe avec symptômes schi- F 23
zophréniques
• 1.38 Autres

• 1.40 Psychoses dysthymiques de l’enfant F 25 - F 30 à 39

• 1.41 Troubles thymiques de l’adolescent F30 - F 31.0 à F 31.3 - F 31.6
1.4 Troubles thymiques
1.410 Épisode maniaque
1.411 Épisode dépressif

1.5 États dépressifs après épisode psychotique F 20.4

1.8 Autres troubles psychotiques

1.9 Troubles psychotiques non spécifiés

2.0 Troubles névrotiques à dominante anxieuse F 41

2.1 Troubles névrotiques à dominante hystérique F 44 - F 48.8

2.2 Troubles névrotiques à dominante phobique F 40 - F 93.1

2.3 Troubles névrotiques à dominante obsessionnelle F 42

2. Troubles névrotiques
2.4 Troubles névrotiques avec prédominance des inhibitions

2.5 Dépression névrotique F 32 - F 33

2.6 Caractères névrotiques, pathologies névrotiques de la personnalité F 60.9

2.7 Troubles névrotiques avec perturbations prédominantes des fonctions instrumentales

2.8 Autres

2.9 Troubles névrotiques non spécifiés F 49.9

3.0 Dysharmonies évolutives F 93 - F 94

3.1 Pathologies limites avec dominance des troubles de la personnalité F 94.2 - F 60.3

3.2 Pathologies limites avec dominance schizotypique F 21

3. Pathologies limites
3.3 Pathologies limites à dominante comportementale F 91 - F 60.2
Troubles de la personnalité
3.8 Autres pathologies limites

3.9 Pathologies limites non spécifiées

3.4 Dépressions liées à une pathologie limite F 92.20

d’un large consensus dans notre pays, comme l’ont montré plusieurs
enquêtes. Elle a été admise, conjointement à la CIM-10, comme
référence pour l’enregistrement du diagnostic longitudinal, dans le
cadre du projet d’application du PMSI à la psychiatrie.
La CFTMEA est également une classification multiaxale : à côté de
l’axe I qui regroupe les catégories cliniques, elle propose sur l’axe II
de coder des pathologies somatiques ou des situations familiales
fréquemment associées aux troubles rencontrés chez l’enfant.
La CFTMEA s’appuie sur une réflexion psychopathologique inspirée
de la psychanalyse. Elle privilégie la notion de structure
psychopathologique.
Les quatre premiers chapitres (psychoses, troubles névrotiques,
pathologies de la personnalité, troubles réactionnels) correspondent
au contexte d’organisation psychopathologique dans lequel se
situent les symptômes. Il est demandé au clinicien de repérer, dans
la mesure du possible, les troubles présentés par l’enfant dans l’une
de ces catégories qui sont exclusives les unes des autres ; il peut
ainsi considérer qu’il s’agit de variations de la normale.
Les autres catégories servent à noter des éléments descriptifs
(troubles fonctionnels ou symptômes) qui peuvent s’inscrire dans
l’une des organisations structurales.
L’axe 1 de la CFTMEA vient de connaître une révision importante
[14]
; elle vise à une meilleure prise en compte de la pathologie du
bébé ainsi que de celle de l’adolescent, en même temps qu’une
meilleure compatibilité avec la CIM-10.
Cette quatrième révision dénommée CFTMEAR 2000 introduit
d’importantes innovations qui portent exclusivement sur l’axe I
(tableau III).

4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Tableau III. – (Suite) Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA).
4. Troubles réactionnels
5. Déficiences mentales
6. Troubles spécifiques du
développement et des fonctions
instrumentales
7. Troubles des conduites et des
comportements
Classifications en psychiatrie de l’enfant 37-200-B-10
CFTMEA 2000 Correspondance CIM-10
4.0 Dépression réactionnelle F 43.2
4.1 Manifestations réactionnelles F 43.2
4.2 Syndrome de stress post-traumatique F 43.1 - F 43.2
5.0 QI 50-69 • Déficiences harmoniques F 70
5.1 QI 35-49 • Déficiences dysharmoniques F 71
5.2 QI 20-34 • Déficience avec polyhandicap sensoriel et/ou moteur F 72
5.3 QI < 20 • Démences F 73
5.4 QI non spécifié • Non spécifiée F 79
• 6.00 Troubles isolés de l’articulation F 80.0
• 6.01 Troubles du développement du langage F 80.1
6.010 Retard de parole
6.011 Retard (simple) de langage F 80.1
6.012 Dysphasie F 80.2
6.018 Autres troubles du développement du langage
6.0 Troubles de la parole
• 6.02 Aphasie acquise F 80.3
et du langage
6.020 Aphasie acquise avec épilepsie
6.028 Autres aphasies acquises
• 6.03 Mutisme F 94.0
6.030 Mutisme total
6.031 Mutisme sélectif
• 6.04 Bégaiement F 98.6
• 6.10 Troubles lexicographiques
6.100 Dyslexie isolée F 81.0
6.101 Troubles de l’orthographe sans trouble de la lecture
6.1 Troubles cognitifs et des acquisi- 6.108 Autres troubles lexicographiques
tions scolaires • 6.11 Troubles spécifiques de l’arithmétique (dyscalculie) F 81.1
• 6.12 Troubles du raisonnement (dysharmonies cognitives)
• 6.13 Troubles de l’attention sans hyperkinésie
6.18 Autres troubles cognitifs et des acquisitions scolaires
6.19 Troubles cognitifs et des acquisitions scolaires non spécifiés
• 6.20 Retard psychomoteur (troubles spécifiques du développement F 82
moteur)
• 6.21 Tics F 95.2
6.2 Troubles psychomoteurs 6.210 Tics isolés
6.211 Maladie de Gilles de Tourette F 95.2
• 6.28 Autres troubles psychomoteurs
• 6.29 Troubles psychomoteurs non spécifiques
• 7.00 Hyperkinésie avec troubles de l’attention F 90
7.0 Troubles hyperkinétiques
• 7.08 Autres troubles hyperkinétiques F 90.8
• 7.10 Anorexie mentale F 50.0
7.100 Anorexie mentale restrictive
7.101 Anorexie mentale boulimique
• 7.11 Anorexie mentale atypique F 50.1
7.1 Troubles des conduites alimen- • 7.12 Boulimie F 50.2
taires • 7.13 Boulimie atypique F 50.3
• 7.14 Troubles des conduites alimentaires du nourrisson et de l’enfant F 98.2
• 7.15 Troubles alimentaires du nouveau-né F 98.2
• 7.18 Autres troubles des conduites alimentaires F 98.2
• 7.19 Troubles des conduites alimentaires non spécifiés
7.2 Conduites suicidaires
7.3 Troubles liés à l’usage de drogues ou d’alcool
7.4 Troubles de l’angoisse de séparation F 93.0
• 7.50 Troubles de l’identité sexuelle F 64.2
• 7.51 Troubles de la préférence sexuelle F 65
7.5 Troubles de l’identité et des
conduites sexuelles • 7.52 Manifestations en rapport avec des préoccupations excessives
concernant le développement sexuel et son orientation
• 7.58 Autres troubles des conduites sexuelles
7.6 Phobies scolaires
• 7.70 Pyromanie F 63.1
• 7.71 Kleptomanie F 63.2
• 7.72 Trichotillomanie F 63.3
7.7 Autres troubles caractérisés des • 7.73 Fugues F 91.2
conduites • 7.74 Violence contre les personnes F 91.1
• 7.75 Conduites à risques
• 7.76 Errance
• 7.78 Autres troubles caractérisés des conduites F 91.8
5
37-200-B-10 Classifications en psychiatrie de l’enfant
Tableau III. – (Suite) Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA).
CFTMEA 2000
8.0 Affections psychosomatiques
8.1 Troubles psychofonctionnels
8.2 Troubles hypocondriaques
8.3 Énurésie
8. Troubles à expression
8.4 Encoprésie
somatique
8.5 Troubles du sommeil
8.6 Retard de croissance psychogène
8.8 Autres troubles à expression somatique
8.9 Troubles à expression somatique non spécifiés
9.0 Angoisses, rituels, peurs
9.1 Moments dépressifs
9.2 Conduites d’opposition
9.3 Conduites d’isolement
9. Variations de la normale 9.4 Difficultés scolaires non classables dans les catégories précédentes
9.5 Retards ou régressions transitoires
9.6 Aspects originaux de la personnalité
9.8 Autres
9.9 Non spécifiés
Au chapitre 1, l’intitulé de la catégorie psychoses précoces porte
désormais la mention conjointe Troubles envahissants du
développement ; cela souligne la similitude des cas recouvrant ces
deux dénominations ; mais cela sans modifier la perspective
multifactorielle offerte, du point de vue étiologique, par la
classification française. Figurent aussi, dans la nouvelle version, le
syndrome d’Asperger et les troubles désintégratifs de l’enfance.
Dans le cadre des schizophrénies, d’importantes précisions
concernent ces troubles à l’adolescence. Enfin, une sous-catégorie
détaillée des troubles thymiques apparaît, dans la mesure où ces
derniers obèrent temporairement le rapport au réel et s’associent,
souvent chez l’adolescent, à des manifestations psychotiques.
Le chapitre 3 introduit une sous-catégorie à dominante
comportementale : elle est destinée aux nombreux cas où
l’organisation limite s’exprime, surtout chez l’adolescent, par des
troubles des conduites.
Le chapitre 4 se voit doté d’une sous-catégorie : syndrome de stress
post-traumatique.
Le chapitre 7 répond aux orientations, de plus en plus répandues,
qui valorisent les expressions comportementales. Cependant, la
classification française impose de n’utiliser cette rubrique, en
catégorie principale, que dans les cas où l’étude clinique permet
d’écarter une pathologie sous-jacente qui commande le classement
prioritaire dans l’une des quatre premières catégories de l’axe I :
dans cette éventualité, l’expression comportementale apparaît en
catégorie complémentaire.
D’autres innovations concernent les correspondances entre la
CFTMEA et la CIM-10 : elles figurent désormais dans le glossaire
avec chacune des sous-catégories de l’axe I. Les conceptions
différentes qui spécifient respectivement la CIM-10 et la CFTMEA
2000 n’ont pas toujours permis de strictes équivalences, néanmoins
des progrès importants ont été réalisés dans les correspondances
proposées.
¶ Axe I bébé (compléments de l’axe I général)
Un certain nombre de situations psychopathologiques concernant le
très jeune enfant sont déjà répertoriées et donc classables au sein
des différents chapitres de la classification générale, mais les
développements récents de la psychiatrie du bébé rendent nécessaire
la création d’une section spécifique pour les troubles du très jeune
enfant (0 à 3 ans).
6
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Correspondance CIM-10
F 45.0 - F 45.1 - F 45.9
F 45.3 - F 45.4 - F 45.8
F 45.2
F 98.0
F 98.1
F 51
Il s’agit en effet de permettre au clinicien un repérage clinique plus
facile et plus congruent, compte tenu de l’évolution des
connaissances dans ce champ et de rendre possible le classement
d’un certain nombre de situations qui ne trouvent pas leur place au
sein de l’axe général.
La psychiatrie du bébé et la psychopathologie précoce ont ceci de
particulier qu’elles imposent de centrer le regard sémiologique
simultanément sur le bébé lui-même, mais aussi sur la nature du
lien entre le bébé et l’adulte qui dispense les soins et enfin sur
l’adulte de référence (soit sur l’environnement relationnel de
l’enfant).
Alors que la clinique du bébé et du lien nécessitent une codification
spécifique en axe I (axe I bébé), les particularités de l’environnement
peuvent être codées en se servant de l’axe II de la classification
générale dans la mesure où les notions de stress traumatique, de
carence, de maltraitance et de parents en grande souffrance par
exemple s’y trouvent déjà prises en compte.
Certaines situations pourront nécessiter un double codage, voire
plus, pour l’enfant (en axe I bébé), ainsi qu’une cotation (en axe I
général) correspondant à la problématique des adultes qui lui
dispensent les soins (« caregivers »).
On remarque que la notion de stress apparaît à la fois en axe I bébé
(en tant que possible facteur étiologique principal) et en axe II
(comme facteur associé).
Certains chapitres de la psychopathologie du bébé ne font pas
encore l’objet d’un consensus absolu entre les différents cliniciens et
les propositions énoncées ci-dessous ne constituent donc qu’un
matériau initial qui demande à être progressivement affiné, voire
remanié, en fonction des avancées qui ne pourront manquer d’avoir
lieu dans ce domaine au cours des années à venir.
Deux remarques à propos de l’axe I
Les troubles de l’attachement n’ont pas été retenus comme rubrique
classificatoire.
On sait en effet qu’en dépit du profond renouveau théorique qu’a
apporté la théorie de Bowlby, les différents types de schémas
d’attachement qui ont été décrits (attachement secure, attachement
insecure, attachement évitant, attachement désorganisé) apparaissent
davantage comme des catégories expérimentales que comme des
catégories étroitement corrélées avec tel ou tel profil
psychopathologique.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Classifications en psychiatrie de l’enfant
Autrement dit encore, certains enfants à l’attachement secure
peuvent fort bien présenter des troubles du développement
psychique alors que certains enfants insecure ou évitants en situation
d’évaluation peuvent fort bien fonctionner de manière cliniquement
satisfaisante.
Seul le schéma de type désorganisé semble actuellement témoigner
d’un risque potentiel de dysfonctionnement clinique.
Les troubles de l’identité de genre n’ont pas non plus été retenus, étant
donné la difficulté pour les repérer avant l’âge de 3 ans.
En dépit des résultats énoncés par certaines études, la majorité des
cliniciens actuels met en effet en doute la possibilité même de parler
de troubles de l’identité de genre chez l’enfant préœdipien.
À cette époque de la vie, seuls seraient déjà repérables d’éventuels
facteurs de risque dont la description et la valeur prédictive sont, à
l’heure actuelle encore, fortement sujets à caution.
On signale dans l’axe I de la classification générale, au niveau de la
rubrique « troubles de l’identité de genre », que des précurseurs
peuvent éventuellement être pris en compte et cotés avant l’âge de
3 ans cf Annexe.
Problèmes posés par les classifications
actuelles
INSTABILITÉ DES SYSTÈMES CLASSIFICATOIRES
En 15 ans, trois versions du DSM et une version de la classification
de l’OMS ont été publiées, avec des différences portant sur la
terminologie, ainsi que sur l’extension des catégories (modifications
des critères). Ainsi dans une étude de Volkmar et al [19] les critères
du DSM-III, du DSM-III R et de la CIM-10 ont été appliqués à un
même groupe de patients présentant des troubles envahissants du
développement : le DSM-III-R attribuait le diagnostic d’autisme à
25 % de sujets de plus que les deux autres classifications. On
comprend que de telles différences rendent difficiles la comparaison
de recherches faites à quelques années de distance.
PRISE EN COMPTE PARTIELLE DES ASPECTS
SPÉCIFIQUES DE LA PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT
La position de principe du DSM comme de la CIM-10, qui
recommandent d’utiliser, chaque fois que possible, les mêmes
catégories et les mêmes critères chez l’enfant et chez l’adulte, va à
contre-courant des travaux visant à individualiser les aspects les
plus spécifiques de la psychopathologie de l’enfant. Elle conduit à
n’envisager la pathologie de l’enfant qu’à travers la pathologie
adulte : ainsi, dans les travaux récents, la dépression, les troubles
obsessionnels, les troubles anxieux sont abordés chez l’enfant à
partir de critères adultes. Cette approche tend à privilégier les
manifestations cliniques qui, au cours de l’enfance, annoncent une
pathologie au long cours, au détriment d’autres aspects non moins
importants, qui sont liés au développement.
Parmi les domaines propres à l’enfance, la pathologie du nourrisson
est particulièrement mal étudiée par l’ensemble des classifications
actuelles. De nouvelles classifications ont été proposées pour cet âge
(voir proposition sur l’axe 1 bébé).
Les spécificités de la pathologie à l’adolescence étaient également
insuffisamment envisagées par les classifications disponibles
jusqu’ici. Les modifications introduites dans la version révisée de la
CFTMEA visent à corriger cette insuffisance.
VALIDITÉ DES DIAGNOSTICS
Comme le rappellent Pull et al [16], la construction des DSM-III et IV
a privilégié l’établissement de critères assurant une amélioration de
la fidélité interjuges. Mais cela ne résout pas la question de la
validité des critères ni celle des catégories définies par cette
classification. Celle-ci repose avant tout sur le consensus d’un certain
37-200-B-10
nombre d’experts. La compétence de ces spécialistes n’empêche pas
l’influence de facteurs idéologiques, culturels ou des modalités
d’exercice professionnel qui diffèrent d’un pays à l’autre : on n’a
probablement pas la même perception des troubles psychotiques ou
autistiques selon que l’on voit les patients ponctuellement dans le
cadre d’un examen d’évaluation, qu’on les suit en psychothérapie
ou qu’on les voit quotidiennement dans le cadre d’un hôpital de
jour. La validation proprement dite des catégories est, comme le
rappellent Dugas et Zann [8], une démarche complexe qui fait appel
à la fois à une validation interne (cohérence des symptômes –
appréciée, notamment, à l’aide de méthodes statistiques – analyse
de cluster – qui étudient la corrélation des symptômes sur de grands
groupes) et à une validation externe (données épidémiologiques,
études longitudinales, études génétiques des agrégats familiaux,
études biologiques etc). Les recherches de ce type restent encore peu
nombreuses.
PERSPECTIVE CATÉGORIELLE OU DIMENSIONNELLE
Les classifications actuelles privilégient la catégorisation de
syndromes, c’est-à-dire qu’elles considèrent le champ de la
psychopathologie comme formé d’entités cohérentes, exclusives les
unes des autres, selon le modèle médical des entités morbides
(maladies). Or, le point de vue dimensionnel, autre alternative de la
réflexion nosographique [11, 15] est particulièrement important à
prendre en considération pour l’enfant. La plupart des troubles
décrits impliquent la référence au développement : soit que le
symptôme ne prenne valeur qu’à la condition de tenir compte du
développement normal (par exemple les manifestations phobiques),
soit que ce que l’on considère comme symptôme corresponde à un
écart, par rapport à une norme développementale. Il en est ainsi, en
particulier, pour les troubles du développement du langage oral ou
écrit, ou pour le trouble hyperkinétique dont les différents
symptômes (inattention, hyperactivité, impulsivité) sont à évaluer,
en tenant compte de l’âge. L’utilisation, comme critère diagnostique,
d’un écart statistique par rapport à la moyenne, n’est qu’une
convention transformant un paramètre dimensionnel, se situant
donc dans un continuum, en un critère catégoriel créant, plus ou
moins artificiellement, une discontinuité.
PROBLÈME DE LA COMORBIDITÉ
L’axe dimensionnel de la psychopathologie amène aussi à évoquer
la notion de pluridimensionnalité de certaines pathologies, dont la
notion de comorbidité – conçue comme la juxtaposition de
phénomènes pathologiques indépendants – ne rend que
partiellement compte. Lorsque l’on constate qu’un retard mental
coexiste dans deux tiers des cas d’autisme infantile, ne doit-on pas
considérer que l’on a affaire à une pathologie pluridimensionnelle
plutôt que de se contenter de signaler l’association de deux
syndromes (autisme et retard mental) ?
De même, les études épidémiologiques montrent que dans un grand
nombre de cas, le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité
est associé à d’autres symptômes :
– des troubles des apprentissages (retard de langage, dysphasie) ou
du langage écrit, retrouvés dans près 50 % des cas ;
– des troubles du comportement, notamment le trouble
oppositionnel, ainsi que des troubles des conduites. Dans l’étude de
Biederman et al [5] la coexistence de troubles oppositionnels atteint
65 % de cas ;
– enfin, dans 25 % à 30 % des cas, on signale l’association de
troubles émotionnels : troubles anxieux (anxiété généralisée ou
phobie) ou troubles dépressifs.
Ces données posent la question de l’homogénéité du syndrome
hyperkinétique tel que le délimitent les classifications actuelles. En
d’autres termes, est-il justifié de considérer le syndrome
hyperkinétique comme une entité spécifique et cohérente,
susceptible d’être associée à d’autres pathologies supposées
indépendantes, comme le suggère la présentation issue du DSM ?
7
37-200-B-10 Classifications en psychiatrie de l’enfant
N’est-il pas plus pertinent du point de vue clinique de considérer
qu’à côté des cas d’hyperactivité « pure », relativement minoritaires,
il existe d’autres cas dans lesquels une agitation instable vient
s’intégrer à un tableau clinique de troubles du comportement ou de
troubles anxieux, voire dépressifs ?
HÉTÉROGÉNÉITÉ DE LA PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE
Le DSM-IV comme la CIM-10 sont des classifications dites
syndromiques, c’est-à dire qu’en les rangeant sous le même terme
« trouble » (disorder), elles tendent à mettre sur le même plan des
manifestations de nature très hétérogène :
– des organisations pathologiques comme l’autisme ou la
schizophrénie ;
– des déficiences des acquisitions scolaires dans lesquelles il reste
difficile de dissocier la part de retard de développement, de
pathologies, et de facteurs socioculturels ou pédagogiques ;
– des situations relationnelles comme la rivalité fraternelle (item de
la CIM-10) ;
– des conduites déviantes, pour lesquelles intervient une
multiplicité de facteurs relationnels et sociaux.
Ces catégories, juxtaposées et critérisées toutes sur le même mode,
sont implicitement abordées selon un modèle médical dont la
pertinence est à discuter.
Il faut noter, cependant, l’innovation intéressante apportée par le
DSM-IV qui propose des codes supplémentaires, non critérisés, pour
un certain nombre de « situations pouvant faire l’objet d’un examen
clinique » (par exemple, les abus sexuels, les maltraitances, les
conduites antisociales, les problèmes scolaires, les problèmes
relationnels, etc).
Conclusion
Les classifications constituent un cadre dont dépendent nos capacités de
perception et de discrimination : le clinicien – particulièrement s’il est
débutant – tend à ne retenir de la réalité clinique que ce qu’il peut
nommer et à négliger ce qu’il ne peut placer sous une étiquette
préexistante. En d’autres termes, la nosographie tend à créer les objets
de la clinique.
Le DSM-III et IV énoncent dans leur préambule des mises en garde. Il
est souligné, notamment, que l’usage approprié de cette classification
nécessite une formation clinique spécialisée. Cette mise en garde paraît
plus que jamais nécessaire, surtout dans le domaine de la psychiatrie de
l’enfant dont l’enseignement, variable d’un pays à l’autre – et même
dans notre pays d’une faculté à l’autre – reste assez limité. Des
professionnels insuffisamment expérimentés (médecins généralistes,
pédiatres ou autres acteurs « primaires » de santé) risquent de délivrer
des diagnostics et des traitements, à partir de l’application mécanique
des critères du DSM ou de la CIM. On peut d’ailleurs observer que la
CIM-10, comme le DSM depuis sa troisième édition, sont présentés
sous forme de manuels très complets sans doute promis à devenir des
supports majeurs de l’enseignement et de la pratique clinique.
On peut donc conclure que les classifications sont un outil utile sans
doute, mais peut-être à ne pas mettre entre toutes les mains et dont
l’abus pourrait être dangereux pour la santé !
Annexe :
Propositions pour l’axe I bébé
Bébés à risque autistique ou psychotique
Il s’agit de bébés dont le repérage précoce est essentiel pour les
activités de prévention dans la mesure où ce sont des enfants dont
le développement semble présenter des zones de vulnérabilité ou
de fragilité susceptibles de les faire s’engager dans un
fonctionnement ou une organisation de type autistique ou
psychotique.
8
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
De nombreuses recherches sont actuellement en cours pour préciser
ou affiner les limites de ces groupes d’enfants dont le devenir ne
peut bien sûr être prédit ou figé dans une annonce qui ne viendrait
que cristalliser le risque évoqué.
Un certain nombre de symptômes – dont les regroupements peuvent
être variables d’un enfant à un autre – doivent ici avoir valeur
d’appel.
À titre d’exemples, on cite :
– l’évitement ou la perte du regard. Les conduites de détournement
du regard peuvent avoir la même valeur en privilégiant l’utilisation
du regard périphérique au détriment du regard central (angoisse
d’être pénétré par le regard d’autrui) ;
– le maintien au-delà de plusieurs semaines d’un regard adhésif en
bidimensionalité sans acquisition stable d’un regard pénétrant en
tridimensionalité ;
– une insomnie précoce, parfois massive en temps et calme (sans
appel vis-à-vis de la présence de l’adulte) ;
– une anorexie primaire grave ;
– des phénomènes cliniques de pseudosurdité. Des cris monotones,
monocordes et sans valeur relationnelle ou significative repérable ;
– l’absence d’instauration de l’angoisse de l’étranger autour du 8e
mois de vie ;
– des phobies multiples, variables, insolites et parfois intenses ;
– un évitement ou un retrait relationnel (en excluant les évitements
ou les retraits observés en cas de dépression, d’asthénie ou de
douleur physique) ;
– des troubles du tonus (en hyper- ou en hypo-) sans cause
neuropédiatrique reconnue.
C’est le regroupement et le maintien conjoint dans le temps d’un
certain nombre de ces symptômes qui doivent attirer l’attention du
clinicien.
Dépressions du bébé
« Les dépressions du bébé peuvent être liées à des situations de
carence relationnelle quantitative ou qualitative » (M Ainsworth).
En cas de carence relationnelle qualitative, on inclut ici les situations
de « syndrome du comportement vide » et celles de « dépression
blanche » décrites par L Kreisler en fonction de la date de survenue
et de la durée de la situation carentielle.
Parmi les symptômes devant faire évoquer une organisation
dépressive chez le bébé, on peut citer :
– l’atonie psychique : manque du tonus vital qui imprègne
normalement le fonctionnement psychique du bébé avec absence de
curiosité et d’ouverture envers le monde des objets et envers le corps
propre (absence d’instauration ou extinction progressive des
autoérotismes) ;
– le retrait interactif qui correspond à une absence d’engagement
dans l’échange relationnel ;
– le ralentissement psychomoteur avec mouvements répétitifs et
partiels, s’interrompant avant d’avoir atteint leur but et avec une
lenteur prédominant sur les racines tandis que les extrémités
conservent une motricité déliée (à la différence du ralentissement
asthénique) ;
– des troubles psychosomatiques d’appel ou d’épuisement : au
début de l’épisode dépressif, on a le sentiment que les divers
troubles fonctionnels de l’enfant visent à réanimer l’environnement
et à solliciter son attention tandis qu’à l’issue d’une certaine période
d’évolution, les défenses recrutées sont débordées et les troubles
fonctionnels de l’enfant traduisent alors un débordement et un
effondrement de son équilibre psychosomatique;
– l’absence de structuration de l’angoisse de l’étranger.
Bébés à risque d’évolution dysharmonique
À l’heure actuelle, il s’agit ici d’un cadre d’attente dont la pertinence
est encore sujette à caution puisqu’il paraît difficile d’affirmer la
filiation nosologique entre ces tableaux cliniques et le groupe des
pathologies limites ultérieures.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Classifications en psychiatrie de l’enfant 37-200-B-10

Ces enfants se voient rangés sous la rubrique « MultiSystem
Developmental Disorders » (MSDD) dans la classification « 0 to 3».
On y inclut les enfants présentant des atteintes sévères, mais non
totales, de la capacité à engager une relation émotionnelle ou sociale,
des atteintes marquées de la faculté d’établir, de maintenir ou de
développer certaines formes de communication (gestuelle,
symbolique et verbale), des dysfonctionnements significatifs dans le
traitement des diverses informations sensorielles (auditives,
visuospatiales, tactiles, proprioceptives ou vestibulaires par
exemple).
États de stress
Dans le cadre de l’axe I (bébé), on prend ici en considération les
états de stress semblant intervenir en tant que facteur étiologique
principal et non pas seulement en tant que facteur associé (alors
codé sur l’axe II).
Suspectés devant des remémorations plus ou moins angoissées, des
cauchemars répétitifs, un comportement de détresse à l’occasion
d’un rappel du traumatisme ou des reviviscences imprévisibles, on
prend en compte comme critère d’inclusion une baisse de réactivité
ou une entrave au rythme du développement sur l’un au moins des
critères suivants : accentuation du retrait social, restriction du champ
des affects, régressions temporaires diverses, diminution ou
réduction des activités ludiques habituelles.
Sont également considérés comme critères d’inclusion, différents
symptômes d’augmentation de la vigilance (terreurs nocturnes,
difficultés d’endormissement, réveils nocturnes, troubles de
l’attention et de la concentration, hypervigilance et réactions de
sursaut), ainsi que l’apparition soudaine ou progressive de
symptômes qui n’existaient pas avant l’événement traumatique
(agressivité, peurs, angoisses...).
Hypermaturité et hyperprécocité pathologiques
Celles-ci peuvent concerner tout ou partie des registres cognitif,
émotionnel ou social du développement de l’enfant. Elles peuvent
se développer en secteurs (problèmes des surdons) ou, au contraire,
de manière globale. Elles peuvent être ou non une réponse à une
psychopathologie parentale. Dans le premier cas, elles ont une
valeur conflictuelle, dans le second cas un fondement
développemental.
Retards d’acquisition divers (dans le champ du développement
psychomoteur, langagier, cognitif...)
Se reporter à la catégorie 6 de l’axe I général.
Troubles des grandes fonctions psychosomatiques (sommeil,
alimentation)
Rubrique à prendre en compte quand les troubles fonctionnels
considérés ne s’intègrent pas dans un tableau dépressif caractérisé.
Distorsions du lien
On ne peut pas décrire, dans l’absolu, une qualité du lien qui serait
dite « normale ». Seuls comptent en fait les aspects dynamique,
ouvert et créatif du lien parent-enfant et notamment du lien mère-
enfant dont il importe ainsi de prendre en compte de nombreuses
possibilités de variations de la normale.
La pathologie du lien renvoie à un double registre, qualitatif et
quantitatif.
Le registre quantitatif des distorsions du lien implique l’idée qu’une
modalité particulière du lien devient prévalente, répétitive et
monotone, imprégnant la relation adulte-enfant de telle sorte que
celle-ci se fige en perdant alors tout degré de souplesse et de liberté.
À titre d’exemples, on retiend pour l’instant les rubriques suivantes :
– variations de la normale ;
– contrôle intrusif ;
– relation adhésive ;
– troubles de la régulation (hypersensible, sous-réactive, impulsive,
autre) ;
– relation chaotique (désorganisée, inclassable).

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ment. New York : Holt Rinehart and Winston, 1968
[18] Sartorius N. Classification des troubles mentaux selon la
CIM-10. Encéphale 1995 ; 21 : 9-13
[19] Volkmar F. Three diagnostic systems for autism: DSM-III,
DSM-III-R and ICD-10. J Autism Dev Disord 1992 ; 22 :
483-492

9
 ¶ 37-200-B-25

De la psychiatrie périnatale
à la psychiatrie néonatale
N. Garret-Gloanec, Y. Gloanec

Nous essaierons de définir, dans cet article, l’état actuel de la psychiatrie néonatale en France au sein de
la psychiatrie périnatale. Cette description nous est bien spécifique car elle n’a pas d’équivalence dans les
autres pays. La pédopsychiatrie de secteur a construit un corpus théorique et pratique riche, issu, sans
aucun doute, de son histoire faite de collaborations avec les professionnels de divers horizons (pédiatres,
psychomotriciens, infirmières puéricultrices, assistantes sociales...). Les outils qu’elle utilise empruntent
aux différentes théories de l’attachement, psychanalytique, systémique, des interactions, des
compétences du bébé, des neurosciences. Après avoir défini notre objet, nous ferons un tour rapide des
théories et nous privilégierons l’approche corporelle de la construction psychique du bébé dans la relation
à ses parents. Nous ferons une place importante aux identifications intracorporelles pour comprendre et
soutenir les relations avec le bébé. Nous aborderons les pathologies ou troubles relationnels les plus
fréquents (dépression, psychose, carences, maltraitance) et présenterons les voies actuelles de traitement
possibles (sans aborder les traitements médicamenteux des mères). Le traitement privilégié sera celui de
l’observation thérapeutique ou attention soutenante, souvent à domicile ou sur le lieu de vie du bébé. La
fonction tiers, de pare-excitation entre la mère et le bébé (attention portée à l’interaction), est une
composante thérapeutique à laquelle nous ajoutons une préoccupation particulière pour créer un espace
soutenant le développement du bébé fait d’un espace psychique particulier chez la mère (attention à la
mère) et d’un espace de sécurité, pour l’enfant, favorable aux expériences (attention au bébé). Enfin,
nous donnerons quelques pistes à explorer pour les années à venir : l’amélioration de nos connaissances
du bébé de moins de 2 mois, l’utilisation de l’autonomie libre comme base de sécurité interne, la création
de crèches thérapeutiques pour prévenir les effets des dysfonctionnements interactifs.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Psychiatrie néonatale ; Psychiatrie périnatale ; Activité motrice autonome ; Interaction ;
Carence ; Dépression ; Psychose ; Observation participante

Plan ¶ Traitement 6
Grossesse 6
¶ Définition 1 Période postnatale 6
Observation thérapeutique 6
¶ Histoire et contexte 2
Familles carencées 7
¶ Objet de la psychiatrie périnatale et moyens thérapeutiques 2 Mère psychotique 7
Cadre 2 Dépression maternelle 7
Premiers outils thérapeutiques 2 Relations parents-bébé pathogènes 7
Clinique des pédopsychiatres 3 Souffrance du bébé 8
Rôle du pédopsychiatre 3 Placement provisoire 8
Présence parentale 3 Travail sur la stabilité 8
¶ Théories 3 Émotions 9
Attachement 3 Fonction contenante 9
Interaction 3 ¶ Conclusion 9
¶ Pathologies 4
Dépression maternelle 5
Dépression du bébé 5
Mère psychotique 5 ■ Définition
Carences de maternage 5
Maltraitance 6 La psychiatrie périnatale (PPN) est un champ d’activité
relativement large, ouvert aux pédopsychiatres depuis le début
des années 1980. En 1983, le deuxième congrès mondial de la
psychiatrie du nourrisson s’était déroulé à Cannes. Tous les
grands noms (pédiatres, pédopsychiatres, psychanalystes) étaient

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale
présents ; les pédopsychiatres français y découvraient des pistes
intéressantes et pouvaient exposer les travaux qu’ils
entreprenaient.
Par la suite, un lien conceptuel et pratique s’est fait entre
l’abord des pathologies maternelles autour de la naissance et
leur impact perçu sur le développement du bébé. L’intérêt
suscité, dans la suite des travaux de Brazelton [1] , sur les
compétences du nourrisson a permis de redécouvrir les théories
de l’attachement de Bowlby [2], puis d’élaborer avec Stern les
théories de l’interaction entre le nouveau-né et son entourage.
Les psychanalystes postkleiniens se formaient à l’observation du
nourrisson selon la méthode de Bick [3] et peu à peu se cons-
truisait une psychopathologie du bébé. Les pédopsychiatres
français, à la suite de Lebovici [4], ont enraciné leur pratique
dans cette découverte du monde psychique de l’enfant au sein
de son histoire familiale (le mandat transgénérationnel) en
même temps qu’ils s’intéressaient au phénomène de
parentalisation.
La PPN s’est ainsi créée et le terme fut consacré lors de
colloques pour enfin prendre ses lettres de noblesse avec le titre
« Psychiatrie périnatale » du livre de Lebovici et de Mazet publié
aux PUF en 1998 [5].
Le champ de la PPN s’étend de la grossesse à la fin de la
première année de l’enfant. L’évolution des connaissances pose
aujourd’hui la question de la nécessité de se pencher encore
plus précisément mais aussi avec plus d’acuité et de continuité
sur les 6 premières semaines de vie qui constitueraient, en
quelque sorte, le temps d’une psychiatrie néonatale. Cette
période reste encore inconnue et mystérieuse. Nous pensons
qu’elle est à prendre en considération sans pour autant la
détacher de l’avant et de l’après.
Pour les pédiatres et les gynéco-obstétriciens, le temps de la
périnatalité est divisé en une période prénatale qui couvre la
phase préconceptionnelle jusqu’à la naissance (hors interruption
volontaire de grossesse) et d’une période postnatale à 28 jours
ou jusqu’à la fin de l’hospitalisation lorsque les nouveau-nés
sont hospitalisés.
■ Histoire et contexte
La psychiatrie s’est penchée sur ce temps de la vie par
l’intermédiaire des pathologies mentales des mères [6] qui sont
apparues comme spécifiques : la psychose puerpérale, la dépres-
sion du post-partum. Si dans les autres pays et en particulier au
Royaume-Uni ce sont les psychiatres d’adultes qui ont maintenu
cet intérêt et qui sont responsables d’unités mère-bébé, en
France en revanche (comme en Suisse et en Belgique) ce sont
les pédopsychiatres qui ont repris ce champ à leur compte
mettant ainsi l’accent sur la relation et sur les effets de la
pathologie maternelle sur le bébé. Le regard s’est déplacé de la
mère sur l’entre-deux (mère-bébé, parents-bébé) pour remonter
dans la lignée transgénérationnelle puis redescendre à nouveau
pour vraiment découvrir le bébé. Nous pouvons dire qu’en
France nous en sommes à cette étape et qu’elle est, comparée à
la PPN internationale, particulièrement originale. Le regard du
soignant rebrousse chemin, du bébé vers les parents et à travers
eux vers les grands-parents. La PPN amorce également une
remontée dans le temps de la vie. En effet, depuis une à deux
décennies elle s’est familiarisée avec le beau bébé de 9 mois, a
découvert celui de 3 mois et commence à s’interroger sur celui
de moins de 40 jours, temps qui correspond en partie à celui du
congé maternité pour la mère et durant lequel elle est chez elle,
souvent seule avec lui. Le profond désarroi dans lequel sont
plongés la mère et le père face à ce nourrisson aux manifesta-
tions déroutantes est trop méconnu. Il serait désormais souhai-
table (et nous nous y employons) de se pencher sur cette
souffrance familiale périnatale constituante qui peine à
s’appuyer sur les ressources des familles dispersées. Ces souf-
frances trouvent normalement une résolution mais elles peu-
vent devenir pathogènes dans cette période vécue sous tension,
confuse, envahie par le corps et ses productions, soumise à un
sentiment de « vidange » psychique et d’un épuisement dans
lequel le temps et l’espace, les limites psychiques et corporelles
se diluent.
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
La psychopathologie maternelle et paternelle présente une
spécificité qui est à l’origine d’interrogations, de recherches
centrées sur ce temps de la vie. Le lien fort qui existe entre
devenir parent et être bébé, les capacités de remaniement
observées, la grande fragilité mais aussi la richesse de cette
période ont mobilisé les psychiatres afin d’apporter un soin qui
tienne compte de ces facteurs. Mais le trouble du parent, s’il
englobe son histoire d’enfant, présente aussi une force considé-
rable pour le bébé, impact dont il serait réducteur de penser
qu’il est direct, systématique, linéaire, unicausal. En regard de
cette complexité, nous retrouvons sur ce temps de la vie un
grand nombre de professionnels qui sont de véritables partenai-
res des psychiatres de bébés. Sont conviés autour du berceau
ceux qui entourent la femme devenant mère, ceux qui atten-
dent le bébé, professionnels du soma, du psychisme, représen-
tants de la société. La PPN est le lieu d’une transdisciplinarité
intense et indispensable.
Les confrontations d’approches très diverses sont à l’image de
celles qui se jouent chez le bébé et les parents où tout ce qui
est psychique s’exprime préférentiellement par le corps, obli-
geant chacun à un retour sur son propre corps et à ses propres
émotions. La compréhension de ce qui se construit s’appuie sur
l’observation et l’appréhension des éprouvés avant même
l’utilisation de la parole.
■ Objet de la psychiatrie périnatale
et moyens thérapeutiques
Cadre
La PPN a pour objet les modifications que vit un couple
lorsque le projet de devenir parent se réalise : les transforma-
tions vécues par la future mère et le futur père durant la
grossesse, les représentations durant cette période et la relation
qui se vit avec le fœtus, le moment de la naissance et les
bouleversements qui ont lieu à ce moment-là, enfin la cons-
truction psychique du bébé incluant la dimension somatique,
dans une dimension développementale et psychodynamique en
relation avec l’environnement. Elle considère qu’il y a une
continuité entre ces différentes étapes et en tient compte dans
les réponses préventives, thérapeutiques qu’elle met en œuvre.
Elle a développé des outils d’appréhension et de compréhension
en référence à diverses théories : expérimentales, des neuro-
sciences, des compétences du bébé, de l’attachement, de la
psychanalyse et des théories systémiques pour l’étude de
l’interrelation et des interactions.
La PPN intervient lors de la présomption de risques pour le
bébé lorsqu’une pathologie parentale existe ainsi qu’une
pathologie ou une souffrance du bébé. Sa fonction est préven-
tive et thérapeutique.
Nous nous centrons, dans ce travail, sur la période immédiate
après la naissance, période que nous appellerons néonatale et
l’envisageons jusqu’à la fin de la première année faute de
données actuelles suffisantes concernant les 6 premières
semaines de vie. Nous n’abordons pas la question des problèmes
somatiques, des pathologies de la grossesse, de l’accouchement,
du bébé, qui à eux seuls mériteraient l’élaboration d’un article,
en sachant que la PPN y apporte sa contribution. Enfin, nous
ne traitons pas la prescription médicamenteuse dont les carac-
téristiques sont particulières durant la grossesse et lors de
l’allaitement.
Premiers outils thérapeutiques
Ce sont ceux qui passent par les parents et plus particulière-
ment par la mère [5, 7], ceux qui portent et enveloppent les
interrelations parents-bébé sont issus de l’observation selon
Bick [3, 8], ceux qui envisagent plus encore le bébé sont dans la
lignée de Pikler [9-11].
Ainsi, la PPN est transdisciplinaire, le bébé et ses parents sont
le lieu de rencontre des sages-femmes, puéricultrices, gynéco-
obstétriciens, pédiatres, psychiatres... qui se posent la question
du comment s’effectue le mystère de la vie et du comment

surviennent les « avatars » dans la relation. Ce modèle polyfac-
toriel, jamais clos, s’appuie sur une confiance indispensable
entre professionnels afin que chacun interroge l’autre, non pour
se renvoyer l’énigme mais pour la dénouer ensemble. Cette
mutualité est une condition pour créer une alliance thérapeuti-
que avec les parents et leur bébé afin d’entrer dans leur monde
interpersonnel.
Clinique des pédopsychiatres
C’est celle du récit, du discours et du corps en relation, alliant
description, témoignage et remémoration. Comment faire pour
que cette clinique ne soit pas engloutie par le récit parental si
riche à ce moment de la vie, récit qui masque l’observation et
altère les capacités de description de l’interrelation et encore
plus celles de la perception de l’expression corporelle du bébé ?
La PPN est certes celle du passé qui se représente dans cette
nouvelle histoire en présence d’un bébé, elle l’est également
dans la mise en route d’une nouvelle histoire qui ne peut se
dire qu’à travers le corps de l’enfant, d’autant plus qu’il est
jeune. Dans ce corps se déroule l’histoire de sa construction, il
est le théâtre du vécu psychique du bébé.
La richesse de la PPN vient de l’obligation faite, devant le
berceau, d’intégrer ces différentes approches. La pédopsychiatrie
se doit de développer des outils d’approche où la clinique est
essentielle. L’enseignement de Bick transmis par des collègues
comme Geneviève et Michel Haag repose très clairement sur
cette base. L’observation du nourrisson en est le nœud, elle se
comprend comme une attention contenante [12], porte d’entrée
pour une compréhension et une action soignante respectueuses
des capacités et des sensibilités de chacun. L’étude des interac-
tions et l’analyse des formes d’attachement ne sont pas exclues
de cette observation qui tient compte également du ressenti et
des éprouvés de l’observateur [13]. Celui-ci est en position de
témoin participant à un moment de vie où le bébé comme ses
parents sont dans des mécanismes de projection et de régression
puissants qui l’englobent lui aussi.
Rôle du pédopsychiatre
Le pédopsychiatre, face aux futurs parents, est attentif à leur
état psychique. Il se préoccupe de leur devenir avec le sentiment
d’un risque encouru et, simultanément, d’une chance de
mobilisation possible [14]. Il connaît les facteurs de décompen-
sation mais aussi les promesses d’une reprise des capacités
structurales [15]. Il est également attentif pour le fœtus (encore
trop négligé car pensé comme relativement protégé), puis pour
le bébé compte tenu de la richesse des échanges et leur impact
sur le développement à cet âge. Les effets du bébé sur la
pathologie maternelle sont, sans doute, sous-estimés car ils
s’expriment de préférence soit en présence du bébé, soit
lorsqu’on s’adresse à la partie maternelle de la femme. Cette
dimension pathologique reste souvent méconnue de nos
collègues psychiatres d’adultes lorsqu’elle n’envahit pas entière-
ment le champ psychique. En revanche, le pédopsychiatre y est
particulièrement sensible car il reste en relation avec le bébé et
la partie bébé de la mère [7]. Il est attentif aux conséquences de
la pathologie maternelle sur la construction psychique du bébé
dans une sorte de boucle interactive pathologique. Sa position
est cependant ouverte, réceptive pour devenir descriptive
(comme il pourrait l’être lors de la contemplation d’un pay-
sage), mettant de côté les théories afin d’approcher chaque
dyade dans la richesse et la nouveauté créative des premières
relations. L’attitude descriptive met de côté, dans un premier
temps, le repérage d’indices, c’est-à-dire le repérage de critères
négatifs (signes ou symptômes) base de l’enseignement en
médecine. La PPN a pour but de laisser chaque bébé et ses
parents découvrir leurs propres modalités d’échanges, leurs
appuis [16], leur place dans l’histoire familiale afin qu’il puisse se
construire harmonieusement dans sa double lignée.
Présence parentale
Une des composantes majeures serait la possibilité pour le
père et la mère d’être ensemble autour du berceau, de devenir
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale ¶ 37-200-B-25
parents pour cet enfant-là. Pour beaucoup de nos consultants,
ce « simple » fait est trop complexe, demande une structuration
des liens sous une autre forme que l’identification adhésive.
Une partie des parents, qui nous consultent, ont une altération
des possibilités de solidarité qui malheureusement rencontre nos
difficultés institutionnelles à prendre en compte le père et la
mère dans leur individualité et leur complémentarité autour du
berceau. Le psychiatre se pose la question de sa position à la
fois ouverte à la créativité spécifique de chaque constellation
tout en tenant compte des dysfonctionnements et des voies à
trouver pour leur résolution.
L’observation participante inclut la perception des diverses
interactions (biologique, comportementale, affective, fantasma-
tique, symbolique) et des compétences du bébé [17]. Le souci est
celui de sa construction psychoaffective, dans ses bases et ses
différentes fonctions, ou lieux d’expression, que sont les
développements psychomoteur, cognitif et le langage. Les
mécanismes en jeu sont nombreux et nous parvenons à les
appréhender en observant le bébé, certes dans son environne-
ment immédiat, mais en étant aussi sensible à son histoire à
travers celle de ses parents [18]. Nous considérons les interrela-
tions précoces, l’importance des mécanismes projectif, intersub-
jectif et intrapsychique qui se manifestent par le corps, les
phénomènes de transmissions transgénérationnelles, l’étude de
la psychopathologie parentale et son retentissement, les repré-
sentations d’attachement des parents (ou modèles internes
opérants) et leur effet sur l’attachement en cours du bébé [19].
■ Théories
Nous ne reprenons pas en détail les théories concernant les
compétences interactives précoces, ni de l’accordage, ni enfin de
l’attachement et de sa représentation chez l’adulte. Elles sont
toutes essentielles et complémentaires. Leur intérêt actuel se
situe dans les ponts entre elles, les liens entre ces concepts
ouvrant à une meilleure compréhension du fonctionnement du
bébé.
Les grands points à retenir sont l’étroite relation entre le bébé
et l’adulte qui lui prodigue des soins, leurs compétences
réciproques, la capacité d’y avoir accès et d’engager un accor-
dage qui soutient la transmission transgénérationnelle. Les
questions qui se posent devant un bébé sont : comment s’opère
le passage d’un monde représentationnel d’un adulte à celui
d’un enfant, par quel génie le monde du bébé s’organise et
prend sens dans cette histoire qu’il prolonge ? [20].
Attachement
Il se réfère aux cinq critères de Bowlby [21] : échange de
sourire, solidité du portage, chaleur de l’étreinte, douceur du
toucher et interaction lors de l’allaitement auxquels Anzieu
ajoute la concordance des rythmes [22, 23]. Ce besoin d’attache-
ment du bébé réactive chez la mère ses expériences précoces de
lien avec sa propre mère et les représentations qu’elle s’en est
faite. C’est sur cet arrière-plan qu’elle s’appuie pour offrir à
l’enfant une base de sécurité propre à laisser se créer des
modalités d’interaction comportant un style personnel fait
d’invariants et d’écarts [19].
Interaction
Elle a un support bien physique, il est sensoriel et moteur
(tonique). Bullinger [9] montre comment, à travers le concept de
régulation tonique, un sens est donné aux états tonicoémotion-
nels, qui va constituer la face externe de l’enveloppe corporelle.
Il cite Wallon pour qui l’activité de répétition permet l’élabora-
tion de noyaux représentatifs, points d’appui pour de nouvelles
émotions qui vont progressivement se diversifier. Ces apports
concernant les aspects toniques et émotionnels, comme celui
d’équilibre sensoritonique, reliant les dimensions biologiques,
physiques, sociales et cognitives sont indispensables pour
comprendre le bébé. Ajuriaguerra [24] a décrit le « dialogue
tonique », interaction entre le bébé et la personne qui le porte,
conception que nous retrouvons chez Winnicott et qui est
3
37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale
manifestement primordiale, ce dont nous faisons l’expérience
quotidiennement dans les unités mère-bébé. Dans cette situa-
tion, les échanges, qui prolongent ceux perçus par le fœtus
pendant la grossesse, sollicitent les flux vestibulaires, tactiles,
olfactifs, auditifs et visuels. Les modulations produites par
l’adulte donnent sens aux variations inévitables. Le bébé a la
capacité, dans une situation d’accordage affectif, de reproduire
l’état émotionnel de l’adulte transmis suivant un mode sensoriel
en le transposant en une autre modalité sensorielle : c’est ce que
Stern appelle la transmodalité [25] . La perception amodale
contribue à former un sens du soi et de l’autre émergent [26].
Piaget insiste sur cette continuité entre le biologique et le
psychologique [27, 28]. Nous pensons le comprendre comme un
matériau sur lequel la subjectivité se construit. Ajuriaguerra s’est
appuyé sur cette double compréhension du développement
enraciné sur des bases physiologiques mais aussi sur les notions
d’émotion et de tonus [24].
Psychomotricité
Elle s’est ainsi développée en reposant sa théorie sur les
articulations entre le corps et le développement du psychisme
comme première expression cognitive et fondement indispen-
sable à l’intelligence. La sensorimotricité tient une place centrale
en PPN et les psychomotriciens sont des partenaires clés.
Winnicott situe le développement du bébé dans la relation à la
mère (celle donneuse de soins), celle qui assure trois fonctions :
de holding comme facilitateur de l’intégration sensorimotrice ;
de handling facilitateur de l’autonomie ; de personnalisation et
de relation d’objet comme base de toute relation humaine [29].
C’est la préoccupation maternelle primaire qui confère à la mère
une sensibilité accrue au corps du bébé et au sien propre. Nous
retrouvons la sensorimotricité, le dialogue tonique, à la base de
l’attachement et de la relation d’objet qui se manifestent dans
les interactions. L’un s’origine dans l’autre sans que nous
puissions les séparer. Winnicott met l’accent sur l’importance de
soins parentaux appropriés [29]. La qualité sensorimotrice de
l’enveloppe, la qualité tonique du portage assurent un senti-
ment de continuité à l’enfant d’où peu à peu émergera le
sentiment de la séparation du « soi ». Cette dernière phase exige
l’instauration d’une sécurité interne fondatrice d’un narcissisme
de qualité.
Le corps sert de vecteur relationnel entre l’adulte et le bébé.
Ce dernier éprouve ses ressentis suivant des rythmes, des
variations de ces rythmes, des répétitions associées à des
éprouvés. Il en détache des structures sous forme d’éléments
invariants mais aussi des différences auxquelles il raccorde des
éprouvés de tonalités variées. Pour qu’il parvienne à cette
performance, il faut certaines conditions de sécurité, de prévisi-
bilité. L’adulte maternant joue cette fonction en puisant en lui
une sensibilité à la hauteur de celle du nourrisson. Entre la mère
et le bébé, l’accordage affectif se dote d’un style, coloration de
la communication émotionnelle entre eux deux. Ces interrela-
tions ont en premier une représentation et une expression
motrice. Les liens de connaissance sont des liens émotionnels
exprimés à travers le corps. Selon Fonagy [30], la concordance
des états entre le donneur de soin et l’enfant permet une
internalisation de l’état mental de l’adulte dans le contexte où
cela se produit. Sur cette base, il peut progressivement com-
prendre les états mentaux (thymiques et cognitifs) de l’interlo-
cuteur et développer ce que Fonagy appelle une fonction
réflexive qui caractérise l’accès à l’intersubjectivité [30].
Cet aspect en PPN est passionnant car il est source de
fascination devant la beauté de ce qui se déroule dès lors que
nous acceptons de nous situer dans une attention observante.
Nous découvrons simultanément les possibilités thérapeutiques
qui s’ouvrent à partir de cette présence attentive. Cet émer-
veillement [31] ne va pas sans douleur muette face aux ruptures
d’accordage, au non-respect des besoins et des éprouvés archaï-
ques que nous observons et qui font écho fortement en nous
compte tenu de l’état de réceptivité dans lequel nous sommes.
Le bébé a besoin de cette fonction maternelle contenante de
l’objet primaire, fonction qui maintient une continuité indis-
pensable grâce à la présence d’une mère physiquement présente
et malgré ses absences ou distances relationnelles [32]. Le bébé
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
peut, en la présence de la mère, vivre les échanges à travers son
corps par le mécanisme d’identifications intracorporelles décrites
par Haag [33].
Régulation tonicoposturale
La régulation tonicoposturale selon Bullinger intègre parfaite-
ment les théorisations de Haag [34]. Il décrit la nécessité de
l’objet d’arrière-plan primaire introjecté par le bébé pour
constituer les premiers marqueurs de solidité interne. Celle-ci
s’associe à l’interpénétration des regards et à la liaison visuoma-
nuelle [35]. Le jeune enfant, pour lancer la main vers l’objet et
maintenir son attention vers celui-ci, a besoin de cette solidité
interne. Le tonus de la mère soutient celui de l’enfant grâce à
un ajustement postural et un dialogue tonique harmonieux.
Cette harmonie est vite atteinte par des altérations thymiques
de la mère ; on comprend alors comment la thymie maternelle
s’exprime par son corps et ses modulations posturales et
toniques. Par ce canal, le bébé perçoit la nature des variations
thymiques et les intériorise.
Relation mère-bébé
Chaque relation entre une mère et son bébé est spécifique,
comporte ses propres structures rythmiques détachables par
l’enfant au milieu de toutes les perceptions sensitivosensorielles
dans un contexte émotionnel particulier. Les soins maternels
tissent ce langage corporel interactif permettant de construire
un sentiment d’« appartenance mutuelle ». Le bébé en bonne
santé, dans une relation suffisamment satisfaisante, grâce à la
maturation de son système sensitivomoteur, se lance à la
« conquête des capacités actuelles et nouvelles » [36]. Il apprend
par lui-même, montre le chemin à l’adulte, initie des échanges
intéressants. Ses activités motrices sont à la source de son
activité mentale, elles en sont le reflet, langage qui se construit
au même rythme que le développement sensorimoteur. On
observe une spirale entre l’activité motrice, la différenciation
progressive des sensations et l’activité mentale [37]. Au milieu
d’un apparent magma de tensions internes, d’affects confus,
d’angoisses primitives et de désorganisations apparaissent peu à
peu des attitudes diversifiées. L’enfant se les répète, les exprime
seul et dans l’interaction, semble en devenir maître et en faire
sa coloration personnelle. Cette maîtrise progressive associée à
une forme d’émergence de prise de conscience est très subtile,
elle demande de la part de l’observateur une grande connais-
sance de cet enfant (de ses parents et de la relation qu’ils ont
entre eux) obtenue grâce à une attention et une observation
respectueuses des modalités relationnelles et de son climat [38].
L’enfant construit, élabore son espace mental à travers son
corps : « à cet âge tout passe par le corps pour être peu à peu
élaboré dans un espace mental ; toutes les grandes fonctions,
cognitives, affectives, relationnelles, prennent racine et se
construisent à partir de ce fonctionnement comportemental
sensorimoteur préverbal du bébé » [36].
L’existence de la PPN vient de la prise en compte des aléas
survenant dans ces processus. Aléas d’origines multiples et dont
l’importance modifie fondamentalement la construction du
bébé mais pas irrémédiablement. La PPN s’appuie sur ces
nouvelles connaissances pour créer des réponses souples,
diversifiées et multidisciplinaires afin de répondre aux besoins
des enfants et de leurs parents. Le projet est de modifier le cours
des évènements, non pas vers une histoire normée ou norma-
tive, mais vers une histoire personnelle structurante. Les formes
de réponses thérapeutiques qui se sont mises en place se
fondent sur l’expérience des secteurs de pédopsychiatrie et
tiennent compte des facteurs particuliers liés à l’âge des enfants.
■ Pathologies
À quels types de pathologies s’adressent ces soins ? Comment
s’inscrivent dans le bébé les dysfonctionnements interactionnels
pathologiques ? Bullinger nous éclaire sur ces processus chez le
tout-petit lorsqu’il nous décrit le fonctionnement d’une « boucle
archaïque » [9]. Lors de dysfonctionnements interactionnels, que
ce soit dû à la mère, au bébé ou aux deux, nous percevons une

atteinte des capacités de dialogue qui s’exprime dans la syn-
chronisation tonicoémotionnelle. L’équilibre entre la régularité
(de la vigilance, des flux sensoriels, du milieu humain, des
représentations), la régulation tonique (dans les échanges
physiques) et le fonctionnement de ces capacités de dialogue et
de synchronisation tonicoémotionnelle constituent ce que
Bullinger appelle la « boucle archaïque » sur laquelle (et à
laquelle) s’appuie (s’intrique) la boucle cognitive. Les aspects
tonicoémotionnels et cognitifs sont entièrement liés [9].
Dépression maternelle
Ainsi, la dépression maternelle peut rendre inadéquate la
synchronisation de l’accordage qui s’appuie sur le dialogue
tonique. Le partage émotionnel est pauvre dans ces cas et le
bébé ne peut développer l’attention conjointe nécessaire au
développement cognitif. Il ne peut être indifférent à la thymie
maternelle qui s’exprime autant à travers le tonus utilisé dans
l’ajustement postural que dans les échanges de mimiques et de
sons [18]. Le dialogue tonique, associé à un échange de regard
pauvre, non centré sur la fovea, dessine une interaction
spécifique. Un des premiers signes de souffrance chez le bébé est
son expression tonique associée à un évitement fréquent du
regard (signe de retrait affectif avant d’être signe d’un ensemble
diagnostique) [39]. Cette question de la dépression maternelle est
tout à fait centrale en PPN, même si la question de la carence,
des négligences et de la discontinuité est finalement plus
problématique et plus délicate encore dans son approche
thérapeutique (cf. infra).
L’inadéquation maternelle aux besoins psychiques du bébé
dans cette constellation dépressive crée des dysfonctionnements
dans l’accordage affectif. Le retrait émotionnel dans les échan-
ges, l’absence de plaisir partagé, la dimension opératoire,
« figée », des soins, prenant une dimension technique, n’ali-
mentent pas la psyché naissante de l’enfant. Le portage est
souvent inadéquat, les interactions pauvres, les mimiques
succinctes, la parole non seulement réduite mais dotée de
caractéristiques mélodiques et rythmiques qui ne permettent
pas de soutenir les échanges, si bien que le bébé s’en détourne
fréquemment. Ces mères réagissent peu ou douloureusement
aux manifestations de leur bébé qu’elles ne peuvent consoler
puisque rien en elles ne les console. La mère est présente mais
son objet intérieur est mortifère, l’enfant s’en détourne ou se
l’approprie, ce qui met en danger réel son potentiel de vie
psychique [40].
Dépression du bébé
Le bébé peut être lui aussi déprimé, cette expression peut être
le résultat de la dépression maternelle (ce qui n’en est pas
l’unique issue cependant) [41]. Le retrait interactif et la perte du
plaisir s’expriment à travers une pauvreté psychomotrice qui,
avec les troubles somatiques et les troubles de l’attachement,
sont les manifestations premières dont la nature peut être
relevée grâce à une observation descriptive fine s’appuyant
également sur le contre-transfert de l’observateur [39]. Les assises
narcissiques de l’enfant sont profondément touchées et mena-
cent son développement ultérieur.
Mère psychotique
Dans les situations où la mère est psychotique, malgré une
prégnance forte des mécanismes psychotiques dans les interac-
tions, nous pouvons constater dans un premier temps (1 à
2 mois) un maintien de la fonction maternelle apparemment
bénéfique pour le bébé [42]. La dépendance totale du bébé et la
relation fusionnelle qu’il établit rencontrent des capacités
maternelles adéquates à ses besoins. C’est parfois une insuffi-
sance de notre connaissance clinique du bébé durant cette
période qui nous laisse le penser. Nous avons encore à travailler
sur ce temps spécifique des 40 premiers jours du bébé. Dès que
le bébé commence à manifester une ébauche d’individualisation
(lors de l’apparition du sourire, du décollement de la tête du
corps de la mère, de l’augmentation des plages d’éveil) appa-
raissent des perturbations. L’individuation (son ébauche), les
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale ¶ 37-200-B-25
demandes plus grandes d’interactions révèlent de nombreuses
perturbations : réponse inadéquate et inversée de la mère aux
sollicitations de l’enfant, projection du délire ou des fantasmes
maternels, séduction primaire, excitation, intrusion psychique
ou retrait [7]. L’enfant exprime sa souffrance par un évitement
du regard, une hyper- ou hypotonie, une vigilance visuelle, une
recherche d’appui sur le soignant (dans un cadre thérapeutique).
L’enfant « apprend » à connaître les états maternels et à s’y
adapter. Il exprime ou réprime ses besoins en fonction de l’état
psychique de sa mère. Il devient « économe », « hypermature »
si la relation n’est pas trop désorganisante, intrusive, imprévisi-
ble. L’enfant dans ce dernier cas est en danger, les angoisses
deviennent inaménageables lors des rapprochés intrusifs ou des
lâchages successifs. Ces perturbations sont parfois compensées
par la relation au père s’il parvient à reconnaître la pathologie
de la mère et l’impact que celle-ci a sur son bébé. Il n’est pas
rare cependant que, malgré un discours sur la réalité de la
maladie maternelle, le père la dénie au quotidien et laisse, trop
volontiers, l’enfant seul avec elle.
Les perturbations des relations entre les parents et le bébé, les
défauts de stimulation, les carences, ont un impact sur le
fonctionnement des enfants. Ce sont les plus fréquentes et pas
les moins complexes à soutenir et à traiter.
Carences de maternage
Quand nous parlons de carences de maternage, nous regrou-
pons les carences affectives et les carences de stimulation. Elles
ne sont jamais seules, l’enfant peu stimulé peut être dans une
relation fusionnelle narcissique à la mère qui ne perçoit pas son
existence en dehors d’elle ou être, à l’inverse, dans une carence
d’amour.
L’objet maternant est absent ici, non pas par dépression mais
faute d’être investi souvent par des parents eux-mêmes carencés,
sans appui sur des expériences infantiles affectives personnelles.
Ils ne peuvent puiser dans des images parentales suffisamment
bonnes pour s’identifier à leurs parties bébé qui ouvriraient la
voie vers leur bébé réel.
Plus fréquemment, associées à ces carences, se retrouvent les
inadéquations, l’absence de continuité, la surstimulation et la
submersion du bébé par les projections parentales qui provo-
quent nombre de manifestations corporelles et somatiques [10].
Les parents ne peuvent respecter le rythme du bébé dans
l’interaction, durant ses retraits cycliques. Le jeune enfant
répond également à ces débordements ou à ces dyschronies par
des retraits, un vide psychique, un désinvestissement de la
fonction motrice d’exploration.
Le bébé ne peut anticiper les modalités relationnelles, les
soins qui lui seront donnés. La capacité maternelle de pare-
excitation ne lui est que rarement offerte, si bien qu’il ne peut
réellement l’intégrer [38]. Cette fonction habituelle de pare-
excitation s’appuie sur la capacité qu’a la mère de régresser
durant cette période néonatale, sous la forme d’une crise
d’identité précoce nécessaire qui lui permet d’avoir accès aux
parties enfouies de son psychisme en lien avec sa propre petite
enfance et à ses relations à sa mère. Cette régression, qui n’est
cependant pas totale, la rend apte à offrir son appareil psychi-
que comme contenant capable de métaboliser les émotions, le
vécu du bébé et d’y répondre de façon adéquate.
Ce qui caractérise ces interactions, c’est l’imprévisibilité dans
la discontinuité, laissant l’enfant en état d’insécurité. Cette
discontinuité est souvent marquée par une proximité corporelle
alliée à des lâchages sans qu’une bonne distance ne soit trouvée
pour des échanges de regard soutenus par un « bon portage ».
Les soins corporels sont défaillants, non enveloppants, parfois
ils évitent les zones sexualisées dans une attitude phobique ou
au contraire trop insistants donnant le sentiment d’une fascina-
tion par une sexualisation crue.
Les échanges verbaux suivent les états émotionnels des
parents, de la relation du couple. Ils peuvent devenir crus et
violents.
Le bébé a à se construire au milieu de ce qui ressemble à un
chaos, il peut paraître très attaché à sa mère, cherchant à lui
plaire et développant des stratégies pour survivre. Rapidement,
il retourne l’agressivité contre lui et met en place des rythmies
5
37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale
pour y faire face. Fréquemment, l’observation révèle des enfants
atoniques, avec une activité exploratoire particulièrement
pauvre, une absence d’investissement du corps qui semble sans
perception de l’inconfort et de la douleur dans lesquels il est.
Les troubles de l’attachement signent plus objectivement
l’installation de ces modalités relationnelles. L’attachement
insécure-évitant qui se dessine révèle la pauvreté du développe-
ment de la pensée, des affects, du récit, de la capacité de rêverie,
de celle d’être seul à côté d’un adulte [13]. Le nourrisson annule
parfois ses mouvements créatifs dans ce type de relation à des
parents préoccupés où l’environnement fait défaut.
Maltraitance
L’enfant maltraité n’a pas de sécurité interne, si bien qu’il ne
peut se fier à son ressenti interne lors d’interactions comportant
des messages rassurants. Il reste vigilant, surveillant le monde
physique, il ne peut ainsi se laisser aller au jeu et plus tard au
faire semblant, et lorsqu’il l’ébauche, il laisse découvrir un
monde interne terrifiant. Lors de violence parentale, l’enfant est
sous une double emprise, celle de la violence de l’un et celle de
la terreur de l’autre. Le monde est alors doublement effrayant.
La maltraitance, la violence atteignent la possibilité de jouer,
de mettre en scène ses émotions et ses idées, de les relier avec
les évènements extérieurs. Avec une mentalisation pauvre,
l’enfant a tendance de ce fait à la répétition.
Très souvent, nous percevons chez ces très jeunes enfants
l’ébauche de représentations, mais elles sont inadéquates,
globales, sans souplesse et vite court-circuitées. La vie psychique
interne est restreinte, l’expérience de soi est discontinue.
L’observation de ces bébés est difficile car les parents pren-
nent le devant de la scène, leur histoire « fascine », fait écran à
l’attention que nous devons porter à ces jeunes enfants. Une
observation très soigneuse et continue permet une évaluation de
ses atteintes et de ses besoins. L’illusion serait de croire qu’un
simple changement de l’environnement pourrait modifier et
faire disparaître les manifestations. Mais l’enfant s’est construit
avec ces formes relationnelles, il les a déjà intériorisées. La
pathologie du lien demande de l’attention contenante, un
soutien des capacités parentales (même si elles sont succinctes),
une continuité sécurisante afin que des modifications puissent
voir le jour.
■ Traitement
Le soin en PPN a plusieurs axes d’intervention.
Grossesse
Pour les femmes enceintes (chapitre que nous traiterons
rapidement et qui pourrait donner lieu à un autre travail),
l’approche est diverse, et fonction des symptômes et des
pathologies. Les sages-femmes sont les premiers interlocuteurs
avec les médecins généralistes, les gynéco-obstétriciens. Les
psychiatres et les pédopsychiatres interviennent soit en conti-
nuité des soins antérieurs (femme déjà suivie par un psychiatre),
soit indirectement par l’intermédiaire de reprise ou analyse de
pratique, soit en second à la demande des professionnels
concernés par la grossesse.
Lorsque la grossesse se déroule sans aggravation ou sans
perturbation du déroulement habituel, les sages-femmes sont à
même de soutenir la femme et le couple. En revanche, dès que
des inquiétudes particulières apparaissent, il n’est pas rare que
les psychiatres soient interrogés, consultés. C’est le cas lors
d’insomnies précoces non résolutives, associées à une dimension
obsessionnelle vis-à-vis du symptôme, lors de fatigues ou
douleurs somatiques envahissantes en particulier musculaire. Il
en est de même lors de dépression, de délire, de troubles de
l’identité, de dépersonnalisation, toutes manifestations psycho-
tiques qui s’aggravent, d’addiction que les futurs parents ne
parviennent pas avec les sages-femmes à contrôler suffisam-
ment. Enfin, les situations de grande vulnérabilité demandent
un étayage supplémentaire afin de faciliter le lien avec le futur
bébé [43].
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Les traitements sont le plus souvent ambulatoires, en colla-
boration avec les partenaires concernés et choisis par le couple.
Les sages-femmes doivent adapter leur suivi à ces futures
mamans en tenant compte de leurs angoisses, de leur représen-
tation de la grossesse, du bébé, de la projection possible ou non
dans le futur, des angoisses de mort et dans le troisième
trimestre de l’anticipation de l’après-naissance avec présentation
des professionnels de la petite enfance (infirmière puéricultrice
de protection médicale et infantile [PMI] par exemple). Vers
6-7 mois de grossesse et parfois avant, nous réalisons des
indications d’hospitalisation (temps plein, de jour, partielle)
dans les unités mères-bébés où une sage-femme intervient. Ces
hospitalisations permettent à certaines femmes de calmer une
angoisse massive, de retrouver le sommeil, de s’apaiser, de voir
leurs douleurs diminuer. La relation de confiance qui se
construit alors facilite grandement la préparation à la naissance,
le retour à la maison ou une hospitalisation mère-bébé à la
sortie de la maternité. Les résultats sont nettement meilleurs
dans ces cas en comparaison avec les hospitalisations décidées
lors du séjour à la maternité. Elles permettent une continuité et
une cohérence dans les soins, le soutien dans l’avant et l’après
qui concerne la périnatalité.
Période postnatale
Après la naissance, l’intervention la plus classique est celle
des entretiens psychothérapeutiques développés par Palacio-
Espasa [7]. Si le processus thérapeutique vise l’espace entre la
mère et le bébé, c’est par l’intermédiaire de la mère qu’il est
atteint. Il s’agit de modifier les investissements de la mère sur
le bébé uniquement dans ce secteur et non tout le fonctionne-
ment psychique de la mère. Les représentations mentales de la
mère, de sa relation à sa propre mère et de celle au bébé sont
touchées. Très fréquemment, ce travail thérapeutique sur la
relation ne donne pas lieu à interprétation sur le transfert. Le
thérapeute aide la mère à reconnaître les manifestations, les
expressions de l’enfant et leur retentissement en elle-même tant
au niveau de ses perceptions, de ses émotions que de ses
représentations mentales. Il atteint alors la question des
identifications maternelles et des projections dont le bébé est le
support dans une dynamique transgénérationnelle. Cette notion
d’identification est particulièrement sensible à cette période de
la vie où la préoccupation maternelle primaire est le reflet de
ces identifications régressives indispensables qui touchent
d’ailleurs aussi les soignants, mais dans une moindre mesure.
Le système dyadique est malléable, il permet un jeu entre
réception des projections du bébé et leur transformation grâce
à une ouverture suffisante de la mère. Cette ouverture est
maintenue par l’identification régressive et cette transformation
est possible grâce au lien conservé, chez la mère, entre processus
primaire et processus secondaire. La mère joue une fonction
organisatrice du monde interne de l’enfant à partir de l’atten-
tion qu’elle lui porte [44]. Elle donne ainsi une figuration aux
éprouvés infantiles, elle dessine les contours de l’affect dans la
relation qu’elle crée, processus ancré dans la relation corpo-
relle [11]. Lorsque la mère ne peut remplir cette fonction soit par
défense contre une régression trop risquée, soit par identifica-
tion projective pathologique, soit par absence de capacité de
mise en relation, c’est le soignant qui prête à la dyade cette
fonction d’attention. Il met en marche une fonction de filtre
entre les deux ayant pour but de protéger la mère des projec-
tions et des pulsions infantiles en lui offrant les éprouvés
infantiles sous des formes plus nuancées et d’autre part proté-
geant l’enfant des retours non transformés des émotions
maternelles [45]. Le soignant vient comme un réceptacle aidant
au transcodage de l’histoire qui s’écrit. Le partage des affects
passe par le soignant qui aide les deux partenaires à intérioriser
cette fonction grâce à une reconnaissance commune
progressive.
Observation thérapeutique
En PPN, suivant le courant de l’observation psychanalytique
du bébé de Bick et les effets thérapeutiques de la méthode qui
ont été constatés puis théorisés par Houzel [8], l’observation

thérapeutique s’est développée comme un instrument privilégié
d’approche chez le nourrisson [46]. Cette technique demande
beaucoup de qualités chez le soignant et en particulier celles de
l’attente, de l’attention, de la capacité à tolérer les projections
et à ne pas se protéger systématiquement par les défenses liées
au savoir qui justifierait une explicitation trop rapide, trop
immédiate. Elle nécessite la capacité à se laisser imprégner par
l’ambiance fortement émotionnelle de ces moments de la vie
sans intervention brutale pour en sortir.
L’espace ouvert par la présence bienveillante et respectueuse
du soignant atténue les projections sur le bébé, dévie sur le
soignant les éléments négatifs et agressifs, soutient le parent
dans sa fonction grâce à une identification du parent à cette
personne. De même, on constate que le bébé s’appuie sur
l’attention psychique de celle-ci. L’observateur fait le tri,
atténue, transforme et clarifie le contenu des interactions,
rendant ainsi la relation plus harmonieuse [31].
Les soins diffèrent suivant les pathologies interactionnelles et
leur origine. En PPN, les réponses sont majoritairement ambu-
latoires, réalisées sous forme d’entretiens thérapeutiques, de
consultations conjointes, d’observation thérapeutique à domi-
cile ou sur le lieu de vie de l’enfant, de travail en réseau direct
et indirect avec les professionnels de la petite enfance, de soins
en psychomotricité. Les hospitalisations mères-bébés se sont
multipliées ces dernières années à temps plein, à la semaine et
à la journée.
Familles carencées
La dynamique interactionnelle diffère suivant les difficultés
parentales. Dans le cas des familles carencées, la défaillance
parentale est au premier plan, avec une parentalité mal intégrée
qui s’exprime par une discontinuité des échanges, une trop
grande proximité lors des interactions ne respectant pas les
besoins émotionnels et le rythme du bébé, enfin une défaillance
des soins corporels. Les nourrissons sont en insécurité, vivent
dans un monde chaotique et développent des stratégies pour
survivre, mais ces défenses altèrent leur développement. Ils sont
atoniques ou hypertoniques, vigilants, ont peu d’activité
exploratoire du monde des objets et de leur corps (cf. supra).
Rapidement, ils manifestent des troubles de l’attachement bien
observés dans les troubles de la régulation des affects [2].
Le traitement, très bien décrit par Lamour, se situe en premier
dans l’accompagnement des parents : travail à domicile, obser-
vation thérapeutique [10]. La stabilité du cadre, le maintien du
lien, l’appui sur les compétences parentales, l’aide parallèlement
apportée sur le plan social et quotidien (intervenantes sociofa-
miliales par exemple) rendent possibles des modifications
relationnelles.
Durant les 2 premiers mois, des dispositifs liés à la PMI,
comme celui mis en place par Rochette à Lyon, peuvent être
préventifs d’une évolution apparemment répétitive et inélucta-
ble. Il s’agit de ritualiser ce passage et de soutenir ainsi ce travail
de naissance par une métabolisation-transformation du vécu
complexe du post-partum grâce au groupe. « Ces groupes
soutiennent le travail psychique de la mère et la croissance
psychique du bébé en créant les conditions d’une relance
fantasmatique et identificatoire via le groupe notamment à
travers les phénomènes de départicularisation du vécu, de
diffusion des anxiétés et de diffraction sur les soignants » [38].
Il est cependant très difficile de faire face aux fréquentes
crises que ces familles traversent. Elles mettent à mal le travail
en réseau, et la cohérence est toujours à maintenir et même à
rétablir, aidés par l’analyse des projections et des clivages vécus
puis agis par les professionnels ; ceci pour prévenir les lâchages,
les ruptures et les séparations répétitives infligées à ces enfants.
Toutes les autres formes de soins peuvent être envisagées
suivant les manifestations constatées : groupes mères-bébés,
suivi psychomoteur...
Mère psychotique
Les bébés dont la mère est psychotique et qui n’ont pas de
suppléances intrafamiliales (père, grand-mère...) sont soumis à
une autre forme d’interaction. Durant les 40 premiers jours de
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale ¶ 37-200-B-25
vie de l’enfant, il n’est pas rare que la mère offre un contenant
de qualité en fournissant une fusion qui satisfait les deux
partenaires. Les signes commencent à apparaître dès que le bébé
commence à s’éveiller, à entrer dans une relation avec une
ébauche d’individuation.
Les observateurs montrent que les interactions visuelles sont
difficiles dans ces cas. La mère n’entre pas dans l’échange de
regard ou son regard est ailleurs, le bébé répond alors rapide-
ment par l’évitement afin de se protéger du monde interne
maternel. Nous constatons et favorisons le fait que le bébé
s’appuie sur le regard du soignant familier lors des hospitalisa-
tions ou lors des entretiens thérapeutiques. À l’absence
d’échange mutuel s’associent des paroles dont la modulation
n’est pas liée au contexte, elle est souvent répétitive et ne
s’accorde pas aux échanges qui passent par d’autres canaux. Le
plus souvent, les interactions vocales sont pauvres. Le portage,
les interactions corporelles ne sont pas en harmonie avec les
autres interactions dès lors qu’il s’agit d’autre chose que d’avoir
le bébé contre soi. Le bébé glisse sur les genoux maternels, la
tête bascule hors des bras. L’enfant doit s’adapter et souvent il
le fait. Il sait attendre, être passif, se mouler à sa mère, ne pas
être intrusif à son égard mais à quel prix ! Le soignant déploie
sa fonction d’arrière-plan ou d’enveloppe afin d’atténuer ces
phénomènes. Parfois, à l’inverse, le rapproché est intolérable et
le bébé est mis à distance. Dans ce cas, l’alerte est plus rapide
et mène à une décision de soins plus intense, de relais ou à
l’extrême de placement.
La question qui se pose alors est celle de la reconnaissance
ultérieure des émotions par le bébé et le travail des soignants se
fait autour de ce dialogue des émotions au moyen de l’attention
psychique portée dans l’observation thérapeutique.
L’élaboration des représentations des pulsions, l’organisation
des affects et la mise en sens des émotions sont la base de
l’action thérapeutique. Lors des hospitalisations mère-bébé, les
soignants s’attachent à cette fonction contenante autour du
bébé et de sa mère afin qu’il développe ses compétences et que
s’organise son fonctionnement mental à travers les échanges
corporels [32]. Le psychomotricien fait un travail conjoint avec
une infirmière puéricultrice ou une infirmière référente de la
dyade pour un travail progressif de reconnaissance et de soutien
à l’individuation du bébé à travers des ateliers massages ou des
ateliers « bébé » avec les mamans. Le père, quand il peut être
présent, participe à ces efforts de triangulation.
Dépression maternelle
Lorsque les mamans sont plongées dans une dépression, le
premier temps est celui de la protection du bébé et de sa
« revitalisation » narcissique par les soignants référents. La
maman demande le plus souvent un relais que le bébé cherche
d’ailleurs. Toute la délicatesse réside dans le fait de restituer le
lien aux deux partenaires. La mère est dans un retrait parfois
complet vis-à-vis de son bébé, « au mieux » l’accordage affectif
est discordant. L’enfant se contente du minimum et se retire de
l’interaction, comme il se retire de son corps en devenant atone.
Lorsque nous intervenons précocement ou qu’un relais a été
fourni par la famille, le bébé montre vite des compétences, se
réanime avec plaisir et il est souvent prêt à renouer avec sa
mère dès que l’état de celle-ci s’améliore [47].
Relations parents-bébé pathogènes
Enfin, nous avons à faire face à des relations parents-bébés
qui restent pathogènes quoi que nous fassions et sans place-
ment possible ou souhaitable de l’enfant. Le travail sur la
relation se poursuit mais ne suffit manifestement pas. Une
action directe auprès du bébé parallèlement au travail thérapeu-
tique sur la relation, aux soins portés à la mère, s’avère alors
nécessaire. Dans ce domaine, l’évaluation du fonctionnement
du bébé est une composante essentielle du travail thérapeutique
et préventif. Le bébé est notre baromètre de la relation, nous
sommes à son écoute, nous lui portons attention. Cette évalua-
tion exige une clinique très précise afin de ne pas perdre de vue
l’objectif premier qu’est le développement du bébé. L’état
maternel, le discours de la femme, des adultes autour et leur
7
37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale
comportement font trop souvent écran à ce qui se passe entre
les parents (la mère) et le bébé. Notre regard et notre attention
sont souvent détournés, notre évaluation faussée et le travail
thérapeutique mis à mal.
Souffrance du bébé
Les signes de souffrance du bébé sont d’autant plus subtils
que le bébé est jeune. Durant les 2 premiers mois, période
fusionnelle, il est rare d’appréhender des signes du nourrisson
et de la relation qui nous est peu accessible. Nous avons à
construire une clinique des 2 premiers mois afin d’assurer une
meilleure prévention.
Le corps et le langage corporel du bébé sont les véritables
voix de cette souffrance possible vécue dans la relation. L’éva-
luation des signes repose sur la lecture des observations avant
toute appréciation, toute critériologie. Dans ces observations,
nous puisons autant d’éléments propres à nous inquiéter que
propres à soutenir la relation et le bébé dans leurs ressources et
leurs compétences. C’est pourquoi, nous préférons privilégier le
récit aux échelles d’évaluation qui obturent parfois les capacités
de chacun. Évaluer les capacités du nourrisson, les relations
qu’il a avec ses parents et son environnement, évaluer la
parentalité font partie intégrante de la PPN, évaluer-soigner-
prévenir est une triade qui fonctionne simultanément et dont
les termes ne peuvent être facilement dissociés.
Nous souhaitons que l’approche thérapeutique qui s’appuie
sur le développement du bébé suivant ses propres ressources soit
renforcé en PPN. L’institut de Loczy a montré combien l’activité
motrice autonome du bébé est importante pour l’évolution, et
combien l’intrication psyché et soma s’impose à nous à cet âge
de la vie [48]. Nous n’isolons pas ces bébés qui consultent ou
sont hospitalisés avec leur mère (leurs parents), mais nous leur
offrons des temps pour des interactions respectueuses de cette
activité motrice libre sous l’attention de leur mère et/ou sous
l’attention du soignant [49]. Cet intérêt que nous portons très tôt
à son activité motrice autonome, à ses temps et ses rythmes, à
une présentation adaptée des objets, à l’environnement propice
à susciter une sécurité interne de qualité est fait pour l’aider à
son développement sensorimoteur, source de sa construction
psychique.
L’observation du bébé favorise son activité libre sur laquelle
s’élaboreront ses sensations et ses émotions, se différencieront
des invariants d’où émergeront des représentations. Le bébé est
intéressé par ses propres expériences, il perçoit sa capacité à les
maîtriser et intériorise cette confiance dans la sécurité qui lui est
offerte. Il pourra s’appuyer secondairement sur cette confiance
dans ses capacités émergeantes.
Dans le cas de désordres, de désorganisations relationnelles
mère-bébé, l’expérience de Pikler à Loczy est à prendre en
considération [50]. Des relais qui s’appuient sur ces capacités du
nourrisson peuvent être mis en place de façon séquentielle soit
dans les unités mères-bébés, soit en ambulatoire sur des temps
de prise en charge en psychomotricité par exemple, mais aussi
sous la forme de crèches thérapeutiques dont le concept serait
à développer [51]. Il est cependant clair que le but du soin et son
terme ne sont pas d’établir une relation idéale mais de permet-
tre une relation viable pour les deux partenaires, fût-elle
atypique.
Placement provisoire
Lors de désordres trop graves dans la relation parentale, les
unités mères-bébés sont amenées à travailler dans le cadre
d’ordonnances de placement provisoire prononcées par le juge
pour enfant. La mesure est souvent confiée à l’Aide sociale à
l’enfance (ASE). Elle contient parfois une forme d’injonction de
soin dans ces unités fixant ainsi un cadre précis de travail. Mais
c’est parfois après un temps d’hospitalisation dans ces mêmes
unités que la dimension pathogène de la relation et ses effets
sur le bébé deviennent manifestes, obligeant à un signalement
par le pédopsychiatre et éventuellement une décision de
placement par le juge.
Une fois le placement effectué, nous nous sommes interrogés
sur les effets particulièrement toxiques (et que nous constations
8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
sur les enfants plus grands en pédopsychiatrie) du maintien de
certaines relations de mères envahies par des mécanismes
psychotiques sur leur bébé. Nous avons mis en place une
modalité de rencontres que nous appelons « médiations théra-
peutiques » qui se déroulent dans l’unité mère-bébé en présence
d’une infirmière. Ces médiations thérapeutiques offrent un
contenant et une fonction de pare-excitation à la relation
mère(père)-bébé. L’enfant prend appui sur le soignant dans la
rencontre avec le parent. Le soignant restitue les manifestations
du bébé aux parents sous forme accessible et reconnaissable par
eux, et en retour atténue les projections parentales.
Ce travail s’est développé suivant des indications thérapeuti-
ques précises en accord avec la justice ou l’ASE. Il a une double
fonction : permettre la rencontre entre le(s) parent(s) et le bébé
en atténuant au maximum les effets pathogènes, poursuivre les
soins à la relation afin que la représentation parentale ne soit
pas, chez l’enfant, source d’une angoisse ou d’un processus
pathogène qui se poursuit bien au-delà du temps de la
rencontre [40].
Pour certaines situations, le placement n’a pas de raisons
objectives et pourtant les préoccupations sont bien là ; elles sont
développementales pour le bébé, actuelles ou préventives face à
des négligences, des discontinuités graves et des risques forts de
maltraitance. Nous envisageons une formule innovante que
nous nommons « crèche thérapeutique » qui s’appuie sur
une élaboration de notre pratique (projet bipartite, pédopsy-
chiatrie–PMI).
Les jeunes enfants qui profiteraient de cette formule sont
dans des situations suffisamment fréquentes de troubles rela-
tionnels, de discontinuité dans l’accordage, de dysfonctionne-
ments dans la mise en place des processus d’attachement, de
carences de soins, de microruptures de l’attention, d’inadapta-
tion. Ces inadéquations dans les réponses provoquent des
troubles chez l’enfant qui apparaissent a minima à partir de
2-3 mois, mis en évidence par une observation descriptive et
participante très fine, en deçà des signes alimentaires habituels,
des reflux gastro-œsophagiens, des pleurs excessifs, des insom-
nies et des tensions corporelles. Dès son quatrième mois, le bébé
présente des signes que seule l’observation dans l’unité d’hos-
pitalisation mère-bébé permet : absence de rassemblement des
deux hémicorps, pauvreté de l’investissement des objets,
évitement dans les échanges et plus clairement à partir de
6-8 mois absence d’investissement du bas du corps. Ces enfants
n’ont pu construire un sentiment de sécurité, bloqués dans leur
exploration par un autoagrippement, ils n’ont pas de jeu avec
leurs pieds, ni de bascule, ni de possibilité de rester à se
mouvoir sur un tapis, ils sont ligotés dans un siège et déjà dans
des phénomènes excessifs de projections. La relation d’objet est
pauvre, nous constatons une hypo- ou hypertonicité, une
passivité, des troubles alimentaires, du sommeil, des pleurs
incessants ou au contraire une absence d’expression. Vers
9-12 mois, l’enfant se présente déjà avec un retard des acquisi-
tions ou une hyperactivité préjudiciable à la découverte des
objets et au développement cognitif, un retard psychomoteur
touchant souvent la partie inférieure du corps.
Ces situations surviennent alors même qu’un soin est ins-
tauré mais insuffisant soit en ambulatoire ou sur des périodes
séquentielles. Le bébé se retrouve avec ses parents sur des durées
assez longues sans médiateurs. Ces soins seraient à poursuivre
en crèche thérapeutique afin de protéger le bébé sur des temps
plus longs, dans un contexte l’autorisant à effectuer sa propre
expérience de la motricité, à construire des liens substitutifs
continus de qualité et sécures. Pour poursuivre la construction
du lien avec les parents, au-delà des visites à domicile par le
professionnel référent, il est prévu que les parents soient
présents une demi-journée par semaine dans la crèche pour
partager la vie avec leur enfant et l’équipe dans une expérience
qui se vit en commun.
Travail sur la stabilité
Le travail sur la stabilité se réalise en permettant à l’enfant
d’expérimenter l’équilibre et le déséquilibre sans danger [49].
Pour ces bébés qui ont souvent vécu des tensions comme
inhérentes à leurs sensations corporelles (portage inadéquat,
 De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale ¶ 37-200-B-25

soins discordants non conformes aux besoins du moment...), il
est intéressant de susciter chez eux la capacité de se faire du
bien, de rater un peu sans punition ou sans conséquence grave,
réparer la déception, la douleur ou le chagrin produits, la
capacité de faire pour soi plutôt que pour égayer l’autre ou
atténuer son agressivité. L’organisation d’une telle crèche tient
compte de ces objectifs : l’environnement doit être stable, on
doit pouvoir y tomber sans se faire mal, expérimenter la
motricité sans danger. Des zones de « solitude » sous le regard
bienveillant des adultes, aménagées afin de favoriser le travail
de pensée en particulier par l’usage des capacités motrices pour
soi (mobilité, jeu moteur, manipulations, expérimenta-
tions...) [52] . Les apprentissages ne sont que secondaires et
n’interviennent pas dans leurs formes premières, les enfants
sont là sans idée d’activités d’éveil pour accumuler sous forme
éducative des capacités cognitives ou des savoirs anticipés.
La PPN est complexe, elle est confrontée à la reconnaissance
et aux soins portés à la relation qui se noue entre un bébé et
ses parents, et parfois à la nécessité de tenir compte de la
sensibilité du bébé, de ses angoisses qu’il exprime à travers son
corps. Il faut pouvoir apporter à ce bébé un sentiment de bien-
être, restaurer sa sécurité, soutenir ses capacités et les restituer à
ses parents pour qu’ils puissent se sentir soutenus par leur
enfant.
Alimenter la relation et trouver une place à l’activité libre
demandent à s’appuyer sur une observation attentive et respec-
tueuse de la part du soignant qui acquiert une connaissance du
fonctionnement intime de la dyade dont il a la charge. Donner
à l’enfant les possibilités d’un attachement sécure à ses parents,
soutenir les parents pour qu’ils puissent recevoir cet enfant,
favoriser la relation dans ses modalités créatives seraient le pari
de la PPN.

Émotions
L’attention aux émotions de l’enfant, que ce soit sous forme
de retrait, de colère, de manifestations digestives, de troubles du
sommeil etc. permet de les atténuer et de les transformer en ■ Références
élément pensable mais sans interprétation, uniquement dans [1]
une capacité de les recevoir, de ne pas s’en éloigner, d’accueillir
le chagrin, la dépression, le manque comme dans la vraie [2]
vie [37]. Le chant, la respiration, la voix humaine peuvent être
des médiateurs pour dire les émotions ensemble, découvrir, [3]
ressentir la beauté.
[4]
Fonction contenante
[5]
La fonction contenante de la crèche est tout à fait essen-
[6]
tielle [32] pour ces enfants au vécu douloureux (dont ils ne
reconnaissent pas même la douleur). Ils sont souvent dans la [7]
discontinuité, suspendus dans un vide psychique et parfois
physique à travers le portage en sachant que ce qui se passe sur [8]
le plan psychique s’exprime par le corps et vice versa. Réguler
les tensions, les successions d’évènements, lutter contre la dis- [9]
continuité demandent le déploiement d’une fonction de
contenance de qualité et celle-ci se met en place par la présence, [10]
la continuité, l’offre de point d’appui, le quotidien corporel :
explorer le dedans et le dehors physique, c’est explorer les [11]
éprouvés, les émotions, le lâchage. S’installer dans les lieux est
possible dans la durée et la répétition rassurante offrant un [12]
investissement stable, c’est enfin appréhender le déroulement
du temps dans sa prévisibilité [48]. Avant d’incorporer psychi- [13]
quement une expérience, il faut la vivre dans un environne- [14]
ment sécurisant, qui favorise l’expérimentation, les allers-
retours, les hypothèses, la non-destructivité des faits et des [15]
émotions, s’autoriser des mouvements entre savoir et ne pas
savoir sans être anéanti. Cette fonction de contenance aura [16]
besoin de temps pour agir positivement afin d’éviter que les
[17]
bébés tiennent à leur vécu antérieur comme seul possible,
[18]
comme seul vécu auquel ils s’accrochent dans la répétition, [19]
dans la nécessité qu’ils éprouvent à s’agripper sur du connu [20]
même destructeur pour leur épanouissement. L’utilisation des [21]
défenses rigides, de la répétition des schémas d’attachement, du
gel des capacités sensorielles et motrices est un des obstacles [22]
majeurs, qui ne peut être modifié que dans ce contexte et avec [23]
la participation des parents afin qu’ils reconnaissent leur enfant [24]
comme le leur dans cette nouvelle modalité relationnelle. [25]
[26]
■ Conclusion
[27]
[28]
La PPN en est au début de son essor, elle doit poursuivre
l’exploration du champ de la connaissance du bébé, en particu-
[29]
lier sur ses 40 premiers jours. L’interaction affective s’exprime à [30]
travers des signaux minimes, perçus uniquement grâce à une
observation effectuée par des professionnels particulièrement [31]
bien formés à cette technique. À chaque dyade, un langage
corporel particulier et une découverte pour le professionnel. À
chaque fois se pose la question de ce qui se passe pour ce [32]
bébé-là avec cette maman, ce papa, cet environnement précis.
Comment soutenir le parent dans sa relation au bébé, comment [33]
donner confiance au bébé en ses propres compétences ?
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N. Garret-Gloanec, Pédopsychiatre (nicole.garret@wanadoo.fr).

CNP-HOME, Centre hospitalier universitaire de Nantes, 27, square La Pérouse, 44000 Nantes, France.
Y. Gloanec, Pédopsychiatre, chef de service.
Centre psychothérapique pour jeunes enfants, Centre hospitalier universitaire de Nantes, 11, rue du Douet-Garnier, 44000 Nantes, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Garret-Gloanec N., Gloanec Y. De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-B-25, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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10 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 ¶ 37-190-A-30

Épidémiologie des troubles

psychiatriques en pédopsychiatrie
E. Fombonne

Cet article fait la synthèse des résultats des enquêtes épidémiologiques des troubles psychiatriques chez
l’enfant et l’adolescent. Nous donnons les estimations des taux de prévalence, les tendances liées à l’âge
et au sexe, et, lorsqu’ils sont disponibles, les taux d’incidence. Nous commençons avec une revue des
enquêtes qui donnent une estimation de la morbidité globale liée aux troubles psychiatriques. Nous
résumons ensuite les résultats des enquêtes épidémiologiques pour des troubles spécifiques comprenant :
l’autisme et les troubles envahissants du développement, le trouble déficitaire de l’attention, les troubles
anxieux et obsessif compulsif, les troubles affectifs comportant la dépression majeure et la dysthymie, les
troubles des conduites alimentaires, la schizophrénie et le trouble bipolaire. Nous concluons en donnant
des estimations du nombre d’enfants affectés en France aujourd’hui par chacun de ces troubles. On
estime de manière conservatrice qu’un enfant sur huit souffre d’un trouble psychiatrique à n’importe quel
moment.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Autisme ; Trouble déficitaire de l’attention ; Anxiété ; Trouble obsessif compulsif ; Dépression ;
Trouble des conduites alimentaires ; Schizophrénie ; Trouble bipolaire

Plan ¶ Abus de substances, comportements suicidaires 15

Abus de substances 15
¶ Épidémiologie et santé mentale de l’enfant et de l’adolescent 1 Comportements suicidaires 16
¶ Autisme et troubles envahissants du développement 3 ¶ Estimations pour la population française 16
Définition et concepts diagnostiques 3
Données épidémiologiques sur l’autisme 4
Données épidémiologiques sur les troubles apparentés
à l’autisme
Conclusion
4
4
■ Épidémiologie et santé mentale
¶ Troubles déficitaires de l’attention (TDA) de l’enfant et de l’adolescent
(syndrome hyperkinétique) 4
Définition et concepts diagnostiques 4 L’épidémiologie consiste en l’étude de la distribution des
Données épidémiologiques 6 maladies dans les populations humaines et des facteurs qui
Conclusion 6 influencent cette distribution. Les protocoles d’étude les plus
couramment utilisés sont les études prospectives (où les sujets
¶ Troubles anxieux 6
sont sélectionnés selon qu’ils sont exposés ou non à un facteur
Définition et concepts diagnostiques 6
Données épidémiologiques 6
de risque dont on veut étudier l’impact sur l’incidence d’une ou
Conclusion 9 plusieurs maladies) et les études cas-témoins (où des sujets
malades sont comparés à des sujets contrôles pour leur exposi-
¶ Troubles obsessifs-compulsifs (TOC) 9 tion passée à un ou plusieurs facteurs de risque). Les études
Définition et concepts diagnostiques 9
transversales, ou études de prévalence, sont une variante
Données épidémiologiques 9
d’enquête où l’état de santé des sujets et leur exposition à des
Conclusion 9
facteurs de risque sont mesurés simultanément. [1] La majeure
¶ Troubles dépressifs 9 partie des enquêtes épidémiologiques conduites de 1960 à
Définition et concepts diagnostiques 9 1990 en psychiatrie infantojuvénile correspond à ce type
Données épidémiologiques 9 d’enquête. Toutefois, la tendance récente est de recourir aux
Conclusion 12 études longitudinales qui seules permettent d’examiner le rôle
¶ Troubles des conduites alimentaires (anorexie et boulimie) 12 étiologique des facteurs de risque et d’identifier les mécanismes
Définition et concepts diagnostiques 12 psychopathologiques.
Données épidémiologiques 12 La plupart des études épidémiologiques visent à obtenir des
Conclusion 14 estimations non biaisées de la fréquence de survenue des
¶ Schizophrénie et troubles bipolaires de l’enfant maladies dans les populations concernées. Parmi les indicateurs
et de l’adolescent 14 épidémiologiques les plus couramment utilisés, figurent les taux
Définition et concepts diagnostiques 14 de prévalence et les taux d’incidence. La prévalence d’une
Données épidémiologiques 15 maladie représente la proportion de sujets dans une population
Conclusion 15 qui est atteinte de la maladie à un instant donné ; ce taux

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie
Tableau 1.
Étude épidémiologique de Chartres : prévalence des troubles psychiatriques chez les enfants de 8-11 ans.
Troubles du comportement
Sexe
garçons 9,3 (2,1)
filles 3,2 (1,4)
Type d’école
publique 6,6 (2,1)
privée 4,1 (1,1)
classes spéciales 16,8 (4,8)
Âge
8-9 ans 7,4 (2,3)
10-11 ans 5,3 (2,3)
Sévérité
mineur (CGAS ≥ 61) 3,7 (1,6)
sévère (CGAS < 61) 2,8 (0,6)
Total 6,5 (0,8)
a
Les taux de prévalence se rapportent aux 3 derniers mois.
b
Comprend les troubles mixtes (à la fois émotionnels et comportementaux).
s’exprime comme une proportion et est sans unité. Les taux de
prévalence sont souvent calculés pour une période de temps
qui, en psychiatrie, varie typiquement de 1 à 12 mois ; par
exemple, on calcule le taux de prévalence au cours des 6 der-
niers mois comme étant la proportion de sujets dans une
enquête ayant souffert du trouble considéré à n’importe quel
moment au cours des 6 derniers mois, même s’ils n’en souffrent
plus au moment précis de leur participation à l’enquête. Un
type de période de prévalence utilisé très souvent en épidémio-
logie psychiatrique est la prévalence sur la vie, qui représente la
proportion de sujets dans une population qui rapportent avoir
eu à n’importe quel moment de leur vie le trouble investigué.
Cette mesure est utilisée en épidémiologie psychiatrique car elle
ne dépend pas d’une datation précise du début des troubles
(particulièrement difficile à obtenir pour la plupart des troubles
psychiatriques), ni de la durée des troubles. En effet, pour les
périodes plus courtes, les taux sont proportionnels à la durée de
la maladie et reflètent du même coup non seulement l’inci-
dence de la maladie dans la population mais aussi des caracté-
ristiques évolutives de la maladie, ou liées à son traitement et à
sa prévention. Un autre indicateur est l’incidence, une mesure
dynamique qui reflète la force de la morbidité d’une maladie
dans les populations humaines. L’incidence est calculée en
rapportant le nombre de nouveaux cas survenus au cours d’une
période d’observation donnée au nombre de personnes indem-
nes de troubles au début de la période d’observation. L’inci-
dence s’exprime soit sous forme d’un taux par personne et par
unité de temps, soit sous la forme d’un risque. La plupart des
données épidémiologiques en psychiatrie sont des données de
prévalence ; il existe quelques estimations de l’incidence, par
exemple pour l’anorexie mentale et la boulimie, l’autisme, la
dépression ou la schizophrénie. Afin de mesurer la prévalence
ou l’incidence des troubles psychiatriques, une définition de la
maladie et un mode d’évaluation de l’état de santé des indivi-
dus est nécessaire. Depuis 30 ans, les progrès dans la recherche
en psychiatrie ont été rendus possibles notamment par le
raffinement de la nosologie, par le développement de critères
diagnostiques opérationnels, par l’analyse empirique de leur
performance, par l’évaluation systématique de la fiabilité inter-
juges et l’identification progressive des sources d’erreur ou
d’imprécision dans le processus diagnostique, et par la valida-
tion systématique des entités diagnostiques à l’aide d’études
familiales, biologiques, génétiques, psychologiques, longitudi-
nales et thérapeutiques. Les classifications actuellement utilisées
par les chercheurs sont la CIM-10 [2, 3] et le DSM-IV [4], qui,
pour la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, présentent peu
de différences substantielles.
L’épidémiologie en psychiatrie de l’enfant a commencé avec
les études menées dans l’île de Wight, en Angleterre, au milieu
des années 1960 [5] dont les avancées méthodologiques ont été
2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
[8]
Taux de prévalence a (erreur standard)
b Troubles émotionnels Tous les troubles
5,6 (3,4) 15,0 (4,6)
6,3 (1,9) 9,5 (2,8)
5,9 (2,8) 12,5 (4,3)
6,6 (0,8) 10,7 (1,4)
3,4 (4,0) 20,2 (5,8)
5,7 (2,7) 13,1 (3,2)
6,3 (2,9) 11,6 (4,7)
2,8 (0,9) 6,6 (2,2)
3,1 (1,5) 5,9 (1,5)
5,9 (1,8) 12,4 (2,8)
reprises ensuite dans les études ultérieures. Depuis lors, les
protocoles d’études épidémiologiques chez l’enfant ont reposé
sur l’investigation des troubles psychiatriques par des moyens
d’évaluation standardisés (questionnaires de dépistage et
entretiens diagnostiques) de validité et fiabilité connues, sur
l’utilisation de plusieurs sources d’informations (enfant, parent,
professeur), sur le recours à un protocole en deux phases
comportant une phase de dépistage par questionnaires sur
l’ensemble de la population étudiée, suivie d’une deuxième
phase d’évaluations approfondies sur des groupes d’enfants
sélectionnés d’après les résultats du dépistage, sur le choix d’une
définition diagnostique reposant à la fois sur la présence de
symptômes et sur une diminution de l’adaptation et un reten-
tissement sur le fonctionnement psychologique et social. Une
étude épidémiologique similaire à l’enquête de l’île de Wight a
été menée en France dans la région de Chartres chez des
enfants d’âge scolaire. [6-8] Ses principaux résultats sont résumés
dans le Tableau 1.
Le Tableau 2 [8-23] présente les résultats de quelques grandes
enquêtes récentes, en fournissant le taux de prévalence pour
l’ensemble des troubles psychiatriques et, parfois, une estima-
tion séparée pour la morbidité attribuable aux troubles émo-
tionnels (troubles anxieux et affectifs) et aux troubles
comportementaux (troubles oppositionnels et des conduites, et
troubles hyperkinétiques). Ces taux reflètent la morbidité
psychiatrique globale attribuable aux troubles psychiatriques
communs, mais ils n’incluent généralement pas celle liée à des
troubles plus rares (par exemple, l’autisme) qui ne peuvent être
étudiés qu’avec d’autres méthodes d’enquêtes. Des revues
détaillées des enquêtes générales de santé mentale de l’enfant
apparaissent régulièrement dans la littérature. [24-26] Dans son
analyse détaillée de 49 études épidémiologiques menées de 1965
à 1993, Verhulst a conclu qu’un taux de prévalence moyen de
12,3 % pouvait être retenu pour tous les troubles psychiatriques
communs confondus. Le taux obtenu dans la seule étude
française (12,4 %, cf. Tableau 1) [8] est concordant avec cette
estimation. Les taux globaux varient assez peu avec l’âge, avec
une tendance à une légère augmentation à l’adolescence dans
certains travaux. Cependant, l’analyse des taux spécifiques à
certains troubles psychiatriques montre des effets plus marqués
de l’âge. Par exemple, la dépression et l’anorexie mentale sont
rares chez l’enfant et leur incidence augmente massivement
au cours de l’adolescence. Les troubles hyperkinétiques ou
l’autisme infantile ont, au contraire, un âge précoce d’appari-
tion. Dans l’ensemble, les troubles psychiatriques impliquant
des perturbations du développement des fonctions psychologi-
ques de base sont plus fréquents chez les garçons, de même que
les troubles extériorisés du comportement. À l’inverse, les
perturbations affectives et émotionnelles sont plus fréquentes
chez les filles. Ces différences sont robustes et ont été mises en
 Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

Tableau 2.
Prévalence des troubles psychiatriques communs dans des enquêtes épidémiologiques récentes.
Auteurs Site Âge Nbre Instruments / Prévalence
de patients diagnostic
Période Au moins Au moins un N’importe
un trouble trouble du quel trouble
émotionnel comportement
Costello et al. [9] Great Smoky Mountains, 9,11,13 4,500 CAPA / DSM-III-R 3 mois 6,8 6,6 20,3
Caroline du Nord
Verhulst et al. [10] National, Pays-Bas 13-18 780 DISC-C et -P / 6 mois 7,9 E ou P 35,5 E ou P
DSM-III-R 0,9 E et P
4,0 E et P
Fombonne [8] Chartres, France 6-11 2 441 ICD-9/ Île de Wight 3 mois 5,9 6,5 12,4
module
Steinhausen et Zurich, Suisse 7-16 1 964 DISC-P / DSM-III-R 6 mois 6,5 22,5
al. [11]
Simonoff et al. [12] Virginie, États-Unis 8-16 2 762 CAPA/ DSM-III-R 3 mois 8,9 7,1 14,2
Esser et al. [13] Mannheim, Allemagne 8 1 444 Entretien clinique / 6 mois 6,0 6,0 16,2
ICD-9
Anderson et al [14] Dunedin, 11 925 DISC-C / DSM-III 1 an 7,3 11,6 17,6
Nouvelle-Zélande
Offord et al. [15] Ontario, Canada 4-16 2 679 Entretien structure 18,1
/ DSM-III like
Bird et al. [16] Porto Rico 4-16 777 DISC/ DSM-III 17,9
Fergusson et al. [17] Christchurch, 15 986 DISC/ DSM-III-R 27,3
Nouvelle-Zélande
Ford et al. [18] Angleterre 5-15 10 438 DAWBA/ ICD-10 3 mois 4,3 5,8 9,5
et Pays de Galles
Morita et al. [19] Gunma prefecture, Japon 12-15 1 999 Île de Wight 3 mois 15,0
interview/ICD-9
Vikan [20] Troendelag Nord, 10 1 510 Île de Wight 3 mois 5,4
Norvège interview/ICD-9
Lewinsohn et al. [21] Oregon, États-Unis 16-18 1 710 K-SADS/ DSM-III-R Actuelle 1,8 9,6
Jeffers et Dublin, Irlande 9-12 2 029 Île de Wight 3 mois 25,4
Fitzgerald [22] interview/ICD-9
Breton et al. [23] Québec, Canada 6-14 2 400 Dominique-DISC2/ 6 mois 19,9P
DSM-III-R 15,8E
E P
: Enfant comme source d’information ; : Parent comme source d’information.

évidence dans plusieurs pays à un niveau symptomatique [7, 27]
et diagnostique. Les études mettent généralement en évidence
une association positive avec les classes sociales les plus basses.
Des comparaisons régionales et entre zones rurales et urbaines
ont aussi montré que les taux de symptômes et troubles
psychiatriques sont plus élevés dans les villes que dans les
campagnes, reflétant la concentration dans les zones urbaines
de facteurs ou situations à risque pour le développement de la
psychopathologie. Des études transculturelles comparant des
enfants/adolescents de pays différents et évalués au moyen
d’instruments rigoureusement identiques ont montré un certain
nombre d’invariants dans l’expression des troubles psychopa-
thologiques ainsi que certaines différences culturelles dans leur
appréciation par les adultes. [28-30] Par exemple, dans une
comparaison de deux grandes enquêtes menées dans la popula-
tion générale avec le même questionnaire, les parents français,
comparés aux parents américains, trouvent plus de problèmes
chez leurs enfants, notamment de nature émotionnelle, et
évaluent leurs enfants comme étant moins socialement
compétents. [28]
Les travaux épidémiologiques récents ont été caractérisés par
des techniques d’échantillonnage et des méthodes d’analyse des
données plus complexes. [31] De nombreux instruments d’éva-
luation ont été développés au cours des 20 dernières années,
qu’il s’agisse de questionnaires, d’entretiens diagnostiques ou
des moyens de mesure des facteurs de risque (événements de
vie, relations intrafamiliales ou avec les pairs, attributs psycho-
logiques, etc...). [32] L’accent a aussi été mis sur la fréquence de
la comorbidité entre différents troubles psychiatriques et la
nécessité d’élucider mieux ce phénomène, [27, 33-35] sur l’impor-
tance de développer des études sur des tranches d’âge particu-
lières (adolescence, âge préscolaire) et sur l’importance d’exa-
miner simultanément l’effet de facteurs de risque mesurés dans
des domaines différents (biologique, social, génétique, etc.). [36]
L’adoption de plus en plus fréquente de protocoles d’étude
longitudinaux a permis de mettre en évidence des facteurs de
risque impliqués causalement dans la genèse de troubles
psychiatriques ainsi que des facteurs protecteurs qui réduisent
l’impact de facteurs de risques connus, d’identifier les facteurs
associés à la persistance des troubles (souvent distincts de ceux
impliqués dans la genèse des troubles), et d’examiner les liens
(continuités et discontinuités) entre pathologie de l’enfant et
celle de l’adulte. [36, 37] Combinés à l’étude d’échantillons
informatifs au plan génétique (études de jumeaux ou d’enfants
adoptés), ces protocoles permettent de mieux apprécier l’effet de
facteurs génétiques, d’environnement et de leurs interactions
dans le développement des états psychopathologiques. Plutôt
que d’être un moyen de recensement ou de comptage adminis-
tratif des troubles psychiatriques des enfants, les méthodes
épidémiologiques sont désormais devenues un outil indispensa-
ble pour tester des hypothèses sur les modèles psycho-
pathologiques.
■ Autisme et troubles envahissants
du développement
Définition et concepts diagnostiques
Les troubles envahissants du développement sont une classe
de troubles définis par un début précoce (les premiers symptô-
mes sont observés par les parents avant l’âge de 3 ans), et une
altération profonde du développement dans trois domaines : le
langage et la communication, les interactions sociales, et les
activités, le jeu et les intérêts qui tendent à être stéréotypés,
répétitifs, ritualisés, et manquant d’imagination. Les symptômes

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 3
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie
associés varient en fonction de l’âge et de la présence et sévérité
d’un retard mental associé. Ainsi, le langage peut être complè-
tement absent ou réduit à quelques mots sans utilisation
compensatoire de gestes pour communiquer avec autrui, ou
bien il peut être bien développé mais marqué par des anomalies
de la pragmatique, c’est-à-dire de la capacité à utiliser le langage
pour communiquer dans des situations sociales. Chez le même
individu, la présentation clinique change avec la maturation, et
un jeune enfant sans langage, sans contact oculaire ni intérêt
pour les autres, continuellement fasciné par la lumière et ses
reflets, peut devenir plus tard un enfant au langage bien
développé, démontrant son affection à ses parents et cherchant
à jouer avec d’autres enfants, et intéressé par une gamme plus
diversifiée d’activités et de jeux. Le trouble autistique, ou
autisme infantile, est la forme la plus typique et la plus sévère
des troubles envahissants du développement. Le syndrome
d’Asperger correspond à une forme d’autisme où le développe-
ment du langage et les fonctions cognitives sont préservés.
L’autisme atypique, ou trouble envahissant du développement
non spécifié, est diagnostiqué chez les enfants qui ne remplis-
sent pas tous les critères diagnostiques de l’autisme au complet.
Une forme très rare d’autisme avec retard mental sévère, le
trouble désintégratif de l’enfance, est diagnostiquée chez les
enfants dont l’autisme apparaît après le deuxième anniversaire,
par une perte brutale des acquisitions et des compétences
suivant une période de développement normal. L’autisme
touche quatre fois plus de garçons que de filles, est associé à un
retard intellectuel dans environ 70 % des cas, et survient dans
toutes les classes sociales. Des facteurs génétiques encore mal
connus sont impliqués dans l’étiologie.
Données épidémiologiques sur l’autisme
Les premières études épidémiologiques de l’autisme ont
débuté dans le milieu des années 1960 en Angleterre [38] et,
depuis lors, des études ont été conduites dans la plupart des
pays occidentaux (dont trois en France). Les résultats de 32
études publiées dans la littérature internationale sont résumés
dans le Tableau 3 [38-69] où les études apparaissent par ordre de
publication. L’âge des enfants étudiés varie mais la plupart des
études sont concentrées sur l’âge scolaire (âge médian : 8,3 ans).
La taille des populations varie également (étendue : 826 –
899 750 ; médiane : 65 700). Le protocole de la plupart des
enquêtes consiste en plusieurs phases de dépistage des cas, par
l’envoi de lettres ou questionnaires aux professionnels de santé
et de l’éducation de terrain, ou par l’inspection de registres
administratifs de l’éducation spécialisée ou de dossiers hospita-
liers. Les enfants sélectionnés par ce dépistage sont, dans une
deuxième étape, soumis à une investigation plus détaillée visant
à confirmer le diagnostic. Les taux de participation à ces études,
tant des professionnels de terrain sollicités que des familles, sont
très élevés. Les moyens d’évaluation et critères diagnostiques
utilisés varient d’une étude à l’autre, avec le passage progressif
des critères de Lotter et de Rutter dans les années 1960-1970,
aux critères diagnostiques du DSM-III dans les années 1980, puis
à ceux du DSM-IV et de la CIM-10 depuis 1995. Parce que la
méthodologie des enquêtes varie considérablement pour des
facteurs critiques autres que les critères diagnostiques, il est
difficile d’évaluer l’impact spécifique des critères diagnostiques
sur les estimations des taux de prévalence.
Les taux de prévalence varient de 0,7/10 000 à 72,6/10 000
(médiane : 8,6/10 000). La précision obtenue dans l’estimation
des taux de prévalence est très variable, comme l’indiquent les
intervalles de confiance associés aux estimations ponctuelles.
Des études de très petite taille donnent souvent des taux élevés.
Il existe une corrélation significative positive entre l’année de
publication et le taux de prévalence (r = 0,70). Pour retenir un
taux de prévalence moyen actuel, nous avons donc exclu deux
études de taille trop petite (population < 10 000) ainsi que celles
conduites avant 1987 pour tenir compte des changements
intervenus depuis 15 ans dans les conceptions de l’autisme.
Pour les 19 études restantes, le taux moyen de prévalence est de
11,1/10 000 (médiane : 9,5/10 000). De manière conservatrice,
un taux de 10/10 000 peut être retenu pour l’autisme.
4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
L’augmentation des taux de prévalence depuis 20 ans a
alimenté un débat sur l’existence d’une véritable épidémie
d’autisme. [70, 71] En fait, il est vraisemblable que cette augmen-
tation reflète surtout un élargissement de la définition de
l’autisme et une meilleure reconnaissance de l’autisme par les
professionnels et le public. Les données actuelles ne permettent
pas de conclure à une augmentation séculaire de l’incidence de
l’autisme. Il est néanmoins souhaitable que les pays modernes
se dotent de moyens de surveillance épidémiologique de
l’autisme dans les années à venir.
Données épidémiologiques sur les troubles
apparentés à l’autisme
La prévalence du trouble désintégratif (une forme d’autisme
avec retard mental sévère survenant après une période de
développement normal) est négligeable comparée à celle de
l’autisme, et a été estimée à environ 2/100 000 dans une analyse
de quatre études. [71] Des estimations de la prévalence du
syndrome d’Asperger ont été fournies dans quelques études [62,
72] mais ces taux, fondés sur des études très imprécises, sont
difficiles à retenir. Dans d’autres enquêtes récentes de plus
grande envergure, la prévalence du syndrome d’Asperger
apparaît être environ quatre fois moindre que celle de l’autisme
classique. [73] Enfin, dans la plupart des études, les auteurs ont
décrit de nombreux enfants ne remplissant pas exactement tous
les critères diagnostiques de l’autisme mais présentant des
troubles développementaux analogues et ne requérant certaine-
ment pas moins d’aide. La prévalence de ce groupe (trouble
envahissant du développement non spécifié : TEDNS ; aussi
appelé autisme atypique) est en général supérieure à celle de
l’autisme et est estimée à environ 1,5 fois celle de l’autisme. [71]
Dans une étude française conduite par l’INSERM, des résultats
semblables ont été obtenus. [57]
Conclusion
Un taux minimal de 10/10 000 pour la prévalence de
l’autisme peut être actuellement retenu. On peut provisoirement
estimer la prévalence du syndrome d’Asperger à 2,5/10 000 et
celle des TEDNS à 15/10 000. La prévalence de toutes les formes
de troubles envahissants du développement est donc au mini-
mum 27,5/10 000. Cette estimation est basée sur les études les
plus récentes et sur une analyse conservatrice des résultats
publiés. En fait, depuis 3 ans, plusieurs études de meilleure
qualité méthodologique ont montré des taux voisins de
60/10 000 pour tous les TED, [71] et ce taux apparaît de plus en
plus celui qui devrait être retenu pour la planification des
services.
■ Troubles déficitaires
de l’attention (TDA)
(syndrome hyperkinétique)
Définition et concepts diagnostiques
Le terme hyperactivité fait partie du langage courant des
adultes pour désigner un ensemble très vaste de comportements
allant de la simple exubérance aux comportements opposition-
nels variés. En psychiatrie, ce terme est utilisé dans un sens très
précis et beaucoup plus étroit pour désigner un syndrome
associant hyperactivité motrice, inattention et impulsivité. Les
caractéristiques comportementales qui définissent le syndrome
sont distribuées normalement dans la population et, par
conséquent, un certain degré d’arbitraire existe dans la sépara-
tion entre hyperactivité normale et syndrome hyperkinétique.
En Europe, la tradition psychiatrique a été conservatrice, le
terme de syndrome hyperkinétique étant typiquement réservé à
un petit groupe d’enfants (0,1 %) présentant des symptômes à
la fois précoces et très sévères. [74] La conception américaine a
été typiquement beaucoup plus large avec les définitions
originelles du DSM-III (ADDH : troubles déficitaires de l’atten-
tion avec hyperactivité) associées à une prévalence beaucoup
 Tableau 3.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Prévalence de l’autisme.
Année de Auteurs Pays Région Nombre Nombre de sujets % QI normal Sex-ratio Prévalence / 95% IC
publication de patients autistes (M:F) 10 000
1966 Lotter [38] Gde-Bretagne Middlesex 78 000 32 15,6 2,6 (23/9) 4,1 2,7 ; 5,5
1972 Brask [39] Danemark Aarhus County 46 500 20 - 1,4 (12/7) 4,3 2,4 ; 6,2
1970 Treffert [40] États-Unis Wisconsin 899 750 69 - 3,06 (52/17) 0,7 0,6 ; 0,9
1976 Wing et al. [41] Gde-Bretagne Camberwell 25 000 17 a 30 16 (16/1) 4,8 b 2,1 ; 7,5
1982 Hoshino et al. [42] Japon Fukushima-Ken 609 848 142 - 9,9 (129/13) 2,33 1,9 ; 2,7
1983 Bohman et al. [43] Suède County of Västerbotten 69 000 39 20,5 1,6 (24/15) 5,6 3,9 ; 7,4
1984 McCarthy et al. [44] Irlande Est 65 000 28 - 1,33 (16/12) 4,3 2,7 ; 5,9
1986 Steinhausen et al. [45] Allemagne Berlin-Ouest 279 616 52 55,8 2,25 (36/16) 1,9 1,4 ; 2,4
1987 Burd et al. [46] États-Unis Nord Dakota 180 986 59 - 2,7 (43/16) 3,26 2,4 ; 4,1
1987 Matsuishi et al. [47] Japon Kurume City 32 834 51 - 4,7 (42/9) 15,5 11,3 ;
19,8
1988 Tanoue et al. [48] Japon Sud Ibaraki 95 394 132 - 4,07 (106/26) 13,8 11,5 ;
16,2
1988 Bryson et al. [49] Canada Part de Nova Scotia 20 800 21 23,8 2,5 (15/6) 10,1 5,8 ; 14,4
1989 Sugiyama et Japon Nagoya 12 263 16 - - 13,0 6,7 ; 19,4
Abe [50]
1989 Cialdella et Mamelle [51] France 1 département (Rhône) 135 180 61 - 2,3 4,5 3,4 ; 5,6
1989 Ritvo et al. [52] États-Unis Utah 769 620 241 34 3,73 (190/51) 2,47 2,1 ; 2,8
1991 Gillberg et al. [53] Suède Göteborg S.O. + Bohuslän County 78 106 74 18 2,7 (54/20) 9,5 7,3 ; 11,6
1992 Fombonne et du Mazaubrun [54] France 4 régions 274 816 154 13,3 2,1 (105/49) 4,9 4,1 ; 5,7
14 départements
1992 Wignyosumarto et al. [55] Indonésie Yogyakarita (SE de Jakarta) 5 120 6 0 2,0 (4/2) 11,7 2,3 ; 21,1
1996 Honda et al. [56] Japon Yokohama 8 537 18 50,0 2,6 (13,5) 21,08 11,4 ;
30,8

Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

1997 Fombonne et al. [57] France 3 départements 325 347 174 12,1 1,81 (112/62) 5,35 4,6 ; 6,1
1997 Webb et al. [58] Gde-Bretagne Glamorgan, Sud Pays de Galles 73 301 53 - 6,57 (46/7) 7,2 5,3 ; 9,3
1997 Arvidsson et al. [59] Suède (côte O) Mölnlycke 1 941 9 22,2 3,5 (7/2) 46,4 16,1 ;
76,6
1998 Sponheim & Skjeldal [60] Norvège Akershus County 65 688 34 47,1 c 2,09 (23/11) 5,2 3,4 ; 6,9
[61] de
1999 Taylor et al. G -Bretagne Tamise Nord 490 000 427 - - 8,7 7,9 ; 9,5
1999 Kadesjö et al. [62] Suède (Centre) Karlstad 826 6 50,0 5,0 (5/1) 72,6 14,7 ;
130,6
2000 Baird et al. [63] Gde-Bretagne Tamise S.E. 16 235 50 60 15,7 (47/3) 30,8 22,9 ;
40,6
2000 Powell et al. [64] Gde-Bretagne Gde-Bretagne 25 377 62 - - 7,8 5,8 ; 10,5
2000 Kielinen et al. [65] Finlande Nord (Oulu et Lapland) 152 732 187 49,8 4,12 (156/50) 12,2
2001 Bertrand et al. [66] États-Unis Brick Township, New Jersey 8 896 36 36,7 2,2 (25/11) 40,5
2001 Fombonne et al. [67] Gde-Bretagne Angleterre et Pays de Galles 10 438 27 55,5 8,0 (24/3) 26,1 16,2 ;
36,0
2001 Magnússon and Saemundsen [68] Islande Île entière 43 153 57 15,8 4,2 (46/11) 13,2 9,8 ; 16,6
2001 Chakrabarti et al. [69] Gde-Bretagne Staffordshire 15 500 26 29,2 3,3 (20/6) 16,8 10,3 ;
(Midlands) 23,2 d
a
Ce nombre correspond à l’échantillon décrit dans Wing et Gould (1979).
b
Ce taux correspond au premier rapport sur cette enquête et est basé sur 12 sujets parmi les enfants âgés de 5 à 14 ans.
c
Dans cette étude, le retard intellectuel mineur était combiné au QI normal, tandis que les niveaux modéré et sévère de retard mental étaient groupés ensemble.
d
Pour les études de Goteborg menées par Gillberg et al. (Gillberg, 1984; Steffenburg and Gillberg, 1986; Gillberg et al., 1991) un examen détaillé montre qu’il y a un recouvrement des échantillons inclus dans chacune des 3 enquêtes; par
5

conséquent, seule la dernière enquête a été retenue ici.

37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie
plus élevée dans les études de population. Les travaux très
nombreux sur ce syndrome ont progressivement conduit à le
valider par des études longitudinales, familiales, thérapeutiques,
neuropsychologiques et génétiques ; actuellement, les concep-
tions du DSM-IV et de la CIM-10 sont très voisines, à la
terminologie près (ADHD ou syndrome hyperkinétique). Les
deux classifications requièrent la présence d’un nombre suffisant
de symptômes d’inattention et d’hyperactivité/impulsivité, non
congruents avec le niveau de développement général et persis-
tant depuis plusieurs mois, et ces symptômes doivent être
observables dans plusieurs contextes (par ex. à la maison et à
l’école) et être associés à des troubles de l’adaptation et du
fonctionnement social.
Données épidémiologiques
Des analyses partielles de la littérature ont été présentées par
Danckaerts et Taylor, [75] Swanson et al., [76] et Sandberg. [77] Les
études fondées sur des questionnaires seulement donnent des
taux généralement élevés de comportements d’hyperactivité,
impulsivité et inattention qui varient de 10 % à 30 %. Cepen-
dant, la validité des scores élevés sur des questionnaires par
rapport au diagnostic clinique est insuffisante. En conséquence,
seules les études ayant utilisé des méthodes diagnostiques pour
évaluer les TDA ont été retenues. Le Tableau 4 [8-18, 20-23, 78-85]
présente les résultats de 23 enquêtes donnant des estimations de
taux de prévalence des TDA définis par des critères diagnosti-
ques. La variabilité méthodologique dans les instruments, les
modes d’échantillonnage, la taille des échantillons doivent être
gardées à l’esprit. La plupart des études se sont concentrées sur
l’âge de l’école primaire qui est celui où le diagnostic est
habituellement fait et où les troubles sont les plus gênants pour
l’enfant. L’influence de la classification retenue pour définir les
cas est évidente. Les études utilisant le DSM produisent des taux
variant de 0,4 % à 16,6 % et le plus souvent compris entre 5 et
10 %. À l’inverse, les études reposant sur les définitions du
syndrome hyperkinétique de la CIM donnent des résultats
beaucoup plus bas, les taux variant de 0,4 % à 4,2 % avec une
moyenne de 2 % environ. Cette variation est particulièrement
nette lorsque l’on compare, dans une enquête donnée, les taux
obtenus selon que les auteurs ont appliqué l’une ou l’autre des
définitions, toutes choses étant égales par ailleurs. Dans les deux
études où cela a été fait, [84, 85] les taux varient d’un facteur 10.
Dans toutes les études où des taux sont fournis séparément par
sexe, les taux sont 3 ou 4 fois plus élevés chez le garçon, ce qui
montre que la surreprésentation des garçons observée dans les
centres de consultation ne reflète pas un biais de sélection.
Enfin, les données à l’adolescence sont plus rares. Il semble
néanmoins que, dans les études où plusieurs groupes d’âge ont
été étudiés simultanément [15, 83], les taux chez l’adolescent
soient plus bas.
Conclusion
Si l’on retient les conceptions strictes utilisées dans la CIM-
10 et qui sont associées aux formes les plus sévères de TDA (et
à celles qui bénéficieront le plus d’interventions) et qui sont
proches des conceptions cliniques européennes, un taux de
prévalence de 2 % pour la période de l’âge scolaire peut être
avancé. Ce taux s’applique aux deux sexes et la prévalence chez
les garçons est plus voisine de 3-4 %, et celle chez la fille de
1 %. Ce taux semble fléchir à l’adolescence.
■ Troubles anxieux
Définition et concepts diagnostiques
Les peurs, les inquiétudes et les phobies sont extrêmement
fréquentes chez l’enfant se développant normalement mais la
majorité d’entre elles n’interfèrent pas significativement avec le
fonctionnement de l’enfant et disparaissent avec la maturation.
Cependant, certains enfants éprouvent des troubles anxieux
constitués de symptômes qui sont très intenses et retentissent
6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
sur leur adaptation et/ou qui persistent anormalement long-
temps et bien après l’âge auquel ces symptômes disparaissent
dans le développement normal. Dans le passé, la notion de
troubles émotionnels (ou celle de trouble névrotique) incluait
toutes les formes d’anxiété et de perturbations affectives
considérées comme une seule catégorie. Actuellement, les
troubles anxieux sont séparés des troubles affectifs ou de
l’humeur et sont étudiés séparément. Parmi les troubles
anxieux, les nosographies distinguent plusieurs variantes.
L’anxiété de séparation (ADS) est caractérisée par une peur
intense d’être séparé des figures parentales pour des raisons
aussi variées qu’improbables. Les phobies spécifiques (P) sont
des peurs de stimuli circonscrits (qui changent avec l’âge : le
noir, les animaux, les fantômes...) associées à un évitement des
situations anxiogènes pour l’enfant et/ou une gêne psychologi-
que marquée. Les troubles anxieux généralisés (TAG) consistent
en anxiété persistante, diffuse et portant sur l’avenir, les
performances passées ou le sentiment d’incompétence person-
nelle, généralement accompagnée de signes physiques (tension
musculaire, difficultés de concentration et de sommeil, plaintes
somatiques diverses). La phobie sociale (PS) consiste en une
peur d’être observé et humilié par les autres dans des situations
sociales (parler en public, manger devant les autres, ...).
L’agoraphobie (A) consiste en une peur d’être éloigné de son
domicile ou de situations (par ex. foules) dont il peut être
difficile de s’échapper, ces symptômes étant ou non accompa-
gnés d’attaques de panique (AP), une autre forme de trouble
anxieux. Chacun de ces troubles est décrit en détail dans la
littérature. [86, 87]
Données épidémiologiques
Le Tableau 5 [8-10, 12-18, 21-23, 45, 82, 83, 88-96] résume les résultats
de 25 études épidémiologiques pour lesquelles des estimations
de la prévalence des troubles anxieux sont disponibles. Ces
études ont été réalisées au cours des 20 dernières années et ont
reposé sur des instruments et des concepts diagnostiques
changeants. Les nosographies ont été largement modifiées au
cours de cette période pour la définition des troubles anxieux
chez l’enfant et l’adolescent. Par exemple, le passage du DSM-
III-R au DSM-IV s’est traduit par le maintien d’une seule des
trois catégories diagnostiques de troubles anxieux de l’enfant,
celle d’anxiété de séparation (bien que la durée requise pour le
diagnostic de ce trouble ait été augmentée de 2 à 4 semaines).
La catégorie de trouble anxieux généralisé de l’enfance a disparu
et ces troubles sont désormais diagnostiqués avec les mêmes
critères que ceux utilisés chez l’adulte. Enfin, le trouble d’évite-
ment a disparu et est maintenant implicitement inclus dans la
catégorie de phobie sociale. Ces changements importants dans
les définitions sont sans doute à l’origine d’une fluctuation
importante des estimations qu’il est difficile d’interpréter.
Deuxièmement, les instruments diagnostiques utilisés dans
chacune de ces enquêtes varient dans leur couverture des
troubles anxieux et dans leurs propriétés psychométriques. En
général, la fiabilité test-retest pour les troubles anxieux est
médiocre, particulièrement chez les enfants jeunes, ce qui
souligne les problèmes inhérents à l’évaluation de ces troubles,
particulièrement dans un contexte épidémiologique. Troisième-
ment, des écarts importants dans les taux de prévalence
surgissent en fonction du type d’informant utilisé (parent ou
enfant) et de la façon dont les chercheurs ont résolu (ou pas)
ces écarts. Par exemple, une variation de 1 à 10 dans la préva-
lence est observée dans une étude [10] selon qu’un trouble est
considéré comme présent s’il est rapporté à la fois par le parent
et l’enfant ou bien par l’un ou l’autre seulement. Quatrième-
ment, pour les troubles anxieux encore plus que pour les autres
troubles, l’incorporation ou non, dans l’évaluation diagnostique,
d’un critère de retentissement sur le fonctionnement général
pour définir les « cas » explique également des variations
importantes dans les résultats. Les phobies spécifiques sont un
bon exemple de cela ; de nombreux enfants ont des peurs
circonscrites (peur des araignées ou des serpents, etc.) qui ne
sont pas nécessairement associées à des comportements d’évite-
ment marqués ou à un handicap majeur. Illustrant l’impact sur
 Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

Tableau 4.
Prévalence des troubles déficitaires de l’attention.
Auteurs Site Âge Nbre Instruments Diagnostic Prévalence %
de patients
Schachar et al. [78] Gde-Bretagne, Île de Wight 10-11 2 193 Échelles et interviews de Rutter et ICD-9 2
Graham
Gillberg et al. [79] Suède, Göteborg 7-8 3 448 questionnaire de Carey-MacDevitt ICD-9 2,2
Vikan [20] Troendelag Nord, Norvège 10 1 510 Échelles et interviews de Rutter et ICD-9 0,4
Graham
Shekim et al. [80] États-Unis, Midwest 9 114 DISC-C et P DSM-III 14
Satin [81] États-Unis, Long Island 6-9 94 Échelle de Conners DSM-III 7,6
Anderson et al. [14] Nouvelle-Zélande, Dunedin 11 782 Échelles de Rutter DSM-III 6,7
DISC-C 10,8G
2,1F
McGee et al. [82] Nouvelle-Zélande, Dunedin 15 943 RBPC DSM-III 2,1
DISC-C
Offord et al. [15] Canada, Ontario 4-16 2 679 CBCL DSM-III 4-11 ans : 10,1G - 3,3F
Survey Instrument 12-16 ans : 7,3G - 3,4F
Bird et al. [16] Porto Rico 4-16 777 CBCL,TRF DSM-III et 9,9
DISC-C et P CGAS
Velez et al. [83] États-Unis, État de New York 9-18 776 DISC-C et P DSM-III-R et 9-12 ans : 16;6
sévérité 11-14 ans : 12,8
13-18 ans : 9,9
15-20 ans : 6,8
Esser et al. [13] Allemagne, Mannheim 8 1 444 Entretiens parents et enfant ICD-9 4,2
8,3 G
13 ICD-9 1,6
3G
Taylor et al. [84] Gde-Bretagne, Newham 6-7 3 215 Échelles de Rutter et Conners, DSM-III 16,6
PACS CIM-10 1,7
Fergusson et al. [17] Nouvelle-Zélande, 15 986 RBPC DSM-III-R 2,8 E
Christchurch DISC 3,0 P
Lewinsohn et al. [21] États-Unis, Oregon 16-18 1 710 CES-D DSM-III-R 0,41
0,49 G
K-SADS
0,34 F
Fombonne [8] France, Chartres 6-11 2 550 CBCL, échelle B2 de Rutter ICD-9 1
Interview Île de Wight
Leung et al. [85] Hong Kong 7 3 069 Échelles de Rutter et Conners DSM-III-R 8,9 G
PACS CIM-10 0,78 G
Verhulst et al. [10] Hollande 13-18 853 CBCL, YSR DSM-III-R Parent : 1,8
Enfant : 1,3
DISC-C et -P et CGAS L’un ou l’autre : 2,6
Les deux : 0,4
Costello et al. [9] États-Unis, Caroline du Nord 9,11,13 4 500 CBCL DSM-III-R 1,94
2,90G
CAPA
0,95F
Steinhausen et al. [11] Suisse, Zürich 7-16 1 964 CBCL, YSR DSM-III-R 5,2
DISC-P

Breton et al. [23] Canada, Québec 6-14 2 400 Dominique DSM-III-R 6-8 ans : 3,8 E - 5,5 P
9-11 ans: 4,3 E - 4,0 P
DISC-2 12-14 ans: 1,8 E - 2,5 P
6-14 ans: 3,3 E - 4,0 P
Simonoff et al. [12] États-Unis, Virginie 8-16 2 636 CAPA DSM-III-R 2,4
avec sévérité : 1,4
Jeffers et Irlande, Dublin 9-12 2 029 Échelles de Rutter, entretiens ICD-9 2,1
Fitzgerald [22] diagnostiques Île de Wight
Ford et al. [18] Angleterre et Pays de Galles 5-15 10 438 SDQ, DAWBA DSM-IV 5-10 ans :
2,6G - 0,4 F
1,5 G+F
11-15 ans :
2,3G - 0,5 F
1,4 G+F
E
: enfant comme source d’information ; P : parents comme source d’information ; G : garçons ; F : filles.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 7
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

Tableau 5.
Prévalence des troubles anxieux.
Auteurs Site Nbre de Âge Prévalence a (%)
patients
ADS P PS TAG A AP ANX
Anderson et al. [14] Nouvelle-Zélande, Dunedin 792 11 3,5 2,4 0,9 2,9 7,4
Kashani et Orvaschel [88] États-Unis, Missouri 150 14 - 16 0,7 4,7 7,3 8,7
Offord et al. [15] Canada, Ontario 2 679 4 - 16 9,9 c
Bird et al. [16] Porto Rico 777 4 - 16 4,7 2,6
Velez et al. [83] États-Unis, État de New York 776 9-12 25,6 19,1 14,1
11-14 15,3 9,7
13-18 6,8 12,7
15-20 4,4 8,6
Bowen et al. [89] Canada, Ontario 1 869 12-16 3,6 2,4
Esser et al. [13] Allemagne, Mannheim 1 444 13 8,2 c

McGee et al. [82] Nouvelle-Zélande Dunedin 943 15 2,0 3,6 1,1 5,9 10,7
Whitaker et al. [90] États-Unis, New Jersey 5 108 14-17 3,7 0,6
Kashani et Orvaschel [91] États-Unis, Missouri 210 8 18,6 2,9 0 8,6 21
12 8,6 2,9 1,4 11,4 (13,8) b

17 11,4 4,3 1,4 17,1

Jeffers et Fitzgerald [22] Irlande, Dublin 2029 9-12 4,7 c

Fergusson et al. [17] b Nouvelle-Zélande, 986 15 0,5 5,1 1,7 4,2 10,8
Christchurch (0,1) (1,3) (0,7) (1,7) (3,9)
Lewinsohn et al. [21] i États-Unis, Oregon 1 710 15-18 0,18 1,4 0,94 0,47 0,41 0,35 3,16
4,21 1,99 1,46 1,29 0,70 0,82 8,77
Reinherz et al. [92] e États-Unis, Boston 386 18 11,2 14,6
Zohar et al. [93] e Israël, Recrues Armée 861 16-17 16,8 e 0,9 e 0,2 e

Feehan et al. [94] Nouvelle-Zélande, Dunedin 930 18 6,1 11,1 1,8 4,0 0,8 12,4
Fombonne [8] France, Chartres 2 158 6 - 11 5,9 c

Costello et al. [9] États-Unis, Caroline du Nord 4 500 9,11,13 3,49 0,27 0,58 1,67 0,07 0,03 5,69
Canals et al. [95] f Espagne, Catalogne 290 18 1,7 0 0,7 0,3 2,7
5,5 2,4 0,3 0 9
Simonoff et al. [12] j États-Unis, Virginie 2 762 8-16 7,2 21,2 8,4 10,8 2,7 35,8 c

1,5 4,4 2,5 4,4 1,1 8,9 c

Verhulst et al. [10] h Hollande 853 13-18 0,2 0,9 0,7 0,2 - - 1,9
1,8 12,7 9,2 3,1 2,6 0,4 23,5
Steinhausen et al. [45] Suisse, Zürich 1 964 7-16 0,8 5,8 4,7 2,1 1,9 11,4
Wittchen et al. [96] g Allemagne, Munich 3 021 14-24 1,8 2,6 0,5 1,6 1,2 9,3
2,3 3,5 0,8 2,6 1,6 14,4
Breton et al. [23] d Canada, Québec 2 400 6-14 2,6 4,9 3,1 9,1
0,9 1,9 2,8 4,8
Ford et al. [18] Angleterre et Pays de Galles 10 438 5-10 1,0 1,1 0,3 0,4 - - 3,1
11-15 0,5 0,9 0,4 0,9 0,2 0,3 4,6
a
ADS : anxiété de séparation ; P : phobie ; PS : phobie sociale; TAG : trouble anxieux généralisé ; A : agoraphobie ; AP : attaques de panique ; ANX : trouble anxieux.
b
Le premier taux est basé sur les interviews avec les enfants, le taux entre parenthèses sur celui avec les parents.
c
Troubles émotionnels (anxieux et affectifs).
d
La première ligne correspond aux taux basés sur les entretiens avec l’enfant, la deuxième à ceux basés sur les entretiens avec les parents et avec un critère supplémentaire de
sévérité.
e
Dans cette étude, les taux rapportés sont pour la vie entière.
f
La première ligne correspond au DSM-III-R, la deuxième à la CIM-10.
g
La première ligne correspond à la prévalence annuelle, la deuxième à la prévalence sur la vie.
h
La première ligne correspond aux troubles identifiés par les deux informants, la deuxième ligne à ceux identifiés par l’un ou l’autre des deux informants (parent ou adolescent).
i
La première ligne correspond à la prévalence actuelle, la deuxième à la prévalence sur la vie.
j
La première ligne correspond aux taux sans critères de sévérité, la deuxième avec un critère de sévérité.

les taux de critères de sévérité, les taux de prévalence varient de
1 à 5 pour l’anxiété de séparation et les phobies, et de 1 à
3 pour les phobies sociales et les troubles anxieux généralisés
dans l’étude de Virginie. [12] Finalement, une dernière difficulté
dans l’analyse des résultats tient au fait que très peu d’études
ont estimé l’ensemble des troubles anxieux simultanément, ce
qui reflète en particulier les différences d’âge dans les échan-
tillons (l’agoraphobie et les phobies sociales n’étant générale-
ment étudiées que chez les adolescents). Lorsque plusieurs
troubles anxieux sont étudiés, les taux de comorbidité entre les
différents types de troubles anxieux ne sont pas toujours
rapportés par les auteurs et, pour cette raison, il serait erroné de
simplement faire la somme des taux de prévalence obtenus pour
chacun des troubles anxieux spécifiques pour obtenir une
estimation de la prévalence de tous les troubles anxieux
confondus ensemble. Certains auteurs ont néanmoins rapporté
cette estimation séparément, ce qui est particulièrement utile
pour faire la synthèse des études.
Dans l’ensemble, les taux de prévalence ponctuels (excluant
les taux rapportés sur la vie entière) sont plus élevés pour
l’anxiété de séparation (étendue : 0,1 %-25,6 %), les phobies
spécifiques (étendue : 0,3 %-21,2 %) et les troubles anxieux
généralisés (étendue : 0,2 %-19,1 %). Les taux sont dans
l’ensemble moins élevés pour la phobie sociale (étendue : 0,3 %-
11,1 %), l’agoraphobie (étendue : 0,07 %-4 %) et le trouble
attaques de panique (étendue : 0,03 %-1,2 %). Quelques études
permettent d’observer les tendances liées à l’âge dans la même
enquête [18, 83, 91] qui montrent une décroissance des taux de

8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie

prévalence avec l’âge pour l’anxiété de séparation. Les autres
tendances sont peu marquées et varient d’une étude à l’autre.
Dans 14 études, les auteurs ont estimé la prévalence des
troubles anxieux, tous types confondus, et les taux varient de
1,9 % [10] à 21 %, [91] la majorité des études donnant des taux
compris entre 5 et 10 %. Dans cinq autres études, les estima-
tions globales portent sur les troubles émotionnels en général
(c’est-à-dire incluant aussi les troubles de l’humeur) et les
estimations varient de 4,7 % [22] à 9,9 %. [15] Les études portant
sur de grands échantillons et utilisant des méthodes rigoureuses
et conservatrices pour le diagnostic des troubles anxieux
donnent des résultats plus proches de 5 %. [9, 12, 18, 23] Dans
l’étude de Chartres, [8] le taux de prévalence des troubles
émotionnels était de 5,9 % (Tableau 1) ; comme la prévalence
des troubles dépressifs était de 0,5 %, le taux de troubles
anxieux peut être estimé dans cette étude à un peu plus de 5 %,
une estimation qui est parallèle à celles des autres études.
Conclusion
La prévalence des troubles anxieux spécifiques est difficile à
estimer avec précision. Pour les enfants d’âge scolaire, l’anxiété
de séparation, les troubles anxieux généralisés et les phobies
spécifiques sont responsables d’une morbidité non négligeable.
Ces troubles diminuent un peu de fréquence à l’adolescence
mais d’autres troubles anxieux plus typiques de l’âge adulte
(attaques de panique, phobie sociale, agoraphobie) apparaissent
à cette période de la vie. Si l’on combine ensemble tous les
troubles anxieux, une prévalence globale de 5 % peut être
retenue entre les âges de 5 et 18 ans.
■ Troubles obsessifs-compulsifs
(TOC)
Définition et concepts diagnostiques
Les troubles obsessifs-compulsifs consistent en la présence
intrusive d’obsessions sous la forme d’idées, de pensées,
d’images ou d’impulsions qui sont persistantes, récurrentes, et
produisent une anxiété et une gêne marquées chez le sujet qui
en reconnaît souvent le caractère incongru. Les obsessions les
plus fréquentes concernent la contamination par les germes, la
symétrie ou les catastrophes. Elles sont souvent accompagnées
de compulsions qui sont des actes destinés à réduire l’anxiété
engendrée par les obsessions (si l’obsession consiste à penser
qu’une porte n’est pas fermée, la vérification itérative qui
s’ensuit aide à réduire l’anxiété associée à la pensée obsédante).
Les compulsions les plus fréquentes consistent en rituels de
lavage, de vérification, de comptage ou de toucher. Les symp-
tômes des TOC sont remarquablement similaires chez l’adulte et
chez l’enfant ou l’adolescent. Chez le jeune toutefois, la
perception du caractère inapproprié des symptômes (égodysto-
nie) peut manquer.
Données épidémiologiques
L’incidence des TOC a été évaluée dans une étude longitudi-
nale [97] et des risques de 0,7 % (IC à 95 % : 0,12-1,34) pour les
TOC et de 8,4 % (IC à 95 % : 4,99-11,77) pour les TOC infra-
cliniques sur 1 an ont été estimés ; cependant, la petite taille de
l’échantillon et la durée très courte de l’étude rendent ces
estimations difficilement utilisables.
Les autres données épidémiologiques viennent de 14 études
de prévalence dont les résultats sont résumés dans le Tableau
6. [9-11, 21, 92, 93, 95-102] La plupart de ces études se sont concen-
trées sur les adolescents âgés de 13 ans ou plus. Les taux varient
de 6/10 000 à 4 % pour la prévalence actuelle, et une valeur
moyenne de 1 % peut être retenue. Les taux sont très voisins
chez les garçons et chez les filles. En général, le nombre de
sujets identifiés dans les enquêtes comme ayant un TOC
dépasse rarement la vingtaine, ce qui empêche d’étudier plus
finement les variations des taux en fonction de l’âge et du sexe,
et limite considérablement la possibilité d’examiner les facteurs
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30
de risque associés à ce trouble. Les quelques études portant sur
des échantillons de jeunes adolescents ou d’enfants d’âge
scolaire donnent des estimations plus basses des taux de
prévalence qui ne dépassent pas 0,2 % en dessous de 12 ans.
Une étude anglaise récente d’un grand échantillon représentatif
des enfants de 5 à 15 ans [102] permet d’examiner les tendances
liées à l’âge dans la même étude et montre une croissance
exponentielle des taux entre les tranches d’âge 5-7 ans et
13-15 ans. Les études montrent aussi qu’une proportion relati-
vement faible de jeunes souffrant d’un TOC sont en contact
avec des services, spécialisés ou non, alors que des traitements
efficaces sont désormais disponibles.
Conclusion
Les TOC sont des troubles relativement rares et qui sont plus
typiques de la seconde partie de l’adolescence. Un taux de
prévalence de 1 % peut être retenu pour les adolescents de 13 à
18 ans tandis qu’un taux beaucoup plus bas (0,15 %) paraît
s’appliquer aux enfants de 8 à 12 ans. La prévalence chez les
enfants plus jeunes est négligeable.
■ Troubles dépressifs
Définition et concepts diagnostiques
Le terme de dépression est utilisé de manière polysémique
tant dans la littérature générale que dans les journaux profes-
sionnels. Au moins trois usages techniques du terme dépression
sont repérables. Le premier est celui d’humeur dépressive, un
état psychologique non pathologique, qui fait partie de l’expé-
rience commune et est particulièrement fréquent au cours de
l’adolescence. La deuxième définition est celle d’un syndrome
dépressif consistant en une constellation de symptômes
(humeur dépressive, troubles du sommeil, fatigue, etc.) qui
tendent à être rapportés simultanément par certains sujets,
notamment lorsqu’ils remplissent des autoquestionnaires. Les
analyses factorielles de questionnaires généraux portant sur la
psychopathologie identifient ces syndromes ou « facteurs »
dépressifs sur la plupart des instruments disponibles. Un score
élevé sur ces facteurs permet de définir ce syndrome et d’iden-
tifier des sujets présentant un niveau élevé de symptomatologie
dépressive. Cependant, cette définition est fondée sur la
présence de symptômes seulement ; en outre, la différenciation
entre symptômes dépressifs et symptômes anxieux n’est géné-
ralement pas bonne. Le troisième niveau de définition est celui
de la dépression clinique au sens du diagnostic psychiatrique.
Cette définition repose sur trois éléments : la présence d’une
constellation de symptômes dépressifs, leur persistance sur
plusieurs semaines (au moins 2 semaines) et un retentissement
associé sur le fonctionnement social général (baisse de rende-
ment, difficultés relationnelles, isolement, incapacité à remplir
son rôle habituel, etc...). Les formes cliniques les plus commu-
nes de dépression sont la dépression majeure et le trouble
dysthymique. Les critères diagnostiques pour ces formes
cliniques de troubles de l’humeur chez l’enfant sont les mêmes
que ceux utilisés chez l’adulte à des modifications mineures
près.
Données épidémiologiques
Les résultats de 17 études épidémiologiques récentes menées
chez des adolescents sont résumés dans le Tableau 7 [9-12, 17, 21,
23, 90, 92, 94, 95, 103-108] et ceux de cinq études menées chez des
enfants dans le Tableau 8 [8, 23, 107, 109, 110]. En analysant ces
études, plusieurs aspects méthodologiques doivent être gardés à
l’esprit. En dépit de la variabilité des instruments et critères
diagnostiques utilisés, les définitions des troubles dépressifs sont
relativement stables d’une étude à l’autre. En revanche, les
études ayant adopté un protocole en deux phases ont reposé,
pour la phase de dépistage, sur des instruments différents dont
les qualités (sensibilité notamment) varient énormément d’un
instrument à l’autre. Relativement peu d’études ont utilisé des
9
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

Tableau 6.
Prévalence des troubles obsessifs-compulsifs.
Auteurs Site Nbre de patients Âge Instrument et diagnostic Prévalence % G/F (N ou
prévalence)
Flament et al. [98] États-Unis, 5 108 14-18 Leyton Inventory, 1,0 11 G – 9 F
New Jersey DICA/DSM-III 1,9 LT

Zohar et al. [93] Israël, 562 16-17 STOBS 3,56 LT 4,5 LT,G - 1,63 LT,F
Sélection armée DSM-III-R infraclinique : 1,25
Zohar et al. [99] Israël, 861 16-17 STOBS 2,3 LT 2,4 LT,G - 2,4 LT,F
Sélection armée DSM-III-R infraclinique : 4,0 LT infraclinique 4,1 LT,G
3,8 LT,F
Reinherz et al. [92] États-Unis, 384 17-18 YSR, Rosenberg 1,3 2G–6F
LT
Nord-Est DIS/DSM-III-R 2,1
Lewinsohn et al. [21] États-Unis, 1 710 14-18 CES-D,BDI, K-SADS/DSM- 0,06 0,0 G - 0,11 F
Oregon III-R 0,53 LT 0,73 G - 0,34 F
Valleni-Basile et al. [97] États-Unis, 3 283 12-14 CES-D,K-SADS,CGAS/ DSM- 2,95 3,26G - 2,64 F
Sud-Est III infraclinique : 19,28 18,83G - 19,72 F
Douglass et al. [100] Nouvelle-Zélande, 930 18 DIS, DSM-III-R 3,98 15 G - 22 F
Dunedin
Costello et al. [9] États-Unis, 4 500 9, 11, 13 CBCL, CAPA 0,17 0,20 G - 0,14 F
Caroline du Nord DSM-III-R
Verhulst et al. [10] Hollande, 853 13-18 CBCL,YSR 1,0 adolescent ou parent
4 régions DISC-C et -P 0,9 adolescent
DSM-III-R 0,2 parent
Canals et al. [95] Espagne, 290 18 SCAN/ICD-10 et DSM-III-R 0,7 DSM-III-R 1,4 G - 0,0 F
Catalogne 1,4 ICD-10 2,1 G - 0,6 F
Steinhausen et al. [11] Suisse, Zurich 1 964 7-16 CBCL, YSR 0,21
DISC-P
Wittchen et al. [96] Allemagne, 3 021 14-24 CIDI-M 0,6 0,4 G - 0,8 F
LT
Munich DSM-IV 0,7 0,5 LT,G - 0,9 LT,F
Maina et al. [101] Italie, Piémont 1 883 17 DIS/DSM-III 2,0 2,0 G
LT
2,6 2,6LT,G
infraclinique : 12,3 G
Heyman et al. [102] Angleterre et Pays de 10 438 5–15 DAWBA/ICD-10 0,25 0,26 G - 0,24 F
Galles 5-7 0,026
8-10 0,14
11-12 0,21
13-15 0,63
1
Les taux de prévalence sont pour la période actuelle sauf mention contraire. LT : taux pour la vie entière ; G : garçons ; F : filles.

instruments de dépistage spécifiques des troubles dépressifs
(CES-D, BDI ou CDI, MFQ, etc.) ; ces études aboutissent en
général à des taux de prévalence supérieurs, comme dans le cas
de la seule étude française disponible qui fournit un taux de
4,4 %. [106] Les autres études ont utilisé des instruments de
dépistage généralistes dont les performances sont souvent
meilleures pour les troubles du comportement que pour les
troubles émotionnels. En conséquence, il est possible que les
taux de dépression soient ainsi sous-estimés et que les taux de
comorbidité observés, notamment avec les troubles externalisés,
soient surévalués. Par ailleurs, les taux de prévalence sont
rapportés pour des périodes très différentes, allant des 3 derniers
mois à la vie entière. Évidemment, compte tenu de la nature
épisodique de la dépression et de sa durée moyenne relative-
ment brève, le choix de la période de prévalence a une
influence considérable sur les estimations. Enfin, comme pour
les troubles anxieux, il existe une différence importante entre
les taux selon la source d’information utilisée. Lorsque les sujets
jeunes eux-mêmes sont interrogés, les taux sont en général plus
élevés que ceux dérivant des entretiens avec les parents. La
nature subjective de plusieurs symptômes dépressifs (humeur
dépressive, pessimisme, idées suicidaires) ainsi que la distance
émotionnelle croissante séparant les adolescents de leurs
parents, expliquent ces écarts. La combinaison des deux sources
d’information entre elles conduit à des taux plus élevés mais la
validité d’estimations obtenues de la sorte reste incertaine.
La prévalence de la dépression majeure chez l’adolescent
(Tableau 7) varie de 0,03 % [9] à 4,4 % [106] pour la période des
3 derniers mois, de 0,4 % à 3,6 % [10] pour les 6 derniers mois,
et de 2,2 % [17] à 16,7 % [94] pour les 12 derniers mois. Les taux
de prévalence sur la vie varient, eux, de 4 % [90] à 18,5 %. [21]
Ces derniers taux sont cependant difficiles à interpréter en
l’absence de validité démontrée chez les adolescents de la
possibilité de mesurer rétrospectivement, sur de longues
périodes, l’incidence de manifestations psychopathologiques de
ce genre. En fait, certaines études montrent que le souvenir des
épisodes symptomatiques antérieurs est très flou chez les jeunes
(et aussi chez les adultes) quand on remonte à plus de 3 mois
avant la date de l’entretien. [34] Si l’on s’en tient aux prévalences
estimées au cours des 3-12 derniers mois, les taux fluctuent
autour d’une valeur moyenne de 3 %. L’analyse des taux par
sexe (Tableau 7, colonne de droite) confirme la prépondérance
des filles à l’adolescence ; tous les odds ratio sont supérieurs à
1, et indiquent un risque en moyenne deux fois plus élevé chez
les filles.
Les études faites chez l’enfant d’âge scolaire sont plus rares
(Tableau 8). Les taux de prévalence pour la dépression majeure
varient de 0,2 % à 1,1 % ou 3,4 % selon que l’on retient les
taux calculés d’après les entretiens avec les parents ou avec les
enfants. Dans tous les cas, le taux médian est de 0,5 % dans
cette série d’enquêtes. Contrairement aux tendances observées
chez l’adolescent, les rapports filles/garçons semblent indiquer
une légère tendance à avoir un peu plus de garçons atteints ; les
échantillons sont néanmoins de très petite taille et l’interpréta-
tion de ce rapport filles/garçons est donc incertaine.

10 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 Tableau 7.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Dépression majeure à l’adolescence.

Étude Pays Âge Nombre Échantillonnage Année Protocole Instruments Informants Taux Prévalence Par sexe
de sujets de refus
<3-m 6-m 12-m LT Pm Pf OR
Feehan et al. [94] Nouvelle- 18 930 Cohorte de 1990-91 entretiens DIS / C 9 3,4 16,7 2,94 3,96 1,4
Zélande, naissance systématiques DSM-III-R 12,0 21,8 2,1
Dunedin
Garrison et al. [103] États-Unis, SC 12-14 3 283 Écoles 1986-88 deux-phases CES-D/K-SADS, C,P 2,0 4,7C 7,2C --
CGAS , DSM-III 27,0 5,1P 2,3P
9,0C,P 8,9C,P
Whitaker et al. [90] États-Unis, NJ 14-17 5 108 Écoles 1984-85 deux-phases BDI,LOI,EAT,ESI/ C 9,0 4,0 2,9 4,5 2,9
CCI,CGAS,DSM-III
Verhulst et al. [10] Pays-Bas 13-18 853 Foyers 1993 deux-phases CBCL,YSR,TRF/ C,P,T 16,8 2,8C Ns
DISC-C et -P, 1,3P
DSM-III-R, CGAS 3,6C ou P
0,4C et P
Monck et al. [104] Angleterre, 15-20 529 GP registres 1985 deux-phases EAT,GOSMQ/ C, P 18,0 10,6 -- 10,6 --
Londres CIS
Cooper et Angleterre, 11-16 1 060 Écoles --- deux-phases MFQ,BSQ/ C 0,5 3,6 6,0 -- 3,6 --
Goodyer [105] Cambridge EDE, DISC,DSM- 2,0 -- 6,0 --
III-R
Fergusson et al. [17] Nouvelle- 15 986 Cohorte de 1992 entretiens SREF,RAPI / C, P 12,0 0,7C 4,2C 3,2 11,1 3,0
Zélande, naissance systématiques DISC,DSM-III-R 0,5P 2,2P
Christchurch
Reinherz et al. [92] États-Unis, 18 385 Panel 1990 entretiens Rosenberg,YSR/ C 4,0 2,9 6,0 9,4 5,1 13,7 2,9
Boston systématiques DIS, DSM-III-R
Bailly et al. [106] France 14-23 744 Écoles --- deux-phases CES-D/ C 2,5 4,4 4,1 4,7 Ns
Clinical,DSM-III-R
Lewinsohn et al. [21] États-Unis, 15-18 1 710 Lycées 1987-89 entretiens CES-D, BDI/ C 39,0 2,6 18,5 1,7 3,4 2,0
Oregon systématiques K-SADS, DSM-III-R

Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

11,6 24,8
Costello et al. [9] États-Unis, NC 9-13 4 067 Overlapping cohorts - - - deux-phases abb CBCL/ C, P 4,2 0,03 0 0,07
CAPA, DSM-III-R 20,4
Simonoff et al. [12] États-Unis, Va 8-16 2 741 Jumeaux, --- entretiens CAPA , DSM-III-R C, P 25,4 1,2 1,2 1,2 Ns
longitudinal systématiques
Steinhausen et al. [11] Suisse, Zurich 7-16 1 964 Écoles 1995 deux-phases CBCL, YSR, P ? 0,66
DISC-P, DSM-III-R
Canals et al. [95] b Espagne, 18 290 Écoles longitudinal SCAN C 50,0 2,4 1,4 3,3
Catalogne DSM-III-R et 3,4 2,9 3,9
ICD-10
Breton et al. [23] Québec 12-14 825 Foyers 1992 entretiens DISC-2 / C, P 16,5 3,4 C 0,9 2,9 6,6
systématiques DSM-III-R 2,7 P
Fombonne et al. [107] a Angleterre 13-15 2 624 Foyers 1999 entretiens SDQ,MFQ,DAWBA, C,P,T - 1,9 - - - 1,5 2,2 1,5
systématiques ICD-10 2,5 2,2 2,8 1,3
Oldehinkel et al. [108] Allemagne, 14-17 1 395 Registre des 1995 longitudinal M-CIDI, DSM-IV C 25,7 3,4 6,7 2,4 4,5
Munich 1 228 habitants baseline
6,8 12,2 5,4 8,0
12,0 4,7 8,9
16-19
follow-up
9,1 15,4
C = enfant ; P = parent ; LT = prévalence sur la vie ; OR = odds-ratio.
a
le deuxième taux inclut les dépressions NOS dans la définition.
b
le premier taux correspond au DSM-III-R et le deuxième à la CIM-10.
11
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

Tableau 8.
Dépression majeure chez l’enfant (DME).
Auteurs Année Pays Nbre Âge Échantillonnage Protocole Instruments Taux Informants Prévalence F/M
de sujets de refus de DME ratio
3 mois
Polaino-Lorente et 1993 Espagne 6 432 8-11 Écoles deux-phases CDI,CBCL,DSST 0,6 % C,P,T, pairs 1,8 % C ?
Domenech [109] CDRS-R/DSM-III 9,7 % 0,6 % M
Breton et al. [23] b 1993 Québec 1 575 6-11 Foyers entretiens Dominique -- C,P,T 3,4 % C 0,66
systématiques DSM-III-R 1,1 % P 0,76
Fombonne [8] 1994 France 2 550 6-11 Écoles deux-phases CBCL, Rutter-B 11,5% P,T 0,5 %P 0
IOW interview
Puura et al. [110] 1997 Finlande 5 813 8-9 Écoles deux-phases CDI, Rutter A2 2,2% C,P 0,48 % ?
et B2
DISC1-C,
entretiens Île de
Wight/DSM-III
Fombonne et 2004 Angleterre 7 814 5-12 Foyers entretiens SDQ, MFQ C,P,T 0,19 0,83
al. [107] a systématiques DAWBA/ICD-10 (0,23) (1,33)b
C = enfant ; P = parent ; M = plusieurs informants.
a
Le deuxième taux inclut les dépressions non majeures dans la définition.
b
La prévalence est pour les 6 derniers mois dans cette étude.

Plusieurs analyses de la littérature épidémiologique ont large du DSM-III ne requérait pas le critère de fréquence des
conclu que l’incidence des troubles dépressifs a augmenté chez épisodes de fringale introduit depuis lors dans le DSM-III-R et le
les jeunes depuis 50 ans bien que les mécanismes sous-tendant DSM-IV. En outre, la validité de ces critères diagnostiques n’a
cette augmentation restent mal connus. [111, 112] pas été fermement établie dans les pays non occidentaux.

Conclusion Données épidémiologiques

La dépression reste rare chez l’enfant de moins de 12 ans et
sa prévalence peut être estimée à 0,5 %. Les taux de dépression
augmentent à l’adolescence et une prévalence moyenne de 3 %
pour les adolescents de 12 à 18 ans peut être avancée.
■ Troubles des conduites
alimentaires (anorexie et boulimie)
Définition et concepts diagnostiques
Les troubles des conduites alimentaires (TCA) peuvent être
définis de façon catégorielle comme l’illustrent les diagnostics
d’anorexie mentale et de boulimie trouvés dans les nosographies
actuelles. L’autre approche, dimensionnelle, considère les
symptômes constitutifs des TCA comme faisant partie d’un
continuum de comportements allant du normal jusqu’au
pathologique, dont ils représentent des déviations quantitatives
extrêmes.
L’anorexie mentale est définie par un refus de maintenir le
poids au-dessus d’un certain seuil minimum normal pour l’âge
et la taille, par une peur intense de gagner du poids ou de
devenir gros(se), une distorsion de l’image corporelle et de la
forme du corps et, chez les filles, par la présence d’une aménor-
rhée pendant au moins trois cycles consécutifs. La boulimie est
définie par des épisodes récurrents de fringale alimentaire au
moins deux fois par semaine pour une durée de 3 mois, par un
sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire
au cours des épisodes de fringale, par l’utilisation régulière de
laxatifs ou de diurétiques, de vomissements induits, de régimes
ou jeûnes stricts, ou d’exercice physique intense pour lutter
contre la prise de poids, et par une préoccupation persistante
sur la forme et le poids du corps. Dans 30 à 50 % des cas, la
boulimie survient pendant ou après une période d’anorexie. Les
critères diagnostiques des TCA ont changé au cours de la
récente décennie et la comparaison des résultats d’une étude à
l’autre doit en tenir compte. Ainsi, le critère de perte de poids
était de 25 % dans le DSM-III et de 15 % dans le DSM-III-R pour
le diagnostic d’anorexie. Pour la boulimie, la définition plus
Plusieurs revues des données épidémiologiques sur les trou-
bles des conduites alimentaires peuvent être consultées. [113-118]
Les données épidémiologiques sur l’anorexie mentale viennent
principalement de deux sources. En premier lieu, des études ont
été faites à partir de registres psychiatriques ou de données
d’admission dans des hôpitaux. L’avantage de cette approche est
qu’elle permet de calculer des taux d’incidence et d’en surveiller
les changements dans le temps (pour le détail des études, voir
INSERM [119] et Fombonne [114]). Chez les jeunes femmes, les
taux varient de 0,117/100 000/année chez les adolescentes
australiennes [120] à 69,4/100 000/année dans l’étude de la Mayo
Clinic. [121] Les taux d’incidence sont de manière constante plus
élevés dans la tranche d’âge des 15-19 ans et les taux sont dix
fois supérieurs chez les femmes que chez les hommes.
Le deuxième type d’étude consiste en études de prévalence.
Le Tableau 9 [10, 11, 21, 90, 95, 96, 122-148] donne les résultats de 35
études de prévalence. Les taux varient de 0 % [137] à 1,3 %. [145]
Les deux études avec les taux les plus élevés sont basées sur de
très petits nombres (3 cas dans Rathner et Messner [145] et 23 cas
dans Gillberg et Rastam, [134] ces auteurs ayant en outre inclus
des cas « partiels » dans la définition). Le taux médian des 35
études incluses dans le Tableau 9 est de 1,8/1000, en ne
retenant que les taux de prévalence pour la période actuelle et
pour le groupe d’âge 15-19 ans. Ce taux varie peu entre les
études publiées au début ou à la fin de la période considérée
(1976-2000), de nouveau indiquant que la fréquence de l’ano-
rexie est stable. Les taux chez les hommes, lorsqu’ils sont
disponibles, sont quasi nuls.
Pour la boulimie (voir INSERM [119]), les études conduisent à
une estimation de la prévalence moyenne de l’ordre de 1 %
pour la définition restreinte du DSM-III-R et de 2,6 % pour les
études par autoquestionnaires. [113] Une étude française réalisée
sur 3 287 adolescentes âgées de 12 à 19 ans de la Haute-Marne
a conduit à une estimation de 1 % également. [149] La préva-
lence des symptômes isolés constitutifs de la boulimie est très
élevée dans les populations d’adultes jeunes. Avec une défini-
tion relativement stricte, la prévalence des fringales alimentaires
(binge eating) est en moyenne estimée à 15,7 %, celle des
vomissements induits à 2,4 % et celle de l’utilisation de laxatifs

12 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

Tableau 9.
Études de prévalence de l’anorexie mentale.
Auteurs Année de Période Lieu Âge Taille de Critères Taux
publication l’échantillon diagnostiques pour 100
Crisp et al. [122] 1976 1967-74 Angleterre Tous âges ? (écoles privées) Clinique F 0,2150 e

(7 écoles de filles) 16+ 2 786 (écoles Clinique F 0,0360 a

publiques)
Nielsen [123] 1990 1973-87 Danemark Tous 300 000 ICD-8 F 0,0067
15-19 F 0,0347
10-24 F 0,0237
Lucas et al. [124] 1988 1980 États-Unis Tous âges F 30 628 DSM-III-R F 0,204 f

Rochester 15-19 F 2 654 F 0,330

Minnesota
Whitehouse et Button [125] 1988 1980 Angleterre 16-19 F 446 Feighner/ F 0,220
(Chichester) Russell F 0,450
DSM-III
Robins et al. [126] 1984 1981-82 États-Unis, New Heaven 18-65 3 058 DSM-III 0,030
Robins et al. [126] 1984 1981-82 États-Unis, Baltimore 18-65 3 481 DSM-III 0,100
Robins et al. [126] 1984 1981-82 États-Unis, St. Louis 18-65 3 004 DSM-III 0,100
Mann et al. [127] 1983 1982 Angleterre (2 école de 15 F 262 Clinique F 0,000
Londres)
Szmukler [128] 1983 1982 Angleterre
(6 écoles privées de 14-19 F 1 331 Clinique F 0,830
filles) (écoles publiques) 16-18 Clinique F 1,110
16+ Clinique F 0,140
Joergensen [129] 1992 1977-86 Danemark (Fyn County) Tous 450 000 DSM-III-R F 0,026
10-14 F 0,070
15-19 F 0,120
20-24 F 0,060
Cullberg et Engström- 1988 1984-85 Suède (sud-est 16-24 F 4 651 DSM-III modifié F 0,258
Lindberg [130] Stockholm)
Whitaker et al. [90] 1990 1984 États-Unis New Jersey 14-17 F 2 544 DSM-III F 0,200
Lee et al. [131] 1987 1984 Corée du Sud (Séoul et 18-65 5 100 DSM-III F 0,038 a

zone rurale)
Hwu et al. [132] 1989 1982-86 Taiwan (national) 18+ 11 004 DSM-III0,000
Rastam et al. [133] 1989 1985 Suède (Göteborg) 15 F 2 136 DSM-III and F 0,70 b

DSM-III-R F 0,84 b,g

Rastam et Gillberg [134] 1992 1987 Suède (Göteborg) 17 modifié F 0,94 b

DSM-III-R F 1,08 b,g

Bland et al. [135] 1988 1983-86 Canada (Edmonton) 18+ 3 258 DSM-III 0,100
Lucas et al. [121] 1991 1985 États-Unis Tous F 32 353 DSM-III-R F 0,270 f

Rochester
15-19 F 0,480
Minnesota
Hoek [136] 1991 1985-86 Pays-Bas Tous 151 781 DSM-III 0,0184
(58 cabinets de GP)
Suzuki et al. [137] 1990 1986-87 Japon 12-15 1 992 Clinique 0,000
(5 collèges, Gunma
préfecture)
Wells et al. [138] 1989 1986 Nouvelle-Zélande 18-64 1 498 DSM-III 0,100 d

(Christchurch) 25-44 F 0,3004

Ben-Tovim & Morton [120] 1990 1987 Australie 12-18 F 5 705 DSM-III F 0,105
(Sud)
Johnson-Sabine et al. [139] 1988 Angleterre 14-16 F 1 010 Clinique F 0.000
Patton et al. [140] 1990 (8 écoles de Londres)
15-17 F 176 Russell F 0,2 d,b
Angleterre
0,000
(8 écoles de Londres)
Lewinsohn et al. [21] 1993 1987-89 États-Unis 15-18 1 710 DSM-III-R 0,000 c

(Oregon) F 891 F 0,450 d

F : taux pour les filles ; M : taux pour les garçons ; Ni F ni M signifie les deux sexes ensemble.
a
Taux calculés par nous.
b
Taux calculés pour tenir compte des informations sur les non-participants.
c
Prévalence actuelle.
d
Prévalence sur la vie.
e
Des taux bien plus élevés (1%) sont parfois rapportés pour cette étude mais des erreurs ont été commises par les auteurs dans les calculs (voir Fombonne, 1995 pour plus de
précisions).
f
Taux standardisé sur l’âge de la population féminine blanche des États-Unis en 1970.
g
Ce taux prend en compte les syndromes « partiels ».

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 13
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

Tableau 9.
(Suite) Études de prévalence de l’anorexie mentale.
Auteurs Année de Période Lieu Âge Taille de Critères Taux
publication l’échantillon diagnostiques pour 100
Scheinberg et al. [141] 1992 1989 Israël 18 F 1 112 DSM-III-R F 0,180
(recrues féminines de
l’armée)
Begling et Fairburn [142] 1992 Angleterre 16-35 F 285 DSM-III-R F 0,23 b,c

(2 cabinets médicaux) F 1,40 b,d

Whitehouse et al. [143] 1992 1987 Angleterre 16-35 F 540 DSM-III-R F 0,18 a,b,c

(3 cabinets médicaux) 0,37 a,b,d9.

de Azevedo et Ferreira [144] 1992 1987 Portugal 12-20 F 654 DSM-III 0,00
(lycées des Açores) 0,767
Rathner et Messner [145] 1993 1988 (?) Italie 11-20 F 517 DSM-III-R DSM- 0,58
(4 écoles 11-14 F 286 III-RDSM-III-R
0,00
germanophones du 15-20 F 231
Tyrol Sud) 1,30
Götestam et Agras [146] 1995 1992 Norvège 18-59 1 849 DSM-III-RDSM- 0,27 c

18-29 556 III-R 0,43 d

0,36 c

0,90 d

Santonastaso et al. [147] 1996 Italie, Padoue 15-20 F 359 DSM-IV 0,0
0,5 d

Steinhausen et al. [11] 1998 1995 Suisse, Zürich 14-17 607 DSM-III-R F 0,7 c

Cotrufo et al. [148] 1998 ? Italie, Sud 13-19 F 919 DSM-IV F 0,2 c

Wittchen et al. [96] 1998 1995 Allemagne, Munich 14-24 3 021 DSM-IV F 0,3
F 1,0 d
M 0,0
M 0,1 d
Verhulst et al. [10] 1997 1993 Hollande 13-18 853 DSM-III-R 0,2
Cannals et al. [95] 1997 ? Espagne, Catalogne 18 F 152 DSM-III-R F 0,6
F : taux pour les filles ; M : taux pour les garçons ; Ni F ni M signifie les deux sexes ensemble.
a
Taux calculés par nous.
b
Taux calculés pour tenir compte des informations sur les non-participants.
c
Prévalence actuelle.
d
Prévalence sur la vie.
e
Des taux bien plus élevés (1%) sont parfois rapportés pour cette étude mais des erreurs ont été commises par les auteurs dans les calculs (voir Fombonne, 1995 pour plus de
précisions).
f
Taux standardisé sur l’âge de la population féminine blanche des États-Unis en 1970.
g
Ce taux prend en compte les syndromes « partiels ».

à 2,7 %. En outre, dans huit études publiées, 29 % des sujets au
jour de l’enquête suivaient un régime strict ou jeûnaient
régulièrement pour contrôler leur poids. Les données permet-
tant d’examiner de possibles changements séculaires dans
l’incidence de la boulimie sont réduites et de qualité souvent
médiocre. Une précédente analyse de cette hypothèse nous a
fait conclure que les donnés épidémiologiques n’étaient pas
adéquates et que les données existantes ne suggéraient pas
nécessairement que l’incidence de ce trouble récemment défini
soit en augmentation.
Conclusion
L’anorexie mentale est rare chez la jeune femme et son taux
peut être estimé à 1,8/1000 jeunes filles dans le groupe des
jeunes femmes de 15 à 19 ans. Les taux sont négligeables chez
les filles plus jeunes, et chez les hommes. La boulimie est plus
fréquente et a un début plus tardif, et sa prévalence est, en
moyenne, voisine de 1 %. Des changements séculaires dans
l’incidence sont peu vraisemblables pour l’anorexie tandis que
les données sur la boulimie sont trop limitées pour avancer des
conclusions.
■ Schizophrénie et troubles
bipolaires de l’enfant
et de l’adolescent
Définition et concepts diagnostiques
Bien qu’il fût reconnu très tôt que la schizophrénie peut
survenir chez l’enfant et l’adolescent, l’étude de cette maladie
chez l’enfant n’a été vraiment possible qu’à partir de la fin des
années 1970. Dans les décennies antérieures, la schizophrénie
de l’enfant était en effet incluse, dans la plupart des classifica-
tions rudimentaires de l’époque, dans une catégorie unique
« psychose infantile » qui confondait les troubles du développe-
ment (dont l’autisme), les schizophrénies et les autres psychoses
de l’enfant. À la suite d’études cliniques détaillées, [150] il
apparut que l’autisme et la schizophrénie étaient des troubles
distincts, et que la schizophrénie de l’enfant et celle de l’adulte
avaient en commun la plupart de leurs caractéristiques phéno-
ménologiques, évolutives, familiales et thérapeutiques. Le
diagnostic de la schizophrénie de l’enfant et de l’adolescent est
depuis lors fondé sur les mêmes critères diagnostiques que chez
l’adulte. Le critères diagnostiques consistent en trois points
principaux : la présence de symptômes psychotiques (idées
délirantes, hallucinations, catatonie, troubles du cours de la
pensée, symptômes négatifs [pauvreté idéique et des affects]),
une détérioration globale du comportement et de l’adaptation
par rapport à la période prémorbide, et une durée des troubles
qui persistent au minimum 6 mois durant lesquels se succèdent
souvent une phase de prodrome, une phase active et une phase
résiduelle.
Les troubles bipolaires sont définis par une succession chez le
même individu d’épisodes dépressifs et d’états maniaques ou
hypomaniaques. Ces derniers états sont caractérisés par une
irritabilité, une élévation de l’humeur allant parfois jusqu’à
l’euphorie, une fuite des idées et une accélération du débit
vocal, des idées de grandeur, une diminution du sommeil, une
distractibilité, et des comportements agités et pouvant mettre le
sujet en danger (dépenses sans compter, comportements sexuels
inappropriés, etc.). Les états maniaques alternent avec les états

14 Psychiatrie/Pédopsychiatrie

dépressifs à des rythmes et selon des séquences variées qui
dépendent du sujet. Chez les jeunes, les états maniaques et
dépressifs s’enchaînent souvent vite, donnant lieu à des
présentations mixtes ou à cycle rapide. En outre, les idées
délirantes et symptômes psychotiques sont fréquents chez les
adolescents, ce qui crée des difficultés particulières pour le
diagnostic différentiel avec la schizophrénie.
Données épidémiologiques
Il y a très peu d’études épidémiologiques sur ces deux
pathologies pour la période de l’enfance et de l’adolescence, en
raison de leur rareté et du fait que ces maladies psychotiques de
l’adolescence sont essentiellement les mêmes maladies que
celles observées chez les adultes jeunes, dont elles représentent
probablement une forme plus sévère. [151] En outre, les confu-
sions nosologiques qui ont régné longtemps avec l’emploi du
terme de psychose infantile font que la plupart des études
conduites avant 1980 incluaient des enfants autistiques et
schizophréniques dans les mêmes échantillons ; [152] de même,
les difficultés de diagnostic différentiel entre schizophrénie et
trouble bipolaire font que certains auteurs ont inclus dans leurs
études d’enfants schizophréniques des sujets dont la réévalua-
tion ultérieure a montré qu’ils avaient en fait un trouble
bipolaire. [153-155]
Concernant la schizophrénie, de rares études sur la schizo-
phrénie à début très précoce montrent que sa prévalence est très
faible. Les taux rapportés dans deux études sont de
1,6/100 000 [156, 157] et de 1,9/100 00046 chez les enfants de
moins de 12 ans. Ces taux sont compatibles avec d’autres études
portant sur des échantillons de jeunes adultes ou adolescents
atteints de schizophrénie ; l’examen de la distribution de l’âge
de début des premiers troubles montre qu’environ 1 % seule-
ment des troubles schizophréniques débutent avant l’âge de
10 ans. [158] De même, une étude de 312 patients jeunes
souffrant de schizophrénie et identifiés dans le registre
danois [159] montre que seulement quatre sujets ont été dia-
gnostiqués avant l’âge de 13 ans, et seulement 28 de 13 à
15 ans. L’incidence et la prévalence de la schizophrénie aug-
mentent nettement à partir de 14-15 ans. L’incidence dans cette
tranche d’âge a été estimée dans une étude écossaise à
1-2/10000/an. [160] En Suède, la prévalence cumulée des troubles
schizophréniques était de 0,23 % à l’âge de 20 ans ; en d’autres
termes, 0,23 % des adultes de 20 ans dans cette population
avaient été hospitalisés avec un diagnostic de schizophrénie
entre l’âge de 13 et 19 ans [156, 157]. Ce taux est également
compatible avec les études sur l’âge de début des schizophrénies
chez les adultes qui montrent un début avant 18 ans dans une
forte minorité des cas.
Les données sur les troubles bipolaires sont encore plus rares.
Une étude dans la population générale a estimé leur prévalence
sur la vie à 0,58 % chez des adolescents âgés de 16 à 18 ans,
mais la plupart des cas étaient des troubles bipolaires II et cette
enquête est généralement atypique par les taux très élevés
rapportés pour de nombreux troubles. [21] Il est donc nécessaire
Tableau 10.
Prévalence annuelle de l’usage de substances illicites chez les 15 à 19 ans.
CFES 97/98 N = 2675
Cannabis 22,8
Cocaïne 0,1
Héroïne 0,0
Ecstasy 0,5
Amphétamines --
Hallucinogènes 0,7
Médicaments pour se droguer 0,1
Produits à inhaler 0,3
Toutes substances 22,8
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30
de partir des données épidémiologiques chez l’adulte et d’esti-
mer indirectement la prévalence chez les jeunes de moins de
18 ans en fonction de l’âge de début des troubles rapportés par
ces patients adultes. Le risque morbide des troubles bipolaires
est estimé à environ 0,5 % et la prévalence sur la vie est estimée
à 0,7 %-0,8 % dans les enquêtes épidémiologiques. [161, 162]
Depuis les descriptions de Kraepelin en 1921, il est connu que
dans des cas très rares (de 0,5 % à 1 % des troubles bipolaires),
la maladie peut se déclarer avant l’âge de 13 ans. Cette estima-
tion correspond à un taux de prévalence d’environ 3/100 000
chez l’enfant de moins de 13 ans, soit un phénomène rare. En
revanche, un nombre important des patients bipolaires adultes
rapportent avoir eu leurs premiers symptômes entre l’âge de
15 et 20 ans. L’âge moyen de début des troubles bipolaires varie
d’une étude à l’autre et se situe actuellement entre 20 et
30 ans. [162] Dans une série récente de 210 patients bipolaires
adultes, 58 sujets (soit 27,6 %) avaient eu un début des troubles
avant l’âge de 18 ans. [151] On peut donc estimer que les
premiers troubles se manifestent avant l’âge de 20 ans dans
environ un tiers des cas. Pour les jeunes de 15 à 19 ans, le
risque de développer un trouble bipolaire peut donc être
indirectement estimé à environ 0,25 %.
Conclusion
Chez les enfants de 12 ans ou moins, ces maladies (à la fois
schizophrénie et troubles bipolaires) sont très rares avec un taux
de prévalence combiné de 4/100 000. L’incidence de ces
maladies augmente ensuite rapidement à l’adolescence avec un
taux d’environ 0,50 % pour les jeunes de 15 à 19 ans. Pour les
adolescents de 13-14 ans, le taux est intermédiaire, de l’ordre de
0,1 %. Ces estimations sont parallèles à celles obtenues dans
une étude suédoise [156] où la prévalence cumulée pour toutes
les psychoses a été estimée à 54/10 000 (soit 0,54 %) chez les
jeunes de 13 à 19 ans.
■ Abus de substances,
comportements suicidaires
Ces comportements à risque sont l’objet de revues détaillées
disponibles dans la littérature et seuls quelques résultats
essentiels sont résumés ici. Ces comportements à risque sont
particulièrement importants comme facteurs de risque des
troubles psychiatriques de l’adolescence dont ils sont également
une complication fréquente.
Abus de substances
L’abus de substances licites ou illicites augmente à la période
de l’adolescence. Bien que ces comportements n’entraînent pas,
dans la plupart des cas, de dépendances, l’utilisation de ces
substances est un facteur de risque pour plusieurs des troubles
psychiatriques évoqués auparavant. Le Tableau 10 résume les
résultats de quelques enquêtes récentes menées auprès d’échan-
tillons de jeunes âgés de 15 à 19 ans dans la population
CADIS 97 N = 9919 INRP 98 N = 875 GAZEL 99 N = 528
29,8 34,4 29,1
1,9 0,8 0,2
1,7 0,2 0
-- 1,5 0,4
2,1 -- 0,2
-- 0,9 0,2
-- -- 0,2
5,7 1,0 3,7
33,5 35,3 29,9
15
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

Tableau 11.
Nombre d’enfants et d’adolescents souffrant d’un trouble psychiatrique.
Âges Total Autisme ADHD c Anxiété d TOC e Dépression f Anorexie g Boulimie h Schizophrénie
population a et PDD b et trouble
bipolaire i
0 à 2 ans 2 175 326 2 969
3 à 5 ans 2 154 419 5 882 14 296 35 740
6 à 10 ans 3 736 596 10 201 74 732 186 830 3 432 15 143 121
11 à 14 ans 3 110 095 8 491 62 202 155 505 17 939 34 995 1 624
15 à 19 ans 3 967 703 10 832 39 677 198 385 39 677 127 703 3 571 12 218 19 839
Total 15 144 139 38 374 190 907 576 459 61 048 177 841 3 571 12 218 21 583
a
Population au 1er janvier 2000 (http://www.ined.fr/population-en-chiffres/france/population/tabpyr2000.htm).
b
Le taux retenu est de 27,3/10 000 ; ce taux a été divisé par deux pour les 0-2 ans pour rendre compte de la manifestation progressive des troubles autistiques avant l’âge de 3 ans.
c
Le taux est de 2 % à l’âge scolaire et au début de l’adolescence. Le taux a été fixé à 0 chez les 0-3 ans, à 1 % chez les 4-5 ans, puis à 1 % de nouveau à partir de 15 ans.
d
Le taux a été fixé à 2,5 % pour les 4 et 5 ans, et à 5 % pour 6 ans et au-delà.
e
Le taux est de 0,15 % pour les enfants de 8 à 12 ans, et de 1 % pour les jeunes de 13 ans et plus.
f
Le taux est de 0,5 % pour les enfants de 7 à 11 ans, de 1 % pour les enfants de 12 et 13 ans, de 2 % pour les jeunes de 14 et 15 ans, de 3 % pour les jeunes de 16 et 17 ans, et de 4 %
pour les jeunes de 18 et 19 ans.
g
Le taux est de 0,9/1000 (correspondant à un taux de 1,8/1000 chez les jeunes filles).
h
Le taux est de 0,5 % (correspondant à un taux de 1 % chez les jeunes filles) à partir de 17 ans.
i
Le taux est de 4/100 000 pour les enfants de 7 à 12 ans ; de 1/1000 pour les enfants de 13 et 14 ans ; et de 0,5 % à partir de 15 ans.

générale. Les résultats de ces quatre enquêtes sont remarquable-
ment convergents. Selon l’étude, un jeune sur 3 ou sur 5 rap-
porte avoir consommé au moins une drogue dans la dernière
année. Dans la majorité des cas, le cannabis est la substance
utilisée. Le recours aux drogues dures est beaucoup plus rare.
Des études plus récentes (enquête Escapad 2003) ont reproduit
ces mêmes résultats (voir http://www.ofdt.fr).
Comportements suicidaires
L’incidence du suicide est très basse dans l’enfance, avant
la puberté. Elle augmente de manière importante à l’adoles-
cence et au début de l’âge adulte. Le suicide est une des
premières causes de décès chez les jeunes âgés de 15 à 24 ans,
particulièrement chez les hommes. Les taux de suicide ont
augmenté dans la plupart des pays au cours des années
1960 et 1970. [163] Depuis quelques années, cependant, les
taux sont demeurés stables ou ont baissé. Les raisons de
l’augmentation séculaire sont mal connues. Certaines études
ont établi des liens entre une augmentation des comporte-
ments suicidaires et l’utilisation croissante de drogues et
d’alcool chez les jeunes. [164]
Les idées ou actes suicidaires sont très communs chez les
adolescents. Ainsi, 24 % des lycéens participant à l’enquête
annuelle Youth Risk Behavior Surveillance System (YRBSS) du
CDC aux États-Unis rapportent avoir éprouvé des idées suicidai-
res au cours des 12 derniers mois. [165] En outre, 19 % ont fait
des plans précis, 8,6 % ont fait une tentative, et 2,7 % ont fait
une tentative aboutissant à une consultation médicale. Des
données similaires ont été rapportées pour la France dans
plusieurs enquêtes. [166]
■ Estimations pour la population
française
On peut essayer d’estimer le nombre d’enfants de la popula-
tion française âgés de 0 à 19 ans et souffrant de l’un des
nombre de sujets affectés. Il est important de réaliser que la
plupart de ces taux dérivent d’études internationales mais, en
l’absence d’études françaises pour la plupart des problèmes
étudiés, ces estimations sont les meilleures dont on dispose. Les
estimations ont été faites de manière conservatrice, en privilé-
giant les études méthodologiquement les plus correctes et celles
qui ont adopté une définition stricte des « cas » fondée notam-
ment sur un retentissement substantiel des symptômes psychia-
triques sur le fonctionnement général du jeune. Les estimations
obtenues dans les sections précédentes étaient généralement
restreintes à une tranche d’âge précise et les estimations du
Tableau 11 ont été en conséquence calibrées pour chaque
groupe d’âge. Par exemple, les taux de prévalence de l’anorexie
et de la boulimie s’appliquent aux adolescents les plus âgés
(> 15 ans) et aucune estimation de la prévalence n’existe pour
les tranches d’âge des plus jeunes chez lesquels le phénomène
est considéré comme très rare. Un taux nul a donc été appliqué
aux jeunes de moins de 15 ans. Dans certains cas, le taux de
prévalence semble varier avec l’âge de manière importante, et
ceci a été pris en compte dans les estimations. Cependant, il
existe des changements brusques dans des catégories d’âge
contiguës qui reflètent probablement mal la réalité et sont peu
compatibles avec les phénomènes biologiques ; ceci reflète
simplement les lacunes dans les données épidémiologiques
existantes. Le Tableau 11 donne les résultats de ces calculs, et
les notes de bas de tableau expliquent comment les résultats ont
été obtenus. Parce que les troubles psychiatriques surviennent
souvent simultanément chez les mêmes individus, on ne peut
pas faire de somme par ligne dans le tableau ; les données
actuelles sur la comorbidité entre différents troubles ne sont pas
assez précises pour en tenir compte dans ce type de calcul.
Néanmoins, les données du Tableau 11 montrent l’importante
morbidité liée aux troubles psychiatriques (et qui ne tient pas
compte de l’ensemble des troubles psychiatriques de l’enfant et
de l’adolescent). Elles sont un guide pour estimer l’impact
potentiel pour la santé publique des problèmes de santé
mentale chez les jeunes.
.

troubles psychiatriques passés en revue ci-dessus (excluant les

comportements d’abus de substance et suicidaires). Pour cela, ■ Références
nous avons utilisé les données sur la structure par âge de la [1] Rothman K, Greenland S. Modern epidemiology. Philadelphia:
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16 Psychiatrie/Pédopsychiatrie

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E. Fombonne, Professeur* (eric.fombonne@mcgill.ca).

McGill University, Canada Research Chair in Child and Adolescent Psychiatry, Montreal Children’s Hospital, 4018 Ste-Catherine West, Montreal, QC H3Z
1P2, Canada.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Fombonne E. Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-190-A-30, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

20 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
 37-200-E-30
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-200-E-30

Examen psychologique de l’enfant :

approche clinique des processus mentaux
A Andronikof
G Lemmel

Résumé. – L’examen psychologique est un acte que le psychologue clinicien peut poser en fonction de la
demande qui lui est adressée et de l’analyse qu’il en a faite. Le praticien dispose d’un certains nombre
d’instruments d’investigation qui lui permettent de tester des hypothèses à propos du sujet qui fait appel à ses
compétences professionnelles. Les différentes batteries proposées permettent de comparer les performances
de l’enfant au groupe de référence constitué par l’étalonnage. L’interprétation des résultats de chaque enfant
se fait sur le plan quantitatif (combien ?) et sur le plan qualitatif (comment ?).
Dans une perspective de diagnostic intégré, le psychologue clinicien s’attache à effectuer une synthèse de ses
différentes observations dans un double mouvement de généralisation et d’individualisation permettant de
dégager les caractéristiques spécifiques et uniques d’un sujet singulier.
L’objectif final de l’examen psychologique de l’enfant est de comprendre le fonctionnement psychique, la
nature des troubles, de poser un diagnostic psychologique à valeur pronostique et de proposer les modalités
d’intervention appropriées.
Cet article aborde ces différents aspects en mettant l’accent sur la théorie et la pratique des tests
principalement en ce qui concerne l’efficience intellectuelle, les processus de pensée et la maturation
cognitive. Après un rappel de quelques notions de base en psychométrie, chaque instrument est situé dans le
contexte théorique sur lequel est fondée sa conception. Une description détaillée de l’instrument est suivie des
principaux éléments d’interprétation des résultats. Enfin, quelques recherches sur les troubles d’apprentissage
sont évoquées à titre d’illustrations cliniques.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : examen psychologique de l’enfant, QI, tests psychométriques, efficience intellectuelle.

Introduction nullement comme l’administration d’une batterie de tests, ni comme

Aujourd’hui, l’examen psychologique ne peut être réduit, comme il
l’a parfois été, à l’évaluation – ou la mesure – de telle ou telle
fonction, compétence ou performance de l’enfant. Le psychologue
clinicien qui travaille dans le champ de l’enfance n’a plus besoin
d’asseoir son identité de clinicien sur le rejet des tests, par peur
d’être réduit à un statut de technicien.
Au contraire, le summum de la profession de psychologue clinicien
réside dans une parfaite maîtrise de l’examen psychologique, même
pour ceux des psychologues qui ne le pratiquent pas eux-mêmes. À
ceux-ci, une bonne connaissance de l’examen psychologique permet,
à la lecture d’un compte rendu, d’en comprendre la portée, et d’en
tirer des enseignements pertinents pour l’orientation et la conduite
de l’action thérapeutique éventuellement à mettre en place. C’est
aussi une bonne connaissance des tests eux-mêmes et de leurs
champs d’application qui va permettre au psychologue de savoir si
un examen psychologique va, ou non, être utile à la compréhension
de l’enfant et de ses troubles.
Dans une perspective clinique, la maîtrise de l’examen
psychologique de l’enfant ne se réduit pas à une bonne connaissance
des techniques elles-mêmes. L’examen psychologique ne se définit
Anne Andronikof : Docteur en psychologie, professeur des Universités.
Gilles Lemmel : Docteur en psychologie, psychologue à l’Éducation nationale.
Laboratoire IPSÉ, CLIPSY EA 3460, Université Paris X, 200, avenue de la République, 92001
Nanterre, France.
une évaluation de compétences, ni comme une mesure de
perturbations. L’examen psychologique est plutôt à définir comme
une démarche diagnostique intégrative qui utilise l’ensemble des
outils disponibles au psychologue (et par outils nous entendons
aussi l’entretien) pour tenter de cerner la nature des troubles dont
souffre l’enfant, en comprendre la dynamique, en déterminer la
portée, en évaluer la gravité, et, au-delà des troubles eux-mêmes,
pour repérer les secteurs d’activité psychique et les processus
potentiellement inscrits dans une dynamique de santé.
Cette démarche diagnostique est forcément complexe et difficile et
elle engage la pleine responsabilité du psychologue.
L’examen psychologique doit permettre au psychologue de donner
un avis éclairé aux personnes responsables de l’enfant, dans des
termes qui leur sont compréhensibles, et en tenant compte des
réalités psychologiques, financières, géographiques mais aussi
parfois légales, qui participent à la définition de la situation de
l’enfant.
Autant dire que la difficulté de l’examen psychologique réside non
pas tant dans l’administration et le dépouillement des tests, mais
bien dans la décision que l’on prendra de le pratiquer et dans
l’interprétation que l’on fera des résultats obtenus.
Le cadre de cet article ne nous permettra pas de présenter les
différents aspects de l’interprétation ni d’en développer la dimension
diagnostique, toutes choses qui mériteraient un traité. Nous nous
limiterons ici à présenter les outils conceptuels et techniques les plus
actuels et les plus couramment utilisés par les cliniciens qui
pratiquent l’examen psychologique de l’enfant.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Andronikof A et Lemmel G. Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-E-30, 2003, 20 p.

150 621 EMC [295]

 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
La pratique de l’examen psychologique et la recherche dans ce
domaine connaissent aujourd’hui un renouveau considérable dans
le monde, renouveau qui est dû à l’apport de nouveaux modèles en
psychologie, à l’amélioration des techniques, et à l’évolution des
concepts de la psychologie clinique.
Les nouveaux modèles sont issus de la recherche dans les domaines
cognitif et psychanalytique d’une part, de la prolifération des
techniques d’intervention psychologique d’autre part.
L’amélioration des techniques permet au psychologue de disposer
d’instruments d’évaluation qui sont plus sensibles, plus fidèles et
mieux validés que par le passé. Enfin, l’évolution des conceptions
de la psychologie clinique lui a permis de se dégager et de se
démarquer d’un côté de son empreinte psychiatrique et de l’autre
de son empreinte psychanalytique, après en avoir intégré les
apports. La littérature internationale fait une large place à l’examen
psychologique et de nombreux pays produisent des revues qui lui
sont entièrement consacrées.
Une revue de la littérature portant sur l’enseignement et la pratique
de l’examen psychologique aux États-Unis (Watkins) [60] a permis de
mettre en évidence la place importante qu’y tient l’examen
psychologique dans les pratiques professionnelles. On estime
qu’environ 75 % de tous les psychologues nord-américains, dans les
champs de la psychologie clinique et du conseil pratiquent
régulièrement l’évaluation psychologique et qu’ils lui consacrent en
moyenne 10 % de leur temps. Dans le champ de la clinique infantile,
les tests les plus utilisés sont : le WISC-III, le Bender-Gestalt, les
dessins, le Rorschach, le CAT (Children Apperception Test) et le TAT
(Thematic Apperception Test). Il semble que cette liste n’ait pas changé
depuis une trentaine d’années, et on peut se demander si cette
remarquable constance est due à la validité toujours éprouvée de
ces tests et à leur pertinence pour le diagnostic, ou plutôt à
l’immobilisme de l’enseignement en cette matière. D’après cette
étude, les tests nouveaux et prometteurs auraient ainsi du mal à se
faire une place dans les pratiques. Il serait intéressant de faire une
enquête auprès des psychologues français. D’ores et déjà, les
résultats d’un questionnaire envoyé aux membres de la section
clinique de la Société française de psychologie [10] nous permettent
de penser que les tests les plus employés dans l’examen
psychologique sont les mêmes qu’aux États-unis. Cette situation
témoigne certes d’un consensus professionnel dont on ne peut que
se réjouir, mais elle risque de porter préjudice à l’évolution
nécessaire des pratiques qui devraient peu à peu pouvoir intégrer
les nouveaux concepts, et refléter les progrès de la psychopathologie
et de la psychologie de la personnalité. Il serait dommage que les
praticiens fussent prisonniers de leurs techniques, et qu’un fossé se
creusât entre le monde conceptuel et celui des applications.
En conséquence, aujourd’hui, le psychologue clinicien a acquis une
identité sociale originale reconnue à la fois par la loi (cf loi n° 85-772
du 25 juillet 1985, décrets n° 90-255 du 22 mars 1990 ; n° 93-530 du
27 mars 1993 ; et n° 96-288 du 29 mars 1996), par les institutions et
par le public, et qu’il ne craint plus d’intégrer l’évaluation à sa
pratique. Le rôle du psychologue clinicien dans le champ de la santé
mentale s’est considérablement accru en raison des compétences qui
lui sont propres. À cet égard, on peut considérer l’examen
psychologique comme l’une des compétences princeps du
psychologue clinicien qui est seul apte et habilité à en interpréter les
résultats.
Préalables
L’examen psychologique faisant partie des attributions spécifiques
du psychologue, le cadre de son exercice est soumis à des règles
déontologiques et éthiques précises. Le code de déontologie met en
avant trois principes fondamentaux qui sont l’intérêt du client (toute
action entreprise doit se faire dans l’intérêt exclusif du client, et non
dans celle de tiers), le secret professionnel (c’est au client lui-même
ou à ses responsables légaux que sont communiqués les résultats et
le contenu même des entretiens reste confidentiel – sauf dans
certains contextes judiciaires), et la transparence des buts, des
moyens, et des résultats vis-à-vis du client.
2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Quant à l’éthique, elle renvoie à des règles morales générales et à ce
qu’on appelle la conscience professionnelle. Celle-ci, dans son
application à la situation d’examen psychologique, implique pour le
psychologue une conscience claire de son cadre d’exercice, c’est-à-
dire de son statut, de sa place dans la chaîne des intervenants, ainsi
qu’une conscience critique de ses compétences et limites propres
(voir constat critique de Navelet) [37]. Ce dernier point renvoie au
souci que tout psychologue devrait avoir de se former en
permanence et de se maintenir au courant des avancées de sa
profession.
La déontologie comme l’éthique sont fondées sur – et fondent à leur
tour – la responsabilité professionnelle et morale du psychologue
clinicien, tout particulièrement dans l’exercice de l’examen
psychologique. Celui-ci reste fondamentalement une évaluation,
c’est-à-dire une parole (écrite ou non) prononcée sur une personne,
qui va la qualifier (avec aussi le risque de la disqualifier). Cette
parole a un impact d’autant plus grand qu’elle est prononcée par un
« spécialiste » qui aura utilisé des instruments réputés
« scientifiques ». Poser un diagnostic, décrire une personnalité,
qualifier une personne et l’orienter vers une prise en charge sont
des actes graves qui exigent la connaissance de la pertinence, de la
fiabilité comme des limites des outils utilisés.
Diagnostic et diagnostic
L’examen psychologique est, comme son nom l’indique, tout autre
chose qu’un examen psychiatrique, et il va permettre d’établir un
diagnostic psychologique (et non psychiatrique).
Si le diagnostic psychiatrique relève d’une approche médicale et
consiste à mettre un nom sur des troubles dont souffre l’enfant, c’est-
à-dire à les faire entrer dans une catégorie ou une classe de maladie
dont on connaît les mécanismes évolutifs et parfois l’étiologie, le
diagnostic psychologique, lui, va s’attacher à individualiser le sujet
au sein de cette catégorie. Le diagnostic psychiatrique recherche le
général, le diagnostic psychologique, le particulier. Ce sont deux
démarches complémentaires qui devraient toujours être associées.
En effet, une chose est de repérer que tel enfant est psychotique, par
exemple, et autre chose de décrire la manière particulière, toujours
singulière, dont cette psychose affecte le fonctionnement psychique
de l’enfant, de mettre en évidence ses talents propres, ses secteurs
de vulnérabilité, ses potentialités de développement etc.
L’examen psychologique permet de :
– cerner la nature des troubles, c’est-à-dire spécifier la manière dont
ils se présentent, repérer les points d’achoppement, explorer
l’opérationnalité de chacune des grandes fonctions (attention,
mémoire, motricité, langage etc) ;
– comprendre la dynamique, c’est-à-dire s’intéresser à l’articulation
interne de ces fonctions, leurs influences réciproques, les
mouvements d’investissement et de désinvestissement, leur
potentiel évolutif, les rapports dialectiques entre le cognitif et
l’affectif ;
– déterminer la portée, c’est-à-dire apprécier la souffrance causée
par ces troubles, à l’enfant lui-même et à son entourage, tenter de
comprendre comment ils s’agencent dans la dynamique familiale,
quelle est leur fonction protectrice ;
– évaluer la gravité, c’est-à-dire se faire une opinion sur le caractère
pathologique ou non des troubles présentés par l’enfant. En effet,
un même trouble, une même difficulté apparente n’a pas toujours le
même destin chez l’enfant. Il peut s’agir d’une perturbation
passagère – quand bien même elle serait intense – ou au contraire
de la manifestation d’un processus proprement pathologique, pris
dans une dynamique morbide et handicapante.
Normal ou pathologique ?
La question de savoir si un trouble présente un caractère bénin ou
grave est un aspect essentiel de la démarche de l’examen
psychologique. Le déroulement même de l’examen, l’observation
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
clinique des procédures et du comportement de l’enfant, ses qualités
relationnelles, son contact avec la réalité et les rapports qu’il
entretient avec son monde interne, tout comme les qualités du
milieu où il vit doivent permettre au psychologue d’apprécier le
devenir évolutif spontané des troubles, d’évaluer la qualité des
ressources internes et des contenants de pensée de l’enfant.
En effet, si ces qualités sont estimées bonnes, et si le milieu familial
est sain, une intervention ponctuelle et minimum, voire pas
d’intervention du tout, vont permettre aux processus de santé de
reprendre leur cours.
En revanche, si les chances de reprise sont faibles, ou si le processus
est jugé comme relevant de la pathologie, l’analyse doit permettre
d’élaborer un projet thérapeutique spécifique. Faut-il aménager à
l’enfant un lieu de parole, ou d’élaboration fantasmatique, ou plutôt
commencer par consolider les acquis instrumentaux, ou tenter de
faire céder un symptôme quitte à ce qu’il soit remplacé
temporairement par un autre, moins bruyant ou moins handicapant,
ou encore faut-il travailler à faire évoluer les structures cognitives,
ou améliorer les capacités relationnelles de l’enfant, ou intervenir
sur le contexte familial ?
En effet, chez l’enfant, tout comme chez l’adulte d’ailleurs, s’il est
vrai que tout se tient et que les différents aspects que nous avons
évoqués sont en étroite interdépendance, il n’en est pas moins vrai
que tout n’est pas également atteint (ou perturbé) et qu’en vertu
même de cette étroite interdépendance, l’amélioration d’un secteur
a des retombées sur l’ensemble du fonctionnement. Toutefois, cela
ne veut pas dire que les modalités thérapeutiques ou éducatives sont
équivalentes ni qu’elles aboutiront au même résultat, et dans le
même temps.
Chez l’enfant, les enjeux développementaux sont tels, que
l’intervention thérapeutique doit être rapidement efficace, c’est-à-
dire permettre une reprise des mouvements de construction de la
personnalité et des apprentissages et une mobilisation des ressources
propres du sujet.
Chez l’enfant, le recours au diagnostic psychologique est d’autant
plus important qu’il s’agit d’une personnalité non achevée dont les
différentes composantes ne sont ni aussi délimitées ni aussi fixées
que chez l’adulte. Le clinicien sait et constate tous les jours dans sa
pratique qu’une même difficulté, un même symptôme, peuvent
avoir des origines très variées, prendre des sens différents et,
partant, nécessiter des modalités d’intervention diversifiées.
Nous prendrons l’exemple très fréquent des symptômes
obsessionnels (conduites de vérification anxieuse, méticulosité,
doute, tics, etc). Tout d’abord, il est des âges, la période de latence
en particulier, où ces types de comportement sont favorisés par les
particularités du développement psychologique nécessaires à cette
période. Ils sont alors généralement transitoires et se résorbent
spontanément, sans intervention psychologique d’aucune sorte. Une
intervention intempestive risquerait alors de fixer les symptômes,
en leur conférant un sens qu’ils n’ont pas.
Mais il y a aussi d’autres cas de figure : il peut arriver qu’un enfant
adopte ce type de comportement par identification à l’un ou l’autre
de ses parents. Le comportement incriminé aura alors la forme d’une
obsessionnalité mais ne sera pas lié au type de problématique
spécifique des états obsessionnels.
Plus subtilement, nous avons constaté qu’une configuration
obsessionnelle de la personnalité chez l’enfant (symptômes et
mécanismes de défense privilégiés) pouvait être induite par des
conduites éducatives parentales très rigides, ces conduites étant
souvent liées à des convictions et des pratiques religieuses bien
établies dans la famille. Une intervention n’est alors justifiée, sur le
plan déontologique, que si l’enfant souffre manifestement de la
situation et/ou s’il est bloqué dans son évolution ou ses
apprentissages, mais cette intervention ne pourra se faire sans la
participation des parents.
L’examen psychologique permet de sonder simultanément
différentes dimensions de la personnalité pour évaluer la qualité des
37-200-E-30
instruments et leur fonctionnement, comprendre les interactions qui
modèlent la dynamique psychique et les interférences qui la
paralysent.
Le diagnostic psychologique fait la part entre les « troubles » liés
aux processus de développement et de maturation psychologique,
et les perturbations proprement dites qui sont engagées dans un
processus pathologique. Il fait la part entre les éléments qui relèvent
du tempérament, ou du caractère de l’enfant, et ceux qui relèvent de
son organisation défensive. Il fait la part des causes éducatives,
instrumentales ou conflictuelles à l’origine des difficultés de l’enfant.
Le diagnostic psychologique met en évidence le potentiel évolutif
de l’enfant, ses secteurs de compétence, ses modes privilégiés
d’expression et de créativité, ses composantes saines, ses repères
identitaires.
Enfin, et pour toutes ces raisons, le diagnostic psychologique
constitue l’élément clé de la prise de décision concernant un enfant,
tant sur le plan des éventuelles indications thérapeutiques,
pédagogiques ou éducatives que sur celui des orientations à donner
aux entretiens avec l’enfant, les parents et/ou avec les instances de
décision.
Théorie et pratique des tests
CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
La pratique des tests en psychologie repose sur l’idée que le
« fonctionnement » d’un sujet peut être décomposé en un certain
nombre d’éléments (fonctions, facultés, secteurs, dimensions ou
processus) que l’on peut repérer et décrire, voire mesurer.
La pratique de l’examen psychologique ajoute à cette idée celle que
ces différents éléments sont en interaction dynamique au sein de la
personne, la résultante n’étant jamais égale à une simple somme des
parties, et que l’enfant lui-même est en interaction avec son
environnement affectif, culturel et social, environnement dans lequel
son potentiel va prendre forme.
Les tests impliquent nécessairement une référence normative, que
cette norme soit fournie par la statistique (distribution des résultats
aux différents âges) ou par un modèle théorique (psycho-
pathologique, cognitif, psychanalytique, comportemental ou autre).
C’est en référence à ces normes empirique et théorique que les
résultats des tests et les faits d’observation sont interprétés, en
termes de distance à la moyenne ou de variation par rapport au
modèle.
Toutefois, les tests eux-mêmes n’impliquent rien quant à la structure
et à la psychogenèse de l’individu : ce sont des instruments
d’évaluation ou de mesure qui n’ont de valeur que descriptive. En
tant que tels, ils peuvent être utilisés dans des contextes variés et
« interprétés » à la lumière de différents modèles. C’est quand on
confond l’instrument avec son utilisation que l’on en arrive parfois
à stigmatiser les tests, comme cela a pu se passer pour des raisons
idéologiques avec les tests d’efficience intellectuelle, ou pseudo-
scientifiques avec les épreuves projectives.
Le bon usage des tests est conditionné par une bonne connaissance
de la spécificité de chacun d’eux. Par spécificité nous entendons ses
propriétés conceptuelles, ses principes de construction, ses qualités
métrologiques et sa population d’étalonnage.
CONTEXTE DE L’EXAMEN PSYCHOLOGIQUE
L’examen psychologique proprement dit, au sens restreint du terme,
s’inscrit dans une démarche diagnostique globale dont il n’est qu’un
aspect et une étape. Le psychologue qui va procéder à un examen
psychologique doit prendre le temps de comprendre les motifs de la
demande (les arguments avancés par le demandeur) et les
motivations de celle-ci (les intentions sous-jacentes, les attentes
implicites des personnes concernées). Il doit aussi expliciter
clairement, tant aux demandeurs qu’à l’enfant lui-même, les buts et
le cadre de l’examen psychologique, les réponses que l’on peut en
attendre.
3
 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
Il est en effet des aspects du problème présenté que l’examen
psychologique ne peut (ou ne doit) pas résoudre, parce que les
questions sortent de la compétence du psychologue (par exemple,
évaluer « l’organicité » d’un trouble) ou parce qu’elles apparaissent
contraires à sa déontologie (par exemple : désigner le « coupable »
dans la famille ; dire à quel parent il faut confier l’enfant en cas de
divorce ou encore décider si des allégations d’abus sexuel sont vraies
ou non).
CONDUITE DE L’EXAMEN PSYCHOLOGIQUE
¶ Entretien préalable
Un examen psychologique ne peut être prévu pour un enfant sans
un entretien préalable avec ses parents ou la personne qui en est
responsable. Cette première rencontre a pour objectif de préciser les
motifs de la demande, comprendre le contexte dans lequel elle se
situe, et indiquer la réponse qui peut être apportée – éventuellement
un examen psychologique. Si tel est le cas, on explique la démarche
envisagée : rencontres avec l’enfant pour la passation des différentes
épreuves, et nouveau rendez-vous avec la famille pour rendre
compte des observations effectuées et discuter de la suite à donner à
ces investigations.
Avec l’enfant lui-même, le psychologue va s’attacher à comprendre
comment l’enfant voit ses difficultés, comment il en parle (ou
comment il les nie), quelle importance elles ont dans sa vie, et
comment il pense qu’on pourrait l’aider. Il doit aussi lui expliquer,
simplement mais honnêtement, comment va se dérouler l’examen
psychologique et quels en sont les objectifs.
Au cours de cet entretien préliminaire, le psychologue établit le
contact avec l’enfant, fait une première appréciation de son mode
relationnel et s’assure de sa volonté de collaboration, ainsi que de
ses capacités à accomplir les tâches qui lui seront proposées. Enfin,
l’entretien préliminaire permet au psychologue de se formuler à lui-
même les questions qui se posent à propos de cet enfant et de
composer les grandes lignes de son examen psychologique.
¶ Phase de test
Sur le plan pratique, il est recommandé de disposer d’une table
réservée à la passation des tests, différente de celle qui sert aux
entretiens, où le psychologue et l’enfant pourront être assis côte à
côte pendant le déroulement des tests. En effet, la position côte à
côte permet à l’enfant de mieux se concentrer sur les tâches à
accomplir et elle induit une relation étayante/contenante, tout en
estompant la dimension évaluative, voire intrusive, du regard du
psychologue en position de face à face. On sait aussi que la position
côte à côte neutralise les effets de suggestibilité, de renforcement ou
d’inhibition qui sont inévitables en situation de face à face.
¶ Choix des tests et déroulement
Théoriquement, les tests doivent couvrir les champs cognitifs et
affectifs, permettre la mesure comme l’observation clinique, et les
activités doivent comprendre des moments de détente et de jeu, tout
comme des moments de travail proprement dit.
Habituellement, on commence par proposer des situations souples,
puis un test de niveau intellectuel, puis, après un temps de détente,
un test dit projectif. On réserve une seconde séance pour explorer
de manière plus pointue tel ou tel aspect encore problématique (les
fonctions instrumentales, les contenus fantasmatiques, les capacités
d’apprentissage…).
Le déroulement de l’examen psychologique n’est toutefois pas fixé
d’avance, chaque situation clinique nécessitant des réajustements en
fonction de l’âge de l’enfant, de ses capacités d’attention, de sa
fatigabilité, mais aussi en fonction des questions particulières qui se
posent. Le choix des tests qui serviront à explorer ces grands
domaines que sont le fonctionnement cognitif, le fonctionnement
affectif, l’efficience et les connaissances, reste à l’appréciation du
clinicien.
4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Il existe aujourd’hui un grand nombre de tests dans chaque domaine
d’exploration, mais ceux-ci ne sont pas tout à fait équivalents. Un
WISC III et un K. ABC, par exemple, abordent l’efficience
intellectuelle sous des angles différents, font appel à des activités
mentales qui ne se recouvrent que partiellement et produisent des
résultats chiffrés qui n’ont pas d’interprétation univoque.
Du côté des tests projectifs, un Rorschach, un CAT ou un Patte Noire
ne mobilisent pas les affects et les fantasmes de la même manière,
ne font pas appel au même niveau de fluidité langagière et ne
sollicitent pas dans les mêmes proportions les activités perceptives
et imaginatives.
Comme il a déjà été dit, le choix des tests utilisés incombe au
psychologue, qui tient compte de quelques règles directrices :
– ne pas multiplier les tests : outre la fatigue que cela peut entraîner
chez l’enfant, une profusion de données est souvent préjudiciable à
la qualité de l’information fournie. Mieux vaut restreindre la
quantité au profit de la qualité ;
– choisir les tests en fonction des questions qui se posent, mais aussi
en fonction du degré de familiarité que le psychologue a développé
avec telle ou telle technique. Lorsqu’un psychologue est à l’aise avec
un matériel, il en utilise toutes les ressources, accumule une
expérience considérable au fil des passations et devient de plus en
plus libre et pertinent dans son observation clinique ;
– se maintenir au courant des nouvelles approches, des nouvelles
techniques et des nouveaux étalonnages, afin d’assurer au client le
meilleur service possible. Cela est vrai à l’évidence dans le domaine
des tests eux-mêmes, mais cela l’est aussi dans le domaine
conceptuel et théorique. Ainsi le psychologue doit-il suivre
l’évolution des modalités thérapeutiques et rééducatives, afin de
poser des indications de prise en charge en connaissance de cause
(et non selon des habitudes personnelles, des traditions ou des
idéologies).
En France, deux maisons d’éditions assurent la diffusion des tests
disponibles à leurs catalogues remis à jour chaque année :
– ECPA (Les Éditions du Centre de Psychologie Appliquée) 25, rue
de la Plaine 75980 Paris cedex 20 www.ecpa.fr.
– EAP (Éditions et Applications Psychologiques), 95, bd de
Sébastopol 75002 Paris www.editionseap.fr
Conformément au code de déontologie des psychologues, ces
maisons d’éditions s’assurent que toute personne leur adressant une
commande de matériel peut faire usage du titre de psychologue.
Les nouveaux clients doivent donc produire une attestation de leur
diplôme pour commander les tests réservés aux psychologues.
Présentation des différentes approches
Nous distinguerons les approches en termes de niveau intellectuel,
de processus intellectuels et de fonctions instrumentales, qui mettent
l’accent sur la mesure, et les approches en termes de fonctionnement
(cognitif et affectif) qui mettent l’accent sur les aspects qualitatifs,
dynamiques et développementaux.
QUANTIFICATION DE L’INTELLIGENCE
Le principe républicain de l’instruction obligatoire pour tous, et les
difficultés auxquelles il s’est heurté dès son application a suscité le
besoin de quantifier l’intelligence des enfants en difficulté scolaire
afin, théoriquement, de les orienter vers un enseignement plus
adapté à leurs capacités. Or « l’intelligence » est une faculté humaine
difficile à définir car elle est la résultante d’un grand nombre de
composantes, tant cognitives qu’affectives et motivationnelles, qui
constituent un système de fonctionnement très complexe. Les
psychologues ont approché ce problème de manières très diverses.
Tantôt, comme Binet et Simon [6, 8], en choisissant de mettre de côté
la question théorique pour s’attacher à mesurer son efficacité dans
l’exécution de tâches diverses en lien étroit avec les apprentissages
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
scolaires, et tantôt, comme Spearman [53] et Thurstone [54, 55], en
cherchant à isoler et mesurer des facultés de base dont l’addition est
censée correspondre à l’intelligence générale du sujet (facteur g).
L’évolution des idées en matière de mesure de l’intelligence est
étroitement liée au développement des techniques statistiques et à
l’émergence de nouveaux modèles en psychologie, en particulier
ceux issus de la cybernétique et des neurosciences.
ÉVOLUTION DES IDÉES
À partir de ce que nous avons dit, nous distinguerons l’approche
empirique de l’approche conceptuelle.
¶ Approche empirique
L’approche empirique, représentée par Binet [5, 7, 8], Zazzo [66, 67] et
Wechsler [61], consiste à construire, par approximations successives,
des échelles qui rendent compte de la performance des enfants dans
différents domaines nécessaires aux acquisitions scolaires (savoir
dessiner un carré, raconter une histoire, lire et comprendre un texte,
enfiler des perles etc). Dans ce type d’approche, la mesure de
l’intelligence se fait en terme de quotient intellectuel (QI). Il convient
toutefois de faire la différence entre le QI de type Stern dérivé des
échelles de Binet, étroitement lié à la notion d’âge mental, et le QI
moderne, conceptuellement très différent, obtenu aux échelles de
Wechsler.
Âge mental et quotient intellectuel de type Stern
Si la notion d’âge mental n’est plus guère utilisée aujourd’hui, il
convient cependant d’en rappeler la définition et d’en souligner les
écueils, tant méthodologiques que conceptuels, qui ont amené à
abandonner cette notion au profit de celle de quotient intellectuel.
La notion d’âge mental a été opérationnalisée avec les tests
d’intelligence de Binet, lorsque celui-ci cherchait un moyen
« objectif » de dépister les enfants susceptibles d’être confrontés à
des difficultés d’apprentissage et nécessitant une éducation
spécialisée. Des travaux de Binet et de la façon dont il a construit
ses échelles entre 1905 et 1911, on peut tirer la définition suivante de
l’âge mental.
L’âge mental est le type de tâches que le sujet est capable
d’accomplir correspondant à des capacités habituellement acquises
par la majorité des sujets d’une tranche d’âge déterminée.
Tant que l’âge mental est interprété conformément à cette définition
stricte, il présente l’intérêt d’indiquer aux pédagogues et éducateurs
le niveau de compétence acquise d’un enfant.
Malheureusement, on a pensé pouvoir extrapoler de l’âge mental au
type d’intelligence, et on a longtemps considéré qu’un « âge mental
de 6 ans », par exemple, indiquait que le sujet possédait un type
d’intelligence, ou des capacités intellectuelles d’un enfant de 6 ans,
quel que soit son âge réel.
Or, la clinique, comme les conceptions actuelles de l’intelligence,
montrent à l’évidence que c’est une extrapolation erronée : un enfant
de 5 ans d’âge réel qui obtiendrait un âge mental de 6 ans ne
présente pas du tout le même type d’intelligence, les mêmes
capacités intellectuelles, qu’un enfant de 10 ans qui obtiendrait
également au test un âge mental de 6 ans. En effet, ces deux enfants
ne s’inscriraient pas dans la même dynamique intellectuelle, et leur
potentiel évolutif serait bien différent.
Historiquement, on a pensé pallier cette difficulté en rapportant l’âge
mental à l’âge réel de l’enfant : c’est le « quotient intellectuel » de
type Stern (du nom de son inventeur), qui s’établit de la manière
suivante :
QI = âge mental/âge réel × 100
Toutefois, ce type de QI s’est montré trompeur, car un même QI
peut correspondre à des réalités différentes, en termes de profil
d’intelligence et de capacités intellectuelles. Par exemple, avec un
âge réel (appelé aussi « âge chronologique ») de 5 ans et un âge
mental de 6 ans, le QI est de 120, et avec un âge réel de 10 ans et un
37-200-E-30
âge mental de 12 ans, le QI est aussi de 120. Or, le premier enfant
n’a qu’un an « d’avance », et le second en a deux...
Une dernière critique de l’âge mental porte sur le système de
notation lui-même. Il est en effet totalement arbitraire d’attribuer
des mois à des subtests (telle épreuve réussie donne droit à tant de
mois). En totalisant les « mois », on obtient alors un âge mental qui
ne correspond plus à la note moyenne d’un âge réel, ce qui est
contradictoire avec la définition même de l’âge mental.
La conception de l’intelligence expérimentée par Alfred Binet est
aujourd’hui largement dépassée (voir l’article lumineux de Jean-
François Richard [50]
Conception de Wechsler
C’est aux États-unis, dans les années 1950, que David Wechsler [61, 62,
63]
a introduit une conception nouvelle de la mesure de l’intelligence,
qui permettait de sortir de l’impasse du QI de type Stern. Cette
nouvelle mesure découle d’une conception large de l’intelligence
comme étant non pas une « aptitude » particulière, mais plutôt un
ensemble composite : « la capacité globale d’un individu à
comprendre ce qui l’entoure et à réagir de façon adéquate » (p 14 du
Manuel du WISC-R) [64], ou encore « la capacité d’un individu d’agir
dans un but, de penser de manière rationnelle et de traiter de
manière efficace avec son environnement » (Wechsler, 1944, p 3,
traduction personnelle) [61].
« L’intelligence » est conçue par Wechsler comme la manifestation –
et la résultante – d’une multitude d’aptitudes qui se déclinent
toujours différemment d’un sujet à l’autre. La mesure de
l’intelligence ainsi comprise porte donc nécessairement sur une
variété de compétences et/ou de savoir-faire, sans qu’une hiérarchie
puisse être établie entre eux (des capacités de raisonnement ne sont
pas « plus importantes » que des aptitudes mnésiques ou praxiques,
etc).
En outre, il a été montré que les enfants ne réussissaient
généralement pas les différents subtests de manière homogène, mais
présentaient au contraire une grande variabilité de résultats. On voit
par là que les enfants ont de multiples façons de développer leur
intelligence et présentent des « profils » variés.
Avec la révision de l’échelle pour enfants (WISC-R), Wechsler s’est
tourné vers la recherche conceptuelle : en soumettant les résultats à
une analyse factorielle, il a dégagé plusieurs facteurs. La dernière
version de cette échelle, le WISC-III permet de calculer, en plus des
QI classiques, trois indices, ou scores factoriels (compréhension
verbale, organisation perceptive et vitesse de traitement).
¶ Approche conceptuelle
Aptitudes mentales
Spearman (1927) [53] – école anglaise –, puis Thurstone (1947) [55] –
école américaine –, ont aussi utilisé des analyses factorielles pour
tenter d’isoler les différentes composantes de l’intelligence.
Spearman avait développé une théorie bifactorielle de l’intelligence
et décrivait un facteur d’intelligence générale, appelé facteur g, qui
désigne la composante générale de tous les tests d’intelligence et
renvoie à une aptitude générale. Thurstone était partisan d’une
structure multifactorielle et il a dégagé un certain nombre de
facteurs de premier ordre ou « aptitudes mentales primaires »
(rapidité perceptive, orientation spatiale, mémoire associative,
compréhension verbale, fluidité verbale, raisonnement décomposé
en pensée inductive et déductive). Après avoir énergiquement
combattu la notion de « facteur g », Thurstone a été amené à
réintroduire une notion similaire, nommée facteur de second ordre.
Ces travaux ont débouché sur la construction de plusieurs échelles
de mesure de l’intelligence (le PMA, test d’aptitudes mentales
primaires de Thurstone et Thurstone, les Progressive Matrices [47], le
test de raisonnement de F Kourovsky et P Rennes) [29].
Processus mentaux
À la suite des travaux des cognitivistes et des neuropsychologues,
Alan et Nadeen Kaufman [26] ont mis l’accent sur les aspects
processuels de l’intelligence et les stratégies de pensée. Ils
5
 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
Tableau I. – Quelques tests instrumentaux d’utilisation courante.
Auteur(s) Type
Bender Test moteur de structuration visuelle
Daurat-Meljac, Bergès, Stambak Schéma corporel
Benton Test de rétention visuelle
Rey Test de la figure complexe de Rey
décomposent l’intelligence en deux processus fondamentaux, le
séquentiel et le simultané, qui seraient activés dans des proportions
variables dans les tâches de résolution de problème et dans le
traitement de l’information. En regroupant les épreuves de leur
batterie (K. ABC), les enfants obtiennent des profils différents selon
qu’ils utilisent plus volontiers l’une ou l’autre de ces modalités. Les
processus séquentiels renvoient à la temporalité, les processus
simultanés à la spatialité. En fait, les épreuves séquentielles mettent
en jeu la mémorisation d’une séquence (motrice, numérique ou
verbale) et sa reproduction, alors que les épreuves simultanées
testent les rapports de la partie et du tout (se représenter le tout à
partir d’une partie, reconnaître une partie dans un tout ou
reconstituer un tout à partir de plusieurs parties). Ces auteurs visent
à mesurer non pas l’intelligence en tant que telle, mais « un style
cognitif », qualitativement et quantitativement.
En outre, cet outil permet de différencier et de comparer
l’intelligence fluide (processus mentaux) et l’intelligence cristallisée
(connaissances acquises générales et scolaires).
¶ QI et intelligence
David Wechsler, clinicien averti, met en garde les utilisateurs de ses
tests contre l’assimilation hâtive – et erronée – entre QI et
intelligence. D’une part, parce qu’il ne prétend pas que les quelques
tâches choisies pour ses échelles couvrent de manière exhaustive
toutes les aptitudes qui concourent à la capacité intellectuelle, ou à
l’exercice de l’intelligence. D’autre part, parce qu’il est persuadé que
l’intelligence ne se limite pas au domaine cognitif (au sens étroit du
terme), mais s’étend aux aspects conatifs (ou motivationnels) et
affectifs (persévérance, enthousiasme, contrôle des impulsions...).
David Wechsler a développé ce point de vue dans son ouvrage :
Cognitive, Conative, and Non-intellective Intelligence [62].
EXPLORATION DES FONCTIONS INSTRUMENTALES
On appelle exploration « instrumentale » la démarche qui consiste à
tester, mettre à l’épreuve, des fonctions mentales spécifiques au
moyen de tâches très ciblées. Le langage, les praxies, les mémoires,
les représentations du temps et de l’espace, ou encore le schéma
corporel sont considérés comme autant d’« instruments » qui nous
sont nécessaires pour penser le monde et nous y repérer.
Chez les enfants en difficulté, on est parfois surpris de constater des
lacunes ou des dysfonctionnements très spécifiques dans tel ou tel
domaine instrumental, qui constituent un frein au développement
global. Dans le cas de trouble instrumental spécifique, en effet, les
enfants mettent en place toute une série de stratégies compensatoires
qui sont coûteuses en terme d’économie psychique.
Toutefois, la notion de trouble instrumental est parfois contestée :
une faculté (le langage, la motricité etc) qui ne se développe pas
normalement peut-elle être isolée de l’ensemble du fonctionnement ?
Y a-t-il chez l’enfant des troubles spécifiques ? Cette question est
double. Premièrement, un trouble isolé, ou l’atteinte d’une fonction
particulière ont-ils toujours une signification psychique, sont-ils à
considérer comme le symptôme de quelque chose qui serait situé
6
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Principe Âges Secteur concerné
Figures géométriques à reproduire À partir de 4 ans Troubles perceptifs, graphomoteurs,
psychotiques
Pièces à placer sur une planche : repré- À partir de 4 ans Troubles du schéma corporel
sentation du corps de face et de profil
Figures géométriques simples à repro- À partir de 8 ans Mémoire visuelle immédiate et différée ;
duire après visualisation du modèle sensible aux troubles d’origine orga-
nique
Figure géométrique complexe à repro- À partir de 6 ans Organisation de l’espace ; procédures
duire avec puis sans modèle cognitives ; rétention visuelle ; coordi-
nation visuomotrice ; sensible aux trou-
bles neurologiques
ailleurs ? Deuxièmement, dans quelle mesure et jusqu’à quel point
le développement d’une fonction se fait-il de manière autonome ?
Ces questions fondamentales ont été traitées de manière
radicalement différente selon les prises de positions théoriques ou
les idéologies, et selon les époques.
D’un côté, on trouvait les tenants du « tout psychique », de l’autre
les partisans du « tout instrumental ». Dans le premier cas, un
trouble instrumental est compris comme le résultat d’un
aménagement défensif chez un sujet considéré comme avant tout
affectif/relationnel et confronté à un conflit particulier. Dans cette
perspective, le trouble instrumental n’a pas de valeur en soi et le
traitement vise à restaurer le fonctionnement psychique global de
l’enfant, généralement par une technique psychanalytique. Dans le
second cas, le trouble instrumental est compris comme un déficit,
un défaut, un dysfonctionnement mécanique et isolé d’une faculté
particulière, chez un sujet considéré comme avant tout
neuronal/individuel. On cherche alors à réparer, compenser,
entraîner, la faculté défectueuse, généralement par l’éducation, la
rééducation ou l’appareillage.
Aujourd’hui, la psychopathologie de l’enfant semble pouvoir
intégrer plus harmonieusement qu’auparavant ces deux points de
vue (Misès [36], Gibello [21, 22]).
¶ Tests instrumentaux
L’exploration instrumentale se fait à l’aide d’épreuves considérées
comme plus cliniques que psychométriques. Il s’agit de tâches
motrices, visuomotrices, praxiques ou verbales relativement simples
et rapides à faire passer, neutres sur le plan affectif, dont le niveau
de réalisation est étroitement corrélé à la maturation neurologique,
motrice et cognitive de l’enfant. Ces épreuves ont, en outre, le grand
intérêt de se montrer très sensibles aux troubles neurologiques et
psychotiques et c’est généralement dans ces contextes pathologiques
qu’elles ont été élaborées.
Le tableau I présente les tests instrumentaux les plus utilisés dans
l’examen psychologique de l’enfant.
Nous ne détaillerons pas ici les nombreuses épreuves destinées à
évaluer les troubles du langage, de la lecture et de l’écriture qui sont
exposés ailleurs. Ces outils sont principalement utilisés par des
praticiens ayant une formation spécifique dans ce domaine et à qui
un bilan complémentaire est souvent demandé (orthophonistes par
exemple). En revanche, nous nous attarderons quelque peu sur la
figure de Rey, étant donné l’intérêt toujours vif que cette épreuve
suscite chez les psychologues, et les controverses qui entourent son
interprétation.
Figure de Rey
C’est en 1942 que le grand clinicien suisse André Rey [48] inventait
tout une série d’épreuves, dont la célèbre figure complexe [49], qui
visaient à explorer les particularités cognitives des traumatisés
crâniens.
Un premier essai d’étalonnage chez l’enfant a été réalisé en 1945 en
collaboration avec Osterrieth [41], sur un petit nombre de sujets.
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
Aucun étalonnage sérieux n’ayant été réalisé depuis, les
psychologues français continuent à se référer à des données
normatives incomplètes et obsolètes, avec toutes les erreurs
d’interprétation qu’une telle situation ne peut manquer d’entraîner.
Peut-être est-ce en raison même de la carence en données normatives
fiables que ce test, tout comme celui du Rorschach – autre clinicien
suisse – est utilisé en France à des fins multiples et dans des
contextes variés.
Certains pensent que la figure de Rey pourrait tester, outre la
coordination visuomotrice et les procédures cognitives
d’organisation de l’espace, pêle-mêle : l’image du corps, les
enveloppes psychiques, la qualité du rapport dedans/dehors, le
devenir scolaire, les structures de personnalité, les troubles du
caractère, les troubles lexicographiques, voire le fonctionnement
hypothalamique… On trouve une présentation de ces différents
points de vue, étayés par des recherches, dans le livre collectif dirigé
par Philippe Wallon et Claude Mesmin (2002) [59].
APPROCHE PROJECTIVE
Elle consiste à mettre l’enfant dans des situations de créativité où il
sera relativement libre de s’exprimer, à l’intérieur d’un cadre
standardisé. Celui-ci est représenté par le matériel des tests et les
consignes, identiques pour tous les enfants.
On distingue les tests thématiques, composés d’images représentant
des personnages (humains ou animaux) dans diverses situations, et
le test du Rorschach, composé de dix planches présentant des taches
d’encre.
Le modus operandi des tests thématiques, dont les plus connus en
France sont le CAT, le Patte Noire (PN) et le TAT, est que chaque
situation renvoie à des conflits intrapsychiques, des angoisses ou
des fantasmes, qui président classiquement au développement
affectif de l’enfant (exemples : planches 5 et 6 du CAT, planches Nuit
du Patte Noire qui renvoient à la scène primitive ; planches 2 du
TAT, planche Baiser du PN qui renvoient à la triangulation
œdipienne, etc)
L’interprétation des histoires élaborées par l’enfant se fait en
référence à différents modèles du développement (libidinal, cognitif,
représentation de soi, etc), par comparaison avec le type de récits
fournis par des enfants non consultants du même âge. L’approche
très spécifique des tests projectifs thématiques est de mettre en
évidence les nœuds conflictuels de l’enfant ainsi que les modalités
défensives qu’il met en place. Ils doivent permettre d’évaluer leur
caractère plus ou moins économique et souple.
La grande variabilité des compétences linguistiques chez l’enfant
rend l’interprétation des récits sur image particulièrement difficile.
En effet, le niveau d’expression verbale de l’enfant est parfois en
décalage par rapport à son développement cognitivo-affectif. Pour
pallier cette difficulté, le psychologue peut utiliser des épreuves
projectives non verbales telles le test du Monde, du Village, le Scéno-
test etc.
Le principe du Rorschach est tout autre : les taches d’encre, qui au
premier abord paraissent n’avoir pas de signification, sont en fait
construites de manière non aléatoire. Chaque planche contient des
formes déterminées qui évoquent plus ou moins directement des
classes d’objets précises (animal ailé, personnage humain,
quadrupède, nuages, etc).
Toutefois, la perception et la reconnaissance de ces objets est rendue
complexe du fait des interférences introduites par la présence
simultanée d’informations divergentes (ex : forme d’ours mais
couleur rose, zone douce et étalée associée à des détails pointus et
agressifs, etc). Le test confronte donc le sujet à des situations de
conflit cognitif et affectif qu’il va devoir résoudre en puisant dans
ses ressources internes et en s’appuyant sur ses modalités habituelles
de résolution des conflits.
Chez l’enfant, la difficulté d’interprétation des protocoles de
Rorschach tient à l’extrême variété des modalités de réponse au
même âge, et à l’absence de références normatives fiables (travail en
cours).
37-200-E-30
Pour plus de détails, nous renvoyons à l’article de l’Encyclopédie
Médico-Chirurgicale consacré aux techniques projectives chez
l’enfant [15].
Tests d’efficience
ÉCHELLES DE WECHSLER
Depuis leur première version, en 1939 aux États-unis et en 1956 en
France, la Wechsler-Bellevue intelligence scale, les échelles de Wechsler
ont été traduites et adaptées dans beaucoup de pays. Elles ont aussi
été régulièrement réétalonnées pour tenir compte des évolutions
culturelles et éducatives. Les échelles pour enfants et adolescents –
Wechsler intelligence scale for children (WPPSI pour la période
préscolaire et WISC pour l’école élémentaire) – ont été tout
récemment remaniées et réétalonnées en France par les Éditions du
Centre de psychologie appliquée. La nouvelle version qui concerne
les enfants de 6 à 17 ans prend le nom de WISC-III.
¶ WISC-III
Ce test a été étalonné sur 1 120 enfants de 6 ans à 16 ans [65].
Les principes de base des versions précédentes ont été conservés ;
on peut les résumer de la manière suivante :
– c’est une échelle composite qui fait appel à des aptitudes variées ;
– les épreuves sont regroupées sous deux grandes rubriques,
l’échelle verbale et l’échelle performance. En effet, une littérature
abondante d’études cliniques et statistiques (analyse factorielle)
démontre la cohérence de cette répartition. Les échelles permettent
de calculer un quotient intellectuel (QI) total, et deux QI partiels (QI
verbal et QI performance). Pour les consignes et les règles de
notation, nous renvoyons le lecteur au manuel [65] ;
– le principe de construction fait que les trois QI ont, pour tous les
âges, une moyenne de 100 et un écart-type de 15. C’est cette
caractéristique psychométrique que Wechsler a appelée la constance
du QI. C’est à tort qu’on a cru pouvoir en déduire que l’efficience
d’un sujet n’était pas susceptible de changer au cours de son
développement ;
– les points obtenus à chaque subtest (note brute) sont convertis en
« note standard » dont la moyenne est 10 et l’écart-type 3, à tous les
âges ;
– la conséquence de ces principes de construction est que les QI
indiquent toujours le niveau d’efficience d’un enfant par rapport aux
enfants de son groupe d’âge.
Lecture des résultats (fig 1)
Pour bien comprendre ce qu’indique un QI, il faut se rappeler que
la distribution des QI est gaussienne. Cela veut dire que :
– 68 % des enfants d’une classe d’âge ont un QI situé entre 85 et 115
(50 %, soit un enfant sur deux seulement, entre 90 et 109) ;
– 2,2 % ont un QI de 130 et plus ;
– 2,2 % un QI inférieur à 70.
Autrement dit, un QI de 90 s’interprète de la même façon qu’un QI
de 109. En règle générale, il n’est pas inutile de posséder des notions
psychométriques de base, qui sont bien exposées dans un fascicule
publié en 1994 par les Éditions du Centre de psychologie
appliquée [4].
La classification des niveaux d’intelligence s’établit comme il est
présenté sur le tableau II.
Dans la zone de retard mental, la Classification internationale des
troubles mentaux et des troubles du comportement (CIM-10) [40]
établit la nomenclature présentée dans le tableau III.
Interprétation des différences
Il arrive souvent que les résultats d’un enfant ne soient pas
homogènes parce que les QI verbal et performance sont différents,
ou bien parce que les notes standards à l’intérieur des sous-échelles
7
 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux

1 Représentation graphique des pourcentages théoriques,

des répartitions des notes et des classifications au WISC-III
et au K.ABC.

Pourcentage théorique 2,2 6,7 16,1 50% 16,1 6,7 2,2

Notes standards ≤ 69 70-79 80-89 90-109 110-119 120-129 ≥ 130

m = 100 σ = 15

Notes d’échelles ≤2 4-5 6-7 8-11 12-13 14-15 16-19

m = 10 σ = 3

Classification WISC III Retard Limite Normal Moyen Normal Supérieur Très
mental Faible Fort supérieur

Catégories descriptives Extrêmement Très inférieur Inférieur Moyen Supérieur à Très Extrêmement
K.ABC faible à la à la la moyenne supérieur fort
moyenne moyenne à la moyenne

de 10 points entre QI V et QI P, ce qui en fait donc un phénomène

Tableau II. – Classification des niveaux d’intelligence. banal. Ces informations permettent de relativiser l’importance des
QI Classification Pourcentage théorique écarts éventuellement rencontrés.
130 et plus Très supérieur 2,2 En tout état de cause, David Wechsler a toujours considéré qu’une
120-129 Supérieur 6,7 différence de 15 points entre QI V et QI P nécessitait une
110-119 Normal fort 16,1 investigation complémentaire.
90-109 Moyen 50,00
89-89 Normal faible 16,1
• Différences entre les notes standards aux subtests
70-79 Limite 6,7
69 et moins Retard mental 2,2 Il n’est pas rare que les notes (il s’agira toujours ici des notes
standards) à l’intérieur d’une échelle accusent des différences
notables. Pour savoir comment interpréter ces différences, il faut
Tableau III. – Classement international des catégories de retard d’abord bien comprendre qu’une note n’est pas une mesure exacte ;
mental. une note est toujours une approximation et comporte une certaine
marge d’erreur (tableaux des erreurs-types 5.2 p 180 du manuel du
QI Retard mental Catégorie
WISC-III).
50-69 Léger F70
35-49 Moyen F71
La deuxième notion importante à retenir est que les différents
20-34 Grave F72 subtests n’ont pas forcément des coefficients de corrélation très
En dessous de 20 Profond F73 élevés, même à l’intérieur d’une échelle (verbale ou performance).
Cela veut dire qu’une différence de 3 points entre deux subtests n’est
pas toujours significative. Au tableau B4 p 265, on constate par
sont très variées. Se pose alors la question de l’interprétation de ces exemple que, au seuil de signification de 0,15, une différence entre
différences. Pour ce faire, on dispose de deux critères : celui des Arrangement d’Images et Assemblage d’Objets nécessite au moins
seuils de significativité (critère psychométrique) et celui des 3,37 points d’écart pour être interprétable, et qu’au seuil de 0,05, la
fréquences d’apparition (critère clinique) [23]. différence minimum doit être de 4,59 points !
La troisième notion à retenir est que la variabilité des notes est la
• Différence QI verbal/QI performance règle. Il est rarissime que toutes les notes d’un sujet soient au même
niveau. À cet égard, le tableau B.5 (p 266 du Manuel) est très
La première notion à retenir est qu’on trouve aussi fréquemment
instructif. On y constate en effet que, par exemple, 80 % des sujets
des QI V > QI P que des QI P > QI V dans la population
de la population d’étalonnage présentent un scatter d’au moins
d’étalonnage.
6 points sur les 10 subtests servant à calculer le QI total. (le scatter
Sur le plan psychométrique, une différence de 9 points entre QI V et exprime la différence de points entre la note la plus élevée et la note
QI P (quel que soit le sens de la différence) est significative à 0,15 la plus basse aux subtests.) Pour un QI Verbal établi à partir de
(c’est-à-dire qu’il y a 15 % de chances que la différence soit due au 5 subtests, un scatter d’au moins 4 points est constaté dans 68,1 %
hasard, et 85 % de chances que la différence indique un déséquilibre de la population.
réel entre aptitudes verbales et de performance). Une différence de Ces trois notions (marge d’erreur d’une note, seuils de signification
12 points est significative à 0,05 (le risque d’erreur d’interprétation des différences entre deux subtests et fréquence des scatters élevés)
est donc moindre). forcent le clinicien à faire preuve de la plus grande prudence dans
Sur le plan clinique (fréquence d’apparition des différences entre QI l’interprétation des différences entre les notes et désamorcent en
V et QI P dans la population générale), il est utile de consulter le quelque sorte la tentation de raisonner en termes de « profil
tableau B2 p 262 du manuel du WISC-III. On y voit par exemple d’aptitudes » au vu de la dispersion des notes. Beaucoup plus
que 46 % des enfants ont un écart de 11 points entre les QI, et que pertinente est l’approche qui consiste à comparer chaque note
14 % d’entre eux ont un écart de 21 points. On remarque aussi que standard d’une échelle à la moyenne des notes standards obtenues
plus de 50 % de la population d’étalonnage a obtenu une différence par le sujet à cette échelle.

8
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
• Comparaison d’une note à la moyenne
Pour faire cette comparaison, on commence par calculer la moyenne
des notes standards obtenues par le sujet (attention à bien tenir
compte du nombre exact de subtests passés). Lorsque les QI sont
relativement proches, on calcule la moyenne générale sur l’ensemble
des subtests. Dans le cas contraire, on calcule deux moyennes, l’une
pour les subtests verbaux et l’autre pour les subtests performance.
On calcule ensuite la différence entre le score à chaque subtest et
cette moyenne.
Pour interpréter les différences, on se reporte au tableau B.3 p 263-
264 qui donne les valeurs significatives des différences aux seuils de
0,15 (.15) et 0,05 (.05).
Par exemple, si on calcule la moyenne sur 10 subtests, une valeur
supérieure à 3 points est requise pour que la différence entre
Assemblage d’Objets ou Complètement d’Images et la moyenne soit
significative au seuil de 0,15. En revanche, si on compare Cubes ou
Vocabulaire à la moyenne du sujet, une différence de 2,6 points est
suffisante.
Pour qui ne souhaiterait pas se reporter à chaque fois au tableau
B.3, on peut retenir qu’une différence doit être de 3 points minimum
(valeur d’un écart-type) entre une note au subtest et la moyenne du
sujet (moyenne à 10 subtests en cas d’homogénéité, et moyenne à 5
subtests en cas d’hétérogénéité inter-échelles).
Lorsqu’une différence apparaît comme significative, elle signale un
domaine de compétence particulier ou une difficulté spécifique chez
l’enfant. Quand on sait qu’une faiblesse dans un domaine constitue
généralement un frein au développement de l’enfant, et qu’au
contraire une compétence particulière peut constituer un point
d’appui, ces informations sont particulièrement intéressantes.
Ajoutons que l’enfant lui-même, tout comme les adultes qui
l’entourent, est généralement plus conscient de ses difficultés que de
ses compétences. Il est donc très important de pouvoir repérer ces
dernières, et de les communiquer tant à l’enfant lui-même qu’à ceux
qui, le cas échéant, ont à le prendre en charge.
• Indices factoriels
Des analyses factorielles sur les 13 subtests ont permis de montrer
que 10 d’entre eux se regroupaient en trois facteurs, que l’on a
appelés Compréhension verbale, Organisation perceptive et Vitesse
de traitement. Le facteur Compréhension verbale regroupe (par
ordre de saturation) les subtests Vocabulaire, Information,
Similitudes et Compréhension ; le facteur Organisation perceptive
regroupe les subtests Cubes, Assemblage d’objets, Complètement
d’images et Arrangement d’images et le facteur Vitesse de
traitement, les subtests Code et Symboles (ce dernier indice, établi à
partir de deux subtests seulement, dont un facultatif, a une valeur
très relative). On note que les subtests Mémoire de Chiffres,
Arithmétique et Labyrinthes ne se rangent nulle part.
Il est à remarquer toutefois que cette répartition des subtests en trois
facteurs n’est pas confirmée pour les enfants de 8 à 10 ans de
l’échantillon. Dans ce groupe d’âge, en effet, le troisième facteur est
composé de Similitudes et Mémoire des Chiffres, et les subtests
Code et Symboles se rangent dans l’Organisation perceptive.
Pour information, il nous paraît intéressant de signaler que la
version américaine du WISC-III a pu dégager quatre facteurs (et non
trois comme dans la version française) :
– Compréhension verbale - Information, similitudes, Vocabulaire,
Compréhension ;
– Organisation perceptive - Complètement d’images, Arrangement
d’images, Cubes, Assemblage d’objets et Labyrinthes ;
– Attention/Concentration -Arithmétique et Mémoire des Chiffres ;
– Vitesse de Traitement - Code et Symboles.
Les facteurs sont exprimés sous forme d’indices dont la moyenne
est de 100 et l’écart-type de 15 (comme les QI). On les calcule en
additionnant les notes standards des subtests concernés et en
convertissant cette somme en indice à l’aide des tableaux A.5 à A.7
(p 255-257 du manuel).
37-200-E-30
Illustration clinique : WISC-III et apprentissages
Les tests d’efficience intellectuelle ou de maturation cognitive sont
souvent utilisés dans les recherches sur les difficultés
d’apprentissage. Ces études visent à mettre en relation les troubles
d’acquisition et les potentialités des élèves, l’échec scolaire et
l’intelligence. C’est souvent à travers les performances en lecture
qu’est apprécié le niveau de l’élève ; ainsi on étudie les corrélations
entre capacités intellectuelles et « dyslexie ». À noter d’ailleurs que,
pour ce trouble d’apprentissage, le niveau intellectuel constitue un
critère diagnostique. Nous évoquerons pour chacun des instruments
présentés quelques recherches mettant en rapport le profil clinique
obtenu avec un outil, et les difficultés d’apprentissage.
En ce qui concerne le WISC, des recherches déjà anciennes, datant
des années 1960, ont montré une infériorité significative du QIV sur
le QIP chez les enfants présentant des difficultés dans le domaine de
la lecture, le QIV étant très corrélé au niveau de lecture alors que le
QIP et le QIT ne le sont pas.
Le modèle de Bannatyne (1974-1978) [2, 3] constitue une des études
princeps mettant en relation les scores au WISC et le niveau de
lecture.
Ce modèle repris par Rugel (1974) [51], Vance, Gaynor et Coleman
(1976) [57], Smith, Coleman, Dockecki et Davis (1977) [52], Vance et
Singer (1979) [58] regroupe les subtests du WISC de façon à faire
apparaître un score spatial (Complètement d’Images – Cubes –
Assemblage d’Objets), un score conceptuel ou verbal
(Compréhension - Similitudes – Vocabulaire), un score séquentiel
(Code – Arrangement d’Images), un score de connaissances acquises
(Information – Arithmétique – Vocabulaire).
Différents profils apparaissent chez les enfants éprouvant de
sérieuses difficultés de lecture. Sans vouloir entrer dans les détails,
les plus marquants sont les suivants : le score de connaissances
acquises est toujours le moins élevé et les épreuves constituant le
score séquentiel sont très souvent les moins bien réussies.
Kaufman (1981) [26] a également identifié au WISC chez les enfants
présentant des difficultés d’apprentissage de la lecture, un profil
appelé « ACID ». Cette dénomination fait référence aux épreuves
électivement chutées (différence statistiquement significative) :
Arithmétique, Code, Information et Mémoire de Chiffres
(Digit-Span).
Kossanyi, Grasseli et Rebolledo (1994) [28], dans leur analyse de
l’organisation intellectuelle des enfants non lecteurs à partir du
WISC-R, soulignent les points suivants : 1) il n’y a pas de liaison
évidente entre non-lecture et niveau d’intelligence générale ; 2) en
revanche, le développement des aptitudes verbales est corrélé avec
la lecture ; 3) les non-lecteurs n’ont pas de difficulté d’ordre spatial ;
4) les difficultés des non-lecteurs se caractérisent par un profil
mettant en évidence un échec significatif aux subtests d’Information,
Arithmétique, Code et des scores décroissants sur les facteurs
spatial, conceptuel, séquentiel et connaissances acquises.
La quasi-impossibilité de lire est associée à un déficit :
– en mémoire à long terme (peu de connaissances déclaratives) ;
– en mémoire à court terme (échec au Code) ;
– en score séquentiel (organisation des séquences temporelles) ;
– dans la gestion de certaines procédures (Arithmétique, Code).
Logiciels de correction
Depuis quelques années, on trouve chez les éditeurs de tests des
logiciels informatiques de cotation pour les grandes batteries
d’évaluation de l’efficience intellectuelle (WISC-III et K.ABC
notamment).
Il suffit au praticien d’entrer sur l’ordinateur les données d’état civil
ainsi que les notes brutes aux différents subtests pour que le logiciel
calcule l’âge du sujet, les différents QI, les indices, les différences
significatives entre les échelles, les points forts et les points faibles
du protocole, les âges de développement, etc. Le logiciel permet
aussi d’obtenir une représentation graphique des résultats obtenus.
9
 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
Si ce progrès technologique permet un gain de temps pour effectuer
des calculs fastidieux et peut servir à les vérifier ou à éviter des
erreurs, il va de soi que le praticien doit savoir, avant d’utiliser
l’ordinateur, comment est réalisé le traitement des données chiffrées.
Il doit avoir appris comment tirer le meilleur bénéfice des
informations fournies et les utiliser dans une perspective clinique.
L’interprétation, exigeant parfois le retour à des éléments qualitatifs
du protocole, ne peut être réalisée par une machine et reste, à part
entière, la tâche du psychologue clinicien.
En outre, il est évident que le psychologue doit se garder de livrer
des résultats sous forme de « sortie d’ordinateur ». Il est tenu
d’adapter à chacun de ses interlocuteurs (enfant, famille, médecin,
collègues psychologues, institutions, etc) la transmission éventuelle
des données recueillies.
K.ABC
¶ Présentation
À côté des échelles de Wechsler, le psychologue dispose aujourd’hui
d’un autre type de tests pour mesurer l’efficience intellectuelle
actuelle, référencé dans les classifications internationales (CIM-
10 [40], DSM-IV [1].)
Le K.ABC (Kaufman Assessment Batterie for Children) [25], mis au point
au États-unis en 1983 par Alan S Kaufman et Nadeen L Kaufman et
disponible en France depuis 1993 sous le nom de « Batterie pour
l’examen psychologique de l’enfant » peut, d’après son auteur,
remplir cette fonction. Cependant, Kaufman, longtemps
collaborateur de David Wechsler, a voulu se démarquer de ses
prédécesseurs dans le domaine de l’évaluation de l’efficience
intellectuelle, en ce qui concerne les référents théoriques, la
conception de l’instrument, sa présentation, son mode de passation,
son exploitation.
Originalité dans les référents théoriques
A et N Kaufman (1993) [25] insistent sur le fait que l’échelle
d’évaluation psychologique qu’ils ont mise au point est fondée sur
des bases théoriques précises et non sur une approche empirique
plus ou moins floue comme les échelles de Wechsler.
Deux grands courants théoriques ont servi de fondement à la
construction du K.ABC. D’une part les travaux menés en
neuropsychologie (Bogen [9] ; Gazzaniga [19] ; Nebes [38] ) et en
particulier ceux de Luria [32, 33] portant principalement sur des
adultes cérébrolésés. D’autre part, les recherches des psychologues
cognitivistes nord-américains (Das, Kirby, Jarman, 1975, 1979) [16, 17]
et plus précisément les travaux portant sur le traitement de
l’information (Neisser) [39].
Originalité dans la conception de l’instrument
Ces deux grandes sources théoriques ont permis aux auteurs de
mettre au point un outil d’une conception nouvelle. Ils ont, en effet,
abandonné la distinction entre échelle verbale et échelle de
performance du WISC-III, fondée sur le contenu de la tâche et sur
les modalités de la réponse. Ils y ont substitué une dichotomie dans
les processus mentaux impliqués dans la résolution d’une tâche, en
opposant le traitement séquentiel au traitement simultané de
l’information. Chaque subtest de l’échelle des processus mentaux
est donc rangé, après une analyse factorielle sophistiquée, dans l’une
ou l’autre de ces catégories.
Janine Flessas [18] donne des définitions claires de ces deux catégories
de processus dans la Revue Québécoise de Psychologie (vol 9, n° 1,
1988) :
« Le processus séquentiel renvoie en fait à la façon ordonnée dont le
sujet traite l’information qu’il reçoit » – on dit parfois, à la place de
séquentiel : étape par étape, linéaire, chronologique, analytique,
temporel, sériel, consécutif.
« Le processus séquentiel est le processus privilégié de
l’apprentissage scolaire classique des toutes premières années. Le
10
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
langage est en effet un stimulus séquentiel par nature. Le processus
séquentiel est donc le processus privilégié pour permettre le
décodage et l’encodage des sons du langage à travers la lecture et
l’écriture. »
Trois subtests composent l’échelle de processus mentaux
séquentiels :
– mouvements de main : l’enfant doit exécuter une série de
mouvements de main dans le même ordre que la démonstration du
psychologue ;
– mémoire immédiate des chiffres : l’enfant doit répéter une série
de chiffres dans l’ordre donné par le psychologue ;
– suites de mots : l’enfant doit montrer du doigt une série de dessins
familiers en suivant l’ordre dans lequel le psychologue les a
nommés.
« Le processus simultané repose sur une intégration le plus souvent
visuelle et spatiale d’une information que le sujet doit traiter dans
son ensemble » – on peut dire aussi : tout à la fois, parallèle,
gestaltique, synthétique, spatial, global, intégratif. « Le processus
simultané est ainsi l’outil privilégié de l’élève qui doit saisir un
énoncé mathématique ou faire un résumé ou une explication de
texte. C’est donc le processus qui permet l’utilisation intelligente des
connaissances acquises et la généralisation de ces connaissances. »
Les deux processus paraissent non hiérarchisés et également
importants pour le fonctionnement intellectuel.
Sept subtests composent l’échelle de processus mentaux simultanés :
– fenêtre magique : l’enfant doit identifier une image que le
psychologue fait défiler à travers une étroite fenêtre pendant cinq
secondes (subtest réservé aux enfants de moins de 5 ans) ;
– reconnaissance de personnes : sur une photo de groupe, l’enfant
doit reconnaître une ou deux personnes dont la photo a été
présentée auparavant pendant 5 secondes (subtest réservé aux
enfants de moins de 5 ans) ;
– reconnaissance de formes : l’enfant doit identifier un objet
présenté sous forme d’une image lacunaire ;
– triangles : l’enfant doit assembler plusieurs triangles identiques
pour reproduire un modèle ;
– matrices analogiques : l’enfant doit choisir le bon dessin (signifiant
puis abstrait) pour compléter une matrice par analogie ;
– séries de photos : l’enfant doit ranger les photos racontant une
histoire dans un ordre chronologique (à partir de 6 ans).
A et N Kaufman ont aussi voulu distinguer dans leur test ce qui est
du domaine, selon le point de vue de Cattell [11], Horn et Cattell [24]
de l’intelligence fluide, c’est-à-dire des aptitudes à résoudre des
problèmes nouveaux indépendamment de ce qui a été appris, et ce
qui constitue l’intelligence cristallisée, faisant référence à toutes les
connaissances scolaires ou de culture générale. Étalonnées selon les
mêmes principes, les échelles globales de processus mentaux et
l’échelle de connaissances peuvent être comparées.
L’échelle de connaissances comporte six subtests :
– vocabulaire courant : l’enfant doit dire le nom de l’objet dont on
présente la photo (réservé aux enfants de moins de 5 ans) ;
– personnages et lieux connus : l’enfant doit nommer un personnage
connu ou un lieu dont on présente la photo ;
– arithmétique : on évalue le niveau scolaire de l’enfant en ce qui
concerne la numération, la comparaison des nombres, le sens des
opérations et la compréhension de certains concepts
mathématiques ;
– devinettes : l’enfant doit trouver le nom d’un objet ou d’un
concept à partir d’une liste de ses caractéristiques ;
– lecture et déchiffrement : l’enfant doit identifier des lettres ou lire
des mots de difficulté croissante ;
– lecture et compréhension : l’enfant doit montrer qu’il a compris ce
qu’il a lu en mimant les énoncés (réservé aux élèves à partir de
7 ans).
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie 37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux

Tableau IV. – Catégories descriptives du niveau d’efficience au K.ABC.

Notes standards d’échelles Catégorie descriptive Pourcentage théorique

130 et plus Extrêmement fort 2,2
120-129 Très supérieur à la moyenne 6,7
110-119 Supérieur à la moyenne 16,1
90-109 Moyen 50
80-89 Inférieur à la moyenne 16,1
70-79 Très inférieur à la moyenne 6,7
69 et moins Extrêmement faible 2,2

Originalité dans sa présentation
Le K.ABC comporte trois chevalets qui sont disposés tour à tour
entre le psychologue et l’enfant. L’enfant voit des stimuli sur une
face du chevalet, le psychologue dispose des consignes et des
bonnes réponses sur l’autre.
Le psychologue n’est pas installé en face de l’enfant mais en position
trois quarts.
Originalité dans son mode de passation
Les auteurs ont également voulu qu’il n’y ait pas d’ambiguïté dans
la compréhension des consignes, simplifiées au maximum, réduites
sur le plan verbal, et ils ont prévu, pour tous les subtests de
processus mentaux, un item d’exemple et éventuellement deux items
servant d’apprentissage à l’issue desquels le psychologue est
convaincu qu’il mesure bien les compétences sollicitées par la tâche
proposée.
Originalité dans son exploitation
Un traitement statistique très fin et la mise à disposition de
nombreuses tables d’étalonnage permettent au clinicien de comparer
les différentes données recueillies en s’appuyant sur des bases
statistiques qui autorisent à dire, par exemple, si les résultats
diffèrent d’une manière statistiquement significative ou si la
différence entre les résultats obtenus à deux échelles est simplement
aléatoire.
L’échelle de connaissances générales et scolaires traitées
statistiquement de la même façon permet de comparer les processus
et les acquisitions.
Enfin, après une analyse précise du protocole faisant ressortir les
points forts et les points faibles d’un sujet, ses aptitudes ainsi que
les facteurs qui ont eu une influence sur ses réussites ou ses échecs,
l’ambition de cet outil est de pouvoir définir un programme de
remédiation efficace et véritablement centré sur les difficultés de
l’enfant.
¶ Application du K.ABC
Le K.ABC s’adresse à des enfants âgés de 2 ; 6 à 12 ; 6 ans. Sa
passation dure entre 45 et 90 minutes et peut être fractionnée.
Le test comporte 16 subtests (13 au maximum pour une passation),
répartis de la manière suivante :
– échelles de processus mentaux : 10 ;
– processus mentaux séquentiels : 3 ;
– processus mentaux simultanés : 7 ;
– échelle de connaissances : 6.
Le type et le nombre de subtests présentés aux enfants varient selon
les âges :
son niveau de réussite. Par exemple, l’échec à tous les items (4 ou 5)
d’une même unité entraîne l’arrêt de la passation du subtest et le
passage au suivant.
Les subtests sont regroupés en échelles globales étalonnées en
moyenne 100 et écart-type 15.
A et N Kaufman [27] ont voulu éviter d’employer le terme de QI pour
marquer une rupture avec le passé. Ils ont pensé que ce serait une
erreur de perpétuer un terme qui était devenu désobligeant. De plus,
leur conception du fonctionnement intellectuel diffère des
conceptions traditionnelles qui y incluent les connaissances
acquises ; l’exclusion des processus mentaux de tout ce qui est
connaissances acquises représente une démarcation de la tradition.
Cependant, les notes aux différentes échelles font sérieusement
penser à un QI, surtout quand les auteurs regroupent les échelles de
processus mentaux séquentiels et simultanés pour exprimer une
note globale de Processus mentaux composites (PMC). A et
N Kaufman préconisent de préciser pour chaque note d’échelle
globale et pour chaque score des subtests de l’échelle de
connaissances (également étalonnés en moyenne 100 et écart-type
15) une bande d’erreur. Sa valeur est lue dans une table, à partir du
seuil de confiance que choisit le psychologue (90 % en général dans
la pratique clinique). Ainsi, on ne peut plus dire qu’un enfant
obtient, par exemple, une note de 98 en processus mentaux
séquentiels mais de 98 ± 10 à 7 ans, c’est-à-dire variant entre 88 et
108. Cette conception de l’utilisation scientifique et déontologique
des chiffres en psychologie a été reprise dans le WISC-III.
¶ Analyse et interprétation
Une feuille de dépouillement (Lemmel) [30] a été mise au point pour
faciliter la tâche du psychologue qui doit suivre les étapes suivantes.
Notes d’échelles : comparaison du sujet par rapport à la population
de référence
À l’issue de l’examen, la première tâche du psychologue consiste à
situer les performances de l’enfant dans les catégories descriptives
qui reprennent les « tranches » classiques de la courbe de Gauss mais
qui ont une dénomination différente de celle utilisée dans les
échelles de Wechsler (tableau IV).
Comparaison des échelles : style cognitif global de l’enfant
En second lieu, le praticien doit comparer, à l’aide des tables
adéquates, les scores des échelles globales pour savoir, par exemple
dans le cas d’enfants en échec, si une catégorie de traitement de
l’information est nettement moins aisée que l’autre ou si l’acquisition
des connaissances est très faible, malgré des possibilités moyennes.
La table 8 (p 187 du Manuel d’administration et de cotation) permet
de dire, pour chaque âge, si les variations de scores sont uniquement
aléatoires ou si les différences sont significatives et à quel seuil (0,05
et 0,01).

– 3 ans : 9 subtests ; Points forts et points faibles

– 4 ans : 11 subtests ;
– 6 ans : 12 subtests ;
– 7 ans : 13 subtests (maximum).
Chaque subtest est étalonné en moyenne 10 et écart-type 3.
Il est composé d’items notés 0 ou 1 point, regroupés en unités qui
définissent les critères de départ ou d’arrêt selon l’âge de l’enfant ou
Enfin le repérage des points forts et des points faibles du protocole
permettra d’identifier les aptitudes du sujet dans de nombreux
domaines (mémoires, analyse, raisonnement, etc) et de repérer les
facteurs qui ont une influence sur ses performances (distractibilité,
dépendance-indépendance à l’égard du champ, anxiété, etc).
On calcule séparément la moyenne (arrondie) des notes aux subtests
de processus mentaux et celle des notes de connaissances. En

11
 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
comparant la note de chaque subtest à cette moyenne, on calcule
l’écart à la moyenne du sujet. On lit dans les différentes parties de la
table 9 (p 189 du Manuel d’administration et de cotation) si, suivant
l’âge de l’enfant, la différence de la note à chaque subtest par rapport
à sa moyenne est significativement inférieure (à 0,05 ou 0,01) et
constitue un point faible, ou significativement supérieure et
constitue un point fort du profil.
Commence alors la démarche d’interprétation pas à pas préconisée
par A Kaufman. Il s’agit de formuler des hypothèses à partir de
chaque point fort et de chaque point faible et de chercher à les
confirmer.
On dispose d’un tableau à double entrée que l’on peut lire de la
façon suivante.
Sur la marge verticalement, en tête de chaque colonne, figurent les
dix subtests de processus mentaux et les six subtests de
connaissances, une colonne supplémentaire étant destinée à inscrire
les signes +, – ou ±.
Sur la marge horizontalement, en tête de chaque ligne, on trouve les
26 aptitudes que sollicitent les différentes tâches du K.ABC ainsi que
les dix facteurs qui influencent la performance. À l’intérieur du
tableau, les cases blanches indiquent quelle aptitude ou facteur est
en cause.
Il est ainsi aisé de reporter dans toutes les cases blanches de chaque
colonne (correspondant à tous les subtests présentés) des flèches
dirigées vers le haut pour les points forts et des flèches dirigées vers
le bas pour les points faibles. On notera également l’écart à la
moyenne pour chaque note même si la différence n’est pas
significative.
Nous avons ainsi repéré, pour certains subtests, toutes les aptitudes
en cause particulièrement développées ou au contraire très
insuffisantes ainsi que les facteurs qui contribuent à un bon résultat
ou au contraire à un échec massif (influences).
La lecture horizontale du tableau, qui reprend la démarche « étape
par étape » préconisée par A et N Kaufman [25] dans le chapitre 6
(consacré à l’interprétation par l’exploration des fluctuations des
profils), nous permet de synthétiser les données recueillies.
Nous notons, à l’extrémité de chaque ligne :
– le signe (+) quand l’enfant montre des aptitudes particulières dans
tel ou tel domaine ;
– le signe (–) quand il subit des échecs massifs dans la plupart des
épreuves mettant en jeu une aptitude ou très sensibles à une
influence particulière ;
– nous laissons une case vide quand une hypothèse a été
abandonnée (par exemple un point fort à un subtest et un point
faible à un autre subtest exigeant la même aptitude) ;
– le signe ± en cas de doute.
Facteurs spécifiques
L’utilisation du tableau 6.6 (p 191 du Manuel d’interprétation)
« Aptitudes ou domaines spécifiques liés à chaque subtest » ne doit
intervenir que si toute la démarche précédente a été suivie et,
comme le rappellent les auteurs du K.ABC, jamais en premier lieu.
On peut ainsi identifier tous les domaines spécifiques où l’enfant est
particulièrement à l’aise en notant le signe (+), et ceux où il est en
grande difficulté, repérés par le signe (–).
Synthèse des données
Il suffit de reporter toutes les réussites :
– la catégorie de processus avec laquelle l’enfant est le plus à l’aise ;
– le domaine de connaissances le plus investi ;
– les aptitudes particulièrement développées chez le sujet ;
– les facteurs qui influencent positivement les résultats ;
– les domaines spécifiques.
12
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Par ailleurs, on peut retrouver toutes les difficultés de l’enfant en
suivant la même démarche d’analyse.
Enfin, on indique éventuellement les données qui ont un statut
intermédiaire. Une analyse extérieure au K.ABC peut être menée
pour lever certaines ambiguïtés.
Autres examens pratiqués
Avant de rédiger ses conclusions, le psychologue doit tenir compte
des autres épreuves pratiquées lors de l’examen psychologique
multidimensionnel et de leurs résultats, le K.ABC ne constituant pas,
selon les auteurs, un instrument exhaustif, mais devant s’inscrire
parmi toutes les autres données recueillies.
Indications
Les conclusions élaborées à partir de l’analyse précédemment
effectuée permettent éventuellement d’envisager des indications de
prise en charge.
Ayant repéré le style cognitif de l’enfant, on peut ainsi mettre en
place des apprentissages dont les techniques ne sont pas
diamétralement opposées à son style mais s’appuient sur ses points
forts. On tente aussi de renforcer les points faibles indispensables à
certaines acquisitions de connaissances.
Cela suppose, bien entendu, que le pédagogue ou le rééducateur ait
à sa disposition des méthodes et des techniques différentes selon les
élèves et qu’il s’adapte aux besoins de chacun en dispensant un
enseignement personnalisé ou en abordant les prises en charge de
manière différenciée selon les caractéristiques de l’enfant.
Illustration clinique
Nous pouvons prendre ici l’exemple des enfants dits non-lecteurs
(Préneron, Meljac, Netchine, 1994) [46].
Âgés de 9 ans et plus, les enfants non lecteurs ont un QI supérieur
ou égal à 85 à une des échelles du WISC et un niveau
logicomathématique normal. Leur performance en lecture
correspond, au mieux, à celle des enfants en milieu de CP. On note
une absence de trouble majeur du langage oral spontané ; une
absence de signes cliniques pathologiques ; une absence de lésion
cérébrale à l’examen neurologique ; une absence de perturbation
grave de la personnalité (psychose). L’environnement familial n’est
pas générateur de graves déprivations socio-économiques et
culturelles et on constate une motivation et des interventions
convenables des parents attestées par leur demande et leur présence
aux consultations. Enfin, la scolarité de ces enfants a été suivie en
français depuis la maternelle.
Dans ce groupe, d’apparence banale, on obtient, au K.ABC, des
résultats caractéristiques d’un profil particulier.
En premier lieu, on observe une forte hétérogénéité des résultats entre
les deux échelles de processus mentaux au détriment de l’échelle des
processus mentaux séquentiels. On remarque, par ailleurs, une liaison
assez claire entre les résultats à l’échelle des processus séquentiels et
les résultats aux subtests de connaissances d’une part et une liaison
entre les résultats à l’échelle des processus simultanés et les résultats
de tous les subtests non verbaux d’autre part. À l’intérieur de chacune
des échelles, on constate également certaines différences entre les
subtests. C’est ainsi que, parmi les subtests de processus mentaux
séquentiels auxquels le sujet a échoué le plus massivement, on
remarque des résultats encore plus mauvais si la tâche nécessite le
recours à du matériel verbal (Mémoire immédiate des chiffres, Suite
de mots). Le subtest le moins massivement chuté de l’échelle de
processus mentaux séquentiels, Mouvements de main, est celui qui
ne comporte pas du tout de langage.
Dans l’échelle des processus mentaux simultanés, les scores sont en
majorité supérieurs à ceux de l’échelle des processus mentaux
séquentiels. On y observe toutefois une bipartition de résultats. Tous
les non-lecteurs sont particulièrement à l’aise au subtest de
Triangles ; ils montrent par là que leur habileté dans l’utilisation de
l’ordre spatial ne fait aucun doute, fait confirmé au subtest de
Reconnaissance de formes. Cependant, ils ont un peu plus de
difficulté avec les Matrices analogiques, au subtest de Mémoire
spatiale et à celui de Séries de photos.
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
En ce qui concerne les subtests de Connaissances, les résultats se
divisent en deux parties délimitées, comme on pouvait s’en douter,
par l’accès à la lecture. Les non-lecteurs obtiennent en effet des
résultats honorables dans les trois premières épreuves proposées :
Personnages et lieux connus, Arithmétique et Devinettes. En
revanche, leurs résultats sont très médiocres au subtest de Lecture
et déchiffrement et catastrophiques à celui de Lecture et
Compréhension, d’ailleurs souvent interrompu avant le critère
d’arrêt.
En résumé, les résultats montrent, pour cette population
particulière : de meilleures capacités dans l’utilisation des processus
mentaux simultanés et une certaine aisance dans le domaine spatial ;
en revanche, des difficultés très importantes dans l’utilisation des
processus séquentiels, encore accentuées au cours des tâches où des
facteurs verbaux interviennent. Ce style ne semble pas sans liaison
avec des performances très basses en lecture alors que d’autres
domaines de connaissances semblent préservés.
Des carences dans le domaine spatial, qui ont longtemps alimenté
les théories explicatives dominantes, ne sont absolument pas
vérifiées. En revanche, l’axe temporel, qui mérite, certes, d’être
analysé avec finesse et envisagé selon plusieurs perspectives, nous
semble particulièrement pertinent pour comprendre certaines
stratégies qu’utilisent les non-lecteurs face à l’acte de lire.
Bien entendu, du chemin reste à parcourir pour trouver les moyens
pédagogiques et rééducatifs qui, s’appuyant sur les secteurs qui
fonctionnent bien au lieu d’attaquer de front ceux qui résistent,
permettraient de mettre en mouvement des processus délaissés et
d’instaurer dans le fonctionnement une souplesse qui garantirait une
bonne adaptation face à des situations diverses.
Le style cognitif des non-lecteurs que nous venons de décrire, s’il
était repéré en amont de l’apprentissage de la lecture, devrait
permettre de conduire des actions préventives visant à améliorer les
secteurs déficients ou les compétences insuffisamment développées.
¶ Conclusion
Utiliser le K.ABC plutôt que le WISC-III entraîne des différences
d’évaluation peu importantes chez les enfants tout-venant dont le
développement s’opère sur tous les plans en même temps (cf
validation externe du K.ABC avec le WISC-III). En revanche, ces
différences sont plus accentuées s’il s’agit d’enfants en grande
difficulté.
Ces disparités constituent autant d’occasions de réflexion, et la
confrontation des résultats du WISC-III et du K.ABC permet leur
interprétation réciproque.
Le WISC-III met en lumière les aspects les plus en rapport avec des
capacités d’adaptation et des acquis généraux (ceux qui permettent
de se repérer dans des situations bien connues renvoyant d’ailleurs,
selon l’objectif de Wechsler à la vie quotidienne et sociale).
Le QIT du WISC-III semble exprimer ce qui fonctionne bien. Les
résultats du WISC-III donnent bien une image du discours des
parents et de l’entourage - « dans la vie quotidienne, il se débrouille
plutôt bien ». Le WISC-III répondrait donc davantage à des
demandes d’orientation où le facteur d’adaptation global est
déterminant et permettrait d’étayer certaines impressions cliniques.
Les échelles de processus mentaux du K.ABC testeraient, en
revanche, à travers la résolution de problèmes beaucoup moins
familiers, un type de fonctionnement cognitif exigeant, en plus d’une
bonne appréhension des situations proposées, une forte mobilisation
intellectuelle, indispensable au cours d’apprentissages nouveaux.
Ces deux aspects du fonctionnement sont en relation très étroite
chez les enfants tout-venant qui sont capables tout à la fois de se
concentrer, de s’intéresser à des sujets variés, d’acquérir rapidement
des connaissances, de se décider promptement à bon escient, d’être
motivés par la nouveauté.
Mais on peut comprendre que les exigences très strictes du K.ABC
soient susceptibles de pénaliser certains enfants en difficulté
d’apprentissage qui, justement, se trouvent désorientés lorsqu’il leur
est demandé de se plier à une discipline précise.
37-200-E-30
Des résultats faibles aux échelles du K.ABC révéleraient les secteurs
spécifiques particulièrement déficients. Le K.ABC serait plus en
rapport avec le discours de l’école – « et pourtant, il ne parvient pas
à apprendre ».
Le K.ABC aiderait à mieux comprendre et à analyser finement la
survenue d’échecs inattendus, tout en contribuant à préciser les
voies d’un programme de remédiation.
TESTS DE FACTEUR « G » : « PROGRESSIVE MATRICES »
Des différentes recherches fondées sur les théories factorielles et en
particulier sur l’existence d’un facteur « g », sont issus des tests
comme le CPM (ex PM 47) et le SPM (ex PM 38) [47].
Ces épreuves sont censées évaluer l’intelligence d’un sujet,
indépendamment de tous les déterminants socioculturels. Bien que
ne présentant plus autant d’intérêt que le prétendaient leurs auteurs,
les Progressive Matrices peuvent fort bien trouver leur place dans un
examen psychologique.
Les Progressive Matrices ont été conçues pour mesurer, de manière
simple et dénuée d’ambiguïté, l’aptitude à l’éduction de relations.
L’aptitude éductive exige l’identification du problème, la
reconceptualisation de l’ensemble des données et l’examen des
solutions disponibles en accord avec toutes les informations
présentes.
Chaque planche des Progressive Matrices présente un tableau croisé
de 4 ou 9 figures abstraites dont la dernière a été omise. L’enfant
doit découvrir la loi qui définit les rapports des éléments du tableau
pour choisir le dessin manquant parmi tous ceux qu’on lui propose
en bas de la page.
Cette loi peut être une simple identité (choisir le même dessin) ; un
rapport de complémentarité (trouver le quart du rond pour
compléter le cercle ; ou une représentation de transformations (le
carré vide se transforme en rond plein - changement de forme et
changement de couleur), etc.
Les Progressive Matrices comportent des séries de 12 planches
hiérarchisées par ordre de difficulté croissante à l’intérieur de chaque
série et d’une série à la suivante.
Le Progressive Matrices Couleur (CPM ex PM 47), en couleur, est
réservé aux enfants entre 4 ans et 11 ; 6 ans.
Le Progressive Matrices Standard (SPM ex PM 38) a été étalonné sur
un groupe de 670 enfants âgés de 7 ans à 11 ; 6 ans. Cette forme peut
aussi être proposée aux adolescents et aux adultes avec l’étalonnage
approprié.
Ces deux tests peuvent être appliqués individuellement ou
collectivement, en temps libre ou limité à 20 minutes. La passation
n’implique pas l’utilisation du langage. La correction, effectuée à
l’aide d’une grille, permet d’obtenir une note représentant la somme
des choix corrects.
On lit ensuite sur le tableau d’étalonnage, exprimé en centilage, le
niveau d’un enfant en se référant à sa classe d’âge (de 6 mois en
6 mois).
Par exemple, un enfant de 7 ; 4 ans ayant obtenu 30 points sur 36 au
CPM (ex PM 47) se situe au percentile 75 de la classe d’âge 7 ans et
demi (allant de 7 ; 3 ans à 7 ; 8 ans). C’est-à-dire que, dans une série
de 100 sujets classés en ordre croissant du plus faible au meilleur,
cet enfant occupe le rang 75 ; 74 sujets ont un résultat inférieur au
sien, 25 ont un résultat supérieur.
On peut également lire le tableau différemment. Toujours pour le
même enfant, le score de 30 points correspond au médian (centile
50) de 9 ans. Cet enfant a donc obtenu une performance équivalente
à celle d’un enfant moyen de 1 an et demi son aîné.
Notons que le CPM (ex PM 47) et le SPM (ex PM 38) ont fait l’objet
d’un réétalonnage sur un échantillon représentatif de la population
des enfants français en 1998.
L’intérêt principal des Progressive Matrices est la rapidité
d’application et de correction et la possibilité d’une administration
collective. C’est une des raisons pour lesquelles ces épreuves sont
13
 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
souvent utilisées dans des recherches qui veulent disposer d’une
estimation du niveau d’efficience globale en faisant l’économie de la
passation d’une batterie complète présentée individuellement.
Les Progressive Matrices peuvent aussi présenter de l’intérêt pour
des enfants dépourvus de langage ou très opposants, instables,
impulsifs ou trop réticents pour se soumettre à des épreuves où la
communication avec le psychologue est importante. Elles peuvent
aussi être proposées comme une sorte d’« avant-goût » de l’examen
psychologique et servir à introduire la situation très particulière de
testing.
L’inconvénient majeur de ces épreuves est, bien entendu, leur
caractère limité et leur faible corrélation avec des instruments
beaucoup plus élaborés. En aucun cas le psychologue clinicien,
pratiquant un examen psychologique complet, ne peut se contenter
de cette approche pour évaluer la dimension intellectuelle dans le
fonctionnement psychique d’un enfant.
Enfin, précisons qu’il est souvent judicieux d’effectuer, quand cela
est possible, une enquête à l’issue de la passation du test. On
demande alors à l’enfant de justifier ses choix et d’expliquer les
raisonnements qui ont déterminé ses réponses. On observe
éventuellement s’il peut, a posteriori, critiquer un choix et apporter
une réponse plus adéquate.
N’intervenant pas dans la notation, effectuée seulement à partir de
la production spontanée, l’enquête permet de comprendre les
modalités de raisonnement de l’enfant. On peut mettre en évidence
de précieux indices sur les illusions perceptives, l’inhibition
intellectuelle, les défaillances électives ou les formes archaïques du
raisonnement, voire les constructions délirantes.
¶ Intelligence catégorielle : EDEI-R
Les Échelles Différentielles d’Efficiences Intellectuelles, construites
par M Perron-Borelli [ 4 3 ] autour de la notion d’intelligence
catégorielle, occupent une place un peu à part. Récemment
réétalonnées, les EDEI-R sont utilisées par beaucoup de
psychologues de l’enfant en France.
Il s’agit d’une batterie de sept épreuves indépendantes et
complémentaires ; d’une part, les épreuves verbales - Vocabulaire,
Connaissances, Compréhension sociale, Conceptualisation - d’autres
part, les épreuves non verbales - Classifications, Analyse catégorielle,
Adaptation pratique.
Quatre notes rendent compte du fonctionnement intellectuel :
efficience globale, efficience verbale, efficience non verbale, efficience
catégorielle (calculée à partir des épreuves de Conceptualisation, de
Classifications et d’Analyse catégorielle).
La comparaison entre ces différentes notes (moyenne 100, écart-type
15) permet la mise en évidence des dysharmonies cognitives.
Les EDEI-R sont principalement destinées à l’évaluation des enfants
jeunes, entre 3 ans et 9 ans. Cependant, la validité conceptuelle des
épreuves et la possibilité de transformer les scores obtenus en âge
de développement permettent de proposer cette batterie à des sujets
déficients intellectuels plus âgés.
Approche piagétienne
En abordant l’évaluation des processus cognitifs à travers l’approche
piagétienne, nous changeons encore de registre par rapport aux
deux outils décrits précédemment (WISC-III et K.ABC).
Nous présenterons l’évaluation du développement de la maturation
cognitive chez l’enfant selon trois axes : une théorie, une méthode,
un outil.
UNE THÉORIE : LES APPORTS DE PIAGET
En ce qui concerne la théorie piagétienne, nous n’avons pas
l’intention d’être exhaustifs mais de rappeler, d’une part, les grandes
lignes générales de l’évolution du raisonnement de l’enfant et,
14
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
d’autre part, d’insister sur les éléments théoriques qui se rapportent
plus précisément à l’outil d’investigation du développement de la
pensée opératoire, l’UDN II.
La notion de stade permet de fixer quelques points de repère. La
pensée de l’enfant par rapport au monde des objets de la réalité
extérieure connaît une lente maturation. Piaget a décrit cette
évolution en termes de stades successifs que l’on peut repérer chez
l’enfant par les modalités de pensée très caractéristiques de chacun
d’entre eux.
Nous ne ferons qu’évoquer le stade sensorimoteur qui précède
l’acquisition du langage et au cours duquel l’enfant expérimente en
actes les catégories fondamentales de la pensée : le temps, l’espace,
la causalité, la permanence des objets.
Vient ensuite le stade de la pensée préopératoire lorsque l’enfant n’a
pas encore accès au stade des opérations concrètes. Il ne maîtrise
pas les invariants quantitatifs (le nombre des éléments d’une
collection varie si on change leur disposition). L’enfant ne peut
dégager des critères solides pour opérer une classification ; il ne peut
ordonner des séries. L’enfant du stade préopératoire ne parvient pas
encore à se représenter mentalement que toute transformation est
susceptible d’être inversée et, qu’à partir de l’état final, l’état initial
peut être retrouvé. La pensée préopératoire se manifeste également
sur le plan du langage : l’enfant éprouve des difficultés à utiliser à
bon escient le vocabulaire des quantités ou des comparaisons :
« plus... que », « autant », « un de plus », « aussi long » etc.
La pensée préopératoire est une étape transitoire du développement
du raisonnement tout à fait normale et elle n’acquiert un statut
pathologique que si elle persiste au-delà d’un certain âge.
L’évolution du stade suivant, dit des opérations concrètes, s’étale à
peu près sur toute la durée de scolarisation à l’école élémentaire.
C’est au cours de cette période, qui correspond aussi à la phase de
latence, décrite par la psychanalyse, que l’enfant met en place tout
ce qui restait encore inorganisé au stade précédent. L’« âge de
raison » est aussi celui du raisonnement dans différents domaines.
L’enfant devient capable de se représenter et de coordonner
mentalement les divers aspects d’une situation ; il peut en percevoir
et en comprendre tous les liens logiques. Ainsi, il se lance à la
conquête progressive des invariants de plus en plus complexes ; il
accède aux notions logiques de relation d’ordre avec la maîtrise de
la sériation et de relation d’équivalence avec le concept de classe qui
lui permettent de construire le nombre et de l’utiliser d’une manière
opérationnelle. Puis l’enfant maîtrise les notions d’inclusion, de
transitivité ; il est capable de transformer mentalement un énoncé.
L’acquisition de tous ces concepts va de pair avec les connaissances
académiques qu’il acquiert progressivement au cours de sa scolarité
en ce qui concerne la numération, la technique et le sens des quatre
opérations arithmétiques lui permettant de résoudre des problèmes
mathématiques de plus en plus compliqués.
Progressivement, après avoir traversé un stade intermédiaire
préformel, l’enfant accède à la pensée formelle. Devenu adolescent,
il se détache peu à peu de la pensée concrète, relative à des contenus
et parvient à élaborer un système de pensée général de plus en plus
abstrait. L’étayage du raisonnement sur un substrat matériel n’est
plus indispensable. Le collégien est capable de raisonner dans
l’abstraction et accède à la pensée adulte : le maniement des
différentes combinaisons possibles entre des éléments sans qu’aucun
cas de figure ne soit oublié est une bonne illustration de la pensée
formelle.
UNE MÉTHODE : LA CLINIQUE PIAGÉTIENNE
Piaget [44] l’a remarquablement définie, en 1926, dans l’introduction
de « La représentation du monde chez l’enfant » et rappelée, en 1927 [45],
dans « La causalité physique chez l’enfant ».
Équidistante entre la situation de testing classique et celle de
l’observation libre, la méthode clinique piagétienne repose sur la
richesse des interactions entre un adulte et un enfant. Ils dialoguent
tous deux dans ce qu’on pourrait appeler une « conversation libre ».
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
L’adulte, cependant, garde constamment présent à l’esprit un cadre
théorique qui oriente ses propos. Les questions sont volontairement
ouvertes, éventuellement floues, adaptées à la situation et
réinventées en fonction des réponses obtenues. La technique
principale utilisée par le psychologue repose sur la contre-
argumentation ainsi que sur des demandes systématiques
d’explication et de justification adressées au sujet.
Cette méthode trouve une illustration éloquente dans les épreuves
de conservation.
Le principe de toutes les épreuves piagétiennes de conservation peut
se schématiser en trois temps :
– premier temps : on présente à l’enfant deux éléments (ce seront
des collections, des objets de différente nature – baguettes de bois,
boule de pâte à modeler, etc) dans des conditions favorables qui
suggèrent tout naturellement des jugements d’identité, d’égalité,
d’équivalence, de conformité, etc ;
– deuxième temps : on fait subir à un de ces éléments des
transformations telles que le recours à la seule perception ne permet
plus l’affirmation directe de l’identité, l’égalité, l’équivalence, la
conformité, etc ;
– troisième temps : on sollicite de l’enfant l’expression d’un nouveau
jugement et on l’invite à élaborer des justifications suffisamment
solides pour résister ou même s’enrichir quand on le confronte à
des contre-argumentations.
Pour continuer à affirmer l’équivalence des deux ensembles, il doit
abandonner le recours direct à l’impression perceptive et se référer,
s’il les possède, à des convictions « rationnelles ». Par exemple la
collection, quoique modifiée dans son apparence est restée la même.
On n’a rien ajouté, rien enlevé. Si on la disposait comme avant, on
obtiendrait le même résultat, etc.
Le psychologue ne doit donc pas se contenter d’un rôle
d’enregistrement sommatif de résultats de type binaire (réponse
exacte ou erronée). Sa préoccupation première doit être d’agir
comme un professionnel ayant véritablement assimilé la formation
spécifique qu’il a suivie et donc capable de repérer comme
d’analyser d’une manière experte, dans une démarche
d’identification distanciée, les processus de pensée complexes du
sujet.
UN INSTRUMENT : L’UDN II
¶ Présentation
L’UDN II [34] constitue un outil d’investigation qualitative du
raisonnement et des conduites logicomathématiques. Son objectif est
d’aider à comprendre la façon dont se comporte un enfant vis-à-vis
de certains problèmes, en rapport avec la construction et l’utilisation
des premières notions mathématiques, le nombre en particulier.
Cet instrument regroupe seize épreuves inspirées, pour une bonne
part, des travaux de l’école de Genève (Piaget et Gréco) ; d’autres
épreuves originales ont été spécifiquement conçues dans le cadre de
cette batterie.
¶ Application
On utilisera l’UDN II pour répondre à une demande explicite
concernant un enfant présentant des difficultés dans le domaine
logico-mathématique ou encore lorsque certains signes allant dans
ce sens ont été repérés dans les résultats qu’il a obtenus à d’autres
tests. Par exemple : chute au subtest Arithmétique du K.ABC ; échec
à certains items du subtest Complètement d’image du WISC-III ;
score, au subtest d’Arithmétique du WISC-III, significativement
inférieur aux autres résultats ; incompréhension, après 7 ans, du
terme « autant », etc.
L’UDN II fournit aussi des renseignements complémentaires
importants au psychologue qui désire vérifier « une intuition
générale » tendant à lui suggérer que les résultats d’un enfant à des
tests quantifiés ne reflètent pas ses possibilités réelles ou ont été
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sous-évalués en raison d’un niveau de langage insuffisant. En effet,
la méthode clinique mise au point par Piaget permet au psychologue
d’observer de manière précise les démarches du sujet, leur évolution
au cours d’essais répétés et la qualité de l’argumentation qu’il
fournit lors des diverses sollicitations. Les caractéristiques
d’organisation du raisonnement, la possibilité ou non de profiter
d’un étayage, la façon de progresser dans le déroulement d’une
pensée constituent autant d’éléments qui jouent un rôle essentiel
dans la compréhension du fonctionnement du sujet par le
psychologue.
¶ Passation
L’UDN II est présentée sous deux formes : une pour les jeunes
enfants scolarisés en maternelle, l’autre pour les plus âgés
fréquentant l’école élémentaire, voire le début du collège.
L’UDN II peut être administrée dès 3 ; 6 ans dans des cas de
développements intellectuellement précoces. Cette batterie est aussi
susceptible de fournir des renseignements pertinents dans l’examen
d’adolescents, y compris les plus grands (jusqu’à 16 ans),
rencontrant de sérieuses difficultés dans le domaine des
apprentissages. Cependant, sa plage d’application optimum
recouvre l’âge de fréquentation de l’école élémentaire soit de 6 à
11 ans.
La passation, forcément individuelle, dure environ 1 heure 30 et peut
être fractionnée.
¶ Description des différentes épreuves
L’UDN II comporte cinq catégories d’épreuves : Conservations ;
Logique élémentaire, Utilisation du Nombre ; Origine ;
Connaissances scolaires.
Conservations
La période des opérations concrètes se caractérise par la variabilité
du statut opératoire des conservations selon les situations et les
contenus à propos desquels un jugement est demandé. Plusieurs
années s’écouleront entre l’acquisition de la conservation des
quantités discontinues disposées en terme à terme et celle de la
conservation du poids.
Cinq épreuves de conservation sont proposées dans l’UDN II :
• Conservation Terme à Terme : Bouteilles et Bouchons (conservation
des quantités discontinues ou discrètes)
L’acquisition de cette conservation est un indice précieux dans
l’étude du développement. Il permet, en effet, ainsi que d’autres
épreuves, de repérer le passage de la pensée préopératoire
dépendante des impressions fluctuantes du moment et de l’illusion
perceptive, au registre des opérations concrètes dont les
coordinations s’enrichiront progressivement.
• Conservation des longueurs
L’épreuve de conservation des longueurs se décompose en deux
parties.
La partie du choix - trouver deux baguettes identiques parmi dix
autres – constitue une des tâches originales de l’UDN II. Elle explore
les stratégies pratiques des enfants et la façon dont ils constituent
un espace homogène, indispensable à l’organisation d’une mesure
commune.
En effet, pour être sûr d’extraire les deux baguettes de même
longueur, il faut disposer de coordonnées d’ensemble rendant
opérationnelles et générales des comparaisons qui, faute de ces
références, ne peuvent que demeurer locales et, étant donné le
nombre important des éléments, forcément vouées à l’échec.
La mise à l’épreuve classique, dans l’œuvre piagétienne, de
l’invariance des longueurs semble être, dans le développement de
l’enfant, une étape très importante inaugurant l’entrée dans les
apprentissages de la géométrie et des mesures.
15
 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
• Conservation de la Substance
On aborde, à travers cette épreuve, la notion d’une permanence des
quantités physiques à proprement parler – et, de ce fait, tout
naturellement, la quantification des grandeurs non discrètes (ou
continues).
• Conservation du Poids
La question ne se distingue de celle posée à l’épreuve de
conservation de la substance que par un mot : on ne parle plus de
quantité de pâte mais du poids de celle-ci.
Il paraît intéressant de souligner que la qualité poids –
correspondant à une sensation physique faisant partie du répertoire
des expériences quotidiennes de l’enfant – est, à première vue du
moins, plus concrète que la référence à l’idée, beaucoup plus vague,
de substance, de « quantité » de pâte à modeler. Piaget a pourtant
toujours décrit cette dernière comme génétiquement plus précoce.
• Dissociation poids-volume
Cette épreuve, qui fait partie des nouvelles tâches proposées par
l’UDN II prolonge les possibilités d’application de cette batterie
jusqu’à la fin de l’école élémentaire. Elle s’adapte, de ce fait, à des
enfants pouvant accéder au stade des opérations préformelles (et
formelles éventuellement).
Pour l’enfant, la tâche exige de prévoir que le déplacement de l’eau
s’effectuera non pas en fonction du poids du corps immergé, mais
bien de son volume : la poussée vers le haut reste identique qu’il
s’agisse d’un cylindre d’aluminium ou d’un cylindre de laiton de
mêmes dimensions mais plus lourd.
Cette capacité à traiter des lois physiques en établissant des
distinctions entre divers types de phénomènes et de déterminismes
est un aspect important du développement de la pensée.
La maîtrise de la Dissociation Poids-Volume peut, en tout état de
cause, constituer une des composantes d’un pronostic favorable
avant l’entrée au collège : il ne s’agit pas tant de la connaissance
scolaire d’une loi physique que de l’attitude mentale à l’œuvre dans
la prévision, les corrections, l’ajustement progressif aux données de
l’expérience.
Logique élémentaire
On sait que, pour Piaget, les principales opérations logiques
élémentaires sont constituées, d’une part par celles portant sur les
classes et, d’autre part par celles portant sur la construction des
séries.
Alors que la classe fait travailler la ressemblance (tous les éléments
de la classe sont identiques sous un aspect qui la définit),
l’organisation de la série, implique, elle, la prise en considération
des différences.
C’est la coordination de ces deux concepts qui, pour Piaget, rend
possible l’élaboration de la notion de nombre. Celle-ci repose, en
effet, dans son système, sur la coordination de ces deux opérations
(relation d’équivalence et relation d’ordre). Précisons enfin que,
selon cet auteur, on ne peut parler de la constitution de classes
indépendamment de l’organisation de hiérarchies entre classes et
sous-classes (concept d’inclusion).
Trois épreuves de logique élémentaire sont proposées dans l’UDN II.
• Sériation
L’épreuve de Sériation porte sur la construction de séries d’éléments
variant par leur longueur. L’enfant doit les ranger en privilégiant
l’ordre.
• Classification
La maîtrise du concept de classe permet de dégager un caractère
commun rassemblant des éléments qui peuvent se présenter comme
fortement dissemblables. Cette capacité implique l’abandon, tout du
moins provisoire, d’aspects considérés, à un moment donné, comme
secondaires.
16
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Les trois principes de classification que nous avons retenus dans
l’épreuve présentée sont : la nature (forme), la couleur, et la taille.
Puisque nous avons privilégié, par les consignes et leur
renforcement, l’organisation séquentielle des classifications, l’enfant
est confronté à ce qu’on appelle classiquement une opération de
shifting : avec le même matériel, il doit abandonner un premier
principe de rangement puis un deuxième, pour, à chaque fois, en
choisir un nouveau.
Le psychologue doit être particulièrement vigilant et porter plus
spécifiquement son attention sur tous les indices indiquant ou non
la souplesse mentale et les capacités de changement d’un sujet
donné : comment profite-t-il de l’aide éventuellement apportée ?
Comment s’adapte-t-il aux diverses phases de la consigne l’incitant
chaque fois à organiser autrement la même chose ?
• Inclusion
L’opération d’inclusion, c’est-à-dire l’établissement de liens entre
une classe d’une part et les éléments qui la composent, formant
éventuellement des sous-classes distinctes d’autre part, est une
opération mentale constitutive de la logique des classes.
Utilisation du nombre
Nous avons distingué deux modalités de recours au nombre. Il peut
s’agir de tâches de type opérationnel, c’est-à-dire au cours desquelles
le nombre est utilisé pour résoudre une situation problème ; ou bien
encore de constats, de descriptions (dans ce dernier cas, le nombre
apparaît pour caractériser des collections à partir de leurs aspects
quantitatifs « objectifs »).
• Cartes de jetons : épreuve de constat
Les questions de base auxquelles cette épreuve permet de répondre
sont les suivantes : quand, pour quelles quantités et comment
l’enfant intégrera-t-il l’évaluation numérique dans la description de
collections ?
Il convient également d’observer si le recours au dénombrement se
fait spontanément ou bien sur ordre.
Cette épreuve permet, en outre, de vérifier la maîtrise de quatre des
cinq principes relatifs au nombre mis en évidence par Gelman et
Gallistel (1978) [20] : bijection, suite stable, principe cardinal, principe
de non-pertinence de l’ordre ou d’ordre indifférent.
• Comparaisons : épreuve de constat et épreuve opérationnelle
La première partie (épreuve de constat-description) consiste à
présenter sous trois variations deux collections séparées dont les
cardinaux et les relations varient. Dans quelle mesure le contraste
entre les cardinaux des collections entraîne-t-il le dénombrement et
quels termes de relation sont employés pour rendre compte des
comparaisons effectuées ?
La deuxième partie (Modification des collections - épreuve
opérationnelle) explore les procédures dont l’enfant dispose pour
modifier le sens des relations entre deux collections inégales.
Possède-t-il dans son répertoire plusieurs stratégies aboutissant à
un résultat final de même ordre ?
Dans la troisième partie (transformation d’un énoncé-épreuve
opérationnelle) on présente des collections de cardinal identique que
l’enfant doit modifier en agissant non sur celle des deux qui est
spécifiée (et que l’on interdit de transformer dans la consigne) mais
en intervenant sur l’autre dont il n’est pas explicitement fait
mention. Pour résoudre la situation (plus de A équivalant à moins
de B, puis l’inverse), il est donc indispensable de procéder sur
l’énoncé à une transformation de type algébrique.
• Épreuve E : épreuve opérationnelle
Le problème posé à l’enfant consiste à lui faire reproduire une
collection numérique en présence du modèle et à analyser ses
démarches. La difficulté consiste justement à se libérer de la
configuration, spécifique à la collection modèle.
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
• Poupées : utilisation opérationnelle du nombre sans référence
Dans l’épreuve des Poupées, il s’agit d’explorer la façon dont
l’enfant se comporte lorsqu’il doit trouver une solution à un
problème qui ne peut être rapidement et à coup sûr résolu que par
le recours au nombre, outil mathématique culturellement transmis.
L’enfant se trouve dans l’obligation de recourir à une notion dont
l’utilisation ne lui est pas explicitement prescrite dans la consigne. Il
sait simplement qu’il existe un moyen pour résoudre le problème
mais il lui faut découvrir lequel : c’est tout l’intérêt de cette épreuve.
• Tomates-Carottes : inférence quantitative
La tâche d’inférence quantitative proposée explore plus
particulièrement les activités de mise en relation de deux collections
préalablement disposées en terme à terme, certains éléments de
l’une d’entre elles ayant été soustraits selon des modalités variées.
Elle aide à comprendre la façon dont l’enfant a construit la relation
de bijection et s’en sert dans des situations impliquant des
configurations de plus en plus complexes.
Origine spatiale
Les épreuves d’origine spatiale peuvent être classées dans le cadre
théorique des tâches de type infralogique ; il faut entendre par
« terrain infralogique » celui des opérations constitutives de l’espace,
du temps et de la vitesse. La notion de nombre est, dans tous les
cas, remplacée par celle de mesure.
• Ficelle
L’épreuve de la Ficelle joue sur une seule dimension. La tâche
consiste à découper (dans une pelote) un morceau de ficelle dont la
longueur soit exactement identique à celle d’un témoin.
• Bandes de papier
Tandis que dans l’épreuve de la Ficelle l’enfant n’était confronté qu’à
une seule dimension de l’objet, il s’agit ici d’observer les procédures
dont le sujet dispose pour construire un objet bidimensionnel (défini
par sa longueur et sa largeur).
La seconde partie de l’épreuve des Bandes de papier relève d’un
domaine différent : celui de la logique. Elle rend possible l’examen
du raisonnement par transitivité, c’est-à-dire d’observer comment
l’enfant, sachant que A = B et B = C, puisqu’il a effectué lui-même la
tâche de découpage, parvient à formuler des conclusions sur la
relation unissant A et C.
Connaissances scolaires
Ce sont les compétences de l’enfant dans ce domaine que cette
épreuve cherche plus particulièrement à évaluer à l’aide de plusieurs
rubriques :
– connaissances des termes de comparaison ; récitation de la suite
numérique ; connaissance des signes des opérations arithmétiques ;
lecture, transcription des nombres ;
– connaissance des quatre opérations arithmétiques : mémorisation
des faits numériques (aspect déclaratif) ; manipulation de bûchettes
pour démontrer la signification même des opérations (aspect
procédural) ; utilisation des doigts qui constitue le seul moyen de
vérification accessible à l’enfant en l’absence d’autre matériel.
¶ Exploitation des données
La démarche mise en œuvre diffère sensiblement de celle des tests
classiques qui attribuent aux performances des enfants un certain
nombre de points. L’UDN II garde une présentation résolument
qualitative, dans l’esprit de la méthode piagétienne.
Ce choix d’une procédure d’analyse centrée sur les différents aspects
de la conduite d’un sujet n’est pas contradictoire avec une étape
comparative (mise en rapport des conduites de l’enfant examiné
avec celles observées chez d’autres enfants, du même âge ou d’âges
différents).
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Tableau V. – Population d’étalonnage de l’UDN II.
Âge (ans) Effectif Âge (ans) Effectif
4;0-4;11 49 8;0-8;11 53
5;0-5;11 49 9;0-9;11 50
6;0 54 10;0-10;11 53
7;0-7;11 55 11;0-11;11 57
Pour l’étalonnage, il a été possible de retenir 420 protocoles d’enfants
de 4 à 11 ans (221 garçons et 199 filles), qui se répartissent comme il
est présenté dans le tableau V.
Le psychologue relativisera l’analyse du protocole en tenant compte
de trois éléments de compréhension.
Piaget lui-même et plus encore ses successeurs (néopiagétiens) ont
insisté sur l’existence de décalages éventuels selon les contenus ou
selon les concepts utilisés ; de légers écarts à la moyenne d’un âge
donné ne doivent pas susciter d’interprétations abusives.
Nous avons distingué dans l’analyse des réponses à l’UDN II trois
niveaux : échec, intermédiaire, réussite. Il est évident que c’est la
phase intermédiaire qui doit être le plus soigneusement analysée
par le psychologue en fonction de la totalité des échanges qui ont
pu s’établir au cours de la passation.
Les épreuves « dynamiques » de l’UDN II (supposant une
interaction entre le sujet et le praticien), permettent d’étudier
l’étendue des possibilités d’évolution en cours d’examen, par
exemple, les différentes modulations provoquées par les aides ou
les amorces à l’épreuve de classification et l’éventualité
d’apprentissages dans beaucoup d’autres (poupées, bandes de
papier, inclusion, etc).
Pour interpréter le protocole de l’UDN II, le psychologue utilisera la
démarche suivante en sept étapes :
– 1. Noter le degré d’adéquation de chaque réponse consignée dans
le cahier de relevé des conduites : AD (conduite adéquate), AP
(conduite approximative), NA (conduite non adéquate). Les
« cotations » AD, AP ou NA sont indiquées pour chaque item des
différentes épreuves dans le Cahier de relevé des conduites.
– 2. Repérer le niveau de conduite par épreuve : E (échec) ; I (niveau
intermédiaire) ; R (réussite). Les critères précisément définis pour
noter E, I ou R sont indiqués dans le manuel pour chaque épreuve.
– 3. Après avoir repéré l’âge de l’enfant, positionner la performance
de l’enfant par rapport à l’âge clé : âge-clé atteint ou âge-clé non
atteint. On a défini comme « âge-clé » l’âge à partir duquel on
observe plus de 75 % de réussites à une épreuve et moins de 10 %
d’échecs.
– 4. Apprécier la valeur de l’écart par rapport à un « développement
standard ». On note :
= conduite conforme au niveau attendu pour l’âge
Attention : Un cas particulier se présente quand un enfant est plus
âgé que « l’âge clé » correspondant à une épreuve. Si, par exemple,
un enfant de 9 ans réussit à l’épreuve des quantités discontinues
(âge-clé = 7 ans) on en conclura que sa performance, qui se situe
dans une zone égale ou supérieure à 7 ans, est attendue à 9 ans (il
faut, dans ce cas, bien évidemment, poursuivre l’examen en
proposant des épreuves plus exigeantes dans la même famille).
(+) conduite correspondant à 1 ou 2 ans d’avance (une ou deux cases
de décalage entre l’âge clé et l’âge de l’enfant, dans ce cas inférieur
à l’âge clé).
(+ +) trois ans d’avance et plus (trois cases de décalage ou plus :
réussite exceptionnelle).
(-) un ou deux ans de retard (une ou deux cases de décalage entre
l’âge clé et l’âge de l’enfant dans le cas où celui-ci est supérieur à
l’âge clé).
(- -) trois ans de retard et plus (trois cases de décalage et plus : échec
massif préoccupant).
17
 Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
– 5. Commentaires qualitatifs. Écrire les remarques par familles
d’épreuves ou pour une épreuve spécifique dont les résultats
apparaissent surprenants.
– 6. Synthèse. Rédiger une conclusion synthétique de l’examen.
– 7. Il convient, enfin, bien entendu, de rapporter toutes les données
recueillies à l’aide de l’UDN II aux autres résultats des différentes
épreuves de l’examen psychologique (efficience intellectuelle,
épreuves projectives, tests spécifiques, etc). On tiendra également
compte du contact, de la relation avec l’enfant et de son adaptation
aux épreuves. Les entretiens avec les parents sont également à
intégrer comme données éclairantes (anamnèse, etc), ainsi que les
échanges avec tous les professionnels concernés par l’enfant.
¶ Extension de l’UDN II
Il arrive souvent que le psychologue ait besoin de compléter
l’examen logico-mathématique avec des épreuves qui ne figurent pas
dans l’UDN II, soit parce que l’enfant manifeste en cours de
passation des difficultés spécifiques qu’il faut approfondir, soit parce
que son niveau de réussite ou son âge exigent que l’examinateur lui
propose des épreuves un peu plus difficiles.
Le praticien trouvera dans les Inventaires piagétiens (1977) [42]
quantité de situations qu’il peut soumettre à l’enfant ; nous ne
citerons que les plus connues :
– épreuve du Lac et des îles (construire sur une île de surface plus
grande ou plus petite que l’île modèle un bâtiment où il y aura
autant de place) ;
– épreuve spatiale : rotation de perles : représenter des perles et leur
trajet après rotation de 180 ou 360 degrés ;
– horizontalité des liquides : tracer le niveau de liquide après
inclinaison du récipient selon plusieurs directions ;
– perspective : représentation d’un paysage à partir de plusieurs
points de vue.
Pour des enfants plus âgés et/ou pouvant aborder le stade formel, il
est utile de recourir aux épreuves papier-crayon de Longeot,
destinées à des adolescents ayant atteint le stade des opérations
formelles : Logique des propositions, Combinatoire, Probabilités
(CNAM-INETOP,1993) [14] ainsi qu’à l’EPL (Longeot) [31] comportant
cinq subtests : conservation du poids et du volume et dissociation
poids-volume, permutations, quantification des probabilités,
oscillation du pendule et courbes mécaniques. Bien que le manuel
précise un âge d’application allant de 9 à 16 ans, il nous paraît
opportun de réserver cette échelle de développement à des enfants
fréquentant déjà le collège.
Par ailleurs, dans un certain nombre de cas, il s’agira pour le
praticien d’être en mesure d’évaluer le niveau scolaire atteint par le
sujet en mathématique. Un certain nombre d’épreuves standardisées
sont éditées pour répondre à cette attente ; nous citerons par
exemple : TCN, TAS, TCEM (Éditions du Centre de Psychologie
Appliquée), Bat-Elem, EQS 64 (Éditions et Applications
Psychologiques), etc.
D’autres épreuves, se présentant elles aussi sous un aspect scolaire
permettent des analyses cliniques fines des résultats obtenus en
conditions quasi scolaires ; il en est ainsi de l’épreuve ECPN (groupe
CIMETE,1995) [13] applicable à de très jeunes enfants (Camilo
Charron) [12] ou de l’épreuve TEDI-MATH (Van Nieuwenhoven,
Noël, Grégoire, 2001) [56]. Signalons aussi l’intérêt de l’épreuve de
Mialaret (Mialaret) [35] qui joue sur différentes formulations
conduisant au choix d’une même opération.
En fait, le clinicien dispose d’une panoplie d’épreuves qui lui
permettent de moduler l’évaluation du développement logico-
mathématique ; c’est à lui de sélectionner celles qui conviennent le
mieux à la problématique actuelle du sujet.
¶ Illustration clinique
Nous reprendrons le groupe des enfants non lecteurs, population
dont nous avons défini les critères à propos du K.ABC, pour
expliquer les conduites qu’ils adoptent le plus fréquemment à
l’UDN II.
18
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Les non-lecteurs réussissent facilement l’épreuve de Sériation. En
revanche, ils échouent massivement à celle de Classification. Alors
qu’ils repèrent très rapidement les différents critères, ils sont
incapables de réaliser successivement les trois classements. La
réalisation des tris combinant deux ou trois critères est très
laborieuse et les propositions de regroupement introduites par
l’adulte sont fermement refusées. Le caractère totalement verrouillé
de ce refus obstiné semble renvoyer à une impossibilité totale
d’abandon des critères, de remaniement des données et
d’élimination de spécificités figuratives. Toutes ces opérations
paraissent indispensables à la mise en place du décodage d’une
écriture alphabétique comme le français, qui présente à cet égard
une très grande complexité (lettres supplémentaires obligatoires
mais non lues, terminaisons marquant seulement le pluriel, etc).
Le niveau de Conservation des non-lecteurs est franchement bon
malgré l’insuffisance des justifications.
Les non-lecteurs opèrent aisément des prises de repère et sont
parfaitement capables de poser une origine spatiale.
Les connaissance scolaires sont médiocres ; les difficultés des non-
lecteurs lors de la lecture et de la transcription des nombres sont
évidentes (en particulier quand il s’agit des dizaines dites
complexes : 70, 80, 90). Par ailleurs ils ne disposent d’aucun stock de
règles apprises, de choses sues, de mémoire déclarative.
Les non-lecteurs ont certes compris à quoi le nombre pouvait être
utile dans une tâche pratique. Ils ne l’emploient cependant pas
volontiers quand la tâche proposée ne l’exige pas explicitement.
À égale distance du sujet épistémique, le tableau présenté par les
enfants dyspraxiques s’oppose point par point à celui des
non-lecteurs.
Les enfants dyspraxiques maîtrisent les classifications mais
rencontrent des difficultés quasi insurmontables à l’épreuve de
sériation.
Leur niveau de conservation est particulièrement bas, toujours
inférieur à ce qui est attendu à leur âge. Ils sont incapables de poser
une origine spatiale.
En ce qui concerne les connaissances scolaires, le niveau des élèves
dyspraxiques peut être considéré comme normal. Les dyspraxiques
comptent à tout bout de champ, sans savoir toujours pourquoi et ne
pensent plus à dénombrer quand le nombre apparaît indispensable
à la résolution d’un problème.
Les conduites observées par ces deux catégories opposées de
population peuvent pratiquement constituer un caractère prédictif,
et, si possible, susciter une démarche préventive à leurs difficultés.
¶ Conclusion
L’UDN II ne prétend pas remplacer des outils classiques et bien
connus comme le WISC ou encore le K.ABC. Elle ne fournira jamais
un « chiffre-résumé » semblable à celui produit par d’autres
techniques : QI pour le WISC-III ou notes standards d’échelles de
processus mentaux et de connaissances pour le K.ABC. L’objectif du
psychologue utilisant cet outil est d’établir un profil « de maturation
cognitive » (plus ou moins homogène) à rapporter toujours à
l’ensemble du développement et à la singularité de l’histoire d’un
sujet unique.
Chaque fois que les résultats obtenus sont trop complexes pour faire
l’objet d’une interprétation immédiate après l’application d’une
épreuve rapide, ou quand se pose la question d’une prise en charge
appropriée, l’UDN II est susceptible de répondre à ces questions
très spécifiques. Contribuant à définir les grands axes de la
remédiation, voire à guider la prise en charge, elle devient une pièce
importante du dispositif de soutien.
Le « kit » de passation, c’est-à-dire le contenu de la mallette et même
celui des feuilles de notation, est destiné à s’effacer derrière un
appareil à penser qui en est le véritable contenant.
L’UDN II appartient à un mouvement d’études qui s’interroge non
seulement sur les propriétés de tel ou tel instrument mais sur la
pensée qui le manie, à laquelle il fournit des occasions de
 Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
stimulation : d’abord, bien sûr, celle de l’enfant en développement
pour qui il a été conçu. Un concept, produit de l’activité de l’esprit
humain, n’a, toutefois, pas de sens en soi ; il n’en acquiert que décrit
et analysé par un autre esprit qui se sert de ses propres cadres
mentaux pour tenter de mieux appréhender ceux de son
interlocuteur. Il nous semble que rares sont les épreuves
psychologiques mettant au premier rang de leurs caractéristiques
l’analyse critique de ce type d’interaction. L’UDN II ne peut être
appliquée à bon escient si le praticien qui s’en sert omet de tenir
compte de cette opération de questionnement au cours d’un travail
d’autoévaluation permanente, même s’il n’est parfois qu’implicite.
Rendre compte de l’examen
psychologique de l’enfant
La dernière étape de l’examen psychologique, après la passation des
épreuves, l’analyse des données, l’interprétation des résultats, est
constituée par le compte rendu des observations.
Ce compte rendu peut prendre des formes différentes selon les
modalités de la transmission, orale ou écrite, et selon la personne à
qui il est destiné : l’enfant, les parents, les autres demandeurs de
l’examen psychologique (institution - DPASS, Justice, Éducation
nationale, etc -, médecin traitant, chef de service dans un centre de
consultation, collègue psychologue).
Il semble généralement préférable d’éviter un compte rendu écrit à
destination des familles, dans la mesure où celui-ci risque de
transformer une évaluation actuelle et dynamique en des
caractéristiques souvent considérées à tort comme fixées et sans
évolution possible. Un des inconvénients de l’écrit, dans certaines
situations, est la possibilité d’une utilisation inappropriée par son
destinataire.
Quels qu’en soient les destinataires et la forme, le compte rendu de
l’examen psychologique doit toujours respecter les différents articles
du code de déontologie des psychologues. Il doit être rédigé dans
un langage clair. Il reprend et interprète tous les éléments de la
démarche depuis la demande jusqu’à l’indication.
Le but du compte rendu est double :
– rendre accessible à une tierce personne les données recueillies avec
leur interprétation ;
– constituer un point de référence fiable pour toute investigation
ultérieure.
Le compte rendu type (ou de base) commence par un rappel du
motif de l’examen, puis donne une description de l’enfant, de son
mode de contact avec le psychologue, de son opinion sur les
circonstances qui l’ont amené là, de la qualité de sa participation à
l’examen psychologique. Suivent les résultats aux différents tests,
exposés un à un et assortis des commentaires du psychologue.
L’ensemble débouche sur une synthèse qui doit faire apparaître les
aspects suivants :
– une juste évaluation de l’ampleur, ou de la gravité, du trouble ou
de la difficulté présentée. Il n’est pas rare en effet que les difficultés
d’un enfant soient globalement surestimées, ce qui peut avoir
diverses causes. Les plus courantes sont liées soit à des dynamiques
institutionnelles qui font parfois percevoir un enfant comme plus
perturbé qu’il n’est en réalité, soit à des attentes parentales
excessives et non satisfaites, soit encore à des phénomènes de
dynamique familiale.
À l’inverse, il arrive que les difficultés d’un enfant soient
dramatiquement sous-estimées, qu’on attribue à la paresse ou à la
mauvaise volonté ce qui en fait n’est que la conséquence d’une
perturbation grave, ou d’une difficulté réelle très spécifique et non
reconnue. La souffrance personnelle d’un enfant n’est pas toujours
perçue, et il incombe au psychologue, le cas échéant, d’attirer
l’attention sur cet aspect de la situation ;
37-200-E-30
– la nature du trouble ou de la difficulté. Cette étape constitue sans
doute le moment le plus délicat de l’évaluation psychologique : le
psychologue doit prendre position, aller au cœur du problème, poser
son diagnostic. D’où vient, en fait, le problème de l’enfant ? Quel
aspect, quel secteur de son fonctionnement est le plus atteint, le plus
vulnérable, le plus en retard dans son développement ?
Il s’agit ici non pas de proposer des hypothèses étiologiques, qui ne
relèvent pas, stricto sensu, de l’examen psychologique, mais bien de
cerner au plus près les modalités d’expression du trouble et
l’agencement de celui-ci au sein de la personnalité totale.
On sait que chaque symptôme, chaque dysfonctionnement, chaque
difficulté, fussent-ils typiques et classiques, auront une expression,
une dynamique et un sens tout à fait originaux pour chaque enfant,
uniques dans leur configuration.
Le psychologue est donc amené à opérer un double mouvement de
généralisation et d’individuation, sachant reconnaître – et nommer –
d’éventuelles entités cliniques ou psychopathologiques, tout en
s’efforçant de particulariser – et de décrire – les caractéristiques
spécifiques et uniques du sujet.
– La remise en situation des difficultés. C’est à cette étape – et seulement
à celle-ci –, que le psychologue pourra tenter d’expliquer comment, à
son avis, les difficultés de l’enfant s’inscrivent dans son contexte de vie.
Quelle fonction remplissent-elles dans la dynamique familiale et dans la
dynamique scolaire ? Quels sont les éléments qui les renforcent ?
L’enfant est-il pris dans un réseau relationnel pathologique ? S’agit-il
d’une réaction de santé ou d’un processus morbide, est-ce une crise
maturante ou une manifestation pathologique ?
Enfin, le compte rendu aborde la question du mode d’intervention
recommandé. Il s’agit alors, en le justifiant par les éléments analysés,
par le rappel des points d’ancrage possibles et des zones de
vulnérabilité, de proposer un programme d’intervention, et/ou une
indication thérapeutique. Cette partie, essentielle, du compte rendu,
et son point culminant, exige du psychologue qu’il ait atteint à une
bonne compréhension de l’enfant et qu’il dispose de sérieuses
connaissances sur l’ensemble des modalités d’intervention
disponibles dans la région où il exerce.
Il se peut aussi, et il ne faut pas en oublier l’éventualité, que la
meilleure chose à conseiller soit … de ne rien faire.
Conclusion générale
Un examen psychologique bien conçu est le moyen par excellence dont
dispose le psychologue pour rendre au sujet sa dimension propre, en lui
donnant l’occasion d’objectiver son fonctionnement, de manifester son
dynamisme, d’exprimer ses désirs et besoins, et de formuler son
éventuelle souffrance, en dehors de tout a priori.
Sa formation générale et spécialisée d’une part, son adhésion au code de
déontologie de sa profession d’autre part, permettent au psychologue de
tenir le cap entre deux écueils, deux dérives qui menacent l’exercice de
la profession. L’une consiste à se contenter de procéder à une simple
analyse de l’anamnèse de l’enfant, telle que reconstruite à partir des
dires des parents et/ou d’autres intervenants, ou à se limiter à quelques
entretiens, sans procéder à un examen proprement dit. L’autre consiste
à conférer aux tests un statut de vérité scientifique et à rabattre la
réalité d’un sujet à quelques chiffres, quelque profil, ou quelque
description structurale. Ces deux dérives ont invariablement pour effet
d’occulter l’enfant réel par des constructions imaginaires, conceptuelles
ou mécaniques qui sont au service de théories, d’idéologies et du
narcissisme du clinicien plutôt qu’au service de l’enfant.
C’est par une bonne maîtrise de ses outils, une juste connaissance de leur
cadre d’application et de la nature des informations qu’ils lui procurent,
que le psychologue clinicien reste et doit rester le garant du sujet.
Références ➤
19

37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-190-A-40 (2004)
37-190-A-40

Génétique des pathologies psychiatriques

de l’enfant et de l’adolescent
P. Gorwood
M. Wohl
D. Purper
Résumé. – L’approche génétique a récemment pris une envergure certaine dans les recherches portant sur
les troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent. Trois pathologies sont particulièrement évaluées pour les
aspects génétiques du fait de leur forte héritabilité. En effet, 90 % des facteurs de vulnérabilité dans l’autisme
passent par les facteurs génétiques, pour 80 % dans l’hyperactivité et 70 % dans l’anorexie mentale.
Néanmoins, le poids majeur de l’héritabilité est loin de signifier la découverte de gène majeur. Il est
vraisemblable que de nombreux gènes interviennent (dans l’autisme notamment), et que ceux-ci soient en
interaction avec des facteurs environnementaux encore mal connus (dans l’hyperactivité par exemple). De
plus, les troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent constituent des entités logiques et cohérentes au
niveau clinique et/ou thérapeutique, mais cette validité clinique n’est pas opérante pour l’approche
génétique, du fait d’une très vraisemblable hétérogénéité de ces pathologies, tant génétique que
phénotypique. L’analyse de gènes candidats, la focalisation sur des régions génomiques d’intérêt et les
criblages du génome commencent à porter leurs fruits, permettant d’espérer d’une part finir par repérer des
facteurs de risque explicites, et d’autre part de comprendre les interactions complexes entre l’environnement
et le génome dans le déterminisme de ces pathologies multifactorielles.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Héritabilité ; Anorexie mentale ; Hyperactivité-déficit de l’attention ; Autisme ; Gènes ;

Agrégation familiale ; Jumeaux ; Vulnérabilité

Introduction : quelques concepts
de psychiatrie génétique
L’utilisation des données de la recherche en génétique pour mieux
appréhender les facteurs de vulnérabilité des troubles mentaux de
l’enfant et de l’adolescent doit amener à prendre en considération
plusieurs concepts.
NOTION DE DÉTERMINISME GÉNÉTIQUE
La notion de déterminisme génétique ne s’applique qu’aux
pathologies polyfactorielles que représente la grande majorité des
troubles mentaux de l’enfant. Les facteurs génétiques actuellement
incriminés peuvent donc augmenter un risque, favoriser l’expression
d’un trouble, modifier l’expression de cette maladie, mais non
l’expliquer totalement ou la provoquer. On parle dorénavant de
susceptibilité génétique, de vulnérabilité génétique, de facteurs
génétiques interagissant avec les autres facteurs impliqués
(interaction environnement x gènes). Il en découle que la génétique
est une voie de recherche dans la compréhension des facteurs
étiologiques en cause, et nécessite donc une confrontation avec les
autres voies de recherche. Ainsi, les troubles de la communication
apparentés à l’autisme ont permis de mieux comprendre le rôle des
facteurs génétiques en cause. Il en est de même pour l’importance
P. Gorwood (praticien hospitalier)
Adresse e-mail: philip.gorwood@lmr.ap-hop-paris.fr
Service de psychiatrie, Hôpital Louis Mourier, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France.
Cnrs UMR 7593- Paris VII, Personnalité et conduites adaptatives, 75013 Paris, France.
M. Wohl (interne DES)
Service de psychiatrie, Hôpital Louis Mourier, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France.
D. Purper (chef de clinique)
Cnrs UMR 7593- Paris VII, Personnalité et conduites adaptatives, 75013 Paris, France.
Hôpital Robert Debré (Université Paris VII), Psychopathologie de l’enfant, 48, boulevard Sérurier, 75019
Paris, France.
des interactions entre distorsion communicative chez les parents
adoptifs et schizophrénie chez des enfants à risque.
L’autre conséquence de la notion de vulnérabilité est la possibilité
d’intervenir de manière environnementale et/ou familiale sur une
pathologie dont le déterminisme est essentiellement génétique, ce
qui peut paraître étonnant. On peut prendre l’exemple de la
« maladie des os de verre » (l’Ehler-Danlos est une maladie
monogénique) pour illustration. En effet, il s’agit d’une maladie
exclusivement génétique mais ce sont des événements de vie
spécifiques (traumatismes accidentels) qui révèlent la pathologie
(fractures). De plus, ce sont des facteurs environnementaux
(traitement des fractures, rééducation adaptée) et des facteurs
éducatifs (prévention des traumatismes) qui forment l’essentiel des
aides thérapeutiques, et non une intervention (jusqu’à ce jour)
directe sur les facteurs génétiques. La prévention de ce type de
maladie par « sélection génétique » aurait empêché de bénéficier du
talent d’un Toulouse-Lautrec…
TERMES D’« HÉRITABILITÉ »
Les termes d’« héritabilité », de « poids des facteurs génétiques », de
l’importance de la « variance expliquée par les facteurs génétiques »
renvoient à des concepts théoriques assez éloignés de ce qui est
généralement compris. Ainsi l’héritabilité correspond au
pourcentage d’explication de la maladie due aux différences
(polymorphismes) interindividuelles du génome (ensemble des
30 000 gènes qui nous constituent). On considère en général
l’héritabilité au sens large, c’est-à-dire comprenant les facteurs
génétiques additifs (le poids de un ou plusieurs gènes, y compris
leurs interactions). Cette distinction est importante car
l’informativité apportée par les gènes en cause est inférieure à
l’héritabilité totale. Ainsi, une forte héritabilité ne signifie pas
forcément qu’un gène candidat (actuellement étudié) ait un poids
considérable.
37-190-A-40 Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Tableau 1. – Études d’agrégation familiale de l’autisme

1er auteur Année Nombre d’atteints Nombre et fréquence d’atteinte Nombre d’atteints Fréquence d’atteinte
des apparentés d’enfants autistes des apparentés de sujets contrôles

August 1981 41 autistes 15 trisomies 21 (0 %)

(3,00 %)
Tsai 1981 102 autistes
(2,00 %)
Baird 1985 29 autistes
(5,90 %)
Delong 1988 51 autistes 8/1 929
(0,40 %)
Ritvo 1989 233 autistes 48/554
(8,60 %)
Piven 1990 37 autistes 2/67
(3,00 %)
Jorde 1991 209 autistes 1/754
(0,13 %)
Gillberg 1992 35 autistes 51 sains (0 %)
(5,90 %)
Szatmari 1993 52 autistes 13 trisomies 21 (0 %)
(5,30 %)
Bolton 1994 99 autistes 36 trisomies 21 (0 %)
(5,80 %)
Pickles 1995 99 autistes 0/731 36 trisomies 21 0/138 (0 %)
(0,00 %)
Szatmari 1995 52 autistes 4/987 13 trisomies 21 (0 %)
(0,40 %)
Boutin 1997 49 autistes 1/156 16 MR (0 %)
(2,00 %)

Par exemple, l’anorexie mentale a une héritabilité estimée autour de
70 %, mais l’allèle de vulnérabilité le plus impliqué à l’heure actuelle
n’augmente le risque d’anorexie mentale que de 1,8 (risque relatif).
L’héritabilité doit donc plutôt être considérée comme le seuil
maximal de ce que la génétique peut apporter plutôt que la portée à
venir des gènes candidats révélés.
ÉTUDES D’AGRÉGATION FAMILIALE, DE JUMEAUX
ET D’ADOPTION
Les études d’agrégation familiale, de jumeaux et d’adoption
permettent de repérer le poids des facteurs « génétiques »,
« familiaux » et « environnementaux » avec une bonne précision.
Néanmoins cette séparation reste artificielle. En effet, si la définition
des facteurs génétiques est intuitivement aisée (ressemblance entre
apparentés due à l’importance des facteurs génétiques en commun),
cela est plus complexe pour les facteurs familiaux et
environnementaux. De fait, les facteurs familiaux correspondent aux
facteurs partagés dans la même cellule familiale éducative des
apparentés étudiés. Il s’agit donc plutôt de facteurs dits « partagés ».
Par exemple, le milieu socioprofessionnel est un facteur familial
partagé, de même que le fait d’être élevé dans une famille
monoparentale, d’avoir un parent atteint de telle ou telle pathologie.
Pour les facteurs environnementaux, il s’agit des facteurs
« spécifiques » à l’individu. Cela comprend les événements de vie
spécifiques à un individu et vécus en dehors de la cellule familiale,
la relation avec des pairs… mais aussi les interactions familiales
spécifiques avec l’un de ses deux parents.
Les pathologies mentales de l’enfant et de l’adolescent, ici passées
en revue, se focalisent sur les trois troubles à la plus forte héritabilité,
c’est-à-dire l’autisme, l’hyperactivité-déficit de l’attention et
l’anorexie mentale.
Autisme
L’autisme est une pathologie neuropsychiatrique sévère qui se
caractérise par des anomalies perdurantes des relations sociales et
du langage, souvent associées à des comportements répétitifs et
stéréotypés. L’autisme est trois fois plus fréquent chez le garçon que
chez la fille.
ÉTUDES FAMILIALES DE L’AUTISME
Le risque dans la fratrie de sujets atteints est extrêmement élevé, de
40 à 100 fois supérieur à celui de la population générale (pour
revue [40]). Néanmoins, étant donné qu’il s’agit d’une pathologie
relativement rare (2-5/10 000), la fréquence d’atteinte de la fratrie
reste relativement modeste, proche de 3 % comme on le voit dans le
Tableau 1.
La fréquence moyenne d’atteinte des apparentés dans cette somme
d’études (Tableau 1) est exactement de 3,26 % pour 0 % dans les
différentes populations contrôles. L’absence d’atteinte dans la
population contrôle ne permet pas de donner de risque relatif, mais
si l’on prend en considération la prévalence sur la vie de l’autisme,
le risque pour les apparentés est bien augmenté d’environ 100 fois
pour la même maladie. La proximité familiale des apparentés [42] a
aussi un impact puisque le risque d’autisme est de 2,2 % pour la
fratrie, 0,18 % pour les apparentés au deuxième degré, et enfin de
0,12 % pour les apparentés au troisième degré. Une décroissance
aussi brutale dans le risque des apparentés est en général en faveur
de l’existence de plusieurs gènes impliqués dans la pathologie.
L’agrégation familiale pourrait être due à l’importance des facteurs
génétiques impliqués, ce dont témoignent les études de jumeaux.
Les études de jumeaux permettent une estimation intéressante de
l’héritabilité du trouble (Tableau 2) et donnent des indications
importantes. L’autisme pourrait se définir par un trait complexe plus
que par une entité unique, impliquant plusieurs loci [38]. Cette
hypothèse est assez étayée par l’augmentation majeure du risque
d’autisme chez les apparentés (fratrie ou jumeaux dizygotes) de
sujets atteints, ce qui est plus proche d’un modèle multifactoriel
(plusieurs types de facteurs impliqués) que d’un modèle Mendelien
(explication de la maladie par un seul gène). De plus, le fait que la
prévalence de l’autisme dans la fratrie des sujets atteints augmente
en même temps que la sévérité du trouble du proposant est en
faveur d’une pathologie à plusieurs loci (donc de plusieurs gènes
impliqués). Enfin, la différence considérable de concordance entre
monozygotes et dizygotes est en faveur d’un modèle épistatique,
c’est-à-dire avec de nombreuses interactions (les monozygotes
partageant tous les gènes et donc toutes les interactions entre ces
gènes, les dizygotes partagent 50 % des gènes et donc beaucoup
moins d’interactions).
L’ensemble de ces données doit donc amener à la conclusion que,
malgré les scores d’héritabilité considérable de l’autisme (autour de

2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent
Tableau 2. – Études de jumeaux dans l’autisme
1er auteur Phénotype Jumeaux MZ
Effectifs
Folstein, 1977 Autisme n = 11
Trouble cognitif
Steffenburg, 1989 Autisme n = 11
Trouble cognitif
Bailey, 1995 * Autisme n = 17
Trouble cognitif
*Échantillon original uniquement.
90 %), il ne s’agit pas d’une entité homogène, et plusieurs gènes (en
interaction) sont impliqués. Ce concept oligogénique renvoie à un
nombre de gènes compris entre 2-3 et jusqu’à 20-50.
La fréquence des troubles psychiatriques chez les apparentés a ainsi
amené à poser la question du lien entre l’autisme et les autres
pathologies psychiatriques. Ont été analysés, la phobie sociale, le
trouble obsessionnel compulsif (TOC), la maladie maniacodépressive
(trouble bipolaire), la schizophrénie, l’alcoolodépendance, les tics et
l’anorexie mentale. Malgré de nombreuses études positives, peu de
ces comorbidités peuvent être imputées à une réelle coagrégation
(cotransmission d’une vulnérabilité croisée), en dehors peut-être de
la dépression, même en se focalisant sur les dépressions primaires
arrivant chez les apparentés avant la naissance d’une enfant autiste.
GÈNES CANDIDATS IMPLIQUÉS DANS L’AUTISME
À l’instar des résultats inauguraux sur l’HRAS (codant pour une
guianosine triphosphate (GTP)ase intracellulaire, et donc impliqué
dans la transmission du signal des récepteurs couplés à la
protéine G), plusieurs gènes candidats ont été impliqués dans
l’autisme, sans réplication ultérieure. Tel fut le cas du NF1 (impliqué
dans les neurofibromatoses de type 1, pathologie retrouvée en excès
chez les enfants autistes), l’allèle court du transporteur de la
sérotonine [33], ou certains polymorphismes du human leucocyte
antigen (HLA) (antigènes tissulaires). Dans ce type de travail, le
risque qu’il s’agisse d’un résultat par chance est important.
RÉGIONS CANDIDATES POUR L’AUTISME
Si les gènes candidats sont peu nombreux et faiblement étayés, la
recherche de régions candidates peut orienter les recherches sur
certaines parties du génome. La sur-représentation des garçons dans
l’autisme a tout naturellement orienté les études sur les
chromosomes sexuels, bien que, pour certaines familles, une
transmission par un gène unique localisé sur ce chromosome soit
exclue (passage par le père à un garçon atteint) [27]. Une revue
systématique de la littérature sur le X-fragile entre 1983 et 1994 [16]
montre que la fréquence de cette anomalie est relativement rare
(4 %) chez les enfants autistes. Réciproquement, on trouve un
diagnostic d’autisme chez 5 à 60 % des enfants ayant un syndrome
de l’X-fragile, le diagnostic d’autisme étant difficile du fait du retard
mental associé à l’X-fragile [19]. Les deux criblages des différents
marqueurs du chromosome X ont éliminé l’hypothèse d’un gène
majeur situé sur cette région du génome [26, 27]. En revanche, un
criblage spécifique de la région du Xp22.3 a localisé un gène
candidat potentiellement intéressant, le NLGN4, de la famille des
neuroligines qui sont des molécules servant à l’adhésion cellulaire,
notamment interneuronales. L’équipe du PARIS (Paris Autisme
Research International Sibpair Study) a alors séquencé 150 enfants
souffrant d’autisme pour révéler deux mutations rares sur le NLG4
et le NLGN3 publiées dans Nature Genetics [29]. Du fait qu’il s’agisse
de gènes candidats, dans une région candidate, distinguant les
enfants autistes d’une large série de sujets contrôles, on peut dire
qu’il s’agit vraisemblablement de la première série de gènes de
vulnérabilité découverts dans l’autisme.
Plusieurs auteurs ont repéré la fréquence des anomalies du
chomosome 15 chez des enfants autistes [20] . Cette région est
37-190-A-40
Jumeaux DZ
Concordance Effectifs Concordance
36 % n = 10 0%
82 % 10 %
91 % n = 10 0%
91 % 30 %
69 % n = 11 0%
88 % 9%
intéressante puisqu’on la sait impliquée dans les syndromes de
Willi-Prader et d’Angelman, maladies neurodégénératives associées
à l’autisme. Les anomalies du chromosome 15 semblent bien les plus
fréquentes (4 %), touchant essentiellement la partie centromérique
du bras long [39]. Les sujets ayant cette anomalie caryotypique se
distinguent néanmoins du reste de la population de malades par un
retard mental plus sévère et des crises d’épilepsie. Dans une
approche inverse (partant du caryotype vers le phénotype), la revue
de la littérature montre que l’autisme est présent chez 7 % des
enfants ayant une duplication inversée du chromosome 15 [39].
Parmi les régions candidates se fondant sur les analyses
caryotypiques d’enfants autistes, un travail [46] a montré que les deux
enfants autistes qui avaient en commun une translocation du
chromosome 7 impliquaient une cassure localisée en 7q31.3. Des
auteurs se sont penchés sur cette région. De fait, le gène à la base de
la cassure sur le 7 intitulé RAY1 [45] ne semble pas révéler de
polymorphismes spécifiquement présents dans une série de
27 autistes.
CRIBLAGE DU GÉNOME DANS L’AUTISME
Une approche consiste à cribler le génome avec des marqueurs
régulièrement espacés pour repérer un excès de transmission des
parents à l’enfant atteint d’un segment chromosomique (haplotype).
La première du genre fut publiée par le Consortium international
sur l’étude de génétique moléculaire de l’autisme [28] à partir de
100 familles ayant (pour la plupart) plusieurs atteints, et une carte
assez dense. Sur cet échantillon de fratrie avec deux atteints, seules
deux régions étaient compatibles avec un excès de transmission aux
sujets atteints, le bras long du chromosome 7 (7q), ainsi que le bras
court du chromosome 16 (16p). Ces deux régions contiennent
certains gènes candidats, mais le plus important reste la recherche
d’une réplication indépendante. Un travail français [36] sur une
cinquantaine de familles multiplex européennes utilisait aussi la
technique des sibpairs (si des sujets de la même fratrie se ressemblent
pour la maladie, alors se ressemblent-ils aussi plus souvent que ne
le voudrait le hasard pour le génotype incriminé ?). Plusieurs
régions semblent potentiellement impliquées, mais il est intéressant
de constater que les régions du 7q, 15q et 16p semblent aussi liées
au phénotype autisme, quoique ce lien soit de faible intensité.
D’autres criblages du génome ont été publiés depuis [4, 5, 6, 38], les
différentes régions incriminées étant le plus souvent non identiques.
Un certain nombre d’études ont pourtant impliqué, à différents
niveaux, le chromosome 7q (Tableau 3). Cette partie du chromosome
7 devient une région des plus intéressantes puisque plusieurs études
y ont trouvé des éléments en faveur d’une implication dans
l’autisme [44].
Hyperactivité-déficit de l’attention
Le trouble hyperactivité-déficit de l’attention (THADA) touche de
2 à 9 % des enfants en âge scolaire à travers le monde [1] et représente
une altération des processus attentionnels, de l’activité motrice, du
contrôle des impulsions et de la distractibilité.
3
37-190-A-40 Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Tableau 3. – Les régions du chromosome 7 incriminées dans l’autisme

cM Marqueur MLS Auteurs

104,0 D7S1813 2,20 CLSA

125,8 CFTR*
130,8 D7S2527 1,77 Ashley-Koch et al.
135,3 0,83 Philippe et al.
137,7 D7S640 2,01 Ashley-Koch et al.
139,3 D7S1804 0,93 Risch et al.
139,3 D7S1804 0,00 Auranen
144,7 2,53 IMGSAC
149,6 D7S684 0,63 Risch et al.
150,0 GATA32C12 0,80 CLSA

*Gène régulateur de la conductance trans-membranaire dans la mucoviscidose, gène impliqué dans les troubles du langage (Fisher et al., 1998). cM = centimorgan, MLS = maximum lodscore.

Tableau 4. – Études d’agrégation familiale dans l’hyperactivité

1er auteur Malades Contrôles Apparentés du groupe des malades Apparentés du groupe des contrôles
n (%) n (%)

Morrison et Stewart n = 50 n = 41 12/118 (20,0) 2/82 (5,0)

(1971)
Cantwell (1972) n = 50 n = 50 61/966 (6,3) 6/931 (0,6)
Welner (1977) n = 43 n = 38 11/42 (26,0) 5/54 (9,0)
Biederman (1986) n = 22 n = 20 24/73 (31,5) 4/ 70 (5,7)
Biederman (1992) n = 73 n = 26 66/264 (25,1) 4/92 (4,6)
Faraone (1997) n = 140 n = 120 85/428 (19,9) 14/304 (4,6)
Faraone (1994) n = 140 n = 120 63/1201 (5,2) 28/959 (3,0)
Faraone (2001) n = 280 n = 242 174/871 (20,0) 35/737 (5,0)

Tableau 5. – Études de jumeaux dans l’hyperactivité

1er auteur Effectifs des jumeaux Taux de concordance Héritabilité

MZ DZ MZ DZ

Lopez (1965) n=4 n=6 100 % 17 %

Goodman (1989) n = 29 n = 45 51 % 33 % h2 = 50 %
Stevenson (1992) n = 31 n = 47 NA NA h2 = 75 %
Gillis (1992) n = 37 n = 37 79 % 32 % h2 = 91 %
Gilger (1992) n = 71 n = 48 81 % 29 %
Thapar (1995) n=9 n = 20 44,4 % 10,0 %
Levy (1997) n = 583 82,7 % 46,8 % h2 = 91 %

ÉTUDES FAMILIALES DU TROUBLE HYPERACTIVITÉ-
DÉFICIT DE L’ATTENTION
Les études d’agrégations familiales sont nombreuses, et montrent
de manière convergente un excès d’atteinte chez les apparentés de
sujets hyperactifs par rapport aux apparentés de sujets contrôles
(Tableau 4). La revue de ces études montre que 12,5 % des
apparentés au premier degré de sujets atteints souffrent de la même
pathologie contre 3 % des apparentés de sujets contrôles. Cela
revient à dire que les apparentés au premier degré (par exemple les
autres membres de la fratrie) sont quatre fois plus à risque de
présenter la maladie.
Les études d’adoption sont difficiles pour l’hyperactivité. Le travail
de Cadoret [9], le plus souvent cité en référence, démontre un lien
explicite entre délinquance et criminalité chez les parents
biologiques (n’élevant pas leurs enfants) et hyperactivité chez
l’enfant (adopté) (Odds-ratio = 2,1). Néanmoins, ce type d’études
repère la sémiologie des parents biologiques sur des registres légaux
sans dossier médical, et l’hyperactivité des parents biologiques n’est
pas repérable. L’étude méthodologiquement la plus rigoureuse est
celle de Cantwell [10] portant sur deux échantillons d’enfants
hyperactifs. Un groupe contrôle de 50 enfants hyperactifs (et leurs
parents biologiques) a été comparé à 39 enfants hyperactifs (et leurs
parents adoptifs), l’adoption étant mise en place à moins de 1 mois
après la naissance. Les parents ont tous été évalués à l’aide d’un
entretien structuré en face-à-face. Si l’on se limite aux hommes, on
remarque que les parents biologiques des enfants hyperactifs ont,
dans 16 % des cas, une hyperactivité (présente ou passée), contre
3 % des pères adoptifs et 2 % des sujets contrôles. On peut en
conclure non seulement que les facteurs biologiques sont plus
déterminants que les facteurs éducatifs, mais aussi qu’il existe une
certaine stabilité dans la fréquence d’atteinte des apparentés de
malades malgré les degrés de parentés plus élevés, élément en
faveur de l’existence de gène(s) majeur(s). Ces données sont
confirmées par l’étude élégante de Plomin [37] qui différencie les
enfants élevés par des parents biologiques de ceux élevés par un
beau-parent (remariage précoce). Opposant ainsi l’impact de la
pathologie chez les parents adoptifs et parents éducateurs non
biologiques, Plomin a pu montrer une héritabilité de 74 % si l’on se
fonde sur la cotation des instituteurs, et de 39 % si l’on se fonde sur
le jugement des cliniciens.
Les études de jumeaux (Tableau 5) sont particulièrement
informatives, puisque les jumeaux ne se distinguent pas de la
population générale pour la grande majorité des paramètres évalués
(concernant les processus attentionnels et l’activité) [22].
GÈNES CANDIDATS DANS L’HYPERACTIVITÉ
Les gènes candidats se sont tournés rapidement vers la voie
dopaminergique. L’efficacité des amphétaminiques est en faveur de
l’implication des voies dopaminergiques dans la physiopathologie
du THADA [8]. Des études en imagerie cérébrale ont montré que les
circuits de régulations dopaminergiques dans les aires préfrontales
et dans les ganglions de la base sont réduites de 10 % chez les
enfants hyperactifs [11, 41]. Plus précisément, le gène codant pour le
récepteur dopaminergique D4 a été étudié dans l’hyperactivité, avec
de nombreuses études positives (pour revue [18]). Ce marqueur est

4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent 37-190-A-40

Tableau 6. – Fréquence de l’anorexie mentale chez les apparentés de sujets anorexiques à partir des études contrôlées

Morbidité parmi les apparentés au premier degré de

Anorexiques Contrôles
1er auteur Année Proposants Apparentés Atteints Proposants Apparentés Atteints
n n (%) n n (%)

Gershon 1983 24 2/99 (2,0) 43 0/265 (0,0)

Herpertz 1988 42 3/69 (4,0) 37 0/61 (0,0)
Logue 1989 17 0/132 (0,0) 13 0/107 (0,0)
Stern 1992 34 2/153 (1,3) 34 0/140 (0,0)
Strober 1985 60 6/60 (10,0) 95 3/95 (3,2)
Strober 1990 97 16/387 (2,1) 107 0/738 (0,0)
Lilenfeld 1998 26 1/93 (1,1) 44 0/190 (0,0)
Strober 2000 152 10/290 (3,4) 181 1/318 (0,3)

d’autant plus intéressant qu’il a fait l’objet de travaux chez le sujet
sain, avec une association entre l’allèle « 7 répétitions » et le trait
« recherche de nouveauté » [7], trait associé à l’hyperactivité de
l’adulte [8]. Une association de cet allèle avec la dépendance à
l’héroïne a aussi été montré, le THADA étant un facteur de risque
connu pour les dépendances [35].
Le rôle exact de la mutation analysée est encore inconnu, mais
l’allèle « 7 répétitions » pourrait être associé à une différence
d’affinité de ce récepteur pour la dopamine [ 2 , 3 ] ou à une
modification du signal intracellulaire [4].
Les études sont maintenant très nombreuses sur le D4 dans
l’hyperactivité, avec un taux d’études positives rarement (jamais ?)
atteint en psychiatrie génétique. La méta-analyse des études publiées
sur le D4 est extrêmement positive (p < 0,0001), il est donc
maintenant bien admis que les polymorphismes génétiques du D4
ont un lien avec la vulnérabilité à l’hyperactivité. Néanmoins, dans
quelle proportion cet allèle participe au THADA, pour quel
phénotype exact, et en interaction avec quels autres facteurs
étiologiques restent encore inconnus.
Les données semblent nettement moins claires pour le gène qui code
pour le transporteur de la dopamine (DAT), avec quelques études
modérément positives mais de nombreuses études négatives. Le
troisième gène candidat testé dans l’hypothèse dopaminergique est
le gène codant pour l’enzyme catéchol-O-méthyltranférase (COMT),
enzyme qui participe à la dégradation des catécholamines, dont la
dopamine. Nous manquons de recul pour l’intérêt de gène, comme
pour le gène codant pour la monoamine-oxydase, et la
dopamine-bêta-hydroxylase.
Conclusions sur le trouble
hyperactivité-déficit de l’attention
L’hyperactivité-déficit de l’attention est une pathologie à forte
héritabilité (autour de 80 %), et vraisemblablement paucigénique
(quelques gènes en cause et non une multitude). De plus, un des
gènes participant (modestement) à la vulnérabilité du trouble semble
à peu près unanimement admis comme réellement impliqué
(DRD4). Si la prédictibilité des polymorphismes incriminés est faible
(risque relatif = 3), et l’existence d’ancétédents familiaux
modestement informatives (risque relatif = 4), il est à parier que la
meilleure connaissance du phénotype hyperactivité et des
dimensions tempéramentales qui lui sont liées et l’existence de
recherche sur l’interaction gène-environnement permettront une
réelle utilisation de la génétique dans la reconnaissance et la
compréhension du trouble… dans un avenir plus ou moins lointain.
Anorexie mentale
Les troubles du comportement alimentaire sont de fréquence et de
gravité variables. La prévalence de l’anorexie mentale dans les pays
dits « développés » est généralement autour de 1/1 000, avec dix fois
plus de femmes que d’hommes souffrant de cette pathologie. Il s’agit
d’une maladie sévère puisque le taux de mortalité est entre 10 et
15 %, touchant, qui plus est, des femmes jeunes.
FACTEURS FAMILIAUX DE L’ANOREXIE MENTALE
Les données épidémiologiques sont en faveur de la participation de
facteurs familiaux dans le risque d’anorexie mentale. Ainsi, de
nombreuses études ont montré que le risque de développer une
anorexie mentale est d’autant plus important qu’il existe un sujet
proche atteint dans la famille [43] , la fréquence d’atteinte des
apparentés variant entre 1 et 10 % dans les études non contrôlées [14]
contre une fréquence théorique attendue de 0,1 %. De plus, les huit
études contrôlées (Tableau 6) montrent une fréquence de 3,12 % chez
les apparentés au premier degré de femmes anorexiques (40/1 283)
pour 0,2 % chez les apparentés au premier degré de femmes
contrôles (4/1 914), c’est-à-dire un risque multiplié par 16 chez les
apparentés d’un sujet souffrant d’anorexie mentale.
Les données de concentration familiale ont aussi permis de mettre
en question le phénotype considéré. En effet, la concentration
familiale [43] est d’autant plus forte chez les femmes anorexiques, et
la concordance pour la maladie est d’autant plus fréquente chez les
jumelles anorexiques, que l’on considère l’anorexie mentale avec une
perte de poids majeure (moins de 15 kg/m [2]) et un début précoce
(avant 17 ans). On a montré de plus que c’est l’anorexie restrictive
(et non l’anorexie avec comportements boulimiques et vomissements
provoqués) qui augmente significativement le risque d’anorexie
mentale chez les apparentés [ 2 1 ] . Enfin, des troubles du
comportement alimentaire infracliniques sont souvent retrouvés
chez les apparentés féminins des femmes anorexiques [34].
Un des problèmes qui peut être abordé dans les études de
concentration familiale concerne la spécificité du spectre
phénotypique, notamment pour ce qui concerne les liens entre
anorexie mentale, TOC, boulimie, dépression, psychose et
alcoolisme. Seuls TOC et personnalité obsessionnelle
(essentiellement via le trait tempéramental « perfectionnisme »)
d’une part et boulimie (dans le spectre des troubles du
comportement alimentaire) d’autre part pourraient être liés à
l’anorexie mentale.
En reprenant, de la manière la plus exhaustive possible, l’ensemble
des cas uniques (ou de petites séries de recrutement non
systématique) de jumeaux publiés dans la littérature (soit
55 références mondiales, représentant 90 paires de jumeaux), on
note [30] un taux de concordance plus élevé chez les jumeaux
monozygotes (44 %, soit 29 paires concordantes pour un total de 66)
que chez les jumeaux dizygotes (12,5 %, soit trois paires
concordantes pour un total de 24). Les études portant sur des séries
de jumeaux de recrutement systématique sont plus représentatives.
L’ensemble de ces études montre que sur 95 paires de jumeaux
monozygotes, 54 sont concordantes pour la maladie (soit 57 %), alors
que sur les 79 paires de jumeaux dizygotes, seules deux sont
concordantes pour la maladie (soit 3 %).
L’analyse des différentes études de jumeaux permet d’évaluer le
poids de ces facteurs génétiques [32]. Ainsi la cotransmission à un
jumeau de l’anorexie mentale est évaluée dépendante pour 19 % de
facteurs environnementaux communs, et pour 76 % de facteurs

5
37-190-A-40 Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent
génétiques. Ces derniers semblent donc prédominer par rapport aux
facteurs familiaux. Sur l’ensemble des cas publiés à ce jour et repris
dans les Tableaux 4 et 5 (avec les limitations précitées en ce qui
concerne leur validité et surtout leur représentativité), on peut
estimer aux environ de 70 % l’héritabilité de l’anorexie mentale, si
l’on considère une prévalence globale autour de 0,1 % dans la
population générale [30].
ANOREXIE MENTALE ET GÈNES CANDIDATS
L’avancée des connaissances sur les monoamines et d’autres
neuromédiateurs permet de suspecter plusieurs pistes explorant les
mécanismes physiopathologiques de l’anorexie mentale [24]. Peuvent
ainsi être considérés comme des gènes candidats ceux ayant un rôle
dans l’appétit et la satiété, la gestion du stress, et certains
tempéraments spécifiques. Cholecystokinine, sérotonine, dopamine
et endorphines ont été particulièrement analysés. Une des pistes les
plus souvent envisagées pour la physiopathologie de l’anorexie
mentale est celle de la sérotonine. La libération neuronale de
sérotonine induite par la d-fenfluramine diminue à la fois l’appétit
et le seuil de satiété [15] . De plus, l’anorexie induite par la
fenfluramine peut être neutralisée chez l’homme par la metergoline,
antagoniste non selectif des récepteurs des classes 5-HT1 et 5-HT2
de la sérotonine, et la ritansérine, qui bloque les récepteurs 5-HT2A
et 5-HT 2 C [ 2 3 ] . Cowen et al. [ 1 3 ] ont montré qu’un régime
hypocalorique (même modéré) provoquait une hypersensibilité des
récepteurs postsynaptiques 5-HT2C, probablement via une baisse de
concentration sanguine du tryptophane, précurseur de la sérotonine.
L’hypothèse du rôle majeur de la sérotonine dans l’anorexie mentale
est d’autant plus intéressante que beaucoup de circuits
sérotoninergiques montrent des variations selon le sexe («gender
dimorphism »), notamment quant aux effets sur l’appétit. Une
première association significative entre l’anorexie mentale et un
polymorphisme du gène codant pour le récepteur sérotoninergique
5-HT2A a été publiée en 1997 [12]. Ce résultat promoteur a été répliqué
plusieurs fois, et semble particulièrement significatif dans un sous-
groupe de sujets anorexiques avec une forte dimension
obsessionnelle. Cependant, association (fréquence d’un allèle
supérieur chez des sujets atteints par rapport à des sujets contrôles)
n’est pas liaison (transmission d’un allèle des parents hétérozygotes
à l’enfant atteint). Une large étude européenne a ainsi montré, à
partir de plus de 300 familles nucléaires, que l’allèle A n’était pas
plus souvent transmis aux patients souffrant d’anorexie que ne le
voudrait le hasard [25]. Une hypothèse a donc été que cet allèle A ait
un rôle uniquement dans un sous-groupe de patients (hétérogénéité
phénotypique de l’anorexie mentale), puisque l’allèle A est associé à
un âge de début tardif, rôle cette fois mis en évidence sur le mode
associatif (en moyenne, les patientes ayant l’allèle A ont un âge de
début plus tardif) et de liaison (lorsque l’allèle A est transmis d’un
parent à l’enfant atteint, celui-ci a en moyenne un âge de début
moins précoce) [31].
6
Psychiatrie/Pédopsychiatrie
CONCLUSIONS SUR L’ANOREXIE MENTALE
Les études sur la génétique de l’anorexie mentale sont très récentes
et largement étayées par les études d’agrégation familiale et de
jumeaux. Les données sont néanmoins limitées par la rareté de la
maladie. Il est vraisemblable que le groupe des troubles du
comportement alimentaire fournisse un groupe hétérogène et
complexe, les facteurs génétiques ne jouant un rôle que sur certains
troubles (au moins pour l’anorexie mentale restrictive) et plus
spécifiquement certaines dimensions qui y sont rattachées (par
exemple le perfectionnisme). Avec 70 % d’héritabilité, un début
précoce, un retentissement sévère, et de nombreuses données
expérimentales et animales, il est vraisemblable que les données de
la génétique moléculaire apporteront une participation non
négligeable à la compréhension des processus morbides en cause.
Conclusions
Ce que l’on peut attendre de la recherche en génétique pour la
pédopsychiatrie est de quatre ordres. Tout d’abord (1) une aide à la
compréhension des facteurs génétiques. En effet, mieux comprendre le
rôle des facteurs génétiques facilite la compréhension du rôle des autres
facteurs, familiaux et environnementaux. Les études portant sur les
interactions gènes-environnement débutent d’ailleurs dans différentes
pathologies avec des résultats particulièrement intéressants. Ensuite,
des modèles intégratifs (2) des troubles mentaux chez l’enfant seront
vraisemblablement proposés à partir d’une meilleure connaissance des
différents gènes impliqués. En cela, une vision plus complexe et
dynamique des facteurs étiopathologiques des maladies mentales de
l’enfant amènera probablement à abandonner des explications
réductrices fréquemment proposées. De manière plus pragmatique, la
révélation de gènes impliqués donne surtout l’occasion de repérer
quelles sont les protéines déficientes impliquées, et donc d’envisager de
nouvelles stratégies thérapeutiques (3) jusque-là ignorées. Loin du
fantasme de la « thérapie génique », le but est surtout de connaître
quels sont les gènes mutés, donc les protéines déficientes, et par
conséquent cibler une aide thérapeutique spécifique à l’individu (en
fonction de son patrimoine génétique). Enfin, et cela intéresse
spécifiquement le clinicien, il est vraisemblable que la nosologie
actuellement proposée soit refondée (4) suite à la connaissance des
facteurs (génétiques et autres) impliqués. En effet, il semble que les
analyses dimensionnelles et non catégorielles aient plus de validité, et
que les regroupements par types de syndromes (dépression versus
troubles anxieux par exemple) n’aient pas beaucoup de cohérence si l’on
se fonde sur les facteurs étiopathologiques potentiellement en cause.
Les aspects génétiques des différents troubles psychiatriques de l’enfant
et l’adolescent sont donnés par ordre décroissant du poids des facteurs
génétiques impliqués (héritabilité), c’est-à-dire débutant par l’autisme
(90 % d’héritabilité), puis l’hyperactivité avec déficit de l’attention
(80 %), et enfin l’anorexie mentale (70 %). Les facteurs génétiques des
troubles de l’humeur, des troubles anxieux et de la schizophrénie sont
plus fréquemment étudiés chez l’adulte, même si certaines de ces
pathologies peuvent avoir de fortes spécificités lorsqu’elles débutent
avant l’âge adulte (pour revue, voir l’expertise collective de
l’Inserm [17]).
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Génétique des pathologies psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent
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7
ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 37-196-A-10
Interventions psychothérapeutiques
brèves parents-enfant
B Cramer R é s u m é. – Les thérapies brèves parents-enfant sont indiquées dans le plus grand
nombre de pathologies de la première enfance. Elles se focalisent sur une relation
pathologique et mettent en évidence les projections parentales ainsi que les interactions
symptomatiques. L’évaluation des effets de ces thérapies démontre une très bonne efficacité
sur les symptômes fonctionnels, moins sur les troubles du comportement et sur les
interactions.
Introduction
Les psychothérapies analytiques brèves chez l’enfant ont été relativement peu
décrites. On trouvera des revues de ce domaine dans quelques articles
spécialisés [1, 2, 3, 9, 10, 12, 13, 14, 15]. Ces thérapies sont souvent employées dans la
consultation de psychiatrie infantile.
Indication des thérapies brèves
Le processus de décision entraînant le thérapeute vers la sélection d’une
thérapie brève est le plus révélateur de la dynamique qui la caractérise.
Les indications sont avant tout basées sur l’évaluation du fonctionnement
psychique des parents et de l’enfant, et particulièrement sur la nature des
interactions fantasmatiques et réelles qui les relient.
Demande
Ce n’est pas a priori, mais bien au cours de la démarche diagnostique que se
précisera l’indication d’une thérapie brève. Le déroulement de la première
séance joue là un rôle décisif. On peut la considérer comme un microcosme,
révélateur de tous les éléments (en puissance) qui déterminent la relation
parents-enfant. Il s’agit donc de profiter de la dynamique de la première
séance qui fera surgir en relief les éléments principaux du scénario conflictuel.
L’intensification liée à la première séance, qui provoque une « minicrise », va
permettre d’évaluer les paramètres suivants, base de sélection d’une thérapie
brève :
– formulation des plaintes ;
– prétransfert et contre-transfert ;
– projections et identifications liant les parents à l’enfant.
Formulation des plaintes
Les parents commencent toujours par décrire les problèmes et symptômes de
l’enfant. Les termes employés, les analogies évoquées, les associations
égrenées et la survenue d’affects intenses doivent être scrutés de près :
derrière leur justification objective apparaissent toujours - plus ou moins en
filigrane - des contenus fantasmatiques reliés à des conflits, des objets et des
événements de l’histoire des parents.
Bertrand Cramer : Professeur, université de Genève, clinique de psychiatrie infantile, 41,
Crêts-de-Champel, 1206 Genève, Suisse.
© Elsevier, Paris
Toute référence à cet article doit porter la mention : Cramer B. Interventions
psychothérapeutiques brèves parents-enfant. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),
Psychiatrie, 37-196-A-10, 1998, 3 p.
37-196-A-10
Il s’agit de déchiffrer ces éléments préconscients ou inconscients chez les
parents en termes de leur activation de projections sur l’enfant.
Les critères d’indication de thérapies brèves dépendent de la nature de ces
projections et identifications projectives, du type d’angoisse attenante, et du
degré de focalisation des conflits qui animent la relation. Lorsque le
thérapeute arrive rapidement à saisir une configuration centrale de ces
éléments, il y a de bonnes chances qu’il puisse s’acheminer vers une thérapie
brève.
Prétransfert et précontretransfert
Dès le tout premier contact, le clinicien saisit la prédisposition animant le
parent à chercher et à accepter de l’aide sous forme d’insight.
Le prétransfert positif [13] tient en partie à l’idéalisation dont le thérapeute est
investi d’emblée, mais révèle également les aspects positifs de la relation des
parents à leurs propres parents comme soutien, complément, et source de
force.
Son évaluation se base surtout sur la réaction du parent aux premières
interventions du thérapeute : si elles entraînent une relance associative et un
ébranlement affectif, c’est que le parent est prêt à intégrer et employer les
interventions du thérapeute favorisant une approche brève.
Le précontretransfert également doit être à prédominance positive : le
thérapeute doit pouvoir assumer son désir d’être thérapeutique rapidement,
sans céder aux tentations d’activisme, de manipulation et d’autres
satisfactions magiques liées aux cures rapides. Il doit pouvoir se mobiliser en
favorisant les associations sur un mode plus engagé qu’en séance d’analyse.
La capacité de s’engager de manière active, sans tomber dans la manipulation,
et d’établir une théorie en foyer, sans exclure l’apport de thèmes latéraux,
demande une personnalité particulière, ainsi qu’une formation ad hoc.
Évaluation du fonctionnement psychique des parents
et de l’interaction parent-enfant
Les thérapies brèves s’adressent aux conflits marquant la relation parent-
enfant (plutôt qu’à la symptomatologie spécifique de l’enfant), c’est à ce
niveau que se dessinera l’opportunité d’une thérapie brève.
Au cours de la première séance, le thérapeute devra pouvoir évaluer assez
précisément la nature des investissements objectaux et narcissiques qui sous-
tendent la relation à l’enfant.
Il faut qu’un investissement à prédominance positive (libidinale) soit présent
et que l’enfant soit perçu, du moins potentiellement, comme un individu
différent des parents, échappant à un emprisonnement trop étroit dans une
thématique du « double », ou de la reproduction identique.
L’étude des projections, des identifications, puis des interactions réelles qui
les actualisent, vont orienter de manière essentielle la sélection vers un genre
particulier de thérapie.
37-196-A-10 INTERVENTIONS PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES BRÈVES PARENTS-ENFANT
Transfert sur l’enfant
On peut décrire comme un transfert sur l’enfant l’investissement qu’en fait le
parent comme dépositaire d’objets de son passé, ou d’aspects de lui-même
refoulés (ou clivés).
Une des constellations les plus typiques dans les thérapies brèves qui
réussissent, consiste dans le transfert d’un parent du parent. Lorsque cette
forme peut être comprise selon une dynamique de deuil « mal fait », la
projection d’un attachement ambivalent, reporté sur l’enfant, peut être
interprétée relativement rapidement. Lorsque cette interprétation peut être
faite en entraînant un affect dépressif sans régression importante, on assiste
généralement à un dégagement de l’enfant de l’« ombre reportée » de l’objet
original. Cette intervention entraîne souvent une rémission symptomatique
de l’enfant et une reprise du travail de deuil du parent, révélant la
prédominance de l’aspect « réactionnel » de la pathogénie [12].
Le parent peut également (ou simultanément) projeter sur l’enfant des aspects
de lui-même qui sont désavoués et refoulés. Si ces aspects ne sont pas trop
clivés et peuvent être réintégrés (ce qu’on peut juger au cours des premières
tentatives d’interprétation de la projection), une thérapie brève peut être
envisagée.
Évaluation de l’interaction
Lorsque le thérapeute peut rapidement saisir une homologie entre le conflit
central et son actualisation dans un scénario interactif symptomatique, et que
le parent reconnaît le lien entre son vécu conflictuel et sa participation à
l’interaction symptomatique, on peut espérer qu’une thérapie brève suffira
pour débrancher le système interactif pathogène.
Contre-indications
Ce qui précède indique, en négatif, les contre-indications. Lorsque la relation
à l’enfant est marquée d’une prédominance agressive, une thérapie brève est
contre-indiquée.
Lorsque les projections sont trop rigides et massives (touchant plus qu’un
secteur du fonctionnement de l’enfant), entraînant une prise en bloc de
l’enfant dans une matérialisation trop réaliste d’objets ou de parties du self
clivées des parents, l’approche brève est exclue.
Lorsque le thérapeute ne peut esquisser de théorie focalisante au début des
contacts et que la confusion ou la sidération de l’intelligibilité de la
dynamique parent-enfant s’imposent, le thérapeute sait qu’il ne pourra pas
compter sur les parents pour éclairer le cas ; il s’achemine alors vers une
approche conventionnelle, généralement centrée exclusivement sur la
psychothérapie de l’enfant.
Les pathologies lourdes de l’enfant et du parent (psychose, troubles graves de
la personnalité, états borderline, troubles graves du caractère) sont des contre-
indications aux traitements brefs.
Symptomatologie et âge de l’enfant
Bien que les consultations thérapeutiques conjointes puissent se pratiquer à
tout âge [4, 5, 7, 14] et dans de nombreuses pathologies, c’est surtout dans les
troubles à composantes réactionnelles importantes, chez le jeune enfant, que
s’impose la thérapie brève.
Setting
Le setting des thérapies brèves est caractérisé par la désignation des
partenaires du thérapeute et par la limite chronologique.
Membres de la famille
On ne peut pas d’emblée désigner qui seront les membres de la famille
participant à la thérapie. Cela dépend des opportunités thérapeutiques,
déterminées par l’engagement des divers membres, leur capacité d’insight,
leurs contributions à la pathogenèse. Il s’agit d’établir à chaque fois quels sont
les membres qui seront à même de contribuer au changement. Certains
parents s’excluent d’emblée, d’autres exigent de participer. Parfois, c’est au
thérapeute de solliciter une rencontre avec tel parent, ou de créer une situation
d’échange entre les deux parents et l’enfant. Parfois, il doit choisir de
travailler alternativement avec les parents, puis l’enfant.
Chez l’enfant préscolaire, les thérapies sont toujours conjointes.
Temps
À l’encontre des théories des psychothérapies brèves de l’adulte (Malan,
Sifneos, Gilliéron), la limite dans le temps n’est pas présentée a priori, comme
un ressort qui doit dynamiser le processus de changement.
Au cours du premier entretien, le déroulement du processus associatif et
l’évaluation des critères d’indication reportés plus haut, va orienter le
thérapeute vers la possibilité d’une thérapie conjointe brève.
page 2
Psychiatrie
En fin de séance, il annonce qui il désire revoir à la prochaine séance et
propose une série d’entretiens qu’il estime à moins de 10 séances. Si seuls les
parents ou l’enfant ont été convoqués pour la première séance, c’est à la fin de
la deuxième séance, quand tous les protagonistes auront été entendus que se
fait cette annonce.
L’annonce du nombre limité de séances permet d’éviter l’établissement d’un
transfert régressif et d’une stance contre-transférentielle d’attente qui
favoriserait cette régression.
La terminaison s’impose d’elle-même : elle procède d’un sentiment de
soulagement de l’angoisse des membres consultants, d’une rémission des
symptômes d’appel et, surtout, d’un réaménagement des investissements
réciproques : lorsque le parent parvient à réintégrer les projections faites sur
l’enfant, il « découvre » son enfant sous un nouveau jour, ce qu’il traduit
souvent par un sentiment de surprise ; ce réaménagement entraîne
simultanément une modification des interactions réelles qui maintenaient le
symptôme, et une modification de la représentation qu’a l’enfant de ses
relations à ses parents.
À la dernière séance, un rendez-vous de contrôle est fixé à 6 mois.
Évaluation des effets des thérapies conjointes
brèves
Alors qu’il existe une vaste littérature concernant les effets des
psychothérapies chez les adultes, il en existe beaucoup moins en thérapie
d’enfants ; nos études [17] sont les premières à évaluer les thérapies conjointes
brèves. Des études évaluant les effets d’interventions reliées à la théorie de
l’attachement ont été également publiées [18].
Nos études portent sur 75 dyades ; l’âge moyen des enfants est de 16 mois ; le
nombre moyen de séances est de six. Les motifs de consultation sont : les
troubles du sommeil (52 %), les troubles du comportement (21 %), les
conflits parents-enfants (15 %), les troubles alimentaires (12 %).
Au lieu de prendre un groupe contrôle, non traité, ce qui est difficile à accepter
dans un service de psychiatrie, nous avons décidé d’employer un groupe de
comparaison : alors que la forme de thérapie typique du service était de nature
psychodynamique, un nombre égal de dyades a été traité par une thérapie
appelée « Guidance Interactive ». Ce traitement a été développé aux États-
Unis par McDonough [11]. Il consiste dans l’observation par la mère et le
thérapeute d’épisodes de jeux mère-enfant enregistrés en vidéo. On demande
à la mère comment elle se perçoit sur la vidéo et comment elle explique ses
motivations. Puis, le thérapeute souligne ce que la mère a fait de positif, afin
de mettre en évidence les ressources et les compétences maternelles.
Mode d’évaluation des effets thérapeutiques
Trois domaines ont été employés pour mesurer les changements :
– les symptômes ;
– les représentations maternelles ;
– les interactions.
Les symptômes. Une liste de symptômes [16] est employée pour mesurer la
fréquence, la durée et l’intensité des perturbations dans les domaines
suivants : les fonctions corporelles (telles que l’alimentation, le sommeil,
l’élimination, etc), les troubles du comportement (crises, agressions, etc),
les peurs, les problèmes de séparation. Un score « symptôme » est
quantifié.
Les représentations maternelles. On entend par là les représentations
conscientes par lesquelles les mères qualifient l’enfant, leur mari, leur
mère, elle-même, etc. Les mères répondent aux 28 questions en inscrivant
une marque sur une droite qui représente une échelle bipolaire : à droite,
le qualificatif le plus positif (par exemple : affectueux), à gauche le
qualificatif le plus négatif (par exemple : absolument pas affectueux). Les
scores sont obtenus en mesurant la distance par rapport à chaque
extrémité.
Les interactions mère-enfant. La mère et l’enfant sont enregistrés en vidéo
pendant 20 minutes, alors qu’ils interagissent en plusieurs épisodes : jeu avec
objet, jeu sans objet, enseignement d’une tâche, ignorer l’enfant, séparation,
retrouvailles. On code les interactions en remplissant une échelle de
sensibilité matérielle et suivant le Crittenden Experimental Index of Adult
Infant Relationship [8].
L’étude de ces dimensions se fait avant la thérapie, juste après la thérapie,
puis 6 et 12 mois plus tard. Le but est, évidemment, de constater si la
thérapie a amené des changements, et s’ils durent. Puis il s’agit de voir dans
quels domaines les changements ont lieu, et, finalement, s’il y a des
différences dans les changements obtenus selon les deux différentes formes
de thérapie.
Psychiatrie INTERVENTIONS PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES BRÈVES PARENTS-ENFANT 37-196-A-10

Résultats principaux
Les effets les plus significatifs de la thérapie concernent la diminution ou la
cessation des symptômes dits « fonctionnels » (troubles du sommeil et troubles
alimentaires). Les troubles du comportement et les peurs de séparation
diminuent de façon non significative. Les interactions mère-enfant sont toutes
améliorées, particulièrement en ce qui concerne la sensibilité maternelle aux
signaux de l’enfant. Le contrôle maternel intrusif diminue et les enfants
deviennent plus coopérants, plus faciles ; leurs affects sont plus souvent
positifs. Les représentations maternelles sont modifiées positivement, mais de
manière moins significative. D’une façon générale, les mères se perçoivent
comme meilleures, plus compétentes, moins tristes. Leur estime d’elle-même
augmente. L’enfant est aussi perçu de manière plus positive.
Durée des améliorations
Vu qu’une théorie soutient qu’à la cessation d’un symptôme succède
l’avènement d’un autre, nous avons recherché quelle symptomatologie
pouvait apparaître 6 à 12 mois plus tard. Non seulement il n’y a pas eu de
symptôme de remplacement, mais les changements des interactions se sont
encore améliorés après la fin du traitement.
Globalement, on ne perçoit pas de différences entre les effets des deux
thérapies : la guidance interactive obtient des scores légèrement supérieurs
au niveau des interactions, les psychodynamiques ont plus d’effets au niveau
du relèvement de l’estime de soi des mères.
Quelques conclusions
Les thérapies conjointes mère-bébé, ou mère-père-bébé, sont le traitement de
choix dans la majorité des troubles de la petite enfance. Il est bien connu que
la plupart des troubles des enfants jeunes sont de nature interrelationnelle. La
brièveté du traitement est contre-indiquée lorsqu’il y a une pathologie lourde
(dépressive, borderline, psychotique) chez la mère, ou si l’enfant présente un
grave trouble du développement. Nous avons été étonnés de constater que,
dans un bon nombre de cas de mères en dépression post-partum, les résultats
ont affecté positivement la relation, les symptômes de l’enfant et même la
thymie de la mère [6].
Les thérapies conjointes brèves sont particulièrement efficaces dans les
troubles fonctionnels et dans ceux où l’on détecte un conflit central entre
parents et enfant.
Les effets thérapeutiques sont obtenus simultanément par une mise en
confiance de la mère concernant ses capacités, et par une modification de sa
perception préconsciente-inconsciente de son enfant.
Dans la thérapie psychodynamique, cet effet est obtenu par la réduction de la
distorsion projective que la mère attachait à sa représentation de l’enfant.
Dans la guidance interactive, l’autoscopie par vidéo interposée joue un rôle
« objectivant » de la perception de l’enfant et rassure la mère sur ses
compétences.
Catamnèse
Un certain nombre de ces cas reviennent spontanément pour d’autres
consultations lors de nouvelles difficultés. On est à chaque fois impressionné
de constater la permanence des thèmes fantasmatiques principaux des
parents. Mais une aide brève permet de réduire à nouveau l’effet pathogène
des projections et la soumission de l’enfant à cette image projetée. Parfois, ce
nouveau contact est l’occasion d’indiquer une thérapie sans limitation dans le
temps, soit pour la mère, soit pour l’enfant.
Formation
Ces interventions brèves exigent une formation particulière touchant à la fois
le développement de l’enfant et ce qu’on peut appeler les pathologies de la
parentalité. Il s’agit donc d’obtenir une formation concernant l’enfant et
l’adulte. Il est recommandable d’enseigner deux formes de thérapies
différentes dans les services s’occupant d’enfants. Nous avons fait
l’expérience que si on offre le choix de la thérapie aux parents, ils ont des
préférences assez nettes, qui corrèlent assez bien avec l’indication proposée
par les cliniciens. Par ailleurs, certaines formes de pathologies répondent
mieux à une approche interprétative, alors que d’autres réagissent mieux à la
guidance interactive.

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page 3
Pédopsychiatrie
[37-200-B-40]

Modèles d'examen psychiatrique de l'enfant

Jacques Constant : Psychiatre des Hôpitaux, médecin-chef de l'intersecteur de Chartres

CH de Chartres, 1, rue Saint-Martin-au-Val, 28000 Chartres France
François Comiti : Psychiatre des Hôpitaux, directeur médical du CMPP de Bourges
7, place Louis-Lacombe, 18000 Bourges France

Résumé

" A la fois point de départ et point de référence de tout traitement " (Houzel [22]),
l'examen psychiatrique de l'enfant et l'entretien avec sa