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Le Troisième Congrès Scientifique de Spéléologie en Tunisie,

Bizerte 2011
du 14 au 18 Mars 2011

BULLETIN DE PREINSCRIPTION
*Dernier délai pour l’envoi de préinscription est le 31/12/2010

Remplir ce formulaire et l’envoyer par e-mail, fax ou courrier à:


Maison de jeunes de Bizerte
Adresse:Rue 15 Octobre, Bizerte 7000, Tunisie
Tel:+216 72 431608, Fax:+216 72 431608
E-mail:clubspeleobizerte@gmail.com
Site Web:www.speleobizerte.creajn.com

*Prof. *Dr. *Mr. *Mme. *Mlle.


Titre Prénom Nom

Département Institution/Nom de la société

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Ville Zip/Code Postal Pays

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Nom de la personne accompagnatrice

Je souhaite assister Je souhaite présenter une Je souhaite présen- Je souhaite participer


Participation au congrès communication Orale ter un poster à l’Excursion*

Frais d’inscription

Frais /personne Participation Excursion


70€ 
+50€  Spéléologique*(2j)

NB:
• La liste des participants, dont la préinscription est validée, sera diffusée sur notre site web à partir du 01
Fev 2011 et un email de confirmation vous sera aussi envoyé.
• Les participants voulant bénéficier des réductions pour leur inscription doivent adresser une demande au
nom du coordinateur du congrès, Mr Mohsen Khammar à l’adresse e-mail: mohsen.khammar@yahoo.fr

Montant des frais d’inscription que Euro:_________________________


vous allez payer après validation de
votre préinscription

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