ASMA

Patogénesis
y
Nuevos avances en el tratamiento
del Asma
El Asma es una enfermedad pulmonar
con las siguientes características:
 Inflamación crónica de la vías aéreas
 Obstrucción de vías aéreas, que por lo
general es reversible ya sea de manera
espontánea o en respuesta al
tratamiento
 Hiperrespuesta de la vías aéreas a una
variedad de estímulos
 Epidemiología
 El asma afecta aproximadamente un 12% de
la población
 La prevalencia tiende a incrementarse
 La mortalidad es poco frecuente
 El asma es una enfermedad con una variedad
de factores predisponentes y que la exacerban
 Causas de obstrucción de las
vías aéreas
 Contracción del músculo liso de las vías aéreas
( broncoespasmo )
 Edema
 Causas de obstrucción de las
vías aéreas
 Hipersecreción de moco
 Cambios crónicos de adaptación:
• Hipertrofia y/o hiperplasia del músculo liso
de las vías aéreas

•Depósito de colágena por abajo de la

membrana basal
 Patogénesis del Asma

 La inflamación es característica prominente en

la vías aéreas del paciente asmático
 El origen de la inflamación puede ser o no de
origen alérgico
 La infiltración eosinofílica es una característica
que define la inflamación asmática
 Mecanismos en el asma
Contracción del
músculo liso
Histamina, leucotrienos
Mastocito
• Síntomas
Producción IgE inmediatos
• Sibilancias
episódico
Alergeno linfocito B
IL-4 Inflamación

Eosinófilo Leucotrienos Síntomas crónicos

linfocito T • Sibilancias
IL-5 Hiperrespuesta
Proteínas básicas
bronquial
Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico
 Factores de riesgo para
desarrollar Asma
 Predisponentes •
Atopia •
Genética
 Causales
• Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.)
• Alergenos
externos (pólenes, hongos, etc.) •
Sensibilizadores ocupacionales •
Infecciones virales
 Contribuyentes •
Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer •
Contaminación, tabaquismo
Factores que desencadenan
un episodio asmático
 Exposición al alergeno
 Infecciones respiratorias
 Ejercicio e hiperventilación
 Conservadores y aditivos
 Alimentos, fármacos, químicos
 Emociones
 Cambios climáticos / contaminantes
 Aspiración de substancias irritantes
 Diagnóstico de Asma
Síntomas
 Disnea, sibilancias, sensación de opresión
torácica, tos
 Interrupciones nocturnas del sueño
 Ataques recurrentes relacionados con
factores específicos que la desencadenan
 Respuesta al tratamiento específico para
el asma
 Diagnóstico de Asma
Mediciones de la función pulmonar
 Mayor respuesta de la vías aéreas a ciertos
estímulos
• Prueba de reto con metacolina y/o histamina
• Prueba de reto con ejercicio
• En los niños los flujos dependen del esfuerzo
 Tratamiento del Asma
Metas para los pacientes

Eliminar síntomas
Mejorar la función pulmonar
Restaurar la calidad de vida
 Tolerancia al ejercicio
 Productividad
 Evitar exacerbaciones
 Evitar efectos adversos de los medicamentos
 Régimen terapéutico manejable
Lineamientos del manejo del
Asma
Diagnóstico en base a valoración de síntomas y
objetivos

Grado de severidad

Leve Moderada Grave

Control ambiental y educación

Inhalación de Agonistas ß2 PRN

Corticosteroides inhalados

Modificadores Leucotrienos
1997 NHLBI / OMS pautas para
el tratamiento del Asma
to

Es
e n
Paso 4

ta
a m

d
c

o
di
Paso 3

Cl
e

ín
M

ico
Paso 2
Paso 1

Paso 1 - Asma intermitente

Paso 2 - Asma persistente leve
Paso 3 - Asma persistente moderada
Paso 4 - Asma persistente severa
Tratamiento farmacológico
del Asma
 1. Los que “alivian” ( Tx.
Sintomático)
 2. Los que controlan
Antiinflamatorios:
-Esteroides, -Inh. de
la degranulación del
mastocito
-Modificador de Leucotrienos.
 Tratamiento del Asma
Fármacos que alivian

 Agonistas ß2 de corta duración

 Anticolinérgicos
 Tratamiento del Asma
Fármacos que controlan

 Corticosteroides sistémicos
 Corticosteroides inhalados
 Cromoglicato y nedocromil
 Metilxantinas de larga duración
 Agonistas ß de larga duración
 Tratamiento del Asma
Nuevas terapias

 Antagonistas de receptores de
leucotrienos
 Inhibidores de la síntesis de
leucotrienos
 Evidencia de los
leucotrienos como mediadores
importantes del Asma
 Gran capacidad para producir edema,
hipersecreción, obstrucción y broncoespasmos
 Gran capacidad para reclutar eosinófilos en
la vías aéreas
 Recuperación de leucotrienos de la vías aéreas en
asmáticos
 Mejoría del asma al bloquear los receptores CisLT1
 Producción de leucotrienos
A. ¿DONDE? Células mononucleares
Eosinófilos Fagocitos
Neutrófilos Macrófagos
Mastocitos Basófilos
Todas las cel. de la economía,
excepto los eritrocitos.

B ¿POR QUE? después de un estímulo específico

IgE
Complejos de IgG
Endotoxinas
Estímulos fagocíticos
Vías de producción de los
leucotrienos
ACIDO ARAQUIDONICO
FLA
C 5-LO P
PG, TX
O
5 HPETE

cisteinil leucotrienos LTA4

LTC4
LTD4 LTB4
Broncoespasmo
Quimiotaxis
LTE4 Edema
Moco
de neutrófilos
 Acido araquidónico
5-lipoxigenasa
Inhibidores directos de la
5 HPETE 5-lipoxigenasa o de la biosíntesis
de leucotrienos
Leucotrieno A4

LTB4 LTC
4

Antagonistas
Mediador de la LTD4 del receptor
inflamación y activación CisLT1
de los leucocitos LTE
4
Mediadores de la
broncoconstricción alérgica
y producción de moco
 Tipos de modificadores
de leucotrienos

 Inhibidores de la 5-lipoxigenasa
Directo (5-LO) o indirecto (FLAP)
• Inhiben la formación LTB4, LTC4,
LTD4 y LTE4
• Disminución de la excreción urinaria de
LTE4
 Antagonistas del receptor LT
• Antagonistas selectivos, de alta afinidad del
receptor CisLT1
 Tratamiento del asma
Pautas del NAEP (1997)
 Destacar la importancia de evitar
desencadenantes, educación y tener un plan
de acción
 Enfatizar el uso de compuestos
antiinflamatorios como tratamiento de
primera línea
 Subrayar la educación del paciente y la
relación médico-paciente
Tratamiento escalonado del
asma
1997 pautas del tratamiento
del asma del NHLBI
Paso 4

Paso 3 2
Paso 2

Paso 1
 1997/2004 Pautas del tratamiento del asma
Paso 1- Asma intermitente leve
 SÍNTOMAS  TRATAMIENTO
 Síntomas ocasionales  Agonistas ß corta
<2x por semana duración – prn
 Exacerbaciones  Modificador de
ocasionales leucotrienos
 Síntomas nocturnos <2x
por mes
 Asintomático con
función pulmonar
normal entre 4
exacerbaciones 3 2
 VEF1 > 80% 2
1
 PEF variabilidad <20%
 Guías del Tratamiento para el Asma
Paso 2- Asma Leve Persistente
SINTOMAS TRATAMIENTOS
Sx >2x semana pero Agonista ß - prn
<1x por día Esteroide inhalado (dosis
Exacerbaciones pueden baja), cromolín o
afectar actividad y nedocromil
sueño Broncodilatador de acción
Sx nocturnos > 2x al prolongada
mes Modificador de
VEF > 80%
1
leucotrienos
pronosticado Teofilina LL
PEF variabilidad 20
4

-30% 3 2
2
1
 Guías del Tratamiento para el Asma
Paso 3- Asma Moderada Persistente
 SINTOMAS  TRATAMIENTOS
 Síntomas diarios  Agonistas ß-prn
 Exacerbaciones afectan  Esteroide inhalado
actividad y agregar:
 Exacerbaciones >2x/semana Broncodilatador de
pueden durar días acción prolongada
 Sx nocturnos > 1x/semana o teofilina para
 Uso diario de agonistas beta de síntomas nocturnos
corta duración  Modificadores de
 VEF1 >60% y <80% Leucotrienos
pronosticado
 PEF - variabilidad> 30%
4
3 2
2
1
 Tratamiento del asma
Nuevas Expectativas

 Anti IgE (anticuerpo monoclonal)