Vous êtes sur la page 1sur 732

¶ 37-200-A-20

Approche psychopathologique
et psychanalytique des enfants surdoués
G. Bleandonu, O. Revol

Les enfants surdoués sont l’objet d’un intérêt grandissant. Alors qu’ils sont destinés à faire partie des élites
intellectuelles, un tiers d’entre eux se retrouvent en grandes difficultés scolaires ou en échec si on ne leur
vient pas en aide. Le diagnostic ne peut être établi avec certitude sans la passation de tests d’intelligence.
On insiste de nos jours moins sur les performances que sur la particularité du profil intellectuel. Les
surdoués peuvent être atteints par n’importe quel trouble mental, mais la fréquence des troubles n’est pas
la même que pour les autres enfants. En outre, ces troubles sont nuancés par les caractéristiques affectives
et intellectuelles de ces enfants. On rencontre surtout des difficultés scolaires et des troubles des
apprentissages, de l’hyperactivité et de l’opposition, des troubles émotionnels (anxiété et dépression). La
psychanalyse classique ne s’est guère intéressée à ce genre d’enfants. Mais la notion de mentalisation
permet de renouveler une compréhension en passe d’être dominée par les sciences cognitives. Il faut
insister sur le fait que de nombreux enfants surdoués sont en bonne santé mentale et qu’ils tirent profit de
leur haut potentiel intellectuel pour réussir brillamment leurs études. Les professionnels sont
indispensables lorsque la douance s’associe à d’autres troubles. La combinaison avec des pathologies
limites ou narcissiques alimente les débats sur l’origine organique ou psychique des troubles. La meilleure
approche est multifactorielle. Les professionnels disposent ainsi de réponses, soit thérapeutiques : conseil,
guidance, psychothérapies ou rééducations, soit pédagogiques : saut de classe, enrichissement des
programmes ou classes spéciales. Encore faut-il appréhender l’enfant dans sa globalité et ne pas se
contenter de la seule évaluation du quotient intellectuel.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Surdoué ; Définition ; Repérage ; Psychopathologie ; Psychanalyse ; Aide

Plan continuum qui nous fait passer insensiblement vers le besoin


d’un diagnostic et d’une aide spécialisée. Les enfants surdoués
ont été essentiellement étudiés par des psychologues [1] .
¶ Introduction 1
L’identification de la douance nécessite la passation de tests
¶ Historique 1 psychologiques. Les sciences cognitives se sont naturellement
¶ Définition et qualification 2 intéressées aux enfants surdoués qui offrent une sorte d’effet
¶ Repérage de la douance 2 grossissant pour certains aspects de la cognition. La psychana-
lyse a aussi son mot à dire car les motivations et l’organisation
¶ Tests psychologiques 3
de la personnalité jouent un rôle dans la cognition. Un intérêt
¶ Motifs de consultation spécifiques 3 marqué pour les enfants surdoués s’est manifesté en France ces
Difficultés et retards scolaires 3 dernières années. Il est dû d’abord à l’action militante d’asso-
Hyperactivité et opposition 4 ciations constituées par les parents de ces enfants. Elles sont peu
Troubles émotionnels 4 représentatives par leur nombre d’adhérents, mais elles sont
Anorexie mentale 4 arrivées à se faire entendre des pouvoirs publics. Les médias
Troubles du sommeil 4 (surtout les magazines et la télévision) ont fourni ces dernières
¶ Approche psychanalytique 4 années des dossiers et des témoignages. Cette effervescence
médiatique contraste avec la quasi-absence de travaux scientifi-
¶ Comment aider les surdoués en difficulté ? 5
ques sur le sujet [2].
¶ Conclusion 6

■ Historique
■ Introduction Il n’en va pas de même dans d’autres pays. On peut faire
Les professionnels de la santé mentale s’intéressent aux remonter les débuts de cette notion au XIXe siècle lorsque
enfants surdoués pour plusieurs raisons. Ceux-ci peuvent Galton entreprit une étude scientifique des individus excep-
connaître de sérieuses difficultés à l’école alors qu’ils paraissent tionnels qu’on qualifie de « génies ». Il s’aperçut qu’il y avait
destinés par leurs capacités intellectuelles à fournir les meilleurs beaucoup de personnes remarquables dans la famille des génies.
élèves. Ces difficultés nécessitent une démarche psychopatholo- Il en conclut que le génie était héréditaire. Galton fit aussi un
gique relativement nouvelle puisque nous sommes face à un apport décisif aux mesures quantitatives. Il rendit possible

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-200-A-20 ¶ Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués

l’étude statistique des corrélations entre les différences indivi- en se servant d’un néologisme : « douance ». En pratique, on
duelles L’intérêt pour les génies a laissé place à celui pour les peut dire aussi bien : doué, surdoué intellectuellement précoce
enfants surdoués au début du XXe siècle. Tout a commencé avec ou à haut potentiel. Il convient de différencier les enfants
la mise au point en France par Binet et Simon d’une échelle surdoués des enfants prodiges qui disposent d’un niveau
pour mesurer l’intelligence. Terman, un psychologue américain, d’aptitude exceptionnel, mais dans un seul domaine. Les
révisa le test et l’adapta pour son pays sous l’appellation surdoués ne sont pas des génies qui, grâce à des capacités
« Stanford-Binet ». Lorsque les États-Unis se lancèrent dans la extraordinaires, réalisent des inventions, des créations ou des
Première Guerre mondiale, Terman réussit à faire utiliser le test entreprises bénéficiant d’une reconnaissance universelle.
à très grande échelle pour sélectionner les combattants. Terman Notons que l’opinion américaine rassemble les talentueux et
entreprit ensuite une fabuleuse recherche sur les enfants les surdoués dans une même catégorie [7]. Le surdoué américain
surdoués [3] . Il sélectionna une importante cohorte (1 500) doit disposer d’un QI très élevé et faire preuve d’un talent dans
d’enfants dont le quotient intellectuel (QI) atteignait ou un ou plusieurs domaines. La notion d’intelligence multiple
dépassait 140. Il la compara à un groupe témoin. Les premiers avancée par Gardner amène à considérer aussi les performances
résultats furent publiés en 1925. Les sujets furent de nouveau et les talents en matière sociale, émotive et pratique. Cela nous
testés à plusieurs reprises jusqu’en 1947. L’étude se poursuivit conduit à insister sur la distinction entre créatif et créateur. Si
après le départ à la retraite de Terman et même après son décès. les surdoués se révèlent souvent créatifs, ils se contentent en
La dernière collecte qui date de 1994 concernait des sujets âgés général de devenir des experts à l’âge adulte (la cohorte de
en moyenne de 78 ans. Terman n’a comporté presque aucun créateur).
Des enseignants et des pédagogues en Europe comme aux On insiste sur le fait que l’enfant surdoué n’est pas un enfant
États-Unis n’avaient pas attendu les résultats de la recherche forcé. La précocité intellectuelle peut être l’indice d’un don
scientifique pour venir en aide aux surdoués en difficulté. Une naturel, mais aussi le signe d’un forçage (le forçage désigne la
nouvelle étape fut franchie avec la création d’associations culture des plantes que l’on fait pousser hors saison ou en
nationales en faveur de ces enfants. La consécration vint en dehors de leur lieu naturel). On a souvent suspecté les parents
1947 avec l’apparition d’une association internationale baptisée d’enfants surdoués ou prodiges d’avoir « forcé » l’enfant par leur
Mensa et dont le siège se situe en Grande-Bretagne. Elle éducation. La question est complexe car des travaux ont montré
regroupe des personnes ayant un QI égal ou supérieur à 132 au qu’il existe un lien entre la réussite de l’enfant et l’investisse-
test de Wechsler. L’inspiration se déclare généreuse : « détecter ment des parents. Mais les enfants auxquels on ne laisse aucune
l’intelligence et favoriser son développement pour le bénéfice de autonomie dans leur domaine de prédilection cessent de
l’humanité ». Les deux guerres mondiales au XXe siècle ont poursuivre l’excellence dès qu’ils peuvent se soustraire à
suscité ou favorisé des recherches et des innovations en faveur l’emprise parentale.
des surdoués. On a voulu, soit répondre au désir de justice On admet que le seul critère indiscutable pour qualifier ce
sociale dans les masses, soit compenser les pertes en dirigeants genre d’enfant se situe dans le QI. La notion de surdoué implique
et en chercheurs. On a établi un parallèle entre la manière de l’idée qu’à partir d’un seuil, l’augmentation produit un changement
traiter les surdoués et celle de traiter les élites. Toutes les qualitatif. Mais la fixation de ce seuil reste affaire de convention.
époques ont besoin d’élites et les jeunes surdoués apparaissent La limite la plus souvent retenue est celle de 130. La fixation de
comme un vivier [4]. ce seuil détermine la taille de la population et, par conséquent,
La fin de l’historique nous ramène en France. Julian de l’ampleur du recrutement pour les associations. Étant donné
Ajuriaguerra, qui termina sa carrière de psychiatre au collège de que la scolarité est obligatoire en France pour les enfants de 6 à
France, semble avoir été le premier à utiliser le mot « surdoué » 16 ans, l’effectif concerné serait de 200 000 enfants et adoles-
dans son Manuel de psychiatrie de l’enfant publié en 1970. Il avait cents [8]. Les associations en revendiquent plus du double [9].
trouvé son inspiration chez Terman et il avait adapté en français
l’expression « highly gifted ». Le terme fut connu du grand public
quand Chauvin publia en 1975 un livre de vulgarisation [5]. Par
la suite, l’intérêt pour les surdoués a surtout été entretenu par
■ Repérage de la douance
les associations qu’animent leurs parents et quelques profes- Il est difficile de présenter une liste de signes reconnus par
sionnels cooptés. La plus ancienne association fut fondée en tous. Les signes les plus en évidence viennent de la précocité
1971 à l’initiative de Terrassier, un conseiller d’orientation intellectuelle. Le repérage repose moins sur la présence de tel ou
scolaire et professionnelle [6]. tel symptôme car ils sont souvent banals, que sur leur coexis-
tence et sur la chronologie de leur apparition. Une anamnèse
■ Définition et qualification bien conduite permet généralement de retrouver les caractéris-
tiques du développement de l’enfant précoce. Le repérage peut
L‘abondance des appellations signale la complexité du sujet. être utile tout au long de la croissance. Il permet de prévenir la
L’Europe a préféré l’expression « high ability » qui signifie survenue de troubles du comportement en proposant aux
« aptitude élevée ». Une société savante dédiée à son étude parents de jeunes enfants difficiles des stratégies éducatives
s’intitule ainsi : « European Council for High Ability ». Le mot simples. La découverte de la précocité peut apporter une
« gifted » a été proposé aux États-Unis dans les années 1920 et explication à certains troubles d’adaptation rencontrés par des
il reste d’un usage bien plus répandu. C’est lui dont on se sert élèves en difficultés. Enfin, l’identification des profils intellec-
avec les moteurs de recherche sur internet et il figure dans le tuels propres aux enfants précoces permet aux enseignants et
titre de plusieurs revues spécialisées (Gifted Child Quaterly, Gifted aux parents de tenir compte de leurs particularités cognitives et
Child Today, Roeper Rewiew, Gifted Education International, Journal affectives [10].
for the Education of the Gifted, High Ability studies, etc.). En En parcourant la littérature, on dispose de plus de vingt
France, on l’a traduit par « surdoué ». L’adjectif désigne un critères pour repérer et identifier les surdoués. Ils n’ont pas tous
enfant dont l’efficience intellectuelle évaluée par des tests est la même pertinence. Il n’y pas de signe pathognomonique, de
supérieure à celle obtenue par la majorité des enfants de son liste sélective permettant d’affirmer avec certitude que tel enfant
âge. Certains ont jugé par la suite le terme « politiquement est surdoué. Mais le regroupement de plusieurs signes peut faire
incorrect » parce qu’il ferait état d’une supériorité et qu’il envisager un bilan psychologique. Toutefois, la confirmation de
produirait une confusion avec les enfants prodiges. Ils ont la douance n’est pas nécessaire si l’enfant va bien. Il devient
préféré mettre en avant la précocité intellectuelle d’où le sigle indispensable en cas d’échec scolaire remédiable, de détresse
« EIP ». L’intelligence de ces enfants se développe plus vite que affective ou de pathologie associée.
celle de la majorité des enfants de leur âge. On n’a pas manqué Plus l’enfant avance en âge, plus la douance devient recon-
de critiquer ce point de vue. En effet, rien ne garantit qu’à l’âge naissable. Voici les signes qui caractérisent plutôt l’enfant qui
adulte, ces individus conserveront des capacités supérieures à la commence le cycle primaire, en général vers l’âge de 6 ans :
moyenne. D’autres préfèrent la neutralité et parlent d’ « enfant • une grande énergie qui fait passer d’une activité à une autre
à haut potentiel ». Les Québécois ont évité toute connotation ou à mener de front deux activités ;

2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués ¶ 37-200-A-20

• une grande curiosité qui pousse à poser beaucoup de ques- prévoir ce que l’enfant sera capable de faire par la suite. Il
tions, des questions souvent variées et originales ; pourra brillamment réussir, comme il pourra s’effondrer de
• une préférence pour le dialogue avec les adultes et le choix façon surprenante. Une autre indication peut être fournie par la
de camarades plus âgés ; comparaison entre le verbal et la performance. Il arrive que l’un
• un grand intérêt pour les livres et les encyclopédies, un attrait soit bien plus élevé que l’autre. La différence devient statisti-
pour les jeux compliqués, notamment ceux de stratégies ; quement significative lorsqu’elle est supérieure à 12. Plus l’écart
• le sens de l’humour ; se révèle important, plus le clinicien est amené à s’interroger sur
• l’apprentissage de la lecture seul (beaucoup le tiennent pour l’intégration de la personnalité.
le signe le plus important). Bien que l’évaluation du QI fasse l’objet d’un relatif consen-
On a proposé plus récemment des signes apparaissant dès la sus, on ne manque pas de rappeler son caractère relatif et
petite enfance : arbitraire. Les tests d’intelligence ne procèdent pas à de vérita-
• l’acquisition précoce des premiers mots et des premières bles mesures. Ils permettent seulement de situer les résultats
phrases (18 mois). À l’inverse, l’absence de parole jusqu’à d’un individu à l’intérieur de l’étalonnage d’une population. Le
2 ans et l’apparition soudaine de phrases bien construites ont psychologue qui pratique les tests peut faire varier les résultats
la même valeur. L’expérience du professionnel se révèle de 10 à 20 points de QI selon qu’il a mis l’enfant en confiance
surtout indispensable pour ce qui se situe à la limite entre la ou qu’il l’a stimulé. Il n’aboutit pas aux mêmes résultats en se
normalité et le pathologique ; servant de tests différents. Par ailleurs, on parle d’un « effet de
• une extrême sensibilité qui peut donner l’impression d’une tassement » pour les zones extrêmes, notamment pour les
immaturité affective. Elle provient d’un fonctionnement chiffres les plus élevés du QI.
intuitif renforcé par une étonnante mémoire qui permet de Ces dernières années, on a mis l’accent sur le fait que le
faire des observations perspicaces et profondes sur les états surdoué pense de façon différente au lieu d’insister sur ses
d’âme de l’entourage ; performances élevées [11]. Un nouveau test d’intelligence a été
• les troubles du comportement, notamment l’opposition ; mis au point par les Kaufmann aux États-Unis. Il a été construit
• les troubles émotionnels tels que l’anxiété et la dépression. à partir de la neuropsychologie et de la psychologie cognitive.
Il distingue deux grands types de processus mentaux : les
■ Tests psychologiques séquentiels et les simultanés au lieu de faire reposer les résultats
sur l’évaluation du verbal et de la performance. Les concepteurs
Le diagnostic ne peut être établi avec certitude sans la ont su innover sans rompre avec une tradition bien établie. Les
passation de tests d’intelligence. Il en existe plusieurs centaines, notes standards de leur échelle peuvent être transformées en QI
mais les plus utilisés se comptent sur les doigts d’une main. En de la même façon qu’avec l’échelle de Wechsler. Il existe une
pratique, on se sert des échelles d’intelligence de Wechsler : assez bonne corrélation entre le QI obtenu au K-ABC et celui
l’enfant passe un WISC entre 6 et 16 ans, un WIPSI entre 4 et obtenu au WISC.
6 ans et l’adulte un WAIS, parfois les matrices de Raven. Les L’enfant précoce privilégie une vision globale, simultanée au
résultats comportent trois chiffres : détriment d’une démarche séquentielle, analytique. Ceci
• le QI verbal ; explique le contraste entre l’extrême rapidité à trouver certaines
• le QI performance ; réponses et l’impossibilité à expliquer comment le bon résultat
• le QI total. a été obtenu. Le surdoué dispose de plus de capacités intellec-
Le QI total n’est pas la moyenne arithmétique des deux tuelles que la moyenne. Mais il pense surtout d’une autre
précédents, mais le résultat de leur combinaison. manière. Ses idées s’enchaînent à grande vitesse, ce qui engen-
La construction statistique donne 100 pour valeur moyenne dre de nombreuses associations. Cela aboutit à la création de
du QI. Si l’on représente la distribution du QI dans la popula- nombreux réseaux et le surdoué arrive à mener plusieurs lignes
tion générale, on obtient une courbe de Gauss ou courbe en de pensée à la fois. L’enfant surdoué dispose ainsi d’une
« cloche ». On considère l’intelligence comme moyenne ou mémoire de travail impressionnante. Il arrive à emmagasiner
normale entre 85 et 115. Cela concerne 68 % de la population deux fois plus de données qu’un enfant d’intelligence moyenne.
mais on sélectionne seulement 2,3 % de cette population avec Un clinicien averti ne fait pas reposer le diagnostic sur le seul
un QI égal ou supérieur à 130. Nous avons vu que c’est le seuil chiffre du QI. Il sait apprécier ce chiffre en tenant compte du
le plus souvent admis pour la douance. tableau clinique et du milieu dans lequel vit l’enfant. Il sait
Il faut signaler que nous pouvons disposer depuis juillet aussi que plus le tableau est complexe, plus il faut disposer des
2005 de la quatrième version du WISC. Il n’y aura pas de résultats d’un bilan psychologique complet. L’énoncé du chiffre
changement majeur puisque le QI total est conservé. Mais ne suffit pas. Il faut profiter de la rencontre pour clarifier et
l’introduction de nouveaux indices permettra de rendre ce déculpabiliser les relations entre les parents et l’enfant, entre les
calcul plus précis et de détailler, davantage le profil de l’enfant. enseignants et l’enfant.
Le WISC-IV repose sur 15 subtests : 10 sont conservés du
précédent et 5 sont nouveaux. Le grand changement se situe
dans l’abandon de la division en verbal et performance au profit ■ Motifs de consultation
de 4 indices :
• indice de compréhension ;
spécifiques
• indice de raisonnement perceptif ; Les surdoués peuvent être atteints par n’importe quel trouble
• indice de mémoire de travail ; psychiatrique. Mais la fréquence des troubles rencontrés n’est
• indice de traitement de vitesse. pas la même que chez les autres enfants. En outre, les patholo-
Il ne suffit pas de situer l’enfant sur une échelle d’intelligence gies sont nuancées par les caractéristiques affectives et intellec-
parce que des enfants avec des fonctionnements intellectuels tuelles de ces enfants. Le plus délicat consiste à départager ce
bien différents peuvent occuper la même place sur cette échelle. qui provient de la douance et ce qui est provoqué par des
Une indication de base tient à l’homogénéité ou l’hétérogénéité troubles associés.
des résultats. Le WISC comporte une dizaine d’épreuves.
L’enfant peut obtenir des résultats homogènes à toutes ces
épreuves (par exemple bien au-dessus de la moyenne) ou des
Difficultés et retards scolaires
résultats hétérogènes (par exemple une partie nettement C’est au sujet de l’école que le consultant est le plus souvent
au-dessus et une autre partie nettement au-dessous de la sollicité. On vient volontiers lui demander son avis sur un saut
moyenne). C’est tout à fait possible puisque le QI n’est pas une de classe. L’enfant a-t-il bien une intelligence supérieure à la
moyenne arithmétique. moyenne ? Une procédure a été proposée par Terrassier : le QI
Le QI signale un fonctionnement intellectuel d’autant mieux compensé. Un calcul simple permet de voir de quelles réserves
établi qu’il est homogène. Cela reflète une bonne intégration de intellectuelles l’enfant disposerait s’il se trouvait dans la classe
la personnalité. À l’inverse, un QI hétérogène ne permet pas de supérieure. Un autre cas de consultation : l’enfant a un bon

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 3
37-200-A-20 ¶ Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués

fonctionnement intellectuel, mais l’enseignant le trouve un peu Anorexie mentale


immature. Arrivera-t-il à s’adapter au changement s’il saute une
classe ? La proportion des difficultés et des retards scolaires L’anorexie mentale survient surtout à l’adolescence. Les
augmente avec l’âge. Bien des enfants surdoués n’arrivent pas à anorexiques sont bien connues pour être de bonnes élèves parce
utiliser leur haut potentiel intellectuel à l’école et un tiers qu’elles surinvestissent la sphère intellectuelle. Mais la plupart
d’entre eux environ se retrouvent en situation d’échec en fin de des anorexiques ne doivent pas leur excellence scolaire à la
troisième. Ces difficultés relèvent de plusieurs causes qui douance, mais à leur travail scolaire acharné. Il arrive que des
peuvent s’entremêler et se renforcer [12] . La cause la plus surdouées fassent un épisode anorexique mais celui-ci fait suite
spécifique vient du décalage entre l’attente des enseignants qui en général à un épisode dépressif.
sont formés pour répondre aux besoins des élèves moyens et le
profil intellectuel particulier des surdoués. Les enseignants sont Troubles du sommeil
conduits à signaler un manque de méthode, une difficulté à
Il est rare que la douance soit évoquée à propos de troubles
soutenir l’effort dans les exercices proposés, un manque
du sommeil. Ils sont pourtant très fréquents. Diverses causes se
d’attention (pour les matières peu stimulantes). Une autre cause
succèdent avec l’âge. Chez le jeune enfant, l’anxiété qu’amplifie
se situe dans la plus grande fréquence chez les surdoués des
la surdouance peut rendre difficile la séparation nocturne. Plus
troubles des apprentissages tels que la dyslexie, la dysorthogra-
tard, l’enfant refuse d’aller au lit parce qu’il veut continuer à
phie ou une difficulté pour écrire. Enfin, les troubles du
explorer et à apprendre. Certains pensent que les phases du
comportement à type d’opposition et les troubles émotionnels
sommeil paradoxal seraient plus longues chez les surdoués que
comme l’anxiété rendent l’enfant plus difficile à supporter et à
dans la population générale.
gérer [13].

Hyperactivité et opposition ■ Approche psychanalytique


L’instabilité psychomotrice, qui a été médiatisée sous le label La psychanalyse s’est plutôt intéressée au fonctionnement
« hyperactivité », constitue aussi un motif fréquent de consulta- intellectuel global plutôt qu’à telle ou telle faculté, comme
tion. Dans le cas des surdoués, on insiste sur le fait que ce genre l’intelligence par exemple. En outre, les psychanalystes ont
d’enfant est très actif par nature, qu’il peut devenir hyperactif longtemps envisagé la pensée en tant que scène où pouvaient
s’il s’ennuie en classe. Il arrive à faire preuve d’une attention se manifester des pathologies mentales. Ils étudiaient seulement
forte et soutenue s’il est passionné par un sujet alors qu’il peut l’influence des pulsions et des conflits névrotiques sur les
devenir inactif si on l’oblige à participer. On envisagera la aberrations de la pensée. Ils ont insisté plus tard sur la résistance
douance comme une cause d’instabilité motrice si l’enfant est qu’elle apportait à l’intégration par le moi des fantasmes sexuels
devenu hyperactif à l’entrée en maternelle ou encore plus au et agressifs.
cours préparatoire alors qu’il reste calme à la maison. Cet aspect On ne trouve dans l’œuvre de Freud que des apports partiels
sélectif du trouble est facilement confirmé par les échelles de sur la pensée et l’intelligence. Il a d’abord situé l’origine de la
Conners. L’enfant obtient des chiffres voisins de la normale à curiosité intellectuelle dans une recherche concernant la
la maison alors qu’ils sont franchement anormaux à l’école. sexualité. C’est la sublimation des pulsions sexuelles qui fournit
L’opposition est un symptôme qui s’associe volontiers au l’énergie dont l’intelligence a besoin pour se développer. Par la
précédent. Elle peut s’exprimer dans le comportement avant suite, Freud a établi des fondements pour un art de penser qui
l’apparition du langage. L’aisance verbale peut se traduire par ne relevait plus seulement de la sublimation. Il a décrit les
une argumentation aussi serrée qu’irritante. Cette conduite se conséquences de la substitution du principe de réalité au
rencontre beaucoup plus souvent chez le garçon alors que la principe de plaisir. L’opposition entre principe de plaisir et
fille se plie de façon excessive aux attentes de l’entourage. principe de réalité se trouve en corrélation avec celle entre
processus primaire et processus secondaire. C’est ainsi que la
Troubles émotionnels plupart des activités intellectuelles se situent du côté du
processus secondaire et du principe de réalité.
On distingue, pour faciliter l’exposé, l’anxiété et les troubles L’intelligence joue un rôle dans toutes les étapes du dévelop-
de l’humeur, bien qu’ils soient fréquemment liés entre eux chez pement de l’enfant. Il n’est pas étonnant que les deux fonda-
l’enfant. trices de la psychanalyse des enfants aient enrichi la
L’anxiété semble présente chez tous les enfants surdoués. Une connaissance psychanalytique de l’intellect. Anna Freud, qui
grande intelligence accroît l’inquiétude parce qu’elle impose des avait d’abord travaillé comme institutrice, anima des groupes de
questionnements excessifs pour l’âge. Cela se traduit dès 3 ans recherches sur l’apport de la psychanalyse à la pédagogie. Par la
par des interrogations démesurées concernant la vie et la mort. suite, son école de pensée a localisé l’intelligence dans les
Plus tard, les préoccupations se saisissent des maladies, des fonctions autonomes du moi, dans la zone échappant au conflit
catastrophes planétaires, comme des drames familiaux. L’enfant psychique. À l’inverse, Melanie Klein a postulé l’existence d’une
garde le plus souvent ses craintes secrètes parce qu’il craint de pulsion épistémophilique et elle l’a liée à la symbolisation. Cela
paraître ridicule aux yeux des autres enfants ou d’inquiéter ses permit bien plus tard à Bion de proposer une théorie de la
parents. Un risque sérieux tient à la survenue d’idées obsédantes pensée où l’affect lié à la connaissance joue un rôle aussi
et de rituels. L’enfant sera soulagé de pouvoir parler de son important que l’amour et la haine [14].
trouble obsessionnel compulsif (TOC) à une personne qui ne le Les psychanalystes ne pouvaient ignorer la magistrale des-
juge pas et ne se moque pas de lui. cription faite par Piaget du développement de la pensée logique
Les troubles de l’humeur, notamment la dépression, se rencon- chez l’enfant. Ils devaient se situer vis-à-vis de la théorie de
trent souvent chez les surdoués. On sait depuis longtemps que l’apprentissage soutenue par le behaviorisme, puis des théories
l’ennui peut être un signe annonciateur ou le premier degré cognitivistes. On vit dans les années 1950 et 1960 apparaître
d’une dépression. Il faut être attentif à la dépression car les deux théories psychanalytiques de la pensée : celle de la
adultes hésitent encore à admettre ce vécu déroutant chez un psychologie du moi, en filiation avec Anna Freud, et celle de
enfant. La dépression peut prendre deux aspects à l’adolescence Melanie Klein et ses élèves reposant sur les relations d’objet.
du fait de la surdouance. Un adolescent surdoué se met à La psychologie du moi a conçu la pensée comme faisant
désinvestir l’école alors qu’il avait de bonnes notes jusque-là. À partie des fonctions autonomes du moi. Selon celle-ci, la pensée
l’inverse, un adolescent, bien que déprimé, arrive à maintenir subit assez peu l’influence des pulsions, et par conséquent, du
son investissement et il poursuit une assez bonne scolarité. conflit. Elle a décrit parmi les instruments de pensée : d’une
Enfin, l’hypomanie peut évoquer la douance par ses effets sur part, la régression contrôlée temporaire qui permet de conserver
l’intellect : capacité à se polariser, rapidité de la pensée. Mais l’épreuve de réalité et la fonction synthétique du moi, d’autre
cette impression ne dure pas et la souffrance dépressive sous- part, un style sélectif de pensée comme le traitement mathéma-
jacente réapparaît. tique. L’épreuve de réalité est conçue comme une action d’essai

4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués ¶ 37-200-A-20

permettant d’économiser de l’énergie psychique. Au fur et à individu et la vitesse moyenne de croissance mentale de son
mesure que ces actions expérimentales sont internalisées, les groupe d’âge. Le débile mental ne se développe pas de la même
contradictions logiques sont éliminées [15-17]. manière que l’enfant normal. De façon plus précise, il se
L’école kleinienne a pris un tournant lorsque des élèves développe à des vitesses différentes selon les secteurs psycho-
éminents ont cherché à traiter des troubles de la pensée, biologiques. Il existe ainsi une hétérochronie entre la croissance
notamment chez des schizophrènes. Bion a réussi à élaborer une du corps et celle de l’esprit. Terrrassier a repris plus tard cette
théorie de la pensée qui a été adoptée par tous les kleiniens. Le notion pour la transposer aux surdoués. Il a changé l’appella-
devenir de la pensée dépend de la capacité du bébé à supporter tion et il a parlé d’un « syndrome de dyssynchronie ». [18]
la frustration. S’il ne la supporte pas du tout, il se contente Celle-ci se manifeste sous deux aspects : au sein de la personne
d’évacuer son vécu insupportable par identification projective. surdouée et dans ses relations sociales avec l’environnement. En
Le bébé n’arrive à développer un appareil à penser que si ses ce qui concerne le décalage interne, il apparaît le plus souvent
projections sont transformées en partie par son entourage,
entre le développement psychomoteur et le développement
notamment grâce à la « rêverie maternelle ». Il réussit ainsi à
intellectuel de l’enfant surdoué. Grossièrement, la tête avance
intérioriser un objet capable de contenir ses projections, de leur
plus vite que le corps. Ainsi l’enfant se met-il à parler avant de
donner sens et de les modifier avant de les retourner. Bion a
fourni la notion de contenant psychique. Il a aussi fait place, marcher ou apprend-il très vite à lire alors qu’il peine à
dans les affects de base, à la connaissance à côté de l’amour et apprendre à écrire. Un autre décalage bien connu concerne
de la haine. l’intellect et l’affectif. Autrement dit, l’immaturité affective fait
On a fait un rapprochement entre le psychisme de certains le pendant à la brillance de l’intelligence. Le même raisonne-
surdoués et des mécanismes de défense comme l’intellectualisa- ment sert à expliquer les difficultés de la vie sociale mais il
tion et la rationalisation. Lorsque le sujet parle de son vécu et paraît moins convaincant. L’esprit de l’enfant surdoué se
des ses conflits, il cherche à maîtriser ses émotions et ses développe plus vite que celui de la moyenne des autres enfants.
sentiments. La pensée abstraite prend le pas sur l’émergence et Il subirait un préjudice par rapport à cette moyenne plus
la reconnaissance des affects, elle peut ainsi les tenir à distance appréciée par les enseignants. L’enfant surdoué serait ainsi
ou leur attribuer une justification d’ordre rationnel et moral à contraint à la distraction pour se défendre contre l’ennui
la place du jeu de l’inconscient. De nos jours, la mentalisation engendré par une ambiance peu stimulante.
permet de renouveler la donne et d’apporter un contrepoids à Terrassier a décrit un « syndrome », c’est-à-dire un ensemble
l’approche cognitiviste. Elle désigne l’activité mise en œuvre de symptômes pouvant s’observer dans plusieurs états patholo-
pour transformer les excitations venues du corps en un contenu giques. Il n’en soutient pas moins que la dyssynchronie ne
mental symbolisé. Elle constitue une tâche complexe et perma- semble pas faire partie de la psychopathologie. Il rejette toute
nente pour produire et entretenir des contenus psychiques parenté avec la « dysharmonie évolutive » qui implique un
préconscients. Certains ont cherché à combiner la mentalisation trouble profond de la personnalité. Cela mérite discussion. La
avec la théorie de l’esprit, c’est-à-dire le fait d’attribuer des états
notion de dysharmonie d’évolution provient d’Anna Freud qui
mentaux à autrui et de leur donner un sens. Une grande
avait mis en évidence chez certains enfants des lignes de
intelligence ne s’accompagne pas automatiquement d’une
développement non harmonisées. Cette notion a été reprise en
bonne mentalisation. Elle peut même conduire à son contraire :
France par Misès afin d’insister sur le dynamisme et la com-
la pensée opératoire. Alors même qu’elle paraît avoir réussi à
maîtriser la vie intérieure, des manifestations psychosomatiques plexité des états limites dans l’enfance. La question reste
viennent attester des carences dans l’intégration de la psyché ouverte puisque les enfants surdoués nous confrontent au
avec le soma. paradoxe de l’élite fragile.
Lors des consultations psychiatriques, on rencontre beaucoup
plus de troubles dans le registre névrotique avec les enfants qui
paraissent surdoués. Il est malaisé d’expliquer ce constat. Si les ■ Comment aider les surdoués
surdoués paraissent mieux armés que la moyenne pour éviter les
troubles psychotiques, les plus perturbés d’entre eux se situent en difficulté ?
à la limite entre névrose et psychose. Il semble que les difficul-
tés d’adaptation augmentent au fur et à mesure que le niveau Il est difficile de traiter ce sujet sans soulever la passion car,
intellectuel s’élève. Les enfants dont le QI atteint 160 ont soit on se sent personnellement concerné et on prend le parti
tendance à s’isoler des autres enfants et à moins bien s’adapter de ce genre d’enfant, soit on conserve un certain recul et on
socialement. La situation la plus délicate à apprécier se produit risque l’opprobre des militants. Nombre d’enfants surdoués sont
lorsqu’un enfant à haut potentiel développe un trouble de la en bonne santé mentale et tirent avantage de leur haut poten-
personnalité. L’enfant utilise sa grande intelligence pour mettre tiel dans leurs études. En ce qui concerne la scolarité, il semble
en jeu des stratégies destinées à éviter l’impact de la souffrance qu’on puisse distinguer leur destinée en trois tiers : un tiers de
psychique ou l’effet des pulsions destructrices. Le surdoué peut réussite, un tiers de résultats moyens et un tiers de difficultés
arriver à masquer sa perturbation profonde en devenant une sérieuses et d’échecs.
personnalité « comme si », surtout si l’entourage est rassuré ou Nous ne disposons pas de statistiques concernant l’ensemble
valorisé par ce type de personnalité d’emprunt. Lorsque l’enfant de la population. Il existe un biais pour les extrapolations
est testé, il conserve souvent un QI verbal impressionnant face puisque les associations recrutent de façon presque exclusive du
à un QI performance bien moyen ou à la limite de la normale. côté des précoces dont le psychisme est perturbé et qui peinent
Certains enfants, en raison de leur vive sensibilité et de leur ou ne suivent pas en classe. Ce biais se retrouve aussi chez les
intelligence suractivée, ressentent tôt les besoins et les failles de
professionnels de la santé car une proportion notable d’entre
leurs parents. Ils s’y adaptent un peu trop, à leurs dépens. Ils
eux ont des enfants précoces ou ont été eux-mêmes des enfants
apprennent à dissimuler des sentiments intenses mais réprouvés
précoces.
comme la colère, le désespoir, la jalousie ou la peur. Ces
sentiments pourront ressurgir si des circonstances éprouvantes Notons la relative nouveauté de ce genre de consultations. Il
se produisent parce qu’ils ne sont pas intégrés à leur ne sera jamais question de guérir un enfant de sa douance. En
personnalité. revanche, il sera peut-être utile de proposer des conseils aux
En terminant, il nous reste à aborder la notion de dyssynchro- parents, des mesures thérapeutiques comme une psychothérapie
nie parce qu’elle est avancée comme explication unique des ou une rééducation ou de favoriser des réponses pédagogiques.
difficultés rencontrées par les associations en faveur des En ce qui concerne la scolarité, les réponses se résument à une
surdoués. De quoi s’agit-il ? Au début des années 1960, Zazzo triade dont on a usé de toutes les combinaisons :
avait rafraîchi l’approche de la débilité mentale. Il avait proposé • accélération du cursus ;
de considérer le QI, non plus comme un quotient d’âge, mais • enrichissement des programmes ;
comme le rapport entre la vitesse de croissance mentale d’un • regroupement des élèves dans des classes spéciales.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 5
37-200-A-20 ¶ Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués

■ Conclusion ■ Références
.

Insistons en terminant sur les caractéristiques paradoxales de [1] Bleandonu G. Les enfants intellectuellement précoces. « Que sais-je? ».
cette petite partie de la population. Il ne fait pas de doute Paris: PUF; 2004.
qu’elle est destinée à faire partie des élites intellectuelles. Mais, [2] Lautrey J. Étude de la recherche sur la précocité intellectuelle. Psychol
pendant ce temps, les associations réclament en leur faveur des Fr 2004;49(n°3).
[3] Terman LM. Genetic studies of genius. Vol. I-II-III-IV-V. Stanford
mesures pédagogiques analogues à celles dont bénéficient les
University Press; 2000.
débiles mentaux, les handicapés. Par ailleurs, la coexistence de
[4] de Craecker R. Les enfants intellectuellement doués. Paris: PUF; 1951.
la douance avec des pathologies limites ou narcissiques nous [5] Chauvin R. Les surdoués. Paris: Stock; 1975.
ramène au cœur d’un débat qui agite la pédopsychiatrie à [6] Terrassier JC, Gouillou P. Le guide pratique de l’enfant surdoué. Paris:
l’époque des classifications internationales, notamment du ESF; 2001.
DSM-IV : le « tout organique » ou le « tout psychique ». [7] Winner E. Surdoués : mythes et réalités. Paris: Aubier; 1997.
Il semble que sur trois demandes adressées pour motif de [8] Delaubier JP. « La scolarisation des élèves intellectuellement préco-
précocité intellectuelle, une seule correspondrait bien à cette ces ». Rapport à M. le Ministre de l’Éducation Nationale, Janvier 2002.
cause. Il est plus facile pour des parents et, parfois pour des [9] Cote S. Doué, surdoué, précoce. L’enfant prometteur et l’école. Paris:
enseignants, de croire que les difficultés de l’enfant sont liées à Albin Michel; 2002.
quelque chose qu’il aurait en plus de la moyenne, à quelque [10] Revol O, Louis J, Fourneret P. L’enfant précoce : signes particuliers.
chose apportée par la distribution génétique, plutôt qu’à une Neuropsychiatr Enf Adolesc 2004;52:148-53.
souffrance psychique, à une problématique relationnelle [11] Siaud-Facchin J. L’enfant surdoué. L’aider à grandir, à réussir. Paris:
provoquée ou favorisée par une caractéristique innée [19]. Un Odile Jacob; 2002.
haut potentiel intellectuel va souvent de pair avec une fragilité [12] Ada A. Le livre de l’enfant doué. Paris: Solar; 1999.
narcissique. [13] Revol O, Louis J, Fourneret P. Les troubles du comportement de
Les professionnels sont utiles lorsque la précocité intellec- l’enfant précoce. ANAE 2002;67:1-4.
tuelle s’accompagne de difficultés affectives et cognitives. Ils [14] Despinoy M. Comprendre et soigner l’enfant en échec scolaire. Paris:
Dunod; 2004.
apparaissent indispensables quand la douance s’associe à
[15] Rosen V. Abstract thinking and objects relations. J Am Psychoanal
d’autres difficultés : troubles des apprentissages, troubles
Assoc 1958;6:653.
émotionnels et troubles du comportement. En cas de troubles [16] Szekely L. Symposium: the psychoanalytic study of thinking. Int
légers, l’identification de la douance permet de sensibiliser les J Psychoanal 1962;43:297.
parents et les enseignants au profil particulier de chaque enfant. [17] Silverman M. Intelligence and adaptation. Psychoanal Q 1983;52:452.
Cela permet aussi d’utiliser de façon adéquate la panoplie [18] Terrassier JC. Les enfants surdoués ou la précocité embarrassante.
thérapeutique existante. Un premier centre de références pour Paris: ESF; 1999.
les enfants surdoués est disponible depuis peu à Rennes. Il faut [19] Grubar JC, Duyme M, Cote S. La précocité intellectuelle : de la mytho-
espérer qu’il y en aura d’autres. L’objectif est que les différences logie à la génétique. Liège: Mardaga; 1997.
de ces enfants soient une source de richesse et d’épanouisse- [20] Tordjman S. Enfants surdoués en diffıculté. Rennes: Presses Universi-
ment et non d’échec et de rejet [20]. taires de Rennes; 2005.

G. Bleandonu, Pédopsychiatre (gbleandonu@caramail.com).


18, allée du Vallon, 69570 Dardilly, France.
O. Revol, Pédopsychiatre.
Hôpital neurologique, Service de psychiatrie de l’enfant, 59, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bleandonu G., Revol O. Approche psychopathologique et psychanalytique des enfants surdoués. EMC
(Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-A-20, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
¶ 37-200-A-17

Aspects développementaux
et neurocognitifs des enfants
à « hautes potentialités » (surdoués)
L. Vaivre-Douret

À travers la littérature, il apparaît que les critères diagnostiques retenus pour l’identification des enfants à
« hautes potentialités » ne sont pas consensuels avec un seuil de quotient intellectuel qui peut être
variable. Les études développementales mettent en évidence une avance des acquisitions
posturolocomotrices et langagières au cours de la première enfance. Cependant si certains parents ne
retiennent que l’avance de l’enfant sur le plan intellectuel, dans une sorte de sublimation, cela pourrait
conduire l’enfant à hypertrophier son idéal du moi pour ne pas décevoir son entourage et entraîner des
troubles de la personnalité pouvant le mettre à l’écart d’une bonne adaptation sociale et scolaire. Les
travaux sur le fonctionnement cognitif montrent des aptitudes supérieures de vitesse de traitement de
l’information impliquant des capacités spécifiques d’apprentissage et une plasticité cérébrale. En effet,
des travaux récents en imagerie cérébrale tendent à montrer une équipotentialité hémisphérique du
traitement et une maturation avancée du cortex préfrontal.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : « Hautes potentialités » ; Enfants surdoués ; Développement ; Maturation ; Cerveau ;


Fonctionnement cognitif

Plan caractéristiques communes à ces sujets. L’objectif était de définir


de meilleures connaissances de cette population dans la pers-
¶ Introduction 1 pective de mesures éducatives. Depuis cette époque, l’identifica-
tion des enfants à « hautes potentialités » ouvre différents
¶ Terminologie 1 champs de recherche autour de l’intelligence supérieure.
¶ Identification des enfants à « hautes potentialités » 2 Cependant, peu de travaux prennent en compte le développe-
Quotient intellectuel 2 ment neuropsychomoteur, des études plus nombreuses tentent
Intelligences 2 de comprendre le fonctionnement cognitif de ces enfants à l’âge
Variabilité intra-individuelle et évaluations complémentaires 2 scolaire. Plus récemment, les recherches en neuropsychologie
¶ Aspects développementaux 3 développementale qui rendent compte des activations cérébrales
Avant-propos 3 en jeu lors de tâches intellectuelles ouvrent un champ
Données développementales 3 intéressant.
Troubles d’apprentissage 6
¶ Fonctionnement de l’enfant à « hautes potentialités »
et aspects neurocognitifs 6 ■ Terminologie
¶ Conclusion 7 Différents termes sont utilisés pour évoquer l’enfant « sur-
doué » qui est traduit par les Anglo-Saxons par « gifted » :
« enfants bien doués », « enfants précoces », « enfants intellec-
tuellement précoces », « à haut potentiel », « à haut potentiel
■ Introduction intellectuel », enfants talentueux, prodiges et génies.
Tous ces termes ne sont pas forcément synonymes et font
Depuis le XIXe siècle, les enfants à « hautes potentialités », dits appel à des connotations et des conceptions théoriques diffé-
« surdoués », ont intéressé différents auteurs comme Lom- rentes. En effet, « précoce », qui en outre impose une datation
broso [1] sur le plan des rapports du génie et de la folie et développementale dès le début de la vie, réserve cette notion à
Galton [2] sur le plan de la psychologie différentielle. l’enfant en excluant la prise en compte chez l’adulte. Quant aux
Dès 1909, Alfred Binet, inventeur de la notion d’âge mental, termes « haut potentiel », ou « haut potentiel intellectuel » et
avait remarqué des écoliers « trop intelligents » qui ne profi- « intellectuellement précoce », ils ne mettent en valeur que le
taient pas de l’enseignement. secteur intellectuel au détriment des autres fonctions corporel-
Ainsi au XXe siècle, différents psychiatres et psychologues se les, praxiques et affectives. L’appellation « surdoué » donne
sont intéressés particulièrement à ces enfants surdoués, notam- l’image de celui qui a réponse à tout, de « surhomme » ou de
ment Lewis Madison Terman [3] qui a mené une étude longitu- « superman » auquel on ne laisse aucune chance d’avoir droit à
dinale sur 35 ans, débutée en 1922. Il étudia 1528 sujets l’erreur ou de ne pas réussir, et encore moins être porteur de
(671 filles et 857 garçons) dont le quotient intellectuel (QI) difficultés d’apprentissage. Ce terme « surdoué » peut référer
moyen de l’échantillon était de 150 (QI de 135 à 200) avec un aussi à une certaine idéologie assez dangereuse et susciter des
âge moyen de 11 ans au début de l’étude. Il a pu identifier des polémiques ou des passions. C’est pourquoi, nous préférons

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-200-A-17 ¶ Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués)

employer le terme d’enfants à « hautes potentialités ». En effet, (un ou deux par classe). Au-delà de 145 (0,13 % de la popula-
l’enfant étant doté d’aptitudes naturelles, elles ne sont pas liées tion avec environ 1 enfant sur 1000), il s’agit véritablement de
à l’apprentissage ou à l’éducation et elles différencient nette- sujets d’exception, trop rares pour constituer un « groupe »
ment l’enfant à « hautes potentialités », sur un plan quantitatif susceptible d’une description statistique ou de modalités de
et qualitatif de la moyenne des enfants du même âge. Ainsi, les scolarisation communes. Le seuil de 130 (ce qui représenterait
potentialités renvoient à une diversité de dispositions en autour de 2,28 % de la population, soit 1 enfant repéré sur 40)
puissance, susceptibles de recevoir dans certaines conditions est le repère le plus communément admis pour considérer
d’exercices et de motivations, les impulsions nécessaires à leurs qu’un enfant est surdoué. Sur cette base, toujours selon le
développements [4, 5]. rapport Delaubier [11], on peut estimer l’effectif concerné à
environ 200 000 élèves entre 6 et 16 ans, période de la scolarité
obligatoire.
■ Identification des enfants Cependant, la mesure de l’intelligence ne peut à elle seule
servir pleinement à prédire une réussite sociale ou intellectuelle
à « hautes potentialités » ultérieure, ou l’élaboration d’une œuvre créatrice [12].

Quotient intellectuel Intelligences


Si diverses approches sont utilisées pour repérer des indices de Sternberg [13, 14] propose une théorie triangulaire de l’intelli-
précocité intellectuelle (observations des parents sur le dévelop- gence de l’enfant « surdoué » définie par trois aspects de
pement et le comportement de leur enfant, performances l’intelligence : l’intelligence analytique (mesurée par le QI),
scolaires, constat des enseignants...), le seul outil communément l’intelligence pratique (capter des règles implicites par rapport à
admis pour délimiter ce groupe d’enfants est le quotient une situation) et l’intelligence créative (réaliser des productions
intellectuel (QI) déterminé à partir de batteries de tests tels que originales).
le WPPSI (Wechsler Preschool and Primary School Scale Intelli- Ainsi, la limitation du terme « surdoué » aux enfants qui
gence) ou le WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children). obtiennent une notation déterminée par le QI apparaît très
Aucun autre critère objectif n’est utilisé de manière suffisam- arbitraire et réductrice.
ment large pour servir de référence. Un enfant est donc consi- En complément de l’utilisation d’une batterie de tests d’intel-
déré comme appartenant à la population « surdouée », si son ligence de Wechsler, des tests plus ciblés de facteur « g » [15, 16]
quotient intellectuel a été reconnu exceptionnellement élevé à sont utilisés afin d’éliminer le registre culturel, tel que le test des
l’issue d’une évaluation rigoureuse conduite par un psychologue matrices progressives de Raven, le test des dominos d’Antsey.
clinicien. Certaines définitions sur la précocité intellectuelle, comme
Les premiers tests d’intelligence ont été mis au point en celles du rapport Marland [17] aux États-Unis, mettent en
1905 par deux psychologues français, Binet et Simon, avec la évidence les aptitudes reflétant des traits qui peuvent être isolés
création de la première « échelle métrique de l’intelligence ». ou associés, telles que l’aptitude intellectuelle générale, l’apti-
Cette échelle fut adaptée en 1916 par Terman, psychologue tude à commander, l’aptitude psychomotrice, etc. D’après ce
californien à qui l’on doit, dès 1922, la plus grande étude rapport, les enfants doués et talentueux sont ceux qui sont
longitudinale sur les enfants surdoués. En 1911 Stern [6] , reconnus par des personnes professionnellement qualifiées, et,
psychologue allemand, introduit la notion de QI qui est le en vertu d’aptitudes hors pair, capables de grandes
rapport d’un âge mental sur un âge chronologique multiplié par performances.
100. Or, pour l’enfant se pose le problème d’âge mental ; c’est Alors que les tests classiques, comme le Wechsler (exemple du
ainsi qu’en 1930, Wechsler, un psychologue américain, a eu Wisc III) ne mesurent que trois types d’intelligence : langagière,
recours à une méthode et une normalisation statistique permet- spatiale, logicomathématique, Gardner [18] dans sa théorie des
tant de classer les résultats d’un individu non pas en âge mental intelligences multiples a décrit sept types d’intelligences
mais à un rang donné par rapport aux résultats de la population indépendantes les unes des autres : langagière, logicomathéma-
générale du même âge ; il a créé ainsi le QI standard (moyenne tique, visuospatiale, musicale, somatokinesthésique, interindivi-
= 100 ; écart-type = 15) pour différents tests WPPSI, WISC, WAIS duelle, introspective. Cependant, cette approche modulaire
(Wechsler Intelligence Scale for Adults). découle d’études portant sur des patients cérébrolésés. De plus,
Ces échelles [7-9] ont été récemment réactualisées en France il a élaboré de façon non quantifiable le concept de quotient
avec le WPPSI-III (2 ans 6 mois à 7 ans 3 mois) en 2004, le émotionnel (QE). Le QE représente la prise en compte de la vie
WISC-IV (6 ans à 16 ans 11 mois) en 2005 et la WAIS-III (16 ans émotionnelle et affective de l’individu à travers des tests
à 99 ans) en 2000. Le classement par le « QI » constitue, en spécifiques.
France, la seule échelle acceptée par l’ensemble des partenaires Bien que la méthodologie employée par Gardner soit criti-
(médicaux, paramédicaux, psychologues, enseignants) ; les avis quable, sa démarche est assez récente et encourage à ne pas
sont plus partagés pour fixer le seuil au-delà duquel il sera isoler le seul QI mais à le confronter à la mesure d’autres tests
possible de parler de « précocité » ou de « surdoué » : le niveau abordant la sphère psychoaffective. Ainsi, des investigations
pris en compte pour établir ce seuil varie, selon les points de complémentaires systématiques devraient inclure des tests de
vue, de 120 à 140, voire au-delà. Il est, par exemple, fixé à personnalité, et, en fonction des difficultés à certains subtests,
135 par Terman (International Encyclopaedia of Education, p. des évaluations neuropsychologiques plus fines [19]. En effet, des
2492), à 120 dans certains états américains (cf. Encyclopaedia déficits de certaines fonctions peuvent entraîner l’individu à
Britannica), ou encore à 125 par le psychologue Jean-Charles surinvestir les fonctions indemnes par surcompensation, voire
Terrassier (1991/1999), fondateur de l’ANPEIP (Association par surstimulation.
nationale pour les enfants intellectuellement précoces). Selon Une autre dimension apparaît dans la littérature scientifique
Ajuriaguerra [10] , on appelle enfant « surdoué », celui qui consacrée à la précocité et au talent, c’est la créativité [20] avec
possède des aptitudes supérieures qui dépassent nettement la quelques tests qui existent [21, 22]. Cette créativité peut être
moyenne des capacités des enfants de son âge ; est « surdoué » définie comme la capacité de réaliser des productions originales
celui qui obtient un quotient intellectuel supérieur à 140 et adaptées aux contraintes d’une situation, d’une tâche ou d’un
(notions quantitatives) et qui présente des traits de personnalité problème [23].
exceptionnels du point de vue qualitatif (talent créateur dans
un ou plusieurs domaines). Il est évident que selon le niveau Variabilité intra-individuelle et évaluations
considéré, la population de référence n’est pas du tout la même.
Selon le rapport récent de Delaubier [11], à la demande du
complémentaires
Ministère de l’éducation nationale française, si l’on adopte le Outre les tests d’intelligence et de performance couramment
seuil de 120, on prend en compte un grand nombre d’élèves utilisés pour identifier les enfants à « hautes potentialités »,

2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués) ¶ 37-200-A-17

l’entretien et des questionnaires sont souvent utilisés mais n’ont depuis l’ovulation. Pendant la période de gestation sont déjà
fait l’objet que d’une validation empirique en France [24], alors mis en œuvre des séquences de mouvements neuromoteurs et
qu’il existe aux États-Unis des échelles standardisées dont sensitivosensoriels tout à fait opérationnels. Ceux-ci permettent
notamment une des plus connues est la SRBCS (Scale for Rating chez le nouveau-né et le nourrisson la mise en place de boucles
the Behavioural Characteristics of Superior Students) [25]. ou de schémas sensorimoteurs plus finalisés qui s’intégreront
Il a été souvent observé dans les recherches intra-individuelles progressivement en fonction de l’évolution de la myélinisation
sur les enfants à « hautes potentialités » à partir des scores des voies motrices, la motricité se développant en interdépen-
obtenus aux échelles de Wechsler, des différences entre le dance avec l’affectivité en interaction avec l’environnement.
quotient intellectuel verbal (QIV) et le quotient intellectuel L’intégration sensorimotrice se construit ainsi dès le début de la
performance (QIP) (12 points), sans pour autant que l’écart soit vie in utero et de façon graduelle et exponentielle, à tous les
significatif [26] avec une variabilité interindividuelle qui est niveaux des fonctions cérébrales, en réseaux neuronaux,
retrouvée à travers différentes études où le QIV peut être constituant un enrichissement et aussi une réorganisation du
significativement supérieur au QIP [27] ou inversement [28]. Vai- répertoire des compétences de l’humain [5, 45, 46].
vre-Douret [4, 5] s’interroge sur l’hétérogénéité entre QIV et QIP, La notion de plasticité fonctionnelle cérébrale prend dès le
qui selon elle, ne doit pas être considéré comme une caractéris- début de la vie toute son importance : il existe une plasticité
tique propre à ces enfants. En effet, cette différence significative fonctionnelle individuelle, garante de capacités d’adaptation et
en faveur du QIV est d’autant plus marquée par les hautes de régulation, rendant unique chaque individu. À cet égard,
performances verbales (vite saturées) de ces enfants lorsqu’ils s’ouvrirait pour l’enfant à « hautes potentialités » tout un
sont plus en difficulté sur les épreuves de performance. Chez un champ de potentialités qui pourrait s’avérer directement lié à
enfant moyen, la différence est moins marquée entre QIV et l’organisation de ces réseaux neuronaux et à la vitesse de
QIP en cas de difficulté à l’échelle de performance car le QIV conduction.
n’atteint pas une note aussi élevée que celle des enfants à
« hautes potentialités ». Ainsi, il existe des différences de biais Données développementales
méthodologiques entre les études qui recrutent leurs popula-
tions d’enfants à « hautes potentialités » essentiellement dans Les données développementales psychomotrices restent très
des cabinets de psychologues [27, 29] et non dans une population rares car les enfants à « hautes potentialités » sont souvent
générale. Il y a dans ce dernier cas, moins de risque de trouver dépistés vers la fin de leur scolarité primaire par la mesure du
quantitativement des enfants en difficulté et donc de signifier QI (quotient intellectuel). Nos recherches récentes longitudina-
de grandes différences entre QIV et QIP. les rétrospectives apportent des données néonatales concernant
Seules des évaluations complémentaires neuropsychologiques le développement psychomoteur du jeune enfant à « hautes
encore trop rares permettront de comprendre cette différence potentialités » [4, 5, 47]. Il résulte de ces données qu’il existe un
qui affecte certains subtests. À travers la littérature, il apparaît développement maturatif propre aux enfants à « hautes poten-
donc que les critères diagnostiques retenus pour l’identification tialités » qui ne présentent dès la naissance aucun souci de santé
ne sont pas consensuels avec un seuil de QI qui peut être ni de pathologie avérée. En effet, leur maturation spécifique
variable. De plus, hormis la mesure du QI, il existe une grande neuromotrice et neurosensorielle et du tonus actif, permet des
variabilité dans l’utilisation des évaluations complémentaires. Il émergences précoces des acquisitions posturolocomotrices et de
est aussi important de prendre en compte « l’effet Flynn » [30, 31] la coordination visuomanuelle, celles du langage et des proces-
qui affecte aussi des enfants à « hautes potentialités », « l’effet sus cognitifs, ce qui ne préjuge d’ailleurs aucunement du
Flynn » étant une augmentation régulière annuelle d’un tiers de devenir de ces fonctions à l’âge scolaire. Une des plus anciennes
point de QI séparant la date de construction de l’étalonnage de études longitudinales [3] a mis en évidence un pourcentage
la date de l’examen. supérieur de garçons, une fréquence élevée d’aînés, un milieu
Si d’après la littérature scientifique différents facteurs inter- socioculturel supérieur des familles, un poids corporel moyen
viennent dans l’émergence du « haut potentiel » ou du très nettement supérieur à la moyenne, un allaitement au sein
« talent », il est mis en évidence que la performance est sensible plus fréquent que dans les familles d’enfants à niveau moyen,
aux caractéristiques du milieu socioéconomique [32-35], notam- un développement psychomoteur avancé (dont l’acquisition de
ment au contexte environnemental apporté par le soutien des la marche qui est de 1 mois à l’avance par rapport à la
parents [36, 37]. Ces enfants sont plus rarement repérés dans les moyenne, apprentissage du langage qui est de 3 mois et demi
milieux défavorisés [4]. Selon les différentes études, les autres en avance par rapport à la moyenne et apprentissage précoce de
facteurs sont liés à des variables à la fois cognitives, conatives la lecture).
ainsi qu’à des aspects de la créativité [38-44]. Les données d’autres études récentes découlant d’enquêtes
rétrospectives retrouvent, pour certaines d’entre elles, l’avance
de l’acquisition de la marche et du langage [48, 49], alors que
■ Aspects développementaux dans l’étude de Louis et al. [29], il n’existerait pas de différence
significative entre un échantillon d’enfants précoces et une
population témoin. Cependant, il semble exister des biais
Avant-propos méthodologiques de recueil des données dans cette étude [29].
Nos propres données longitudinales [5] mettent en évidence
Dès la naissance, une activité biologique et maturative existe un rythme spécifique des acquisitions développementales de ces
de façon continue. Dans le milieu intra-utérin, la vitesse de enfants à « hautes potentialités ». Nous relevons, dès la nais-
maturation physiologique des systèmes nerveux et neuromus- sance, une possibilité d’éveil calme durable (supérieur à
culaires peut se modifier sous l’influence de l’environnement, 8 minutes) comparée à une durée moyenne d’enfants nouveau-
du milieu interne et externe, des facteurs génétiques et environ- nés tout-venant qui est autour de 4 à 5 minutes [50]. La réponse
nementaux extracellulaires pouvant interagir. Ces processus se à la fixation du regard est rapide et la poursuite oculaire est
prolongent à partir de la naissance, en fonction de l’expérience performante sur 90 degrés de chaque côté s’apparentant déjà à
propre qui s’exerce à l’intérieur d’un environnement donné, des une poursuite continue entraînant à la fois les yeux et la tête.
contraintes du milieu, ainsi que des attitudes éducatives de Cette mobilité d’exploration très active par le regard confère à
l’entourage [4]. ces nouveau-nés « un état d’alerte » qui s’associe à une certaine
Dès la naissance, les systèmes sensoriels et moteurs sont sensibilité de toutes les perceptions sensorielles dans leur
fonctionnels à différents degrés, avec un certain ordre de mise environnement (auditif, visuel, olfactif, etc.). Lorsque le regard
en jeu (sensibilités cutanée, vestibulaire, gustative, olfactive, est recherché par l’observateur, il existe une sorte d’aimantation
auditive, visuelle) avant même que la maturation du système du regard particulièrement soutenue, qui semble suggérer de
nerveux ne soit terminée. De même, l’origine des comporte- hautes capacités d’éveil et de focalisation attentionnelle
ments moteurs du nouveau-né s’inscrit dans une continuité (sollicitant la substance réticulée).

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 3
37-200-A-17 ¶ Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués)

Tableau 1.
Comparaison entre les items observés du développement moteur d’un échantillon d’enfants à « hautes potentialités » suivis en longitudinal (N = 60) et les
normes développementales françaises sur les deux premières années de vie [51].
Items observés Échantillon n = 60. En moyenne Normes Dev-Mot (ECPA 1997). Moyenne Normes Brunet-Lézine révisé
d’âge et écart-type* (mois, semaines) d’âge et écart-type (mois, jours) (EAP, 1997). Réussite à 50-
90 % (mois)
Tient sa tête dans l’axe 1 m ± 1 sem 2m4j±1m1j 3m
Préhension volontaire 3 m ± 1 sem 4 m 10 j ± 1 m 2 j 4m
Retournements 4 m ± 4 sem 6 m 10 j ± 1 m 9 j 8m
Station assise sans soutien 6 m ± 3 sem 8m6j±1m2j 10 m
Se met assis seul 7 m ± 3 sem 8 m 24 j ± 1 m 6 j 10 m
Se hisse debout avec appui 8 m ± 4 sem 10 m 18 j ± 1 m 18 j 10 m
Quatre pattes 8 m ± 3 sem 10 m 12 j ± 1 m 3 j 9 m (rampé ou 4 pattes)
Saisit la perle entre le pouce 8 m ± 2 sem 9 m 10 j ± 1 m 6 j 9m
et l’index
Marche autonome 12 m ± 4 sem 14 m 20 j ± 2 m 6 j 14 m
Commence à manger seul 12 m ± 2 sem 18 m 14 j ± 1 m 2 j 17 m
à la cuillère
Monte et 15 m ± 2 sem 17 m 4 j ± 1 m 10 j –
Descend un escalier avec aide 16 m ± 3 sem 19 m 1 j ± 1 m 2 j –
sans changer de pied
Tour d’au moins 8 cubes 23 m ± 4 sem 29 m 1 j ± 1 m 2 j 30 m
Monte seul sans support 24 m ± 1 sem 34 m 1 j ± 2 m 1 j –
en changeant de pied
Met ses chaussons seul 24 m ± 3 sem 30 m 8 j ± 1 m 5 j 30 m
Fait du tricycle ou du vélo 24 m ± 3 sem 36 m 3 j ± 1 m 1 j –
(avec stabilisateurs)
*Items significatifs (t de Student, ddl = 118), p < .001, comparé aux normes Dev-Mot.

Développement neuro-posturo-locomoteur par le contexte et les pratiques culturelles de soins et d’appren-


tissages moteurs spécifiques en fonction des normes culturelles
Les réponses posturales néonatales obtenues [5] montrent une attendues [53-58].
maturité neuromotrice affirmée sur le plan de la synergie entre
muscles extenseurs (sous contrôle sous-cortical) et fléchisseurs
Développement cognitif
(sous contrôle cortical) du tonus de l’axe, permettant d’emblée
à l’enfant de tenir sa tête au moins 2 secondes dans l’axe à la Avant 4 ans
naissance et très rapidement par la suite autour du premier
mois. Cette maturation notable des voies de la motricité Sur le plan cognitif [5], la précocité du langage est notable
volontaire en cours de myélinisation est attestée par d’autres (Tableau 2) avec un babillage en moyenne vers 4 mois et
indicateurs néonatals au cours des premiers mois de vie, comme l’imitation de bruits d’animaux autour de 22 mois soulignant
le relâchement des membres supérieurs selon la loi de dévelop- des capacités praxiques buccales. La première phrase apparaît
pement proximodistal, une réponse active aux premières autour de 18 mois (association de deux mots). Ils éprouvent
sollicitations de retournement (coordination des membres), la visiblement une jouissance à préciser des mots par des séries de
disparition précoce des réflexes archaïques (réflexes de Moro, synonymes, ou des contraires, ou à créer plus tard des formes
marche automatique autour de 1 mois) et du réflexe de Babinski transitoires de néologismes, par exemple, par analogie ou par
(autour de 12 mois). Cette avance de maturation neuromotrice jeu à l’intérieur d’un concept. La maîtrise du langage s’exprime
axiale céphalocaudale et de la maturation proximodistale par une aisance d’utilisation des mots tout à fait ajustée donc
continue au cours des premières années de vie de l’enfant, lui recherchée, impliquant l’acquisition des notions de structura-
permettant rapidement d’acquérir des niveaux de coordination tion spatiale (dedans/dehors, dessus/dessous, etc.) et des notions
qui lui donneront une certaine autonomie de mouvements. De de structuration temporelle (vite/doucement, hier/demain, etc.)
façon générale, sur le plan posturolocomoteur, nous notons une amenant précisément à utiliser à bon escient les adverbes, la
avance d’au moins 1 à 2 mois, ou d’un à deux écarts-types conjugaison des temps (entre passé, futur, présent). Par la suite,
au-dessus de la moyenne (Tableau 1), résultats que nous
ces mêmes enfants accèdent à la curiosité et au désir d’identifier
retrouvons dans une enquête nationale récente sur plus de
des lettres précocement dans leur environnement. Ils les
700 enfants à « hautes potentialités » [47]. Cependant, il peut
reconnaissent à l’écrit sur des affiches, journaux... Ils sont
exister une variabilité autour de la moyenne qui n’exclut pas
des cas particuliers de déviations du développement liées à des d’emblée intéressés par le sens du mot et l’envie de reproduire
anomalies sensorielles ou motrices associées [4]. des lettres pour déjà produire vers 34 mois, des simulacres
L’interprétation de ces avances de maturation motrice chez d’écriture élaborés spontanément sans pour autant connaître les
ces enfants nécessite de prendre en compte à la fois la motiva- lettres [5].
tion propre de l’enfant, son désir de se mouvoir, de se déplacer, La latéralité est précocement mise en place en moyenne
d’acquérir une autonomie ou un pouvoir sur l’environnement autour de 30 à 46 mois avec une prédominance tonique et
et l’environnement de l’enfant qui peut encourager, inciter ou fonctionnelle de l’hémicorps droit. Il semble y avoir un lien
au contraire mettre des contraintes [19]. étroit entre prédominance hémisphérique gauche de cette mise
Cette avance développementale neuro-posturo-locomotrice en place de la latéralité à droite et la précocité du langage.
est à distinguer de l’avance sensorimotrice [52] des enfants Les résultats concernant des épreuves cognitives telles que le
africains, celle-ci concernant seulement quelques items valorisés Casati-Lézine [59] montrent que les enfants atteignent les stades

4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués) ¶ 37-200-A-17

Tableau 2. objet et épuisant leur entourage, d’autant plus qu’ils se désinté-


Moyennes d’âge obtenues sur le développement du langage oral et écrit ressent des activités routinières, recherchant plutôt les jeux
dans un échantillon d’enfants à « hautes potentialités », au cours des trois compliqués et plus tard les défis intellectuels, « aimant se
premières années de vie comparées aux normes existantes du Brunet- prendre la tête ». Toujours prêts à expérimenter et à innover, ils
Lézine [51]. ont des facilités pour la créativité dans les jeux de construction
Moyennes d’âge obtenues Référence notamment. Ils s’intéressent aussi dès 2 ans aux sciences de la
aux divers items observés Brunet-Lézine vie, de la terre, à l’astronomie, aux questions de métaphysique
(vie et mort) et portent de plus un grand intérêt aux livres.
EAP 1951 Révisé 1997
Babillage (consonne) : moyenne 4 mois ± 7 mois 8 mois Après 4 ans
3 semaines
Premiers mots (au moins trois) : moyenne 12 mois 10-17 mois Si les étapes de l’intelligence sensorimotrice semblent suivre
9 mois ± 1 semaine un développement rapide, l’accès aux épreuves opératoires et
Répétition de mots de façon exponentielle 18 mois 17 mois formelles de type piagétiennes (de conservation, de classifica-
à partir de 12 mois ± 4 semaines tion, de sériation et de représentation spatiale) demanderait un
Première phrase (association 2 mots) : 21 mois 20 mois rythme de développement plus proche de l’âge chronologique
moyenne 18 mois ± 2 semaines que de l’âge mental des enfants à « hautes potentialités »,
Imitation de bruits d’animaux : moyenne – – d’après des recherches menées autour des années 1980 [61-69].
22 mois ± 2 semaines Ainsi, il apparaît que le rythme d’acquisition de différentes
Vocabulaire précis. Pas de langage bébé. – – étapes nécessaires à l’acquisition d’un stade peut être accéléré
Langage mature, aisé avec bonne utilisation pour les enfants à « hautes potentialités » par des capacités
des temps des verbes : moyenne 22 mois ± d’apprentissage et par une réorganisation structurale, sans pour
2 semaines autant que l’accès au stade suivant soit chronologiquement
Identification précoce spontanée des lettres – – accéléré. Les néopiagétiens [70-73] évoquent d’autres processus
et chiffres dans l’environnement : moyenne mentaux au niveau du contrôle de l’activité cognitive. Ceci
24 mois ± 4 semaines apparaît évident lorsqu’il faut prendre en compte des critères
Jouissance à préciser des synonymes ou des – – perceptifs non familiers nécessitant des processus d’élaboration
contraires : moyenne 28 mois ± 4 semaines des rapports à l’espace en partant de l’expérience vécue. Selon
Utilisation du « je » : moyenne 30 mois ± 30 mois 30 mois Lautrey [74], il peut exister une variabilité interindividuelle dans
2 semaines les processus cognitifs utilisés au cours d’une tâche piagétienne,
Simulacres d’écriture : moyenne 34 mois ± – – variabilité qui semblerait liée à l’environnement culturel
2 semaines socioéconomique et éducatif.
(–) aucune donnée des auteurs. Ceci nous amène à nous interroger sur cette possible discon-
tinuité entre des stades sensorimoteurs acquis assez rapidement
pour ces enfants et la nécessité d’atteindre un âge chronologi-
que pour accéder à un niveau opératoire. C’est autour de
maximum de l’intelligence sensorimotrice (0-24 mois) précoce- 5-6 ans que semble se jouer cette hétérogénéité qui peut être
ment, avec au moins 2 mois d’avance en moyenne. De même, liée à des surinvestissements de type intellectuel, au détriment
les activités visuospatiales perceptives (loto d’images, encastre- de sollicitations corporelles ou d’activités manuelles dans
ment...) sont très performantes chez ces enfants. l’environnement physique notamment ; ceci étant renforcé par
Au niveau des fonctions exécutives, il existe aussi une avance le fait que l’enfant se trouve à un âge scolaire où le milieu
de 1 à 2 années d’âge en moyenne sur les capacités de
familial peut être plus préoccupé par des investissements
planification [60].
intellectuels (lecture...).
Il est frappant que, sur le plan perceptif et cognitif, toutes les
De plus, d’après nos données développementales [4, 5], nous
sensorialités et perceptions (épidermiques, tactiles, gustatives,
constatons, en bas âge, une synchronie relative des fonctions du
olfactives, auditives et visuelles) apparaissent à fleur de peau, et
développement psychomoteur et psychologique (motricité,
iraient dans le sens de mécanismes endogènes très développés
langage, socioaffectif, cognitif). C’est sur cette base que nous
et d’une réceptivité importante, alimentant la réactivité sensi-
mettons en question la notion de « dyssynchronie » de dévelop-
tive, émotionnelle et affective, ainsi qu’un sens de l’intuition
pement [24, 75] en tant que fait de développement chez l’enfant
fonctionnant comme sixième sens.
surdoué (dyssynchronie/intelligence/psychomotricité/affectivité/
Du point de vue de leur fonctionnement cognitif, on peut
remarquer de hautes capacités de traitement de l’information sociabilité). En effet, si une dyssynchronie peut être décrite, elle
(détection, discrimination perceptive, stockage et rappel). Les n’apparaîtrait que plus tardivement à l’âge scolaire alors qu’anté-
processus analytiques sont puissants (comparaisons et mises en rieurement le développement psychomoteur a été constaté sans
relation de traits, configurations mentales). Ces capacités retard. Elle révélerait alors plutôt une dégradation ou une
entraînent une facilité et une rapidité de compréhension qui détérioration des fonctions non exercées et non reconnues
facilitent la mémoire de travail, la mémoire immédiate étant (socialement par la famille ou/et par l’école ou/et par les pairs) ou
importante et utilisée au quotidien dans ce qu’ils observent bien elle serait le résultat d’une focalisation du fonctionnement
(marques de voitures...). Tout cela leur confère une « mémoire sur un seul domaine hyperinvesti comme le domaine cognitif, au
d’éléphant » et un « œil de lynx » [4]. détriment du domaine moteur et corporel. Des périodes criti-
De notre point de vue, ces enfants recherchent très tôt des ques [76] ou bien fertiles aux désirs d’apprentissage peuvent alors
stratégies pour comprendre les situations, sorte d’autoémulation plus ou moins être masquées. Ainsi les fonctions non utilisées
fonctionnant à l’intérieur de leur processus de traitement de risquent de se développer insuffisamment sur le plan neuro-
l’information et nécessaire à leur investissement personnel qui physio-psycho-social et induire des dysfonctionnements avec
lui-même permet ou facilite la réalisation du fonctionnement d’éventuels retentissements sur l’efficience intellectuelle et sur le
orienté vers un but. C’est ainsi, qu’en bas âge, au cours de leur comportement social et émotionnel de l’enfant. D’après nos
développement psychomoteur, ils passent par les acquisitions études sur les enfants à « hautes potentialités », lorsque le QI de
transitoires de niveau de coordination en découvrant par eux- performance (subtests en rapport avec schéma corporel, percep-
mêmes les stratégies pour y arriver, sans même que l’entourage tion et structuration de l’espace, motricité fine, latéralisation) ne
ne s’en aperçoive, et accédant très rapidement au redressement montre pas de différence significative avec le quotient verbal, ces
et à la marche. enfants montrent de meilleures capacités d’adaptation scolaire et
Ils peuvent alors très tôt apparaître comme des touche-à- sociale. L’homogénéité du quotient de performance avec le verbal
tout, avides, curieux, allant par exemple jusqu’à démonter tout apparaîtrait comme un indicateur de « facteur protecteur ».

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 5
37-200-A-17 ¶ Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués)

Développement psychoaffectif et comportement Certains enfants s’installent dans une sorte de renoncement ou
d’inhibition au jeu (activité ludique) développant chez eux une
Chez les enfants à « hautes potentialités », les premières culpabilité entraînant des angoisses insurmontables. C’est ainsi
étapes du développement psychoaffectif, si nous nous référons que l’enfant peut organiser sa propre névrose pour se défendre,
aux principaux repères freudiens, vont se succéder rapidement ce que nous retracent les épreuves projectives (Rorschach).
avec une certaine avance en fonction des réponses et attitudes Lebovici et Braunschweig [80] mentionnant l’accumulation d’un
du milieu [4, 77]. Il existe une prise de conscience précoce de la savoir encyclopédique stérile chez certains de ces enfants,
différence des sexes et de la différence des générations autour de étaient surpris de trouver chez eux des mécanismes obsession-
30 mois. Si l’enfant se trouve seul, face à ses questionnements, nels déjà très structurés et sans angoisse réelle. L’étude de Revol
il risque d’être envahi au niveau de sa pensée par un désarroi et al. [81] met en évidence des troubles anxieux importants dans
allant jusqu’à l’anxiété, qui peut engendrer un aspect dépressif une population d’enfants intellectuellement précoces, consul-
ou un déni de ses propres sentiments. Du fait de leur fonction- tant en pédopsychiatrie, en observant des phobies et jusqu’à des
nement cognitif, ces enfants dès l’âge de 3 ans ont un sens troubles obsessionnels et compulsifs (TOC).
critique et autocritique pertinent pouvant même gêner ou les
faire passer pour impertinents. De plus, ils ont un sens de
l’humour, significatif d’un plaisir intellectuel. Ils développent Troubles d’apprentissage
aussi une certaine générosité envers l’autre, fondée sur l’empa-
Les capacités cognitives peuvent aussi masquer des troubles
thie et sur leur désir d’être acceptés en faisant partager [4, 5].
d’apprentissage d’origine neuropsychologique ou psychopatho-
Sur le plan du sommeil, nous n’avons pas relevé de troubles
logique [4, 5, 45], les garçons étant plus touchés que les filles,
significatifs d’altérations du cycle éveil-sommeil. Cependant,
rendant cependant plus vulnérable leur précocité mais avec un
lorsqu’il y a un lien avec des troubles d’apprentissage d’origine
atout considérable qui concernerait leur plasticité cérébrale avec
attentionnelle ou de type psychoaffectif d’anxiété, nous avons
des capacités de traitement de l’information leur permettant
noté chez ces enfants des difficultés d’endormissement, de réveil
d’utiliser des moyens de compensation ou des stratégies de
nocturne, etc. Dans une enquête nationale [47] que nous avons
récupération de façon efficace.
en cours de traitement, nous mettons de façon très significative
Il n’a d’ailleurs pas été démontré de prévalence de troubles
en évidence un lien statistique entre troubles de l’attention et
neuropsychologiques ou psychopathologiques chez les enfants
troubles du sommeil. Des auteurs [78] ont relevé des troubles du
à « hautes potentialités » [82, 83]. Mais toute la difficulté est
sommeil dans un échantillon d’enfants précoces pouvant être
d’évaluer les limites du normal et du pathologique, étant donné
mis en relation avec des troubles scolaires d’après leurs données.
les hautes capacités de fonctionnement cognitif (traitement)
Il est important de souligner que ces enfants à « hautes
avec les stratégies mises en œuvre qui peuvent masquer la
potentialités » ont un imaginaire grandiose qui peut devenir
réalité des troubles existants.
vite source d’angoisse s’ils ne sont pas rassurés par l’entourage
et si des limites ne sont pas posées.
Si le milieu familial et/ou scolaire, ou bien une personne
extérieure n’est pas réceptive aux attentes personnelles de ■ Fonctionnement de l’enfant
l’enfant, qui peuvent être tout à fait en décalage avec les
demandes « standards », ce dernier manifeste son mal-être ou
à « hautes potentialités »
ses angoisses par des troubles du comportement ou des troubles et aspects neurocognitifs
psychosomatiques ainsi qu’un désintérêt pour l’apprentissage
allant parfois jusqu’à l’inhibition intellectuelle et la perte du Nous nous appuyons sur un certain nombre de travaux
goût de l’effort. Tout cela induit une souffrance psychique neurophysiologiques, neuropsychologiques et anatomiques qui
d’ordre psychoaffective suscitée par l’impossibilité de se réaliser nous permettent de mieux comprendre le fonctionnement
et de produire. Si le milieu ne retient que l’avance de l’enfant neurocognitif des enfants à « hautes potentialités ».
sur le plan intellectuel, dans une sorte de sublimation, l’entraî- La vitesse de conduction de l’influx nerveux a été étudiée à
nant en ce sens et l’alimentant exclusivement sur ce plan, l’aide de potentiels évoqués auditifs et il a été mis en évidence
l’enfant devient d’autant plus « boulimique » que ses capacités une transmission plus rapide pour les enfants précoces compa-
peuvent répondre à cette stimulation qui intervient alors avec rés à des témoins [84].
un plaisir de fonctionnement, lui-même renforcé par la fascina- D’après des travaux, le taux et la durée de sommeil paradoxal
tion ainsi que par l’image positive du plaisir éprouvé par seraient plus élevés chez les enfants à « hautes potentialités »
l’entourage. Ceci au détriment de préserver ses capacités que chez des témoins [85, 86]. De plus, il a été démontré une
psychomotrices et ses capacités de réalisations créatives, ce qui fréquence plus élevée d’activités oculomotrices pendant le
l’amène à s’isoler dans sa bulle intellectuelle, laissant la place sommeil paradoxal [87, 88]. L’ensemble de ces données sur le
royale à son imaginaire en toute-puissance dans une sorte de sommeil paradoxal souligne une grande plasticité cérébrale et
dysharmonie cognitive, terme utilisé par Gibello [79]. une facilitation de la mémoire. Par ailleurs, une grande capacité
L’ensemble des données avancées d’un point de vue dévelop- de mémoire de travail a été mise en évidence à travers les
pemental souligne l’intérêt de mener une guidance prophylac- études [89-92].
tique du développement des enfants à « hautes potentialités » Un lien a été démontré entre le quotient intellectuel et le
sur un plan psychomoteur et psychologique. En effet, la facteur « g » de l’intelligence [93-97]. Cependant, plusieurs études
guidance précoce peut éviter un repli narcissique, des déviations sur la vitesse des opérations mentales, en lien avec l’intelligence,
de comportement, voire de la personnalité (troubles des suggèrent que la performance liée à une tâche de temps de
conduites) ou des décompensations ultérieures, notamment à réaction met en jeu des capacités cognitives, telles que les
l’adolescence, avec un mode agressif vers la délinquance ou capacités attentionnelles [56, 98, 99] et la mémoire de travail [90-
dépressif avec une attitude suicidaire [5, 45]. 92]. L’utilisation optimale de ces capacités permet de meilleures

L’enfant porte un moi idéalisé à partir des images parentales, performances en ce qui concerne le raisonnement [100, 101]. Des
mais l’enfant à « hautes potentialités », très empathique, peut études sur l’activité cérébrale à l’aide de l’électro-
être poussé à hypertrophier son « idéal du moi » pour ne pas encéphalogramme suggèrent une maturation physiologique plus
décevoir son entourage, et à sublimer dans l’intellectualisation. avancée [102] avec un rythme alpha moins élevé [103, 104].
Cette sublimation devient un mécanisme de défense contre Un certain nombre d’études en neuropsychologie appuyées
l’angoisse de l’échec, face à une négligence parentale consciente d’études en imagerie cérébrale permettent de mieux comprendre
ou inconsciente. Ainsi, l’enfant va renoncer à ses pulsions la spécificité du fonctionnement cognitif de ces enfants à
émotionnelles (colère, angoisse) et à ses plaisirs et ses fantasmes « hautes potentialités » : les réponses aux tâches d’habituation
en une sorte de sacrifice. Il se réfugie dans l’échec ou dans sont plus rapides [105, 106]. De plus, ils présentent des capacités
l’ennui, le conduisant éventuellement vers la dépression. attentionnelles spécifiques [56, 98, 99] avec des compétences pour

6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués) ¶ 37-200-A-17

inhiber l’information inadéquate afin d’éviter une perturbation et au niveau de la synapse, et par la myéline qui entoure les
par des distracteurs perceptifs [107-109]. Il en résulte dans un axones, favorisant ainsi la vitesse de propagation du signal
certain nombre de travaux que les enfants à « hautes potentia- électrique [5].
lités » utiliseraient un mode de traitement de l’information de On peut faire l’hypothèse que ces propriétés temporelles
type analogique permettant d’établir des liens entre les situa- spécifiques jouent un rôle important dans l’encodage pour la
tions [63, 65, 67, 110, 111]. Ainsi, ces enfants ont un fonctionne- mémoire (« mémoire d’éléphant » chez ces enfants) et per-
ment qualitativement différent de celui des enfants moyens mettent ainsi des capacités spécifiques d’apprentissage et de
avec une vitesse de traitement plus rapide sur les tâches plasticité cérébrale. Ces capacités d’apprentissage étant en lien
cognitives de résolution de problème [112-114], ainsi que des avec les processus d’intégrations sensorielles, comme le
capacités d’apprentissage et de transfert d’une méthode de soulignent les travaux de Planche [65] et de Geary et
résolution à une nouvelle situation hautement supérieures [65, Brown [128].
67] . De plus, cela soulignerait des capacités métacognitives La gaine de myéline est un excellent isolant pour la conduc-
(connaissance de son fonctionnement mental) au niveau de la tion, évitant les déperditions de l’influx nerveux, et permettant
mémoire à long terme (métamémoire) qui permettraient une ainsi de concentrer les dépenses énergétiques, ce qui explique-
base de connaissances plus riche que celle des enfants moyens rait une consommation de glucose plus faible. L’activité
en facilitant l’encodage [111, 114-116]. cérébrale serait alors plus ciblée, ne sollicitant que les régions
Certains auteurs [112] avancent une supériorité de la vitesse nécessaires au traitement de la tâche, diminuant ainsi la
de traitement qui semble cependant liée aux facteurs qualita- dépense énergétique au niveau du métabolisme cérébral d’après
tifs mis en œuvre dans le traitement de l’information (réper- Neubauer [129]. Cette spécificité de conductance rend compte
toire langagier riche, capacités attentionnelles, mémoire, des hautes performances perceptives de ces enfants (notamment
mobilité cognitive, stratégie de raisonnement). Le cortex « l’œil de lynx » ou écoute fine) dans le fait que cela active des
préfrontal (fonctions exécutives) est en partie responsable de connexions plus nombreuses entre les neurones (opérations
la mise en œuvre de ces fonctions qui sont matures comme neuronales) sur les deux hémisphères cérébraux qui eux-mêmes
le montrent les capacités élevées des enfants à « hautes font appel à des réseaux de neurones spécifiques configurés en
potentialités » dans les tâches de planification, au test de populations de neurones (architecture fonctionnelle) selon le
classement du Wisconsin [117] et à la réalisation des tâches de modèle des travaux en neuroscience [130].
la tour de Hanoi [65, 111]. Cette mise en jeu du cortex préfron- L’enfant à « hautes potentialités » disposerait donc d’un
tal est valorisée par des travaux de tomographie par émission fonctionnement cérébral spécifique avec de hautes capacités de
de positons (TEP). Ainsi l’étude de Duncan et al. [118], montre traitement de l’information à son service, ce qui lui donne une
dans des tâches verbales et non verbales d’un test de QI grande flexibilité et des atouts considérables sur le plan des
(saturées en facteur « g » non verbal) l’activation de l’aire capacités d’apprentissage avec une plus grande plasticité
frontale latérale dans les deux hémisphères cérébraux. De cérébrale que chez l’enfant moyen. D’ailleurs nos travaux de
même certains [109] montrent l’activation du cortex préfrontal recherche en cours montrent une avance de la croissance
inférieur gauche en TEP lors de la mise en relation de néonatale (poids, taille, PC) des enfants à « hautes potentiali-
capacités linguistiques et de déduction logique. De plus, des tés » nés prématurés quel que soit l’âge gestationnel (ils sont
études récentes sur la spécialisation hémisphérique (écoute majoritairement hypertrophiques).
dichotique, rotation mentale et imagerie par résonance L’apport de l’ensemble de ces travaux que nous avons exposé
magnétique [IRM] fonctionnelle avec stimuli hiérarchiques conduit à la nécessité d’analyser finement les profils cognitifs
verbaux) ont montré une certaine équipotentialité hémisphé- hétérogènes des enfants à « hautes potentialités » dès le plus
rique du traitement de l’information des enfants à « hautes jeune âge et à s’interroger sur l’importance de préserver une
potentialités » par rapport à des sujets contrôles [51, 119, 120], continuité développementale des différentes fonctions, qui
bien que d’autres travaux tendent à montrer une implication peuvent être très vulnérables avec le risque de se dissocier
plus importante de l’hémisphère droit chez des sujets sur- ultérieurement, du fait même d’une plasticité spécifique et des
doués en mathématiques [121-123]. Par ailleurs, il existerait une conditions d’environnements favorables ou défavorables
influence génétique déterminant le taux de matière grise (famille, pairs, école) ou du fait de troubles neuropsychologi-
corrélé au QI, voire au taux de substance blanche d’après ques ou psychopathologiques avérés. Cependant, il est impor-
Posthuma et al. [124]. Des mesures de volume cérébral en IRM tant de tenir compte, pour un bon épanouissement, des hautes
anatomique confirment cette corrélation entre QI et volume potentialités, et de veiller à ce que les conditions d’investisse-
de substance grise [125]. ment de la connaissance de la part de l’enfant soient réalisées
D’autres études en imagerie fonctionnelle cérébrale de TEP avec une utilisation pulsionnelle adéquate et avec des identifi-
mettent en évidence une consommation de glucose plus cations à un autre Moi que celui idéalisé par les images
faible lors de la réalisation de tâches verbales et non verba- parentales.
les [126, 127]. Nous pouvons faire l’hypothèse qu’il en résulterait Si une supériorité biologique apparaît chez les enfants à
moins d’énergie dépensée, moins d’activation des circuits « hautes potentialités », de bonnes conditions de milieu (socio-
neuronaux, et ainsi moins d’effort dans la réalisation de culturel, éducatif, socioaffectif...) et une bonne santé physique
tâches cognitives. et mentale sont favorables pour faire fructifier les « hautes
potentialités », avec un épanouissement de la personnalité. Un
environnement socioprofessionnel parental élevé est largement
■ Conclusion souligné dans les études sur les hauts QI [131, 132]. En effet, la
supériorité intellectuelle, comme le disait Ajuriaguerra [10] ,
L’apport des données développementales met en évidence n’entraîne pas nécessairement la réussite. Réussite dont on peut
l’avance de la maturation neurosensorimotrice des enfants à attendre qu’elle s’étende au niveau social, scolaire ou profes-
« hautes potentialités » à la fois sur le plan posturomoteur et sionnel et affectif.
locomoteur et sur l’organisation oculomotrice et les capacités
attentionnelles. Ces résultats soulignent d’une part une subs-
tance réticulée opérante précocement sur le plan de l’éveil
attentionnel, et d’autre part une vitesse de transmission rapide ■ Références
de l’influx nerveux, attestée par différents travaux [84], entraî-
nant certaines vitesses de traitement [65, 112, 113]. La vitesse de [1] Lombroso C. The man of genius. London: Scott; 1891.
conduction de l’influx nerveux pourrait être liée à une conduc- [2] Galton F. Hereditary genius. New York: Horizon Press; 1952.
tance spécifique s’expliquant à la fois par des caractéristiques [3] Terman LM. Mental and physical tralis of a thousand gifted children:
temporelles des charges neuronales, liées à des propriétés genetic studies of genius. Vol I. Standfort, CA: Standfort University
membranaires neuronales au niveau des canaux membranaires Press; 1925.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 7
37-200-A-17 ¶ Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués)

[4] Vaivre-Douret L. Le développement de l’enfant aux « aptitudes hau- [32] Gottfried AW, Gottfried AE, Bathurst K, Wright-Guerin D. Gifted IQ.
tement performantes » (surdoués) : importance des fonctions neuro- Early developmental aspects, the Fullerton longitudinal study. New
psychomotrices. ANAE 2002;67:10-95. York: Plenum Press; 1994.
[5] Vaivre-Douret L. Les caractéristiques développementales d’un échan- [33] Schiff M, Duyme M, Dumaret A, Stewart J, Tomkiewicz S, Feingold J.
tillon d’enfants tout venant à « hautes potentialités » (surdoués) : suivi Intellectual status of working class children adopted early in upper-
prophylactique. Neuropsychiatrie Enf Adolesc 2004;52:129-41. class families. Science 1978;200:1503-4.
[6] Stern W. The supernormal child. J Educ Psychol 1911;2:143-9. [34] Tuma JM, Appelbaum AS, Bee DE. Comparability of the WISC and the
[7] WPPSI. Échelle d’intelligence de Wechsler pour la période pré- WISC-R in normal children of divergent socioeconomic backgrounds.
scolaire et primaire. Paris: Centre de Psychologie Appliquée; 2004. Psychol Schools 1978;15:339-46.
[8] WISC-IV. Échelle d’intelligence de Wechsler pour enfants et adoles- [35] Vallot F. Enquête nationale sur le niveau intellectuel des enfants d’âge
cents. Paris: Centre de Psychologie Appliquée; 2005. scolaire. Travaux et Documents, Cahier n° 64. Paris: PUF; 1973.
[9] WAIS-III. Échelle d’intelligence de Wechsler pour adultes. Paris: [36] Bloom BS. Developing talent in young people. New York: Ballantine;
Centre de Psychologie Appliquée; 2000. 1985.
[10] Ajuriaguerra de J. Problèmes psychosociologiques posés par les [37] Feldman DH, Goldsmith LT. Nature’s gambit: child prodigies and the
enfants « surdoués ». In: Ajuriaguerra de J, editor. Psychiatrie de development of human potential. New York: Teachers College Press;
l’enfant. Paris: Masson; 1974. p. 929-30. 1991.
[11] Delaubier JP. La scolarisation des enfants intellectuellement précoces. [38] Feldman DH. A developmental framework for research with gifted
Rapport à Monsieur le Ministre de l’Education Nationale. 2002, children. New Dir Child Dev 1982;17:31-45.
Rapport téléchargeable sur le site : http://www.education.gouv.fr [39] Feldman DH. The theory of co-incidence: how giftedness develops in
/rapport/delaubier.pdf. extreme and less extreme cases. In: Peters W, Monks F, editors. Talent
[12] Cox-Miles C. Les enfants bien doués. In: Carmichael L, editor. Manuel for the future: proceedings of the ninth world conference on gifted and
de psychologie de l’enfant, Tome III. Les déficients mentaux et les bien- talented children. Assen: Van Gorcum. 1992. p. 10-22.
doués psychologie différentielle des sexes. PUF: Paris; 1952 (p. 1401). [40] Renzulli JS. What makes giftedness? Re-examining a definition. Phi
[13] Sternberg RJ. The triarchicmind: a new theory of human intelligence. Delta Kappan 1978;60:180-4 (261).
New York: Viking-Penguin; 1988. [41] Renzulli JS. Emerging conceptions of giftedness: Building a bridge to
[14] Sternberg RJ. The theory of successful intelligence. Rev Gen Psychol the new century. Exceptionality 2002;10:67-75.
1999;3:292-316. [42] Sternberg RJ. Giftedness as developing expertise: A theory of the
[15] Spearman C. General intelligence objectively measured and interface between high abilities and achieved excellence. High Ability
determined. Am J Psychol 1904;15:201-9. Stud 2001;12:159-79.
[16] Spearman C. The abilities of man: their nature and measurement. New [43] Sternberg RJ. WICS as a model of giftedness. High Ability Stud 2003;
York: The MacMillan; 1927. 14:109-37.
[17] Marland Jr. S. Education of gifted and talented. Washington DC: US [44] Tannenbaum AJ. Giftedness: a psychosocial approach. In:
Government Printing Office; 1972. Sternberg RJ, Davidson JE, editors. Conceptions of giftedness. New
[18] Gardner H. Frame of mind: the theory of multiple intelligences. New York: Cambridge University Press; 1986. p. 21-51.
York: Basic Book; 1983. [45] Vaivre-Douret L. Point de vue développemental sur l’enfant à « hautes
[19] Vaivre-Douret L. Les surdoués. Rev Haut Comité Santé Publique 1999; potentialités » (surdoué). J Pédiatr Puéricult 2004;17:254-61.
26:34. [46] Vaivre-Douret L. Précis théorique et pratique du développement
[20] Lubart TI. Georgsdottir AS. Créativité, haut potentiel et talent. Psychol moteur. Paris: Centre de Psychologie Appliquée; 2004.
Fr 2004;49:277-91. [47] Vaivre-Douret L. Developmental characteristics of ″high-level
[21] Guilford JP. Varieties of creative giftedness: their measure and potentialities children″ (gifted). Actes du Congrès international de la
société française de psychologues et de psychologie sur l’intelligence
development. Gifted Child Quarterly 1975;19:107-21.
de l’enfant, Paris, 2005. p. 14.
[22] Torrance EP. Tests de pensée créative. Paris: Centre de Psychologie [48] BessouA, Yziquel M. Enquête auprès de l’association d’aide à la recon-
Appliquée; 1972. naissance des enfants intellectuellement précoces (AAREIP). ANAE
[23] Lubart TI, Mouchiroud C, Tordjman S, Zenasni F. Psychologie de la 2002;67:125-31.
créativité. Paris: Colin; 2003. [49] D’Agostino F, Bammatter CH, Hubeaux M. L’enfant à haut potentiel
[24] Terrassier JC. Les enfants surdoués ou la précocité embarrassante. intellectuel : du dépistage aux reconnaissances de la famille et à l’école.
Paris: Expansion Scientifique Française; 1999. Actes du deuxième congrès de l’association suisse des enfants préco-
[25] Renzulli JS. A pratical system for identifying gifted and talented ces, ASEP, 2001.
students. In: Renzulli JS, Smith LH, White AJ, Callahan CM, [50] Monod N, Curzi-Dascalova L. Les états transitionnels de sommeil chez
Hartman RK, Westberg KL, editors. Scale for rating behavioural le nouveau-né à terme. Rev EEG Neurophysiol 1973;3:87-96.
characteristics of superior students (revised edition). Technical and [51] O’Boyle MW, Vaughan D, Cunnington R, Puce A, Syngeniotis S,
administration manual. Mansfield Center: Creative Learning Press; Egan G. 3-Dimensional rotation in mathematically gifted adolescents:
1997. an fMRI investigation. Neuroimage 2002;16:S673.
[26] Mueller HH, Dash UN, Matheson DW, Short RH. WISC-R subtest [52] Vaivre-Douret L. Les caractéristiques précoces des enfants à hautes
patterning of below average, average, and above average IQ children: a potentialités. J Fr Psychiatr 2003;18:33.
meta-analysis. Alberta J Educ Res 1984;30:68-85. [53] Bril B, Lehalle H. Le développement psychologique est-il univer-
[27] Bessou A, Montlahuc C, Louis J, Fourneret P, Révol O. Profil sel? Approches interculturelles. Paris: PUF; 1988.
psychométrique de 245 enfants intellectuellement précoces au WISC- [54] Kilbride PL. Sensori-motor behaviour of Baganda and Samia infants: a
III. ANAE 2005;81:23-8. controlled comparison. J Cross-Cultural Psychol 1980;11:131-52.
[28] Hollinger CL, Kosek S. Beyond the use of full scale IQ scores. Gifted [55] Super CM. Environment effect on motor development: the case of
Child Quarterly 1986;30:74-7. African infant precocity. Dev Med Child Neurol 1976;18:561-7.
[29] Louis J, Révol O, Nemoz C, Dulac RM, Fourneret P. Les facteurs [56] Super CM. Behavioural development in infancy. In: Munroe RH,
psychophysiologiques de la précocité intellectuelle : résultats d’une Munroe RL, Whiting BB, editors. Handbook of cross-cultural human
enquête comparative chez l’enfant entre 8 ans et 11 ans. Arch Pediatr development. New York: Garland; 1981.
2005;12:520-5. [57] Warren N, Parkin JM. A neurological and behavioural comparison of
[30] Flynn JR. The mean IQ of Americans: a massive gains 1932 to 1978. African and European newborn in Uganda. Child Dev 1974;45:966-71.
Psychol Bull 1984;95:29-51. [58] Werner EE. Infant around the world: cross-cultural studies of
[31] Flynn JR. Massive IQ gains 14 nations: what intelligence tests psychomotor development from birth to two years. J Cross-Cultural
measure? Psychol Bull 1987;101:171-91. Psychol 1972;3:111-34.

8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués) ¶ 37-200-A-17

[59] Casati I, Lézine I. Les étapes de l’intelligence sensori-motrice. Paris: [88] Pètre-Quadens O. Sleep in mental retardation. In: Purpura DP,
Centre de Psychologie Appliquée; 1968. Mayer FE, editors. Sleep and the maturing nervous system. New York:
[60] Porteus SD. Test des labyrinthes. Paris: Centre de Psychologie Academic Press; 1972. p. 229-49.
Appliquée; 1952. [89] De Groot. ″Statistiche Redundanzbildungsprocesse″. In: Ihrer
[61] Brown AI. Conservation of number and continuous quantity in normal, Beziehung Zu Intelligenz. Diplomarbeit am psychomogischen Institut
bright and retarded children. Child Dev 1973;44:376-9. von Universität Erlangen; 1974.
[62] Devries R. Relationship among piagetian, IQ and achievement [90] Dempster FN. Inhibitory processes: A neglected dimension of intelli-
assessments. Child Dev 1974;45:746-56. gence. Intelligence 1991;15:157-73.
[63] Ferretti RP, Butterfield EC. Intelligence-related differences in the [91] Just MA, Carpenter PA. A capacity theory of comprehension:
learning, maintenance, and transfer of problem-solving strategies. Individual differences in working memory. Psychol Rev 1992;99:
Intelligence 1992;16:207-23. 122-49.
[64] Little A. A longitudinal study of cognitive development in young [92] Kail R. Processing time declines exponentially during childhood and
children. Child Dev 1972;43:1025-34. adolescence. Dev Psychol 1991;27:259-66.
[65] Planche P. Modalités fonctionnelles et conduites de résolution de pro- [93] Davis H, Anderson M. Developmental and individual differences in
blème chez des enfants précoces de cinq, six et sept ans d’âge chrono- fluid intelligence: evidence against the unidimensional hypothesis. Br
logique. Arch Psychol (Frankf) 1985;53:411-5. J Dev Psychol 2001;19:181-206.
[66] Planche P. Précocité intellectuelle : fonctionnement cognitif et [94] Jensen AR. The chronometry of intelligence. In: Stenberg RJ, editor.
dysharmonie. Actes du XXVIe Congrès International de Psychologie à Advances in research on intelligence. Hillsdale, NJ: Erlbaum; 1982.
Montréal. Int J Psychol 1996;31:371. p. 242-67.
[67] Planche P. Étude comparative d’enfants « précoces » et d’enfants [95] Jensen AR. The suppressed relationship between IQ and the reaction
« moyens » face à une épreuve de décentration spatio-cognitive. In: time slope parameter of the hick function. Intelligence 1998;26:
Juhel J, Marivain T, Roussel G, editors. Psychologie et différences indi- 43-52.
viduelles : questions actuelles. Rennes: Presses Universitaires de [96] Nettlebeck T. Jensen’s chronometric research: neither simple nor
Rennes; 1997. p. 133-8. sufficient but a good place to start. Intelligence 1998;26:233-41.
[68] Planche P. La construction des notions spatiales chez les enfants [97] Neubauer AC, Knorr E. Three paper-and-pencil tests for speed infor-
intellectuellement précoces, âgés de 6 à 8 ans. Enfance 1998;2:159-71. mation processing: psychometric properties and correlations with intel-
[69] Webb RA. Concrete and formal operation in very bright 6 to 11 years ligence. Intelligence 1998;26:123-51.
old. Hum Dev 1974;17:292-300. [98] Anderson M. Inspection time and IQ in young children. Person Individ
[70] Case R. Neo-piagetian theory: retrospect and prospect. Int J Psychol Differ 1986;7:677-86.
1987;22:773-91. [99] Baddeley AD, Hitch G. Working memory. In: Bower GH, editor. The
[71] Fischer KW. A theory of cognitive development: the control and cons- psychology of learning and motivation, 8. New York: Academic Press;
truction of hierarchies of skills. Psychol Rev 1980;87:431-77. 1974. p. 47-90.
[72] Pascual-Leone J. A mathematical model for the transition rule in [100] Fry AF, Hale S. Processing speed, working memory, and fluid
Piaget’s developmental stage. Acta Psychol (Amst) 1970;32:301-45. intelligence: evidence for a developmental cascade. Am Psychol Soc
[73] Pascual-Leone J. Organismic processes for neo-piagetian theories: a 1996;7:237-41.
dialectical causal account of cognitive development. Int J Psychol [101] Fry AF, Hale S. Relationships among processing speed, working
1987;22:531-70. memory and fluid intelligence in children. Biol Psychol 2000;54:1-34.
[74] Lautrey J. Classe sociale, milieu familial, intelligence. Paris: PUF; [102] Alexander JE, O’Boyle MW, Benbow CP. Developmentally advanced
1980. EEG alpha power in gifted male and female adolescents. Int
[75] Terrassier JC. Le syndrome de dyssynchronie. Neuropsychiatrie Enf J Psychophysiol 1996;23:25-31.
Adolesc 1979;27:445-50. [103] Jausovec N. Differences in EEG alpha activity related to giftedness.
[76] Changeux JP. L’inné et l’acquis dans la structure du cerveau. La recher- Intelligence 1996;23:159-73.
che en neurobiologie. Paris: Le Seuil; 1977. [104] Joel EA, O’Boyle MW, Benbow CP. Developmentally advanced EEG
[77] Adda A. Le livre de l’enfant doué. Paris: éditions Solar; 1999. alpha power in gifted male and female adolescents. Int J Psychophysiol
[78] Louis J, Révol O, Noir F, De Magneval F, Amato MT, Fourneret P. 1996;23:25-31.
Sommeil et précocité. ANAE 2003;73:151-8. [105] Bornstein MH, Sigman MD. Le développement de l’intelligence chez
[79] Gibello B. L’enfant à l’intelligence troublée. Paris: Païdos le Centurion; les enfants : Nouvelles recherches sur la « continuité ». Annee Psychol
1984. 1985;85:383-94.
[80] Lebovici S, Braunschweig D. À propos de la névrose infantile. Psy- [106] Bornstein MH, Sigman MD. Continuity in mental development from
chiatrie Enf 1967;10:43-122. infancy. Child Dev 1986;57:251-74.
[81] Revol O, Louis J, Fourneret P. Les troubles du comportement de [107] Harnishfeger KK, Bjorklung DF. A developmental perspective on
l’enfant précoce. ANAE 2002;67:120-4. individual differences in inhibition. Learn Indiv Differ 1994;6:331-55.
[82] Prat G. Vingt ans de psychopathologie de l’enfant doué et surdoué en [108] Houdé O. Rationalité, développement et inhibition. Un nouveau cadre
internat psychothérapique. Neuropsychiatrie Enf 1979;27:467-74. d’analyse. Paris: PUF; 1995.
[83] Roux-Dufort L. À propos des surdoués. Psychiatrie Enf 1982;21: [109] Houdé O, Zago L, Mellet E, Moutier S, Pineau A, Mazoyer B, et al.
26-149. Shifting from the perceptual brain to the logical brain. The neural
[84] Eysenck HJ. ″The psychophysiology of intelligence″. In: impact of cognitive inhibition training. J Cogn Sci 2000;12:721-8.
Spielberger CD, Butcher JN, editors. Advances on personality [110] Lautrey J, De Ribaupierre A, Riben I. Les différences dans la forme du
assessment, vol 1. Hillsdale: Lawrence Erlbaum; 1982. développement cognitif évalué avec les épreuves piagétiennes : une
[85] Grubar JC. Sommeil et efficience mentale : sommeil et précocité intel- application de l’analyse des correspondances. Cah Psychol Cogn 1986;
lectuelle. In: Grubar JC, Duyme M, Côte S, editors. La précocité intel- 6:575-613.
lectuelle, de la mythologie à la génétique. Liège: Pierre Mardaga; 1997. [111] Planche P. Le fonctionnement et le développement cognitif de l’enfant
p. 83-90. intellectuellement précoce. Annee Psychol 2000;100:503-25.
[86] Huon J. Le sommeil des sujets à quotient intellectuel élevé. [112] Bjorklund DF, Shneider W, Cassel WS, Ashley E. Training and exten-
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1981;52(suppl):128. sion of memory strategy: Evidence for utilization deficiencies in the
[87] Pètre-Quadens O. Contribution à l’étude de la phase dite paradoxale du acquisition of an organizational strategy in high and low-IQ children.
sommeil. Acta Neurol Psychiatr Belg 1969;69:769-98. Child Dev 1994;65:951-65.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 9
37-200-A-17 ¶ Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités » (surdoués)

[113] Cohn SJ, Carlson JS, Jensen AR. Speed of information processing in [123] O’Boyle MW. A new millennium in cognitive neuropsychologic
academically gifted youth. Person Indiv Differ 1985;6:621-9. research: the era of individual differences? Brain Cogn 2000;42:135-8.
[114] Gaultney JF, Bjorklund DF, Goldstein D. To be young, gifted and [124] Posthuma D, De Geus EJ, Baare WF, Hulshoff Pol HE, Kahn RS. The
strategy: advantages for memory performance. J Exp Child Psychol association between brain volume and intelligence is of genetic origin.
1996;6:43-66. Nat Neurosci 2002;5:83-4.
[115] Schneider W, Korkel J, Weinert FE. The effect of intelligence self- [125] Wilke M, Sohn JH, Byars AW, Holland SK. Bright spots: correlations
concept and attributional style on metamemory and memory behaviour. of gray matter volume qith IQ in a normal pediatric population.
Int J Behav Dev 1987;10:281-99. Neurolmage 2003;20:202-15.
[116] Swanson HL. The relationship between metacognition and problem- [126] Haier RJ, Siegel BV, Neuchterlein KN, Hazlett E, Wu JC, Paek J, et al.
solving in gifted children. Roeper Rev 1992;15:43-8. Cortical glucose metabolic rate correlates of abstract reasoning and
[117] Arffa S, Lovell M, Poddel K, Goldberg E. Wisconsin card sorting test attention studied with positron emission tomography. Intelligence
performance in above and superior school children: relationship to 1988;12:199-217.
intelligence and age. Arch Clin Neuropsychol 1998;13:713-20. [127] Parks RW, Loewenstein DA, Dodrill KL, Barker WW, Yoshii F,
[118] Duncan J, Seitz RJ, Kolodny J, Bor D, Herzog H, Ahmed A, et al. A Chang JY, et al. Cerebral metabolic effects of a verbal fluency task: a pet
neural basis for general intelligence. Science 2000;289:457-60. scan study. J Clin Exp Neuropsychol 1988;10:565-75.
[119] O’Boyle MW, Benbow CP. Enhanced right hemisphere during [128] Geary DC, Brown SC. Cognitive addition: Strategy choice and speed of
cognitive processing may relate to intellectual precocity. processing differences in gifted, normal and mathematically disabled
Neuropsychologia 1990;28:211-6. children. Dev Psychol 1991;27:398-406.
[120] Singh H, O’Boyle MW. Interhemispheric interaction during global- [129] Neubauer A. Les clés de l’intelligence. Cerveau Psycho 2003;1:51-3.
local processing in mathematically gifted adolescents, average-ability [130] Baraduc P, Guignon E. Population computation of vectorial transfor-
youth and colleges students. Neuropsychology 2004;18:371-7. mations. Neural Comput 2002;14:845-71.
[121] Benbow CP. Physiological correlates of extreme intellectual precocity.. [131] Turkheimer E. Individual and group differences in adoption studies of
Neuropsychologia 1986;24:719-25. IQ. Psychol Bull 1991;110:392-405.
[122] Benbow CP. Sex differences in mathematical reasoning ability in [132] Turkheimer E, Haley A, Waldrom M, D’Onofrio B, Gottesman II.
itellectual talented preadolescents: Their nature, effects, and possible Socioeconomic status modifies heritability of QI in young children.
causes.. Brain Behav Sci 1988;11:132-69. Psychol Sci 2003;14:623-8.

L. Vaivre-Douret, Professeur de psychologie du développement (laurence.vaivre@nck.ap-hop-paris.fr).


Université Paris 10, 200, avenue de la République, 92001 Nanterre cedex, France.
Inserm Unité 669, Université Paris Sud et Université Paris Descartes, UMR-S0669, Maison de Solenn, 97, boulevard de Port-Royal, 75679 Paris cedex 14,
France.
Hôpital Necker-Enfants Malades, Service de pédopsychiatrie, 149, rue de Sèvres, 78743 Paris cedex 15, France.
Groupe hospitalier Cochin-St-Vincent de Paul-La Roche Guyon, Maternité Port-Royal et Protection maternelle infantile, 123, boulevard de Port-Royal, 75679
Paris cedex 14, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Vaivre-Douret L. Aspects développementaux et neurocognitifs des enfants à « hautes potentialités »
(surdoués). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-A-17, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

10 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
¶ 37-200-B-35

Attachement et développement
F. Atger, A. Guedeney

Ce travail décrit la théorie de l’attachement, proposée par John Bowlby, et qui fait du besoin de proximité,
puis du besoin de sécurité, un besoin primaire, dans la petite enfance, mais aussi dans l’adolescence et
l’âge adulte. La dimension de l’attachement reconnaît un développement chez l’homme, décrit par les
études de Mary Ainsworth. La sécurité de l’attachement est un facteur favorisant du développement
psychologique normal, en particulier dans les relations affectives et sociales, et pour l’estime de soi. À
l’inverse, l’insécurité de l’attachement s’associe à un niveau plus élevé de psychopathologie. Les études
longitudinales ont montré la transmission intergénérationnelle de l’attachement, et la valeur prédictive
de la sécurité de l’attachement sur le développement, même si cette prédictibilité est moins nette que ce
que Bowlby escomptait. L’attachement et le besoin de sécurité sont donc une dimension importante des
motivations humaines, et jouent un rôle dans le développement psychologique précoce et ultérieur, et
dans les capacités de résilience.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Attachement ; Sécurité ; Proximité ; Sensibilité aux signaux de l’enfant ;


Développement psychologique ; Résilience ; Psychopathologie

Plan Il est intéressant de remarquer qu’historiquement, le mot


« développement » a un sens spatial, décrivant « l’action de
¶ Introduction 1
dérouler, de déplier ce qui est enveloppé sur soi-même ». Ce
n’est que dans un second temps qu’il a pris une valeur tempo-
¶ Attachement et développement 2 relle désignant « l’action d’évoluer, de s’épanouir ». La théorie
Développement, comportement instinctif et fonction de de l’attachement est bien une théorie spatiale : quand je suis
l’attachement 2 près de celui ou celle auquel je suis attaché, je me sens bien ;
Organisation de l’attachement et développement 3 quand je suis loin je me sens anxieux ou triste. L’attachement
Sélection des figures d’attachement 4 passe par la vue, l’ouïe, le toucher, qui procurent l’apaisement,
Facteurs d’activation et de terminaison du système d’attachement 5 le sentiment de sécurité, et c’est ce sentiment qui permet
Relations avec les autres systèmes comportementaux au cours ensuite de s’éloigner, pour explorer.
du développement 5
Bowlby a bâti sa théorie à partir du lien mère-enfant, à la
¶ Ontogenèse 6 suite de ses observations sur la réaction du petit enfant à la
Première phase : orientation et signaux sans discrimination de séparation et en s’appuyant sur celles de Mary Ainsworth. [1, 2]
figure 6 Les théories de l’étayage qui prévalaient au début de ses travaux,
Deuxième phase : orientation et signaux vers une figure discriminée 7 qu’elles soient issues de la psychanalyse ou de la théorie de
Troisième phase : maintien de la proximité avec une figure l’apprentissage, décrivaient le développement du lien comme
discriminée au moyen de la locomotion aussi bien que des signaux 7 une conséquence des gratifications maternelles, d’abord orales.
Quatrième phase : formation d’un partenariat corrigé quant au but 7 Dans ces conceptions, les seuls besoins primaires étaient ceux
Adolescence 8 du corps. Les travaux des éthologues, en particulier ceux de
Attachement chez l’adulte 8 Lorenz [3] sur l’empreinte, ont conduit Bowlby à faire l’hypo-
¶ Conclusion 8 thèse d’un comportement primaire d’attachement, actif dès la
naissance, capable de lier l’enfant à sa mère, et qui serait une
composante fondamentale de la nature humaine. Il a par la
■ Introduction suite progressivement élaboré une théorie des systèmes compor-
tementaux, et plus particulièrement du système comportemen-
Le développement psychologique peut être décrit sous tal d’attachement. [4] Celle-ci vise à expliquer la constitution des
différents aspects : moteur, perceptif, cognitif, affectif, ou liens affectifs en rapport avec le sentiment de sécurité tout au
intersubjectif. Ces différents aspects sont étroitement intriqués long du développement, non seulement entre la mère et son
et interactifs. La théorie de l’attachement porte sur les relations enfant mais aussi entre adultes.
affectives, et plus précisément, sur les aspects de ces relations Cette élaboration théorique doit beaucoup à la psychanalyse
qui touchent au besoin de sécurité. L’étude de l’ontogenèse du et à l’éthologie, mais elle est d’un grand éclectisme et fait
comportement d’attachement suppose donc d’envisager simul- également appel à des concepts issus de la théorie cybernétique
tanément l’impact de l’évolution des liens d’attachement sur les de la régulation, de la théorie des systèmes, de la neurophysio-
autres aspects du développement, et celui des transformations logie, de la psychologie du développement et de la psychologie
développementales sur les relations d’attachement. cognitive.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-200-B-35 ¶ Attachement et développement

De l’éthologie viennent les arguments indiquant que les modelé par l’attitude de ses parents et a ensuite tendance à
comportements sociaux ont une dimension instinctive, et des persister, en devenant une qualité propre à cet individu, et en
outils qui permettent d’observer les relations de façon expéri- imprégnant ses nouvelles relations.
mentale. De la théorie psychanalytique (et plus particulièrement Pour rendre compte de la persistance d’un schème d’attache-
de la théorie de la relation d’objet) provient la notion d’un ment chez un individu donné, Bowlby a recours au concept de
monde interne avec des représentations de soi, des autres, et des MIO, modèles de soi et des parents. Ce sont des modèles
relations entre soi et les autres, et l’idée que ces représentations mentaux construits au cours des premières années, à partir de
peuvent être déformées par l’immaturité ou les fantasmes. la généralisation des expériences réelles du sujet avec ses figures
Pour Bowlby, l’attachement serait devenu la caractéristique d’attachement, qui vont persister même lorsque les circonstan-
d’un grand nombre d’espèces, et de l’espèce humaine en ces seront modifiées.
particulier, au cours de l’évolution, du fait de sa fonction Nombre des émotions parmi les plus intenses seraient en
biologique de protection (adaptation ontogénique). Le maintien rapport avec le devenir de ce lien d’attachement. Son maintien
de la proximité par rapport à la figure d’attachement réduit les ou son renouvellement entraînent joie et sensation de sécurité,
risques existant dans l’environnement, essentiellement ceux sa rupture entraîne l’angoisse, si elle est temporaire, le chagrin
représentés par les prédateurs, et contribue donc à la survie. Les si elle est définitive.
liens d’attachement existent ainsi pour eux-mêmes, mais se Selon Bowlby, [7, 8] la pathologie résulte d’un cheminement
trouvent cependant en interaction avec les liens créés par le déviant du comportement d’attachement, qui le plus souvent
nourrissage et la sexualité. est à l’origine d’une activation trop fréquente de ce comporte-
ment, réalisant ce qu’il appelle l’attachement angoissé. Les
S’appuyant sur une théorie cybernétique du comportement
formes les plus puissantes du comportement d’attachement
instinctif issue des travaux d’éthologues, principalement
surviennent alors fréquemment. La protestation réalisant des
Harlow [5] et Hinde, [6] Bowlby suggère que le comportement
pathologies anxieuses telles que la phobie scolaire ou l’agora-
d’attachement, comme tous les comportements instinctifs, fait
phobie. Le désespoir apparaîtra sous forme de dépression, qui
rapidement intervenir au cours du développement des systèmes
pourra de la même façon survenir de façon plus facile et plus
autoadaptatifs reposant sur des mécanismes de rétrocontrôle.
prolongée chez certains sujets confrontés à des situations de
C’est le concept d’homéostasie comportementale. Ces systèmes
perte, du fait de leurs troubles antérieurs d’attachement.
comportementaux homéostatiques maintiennent en perma-
nence la distance, réelle ou symbolique selon les étapes du
développement, par rapport à la figure d’attachement entre
certaines limites. Bowlby a proposé l’analogie avec la régulation
■ Attachement et développement
de la température par un thermostat.
Ainsi, l’une des principales hypothèses de Bowlby est que Développement, comportement instinctif
l’attachement est organisé au sein du système nerveux central et fonction de l’attachement
par un système de contrôle, analogue à ceux qui régulent des
paramètres physiologiques tels que la température ou la tension Classiquement, un comportement est qualifié d’instinctif
artérielle. quand il est constitué d’une séquence de comportements
analogues chez tous les membres d’une même espèce, qu’il
Le système comportemental d’attachement regroupe et
apparaît sans qu’il y ait eu possibilité d’apprentissage, et qu’il a
organise l’ensemble des comportements de signal et d’approche
une valeur de survie pour cette espèce.
dont le résultat est d’obtenir ou de maintenir une proximité vis-
L’opposition entre l’instinctif et l’inné d’une part, l’appris et
à-vis d’un individu donné, individu pour lequel il existe une
l’acquis d’autre part, paraît toutefois trop simpliste. Tout
préférence, et qui est le plus souvent la mère pendant les années
caractère biologique, qu’il soit morphologique, physiologique ou
de dépendance majeure.
comportemental, est le produit de l’interaction du matériel
Ce système se développe dès les premiers mois de la vie. Dès
génétique avec l’environnement. Il existe donc un continuum
sa naissance le bébé est capable d’entrer dans une interaction
allant de ce qui est entièrement inné à ce qui est uniquement
sociale, et montre beaucoup de plaisir à le faire. Au cours des acquis, les deux positions extrêmes étant également rares.
premières semaines, il manifeste déjà un grand nombre des Bowlby, reprenant la terminologie de Hinde, [6] préfère donc
réactions constitutives de ce qui deviendra le comportement parler du degré de stabilité au regard de l’environnement, les
d’attachement. Toutefois, ce comportement ne peut réellement caractères habituellement qualifiés d’innés étant les plus stables.
s’organiser en système, par rapport à une figure discriminée, que Le comportement instinctif est caractérisé par une grande
lorsque l’enfant a la capacité cognitive de conserver sa mère à stabilité, mais il n’est pas pour autant entièrement hérité : ce
l’esprit lorsqu’elle est absente, capacité qui se développe au qui est hérité, c’est le potentiel qui permet de développer
cours du second semestre de la vie. C’est donc à partir de l’âge certains systèmes de comportement.
de 9 mois environ que le système organisé se met en place pour Les espèces les plus évoluées dans la phylogenèse telles que
atteindre une forme typique dans le cours de la deuxième l’espèce humaine sont celles où le champ des modifications
année. Il est alors activé par le départ de la mère ou par toute possibles des programmes comportementaux hérités, sous
situation alarmante, et il cesse d’intervenir lorsque l’enfant peut l’influence de l’environnement, est le plus grand. Si cela leur
voir, entendre ou toucher sa mère. Après l’âge de 3 ans, confère une grande souplesse, les contreparties sont la longueur
l’activation de ce système comportemental est de moins en et le risque de déviations de leur développement.
moins fréquente et sa désactivation est rendue possible par une Le comportement instinctif peut être compris en référence à
gamme de plus en plus large de conditions, parfois purement la contribution qu’il apporte à la survie de l’espèce (ou à la
symboliques. L’enfant exige de moins en moins souvent la survie des gènes dans une formulation tenant compte des
proximité physique, en dehors des situations de stress. progrès des théories de l’évolution) dans son habitat naturel,
Ainsi progressivement, plus que la présence effective de la que Bowlby [4] appelle « environnement d’adaptétude évolu-
figure d’attachement, ce sont les prévisions quant à la disponi- tionniste ». Pour l’homme, c’est l’environnement naturel
bilité de cette figure, intégrées sous forme de représentations primitif qui a opéré comme agent de sélection. Seule la contri-
mentales (les modèles internes opérants : MIO), qui vont jouer bution à la conservation de la population dans cet environne-
le rôle principal de régulation du sentiment de sécurité. Compte ment peut donc permettre de comprendre les systèmes
tenu de ces modifications, le comportement d’attachement va comportementaux tels qu’ils se manifestent chez l’homme
persister tout au long de l’existence. moderne.
Ce sont les expériences vécues avec les figures d’attachement Dans cette perspective, la fonction principale du comporte-
de la première enfance, jusqu’à l’adolescence, qui déterminent ment d’attachement chez l’homme, dont la période d’immatu-
la forme que prend le comportement d’attachement de l’adulte. rité est prolongée, serait la protection par rapport aux
Il s’agit là d’un point essentiel de la théorie de Bowlby, qui prédateurs. Pour soutenir cette hypothèse, Bowlby s’appuie sur
considère que le schème d’attachement d’un individu est trois arguments : un animal isolé a plus de risques d’être attaqué

2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Attachement et développement ¶ 37-200-B-35

par un prédateur qu’un animal qui reste avec ses congénères ; naturelle entre l’attachement précoce et le fonctionnement
le comportement d’attachement s’intensifie chez les animaux ultérieur du fait de la stabilité des MOI. [16] Comprendre
qui, en raison de leur âge ou de leur condition, sont plus comment les représentations d’attachement se complexifient et
vulnérables : petits, malades et femelles grosses ; enfin, ce se consolident est essentiel pour saisir en quoi la sécurité de
comportement est particulièrement activé dans les situations où l’attachement prédit le fonctionnement ultérieur. D’autre part,
un prédateur est redouté. la sécurité de l’attachement peut avoir des conséquences
Il faut noter que la proximité avec le parent a de nombreux différentes à différents âges, et son importance peut varier en
autres aspects bénéfiques pour la survie et le développement de fonction des âges où la sécurité est critique.
l’enfant, puisqu’elle permet le nourrissage, l’apprentissage de Un autre aspect important est celui de l’adaptétude évolu-
l’environnement, et l’apprentissage des interactions sociales. tionniste, qui perçoit le comportement d’attachement comme
Actuellement les hypothèses de Fonagy, [9] de Trevarthen, [10] et un système spécifique à l’espèce qui promeut la survie des
de Stern [11] montrent également le rôle fondamental du enfants. Cette vision de la sécurité de l’attachement comme
maintien actif de la proximité dans le développement de la adaptation ontogénique donne un autre point de vue sur
mentalisation et de l’intersubjectivité du bébé. Il semble l’association entre l’attachement du bébé et le développement
également que le comportement d’attachement joue un rôle ultérieur. Mais dans la mesure où beaucoup d’influences
majeur dans un certain nombre de régulations physiologiques, intermédiaires peuvent jouer dans cette relation, des développe-
qui ne peuvent être assurées de façon autonome dès la nais- ments théoriques sont nécessaires avant de pouvoir tester la
sance, comme la température, le rythme cardiaque. [12] Ceci valeur réelle de l’attachement comme adaptation ontogénique.
explique pourquoi l’expression somatique est privilégiée chez le Les études longitudinales sur l’attachement tendent à mon-
bébé, qui dépend de l’autre pour sa régulation, et construit un trer l’intérêt de la sécurité pour les relations entre pairs, l’estime
lien entre ses sensations physiques, le sens de soi et ses relations de soi, la capacité de concentration. Elles ont donné lieu à l’idée
à l’autre, sans indiquer toutefois le pourquoi des formes qu’elle que l’attachement sécure était en relation directe et puissante
prend. [13, 14] avec une grande variété de conséquences psychologiques sur le
L’importance de ces différentes transactions favorisées par la développement, [17] mais l’impact entre la sécurité de l’attache-
proximité est évidemment variable selon la période du dévelop- ment et le fonctionnement ultérieur est modeste, quand on
pement. Le rôle de protection physique par exemple est sans l’évalue de façon empirique et longitudinale, et le devenir de
doute moins prépondérant à partir de l’adolescence, alors même l’attachement sécure dépend plus de la stabilité des conditions
que les parents continuent de jouer un rôle majeur dans ce extérieures que l’on ne le pensait. La sécurité de l’attachement
qu’on pourrait appeler la protection psychique de leur enfant, prédit effectivement un certain nombre d’aspects positifs du
la régulation de ses émotions et l’affinement de ses capacités de développement, mais surtout quand les relations parents-
mentalisation. enfant restent stables et en milieu à faible risque. [18] La sécurité
En dernière analyse cependant, c’est la protection vis-à-vis des de l’attachement prédit avant tout de bonnes relations parents-
prédateurs qui paraît donner le principal avantage en termes de enfant, ce qui instille la compétence dans les relations intimes,
survie. Sans cette protection, le nourrissage n’est pas nécessaire mais pas nécessairement de façon durable. Ces deux aspects de
et l’apprentissage ne peut se mettre en place. continuité et de plasticité sont compatibles avec la plasticité des
Une question essentielle concerne les effets de l’attachement processus de l’attachement dans la première enfance, avant la
sur le développement. La théorie psychanalytique a insisté sur consolidation des MIO à l’adolescence, mais les corrélations les
l’effet durable sur le développement mental des relations plus fortes entre l’attachement sécure précoce sont trouvées
précoces. De la même façon que Freud avait pensé la relation à avec l’état actuel des relations intimes, ou dans le court terme.
la mère comme « unique, sans pareille, et apparaissant comme Il faut donc préciser les domaines dans lesquels l’influence de
le prototype de toutes les relations ultérieures », [4, 15] une l’attachement semble la plus forte, porter attention aux influen-
relation proche et chaleureuse avec les parents favorise la santé ces intermédiaires, déterminer à quelle période l’influence de
mentale et le bien-être la vie durant. Les différences dans la l’attachement est la plus nette parmi les autres types d’influence
sécurité de l’attachement mère-enfant auraient ainsi des parentale, pour préciser ce que la sécurité de l’attachement
conséquences à long terme sur la capacité à mener des relations prédit ou pas dans le développement.
affectives intimes, pour la capacité à se connaître soi-même, et
même pour la survenue d’une psychopathologie. Avec le
développement de l’évaluation de la sécurité de l’attachement Organisation de l’attachement
par la situation étrange de Ainsworth, [2] cette assertion a été et développement
testée dans une série d’études longitudinales, débutant dans les
années 1970, avec l’idée que la sécurité de l’attachement prédise Le comportement d’attachement se réfère à ce qui est obser-
un meilleur fonctionnement dans divers domaines. La théorie vable. Il est défini comme toute forme de comportement dont
de l’attachement offre plusieurs raisons de penser que la sécurité le résultat est d’obtenir ou de regagner la proximité avec une
joue un rôle dans le développement ultérieur. La première tient figure différenciée, pour laquelle il existe une préférence.
à la nature même des MIO : les MIO sont des représentations en Deux classes de comportements favorisent la proximité de la
développement, ou plutôt, ils sont un réseau de représentations mère : le comportement de signal, qui amène la mère à l’enfant,
qui émergent successivement et interactivement en fonction de et le comportement d’approche, qui amène l’enfant à la mère.
l’âge. [16] Ce concept de modèle interne de travail implique une Le système d’attachement regroupe et organise l’ensemble de
prédiction : les individus sécures tendent à s’attendre à ce qu’on ces comportements. Il ne constitue pas un ensemble qui
les traite avec sensibilité et respect, et leurs expériences passées fonctionnerait constamment et uniformément. Il existe au
les font se comporter avec les autres d’une manière ouverte et contraire une équivalence fonctionnelle, c’est-à-dire que des
positive. En revanche, les individus insécures anticipent moins comportements variés peuvent servir la même fonction. Qu’un
d’aide et de support de la part de l’autre, et peuvent se sentir enfant rampe, marche ou court est secondaire par rapport au
indignes de soins attentifs. Ces MIO sont donc selon Bowlby but assigné du mouvement, à savoir maintenir la proximité
des filtres, inconscients pour la plupart, et qui modèlent les avec la mère quand elle est nécessaire. Les comportements
relations, les expériences sociales et le sens de soi. Ils procurent choisis dans un contexte spécifique sont ceux que l’enfant
des modes implicites de décision dans les relations aux autres trouve les plus adéquats à un moment donné. Cette perspective
qui vont confirmer, pour le meilleur ou pour le pire, les attentes permet de rendre compte de la stabilité du système de l’attache-
de l’individu. Ces représentations ont tendance à se perpétuer, ment, malgré les énormes changements développementaux de
à cause de biais inhérents à leur fonctionnement, et parce que la petite enfance. Un enfant peut ainsi maintenir une stabilité
ces attentes déclenchent chez le parent ou l’autre des modes de de son système comportemental d’attachement en relation avec
réponse complémentaires qui vont l’ancrer et le perpétuer, de la sa mère aux différentes étapes de son développement, en
même façon que se confirme le tempérament d’un enfant en utilisant différents types de comportements spécifiques. Par
fonction des soins qu’il reçoit. Il y a donc une continuité exemple, tandis qu’un enfant sans mobilité sera susceptible de

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 3
37-200-B-35 ¶ Attachement et développement

pleurer et d’ouvrir les bras pour établir le contact, un enfant modèles qui détermine la confiance dans la disponibilité de la
plus âgé et plus mobile pourra atteindre le même objectif en figure d’attachement. Dans un premier temps, ces modèles sont
rampant vers elle. directement liés à la proximité effective de la figure d’attache-
L’organisation des systèmes comportementaux médiatisant ment, mais au-delà de la troisième année, ce sont surtout les
l’attachement se fait selon deux modes distincts : selon qu’ils prévisions quant à sa disponibilité qui interviennent dans le
sont modifiés ou pas en fonction du but à atteindre. Le mode sentiment de sécurité.
d’organisation le plus simple, « non rectifié quant au but », est La régularité des comportements des figures d’attachement
typiquement représenté par ce qu’on appelle un schème permet d’organiser peu à peu les expériences d’interactions en
d’action stéréotypé (fixed action pattern). Il s’agit d’une séquence « Schémas d’être avec » [11] qui permettent de construire des
plus ou moins complexe de mouvements, qui lorsqu’elle est attentes par rapport à la nature des interactions avec la figure
d’attachement. Par exemple, l’expérience répétée d’être pris
activée, suit un cours typique jusqu’à son achèvement sans
dans les bras sans intrusion après une chute conduit à attendre
pouvoir être modifiée par une action en retour de l’environne-
que la détresse suscite réconfort et réassurance de la part de la
ment. Bien qu’analogue à un réflexe, le schème d’action
figure d’attachement (caregiver). Ces attentes sont intégrées dans
stéréotypé en diffère fondamentalement par le fait que son seuil
des représentations mentales, les MIO, qui synthétisent en les
d’activation est variable suivant l’état de l’organisme. Ce type de généralisant les expériences relationnelles antérieures. Ces
système dépendrait essentiellement d’un programme préexistant modèles construits au cours des premières années à partir
dans le système nerveux central. Parmi les comportements d’expériences réelles portent à la fois sur la figure d’attachement
médiatisant l’attachement, le cri et le sourire, par exemple, et sur la manière dont elle répond lorsqu’elle est sollicitée ; ils
apparaissent comme des schèmes d’action stéréotypés. portent aussi sur le sujet lui-même et sur sa capacité à susciter
Plus complexes, et surtout plus souples, les systèmes « rectifiés l’attention de la figure d’attachement. Il s’agit donc de modèles
quant au but » sont organisés de telle sorte qu’ils tiennent de soi et des autres. Un enfant sécure va construire un modèle
continuellement compte, par un mécanisme de rétrocontrôle, d’une mère sensible, aimante et fiable et un modèle de lui-
de l’écart entre le résultat provisoire de l’action en cours et le même qui mérite cet amour et cette attention. Ensuite, il
but assigné, jusqu’à ce que celui-ci soit atteint. Ainsi, à partir exportera ces attentes sur la plupart des relations importantes
d’un répertoire de comportements, le système choisit, à chaque pour lui. À l’inverse, un enfant insécure percevra le monde
moment, le plus approprié d’entre eux pour s’approcher du but comme un endroit dangereux ou instable, imprévisible dans
assigné. Bowlby utilisait la métaphore du missile autoguidé par lequel les gens doivent être traités avec précautions, et se
une source de chaleur pour illustrer ce type de mécanisme. Ces percevra lui-même comme impuissant et ne méritant pas d’être
systèmes sont la résultante de processus épigénétiques, issus de aimé.
l’interaction entre génome et environnement, et aussi des Ainsi vont se constituer tout au long du développement des
processus d’apprentissage. Parmi les comportements médiatisant modèles de représentation de soi et des autres résultant de
l’attachement, l’appel ou le comportement locomoteur, par l’intériorisation des relations précoces. [19] Pour Stern (1985), [11]
exemple, fonctionnent sur un mode rectifié quant au but. les émotions associées aux expériences d’interactions sont non
seulement intégrées aux attentes qui en émergent mais auraient
Les séquences de comportement qui constituent chaque
même un rôle dynamique dans cette intégration.
système rectifié quant au but peuvent être organisées selon
L’originalité chez l’homme des systèmes comportementaux
plusieurs niveaux de complexité : soit en chaîne stéréotypée,
hiérarchisés et des MIO auxquels ils sont reliés est de pouvoir
soit en hiérarchie de causalité, soit en hiérarchie de stratégie.
être organisés par le langage à partir de l’âge de 2 ans, ce qui
Dans un système en chaîne, lorsqu’une séquence est correc- leur confère un degré d’élaboration très grand. Il existe toutefois
tement réalisée, un mécanisme de rétrocontrôle la termine et au sein de ces organisations hiérarchiques complexes, qui sont
active la suivante. Chacune des séquences est rectifiée quant au loin du comportement instinctif, des systèmes plus simples et
but, mais pas le système dans son ensemble. plus stables au regard de l’environnement.
Dans un système organisé par hiérarchie de causalité, la mise Selon Bowlby : [4] « Dans la petite enfance de l’homme, la
en œuvre d’une séquence est déterminée par l’importance des plupart des systèmes comportementaux en ordre de marche
facteurs d’activation présents à un moment donné. La séquence sont des systèmes simples qui s’intègrent en chaînes. Au fur et
qui en réunit le plus grand nombre ou ceux ayant la plus à mesure du développement, les systèmes rectifiés quant au but
grande intensité sera activée. Dans ce mode d’organisation, c’est deviennent plus apparents, le modèle de l’environnement et le
encore chaque séquence qui est rectifiée quant au but et non le modèle de l’organisme s’élaborent et les systèmes s’organisent
système en entier. en hiérarchies de stratégies. »
Au contraire, dans les systèmes organisés en hiérarchie de
stratégie, c’est l’ensemble de la structure comportementale, au Sélection des figures d’attachement
sein de laquelle sont intégrées les différentes séquences, qui est
rectifié quant au but. Le comportement d’attachement est orienté vers une figure
Ces différentes organisations ne sont pas incompatibles entre particulière : c’est la notion de figure d’attachement. Toute
elles, et le plus souvent elles sont associées. Une progression de personne qui s’engage dans une interaction sociale animée et
l’organisation en chaîne à l’organisation en hiérarchie de durable avec le bébé dans les premiers mois de sa vie, qui
stratégie apparaît au cours du développement. répond facilement et de façon sensible à ses signaux de détresse
Pour que les systèmes organisés selon une hiérarchie de et à ses approches pour être réconforté, est susceptible de
devenir une figure d’attachement. Si c’est le plus souvent la
stratégie puissent parvenir au but assigné, il est nécessaire que
mère qui devient la première et principale figure d’attachement,
l’individu ait une connaissance à la fois du monde qui l’entoure
cela n’est pas exclusif, toute autre personne se trouvant dans ce
et de ses propres capacités. Ceci implique que la sécurité repose
type d’interaction avec l’enfant peut également le devenir.
autant sur l’exploration et l’extraction de l’information que sur
L’enfant a une tendance innée à s’attacher plus spécialement à
la possibilité de retour à la base sûre. Des modèles plus ou une figure, ce qui signifie que dans un groupe stable d’adultes,
moins complexes sont progressivement élaborés pour transmet- une figure et une seule deviendra la figure d’attachement
tre, mémoriser, et manipuler les informations qui permettent de privilégiée : c’est le concept de monotropisme. Initialement,
faire des prévisions sur la façon de réaliser des buts assignés. Bowlby a expliqué cette orientation vers une figure précise en
C’est une autre fonction de ce que Bowlby appelle les MIO. faisant l’analogie avec le phénomène de l’empreinte chez les
L’individu va donc constamment construire et remanier au oiseaux, selon le modèle proposé par Lorenz. [3] Les études chez
cours de son développement des modèles expérimentaux qui lui les primates, toutefois, suggèrent que l’attachement, au lieu
permettent de prévoir la disponibilité de la figure d’attache- d’être un phénomène en tout ou rien, soit chez les mammifères
ment, de dresser des plans pour l’obtenir, et d’explorer son le résultat d’un processus graduel associant un développement
environnement à partir de celle-ci. C’est la structure de ces génétiquement programmé à un apprentissage social. S’il

4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Attachement et développement ¶ 37-200-B-35

n’existe donc pas de « période sensible » comme dans le processus de mentalisation de Fonagy [9] s’en rapprochent, et
phénomène de l’empreinte, toutefois c’est cependant entre s’en sont d’ailleurs directement inspirées.
8 semaines et 6 mois que se situe la période la plus favorable Le sentiment de sécurité est le fruit au niveau émotionnel de
pour la création des liens d’attachement primaire. Ceci a l’obtention de la proximité ou de la disponibilité de la figure
d’importantes conséquences, en particulier pour l’adoption. d’attachement.
En lien avec la notion de système lié au contexte, la notion
Facteurs d’activation et de terminaison de motivation inhérente est également très importante. Elle
correspond au fait qu’il existe une tendance inhérente au
du système d’attachement système à poursuivre son action à partir du moment où il est
Il existe différents modes d’activation et de terminaison du activé. Cela signifie par exemple que les enfants s’attacheront à
système d’attachement. Il ne s’agit pas, comme dans la théorie ceux qui s’occupent d’eux, qu’ils remplissent ou non leurs
freudienne, d’un modèle pulsionnel, mais d’un modèle contex- fonctions de façon adéquate.
tuel, et la théorie de la motivation sous-jacente au comporte-
ment est donc très différente. Le système d’attachement Relations avec les autres systèmes
n’appartient pas à l’enfant en propre, il est activé et désactivé comportementaux au cours
par des contextes spécifiques. Dans la conception de Bowlby :
« La terminaison n’est pas due à l’épuisement de quelque
du développement
mécanisme d’horlogerie ou de quelque énergie psychique, mais La théorie de l’attachement suggère qu’il existe chez chaque
à un signal spécifique ; un flot de voitures s’arrête parce qu’il y individu un certain nombre de systèmes comportementaux
a un feu rouge, pas parce que les véhicules sont à court caractéristiques d’une espèce. Chaque système utilise un
d’essence ». [4] ensemble de comportements fonctionnellement équivalents, et
Parmi les facteurs spécifiques d’activation du comportement chaque comportement peut être intégré dans plusieurs systèmes.
d’attachement chez un enfant de 2 ans on distingue : Les travaux des chercheurs sur l’attachement ont essentielle-
• des facteurs d’environnement : la distance d’avec la mère, le ment porté sur les systèmes comportementaux d’exploration, de
temps écoulé en son absence et l’apparition d’événements peur/vigilance et de sociabilité, tous systèmes qui sont intime-
alarmants ; ment liés avec le système d’attachement.
• des facteurs liés à l’état de l’enfant : fatigue, faim, maladie, La fonction biologique du système d’attachement et du
douleur, froid. système de peur est la protection contre une large gamme de
La distance d’avec la mère ne signifie pas seulement la dangers. La fonction biologique des systèmes d’exploration et de
distance physique. La façon dont elle se comporte en présence sociabilité est de permettre l’apprentissage des capacités néces-
de l’enfant peut déclencher le comportement d’attachement en saires pour assurer sa survie par soi-même, que ce soit en termes
dehors de tout éloignement. Si la mère repousse son enfant, ou de capacités individuelles ou d’intégration harmonieuse dans le
si l’enfant sent que sa mère va partir, ou qu’elle a une attitude groupe social.
de retrait, ou encore s’il la voit s’occuper d’un autre enfant, il Ces quatre systèmes entretiennent des relations étroites :
aura tendance à s’agripper à elle. chacun possède ses contextes spécifiques d’activation, il existe
À partir du troisième anniversaire, le comportement d’atta- cependant des équilibres dynamiques entre leurs fonctionne-
chement s’active de façon moins fréquente et avec une plus ments, et ces équilibres évoluent au cours du développement.
faible intensité, du moins chez l’enfant sécure. Ce changement Nous nous limiterons à aborder les plus importants en termes
est lié à l’expérience, qui rend familières beaucoup de situations de développement : l’équilibre attachement/exploration d’une
qui provoquent initialement l’alarme. Une des caractéristiques part, l’équilibre attachement/peur d’autre part.
du développement du système d’attachement est donc la
restriction de la gamme des stimuli susceptibles de l’activer. Attachement et exploration
Les conditions de terminaison varient en fonction de l’inten- Les liens entre le système d’attachement et le système
sité de l’activation. Ainsi seul le contact physique avec la mère d’exploration sont particulièrement étroits. Pour Bowlby, le
sera à même de mettre fin à une activation intense, tandis que système d’exploration procure un avantage en termes de survie
lorsqu’elle est moins forte, entendre ou voir la mère peut suffire. car il permet l’acquisition d’informations sur la façon dont
Les conditions de terminaison évoluent également avec l’âge : la « marche le monde ».
gamme des stimuli mettant fin aux comportements d’attache- La fonction du comportement exploratoire est d’extraire
ment s’élargit progressivement, en particulier à des conditions l’information de l’environnement. Les systèmes comportemen-
symboliques telles que des photographies, des lettres, des taux qui le constituent sont activés par la nouveauté et terminés
conversations téléphoniques. Un très jeune bébé en détresse ne par des stimuli liés avec la familiarité ; l’originalité de ce
sera calmé que par le bercement dans les bras et la voix ; un système de comportement est de transformer le nouveau en
enfant de plus de 3 ans peut l’être par un coup de téléphone de familier, et donc les stimuli d’activation en stimuli de terminai-
sa mère. son. Il faut remarquer que ce sont presque les mêmes stimuli
En lien avec ces conditions de terminaison, on parle de « but qui suscitent le comportement d’exploration dans certains cas et
assigné » (ou set-goal) du comportement d’attachement. Ce but qui dans d’autres cas déclenchent l’alarme, et le comportement
est donc le maintien de la proximité, mais en tenant compte du de retour à la « base sûre ».
fait que la notion de proximité s’élargit avec le développement Selon Ainsworth, [1] l’équilibre dynamique entre ces deux
cognitif. Il s’agit de proximité physique dans les premières systèmes comportementaux est encore plus déterminant, en
années, alors que chez l’enfant âgé de plus de 3 ans, chez termes de survie, que chacun d’entre eux pris isolément. Le
l’adolescent puis l’adulte, c’est la disponibilité de la figure concept de « base sûre » initialement formulé par Ainsworth
d’attachement qui devient le « but assigné » du système. Cette rend compte de cet équilibre. L’enfant utilise sa figure d’atta-
notion de disponibilité correspond au fait que le sujet : chement comme « base sûre » à partir de laquelle il peut se
• a confiance dans le fait que les lignes de communications lancer dans l’exploration de son environnement. La plupart des
avec la figure d’attachement sont et resteront ouvertes ; enfants répondent de manière souple à des situations spécifi-
• a confiance dans le fait que l’accessibilité physique est ques, après avoir évalué les caractéristiques de l’environnement
possible ; et la disponibilité de la figure d’attachement. Quand le système
• a confiance dans le fait que la figure répondra si elle est d’attachement est activé (que ce soit parce que l’enfant est
appelée à l’aide. C’est la notion de « responsiveness », intradui- séparé de sa figure d’attachement, fatigué, dans un environne-
sible autrement que par une périphrase : capacité à répondre. ment inconnu ou dans lequel se trouvent des étrangers) le jeu
Elle correspond à l’accessibilité psychologique. C’est une et l’exploration diminuent. Réciproquement, quand le système
notion plus dynamique que celle de sensibilité puisqu’elle d’attachement n’est pas activé (quand il n’est pas malade, qu’il
implique une réciprocité, et une activité de la figure d’atta- est reposé, dans un environnement connu, pas trop loin de sa
chement. Les notions telles que l’accordage de Stern [11] ou le figure d’attachement), l’exploration est augmentée. Ainsi

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 5
37-200-B-35 ¶ Attachement et développement

l’attachement, bien loin de restreindre l’exploration, la stimule. que lorsque se produit, devant nous, quelque chose qui nous
Bowlby considérait que, grâce au développement cognitif et épouvante et nous incite à la retraite. De la même façon, le
émotionnel de l’enfant, c’est la confiance de l’enfant dans la sentiment de peur peut être déclenché aussi bien lorsqu’un
disponibilité de la figure d’attachement plus que sa proximité individu se sent « coupé des lignes de communications avec sa
physique qui permet l’exploration, et que cela restait ensuite base », c’est-à-dire éloigné de sa figure d’attachement, que
valable tout au long de la vie. Ainsi à tout âge avoir une base lorsqu’il se produit devant lui quelque chose qui l’épouvante et
sûre c’est avoir confiance dans le fait qu’une personne précise « l’incite à la retraite ». Ainsi toute défection de la part de la
sera disponible pour offrir soutien, réconfort et protection en figure d’attachement, qu’elle soit réelle ou seulement redoutée,
cas de détresse. De très nombreux travaux depuis, dans lesquels peut provoquer une angoisse intense. Si un individu qui n’a pas
on a manipulé expérimentalement la présence physique ou confiance dans la disponibilité de sa figure d’attachement doit
psychologique de la mère, ont confirmé l’association entre la de plus affronter une autre source d’alarme, il ressentira une
disponibilité de la figure d’attachement et l’exploration. [20] frayeur des plus intenses.
Certaines stratégies d’attachement, dites évitantes ou détachées, La séparation, au cours de laquelle la mère est inaccessible,
consistent à recourir régulièrement à cette hyperactivation de peut être considérée comme un indice naturel du danger. Le
l’exploration pour désactiver l’attachement. comportement de peur qu’elle provoque pourrait donc être
considéré comme un comportement instinctif, qu’il soit le
Attachement/Peur-vigilance produit de la seule ontogenèse ou qu’il résulte de processus
Pour Bowlby, la peur du danger fait partie de l’équipement simples d’apprentissage dont l’occasion est toujours présente
comportemental de base produit par l’effet de la sélection dans l’environnement. L’intervention de phénomènes
naturelle. d’apprentissage dans la réaction à la séparation est suggérée par
Bowlby [7] oppose la peur, qui englobe à la fois ce qui est l’étude des différences individuelles. On peut supposer que le
classiquement recouvert par les termes de peur et d’angoisse, au nouveau-né, ayant ressenti un état de détresse en l’absence de
sentiment de sécurité. sa mère, associe ces deux événements, ou bien qu’ayant éprouvé
Comme il existe des indices de sécurité, il existerait des une peur plus intense devant une menace survenue en l’absence
indices naturels de danger, reconnus comme tels du fait de de sa mère, ressente par la suite cette absence en elle-même
prédispositions génétiques et non de leur dangerosité intrinsè- comme une cause de peur.
que. Notons que le critère de la « réalité du danger » n’est pas
pertinent pour distinguer l’angoisse de la peur. Les principaux
indices naturels de danger sont l’étrangeté, un changement ■ Ontogenèse
brusque de stimulation, une approche brusque, le fait d’être
seul. Des peurs telles que la peur des animaux ou la peur du Le comportement d’attachement se développe progressive-
noir résulteraient de la présence simultanée de plusieurs de ces ment, et ce développement se caractérise par :
indices naturels. • la restriction de la gamme des stimuli qui déclenchent le
À ces indices naturels, parfois modifiés par l’apprentissage, comportement d’attachement ;
s’ajoutent rapidement au cours du développement des indices • la mise en place de systèmes de plus en plus complexes
culturels que l’enfant découvre à partir de l’observation du d’organisation ;
comportement des adultes, l’enfant imitant leur comportement • l’intégration de systèmes non fonctionnels au début dans des
de peur sans toujours comprendre la nature du danger évité. ensembles fonctionnels.
Au cours de son développement, l’enfant reconnaît d’abord Bien que ces différentes lignes de l’ontogenèse soient conti-
les indices naturels, puis il intègre les indices culturels, enfin il nues, Bowlby [4] décrit schématiquement quatre phases de
parvient à une évaluation individuelle de la réalité du danger développement pendant l’enfance, dont les trois premières ont
dans différentes situations. Cette évolution suit celle des lieu au cours de la première année de la vie et la quatrième
capacités cognitives, permet une estimation de plus en plus commence autour du troisième anniversaire. L’adolescence est
réaliste du danger, mais n’entraîne pas la disparition de l’effica- ensuite l’occasion de remaniements importants des liens
cité des indices « indirects », naturels ou culturels, dans le d’attachement, qui se stabilisent à l’âge adulte.
déclenchement du comportement de peur.
Face au danger, le repli, la fuite ou l’évitement permettent Première phase : orientation et signaux
d’augmenter la distance séparant le sujet de l’objet menaçant. sans discrimination de figure
Le comportement d’attachement réduit, lui, la distance avec
l’objet protecteur, la figure d’attachement représentant un Elle va de la naissance à 8-12 semaines.
« havre de sécurité ». Dès la naissance, l’enfant s’oriente et réagit préférentiellement
Ainsi comportement de repli et comportement d’attachement aux stimuli provenant des êtres humains. Réciproquement, les
constituent deux composantes essentielles et distinctes du signaux de l’enfant suscitent l’intérêt et les soins des personnes
comportement indiquant la peur, avec la même fonction de autour de lui, et qui lui procurent proximité, contact physique,
protection et des stimuli semblables. Les états émotionnels en chaleur et aliments. Le comportement d’attachement de l’enfant
rapport avec l’activation de ces deux comportements, bien que ne peut donc être compris que dans le contexte des réponses de
similaires, sont eux aussi distincts. Le terme d’ « alarme » est ceux qui s’occupent de lui. Pour paraphraser Winnicott : le
proposé par Bowlby pour décrire le sentiment qui accompagne comportement d’attachement d’un enfant tout seul, ça n’existe
la fuite, celui d’ « angoisse » pour décrire le sentiment qui pas.
accompagne la recherche infructueuse de la figure d’attache- La capacité du bébé à discriminer quelqu’un en particulier est
ment. Le sentiment de peur comporterait donc à la fois alarme très limitée ; il n’est pas capable de distinguer le comportement
et angoisse dans des proportions qui varient en fonction de d’une personne de celui d’une autre, et se conduit de la même
l’intensité de l’activation de l’un ou l’autre des comportements manière envers deux personnes qui interagissent de la même
par la situation de danger. manière avec lui. Dès la naissance, les systèmes sensoriels sont
Bowlby [7] propose une analogie pour illustrer la relation opérants, particulièrement l’audition, et leur fonctionnement va
entre alarme et angoisse dans le sentiment de peur, en utilisant continuellement s’améliorer. Ainsi des phénomènes partiels
la situation d’une armée en campagne. « Le salut d’une armée d’orientation à la voix humaine apparaissent-ils très précoce-
ne dépend pas uniquement de ses moyens de défense contre ment. La vue va rapidement jouer un rôle majeur dans le
une attaque directe mais aussi de son libre accès à sa base comportement d’attachement. Dès la naissance, le nouveau-né
(l’intendance). Tout commandement militaire qui négligerait est capable d’orientation visuelle et de poursuite oculaire ; à
d’accorder autant d’importance à la liaison avec sa base qu’à ses 4 semaines, la plupart des enfants montrent une préférence
lignes de front ne tarderait pas à encourir une défaite. » La thèse pour les visages humains par rapport à d’autres objets. À 4 mois,
avancée ici est qu’il n’est pas moins naturel de se sentir effrayé la vision du bébé est proche de celle d’un adulte de près et de
lorsque les lignes de communication avec la base sont coupées loin.

6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Attachement et développement ¶ 37-200-B-35

Pendant cette première phase, chaque système sensoriel a ses rechercher sa mère, et quatre comportements qui jouent un rôle
propres facteurs d’activation et de terminaison, et il n’y a pas fondamental dans le système d’attachement vont apparaître à
d’interconnexions entre les différents systèmes. cette période :
Le comportement du nouveau-né vis-à-vis d’une personne • l’approche différentielle spécifique de la mère lors de retrou-
familière se caractérise par : l’orientation vers cette personne, la vailles ou de situations de détresse (28 semaines) ;
suivre des yeux, essayer de l’atteindre ou de l’attraper, sourire, • la poursuite spécifique différentielle de la mère lorsqu’elle
babiller. Souvent, le bébé cesse de pleurer lorsqu’il entend une quitte la pièce où se trouve l’enfant (24 semaines), par ces
voix, ou aperçoit un visage. Au cours de cette phase comme de deux types de comportements l’enfant maintient la proximité
la suivante, c’est principalement l’entourage qui assure la avec la figure d’attachement ;
proximité. • l’utilisation de la mère comme « base sûre » pour l’explora-
Les MIO n’existent pas encore à proprement parler au cours tion (28 semaines) ;
de cette phase, ou alors sous une forme rudimentaire. Ils ne • l’utilisation de la mère comme havre de sécurité : l’enfant
sont pas distincts des comportements réels et se limitent à des retourne vers sa mère quand il est alarmé pour rechercher
« encore » ou des « stop » internes, en lien avec l’activation ou réconfort et soutien (34 semaines).
la terminaison des comportements. [19] Certains de ces comportements locomoteurs, de même que
les comportements d’appel, s’organisent sur un mode corrigé
quant au but, ce qui n’était pas le cas jusqu’alors. L’enfant peut
Deuxième phase : orientation et signaux manipuler mentalement des représentations et choisir dans son
vers une figure discriminée répertoire comportemental les actions qui lui permettront
d’obtenir ce qu’il souhaite. Toutefois, ces systèmes corrigés
Elle va de 8 semaines à 6 mois environ, et se distingue quant au but sont encore organisés simplement et utilisent une
progressivement de la phase précédente. Dans cette seconde représentation primitive de la figure maternelle, conçue comme
phase, les comportements élémentaires d’attachement com-
un objet indépendant qui persiste dans l’espace et dans le temps
mencent à s’organiser entre eux, dans des systèmes simples, en
(cette permanence de la personne précède la permanence de
chaîne. Deuxième changement, les capacités de discrimination
l’objet au sens de Piaget), mais dont les buts assignés restent
de l’enfant s’affinent et il développe une préférence pour une
inconnus. En effet, si les MIO sont maintenant capables de
figure particulière, le plus souvent la figure maternelle, vers
différencier nettement des représentations de la figure d’atta-
laquelle est dirigé le comportement d’attachement. Les réponses
chement et du soi, ils ne portent que sur des comportements.
différentielles à la voix maternelle sont de plus en plus nettes ;
L’enfant ne peut encore concevoir que l’autre, au-delà de son
la discrimination visuelle des visages commence vers la 10e
comportement, ait des perceptions et des objectifs qui sont
semaine et dès 14 semaines, il est clair que l’enfant préfère
différents des siens.
regarder celui de sa mère. Ces réponses différentielles à une
C’est au début de cette phase, lorsque l’enfant discrimine
figure particulière sont tout à fait évidentes dans un grand
bien la figure d’attachement, qu’apparaissent, dans le dévelop-
nombre de situations, à partir de la 16e semaine. L’orientation
pement normal, l’angoisse de séparation d’abord, puis la peur
préférentielle du comportement est donc un aspect essentiel de
de l’étranger ensuite. Pour Bowlby, il s’agit là de deux phéno-
ce qui définit cette deuxième phase, rendue possible par
mènes distincts, bien que reliés, mais qui participent tous les
l’amélioration des capacités de discrimination et probablement
deux à la consolidation du lien spécifique à une figure donnée.
déterminée par la répétition des interactions avec une même
Bowlby critique la position de Spitz [21] qui donne comme
personne, on l’a vu, il n’existe pas chez l’homme de processus
strictement en rapport avec l’empreinte. Il y a donc une premier indice de la relation d’objet l’apparition de l’angoisse de
restriction progressive des signaux d’activation et de terminai- l’étranger, dite du 8e mois, en soulignant que la peur de la
son du comportement d’attachement vers ceux qui sont les plus séparation la précède et qu’elle est plus précoce que Spitz ne
fréquents, familiers dans le cadre des interactions avec les l’indique. [4]
parents. C’est donc au cours de cette période que, pour la plupart des
Troisième caractéristique : l’enfant prend de plus en plus auteurs, le lien d’attachement se noue véritablement ; Bowlby a
souvent l’initiative du comportement d’attachement et des parlé de période sensible. Il considérait que la capacité à
interactions sociales au sens large. s’attacher rapidement restait intacte jusqu’à la fin de la première
Dès cette phase, dans le premier quart de la première année, année, bien que des travaux plus récents indiquent qu’elle se
peuvent commencer à apparaître des différences interindivi- prolongerait même au-delà. [22]
duelles dans les stratégies comportementales. Du fait de ses
capacités à différencier les figures de son entourage, l’enfant sait
qui s’occupe de lui. Cependant, il ne peut encore construire des Quatrième phase : formation
représentations globales de ses figures d’attachement comme
disposant d’une existence séparée de ses expériences à lui. La
d’un partenariat corrigé quant au but
structure de ces MIO est encore rudimentaire, analogue à la Elle commence au plus tôt au début de la troisième année.
structure en chaîne de son comportement. Il n’a pas encore la L’enfant apprend à élaborer des stratégies qui tiennent
capacité d’expérimentation ou de manipulation interne des compte des buts assignés par sa mère, et ces buts sont nom-
images, des buts ou des intentions, pour faire des plans afin breux et contradictoires. L’enfant tente de les influencer. Le
d’atteindre des objectifs. développement de ses capacités cognitives lui permet d’acquérir
une compréhension des intentions de l’autre, ce qu’après
Bowlby, on a appelé la théorie de l’esprit (theory of mind). Une
Troisième phase : maintien de la proximité interaction complexe se développe alors, dans laquelle les deux
avec une figure discriminée au moyen partenaires ont une compréhension intuitive des sentiments et
des motivations de l’autre, ce que Bowlby appelle un partena-
de la locomotion aussi bien que des signaux riat. La capacité de l’enfant à intégrer les objectifs et les désirs
Elle commence vers 6 mois (entre 6 et 9 mois) et se prolonge de ses partenaires et à les modifier par son propre comporte-
jusqu’au début de la troisième année. ment en fonction de ses besoins va s’affiner progressivement,
Tandis que la discrimination est de plus en plus marquée, mais dès l’âge de 3-4 ans, elle va jouer un rôle clé dans la
c’est surtout l’élargissement et la sophistication du répertoire de capacité à négocier les conflits.
réponses qui caractérise cette période. L’enfant a un rôle plus C’est au cours de cette phase que le comportement d’attache-
actif dans le maintien de la proximité. Le changement le plus ment de l’enfant devient prépondérant dans le maintien de la
important est l’acquisition de la motricité qui lui permet d’avoir proximité avec la mère.
un contrôle beaucoup plus important de la proximité de la Les modèles de représentation de soi et de l’environnement
figure d’attachement. Il commence à s’approcher, à suivre ou à jouent un rôle de plus en plus important, et l’enfant, pour se

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 7
37-200-B-35 ¶ Attachement et développement

sentir sécurisé, n’a plus besoin de la présence physique de sa Par exemple, l’activité professionnelle et les différents
mère. De plus, des figures d’attachement secondaires prennent investissements sociaux à l’âge adulte sont plus riches grâce à la
le relais et permettent d’affronter des milieux étrangers. balance entre le système d’attachement proprement dit et le
système exploratoire comme aux autres âges de la vie.

Adolescence
Les modalités des liens d’attachement construits pendant la ■ Conclusion
petite enfance sont stables en dehors de la survenue d’événe-
ments particuliers susceptibles de les remanier. Avant le passage La théorie de l’attachement considère que l’enfant et sa mère
à l’âge adulte, l’adolescence est toutefois une occasion de sont psychologiquement distincts dès la naissance. Elle met
remaniements importants. l’accent sur la façon dont le monde interne se construit en
C’est une période de profondes transformations physiques et interaction avec l’environnement. La relation d’attachement se
psychologiques au cours de laquelle ont lieu : construit progressivement : le schème d’attachement, généti-
• une mise à distance des figures d’attachement primaires ; quement programmé chez les partenaires, parents et enfant, est
• la création de nouveaux liens d’attachement ; modelé par l’environnement social. Il est donc beaucoup plus
• l’émergence des systèmes comportementaux de reproduction complexe et moins immédiat que le comportement d’empreinte
et de caregiving, mais aussi la sexualisation des liens. des éthologues. Le petit se tourne de manière préférentielle vers
Ainsworth suggère que les changements cognitifs sont des figures discriminées pour chercher des apports (nurturance),
également très importants du point de vue de l’attachement à du confort, du soutien et de la protection, en même temps
cette période, permettant l’apparition d’un fonctionnement plus qu’apparaissent l’angoisse vis-à-vis de l’étranger et la protesta-
mature. C’est le stade piagétien dit des opérations formelles. La tion en cas de séparation, deux indices de l’existence d’un
pensée se libère du concret, l’adolescent devient capable de attachement préférentiel.
raisonner de façon formellement correcte sur des hypothèses, Quelle que soit l’étape du développement, les relations
sans soutien du concret. Paradoxalement, l’adolescence n’est pas d’attachement peuvent être définies par quatre caractéristiques
une période très favorable à l’autoréflexion, probablement du qui les distinguent des autres relations affectives : recherche de
fait de la sexualisation des liens et du fonctionnement intellec- proximité vis-à-vis d’une figure préférentielle, utilisation de la
tuel. [23] Ce mode de pensée permet cependant une échappa- figure d’attachement comme base de sécurité (c’est-à-dire
toire vers la théorisation, l’intellectualisation, et le maintien de exploration plus libre en présence de la figure d’attachement),
l’estime de soi et du sentiment de prise sur la réalité par le comportement de refuge (c’est-à-dire retour vers la figure
fonctionnement intellectuel. Cette période est donc l’occasion d’attachement lorsque le sujet fait face à une menace perçue) et
de remaniements importants des MIO, et de leur intégration en enfin réactions de protestation marquées lors de la séparation
un ensemble unifié et cohérent. involontaire.
Tout au long du développement, la sécurité de l’attachement
dépend de trois facteurs :
Attachement chez l’adulte • la survenue de ruptures ou de menaces de rupture actuelles
dans les relations d’attachement, que ce soit à la suite de
À partir de la fin de l’adolescence, le système d’attachement conflits chroniques, d’une séparation prolongée, d’un divorce
devient un système symétrique, équilibré, entre individus ayant ou d’un deuil ;
atteint le même stade adulte de développement psychologique. • la nature de la communication affective dans la relation
Les liens d’attachement s’établissent dans la réciprocité. Chaque d’attachement ;
partenaire est, en effet, à la fois donneur et receveur de soutien, • les stratégies d’attachement, autrement dit les MIO que le
d’attention, de sécurité, devenant pour l’autre une figure sujet a développés au cours de son enfance pour s’adapter à
d’attachement et utilisant son partenaire comme une figure l’attitude de ses parents.
d’attachement pour lui-même. La théorie de l’attachement a ainsi profondément bouleversé
Au sein de ces relations adultes, des différences importantes la manière d’envisager le développement précoce, de façon
existent entre les relations amicales et affiliatives, qui représen- compatible avec les données des sciences cognitives et des
tent des figures d’attachement auxiliaires, et le partenaire neurosciences. Elle s’est aussi révélée remarquablement féconde
amoureux, qui représente, après un certain temps de relation sur le plan scientifique et clinique. [24-26] La sécurité de l’atta-
qui semble se situer après une durée de 2 ou 3 ans, la figure chement semble bien prédictive d’un certain nombre d’aspects
d’attachement principale. positifs du développement, en particulier sur le plan interper-
Les relations amoureuses, et surtout la relation de couple, de sonnel, mais cette capacité de prédiction doit encore être
même que le comportement de soins aux jeunes enfants, vont confirmée et précisée.
être imprégnés par les MOI construits pendant l’enfance.
Les fonctions des liens d’attachement à l’âge adulte ne
peuvent pas être identiques à celles des enfants ni des adoles-
cents puisque les sujets adultes ont acquis une autonomie leur
■ Références
permettant de subvenir par eux-mêmes à leur survie. [1] Ainsworth MD, Bell SM. Attachment, exploration, and separation:
Leur importance se situe à un niveau qui, pour les théoriciens illustrated by the behaviour of one-year-olds in a strange situation.
de l’attachement à l’âge adulte, pourrait être lié à la survie de Child Dev 1970;41:49-67.
l’espèce, à la transmission des gènes, en particulier dans l’apport [2] Ainsworth M, Blehar M, Waters E. Patterns of attachment. A
à la qualité de l’ « élevage » des bébés. En effet, la dépendance psychological study of the strange situation. Hillsdale: Erlbaum; 1978.
des bébés à la naissance les rend dépendants, pour leur survie [3] Lorenz KZ. Instinctive behaviour. New York: International
et la qualité de leur développement ultérieur, de la qualité des Universities Press; 1957.
soins parentaux. [4] Bolwby J. Attachement et perte. Vol 1. L’attachement. Paris: PUF;
1978.
Le lien d’attachement créé entre les deux partenaires sexuels
[5] Harlow HF. The nature of love. Am Psychol 1958;13:673-85.
contribuerait à maintenir le plus longtemps possible ensemble
[6] Hinde RA. Biological basis of human social behaviour. New York:
le couple parental et ainsi de mieux assurer cette fonction des McGraw-Hill; 1974.
soins parentaux en assumant conjointement l’investissement [7] Bolwby J. Attachement et perte. Vol 2. La séparation : angoisse et
nécessaire aux soins précoces et ensuite à l’ensemble de l’édu- colère. Paris: PUF; 1978.
cation jusqu’à la fin de l’adolescence. [8] Bolwby J. Attachement et perte. Vol 3. La perte : tristesse et dépression.
La continuité des liens d’attachements, en offrant un support Paris: PUF; 1984.
affectivoémotionnel, permet le maintien d’une base de sécurité [9] Fonagy P, Steele H, Moran G. The capacity for understanding mental
que chaque partenaire donne à l’autre, et des activités d’explo- states: the reflective self in parent and child and its significance for
ration plus développées. security of attachment. Infant Ment Health J 1991;13:200-17.

8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Attachement et développement ¶ 37-200-B-35

[10] Trevarthen C. Intrinsic motives for companionship in understanding: [19] Bretherton I, Munholland KA. Internal working models in attachment
their origin, development and significance for infant mental health. relationships. In: Cassidy J, Shaver PR, editors. Handbook of
Infant Ment Health J 2001;22:95-131. attachment. Theory, research and clinical applications. New York: The
[11] Stern D. Le monde interpersonnel du nourrisson. Paris: PUF; 1989. Guilford Press; 1999. p. 89-111.
[12] Hoffer MA. Hidden regulators: implications for a new understanding of [20] Grossmann KE, Grossmann K, Zimmermann P. A wider view of
attachment, separation and loss. In: Goldberg S, Muir R, Kerr J, editors. attachment and exploration. In: Cassidy J, Shaver PR, editors.
Attachment theory: social, developmental and clinical perspectives.
Handbook of attachment. Theory, research and clinical applications.
Hillsdale: The Analytic Press; 1995. p. 203-32.
New York: The Guilford Press; 1999. p. 760-86.
[13] Guedeney A. Psychosomatique et développement. In: Psychanalyse et
sciences du vivant, editor. Paris: Eshel éditions et MIRE; 1994. [21] Spitz RA. The first year of life. New York: International Universities
p. 225-57. Press; 1999 (1965).
[14] Guedeney A, Grasso F. Attachement et psychosomatique de l’enfant. [22] Marvin RS, Britner PA. Normative development. The ontogeny of
Perspect Psychiatr 2003;4:55-64. attachment. In: Cassidy J, Shaver PR, editors. Handbook of attachment.
[15] Freud S. Introduction à la psychanalyse. Paris: Payot; 1973 (1916). Theory, research and clinical applications. New York: The Guilford
[16] Thompson RA. Early attachment and later development. In: Cassidy J, Press; 1999. p. 44-67.
Shaver PR, editors. Handbook of attachment. Theory, research and [23] Kestemberg E. L’adolescence à vif. Paris: PUF; 1999.
clinical applications. New York: The Guilford Press; 1999. p. 265-86.
[24] Guedeney N, Guedeney A. L’attachement : concepts et applications.
[17] Sroufe LA. Emotional development. Cambridge: Cambridge
University Press; 1996. Paris: Masson; 2002.
[18] Belsky J, Cassidy J. Attachment: theory and evidence. In: Rutter M, [25] Miljkovitch R. L’attachement au cours de la vie. Paris: PUF; 2001.
Day D, editors. Developement through life. Blackwell Scientific; 1994. [26] Pierrehumbert B. Le premier lien, la théorie de l’attachement. Paris:
p. 373-402. Odile Jacob; 2003.

F. Atger, Pédopsychiatre, praticien hospitalier.


Service du Professeur Jeammet, Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 750014 Paris, France.
A. Guedeney, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (antoine.guedeney@bch.ap-hop-paris.fr).
Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, Hôpital Bichat-Claude Bernard, 124, boulevard Ney, 75018 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Atger F., Guedeney A. Attachement et développement. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-B-35, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 9
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-200-B-10
37-200-B-10

Classifications en psychiatrie de l’enfant


C Bursztejn
B Golse
R Misès
Résumé. – Depuis les années 1980, les différents systèmes de classification psychiatrique ont connu de
nombreux remaniements qui ont affecté la terminologie et, plus encore, la manière de concevoir et de
regrouper les entités qui constituent le champ de la psychiatrie. La psychiatrie de l’enfant, elle-même en
pleine évolution, n’a pas été épargnée par ces multiples changements terminologiques et conceptuels.
Cet article se propose de comparer la présentation de la psychatrie de l’enfant dans : la CIM-10, le DSM-IV et
la CFTMEA.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : classifications psychiatriques, nosographie, CIM 10, DSM-IV, CFTMEA, psychopathologie de


l’enfant.

Introduction d’un diagnostic contribue à fixer des processus pathologiques


encore peu structurés. Les inconvénients potentiels, ou même les
La question des classifications est aussi ancienne que la psychiatrie dangers de « l’étiquetage », existent bien réellement. On cite
elle-même. Comme dans d’autres domaines, la démarche de souvent, à ce sujet, les études sur l’effet « Pygmalion », biais positif
connaissance des premiers aliénistes a en effet débuté par un ou négatif du jugement sur le comportement ou les performances
regroupement et un classement des individus placés sous leur d’un sujet quel que soit son âge, lorsque l’examinateur possède
responsabilité. Par la suite, c’est souvent à travers de nouvelles une information préalable sur lui [1, 17]. Ce risque est accru par la
propositions nosographiques que différents auteurs ont cherché à situation clinique en psychiatrie de l’enfant : même s’il présente
traduire leurs conceptions de la pathologie mentale. Parallèlement, des symptômes témoignant d’une évidente souffrance, l’enfant est
dès la fin du XIXe siècle s’est manifesté le souci de disposer d’une rarement lui-même porteur d’une plainte ou d’une demande. En
classification unifiée [11]. C’est de ce double mouvement que résulte fait, c’est en grande partie à travers le discours de l’entourage que
la complexité de la situation actuelle. Nous allons l’envisager, en le praticien va former son jugement clinique et c’est toujours à un
ayant en vue les problèmes spécifiques que pose la nosographie en groupe familial qu’il est confronté. Les exemples abondent de
psychiatrie de l’enfant. situations dans lesquelles l’attribution d’une étiquette plus ou
Parler de classification, implique une réflexion épistémologique sur moins sophistiquée à un comportement a pu empêcher tout accès
le statut des signes (sémiologie) et de leurs groupements (syndrome, à une compréhension de sa signification psychologique, par
maladie) dans le champ de la psychiatrie. Il faut rappeler aussi l’entourage.
qu’aucune classification et même aucune sémiologie ne saurait être Les critiques à l’égard des classifications doivent donc être
indemne de préconceptions théoriques et idéologiques. Certains sérieusement prises en considération et être rappelées pour mettre
auteurs adoptent, sans arrière-pensée, un modèle médical et
en garde contre les possibles mésusages qu’on peut en faire.
défendent une approche supposée objective, reposant sur
Cependant, une forme ou une autre de classification apparaît
l’observation du comportement ; ceux pour qui, au contraire, la
incontournable dès lors que l’on cherche à regrouper son expérience
clinique inclut la prise en compte de l’inconscient et de ses effets,
insistent sur les dimensions subjectives et intersubjectives de toute clinique et théoriser sa propre pratique, et plus encore, si l’on a
clinique. l’intention de communiquer avec d’autres collègues. De plus, la
psychiatrie de l’enfant, autant que la psychiatrie de l’adulte, a besoin
En deçà même de cette réflexion, développée dans d’autres articles
de développer sa recherche et, pour cela, des regroupements et des
de cet ouvrage [9, 16], il faut s’arrêter un instant sur la question
définitions précises des cas sont indispensables.
préalable de l’intérêt, mais aussi des éventuels effets négatifs d’une
classification psychiatrique chez l’enfant. L’utilité d’une approche
nosographique est, en effet, mise en doute par nombre de
psychiatres d’enfants qui y voient même le risque que l’attribution Classifications et leur évolution

Il existe plusieurs systèmes de classifications psychiatriques qui ont,


jusqu’à une époque récente, connu des évolutions parallèles et
Claude Bursztejn : Professeur, service psychothérapique pour enfants et adolescents, unité de soins de
l’Elsau, 15, rue Cranach, 67200 Strasbourg, France.
indépendantes. Cependant, on note depuis quelques années des
Bernard Golse : Professeur, unité de psychiatrie de l’enfant, hôpital Necker-Enfants malades, 149-161, rue influences réciproques entre la classification américaine et celle de
de Sèvres, 75015 Paris, France.
Roger Misès : Professeur de psychiatrie de l’enfance et de l’adolescent. Université Paris-Sud (UFR Kremlin-
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui tendent à se
Bicêtre), Fondation vallée, 7, rue Benserade, 94257 Gentilly cedex, France. rapprocher.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bursztejn C, Golse B et Misès R. Classifications en psychiatrie de l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-B-10, 2003, 9 p.

150 573 EMC [295]


37-200-B-10 Classifications en psychiatrie de l’enfant Psychiatrie/Pédopsychiatrie

DSM-III ET IV
Tableau I. – DSM-IV. Troubles diagnostiqués habituellement au cours
Jusqu’à sa troisième édition, le Manuel Diagnostique et Statistique de l’enfance ou de l’adolescence.
des Troubles Mentaux édité par l’Association psychiatrique
américaine n’était qu’un simple glossaire, peu diffusé en dehors des Retard mental
États-Unis. Le DSM [ 2 ] -III a fait rupture par rapport aux - Léger
classifications antérieures en introduisant deux changements - Moyen
fondamentaux : - Grave
- Profond
– d’une part, chaque entité pathologique décrite a été définie par
un ensemble de critères exprimés en termes de comportement, dans Troubles des acquisitions scolaires
l’intention d’améliorer la fidélité interjuges ; - Trouble de la lecture
– d’autre part, la terminologie a été modifiée dans plusieurs - Trouble des mathématiques
- Trouble de l’écriture
domaines. Le changement le plus connu est l’élimination des notions
de névrose, de psychose et de troubles réactionnels qui constituaient, Troubles moteurs
jusque-là, les axes de référence de la psychopathologie.
- Trouble du développement de la coordination
Ces changements terminologiques ont concerné le champ de la
pédopsychiatrie : des termes nouveaux ont été introduits : « troubles Troubles de la communication
globaux du développement » (pervasive developmental disorders, - Trouble expressif du langage
mieux traduit ultérieurement par troubles envahissants du - Trouble du langage mixte réceptif-expressif
développement) désignant les psychoses spécifiques de l’enfance ; - Trouble phonologique
« trouble déficitaire de l’attention », correspondant à l’instabilité - Bégaiement
psychomotrice des auteurs français ; « angoisse de séparation », Troubles envahissants du développement
jusque-là concept psychopathologique, repris en tant que syndrome.
- Trouble autistique
Après une édition réussie (DSM-III R 1987) une quatrième édition - Syndrome de Rett
plus profondément modifiée a été publiée en 1994. - Trouble désintégratif de l’enfance
- Syndrome d’Asperger
¶ Psychopathologie de l’enfant dans le DSM-IV [4, 18]
Déficit de l’attention et comportement perturbateur
Le DSM-III et IV consacre à l’enfant un chapitre « troubles, - Trouble du déficit de l’attention et hyperactivité :
habituellement diagnostiqués au cours de l’enfance et de - type combiné ;
l’adolescence » ; celui-ci comporte dix sections (tableau I). Par - type inattentif ;
rapport au DSM-III, les différences sont nombreuses. Les troubles - type hyperactif-impulsif.
- Trouble de la conduite :
de l’identité sexuelle qui figuraient dans les chapitres consacrés à
- trouble opposition-provocation
l’enfant du DSM-III sont désormais regroupés avec l’ensemble des
troubles sexuels de l’adulte. La plupart des autres changements vont Troubles de l’alimentation
dans le sens d’un rapprochement avec la classification de l’OMS - Pica
CIM-10. C’est le cas notamment pour les troubles envahissants du - Trouble rumination
développement : ce chapitre reprend à quelques détails près, la - Trouble de l’alimentation du nourrisson
CIM-10 et les critères sont formulés de façon très similaire. En
Tics
revanche, il persiste encore des différences notables dans la
description des troubles des conduites et des troubles du déficit de - Syndrome de Tourette
l’attention. - Tic moteur ou vocal chronique
- Tic transitoire
En dehors de ces catégories spécifiques, les autres chapitres du DSM
s’appliquent indépendamment de l’âge (des indications sur les Troubles de l’élimination
modifications des critères en fonction de l’âge sont données pour - Encoprésie
certains syndromes, par exemple les troubles dépressifs). - Énurésie
Le DSM-III a apporté une autre innovation : un système multiaxial
Autres troubles de l’enfance et de l’adolescence
dont le développement s’est poursuivi dans les versions suivantes.
Dans le DSM-IV les cinq axes sont formulés ainsi : - Trouble de l’anxiété de séparation

- Mutisme sélectif
– axe I :
- Trouble réactionnel de l’attachement
• troubles cliniques ;
- Trouble mouvements stéréotypés
• autres situations pouvant faire l’objet d’un examen clinique ;
– axe II : CIM-10 [7, 18]

• troubles de la personnalité ; La Classification Internationale des Maladies de l’OMS (CIM [en


• retard mental ; anglais : International Classification of Diseases] ou ICD) est
l’héritière de l’ancien projet de classification « universelle ».
– axe III : affections médicales générales ; Rappelons que, la CIM-9 (1975) avait introduit quelques nouvelles
– axe IV : problèmes psychosociaux et environnementaux ; entités pour la psychiatrie de l’enfant :
– axe V : évaluation globale du fonctionnement. – les psychoses spécifiques de l’enfance (dont l’autisme infantile) ;
L’accent est ainsi mis sur la nécessité de prendre en considération – les troubles de l’affectivité spécifiques de l’enfance ;
d’autres aspects que le diagnostic catégoriel pour évaluer la situation
d’un patient. C’est important aussi pour l’enfant, chez qui les – l’instabilité de l’enfance.
caractéristiques de l’environnement familial et social comme les Le chapitre 5 de la dixième version de la classification de l’OMS
pathologies médicales sont particulièrement importantes à (CIM-10), tout en tenant compte des classifications en usage dans
considérer. D’autres classifications ont d’ailleurs suivi cette différents pays, a été visiblement très influencée par les innovations
démarche multiaxiale. terminologiques et la conception générale du DSM-III. Cependant,

2
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Classifications en psychiatrie de l’enfant 37-200-B-10

seule la version destinée à la recherche comporte des critères


analogues à ceux du DSM. Dans la version de base, pour chaque Tableau II. – CIM-10. Chapitre V (extraits).
item sont données des descriptions cliniques accompagnées de Retard mental
directives pour le diagnostic.
F 70 Retard mental léger
F 71 Retard mental modéré
¶ Psychopathologie de l’enfant dans la CIM-10 F 72 Retard mental sévère
F 73 Retard mental profond
Il faut rappeler que la classification psychiatrique de l’OMS
correspond en fait au chapitre V « Troubles mentaux et troubles du Troubles du développement psychologique
comportement » d’une classification générale de l’ensemble des
F 80 Troubles spécifiques du dévelop- - Trouble spécifique de l’articula- F 80.0
pathologies et causes de mortalité. pement de la parole et du langage tion
Le chapitre 5 de la CIM-10 ne comporte que deux sections - Trouble du langage type F 80.1
expressif
spécifiquement dédiées à l’enfant : les « troubles du développement
- Trouble du langage type réceptif F 80.2
psychologique » et les « troubles du comportement et troubles - Aphasie acquise avec épilepsie F 80.3
émotionnels apparaissant habituellement dans l’enfance » – le retard
F 81 Troubles spécifiques des acquisi- - Trouble spécifique de la lecture F 81.0
mental étant traité dans un chapitre autonome (tableau II). tions scolaires - Trouble spécifique de l’ortho- F 81.1
Les troubles du développement psychologique incluent les troubles graphe
envahissants du développement. Pour ce dernier chapitre, la CIM-10 - Trouble spécifique de l’arithmé- F 81.2
tique
a repris la terminologie et la conception d’ensemble du DSM-III et
- Trouble mixte F 81.3
du DSM-III R. Cependant, alors que le DSM-III-R ne différenciait
que le trouble autistique et le trouble envahissant du développement F 82 Troubles spécifiques du dévelop-
pement moteur
non spécifié, la CIM-10 a introduit, à côté du trouble autistique,
plusieurs catégories qui ne figuraient dans aucune classification F 83 Troubles spécifiques mixtes du
psychiatrique jusque-là : le trouble hyperkinétique avec retard développement
mental et mouvements stéréotypés, le syndrome de Rett, ainsi que F 84 Troubles envahissants du dévelop- - Trouble autistique F 84.0
le syndrome d’Asperger. Ces deux derniers items ont été repris par pement - Trouble autistique atypique F 84.1
les DSM-IV. - Syndrome de Rett F 84.2
- Autre trouble désintégratif de F 84.3
Le chapitre « Troubles du comportement et troubles émotionnels l’enfance
apparaissant habituellement dans l’enfance », reprend, avec des - Trouble hyperkinétique avec F 84.4
regroupements différents, une grande partie des items du DSM-III retard mental et mouvements
stéréotypés
et du DSM-III R. Cependant, si on retrouve le « trouble hyperactif
- Syndrome d’Asperger F 84.5
avec déficit de l’attention », la CIM-10 introduit une catégorie
spécifique pour les « troubles hyperkinétiques associés à des troubles Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement
des conduites ». dans l’enfance

Les « troubles des conduites » sont subdivisés d’une manière F 90 Troubles hyperkinétiques - Perturbation de l’activité et de F 90.0
l’attention
différente de celle adoptée dans le DSM-IV ; en outre, la CIM-10 a
- Trouble hyperkinétique et F 90.1
introduit un groupe supplémentaire : les « troubles mixtes des trouble des conduites
conduites et des émotions » dans lesquels sont individualisés, en
F 91 Troubles des conduites - Limité au milieu familial F 91.0
particulier, les « troubles des conduites avec dépression », catégorie
- Type mal socialisé F 91.1
qui n’est pas reprise dans le DSM-IV. - Type socialisé F 91.2
On peut noter aussi qu’on ne retrouve ni les « troubles de - Trouble oppositionnel avec pro- F 91.3
l’alimentation », ni les « troubles du sommeil » dans les chapitres vocation
consacrés à l’enfance (ils sont situés dans d’autres chapitres de la F 92 Troubles mixtes des conduites et - Trouble des conduites avec F 92.0
classification). des émotions dépression
- Autres F 92.8
Enfin, la CIM-10 maintient, contrairement au DSM-IV, un chapitre
traitant les aspects particuliers des troubles anxieux au cours de F 93 Troubles émotionnels débutant - Angoisse de séparation F 93.0
spécifiquement dans l’enfance - Trouble anxieux phobique de F 93.1
l’enfance sous le terme de « troubles émotionnels apparaissant l’enfance
spécifiquement dans l’enfance ». - Anxiété sociale F 93.2
Bien que cela apparaisse moins explicite que pour les DSM-III et IV, - Rivalité fraternelle F 93.3
la CIM-10 peut faire l’objet d’une utilisation multiaxiale, dans la F 94 Troubles du fonctionnement social - Mutisme électif F 94.0
mesure où les systèmes de recueil permettent d’associer plusieurs - Trouble réactionnel de l’attache- F 94.1
codes y compris s’ils figurent dans différents chapitres. Il est ainsi ment
possible d’utiliser des codes correspondant à des pathologies - Trouble de l’attachement avec F 94.2
désinhibition
somatiques ainsi que les « codes Z » du chapitre XXI : « Facteurs
influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de F 95 Tics - Tic transitoire F 95.0
santé », parmi lesquels sont citées des situations psychosociales, - Tic moteur ou vocal chronique F 95.1
- Syndrome de Gilles de Tourette F 95.2
importantes pour la pédopsychiatrie.
F 98 Autres troubles du comportement - Énurésie non organique F 98.0
et troubles émotionnels apparais- - Encoprésie non organique F 98.1
CLASSIFICATION FRANCOPHONE DES TROUBLES sant habituellement dans l’enfance - Trouble de l’alimentation F 98.2
MENTAUX DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT - Pica F 98.3
- Mouvements stéréotypés F 98.4
Seule classification spécifique à l’enfant et à l’adolescent, la - Bégaiement F 98.5
Classification Francophone des Troubles Mentaux de l’Enfant et de - Bredouillement F 98.6
l’Adolescent (CFTMEA) – publiée en 1988 sous la direction de
R. Misès – correspond à la mise en forme d’une tradition La liste des termes proposés est assortie d’un glossaire donnant une
nosographique qui s’est élaborée au cours du développement de la brève description de chaque catégorie, ainsi que des équivalences
pédopsychiatrie dans notre pays au cours des années 1960-1970, et avec les termes de la CIM-10.
qu’on trouvait déjà représentée dans la classification développée par La CFTMEA, classification de référence pour le recueil des
le centre Alfred Binet à Paris. statistiques des secteurs de psychiatrie infantojuvénile, fait l’objet

3
37-200-B-10 Classifications en psychiatrie de l’enfant Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Tableau III. – Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA).

CFTMEA 2000 Correspondance CIM-10


• 1.00 Autisme infantile précoce - type Kanner F 84.0
• 1.01 Autres formes de l’autisme F 84.1
• 1.02 Psychose précoce déficitaire. Retard mental avec troubles autis- F 84.1 - F 84.8
tiques ou psychotiques
• 1.03 Syndrome d’Asperger F 84.5
1.0 Psychose précoces (troubles enva-
hissants du développement) • 1.04 Dysharmonies psychotiques F 84.8
• 1.05 Troubles désintégratifs de l’enfance F 84.3 - F 84.2
• 1.08 Autres psychoses précoces ou autres Troubles envahissants du F 84.8
développement
• 1.09 Psychoses précoces ou Troubles envahissants du développe- F 84.9
ment non spécifiés

• 1.10 Schizophrénie de l’enfant F 20


• 1.11 Troubles schizophréniques à l’adolescence F 20
1.1 Schizophrénies
1. Autisme et troubles 1.110 Aspects prodromiques
psychotiques 1.111 Schizophrénie avérée F20

1.2 Troubles délirants F 22

• 1.30 Trouble psychotique aigu polymorphe sans symptômes schi- F 23


zophréniques
1.3 Troubles psychotiques aigus • 1.31 Troubles psychotique aigu polymorphe avec symptômes schi- F 23
zophréniques
• 1.38 Autres

• 1.40 Psychoses dysthymiques de l’enfant F 25 - F 30 à 39


• 1.41 Troubles thymiques de l’adolescent F30 - F 31.0 à F 31.3 - F 31.6
1.4 Troubles thymiques
1.410 Épisode maniaque
1.411 Épisode dépressif

1.5 États dépressifs après épisode psychotique F 20.4

1.8 Autres troubles psychotiques

1.9 Troubles psychotiques non spécifiés

2.0 Troubles névrotiques à dominante anxieuse F 41

2.1 Troubles névrotiques à dominante hystérique F 44 - F 48.8

2.2 Troubles névrotiques à dominante phobique F 40 - F 93.1

2.3 Troubles névrotiques à dominante obsessionnelle F 42


2. Troubles névrotiques
2.4 Troubles névrotiques avec prédominance des inhibitions

2.5 Dépression névrotique F 32 - F 33

2.6 Caractères névrotiques, pathologies névrotiques de la personnalité F 60.9

2.7 Troubles névrotiques avec perturbations prédominantes des fonctions instrumentales

2.8 Autres

2.9 Troubles névrotiques non spécifiés F 49.9

3.0 Dysharmonies évolutives F 93 - F 94

3.1 Pathologies limites avec dominance des troubles de la personnalité F 94.2 - F 60.3

3.2 Pathologies limites avec dominance schizotypique F 21


3. Pathologies limites
3.3 Pathologies limites à dominante comportementale F 91 - F 60.2
Troubles de la personnalité
3.8 Autres pathologies limites

3.9 Pathologies limites non spécifiées

3.4 Dépressions liées à une pathologie limite F 92.20

d’un large consensus dans notre pays, comme l’ont montré plusieurs situent les symptômes. Il est demandé au clinicien de repérer, dans
enquêtes. Elle a été admise, conjointement à la CIM-10, comme la mesure du possible, les troubles présentés par l’enfant dans l’une
référence pour l’enregistrement du diagnostic longitudinal, dans le de ces catégories qui sont exclusives les unes des autres ; il peut
cadre du projet d’application du PMSI à la psychiatrie. ainsi considérer qu’il s’agit de variations de la normale.
La CFTMEA est également une classification multiaxale : à côté de Les autres catégories servent à noter des éléments descriptifs
l’axe I qui regroupe les catégories cliniques, elle propose sur l’axe II (troubles fonctionnels ou symptômes) qui peuvent s’inscrire dans
de coder des pathologies somatiques ou des situations familiales l’une des organisations structurales.
fréquemment associées aux troubles rencontrés chez l’enfant. L’axe 1 de la CFTMEA vient de connaître une révision importante
La CFTMEA s’appuie sur une réflexion psychopathologique inspirée [14]
; elle vise à une meilleure prise en compte de la pathologie du
de la psychanalyse. Elle privilégie la notion de structure bébé ainsi que de celle de l’adolescent, en même temps qu’une
psychopathologique. meilleure compatibilité avec la CIM-10.
Les quatre premiers chapitres (psychoses, troubles névrotiques, Cette quatrième révision dénommée CFTMEAR 2000 introduit
pathologies de la personnalité, troubles réactionnels) correspondent d’importantes innovations qui portent exclusivement sur l’axe I
au contexte d’organisation psychopathologique dans lequel se (tableau III).

4
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Classifications en psychiatrie de l’enfant 37-200-B-10

Tableau III. – (Suite) Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA).

CFTMEA 2000 Correspondance CIM-10


4.0 Dépression réactionnelle F 43.2

4. Troubles réactionnels 4.1 Manifestations réactionnelles F 43.2

4.2 Syndrome de stress post-traumatique F 43.1 - F 43.2

5.0 QI 50-69 • Déficiences harmoniques F 70


5.1 QI 35-49 • Déficiences dysharmoniques F 71
5. Déficiences mentales 5.2 QI 20-34 • Déficience avec polyhandicap sensoriel et/ou moteur F 72
5.3 QI < 20 • Démences F 73
5.4 QI non spécifié • Non spécifiée F 79

• 6.00 Troubles isolés de l’articulation F 80.0


• 6.01 Troubles du développement du langage F 80.1
6.010 Retard de parole
6.011 Retard (simple) de langage F 80.1
6.012 Dysphasie F 80.2
6.018 Autres troubles du développement du langage
6.0 Troubles de la parole
• 6.02 Aphasie acquise F 80.3
et du langage
6.020 Aphasie acquise avec épilepsie
6.028 Autres aphasies acquises
• 6.03 Mutisme F 94.0
6.030 Mutisme total
6.031 Mutisme sélectif
• 6.04 Bégaiement F 98.6
6. Troubles spécifiques du • 6.10 Troubles lexicographiques
développement et des fonctions
6.100 Dyslexie isolée F 81.0
instrumentales
6.101 Troubles de l’orthographe sans trouble de la lecture
6.1 Troubles cognitifs et des acquisi- 6.108 Autres troubles lexicographiques
tions scolaires • 6.11 Troubles spécifiques de l’arithmétique (dyscalculie) F 81.1
• 6.12 Troubles du raisonnement (dysharmonies cognitives)
• 6.13 Troubles de l’attention sans hyperkinésie
6.18 Autres troubles cognitifs et des acquisitions scolaires
6.19 Troubles cognitifs et des acquisitions scolaires non spécifiés

• 6.20 Retard psychomoteur (troubles spécifiques du développement F 82


moteur)
• 6.21 Tics F 95.2
6.2 Troubles psychomoteurs 6.210 Tics isolés
6.211 Maladie de Gilles de Tourette F 95.2
• 6.28 Autres troubles psychomoteurs
• 6.29 Troubles psychomoteurs non spécifiques

• 7.00 Hyperkinésie avec troubles de l’attention F 90


7.0 Troubles hyperkinétiques
• 7.08 Autres troubles hyperkinétiques F 90.8

• 7.10 Anorexie mentale F 50.0


7.100 Anorexie mentale restrictive
7.101 Anorexie mentale boulimique
• 7.11 Anorexie mentale atypique F 50.1
7.1 Troubles des conduites alimen- • 7.12 Boulimie F 50.2
taires • 7.13 Boulimie atypique F 50.3
• 7.14 Troubles des conduites alimentaires du nourrisson et de l’enfant F 98.2
• 7.15 Troubles alimentaires du nouveau-né F 98.2
• 7.18 Autres troubles des conduites alimentaires F 98.2
• 7.19 Troubles des conduites alimentaires non spécifiés

7.2 Conduites suicidaires

7.3 Troubles liés à l’usage de drogues ou d’alcool


7. Troubles des conduites et des
comportements 7.4 Troubles de l’angoisse de séparation F 93.0

• 7.50 Troubles de l’identité sexuelle F 64.2


• 7.51 Troubles de la préférence sexuelle F 65
7.5 Troubles de l’identité et des
conduites sexuelles • 7.52 Manifestations en rapport avec des préoccupations excessives
concernant le développement sexuel et son orientation
• 7.58 Autres troubles des conduites sexuelles

7.6 Phobies scolaires

• 7.70 Pyromanie F 63.1


• 7.71 Kleptomanie F 63.2
• 7.72 Trichotillomanie F 63.3
7.7 Autres troubles caractérisés des • 7.73 Fugues F 91.2
conduites • 7.74 Violence contre les personnes F 91.1
• 7.75 Conduites à risques
• 7.76 Errance
• 7.78 Autres troubles caractérisés des conduites F 91.8

5
37-200-B-10 Classifications en psychiatrie de l’enfant Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Tableau III. – (Suite) Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA).

CFTMEA 2000 Correspondance CIM-10


8.0 Affections psychosomatiques F 45.0 - F 45.1 - F 45.9

8.1 Troubles psychofonctionnels F 45.3 - F 45.4 - F 45.8

8.2 Troubles hypocondriaques F 45.2

8.3 Énurésie F 98.0


8. Troubles à expression
8.4 Encoprésie F 98.1
somatique
8.5 Troubles du sommeil F 51

8.6 Retard de croissance psychogène

8.8 Autres troubles à expression somatique

8.9 Troubles à expression somatique non spécifiés

9.0 Angoisses, rituels, peurs

9.1 Moments dépressifs

9.2 Conduites d’opposition

9.3 Conduites d’isolement

9. Variations de la normale 9.4 Difficultés scolaires non classables dans les catégories précédentes

9.5 Retards ou régressions transitoires

9.6 Aspects originaux de la personnalité

9.8 Autres

9.9 Non spécifiés

Au chapitre 1, l’intitulé de la catégorie psychoses précoces porte Il s’agit en effet de permettre au clinicien un repérage clinique plus
désormais la mention conjointe Troubles envahissants du facile et plus congruent, compte tenu de l’évolution des
développement ; cela souligne la similitude des cas recouvrant ces connaissances dans ce champ et de rendre possible le classement
deux dénominations ; mais cela sans modifier la perspective d’un certain nombre de situations qui ne trouvent pas leur place au
multifactorielle offerte, du point de vue étiologique, par la sein de l’axe général.
classification française. Figurent aussi, dans la nouvelle version, le La psychiatrie du bébé et la psychopathologie précoce ont ceci de
syndrome d’Asperger et les troubles désintégratifs de l’enfance. particulier qu’elles imposent de centrer le regard sémiologique
Dans le cadre des schizophrénies, d’importantes précisions simultanément sur le bébé lui-même, mais aussi sur la nature du
concernent ces troubles à l’adolescence. Enfin, une sous-catégorie lien entre le bébé et l’adulte qui dispense les soins et enfin sur
détaillée des troubles thymiques apparaît, dans la mesure où ces l’adulte de référence (soit sur l’environnement relationnel de
derniers obèrent temporairement le rapport au réel et s’associent, l’enfant).
souvent chez l’adolescent, à des manifestations psychotiques. Alors que la clinique du bébé et du lien nécessitent une codification
Le chapitre 3 introduit une sous-catégorie à dominante spécifique en axe I (axe I bébé), les particularités de l’environnement
comportementale : elle est destinée aux nombreux cas où peuvent être codées en se servant de l’axe II de la classification
l’organisation limite s’exprime, surtout chez l’adolescent, par des générale dans la mesure où les notions de stress traumatique, de
troubles des conduites. carence, de maltraitance et de parents en grande souffrance par
Le chapitre 4 se voit doté d’une sous-catégorie : syndrome de stress exemple s’y trouvent déjà prises en compte.
post-traumatique. Certaines situations pourront nécessiter un double codage, voire
Le chapitre 7 répond aux orientations, de plus en plus répandues, plus, pour l’enfant (en axe I bébé), ainsi qu’une cotation (en axe I
qui valorisent les expressions comportementales. Cependant, la général) correspondant à la problématique des adultes qui lui
classification française impose de n’utiliser cette rubrique, en dispensent les soins (« caregivers »).
catégorie principale, que dans les cas où l’étude clinique permet On remarque que la notion de stress apparaît à la fois en axe I bébé
d’écarter une pathologie sous-jacente qui commande le classement (en tant que possible facteur étiologique principal) et en axe II
prioritaire dans l’une des quatre premières catégories de l’axe I : (comme facteur associé).
dans cette éventualité, l’expression comportementale apparaît en Certains chapitres de la psychopathologie du bébé ne font pas
catégorie complémentaire. encore l’objet d’un consensus absolu entre les différents cliniciens et
D’autres innovations concernent les correspondances entre la les propositions énoncées ci-dessous ne constituent donc qu’un
CFTMEA et la CIM-10 : elles figurent désormais dans le glossaire matériau initial qui demande à être progressivement affiné, voire
avec chacune des sous-catégories de l’axe I. Les conceptions remanié, en fonction des avancées qui ne pourront manquer d’avoir
différentes qui spécifient respectivement la CIM-10 et la CFTMEA lieu dans ce domaine au cours des années à venir.
2000 n’ont pas toujours permis de strictes équivalences, néanmoins
des progrès importants ont été réalisés dans les correspondances Deux remarques à propos de l’axe I
proposées. Les troubles de l’attachement n’ont pas été retenus comme rubrique
classificatoire.
¶ Axe I bébé (compléments de l’axe I général) On sait en effet qu’en dépit du profond renouveau théorique qu’a
Un certain nombre de situations psychopathologiques concernant le apporté la théorie de Bowlby, les différents types de schémas
très jeune enfant sont déjà répertoriées et donc classables au sein d’attachement qui ont été décrits (attachement secure, attachement
des différents chapitres de la classification générale, mais les insecure, attachement évitant, attachement désorganisé) apparaissent
développements récents de la psychiatrie du bébé rendent nécessaire davantage comme des catégories expérimentales que comme des
la création d’une section spécifique pour les troubles du très jeune catégories étroitement corrélées avec tel ou tel profil
enfant (0 à 3 ans). psychopathologique.

6
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Classifications en psychiatrie de l’enfant 37-200-B-10

Autrement dit encore, certains enfants à l’attachement secure nombre d’experts. La compétence de ces spécialistes n’empêche pas
peuvent fort bien présenter des troubles du développement l’influence de facteurs idéologiques, culturels ou des modalités
psychique alors que certains enfants insecure ou évitants en situation d’exercice professionnel qui diffèrent d’un pays à l’autre : on n’a
d’évaluation peuvent fort bien fonctionner de manière cliniquement probablement pas la même perception des troubles psychotiques ou
satisfaisante. autistiques selon que l’on voit les patients ponctuellement dans le
Seul le schéma de type désorganisé semble actuellement témoigner cadre d’un examen d’évaluation, qu’on les suit en psychothérapie
d’un risque potentiel de dysfonctionnement clinique. ou qu’on les voit quotidiennement dans le cadre d’un hôpital de
jour. La validation proprement dite des catégories est, comme le
Les troubles de l’identité de genre n’ont pas non plus été retenus, étant
rappellent Dugas et Zann [8], une démarche complexe qui fait appel
donné la difficulté pour les repérer avant l’âge de 3 ans.
à la fois à une validation interne (cohérence des symptômes –
En dépit des résultats énoncés par certaines études, la majorité des appréciée, notamment, à l’aide de méthodes statistiques – analyse
cliniciens actuels met en effet en doute la possibilité même de parler de cluster – qui étudient la corrélation des symptômes sur de grands
de troubles de l’identité de genre chez l’enfant préœdipien. groupes) et à une validation externe (données épidémiologiques,
À cette époque de la vie, seuls seraient déjà repérables d’éventuels études longitudinales, études génétiques des agrégats familiaux,
facteurs de risque dont la description et la valeur prédictive sont, à études biologiques etc). Les recherches de ce type restent encore peu
l’heure actuelle encore, fortement sujets à caution. nombreuses.
On signale dans l’axe I de la classification générale, au niveau de la
rubrique « troubles de l’identité de genre », que des précurseurs PERSPECTIVE CATÉGORIELLE OU DIMENSIONNELLE
peuvent éventuellement être pris en compte et cotés avant l’âge de
3 ans cf Annexe. Les classifications actuelles privilégient la catégorisation de
syndromes, c’est-à-dire qu’elles considèrent le champ de la
psychopathologie comme formé d’entités cohérentes, exclusives les
unes des autres, selon le modèle médical des entités morbides
Problèmes posés par les classifications (maladies). Or, le point de vue dimensionnel, autre alternative de la
actuelles réflexion nosographique [11, 15] est particulièrement important à
prendre en considération pour l’enfant. La plupart des troubles
décrits impliquent la référence au développement : soit que le
INSTABILITÉ DES SYSTÈMES CLASSIFICATOIRES symptôme ne prenne valeur qu’à la condition de tenir compte du
En 15 ans, trois versions du DSM et une version de la classification développement normal (par exemple les manifestations phobiques),
de l’OMS ont été publiées, avec des différences portant sur la soit que ce que l’on considère comme symptôme corresponde à un
terminologie, ainsi que sur l’extension des catégories (modifications écart, par rapport à une norme développementale. Il en est ainsi, en
des critères). Ainsi dans une étude de Volkmar et al [19] les critères particulier, pour les troubles du développement du langage oral ou
du DSM-III, du DSM-III R et de la CIM-10 ont été appliqués à un écrit, ou pour le trouble hyperkinétique dont les différents
même groupe de patients présentant des troubles envahissants du symptômes (inattention, hyperactivité, impulsivité) sont à évaluer,
développement : le DSM-III-R attribuait le diagnostic d’autisme à en tenant compte de l’âge. L’utilisation, comme critère diagnostique,
25 % de sujets de plus que les deux autres classifications. On d’un écart statistique par rapport à la moyenne, n’est qu’une
comprend que de telles différences rendent difficiles la comparaison convention transformant un paramètre dimensionnel, se situant
de recherches faites à quelques années de distance. donc dans un continuum, en un critère catégoriel créant, plus ou
moins artificiellement, une discontinuité.

PRISE EN COMPTE PARTIELLE DES ASPECTS


SPÉCIFIQUES DE LA PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT PROBLÈME DE LA COMORBIDITÉ
La position de principe du DSM comme de la CIM-10, qui L’axe dimensionnel de la psychopathologie amène aussi à évoquer
recommandent d’utiliser, chaque fois que possible, les mêmes la notion de pluridimensionnalité de certaines pathologies, dont la
catégories et les mêmes critères chez l’enfant et chez l’adulte, va à notion de comorbidité – conçue comme la juxtaposition de
contre-courant des travaux visant à individualiser les aspects les phénomènes pathologiques indépendants – ne rend que
plus spécifiques de la psychopathologie de l’enfant. Elle conduit à partiellement compte. Lorsque l’on constate qu’un retard mental
n’envisager la pathologie de l’enfant qu’à travers la pathologie coexiste dans deux tiers des cas d’autisme infantile, ne doit-on pas
adulte : ainsi, dans les travaux récents, la dépression, les troubles considérer que l’on a affaire à une pathologie pluridimensionnelle
obsessionnels, les troubles anxieux sont abordés chez l’enfant à plutôt que de se contenter de signaler l’association de deux
partir de critères adultes. Cette approche tend à privilégier les syndromes (autisme et retard mental) ?
manifestations cliniques qui, au cours de l’enfance, annoncent une De même, les études épidémiologiques montrent que dans un grand
pathologie au long cours, au détriment d’autres aspects non moins nombre de cas, le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité
importants, qui sont liés au développement. est associé à d’autres symptômes :
Parmi les domaines propres à l’enfance, la pathologie du nourrisson – des troubles des apprentissages (retard de langage, dysphasie) ou
est particulièrement mal étudiée par l’ensemble des classifications du langage écrit, retrouvés dans près 50 % des cas ;
actuelles. De nouvelles classifications ont été proposées pour cet âge
(voir proposition sur l’axe 1 bébé). – des troubles du comportement, notamment le trouble
oppositionnel, ainsi que des troubles des conduites. Dans l’étude de
Les spécificités de la pathologie à l’adolescence étaient également
Biederman et al [5] la coexistence de troubles oppositionnels atteint
insuffisamment envisagées par les classifications disponibles
65 % de cas ;
jusqu’ici. Les modifications introduites dans la version révisée de la
CFTMEA visent à corriger cette insuffisance. – enfin, dans 25 % à 30 % des cas, on signale l’association de
troubles émotionnels : troubles anxieux (anxiété généralisée ou
phobie) ou troubles dépressifs.
VALIDITÉ DES DIAGNOSTICS Ces données posent la question de l’homogénéité du syndrome
Comme le rappellent Pull et al [16], la construction des DSM-III et IV hyperkinétique tel que le délimitent les classifications actuelles. En
a privilégié l’établissement de critères assurant une amélioration de d’autres termes, est-il justifié de considérer le syndrome
la fidélité interjuges. Mais cela ne résout pas la question de la hyperkinétique comme une entité spécifique et cohérente,
validité des critères ni celle des catégories définies par cette susceptible d’être associée à d’autres pathologies supposées
classification. Celle-ci repose avant tout sur le consensus d’un certain indépendantes, comme le suggère la présentation issue du DSM ?

7
37-200-B-10 Classifications en psychiatrie de l’enfant Psychiatrie/Pédopsychiatrie

N’est-il pas plus pertinent du point de vue clinique de considérer De nombreuses recherches sont actuellement en cours pour préciser
qu’à côté des cas d’hyperactivité « pure », relativement minoritaires, ou affiner les limites de ces groupes d’enfants dont le devenir ne
il existe d’autres cas dans lesquels une agitation instable vient peut bien sûr être prédit ou figé dans une annonce qui ne viendrait
s’intégrer à un tableau clinique de troubles du comportement ou de que cristalliser le risque évoqué.
troubles anxieux, voire dépressifs ? Un certain nombre de symptômes – dont les regroupements peuvent
être variables d’un enfant à un autre – doivent ici avoir valeur
d’appel.
HÉTÉROGÉNÉITÉ DE LA PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE
À titre d’exemples, on cite :
Le DSM-IV comme la CIM-10 sont des classifications dites
syndromiques, c’est-à dire qu’en les rangeant sous le même terme – l’évitement ou la perte du regard. Les conduites de détournement
« trouble » (disorder), elles tendent à mettre sur le même plan des du regard peuvent avoir la même valeur en privilégiant l’utilisation
manifestations de nature très hétérogène : du regard périphérique au détriment du regard central (angoisse
d’être pénétré par le regard d’autrui) ;
– des organisations pathologiques comme l’autisme ou la – le maintien au-delà de plusieurs semaines d’un regard adhésif en
schizophrénie ; bidimensionalité sans acquisition stable d’un regard pénétrant en
– des déficiences des acquisitions scolaires dans lesquelles il reste tridimensionalité ;
difficile de dissocier la part de retard de développement, de – une insomnie précoce, parfois massive en temps et calme (sans
pathologies, et de facteurs socioculturels ou pédagogiques ; appel vis-à-vis de la présence de l’adulte) ;
– des situations relationnelles comme la rivalité fraternelle (item de – une anorexie primaire grave ;
la CIM-10) ; – des phénomènes cliniques de pseudosurdité. Des cris monotones,
– des conduites déviantes, pour lesquelles intervient une monocordes et sans valeur relationnelle ou significative repérable ;
multiplicité de facteurs relationnels et sociaux. – l’absence d’instauration de l’angoisse de l’étranger autour du 8e
Ces catégories, juxtaposées et critérisées toutes sur le même mode, mois de vie ;
sont implicitement abordées selon un modèle médical dont la – des phobies multiples, variables, insolites et parfois intenses ;
pertinence est à discuter. – un évitement ou un retrait relationnel (en excluant les évitements
Il faut noter, cependant, l’innovation intéressante apportée par le ou les retraits observés en cas de dépression, d’asthénie ou de
DSM-IV qui propose des codes supplémentaires, non critérisés, pour douleur physique) ;
un certain nombre de « situations pouvant faire l’objet d’un examen – des troubles du tonus (en hyper- ou en hypo-) sans cause
clinique » (par exemple, les abus sexuels, les maltraitances, les neuropédiatrique reconnue.
conduites antisociales, les problèmes scolaires, les problèmes
C’est le regroupement et le maintien conjoint dans le temps d’un
relationnels, etc).
certain nombre de ces symptômes qui doivent attirer l’attention du
clinicien.
Conclusion Dépressions du bébé
« Les dépressions du bébé peuvent être liées à des situations de
Les classifications constituent un cadre dont dépendent nos capacités de carence relationnelle quantitative ou qualitative » (M Ainsworth).
perception et de discrimination : le clinicien – particulièrement s’il est
En cas de carence relationnelle qualitative, on inclut ici les situations
débutant – tend à ne retenir de la réalité clinique que ce qu’il peut
de « syndrome du comportement vide » et celles de « dépression
nommer et à négliger ce qu’il ne peut placer sous une étiquette
blanche » décrites par L Kreisler en fonction de la date de survenue
préexistante. En d’autres termes, la nosographie tend à créer les objets
et de la durée de la situation carentielle.
de la clinique.
Le DSM-III et IV énoncent dans leur préambule des mises en garde. Il Parmi les symptômes devant faire évoquer une organisation
est souligné, notamment, que l’usage approprié de cette classification dépressive chez le bébé, on peut citer :
nécessite une formation clinique spécialisée. Cette mise en garde paraît – l’atonie psychique : manque du tonus vital qui imprègne
plus que jamais nécessaire, surtout dans le domaine de la psychiatrie de normalement le fonctionnement psychique du bébé avec absence de
l’enfant dont l’enseignement, variable d’un pays à l’autre – et même curiosité et d’ouverture envers le monde des objets et envers le corps
dans notre pays d’une faculté à l’autre – reste assez limité. Des propre (absence d’instauration ou extinction progressive des
professionnels insuffisamment expérimentés (médecins généralistes, autoérotismes) ;
pédiatres ou autres acteurs « primaires » de santé) risquent de délivrer – le retrait interactif qui correspond à une absence d’engagement
des diagnostics et des traitements, à partir de l’application mécanique dans l’échange relationnel ;
des critères du DSM ou de la CIM. On peut d’ailleurs observer que la
– le ralentissement psychomoteur avec mouvements répétitifs et
CIM-10, comme le DSM depuis sa troisième édition, sont présentés
partiels, s’interrompant avant d’avoir atteint leur but et avec une
sous forme de manuels très complets sans doute promis à devenir des
lenteur prédominant sur les racines tandis que les extrémités
supports majeurs de l’enseignement et de la pratique clinique.
conservent une motricité déliée (à la différence du ralentissement
On peut donc conclure que les classifications sont un outil utile sans
asthénique) ;
doute, mais peut-être à ne pas mettre entre toutes les mains et dont
l’abus pourrait être dangereux pour la santé ! – des troubles psychosomatiques d’appel ou d’épuisement : au
début de l’épisode dépressif, on a le sentiment que les divers
troubles fonctionnels de l’enfant visent à réanimer l’environnement
Annexe : et à solliciter son attention tandis qu’à l’issue d’une certaine période
d’évolution, les défenses recrutées sont débordées et les troubles
Propositions pour l’axe I bébé fonctionnels de l’enfant traduisent alors un débordement et un
effondrement de son équilibre psychosomatique;
Bébés à risque autistique ou psychotique
– l’absence de structuration de l’angoisse de l’étranger.
Il s’agit de bébés dont le repérage précoce est essentiel pour les
activités de prévention dans la mesure où ce sont des enfants dont Bébés à risque d’évolution dysharmonique
le développement semble présenter des zones de vulnérabilité ou À l’heure actuelle, il s’agit ici d’un cadre d’attente dont la pertinence
de fragilité susceptibles de les faire s’engager dans un est encore sujette à caution puisqu’il paraît difficile d’affirmer la
fonctionnement ou une organisation de type autistique ou filiation nosologique entre ces tableaux cliniques et le groupe des
psychotique. pathologies limites ultérieures.

8
Psychiatrie/Pédopsychiatrie Classifications en psychiatrie de l’enfant 37-200-B-10

Ces enfants se voient rangés sous la rubrique « MultiSystem de manière globale. Elles peuvent être ou non une réponse à une
Developmental Disorders » (MSDD) dans la classification « 0 to 3». psychopathologie parentale. Dans le premier cas, elles ont une
On y inclut les enfants présentant des atteintes sévères, mais non valeur conflictuelle, dans le second cas un fondement
totales, de la capacité à engager une relation émotionnelle ou sociale, développemental.
des atteintes marquées de la faculté d’établir, de maintenir ou de
développer certaines formes de communication (gestuelle, Retards d’acquisition divers (dans le champ du développement
symbolique et verbale), des dysfonctionnements significatifs dans le psychomoteur, langagier, cognitif...)
traitement des diverses informations sensorielles (auditives, Se reporter à la catégorie 6 de l’axe I général.
visuospatiales, tactiles, proprioceptives ou vestibulaires par
exemple). Troubles des grandes fonctions psychosomatiques (sommeil,
alimentation)
États de stress
Rubrique à prendre en compte quand les troubles fonctionnels
Dans le cadre de l’axe I (bébé), on prend ici en considération les considérés ne s’intègrent pas dans un tableau dépressif caractérisé.
états de stress semblant intervenir en tant que facteur étiologique
principal et non pas seulement en tant que facteur associé (alors Distorsions du lien
codé sur l’axe II).
Suspectés devant des remémorations plus ou moins angoissées, des On ne peut pas décrire, dans l’absolu, une qualité du lien qui serait
cauchemars répétitifs, un comportement de détresse à l’occasion dite « normale ». Seuls comptent en fait les aspects dynamique,
d’un rappel du traumatisme ou des reviviscences imprévisibles, on ouvert et créatif du lien parent-enfant et notamment du lien mère-
prend en compte comme critère d’inclusion une baisse de réactivité enfant dont il importe ainsi de prendre en compte de nombreuses
ou une entrave au rythme du développement sur l’un au moins des possibilités de variations de la normale.
critères suivants : accentuation du retrait social, restriction du champ La pathologie du lien renvoie à un double registre, qualitatif et
des affects, régressions temporaires diverses, diminution ou quantitatif.
réduction des activités ludiques habituelles. Le registre quantitatif des distorsions du lien implique l’idée qu’une
Sont également considérés comme critères d’inclusion, différents modalité particulière du lien devient prévalente, répétitive et
symptômes d’augmentation de la vigilance (terreurs nocturnes, monotone, imprégnant la relation adulte-enfant de telle sorte que
difficultés d’endormissement, réveils nocturnes, troubles de celle-ci se fige en perdant alors tout degré de souplesse et de liberté.
l’attention et de la concentration, hypervigilance et réactions de À titre d’exemples, on retiend pour l’instant les rubriques suivantes :
sursaut), ainsi que l’apparition soudaine ou progressive de
symptômes qui n’existaient pas avant l’événement traumatique – variations de la normale ;
(agressivité, peurs, angoisses...). – contrôle intrusif ;
– relation adhésive ;
Hypermaturité et hyperprécocité pathologiques
Celles-ci peuvent concerner tout ou partie des registres cognitif, – troubles de la régulation (hypersensible, sous-réactive, impulsive,
émotionnel ou social du développement de l’enfant. Elles peuvent autre) ;
se développer en secteurs (problèmes des surdons) ou, au contraire, – relation chaotique (désorganisée, inclassable).

Références
[1] Abella A, Dufresne P, Gex-Fabry M, Matthews R, Waelti- [7] CIM-10 / ICD 10. Classification internationale des troubles [14] Misès R, Quemada N. Classification française des troubles
Baume N, Manzano J. L’effet Pygmalion en pédopsychia- mentaux et des troubles du comportement. Paris : Masson, mentaux de l’enfant et de l’adolescent. R 2000. Paris :
trie : relations entre les prédictions des cliniciens et les rup- 1993 CTNERHI, 2002
tures de traitement. Une étude prospective. Neuropsychiatr [8] Dugas M, Zann M. Historique et évolution des idées sur la
Enf Adolesc 2000 ; 48 : 14-24 maladie dépressive de l’enfant et de l’adolescent. In : [15] Pull CB. Le DSM IV. Encéphale 1995 ; 21 : 15-20
[2] American psychiatric association. Diagnostic and statistical Mouren-Siméoni MC éd. La maladie dépressive chez
manual of mental disorders (DSM III). Washington, 1980 l’enfant et l’adolescent. Ciba -Geigy, 1986 [16] Pull CB, Guelfi JD, Pull MC. Critères diagnostiques en psy-
[3] DSM-III-R Manuel diagnostique et statistique des troubles [9] Guilé JM, Bilbeau G. Discussion critique des grilles sémio- chiatrie. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médica-
mentaux. Paris : Masson, 1989 logiques et nosographiques. Encycl Méd Chir (Éditions les Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie, 37-102-15, 1995 : 1-8
[4] American psychiatric association. Diagnostic and statistical Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie,
manual of mental disorders - revised (DSM IV). Washing- 37-715-A-30, 1995 : 1-4 [17] Rosenthal R, Jacobson L. Pygmalion in the classroom.
ton, 1994 [10] Herzog DB, Rathbun JM. Childhhod depression: develop- Teacher expectation and and pupil’s intellectual develop-
[5] Biederman J, Faraone SV, Hatch M, Mennin D, Taylor A, mental considerations. Am J Dis Child 1982 ; 136 : 115-120 ment. New York : Holt Rinehart and Winston, 1968
George P. Conduct disorder with and without mania in a [11] Lempérière T. L’intérêt des classifications en psychiatrie.
referred sample of ADHD children. J Affect Disord 1997 ; 44 : Encéphale 1995 ; 21 : 5-7 [18] Sartorius N. Classification des troubles mentaux selon la
177-188 [12] Lesur A, Féline A. Systèmes de critères diagnostiques : vali- CIM-10. Encéphale 1995 ; 21 : 9-13
[6] Bursztejn C, Mazet PH. Nouvelles classifications en psychia- dité et fidélité. Psychiatr Psychobiol 1987 ; 2 : 8-16
trie de l’enfant. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et [13] Misès R, Quemada N. Classification française des troubles [19] Volkmar F. Three diagnostic systems for autism: DSM-III,
Médicales Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie, 37-200-B-10, mentaux de l’enfant et de l’adolescent. CTNERHI, Vanves, DSM-III-R and ICD-10. J Autism Dev Disord 1992 ; 22 :
1991 : 1-6 1993 483-492

9
¶ 37-200-B-25

De la psychiatrie périnatale
à la psychiatrie néonatale
N. Garret-Gloanec, Y. Gloanec

Nous essaierons de définir, dans cet article, l’état actuel de la psychiatrie néonatale en France au sein de
la psychiatrie périnatale. Cette description nous est bien spécifique car elle n’a pas d’équivalence dans les
autres pays. La pédopsychiatrie de secteur a construit un corpus théorique et pratique riche, issu, sans
aucun doute, de son histoire faite de collaborations avec les professionnels de divers horizons (pédiatres,
psychomotriciens, infirmières puéricultrices, assistantes sociales...). Les outils qu’elle utilise empruntent
aux différentes théories de l’attachement, psychanalytique, systémique, des interactions, des
compétences du bébé, des neurosciences. Après avoir défini notre objet, nous ferons un tour rapide des
théories et nous privilégierons l’approche corporelle de la construction psychique du bébé dans la relation
à ses parents. Nous ferons une place importante aux identifications intracorporelles pour comprendre et
soutenir les relations avec le bébé. Nous aborderons les pathologies ou troubles relationnels les plus
fréquents (dépression, psychose, carences, maltraitance) et présenterons les voies actuelles de traitement
possibles (sans aborder les traitements médicamenteux des mères). Le traitement privilégié sera celui de
l’observation thérapeutique ou attention soutenante, souvent à domicile ou sur le lieu de vie du bébé. La
fonction tiers, de pare-excitation entre la mère et le bébé (attention portée à l’interaction), est une
composante thérapeutique à laquelle nous ajoutons une préoccupation particulière pour créer un espace
soutenant le développement du bébé fait d’un espace psychique particulier chez la mère (attention à la
mère) et d’un espace de sécurité, pour l’enfant, favorable aux expériences (attention au bébé). Enfin,
nous donnerons quelques pistes à explorer pour les années à venir : l’amélioration de nos connaissances
du bébé de moins de 2 mois, l’utilisation de l’autonomie libre comme base de sécurité interne, la création
de crèches thérapeutiques pour prévenir les effets des dysfonctionnements interactifs.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Psychiatrie néonatale ; Psychiatrie périnatale ; Activité motrice autonome ; Interaction ;
Carence ; Dépression ; Psychose ; Observation participante

Plan ¶ Traitement 6
Grossesse 6
¶ Définition 1 Période postnatale 6
Observation thérapeutique 6
¶ Histoire et contexte 2
Familles carencées 7
¶ Objet de la psychiatrie périnatale et moyens thérapeutiques 2 Mère psychotique 7
Cadre 2 Dépression maternelle 7
Premiers outils thérapeutiques 2 Relations parents-bébé pathogènes 7
Clinique des pédopsychiatres 3 Souffrance du bébé 8
Rôle du pédopsychiatre 3 Placement provisoire 8
Présence parentale 3 Travail sur la stabilité 8
¶ Théories 3 Émotions 9
Attachement 3 Fonction contenante 9
Interaction 3 ¶ Conclusion 9
¶ Pathologies 4
Dépression maternelle 5
Dépression du bébé 5
Mère psychotique 5 ■ Définition
Carences de maternage 5
Maltraitance 6 La psychiatrie périnatale (PPN) est un champ d’activité
relativement large, ouvert aux pédopsychiatres depuis le début
des années 1980. En 1983, le deuxième congrès mondial de la
psychiatrie du nourrisson s’était déroulé à Cannes. Tous les
grands noms (pédiatres, pédopsychiatres, psychanalystes) étaient

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale

présents ; les pédopsychiatres français y découvraient des pistes La psychopathologie maternelle et paternelle présente une
intéressantes et pouvaient exposer les travaux qu’ils spécificité qui est à l’origine d’interrogations, de recherches
entreprenaient. centrées sur ce temps de la vie. Le lien fort qui existe entre
Par la suite, un lien conceptuel et pratique s’est fait entre devenir parent et être bébé, les capacités de remaniement
l’abord des pathologies maternelles autour de la naissance et observées, la grande fragilité mais aussi la richesse de cette
leur impact perçu sur le développement du bébé. L’intérêt période ont mobilisé les psychiatres afin d’apporter un soin qui
suscité, dans la suite des travaux de Brazelton [1] , sur les tienne compte de ces facteurs. Mais le trouble du parent, s’il
compétences du nourrisson a permis de redécouvrir les théories englobe son histoire d’enfant, présente aussi une force considé-
de l’attachement de Bowlby [2], puis d’élaborer avec Stern les rable pour le bébé, impact dont il serait réducteur de penser
théories de l’interaction entre le nouveau-né et son entourage. qu’il est direct, systématique, linéaire, unicausal. En regard de
Les psychanalystes postkleiniens se formaient à l’observation du cette complexité, nous retrouvons sur ce temps de la vie un
nourrisson selon la méthode de Bick [3] et peu à peu se cons- grand nombre de professionnels qui sont de véritables partenai-
truisait une psychopathologie du bébé. Les pédopsychiatres res des psychiatres de bébés. Sont conviés autour du berceau
français, à la suite de Lebovici [4], ont enraciné leur pratique ceux qui entourent la femme devenant mère, ceux qui atten-
dans cette découverte du monde psychique de l’enfant au sein dent le bébé, professionnels du soma, du psychisme, représen-
de son histoire familiale (le mandat transgénérationnel) en tants de la société. La PPN est le lieu d’une transdisciplinarité
même temps qu’ils s’intéressaient au phénomène de intense et indispensable.
parentalisation. Les confrontations d’approches très diverses sont à l’image de
La PPN s’est ainsi créée et le terme fut consacré lors de celles qui se jouent chez le bébé et les parents où tout ce qui
colloques pour enfin prendre ses lettres de noblesse avec le titre est psychique s’exprime préférentiellement par le corps, obli-
« Psychiatrie périnatale » du livre de Lebovici et de Mazet publié geant chacun à un retour sur son propre corps et à ses propres
aux PUF en 1998 [5]. émotions. La compréhension de ce qui se construit s’appuie sur
Le champ de la PPN s’étend de la grossesse à la fin de la l’observation et l’appréhension des éprouvés avant même
première année de l’enfant. L’évolution des connaissances pose l’utilisation de la parole.
aujourd’hui la question de la nécessité de se pencher encore
plus précisément mais aussi avec plus d’acuité et de continuité
sur les 6 premières semaines de vie qui constitueraient, en ■ Objet de la psychiatrie périnatale
quelque sorte, le temps d’une psychiatrie néonatale. Cette
période reste encore inconnue et mystérieuse. Nous pensons et moyens thérapeutiques
qu’elle est à prendre en considération sans pour autant la
détacher de l’avant et de l’après. Cadre
Pour les pédiatres et les gynéco-obstétriciens, le temps de la
La PPN a pour objet les modifications que vit un couple
périnatalité est divisé en une période prénatale qui couvre la
lorsque le projet de devenir parent se réalise : les transforma-
phase préconceptionnelle jusqu’à la naissance (hors interruption
tions vécues par la future mère et le futur père durant la
volontaire de grossesse) et d’une période postnatale à 28 jours
grossesse, les représentations durant cette période et la relation
ou jusqu’à la fin de l’hospitalisation lorsque les nouveau-nés
qui se vit avec le fœtus, le moment de la naissance et les
sont hospitalisés.
bouleversements qui ont lieu à ce moment-là, enfin la cons-
truction psychique du bébé incluant la dimension somatique,
■ Histoire et contexte dans une dimension développementale et psychodynamique en
relation avec l’environnement. Elle considère qu’il y a une
La psychiatrie s’est penchée sur ce temps de la vie par continuité entre ces différentes étapes et en tient compte dans
l’intermédiaire des pathologies mentales des mères [6] qui sont les réponses préventives, thérapeutiques qu’elle met en œuvre.
apparues comme spécifiques : la psychose puerpérale, la dépres- Elle a développé des outils d’appréhension et de compréhension
sion du post-partum. Si dans les autres pays et en particulier au en référence à diverses théories : expérimentales, des neuro-
Royaume-Uni ce sont les psychiatres d’adultes qui ont maintenu sciences, des compétences du bébé, de l’attachement, de la
cet intérêt et qui sont responsables d’unités mère-bébé, en psychanalyse et des théories systémiques pour l’étude de
France en revanche (comme en Suisse et en Belgique) ce sont l’interrelation et des interactions.
les pédopsychiatres qui ont repris ce champ à leur compte La PPN intervient lors de la présomption de risques pour le
mettant ainsi l’accent sur la relation et sur les effets de la bébé lorsqu’une pathologie parentale existe ainsi qu’une
pathologie maternelle sur le bébé. Le regard s’est déplacé de la pathologie ou une souffrance du bébé. Sa fonction est préven-
mère sur l’entre-deux (mère-bébé, parents-bébé) pour remonter tive et thérapeutique.
dans la lignée transgénérationnelle puis redescendre à nouveau Nous nous centrons, dans ce travail, sur la période immédiate
pour vraiment découvrir le bébé. Nous pouvons dire qu’en après la naissance, période que nous appellerons néonatale et
France nous en sommes à cette étape et qu’elle est, comparée à l’envisageons jusqu’à la fin de la première année faute de
la PPN internationale, particulièrement originale. Le regard du données actuelles suffisantes concernant les 6 premières
soignant rebrousse chemin, du bébé vers les parents et à travers semaines de vie. Nous n’abordons pas la question des problèmes
eux vers les grands-parents. La PPN amorce également une somatiques, des pathologies de la grossesse, de l’accouchement,
remontée dans le temps de la vie. En effet, depuis une à deux du bébé, qui à eux seuls mériteraient l’élaboration d’un article,
décennies elle s’est familiarisée avec le beau bébé de 9 mois, a en sachant que la PPN y apporte sa contribution. Enfin, nous
découvert celui de 3 mois et commence à s’interroger sur celui ne traitons pas la prescription médicamenteuse dont les carac-
de moins de 40 jours, temps qui correspond en partie à celui du téristiques sont particulières durant la grossesse et lors de
congé maternité pour la mère et durant lequel elle est chez elle, l’allaitement.
souvent seule avec lui. Le profond désarroi dans lequel sont
plongés la mère et le père face à ce nourrisson aux manifesta-
tions déroutantes est trop méconnu. Il serait désormais souhai-
Premiers outils thérapeutiques
table (et nous nous y employons) de se pencher sur cette Ce sont ceux qui passent par les parents et plus particulière-
souffrance familiale périnatale constituante qui peine à ment par la mère [5, 7], ceux qui portent et enveloppent les
s’appuyer sur les ressources des familles dispersées. Ces souf- interrelations parents-bébé sont issus de l’observation selon
frances trouvent normalement une résolution mais elles peu- Bick [3, 8], ceux qui envisagent plus encore le bébé sont dans la
vent devenir pathogènes dans cette période vécue sous tension, lignée de Pikler [9-11].
confuse, envahie par le corps et ses productions, soumise à un Ainsi, la PPN est transdisciplinaire, le bébé et ses parents sont
sentiment de « vidange » psychique et d’un épuisement dans le lieu de rencontre des sages-femmes, puéricultrices, gynéco-
lequel le temps et l’espace, les limites psychiques et corporelles obstétriciens, pédiatres, psychiatres... qui se posent la question
se diluent. du comment s’effectue le mystère de la vie et du comment

2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale ¶ 37-200-B-25

surviennent les « avatars » dans la relation. Ce modèle polyfac- parents pour cet enfant-là. Pour beaucoup de nos consultants,
toriel, jamais clos, s’appuie sur une confiance indispensable ce « simple » fait est trop complexe, demande une structuration
entre professionnels afin que chacun interroge l’autre, non pour des liens sous une autre forme que l’identification adhésive.
se renvoyer l’énigme mais pour la dénouer ensemble. Cette Une partie des parents, qui nous consultent, ont une altération
mutualité est une condition pour créer une alliance thérapeuti- des possibilités de solidarité qui malheureusement rencontre nos
que avec les parents et leur bébé afin d’entrer dans leur monde difficultés institutionnelles à prendre en compte le père et la
interpersonnel. mère dans leur individualité et leur complémentarité autour du
berceau. Le psychiatre se pose la question de sa position à la
Clinique des pédopsychiatres fois ouverte à la créativité spécifique de chaque constellation
tout en tenant compte des dysfonctionnements et des voies à
C’est celle du récit, du discours et du corps en relation, alliant trouver pour leur résolution.
description, témoignage et remémoration. Comment faire pour L’observation participante inclut la perception des diverses
que cette clinique ne soit pas engloutie par le récit parental si interactions (biologique, comportementale, affective, fantasma-
riche à ce moment de la vie, récit qui masque l’observation et tique, symbolique) et des compétences du bébé [17]. Le souci est
altère les capacités de description de l’interrelation et encore celui de sa construction psychoaffective, dans ses bases et ses
plus celles de la perception de l’expression corporelle du bébé ? différentes fonctions, ou lieux d’expression, que sont les
La PPN est certes celle du passé qui se représente dans cette développements psychomoteur, cognitif et le langage. Les
nouvelle histoire en présence d’un bébé, elle l’est également mécanismes en jeu sont nombreux et nous parvenons à les
dans la mise en route d’une nouvelle histoire qui ne peut se appréhender en observant le bébé, certes dans son environne-
dire qu’à travers le corps de l’enfant, d’autant plus qu’il est ment immédiat, mais en étant aussi sensible à son histoire à
jeune. Dans ce corps se déroule l’histoire de sa construction, il travers celle de ses parents [18]. Nous considérons les interrela-
est le théâtre du vécu psychique du bébé. tions précoces, l’importance des mécanismes projectif, intersub-
La richesse de la PPN vient de l’obligation faite, devant le jectif et intrapsychique qui se manifestent par le corps, les
berceau, d’intégrer ces différentes approches. La pédopsychiatrie phénomènes de transmissions transgénérationnelles, l’étude de
se doit de développer des outils d’approche où la clinique est la psychopathologie parentale et son retentissement, les repré-
essentielle. L’enseignement de Bick transmis par des collègues sentations d’attachement des parents (ou modèles internes
comme Geneviève et Michel Haag repose très clairement sur opérants) et leur effet sur l’attachement en cours du bébé [19].
cette base. L’observation du nourrisson en est le nœud, elle se
comprend comme une attention contenante [12], porte d’entrée
pour une compréhension et une action soignante respectueuses ■ Théories
des capacités et des sensibilités de chacun. L’étude des interac-
tions et l’analyse des formes d’attachement ne sont pas exclues Nous ne reprenons pas en détail les théories concernant les
de cette observation qui tient compte également du ressenti et compétences interactives précoces, ni de l’accordage, ni enfin de
des éprouvés de l’observateur [13]. Celui-ci est en position de l’attachement et de sa représentation chez l’adulte. Elles sont
témoin participant à un moment de vie où le bébé comme ses toutes essentielles et complémentaires. Leur intérêt actuel se
parents sont dans des mécanismes de projection et de régression situe dans les ponts entre elles, les liens entre ces concepts
puissants qui l’englobent lui aussi. ouvrant à une meilleure compréhension du fonctionnement du
bébé.
Rôle du pédopsychiatre Les grands points à retenir sont l’étroite relation entre le bébé
et l’adulte qui lui prodigue des soins, leurs compétences
Le pédopsychiatre, face aux futurs parents, est attentif à leur réciproques, la capacité d’y avoir accès et d’engager un accor-
état psychique. Il se préoccupe de leur devenir avec le sentiment dage qui soutient la transmission transgénérationnelle. Les
d’un risque encouru et, simultanément, d’une chance de questions qui se posent devant un bébé sont : comment s’opère
mobilisation possible [14]. Il connaît les facteurs de décompen- le passage d’un monde représentationnel d’un adulte à celui
sation mais aussi les promesses d’une reprise des capacités d’un enfant, par quel génie le monde du bébé s’organise et
structurales [15]. Il est également attentif pour le fœtus (encore prend sens dans cette histoire qu’il prolonge ? [20].
trop négligé car pensé comme relativement protégé), puis pour
le bébé compte tenu de la richesse des échanges et leur impact Attachement
sur le développement à cet âge. Les effets du bébé sur la
pathologie maternelle sont, sans doute, sous-estimés car ils Il se réfère aux cinq critères de Bowlby [21] : échange de
s’expriment de préférence soit en présence du bébé, soit sourire, solidité du portage, chaleur de l’étreinte, douceur du
lorsqu’on s’adresse à la partie maternelle de la femme. Cette toucher et interaction lors de l’allaitement auxquels Anzieu
dimension pathologique reste souvent méconnue de nos ajoute la concordance des rythmes [22, 23]. Ce besoin d’attache-
collègues psychiatres d’adultes lorsqu’elle n’envahit pas entière- ment du bébé réactive chez la mère ses expériences précoces de
ment le champ psychique. En revanche, le pédopsychiatre y est lien avec sa propre mère et les représentations qu’elle s’en est
particulièrement sensible car il reste en relation avec le bébé et faite. C’est sur cet arrière-plan qu’elle s’appuie pour offrir à
la partie bébé de la mère [7]. Il est attentif aux conséquences de l’enfant une base de sécurité propre à laisser se créer des
la pathologie maternelle sur la construction psychique du bébé modalités d’interaction comportant un style personnel fait
dans une sorte de boucle interactive pathologique. Sa position d’invariants et d’écarts [19].
est cependant ouverte, réceptive pour devenir descriptive
(comme il pourrait l’être lors de la contemplation d’un pay- Interaction
sage), mettant de côté les théories afin d’approcher chaque
dyade dans la richesse et la nouveauté créative des premières Elle a un support bien physique, il est sensoriel et moteur
relations. L’attitude descriptive met de côté, dans un premier (tonique). Bullinger [9] montre comment, à travers le concept de
temps, le repérage d’indices, c’est-à-dire le repérage de critères régulation tonique, un sens est donné aux états tonicoémotion-
négatifs (signes ou symptômes) base de l’enseignement en nels, qui va constituer la face externe de l’enveloppe corporelle.
médecine. La PPN a pour but de laisser chaque bébé et ses Il cite Wallon pour qui l’activité de répétition permet l’élabora-
parents découvrir leurs propres modalités d’échanges, leurs tion de noyaux représentatifs, points d’appui pour de nouvelles
appuis [16], leur place dans l’histoire familiale afin qu’il puisse se émotions qui vont progressivement se diversifier. Ces apports
construire harmonieusement dans sa double lignée. concernant les aspects toniques et émotionnels, comme celui
d’équilibre sensoritonique, reliant les dimensions biologiques,
physiques, sociales et cognitives sont indispensables pour
Présence parentale comprendre le bébé. Ajuriaguerra [24] a décrit le « dialogue
Une des composantes majeures serait la possibilité pour le tonique », interaction entre le bébé et la personne qui le porte,
père et la mère d’être ensemble autour du berceau, de devenir conception que nous retrouvons chez Winnicott et qui est

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 3
37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale

manifestement primordiale, ce dont nous faisons l’expérience peut, en la présence de la mère, vivre les échanges à travers son
quotidiennement dans les unités mère-bébé. Dans cette situa- corps par le mécanisme d’identifications intracorporelles décrites
tion, les échanges, qui prolongent ceux perçus par le fœtus par Haag [33].
pendant la grossesse, sollicitent les flux vestibulaires, tactiles,
olfactifs, auditifs et visuels. Les modulations produites par Régulation tonicoposturale
l’adulte donnent sens aux variations inévitables. Le bébé a la La régulation tonicoposturale selon Bullinger intègre parfaite-
capacité, dans une situation d’accordage affectif, de reproduire ment les théorisations de Haag [34]. Il décrit la nécessité de
l’état émotionnel de l’adulte transmis suivant un mode sensoriel l’objet d’arrière-plan primaire introjecté par le bébé pour
en le transposant en une autre modalité sensorielle : c’est ce que constituer les premiers marqueurs de solidité interne. Celle-ci
Stern appelle la transmodalité [25] . La perception amodale s’associe à l’interpénétration des regards et à la liaison visuoma-
contribue à former un sens du soi et de l’autre émergent [26]. nuelle [35]. Le jeune enfant, pour lancer la main vers l’objet et
Piaget insiste sur cette continuité entre le biologique et le maintenir son attention vers celui-ci, a besoin de cette solidité
psychologique [27, 28]. Nous pensons le comprendre comme un interne. Le tonus de la mère soutient celui de l’enfant grâce à
matériau sur lequel la subjectivité se construit. Ajuriaguerra s’est un ajustement postural et un dialogue tonique harmonieux.
appuyé sur cette double compréhension du développement Cette harmonie est vite atteinte par des altérations thymiques
enraciné sur des bases physiologiques mais aussi sur les notions de la mère ; on comprend alors comment la thymie maternelle
d’émotion et de tonus [24]. s’exprime par son corps et ses modulations posturales et
toniques. Par ce canal, le bébé perçoit la nature des variations
Psychomotricité thymiques et les intériorise.
Elle s’est ainsi développée en reposant sa théorie sur les
articulations entre le corps et le développement du psychisme Relation mère-bébé
comme première expression cognitive et fondement indispen- Chaque relation entre une mère et son bébé est spécifique,
sable à l’intelligence. La sensorimotricité tient une place centrale comporte ses propres structures rythmiques détachables par
en PPN et les psychomotriciens sont des partenaires clés. l’enfant au milieu de toutes les perceptions sensitivosensorielles
Winnicott situe le développement du bébé dans la relation à la dans un contexte émotionnel particulier. Les soins maternels
mère (celle donneuse de soins), celle qui assure trois fonctions : tissent ce langage corporel interactif permettant de construire
de holding comme facilitateur de l’intégration sensorimotrice ; un sentiment d’« appartenance mutuelle ». Le bébé en bonne
de handling facilitateur de l’autonomie ; de personnalisation et santé, dans une relation suffisamment satisfaisante, grâce à la
de relation d’objet comme base de toute relation humaine [29]. maturation de son système sensitivomoteur, se lance à la
C’est la préoccupation maternelle primaire qui confère à la mère « conquête des capacités actuelles et nouvelles » [36]. Il apprend
une sensibilité accrue au corps du bébé et au sien propre. Nous par lui-même, montre le chemin à l’adulte, initie des échanges
retrouvons la sensorimotricité, le dialogue tonique, à la base de intéressants. Ses activités motrices sont à la source de son
l’attachement et de la relation d’objet qui se manifestent dans activité mentale, elles en sont le reflet, langage qui se construit
les interactions. L’un s’origine dans l’autre sans que nous au même rythme que le développement sensorimoteur. On
puissions les séparer. Winnicott met l’accent sur l’importance de observe une spirale entre l’activité motrice, la différenciation
soins parentaux appropriés [29]. La qualité sensorimotrice de progressive des sensations et l’activité mentale [37]. Au milieu
l’enveloppe, la qualité tonique du portage assurent un senti- d’un apparent magma de tensions internes, d’affects confus,
ment de continuité à l’enfant d’où peu à peu émergera le d’angoisses primitives et de désorganisations apparaissent peu à
sentiment de la séparation du « soi ». Cette dernière phase exige peu des attitudes diversifiées. L’enfant se les répète, les exprime
l’instauration d’une sécurité interne fondatrice d’un narcissisme seul et dans l’interaction, semble en devenir maître et en faire
de qualité. sa coloration personnelle. Cette maîtrise progressive associée à
Le corps sert de vecteur relationnel entre l’adulte et le bébé. une forme d’émergence de prise de conscience est très subtile,
Ce dernier éprouve ses ressentis suivant des rythmes, des elle demande de la part de l’observateur une grande connais-
variations de ces rythmes, des répétitions associées à des sance de cet enfant (de ses parents et de la relation qu’ils ont
éprouvés. Il en détache des structures sous forme d’éléments entre eux) obtenue grâce à une attention et une observation
invariants mais aussi des différences auxquelles il raccorde des respectueuses des modalités relationnelles et de son climat [38].
éprouvés de tonalités variées. Pour qu’il parvienne à cette L’enfant construit, élabore son espace mental à travers son
performance, il faut certaines conditions de sécurité, de prévisi- corps : « à cet âge tout passe par le corps pour être peu à peu
bilité. L’adulte maternant joue cette fonction en puisant en lui élaboré dans un espace mental ; toutes les grandes fonctions,
une sensibilité à la hauteur de celle du nourrisson. Entre la mère cognitives, affectives, relationnelles, prennent racine et se
et le bébé, l’accordage affectif se dote d’un style, coloration de construisent à partir de ce fonctionnement comportemental
la communication émotionnelle entre eux deux. Ces interrela- sensorimoteur préverbal du bébé » [36].
tions ont en premier une représentation et une expression L’existence de la PPN vient de la prise en compte des aléas
motrice. Les liens de connaissance sont des liens émotionnels survenant dans ces processus. Aléas d’origines multiples et dont
exprimés à travers le corps. Selon Fonagy [30], la concordance l’importance modifie fondamentalement la construction du
des états entre le donneur de soin et l’enfant permet une bébé mais pas irrémédiablement. La PPN s’appuie sur ces
internalisation de l’état mental de l’adulte dans le contexte où nouvelles connaissances pour créer des réponses souples,
cela se produit. Sur cette base, il peut progressivement com- diversifiées et multidisciplinaires afin de répondre aux besoins
prendre les états mentaux (thymiques et cognitifs) de l’interlo- des enfants et de leurs parents. Le projet est de modifier le cours
cuteur et développer ce que Fonagy appelle une fonction des évènements, non pas vers une histoire normée ou norma-
réflexive qui caractérise l’accès à l’intersubjectivité [30]. tive, mais vers une histoire personnelle structurante. Les formes
Cet aspect en PPN est passionnant car il est source de de réponses thérapeutiques qui se sont mises en place se
fascination devant la beauté de ce qui se déroule dès lors que fondent sur l’expérience des secteurs de pédopsychiatrie et
nous acceptons de nous situer dans une attention observante. tiennent compte des facteurs particuliers liés à l’âge des enfants.
Nous découvrons simultanément les possibilités thérapeutiques
qui s’ouvrent à partir de cette présence attentive. Cet émer-
veillement [31] ne va pas sans douleur muette face aux ruptures ■ Pathologies
d’accordage, au non-respect des besoins et des éprouvés archaï-
ques que nous observons et qui font écho fortement en nous À quels types de pathologies s’adressent ces soins ? Comment
compte tenu de l’état de réceptivité dans lequel nous sommes. s’inscrivent dans le bébé les dysfonctionnements interactionnels
Le bébé a besoin de cette fonction maternelle contenante de pathologiques ? Bullinger nous éclaire sur ces processus chez le
l’objet primaire, fonction qui maintient une continuité indis- tout-petit lorsqu’il nous décrit le fonctionnement d’une « boucle
pensable grâce à la présence d’une mère physiquement présente archaïque » [9]. Lors de dysfonctionnements interactionnels, que
et malgré ses absences ou distances relationnelles [32]. Le bébé ce soit dû à la mère, au bébé ou aux deux, nous percevons une

4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale ¶ 37-200-B-25

atteinte des capacités de dialogue qui s’exprime dans la syn- demandes plus grandes d’interactions révèlent de nombreuses
chronisation tonicoémotionnelle. L’équilibre entre la régularité perturbations : réponse inadéquate et inversée de la mère aux
(de la vigilance, des flux sensoriels, du milieu humain, des sollicitations de l’enfant, projection du délire ou des fantasmes
représentations), la régulation tonique (dans les échanges maternels, séduction primaire, excitation, intrusion psychique
physiques) et le fonctionnement de ces capacités de dialogue et ou retrait [7]. L’enfant exprime sa souffrance par un évitement
de synchronisation tonicoémotionnelle constituent ce que du regard, une hyper- ou hypotonie, une vigilance visuelle, une
Bullinger appelle la « boucle archaïque » sur laquelle (et à recherche d’appui sur le soignant (dans un cadre thérapeutique).
laquelle) s’appuie (s’intrique) la boucle cognitive. Les aspects L’enfant « apprend » à connaître les états maternels et à s’y
tonicoémotionnels et cognitifs sont entièrement liés [9]. adapter. Il exprime ou réprime ses besoins en fonction de l’état
psychique de sa mère. Il devient « économe », « hypermature »
Dépression maternelle si la relation n’est pas trop désorganisante, intrusive, imprévisi-
ble. L’enfant dans ce dernier cas est en danger, les angoisses
Ainsi, la dépression maternelle peut rendre inadéquate la deviennent inaménageables lors des rapprochés intrusifs ou des
synchronisation de l’accordage qui s’appuie sur le dialogue lâchages successifs. Ces perturbations sont parfois compensées
tonique. Le partage émotionnel est pauvre dans ces cas et le par la relation au père s’il parvient à reconnaître la pathologie
bébé ne peut développer l’attention conjointe nécessaire au de la mère et l’impact que celle-ci a sur son bébé. Il n’est pas
développement cognitif. Il ne peut être indifférent à la thymie rare cependant que, malgré un discours sur la réalité de la
maternelle qui s’exprime autant à travers le tonus utilisé dans maladie maternelle, le père la dénie au quotidien et laisse, trop
l’ajustement postural que dans les échanges de mimiques et de volontiers, l’enfant seul avec elle.
sons [18]. Le dialogue tonique, associé à un échange de regard Les perturbations des relations entre les parents et le bébé, les
pauvre, non centré sur la fovea, dessine une interaction défauts de stimulation, les carences, ont un impact sur le
spécifique. Un des premiers signes de souffrance chez le bébé est fonctionnement des enfants. Ce sont les plus fréquentes et pas
son expression tonique associée à un évitement fréquent du les moins complexes à soutenir et à traiter.
regard (signe de retrait affectif avant d’être signe d’un ensemble
diagnostique) [39]. Cette question de la dépression maternelle est Carences de maternage
tout à fait centrale en PPN, même si la question de la carence,
Quand nous parlons de carences de maternage, nous regrou-
des négligences et de la discontinuité est finalement plus
pons les carences affectives et les carences de stimulation. Elles
problématique et plus délicate encore dans son approche
ne sont jamais seules, l’enfant peu stimulé peut être dans une
thérapeutique (cf. infra).
relation fusionnelle narcissique à la mère qui ne perçoit pas son
L’inadéquation maternelle aux besoins psychiques du bébé
existence en dehors d’elle ou être, à l’inverse, dans une carence
dans cette constellation dépressive crée des dysfonctionnements
d’amour.
dans l’accordage affectif. Le retrait émotionnel dans les échan-
L’objet maternant est absent ici, non pas par dépression mais
ges, l’absence de plaisir partagé, la dimension opératoire,
faute d’être investi souvent par des parents eux-mêmes carencés,
« figée », des soins, prenant une dimension technique, n’ali-
sans appui sur des expériences infantiles affectives personnelles.
mentent pas la psyché naissante de l’enfant. Le portage est
Ils ne peuvent puiser dans des images parentales suffisamment
souvent inadéquat, les interactions pauvres, les mimiques
bonnes pour s’identifier à leurs parties bébé qui ouvriraient la
succinctes, la parole non seulement réduite mais dotée de
voie vers leur bébé réel.
caractéristiques mélodiques et rythmiques qui ne permettent
Plus fréquemment, associées à ces carences, se retrouvent les
pas de soutenir les échanges, si bien que le bébé s’en détourne
inadéquations, l’absence de continuité, la surstimulation et la
fréquemment. Ces mères réagissent peu ou douloureusement
submersion du bébé par les projections parentales qui provo-
aux manifestations de leur bébé qu’elles ne peuvent consoler
quent nombre de manifestations corporelles et somatiques [10].
puisque rien en elles ne les console. La mère est présente mais
Les parents ne peuvent respecter le rythme du bébé dans
son objet intérieur est mortifère, l’enfant s’en détourne ou se
l’interaction, durant ses retraits cycliques. Le jeune enfant
l’approprie, ce qui met en danger réel son potentiel de vie
répond également à ces débordements ou à ces dyschronies par
psychique [40].
des retraits, un vide psychique, un désinvestissement de la
fonction motrice d’exploration.
Dépression du bébé Le bébé ne peut anticiper les modalités relationnelles, les
Le bébé peut être lui aussi déprimé, cette expression peut être soins qui lui seront donnés. La capacité maternelle de pare-
le résultat de la dépression maternelle (ce qui n’en est pas excitation ne lui est que rarement offerte, si bien qu’il ne peut
l’unique issue cependant) [41]. Le retrait interactif et la perte du réellement l’intégrer [38]. Cette fonction habituelle de pare-
plaisir s’expriment à travers une pauvreté psychomotrice qui, excitation s’appuie sur la capacité qu’a la mère de régresser
avec les troubles somatiques et les troubles de l’attachement, durant cette période néonatale, sous la forme d’une crise
sont les manifestations premières dont la nature peut être d’identité précoce nécessaire qui lui permet d’avoir accès aux
relevée grâce à une observation descriptive fine s’appuyant parties enfouies de son psychisme en lien avec sa propre petite
également sur le contre-transfert de l’observateur [39]. Les assises enfance et à ses relations à sa mère. Cette régression, qui n’est
narcissiques de l’enfant sont profondément touchées et mena- cependant pas totale, la rend apte à offrir son appareil psychi-
cent son développement ultérieur. que comme contenant capable de métaboliser les émotions, le
vécu du bébé et d’y répondre de façon adéquate.
Ce qui caractérise ces interactions, c’est l’imprévisibilité dans
Mère psychotique la discontinuité, laissant l’enfant en état d’insécurité. Cette
Dans les situations où la mère est psychotique, malgré une discontinuité est souvent marquée par une proximité corporelle
prégnance forte des mécanismes psychotiques dans les interac- alliée à des lâchages sans qu’une bonne distance ne soit trouvée
tions, nous pouvons constater dans un premier temps (1 à pour des échanges de regard soutenus par un « bon portage ».
2 mois) un maintien de la fonction maternelle apparemment Les soins corporels sont défaillants, non enveloppants, parfois
bénéfique pour le bébé [42]. La dépendance totale du bébé et la ils évitent les zones sexualisées dans une attitude phobique ou
relation fusionnelle qu’il établit rencontrent des capacités au contraire trop insistants donnant le sentiment d’une fascina-
maternelles adéquates à ses besoins. C’est parfois une insuffi- tion par une sexualisation crue.
sance de notre connaissance clinique du bébé durant cette Les échanges verbaux suivent les états émotionnels des
période qui nous laisse le penser. Nous avons encore à travailler parents, de la relation du couple. Ils peuvent devenir crus et
sur ce temps spécifique des 40 premiers jours du bébé. Dès que violents.
le bébé commence à manifester une ébauche d’individualisation Le bébé a à se construire au milieu de ce qui ressemble à un
(lors de l’apparition du sourire, du décollement de la tête du chaos, il peut paraître très attaché à sa mère, cherchant à lui
corps de la mère, de l’augmentation des plages d’éveil) appa- plaire et développant des stratégies pour survivre. Rapidement,
raissent des perturbations. L’individuation (son ébauche), les il retourne l’agressivité contre lui et met en place des rythmies

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 5
37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale

pour y faire face. Fréquemment, l’observation révèle des enfants Les traitements sont le plus souvent ambulatoires, en colla-
atoniques, avec une activité exploratoire particulièrement boration avec les partenaires concernés et choisis par le couple.
pauvre, une absence d’investissement du corps qui semble sans Les sages-femmes doivent adapter leur suivi à ces futures
perception de l’inconfort et de la douleur dans lesquels il est. mamans en tenant compte de leurs angoisses, de leur représen-
Les troubles de l’attachement signent plus objectivement tation de la grossesse, du bébé, de la projection possible ou non
l’installation de ces modalités relationnelles. L’attachement dans le futur, des angoisses de mort et dans le troisième
insécure-évitant qui se dessine révèle la pauvreté du développe- trimestre de l’anticipation de l’après-naissance avec présentation
ment de la pensée, des affects, du récit, de la capacité de rêverie, des professionnels de la petite enfance (infirmière puéricultrice
de celle d’être seul à côté d’un adulte [13]. Le nourrisson annule de protection médicale et infantile [PMI] par exemple). Vers
parfois ses mouvements créatifs dans ce type de relation à des 6-7 mois de grossesse et parfois avant, nous réalisons des
parents préoccupés où l’environnement fait défaut. indications d’hospitalisation (temps plein, de jour, partielle)
dans les unités mères-bébés où une sage-femme intervient. Ces
Maltraitance hospitalisations permettent à certaines femmes de calmer une
angoisse massive, de retrouver le sommeil, de s’apaiser, de voir
L’enfant maltraité n’a pas de sécurité interne, si bien qu’il ne leurs douleurs diminuer. La relation de confiance qui se
peut se fier à son ressenti interne lors d’interactions comportant construit alors facilite grandement la préparation à la naissance,
des messages rassurants. Il reste vigilant, surveillant le monde le retour à la maison ou une hospitalisation mère-bébé à la
physique, il ne peut ainsi se laisser aller au jeu et plus tard au sortie de la maternité. Les résultats sont nettement meilleurs
faire semblant, et lorsqu’il l’ébauche, il laisse découvrir un dans ces cas en comparaison avec les hospitalisations décidées
monde interne terrifiant. Lors de violence parentale, l’enfant est lors du séjour à la maternité. Elles permettent une continuité et
sous une double emprise, celle de la violence de l’un et celle de une cohérence dans les soins, le soutien dans l’avant et l’après
la terreur de l’autre. Le monde est alors doublement effrayant. qui concerne la périnatalité.
La maltraitance, la violence atteignent la possibilité de jouer,
de mettre en scène ses émotions et ses idées, de les relier avec Période postnatale
les évènements extérieurs. Avec une mentalisation pauvre,
l’enfant a tendance de ce fait à la répétition. Après la naissance, l’intervention la plus classique est celle
Très souvent, nous percevons chez ces très jeunes enfants des entretiens psychothérapeutiques développés par Palacio-
l’ébauche de représentations, mais elles sont inadéquates, Espasa [7]. Si le processus thérapeutique vise l’espace entre la
globales, sans souplesse et vite court-circuitées. La vie psychique mère et le bébé, c’est par l’intermédiaire de la mère qu’il est
interne est restreinte, l’expérience de soi est discontinue. atteint. Il s’agit de modifier les investissements de la mère sur
L’observation de ces bébés est difficile car les parents pren- le bébé uniquement dans ce secteur et non tout le fonctionne-
nent le devant de la scène, leur histoire « fascine », fait écran à ment psychique de la mère. Les représentations mentales de la
l’attention que nous devons porter à ces jeunes enfants. Une mère, de sa relation à sa propre mère et de celle au bébé sont
observation très soigneuse et continue permet une évaluation de touchées. Très fréquemment, ce travail thérapeutique sur la
ses atteintes et de ses besoins. L’illusion serait de croire qu’un relation ne donne pas lieu à interprétation sur le transfert. Le
simple changement de l’environnement pourrait modifier et thérapeute aide la mère à reconnaître les manifestations, les
faire disparaître les manifestations. Mais l’enfant s’est construit expressions de l’enfant et leur retentissement en elle-même tant
avec ces formes relationnelles, il les a déjà intériorisées. La au niveau de ses perceptions, de ses émotions que de ses
pathologie du lien demande de l’attention contenante, un représentations mentales. Il atteint alors la question des
soutien des capacités parentales (même si elles sont succinctes), identifications maternelles et des projections dont le bébé est le
une continuité sécurisante afin que des modifications puissent support dans une dynamique transgénérationnelle. Cette notion
voir le jour. d’identification est particulièrement sensible à cette période de
la vie où la préoccupation maternelle primaire est le reflet de
ces identifications régressives indispensables qui touchent
■ Traitement d’ailleurs aussi les soignants, mais dans une moindre mesure.
Le système dyadique est malléable, il permet un jeu entre
Le soin en PPN a plusieurs axes d’intervention. réception des projections du bébé et leur transformation grâce
à une ouverture suffisante de la mère. Cette ouverture est
Grossesse maintenue par l’identification régressive et cette transformation
est possible grâce au lien conservé, chez la mère, entre processus
Pour les femmes enceintes (chapitre que nous traiterons primaire et processus secondaire. La mère joue une fonction
rapidement et qui pourrait donner lieu à un autre travail), organisatrice du monde interne de l’enfant à partir de l’atten-
l’approche est diverse, et fonction des symptômes et des tion qu’elle lui porte [44]. Elle donne ainsi une figuration aux
pathologies. Les sages-femmes sont les premiers interlocuteurs éprouvés infantiles, elle dessine les contours de l’affect dans la
avec les médecins généralistes, les gynéco-obstétriciens. Les relation qu’elle crée, processus ancré dans la relation corpo-
psychiatres et les pédopsychiatres interviennent soit en conti- relle [11]. Lorsque la mère ne peut remplir cette fonction soit par
nuité des soins antérieurs (femme déjà suivie par un psychiatre), défense contre une régression trop risquée, soit par identifica-
soit indirectement par l’intermédiaire de reprise ou analyse de tion projective pathologique, soit par absence de capacité de
pratique, soit en second à la demande des professionnels mise en relation, c’est le soignant qui prête à la dyade cette
concernés par la grossesse. fonction d’attention. Il met en marche une fonction de filtre
Lorsque la grossesse se déroule sans aggravation ou sans entre les deux ayant pour but de protéger la mère des projec-
perturbation du déroulement habituel, les sages-femmes sont à tions et des pulsions infantiles en lui offrant les éprouvés
même de soutenir la femme et le couple. En revanche, dès que infantiles sous des formes plus nuancées et d’autre part proté-
des inquiétudes particulières apparaissent, il n’est pas rare que geant l’enfant des retours non transformés des émotions
les psychiatres soient interrogés, consultés. C’est le cas lors maternelles [45]. Le soignant vient comme un réceptacle aidant
d’insomnies précoces non résolutives, associées à une dimension au transcodage de l’histoire qui s’écrit. Le partage des affects
obsessionnelle vis-à-vis du symptôme, lors de fatigues ou passe par le soignant qui aide les deux partenaires à intérioriser
douleurs somatiques envahissantes en particulier musculaire. Il cette fonction grâce à une reconnaissance commune
en est de même lors de dépression, de délire, de troubles de progressive.
l’identité, de dépersonnalisation, toutes manifestations psycho-
tiques qui s’aggravent, d’addiction que les futurs parents ne
parviennent pas avec les sages-femmes à contrôler suffisam-
Observation thérapeutique
ment. Enfin, les situations de grande vulnérabilité demandent En PPN, suivant le courant de l’observation psychanalytique
un étayage supplémentaire afin de faciliter le lien avec le futur du bébé de Bick et les effets thérapeutiques de la méthode qui
bébé [43]. ont été constatés puis théorisés par Houzel [8], l’observation

6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale ¶ 37-200-B-25

thérapeutique s’est développée comme un instrument privilégié vie de l’enfant, il n’est pas rare que la mère offre un contenant
d’approche chez le nourrisson [46]. Cette technique demande de qualité en fournissant une fusion qui satisfait les deux
beaucoup de qualités chez le soignant et en particulier celles de partenaires. Les signes commencent à apparaître dès que le bébé
l’attente, de l’attention, de la capacité à tolérer les projections commence à s’éveiller, à entrer dans une relation avec une
et à ne pas se protéger systématiquement par les défenses liées ébauche d’individuation.
au savoir qui justifierait une explicitation trop rapide, trop Les observateurs montrent que les interactions visuelles sont
immédiate. Elle nécessite la capacité à se laisser imprégner par difficiles dans ces cas. La mère n’entre pas dans l’échange de
l’ambiance fortement émotionnelle de ces moments de la vie regard ou son regard est ailleurs, le bébé répond alors rapide-
sans intervention brutale pour en sortir. ment par l’évitement afin de se protéger du monde interne
L’espace ouvert par la présence bienveillante et respectueuse maternel. Nous constatons et favorisons le fait que le bébé
du soignant atténue les projections sur le bébé, dévie sur le s’appuie sur le regard du soignant familier lors des hospitalisa-
soignant les éléments négatifs et agressifs, soutient le parent tions ou lors des entretiens thérapeutiques. À l’absence
dans sa fonction grâce à une identification du parent à cette d’échange mutuel s’associent des paroles dont la modulation
personne. De même, on constate que le bébé s’appuie sur n’est pas liée au contexte, elle est souvent répétitive et ne
l’attention psychique de celle-ci. L’observateur fait le tri, s’accorde pas aux échanges qui passent par d’autres canaux. Le
atténue, transforme et clarifie le contenu des interactions, plus souvent, les interactions vocales sont pauvres. Le portage,
rendant ainsi la relation plus harmonieuse [31]. les interactions corporelles ne sont pas en harmonie avec les
Les soins diffèrent suivant les pathologies interactionnelles et autres interactions dès lors qu’il s’agit d’autre chose que d’avoir
leur origine. En PPN, les réponses sont majoritairement ambu- le bébé contre soi. Le bébé glisse sur les genoux maternels, la
latoires, réalisées sous forme d’entretiens thérapeutiques, de tête bascule hors des bras. L’enfant doit s’adapter et souvent il
consultations conjointes, d’observation thérapeutique à domi- le fait. Il sait attendre, être passif, se mouler à sa mère, ne pas
cile ou sur le lieu de vie de l’enfant, de travail en réseau direct être intrusif à son égard mais à quel prix ! Le soignant déploie
et indirect avec les professionnels de la petite enfance, de soins sa fonction d’arrière-plan ou d’enveloppe afin d’atténuer ces
en psychomotricité. Les hospitalisations mères-bébés se sont phénomènes. Parfois, à l’inverse, le rapproché est intolérable et
multipliées ces dernières années à temps plein, à la semaine et le bébé est mis à distance. Dans ce cas, l’alerte est plus rapide
à la journée. et mène à une décision de soins plus intense, de relais ou à
l’extrême de placement.
Familles carencées La question qui se pose alors est celle de la reconnaissance
ultérieure des émotions par le bébé et le travail des soignants se
La dynamique interactionnelle diffère suivant les difficultés fait autour de ce dialogue des émotions au moyen de l’attention
parentales. Dans le cas des familles carencées, la défaillance psychique portée dans l’observation thérapeutique.
parentale est au premier plan, avec une parentalité mal intégrée L’élaboration des représentations des pulsions, l’organisation
qui s’exprime par une discontinuité des échanges, une trop des affects et la mise en sens des émotions sont la base de
grande proximité lors des interactions ne respectant pas les l’action thérapeutique. Lors des hospitalisations mère-bébé, les
besoins émotionnels et le rythme du bébé, enfin une défaillance soignants s’attachent à cette fonction contenante autour du
des soins corporels. Les nourrissons sont en insécurité, vivent bébé et de sa mère afin qu’il développe ses compétences et que
dans un monde chaotique et développent des stratégies pour s’organise son fonctionnement mental à travers les échanges
survivre, mais ces défenses altèrent leur développement. Ils sont corporels [32]. Le psychomotricien fait un travail conjoint avec
atoniques ou hypertoniques, vigilants, ont peu d’activité une infirmière puéricultrice ou une infirmière référente de la
exploratoire du monde des objets et de leur corps (cf. supra). dyade pour un travail progressif de reconnaissance et de soutien
Rapidement, ils manifestent des troubles de l’attachement bien à l’individuation du bébé à travers des ateliers massages ou des
observés dans les troubles de la régulation des affects [2]. ateliers « bébé » avec les mamans. Le père, quand il peut être
Le traitement, très bien décrit par Lamour, se situe en premier présent, participe à ces efforts de triangulation.
dans l’accompagnement des parents : travail à domicile, obser-
vation thérapeutique [10]. La stabilité du cadre, le maintien du
lien, l’appui sur les compétences parentales, l’aide parallèlement
Dépression maternelle
apportée sur le plan social et quotidien (intervenantes sociofa- Lorsque les mamans sont plongées dans une dépression, le
miliales par exemple) rendent possibles des modifications premier temps est celui de la protection du bébé et de sa
relationnelles. « revitalisation » narcissique par les soignants référents. La
Durant les 2 premiers mois, des dispositifs liés à la PMI, maman demande le plus souvent un relais que le bébé cherche
comme celui mis en place par Rochette à Lyon, peuvent être d’ailleurs. Toute la délicatesse réside dans le fait de restituer le
préventifs d’une évolution apparemment répétitive et inélucta- lien aux deux partenaires. La mère est dans un retrait parfois
ble. Il s’agit de ritualiser ce passage et de soutenir ainsi ce travail complet vis-à-vis de son bébé, « au mieux » l’accordage affectif
de naissance par une métabolisation-transformation du vécu est discordant. L’enfant se contente du minimum et se retire de
complexe du post-partum grâce au groupe. « Ces groupes l’interaction, comme il se retire de son corps en devenant atone.
soutiennent le travail psychique de la mère et la croissance Lorsque nous intervenons précocement ou qu’un relais a été
psychique du bébé en créant les conditions d’une relance fourni par la famille, le bébé montre vite des compétences, se
fantasmatique et identificatoire via le groupe notamment à réanime avec plaisir et il est souvent prêt à renouer avec sa
travers les phénomènes de départicularisation du vécu, de mère dès que l’état de celle-ci s’améliore [47].
diffusion des anxiétés et de diffraction sur les soignants » [38].
Il est cependant très difficile de faire face aux fréquentes Relations parents-bébé pathogènes
crises que ces familles traversent. Elles mettent à mal le travail
en réseau, et la cohérence est toujours à maintenir et même à Enfin, nous avons à faire face à des relations parents-bébés
rétablir, aidés par l’analyse des projections et des clivages vécus qui restent pathogènes quoi que nous fassions et sans place-
puis agis par les professionnels ; ceci pour prévenir les lâchages, ment possible ou souhaitable de l’enfant. Le travail sur la
les ruptures et les séparations répétitives infligées à ces enfants. relation se poursuit mais ne suffit manifestement pas. Une
Toutes les autres formes de soins peuvent être envisagées action directe auprès du bébé parallèlement au travail thérapeu-
suivant les manifestations constatées : groupes mères-bébés, tique sur la relation, aux soins portés à la mère, s’avère alors
suivi psychomoteur... nécessaire. Dans ce domaine, l’évaluation du fonctionnement
du bébé est une composante essentielle du travail thérapeutique
et préventif. Le bébé est notre baromètre de la relation, nous
Mère psychotique sommes à son écoute, nous lui portons attention. Cette évalua-
Les bébés dont la mère est psychotique et qui n’ont pas de tion exige une clinique très précise afin de ne pas perdre de vue
suppléances intrafamiliales (père, grand-mère...) sont soumis à l’objectif premier qu’est le développement du bébé. L’état
une autre forme d’interaction. Durant les 40 premiers jours de maternel, le discours de la femme, des adultes autour et leur

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 7
37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale

comportement font trop souvent écran à ce qui se passe entre sur les enfants plus grands en pédopsychiatrie) du maintien de
les parents (la mère) et le bébé. Notre regard et notre attention certaines relations de mères envahies par des mécanismes
sont souvent détournés, notre évaluation faussée et le travail psychotiques sur leur bébé. Nous avons mis en place une
thérapeutique mis à mal. modalité de rencontres que nous appelons « médiations théra-
peutiques » qui se déroulent dans l’unité mère-bébé en présence
Souffrance du bébé d’une infirmière. Ces médiations thérapeutiques offrent un
contenant et une fonction de pare-excitation à la relation
Les signes de souffrance du bébé sont d’autant plus subtils mère(père)-bébé. L’enfant prend appui sur le soignant dans la
que le bébé est jeune. Durant les 2 premiers mois, période rencontre avec le parent. Le soignant restitue les manifestations
fusionnelle, il est rare d’appréhender des signes du nourrisson du bébé aux parents sous forme accessible et reconnaissable par
et de la relation qui nous est peu accessible. Nous avons à eux, et en retour atténue les projections parentales.
construire une clinique des 2 premiers mois afin d’assurer une Ce travail s’est développé suivant des indications thérapeuti-
meilleure prévention. ques précises en accord avec la justice ou l’ASE. Il a une double
Le corps et le langage corporel du bébé sont les véritables fonction : permettre la rencontre entre le(s) parent(s) et le bébé
voix de cette souffrance possible vécue dans la relation. L’éva- en atténuant au maximum les effets pathogènes, poursuivre les
luation des signes repose sur la lecture des observations avant soins à la relation afin que la représentation parentale ne soit
toute appréciation, toute critériologie. Dans ces observations, pas, chez l’enfant, source d’une angoisse ou d’un processus
nous puisons autant d’éléments propres à nous inquiéter que pathogène qui se poursuit bien au-delà du temps de la
propres à soutenir la relation et le bébé dans leurs ressources et rencontre [40].
leurs compétences. C’est pourquoi, nous préférons privilégier le Pour certaines situations, le placement n’a pas de raisons
récit aux échelles d’évaluation qui obturent parfois les capacités objectives et pourtant les préoccupations sont bien là ; elles sont
de chacun. Évaluer les capacités du nourrisson, les relations développementales pour le bébé, actuelles ou préventives face à
qu’il a avec ses parents et son environnement, évaluer la des négligences, des discontinuités graves et des risques forts de
parentalité font partie intégrante de la PPN, évaluer-soigner- maltraitance. Nous envisageons une formule innovante que
prévenir est une triade qui fonctionne simultanément et dont nous nommons « crèche thérapeutique » qui s’appuie sur
les termes ne peuvent être facilement dissociés. une élaboration de notre pratique (projet bipartite, pédopsy-
Nous souhaitons que l’approche thérapeutique qui s’appuie chiatrie–PMI).
sur le développement du bébé suivant ses propres ressources soit Les jeunes enfants qui profiteraient de cette formule sont
renforcé en PPN. L’institut de Loczy a montré combien l’activité dans des situations suffisamment fréquentes de troubles rela-
motrice autonome du bébé est importante pour l’évolution, et tionnels, de discontinuité dans l’accordage, de dysfonctionne-
combien l’intrication psyché et soma s’impose à nous à cet âge ments dans la mise en place des processus d’attachement, de
de la vie [48]. Nous n’isolons pas ces bébés qui consultent ou carences de soins, de microruptures de l’attention, d’inadapta-
sont hospitalisés avec leur mère (leurs parents), mais nous leur tion. Ces inadéquations dans les réponses provoquent des
offrons des temps pour des interactions respectueuses de cette troubles chez l’enfant qui apparaissent a minima à partir de
activité motrice libre sous l’attention de leur mère et/ou sous 2-3 mois, mis en évidence par une observation descriptive et
l’attention du soignant [49]. Cet intérêt que nous portons très tôt participante très fine, en deçà des signes alimentaires habituels,
à son activité motrice autonome, à ses temps et ses rythmes, à des reflux gastro-œsophagiens, des pleurs excessifs, des insom-
une présentation adaptée des objets, à l’environnement propice nies et des tensions corporelles. Dès son quatrième mois, le bébé
à susciter une sécurité interne de qualité est fait pour l’aider à présente des signes que seule l’observation dans l’unité d’hos-
son développement sensorimoteur, source de sa construction pitalisation mère-bébé permet : absence de rassemblement des
psychique. deux hémicorps, pauvreté de l’investissement des objets,
L’observation du bébé favorise son activité libre sur laquelle évitement dans les échanges et plus clairement à partir de
s’élaboreront ses sensations et ses émotions, se différencieront 6-8 mois absence d’investissement du bas du corps. Ces enfants
des invariants d’où émergeront des représentations. Le bébé est n’ont pu construire un sentiment de sécurité, bloqués dans leur
intéressé par ses propres expériences, il perçoit sa capacité à les exploration par un autoagrippement, ils n’ont pas de jeu avec
maîtriser et intériorise cette confiance dans la sécurité qui lui est leurs pieds, ni de bascule, ni de possibilité de rester à se
offerte. Il pourra s’appuyer secondairement sur cette confiance mouvoir sur un tapis, ils sont ligotés dans un siège et déjà dans
dans ses capacités émergeantes. des phénomènes excessifs de projections. La relation d’objet est
Dans le cas de désordres, de désorganisations relationnelles pauvre, nous constatons une hypo- ou hypertonicité, une
mère-bébé, l’expérience de Pikler à Loczy est à prendre en passivité, des troubles alimentaires, du sommeil, des pleurs
considération [50]. Des relais qui s’appuient sur ces capacités du incessants ou au contraire une absence d’expression. Vers
nourrisson peuvent être mis en place de façon séquentielle soit 9-12 mois, l’enfant se présente déjà avec un retard des acquisi-
dans les unités mères-bébés, soit en ambulatoire sur des temps tions ou une hyperactivité préjudiciable à la découverte des
de prise en charge en psychomotricité par exemple, mais aussi objets et au développement cognitif, un retard psychomoteur
sous la forme de crèches thérapeutiques dont le concept serait touchant souvent la partie inférieure du corps.
à développer [51]. Il est cependant clair que le but du soin et son Ces situations surviennent alors même qu’un soin est ins-
terme ne sont pas d’établir une relation idéale mais de permet- tauré mais insuffisant soit en ambulatoire ou sur des périodes
tre une relation viable pour les deux partenaires, fût-elle séquentielles. Le bébé se retrouve avec ses parents sur des durées
atypique. assez longues sans médiateurs. Ces soins seraient à poursuivre
en crèche thérapeutique afin de protéger le bébé sur des temps
Placement provisoire plus longs, dans un contexte l’autorisant à effectuer sa propre
Lors de désordres trop graves dans la relation parentale, les expérience de la motricité, à construire des liens substitutifs
unités mères-bébés sont amenées à travailler dans le cadre continus de qualité et sécures. Pour poursuivre la construction
d’ordonnances de placement provisoire prononcées par le juge du lien avec les parents, au-delà des visites à domicile par le
pour enfant. La mesure est souvent confiée à l’Aide sociale à professionnel référent, il est prévu que les parents soient
l’enfance (ASE). Elle contient parfois une forme d’injonction de présents une demi-journée par semaine dans la crèche pour
soin dans ces unités fixant ainsi un cadre précis de travail. Mais partager la vie avec leur enfant et l’équipe dans une expérience
c’est parfois après un temps d’hospitalisation dans ces mêmes qui se vit en commun.
unités que la dimension pathogène de la relation et ses effets
sur le bébé deviennent manifestes, obligeant à un signalement Travail sur la stabilité
par le pédopsychiatre et éventuellement une décision de Le travail sur la stabilité se réalise en permettant à l’enfant
placement par le juge. d’expérimenter l’équilibre et le déséquilibre sans danger [49].
Une fois le placement effectué, nous nous sommes interrogés Pour ces bébés qui ont souvent vécu des tensions comme
sur les effets particulièrement toxiques (et que nous constations inhérentes à leurs sensations corporelles (portage inadéquat,

8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale ¶ 37-200-B-25

soins discordants non conformes aux besoins du moment...), il La PPN est complexe, elle est confrontée à la reconnaissance
est intéressant de susciter chez eux la capacité de se faire du et aux soins portés à la relation qui se noue entre un bébé et
bien, de rater un peu sans punition ou sans conséquence grave, ses parents, et parfois à la nécessité de tenir compte de la
réparer la déception, la douleur ou le chagrin produits, la sensibilité du bébé, de ses angoisses qu’il exprime à travers son
capacité de faire pour soi plutôt que pour égayer l’autre ou corps. Il faut pouvoir apporter à ce bébé un sentiment de bien-
atténuer son agressivité. L’organisation d’une telle crèche tient être, restaurer sa sécurité, soutenir ses capacités et les restituer à
compte de ces objectifs : l’environnement doit être stable, on ses parents pour qu’ils puissent se sentir soutenus par leur
doit pouvoir y tomber sans se faire mal, expérimenter la enfant.
motricité sans danger. Des zones de « solitude » sous le regard Alimenter la relation et trouver une place à l’activité libre
bienveillant des adultes, aménagées afin de favoriser le travail demandent à s’appuyer sur une observation attentive et respec-
de pensée en particulier par l’usage des capacités motrices pour tueuse de la part du soignant qui acquiert une connaissance du
soi (mobilité, jeu moteur, manipulations, expérimenta- fonctionnement intime de la dyade dont il a la charge. Donner
tions...) [52] . Les apprentissages ne sont que secondaires et à l’enfant les possibilités d’un attachement sécure à ses parents,
n’interviennent pas dans leurs formes premières, les enfants soutenir les parents pour qu’ils puissent recevoir cet enfant,
sont là sans idée d’activités d’éveil pour accumuler sous forme favoriser la relation dans ses modalités créatives seraient le pari
éducative des capacités cognitives ou des savoirs anticipés. de la PPN.

Émotions
L’attention aux émotions de l’enfant, que ce soit sous forme
de retrait, de colère, de manifestations digestives, de troubles du
sommeil etc. permet de les atténuer et de les transformer en ■ Références
élément pensable mais sans interprétation, uniquement dans [1] Brazelton TB. Échelle d’évaluation du comportement néonatal.
une capacité de les recevoir, de ne pas s’en éloigner, d’accueillir Neuropsychiatrie Enf Adolesc 1983;31:61-96.
le chagrin, la dépression, le manque comme dans la vraie [2] Bowlby J. La théorie de l’attachement. In: Lebovici S, Weil-Hapern F,
vie [37]. Le chant, la respiration, la voix humaine peuvent être editors. Psychopathologie du bébé. Paris: PUF; 1989. p. 165-70.
des médiateurs pour dire les émotions ensemble, découvrir, [3] Haag M. La méthode d’Esther Bick pour l’observation régulière et
ressentir la beauté. prolongée du tout-petit au sein de sa famille. Paris: Autoédité; 2002.
[4] Lebovici S. Le nourrisson, la mère et le psychanalyste. Paris: Le
Fonction contenante Centurion; 1991.
[5] Lebovici S, Mazet P. Psychiatrie périnatale. Paris: PUF; 1998.
La fonction contenante de la crèche est tout à fait essen-
[6] Marcé LV. Traité de la folie des femmes enceintes. Paris: L’Harmattan;
tielle [32] pour ces enfants au vécu douloureux (dont ils ne
2002.
reconnaissent pas même la douleur). Ils sont souvent dans la [7] Cramer B, Palacio-Espasa F. La pratique des psychothérapies mère-
discontinuité, suspendus dans un vide psychique et parfois bébé. Paris: PUF; 1993.
physique à travers le portage en sachant que ce qui se passe sur [8] Houzel D. Les applications thérapeutiques de l’observation directe
le plan psychique s’exprime par le corps et vice versa. Réguler dans le champ de la psychiatrie. Devenir 1994;6:79-86.
les tensions, les successions d’évènements, lutter contre la dis- [9] Bullinger A. Le développement sensori-moteur de l’enfant et ses
continuité demandent le déploiement d’une fonction de avatars. Ramonville: Erès; 2004.
contenance de qualité et celle-ci se met en place par la présence, [10] Lamour M, Barraco M. Souffrances autour du berceau. Paris: Gaëtan
la continuité, l’offre de point d’appui, le quotidien corporel : Morin; 1998.
explorer le dedans et le dehors physique, c’est explorer les [11] Trevarthen C, Aitken KJ. Intersubjectivité chez le nourrisson : recher-
éprouvés, les émotions, le lâchage. S’installer dans les lieux est che, théorie et application clinique. Devenir 2003;15:309-428.
possible dans la durée et la répétition rassurante offrant un [12] Sandri R. L’observation du nourrisson selon Esther Bick et ses appli-
investissement stable, c’est enfin appréhender le déroulement cations. Lyon: Cesura; 1994.
du temps dans sa prévisibilité [48]. Avant d’incorporer psychi- [13] Guedeney N. L’attachement. Paris: Masson; 2002.
quement une expérience, il faut la vivre dans un environne- [14] Picco M, Carel A. Évitement relationnel du nourrisson et dépistage
ment sécurisant, qui favorise l’expérimentation, les allers- précoce. Psychiatrie Enf 2002;45:171-205.
retours, les hypothèses, la non-destructivité des faits et des [15] Ciccone A, Lhopital M. Naissance à la vie psychique. Paris: Dunod;
émotions, s’autoriser des mouvements entre savoir et ne pas 2001 (1991).
savoir sans être anéanti. Cette fonction de contenance aura [16] Brazelton TB, Cramer B, Kreisler L. La dynamique du nourrisson.
Paris: ESF; 1982.
besoin de temps pour agir positivement afin d’éviter que les
[17] Brazelton TB. Points forts. Paris: Stock-Laurence Pernoud; 1994.
bébés tiennent à leur vécu antérieur comme seul possible,
[18] Delion P. La souffrance psychique du bébé. Paris: ESF; 2002.
comme seul vécu auquel ils s’accrochent dans la répétition, [19] Golse B. L’être-bébé. Paris: PUF; 2006.
dans la nécessité qu’ils éprouvent à s’agripper sur du connu [20] Golse B. Du corps à la pensée. Paris: PUF; 1999.
même destructeur pour leur épanouissement. L’utilisation des [21] Bowlby J. Attachement et perte. Tome 1, L’Attachement. Paris: PUF;
défenses rigides, de la répétition des schémas d’attachement, du 1989 (1969).
gel des capacités sensorielles et motrices est un des obstacles [22] Anzieu D. Le Moi-Peau. Paris: Dunod; 1985.
majeurs, qui ne peut être modifié que dans ce contexte et avec [23] Anzieu D. Les contenants de pensée. Paris: Dunod; 1993.
la participation des parents afin qu’ils reconnaissent leur enfant [24] Ajuriaguerra J. Manuel de psychiatrie de l’enfant. Paris: Masson; 1974.
comme le leur dans cette nouvelle modalité relationnelle. [25] Stern D. Le monde interpersonnel du nourrisson. Paris: PUF; 2003.
[26] Stern D. La constellation maternelle. Paris: Calmann Lévy; 1995.
■ Conclusion
[27] Piaget J. La naissance de l’intelligence chez l’enfant. Paris: Delachaux
et Niestlé; 1948.
[28] Piaget J. Le langage et la pensée de l’enfant. Paris: Delachaux et
La PPN en est au début de son essor, elle doit poursuivre
Niestlé; 1959.
l’exploration du champ de la connaissance du bébé, en particu-
[29] Winnicott D. De la pédiatrie à la psychanalyse. Paris: Payot; 1969.
lier sur ses 40 premiers jours. L’interaction affective s’exprime à [30] Fonagy P. Théorie de l’attachement et psychanalyse (2001). Toulouse:
travers des signaux minimes, perçus uniquement grâce à une Èrès; 2004.
observation effectuée par des professionnels particulièrement [31] Lacroix MB, Monmayrant M. Les liens d’émerveillement. L’observa-
bien formés à cette technique. À chaque dyade, un langage tion du nourrisson selon Esther Bick et ses applications. Toulouse:
corporel particulier et une découverte pour le professionnel. À Érès; 1995.
chaque fois se pose la question de ce qui se passe pour ce [32] Mellier D. La fonction contenante, une revue de littérature. Perspect
bébé-là avec cette maman, ce papa, cet environnement précis. Psy 2005;44:303-10.
Comment soutenir le parent dans sa relation au bébé, comment [33] Haag G. Contributions à la compréhension des identifications en jeu
donner confiance au bébé en ses propres compétences ? dans le moi corporel. J Psychanal Enf 1997;20:111-31.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 9
37-200-B-25 ¶ De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale

[34] Haag G. La mère et le bébé dans les deux moitiés du corps. [45] Garret N, Gloanec Y, Guillemot F. Une expérience de psychiatrie
Neuropsychiatrie Enf Adolesc 1985;33:107-14. périnatale, le centre nantais de la parentalité. Inf Psychiatrique 2004;
[35] Marcelli D. Les yeux dans les yeux. Paris: Albin Michel; 2006. 80:659-66.
[36] David M. Pour une meilleure connaissance du bébé. Contributions de [46] Rochette J, Mellier D. Prévention et soin dans le post-partum immé-
l’Institut Emmi-Pikler. In: Szanto-Feder A, editor. Loczy : un nouveau diat : un dispositif de collaboration inter-institutionnelle entre psychia-
paradigme? L’Institut Pikler dans un miroir à facettes multiples. Paris: trie périnatale et protection maternelle et infantile (PMI). Inf Psychia-
PUF; 2002. trique 2004;80:651-8.
[37] Golse B. Le développement affectif et intellectuel de l’enfant. Paris: [47] Bydlowski M. La dette de vie; Itinéraire psychanalytique de la mater-
Masson; 2003. nité. Paris: PUF; 1997.
[38] Rochette J, Mellier D. Chasse aux papillons dans le post-partum immé- [48] Szanto-Feder A. Loczy : un nouveau paradigme? L’Institut Pikler dans
diat. L’observation d’Esther Bick comme armature d’un dispositif de un miroir à facettes multiples. Paris: PUF; 2002.
soin inter-institutionnel. Perspect Psy 2005;44:394-9. [49] Pikler E. Se mouvoir en liberté dès le premier âge. Paris: PUF; 1979.
[39] Guedeney A. De la réaction précoce et durable de retrait à la dépression [50] David M, Appell G. Loczy ou le maternage insolite. Paris: CEMEA
chez le jeune enfant. Neuropsychiatrie Enf Adolesc 1999;47:63-71. SCARABEE; 1973.
[40] Fraiberg S. Fantômes dans la chambre d’enfants. Paris: PUF; 1989. [51] Tendron F, Dupont F, Garret-Gloanec N. Projet d’établissement 2007-
[41] Dayan J. Psychopathologie en périnatalité. Paris: Masson; 1999. 2011, CHU Nantes. Conseil Général, Une crèche et un jardin d’enfant
[42] Cazas O. Les troubles psychiques au cours de la puerpéralité. Inf Psy- thérapeutiques.
chiatrique 2004;80:627-33. [52] Tardos A. Les différentes formes d’attention du nourrisson au cours de
[43] Molenat F. Mères vulnérables. Paris: Stock-Laurence Pernoud; 1992. son activité autonome et pendant ses interactions avec l’adulte. Spirale
[44] Sandri R. La maman et son bébé : un regard. Lyon: De Césura; 1994. 1999;9:15-22.

N. Garret-Gloanec, Pédopsychiatre (nicole.garret@wanadoo.fr).


CNP-HOME, Centre hospitalier universitaire de Nantes, 27, square La Pérouse, 44000 Nantes, France.
Y. Gloanec, Pédopsychiatre, chef de service.
Centre psychothérapique pour jeunes enfants, Centre hospitalier universitaire de Nantes, 11, rue du Douet-Garnier, 44000 Nantes, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Garret-Gloanec N., Gloanec Y. De la psychiatrie périnatale à la psychiatrie néonatale. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-B-25, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

10 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
¶ 37-190-A-30

Épidémiologie des troubles


psychiatriques en pédopsychiatrie
E. Fombonne

Cet article fait la synthèse des résultats des enquêtes épidémiologiques des troubles psychiatriques chez
l’enfant et l’adolescent. Nous donnons les estimations des taux de prévalence, les tendances liées à l’âge
et au sexe, et, lorsqu’ils sont disponibles, les taux d’incidence. Nous commençons avec une revue des
enquêtes qui donnent une estimation de la morbidité globale liée aux troubles psychiatriques. Nous
résumons ensuite les résultats des enquêtes épidémiologiques pour des troubles spécifiques comprenant :
l’autisme et les troubles envahissants du développement, le trouble déficitaire de l’attention, les troubles
anxieux et obsessif compulsif, les troubles affectifs comportant la dépression majeure et la dysthymie, les
troubles des conduites alimentaires, la schizophrénie et le trouble bipolaire. Nous concluons en donnant
des estimations du nombre d’enfants affectés en France aujourd’hui par chacun de ces troubles. On
estime de manière conservatrice qu’un enfant sur huit souffre d’un trouble psychiatrique à n’importe quel
moment.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Autisme ; Trouble déficitaire de l’attention ; Anxiété ; Trouble obsessif compulsif ; Dépression ;
Trouble des conduites alimentaires ; Schizophrénie ; Trouble bipolaire

Plan ¶ Abus de substances, comportements suicidaires 15


Abus de substances 15
¶ Épidémiologie et santé mentale de l’enfant et de l’adolescent 1 Comportements suicidaires 16
¶ Autisme et troubles envahissants du développement 3 ¶ Estimations pour la population française 16
Définition et concepts diagnostiques 3
Données épidémiologiques sur l’autisme 4
Données épidémiologiques sur les troubles apparentés
à l’autisme
Conclusion
4
4
■ Épidémiologie et santé mentale
¶ Troubles déficitaires de l’attention (TDA) de l’enfant et de l’adolescent
(syndrome hyperkinétique) 4
Définition et concepts diagnostiques 4 L’épidémiologie consiste en l’étude de la distribution des
Données épidémiologiques 6 maladies dans les populations humaines et des facteurs qui
Conclusion 6 influencent cette distribution. Les protocoles d’étude les plus
couramment utilisés sont les études prospectives (où les sujets
¶ Troubles anxieux 6
sont sélectionnés selon qu’ils sont exposés ou non à un facteur
Définition et concepts diagnostiques 6
Données épidémiologiques 6
de risque dont on veut étudier l’impact sur l’incidence d’une ou
Conclusion 9 plusieurs maladies) et les études cas-témoins (où des sujets
malades sont comparés à des sujets contrôles pour leur exposi-
¶ Troubles obsessifs-compulsifs (TOC) 9 tion passée à un ou plusieurs facteurs de risque). Les études
Définition et concepts diagnostiques 9
transversales, ou études de prévalence, sont une variante
Données épidémiologiques 9
d’enquête où l’état de santé des sujets et leur exposition à des
Conclusion 9
facteurs de risque sont mesurés simultanément. [1] La majeure
¶ Troubles dépressifs 9 partie des enquêtes épidémiologiques conduites de 1960 à
Définition et concepts diagnostiques 9 1990 en psychiatrie infantojuvénile correspond à ce type
Données épidémiologiques 9 d’enquête. Toutefois, la tendance récente est de recourir aux
Conclusion 12 études longitudinales qui seules permettent d’examiner le rôle
¶ Troubles des conduites alimentaires (anorexie et boulimie) 12 étiologique des facteurs de risque et d’identifier les mécanismes
Définition et concepts diagnostiques 12 psychopathologiques.
Données épidémiologiques 12 La plupart des études épidémiologiques visent à obtenir des
Conclusion 14 estimations non biaisées de la fréquence de survenue des
¶ Schizophrénie et troubles bipolaires de l’enfant maladies dans les populations concernées. Parmi les indicateurs
et de l’adolescent 14 épidémiologiques les plus couramment utilisés, figurent les taux
Définition et concepts diagnostiques 14 de prévalence et les taux d’incidence. La prévalence d’une
Données épidémiologiques 15 maladie représente la proportion de sujets dans une population
Conclusion 15 qui est atteinte de la maladie à un instant donné ; ce taux

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

Tableau 1.
Étude épidémiologique de Chartres : prévalence des troubles psychiatriques chez les enfants de 8-11 ans. [8]

Taux de prévalence a (erreur standard)


Troubles du comportement b Troubles émotionnels Tous les troubles
Sexe
garçons 9,3 (2,1) 5,6 (3,4) 15,0 (4,6)
filles 3,2 (1,4) 6,3 (1,9) 9,5 (2,8)
Type d’école
publique 6,6 (2,1) 5,9 (2,8) 12,5 (4,3)
privée 4,1 (1,1) 6,6 (0,8) 10,7 (1,4)
classes spéciales 16,8 (4,8) 3,4 (4,0) 20,2 (5,8)
Âge
8-9 ans 7,4 (2,3) 5,7 (2,7) 13,1 (3,2)
10-11 ans 5,3 (2,3) 6,3 (2,9) 11,6 (4,7)
Sévérité
mineur (CGAS ≥ 61) 3,7 (1,6) 2,8 (0,9) 6,6 (2,2)
sévère (CGAS < 61) 2,8 (0,6) 3,1 (1,5) 5,9 (1,5)
Total 6,5 (0,8) 5,9 (1,8) 12,4 (2,8)
a
Les taux de prévalence se rapportent aux 3 derniers mois.
b
Comprend les troubles mixtes (à la fois émotionnels et comportementaux).

s’exprime comme une proportion et est sans unité. Les taux de reprises ensuite dans les études ultérieures. Depuis lors, les
prévalence sont souvent calculés pour une période de temps protocoles d’études épidémiologiques chez l’enfant ont reposé
qui, en psychiatrie, varie typiquement de 1 à 12 mois ; par sur l’investigation des troubles psychiatriques par des moyens
exemple, on calcule le taux de prévalence au cours des 6 der- d’évaluation standardisés (questionnaires de dépistage et
niers mois comme étant la proportion de sujets dans une entretiens diagnostiques) de validité et fiabilité connues, sur
enquête ayant souffert du trouble considéré à n’importe quel l’utilisation de plusieurs sources d’informations (enfant, parent,
moment au cours des 6 derniers mois, même s’ils n’en souffrent professeur), sur le recours à un protocole en deux phases
plus au moment précis de leur participation à l’enquête. Un comportant une phase de dépistage par questionnaires sur
type de période de prévalence utilisé très souvent en épidémio- l’ensemble de la population étudiée, suivie d’une deuxième
logie psychiatrique est la prévalence sur la vie, qui représente la phase d’évaluations approfondies sur des groupes d’enfants
proportion de sujets dans une population qui rapportent avoir sélectionnés d’après les résultats du dépistage, sur le choix d’une
eu à n’importe quel moment de leur vie le trouble investigué. définition diagnostique reposant à la fois sur la présence de
Cette mesure est utilisée en épidémiologie psychiatrique car elle symptômes et sur une diminution de l’adaptation et un reten-
ne dépend pas d’une datation précise du début des troubles tissement sur le fonctionnement psychologique et social. Une
(particulièrement difficile à obtenir pour la plupart des troubles étude épidémiologique similaire à l’enquête de l’île de Wight a
psychiatriques), ni de la durée des troubles. En effet, pour les été menée en France dans la région de Chartres chez des
périodes plus courtes, les taux sont proportionnels à la durée de enfants d’âge scolaire. [6-8] Ses principaux résultats sont résumés
la maladie et reflètent du même coup non seulement l’inci- dans le Tableau 1.
dence de la maladie dans la population mais aussi des caracté- Le Tableau 2 [8-23] présente les résultats de quelques grandes
ristiques évolutives de la maladie, ou liées à son traitement et à enquêtes récentes, en fournissant le taux de prévalence pour
sa prévention. Un autre indicateur est l’incidence, une mesure l’ensemble des troubles psychiatriques et, parfois, une estima-
dynamique qui reflète la force de la morbidité d’une maladie tion séparée pour la morbidité attribuable aux troubles émo-
dans les populations humaines. L’incidence est calculée en tionnels (troubles anxieux et affectifs) et aux troubles
rapportant le nombre de nouveaux cas survenus au cours d’une comportementaux (troubles oppositionnels et des conduites, et
période d’observation donnée au nombre de personnes indem- troubles hyperkinétiques). Ces taux reflètent la morbidité
nes de troubles au début de la période d’observation. L’inci- psychiatrique globale attribuable aux troubles psychiatriques
dence s’exprime soit sous forme d’un taux par personne et par communs, mais ils n’incluent généralement pas celle liée à des
unité de temps, soit sous la forme d’un risque. La plupart des troubles plus rares (par exemple, l’autisme) qui ne peuvent être
données épidémiologiques en psychiatrie sont des données de étudiés qu’avec d’autres méthodes d’enquêtes. Des revues
prévalence ; il existe quelques estimations de l’incidence, par détaillées des enquêtes générales de santé mentale de l’enfant
exemple pour l’anorexie mentale et la boulimie, l’autisme, la apparaissent régulièrement dans la littérature. [24-26] Dans son
dépression ou la schizophrénie. Afin de mesurer la prévalence analyse détaillée de 49 études épidémiologiques menées de 1965
ou l’incidence des troubles psychiatriques, une définition de la à 1993, Verhulst a conclu qu’un taux de prévalence moyen de
maladie et un mode d’évaluation de l’état de santé des indivi- 12,3 % pouvait être retenu pour tous les troubles psychiatriques
dus est nécessaire. Depuis 30 ans, les progrès dans la recherche communs confondus. Le taux obtenu dans la seule étude
en psychiatrie ont été rendus possibles notamment par le française (12,4 %, cf. Tableau 1) [8] est concordant avec cette
raffinement de la nosologie, par le développement de critères estimation. Les taux globaux varient assez peu avec l’âge, avec
diagnostiques opérationnels, par l’analyse empirique de leur une tendance à une légère augmentation à l’adolescence dans
performance, par l’évaluation systématique de la fiabilité inter- certains travaux. Cependant, l’analyse des taux spécifiques à
juges et l’identification progressive des sources d’erreur ou certains troubles psychiatriques montre des effets plus marqués
d’imprécision dans le processus diagnostique, et par la valida- de l’âge. Par exemple, la dépression et l’anorexie mentale sont
tion systématique des entités diagnostiques à l’aide d’études rares chez l’enfant et leur incidence augmente massivement
familiales, biologiques, génétiques, psychologiques, longitudi- au cours de l’adolescence. Les troubles hyperkinétiques ou
nales et thérapeutiques. Les classifications actuellement utilisées l’autisme infantile ont, au contraire, un âge précoce d’appari-
par les chercheurs sont la CIM-10 [2, 3] et le DSM-IV [4], qui, tion. Dans l’ensemble, les troubles psychiatriques impliquant
pour la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, présentent peu des perturbations du développement des fonctions psychologi-
de différences substantielles. ques de base sont plus fréquents chez les garçons, de même que
L’épidémiologie en psychiatrie de l’enfant a commencé avec les troubles extériorisés du comportement. À l’inverse, les
les études menées dans l’île de Wight, en Angleterre, au milieu perturbations affectives et émotionnelles sont plus fréquentes
des années 1960 [5] dont les avancées méthodologiques ont été chez les filles. Ces différences sont robustes et ont été mises en

2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

Tableau 2.
Prévalence des troubles psychiatriques communs dans des enquêtes épidémiologiques récentes.
Auteurs Site Âge Nbre Instruments / Prévalence
de patients diagnostic
Période Au moins Au moins un N’importe
un trouble trouble du quel trouble
émotionnel comportement
Costello et al. [9] Great Smoky Mountains, 9,11,13 4,500 CAPA / DSM-III-R 3 mois 6,8 6,6 20,3
Caroline du Nord
Verhulst et al. [10] National, Pays-Bas 13-18 780 DISC-C et -P / 6 mois 7,9 E ou P 35,5 E ou P
DSM-III-R 0,9 E et P
4,0 E et P
Fombonne [8] Chartres, France 6-11 2 441 ICD-9/ Île de Wight 3 mois 5,9 6,5 12,4
module
Steinhausen et Zurich, Suisse 7-16 1 964 DISC-P / DSM-III-R 6 mois 6,5 22,5
al. [11]
Simonoff et al. [12] Virginie, États-Unis 8-16 2 762 CAPA/ DSM-III-R 3 mois 8,9 7,1 14,2
Esser et al. [13] Mannheim, Allemagne 8 1 444 Entretien clinique / 6 mois 6,0 6,0 16,2
ICD-9
Anderson et al [14] Dunedin, 11 925 DISC-C / DSM-III 1 an 7,3 11,6 17,6
Nouvelle-Zélande
Offord et al. [15] Ontario, Canada 4-16 2 679 Entretien structure 18,1
/ DSM-III like
Bird et al. [16] Porto Rico 4-16 777 DISC/ DSM-III 17,9
Fergusson et al. [17] Christchurch, 15 986 DISC/ DSM-III-R 27,3
Nouvelle-Zélande
Ford et al. [18] Angleterre 5-15 10 438 DAWBA/ ICD-10 3 mois 4,3 5,8 9,5
et Pays de Galles
Morita et al. [19] Gunma prefecture, Japon 12-15 1 999 Île de Wight 3 mois 15,0
interview/ICD-9
Vikan [20] Troendelag Nord, 10 1 510 Île de Wight 3 mois 5,4
Norvège interview/ICD-9
Lewinsohn et al. [21] Oregon, États-Unis 16-18 1 710 K-SADS/ DSM-III-R Actuelle 1,8 9,6
Jeffers et Dublin, Irlande 9-12 2 029 Île de Wight 3 mois 25,4
Fitzgerald [22] interview/ICD-9
Breton et al. [23] Québec, Canada 6-14 2 400 Dominique-DISC2/ 6 mois 19,9P
DSM-III-R 15,8E
E P
: Enfant comme source d’information ; : Parent comme source d’information.

évidence dans plusieurs pays à un niveau symptomatique [7, 27] des domaines différents (biologique, social, génétique, etc.). [36]
et diagnostique. Les études mettent généralement en évidence L’adoption de plus en plus fréquente de protocoles d’étude
une association positive avec les classes sociales les plus basses. longitudinaux a permis de mettre en évidence des facteurs de
Des comparaisons régionales et entre zones rurales et urbaines risque impliqués causalement dans la genèse de troubles
ont aussi montré que les taux de symptômes et troubles psychiatriques ainsi que des facteurs protecteurs qui réduisent
psychiatriques sont plus élevés dans les villes que dans les l’impact de facteurs de risques connus, d’identifier les facteurs
campagnes, reflétant la concentration dans les zones urbaines associés à la persistance des troubles (souvent distincts de ceux
de facteurs ou situations à risque pour le développement de la impliqués dans la genèse des troubles), et d’examiner les liens
psychopathologie. Des études transculturelles comparant des (continuités et discontinuités) entre pathologie de l’enfant et
enfants/adolescents de pays différents et évalués au moyen celle de l’adulte. [36, 37] Combinés à l’étude d’échantillons
d’instruments rigoureusement identiques ont montré un certain informatifs au plan génétique (études de jumeaux ou d’enfants
nombre d’invariants dans l’expression des troubles psychopa- adoptés), ces protocoles permettent de mieux apprécier l’effet de
thologiques ainsi que certaines différences culturelles dans leur facteurs génétiques, d’environnement et de leurs interactions
appréciation par les adultes. [28-30] Par exemple, dans une dans le développement des états psychopathologiques. Plutôt
comparaison de deux grandes enquêtes menées dans la popula- que d’être un moyen de recensement ou de comptage adminis-
tion générale avec le même questionnaire, les parents français, tratif des troubles psychiatriques des enfants, les méthodes
comparés aux parents américains, trouvent plus de problèmes épidémiologiques sont désormais devenues un outil indispensa-
chez leurs enfants, notamment de nature émotionnelle, et ble pour tester des hypothèses sur les modèles psycho-
évaluent leurs enfants comme étant moins socialement pathologiques.
compétents. [28]
Les travaux épidémiologiques récents ont été caractérisés par
des techniques d’échantillonnage et des méthodes d’analyse des ■ Autisme et troubles envahissants
données plus complexes. [31] De nombreux instruments d’éva- du développement
luation ont été développés au cours des 20 dernières années,
qu’il s’agisse de questionnaires, d’entretiens diagnostiques ou
des moyens de mesure des facteurs de risque (événements de
Définition et concepts diagnostiques
vie, relations intrafamiliales ou avec les pairs, attributs psycho- Les troubles envahissants du développement sont une classe
logiques, etc...). [32] L’accent a aussi été mis sur la fréquence de de troubles définis par un début précoce (les premiers symptô-
la comorbidité entre différents troubles psychiatriques et la mes sont observés par les parents avant l’âge de 3 ans), et une
nécessité d’élucider mieux ce phénomène, [27, 33-35] sur l’impor- altération profonde du développement dans trois domaines : le
tance de développer des études sur des tranches d’âge particu- langage et la communication, les interactions sociales, et les
lières (adolescence, âge préscolaire) et sur l’importance d’exa- activités, le jeu et les intérêts qui tendent à être stéréotypés,
miner simultanément l’effet de facteurs de risque mesurés dans répétitifs, ritualisés, et manquant d’imagination. Les symptômes

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 3
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

associés varient en fonction de l’âge et de la présence et sévérité L’augmentation des taux de prévalence depuis 20 ans a
d’un retard mental associé. Ainsi, le langage peut être complè- alimenté un débat sur l’existence d’une véritable épidémie
tement absent ou réduit à quelques mots sans utilisation d’autisme. [70, 71] En fait, il est vraisemblable que cette augmen-
compensatoire de gestes pour communiquer avec autrui, ou tation reflète surtout un élargissement de la définition de
bien il peut être bien développé mais marqué par des anomalies l’autisme et une meilleure reconnaissance de l’autisme par les
de la pragmatique, c’est-à-dire de la capacité à utiliser le langage professionnels et le public. Les données actuelles ne permettent
pour communiquer dans des situations sociales. Chez le même pas de conclure à une augmentation séculaire de l’incidence de
individu, la présentation clinique change avec la maturation, et l’autisme. Il est néanmoins souhaitable que les pays modernes
un jeune enfant sans langage, sans contact oculaire ni intérêt se dotent de moyens de surveillance épidémiologique de
pour les autres, continuellement fasciné par la lumière et ses l’autisme dans les années à venir.
reflets, peut devenir plus tard un enfant au langage bien
développé, démontrant son affection à ses parents et cherchant Données épidémiologiques sur les troubles
à jouer avec d’autres enfants, et intéressé par une gamme plus
diversifiée d’activités et de jeux. Le trouble autistique, ou
apparentés à l’autisme
autisme infantile, est la forme la plus typique et la plus sévère La prévalence du trouble désintégratif (une forme d’autisme
des troubles envahissants du développement. Le syndrome avec retard mental sévère survenant après une période de
d’Asperger correspond à une forme d’autisme où le développe- développement normal) est négligeable comparée à celle de
ment du langage et les fonctions cognitives sont préservés. l’autisme, et a été estimée à environ 2/100 000 dans une analyse
L’autisme atypique, ou trouble envahissant du développement de quatre études. [71] Des estimations de la prévalence du
non spécifié, est diagnostiqué chez les enfants qui ne remplis- syndrome d’Asperger ont été fournies dans quelques études [62,
72] mais ces taux, fondés sur des études très imprécises, sont
sent pas tous les critères diagnostiques de l’autisme au complet.
Une forme très rare d’autisme avec retard mental sévère, le difficiles à retenir. Dans d’autres enquêtes récentes de plus
trouble désintégratif de l’enfance, est diagnostiquée chez les grande envergure, la prévalence du syndrome d’Asperger
enfants dont l’autisme apparaît après le deuxième anniversaire, apparaît être environ quatre fois moindre que celle de l’autisme
par une perte brutale des acquisitions et des compétences classique. [73] Enfin, dans la plupart des études, les auteurs ont
suivant une période de développement normal. L’autisme décrit de nombreux enfants ne remplissant pas exactement tous
touche quatre fois plus de garçons que de filles, est associé à un les critères diagnostiques de l’autisme mais présentant des
retard intellectuel dans environ 70 % des cas, et survient dans troubles développementaux analogues et ne requérant certaine-
toutes les classes sociales. Des facteurs génétiques encore mal ment pas moins d’aide. La prévalence de ce groupe (trouble
connus sont impliqués dans l’étiologie. envahissant du développement non spécifié : TEDNS ; aussi
appelé autisme atypique) est en général supérieure à celle de
l’autisme et est estimée à environ 1,5 fois celle de l’autisme. [71]
Données épidémiologiques sur l’autisme Dans une étude française conduite par l’INSERM, des résultats
Les premières études épidémiologiques de l’autisme ont semblables ont été obtenus. [57]
débuté dans le milieu des années 1960 en Angleterre [38] et,
depuis lors, des études ont été conduites dans la plupart des Conclusion
pays occidentaux (dont trois en France). Les résultats de 32 Un taux minimal de 10/10 000 pour la prévalence de
études publiées dans la littérature internationale sont résumés l’autisme peut être actuellement retenu. On peut provisoirement
dans le Tableau 3 [38-69] où les études apparaissent par ordre de estimer la prévalence du syndrome d’Asperger à 2,5/10 000 et
publication. L’âge des enfants étudiés varie mais la plupart des celle des TEDNS à 15/10 000. La prévalence de toutes les formes
études sont concentrées sur l’âge scolaire (âge médian : 8,3 ans). de troubles envahissants du développement est donc au mini-
La taille des populations varie également (étendue : 826 – mum 27,5/10 000. Cette estimation est basée sur les études les
899 750 ; médiane : 65 700). Le protocole de la plupart des plus récentes et sur une analyse conservatrice des résultats
enquêtes consiste en plusieurs phases de dépistage des cas, par publiés. En fait, depuis 3 ans, plusieurs études de meilleure
l’envoi de lettres ou questionnaires aux professionnels de santé qualité méthodologique ont montré des taux voisins de
et de l’éducation de terrain, ou par l’inspection de registres 60/10 000 pour tous les TED, [71] et ce taux apparaît de plus en
administratifs de l’éducation spécialisée ou de dossiers hospita- plus celui qui devrait être retenu pour la planification des
liers. Les enfants sélectionnés par ce dépistage sont, dans une services.
deuxième étape, soumis à une investigation plus détaillée visant
à confirmer le diagnostic. Les taux de participation à ces études,
tant des professionnels de terrain sollicités que des familles, sont ■ Troubles déficitaires
très élevés. Les moyens d’évaluation et critères diagnostiques
utilisés varient d’une étude à l’autre, avec le passage progressif de l’attention (TDA)
des critères de Lotter et de Rutter dans les années 1960-1970,
aux critères diagnostiques du DSM-III dans les années 1980, puis
(syndrome hyperkinétique)
à ceux du DSM-IV et de la CIM-10 depuis 1995. Parce que la
méthodologie des enquêtes varie considérablement pour des
Définition et concepts diagnostiques
facteurs critiques autres que les critères diagnostiques, il est Le terme hyperactivité fait partie du langage courant des
difficile d’évaluer l’impact spécifique des critères diagnostiques adultes pour désigner un ensemble très vaste de comportements
sur les estimations des taux de prévalence. allant de la simple exubérance aux comportements opposition-
Les taux de prévalence varient de 0,7/10 000 à 72,6/10 000 nels variés. En psychiatrie, ce terme est utilisé dans un sens très
(médiane : 8,6/10 000). La précision obtenue dans l’estimation précis et beaucoup plus étroit pour désigner un syndrome
des taux de prévalence est très variable, comme l’indiquent les associant hyperactivité motrice, inattention et impulsivité. Les
intervalles de confiance associés aux estimations ponctuelles. caractéristiques comportementales qui définissent le syndrome
Des études de très petite taille donnent souvent des taux élevés. sont distribuées normalement dans la population et, par
Il existe une corrélation significative positive entre l’année de conséquent, un certain degré d’arbitraire existe dans la sépara-
publication et le taux de prévalence (r = 0,70). Pour retenir un tion entre hyperactivité normale et syndrome hyperkinétique.
taux de prévalence moyen actuel, nous avons donc exclu deux En Europe, la tradition psychiatrique a été conservatrice, le
études de taille trop petite (population < 10 000) ainsi que celles terme de syndrome hyperkinétique étant typiquement réservé à
conduites avant 1987 pour tenir compte des changements un petit groupe d’enfants (0,1 %) présentant des symptômes à
intervenus depuis 15 ans dans les conceptions de l’autisme. la fois précoces et très sévères. [74] La conception américaine a
Pour les 19 études restantes, le taux moyen de prévalence est de été typiquement beaucoup plus large avec les définitions
11,1/10 000 (médiane : 9,5/10 000). De manière conservatrice, originelles du DSM-III (ADDH : troubles déficitaires de l’atten-
un taux de 10/10 000 peut être retenu pour l’autisme. tion avec hyperactivité) associées à une prévalence beaucoup

4 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Tableau 3.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Prévalence de l’autisme.
Année de Auteurs Pays Région Nombre Nombre de sujets % QI normal Sex-ratio Prévalence / 95% IC
publication de patients autistes (M:F) 10 000
1966 Lotter [38] Gde-Bretagne Middlesex 78 000 32 15,6 2,6 (23/9) 4,1 2,7 ; 5,5
1972 Brask [39] Danemark Aarhus County 46 500 20 - 1,4 (12/7) 4,3 2,4 ; 6,2
1970 Treffert [40] États-Unis Wisconsin 899 750 69 - 3,06 (52/17) 0,7 0,6 ; 0,9
1976 Wing et al. [41] Gde-Bretagne Camberwell 25 000 17 a 30 16 (16/1) 4,8 b 2,1 ; 7,5
1982 Hoshino et al. [42] Japon Fukushima-Ken 609 848 142 - 9,9 (129/13) 2,33 1,9 ; 2,7
1983 Bohman et al. [43] Suède County of Västerbotten 69 000 39 20,5 1,6 (24/15) 5,6 3,9 ; 7,4
1984 McCarthy et al. [44] Irlande Est 65 000 28 - 1,33 (16/12) 4,3 2,7 ; 5,9
1986 Steinhausen et al. [45] Allemagne Berlin-Ouest 279 616 52 55,8 2,25 (36/16) 1,9 1,4 ; 2,4
1987 Burd et al. [46] États-Unis Nord Dakota 180 986 59 - 2,7 (43/16) 3,26 2,4 ; 4,1
1987 Matsuishi et al. [47] Japon Kurume City 32 834 51 - 4,7 (42/9) 15,5 11,3 ;
19,8
1988 Tanoue et al. [48] Japon Sud Ibaraki 95 394 132 - 4,07 (106/26) 13,8 11,5 ;
16,2
1988 Bryson et al. [49] Canada Part de Nova Scotia 20 800 21 23,8 2,5 (15/6) 10,1 5,8 ; 14,4
1989 Sugiyama et Japon Nagoya 12 263 16 - - 13,0 6,7 ; 19,4
Abe [50]
1989 Cialdella et Mamelle [51] France 1 département (Rhône) 135 180 61 - 2,3 4,5 3,4 ; 5,6
1989 Ritvo et al. [52] États-Unis Utah 769 620 241 34 3,73 (190/51) 2,47 2,1 ; 2,8
1991 Gillberg et al. [53] Suède Göteborg S.O. + Bohuslän County 78 106 74 18 2,7 (54/20) 9,5 7,3 ; 11,6
1992 Fombonne et du Mazaubrun [54] France 4 régions 274 816 154 13,3 2,1 (105/49) 4,9 4,1 ; 5,7
14 départements
1992 Wignyosumarto et al. [55] Indonésie Yogyakarita (SE de Jakarta) 5 120 6 0 2,0 (4/2) 11,7 2,3 ; 21,1
1996 Honda et al. [56] Japon Yokohama 8 537 18 50,0 2,6 (13,5) 21,08 11,4 ;
30,8

Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30


1997 Fombonne et al. [57] France 3 départements 325 347 174 12,1 1,81 (112/62) 5,35 4,6 ; 6,1
1997 Webb et al. [58] Gde-Bretagne Glamorgan, Sud Pays de Galles 73 301 53 - 6,57 (46/7) 7,2 5,3 ; 9,3
1997 Arvidsson et al. [59] Suède (côte O) Mölnlycke 1 941 9 22,2 3,5 (7/2) 46,4 16,1 ;
76,6
1998 Sponheim & Skjeldal [60] Norvège Akershus County 65 688 34 47,1 c 2,09 (23/11) 5,2 3,4 ; 6,9
[61] de
1999 Taylor et al. G -Bretagne Tamise Nord 490 000 427 - - 8,7 7,9 ; 9,5
1999 Kadesjö et al. [62] Suède (Centre) Karlstad 826 6 50,0 5,0 (5/1) 72,6 14,7 ;
130,6
2000 Baird et al. [63] Gde-Bretagne Tamise S.E. 16 235 50 60 15,7 (47/3) 30,8 22,9 ;
40,6
2000 Powell et al. [64] Gde-Bretagne Gde-Bretagne 25 377 62 - - 7,8 5,8 ; 10,5
2000 Kielinen et al. [65] Finlande Nord (Oulu et Lapland) 152 732 187 49,8 4,12 (156/50) 12,2
2001 Bertrand et al. [66] États-Unis Brick Township, New Jersey 8 896 36 36,7 2,2 (25/11) 40,5
2001 Fombonne et al. [67] Gde-Bretagne Angleterre et Pays de Galles 10 438 27 55,5 8,0 (24/3) 26,1 16,2 ;
36,0
2001 Magnússon and Saemundsen [68] Islande Île entière 43 153 57 15,8 4,2 (46/11) 13,2 9,8 ; 16,6
2001 Chakrabarti et al. [69] Gde-Bretagne Staffordshire 15 500 26 29,2 3,3 (20/6) 16,8 10,3 ;
(Midlands) 23,2 d
a
Ce nombre correspond à l’échantillon décrit dans Wing et Gould (1979).
b
Ce taux correspond au premier rapport sur cette enquête et est basé sur 12 sujets parmi les enfants âgés de 5 à 14 ans.
c
Dans cette étude, le retard intellectuel mineur était combiné au QI normal, tandis que les niveaux modéré et sévère de retard mental étaient groupés ensemble.
d
Pour les études de Goteborg menées par Gillberg et al. (Gillberg, 1984; Steffenburg and Gillberg, 1986; Gillberg et al., 1991) un examen détaillé montre qu’il y a un recouvrement des échantillons inclus dans chacune des 3 enquêtes; par
5

conséquent, seule la dernière enquête a été retenue ici.


37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

plus élevée dans les études de population. Les travaux très sur leur adaptation et/ou qui persistent anormalement long-
nombreux sur ce syndrome ont progressivement conduit à le temps et bien après l’âge auquel ces symptômes disparaissent
valider par des études longitudinales, familiales, thérapeutiques, dans le développement normal. Dans le passé, la notion de
neuropsychologiques et génétiques ; actuellement, les concep- troubles émotionnels (ou celle de trouble névrotique) incluait
tions du DSM-IV et de la CIM-10 sont très voisines, à la toutes les formes d’anxiété et de perturbations affectives
terminologie près (ADHD ou syndrome hyperkinétique). Les considérées comme une seule catégorie. Actuellement, les
deux classifications requièrent la présence d’un nombre suffisant troubles anxieux sont séparés des troubles affectifs ou de
de symptômes d’inattention et d’hyperactivité/impulsivité, non l’humeur et sont étudiés séparément. Parmi les troubles
congruents avec le niveau de développement général et persis- anxieux, les nosographies distinguent plusieurs variantes.
tant depuis plusieurs mois, et ces symptômes doivent être L’anxiété de séparation (ADS) est caractérisée par une peur
observables dans plusieurs contextes (par ex. à la maison et à intense d’être séparé des figures parentales pour des raisons
l’école) et être associés à des troubles de l’adaptation et du aussi variées qu’improbables. Les phobies spécifiques (P) sont
fonctionnement social. des peurs de stimuli circonscrits (qui changent avec l’âge : le
noir, les animaux, les fantômes...) associées à un évitement des
situations anxiogènes pour l’enfant et/ou une gêne psychologi-
Données épidémiologiques que marquée. Les troubles anxieux généralisés (TAG) consistent
Des analyses partielles de la littérature ont été présentées par en anxiété persistante, diffuse et portant sur l’avenir, les
Danckaerts et Taylor, [75] Swanson et al., [76] et Sandberg. [77] Les performances passées ou le sentiment d’incompétence person-
études fondées sur des questionnaires seulement donnent des nelle, généralement accompagnée de signes physiques (tension
taux généralement élevés de comportements d’hyperactivité, musculaire, difficultés de concentration et de sommeil, plaintes
impulsivité et inattention qui varient de 10 % à 30 %. Cepen- somatiques diverses). La phobie sociale (PS) consiste en une
dant, la validité des scores élevés sur des questionnaires par peur d’être observé et humilié par les autres dans des situations
rapport au diagnostic clinique est insuffisante. En conséquence, sociales (parler en public, manger devant les autres, ...).
seules les études ayant utilisé des méthodes diagnostiques pour L’agoraphobie (A) consiste en une peur d’être éloigné de son
évaluer les TDA ont été retenues. Le Tableau 4 [8-18, 20-23, 78-85] domicile ou de situations (par ex. foules) dont il peut être
présente les résultats de 23 enquêtes donnant des estimations de difficile de s’échapper, ces symptômes étant ou non accompa-
taux de prévalence des TDA définis par des critères diagnosti- gnés d’attaques de panique (AP), une autre forme de trouble
ques. La variabilité méthodologique dans les instruments, les anxieux. Chacun de ces troubles est décrit en détail dans la
modes d’échantillonnage, la taille des échantillons doivent être littérature. [86, 87]
gardées à l’esprit. La plupart des études se sont concentrées sur
l’âge de l’école primaire qui est celui où le diagnostic est
habituellement fait et où les troubles sont les plus gênants pour Données épidémiologiques
l’enfant. L’influence de la classification retenue pour définir les Le Tableau 5 [8-10, 12-18, 21-23, 45, 82, 83, 88-96] résume les résultats
cas est évidente. Les études utilisant le DSM produisent des taux de 25 études épidémiologiques pour lesquelles des estimations
variant de 0,4 % à 16,6 % et le plus souvent compris entre 5 et de la prévalence des troubles anxieux sont disponibles. Ces
10 %. À l’inverse, les études reposant sur les définitions du études ont été réalisées au cours des 20 dernières années et ont
syndrome hyperkinétique de la CIM donnent des résultats reposé sur des instruments et des concepts diagnostiques
beaucoup plus bas, les taux variant de 0,4 % à 4,2 % avec une changeants. Les nosographies ont été largement modifiées au
moyenne de 2 % environ. Cette variation est particulièrement cours de cette période pour la définition des troubles anxieux
nette lorsque l’on compare, dans une enquête donnée, les taux chez l’enfant et l’adolescent. Par exemple, le passage du DSM-
obtenus selon que les auteurs ont appliqué l’une ou l’autre des III-R au DSM-IV s’est traduit par le maintien d’une seule des
définitions, toutes choses étant égales par ailleurs. Dans les deux trois catégories diagnostiques de troubles anxieux de l’enfant,
études où cela a été fait, [84, 85] les taux varient d’un facteur 10. celle d’anxiété de séparation (bien que la durée requise pour le
Dans toutes les études où des taux sont fournis séparément par diagnostic de ce trouble ait été augmentée de 2 à 4 semaines).
sexe, les taux sont 3 ou 4 fois plus élevés chez le garçon, ce qui La catégorie de trouble anxieux généralisé de l’enfance a disparu
montre que la surreprésentation des garçons observée dans les et ces troubles sont désormais diagnostiqués avec les mêmes
centres de consultation ne reflète pas un biais de sélection. critères que ceux utilisés chez l’adulte. Enfin, le trouble d’évite-
Enfin, les données à l’adolescence sont plus rares. Il semble ment a disparu et est maintenant implicitement inclus dans la
néanmoins que, dans les études où plusieurs groupes d’âge ont catégorie de phobie sociale. Ces changements importants dans
été étudiés simultanément [15, 83], les taux chez l’adolescent les définitions sont sans doute à l’origine d’une fluctuation
soient plus bas. importante des estimations qu’il est difficile d’interpréter.
Deuxièmement, les instruments diagnostiques utilisés dans
Conclusion chacune de ces enquêtes varient dans leur couverture des
troubles anxieux et dans leurs propriétés psychométriques. En
Si l’on retient les conceptions strictes utilisées dans la CIM- général, la fiabilité test-retest pour les troubles anxieux est
10 et qui sont associées aux formes les plus sévères de TDA (et médiocre, particulièrement chez les enfants jeunes, ce qui
à celles qui bénéficieront le plus d’interventions) et qui sont souligne les problèmes inhérents à l’évaluation de ces troubles,
proches des conceptions cliniques européennes, un taux de particulièrement dans un contexte épidémiologique. Troisième-
prévalence de 2 % pour la période de l’âge scolaire peut être ment, des écarts importants dans les taux de prévalence
avancé. Ce taux s’applique aux deux sexes et la prévalence chez surgissent en fonction du type d’informant utilisé (parent ou
les garçons est plus voisine de 3-4 %, et celle chez la fille de enfant) et de la façon dont les chercheurs ont résolu (ou pas)
1 %. Ce taux semble fléchir à l’adolescence. ces écarts. Par exemple, une variation de 1 à 10 dans la préva-
lence est observée dans une étude [10] selon qu’un trouble est
considéré comme présent s’il est rapporté à la fois par le parent
■ Troubles anxieux et l’enfant ou bien par l’un ou l’autre seulement. Quatrième-
ment, pour les troubles anxieux encore plus que pour les autres
Définition et concepts diagnostiques troubles, l’incorporation ou non, dans l’évaluation diagnostique,
d’un critère de retentissement sur le fonctionnement général
Les peurs, les inquiétudes et les phobies sont extrêmement pour définir les « cas » explique également des variations
fréquentes chez l’enfant se développant normalement mais la importantes dans les résultats. Les phobies spécifiques sont un
majorité d’entre elles n’interfèrent pas significativement avec le bon exemple de cela ; de nombreux enfants ont des peurs
fonctionnement de l’enfant et disparaissent avec la maturation. circonscrites (peur des araignées ou des serpents, etc.) qui ne
Cependant, certains enfants éprouvent des troubles anxieux sont pas nécessairement associées à des comportements d’évite-
constitués de symptômes qui sont très intenses et retentissent ment marqués ou à un handicap majeur. Illustrant l’impact sur

6 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

Tableau 4.
Prévalence des troubles déficitaires de l’attention.
Auteurs Site Âge Nbre Instruments Diagnostic Prévalence %
de patients
Schachar et al. [78] Gde-Bretagne, Île de Wight 10-11 2 193 Échelles et interviews de Rutter et ICD-9 2
Graham
Gillberg et al. [79] Suède, Göteborg 7-8 3 448 questionnaire de Carey-MacDevitt ICD-9 2,2
Vikan [20] Troendelag Nord, Norvège 10 1 510 Échelles et interviews de Rutter et ICD-9 0,4
Graham
Shekim et al. [80] États-Unis, Midwest 9 114 DISC-C et P DSM-III 14
Satin [81] États-Unis, Long Island 6-9 94 Échelle de Conners DSM-III 7,6
Anderson et al. [14] Nouvelle-Zélande, Dunedin 11 782 Échelles de Rutter DSM-III 6,7
DISC-C 10,8G
2,1F
McGee et al. [82] Nouvelle-Zélande, Dunedin 15 943 RBPC DSM-III 2,1
DISC-C
Offord et al. [15] Canada, Ontario 4-16 2 679 CBCL DSM-III 4-11 ans : 10,1G - 3,3F
Survey Instrument 12-16 ans : 7,3G - 3,4F
Bird et al. [16] Porto Rico 4-16 777 CBCL,TRF DSM-III et 9,9
DISC-C et P CGAS
Velez et al. [83] États-Unis, État de New York 9-18 776 DISC-C et P DSM-III-R et 9-12 ans : 16;6
sévérité 11-14 ans : 12,8
13-18 ans : 9,9
15-20 ans : 6,8
Esser et al. [13] Allemagne, Mannheim 8 1 444 Entretiens parents et enfant ICD-9 4,2
8,3 G
13 ICD-9 1,6
3G
Taylor et al. [84] Gde-Bretagne, Newham 6-7 3 215 Échelles de Rutter et Conners, DSM-III 16,6
PACS CIM-10 1,7
Fergusson et al. [17] Nouvelle-Zélande, 15 986 RBPC DSM-III-R 2,8 E
Christchurch DISC 3,0 P
Lewinsohn et al. [21] États-Unis, Oregon 16-18 1 710 CES-D DSM-III-R 0,41
0,49 G
K-SADS
0,34 F
Fombonne [8] France, Chartres 6-11 2 550 CBCL, échelle B2 de Rutter ICD-9 1
Interview Île de Wight
Leung et al. [85] Hong Kong 7 3 069 Échelles de Rutter et Conners DSM-III-R 8,9 G
PACS CIM-10 0,78 G
Verhulst et al. [10] Hollande 13-18 853 CBCL, YSR DSM-III-R Parent : 1,8
Enfant : 1,3
DISC-C et -P et CGAS L’un ou l’autre : 2,6
Les deux : 0,4
Costello et al. [9] États-Unis, Caroline du Nord 9,11,13 4 500 CBCL DSM-III-R 1,94
2,90G
CAPA
0,95F
Steinhausen et al. [11] Suisse, Zürich 7-16 1 964 CBCL, YSR DSM-III-R 5,2
DISC-P

Breton et al. [23] Canada, Québec 6-14 2 400 Dominique DSM-III-R 6-8 ans : 3,8 E - 5,5 P
9-11 ans: 4,3 E - 4,0 P
DISC-2 12-14 ans: 1,8 E - 2,5 P
6-14 ans: 3,3 E - 4,0 P
Simonoff et al. [12] États-Unis, Virginie 8-16 2 636 CAPA DSM-III-R 2,4
avec sévérité : 1,4
Jeffers et Irlande, Dublin 9-12 2 029 Échelles de Rutter, entretiens ICD-9 2,1
Fitzgerald [22] diagnostiques Île de Wight
Ford et al. [18] Angleterre et Pays de Galles 5-15 10 438 SDQ, DAWBA DSM-IV 5-10 ans :
2,6G - 0,4 F
1,5 G+F
11-15 ans :
2,3G - 0,5 F
1,4 G+F
E
: enfant comme source d’information ; P : parents comme source d’information ; G : garçons ; F : filles.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 7
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

Tableau 5.
Prévalence des troubles anxieux.
Auteurs Site Nbre de Âge Prévalence a (%)
patients
ADS P PS TAG A AP ANX
Anderson et al. [14] Nouvelle-Zélande, Dunedin 792 11 3,5 2,4 0,9 2,9 7,4
Kashani et Orvaschel [88] États-Unis, Missouri 150 14 - 16 0,7 4,7 7,3 8,7
Offord et al. [15] Canada, Ontario 2 679 4 - 16 9,9 c
Bird et al. [16] Porto Rico 777 4 - 16 4,7 2,6
Velez et al. [83] États-Unis, État de New York 776 9-12 25,6 19,1 14,1
11-14 15,3 9,7
13-18 6,8 12,7
15-20 4,4 8,6
Bowen et al. [89] Canada, Ontario 1 869 12-16 3,6 2,4
Esser et al. [13] Allemagne, Mannheim 1 444 13 8,2 c

McGee et al. [82] Nouvelle-Zélande Dunedin 943 15 2,0 3,6 1,1 5,9 10,7
Whitaker et al. [90] États-Unis, New Jersey 5 108 14-17 3,7 0,6
Kashani et Orvaschel [91] États-Unis, Missouri 210 8 18,6 2,9 0 8,6 21
12 8,6 2,9 1,4 11,4 (13,8) b

17 11,4 4,3 1,4 17,1


Jeffers et Fitzgerald [22] Irlande, Dublin 2029 9-12 4,7 c

Fergusson et al. [17] b Nouvelle-Zélande, 986 15 0,5 5,1 1,7 4,2 10,8
Christchurch (0,1) (1,3) (0,7) (1,7) (3,9)
Lewinsohn et al. [21] i États-Unis, Oregon 1 710 15-18 0,18 1,4 0,94 0,47 0,41 0,35 3,16
4,21 1,99 1,46 1,29 0,70 0,82 8,77
Reinherz et al. [92] e États-Unis, Boston 386 18 11,2 14,6
Zohar et al. [93] e Israël, Recrues Armée 861 16-17 16,8 e 0,9 e 0,2 e

Feehan et al. [94] Nouvelle-Zélande, Dunedin 930 18 6,1 11,1 1,8 4,0 0,8 12,4
Fombonne [8] France, Chartres 2 158 6 - 11 5,9 c

Costello et al. [9] États-Unis, Caroline du Nord 4 500 9,11,13 3,49 0,27 0,58 1,67 0,07 0,03 5,69
Canals et al. [95] f Espagne, Catalogne 290 18 1,7 0 0,7 0,3 2,7
5,5 2,4 0,3 0 9
Simonoff et al. [12] j États-Unis, Virginie 2 762 8-16 7,2 21,2 8,4 10,8 2,7 35,8 c

1,5 4,4 2,5 4,4 1,1 8,9 c

Verhulst et al. [10] h Hollande 853 13-18 0,2 0,9 0,7 0,2 - - 1,9
1,8 12,7 9,2 3,1 2,6 0,4 23,5
Steinhausen et al. [45] Suisse, Zürich 1 964 7-16 0,8 5,8 4,7 2,1 1,9 11,4
Wittchen et al. [96] g Allemagne, Munich 3 021 14-24 1,8 2,6 0,5 1,6 1,2 9,3
2,3 3,5 0,8 2,6 1,6 14,4
Breton et al. [23] d Canada, Québec 2 400 6-14 2,6 4,9 3,1 9,1
0,9 1,9 2,8 4,8
Ford et al. [18] Angleterre et Pays de Galles 10 438 5-10 1,0 1,1 0,3 0,4 - - 3,1
11-15 0,5 0,9 0,4 0,9 0,2 0,3 4,6
a
ADS : anxiété de séparation ; P : phobie ; PS : phobie sociale; TAG : trouble anxieux généralisé ; A : agoraphobie ; AP : attaques de panique ; ANX : trouble anxieux.
b
Le premier taux est basé sur les interviews avec les enfants, le taux entre parenthèses sur celui avec les parents.
c
Troubles émotionnels (anxieux et affectifs).
d
La première ligne correspond aux taux basés sur les entretiens avec l’enfant, la deuxième à ceux basés sur les entretiens avec les parents et avec un critère supplémentaire de
sévérité.
e
Dans cette étude, les taux rapportés sont pour la vie entière.
f
La première ligne correspond au DSM-III-R, la deuxième à la CIM-10.
g
La première ligne correspond à la prévalence annuelle, la deuxième à la prévalence sur la vie.
h
La première ligne correspond aux troubles identifiés par les deux informants, la deuxième ligne à ceux identifiés par l’un ou l’autre des deux informants (parent ou adolescent).
i
La première ligne correspond à la prévalence actuelle, la deuxième à la prévalence sur la vie.
j
La première ligne correspond aux taux sans critères de sévérité, la deuxième avec un critère de sévérité.

les taux de critères de sévérité, les taux de prévalence varient de estimation de la prévalence de tous les troubles anxieux
1 à 5 pour l’anxiété de séparation et les phobies, et de 1 à confondus ensemble. Certains auteurs ont néanmoins rapporté
3 pour les phobies sociales et les troubles anxieux généralisés cette estimation séparément, ce qui est particulièrement utile
dans l’étude de Virginie. [12] Finalement, une dernière difficulté pour faire la synthèse des études.
dans l’analyse des résultats tient au fait que très peu d’études Dans l’ensemble, les taux de prévalence ponctuels (excluant
ont estimé l’ensemble des troubles anxieux simultanément, ce les taux rapportés sur la vie entière) sont plus élevés pour
qui reflète en particulier les différences d’âge dans les échan- l’anxiété de séparation (étendue : 0,1 %-25,6 %), les phobies
tillons (l’agoraphobie et les phobies sociales n’étant générale- spécifiques (étendue : 0,3 %-21,2 %) et les troubles anxieux
ment étudiées que chez les adolescents). Lorsque plusieurs généralisés (étendue : 0,2 %-19,1 %). Les taux sont dans
troubles anxieux sont étudiés, les taux de comorbidité entre les l’ensemble moins élevés pour la phobie sociale (étendue : 0,3 %-
différents types de troubles anxieux ne sont pas toujours 11,1 %), l’agoraphobie (étendue : 0,07 %-4 %) et le trouble
rapportés par les auteurs et, pour cette raison, il serait erroné de attaques de panique (étendue : 0,03 %-1,2 %). Quelques études
simplement faire la somme des taux de prévalence obtenus pour permettent d’observer les tendances liées à l’âge dans la même
chacun des troubles anxieux spécifiques pour obtenir une enquête [18, 83, 91] qui montrent une décroissance des taux de

8 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

prévalence avec l’âge pour l’anxiété de séparation. Les autres de risque associés à ce trouble. Les quelques études portant sur
tendances sont peu marquées et varient d’une étude à l’autre. des échantillons de jeunes adolescents ou d’enfants d’âge
Dans 14 études, les auteurs ont estimé la prévalence des scolaire donnent des estimations plus basses des taux de
troubles anxieux, tous types confondus, et les taux varient de prévalence qui ne dépassent pas 0,2 % en dessous de 12 ans.
1,9 % [10] à 21 %, [91] la majorité des études donnant des taux Une étude anglaise récente d’un grand échantillon représentatif
compris entre 5 et 10 %. Dans cinq autres études, les estima- des enfants de 5 à 15 ans [102] permet d’examiner les tendances
tions globales portent sur les troubles émotionnels en général liées à l’âge dans la même étude et montre une croissance
(c’est-à-dire incluant aussi les troubles de l’humeur) et les exponentielle des taux entre les tranches d’âge 5-7 ans et
estimations varient de 4,7 % [22] à 9,9 %. [15] Les études portant 13-15 ans. Les études montrent aussi qu’une proportion relati-
sur de grands échantillons et utilisant des méthodes rigoureuses vement faible de jeunes souffrant d’un TOC sont en contact
et conservatrices pour le diagnostic des troubles anxieux avec des services, spécialisés ou non, alors que des traitements
donnent des résultats plus proches de 5 %. [9, 12, 18, 23] Dans efficaces sont désormais disponibles.
l’étude de Chartres, [8] le taux de prévalence des troubles
émotionnels était de 5,9 % (Tableau 1) ; comme la prévalence
des troubles dépressifs était de 0,5 %, le taux de troubles
Conclusion
anxieux peut être estimé dans cette étude à un peu plus de 5 %, Les TOC sont des troubles relativement rares et qui sont plus
une estimation qui est parallèle à celles des autres études. typiques de la seconde partie de l’adolescence. Un taux de
prévalence de 1 % peut être retenu pour les adolescents de 13 à
Conclusion 18 ans tandis qu’un taux beaucoup plus bas (0,15 %) paraît
s’appliquer aux enfants de 8 à 12 ans. La prévalence chez les
La prévalence des troubles anxieux spécifiques est difficile à enfants plus jeunes est négligeable.
estimer avec précision. Pour les enfants d’âge scolaire, l’anxiété
de séparation, les troubles anxieux généralisés et les phobies
spécifiques sont responsables d’une morbidité non négligeable. ■ Troubles dépressifs
Ces troubles diminuent un peu de fréquence à l’adolescence
mais d’autres troubles anxieux plus typiques de l’âge adulte
(attaques de panique, phobie sociale, agoraphobie) apparaissent Définition et concepts diagnostiques
à cette période de la vie. Si l’on combine ensemble tous les Le terme de dépression est utilisé de manière polysémique
troubles anxieux, une prévalence globale de 5 % peut être tant dans la littérature générale que dans les journaux profes-
retenue entre les âges de 5 et 18 ans. sionnels. Au moins trois usages techniques du terme dépression
sont repérables. Le premier est celui d’humeur dépressive, un
état psychologique non pathologique, qui fait partie de l’expé-
■ Troubles obsessifs-compulsifs rience commune et est particulièrement fréquent au cours de
(TOC) l’adolescence. La deuxième définition est celle d’un syndrome
dépressif consistant en une constellation de symptômes
(humeur dépressive, troubles du sommeil, fatigue, etc.) qui
Définition et concepts diagnostiques tendent à être rapportés simultanément par certains sujets,
Les troubles obsessifs-compulsifs consistent en la présence notamment lorsqu’ils remplissent des autoquestionnaires. Les
intrusive d’obsessions sous la forme d’idées, de pensées, analyses factorielles de questionnaires généraux portant sur la
d’images ou d’impulsions qui sont persistantes, récurrentes, et psychopathologie identifient ces syndromes ou « facteurs »
produisent une anxiété et une gêne marquées chez le sujet qui dépressifs sur la plupart des instruments disponibles. Un score
en reconnaît souvent le caractère incongru. Les obsessions les élevé sur ces facteurs permet de définir ce syndrome et d’iden-
plus fréquentes concernent la contamination par les germes, la tifier des sujets présentant un niveau élevé de symptomatologie
symétrie ou les catastrophes. Elles sont souvent accompagnées dépressive. Cependant, cette définition est fondée sur la
de compulsions qui sont des actes destinés à réduire l’anxiété présence de symptômes seulement ; en outre, la différenciation
engendrée par les obsessions (si l’obsession consiste à penser entre symptômes dépressifs et symptômes anxieux n’est géné-
qu’une porte n’est pas fermée, la vérification itérative qui ralement pas bonne. Le troisième niveau de définition est celui
s’ensuit aide à réduire l’anxiété associée à la pensée obsédante). de la dépression clinique au sens du diagnostic psychiatrique.
Les compulsions les plus fréquentes consistent en rituels de Cette définition repose sur trois éléments : la présence d’une
lavage, de vérification, de comptage ou de toucher. Les symp- constellation de symptômes dépressifs, leur persistance sur
tômes des TOC sont remarquablement similaires chez l’adulte et plusieurs semaines (au moins 2 semaines) et un retentissement
chez l’enfant ou l’adolescent. Chez le jeune toutefois, la associé sur le fonctionnement social général (baisse de rende-
perception du caractère inapproprié des symptômes (égodysto- ment, difficultés relationnelles, isolement, incapacité à remplir
nie) peut manquer. son rôle habituel, etc...). Les formes cliniques les plus commu-
nes de dépression sont la dépression majeure et le trouble
dysthymique. Les critères diagnostiques pour ces formes
Données épidémiologiques cliniques de troubles de l’humeur chez l’enfant sont les mêmes
L’incidence des TOC a été évaluée dans une étude longitudi- que ceux utilisés chez l’adulte à des modifications mineures
nale [97] et des risques de 0,7 % (IC à 95 % : 0,12-1,34) pour les près.
TOC et de 8,4 % (IC à 95 % : 4,99-11,77) pour les TOC infra-
cliniques sur 1 an ont été estimés ; cependant, la petite taille de Données épidémiologiques
l’échantillon et la durée très courte de l’étude rendent ces
estimations difficilement utilisables. Les résultats de 17 études épidémiologiques récentes menées
Les autres données épidémiologiques viennent de 14 études chez des adolescents sont résumés dans le Tableau 7 [9-12, 17, 21,
de prévalence dont les résultats sont résumés dans le Tableau 23, 90, 92, 94, 95, 103-108] et ceux de cinq études menées chez des

6. [9-11, 21, 92, 93, 95-102] La plupart de ces études se sont concen- enfants dans le Tableau 8 [8, 23, 107, 109, 110]. En analysant ces
trées sur les adolescents âgés de 13 ans ou plus. Les taux varient études, plusieurs aspects méthodologiques doivent être gardés à
de 6/10 000 à 4 % pour la prévalence actuelle, et une valeur l’esprit. En dépit de la variabilité des instruments et critères
moyenne de 1 % peut être retenue. Les taux sont très voisins diagnostiques utilisés, les définitions des troubles dépressifs sont
chez les garçons et chez les filles. En général, le nombre de relativement stables d’une étude à l’autre. En revanche, les
sujets identifiés dans les enquêtes comme ayant un TOC études ayant adopté un protocole en deux phases ont reposé,
dépasse rarement la vingtaine, ce qui empêche d’étudier plus pour la phase de dépistage, sur des instruments différents dont
finement les variations des taux en fonction de l’âge et du sexe, les qualités (sensibilité notamment) varient énormément d’un
et limite considérablement la possibilité d’examiner les facteurs instrument à l’autre. Relativement peu d’études ont utilisé des

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 9
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

Tableau 6.
Prévalence des troubles obsessifs-compulsifs.
Auteurs Site Nbre de patients Âge Instrument et diagnostic Prévalence % G/F (N ou
prévalence)
Flament et al. [98] États-Unis, 5 108 14-18 Leyton Inventory, 1,0 11 G – 9 F
New Jersey DICA/DSM-III 1,9 LT

Zohar et al. [93] Israël, 562 16-17 STOBS 3,56 LT 4,5 LT,G - 1,63 LT,F
Sélection armée DSM-III-R infraclinique : 1,25
Zohar et al. [99] Israël, 861 16-17 STOBS 2,3 LT 2,4 LT,G - 2,4 LT,F
Sélection armée DSM-III-R infraclinique : 4,0 LT infraclinique 4,1 LT,G
3,8 LT,F
Reinherz et al. [92] États-Unis, 384 17-18 YSR, Rosenberg 1,3 2G–6F
LT
Nord-Est DIS/DSM-III-R 2,1
Lewinsohn et al. [21] États-Unis, 1 710 14-18 CES-D,BDI, K-SADS/DSM- 0,06 0,0 G - 0,11 F
Oregon III-R 0,53 LT 0,73 G - 0,34 F
Valleni-Basile et al. [97] États-Unis, 3 283 12-14 CES-D,K-SADS,CGAS/ DSM- 2,95 3,26G - 2,64 F
Sud-Est III infraclinique : 19,28 18,83G - 19,72 F
Douglass et al. [100] Nouvelle-Zélande, 930 18 DIS, DSM-III-R 3,98 15 G - 22 F
Dunedin
Costello et al. [9] États-Unis, 4 500 9, 11, 13 CBCL, CAPA 0,17 0,20 G - 0,14 F
Caroline du Nord DSM-III-R
Verhulst et al. [10] Hollande, 853 13-18 CBCL,YSR 1,0 adolescent ou parent
4 régions DISC-C et -P 0,9 adolescent
DSM-III-R 0,2 parent
Canals et al. [95] Espagne, 290 18 SCAN/ICD-10 et DSM-III-R 0,7 DSM-III-R 1,4 G - 0,0 F
Catalogne 1,4 ICD-10 2,1 G - 0,6 F
Steinhausen et al. [11] Suisse, Zurich 1 964 7-16 CBCL, YSR 0,21
DISC-P
Wittchen et al. [96] Allemagne, 3 021 14-24 CIDI-M 0,6 0,4 G - 0,8 F
LT
Munich DSM-IV 0,7 0,5 LT,G - 0,9 LT,F
Maina et al. [101] Italie, Piémont 1 883 17 DIS/DSM-III 2,0 2,0 G
LT
2,6 2,6LT,G
infraclinique : 12,3 G
Heyman et al. [102] Angleterre et Pays de 10 438 5–15 DAWBA/ICD-10 0,25 0,26 G - 0,24 F
Galles 5-7 0,026
8-10 0,14
11-12 0,21
13-15 0,63
1
Les taux de prévalence sont pour la période actuelle sauf mention contraire. LT : taux pour la vie entière ; G : garçons ; F : filles.

instruments de dépistage spécifiques des troubles dépressifs 3 derniers mois, de 0,4 % à 3,6 % [10] pour les 6 derniers mois,
(CES-D, BDI ou CDI, MFQ, etc.) ; ces études aboutissent en et de 2,2 % [17] à 16,7 % [94] pour les 12 derniers mois. Les taux
général à des taux de prévalence supérieurs, comme dans le cas de prévalence sur la vie varient, eux, de 4 % [90] à 18,5 %. [21]
de la seule étude française disponible qui fournit un taux de Ces derniers taux sont cependant difficiles à interpréter en
4,4 %. [106] Les autres études ont utilisé des instruments de l’absence de validité démontrée chez les adolescents de la
dépistage généralistes dont les performances sont souvent possibilité de mesurer rétrospectivement, sur de longues
meilleures pour les troubles du comportement que pour les périodes, l’incidence de manifestations psychopathologiques de
troubles émotionnels. En conséquence, il est possible que les ce genre. En fait, certaines études montrent que le souvenir des
taux de dépression soient ainsi sous-estimés et que les taux de épisodes symptomatiques antérieurs est très flou chez les jeunes
comorbidité observés, notamment avec les troubles externalisés, (et aussi chez les adultes) quand on remonte à plus de 3 mois
soient surévalués. Par ailleurs, les taux de prévalence sont avant la date de l’entretien. [34] Si l’on s’en tient aux prévalences
rapportés pour des périodes très différentes, allant des 3 derniers
estimées au cours des 3-12 derniers mois, les taux fluctuent
mois à la vie entière. Évidemment, compte tenu de la nature
autour d’une valeur moyenne de 3 %. L’analyse des taux par
épisodique de la dépression et de sa durée moyenne relative-
sexe (Tableau 7, colonne de droite) confirme la prépondérance
ment brève, le choix de la période de prévalence a une
des filles à l’adolescence ; tous les odds ratio sont supérieurs à
influence considérable sur les estimations. Enfin, comme pour
les troubles anxieux, il existe une différence importante entre 1, et indiquent un risque en moyenne deux fois plus élevé chez
les taux selon la source d’information utilisée. Lorsque les sujets les filles.
jeunes eux-mêmes sont interrogés, les taux sont en général plus Les études faites chez l’enfant d’âge scolaire sont plus rares
élevés que ceux dérivant des entretiens avec les parents. La (Tableau 8). Les taux de prévalence pour la dépression majeure
nature subjective de plusieurs symptômes dépressifs (humeur varient de 0,2 % à 1,1 % ou 3,4 % selon que l’on retient les
dépressive, pessimisme, idées suicidaires) ainsi que la distance taux calculés d’après les entretiens avec les parents ou avec les
émotionnelle croissante séparant les adolescents de leurs enfants. Dans tous les cas, le taux médian est de 0,5 % dans
parents, expliquent ces écarts. La combinaison des deux sources cette série d’enquêtes. Contrairement aux tendances observées
d’information entre elles conduit à des taux plus élevés mais la chez l’adolescent, les rapports filles/garçons semblent indiquer
validité d’estimations obtenues de la sorte reste incertaine. une légère tendance à avoir un peu plus de garçons atteints ; les
La prévalence de la dépression majeure chez l’adolescent échantillons sont néanmoins de très petite taille et l’interpréta-
(Tableau 7) varie de 0,03 % [9] à 4,4 % [106] pour la période des tion de ce rapport filles/garçons est donc incertaine.

10 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Tableau 7.
Psychiatrie/Pédopsychiatrie

Dépression majeure à l’adolescence.


Étude Pays Âge Nombre Échantillonnage Année Protocole Instruments Informants Taux Prévalence Par sexe
de sujets de refus
<3-m 6-m 12-m LT Pm Pf OR
Feehan et al. [94] Nouvelle- 18 930 Cohorte de 1990-91 entretiens DIS / C 9 3,4 16,7 2,94 3,96 1,4
Zélande, naissance systématiques DSM-III-R 12,0 21,8 2,1
Dunedin
Garrison et al. [103] États-Unis, SC 12-14 3 283 Écoles 1986-88 deux-phases CES-D/K-SADS, C,P 2,0 4,7C 7,2C --
CGAS , DSM-III 27,0 5,1P 2,3P
9,0C,P 8,9C,P
Whitaker et al. [90] États-Unis, NJ 14-17 5 108 Écoles 1984-85 deux-phases BDI,LOI,EAT,ESI/ C 9,0 4,0 2,9 4,5 2,9
CCI,CGAS,DSM-III
Verhulst et al. [10] Pays-Bas 13-18 853 Foyers 1993 deux-phases CBCL,YSR,TRF/ C,P,T 16,8 2,8C Ns
DISC-C et -P, 1,3P
DSM-III-R, CGAS 3,6C ou P
0,4C et P
Monck et al. [104] Angleterre, 15-20 529 GP registres 1985 deux-phases EAT,GOSMQ/ C, P 18,0 10,6 -- 10,6 --
Londres CIS
Cooper et Angleterre, 11-16 1 060 Écoles --- deux-phases MFQ,BSQ/ C 0,5 3,6 6,0 -- 3,6 --
Goodyer [105] Cambridge EDE, DISC,DSM- 2,0 -- 6,0 --
III-R
Fergusson et al. [17] Nouvelle- 15 986 Cohorte de 1992 entretiens SREF,RAPI / C, P 12,0 0,7C 4,2C 3,2 11,1 3,0
Zélande, naissance systématiques DISC,DSM-III-R 0,5P 2,2P
Christchurch
Reinherz et al. [92] États-Unis, 18 385 Panel 1990 entretiens Rosenberg,YSR/ C 4,0 2,9 6,0 9,4 5,1 13,7 2,9
Boston systématiques DIS, DSM-III-R
Bailly et al. [106] France 14-23 744 Écoles --- deux-phases CES-D/ C 2,5 4,4 4,1 4,7 Ns
Clinical,DSM-III-R
Lewinsohn et al. [21] États-Unis, 15-18 1 710 Lycées 1987-89 entretiens CES-D, BDI/ C 39,0 2,6 18,5 1,7 3,4 2,0
Oregon systématiques K-SADS, DSM-III-R

Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30


11,6 24,8
Costello et al. [9] États-Unis, NC 9-13 4 067 Overlapping cohorts - - - deux-phases abb CBCL/ C, P 4,2 0,03 0 0,07
CAPA, DSM-III-R 20,4
Simonoff et al. [12] États-Unis, Va 8-16 2 741 Jumeaux, --- entretiens CAPA , DSM-III-R C, P 25,4 1,2 1,2 1,2 Ns
longitudinal systématiques
Steinhausen et al. [11] Suisse, Zurich 7-16 1 964 Écoles 1995 deux-phases CBCL, YSR, P ? 0,66
DISC-P, DSM-III-R
Canals et al. [95] b Espagne, 18 290 Écoles longitudinal SCAN C 50,0 2,4 1,4 3,3
Catalogne DSM-III-R et 3,4 2,9 3,9
ICD-10
Breton et al. [23] Québec 12-14 825 Foyers 1992 entretiens DISC-2 / C, P 16,5 3,4 C 0,9 2,9 6,6
systématiques DSM-III-R 2,7 P
Fombonne et al. [107] a Angleterre 13-15 2 624 Foyers 1999 entretiens SDQ,MFQ,DAWBA, C,P,T - 1,9 - - - 1,5 2,2 1,5
systématiques ICD-10 2,5 2,2 2,8 1,3
Oldehinkel et al. [108] Allemagne, 14-17 1 395 Registre des 1995 longitudinal M-CIDI, DSM-IV C 25,7 3,4 6,7 2,4 4,5
Munich 1 228 habitants baseline
6,8 12,2 5,4 8,0
12,0 4,7 8,9
16-19
follow-up
9,1 15,4
C = enfant ; P = parent ; LT = prévalence sur la vie ; OR = odds-ratio.
a
le deuxième taux inclut les dépressions NOS dans la définition.
b
le premier taux correspond au DSM-III-R et le deuxième à la CIM-10.
11
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

Tableau 8.
Dépression majeure chez l’enfant (DME).
Auteurs Année Pays Nbre Âge Échantillonnage Protocole Instruments Taux Informants Prévalence F/M
de sujets de refus de DME ratio
3 mois
Polaino-Lorente et 1993 Espagne 6 432 8-11 Écoles deux-phases CDI,CBCL,DSST 0,6 % C,P,T, pairs 1,8 % C ?
Domenech [109] CDRS-R/DSM-III 9,7 % 0,6 % M
Breton et al. [23] b 1993 Québec 1 575 6-11 Foyers entretiens Dominique -- C,P,T 3,4 % C 0,66
systématiques DSM-III-R 1,1 % P 0,76
Fombonne [8] 1994 France 2 550 6-11 Écoles deux-phases CBCL, Rutter-B 11,5% P,T 0,5 %P 0
IOW interview
Puura et al. [110] 1997 Finlande 5 813 8-9 Écoles deux-phases CDI, Rutter A2 2,2% C,P 0,48 % ?
et B2
DISC1-C,
entretiens Île de
Wight/DSM-III
Fombonne et 2004 Angleterre 7 814 5-12 Foyers entretiens SDQ, MFQ C,P,T 0,19 0,83
al. [107] a systématiques DAWBA/ICD-10 (0,23) (1,33)b
C = enfant ; P = parent ; M = plusieurs informants.
a
Le deuxième taux inclut les dépressions non majeures dans la définition.
b
La prévalence est pour les 6 derniers mois dans cette étude.

Plusieurs analyses de la littérature épidémiologique ont large du DSM-III ne requérait pas le critère de fréquence des
conclu que l’incidence des troubles dépressifs a augmenté chez épisodes de fringale introduit depuis lors dans le DSM-III-R et le
les jeunes depuis 50 ans bien que les mécanismes sous-tendant DSM-IV. En outre, la validité de ces critères diagnostiques n’a
cette augmentation restent mal connus. [111, 112] pas été fermement établie dans les pays non occidentaux.

Conclusion Données épidémiologiques


La dépression reste rare chez l’enfant de moins de 12 ans et Plusieurs revues des données épidémiologiques sur les trou-
sa prévalence peut être estimée à 0,5 %. Les taux de dépression
bles des conduites alimentaires peuvent être consultées. [113-118]
augmentent à l’adolescence et une prévalence moyenne de 3 %
Les données épidémiologiques sur l’anorexie mentale viennent
pour les adolescents de 12 à 18 ans peut être avancée.
principalement de deux sources. En premier lieu, des études ont
été faites à partir de registres psychiatriques ou de données
d’admission dans des hôpitaux. L’avantage de cette approche est
■ Troubles des conduites qu’elle permet de calculer des taux d’incidence et d’en surveiller
alimentaires (anorexie et boulimie) les changements dans le temps (pour le détail des études, voir
INSERM [119] et Fombonne [114]). Chez les jeunes femmes, les
taux varient de 0,117/100 000/année chez les adolescentes
australiennes [120] à 69,4/100 000/année dans l’étude de la Mayo
Définition et concepts diagnostiques Clinic. [121] Les taux d’incidence sont de manière constante plus
Les troubles des conduites alimentaires (TCA) peuvent être élevés dans la tranche d’âge des 15-19 ans et les taux sont dix
définis de façon catégorielle comme l’illustrent les diagnostics fois supérieurs chez les femmes que chez les hommes.
d’anorexie mentale et de boulimie trouvés dans les nosographies Le deuxième type d’étude consiste en études de prévalence.
actuelles. L’autre approche, dimensionnelle, considère les Le Tableau 9 [10, 11, 21, 90, 95, 96, 122-148] donne les résultats de 35
symptômes constitutifs des TCA comme faisant partie d’un études de prévalence. Les taux varient de 0 % [137] à 1,3 %. [145]
continuum de comportements allant du normal jusqu’au Les deux études avec les taux les plus élevés sont basées sur de
pathologique, dont ils représentent des déviations quantitatives très petits nombres (3 cas dans Rathner et Messner [145] et 23 cas
extrêmes. dans Gillberg et Rastam, [134] ces auteurs ayant en outre inclus
L’anorexie mentale est définie par un refus de maintenir le des cas « partiels » dans la définition). Le taux médian des 35
poids au-dessus d’un certain seuil minimum normal pour l’âge études incluses dans le Tableau 9 est de 1,8/1000, en ne
et la taille, par une peur intense de gagner du poids ou de retenant que les taux de prévalence pour la période actuelle et
devenir gros(se), une distorsion de l’image corporelle et de la pour le groupe d’âge 15-19 ans. Ce taux varie peu entre les
forme du corps et, chez les filles, par la présence d’une aménor- études publiées au début ou à la fin de la période considérée
rhée pendant au moins trois cycles consécutifs. La boulimie est
(1976-2000), de nouveau indiquant que la fréquence de l’ano-
définie par des épisodes récurrents de fringale alimentaire au
rexie est stable. Les taux chez les hommes, lorsqu’ils sont
moins deux fois par semaine pour une durée de 3 mois, par un
disponibles, sont quasi nuls.
sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire
au cours des épisodes de fringale, par l’utilisation régulière de Pour la boulimie (voir INSERM [119]), les études conduisent à
laxatifs ou de diurétiques, de vomissements induits, de régimes une estimation de la prévalence moyenne de l’ordre de 1 %
ou jeûnes stricts, ou d’exercice physique intense pour lutter pour la définition restreinte du DSM-III-R et de 2,6 % pour les
contre la prise de poids, et par une préoccupation persistante études par autoquestionnaires. [113] Une étude française réalisée
sur la forme et le poids du corps. Dans 30 à 50 % des cas, la sur 3 287 adolescentes âgées de 12 à 19 ans de la Haute-Marne
boulimie survient pendant ou après une période d’anorexie. Les a conduit à une estimation de 1 % également. [149] La préva-
critères diagnostiques des TCA ont changé au cours de la lence des symptômes isolés constitutifs de la boulimie est très
récente décennie et la comparaison des résultats d’une étude à élevée dans les populations d’adultes jeunes. Avec une défini-
l’autre doit en tenir compte. Ainsi, le critère de perte de poids tion relativement stricte, la prévalence des fringales alimentaires
était de 25 % dans le DSM-III et de 15 % dans le DSM-III-R pour (binge eating) est en moyenne estimée à 15,7 %, celle des
le diagnostic d’anorexie. Pour la boulimie, la définition plus vomissements induits à 2,4 % et celle de l’utilisation de laxatifs

12 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

Tableau 9.
Études de prévalence de l’anorexie mentale.
Auteurs Année de Période Lieu Âge Taille de Critères Taux
publication l’échantillon diagnostiques pour 100
Crisp et al. [122] 1976 1967-74 Angleterre Tous âges ? (écoles privées) Clinique F 0,2150 e

(7 écoles de filles) 16+ 2 786 (écoles Clinique F 0,0360 a

publiques)
Nielsen [123] 1990 1973-87 Danemark Tous 300 000 ICD-8 F 0,0067
15-19 F 0,0347
10-24 F 0,0237
Lucas et al. [124] 1988 1980 États-Unis Tous âges F 30 628 DSM-III-R F 0,204 f

Rochester 15-19 F 2 654 F 0,330


Minnesota
Whitehouse et Button [125] 1988 1980 Angleterre 16-19 F 446 Feighner/ F 0,220
(Chichester) Russell F 0,450
DSM-III
Robins et al. [126] 1984 1981-82 États-Unis, New Heaven 18-65 3 058 DSM-III 0,030
Robins et al. [126] 1984 1981-82 États-Unis, Baltimore 18-65 3 481 DSM-III 0,100
Robins et al. [126] 1984 1981-82 États-Unis, St. Louis 18-65 3 004 DSM-III 0,100
Mann et al. [127] 1983 1982 Angleterre (2 école de 15 F 262 Clinique F 0,000
Londres)
Szmukler [128] 1983 1982 Angleterre
(6 écoles privées de 14-19 F 1 331 Clinique F 0,830
filles) (écoles publiques) 16-18 Clinique F 1,110
16+ Clinique F 0,140
Joergensen [129] 1992 1977-86 Danemark (Fyn County) Tous 450 000 DSM-III-R F 0,026
10-14 F 0,070
15-19 F 0,120
20-24 F 0,060
Cullberg et Engström- 1988 1984-85 Suède (sud-est 16-24 F 4 651 DSM-III modifié F 0,258
Lindberg [130] Stockholm)
Whitaker et al. [90] 1990 1984 États-Unis New Jersey 14-17 F 2 544 DSM-III F 0,200
Lee et al. [131] 1987 1984 Corée du Sud (Séoul et 18-65 5 100 DSM-III F 0,038 a

zone rurale)
Hwu et al. [132] 1989 1982-86 Taiwan (national) 18+ 11 004 DSM-III0,000
Rastam et al. [133] 1989 1985 Suède (Göteborg) 15 F 2 136 DSM-III and F 0,70 b

DSM-III-R F 0,84 b,g

Rastam et Gillberg [134] 1992 1987 Suède (Göteborg) 17 modifié F 0,94 b

DSM-III-R F 1,08 b,g

Bland et al. [135] 1988 1983-86 Canada (Edmonton) 18+ 3 258 DSM-III 0,100
Lucas et al. [121] 1991 1985 États-Unis Tous F 32 353 DSM-III-R F 0,270 f

Rochester
15-19 F 0,480
Minnesota
Hoek [136] 1991 1985-86 Pays-Bas Tous 151 781 DSM-III 0,0184
(58 cabinets de GP)
Suzuki et al. [137] 1990 1986-87 Japon 12-15 1 992 Clinique 0,000
(5 collèges, Gunma
préfecture)
Wells et al. [138] 1989 1986 Nouvelle-Zélande 18-64 1 498 DSM-III 0,100 d

(Christchurch) 25-44 F 0,3004


Ben-Tovim & Morton [120] 1990 1987 Australie 12-18 F 5 705 DSM-III F 0,105
(Sud)
Johnson-Sabine et al. [139] 1988 Angleterre 14-16 F 1 010 Clinique F 0.000
Patton et al. [140] 1990 (8 écoles de Londres)
15-17 F 176 Russell F 0,2 d,b
Angleterre
0,000
(8 écoles de Londres)
Lewinsohn et al. [21] 1993 1987-89 États-Unis 15-18 1 710 DSM-III-R 0,000 c

(Oregon) F 891 F 0,450 d

F : taux pour les filles ; M : taux pour les garçons ; Ni F ni M signifie les deux sexes ensemble.
a
Taux calculés par nous.
b
Taux calculés pour tenir compte des informations sur les non-participants.
c
Prévalence actuelle.
d
Prévalence sur la vie.
e
Des taux bien plus élevés (1%) sont parfois rapportés pour cette étude mais des erreurs ont été commises par les auteurs dans les calculs (voir Fombonne, 1995 pour plus de
précisions).
f
Taux standardisé sur l’âge de la population féminine blanche des États-Unis en 1970.
g
Ce taux prend en compte les syndromes « partiels ».

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 13
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

Tableau 9.
(Suite) Études de prévalence de l’anorexie mentale.
Auteurs Année de Période Lieu Âge Taille de Critères Taux
publication l’échantillon diagnostiques pour 100
Scheinberg et al. [141] 1992 1989 Israël 18 F 1 112 DSM-III-R F 0,180
(recrues féminines de
l’armée)
Begling et Fairburn [142] 1992 Angleterre 16-35 F 285 DSM-III-R F 0,23 b,c

(2 cabinets médicaux) F 1,40 b,d

Whitehouse et al. [143] 1992 1987 Angleterre 16-35 F 540 DSM-III-R F 0,18 a,b,c

(3 cabinets médicaux) 0,37 a,b,d9.

de Azevedo et Ferreira [144] 1992 1987 Portugal 12-20 F 654 DSM-III 0,00
(lycées des Açores) 0,767
Rathner et Messner [145] 1993 1988 (?) Italie 11-20 F 517 DSM-III-R DSM- 0,58
(4 écoles 11-14 F 286 III-RDSM-III-R
0,00
germanophones du 15-20 F 231
Tyrol Sud) 1,30
Götestam et Agras [146] 1995 1992 Norvège 18-59 1 849 DSM-III-RDSM- 0,27 c

18-29 556 III-R 0,43 d

0,36 c

0,90 d

Santonastaso et al. [147] 1996 Italie, Padoue 15-20 F 359 DSM-IV 0,0
0,5 d

Steinhausen et al. [11] 1998 1995 Suisse, Zürich 14-17 607 DSM-III-R F 0,7 c

Cotrufo et al. [148] 1998 ? Italie, Sud 13-19 F 919 DSM-IV F 0,2 c

Wittchen et al. [96] 1998 1995 Allemagne, Munich 14-24 3 021 DSM-IV F 0,3
F 1,0 d
M 0,0
M 0,1 d
Verhulst et al. [10] 1997 1993 Hollande 13-18 853 DSM-III-R 0,2
Cannals et al. [95] 1997 ? Espagne, Catalogne 18 F 152 DSM-III-R F 0,6
F : taux pour les filles ; M : taux pour les garçons ; Ni F ni M signifie les deux sexes ensemble.
a
Taux calculés par nous.
b
Taux calculés pour tenir compte des informations sur les non-participants.
c
Prévalence actuelle.
d
Prévalence sur la vie.
e
Des taux bien plus élevés (1%) sont parfois rapportés pour cette étude mais des erreurs ont été commises par les auteurs dans les calculs (voir Fombonne, 1995 pour plus de
précisions).
f
Taux standardisé sur l’âge de la population féminine blanche des États-Unis en 1970.
g
Ce taux prend en compte les syndromes « partiels ».

à 2,7 %. En outre, dans huit études publiées, 29 % des sujets au chez l’enfant n’a été vraiment possible qu’à partir de la fin des
jour de l’enquête suivaient un régime strict ou jeûnaient années 1970. Dans les décennies antérieures, la schizophrénie
régulièrement pour contrôler leur poids. Les données permet- de l’enfant était en effet incluse, dans la plupart des classifica-
tant d’examiner de possibles changements séculaires dans tions rudimentaires de l’époque, dans une catégorie unique
l’incidence de la boulimie sont réduites et de qualité souvent « psychose infantile » qui confondait les troubles du développe-
médiocre. Une précédente analyse de cette hypothèse nous a ment (dont l’autisme), les schizophrénies et les autres psychoses
fait conclure que les donnés épidémiologiques n’étaient pas de l’enfant. À la suite d’études cliniques détaillées, [150] il
adéquates et que les données existantes ne suggéraient pas apparut que l’autisme et la schizophrénie étaient des troubles
nécessairement que l’incidence de ce trouble récemment défini distincts, et que la schizophrénie de l’enfant et celle de l’adulte
soit en augmentation. avaient en commun la plupart de leurs caractéristiques phéno-
ménologiques, évolutives, familiales et thérapeutiques. Le
Conclusion diagnostic de la schizophrénie de l’enfant et de l’adolescent est
L’anorexie mentale est rare chez la jeune femme et son taux depuis lors fondé sur les mêmes critères diagnostiques que chez
peut être estimé à 1,8/1000 jeunes filles dans le groupe des l’adulte. Le critères diagnostiques consistent en trois points
jeunes femmes de 15 à 19 ans. Les taux sont négligeables chez principaux : la présence de symptômes psychotiques (idées
les filles plus jeunes, et chez les hommes. La boulimie est plus délirantes, hallucinations, catatonie, troubles du cours de la
fréquente et a un début plus tardif, et sa prévalence est, en pensée, symptômes négatifs [pauvreté idéique et des affects]),
moyenne, voisine de 1 %. Des changements séculaires dans une détérioration globale du comportement et de l’adaptation
l’incidence sont peu vraisemblables pour l’anorexie tandis que par rapport à la période prémorbide, et une durée des troubles
les données sur la boulimie sont trop limitées pour avancer des qui persistent au minimum 6 mois durant lesquels se succèdent
conclusions. souvent une phase de prodrome, une phase active et une phase
résiduelle.
■ Schizophrénie et troubles Les troubles bipolaires sont définis par une succession chez le
même individu d’épisodes dépressifs et d’états maniaques ou
bipolaires de l’enfant hypomaniaques. Ces derniers états sont caractérisés par une
irritabilité, une élévation de l’humeur allant parfois jusqu’à
et de l’adolescent l’euphorie, une fuite des idées et une accélération du débit
vocal, des idées de grandeur, une diminution du sommeil, une
Définition et concepts diagnostiques distractibilité, et des comportements agités et pouvant mettre le
Bien qu’il fût reconnu très tôt que la schizophrénie peut sujet en danger (dépenses sans compter, comportements sexuels
survenir chez l’enfant et l’adolescent, l’étude de cette maladie inappropriés, etc.). Les états maniaques alternent avec les états

14 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

dépressifs à des rythmes et selon des séquences variées qui de partir des données épidémiologiques chez l’adulte et d’esti-
dépendent du sujet. Chez les jeunes, les états maniaques et mer indirectement la prévalence chez les jeunes de moins de
dépressifs s’enchaînent souvent vite, donnant lieu à des 18 ans en fonction de l’âge de début des troubles rapportés par
présentations mixtes ou à cycle rapide. En outre, les idées ces patients adultes. Le risque morbide des troubles bipolaires
délirantes et symptômes psychotiques sont fréquents chez les est estimé à environ 0,5 % et la prévalence sur la vie est estimée
adolescents, ce qui crée des difficultés particulières pour le à 0,7 %-0,8 % dans les enquêtes épidémiologiques. [161, 162]
diagnostic différentiel avec la schizophrénie. Depuis les descriptions de Kraepelin en 1921, il est connu que
dans des cas très rares (de 0,5 % à 1 % des troubles bipolaires),
la maladie peut se déclarer avant l’âge de 13 ans. Cette estima-
tion correspond à un taux de prévalence d’environ 3/100 000
Données épidémiologiques chez l’enfant de moins de 13 ans, soit un phénomène rare. En
revanche, un nombre important des patients bipolaires adultes
Il y a très peu d’études épidémiologiques sur ces deux
rapportent avoir eu leurs premiers symptômes entre l’âge de
pathologies pour la période de l’enfance et de l’adolescence, en
15 et 20 ans. L’âge moyen de début des troubles bipolaires varie
raison de leur rareté et du fait que ces maladies psychotiques de
d’une étude à l’autre et se situe actuellement entre 20 et
l’adolescence sont essentiellement les mêmes maladies que
30 ans. [162] Dans une série récente de 210 patients bipolaires
celles observées chez les adultes jeunes, dont elles représentent
adultes, 58 sujets (soit 27,6 %) avaient eu un début des troubles
probablement une forme plus sévère. [151] En outre, les confu- avant l’âge de 18 ans. [151] On peut donc estimer que les
sions nosologiques qui ont régné longtemps avec l’emploi du premiers troubles se manifestent avant l’âge de 20 ans dans
terme de psychose infantile font que la plupart des études environ un tiers des cas. Pour les jeunes de 15 à 19 ans, le
conduites avant 1980 incluaient des enfants autistiques et risque de développer un trouble bipolaire peut donc être
schizophréniques dans les mêmes échantillons ; [152] de même, indirectement estimé à environ 0,25 %.
les difficultés de diagnostic différentiel entre schizophrénie et
trouble bipolaire font que certains auteurs ont inclus dans leurs
études d’enfants schizophréniques des sujets dont la réévalua- Conclusion
tion ultérieure a montré qu’ils avaient en fait un trouble
Chez les enfants de 12 ans ou moins, ces maladies (à la fois
bipolaire. [153-155]
schizophrénie et troubles bipolaires) sont très rares avec un taux
Concernant la schizophrénie, de rares études sur la schizo-
de prévalence combiné de 4/100 000. L’incidence de ces
phrénie à début très précoce montrent que sa prévalence est très
maladies augmente ensuite rapidement à l’adolescence avec un
faible. Les taux rapportés dans deux études sont de
taux d’environ 0,50 % pour les jeunes de 15 à 19 ans. Pour les
1,6/100 000 [156, 157] et de 1,9/100 00046 chez les enfants de
adolescents de 13-14 ans, le taux est intermédiaire, de l’ordre de
moins de 12 ans. Ces taux sont compatibles avec d’autres études 0,1 %. Ces estimations sont parallèles à celles obtenues dans
portant sur des échantillons de jeunes adultes ou adolescents une étude suédoise [156] où la prévalence cumulée pour toutes
atteints de schizophrénie ; l’examen de la distribution de l’âge les psychoses a été estimée à 54/10 000 (soit 0,54 %) chez les
de début des premiers troubles montre qu’environ 1 % seule- jeunes de 13 à 19 ans.
ment des troubles schizophréniques débutent avant l’âge de
10 ans. [158] De même, une étude de 312 patients jeunes
souffrant de schizophrénie et identifiés dans le registre
danois [159] montre que seulement quatre sujets ont été dia-
■ Abus de substances,
gnostiqués avant l’âge de 13 ans, et seulement 28 de 13 à comportements suicidaires
15 ans. L’incidence et la prévalence de la schizophrénie aug-
mentent nettement à partir de 14-15 ans. L’incidence dans cette Ces comportements à risque sont l’objet de revues détaillées
tranche d’âge a été estimée dans une étude écossaise à disponibles dans la littérature et seuls quelques résultats
1-2/10000/an. [160] En Suède, la prévalence cumulée des troubles essentiels sont résumés ici. Ces comportements à risque sont
schizophréniques était de 0,23 % à l’âge de 20 ans ; en d’autres particulièrement importants comme facteurs de risque des
termes, 0,23 % des adultes de 20 ans dans cette population troubles psychiatriques de l’adolescence dont ils sont également
avaient été hospitalisés avec un diagnostic de schizophrénie une complication fréquente.
entre l’âge de 13 et 19 ans [156, 157]. Ce taux est également
compatible avec les études sur l’âge de début des schizophrénies
chez les adultes qui montrent un début avant 18 ans dans une Abus de substances
forte minorité des cas. L’abus de substances licites ou illicites augmente à la période
Les données sur les troubles bipolaires sont encore plus rares. de l’adolescence. Bien que ces comportements n’entraînent pas,
Une étude dans la population générale a estimé leur prévalence dans la plupart des cas, de dépendances, l’utilisation de ces
sur la vie à 0,58 % chez des adolescents âgés de 16 à 18 ans, substances est un facteur de risque pour plusieurs des troubles
mais la plupart des cas étaient des troubles bipolaires II et cette psychiatriques évoqués auparavant. Le Tableau 10 résume les
enquête est généralement atypique par les taux très élevés résultats de quelques enquêtes récentes menées auprès d’échan-
rapportés pour de nombreux troubles. [21] Il est donc nécessaire tillons de jeunes âgés de 15 à 19 ans dans la population

Tableau 10.
Prévalence annuelle de l’usage de substances illicites chez les 15 à 19 ans.
CFES 97/98 N = 2675 CADIS 97 N = 9919 INRP 98 N = 875 GAZEL 99 N = 528
Cannabis 22,8 29,8 34,4 29,1
Cocaïne 0,1 1,9 0,8 0,2
Héroïne 0,0 1,7 0,2 0
Ecstasy 0,5 -- 1,5 0,4
Amphétamines -- 2,1 -- 0,2
Hallucinogènes 0,7 -- 0,9 0,2
Médicaments pour se droguer 0,1 -- -- 0,2
Produits à inhaler 0,3 5,7 1,0 3,7
Toutes substances 22,8 33,5 35,3 29,9

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 15
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

Tableau 11.
Nombre d’enfants et d’adolescents souffrant d’un trouble psychiatrique.
Âges Total Autisme ADHD c Anxiété d TOC e Dépression f Anorexie g Boulimie h Schizophrénie
population a et PDD b et trouble
bipolaire i
0 à 2 ans 2 175 326 2 969
3 à 5 ans 2 154 419 5 882 14 296 35 740
6 à 10 ans 3 736 596 10 201 74 732 186 830 3 432 15 143 121
11 à 14 ans 3 110 095 8 491 62 202 155 505 17 939 34 995 1 624
15 à 19 ans 3 967 703 10 832 39 677 198 385 39 677 127 703 3 571 12 218 19 839
Total 15 144 139 38 374 190 907 576 459 61 048 177 841 3 571 12 218 21 583
a
Population au 1er janvier 2000 (http://www.ined.fr/population-en-chiffres/france/population/tabpyr2000.htm).
b
Le taux retenu est de 27,3/10 000 ; ce taux a été divisé par deux pour les 0-2 ans pour rendre compte de la manifestation progressive des troubles autistiques avant l’âge de 3 ans.
c
Le taux est de 2 % à l’âge scolaire et au début de l’adolescence. Le taux a été fixé à 0 chez les 0-3 ans, à 1 % chez les 4-5 ans, puis à 1 % de nouveau à partir de 15 ans.
d
Le taux a été fixé à 2,5 % pour les 4 et 5 ans, et à 5 % pour 6 ans et au-delà.
e
Le taux est de 0,15 % pour les enfants de 8 à 12 ans, et de 1 % pour les jeunes de 13 ans et plus.
f
Le taux est de 0,5 % pour les enfants de 7 à 11 ans, de 1 % pour les enfants de 12 et 13 ans, de 2 % pour les jeunes de 14 et 15 ans, de 3 % pour les jeunes de 16 et 17 ans, et de 4 %
pour les jeunes de 18 et 19 ans.
g
Le taux est de 0,9/1000 (correspondant à un taux de 1,8/1000 chez les jeunes filles).
h
Le taux est de 0,5 % (correspondant à un taux de 1 % chez les jeunes filles) à partir de 17 ans.
i
Le taux est de 4/100 000 pour les enfants de 7 à 12 ans ; de 1/1000 pour les enfants de 13 et 14 ans ; et de 0,5 % à partir de 15 ans.

générale. Les résultats de ces quatre enquêtes sont remarquable- nombre de sujets affectés. Il est important de réaliser que la
ment convergents. Selon l’étude, un jeune sur 3 ou sur 5 rap- plupart de ces taux dérivent d’études internationales mais, en
porte avoir consommé au moins une drogue dans la dernière l’absence d’études françaises pour la plupart des problèmes
année. Dans la majorité des cas, le cannabis est la substance étudiés, ces estimations sont les meilleures dont on dispose. Les
utilisée. Le recours aux drogues dures est beaucoup plus rare. estimations ont été faites de manière conservatrice, en privilé-
Des études plus récentes (enquête Escapad 2003) ont reproduit giant les études méthodologiquement les plus correctes et celles
ces mêmes résultats (voir http://www.ofdt.fr). qui ont adopté une définition stricte des « cas » fondée notam-
ment sur un retentissement substantiel des symptômes psychia-
triques sur le fonctionnement général du jeune. Les estimations
obtenues dans les sections précédentes étaient généralement
Comportements suicidaires restreintes à une tranche d’âge précise et les estimations du
Tableau 11 ont été en conséquence calibrées pour chaque
L’incidence du suicide est très basse dans l’enfance, avant groupe d’âge. Par exemple, les taux de prévalence de l’anorexie
la puberté. Elle augmente de manière importante à l’adoles- et de la boulimie s’appliquent aux adolescents les plus âgés
cence et au début de l’âge adulte. Le suicide est une des (> 15 ans) et aucune estimation de la prévalence n’existe pour
premières causes de décès chez les jeunes âgés de 15 à 24 ans, les tranches d’âge des plus jeunes chez lesquels le phénomène
particulièrement chez les hommes. Les taux de suicide ont est considéré comme très rare. Un taux nul a donc été appliqué
augmenté dans la plupart des pays au cours des années aux jeunes de moins de 15 ans. Dans certains cas, le taux de
1960 et 1970. [163] Depuis quelques années, cependant, les prévalence semble varier avec l’âge de manière importante, et
taux sont demeurés stables ou ont baissé. Les raisons de ceci a été pris en compte dans les estimations. Cependant, il
l’augmentation séculaire sont mal connues. Certaines études existe des changements brusques dans des catégories d’âge
ont établi des liens entre une augmentation des comporte- contiguës qui reflètent probablement mal la réalité et sont peu
ments suicidaires et l’utilisation croissante de drogues et compatibles avec les phénomènes biologiques ; ceci reflète
d’alcool chez les jeunes. [164] simplement les lacunes dans les données épidémiologiques
Les idées ou actes suicidaires sont très communs chez les existantes. Le Tableau 11 donne les résultats de ces calculs, et
adolescents. Ainsi, 24 % des lycéens participant à l’enquête les notes de bas de tableau expliquent comment les résultats ont
annuelle Youth Risk Behavior Surveillance System (YRBSS) du été obtenus. Parce que les troubles psychiatriques surviennent
CDC aux États-Unis rapportent avoir éprouvé des idées suicidai- souvent simultanément chez les mêmes individus, on ne peut
res au cours des 12 derniers mois. [165] En outre, 19 % ont fait pas faire de somme par ligne dans le tableau ; les données
des plans précis, 8,6 % ont fait une tentative, et 2,7 % ont fait actuelles sur la comorbidité entre différents troubles ne sont pas
une tentative aboutissant à une consultation médicale. Des assez précises pour en tenir compte dans ce type de calcul.
données similaires ont été rapportées pour la France dans Néanmoins, les données du Tableau 11 montrent l’importante
plusieurs enquêtes. [166] morbidité liée aux troubles psychiatriques (et qui ne tient pas
compte de l’ensemble des troubles psychiatriques de l’enfant et
de l’adolescent). Elles sont un guide pour estimer l’impact
potentiel pour la santé publique des problèmes de santé
■ Estimations pour la population mentale chez les jeunes.
française
On peut essayer d’estimer le nombre d’enfants de la popula-
tion française âgés de 0 à 19 ans et souffrant de l’un des .

troubles psychiatriques passés en revue ci-dessus (excluant les


comportements d’abus de substance et suicidaires). Pour cela, ■ Références
nous avons utilisé les données sur la structure par âge de la [1] Rothman K, Greenland S. Modern epidemiology. Philadelphia:
population fournies par l’Institut National des Études Démogra- Lippincott-Raven; 1998.
phiques (INED) pour l’année 2000. Les meilleures estimations [2] Organisation Mondiale de la Santé. The ICD-10 Classification of
des taux de prévalence retenues dans les analyses précédentes Mental and Behavioural Disorders: clinical descriptions and diagnos-
ont été utilisées pour calculer pour chaque tranche d’âge le tic guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992.

16 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

[3] Organisation Mondiale de la Santé. The ICD-10 Classification of [28] Stanger C, Achenbach TM, McConaughy SH. Three-year course of
Mental and Behavioural Disorders: diagnostic criteria for research. behavioral/emotional problems in a national sample of 4- to 16-year-
Geneva: World Health Organisation; 1993. olds: 3. Predictors of signs of disturbance. J Consult Clin Psychol 1993;
[4] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual 61:839-48.
of mental disorders DSM-IV. Washington DC: American Psychiatric [29] Weisz J, Eastman K. Cross-national research on child and adolescent
Association; 1994. psychopathology. In: Verhulst F, Koot H, editors. The epidemiology of
[5] Rutter M, Tizard J, Whitmore K. Education, health and behaviour. child and adolescent psychopathology. Oxford: Oxford University
London: Longmans; 1970. Press; 1995. p. 42-65.
[6] Fombonne E. The child behaviour checklist and the rutter parental [30] Crijnen AA, Achenbach TM, Verhulst FC. Problems reported by
questionnaire: a comparison between two screening instruments. parents of children in multiple cultures: The Child Behavior Checklist
Psychol Med 1989;19:777-85. syndrome constructs. Am J Psychiatry 1999;156:569-74.
[7] Fombonne E. Parent reports on behaviour and competencies among [31] Dunn G, Pickles A, Tansella M, Vazquez-Barquero J. Two-phase
6-21-year-old French children. Eur Child Adolesc Psychiatry 1992;1: epidemiological surveys in psychiatric research. Br J Psychiatry 1999;
233-43. 174:95-100.
[8] Fombonne E. The Chartres study: I Prevalence of psychiatric disorders
[32] Shaffer D, Lucas C, Richters J. Diagnostic assessment in child and
among French school-aged children. Br J Psychiatry 1994;164:69-79.
adolescent psychopathology. New York: Guilford; 1999.
[9] Costello E, Angold A, Burns B, Kerkanli A, Stangl D, Tweed D. The
Great Smoky Mountains Study of Youth: functional impairment and [33] Caron C, Rutter M. Comorbidity in child psychopathology: concepts,
serious emotional disturbance. Arch Gen Psychiatry 1996;53:1137-43. issues and research strategies. J Child Psychol Psychiatry 1991;32:
[10] Verhulst F, Ende J, Ferdinand R, Kasius M. The prevalence of DSM- 1063-80.
III-R diagnosis in a national sample of Dutch adolescents. Arch Gen [34] Angold A, Erkanli A, Costello EJ, Rutter M. Precision, reliability and
Psychiatry 1997;54:329-36. accuracy in the dating of symptom onsets in child and adolescent
[11] Steinhausen H-C, Metzke CW, Meier M, Kannenberg R. Prevalence of psychopathology. J Child Psychol Psychiatry 1996;37:657-64.
child and adolescent psychiatric disorders: the Zurich Epidemiological [35] Nottelmann E, Jensen P. Current issues in childhood bipolarity. J Affect
Study. Acta Psychiatr Scand 1998;98:262-71. Disord 1998;51:77-80.
[12] Simonoff E, Pickles A, Meyer JJ, Silberg JL, Maes HH, Loeber R, et al. [36] Fombonne E. Le rôle de l’épidémiologie dans la recherche étiologique
The Virginia Twin Study of Adolescent Behavioral Development en psychiatrie : des facteurs aux mécanismes de risque. Rev Epidemiol
Influences of age, sex, and impairment on rates of disorder. Arch Gen Santé Publique 1993;41:263-76.
Psychiatry 1997;54:801-8. [37] Rutter M. Resilience: some conceptual considerations. J Adolesc
[13] Esser G, Schmidt MH, Woerner W. Epidemiology and course of Health 1993;14:626-31 (690-6).
psychiatric disorders in school-age children - results of a longitudinal [38] Lotter V. Epidemiology of autistic conditions in young children: I
study. J Child Psychol Psychiatry 1990;31:243-63. Prevalence. Soc Psychiatry 1966;1:124-37.
[14] Anderson JC, Franz CP, Williams S, McGee R, Silva PA. DSM-III [39] Brask BH. A prevalence investigation of childhood psychoses. In:
disorders in preadolescent children. Arch Gen Psychiatry 1987;44: Nordic symposium on the care of psychotic children. Oslo:
69-76. Barnepsychiatrist Forening; 1972.
[15] Offord DR, Boyle MH, Szatmari P, Rae-Grant NI, Links PS, [40] Treffert DA. Epidemiology of infantile autism. Arch Gen Psychiatry
Cadman DT, et al. Ontario Child Health Study. II. Six-month 1970;22:431-8.
prevalence of disorder and rates of service utilization. Arch Gen [41] Wing L, Yeates SR, Brierly LM, Gould J. The prevalence of early
Psychiatry 1987;44:832-6. childhood autism: comparison of administrative and epidemiological
[16] Bird HR, Canino G, Rubio-Stipec M, Gould MS, Ribera J, Sesman M, studies. Psychol Med 1976;6:89-100.
et al. Estimates of the prevalence of childhood maladjustment in a
[42] Hoshino Y, Yashima Y, Ishige K, Tachibana R, Watanabe M, Kancki M,
community survey in Puerto Rico: The use of combined measures
et al. The epidemiological study of autism in FukushimaKen. Folia
[published erratum appears in Arch Gen Psychiatry 1994];51:429. Arch
Psychiatr Neurol Jpn 1982;36:115-24.
Gen Psychiatry 1988;45:1120-6.
[17] Fergusson D, Horwood L, Lynskey M. Prevalence and comorbidity of [43] Bohman M, Bohman IL, Björck PO, Sjöholm E. Childhood psychosis
DSM-III-R diagnoses in a birth cohort of 15-year olds. J Am Acad Child in a northern Swedish county: some preliminary findings from an
Adolesc Psychiatry 1993;32:1127-34. epidemiological survey. In: Schmidt MH, Remschmidt H, editors.
[18] Ford T, Goodman R, Meltzer H. The British Child and Adolescent Epidemiological approaches in child psychiatry. Stuttgart: Georg
Mental Health Survey 1999: the prevalence of DSM-IV disorders. J Am Thieme Verlag; 1983. p. 164-73.
Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:1203-11. [44] McCarthy P, Fitzgerald M, Smith MA. Prevalence of childhood autism
[19] Morita H, Suzuki M, Kamoshita S. Screening measures for detecting in Ireland. Ir Med J 1983;77:129-30.
psychiatric disorders in Japanese secondary school children. J Child [45] Steinhausen HC, Göbel D, Breinlinger M, Wohlloben B. A community
Psychol Psychiatry 1990;31:603-17. survey of infantile autism. J Am Acad Child Psychiatry 1986;25:
[20] Vikan A. Psychiatric epidemiology in a sample of 1510 ten-year-old 186-9.
children: I. Prevalence. J Child Psychol Psychiatry Allied Discipl 1985; [46] Burd L, Fisher W, Kerbeshan J. A prevalence study of pervasive
26:55-75. developmental disorders in North Dakota. J Am Acad Child Adolesc
[21] Lewinsohn PM, Hops H, Roberts RE, Seeley JR, Andrews JA. Adoles- Psychiatry 1987;26:700-3.
cent psychopathology: I Prevalence and incidence of depression and [47] Matsuishi T, Shiotsuki M, Yoshimura K, Shoji H, Imuta F, Yamashita F.
other DSM-III-R disorders in high school students. J Abnorm Psychol High prevalence of infantile autism in Kurume City, Japan. J Child
1993;102:133-44. Neurol 1987;2:268-71.
[22] Jeffers A, Fitzgerald M. Irish families under stress. Dublin: Eastern [48] Tanoue Y, Oda S, Asano F, Kawashima K. Epidemiology of infantile
Health Board; 1991. autism in Southern Ibaraki, Japan: differences in prevalence in birth
[23] Breton J, Bergeron L, Valla J, Berthiaume C, Gaudet N, Lambert J, et al. cohorts. J Autism Dev Disord 1988;18:155-66.
Quebec child mental health survey: prevalence of DSM-III-R mental [49] Bryson SE, Clark BS, Smith IM. First report of a Canadian
health disorders. J Child Psychol Psychiatry 1999;40:375-84.
epidemiological study of autistic syndromes. J Child Psychol
[24] Bird HR. Epidemiology of childhood disorders in a cross-cultural
Psychiatry 1988;29:433-45.
context. J Child Psychol Psychiatry 1996;37:35-49.
[25] Verhulst F, Koot H. The epidemiology of child and adolescent [50] Sugiyama T, Abe T. The prevalence of autism in Nagoya, Japan: a total
psychopathology. Oxford: Oxford University Press; 1995. population study. J Autism Dev Disord 1989;19:87-96.
[26] Roberts RE, Attkisson CC, Rosenblatt A. Prevalence of [51] Cialdella P, Mamelle N.An epidemiological study of infantile autism in
psychopathology among children and adolescents. Am J Psychiatry a French department. J Child Psychol Psychiatry 1989;30:165-75.
1998;155:715-25. [52] Ritvo ER, Freeman BJ, Pingree C, Mason-Brothers A, Jorde L,
[27] Achenbach TM, Howell CT, Quay HC, Conners CK. National survey Jenson WR, et al. The UCLA-University of Utah epidemiologic survey
of problems and competencies among four- to sixteen-year-olds: of autism: prevalence. Am J Psychiatry 1989;146:194-9.
parents’ reports for normative and clinical samples. Monogr Soc Res [53] Gillberg C, Steffenburg S, Schaumann H. Is autism more common now
Child Dev 1991;56:1-31. than ten years ago? Br J Psychiatry 1991;158:403-9.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 17
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

[54] Fombonne E, du Mazaubrun C. Prevalence of infantile autism in 4 [79] Gillberg C, Carlstrom G, Rasmussen P. Hyperkinetic disorders in
French regions. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1992;27: seven-year-old children with perceptual, motor and attentional deficits.
203-10. J Child Psychol Psychiatry Allied Discipl 1983;24:233-46.
[55] Wignyosumarto S, Mukhlas M, Shirataki S. Epidemiological and [80] Shekim WO, Kashani J, Beck N, Cantwell DP, Martin J, Rosenberg J,
clinical study of autistic children in Yogyakarta, Indonesia. Kobe J Med et al. The prevalence of attention deficit disorders in a rural midwestern
Sci 1992;38:1-9. community sample of nine-year-old children. J Am Acad Child
[56] Honda H, Shimizu Y, Misumi K, Niimi M, Ohashi Y. Cumulative inci- Psychiatry 1985;24:765-70.
dence and prevalence of childhood autism in children in Japan. Br [81] Satin MS, Winsberg BG, Monetti CH, Sverd J, Foss DA. A general
J Psychiatry 1996;169:228-35. population screen for attention deficit disorder with hyperactivity. J Am
[57] Fombonne E, du Mazaubrun C, Cans C, Grandjean H. Autism and Acad Child Psychiatry 1985;24:756-64.
associated medical disorders in a large French epidemiological sample. [82] McGee R, Feehan M, Williams S, Partridge F, Silva P, Kelly J. DSM-III
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1561-9. disorders in a large sample of adolescents. J Am Acad Child Adolesc
[58] Webb EV, Lobo S, Hervas A, Scourfield J, Fraser WI. The changing Psychiatry 1990;29:611-9.
prevalence of autistic disorder in a Welsh health district. Dev Med Child [83] Velez CN, Johnson J, Cohen P. A longitudinal analysis of selected risk
Neurol 1997;39:150-2. factors for childhood psychopathology. J Am Acad Child Adolesc
[59] Arvidsson T, Danielsson B, Forsberg P, Gillberg C, Johansson M, Psychiatry 1989;28:861-4.
Kjellgren G. Autism in 3-6 year-old children in a suburb of Goteborg, [84] Taylor E, Sandberg S, Thorley G, Giles S. The epidemiology of
Sweden. Autism 1997;2:163-73. childhood hyperactivity. Maudsley Monographs (number 33). Oxford:
Oxford University Press; 1991.
[60] Sponheim E, Skjeldal O.Autism and related disorders: epidemiological
[85] Leung PW, Luk SL, Ho TP, Taylor E, Mak FL, Bacon-Shone J. The
findings in a Norwegian study using ICD-10 diagnostic criteria.
diagnosis and prevalence of hyperactivity in Chinese schoolboys. Br
J Autism Dev Disord 1998;28:217-27.
J Psychiatry 1996;168:486-96.
[61] Taylor B, Miller E, Farrington CP, Petropoulos MC, Favot-Mayaud I,
[86] Bernstein GA, Borchardt CM, Perwien AR. Anxiety disorders in
Li J, et al. Autism and measles, mumps, and rubella vaccine: no children and adolescents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child
epidemiological evidence for a causal association. Lancet 1999;353: Adolesc Psychiatry 1996;35:1110-9.
2026-9. [87] March J. Anxiety disorders in child and adolescents. New York:
[62] Kadesjö B, Gillberg C, Hagberg B. Autism and Asperger syndrome in Guilford Press; 1995.
seven-year old children. A total population study. J Autism Dev Disord [88] Kashani JH, Orvaschel H. Anxiety disorders in mid-adolescence: a
1999;29:327-31. community sample. Am J Psychiatry 1988;145:960-4.
[63] Baird G, Charman T, Baron-Cohen S, Cox A, Swettenham J, [89] Bowen RC, Offord DR, Boyle MH. The prevalence of overanxious
Wheelwright S, et al. A screening instrument for autism at 18 months of disorder and separation anxiety disorder: results from the Ontario Child
age: a 6-year follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Health Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:753-8.
2000;39:694-702. [90] Whitaker A, Johnson J, Shaffer D, Rapoport J, Kalikow K, Walsh BT,
[64] Powell J, Edwards A, Edwards M, Pandit B, Sungum-Paliwal S, et al. Uncommon troubles in young people: prevalence estimates of
Whitehouse W. Changes in the incidence of childhood autism and other selected psychiatric disorders in a non-referred adolescent population.
autistic spectrum disorders in preschool children from two areas of the Arch Gen Psychiatry 1990;47:487-96.
West Midlands, UK. Dev Med Child Neurol 2000;42:624-8. [91] Kashani JH, Orvaschel HA. A community study of anxiety in children
[65] Kielinen M, Linna SL, Moilanen I. Autism in northern Finland. Eur and adolescents. Am J Psychiatry 1990;147:313-8.
Child Adolesc Psychiatry 2000;9:162-7. [92] Reinherz H, Giaconia R, Lefkowitz E, Pakiz B, Frost A. Prevalence of
[66] Bertrand J, Mars A, Boyle C, Bove F, Yeargin-Allsopp M, Decoufle P. psychiatric disorders in a community population of older adolescents.
Prevalence of autism in a United States population: the Brick Township, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:369-77.
New Jersey, investigation. Pediatrics 2001;108:1155-61. [93] Zohar AH, Ratzoni G, Pauls DL, Apter A, Bleich A, Kron S, et al. An
[67] Fombonne E, Ford T, Goodman R, Simmons H, Meltzer H. Prevalence epidemiological study of obsessive-compulsive disorder and related
of pervasive developmental disorders in the British nationwide survey disorders in Israeli adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
of child mental health. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40: 1992;31:1057-61.
820-7. [94] Feehan M, McGee R, Raja S, Williams S. DSM-111-R disorders in
[68] Magnússon P, Saemundsen E. Prevalence of autism in Iceland. J Autism New Zealand 18-year olds. Aust N Z J Psychiatry 1994;28:87-99.
Dev Disord 2001;31:153-63. [95] Canals J, Domenech E, Carbajo G, Blade J. Prevalence of DSM-III-R
[69] Chakrabarti S, Fombonne E. Pervasive developmental disorders in and ICD-10 psychiatry disorders in a Spanish population of 18-year
preschool children. JAMA 2001;285:3093-9. olds. Acta Psychiatr Scand 1997;96:287-94.
[70] Fombonne E. Is there an epidemic of autism? Pediatrics 2001;117: [96] Wittchen H, Nelson C, Lachner G. Prevalence of mental disorders and
411-3. psychosocial impairments in adolescents and young adults. Psychol
[71] Fombonne E. Epidemiological surveys of autism and other pervasive Med 1998;28:109-26.
developmental disorders: an update. J Autism Dev Disord 2003;33: [97] Valleni-Basile LA, Garrison CZ, Jackson KL, Waller JL,
365-82. McKeown RE, Addy CL, et al. Frequency of obsessive-compulsive
disorder in a community sample of young adolescents. J Am Acad Child
[72] Ehlers S, Gillberg C. The epidemiology of Asperger syndrome: a total
Adolesc Psychiatry 1994;33:782-91 [published erratum appears in J
population study. J Child Psychol Psychiatry 1993;34:1327-50.
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:128-9].
[73] Fombonne E, Tidmarsh L. Epidemiologic data on Asperger disorder. [98] Flament MF, WhitakerA, Rapoport JL, Davies M, Berg CZ, Kalikow K,
Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2003;12:15-21. et al. Obsessive compulsive disorder in adolescence: an epidemio-
[74] Taylor E, Sergeant J, Doepfner M, Gunning B, Overmeyer S, logical study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988;27:764-71.
Mobius HJ, et al. Clinical guidelines for hyperkinetic disorder. Eur [99] ZoharAH, Ratzoni G, Binder M.An epidemiological study of obsessive
Child Adolesc Psychiatry 1998;7:184-200. compulsive disorder and anxiety disorders in Israëli adolescent.
[75] Danckaerts M, Taylor E. The epidemiology of childhood hyperactivity. Psychiatr Genet 1993;3:184.
In: Verhulst F, Koot H, editors. The epidemiology of child and adoles- [100] Douglass HM, Moffitt TE, Dar R, McGee R, Silva P. Obsessive-
cent psychopathology. Oxford: Oxford University Press; 1995. compulsive disorder in a birth cohort of 18-year-olds: prevalence and
p. 178-209. predictors. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:1424-31.
[76] Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, Sonuga-Barke EJ, Jensen PS, [101] Maina G, Albert U, Bogetto F, Ravizza L. Obsessive-compulsive syn-
Cantwell DP. Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic dromes in older adolescents. Acta Psychiatr Scand 1999;100:447-50.
disorder. Lancet 1998;351:429-33. [102] Heyman I, Fombonne E, Simmons H, Ford T, Goodman R. Prevalence
[77] Sandberg S. Hyperkinetic or attention deficit disorder. Br J Psychiatry of obsessive compulsive disorders in the British national survey of child
1996;169:10-7. mental health. Br J Psychiatry 2001;179:324-9.
[78] Schachar R, Rutter M, Smith A. Characteristics of situationally and [103] Garrison C, Addy C, Jackson K, McKeown R, Waller J. Major
pervasively hyperactive children: implications in syndrome definition. depressive disorder and dysthymia in young adolescents. Am
J Child Psychol Psychiatry 1981;22:375-92. J Epidemiol 1992;135:792-802.

18 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie ¶ 37-190-A-30

[104] Monck E, Graham P, Richman N, Dobbs R. Adolescent girls I: Self- [131] Lee CK, Kwak YS, Rhee H, Kim YS, Han JH, Choi JO, et al. The
reported mood disturbance in a community population. Br J Psychiatry nationwide epidemiological study of mental disorders in Korea.
1994;165:760-9. J Korean Med Sci 1987;2:19-34.
[105] Cooper P, Goodyer I. A community study of depression in adolescent [132] Hwu HG, Yeh EK, Chang LY. Prevalence of psychiatric disorders in
girls 1: estimates of symptom and syndrome prevalence. Br Taiwan defined by the Chinese diagnostic interview schedule. Acta
J Psychiatry 1993;163:369-74. Psychiatr Scand 1989;79:136-47.
[106] Bailly D, Beuscart R, Collinet C, Alexandre J, Parquet P. Sex [133] Rastam M, Gillberg C, Garton M. Anorexia nervosa in a Swedish urban
differences in the manifestations of depression in young people.Astudy region: a population-based study. Br J Psychiatry 1989;155:642-6.
of French high school students Part 1: Prevalence and clinical data. Eur [134] Rastam M, Gillberg C. Background factors in anorexia nervosa: a
Child Adolesc Psychiatry 1992;1:135-45. controlled study of 51 teenage cases including a population sample. Eur
[107] Chakrabarti S, Fombonne E. Pervasive developmental disorders in Child Adolesc Psychiatry 1992;1:54-65.
[135] Bland RC, Orn H, Newman SC. Lifetime prevalence of psychiatric
preschool children: high prevalence confirmed. Am J Psychiatry 2005
disorders in Edmonton. Acta Psychiatr Scand 1988;338(suppl):24-32.
(in press).
[136] Hoek HW. The incidence and prevalence of anorexia nervosa and
[108] Oldehinkel A, Wittchen H, Schuster P. Prevalence, 20-month incidence
bulimia nervosa in primary care. Psychol Med 1991;21:455-60.
and outcome of unipolar depressive disorders in a community sample [137] Suzuki M, Morita H, Kamoshita S. Epidemiological survey of
of adolescents. Psychol Med 1999;29:655-68. psychiatric disorders in Japanese school children Part III: Prevalence of
[109] Polaino-Lorente A, Domenech E. Prevalence of childhood depression: psychiatric disorders in junior high school children. Nippon Koshu
results of the first study in Spain. J Child Psychol Psychiatry 1993;34: Eisei Zasshi 1990;37:991-1000.
1007-17. [138] Wells JE, Bushnell JA, Hornblow AR, Joyce PR, Oakley-Browne MA.
[110] Puura K, Tamminen T, Almqvist F, Kresanov K, Kumpulainen K, Christchurch psychiatric epidemiology study, part I: Methodology and
Moilanen I, et al. Should depression in young children be diagnosed lifetime prevalence for specific psychiatric disorders. Aust N Z
with different criteria?. Eur Child Adolesc Psychiatry 1997;6:12-9. J Psychiatry 1989;23:315-26.
[111] Fombonne E. Depressive disorders: time trends and possible [139] Johnson-Sabine E, Wood K, Patton G, Mann A, Wakeling A. Abnormal
explanatory mechanisms. In: Rutter M, Smith DJ, editors. Psychosocial eating attitudes in London schoolgirls: a prospective epidemiological
disorders in young people: time trends and their causes. Chichester: study: factors associated with abnormal response on screening ques-
Wiley; 1995. p. 544-615. tionnaires. Psychol Med 1988;18:615-22.
[112] Fombonne E. Time trends in affective disorders. In: Cohen P, [140] Patton GC, Johnson-Sabine E, Wood K, Mann AH, Wakeling A.
Slomkowski C, Robins L, editors. Historical and geographical influen- Abnormal eating attitudes in London schoolgirls: a prospective
ces on psychopathology Mahway: Lawrence Erlbaum. 1999. p. 115-39. epidemiological study: outcome at twelve month follow-up. Psychol
[113] Fairburn CG, Beglin SJ. Studies of the epidemiology of bulimia Med 1990;20:383-94.
nervosa. Am J Psychiatry 1990;147:401-8. [141] Scheinberg Z, Bleich A, Koslovsky M, Apter A, Mark M, Kotler BM,
[114] Fombonne E. Eating disorders: time trends and explanatory et al. Prevalence of eating disorders among female Israel defence force
mechanisms. In: Rutter M, Smith DJ, editors. Psychosocial disorders recruits. Harefuah 1992;123:73-8.
in young people: time trends and their causes. Chichester: Wiley; 1995. [142] Begling SJ, Fairburn CG. Women who choose not to participate in
p. 616-85. surveys on eating disorders. Int J Eat Disord 1992;12:113-6.
[115] Fombonne E. Anorexia nervosa: no evidence of an increase. Br [143] Whitehouse AM, Cooper PJ, Vize CV, Hill C, Vogel L. Prevalence of
J Psychiatry 1995;166:462-71. eating disorders in three Cambridge general practices: hidden and
conspicuous morbidity. Br J Med Pract 1992;42:57-60.
[116] Hsu LKG. Eating disorders. New York: The Guilford Press; 1990.
[144] de Azevedo MH, Ferreira CP. Anorexia nervosa and bulimia: a
[117] King M. The epidemiology of eating disorders. Epidemiol Psichiatria
prevalence study. Acta Psychiatr Scand 1992;86:432-6.
Soc 1998;7:32-41 [editorial].
[145] Rathner G, Messner K. Detection of eating disorders in a small rural
[118] Flament M, Jeammet P. La boulimie : réalités et perspectives. Paris: town: an epidemiological study. Psychol Med 1993;23:175-84.
Masson; 2000. [146] Gotestam KG, Agras WS. General population-based epidemiological
[119] INSERM. Troubles mentaux : dépistage et prévention chez l’enfant et study of eating disorders in Norway. Int J Eat Disord 1995;18:119-26.
l’adolescent. Paris: Éditions Inserm; 2002. [147] Santonastaso P, Zanetti T, Sala A, Favaretto G, Vidotto G, Favaro A.
[120] Ben-Tovim DI, Morton J. The epidemiology of anorexia nervosa in Prevalence of eating disorders in Italy: a survey on a sample of 16-year
South Australia. Aust N Z J Psychiatry 1990;24:182-6. old female students. Psychother Psychosom 1996;65:158-62.
[121] Lucas AR, Beard CM, O’Fallon WM, Kurland LT. 50-year trends in the [148] Cotrufo P, Barretta V, Monteleone P, Maj M. Full syndrome, partial
incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minnesota: a population- syndrome and subclinical eating disorders: an epidemiological study of
based study. Am J Psychiatry 1991;148:917-22. female students in Southern Italy. Acta Psychiatr Scand 1998;98:112-5.
[122] Crisp AH, Palmer RL, Kalucy RS. How common is anorexia nervosa? [149] Ledoux S, Choquet M, Flament M. Eating disorders among adolescents
A prevalence study. Br J Psychiatry 1976;128:549-54. in an unselected French population. Int J Eat Disord 1991;10:81-9.
[123] Nielsen S. The epidemiology of anorexia nervosa in Denmark from [150] Kolvin I. Studies in the childhood psychoses. Br J Psychiatry 1971;
1973 to 1987: a nationwide register study of psychiatric admission. 118:381-419.
Acta Psychiatr Scand 1990;81:507-14. [151] Schurhoff F, Bellivier F, Jouvent R, Mouren-Simeoni MC, Bouvard M,
[124] Lucas AR, Beard CM, O’Fallon WM, Kurland LT. Anorexia nervosa in Alilaire JF, et al. Early and late onset bipolar disorders: two different
Rochester, Minnesota: a 45-year study. Mayo Clin Proc 1988;63: forms of manic depressive illness? J Affect Disord 2000;58:215-21.
433-42. [152] Werry J. Child and adolescent (early onset) schizophrenia: a review in
[125] Whitehouse AM, Button EJ. The prevalence of eating disorders in a UK light of DSM-III-R. J Autism Dev Disord 1992;22:601-24.
college population: a reclassification of an earlier study. Int J Eat Disord [153] Kydd RR, Weary JS. Schizophrenia in children under 16 years. J Autism
1988;7:393-7. Dev Disord 1982;12:343-57.
[126] Robins LN, Helzer JE, Weissman MM, Orvaschel H, Gruenberg E, [154] Werry JS, McClellan JM, Chard L. Childhood and adolescent
schizophrenic, bipolar, and schizoaffective disorders: a clinical and
Burke JD, et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in
outcome study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:457-65.
three sites. Arch Gen Psychiatry 1984;41:949-58.
[155] Eggers C. Course and prognosis of childhood schizophrenia. J Autism
[127] Mann AH, Wakeling A, Wood K, Monck E, Dobbs R, Szmukler G.
Child Schizophr 1978;8:21-36.
Screening for abnormal eating attitudes and psychiatric morbidity in an [156] Gillberg C, Wahlstrom J, Forsman A, Hellgren L, Gillberg IC. Teenage
unselected population of 15-year-old schoolgirls. Psychol Med 1983; psychoses: epidemiology, classification and reduced optimality in the
13:573-80. pre-,peri- and neonatal periods. J Child Psychol Psychiatry 1986;27:
[128] Szmukler GI. Weight and food preoccupation in a population of English 87-98.
schoolgirls. In: Bargman GJ, editor. Understanding anorexia nervosa [157] Gillbert C. Epidemiology of early onset schizophrenia. In:
and bulimia. Columbus: Ross Laboratories; 1983. p. 21-7. Remschmidt H, editor. Schizophrenia in children and adolescents.
[129] Joergensen J. The epidemiology of eating disorders in Fyn County, Cambridge: University Press; 2001. p. 43-59.
Denmark, 1977-1986. Acta Psychiatr Scand 1992;85:30-4. [158] Remschmidt HE, Schulz E, Martin M, Warnke A, Trott GE. Childhood-
[130] Cullberg J, Engström-Lindberg M. Prevalence and incidence of eating onset schizophrenia: history of the concept and recent studies.
disorders in a suburban area. Acta Psychiatr Scand 1988;78:314-9. Schizophr Bull 1994;20:727-45.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 19
37-190-A-30 ¶ Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie

[159] Thomsen PH. Schizophrenia with childhood and adolescent onset--a [163] Fombonne E. Increased rates of psychosocial disorders in youth. Eur
nationwide register-based study. Acta Psychiatr Scand 1996;94: Arch Psychiatry Clin Neurosci 1998;248:14-21.
187-93. [164] Fombonne E. Suicidal behaviors in vulnerable adolescents: time trends
[160] Takei N, Lewis G, Sham PC, Murray RM. Age-period-cohort analysis and their correlates. Br J Psychiatry 1998;173:154-9.
of the incidence of schizophrenia in Scotland. Psychol Med 1996;26: [165] Kann L, Warren CW, Harris WA, Collins JL, Douglas KA, Collins ME,
963-73. et al. Youth risk behavior surveillance-United States, 1993. MMWR
[161] Bland R. Epidemiology of affective disorders: a review. Can Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:1-57.
J Psychiatry 1997;42:367-77. [166] Choquet M, Menke H. Suicidal thoughts during early adolescence:
[162] Bebbington P, Ramana R. The epidemiology of bipolar affective prevalence, associated troubles and help-seeking behavior. Acta
disorder. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1995;30:279-92. Psychiatr Scand 1990;81:170-7.

E. Fombonne, Professeur* (eric.fombonne@mcgill.ca).


McGill University, Canada Research Chair in Child and Adolescent Psychiatry, Montreal Children’s Hospital, 4018 Ste-Catherine West, Montreal, QC H3Z
1P2, Canada.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Fombonne E. Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-190-A-30, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

20 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
37-200-E-30
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-200-E-30

Examen psychologique de l’enfant :


approche clinique des processus mentaux
A Andronikof
G Lemmel

Résumé. – L’examen psychologique est un acte que le psychologue clinicien peut poser en fonction de la
demande qui lui est adressée et de l’analyse qu’il en a faite. Le praticien dispose d’un certains nombre
d’instruments d’investigation qui lui permettent de tester des hypothèses à propos du sujet qui fait appel à ses
compétences professionnelles. Les différentes batteries proposées permettent de comparer les performances
de l’enfant au groupe de référence constitué par l’étalonnage. L’interprétation des résultats de chaque enfant
se fait sur le plan quantitatif (combien ?) et sur le plan qualitatif (comment ?).
Dans une perspective de diagnostic intégré, le psychologue clinicien s’attache à effectuer une synthèse de ses
différentes observations dans un double mouvement de généralisation et d’individualisation permettant de
dégager les caractéristiques spécifiques et uniques d’un sujet singulier.
L’objectif final de l’examen psychologique de l’enfant est de comprendre le fonctionnement psychique, la
nature des troubles, de poser un diagnostic psychologique à valeur pronostique et de proposer les modalités
d’intervention appropriées.
Cet article aborde ces différents aspects en mettant l’accent sur la théorie et la pratique des tests
principalement en ce qui concerne l’efficience intellectuelle, les processus de pensée et la maturation
cognitive. Après un rappel de quelques notions de base en psychométrie, chaque instrument est situé dans le
contexte théorique sur lequel est fondée sa conception. Une description détaillée de l’instrument est suivie des
principaux éléments d’interprétation des résultats. Enfin, quelques recherches sur les troubles d’apprentissage
sont évoquées à titre d’illustrations cliniques.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : examen psychologique de l’enfant, QI, tests psychométriques, efficience intellectuelle.

Introduction nullement comme l’administration d’une batterie de tests, ni comme


une évaluation de compétences, ni comme une mesure de
Aujourd’hui, l’examen psychologique ne peut être réduit, comme il perturbations. L’examen psychologique est plutôt à définir comme
l’a parfois été, à l’évaluation – ou la mesure – de telle ou telle une démarche diagnostique intégrative qui utilise l’ensemble des
fonction, compétence ou performance de l’enfant. Le psychologue outils disponibles au psychologue (et par outils nous entendons
clinicien qui travaille dans le champ de l’enfance n’a plus besoin aussi l’entretien) pour tenter de cerner la nature des troubles dont
d’asseoir son identité de clinicien sur le rejet des tests, par peur souffre l’enfant, en comprendre la dynamique, en déterminer la
d’être réduit à un statut de technicien. portée, en évaluer la gravité, et, au-delà des troubles eux-mêmes,
pour repérer les secteurs d’activité psychique et les processus
Au contraire, le summum de la profession de psychologue clinicien
potentiellement inscrits dans une dynamique de santé.
réside dans une parfaite maîtrise de l’examen psychologique, même
pour ceux des psychologues qui ne le pratiquent pas eux-mêmes. À Cette démarche diagnostique est forcément complexe et difficile et
ceux-ci, une bonne connaissance de l’examen psychologique permet, elle engage la pleine responsabilité du psychologue.
à la lecture d’un compte rendu, d’en comprendre la portée, et d’en L’examen psychologique doit permettre au psychologue de donner
tirer des enseignements pertinents pour l’orientation et la conduite un avis éclairé aux personnes responsables de l’enfant, dans des
de l’action thérapeutique éventuellement à mettre en place. C’est termes qui leur sont compréhensibles, et en tenant compte des
aussi une bonne connaissance des tests eux-mêmes et de leurs réalités psychologiques, financières, géographiques mais aussi
champs d’application qui va permettre au psychologue de savoir si parfois légales, qui participent à la définition de la situation de
un examen psychologique va, ou non, être utile à la compréhension l’enfant.
de l’enfant et de ses troubles. Autant dire que la difficulté de l’examen psychologique réside non
Dans une perspective clinique, la maîtrise de l’examen pas tant dans l’administration et le dépouillement des tests, mais
psychologique de l’enfant ne se réduit pas à une bonne connaissance bien dans la décision que l’on prendra de le pratiquer et dans
des techniques elles-mêmes. L’examen psychologique ne se définit l’interprétation que l’on fera des résultats obtenus.
Le cadre de cet article ne nous permettra pas de présenter les
différents aspects de l’interprétation ni d’en développer la dimension
diagnostique, toutes choses qui mériteraient un traité. Nous nous
Anne Andronikof : Docteur en psychologie, professeur des Universités. limiterons ici à présenter les outils conceptuels et techniques les plus
Gilles Lemmel : Docteur en psychologie, psychologue à l’Éducation nationale.
Laboratoire IPSÉ, CLIPSY EA 3460, Université Paris X, 200, avenue de la République, 92001
actuels et les plus couramment utilisés par les cliniciens qui
Nanterre, France. pratiquent l’examen psychologique de l’enfant.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Andronikof A et Lemmel G. Examen psychologique de l’enfant : approche clinique des processus mentaux. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-200-E-30, 2003, 20 p.

150 621 EMC [295]


Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
La pratique de l’examen psychologique et la recherche dans ce Quant à l’éthique, elle renvoie à des règles morales générales et à ce
domaine connaissent aujourd’hui un renouveau considérable dans qu’on appelle la conscience professionnelle. Celle-ci, dans son
le monde, renouveau qui est dû à l’apport de nouveaux modèles en application à la situation d’examen psychologique, implique pour le
psychologie, à l’amélioration des techniques, et à l’évolution des psychologue une conscience claire de son cadre d’exercice, c’est-à-
concepts de la psychologie clinique. dire de son statut, de sa place dans la chaîne des intervenants, ainsi
Les nouveaux modèles sont issus de la recherche dans les domaines qu’une conscience critique de ses compétences et limites propres
cognitif et psychanalytique d’une part, de la prolifération des (voir constat critique de Navelet) [37]. Ce dernier point renvoie au
techniques d’intervention psychologique d’autre part. souci que tout psychologue devrait avoir de se former en
L’amélioration des techniques permet au psychologue de disposer permanence et de se maintenir au courant des avancées de sa
d’instruments d’évaluation qui sont plus sensibles, plus fidèles et profession.
mieux validés que par le passé. Enfin, l’évolution des conceptions La déontologie comme l’éthique sont fondées sur – et fondent à leur
de la psychologie clinique lui a permis de se dégager et de se tour – la responsabilité professionnelle et morale du psychologue
démarquer d’un côté de son empreinte psychiatrique et de l’autre clinicien, tout particulièrement dans l’exercice de l’examen
de son empreinte psychanalytique, après en avoir intégré les psychologique. Celui-ci reste fondamentalement une évaluation,
apports. La littérature internationale fait une large place à l’examen c’est-à-dire une parole (écrite ou non) prononcée sur une personne,
psychologique et de nombreux pays produisent des revues qui lui qui va la qualifier (avec aussi le risque de la disqualifier). Cette
sont entièrement consacrées. parole a un impact d’autant plus grand qu’elle est prononcée par un
Une revue de la littérature portant sur l’enseignement et la pratique « spécialiste » qui aura utilisé des instruments réputés
de l’examen psychologique aux États-Unis (Watkins) [60] a permis de « scientifiques ». Poser un diagnostic, décrire une personnalité,
mettre en évidence la place importante qu’y tient l’examen qualifier une personne et l’orienter vers une prise en charge sont
psychologique dans les pratiques professionnelles. On estime des actes graves qui exigent la connaissance de la pertinence, de la
qu’environ 75 % de tous les psychologues nord-américains, dans les fiabilité comme des limites des outils utilisés.
champs de la psychologie clinique et du conseil pratiquent
régulièrement l’évaluation psychologique et qu’ils lui consacrent en
moyenne 10 % de leur temps. Dans le champ de la clinique infantile,
Diagnostic et diagnostic
les tests les plus utilisés sont : le WISC-III, le Bender-Gestalt, les L’examen psychologique est, comme son nom l’indique, tout autre
dessins, le Rorschach, le CAT (Children Apperception Test) et le TAT chose qu’un examen psychiatrique, et il va permettre d’établir un
(Thematic Apperception Test). Il semble que cette liste n’ait pas changé diagnostic psychologique (et non psychiatrique).
depuis une trentaine d’années, et on peut se demander si cette Si le diagnostic psychiatrique relève d’une approche médicale et
remarquable constance est due à la validité toujours éprouvée de consiste à mettre un nom sur des troubles dont souffre l’enfant, c’est-
ces tests et à leur pertinence pour le diagnostic, ou plutôt à à-dire à les faire entrer dans une catégorie ou une classe de maladie
l’immobilisme de l’enseignement en cette matière. D’après cette dont on connaît les mécanismes évolutifs et parfois l’étiologie, le
étude, les tests nouveaux et prometteurs auraient ainsi du mal à se diagnostic psychologique, lui, va s’attacher à individualiser le sujet
faire une place dans les pratiques. Il serait intéressant de faire une au sein de cette catégorie. Le diagnostic psychiatrique recherche le
enquête auprès des psychologues français. D’ores et déjà, les général, le diagnostic psychologique, le particulier. Ce sont deux
résultats d’un questionnaire envoyé aux membres de la section démarches complémentaires qui devraient toujours être associées.
clinique de la Société française de psychologie [10] nous permettent
En effet, une chose est de repérer que tel enfant est psychotique, par
de penser que les tests les plus employés dans l’examen
exemple, et autre chose de décrire la manière particulière, toujours
psychologique sont les mêmes qu’aux États-unis. Cette situation
singulière, dont cette psychose affecte le fonctionnement psychique
témoigne certes d’un consensus professionnel dont on ne peut que
de l’enfant, de mettre en évidence ses talents propres, ses secteurs
se réjouir, mais elle risque de porter préjudice à l’évolution
de vulnérabilité, ses potentialités de développement etc.
nécessaire des pratiques qui devraient peu à peu pouvoir intégrer
les nouveaux concepts, et refléter les progrès de la psychopathologie L’examen psychologique permet de :
et de la psychologie de la personnalité. Il serait dommage que les – cerner la nature des troubles, c’est-à-dire spécifier la manière dont
praticiens fussent prisonniers de leurs techniques, et qu’un fossé se ils se présentent, repérer les points d’achoppement, explorer
creusât entre le monde conceptuel et celui des applications. l’opérationnalité de chacune des grandes fonctions (attention,
En conséquence, aujourd’hui, le psychologue clinicien a acquis une mémoire, motricité, langage etc) ;
identité sociale originale reconnue à la fois par la loi (cf loi n° 85-772 – comprendre la dynamique, c’est-à-dire s’intéresser à l’articulation
du 25 juillet 1985, décrets n° 90-255 du 22 mars 1990 ; n° 93-530 du interne de ces fonctions, leurs influences réciproques, les
27 mars 1993 ; et n° 96-288 du 29 mars 1996), par les institutions et mouvements d’investissement et de désinvestissement, leur
par le public, et qu’il ne craint plus d’intégrer l’évaluation à sa potentiel évolutif, les rapports dialectiques entre le cognitif et
pratique. Le rôle du psychologue clinicien dans le champ de la santé l’affectif ;
mentale s’est considérablement accru en raison des compétences qui
– déterminer la portée, c’est-à-dire apprécier la souffrance causée
lui sont propres. À cet égard, on peut considérer l’examen
par ces troubles, à l’enfant lui-même et à son entourage, tenter de
psychologique comme l’une des compétences princeps du
comprendre comment ils s’agencent dans la dynamique familiale,
psychologue clinicien qui est seul apte et habilité à en interpréter les
quelle est leur fonction protectrice ;
résultats.
– évaluer la gravité, c’est-à-dire se faire une opinion sur le caractère
pathologique ou non des troubles présentés par l’enfant. En effet,
Préalables un même trouble, une même difficulté apparente n’a pas toujours le
L’examen psychologique faisant partie des attributions spécifiques même destin chez l’enfant. Il peut s’agir d’une perturbation
du psychologue, le cadre de son exercice est soumis à des règles passagère – quand bien même elle serait intense – ou au contraire
déontologiques et éthiques précises. Le code de déontologie met en de la manifestation d’un processus proprement pathologique, pris
avant trois principes fondamentaux qui sont l’intérêt du client (toute dans une dynamique morbide et handicapante.
action entreprise doit se faire dans l’intérêt exclusif du client, et non
dans celle de tiers), le secret professionnel (c’est au client lui-même Normal ou pathologique ?
ou à ses responsables légaux que sont communiqués les résultats et
le contenu même des entretiens reste confidentiel – sauf dans La question de savoir si un trouble présente un caractère bénin ou
certains contextes judiciaires), et la transparence des buts, des grave est un aspect essentiel de la démarche de l’examen
moyens, et des résultats vis-à-vis du client. psychologique. Le déroulement même de l’examen, l’observation

2
Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie 37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
clinique des procédures et du comportement de l’enfant, ses qualités instruments et leur fonctionnement, comprendre les interactions qui
relationnelles, son contact avec la réalité et les rapports qu’il modèlent la dynamique psychique et les interférences qui la
entretient avec son monde interne, tout comme les qualités du paralysent.
milieu où il vit doivent permettre au psychologue d’apprécier le Le diagnostic psychologique fait la part entre les « troubles » liés
devenir évolutif spontané des troubles, d’évaluer la qualité des aux processus de développement et de maturation psychologique,
ressources internes et des contenants de pensée de l’enfant. et les perturbations proprement dites qui sont engagées dans un
En effet, si ces qualités sont estimées bonnes, et si le milieu familial processus pathologique. Il fait la part entre les éléments qui relèvent
est sain, une intervention ponctuelle et minimum, voire pas du tempérament, ou du caractère de l’enfant, et ceux qui relèvent de
d’intervention du tout, vont permettre aux processus de santé de son organisation défensive. Il fait la part des causes éducatives,
reprendre leur cours. instrumentales ou conflictuelles à l’origine des difficultés de l’enfant.
En revanche, si les chances de reprise sont faibles, ou si le processus Le diagnostic psychologique met en évidence le potentiel évolutif
est jugé comme relevant de la pathologie, l’analyse doit permettre de l’enfant, ses secteurs de compétence, ses modes privilégiés
d’élaborer un projet thérapeutique spécifique. Faut-il aménager à d’expression et de créativité, ses composantes saines, ses repères
identitaires.
l’enfant un lieu de parole, ou d’élaboration fantasmatique, ou plutôt
commencer par consolider les acquis instrumentaux, ou tenter de Enfin, et pour toutes ces raisons, le diagnostic psychologique
faire céder un symptôme quitte à ce qu’il soit remplacé constitue l’élément clé de la prise de décision concernant un enfant,
temporairement par un autre, moins bruyant ou moins handicapant, tant sur le plan des éventuelles indications thérapeutiques,
ou encore faut-il travailler à faire évoluer les structures cognitives, pédagogiques ou éducatives que sur celui des orientations à donner
ou améliorer les capacités relationnelles de l’enfant, ou intervenir aux entretiens avec l’enfant, les parents et/ou avec les instances de
sur le contexte familial ? décision.
En effet, chez l’enfant, tout comme chez l’adulte d’ailleurs, s’il est
vrai que tout se tient et que les différents aspects que nous avons Théorie et pratique des tests
évoqués sont en étroite interdépendance, il n’en est pas moins vrai
que tout n’est pas également atteint (ou perturbé) et qu’en vertu
même de cette étroite interdépendance, l’amélioration d’un secteur CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
a des retombées sur l’ensemble du fonctionnement. Toutefois, cela La pratique des tests en psychologie repose sur l’idée que le
ne veut pas dire que les modalités thérapeutiques ou éducatives sont « fonctionnement » d’un sujet peut être décomposé en un certain
équivalentes ni qu’elles aboutiront au même résultat, et dans le nombre d’éléments (fonctions, facultés, secteurs, dimensions ou
même temps. processus) que l’on peut repérer et décrire, voire mesurer.
Chez l’enfant, les enjeux développementaux sont tels, que La pratique de l’examen psychologique ajoute à cette idée celle que
l’intervention thérapeutique doit être rapidement efficace, c’est-à- ces différents éléments sont en interaction dynamique au sein de la
dire permettre une reprise des mouvements de construction de la personne, la résultante n’étant jamais égale à une simple somme des
personnalité et des apprentissages et une mobilisation des ressources parties, et que l’enfant lui-même est en interaction avec son
propres du sujet. environnement affectif, culturel et social, environnement dans lequel
son potentiel va prendre forme.
Chez l’enfant, le recours au diagnostic psychologique est d’autant
Les tests impliquent nécessairement une référence normative, que
plus important qu’il s’agit d’une personnalité non achevée dont les
cette norme soit fournie par la statistique (distribution des résultats
différentes composantes ne sont ni aussi délimitées ni aussi fixées
aux différents âges) ou par un modèle théorique (psycho-
que chez l’adulte. Le clinicien sait et constate tous les jours dans sa
pathologique, cognitif, psychanalytique, comportemental ou autre).
pratique qu’une même difficulté, un même symptôme, peuvent
C’est en référence à ces normes empirique et théorique que les
avoir des origines très variées, prendre des sens différents et,
résultats des tests et les faits d’observation sont interprétés, en
partant, nécessiter des modalités d’intervention diversifiées.
termes de distance à la moyenne ou de variation par rapport au
Nous prendrons l’exemple très fréquent des symptômes modèle.
obsessionnels (conduites de vérification anxieuse, méticulosité, Toutefois, les tests eux-mêmes n’impliquent rien quant à la structure
doute, tics, etc). Tout d’abord, il est des âges, la période de latence et à la psychogenèse de l’individu : ce sont des instruments
en particulier, où ces types de comportement sont favorisés par les d’évaluation ou de mesure qui n’ont de valeur que descriptive. En
particularités du développement psychologique nécessaires à cette tant que tels, ils peuvent être utilisés dans des contextes variés et
période. Ils sont alors généralement transitoires et se résorbent « interprétés » à la lumière de différents modèles. C’est quand on
spontanément, sans intervention psychologique d’aucune sorte. Une confond l’instrument avec son utilisation que l’on en arrive parfois
intervention intempestive risquerait alors de fixer les symptômes, à stigmatiser les tests, comme cela a pu se passer pour des raisons
en leur conférant un sens qu’ils n’ont pas. idéologiques avec les tests d’efficience intellectuelle, ou pseudo-
Mais il y a aussi d’autres cas de figure : il peut arriver qu’un enfant scientifiques avec les épreuves projectives.
adopte ce type de comportement par identification à l’un ou l’autre Le bon usage des tests est conditionné par une bonne connaissance
de ses parents. Le comportement incriminé aura alors la forme d’une de la spécificité de chacun d’eux. Par spécificité nous entendons ses
obsessionnalité mais ne sera pas lié au type de problématique propriétés conceptuelles, ses principes de construction, ses qualités
spécifique des états obsessionnels. métrologiques et sa population d’étalonnage.
Plus subtilement, nous avons constaté qu’une configuration
obsessionnelle de la personnalité chez l’enfant (symptômes et CONTEXTE DE L’EXAMEN PSYCHOLOGIQUE
mécanismes de défense privilégiés) pouvait être induite par des L’examen psychologique proprement dit, au sens restreint du terme,
conduites éducatives parentales très rigides, ces conduites étant s’inscrit dans une démarche diagnostique globale dont il n’est qu’un
souvent liées à des convictions et des pratiques religieuses bien aspect et une étape. Le psychologue qui va procéder à un examen
établies dans la famille. Une intervention n’est alors justifiée, sur le psychologique doit prendre le temps de comprendre les motifs de la
plan déontologique, que si l’enfant souffre manifestement de la demande (les arguments avancés par le demandeur) et les
situation et/ou s’il est bloqué dans son évolution ou ses motivations de celle-ci (les intentions sous-jacentes, les attentes
apprentissages, mais cette intervention ne pourra se faire sans la implicites des personnes concernées). Il doit aussi expliciter
participation des parents. clairement, tant aux demandeurs qu’à l’enfant lui-même, les buts et
L’examen psychologique permet de sonder simultanément le cadre de l’examen psychologique, les réponses que l’on peut en
différentes dimensions de la personnalité pour évaluer la qualité des attendre.

3
Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
Il est en effet des aspects du problème présenté que l’examen Il existe aujourd’hui un grand nombre de tests dans chaque domaine
psychologique ne peut (ou ne doit) pas résoudre, parce que les d’exploration, mais ceux-ci ne sont pas tout à fait équivalents. Un
questions sortent de la compétence du psychologue (par exemple, WISC III et un K. ABC, par exemple, abordent l’efficience
évaluer « l’organicité » d’un trouble) ou parce qu’elles apparaissent intellectuelle sous des angles différents, font appel à des activités
contraires à sa déontologie (par exemple : désigner le « coupable » mentales qui ne se recouvrent que partiellement et produisent des
dans la famille ; dire à quel parent il faut confier l’enfant en cas de résultats chiffrés qui n’ont pas d’interprétation univoque.
divorce ou encore décider si des allégations d’abus sexuel sont vraies Du côté des tests projectifs, un Rorschach, un CAT ou un Patte Noire
ou non). ne mobilisent pas les affects et les fantasmes de la même manière,
ne font pas appel au même niveau de fluidité langagière et ne
sollicitent pas dans les mêmes proportions les activités perceptives
CONDUITE DE L’EXAMEN PSYCHOLOGIQUE
et imaginatives.
¶ Entretien préalable Comme il a déjà été dit, le choix des tests utilisés incombe au
psychologue, qui tient compte de quelques règles directrices :
Un examen psychologique ne peut être prévu pour un enfant sans
un entretien préalable avec ses parents ou la personne qui en est – ne pas multiplier les tests : outre la fatigue que cela peut entraîner
responsable. Cette première rencontre a pour objectif de préciser les chez l’enfant, une profusion de données est souvent préjudiciable à
motifs de la demande, comprendre le contexte dans lequel elle se la qualité de l’information fournie. Mieux vaut restreindre la
situe, et indiquer la réponse qui peut être apportée – éventuellement quantité au profit de la qualité ;
un examen psychologique. Si tel est le cas, on explique la démarche – choisir les tests en fonction des questions qui se posent, mais aussi
envisagée : rencontres avec l’enfant pour la passation des différentes en fonction du degré de familiarité que le psychologue a développé
épreuves, et nouveau rendez-vous avec la famille pour rendre avec telle ou telle technique. Lorsqu’un psychologue est à l’aise avec
compte des observations effectuées et discuter de la suite à donner à un matériel, il en utilise toutes les ressources, accumule une
ces investigations. expérience considérable au fil des passations et devient de plus en
Avec l’enfant lui-même, le psychologue va s’attacher à comprendre plus libre et pertinent dans son observation clinique ;
comment l’enfant voit ses difficultés, comment il en parle (ou – se maintenir au courant des nouvelles approches, des nouvelles
comment il les nie), quelle importance elles ont dans sa vie, et techniques et des nouveaux étalonnages, afin d’assurer au client le
comment il pense qu’on pourrait l’aider. Il doit aussi lui expliquer, meilleur service possible. Cela est vrai à l’évidence dans le domaine
simplement mais honnêtement, comment va se dérouler l’examen des tests eux-mêmes, mais cela l’est aussi dans le domaine
psychologique et quels en sont les objectifs. conceptuel et théorique. Ainsi le psychologue doit-il suivre
Au cours de cet entretien préliminaire, le psychologue établit le l’évolution des modalités thérapeutiques et rééducatives, afin de
contact avec l’enfant, fait une première appréciation de son mode poser des indications de prise en charge en connaissance de cause
relationnel et s’assure de sa volonté de collaboration, ainsi que de (et non selon des habitudes personnelles, des traditions ou des
ses capacités à accomplir les tâches qui lui seront proposées. Enfin, idéologies).
l’entretien préliminaire permet au psychologue de se formuler à lui- En France, deux maisons d’éditions assurent la diffusion des tests
même les questions qui se posent à propos de cet enfant et de disponibles à leurs catalogues remis à jour chaque année :
composer les grandes lignes de son examen psychologique.
– ECPA (Les Éditions du Centre de Psychologie Appliquée) 25, rue
¶ Phase de test de la Plaine 75980 Paris cedex 20 www.ecpa.fr.

Sur le plan pratique, il est recommandé de disposer d’une table – EAP (Éditions et Applications Psychologiques), 95, bd de
réservée à la passation des tests, différente de celle qui sert aux Sébastopol 75002 Paris www.editionseap.fr
entretiens, où le psychologue et l’enfant pourront être assis côte à Conformément au code de déontologie des psychologues, ces
côte pendant le déroulement des tests. En effet, la position côte à maisons d’éditions s’assurent que toute personne leur adressant une
côte permet à l’enfant de mieux se concentrer sur les tâches à commande de matériel peut faire usage du titre de psychologue.
accomplir et elle induit une relation étayante/contenante, tout en Les nouveaux clients doivent donc produire une attestation de leur
estompant la dimension évaluative, voire intrusive, du regard du diplôme pour commander les tests réservés aux psychologues.
psychologue en position de face à face. On sait aussi que la position
côte à côte neutralise les effets de suggestibilité, de renforcement ou
d’inhibition qui sont inévitables en situation de face à face. Présentation des différentes approches
¶ Choix des tests et déroulement Nous distinguerons les approches en termes de niveau intellectuel,
de processus intellectuels et de fonctions instrumentales, qui mettent
Théoriquement, les tests doivent couvrir les champs cognitifs et
l’accent sur la mesure, et les approches en termes de fonctionnement
affectifs, permettre la mesure comme l’observation clinique, et les
(cognitif et affectif) qui mettent l’accent sur les aspects qualitatifs,
activités doivent comprendre des moments de détente et de jeu, tout
dynamiques et développementaux.
comme des moments de travail proprement dit.
Habituellement, on commence par proposer des situations souples,
puis un test de niveau intellectuel, puis, après un temps de détente, QUANTIFICATION DE L’INTELLIGENCE
un test dit projectif. On réserve une seconde séance pour explorer Le principe républicain de l’instruction obligatoire pour tous, et les
de manière plus pointue tel ou tel aspect encore problématique (les difficultés auxquelles il s’est heurté dès son application a suscité le
fonctions instrumentales, les contenus fantasmatiques, les capacités besoin de quantifier l’intelligence des enfants en difficulté scolaire
d’apprentissage…). afin, théoriquement, de les orienter vers un enseignement plus
Le déroulement de l’examen psychologique n’est toutefois pas fixé adapté à leurs capacités. Or « l’intelligence » est une faculté humaine
d’avance, chaque situation clinique nécessitant des réajustements en difficile à définir car elle est la résultante d’un grand nombre de
fonction de l’âge de l’enfant, de ses capacités d’attention, de sa composantes, tant cognitives qu’affectives et motivationnelles, qui
fatigabilité, mais aussi en fonction des questions particulières qui se constituent un système de fonctionnement très complexe. Les
posent. Le choix des tests qui serviront à explorer ces grands psychologues ont approché ce problème de manières très diverses.
domaines que sont le fonctionnement cognitif, le fonctionnement Tantôt, comme Binet et Simon [6, 8], en choisissant de mettre de côté
affectif, l’efficience et les connaissances, reste à l’appréciation du la question théorique pour s’attacher à mesurer son efficacité dans
clinicien. l’exécution de tâches diverses en lien étroit avec les apprentissages

4
Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie 37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
scolaires, et tantôt, comme Spearman [53] et Thurstone [54, 55], en âge mental de 12 ans, le QI est aussi de 120. Or, le premier enfant
cherchant à isoler et mesurer des facultés de base dont l’addition est n’a qu’un an « d’avance », et le second en a deux...
censée correspondre à l’intelligence générale du sujet (facteur g). Une dernière critique de l’âge mental porte sur le système de
L’évolution des idées en matière de mesure de l’intelligence est notation lui-même. Il est en effet totalement arbitraire d’attribuer
étroitement liée au développement des techniques statistiques et à des mois à des subtests (telle épreuve réussie donne droit à tant de
l’émergence de nouveaux modèles en psychologie, en particulier mois). En totalisant les « mois », on obtient alors un âge mental qui
ceux issus de la cybernétique et des neurosciences. ne correspond plus à la note moyenne d’un âge réel, ce qui est
contradictoire avec la définition même de l’âge mental.
La conception de l’intelligence expérimentée par Alfred Binet est
ÉVOLUTION DES IDÉES
aujourd’hui largement dépassée (voir l’article lumineux de Jean-
À partir de ce que nous avons dit, nous distinguerons l’approche François Richard [50]
empirique de l’approche conceptuelle.
Conception de Wechsler
¶ Approche empirique C’est aux États-unis, dans les années 1950, que David Wechsler [61, 62,
63]
a introduit une conception nouvelle de la mesure de l’intelligence,
L’approche empirique, représentée par Binet [5, 7, 8], Zazzo [66, 67] et
qui permettait de sortir de l’impasse du QI de type Stern. Cette
Wechsler [61], consiste à construire, par approximations successives,
nouvelle mesure découle d’une conception large de l’intelligence
des échelles qui rendent compte de la performance des enfants dans
comme étant non pas une « aptitude » particulière, mais plutôt un
différents domaines nécessaires aux acquisitions scolaires (savoir
ensemble composite : « la capacité globale d’un individu à
dessiner un carré, raconter une histoire, lire et comprendre un texte,
comprendre ce qui l’entoure et à réagir de façon adéquate » (p 14 du
enfiler des perles etc). Dans ce type d’approche, la mesure de
Manuel du WISC-R) [64], ou encore « la capacité d’un individu d’agir
l’intelligence se fait en terme de quotient intellectuel (QI). Il convient
dans un but, de penser de manière rationnelle et de traiter de
toutefois de faire la différence entre le QI de type Stern dérivé des
manière efficace avec son environnement » (Wechsler, 1944, p 3,
échelles de Binet, étroitement lié à la notion d’âge mental, et le QI
traduction personnelle) [61].
moderne, conceptuellement très différent, obtenu aux échelles de
Wechsler. « L’intelligence » est conçue par Wechsler comme la manifestation –
et la résultante – d’une multitude d’aptitudes qui se déclinent
Âge mental et quotient intellectuel de type Stern toujours différemment d’un sujet à l’autre. La mesure de
l’intelligence ainsi comprise porte donc nécessairement sur une
Si la notion d’âge mental n’est plus guère utilisée aujourd’hui, il variété de compétences et/ou de savoir-faire, sans qu’une hiérarchie
convient cependant d’en rappeler la définition et d’en souligner les puisse être établie entre eux (des capacités de raisonnement ne sont
écueils, tant méthodologiques que conceptuels, qui ont amené à pas « plus importantes » que des aptitudes mnésiques ou praxiques,
abandonner cette notion au profit de celle de quotient intellectuel. etc).
La notion d’âge mental a été opérationnalisée avec les tests En outre, il a été montré que les enfants ne réussissaient
d’intelligence de Binet, lorsque celui-ci cherchait un moyen généralement pas les différents subtests de manière homogène, mais
« objectif » de dépister les enfants susceptibles d’être confrontés à présentaient au contraire une grande variabilité de résultats. On voit
des difficultés d’apprentissage et nécessitant une éducation par là que les enfants ont de multiples façons de développer leur
spécialisée. Des travaux de Binet et de la façon dont il a construit intelligence et présentent des « profils » variés.
ses échelles entre 1905 et 1911, on peut tirer la définition suivante de Avec la révision de l’échelle pour enfants (WISC-R), Wechsler s’est
l’âge mental. tourné vers la recherche conceptuelle : en soumettant les résultats à
L’âge mental est le type de tâches que le sujet est capable une analyse factorielle, il a dégagé plusieurs facteurs. La dernière
d’accomplir correspondant à des capacités habituellement acquises version de cette échelle, le WISC-III permet de calculer, en plus des
par la majorité des sujets d’une tranche d’âge déterminée. QI classiques, trois indices, ou scores factoriels (compréhension
verbale, organisation perceptive et vitesse de traitement).
Tant que l’âge mental est interprété conformément à cette définition
stricte, il présente l’intérêt d’indiquer aux pédagogues et éducateurs ¶ Approche conceptuelle
le niveau de compétence acquise d’un enfant.
Malheureusement, on a pensé pouvoir extrapoler de l’âge mental au Aptitudes mentales
type d’intelligence, et on a longtemps considéré qu’un « âge mental Spearman (1927) [53] – école anglaise –, puis Thurstone (1947) [55] –
de 6 ans », par exemple, indiquait que le sujet possédait un type école américaine –, ont aussi utilisé des analyses factorielles pour
d’intelligence, ou des capacités intellectuelles d’un enfant de 6 ans, tenter d’isoler les différentes composantes de l’intelligence.
quel que soit son âge réel. Spearman avait développé une théorie bifactorielle de l’intelligence
Or, la clinique, comme les conceptions actuelles de l’intelligence, et décrivait un facteur d’intelligence générale, appelé facteur g, qui
montrent à l’évidence que c’est une extrapolation erronée : un enfant désigne la composante générale de tous les tests d’intelligence et
de 5 ans d’âge réel qui obtiendrait un âge mental de 6 ans ne renvoie à une aptitude générale. Thurstone était partisan d’une
présente pas du tout le même type d’intelligence, les mêmes structure multifactorielle et il a dégagé un certain nombre de
capacités intellectuelles, qu’un enfant de 10 ans qui obtiendrait facteurs de premier ordre ou « aptitudes mentales primaires »
également au test un âge mental de 6 ans. En effet, ces deux enfants (rapidité perceptive, orientation spatiale, mémoire associative,
ne s’inscriraient pas dans la même dynamique intellectuelle, et leur compréhension verbale, fluidité verbale, raisonnement décomposé
potentiel évolutif serait bien différent. en pensée inductive et déductive). Après avoir énergiquement
combattu la notion de « facteur g », Thurstone a été amené à
Historiquement, on a pensé pallier cette difficulté en rapportant l’âge
réintroduire une notion similaire, nommée facteur de second ordre.
mental à l’âge réel de l’enfant : c’est le « quotient intellectuel » de
type Stern (du nom de son inventeur), qui s’établit de la manière Ces travaux ont débouché sur la construction de plusieurs échelles
suivante : de mesure de l’intelligence (le PMA, test d’aptitudes mentales
primaires de Thurstone et Thurstone, les Progressive Matrices [47], le
QI = âge mental/âge réel × 100 test de raisonnement de F Kourovsky et P Rennes) [29].
Toutefois, ce type de QI s’est montré trompeur, car un même QI
peut correspondre à des réalités différentes, en termes de profil Processus mentaux
d’intelligence et de capacités intellectuelles. Par exemple, avec un À la suite des travaux des cognitivistes et des neuropsychologues,
âge réel (appelé aussi « âge chronologique ») de 5 ans et un âge Alan et Nadeen Kaufman [26] ont mis l’accent sur les aspects
mental de 6 ans, le QI est de 120, et avec un âge réel de 10 ans et un processuels de l’intelligence et les stratégies de pensée. Ils

5
Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux

Tableau I. – Quelques tests instrumentaux d’utilisation courante.

Auteur(s) Type Principe Âges Secteur concerné


Bender Test moteur de structuration visuelle Figures géométriques à reproduire À partir de 4 ans Troubles perceptifs, graphomoteurs,
psychotiques

Daurat-Meljac, Bergès, Stambak Schéma corporel Pièces à placer sur une planche : repré- À partir de 4 ans Troubles du schéma corporel
sentation du corps de face et de profil

Benton Test de rétention visuelle Figures géométriques simples à repro- À partir de 8 ans Mémoire visuelle immédiate et différée ;
duire après visualisation du modèle sensible aux troubles d’origine orga-
nique

Rey Test de la figure complexe de Rey Figure géométrique complexe à repro- À partir de 6 ans Organisation de l’espace ; procédures
duire avec puis sans modèle cognitives ; rétention visuelle ; coordi-
nation visuomotrice ; sensible aux trou-
bles neurologiques

décomposent l’intelligence en deux processus fondamentaux, le ailleurs ? Deuxièmement, dans quelle mesure et jusqu’à quel point
séquentiel et le simultané, qui seraient activés dans des proportions le développement d’une fonction se fait-il de manière autonome ?
variables dans les tâches de résolution de problème et dans le Ces questions fondamentales ont été traitées de manière
traitement de l’information. En regroupant les épreuves de leur radicalement différente selon les prises de positions théoriques ou
batterie (K. ABC), les enfants obtiennent des profils différents selon les idéologies, et selon les époques.
qu’ils utilisent plus volontiers l’une ou l’autre de ces modalités. Les
D’un côté, on trouvait les tenants du « tout psychique », de l’autre
processus séquentiels renvoient à la temporalité, les processus
les partisans du « tout instrumental ». Dans le premier cas, un
simultanés à la spatialité. En fait, les épreuves séquentielles mettent
trouble instrumental est compris comme le résultat d’un
en jeu la mémorisation d’une séquence (motrice, numérique ou
aménagement défensif chez un sujet considéré comme avant tout
verbale) et sa reproduction, alors que les épreuves simultanées
affectif/relationnel et confronté à un conflit particulier. Dans cette
testent les rapports de la partie et du tout (se représenter le tout à
perspective, le trouble instrumental n’a pas de valeur en soi et le
partir d’une partie, reconnaître une partie dans un tout ou
traitement vise à restaurer le fonctionnement psychique global de
reconstituer un tout à partir de plusieurs parties). Ces auteurs visent
l’enfant, généralement par une technique psychanalytique. Dans le
à mesurer non pas l’intelligence en tant que telle, mais « un style
second cas, le trouble instrumental est compris comme un déficit,
cognitif », qualitativement et quantitativement.
un défaut, un dysfonctionnement mécanique et isolé d’une faculté
En outre, cet outil permet de différencier et de comparer particulière, chez un sujet considéré comme avant tout
l’intelligence fluide (processus mentaux) et l’intelligence cristallisée neuronal/individuel. On cherche alors à réparer, compenser,
(connaissances acquises générales et scolaires). entraîner, la faculté défectueuse, généralement par l’éducation, la
rééducation ou l’appareillage.
¶ QI et intelligence Aujourd’hui, la psychopathologie de l’enfant semble pouvoir
David Wechsler, clinicien averti, met en garde les utilisateurs de ses intégrer plus harmonieusement qu’auparavant ces deux points de
tests contre l’assimilation hâtive – et erronée – entre QI et vue (Misès [36], Gibello [21, 22]).
intelligence. D’une part, parce qu’il ne prétend pas que les quelques
tâches choisies pour ses échelles couvrent de manière exhaustive ¶ Tests instrumentaux
toutes les aptitudes qui concourent à la capacité intellectuelle, ou à L’exploration instrumentale se fait à l’aide d’épreuves considérées
l’exercice de l’intelligence. D’autre part, parce qu’il est persuadé que comme plus cliniques que psychométriques. Il s’agit de tâches
l’intelligence ne se limite pas au domaine cognitif (au sens étroit du motrices, visuomotrices, praxiques ou verbales relativement simples
terme), mais s’étend aux aspects conatifs (ou motivationnels) et et rapides à faire passer, neutres sur le plan affectif, dont le niveau
affectifs (persévérance, enthousiasme, contrôle des impulsions...). de réalisation est étroitement corrélé à la maturation neurologique,
David Wechsler a développé ce point de vue dans son ouvrage : motrice et cognitive de l’enfant. Ces épreuves ont, en outre, le grand
Cognitive, Conative, and Non-intellective Intelligence [62]. intérêt de se montrer très sensibles aux troubles neurologiques et
psychotiques et c’est généralement dans ces contextes pathologiques
EXPLORATION DES FONCTIONS INSTRUMENTALES qu’elles ont été élaborées.
Le tableau I présente les tests instrumentaux les plus utilisés dans
On appelle exploration « instrumentale » la démarche qui consiste à
l’examen psychologique de l’enfant.
tester, mettre à l’épreuve, des fonctions mentales spécifiques au
moyen de tâches très ciblées. Le langage, les praxies, les mémoires, Nous ne détaillerons pas ici les nombreuses épreuves destinées à
les représentations du temps et de l’espace, ou encore le schéma évaluer les troubles du langage, de la lecture et de l’écriture qui sont
corporel sont considérés comme autant d’« instruments » qui nous exposés ailleurs. Ces outils sont principalement utilisés par des
sont nécessaires pour penser le monde et nous y repérer. praticiens ayant une formation spécifique dans ce domaine et à qui
un bilan complémentaire est souvent demandé (orthophonistes par
Chez les enfants en difficulté, on est parfois surpris de constater des
exemple). En revanche, nous nous attarderons quelque peu sur la
lacunes ou des dysfonctionnements très spécifiques dans tel ou tel
figure de Rey, étant donné l’intérêt toujours vif que cette épreuve
domaine instrumental, qui constituent un frein au développement
suscite chez les psychologues, et les controverses qui entourent son
global. Dans le cas de trouble instrumental spécifique, en effet, les
interprétation.
enfants mettent en place toute une série de stratégies compensatoires
qui sont coûteuses en terme d’économie psychique.
Figure de Rey
Toutefois, la notion de trouble instrumental est parfois contestée :
une faculté (le langage, la motricité etc) qui ne se développe pas C’est en 1942 que le grand clinicien suisse André Rey [48] inventait
normalement peut-elle être isolée de l’ensemble du fonctionnement ? tout une série d’épreuves, dont la célèbre figure complexe [49], qui
Y a-t-il chez l’enfant des troubles spécifiques ? Cette question est visaient à explorer les particularités cognitives des traumatisés
double. Premièrement, un trouble isolé, ou l’atteinte d’une fonction crâniens.
particulière ont-ils toujours une signification psychique, sont-ils à Un premier essai d’étalonnage chez l’enfant a été réalisé en 1945 en
considérer comme le symptôme de quelque chose qui serait situé collaboration avec Osterrieth [41], sur un petit nombre de sujets.

6
Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie 37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
Aucun étalonnage sérieux n’ayant été réalisé depuis, les Pour plus de détails, nous renvoyons à l’article de l’Encyclopédie
psychologues français continuent à se référer à des données Médico-Chirurgicale consacré aux techniques projectives chez
normatives incomplètes et obsolètes, avec toutes les erreurs l’enfant [15].
d’interprétation qu’une telle situation ne peut manquer d’entraîner.
Peut-être est-ce en raison même de la carence en données normatives
fiables que ce test, tout comme celui du Rorschach – autre clinicien
Tests d’efficience
suisse – est utilisé en France à des fins multiples et dans des
contextes variés. ÉCHELLES DE WECHSLER
Certains pensent que la figure de Rey pourrait tester, outre la Depuis leur première version, en 1939 aux États-unis et en 1956 en
coordination visuomotrice et les procédures cognitives France, la Wechsler-Bellevue intelligence scale, les échelles de Wechsler
d’organisation de l’espace, pêle-mêle : l’image du corps, les ont été traduites et adaptées dans beaucoup de pays. Elles ont aussi
enveloppes psychiques, la qualité du rapport dedans/dehors, le été régulièrement réétalonnées pour tenir compte des évolutions
devenir scolaire, les structures de personnalité, les troubles du culturelles et éducatives. Les échelles pour enfants et adolescents –
caractère, les troubles lexicographiques, voire le fonctionnement Wechsler intelligence scale for children (WPPSI pour la période
hypothalamique… On trouve une présentation de ces différents préscolaire et WISC pour l’école élémentaire) – ont été tout
points de vue, étayés par des recherches, dans le livre collectif dirigé récemment remaniées et réétalonnées en France par les Éditions du
par Philippe Wallon et Claude Mesmin (2002) [59]. Centre de psychologie appliquée. La nouvelle version qui concerne
les enfants de 6 à 17 ans prend le nom de WISC-III.
APPROCHE PROJECTIVE ¶ WISC-III
Elle consiste à mettre l’enfant dans des situations de créativité où il
Ce test a été étalonné sur 1 120 enfants de 6 ans à 16 ans [65].
sera relativement libre de s’exprimer, à l’intérieur d’un cadre
standardisé. Celui-ci est représenté par le matériel des tests et les Les principes de base des versions précédentes ont été conservés ;
consignes, identiques pour tous les enfants. on peut les résumer de la manière suivante :
On distingue les tests thématiques, composés d’images représentant – c’est une échelle composite qui fait appel à des aptitudes variées ;
des personnages (humains ou animaux) dans diverses situations, et – les épreuves sont regroupées sous deux grandes rubriques,
le test du Rorschach, composé de dix planches présentant des taches l’échelle verbale et l’échelle performance. En effet, une littérature
d’encre. abondante d’études cliniques et statistiques (analyse factorielle)
Le modus operandi des tests thématiques, dont les plus connus en démontre la cohérence de cette répartition. Les échelles permettent
France sont le CAT, le Patte Noire (PN) et le TAT, est que chaque de calculer un quotient intellectuel (QI) total, et deux QI partiels (QI
situation renvoie à des conflits intrapsychiques, des angoisses ou verbal et QI performance). Pour les consignes et les règles de
des fantasmes, qui président classiquement au développement notation, nous renvoyons le lecteur au manuel [65] ;
affectif de l’enfant (exemples : planches 5 et 6 du CAT, planches Nuit – le principe de construction fait que les trois QI ont, pour tous les
du Patte Noire qui renvoient à la scène primitive ; planches 2 du âges, une moyenne de 100 et un écart-type de 15. C’est cette
TAT, planche Baiser du PN qui renvoient à la triangulation caractéristique psychométrique que Wechsler a appelée la constance
œdipienne, etc) du QI. C’est à tort qu’on a cru pouvoir en déduire que l’efficience
L’interprétation des histoires élaborées par l’enfant se fait en d’un sujet n’était pas susceptible de changer au cours de son
référence à différents modèles du développement (libidinal, cognitif, développement ;
représentation de soi, etc), par comparaison avec le type de récits
– les points obtenus à chaque subtest (note brute) sont convertis en
fournis par des enfants non consultants du même âge. L’approche
« note standard » dont la moyenne est 10 et l’écart-type 3, à tous les
très spécifique des tests projectifs thématiques est de mettre en
âges ;
évidence les nœuds conflictuels de l’enfant ainsi que les modalités
défensives qu’il met en place. Ils doivent permettre d’évaluer leur – la conséquence de ces principes de construction est que les QI
caractère plus ou moins économique et souple. indiquent toujours le niveau d’efficience d’un enfant par rapport aux
La grande variabilité des compétences linguistiques chez l’enfant enfants de son groupe d’âge.
rend l’interprétation des récits sur image particulièrement difficile.
Lecture des résultats (fig 1)
En effet, le niveau d’expression verbale de l’enfant est parfois en
décalage par rapport à son développement cognitivo-affectif. Pour Pour bien comprendre ce qu’indique un QI, il faut se rappeler que
pallier cette difficulté, le psychologue peut utiliser des épreuves la distribution des QI est gaussienne. Cela veut dire que :
projectives non verbales telles le test du Monde, du Village, le Scéno- – 68 % des enfants d’une classe d’âge ont un QI situé entre 85 et 115
test etc. (50 %, soit un enfant sur deux seulement, entre 90 et 109) ;
Le principe du Rorschach est tout autre : les taches d’encre, qui au – 2,2 % ont un QI de 130 et plus ;
premier abord paraissent n’avoir pas de signification, sont en fait
construites de manière non aléatoire. Chaque planche contient des – 2,2 % un QI inférieur à 70.
formes déterminées qui évoquent plus ou moins directement des Autrement dit, un QI de 90 s’interprète de la même façon qu’un QI
classes d’objets précises (animal ailé, personnage humain, de 109. En règle générale, il n’est pas inutile de posséder des notions
quadrupède, nuages, etc). psychométriques de base, qui sont bien exposées dans un fascicule
Toutefois, la perception et la reconnaissance de ces objets est rendue publié en 1994 par les Éditions du Centre de psychologie
complexe du fait des interférences introduites par la présence appliquée [4].
simultanée d’informations divergentes (ex : forme d’ours mais La classification des niveaux d’intelligence s’établit comme il est
couleur rose, zone douce et étalée associée à des détails pointus et présenté sur le tableau II.
agressifs, etc). Le test confronte donc le sujet à des situations de Dans la zone de retard mental, la Classification internationale des
conflit cognitif et affectif qu’il va devoir résoudre en puisant dans troubles mentaux et des troubles du comportement (CIM-10) [40]
ses ressources internes et en s’appuyant sur ses modalités habituelles établit la nomenclature présentée dans le tableau III.
de résolution des conflits.
Chez l’enfant, la difficulté d’interprétation des protocoles de Interprétation des différences
Rorschach tient à l’extrême variété des modalités de réponse au Il arrive souvent que les résultats d’un enfant ne soient pas
même âge, et à l’absence de références normatives fiables (travail en homogènes parce que les QI verbal et performance sont différents,
cours). ou bien parce que les notes standards à l’intérieur des sous-échelles

7
Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux

1 Représentation graphique des pourcentages théoriques,


des répartitions des notes et des classifications au WISC-III
et au K.ABC.

Pourcentage théorique 2,2 6,7 16,1 50% 16,1 6,7 2,2

Notes standards ≤ 69 70-79 80-89 90-109 110-119 120-129 ≥ 130


m = 100 σ = 15

Notes d’échelles ≤2 4-5 6-7 8-11 12-13 14-15 16-19


m = 10 σ = 3

Classification WISC III Retard Limite Normal Moyen Normal Supérieur Très
mental Faible Fort supérieur

Catégories descriptives Extrêmement Très inférieur Inférieur Moyen Supérieur à Très Extrêmement
K.ABC faible à la à la la moyenne supérieur fort
moyenne moyenne à la moyenne

de 10 points entre QI V et QI P, ce qui en fait donc un phénomène


Tableau II. – Classification des niveaux d’intelligence. banal. Ces informations permettent de relativiser l’importance des
QI Classification Pourcentage théorique écarts éventuellement rencontrés.
130 et plus Très supérieur 2,2 En tout état de cause, David Wechsler a toujours considéré qu’une
120-129 Supérieur 6,7 différence de 15 points entre QI V et QI P nécessitait une
110-119 Normal fort 16,1 investigation complémentaire.
90-109 Moyen 50,00
89-89 Normal faible 16,1
• Différences entre les notes standards aux subtests
70-79 Limite 6,7
69 et moins Retard mental 2,2 Il n’est pas rare que les notes (il s’agira toujours ici des notes
standards) à l’intérieur d’une échelle accusent des différences
notables. Pour savoir comment interpréter ces différences, il faut
Tableau III. – Classement international des catégories de retard d’abord bien comprendre qu’une note n’est pas une mesure exacte ;
mental. une note est toujours une approximation et comporte une certaine
marge d’erreur (tableaux des erreurs-types 5.2 p 180 du manuel du
QI Retard mental Catégorie
WISC-III).
50-69 Léger F70
35-49 Moyen F71
La deuxième notion importante à retenir est que les différents
20-34 Grave F72 subtests n’ont pas forcément des coefficients de corrélation très
En dessous de 20 Profond F73 élevés, même à l’intérieur d’une échelle (verbale ou performance).
Cela veut dire qu’une différence de 3 points entre deux subtests n’est
pas toujours significative. Au tableau B4 p 265, on constate par
sont très variées. Se pose alors la question de l’interprétation de ces exemple que, au seuil de signification de 0,15, une différence entre
différences. Pour ce faire, on dispose de deux critères : celui des Arrangement d’Images et Assemblage d’Objets nécessite au moins
seuils de significativité (critère psychométrique) et celui des 3,37 points d’écart pour être interprétable, et qu’au seuil de 0,05, la
fréquences d’apparition (critère clinique) [23]. différence minimum doit être de 4,59 points !
La troisième notion à retenir est que la variabilité des notes est la
• Différence QI verbal/QI performance règle. Il est rarissime que toutes les notes d’un sujet soient au même
niveau. À cet égard, le tableau B.5 (p 266 du Manuel) est très
La première notion à retenir est qu’on trouve aussi fréquemment
instructif. On y constate en effet que, par exemple, 80 % des sujets
des QI V > QI P que des QI P > QI V dans la population
de la population d’étalonnage présentent un scatter d’au moins
d’étalonnage.
6 points sur les 10 subtests servant à calculer le QI total. (le scatter
Sur le plan psychométrique, une différence de 9 points entre QI V et exprime la différence de points entre la note la plus élevée et la note
QI P (quel que soit le sens de la différence) est significative à 0,15 la plus basse aux subtests.) Pour un QI Verbal établi à partir de
(c’est-à-dire qu’il y a 15 % de chances que la différence soit due au 5 subtests, un scatter d’au moins 4 points est constaté dans 68,1 %
hasard, et 85 % de chances que la différence indique un déséquilibre de la population.
réel entre aptitudes verbales et de performance). Une différence de Ces trois notions (marge d’erreur d’une note, seuils de signification
12 points est significative à 0,05 (le risque d’erreur d’interprétation des différences entre deux subtests et fréquence des scatters élevés)
est donc moindre). forcent le clinicien à faire preuve de la plus grande prudence dans
Sur le plan clinique (fréquence d’apparition des différences entre QI l’interprétation des différences entre les notes et désamorcent en
V et QI P dans la population générale), il est utile de consulter le quelque sorte la tentation de raisonner en termes de « profil
tableau B2 p 262 du manuel du WISC-III. On y voit par exemple d’aptitudes » au vu de la dispersion des notes. Beaucoup plus
que 46 % des enfants ont un écart de 11 points entre les QI, et que pertinente est l’approche qui consiste à comparer chaque note
14 % d’entre eux ont un écart de 21 points. On remarque aussi que standard d’une échelle à la moyenne des notes standards obtenues
plus de 50 % de la population d’étalonnage a obtenu une différence par le sujet à cette échelle.

8
Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie 37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
• Comparaison d’une note à la moyenne Illustration clinique : WISC-III et apprentissages
Pour faire cette comparaison, on commence par calculer la moyenne Les tests d’efficience intellectuelle ou de maturation cognitive sont
des notes standards obtenues par le sujet (attention à bien tenir souvent utilisés dans les recherches sur les difficultés
compte du nombre exact de subtests passés). Lorsque les QI sont d’apprentissage. Ces études visent à mettre en relation les troubles
relativement proches, on calcule la moyenne générale sur l’ensemble d’acquisition et les potentialités des élèves, l’échec scolaire et
des subtests. Dans le cas contraire, on calcule deux moyennes, l’une l’intelligence. C’est souvent à travers les performances en lecture
pour les subtests verbaux et l’autre pour les subtests performance. qu’est apprécié le niveau de l’élève ; ainsi on étudie les corrélations
On calcule ensuite la différence entre le score à chaque subtest et entre capacités intellectuelles et « dyslexie ». À noter d’ailleurs que,
cette moyenne. pour ce trouble d’apprentissage, le niveau intellectuel constitue un
Pour interpréter les différences, on se reporte au tableau B.3 p 263- critère diagnostique. Nous évoquerons pour chacun des instruments
264 qui donne les valeurs significatives des différences aux seuils de présentés quelques recherches mettant en rapport le profil clinique
0,15 (.15) et 0,05 (.05). obtenu avec un outil, et les difficultés d’apprentissage.
Par exemple, si on calcule la moyenne sur 10 subtests, une valeur En ce qui concerne le WISC, des recherches déjà anciennes, datant
supérieure à 3 points est requise pour que la différence entre des années 1960, ont montré une infériorité significative du QIV sur
Assemblage d’Objets ou Complètement d’Images et la moyenne soit le QIP chez les enfants présentant des difficultés dans le domaine de
significative au seuil de 0,15. En revanche, si on compare Cubes ou la lecture, le QIV étant très corrélé au niveau de lecture alors que le
Vocabulaire à la moyenne du sujet, une différence de 2,6 points est QIP et le QIT ne le sont pas.
suffisante. Le modèle de Bannatyne (1974-1978) [2, 3] constitue une des études
Pour qui ne souhaiterait pas se reporter à chaque fois au tableau princeps mettant en relation les scores au WISC et le niveau de
B.3, on peut retenir qu’une différence doit être de 3 points minimum lecture.
(valeur d’un écart-type) entre une note au subtest et la moyenne du Ce modèle repris par Rugel (1974) [51], Vance, Gaynor et Coleman
sujet (moyenne à 10 subtests en cas d’homogénéité, et moyenne à 5 (1976) [57], Smith, Coleman, Dockecki et Davis (1977) [52], Vance et
subtests en cas d’hétérogénéité inter-échelles). Singer (1979) [58] regroupe les subtests du WISC de façon à faire
Lorsqu’une différence apparaît comme significative, elle signale un apparaître un score spatial (Complètement d’Images – Cubes –
domaine de compétence particulier ou une difficulté spécifique chez Assemblage d’Objets), un score conceptuel ou verbal
l’enfant. Quand on sait qu’une faiblesse dans un domaine constitue (Compréhension - Similitudes – Vocabulaire), un score séquentiel
généralement un frein au développement de l’enfant, et qu’au (Code – Arrangement d’Images), un score de connaissances acquises
contraire une compétence particulière peut constituer un point (Information – Arithmétique – Vocabulaire).
d’appui, ces informations sont particulièrement intéressantes. Différents profils apparaissent chez les enfants éprouvant de
Ajoutons que l’enfant lui-même, tout comme les adultes qui sérieuses difficultés de lecture. Sans vouloir entrer dans les détails,
l’entourent, est généralement plus conscient de ses difficultés que de les plus marquants sont les suivants : le score de connaissances
ses compétences. Il est donc très important de pouvoir repérer ces acquises est toujours le moins élevé et les épreuves constituant le
dernières, et de les communiquer tant à l’enfant lui-même qu’à ceux score séquentiel sont très souvent les moins bien réussies.
qui, le cas échéant, ont à le prendre en charge. Kaufman (1981) [26] a également identifié au WISC chez les enfants
présentant des difficultés d’apprentissage de la lecture, un profil
• Indices factoriels appelé « ACID ». Cette dénomination fait référence aux épreuves
Des analyses factorielles sur les 13 subtests ont permis de montrer électivement chutées (différence statistiquement significative) :
que 10 d’entre eux se regroupaient en trois facteurs, que l’on a Arithmétique, Code, Information et Mémoire de Chiffres
appelés Compréhension verbale, Organisation perceptive et Vitesse (Digit-Span).
de traitement. Le facteur Compréhension verbale regroupe (par Kossanyi, Grasseli et Rebolledo (1994) [28], dans leur analyse de
ordre de saturation) les subtests Vocabulaire, Information, l’organisation intellectuelle des enfants non lecteurs à partir du
Similitudes et Compréhension ; le facteur Organisation perceptive WISC-R, soulignent les points suivants : 1) il n’y a pas de liaison
regroupe les subtests Cubes, Assemblage d’objets, Complètement évidente entre non-lecture et niveau d’intelligence générale ; 2) en
d’images et Arrangement d’images et le facteur Vitesse de revanche, le développement des aptitudes verbales est corrélé avec
traitement, les subtests Code et Symboles (ce dernier indice, établi à la lecture ; 3) les non-lecteurs n’ont pas de difficulté d’ordre spatial ;
partir de deux subtests seulement, dont un facultatif, a une valeur 4) les difficultés des non-lecteurs se caractérisent par un profil
très relative). On note que les subtests Mémoire de Chiffres, mettant en évidence un échec significatif aux subtests d’Information,
Arithmétique et Labyrinthes ne se rangent nulle part. Arithmétique, Code et des scores décroissants sur les facteurs
Il est à remarquer toutefois que cette répartition des subtests en trois spatial, conceptuel, séquentiel et connaissances acquises.
facteurs n’est pas confirmée pour les enfants de 8 à 10 ans de La quasi-impossibilité de lire est associée à un déficit :
l’échantillon. Dans ce groupe d’âge, en effet, le troisième facteur est
composé de Similitudes et Mémoire des Chiffres, et les subtests – en mémoire à long terme (peu de connaissances déclaratives) ;
Code et Symboles se rangent dans l’Organisation perceptive. – en mémoire à court terme (échec au Code) ;
Pour information, il nous paraît intéressant de signaler que la
– en score séquentiel (organisation des séquences temporelles) ;
version américaine du WISC-III a pu dégager quatre facteurs (et non
trois comme dans la version française) : – dans la gestion de certaines procédures (Arithmétique, Code).
– Compréhension verbale - Information, similitudes, Vocabulaire,
Logiciels de correction
Compréhension ;
– Organisation perceptive - Complètement d’images, Arrangement Depuis quelques années, on trouve chez les éditeurs de tests des
d’images, Cubes, Assemblage d’objets et Labyrinthes ; logiciels informatiques de cotation pour les grandes batteries
d’évaluation de l’efficience intellectuelle (WISC-III et K.ABC
– Attention/Concentration -Arithmétique et Mémoire des Chiffres ; notamment).
– Vitesse de Traitement - Code et Symboles. Il suffit au praticien d’entrer sur l’ordinateur les données d’état civil
Les facteurs sont exprimés sous forme d’indices dont la moyenne ainsi que les notes brutes aux différents subtests pour que le logiciel
est de 100 et l’écart-type de 15 (comme les QI). On les calcule en calcule l’âge du sujet, les différents QI, les indices, les différences
additionnant les notes standards des subtests concernés et en significatives entre les échelles, les points forts et les points faibles
convertissant cette somme en indice à l’aide des tableaux A.5 à A.7 du protocole, les âges de développement, etc. Le logiciel permet
(p 255-257 du manuel). aussi d’obtenir une représentation graphique des résultats obtenus.

9
Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
Si ce progrès technologique permet un gain de temps pour effectuer langage est en effet un stimulus séquentiel par nature. Le processus
des calculs fastidieux et peut servir à les vérifier ou à éviter des séquentiel est donc le processus privilégié pour permettre le
erreurs, il va de soi que le praticien doit savoir, avant d’utiliser décodage et l’encodage des sons du langage à travers la lecture et
l’ordinateur, comment est réalisé le traitement des données chiffrées. l’écriture. »
Il doit avoir appris comment tirer le meilleur bénéfice des Trois subtests composent l’échelle de processus mentaux
informations fournies et les utiliser dans une perspective clinique. séquentiels :
L’interprétation, exigeant parfois le retour à des éléments qualitatifs
du protocole, ne peut être réalisée par une machine et reste, à part – mouvements de main : l’enfant doit exécuter une série de
entière, la tâche du psychologue clinicien. mouvements de main dans le même ordre que la démonstration du
psychologue ;
En outre, il est évident que le psychologue doit se garder de livrer
des résultats sous forme de « sortie d’ordinateur ». Il est tenu – mémoire immédiate des chiffres : l’enfant doit répéter une série
d’adapter à chacun de ses interlocuteurs (enfant, famille, médecin, de chiffres dans l’ordre donné par le psychologue ;
collègues psychologues, institutions, etc) la transmission éventuelle – suites de mots : l’enfant doit montrer du doigt une série de dessins
des données recueillies. familiers en suivant l’ordre dans lequel le psychologue les a
nommés.
K.ABC
« Le processus simultané repose sur une intégration le plus souvent
visuelle et spatiale d’une information que le sujet doit traiter dans
¶ Présentation son ensemble » – on peut dire aussi : tout à la fois, parallèle,
gestaltique, synthétique, spatial, global, intégratif. « Le processus
À côté des échelles de Wechsler, le psychologue dispose aujourd’hui simultané est ainsi l’outil privilégié de l’élève qui doit saisir un
d’un autre type de tests pour mesurer l’efficience intellectuelle énoncé mathématique ou faire un résumé ou une explication de
actuelle, référencé dans les classifications internationales (CIM- texte. C’est donc le processus qui permet l’utilisation intelligente des
10 [40], DSM-IV [1].) connaissances acquises et la généralisation de ces connaissances. »
Le K.ABC (Kaufman Assessment Batterie for Children) [25], mis au point Les deux processus paraissent non hiérarchisés et également
au États-unis en 1983 par Alan S Kaufman et Nadeen L Kaufman et importants pour le fonctionnement intellectuel.
disponible en France depuis 1993 sous le nom de « Batterie pour Sept subtests composent l’échelle de processus mentaux simultanés :
l’examen psychologique de l’enfant » peut, d’après son auteur,
remplir cette fonction. Cependant, Kaufman, longtemps – fenêtre magique : l’enfant doit identifier une image que le
collaborateur de David Wechsler, a voulu se démarquer de ses psychologue fait défiler à travers une étroite fenêtre pendant cinq
prédécesseurs dans le domaine de l’évaluation de l’efficience secondes (subtest réservé aux enfants de moins de 5 ans) ;
intellectuelle, en ce qui concerne les référents théoriques, la – reconnaissance de personnes : sur une photo de groupe, l’enfant
conception de l’instrument, sa présentation, son mode de passation, doit reconnaître une ou deux personnes dont la photo a été
son exploitation. présentée auparavant pendant 5 secondes (subtest réservé aux
enfants de moins de 5 ans) ;
Originalité dans les référents théoriques – reconnaissance de formes : l’enfant doit identifier un objet
A et N Kaufman (1993) [25] insistent sur le fait que l’échelle présenté sous forme d’une image lacunaire ;
d’évaluation psychologique qu’ils ont mise au point est fondée sur – triangles : l’enfant doit assembler plusieurs triangles identiques
des bases théoriques précises et non sur une approche empirique pour reproduire un modèle ;
plus ou moins floue comme les échelles de Wechsler.
– matrices analogiques : l’enfant doit choisir le bon dessin (signifiant
Deux grands courants théoriques ont servi de fondement à la puis abstrait) pour compléter une matrice par analogie ;
construction du K.ABC. D’une part les travaux menés en
neuropsychologie (Bogen [9] ; Gazzaniga [19] ; Nebes [38] ) et en – séries de photos : l’enfant doit ranger les photos racontant une
particulier ceux de Luria [32, 33] portant principalement sur des histoire dans un ordre chronologique (à partir de 6 ans).
adultes cérébrolésés. D’autre part, les recherches des psychologues A et N Kaufman ont aussi voulu distinguer dans leur test ce qui est
cognitivistes nord-américains (Das, Kirby, Jarman, 1975, 1979) [16, 17] du domaine, selon le point de vue de Cattell [11], Horn et Cattell [24]
et plus précisément les travaux portant sur le traitement de de l’intelligence fluide, c’est-à-dire des aptitudes à résoudre des
l’information (Neisser) [39]. problèmes nouveaux indépendamment de ce qui a été appris, et ce
qui constitue l’intelligence cristallisée, faisant référence à toutes les
Originalité dans la conception de l’instrument connaissances scolaires ou de culture générale. Étalonnées selon les
mêmes principes, les échelles globales de processus mentaux et
Ces deux grandes sources théoriques ont permis aux auteurs de l’échelle de connaissances peuvent être comparées.
mettre au point un outil d’une conception nouvelle. Ils ont, en effet,
L’échelle de connaissances comporte six subtests :
abandonné la distinction entre échelle verbale et échelle de
performance du WISC-III, fondée sur le contenu de la tâche et sur – vocabulaire courant : l’enfant doit dire le nom de l’objet dont on
les modalités de la réponse. Ils y ont substitué une dichotomie dans présente la photo (réservé aux enfants de moins de 5 ans) ;
les processus mentaux impliqués dans la résolution d’une tâche, en – personnages et lieux connus : l’enfant doit nommer un personnage
opposant le traitement séquentiel au traitement simultané de connu ou un lieu dont on présente la photo ;
l’information. Chaque subtest de l’échelle des processus mentaux
est donc rangé, après une analyse factorielle sophistiquée, dans l’une – arithmétique : on évalue le niveau scolaire de l’enfant en ce qui
ou l’autre de ces catégories. concerne la numération, la comparaison des nombres, le sens des
opérations et la compréhension de certains concepts
Janine Flessas [18] donne des définitions claires de ces deux catégories
mathématiques ;
de processus dans la Revue Québécoise de Psychologie (vol 9, n° 1,
1988) : – devinettes : l’enfant doit trouver le nom d’un objet ou d’un
concept à partir d’une liste de ses caractéristiques ;
« Le processus séquentiel renvoie en fait à la façon ordonnée dont le
sujet traite l’information qu’il reçoit » – on dit parfois, à la place de – lecture et déchiffrement : l’enfant doit identifier des lettres ou lire
séquentiel : étape par étape, linéaire, chronologique, analytique, des mots de difficulté croissante ;
temporel, sériel, consécutif. – lecture et compréhension : l’enfant doit montrer qu’il a compris ce
« Le processus séquentiel est le processus privilégié de qu’il a lu en mimant les énoncés (réservé aux élèves à partir de
l’apprentissage scolaire classique des toutes premières années. Le 7 ans).

10
Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie 37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux

Tableau IV. – Catégories descriptives du niveau d’efficience au K.ABC.

Notes standards d’échelles Catégorie descriptive Pourcentage théorique


130 et plus Extrêmement fort 2,2
120-129 Très supérieur à la moyenne 6,7
110-119 Supérieur à la moyenne 16,1
90-109 Moyen 50
80-89 Inférieur à la moyenne 16,1
70-79 Très inférieur à la moyenne 6,7
69 et moins Extrêmement faible 2,2

Originalité dans sa présentation son niveau de réussite. Par exemple, l’échec à tous les items (4 ou 5)
d’une même unité entraîne l’arrêt de la passation du subtest et le
Le K.ABC comporte trois chevalets qui sont disposés tour à tour
passage au suivant.
entre le psychologue et l’enfant. L’enfant voit des stimuli sur une
face du chevalet, le psychologue dispose des consignes et des Les subtests sont regroupés en échelles globales étalonnées en
bonnes réponses sur l’autre. moyenne 100 et écart-type 15.
Le psychologue n’est pas installé en face de l’enfant mais en position A et N Kaufman [27] ont voulu éviter d’employer le terme de QI pour
trois quarts. marquer une rupture avec le passé. Ils ont pensé que ce serait une
erreur de perpétuer un terme qui était devenu désobligeant. De plus,
Originalité dans son mode de passation leur conception du fonctionnement intellectuel diffère des
conceptions traditionnelles qui y incluent les connaissances
Les auteurs ont également voulu qu’il n’y ait pas d’ambiguïté dans acquises ; l’exclusion des processus mentaux de tout ce qui est
la compréhension des consignes, simplifiées au maximum, réduites connaissances acquises représente une démarcation de la tradition.
sur le plan verbal, et ils ont prévu, pour tous les subtests de
Cependant, les notes aux différentes échelles font sérieusement
processus mentaux, un item d’exemple et éventuellement deux items
penser à un QI, surtout quand les auteurs regroupent les échelles de
servant d’apprentissage à l’issue desquels le psychologue est
processus mentaux séquentiels et simultanés pour exprimer une
convaincu qu’il mesure bien les compétences sollicitées par la tâche
note globale de Processus mentaux composites (PMC). A et
proposée.
N Kaufman préconisent de préciser pour chaque note d’échelle
globale et pour chaque score des subtests de l’échelle de
Originalité dans son exploitation
connaissances (également étalonnés en moyenne 100 et écart-type
Un traitement statistique très fin et la mise à disposition de 15) une bande d’erreur. Sa valeur est lue dans une table, à partir du
nombreuses tables d’étalonnage permettent au clinicien de comparer seuil de confiance que choisit le psychologue (90 % en général dans
les différentes données recueillies en s’appuyant sur des bases la pratique clinique). Ainsi, on ne peut plus dire qu’un enfant
statistiques qui autorisent à dire, par exemple, si les résultats obtient, par exemple, une note de 98 en processus mentaux
diffèrent d’une manière statistiquement significative ou si la séquentiels mais de 98 ± 10 à 7 ans, c’est-à-dire variant entre 88 et
différence entre les résultats obtenus à deux échelles est simplement 108. Cette conception de l’utilisation scientifique et déontologique
aléatoire. des chiffres en psychologie a été reprise dans le WISC-III.
L’échelle de connaissances générales et scolaires traitées
statistiquement de la même façon permet de comparer les processus ¶ Analyse et interprétation
et les acquisitions. Une feuille de dépouillement (Lemmel) [30] a été mise au point pour
Enfin, après une analyse précise du protocole faisant ressortir les faciliter la tâche du psychologue qui doit suivre les étapes suivantes.
points forts et les points faibles d’un sujet, ses aptitudes ainsi que
les facteurs qui ont eu une influence sur ses réussites ou ses échecs, Notes d’échelles : comparaison du sujet par rapport à la population
l’ambition de cet outil est de pouvoir définir un programme de de référence
remédiation efficace et véritablement centré sur les difficultés de À l’issue de l’examen, la première tâche du psychologue consiste à
l’enfant. situer les performances de l’enfant dans les catégories descriptives
qui reprennent les « tranches » classiques de la courbe de Gauss mais
¶ Application du K.ABC qui ont une dénomination différente de celle utilisée dans les
Le K.ABC s’adresse à des enfants âgés de 2 ; 6 à 12 ; 6 ans. Sa échelles de Wechsler (tableau IV).
passation dure entre 45 et 90 minutes et peut être fractionnée. Comparaison des échelles : style cognitif global de l’enfant
Le test comporte 16 subtests (13 au maximum pour une passation),
En second lieu, le praticien doit comparer, à l’aide des tables
répartis de la manière suivante :
adéquates, les scores des échelles globales pour savoir, par exemple
– échelles de processus mentaux : 10 ; dans le cas d’enfants en échec, si une catégorie de traitement de
– processus mentaux séquentiels : 3 ; l’information est nettement moins aisée que l’autre ou si l’acquisition
des connaissances est très faible, malgré des possibilités moyennes.
– processus mentaux simultanés : 7 ; La table 8 (p 187 du Manuel d’administration et de cotation) permet
– échelle de connaissances : 6. de dire, pour chaque âge, si les variations de scores sont uniquement
Le type et le nombre de subtests présentés aux enfants varient selon aléatoires ou si les différences sont significatives et à quel seuil (0,05
les âges : et 0,01).

– 3 ans : 9 subtests ; Points forts et points faibles


– 4 ans : 11 subtests ; Enfin le repérage des points forts et des points faibles du protocole
– 6 ans : 12 subtests ; permettra d’identifier les aptitudes du sujet dans de nombreux
domaines (mémoires, analyse, raisonnement, etc) et de repérer les
– 7 ans : 13 subtests (maximum). facteurs qui ont une influence sur ses performances (distractibilité,
Chaque subtest est étalonné en moyenne 10 et écart-type 3. dépendance-indépendance à l’égard du champ, anxiété, etc).
Il est composé d’items notés 0 ou 1 point, regroupés en unités qui On calcule séparément la moyenne (arrondie) des notes aux subtests
définissent les critères de départ ou d’arrêt selon l’âge de l’enfant ou de processus mentaux et celle des notes de connaissances. En

11
Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
comparant la note de chaque subtest à cette moyenne, on calcule Par ailleurs, on peut retrouver toutes les difficultés de l’enfant en
l’écart à la moyenne du sujet. On lit dans les différentes parties de la suivant la même démarche d’analyse.
table 9 (p 189 du Manuel d’administration et de cotation) si, suivant Enfin, on indique éventuellement les données qui ont un statut
l’âge de l’enfant, la différence de la note à chaque subtest par rapport intermédiaire. Une analyse extérieure au K.ABC peut être menée
à sa moyenne est significativement inférieure (à 0,05 ou 0,01) et pour lever certaines ambiguïtés.
constitue un point faible, ou significativement supérieure et
constitue un point fort du profil. Autres examens pratiqués
Commence alors la démarche d’interprétation pas à pas préconisée Avant de rédiger ses conclusions, le psychologue doit tenir compte
par A Kaufman. Il s’agit de formuler des hypothèses à partir de des autres épreuves pratiquées lors de l’examen psychologique
chaque point fort et de chaque point faible et de chercher à les multidimensionnel et de leurs résultats, le K.ABC ne constituant pas,
confirmer. selon les auteurs, un instrument exhaustif, mais devant s’inscrire
parmi toutes les autres données recueillies.
On dispose d’un tableau à double entrée que l’on peut lire de la
façon suivante. Indications
Sur la marge verticalement, en tête de chaque colonne, figurent les Les conclusions élaborées à partir de l’analyse précédemment
dix subtests de processus mentaux et les six subtests de effectuée permettent éventuellement d’envisager des indications de
connaissances, une colonne supplémentaire étant destinée à inscrire prise en charge.
les signes +, – ou ±. Ayant repéré le style cognitif de l’enfant, on peut ainsi mettre en
Sur la marge horizontalement, en tête de chaque ligne, on trouve les place des apprentissages dont les techniques ne sont pas
26 aptitudes que sollicitent les différentes tâches du K.ABC ainsi que diamétralement opposées à son style mais s’appuient sur ses points
les dix facteurs qui influencent la performance. À l’intérieur du forts. On tente aussi de renforcer les points faibles indispensables à
tableau, les cases blanches indiquent quelle aptitude ou facteur est certaines acquisitions de connaissances.
en cause. Cela suppose, bien entendu, que le pédagogue ou le rééducateur ait
Il est ainsi aisé de reporter dans toutes les cases blanches de chaque à sa disposition des méthodes et des techniques différentes selon les
colonne (correspondant à tous les subtests présentés) des flèches élèves et qu’il s’adapte aux besoins de chacun en dispensant un
dirigées vers le haut pour les points forts et des flèches dirigées vers enseignement personnalisé ou en abordant les prises en charge de
le bas pour les points faibles. On notera également l’écart à la manière différenciée selon les caractéristiques de l’enfant.
moyenne pour chaque note même si la différence n’est pas
Illustration clinique
significative.
Nous pouvons prendre ici l’exemple des enfants dits non-lecteurs
Nous avons ainsi repéré, pour certains subtests, toutes les aptitudes
(Préneron, Meljac, Netchine, 1994) [46].
en cause particulièrement développées ou au contraire très
insuffisantes ainsi que les facteurs qui contribuent à un bon résultat Âgés de 9 ans et plus, les enfants non lecteurs ont un QI supérieur
ou au contraire à un échec massif (influences). ou égal à 85 à une des échelles du WISC et un niveau
logicomathématique normal. Leur performance en lecture
La lecture horizontale du tableau, qui reprend la démarche « étape correspond, au mieux, à celle des enfants en milieu de CP. On note
par étape » préconisée par A et N Kaufman [25] dans le chapitre 6 une absence de trouble majeur du langage oral spontané ; une
(consacré à l’interprétation par l’exploration des fluctuations des absence de signes cliniques pathologiques ; une absence de lésion
profils), nous permet de synthétiser les données recueillies. cérébrale à l’examen neurologique ; une absence de perturbation
Nous notons, à l’extrémité de chaque ligne : grave de la personnalité (psychose). L’environnement familial n’est
– le signe (+) quand l’enfant montre des aptitudes particulières dans pas générateur de graves déprivations socio-économiques et
tel ou tel domaine ; culturelles et on constate une motivation et des interventions
convenables des parents attestées par leur demande et leur présence
– le signe (–) quand il subit des échecs massifs dans la plupart des aux consultations. Enfin, la scolarité de ces enfants a été suivie en
épreuves mettant en jeu une aptitude ou très sensibles à une français depuis la maternelle.
influence particulière ; Dans ce groupe, d’apparence banale, on obtient, au K.ABC, des
– nous laissons une case vide quand une hypothèse a été résultats caractéristiques d’un profil particulier.
abandonnée (par exemple un point fort à un subtest et un point En premier lieu, on observe une forte hétérogénéité des résultats entre
faible à un autre subtest exigeant la même aptitude) ; les deux échelles de processus mentaux au détriment de l’échelle des
processus mentaux séquentiels. On remarque, par ailleurs, une liaison
– le signe ± en cas de doute.
assez claire entre les résultats à l’échelle des processus séquentiels et
les résultats aux subtests de connaissances d’une part et une liaison
Facteurs spécifiques
entre les résultats à l’échelle des processus simultanés et les résultats
L’utilisation du tableau 6.6 (p 191 du Manuel d’interprétation) de tous les subtests non verbaux d’autre part. À l’intérieur de chacune
« Aptitudes ou domaines spécifiques liés à chaque subtest » ne doit des échelles, on constate également certaines différences entre les
intervenir que si toute la démarche précédente a été suivie et, subtests. C’est ainsi que, parmi les subtests de processus mentaux
comme le rappellent les auteurs du K.ABC, jamais en premier lieu. séquentiels auxquels le sujet a échoué le plus massivement, on
On peut ainsi identifier tous les domaines spécifiques où l’enfant est remarque des résultats encore plus mauvais si la tâche nécessite le
particulièrement à l’aise en notant le signe (+), et ceux où il est en recours à du matériel verbal (Mémoire immédiate des chiffres, Suite
grande difficulté, repérés par le signe (–). de mots). Le subtest le moins massivement chuté de l’échelle de
processus mentaux séquentiels, Mouvements de main, est celui qui
Synthèse des données ne comporte pas du tout de langage.
Dans l’échelle des processus mentaux simultanés, les scores sont en
Il suffit de reporter toutes les réussites : majorité supérieurs à ceux de l’échelle des processus mentaux
– la catégorie de processus avec laquelle l’enfant est le plus à l’aise ; séquentiels. On y observe toutefois une bipartition de résultats. Tous
les non-lecteurs sont particulièrement à l’aise au subtest de
– le domaine de connaissances le plus investi ; Triangles ; ils montrent par là que leur habileté dans l’utilisation de
– les aptitudes particulièrement développées chez le sujet ; l’ordre spatial ne fait aucun doute, fait confirmé au subtest de
Reconnaissance de formes. Cependant, ils ont un peu plus de
– les facteurs qui influencent positivement les résultats ;
difficulté avec les Matrices analogiques, au subtest de Mémoire
– les domaines spécifiques. spatiale et à celui de Séries de photos.

12
Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie 37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
En ce qui concerne les subtests de Connaissances, les résultats se Des résultats faibles aux échelles du K.ABC révéleraient les secteurs
divisent en deux parties délimitées, comme on pouvait s’en douter, spécifiques particulièrement déficients. Le K.ABC serait plus en
par l’accès à la lecture. Les non-lecteurs obtiennent en effet des rapport avec le discours de l’école – « et pourtant, il ne parvient pas
résultats honorables dans les trois premières épreuves proposées : à apprendre ».
Personnages et lieux connus, Arithmétique et Devinettes. En Le K.ABC aiderait à mieux comprendre et à analyser finement la
revanche, leurs résultats sont très médiocres au subtest de Lecture survenue d’échecs inattendus, tout en contribuant à préciser les
et déchiffrement et catastrophiques à celui de Lecture et voies d’un programme de remédiation.
Compréhension, d’ailleurs souvent interrompu avant le critère
d’arrêt.
En résumé, les résultats montrent, pour cette population TESTS DE FACTEUR « G » : « PROGRESSIVE MATRICES »
particulière : de meilleures capacités dans l’utilisation des processus Des différentes recherches fondées sur les théories factorielles et en
mentaux simultanés et une certaine aisance dans le domaine spatial ; particulier sur l’existence d’un facteur « g », sont issus des tests
en revanche, des difficultés très importantes dans l’utilisation des comme le CPM (ex PM 47) et le SPM (ex PM 38) [47].
processus séquentiels, encore accentuées au cours des tâches où des Ces épreuves sont censées évaluer l’intelligence d’un sujet,
facteurs verbaux interviennent. Ce style ne semble pas sans liaison indépendamment de tous les déterminants socioculturels. Bien que
avec des performances très basses en lecture alors que d’autres ne présentant plus autant d’intérêt que le prétendaient leurs auteurs,
domaines de connaissances semblent préservés. les Progressive Matrices peuvent fort bien trouver leur place dans un
Des carences dans le domaine spatial, qui ont longtemps alimenté examen psychologique.
les théories explicatives dominantes, ne sont absolument pas Les Progressive Matrices ont été conçues pour mesurer, de manière
vérifiées. En revanche, l’axe temporel, qui mérite, certes, d’être simple et dénuée d’ambiguïté, l’aptitude à l’éduction de relations.
analysé avec finesse et envisagé selon plusieurs perspectives, nous L’aptitude éductive exige l’identification du problème, la
semble particulièrement pertinent pour comprendre certaines reconceptualisation de l’ensemble des données et l’examen des
stratégies qu’utilisent les non-lecteurs face à l’acte de lire. solutions disponibles en accord avec toutes les informations
Bien entendu, du chemin reste à parcourir pour trouver les moyens présentes.
pédagogiques et rééducatifs qui, s’appuyant sur les secteurs qui
Chaque planche des Progressive Matrices présente un tableau croisé
fonctionnent bien au lieu d’attaquer de front ceux qui résistent,
de 4 ou 9 figures abstraites dont la dernière a été omise. L’enfant
permettraient de mettre en mouvement des processus délaissés et
doit découvrir la loi qui définit les rapports des éléments du tableau
d’instaurer dans le fonctionnement une souplesse qui garantirait une
pour choisir le dessin manquant parmi tous ceux qu’on lui propose
bonne adaptation face à des situations diverses.
en bas de la page.
Le style cognitif des non-lecteurs que nous venons de décrire, s’il
Cette loi peut être une simple identité (choisir le même dessin) ; un
était repéré en amont de l’apprentissage de la lecture, devrait
rapport de complémentarité (trouver le quart du rond pour
permettre de conduire des actions préventives visant à améliorer les
compléter le cercle ; ou une représentation de transformations (le
secteurs déficients ou les compétences insuffisamment développées.
carré vide se transforme en rond plein - changement de forme et
changement de couleur), etc.
¶ Conclusion
Les Progressive Matrices comportent des séries de 12 planches
Utiliser le K.ABC plutôt que le WISC-III entraîne des différences hiérarchisées par ordre de difficulté croissante à l’intérieur de chaque
d’évaluation peu importantes chez les enfants tout-venant dont le série et d’une série à la suivante.
développement s’opère sur tous les plans en même temps (cf
Le Progressive Matrices Couleur (CPM ex PM 47), en couleur, est
validation externe du K.ABC avec le WISC-III). En revanche, ces
réservé aux enfants entre 4 ans et 11 ; 6 ans.
différences sont plus accentuées s’il s’agit d’enfants en grande
difficulté. Le Progressive Matrices Standard (SPM ex PM 38) a été étalonné sur
un groupe de 670 enfants âgés de 7 ans à 11 ; 6 ans. Cette forme peut
Ces disparités constituent autant d’occasions de réflexion, et la
aussi être proposée aux adolescents et aux adultes avec l’étalonnage
confrontation des résultats du WISC-III et du K.ABC permet leur
approprié.
interprétation réciproque.
Ces deux tests peuvent être appliqués individuellement ou
Le WISC-III met en lumière les aspects les plus en rapport avec des
collectivement, en temps libre ou limité à 20 minutes. La passation
capacités d’adaptation et des acquis généraux (ceux qui permettent
n’implique pas l’utilisation du langage. La correction, effectuée à
de se repérer dans des situations bien connues renvoyant d’ailleurs,
l’aide d’une grille, permet d’obtenir une note représentant la somme
selon l’objectif de Wechsler à la vie quotidienne et sociale).
des choix corrects.
Le QIT du WISC-III semble exprimer ce qui fonctionne bien. Les
résultats du WISC-III donnent bien une image du discours des On lit ensuite sur le tableau d’étalonnage, exprimé en centilage, le
parents et de l’entourage - « dans la vie quotidienne, il se débrouille niveau d’un enfant en se référant à sa classe d’âge (de 6 mois en
plutôt bien ». Le WISC-III répondrait donc davantage à des 6 mois).
demandes d’orientation où le facteur d’adaptation global est Par exemple, un enfant de 7 ; 4 ans ayant obtenu 30 points sur 36 au
déterminant et permettrait d’étayer certaines impressions cliniques. CPM (ex PM 47) se situe au percentile 75 de la classe d’âge 7 ans et
Les échelles de processus mentaux du K.ABC testeraient, en demi (allant de 7 ; 3 ans à 7 ; 8 ans). C’est-à-dire que, dans une série
revanche, à travers la résolution de problèmes beaucoup moins de 100 sujets classés en ordre croissant du plus faible au meilleur,
familiers, un type de fonctionnement cognitif exigeant, en plus d’une cet enfant occupe le rang 75 ; 74 sujets ont un résultat inférieur au
bonne appréhension des situations proposées, une forte mobilisation sien, 25 ont un résultat supérieur.
intellectuelle, indispensable au cours d’apprentissages nouveaux. On peut également lire le tableau différemment. Toujours pour le
Ces deux aspects du fonctionnement sont en relation très étroite même enfant, le score de 30 points correspond au médian (centile
chez les enfants tout-venant qui sont capables tout à la fois de se 50) de 9 ans. Cet enfant a donc obtenu une performance équivalente
concentrer, de s’intéresser à des sujets variés, d’acquérir rapidement à celle d’un enfant moyen de 1 an et demi son aîné.
des connaissances, de se décider promptement à bon escient, d’être Notons que le CPM (ex PM 47) et le SPM (ex PM 38) ont fait l’objet
motivés par la nouveauté. d’un réétalonnage sur un échantillon représentatif de la population
Mais on peut comprendre que les exigences très strictes du K.ABC des enfants français en 1998.
soient susceptibles de pénaliser certains enfants en difficulté L’intérêt principal des Progressive Matrices est la rapidité
d’apprentissage qui, justement, se trouvent désorientés lorsqu’il leur d’application et de correction et la possibilité d’une administration
est demandé de se plier à une discipline précise. collective. C’est une des raisons pour lesquelles ces épreuves sont

13
Examen psychologique de l’enfant :
37-200-E-30 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
approche clinique des processus mentaux
souvent utilisées dans des recherches qui veulent disposer d’une d’autre part, d’insister sur les éléments théoriques qui se rapportent
estimation du niveau d’efficience globale en faisant l’économie de la plus précisément à l’outil d’investigation du développement de la
passation d’une batterie complète présentée individuellement. pensée opératoire, l’UDN II.
Les Progressive Matrices peuvent aussi présenter de l’intérêt pour La notion de stade permet de fixer quelques points de repère. La
des enfants dépourvus de langage ou très opposants, instables, pensée de l’enfant par rapport au monde des objets de la réalité
impulsifs ou trop réticents pour se soumettre à des épreuves où la extérieure connaît une lente maturation. Piaget a décrit cette
communication avec le psychologue est importante. Elles peuvent évolution en termes de stades successifs que l’on peut repérer chez
aussi être proposées comme une sorte d’« avant-goût » de l’examen l’enfant par les modalités de pensée très caractéristiques de chacun
psychologique et servir à introduire la situation très particulière de d’entre eux.
testing. Nous ne ferons qu’évoquer le stade sensorimoteur qui précède
L’inconvénient majeur de ces épreuves est, bien entendu, leur l’acquisition du langage et au cours duquel l’enfant expérimente en
caractère limité et leur faible corrélation avec des instruments actes les catégories fondamentales de la pensée : le temps, l’espace,
beaucoup plus élaborés. En aucun cas le psychologue clinicien, la causalité, la permanence des objets.
pratiquant un examen psychologique complet, ne peut se contenter Vient ensuite le stade de la pensée préopératoire lorsque l’enfant n’a
de cette approche pour évaluer la dimension intellectuelle dans le pas encore accès au stade des opérations concrètes. Il ne maîtrise
fonctionnement psychique d’un enfant. pas les invariants quantitatifs (le nombre des éléments d’une
Enfin, précisons qu’il est souvent judicieux d’effectuer, quand cela collection varie si on change leur disposition). L’enfant ne peut
est possible, une enquête à l’issue de la passation du test. On dégager des critères solides pour opérer une classification ; il ne peut
demande alors à l’enfant de justifier ses choix et d’expliquer les ordonner des séries. L’enfant du stade préopératoire ne parvient pas
raisonnements qui ont déterminé ses réponses. On observe encore à se représenter mentalement que toute transformation est
éventuellement s’il peut, a posteriori, critiquer un choix et apporter susceptible d’être inversée et, qu’à partir de l’état final, l’état initial
une réponse plus adéquate. peut être retrouvé. La pensée préopératoire se manifeste également
N’intervenant pas dans la notation, effectuée seulement à partir de sur le plan du langage : l’enfant éprouve des difficultés à utiliser à
la production spontanée, l’enquête permet de comprendre les bon escient le vocabulaire des quantités ou des comparaisons :
modalités de raisonnement de l’enfant. On peut mettre en évidence « plus... que », « autant », « un de plus », « aussi long » etc.
de précieux indices sur les illusions perceptives, l’inhibition La pensée préopératoire est une étape transitoire du développement
intellectuelle, les défaillances électives ou les formes archaïques du du raisonnement tout à fait normale et elle n’acquiert un statut
raisonnement, voire les constructions délirantes. pathologique que si elle persiste au-delà d’un certain âge.
L’évolution du stade suivant, dit des opérations concrètes, s’étale à
¶ Intelligence catégorielle : EDEI-R peu près sur toute la durée de scolarisation à l’école élémentaire.
Les Échelles Différentielles d’Efficiences Intellectuelles, construites C’est au cours de cette période, qui correspond aussi à la phase de
par M Perron-Borelli [ 4 3 ] autour de la notion d’intelligence latence, décrite par la psychanalyse, que l’enfant met en place tout
catégorielle, occupent une place un peu à part. Récemment ce qui restait encore inorganisé au stade précédent. L’« âge de
réétalonnées, les EDEI-R sont utilisées par beaucoup de raison » est aussi celui du raisonnement dans différents domaines.
psychologues de l’enfant en France. L’enfant devient capable de se représenter et de coordonner
Il s’agit d’une batterie de sept épreuves indépendantes et mentalement les divers aspects d’une situation ; il peut en percevoir
complémentaires ; d’une part, les épreuves verbales - Vocabulaire, et en comprendre tous les liens logiques. Ainsi, il se lance à la
Connaissances, Compréhension sociale, Conceptualisation - d’autres conquête progressive des invariants de plus en plus complexes ; il
part, les épreuves non verbales - Classifications, Analyse catégorielle, accède aux notions logiques de relation d’ordre avec la maîtrise de
Adaptation pratique. la sériation et de relation d’équivalence avec le concept de classe qui
lui permettent de construire le nombre et de l’utiliser d’une manière
Quatre notes rendent compte du fonctionnement intellectuel : opérationnelle. Puis l’enfant maîtrise les notions d’inclusion, de
efficience globale, efficience verbale, efficience non verbale, efficience transitivité ; il est capable de transformer mentalement un énoncé.
catégorielle (calculée à partir des épreuves de Conceptualisation, de
Classifications et d’Analyse catégorielle). L’acquisition de tous ces concepts va de pair avec les connaissances
académiques qu’il acquiert progressivement au cours de sa scolarité
La comparaison entre ces différentes notes (moyenne 100, écart-type en ce qui concerne la numération, la technique et le sens des quatre
15) permet la mise en évidence des dysharmonies cognitives. opérations arithmétiques lui permettant de résoudre des problèmes
Les EDEI-R sont principalement destinées à l’évaluation des enfants mathématiques de plus en plus compliqués.
jeunes, entre 3 ans et 9 ans. Cependant, la validité conceptuelle des Progressivement, après avoir traversé un stade intermédiaire
épreuves et la possibilité de transformer les scores obtenus en âge préformel, l’enfant accède à la pensée formelle. Devenu adolescent,
de développement permettent de proposer cette batterie à des sujets il se détache peu à peu de la pensée concrète, relative à des contenus
déficients intellectuels plus âgés. et parvient à élaborer un système de pensée général de plus en plus
abstrait. L’étayage du raisonnement sur un substrat matériel n’est
plus indispensable. Le collégien est capable de raisonner dans
Approche piagétienne l’abstraction et accède à la pensée adulte : le maniement des
différentes combinaisons possibles entre des éléments sans qu’aucun
En abordant l’évaluation des processus cognitifs à travers l’approche cas de figure ne soit oublié est une bonne illustration de la pensée
piagétienne, nous changeons encore de registre par rapport aux formelle.
deux outils décrits précédemment (WISC-III et K.ABC).
Nous présenterons l’évaluation du développement de la maturation
UNE MÉTHODE : LA CLINIQUE PIAGÉTIENNE
cognitive chez l’enfant selon trois axes : une théorie, une méthode,
un outil. Piaget [44] l’a remarquablement définie, en 1926, dans l’introduction
de « La représentation du monde chez l’enfant » et rappelée, en 1927 [45],
dans « La causalité physique chez l’enfant ».
UNE THÉORIE : LES APPORTS DE PIAGET Équidistante entre la situation de testing classique et celle de
En ce qui concerne la théorie piagétienne, nous n’avons pas l’observation libre, la méthode clinique piagétienne repose sur la
l’intention d’être exhaustifs mais de rappeler, d’une part, les grandes richesse des interactions entre un adulte et un enfant. Ils dialoguent
lignes générales de l’évolution du raisonnement de l’enfant et, tous deux dans ce qu’on pourrait appeler une « conversation libre ».

14
Examen psychologique de l’enfant :
Psychiatrie/Pédopsychiatrie 37-200-E-30
approche clinique des processus mentaux
L’adulte, cependant, garde constamment présent à l’esprit un cadre sous-évalués en raison d’un niveau de langage insuffisant. En effet,
théorique qui oriente ses propos. Les questions sont volontairement la méthode clinique mise au point par Piaget permet au psychologue
ouvertes, éventuellement floues, adaptées à la situation et d’observer de manière précise les démarches du sujet, leur évolution
réinventées en fonction des réponses obtenues. La technique au cours d’essais répétés et la qualité de l’argumentation qu’il
principale utilisée par le psychologue repose sur la contre- fournit lors des diverses sollicitations. Les caractéristiques
argumentation ainsi que sur des demandes systématiques d’organisation du raisonnement, la possibilité ou non de profiter
d’explication et de justification adressées au sujet. d’un étayage, la façon de progresser dans le déroulement d’une
Cette méthode trouve une illustration éloquente dans les épreuves pensée constituent autant d’éléments qui jouent un rôle essentiel
de conservation. dans la compréhension du fonctionnement du sujet par le
psychologue.
Le principe de toutes les épreuves piagétiennes de conservation peut
se schématiser en trois temps :
¶ Passation
– premier temps : on présente à l’enfant deux éléments (ce seront
des collections, des objets de différente nature – baguettes de bois, L’UDN II est présentée sous deux formes : une pour les jeunes
boule de pâte à modeler, etc) dans des conditions favorables qui enfants scolarisés en maternelle, l’autre pour les plus âgés
suggèrent tout naturellement des jugements d’identité, d’égalité, fréquentant l’école élémentaire, voire le début du collège.
d’équivalence, de conformité, etc ; L’UDN II peut être admini